क्रमांकावर परत

तातडीचे अनुत्तरित प्रश्न, किंवा कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंगनंतर रुग्णाला क्लोपीडोग्रेल किती काळ घ्यावे लागते?

लेखक: ओ.एन. लाझारेन्को, पदव्युत्तर शिक्षणाची राष्ट्रीय वैद्यकीय अकादमी. पीएल. शुपिक, युक्रेनचे आरोग्य मंत्रालय, कार्डिओलॉजी आणि कार्यात्मक निदान विभाग; टी.ए. अलेक्सेव्ह, इन्स्टिट्यूट ऑफ मेटल फिजिक्सचे नाव ए.आय. व्ही.जी. कुर्द्युमोव्ह NASU, वैद्यकीय साहित्य विज्ञान विभाग

प्रिंट आवृत्ती

1986 मध्ये, जॅक प्यूएलने टूलूसमध्ये पहिला कोरोनरी स्टेंट लावला, ज्यामुळे एंडोव्हस्कुलर शस्त्रक्रियेमध्ये एक नवीन समस्या निर्माण झाली - स्टेंट थ्रोम्बोसिस (TS), ज्याची घटना दुहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या आगमन आणि विकासापूर्वी 9% पर्यंत पोहोचली.

स्टेंटिंगनंतर थ्रोम्बोसिस रोखण्यासाठी ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी का आवश्यक आहे?

स्टेंट थ्रोम्बोसिस बहुतेकदा स्टेंटिंगनंतर पहिल्या महिन्यात विकसित होतो आणि सामान्यतः क्यू-मायोकार्डियल इन्फेक्शन (MI) किंवा रुग्णाच्या मृत्यूमध्ये संपतो. स्टेंट इम्प्लांटेशन तंत्रज्ञानाच्या हळूहळू सुधारणा आणि 1 महिन्यासाठी ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी (ऍस्पिरिन + थायनोपायरीडिन) च्या अनिवार्य सेवनाने, त्यानंतर वेळेच्या मर्यादेशिवाय सतत ऍस्पिरिनचे सेवन केल्याने, TS चे प्रमाण स्वीकार्य 1% पर्यंत कमी झाले. ऍस्पिरिन घेण्याचे महत्त्व लक्षात घेता, पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरव्हेंशन (पीसीआय) दरम्यान त्याच्याशी ज्ञात ऍलर्जीच्या बाबतीत, IIb / IIIa रिसेप्टर विरोधी वापरणे अनिवार्य आहे. ऍलर्जीक प्रतिक्रियांवर मात करण्यासाठी विविध एएसए डिसेन्सिटायझेशन प्रोटोकॉल देखील आहेत.

PCI दरम्यान आणि नंतर ऍस्पिरिनची आवश्यकता निर्विवाद असताना, इष्टतम परिणामकारकता/सुरक्षा गुणोत्तर प्रदान करणारा डोस अद्याप निश्चितपणे स्थापित केलेला नाही. आधीच 30 mg/day च्या डोसमध्ये, ऍस्पिरिन थ्रोम्बोक्सेन A2 चे उत्पादन रोखते, जी थ्रोम्बोटिक गुंतागुंतांच्या घटना कमी करण्यासाठी मुख्य यंत्रणा आहे. अशा प्रकारे, क्लिनिकल प्रॅक्टिसमध्ये वापरल्या जाणार्‍या 75 मिलीग्राम / दिवसाचा डोस जवळजवळ जास्तीत जास्त फार्माकोडायनामिक प्रभाव प्रदान करतो. अमेरिकन तज्ञांच्या नवीनतम शिफारशींनुसार (AHA/ACC/SCAI, 2007), ऍस्पिरिन प्रक्रियेदरम्यान अनिवार्य आहे, परंतु त्याचा डोस आणि प्रशासनाचा कालावधी स्टेंटच्या प्रकारावर आणि दिलेल्या रुग्णाच्या रक्तस्त्रावाच्या जोखमीवर अवलंबून असतो. क्लोपीडोग्रेल घेण्याचा कालावधी देखील या दोन घटकांवर अवलंबून असतो.

दुहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपीचे महत्त्व लक्षात घेता, क्लोपीडोग्रेलचा कोर्स संपेपर्यंत वैकल्पिक शस्त्रक्रिया पुढे ढकलण्याची शिफारस केली जाते. शस्त्रक्रिया पुढे ढकलणे शक्य नसल्यास, जेव्हा शक्य असेल तेव्हा ऍस्पिरिन थेरपी सुरू ठेवण्याची आणि शक्य तितक्या लवकर क्लोपीडोग्रेल पुन्हा सुरू करण्याची शिफारस केली जाते.

अलीकडे, ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट्सच्या रोपणानंतर उशीरा थ्रोम्बोसिसच्या घटनांमध्ये संभाव्य वाढ दर्शविणारा डेटा उदयास आल्याच्या संदर्भात, अँटीप्लेटलेट थेरपीवर विशेष लक्ष दिले गेले आहे. औषध बंद करण्याचे सर्वात सामान्य कारण म्हणजे गॅस्ट्रिक म्यूकोसावर ऍस्पिरिनच्या त्रासदायक प्रभावामुळे विविध प्रकारचे गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनल विकार विकसित होणे, जे ओटीपोटात अस्वस्थता, छातीत जळजळ, मळमळ इत्यादीद्वारे प्रकट होऊ शकते. दीर्घकालीन, वेळेच्या मर्यादेशिवाय, एस्पिरिन घेतल्याने औषधाच्या सहनशीलतेवर वाढीव मागणी लागू होते. अधिक सुरक्षित फॉर्म तयार करून या समस्येचे निराकरण केले जाऊ शकते. पेप्टिक अल्सरच्या उपचारांमध्ये गैर-शोषक अँटासिड्सचा वापर केला जातो.

जर रुग्णाने ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी घेणे थांबवले तर त्याचे काय होईल?

बेअर स्टेंट (NaS) असलेल्या रुग्णांमध्ये उशीरा थ्रोम्बोसिसच्या विकासासाठी अँटीप्लेटलेट थेरपी बंद करणे हा एक महत्त्वाचा घटक आहे. अँजिओग्राफिकली दस्तऐवजीकरण उशीरा एचटी असलेल्या रूग्णांच्या एका अभ्यासात, ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी सुरू ठेवलेल्या कोणत्याही रूग्णांना थ्रोम्बोसिस विकसित झाला नाही. दुसर्‍या 9 महिन्यांच्या अभ्यासात, जेथे 14 सबएक्यूट आणि 15 उशीरा थ्रोम्बोसिस नोंदवले गेले होते, या घटनांसाठी सर्वात महत्त्वाचा धोका घटक म्हणजे अँटीप्लेटलेट औषधे अकाली बंद करणे, ज्यामुळे थ्रोम्बोसिसचा धोका 90 पटीने वाढला. ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी अकाली बंद करणे हे देखील रक्तवाहिन्यांच्या दुभाजकाच्या ठिकाणी ड्रग-इल्युटिंग स्टेंटसह प्रत्यारोपण केलेल्या रुग्णांच्या नोंदणीमध्ये सबएक्यूट आणि उशीरा थ्रोम्बोसिससाठी एक महत्त्वपूर्ण जोखीम घटक होते, जो 17 पटीने वाढलेला धोका होता.

यूएस रूग्णालयात स्टेंटिंग करणार्‍या 4666 रूग्णांच्या मोठ्या नोंदणीच्या विश्‍लेषणात, आयझेनस्टाईनने हे दाखवून दिले की थिएनोपायरीडिनचा दीर्घकाळ वापर केल्याने HMS असलेल्या रूग्णांमध्ये मृत्यू आणि MI च्या घटनांवर परिणाम होत नाही. तथापि, ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट असलेल्या रूग्णांमध्ये, 6 आणि 12 महिन्यांपेक्षा जास्त काळ क्लोपीडोग्रेलच्या उपचारांमुळे मृत्यू आणि मृत्यूचा एकत्रित बिंदू/MI या दोन्हीमध्ये लक्षणीय घट झाली.

याव्यतिरिक्त, दुहेरी थेरपी घेतल्यानंतरही, काही रुग्णांमध्ये अपुरा डोस, औषध परस्परसंवाद, रिसेप्टर स्तरावर औषधाच्या प्रभावातील फरक आणि प्लेटलेट सक्रिय होण्याच्या इतर मार्गांच्या योगदानात वाढ यामुळे पुरेसा अँटीप्लेटलेट प्रभाव दिसून येत नाही. . क्लोपीडोग्रेलला टीसीच्या प्रतिकारशक्तीच्या पॅथोजेनेसिसमध्ये महत्त्वपूर्ण योगदान अनेक अभ्यासांनी दाखवले आहे.

ऍस्पिरिन आणि क्लोपीडोग्रेलच्या प्रतिकारशक्तीचा विकास. काय करायचं?

निवडक PCI घेतलेल्या रुग्णांच्या गटात (75% ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट वापरले), स्टेंट प्रक्रियेपूर्वी प्लेटलेट एकत्रीकरण वाढल्याने पुढील 12 महिन्यांत इस्केमिक घटनांची वारंवारता वाढली. त्याच वेळी, ऍस्पिरिन आणि क्लोपीडोग्रेलचा एकत्रित प्रतिकार अगदी सामान्य आहे. एस्पिरिन-प्रतिरोधक व्यक्तींमध्ये, 47.4% प्रकरणांमध्ये क्लोपीडोग्रेलचा प्रतिकार देखील नोंदविला गेला. अँटीप्लेटलेट थेरपी घेऊनही टीएसच्या विकासाचे हे कारण असू शकते. एका अभ्यासात, 61 पैकी 14 रुग्णांना (23%) दुहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपी मिळाल्यानंतरही उशीरा टीएस विकसित झाला, तर केवळ 26% (16 रुग्ण) उशीरा टीएसच्या विकासाच्या वेळी अँटीप्लेटलेट एजंट्स प्राप्त करत नव्हते. 31 रुग्णांमध्ये, एस्पिरिन घेत असताना उशीरा टीएस विकसित झाला आणि बहुतेकांमध्ये (97%) क्लोपीडोग्रेल घेण्याच्या शिफारस केलेल्या कालावधीच्या समाप्तीनंतर उद्भवले.

CHARISMA अभ्यासानुसार, दीर्घकालीन ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीमुळे एथेरोथ्रोम्बोसिस असलेल्या रुग्णांमध्ये आणि त्याच्या विकासासाठी जोखीम घटक असलेल्या रुग्णांमध्ये इस्केमिक घटनांमध्ये घट होत नाही. अशा थेरपीमुळे रक्तस्त्राव होण्याचा धोका वाढतो. CREDO अभ्यासामध्ये, ज्यामध्ये निवडक PCI आणि HMS असलेल्या रूग्णांचा समावेश होता, 1 आणि 6 महिन्यांत क्लोपीडोग्रेल आणि प्लेसबो गट (सर्वांना ऍस्पिरिन मिळालेले) यांच्यातील मृत्यू/MI च्या एकत्रित अंतिम बिंदूमध्ये कोणताही फरक नव्हता. अशा प्रकारे, PCI नंतर क्लोपीडोग्रेलचा सध्या शिफारस केलेल्यापेक्षा जास्त कालावधीचा प्रश्न खुला आहे. उशीरा TS वर मात करण्याचा एक संभाव्य मार्ग म्हणजे क्लोपीडोग्रेल पेक्षा अधिक शक्तिशाली असलेल्या प्रसुग्रेल सारख्या प्लेटलेट एकत्रीकरणाचे अवरोधक वापरणे.

TRITON-TIMI 38 च्या अभ्यासात, मध्यम ते उच्च-जोखीम असलेल्या तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (ACS) असलेल्या 13,608 रूग्णांच्या सर्वसाधारण लोकसंख्येमध्ये, प्रसुग्रेलमुळे क्लोपीडोग्रेलच्या तुलनेत इस्केमिक घटनांचा धोका अधिक कमी झाला, जरी तो संबंधित होता. रक्तस्त्राव होण्याचा धोका वाढतो. स्वतंत्रपणे, अभ्यासादरम्यान स्टेंटिंग केलेल्या 12,844 रुग्णांचे विश्लेषण करण्यात आले. त्यापैकी, 5743 रुग्णांना ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट लावण्यात आले आणि 6461 रुग्णांनी फक्त एचएमएसचा वापर केला. प्रसुग्रेलच्या पार्श्वभूमीवर, बीएमएस आणि ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट्सच्या रोपण दरम्यान एसीएस असलेल्या रूग्णांमध्ये हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी गुंतागुंत, घातक नसलेल्या एमआय आणि तीव्र सेरेब्रोव्हस्कुलर अपघातांच्या घटना कमी झाल्या. प्रासुग्रेलच्या वापरामुळे एआरसी वर्गीकरणानुसार विशिष्ट एचटीच्या घटना कमी झाल्या, स्टेंटचा प्रकार काहीही असो, परंतु अधिक वारंवार रक्तस्त्राव दिसून आला.

मेटल आणि लेपित स्टेंटसह स्टेंटिंगमध्ये क्लोपीडोग्रेलचे परिणाम. काय फरक आहे?

प्रत्यारोपित ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट असलेल्या रुग्णांमध्ये दीर्घकालीन वापरानंतर क्लोपीडोग्रेलने डॉक्टरांचे लक्ष वेधले आहे. अँटीप्रोलिफेरेटिव्ह ड्रग्ससह लेपित स्टेंट स्थापित करताना, ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीचा दीर्घकाळ वापर करण्याची शिफारस केली जाते. विशेषतः, सिरोलिमस-इल्युटिंग प्रोस्थेसिससह स्टेंटिंग करताना, क्लोपीडोग्रेल घेण्याचा कालावधी किमान 3 महिने असावा, पॅक्लिटॅक्सेल-इल्युटिंग स्टेंटच्या रोपणानंतर, किमान 6 महिने. तथापि, अलीकडील अनेक निरीक्षणात्मक अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की हे पथ्ये देखील उशीरा थ्रोम्बोसिस रोखण्यासाठी पुरेसे नाहीत.

ड्यूक हार्ट सेंटरमधील अमेरिकन शास्त्रज्ञांच्या गटाने एचएमएस (२००१ ते ३१ जुलै २००५) किंवा ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट (१ एप्रिल २००३ पासून) वापरून पहिल्या पीसीआयसाठी केंद्रात प्रवेश केलेल्या रुग्णांच्या लोकसंख्येवर अभ्यास केला. 31 जुलै 2005).

जन्मजात हृदयविकार, मध्यम ते गंभीर वाल्वुलर रोग, मागील PCI आणि कोरोनरी आर्टरी बायपास ग्राफ्टिंग, आणि डाव्या कोरोनरी धमनीचे महत्त्वपूर्ण (≥ 75%) स्टेनोसिस असलेल्या रुग्णांना अभ्यासातून वगळण्यात आले होते. पाठपुरावा 7 सप्टेंबर 2006 रोजी संपला, अशा प्रकारे प्रत्येक अभ्यास सहभागीसाठी किमान 12 महिने. विश्लेषण केलेल्या दोन मुख्य घटना म्हणजे मृत्युदर आणि गैर-घातक MI, तसेच 2 औषधे, ऍस्पिरिन आणि क्लोपीडोग्रेलचा वापर. मृत्यूच्या बाबतीत किंवा एमआयच्या बाबतीत उपस्थित डॉक्टरांच्या निदानावर आधारित क्लिनिकल परिणाम केंद्रीय समितीने मंजूर केले होते. PCI नंतर 6, 12 आणि 24 महिन्यांनी फॉलो-अप भेटींमध्ये रुग्णांना विचारून अँटीप्लेटलेट एजंट्सचा वापर निश्चित केला गेला. अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या पालनाची पडताळणी केली गेली नाही. फॉलो-अपमध्ये 2 टाइम पॉइंट्स वापरले गेले: 6-महिने क्लोपीडोग्रेल वापर (होय/नाही) आणि 12-महिने क्लोपीडोग्रेल वापर (होय/नाही). पहिल्या 6 महिन्यांत (मृत्यू, MI आणि पुनरावृत्ती रीव्हॅस्क्युलरायझेशन) दरम्यान कोरोनरी घटना सहन न केलेल्या रुग्णांना 4 गटांमध्ये विभागले गेले: 1) क्लोपीडोग्रेलसह ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट; 2) क्लोपीडोग्रेलशिवाय ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट; 3) क्लोपीडोग्रेलसह "बेअर" स्टेंट; 4) क्लोपीडोग्रेल न घेता "नग्न" स्टेंट. त्यांचे परिणाम 24 महिन्यांच्या पाठपुराव्यापर्यंत आले. PCI नंतर पहिल्या 12 महिन्यांत कोरोनरी घटना न झालेल्या रूग्णांमध्ये 4 समान गटांमध्ये असेच विश्लेषण केले गेले.

4666 HMS रूग्णांपैकी 3165 रूग्णांचे रोपण करण्यात आले, 1501 रूग्णांमध्ये ड्रग-इल्युटिंग स्टेंटचे रोपण करण्यात आले. 6 महिन्यांनंतर, 3609 रूग्ण गुंतागुंतीशिवाय राहिले. सर्व 4 गट वय, लिंग आणि वंश यांमध्ये तुलना करता येण्याजोगे होते, परंतु मधुमेह, हृदय अपयश, एमआयचा इतिहास, उत्पन्न पातळी आणि नियमित ऍस्पिरिन वापरण्याची वारंवारता यामध्ये किरकोळ फरकांसह. मल्टिव्हेरिएट विश्लेषण (कॉक्सनुसार प्रमाणानुसार जोखीम मॉडेल) असे दर्शवले की पुढील 2 वर्षांमध्ये, क्लोपीडोग्रेल (गट 1, n = 637) घेत असताना ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट असलेल्या रूग्णांना समान स्टेंट नसलेल्या रूग्णांपेक्षा क्लिनिकल घटनांचा धोका लक्षणीयरीत्या कमी होता. क्लोपीडोग्रेल घेणे (गट 2, n = 579): मृत्यूसाठी अनुक्रमे 2 वि. 5.3% (जोखीम प्रमाण [RR] 2.43; p = 0.03) आणि 3.1 वि. 7.2% - एकत्रित बिंदूसाठी (RR 1.93; p = 0.02) MI च्या तुलनात्मक घटनांसह (1.3 वि. 2.6%; p = 0.24). एचएमएस (गट 3, n = 417, विरुद्ध गट 4, n = 1976) रुग्णांच्या दोन्ही गटांची तुलना करताना, क्लोपीडोग्रेलसह ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट गट आणि क्लोपीडोग्रेल (गट 1 वि. गट 3) सह एचएमएस (गट 1 वि. गट 3) क्लिनिकल परिणामांमध्ये कोणताही फरक नाही. नोंदवले गेले. क्लोपीडोग्रेलसह एचएमएसच्या गटाशी क्लोपीडोग्रेलसह ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट्सच्या गटाची तुलना करताना, मृत्यूदर (पी = 0.01) आणि एकत्रित बिंदू (पी = 0.02) च्या बाबतीत पहिल्या गटाच्या बाजूने सांख्यिकीयदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण फरक आढळून आला. PCI नंतर 12 महिन्यांनी 2518 रूग्ण गुंतागुंतीशिवाय राहिले. सर्व 4 गटांमधील सहभागी लिंग, वय, वंश आणि सामाजिक-आर्थिक स्थितीच्या दृष्टीने तुलना करण्यायोग्य होते. बहुविविध विश्लेषणामध्ये, पहिल्या गटातील (n = 252) रुग्णांना पुन्हा मृत्यूचा धोका कमी होता आणि 2ऱ्या गटाच्या रुग्णांपेक्षा (n = 276) संमिश्र बिंदू (मृत्यू / MI) होता: 0 वि. 3.5%, अनुक्रमे (p = 0.004) आणि 0 विरुद्ध 4.5% (p< 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа .

या निरीक्षणात्मक अभ्यासाचे परिणाम असे सूचित करतात की क्लोपीडोग्रेलच्या दीर्घकालीन थेरपीवर प्रत्यारोपित ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट असलेल्या रूग्णांमध्ये दीर्घकालीन औषधांचा वापर न करता समान रूग्णांपेक्षा लक्षणीय दीर्घकालीन रोगनिदान होते. अन्वेषकांचा असा विश्वास आहे की ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट असलेल्या सर्व रुग्णांना PCI नंतर किमान 12 महिने क्लोपीडोग्रेल मिळण्याची दाट शक्यता आहे. त्याच वेळी, ज्या रुग्णांना इतका वेळ क्लोपीडोग्रेल घेता येत नाही त्यांच्यासाठी एचएमएस अधिक योग्य पर्याय असू शकतो. शास्त्रज्ञांचा असा युक्तिवाद आहे की ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट इम्प्लांटेशनसह PCI नंतर क्लोपीडोग्रेल थेरपीचा इष्टतम कालावधी निश्चित करण्यासाठी त्वरित यादृच्छिक नियंत्रित चाचणीची आवश्यकता आहे. अशा चाचणीमध्ये, लेखकांनी 3 वर्षातील सहभागींच्या 3 गटांच्या परिणामांची तुलना करण्याचा प्रस्ताव दिला आहे: 12, 24 आणि 36 महिन्यांत क्लोपीडोग्रेल बंद करून, ज्यासाठी अंदाजे 10,000 रूग्णांची नोंदणी आवश्यक असेल.

क्लोपीडोग्रेल आणि स्टॅटिनच्या परस्परसंवादाच्या प्रश्नावर. सायटोक्रोम आयसोएन्झाइम CYP3A4 ची भूमिका काय आहे?

स्टेंट ठेवल्यानंतर जवळजवळ सर्व रुग्णांना स्टॅटिन लिहून दिले जातात. अलीकडे, CYP3A4 च्या स्तरावर क्लोपीडोग्रेल आणि एटोरवास्टॅटिनच्या संभाव्य परस्परसंवादाच्या समस्येवर साहित्यात मोठ्या प्रमाणावर चर्चा केली गेली आहे (चित्र 1). अँटीप्लेटलेट एजंट क्लोपीडोग्रेल हे एक प्रोड्रग आहे जे CYP3A4 द्वारे सक्रिय 2-ऑक्साक्लोपीडोग्रेलमध्ये चयापचय केले जाते, जे प्लेटलेट ADP रिसेप्टर्स अवरोधित करते. शिवाय, हे सिद्ध झाले आहे की CYP3A4 क्रियाकलाप जितका जास्त असेल तितका क्लोपीडोग्रेलचा अँटीप्लेटलेट प्रभाव अधिक स्पष्ट होईल. अशाप्रकारे, CYP3A4 (उदा. केटोकोनाझोल) च्या प्रतिबंधामुळे क्लोपीडोग्रेलचा अँटीप्लेटलेट प्रभाव लक्षणीयरीत्या कमी होतो जेव्हा कमी आणि जास्त डोस दोन्हीमध्ये वापरला जातो.

HMG-CoA रिडक्टेज इनहिबिटर एटोरवास्टॅटिन देखील CYP3A4 द्वारे चयापचय केले जाते, परंतु निष्क्रिय चयापचयांमध्ये. निष्क्रिय चयापचयांमध्ये बायोट्रान्सफॉर्मेशन हे लोवास्टॅटिन आणि सिमवास्टॅटिन (बी-हायड्रॉक्सी ऍसिड) चे सक्रिय चयापचय आहेत. प्रथमच, टी. क्लार्क एट अल यांनी केलेल्या अभ्यासात एटोरवास्टॅटिन आणि क्लोपीडोग्रेलच्या परस्परसंवादाचे वर्णन केले गेले. इन विट्रो, यकृत मायक्रोसोम्सवर केले जाते; एटोरवास्टॅटिन सक्रिय 2-ऑक्साक्लोपीडोग्रेलमध्ये क्लोपीडोग्रेलचे बायोट्रांसफॉर्मेशन 90% प्रतिबंधित करते हे सिद्ध होते. लेखक CYP3A4 साठी क्लोपीडोग्रेल आणि एटोरवास्टॅटिनचे बी-हायड्रॉक्सी ऍसिड मेटाबोलाइट यांच्यातील "चयापचय" स्पर्धेच्या अस्तित्वाद्वारे या घटनेचे स्पष्टीकरण देतात.

त्याच वेळी, डब्ल्यू. लाऊ आणि इतर. कोरोनरी स्टेंटिंगनंतर कोरोनरी हृदयरोग (CHD) असलेल्या रूग्णांमध्ये, एटोरवास्टॅटिनने क्लोपीडोग्रेलचा अँटीप्लेटलेट प्रभाव लक्षणीयरीत्या कमी केला. त्याच वेळी, प्रवास्टाटिनने समान प्रभाव दिला नाही.

N. Neubauer et al च्या अभ्यासात. कोरोनरी धमनी रोग असलेल्या रुग्णांमध्ये CYP3A4 (lovastatin, simvastatin आणि atorvastatin) द्वारे चयापचय केलेल्या स्टॅटिनचा पूर्वीचा वापर पहिल्या दिवशी क्लोपीडोग्रेल वापरताना ADP-प्रेरित प्लेटलेट एकत्रीकरण कमी स्पष्टपणे दाबण्यास कारणीभूत ठरतो.

त्याच CREDO अभ्यासातील उपसमूह विश्लेषणाने CYP3A4 मेटाबोलायझिंग स्टॅटिन ग्रुप (एटोरवास्टॅटिन, सिमवास्टॅटिन, लोवास्टॅटिन, सेरिव्हास्टॅटिन) आणि नॉन-CYP3A4 मेटाबोलायझिंग स्टॅटिन ग्रुपमध्ये (फ्लूस्टॅटिन, फ्लूस्टॅटिन) एंडपॉइंट्सवर क्लोपीडोग्रेलच्या प्रभावामध्ये कोणताही फरक दर्शविला नाही.

2004 पासून, एटोरवास्टॅटिन आणि क्लोपीडोग्रेल यांच्यातील परस्परसंवादाचे अस्तित्व पूर्णपणे नाकारून, कामांच्या मालिकेचे प्रकाशन सुरू झाले. तर, जे. मित्सिओस आणि इतर. क्लोपीडोग्रेलच्या दीर्घकालीन वापरामुळे (5 आठवडे) एटोरवास्टॅटिन किंवा प्रवास्टाटिन (CYP3A4 द्वारे चयापचय होत नाही) एसीएस घेतलेल्या रुग्णांमध्ये अँटीप्लेटलेट प्रभावामध्ये फरक आढळला नाही.

M. Piorkowski et al च्या अभ्यासात समान डेटा प्राप्त झाला. आणि एस. स्मिथ आणि इतर. कोरोनरी धमन्यांच्या स्टेंटिंगनंतर रूग्णांमध्ये, R. Wenaweser et al. कोरोनरी धमन्यांच्या टीएस असलेल्या रुग्णांमध्ये, एसीएस असलेल्या रुग्णांमध्ये वाई. हान ज्यांना कोरोनरी वाहिन्यांचे स्टेंटिंग केले जाते. व्ही. सेरेब्रुअनी यांनी केलेल्या अभ्यासात कोरोनरी स्टेंट असलेल्या रुग्णांच्या गटांमध्ये, एटोरवास्टॅटिन घेणे, इतर स्टॅटिन घेणे आणि स्टॅटिन न घेणे, प्लेटलेट फंक्शनवर क्लोपीडोग्रेलच्या प्रभावाची (अंदाजे 19 वैशिष्ट्ये) तुलना केली. असे दिसून आले की या गटांमध्ये, क्लोपीडोग्रेलच्या उपचारादरम्यान प्लेटलेट फंक्शन निर्देशकांची गतिशीलता भिन्न नव्हती. ओ. गोर्चाकोवा आणि इतर. कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंग करण्यापूर्वी, स्टॅटिन (एटोरवास्टॅटिन, सिमवास्टॅटिन) घेणे आणि न घेणे, रुग्णांमध्ये 600 मिलीग्राम / दिवसाच्या उच्च डोसमध्ये क्लोपीडोग्रेलच्या अँटीप्लेटलेट प्रभावामध्ये कोणताही फरक दिसून आला नाही. या पार्श्वभूमीवर, S. Gulec et al यांनी केलेल्या अभ्यासाचे परिणाम. . एटोरवास्टॅटिन आणि सिमवास्टॅटिन (114 लोक), प्रवास्टाटिन आणि फ्लुवास्टाटिन (37 लोक) प्राप्त करणार्‍या रुग्णांच्या गटांमध्ये कोरोनरी स्टेंटिंग केल्यानंतर मायोनेक्रोसिसच्या जोखमीवर (ट्रोपोनिन टी ची पातळी 0.1 एनजी / एमएलच्या वर वाढवून) क्लोपीडोग्रेल थेरपीच्या प्रभावाचा लेखकांनी अभ्यास केला. आणि स्टेटिन मिळत नाही (60 लोक). असे दिसून आले की प्रवास्टाटिन किंवा फ्लुवास्टाटिन (41.6 वि. 8%; p = 0.004) प्राप्त करणार्‍या रूग्णांपेक्षा एटोरवास्टॅटिन किंवा सिमवास्टॅटिन घेणार्‍या रूग्णांच्या गटात मायोनेक्रोसिस जास्त वेळा आढळून आले. स्टॅटिन-मुक्त गटामध्ये, मायोनेक्रोसिसचे प्रमाण देखील प्रवास्टाटिन किंवा फ्लुवास्टाटिन (32.5% वि. 8%; p = 0.001) सह उपचार घेतलेल्या रुग्णांपेक्षा जास्त होते. लेखक CYP3A4 च्या पातळीवर प्रतिस्पर्धी परस्परसंवादामुळे क्लोपीडोग्रेल आणि एटोरवास्टॅटिन किंवा सिमवास्टॅटिनच्या प्रभावांच्या परस्पर "कमकुवत" होण्याचे श्रेय देतात. वरवर पाहता, या इंद्रियगोचरचे नैदानिक ​​​​परिणाम जे. ब्रॉफी एट अल यांनी मोठ्या फार्माकोपीडेमियोलॉजिकल अभ्यासात देखील प्रदर्शित केले होते. ज्यामध्ये कोरोनरी स्टेंटिंगनंतर 2927 रूग्णांचा समावेश होता, 727 रूग्णांवर क्लोपीडोग्रेल आणि एटोर्वास्टॅटिनने उपचार केले गेले आणि 2200 रूग्णांवर एटोर्वास्टॅटिनशिवाय क्लोपीडोग्रेलने उपचार केले गेले. प्रक्रियेनंतर 1 महिन्याच्या आत प्रतिकूल हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी घटनांची वारंवारता (MI, अस्थिर एनजाइना, अचानक मृत्यू, स्ट्रोक, पुनरावृत्तीची आवश्यकता) एटोरवास्टॅटिन घेतलेल्या रूग्णांमध्ये (4.54%) न मिळालेल्या रूग्णांच्या तुलनेत जास्त होते. (3.09). %). तथापि, एटोरवास्टॅटिन घेतलेल्या आणि न मिळालेल्या रूग्णांमध्ये प्रक्रियेनंतर 6 महिन्यांच्या आत प्रतिकूल हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी घटनांच्या घटनांमध्ये फरक नाही. मोठ्या मल्टीसेंटर CHARISMA अभ्यासाचे समूह विश्लेषण, ज्यामध्ये 15,603 रूग्णांचा समावेश होता, तसेच CYP3A4 द्वारे चयापचय झालेल्या आणि चयापचय झालेल्या स्टॅटिनसह उपचार केलेल्या रूग्णांमध्ये 28 महिन्यांत प्रतिकूल हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी घटनांच्या घटनांमध्ये कोणताही फरक आढळला नाही.

अशा प्रकारे, एटोरवास्टॅटिनसह CYP3A4 द्वारे चयापचय केलेल्या क्लोपीडोग्रेल आणि स्टॅटिनच्या परस्परसंवादावरील डेटा विरोधाभासी आहे. आमच्या मते, "नकारात्मक" संशोधन परिणामांचा अर्थ असा नाही की अशा परस्परसंवादांना क्लिनिकल महत्त्व नाही. वरवर पाहता, परस्परसंवाद अजूनही अस्तित्वात आहे, परंतु त्याचे क्लिनिकल अभिव्यक्ती CYP3A4 क्रियाकलाप बदलण्यासह विविध घटकांवर अवलंबून असते. सध्या, व्ही. कुकेस आणि इतर. अस्थिर एनजाइना असलेल्या रूग्णांमध्ये विविध डोसमध्ये (10; 20; 40 आणि 80 मिग्रॅ/दिवस) क्लोपीडोग्रेल आणि एटोरवास्टॅटिनच्या परस्परसंवादाच्या नैदानिक ​​​​महत्त्वाचा अभ्यास करा, इंडुकेडच्या गतिशीलतेच्या दृष्टीने क्लोपीडोग्रेलच्या अँटीप्लेटलेट प्रभावावर एटोर्व्हास्टॅटिनच्या प्रभावाचा अभ्यास करा. प्लेटलेट एकत्रीकरण. ते मूत्रातील 6b-हायड्रॉक्सीकॉर्टिसोल/कॉर्टिसोलच्या गुणोत्तराने CYP3A4 क्रियाकलाप मोजतात.

पद्धतशीर साहित्याच्या विकासासह क्लोपीडोग्रेलच्या दीर्घकालीन वापराच्या समस्येचे निराकरण करण्यासाठी उपचारात्मक आणि शस्त्रक्रिया या दोन्ही विभागांचा समावेश असलेले गंभीर अभ्यास करणे आवश्यक आहे जे डॉक्टरांना कठीण क्लिनिकल परिस्थितीत चुका टाळण्यास मदत करेल.

संदर्भ / संदर्भ

1. बॉब्रोव्ह व्ही.ए. लाझारेन्को ओ.एन. स्मोर्झेव्स्की V.I. लहान व्यासाच्या वाहिन्यांसाठी स्टेंटच्या नवीन थ्रोम्बोरेसिस्टंट आणि अँटीप्रोलिफेरेटिव्ह कोटिंग्सचा विकास आणि संशोधनामध्ये नॅनो तंत्रज्ञान. - के पब्लिशिंग हाऊस "युक्रेनचे आरोग्य", 2007. - 164 पी.

2. विंडेकर एस. मेयर बी. लेट कोरोनरी स्टेंट थ्रोम्बोसिस // ​​अभिसरण. - 2007. - व्हॉल. 116(17). - पृष्ठ 1952-1965.

3. मोरेनो आर. फर्नांडीझ सी. हर्नांडेझ आर. ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट थ्रोम्बोसिस: 10 यादृच्छिक अभ्यासांसह एकत्रित विश्लेषणाचे परिणाम // जे. एम. कॉल कार्डिओल - 2005. - 45. - पी. 954-959.

4. सिल्बरमन एस. न्यूकिर्च-स्टूप सी. स्टेग पी.जी. एस्पिरिन अतिसंवेदनशीलता असलेल्या रूग्णांसाठी रॅपिड डिसेन्सिटायझेशन प्रक्रिया कोरोनरी स्टेंटिंग // Am. जे. कार्डिओल. - 2005. - व्हॉल. 95. - पृष्ठ 509-510.

5. Patrono C. Rodriguez L.A.G. लँडॉल्फी आर. आणि इतर. एथेरोथ्रोम्बोसिसच्या प्रतिबंधासाठी कमी-डोस एस्पिरिन // एन. इंग्लिश. जे. मेड. - 2005. - व्हॉल. 353. - पृष्ठ 2373-2383.

6. ग्रीन्स सी.एल. बोनो आर.ओ. केसी डी.ई. ज्यु. वगैरे वगैरे. कोरोनरी आर्टरी स्टेंट असलेल्या रूग्णांमध्ये ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी अकाली बंद होण्यापासून प्रतिबंध: अमेरिकन हार्ट असोसिएशन, अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डिओलॉजी, सोसायटी फॉर कार्डिओव्हस्कुलर अँजिओग्राफी आणि इंटरव्हेंशन्स, अमेरिकन कॉलेज ऑफ सर्जन आणि अमेरिकन डेंटल असोसिएशन, अमेरिकन डेंटल असोसिएशन यांच्याकडून एक विज्ञान सल्लागार. कॉलेज ऑफ फिजिशियन // जे. ए.एम. कॉल कार्डिओल - 2007. - व्हॉल. 49. - पृष्ठ 734-739.

7 स्मिथ जूनियर जॉन डब्ल्यू. हिर्शफेल्ड, जूनियर अॅलिस के. जेकब्स, डग्लस ए. मॉरिसन, आणि डेव्हिड लेखन 2005 लेखन समितीच्या वतीने, स्पेन्सर बी. किंग, III, सिडनी सी. एसीसी/एएचए/एससीएआय 2005 पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप, सराव मार्गदर्शक तत्त्वे, 2007 गटासाठी मार्गदर्शक सूचना अद्यतन नवीन पुराव्याचे पुनरावलोकन करण्यासाठी आणि अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी/अमेरिकन हार्ट असोसिएशन टास्क फोर्सचे 2007 फोकस्ड अपडेट ऑफ द एसीसी/एएचए/एससीएआय 2005 गाईडलाइन अपडेट फॉर पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरव्हेंशन // जे.एम. कॉल कार्डिओल - 2008. - व्हॉल. 51. - पृष्ठ 172-209.

8. जॅफे आर. स्ट्रॉस बी.एच. औषध-इल्युटिंग स्टेंट्सचे उशीरा आणि खूप उशीरा थ्रोम्बोसिस: विकसित संकल्पना आणि दृष्टीकोन // जे. एम. कॉल कार्डिओल - 2007. - व्हॉल. 50(2). - पृष्ठ 119-127.

9. चीफफो ए. अरनझुल्ला टी.सी. कोलंबो ए. ड्रग इल्युटिंग स्टेंट: द्विभाजन जखम असलेल्या रुग्णांच्या उपचारात सायफर सिरोलिमस-एल्युटिंग कोरोनरी स्टेंटवर लक्ष केंद्रित करा // Vasc. आरोग्य जोखीम व्यवस्थापन. - 2007. - व्हॉल. ३ (४). - पृष्ठ 441-451.

10. आयझेनस्टाईन ई.एल. अँस्ट्रोम के.जे. कॉँग डी.एफ. वगैरे वगैरे. क्लोपीडोग्रेलचा वापर आणि ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट इम्प्लांटेशन नंतर दीर्घकालीन क्लिनिकल परिणाम // जामा. - 2007. - व्हॉल. 297. - पृष्ठ 159-168.

11. गुर्बेल पी.ए. DiChiara J. Tantry U.S. ड्रग-इल्युटिंग स्टेंटच्या रोपणानंतर अँटीप्लेटलेट थेरपी: कालावधी, प्रतिकार, पर्याय आणि शस्त्रक्रिया रुग्णांचे व्यवस्थापन // Am. जे. कार्डिओल. - 2007. - व्हॉल. 100 (8B). - पृष्ठ 18M-25M.

12. Daemen J. Serruys P.W. प्रजनन क्लोपीडोग्रेल थेरपी ड्रग-इल्युटिंग किंवा बेअर-मेटल स्टेंट असलेल्या रुग्णांमध्ये परिणाम सुधारते का? // नॅट. क्लिन. सराव. कार्डियोव्हास्क. मेड. - 2007. - व्हॉल. 4 (6). - पृष्ठ 302-303.

13. भट्ट डी.एल. फॉक्स के.ए. Hack W. et al. करिश्मा अन्वेषक. एथेरोथ्रोम्बोटिक घटनांच्या प्रतिबंधासाठी क्लोपीडोग्रेल आणि ऍस्पिरिन विरुद्ध ऍस्पिरिन एकटे // एन. इंग्लिश. जे. मेड. - 2006. - व्हॉल. 354(16). - पृष्ठ 1706-1717.

14. Steinhubl S.R. परक्युटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेपानंतर प्रारंभिक आणि सतत दुहेरी तोंडी अँटीप्लेटलेट थेरपी: एक यादृच्छिक नियंत्रित चाचणी // जामा. - 2002. - व्हॉल. 288. - पृष्ठ 2411-2420.

15. Wiviott S.D. ब्रॉनवाल्ड ई. मॅककेब सी.एच. वगैरे वगैरे. TRITON-TIMI 38 अन्वेषक. तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम असलेल्या रुग्णांमध्ये प्रसुग्रेल विरुद्ध क्लोपीडोग्रेल // एन. इंग्लिश. जे. मेड. - 2007. - व्हॉल. 357 (20). — पृष्ठ 2001-2021.

16 कटलिप डी.ई. विंडेकर एस. रोक्साना एम. क्लिनिकल एंड पॉइंट्स इन कोरोनरी स्टेंट ट्रायल्स अ केस फॉर स्टँडर्डाइज्ड डेफिनिशन // परिसंचरण. - 2007. - व्हॉल. 115. - पी. 2344-2351.

17. आयझेनस्टाईन ई.एल. अँस्ट्रोम के.जे. कॉँग डी.एफ. वगैरे वगैरे. क्लोपीडोग्रेलचा वापर आणि ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट इम्प्लांटेशन नंतर दीर्घकालीन क्लिनिकल परिणाम // जामा. - 2007. - व्हॉल. 297. 5 डिसेंबर 2006 रोजी ऑनलाइन प्रकाशित.

18. लाऊ डब्ल्यू.सी. गुर्बेल पी.ए. वॅटकिन्स पी.बी. वगैरे वगैरे. क्लोपीडोग्रेल रेझिस्टन्सच्या घटनेत हिपॅटिक सायटोक्रोम P450 3A4 चयापचय क्रियाकलापांचे योगदान // अभिसरण. - 2004. - व्हॉल. 109(2). - पृष्ठ 166-171.

19 फरीद एन.ए. पायने सी.डी. लहान डी.एस. वगैरे वगैरे. केटोकोनाझोलद्वारे सायटोक्रोम P450 3A प्रतिबंध प्रसुग्रेल आणि क्लोपीडोग्रेल फार्माकोकाइनेटिक्स आणि फार्माकोडायनामिक्सवर वेगळ्या प्रकारे परिणाम करते // क्लिन. फार्माकॉल. तेथे. - 2007. - व्हॉल. ८१(५). - पृष्ठ 735-741.

20. क्लार्क टी.ए. वास्केल एल.ए. क्लोपीडोग्रेलचे चयापचय मानवी सायटोक्रोम P450 3A द्वारे उत्प्रेरित केले जाते आणि एटोरवास्टॅटिन // ड्रग मेटाब डिस्पोज द्वारे प्रतिबंधित केले जाते. - 2003. - व्हॉल. 31(1). - पृष्ठ 53-59.

21. लाऊ डब्ल्यू.सी. वास्केल एल.ए. वॅटकिन्स पी.बी. वगैरे वगैरे. एटोरवास्टॅटिन प्लेटलेट एकत्रीकरण रोखण्यासाठी क्लोपीडोग्रेलची क्षमता कमी करते: एक नवीन औषध-औषध संवाद // अभिसरण. - 2003. - व्हॉल. 107(1). - पृष्ठ 32-37.

22. Neubauer H. Gunesdogan B. Hanefeld C. et al. लिपोफिलिक स्टॅटिन्स प्लेटलेट फंक्शनवर क्लोपीडोग्रेलच्या प्रतिबंधात्मक प्रभावांमध्ये हस्तक्षेप करतात - फ्लो सायटोमेट्री अभ्यास // युरो. हार्ट जे. - 2003. - व्हॉल. 24 (19). - पृष्ठ 1744-1749.

23. सॉ जे. स्टीनहब्ल एस.आर. बर्जर पी.बी. वगैरे वगैरे. निरीक्षण अन्वेषक दरम्यान घटना कमी करण्यासाठी Clopidogrel. यादृच्छिक, प्लेसबो-नियंत्रित क्लोपीडोग्रेल चाचणीच्या दुय्यम विश्लेषणातून प्रतिकूल क्लोपीडोग्रेल-एटोरवास्टॅटिन क्लिनिकल परस्परसंवादाचा अभाव // अभिसरण. - 2003. - व्हॉल. 108(8). - पृष्ठ 921-924.

24. मित्सिओस जे.व्ही. Papathanasiou A.I. Rodis F.I. वगैरे वगैरे. तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम // रक्ताभिसरण असलेल्या रूग्णांमध्ये एटोरवास्टॅटिन क्लोपीडोग्रेलच्या अँटीप्लेटलेट सामर्थ्यावर परिणाम करत नाही जेव्हा ते 5 आठवडे एकाच वेळी प्रशासित केले जाते. - 2004. - व्हॉल. १०९(११). - पृष्ठ 1335-1338.

25. पिओर्कोव्स्की एम. वीकर्ट यू. श्विमबेक पी.एल. वगैरे वगैरे. एटोर्वास्टॅटिन // थ्रोम्ब हेमोस्टच्या उपचारानंतर निरोगी व्यक्तींमध्ये ADP प्रेरित प्लेटलेट डिग्रेन्युलेशन क्लोपीडोग्रेलमुळे कमी होते. — 2004. सप्टें. - खंड. ९२(३). - आर. ६१४-६२०.

26. सॉ जे. ब्रेनन डी.एम. Steinhubl S.R. वगैरे वगैरे. हरीस्मा अन्वेषकांसह. CHARISMA चाचणीमध्ये क्लोपीडोग्रेल-स्टॅटिन परस्परसंवादाचा पुरावा नसणे // जे. एम. कॉल कार्डिओल - 2007. - व्हॉल. 50(4). - पृष्ठ 291-295.

27. सॉ जे. स्टीनहब्ल एस.आर. बर्जर पी.बी. वगैरे वगैरे. निरीक्षण अन्वेषक दरम्यान घटना कमी करण्यासाठी Clopidogrel. यादृच्छिक, प्लेसबो-नियंत्रित क्लोपीडोग्रेल चाचणीच्या दुय्यम विश्लेषणातून प्रतिकूल क्लोपीडोग्रेल-एटोरवास्टॅटिन क्लिनिकल परस्परसंवादाचा अभाव // अभिसरण. - 2003. - व्हॉल. ०८(८). - पृष्ठ 921-924.

28. शेकेरी-नेजाद के. स्टॅहलमन आर. अँटीमाइक्रोबियल एजंट्सच्या तीन प्रमुख गटांसह थेरपी दरम्यान औषध संवाद // एक्सपर्ट ओपिन फार्माकोथर. - 2006. - व्हॉल. ७(६). - पृष्ठ 639-651.

29 स्मिथ एस.एम. न्यायाधीश एच.एम. पीटर्स जी. आणि इतर. परक्युटेनियस कोरोनरी इंटरव्हेंशन // प्लेटलेट्सचा सामना करणार्‍या रूग्णांमध्ये क्लोपीडोग्रेलचे एकाधिक अँटीप्लेटलेट प्रभाव स्टॅटिन प्रकारानुसार नियंत्रित केले जात नाहीत. - 2004. - व्हॉल. १५(८). - पृष्ठ 465-474.

30. वेनावेसर पी. विंडेकर एस. बिलिंगर एम. एट अल. कोरोनरी स्टेंट थ्रोम्बोसिस असलेल्या रुग्णांमध्ये ऍस्पिरिन आणि क्लोपीडोग्रेल उपचारांद्वारे प्लेटलेट प्रतिबंधावर एटोरवास्टॅटिन आणि प्रवास्टाटिनचा प्रभाव // Am. जे. कार्डिओल. - 2007. - व्हॉल. ९९(३). - पृष्ठ 353-356.

31. झोउ एस.एफ. झ्यू सी.सी. Yu X.Q. वगैरे वगैरे. हर्बल आणि आहारातील घटकांचे चयापचय सक्रियकरण आणि त्याचे क्लिनिकल आणि विषारी परिणाम: एक अद्यतन // Curr. औषध मेटाब. - 2007. - व्हॉल. 8 (6). - पृष्ठ 526-553.

32. गोर्चाकोवा ओ. वॉन बेकरथ एन. गवाझ एम. एट अल. क्लोपीडोग्रेलच्या 600 मिलीग्राम लोडिंग डोसचे अँटीप्लेटलेट प्रभाव कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंगच्या किमान 4 आठवड्यांपूर्वी एटोर्वास्टॅटिन किंवा सिमवास्टॅटिन घेत असलेल्या रुग्णांमध्ये कमी होत नाहीत. हार्ट जे. - 2004. - व्हॉल. २५(२१). - पृष्ठ 1898-1902.

33. गुलेक एस. ओझडोल सी. रहीमोव्ह यू. एट अल. वैकल्पिक पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेपानंतर मायोनेक्रोसिस: क्लोपीडोग्रेल-स्टॅटिन परस्परसंवादाचा प्रभाव // जे. इनवेसिव्ह कार्डिओल. - 2005. - व्हॉल. 17(11). - पृष्ठ 589-593.

34. ब्रॉफी जे.एम. बाबापुल्ले एम.एन. कोस्टा व्ही. आणि इतर. पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेपानंतर एटोरवास्टॅटिन आणि क्लोपीडोग्रेल यांच्यातील परस्परसंवादाचा फार्माकोएपिडेमियोलॉजी अभ्यास // एएम. हार्ट जे. - 2006. - व्हॉल. १५२(२). - पृष्ठ 263-269.

35. कुकेस व्ही. सायचेव्ह डी. रामेंस्काया व्ही. एट अल. सीवायपी 3 ए 4 क्रियाकलापांचे मूल्यांकन आणि कोरोनरी हृदयरोग असलेल्या रुग्णांमध्ये क्लोपीडोग्रेल आणि एटोरवास्टॅटिनच्या परस्परसंवादाची समस्या // व्राच. - 2008. - क्रमांक 3. - एस. 13-19.

ट्रान्सल्युमिनल बलून अँजिओप्लास्टी (TLBAP) आणि कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंग किंवा पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरव्हेंशन (PCI). शस्त्रक्रियेची तयारी, शस्त्रक्रिया तंत्र, शस्त्रक्रियेनंतर शिफारसी

कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंग शस्त्रक्रियेची तयारी कशी करावी.

ह्दयस्नायूमध्ये रक्ताची गुठळी होऊन बसणे, अस्थिर एनजाइना पेक्टोरिस, कोरोनरी धमनी स्टेंटिंग ऑपरेशन तातडीच्या आधारावर केले जातात. स्थिर CAD सह, ते वेळेच्या अगोदर नियोजित केले जाते, जे तुम्हाला तयारीसाठी वेळ देते. ऑपरेशन एक्स-रे ऑपरेटिंग रूममध्ये केले जाते.

सामान्य तत्त्वांमध्ये हे समाविष्ट आहे:

ऑपरेशनच्या आदल्या रात्री, आतड्याची स्वच्छता केली जाते.

सकाळी, औषधोपचार रद्द करणे.

शस्त्रक्रियेपूर्वी खालील औषधांच्या अनिवार्य सेवनाकडे विशेष लक्ष दिले पाहिजे:

ऍस्पिरिन

ऍस्पिरिन PCI नंतर इस्केमिक गुंतागुंत होण्याचे प्रमाण कमी करते. PCI साठी ऍस्पिरिनचा किमान प्रभावी डोस स्पष्टपणे परिभाषित केलेला नाही आणि पारंपारिकपणे हस्तक्षेपाच्या किमान 2 तास आधी 80-325 mg चा प्रायोगिकरित्या समायोजित डोस घेण्याची शिफारस केली जाते.

1. सर्व रुग्णांनी कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंग शस्त्रक्रियेपूर्वी दररोज 81-325 मिलीग्रामच्या डोसमध्ये ऍस्पिरिन घ्यावे.

2. जे रुग्ण नियमितपणे ऍस्पिरिन घेत नाहीत त्यांना कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंग शस्त्रक्रियेच्या किमान 2 तास आधी 325 मिलीग्रामच्या डोसमध्ये ऍस्पिरिन एन्टरिक अघुलनशील फॉर्म (ऍसिटिसालिसिलिक ऍसिड) द्यावे.

3. कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंग शस्त्रक्रियेनंतर, ऍस्पिरिन अनिश्चित काळासाठी (कायमस्वरूपी) घ्यावी.

प्लेटलेट P2Y12 रिसेप्टर इनहिबिटर: क्लोपीडोग्रेल, प्रासुग्रेल, टिकाग्रेलर, टिक्लोपीडाइन.

मूळतः टिक्लोपीडाइनचा वापर इंट्राकोरोनरी हस्तक्षेप दरम्यान केला जात असे. टिक्लोपीडाइनचे अनेक गंभीर दुष्परिणाम आहेत, ज्यात गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनल डिसऑर्डर (20%), त्वचेवर पुरळ उठणे (4.8% - 15%), यकृत आणि रक्तातील पॅथॉलॉजिकल प्रतिक्रिया (गंभीर न्यूट्रोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा) यांचा समावेश आहे, म्हणून बहुतेक प्रकरणांमध्ये क्लोपीडोग्रेल घेण्याची शिफारस केली जाते. .

क्लोपीडोग्रेल शस्त्रक्रियेपूर्वी 600 मिलीग्रामच्या लोडिंग डोसमध्ये 1 वर्षासाठी दररोज 75 मिलीग्राम शस्त्रक्रियेनंतर देखभाल डोसमध्ये संक्रमण होते. जास्तीत जास्त अँटीप्लेटलेट प्रभाव प्राप्त करण्यासाठी, प्रक्रियेच्या किमान 72 तास आधी क्लोपीडोग्रेल प्रशासित केले पाहिजे.

प्लेटलेट P2Y12 रिसेप्टर इनहिबिटर. युरोपियन सोसायटी ऑफ कार्डिओलॉजी, 2013 च्या शिफारसी. पुरावा वर्ग I.

1. कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंग शस्त्रक्रियेपूर्वी, सर्व रुग्णांनी P2Y12 प्लेटलेट रिसेप्टर इनहिबिटर ग्रुपमधील औषधांचा संतृप्त डोस घ्यावा:

a Clopidogrel 600 mg (तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम आणि स्थिर कोरोनरी धमनी रोग दोन्हीसाठी);

b Prasugrel 60mg (तीव्र कोरोनरी सिंड्रोमसाठी);

मध्ये Ticagrelor 180mg (तीव्र कोरोनरी सिंड्रोमसाठी).

2. कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंगपूर्वी फायब्रिनोलिटिक थेरपीनंतर रुग्णांनी क्लोपीडोग्रेलचा संतृप्त डोस घ्यावा:

a फायब्रिनोलिटिक थेरपीपासून 24 तासांपेक्षा कमी - 300 मिलीग्राम;

b 24 तास किंवा अधिक फायब्रिनोलिटिक थेरपी - 600 मिग्रॅ.

3. कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंगनंतर, P2Y12 प्लेटलेट रिसेप्टर्सच्या अवरोधकांच्या गटातील औषधे खालील योजनांनुसार घ्यावीत:

a ACS साठी PCI दरम्यान स्टेंट (मेटल किंवा ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट) लावलेल्या रूग्णांसाठी, डोस घेण्याची शिफारस केलेली वेळ किमान 12 महिने आहे. क्लोपीडोग्रेलचा डोस दररोज 75 मिग्रॅ, प्रसुग्रेल 10 मिग्रॅ प्रतिदिन, टिकाग्रेल 90 मिग्रॅ दिवसातून 2 वेळा असतो.

b स्थिर कोरोनरी धमनी रोगासाठी ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट प्राप्त करणार्‍या रुग्णांनी क्लोपीडोग्रेल 75 मिग्रॅ दररोज किमान 12 महिन्यांसाठी घ्यावे जोपर्यंत रक्तस्त्राव होण्याचा धोका जास्त असतो.

मध्ये स्थिर कोरोनरी धमनी रोगासाठी मेटल स्टेंट लावलेल्या रुग्णांनी क्लोपीडोग्रेल 75 मिग्रॅ दररोज किमान 1 महिन्यासाठी, चांगल्या प्रकारे 12 महिने घ्यावे.

ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी

हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी रोगाचा उच्च धोका असलेल्या रुग्णांमध्ये अँटीप्लेटलेट थेरपीचा वापर केल्याने त्यांच्या घटनेची शक्यता 25% कमी होते. आजपर्यंत, अनेक मोठ्या यादृच्छिक चाचण्यांनी हे सिद्ध केले आहे की दोन औषधांच्या क्रियांच्या वेगवेगळ्या यंत्रणेसह - एस्पिरिन आणि क्लोपीडोग्रेल - हे तुलनात्मक सुरक्षिततेसह इस्केमिक घटनांचा धोका कमी करते. दुहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपीचे सर्वात मोठे फायदे ACS असलेल्या रुग्णांमध्ये आढळले (हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी घटनांचा धोका कमी करणे: वारंवार मायोकार्डियल इन्फेक्शन, स्ट्रोक, मृत्यू) आणि कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंग ऑपरेशन्सनंतर (स्टेंटच्या आत स्टेंट थ्रोम्बोसिस आणि रेस्टेनोसिसचा धोका कमी करणे). दुहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या 1.7% प्रकरणांमध्ये सर्वात सामान्य दुष्परिणामांपैकी एक म्हणजे हेमोरेजिक गुंतागुंत (रक्तस्त्राव): गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनल, क्रॅनियोसेरेब्रल, पंचर साइटवरून रक्तस्त्राव.

कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंगपूर्वी, विशेषत: ड्रग-इल्युटिंग स्टेंटसाठी, रुग्णांना ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीची गरज आणि जोखीम याबद्दल माहिती दिली पाहिजे. जर रुग्ण दुहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या शिफारस केलेल्या कालावधीचे पालन करण्यास इच्छुक नसतील किंवा अक्षम असतील तर, वैकल्पिक उपचारांचा (CABG किंवा जोखीम घटक सुधारित औषध थेरपी) विचार केला पाहिजे.

स्टॅटिन किंवा कोलेस्ट्रॉल कमी करणारी औषधे.

शस्त्रक्रियेनंतर स्टॅटिनसह उपचार केल्याने सर्व हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी गुंतागुंत आणि एकूण मृत्यूदर 30% कमी होतो. एकूण कोलेस्टेरॉल - 4.6 mmol/l आणि लो-डेन्सिटी लिपोप्रोटीन (LDL) चे लक्ष्य पातळी गाठणे हे ध्येय आहे.

बलून अँजिओप्लास्टी आणि कोरोनरी धमन्यांचे स्टेंटिंग

कोरोनरी अँजिओप्लास्टी- कोरोनरी धमनीमधील स्टेनोसिस काढून टाकणे आणि त्यात रक्त प्रवाह पुनर्संचयित करण्याच्या उद्देशाने एंडोव्हस्कुलर शस्त्रक्रिया.

डॉक्टर या प्रक्रियेस कॉल करतात "पर्क्यूटेनियस ट्रान्सल्युमिनल बलून अँजिओप्लास्टी". ज्याचा अर्थ होतो:

1. पर्क्यूटेनियस - ऑपरेशन त्वचेचे पंचर आणि रक्तवाहिन्यांचे कॅथेटेरायझेशन करून केले जाते.
2. ट्रान्सल्युमिनल - चीरा किंवा ओपन सर्जरी आवश्यक नाही.
3. बलून - कॅथेटरच्या शेवटी असलेल्या फुग्याला फुगवून रक्त प्रवाह पुनर्संचयित केला जातो.
4. अँजिओप्लास्टी - स्टेनोसिस, अडथळा, रक्तवाहिनीतील अडथळा दूर करते.

सध्याच्या टप्प्यावर, अँजिओप्लास्टी जवळजवळ नेहमीच स्टेंटिंगसह असते - धमनीच्या विस्तारित विभागात धातूची फ्रेम, ट्यूबलर आकार (स्टेंट) स्थापित करणे. बलून अँजिओप्लास्टी नंतर कोरोनरी धमनीच्या पुन: स्टेनोसिसच्या विकासास स्टेंटिंग प्रतिबंधित करते.

बलून अँजिओप्लास्टी आणि स्टेंटिंग या नवीन आणि त्याच वेळी कोरोनरी हृदयरोगावर उपचार करण्याच्या प्रभावी पद्धती आहेत.

पार्श्वभूमी

1977 मध्ये, एंडोव्हस्कुलर शस्त्रक्रियेमध्ये एक वास्तविक क्रांती घडली, ज्याने एथेरोस्क्लेरोसिस आणि कोरोनरी धमनी रोगाच्या उपचारांसाठी संपूर्ण धोरण बदलले. तेव्हाच स्विस कार्डिओलॉजिस्ट अँड्रियास ग्रुंटझिग यांनी घरीच डिझाईन केलेल्या फुग्याचा वापर करून पहिली कोरोनरी अँजिओप्लास्टी केली. त्याच्या दाखल झाल्यामुळे, अँजिओप्लास्टी जगभरात वेगाने पसरू लागली. आणि खरोखर, शस्त्रक्रियेशिवाय कोरोनरी धमनी रोगातून कोण बरे होऊ इच्छित नाही?

तथापि, काही काळानंतर असे दिसून आले की शस्त्रक्रिया केलेल्या अर्ध्या रूग्णांमध्ये, पहिल्या वर्षातच रेस्टेनोसिस झाला होता - रक्तवाहिनी पुन्हा अरुंद करणे. मग एक विशेष मेटल फ्रेम वापरण्याचा प्रस्ताव होता ज्यामुळे विस्तारित धमनी घसरण्यापासून रोखेल. 1986 मध्ये, पहिले स्टेंटिंग जवळजवळ एकाच वेळी सिग्वार्डने लॉसने (स्वित्झर्लंड) आणि प्यूल (फ्रान्स) मध्ये केले.

पद्धत सार

स्टेंटिंगसह कोरोनरी अँजिओप्लास्टी हा कमीतकमी हल्ल्याचा हस्तक्षेप आहे आणि कोरोनरी धमनी रोगावरील वैद्यकीय आणि शस्त्रक्रिया उपचारांसाठी एक मान्यताप्राप्त पर्याय आहे. फ्लोरोस्कोपिक उपकरणांच्या नियंत्रणाखाली विशेष सुसज्ज ऑपरेटिंग रूममध्ये हस्तक्षेप केला जातो.

कॅथेटरच्या शेवटी असलेल्या फुगलेल्या फुग्याचा वापर करून कोरोनरी धमनीचे विलोपन आणि स्टेनोसिस काढून टाकणे हे या पद्धतीचे सार आहे, जे परिधीय धमनी (सामान्यत: फेमोरल एक) द्वारे हृदयाच्या वाहिन्यांना दिले जाते. भविष्यात, रक्तवाहिनीच्या विस्ताराच्या ठिकाणी एक स्टेंट स्थापित केला जातो, ज्यामुळे कोरोनरी धमनीच्या रेस्टेनोसिसला प्रतिबंध होतो.

इम्प्लांटेशनच्या जागेवर आणि जहाजाच्या व्यासावर अवलंबून स्टेंट विविध आकार आणि आकारांमध्ये येतात. ते स्वयं-समायोजित असू शकतात किंवा स्प्रे कॅनसह स्थापित केले जाऊ शकतात. सध्या, ड्रग-इल्युटिंग किंवा बायोकॉम्पॅटिबल स्टेंटला प्राधान्य दिले जाते. अर्थात, अशी उपकरणे अधिक महाग असतात, परंतु ते जास्त काळ कार्य करतात आणि थ्रोम्बोसिस होण्याची शक्यता कमी असते.

अँजिओप्लास्टी आणि स्टेंटिंगसाठी संकेत

• स्थिर श्रमिक एनजाइना, ड्रग थेरपीसाठी योग्य नाही.
• कोरोनरी धमन्यांचे हेमोडायनॅमिकदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण स्टेनोसेस, जरी ते लक्षणे नसलेले असले तरीही.
• तीव्र मायोकार्डियल इन्फेक्शन (थ्रॉम्बोलाइटिक थेरपीचा पर्याय म्हणून).
• CABG नंतर शिरासंबंधीचा शंट्सचा स्टेनोसिस.

विरोधाभास

• कोरोनरी पलंगाचे पसरलेले घाव.
• तीव्र गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्त्राव.
• अलीकडील स्ट्रोक.
• ताप आणि संसर्गजन्य रोग.
• तीव्र अशक्तपणा.
• गंभीर प्रणालीगत किंवा मानसिक आजार.
• कार्डियाक ग्लायकोसाइड्ससह नशा.
• कॉन्ट्रास्ट एजंटला ऍलर्जी असणे.

ऑपरेशन तंत्र

शस्त्रक्रियेपूर्वी, शारीरिक आणि प्रयोगशाळा-इंस्ट्रुमेंटल पद्धतींसह रुग्णाला संपूर्ण हृदयरोग तपासणीसाठी रुग्णालयात दाखल करणे आवश्यक आहे. कोरोनरी अँजिओग्राफी अनिवार्य आहे. केवळ ती स्टेनोसिसचे स्थानिकीकरण, व्याप्ती आणि स्वरूप स्पष्टपणे दर्शवू शकते.

ऑपरेशनपूर्वी, खाणे आणि पिण्यास मनाई आहे, रुग्णाने पूर्वी घेतलेली औषधे (कदाचित सर्व नाही) रद्द केली जातात.

1. पंचर क्षेत्रातील त्वचेची स्थानिक भूल.
2. फेमोरल धमनी पंचर (सर्वात सामान्य) आणि कार्डियाक कॅथेटेरायझेशन.
3. स्टेनोसिसच्या ठिकाणी कॅथेटरची जाहिरात आणि कोरोनरी धमनीच्या फुग्याचा विस्तार (विस्तार).
4. पसरण्याच्या क्षेत्रात स्टेंटची स्थापना.
5. ऑपरेशनच्या परिणामांचे मूल्यांकन करण्यासाठी वारंवार कोरोनरी एंजियोग्राफी.
6. कॅथेटर काढून टाकणे, वाहिनीच्या पंक्चर साइटवर प्रेशर पट्टी लावणे.

स्टेंटिंगच्या समाप्तीनंतर, रुग्णाला २४ तास वैद्यकीय देखरेखीखाली काही काळ रुग्णालयात राहणे आवश्यक आहे. पहिल्या दिवशी, बेड विश्रांती विहित आहे. ज्या पायावर पट्टी आहे तो 12-24 तास आडव्या स्थितीत (वाकलेला नाही) ठेवावा. दुसऱ्या दिवशी, रुग्ण उठू शकतो, चालू शकतो, सामान्य काम करू शकतो, विशेषत: शारीरिक श्रम न करता. 3-5 व्या दिवशी, सर्वकाही व्यवस्थित असल्यास, रुग्णाला शिफारसीसह डिस्चार्ज दिला जातो.

स्टेंटिंगचे फायदेशस्त्रक्रियेपूर्वी (कोरोनरी बायपास ग्राफ्टिंग):

• गुंतागुंत होण्याचा किमान धोका (मोठ्या वैद्यकीय केंद्रांमध्ये 1% पेक्षा कमी).
• ऑपरेशन कालावधी कमी.
• प्रक्रियेची सापेक्ष स्वस्तता.
• स्थानिक भूल अंतर्गत केले.
• कार्डिओपल्मोनरी बायपास आणि कार्डिओप्लेजीयाची गरज नाही.
• आणीबाणीच्या परिस्थितीत वापरण्याची क्षमता आणि त्याद्वारे, रक्त प्रवाह त्वरीत पुनर्संचयित करणे.
• एक जटिल ऑपरेशन सहन करण्यास सक्षम नसलेल्या गंभीर रुग्णांमध्ये वापरण्याची शक्यता.
• ऑपरेशन केलेल्या रुग्णांचे जलद पुनर्वसन.
• कोणतीही चीरा किंवा पोस्टऑपरेटिव्ह चट्टे नाहीत.

वर वर्णन केलेले फायदे असूनही, स्टेंटिंग हा कोरोनरी रोगासाठी रामबाण उपाय मानला जाऊ नये. नाही हे नाही. कोणत्याही आक्रमक हस्तक्षेपाप्रमाणे, या पद्धतीमध्ये स्पष्ट संकेत, विरोधाभास, तोटे आहेत आणि यामुळे विविध गुंतागुंत होऊ शकतात (रक्तस्त्राव, आर्टिरिओव्हेनस फिस्टुला, रेस्टेनोसेस, ऍलर्जीक प्रतिक्रिया इ.).

हृदयाच्या धमन्यांच्या सिंगल स्टेनोसिससाठी अँजिओप्लास्टी आणि स्टेंटिंग वापरणे अधिक श्रेयस्कर आहे. डाव्या कोरोनरी धमनीचे खोड अरुंद केल्यामुळे, मल्टीवेसेल घाव, तसेच सहवर्ती मधुमेह मेल्तिस, कोरोनरी आर्टरी बायपास ग्राफ्टिंगची शिफारस केली जाते, ज्याचे दीर्घकालीन परिणाम चांगले असतात.

दीर्घकालीन अँटीप्लेटलेट आणि अँटीकोआगुलंट थेरपीने थ्रोम्बोटिक आणि थ्रोम्बोइम्बोलिक गुंतागुंत रोखण्यासाठी त्याचे फायदे दीर्घकाळ सिद्ध केले आहेत. जगभरातील हजारो हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी रुग्ण काही महिने किंवा वर्षांपर्यंत अँटीप्लेटलेट औषधे किंवा ओरल अँटीकोआगुलंट्स घेतात, विशिष्ट क्लिनिकल परिस्थितीत कोणत्या धोरणाला प्राधान्य दिले जाते यावर अवलंबून.

तथापि, डॉक्टरांना बर्याचदा एक कठीण समस्या सोडवावी लागते - जर रुग्णाला अँटीप्लेटलेट एजंट्स आणि तोंडी अँटीकोआगुलंट दोन्हीसाठी समानपणे सूचित केले असेल तर? जर रुग्ण आधीच ऍस्पिरिन, क्लोपीडोग्रेल किंवा संयोजनावर असेल तर वॉरफेरिन पथ्येमध्ये जोडता येईल का? अशा सर्वसमावेशक अँटीथ्रोम्बोटिक थेरपीमुळे अतिरिक्त संरक्षण मिळेल किंवा रक्तस्त्राव होण्याच्या वाढत्या जोखमीमुळे ते अन्यायकारक किंवा धोकादायक असेल?

एकत्रित हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी पॅथॉलॉजी असलेल्या व्यक्ती कोणत्याही एकाच रोगापेक्षा जास्त सामान्य असतात. या प्रकरणात, रुग्णाला अँटीकोआगुलंट्सचा दीर्घकालीन वापर आणि दीर्घकालीन, कायमस्वरूपी नसल्यास, अँटीप्लेटलेट थेरपी (बहुतेकदा दोन वेगवेगळ्या औषधांच्या संयोजनाच्या स्वरूपात) दोन्हीसाठी कठोर संकेत असू शकतात. काहीवेळा अशा क्लिष्ट क्लिनिकल परिस्थिती सध्याच्या सराव मार्गदर्शक तत्त्वांमध्ये समाविष्ट केल्या जातात, परंतु अधिक वेळा तुम्हाला स्वतःचा निर्णय घ्यावा लागतो, दिलेल्या रुग्णासाठी अशा बऱ्यापैकी आक्रमक अँटीप्लेटलेट संयोजनाचे फायदे आणि जोखीम मोजून. या संदर्भात विद्यमान पुरावा आधार विरोधाभास आणि "अंध स्पॉट्स" ने भरलेला आहे: अनेक अभ्यास हेमोरॅजिक गुंतागुंत होण्याच्या जोखमीमध्ये लक्षणीय वाढ दर्शवितात आणि या संयोजनाच्या परिणामकारकतेमध्ये किंचित वाढ किंवा कोणतेही फायदे नाहीत, परंतु अधिक आशावादी डेटा आहेत.

एकत्रित अँटीप्लेटलेट थेरपीची प्रासंगिकता (अँटीप्लेटलेट औषध + अँटीकोआगुलंट)

अँटीप्लेटलेट आणि अँटीकोआगुलंट औषधांचा एकत्रित वापर करण्याची प्रथा सामान्य आहे, रुग्णांच्या विविध श्रेणींमध्ये मागणी आहे. शिवाय, हृदयविकाराच्या रुग्णांचे व्यवस्थापन करण्यासाठी अशा आक्रमक अँटीप्लेटलेट धोरणाची गरज दरवर्षी वाढत आहे. त्यानुसार एस.जी. जॉन्सन आणि इतर. (2007) , वॉरफेरिन घेत असलेल्या 10 पैकी सुमारे 4 अमेरिकन रुग्णांना अँटीप्लेटलेट औषधे देखील मिळत आहेत (बहुतेक प्रकरणांमध्ये, हे ऍसिटिसालिसिलिक ऍसिड (एएसए), क्लोपीडोग्रेल, डिपायरीडामोल किंवा एएसएचे क्लोपीडोग्रेल किंवा डिपायरिडामोलसह संयोजन आहे). विशेषत: अनेकदा, अँटीप्लेटलेट थेरपी आणि वॉरफेरिनचे संयोजन हृदय अपयश, कोरोनरी हृदयरोग (CHD), तसेच ज्यांना स्ट्रोक किंवा क्षणिक इस्केमिक अटॅक (TIA) झाला आहे अशा रुग्णांमध्ये आढळते.

अँटिथ्रोम्बोटिक ट्रायलिस्ट्सच्या सहयोगाचे सर्वात मोठे मेटा-विश्लेषण, 145 नैदानिक ​​​​अभ्यासांचे परिणाम एकत्र करून, हे दर्शविले आहे की उच्च जोखीम असलेल्या रुग्णांमध्ये अँटीप्लेटलेट थेरपीचा वापर हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी गुंतागुंत होण्याचा धोका 25% कमी करतो. ऍन्टीप्लेटलेट थेरपीचे विशेषतः महत्त्वपूर्ण फायदे अशा रूग्णांमध्ये नोंदवले जातात ज्यांना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (ACS) आहे, तसेच ज्यांना कोरोनरी धमन्यांवर हस्तक्षेप केला गेला आहे, प्रामुख्याने स्टेंट बसवल्यानंतर.

याव्यतिरिक्त, आजपर्यंत, हे सिद्ध झाले आहे की उच्च-जोखीम असलेल्या हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी रूग्णांच्या अनेक श्रेणींसाठी, दोन औषधांच्या संयोजनाच्या स्वरूपात दीर्घकालीन अँटीप्लेटलेट थेरपी अधिक श्रेयस्कर आहे. आजपर्यंत, एएसए आणि क्लोपीडोग्रेलच्या संयोजनाचा पुरावा आधार सर्वात खात्रीशीर आहे - अनेक मोठ्या यादृच्छिक चाचण्यांनी हे सिद्ध केले आहे की या संयोजनाचा वापर एएसए, क्लोपीडोग्रेल किंवा इतर कोणत्याही अँटीप्लेटलेट एजंटच्या मोनोथेरपीपेक्षा अधिक प्रभावी आहे, जोखीम कमी करते. तुलनात्मक सुरक्षिततेसह इस्केमिक घटनांची (क्युअर, क्रेडो, करिश्मा, स्पष्टता-तिमी 28, कमिट/सीसीएस-2). ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीचे फायदे विशेषतः एसीएस असलेल्या रूग्णांमध्ये तसेच कोरोनरी स्टेंट्सच्या स्थापनेसह पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरव्हेंशन (पीसीआय) नंतरच्या रूग्णांमध्ये स्पष्ट केले गेले; आणि त्याशिवाय), विशेषत: पीसीआयच्या बाबतीत.

यासोबतच, अनेक रुग्णांना अल्पकालीन किंवा दीर्घकालीन तोंडी अँटीकोआगुलंट थेरपीची देखील आवश्यकता असू शकते: हे प्रामुख्याने अॅट्रिअल फायब्रिलेशन असलेल्या रुग्णांना, व्हॅल्व्ह्युलर हृदयविकार असलेल्या व्यक्तींना, यांत्रिक हृदयाच्या झडपाचे कृत्रिम अवयव, डाव्या वेंट्रिक्युलर म्युरल थ्रोम्बी, तसेच पोस्ट-पॅथीसाठी लागू होते. इंट्राकार्डियाक थ्रोम्बस विकसित होण्याचा उच्च धोका असलेल्या इन्फ्रक्शन रुग्णांना. अशा रूग्णांमध्ये वॉरफेरिनचा वापर लक्षणीय आणि लक्षणीयपणे कार्डिओइम्बोलिक स्ट्रोकचा धोका कमी करतो. याव्यतिरिक्त, खालच्या बाजूच्या खोल शिरा थ्रोम्बोसिस आणि शिरासंबंधी थ्रोम्बोइम्बोलिझमच्या इतर अभिव्यक्तींच्या बाबतीत अँटीकोआगुलंट्स सूचित केले जातात - अशा रूग्णांमध्ये वॉरफेरिन घेत असताना, पल्मोनरी एम्बोलिझम (पीई) चा धोका लक्षणीय प्रमाणात कमी होतो.

अशाप्रकारे, अनेक हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी रूग्णांसाठी, कमी-अधिक काळासाठी, अँटीप्लेटलेट थेरपी तोंडी अँटीकोआगुलंट्ससह एकत्र करणे आवश्यक होते. एसीएसच्या उपचारांवरील व्यावहारिक मार्गदर्शक तत्त्वांच्या अलीकडील अद्यतनांनंतर अशा संयोजनाचा मुद्दा विशेषतः संबंधित बनला आहे. या मार्गदर्शक तत्त्वांनुसार, कोरोनरी स्टेंटिंग शस्त्रक्रियेनंतर दीर्घकालीन अँटीप्लेटलेट थेरपीचे महत्त्वपूर्ण फायदे सिद्ध झाले आहेत आणि कोरोनरी स्टेंट असलेल्या बहुतेक रुग्णांमध्ये अँटीप्लेटलेट औषधांच्या संयोजनाचा (एएसए आणि क्लोपीडोग्रेल) शिफारस केलेला कालावधी एक वर्षापर्यंत वाढला आहे. . अशा दुहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या पार्श्वभूमीवर वॉरफेरिन लिहून देणे आवश्यक असल्यास, अनेक शंका आणि प्रश्न उद्भवतात.

युरोपियन सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी (2008) च्या मार्गदर्शक तत्त्वांच्या नवीनतम अद्यतनानुसार, थ्रोम्बोइम्बोलिक घटनांचा उच्च धोका असल्यास, ज्या रुग्णांना एसटी-सेगमेंट एलिव्हेशन मायोकार्डियल इन्फेक्शन आहे त्यांना ASA (IIa) च्या कमी डोससह तोंडी अँटीकोआगुलंट्स मिळू शकतात. , बी), क्लोपीडोग्रेल (IIb, C) किंवा दुहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपी (ASA + clopidogrel) (IIb, C). वॉरफेरिन आणि एएसएचे संयोजन थ्रोम्बोइम्बोलिझमच्या उच्च जोखमीसाठी सूचित केले जाते; वॉरफेरिन आणि ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीचे संयोजन - स्टेंटिंगनंतर, तोंडी अँटीकोआगुलंट्स घेण्याचे संकेत असल्यास; वॉरफेरिन आणि क्लोपीडोग्रेलचे मिश्रण - स्टेंटिंगनंतर, तोंडी अँटीकोआगुलंट्स घेण्याचे संकेत असल्यास आणि रक्तस्त्राव होण्याचा धोका देखील जास्त असतो. तथापि, अशा उपचारांचे मुख्य फायदे आणि जोखीम काय आहेत?

अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या रक्तस्रावी गुंतागुंतीची समस्या ही आधुनिक औषधांच्या सर्वात गंभीर आयट्रोजेनिक समस्यांपैकी एक आहे. अलिकडच्या वर्षांत, असे अधिकाधिक अहवाल आले आहेत की अँटीप्लेटलेट-प्रेरित रक्तस्राव हे औषध थेरपीच्या सर्वात सामान्य दुष्परिणामांपैकी एक आहेत. यातील अनेक रक्तस्रावी गुंतागुंत अत्यंत गंभीर आहेत, ज्यामुळे सेरेब्रल रक्ताभिसरणाचे तीव्र विकार, धोकादायक गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्त्राव आणि घातक परिणाम होतात. त्यामुळे, हे स्वाभाविक आहे की अँटीप्लेटलेट थेरपीची वाढती आक्रमकता, विशेषत: अनेक भिन्न अँटीथ्रोम्बोटिक एजंट्स एकत्र करण्याच्या परिस्थितीत, अडखळणारा अडथळा बनतो.

तरीसुद्धा, असे मानण्याचे कारण आहे की एकत्रित अँटीप्लेटलेट थेरपीसाठी रुग्णांची काळजीपूर्वक निवड केल्यानंतर, एकत्रित परिणामकारकता-सुरक्षा निर्देशकाच्या दृष्टीने आणि हेमोस्टॅसिसच्या कठोर नियंत्रणाच्या स्थितीत जास्तीत जास्त फायद्यांसह संयोजनांचा वापर केल्यास, अशा उपचारांचे फायदे होतील. संभाव्य जोखीम लक्षणीयरीत्या ओलांडणे.

पुरावा आधार

एएसए + वॉरफेरिन

एएसए आणि वॉरफेरिनच्या संयोजनावरील पहिल्या प्रमुख अभ्यासांपैकी एक पी. लोवेन एट अल यांचे मेटा-विश्लेषण होते. (1998), ज्याने या संयोजनाची वॉरफेरिन मोनोथेरपीशी तुलना करून 16 अभ्यासांमधून डेटा एकत्र केला. या मेटा-विश्लेषणातून असे दिसून आले आहे की सतत एएसए थेरपीच्या पार्श्वभूमीवर वॉरफेरिनचा दीर्घकालीन वापर थ्रॉम्बोइम्बोलिक गुंतागुंत होण्याचा उच्च धोका असलेल्या यांत्रिक कृत्रिम हृदयाच्या वाल्व असलेल्या रुग्णांमध्ये पूर्णपणे न्याय्य आहे. याव्यतिरिक्त, पी. लोवेन एट अल.च्या मते, अशी रणनीती कोरोनरी धमनी रोग विकसित होण्याचा उच्च धोका असलेल्या व्यक्तींमध्ये थ्रोम्बोइम्बोलिझमच्या प्राथमिक प्रतिबंधासाठी देखील वापरली जाऊ शकते, जरी या प्रकरणात अपेक्षित फायदे कमी आहेत. तथापि, कोरोनरी धमनी रोग, ऍट्रियल फायब्रिलेशन, ज्यांना इस्केमिक स्ट्रोक किंवा कोरोनरी आर्टरी बायपास शस्त्रक्रिया झाली आहे अशा रुग्णांमध्ये एएसए आणि वॉरफेरिनच्या संयोजनाचा वापर करण्याच्या व्यवहार्यतेची पुष्टी करण्यात लेखक असमर्थ ठरले - या परिस्थितीत, रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याचा धोका वाढू शकतो. थ्रोम्बोइम्बोलिझमच्या प्रतिबंधाच्या संबंधात अशा संयोजनाच्या फायद्यांमुळे ऑफसेट होऊ नका.

त्यानंतरच्या अनेक अभ्यासांनी हे देखील सिद्ध केले आहे की दीर्घकालीन अँटीप्लेटलेट आणि अँटीकोआगुलंट थेरपीचे संयोजन रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याचा धोका लक्षणीयरीत्या वाढवू शकते.

आर.जे.च्या मेटा-विश्लेषणात. लार्सन, ई.एस. फिशर (2004), ज्याने वॉरफेरिन आणि एएसएच्या संयोजनासह वॉरफेरिन थेरपीची तुलना करणारे 9 मोठे अभ्यास समाविष्ट केले आहेत, त्यांनी केवळ वॉरफेरिनच्या तुलनेत दोन अँटीप्लेटलेट एजंट्स एकत्र करण्याचा स्पष्ट फायदा दर्शविला (थ्रोम्बोइम्बोलिक घटनांचा धोका आणि एकूण मृत्यूचा धोका कमी). यांत्रिक हृदयाच्या वाल्वसह या मेटा-विश्लेषणामध्ये समाविष्ट असलेल्या रुग्णांच्या इतर श्रेणींसाठी (मायोकार्डियल इन्फेक्शन किंवा अॅट्रियल फायब्रिलेशनमुळे ग्रस्त) अशा फायद्यांची पुष्टी केली जाऊ शकत नाही - प्राप्त डेटा विरोधाभासी होता आणि गटांमधील फरक अनेकदा सांख्यिकीय महत्त्वापर्यंत पोहोचू शकत नाहीत.

S.G च्या फार्माकोइकॉनॉमिक विश्लेषणानुसार. जॉन्सन आणि इतर. (2008), अँटीप्लेटलेट औषधांमध्ये वॉरफेरिन जोडण्याशी संबंधित जोखीम (एएसए, क्लोपीडोग्रेल आणि/किंवा डिपायरीडामोल) फायद्यांपेक्षा जास्त आहेत. तथापि, हा अभ्यास पूर्वलक्षी, अल्प कालावधीचा (6 महिने) होता आणि अंतर्निहित पॅथॉलॉजी आणि लाभ/जोखीम गुणोत्तरावर परिणाम करू शकणार्‍या इतर घटकांचा विचार न करता अँटीप्लेटलेट एजंट्सचे संयोजन प्राप्त करणार्‍या रुग्णांच्या संपूर्ण लोकसंख्येचे परीक्षण केले.

यादृच्छिक मल्टीसेंटर अभ्यास WARIS II (M. Hurlen et al., 2002), ज्यामध्ये मायोकार्डियल इन्फेक्शन असलेल्या 3630 रूग्णांचा समावेश होता, एएसए मोनोथेरपीच्या तुलनेत वॉरफेरिनसह एएसएचे संयोजन, प्रमुख हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी घटनांच्या वारंवारतेत घट झाली ( वारंवार नॉन-फॅटल हृदयविकाराचा झटका, थ्रोम्बोइम्बोलिक स्ट्रोक, मृत्यू) - 15 वि 20% (p=0.001). तथापि, हेमोरेजिक गुंतागुंत होण्याचा धोका संयोजन गटामध्ये देखील वाढला (0.62 वि 0.17% मोठ्या गैर-घातक रक्तस्त्रावांसाठी, p<0,001).

त्याच 2002 मध्ये, ACS, ASPECT-2 (R.F. van Es et al., 2002) आणि APRICOT-2 (M.A. Brouwer et al., 2002) असलेल्या रुग्णांमध्ये अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या विविध धोरणांची तुलना करून आणखी दोन अभ्यास पूर्ण झाले. दोन्ही अभ्यासातून असे दिसून आले आहे की एसीएस नंतर तोंडी अँटीकोआगुलंटसह एएसएच्या संयोजनाचा वापर केल्याने एकट्या एएसएच्या तुलनेत मोठ्या इस्केमिक घटना आणि मृत्यूचा धोका लक्षणीयरीत्या कमी झाला. त्याच वेळी, रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याचा धोका किंचित वाढला आणि प्रामुख्याने लहान, धोकादायक नसलेल्या रक्तस्त्रावांमुळे. APRICOT-2 अभ्यासामध्ये, संयोजनाचे फायदे पुन: जोडण्याच्या जोखमीमध्ये घट म्हणून व्यक्त केले गेले (TIMI ≤2, p साठी 15 वि 28%<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.

F. Dentali et al द्वारे मेटा-विश्लेषणाचे परिणाम मनोरंजक आहेत. (2007), ज्याने एएसए आणि वॉरफेरिनच्या संयोजनाची वॉरफेरिनशी तुलना करून दहा यादृच्छिक क्लिनिकल चाचण्यांचे परिणाम एकत्र केले. वॉरफेरिन मोनोथेरपी गटाच्या तुलनेत कॉम्बिनेशन औषधाने उपचार घेतलेल्या रुग्णांमध्ये थ्रोम्बोइम्बोलिक घटनांचा धोका कमी असल्याचे आढळले, परंतु हे फायदे यांत्रिक कृत्रिम हृदयाच्या झडपा असलेल्या रुग्णांच्या उपसमूहापर्यंत मर्यादित होते. इतर श्रेणीतील रूग्णांसाठी (एट्रियल फायब्रिलेशन किंवा कोरोनरी धमनी रोगासह), थ्रोम्बोइम्बोलिक गुंतागुंत आणि मृत्यूच्या जोखमीमध्ये कोणताही फरक नव्हता. त्याच वेळी, कॉम्बिनेशन थेरपी ग्रुपमध्ये गंभीर रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याचा धोका केवळ वॉरफेरिन घेण्याच्या पार्श्वभूमीवर जास्त होता. एएसए आणि वॉरफेरिनच्या मिश्रणाचा वापर वॉरफेरिनपेक्षा फक्त व्हॉल्व्युलर रिप्लेसमेंट घेत असलेल्या रुग्णांमध्ये केल्याचे फायदे पूर्वी दुसर्या मेटा-विश्लेषणात दर्शविले गेले होते - जे.सी. कॅपेलेरी आणि इतर. (1995). या लेखकांच्या मते, संयोजनाने थ्रोम्बोइम्बोलिक गुंतागुंत होण्याचा धोका 67% कमी केला आणि एकूण मृत्यूचे प्रमाण 40% कमी केले, जरी रक्तस्रावी घटनांच्या जोखमीत वाढ देखील नोंदली गेली.

या आणि इतर अभ्यास आणि मेटा-विश्लेषणातील डेटा पाहता, असा निष्कर्ष काढण्यात आला की यांत्रिक कृत्रिम हृदयाच्या झडपा असलेल्या रुग्णांमध्ये एएसए आणि वॉरफेरिनचे संयोजन अधिक श्रेयस्कर आहे.

मोठ्या मेटा-विश्लेषणात, एफ. आंद्रेओटी एट अल. (2006), ज्यामध्ये ACS असलेल्या 10,000 पेक्षा जास्त रुग्णांच्या 5 वर्षांच्या पाठपुराव्याचे परिणाम समाविष्ट होते, ASA आणि ओरल अँटीकोआगुलंट (INR 2-3) च्या संयोजनाने प्रति 100 रुग्णांना 3 गंभीर हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी घटनांना प्रतिबंध करण्यात योगदान दिले, परंतु त्याच वेळी प्रति 100 रुग्णांमध्ये 1 गंभीर रक्तस्रावी गुंतागुंत निर्माण झाली (एएसए मोनोथेरपीच्या तुलनेत). या संदर्भात, युरोपियन सोसायटी ऑफ कार्डिओलॉजीच्या तज्ञांनी असा निष्कर्ष काढला की ज्या रुग्णांना एसटी एलिव्हेशन इन्फ्रक्शन आहे, थ्रोम्बोइम्बोलिक घटनांचा उच्च धोका असल्यास एएसए आणि ओरल अँटीकोआगुलंटचे संयोजन एक वाजवी धोरण असू शकते.

एएसए + क्लोपीडोग्रेल + वॉरफेरिन

दुर्दैवाने, आजपर्यंत, तिहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपीचे फायदे आणि जोखीम इतर रणनीतींशी (एएसए मोनोथेरपी, क्लोपीडोग्रेल किंवा वॉरफेरिन, ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी, एक अँटीप्लेटलेट औषध आणि वॉरफेरिनचे संयोजन इ.) यांच्याशी तुलना करणारे फारसे पुरावे नाहीत. त्यानुसार ए.जे. हर्मोसिलो आणि S.A. स्पिनलर (2008), ज्याने या समस्येवर (1966 ते मार्च 2008 पर्यंत) उपलब्ध पुराव्याच्या आधाराचे पद्धतशीर पुनरावलोकन केले, त्यांनी मेडलाइन डेटाबेसमध्ये असे फक्त 12 अभ्यास प्रकाशित केले आणि त्यापैकी फक्त एक यादृच्छिक आहे (आणि त्याच वेळी खुला आहे. ). या 12 अभ्यासांपैकी, 4 ने रक्तस्त्राव गुंतागुंत होण्याच्या जोखमीमध्ये वैद्यकीयदृष्ट्या लक्षणीय वाढ न करता तिहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपीचे फायदे दर्शविले, परंतु उर्वरित 8 अभ्यासांमध्ये रक्तस्त्राव होण्याच्या जोखमीमध्ये 3-6-पट वाढ दिसून आली. या 12 अभ्यासांपैकी 6 मध्ये, इस्केमिक इव्हेंट्सवरील उपचारांच्या प्रभावाचे अजिबात विश्लेषण केले गेले नाही (केवळ सुरक्षिततेचा अभ्यास केला गेला).

उदाहरणार्थ, Y. Konstantino et al द्वारे मोठ्या पूर्वलक्षी समूह अभ्यासात. (2006) उच्च-जोखीम असलेल्या ACS रुग्णांमध्ये तिहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपी (ASA + thienopyridine + warfarin) च्या वापरामुळे ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या तुलनेत मृत्यूचे प्रमाण वाढले नाही (ACS नंतर 30 व्या दिवशी किंवा सहा महिन्यांनंतरही) एस्पिरिन + थिएनोपायरीडिन), ट्रिपल कॉम्बिनेशन ग्रुपमध्ये रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याचा धोका 4 पट वाढला असूनही. याव्यतिरिक्त, ड्युअल थेरपी ग्रुपमध्ये, एसीएस नंतर पहिल्या 30 दिवसांमध्ये रिव्हॅस्क्युलरायझेशनची गरज वाढण्याची प्रवृत्ती होती. अभ्यासाच्या परिणामांवर आधारित, लेखकांनी असा निष्कर्ष काढला की तिहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपी, जर अँटीप्लेटलेट औषधे आणि अँटीकोआगुलंट दोन्ही सूचित केले असतील तर, उच्च जोखीम असलेल्या रूग्णांमध्ये मृत्यूदरात फरक नसतानाही न्याय्य ठरू शकते.

ए. पोर्टर एट अल यांनी केलेल्या अभ्यासाच्या परिणामांद्वारे असेच निष्कर्ष काढण्यात आले. (2006) पीसीआय अंतर्गत असलेल्या रुग्णांसाठी. दुर्दैवाने, या अभ्यासात कोणताही नियंत्रण गट नव्हता, परंतु उपलब्ध डेटा असे सूचित करतो की या रुग्णांमध्ये ट्रिपल अँटीप्लेटलेट थेरपीचे फायदे हेमोरेजिक गुंतागुंत होण्याच्या जोखमीमध्ये लक्षणीय वाढ करत नाहीत.

M.C च्या अभ्यासात. Nguyen et al. (2007) PCI अंतर्गत ACS असलेल्या रूग्णांमध्ये अँटीप्लेटलेट औषधांमध्ये (एएसए, क्लोपीडोग्रेल किंवा त्याचे संयोजन) वॉरफेरिनची भर घातल्याने 6 महिन्यांच्या फॉलो-अप दरम्यान आणि ऍट्रिअल फायब्रिलेशन असलेल्या रूग्णांमध्ये रक्तस्रावाच्या गुंतागुंतांमध्ये लक्षणीय वाढ झाली नाही. , ट्रिपल अँटीप्लेटलेट थेरपीने स्ट्रोक प्रतिबंधात अतिरिक्त फायदे प्रदान केले. त्याच वर्षी EXTRACT-TIMI 25 अभ्यासातील डेटाच्या पोस्ट-हॉक विश्लेषणावर आधारित अभ्यासात लेखकांच्या समान गटाने असे दर्शविले आहे की PCI नंतर ST-सेगमेंट एलिव्हेशन ACS घेतलेल्या रूग्णांमध्ये ट्रिपल अँटीप्लेटलेट थेरपी पूर्णपणे सुरक्षित असू शकते.

शेवटी, J. Ruiz-Nodar et al यांनी अलीकडील अभ्यासात. (2008) ने दाखवून दिले की अॅट्रियल फायब्रिलेशन असलेल्या रुग्णांमध्ये ट्रिपल अँटीप्लेटलेट थेरपी अधिक श्रेयस्कर आहे ज्यांना PCI आवश्यक आहे, जर रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याचा धोका सुरुवातीला कमी असेल. प्राप्त परिणामांवरून असे सूचित होते की अशा रूग्णांमध्ये ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी (एएसए + क्लोपीडोग्रेल) मध्ये वॉरफेरिनचा समावेश केल्याने एकत्रित अंत्यबिंदू (मृत्यू, हृदयविकाराचा झटका, रीव्हॅस्क्युलरायझेशनची आवश्यकता) आणि एकूण मृत्यू दोन्ही लक्षणीयरीत्या कमी होतात, तर गंभीर रक्तस्त्राव होण्याचा धोका असतो. अशा तिहेरी संयोजनात गुंतागुंत लक्षणीय वाढली नाही. ट्रिपल अँटीप्लेटलेट थेरपीचा थ्रोम्बोइम्बोलिक इव्हेंट्स आणि हेमोरेजिक गुंतागुंत या दोहोंवर परिणाम तपासणारा हा आजपर्यंतचा सर्वात मोठा अभ्यास आहे.

तथापि, बहुतेक अभ्यासांमध्ये, ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीमध्ये वॉरफेरिनची भर घातली गेली (एएसए + थायनोपिरिडिन) हेमोरेजिक गुंतागुंत होण्याच्या जोखमीमध्ये लक्षणीय वाढ होते - 3-6 वेळा. वेगवेगळ्या अभ्यासानुसार ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या तुलनेत अशा आक्रमक अँटीप्लेटलेट संयोजनाचे फायदे विरोधाभासी आहेत - ते एकतर अनुपस्थित आहेत किंवा इतके लक्षणीय नाहीत की रक्तस्त्राव होण्याच्या वाढत्या जोखमीकडे दुर्लक्ष केले जाऊ शकते.

अशा प्रकारे, K. Buresly et al यांनी केलेल्या लोकसंख्येच्या अभ्यासात. (2005) मायोकार्डियल इन्फेक्शन असलेल्या 20 हजाराहून अधिक वृद्ध रुग्णांच्या डेटाचे विश्लेषण केले. त्याच वेळी, लेखकांनी ASA, warfarin, ASA + thienopyridine, ASA + warfarin, किंवा ASA + thienopyridine + warfarin घेतलेल्यांमध्ये रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याच्या जोखमीची तुलना केली. असे दिसून आले की संयोजन थेरपी घेत असताना रक्तस्त्राव होण्याचा धोका किंचित वाढला, परंतु सामान्यतः कमी राहिला. जर एएसए मोनोथेरपी गटात रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याचा धोका दर रुग्ण-वर्षात 0.03 प्रकरणे रूग्णालयात दाखल करणे आवश्यक होते, तर एएसए आणि थिएनोपायरीडिन संयोजन गटात ते 0.07 पर्यंत पोहोचले, एएसए आणि वॉरफेरिन संयोजन गटात ते 0.08 होते, ट्रिपल अँटीप्लेटलेट गटात. थेरपी - 0.09 (141 रुग्णांपैकी 1).

Z. खुर्रम आणि इतर यांनी केलेल्या अभ्यासात. (2006) ASA आणि क्लोपीडोग्रेलसह ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीमध्ये वॉरफेरिनची भर घातल्याने PCI असलेल्या रूग्णांमध्ये रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याचा धोका 5 पट वाढला. दुसर्‍या एका छोट्या अभ्यासात, डी. डीयुजेनियो आणि इतर. (2007) रूग्णांच्या समान श्रेणीमध्ये, याची पुष्टी झाली की ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीमध्ये वॉरफेरिनचा समावेश गंभीर रक्तस्रावी गुंतागुंतांच्या विकासासाठी एक स्वतंत्र जोखीम घटक आहे, ज्याच्या संदर्भात लेखकांनी मत व्यक्त केले की ट्रिपल अँटीप्लेटलेटची रणनीती. थ्रोम्बोइम्बोलिक इव्हेंट्सचा कमी धोका असलेल्या रुग्णांमध्ये थेरपी, बहुधा उपयुक्त नाही. पी.पी.ने केलेल्या अभ्यासात. करजलाईनेन वगैरे. (2007) PCI - ASA मोनोथेरपी, क्लोपीडोग्रेल किंवा वॉरफेरिन, ASA + क्लोपीडोग्रेल, ASA + वॉरफेरिन, क्लोपीडोग्रेल + वॉरफेरिन, ASA + क्लोपीडोग्रेल + वॉरफेरिनचे संयोजन - PCI घेत असलेल्या रुग्णांमध्ये दीर्घकालीन अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या विविध धोरणांमधील फरकांचे विश्लेषण केले. असे दिसून आले की वॉरफेरिनच्या जोडणीचा प्राथमिक अंतबिंदूवर परिणाम झाला नाही (मृत्यू + इन्फेक्शन + रिव्हॅस्क्युलरायझेशनची आवश्यकता + हॉस्पिटलमधून डिस्चार्ज होईपर्यंत स्टेंट थ्रोम्बोसिस), परंतु घेतल्यानंतर एक वर्षानंतर थ्रोम्बोइम्बोलिक घटनांच्या वाढीव जोखमीशी संबंधित होते. वॉरफेरिनशिवाय उपचार पद्धतींच्या तुलनेत संयोजन. त्याच वेळी, वॉरफेरिन-युक्त संयोजन वापरताना गंभीर रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याचा धोका 3 पटीने वाढला. लेखकांनी असा निष्कर्ष काढला की पीसीआय नंतर वॉरफेरिन-युक्त अँटीप्लेटलेट संयोजनांसह उपचार केलेल्या बहुतेक रुग्णांमध्ये दीर्घकालीन रोगनिदान प्रतिकूल आहे, संयोजनाचे स्वरूप काहीही असो.

ड्युअल विरुद्ध ट्रिपल अँटीप्लेटलेट रणनीतींची तुलना करणारा एकमेव यादृच्छिक संभाव्य अभ्यास WAVE (एस. आनंद एट अल., 2007) होता. एसीएस किंवा पीसीआय झालेल्या खालच्या बाजूच्या रक्तवाहिन्यांचे एथेरोस्क्लेरोसिस असलेल्या रुग्णांसाठी, लेखकांना ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीमध्ये वॉरफेरिन जोडण्यापासून मुख्य थ्रोम्बोइम्बोलिक इव्हेंट्स (हृदयविकाराचा झटका, स्ट्रोक, हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी मृत्यू) वर परिणाम म्हणून कोणतेही फायदे आढळले नाहीत. , परिधीय किंवा कोरोनरी धमन्यांचा गंभीर इस्केमिया ज्यात त्वरित हस्तक्षेप आवश्यक आहे). यासह, दुहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या तुलनेत ट्रिपल अँटीप्लेटलेट थेरपीमुळे रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याचा धोका लक्षणीय वाढला.

अशा प्रकारे, ट्रिपल अँटीप्लेटलेट थेरपी वापरण्याच्या शक्यतेवर सध्या फारच कमी पुरावे आहेत, ते विषम अभ्यासात प्राप्त झाले आहेत, ज्यापैकी प्रत्येकाला अनेक मर्यादा आहेत, आणि म्हणून ते अत्यंत विरोधाभासी आहेत आणि या प्रश्नाचे अस्पष्ट उत्तर देत नाहीत. ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी आणि वॉरफेरिन एकत्र करण्याचा सल्ला. . या डेटाच्या आधारे, अशा आक्रमक अँटीप्लेटलेट थेरपीसाठी सर्वात स्वीकार्य संकेत निश्चित करणे अद्याप शक्य नाही, तथापि, असा विश्वास ठेवण्याचे कारण आहे की, योग्य यादृच्छिक चाचण्यांनंतर, उच्च स्तरावरील रुग्णांसाठी ते पुरेसे प्रभावी आणि सुरक्षित म्हणून ओळखले जाऊ शकते. थ्रोम्बोइम्बोलिक गुंतागुंत होण्याचा धोका, उदाहरणार्थ, अॅट्रियल फायब्रिलेशन असलेल्यांसाठी. एरिथिमिया आणि एसीएस, विशेषत: पीसीआय अंतर्गत असलेल्यांमध्ये. तथापि, असे दिसते की एसीएस असलेल्या बहुसंख्य रूग्णांसाठी, ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीचा वापर सर्वात तर्कसंगत आहे - इस्केमिक इव्हेंट्सच्या प्रतिबंधात परिणामकारकता वाढीसह, उच्च-जोखीम असलेल्या रूग्णांमध्ये ही योजना घटनांवर लक्षणीय परिणाम करत नाही. गंभीर रक्तस्रावी गुंतागुंत, वॉरफेरिन-युक्त संयोजनांच्या विरूद्ध.

सध्या, ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या वापरासाठी स्पष्ट व्यावहारिक शिफारसी आहेत. एसटी-सेगमेंट एलिव्हेशनसह आणि त्याशिवाय एसीएस असलेल्या रूग्णांच्या व्यवस्थापनासाठी युरोपियन आणि अमेरिकन मार्गदर्शक तत्त्वांच्या नवीनतम अद्यतनांनुसार, एएसए आणि क्लोपीडोग्रेलचे संयोजन हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी रूग्णांचे व्यवस्थापन करण्याच्या पद्धतीमध्ये सर्वात लोकप्रिय आहे, पुराणमतवादी उपचारांप्रमाणेच सूचित केले जाते. एसीएस (थ्रॉम्बोलिसिससह किंवा त्याशिवाय), तसेच पीसीआयच्या बाबतीत. क्लिनिकल परिस्थितीनुसार, दुहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपी 2 आठवड्यांपासून (रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याच्या उच्च जोखमीवर) ते 1 वर्षापर्यंत वापरली जाऊ शकते; दीर्घ कालावधीसाठी, पुराव्याचा आधार अद्याप अस्पष्ट उत्तरे देत नाही. स्ट्रोक किंवा टीआयए झालेल्या रुग्णांमध्ये अशा संयोजनाचा वापर सूचित केला जात नाही - या परिस्थितीत, एएसए किंवा क्लोपीडोग्रेलसह मोनोथेरपी किंवा एएसए आणि सुधारित-रिलीझ डायपायरीडामोलचे संयोजन अधिक श्रेयस्कर आहे.

थ्रोम्बोसिस आणि थ्रोम्बोइम्बोलिक इव्हेंट्सचा उच्च धोका असलेल्या रुग्णांमध्ये अधिक आक्रमक अँटीप्लेटलेट थेरपी (अँटीप्लेटलेट औषधे + ओरल अँटीकोआगुलंट) आवश्यक असू शकते. सर्वप्रथम, हे कोरोनरी धमनी रोगाने ग्रस्त असलेल्या लोकांना लागू होते, ज्यांनी कृत्रिम हृदयाच्या झडपा किंवा कोरोनरी धमन्यांचे स्टेंटिंग केले आहे, तसेच ज्यांना स्ट्रोक किंवा TIA झाला आहे.

तज्ज्ञांनी असा निष्कर्ष काढला की कॉम्बिनेशन अँटीप्लेटलेट थेरपी (एएसए, क्लोपीडोग्रेलसह वॉरफेरिन किंवा दोन्हीचे मिश्रण) वापरण्याची शिफारस थ्रोम्बोइम्बोलिझमच्या उच्च जोखमीच्या प्रकरणांमध्ये केली जाऊ शकते आणि अँटीप्लेटलेट औषधे आणि ओरल अँटीकोआगुलंट्स (उदाहरणार्थ, अॅट्रियल फायब्रिलेशन आणि/ किंवा एसीएस किंवा पीसीआय झालेल्या रुग्णांमध्ये डाव्या हृदयाच्या पोकळीमध्ये थ्रोम्बसची उपस्थिती; यांत्रिक कृत्रिम हृदयाच्या झडपा असलेल्या रुग्णांमध्ये, विशेषत: थ्रोम्बोइम्बोलिझमचा धोका इ.). परंतु त्याच वेळी, हे अपरिहार्यपणे सूचित केले जाते की अशा थेरपीमुळे हेमोरेजिक गुंतागुंत होण्याच्या जोखमीशी संबंधित आहे. निर्णय घेण्यापूर्वी डॉक्टरांनी अशा उपचारांचे फायदे आणि जोखीम काळजीपूर्वक तोलणे आवश्यक आहे. अशा रूग्णांमध्ये, क्लिनिकल परिस्थितीनुसार आंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत गुणोत्तर 2.0-2.5 (प्रामुख्याने), 2.0-3.0 किंवा 2.5-3.5 पातळीवर स्पष्टपणे राखले पाहिजे आणि वापरलेल्या औषधांचा डोस कमीतकमी असावा. ST-सेगमेंट एलिव्हेशन (2007) आणि ST-सेगमेंट एलिव्हेशन (2007) शिवाय, PCI (2007) साठी ACC/AHA/SCAI मार्गदर्शक तत्त्वे, ESC मार्गदर्शक तत्त्वे, ST-सेगमेंट एलिव्हेशन (2007) सह ACS च्या व्यवस्थापनासाठी ACC/AHA मार्गदर्शक तत्त्वांमध्ये तत्सम शिफारसी दिल्या आहेत. एसटी-सेगमेंट एलिव्हेशन एसटी (2007) आणि आंतरराष्ट्रीय महत्त्वाच्या इतर सल्लागार कागदपत्रांशिवाय एसीएस असलेल्या रुग्णांचे व्यवस्थापन. वृद्ध रुग्ण आणि रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याचा धोका असलेल्या व्यक्तींच्या संबंधात विशेष खबरदारी पाळली पाहिजे.

विशेषतः, एसटी-सेगमेंट एलिव्हेशन एमआय (2008) असलेल्या रूग्णांच्या व्यवस्थापनासाठी युरोपियन सोसायटी ऑफ कार्डिओलॉजीच्या मार्गदर्शक तत्त्वांमध्ये असे नमूद केले आहे की संभाव्य यादृच्छिक चाचण्यांमध्ये पुराव्याच्या अभावामुळे, आज स्पष्ट शिफारसी देणे अशक्य आहे. ट्रिपल अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या वापराच्या संकेतांवर, परंतु हे लक्षात घ्या की ज्या रुग्णांना एसटी-एलिव्हेशन एमआयसाठी कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंग केले गेले आहे आणि त्याच वेळी तोंडावाटे अँटीकोएग्युलेशन (उदा. अॅट्रिअल फायब्रिलेशन) चे संकेत आहेत. अशा रूग्णांमध्ये रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याच्या उच्च जोखमीवर, केवळ क्लोपीडोग्रेलसह अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या लहान कोर्ससह तोंडी अँटीकोआगुलंट वापरणे श्रेयस्कर आहे.

याशिवाय, अनेक तज्ञांनी हे लक्षात घेतले आहे की वॉरफेरिन (अँटीप्लेटलेट औषधांच्या संयोजनात किंवा त्यांच्याशिवाय) घेताना रक्तस्रावी गुंतागुंतीची पातळी मोठ्या प्रमाणात हे अँटीकोआगुलंट दीर्घकाळ घेत असलेल्या रूग्णांच्या पाळत ठेवण्याच्या प्रणालीच्या परिणामकारकतेवर अवलंबून असते आणि कमीत कमी असते. हेमोस्टॅसिसच्या स्थितीचे काळजीपूर्वक निरीक्षण करून अँटीकोआगुलंट क्लिनिकची सेवा स्थापित केली. म्हणूनच, या विषयावरील भविष्यातील अभ्यासामध्ये अशा देखरेखीची तीव्रता आणि अँटीप्लेटलेट औषधांव्यतिरिक्त वॉरफेरिन घेत असलेल्या रुग्णांमध्ये हेमोस्टॅसिस नियंत्रणाची तीव्रता देखील विचारात घेतली पाहिजे.

साहित्य:

1. हर्मोसिलो A.J., स्पिनलर S.A. ऍस्पिरिन, क्लोपीडोग्रेल आणि वॉरफेरिन: संयोजन योग्य आणि प्रभावी आहे की अयोग्य आणि खूप धोकादायक आहे? एन फार्माकोथर 2008; 42(6): 790-805.

2. जॉन्सन एस.जी. ज्ञात ज्ञात आणि ज्ञात अज्ञात: संयोजन अँटीथ्रोम्बोटिक थेरपीशी संबंधित जोखीम. थ्रोम्ब रेस 2008; 29.

3. जॉन्सन एस.जी., विट डी.एम., एडी टी.आर., डेलेट टी. वॉरफेरिन आणि अँटीप्लेटलेट कॉम्बिनेशनचा वापर व्यावसायिकरित्या विमा उतरवलेल्या रूग्णांमध्ये अँटीकोग्युलेशन व्यवस्थापन सेवेमध्ये नोंदणीकृत आहे. छाती 2007; 131(5): 1500-7.

4. जॉन्सन एस.जी., रॉजर्स के., डेलेट टी., विट डी.एम. एकत्रित अँटीप्लेटलेट आणि अँटीकोआगुलंट थेरपीशी संबंधित परिणाम. छाती 2008; १३३(४): ९४८-९५४.

5. बुरेस्ली के., आयझेनबर्ग एम.जे., झांग एक्स., पायलोट एल. तीव्र मायोकार्डियल इन्फेक्शननंतर वृद्ध रूग्णांमध्ये ऍस्पिरिन, थायनोपायरीडाइन डेरिव्हेटिव्ह्ज आणि वॉरफेरिनच्या संयोजनाशी संबंधित रक्तस्त्राव गुंतागुंत. आर्क इंटर्न मेड 2005; अकरा; १६५(७): ७८४-९.

6. जेनिंग्स एल.के., सॉसेडो जे.एफ. अँटीप्लेटलेट आणि अँटीकोआगुलंट एजंट्स: नॉन-एसटी-सेगमेंट-एलिव्हेशन तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम असलेल्या रूग्णांमध्ये कृती, क्लिनिकल ऍप्लिकेशन आणि उपचारात्मक फायद्यातील मुख्य फरक. कर ओपिन कार्डिओल 2008; 23(4):302-8.

7. अरजोमंड एच., कोहेन एम., इझेकोविट्झ एम.डी. एथेरोस्क्लेरोटिक हृदयरोग असलेल्या रुग्णांसाठी अँटीप्लेटलेट एजंट्स आणि अँटीकोआगुलंट्ससह अँटीथ्रोम्बोटिक थेरपी. जे इनवेसिव्ह कार्डिओल 2004; 16(5):271-8.

8. लार्सन आर.जे., फिशर ई.एस. वॉरफेरिनवर सुरू झालेल्या रुग्णांमध्ये ऍस्पिरिन चालू ठेवावे का? एक पद्धतशीर पुनरावलोकन आणि मेटा-विश्लेषण. जे जनरल इंटर्न मेड 2004; १९(८): ८७९-८८६.

9. व्हॅन डी वेर्फ एफ., बॅक्स जे., बेट्रिउ ए. एट अल. सतत एसटी-सेगमेंट एलिव्हेशनसह उपस्थित असलेल्या रुग्णांमध्ये तीव्र मायोकार्डियल इन्फेक्शनचे व्यवस्थापन: युरोपियन सोसायटी ऑफ कार्डिओलॉजीच्या एसटी-सेगमेंट एलिव्हेशन तीव्र मायोकार्डियल इन्फेक्शनच्या व्यवस्थापनावर टास्क फोर्स. Eur Heart J 2008; २९:२९०९-२९४५.

वैज्ञानिक आणि व्यावहारिक वैद्यकीय जर्नल.

2017 च्या युरोपियन DAT मार्गदर्शक तत्त्वांमध्ये नवीन काय आहे? मार्गदर्शक तत्त्वे बदल 2017 पर्यंत निवडक PCI साठी P 2 Y 12 इनहिबिटरसह पूर्व-उपचार GI रक्तस्त्राव होण्याचा धोका कमी करण्यासाठी PPI चा मोफत वापर मार्गदर्शक तत्त्वे DAPT दरम्यान वैद्यकीय लक्ष आवश्यक असलेल्या रक्तस्त्रावाच्या विकासासाठी DAPT च्या प्रकार आणि कालावधीचे पुनरावलोकन केले पाहिजे DAPT च्या कालावधीबद्दलचा निर्णय अंतिम नाही आणि कालांतराने त्याचे पुनरावलोकन केले पाहिजे कारण प्रारंभिक DAPT पथ्ये P 2 बंद केल्या जातात. ACS आणि PCI असलेल्या रूग्णांमध्ये 6 महिन्यांनंतर Y 12 इनहिबिटर आणि PRECISE-DAPT स्कोअर > 25 दोन-घटक थेरपी तीन-घटक थेरपीचा पर्याय म्हणून जेव्हा रक्तस्रावाचा धोका इस्केमिक जोखीम DAPT पेक्षा जास्त असतो तेव्हा स्थिर CAD असलेल्या रूग्णांमध्ये 6 महिन्यांसाठी उपचार केले जातात. ड्रग-लेपित फुगा ज्या रुग्णांमध्ये पी OAC प्राप्त झाल्यास 12 महिन्यांनंतर अँटीप्लेटलेट थेरपी बंद करण्याचा विचार करा. थेरपी समायोजित करण्यासाठी प्लेटलेट फंक्शनचे एसटी नियमित मूल्यमापन दररोज दोनदा टीकाग्रेलर 60 मिलीग्राम वापरणे इतर पी 2 वाई 12 इनहिबिटरच्या वापरास प्राधान्य दिले जाते जेव्हा एमआय नवीन/सुधारित संकल्पना नंतर 12 महिन्यांनंतर डीएपीटी चालू ठेवता येते आणि डीएपीटीचा कालावधी P 2 Y 12 मध्ये बदलला जातो. DAPT च्या कालावधीनुसार जोखीम स्केल - अचूक DAPT स्कोअर - DAPT स्कोअर विशेष रुग्ण प्रोफाइल - तांत्रिकदृष्ट्या कठीण PCI ची व्याख्या - OAC आणि ATT थेरपीसाठी प्रतिकूल प्रोफाइल - लिंग-विशिष्ट घटक आणि विशेष रुग्ण लोकसंख्या - स्टेंट नसलेल्या रुग्णांमध्ये DAPT चा कालावधी - पुराणमतवादी व्यवस्थापन धोरण - CABG किंवा ह्रदयाची शस्त्रक्रिया अँटीकोआगुलंट थेरपी आणि DAPT - तीव्र आणि जुनाट परिस्थिती - प्रिस्क्रिबिंग रेजिमेन   III IIb I IIa PPI - प्रोटॉन पंप इनहिबिटर, OAC - तोंडी अँटीकोआगुलेंट्स Valgimigli M. et al. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.2

ऍन्टीप्लेटलेट थेरपीचा कालावधी ठरवण्यासाठी आधार म्हणून जोखीम स्केलचा वापर शिफारशी DAPT क्लास लेव्हल ऑफ एव्हिडन्स IIb A Valgimigli M च्या कालावधीसाठी विविध पर्यायांचे फायदे आणि जोखीम यांचे मूल्यांकन करण्यासाठी डिझाइन केलेल्या जोखीम स्केलच्या वापरावर विचार केला जाऊ शकतो. वगैरे वगैरे. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

P 2 Y 12 इनहिबिटरची निवड आणि थेरपी सुरू करण्याची वेळ शिफारसी ACS असलेल्या रूग्णांमध्ये, contraindication नसताना, ticagrelor वापरण्याची शिफारस केली जाते (लोडिंग डोस 180 mg, देखभाल डोस 90 mg बोली) ऍस्पिरिन व्यतिरिक्त, पर्वा न करता. क्लोपीडोग्रेलने उपचार केलेल्या रूग्णांसह प्रारंभिक उपचार धोरण (ज्याला टिकाग्रेलर सुरू केले असल्यास बंद केले पाहिजे) ACS आणि नियोजित PCI असलेल्या रूग्णांमध्ये, ऍस्पिरिन व्यतिरिक्त प्रसुग्रेल (लोडिंग डोस 60 मिलीग्राम, दैनिक डोस 10 मिलीग्राम) वापरण्याची शिफारस केली जाते. ज्या रुग्णांना यापूर्वी AKSbp सह P इनहिबिटर थेरपी 2 Y 12 मिळालेली नाही. एसटी किंवा आयएमपी. ST, सुरुवातीला पुराणमतवादी पद्धतीने प्रशासित होते, परंतु नंतर PCI किंवा UTI असलेल्या रुग्णांसाठी संकेत मिळतात. ST ला तात्काळ कोरोनरी अँजिओग्राफी आवश्यक आहे, जोपर्यंत जीवघेणा रक्तस्त्राव किंवा इतर विरोधाभासांचा उच्च धोका नाही तोपर्यंत पुराव्याचा वर्ग स्तर I B I B Valgimigli M. et al. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

P 2 Y 12 इनहिबिटरची निवड आणि थेरपीच्या प्रारंभाची वेळ (चालू) शिफारसी P 2 Y 12 इनहिबिटर थेरपीची सुरुवातीची शिफारस ज्ञात कोरोनरी शरीरशास्त्र, PCI घेण्याचा निर्णय आणि UTIs असलेल्या रूग्णांमध्ये शिफारस केली जाते. एसीएसबीपी असलेल्या रुग्णांमध्ये एस.टी. ST आणि आक्रमक व्यवस्थापन, ticagrelor (लोडिंग डोस 180 mg, नंतर 90 mg दररोज दोनदा) किंवा clopidogrel (लोडिंग डोस 600 mg, दैनिक डोस 75 mg) जर ticagrelor शक्य नसेल तर, स्थिर CAD असलेल्या रुग्णांसाठी निदानाची पुष्टी झाल्यानंतर लगेच विचार करावा. , PCI संभाव्य पुरावा I A IIa C IIb C Valgimigli M. इ. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

P 2 Y 12 इनहिबिटरची निवड आणि थेरपीच्या प्रारंभाची वेळ (चालू) शिफारसी क्लोपीडोग्रेल (600 मिग्रॅ लोडिंग डोस, 75 मिग्रॅ दैनिक डोस) ऍस्पिरिन व्यतिरिक्त, स्थिर CAD असलेल्या रूग्णांमध्ये सूचित केले जाते जे कोरोनरी स्टेंट रोपणासाठी निर्धारित आहेत आणि एसीएस असलेल्या रूग्णांना टीकाग्रेलर किंवा प्रासुग्रेल मिळत नाही, ज्यात इंट्राक्रॅनियल रक्तस्रावाचा इतिहास आहे किंवा यूटीआय असलेल्या रूग्णांमध्ये ओएसी थेरपीचे संकेत आहेत. थ्रोम्बोलाइटिक थेरपीवरील ST ला ऍस्पिरिन क्लास एव्हिडन्स लेव्हल I A OAC - ओरल अँटीकोआगुलेंट्स Valgimigli M. et al व्यतिरिक्त क्लोपीडोग्रेल (लोडिंग डोस 300 mg - 75 वर्षांपेक्षा कमी वयाच्या रुग्णांसाठी, दैनिक डोस 75 mg) वापरण्याची शिफारस केली जाते. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

P 2 Y 12 इनहिबिटरची निवड आणि थेरपी सुरू करण्याची वेळ (चालू) शिफारशी स्थिर CAD असलेल्या रूग्णांमध्ये ज्यांना PCI साठी शेड्यूल केले जाते, इस्केमिक जोखीम (उदा., उच्च जोखीम) लक्षात घेऊन क्लोपीडोग्रेल ऐवजी ऍस्पिरिन व्यतिरिक्त टिकाग्रेलर किंवा प्रसुग्रेलचा विचार करा SYNTAX स्कोअरवरील, स्टेंट थ्रोम्बोसिसचा इतिहास, स्थान आणि इम्प्लांट केलेल्या स्टेंटची संख्या) आणि रक्तस्त्राव होण्याचा धोका (उदाहरणार्थ, PRECISE-DAPT स्कोअरनुसार) ACSBP असलेले रुग्ण. अज्ञात कोरोनरी ऍनाटॉमी असलेल्या एसटीला प्रासुग्रेल क्लास लेव्हल ऑफ एव्हिडन्स IIb C III B Valgimigli M. et al द्वारे उपचार केले जाऊ नयेत. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी दरम्यान रक्तस्त्राव होण्याची शक्यता कमी करण्यासाठी उपाय कोरोनरी अँजिओग्राफी आणि पीसीआयसाठी शिफारसी, रेडियल ऍक्सेसला फेमोरल आर्टरी ऍक्सेसपेक्षा प्राधान्य दिले जाते (जर सर्जनला या प्रकारच्या प्रक्रियेचा अनुभव असेल तर) DAPT प्राप्त करणार्‍या रूग्णांमध्ये, ऍस्पिरिनचा दैनिक डोस 75 आहे. -100 मिलीग्रामची शिफारस केली जाते. DAPT सह PPI सह वापरण्याची शिफारस केली जाते वैकल्पिक स्टेंटिंगपूर्वी किंवा नंतर अँटीप्लेटलेट थेरपी दुरुस्त करण्यासाठी प्लेटलेट फंक्शनचे नियमित मूल्यांकन करण्याची शिफारस केलेली नाही क्लास लेव्हल ऑफ एव्हिडन्स I А I B III A PPI – प्रोटॉन पंप इनहिबिटर, DAPT – ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी Valgimigli M. et al. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

तोंडी P2Y इनहिबिटर दरम्यान स्विच करणे 12 क्लास लेव्हल ऑफ एव्हिडन्स एसीएस असलेल्या रूग्णांमध्ये ज्यांना यापूर्वी क्लोपीडोग्रेल मिळाले आहे, 180 मिग्रॅ लोडिंग डोस वापरून हॉस्पिटलमध्ये दाखल झाल्यानंतर लवकरच क्लोपीडोग्रेल वरून टिकाग्रेलरवर स्विच करण्याची शिफारस केली जाते, आणि प्रशासनाच्या वेळेची पर्वा न करता. आणि क्लोपीडोग्रेलचा डोस लोड करणे, जेव्हा टीकाग्रेलर थेरपी I B साठी कोणतेही विरोधाभास नसतात तेव्हा तोंडी P 2 Y 12 इनहिबिटरमध्ये अतिरिक्त स्विचिंगचा विचार केला जाऊ शकतो प्रतिकूल परिणाम / औषध असहिष्णुता विकसित झाल्यास, प्रस्तावित अल्गोरिदम IIb C शिफारसी Valgimigli M नुसार. वगैरे वगैरे. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algorithm for switching between oral P 2 Y 12 inhibitors in acute conditions Recommendation class IIb mg 0 and 18 no 60 n e m a n e n e n n d ri o r d o d e d e s s u r s s u r d r o r d e r s t o r s o r t h o s r e l inc u t t t r n a s s e p id o m e n 60 m p o g y C r e r y r ime i d g t e n e o n o o o o o o o o o o o o o o o N s r D 6 p e p 00 r arsu ie mg m a grel a CLOPIDOGREL शिफारस वर्ग मी ticagrelor ND चा शेवटचा डोस घेत आहे - लोडिंग डोस Valgimigli M. et al. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

क्रॉनिक स्थितींमध्ये ओरल P 2 Y 12 इनहिबिटरमध्ये स्विच करण्यासाठी अल्गोरिदम P शिफारसीचा वर्ग IIb g m 90 D P o rasa नंतर 4 h a r 2 w e e o sl o g t id h a p d pi 0 mar/m 2 म्हणजे clo 60 dem a pr e pr n l sl ag r o g a po tic id तास op 24 ते C a la r e r e n c o r e n s o r p o r a s o u r a s e s e r e d 24 re ne chalysa PD dop zy os 10 kl le mg Kl oppr ch / pr d r d 10 kl le mg क्लोपीडोग्रेल क्रॉनिक कंडिशन टिकाग्रेलॉर पीडी 90 मिग्रॅ बीआयडी तासांनंतर टिकाग्रेलर वाल्गिमिगली एम. एट अल. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

स्थिर IHD रूग्णांमध्ये ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीचा कालावधी पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरव्हेंशन क्लास लेव्हल ऑफ एव्हिडन्स लेव्हल, स्थिर सीएडी असलेल्या रूग्णांना ज्यांनी कोरोनरी स्टेंट इम्प्लांटेशन केले आहे त्यांना 6 महिन्यांपर्यंत ऍस्पिरिन व्यतिरिक्त क्लोपीडोग्रेलसह DAPT ची शिफारस केली जाते, स्टेंट I A चा स्टेंट नसलेला प्रकार असो. DAPT चा नियोजित कालावधी, ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट हा प्राधान्याचा उपचार पर्याय आहे. I A IIa B 3 महिन्यांच्या आत* स्थिर CAD असलेल्या रूग्णांमध्ये औषध-इन्फ्युज्ड फुग्याचा वापर करून अँजिओप्लास्टीचा उपचार केला जातो, DAPT 6 महिन्यांसाठी मानला जावा *याचे समर्थन करण्यासाठी पुरावा शिफारस दोन अभ्यासांमधून येते ज्या अभ्यासात एन्डेव्हर स्प्रिंट झोटारोलिमस-इल्युटिंग कोरोनरी स्टेंटचा सह-वापर आणि 3 महिन्यांसाठी DAAT पथ्ये सह-प्रशासित करण्यात आली. Valgimigli M. et al. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

स्थिर CAD असलेल्या रूग्णांमध्ये ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीचा कालावधी पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरव्हेंशन (चालू) CAD सह चांगल्या प्रकारे सहन केलेल्या DAPT सह रक्तस्त्राव गुंतागुंत न होता आणि ज्यांना कमी रक्तस्रावाचा परंतु उच्च इस्केमिक धोका आहे त्यांनी 6 महिन्यांपेक्षा जास्त काळ क्लोपीडोग्रेलसह DAPT चालू ठेवण्याचा विचार केला जाऊ शकतो परंतु त्यापेक्षा जास्त नाही. 30 महिने स्थिर CAD असलेल्या रूग्णांमध्ये ज्यांच्याकडे 3 महिन्यांचा DAPT चा कोर्स आहे सुरक्षेची चिंता वाढवते, DAPT 1 महिन्याच्या आत विचारात घ्या* वर्ग पातळी IIa C IIb A IIb C कमी करते DAAT च्या तुलनात्मक कालावधीसाठी बेअर मेटल स्टेंटच्या तुलनेत पुन्हा-हस्तक्षेप, मायोकार्डियल इन्फेक्शन आणि विसंगतपणे स्टेंट थ्रोम्बोसिसचा धोका कमी होतो. हे निष्कर्ष इतर आधुनिक ड्रग-इल्युटिंग स्टेंटवर लागू होतात की नाही हे अस्पष्ट आहे. Valgimigli M. et al. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम असलेल्या रूग्णांमध्ये ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीचा कालावधी पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरव्हेंशन शिफारसी कोरोनरी स्टेंट इम्प्लांटेशन घेत असलेल्या ACS असलेल्या रूग्णांमध्ये, ऍस्पिरिन व्यतिरिक्त P 2 Y 12 इनहिबिटरसह 12 महिन्यांसाठी DAPT शिफारसीय आहे, जर असे कोणतेही विरोधाभास नसतील. रक्तस्त्राव होण्याचा धोका वाढल्यामुळे (उदा., PRECISE-DAPT धोका > 25) ACS असलेल्या रूग्णांमध्ये ज्यांनी कोरोनरी स्टेंट रोपण केले आहे आणि रक्तस्त्राव होण्याचा उच्च धोका आहे (उदा. PRECISE-DAPT जोखीम > 25), P 2 सह थेरपी बंद करण्याचा विचार करा. Y 12 इनहिबिटर वापरल्यानंतर 6 महिन्यांनंतर एसीएस असलेल्या रूग्णांमध्ये बायोडिग्रेडेबल व्हॅस्क्युलर स्कॅफोल्डसह उपचार केले जातात, DAPT चा किमान 12 महिन्यांच्या वर्ग स्तर I A IIa B IIa C Valgimigli M. et al साठी विचार केला पाहिजे. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम रुग्णांमध्ये ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीचा कालावधी पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरव्हेंशन (चालू) क्लास लेव्हल ऑफ एव्हिडन्स ज्या एसीएस रूग्णांमध्ये DAPT द्वारे रक्तस्रावी गुंतागुंतीशिवाय चांगले सहन केले जाते, 12 महिन्यांपेक्षा जास्त काळ DAPT चालू ठेवणे IIb A Y असलेल्या रूग्णांमध्ये मानले जाऊ शकते. एमआय आणि इस्केमिक इव्हेंट्सचा उच्च जोखीम ज्यांना DAPT द्वारे रक्तस्रावाच्या गुंतागुंतीशिवाय चांगले सहन केले जाते, 12 महिन्यांपेक्षा जास्त काळ ऍस्पिरिन व्यतिरिक्त दररोज दोनदा ticagrelor 60 mg घेणे श्रेयस्कर असू शकते clopidogrel किंवा prasugrel IIb B Valgimigli M. et al. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

ड्युअल अँटीप्लेटलेट अल्गोरिदम इंडिकेशन ऑफ थेरपी (डीएपीटी) पर्क्यूटेनियस पर्क्यूटेनियस इंटरव्हेंशन असलेल्या रूग्णांच्या उपचारासाठी वापरलेले कोरोनरी डिव्हाइस वेळ 1 महिना पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप स्थिर CAD ACS उच्च रक्तस्त्राव धोका नाही 6 महिने DAPT उच्च रक्तस्त्राव धोका नाही होय 1 महिना DAPT किंवा होय 3 महिने DAPT > 12 महिने DAPT 3 महिने A acetylsalicylic acid C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 महिने Continue DAPT > 6 महिने 12 महिने किंवा 30 महिने DES – ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट BMS – बेअर मेटल स्टेंट DCB – ड्रग-लेपित फुगा BRS – संवहनी फ्रेम सुरू ठेवा DAT > 16

ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी (DAPT) अल्गोरिदम पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरव्हेंशन घेत असलेल्या रूग्णांसाठी पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरव्हेंशन इंडिकेशन एसीएस स्टेबल सीएडी यंत्राच्या उपचारासाठी वापरलेले रक्तस्त्राव होण्याचा उच्च धोका नाही होय किंवा वेळ किंवा 1 महिना DAPT 1 महिना A 6 महिने DAPT acetylsalicylic acid C 1 महिना DAPT 1 महिना क्लोपीडो P prasugrel T ticagrelor DES – ड्रग-इल्युटिंग स्टेंट, BMS – बेअर मेटल स्टेंट, DCB – ड्रग-कोटेड बलून, BRS – बायोडिग्रेडेबल व्हॅस्क्युलर स्कॅफोल्ड वाल्गीमिग्ली एम. एट अल. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.17

पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरव्हेंशन (चालू) 3 महिने DAPT 3 महिने 12 महिने DAPT > 12 महिने DAPT स्थिर CAD ACS 6 महिने सुरू ठेवा DAPT 12 महिने > 6 महिने रक्तस्त्राव होण्याचा उच्च धोका किंवा 03 महिने रक्तस्त्राव होण्याचा उच्च धोका महिने DAPT सुरू ठेवा > 12 महिने पूर्वीच्या MI A acetylsalicylic acid C clopidogrel R prasugrel T ticagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.18

हृदयविकाराच्या शस्त्रक्रियेसाठी स्थिर किंवा अस्थिर IHD असलेल्या रुग्णांमध्ये दुहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपी शिफारसी कार्डिओलॉजिकल टीमने केस-दर-प्रकरण आधारावर इस्केमिक आणि रक्तस्रावी जोखमींचे मूल्यांकन करण्याची शिफारस केली जाते आणि या माहितीच्या आधारे, CABG च्या वेळेवर निर्णय घ्यावा. अँटीप्लेटलेट थेरपी स्ट्रॅटेजी म्हणून रुग्णांच्या बाबतीत, एस्पिरिन घेणारे रुग्ण ज्यांना ऐच्छिक हृदयाच्या शस्त्रक्रियेची आवश्यकता असते, पेरीऑपरेटिव्ह कालावधीत कमी दैनंदिन डोसमध्ये ऍस्पिरिन घेणे सुरू ठेवण्याची शिफारस केली जाते. कोरोनरी स्टेंट इम्प्लांटेशननंतर DAPT ने उपचार घेतलेले रुग्ण ज्यांना नंतर हृदय शस्त्रक्रिया आवश्यक होती. , शस्त्रक्रियेनंतर P 2 Y 12 इनहिबिटरसह थेरपी सुरक्षित मानल्याबरोबर पुन्हा सुरू करण्याची शिफारस केली जाते जेणेकरून थेरपीचा शिफारस केलेला कालावधी I C IIa C Valgimigli M. et al च्या क्लास लेव्हलपर्यंत पोहोचेपर्यंत DAPT चालू ठेवला जाईल. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

हृदयविकाराची शस्त्रक्रिया करत असलेल्या स्थिर किंवा अस्थिर IHD रुग्णांमध्ये ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी (चालू) शिफारसी DAPT द्वारे उपचार केलेल्या ACS (ST ACS किंवा ST STEMI) असलेल्या रूग्णांमध्ये ज्यांना CABG होत आहे आणि ज्यांना दीर्घकालीन OAC थेरपीची आवश्यकता नाही, त्यांना थेरपी पुन्हा सुरू करण्याची शिफारस केली जाते. शस्त्रक्रियेनंतर P 2 Y 12 इनहिबिटर सुरक्षित समजल्याबरोबर, आणि 12 महिन्यांपर्यंत थेरपी सुरू ठेवा, P 2 Y 12 इनहिबिटरसह थेरपी घेणार्‍या रूग्णांच्या बाबतीत जे निवडक हृदय शस्त्रक्रियेसाठी नियोजित आहेत, शस्त्रक्रिया पुढे ढकलली जाते. थेरपी बंद केल्यानंतर दिवसांचा विचार केला पाहिजे: टिकाग्रेलर बंद केल्यानंतर किमान 3 दिवस, क्लोपीडोग्रेलसाठी 5 दिवस आणि प्रसुग्रेल बंद करण्यासाठी 7 दिवस CABG नंतर, एमआयच्या आधीच्या रुग्णांमध्ये आणि मोठ्या रक्तस्त्रावाचा उच्च धोका (उदा., अचूक स्कोअर - किमान 25 चा DAPT), 6 महिन्यांनंतर P 2 Y 12 इनहिबिटर थेरपी बंद करण्याचा विचार केला पाहिजे ऍप्लिकेशन्स पुराव्याचा वर्ग स्तर I C IIa B IIa C OAC - ओरल अँटीकोआगुलंट्स; Valgimigli M. et al. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

स्थिर किंवा अस्थिर IHD असलेल्या रूग्णांमध्ये ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी कार्डियाक सर्जरी (चालू) शिफारशी ज्या रूग्णांना नुकतेच P2 Y इनहिबिटर 12 मिळाले आहेत त्यांच्या हृदयाच्या शस्त्रक्रियेची वेळ ठरवण्यात मदत करण्यासाठी प्लेटलेट फंक्शनचे मूल्यमापन विचारात घेतले जाऊ शकते. सीएबीजी आणि इस्केमिक घटनांचा उच्च अंदाज जोखीम ज्याने रक्तस्रावी गुंतागुंतीशिवाय DAPT चांगले सहन केले, DAPT 12 महिन्यांच्या पुढे, 36 महिन्यांच्या कालावधीपर्यंत, पुरावा IIb B IIa C Valgimigli M. et al. मानला जाऊ शकतो. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

एसीएस असलेल्या रुग्णांमध्ये ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी (डीएपीटी) अल्गोरिदम आणि नियोजित कोरोनरी आर्टरी बायपास ग्राफ्टिंग एसीएस आणि नियोजित सीएबीजी असलेल्या रुग्णांना रक्तस्त्राव होण्याचा उच्च धोका थेरपी सुरू झाल्यापासून वेळ नाही 1 महिना किंवा 3 महिने 12 महिने DAPT होय किंवा 6 महिने DAPT Acetylsalicylic acid Clopidog6 महिने Prasugrel Ticagrelor थेरपी सुरू केल्यापासून वेळ 6 महिने 12 महिने 30 महिने किंवा त्याच ओळीवर सूचीबद्ध उपचार पर्याय वर्णक्रमानुसार क्रमवारी लावले जातात, अन्यथा नमूद केल्याशिवाय प्राधान्य दिले जात नाही DAPT > 12 महिने पूर्वीच्या MI Valgimigli M. et al . 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम असलेल्या रूग्णांमध्ये ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीचा कालावधी आणि पुराणमतवादी व्यवस्थापन जेव्हा रक्तस्रावाचा धोका इस्केमिक घटनांचा धोका कमी करण्यासाठी संभाव्य फायद्यांपेक्षा जास्त असतो तेव्हा पुराणमतवादी उपचार केलेल्या ACS असलेल्या रूग्णांमध्ये ज्यांना रक्तस्त्राव होण्याचा उच्च धोका असतो (उदा. PRECISE-DAPT धोका > 25). ), किमान 1 महिन्याच्या पुराव्यासाठी DAPT विचारात घ्या I A I B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम असलेल्या रूग्णांमध्ये ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीचा कालावधी आणि पुराणमतवादी व्यवस्थापन (चालू) पुराव्याचा वर्ग स्तर मायोकार्डियल इन्फेक्शनचा पूर्वीचा इतिहास आणि उच्च इस्केमिक जोखीम असलेल्या रूग्णांमध्ये ज्यांना केवळ वैद्यकीय उपचार मिळतात आणि हेमोरेजिक विकसित न करता ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी (डीएटी) सहन करतात. गुंतागुंत, ticagrelor 60 mg x 2 r/day plus ऍस्पिरिन 12 महिने ते 36 महिन्यांपेक्षा जास्त काळासाठी मानले जाऊ शकते IIb B ticagrelor घेऊ शकते, ऍस्पिरिन व्यतिरिक्त क्लोपीडोग्रेल 12 महिन्यांच्या पुढे चालू ठेवण्याचा विचार केला जाऊ शकतो IIb C Prasugrel वापरण्यासाठी शिफारस केलेली नाही ACS असलेल्या रूग्णांमध्ये आणि वैद्यकीय व्यवस्थापन III B शिफारसी Valgimigli M. et al. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम असलेल्या रुग्णांमध्ये ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी (डीएटी) चे अल्गोरिदम आणि पुराणमतवादी व्यवस्थापन एसीएस आणि पुराणमतवादी व्यवस्थापन असलेल्या रुग्णांमध्ये रक्तस्त्राव होण्याचा उच्च धोका थेरपी सुरू झाल्यापासून वेळ 1 महिना 3 महिने नाही होय किंवा > 1 महिना DAPT 12 महिने DAPT Acetylsalicylic acid Clopidogrel 6 महिने Ticagrelor सिंगल लाइन उपचार पर्याय वर्णक्रमानुसार क्रमवारी लावले जातात, अन्यथा 6 महिने 12 महिने किंवा 30 महिने DAPT सुरू ठेवा > 12 महिने आधीच्या MI Valgimigli M. et al. 2017 ESC कोरोनरी आर्टरी डिसीजमधील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीवर केंद्रित अद्यतन, EACTS च्या सहकार्याने विकसित केले गेले. युरोपियन हार्ट जर्नल 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

एसटी-सेगमेंट एलिव्हेशन मायोकार्डियल इन्फेक्शन (2017) असलेल्या रूग्णांच्या उपचारांसाठी युरोपियन मार्गदर्शक तत्त्वे रशियन फेडरेशनमध्ये नोंदणीकृत संकेतांसाठी केवळ माहिती प्रदान केली जाते.

एसटी-एलिव्हेशन ह्दयस्नायूमध्ये रक्ताची गुठळी होऊन बसणे आणि प्राथमिक PCI क्लास एव्हिडन्स लेव्हल ऍस्पिरिन (तोंडी किंवा इंट्राव्हेनस, गिळण्यात अडचण आल्यास) असलेल्या रूग्णांमध्ये अँटीप्लेटलेट थेरपी सर्व रूग्णांमध्ये शक्य तितक्या लवकर सुरू केली जावी, ज्यामध्ये contraindication नसतानाही I B ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी ऍस्पिरिन प्लस टिकाग्रेलर. किंवा प्रसुग्रेल (क्लॉपिडोग्रेल जर टिकाग्रेलर किंवा प्रासुग्रेल उपलब्ध नसेल किंवा प्रतिबंधित असेल तर) 12 महिन्यांसाठी शिफारस केली जाते जर रक्तस्त्राव होण्याचा धोका नसेल I A शिफारशी Ibanez B. et al. एसटी-सेगमेंट एलिव्हेशन असलेल्या रुग्णांमध्ये तीव्र मायोकार्डियल इन्फेक्शनच्या व्यवस्थापनासाठी 2017 ESC मार्गदर्शक तत्त्वे. Eur Heart J 2017 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehx 393

एसटी-सेगमेंट एलिव्हेशन एमआय मधील उच्च इस्केमिक जोखीम* असलेल्या रुग्णांमध्ये देखभाल दुहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपी, जे रक्तस्रावी गुंतागुंतीशिवाय DAPT चांगल्या प्रकारे सहन करतात, DAPT ticagrelor 60 mg दररोज दोनदा ऍस्पिरिन व्यतिरिक्त 12 महिने ते 3 वर्षांपेक्षा जास्त काळ पुराव्याच्या पातळीचा विचार केला जाऊ शकतो. I A IIa B IIb B *वय > 50 वर्षे वय आणि किमान एक अतिरिक्त उच्च इस्केमिक जोखीम घटक म्हणून परिभाषित: वय 65 वर्षे किंवा त्याहून अधिक; मधुमेह मेल्तिस ज्यासाठी औषधोपचार आवश्यक आहे; मागील MI; कोरोनरी धमन्यांचे बहुवाहिनी घाव; क्रिएटिनिन क्लीयरन्सच्या अंदाजे मूल्यांद्वारे निर्धारित केल्यानुसार क्रॉनिक रेनल कमजोरी

26-30 ऑगस्ट 2017 रोजी बार्सिलोना (स्पेन) मध्ये, युरोपियन सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ESC) च्या वार्षिक काँग्रेसने प्रथमच कोरोनरी हृदयरोगावरील ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपी (DAAT) वर ESC स्थितीचे विशेष अद्यतन सादर केले. हा दस्तऐवज युरोपियन असोसिएशन ऑफ कार्डिओथोरॅसिक सर्जन (EACTS) च्या सहकार्याने विकसित केला गेला आणि युरोपियन हार्ट जर्नल आणि ESC वेबसाइटवर एकाच वेळी ऑनलाइन प्रकाशित केला गेला. DAAT हा एक व्यापक चर्चेचा विषय आहे ज्यावर काहीशी विरोधाभासी माहितीचा खजिना आहे. यामुळे प्रॅक्टिशनर्समध्ये बराच वाद निर्माण झाला आहे, विशेषत: कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंगनंतर DAPT च्या इष्टतम कालावधीबद्दल. त्याच वेळी, हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी रोगांच्या उपचारांमध्ये DAAT हा सर्वात गहन अभ्यास केलेला विषय आहे. P2Y1,2 रिसेप्टर प्रतिबंधक धोरणे आणि उपचाराचा इष्टतम कालावधी सुधारण्याच्या संधी शोधल्या जात आहेत.

हा दस्तऐवज CAD असलेल्या रूग्णांमध्ये DAAT च्या वापरावर लक्ष केंद्रित करतो आणि DAAT नंतर percutaneous coronary interventions (PCI), हृदयाच्या शस्त्रक्रियेच्या संदर्भात DAAT, पुराणमतवादी पद्धतीने व्यवस्थापित तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (ACS) असलेल्या रूग्णांमध्ये DAAT, रूग्णांमध्ये DAAT चा समावेश आहे. ओरल अँटीकोआगुलंट्स, DAAT वरील रूग्णांमध्ये वैकल्पिक एक्स्ट्राकार्डियाक हस्तक्षेप आणि विशेष रूग्ण लोकसंख्येमध्ये DAAT, जसे की स्त्रिया, मधुमेह मेल्तिस असलेले रूग्ण आणि उपचारादरम्यान रक्तस्त्राव असलेले रूग्ण यांच्यासाठी संकेत.

DAAT प्रत्यारोपणानंतर कोणत्याही वेळी स्टेंट थ्रोम्बोसिसचा धोका कमी करते, तीव्र ते अगदी उशीरापर्यंत आणि मायोकार्डियल इन्फेक्शन (MI) किंवा PCI नंतर, ते उत्स्फूर्त MI च्या घटना कमी करते. DAAT प्राप्त करणार्‍या रूग्णांमध्ये रक्तस्त्राव होण्याचा धोका त्याच्या कालावधीच्या प्रमाणात असतो. दीर्घकालीन DAAT चे फायदे, विशेषत: मृत्युदराच्या बाबतीत, हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी रोगाच्या पूर्वीच्या इतिहासावर (उदा., मागील ACS/MI किंवा स्थिर CAD चा इतिहास) अवलंबून असतात. नवीन ESC दस्तऐवज DAPT दरम्यान रक्तस्त्राव होण्याच्या जोखमीचे मूल्यांकन करण्यासाठी भविष्यसूचक मॉडेल्स वापरण्याची शिफारस करतो, तसेच प्रत्येक प्रकरणात इस्केमिक आणि रक्तस्रावी घटनांच्या जोखमीवर आधारित वैयक्तिक दृष्टिकोन.

याक्षणी सर्वात वादग्रस्त मुद्दा म्हणजे PCI झालेल्या ACS असलेल्या रुग्णांमध्ये DAAT (12 महिन्यांहून अधिक) दीर्घकाळापर्यंत वापरण्याची गरज आहे. दस्तऐवजाच्या लेखकांच्या मते, हा एक अतिशय कठीण निर्णय आहे, ज्याचा जास्तीत जास्त लाभ मिळविण्यासाठी आणि जोखीम कमी करण्यासाठी एकापेक्षा जास्त वेळा विचार केला पाहिजे. या परिस्थितीत, हे लक्षात ठेवणे आवश्यक आहे की DAAT ही रूग्णासाठी एक उपचार पद्धती आहे, स्टेंट नाही आणि हे शक्य आहे की वैद्यकीय समुदाय अद्याप या प्रतिमानाशी पूर्णपणे जुळवून घेतलेला नाही. ESC वर्किंग ग्रुपचा असा विचार आहे की ACS नंतर DAPT चा डिफॉल्ट कालावधी 12 महिने असावा, निवडलेल्या रिव्हॅस्क्युलरायझेशन धोरणाकडे दुर्लक्ष करून (म्हणजे, केवळ वैद्यकीय उपचार, PCI, किंवा कोरोनरी आर्टरी बायपास ग्राफ्टिंग). रक्तस्त्राव होण्याचा उच्च धोका असलेल्या रुग्णांमध्ये, हा कालावधी सहा महिन्यांपर्यंत कमी केला पाहिजे. ACS असलेल्या ज्या रुग्णांनी DAPT चांगल्या प्रकारे सहन केला आणि रक्तस्रावाची कोणतीही गुंतागुंत झाली नाही अशा रुग्णांमध्ये 12 महिन्यांपेक्षा जास्त काळ उपचाराचा विचार केला जाऊ शकतो.

पेपरमध्ये यावर जोर देण्यात आला आहे की अल्पकालीन DAPT साठी संकेतांना यापुढे ड्रग-इल्युटिंग स्टेंटच्या नवीनतम पिढीऐवजी साध्या धातूच्या स्टेंटचा वापर करण्याचे समर्थन मानले जाऊ नये. DAPT चा कालावधी स्टेंटच्या प्रकारानुसार नव्हे तर वैयक्तिक रुग्णामध्ये इस्केमिक घटना आणि रक्तस्त्राव होण्याच्या जोखमीच्या गुणोत्तरानुसार निर्धारित केला पाहिजे.

मेटल स्टेंटचा प्रकार काहीही असो, रक्तस्त्राव होण्याच्या जोखमीवर अवलंबून, स्थिर CAD असलेल्या रुग्णांमध्ये DAPT चा कालावधी एक ते सहा महिन्यांच्या दरम्यान असावा. इस्केमिक जोखीम हेमोरेजिक गुंतागुंत होण्याच्या जोखमीपेक्षा स्पष्टपणे जास्त असेल अशा प्रकरणांमध्ये DAAT चा दीर्घ कालावधी विचारात घेतला जाऊ शकतो.

कोरोनरी आर्टरी बायपास ग्राफ्टिंगद्वारे रेव्हॅस्क्युलरायझेशन होत असलेल्या स्थिर CAD असलेल्या रुग्णांमध्ये DAAT ची शिफारस करण्यासाठी सध्या पुरेसे पुरावे नाहीत.

तोंडावाटे अँटीकोआगुलंट्समध्ये DAAT ची भर घातल्याने रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याचा धोका 2-3 पट वाढतो. म्हणून, अशा रूग्णांमध्ये, अँटीकोग्युलेशनच्या गरजेचा पुनर्विचार केला पाहिजे आणि सक्तीचे संकेत असल्यासच उपचार सुरू ठेवावेत, उदाहरणार्थ, अॅट्रियल फायब्रिलेशन, यांत्रिक कृत्रिम हृदयाच्या झडपा, किंवा अलीकडील खोल शिरा थ्रोम्बोसिस किंवा पल्मोनरी एम्बोलिझम. इस्केमिक आणि हेमोरेजिक गुंतागुंतांच्या जोखीम प्रमाणानुसार, ट्रिपल थेरपी (डीएएटी + ओरल अँटीकोआगुलंट) रुग्णाला रुग्णालयातून सोडल्यानंतर अजिबात लिहून देऊ नये किंवा त्याचा कालावधी सहा महिन्यांपेक्षा जास्त नसावा.

विशिष्ट P2Y1,2 रिसेप्टर इनहिबिटरच्या निवडीबाबत, स्थिर CAD असलेल्या रूग्णांमध्ये PCI साठी क्लोपीडोग्रेल ही डिफॉल्ट निवड असली पाहिजे, ज्यांना तोंडावाटे अँटीकोआगुलंट्सचे संकेत आहेत आणि ACS असलेल्या रूग्णांना ज्यांना टिकाग्रेलर किंवा प्रसुग्रेल वापरण्यास विरोध आहे. याउलट, ACS असलेल्या रूग्णांमध्ये, contraindication नसताना, ticagrelor किंवा prasugrel डीफॉल्टनुसार वापरावे. P2Y1,2 इनहिबिटर कधी सुरू करायचे याचा निर्णय विशिष्ट औषधावर आणि क्लिनिकल परिस्थितीवर (स्थिर CAD किंवा ACS) दोन्ही अवलंबून असतो.

DAPT चा प्रकार आणि कालावधी पुरुष आणि महिलांमध्ये आणि मधुमेह मेल्तिस असलेल्या आणि नसलेल्या रुग्णांमध्ये भिन्न नसावा.

सध्या, ड्युअल अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या वापरासाठी स्पष्ट व्यावहारिक शिफारसी आहेत. एसटी-सेगमेंट एलिव्हेशनसह आणि त्याशिवाय एसीएस असलेल्या रूग्णांच्या व्यवस्थापनासाठी युरोपियन आणि अमेरिकन मार्गदर्शक तत्त्वांच्या नवीनतम अद्यतनांनुसार, एएसए आणि क्लोपीडोग्रेलचे संयोजन हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी रूग्णांचे व्यवस्थापन करण्याच्या पद्धतीमध्ये सर्वात लोकप्रिय आहे, पुराणमतवादी उपचारांप्रमाणेच सूचित केले जाते. एसीएस (थ्रॉम्बोलिसिससह किंवा त्याशिवाय), तसेच पीसीआयच्या बाबतीत. क्लिनिकल परिस्थितीनुसार, दुहेरी अँटीप्लेटलेट थेरपी 2 आठवड्यांपासून (रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याच्या उच्च जोखमीवर) ते 1 वर्षापर्यंत वापरली जाऊ शकते; दीर्घ कालावधीसाठी, पुराव्याचा आधार अद्याप अस्पष्ट उत्तरे देत नाही. स्ट्रोक किंवा टीआयए झालेल्या रुग्णांमध्ये अशा संयोजनाचा वापर सूचित केला जात नाही - या परिस्थितीत, एएसए किंवा क्लोपीडोग्रेलसह मोनोथेरपी किंवा एएसए आणि सुधारित-रिलीझ डायपायरीडामोलचे संयोजन अधिक श्रेयस्कर आहे.

थ्रोम्बोसिस आणि थ्रोम्बोइम्बोलिक इव्हेंट्सचा उच्च धोका असलेल्या रुग्णांमध्ये अधिक आक्रमक अँटीप्लेटलेट थेरपी (अँटीप्लेटलेट औषधे + ओरल अँटीकोआगुलंट) आवश्यक असू शकते. सर्वप्रथम, हे कोरोनरी धमनी रोगाने ग्रस्त असलेल्या लोकांना लागू होते, ज्यांनी कृत्रिम हृदयाच्या झडपा किंवा कोरोनरी धमन्यांचे स्टेंटिंग केले आहे, तसेच ज्यांना स्ट्रोक किंवा TIA झाला आहे.

तज्ज्ञांनी असा निष्कर्ष काढला की कॉम्बिनेशन अँटीप्लेटलेट थेरपी (एएसए, क्लोपीडोग्रेलसह वॉरफेरिन किंवा दोन्हीचे मिश्रण) वापरण्याची शिफारस थ्रोम्बोइम्बोलिझमच्या उच्च जोखमीच्या प्रकरणांमध्ये केली जाऊ शकते आणि अँटीप्लेटलेट औषधे आणि ओरल अँटीकोआगुलंट्स (उदाहरणार्थ, अॅट्रियल फायब्रिलेशन आणि/ किंवा एसीएस किंवा पीसीआय झालेल्या रुग्णांमध्ये डाव्या हृदयाच्या पोकळीमध्ये थ्रोम्बसची उपस्थिती; यांत्रिक कृत्रिम हृदयाच्या झडपा असलेल्या रुग्णांमध्ये, विशेषत: थ्रोम्बोइम्बोलिझमचा धोका इ.). परंतु त्याच वेळी, हे अपरिहार्यपणे सूचित केले जाते की अशा थेरपीमुळे हेमोरेजिक गुंतागुंत होण्याच्या जोखमीशी संबंधित आहे. निर्णय घेण्यापूर्वी डॉक्टरांनी अशा उपचारांचे फायदे आणि जोखीम काळजीपूर्वक तोलणे आवश्यक आहे. अशा रूग्णांमध्ये, क्लिनिकल परिस्थितीनुसार आंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत गुणोत्तर 2.0-2.5 (प्रामुख्याने), 2.0-3.0 किंवा 2.5-3.5 पातळीवर स्पष्टपणे राखले पाहिजे आणि वापरलेल्या औषधांचा डोस कमीतकमी असावा. ST-सेगमेंट एलिव्हेशन (2007) आणि ST-सेगमेंट एलिव्हेशन (2007) शिवाय, PCI (2007) साठी ACC/AHA/SCAI मार्गदर्शक तत्त्वे, ESC मार्गदर्शक तत्त्वे, ST-सेगमेंट एलिव्हेशन (2007) सह ACS च्या व्यवस्थापनासाठी ACC/AHA मार्गदर्शक तत्त्वांमध्ये तत्सम शिफारसी दिल्या आहेत. एसटी-सेगमेंट एलिव्हेशन एसटी (2007) आणि आंतरराष्ट्रीय महत्त्वाच्या इतर सल्लागार कागदपत्रांशिवाय एसीएस असलेल्या रुग्णांचे व्यवस्थापन. वृद्ध रुग्ण आणि रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याचा धोका असलेल्या व्यक्तींच्या संबंधात विशेष खबरदारी पाळली पाहिजे.

विशेषतः, एसटी-सेगमेंट एलिव्हेशन एमआय (2008) असलेल्या रूग्णांच्या व्यवस्थापनासाठी युरोपियन सोसायटी ऑफ कार्डिओलॉजीच्या मार्गदर्शक तत्त्वांमध्ये असे नमूद केले आहे की संभाव्य यादृच्छिक चाचण्यांमध्ये पुराव्याच्या अभावामुळे, आज स्पष्ट शिफारसी देणे अशक्य आहे. ट्रिपल अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या वापराच्या संकेतांवर, परंतु हे लक्षात घ्या की ज्या रुग्णांना एसटी-एलिव्हेशन एमआयसाठी कोरोनरी आर्टरी स्टेंटिंग केले गेले आहे आणि त्याच वेळी तोंडावाटे अँटीकोएग्युलेशन (उदा. अॅट्रिअल फायब्रिलेशन) चे संकेत आहेत. अशा रूग्णांमध्ये रक्तस्रावी गुंतागुंत होण्याच्या उच्च जोखमीवर, केवळ क्लोपीडोग्रेलसह अँटीप्लेटलेट थेरपीच्या लहान कोर्ससह तोंडी अँटीकोआगुलंट वापरणे श्रेयस्कर आहे.

याशिवाय, अनेक तज्ञांनी हे लक्षात घेतले आहे की वॉरफेरिन (अँटीप्लेटलेट औषधांच्या संयोजनात किंवा त्यांच्याशिवाय) घेताना रक्तस्रावी गुंतागुंतीची पातळी मोठ्या प्रमाणात हे अँटीकोआगुलंट दीर्घकाळ घेत असलेल्या रूग्णांच्या पाळत ठेवण्याच्या प्रणालीच्या परिणामकारकतेवर अवलंबून असते आणि कमीत कमी असते. हेमोस्टॅसिसच्या स्थितीचे काळजीपूर्वक निरीक्षण करून अँटीकोआगुलंट क्लिनिकची सेवा स्थापित केली. म्हणूनच, या विषयावरील भविष्यातील अभ्यासामध्ये अशा देखरेखीची तीव्रता आणि अँटीप्लेटलेट औषधांव्यतिरिक्त वॉरफेरिन घेत असलेल्या रुग्णांमध्ये हेमोस्टॅसिस नियंत्रणाची तीव्रता देखील विचारात घेतली पाहिजे.