Активната съставка в Соматостатин е хормон, произвеждан от хипоталамуса и някои други тъкани като панкреаса и стомашно-чревния тракт. Той инхибира освобождаването от предния дял на хипофизата, а също и от панкреаса.

Преди да използвате лекарството, не забравяйте да прочетете инструкциите за употреба.

фармакологичен ефект

Соматостатинът има няколко биологични роли, но има предимно инхибиторен ефект върху секрецията на други хормони и трансмитери. Въпреки че разпределението на двете активни изоформи на соматостатин е подобно, SST-14 е по-преобладаващ в чревните неврони и периферните нерви, докато SST-28 е по-изразен в ретината и ретикуларните мукозни клетки.

Преден дял на хипофизата и мозъка: Лекарството соматостатин пречи на освобождаването на соматотропин и тироид-стимулиращи хормони като тироид-стимулиращ хормон (TSH) и тиреотропин от предната хипофизна жлеза, като същевременно инхибира освобождаването на допамин от средния мозък, норепинефрин, TRH и кортикотропин-освобождаващ хормон в мозъка.

Панкреас: В панкреаса соматостатинът намалява секрецията на глюкагон и инсулин, както и на бикарбонатни йони и други ензими.

Щитовидна жлеза: соматостатинът намалява секрецията на Т3, Т4 и калцитонин. Соматостатинът регулира функцията на щитовидната жлеза чрез намаляване на базалното производство на TSH.

Стомашно-чревния тракт: Намалява освобождаването на повечето стомашно-чревни хормони като гастрин, секретин, мотилин, стомашна киселина, ентероглюкагон, холецистокинин (CCK), чревен вазоактивен пептид (VIP), стомашен инхибиторен полипептид (GIP), вътрешен фактор, пепсин, невротензин и също секрецията на жлъчката и отделянето на чревна течност.

надбъбречните жлези: Лекарството соматостатин инхибира индуцираната от ангиотензин II секреция на алдостерон и индуцираната от ацетилхолин секреция на медуларен катехоламин.

Показания за употреба

Употребата на синтетичен соматостатин се предписва при следните показания:

Соматостатинът намалява освобождаването на повечето стомашно-чревни хормони и намалява секрецията на панкреаса и стомаха, така че коремното кървене спира, соматостатинът се използва и за спиране на кървенето от разширени вени. вени на хранопровода.

Като част от допълнителната терапия, соматостатин се използва за кетоацидоза, жлъчни, чревни и панкреатични фистули. За профилактични цели лекарството соматостатин се използва след хирургични операции на панкреаса; информативен при тестове, които откриват нивото на соматотропин, инсулин и глюкагон (соматостатинът потиска производството на тези пептидни хормони).

Начин на приложение

Първоначалната доза обикновено е 50 микрограма, приложени два или три пъти на ден. Често се налага увеличаване на дозата.

Приложение за акромегалия. Дозировката може да започне с 50 mcg три пъти на ден. Започването с тази ниска доза може да предотврати нежелани стомашно-чревни ефекти при пациенти, изискващи по-високи дози. Нивото на IGF-I (соматомедин С) на всеки 2 седмици може да се използва за контрол на дозата. Като алтернатива многократните проверки на нивата на соматотропин 0-8 часа след приложението на соматостатиновия препарат позволяват по-бързо дозиране.

Целта е да се постигнат нива на растежен хормон под 5 ng/ml или нива на IGF-I (соматомедин С) под 1,9 единици/ml при мъжете и под 2,2 единици/ml при жените. Дозата, която обикновено се счита за ефективна, е 100 mcg 3 пъти на ден, но някои пациенти се нуждаят от до 500 mcg 3 пъти на ден за максимална ефективност. Дози, по-големи от 300 mcg/ден, рядко водят до допълнителна биохимична полза и ако увеличаването на дозата не осигури допълнителна полза, дозата трябва да се намали. Нивата на IGF-I (соматомедин С) или растежен хормон трябва да се проверяват на всеки 6 месеца.

Езофагеално кървене (безоловен). Разтвор: 25-100 mcg IV инфузия (обичайна доза за приложение: 50 mcg); непрекъснато приложение на IV 25-50 mcg/h за 2-5 дни; може да повтори въвеждането през първия час, ако кръвоизливът не спре.

GI или панкреатична фистула. Прилагат се 50-200 mcg соматостатин за 2-12 дни. Обикновено 250 микрограма на час. Ако фистулата е затворена, соматостатин се прилага още 1-3 дни, лечението завършва бавно и постепенно, за да се избегне синдром на отнемане (бързо влошаване на фона на внезапно спиране на лекарството).

Лекарството се прилага интравенозно- първо бавно чрез струйно приложение (3-5 минути) при максимална доза от 250 mcg, след това преминаване към непрекъснато приложение със скорост 250 mcg на час (което приблизително съответства на въвеждането на 3,5 mcg на час). Активното вещество се смесва с разтворителя, доставен в опаковката, непосредствено преди употреба. При предписване на 12-часова инфузия за нейното приготвяне се използва ампула, в която се влагат 3000 mcg соматостатин.

За производството на тази инфузия се използва разтвор на натриев хлорид или пет процента разтвор на глюкоза. Препоръчва се използването на инфузионна помпа. Готовата смес се съхранява във фризер.

Адювантна терапия за кетоацидозавъвеждането на лекарството соматостатин се извършва със скорост 100-500 mcg на час с инсулин.

Странични ефекти

Главоболие, нарушения на жлъчния мехур (холелитиаза), стомашно-чревно разстройство, брадикардия, нарушения на проводимостта, хипергликемия, хипогликемия, аритмии, хипотиреоидизъм, болка на мястото на инжектиране, замайване, панкреатит, променена абсорбция на мазнини от храната.

Противопоказания

Състояние на бременност, период непосредствено след раждането, период на кърмене, висока сенсибилизация (чувствителност) към соматостатин. Също така не се препоръчва да се подлагате на вторичен курс на лечение, за да се сведе до минимум рискът от развитие на свръхчувствителност и алергия към лекарството.

Форма за освобождаване

Сух прах за интравенозна инфузия в ампули от 250 i. 3000 mcg с приложения разтворител - 0,09% разтвор на натриев хлорид в ампули от 2 ml.

Условия за съхранение

Соматостатин се съхранява при температура не по-висока от +25 * C в хладилник. Да не се замразява. Да се ​​съхранява на защитено от светлина място.

Можете да съхранявате неотворени контейнери при стайна температура. Ако съхранявате на стайна температура, изхвърлете лекарството, което не е използвано след 2 седмици.

Изхвърлете лекарството с изтекъл срок на годност.

Фармакологична група

• Хормони, хормоноподобни и антихормонални лекарства.
• Хормони на хипоталамуса.
• Статини, които инхибират производството на хормони от предния дял на хипофизата.
• Инхибитори на соматотропина.
• Освобождаващи фактори, регулатори на активността на хипофизните хормони.

Цена

Търговски наименования на лекарството, чието активно вещество е соматостатин: соматостатин, стиламин, октреотид, соматулин и модустатин.

1 mg / 2 ml соматостатин струва от 2550 рубли.

Октреотид инжекционен разтвор 100 mcg 1 ml № 5 ампули Цена: 2 250 r.

Цената на 10 ампули 100 mcg 1 ml е 3700 рубли.

Предозиране

Данни за предозиране на соматостатин не са идентифицирани, тъй като се използва в стационарни условия и под стриктно наблюдение на медицински персонал, което значително намалява риска от предозиране.

специални инструкции

В началния етап на лечението с наркотици понякога се развива хипер- и хипогликемия, така че трябва редовно да наблюдавате нивата на кръвната захар, особено при болни хора. Терапията със соматостатин се провежда само в стационарни условия. По време на лечението храненето обикновено е изключително парентерално. Ето защо, преди да продължите с лечението, прочетете инструкциите.

Взаимодействие

Когато се приема едновременно с хексобарбитал, се наблюдава увеличаване на продължителността на съня. Лекарството е разтворимо в алкална среда, необходимо е да се използват само тези разтворители, чието рН не надвишава 7,5. Усилва действието на блокерите на Н2-хистаминовите рецептори, което е ефективно при язвена болест.

Подобни публикации

Хормонът е изолиран за първи път от хипоталамуса като фактор, който потиска секрецията на соматотропин. По-късно се установява, че много по-голямо количество соматостатин се образува в D-клетките на панкреаса. Синтезира се като прохормон с молекулно тегло около 11 500 Da.

Скоростта на транскрипция на прекурсорния ген се увеличава значително от сАМР. Посттранслационната модификация води първо до образуването на пептид, състоящ се от 28, след това - от 14 аминокиселини. Молекулата съдържа цикъл, образуван от дисулфидна връзка между цистеинови остатъци в позиции 3 и 14. Молекулното тегло е 1640 Da. И двете съединения са биологично активни, но в различна степен.

Освен в хипоталамуса и островите на панкреаса, соматостатинът се синтезира в тъканите на стомаха и червата, както и в различни части на нервната система, в плацентата, надбъбречните жлези и ретината. Предполага се, че там той играе ролята на хормон и невротрансмитер, причинявайки инхибиране на секреторните процеси, намаляване на активността на гладките мускули и невроните. Освен това соматостатин-14 се регистрира главно в нервната тъкан, а соматостатин-28 - главно в червата.

Механизъм на действие

Тип прием: трансмембранен. Има пет вида рецептори за него, свързани с G-протеините. Те имат различна степен на афинитет към различните структурни форми на хормона. Резултатът от предаването на сигнала - намаляване на концентрацията сАМРИ Sa 2+ в цитозола на клетките.

Този механизъм е в основата на инхибирането на секрецията на соматотропин, глюкагон, инсулин, гастрин, секретин, холецистокинин, калцитонин, паратироиден хормон, ренин, имуноглобулини. Поради това соматостатинът забавя притока на хранителни вещества от стомашно-чревния тракт в кръвта, образуването на солна киселина и изпразването на стомаха, потиска екзокринната функция на панкреаса, намалява жлъчната секреция, намалява притока на кръв в стомашно-чревния тракт и го затруднява. за усвояване на захари.

През последните години беше установено, че соматостатинови рецептори присъстват в много туморни клетки, които синтезират хормони. Това обстоятелство се използва за разработване на методи за ранна диагностика на рак на гърдата, щитовидната жлеза и панкреаса, бъбреците и феохромоцитом.

В клиничната практика соматостатин се използва при стомашно-чревни заболявания и остра загуба на кръв. За тези цели се използва хормон, получен чрез химичен синтез.

Патология

Неговата провал може да е резултат от морфологична лезия на панкреаса. Обикновено се комбинира с хипоинсулинизъм, така че не се проявява клинично.

Свръхефект соматостатин като следствие от тумора на съответните клетки е изключително рядко.

Панкреатичен полипептид

Това е сравнително наскоро открит панкреатичен F-клетъчен продукт. Все още няма общоприето име за него. Молекулата се състои от 36 аминокиселини, Mm 4 200 Da. При хората секрецията му се стимулира от богати на протеини храни, глад, упражнения и остра хипогликемия. Соматостатинът и интравенозната глюкоза намаляват екскрецията му. Смята се, че влияе върху съдържанието на гликоген в черния дроб и стомашно-чревната секреция.

Патологияобразуването на хормони е изключително рядко, така че специфичните клинични прояви не са добре описани.

И червата. Освен това е един от хормоните на хипоталамуса.

Соматостатинът е инхибитор на различни пептиди и серотонин, произвеждани в стомаха, червата, черния дроб и панкреаса. Соматостатинът инхибира секрецията на инсулин, глюкагон, гастрин, холецистокинин, вазоактивен интестинален полипептид, инсулиноподобен растежен фактор-1 и др.

Соматостатин също инхибира секрецията на соматотропин-освобождаващ хормон от хипоталамуса и секрецията на соматотропни и тироид-стимулиращи хормони от хипофизната жлеза.

Отдел на стомашно-чревния тракт	хранопровод	дъното на стомаха	Антрум на стомаха	дванадесет- дванадесетопръстника	Йеюнум	илеум	Дебело черво	поджелу- гръдна жлеза
Съдържание на соматостатин, pmol/g	0,1	89,0	310	210	11	40	2	24
Броят на клетките, произвеждащи соматостатин на mm 2	0	11–30	31	1–10	1–10	0	0	31

изкореняване Helicobacter pyloriнасърчава увеличаването на производството на соматостатин в стомаха (M.J. Blaser et al.).

Повишеното производство на соматостатин в панкреаса в Международната класификация на болестите ICD-10 е класифицирано като клас IV „Болести на ендокринната система, разстройства на храненето и метаболитни разстройства (E00-E90)“, рубрика „E16.8 Други уточнени разстройства на вътрешна секреция на панкреаса".

Соматостатин - химично съединение

Химично наименование на соматостатин: L-аланилглицил-L-цистеинил-L-лизил-L-аспарагинил-L-фенилаланил-L-фенилаланил-L-триптофил-L-лизил-L-треонил-L-фенилаланил-L-треонил-L - серил-L-цистеин цикличен (1"14) дисулфид (и като триацетат пентахидрат) Емпирична формула на соматостатин: C 76 H 104 N 18 O 19 S 2 .

Соматостатинът е лекарство

В допълнение, соматостатин е международното непатентно наименование (INN) на лекарството. Според фармакологичния индекс принадлежи към групите "Хормони на хипоталамуса, хипофизната жлеза, гонадотропини и техните антагонисти". Според ATC - към групата "H01 Хипоталамо-хипофизни хормони и техните аналози" и има код H01CB01.

Показания за употреба на соматостатин:

• остро кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, включително от разширени вени на хранопровода
• като адювантна терапия при жлъчни, чревни и панкреатични фистули
• като допълнителна терапия при диабетна кетоацидоза
• като профилактика на следоперативни усложнения при хирургични операции на панкреаса.

При лечението на пациенти с улцерозно гастродуоденално кървене не се препоръчва употребата на соматостатин и неговите синтетични аналози (Руско дружество на хирурзите).

Търговски наименования на лекарства с активно вещество соматостатин: Модустатин, Стиламин.

В съвременната практическа медицина се използват синтетични аналози на соматостатин. Най-известният октреотид, използван при лечението на заболявания на храносмилателната система, е лекарство, както и ланреотид, използван за акромегалия, симптоматично лечение на ендокринни тумори на гастроентеропанкреатичната система, профилактика на усложнения след операция на панкреаса, остър панкреатит, рефрактерен диария при пациенти със СПИН.

Соматостатин има противопоказания, странични ефекти и особености на употреба, необходима е консултация със специалист.

Професионални медицински публикации относно ролята на соматостатин в гастроентерологията

• Kucheryavy Yu.A. Хроничен панкреатит като киселинно-зависимо заболяване // Експериментален и клас. гастроентерология. 2010. № 9. С. 107–115.


• Бурдина В.О. Синдром на раздразнените черва със съпътстващи заболявания на стомаха и хранопровода: клинични и имуноморфологични варианти на протичане. Резюме на дис. Кандидат на медицинските науки, 14.01.28 - гастроентерология. PMGMU им. ТЯХ. Сеченов, Москва, 2016 г.



• Медицинска услуга за определяне на соматостатин в кръвта

  В "Раздел A09 - Изследвания на биологични течности, които се използват за изследване на концентрацията на вещества и активността на ензимите в телесните течности" на Номенклатурата на медицинските услуги, одобрена със Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 13 октомври 2017 г. N 804n се предоставя следната услуга: "Изследване на нивото на соматостатин в кръвта" , код на услугата A09.05.169.

Соматостатин (Somatostatin)

фармакологичен ефект

Синтетичен 14-аминокиселинен пептид, подобен по структура и действие на естествения соматостатин.
Соматостатинът предотвратява освобождаването на гастрин (протеин, секретиран от стомашната лигавица, който предизвиква повишена секреция на храносмилателни сокове от стомаха и панкреаса), стомашен сок, пепсин (ензим, който разгражда протеините) и намалява ендокринната и екзокринната секрецията на панкреаса (секрецията на хормони и храносмилателни сокове), включително потиска секрецията на глюкагон (хормон на панкреаса, който стимулира отделянето на инсулин), което обяснява положителния ефект на лекарството при диабетна кетоацидоза (подкисляване поради прекомерни кръвни нива на кетонни тела). Той също така предотвратява освобождаването на растежен хормон. В допълнение, соматостатин значително намалява обема на кръвния поток във вътрешните органи, без да причинява значителни колебания в системното кръвно налягане.

Показания за употреба

Тежко остро кървене с пептична язва на стомаха или дванадесетопръстника; остро кървене от разширени вени на хранопровода (модифицирани вени, характеризиращи се с нодуларна изпъкналост); изразено остро кървене с ерозивен „язвен гастрит (хронично възпаление на стомаха с образуване на лигавични дефекти и кървене); спомагателно лечение на фистули (образувани в резултат на заболяване на канали, свързващи кухи органи един с друг или с външната среда) на панкреаса, жлъчни и чревни фистули; предотвратяване на усложнения, възникващи след хирургични интервенции на панкреаса; поддържащо лечение на диабетна кетоацидоза; диагностични и изследователски тестове, изискващи потискане на секрецията на растежен хормон, инсулин, глюкагон.

Начин на приложение

Соматостатинът се прилага интравенозно - първо бавно струйно в продължение на 3-5 минути при "ударна" доза от 250 μg, след което се преминава към непрекъсната инфузия със скорост 250 μg / h (което съответства на приблизително 3,5 μg / kg / з). Активното вещество се разрежда с предоставения разтворител непосредствено преди приложение. За да приготвите разтвор, предназначен за "инфузия в продължение на 12 часа, използвайте ампула, съдържаща 3000 μg от активното вещество. За да го разредите, използвайте изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. Препоръчително е да използвате перфузионна спринцовка. Разтвор на соматостатин в изотоничен разтвор на калиев хлорид запазва стабилност за 72 ч. Приготвеният разтвор на лекарството се съхранява в хладилник.
За лечение на тежко остро кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, включително от разширени вени на хранопровода, лекарството се използва, както е описано по-горе. Ако интервалът между две инфузии на лекарството надвишава 3-5 минути (смяна на системата за интравенозно приложение или перфузионната спринцовка), се извършва допълнителна бавна интравенозна инфузия на соматостатин в доза от 250 μg, за да се осигури непрекъснатост на лечението. След спиране на кървенето (обикновено по-малко от 12-24 часа), продължете лечението с лекарството още 48-72 часа, за да избегнете повторно (повтарящо се) кървене. Обикновено общата продължителност на лечението е до 120 часа.
При допълнително лечение на панкреатични фистули, жлъчни или чревни фистули, непрекъснатото приложение на соматостатин се извършва едновременно с пълно парентерално (заобикаляйки стомашно-чревния тракт) хранене. В този случай дозата на лекарството е 250 mcg / h. Когато люлеенето е затворено, лечението с лекарството продължава още 1-3 дни и се спира постепенно, за да се избегне ефектът на „оттегляне“ (влошаване на благосъстоянието след рязко спиране на соматостатин).
За предотвратяване на усложнения след хирургични интервенции на панкреаса, соматостатин се прилага в началото на хирургичната интервенция със скорост 250 μg/h и продължава 5 дни.
При допълнително лечение на диабетна кетоацидоза, grel&rat прилага "до скорост" от 100-500 mcg/h заедно с "инсулин (инжектиране на "натоварваща" доза от 10 U и едновременна инжекция със скорост 1-4,9 U/h ). Нормализирането на гликемията (намаляването на високата кръвна захар) настъпва в рамките на 4 часа, а изчезването на ацидозата (подкисляването) - в рамките на 3 часа.

Странични ефекти

Замаяност и зачервяване на лицето (много рядко) гадене и повръщане (само при скорост на инжектиране над 50 mcg / min).
В началото на лечението е възможно временно понижаване на нивата на кръвната захар (поради инхибиторния / потискащ / ефект на лекарството върху секрецията / екскрецията / на инсулин и глюкагон). Ето защо при пациенти с диабет през този период съдържанието на глюкоза в кръвта се определя на всеки 3-4 часа.В същото време, ако е възможно, се изключва приемът на въглехидрати. При необходимост се прилага инсулин.

Противопоказания

Бременност; периодът непосредствено след раждането; кърмене; свръхчувствителност към соматостатин.
Повтарящите се курсове на лекарствено лечение трябва да се избягват, за да се сведе до минимум възможността от сенсибилизация (свръхчувствителност към лекарството).

Форма за освобождаване

Сухо вещество за инжектиране в ампули от 250 и 3000 mcg, пълни с разтворител - 0,09% разтвор на натриев хлорид в ампули от 2 ml.

Условия за съхранение

При температура не по-висока от +25 * C. Внимание!
Описание на лекарството соматостатин" на тази страница е опростена и допълнена версия на официалните инструкции за употреба. Преди да закупите или използвате лекарството, трябва да се консултирате с лекар и да прочетете анотацията, одобрена от производителя.
Информацията за лекарството е предоставена само за информационни цели и не трябва да се използва като ръководство за самолечение. Само лекар може да вземе решение за назначаването на лекарството, както и да определи дозата и методите на неговото използване.

Освобождаващите хормони се секретират в хипоталамуса. Едно такова вещество е соматостатинът. Този хормон в ендокринната система инхибира синтеза на растежен хормон и намалява всички негови ефекти. Соматостатин се освобождава не само в мозъка. Друго място на неговото производство са островите на панкреаса (делта клетки).

В стомашно-чревния тракт хормонът има множество ефекти. Като цяло действа потискащо секрецията на протеини и други активни вещества.

Соматостатинът инхибира секрецията на:

• глюкагон;
• гастрин;
• инсулин;
• инсулиноподобен растежен фактор-1 (IGF-1);
• холецистокинин;
• вазоактивен интестинален пептид.

Освен хормоните и пептидите, соматостатинът потиска и клетките на стомаха и панкреаса. В резултат на това количеството на стомашния и панкреатичния сок намалява.

Фармацевтите са синтезирали този хормон, за да използват свойствата му при лечението на определени заболявания. Лекарството се използва при лечение на диабетна кома, стомашно-чревно кървене и като превантивна мярка след операция на панкреаса.

В ендокринологията аналозите на соматостатин, които имат по-голяма продължителност на действие, са намерили по-голямо приложение. Те се използват за лечение на акромегалия и гигантизъм. Такова лечение не замества радикална интервенция (хирургия или лъчева терапия), а я допълва.

Соматостатин: показания, противопоказания, начин на приложение

Лекарството се освобождава в ампули за приготвяне на разтвор. Стъклената опаковка съдържа прах (250 mcg или 3000 mcg). За да разтворите лекарството, използвайте 2 ml физиологичен разтвор.

Показания за употреба:

• кървене с пептична язва на стомаха и червата;
• кървене от вените на хранопровода;
• ерозивен гастрит;
• хеморагичен гастрит;
• фистула на панкреаса;
• чревна фистула;
• фистула на жлъчните пътища;
• операция на панкреаса;
• диабетна кома (хиперосмоларна или кетоацидоза).

Хормонът не трябва да се използва при алергия към това лекарство, по време на бременност и веднага след раждането.

Начин на приложение - венозно. Във всеки случай дозата на лекарството се изчислява съгласно инструкциите, като се вземат предвид теглото на пациента, клиничната картина, съпътстващите заболявания.

Хормонални аналози

Аналозите на соматостатин се предлагат в ампули. 1 ml разтвор съдържа 50 mcg или 100 mcg от активната съставка.

Показания за употреба:

• активна фаза на акромегалия;
• ендокринни тумори на панкреаса и други органи на храносмилателния тракт;
• карциноиди;
• тежка диария при пациенти с диагноза СПИН;
• кървене от вените на хранопровода;
• кървене от язва;
• остър панкреатит;
• предотвратяване на усложнения след операции на панкреаса.

Аналозите на соматостатин са нежелателни за употреба по време на бременност, кърмене, жлъчнокаменна болест и захарен диабет. Освен това лекарството трябва да се прекрати в случай на свръхчувствителност към неговите компоненти.

Аналозите на соматостатин се предписват съгласно инструкциите. Акромегалията и гигантизмът обикновено изискват подкожно инжектиране. Максималната доза е 1,5 mg/kg. За контрол на лечението се препоръчва да се изследва нивото на хормона на растежа и IGF-1 веднъж месечно.

При кървене хормоналните аналози се предписват интравенозно. Инфузията се извършва непрекъснато бавно в продължение на няколко дни.

Предотвратяването на усложнения в следоперативния период (интервенции на панкреаса) се извършва по схемата: подкожни инжекции три пъти дневно в продължение на една седмица.

Дозите и начинът на приложение във всеки отделен случай се избират от лекуващия лекар. Самолечението със соматостатинови препарати е абсолютно недопустимо. Лекарството се освобождава стриктно по лекарско предписание.

(1 оценки, средни: 5,00 от 5)