Непсихотични психични разстройства при епилепсия. Непсихотични психични разстройства с напречен характер Психотични и непсихотични нива на психични разстройства
Максутова Е.Л., Железнова Е.В.
Изследователски институт по психиатрия, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва
Епилепсията е едно от най-разпространените нервно-психични заболявания: нейното разпространение сред населението е в диапазона 0,8–1,2%.
Известно е, че психичните разстройства са съществен компонент на клиничната картина на епилепсията, усложнявайки нейното протичане. Според A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992) съществува тясна връзка между тежестта на заболяването и психичните разстройства, които са много по-чести при неблагоприятния ход на епилепсията.
През последните няколко години, както показват статистическите изследвания, се наблюдава увеличение на формите на епилепсия с непсихотични разстройства в структурата на психичната заболеваемост. В същото време делът на епилептичните психози намалява, което отразява явния патоморфизъм на клиничните прояви на заболяването, дължащ се на влиянието на редица биологични и социални фактори.
Едно от водещите места в клиниката на непсихотичните форми на епилепсия заемат афективните разстройства, които често показват тенденция към хронифициране. Това потвърждава позицията, че въпреки постигнатата ремисия на пристъпите, емоционалните разстройства са пречка за пълното възстановяване на здравето на пациентите (Maksutova EL, Fresher V., 1998).
При клиничната квалификация на определени синдроми на афективния регистър е важно да се оцени тяхното място в структурата на заболяването, характеристиките на динамиката, както и връзката с обхвата на собствените пароксизмални синдроми. В тази връзка е възможно условно да се разграничат два механизма на формиране на синдрома на група афективни разстройства - първични, при които тези симптоми действат като компоненти на собствените пароксизмални разстройства, и вторични - без причинно-следствена връзка с атака и въз основа на различни прояви на реакции към болестта, както и към допълнителни психотравматични влияния.
И така, според данните от проучвания на пациенти от специализираната болница на Московския изследователски институт по психиатрия, беше установено, че феноменологично непсихотични психични разстройства са представени от три вида състояния:
1) депресивно разстройство под формата на депресии и субдепресии;
2) обсесивно-фобични разстройства;
3) други афективни разстройства.
Разстройствата от депресивния спектър включват следните опции:
1. Тъжни депресии и субдепресии са наблюдавани при 47,8% от пациентите. В клиниката тук преобладаваше тревожно-мрачният афект с постоянно понижение на настроението, често придружен от раздразнителност. Пациентите отбелязват психически дискомфорт, тежест в гърдите. При някои пациенти тези усещания са свързани с физическо неразположение (главоболие, дискомфорт зад гръдната кост) и са придружени от двигателно безпокойство, по-рядко са комбинирани с адинамия.
2. При 30% от пациентите се наблюдават адинамични депресии и субдепресии. Тези пациенти се отличават с хода на депресия на фона на адинамия и хипобулия. През по-голямата част от времето те бяха в леглото, с трудност изпълняваха прости функции на самообслужване, характерни бяха оплакванията от бърза умора и раздразнителност.
3. Хипохондрични депресии и субдепресии са наблюдавани при 13% от пациентите и са придружени от постоянно усещане за физическо увреждане, сърдечно заболяване. В клиничната картина на заболяването водещо място заеха хипохондричните фобии със страхове, че по време на атака може да настъпи внезапна смърт или да не им бъде оказана помощ навреме. Рядко тълкуването на фобиите надхвърляше посочения сюжет. Хипохондричната фиксация се отличава със сенестопатии, чиято особеност е честотата на тяхната интракраниална локализация, както и различни вестибуларни включвания (замаяност, атаксия). По-рядко в основата на сенестопатиите са вегетативните разстройства.
Вариантът на хипохондрична депресия е по-характерен за междупристъпния период, особено в условията на хроничност на тези разстройства. Въпреки това, техните преходни форми често се отбелязват в ранния постиктален период.
4. Тревожни депресии и субдепресии се наблюдават при 8,7% от пациентите. Тревожността, като компонент на атака (по-рядко, междупристъпно състояние), се отличава с аморфен сюжет. Пациентите по-често не могат да определят мотивите за тревожност или наличието на някакви специфични страхове и съобщават, че изпитват неясен страх или тревожност, чиято причина не разбират. Краткотраен смущаващ ефект (няколко минути, по-рядко в рамките на 1-2 часа), като правило, е характерен за вариант на фобии като компонент на припадък (в рамките на аурата, самия припадък или състоянието след припадък).
5. Депресии с деперсонализационни разстройства са наблюдавани при 0,5% от пациентите. В този вариант доминиращите усещания са промененото възприемане на собственото тяло, често с чувство на отчуждение. Възприемането на околната среда, времето също се промени. И така, заедно с чувството на слабост, хипотимия, пациентите отбелязват периоди, когато околната среда се "променя", времето се "ускорява", изглежда, че главата, ръцете и т.н. се увеличават. Тези преживявания, за разлика от истинските пароксизми на деперсонализация, се характеризират със запазване на съзнанието с пълна ориентация и са от фрагментарен характер.
Психопатологичните синдроми с преобладаване на тревожни афекти съставляват главно втората група пациенти с "обсесивно-фобични разстройства". Анализът на структурата на тези разстройства показа, че те са тясно свързани с почти всички компоненти на припадъка, като се започне от предшествениците, аурата, самия припадък и състоянието след припадъка, където тревожността действа като компонент на тези състояния. Тревожността под формата на пароксизъм, предшестваща или придружаваща атака, се проявява чрез внезапен страх, по-често с неопределено съдържание, което пациентите описват като „непосредствена заплаха“, нарастваща тревожност, пораждайки желание да се направи нещо спешно или да се потърси помощ от други. Индивидуалните пациенти често посочват страх от смърт от атака, страх от парализа, лудост и др. В няколко случая са наблюдавани симптоми на кардиофобия, агорафобия, по-рядко са отбелязани социофобични преживявания (страх от падане в присъствието на служители на работа и др.). Често в междупристъпния период тези симптоми се преплитат с нарушения на истеричния кръг. Имаше тясна връзка на обсесивно-фобичните разстройства с вегетативния компонент, достигайки особена тежест при висцеро-вегетативни припадъци. Сред другите обсесивно-фобични разстройства се наблюдават обсесивни състояния, действия, мисли.
За разлика от пароксизмалната тревожност, тревожният афект в ремисии се доближава до класическите варианти под формата на немотивирани страхове за собственото здраве, здравето на близките и др. Редица пациенти имат склонност към формиране на обсесивно-фобични разстройства с натрапчиви страхове, страхове, действия, действия и др. В някои случаи има защитни механизми на поведение със специфични мерки за противодействие на болестта, като ритуали и др. По отношение на терапията най-неблагоприятният вариант е сложен симптомен комплекс, включващ обсесивно-фобични разстройства, както и депресивни образувания.
Третият вид гранични форми на психични разстройства в клиниката на епилепсията са афективните разстройства, наречени от нас "други афективни разстройства".
Тъй като са феноменологично близки, имаше непълни или неуспешни прояви на афективни разстройства под формата на афективни колебания, дисфория и др.
Сред тази група гранични разстройства, действащи както под формата на пароксизми, така и под формата на продължителни състояния, по-често се наблюдава епилептична дисфория. Дисфорията, протичаща под формата на кратки епизоди, по-често се появява в структурата на аурата, предхождаща епилептичен припадък или серия от припадъци, но те са най-широко представени в междупристъпния период. Според клиничните характеристики и тежестта в структурата им преобладават астено-хипохондрични прояви, раздразнителност, афект на гняв. Често се образуваха протестни реакции. Редица пациенти са проявили агресивни действия.
Синдромът на емоционална лабилност се характеризира със значителна амплитуда на афективни колебания (от еуфория до гняв), но без забележими поведенчески разстройства, характерни за дисфорията.
Сред другите форми на афективни разстройства, главно под формата на кратки епизоди, имаше реакции на слабост, проявяващи се под формата на афективна инконтиненция. Обикновено те са действали извън рамките на формализирано депресивно или тревожно разстройство, представляващо самостоятелно явление.
По отношение на отделните фази на пристъпа честотата на свързаните с него гранични психични разстройства се представя както следва: в структурата на аурата - 3,5%, в структурата на пристъпа - 22,8%, в следпристъпния период - 29,8%, в междупристъпния период - 43,9%.
В рамките на така наречените предшественици на гърчове са известни различни функционални разстройства, предимно от вегетативен характер (гадене, прозяване, студени тръпки, слюноотделяне, умора, загуба на апетит), на фона на които има тревожност, намаляване на настроението или неговите колебания с преобладаване на раздразнено-настроен афект. В редица наблюдения през този период са отбелязани емоционална лабилност с експлозивност и склонност към конфликтни реакции. Тези симптоми са изключително лабилни, краткотрайни и могат да се самоограничат.
Аурата с афективни преживявания е чест компонент на последващото пароксизмално разстройство. Сред тях най-честата е внезапната тревожност с нарастващо напрежение, усещане за „замаяност“. По-рядко се наблюдават приятни усещания (увеличаване на жизнеността, усещане за специална лекота и приповдигнато настроение), които след това се заменят с тревожно очакване на атака. В рамките на илюзорна (халюцинаторна) аура, в зависимост от нейния сюжет, може да възникне или ефектът на страх и безпокойство, или се отбелязва неутрално (рядко възбудено, оптимистично) настроение.
В структурата на самия пароксизъм синдромите от афективна серия най-често се срещат в рамките на така наречената епилепсия на темпоралния лоб.
Както знаете, мотивационно-емоционалните разстройства са един от водещите симптоми на увреждане на темпоралните структури, главно медиобазални образувания, които са част от лимбичната система. В същото време афективните разстройства са най-широко представени при наличие на темпорален фокус в единия или двата темпорални дяла.
Когато фокусът е локализиран в десния темпорален лоб, депресивните разстройства са по-чести и имат по-очертана клинична картина. Като правило, дясната локализация на процеса се характеризира с преобладаващо тревожен тип депресия с различен сюжет от фобии и епизоди на възбуда. Посочената клиника напълно се вписва в разпределението на "дясно-хемисферично афективно разстройство" в систематиката на органичните синдроми на МКБ-10.
Пароксизмалните афективни разстройства (като част от атака) включват пристъпи на страх, необяснима тревожност, понякога с чувство на меланхолия, които се появяват внезапно и продължават няколко секунди (по-рядко минути). Възможно е да има импулсивни краткотрайни състояния на повишено сексуално (хранително) желание, чувство на сила, радостно очакване. Когато се комбинират с включвания на деперсонализация-дереализация, афективните преживявания могат да придобият както положителни, така и отрицателни тонове. Трябва да се подчертае предимно насилственият характер на тези преживявания, въпреки че отделни случаи на произволната им корекция чрез условнорефлексни техники показват по-сложна патогенеза.
"Афективните" припадъци възникват или изолирано, или са включени в структурата на други припадъци, включително конвулсивни. Най-често те са включени в структурата на аурата на психомоторния припадък, по-рядко - вегетативно-висцерални пароксизми.
Групата на пароксизмалните афективни разстройства в рамките на темпоралната епилепсия включва дисфорични състояния, чиято продължителност може да варира от няколко часа до няколко дни. В някои случаи дисфорията под формата на кратки епизоди предшества развитието на следващия епилептичен припадък или серия от припадъци.
Второ място по честота на афективните разстройства заемат клиничните форми с доминиращи вегетативни пароксизми в рамките на диенцефалната епилепсия. Аналозите на общоприетото обозначение на пароксизмалните (кризисни) разстройства като "вегетативни припадъци" са широко използвани понятия в неврологичната и психиатричната практика като "диенцефални" припадъци, "пристъпи на паника" и други състояния с голямо автономно придружаване.
Класическите прояви на кризисни разстройства включват внезапно развити: задух, усещане за липса на въздух, дискомфорт от органите на гръдната кухина и корема с "затихване на сърцето", "прекъсвания", "пулсация" и др. Тези явления обикновено са придружени от замаяност, студени тръпки, тремор, различни парестезии. Възможно повишено изпражнение, уриниране. Най-силните прояви са тревожност, страх от смъртта, страх от полудяване.
Афективните симптоми под формата на отделни нестабилни страхове могат да се трансформират както в афективен пароксизъм, така и в постоянни варианти с колебания в тежестта на тези разстройства. В по-тежки случаи е възможен преход към персистиращо дисфорично състояние с агресия (по-рядко автоагресивни действия).
В епилептологичната практика вегетативните кризи се срещат главно в комбинация с други видове (конвулсивни или неконвулсивни) пароксизми, причиняващи полиморфизъм на клиниката на заболяването.
Що се отнася до клиничните характеристики на така наречените вторични реактивни разстройства, трябва да се отбележи, че ние приписваме на тях различни психологически разбираеми реакции към заболяването, които се появяват при епилепсия. В същото време страничните ефекти като отговор на терапията, както и редица професионални ограничения и други социални последици от заболяването включват както преходни, така и продължителни състояния. Те се проявяват по-често под формата на фобични, обсесивно-фобични и други симптоми, при формирането на които голяма роля играят индивидуално-личностните характеристики на пациента и допълнителните психогении. В същото време клиниката на продължителните форми в широк смисъл на ситуационни (реактивни) симптоми до голяма степен се определя от естеството на церебралните (дефицитни) промени, което им дава редица характеристики, свързани с органичната почва. Степента на лични (епитимни) промени се отразява и в клиниката на възникващите вторично-реактивни разстройства.
Като част от реактивни включвания при пациенти с епилепсия често възникват страхове:
развитие на припадък на улицата, на работа
да бъде наранен или да умре по време на припадък
полудявам
наследствено предаване на болестта
странични ефекти на антиконвулсанти
принудително отнемане на лекарства или ненавременно завършване на лечението без гаранции за повторение на пристъпите.
Реакцията при появата на припадък на работното място обикновено е много по-тежка, отколкото когато се случи у дома. Заради страха от припадък някои пациенти спират да учат, работят, не излизат.
Трябва да се отбележи, че според механизмите на индукция страхът от припадък може да се появи и при близките на пациентите, което изисква голямо участие на семейна психотерапевтична помощ.
Страхът от началото на припадък се наблюдава по-често при пациенти с редки пароксизми. Пациентите с чести атаки по време на дълго боледуване свикват с тях толкова много, че като правило почти не изпитват такъв страх. Така че при пациенти с чести припадъци и по-голяма продължителност на заболяването обикновено се отбелязват признаци на анозогнозия и некритично поведение.
Страх от телесна повреда или страх от смърт по време на припадък се формира по-лесно при пациенти с психастенични черти на личността. Важно е и преди това да са имали злополуки, натъртвания поради гърчове. Някои пациенти се страхуват не толкова от самата атака, а от вероятността да получат телесна повреда.
Понякога страхът от пристъп до голяма степен се дължи на неприятни субективни усещания, които се появяват по време на пристъп. Тези преживявания включват плашещи илюзорни, халюцинаторни включвания, както и нарушения на телесната схема.
Това разграничение между афективните разстройства е от фундаментално значение при определяне на по-нататъшната терапия.
Принципи на терапията
Основната посока на терапевтичната тактика по отношение на отделните афективни компоненти на самата атака и тясно свързаните с нея емоционални разстройства след припадъци е адекватното използване на антиконвулсанти с тимолептичен ефект (кардимизепин, валпроат, ламотрижин).
Тъй като не са антиконвулсанти, много транквиланти имат антиконвулсивен спектър на действие (диазепам, феназепам, нитразепам). Включването им в терапевтичния режим има положителен ефект както върху самите пароксизми, така и върху вторичните афективни разстройства. Въпреки това е препоръчително да се ограничи времето на тяхното използване до три години поради риск от пристрастяване.
Напоследък широко се използва анти-тревожният и седативен ефект на клоназепам, който е високоефективен при абсанси.
При различни форми на афективни разстройства с депресивен радикал антидепресантите са най-ефективни. В същото време, на амбулаторна база, се предпочитат средства с минимални странични ефекти, като тианептил, миаксерин, флуоксетин.
В случай на преобладаване на обсесивно-компулсивния компонент в структурата на депресията, назначаването на пароксетин е оправдано.
Трябва да се отбележи, че редица психични разстройства при пациенти с епилепсия може да се дължат не толкова на самото заболяване, колкото на продължителна терапия с фенобарбитални лекарства. По-специално, това може да обясни бавността, ригидността и елементите на умствена и двигателна изостаналост, които се проявяват при някои пациенти. С появата на високоефективни антиконвулсанти през последните години стана възможно да се избегнат страничните ефекти от терапията и да се класифицира епилепсията като лечимо заболяване.
Основният симптом на непсихотичното депресивно разстройство е нарушение на съня - пациентите изпитват продължителна безсъние. Освен това им липсва набор от положителни емоции, могат да реагират остро на произволни думи, има повишена тревожност. Лечението се извършва по няколко начина. Най-ефективният в този случай е лекарствената терапия.
На съвременния етап от развитието на психологическите науки има огромен брой класифицирани психични разстройства. Но в никакъв случай не може да се каже, че всяко разстройство може да бъде разграничено само по един критерий. Струва си да се спомене, че к от страна на неврологията. Това твърдение не може да се нарече общоприето, но се използва от поне 80% от професионалистите. Тази концепция може да се използва за комбиниране на леки разстройства и психотични състояния. Непсихотичните депресивни разстройства не са начални или междинни стадии на психозите. Тези нарушения са прояви на патологии, които имат начало и край.
Методи за диагностициране на непсихотично депресивно разстройство
сами по себе си по отношение на дълбочината, както и тежестта на депресивните прояви. Разстройството може да се влоши или прояви поради загуба на близък човек, причинени морални или материални щети. В клиничната картина на такива разстройства постоянното депресивно настроение все повече се извежда на преден план.Как може да се диагностицира непсихотичното депресивно разстройство?
При това заболяване не е възможно да се постави диагноза самостоятелно. Само квалифициран лекар може да ви помогне да диагностицирате разстройството, както и да предпише ефективно и правилно лечение, което може да върне вас или вашите близки към пълноценен живот. Има обаче симптоми, които могат да показват развитието на непсихотично депресивно разстройство:
- първият признак на заболяването е нарушение на пълноценния сън, както и автономна дисфункция;
- прекомерна емоционална реакция към събития или думи;
- психопатични прояви на постоянна основа по време на всяко соматично заболяване;
- намален фон на настроението, сълзливост, но в същото време поддържане на критично отношение към състоянието си, както и към проявите на болестта;
Лечение на непсихотично депресивно разстройство
- назначаването на мощни лекарства, които ще трябва да се приемат през целия период на лечение. Това е най-лесният начин да се отървете от депресивно разстройство;
- назначаването на продължителни лекарства под формата на инжекции за излизане от острия стадий на заболяването и предотвратяване на появата му;
- назначаване на курс на психотерапевтично лечение.
Психотерапевтична корекция на непсихотични психични разстройства и психологически фактори, свързани с болестта, в системата за лечение и рехабилитация на млади пациенти с психосоматични заболявания.
Често срещаните психосоматични разстройства в класическия смисъл на думата, като бронхиална астма, пептична язва, артериална хипертония, са съществен проблем на съвременната медицина поради хроничното си протичане и значително влошаване на качеството на живот на пациентите.
Делът на идентифицираните случаи на наличие на психични разстройства при пациенти с психосоматични разстройства остава неизвестен. Смята се, че около 30% от възрастното население, поради различни житейски обстоятелства, изпитват кратки депресивни и тревожни епизоди на непсихотично ниво, от които не повече от 5% от случаите са диагностицирани. „Субсиндромните“ и „пренозологични“ промени в психичната сфера, по-често прояви на тревожност, които не отговарят на диагностичните критерии за ICD-10, обикновено остават без внимание на специалистите по психично здраве. Такива разстройства, от една страна, са обективно трудни за откриване, а от друга страна, хората, които са в състояние на лека депресия или тревожност, рядко търсят медицинска помощ сами, субективно разглеждайки състоянието си като чисто личен психологически проблем, който не изисква медицинска намеса. Въпреки това, субсиндромни прояви на депресия и тревожност, според наблюденията на общопрактикуващите лекари, съществуват при много пациенти и могат значително да повлияят на здравословното състояние. По-специално, доказана е връзка между субсиндромните симптоми на тревожност и депресия и развитието.
Сред идентифицираните психични разстройства делът на невротичните, свързани със стреса разстройства е 43,5% (продължителна депресивна реакция, разстройство на адаптацията с преобладаване на нарушение на други емоции, соматизирани, хипохондрични, панически и генерализирани тревожни разстройства), афективни разстройства - 24,1% (депресивен епизод, рецидивиращо депресивно разстройство), разстройства на личността - 19,7 % (зависимо, истерично разстройство на личността), органични - 12,7% (органично астенично разстройство) разстройства. Както се вижда от получените данни, при млади пациенти с психосоматични заболявания функционално-динамичните психични разстройства на невротичния регистър преобладават над органичните неврозоподобни разстройства.
В зависимост от водещия психопатологичен синдром в структурата на непсихотични психични разстройства при пациенти с психосоматични заболявания: пациенти с аксиален астеничен синдром - 51,7%, с преобладаване на депресивен синдром - 32,5%, с тежък хипохондричен синдром - 15,8% от броя на пациентите с NPD.
Основата на терапевтичната тактика за психосоматични разстройства беше сложна комбинация от биологично и социално-рехабилитационно въздействие, в която психотерапията играеше водеща роля. Всички терапевтични и психотерапевтични мерки се провеждат, като се вземат предвид структурата на личността и варианта на клиничната динамика.
Според биопсихосоциалния модел са разграничени следните лечебни и рехабилитационни мерки: психотерапевтичен комплекс (PTC), психопрофилактичен комплекс (PPC), фармакологичен (FC) и психофармакологичен (PFC) комплекси, както и физиотерапия (FTC) в комбинация с терапевтичен и физически културен комплекс (упражняваща терапия).
Етапи на терапията:
"Кризисен" етапсе използва в острите стадии на заболяването, изискващи цялостна оценка на текущото състояние на пациента, неговия психосоматичен, социално-психически статус, както и предотвратяване на саморазрушително поведение. Етапът на "криза" включва терапевтични мерки, които имат защитен характер и са насочени към спиране на остри психопатологични и соматични симптоми. От момента на постъпване в клиниката започва интензивна интегративна психотерапия, чиято цел е формиране на комплайънс, конструктивни взаимоотношения в системата лекар-пациент.
Създадена е атмосфера на доверие и активно участие в съдбата на пациента: в най-кратки срокове е необходимо да се избере стратегията и тактиката за управление на пациента, да се анализират вътрешни и външни влияния, да се очертаят начините за адекватна терапия, да се даде прогностична оценка на изследваното състояние: основното изискване на този режим е постоянен, непрекъснат мониторинг, извършван в рамките на специализирана болница (за предпочитане в условията на отделение за гранични състояния). Етапът на "криза" продължаваше 7 - 14 дни.
"Основен" етаппрепоръчва се за стабилизиране на психическото състояние, при което е възможно временно влошаване на състоянието; свързани с влиянието на външната среда. Психофармакотерапията се комбинира с физиотерапевтични процедури, упражнения. Проведена индивидуална и семейна психотерапия:
„Основният“ етап предвижда по-задълбочено разглеждане на „вътрешната картина на болестта“ на относителна стабилизация, която придобива по-ранен характер (поради преструктуриране на междуличностните отношения, промени в социалния статус). Основната лечебна работа беше извършена именно на този етап и се състоеше в преодоляване на конституционалната и биологичната основа на болестта и психическата криза. Този режим беше оценен като активиращ лечението и се проведе в специализирана болница (отделение за гранични състояния). „Основният“ етап е с продължителност от 14 до 21 дни.
Етап на "възстановяване".е предназначен за лица, които са преживели регресия на болезнени разстройства, преход към компенсирано или неболезнено състояние, което предполага по-активна помощ от самия пациент. Този етап включваше предимно индивидуална психотерапия, както и общоукрепващи дейности. Провежда се в полустационарни отделения (нощен или дневен стационар) и дава възможност за успешно решаване на проблемите за преодоляване на забавянето на торпидността на патологичния процес. В хода на рехабилитацията позицията на пациента се промени от пасивно-акцептивна към активна, партньорска. Използвахме широка гама от личностно ориентирани психологически техники, курс рефлексология. Етапът на "възстановяване" продължи от 14 до 2 - 3 месеца.
Психопрофилактичният етап започна със значително подобрение на състоянието, обсъждаха се проблемите на семейната корекция, социалната адаптация, формира се система за превключване на емоциите и фокусиране върху минималните симптоми на прояви на декомпенсация, възможността за медицинска и психологическа корекция. При формирането на психопрофилактични стратегии вниманието беше насочено към собствената отговорност за заболяването, необходимостта от включване на редовно лечение с наркотици в психопрофилактичната стратегия.
Както се вижда от таблицата, пълно и практически възстановяване се наблюдава: в групата на пациентите с хипертония в 98,5% от случаите, в групата на пациентите с пептична язва в 94,3%, в групата на пациентите с бронхиална астма - 91,5%. В нашите наблюдения няма ремисии на типове "D" и "E".
Коростий В.И. - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по психиатрия, наркология и медицинска психология на Харковския национален медицински университет.
Какво е и как се изразяват психичните разстройства?
Терминът "психично разстройство" се отнася до голямо разнообразие от болестни състояния.
Психотични разстройстваса доста често срещана патология. Статистическите данни в различните региони се различават помежду си, което е свързано с различни подходи и възможности за идентифициране и отчитане на тези понякога трудни за диагностициране състояния. Средно честотата на ендогенните психози е 3-5% от населението.Точна информация за разпространението сред населението на екзогенни психози (гръцки exo - отвън, genesis - произход.
Няма вариант за развитие на психично разстройство поради влиянието на външни причини извън тялото) и това се дължи на факта, че повечето от тези състояния се срещат при пациенти наркомания и алкохолизъм.
Психичните разстройства могат да възникнат при редица психични заболявания: болест на Алцхаймер, сенилна деменция, хроничен алкохолизъм, наркомания, епилепсия, умствена изостаналост и др.
Човек може да издържи преходно психотично състояние, причинено от приема на определени лекарства, наркотици или така наречената психогенна или "реактивна" психоза, която възниква в резултат на излагане на силна психична травма (стресова ситуация с опасност за живота, загуба на близък човек и др.). Често има така наречените инфекциозни (развиващи се в резултат на тежко инфекциозно заболяване), соматогенни (причинени от тежка соматична патология, като инфаркт на миокарда) и интоксикационни психози. Най-яркият пример за последното е алкохолният делириум - "бял тременс".
Има още една важна характеристика, която разделя психичните разстройства на два рязко различни класа:
психози и непсихотични разстройства.
Непсихотични разстройствасе проявяват главно чрез психологически феномени, характерни за здрави хора. Говорим за промени в настроението, страхове, безпокойство, нарушения на съня, натрапчиви мисли и съмнения и др.
Непсихотични разстройстваса много по-чести от психозите.
Както бе споменато по-горе, най-лекият от тях поне веднъж в живота издържа всеки трети.
психозиса много по-рядко срещани.
Най-тежките от тях най-често се срещат в рамките на шизофренията, заболяване, което е централен проблем на съвременната психиатрия. Разпространението на шизофренията е 1% от населението, което означава, че около един на всеки сто страда от нея.
Разликата се състои в това, че при здравите хора всички тези явления се срещат в ясна и адекватна връзка със ситуацията, докато при пациентите не. В допълнение, продължителността и интензивността на болезнените явления от този вид не могат да се сравняват с подобни явления, които се срещат при здрави хора.
психозихарактеризира се с появата на психологически феномени, които никога не се случват нормално.
Най-важните от тях са заблуди и халюцинации.
Тези нарушения могат коренно да променят представата на пациента за света около него и дори за себе си.
Психозата също е свързана с груби поведенчески разстройства.
КАКВО Е ПСИХОЗА?
За това какво е психоза.
Представете си, че нашата психика е огледало, чиято задача е да отразява реалността възможно най-точно. Ние преценяваме реалността с помощта на това отражение, защото нямаме друг начин. Ние самите също сме част от реалността, следователно нашето „огледало“ трябва правилно да отразява не само света около нас, но и самите нас в този свят. Ако огледалото е цяло, равномерно, добре излъскано и чисто, светът се отразява в него правилно (няма да намерим грешка, че никой от нас не възприема реалността абсолютно адекватно - това е съвсем друг проблем).
Но какво се случва, ако огледалото се замърси, усука или счупи на парчета? Отражението в него ще пострада повече или по-малко. Това „горе-долу“ е много важно. Същността на всяко психично разстройство се състои в това, че пациентът възприема реалността не точно такава, каквато е в действителност. Степента на изкривяване на реалността във възприятието на пациента определя дали той има психоза или по-леко болестно състояние.
За съжаление, няма общоприето определение на понятието "психоза". Винаги се подчертава, че основният симптом на психозата е сериозно изкривяване на реалността, груба деформация на възприемането на околния свят. Картината на света, представена на пациента, може да бъде толкова различна от реалността, че те говорят за "новата реалност", която създава психозата. Дори ако в структурата на психозата няма нарушения, които са пряко свързани с нарушено мислене и целенасочено поведение, изявленията и действията на пациента се възприемат от другите като странни и абсурдни; защото той живее в "нова реалност", която може да няма нищо общо с обективната ситуация.
Феномени, които никога и под никаква форма (дори и намек) не се срещат в нормата, са „виновни“ за изкривяване на реалността. Най-характерните от тях са налудностите и халюцинациите; те участват в структурата на повечето синдроми, които обикновено се наричат психози.
Едновременно с възникването им се губи способността за критична оценка на състоянието, „с други думи, пациентът не може да допусне мисълта, че всичко, което му се случва, само му се струва.
Възниква „груба деформация на възприемането на околния свят“, защото „огледалото“, с помощта на което съдим за него, започва да отразява явления, които не са в него.
И така, психозата е болезнено състояние, което се определя от появата на симптоми, които никога не се срещат нормално, най-често налудности и халюцинации. Те водят до факта, че реалността във възприятието на пациента е много различна от обективното състояние на нещата. Психозата е придружена от разстройство на поведението, понякога много грубо. Може да зависи от това как пациентът си представя ситуацията, в която се намира (например, може да избяга от въображаема заплаха), и от загубата на способността за целесъобразна дейност.
Откъс от книга.
Rotstein V.G. „Психиатрията наука или изкуство?“
Психозите (психотични разстройства) са най-ярките прояви на психични заболявания, при които умствената дейност на пациента не съответства на заобикалящата го реалност, отражението на реалния свят в съзнанието е рязко изкривено, което се проявява в поведенчески разстройства, появата на необичайни патологични симптоми и синдроми.
Проявите на психичното заболяване са нарушения на психиката и поведението на човек. Според тежестта на хода на патологичния процес се разграничават по-изразени форми на психични заболявания - психози и по-леки - неврози, психопатични състояния, някои форми на афективна патология.
ПРОТИЧАНИЕ И ПРОГНОЗА НА ПСИХОЗИТЕ.
Най-често (особено при ендогенни заболявания) има периодичен тип психоза с остри пристъпи на заболяването, които се появяват от време на време, както провокирани от физически и психологически фактори, така и спонтанни. Трябва да се отбележи, че има и еднократно пристъпно протичане, което се наблюдава по-често в юношеска възраст.
Пациентите, претърпели един, понякога продължителен пристъп, постепенно излизат от болезненото състояние, възстановяват работоспособността си и никога повече не попадат на вниманието на психиатър.
В някои случаи психозите могат да станат хронични и да станат непрекъснати без изчезване на симптомите през целия живот.
При неусложнени и неусложнени случаи стационарното лечение продължава, като правило, един и половина до два месеца. Именно през този период лекарите трябва да се справят напълно със симптомите на психозата и да изберат оптималната поддържаща терапия. В случаите, когато симптомите на заболяването са устойчиви на лекарства, е необходима промяна в няколко курса на терапия, което може да забави престоя в болницата до шест месеца или повече.
Основното нещо, което трябва да се помни от близките на пациента - НЕ БЪРЗАЙТЕ ЛЕКАРИ, не настоявайте за спешно изписване "при получаване"!За пълно стабилизиране на държавата е необходимо определено времеи настоявайки за ранно изписване, рискувате да получите недолекуван пациент, което е опасно както за него, така и за вас.
Един от най-важните фактори, влияещи върху прогнозата на психотичните разстройства, е навременността на започване и интензивността на активната терапия в комбинация с мерки за социална рехабилитация.
Целта на този преглед е да разгледа феноменология на психозатаот позициите на невролог и общопрактикуващ лекар, което ще позволи използването на някои от изложените тук тези за ранна диагностика на психотични разстройства и своевременното включване на психиатър в лечението на пациента.Ранната диагностика на психичните заболявания има редица специфични особености.
Острите състояния в психиатрията в по-голямата част от случаите протичат с бързо напредваща, изразена дезорганизация на поведението, често достигаща степен на възбуда, която традиционно се нарича психомоторна, т.е. възбуда в умствената и двигателната сфера.
Възбудата е един от най-честите симптоми, които са неразделна част от структурата на синдромите на остри психотични състояния и служат като отражение на определени връзки в патогенезата на заболяването. В неговото възникване, развитие, продължителност несъмнена роля играят не само ендогенни фактори, какъвто е случаят например с шизофрения или маниакално-депресивна психоза, но и екзогенни опасности - интоксикация и инфекция, въпреки че е трудно да се направи ясна граница между екзогенни и ендогенни. Най-често има комбинация от тези и редица други фактори.
В същото време дезорганизацията на поведението на психично болен човек е свързана не само с вътрешните фактори на заболяването, но и с реакцията на индивида към болестта поради факта, че внезапната поява на психоза драматично променя възприятието на пациента за околния свят.
Това, което наистина съществува, се изкривява, оценява патологично, често придобивайки заплашително, зловещо значение за пациента. Остро развиващият се делириум, халюцинациите, нарушенията на съзнанието зашеметяват пациента, предизвикват объркване, объркване, страх, безпокойство.
Поведението на пациента бързо придобива патологичен характер, вече се определя не от реалността на околната среда на пациента, а от неговите патологични преживявания. Губи се балансът, нарушава се хомеостазата на личността, започва „другостта” в новите условия на психично заболяване.
При тези условия функционирането на личността на пациента се обуславя не само от собственото му изкривено възприятие на околната среда, но и от реакцията на околните хора към внезапно психично болен човек, който често се изразява в страх, паника, опити за обвързване на пациента, заключване и т.н. Това от своя страна влошава нарушените взаимодействия на личността на пациента със света около него, допринася за увеличаване на психопатологичните симптоми, дезорганизация на поведение и повишаване на възбудата. Така се създава ситуация на "омагьосан кръг".
В тези сложни взаимоотношения са включени и други фактори: факторът на самото заболяване, страданието на целия организъм с нарушение на нормалното взаимодействие на органи и системи, нарушения на регулаторното влияние на централната нервна система, дисбаланс на вегетативната нервна система, което от своя страна причинява допълнителна дезорганизация в работата на вътрешните органи. Има редица нови патогенетични фактори, които увеличават както психичните, така и соматичните разстройства.
Трябва също така да се има предвид, че остри психотични състояния могат да се развият при хора, които преди това са страдали от соматични заболявания, психозата може да бъде усложнение на терапевтично, хирургично или инфекциозно заболяване. В тази връзка взаимодействието на патогенните фактори става още по-сложно, което утежнява хода на психичните и соматични заболявания.
Могат да се цитират и редица други особености на острите психотични състояния, но казаното е достатъчно, за да се отбележат спецификите на ранната диагностика и спешното лечение в психиатрията, които се различават от тези в соматичната медицина.
Така, психози или психотични разстройства се разбират като най-ярките прояви на психично заболяване, при които умствената дейност на пациента не съответства на заобикалящата го реалност, отражението на реалния свят в ума е рязко изкривено, което се проявява в поведенчески разстройства, появата на необичайни патологични симптоми и синдроми.
Ако подходим към разглеждания проблем по-методично, тогава се характеризират с психотични разстройства (психози).:
грубо разпадане на психиката- неадекватност на психичните реакции и рефлективната дейност, процеси, явления, ситуации; Най-грубото разпадане на умствената дейност съответства на редица симптоми - така наречените формални признаци на пихоза: халюцинации, заблуди (виж по-долу), но разделянето на психотични и непсихотични нива в по-голяма степен има ясна синдромална ориентация - параноидни, онейроидни и други синдроми
изчезването на критиката (безкритичност)- невъзможността да се разбере какво се случва, реалната ситуация и своето място в нея, да се предвидят характеристиките на нейното развитие, включително във връзка със собствените действия; пациентът не осъзнава своите умствени (болезнени) грешки, наклонности, несъответствия
загубата на способността за доброволно ръководствосебе си, своите действия, памет, внимание, мислене, поведение, основано на лични реални потребности, желания, мотиви, оценка на ситуации, собствен морал, житейски ценности, личностна ориентация; има неадекватна реакция към събития, факти, ситуации, предмети, хора, както и към себе си.
От гледна точка на положителните и отрицателните психопатологични синдроми, идентифицирани от А. В. Снежневски, психотичните разстройства включват:
1. Положителни синдроми:
психотични варианти на маниакални и депресивни синдроми III ниво
синдроми от IV до VIII ниво (с изключение на психоорганичен синдром - IX ниво)
2. Психотичните разстройства се приравняват негативни синдроми:
малоумие и идиотизъм
Синдроми на придобит умствен дефект от V-VI до X ниво
За да направя горните критерии по-разбираеми, давам модел на съотношението на положителни и отрицателни синдроми и нозологични форми, който е представен от А. В. Снежневски под формата на девет кръга (слоя) от психопатологични разстройства, включени един в друг:
положителен- емоционално-хиперестетичен (в центъра - астеничен синдром, присъщ на всички заболявания) (I); афективни (депресивни, маниакални, смесени) (II); Невротични (обсесивни, истерични, деперсонализация, сенстопатично-хипохондрика (III); параноя, вербална халюциноза (iv); халюцинаторен параноид, парафренски, кататонично (V); тъпота на съзнанието (делириум, афения, здрави състояние); );
отрицателен- изчерпване на умствената дейност (I), субективно и обективно възприемани промени в "I" (II-III), дисхармония на личността (IV), намаляване на енергийния потенциал (V), намаляване на нивото и регресия на личността (VI-VII), амнестични разстройства (VIII), пълна деменция и умствена лудост (IX).
Той също така сравнява разширените положителни синдроми с нозологично независими заболявания. Ниво I разглежда най-често срещаните положителни синдроми с най-малко нозологични предпочитания и общи за всички психични и много соматични заболявания.
Синдромите на ниво I-III съответстват на клиниката на типична маниакално-депресивна психоза
I-IV - сложна (атипична) маниакално-депресивна психоза и маргинална психоза (междинно между маниакално-депресивна психоза и шизофрения)
I-V - шизофрения
I-VI - екзогенни психози
I-VII - клиника на заболявания, заемащи междинно положение между екзогенни и органични психози
I-VIII - епилептично заболяване
Нива I-IX съответстват на синдромния спектър на динамиката на психичните заболявания, свързани с груба органична патология на мозъка
Основните прояви на психозата са:
1.халюцинации
В зависимост от анализатора се разграничават слухови, зрителни, обонятелни, вкусови, тактилни.
Халюцинациите могат да бъдат прости (звънене, шум, викове) или сложни (говор, сцени).
Най-честите са слуховите халюцинации, така наречените „гласове“, които човек може да чуе, идващи отвън или звучащи вътре в главата, а понякога и в тялото. В повечето случаи гласовете се възприемат толкова ярко, че пациентът няма ни най-малко съмнение относно тяхната реалност. Гласовете могат да бъдат заплашителни, обвинителни, неутрални, императивни (нареждащи). Последните с право се считат за най-опасни, тъй като често пациентите се подчиняват на заповедите на гласовете и извършват действия, които са опасни за себе си или за другите.
2. луди идеи
Това са преценки, възникнали на болезнени основания, заключения, които не отговарят на действителността, напълно завладяват съзнанието на пациента и не могат да бъдат коригирани чрез разубеждаване и обяснение.
Съдържанието на налудните идеи може да бъде много разнообразно, но най-често има:
налудности за преследване (пациентите вярват, че са следвани, искат да бъдат убити, около тях се плетат интриги, организират се конспирации)
делириум на влияние (от екстрасенси, извънземни, специални служби с помощта на радиация, радиация, "черна" енергия, магьосничество, щети)
делириум от увреждане (поръсете отрова, откраднете или развалете неща, искате да оцелеете от апартамента)
хипохондричен делириум (пациентът е убеден, че страда от някаква болест, често ужасна и нелечима, упорито доказва, че вътрешните му органи са засегнати, изисква хирургическа намеса)
има и налудности от ревност, изобретателство, величие, реформаторство, от различен произход, любовни, спорни и др.
3. Двигателни нарушения
Проявява се под формата на инхибиране (ступор) или възбуда. При ступор пациентът замръзва в една позиция, става неактивен, спира да отговаря на въпроси, гледа в една точка, отказва да яде. Пациентите в състояние на психомоторна възбуда, напротив, са постоянно в движение, говорят непрекъснато, понякога правят гримаси, мимики, са глупави, агресивни и импулсивни (извършват неочаквани, немотивирани действия).
4. Нарушения на настроението
Проявява се чрез депресивни или маниакални състояния:
се характеризира с депресия, на първо място, лошо настроение, меланхолия, депресия, двигателна и интелектуална изостаналост, изчезване на желанията и нагоните, намалена енергия, песимистична оценка на миналото, настоящето и бъдещето, идеи за самообвинение, мисли за самоубийство
се проявява маниакално състояниенеобосновано повишено настроение, ускоряване на мисленето и двигателната активност, надценяване на възможностите на собствената личност с изграждането на нереалистични, понякога фантастични планове и проекти, изчезване на нуждата от сън, дезинхибиране на нагони (злоупотреба с алкохол, наркотици, промискуитет)
Психозата може да има сложна структура и да комбинира халюцинаторни, налудни и емоционални разстройства (разстройства на настроението) в различни пропорции..
Следните признаци на начално психотично състояние могат да се появят с болестта всички без изключение или поотделно.
Прояви на слухови и зрителни халюцинации
:
Разговори със самия себе си, наподобяващи разговор или забележки в отговор на нечии въпроси (с изключение на гласни коментари като „Къде си сложих очилата?“).
Смях без видима причина.
Внезапна тишина, сякаш човекът слуша нещо.
Разтревожен, загрижен поглед; невъзможност за фокусиране върху тема на разговор или конкретна задача.
Впечатлението, че пациентът вижда или чува нещо, което не можете да възприемете.
Появата на делириум може да се разпознае по следните признаци
:
Променено поведение към роднини и приятели, появата на неразумна враждебност или потайност.
Директни изявления с неправдоподобно или съмнително съдържание (например за преследване, за собственото величие, за непростимата вина.)
Защитни действия под формата на завеси на прозорци, заключване на врати, явни прояви на страх, тревожност, паника.
Твърдение без видими основания за страх за собствения живот и благополучие, за живота и здравето на близките.
Отделни, неразбираеми за другите, смислени твърдения, които придават мистериозност и особено значение на ежедневните теми.
Отказ от ядене или внимателно проверяване на съдържанието на храната.
Активна съдебна дейност (например писма до полицията, различни организации с оплаквания от съседи, колеги и др.).
Що се отнася до разстройствата на настроението от депресивния спектър в рамките на психотично състояние, в тази ситуация пациентите могат да имат мисли за нежелание да живеят. Но депресиите, придружени от заблуди (например чувство за вина, обедняване, нелечимо соматично заболяване), са особено опасни. Тези пациенти на върха на тежестта на състоянието почти винаги имат мисли за самоубийство и суицидна готовност..
Следните признаци предупреждават за възможността от самоубийство
:
Изявления на пациента за неговата безполезност, греховност, вина.
Безнадеждност и песимизъм за бъдещето, нежелание да се правят планове.
Наличието на гласове, съветващи или нареждащи самоубийство.
Убеждението на пациента, че има фатална, нелечима болест.
Внезапно успокояване на пациента след дълъг период на меланхолия и безпокойство. Други може да имат погрешното впечатление, че състоянието на пациента се е подобрило. Той подрежда делата си, например, пише завещание или се среща със стари приятели, които не е виждал от дълго време.
Всички психични разстройства, бидейки биосоциални, причиняват определени медицински проблеми и имат социални последици.
И при психотични, и при непсихотични разстройства медицинските задачи са едни и същи - това са откриване, диагностика, изследване, динамично наблюдение, разработване на тактика и провеждане на лечение, рехабилитация, реадаптация и тяхната профилактика.
Социалните последици от психотичните и непсихотичните разстройства се различават. По-специално, психотичното ниво на разстройства позволява да се използва принудителен преглед и хоспитализация, клиничен преглед, издаване на заключение за невменяемост и недееспособност, признаване на сделка, извършена в психотично състояние, за невалидна и др. Следователно ранното идентифициране на пациенти с признаци на психотично разстройство е толкова важно.