Херпетичната невралгия е заболяване с характерни черти. Определя се от пигментацията на кожата и болката. Но специалните кожни прояви изчезват бързо с правилното лечение и болката може да преследва човек месеци, понякога дори години. Херпетична невралгия се появява след херпес зостер. Друго име е херпес зостер.

Това е вирусно неразположение, особено в това, че по кожата се появяват характерни едностранни херпетиформени петна с болка.

При деца с варицела вирусът преминава в латентно състояние, криейки се в гръбначните ганглии. Болестта, която лишаваме, възниква, когато инфекцията отново навлезе в човешкото тяло. Вирусът се движи по аксоните и когато достигне края на нерва, причинява инфекция. На това място се натрупва най-голямо количество вирусни антитела. Пълната регенерация започва след 2-4 седмици, но болезнените усещания могат да останат с години, тъй като нервните клетки, които причиняват дискомфорт, са повредени. Това състояние се нарича постхерпетична невралгия.

Херпетична невралгия

Симптоми

Болестта има специални признаци на проявление, които не могат да бъдат объркани с други. Това са някакви „мехурчета“, свръхчувствителност към външни стимули, болка. Може да се чувства различно и да има различни фази.

• Постоянна болка - неостра болка с ясно локализирано съдържание.
• Периодична болка - пронизващи или прострелващи усещания, които се появяват в хаотично време.
• Алодинична - най-острата болка, но изчезва почти мигновено след проявата.

Има три фази и с промяната на фазата се променя и симптоматиката.

• Остра фаза - болка заедно с проява на кожни петна. Болката може да се появи дори преди появата на пигментация. Фазата продължава до изчезване на кожните прояви. Някои пациенти са придружени от комбинирано системно възпаление: треска, неразположение. В ранен стадий, без пигменти, е трудно да се определи произходът на болката. Източникът на синдрома става очевиден само след появата на специални обриви. Явността на фазата на острата болка нараства с възрастта.
• Подостра фаза - появява се след изчезването на характерните везикули и продължава до постхерпетичната фаза. Работи около три месеца. С течение на времето болката става постоянна.
• Постхерпетична невралгия - характеризира се с персистиране на болката повече от четири месеца от момента на херпеса. Болката може да продължи няколко години.

Не само болката е характерна за това заболяване. Например, чувство на слабост в крайниците, главоболие, сърбеж, изтръпване на кожата. Херпетичната невралгия също засяга психическото състояние на човек, стандарта на живот. Хората стават по-раздразнителни, неспокойни, активността на мозъчните центрове намалява. Тази фаза обикновено е придружена от нарушения на съня, загуба на апетит, загуба на тегло и депресия. Всичко това със сигурност играе роля в ежедневието.

Херпетична невралгия - групи и рискови фактори

Само хора, които някога са имали варицела, могат да се разболеят от лишеи. Но 80% от пациентите след изсъхване на коричките не изпитват никакъв дискомфорт. Какво може да играе роля, за да влезем в тези злополучни 20%?

• Възрастта на лицето. При възрастните хора имунната и регенеративната система отслабват. Свързва се и със стареенето на нервните клетки. По този начин рискът от получаване на PHN при хора на възраст е 30%, а при млади хора е 10%.
• Паралелно наличие на други заболявания. Не винаги е важно за какво заболяване става въпрос, имунната система се бори с няколко заболявания едновременно, което не е добре. Рискът от получаване на постхерпетична невралгия се увеличава значително.
• Места на появата на лишеи. Това се дължи на тънкостта и чувствителността на кожата и нервните окончания. Така че, ако херпесът се появи на лицето и шията, рискът от PHN е по-голям, отколкото когато се появи на ребрата и корема.

Как да намалим риска от постхерпетична фаза?

Антивирусно лечение на етапа на херпес зостер. Херпетичната невралгия се облекчава чрез ранно предписване на антивирусни лекарства. Те намаляват периода на отделяне на вируса и образуването на нови огнища.

Помощ от експерти

Лекарите имат достатъчно факта, че пациентът е претърпял херпес зостер и невралгията вече може да се определи по характерни признаци.

Основното лечение е дозировката на антивирусни лекарства. Често се предписват ганцикловир, валацикловир, фамцикловир. Те се използват в доза от 500 mg два до три пъти дневно. Колкото по-бързо започне лечението на лишеите, толкова по-бързо преминават обривите и болките с постхерпетична невралгия.

За намаляване на синдрома на болката се използват следните лекарства:

• Антидепресанти. Тези лекарства са важен компонент от лечението на херпетична невралгия. Амитриптилин, неговото действие е свързано с намаляване на болката, но това лекарство има много странични ефекти, така че се предписва с повишено внимание, особено при възрастни хора. Но той намери добър аналог - нортриптилин. Има по-слаб ефект върху тялото с неприятни симптоми, поради което е по-предпочитан за хора на възраст.

• С поражението на тригеминалния нерв се предписват антиепилептични лекарства. Карамазепин и габапентин намаляват броя на посредниците в дендритите, което впоследствие намалява проводимостта на нервния импулс. Тези лекарства са лесни за дозиране, така че са много подходящи за възрастни хора.
• Пластирите и кремовете с лидокин дават аналгетичен ефект за пет до шест часа. Не се използват при възпалена или увредена кожа. Което означава, че по време на активността на херпеса те не могат да се използват. Аналгетичният ефект се постига чрез предотвратяване на провеждането на потенциалите на невронната активност.
• Понякога тези лекарства не са достатъчни, така че трябва да използвате опиоидни аналгетици. Например морфин или метадон. Проучванията показват, че опиоидните лекарства действат по-добре от плацебо за болка, но има различни неприятни странични ефекти. Например, повръщане, нарушения на стомашно-чревния тракт, летаргия, загуба на апетит, зависимост от лекарства.

Напоследък е разработено лечение чрез вътрешно приложение на Lidocoin или Dexamethasone в засегнатата област. Също така, експериментално се използва стимулирането на гръбначния мозък чрез електрически импулс.

Херпес зостер (SH) е спорадично заболяване, което е реактивиране на латентна вирусна инфекция, причинена от вируса на херпес симплекс тип 3 (Varicella zoster virus (VZV)). Заболяването протича с първично увреждане на кожата и нервната система.

VZV е етиологичен причинител на две клинични форми на заболяването - първична инфекция (варицела) и рецидив (херпес зостер). След първична инфекция (варицела), прехвърлена, като правило, в детството или юношеството, вирусът преминава в латентно състояние, като се локализира в чувствителните ганглии на гръбначните нерви. Общостта на причинителя на варицела и херпес зостер е установена още преди изолирането на вируса с помощта на серологични тестове, при които като антиген се използва течност, получена от везикули върху кожата на пациентите. По-късно, използвайки метода на геномната хибридизация, беше доказано, че в острия период на заболяването с херпес зостер честотата на откриване на VZV е 70-80%, а при лица без клинични прояви, но с антитела, вирусната ДНК е открива се в 5-30% от невроните и глиалните клетки.

Разпространението на херпес зостер в различни части на света варира от 0,4 до 1,6 случая на 1000 пациенти/година на възраст под 20 години и от 4,5 до 11,8 случая на 1000 пациенти/година в по-възрастните възрастови групи. Рискът от получаване на херпес зостер през целия живот е до 20%. Основният рисков фактор за възникването му е намаляването на специфичния имунитет към VZV, което възниква на фона на различни имуносупресивни състояния.

Клинична картина на ОХ

Клиничната картина на ОХ се състои от кожни прояви и неврологични нарушения. В допълнение, повечето пациенти имат общи инфекциозни симптоми: хипертермия, увеличение на регионалните лимфни възли, промени в цереброспиналната течност (под формата на лимфоцитоза и моноцитоза). Приблизително 70-80% от пациентите с OH в продромалния период се оплакват от болка в засегнатия дерматом, при който впоследствие се появяват кожни обриви. Продромалният период обикновено продължава 2-3 дни, но често надвишава седмица. Обривите с ОН имат кратка еритематозна фаза, често изобщо липсва, след което бързо се появяват папули. В рамките на 1-2 дни тези папули се превръщат във везикули, които продължават да се появяват 3-4 дни - везикуларната форма на херпес зостер. На този етап върху кожата могат да присъстват елементи от всякакъв вид. Елементите са склонни да се сливат. Пустулизацията на везикулите започва седмица или дори по-рано след появата на първия обрив. След 3-5 дни на мястото на везикулите се появяват ерозии и се образуват корички. Ако периодът на поява на нови везикули продължава повече от една седмица, това показва възможността за състояние на имунна недостатъчност. Крустите обикновено изчезват до края на 3-та или 4-та седмица. Въпреки това, десквамацията и хипо- или хиперпигментацията могат да персистират дълго време след изчезване на ОН.

Синдромът на болката е най-болезнената проява на ОХ. При някои пациенти обривът и болката са сравнително краткотрайни, при 10-20% от пациентите се появява постхерпетична невралгия (PHN), която може да продължи месеци и години, значително намалява качеството на живот, причинява много страдания, може да доведе до загуба на независимост и е съпроводено със значителни финансови разходи. Ефективното лечение на болка, свързана с OH, е важно клинично предизвикателство.

Болка, свързана с херпес

Според съвременните концепции болковият синдром при ОХ има три фази: остра, подостра и хронична. Ако в острата фаза синдромът на болката е смесен (възпалителен и невропатичен) по природа, тогава в хроничната фаза това е типична невропатична болка (фиг.). Всяка от изброените фази има свои собствени характеристики на лечение, базирани на патогенетичните механизми на синдрома на болката и потвърдени от контролирани клинични проучвания.

Остра херпесна невралгия

Болката при остра херпесна невралгия обикновено се появява в продромалната фаза и продължава 30 дни - това е времето, необходимо за преминаване на обрива. При повечето пациенти обривът се предшества от усещане за парене или сърбеж в специфичен дерматом, както и болка, която може да бъде пронизваща, пулсираща, стрелкаща, пароксизмална или постоянна. При редица пациенти болковият синдром е придружен от общи системни възпалителни прояви: треска, неразположение, миалгия и главоболие. Определянето на причината за болката на този етап е изключително трудно. В зависимост от локализацията трябва да се направи диференциална диагноза с ангина пекторис, интеркостална невралгия, остър пристъп на холецистит, панкреатит, апендицит, плеврит, чревни колики и др. Причината за синдрома на болката става очевидна след появата на характерни обриви. В типичните случаи продромалният период продължава 2-4 дни, не повече от седмица. Интервалът между началото на продромалния период и появата на обрива е времето, необходимо на реактивирания VZV да се репликира в ганглия и да премине по протежение на кожния нерв до нервните окончания на дермоепидермалното съединение. Отнема известно време, докато вирусът се размножи в кожата, последвано от образуването на възпалителни реакции. Непосредствената причина за продромална болка е субклинично реактивиране и репликация на VZV в нервната тъкан. При експериментални изследвания върху животни е доказано, че в местата на репликация на VZV се повишава концентрацията на невропептид Y в нервната тъкан, който е маркер за невропатична болка. Наличието на силна болка в продромалния период увеличава риска от по-тежка остра херпетична невралгия и вероятността от последващо развитие на постхерпетична невралгия.

При по-голямата част от имунокомпетентните пациенти (60-90%) силната, остра болка придружава появата на кожен обрив. Тежестта на синдрома на остра болка се увеличава с възрастта. Силната болка също е по-честа при жените и при наличие на продром. Характерна особеност на острата херпесна невралгия е алодиния - болка, причинена от действието на неболезнен стимул, като докосване на дрехи. Именно алодиния в острия период е предиктор за появата на постхерпетична невралгия. Отсъствието на алодиния, напротив, е добър прогностичен знак и може да предполага възстановяване в рамките на три месеца.

Подостра херпесна невралгия

Подострата фаза на херпетичната невралгия започва след края на острата фаза и продължава до началото на постхерпетичната невралгия. С други думи, това е болка, която продължава повече от 30 дни от началото на продрома и завършва не по-късно от 120 дни (фиг.). Подострата херпетична невралгия може да прогресира до постхерпетична невралгия. Факторите, предразполагащи към продължаване на болката, включват: по-напреднала възраст, женски пол, наличие на продром, масивни кожни обриви, локализация на обриви в областта на инервацията на тригеминалния нерв (особено в областта на очите) или брахиален плексус, силна остра болка, наличие на имунна недостатъчност.

Постхерпетична невралгия

Както е дефинирано от Международния форум за херпес, PHN се определя като болка, продължаваща повече от четири месеца (120 дни) след началото на продрома. PHN, особено при по-възрастни пациенти, може да продължи много месеци или години след като лезиите са зараснали. При PHN могат да се разграничат три вида болка: 1) постоянна, дълбока, тъпа, натискаща или пареща болка; 2) спонтанно, периодично, пронизващо, прострелващо, подобно на "токов удар"; 3) болка при обличане или леко докосване в 90%.

Синдромът на болката, като правило, е придружен от нарушения на съня, загуба на апетит и загуба на тегло, хронична умора, депресия, което води до социална изолация на пациентите.

PHN се счита за типична невропатична болка в резултат на лезия или дисфункция на соматосензорната система. В патогенезата му участват няколко механизма.

• Увреждането на нервите нарушава предаването на сигнали за болка, което води до повишаване на активността на невроните от по-висок ред (деаферентна хипералгезия).
• Нервните влакна, увредени от VZV, могат да генерират спонтанна активност на мястото на нараняване или другаде по дължината на нерва (спонтанна ектопична активност на увредени аксони).
• Увреждането или възпалението на нерва в резултат на реактивиране на вируса води до намаляване на прага на активиране на ноцицепторите, активиране на омокрящите ноцицептори - периферна сенсибилизация.
• В резултат на тези промени в периферните части на соматосензорната система се наблюдава повишаване на активността на централните ноцицептивни неврони, образуване на нови връзки между тях, подложени на продължителна болка - централна сенсибилизация. Системите за разпознаване на болкови и температурни стимули се характеризират с повишена чувствителност към незначителни механични стимули, причиняващи силна болка (алодиния).

За повечето пациенти болката, свързана с PHN, се подобрява в рамките на първата година. При някои пациенти обаче може да персистира с години и дори до края на живота им, причинявайки значително страдание. PHN има значително отрицателно въздействие върху качеството на живот и функционалния статус на пациентите, които могат да развият тревожност и депресия.

Как да намалим риска от PHN?

Този въпрос е от изключителна важност за всеки клиницист, лекуващ пациент с ОХ, и включва ранно започване на етиотропна (антивирусна) терапия и адекватно управление на болката в острия стадий.

антивирусна терапия.Резултатите от много клинични проучвания показват, че приложението на антивирусни лекарства намалява периода на отделяне на вируса и образуването на нови лезии, ускорява разрешаването на обрива и намалява силата и продължителността на острата болка при пациенти с ОХ. По този начин, в контролирани проучвания, използващи препоръчителните дози, времето за пълно спиране на болката при предписване на фамцикловир е 63 дни, а при предписване на плацебо - 119 дни. В друго проучване е показана по-голяма ефикасност на валацикловир в сравнение с ацикловир: синдромът на болката при предписване на валацикловир (Valavir) изчезва напълно след 38 дни и при предписване на ацикловир след 51 дни. Валацикловир и фамцикловир имат подобен ефект върху болката, свързана с херпес при имунокомпетентни пациенти. По този начин антивирусната терапия е показана не само за бързо облекчаване на кожни прояви, но и за острата фаза на синдрома на болката.

Всички контролирани клинични изпитвания на антивирусна терапия (Таблица) препоръчват започване на терапия в рамките на 72 часа от началото на обрива.

Ефективността на аналгетичния ефект на антивирусната терапия, започната на по-късна дата, не е систематично проучена, но многобройни клинични данни показват, че късното лечение може също да повлияе на продължителността и тежестта на синдрома на острата болка.

Терапия на болката.Ефективното облекчаване на остра болка при ОХ е най-важната стъпка в превенцията на ПХН. Препоръчва се поетапно лечение на болковия синдром, свързан със зостер, във всичките му фази. Така че, при лечението на остра и подостра херпесна невралгия, болковата терапия се състои от три основни етапа:

• Етап 1: Аспирин, парацетамол, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС);
• 2-ри етап: опиоидни аналгетици, включително трамадол;
• Етап 3: лекарства с централен аналгетичен ефект (трициклични антидепресанти, антиконвулсанти).

Като се има предвид, че в нашата страна са известни организационни трудности при предписването на опиоидни аналгетици, с недостатъчна ефективност на обикновените аналгетици и НСПВС, е необходимо да се премине към предписване на лекарства с централно действие.

Лечение на постхерпетична невралгия

В момента има 5 основни групи терапевтични средства: антиконвулсанти, трициклични антидепресанти, лидокаинов пластир, капсаицин, опиоидни аналгетици.

Антиконвулсанти:Габапентин и прегабалин са двата най-често използвани антиконвулсанта за лечение на невропатична болка, свързана с PHN. Лекарствата се използват по-често в началото на развитието на PHN за намаляване на острия компонент на невропатичната болка. В едно проучване пациентите, лекувани с габапентин, са имали 43,2% намаление на усещането за болка в сравнение с 12,1% в групата на плацебо. В подобно проучване прегабалин също намалява броя на пациентите с PHN, особено тези на възраст 65 години и по-големи. Изглежда, че габапентин и прегабалин са еднакво ефективни при намаляване на невропатичната болка. Gabapentin е лекарството на първи избор за лечение на всеки тип невропатична болка, едно от най-добре проучените и широко използвани в практиката на невролога за облекчаване на болката при PHN. Той е структурен аналог на гама-аминомаслената киселина (GABA). Габапентин засилва синтеза на GABA чрез стимулиране на активността на глутамат декарбоксилазата; модулира активността на NMDA рецепторите; блокира a-2-d-субединици на волтаж-зависими калциеви канали и инхибира навлизането на Ca 2+ в невроните; намалява освобождаването на моноамини и активността на натриевите канали; намалява синтеза и транспорта на възбуждащия невротрансмитер глутамат; помага да се намали честотата на акционните потенциали на периферните нерви. Концентрацията на габапентин в кръвната плазма достига пик след 2-3 часа след приложението, полуживотът е 5-7 часа.Интервалът на дозиране не трябва да надвишава 12 часа, бионаличността е 60%. Приемът на храна не влияе върху фармакокинетиката на лекарството, антиацидите намаляват концентрацията му в кръвта, така че габапентин трябва да се приема не по-рано от 2 часа след приема на антиациди. Екскретира се с кърмата; ефектът на лекарството върху тялото на детето не е проучен. Изключително рядко се развиват нежелани реакции: леко замаяност, сънливост. Габапентин засилва ефекта на лидокаин и антидепресанти. Трябва да се въздържате от комбинирането му с алкохол, транквиланти, антихистамини, барбитурати, сънотворни, наркотици. Лекарството има важни предимства при лечението на невропатична болка: безопасност, нисък потенциал за взаимодействие с други лекарства, добра поносимост, не се метаболизира в черния дроб. Gabapentin е лекарството на избор за лечение на възрастни хора с полифармакотерапия, удобен е за употреба и е доказана високата му ефективност.

Схема на приложение на габапентин. Начална доза: 1-ви ден 300 mg вечер; 2-ри ден 300 mg 2 пъти (следобед и вечер); 3-ти ден 300 mg 3 пъти. Титруване: 4-6 дни 300/300/600 mg; 7-10 дни 300/600/600 mg; 11-14 дни 600/600/600 мг. Дневната терапевтична доза е 1800-3600 mg, поддържащата доза е 600-1200 mg / ден.

Прегабалин има подобен механизъм на действие като габапентин, но не изисква бавно титриране и следователно е по-удобен за клинична употреба. Лекарството се предписва два пъти дневно. Началната доза е 75 mg два пъти, дневната терапевтична доза е 300-600 mg. Проведени са няколко рандомизирани клинични проучвания за ефективността на прегабалин при постхерпетична невралгия, които показват бързо развитие на аналгетичния ефект (през първата седмица на приложение), добра поносимост, лекота на употреба и намаляване на свързаните с болката нарушения на съня .

Антидепресанти. Лекарствата от тази група, особено трицикличните лекарства (нортриптилин и амитриптилин), са важни компоненти в лечението на болката при PHN. Чрез активиране надолу по веригата на антиноцицептивните системи на серотонин и норепинефрин и чрез блокиране на натриевите канали, антидепресантите блокират усещането за болка. В клинични изпитвания на ефикасността на трицикличните антидепресанти за намаляване на болката при PHN, 47% до 67% от пациентите съобщават за "умерено до отлично" облекчаване на болката, с еквивалентни ефекти, докладвани за амитриптилин и нортриптилин. Въпреки това, нортриптилинът не предизвиква много антихолинергични ефекти и следователно може да бъде предпочитан пред амитриптилин.

Пластир с 5% лидокаин се поставя върху третираната зона в началото на хроничната болка или веднага след диагностицирането на PHN. Пластирът се поставя върху непокътната, суха, невъзпалена кожа. Не се използва при възпалена или увредена кожа (т.е. по време на активни афти). Лидокаинът е антагонист на аналите на натриевите йони, аналгетичният ефект се развива в резултат на предотвратяване на генерирането и провеждането на потенциали на невронна активност чрез свързване на натриевите канали на хиперактивни и увредени ноцицептори. Пластирът с 5% лидокаин има локален ефект и почти няма системни ефекти. Няколко проучвания показват, че лидокаиновият пластир намалява интензивността на болката в сравнение с плацебо. При сравнителни проучвания на ефективността на 5% лидокаин и прегабалин е показано, че те са еднакво ефективни. Капсаицинът, дразнител, произведен от червени чушки, се използва като мехлем или пластир. Когато се прилага върху кожата, той изчерпва пептидергичните невротрансмитери (напр. субстанция Р) в първичните ноцицептивни аференти. Лекарството трябва да се прилага върху засегнатата област 3-5 пъти на ден, за да се поддържа дългосрочен ефект. Въпреки факта, че редица проучвания показват ефективността на капсаицин по отношение на PHN, значителни нежелани реакции често се наблюдават при много пациенти: например една трета от пациентите съобщават за развитието на "непоносим" дразнещ ефект на лекарството, което значително ограничава клиничната му употреба при PHN.

Опиоидни аналгетици (оксикодон, метадон, морфин)може също да се използва при лечението на PHN. Те намаляват невропатичната болка, като се свързват с опиоидните рецептори в ЦНС или инхибират обратното захващане на серотонин или норепинефрин в периферните нервни окончания - нервни синапси. Проучванията показват, че оксикодон, в сравнение с плацебо, осигурява по-голямо облекчаване на болката и намалява тежестта на алодиния, но причинява нежелани реакции като гадене, запек, сънливост, загуба на апетит и лекарствена зависимост. Сравнително проучване на ефективността на опиоидите и трицикличните антидепресанти демонстрира тяхната еквивалентна ефективност.

В раздела „Лечение на постхерпетична невралгия“ в Европейските насоки за лечение на невропатична болка от 2009 г. е разграничена терапия от първа линия (лекарства с доказана ефикасност – клас А): прегабалин, габапентин, лидокаин 5%. Лекарства от втора линия (клас B): опиоиди, капсаицин.

При лечение на пациенти с PHN е препоръчително да следвате определени стъпки.

Първоначално се предписват лекарства от първа линия: габапентин (прегабалин), или ТСА, или локални анестетици (плаки с 5% лидокаин). Ако се постигне добро намаляване на болката (оценка по VAS от -3/10) с приемливи странични ефекти, тогава лечението продължава. Ако облекчаването на болката не е достатъчно, се добавя друго лекарство от първа линия. Ако лекарствата от първа линия са неефективни, могат да се предписват лекарства от втора линия: трамадол или опиоиди, капсаицин, нефармакологична терапия. В комплексната терапия на постхерпетичната невралгия се използва и нефармакологична терапия: акупунктура, анестетичен апарат TENS, най-обещаващият и ефективен метод е невростимулацията.

Лечението на PHN е изключително трудна задача. Дори при използването на различни лекарства за болка и насочване към алголог, не винаги е възможно да се постигне изчезване на синдрома на болката.

Литература

1. Дуоркин Р. Х. Джонсън Р. У., Бройер Дж., Гнан Дж. У., Левин М. Дж.Препоръка за лечение на херпес зостр // Cln Infec Dis. 2007 г.; 44: (Допълнение 1): S1-S26.
2. Дуоркин Р. Х., Нагасако Е. В., Джонсън Р. У., Грифин Д. Р.Остра болка при херпес зостер: проект за база данни tue famciclovir // Pain. 2001 г.; 94:113-119.
3. Hope-Simpson R.E.Постхерпетична невралгия // J. R. Coll Gen. Практ. 1975 г.; 157:571-675.
4. Чу П., Галил К., Донахю Дж. Г. Уокъри др. Рискови фактори за постхерпетична невралгия // Арх. Стажант. Med. 1997 г.; 157:1217-1224.
5. Гари Е. М., Дилейни А., Андерсън Х. А.и др. Вирусът Varicella oster предизвиква невропатични промени в ганглиите на дорзалния корен на плъхове и поведенческа рефлексна сенсибилизация, която се отслабва от габапентин или лекарства, блокиращи натриевия канал // Болка. 2005 г.; 118:97-111.
6. Юнг Б. Ф., Джонсън Р. У., Грифин Д. Р., Дуоркин Р. Х.Рискови фактори за постхерпетична невралгия при пациенти с херпес зостер // Неврология. 2004 г.; 62: 1545-1551.
7. Джонсън Р.У.Болка, свързана със зостер: какво е известно, кой е изложен на риск и как може да се управлява? // Херпес. 2001, 14 Допълнение; 2:31A-34A.
8. Тал. М., Бенет Г. Дж.Екстратериториална болка при плъхове с периферна мононевропатия: механо-хипералгезия и механо-алодения на територията на неувреден нерв // Болка. 1994 г.; 57:375-382.
9. Oaklander A.L.Плътността на останалите нервни окончания в човешката кожа с и без постхерпетична невралгия след херпес зостер // Болка. 2001 г.; 92:139-145.
10. Rowbotham M.C., Йосипович G., Connoly M.K., Finlay D., Forde G., Fields H.L.Плътност на кожната инервация при алодини от постхерпетична невралгия // Neurobiol. дис. 1996 г.; 3:205-214.
11. Rowbotham M.C., Fields H.L.Връзката между пан, алодиния и топлинно усещане при постхерпетична невралгия // Мозък. 1996 г.; 119 (Pt2): 347-354.
12. Шолц Дж., Брум Д. К., Юн Д. Х., Милс К. Д., Кохно Т.и др. Блокирането на каспазната активност предотвратява транссинаптичната невронална апоптоза и загубата на инхибиране в ламина 11 на дорзалния рог след увреждане на периферния нерв // J Neurosci. 205; 25:7317-7323.
13. Tyring S.K., Beutner K.R., Tucker B.A. и др. Антивирусна терапия за херпес зостер. Рандомизирано, контролирано клинично изпитване на терапия с влацикловир и фармакавир при имунокомпетентни пациенти на 50 и повече години // Arch Farm Med. 2000 г.; 9:863-869.
14. Грос Г., Шофер Х.и др. Насоки за херпес зостер на Германското дерматологично дружество (DDG) // J of Clinical Virology. 2003 г.; 26:277-289.
15. Роуботам М., Хардън Н., Стейси Б.и др. Габапентин за лечение на постхерпетична невралгия: рандомизирано контролирано проучване // JAMA. 1998 том. 280. P. 1837-1842.
16. Дуоркин Р., Йънг Дж., Шарма У.и др. Прегабалин за лечение на постхерпетична невралгия: рандомизирано, плацебо-контролирано проучване // Неврология. 2003 том. 60. С. 1274-1283.
17. Станкус С., Длугополски М., Пакер Д.Лечение на херпес зостер (херпес зостер) и постхерпетична невралгия // Am Fam Physician. 2000 том. 61. С. 2437-2444.
18. Карли П. Гарнок-Джоунс, Гилин М. Keating/Lidocain 5% медицински пластир. Преглед на употребата му при хистерпетична невралгия // Лекарства. 2009 г.; 69(15): 2149-2165.
19. Рем С., Биндер А., Барон Р.Постхерпетична невралгия: 5% лидокаинов медикаментозен пластир? Прегадфлин или комбинация от двете? Рандомизирано, отворено/клинично изследване на ефективността // Cur. Med. Reas. 2010, v. 26, № 7.
20. Уотсън К., Бабул Н.Ефикасност на оксикодон при невропатична болка: рандомизирано проучване при постхерпетична невралгия // Неврология. 1998 том. 50. С. 1837-1841.
21. Атал Н.и др. Насоки на EFNS за фармакологично лечение на невропатична болка: ревизия от 2009 г. // European Journal of Neurology. 2010 г.
22. Севънтър Р., Фейстър Х.и др. Ефикасност и поносимост на два пъти дневно прегабалин за лечение на болка и свързани смущения в съня при постхерпетична невралгия: 13-седмично, рандомизирано проучване // Curr Med Res Opin. 2006 г.; 22 (2): 375-384.
23. Beutner K.R.и др. Валацикловир в сравнение с ацикловир от подобрена терапия за херпес зостер при имунокомпетентни възрастни // Антимикробни средства и химиотерапия. 1995, юли, том. 37, № 7, стр. 1546-1553.

Е. Г. Филатова, доктор на медицинските науки, професор

Първо MGMU им. И. М. Сеченов,Москва

Постхерпетична невралгия PHN - е цял комплекс от негативни усещания, които се появяват в онези области на кожата, където се наблюдават обриви на херпес зостер (лишеи).

След боледуване от херпес зостер, неговият причинител, вирусът на херпес зостер, приема латентна форма и се локализира главно в областта на гръбначните нерви или тригеминалния нерв. В случай на повторно активиране, той се активира, причинявайки появата на характерен обрив. Всичко е съпроводено с болка, парене, сърбеж по съответното нервно коренче.

Какви фактори могат да причинят заболяване като постхерпетична невралгия, лечение, какви са неговите симптоми? Има ли ефективни народни средства за нетърпима болка и сърбеж? Нека поговорим за това днес:

Какви фактори допринасят за появата на PHN?

Тези фактори включват:

Зряла и по-напреднала възраст на пациента. Например, хора на възраст над 60 години, които са имали херпес зостер, често развиват постхерпетична невралгия. Младите хора страдат от него много по-рядко.

Интензивността на PHN също се влияе от локализацията на обрива. Така че, ако имаше херпесни обриви по челото, очите, последващите симптоми на невралгия ще бъдат най-изразени.

Развитието на това патологично състояние се улеснява от наличието на съпътстваща патология. Например, PHN често се развива на фона на намален имунитет, след курс на химиотерапия, при наличие на ХИВ или СПИН. Също така, използването на имуносупресори и др., Може да провокира патология.

Как се проявява постхерпетичната невралгия? Симптоми на състоянието

По-специално, човек чувства дълбока болка, към която могат да се добавят парене, сърбеж и изтръпване. Периодично болката може да се засили. Възможно е също да се развие алодиния (болков синдром) и хиперпатия; ако невралгията се простира до крайника, тогава мускулна слабост и атрофия.

Как се лекува постхерпетичната невралгия?

При наличие на постхерпетични симптоми трябва да се консултирате с лекар, за да изясните диагнозата, да премахнете болезнените симптоми. Специалистът ще предпише необходимото лечение, като вземе предвид характеристиките на тялото на пациента, хода на заболяването, тежестта на симптомите.

Трябва да се отбележи, че е възможно да се предотврати развитието на постхерпетична невралгия с навременно, адекватно, професионално лечение на обостряне на херпес зостер.

Ако въпреки това се появят постхерпетични симптоми, се провежда симптоматична терапия, насочена към премахване на болка, парене, сърбеж. За тази цел на пациента се предписват такива традиционни лекарства като аспирин, панадол, ибупрофен, лекарят може да предпише Celebrex, Naproxen, Tylenol.

Ако болката е изключително силна, непоносима, лекарят може да предпише опиоидни лекарства: трамадол, оксикодон. Трябва обаче да разберете, че страничните ефекти от употребата на тези лекарства могат да бъдат много по-тежки и по-опасни от самия PHN.

В допълнение към горните лекарства, по време на терапията се използват лекарства като:

Антиконвулсанти (Топамакс, Неуронтин и др.). Те се предписват, ако увредената от вируса нервна тъкан предизвиква развитие на неволни реакции.

Антидепресанти (Cymbalt, Amitriptyline и др.). Те се предписват за преодоляване на стреса при силна болка.

Аналгетични препарати за външна употреба (мехлеми, гелове, тинктури). Те обикновено се предписват за болка, парене, сърбеж с ниска интензивност, както и за предотвратяване на развитието на странични ефекти от употребата на по-сериозни лекарства.

Блокада на базата на кортикостероиди. Те се провеждат по строги показания, ако е необходимо. Това са най-рисковите, но най-ефективните, бързодействащи средства.

Също така, лекарят може да предпише повърхностни анестетици: ledoderm, EMLA-gel. Тези лекарства включват лидокаин и прилокаин.

Трябва да се отбележи, че наскоро беше разработена концепцията за ваксинация срещу херпес зостер (ваксина срещу зостер). След въвеждането на ваксината рискът от PNH е значително намален. В момента има положителен опит от ваксиниране на пациенти в напреднала възраст.

Алтернативно лечение на постхерпетична невралгия

За да намалите болезнените симптоми, да облекчите състоянието на пациента, можете да използвате народни средства. Само не забравяйте първо да ги обсъдите с Вашия лекар. Ето две ефективни рецепти:

За външна употреба можете да използвате тинктура от чесън. За да го приготвите, смесете 1 с.л. л. чесново масло и половин литър водка. Разклатете старателно. Нанесете това върху засегнатата област на кожата.

Ако PHN е придружено от мигрена, безсъние, спазмофилия, използвайте открито растение лумбаго (сънна трева). За да приготвите запарката, залейте 1 с.л. л. суровини с чаша вряща вода. Най-добре е да използвате термос за това. Инфузията ще бъде готова след 8 часа. Прецежда се, пие се по четвърт чаша преди лягане. Бъдете здрави!

Херпетичната невралгия е цял комплекс от усещания за болка, които се появяват в областите на лишеи (херпес зостер). Заболяването не е животозастрашаващо, но може да донесе много страдания. Пациентът не може да спи спокойно, да води нормален живот, което води до депресия и намаляване на качеството на живот.

Теоретично, възможността за развитие на патология остава след всеки случай на прехвърлен херпетичен лишей, въпреки че има рискови фактори. Колко дълго, колко дълго продължава херпетичната невралгия? Продължителността на хода на заболяването може да достигне една година, понякога симптомите продължават няколко години. При лечението на заболяването се използват различни лекарства, като най-голямо предпочитание лекарите дават на антиконвулсантите.

Херпесният вирус представлява по-голяма опасност за тялото, отколкото може да изглежда. Много пациенти в детството са страдали от варицела, причината за която е само херпесният вирус. Варицелата е много заразна, не е необходим директен контакт за заразяване, вирусът може да се предава вътре в сградата през вентилационни канали, да проникне през няколко етажа. В детството болестта се толерира доста лесно, ходът на заболяването в зряла възраст става по-сложен.
Невъзможно е да се отървете от херпеса завинаги, след лечение той остава в тялото (премества се в тъканите на централната нервна система и периферната нервна система) и остава там в „спящо“ състояние. Най-често се локализира в спиналните ганглии, където се намират телата на чувствителните неврони.

Ход на заболяването

При рецидив на заболяването латентните херпесни частици започват да се приближават до повърхността на кожата, след което се появяват симптоми на херпес зостер. При тежка форма на протичане развитието на заболяването е необратимо, така че проблемът продължава дори след изчезването на обрива. Клетките, засегнати от вируса, реагират с болка на всяко дразнене, това състояние се нарича постхерпетична невралгия. Тежестта на хода на заболяването зависи от тежестта на клетъчното увреждане, проникването на херпес в централните нерви заплашва с парализа.

Основната причина за патологията е рецидивиращ вирус на варицела, който в 50% от случаите се проявява като обостряне на херпес зостер. Обривите са придружени от увреждане на нервните тъкани, в резултат на което се развива интеркостална невралгия, името на патологията е свързано със спецификата на обривите, които се намират по протежение на ребрата (в областта, където лежат нервите).
Останалите 50% от случаите се срещат при други представители на семейството на херпесите, постхерпесната невралгия се локализира със същата честота в областта на крайниците и главата.

Пациентите, които никога не са имали варицела, може да не се страхуват от херпетична невралгия, тъй като заболяването се развива поради реактивиране на инфекцията.

Рискови фактори:

• напреднала възраст - рискът от активиране на херпесния вирус се влошава само с възрастта, повече от половината от случаите се срещат при пациенти над 60-годишна възраст, има и петкратно увеличение на честотата при пациенти над 75-годишна възраст;
• синдром на болка;
• намален имунитет;
• намалено блокиране на разпространението на вируса (късно лечение).

Доста често дразненето на засегнатата област води до увеличаване на болката.

Важно: Заболяването е най-разпространено сред пациентите от женски пол, което все още не е намерило медицинска обосновка.

Заболяването е придружено от появата на херпетичен обрив, като се разграничават следните форми на обриви:

• везикуларен - папули с различни форми, пустули, гнойни везикули, с напредване на заболяването те се покриват с кора;
• абортивни - папули, които не се трансформират във везикули;
• гангрена - папули, пълни с кървава течност, разположени в дермата.

Постхерпетичната невралгия е придружена от болезнени усещания след зарастване на язви, може да продължи до 3-4 седмици, понякога до една година. Болката от херпес зостер и съпътстващата невралгия е ясно разбита във времето и има различна етиология.

Характеристики на постхерпетичната болка:

• периодични - силни усещания за изтръпване, пулсиращи удари, характеризиращи се с остър поток, понякога се появяват спазми, ако се появи продължителна болка, е показана хоспитализация;
• стабилна - придружена от парене, естеството на болката е тъпа, натискаща, засегнатата област става вцепенена;
• внезапна (алодиния) - се проявява под формата на неадекватна реакция към външен стимул, може да бъде силно усещане за парене от случайно докосване, течение, разресване, идентични усещания се появяват дори при леки температурни промени;
• парализа и мускулна слабост – най-често в напреднала възраст.

Пациентът може да почувства всички видове болка едновременно, херпетичната невралгия може да предизвика промени в други сфери на живота. Смазващата болка може да причини стрес, нарушения на съня, депресивни състояния и намаляване на социалната и физическата активност.

Има следните етапи на заболяването:

• остра - придружена от болка от различни дразнители с кожни обриви, възниква дори преди обрива;
• подостра фаза - появява се след изчезването на петна по кожата, продължителността може да бъде до три месеца;
• постхерпетичен - период от повече от 4 месеца след херпес, постоянно усещане за болка, продължителността може да достигне няколко години.

Други симптоми:

• увеличени лимфни възли;
• умора, слабост;
• висока телесна температура.

Заболяването се диагностицира лесно, тъй като патологията е усложнение след херпесния вирус, болката е ограничена до областта, където е увредена нервната тъкан. Колкото по-рано се диагностицира заболяването, толкова по-вероятно е болката да се облекчи по-бързо.

Най-голяма е опасността от усложнения при пациенти в напреднала възраст.
Последици от заболяването:

• безпричинна повишена умора;
• нарушение на съня, усещане за "разбитост" сутрин;
• нарушена концентрация;
• отслабване;
• депресия, загуба на интерес към случващото се.

Постоянното усещане за болка при постхерпетична невралгия също може да причини невроза, което засяга здравето на пациента.

Лечение

Когато се появят първите симптоми, пациентът трябва да се яви на невролог, лекарят диагностицира постхерпетична невралгия въз основа на оплакванията на пациента, самолечението в този случай е строго противопоказано. Може да се наложи диференциална диагноза, за да се установи или изключи причината за основното заболяване. Ако патологията е причинена от нараняване на нерв, се извършва допълнително инструментално изследване - електроневрография, ЯМР на гръбначния стълб / нервния сплит.

Днес науката не познава лекарства, които биха могли напълно да се отърват от болката при постхерпетична невралгия.

Като част от лечението се използват следните групи лекарства:

• антиконвулсанти - болкоуспокояващи, се понасят добре;
• хормонални лекарства - тяхното действие също е насочено към облекчаване на болката;
• трициклични антидепресанти - използвани при широкомащабно увреждане на нервите, което води до психични проблеми;
• лидокаинов пластир - осигурява локален анестетичен ефект;
• витамини от група В - курсовата употреба допринася за значително намаляване на симптомите, те могат да бъдат част от хранителни добавки или различни лекарства;
• локални анестетици (мехлеми, кремове), капсаицинов мехлем - не е подходящ за всички, дава временен ефект на облекчаване на болката;
• опиоидни аналгетици.

Всички лекарства трябва да се приемат само според предписанието на лекар.

Нелекарствени методи

Като част от лечението на херпетична невралгия широко се използват физиотерапевтични техники, включително акупунктура, биоптрон, електрофореза, UHF, акупунктура, лазерна терапия. Тези методи допринасят за облекчаване на болката, причинена от постхерпетична невралгия. Някои пациенти използват и народни рецепти (мехлеми на основата на прополис, билкови отвари и др.).

Операцията е показана за херпетична (и не само) тригеминална невралгия, тази форма е придружена от специфични симптоми и лесно се диагностицира. Най-безопасният метод е ризотомията (радиочестотна деструкция). Когато се извършва през бузата, се вкарва тънка игла, след достигане на нерва към него се предава високочестотен електромагнитен импулс, в резултат на рязко повишаване на температурата, засегнатите тъкани се унищожават.

Други хирургични методи:

• микроваскуларна декомпресия;
• балонна транскутанна декомпресия;
• съдова декомпресия;
• криодеструкция;
• класическа декомпресия.

Тези методи на хирургична интервенция са свързани с повишен риск от странични ефекти и усложнения до нарушения на изражението на лицето и увреждане, така че се използват много рядко.

Предотвратяване

Постхерпетичната невралгия принадлежи към група заболявания, които са по-лесни за предотвратяване, отколкото за лечение, особено след като развитието на заболяването може да се предвиди предварително. Както знаете, патологията е усложнение на херпес зостер, така че лекарят е длъжен предварително да предложи на пациента превантивни мерки.
Мерки за превенция:

• приемане на антивирусни лекарства;
• ваксина срещу варицела;
• ваксина срещу херпес зостер;
• физическа дейност;
• поддържане на имунитета;
• балансирана диета.

Всички тези мерки ще помогнат за минимизиране на последствията от херпесна инфекция.

Постхерпетичната невралгия е често срещано усложнение, което пациентите често изпитват след лечение на херпес зостер. Заболяването не представлява опасност за живота на хората, но има отрицателно въздействие върху тяхното функционално състояние и причинява тревожност, депресия, нарушена социална активност, проблеми със съня и намален апетит.

Теоретично заболяването може да се появи след всеки случай на диагностициране на херпес зостер, но всъщност, според медицинската статистика, само 10% -20% от пациентите, които са имали кожен херпес, са изправени пред него. С възрастта рискът от развитие на болезнена патология, характеризираща се с невропатична болка, се увеличава. Заболяването продължава средно около 12 месеца. При липса на своевременно правилно лечение заболяването може да тревожи пациентите в продължение на години.

Постхерпетичната невралгия се развива след херпес зостер и се причинява от наличието на вируса Varicella zoster в човешкото тяло, който остава в нервните ганглии на пациенти, преболедували варицела. При благоприятни фактори той се активира, размножава се и води до появата на множество воднисти везикули по кожата.Нервните корени и меките тъкани се увреждат под формата на напречни ивици по човешкото тяло, надлъжни ивици по горните и долните крайници, в зоните на инервация на черепните нервни влакна на главата, лицето.

Постхерпетичната невралгия се развива след херпес зостер и се причинява от наличието на вируса Varicella zoster в човешкото тяло.

Херпес зостер продължава 3-4 седмици. След това време водните везикули изсъхват, образуват се корички, след отпадането на които остават пигментни петна върху засегнатите части на тялото. При благоприятни условия херпес зостер преминава без следа. В някои случаи се развива постхерпетична невралгия. Благоприятните фактори, провокиращи появата му, включват:

• стареене на тялото, което определя негативните промени, свързани с възрастта;
• болезненост по кожата преди появата на воднисти мехури.
• отслабена защитна имунна система;
• големи участъци от кожни лезии с изразен обрив с херпес зостер;
• висока честота на стресови ситуации, което определя безпокойство, повишена нервност на пациентите;
• тежки физически натоварвания, несъизмерими с издръжливостта на организма;
• липса на организация на балансирана хранителна диета, обогатена с витамини от група В, минерали, микроелементи.

Диагностицирането на кожен херпес на гърдите и лицето увеличава риска от развитие на мъчително усложнение.

Симптоми на заболяването

След херпес зостер се развива постхерпетична невралгия. Заболяванията могат да преминат в рамките на една година. В редки случаи симптомите на заболяването продължават няколко години или цял живот. Болезнената патология причинява силен дискомфорт, затруднения по време на ежедневните хигиенни процедури, къпане, обличане. Качеството на живот на пациента силно се влошава, има чувство на дълбока меланхолия и отчаяние, депресия и панически страх. Основният симптом на заболяването са различни видове болка. Сред тях се отличават:

• постоянна болка с дълбок, тъп, натискащ или парещ характер с ясна локализация;
• периодична болка, която се характеризира със спонтанна поява под формата на лумбаго или тежки колики;
• аплодисменти болка с остър, парещ характер, възникваща от леко докосване на кожата и изчезваща след

Допълнителни симптоми, показващи развитието на постхерпетична невралгия, се появяват под формата на мехури по лицето, тялото, крайниците, чувство на изтръпване и слабост в крайниците, умора, главоболие и сърбеж по кожата. Клиничната картина на патологията се отразява негативно на личността на пациента, причинява раздразнение, тревожност, разсеяност, намаляване на умствената и физическата активност. При диагностициране на болезнено заболяване, пациентът трябва да бъде подготвен за болезнени усещания от всякакъв вид, които могат да продължат от 4 месеца до няколко години след прекаран херпес зостер.

Диагностика на заболяването

За да лекувате правилно постхерпетичната невралгия, трябва да потърсите помощта на невролог, невропатолог. При консултация с лекар се извършва визуален преглед, с помощта на който се определят местата на обриви на херпес зостер. След събиране на анамнеза, изясняване на времето на проява на първите симптоми на кожен херпес, факторите, които са провокирали неговото развитие, вида на болката и дискомфорта, се предписва лабораторна и инструментална диагностика. Основните видове изследвания включват:

• клинични и биохимични кръвни изследвания;
• анализ за откриване на херпесния вирус в тялото на пациента;
• изследване на нервно-психическата сфера;
• MRI, CT, EMG, ултразвук.

Резултатите от изследването, които дават възможност за получаване на пълна информация за степента на увреждане на нервните корени, формират основата за определяне на режима на лечение на усложнения, причинени от херпес зостер.

Характеристики на лечението на постхерпетична невралгия

Постхерпетичната невралгия има редица характеристики, дължащи се на различни видове болезнени усещания. По отношение на разпространението патологията е на трето място, отстъпвайки водещи позиции на диабета и болките в долната част на гърба. Лечението на постхерпетична невралгия включва медикаментозна терапия, физиотерапия и използване на рецепти от традиционната медицина. Списъкът с лекарства, чието действие е насочено към намаляване на синдрома на болката, симптомите на болезнено заболяване, включва:

• антивирусни лекарства: ацикловир, валацикловир, фамцикловир, ганцикловир и други;
• трициклични антидепресанти: амитриптилин;
• лидокаинови плочи, които осигуряват трансдермално подаване на анестезия, след като са залепени в зоната на локализиране на болката и защита от външни стимули;
• антиконвулсанти: габапентин, прегабалин, карбамазепин;
• противовъзпалителни и аналгетични лекарства: Нимезил, Диклофенак, Ибупрофен и други;
• опиоидни аналгетици: морфин, метадон, трамадол;
• хормонални лекарства: дексаметазон, метилпреднизолон.

Дозировката и режимът на приемане на лекарства се предписват от невролог, невропатолог, който знае как да лекува патологията. Пренебрегването на неговите назначения, препоръки води до влошаване на благосъстоянието на пациентите, развитие на неврози и увеличаване на периода на излекуване от болезнените усещания, които причинява постхерпетичната невралгия. Сред ефективните физиотерапевтични процедури се отбелязват електрофореза с лекарства, UHF, масаж, амплипулс за стимулиране на гръбначните нерви, електросън, хипноза, дарсонвал, акупунктура.

Използването на компреси от отвари от лечебни билки, мехлеми на базата на пчелен восък, прополис, триене с чесново масло, сок от черна ряпа, препоръчани от традиционната медицина, е необходимо само след съгласуване с лекуващия лекар. Навременното премахване на херпес зостер, намаляването на синдрома на болката е ключът към успешното решаване на проблема с неврологичната болка, причинена от болезнено патологично състояние на периферната нервна система.