Dna moczanowa jest chorobą charakteryzującą się naruszeniem metabolizmu puryn i odkładaniem się kryształów moczanu w postaci kwasu moczowego w różnych tkankach. Choroba ta znana jest medycynie od czasów starożytnych, często nazywana jest „chorobą królów”, ponieważ większość arystokratów cierpiała na dnę moczanową z powodu spożywania dużych ilości mięsa i wina.

Około 2% światowej populacji cierpi na dnę moczanową. W ostatnim czasie częstość występowania tej artropatii wzrosła z powodu braku aktywności fizycznej, przejadania się, picia dużych ilości alkoholu. Chorują głównie mężczyźni (80-90%) w wieku produkcyjnym.

Ponieważ dna moczanowa jest chorobą całego organizmu, a nie tylko stawów, w proces patologiczny zaangażowanych jest wiele narządów i układów, jednak najczęściej choroba objawia się dnawym zapaleniem stawów. Według ICD 10 dna należy do pozycji M 10.

Przyczyny choroby

W zależności od przyczyny choroby dna moczanowa może być pierwotna lub wtórna. Pierwotna dna moczanowa rozwija się zawsze u osób z genetyczną predyspozycją do upośledzonego metabolizmu puryn. W większości przypadków ludzie nie są świadomi takiej „cechy” swojego metabolizmu.

Jeśli prowokujące czynniki środowiskowe działają na organizm skłonny do odkładania się kryształów kwasu moczowego, najprawdopodobniej rozwinie się u niego dnawe zapalenie stawów.

Czynniki ryzyka:

• spożywanie pokarmów bogatych w puryny (mięso, rośliny strączkowe itp.);
• nadużywanie alkoholu;
• stres;
• urazy, przepracowanie fizyczne;
• choroba zakaźna;
• przewlekłe choroby narządów wewnętrznych;
• stosowanie niektórych leków (cytostatyków, diuretyków tiazydowych i pętlowych, aspiryny, etambutolu, pirazynamidu, witamin z grupy B, leków zwiotczających mięśnie).

Bardzo często dna moczanowa jest wtórna i rozwija się na tle innych stanów patologicznych:

• przewlekłą niewydolność nerek;
• choroba nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek, amyloidoza policystyczna, nefropatia cukrzycowa);
• skutki uboczne chemioterapii, radioterapii i farmakoterapii;
• choroba tarczycy;
• patologia układu sercowo-naczyniowego;
• otyłość;
• choroba wątroby.

Istota choroby

Kilka procesów patologicznych odgrywa rolę w rozwoju dnawego zapalenia stawów. U osób z predyspozycją genetyczną jedno z ogniw w metabolizmie białek zostaje zaburzone, w wyniku czego powstaje znacznie więcej substancji purynowych niż to konieczne, a następnie kwasu moczowego. We krwi wzrasta jego stężenie - hiperurykemia.

Sytuacja ta prowadzi do zwiększonego wydalania moczanów przez nerki i odkładania się kryształów kwasu moczowego w tkankach obwodowych (wewnętrzna wyściółka stawów, skóra, kanaliki nerkowe). Powoduje to główne objawy choroby: w nerkach tworzą się kamienie moczanowe (kamica moczowa), w skórze rosną osobliwe guzki - tophi, które składają się z kryształów kwasu moczowego, a w stawach rozwija się aseptyczny (niezakaźny) stan zapalny z rozwojem ostrego dnawego zapalenia stawów.

Objawy uszkodzenia stawów

Ostre dnawe zapalenie stawów rozwija się tak typowo i charakterystycznie, że diagnozę można postawić już na podstawie samych objawów zapalenia stawów.

Objawy kliniczne:

• początek jest nagły i ostry;
• często ból stawu budzi pacjenta w nocy;
• z reguły zajęty jest duży palec u nogi (1 staw śródstopno-paliczkowy);
• temperatura ciała wzrasta;
• ból w stawie jest silny, łukowaty;
• ruchliwość w stawie jest ograniczona z powodu bólu, bolesne jest nawet dotknięcie okolicy;
• staw puchnie, skóra staje się gorąca i czerwona;
• ostry atak trwa 4-5 dni, po czym znika bez śladu.

Z biegiem czasu napady ostrego dnawego zapalenia stawów wydłużają się, a odstępy czasowe między nimi stają się coraz krótsze. Przychodzi czas, kiedy zespół bólowy staje się trwały, nie ma okresów remisji. Ten stan nazywa się przewlekłym zapaleniem stawów dny moczanowej.

Na tym etapie choroby chrząstka stawowa jest zniszczona, w kościach powstają ubytki, które są wypełnione kryształami moczanów. Klinicznie objawia się to deformacjami stawów, utratą ich czynności funkcjonalnej, co często prowadzi do niepełnosprawności i obniżenia sprawności.

Klasyczne ostre dnawe zapalenie stawów opisano powyżej. Ale istnieje kilka bardziej nietypowych klinicznych postaci zapalenia stawów w dnie moczanowej:

1. Forma podostra. Charakteryzuje się rozmytymi objawami klinicznymi. Częściej spotykane u kobiet.
2. Forma reumatoidalna. Zajęte są stawy międzypaliczkowe, śródręczno-paliczkowe, promieniowo-nadgarstkowe, co jest bardziej typowe dla reumatoidalnego zapalenia stawów.
3. Forma pseudoflegmoniczna. Zapalenie jednostawowe (dotknięty 1 staw) z ciężkimi objawami zapalenia błony maziowej i zapalenia okołostawowego, gorączką, wyraźnymi objawami zapalenia stawu, które przypominają ropną zmianę.

Jak ustalić diagnozę?

Objawy dnawego zapalenia stawów pozwalają podejrzewać chorobę, ale do postawienia dokładnej diagnozy potrzebne są dodatkowe metody badawcze.

Rozpoznanie dny moczanowej obejmuje:

• pełna morfologia krwi (zwiększona ESR i leukocytoza);
• stężenie kwasu moczowego we krwi (zwiększone);
• testy reumatyczne (podwyższony poziom CRP i innych wskaźników procesu zapalnego);
• analiza moczu (kryształy moczanów);
• badanie rentgenowskie dotkniętych stawów (charakterystyczne zmiany - „objaw uderzenia”);
• biopsja guzków podskórnych;
• analiza płynu stawowego;
• badanie funkcji nerek.

Zasady leczenia

Leczenie dny moczanowej można warunkowo podzielić na 2 etapy:

• eliminacja ostrego ataku zapalenia stawów;
• podstawowa terapia między zaostrzeniami w celu ich zapobiegania.

W ostrym napadzie dnawego zapalenia stawów konieczne jest zapewnienie choremu stawowi odpoczynku funkcjonalnego. Głodzenie jest przeciwwskazane, należy przestrzegać diety nr 6, spożywać 2,5 litra alkalicznego płynu dziennie.

Aby wyeliminować objawy zapalenia i bólu, lekarz przepisze jeden lub więcej z następujących leków:

• kolchicyna;
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (meloksykam, celekoksyb);
• glukokortykoidowe leki hormonalne (hydrokortyzon, metyloprednizolon).

W żadnym wypadku nie należy przyjmować tych leków bez recepty. To poważne leki, które mają wiele przeciwwskazań i skutków ubocznych. Dlatego przy samoleczeniu możesz się tylko pogorszyć.

Szeroko stosowane są również zabiegi fizjoterapeutyczne: UVR stawu, elektroforeza, aplikacje z dimeksydem.

Podstawowa terapia przeciwnawrotowa obejmuje:

• przyjmowanie urykopresantów (leki zapobiegające tworzeniu się kwasu moczowego) - alopurinol, kwas orotowy, tiopurynol;
• uricosurics (leki promujące wydalanie kwasu moczowego przez nerki) - Anturan, Benemide, Ketazon;
• urykolityki (leki rozpuszczające kamienie moczowe i zapobiegające ich ponownemu tworzeniu się) - mieszaniny cytrynianów (blemaren, soluran, urodan) i enzymy (uratoksydaza, hepatokatalaza).

Dietetyczne jedzenie

Integralną częścią leczenia jest dieta przy dnawym zapaleniu stawów.

Konieczne jest wykluczenie z diety tłustych, wysokokalorycznych potraw z dużą ilością dań mięsnych i rybnych, pokarmów bogatych w puryny - nerki, wątroba, mózg, język, cielęcina, kurczak, buliony mięsne i rybne, śledzie, wędzone i solone potrawy, kiełbaski, konserwy, czekolada, mocna kawa i herbata, rośliny strączkowe, szparagi, szczaw, szpinak, alkohol.

Dnawe zapalenie stawów jest poważną chorobą, którą należy leczyć nie tylko w okresie zaostrzenia, ale także między nawrotami, a podstawą terapii powinno być żywienie dietetyczne. Tylko w ten sposób uchronisz się przed postępem choroby i jej powikłaniami.

Dodaj komentarz

Moja spina.ru © 2012-2018. Kopiowanie materiałów jest możliwe tylko z linkiem do tej strony.
UWAGA! Wszystkie informacje na tej stronie służą wyłącznie celom informacyjnym. Diagnoza i przepisanie leków wymaga znajomości historii choroby i badania przez lekarza. Dlatego zdecydowanie zalecamy skonsultowanie się z lekarzem w celu leczenia i diagnozy, a nie samoleczenie. Umowa użytkownika Reklamodawcy

Dna moczanowa: diagnostyka i leczenie „choroby królów”

Dnawe zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą spowodowaną nieprawidłowym metabolizmem kwasu moczowego. W wyniku tego procesu dochodzi do wzrostu liczby moczanów (kryształów soli sodowej kwasów moczowych) i ich gromadzenia się w tkankach.

Klinicznie choroba ta objawia się okresowymi zaostrzeniami z tworzeniem się guzków dnawych (tophi) w wyniku przesycenia płynem pozakomórkowym.

Dna moczanowa jest dobrze znaną i rozpowszechnioną chorobą. Do niedawna uważano, że dotyka tylko męską połowę populacji. Jednak coraz częściej guz na stawach diagnozuje się u kobiet w różnym wieku.

Jak często choroba jest diagnozowana?

Częstość diagnozowania tego typu ostrego zapalenia stawów i hiperurykemii (wysoki poziom kwasu moczowego) jest zmienna. Częstość występowania nadmiernego poziomu soli osiągnęła 4-14 procent i obserwuje się tendencję wzrostową tych wskaźników.

Zdecydowana większość badaczy zauważa, że ​​chorują mieszkańcy krajów, w których poziom życia jest wysoki. Dnawe zapalenie stawów praktycznie nie dotyka dzieci i kobiet w okresie przedmenopauzalnym.

Według statystyk około 85% pacjentów to osoby w średnim i starszym wieku, które w ciągu ostatnich 20-30 lat miały bezobjawową hiperurykemię. Spośród nich co najmniej 95% to mężczyźni, którzy przekroczyli granicę wieku 40 lat.

Ten wzorzec można wytłumaczyć różnym stanem metabolizmu puryn i osobliwościami poziomu hormonalnego. W przypadku kobiet stwierdzono odwrotną zależność między:

• ilość estrogenu w ciele pacjenta;
• jego stężenie soli kwasu moczowego.

Wraz ze spadkiem tła hormonalnego w okresie menopauzy obserwuje się nie tylko hiperurykemię, ale także bardzo zauważalne odkładanie się kryształów moczanu w tkankach i stawach.

Szczegółowa analiza przypadków, w których pacjenci szukali pomocy medycznej w nagłych wypadkach, wykazała, że ​​15% osób cierpiących na problemy ze stawami faktycznie miało ostry atak dnawego zapalenia stawów.

W ostatnich latach odsetek osób chorych z historią patologii reumatycznych wzrósł natychmiastowo o 8%.

Cechą choroby jest to, że stała się:

1. debiut w młodszym wieku;
2. wcześnie, aby tworzyć powikłania z częstymi i długotrwałymi zaostrzeniami;
3. objawia się jasną hiperurykemią, licznymi tophi.

Co czuje pacjent podczas ataku?

Na obraz kliniczny dnawego zapalenia stawów składają się zwykle uszkodzenia stawów oraz szereg problemów ze strony narządów wewnętrznych. Początek choroby jest uważany za jej pierwszy atak.

Jednak często dna moczanowa może nie być odczuwalna lub objawiać się tylko jednym z objawów, na przykład kolką nerkową, która jest spowodowana kamicą nerkową moczanową.

Głównym objawem klinicznym dny moczanowej będzie uszkodzenie stawów:

• ostre dnawe zapalenie stawów;
• przewlekłe zapalenie stawów z nagromadzeniem guzków okołostawowych;
• okresowe zapalenie stawów.

Z tego wynika, że ​​wyróżnia się kilka okresów (etapów) choroby: bezobjawowa hiperurykemia (okres przedchorobowy), która charakteryzuje się podwyższonym poziomem soli kwasu moczowego bez objawów dny moczanowej, ostre dnawe zapalenie stawów, nawracające zapalenie stawów (przerywane), przewlekła dna moczanowa, przewlekłe dnawe zapalenie stawów.

Środki do diagnozowania dny moczanowej

Jeśli stadium patologii jest wczesne, to nawet zdjęcie rentgenowskie nie wykazuje żadnych zmian w stawie. Dopiero w bardziej zaawansowanych przypadkach na zdjęciu rentgenowskim widoczne będą ślady procesów destrukcyjnych w tkance chrzęstnej i kostnej, które są spowodowane gromadzeniem się kryształów moczanu w kości podchrzęstnej.

Medycyna zna jednocześnie kilka klasyfikacji charakterystycznych zmian w dnawym zapaleniu stawów:

1. duże torbiele w głębokich warstwach tkanki kostnej i kości podchrzęstnej (czasami możliwe jest stwardnienie tkanek miękkich);
2. duże guzy, małe nadżerki na powierzchni stawów. Występuje ciągłe zagęszczenie tkanki miękkiej wokół stawu (czasami możliwe jest zwapnienie);
3. nadżerki stają się duże, ale nie większe niż jedna trzecia wielkości powierzchni stawu. Odnotowuje się osteolizę nasady kości, znaczne zagęszczenie tkanek miękkich i gromadzenie się kamienia w stawie.

Jest jeszcze inna klasyfikacja. Według niej ważnymi objawami radiologicznymi będą pieczęcie w tkankach miękkich, ekscentryczne ciemnienie spowodowane guzkami, wyraźnie widoczne powierzchnie stawowe (kości, stawy), brak osteoporozy przystawowej, stwardnienie brzeżne, poncz (procesy nadżerkowe).

Tak więc te klasyfikacje znacznie się od siebie różnią. Wymaga to ujednolicenia szeregu objawów radiologicznych w tej postaci zapalenia stawów.

Instrumentalna, laboratoryjna diagnostyka dny moczanowej

Jeśli podczas ostrego ataku dny moczanowej pacjent oddaje krew z palca do ogólnej analizy, leukocytoza zostanie wykryta ze wzrostem szybkości sedymentacji erytrocytów (ESR) i przesunięciem neurofilowym w lewo.

Testy na dnę moczanową w surowicy krwi w takich przypadkach określa się nadmierne stężenie soli kwasu moczowego. U mężczyzn mówimy o wskaźnikach powyżej 7 mg (0,42 mmol na litr), u kobiet 6 mg (0,36 mmol na litr).

Badanie na oznaczenie soli kwasu moczowego należy przeprowadzić po 3 dniach od rozpoczęcia specjalnej diety wykluczającej pokarmy purynowe (czerwone mięso, ryby, buliony, fasola, kakao, herbaty, kawa, czekolada, napoje alkoholowe).

Określa się objętość moczu wydalanego przez organizm na dzień, stężenie kwasów moczowych i kreatyniny w nim. Jeśli mówimy o normach, to około 300-600 mg powinno zostać wydzielone w ciągu 24 godzin (1,8-3,6 mmol na litr).

W zawartości tophi często wykrywane są kryształy kwasów moczowych. Typowe dla choroby będą cystopodobne nowotwory wewnątrz kości. Mogą mieć różne rozmiary i są spowodowane tym samym tophi.

Tej chorobie królów, jeśli jest przewlekła, towarzyszy zniszczenie chrząstki (zwężenie przestrzeni stawowej) i aktywny rozwój erozji kości wzdłuż krawędzi. Charakterystycznym objawem będzie „uderzenie” – jest to kość brzeżna lub torbielowaty wyrostek o prawidłowej formie. Wyróżnia się wyraźnymi konturami (czasami stwardniałymi).

W miarę rozwoju stanu patologicznego dochodzi do wyraźnego zniszczenia nie tylko kości podchrzęstnej, ale także nasady, trzonu kości, tworząc osteopiz wewnątrz stawu.

Dna moczanowa jest najbardziej widoczna w stawach pierwszego palca u pacjenta. Ponadto zdarzają się przypadki, gdy prześwietlenie wykazało obecność zmian patologicznych w stawach:

• ramię;
• biodro;
• krzyżowo-biodrowy;
• kręgosłup.

Deformacje kości z chorobą rzadko zmniejszają się, nawet jeśli przeprowadza się odpowiednie leczenie.

Równie ważne jest przeprowadzenie badania płynu stawowego. Ta procedura pozwala zidentyfikować obecność w niej kryształów soli i leukocytów specyficznych dla dny moczanowej. Znaczenie diagnostyczne ma identyfikacja igiełkowatych kryształków soli w lubrykancie, które znajdują się wewnątrz komórek dwójłomnych światła podczas badania za pomocą mikroskopów polaryzacyjnych.

Innym ważnym wskaźnikiem ostrego ataku tej choroby powinien być skład komórkowy płynu maziowego, a mianowicie liczba zawartych w nim leukocytów.

wisceropatia

Chorobą związaną z dną moczanową jest wisceropatia, która często atakuje nerki pacjenta. Mówiąc w liczbach, od 50 do 75% pacjentów jest podatnych na ten problem. W niektórych przypadkach powstawanie dnawych węzłów w wątrobie wywołuje hepatopatię (zatrucie truciznami wątroby).

Prawdopodobieństwo uszkodzenia nerek u osób z dną moczanową jest prawie proporcjonalne do czasu trwania choroby i nasilenia hiperurynemii. W niektórych przypadkach nefropatia moczanowa poprzedza rozwój zespołów stawowych.

Częstość uszkodzeń nerek waha się od 30 do 70% przypadków.

Jak wiadomo, izolowana nefropatia moczowa stanie się klinicznymi objawami zaburzeń metabolizmu puryn. Dość często przebiega utajony i przez długi czas. Ten stan nazywa się prekursorem dnawego zapalenia stawów. Często nefropatia moczanowa staje się jedynym objawem zaburzeń metabolicznych.

Jeszcze pod koniec lat 80. ubiegłego wieku w Instytucie Sechenova przeprowadzono badania, które potwierdziły, że obecność problemów z metabolizmem puryn, czyli długotrwała hiperurynemia, powoduje utajone klinicznie zapalenie kłębuszków nerkowych. Ta choroba królów występuje z przewagą krwiomoczu i aktywnej progresji w kierunku przewlekłej niewydolności nerek (CRF).

Z powyższego należy logicznie wywnioskować, że dnawa nerka jest koncepcją zbiorową. Obejmuje:

• patologia nerek, którą obserwuje się w przypadku dny moczanowej;
• tophi w miąższu nerki;
• kamienie kwasu moczowego;
• stwardnienie kłębuszków nerkowych;
• śródmiąższowe zapalenie nerek;
• miażdżyca z przejściem do nefrosklerozy.

Inne metody diagnozowania dny moczanowej

Chorobę królów, jak często nazywa się podagrę, można wykryć również innymi metodami. Tak więc w 1963 roku na międzynarodowym sympozjum opracowano kilka kryteriów diagnozowania patologii.

O jej rozwoju świadczą objawy: guzki górne, wzrost poziomu kwasu moczowego we krwi, ostre napady bólu, zwykle pojawiające się niespodziewanie i tak szybko przemijające, obecność kryształów soli kwasu moczowego w płynie stawowym i tkankach (diagnozowana badaniem chemicznym lub mikroskopowym).

Lekarz może postawić ostateczną diagnozę dnawego zapalenia stawów, jeśli pacjent ma dwa punkty jednocześnie. Wymienione kryteria obejmują trzeci objaw charakterystyczny dla choroby. Jak wiesz, obecność tophi na stawach nie może być wczesnym objawem. Z tego powodu ten objaw nie jest wystarczająco informacyjny na początku procesu patologicznego.

Podobne kryteria zaproponowano nieco później, w 1977 roku:

1. obecność kryształów moczanu sodu w płynie stawowym;
2. tofus potwierdzono za pomocą mikroskopii polaryzacyjnej, analizy chemicznej;
3. obecność co najmniej 6 z 12 wymienionych poniżej objawów radiologicznych i laboratoryjnych (maksymalny stan zapalny w stawie w ciągu 1 doby, zapalenie jednego stawu, obecność więcej niż 1 napadu zapalenia stawów, zaczerwienienie stawów, asymetryczne objawy stanu zapalnego, podejrzenie obecności guzków, ból i zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego dużego palca, jednostronne uszkodzenie stawu skokowego, brak drobnoustrojów patologicznych w posiewie płynu stawowego, hiperurykemia, korowe owrzodzenia torbielowate, wykrywane za pomocą promieni rentgenowskich).

Choroba królów i leczenie

Jeśli w trakcie badań potwierdzono wstępną diagnozę, wówczas w takim przypadku chorobę należy leczyć tak wcześnie, jak to możliwe.

W zależności od charakterystyki choroby zostanie wybrane optymalne leczenie. Konieczne jest również wzięcie pod uwagę stadium choroby:

1. ostry atak;
2. okres międzynapadowy;
3. kronika.

Leczenie dnawego zapalenia stawów wymaga uśmierzenia bolesnego napadu i postępowania w okresie międzynapadowym. Zapewnione są środki zapobiegawcze, aby zapobiec ponownemu zaostrzeniu zespołu stawowego, leczeniu pozastawowych objawów choroby (zapalenie ścięgien, zapalenie mięśni, nefropatia dnawa).

Lekarze rozróżniają trzy główne zadania podczas przeprowadzania leczenia:

• ustąpienie objawów;
• zapobieganie nawrotom;
• zapobieganie przejściu choroby w postać przewlekłą.

Leczenie dny moczanowej będzie wysokiej jakości tylko wtedy, gdy ściśle przestrzegane będą zalecenia lekarza. Dużą rolę w tej kwestii odgrywa dieta. Bez dobrze zaplanowanej diety leczenie nie będzie skuteczne.

Uzupełnij kurację o receptury tradycyjnej medycyny. Jednak takie metody nie powinny wykluczać leczenia farmakologicznego i zabiegów fizykalnych.

Spondyloza jest chorobą zwyrodnieniowo-dystroficzną kręgosłupa spowodowaną patologicznym odkładaniem się soli wapnia w aparacie więzadłowym kręgosłupa. Na zdjęciach rentgenowskich choroba jest widoczna w postaci „kolców” kostnych zlokalizowanych wzdłuż bocznych części trzonów kręgów.

Terminy „dystroficzny” i „zwyrodnieniowy” zostały wprowadzone do medycyny w celu opisania patogenetycznych powiązań procesu spowodowanego naruszeniem dopływu składników odżywczych, a także zmianą ukrwienia struktur anatomicznych.

Spondyloza należy do grupy chorób dystroficznych, ponieważ występuje na tle braku związków chemicznych niezbędnych do prawidłowego rozwoju aparatu mięśniowo-szkieletowego kręgosłupa, a także do gojenia się tkanek po urazach.

Spondyloza zwyrodnieniowo-dystroficzna kręgosłupa występuje głównie u osób w podeszłym wieku, choć w ostatnim czasie obserwuje się tendencje do jej odmładzania. Po 50 latach w kręgosłupie zachodzą odwrotne zmiany inwolucyjne. Proces ten jest znacznie przyspieszony na tle innych patologii:

• Choroby układu sercowo-naczyniowego;
• zaburzenia przepuszczalności naczyń;
• Złogi w ścianie tętnic blaszek cholesterolowych;
• Liczne pęknięcia mięśni i więzadeł;
• Choroby metaboliczne.

Przy chorobach serca mikrokrążenie jest zaburzone, przez co kręgosłup odczuwa brak tlenu. Na tym tle, nawet przy minimalnym uszkodzeniu więzadeł, powstają ich wielokrotne pęknięcia. Początkowo naprawa następuje z powodu przerostu uszkodzonych obszarów niefunkcjonalną tkanką włóknistą (łączną).

Jeśli proces trwa przez długi czas, sole minerału wapnia (Ca) osadzają się w punktach pęknięcia. Są wyraźnie widoczne na zdjęciu rentgenowskim. Osteofity podrażniają receptory nerwowe aparatu mięśniowo-szkieletowego i pojawia się „bolący” ból.

Naruszeniu przepuszczalności naczyń towarzyszą liczne małe krwotoki. Jeśli pojawiają się w małych naczyniach włosowatych układu mięśniowo-szkieletowego kręgosłupa, w tkankach dochodzi do stanu zapalnego. Kościste „ciernie” powstają podczas długotrwałego istnienia procesu.

Podobne zmiany zachodzą przy urazowych uszkodzeniach mięśni i więzadeł kręgosłupa oraz przy miażdżycy (powstawaniu blaszek cholesterolowych w ścianach naczyń krwionośnych).

W chorobach metabolicznych (np. dna moczanowa) kostnienie tkanek miękkich może pojawić się przede wszystkim w wyniku nadmiaru związków chemicznych. W przypadku dny kwas moczowy gromadzi się w więzadłach, co powoduje ich uszkodzenie. Odkładanie się soli wapnia w takich strukturach ma na celu ograniczenie ruchomości uszkodzonego obszaru, jednak nadmierne gromadzenie prowadzi do poważnych zmian patologicznych.

Zwykle spondyloza występuje jednocześnie z osteochondrozą - zmniejszeniem wysokości krążków międzykręgowych. Choroby te są od siebie zależne, ponieważ powiązania patogenetyczne jednej z nich prowadzą do drugiej i odwrotnie.

Istnieją inne przyczyny powstawania choroby, ale obserwuje się je rzadziej.

Spondyloza I stopnia nie ma wyraźnych objawów klinicznych. Nieznaczne uszkodzenie aparatu mięśniowo-szkieletowego z nim w rzadkich przypadkach powoduje ból. To prawda, że ​​​​istnieje specyfika choroby w zależności od lokalizacji.

Spondyloza zwyrodnieniowo-dystroficzna w odcinku szyjnym jest niebezpieczna nie tyle ze względu na zespół bólowy, co prawdopodobieństwo upośledzenia ukrwienia mózgu. W wyrostkach poprzecznych kręgów szyjnych przechodzi tętnica kręgowa, która dostarcza krew do około 25% struktur mózgu. Przy kostnieniu więzadeł szyi może wystąpić ucisk tego naczynia.

Pierwsze objawy pojawiają się w 2 stopniu spondylozy szyjnej na poziomie dolnych segmentów (C5, C6, C7). W wyniku takich zmian powstają następujące zmiany:

• Wegetatywny;
• statyczny;
• neurologiczne.

Porozmawiamy o nich poniżej.

Postępuje bezobjawowa spondyloza kręgosłupa piersiowego pierwszego stopnia, ponieważ ruchliwość obszaru jest „utrwalona” przez żebra. Niewielkie przemieszczenie kręgów w tej postaci nie prowadzi do naruszenia włókien nerwowych i poważnego ucisku naczyń.

Na drugim etapie patologii możliwy jest ból wzdłuż żeber (neuralgia międzyżebrowa) i ból w okolicy serca z powodu uszkodzenia nerwu sercowego.

Bardziej wyraźne objawy spondylozy obserwuje się przy lokalizacji osteofitów kostnych w okolicy lędźwiowej i krzyżowej. W tych obszarach znajdują się duże sploty nerwowe odpowiedzialne za funkcjonowanie jamy brzusznej, miednicy małej i kończyn dolnych. W rezultacie spondyloza II stopnia w okolicy lędźwiowej tworzy:

• Zespół bólowy w dolnej części pleców;
• Napromienianie bólu nóg i pośladków;
• Utrata wrażliwości skóry kończyn dolnych;
• Utrata odruchów nerwowych (kolano, Achilles).

Zaawansowanej spondylozie wszystkich lokalizacji towarzyszą poważne objawy kliniczne z powodu wtórnego uszkodzenia narządów wewnętrznych na tle patologicznych impulsów z układu nerwowego.

Objawy neurologiczne

Aby właściwie leczyć spondylozę, należy zbadać cechy objawów neurologicznych, które obserwuje się przy niej. Mogą być spowodowane zarówno kostnieniem więzadeł, jak i przepuklinami międzykręgowymi. Te patogenetyczne powiązania procesu patologicznego wymagają innego podejścia do leczenia.

Objawy neurologiczne w spondylozie:

• Choroba Bechterewa to zespół bólowy po stronie zmiany podczas podnoszenia zdrowej nogi. Pojawia się z powodu ruchliwości uszkodzonego włókna nerwowego;
• Objaw Lasegue - ból podczas podnoszenia nogi. Zespół znika, gdy noga jest wyprostowana w stawie kolanowym. Podczas podnoszenia nogi do kąta 30 stopni zwiększa się nacisk na nerwy, więc ból się nasila;
• Neri - podczas zginania głowy obserwuje się bóle lędźwiowo-krzyżowe;
• Bragarda - przy dodatnim objawu Lasegue'a zespół bólowy nasila się wraz ze zgięciem grzbietowym stopy;
• Wasserman - gdy noga jest wyprostowana, pojawia się ból w stawie kolanowym;
• Matskevich - w pozycji na brzuchu ból wzrasta, gdy noga jest zgięta w stawie kolanowym.

Spondylozie zwyrodnieniowej I i II stopnia towarzyszą zespoły wegetatywne. Jeśli osteofit jest zlokalizowany w okolicy klatki piersiowej:

1. Tętno wzrasta;
2. Zwiększa ciśnienie krwi;
3. Podczas obracania ciała występuje kolkowy ból w klatce piersiowej;
4. Trudności w oddychaniu.

Zaburzenia autonomiczne w obecności kostnienia więzadeł szyi:

• Ból głowy i zawroty głowy;
• Spazmatyczne skurcze mięśni ramion;
• Niemożność podniesienia ręki;
• Trudności w pochylaniu głowy do przodu i do tyłu.

Co obserwuje się przy spondylozie 1 i 2 stopni w odcinku lędźwiowym kręgosłupa:

• Bolący ból pleców, pośladków i kończyn dolnych;
• Zwiększone oddawanie moczu i upośledzone wypróżnianie;
• Utrata czucia w skórze nóg;
• Naruszenie dopływu krwi w żyłach.

Zespoły statyczne choroby objawiają się upośledzoną ruchomością kończyn górnych i dolnych z porażeniem kończyn dolnych i porażeniem.

Powstają w wyniku wyprostowania lub wzmocnienia lordozy i kifozy kręgosłupa na tle patologii. Następujące zmiany mają charakter kompensacyjny w celu zmniejszenia nacisku amortyzacyjnego na kręgosłup podczas chodzenia i podnoszenia ciężarów:

• Ograniczenie ruchomości kręgosłupa;
• Zmniejszona amplituda zgięcia pleców;
• Trudności z maksymalnymi nachyleniami na boki;
• Wymuszona postawa, aby zrekompensować ból (skolioza kulszowa).

Objawy neurologiczne to utrata i osłabienie odruchów ciała. Więc. spondyloza trzeciego stopnia może prowadzić do zmniejszenia impulsów w okolicy więzadeł kończyn dolnych. Jednocześnie podczas stukania młotkiem neurologicznym w rzepkę kolano nie unosi się, co jest normalne.

Neurolog może zidentyfikować poważne urazy kręgosłupa po prostu patrząc na pacjenta. Wykrywa zaburzenia troficzne:

• Sinica skóry pleców;
• łuszczenie się skóry;
• Obniżenie temperatury skóry;
• Oko drży, gdy nerwy są uszczypnięte.

Możliwe jest wyleczenie zaburzeń neurologicznych dopiero po wyeliminowaniu związku patogenetycznego, który doprowadził do ich pojawienia się.

Cechy zespołu ucisku

Ucisk korzeniowy pojawia się w trakcie choroby, nie tylko z powodu tworzenia się osteofitów kostnych, ale także z powodu wtórnego powstawania przepuklin międzykręgowych. Kiedy jest obecny, każda próba obrócenia ciała lub ruchu powoduje ostry ból, podobnie jak odczucia, gdy prąd elektryczny przepływa przez ciało.

W przypadku spondylozy szyjnej ból obserwuje się w okolicy kończyny górnej i może sięgać końcówek 4. i 5. palca. Nasila się przy kichaniu lub podnoszeniu ciężarów.

W przypadku lokalizacji lędźwiowej podobne objawy obserwuje się od strony kończyny dolnej. Podczas badania neurolog wykryje osłabienie siły mięśniowej po jednej lub obu stronach.

Spondyloza szyjna jest bardziej współczulna niż korzeniowa (jak w lokalizacji choroby w odcinku lędźwiowym). Ich osobliwość polega na obecności ogniska pierwotnego, a napromieniowanie dokładnie odpowiada przebiegowi nerwu. W przypadku objawów korzeniowych zespół bólowy jest rozproszony, a główne ognisko jego pochodzenia jest trudne do zidentyfikowania nawet dla wykwalifikowanego neuropatologa.

Dyskalgia lędźwiowa lub szyjna to zespoły wtórne, które tworzą się na tle przepuklin międzykręgowych. Różnią się one od pierwotnej sympatalgii dużym nasileniem. Na tle dyskalgii pojawia się spadek siły mięśniowej i mała ruchliwość mięśni szyjnych.

Jak leczyć chorobę

Spondylozę kręgosłupa można leczyć dopiero po dokładnym rozpoznaniu objawów.

Niestety nie da się całkowicie pozbyć patologii, ale leczenie objawowe może przywrócić zdolność do pracy i zmniejszyć ryzyko niepełnosprawności.

• Rozpoznanie spondylozy można postawić dopiero po zastosowaniu rentgenowskich metod badania:
• Obrazowanie komputerowe i rezonans magnetyczny;
• Radiografia kręgosłupa w dwóch projekcjach.

Główne etapy leczenia spondylozy:

• Znieczulenie;
• Normalizacja napięcia mięśni szkieletowych;
• Eliminacja zaburzeń neurologicznych;
• Terapia manualna;
• kompleks rehabilitacyjny;
• Normalizacja diety;
• Utrzymanie higieny narządu ruchu oraz zmiana trybu pracy i snu.

Spondyloza I i II stopnia objawia się bolesnymi bólami, które skutecznie można leczyć niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi: movalis, ketorolak, ibuprofen, nise, diklofenak.

Refleksologia i akupunktura są stosowane jako dodatkowe procedury łagodzenia bólu.

Podstawą leczenia choroby są ćwiczenia terapeutyczne. Ma na celu normalizację stanu umięśnienia szkieletu pleców, co pozwoli na utrzymanie prawidłowej pozycji kręgosłupa. Lekarze opracowują zestaw ćwiczeń w oparciu o indywidualne cechy patologii.

Spondyloza z zaburzeniami neurologicznymi wymaga leczenia lekami poprawiającymi ukrwienie: cavinton, trental, pentoksyfilina. Leki zwiotczające mięśnie służą do normalizacji napięcia mięśniowego: mydocalm.

Niestety, jeśli lekarz zdiagnozował spondylozę, radykalnie niemożliwe jest jej wyleczenie. Kompleksowa terapia pozwala wyeliminować główne objawy choroby i stworzyć komfortowe warunki do życia człowieka. Jednocześnie musi dokładnie przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza. W przeciwnym razie trudno jest zapobiegać niepełnosprawności.

Drugi etapdna nazywana przerywaną lub „przerywaną” dną moczanową. Następuje już stopniowe odkładanie się moczanów w okolicy stawów oraz w kanalikach nerkowych. Choroba przebiega w postaci zaostrzeń ( ostre ataki dny moczanowej) i okresy remisji. Podczas zaostrzenia zwykle obserwuje się objawy stawowe, które zostaną szczegółowo opisane poniżej. Tworzenie się kamieni nerkowych w przerywanej dnie moczanowej jest rzadkie.

Zaostrzenia i ostre objawy ze strony stawów są zwykle spowodowane następującymi przyczynami:

• obrażenia;
• nadmierne spożycie alkoholu ( nawet jednorazowego użytku w dużych ilościach);
• interwencja chirurgiczna;
• ostra choroba zakaźna zwykle ARI - ostra choroba układu oddechowego lub ARVI - ostra wirusowa infekcja dróg oddechowych).

Atak trwa 3-7 dni, po czym następuje całkowita remisja, a pacjenci nie odczuwają bólu ani dyskomfortu nawet przy obciążeniu dotkniętego stawu.

Trzeci etap dny moczanowej zwany przewlekłym. Występuje, gdy pacjent faktycznie tworzy tophi z kryształami kwasu moczowego. Na zewnątrz wyglądają jak twarde w dotyku guzki, które mogą osiągnąć duże rozmiary i poważnie zdeformować staw. Należy zauważyć, że tophi są określane zewnętrznie tylko u 50-60% pacjentów i nie są one głównym kryterium wystąpienia trzeciego etapu. Dla orientacji w diagnostyce porównuje się częstość ostrych napadów dny moczanowej i czas ich trwania z okresami remisji. Również w trzecim etapie rozwija się kamica moczowa z odpowiednim obrazem klinicznym.

Główne objawy dny ze strony stawów to:

• ból;
• zaczerwienienie stawów;
• tworzenie tophi;
• zapalenie tkanek okołostawowych;
• ograniczenie ruchomości w stawie;
• lokalny wzrost temperatury.

Ból

Ból dny moczanowej może być bardzo silny. Atak rozpoczyna się z reguły w nocy, często pod wpływem czynników zewnętrznych. Ból promieniuje dystrybuowane przez) na całej kończynie. Zwiększony ból może być spowodowany nawet lekkim uciskiem na dotknięty staw. Konwencjonalne środki przeciwbólowe są nieskuteczne podczas ataku.

Jak wspomniano powyżej, zwykle dotyczy to małych stawów stóp i dłoni. U ponad 55% chorych pierwszy napad dny zlokalizowany jest w okolicy I stawu śródstopno-paliczkowego ( podstawa dużego palca). Z reguły zajęty jest staw tylko jednej kończyny, symetryczny rozwój procesu zapalnego na obu kończynach nie jest charakterystyczny dla dny moczanowej.

Częstotliwość uszkodzeń różnych stawów z dną moczanową we wczesnych stadiach

Obszar stawu lub anatomiczny	Częstotliwość uszkodzeń
I staw śródstopno-paliczkowy	56%
Paliczki palców	18%
Stawy nadgarstkowe	11%
staw łokciowy	4%
Kręgosłup, stawy biodrowe i kolanowe	mniej niż 3%
Staw skokowy i ścięgno Achillesa	5%
Uszkodzenie 2 - 5 stawów jednocześnie (nieliczne zapalenie stawów)	17 - 34% (częściej u kobiet)

Ból dny moczanowej jest spowodowany odkładaniem się moczanów w tkankach miękkich i obecnością kryształów w płynie stawowym. Cząstki stałe bezpośrednio uszkadzają tkanki i powierzchnie chrzęstne wewnątrz stawu, co prowadzi do silnego bólu. W mniejszym stopniu ból jest spowodowany obrzękiem zapalnym.

Zaczerwienienie stawów

Zaczerwienienie stawu rozwija się szybko, równolegle ze wzrostem bólu. Jest bardziej charakterystyczny w okresie zaostrzeń, natomiast w okresie remisji może zanikać. Zaczerwienienie jest spowodowane przypływem krwi do dotkniętego obszaru. Na skutek mikrourazów tkanek miękkich elementy komórkowe krwi migrują do ogniska ( głównie neutrofile). Komórki te są zdolne do wydzielania substancji biologicznie czynnych, które zwiększają przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych i rozszerzanie naczyń włosowatych. Pod wpływem tych substancji zwiększa się ukrwienie dotkniętego obszaru, co powoduje zaczerwienienie i obrzęk.

Powstawanie tophi

Tophi jest objawem charakterystycznym dla dny moczanowej. Jak wspomniano powyżej, są to nagromadzenia soli kwasu moczowego zlokalizowane podskórnie lub śródskórnie. Zwykle od pierwszych objawów choroby ( pierwszy napad) zanim powstanie tophi trwa co najmniej 3 - 5 lat ( w rzadkich przypadkach 1 - 1,5 roku). Formacje te powiększają się powoli, ale w zaawansowanych przypadkach dna moczanowa może osiągnąć kilka centymetrów średnicy. Owrzodzenia troficzne mogą pojawić się z powodu upośledzonego ukrwienia skóry nad guzkami. Uwalnia się z nich biała masa przypominająca pastę, a nawet moczany w postaci białego proszku.

Dominującymi miejscami powstawania tophi są:

• stawy paliczkowe na palcach rąk i nóg;
• stawy śródręczno-paliczkowe i śródstopno-paliczkowe ( podstawa palca);
• obszar stawów kolanowych;
• okolice stawów łokciowych;
• stawu skokowego;
• małżowiny uszne;
• łuki brwiowe.

W przypadku nietypowych postaci dny moczanowej można również zaobserwować wczesne powstawanie guzków ( rok po pierwszym ataku choroby).

Wczesne pojawienie się tophi jest typowe dla następujących kategorii pacjentów:

• pacjentów z młodzieńczą dną moczanową przypadków dny moczanowej u dzieci i młodzieży);
• starsze kobiety, u których rozwinęła się dna moczanowa podczas przyjmowania leków moczopędnych ( diuretyki);
• pacjenci z ciężkimi chorobami układu krwiotwórczego;
• w przewlekłych chorobach nerek z towarzyszącą hiperurykemią.

Zapalenie tkanek okołostawowych

Proces zapalny może dotyczyć nie tylko obszaru stawu, ale także innych struktur anatomicznych znajdujących się w pobliżu. Na tle dny moczanowej często obserwuje się choroby, takie jak zapalenie ścięgien ( zapalenie ścięgien), zapalenie ścięgien i pochwy ( zapalenie pochewek ścięgnistych), zapalenie kaletki ( zapalenie torebki stawowej, charakterystyczne głównie dla dużych stawów).

Ograniczenie ruchomości w stawie

Główną przyczyną ograniczonej ruchomości stawu dotkniętego dną moczanową jest ostry ból. Pojawia się głównie w ostrym okresie choroby i nie pozwala na wykonywanie jakichkolwiek ruchów, a nawet daje znikome obciążenie całej kończynie.

W okresie remisji, gdy ból ustępuje, nadal można zaobserwować sztywność stawów. Częściowo wynika to z obrzęku zapalnego, częściowo z towarzyszących procesów zapalnych w ścięgnach i innych okołostawowych strukturach anatomicznych.

Lokalny wzrost temperatury

Miejscowy wzrost temperatury tłumaczy się zwiększonym ukrwieniem dotkniętego stawu i ostrymi procesami zapalnymi. Dotykowo pacjent może łatwo stwierdzić, że zaczerwieniony obszar skóry jest znacznie gorętszy niż otaczające tkanki powierzchniowe. Powyżej górnej części głowy temperatura skóry jest również prawie zawsze wyższa o 1-2 stopnie, niezależnie od ich lokalizacji.

W zależności od przyczyn dny moczanowej, chorób współistniejących oraz indywidualnych cech organizmu pacjenta, przebieg dny moczanowej może przybierać kilka postaci klinicznych. Każda z nich charakteryzuje się pewnymi cechami i typowym dla niej zespołem objawów. Często głównym kryterium wyboru leczenia staje się postać kliniczna dny moczanowej.

Obecnie wyróżnia się następujące postacie kliniczne dny moczanowej:

• typowy ostry atak;
• postać podostra;
• postać reumatoidalna;
• forma pseudoflegmoniczna;
• zakaźne alergiczne zapalenie wielostawowe;
• postać bezobjawowa.

Typowy ostry atak

Ta postać kliniczna występuje u 60 - 80% pacjentów z dną moczanową. W rzeczywistości obejmuje objawy, które nie są obserwowane stale, ale w fazie zaostrzenia. Przy przerywanym przebiegu dny moczanowej zaostrzenia obserwuje się dość rzadko. W fazie przewlekłej większość objawów obserwuje się stale. Czas trwania napadów, w zależności od ciężkości choroby i charakteru leczenia, waha się od kilku dni do kilku tygodni.

Główne objawy podczas ostrego ataku to:

• ostry ból stawów;
• ogólna słabość;
• ból głowy;
• gwałtowny wzrost temperatury z poziomu stanu podgorączkowego ( 37 - 38 stopni) do 38,5 - 39 stopni;
• skóra nad dotkniętym stawem szybko staje się czerwona, a następnie nabiera niebieskawego odcienia.

Podczas ostrego ataku występują charakterystyczne zmiany w tych testach laboratoryjnych, które zostaną szczegółowo omówione poniżej ( zwiększona ESR – szybkość sedymentacji erytrocytów, podwyższony poziom kwasów sialowych we krwi, fibryny, seromukoidu oraz pojawienie się białka C-reaktywnego).

Forma podostra

Postać podostra różni się od ataku mniej intensywnymi objawami. W szczególności proces zapalny jest zwykle ograniczony do jednego stawu ( zapalenie jednostawowe), ból jest umiarkowany, a obrzęk nie jest tak silny. Podostre zajęcie kilku stawów może wystąpić we wczesnych stadiach u młodych ludzi. Stopniowo postać podostra przechodzi w cięższe warianty przebiegu z częstymi ostrymi atakami.

Postać podobna do reumatoidalnej

Postać reumatoidalna jest tak nazywana, ponieważ dna moczanowa w tym przebiegu jest trudna do odróżnienia od niektórych chorób reumatycznych. Cechą tej formy jest porażka małych stawów ( stawy palców rąk i nóg, staw nadgarstka) na początku choroby, a także przedłużające się ataki o umiarkowanym nasileniu. Czas trwania napadów w postaci reumatoidalnej może sięgać nawet kilku miesięcy. Stwarza to poważne problemy dla lekarzy z prawidłową diagnozą.

Forma pseudoflegmoniczna

Postać rzekomoropna charakteryzuje się ostrym procesem zapalnym wokół stawu, podczas gdy objawy typowe dla dny moczanowej schodzą na drugi plan. Wiodącym objawem w tym przebiegu choroby będzie temperatura 39 – 39,5 st., dreszcze, wzrost poziomu leukocytów we krwi do 12 – 15 mln/ml, wzrost OB. Wszystkie te objawy bardziej przypominają ropowicę - ostre rozlane ropne zapalenie tkanek miękkich. Jednak martwica tkanek i tworzenie się ropy zwykle nie występują w przypadku tej postaci dny moczanowej.

Zakaźne-alergiczne zapalenie wielostawowe

Zakaźne-alergiczne zapalenie wielostawowe jest niezależną chorobą, w której jeden lub więcej stawów ulega zapaleniu jeden po drugim. W rzadkich przypadkach ( do 5%) dna moczanowa może naśladować taki obraz kliniczny. W takim przypadku porażka nowych stawów pojawia się szybko ( w ciągu dnia), proces zapalny nie jest jednak tak intensywny, jak przy typowym zaostrzeniu dny moczanowej.

postać skąpoobjawowa

Postać skąpoobjawowa dny moczanowej również stwarza poważne trudności diagnostyczne. Dzięki niemu pacjenci skarżą się na umiarkowany ból, zwykle w jednym stawie. Podczas badania może nie być objawów stanu zapalnego, takich jak obrzęk lub zaczerwienienie skóry.

Należy pamiętać, że te sześć postaci klinicznych dny moczanowej jest charakterystycznych głównie dla początkowych stadiów choroby. Stopniowo choroba postępuje wraz z tworzeniem się guzków i nasileniem typowych ataków. Powyższe formy można jednak obserwować przez kilka lat, aż choroba przybierze bardziej charakterystyczny przebieg.

Oprócz uszkodzenia stawów z dną moczanową często dochodzi do uszkodzenia układu moczowego. Dzieje się tak w późniejszych stadiach choroby i charakteryzuje się odkładaniem moczanu w tkankach nerek ( kanaliki, miedniczka nerkowa). dnawa nefropatia ( uszkodzenie nerek z powodu dny moczanowej) występuje według różnych danych u 30-50% pacjentów z tą patologią.

Główne objawy nefropatii dnawej to:

• Ostre bóle w plecach. Ból jest konsekwencją ruchu kamieni w miedniczce nerkowej. Kryształy uszkadzają nabłonek miedniczki nerkowej, prowadząc do rozwoju stanu zapalnego.
• krwiomocz ( wykrycie krwi w moczu). Krwiomocz objawia się zaczerwienieniem moczu lub wykryciem w nim elementów krwi podczas badania laboratoryjnego. Przyczyną krwiomoczu jest niewielkie krwawienie, które występuje w wyniku ruchu kamieni.
• Kolka nerkowa. Zespół ten obejmuje nagły początek ciężkiego bólu w dolnej części pleców bez wyraźnego powodu. Kolka nerkowa w dnie moczanowej jest spowodowana zablokowaniem moczowodu przez duży kamień lub jego utknięciem bezpośrednio w ujściu miednicy. Kolce mogą towarzyszyć wymioty, zaburzenia oddawania moczu, umiarkowana gorączka.
• Pojawienie się formacji przypominających tofus w nerkach. Czasami na tle dny moczany nie powstają w miednicy, ale bezpośrednio w tkance mózgowej nerek. W tym przypadku prowadzi to stopniowo do przerostu kanalików nerkowych tkanką łączną i przewlekłej niewydolności nerek.

Rozpoznanie dny moczanowej

Jak wspomniano powyżej, rozpoznanie dny moczanowej często nastręcza poważne trudności nawet doświadczonym lekarzom. Faktem jest, że podczas kontaktu z lekarzem pacjenci najczęściej skarżą się na ból stawów, który może być spowodowany różnymi chorobami. Aby znacznie zwiększyć szansę na postawienie prawidłowej diagnozy, najlepiej skontaktować się z oddziałem reumatologii. Reumatolodzy mają większe doświadczenie w leczeniu zapalenia stawów niż inni specjaliści i będą w stanie szybciej rozpoznać dnę moczanową.

Rozpoznanie stawia się bezpośrednio na podstawie badań klinicznych i paraklinicznych ( laboratoryjne i instrumentalne) ankiety. Niektórym pacjentom postawienie diagnozy nie zajmuje dużo czasu, podczas gdy inni muszą przejść szereg testów i badań. Przede wszystkim zależy to od przyczyny choroby i nasilenia objawów.

W diagnostyce dny moczanowej można wyróżnić następujące etapy:

• anamneza ( wywiad z pacjentem);
• ocena obrazu klinicznego przebiegu choroby;
• badania instrumentalne;
• badania laboratoryjne.

Anamneza

Ważną rolę w postawieniu diagnozy odgrywa zebranie wywiadu, ponieważ pozwala od razu wykluczyć kilka chorób stawów o podobnych objawach. Podczas wywiadu z pacjentem lekarz koniecznie określa, jakie były pierwsze objawy choroby iw jakiej kolejności się pojawiały. Większości pacjentów udaje się przypomnieć sobie ból stawów w przeszłości. Zwykle jest to ostry ból w małych stawach stóp i dłoni. duże stawy ( kolano, łokieć, biodro) i kręgosłup rzadko są dotknięte w pierwszej kolejności.

Kolejnym ważnym punktem w zbieraniu wywiadu są przypadki dny moczanowej w rodzinie. Jak wspomniano powyżej, w patogenezie tej choroby istotną rolę odgrywają czynniki dziedziczne, dlatego takie przypadki ułatwiają postawienie diagnozy.

Nieodzowną kwestią, którą lekarz będzie starał się wyjaśnić podczas badania, jest sposób odżywiania się pacjenta oraz niektóre złe nawyki. W szczególności obfitość pokarmów mięsnych, nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu i znaczny wysiłek fizyczny sugerują dnę moczanową. Innym wzorcem żywieniowym, który odgrywa rolę w wystąpieniu dny moczanowej, jest niewystarczające spożycie płynów w ciągu dnia.

Często lekarz pyta również o choroby, które występowały w przeszłości. W dnie moczanowej największe znaczenie mają poważne zabiegi chirurgiczne, choroby nerek z obniżoną filtracją oraz długotrwałe stosowanie niektórych leków ( cytostatyki, diuretyki tiazydowe).

Ocena obrazu klinicznego przebiegu choroby

Obraz kliniczny przebiegu choroby to zespół objawów chorobowych oraz zmiana stanu chorego w czasie. Doświadczony lekarz, uważnie obserwując pacjenta, może z dużym prawdopodobieństwem postawić prawidłową diagnozę nawet bez badań paraklinicznych.

Głównym kryterium oceny zmian stanu w czasie jest stopień zaawansowania dny moczanowej. U prawie każdego pacjenta poddawanego regularnym badaniom i badaniom lekarskim można wyróżnić następujące trzy etapy rozwoju choroby:

1. Hiperurykemia i gromadzenie się moczanów w organizmie. Ten etap może trwać latami, nie powodując poważnych niedogodności dla pacjenta. Niemniej jednak to ona prędzej czy później prowadzi do drugiego etapu. Czasami w praktyce medycznej zdarzają się przypadki, gdy dna moczanowa pojawia się bez wstępnego wzrostu poziomu kwasu moczowego.
2. Odkładanie się moczanów w tkankach. Moczany, jak wspomniano powyżej, to małe kryształki, które zaczynają dawać o sobie znać, gdy tylko pierwszy z nich zdeponuje się w tkankach miękkich. To właśnie na tym etapie pojawiają się pierwsze oczywiste objawy dny moczanowej, które zazwyczaj kierują pacjenta do lekarza.
3. Ostre zapalenie dny moczanowej. Ten etap występuje tylko przy nagromadzeniu znacznej ilości moczanów. Oprócz licznych mikrourazów spowodowanych przez kryształy w tkankach miękkich dochodzi również do reakcji organizmu na obce substancje. Główną rolę odgrywają neutrofile i fagocyty tkankowe, które wychwytują ( fagocytować) kryształy.

Uszkodzenie nerek, jak wspomniano powyżej, występuje po kilku latach przebiegu choroby.

Badania instrumentalne

Badania instrumentalne są przypisywane prawie wszystkim pacjentom, którzy zgłosili się z powodu bólu stawów. W przypadku dny moczanowej większość metod instrumentalnych jest pozbawiona informacji we wczesnych stadiach, ponieważ morfologiczne ( strukturalny) praktycznie nie obserwuje się zmian w tkankach. Jednak ten rodzaj diagnozy pozwala wykluczyć szereg innych patologii reumatologicznych. W razie potrzeby wyznaczenie jednej lub drugiej metody diagnostyki instrumentalnej jest wykonywane przez lekarza prowadzącego. Przy wyraźnym obrazie klinicznym z typowymi objawami dny moczanowej diagnostyka instrumentalna może nie być konieczna.

W diagnostyce dny stosuje się następujące instrumentalne metody badawcze:

1. ultradźwięki ( badanie ultrasonograficzne stawów);
2. scyntygrafia pirofosforanem technetu;
3. prześwietlenie dotkniętych stawów.

ultradźwięk
Przy przerywanym przebiegu dny moczanowej zmiany w badaniu ultrasonograficznym będą zauważalne dopiero podczas zaostrzenia choroby. W pierwszych 3-4 dniach ostrego ataku dochodzi do poszerzenia przestrzeni stawowej, obrzęku i stwardnienia tkanek miękkich wokół dotkniętego stawu. Już po 5-7 dniach od ostrego ataku powyższe zmiany są prawie niezauważalne, a po 10-12 dniach USG stawu może nie ujawnić żadnych nieprawidłowości.

W przewlekłej postaci dny moczanowej w późniejszych stadiach badanie ultrasonograficzne stawu może ujawnić umiarkowane zniekształcenie powierzchni stawowych oraz głęboko położone guzki. Ponadto ultradźwięki mogą wykrywać kamienie ( klastry) moczany w nerkach i pęcherzu moczowym w kamicy moczowej.

Scyntygrafia z pirofosforanem technetu
Badanie to jest przepisywane głównie pacjentom z niewyraźnym obrazem klinicznym choroby, gdy lekarz ma problemy z trafną diagnozą. Scyntygrafia polega na wprowadzeniu do krwi określonej substancji ( pirofosforan technetu), który selektywnie gromadzi się w miejscach odkładania się moczanów. Późniejsze skanowanie ciała pozwala dokładnie określić lokalizację procesu patologicznego. Scyntygrafia może wskazywać na dnę moczanową nawet we wczesnych stadiach, kiedy tophi nie zaczęły się jeszcze formować. Ponadto może służyć do szybkiej identyfikacji nagromadzeń moczanów w nietypowych miejscach ( kręgosłup, okolica mostkowo-obojczykowa). Wady tego badania obejmują jego wysoki koszt.

tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa zapewnia serię bardzo precyzyjnych zdjęć rentgenowskich. Za jego pomocą możliwe jest określenie stopnia deformacji stawów w późniejszych stadiach choroby oraz dokładnej lokalizacji guzków. We wczesnych stadiach zdjęcia będą pokazywać jedynie pogrubienie tkanek miękkich wokół stawu w okresie zaostrzenia.

Rentgen dotkniętych stawów
Pojedyncze zdjęcia rentgenowskie we wczesnym stadium choroby są przepisywane w celu diagnostyki różnicowej z innymi artropatiami ( choroby stawów). W przypadku dny moczanowej nie ujawniają znaczących zmian. Dopiero w przewlekłym przebiegu choroby zdjęcie rentgenowskie może sugerować rozpoznanie.

Objawy rentgenowskie dny moczanowej

Badana tkanka	Charakterystyczne zmiany
Miękkie tkanki okołostawowe	rozproszony ( rozlane) zagęszczenie w wyniku procesu zapalnego, ciemne obszary o rozmytych konturach ( tofi).
Kości i stawy	Powierzchnia stawowa kości jest wyraźnie widoczna, nie obserwuje się oznak osteoporozy, przy przewlekłej dnie obserwuje się oznaki erozji. Ciemne obszary na tle jasnego obrazu kości mogą wskazywać na wewnątrzkostne nagromadzenie moczanów ( guzki śródkostne). W radiologii ta cecha jest również określana jako „uderzenie”. Objaw „wiszącej krawędzi” stawu.

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne dny moczanowej są bardzo pouczające, ponieważ pozwalają nam prześledzić proces powstawania i wydalania kwasu moczowego na różnych poziomach. Zmiany w analizie krwi i moczu są również cenne z punktu widzenia diagnostyki różnicowej, gdyż pozwalają na odróżnienie dny moczanowej od innych chorób zapalnych stawów o podobnych objawach.

Badania laboratoryjne dny moczanowej obejmują następujące testy:

1. chemia krwi;
2. analiza biochemiczna moczu;
3. badanie płynu maziowego stawów;
4. badanie zawartości tophi.

Ogólna analiza krwi
W ogólnej analizie krwi początkowo nie można zaobserwować żadnych zmian. W okresach zaostrzeń na tle procesu zapalnego pojawia się leukocytoza ( wzrost liczby leukocytów we krwi) z przesunięciem wzoru leukocytów w lewo. Oznacza to, że rośnie odsetek niedojrzałych form kłutych. Dorosłe segmentowane leukocyty migrują do ogniska zapalnego i tam ulegają zniszczeniu. Oprócz leukocytozy intensywny proces zapalny prowadzi do wzrostu ESR ( szybkość sedymentacji erytrocytów). Inne zmiany w ogólnym badaniu krwi obserwuje się tylko przy współistniejącym ciężkim uszkodzeniu nerek lub gdy pacjent ma wtórną postać dny moczanowej na tle ciężkich chorób układu krwiotwórczego.

Chemia krwi
Najważniejszym badaniem laboratoryjnym wykrywającym dnę moczanową jest biochemiczne badanie krwi. W ramach tego badania określa się poziom kwasu moczowego we krwi i wykrywa hiperurykemię.

Możliwe zmiany w biochemicznym badaniu krwi na dnę moczanową to:

• zwiększone poziomy białka C-reaktywnego;
• hiperglikemia ( wzrost poziomu cukru) występuje u 15-25% pacjentów z hiperurykemią i często jest wynikiem dziedzicznych fermentopatii;
• wzrost poziomu kreatyniny i mocznika obserwuje się głównie przy uszkodzeniu nerek;
• ilość lipidów i lipoprotein we krwi jest zwykle zwiększona;
• podwyższony poziom wapnia.

Ponadto przy biochemicznym badaniu krwi zaleca się sprawdzenie poziomu protrombiny, fibrynogenu, enzymów wątrobowych ( AlAT i AsAT) i bilirubina. Substancje te wskazują na pracę innych narządów wewnętrznych i mogą pomóc w postawieniu prawidłowej diagnozy w przypadku wtórnej dny moczanowej.

Osobno należy powiedzieć o oznaczaniu kwasu moczowego we krwi. W dnie moczanowej w większości przypadków następuje wzrost jej zawartości ( hiperurykemia). Normalnie zawartość kwasu moczowego w moczu waha się od 0,18 do 0,38 mmol/l u kobiet i od 0,27 do 0,48 mmol/l u mężczyzn. Oznaczanie poziomu kwasu moczowego w surowicy przeprowadza się przed rozpoczęciem leczenia w celu wyjaśnienia diagnozy i po rozpoczęciu leczenia w celu monitorowania jego skuteczności. Udowodniono, że hiperurykemia jest czynnikiem ryzyka dny moczanowej. Mimo to poziom kwasu moczowego w surowicy nie może służyć jako wskaźnik wykluczający lub potwierdzający dnę moczanową. W okresie ostrego ataku oznaczenie poziomu kwasu moczowego w surowicy nie ma charakteru informacyjnego, ponieważ prawie połowa pacjentów w tym okresie ma zwiększone wydalanie ( wybór) kwas moczowy przez nerki, dzięki czemu poziom kwasu moczowego w surowicy może osiągnąć normalny poziom.

Ogólna analiza moczu
W ogólnej analizie moczu zmiany patologiczne pojawiają się po uszkodzeniu nerek. Charakterystyczna jest definicja kryształów moczanów w osadzie moczu. Możliwa albuminuria ( wydalanie z moczem frakcji albuminy białek krwi), umiarkowany krwiomocz ( wykrycie krwi w moczu), cylindurię ( wykrywanie walcowatych komórek nabłonkowych w moczu). Przyczyną pojawienia się tych zmian jest bezpośrednie uszkodzenie nabłonka miedniczki nerkowej z kamieniami.

Analiza biochemiczna moczu
Przede wszystkim ta analiza jest niezbędna do określenia poziomu kwasu moczowego w moczu. Zwykle określają klirens kwasu moczowego - ilość substancji wydalanych w ciągu dnia. Zwykle jest to 250 - 750 mg. W zależności od przyczyn, które doprowadziły do ​​​​pojawienia się dny moczanowej, liczba ta jest różna. Jeśli nerki nie są dotknięte procesem patologicznym, filtracja zachodzi normalnie, a poziom kwasu moczowego w moczu wzrośnie równolegle z poziomem kwasu moczowego we krwi. Wraz ze wzrostem spożycia puryn w diecie wzrasta ilość kwasu moczowego. Jeśli u pacjenta rozwinęła się dna moczanowa po raz drugi, na tle przewlekłych chorób nerek, wówczas mniej niż 250 mg kwasu moczowego zostanie wydalone z moczem w ciągu dnia z powodu niewystarczająco skutecznej filtracji.

Badanie płynu maziowego stawów
W płynie maziowym uzyskanym przez nakłucie stawu stwierdza się zwiększoną zawartość leukocytów, głównie neutrofili ( 10 - 16*10 9 /l). Wykonuje się mikroskopię polaryzacyjną, która ujawnia osad igiełkowatych kryształów soli kwasu moczowego ( rozmiar 3 - 30 mikronów), które mają właściwość ujemnej dwójłomności. Widoczne są również pojedyncze neutrofile, zawierające w cytoplazmie kryształy moczanu sodu. Ta analiza jest najbardziej wiarygodna dla potwierdzenia rozpoznania dnawego zapalenia stawów.

Badanie zawartości tophi
Podczas nakłuwania lub otwierania tophi znajduje się biała masa o konsystencji pasty lub nawet biały krystaliczny proszek. Ten objaw jest również charakterystyczny tylko dla dny moczanowej, ale można go wykryć dopiero w późniejszych stadiach choroby.

Oprócz klasycznych etapów rozpoznawania dny istnieje szereg kryteriów zalecanych przez WHO ( Światowa Organizacja Zdrowia). Według WHO istnieje 12 kluczowych punktów, na które lekarz powinien zwrócić uwagę podczas badania. Jeśli co najmniej 6 z 12 punktów zostanie potwierdzonych, lekarz może rozsądnie postawić wstępną diagnozę dny moczanowej bez dodatkowych badań. Zaletą rozpoznania według kryteriów WHO jest szybkość i duża trafność rozpoznania, wadą jest możliwość pomylenia bezobjawowej postaci dny moczanowej z niektórymi chorobami reumatycznymi.

• Więcej niż jeden ostry atak zapalenia stawów w historii. Kryterium to uznaje się za pozytywne, jeśli pacjent pamięta co najmniej dwa epizody z podobnym bólem stawów. Informacje są pobierane ze słów pacjenta podczas badania.
• Maksymalne zapalenie stawu występuje już pierwszego dnia. W przypadku dny zapalenie rozwija się szybko, co nie jest tak typowe dla zapalenia stawów w innych chorobach. Jeśli pacjent włączył się w 2-3 dniu ataku, to z jego słów pochodzi informacja o stanie zapalnym w pierwszym dniu. Jeśli pojawił się pierwszego dnia, lekarz samodzielnie ocenia takie objawy stanu zapalnego, jak nasilenie zaczerwienienia, obrzęk stawu, miejscowy wzrost temperatury.
• Jednostawowy charakter zapalenia stawów. Podagra prawie zawsze dotyka początkowo tylko 1 stawu. Równoległe zapalenie kilku stawów jest charakterystyczne dla innych chorób reumatycznych.
• Przekrwienie skóry nad dotkniętym stawem. Kryterium uważa się za pozytywne, jeśli skóra nad stawem objętym stanem zapalnym jest jaskrawoczerwona i wyraźnie różni się kolorem od otaczających zdrowych tkanek.
• Obrzęk lub ból zlokalizowany w I stawie śródstopno-paliczkowym. Jak wspomniano powyżej, to właśnie ten staw jest najczęściej dotknięty podczas pierwszego ataku dny moczanowej.
• Jednostronne uszkodzenie stawów łuku stopy. Zapalenie i ból pojawiają się tylko na jednej nodze. Zmiany obustronne są bardziej charakterystyczne dla chorób reumatycznych.
• Formacje guzkowe przypominające tophi. W celu pozytywnej oceny tego kryterium lekarz może zlecić nakłucie guzka.
• Hiperurykemia. W celu pozytywnej oceny tego kryterium lekarz zleca biochemiczne badanie krwi.
• Jednostronne uszkodzenie I stawu śródstopno-paliczkowego. Staw jest dotknięty w pierwszym ataku tylko z jednej strony. Tylko w zaawansowanych przypadkach z przewlekłą dną moczanową oba pierwsze stawy śródstopno-paliczkowe są zaognione równolegle. Jednak nawet wtedy intensywność stanu zapalnego jest różna.
• Asymetryczny obrzęk dotkniętego stawu. Nawet w obrębie jednego stawu występuje asymetria obrzęku. Wynika to z nierównomiernego odkładania się moczanów w tkankach miękkich.
• Wykrywanie na radiogramach torbieli podkorowych bez nadżerek. Torbiele te wyglądają jak ciemne plamy na tle nasady ( ekstremalnie pogrubiona część) kości. Najczęściej torbiele są śródkostnym nagromadzeniem moczanów.
• Brak flory w płynie stawowym. Aby potwierdzić to kryterium, przeprowadza się posiew bakteriologiczny płynu stawowego pobranego podczas nakłucia na pożywkę. Jeżeli po dniu na podłożu pojawią się kolonie drobnoustrojów chorobotwórczych, wówczas uznaje się je za przyczynę stanu zapalnego, a kryterium ocenia się jako negatywne.

Jak wspomniano powyżej, niektóre choroby reumatyczne mają podobne objawy i objawy, więc odróżnienie ich od dny moczanowej może być trudne. Choroby te to reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów i chondrokalcynoza ( zwany także rzekomą dną moczanową). Aby ułatwić diagnozę, opracowano specjalne kryteria diagnostyki różnicowej między tymi chorobami.

Kryteria diagnostyki różnicowej dny moczanowej i niektórych chorób reumatycznych

Kryteria diagnostyczne	Dna	Reumatoidalne zapalenie stawów	Łuszczycowe zapalenie stawów	chondrokalcynoza ( rzekoma dna moczanowa)
Podłoga	97% mężczyzn	75% kobiet	-	M:K - 4:1
Czynniki prowokujące	Alkohol, niedożywienie, stres	-	Stres	-
Dominujące uszkodzenie stawów	I śródstopno-paliczkowe, stawy łuku stopy	Małe stawy dłoni	Dystalne stawy międzypaliczkowe	Staw kolanowy
hiperurykemia	+	-	-	-
radiogram ( zwapnienia, erozja)	Z reguły nie ma zwapnień, charakterystyczne są nadżerki	-	-	Obserwowano chondrokalcynozę i zmiany zwyrodnieniowe
Kryształy: formularz dwójłomność	+	-	-	+
	Monouranian sodu	-	-	pirofosforan wapnia
	igiełkowe	-	-	w kształcie pręta
	negatywny	-	-	Słabo pozytywne
Uszkodzenie narządów wewnętrznych	nerki	Serce, płuca	Nerki, CCC ( układ sercowo-naczyniowy)	-

Leczenie dny moczanowej wymaga zintegrowanego podejścia wpływającego na łańcuch patologiczny na różnych poziomach. W miarę możliwości lekarze starają się ustalić przyczynę choroby i ją wyeliminować. Jednak przy dziedzicznych enzymopatiach nawet dokładne określenie brakującego enzymu nie pozwala na wyeliminowanie przyczyny źródłowej, dlatego należy ograniczyć się do leczenia objawowego ( mające na celu wyeliminowanie objawów i przejawów choroby oraz poprawę jakości życia pacjenta).

Główne kierunki w leczeniu dny moczanowej to:

• dieta;
• leki przeciwzapalne;
• leki przeciw dnie moczanowej;
• leczenie miejscowe;
• środki ludowe.

Dieta

W profilaktyce dny moczanowej główną rolę odgrywa żywienie dietetyczne. Głównym celem diety jest obniżenie zawartości związków kwasu moczowego w organizmie. Jeśli dieta jest przestrzegana, zasady purynowe praktycznie nie dostają się do organizmu z zewnątrz. W ten sposób proces diagnostyczny jest również ułatwiony. Jeśli w 5-7 dniu diety poziom kwasu moczowego we krwi nie spada, to najprawdopodobniej mówimy o wtórnej dnie moczanowej spowodowanej silnym spadkiem filtracji w nerkach lub masywnym rozpadem tkanek własnych organizmu.

Dieta na dnę implikuje kilka zasad:

• Wykluczenie lub ograniczenie ilości pokarmów bogatych w zasady purynowe. To właśnie te pokarmy w większości przypadków odpowiadają za wzrost poziomu kwasu moczowego we krwi. Przy ich ograniczonym spożyciu zaostrzenia choroby obserwuje się znacznie rzadziej i łatwiej postępują.
• Wprowadzenie produktów niezawierających zasad purynowych lub z niską ich zawartością. Te produkty również muszą być dobrane przez dietetyka. To na nich kładzie się główny nacisk w diecie i to one muszą w pełni pokrywać zapotrzebowanie organizmu na kalorie i składniki odżywcze ( białka tłuszcze węglowodany).
• Wprowadzenie wystarczającej ilości płynu. Podczas spożywania dużych ilości płynów ( co najmniej 2 litry wody dziennie, nie licząc posiłków płynnych) zwiększa ilość krążącej krwi i przyspiesza filtrację w nerkach. Dzięki zwiększonej objętości krwi stężenie kwasu moczowego spada, a jego odkładanie się w postaci soli w tkankach miękkich nie następuje. Intensywna filtracja w nerkach przepłukuje układ moczowy, nie pozwala na zastój moczu. Zapobiega to odkładaniu się moczanów w miedniczce nerkowej i pęcherzu moczowym. W przypadku przewlekłej choroby nerek konieczne jest wyjaśnienie lekarzowi prowadzącemu potrzeby obfitego picia, ponieważ w tym przypadku może to prowadzić do gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi.
• Utrata masy ciała. W większości przypadków pozbycie się nadwagi poprawia funkcjonowanie narządów wewnętrznych, dzięki czemu kwas moczowy jest lepiej wydalany z organizmu. Ponadto zmniejsza się ilość lipidów i lipoprotein krążących we krwi i przyczyniających się do gromadzenia kwasu moczowego. Najskuteczniejsza metoda odchudzania dla pacjentów z dną moczanową jest dobierana indywidualnie przez lekarza prowadzącego.

Pokarmy bogate w puryny(więcej niż 150 mg na 100 g produktu), Czy :

• narządy wewnętrzne wołowiny mózgi, nerki, wątroba, język, trzustka);
• sardynki;
• sardele;
• małe krewetki;
• makrela;
• rośliny strączkowe.

Umiarkowane jedzenie puryny (50 - 150 mg na 100 g produktu):

• większość rodzajów mięsa wołowina, jagnięcina, kurczak);
• ryba;
• skorupiaki.

Pokarmy o niskiej zawartości puryn(0 - 15 mg na 100 g produktu):

• mleko;
• jajka;
• kawior rybny;
• płatki;
• orzechy;
• warzywa i owoce.

Mięso młodych zwierząt zawiera więcej zasad purynowych niż mięso zwierząt dorosłych, dlatego należy unikać lub przynajmniej ograniczać jego spożycie. Zaleca się również ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych ( olej słonecznikowy, masło), ponieważ w warunkach hiperlipidemii wydalanie staje się trudne ( wybór) kwas moczowy przez nerki.

Z Choroba, która występuje z powodu naruszenia metabolizmu zasad purynowych w organizmie.

• W 40% przypadków współwystępuje z chorobą odkładania się fosforanów wapnia (jako dodatkowy czynnik sprzyjający chorobie metabolicznej).
• Dnawe zapalenie stawów – artropatia z odkładaniem się kryształów moczanu w stawie i poza nim (np. w nerkach)
• Objawia się u 10% pacjentów z hiperurykemią (stężenie kwasu moczowego powyżej 6,4 mg/dl, u 20-25% populacji mężczyzn, zwłaszcza w krajach zamożnych)
• Mężczyźni chorują 20 razy częściej niż kobiety
• Wiek zachorowania na dnę moczanową: po 40 roku życia (u kobiet po menopauzie)
• W 60% choroba dotyka stawów śródstopno-paliczkowych dużego palca (podagra na nogach)
• Często dotyczy również stawu skokowego (dnawe zapalenie stawu skokowego), stawu kolanowego i stawu śródręczno-paliczkowego kciuka
• Ta choroba metaboliczna opiera się na braku równowagi między produkcją a wydalaniem kwasu moczowego.
• Kiedy stężenie w surowicy osiąga granicę rozpuszczalności, w tkankach osadzają się kryształy moczanów
• Fagocytoza kryształów moczanu przez leukocyty
• Apoptoza z uwolnieniem enzymów i mediatorów, które powodują uszkodzenie stawu.

Pierwotna (rodzinna) hiperurykemia:

• Częstotliwość wynosi 90-95%
• Defekt enzymu upośledza wydalanie kwasu moczowego lub nadprodukcję kwasu moczowego
• Naruszenie diety w dnie moczanowej.

Hiperurykemia wtórna:

• niewydolność nerek
• Choroby z nagromadzeniem dużych ilości pochodnych puryn (zaburzenia mieloproliferacyjne i limfoproliferacyjne)
• Stosowanie cytostatyków i leków moczopędnych
• Łuszczyca
• Zaburzenia endokrynologiczne (np. nadczynność przytarczyc)
• Spożycie alkoholu.

Ostra dna moczanowa:

• czynniki wyzwalające obejmują nadmierne spożycie płynów i zachcianki („głód i przejadanie się”), a także stres.

Diagnostyka dnawego zapalenia stawów za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego

Metody selekcji

• Badanie rentgenowskie w dwóch projekcjach

Co pokaże zdjęcie rentgenowskie z dnawym zapaleniem stawów

• Wczesne stadium lub ostra dna moczanowa: asymetryczny obrzęk tkanek miękkich w okolicy stawu.
• Późna faza dny moczanowej: utajony przebieg trwający 4-6 lat w przypadkach nieodpowiedniego leczenia dny moczanowej
• (Para-)stawowa, dobrze odgraniczona zmiana erozyjna, często z granicami sklerotycznymi
• Może występować wystający margines bez jawnej osteoporozy
• Wtórne zmiany zwyrodnieniowe stawów w przebiegu choroby
• Brak osteopenii okołostawowej
• Być może połączenie z chondrokalcynozą.
• Tophi: ogniska zapalne w tkankach miękkich otoczone kryształkami moczanów
• Zwapnienia w uszkodzonych nerkach
• Styloid tophi: reakcja styloidalna okostnej
• Górna część kości: dobrze odgraniczona, zaokrąglona zmiana osteolityczna z/bez pierścienia sklerotycznego.

Rozpoczęła się dna moczanowa. Badanie rentgenowskie ręki wykazuje wyraźne zmiany dnawe w palcu środkowym. Brzeżna erozja i obrzęk tkanek miękkich wokół stawu śródręczno-paliczkowego palca wskazującego. „Cierń” jest zdefiniowany w drugiej kości śródręcza. Chondrokalcynoza krążka stawowego dalszego stawu promieniowo-łokciowego. Zniszczenie stwierdza się w dalszym stawie promieniowo-łokciowym. Zniszczenie torbielowate jest widoczne w dystalnej części kości łokciowej

Pacjent z ustalonym dna. W badaniu rentgenowskim stopy widoczne są zmiany erozyjne w części przyśrodkowej głowy I kości śródstopia ze zmianami zwyrodnieniowymi, co świadczy o obecności dny moczanowej obok koślawości palucha.

a-c Typowe objawy zmiany palucha u pacjenta z dną moczanową: A - Obrzęk tkanek miękkich wokół stawu śródstopno-paliczkowego związany z dną moczanową; B ) obszar radioprzezierny w głowie I kości śródstopia, spowodowany powstaniem ogniska dnawego w szpiku kostnym oraz umiarkowanymi wyrostkami kostnymi w części przyśrodkowej; c) Wyraźna erozja; D ) Obraz w formie „halabardy” z tofusem pospolitym; mi ) Wyraźne dnawe zniszczenie stawu śródstopno-paliczkowego z spodkowatym spłaszczeniem powierzchni stawowych i kolczastym ogniskiem dnawym na paliczku proksymalnym.

Co pokaże USG stawów z dną moczanową

• Hiperechogeniczne węzły dnawe (tophi) w tkankach miękkich
• Centralny cień akustyczny jest tworzony przez centralnie umieszczony kryształ.

Co pokażą obrazy MRI stawów z dną moczanową

• U pacjentów z niezidentyfikowaną chorobą podstawową konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego w celu wykluczenia procesu złośliwego.
• Badanie przedoperacyjne w celu lepszej oceny występowania guzków górnych i ich związku z sąsiednimi strukturami anatomicznymi
• Tophi mają niejednorodną intensywność sygnału, prawdopodobnie hipointensywną w sekwencji T2-ważonej
• Kryształy moczanu mają niską intensywność sygnału.
• Tkanka miękka: umiarkowany wzrost intensywności sygnału MR na obrazie T1-zależnym
• Bardziej wyraźne wzmocnienie intensywności sygnału w obrazie T2-zależnym
• Ciężka kumulacja środka kontrastowego.

Objawy kliniczne

Klasyfikacja kliniczna wyróżnia cztery etapy:

• Bezobjawowa hiperurykemia (znacznie częściej niż jawna dna moczanowa).
• Ostra dna moczanowa.
• Etap międzynapadowy (przerwa między dwoma atakami dny moczanowej).
• Przewlekła dna moczanowa z powstawaniem tofusu (ogniska dny moczanowej) i nieodwracalnymi zmianami w stawie.

Ostra dna moczanowa:

• nagły atak, często w nocy, bardzo bolesne zapalenie stawów w jednym stawie
• Zaczerwienienie
• Lokalny wzrost temperatury
• Obrzęk
• Uogólnione objawy procesu zapalnego (gorączka, leukocytoza, zwiększona ESR).

Przewlekła dna moczanowa:

• zespół bólowy w stawie
• Guz dnawy
• Obecnie występuje rzadko (u pacjentów z nieodpowiednim leczeniem).

Metody leczenia

Terapia dietetyczna: utrata masy ciała, dieta uboga w puryn przy dnawym zapaleniu stawów, unikanie alkoholu

Leczenie farmakologiczne ma na celu leczenie następujących objawów dny moczanowej: NLPZ i kolchicyna w ostrej fazie;

Długotrwała terapia lekami urykostatycznymi, a także lekami promującymi wydalanie kwasu moczowego

Kurs i prognoza

• Korzystne rokowanie przy odpowiedniej profilaktyce i leczeniu objawów dny moczanowej
• Nieleczone lub niewłaściwie leczone dnawe zapalenie stawów może prowadzić do progresji objawów i przewlekłego uszkodzenia stawów i nerek.

Co lekarz prowadzący chciałby wiedzieć

• Ciężkość urazu stawu
• W niektórych przypadkach - potwierdzenie wstępnej diagnozy.

Jakie choroby mają objawy podobne do dnawego zapalenia stawów

rzekoma dna moczanowa

Analiza płynu maziowego

Brak wzrostu stężenia kwasu moczowego

Zwykle bez zmian erozyjnych

Ostre zapalenie stawów w jednym stawie/zapalenie skąpostawowe

Objawy kliniczne, brak wzrostu stężenia kwasu moczowego

Zapalenie okostnej i przerost kości w spondyloartropatii seronegatywnej

Zmiany erozyjne zwykle nie są jasno określone

Aktywna choroba zwyrodnieniowa stawów (pierwszy staw śródstopno-paliczkowy)

Brak zmian erozyjnych

Mniej nasilony obrzęk tkanek miękkich (pierwszy staw śródstopno-paliczkowy)

Błędna interpretacja zmiany jako dowodu czynnej choroby zwyrodnieniowej stawów lub ostrego zapalenia stawów obejmującego jeden staw zamiast ostrego dnawego zapalenia stawów.

Dna moczanowa jest przewlekłą chorobą spowodowaną naruszeniem metabolizmu kwasu moczowego, co powoduje wzrost poziomu kwasu moczowego we krwi i odkładanie się moczanów (kryształów soli sodowej kwasu moczowego) w tkankach, co klinicznie objawia się nawracającym ostrym zapaleniem stawów i tworzeniem guzków dnawych.

W literaturze zagranicznej dna moczanowa jest interpretowana jako choroba, w której następuje odkładanie się kryształów moczanu sodu w tkance z przesyconego płynu zewnątrzkomórkowego, co powoduje jeden lub więcej objawów klinicznych.

Dna moczanowa jest najbardziej znaną i rozpowszechnioną chorobą z grupy mikrokrystalicznego zapalenia stawów, która charakteryzuje się uwalnianiem kryształów do płynu maziowego, nasycaniem tkanek okołostawowych i stawowych z rozwojem zapalenia błony maziowej.

Tło historyczne dny moczanowej

Hipokrates jako pierwszy opisał zespół ostrego bólu w okolicy dużego palca, który nazwał dną moczanową.

Termin „podagra” oznacza „pułapkę na stopę” (od greckich słów „podos” i „agra”).

W V wieku pne mi. powstały pierwsze idee dny moczanowej, pojawiła się nawet doktryna „skazy dnawej”.

w XVII wieku cz. Sydenham szczegółowo opisał już kliniczne objawy choroby. Do końca XVIII wieku medycyna dysponowała informacjami o czynnikach wywołujących ostre napady dny moczanowej i stymulujących jej występowanie.

W 1859 r. A. Garrod za pomocą prostego testu z nitką przekonująco wykazał znaczenie hiperurykemii w rozwoju dny moczanowej (nić zanurzona w surowicy krwi pacjenta z dną moczanową pokryła się kryształkami kwasu moczowego w ciągu 1-2 dni).

Nieco później S. Gudzent podał kliniczną definicję dny moczanowej: „Dna moczanowa jest chorobą charakteryzującą się napadowym ostrym zapaleniem stawów”. A. Gutman (1950) scharakteryzował tę chorobę jako wrodzone zaburzenie metabolizmu puryn, objawiające się obecnością hiperurykemii samoistnej, aw 1961 roku D. McCarty i J. Holland ustalili rolę kryształów soli sodowej kwasu moczowego w rozwoju ostrego napadu dny moczanowej.

częstość występowania dnawego zapalenia stawów

Częstotliwość wykrywania wzrostu zawartości kwasu moczowego we krwi (hiperurykemia) i dny moczanowej jest bardzo zróżnicowana. Częstość występowania hiperurykemii w populacji wynosi 4-12% i wykazuje znaczną tendencję do wzrostu wraz z wiekiem, zwłaszcza u kobiet.

Większość badaczy wskazuje na wzrost zachorowań na dnę moczanową w niektórych krajach świata, głównie o wysokim standardzie życia. Dna moczanowa dotyka około 0,1% populacji, choroba rzadko występuje u dzieci i kobiet w okresie przedmenopauzalnym. Według danych literaturowych 80-90% pacjentów to osoby w średnim i starszym wieku z przebytą bezobjawową hiperurykemią od 20-30 lat.

Dna moczanowa dotyka głównie mężczyzn (95%) w wieku powyżej 40 lat.

Ten wzorzec wynika z różnych stanów metabolizmu puryn i osobliwości statusu hormonalnego. Jednak w ostatnich latach wielu badaczy zauważyło powszechny wzrost liczby pacjentów z dnawym zapaleniem stawów wśród populacji kobiet. Stwierdzono odwrotną zależność między poziomem estrogenu a poziomem kwasu moczowego. Spadek poziomu tych hormonów we krwi w okresie menopauzy przyczynia się do pojawienia się hiperurykemii i odkładania moczanów w tkankach.

Analiza przypadków szukania pomocy doraźnej wykazała, że ​​14,9% pacjentów ze zmianami stawowymi miało ostry atak dny moczanowej. Odsetek chorych na dnę moczanową wśród chorych na choroby reumatyczne wzrósł w ostatnich latach do 7-8%.

Cechy choroby w ostatnich dziesięcioleciach to debiut w młodszym wieku, wczesne powstawanie powikłań, częste zaangażowanie w ten proces nerek i układu sercowo-naczyniowego. U osób młodych częściej obserwuje się ciężki przebieg choroby z mnogimi zmianami w stawach, częstymi i przedłużającymi się zaostrzeniami, mnogimi guzkami i wyraźniejszą hiperurykemią.

Przyczyna dny moczanowej. Decydującym czynnikiem ryzyka rozwoju dny moczanowej jest zawartość moczanów w osoczu. Hiperurykemia odnosi się do stężenia moczanów w surowicy powyżej 7,0 mg/dl (lub 0,42 mmol/l) u mężczyzn i powyżej 6,0 mg/dl (lub 0,36 mmol/l) u kobiet.

Znaczna agregacja dny moczanowej i hiperurykemii u krewnych wskazuje na znaczenie czynników genetycznych w predyspozycji do tej choroby. Na przykład w Japonii opisano sześć pokoleń rodziny japońskiej z dnawym zapaleniem stawów i postępującą nefropatią.

Zapasy kwasu moczowego w organizmie wynoszą zwykle 1000 mg przy tempie odnawiania się w granicach 650 mg/dobę. Naruszenie metabolizmu puryn może prowadzić do wzrostu poziomu kwasu moczowego we krwi. Źródłem powstawania kwasu moczowego w organizmie są związki purynowe, które dostarczane są z pożywieniem, jak również powstają w organizmie podczas wymiany nukleotydów.

Metabolizm zasad purynowych jest regulowany przez kilka enzymów.

Obecnie udowodniono obecność dwóch defektów enzymatycznych, którym towarzyszy wzrost syntezy kwasu moczowego oraz rozwój dny moczanowej w wieku dziecięcym lub młodzieńczym.

Zwiększona wewnątrzkomórkowa destrukcja ATP (z powstawaniem dużej ilości adeniny), obserwowana w chorobach i stanach wrodzonych (glikogenozy, nietolerancja fruktozy) i nabytych (hipoksemia, wysiłek fizyczny, nadużywanie alkoholu), może również prowadzić do hiperurykemii.

Szczegółową listę czynników przyczyniających się do hiperurykemii podaje J. Scott (1990):

1) czynniki powodujące zwiększone tworzenie kwasu moczowego:

Specyficzne defekty enzymów;

Zmniejszona aktywność fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej;

Zwiększona aktywność syntetazy pirofosforanu fosforybozylu;

Wzmocnienie wymiany nukleotydów;

Charakter żywienia itp .;

2) czynniki spowalniające wydalanie kwasu moczowego:

upośledzona czynność nerek;

leki;

Akumulacja związków ketonowych;

Nadciśnienie tętnicze;

3) inne czynniki:

Wiek;

Naruszenie metabolizmu lipidów;

Alkohol.

Mechanizm rozwoju dny moczanowej

Procesy odkładania się soli kwasu moczowego w tkankach warunkują obraz kliniczny dny moczanowej. Pewne znaczenie ma niedostateczne unaczynienie tkanek, o czym świadczy dominujące odkładanie moczanów w ścięgnach i chrząstkach.

Czynnikami determinującymi powstawanie kryształów są stężenie moczanów, lokalna temperatura oraz obecność proteoglikanów - substancji zatrzymującej moczany w płynie. Zwiększona dyfuzja wody ze stawu prowadzi do wzrostu stężenia moczanów, co sprzyja ich krystalizacji.

Duże znaczenie dla krystalizacji kwasu moczowego ma pH surowicy krwi. Udowodniono, że całkowite rozpuszczenie soli kwasu moczowego następuje przy pH = 12,0-13,0, czego nie da się ułożyć w żywym organizmie. Rozpuszczalność moczanów zależy od temperatury otoczenia: hipotermia stawów obwodowych sprzyja krystalizacji moczanów i powstawaniu mikrotophi.

Powstawanie moczanu sodu jest uważane za główny proces patologiczny w przebiegu dnawego zapalenia stawów.

Czynniki determinujące powstawanie kryształów obejmują stężenie moczanów, lokalną temperaturę oraz obecność lub nieobecność substancji zatrzymujących moczany w płynie, głównie proteoglikanów. Stężenie moczanów w płynie maziowym jest z reguły zbliżone do ich zawartości w osoczu i tkankach, ale może wzrosnąć, jeśli z jakiegoś powodu zmniejszy się zawartość wody, na przykład w stawie. Zwiększona dyfuzja wody ze stawu prowadzi do wzrostu stężenia moczanów, co z kolei przyczynia się do ich krystalizacji. Przyjmuje się, że na ten ostatni proces wpływa również stężenie innych kationów, takich jak wapń i sód.

Jednocześnie w wyniku zapalnej aktywności neutrofili w płynie maziowym dochodzi do obniżenia pH, co prowadzi do dalszego wytrącania się kryształów moczanów. Najbardziej uderzającą manifestacją tego procesu jest ostre dnawe zapalenie stawów. W ognisku zapalenia pH pożywki spada, co przyczynia się do jeszcze większej krystalizacji moczanów. Tworzy się patogenetyczne błędne koło – krystalizacja moczanów – stan zapalny – spadek pH środowiska – jeszcze większe wydzielanie moczanów – itd.

Patologia dny moczanowej

Złogi soli moczanowych stwierdza się w następujących tkankach stawu: błona maziowa, chrząstka, nasady kości, torebka, tkanki okołostawowe: ścięgna, więzadła. Zmiany histopatologiczne obserwowane w błonie maziowej są klasycznymi objawami zapalenia i obejmują złogi fibryny, proliferację komórek maziowych i wyraźny naciek leukocytów obojętnochłonnych.

W przewlekłej dnie uszkodzenie stawów charakteryzuje się znacznym zniszczeniem chrząstki, zmianami w ścięgnach, więzadłach i workach maziowych oraz często stwierdza się podchrzęstne naruszenie integralności kości. Przy tej postaci dny moczanowej dochodzi do powstawania guzków i uszkodzenia narządów wewnętrznych.

W tophi obserwuje się duże nagromadzenie kryształów moczanów, otoczonych tkanką ziarniniakową, w której znajdują się olbrzymie ziarniniakowe komórki wielojądrzaste. Z czasem tophi może się zwapnić i skostnieć.

Wśród narządów wewnętrznych najbardziej wyraźne zmiany obserwuje się w nerkach. Złogi moczanowe znajdują się w tkance śródmiąższowej, w kłębuszkach nerkowych, w świetle kanalików i ich ścianach, w kielichach i miednicy. W śródmiąższu wykrywa się reakcję zapalną komórek olbrzymich i leukocytów. Zmiany w kłębuszkach nerkowych (pogrubienie pętli włośniczkowych, umiarkowane nacieki komórkowe głównie na obwodzie pętli) nie są bezpośrednio związane z odkładaniem się moczanów, lecz mają charakter wtórny.

Chociaż wzrost stężenia kwasu moczowego jest czynnikiem ryzyka, u wielu pacjentów z ciężką hiperurykemią nie rozwija się dna moczanowa.

Dlatego w rozwoju dny moczanowej, obok hiperurykemii, ważne są również inne czynniki, które wymagają dalszych badań.

KLASYFIKACJA DNY

Klasyfikacja dny moczanowej odbywa się ze względu na etiopatogenezę, mechanizm gromadzenia się kwasu moczowego, przebieg kliniczny choroby oraz warianty manifestacji stawowych.

Zgodnie z podstawą etiopatogenetyczną rozróżniają:

Pierwotna (idiopatyczna) dna moczanowa;

Dna wtórna (spowodowana inną chorobą lub lekiem).

Zgodnie z mechanizmem gromadzenia się kwasu moczowego dna moczanowa może być:

typ metaboliczny;

typ hipowydalniczy;

Typ mieszany.

Zgodnie z przebiegiem klinicznym wyróżnia się następujące postacie choroby (Amerykańskie Stowarzyszenie Reumatologów):

Bezobjawowa hiperurykemia;

Dna z rozwojem guzków;

Kamica moczowa i inne patologie nerek związane z dną moczanową.

W zależności od przebiegu choroby wśród wariantów stawowych wyróżnia się:

Ostre dnawe zapalenie stawów;

przerywane zapalenie stawów;

Przewlekłe zapalenie stawów z odkładaniem guzków okołostawowych.

OBJAWY DNY moczanowej. atak dny moczanowej

Na obraz kliniczny dny moczanowej składają się zmiany w stawach oraz zespół zmian w narządach wewnętrznych.

Początek dny moczanowej uważa się za pierwszy atak dny moczanowej, chociaż często przed tym typowym objawem klinicznym tej choroby może rozwinąć się bezobjawowa hiperurykemia lub jedna lub więcej kolek nerkowych z powodu moczanowej kamicy nerkowej.

Uszkodzenie stawów jest głównym objawem klinicznym dny moczanowej. Może objawiać się ostrym dnawym zapaleniem stawów, okresowym zapaleniem stawów lub przewlekłym zapaleniem stawów z odkładaniem się guzków okołostawowych.

Można więc wyróżnić następujące stadia (okresy) w przebiegu choroby:

I. Okres przedchorobowy (bezobjawowa hiperurykemia), który charakteryzuje się wzrostem stężenia kwasu moczowego we krwi bez klinicznych objawów dny moczanowej.

II. Ostre dnawe zapalenie stawów.

III. Przerywane (nawracające) zapalenie stawów.

IV. Przewlekłe dnawe zapalenie stawów.

V. Przewlekła dna moczanowa.

Opis typowego ataku dny moczanowej

Opis według źródeł zagranicznych (Wyngaarten J., 1976):

„Ofiara kładzie się do łóżka i zasypia w dobrym zdrowiu. Około drugiej w nocy budzi się z bólem dużego palca, rzadziej pięty czy kostki. Ten ból jest podobny do tego, który pojawia się, gdy staw jest zwichnięty. Inna część pacjentów porównuje ból z uczuciem przelewania się zimnej wody na staw. Następnie pojawia się chłód i uczucie drżenia przy niskiej temperaturze. Ból, początkowo łagodny, stopniowo staje się intensywny. Wraz ze wzrostem bólu nasilają się dreszcze i drżenie. Po pewnym czasie atak osiąga szczyty, zaangażowane są kości i więzadła śródstopia i stępu. Teraz jest to niesamowite napięcie więzadeł i uczucie, że te ostatnie są rozerwane na strzępy. To już przeszywający ból. Tak więc osoba wyrafinowana i wesoła, dotknięta chorobą, jest powalona, ​​nie może założyć ciężkiej nocnej bielizny, nie może chodzić po pokoju, wszystko działa mu na nerwy. Noc mija w męczarniach, bez snu, pacjent ciągle zmienia pozycję, co prowadzi do ciągłego bólu stawów i nasilenia ataku. Od tego czasu wszelkie wysiłki zmierzające do złagodzenia bólu poprzez zmianę ustawienia tułowia i kończyn pozostają daremne.

U ponad połowy pacjentów pierwszy atak zaczyna się od zapalenia jednego stawu I stawu śródstopno-paliczkowego, ale z czasem ten staw cierpi u 90% pacjentów z dną moczanową. Często dotyczy to także stawu skokowego, kolanowego, nadgarstka, dłoni itp.

Obecnie istnieją pewne cechy przebiegu klinicznego dny moczanowej, w szczególności pierwszego napadu. Polegają one zarówno na nietypowej lokalizacji zapalenia stawów (stawy łokciowe i skokowe), jak i na charakterze przebiegu w postaci ostrego lub podostrego zapalenia wielostawowego.

W pierwszych latach choroby uszkodzenie stawów przebiega zgodnie z rodzajem ostrego zapalenia stawów z całkowitym ustąpieniem wszystkich objawów stawowych i przywróceniem funkcji stawów.

W ostrym ataku dny moczanowej w ciągu kilku godzin dotknięty staw puchnie, skóra na nim czerwienieje, staje się gorąca, rozciągnięta, błyszcząca. Pacjent odczuwa lekki chłód, prawdopodobnie wzrost temperatury ciała do gorączki. Zespół bólowy jest tak intensywny, że często nie jest uśmierzany przez środki przeciwbólowe. Ból nasila się nawet od lekkiego dotyku do objętej stanem zapalnym powierzchni stawu. W dotkniętym stawie występuje ograniczenie ruchomości. Do rana intensywność bólu wyraźnie słabnie.

Czas trwania ostrego ataku może się różnić w zależności od jego ciężkości. Umiarkowany atak kończy się w ciągu dwóch dni, przy cięższej postaci zespół bólowy osiąga szczyt w ciągu kilku godzin i może utrzymywać się na tym poziomie przez 3 dni, a następnie powoli maleje w ciągu 7-10 dni.

Całkowite ustanie ciężkiego ataku może zająć kilka tygodni. U znacznej liczby pacjentów drugi atak następuje w ciągu 1-2 lat. Z biegiem lat częstotliwość ataków wzrasta, stają się dłuższe, ale mniej ostre. Z każdym powtarzającym się atakiem z reguły nowe stawy są zaangażowane w proces patologiczny.

Nowy napad dny moczanowej może być wywołany spożyciem alkoholu lub dużą ilością produktów zawierających wysokie stężenia zasad purynowych, a także stresem neuropsychicznym, przepracowaniem fizycznym, ostrymi wirusowymi infekcjami dróg oddechowych (ARVI), hipotermią, urazami, stłuczeniami, przyjmowaniem leków sprzyjających rozwojowi hiperurykemii.

Ponad połowa pacjentów wskazuje na charakterystyczne odczucia poprzedzające ostry atak dny moczanowej. W okresie prodromalnym można zaobserwować zaburzenia psycho-emocjonalne (pogorszenie nastroju aż do depresji, lęku, lęku, drażliwości, nerwowości itp.), Możliwe są zaburzenia dyspeptyczne (utrata apetytu, nadmierne ślinienie, wyściółka języka, odbijanie, ból i uczucie ciężkości w nadbrzuszu, niestabilny stolec). U niektórych pacjentów, jako zwiastuny, może pojawić się uczucie osłabienia i bóle ciała, zmęczenie, zaburzenia dyzuryczne, ból serca, podwyższone ciśnienie krwi. Wiele z tych objawów i zespołów obserwuje się podczas ostrego ataku.

Można wyróżnić nietypowe formy dny moczanowej:

Reumatoidalne - symetryczne zapalenie stawów międzypaliczkowych bliższych rąk;

Okołostawowe - lokalizacja procesu w ścięgnach i kaletkach z nienaruszonymi stawami;

Pseudophlegmonous - zapalenie jednostawowe z jasnym zapaleniem tkanek okołostawowych, gorączka.

Przerywana dna charakteryzuje się występowaniem powtarzających się ataków ostrego dnawego zapalenia stawów i obecnością bezobjawowych (lekkich) przerw. Zespół bólowy jest mniej wyraźny niż w przypadku ostrego dnawego zapalenia stawów. U pacjentów stwierdza się sztywność stawów, lekkie chrupnięcie stawowe i defigurację w wyniku zmian proliferacyjnych w tkankach miękkich stawów. Częste nawroty napadów obejmujących wiele stawów są niekorzystne prognostycznie. Uszkodzenie stawów w przebiegu okresowego dnawego zapalenia stawów charakteryzuje się całkowitą regresją wszystkich objawów stawowych i przywróceniem funkcji stawu w okresie między napadami.

PRZEWLEKŁE PODNAWOWE ZAPALENIE STAWÓW

Przewlekłe dnawe zapalenie stawów charakteryzuje się niecałkowitym wyeliminowaniem objawów w zajętych stawach. Naciekaniu moczanami tkanek stawowych towarzyszy odczyn zapalny tkanek otaczających staw. 4-6 lat po pierwszym ataku dny ból i ograniczenie ruchomości w stawach, obrzęki i deformacje stają się bardziej trwałe. Na tle przewlekłego dnawego zapalenia stawów ataki stają się częstsze, często stają się mniej ostre, ale dłuższe niż we wczesnym okresie choroby.

Na tle przewlekłego dnawego zapalenia stawów okresowo mogą wystąpić ostre ataki trwające kilka tygodni. W tym przypadku najcięższy obraz kliniczny tzw. stanu dny moczanowej ma miejsce, gdy utrzymujące się do kilku miesięcy ciągłe intensywne napady zapalenia MOHO-, OLIGO- lub wielostawowego z umiarkowanie nasiloną reakcją zapalną!

W tej formie dochodzi do powstawania tophi i uszkodzeń narządów wewnętrznych. Do czasu rozwoju guzków zespół stawowy może już obejmować destrukcyjne objawy i deformację stawów.

Tophi (tkankowe nagromadzenia moczanów) pojawiają się zwykle 4-5 lat po pojawieniu się pierwszych objawów stawowych dny moczanowej w postaci żółtawobiałych ziaren. Ich najczęstszą lokalizacją jest wewnętrzna powierzchnia małżowin usznych, okolice stawów łokciowych, stawów stóp i dłoni, rzadziej lokalizują się w okolicy stawów kolanowych, ścięgna Achillesa itp. Możliwe jest wykrycie tophi na twardówce i rogówce.

Guzki dnawe w małżowinach usznych zwykle tworzą się niepostrzeżenie i nieoczekiwanie dla pacjenta, w okolicy stawów - częściej po ostrym zapaleniu dny moczanowej. Rozmiary tophi mogą mieć średnicę od 1-2 mm do 10-12 cm. Poszczególne tophi mogą łączyć się, tworząc duże konglomeraty. Podczas autopsji z węzła dnawego uwalnia się biała, zsiadła, papkowata masa składająca się z soli kwasu moczowego. Otwarte węzły zwykle nie ulegają zakażeniu, ale goją się powoli. Częstość występowania guzków jest wprost proporcjonalna do czasu trwania choroby.

DIAGNOSTYKA DNAWEGO ZAPALENIA STAWÓW

Pierwsze objawy radiologiczne dny moczanowej opisano już w 1896 r. Później przeprowadzono wiele badań, które wykazały, że we wczesnym stadium choroby nie występują charakterystyczne zmiany radiologiczne. Następnie zdjęcia rentgenowskie wykazują oznaki zniszczenia kości i chrząstki w wyniku odkładania się kryształów moczanu sodu w kości podchrzęstnej.

Istnieje kilka klasyfikacji zmian radiologicznych w dnie moczanowej:

I - duże torbiele w kości podchrzęstnej iw głębszych warstwach. Czasami stwardnienie tkanek miękkich;

II - duże torbiele w pobliżu stawu i małe nadżerki na powierzchniach stawowych, stałe zagęszczenie tkanek miękkich okołostawowych, czasem ze zwapnieniami;

III – duża nadżerka, ale mniejsza niż 1/3 powierzchni stawowej, osteoliza nasady kości, znaczne zagęszczenie tkanek miękkich z odkładaniem się kamienia.

Nowsza jest klasyfikacja zaproponowana przez M. Cohena, V. Emmerson (1994), według której główne objawy radiologiczne dny moczanowej to:

W tkankach miękkich - foki;

Ekscentryczne ciemnienie z powodu tophi;

Kości (stawy) - powierzchnia stawowa jest wyraźnie przedstawiona;

Bez osteoporozy przystawowej

Nadżerki (uderzenie, stwardnienie brzeżne).

Przedstawione klasyfikacje znacznie się zatem różnią i wymagają ujednolicenia szeregu objawów radiologicznych dny moczanowej.

Diagnostyka instrumentalna i laboratoryjna dny moczanowej

W klinicznym badaniu krwi podczas ostrych ataków dny moczanowej pacjenci ujawniają leukocytozę z przesunięciem neutrofilów w lewo i zwiększeniem OB.

W surowicy krwi stwierdza się zwiększoną zawartość kwasu moczowego: u mężczyzn ponad 7 mg% (0,42 mmol / l), u kobiet - 6 mg% (0,36 mmol / l).

Badanie wydalania kwasu moczowego należy wykonać po 3-dniowej diecie bezpurynowej (mięso, buliony, ryby, drób, rośliny strączkowe, herbata, kawa, kakao, alkohol, piwo). Określa się objętość dobowego moczu, pH, stężenie kwasu moczowego i kreatyniny w moczu i surowicy krwi. Zwykle 300-600 mg (1,8-3,6 mmol / l) kwasu moczowego jest wydalane na dobę.

W zawartości tophi znajdują się kryształy kwasu moczowego. Typowe są śródkostne torbielowate formacje różnej wielkości, wywołane przez tophi. Przewlekłemu zapaleniu stawów może towarzyszyć destrukcja chrząstki (zwężenie szpary stawowej) i rozwój nadżerek kości brzeżnej. Charakterystycznym objawem – „objawem uderzenia” – jest kość brzeżna lub formacje torbielowate o prawidłowej postaci z wyraźnymi, niekiedy sklerotycznymi konturami, z czasem dochodzi do wyraźnego zniszczenia nie tylko w obszarze podchrzęstnym kości, ale także w nasadach kości, a nawet w trzonie, tworząc osteolizę śródstawową. Radiologicznie najbardziej wyraźną patologię obserwuje się w stawach stóp (głównie w stawach kciuka). Rzadko mogą wystąpić zmiany radiologiczne w obrębie barku, biodra, stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa.

Zmiany kostne w dnie moczanowej rzadko zmniejszają się po określonej terapii.

Badanie płynu maziowego. Aktualne piśmiennictwo dotyczące składu mazi stawowej u pacjentów z dną moczanową wskazuje na znaczenie jej badania w diagnostyce chorób stawów. Zdaniem wielu badaczy wykrycie kryształów moczanu w płynie maziowym, a zwłaszcza w leukocytach, jest specyficzne dla dny moczanowej. Znaczenie diagnostyczne ma wykrycie igiełkowatych kryształów moczanu zlokalizowanych wewnątrzkomórkowo oraz światła dwójłomnego podczas badania za pomocą mikroskopu polaryzacyjnego. Stężenie progowe kryształów moczanu w płynie maziowym, wciąż dostępne do identyfikacji, wynosi około 10 µg/ml. Czułość tego testu waha się w granicach 85-97%.

Innym ważnym wskaźnikiem płynu maziowego dla ostrego ataku dny jest jego skład komórkowy, głównie liczba leukocytów.

WISCEROPATIE - WSPÓŁCZESNE PATOLOGIE NARZĄDÓW WEWNĘTRZNYCH

Spośród dnawych trzewnych patologii najczęściej dochodzi do uszkodzenia nerek (u 50-75% pacjentów), czasami występuje hepatopatia spowodowana tworzeniem się dnawych węzłów w wątrobie.

Ryzyko uszkodzenia nerek u pacjentów z dną moczanową jest proporcjonalne do czasu trwania choroby i stopnia hiperurykemii. Jednak w niektórych przypadkach nefropatia moczanowa może poprzedzać rozwój zespołu stawowego.

Częstość uszkodzenia nerek w dnie moczanowej, według różnych autorów, waha się w dość szerokim zakresie - od 30 do 60-70%.

Wiadomo, że kliniczną manifestacją zaburzonego metabolizmu puryn jest izolowana nefropatia moczanowa, często utajona przez długi czas i poprzedzająca dnawe zapalenie stawów. Często może to być jedyna manifestacja zaburzonego metabolizmu puryn.

Badania prowadzone w latach 80-tych w Instytucie. I. M. Sechenov wykazali, że naruszenie metabolizmu puryn, w szczególności długotrwała hiperurykemia, powoduje klinicznie utajone zapalenie kłębuszków nerkowych z przewagą krwiomoczu i stałą progresją w kierunku CRF (przewlekła niewydolność nerek).

Tak więc dna moczanowa jest pojęciem zbiorowym, które obejmuje wszystkie patologie nerek obserwowane w dnie moczanowej: guzki w miąższu nerki, kamienie moczanowe, śródmiąższowe zapalenie nerek, stwardnienie kłębuszków nerkowych i stwardnienie tętnic z rozwojem nefrosklerozy.

Rozpoznanie dny moczanowej

W 1963 roku w Rzymie na międzynarodowym sympozjum opracowano kryteria rozpoznania dny moczanowej:

1) wzrost zawartości kwasu moczowego w surowicy krwi (powyżej 0,42 mmol/l u mężczyzn i 0,36 mmol/l u kobiet);

2) tofi;

3) kryształy moczanu sodu w płynie maziowym lub tkankach wykryte w badaniu mikroskopowym lub chemicznym;

4) ostre napady zapalenia stawów występujące nagle z całkowitą remisją kliniczną w ciągu 1-2 tygodni.

Rozpoznanie dny moczanowej ustala się na podstawie obecności dwóch kryteriów. Wśród wymienionych kryteriów trzeci znak jest patognomoniczny dla dny moczanowej.

Obecność tophi, jak wiadomo, nie jest wczesnym objawem choroby, dlatego ten objaw nie jest tak pouczający w pierwszych latach choroby.

Później zaproponowano kryteria większej wartości diagnostycznej (Wallace S., 1977):

A. Obecność charakterystycznych kryształów moczanu sodu w płynie maziowym.

B. Potwierdzony topus (za pomocą analizy chemicznej lub mikroskopii polaryzacyjnej).

C. Obecność 6 z 12 objawów klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych:

1) maksymalne zapalenie stawu w 1. dobie;

2) obecność więcej niż 1 napadu zapalenia stawów;

3) zapalenie jednostawowe;

4) zaczerwienienie stawów;

5) ból i zapalenie stawu śródstopno-paliczkowego (PMJ) palca wskazującego;

6) zapalenie asymetryczne;

7) jednostronne uszkodzenie stawów skokowych;

8) podejrzenie guzków;

9) hiperurykemia;

10) asymetryczne zapalenie stawów;

11) torbiele podkorowe bez nadżerek w RTG;

12) brak drobnoustrojów w posiewie płynu maziowego.

Leczenie dny moczanowej i rokowanie

Leczenie dny moczanowej obejmuje zróżnicowaną strategię w zależności od stadium choroby (ostry atak lub okres między napadami, postać przewlekła).

Terapia dny moczanowej polega na powstrzymaniu napadu zapalenia stawów i działaniach w okresie między napadami (zapobieganie powtarzającym się zaostrzeniom zespołu stawowego, leczenie pozastawowych objawów dny moczanowej - dnawe zapalenie ścięgien, zapalenie mięśni, nefropatia dnawa itp.).

Istnieją 3 główne zadania w leczeniu tej choroby:

1) jak najszybsze powstrzymanie ostrego ataku;

2) zapobiegać jej nawrotom;

3) zapobiegać lub zmniejszać objawy przewlekłej dny moczanowej (głównie powstawanie guzków nerkowych i kamieni nerkowych).

Skuteczne leczenie dny moczanowej jest możliwe tylko dzięki wspólnym wysiłkom lekarza i pacjenta. Jednym z ważnych elementów sukcesu jest dieta pacjenta.

Żywienie terapeutyczne w przypadku dny moczanowej

W przypadku dny moczanowej zaleca się żywienie terapeutyczne w tabeli nr 6. Ta dieta przewiduje wykluczenie pokarmów zawierających dużą ilość puryn (200 mcg), ograniczenie spożycia soli (5-8 g), tłuszczów (tłuszcze mają działanie hiperurykemiczne); ogólna zawartość białka jest prawidłowa, ale ze zmniejszoną zawartością białka zwierzęcego (stosunek między białkami roślinnymi i zwierzęcymi zbliża się do 1:15); wystarczająca ilość witamin.

Zasadowe wody mineralne i owoce cytrusowe są zawarte w diecie w celu zwiększenia wydalania moczanów z organizmu.

Jedzenie podaje się pacjentowi w postaci niezmielonej, gotowanej na parze lub w wodzie. Warzywa i owoce są spożywane na surowo, gotowane lub pieczone.

Całkowita ilość wolnego płynu wzrasta do 2,5 litra, jeśli nie ma przeciwwskazań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Zaleca się przyjmowanie płynów w postaci herbaty, soku żurawinowego, soków, alkalicznych wód mineralnych. Dieta ułamkowa, 5-6 razy dziennie w małych porcjach, pomiędzy posiłkami - picie.

1. Pieczywo i wyroby mączne: chleb pszenny, chleb żytni, wyroby francuskie i cukiernicze są ograniczone.

2. Mięso i drób: odmiany niskotłuszczowe, gotowane nie częściej niż 1-2 razy w tygodniu. Gotowanie mięsa i drobiu prowadzi do przejścia do bulionu do 50% puryn zawartych w produktach.

3. Ryby: odmiany niskotłuszczowe, 1-2 razy w tygodniu, gotowane.

4. Produkty mleczne: mleko, kefir, mleko zsiadłe, twaróg, śmietana, ser łagodny.

5. Tłuszcze: masło, olej roślinny.

6. Zboża: z umiarem, dowolne.

7. Warzywa: w każdej kuchni warzywa solone i marynowane są ograniczone.

8. Owoce i słodkie potrawy: wszelkie owoce i jagody, świeże iw dowolnej obróbce kulinarnej; kremy, galaretki, marmolady, pianki.

9. Napoje: słaba herbata, soki, napoje owocowe, kwas chlebowy, rosół z dzikiej róży, alkaliczne wody mineralne.

Zabronione: wątroba, nerki, mózgi, język, wędliny, konserwy, tłuste, solone, wędzone ryby, konserwy rybne, mięso, ryby, kurczaki, buliony grzybowe, wołowina, wieprzowina i tłuszcz jadalny, rośliny strączkowe, szczaw, szpinak, figi, czekolada, kakao, mocna herbata, kawa.

Kiedy dna moczanowa jest połączona z otyłością, zalecana jest hipokaloryczna tabela nr 6e (zmniejsza się ilość produktów piekarniczych, zbóż, łatwo przyswajalnych węglowodanów i tłuszczów w diecie).

Postępowanie medyczne w przypadku ataku dny moczanowej

W celu powstrzymania ostrego ataku dnawego zapalenia wielostawowego stosuje się kolchicynę - preparat colchicum, który jest silnym inhibitorem fosfatazy i hamuje procesy podziału komórek. Zaleca się ścisłe przestrzeganie następujących zasad podczas stosowania kolchicyny (Wallace S., Singer J., 1984):

Pojedyncza dawka nie powinna przekraczać 2 mg, a całkowita dawka nie powinna przekraczać 4 mg (najpierw podaje się 1 mg kolchicyny rozpuszczonej w 20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu przez co najmniej 10 minut);

Jeżeli pacjent ten otrzymał dzień wcześniej kolchicynę doustnie, nie należy jej podawać dożylnie; po dożylnym podaniu pełnej dawki kolchicyny w jakiejkolwiek postaci nie należy stosować przez co najmniej 7 dni;

W przypadku chorób nerek i wątroby dawkę kolchicyny należy zmniejszyć (o 50%, jeśli klirens kreatyniny jest mniejszy niż 50 ml/min). Jeśli ten wskaźnik jest niższy niż 10 ml / min, kolchicyna nie jest stosowana. U pacjentów w podeszłym wieku pożądane jest zbadanie klirensu kreatyniny przed dożylnym podaniem kolchicyny;

Należy podjąć środki ostrożności, aby wyeliminować ryzyko przedostania się kolchicyny do pobliskich tkanek. Początek działania podanej dożylnie kolchicyny obserwuje się w ciągu 6-12 godzin.

Istnieje kilka schematów stosowania kolchicyny:

1) wewnątrz 0,5 mg co godzinę do ustąpienia zapalenia stawów lub do osiągnięcia maksymalnej dopuszczalnej dawki - 6 mg;

2) wewnątrz, 1,0 mg co 3 godziny, aż do osiągnięcia maksymalnej dopuszczalnej dawki - 10 mg;

3) bezpieczniejszy schemat:

1. dzień - kolchicyna w środku 1 mg 3 razy dziennie po posiłkach;

2 dzień - 1 mg rano i wieczorem, następnie 1 mg dziennie.

Poprawa następuje zwykle w ciągu 12 godzin od rozpoczęcia leczenia. Działanie kolchicyny jest niezwykle specyficzne dla dny moczanowej (w żadnym innym zapaleniu stawów lek nie działa tak hamująco jak w dnie moczanowej). Lek jest skuteczny u 90% pacjentów. Najczęściej brak efektu terapeutycznego wynika z późnego stosowania leku.

Kolchicyna powoduje działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (biegunka, nudności, rzadziej - wymioty), w wyniku czego konieczne jest zmniejszenie dawki lub nawet odstawienie leku. Biegunka może być uporczywa i dokuczliwa, a preparaty bizmutu podaje się jednocześnie z kolchicyną, aby temu zapobiec.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do powołania kolchicyny jest połączenie niewydolności nerek i wątroby, wyraźnego zmniejszenia szybkości przesączania kłębuszkowego i pozawątrobowej niedrożności dróg żółciowych.

Przy długotrwałym leczeniu kolchicyną może rozwinąć się niedokrwistość i leukopenia.

Znacznie mniejsza toksyczność i częstość występowania działań niepożądanych w NLPZ, które są również stosowane w leczeniu napadów dny moczanowej. Preparaty pirazolonowe (butadion, reopiryna, ketazol, fenylobutazon) i indolowe (indometacyna, metindol) znalazły szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej.

W celu złagodzenia ostrego dnawego zapalenia stawów NLPZ stosuje się w dużych dawkach, ale nawet przy takim zastosowaniu są one lepiej tolerowane niż kolchicyna. Dodatkowo w przypadku wystąpienia działań niepożądanych lub nietolerancji któregoś z tych leków można go zastąpić innymi i często uzyskuje się wyraźniejszy efekt terapeutyczny.

Voltaren jest szeroko stosowany w celu powstrzymania ataku dny moczanowej, który jest przepisywany pierwszego dnia w dawce 200 mg, a następnie w dawce 150 mg / dobę. Zaletą leku jest dobra tolerancja i wzrost efektu klinicznego wraz ze wzrostem dawki. Voltaren można również podawać domięśniowo w dawce 3 ml 1-2 razy dziennie, co jest szczególnie ważne przy współistniejących chorobach przewodu pokarmowego. Stosowanie przedłużonych postaci leków jest bardzo skuteczne: voltaren-retard, metindol-retard itp.

Ze względów bezpieczeństwa, biorąc pod uwagę rozwój działań niepożądanych, zwłaszcza ze strony przewodu pokarmowego, preferowane są selektywne inhibitory COX-2 (nimesulid, meloksykam).

Dobry efekt stosowania kortykosteroidów w ostrym ataku jest znany od dawna, metoda ta jest uważana za bezpieczną i jest wskazana, gdy nie można zastosować NLPZ lub kolchicyny z powodu nietolerancji tych leków, obecności niewydolności nerek, zmian wrzodziejących przewodu pokarmowego.

GCS można używać na następujące sposoby:

1) prednizolon 40-60 mg pierwszego dnia (postać tabletki), następnie redukcja dawki o 5 mg co drugi dzień;

2) triamcynolon IM 60 mg, w razie potrzeby powtórzyć podanie po 24 godzinach;

3) metyloprednizolon i.v. 50-150 mg, aw ciężkich przypadkach w wariancie terapii małym pulsem: jednorazowo 250-500 mg;

4) okołostawowe lub dostawowe (z obowiązkowym wykluczeniem septycznego zapalenia stawów) podawanie kortykosteroidów (diprospan, hydrokortyzon).

Leczenie przewlekłego dnawego zapalenia stawów

W długotrwałym leczeniu dny moczanowej, aby zapobiec nawrotom zapalenia wielostawowego, konieczne jest uzyskanie obniżenia stężenia kwasu moczowego w osoczu. Terapię przeciw dnie moczanowej (długotrwałą, podstawową) prowadzi się u chorych z częstymi (3-4 razy w roku) napadami zapalenia stawów, a zwłaszcza z przewlekłą dną moczanową i kamicą nerkową. Ważnymi wskazaniami do rozpoczęcia terapii są także utrzymująca się hiperurykemia, nawet po przebytym jednym napadzie zapalenia stawów lub skrócenie przerw między napadami.

Obecnie stosuje się dwie grupy leków: leki urykozuryczne, które zwiększają wydalanie kwasu moczowego przez nerki, oraz leki urykopresyjne, które zmniejszają jego syntezę.

Allopurynol hamuje enzym oksydazę ksantynową, w wyniku czego zostaje przerwany cykl reakcji biochemicznych konwersji hipoksantyny do kwasu moczowego. Zmniejsza się jego zawartość we krwi, zmniejsza się urykozuria, więc nie ma ryzyka powstawania kamieni moczanowych w drogach moczowych. Lek można również stosować w przypadku patologii nerek (ale bez ciężkiej niewydolności nerek). Metabolit allopurynolu, oksypurynol, również hamuje oksydazę ksantynową.

Wskazaniami do powołania allopurynolu są:

Wiarygodna diagnoza przewlekłego dnawego zapalenia stawów;

Nadmierne wydalanie kwasu moczowego (powyżej 800 mg/dobę – bez diety i powyżej 600 mg – na diecie ubogiej w puryn);

Uszkodzenie nerek ze spadkiem klirensu kreatyniny poniżej 80 ml / min;

Tworzenie guzków w tkankach miękkich i kości podchrzęstnej;

kamica nerkowa;

Stały wzrost poziomu kwasu moczowego o ponad 13 mg% u mężczyzn i ponad 10 mg% u kobiet;

Przeciwwskazania do powołania leków moczopędnych;

Prowadzenie terapii cytotoksycznej lub radioterapii chorób limfoproliferacyjnych;

Dna moczanowa niekontrolowana przez leki moczopędne i kolchicynę, objawiająca się przedłużającymi się napadami lub niekontrolowaną hiperurykemią;

Identyfikacja objawów nefropatii dnawej.

Allopurinol jest dostępny w tabletkach 0,1 i 0,3 g.

Konieczne jest przestrzeganie następujących podstawowych zasad leczenia allopurynolem:

1. Nie zaleca się rozpoczynania terapii allopurynolem w przypadku ostrego ataku stawowego, konieczne jest zatrzymanie zespołu stawowego. Jeśli atak rozwinął się podczas terapii allopurynolem, możesz zmniejszyć dawkę i nie całkowicie anulować lek. 2. Aby zapobiec ostrym napadom zapalenia stawów, pojawiającym się niekiedy na początku przyjmowania leku, oraz wystąpieniu alergicznych i ciężkich reakcji niepożądanych, zaleca się rozpoczęcie leczenia od małej dawki (zwykle 100 mg na dobę). Odzwierciedleniem prawidłowego doboru dawki leku jest tempo spadku poziomu hiperurykemii o nie więcej niż 0,6-0,8 mg% lub 0,1-0,6 mg/dl, czyli 10% wartości wyjściowych przez 1 miesiąc. terapia.

3. Aby zapobiec ostremu napadowi na początku allopurynolu, można zastosować małe dawki kolchicyny lub NLPZ.

4. Wraz ze zniesieniem allopurynolu gwałtownie wzrasta poziom kwasu moczowego (w ciągu 3-4 dni).

5. Należy pamiętać, że podczas napadu artretyzmu poziom kwasu moczowego jest zwykle niższy niż w okresie między napadami, dlatego po ustąpieniu artretyzmu wymagane są powtórne badania jego poziomu.

Dawka początkowa leku wynosi 50-100 mg/dobę, następnie codziennie dawkę zwiększa się o 100 mg i dostosowuje do 200-300 mg w łagodnych postaciach choroby i do 400-500 mg w umiarkowanych i ciężkich postaciach.

Poziom kwasu moczowego we krwi zaczyna spadać w 2-3 dniu i osiąga normalne wartości w 7-10 dniu. Wraz ze spadkiem urykemii zmniejsza się dawka allopurynolu, stabilna i całkowita normalizacja urykemii następuje zwykle po 4-6 miesiącach, po czym zalecana jest dawka podtrzymująca allopurynolu - 100 mg / dobę.

Zmniejszenie i zmniejszenie intensywności napadów, zmiękczenie i resorpcję wierzchołków następuje po 6-12 miesiącach. ciągłe leczenie allopurynolem. Po długotrwałym leczeniu przewlekłe objawy stawowe mogą całkowicie ustąpić. Leczenie allopurynolem trwa przez wiele lat, prawie nieprzerwanie.

Tolerancja allopurynolu jest dobra, w rzadkich przypadkach możliwe są działania niepożądane:

Reakcje alergiczne (swędzenie, wysypki skórne, obrzęk naczynioruchowy, zapalenie naczyń);

Zjawiska dyspeptyczne;

Wzrost temperatury ciała;

ostra niewydolność nerek;

agranulocytoza;

Zespół Stevena-Johnsona.

Podczas leczenia allopurynolem należy zapewnić diurezę w granicach 2 litrów i lekko zasadowy odczyn moczu, aby uniknąć tworzenia się kamieni ksantynowych (gdy mocz jest alkalizowany, hipoksantyna i ksantyna pozostają w stanie rozpuszczonym).

Przeciwwskazania do stosowania allopurynolu:

Ciężkie zaburzenia czynności wątroby

hemochromatoza,

Ciąża,

Wiek dzieci (z wyjątkiem chorób nowotworowych z hiperurykemią).

Tiopurynol jest pochodną allopurynolu w tabletkach po 0,1 g.

Lek hamuje syntezę kwasu moczowego, hamuje fosforybozylotransferazę glutaminową, jest równie aktywny jak allopurynol, ale jest znacznie lepiej tolerowany przez pacjentów. Stosuje się go w dziennej dawce 300-400 mg.

Leczenie fizjoterapeutyczne w ostrym okresie dny moczanowej jest ograniczone.

Naświetlanie stawu ultrafioletem w dawce rumieniowej, rozpoczęte jak najwcześniej, przed pojawieniem się obrzęku i zaczerwienienia stawu, czasami pozwala przerwać początek napadu.

Użyj fonoforezy z wapniem, difenhydraminą; jonoforeza litem; refleksologia, akupresura, przezczaszkowa stymulacja struktur opioidowych.

Postępowanie fizjoterapeutyczne w okresie międzynapadowym dny moczanowej obejmuje diatermię, aplikację borowiny i parafiny. Fonoforeza z hydrokortyzonem ma wyraźne działanie przeciwzapalne. Otrzymany w trakcie zabiegu hydrokortyzon, dzięki działaniu immunosupresyjnemu, przyczynia się do zmniejszenia procesu zapalnego, zwiększenia miejscowego krążenia krwi i limfy oraz przyspieszenia usuwania kryształków moczanów z dotkniętych tkanek. Fonoforeza z hydrokortyzonem poprawia również pracę nerek, usuwa moczany z organizmu i obniża ich poziom we krwi. Przebieg leczenia - 6-8 zabiegów.

Terapia ciepłem (aplikacje borowiny, parafiny, ozokerytu, połączenie aplikacji borowiny z induktotermią) przyczynia się do znacznej poprawy funkcji stawów, zmniejsza ból i stany zapalne w tkankach okołostawowych oraz zmniejsza w nich zawartość moczanów.

Terapia ciepłem jest szczególnie skuteczna w połączeniu przewlekłego dnawego zapalenia stawów z chorobą zwyrodnieniową stawów, z deformacjami stawów. Przebieg leczenia to 6-8 zabiegów.

W kompleksowym leczeniu wskazane jest przeprowadzenie balneoterapii, stosowanie kąpieli radonowych, siarkowodorowych, jodowo-bromowo-chlorkowo-sodowych.

Balneoterapia pacjentów z dną moczanową prowadzona jest w okresie międzynapadowym. Zabiegi balneologiczne poprawiają mikrokrążenie, działają moczopędnie, poprawiają trofizm tkanek i błony maziowej, poprawiają ukrwienie tkanek dotkniętych stawów. To z kolei przyczynia się do usuwania soli kwasu moczowego z błon maziowych i magazynów tkankowych. Pod wpływem balneoterapii zmniejsza się stan zapalny w stawach, zmniejsza się aktywność enzymów lizosomalnych, zwiększa się funkcjonalność wątroby i nerek, poprawiają się wskaźniki gospodarki purynowej i lipidowej.

Kąpiele radonowe. Głównym czynnikiem aktywnym w kąpielach radonowych jest promieniowanie X. Radon dostaje się do organizmu przez skórę i płuca, co powoduje wewnętrzne napromieniowanie organizmu. Produkty rozpadu radonu osadzają się na skórze pacjenta, tworzy się aktywna płytka, która powoduje zewnętrzne napromieniowanie skóry. Kąpiele radonowe normalizują gospodarkę kwasu moczowego, poprawiają pracę wątroby, korzystnie wpływają na gospodarkę lipidową, normalizują ciśnienie krwi, poprawiają ukrwienie tkanek dotkniętych stawów.

Kąpiele radonowe mają działanie przeciwbólowe, uspokajające, przeciwzapalne. Kąpiele radonowe są przepisywane przy stężeniu radonu 1,5 kBq / l, temperaturze 36-37 ° C, czasie trwania 10-15 minut, dwa dni z rzędu, po których następuje dzień przerwy lub trzy dni z rzędu, 4 lub 5 kąpieli tygodniowo; przebieg leczenia - 12-14 kąpieli.

Kąpiele siarkowodorowe. Specyficzne działanie tych kąpieli zawdzięcza siarkowodór, który dostaje się głównie przez skórę. Siarkowodór ma pozytywny wpływ na wątrobę, co wpływa na stan puryn i inne rodzaje metabolizmu. Kąpiele siarkowodoru poprawiają mikrokrążenie, procesy troficzne w tkankach stawów, poprawiają odżywienie chrząstki, obniżają poziom kwasu moczowego we krwi, działają moczopędnie. Przypisz kąpiele siarkowodoru o stężeniu 50-100 mg / l, temperaturze 36-37 ° C, czasie trwania 10-15 minut, dwa dni z rzędu, po których następuje dzień przerwy; przebieg leczenia - 10-12 zabiegów.

Kąpiele jodowo-bromowo-sodowe oddziałują na organizm poprzez receptory skórne. Pierwiastki śladowe jod i brom, tworząc magazyn w skórze, częściowo przenikają do środowiska humoralnego organizmu. Jako część różnych układów enzymatycznych wpływają na procesy metaboliczne. Chlorek sodu, który jest głównym składnikiem mineralnym kąpieli jodowo-bromowo-chlorkowo-sodowo-lawowej, sprzyja przenikaniu jodu i bromu do organizmu. Kąpiele jodowo-bromowe korzystnie wpływają na układ nerwowy, sercowo-naczyniowy, współczulno-nadnerczowy i przysadkowo-nadnerczowy, stabilizują błony hepatocytów, poprawiają pracę nerek, zwiększają wydalanie moczanów, obniżają poziom moczanów we krwi, normalizują gospodarkę lipidową. Kąpiele jodowo-bromowe, mające działanie przeciwzapalne, antytoksyczne i bakteriobójcze, przyczyniają się do szybkiego oczyszczenia i bliznowacenia wierzchołków, są dobrze tolerowane przez pacjentów. U pacjentów ból szybko ustępuje, zmniejszają się tophi, zmniejszają się objawy stanu zapalnego.

Kąpiele jodowo-bromowe wskazane są dla pacjentów z dną moczanową w fazie remisji, a także z dną moczanową w połączeniu z nadciśnieniem 1-2 stopnia, otyłością, kamicą moczową, IHD nie wyższą niż FC II bez zaburzeń rytmu serca. Zaleca się kąpiele jodowo-bromowe o zawartości chlorku sodu 20 g/l, jodu 10 g/l, bromu 25 g/l; temperatura kąpieli - 37°C, czas trwania zabiegu - 10-15 minut, dwa dni z rzędu, po których następuje dzień wolny. Przy dobrej tolerancji kąpieli pacjenci stosują 5 kąpieli tygodniowo, 10-12 kąpieli na cykl leczenia.

Kąpiele jodowo-bromowe w połączeniu z fonoforezą hydrokortyzonową stosuje się w leczeniu dny moczanowej w fazie niecałkowitej remisji, fonoforeza hydrokortyzonowa w tym przypadku zmniejsza ryzyko zaostrzeń w trakcie leczenia, zmniejsza aktywność zapalną i poprawia stan funkcjonalny stawów.

Przeciwwskazaniami do różnych rodzajów kąpieli są:

Ostry atak dny moczanowej;

Faza niepełnej remisji;

Dysfunkcja nerek, wątroby;

przewlekłe zapalenie wątroby;

Kamica żółciowa i kamica moczowa.

Pacjenci z dną moczanową poddawani są plazmaferezie - 3-4 zabiegi co 6 miesięcy.

O ocenie skuteczności terapii decyduje obniżenie poziomu kwasu moczowego w surowicy krwi, zmniejszenie częstości napadów dny moczanowej, resorpcja guzków, brak progresji kamicy moczowej, zmniejszenie zapotrzebowania na NLPZ, kolchicynę, GKS.

Rokowanie w przypadku dnawego zapalenia stawów jest na ogół korzystne. Czynnikami niekorzystnymi prognostycznie są:

Rozwój choroby przed 30 rokiem życia;

Utrzymująca się hiperurykemia powyżej 0,6 mmol / l;

Uporczywa hiperurykozuria powyżej 1100 mg / dobę;

Obecność kamicy moczowej w połączeniu z infekcją dróg moczowych;

Postępująca nefropatia, zwłaszcza w połączeniu z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym.

W 20-50% przypadków rozwija się kamica moczowa, a niewydolność nerek jest przyczyną śmierci w 18-25% przypadków.

Aby uzyskać więcej informacji, kliknij link

Więcej o leczeniu dny moczanowej

Konsultacje dotyczące leczenia tradycyjną medycyną orientalną (akupresura, terapia manualna, akupunktura, ziołolecznictwo, psychoterapia taoistyczna i inne nielekowe metody leczenia) przeprowadzane są w Centralnej Dzielnicy Sankt Petersburga (7-10 minut spacerem od stacji metra Władimirskaja / Dostojewskaja), 9.00 do 21.00, bez obiadu i dni wolnych.

Od dawna wiadomo, że najlepsze efekty w leczeniu chorób uzyskuje się przy łącznym stosowaniu podejścia „zachodniego” i „wschodniego”. Znacząco skraca czas leczenia, zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Ponieważ podejście „wschodnie” oprócz technik ukierunkowanych na leczenie choroby podstawowej, dużą wagę przywiązuje do „oczyszczania” krwi, limfy, naczyń krwionośnych, przewodu pokarmowego, myśli itp. – często jest to wręcz warunek konieczny.

Konsultacja jest bezpłatna i do niczego Cię nie zobowiązuje. Na jej wysoce pożądane wszystkie dane laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze w ciągu ostatnich 3-5 lat. Po spędzeniu zaledwie 30-40 minut swojego czasu poznasz alternatywne metody leczenia, nauczysz się jak poprawić skuteczność już przepisanej terapii a przede wszystkim o tym, jak samemu można walczyć z chorobą. Możesz się zdziwić - jak wszystko będzie logicznie zbudowane, a zrozumienie istoty i przyczyn - pierwszy krok do pomyślnego rozwiązania problemu!

Do cytowania: Swietłowa M.S. Metoda rentgenowska w diagnostyce chorób stawów // BC. Opinia medyczna. 2014. nr 27. S. 1994

Choroby stawów są szeroko rozpowszechnione wśród ludności na całym świecie. Rozpoznanie większości z nich polega nie tylko na ocenie obrazu klinicznego, danych z badań laboratoryjnych, ale także na wykorzystaniu technik obrazowania, przede wszystkim radiografii. Pomimo szybkiego rozwoju w ostatnich latach tak nowoczesnych metod obrazowania medycznego jak rezonans magnetyczny, rentgenowska tomografia komputerowa, rozszerzających możliwości diagnostyki ultrasonograficznej, radiografia pozostaje najpowszechniejszą metodą diagnozowania i monitorowania skuteczności leczenia schorzeń stawów. Wynika to z dostępności tej metody, łatwości badań, opłacalności oraz wystarczającej zawartości informacyjnej.

Badanie rentgenowskie jest niezbędne do ustalenia rozpoznania choroby i powinno być stosowane w miarę możliwości u każdego pacjenta z zajęciem stawu. W tym przypadku można zastosować kilka technik (metod) radiologicznych: radiografię, tomografię, pneumografię rentgenowską. Rentgen stawów pozwala na określenie stanu nie tylko elementów kostnych i chrzęstnych tworzących staw, ale także tkanek miękkich okołostawowych, co czasem ma znaczenie w diagnostyce. Podczas wykonywania zdjęć rentgenowskich stawów obowiązkowe jest zdjęcie stawu w co najmniej 2 projekcjach (przód i bok) oraz porównanie sparowanych stawów dotkniętych i zdrowych. Tylko w tych warunkach na podstawie zdjęcia rentgenowskiego można z całą pewnością ocenić stan stawu.

Należy pamiętać, że w początkowej fazie choroby radiografia nie ujawnia żadnych objawów patologicznych. Najwcześniejszym objawem radiologicznym w chorobach zapalnych stawów jest osteoporoza nasad kości tworzących staw. W obecności osteoporozy gąbczasta substancja nasady kości wygląda na radiogramie bardziej przezroczyście, a na jej tle ostro wyróżniają się kontury kości utworzone przez gęstszą warstwę korową, która może być również dalej przerzedzona. Osteoporoza (zarówno rozlana, jak i ogniskowa) rozwija się najczęściej w ostrych i przewlekłych chorobach zapalnych stawów. Przy zmianach zwyrodnieniowo-dystroficznych stawów osteoporozy nie obserwuje się we wczesnych stadiach, więc objaw ten może mieć w takich przypadkach różnicową wartość diagnostyczną. W późniejszych stadiach choroby zwyrodnieniowej stawów można zaobserwować umiarkowaną osteoporozę połączoną z torbielowatą przebudową kości.

W przypadku zwyrodnieniowo-dystroficznych postaci chorób stawów charakterystyczne jest zagęszczenie substancji kostnej warstwy podchrzęstnej nasady (płytki spływowe powierzchni stawowych). Uszczelnienie to rozwija się wraz z degeneracją chrząstki stawowej i zmniejszaniem się jej funkcji buforowej (jako zjawisko kompensacyjne). Przy całkowitym zaniku chrząstki, ale przy zachowaniu ruchomości w stawie, co zwykle występuje przy artrozie, na zdjęciu rentgenowskim stwierdza się wyraźniejsze i bardziej rozpowszechnione stwardnienie kości. Przeciwnie, wraz z utratą funkcji stawu obserwuje się ścieńczenie warstwy podchrzęstnej nasady kości nawet przy zachowanej chrząstce.
Ważnym objawem radiologicznym jest zmiana w promieniowaniu rentgenowskim przestrzeni stawowej, odzwierciedlająca głównie stan chrząstki stawowej. Poszerzenie przestrzeni stawowej można zaobserwować przy dużych wysiękach w jamie stawowej lub pogrubieniu chrząstki stawowej, co występuje np. w chorobie Perthesa. Znacznie częściej dochodzi do zwężenia szpary stawowej na skutek zmian zwyrodnieniowych, zniszczenia lub nawet całkowitego zaniku chrząstki. Zwężenie szpary stawowej RTG zawsze wskazuje na patologię chrząstki stawowej. Może występować zarówno przy długotrwałych zmianach zapalnych, jak i dystroficznych stawów, postępujących wraz z przebiegiem choroby, a zatem nie ma różnicowej wartości diagnostycznej. Całkowity zanik szpary stawowej obserwuje się w chorobach zapalnych w przypadku rozwoju ankylozy kości. Przy procesach zwyrodnieniowych przestrzeń stawowa nigdy nie zanika całkowicie.

Znacznie większą wartość diagnostyczną różnicową ma stan powierzchni stawowych nasady kości. Choroby zapalne stawów charakteryzują się destrukcyjnymi zmianami na powierzchniach stawowych, a przede wszystkim występowaniem ubytków kości brzeżnej – tzw. lichwiarzy. Lichwice zlokalizowane są najczęściej na bocznych częściach powierzchni stawowych, skąd łuszczka (tkanka ziarninowa) „wpełza” na chrząstkę stawową.
W ostatnich latach w diagnostyce zmian stawowych zaczęto przywiązywać wagę do torbielowatej przebudowy tkanki kostnej, którą można zaobserwować zarówno w procesach zapalnych, jak i zwyrodnieniowych.
Pomimo pewnych wspólnych objawów radiologicznych, każda choroba stawów ma swój własny obraz radiologiczny. W literaturze dość dużo jest danych na temat możliwości rentgenodiagnostyki choroby zwyrodnieniowej stawów, reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), a znacznie mniej informacji na temat cech zdjęcia rentgenowskiego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK), łuszczycowego zapalenia stawów (PA), dny moczanowej, czyli tych schorzeń, z którymi lekarze często spotykają się w swojej codziennej pracy.

Tak więc ZA, czyli choroba Bechterewa, jest chorobą zapalną, która atakuje kręgosłup, stawy krzyżowo-biodrowe i stawy obwodowe. Badanie rentgenowskie pacjentów z podejrzeniem ZA wymaga prześwietlenia stawu krzyżowo-biodrowego i kręgosłupa. Podczas badania stawu krzyżowo-biodrowego zaleca się wykonanie 3 zdjęć: 1 w rzucie bezpośrednim i 2 w skośnym (prawym i lewym, pod kątem 45o). Podczas badania kręgosłupa potrzebne są zdjęcia rentgenowskie w projekcjach czołowych i bocznych, a czasem w projekcjach skośnych.
Objawy radiologiczne są najważniejszym i wczesnym objawem obustronnego zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych. Na początku można zmienić jeden staw, po kilku miesiącach drugi staw jest również zaangażowany w ten proces. Pierwszą oznaką zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych jest rozmycie krawędzi kości tworzących staw, przestrzeń stawowa wydaje się szersza. Później pojawiają się nadżerki brzeżne, kontury powierzchni stawowych wyglądają na „skorodowane”, nierówne, szpary stawowe ulegają zwężeniu. Równolegle rozwija się stwardnienie okołostawowe, dalej - ankyloza i zatarcie stawu. W większości przypadków charakterystyczny obraz rentgenowski rozwija się dopiero po 2 latach od początku choroby, ale czasami po 3-4 miesiącach. możliwe jest wykrycie wczesnych objawów zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych.

Kolejnym ważnym objawem jest charakterystyczne uszkodzenie stawów międzykręgowych – zatarcie płytek stawowych, a następnie zwężenie szpary stawowej. W efekcie powstaje ankyloza, przestrzeń stawowa jest niewidoczna. Jednocześnie nie ma osteofitów brzeżnych, przestrzeń stawowa nie ulega zmianie, nie tworzy się neoartroza. Cecha ta, w połączeniu z obustronnym symetrycznym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych, pozwala na pewne rozpoznanie AS.
Cechą charakterystyczną AS jest tworzenie się mostków kostnych (syndesmofitów) pomiędzy sąsiednimi kręgami w wyniku kostnienia obwodowych części krążków międzykręgowych. Przede wszystkim występują na granicy odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa na powierzchni bocznej. Wraz z powszechnym tworzeniem się syndesmofitów we wszystkich częściach kręgosłupa pojawia się objaw „bambusa”.
Do mniej swoistych objawów radiologicznych zmian rdzenia kręgowego w ZZSK należą:
- powstawanie erozji na styku pierścienia włóknistego z kręgiem, zwłaszcza w odcinkach przednich;
- kwadratowy kształt kręgu (na radiogramie bocznym);
- skostnienie więzadeł podłużnych widoczne na zdjęciu rtg w projekcji czołowej w postaci podłużnych wstęg, aw rzucie bocznym wyraźnie widoczne skostnienie więzadła podłużnego przedniego;
- zesztywnienie kręgów, które z reguły powstaje najpierw w przednich odcinkach kręgosłupa (ryc. 1).
Zaangażowanie stawów biodrowych i kolanowych w proces objawia się zwężeniem szpary stawowej, rzadko stwierdza się nadżerki. Rzadko dotyczy to stawów dłoni i stóp. Nadżerki radiologiczne są bardzo podobne do tych w RZS, jednak osteoporoza jest łagodna, zmiany często asymetryczne. W stawach mostkowo-żebrowych i mostkowo-obojczykowych można wykryć nadżerki i stwardnienia, a czasami można zauważyć ankylozę w spojeniu łonowym. Przy długim przebiegu w okolicy skrzydeł kości miednicy i guzków kulszowych można wykryć małe egzostozy - „kolczastą miednicę”.
Tak więc podczas AS można wyróżnić następujące stadia radiologiczne:
a) radiologiczne objawy choroby nie są widoczne na tradycyjnym zdjęciu rentgenowskim;
b) widoczne są objawy zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, tj. odnotowuje się natłuszczenie warstwy podchrzęstnej stawów; początkowo niewielkie rozszerzenie, a następnie zwężenie szpary stawowej; występują oznaki powstawania nadżerek i osteofitów w stawach kręgosłupa;
c) zesztywnienie stawów krzyżowo-biodrowych i objaw „patyka bambusowego”; przestrzenie stawowe w stawach międzykręgowych nie są widoczne; oznaki osteoporozy;
d) kręgosłup ma wygląd kości rurkowatej, dyski i wszystkie więzadła skostniają, następuje zanik kości.
PA jest dość częstą chorobą narządu ruchu, połączoną z łuszczycowymi zmianami skórnymi. Zdjęcie rentgenowskie PA ma wiele cech. Tak więc osteoporoza, która jest charakterystyczna dla wielu chorób stawów, jest wyraźnie obserwowana w PA tylko na początku choroby iw postaci okaleczającej.
Objawy radiologiczne zapalenia stawów międzypaliczkowych dalszych są dość typowe. Jest to erozyjny proces asymetryczny, w którym jednocześnie wykrywane są zmiany proliferacyjne w postaci narośli kości u podstawy i na końcach paliczków, zapalenie okostnej.

Nadżerki, które powstały wzdłuż krawędzi stawu, rozprzestrzeniają się dalej do jego środka. W tym przypadku wierzchołki paliczków końcowych i środkowych są zeszlifowane z jednoczesnym ścieńczeniem trzonu paliczków środkowych, a druga powierzchnia stawowa jest zdeformowana w postaci wklęsłości, co tworzy rentgenowski objaw „ołówków w szklance” lub „filiżanki ze spodkiem”.
Charakterystyczny jest wzrost tkanki kostnej wokół nadżerek, osteoliza dystalnych paliczków. Jedna kość często wsuwa się w drugą jak teleskop (palec „teleskopowy”).
W przypadku zapalenia wielostawowego przebiegającego bez uszkodzenia stawów końcowych obraz radiologiczny może przypominać RZS z nadżerkami brzeżnymi nasad kości i zesztywnieniem kości stawów, jednak rozwój procesu zesztywniającego w kilku stawach tego samego palca uważa się za patognomoniczny dla PA.

Wyniszczająca postać PA, jak wspomniano powyżej, objawia się poważnymi zmianami osteolitycznymi w kościach składowych stawów. Resorbowane są nie tylko nasady kości, ale także trzony kości stawów objętych procesem patologicznym. Czasami zmiana obejmuje nie tylko wszystkie stawy rąk i stóp, ale także trzon kości przedramienia (ryc. 2).
Zmiany rentgenowskie w kręgosłupie u pacjentów z PA obejmują:
- osteoporoza kręgów;
- kostnienia przykręgosłupowe;
- ankyloza i erozja stawów międzykręgowych;
- deformacja kręgów;
- syndesmofity;
- zmniejszenie wysokości krążków międzykręgowych;
- mnoga osteofitoza (boczne, przednie, tylne rogi kręgów);
- wyostrzenie i wydłużenie brzegów stawów bezkręgowych;
- przepuklina Schmorla.
Klęskę kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych podczas badania rentgenowskiego można wykryć u 57% pacjentów, z których większość nie ma klinicznych objawów zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych i spondyloartropatii. Innymi słowy, spondyloartropatia przebiega w ukryciu, o czym należy pamiętać podczas badania pacjenta. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych jest najczęściej jednostronne, chociaż zdarza się również dwustronny proces symetryczny z zesztywnianiem stawów krzyżowo-biodrowych, jak w prawdziwym ZA.
Zatem cechy radiograficzne, które pomagają odróżnić PA od innych zapalnych chorób reumatycznych stawów, są następujące:
- asymetria uszkodzeń stawów rąk;
- zapalenie stawów na radiogramach może być bez osteoporozy okołostawowej;
- izolowana zmiana w stawach międzypaliczkowych dalszych rąk bez zmian lub niewielkie zmiany w innych małych stawach rąk;
- uszkodzenie osiowe 3 stawów jednego palca;
- poprzeczne uszkodzenie stawów rąk tego samego poziomu (1- lub 2-stronne);
- zniszczenie paliczków końcowych (akroosteoliza);
- końcowe zwężenie (atrofia) dalszych nasad paliczków palców i kości śródręcza;
- miseczkowate zniekształcenie części bliższej paliczków palców wraz z końcowym zwężeniem nasady dalszej - objaw "ołówka w szkle";
- zesztywnienie kości, zwłaszcza stawów międzypaliczkowych bliższych i dalszych rąk;
- mnoga osteoliza śródstawowa i destrukcja nasad kości z wielokierunkowymi deformacjami stawów (okaleczające zapalenie stawów);
- zmiany zapalne w stawach krzyżowo-biodrowych - sacroiliitis (zwykle jednostronne asymetryczne lub obustronne, ewentualnie bez sacroiliitis);
- zmiany w kręgosłupie (syndesmofity asymetryczne, skostnienia przykręgosłupowe).
Dna moczanowa jest chorobą ogólnoustrojową związaną z naruszeniem metabolizmu puryn, odkładaniem się moczanów w tkankach stawowych i / lub okołostawowych oraz stanem zapalnym, który rozwija się w związku z tym.
W ostrym zapaleniu stawów specyficzne zmiany na radiogramach nie są wykrywane. Zmiany rentgenowskie charakterystyczne dla dny moczanowej zwykle rozwijają się nie wcześniej niż 3 lata od początku choroby. Jednocześnie można zaobserwować oznaki destrukcji, degeneracji i regeneracji.

W przypadku dny moczanowej typowe są śródkostne, torbielowate twory różnej wielkości, powodowane przez guzki, które mogą znajdować się wewnątrz stawu, ale co szczególnie godne uwagi, obok niego, a nawet w pewnej odległości. Przewlekłemu zapaleniu stawów może towarzyszyć destrukcja chrząstki (zwężenie szpary stawowej) i rozwój nadżerek kości brzeżnej. Tak zwany „objaw ciosu” – nadżerki kości brzeżnej lub formacje torbielowate o prawidłowej postaci z wyraźnymi, niekiedy sklerotycznymi konturami – występuje w dnie moczanowej rzadko i jest dla niej niespecyficzny. Dla tej choroby bardziej charakterystyczne jest wyraźne zniszczenie nie tylko obszaru kości podchrzęstnej, ale także całej nasady, a nawet części trzonu (osteoliza śródstawowa), która następuje z czasem. W tym przypadku można zaobserwować znaczne poszerzenie „skorodowanych” odcinków stawowych kości i zaostrzenie ich krawędzi. Opisano ankylozę kości w dnie moczanowej, ale występuje ona niezwykle rzadko (ryc. 3).

Lokalizacja zmian radiograficznych jest zawsze specyficzna w dnie moczanowej. Zwykle najbardziej wyraźna patologia występuje w stawach stóp (głównie w stawach kciuków) i dłoniach. Rzadką, ale znaną lokalizacją zmian radiologicznych w dnie moczanowej są stawy barkowe, biodrowe, krzyżowo-biodrowe i kręgosłup. Należy zauważyć, że destrukcyjne zmiany w stawach lub torbiele śródkostne są uważane za oznakę dny moczanowej typu „tofus”.

Zmiany kostne w dnie rzadko zmniejszają się przy określonej terapii, z czasem mogą nawet nieco wzrosnąć. Tophi zlokalizowane w tkankach miękkich można również wykryć za pomocą radiografii, zwłaszcza jeśli są zwapnione, co jest rzadko notowane.

Tak więc w diagnostyce chorób stawów bez wątpienia należy stosować metodę rentgenowską, zwłaszcza w codziennej praktyce lekarza POZ, gdyż każda z chorób ma swoje charakterystyczne tylko dla niej cechy rentgenowskie. Znajomość cech zdjęcia rentgenowskiego zapalenia stawów może oczywiście pomóc lekarzowi w postawieniu prawidłowej diagnozy.

Literatura
1. Nasonow E.L. Wytyczne kliniczne. Reumatologia. M.: GEOTAR-Media, 2008.
2. Kishkovsky A.N., Tyutin LA, Esinovskaya G.N. Atlas układania w badaniach rentgenowskich. L.: Medycyna, 1987.
3. Lindenbraten LD, Korolyuk I.P. Radiologia medyczna (podstawy radiodiagnostyki i radioterapii). Wyd. 2, poprawione. i dodatkowe M.: Medycyna, 2000.
4. Agababova ER Diagnostyka różnicowa seronegatywnego zapalenia stawów // Ter. archiwum. 1986. V. 58. Nr 7. S. 149.
5. Zedgenidze GA Radiologia kliniczna. M., 1984.
6. Nasonova VA, Astapenko MG Reumatologia kliniczna. M., 1989.
7. Sidelnikova S.M. Zagadnienia patogenezy, diagnostyki i diagnostyki różnicowej seronegatywnych spondyloartropatii // Ter. archiwum. 1986. V. 58. Nr 6. S. 148.
8. Badokin V.V. Reumatologia. M.: Litterra, 2012.
9. VA Molochkov, VV Badokin i VI Albanova, Russ. i inne Łuszczyca i łuszczycowe zapalenie stawów. M.: Towarzystwo Wydawnictw Naukowych KMK; Akademia Autorska, 2007.