Bất chấp những tiến bộ hiện đại trong điều trị rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD), không phải lúc nào bạn cũng có thể đạt được hiệu quả như mong đợi. Dưới đây là tổng quan về Hướng dẫn Thực hành được cập nhật của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA, 2013) để Điều trị Bệnh nhân Rối loạn Ám ảnh Bắt buộc, trình bày dữ liệu mới đã xuất hiện kể từ khi xuất bản hướng dẫn trước đó (2007). Các tác giả của các khuyến nghị cập nhật L.M. Koran và H. Blair Simpson đã tóm tắt các phương pháp điều trị cho OCD, bao gồm các tác nhân dược lý, can thiệp tâm lý trị liệu và sự kết hợp của chúng.

Các khuyến nghị của hướng dẫn trước vẫn đúng và cập nhật. Tuy nhiên, một số trong số này hiện được hỗ trợ bởi bằng chứng mạnh mẽ hơn và có những biện pháp can thiệp để có nhiều dữ liệu hơn liên quan đến đáp ứng điều trị. Ngoài ra, một số thang đánh giá đã được phát triển và các nghiên cứu sơ bộ chỉ ra hiệu quả của các phương pháp điều trị bổ sung mới và các hình thức chăm sóc bệnh nhân mới. Các khuyến nghị cập nhật tập trung vào dữ liệu từ các thử nghiệm có đối chứng, đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp. Chuỗi trường hợp được báo cáo hoặc các quan sát không kiểm soát cũng được xem xét. Chỉ những phần của sổ tay hướng dẫn năm 2007 có thông tin mới đã được sửa đổi chi tiết. Trọng tâm của các hướng dẫn cập nhật là điều trị OCD ở người lớn; các tác giả không đề cập đến việc điều trị bệnh này ở trẻ em và thanh thiếu niên.

Một tìm kiếm tài liệu có hệ thống được thực hiện trong cơ sở dữ liệu Cochrane và MedLine (PubMed) cho các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), phân tích tổng hợp và các bài báo khác được xuất bản sau tháng 12 năm 2004, sử dụng các từ tìm kiếm liên quan đến OCD. 958 tài liệu đã được xác định và đánh giá độc lập bởi hai nhà nghiên cứu, và 236 ấn phẩm đã được chọn để tiếp tục xử lý và soạn thảo đánh giá.

Đánh giá các triệu chứng của bệnh nhân

Thay đổi định nghĩa về OCD trong DSM-5 (APA, 2013) không ảnh hưởng đến các khuyến nghị điều trị của hướng dẫn năm 2007. Các thay đổi được thực hiện theo các tiêu chí sau:

Tiêu chí A:

• từ "thúc đẩy" đã được thay đổi thành "thôi thúc" để phân biệt giữa các triệu chứng của OCD và rối loạn kiểm soát xung động;
• từ “không phù hợp” đã được thay thế bằng “không mong muốn”, điều này sẽ tránh sự khác biệt về văn hóa liên quan đến từ “không phù hợp” (không đầy đủ);
• Sự thay thế các khái niệm phản ánh thực tế là một số bệnh nhân có thể không trải qua sự lo lắng và đau khổ đáng kể như một phản ứng đối với những ám ảnh của họ;
• nỗi ám ảnh không còn được định nghĩa là "lo lắng quá mức về các vấn đề hàng ngày trong cuộc sống";
• xác nhận rằng những ám ảnh là sản phẩm của tâm trí (trí tưởng tượng) của một người không còn cần thiết.

Tiêu chí B:

• nhu cầu về một thái độ quan trọng đối với tình trạng của một người trong một số khoảng thời gian trong suốt quá trình của bệnh bị hủy bỏ;
• DSM-5 bao gồm các tiêu chí cụ thể để bác sĩ lâm sàng lưu ý mức độ nguy kịch của bệnh nhân.

Ngoài những thay đổi này trong tiêu chuẩn chẩn đoán OCD, một danh mục chẩn đoán riêng biệt đã được thêm vào - tập hợp, nếu nó không phải là biểu hiện của những ám ảnh trong OCD.

Thang đánh giá

Các hướng dẫn năm 2007 khuyến nghị rằng các bác sĩ lâm sàng cung cấp bảng câu hỏi và thang điểm tự quản lý cho bệnh nhân để tăng khả năng tự quan sát và xác định các yếu tố làm trầm trọng thêm hoặc làm giảm các triệu chứng. Hai bảng câu hỏi mới hiện đang có sẵn. Bản kiểm kê về Nỗi ám ảnh và Bắt buộc của Florida là danh sách các triệu chứng (20 mục) theo mức độ nghiêm trọng (5 mục) (Storch và cộng sự, 2007). Kỹ thuật này, được sử dụng trên 113 bệnh nhân, cho thấy tính nhất quán và tương quan cao với Thang đánh giá lâm sàng về nỗi ám ảnh và bắt buộc của Yale-Brown (Y-BOCS). Một bảng câu hỏi gồm 18 mục đã được xác thực để định lượng tình trạng đau khổ liên quan đến sáu loại triệu chứng OCD (Bản sửa đổi phát hiện ám ảnh và bắt buộc - OCIR) phù hợp để sử dụng trong thực hành và nghiên cứu lâm sàng (Huppert và cộng sự, 2007). Thang điểm này tập trung vào ba mục của mỗi loại ám ảnh hoặc cưỡng chế phụ: rửa tay, kiểm tra, sắp xếp, suy nghĩ xâm nhập, tập hợp và trung hòa.

Mặc dù Y-BOCS ban đầu vẫn là một công cụ hợp lệ nhưng gần đây nó đã được sửa đổi (Storch và cộng sự, 2010). Trong phiên bản mới, phạm vi điểm đã được mở rộng từ năm (0-4) lên sáu (0-5) điểm, điểm chống lại những ám ảnh đã bị loại bỏ. Điểm số mức độ nghiêm trọng đã được sửa đổi để tích hợp các mục hành vi tránh. Thang điểm mức độ nghiêm trọng cho danh sách triệu chứng cũng đã được sửa đổi để phản ánh thực tế là một số triệu chứng OCD không đáng lo ngại.

Ngoài ra, một thang điểm đã được phát triển để đánh giá mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng kiếm ăn. Thang đo Nghiên cứu Tích trữ Sửa đổi (SI-R) có thể phân biệt việc kiếm ăn theo đặc trưng xã hội với những người lớn tuổi có nhiều hành vi tích trữ (Frost và cộng sự, 2004). Thang đo SI-R giúp xác định những khó khăn khi xử lý vật phẩm, lộn xộn quá mức và mua lại.

Bảng câu hỏi thang điểm đánh giá chăn nuôi nhẹ (HRS-SR) bao gồm năm mục để đánh giá mức độ khó khăn khi xử lý, nhầm lẫn, đau khổ và suy giảm chức năng trên thang điểm từ 0 (không khó / không có triệu chứng) đến 8 điểm (khó quá mức / nghiêm trọng quá mức) (Tolin và cộng sự, 2008).

Các hướng dẫn lưu ý rằng phần lớn bệnh nhân OCD có chất lượng cuộc sống bị giảm sút nghiêm trọng. Các nghiên cứu mới khẳng định mối quan hệ giữa kết cục triệu chứng và chức năng, tái phát và tàn tật (Hollander và cộng sự, 2010; Moritz và cộng sự, 2005; Koran và cộng sự, 2010).

Các tính năng của điều trị

Bệnh nhân cần được chăm sóc trong những điều kiện hạn chế tối thiểu để an toàn và cho phép điều trị hiệu quả. Các chỉ định có thể cho điều trị nội trú được xác định dưới đây.

Hai thử nghiệm không kiểm soát cung cấp bằng chứng về lợi ích tiềm năng của việc điều trị nội trú ở bệnh nhân OCD nặng và các biến chứng liên quan không đáp ứng với các can thiệp ít chuyên sâu hơn. Trong một nghiên cứu, những bệnh nhân (n = 52) bị OCD mãn tính nặng và kháng thuốc với điểm Y-BOCS ≥ 30 không đáp ứng đầy đủ với các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) được bổ sung bằng liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) đã được quan sát thấy bệnh viện (trung bình 4,5 tháng). Trong bối cảnh tiếp tục dùng thuốc, các bệnh nhân được CBT tích cực (phòng ngừa phơi nhiễm và phản ứng, tái cấu trúc nhận thức). Điểm số Y-BOCS giảm đáng kể về mặt lâm sàng được ghi nhận vào tuần 12 (trung bình 14%) và 24 (trung bình 31%) (Boschen và cộng sự, 2008). Trong một nghiên cứu khác, 23 thanh thiếu niên mắc chứng OCD kháng thuốc, hầu hết mắc các chứng bệnh đi kèm, được theo dõi trong bệnh viện. Sau 4-21 tuần CBT tích cực (dự phòng phơi nhiễm và đáp ứng) với điều trị hỗ trợ và y tế (không được báo cáo chi tiết), 70% bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí về cải thiện có ý nghĩa lâm sàng, với điểm Y-BOCS trung bình ở trẻ em giảm 40% ( Bjorgvinsson và cộng sự, 2008).

Đối với tập hợp hoặc ở những bệnh nhân có các triệu chứng OCD (ở giai đoạn đầu điều trị) không muốn đến phòng khám, điều trị tại nhà có thể được yêu cầu. Trong một nghiên cứu nhỏ, 28 bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên để nhận 14 buổi CBT (dự phòng phơi nhiễm và đáp ứng) trên cơ sở ngoại trú hoặc tại nhà; không có sự khác biệt đáng kể về kết quả điều trị vào tháng thứ 3 và tháng thứ 6 theo dõi (Rowa và cộng sự, 2007).

Tầm quan trọng của việc cải thiện việc tuân thủ điều trị theo quy định được hỗ trợ bởi dữ liệu từ một thử nghiệm nhỏ (n = 30), cho thấy rằng việc nhà trị liệu duy trì nhu cầu thăm khám của bệnh nhân đến CBT (15 buổi, phòng ngừa phơi nhiễm và phản ứng) là rất quan trọng. dự báo mức độ giảm điểm số mức độ nghiêm trọng của triệu chứng Y-BOCS, được đánh giá bởi các nhà nghiên cứu độc lập (Simpson và cộng sự, 2011). Việc tuân thủ điều trị cũng dự đoán giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng OCD vào tháng thứ 6 theo dõi (Simpson và cộng sự, 2012).

Điều trị giai đoạn cấp tính

Trong các nghiên cứu đề cập đến việc điều trị OCD, đáp ứng với liệu pháp thường được định nghĩa là giảm ≥ 25-35% điểm Y-BOCS của 1 (cải thiện rất nhiều) hoặc 2 (cải thiện lớn) trên Ấn tượng Lâm sàng Toàn cầu đối với Cải thiện Đo lường ( CGI) điểm. -I). Các chữ viết tắt sau đây được sử dụng xuyên suốt các hướng dẫn để chỉ ra đáp ứng điều trị: Y-BOCS ≥ 25%, Y-BOCS ≥ 35%, và CGI-I - 1, 2.

Lựa chọn phương thức trị liệu ban đầu

Các hướng dẫn khuyến nghị CBT, SSRIs, hoặc clomipramine là phương pháp điều trị đầu tiên cho OCD. Việc lựa chọn phương thức trị liệu phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm bản chất và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của bệnh nhân, bản chất của bất kỳ tình trạng bệnh lý và tâm thần mắc kèm nào và phương pháp điều trị của họ, sự sẵn có của CBT, liệu pháp điều trị trước đây của bệnh nhân, thuốc hiện tại và sở thích của bệnh nhân.

Các khuyến nghị điều trị tương tự trong các hướng dẫn và đánh giá khác được hỗ trợ bởi nhiều bằng chứng. Một hội đồng đồng thuận gồm 30 chuyên gia từ Liên đoàn các Hiệp hội Tâm thần Sinh học Thế giới đã kết luận rằng SSRIs, clomipramine và CBT, một mình hoặc kết hợp, là phương pháp điều trị đầu tiên đối với OCD (Bandelow và cộng sự, 2008). Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu điều trị OCD được công bố từ năm 1980 đến năm 2009 cung cấp một cái nhìn tổng quan về những ưu điểm và nhược điểm của các liệu pháp được sử dụng (Marazziti và Consoli, 2010).

Ở những bệnh nhân không đáp ứng tốt với liệu pháp đơn trị liệu, nên xem xét liệu pháp phối hợp. Trong thử nghiệm của Foa et al. (2005) cung cấp thêm dữ liệu hỗ trợ hiệu quả của điều trị kết hợp ở một số nhóm bệnh nhân nhất định. Trong nghiên cứu mù lòa này, 122 bệnh nhân OCD được chỉ định ngẫu nhiên để nhận CBT (dự phòng tiếp xúc và đáp ứng), clomipramine, kết hợp hoặc giả dược trong 12 tuần. Tỷ lệ đáp ứng điều trị và đạt được sự thuyên giảm cao hơn ở các nhóm điều trị kết hợp, và không chỉ clomipramine hoặc giả dược. Ngoài ra, clomipramine còn tốt hơn giả dược (Simpson và cộng sự, 2006).

Lựa chọn điều trị y tế

Tất cả các SSRI đều có hiệu quả như nhau trong điều trị OCD, ngay cả citalopram và escitalopram, đều không phải là chỉ định được FDA chấp thuận cho OCD. Dựa trên các dữ liệu có sẵn, người ta đã chứng minh rằng có thể đạt được đáp ứng điều trị cao hơn và giảm các triệu chứng nhiều hơn khi sử dụng liều SSRI vượt quá mức tối đa do nhà sản xuất khuyến cáo. Đối với citalopram, hướng dẫn chỉ ra liều mục tiêu là 40–60 mg / ngày, với mức tối đa thông thường là 80 mg / ngày và đôi khi được kê đơn tối đa là 120 mg / ngày. Mặc dù các nghiên cứu gần đây cung cấp một số bằng chứng bổ sung về hiệu quả và khả năng dung nạp của citalopram liều cao và escitalopram, theo sau là cảnh báo của FDA về khả năng kéo dài khoảng QT có ý nghĩa lâm sàng: “Không nên dùng citalopram với liều lớn hơn 40 mg / ngày” (FDA, 2011).

Các nghiên cứu liều cao về citalopram, bao gồm cả nghiên cứu lớn, mù đôi, đối chứng với giả dược và hai nghiên cứu nhãn mở, cho thấy hiệu lực khiêm tốn ở bệnh nhân OCD được điều trị bằng các SSRI khác nhau (Pampaloni et al., 2010).

Trong RCT mù đôi, Stein et al. (2007) trong 24 tuần, bệnh nhân được chia thành các nhóm dùng escitalopram 10 mg / ngày (n = 116) hoặc 20 mg / ngày (n = 116), giả dược (n = 115) hoặc so sánh hoạt động - paroxetine với liều 40 mg / ngày (n = 119). Cùng với paroxetine, cả hai liều citalopram đều cao hơn giả dược ở tuần thứ 12 (sự khác biệt trung bình tổng thể giữa điểm Y-BOCS so với giả dược là -1,97, -3,21 và -2,47). Sự khác biệt với giả dược ở escitalopram ở liều 20 mg / ngày xuất hiện sớm hơn - vào tuần thứ 6 chứ không phải vào tuần thứ 16 như ở liều 10 mg / ngày. Các chỉ số của các phương pháp đánh giá kết quả điều trị khác cho thấy sự cải thiện tiếp tục được duy trì cho đến tuần thứ 24.

Trong một thử nghiệm mở kéo dài hơn 16 tuần, 27 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để nhận 20 hoặc 30 mg escitalopram / ngày (Dougherty và cộng sự, 2009). Ở nhóm thuốc 30 mg / ngày, điểm Y-BOCS giảm nhiều hơn đáng kể (55 so với 37%).

Bảy trong số 11 bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu trong nhóm escitalopram 30 mg / ngày (64%) có đáp ứng hoàn toàn (Y-BOCS ≥ 25%, CGI-I 1, 2) so với 4 trong số 11 bệnh nhân (36%) dùng 20 mg / ngày. Liều lượng cao của thuốc được dung nạp tốt.

Trong một nghiên cứu nhãn mở khác kéo dài 16 tuần, 64 bệnh nhân không có đáp ứng (Y-BOCS ≥ 25%) sau bốn tuần dùng escitalopram (tuần 1 -< 10 мг/сут, 3-я неделя – < 20 мг/сут) продолжили принимать более высокие дозы препарата (n = 33, доза < 35-50 мг/сут) (Rabinowitz et al., 2008). После 12-й недели приема высоких доз ни один больной не прекратил исследование, а в 80% случаев отмечался терапевтический ответ. Высокие дозы эсциталопрама хорошо переносились, лишь у одного пациента, получавшего 45 мг/сут, возникло гипоманиакальное состояние, которое самостоятельно разрешилось к 10-му дню после снижения дозы препарата до 30 мг/сут.

Khi lựa chọn một SSRI, điều quan trọng là phải xem xét các tác dụng phụ riêng lẻ và khả năng chấp nhận của chúng đối với bệnh nhân (Maina và cộng sự, 2004).

Thật không may, hầu hết bệnh nhân OCD không cho thấy sự cải thiện đáng kể vào tuần thứ 4-6 của điều trị SSRI. Những bệnh nhân như vậy nên được khuyên dùng thuốc trong 10-12 tuần. Năm 2008, fluvoxamine phóng thích kéo dài đã có mặt ở Mỹ.

Trong một thử nghiệm lớn, mù đôi, có đối chứng với giả dược (n = 253, thời gian 12 tuần) với fluvoxamine giải phóng kéo dài, sự cải thiện sớm hơn (vào tuần thứ 2) và khả năng dung nạp không kém hơn so với các nghiên cứu về tác dụng fluvoxamine giải phóng nhanh ( Hollander và cộng sự, 2003). Nghiên cứu này là cơ sở để FDA phê duyệt thuốc.

Khả năng tăng tốc khởi phát đáp ứng điều trị trong điều trị OCD bằng cách sử dụng kết hợp SSRI và các loại thuốc khác đã được nghiên cứu. Nỗ lực sử dụng gabapentin hoặc clonazepam với SSRI đã không thành công (Onder và cộng sự, 2008; Crockett và cộng sự, 2004). Dữ liệu mâu thuẫn đã thu được trong các thử nghiệm thêm mirtazapine vào citalopram (Pallanti và cộng sự, 2004).

Phản ứng phụ

Các hướng dẫn năm 2007 đã thảo luận chi tiết về các tác dụng phụ thường gặp của SSRI và clomipramine, cũng như các thuốc chống loạn thần thế hệ thứ nhất và thứ hai. Dữ liệu mới về các tác dụng ngoại ý có thể xảy ra của quetiapine và citalopram trong điều trị OCD đã được xác định.

Vào năm 2011, rối loạn nhịp tim đã được báo cáo khi dùng quá liều quetiapine ở những bệnh nhân dùng thuốc này cùng lúc với các loại thuốc khác, mà FDA yêu cầu nhà sản xuất phải ghi rõ trong hướng dẫn.

Những người bị OCD không có nguy cơ bị tác dụng phụ do biến chứng tim mạch cao hơn (Glassman và Bigger, 2001; Titier và cộng sự, 2005).

Tâm lý trị liệu

Trong số các phương pháp điều trị tâm lý xã hội hiện có, các hướng dẫn khuyến nghị CBT, chủ yếu dựa trên các kỹ thuật hành vi như phòng ngừa tiếp xúc và phản ứng và có cơ sở bằng chứng cao nhất về hiệu quả (ít bằng chứng hỗ trợ các kỹ thuật nhận thức). Các nghiên cứu được công bố gần đây ủng hộ những khuyến nghị này (Rosa-Alcazar và cộng sự, 2008; Jaurrieta và cộng sự, 2008; Whittal và cộng sự, 2010).

Về các biện pháp can thiệp khác cho OCD, một đánh giá của Sarris et al. (2012) đã báo cáo về sự thiếu hiệu quả của St. John's wort, axit béo omega-3, bấm huyệt và một số tác dụng tích cực của liệu pháp chánh niệm, nhưng hầu hết các nghiên cứu được đánh giá đều có sai sót nghiêm trọng về phương pháp.

CBT có hiệu quả ở cả hình thức cá nhân và nhóm. Một phân tích tổng hợp gần đây của 13 nghiên cứu cho thấy tác dụng khá mạnh của cả hai dạng CBT trong 7 đến 16 tuần (Jonsson và Hougaard, 2009).

Ngoài các phương pháp kết hợp CBT với thuốc đã được đề cập, việc tăng hiệu quả của CBT với việc sử dụng các cuộc phỏng vấn tạo động lực đã được chứng minh (Meyer et al., 2010).

Các chiến lược điều trị bổ sung

Các lựa chọn để điều trị thêm ở những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp ban đầu bao gồm: CBT, SSRI, tăng liều SSRI, chuyển sang một SSRI khác hoặc clomipramine, và các chiến lược bổ trợ khác nhau.

Sau đây là dữ liệu từ các nghiên cứu gần đây đã củng cố bằng chứng cho các chiến lược bổ sung điều trị CBT (phòng ngừa phơi nhiễm và phản ứng) với một số thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai, D-amphetamine, topiramate hoặc ondansetron. Ngoài ra, kết quả tích cực thu được khi điều trị SSRI được bổ sung memantine, celecoxib, lamotrigine và pregabalin, trong khi kết quả âm tính thu được với glycine và naltrexone.

SSRI cộng với CBT

Bằng chứng đã được báo cáo là hỗ trợ vừa phải việc bổ sung điều trị SSRI vào CBT (đáp ứng dự phòng phơi nhiễm) ở những bệnh nhân có đáp ứng điều trị không đầy đủ hoặc không đầy đủ với việc điều trị chỉ với nhóm thuốc này. Trong một thử nghiệm của Simpson et al. (2008) 108 bệnh nhân với một số lợi ích từ SSRI được phân ngẫu nhiên vào 17 buổi hàng tuần của CBT (n = 54) hoặc đào tạo quản lý căng thẳng (n = 54).

Trong nhóm CBT, điểm Y-BOCS thấp hơn đáng kể (14,2 ± 6,6 so với 22,6 ± 6,3), và 74% bệnh nhân đạt được đáp ứng điều trị (Y-BOCS ≥ 25%) so với 22% ở nhóm quản lý căng thẳng. Trong một nghiên cứu khác, 100 bệnh nhân được điều trị bằng SSRI trong 12 tuần được chọn ngẫu nhiên để nhận thêm 8 tuần CBT (n = 40), risperidone (n = 40) hoặc giả dược (n = 20). Ở nhóm CBT, vào tuần thứ 8, điểm Y-BOCS thấp hơn và tỷ lệ đáp ứng điều trị cao hơn: Y-BOCS ≥ 25% - 80% (CBT), 23% (risperidone), 15% (giả dược). Một thử nghiệm khác đánh giá việc bổ sung CBT ở 41 bệnh nhân có đáp ứng một phần với nỗ lực thích hợp với SSRI. Các bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên trải qua 15 buổi điều trị CBT do bác sĩ điều trị hướng dẫn hai lần một tuần hoặc CBT tự hướng dẫn (Tolin và cộng sự, 2007). Đến tháng thứ 6 theo dõi trong phân tích ý định điều trị, đáp ứng điều trị (đánh giá không mù, CGI-I - 1, 2) lần lượt là 65% và 25%.

SSRIs cộng với thuốc chống loạn thần

Các nghiên cứu gần đây về việc bổ sung thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai vào SSRI cho thấy một số nghi ngờ về hiệu quả của quetiapine, kết quả mâu thuẫn về việc bổ sung risperidone và chỉ ra hiệu quả của aripiprazole.

Các hướng dẫn năm 2007 đã xem xét ba thử nghiệm mù đôi, có đối chứng với giả dược với các kết quả mâu thuẫn nhau trong việc khuyến nghị sử dụng quetiapine. Tác dụng có lợi của chiến lược hỗ trợ điều trị bằng quetiapine trong các nghiên cứu tiếp theo ở những người bị OCD kháng thuốc cũng còn gây tranh cãi, tức là quetiapine chỉ có thể có hiệu quả ở một số ít bệnh nhân OCD kháng thuốc (Kordon et al., 2008; Diniz et al. ., 2011; Vulink và cộng sự, 2009).

Liên quan đến risperidone, hướng dẫn năm 2007 đã xem xét các nghiên cứu cung cấp một số hỗ trợ vừa phải cho việc thêm thuốc này vào điều trị OCD. Các thử nghiệm tiếp theo đã cho thấy bằng chứng mâu thuẫn về hiệu quả của chiến lược này (Maina và cộng sự, 2008; Selvi và cộng sự, 2011).

Một nghiên cứu mù đôi kéo dài 16 tuần đã cung cấp bằng chứng ủng hộ việc sử dụng aripiprazole như một phương pháp điều trị bổ sung cho OCD. Do đó, 38 bệnh nhân không có đáp ứng điều trị (Y-BOCS ≥ 16 điểm) được điều trị bằng SSRI được phân ngẫu nhiên để nhận aripiprazole (15 mg / ngày) hoặc giả dược (Muscatello và cộng sự, 2011). Đáp ứng điều trị ở 7 trong số 18 bệnh nhân trong nhóm aripiprazole là Y-BOCS ≥ 25% và ở nhóm 4 - Y-BOCS ≥ 35%. Không có đáp ứng điều trị trong nhóm giả dược. Trong một thử nghiệm nhãn mở kéo dài 12 tuần, 9 bệnh nhân OCD kháng thuốc đã được dùng một liều aripiprazole linh hoạt từ 5 đến 20 mg / ngày (trung bình 11,2 ± 5,2 mg / ngày). Trong số 8 người hoàn thành theo dõi, 2 người có đáp ứng điều trị (Y-BOCS ≥ 25%) (Pessina và cộng sự, 2009). Kết quả tương tự cũng thu được trong một thử nghiệm mở khác (Connor và cộng sự, 2005).

Câu hỏi về khả năng dung nạp của việc sử dụng thêm thuốc chống loạn thần trong điều trị OCD lâu dài vẫn còn là một câu hỏi bỏ ngỏ. Khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc chống loạn thần lâu dài, khả năng đáp ứng điều trị thấp nên được cân nhắc với nguy cơ tác dụng phụ của điều trị, đặc biệt là hội chứng chuyển hóa (Matsunaga và cộng sự, 2009).

SSRIs cộng với chất kích thích

Hai thử nghiệm mù đôi và một số báo cáo trường hợp cho thấy giảm ngay mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng OCD khi sử dụng chất kích thích. Do đó, trong 5 tuần RCT mù đôi (n = 24), dextroamphetamine (30 mg / ngày) hoặc caffein liều cao (300 mg / ngày) có hiệu quả như một chất hỗ trợ ở bệnh nhân OCD kháng thuốc (Koran et al. , 2009). Một phản ứng điều trị (Y-BOCS ≥ 20%) vào cuối tuần 1 đã được quan sát thấy ở 6 bệnh nhân trong nhóm dextroamphetamine và ở 7 bệnh nhân trong nhóm caffeine. Sau đó, các bệnh nhân được chỉ định vào giai đoạn mù 4 tuần của thử nghiệm. Đến tuần điều trị thứ 5, điểm Y-BOCS giảm 48% đối với dextroamphetamine và 55% đối với caffein, trong đó tỷ lệ đáp ứng điều trị lần lượt là 33 và 55%, và ở nhóm giả dược là 11%. Đáp ứng điều trị nhanh chóng, mạnh mẽ và bền vững khi điều trị bằng hai loại thuốc này đã được chứng minh trong các thử nghiệm khác.

SSRIs cộng với bộ điều biến glutamate

Gần đây, dữ liệu đã thu được cho thấy vai trò có thể có trong sinh lý bệnh của OCD của rối loạn điều hòa glutamate dẫn truyền thần kinh kích thích (Pittenger và cộng sự, 2011; Wu và cộng sự, 2012).

Một nghiên cứu mở đã chứng minh hiệu quả của topiramate như một phương pháp điều trị bổ trợ. Chiến lược này đã được xác nhận vừa phải trong các thử nghiệm mù đôi, có đối chứng với giả dược, nhưng liều cao có thể không được bệnh nhân dung nạp tốt (Mowla và cộng sự, 2010; Berlin và cộng sự, 2011).

RCT giả dược, mù đôi, 16 tuần (n = 40) đã kiểm tra việc bổ sung lamotrigine (100 mg / ngày, tăng trong 4 tuần từ 25 mg / ngày). Vào cuối thử nghiệm, trong nhóm lamotrigine, 10 bệnh nhân (50%) có Y-BOCS ≥ 25% và 7 bệnh nhân khác (35%) có Y-BOCS ≥ 35% (Bruno và cộng sự, 2012). Việc bổ sung lamotrigine để điều trị được dung nạp tốt, trong đó an thần là tác dụng phụ được báo cáo phổ biến nhất.

Trong một thử nghiệm mở nhỏ, memantine có thể có hiệu quả như một chất bổ sung, mặc dù điều này không được xác nhận trong một nghiên cứu mù đôi (Aboujaoude et al., 2009). Trong một thử nghiệm nhãn mở nhỏ khác (n = 10) kéo dài 8 tuần với điều trị bổ sung với pregabalin (225-675 mg / ngày), đáp ứng điều trị (Y-BOCS ≥ 35%) đã được quan sát thấy ở 8 bệnh nhân (Oulis et al. , 2011). Các thử nghiệm mù đôi chỉ ra lợi ích có thể có của việc thêm N-acetylcysteine ​​vào điều trị (< 2400 мг/сут) у пациентов с неадекватным терапевтическим ответом и глицином (60 мг/сут) (Afshar et al., 2012; Greenberg et al., 2009).

Các loại thuốc khác

Trong một thử nghiệm chéo có đối chứng với giả dược trên 10 bệnh nhân OCD chịu lửa, không có lợi ích khi thêm naltrexone vào điều trị (Amiaz và cộng sự, 2008). Hai quan sát nhỏ cho thấy lợi ích có thể có của liệu pháp bổ trợ với ondansetron (SSRI) ở liều< 0,5 мг/сут на протяжении 6 недель (Pallanti et al., 2009). Сообщалось о вероятной пользе комбинации СИОЗС с противовоспалительным препаратом целекоксибом, однако высокая вероятность серьезных кардиоваскулярных и гастроинтестинальных побочных эффектов ограничивает интерес дальнейших исследований (Sayyah et al., 2011).

Các liệu pháp khác

Việc sử dụng các liệu pháp khác như một chiến lược bổ trợ chỉ nên được xem xét khi các phương pháp khác đã hết tác dụng. Các nghiên cứu mới đã được tiến hành về kích thích từ tính lặp đi lặp lại và kích thích não sâu, nhưng sức mạnh của bằng chứng cho các phương pháp điều trị này vẫn còn thấp.

Phẫu thuật thần kinh cắt bỏ hiếm khi được sử dụng ở bệnh nhân OCD nặng và không thể chữa khỏi.

Ngừng điều trị tích cực

Hiệu quả của việc tiếp tục thay vì ngừng điều trị duy trì đã được chứng minh trong một thử nghiệm cai nghiện mù đôi, có đối chứng với giả dược của escitalopram (10 hoặc 20 mg / ngày). Trong một nghiên cứu kéo dài 24 tuần (n = 320), số người tham gia bị tái phát ở nhóm escitalopram thấp hơn đáng kể (23%) so với nhóm giả dược (52%) (Fineberg và cộng sự, 2007).

Các nghiên cứu theo dõi không có kiểm soát đã chứng minh một cách nhất quán khả năng của CBT trong việc trì hoãn hoặc giảm thiểu tái phát khi ngừng sử dụng SSRI.

Các yếu tố tâm thần ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị

Hướng dẫn năm 2007 mô tả các yếu tố tâm thần có thể ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị và kết quả của bệnh nhân. Dữ liệu mới đã được thu thập liên quan đến tập hợp, tic, rối loạn căng thẳng sau chấn thương đi kèm, rối loạn trầm cảm tái phát và ám ảnh sợ xã hội.

Những người mắc chứng OCD trong đó các triệu chứng kiếm ăn chiếm ưu thế hoặc là biểu hiện duy nhất của rối loạn này ít có khả năng thành công với liệu pháp CBT và dược lý so với các triệu chứng khác chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng. Các nghiên cứu quan sát đã mô tả nhiều chương trình điều trị khác nhau để kiếm ăn, nhưng bằng chứng về tính hiệu quả là không thuyết phục trong một số thử nghiệm có đối chứng. Ví dụ, trong một nghiên cứu của Steketee et al. (2010) 46 bệnh nhân đi kiếm ăn được chọn ngẫu nhiên để nhận 26 buổi CBT hoặc vào danh sách chờ làm đối chứng; kết quả điều trị tốt hơn ở nhóm chứng.

Một nghiên cứu gần đây ở Brazil đã đánh giá hồi cứu đáp ứng điều trị ở bệnh nhân OCD và rối loạn căng thẳng sau chấn thương kèm theo khi điều trị bằng liệu pháp đơn trị liệu nhóm CBT hoặc SSRI. Đáp ứng điều trị tốt hơn ở nhóm PTSD không mắc bệnh OCD (Shavitt và cộng sự, 2010).

Rối loạn vận động mãn tính (trong trường hợp không có hội chứng Tourette) có nhiều khả năng cải thiện với fluvoxamine hơn so với clomipramine (Husted và cộng sự, 2007). Trong một phân tích tổng hợp của chín thử nghiệm về các thuốc chống loạn thần bổ sung cho OCD, lợi ích của việc điều trị như vậy có thể sẽ cao hơn ở những bệnh nhân mắc chứng tics (Bloch và cộng sự, 2006).

Trong nhiều, nhưng không phải tất cả, các thử nghiệm CBT, rối loạn trầm cảm tái phát đi kèm có liên quan đến kết quả điều trị kém hơn. Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ (n = 29) trên bệnh nhân OCD và rối loạn trầm cảm tái phát đi kèm báo cáo tỷ lệ ngừng thuốc cao ở hai nhóm điều trị (60% so với 58%) và tỷ lệ hồi phục thấp hơn bình thường ở bệnh nhân không mắc bệnh trầm cảm tái phát. (Hiệu trưởng và cộng sự, 2009). Thử nghiệm đã so sánh hai loại CBT (20 buổi), dự phòng phơi nhiễm / đáp ứng và CBT cổ điển để điều trị trầm cảm. Tỷ lệ ngừng nghiên cứu cao đến mức đưa ra kết luận rằng có thể nên sử dụng thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là SSRI, trước khi thử CBT nếu đồng thời bị trầm cảm tái phát.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên khác cũng hỗ trợ điều trị các rối loạn ái lực đi kèm (Belotto-Silva et al., 2012). Bệnh nhân được chỉ định dùng CBT nhóm (phòng ngừa phơi nhiễm và phản ứng cộng với liệu pháp nhận thức; n = 70) trong 12 tuần hoặc fluoxetine 20–80 mg / ngày (n = 88). Tình trạng trầm cảm hoặc rối loạn nhịp tim tái phát đồng thời dự đoán đáp ứng điều trị tồi tệ hơn ở cả hai nhóm điều trị, và tỷ lệ ngừng nghiên cứu là cao (lần lượt là 26% và 38%).

Cùng một nghiên cứu mô tả rằng ám ảnh xã hội có liên quan đến phản ứng điều trị tồi tệ nhất trong OCD. Trong một thử nghiệm kéo dài 12 tuần khác so sánh giữa CBT và SSRI, chứng sợ xã hội phổ biến hơn ở những bệnh nhân ngừng điều trị (Diniz và cộng sự, 2011).

kết luận

Bất chấp những tiến bộ trong điều trị OCD, vẫn cần nghiên cứu thêm để xác định phương pháp điều trị nào phổ biến hơn và hiệu quả nhất ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn này. Cần xác định các yếu tố dự báo quan trọng về mặt lâm sàng của đáp ứng điều trị trong quá trình điều trị ban đầu và sau đó. Ngoài ra, điều quan trọng là phải thiết lập hiệu quả và tính an toàn của các chiến lược bổ sung khác nhau trong điều trị lâu dài và xác định các yếu tố cho thấy chiến lược bổ sung nào nên được sử dụng và bệnh nhân nào.

Chuẩn bị Stanislav Kostyuchenko

Đọc văn bản gốc của tài liệu tại www.psychiatryonline.org

Để trích dẫn: Chakhava V.O., Less Yu.E., Avedisova A.S. Việc sử dụng thuốc chống loạn thần không điển hình cho chứng lo âu tại phòng khám tâm thần học biên giới // BC. Năm 2007. Số 10. S. 888

Lo lắng, sợ hãi, bồn chồn có lẽ là các triệu chứng phổ biến nhất trong phạm vi được gọi là rối loạn tâm thần ranh giới (BPD), đi vào cấu trúc của không chỉ lo lắng thích hợp, mà còn bổ sung phần lớn cho bức tranh trầm cảm và rối loạn somatoform. Mặc dù mức độ tổn thương tâm lý tương đối nông, những rối loạn này thường dễ xảy ra trong một thời gian dài. Như vậy, theo một số tác giả, trong thời gian theo dõi 12 năm, 50% bệnh nhân bị rối loạn hoảng sợ (PR) hồi phục, 60% bị rối loạn lo âu toàn thể (GAD), 72% bị rối loạn trầm cảm nặng (MDD) và duy nhất. 40% mắc chứng sợ xã hội (SF). Các rối loạn này cũng có xu hướng tái phát cao: trong cùng thời kỳ, 75% bệnh nhân MDD, 60% bệnh nhân AF, 55% với PR, 45% với GAD tái phát được ghi nhận.

Kiến thức không đầy đủ về cơ chế của rối loạn lo âu-ám ảnh (PDI) chủ yếu quyết định cách tiếp cận theo kinh nghiệm để lựa chọn một loại thuốc cụ thể để điều trị những tình trạng này. Không có gì ngạc nhiên khi các loại thuốc có cơ chế hoạt động hoàn toàn khác nhau được sử dụng: thường là thuốc an thần và thuốc chống trầm cảm.
Theo truyền thống, thuốc an thần thường được sử dụng nhất, chủ yếu là các dẫn xuất của benzodiazepine (BDZ). Hiệu quả vừa đủ cao, thường dung nạp tốt, dễ sử dụng đã được các bác sĩ lâm sàng biết rõ. Thuốc benzodiazepine có hiệu quả liên quan đến thành phần lý tưởng của chứng lo âu và trong trường hợp biểu hiện soma chiếm ưu thế. Nhiều nhà nghiên cứu coi BDZ là loại thuốc hiệu quả nhất cho chứng lo âu tổng quát. Nutt D. thậm chí còn nói BDD là "tiêu chuẩn vàng" trong điều trị GAD. Đồng thời, chỉ alprozolam và clonazepam được chứng minh là có hiệu quả trong PR, trong khi các loại thuốc trong nhóm này không hiệu quả trong OCD.
Đồng thời, việc sử dụng BDZ có liên quan đến các hiện tượng được gọi là độc tính hành vi, chủ yếu liên quan đến các tác dụng phụ gây buồn ngủ-an thần. Suy giảm các chỉ số tâm sinh lý, thường không được ghi nhận một cách chủ quan, làm tăng nguy cơ tai nạn giao thông đường bộ, thương tích trong công nghiệp và sinh hoạt. Cùng với những tác dụng phụ điển hình khi dùng BDZ, một số bệnh nhân còn gặp phải những tác dụng ngược đời: kích động tâm thần, ảnh hưởng tức giận, hung hăng và ức chế hành vi.
Yếu tố quan trọng nhất hạn chế việc sử dụng BDZ trong thực hành lâm sàng là khả năng gây nghiện của chúng. Do nguy cơ lệ thuộc thuốc, thuốc an thần thường được khuyến cáo dùng trong các khóa học ngắn hạn. Tuy nhiên, quan điểm này không được chia sẻ bởi một số nhà nghiên cứu có uy tín, những người coi liệu pháp lâu dài với BDZ là có thể chấp nhận được, và nguy cơ lệ thuộc thuốc là tương đối thấp.
Tuy nhiên, trong hầu hết các hướng dẫn hiện đại về tâm thần học, nên kê đơn BDZ chủ yếu cho các phản ứng căng thẳng cấp tính, rối loạn giấc ngủ có tính chất tâm thần. Mặc dù GAD, SF cũng là những chỉ định để kê đơn nhưng trên thực tế có sự mâu thuẫn giữa nhu cầu điều trị lâu dài và hạn chế về thời gian dùng BDZ.
Những bất lợi của BDZ dẫn đến việc tìm kiếm các loại thuốc an thần thay thế, và việc tạo ra các loại thuốc mới trong nhóm này thực tế đã không còn (trong 20 năm, chưa có một đại diện mới nào của nhóm thuốc này được đăng ký ở nước ta). Nghiên cứu của Eison (1989), Feighner et al. (1989) cho thấy cái gọi là thuốc giải lo âu serotonin chọn lọc (chất chủ vận chọn lọc của thụ thể 5-HT1A - buspirone, gepirone và ipsapirone) cũng có thể gây ra tác dụng tích cực trong điều trị lo âu. Vì mục đích này, thuốc buspirone đã được nghiên cứu chi tiết nhất. Mặc dù các nghiên cứu có đối chứng đã xác định hiệu quả xấp xỉ ngang nhau của buspirone và BDS trong GAD, kinh nghiệm lâm sàng với buspirone không hoàn toàn chứng minh cho hy vọng đặt thuốc này do không hiệu quả ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân. Ngoài ra, so với BDZ, tác dụng của buspirone bị trì hoãn quá mức, chỉ phát triển sau một tháng điều trị và lâu hơn. Đồng thời, người ta thấy rằng, so với BDZ, tác dụng phụ khi điều trị bằng buspirone ít rõ rệt hơn nhiều.
Trong số các loại thuốc an thần có cấu trúc hóa học khác, thuốc kháng histamine có tác dụng giải lo âu (thuốc chẹn H1) cũng được thảo luận trong các tài liệu đặc biệt. Do đó, khi điều trị bằng hydroxyzine, hiệu quả điều trị được quan sát thấy ở 60-85% bệnh nhân GAD. Các tính năng của hydroxyzine bao gồm khởi đầu tác dụng nhanh chóng tương đương với benzodiazepine, tăng thời gian ngủ và giai đoạn REM, giảm mức độ căng thẳng và lo lắng liên quan. Những hạn chế trong việc sử dụng hydroxyzine chủ yếu là do khả năng giải lo âu tương đối thấp của nó.
Trong những năm gần đây, thuốc chống trầm cảm (ADs) ngày càng trở nên phổ biến. Sự đa dạng của các tác dụng lâm sàng của chúng, bao gồm thuốc an thần, giải lo âu, chống nôn, an thần, kích thích tâm thần, làm ổn định sinh dưỡng và tác dụng kháng cholinergic quyết định một loạt các ứng dụng của các loại thuốc này trong các rối loạn tâm thần. Người ta đã chứng minh rằng các loại thuốc mới từ các nhóm SSRI, SNRI, SNRI * có hiệu quả cao không chỉ trong các chứng trầm cảm khác nhau, mà còn trong PR, chứng sợ hãi (AF), GAD, SF và rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD). Ngược lại với BDZ, các bác sĩ chuyên khoa không nghi ngờ gì rằng AD (đặc biệt là các loại serotonergic), nếu có hiệu quả, có thể được sử dụng để điều trị duy trì lâu dài.
Hầu hết các nhà nghiên cứu đồng ý rằng trong trường hợp lo lắng, AD ảnh hưởng chủ yếu đến các biểu hiện lý tưởng, trong khi BDZ bằng hành động của nó bao gồm cả lo lắng lý tưởng và soma. Một trong những nhược điểm đáng kể của liệu pháp AD là tác dụng chậm, do đó việc bắt đầu tác dụng điều trị phải đợi 2-3 tuần.
Mặc dù các chỉ định cho AD bao gồm một loạt các rối loạn không phải rối loạn tâm thần, nhưng hiệu quả của chúng trong các điều kiện khác nhau có thể khác nhau. Vì vậy, theo một số nhà nghiên cứu, với một GAD điển hình, việc sử dụng AD không thể đóng vai trò hàng đầu và khả năng sử dụng chúng bị hạn chế. Ngược lại, trong các trạng thái lo âu-trầm cảm hỗn hợp, được chỉ định một điểm đánh giá đặc biệt trong ICD-10, giá trị điều trị của chúng tăng lên đáng kể. Theo tác giả, các ảnh hưởng lo âu và u sầu được hàn càng chặt chẽ, trọng lượng riêng của gốc sinh học càng lớn, thì hiệu quả tốt hơn có thể mong đợi từ việc sử dụng imipramine và các AD ba vòng khác.
Khả năng sử dụng thuốc an thần kinh (thuốc chống loạn thần) trong PPR được thảo luận trong các tài liệu đặc biệt. Một mặt, có thể nói rằng, trong thực tế, thuốc an thần kinh thường được kê đơn cho các chứng rối loạn thần kinh, ví dụ, cho TFR. Điều này được chứng minh bằng dữ liệu của một nghiên cứu kinh tế dược được thực hiện bởi Bandelow B. et al. (1995), cho thấy 23% trường hợp bệnh nhân mắc chứng PR và sợ chứng sợ hãi được kê đơn thuốc chống loạn thần. Ví dụ, flupenthixol được sử dụng để điều trị GAD ở Anh, và sulpiride được sử dụng rộng rãi ở hầu hết các nước châu Âu. Mặt khác, ý kiến ​​về sự không phù hợp của việc sử dụng thuốc an thần kinh trong TFR do độc tính hành vi cao của chúng đã trở nên phổ biến. Trong một số hướng dẫn hiện đại, các loại thuốc thuộc nhóm này không được đề cập trong số các phương tiện điều trị PPR.
Rất ít nghiên cứu về việc sử dụng thuốc chống loạn thần (flupentixol, chlorprothixene, sulpiride, levomepromazine, trifluoperazine) trong PPR. Có dữ liệu riêng biệt về việc sử dụng liều lượng nhỏ của nhóm thuốc này đối với GAD kháng với các loại thuốc khác; đồng thời nhấn mạnh nguy cơ phát triển các rối loạn ngoại tháp và nội tiết liên quan đến việc sử dụng chúng lâu dài.
Một số tác giả cho rằng việc sử dụng thuốc chẹn dopamine tiềm năng cao: haloperidol, risperidone trong OCD kháng với liệu pháp SSRI là thích hợp. Đồng thời, một số tác giả nói rằng thuốc chống loạn thần như clozapine và olanzapine làm trầm trọng thêm quá trình OCD. Tuy nhiên, Weiss et al. (1999) trong một nghiên cứu mở cho thấy olanzapine có hiệu quả trong OCD kháng SSRI như một liệu pháp bổ trợ.
Quetiapine chiếm một vị trí đặc biệt trong số các thuốc chống loạn thần thế hệ 2 do cơ chế tương tác thụ thể đặc biệt: ái lực cao với thụ thể H1 và 5-HT2 và ái lực trung bình với thụ thể D2. Các tài liệu thảo luận về sự tương đồng nhất định của quetiapine với các chất ức chế tái hấp thu AD - serotonin, đã được tìm thấy công dụng của nó trong điều trị lo âu và trầm cảm trong bối cảnh rối loạn lưỡng cực. Có lý do để tin rằng quetiapine có thể là một loại thuốc đầy hứa hẹn để điều trị các tình trạng trong vòng tròn của tâm thần học "trẻ vị thành niên", bao gồm các rối loạn cảm xúc bề ngoài, lo âu và sợ hãi. Điều này được ưa chuộng, một mặt, bởi các đặc tính an thần có trong phổ hoạt động điều trị của quetiapine, và mặt khác, bởi một hồ sơ thuận lợi của các tác dụng phụ với tác dụng somatotropic không mong muốn tối thiểu. Tình huống cuối cùng dường như không kém phần quan trọng, vì bệnh nhân không phải rối loạn tâm thần trong hầu hết các trường hợp quá mẫn cảm với tác dụng ngoại ý của thuốc hướng thần.
Loại hình nghiên cứu: tự nhiên mở.
Mục đích của nghiên cứu là tối ưu hóa việc điều trị các rối loạn không phải rối loạn tâm thần bằng quetiapine.
Công trình được thực hiện tại Khoa Tâm thần Biên giới, Trung tâm Khoa học Xã hội và Pháp y Nhà nước về Tâm thần. Serbsky trên cơ sở khoa lâm sàng của PKB-12 ở Moscow.
Tiêu chí lựa chọn:
1. Chẩn đoán từ tiêu đề "rối loạn thần kinh" hoặc "rối loạn cảm xúc" của ICD-10.
2. Những bệnh nhân đã hoàn thành ít nhất 1 đợt điều trị bằng dược phẩm đầy đủ và không phản ứng với liệu pháp này đã được bao gồm.
3. Điểm đánh giá trên thang điểm lo lắng Hamilton - ít nhất 20 tại thời điểm đưa vào nghiên cứu.
4. Nam và nữ từ 18-60 tuổi.
5. Được thông báo đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chí Loại trừ:
1. Tâm thần phân liệt, bệnh hữu cơ của hệ thần kinh trung ương, nghiện ma tuý, nghiện rượu.
2. Mang thai hoặc cho con bú.
3. Các bệnh soma biểu hiện trên lâm sàng hoặc các sai lệch của các thông số xét nghiệm.
Tình trạng của bệnh nhân được đánh giá hàng tuần bằng Thang điểm ấn tượng lâm sàng chung (CVI), bao gồm 2 thang điểm phụ (mức độ nghiêm trọng của tình trạng và mức độ cải thiện chung).
Nhìn chung, trong mẫu nghiên cứu, phụ nữ chiếm ưu thế hơn một chút, tuổi trung bình của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu là 37,6 tuổi. Mẫu bao gồm bệnh nhân nhập viện và ngoại trú, có tình trạng bệnh tại thời điểm đưa vào nghiên cứu tương ứng với các chẩn đoán sau (theo ICD-10): AF (9 trường hợp), GAD (15 trường hợp), Depr. (9 trường hợp), SR (11 trường hợp), OCD (11 trường hợp). Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi được trình bày trong Bảng 1.
Cần lưu ý rằng tình trạng của bệnh nhân không chỉ giới hạn ở các đặc điểm của một rối loạn, trên thực tế, chẩn đoán chỉ phản ánh phức hợp triệu chứng hàng đầu. Cùng với sau đó, các triệu chứng tâm thần bệnh kèm theo đã được tiết lộ. Mức độ nghiêm trọng của các rối loạn bệnh đi kèm không cho phép coi chúng là các dạng bệnh lý tâm thần hoàn chỉnh (hội chứng), tuy nhiên, ở một mức độ nhất định, nó làm phức tạp bệnh cảnh lâm sàng, điều này có lý do để xem xét chúng khi mô tả đặc điểm của vật liệu. Phân bố bệnh nhân theo các rối loạn bệnh đi kèm được thể hiện trong Bảng 2.
Như có thể thấy từ Bảng 2, triệu chứng bệnh đi kèm phổ biến nhất là lo lắng được quan sát thấy ở AF và SR ở 100%, trầm cảm ở 77,8% và OCD ở 81,8% bệnh nhân. Đây không phải là về sự lo lắng trước dự đoán liên quan đến việc tránh tình huống ám ảnh, ví dụ, trong AF, là một phần không thể thiếu của chứng rối loạn này. Như bệnh kèm theo, những biểu hiện lo lắng như lo lắng mơ hồ, không thể thư giãn, cảm giác căng thẳng liên tục được coi là - về mặt hiện tượng học tương tự như lo lắng tổng quát. Các triệu chứng bệnh đi kèm được so sánh hóa bao gồm đau dây thần kinh liên tục, các triệu chứng chuyển đổi và rối loạn chức năng tự trị. Các triệu chứng trầm cảm đã được ghi nhận khi có mặt, cùng với sự giảm tâm trạng và xung động, chứng ahedonia biểu hiện theo từng đợt. Các triệu chứng ám ảnh mắc bệnh được biểu hiện bằng ám ảnh tương phản không ổn định riêng biệt, ký ức xâm nhập và nghi ngờ.
Sự phân bố các lựa chọn điều trị trước đó được thể hiện trong Bảng 3. Trong số các thuốc an thần, alprozolam (0,75-3 mg) đã được sử dụng - 4 obs., Diazepam (10-20 mg) - 5 obs., Clonazepam (1-3 mg) - 3 obs., Phenazepam (1-3 mg) - 10 obs. Từ AD, venlafaxine (75-225 mg) - 7 trường hợp, duloxetine (60 mg) - 3 trường hợp, mirtazapine (30 mg) - 8 trường hợp, paroxetine (20-60 mg) - 8 trường hợp, citalopram (10 trường hợp) -20 mg) - 11 obs., escitalopram (10-20 mg) - 12 obs. Thuốc chống loạn thần điển hình được đại diện bởi các loại thuốc sau: haloperidol (1-10 mg) - 3 trường hợp, thioridazine (20-40 mg) - 2 trường hợp, trifluoperazine (5-10 mg) - 2 trường hợp, sulpiride (100-400 mg) - 4 tối thiểu. Trong số các thuốc chống loạn thần không điển hình, amisulpride (50-300 mg) - 2 loại quan sát được, clozapine (25-100 mg) - 3 loại quan sát được, olanzapine (5-10 mg) - 2 obs., Risperidone (1 mg) - 1 obs.
Sau khi lựa chọn bệnh nhân và đưa họ vào nghiên cứu, quetiapine được thêm vào dược liệu hiện tại với liều 25-300 mg trong 1,5 tháng. Trong trường hợp thuốc an thần kinh đã được sử dụng trong phác đồ điều trị trước đó, nó được thay thế bằng quetiapine. Liều được đặt riêng tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và có tính đến khả năng dung nạp của thuốc.
Ban đầu, 55 bệnh nhân được bao gồm. Trong quá trình nghiên cứu, 2 bệnh nhân (với AF và OCD) từ chối tiếp tục dùng thuốc mà không có lời giải thích, 3 bệnh nhân (2 bị SR, 1 bị DR) bị loại do liều thuốc an thần benzodiazepine mà họ đã tăng lên. Một liệu trình điều trị đầy đủ đã được hoàn thành trên 50 bệnh nhân, những người được đưa vào phân tích kết quả.
kết quả
Sau khi bổ sung quetiapine, trong hầu hết các trường hợp, tình trạng của bệnh nhân dần dần được cải thiện. Nếu tại thời điểm chỉ định quetiapine, tình trạng của 11 bệnh nhân (22%) được đánh giá mức độ nghiêm trọng theo SHOKV (Bảng 4) là trung bình, 39 bệnh nhân (78%) - là nặng, thì khi kết thúc điều trị, tình trạng nghiêm trọng chỉ được ghi nhận ở 3 (6%) và trung bình - ở 18 bệnh nhân (36%) của cả nhóm. Đa số - 31 bệnh nhân (62%) - tình trạng bệnh được đánh giá ở mức độ từ nhẹ đến bình thường.
Khi liều lượng thuốc được tăng lên tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng, nhưng có tính đến khả năng chịu đựng của từng cá nhân, sau một tuần, hầu hết những người phản ứng trong tương lai cho thấy sự giảm căng thẳng về cảm xúc, cường độ lo lắng, sợ hãi và mức độ nghiêm trọng của cơ thể bệnh lý. cảm giác. Những thay đổi tích cực đặc biệt đáng chú ý trong tình trạng của bệnh nhân thường xảy ra sau tuần thứ 3 của liệu pháp quetiapine. Liều quetiapine trung bình khi kết thúc điều trị là 136,1 mg / ngày. (Bảng 5). Đồng thời, nó chỉ ra rằng các liều lượng khác nhau đáng kể ở những bệnh nhân bị rối loạn khác nhau. Liều cao nhất được sử dụng bởi bệnh nhân OCD (286,4 mg / ngày), liều thấp nhất được thực hiện bởi bệnh nhân rối loạn hài hòa (38,9 mg / ngày) và GAD (64,3 mg / ngày). Bệnh nhân sợ chứng sợ hãi và trầm cảm chiếm một vị trí trung gian về mặt này.
Bảng 6 cho thấy trong hơn một nửa (29 bệnh nhân - 58%) liệu pháp bổ sung quetiapine đã dẫn đến kết quả tích cực (cải thiện rất lớn, hoặc thuyên giảm và cải thiện rõ rệt), và chỉ ở 11 bệnh nhân (22%) có những thay đổi tích cực. không xảy ra. đã được ghi nhận, và trong 10 (20%) chúng không đáng kể về mặt lâm sàng. Với tình trạng kháng lại liệu pháp trước đó, việc thuyên giảm bệnh ở 9 (18%) bệnh nhân có vẻ đáng kể. Khi so sánh kết quả theo nhóm, hóa ra là đáp ứng điều trị được phân bổ không đồng đều. Nhìn chung, kết quả tốt nhất thu được ở bệnh nhân GAD (80% số người được hỏi), trong khi kháng thuốc nhất là bệnh nhân OCD (36,6% số người được hỏi). Ở các nhóm còn lại, kết quả cũng xấp xỉ nhau (55,5% số người được hỏi).
Đặt câu hỏi về lý do thành công của liệu pháp phối hợp với việc bổ sung quetiapine đối với những hình thành bệnh lý tâm thần có vẻ không đồng nhất như vậy, tôi xin lưu ý những điều sau. Các trường hợp được nghiên cứu được đặc trưng bởi tỷ lệ mắc bệnh "chéo" cao, khi một tình trạng cụ thể bao gồm các dấu hiệu riêng lẻ của các rối loạn khác được thể hiện trong mẫu phổ này. Do đó, sự hiện diện của bệnh đi kèm theo một nghĩa nào đó đã mang lại hình ảnh lâm sàng ở các bệnh nhân của mẫu nghiên cứu. Nếu chúng ta chuyển từ một đánh giá thống kê chính thức, đó là chẩn đoán theo ICD-10, sang một đánh giá về cơ bản là bệnh lý tâm thần, thì điều tự nhiên là giả định rằng có những dấu hiệu trong tình trạng của bệnh nhân sẽ là chung cho tất cả các trường hợp được nghiên cứu và có lẽ có thể là mục tiêu cho liệu pháp quetiapine. Phân tích các tài liệu lâm sàng có thể xác định rằng một triệu chứng phổ biến như vậy là lo lắng bệnh lý, lo lắng, được quan sát thấy ở tất cả các bệnh nhân được nghiên cứu. Thay đổi từ lý tưởng chủ yếu trong OCD sang thực dưỡng somato ở SR, lo lắng nhạy cảm nhất với liệu pháp quetiapine. Trong trường hợp việc bổ sung quetiapine dẫn đến sự thuyên giảm, thành công đã đạt được chính xác là do tác dụng chống lo âu của thuốc. Các báo cáo tự báo cáo của bệnh nhân cũng được đặc trưng bởi sự nhấn mạnh vào việc bình tĩnh, giảm lo lắng vô cớ và bị choáng ngợp bởi những điềm báo đau đớn.
Do đó, quetiapine có thể tối ưu hóa liệu pháp điều trị các phức hợp triệu chứng bệnh lý tâm thần kháng với điều trị truyền thống từ phạm vi các rối loạn không phải rối loạn tâm thần, bao gồm cả lo âu nghiêm trọng, và có thể được sử dụng trong điều trị bằng thuốc kết hợp.

Văn chương
1. Avedisova A. S. Về vấn đề phụ thuộc vào các benzodiazepin.
Tâm thần học và tâm thần học. Năm 1999; một
2. Krasnov V.N., Gurovich I.Ya. Hướng dẫn lâm sàng: các mô hình chẩn đoán và điều trị các rối loạn tâm thần và hành vi. Mátxcơva, 2000; 104-5.
3. Mosolov S.N. Các nguyên tắc cơ bản của liệu pháp tâm thần. M., 1996.
4. Mosolov S.N. Sử dụng lâm sàng các thuốc chống trầm cảm hiện đại. SPb., 1995; 565 tr.
5. Smulevich A.B., Drobizhev M.Yu., Ivanov S.V. Tác dụng lâm sàng của thuốc an thần benzodiazepine trong tâm thần học và y học nói chung. Moscow: Media Sphere, 2005.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott, và H.-U. Wittchen Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng về điều trị dược lý đối với chứng rối loạn lo âu: khuyến nghị của Hiệp hội Y học Tâm thần Anh J Psychopharmacol, ngày 1 tháng 11 năm 2005; 19 (6): 567-596.
7. Ballenger JC (2001), Tổng quan về các liệu pháp dược khác nhau để đạt được sự thuyên giảm trong rối loạn lo âu tổng quát. J Clin Psychiatry 62 (suppl 19): 11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị rối loạn hoảng sợ và chứng sợ hãi. I. Những vấn đề về phương pháp luận. Int Clin Psychopharmacol. 1995 Tháng 6; 10 (2): 83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Bắt đầu đáp ứng sớm với điều trị doxepin. J Clin Tâm thần học. 1979 Tháng 6; 40 (6): 265-9.
10. Bruce S. E., Ruce, Yonkers, Otto, et. al. Ảnh hưởng của tỷ lệ mắc bệnh tâm thần đối với sự phục hồi và tái phát trong chứng rối loạn lo âu tổng quát, chứng sợ xã hội và chứng rối loạn hoảng sợ: Nghiên cứu tiền cứu kéo dài 12 năm J Tâm thần học 162: 6, tháng 6 năm 2005. 1181
11. Deakin JFW. Vai trò của Serotonin trong trầm cảm và lo âu. Eur Tâm thần 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Trước khi sử dụng Benzodiazepine và phản ứng với buspirone trong giai đoạn rối loạn lo âu tổng quát. J Clin Tâm thần học 2000; 61: 91-4.
13. Eison (1989), Thuốc giải lo âu serotonergic thế hệ mới: các vai trò lâm sàng có thể có.
Tâm thần học. 1989; 22 Bổ sung 1: 13-20. kiểm tra lại.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Thuốc chống loạn thần cho bệnh nhân không loạn thần: đánh giá tỷ lệ lợi ích / nguy cơ trong rối loạn lo âu tổng quát Journal of Psychopharmacology, Vol. 12, không. 4, 323-329 (1998)
15. Cân nặng JP, Cohn JB. Phân tích các triệu chứng riêng lẻ trong lo âu tổng quát - một đánh giá tổng hợp, đa nghiên cứu, mù đôi về buspirone. sinh học thần kinh. 1989; 21 (3): 124-30
16 McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF và cộng sự. (1994), Haloperidol bổ sung trong rối loạn ám ảnh cưỡng chế chịu lửa fluvoxamine. Một nghiên cứu mù đôi, có đối chứng với giả dược ở bệnh nhân có và không có tics. Vòm. Gen. Tâm thần học 51 (4): 302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), Rối loạn ám ảnh cưỡng chế do Olanzapine gây ra. Là. J Tâm thần học 156 (5): 799-800.
18. Nagy A: Điều trị lâu dài bằng thuốc benzodiazepine: các khía cạnh lý thuyết, tư tưởng và thực hành. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335: 47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Rối loạn Lo âu Tổng quát: Chẩn đoán, Điều trị và Mối liên hệ với các Rối loạn Lo âu Khác. - Martin Dunitz, London, 1998, 97 tr.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Rối loạn lo âu tổng quát. Martin Dunitz Ltd., 2002.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), tăng Risperidone của
chất ức chế tái hấp thu serotonin trong các rối loạn ám ảnh cưỡng chế và liên quan. J Clin Tâm thần học 58 (3): 119-122.
22. Máy xới JW. Các chất chống lo âu mới và mới hơn. Med J Aust. 1989, 4-18 tháng 12; 151 (11-12): 697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ, và cộng sự. Bổ sung olanzapine trong rối loạn ám ảnh cưỡng chế kháng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc: một loạt trường hợp nhãn mở. J Clin Tâm thần học. Năm 1999; 60: 524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. a Lehman, E.: Tác dụng phụ của thuốc an thần kinh liều thấp và tác động của chúng lên lâm sàng trong rối loạn lo âu tổng quát. Ăn xin. Neuropsychpharm. Biol. Tâm thần học 1997: 21: 601-609.

Việc điều trị OCD bằng thuốc được mô tả trong bài viết này dựa trên Hướng dẫn NICE của Bộ Y tế Anh (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Đây là một phương pháp tiêu chuẩn hóa bắt nguồn từ kết quả của hàng trăm nghiên cứu lâm sàng. Mỗi đoạn của giao thức này được soạn thảo phù hợp với các nguyên tắc y học dựa trên bằng chứng, nghĩa là, dựa trên một tập hợp các dữ kiện khoa học, chứ không phải dựa trên ý kiến ​​của các cơ quan có thẩm quyền riêng lẻ.
Thuật toán điều trị là một chuỗi các giai đoạn - được gọi là "dòng trị liệu" - khi giai đoạn tiếp theo chỉ được áp dụng nếu giai đoạn trước đó không hiệu quả. Điều đáng chú ý là trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc, tất cả bệnh nhân được đề nghị tham gia một đợt CBT ngắn hạn.

DÒNG ĐẦU TIÊN

Dòng đầu tiên của liệu pháp điều trị suy giảm nhẹ chức năng hàng ngày là liệu pháp tâm lý ngắn hạn (10 giờ) bao gồm tiếp xúc và tránh nghi lễ (EPR).

Với OCD mức độ trung bình và không đủ tác dụng từ liệu pháp tâm lý ngắn hạn, bệnh nhân được cung cấp một liệu trình trị liệu tâm lý nhận thức dài hơn (bao gồm cả tiếp xúc) hoặc một đợt thuốc chống trầm cảm SSRI.

Đối với OCD nghiêm trọng, sự kết hợp của liệu pháp hành vi nhận thức và thuốc chống trầm cảm SSRI được kê đơn.

Ghi chú:

• Trong trường hợp không có các nghi thức hành vi (thể chất), CBT được quy định để tiếp xúc với những suy nghĩ khó chịu và ngăn ngừa các cưỡng chế tinh thần.
• Nếu các thành viên trong gia đình có liên quan đến việc thực hiện các hành vi cưỡng chế, thì họ nên tham gia vào khóa đào tạo về phơi nhiễm.
• Những bệnh nhân từ chối EPR có thể được cung cấp liệu pháp tâm lý nhận thức thuần túy chuyên biệt.

Những khách hàng muốn nhận liệu pháp tâm lý ngoài CBT - thôi miên, cử động thai, phân tích giao dịch, liệu pháp cặp đôi - nên được thông báo rằng không có bằng chứng thuyết phục về hiệu quả của các phương pháp này.

Cần lưu ý rằng liều lượng hiệu quả của thuốc chống trầm cảm đối với chứng ám ảnh cao hơn so với liều lượng sử dụng cho chứng trầm cảm. Điều này là do thực tế là các SSRI có một chống ám ảnh tác dụng bộc lộ ở liều tối đa hoặc liều dưới thập phân. Hai đặc điểm của việc sử dụng nhóm thuốc này có liên quan đến điều này. Thứ nhất, thuốc chống trầm cảm có tác dụng tích lũy: nghĩa là tác dụng của chúng phát triển trong vòng 2-4 tuần kể từ khi bắt đầu uống. Thứ hai, việc tăng liều hàng ngày - từ ban đầu đến chống ám ảnh - được thực hiện dần dần và mất vài tuần. Theo quan điểm này, tác dụng mong muốn của thuốc thường xảy ra không sớm hơn một tháng kể từ khi bắt đầu uống. Theo quan sát của tôi, các bác sĩ chuyên khoa tâm thần thường không cảnh báo bệnh nhân về các tính năng này của thuốc chống trầm cảm, dẫn đến việc ngừng điều trị sớm và có ý kiến ​​sai lầm rằng nhóm thuốc này không hiệu quả.

Thuốc chống trầm cảm được sử dụng để điều trị OCD

Một loại thuốc	Tên thương mại	Liều dùng cho bệnh trầm cảm	Liều dùng cho OCD
Sertraline	Zoloft, Stimuloton, Asentra, Serenata, Aleval	50-150 mg / ngày	150-250 mg / ngày
Fluvoxamine	Fevarin	50-100 mg / ngày	150-300 mg / ngày
Escitalopram	Cipralex, Elycea, Lenuxin, Selectra	10-20 mg / ngày	10-20 mg / ngày
Citalopram	Cipramil, Cytol, Siozam, Oprah	20-40 mg / ngày	40-60 mg / ngày
fluoxetine	Prozac, Fluoxetine, Lannacher, Apo-Fluoxetine, Deprex, Proflusac	20-40 mg / ngày	40-80 mg / ngày
Paroxetine	Paxil, Reksetin, Adepress, Pleasil	20 mg / ngày	40-60 mg / ngày

Các tác dụng phụ thường gặp nhất của SSRI là chóng mặt, buồn ngủ, buồn nôn và tăng lo lắng trong những tuần đầu điều trị. Nếu thuốc chống trầm cảm có hiệu quả, thì nên tiếp tục dùng ít nhất 12 tháng.

DÒNG THỨ HAI

Trong trường hợp không hiệu quả của SSRIs (và việc thiếu tác dụng có thể được xác định chắc chắn sau ít nhất 8 tuần dùng thuốc với liều lượng khuyến cáo), tiến hành chỉ định clomipramine. Clomipramine (anafranil) với liều 75-300 mg mỗi ngày là "tiêu chuẩn vàng" để điều trị chứng ám ảnh và đã được sử dụng trong OCD trong khoảng 40 năm. Sức mạnh của tác dụng chống ám ảnh của nó là tối đa so với bất kỳ loại dược phẩm nào khác, tuy nhiên, các tác dụng phụ rõ ràng hơn (và hầu như không thể tránh khỏi): khô miệng, táo bón, khó đi tiểu, đánh trống ngực và rối loạn chỗ ở. Có liên quan đến điều này mà anafranil đã được xếp vào hàng thứ hai bởi các loại thuốc chống trầm cảm hiện đại hơn.

DÒNG THỨ BA

Trong trường hợp không có tác dụng hoặc không đủ tác dụng của clomipramine, các bước sau được thực hiện:

• Tiếp tục Liệu pháp Hành vi Nhận thức
• Tăng cường tác dụng của SSRI với một loại thuốc serotonergic khác (trazodone, mirtazapine, L-tryptophan, buspirone) hoặc thuốc chống loạn thần (quetiapine, olanzapine)
• Kết hợp clomipramine và citalopram

Đồng thời, Bộ Y tế Anh cho rằng việc sử dụng các loại thuốc sau đây là không hợp lý:

• thuốc chống trầm cảm ba vòng (trừ clomipramine)
• các chất ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine có chọn lọc (SNRI): velaxin (venlafaxine), simbalta (duloxetine)
• chất ức chế monoamine oxidase (MAOIs): aurorix (moclobenide), pyrazidol
• thuốc an thần (phenazepam, relanium, clonazepam) - ngoại trừ một đợt ngắn (không quá 2-3 tuần) khi bắt đầu sử dụng SSRI để vô hiệu hóa sự gia tăng lo lắng tạm thời có thể xảy ra

Tôi lưu ý rằng bài viết này chỉ dành cho mục đích thông tin và không phải là hướng dẫn để tự sử dụng thuốc. Tôi viết nó để bạn có thể kiểm tra phương pháp điều trị được kê cho bạn xem có tuân thủ các tiêu chuẩn Châu Âu hay không. Nếu bác sĩ của bạn không tuân thủ trình tự mô tả ở trên, thì tôi thực sự khuyên bạn nên tìm một bác sĩ tâm thần dựa trên bằng chứng.

Phù hợp với các phương pháp của y học dựa trên bằng chứng, bài báo cung cấp một cái nhìn tổng quan về dữ liệu hiện tại về điều trị chứng rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD). Dịch tễ học, bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng chính, diễn biến, tiên lượng và chẩn đoán phân biệt OCD được trình bày ngắn gọn. Giả thuyết serotonergic hàng đầu về sự phát triển của bệnh được xem xét chi tiết. Trọng tâm là xem xét các nghiên cứu dựa trên bằng chứng về các khía cạnh khác nhau của liệu pháp điều trị bằng thuốc OCD, chủ yếu là việc sử dụng các chất ức chế tái hấp thu serotonin. Các phương pháp đo tâm lý để chẩn đoán và theo dõi các động lực và triệu chứng của OCD trong quá trình điều trị được đưa ra. Dựa trên phân tích dữ liệu y văn và kinh nghiệm của chúng tôi, một thuật toán ban đầu để điều trị OCD đã được đề xuất.

Tỷ lệ rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD) trong dân số nói chung là 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. et al., 1994; Tiganov A.S., 1999). Bệnh xảy ra gần như ngang nhau ở nam và nữ và thường bắt đầu ở tuổi thanh thiếu niên (1/3 số trường hợp mắc bệnh trước 15 tuổi). Ở hơn một nửa số bệnh nhân, OCD xuất hiện lần đầu trước 21 tuổi (trung bình 19,8 ± 1,9 tuổi). Tổng chi phí cho xã hội (chi phí trực tiếp và gián tiếp) cho việc điều trị bệnh nhân OCD ở Hoa Kỳ năm 1993 lên tới 8,4 tỷ đô la (Dupont R. và cộng sự, 1995).

Nói chung, câu hỏi về căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của OCD vẫn chưa đủ rõ ràng. Lý thuyết sinh học thần kinh của OCD được hỗ trợ bởi nhiều bằng chứng về việc xác định các rối loạn thần kinh khác nhau ở bệnh nhân, bao gồm chấn thương não, bao gồm bẩm sinh, động kinh, múa giật Sydenham và múa giật Huntington. Khám thường phát hiện những bất thường về điện não đồ và những bất thường trong xét nghiệm tâm thần kinh. Một biến thể đặc biệt của OCD cũng đã được mô tả ở trẻ em sau khi nhiễm liên cầu khuẩn β nhóm A. Hiện tại, một lượng lớn dữ liệu đã được tích lũy cho thấy những vi phạm trong cấu trúc được kiểm soát bởi hệ thống serotonergic. Các nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) đã phát hiện ra mối quan tâm ở những bệnh nhân này đối với con quay quỹ đạo của thùy trán và cấu trúc hệ rìa của não, tức là các khu vực giàu tế bào thần kinh serotonergic, cũng như nhân đuôi. Tăng cường chuyển hóa glucose trong các cấu trúc này đã biến mất sau một đợt điều trị bằng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) (Baxter L. R. et al., 1992; Gross R. et al., 1998 và những người khác)

Trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy hệ thống dopamine cũng tham gia vào quá trình sinh bệnh của OCD. Thực tế lâm sàng xác nhận đây là tỷ lệ mắc bệnh OCD với hội chứng Tourette cao (40-60%), cũng như mối quan hệ chặt chẽ của hành vi khuôn mẫu với các cử động không tự chủ. Trong trường hợp này, sự tương tác của hai hệ thống xảy ra, rõ ràng, ở cấp độ của các hạch nền, trong đó cả hai con đường serotonin từ nhân raphe não giữa và con đường dopamine từ chất nền giao nhau. Ở mức độ này, các tế bào thần kinh serotonin có tác dụng điều chỉnh (làm giảm) sự dẫn truyền thần kinh dopaminergic bằng cách tác động lên các cơ quan thụ cảm serotonin nằm trên các tế bào thần kinh dopamine. Với chức năng bình thường của hệ thống serotonergic, hoạt động của dẫn truyền thần kinh dopaminergic bị hạn chế. Với việc giảm giải phóng serotonin, khả năng ức chế dẫn truyền thần kinh dopaminergic giảm, do đó sự mất cân bằng phát triển giữa các hệ thống và hoạt động dopamine trong hạch nền trở nên chiếm ưu thế. Điều này có thể giải thích sự phát triển của một số triệu chứng của OCD, đặc biệt là hành vi rập khuôn và rối loạn vận động. Từ hạch nền, các con đường serotonergic hiệu quả thông qua con quay hồi chuyển đến cấu trúc vỏ não, bao gồm cả vỏ não trước, sự phát triển của ám ảnh lý tưởng có liên quan đến tổn thương (Shiloh R. và cộng sự, 1999).

Không nghi ngờ gì nữa, yếu tố di truyền và cơ địa cũng rất quan trọng. Sự phù hợp của rối loạn này cao hơn ở các cặp song sinh đơn hợp tử so với các cặp song sinh dị hợp tử. Tần suất xuất hiện ám ảnh ở những người thân nhất của bệnh nhân cao gấp 2 lần so với dân số chung (DSM-IV, 1994). Khoảng 20-30% người thân của dòng đầu tiên có các triệu chứng của phổ ám ảnh cưỡng chế. Ngoài ra, họ thường mắc các chứng rối loạn lo âu và ái kỷ khác, cũng như hội chứng Tourette (Stein D.J., Hollander E "2002).

Các chuyên gia định hướng tâm lý học theo truyền thống giải thích OCD như một sự cố định ở giai đoạn phát triển bộ phận sinh dục và thoái triển đến giai đoạn hậu môn sớm, có liên quan đến những ý tưởng về bụi bẩn, suy nghĩ ma thuật, môi trường xung quanh, v.v. Điều này dẫn đến phì đại siêu âm và bao gồm các cơ chế bảo vệ khác nhau để vượt qua lo lắng. Mặc dù những ám ảnh và nghi lễ thường chứa đầy nội dung tượng trưng, ​​nhưng phương pháp tiếp cận tâm động học không phải là phương pháp điều trị hiệu quả cho căn bệnh này và hiện đang được quan tâm chủ yếu về mặt lịch sử.

Các nhà trị liệu hành vi giải thích sự phát triển của OCD theo lý thuyết học tập. Họ tin rằng nguyên nhân chính là sự xuất hiện của lo lắng trong thời gian xảy ra với một số sự kiện cụ thể (ví dụ, ô nhiễm hoặc nhiễm trùng), được cố định như một phản xạ có điều kiện đơn giản. Để giảm bớt lo lắng, bệnh nhân thực hiện các hành động nghi lễ, nếu thành công, các hành động này cũng được cố định theo kiểu phản xạ có điều kiện. Mặc dù lý thuyết này không được hỗ trợ bởi các nghiên cứu thực nghiệm, liệu pháp hành vi hiện là một trong những phương pháp trị liệu tâm lý hàng đầu để điều chỉnh OCD.

Ám ảnh (ám ảnh) là những ý tưởng, hình ảnh hoặc mong muốn lặp đi lặp lại một cách rập khuôn gây ra bởi ảnh hưởng lo âu kéo dài, được bệnh nhân coi là những suy nghĩ của riêng họ, thường là vô nghĩa hoặc thậm chí là vô lý và họ tìm cách chống lại bằng nhiều cách khác nhau, bao gồm cả sự giúp đỡ của hành động bảo vệ (nghi lễ hoặc cưỡng chế).). Những điều sau cũng được coi là vô nghĩa và quá đáng, nhưng được bệnh nhân lặp đi lặp lại để giảm mức độ nghiêm trọng của sự lo lắng ngày càng tăng do những ý tưởng ám ảnh. Nói chung, các thành phần lý tưởng, tình cảm và hành vi của OCD liên kết chặt chẽ với nhau và phát triển theo một vòng luẩn quẩn (xem Hình 1). Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, sự cưỡng chế không phải lúc nào cũng đi kèm với những ám ảnh và không phải lúc nào cũng đại diện cho hành vi bảo vệ (hành vi vận động). Ví dụ, sự cưỡng chế có thể hiển thị dưới dạng đếm tinh thần. Theo quy luật, những ám ảnh và cưỡng chế thường bị bệnh nhân trải qua một cách đau đớn, tức là, chúng có bản chất là rối loạn tâm lý và dẫn đến giảm mức độ hoạt động xã hội.

Rối loạn ám ảnh cưỡng chế theo định nghĩa của tiêu chuẩn chẩn đoán hiện đại được đặc trưng bởi những suy nghĩ ám ảnh (ám ảnh) hoặc nghi thức ám ảnh (cưỡng chế), và thường là sự kết hợp của chúng (80%). Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, trái ngược với những ý kiến ​​trước đây, chỉ ở 10% bệnh nhân, những rối loạn này xuất phát từ một đặc điểm tính cách loạn thần kinh đặc biệt (anancastic) (xu hướng nghi ngờ, phấn đấu cho trật tự, cầu toàn, tính ngoan ngoãn, cứng nhắc, chú ý quá mức đến chi tiết, vv).) (Rasmussen S. A., Tsuang M. T., 1984; Montgomery S. A., 1993). Thường xuyên hơn (khoảng 40%), OCD xảy ra ở những người phụ thuộc, cuồng loạn và trốn tránh. Loại chẩn đoán này thường tương ứng với khái niệm rối loạn ám ảnh cưỡng chế trong tâm thần học Nga, mặc dù một số trường hợp ám ảnh dai dẳng có bản chất cực kỳ giả tạo và trừu tượng, cái gọi là biến thể ám ảnh schizo (Zohar J. và cộng sự, 2000), rõ ràng, được xem xét hợp lý hơn trong khuôn khổ của bệnh tâm thần phân liệt giống loạn thần kinh chậm chạp (rối loạn nhân cách phân liệt).

Cơm. một.

S.A. Rasmussen và M.T. Tsuang (1984) đã đánh giá tần suất xuất hiện của các loại ám ảnh ở những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán hiện đại. Đồng thời, nó chỉ ra rằng những ám ảnh phổ biến nhất về ô nhiễm (chứng sợ thần bí) (55%), những xung động ám ảnh tích cực (50%), những mong muốn ám ảnh về sự đối xứng và chính xác của vị trí của các đối tượng (37%), ám ảnh soma. (35%). Trong số các hành vi cưỡng chế, các hoạt động phổ biến nhất là kiểm tra xem đã làm gì (79%), giặt giũ và dọn dẹp (58%), và đếm (21%). Các tác giả đã phát hiện ra rằng phụ nữ có thói quen bắt buộc giặt giũ và vệ sinh cơ thể. Nhiều người đau khổ phát triển các hành vi tránh né phù hợp với nỗi ám ảnh của họ. Vì vậy, những bệnh nhân sợ ô nhiễm tránh sử dụng nhà vệ sinh công cộng hoặc bắt tay với người lạ. Thường có những lời phàn nàn về sức khỏe của họ khi đến gặp bác sĩ thường xuyên. Ở một số bệnh nhân, do đặc điểm tính cách tăng cường trách nhiệm nên có cảm giác tội lỗi.

Tất cả những dấu hiệu này mang lại ám ảnh gần hơn với các loại chẩn đoán khác (ví dụ, ám ảnh xã hội, rối loạn somatoform hoặc trầm cảm), đòi hỏi phải đánh giá cẩn thận về tình trạng của bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán. Chẩn đoán cũng bị cản trở do bệnh nhân ngại chia sẻ kinh nghiệm của họ với bác sĩ. Do đó, các cuộc phỏng vấn có mục tiêu thường được yêu cầu. Khoảng cách giữa các triệu chứng đầu tiên của bệnh và chẩn đoán chính xác với việc bắt đầu điều trị đầy đủ là khá lớn, ví dụ, ở dân số Mỹ, trung bình là 17 năm (xem Hình 2). Căn bệnh này phát triển dần dần và theo quy luật, có tính chất nhấp nhô mãn tính với sự gia tăng hoặc giảm các triệu chứng theo chu kỳ, thường liên quan đến sự khiêu khích căng thẳng. Ở 65% bệnh nhân, diễn biến không thuận lợi, tiến triển và dẫn đến sự gián đoạn đáng kể trong việc thích ứng với xã hội và lao động, ở 5% bệnh nhân, ngược lại, một đợt điều trị được quan sát thấy hoàn toàn không có triệu chứng thuyên giảm (DSM- IV, 1994). Chỉ 10% bệnh nhân thuyên giảm tự phát kéo dài hơn một năm.

Mặc dù mức độ nghiêm trọng của những ám ảnh có thể giảm đáng kể với liệu pháp đầy đủ, nhưng tiên lượng của hầu hết bệnh nhân nhìn chung không thuận lợi lắm. Căn bệnh này, như một quy luật, có đặc tính tái phát mãn tính. Tiên lượng có thể tốt hơn nếu bệnh bắt đầu ở độ tuổi muộn hơn, mức độ thích ứng trước bệnh đủ cao và các triệu chứng của bệnh ở mức độ trung bình hoặc nhẹ. Với sự khởi phát sớm và sự hiện diện của các rối loạn nhân cách, tiên lượng xấu đi đáng kể. Những ám ảnh lạ lùng hoặc các hành động nghi lễ, cũng như việc thêm vào các hành vi cưỡng chế rõ ràng và thiếu khả năng chống lại chúng, cũng làm xấu đi tiên lượng của khóa học. Sự phức tạp đáng kể của quá trình OCD là thêm trầm cảm, theo một số báo cáo, được quan sát thấy ở gần 80% bệnh nhân. Ý tưởng tự tử là khá thường xuyên trong những ám ảnh lý tưởng, nhưng hiếm khi dẫn đến tự sát.

Cơm. 2. (theo Hollander E., 1993)

Gần đây, liên quan đến thành công của việc sử dụng thuốc chống trầm cảm - chất ức chế tái hấp thu serotonin, khái niệm về rối loạn phổ ám ảnh cưỡng chế, trong đó thiếu hụt serotonergic cũng được công nhận (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994; Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003). Theo một số báo cáo, có tới 10% dân số bị rối loạn phổ ám ảnh cưỡng chế (Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).

Những rối loạn này bao gồm chứng sợ cơ thể, rối loạn ăn uống (biếng ăn và ăn vô độ), chứng loạn thần kinh, chứng tics (hội chứng Tourette, chứng múa giật của Sydenham), hành động bốc đồng - trichotillomania, rối loạn bùng nổ ngắt quãng (cơn bộc phát), kleptomania, cắn móng tay (đau cơ), ngứa da , hấp dẫn đối với việc mua sắm (chứng cuồng dâm), cờ bạc (người chơi cờ bạc bệnh lý), chứng nóng nảy, hành động tự gây tổn hại cho bản thân, hành vi hung hăng tình dục, bao gồm cả hành vi đồi bại tình dục, v.v.), cũng như một số hiện tượng tương tự, ranh giới với các trạng thái rối loạn ám ảnh cưỡng chế (bệnh tự kỷ của trẻ em, khuôn mẫu, hành vi nghi lễ, bệnh huyết thanh, hội chứng suy giảm cá nhân, chứng khó nói, đặc điểm tính cách cảm xúc, các tự động hóa tinh thần nhỏ của Clerambault, v.v.). Với tất cả sự đa dạng và không đồng nhất về mặt thần học, theo quan điểm của tâm thần học trong nước, các điều kiện, SSRIs giúp đỡ (Kafka M. R., 1991; Emmanuel N. R. et al., 1991; Barsky A. J., 1992; Swedo S. E., Leonard H L., 1992; Hollander E. và cộng sự, 1993; Swedo S. E., 1994 và những người khác).

Theo quan niệm phân loại hiện đại, tình trạng bệnh thường đồng thời đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán của một số loại (bệnh đi kèm) - thường gặp nhất là trầm cảm tái phát (50-70%), rối loạn somatoform (30-40%), ám ảnh sợ hãi cụ thể hoặc đơn giản ( 20-30%), rối loạn hoảng sợ (20-30%), ám ảnh sợ xã hội (20-25%), tâm thần phân liệt (10-15%), cũng như hội chứng Tourette, múa giật Sydenham và bệnh parkinson sau não, trong đó ám ảnh xảy ra ở 35 -50% bệnh nhân (DSM- IV, 1994). Khoảng 20-30% những người bị OCD có cảm giác nhạy cảm. Trong 10-15% bệnh nhân OCD có kèm theo nghiện rượu và lạm dụng chất kích thích khác, 5% bị rối loạn lưỡng cực.

Một nghiên cứu đặc biệt về bệnh đi kèm của OCD và trầm cảm cho thấy 80% bệnh nhân có các triệu chứng trầm cảm, nhưng trong hầu hết các trường hợp, nó phát triển sau khi bắt đầu ám ảnh, tức là có tính chất thứ phát (Rasmussen S. A., Tsuang M. T., 1984). Trong trầm cảm nguyên phát với suy nghĩ ám ảnh (“kẹo cao su tinh thần”), có mối liên hệ rõ ràng với trải nghiệm trầm cảm, những ý tưởng dai dẳng về cảm giác tội lỗi, tội lỗi. Những suy nghĩ này được bệnh nhân coi là tự nhiên, mặc dù chúng có thể được phóng đại và không có sự phản kháng. Không giống như những ám ảnh trong trầm cảm, những suy nghĩ xâm nhập có xu hướng hướng về quá khứ. Những ám ảnh trong trầm cảm chỉ thoáng qua và biến mất hoàn toàn khi bị trầm cảm. Trong chẩn đoán phân biệt, ngoài trình tự phát triển của các triệu chứng hàng đầu, người ta cũng nên chú ý đến bóng râm khó chịu của lo âu và bản chất rối loạn tâm thần của các ám ảnh trong OCD.

Liệu pháp điều trị rối loạn ám ảnh cưỡng chế hiện đại nhất thiết phải mang lại hiệu quả phức tạp (tâm lý trị liệu và dược lý trị liệu). Đồng thời, các mục tiêu chính của điều trị là giảm lo lắng, giải quyết xung đột nội tâm và đạt được những cách hiệu quả để thoát khỏi căng thẳng. Trong số tất cả các loại thuốc hướng thần, thuốc chống trầm cảm được cho là có hiệu quả nhất. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng benzodiazepine và thuốc chống loạn thần có tác dụng chủ yếu là triệu chứng (lo âu), nhưng không ảnh hưởng đến các triệu chứng ám ảnh hạt nhân. Hơn nữa, các tác dụng phụ ngoại tháp của các thuốc chống loạn thần cổ điển có thể dẫn đến sự gia tăng các hành vi cưỡng chế.

Trong số các loại thuốc chống trầm cảm điều trị rối loạn ám ảnh cưỡng chế, người ta sử dụng 3 nhóm thuốc: MAOIs (MAOIs); thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs); thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) và norepinephrine (SNRI). Thuốc ức chế MAO đã được sử dụng với một số kết quả trong việc điều trị chứng ám ảnh từ những năm 1960 và hiện đang được quan tâm nhiều hơn trong lịch sử. Những chất được sử dụng phổ biến nhất là phenelzine (nardil), tranylcypromine (transamine, parnate) và nialamide (nuredal) (Rihmer Z. et al., 1982; Jenike M. A. et al., 1989; 1997; Valejo J. et al., 1992 và những người khác).

Trong số các yếu tố dự đoán tích cực về hiệu quả của các chất ức chế MAO trong OCD, các cơn hoảng sợ và lo lắng nghiêm trọng đã được tìm thấy. Ngược lại, cái gọi là "rối loạn nhân cách phân liệt" có giá trị dự đoán tiêu cực (Jenike M.A., 1989). Những nghiên cứu này được thực hiện theo cách thức mở, không có kiểm soát giả dược thích hợp, trên một số ít bệnh nhân, do đó, hiệu quả toàn cầu của MAOI trong OCD vẫn chưa rõ ràng. Ngoài ra, việc sử dụng các chất ức chế MAO không hồi phục luôn đi kèm với nguy cơ cao bị các phản ứng phụ nghiêm trọng và tương tác thuốc. Khả năng của các chất ức chế MAO có thể đảo ngược có chọn lọc trong những điều kiện này vẫn chưa được xác định.

Hiện nay, hầu hết các nhà nghiên cứu tin rằng hiệu quả tốt nhất trong OCD có thể đạt được với thuốc chống trầm cảm ba vòng và chủ yếu là clomipramine (anafranil) (Lopes-Ibor J.J., 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz R.J. và cộng sự, 1990 và những người khác). Ngoài clomipramine, imipramine, amitriptyline, doxepin và desipramine đã được sử dụng với một số thành công (Ananth J. và cộng sự, 1981; Jenike M. A., 1989 và những người khác). Hầu hết các nghiên cứu này được thực hiện trên một nhóm nhỏ bệnh nhân và không có sự kiểm soát thích hợp. Hiệu quả điều trị của những loại thuốc chống trầm cảm này không thể đoán trước được và không liên quan rõ ràng đến các triệu chứng trầm cảm.

Nỗ lực thành công đầu tiên trong việc sử dụng clomipramine tiêm tĩnh mạch cho những ám ảnh được thực hiện vào năm 1969 bởi J.J. Lopes-Ibor. Đồng thời, ở 13 trong số 16 bệnh nhân, giảm các triệu chứng ám ảnh sợ hãi được ghi nhận trong vòng 2-5 ngày. Những dữ liệu này sau đó đã được xác nhận trong nhiều nghiên cứu, bao gồm cả những nghiên cứu được kiểm soát bằng giả dược. Các đánh giá chi tiết về các tác phẩm này đã được thực hiện bởi M. A. Jenike (1989) và S. Montgomery (1993, 1999). Hiệu quả tổng thể của clomipramine bằng đường uống hoặc đường tiêm dao động từ 40 đến 80%. Cần lưu ý rằng tác dụng giả dược trong OCD, trái ngược với trầm cảm, chỉ là 5% (Katz R.J. et al., 1990). Trung bình, liều điều trị dao động từ 75 đến 300 mg / ngày và hiệu quả ổn định khi dùng đường uống được phát triển trong vòng 4-6 tuần điều trị, mặc dù ở nhiều bệnh nhân, sự cải thiện đáng kể đã xảy ra trong 2 tuần đầu điều trị và khi tiêm tĩnh mạch. - trong những ngày đầu tiên. Hiệu quả đạt được, theo quy luật, yêu cầu điều trị duy trì, kết quả của nó, khi sử dụng liều lượng vừa phải của thuốc (75-150 mg / ngày) trong 1-4 năm (Thoren R. et al., 1980; Katz R.J. et al., 1990 và v.v.) rất tốt. Ở 90% bệnh nhân bỏ clomipramine, các triệu chứng trầm trọng hơn đã phát triển.

Đặc biệt quan tâm là các nghiên cứu so sánh giữa clomipramine với các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác: amitriptyline (Ananth và cộng sự, 1981), imipramine (Volavka J. và cộng sự, 1985), doxepin (Ananth J., Van den StreenN., 1977), trong lợi thế đáng kể của clomipramine liên quan đến việc giảm bớt các ám ảnh lý tưởng (ám ảnh), nghi lễ (cưỡng chế) và các triệu chứng ám ảnh đã được chứng minh một cách thuyết phục. Liên quan đến việc giảm các triệu chứng trầm cảm và lo lắng, kết quả ít rõ ràng hơn đã thu được, mặc dù ở đây một lần nữa clomipramine có phần vượt trội hơn so với tất cả các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác.

Hầu hết các nhà nghiên cứu đồng ý rằng clomipramine có tác dụng chống ám ảnh độc lập rõ rệt, không liên quan trực tiếp đến tác dụng an thần mạnh mẽ không kém của nó. Nói cách khác, mặc dù sự hiện diện của các trải nghiệm trầm cảm hoặc khó chịu trong hội chứng ám ảnh cưỡng chế thường làm tăng hiệu quả toàn cầu của clomipramine, nhưng sự vắng mặt của chúng không có nghĩa là thuốc sẽ mất tác dụng.

Vị trí đặc biệt của clomipramine trong số các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác đã xác định trước sự phát triển của giả thuyết serotonergic về cơ chế sinh bệnh OCD, vì clomipramine ngăn chặn sự tái hấp thu serotonin mạnh hơn gấp 5 lần so với desipramine. Trong một nghiên cứu của R. Thoren et al. (1980), đặc biệt, đã chỉ ra rằng tác dụng lâm sàng của clomipramine tương quan chặt chẽ với việc tăng hàm lượng axit 5-hydroxyindoleacetic (5-OIA) (sản phẩm chính của chuyển hóa serotonin) trong dịch não tủy, giảm sau khi liệu trình điều trị. Điều này có thể cho thấy sự ức chế hoạt động serotonergic trung ương.

Một nghiên cứu đặc biệt về việc sử dụng clomipramine ở những bệnh nhân bị rối loạn ám ảnh sợ hãi tại phòng khám của chúng tôi cho thấy rằng mối liên hệ về mặt sinh học của hội chứng ám ảnh cưỡng chế đã nêu không ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả của thuốc. Clomipramine cũng cho thấy khả năng giảm ám ảnh (bao gồm cả nghi lễ) đối với cả trầm cảm và loạn thần kinh hoặc tâm thần phân liệt giống như loạn thần kinh. Kết quả tốt nhất đã được quan sát với một số hạn chế về sự ám ảnh hoặc nghi thức đơn độc (ví dụ, với việc rửa tay thường xuyên). Với OCD tổng quát (ví dụ, khi thực hiện nhiều hành động nghi lễ tẩy rửa, sự thống trị của những ám ảnh lý tưởng bao quanh một ý tưởng được đánh giá quá cao và ở những bệnh nhân tâm thần phân liệt với những ý tưởng hoang tưởng có thể diễn giải), hiệu quả của clomipramine thấp hơn đáng kể.

Phương pháp sử dụng clomipramine cho chứng OCD hơi khác so với việc sử dụng clomipramine cho các cơn hoảng loạn và trầm cảm. Liều ban đầu là 25-50 mg / ngày, sau đó tăng dần lên 25-50 mg mỗi ngày. Hiệu quả điều trị thường phát triển ở liều 225-300 mg / ngày. Với những ám ảnh nặng nề kéo dài, bạn có thể bắt đầu ngay bằng cách truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 25-50 mg / ngày, dần dần (trong 5-10 ngày) đưa liều lên 200-250 mg / ngày (phương pháp tiến hành truyền nhỏ giọt. không khác với trầm cảm). Với những ám ảnh kháng thuốc, việc chuyển sang dùng clomipramine tiêm tĩnh mạch thường hiệu quả hơn so với đường uống (Koran L. M., et al. 1997; Fallon V. A. et al., 1998). Quá trình điều trị là 2 tuần. Thông thường hơn, truyền tĩnh mạch clomipramine (100-125 mg / ngày) được kết hợp với đường uống (100-200 mg / ngày). Trong trường hợp này, trong những giờ đầu sau khi truyền cần theo dõi huyết áp. Để ngăn ngừa xẹp thế đứng, bệnh nhân nên ở tư thế nằm ngang thêm một giờ sau khi kết thúc điều trị bằng truyền clomipramine. Khi đạt được hiệu quả, thường xảy ra trong vòng hai tuần đầu điều trị, họ chuyển sang dùng thuốc uống, nên tiếp tục trong 4-6 tháng, và đối với những ám ảnh nghiêm trọng gây ra tình trạng bất ổn xã hội và trong thời gian dài hơn. Đồng thời, bác sĩ lâm sàng được yêu cầu trước hết phải giảm hoặc biến mất các ám ảnh và thứ hai, xác định liều clomipramine tối thiểu đủ để kiểm soát các triệu chứng ám ảnh, nhưng sẽ không gây ra các phản ứng phụ có hại. Trong trường hợp quyết định hủy bỏ liệu pháp, cũng nên giảm liều rất từ ​​từ, vì theo quy luật, việc ngừng thuốc đột ngột sẽ dẫn đến việc tiếp tục trải nghiệm ám ảnh cưỡng chế và có thể gây ra hội chứng “cai nghiện”.

Thuốc thường được bệnh nhân dung nạp tốt và không gây ra các triệu chứng lo âu trầm trọng hơn, như đã ghi nhận trong trường hợp sử dụng thuốc trong các cơn hoảng sợ. Các tác dụng phụ chính bao gồm tác dụng kháng cholinergic (rối loạn chỗ ở, táo bón, bí tiểu, khô miệng, lú lẫn), hạ huyết áp tư thế đứng, tác dụng độc với tim ít thường xuyên hơn (cần theo dõi điện tâm đồ) và giảm ngưỡng co giật.

Do đó, về tác dụng chống ám ảnh, clomipramine không chỉ vượt trội hơn tất cả các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác và nialamide, mà cả thuốc an thần benzodiazepine và thuốc chống loạn thần nhỏ thường được khuyến cáo cho mục đích này. Clomipramine có lẽ là loại thuốc tốt nhất để điều trị OCD. Điều này áp dụng cho cả tác động của nó đối với cốt lõi ám ảnh cưỡng chế của chính chứng rối loạn, và đối với các triệu chứng lo âu và trầm cảm đi kèm với những trải nghiệm chính.

Mối quan tâm đặc biệt đối với sự phát triển của giả thuyết serotonergic về bệnh sinh OCD là hiệu quả của các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI). Thực tế là clomipramine và đặc biệt là chất chuyển hóa chính của nó, desmethylclomipramine, cũng có khả năng ngăn chặn sự tái hấp thu norepinephrine rất mạnh. Cho đến nay, trong OCD, kể cả trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược (RCT), tác dụng của fluvoxamine đã được nghiên cứu kỹ lưỡng (Greist J.H., 1990; Jenike M.A., et al., 1990; Tamimi R., et al., 1991; Goodman W. K. và cộng sự, 1992,1996; Granenov G. M., Mosolov S. N., 2003; Wakatani E., và cộng sự, 2005 và những người khác), fluoxetine (Pigott T. A. và cộng sự, 1990; Hantouche E., 1993; Montgomery S. . và cộng sự, 1993; Tollefson G. D. và cộng sự, 1994; Jenike M. A., 1997; Zitterl W. và cộng sự, 1999 và những người khác), sertraline (Chouinard G. và cộng sự, 1990; Greist J. và cộng sự, 1995; Bisserbe J. C. và cộng sự, 1997; Kronig M. và cộng sự, 1999; Koran L. và cộng sự, 2002 và những người khác.), Paroxetine (ZoharJ., Judge R., 1994, 1996; Wheadon D.A. và cộng sự. , 1995; Steiner M. và cộng sự, 1995; Hollander E. và cộng sự, 2003; Kamijima K. và cộng sự, 2004; Stein D.J. và cộng sự, 2007 và những người khác) và citalopram (Stein D.J., và cộng sự, 1996; Montgomery S. A. và cộng sự, 2001; Marazziti D., và cộng sự, 2001 và những người khác). Tất cả các loại thuốc này đều khá hiệu quả (tức là vượt trội so với giả dược) cả về mặt giảm ám ảnh lý tưởng và hành động nghi lễ, bất kể các triệu chứng trầm cảm đồng thời nghiêm trọng đến mức nào và cũng có tác dụng chống tái phát khi điều trị lâu dài. Escitalopram không chỉ vượt trội hơn so với giả dược mà còn là thuốc tham chiếu paroxetine (Stein D.J. và cộng sự, 2007), và còn có tác dụng chống tái phát tốt hơn so với giả dược (Fineberg N. A. và cộng sự, 2007).

Các nghiên cứu so sánh mù đôi trực tiếp giữa clomipramine và SSRI, cũng như so sánh các SSRI riêng lẻ với nhau, cũng như một số phân tích tổng hợp của các nghiên cứu này, không cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa các loại thuốc (Greist J. và cộng sự, 1995 ; Stein D., và cộng sự, 1995; Milanfranchi A. và cộng sự, 1997; Lopez-Ibor J. và cộng sự, 1996; Janicak Ph. G. và cộng sự, 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Pigott T. A., Seay S. M., 1999; Zohar J. và cộng sự, 2000; Mundo E. và cộng sự, 2000 và cộng sự), mặc dù kích thước tác dụng lớn hơn một chút đối với clomipramine. Điều này một phần là do mặc dù clomipramine không phải là chất ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin, nhưng nó mạnh hơn fluvoxamine 2 lần và fluoxetine 4 lần về sức mạnh tác dụng serotonergic của nó (Mosolov S. N., 1995).

Tác dụng của SSRIs phát triển khá nhanh (đã ở tuần thứ 2-4 của liệu pháp) và tăng dần vào tuần thứ 8-12. Trong trường hợp này, sự cải thiện ban đầu có tương quan cao với hiệu quả tổng thể của thuốc chống trầm cảm. Liều điều trị của thuốc gần với mức tối đa và cao hơn trung bình so với điều trị trầm cảm. Đối với fluvoxamine, chúng là 150–300 mg / ngày, fluoxetine, 40–80 mg / ngày, sertraline, 150–250 mg / ngày, paroxetine, 40–60 mg / ngày, và citalopram, 40–60 mg / ngày, và escitalopram, 10-20 mg / ngày (Jefferson J.W. và cộng sự, 1996; March J.S. và cộng sự, 1997; Zohar J. và cộng sự, 2002). Đồng thời, mối tương quan trực tiếp giữa liều lượng và hiệu quả đã được tìm thấy trong một số loại thuốc (Wheadon D. A. và cộng sự, 1995; Montgomery S. A. và cộng sự, 2001). Những dữ liệu này phù hợp với kết quả của các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng sự giải mẫn cảm của các thụ thể serotonin trên quỹ đạo chỉ trở nên đáng chú ý sau khi sử dụng SSRIs liều cao trong thời gian dài (El Mansari M. et al., 1995).

Các nghiên cứu riêng của chúng tôi đã xác nhận lợi ích đáng kể của thuốc chống trầm cảm serotonergic (clomipramine và fluvoxamine) so với thuốc chống trầm cảm noradrenergic (desipramine) trong việc giảm các triệu chứng ám ảnh, ám ảnh, bất kể khung chẩn đoán (xem Hình 3). Trong trường hợp này, hiệu ứng, tức là Giảm ít nhất 25% các triệu chứng theo thang điểm Y-BOCS, sau 2 tháng điều trị được quan sát thấy ở 50-70% bệnh nhân (xem Hình 4). Sự khác biệt đáng kể đã được quan sát thấy sau 2-4 tuần điều trị, chúng tăng dần lên đến tuần thứ 12 điều trị. Tác dụng của clomipramine phát triển nhanh hơn, và trong những tuần đầu điều trị, nó hơi vượt trội so với fluvoxamine cả về tốc độ giảm triệu chứng và số người đáp ứng (xem Hình 3 và 4). Những khác biệt này thực tế đã biến mất bắt đầu từ tuần điều trị thứ 4-6, và sau 3 tháng clomipramine đã có phần kém hơn so với fluvoxamine.

Cơm. 3 (giảm các triệu chứng theo thang điểm Y-BOCS)
Giảm điểm Y-BOCS

Thời gian điều trị SSRI trung bình khoảng 3 tháng, nhưng trong một số nghiên cứu, nó kéo dài hơn hai năm (Montgomery S. A., 1997). Trong hầu hết các trường hợp, trong vòng một năm sau khi ngừng điều trị, các triệu chứng ám ảnh cưỡng chế tiếp tục trở lại, mặc dù ở một số bệnh nhân đã quan sát thấy sự thuyên giảm ổn định hơn (Hantouche E., 1993, Montgomery S. A., 1997), đặc biệt khi họ được củng cố bằng liệu pháp tâm lý đầy đủ. . Khi tiến hành điều trị duy trì, SSRI có lợi thế hơn hẳn so với clomipramine, vì chúng được dung nạp tốt hơn nhiều và được bệnh nhân cảm nhận tốt hơn về mặt chủ quan. Hiện nay, người ta thường chấp nhận rằng cần ít nhất một năm điều trị bằng thuốc chống trầm cảm hệ serotonergic (Jefferson J.W. et al., 1996; March J.S. et al., 1997; Zohar J. et al., 2002 và những người khác). Nếu quyết định hủy bỏ liệu pháp phòng ngừa hiệu quả, điều này nên được thực hiện rất dần dần, giảm liều 20-30% sau mỗi 2-3 tháng.

Cơm. bốn.

Trong số các thuốc chống trầm cảm khác, mirtazapine ở liều 30-60 mg / ngày vượt trội hơn giả dược trong giai đoạn cai nghiện mù đôi sau giai đoạn mở nhãn của nghiên cứu (Koran L. M. và cộng sự, 2005). Việc bổ sung mirtazapine vào citalopram không làm tăng hiệu quả khi so sánh với việc bổ sung giả dược, nhưng có liên quan đến việc bắt đầu tác dụng nhanh hơn (Pallanti S. và cộng sự, 2004). Trong một nghiên cứu mù đôi, có đối chứng với giả dược, venlafaxine (một chất ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin và norepinephrine) cho thấy không có tác dụng trong OCD (Yaryura-Tobias J. A., Neziroglu F. A., 1996), nhưng cỡ mẫu, liều lượng và thời gian nghiên cứu không đủ. Trong một nghiên cứu chéo mù đôi với paroxetine, cả hai loại thuốc đều có hiệu quả như nhau (Denys D. và cộng sự, 2003).

Phân tích tâm lý trị liệu, tức là Hiệu quả chọn lọc của thuốc chống trầm cảm hệ serotonergic trong OCD dẫn đến ít nhất hai kết luận quan trọng. Đầu tiên, là một loại chẩn đoán, OCD nên được phân biệt với cả rối loạn lo âu và trầm cảm. Và theo nghĩa này, ICD-10 là một phân loại tiên tiến hơn so với DSM-IV. Đối với rối loạn lo âu, chẳng hạn như cơn hoảng sợ, nhiều TCA giúp ích, trong khi đối với chứng ám ảnh chỉ có clomipramine. Các triệu chứng lo âu-ám ảnh trong OCD chắc chắn là một phần không thể thiếu của hội chứng toàn diện, vì chúng chỉ giảm hoàn toàn dưới tác động của thuốc ức chế tái hấp thu serotonin, nhưng không bị ảnh hưởng bởi thuốc an thần benzodiazepine hoặc các thuốc giải lo âu khác. Kết luận quan trọng thứ hai là sự quan tâm rõ ràng (thiếu chức năng) của các cấu trúc trung tâm hệ serotonergic. Đó là sự gia tăng trực tiếp hàm lượng serotonin trong khe hở synap rõ ràng có thể giải thích nhanh hơn so với tác dụng trầm cảm và khá chọn lọc của các chất ức chế hấp thu serotonin trước synap.

Do đó, phương pháp di truyền bệnh hiện nay để điều trị OCD dường như là tăng cường dẫn truyền thần kinh serotonergic bằng cách sử dụng các chất ức chế tái hấp thu serotonin (clomipramine, SSRIs). Do sự gia tăng gián tiếp dẫn truyền dopaminergic thông qua 5-HT2A, 1-autoreceptors, trong một số trường hợp, việc bổ sung thuốc chẹn dopamine - thuốc chống loạn thần (pimozide, haloperidol, risperidone, v.v.), can thiệp phẫu thuật giúp - cắt mô lập thể, mặc dù sự phát triển các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm hội chứng co giật, hạn chế đáng kể việc sử dụng nó (xem Hình 5).

Trong trường hợp không có hoặc không có tác dụng trong vòng 2-3 tháng điều trị, trước hết cần đánh giá lại tính đúng đắn của chẩn đoán và sự tuân thủ của bệnh nhân đối với phác đồ điều trị. Nếu có một xu hướng tích cực nhất định trong tình trạng của bệnh nhân, thì rõ ràng, nên tiếp tục điều trị với liều lượng tương tự hoặc cao hơn một chút trong 2-3 tháng nữa.

Cơm. 5. Phương pháp tiếp cận di truyền bệnh đối với liệu pháp OCD

Trong trường hợp không có tác dụng của một loại thuốc, được quan sát thấy ở khoảng 30-50% bệnh nhân (Montgomery S.A., 1993; Stein D.J., et al., 2001, v.v.), trong một số trường hợp, người ta có thể tin tưởng vào tác dụng của các thuốc chống trầm cảm serotonergic khác, vì mặc dù cơ chế hoạt động chung, các hợp chất này khác nhau về cấu trúc và có thể hoạt động trên các loại thụ thể serotonin khác nhau (Greist T.N. và cộng sự, 1995; Pigott T.A., SeayS.M., 1999, v.v.).

Để tăng cường tác dụng serotonergic của thuốc chống trầm cảm, người ta có thể thử bổ sung muối lithium hoặc axit valproic, cũng như topiramate, đặc biệt hiệu quả trong rối loạn lưỡng cực mắc bệnh kèm theo, cũng như vi phạm kiểm soát xung động. (Rasmussen S.A., 1984; Greist J. M., 1990; Pigott T. A., et al., 1991; McDougle C.J. et al., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. et al., 2006 và những người khác) Lithium được biết là thúc đẩy sự giải phóng serotonin ở các đầu tiếp hợp. Do đó, sự dẫn truyền thần kinh được tăng cường và có thể mong đợi một sự gia tăng nhất định về hiệu quả. Với mục đích này, 600-900 mg lithium cacbonat mỗi ngày thường được sử dụng. Tuy nhiên, người ta phải cảnh giác với sự phát triển của một hội chứng thần kinh "serotonin". Vì những lý do tương tự, nên tránh sử dụng kết hợp các thuốc serotonergic với L-tryptophan, fenfluramine hoặc các chất ức chế MAO, mặc dù trong những trường hợp đặc biệt nghiêm trọng và kháng trị liệu, sự kết hợp như vậy có thể có hiệu quả.

Như đã biết, L-tryptophan là một tiền chất tự nhiên của serotonin và việc sử dụng bổ sung của nó với liều 6-8 g mỗi ngày đặc biệt hợp lý trong trường hợp giảm tổng hợp hoặc cạn kiệt dự trữ serotonin, ví dụ, do lâu -sử dụng ngắn hạn thuốc chống trầm cảm serotonergic. Hiệu quả điều trị thường trở nên rõ ràng sau 1-2 tuần điều trị, tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, nếu tiếp tục điều trị, nó có xu hướng cạn kiệt (Rasmussen S. A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Tác dụng của L-tryptophan có thể được tăng cường bằng cách chỉ định các chất ức chế pyrrolase ở gan (enzym phá hủy) - axit nicotinic hoặc nicotinamide (Chouinard G. và cộng sự, 1977), cũng như pyridoxine (vitamin B6) và axit ascorbic (vitamin C), cũng tham gia vào quá trình tổng hợp serotonin. Ngoài hội chứng "serotonin", việc sử dụng L-tryptophan có thể phát triển tăng bạch cầu ái toan, đau cơ và rối loạn miễn dịch.

Các chất ức chế Fenfluramine và MAO làm tăng giải phóng serotonin bởi các đầu dây thần kinh và không có hiệu quả sau khi sử dụng SSRIs trong thời gian dài (Hollander E. et al., 1990). Fenfluramine gần đây đã không được sử dụng do nguy cơ nhiễm độc tim cao có thể xảy ra.

Một khả năng khác trong trường hợp không có tác dụng và đặc biệt là trong sự phát triển của ám ảnh trong khuôn khổ của bệnh tâm thần phân liệt giống loạn thần kinh hoặc bệnh đi kèm với hội chứng Tourette và các rối loạn vận động khác là bổ sung thuốc an thần kinh (chủ yếu là pimozide hoặc haloperidol) với liều lượng được điều chỉnh riêng, có tính đến khả năng dung nạp (Delgado R. L. và cộng sự, 1990; Hantouche E., 1993; McDougle C. J. và cộng sự, 1994; Sasson Y. và cộng sự, 1997; Kolyutskaya E. V., 1999). Tuy nhiên, điều này cần được thực hiện một cách thận trọng, vì các triệu chứng phụ ngoại tháp có thể làm tăng ám ảnh. Do đó, trong những năm gần đây, người ta ưu tiên sử dụng các thuốc chống loạn thần không điển hình. RCTs đã cho thấy hiệu quả cao hơn so với giả dược khi thêm risperidone vào SSRIs (Ravizza L. và cộng sự, 1996; Me Dougle C.J. và cộng sự, 2000; Hollander E. và cộng sự, 2003; Li X. và cộng sự, 2005; Erregovesi S. và cộng sự, 2005), olanzapine (Bogetto E và cộng sự, 2000; Bystrisky A. và cộng sự, 2004; ShapiraN.A. Và cộng sự, 2004) và quetiapine (Denys D. và cộng sự, 2004) ; Fineberg N. A. và cộng sự, 2005, 2006). Cũng có dữ liệu từ các nghiên cứu mở về hiệu quả của việc bổ sung aripiprazole (Connor K. M. và cộng sự, 2005; da Rocha E E, Corea H., 2007).

So sánh risperidone và quetiapine như là tác nhân tăng SSRI cho OCD không tìm thấy sự khác biệt về hiệu quả của chúng (Maina G. và cộng sự, 2008). Nhìn chung, các phân tích tổng hợp các nghiên cứu về cải thiện hiệu quả của SSRI với thuốc chống loạn thần không điển hình cho thấy sự cân bằng tích cực, đặc biệt là đối với risperidone (Bloch M.N. và cộng sự, 2006; Skapinakis R. và cộng sự, 2007).

Mặc dù không có tác dụng chống ám ảnh thực tế trong phạm vi tác dụng của thuốc giải lo âu (thuốc an thần), việc sử dụng phức hợp các hợp chất này với thuốc chống trầm cảm trong điều trị bệnh nhân kháng thuốc là khá hợp lý, vì chúng làm giảm bớt thành phần lo lắng của ám ảnh và đặc biệt hiệu quả khi kết hợp với các rối loạn lo âu khác. Đối với những mục đích này, tốt hơn là sử dụng clonazepam với liều 1-4 mg / ngày (Hewlett W. A. ​​và cộng sự, 1992; Crokett V. A. và cộng sự, 2004) hoặc buspirone với liều 20-40 mg / day, là chất chủ vận 5 thụ thể HT1A-serotonin và theo dữ liệu sơ bộ đã tìm thấy khả năng tăng cường tác dụng của fluoxetine ở những bệnh nhân bị ám ảnh kháng thuốc (Markovitz A. et al., 1989; Pato M.T. et al., 1991; McDougle C.J. và cộng sự, 1993; Grady T. và cộng sự, 1993). Tuy nhiên, một nghiên cứu mù có đối chứng với giả dược của Pigott T.A. và cộng sự. (1992) không tìm thấy sự gia tăng hoạt động của clomipramine. Buspirone được dung nạp tốt, nhưng không nên kết hợp với các chất ức chế MAO do khả năng làm tăng huyết áp, cũng như haloperidol do làm tăng nồng độ của nó trong huyết tương. Trong một RCT, việc bổ sung pindolol vào paroxetine đã thành công (Dannon P.N. và cộng sự, 2000), nhưng việc bổ sung pindolol vào fluvoxamine không có tác dụng (Mundo E. và cộng sự, 1998).

Ở một số bệnh nhân, do quá trình tăng cường làm giảm mật độ và độ nhạy cảm của các thụ thể sau synap (tạo ra hiện tượng thích ứng dược lý của các thụ thể), có thể có hiệu quả khi thêm trazodone hoặc mirtazanin, là chất đối kháng của 5 thụ thể HT2 ( Hermesh N. và cộng sự, 1990; Pigott T. A. và cộng sự, 1992; Pallanti S. và cộng sự, 2004). Thuốc cũng có tác dụng giải lo âu độc lập riêng biệt. Các nghiên cứu mở đã cho thấy hiệu quả của thuốc kháng kháng nguyên - cyproterone (Casas M. và cộng sự, 1986), chất đối kháng thụ thể glutamine - riluzole (Coric V. và cộng sự, 2005), memantine đối kháng thụ thể NMDA (Poyurovsky M. C và cộng sự, 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-acetylcysteine ​​(Lafleur D. L. và cộng sự, 2006), chất tương tự hormone triptorelin giải phóng gonadotropin (Eriksson T., 2007). Các khuyến nghị hiện tại về điều trị bằng thuốc cho OCD dựa trên phân tích dữ liệu từ các nghiên cứu lâm sàng dựa trên bằng chứng được trình bày trong Bảng 1.

Trong những ám ảnh nghiêm trọng mà không thể chữa khỏi bằng dược liệu, các phương pháp trị liệu không dùng thuốc được sử dụng: điện giật (ECT), kích thích từ xuyên sọ (TMS), kích thích não sâu (DBS), cắt bao quy đầu hoặc cắt nốt (Mindus R, Jenike M.A., 1992; Husain M và cộng sự, 1993; Maletzky V. và cộng sự, 1994; Greenberg B.D. và cộng sự, 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. và cộng sự, 2001; Mosolov S.N., 2002; Abelson J. L. và cộng sự ., 2005; Mantovani A. và cộng sự, 2006; Greenberg V. D. và cộng sự, 2006).

Ghi chú. A - dữ liệu đáng tin cậy nhất, bằng chứng thu được từ một số thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược và / hoặc trong phân tích tổng hợp một số RCT; C, bằng chứng tích cực hạn chế từ ít nhất một RCT; C - Bằng chứng từ các nghiên cứu không được kiểm soát hoặc loạt trường hợp / ý kiến ​​chuyên gia; D - kết quả không đồng nhất, RCT dương tính đi kèm với số lượng nghiên cứu âm tính xấp xỉ bằng nhau.

Trong bất kỳ giai đoạn nào của quá trình điều trị OCD, việc kết hợp các liệu pháp sinh học với liệu pháp tâm lý là vô cùng quan trọng, cần được tiến hành chuyên sâu và lâu dài. Hiệu quả nhất là liệu pháp tâm lý hành vi (tăng dần mức độ tiếp xúc với các tình huống kích hoạt để giải mẫn cảm). Không giống như liệu pháp điều trị bằng thuốc, sau khi cắt cơn thường xuyên có các trường hợp trầm trọng thêm các triệu chứng OCD, hiệu quả đạt được của liệu pháp tâm lý hành vi vẫn tồn tại trong vài tháng và thậm chí nhiều năm. Sự ép buộc có xu hướng đáp ứng tốt hơn với liệu pháp tâm lý hơn là những ám ảnh. Hiệu quả tổng thể của liệu pháp tâm lý hành vi xấp xỉ so với liệu pháp dược và là 50-60%, tuy nhiên, thật không may, nhiều bệnh nhân từ chối tham gia vì sợ gia tăng lo lắng. Nhóm, lý trí, giáo dục tâm lý (dạy bệnh nhân bị phân tâm bởi các kích thích khác làm giảm bớt lo lắng), phản đối (sử dụng kích thích đau đớn khi xuất hiện ám ảnh), nhận thức, gia đình và một số phương pháp tâm lý trị liệu khác cũng được sử dụng (Zohar J., Insel T. R., 1987; Jenike M. A. và cộng sự, 1990; Abramowitz J. S., 1997; Stein D. J. và cộng sự, 2001 và những người khác). Cũng cần thực hiện các biện pháp phục hồi và xã hội khác nhau.

Bất kỳ rối loạn tâm thần nào đều có tác động cực kỳ tiêu cực đến trạng thái của toàn bộ hệ thống thần kinh, một căn bệnh như vậy nhanh chóng “phá vỡ” sự ổn định của các kết nối thần kinh và ảnh hưởng đến tất cả các cấp độ của tâm thần.

Các phương pháp điều trị rối loạn thần kinh hiện đại, bao gồm điều trị bằng thuốc, liệu pháp tâm lý và các phương pháp phụ trợ, có thể chữa khỏi hoặc cải thiện đáng kể tình trạng của hầu hết mọi bệnh tâm thần, nhưng đối với điều này, điều cực kỳ quan trọng là phải tìm kiếm trợ giúp y tế kịp thời và tuân thủ nghiêm ngặt các khuyến nghị y tế . Điều đặc biệt quan trọng là bắt đầu điều trị một căn bệnh như rối loạn ám ảnh cưỡng chế hoặc rối loạn ám ảnh cưỡng chế một cách kịp thời.

Hay rối loạn ám ảnh cưỡng chế là một rối loạn tâm thần, trong đó bệnh nhân định kỳ trải qua những suy nghĩ hoặc hành động ám ảnh.

Thông thường, họ cảm thấy sợ hãi, lo lắng và hồi hộp khi một số suy nghĩ xuất hiện và cố gắng thoát khỏi những trải nghiệm khó chịu với sự trợ giúp của một số hành động.

Mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân có thể thay đổi đáng kể - từ lo lắng nhẹ, khiến bạn quay lại và kiểm tra xem cửa có khóa hay bàn ủi đã tắt hay không, đến các chuyển động ám ảnh liên tục hoặc việc tạo ra các nghi lễ phức tạp được thiết kế để bảo vệ khỏi linh hồn ma quỷ. .

Thông thường bệnh này phát triển do suy kiệt thần kinh, căng thẳng, bệnh lý nặng hoặc một tình trạng chấn thương lâu dài.

Các yếu tố rủi ro cho sự phát triển cũng bao gồm di truyền và các đặc điểm tính cách.

Có 3 dạng của bệnh:

Đối với tất cả các dạng rối loạn, bệnh nhân được đặc trưng bởi không có khả năng kiểm soát suy nghĩ hoặc hành vi của mình, tăng lo lắng, nghi ngờ. Rối loạn ám ảnh cưỡng chế phổ biến như nhau ở cả hai giới và có thể phát triển ở trẻ em trên 10 tuổi.

Phương pháp điều trị

Điều trị rối loạn co giật ám ảnh chỉ nên được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa. Thông thường, bệnh nhân không hiểu mức độ nghiêm trọng của tình trạng của họ hoặc không muốn tìm kiếm sự giúp đỡ của bác sĩ tâm thần, thích được điều trị một mình hoặc với sự trợ giúp của các phương pháp điều trị thay thế. Nhưng điều trị như vậy có thể gây ra tình trạng của bệnh nhân trầm trọng hơn hoặc gây ra sự phát triển của suy nhược thần kinh nghiêm trọng hơn.

Những phương pháp này chỉ có thể được sử dụng trong các dạng rối loạn nhẹ nhất, và nếu bệnh nhân có đủ ý chí và có thể tự mình kiểm soát quá trình điều trị. Để làm được điều này, bệnh nhân phải độc lập tìm ra nguyên nhân chính xác gây ra sự phát triển, kiểm soát rõ ràng tình trạng của mình, lưu ý thời điểm và lý do tại sao anh ta có những suy nghĩ hoặc chuyển động ám ảnh, đồng thời học cách “chuyển đổi”, dần dần loại bỏ những triệu chứng này.

Để điều trị và phòng ngừa OCD, điều rất quan trọng là cải thiện tình trạng của hệ thần kinh và cơ thể nói chung. Để đạt được mục đích này, một số hoạt động được khuyến nghị. Ngoài việc thay đổi lối sống, tăng thời gian ngủ nghỉ, dinh dưỡng hợp lý và từ bỏ các thói quen xấu, người bệnh phải học cách kiểm soát luồng suy nghĩ của mình và phân định rõ trách nhiệm.

Để làm được điều này, bạn nên lập danh sách hàng ngày những việc cần phải làm (cần đảm bảo danh sách đó không trở thành nỗi ám ảnh), đảm bảo thực hiện một số loại hình thể thao - hoạt động thể chất tích cực sẽ giúp “ chuyển đổi ”suy nghĩ và thoát khỏi chứng loạn thần kinh vận động ám ảnh cưỡng chế và học cách thư giãn.

Mỗi bệnh nhân mắc chứng rối loạn ám ảnh cưỡng chế cần dành 1-2 giờ mỗi ngày cho một hoạt động giúp giảm căng thẳng thần kinh và mang lại cảm xúc tích cực. Nó có thể là khiêu vũ, nghe nhạc yêu thích của bạn, bơi lội, đi bộ trong không khí trong lành, bất kỳ sở thích nào, điều chính là chuyển đổi hoàn toàn và tận hưởng hoạt động.

Đặc biệt không thích hợp để thư giãn là xem TV hoặc ngồi máy tính. Nếu bệnh nhân không có các hoạt động và sở thích yêu thích, chỉ nên dành một giờ trong phòng tắm, nằm xuống, lắng nghe âm thanh của thiên nhiên hoặc đi dạo trong công viên gần nhất.