Тази статия ще ви помогне да погледнете по-реалистично на резултатите от медицински изследвания, които често използваме при писането на нашите статии, както и да се ориентирате по-добре в потока от рекламна информация, която постоянно се опитва да ни заблуди, като апелира към „научно доказани“ резултати.

"Има три вида лъжи: лъжи, проклети лъжи и статистика"
Бенджамин Дизраели, британски министър-председател

На страниците на нашите статии и особено във форума често се обръщаме към медицината, основана на доказателства. Какво е медицина, основана на доказателства?

медицина, основана на доказателства(Англ. Evidence-based medicine - медицина, основана на доказателства) - терминът описва подход в медицинската практика, при който решенията за използването на превантивни, диагностични и терапевтични мерки се вземат въз основа на получените доказателства за тяхната ефективност и безопасност и включващи търсенето, сравнението, обобщаването и широкото разпространение на получените доказателства за използване в интерес на пациентите.

медицина, основана на доказателствае набор от методологични подходи за провеждане на клинични изпитвания, оценка и прилагане на техните резултати. В тесен смисъл „медицина, основана на доказателства“ е метод (вариант) на медицинската практика, когато лекарят използва при лечението на пациент само тези методи, чиято полезност е доказана в доброкачествени изследвания.

За да го опростим напълно, можем да кажем, че медицината, базирана на доказателства, е медицина, базирана на методи, чиято ефективност е доказана. Методологичната основа на медицината, основана на доказателства, е клиничната епидемиология - наука, която разработва методи за клинични изследвания, които позволяват да се направят научно обосновани заключения, като се минимизира влиянието на систематични и случайни грешки върху резултатите от изследването. И тук възниква най-важният въпрос – какъв е критерият за доброкачествено изследване? В тази статия ще говорим за някои признаци на доброкачествено изследване.

Основният инструмент на клиничната епидемиология е статистиката. Статистиката е наука, която изучава методите за систематично наблюдение на масови явления от човешкия социален живот, съставянето на техните числени описания и научната обработка на тези описания. Именно с помощта на биомедицинска статистика всички резултати от всяко биологично и медицинско изследване се описват и представят на читателя под формата на числа, таблици, графики, хистограми. И тук най-важното е да не попаднете под очарованието на числата.

Качество на контролната група

Ако говорим за проценти, които често се използват за описание на резултати, т.к. те са много показателни, трябва ясно да разберете каква е отправната точка, т.е. което се приема за 0%. Тоест, когато ви кажат "20% по-високо", вие веднага питате "в сравнение с какво?". Ако това е изследване на някакъв вид лекарство (лекарство, козметика), тогава трябва да знаете, че контролните групи, които изобщо не са приемали това лекарство, са нещо от миналото. Проучването трябва да се проведе с плацебо. Плацебото е физиологично инертна субстанция, използвана като лекарство, чийто положителен терапевтичен ефект е свързан с несъзнателното психологическо очакване на пациента. Плацебото не може да действа директно върху условията, за които лекарството се изследва. В допълнение, терминът "плацебо ефект" се отнася до самия феномен на нелекарствени ефекти, не само на лекарството, но, например, на радиация (понякога се използват различни "мигащи" устройства, "лазерна терапия" и др.). Лактозата често се използва като плацебо вещество. Степента на проявление на плацебо ефекта зависи от внушаемостта на лицето и външните обстоятелства на "лечението", например от размера и яркия цвят на хапчето, степента на доверие в лекаря, авторитета на клиника. И разбира се, проучвания, които сравняват изследвано лекарство с неговия предшественик или подобни конкуренти, не могат да се приемат на сериозно.

Изследователски доказателства

Също така е важно да разберете към какъв вид изследване принадлежи изследването, което може да се научи от структурата на тази работа. Всеки вид има собствена доказателствена тежест, според която е възможно да се състави йерархия на техните доказателства (изброени във възходящ ред на доказателствата):
1) описание на отделни случаи;
2) описание на серията случаи;
3) ретроспективно изследване случай-контрола;
4) аналитично еднократно изследване;
5) проспективно кохортно (популационно) изследване;
6) рандомизирано контролирано проучване на медицински интервенции (методи за лечение, профилактика);
7) мета-анализ – обобщаване на резултатите от няколко рандомизирани клинични проучвания.

Нека дадем кратко описание на различните видове изследователска структура.

Описание на отделни случаи- най-старият метод за медицински изследвания. Състои се от описание на рядко наблюдение, "класически" случай ("класическите" случаи, между другото, никога не са чести) или нов феномен. Научните хипотези в такова изследване не се излагат и не се проверяват. Този метод на изследване обаче е важен и в медицината, тъй като описанието на редки случаи или явления не може да се подценява.

Описание на серията случаи- проучване, което обикновено включва описателна статистика на група пациенти, избрани по някаква причина. Описателните изследвания се използват например в епидемиологията за изследване на влиянието на неконтролирани фактори върху появата на заболяване.

Проучване на случай-контрола- ретроспективно проучване, при което според архивни данни или анкета на участниците в него се формират групи от тези участници (пациенти) с и без определено заболяване и след това честотата на излагане на предполагаем рисков фактор или причина за заболяването се оценява ретроспективно. Такива проучвания са по-склонни да издигнат научни хипотези, вместо да ги тестват. Предимството на този вид изследване е неговата относителна простота, ниска цена и бързина на изпълнение. Проучванията случай-контрол обаче са изпълнени с много потенциални пристрастия. Най-значимите от тях могат да се считат за системни грешки, свързани с подбора на участниците в изследването, и систематична грешка, която възниква по време на измерване.

Едноетапно (напречно) изследване- описателно проучване, което включва отделни анкетирани групи участници и се провежда за оценка на разпространението на конкретен резултат, хода на заболяването, както и ефективността на диагностиката. Такива изследвания са относително прости и евтини. Основният проблем е трудността при формирането на извадка, която да отразява адекватно типичната ситуация в изследваната популация пациенти (представителна извадка).

Проспективно (кохортно, лонгитудинално) проучване- проучване, при което избрана кохорта от участници се наблюдава за определен период от време. Първо се идентифицира кохорта (или две кохорти, като тези, изложени на рисковия фактор и тези, които не са изложени на него), след което тя (те) се наблюдават и се събират данни. Това е в контраст с ретроспективно проучване, при което кохортите се изолират след събиране на данни. Този вид изследване се използва за идентифициране на рискови фактори, прогностични фактори, причини за заболявания, за определяне на честотата на заболеваемост. Проспективните проучвания са много трудоемки, тъй като трябва да се провеждат дълго време, кохортите трябва да са достатъчно големи поради факта, че откритите събития (например появата на нови случаи на заболяване) са доста редки.
Основните проблеми, които възникват при провеждането на проспективно проучване, са следните:
- вероятността от изследваните събития зависи от метода на вземане на проби (кохорти; например, наблюдаваните участници от рискова група са по-склонни да се разболеят, отколкото участниците от неорганизирана популация);
- когато участниците отпаднат по време на проучването, е необходимо да се установи дали това не е свързано с резултата или фактора, който се изследва;
- с течение на времето силата и естеството на въздействието на изследвания фактор може да се промени (например интензивността на тютюнопушенето като рисков фактор за развитието на коронарна болест

сърца);
- необходимо е да се постигне еднакъв обем на изследване на лечебната и контролната група, за да се сведе до минимум възможността за по-ранно откриване на заболявания (оттук и по-добра прогноза) при по-внимателно изследвана група.

рандомизирано проучване- това е динамично изследване на всеки превантивен, диагностичен или терапевтичен ефект, при което групите се формират чрез случайно разпределение на обектите на изследване в групи (рандомизация). Най-известният вариант на рандомизирано изпитване е клиничното изпитване. Клиничното изпитване е проспективно сравнително изследване на ефективността на две или повече интервенции (терапевтични, профилактични) или диагностичен метод, при което групи от субекти се формират чрез рандомизиране, като се вземат предвид критериите за включване и изключване. В този случай обикновено съществува хипотеза, възникнала преди изследването относно ефективността на тестваните методи, която се проверява по време на теста.

Мета-анализ- количествен анализ на комбинираните резултати от няколко клинични изпитвания на една и съща интервенция при едно и също заболяване. Този подход осигурява по-голяма статистическа чувствителност (мощност), отколкото във всяко отделно изследване чрез увеличаване на размера на извадката. Мета-анализът се използва за обобщаване на резултатите от много опити, често противоречиви.

Клинична ефективност

Когато четете научни и медицински статии, трябва сами да разберете кои характеристики са измерени по време на изследването - клинични или биологични (биохимични, физиологични, генетични и др.). Ето един малък пример за проучване за употребата на халотан и морфин при операции на открито сърце.

Халотанът е лекарство, което се използва широко в общата анестезия. Той е здрав, лесен за използване и много надежден. Халотанът е газ, който може да се прилага през респиратор. Влизайки в тялото през белите дробове, халотанът действа бързо и за кратко, следователно, чрез регулиране на доставката на лекарството, анестезията може бързо да се контролира. Халотанът обаче има съществен недостатък - инхибира контрактилитета на миокарда.

и разширява вените, което води до спад на кръвното налягане (АН). В тази връзка беше предложено да се използва морфин вместо халотан за обща анестезия, която не намалява кръвното налягане. Conahan и др. сравняват анестезията с халотан и морфин при пациенти, подложени на операция на открито сърце.

Проучването включва пациенти, които нямат противопоказания нито за халотан, нито за морфин. Режимът на анестезия (халотан или морфин) е избран произволно.

Проучването включва 122 пациенти. Половината от пациентите са използвали халотан (група 1), половината - морфин (група 2). Средно при пациенти, лекувани с халотан, минималното кръвно налягане е 6,3 mm Hg. Изкуство. по-ниска, отколкото при пациенти, лекувани с морфин. Разпространението на стойностите е доста голямо и диапазоните на стойностите се припокриват много. Стандартното отклонение в групата с халотан е 12,2 mmHg. Изкуство. в групата на морфина - 14,4 mm Hg. Изкуство. Статистическият анализ показа, че разликата е статистически значима, така че може да се заключи, че морфинът намалява кръвното налягане в по-малка степен от халотана.

Както си спомняте, Conahan et al. изхожда от предположението, че морфинът потиска кръвообращението в по-малка степен от халотана и следователно е за предпочитане за обща анестезия. Наистина, кръвното налягане и сърдечният индекс са по-високи при морфин, отколкото при халотан, и тези разлики са статистически значими. Въпреки това е твърде рано да се правят изводи, тъй като разликите в оперативната смъртност все още не са анализирани, а този показател е най-значимият от практическа гледна точка.

Така сред тези, които са получавали халотан (група 1), 8 пациенти от 61 (13,1%) са починали, а сред тези, които са получавали морфин (група 2), 10 от 67 (14,9%) пациенти са починали. Разликата е 1,8%. Статистическият анализ показа, че разликата не е статистически значима. Следователно, въпреки че халотанът и морфинът действат различно върху кръвообращението, няма причина да се говори за разлика в оперативната смъртност. Всъщност можем да кажем, че клиничните ефекти на тези две лекарства не се различават.

Този пример е много поучителен: видяхме колко е важно да се вземе предвид резултатът от тока. Тялото е сложно, действието на всяко лекарство е разнообразно. Ако лекарството има положителен ефект върху сърдечно-съдовата система, тогава е възможно да се отрази негативно, например, на дихателната система. Кой от ефектите ще надделее и как ще се отрази на крайния резултат е трудно да се предвиди. Ето защо ефектът на лекарството върху който и да е показател, независимо дали е кръвно налягане или сърдечен индекс, не може да се счита за доказателство за неговата ефективност, докато не бъде доказана клиничната ефективност. С други думи, трябва ясно да разграничим показателите на процеса - всички видове промени в биохимичните, физиологичните и други параметри, за които смятаме, че играят положителна или отрицателна роля - и показателите за резултат, които имат реално клинично значение. По този начин промените в кръвното налягане и сърдечния индекс под въздействието на халотан и морфин са индикатори на процеса, които не са повлияли на показателя резултат - оперативна смъртност. Ако се задоволяваме с наблюдение на показателите на процеса, щяхме да заключим, че морфинът е по-добър от халотана, въпреки че, както се оказа, изборът на анестетик изобщо не влияе на смъртността.

Когато четете медицински публикации или слушате аргументите на привърженик на определен метод на лечение, първо трябва да разберете какви показатели се обсъждат - процесът или резултатът. Да се ​​докаже влиянието на някакъв фактор върху процеса е много по-лесно, отколкото да се установи дали той влияе върху резултата. Записването на индикатори за процеса обикновено е просто и не отнема много време. Напротив, установяването на резултата като правило изисква усърдна дългосрочна работа и често е свързано със субективни проблеми при измерването, особено когато става въпрос за качеството на живот. И все пак, когато решавате дали предложеният метод на лечение е необходим, трябва да се уверите, че той има положителен ефект върху показателите за резултата. Повярвайте ми, пациентът и семейството му са загрижени преди всичко за резултата, а не за процеса.

Препратки

1. Работна група по медицина, базирана на доказателства, 1993 г
2. Власов В.В., Семернин Е.Н., Мирошенков П.В. Медицина, основана на доказателства и принципи на методологията.Светът на медицината, 2001, N11-12.
3. Реброва О.Ю. Статистически анализ на медицински данни. Приложение на пакета приложения STATISTICA.Москва: "Медиасфера", 2002 г.
4. Гланц С. Медико-биологична статистика.пер. от английски. - Москва: "Практика", 1998 г.

Един от най-важните инструменти на основаната на доказателства медицина е статистика.

Медицинската общност дълго време не желаеше да признае този напредък, отчасти защото статистиката отвличаше вниманието от клиничните разсъждения. Подобен подход постави под въпрос компетентността на лекарите, основана на постулатите за уникалността на всеки пациент, а оттам и уникалността на избраната терапия. Това беше особено забележимо във Франция - страна, която даде на света много изследователи, които изучаваха проблемите на вероятността: Пиер дьо Ферма, Пиер-Симон Лаплас, Абрахам дьо Моавър, Блез Паскал и Симеон Денис Поасон. През 1835 г. урологът J. Civial публикува статия, от която следва, че 97% от пациентите са оцелели след безкръвно отстраняване на камъни в пикочния мехур и само 78% от пациентите са оцелели след 5175 традиционни операции. Френската академия на науките назначи комисия от лекари, за да провери данните от статията на Ж. Сивиал. В доклада на тази комисия беше изразено и обосновано мнение за нецелесъобразността на използването на статистически методи в медицината: „Статистиката, преди всичко, пренебрегва конкретно лице и го разглежда като единица за наблюдение. Лишава го от всякаква индивидуалност, за да изключи случайното влияние на тази индивидуалност върху изучавания процес или явление. В медицината този подход е неприемлив.” Но по-нататъшното развитие на медицината и биологията показа, че в действителност статистиката е най-мощният инструмент на тези науки.

Отрицателното отношение към използването на статистиката в медицината се култивира и в СССР по време на Лисенковския период. След августовската сесия на ВАСХНИЛ 1948г. не само генетиката беше преследвана, но и статистиката, като един от основните инструменти на генетиката. През 50-те години на 20 век ВАК на СССР дори отказва да присъжда научните степени на кандидат и доктор на медицинските науки под предлог, че използва „буржоазна“ статистика в дисертациите.

До средата на 19-ти век „... основните принципи на статистиката вече са били разработени и концепцията за вероятността на събитията е била известна. В Общите принципи на медицинската статистика Жул Гавард ги прилага в медицината. Тази книга е забележителна с това, че за първи път подчертава, че заключението за предимството на един метод на лечение пред друг не трябва да се основава само на спекулативно заключение, а трябва да следва от резултатите, получени в процеса на пряко наблюдение на достатъчен брой пациенти, които са получили лечение по сравнявани методи. Можем да кажем, че Гавар всъщност е разработил статистическия подход, на който днес се основава основаната на доказателства медицина.

Появата на основана на доказателства медицина като посока на медицинската наука и практика беше улеснена от две основни причини. Първо, това е рязко увеличаване на количеството налична информация, която се нуждае от критичен анализ и обобщение, преди да бъде използвана на практика. Втората причина е чисто икономическа. Рационалността на изразходването на финансови средства в медицинската наука и практика пряко зависи от резултатите от изследванията, които трябва да тестват ефективността и безопасността на диагностичните, превантивните и лечебните методи в клиничните изпитвания. Лекарят трябва да се занимава с конкретен пациент и всеки път да си задава въпроса: възможно ли е и ако да, до каква степен, да разпространи резултатите, получени в клинично изпитване, върху този пациент? Приемливо ли е този конкретен пациент да се счита за "среден"? Клиницистът трябва да определи дали резултатите, получени в конкретно контролирано изпитване, са подходящи за клиничната ситуация, пред която е изправен.

В здравеопазването, както в системата за организиране на медицинска помощ за населението, така и в превантивната и клиничната медицина, широко се използват различни числени методи. Те се използват в клиничната практика, когато лекарят се занимава с отделен пациент, при организиране на медицинска и социална помощ на населението при прогнозиране и оценка на резултатите от различни медицински и социални програми. Познаването на тези методи е необходимо при планиране и провеждане на научни изследвания, за правилно разбиране на техните резултати, критична оценка на публикуваните данни. Независимо дали лекарят го разбира или не, числените методи са в основата на решението на всеки въпрос относно приложението на метода, тактиката на лечение или превенцията на патологията. Исторически голям набор от числени методи, използвани в медицината, е получил общото наименование - статистика.

По своята същност терминът статистикаима няколко интерпретации. Най-примитивният от тях означава под статистика всеки подреден набор от числени характеристики на всяко явление. Смята се, че корените на термина статистикапроизлиза от латинската дума "статус" (състояние) -състояние. Несъмнена е и връзката с италианската "държава". Събирането на данни за материалното състояние на населението, случаите на раждане и смърт, според свидетелството на древногръцкия историк Херодот, е съществувало в Персия още 400 години преди раждането на Христос. В Стария завет на Библията има цяла глава (Книгата на числата), посветена на подобни статистически изчисления.

По време на Ренесанса в Италия е имало хора, които са били наричани "Статисто"- знак на държавата. Като синоним на термините политическа аритметика и държавни изследванияТерминът статистик се използва за първи път от средата на 17 век.

В медицинската статистика като клон на знанието често се разграничават: клинична статистика, онкологична статистика на инфекциозна заболеваемост, честота на особено опасни инфекции и др. Разнообразието на тези раздели на медицинската статистика се определя от разнообразието от раздели на медицината като наука и разнообразието от видове специфични практически дейности на лекарите. Всички раздели на медицинската статистика са тясно свързани помежду си, имат единна методологична основа и тяхното разделяне в много случаи е много условно.

Математическа статистика , като клон на знанието е специална научна дисциплина и съответстващата й академична дисциплина. Предмет на тази дисциплина са явленията които могат да бъдат оценени само в масата от наблюдения. Тази ключова характеристика се дължи на факта, че явленията, изследвани от статистиката, нямат постоянни, винаги еднакви резултати. Например:телесното тегло дори при едно и също лице непрекъснато се променя, съставът на клетъчните елементи на кръвта с всяко вземане на проби от анализа при един и същ пациент ще варира донякъде, последствията от употребата на едно и също лекарство при различни хора могат да имат свои индивидуални характеристики , и т.н. Но много на пръв поглед хаотични явления всъщност имат добре подредена структура и съответно могат да имат доста конкретни числени оценки. Основното условие за това е статистическата закономерност, статистическата стабилност на тези явления, тоест наличието на строго определени закономерности, макар и скрити на пръв поглед, които могат да бъдат описани с математически методи на статистиката.

Фактор, оказал значително влияние върху развитието на математическите методи на статистиката, е откриването на закона за големите числа от Якоб Бернули (1654-1705) и появата на теорията на вероятностите, чиито основи са разработени от френския математик и астроном Пиер Симон Лаплас (1749-1827). Забележителен етап от поредицата от тези събития за медицинската статистика е публикуването на трудовете на белгийския учен А. Кетле (1796-1874), който пръв прилага на практика математическите и статистически методи на изследване. В работата си „За човека и развитието на неговите способности“ А. Кетле извежда типа на средния човек, надарен със средни показатели за физическо развитие (ръст, тегло), средни умствени способности и средни морални качества. През същия период от време в Русия е публикувана работата на доктор Бернули „За ваксинациите срещу едра шарка: за смъртта и теорията на вероятността“.

медицинска статистиказаема особено място като точка на приложение на методите на математическата статистика. Това специално място се дължи на голямата роля на медицината за възникването на статистиката като самостоятелна наука и значителното влияние на научните разработки по биомедицински проблеми върху появата на много методи за статистически анализ. Понастоящем, за да се подчертае специалният статут на медицинската и биологичната математическа статистика, терминът все повече се използва за нейното обозначаване. биометрия.

Повечето от методите за статистически анализ са универсални и могат да се използват не само в различни области на медицинската статистика, но и в голямо разнообразие от области на човешката дейност. Например,От гледна точка на формалната логика статистическата прогноза на инфекциозната заболеваемост и прогнозата на курса на долара са една и съща задача.

Методите на медицинската статистика могат да бъдат разделени на следните групи:

Събиране на данни, което може да бъде пасивно (наблюдение) или активно (експеримент).

Описателна статистика, която се занимава с описанието и представянето на данни.

Сравнителна статистика, която ви позволява да анализирате данни в изследваните групи и да сравнявате групите една с друга, за да получите определени заключения. Тези заключения могат да бъдат формулирани като хипотези или прогнози.

Медицинските източници, базирани на доказателства, непрекъснато нарастват, но въпреки това библиотеката на Cochrane остава най-важната. Създаден е като част от Cochrane сътрудничеството на международна общност от учени в различни специалности, които се заеха да намерят, систематизират и обобщят резултатите от всички рандомизирани контролирани клинични изпитвания, провеждани някога. Основният критерий за подбор на изследвания е подборът на субекти чрез произволна извадка. Библиотеката на Cochrane съдържа информация за всички проучвания, проведени по тази тема (изпитвания на лекарства, лечения и т.н.), както и систематични прегледи на най-подходящите и противоречиви теми в медицината, които се актуализират редовно. Данните в Cochrane Library са в електронен формат и могат да бъдат достъпни онлайн или да се разпространяват на лазерен диск чрез абонамент.

Имайки достъп до Cochrane Library, лекар или изследовател може бързо да провери дали информацията, съдържаща се в анализираната научна статия, съответства на възприетия световен опит, дали подобни изследвания са провеждани преди и какви резултати са получени.

Важно е, че през последните години се появиха не само бази данни, в които можете да намерите почти всяка медицинска информация, която ви интересува, но и бяха разработени унифицирани стандарти за докладване на резултатите от рандомизирани контролирани проучвания (CONSORT), чиято цел е да подобри качество на докладите за рандомизирани контролирани проучвания (RCT).

За цялостна оценка на резултатите от RCT е необходимо да имате добро разбиране на характеристиките на неговата структура, провеждане, анализ на данни и интерпретация. Бързото нарастване на броя на RCT постави въпроса за необходимостта от коригиране

представяне на резултатите от тях, тъй като много често качеството на отчетите остава незадоволително. Група изследователи и редактори на медицински списания разработиха CONSORT - Консолидирани стандарти за докладване на проучвания, за да помогнат на изследователите да подобрят качеството на докладите чрез използване на специфичен алгоритъм, който отразява процеса на провеждане и анализиране на RCT. Ако авторите му представят непълни или неправилно изготвени доклади, това прави изключително трудно или често невъзможно интерпретирането на получените данни. Много често тенденциозно представените резултати са в основата на недобросъвестната практика на научните публикации, когато грешните резултати се представят като някаква нова истина.

Стандартните раздели на доклада са следните раздели: заглавие, резюме, „Въведение“, „Методи на изследване“, „Резултати“ и „Дискусия“. Той трябва да съдържа подробна информация за уместността и целите на изследването, характеристиките на неговата структура, провеждане и анализ на данните. Например, недостатъчната информация за рандомизацията води до неправилна оценка на ефективността на интервенцията. За да прецени силните и слабите страни на RCT, читателят трябва да е наясно с качеството на използваните методи.

В допълнение към дизайна на изследването е необходима подробна схема на неговото провеждане, която да отразява промяната в състава на участниците във времето (включване на участници, рандомизация за назначаване на една или друга интервенция, наблюдение и анализ на данни ). Тези данни предоставят ясна картина за това колко пациенти във всяка група са били включени в първичния анализ и правят извод дали RCT е използвал анализ на данни въз основа на предположението, че всички пациенти са получили предписаното лечение.

Стандартите CONSORT бяха публикувани за първи път в средата на 90-те години от група автори, включващи клинични изследователи (лекари), специалисти по медицинска статистика и неинфекциозна епидемиология и редактори на водещи биомедицински списания. Тези стандарти се превърнаха в основата на редакционните изисквания при подготовката на статии за публикуване в медицински списания. CONSORT стандарти периодично

са актуализирани и най-новата версия е достъпна в Интернет: www. consort-statement.org

Използването на стандартите CONSORT наистина допринася за подобряване на качеството на RCT докладите и медицинските публикации, намалявайки броя на незадоволителни медицински публикации от 61% на 39%.

Понастоящем стандартите на CONSORT силно препоръчват да се посочи дали комисията по етика на институцията, където е проведено проучването, е одобрена; източници на финансиране и регистрационен номер на изпитването, като Международния стандартен номер на рандомизирано контролирано изпитване (ISRCTN), присвоен преди началото на изпитването.

Днес CONSORTs включват контролен списък с 22 елемента (Таблица 8.1) и дизайн на RCT (Фигура 8.1), които се фокусират основно върху подобряване на качеството на докладване на прости RCT с две рамена. Въпреки това, принципите на CONSORT им позволяват да бъдат използвани при изготвянето на доклади от проучвания с всякакъв друг дизайн.

Стандартите на CONSORT се прилагат не само за участниците в RCTs, но и за всички изследователи, тъй като те се използват широко от рецензенти и редактори на медицински списания, когато избират статии за публикуване, за да елиминират системни грешки, които биха могли да доведат до грешни резултати и заключения. Особено внимание се обръща на статистическото представяне на резултатите от клинично изпитване в съответствие с разпоредбите на Единните изисквания за ръкописи, изпратени до биомедицински списания.

CONSORT първоначално се основава на принципите на медицината, базирана на доказателства, използвани преди това при разработването на стандарти за представяне на мета-анализи на рандомизирани проучвания, мета-анализи на наблюдателни проучвания и изследователски материали, които оценяват ефективността на диагностичните методи.

Понастоящем, в допълнение към библиотеката на Cochrane, има около 200 бази данни, където можете да намерите материали, които са в съответствие с принципите на основаната на доказателства медицина (най-важните от тях са изброени в таблица 8.2).

Ориз. 8.1.Дизайн на рандомизирано проучване, отразяващо данни за броя на участниците на всички етапи (включване на участници, рандомизирано разпределяне на една или друга интервенция, наблюдение и анализ на данни)

Таблица 8.1.Контролен списък със секции, които да се включат в доклад за рандомизирано изпитване

Продължение на таблица 8.1

Край на таблица 8.1

Таблица 8.2.Медицински електронни бази данни, които използват медицински данни, базирани на доказателства

За разработване на нови и анализ на съществуващи клинични насоки, следните интернет ресурси могат да бъдат полезни.

National Guidelines Clearinghouse (NGC), www.guideline.gov

Ръководство за клинична превантивна услуга, http://cpmcnet. columbia.edu/texts/gcps

Ръководство за клинична превантивна услуга, второ издание, http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/default.htm

Ръководства за лечение на болести в семейната практика, www.familymed.com/References/ReferencesFrame.htm

Институт за подобряване на клиничните системи, www.icsi.org

Агенция за здравни изследвания и качество на грижите: Приложете превенцията на практика (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Агенция за качество и изследвания в здравеопазването (AHRQ), www.ahrq.gov

Многоезична библиотека на AIHA, www.eurasiahealth. org/english/library/index.cfm www.eurasiahealth.org/russian/library/index.cfm

Агенция за здравни изследвания и качество на грижите: Приложете превенцията на практика (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Канадската медицинска асоциация: Насоки за насоки за канадска клинична практика, www.cma. ca/cpgs/gsspg-e.htm

Здравеопазване, основано на доказателства (Bandolier: Здравеопазване, основано на доказателства), www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html

Търсене на съществуващи насоки за клинична практика може да се направи на:

http://www.guideline.gov (Национална клирингова къща за насоки на САЩ);

Http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp (Център за контрол и превенция на заболяванията, САЩ);

http://www.ahrg.gov/clinic/cpgsix.htm (Агенция за изследвания в здравеопазването

и качество, САЩ);

Http://hstat.nlm.nih.gov (Текст за оценка на технологията на здравните услуги и Национална библиотека по медицина, САЩ);

Http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp (Информационна база на насоките за клинична практика на Канадската медицинска асоциация);

Http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/dpge.html (Здравеопазване на Канада - Насоки на отдела за население и обществено здраве);

Http://www.nice.org.uk (Национален институт за клинични постижения - NICE, UK);

http://www.eguidelines.co.uk (eGuidelines, Великобритания);

Http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm (Клинични насоки на Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge, UK);

Http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder (Национална електронна библиотека

за здравеопазване, Обединеното кралство);

Http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance (Клинично ръководство на PRODIGY, Обединено кралство);

Http://www.sign.ac.uk (Шотландска мрежа за междуучилищни насоки, Шотландия);

Http://www.lehtinen.de/english/english/view (Германска информационна служба за насоки, Германия);

Http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm (Австралийски национален съвет по здравеопазване и медицински изследвания, Австралия);

Http://www.nzgg.org.nz/library.cfm (Група за насоки на Нова Зеландия, Нова Зеландия).

Полезна информация за различни аспекти на основаната на доказателства медицина във връзка с по-„тесни“ специалности можете да намерите на:

Американска холистична здравна асоциация, www.ahha.org;

American Whole Health и Rebus Inc., www.WholeHealth.com;

Европейско дружество по кардиология, www.escardio.org;

Фондация за съдови заболявания, www.vdf.org;

Британската дентална асоциация, www.bda-dentistry.org.uk;

Британска фондация за дентално здраве, www.dentalhealth.org.uk;

Американското дружество за изследване на костите и минералите, www.asbmr.org;

The Thyroid Society, www.the-thyroid-society.org;

Американска академия на семейните лекари, www.aafp.org;

Канадска здравна мрежа, www.canadian-health-network.ca;

Организация Mondiale de Gastro-Enterology, www.omge.org;

British Liver Trust, www.britishlivertrust.org.uk;

Обществото на гинекологичните онколози, www.sgo.org;

Американско дружество за борба с рака, www.cancer.org;

Международно общество за инфекциозни болести, www.isid.org;

Фондация за хепатит B, www.hepb.org;

Американско дружество по генна терапия, www.asgt.org;

Информация за проекта за човешкия геном, www.ornl.gov/hgmis;

Американска академия по неврология, www.aan.com;

International Alzheimer's Disease International, www.alz.co.uk;

Международна федерация по гинекология и акушерство, www.figo.org;

OBGYN.net, www.obgyn.net;

Международно дружество по рефрактивна хирургия, www.isrs.org;

The DrDeramus Foundation, www.glaucoma-foundation.org;

Американска академия по ортопедични хирурзи, www.aaos.org;

Национално общество по остеопороза, www.nos.org.uk;

Американска академия по педиатрия, www.aap.org;

KidsGrowth.com, www.kidsgrowth.com;

Световна психиатрична асоциация - WPA онлайн, www.wplanet.org;

Фондация за психично здраве, www.mentalhealth.org.uk;

Глобална инициатива за астма, www.ginasthma.com;

Канадска белодробна асоциация, www.lung.ca;

Международна лига на асоциациите по ревматология, www.ilar.org;

Фондация за артрит, www.arthritis.org;

Международно дружество по хирургия, www.iss-sic.ch;

Международната асоциация за подкрепа на радиохирургията, www.irsa.org;

Бристолският урологичен институт, www.bui.ac.uk;

Американска фондация за урологични заболявания, www.impotence.org;

Американската академия по криминалистика, www.aafs.org;

Американската медицинска асоциация, www.ama-assn.org;

Страницата с ресурси за антитела, www.antibodyresource.com;

Сайт за различни медицински специалности, www.atemergency.com;

Публикация на лекарствения справочник MIMS, www.atmedican-asia.com;

British Medical Journal, www.bmj.com;

Неврология, Гастроентерология (списания), www.b2imed.com;

Сайт за информация, свързана с клинични изпитвания, www.centerwatch.com;

Интерактивни онлайн конференции, www.cyberounds.com;

Интернет ресурси, свързани със зъболекарството, www.dental-resources.com;

Дневникът на CPR и обучението на пациентите, www.edotmd.com;

Exercise Research Associates, www.exra.org;

Здравни проблеми в педиатрията, www.generalpediatrics.com;

Глобалната база данни за лекарства, www.globaldrugdatabase.com;

Електронно списание за хипертония, диализа и клинична нефрология, www.hdcn.com;

Общ информационен портал за здраве и медицина, www.healthscount.com;

Интернет версия на водещо списание за потребителско здраве в Азиатско-тихоокеанския регион, www.healthtoday.net;

Медицински институт Хауърд Хюз, www.hhmi.org;

Медицинска база данни, www.internets.com/mednets;

Институтът за изследване и лечение на болката, www.istop.org, www. lipitor.com;

Сайт на SmartMed за лекари, www.medicinenet.com;

Медицински конференции по света, www.mediconf.com;

Специалности на сайта: серия за клинично управление, попитайте експертите, конференция и още много, www.medscape.com;

Безплатна интернет услуга, медицинска информация в кратък формат на слайд презентация, www.medslides.com;

Микробиология, сайтове за вирусология, www.microbiol.org;

Нефрология, www.nephroworld.com;

Ресурси за неврология, www.neuroguide.com;

Националната медицинска библиотека на Съединените щати, www.nlm.nih.gov, www.norvasc.com;

Дания Lundbeck Institute, www.psychiatrylink.com;

Сайтове, свързани с радиологията, www.radcenter.com;

Следдипломен медицински живот, www.residentpage.com;

Reuters Health оферти, www.reutershealth.com;

Холистично здраве и алтернативна медицина, www.saffronsoul.com;

Общество по медицина за интензивни грижи, www.sccm.org, www.telemedicine.org;

Сайт за кардиолози, www.theheart.org;

Трансплантация и донорство, www.transweb.org;

Урология, www.uroguide.com;

Хирургично обучение, www.vesalius.com;

Виртуалната болница, www.vh.org;

Справочник на зъболекарите, www.webdental.com;

Уеб здравен център, www.webhealthcentre.com.

Професионални асоциации Алтернативна медицина

Национален съвет по интегративна медицина, www.nimc.org;

Британската натуропатична асоциация, www.naturopaths.org.uk;

Канадската допълнителна медицинска асоциация, www.ccmadoctors.ca;

Асоциация на европейските педиатрични кардиолози, www.aepc.org;

Кардиологично дружество на Австралия и Нова Зеландия, www.csanz.edu.au;

Общество по гериатрична кардиология, www.sgcard.org;

Американската дентална асоциация, www.ada.org, Dentalxchange.com;

Европейски съюз на зъболекарите, www.europeandentists.org;

Американска академия по дерматология, www.aad.org, DermWeb.com, www.dermweb.com.

Диабет и ендокринология

Американска тиреоидна асоциация, www.thyroid.org;

Асоциация на британските клинични диабетолози, www.diabetologistsabcd.org.uk;

Общество по ендокринология, www.endocrinology.org;

Тихоокеанска дерматологична асоциация, www.pacificderm.org.

семейна медицина

Организация на лекарите за първична медицинска помощ, Малайзия, www.jaring.my/pcdom;

Кралски австралийски колеж на общопрактикуващите лекари, www.racgp.org.au;

Кралски колеж на общопрактикуващите лекари, www.rcgp.org.uk.

гастроентерология

Британско дружество по гастроентерология, www.bsg.org.uk, GastroHep.com;

Филипинско дружество по гастроентерология, www.psgpsde.com.ph.

Хематология - Онкология

Американско дружество по клинична онкология, www.asco.org;

Американско дружество по хематология, www.hematoIogy.org, Bonetumor.org.

Инфекциозни заболявания

Американско дружество по инфекциозни болести, www.idsociety.org;

Международна асоциация на лекарите в грижите за СПИН www.iapac.org;

Национална фондация за инфекциозни болести, www.nfid.org.

Молекулярна медицина

BioMetNet, www.bmn.com;

Генна терапия – професионална общност, www.gtherapy.co.uk;

Национално дружество на генетичните съветници, www.nsgc.org.

Неврология

Американска асоциация по електродиагностична медицина, www.aaem.net;

Американски съвет по психиатрия и неврология, www.abpn.com;

Национално дружество по невротравма, www.edc.gsph.pitt.edu/neurotrauma.

Акушерство и гинекология

Асоциация на професорите по гинекология и акушерство, www.apgo.org;

Европейско дружество по човешка репродукция и ембриология, www. esre.com;

Международно дружество по гинекологична ендоскопия, www.isge.org.

Офталмология

Американски съвет по офталмология, www.abop.org;

Американско дружество по катаракта и рефрактивна хирургия, www.ascrs.org;

Асоциация на офталмолозите за контактни лещи, www.clao.org.

Ортопедия

Американската асоциация на ортопедичните хирурзи, www.aaos.org;

Азиатско-тихоокеанска ортопедична асоциация, www.sapmea.asn.au/apoaold.htm;

Клинично ортопедично общество, www.cosociety.org.

Педиатрия

Европейско дружество по детска урология, www.espu.org;

Общество за детска анестезия, www.pedsanesthesia.org;

Общество за детска радиология, www.pedrad.org.

Психиатрия

Американската психиатрична асоциация, www.psych.org;

Канадската психиатрична асоциация, www.cpa-apc.org;

Общество на клиничните психиатри, www.scpnet.com.

Респираторни грижи

Американска асоциация за респираторни грижи, www.aarc.org;

Национална асоциация за медицинско направление респираторни грижи, www. namdrc.org;

Канадското дружество на респираторните терапевти, www.csrt.com.

Ревматология

Асоциация на здравните специалисти по ревматология, www.rheumatology. org/arhp;

Британско дружество по ревматология, www.rheumatology.org.uk;

Асоциация по ревматология на Нова Зеландия, www.rheumatology.org.nz.

Канадско дружество на пластичните хирурзи, www.plasticsurgery.ca;

Международно дружество за минимално инвазивна сърдечна хирургия, www. ismics.org;

Общество на гръдните хирурзи, www.sts.org. Урология

Американска урологична асоциация, www.auanet.org;

Европейска асоциация по урология, www.uroweb.org;

Международно дружество по андрология, www.andrology.org.

Ортопедия

Ортопедична мрежа, www.orthonetwork.cog.

Обществени информационни сайтове

Алтернативна медицина, Holistic.com;

Кардиология HeartPoint, www.heartpoint.com;

Стоматология, Smileworks.com;

Дерматология, OneSkin.com;

Диабет и ендокринология, EndocrineWeb.com;

Семейна медицина, MayoClinic.com www.mayohealth.org;

Гастроентерология Gastronet, www.gastro.net.au;

Хематология - Онкология CancerSource.com, www.cancersource. com/общност;

Инфекциозни болести Инфекция Ctrl Online, www.infectionctrl-online. com;

Молекулярна медицина ДНК файловете, www.dnafiles.org;

Neurology Gateway to Neurology, http://neuro-www.mgh.harvard.edu;

Акушерство и гинекология Oestronaut, www.womenshealth.org;

Национален очен институт по офталмология, www.nei.nih.gov;

Педиатрия QualKids, www.qualkids.com;

Psychiatry Depression Alliance, www.depressionalliance.org;

Респираторни грижи The Breathing Space, www.thebreathingspace.com;

Връзка за ревматологичен артрит, www.arthritislink.com;

Хирургия, Transplantation.org;

Урология UrologyChannel, www.urologychannel.com.

CME доставчици

Американска академия по физикална медицина и рехабилитация, www. aapmr.org/cme.htm;

Американски колеж по спешни лекари, www.pain.acep.org/acep;

ArcMesa Educators, www.arcmesa.com/cont_ed/profhome.jhtml7P_ ID=9;

Baylor College of Medicine Online CME, www.baylorcme.org, BreastCancerEd.net;

Контрол на рака: Вестник на Moffitt Cancer Center, www.moffitt.usf. edu/доставчици/ccj;

CardioVillage.com;

Кливландски клиничен център за продължаващо обучение www. clevelandclinicmeded.com/online/topics.htm, Cme.cybersessions.org, CMEacademy.com, CMECourses www.cmecourses.com;

Възникващи проблеми при невротоксиновата терапия, www.neurotoxinonline.com;

Geriatric Times, www.medinfosource.com/gtycme.html;

Болнична практика, www.hosppract.com/cme.htm;

Интерактивни големи кръгове, http://igr.medsite.com;

Лекар и спортна медицина онлайн, www.physsportsmed.com;

Physician Assistant Journal, www.pajournal.com/pajournal/cme/ce.html;

Следдипломна медицина CME онлайн, www.postgradmed.com/cme.htm;

Power-Cancer C.E., www.powerpak.com/CE;

Pragmaton Office of Medical Education, www.pome.org;

Psychiatric Times, www.mhsource.com/pt/cme.html;

Южна медицинска асоциация онлайн, www.sma.org;

Stanford Radiology Online CME, http://radiologycme.stanford.edu/online;

The Journal of Clinical Psychiatry, www.psychiatrist.com/cmehome;

The Pediatric Pharmacy Advocacy Group, www.cecity.com/ppag/index.htm;

НАС. Фармацевт, www.uspharmacist.com;

Медицински факултет на Университета на Алабама, http://main.uab.edu/uasom/new/show.asp?durki=14510;

Безопасност на ваксините, www.vaccinetoday.com/aap.htm;

Виртуална дерматология, http://erl.pathology.iupui.edu/cases/dermcases/. dermcases.cfm

Виртуална лекционна зала, www.vlh.com.

Литература

1. Алтман Д.Г.По-добро отчитане на рандомизирани контролирани проучвания: изявлението на CONSORT. BMJ 1996; 313:570-1.

2. Алтман Д.Г.Скандалът с лошите медицински изследвания. BMJ 1994; 308:283-4.

3. Bailor J.C. 3-ти, Мостелер Ф.Насоки за статистическа отчетност в статии за медицински списания. Уточнения и пояснения. Ann Intern Med 1988;

4. Чалмърс И.Текущи контролирани изпитвания: възможност да помогнете за подобряване на качеството на клиничните изследвания. Ssht Control Trials Cardiovasc Med 2000: 3-8.

5. Давидов Ф.Новини от Международния комитет на редакторите на медицински списания. Ann Intern Med 2000; 133:229-31.

6. Дикинсън К., Бън Ф., Венц Р., Едуардс П., Робъртс И.Размер и качество на рандомизирани контролирани проучвания при нараняване на главата: преглед на публикувани проучвания. BMJ2000; 320:1308-11.

7. Elbourne D.R., Campbell M.K.Разширяване на оператора CONSORT до

клъстерни рандомизирани проучвания: за обсъждане. Stat Med 2001; 20:489-96.

8. Freemantle N., Mason J..M, Raines A., Eccles M.P. CONSORT: важна стъпка към здравни грижи, основани на доказателства. Консолидирани стандарти за докладване на изпитания. Ami Intern Med 1997; 126:81-3.

9. Холис С., Кембъл Ф.Какво се разбира под анализ с намерение за лечение? Проучване на публикувани рандомизирани контролирани проучвания. BMJ 1999; 319:670-4.

10. Хюстън П., Хоуи Дж. CMAJ одобрява изявлението CONSORT.

Консолидиране на стандарти за докладване на изпитвания. CMAJ 1996; 155:1277-82.

11. Лий Й. Дж., Еленберг Дж. Х., Хирц Д. Г., Нелсън К. Б.Анализ на клиничните изпитвания по действително получено лечение: това наистина ли е опция? Stat Med 1991; 1O:

12. Мохър Д., Кук Д.Дж., Истууд С., Олкин Л., Рени Д., Страуп Д.Ф.Подобряване на качеството на докладите за мета-анализи на рандомизирани контролирани проучвания: изявлението на QUOROM. Качество на докладване на мета-анализи.

Lancet 1999; 354: 1896-900.

13. Moher D, Shultz K.F., Altman D.G.за групата CONSORT. „Изявлението на CONSORT: ревизирани препоръки за подобряване на качеството на докладите от рандомизирани проучвания с паралелни групи“. Ann Intern Med 2001; 8:

14. Ruiz-Canela M., Martinez-Gonzalez M.A., de Irala-Estevez J.Намерението да се третира анализът е свързано с методологичното качество. BMJ 2000:320:1007-8.

15. Шулц К.Ф.Търсенето на безпристрастни изследвания: рандомизирани клинични изпитвания и насоките за докладване на CONSORT. Ann Neurol 1997; 41: 569-73.

16. Шулц K.F., Chalmers L., Hayes R.J., Altman D.G.Емпирични доказателства за пристрастност. Измерения на методологичното качество, свързани с оценките на

ефекти от лечението в контролирани проучвания. JAMA 1993; 273:408-12.

17. Begg C, Cho M, Eastwood S, Norton R., Moher D., Olkin I. et all Подобряване на качеството на докладване на рандомизирани контролирани проучвания. Изявлението на CONSORT. JAMA 1996; 276:637-9.

ГЛАВА V АНАЛИЗ НА МЕДИЦИНСКИ ПУБЛИКАЦИИ ОТ ПОЗИЦИЯТА НА ДОКАЗАТЕЛСТВЕНАТА МЕДИЦИНА

ГЛАВА V АНАЛИЗ НА МЕДИЦИНСКИ ПУБЛИКАЦИИ ОТ ПОЗИЦИЯТА НА ДОКАЗАТЕЛСТВЕНАТА МЕДИЦИНА

Заглавие на статията.Едно интересно заглавие грабва вниманието. Ако представлява интерес, можете да продължите към по-нататъшна работа по статията. От особен интерес са статии и рецензии, чието заглавие съдържа информация на принципа "за" и "против", тъй като в допълнение към възможната интересна позиция на автора, тук ще бъдат дадени аргументи и контрааргументи. Използвайки списъка с препоръчана литература, ще бъде лесно да се запознаете с първоизточниците и да формирате собствено мнение за проблема (както

Например, приложението съдържа статията „Диуретици: доказани и недоказани“).

Заглавието винаги е последвано от списък на авторите и име на институцията,в който е извършена работата. Срещата с познато и известно име и уважавана институция позволява предварително да си представим качественото ниво на изследването. Ако статията представя резултатите от RCT, препоръчително е да отделите време, за да намерите информация на уебсайта на Roszdrav дали тази институция има лиценз за провеждане на изследвания. Наличието на лиценз, както и опит в подобна работа, ни позволяват да се отнасяме с голямо доверие към информацията, съдържаща се в публикацията.

Есеви позволява да получите разширена представа за същността на изследването, контингента на неговите участници и заключения. Ако данните отговарят на задачата за намиране на информация, можете да продължите към анализа на статията. При липса на резюме трябва незабавно да се запознаете със заключенията от изследването, публикувани в края на статията.

Заглавието, резюмето и заключенията трябва да дадат представа за възможното научно и методологично ниво на изследването, категорията пациенти и възможността за прилагане на резултатите от него в реалната практика (например диагностичните възможности на поликлиника и специализирани центрове се различават значително в полза на последния).

Изследователски методи- един от ключовите раздели на публикацията, тъй като именно той дава представа за качеството на резултатите и заключенията, тъй като лошо планирано и изпълнено изследване с нестандартни методи не може да бъде основа за вземане на решения.

Понастоящем са формирани методологични изисквания за висококачествени клинични изпитвания:

Наличие на контролна група (плацебо, конвенционална терапия, сравнителна интервенция);

Критерии за включване и изключване на пациенти от изследването;

Дизайн на изследването (разпределение на пациентите, включени в проучването преди и след рандомизиране);

Описание на метода на рандомизация;

Описание на принципите на употреба на наркотици (отворено, сляпо, двойно-сляпо, тройно-сляпо);

. "сляпа" и независима оценка на резултатите от лечението, не само по крайни точки, но и като се вземат предвид лабораторни и инструментални показатели;

Представяне на резултатите (особено внимание се обръща на клиничната и демографска сравнимост на контролната и изследваната група);

Информация за усложнения и странични ефекти от лечението;

Информация за броя на отпадналите пациенти по време на изследването;

Качествен и адекватен статистически анализ с помощта на лицензирани статистически програми;

Представяне на резултатите във вид, който може да бъде кръстосано проверен (недопустими са само процентни и делта промени в индикатора);

Индикация за конфликт на интереси (с кои организации си сътрудничи авторът и кой е спонсорът на изследването).

Доста публикации отговарят на всички горепосочени изисквания, следователно, когато се анализират статиите, е необходимо не само да се посочат съществуващите недостатъци, но и да се оцени тяхното въздействие върху надеждността на направените заключения.

Повечето експерти в областта на медицината, базирана на доказателства, идентифицират най-важните компоненти на качествената медицинска публикация.

Използване на рандомизиране на пациенти в проучването.

В международни рецензирани списания рандомизацията се съобщава в 90% от статиите за клинични изпитвания, но само 30% от тях описват конкретен метод на рандомизация. Понастоящем споменаването на понятието "случайност", особено в домашни произведения, се превърна в знак за "добър" тон. Използваните методи обаче често не са такива и не могат да гарантират хомогенността на сравняваните групи. Понякога разликата в броя на пациентите в групите за сравнение показва, че рандомизирането изобщо не е извършено. Не може да се припише на методите на рандомизация и "разпределение на пациентите в групи на случаен принцип". Използването на некачествени рандомизирани методи, очевидни недостатъци в поведението или липсата му правят по-нататъшното проучване на публикацията безполезно и безсмислено, тъй като констатациите ще бъдат недоказани. Липсата на висококачествена информация за интересуващия ни проблем е по-добра от използването на нискокачествена информация при вземането на решения. За съжаление в реалната практика нискокачествените изследвания преобладават над качествените.

Основните критерии за оценка на ефективността на лечението.Важно е публикацията да използва общоприети твърди и сурогатни крайни точки, специфични за заболяването. Не можем да се съгласим с мнението на В.В. Власов "За съжаление, заместването на" крайните "резултати (истински критерии за оценка - клинични резултати) с" междинни "(индиректни критерии за оценка като понижаване на нивата на глюкоза или холестерол в кръвта, кръвно налягане) е много често." Днес за всяка нозология има строго определени сурогатни крайни точки, които влияят върху прогнозата на заболяването. В редица проучвания постигането на "твърди" крайни точки е принципно невъзможно, така че оценката на ефективността на интервенцията чрез нейното въздействие върху сурогатни крайни точки е напълно приемлива. Друго нещо е, че те трябва да бъдат избрани правилно: например при артериална хипертония това е нивото на кръвното налягане, а не състоянието на липидна пероксидация. Като цяло, работата по изследването на следващия изоензим, като правило, няма клинично значение по две причини: първо, никой друг не ги определя освен авторите, и второ, връзката с крайните "твърди" точки почти никога не се среща доказано.

Значимостта на резултатите от изследването и тяхната статистическа значимост.Само това, което се случва с голяма вероятност, е статистически значимо и вероятността трябва да бъде зададена преди началото на изследването. Клинично значимо е, че може да се използва при широк кръг от пациенти. По своята ефективност той значително превъзхожда, а по безопасност не отстъпва на вече съществуващите алтернативни методи за лечение и диагностика.

Големият размер на извадката (брой пациенти) в големите RCT прави възможно статистически надеждното откриване дори на малки ефекти от употребата на изследваните лекарства. Малкият размер на извадката, характерен за повечето публикации, не позволява това, така че малкият ефект в тях означава, че само малка част от пациентите (1-2%) ще получат положителен ефект от интервенцията. Оценяването на безопасността на интервенцията при малък брой пациенти се счита за неетично. Решенията не могат да се вземат въз основа на „изразена тенденция“, те могат да бъдат обект на по-нататъшни научни изследвания, но не и основа за вземане на клинични решения. В допълнение, данните от корелационния и регресионния анализ не могат да се използват като основа за клинично значими заключения, тъй като отразяват посоката

интензивността и тежестта на връзката на показателите, а не промяната в резултат на интервенцията.

Напоследък се появиха известни проблеми с мащабните проучвания. Броят на участниците в тях понякога е толкова голям, че дори леко отклонение на черта в резултат на интервенция може да стане статистически значимо. Например, проучването ALLHAT включва 33 357 пациенти, от които 15 255 са лекувани с хлораталидон, а останалите са лекувани с амлодипин или лизиноприл. До края на проучването групата на хлорталидон показва увеличение на глюкозата с 2,8 mg/dL (2,2%), а в групата на амлодипин тя намалява с 1,8 mg/dL (1,3%). Тези промени, които в реалната клинична практика може и да не са били значими, се оказват статистически значими.

Липсата на значими разлики в ефективността на сравняваните методи на изследване най-често се свързва с малък брой пациенти в извадката. Недостатъчният размер на извадката прави отрицателния резултат недостатъчен за отрицателна оценка на лечението, а ако се получи положителен ефект, интервенцията не позволява да бъде препоръчана уверено за широка клинична практика.

В допълнение към оценката на ефективността на интервенцията по отношение на „твърди“ и „сурогатни“ крайни точки, важно е да се знае за нейното въздействие върху качеството на живот (например, за пациент с болка, промяната в този показател е по-голяма). важен от ефекта върху риска от декомпенсация на хронична сърдечна недостатъчност при използване на НСПВС).

Наличие на метода в реалната клинична практика.

Лекарят трябва да реши доколко е сравнима групата пациенти, включени в проучването, с тези пациенти, за които възнамерява да го приложи (демографски характеристики, тежест и продължителност на заболяването, съпътстващи заболявания, съотношение мъже и жени, съществуващи противопоказания за диагностика и/или терапевтични мерки и др.).

Информацията, представена по-горе, се отнася главно до проучвания, оценяващи ефективността на нови лечения. Публикациите по проблемите на диагностиката и основните проблеми на етиологията и патогенезата на заболяванията имат редица разлики както по своята същност, така и по атрибутивни характеристики, което ни позволява да ги считаме за информативни от гледна точка на медицината, основана на доказателства.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКА

Диагностичните процедури могат да се използват за различни цели:

Като задължителен стандарт за преглед (например измерване на кръвно налягане, определяне на тегло, анализ на кръв и урина и др.) се извършва за всички лица, които се намират в лечебно заведение поради някакво заболяване, за да се изключи съпътстваща патология (откриване на случай) ;

Като инструмент за скрининг за идентифициране на пациенти в здравата популация (напр. изследване за фенилкетонурия в родилния дом или измерване на кръвното налягане за идентифициране на лица с хипертония);

За установяване и изясняване на диагнозата (например ЕКГ и езофагогастроендоскопия при наличие на болка в лявата половина на гръдния кош);

За динамично наблюдение на ефективността на лечението (например ежедневно наблюдение на кръвното налягане по време на антихипертензивна терапия).

В тази връзка е необходимо в статията да има ясна информация за целта на предприетата диагностична интервенция.

За да се оцени надеждността на информацията за ползите от предложената диагностична интервенция, е необходимо да се отговори на редица въпроси:

Предложеният метод сравнен ли е със съществуващия "златен стандарт" за конкретна патология (например ехокардиография с ЕКГ при коронарна артериална болест, скорост на пулсовата вълна с ултразвуково определяне на дебелината на комплекса интима-медия);

Дали избраният метод за сравнение наистина е "златен стандарт";

Сравнявани ли са диагностичните интервенции с ослепяването;

Дадени ли са границите на възможното приложение на диагностичния метод (например първите часове от миокардния инфаркт за тропонини, ниво на гликиран хемоглобин и др.);

Широко ли е представена коморбидността, влияеща върху ефективността на диагностичната интервенция;

Колко възпроизводим е диагностичният метод и зависи ли от "оператора" (например морфометрия с ехокардиография).

Лекарите надценяват възпроизводимостта на образните изследвания (ултразвукови, рентгенови, радиоизотопни, електрокардиографски и ендоскопски);

Въз основа на какви тестове се разграничават нормата и патологията.

Концепцията за нормата и точката на разделяне трябва да бъдат ясно артикулирани. Точката на разделяне е стойността на физиологичния показател, който служи като граница, разделяща хората на здрави и болни. Така че стойностите от 140/90 и 130/80 mm Hg могат да се приемат за нормално ниво на кръвното налягане. Естествено, в зависимост от това могат да се получат значителни разлики, например, в честотата на хипертрофия на лявата камера, като се използва всяка оценъчна диагностична техника. Точката на разделяне (x2) ви позволява да оцените чувствителността, специфичността и предсказуемата стойност на диагностичната интервенция. Увеличаването на стойностите на точката на разделяне намалява чувствителността, но увеличава специфичността и предсказуемата стойност на положителната диагностична интервенция. Съответно, с намаляване на стойността на точката на разделяне вляво (x1), чувствителността и прогнозната стойност на отрицателен резултат се увеличават, но специфичността и прогнозната стойност на положителен резултат от диагностичен тест намаляват. За да се опишат промените в резултатите от изследването, в зависимост от избора на точка на разделяне, се използва така нареченият ROC-анализ (анализ на работните характеристики на приемника), който ви позволява да оцените риска от фалшиви положителни резултати.

При анализиране на публикации за диагностични интервенции е необходимо да се оцени:

Колко убедително е доказано, че използването на нов диагностичен тест в комбинация с други тестове, стандартни за тази патология, повишава ефективността на диагностиката. Неефективна диагностична интервенция няма да подобри ефективността на диагностиката, когато се добави към съществуващата „батерия за диагностичен тест“. Критерият за полезността на диагностичния тест е способността да се повлияе положително на резултата от заболяването с негова помощ (например поради по-ранно или по-надеждно откриване на патология);

Възможно ли е прилагането на нова диагностична интервенция в реалната ежедневна клинична практика;

Какъв е рискът от нова диагностична интервенция (дори рутинната диагностична интервенция има свой риск от усложнения, като например велоергометрията и още повече коронарографията при ИБС);

Каква е цената на нова диагностична интервенция в сравнение със съществуващите и особено със „златния стандарт“ (например цената на ЕКГ и ЕхоКГ за определяне на левокамерна хипертрофия се различават значително, но последният метод е много по-точен) ;

Колко подробна е процедурата за провеждане на диагностична интервенция (подготовка на пациента, техника за провеждане на диагностична интервенция, методи за съхраняване на получената информация).

ПУБЛИКАЦИИ ЗА ПРОТИЧАНЕТО НА БОЛЕСТТА

Най-трудни за анализ са публикациите, свързани с хода на заболяването, тъй като те изискват от лекаря познания в областта на неинфекциозната епидемиология.

Важни въпроси, на които лекарят трябва да отговори, когато анализира качеството на предоставената информация, са:

Какъв принцип е заложен при формирането на изследваната група пациенти (линейка, многопрофилна или специализирана болница, поликлиника);

Има ли ясни диагностични критерии за разпределяне на пациентите в проучвателната група? Например в медицинската литература няма ясна дефиниция на понятието вегетоваскуларна дистония. Така напълно различни пациенти могат да попаднат в изследваната група;

Дали критериите за изход от заболяването са ясно формулирани и дали отговарят на приетите в момента. Само документираната смърт е очевидна, но и тук мястото, където е констатирана (у дома или в болница, извършена е аутопсия или не) може сериозно да повлияе на причината за смъртта. За всички останали случаи трябва да се разработят ясни критерии, желателно е крайните точки да бъдат оценени от независима комисия от експерти („стрийминг комисия“);

Как е организирано проспективното наблюдение на хода на заболяването (посещения при лекар, хоспитализации, смърт).

Пълнотата на проследяването е ключът към качественото изследване на хода на заболяването. Ако по време на наблюдението повече от 10% от пациентите отпаднат, тогава резултатите от такова проучване се считат за съмнителни. При повече от 20% отпаднали пациенти, резултатите от изследването не представляват никаква научна стойност, тъй като в групи с висок риск от усложнения и смъртност те просто не могат да бъдат проследени. Специална независима комисия трябва да прегледа причините за отпадането на всеки пациент:

Кой и как (сляпо или не) е оценил изхода от заболяването;

Дали е взето предвид влиянието на коморбидността върху крайните точки. Ако не, тогава наличните резултати са значително изкривени от клиничните и демографските характеристики на изследваната група;

Как и с каква точност е изчислена прогнозната стойност на симптомите и събитията. Вероятността за развитие на изследваните събития (смъртност, преживяемост, развитие на усложнения) е основният резултат. Тя може да бъде представена като вероятност или честота в части от едно (0,35), в проценти (35%), ppm (35?), съотношение на шансовете (3,5:6,5). Не забравяйте да посочите доверителния интервал, който ще ви позволи правилно да екстраполирате резултатите към реалния контингент пациенти. В същото време почти винаги е необходимо да се стандартизират данните, получени по пол, възраст и други клинични и демографски показатели;

Влияят ли получените резултати за хода на заболяването при избора на диагностична и терапевтична намеса;

Дали характеристиките на участниците в проучването съответстват на контингента от пациенти, които лекарят среща в реалната клинична практика.

Горните критерии за оценка на проучванията за хода на заболяването се прилагат само за проспективни последващи действия. Ретроспективните наблюдения почти никога не издържат на критика от гледна точка на неинфекциозната епидемиология и медицината, основана на доказателства. Поради тази причина резултатите от подобни изследвания (особено вътрешни), проведени през 70-80-те години на миналия век, нямат никаква стойност.

МЕДИЦИНСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПО ИЗУЧВАНЕТО НА ЕТИОЛОГИЯТА И ПАТОГЕНЕЗАТА НА БОЛЕСТИТЕ

Такива изследвания принадлежат към областта на фундаменталните медицински познания. Те се основават на анализа на причинно-следствените връзки и повечето от грешките в тях са свързани с пренебрегването на добре познатия принцип „появата на нещо след събитие не означава, че то се е случило в резултат на това събитие“ . Класически пример за причинно-следствени връзки е идентифицирането на дозозависими ефекти. Всяка основана на доказателства връзка трябва да бъде разбираема и обяснима от гледна точка на епидемиологията и общите медицински познания.

За разлика от експерименталните проучвания, клиничните проучвания имат единствената възможност да получат данни за етиологията и патогенезата на заболяванията чрез епидемиологични (проспективни и случай-контрол) проучвания. Ключова роля в тяхната интерпретация и оценка на достоверността на резултатите играе системната грешка, дължаща се на подценяване на пристрастността при подбора на пациентите. Съзнателното изключване на определена група пациенти може да доведе до напълно необясними от гледна точка на логиката резултати. Ако това се случи, е необходимо да се направи повторен анализ на клиничните и демографски характеристики на изследваната популация.

Сред епидемиологичните проучвания проспективните проучвания са най-надеждни, без много възможни грешки. Те обаче са изключително скъпи и рядко се извършват. Много по-често генезисът на заболяванията се изучава в случай-контролни проучвания (CSC). Таблицата показва основните изисквания за изследване на етиологията и патогенезата на заболяванията. Основните стандарти за провеждане на такива проучвания са добре известни (Horwitz R.I., Feinstein A.R. Методологични стандарти и противоречиви резултати в проучването случай-контрол. Am J Med 1979;

. предварително определен метод за избор на темиопределени преди началото на изследването с ясно посочване на критериите за включване и изключване на пациентите от изследването;

. точно дефиниран изследван причинно-следствен фактор и метод за неговото откриване;

. събиране на неизкривени данни.Лицата, които събират информация за пациенти, не трябва да са наясно с целта, за която я събират. Класически

пример за последствията от целенасоченото събиране на информация е почти 5-кратно увеличение на броя на пациентите с кашлица, докато приемат АСЕ инхибитори, в сравнение с група пациенти, които сами съобщават за появата й;

. няма разлики в събирането на анамнеза в групите за сравнение.Трябва да се използват формализирани и, ако е необходимо, валидирани въпросници. Ако се използва въпросник за превод, е необходимо да се потвърди точността на превода чрез неговия обратен превод;

. липса на ненужни ограничения при формирането на групи за сравнение;

. няма разлики в диагностичното изследване на групите за сравнение.Контролната група гарантирано няма да има изследваната патология. Ето защо трябва да се разработи набор от високоинформативни диагностични тестове за всяка патология;

. липса на разлики в честотата и естеството на изследването в доболничния етап на групите за сравнение;

. няма разлики в демографските характеристики на групите за сравнение;

. няма разлики в други рискови фактори, с изключение на изследвания, в групите за сравнение.

В идеалния случай е необходимо проспективно проучване за решаване на поставените задачи. Това обаче ще отнеме години и десетилетия, особено ако говорим за рядка патология. Така че, ако заболяването се развие за 10 години при 2 от 1000, тогава за да идентифицирате 10 случая, трябва да проследите поне 5000 души за 10 години. В такива случаи се използват проучвания, организирани на принципа на "случай-контрол" (CSC). Те сравняват честотата на даден фактор (например затлъстяване) при пациенти с интересуващата ни патология и други заболявания. За да се изясни ролята на рисковите фактори, могат да се сравнят популациите в различни региони с различна тежест на наличието на този фактор. Най-малко надеждните източници за идентифициране на причинно-следствени връзки са казуси или описания на групи пациенти.

Когато идентифицирате недостатъците в публикацията, е необходимо да се опитате да разберете какво ги е причинило: непознаване на основите на планирането на изследванията и математическата статистика, умишлено неправилно тълкуване на данните, ентусиазма на автора („ако фактите пречат на теорията, тогава те могат да бъдат изхвърлени“) или интереса на спонсора на изследването.

Типичните грешки в изследванията са:

Липса на "експериментална" (с анализираната интервенция) и "контролна" (получаваща плацебо или "традиционно", "стандартно" лечение). При липса на контролна група статията е безполезна (понякога дори вредна) и не трябва да се чете. В момента можем да говорим за следната закономерност: използвайки такива лекарства като хомеопатия, акупунктура, липосукция, хранителни добавки, авторите получават впечатляващи резултати, но качеството на изследването е ниско;

Липсата на критерии за изключване не дава пълна възможност за сравняване на хомогенността на експерименталните и контролните групи;

Броят и причините за отпадането на пациентите по време на изследването не се посочват. Статии с отпаднали повече от 20% от пациентите не могат да бъдат четени;

Липса на "заслепяване" на изследването;

Липса на детайли за статичен анализ. Привеждането само на общоприети показатели (средно, стандартно отклонение, процент, делта) е недостатъчно, особено за малки групи. За да оцените достатъчността на броя на пациентите за отрицателен резултат от изследването, можете да използвате специални таблици. Клетката, съответстваща на честотата на събитията в групата на лечение и в контролната група, представлява броя на пациентите във всяка група, необходими за откриване на намаление на честотата от 5%, 10%, 25%, 50% и т.н. Ако броят на пациентите в разглеждания материал е по-малък, тогава ефектът не може да бъде открит само поради малкия брой пациенти;

Подценяване на объркващи фактори, като пол, възраст, тютюнопушене, консумация на алкохол и др. Добре известно е, че ефективността на някои β-блокери, като атенолол, е намалена при пушачи, докато други (бисопролол) не са. Статистическите анализи трябва да бъдат коригирани за такива фактори, които потенциално засягат оценявания параметър. Тази процедура се нарича стандартизация по един или повече показатели.

Когато взема окончателно решение относно възможността за използване на публикувани данни, лекарят трябва да сравни доколко заключенията от изследването съответстват на съществуващите идеи. Изборът в полза на нов метод или подход в лечението и диагностиката

ke трябва да се основава не на желанието на лекаря да задоволи своя професионален интерес (в случая за сметка на здравето на пациента), а на последователна и неоспорима система от доказателства за неговите ползи и безопасност.

Критичният подход към научните данни е в основата на силата на прогреса във всяка област на знанието, включително медицината.

Литература

1. Как да четем клинични списания: 1. Защо да ги четем и как да започнем

Четейки ги критично. Can Med Ass J 1981; 124:555-558.

2. Къри Б.Ф.Продължаващо обучение от медицински периодични издания. J Med Educ

3. Статистически методи в изследването на рака: Част 2. Дизайн и анализ на кохортни изследвания. IARC Sci Publ. N.82. Лион: СЗО, IARC, 1987: 1-406.

4. Bailar J.C., Louis T.A., Lavori P.W., Полански М.Класификация за

доклади за биомедицински изследвания. N Engl J Med 1984; 311:23:1482-1487.

5. Браун G.W., Baca G.M.Класификация на оригиналните статии. Am J Dis Child 1986; 140:641-645.

6. Как да четете клинични списания: 2. За да научите за диагностичен тест. Can Med Ass J 1981; 124: 703-710.

7. Der Simonian R., Charette L.J., McPeck B., Mosteller F.Отчитане на методи за клинични изпитвания. N Engl J Med 1982; 306:1332-7.

8. Detsky A.S., Sackett D.L.Кога „отрицателното“ клинично изпитване е било достатъчно голямо? Колко пациенти имате нужда зависи от това какво сте намерили. Arch Int

Med 1985; 145:709-12.

9. CONSORT Group. Подобряване на качеството на докладване на рандомизирани

контролирани проучвания: изявлението на CONSORT. JAMA 1996; 276:637-9.

10. Файнщайн А.Р.Мета-анализ: Статистическа алхимия за 21 век. Дж

Clin Epidemiol 1995; 48:71-9.

11. Ръководства на потребителя за медицинската литература: II. Как да използвате статия за терапия или превенция. A. Валидни ли са резултатите от изследването? JAMA 1993; 270: 2598-601.

12. Guyatt G.H., Sackett D.L., Кук D.J.Ръководства на потребителя за медицинската литература: II. Как да използвам статия за терапия или превенция. B. Какви бяха резултатите и ще ми помогнат ли да се грижа за моите пациенти. JAMA 1994; 271: 59-63.

13. Rosenbaum P.R.Обсъждане на скрити пристрастия в наблюдателни проучвания. Ан

Int Med 1991; 115:901-5.

14. Шулц K.F., Chalmers I., Altman D.G., Grimes D.A., Dore C.J.Методологичното качество на рандомизацията, оценено от доклади за изпитвания в специализирани и общи медицински списания. Онлайн J Clin Trails, 1995 (док N 197).

Оценката на нивото на доказателства е основният работен инструмент в основаната на доказателства медицина (фиг. 3.1). Следователно най-важният механизъм, който позволява на лекаря да се ориентира в огромното количество публикувани медицински данни, е рейтинговата система за оценка на научните изследвания. Засега обаче няма общоприета скала за оценка на степента на доказателства.

Може да има няколко категории доказателства за изследване – от 3 до 7. По-малкото число отговаря на по-малко доказателства. Има и три категории доказателства от изследвания.

Ориз. 3.1.Пирамида от медицински публикации

Практическите препоръки за диагностика и лечение могат да се основават както на данни от изследвания, така и на тяхната екстраполация. Предвид това обстоятелство препоръките са разделени на 3-5 нива, които обикновено се обозначават с латински букви - A, B, C, D, E.

А - доказателствата са убедителни: има сериозни доказателства в полза на прилагането на този метод;

Б - относителна сила на доказателствата: има достатъчно доказателства, за да се препоръча предложението;

C - няма достатъчно доказателства: наличните доказателства са недостатъчни, за да се направи препоръка, но препоръки могат да бъдат направени, като се вземат предвид други обстоятелства;

D – Достатъчно отрицателни доказателства: има достатъчно доказателства, за да се препоръча срещу използването на този метод в конкретна ситуация;

E - силни отрицателни доказателства: има достатъчно доказателства, за да се изключи този метод от препоръките.

В повечето страни от Западна Европа и Канада има три нива на доказателства - A, B, C. Препоръките на ниво A се основават на резултатите от проучвания, класифицирани като доказателствена категория I и следователно имат най-високо ниво на надеждност. Надеждността на препоръките от ниво B също е доста висока, тъй като те са формулирани с помощта на материали от проучвания от категория II или екстраполации от проучвания от категория I на доказателства. Препоръките от ниво C се основават на неконтролирани проучвания и експертен консенсус (доказателства от категория III) или съдържат екстраполации на препоръки от категория I и II.

Един от най-изчерпателните е Оксфордският център за нива на доказателство в медицината, базирана на доказателства, публикуван през май 2001 г. (оригиналът е в Приложение 1). Той използва следните критерии за надеждност на медицинската информация:

Висока надеждност - информацията се основава на резултатите от няколко независими клинични проучвания със съгласието на резултатите, обобщени в систематични прегледи;

Умерена сигурност – информацията се основава на резултатите от няколко клинични независими проучвания със сходни цели;

Ограничена надеждност - Информация, базирана на резултати от едно клинично проучване;

Няма строги научни доказателства (не са провеждани клинични изпитвания) - твърдението се основава на експертно мнение.

Съвсем очевидно е, че е трудно да се използват тези препоръки в ежедневната практика не само за практически лекар, но и за изследовател.

Американската агенция за здравна политика и изследвания предложи по-проста скала със следните нива на доказателства в низходящ ред на тяхната надеждност:

Ia - мета-анализ на RCT;

I b - поне един RCT;

IIa - добре проектирано контролирано проучване без рандомизация;

II b - поне едно добре проектирано квазиекспериментално изследване;

III - неекспериментални изследвания;

IV - доклад на експертна комисия или становище и/или клиничен опит на реномирани специалисти.

В последния случай основната роля играе субективният фактор, по-специално личният опит на лекаря и мнението на експертите, чийто избор може да бъде предубеден. Шотландската междуучилищна медицинска мрежа също е разработила система за оценка на нивото на доказателства въз основа на обсъдените по-горе елементи:

A - на ниво I a, I b;

B - на ниво II a, II b, III;

C - на ниво IV (само ако няма A и B).

Движението за медицина, базирана на доказателства, предложи скала за оценка на нивото на надеждност на знанията, като се вземе предвид на първо място схемата за получаване на съответните знания (Таблица 3.1).

Таблица 3.1.Нива на знания за терапия (според списанието Critical Care Medicine (1995), 23, N l, 395 стр.). Използват се три степени на надеждност (A, B, C) и пет нива със знаци I, I-, II, II-, III, IV, V)

градация	Наличен висококачествен преглед	преглед с високо качество
	Случаят, когато долната граница на доверителния интервал за ефекта от лечението надвишава клинично значимата печалба: Резултатите от изследванията са хомогенни Резултатите от изследванията са разнородни (I-)	Рандомизирани проучвания с ниски грешки тип I и тип II (I)
	Случаят, при който долната граница на доверителния интервал за ефекта от лечението е под клинично значимата полза, но точковата оценка е по-висока: Резултатите от изследванията са хомогенни (11+); Резултатите от изследванията са разнородни (II-)	Рандомизирани проучвания с високи грешки тип I и тип II (II)
		Нерандомизирани едновременни кохортни проучвания (III) Нерандомизирани исторически кохортни проучвания (IV) Серия от отделни случаи (V)

Въпреки факта, че според авторите тази скала е най-разбираема за обикновения практикуващ, тя изисква потребителят да има доста добри познания за дизайна на изследването. Авторите на скалата призовават да я разглеждаме като компромис, чрез страдание, но в същото време поставяйки бариера пред „физиологичните принципи“ и „клиничните разсъждения“, неподкрепени от опита. Тя, смятат авторите, трябва да се използва, докато не възникнат условия в медицината за използване на по-обективна скала.

За практикуващи лекари с най-елементарно разбиране на клиничната епидемиология и статистика може да е напълно приемливо да се оцени надеждността на доказателства от различни източници според препоръките на Шведския съвет за методология за оценка в здравеопазването. Според тях надеждността намалява в следния ред:

Рандомизирано контролирано клинично изпитване;

Нерандомизирано клинично изпитване с едновременен контрол;

Нерандомизирано клинично изпитване с исторически контрол;

кохортно изследване;

. "случай-контрол";

Кръстосано клинично проучване;

Резултати от наблюдение.

Систематизирани прегледи

Нарастването на броя и качеството на резултатите от клиничните изпитвания през последните 10 години изигра важна роля при вземането на практически решения в ежедневната клинична практика. За практикуващия лекар е доста трудно да разбере непрекъснатия и нарастващ информационен поток, а систематизираните прегледи на различни проблеми на профилактиката, диагностиката и лечението на широк спектър от заболявания оказват значителна помощ в това. Основната сила на прегледа е интегрирането на информация от няколко проучвания, което позволява да се получи обективна картина на клиничния ефект от анализираната интервенция в сравнение с едно клинично проучване. Систематизираните прегледи са един от най-важните компоненти на медицината, основана на доказателства.

Резултатите от индивидуалните проучвания, дори и с голям брой пациенти, до голяма степен отразяват ефективността на интервенцията при ограничена извадка от пациенти, която се определя от критериите за включване и изключване, както и нейните клинични и демографски показатели. Поради това е необходимо много внимателно да се екстраполират изводите, направени от резултатите от дадено изследване върху цялата популация пациенти. При проучвания с малък брой пациенти се увеличава ролята на случаен фактор, което може да доведе до неправилни резултати.

Атрибутивните характеристики на систематичния преглед (ясно описание на принципите и критериите за подбор на проучвания за включване на методи за анализ и стандарти за качество на изследването) могат значително да намалят риска от отклонения, както и да получат по-голяма извадка от пациенти.

На първо място, проучванията се избират за систематичен преглед според конкретен клиничен въпрос. Основната цел на систематичния преглед е да отговори на следните въпроси във форма, която е разбираема за практикуващия.

1. Ефективна ли е разглежданата интервенция?

2. Колко ефективна е анализираната интервенция в сравнение с плацебо, „традиционна“ терапия или други подобни интервенции, използвани в момента за конкретната патология?

3. Колко безопасна е анализираната интервенция, включително в сравнение с вече използвани интервенции?

4. Оправдано ли е използването на анализираната интервенция при конкретен пациент, като се вземе предвид съотношението полза (ефективност)/риск (безопасност)?

5. Възможно ли е да се замени анализираната интервенция с вече използвана интервенция и какви ще бъдат последствията от такава замяна?

Резултатите от систематизирани прегледи обикновено са пълни не само с числа, но и с техническа терминология и съкращения, които са трудни за разбиране и правилно тълкуване за практикуващия лекар. В приложението са дадени най-често използваните термини и съкращения в медицината, базирана на доказателства, като в момента повечето от тях се използват не само в специализираната медицинска литература, но и по време на презентации на национални конгреси и симпозиуми.

Едно от най-важните понятия е показателят NNT (броят, необходим за лечение; руската абревиатура ЧБНЛБИ или ЧНЛ е броят на пациентите, които трябва да бъдат лекувани с определен метод за определено време, за да се постигне определен ефект или да се предотврати неблагоприятен изход при един пациент). Предимството на този показател е възможността за прилагането му в реалната клинична практика на обикновен лекар. Освен това с различни интервенции, водещи до

същият резултат при едно заболяване, познаването на стойността на NNT ви позволява да изберете оптималната тактика за лечение на конкретен пациент (Таблица 3.2).

Таблица 3.2.Влияние на АСЕ инхибиторите върху смъртността в RCTs за профилактика и лечение на CHF

Забележка.Е - еналаприл; К - каптоприл; P - рамиприл; Т - трандалоприл; Z - зофеноприл

NNT винаги предполага съществуването на група за сравнение (референтна група), в която пациентите получават плацебо или някакво друго лечение или никакво лечение. NNT може да варира в рамките на едно проучване в зависимост от избрания критерий за оценка на ефективността на интервенцията (най-често това са „сурогатни“ крайни точки, приети за конкретно заболяване).

Противоположен по значение е показателят „брой пациенти, които трябва да бъдат лекувани по определен метод за определено време, за да може интервенцията да навреди на един пациент“. Този показател е от особено значение при оценката на осъществимостта на превантивната интервенция. Познаването на този показател и NBNLBI ви позволява да оцените степента на риск от интервенция при конкретен пациент.

NNT за дадена интервенция (най-често лечение) е реципрочната стойност на абсолютното намаляване на риска

интервенция. Нека да разгледаме това с конкретен пример. В резултат на изследването беше показано, че в резултат на лечение с лекарството X рискът от развитие на едно от характерните усложнения за анализираното заболяване намалява от 0,5 на 0,3, относителният риск е 0,20, относителното намаление на риска е 0,80, а абсолютният риск - 0,20. Следователно NNT е 1: 0,20 = 5. От практическа гледна точка това означава, че лекарят трябва да лекува 5 пациенти с X, за да предотврати развитието на едно усложнение при един пациент.

Величината на NNT се влияе значително от степента на абсолютно намаляване на риска. Простотата на изчисляване на NNT позволява той да бъде широко използван като основен цифров индикатор за ефективността (или потенциалната вреда) на типа интервенция, която се анализира. Основното предимство на NNTL е, че може да се използва от всеки лекар спрямо условията на неговата практика.

В тази връзка става много важно да се разберат възможностите и границите на използването на индикатора NNT в реалната клинична практика.

Характеристики на индикатора:

Строго специфични за определен вид интервенция и за определена категория пациенти;

Описва разликата в клинично важните резултати между интервенционните и контролните групи;

Ниска оценка (около 1) означава, че се наблюдава благоприятен изход при почти всеки пациент, получаващ лечение, и само при малка част от пациентите в групата за сравнение;

На практика индикатор, равен на единица, е изключително рядък, дори при изследване на антибиотици;

Абсолютната стойност на показателя не е критерий за вземане на решение за целесъобразността на интервенцията, а отразява вероятността за постигане на положителен ефект. Така че, при сърдечна недостатъчност, ефективността на различни, включително официално препоръчани, терапевтични интервенции варира от 20 до повече от 100, но всички те се използват при тази категория пациенти, тъй като се считат за ефективни и често едновременно (например, комбинация от АСЕ инхибитори с β-блокери и спиронолактон).

Ограничения за използване на индикатора:

Може да се използва правилно само в рамките на 95% доверителен интервал (което означава, че в 9 от 10 случая истинската NNT е в този диапазон) за пробата от изследването;

При липса на стойности на доверителния интервал, дори при наличие на ниски стойности на индикатора, не може да се изключи липсата на благоприятен ефект от интервенцията поради дискретната стойност на NNT;

Възможно е само да се сравняват стойностите на NNT за едни и същи заболявания, тъй като техните клинични резултати могат да бъдат различни. По този начин последствията от предотвратяването на тромбоза при инсулт и хемороиди са различни;

Директното сравнение на стойностите на NNT е валидно само ако са изчислени за различни интервенции за едно и също заболяване, същата тежест и същия резултат;

Стойностите на индикатора могат да се променят за един вид интервенция в определена група пациенти, в зависимост от първоначалното ниво на риск (ниско, средно или високо) в него. Освен това няма модел между степента на риск и ефективността на интервенцията. По този начин едно тежко заболяване може да бъде по-лесно за лечение, отколкото същото заболяване с лека или умерена тежест и обратно. В крайна сметка всичко се определя от самата болест и нейната прогноза за живот и увреждане;

Определянето на мярката за NNT включва оценка на ефекта от интервенцията върху резултата за определен период от време (най-често средната продължителност на RCT). Следователно сравнението на показателите на NNT за различни интервенции, но една и съща патология, е оправдано само в случай, че ефективността на интервенциите се оценява за един и същ период от време. Невъзможно е да се сравни ефективността на лечението с използването на един вид интервенция за 1 година, друг за 3 години и трети за 5 години.

Разлики в NNT между лечебни и превантивни интервенции:

При една лечебна интервенция се третират всички групи за сравнение, така че ключовият въпрос е да се определи и сравни ефективността на различните интервенции;

При превенцията е важно да разберете дали превантивната интервенция ще предотврати лош резултат по-ефективно, отколкото никаква намеса;

При лечебни и превантивни интервенции трябва да се претегли съотношението риск-полза за всяка от възможните интервенции;

При превантивни интервенции е възможно да се получат нежелани ефекти при някои индивиди, без да се постигне някакъв благоприятен ефект;

Индексът NNT ви позволява да подредите сравняваните видове интервенции в низходящ или възходящ ред, което опростява избора на опция за лечение. При окончателното решение обаче е необходимо да се вземат предвид фактори като цената на лечението, съпътстващата клинично значима патология и характеристиките на пациента, тъй като те значително влияят върху придържането на пациента към терапията. Когато се оценява ефективността на интервенциите от страна на лекарите и пациентите, трябва да се даде предимство на последните, тъй като оценката на лекаря винаги е по-малко чувствителна от оценката на пациентите;

Превантивната намеса най-често не засяга по-голямата част от населението, с изключение на рисковите. Стойността на NNT за превантивни интервенции показва тяхната ефективност в популацията, но е по-малко приложима за всеки конкретен случай;

NNT за превенция винаги трябва да се използва едновременно с NNT (брой пациенти в групата на лечение в сравнение с контролната група, необходим за откриване на допълнителен неблагоприятен резултат). Необходима е и оценка на индивидуалния изходен риск. тъй като при първоначално ниското му ниво отсъства целесъобразността от превантивна намеса.

Принципът на изчисляване на индикатора NNT ви позволява да оцените безопасността на интервенциите. Броят на пациентите, които получават нежелано събитие по време на интервенцията на пациент, се изчислява по същия начин като NNT. Въпреки това, в случаите, когато честотата на нежеланите събития е ниска, е невъзможно да се определи статистически значима стойност на доверителния интервал, той става несигурен. В този случай вредата от интервенцията има само точкова оценка. Значителни нежелани събития в

РКИ се идентифицират по броя на отпадналите поради интервенцията. Липсата на информация в систематичните прегледи и резултатите от RCT относно страничните ефекти и честотата на отпадане на пациенти поради нежелани събития значително намалява тяхната стойност.

Систематичните прегледи могат да разглеждат и други ефекти от лечението, които не се вписват в обичайните представи за желани и нежелани ефекти от интервенция. Например. намаляване на риска от развитие на чревни неоплазми при продължителна употреба на ацетилсалицилова киселина за първична и вторична профилактика на сърдечно-съдови усложнения.

Принципът на изчисляване на показателя NNT, ако не е в публикацията

Рискът от развитие на резултат (вероятност) се изразява по отношение на общата извадка с определен размер, например, когато се появят 15 случая на един резултат в извадка от 100 души, рискът от този резултат е 0,15. В този случай шансът за такъв резултат в извадката се изчислява като броя на развитите резултати спрямо броя на неразвитите (например 15 към 85 или 0,17). След това съотношението на шансовете се изчислява просто като шансът за резултат в групата на лечение, разделен на шанса за този резултат в групата за сравнение. Следователно, ако в систематичен преглед е дадено само съотношението на шансовете, но няма стойности на NNT, последният показател може да се изчисли от табл. 3.3. За да направите това, изберете колоната с най-близкото съотношение на шансовете към публикуваната стойност и реда с най-близката честота на изхода до очакваната стойност и след това намерете съответната NNT в тяхното пресичане. От лявата страна са дадени коефициенти на шансове, по-малки от 1,0. Това означава, че при превантивни интервенции, когато резултатът е начало на заболяването, рецидив, усложнения или влошаване на хода на заболяването, резултатът от интерес е по-рядко срещан в групата на лечение, отколкото в групата за сравнение. От дясната страна на фигурата коефициенти на шансове, по-големи от 1,0 показват, че резултатът от интерес е по-често срещан в групата на лечение, което е типично за интервенционните проучвания (където резултатът е пълно възстановяване, ремисия, липса на усложнения или стабилизиране на хода на заболяването).

Таблицата ви позволява да определите как различните честоти на резултатите влияят върху стойността на NNT за определена стойност на съотношението на шансовете.

Таблица 3.3.Изчисляване на NNT чрез съотношение на шансовете

Когато екстраполира данните от систематизиран преглед, клиницистът трябва първо да прецени доколко те отговарят на групата пациенти, за които е установен положителен ефект от интервенцията. Несъмнено при вземането на окончателното решение трябва да се вземат предвид личният опит на лекаря и съществуващите стандарти на лечение. Идеята за ефективността на лекарствата може да се промени, тъй като допълнителни данни станат достъпни след приключване на големи рандомизирани контролирани проучвания. Появяват се нови доказателства и систематичните прегледи се променят. Следователно в практическата работа е необходимо да се използват най-новите от тях. Най-важното е, че систематичните прегледи могат да осигурят обективна информация, която позволява на пациента и лекаря да предвидят ефективността и възможните последствия от определена интервенция дори преди започване на лечението.

За превантивни интервенции NNT се изчислява по формулата:

За лечебни интервенции NNT се изчислява по формулата:

Систематичните прегледи се делят на качествени и количествени. Последните се различават по използването на специални статистически методи за обобщаване на резултатите (мета-анализ)

Ориз. 3.2.Взаимодействие между систематични прегледи и мета-анализ

различни изследвания, за да се получи заключение за ефективността на дадена интервенция или диагностичен метод. Често систематичен преглед, извършен с помощта на статистически методи, се нарича още мета-анализ, но това не е напълно правилно. Съотношението им е показано на фиг. 3.2.

Мета-анализ

Един вид систематичен преглед е мета-анализ. Често мета-анализът се счита за най-високо ниво на доказателство и става основа за избор на най-ефективните лечебно-профилактични и диагностични интервенции. Метаанализът, който се появи в края на 80-те години на миналия век, днес е един от най-популярните и бързо развиващи се методи за систематично интегриране на резултатите от отделни научни изследвания. Например в Обединеното кралство до 50% от всички лечения за вътрешни болести, използвани днес, се основават на резултатите от рандомизирани контролирани проучвания (RCT), както и свързани мета-анализи. Днес мета-анализът е „комбинация от резултатите от различни изследвания, състояща се от качествен компонент (например използването на такива предварително определени критерии за включване в анализа, като пълнота на данните, липса на очевидни недостатъци в дизайна на изследването и

и др.) и количествен компонент (статистическа обработка на наличните данни)”. В същото време И. Чалмърс и Д.Г. Алтман в своята монография „Системни прегледи” характеризира метаанализа като „количествен систематичен преглед на литературата или количествен синтез на първични данни с цел получаване на обобщени статистически показатели”.

Целта на мета-анализа е да оцени ефективността на изследваната интервенция и да идентифицира, проучи и обясни хетерогенността или хетерогенността в резултатите от проучването и подгрупите пациенти. Той трябва да предоставя точкови и интервални (95% доверителен интервал) оценки на обобщения ефект от интервенцията.

Както бе споменато по-горе, повече от 2,5 милиона медицински статии се публикуват годишно в света, без да се броят материалите от множество национални и международни конференции, книги. Естествено, в тази ситуация има голяма нужда от анализ и синтез на наличната информация. Неговият анализ, подобно на литературен преглед за списание или дисертация, е чисто описателен и субективен, въпреки че е предпоставка за провеждане на мета-анализ след актуализиране на определен проблем. Основният недостатък на този подход е, че той не използва строго научни и математически методи. Всичко това води до появата на т. нар. β-грешка (грешка от втори род - невярно твърдение за липса на разлики в ефективността на сравняваните лечения, когато в действителност те са различни) поради противоречиви резултати от проучвания и недостатъчния брой пациенти в тях. Има много примери за несъответствие между резултатите от описателен преглед на литературата и нейния мета-анализ (публикуване на заключението на носителя на Нобелова награда проф. Л. Полинг за намаляване на честотата на настинките в резултат на употребата на аскорбинова киселина, ефективността на антиоксидантите в превенцията на сърдечно-съдовата патология, възможността за предотвратяване на аритмии с лидокаин в острия период на инфаркт на миокарда, възможността за намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания при жени на фона на хормонална заместителна терапия). Нито едно от тези открития не беше потвърдено впоследствие от резултатите от съответните мета-анализи. В същото време кумулативен мета-анализ на 33 клинични проучвания може да направи въвеждането на

стрептокиназа при остър миокарден инфаркт.

Има обаче и обратни примери. Една от тях е дискусията от средата на 90-те години на миналия век относно целесъобразността и безопасността на употребата на калциеви антагонисти при артериална хипертония. Два мета-анализа показаха отрицателно въздействие върху риска от миокарден инфаркт, но последвалите големи проучвания ALLHAT и ASCOT напълно опровергаха тези опасения, както и нов BPTLC мета-анализ.

Като цяло мета-анализът позволява по-точно от резултатите от едно клинично проучване да се определят категориите пациенти, при които са приложими резултатите.

Въз основа на резултатите от мета-анализ често се вземат не само решения за диагностика и лечение, но също така и решения за управление (например разполагането на специализирани отделения за инсулт, които намаляват риска от смъртност и тежка инвалидност с повече от една трета). Интересното е, че нито едно от повече от 10 рандомизирани клинични изпитвания не е доказало ползите от специализираните звена.

Постоянно актуализираните мета-анализи могат значително да намалят времето между едно научно откритие и широкото прилагане на резултатите от него в здравната практика. Като пример можем да цитираме резултатите от мета-анализ за употребата на β-блокери при артериална хипертония, което значително стеснява показанията за тяхното назначаване при тази категория пациенти.

Съществуват два основни подхода за извършване на мета-анализ: статистически повторен анализ на отделни проучвания, базиран на първични данни за пациентите, включени в тях, и алтернативен на него, базиран на обобщение на резултатите от публикувани изследвания по конкретна тема.

Основното предимство на мета-анализа е възможността за увеличаване на статистическата мощност на изследването и надеждността на оценката на ефекта от анализираната интервенция, относително ниската цена и ефективността на нейното прилагане.

Според препоръките на The Cochrane Collaboration. Подготовка, поддържане и разпространение на систематични прегледи на ефектите от здравеопазването” (The Cochrane Collaboration, UK, 1995), за да се анализира качеството на извършения мета-анализ, е необходимо да се анализира следното.

Колко конкретно и ясно дефинирано е предназначението му (вижте въведението).

Целта на мета-анализа трябва да бъде конкретна и оформена под формата на добре формулиран клиничен въпрос. Това ви позволява ясно да дефинирате контингента и клиничните и демографски характеристики на популацията от пациенти, към които могат да се приложат неговите резултати. Формулирането на целта на мета-анализа предопределя стратегията за избор на оригинални изследвания и разработване на критерии за включване на съответните данни. Най-типичната цел на мета-анализа е да се отговори на въпроса дали анализираната интервенция носи повече полза, отколкото вреда в сравнение с други методи, включително плацебо.

Колко изчерпателно и ясно е описана тактиката за търсене на подходящи публикации, тенденциозна ли е (виж материали и методи).

Първата стъпка е да се сведе до минимум рискът от отклонения чрез включване само на положителни проучвания.

Методологията за търсене на публикации по темата за мета-анализа е доста сложна и включва четири основни етапа:

Търсене във възможно най-голям брой електронни бази данни (като MEDLINE, Medscape. EMBASE, Science Citation Index), заглавия и текстове на публикации по ключови думи;

Анализ на библиографски препратки в статии и книги по интересуваща тема, които могат да съдържат връзки към публикации, пропуснати на първия етап;

Запитвания до фармацевтични компании, произвеждащи лекарства, чиято ефективност се оценява в мета-анализ. Особено внимание трябва да се обърне на получаването на непубликувани резултати от собствените им изследвания, т.нар. Data on file;

Лични контакти с експерти и водещи експерти в областта на мета-анализа, което ще позволи да се идентифицират неизвестни досега изследвания, да се получат разяснения относно предимствата и недостатъците на дизайна на изследванията, включени в мета-анализа.

Друго правило за избор на изследвания за включване в мета-анализ: ако са проведени няколко изследвания с участието на една група,

проучвания върху една и съща популация от пациенти, след което данните от последните се използват в мета-анализа.

Намирането и идентифицирането на всички публикации, свързани с темата за мета-анализ, е синтез на отнемащо време и бавно ръчно сканиране на всички списания и колекции, които могат да съдържат публикации, свързани с мета-анализ, с по-продуктивно компютърно сканиране на електронни библиографски бази данни. Въпреки това, дори тази комбинация разкрива около 65% от всички публикации по проблема с мета-анализа. Съществуват специални начини за оценка на пълнотата на идентификацията и включването в мета-анализа на проучванията, за да се намали вероятността от пристрастност на публикацията поради преобладаващото публикуване на неотрицателни резултати от изследвания. За качествена оценка на наличието на тази систематична грешка се нанася фуниевидна точкова диаграма на резултатите от отделните изследвания в координати (размер на ефекта, размер на извадката). При пълна идентификация на изследванията тази диаграма е симетрична.

Описание и валидност на критериите за включване и изключване за отделни проучвания за мета-анализ (вижте Материали и методи).

Дефиницията на критериите за включване и изключване за проучвания в мета-анализ зависи от първоначалната дефиниция на прогнозни резултати, типични за изследваната патология.

Смята се, че качеството на мета-анализа зависи от характеристиките на избраните изследвания:

Принципът на подбор на неговите участници (обща популация или специфична нозология);

Места (университетска клиника, многопрофилна болница или специализирана клиника, поликлиника);

Продължителност (трябва да бъде сравнима и достатъчна, за да се анализира въздействието на интервенцията върху резултатите);

Характеристики на пациентите, включени в изследването (съпоставимост на клиничните и демографските характеристики);

Диагностични критерии за изследваното заболяване в мета-анализа;

Доза, честота на приложение, начини на приложение, време на започване и продължителност на употреба на лекарствения продукт (или метод на лечение);

Допълнително лечение и наличие на придружаващи заболявания при пациенти, включени в изследването;

Отклонения от протокола на изследването, изследвани клинични резултати и критерии за оценката им (съпоставимост на използваните диагностични методи);

Наличието в материалите на изследването на абсолютни стойности, характеризиращи включените в него пациенти и клинични резултати, адекватни на изследваната патология.

Броят на пациентите, включени в проучването, играе важна, но не решаваща роля при избора им за мета-анализ. Необходимият брой пациенти зависи от разпространението на изследваната патология и избраните крайни точки.

Следните проучвания и публикации не са включени в мета-анализа:

Не отговаря на критериите за включване;

При които няма данни за изследваните клинични резултати при всички пациенти;

Когато интервенцията, която трябва да бъде оценена в мета-анализа, не е предварително определена и подробно описана в раздела Методи;

При които се прилагат различни видове интервенции (дозировка на лекарствения продукт, честота и начин на приложение, момент на започване и продължителност на лечението);

Които не дават ясна дефиниция на понятията „благоприятен” и „неблагоприятен” изход.

Наличие на оценка на качеството на отделните проучвания, включени в мета-анализа (виж Материали и методи).

Оценката на качеството на изследванията се извършва от всички автори на мета-анализа. Може да се обективизира чрез оценка на независим експерт и точкова система за оценка на качеството.

Най-високи резултати се дават на проучвания с точно определени критерии за резултат и участие на голям брой пациенти. По-високи резултати трябва да се дават на проучвания, които отговарят на указанията на The Cochrane Collaboration. Подготовка, поддържане и разпространение на систематични прегледи на ефектите от здравните грижи“, анализирани в тази глава. Резултатите за всички параметри се сумират, разделят се на общия максимално възможен и се умножават по 100%. Общата оценка на методологичното качество на всеки анализ

лизираното изследване може да варира от 0 до 100%. Авторите на всеки мета-анализ трябва предварително да определят минималния резултат, под който методологичното качество на изследването се счита за незадоволително и недостатъчно за включването му в мета-анализа.

Наличие на описание на методологията за извличане на данни от оригинални изследвания (публикации).

Какви методи (Mantel-Haenszel за модел с фиксирани ефекти; DerSimonian и Laird за модел на произволни ефекти или логистичен регресионен анализ, извършен, като се вземат предвид прогностични фактори за анализ на данни от наблюдателни проучвания) и програми за статистическа обработка на получените данни са използвани , как те са валидни и приемливи за това изследване (вижте в материали и методи).

Резултатите от мета-анализа могат да бъдат представени както в относителни (коефициент на шансове, относителен риск, намаление на относителния риск и др.), така и в абсолютни (намаляване на абсолютния риск, броя на пациентите, които трябва да бъдат лекувани с определен метод за определен време, за да се постигне определен благоприятен ефект или да се предотврати определен неблагоприятен изход при един пациент и други) показатели. Както показва опитът, абсолютните показатели са по-разбираеми за практикуващите.

Описанието на използваните методи за статистическа обработка трябва да е достатъчно за възпроизвеждане на този мета-анализ или извършване на друг.

Най-надеждни са резултатите от мета-анализ, базиран на първични данни за всеки пациент, включен в първоначалното проучване, но тази задача е трудна поради „затворената“ информация, както и материални и времеви разходи. Последните са сравними с провеждането на първоначалното изследване. Но точно този подход намалява вероятността от грешки, свързани с възможната неточност на обобщените данни от оригиналните изследвания, и дава възможност да се определи времето преди развитието на конкретен или клиничен резултат, в зависимост от лечението, включително отделни подгрупи.

Има различни статистически приложения за провеждане на мета-анализ. Един от най-популярните е

Програмата ReviewManager (Cochrane Collaboration) е налична. Пакетът съдържа набор от софтуерни инструменти за всеки тип мета-анализ. Изборът на конкретен метод се диктува от вида на данните (дихотомни, непрекъснати) и модела (фиксирани, произволни ефекти).

Дихотомичните данни са резултат от оригинални проучвания (коефициент на шансове, относителен риск, разлика в риска в извадките), които характеризират ефективността на интервенцията. Непрекъснатите данни обикновено са диапазонът (минимална и максимална стойност) на изследваните параметри или нестандартизираната разлика в претеглените средни стойности в групите за сравнение (в този случай резултатите трябва да бъдат оценени по същия начин). Ако те са оценени по различен начин, е необходимо да се стандартизира разликата в средните стойности в сравняваните групи, което ще се отрази негативно на качеството на анализа.

За анализ на дихотомични данни се използват модели с фиксирани или случайни ефекти (метод на DerSimonian и Laird).

В случай на нулева дисперсия между проучванията се използва моделът на Mantel-Haenszel, Peto и фиксираните ефекти (предполага се, че изследваната интервенция има еднаква ефикасност във всички проучвания и наблюдаваните разлики между различните проучвания се дължат само на вътрешно проучване дисперсия). Моделът на случайните ефекти, напротив, предполага, че ефективността на изследваната интервенция в различни проучвания може да бъде различна, взема предвид вариацията не само в рамките на едно изследване, но и между тях, използва техниката на DerSimonian и Laird.

Опциите за мета-анализ включват многовариантен мета-анализ, байесов мета-анализ, кумулативен мета-анализ, мета-анализ на оцеляването.

Байесов мета-анализ (c onfidence profile method) се използва с малък брой анализирани проучвания и ви позволява да изчислите априорни вероятности за ефективността на интервенцията, като вземете предвид косвени данни.

Регресионен мета-анализ (логистична регресия, най-малки квадрати, модел на Кокс) се използва, когато има значителна хетерогенност в резултатите от изследванията. Тя ви позволява да изградите модел за промяна на анализирания индикатор в зависимост от

върху няколко характеристики на изследването (размер на извадката, доза на лекарството, начин на приложение, клинични и демографски характеристики на пациентите). Резултатите от регресионен мета-анализ обикновено се представят като регресия и регресионна линия с наклон и индикация за доверителния интервал.

В някои случаи мета-анализът може да се използва не само за обобщаване на резултатите от контролирани, но и кохортни проучвания. Въпреки това вероятността от системна грешка значително се увеличава.

Специален вид мета-анализ е обобщаване на оценките на информационното съдържание на диагностичните методи, получени в различни изследвания. Целта на такъв мета-анализ е да се изгради характерна ROC-крива на взаимната зависимост на чувствителността и специфичността с помощта на претеглена линейна регресия.

За мета-анализ е задължително да се направи тест за статистическа хетерогенност (Хи-квадрат) на изследванията, включени в анализа. Ако се установят значителни разлики между проучванията, заключенията от мета-анализа могат да бъдат поставени под въпрос. За оценка на хетерогенността се използва хи-квадрат тест с нулевата хипотеза за еднакъв ефект във всички изследвания и с ниво на значимост 0,1 за повишаване на чувствителността на теста.

Източникът на хетерогенност в резултатите от различни проучвания се счита за вариация в рамките на (случайни отклонения на резултатите от различни изследвания от една истинска фиксирана стойност на ефекта) и между изследванията (разлики в изследваните проби по отношение на клиничните демографски показатели или естеството на интервенциите, което води до разлики в ефективността на интервенцията).

Ако се приеме, че дисперсията между изследванията е близка до нула, тогава на всяко от изследванията се присвоява тегло, чиято стойност е обратно пропорционална на дисперсията на резултата от това изследване. Стойността на дисперсията се влияе пряко от размера на извадката.

Как са обобщени данните от отделните проучвания и дали е използван кумулативен подход за представяне на междинни резултати (вижте Материали и методи).

Проучванията, включени в мета-анализа, трябва да бъдат възможно най-хомогенни по отношение на вида на интервенцията, клиничните и демографските характеристики на популацията пациенти, изследваните резултати,

дизайн (например, неприемливо е да се комбинират резултатите от отворени и слепи проучвания).

Използването на кумулативен подход с междинни резултати позволява да се оцени приносът на всяко изследване. При извършване на кумулативен мета-анализ изследванията се добавят едно по едно в предварително определен ред (например според датата на публикуване или името на първия автор и т.н.). Кумулативен мета-анализе вариант на байесовия мета-анализ с поетапно включване на резултатите от изследването и позволява изчисляване на предишни и последващи вероятности, тъй като проучванията са включени в анализа.

Какъв е общият брой проучвания и пациенти, включени в мета-анализа, наличие на подгрупов анализ (вижте резултатите).

Анализът на ефективността на интервенцията в подгрупи е отличителен белег на добрия мета-анализ. Няма регламентирани стандарти за необходимия брой изследвания за мета-анализ. Важно е проучванията да са достатъчни за получаване на статистически надеждна информация и да отразяват пълната палитра от ефективността на интервенцията.

Дадени ли са доверителни интервали за ефективността на интервенцията и как са стандартизирани факторите, влияещи върху резултата (вижте резултатите).

Липсата на доверителни интервали позволява да бъдете скептични относно резултатите от мета-анализа като цяло.

Дали направените заключения следват от данните, представени в мета-анализа и дали са посочени ограничения за прилагането на неговите резултати (вижте обсъждането на резултатите).

Резултатите от мета-анализа обикновено се представят графично (точкови и интервални оценки на размера на ефекта на всяко от включените изследвания и обобщения резултат от мета-анализа) и под формата на таблици.

Надеждността на констатациите от мета-анализа се тества чрез анализ на чувствителността, който може да се извърши с помощта на различни методологии:

Включване и изключване от мета-анализа на изследвания, извършени на ниско методологично ниво;

Промяна на параметрите на данните, избрани от всяко включено изследване;

Изключване от мета-анализа на най-големите проучвания и преизчисляване на резултатите, последвано от оценка на хетерогенността на резултатите с помощта на теста Хи-квадрат.

Един от начините за извършване на последното е да се сравнят резултатите, получени в два модела: - с фиксирани и произволни ефекти. Във втория модел резултатите обикновено стават по-малко статистически значими. Ако размерът на ефекта от конкретна анализирана интервенция не се промени значително в анализа на чувствителността, тогава заключенията от първичния мета-анализ са оправдани.

Липсата на данни за първичните източници поставя под съмнение качеството на мета-анализа.

Дали е предоставено структурирано резюме на мета-анализа.

Структурираният абстракт може значително да спести време на практикуващия.

Също така е важно в кое списание (индекс на цитиране) са публикувани резултатите от анализа, дали авторите имат опит в провеждането му (наличие на публикация с мета-анализ).

Провеждането на мета-анализ е колективно усилие. Още на етапа на подбор на изследвания е необходимо участието на поне двама изследователи, за да се разшири и обективизира максимално търсенето.

Резултатите от мета-анализа са от голямо научно и практическо значение:

Те са източник на обективна информация за съвременните методи на диагностика, профилактика и лечение;

Те служат като основа за разработването на формулярна система, стандарти за диагностика и лечение и препоръки, основани на доказателства;

Стимулирайте провеждането на специфични клинични изпитвания, тъй като те формират научна хипотеза и ви позволяват по-точно да определите размера на планираната извадка от пациенти;

Те позволяват да се оцени не само ефективността, но и безопасността на интервенциите.

Метаанализът е сравнително нов подход за обобщаване на данни от клинични изпитвания, но не може да ги замени. Ако има несъответствия между данните от мета-анализа и резултатите от клиничните проучвания, решението трябва да бъде отложено до получаване на данните от новите проучвания и мета-анализа, тъй като неправилното му провеждане води до грешни резултати. Към днешна дата няма недвусмислен отговор на въпроса кое е по-важно за клиничната практика, резултатите от мета-анализ или мега-изпитания.

Клинични изследвания

Някои клинични проучвания са не само основа за систематични прегледи и мета-анализи, но сами по себе си са важен източник на данни за медицината, основана на доказателства.

Основната разлика между научните изследвания е желанието да се получи най-обективна информация, за която е необходимо да се елиминира влиянието на случайни (външни) фактори, да се вземат предвид характеристиките на изследваните и да се формират изследваните групи пациенти с минимални различия по клинични и демографски показатели между тях. За решаване на конкретен клиничен проблем се използва много специфичен вид изследване, което предефинира особеностите на неговата подготовка и провеждане. Правилно избраната структура на изследването определя колко доказателствени и убедителни ще бъдат заключенията му.

За решаването на тези проблеми има различни изследвания в дизайна и структурата.

Напречни (едновременни) проучвания:

Описания на симптомите и проявите на заболяването, диагноза/стадий на заболяването, вариации, тежест на заболяването;

Аналитичен (проучвателен);

наблюдателен;

Описания на казуси.

Надлъжни проучвания:

Проспективно (наблюдение, естествено развитие, прогноза, причинни фактори и заболеваемост, неконтролирана интервенция, с умишлена намеса, нормална вариация, тежест на заболяването, паралелно, последователно, кръстосано, самоконтролирано, външно контролирано);

Ретроспективни проучвания случай-контрол (с преднамерена интервенция, обсервационни, псевдопроспективни).

При напречни или напречни проучвания параметрите, които представляват интерес, се оценяват веднъж. Те позволяват да се оцени връзката на признаците, но не и динамиката на развитието на анализираното състояние. Това са най-ненадеждните изследвания по отношение на техните доказателства, тъй като простото наблюдение на набор от данни може лесно да доведе до грешка.

При лонгитудиналните (надлъжни, надлъжни) изследвания се разграничават групи от индивиди, които се наблюдават за определен период от време и най-малко веднъж се преоценяват (наблюдават) интересуващите ни параметри. Продължителността на наблюдението може да бъде всякаква и се определя от здравия разум и реалната възможност за промяна на индикатора (например при хронична сърдечна недостатъчност е възможна промяна във фракцията на изтласкване след няколко дни лечение и намаляване на левокамерната хипертрофията е не по-рано от три месеца).

Проследяването на промените в показателите в специално сформирана група се извършва в проспективни (проспективни) проучвания. При популационни проспективни (кохортни) проучвания наблюдението се извършва върху голяма извадка от пациенти от популацията. Проследяват появата на нови заболявания, усложненията при съществуваща патология (изследвания на естественото развитие на болестите.

Проспективните проучвания са най-базирани на доказателства (но скъпи), защото ясно дефинират групата, патологията, диагностичните критерии, методите на изследване и наблюдаваните параметри преди началото на изследването, което значително намалява риска от пристрастия.

За оценка се използва умишлена намеса в естествения ход на заболяването в проспективни проучвания

ефективност и безопасност при изследване на диагностиката, профилактиката и лечението.

При ретроспективно лонгитудинално изследване се прави анализ на наличните данни в първичната медицинска документация. Недостатъкът на такива изследвания е необходимостта от откриване на почти всички пациенти с патология или интервенция от интерес за дълъг период от време, невъзможността за формиране на хомогенни групи, различна пълнота на изследването и използването на различни диагностични устройства. Въпреки това, в тези проучвания наличието на първичен материал, липсата на биоетични проблеми, ефективността и ниската цена са завладяващи.

Вариант на ретроспективно надлъжно изследване е проучване случай-контрола (CSC, case-control studies), при което се сравнява честотата на поява на определен анализиран фактор в изследваната и контролната група. Ако това се случва по-рядко или по-често, тогава може да се предположи, че е свързано с патология. Смята се, че тази възможност за изследване е по-модерна форма на научно разбиране на конвенционалната медицинска практика, нейната методология непрекъснато се подобрява. В допълнение към простотата, ниската цена и въпреки доста ниската степен на доказателства, този метод на изследване е единственият приемлив за редки заболявания.

Литература

1. Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers I.Сравнение на резултати от мета-анализ на рандомизирани контролни проучвания и препоръки на клинични експерти. Лечение на инфаркт на миокарда. JAMA 1992; 268:240-8.

2. Бобио М., Демикелис Б., Джустето Г.Пълнота на докладването на резултатите от изпитването: ефект върху желанието на лекарите да предписват. Lancet 1994; 343:

3. Чалмърс И., Алтман Д.Г.Систематични прегледи. Лондон: BMJ Publishing Group; 1995: 1.

4. Шателие Г., Заплетал Е., Леметр Д., Менар Ж., Дегуле П.Броят, необходим за лечение: клинично полезна номограма в нейния правилен контекст. BMJ 1996;

5. Кук Р. Дж., Сакет Д. Л.Броят, необходим за лечение: клинично полезна мярка за ефекта от лечението. BMJ 1995; 310:452-4.

6. DerSimonian R., Laird N.Мета-анализ в клинични изпитвания. Control Clin Trials 1986; 7:177-88.

7. Дикерсин К., Хюит П., Муч Л., Чалмърс И., Чалмърс Т.К.Преглед на литературата: сравнение на MEDLINE търсене с перинатални изпитвания

база данни. Контролирани клинични проучвания 1985 г.; 6:306-17.

8. Елис Дж., Мълиган И. и Сакет Д.Л.Стационар по обща медицина е

основан на доказателства. Lancet 1995; 346:407-10.

9. Фейхи Т., Грифитс С., Питърс Т. Дж.Закупуване, основано на доказателства; разбиране на резултатите от клинични изпитвания и систематични прегледи. BMJ 1995; 311:1056-60.

10. Последно J..M. Аречник по епидемиология. Ню Йорк: Оксфордски университет

Натиснете; 1988: 81.

11. Lau J., Ioannidis J.P.A., Schmid C.H.Количествен синтез в системат

прегледи. Ann Intern Med 1997; 127:820-826.

12. Laupacis A., Sackett D.L., Roberts R.S.Оценка на клинично полезни мерки за последствията от лечението. N Engl J Med 1988; 318:

13. Лубсън Дж.Мега-изпитания: алтернатива ли е мета-анализът? Eur J Clin

Pharma 1996; 49:29-33.

14. Мантел Н., Хаензел В.Статистически аспекти на анализа на данни от ретроспективни изследвания на болестта. J Natl Cancer Inst 1959; 22:719-48.

15. McQuay J., Moore R.A.Използване на числени резултати от систематични прегледи в клиничната практика. Ann Intern Med 1997; 126:712-20.

16. Mohiuddin A.A., Бат F.J, Бат P.M.W.Теофилин, аминофилин, кофеин и аналози, при остър исхемичен инсулт. (Cochrane Review). В: Библиотеката на Cochrane. Оксфорд, актуализиран софтуер; 1998 Брой 2: Актуализиран на тримесечие.

17. Нейлър К.Д., Чен Е., Щраус Б.премерен ентусиазъм; методът на докладване на резултатите от изпитванията променя ли възприятията за терапевтичната ефективност? Ан

Intern Med 1992; 117:916-21.

18. Сакет Д., Ричардсън У.С., Розенберг У., Хейнс Б.медицина, основана на доказателства. Лондон: Чърчил Ливингстън; 1996 г.

19. Sackett D.L., Decks J.J., Altman D.G.Долу коефициентите! Доказателство-

Базирана медицина 1996; 1:164-6.

20. Sinclair J.C., Bracken M.B.Клинично полезни мерки за ефект при бинарни анализи на рандомизирани проучвания. J Clin Epidemiol 1994; 47:881-9.

21. Наръчникът за сътрудничество на Cochrane Версия 3.0.2, 1997 г.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Оксфордски център за медицина, базирана на доказателства. Нива на доказателства