Tiền sử điều dưỡng của bệnh nhân của khoa điều trị. Thẻ điều dưỡng (giáo dục) của bệnh nhân điều trị nội trú Thẻ điều dưỡng đánh giá tình trạng của bệnh nhân trong phẫu thuật

Giới thiệu

Cơ sở hành nghề: Tổ chức Y tế Khu vực Ngân sách Nhà nước Bệnh viện Quận Trung tâm Starorusskaya.

Mục đích của tiết thực hành: củng cố, khắc sâu những kiến thức đã học trong quá trình học tập, rèn luyện kĩ năng trong mọi dạng hoạt động.

Mục tiêu thực hành:

Có thể tiến hành thăm khám bệnh nhân, thực hiện các chẩn đoán điều dưỡng và chăm sóc bệnh nhân, các can thiệp điều dưỡng phụ thuộc, độc lập và phụ thuộc lẫn nhau.

Được hoàn thiện hồ sơ điều dưỡng.

Có thể giao tiếp với bệnh nhân và thân nhân của họ, đồng nghiệp làm việc và các thành viên khác của đội y tế.

Tôi Thực hiện các nhiệm vụ của một y tá trong khoa trị liệu

Làm việc trong bộ phận trị liệu trong thời gian sản xuất

thực hành (đại học) bao gồm

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Thực hiện nhiệm vụ của điều dưỡng viên khoa ngoại

Làm việc trong bộ phận phẫu thuật trong thời gian sản xuất

thực hành (đại học)

bao gồm ___________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Thực hiện nhiệm vụ của điều dưỡng khoa nhi

Làm việc tại khoa nhi trong thời gian sản xuất

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Lịch sử điều dưỡng IV của bệnh nhân (ghi rõ khoa)

Ví dụ viết bệnh sử điều dưỡng của bệnh nhân nội trú

Ngày và giờ nhập học _______________________________

Ngày và giờ xuất viện __________________________________

Sở __________________ phường ____________________

Mang lại cho bộ __________________________________

Đã tiến hành ______________________________________________

Các loại phương tiện giao thông: trên xe lăn, trên ghế, có thể đi bộ (gạch chân)

Nhóm máu ______ Liên kết Rh _____________

Tác dụng phụ của thuốc

(tên thuốc, tính chất tác dụng phụ)

1. Họ, Tên, Chữ viết tắt ______________________________________________________________

2. Giới tính_________________

3. Độ tuổi __________________________ (đủ tuổi, đối với trẻ em: đến 1 tuổi tháng, đến 1 tháng-ngày)

4. Nơi thường trú: thành phố, thôn (gạch dưới)

__________________________________________________________________

(điền địa chỉ, ghi rõ cho du khách - khu vực, quận huyện, nơi định cư, địa chỉ người thân và số điện thoại)

5. Nơi làm việc, nghề nghiệp hoặc chức vụ ____________________________

(dành cho sinh viên - nơi học tập; dành cho trẻ em - tên

__________________________________________________________________

cơ sở giáo dục trẻ em, trường học; dành cho người khuyết tật - dạng và nhóm khuyết tật)

6. Ai đã giới thiệu bệnh nhân _______________________________________________________________

7. Được đưa đến bệnh viện để được chỉ định cấp cứu: có, không, thông qua ______________________________________________________________

giờ sau khi phát bệnh, chấn thương: nhập viện theo kế hoạch (gạch dưới)

8. Chẩn đoán y tế ________________________________________________

9. Chẩn đoán điều dưỡng ____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Lý do liên hệ:

Ý kiến của bệnh nhân về tình trạng của mình

Kết quả mong đợi___________________________________________________

2. Nguồn thông tin (gạch chân):

bệnh nhân, gia đình, hồ sơ y tế, nhân viên y tế, các nguồn khác

_____________________________________________________________

Khả năng ứng tuyển của bệnh nhân: có không

Lời nói (gạch dưới): bình thường, vắng mặt, rối loạn

Thị lực: bình thường, không có, giảm

Thính lực: bình thường, không có, giảm

3. Khiếu nại của bệnh nhân: tại thời điểm _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Tiền sử bệnh:

12. nó bắt đầu khi nào

13. nó bắt đầu như thế nào

14. nó diễn ra như thế nào

15. nghiên cứu liên tục

16. điều trị, hiệu quả của nó

5. Chuyện đời:

17. điều kiện mà anh ta lớn lên và phát triển (điều kiện sống) __________________________________________________________

18. điều kiện làm việc, nguy cơ nghề nghiệp, môi trường ________________

19. bệnh tật, hoạt động trong quá khứ _____________________________

20. Tiền sử phụ khoa (bắt đầu hành kinh _______, chu kỳ ______, đau nhức, ra nhiều ___________, thời gian __________, kỳ kinh cuối __________, mang thai ___________, phá thai ___________)

21. tiền sử dị ứng:

không dung nạp thức ăn

không dung nạp thuốc ____________________________________

không dung nạp các hóa chất gia dụng _______________________________

22. đặc điểm dinh dưỡng (những gì anh ấy thích) _________________________

23. Bệnh nhân có hút thuốc không (bao nhiêu tuổi, bao nhiêu mỗi ngày _________________)

24. Thái độ với rượu (gạch chân): không sử dụng, vừa phải, quá mức

25. lối sống (văn hóa, tín ngưỡng, giải trí, nghỉ dưỡng, các giá trị đạo đức) ____________________________________________________

26. di truyền (sự hiện diện của các bệnh sau đây ở những người có quan hệ huyết thống:

tiểu đường, huyết áp cao, bệnh tim, đột quỵ, béo phì, lao, chảy máu, thiếu máu, dị ứng, ung thư, bệnh dạ dày, bệnh thận, v.v. ______________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Nghiên cứu khách quan (gạch dưới khi thích hợp):

1. Ý thức: rõ ràng, bối rối, vắng vẻ

2. Hành vi: vừa đủ, không đầy đủ

3. Tâm trạng: bình tĩnh, buồn bã, thu mình, tức giận, khác _____________________________________________________________

4. Tư thế trên giường: chủ động, bị động, cưỡng bức

7. Nhiệt độ

8. Tình trạng của da và màng nhầy: độ ẩm, độ ẩm

màu sắc (tăng huyết áp, xanh xao, tím tái, vàng da)

khuyết tật (vết loét áp lực)

9. Trạng thái của yết hầu:

sưng có không

tăng huyết áp có không

sự hiện diện của các cuộc đột kích có không

10. Sưng mô mềm có không

đến giữa cổ

đến xương đòn

dưới xương đòn

11. Tình trạng các hạch bạch huyết:

đau đớn vâng không

hàn vào các mô bên dưới có không

thay đổi da trên các hạch bạch huyết có không

Hệ thống cơ xương:

biến dạng xương (có, không)

biến dạng khớp (có, không)

teo cơ (có, không)

sức mạnh cơ bắp _____

da ở vùng khớp (xung huyết) có không

Hệ hô hấp:

hít thở sâu

nhịp thở

tính chất của khó thở (thở ra, thở gấp, đi du ngoạn hỗn hợp)

du ngoạn ngực

27. đối xứng

28. ho (vâng, không)

29. đờm (có mủ, xuất huyết, huyết thanh)

30. mùi (cụ thể) (có, không)

nghe tim phổi:

31. thở: mụn nước, khó

32. tiếng ồn ma sát màng phổi có không

33. crepitus có không

bộ gõ ngực:

34. biên giới của phổi bị dịch chuyển _______________________

35. sự hiện diện của chất lỏng có không ____________________

Hệ thống tim mạch:

xung (tần số, độ căng, nhịp điệu, lấp đầy, đối xứng)

xung tương ứng với T 0 (có, không)

HA trên cả hai cánh tay: trái _________ phải ___________

nghe tim:

âm sắc: rõ ràng, bị bóp nghẹt, bị điếc

tiếng ồn: hiện diện, vắng mặt

Đường tiêu hóa:

thèm ăn: bình thường, giảm, không

nuốt: bình thường, khó

răng tháo lắp, răng giả (có, không)

lưỡi tráng (có, không)

nôn mửa liên quan đến thức ăn (có, không)

bản chất của chất nôn (tạp chất: máu, chất nhầy, cổ trướng)

nhiều, nhiều nước, ít (gạch dưới nếu thích hợp)

sự hiện diện của các tạp chất bệnh lý (chất nhầy, mủ, máu)

hình dạng thường xuyên

tăng khối lượng: đầy hơi, cổ trướng

không đối xứng (có, không)

đau khi sờ: vùng thượng vị, khắp bụng,

quanh rốn, ở vùng chậu, trái, phải

căng cơ

Hệ bài tiết:

đi tiểu: bình thường, khó, đau

thường xuyên, rối loạn, vô niệu, chiếm ưu thế về ban ngày so với ban đêm ___________________________________________

màu sắc nước tiểu: bình thường, thay đổi (tiểu máu, "thịt lợn cợn", bia)

bài niệu hàng ngày ______________

minh bạch

Hệ thống nội tiết:

loại tóc: nam, nữ

phân bố mỡ dưới da: nam, nữ

tuyến giáp to lên trông thấy (có, không)

dấu hiệu của bệnh to cực (có, không)

triệu chứng mắt ______________________

exophthalmos ___________________________

Hệ thần kinh:

giấc ngủ: bình thường, mất ngủ, bồn chồn

run (có, không)

rối loạn dáng đi (có, không)

liệt, liệt (có, không)

phấn khích, ức chế (gạch chân nếu thích hợp)

Điều tra xã hội học:

độc thân, đã kết hôn: số con _______

Bộ phận sinh dục (hệ thống sinh sản)

bộ phận sinh dục (khám bên ngoài)

tuyến vú: dị dạng

không đối xứng (có, không)

biến dạng (có, không)

tiết dịch núm vú (có, không)

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU LAO ĐỘNG VÀ HÀNH CHÍNH

1. Tạp chí bệnh nhân nhập viện CẤP CỨU (khẩn cấp!) - họ và tên bệnh nhân, năm sinh hoặc số đủ năm, địa chỉ chi tiết nơi ở hoặc hộ khẩu, số điện thoại nhà hoặc thân nhân, nơi công tác, nghề nghiệp và chức vụ, số điện thoại cơ quan; chẩn đoán của tổ chức gửi, người mà nó đã được gửi.

Nó là MANDATORY để chỉ ra kết quả của THỬ NGHIỆM TIỂU HỌC, cho biết tên của y tá.

NHỚ"

ĐIỀU CẦN THIẾT phải cho biết không chỉ NGÀY nhận mà còn là THỜI GIAN NHẬP HỌC, lên đến vài phút!

NẾU BỆNH NHÂN CÓ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM, số và loạt chính sách phải được ghi rõ trên trang tiêu đề.

2. Nhật ký nhập viện theo kế hoạch (xem số liệu ở đoạn số 1).

3. Tạp chí "REFUSALS" (dữ liệu xem trong đoạn Mv 1) - được điền vào các trường hợp sau:

Bệnh nhân từ chối nhập viện,

Lỗi chẩn đoán của cơ sở giới thiệu (bệnh nhân không cần nhập viện),

Nếu sau khi cung cấp hỗ trợ đủ điều kiện, bệnh nhân không cần nhập viện.

Thông tin bổ sung được thêm vào:

Số Hộ Chiếu,

Số và loạt hợp đồng bảo hiểm.

NHỚ!

Y tá PHẢI báo cáo về việc bệnh nhân "từ chối" đến phòng khám đa khoa tại nơi cư trú và về bệnh sử phải ghi nhận thông tin này đã được chuyển cho ai.

4. SÁCH THUẬT TOÁN (để bảng tham khảo) - Họ và tên bệnh nhân, năm sinh hoặc số năm đã hoàn thành, ngày và giờ nhập viện, bộ phận y tế nơi bệnh nhân nhập viện, tình trạng của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện.

5. THẺ Y TẾ CỦA BỆNH NHÂN NỘI KHOA (LỊCH SỬ TRƯỜNG HỢP của bệnh nhân) - Họ và tên bệnh nhân, số năm hoàn thành, ngày giờ nhập viện đến phút, giới tính, địa chỉ nhà và số điện thoại hoặc địa chỉ và số điện thoại của thân nhân hoặc những người đi cùng bệnh nhân; nơi làm việc, nghề nghiệp, chức vụ, số điện thoại cơ quan; được giới thiệu bởi ai, chẩn đoán của cơ sở cử đi, kết quả khám bệnh nấm da đầu và chữ ký của y tá, sự có hay không của dị ứng với thức ăn và thuốc.

NẾU CÓ PHẢN ỨNG DỊ ỨNG hoặc, tô sáng bằng bút chì ĐỎ; thông tin về VIÊM XOANG được chuyển, năm, tháng, để thực hiện ĐÁNH DẤU những người tiếp xúc với bệnh viêm gan siêu vi "B".

Ghi rõ tên khoa nơi chuyển bệnh nhân đến, số khoa, thời gian và loại hình vận chuyển bệnh nhân đến khoa khám bệnh (xem Phụ lục số 1).

6. BẢN ĐỒ THỐNG KÊ (xem Phụ lục số 2).

7. THÔNG BÁO KHẨN CẤP cho SES - Họ và tên bệnh nhân, tuổi, địa chỉ CĂN CỨ VÀ LÀM VIỆC, số điện thoại, danh sách những người tiếp xúc với bệnh nhân, ĐỊA CHỈ nhà ở và cơ quan của họ, số điện thoại, CÁC HOẠT ĐỘNG CỤ THỂ ĐÃ CHUYÊN MÔN VỚI bệnh nhân và LIÊN HỆ.

Thông báo này được điền khi phát hiện chấy và các bệnh truyền nhiễm!

Đồ đạc của bệnh nhân được thu thập trong một túi cao su và đưa đi khử trùng. Máy ảnh.

8. MÔ TẢ NHỮNG ĐIỀU VÀ GIÁ TRỊ (tiền bạc) của bệnh nhân - điền vào 3 bản:

trong kế toán,

Trong "băng

Trong bệnh sử của bệnh nhân.

9. THẺ KỸ THUẬT (xem Phụ lục số 3).

THÔNG TIN THÊM.

Bệnh nhân được chuyển đến khoa cấp cứu trong tình trạng CỰC KỲ NGHIÊM TRỌNG, ngay lập tức, BẰNG CÁCH khám bệnh tại khoa cấp cứu, được đưa vào BIC (ĐƠN VỊ TIM MẠCH) hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt.

Trong trường hợp này, việc điền các giấy tờ cần thiết được thực hiện tại khoa nơi bệnh nhân nhập viện.

Nếu bệnh nhân nhập viện trong tình trạng bất tỉnh và các nhân viên của "03" không có thông tin gì về anh ta, thì trên trang tiêu đề của bệnh sử, thay vì họ của anh ta, y tá (bác sĩ) viết "KHÔNG ĐƯỢC".

Khi ý thức của bệnh nhân được phục hồi và tình trạng cũng như sức khỏe của anh ấy được cải thiện, nhân viên của khoa nhập dữ liệu hộ chiếu của anh ấy từ lời nói của bệnh nhân trên trang tiêu đề của bệnh sử, sau đó được xác minh dựa trên hộ chiếu của anh ấy.

NHỚ!

TẤT CẢ CÁC DỮ LIỆU về bệnh nhân nhập viện MÀ KHÔNG CÓ CẢM GIÁC đều được chuyển cho cảnh sát và phòng TAI NẠN.

Nếu một bệnh nhân bất tỉnh đi kèm với NGƯỜI LIÊN QUAN hoặc GIA ĐÌNH, thì thông tin chi tiết về hộ chiếu của bệnh nhân được nhập vào trang tiêu đề của bệnh sử từ lời nói của họ, sau đó đối chiếu với hộ chiếu của bệnh nhân.

Y tá p / o phục tùng:

Trưởng phòng p / o,

Y tá cao cấp p / o,

Bác sĩ trực p / o.

NHỚ!

Làm việc trong p / o đòi hỏi y tá nhiều yêu cầu có trách nhiệm. CẦN THIẾT PHẢI BIẾT RÕ RÀNG TRÁCH NHIỆM CỦA BẠN, có liên quan trực tiếp đến nhiệm vụ của p / o.

Ngoài các hoạt động và thao tác được chỉ định, nhiệm vụ của điều dưỡng viên khoa nhập viện bao gồm BÁO CÁO THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN cho khoa nơi người đó nhập viện.

Cô ấy PHẢI chấp nhận thông tin từ bộ phận này về SỐ phường mà nhân viên PO sẽ chuyển bệnh nhân đến.

PHỤ LỤC Nn 3 THẺ KỸ THUẬT (của bệnh nhân)

Hồ sơ vụ án số 1121 Họ I.O: Smirnov Ivan Ivanovich

SĐT: 096754

Chồng giới tính. Tuổi (hoặc ngày sinh) ______ 24 tuổi ___

Vùng đất___ ___________________

Địa chỉ: 117025. Khu hành chính phía Tây. MOSCOW st. Yartsevskaya. e.6. phòng 4, phòng 25, tel. 144-32-75

Hộ chiếu số 529857 Series XIX - MJ

phụ		Bác sĩ	Đến	Các dịch vụ y tế	Qty	cuộc hẹn
	Mật mã	Họ	Mật mã	Tên

		Kostrova		lấy mẫu máu		1.V.96

Khoa Tim mạch Phường 6

Tên đầy đủ Chernyshev Sergey Prokopevich

Giới tính m Tuổi (đủ tuổi) 67

Hộ khẩu thường trú: Chistopol, Viện sĩ K. ngày 7-14

Nơi làm việc của người khuyết tật thuộc nhóm thứ 3

Được đưa đến bệnh viện để được chỉ định cấp cứu: không,

Loại phương tiện di chuyển: có thể đi

Chiều cao 160 Cân nặng 70 BMI 27,34

Dị ứng Không

Nguồn thông tin bệnh nhân, gia đình, hồ sơ bệnh án, nhân viên

Chẩn đoán y tế cơn đau thắt ngực

Than phiền của bệnh nhân tại thời điểm điều trị đau vùng tim, khó thở khi vận động.

Xác định các yếu tố rủi ro

3. Bản chất của dinh dưỡng phân đoạn đầy đủ

4. Những thói quen xấu

Hút thuốc: Không

Uống rượu: Không

Dữ liệu sinh lý

Màu da xanh xao

Phát ban Không

Phù Không bản địa hóa

2. Thở và tuần hoàn

Tốc độ hô hấp 18 phút.

Khụ: Không

Đờm: Không

Phép cộng:

Đặc điểm xung thường xuyên, nhịp nhàng, cường độ cao

Huyết áp động mạch ngoại vi: 170/100

tay trái 170/100 tay phải 173/100

Phép cộng

3. Tiêu hóa

Sự thèm ăn: giảm

Nuốt: bình thường

Tuân thủ chế độ ăn uống Không

Phép cộng:

Đi tiểu: miễn phí

Tần suất đi tiểu: ngày 8 đêm 2

Không kiểm soát: Không

Phép cộng:

Chức năng ruột:

Thường xuyên / Tần suất: 2

Ghế trang trí

Phép cộng:

5. Hoạt động vận động

Sự phụ thuộc: một phần

Hỗ trợ đi bộ được áp dụng: Có

Những loại thiết bị được sử dụng: mía

Nhân viên y tế có cần giúp đỡ không?

Phép cộng:

6. Ngủ, nghỉ

Thời lượng ngủ ban đêm 7

Thời lượng ngủ ban ngày 2

Nhiệt độ cơ thể tại thời điểm kiểm tra 36,5

Phép cộng:

Có nguy cơ rơi không: Không

Phép cộng:

9. Các vấn đề hiện có (thực tế) bệnh nhân đau vùng tim, khó thở khi gắng sức.

10. (Các) vấn đề ưu tiên khó thở khi gắng sức

11. Các vấn đề tiềm ẩn trong sự phát triển của nhồi máu cơ tim

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

Tên bệnh nhân

Các vấn đề của bệnh nhân

Mục tiêu là ngắn hạn, ngắn hạn - cơn đau ở vùng tim ngừng trong vòng 3 ngày

Mục tiêu là dài hạn, hạn là không có biến chứng

Bộ bài tập chữa đau thắt ngực

Ngồi trên ghế, gập hai chân ở đầu gối một góc vuông và đặt rộng bằng vai, hai tay đặt trên đầu gối. Thở sâu 2-3 lần. Thở ra được kéo dài.

Siết chặt các ngón tay thành nắm đấm từ 8-10 lần. Hít thở là tùy ý. Tốc độ là trung bình.

Gập chân của bạn ở đầu gối ở một góc vuông và đặt chúng rộng bằng vai; tay trên thắt lưng.

Thực hiện luân phiên gập và duỗi chân ở khớp cổ chân 8 - 10 lần. Hít thở là tùy ý. Tốc độ là trung bình.

Gập hai chân ở đầu gối một góc vuông và đặt chúng rộng bằng vai, hai tay đặt trên thắt lưng. Nâng hai tay lên cao, sang hai bên, gập người - hít vào, trở lại vị trí bắt đầu - thở ra, thực hiện 2-3 lần. Tốc độ chậm.

Ngồi trên mép ghế, uốn cong đầu gối của bạn ở một góc vuông và đặt chúng rộng bằng vai, hạ cánh tay của bạn. Luân phiên đặt chân này lên đầu gối chân kia 2-3 lần - thở ra, trở lại vị trí bắt đầu - hít vào. Bạn có thể hỗ trợ cẳng chân bằng rune. Tốc độ chậm.

Gập hai chân ở đầu gối một góc vuông và đặt chúng rộng bằng vai, hai tay đặt trên thắt lưng. Luân phiên thu tay lại và thực hiện chuyển động tròn với chúng 2-3 lần. Khi bắt cóc và nâng cao cánh tay - hít vào, trở lại vị trí bắt đầu - thở ra. Tốc độ chậm.

Sau đó, đứng dậy, đi bộ chậm trong 4 phút thì dừng lại, hít thở sâu 2-3 lần rồi thở ra.

Các bài tập tiếp theo - ở tư thế đứng.
Dang rộng hai chân rộng bằng vai, hai tay giữ vào lưng ghế. Half squat - thở ra, trở lại vị trí bắt đầu - hít vào. Lặp lại 3-4 lần. Tốc độ chậm.

Dang rộng hai chân rộng bằng vai, hạ cánh tay xuống. Sau đó kéo chúng về phía trước và để chúng sang hai bên - hít vào. Hạ tay xuống - thở ra, 2-3 lần, tốc độ chậm.

Hai chân đan vào nhau, hai tay nắm vào lưng ghế. Thực hiện luân phiên 2-3 lần đưa chân sang bên. Hít thở là tùy ý. Tốc độ chậm.

Dang rộng hai chân rộng bằng vai, đặt các ngón tay lên vai. Chuyển động tròn ở khớp vai; lặp lại 2-3 lần mỗi hướng. Tốc độ chậm. Hít thở là tùy ý.

Đặt hai chân của bạn vào nhau, tay trên thắt lưng của bạn. Thở sâu 2-3 lần.

Các bài tập sau đây được thực hiện khi ngồi trên ghế.

Gập chân ở đầu gối một góc vuông và dang rộng bằng vai, hạ cánh tay xuống. Luân phiên duỗi thẳng chân về phía trước. Nâng cánh tay sang hai bên - hít vào. Trở lại vị trí bắt đầu - thở ra, 3-4 lần. Tốc độ chậm.

Ngồi trên ghế, uốn cong hai chân ở đầu gối ở một góc vuông và đặt chúng rộng bằng vai. Ngón tay ngang vai. Khuỵu hai khuỷu tay sang hai bên - hít vào, trở lại vị trí bắt đầu - thở ra, thực hiện 3-4 lần. Tốc độ chậm.

Ngồi trên ghế, gập hai chân ở đầu gối một góc vuông và đặt rộng bằng vai, đặt hai tay lên đầu gối. Đồng thời gập và duỗi chân ở khớp cổ chân, ngày 3-4 lần. Tốc độ chậm. Hít thở là tùy ý.

Ngồi trên ghế, co hai chân vào nhau, đặt tay lên thắt lưng. Luân phiên đưa tay sang hai bên - hít vào, trở lại vị trí bắt đầu - thở ra. 2-3 lần. Tốc độ chậm.

Ngồi trên ghế, co hai chân vào nhau, chống hai tay lên hông. Thở sâu 2-3 lần.

3.2. Phiếu theo dõi bệnh nhân điều dưỡng số 2

Tổ chức y tế Bệnh viện quận trung tâm

Khoa Tim mạch Phường 11

Tên đầy đủ Yarullin Marat Fatykhovich

Giới tính và Tuổi (đủ tuổi) 68

Hộ khẩu thường trú: Kargali, st. Trạm kiểm soát 9a

Nơi làm việc, người khuyết tật thuộc nhóm 3

Ai đã chỉ đạo việc tự chuyển đổi bệnh hoạn

Đưa đến bệnh viện theo chỉ định cấp cứu: có, 3 giờ sau khi phát bệnh;

Loại phương tiện di chuyển: trên xe lăn,

Chiều cao 170 Cân nặng 80 BMI 27

Dị ứng: Không

Nguồn thông tin (gạch dưới): bệnh nhân, gia đình,

Chẩn đoán y tế về tăng huyết áp

Khi điều trị bệnh nhân than phiền đau đầu, chóng mặt, khó thở nặng hơn khi đi lại.

Xác định các yếu tố rủi ro

1. Chế độ làm việc và nghỉ ngơi không hoạt động

2. Hoàn cảnh sống sống trong điều kiện thuận lợi

3. Bản chất của dinh dưỡng là phân đoạn, không hoàn toàn

4. Những thói quen xấu

Hút thuốc: Không

Uống rượu: Không

5. Không có nguy cơ sản xuất

6. Không mắc bệnh mãn tính

Dữ liệu sinh lý

1. Tình trạng da và mỡ dưới da

Màu da sinh lý

Phát ban Không

Bản chất của phát ban.

Mức độ nghiêm trọng của lớp mỡ dưới da

Đánh giá BMI thừa cân

Phù Không

Phép cộng

2. Thở và tuần hoàn

Tốc độ hô hấp 16 phút.

Khụ: Không

Đờm: Không

Bản chất của đờm, nếu có:

Phép cộng:

Đặc điểm của xung được lấp đầy

Huyết áp trong các động mạch ngoại vi:

tay trái 160/70 tay phải 160/70

Phép cộng

3. Tiêu hóa

Sự thèm ăn: không thay đổi

Nuốt: bình thường

Đầy hơi (chướng bụng): Không

Tuân thủ chế độ ăn uống theo quy định: Không

Phép cộng:

4. Chức năng sinh lý

Chức năng bàng quang:

Đi tiểu: miễn phí,

Tần suất đi tiểu: ngày 7 đêm 2

Không kiểm soát: Không

Phép cộng:

Chức năng ruột:

Thường xuyên / Tần suất:

Ghế được trang trí

Phép cộng:

5. Hoạt động vận động

Phụ thuộc: vắng mặt,

Hỗ trợ đi bộ được áp dụng: Không

Những loại thiết bị được sử dụng: nạng, gậy, khung tập đi, tay vịn (gạch chân)

Nhân viên y tế có cần giúp đỡ không?

Phép cộng:

6. Ngủ, nghỉ

Thời lượng ngủ đêm 8

Thời lượng ngủ ban ngày 1

Ngoài ra (giấc ngủ bị xáo trộn, giấc ngủ bị gián đoạn, buồn ngủ vào ban ngày, mất ngủ vào ban đêm):

7. Khả năng duy trì nhiệt độ cơ thể bình thường

Nhiệt độ cơ thể tại thời điểm kiểm tra

Phép cộng:

8. Khả năng duy trì bảo mật

Có khiếm thị không: Không

Phép cộng:

Có bị khiếm thính không: Không

Phép cộng:

Có nguy cơ rơi không: Không

Phép cộng:

9. Các vấn đề hiện có (thực sự) của bệnh nhân là đau đầu, chóng mặt, khó thở trầm trọng hơn khi đi bộ

10. Vấn đề ưu tiên (các) vấn đề nhức đầu

11. Các vấn đề tiềm ẩn nguy cơ biến chứng

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

Tên bệnh nhân Yarullin Marat Fatykhovich

Các vấn đề của bệnh nhân

Mục tiêu là ngắn hạn, ngắn hạn - cơn đau đầu chấm dứt trong vòng 3 ngày.

Mục tiêu là dài hạn, thời hạn là phục hồi hoàn toàn bằng cách xả

Bảng nghiên cứu bổ sung 1

Ngân sách nhà nước tổ chức giáo dục trung cấp nghề "Cao đẳng Y tế Goryacheklyuchevskoy" của Bộ Y tế Lãnh thổ Krasnodar QUÁ TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG LÀ ĐƠN GIẢN! Hướng dẫn sinh viên điền vào thẻ điều dưỡng của bệnh nhân nội trú môn học "Điều dưỡng trong phẫu thuật" Hot Key 2012 Tác giả: Remizov Igor Viktorovich, Ứng viên Khoa học Y khoa, giáo viên được xếp loại cao nhất Remizova Svetlana Vladimirovna, giáo viên của hạng nhất Phản biện : Dubinova Galina Vladimirovna, chủ tịch Ủy ban kỷ luật phẫu thuật chu kỳ của Trường Cao đẳng Y tế Goryacheklyuchevsky, giáo viên của hạng nhất Sapozhnikova Nina Grigoryevna, Chủ tịch Ủy ban Chu kỳ Kỷ luật phẫu thuật của Trường Cao đẳng Y tế Yeisk, giáo viên thuộc loại cao nhất Được coi là cuộc họp của Ủy ban chu kỳ về kỷ luật học thuật của Nghị định thư hồ sơ phẫu thuật số Chủ tịch Ủy ban ________________ / G.V. Dubinova 2 Kiểm tra điều dưỡng Kiểm tra chủ quan. Dữ liệu phải ngắn gọn nhưng đồng thời chứa đầy đủ thông tin đầy đủ. Khi mô tả các khiếu nại, cần phải chỉ ra mô tả đầy đủ các triệu chứng, ví dụ, với cơn đau - bản địa hóa, tính chất, cường độ của nó, sau đó nó xảy ra; kèm theo nôn mửa - sau đó nó xảy ra, bản chất của chất nôn mửa, v.v. Khi mô tả tiền sử bệnh thật, cần nêu rõ bệnh khởi phát như thế nào, bệnh nhân liên quan gì đến khởi phát, cách khám và điều trị, tóm tắt - về kết quả khám và điều trị, cách đến bệnh viện. (tự mình áp dụng, được bác sĩ phòng khám đa khoa giới thiệu, được chuyển "xe cứu thương"). Khi mô tả lịch sử cuộc đời, các dữ kiện được chỉ ra ngắn gọn có thể ảnh hưởng đến sức khỏe: bệnh tật, thói quen xấu, điều kiện sống trong quá khứ. Trong trường hợp không có dữ liệu, các từ ngữ có thể xảy ra: "anh ta phủ nhận các bệnh trong quá khứ", "không nhớ các bệnh trong quá khứ", "tiền sử dị ứng không phải là gánh nặng", "tiếp xúc với bệnh nhân truyền nhiễm từ chối", v.v. Kiểm tra khách quan. Khi chỉ ra số liệu của một bài kiểm tra khách quan, không nên viết “bình thường”, “bình thường”; trong trường hợp không có bệnh lý, bạn có thể chỉ ra "không có đặc điểm", "bình thường" ("hạch bạch huyết không có đặc điểm", "da có màu bình thường"). Nhu cầu bị suy giảm Nhu cầu bị suy giảm được xác định trong quá trình kiểm tra điều dưỡng. Tuy nhiên, cần phải nhớ rằng sự vi phạm các nhu cầu tương ứng trực tiếp với các vấn đề mà bệnh nhân mắc phải. Vì vậy, sự hiện diện của cơn đau và chứng mất ngủ liên quan gây ra vi phạm nhu cầu "ngủ". Sự hiện diện của các vết thương và băng quấn dẫn đến một vấn đề được coi là "thiếu tự chăm sóc" và do đó, một nhu cầu "được sạch sẽ" bị xáo trộn. Theo quy luật, người lớn đang làm việc bị bệnh có nhu cầu “làm việc” bị xáo trộn, và trẻ em (tùy theo độ tuổi) có nhu cầu học tập và vui chơi. Tùy thuộc vào các vấn đề (chẩn đoán điều dưỡng), một mô hình được xác định: nôn mửa - vi phạm nhu cầu "ăn uống", vi phạm đại tiện và tiểu tiện - vi phạm nhu cầu "bài tiết", v.v. Các vấn đề của bệnh nhân (chẩn đoán của điều dưỡng) Các vấn đề thực tế thường được xây dựng theo cách tương tự như khiếu nại. Ví dụ: "đau vùng vết mổ", "khó thở", "suy nhược". Thông thường người ta thường đưa ra một số vấn đề trong từ vựng tiêu chuẩn: nếu có tổn thương trên da (vết thương, v.v.), vấn đề đó được coi là “vi phạm tính toàn vẹn của da”. Nếu một bệnh nhân có vết thương, băng bó, hạn chế (vi phạm) cử động (nhân tiện, đây cũng là một vấn đề riêng), thì tất cả những điều này đòi hỏi một chẩn đoán của điều dưỡng, thường được coi là “thiếu hụt tự chăm sóc”. Sẽ không phải là một sai lầm lớn nếu những công thức như vậy được thay thế bằng những công thức gần nghĩa và đồng thời tuân thủ các tiêu chuẩn từ vựng tiếng Nga (“vi phạm sự toàn vẹn của làn da” = “vết thương”, “thiếu tự -care ”=“ khó khăn trong việc chăm sóc bản thân ”). Các vấn đề không phải lúc nào cũng là phàn nàn: bệnh nhân có thể đánh giá không đầy đủ tình trạng của mình, không thể hình thành các khiếu nại của mình một cách chính xác do trí tuệ không phát triển đầy đủ, hôn mê và cuối cùng là không thể nói được (trẻ nhỏ). Trong tất cả các vấn đề, điều rất quan trọng là phải cô lập vấn đề ưu tiên. Đầu tiên, theo thứ tự thời gian, giải pháp của nó nên đến trước. Thứ hai, khi giải quyết các vấn đề ưu tiên, trong một số trường hợp, các vấn đề do nó gây ra, có tính chất thứ yếu cũng được giải quyết (ví dụ, rối loạn giấc ngủ trong trường hợp đau: cơn đau ngừng - giấc ngủ bình thường). 4 Ở những bệnh nhân phẫu thuật và chấn thương, vấn đề ưu tiên thường gặp nhất là đau (đừng quên nêu đặc điểm của nó: đau ở bụng, vết thương do phẫu thuật, v.v.). Nhưng vẫn có trường hợp ngoại lệ - với chảy máu, rối loạn hô hấp, chính những vấn đề này sẽ được ưu tiên ngay cả khi có cơn đau. Ngoài ra, ở một số bệnh nhân, vấn đề tâm lý sẽ được ưu tiên, khi đó với những cơn đau có cường độ thấp thì vấn đề đau nhức sẽ không còn được ưu tiên. Các vấn đề tâm lý phổ biến nhất là sợ hãi và trầm cảm. Ví dụ, đại đa số bệnh nhân sợ hãi về một ca phẫu thuật sắp tới (hoặc các thủ tục y tế khác) - và chính nỗi sợ hãi này là vấn đề ưu tiên của nhiều bệnh nhân. Nguyên nhân của bệnh trầm cảm có thể khác nhau, rất thường là do sự hiểu lầm về vị trí của một người trong cuộc sống trong những hoàn cảnh đã phát sinh - mất một chi, một lỗ rò ruột, không có khả năng (thậm chí là tạm thời!) quy trình vệ sinh (rửa, đánh răng, v.v.). Thông thường, điều này là do một nhóm vấn đề đáng kể liên quan đến sự thiếu hiểu biết (“thiếu kiến thức”) về bệnh tật của một người, về phương pháp điều trị, về phương pháp chăm sóc, v.v. Các vấn đề tiềm ẩn thường là các biến chứng có thể xảy ra của bệnh. Do đó, điều quan trọng là điều dưỡng viên phải có ý tưởng về bản chất của chẩn đoán y tế ở một bệnh nhân cụ thể và các biến chứng phổ biến nhất của bệnh này. Các vấn đề tiềm ẩn phổ biến nhất là: - nguy cơ nhiễm trùng (khi có vết thương); - nguy cơ lây lan nhiễm trùng (khi có quá trình viêm nhiễm); - nguy cơ di lệch thứ phát và chậm kết hợp (trong trường hợp gãy xương); - nguy cơ bị sốc (trong trường hợp bị thương); - nguy cơ mất máu nghiêm trọng và tử vong (trong khi chảy máu). Rất hiếm khi, các vấn đề tiềm ẩn là các vấn đề ưu tiên (theo quy luật, các vấn đề ưu tiên là các vấn đề thực sự). Ví dụ, với gãy xương cột sống kèm theo chấn thương tủy sống, liệt nửa người và rối loạn chức năng của các cơ quan vùng chậu, bệnh nhân có một số lượng lớn các vấn đề, nhưng những bệnh nhân như vậy thường vẫn bị tàn tật nghiêm trọng cho đến cuối ngày và hầu hết các vấn đề của họ không thể được giải quyết về nguyên tắc; nó vẫn chỉ tập trung vào việc giải quyết các vấn đề tiềm ẩn (ngăn ngừa các biến chứng - liệt giường, viêm phổi và trước hết là nhiễm trùng tiết niệu), trong tình huống này, các vấn đề này được ưu tiên hơn cả. Xác định mục tiêu của điều dưỡng Như đã đề cập ở trên, trình tự các giai đoạn của quy trình điều dưỡng bao gồm một chuỗi các hành động có trung gian logic của một điều dưỡng viên. Do đó, các công thức ở mỗi giai đoạn của quá trình này phải tương ứng với nhau. Do đó, việc xây dựng mục tiêu cần tương ứng với vấn đề đã được xây dựng trước đó. Tất nhiên, mục tiêu chính là giải pháp của một vấn đề ưu tiên. Dưới đây là một số ví dụ về việc xây dựng mục tiêu phù hợp với vấn đề Vấn đề: đau vết mổ, mục tiêu: đau sẽ giảm xuống có thể chịu đựng được trong vòng 30 - 40 phút. Vấn đề: tăng nhiệt độ lên 38,5 ° C, mục tiêu: nhiệt độ sẽ giảm xuống mức siêu nhỏ hoặc về mức bình thường trong vòng 1-1,5 giờ. Theo thời gian để đạt được mục tiêu, như bạn đã biết. có thể là ngắn hạn hoặc dài hạn. Quyết định của người trước phải được dự kiến trong vòng giờ và phút tiếp theo, quyết định của người sau - thường là vào thời điểm xuất viện (đối với bệnh nhân nội trú) hoặc khi kết thúc [liệu trình] điều trị. Tất nhiên, mục tiêu của điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân trước phẫu thuật và sau phẫu thuật là khác nhau đáng kể, điều này có liên quan đến sự khác biệt về các vấn đề của bệnh nhân trong giai đoạn trước và sau phẫu thuật. Vấn đề thường được ưu tiên trong giai đoạn tiền phẫu là lo sợ về ca mổ sắp tới. Điều này có nghĩa là mục tiêu chăm sóc cần được xây dựng như sau: “Nỗi sợ hãi về ca mổ sắp tới sẽ giảm 6 trong ... (thời gian)” (thời gian của giai đoạn trước mổ có thể khác đối với các can thiệp phẫu thuật khẩn cấp, khẩn cấp và có kế hoạch). Mục tiêu tiếp theo của việc chăm sóc trong giai đoạn trước phẫu thuật sẽ là chuẩn bị cho bệnh nhân để phẫu thuật, và trong trường hợp này, người ta thường coi ca mổ sắp tới là một vấn đề độc lập. Mục tiêu chăm sóc trong trường hợp này có thể được xây dựng như sau: “Bệnh nhân sẽ được chuẩn bị cho ca mổ trong vòng (thời gian sẽ tùy thuộc vào mức độ khẩn cấp của ca mổ này). Một khó khăn nhất định là việc xây dựng các mục tiêu trong trường hợp bệnh nhân có thể được điều trị bảo tồn và phẫu thuật, ví dụ, trong các bệnh được phân loại là nhiễm trùng phẫu thuật. Được biết, ở giai đoạn thâm nhiễm (thâm nhiễm huyết thanh) bệnh nhân được điều trị bảo tồn, và ở giai đoạn hình thành áp-xe - được phẫu thuật. Tất nhiên, việc lựa chọn phương pháp điều trị là đặc quyền của bác sĩ điều trị, vì vậy điều dưỡng viên phải làm rõ loại điều trị nào được áp dụng cho bệnh nhân này (học sinh đồng ý với giáo viên). Trong giai đoạn hậu phẫu, các vấn đề và do đó, các mục tiêu có thể khác nhau, nhưng theo quy luật, đó là: - đau ở vết thương phẫu thuật; - nguy cơ nhiễm trùng (dập tắt) vết thương phẫu thuật. Trong giai đoạn đầu hậu phẫu (những ngày đầu sau phẫu thuật), đau vết thương sẽ là vấn đề cần ưu tiên; do đó, mục tiêu của việc chăm sóc sẽ là giảm đau [đến mức có thể chịu đựng được]. Sau đó, cơn đau thường giảm đi và nguy cơ nhiễm trùng (làm lành) vết thương trở thành ưu tiên, và mục tiêu là vết thương sẽ lành theo ý định trước vào thời điểm xuất viện. Lập kế hoạch can thiệp điều dưỡng Lập kế hoạch can thiệp điều dưỡng về bản chất là việc thiết lập các nhiệm vụ cụ thể nhằm đạt được các mục tiêu đã đề ra trước đó. 7 Các can thiệp của điều dưỡng được biết là độc lập, phụ thuộc và phụ thuộc lẫn nhau. Tuy nhiên, việc lập kế hoạch chúng không dựa trên nguyên tắc phụ thuộc sẽ thích hợp hơn, mà là lập kế hoạch trước hết là các biện pháp can thiệp nhằm giải quyết các vấn đề ưu tiên. Các can thiệp chính của điều dưỡng là các can thiệp phụ thuộc - việc thực hiện các đơn thuốc. Tuy nhiên, hiểu logic của quá trình điều trị là cần thiết để điều chỉnh chính xác trình tự các hành động điều dưỡng dự kiến. Không có gì bí mật khi trong các tình huống khẩn cấp, bác sĩ chỉ định cho chị em bằng miệng và chỉ sau đó ghi chúng vào danh sách các cuộc hẹn khám bệnh, mặc dù về mặt chính thức chị em chỉ nên thực hiện các cuộc hẹn bằng cách chọn chúng từ danh sách. Việc hình thành một kế hoạch cho các can thiệp điều dưỡng liên quan đến các can thiệp phụ thuộc cần có một mức độ cụ thể nhất định. Vì vậy, trong trường hợp ưu tiên vấn đề “đau”, điều dưỡng viên thường nên lên lịch dùng thuốc giảm đau theo chỉ định của bác sĩ, nhưng cô ấy sẽ biết loại thuốc nào sẽ được chỉ định sau khi nhận được đơn thuốc cụ thể. Điều trị nhiễm trùng sẽ cần sử dụng thuốc kháng sinh do bác sĩ kê đơn. Hầu như luôn luôn phải khám thêm để làm rõ chẩn đoán, vì vậy cần phải lên lịch chuyển đến phòng xét nghiệm và các nghiên cứu về dụng cụ và chụp X quang (phóng xạ), nếu cần, chuyển tuyến để được tư vấn với bác sĩ chuyên khoa. Trong giai đoạn trước phẫu thuật, bệnh nhân không chỉ nên lập kế hoạch các biện pháp để giảm bớt nỗi sợ hãi khi phẫu thuật - thường là những cuộc trò chuyện, làm quen với những bệnh nhân đã trải qua một ca phẫu thuật thành công, v.v. (như đã đề cập ở trên), mà còn là một kế hoạch các biện pháp chuẩn bị cho ca mổ (kế hoạch, như bạn biết, sẽ khác nhau tùy thuộc vào ca mổ nào - cấp cứu, khẩn cấp hay kế hoạch, bệnh nhân đang chuẩn bị). Hầu hết tất cả các phiên bản của kế hoạch can thiệp điều dưỡng phải có các mục để theo dõi tình trạng của bệnh nhân và theo quy định, để theo dõi hiệu quả của điều trị nói chung và can thiệp điều dưỡng nói riêng. 8 Cùng với các kỹ thuật chẩn đoán thông thường của điều dưỡng, chẳng hạn như theo dõi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, tình trạng chung của bệnh nhân, mạch. huyết áp, nhiệt độ cơ thể, nhịp hô hấp, phân và bài niệu, ở bệnh nhân phẫu thuật, nó cũng là sự kiểm soát tình trạng của băng (băng phải khô, không bị nhiễm bẩn, không bị bong ra, v.v. ). Ngoài ra, y tá cũng có thể lập kế hoạch băng bó theo chỉ định của bác sĩ, sau đó các biện pháp kiểm soát sẽ bao gồm theo dõi tình trạng của đường khâu hoặc vết thương, nếu vết khâu không được áp dụng (có nghĩa là sự hiện diện của các dấu hiệu viêm - đỏ của da, sưng tấy, vết khâu phun ra, hết hạn chảy dịch vết thương và đặc điểm của nó - mủ, mót rặn, v.v.). Việc thay băng thường do y tá thực hiện, tuy nhiên, vào buổi tối và ban đêm, bác sĩ trực có thể chỉ định thay băng, sau đó phải do y tá phường thực hiện. Thực hiện các can thiệp điều dưỡng Việc hoàn thành phần này (hầu hết) phải phù hợp với các mục trong kế hoạch can thiệp điều dưỡng, nhưng các mục riêng lẻ của các can thiệp phụ thuộc sẽ cụ thể hơn. Ví dụ, khi lập kế hoạch sử dụng các loại thuốc giảm đau theo chỉ định của bác sĩ, trong phần này cần nêu rõ loại thuốc nào đã được sử dụng, cách nào và liều lượng ra sao (ví dụ: “Được giới thiệu Sol. Analgini 50% 2 ml tiêm bắp ). Trong thực tế, không phải tất cả các điểm của kế hoạch đều có thể được thực hiện, bởi vì. Tất nhiên, các chiến thuật điều trị được xác định bởi bác sĩ, nhưng trong trường hợp này chúng ta đang nói về việc điền vào tài liệu giáo dục. Đánh giá kết quả Kết quả chăm sóc điều dưỡng cần được đánh giá theo các mục tiêu đã đặt ra và xây dựng công thức cho phù hợp, ví dụ: mục tiêu: “Đau vết mổ sẽ giảm đến mức có thể chịu đựng được trong vòng một giờ”; 9 đánh giá kết quả: "Đau ở vết thương phẫu thuật giảm xuống có thể chịu đựng được trong vòng một giờ - mục tiêu đã đạt được." Nếu mục tiêu không đạt được hoặc chưa đạt được đầy đủ thì điều chỉnh kế hoạch, thực hiện các thay đổi trong kế hoạch và đánh giá lại kết quả của việc điều trị. Ví dụ, bị đau vết thương sau mổ, y tá tiêm ketarol cho bệnh nhân theo chỉ định của bác sĩ; cơn đau giảm nhẹ (không đạt được mục tiêu giảm đau đến mức có thể chịu đựng được); sau đó y tá quay sang bác sĩ trực và theo đơn thuốc của anh ta, đưa vào một loại thuốc giảm đau mạnh hơn - promedol; cơn đau của bệnh nhân giảm xuống mức có thể chịu đựng được và mục tiêu đã đạt được sau khi điều chỉnh kế hoạch và việc thực hiện nó. Kết luận, cần nhấn mạnh rằng các hành động của điều dưỡng viên nên được trung gian rõ ràng và giai đoạn tiếp theo của quy trình điều dưỡng nên tuân theo giai đoạn trước: thu thập thông tin → xây dựng vấn đề dựa trên thông tin thu thập được → xây dựng mục tiêu giải quyết vấn đề → hoạch định các biện pháp để đạt được mục tiêu → thực hiện các hạng mục kế hoạch để đạt được mục tiêu → đánh giá việc thực hiện mục tiêu. 10 VÍ DỤ VỀ VIỆC HOÀN THÀNH THẺ ĐIỀU DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG TRANG WEB (điền đầy đủ, gạch chân nếu cần) 1. NGÀY NHẬP HỌC: 12.04.06 _______________________________ 2. SỞ: _________ phẫu thuật_________________________________ 3. HỌ, TÊN, BỆNH NHÂN TÊN: __Ivanov Ivan Ivanovich_________________ 4. GIỚI TÍNH: ____m_______________________________________________________ 4. TUỔI: ____35 tuổi _______________________________________________ (đủ 1 tuổi - trẻ em: lên đến 1 tuổi , tối đa 1 tháng - ngày) 4. CHẨN ĐOÁN Y TẾ: ____ cơn đau quặn thận bên phải ____________ 5. NGÀY HỌ VÀ TÊN KHỞI HÀNH: __________________________________________ _________________________________________________________________ KIỂM TRA 1. MÔN THI: 1. LÝ DO CHỈ ĐỊNH: CÂU HỎI THƯỜNG GẶP: Có, không 2 NGUỒN THÔNG TIN: bệnh nhân, gia đình, tài liệu y tế, nhân viên y tế. KHẢ NĂNG GIAO TIẾP CỦA BỆNH NHÂN: có, không. NÓI: bình thường, vắng mặt, rối loạn. TẦM NHÌN: bình thường, giảm, không có 3. BỆNH NHÂN KHIẾU NẠI HIỆN NAY: đau dữ dội ở nửa bụng bên phải, lan xuống lưng dưới, đùi phải, đáy chậu, đi tiểu đau thường xuyên _______________________________________ cấp tính, đột ngột 2 giờ trước, đau nhân vật trên đã xuất hiện. Anh ấy đã gọi xe cấp cứu và được đưa đến Bệnh viện Trung tâm Thành phố Goryachiy Klyuch ____________________ 11 NGHIÊN CỨU TRƯỚC: _____ trước đó đã thực hiện siêu âm thận, xét nghiệm máu và nước tiểu tổng quát, khảo sát và làm bài tiết niệu, tìm thấy sỏi nhỏ ở thận phải ____________________________________________ ĐIỀU TRỊ, HIỆU QUẢ CỦA NÓ: ___________ trước đây đã thực hiện điều trị bảo tồn, hết đau, sau đó lại tiếp tục tái phát ____________________ 5. LỊCH SỬ ĐỜI SỐNG: ĐỐI VỚI TRẺ EM: Từ thời kỳ mang thai đứa trẻ được sinh ra: ________ Quá trình mang thai: không biến chứng, phức tạp Quá trình sinh nở: không đơn giản, phức tạp. Cân nặng lúc sinh: ______ Chiều cao lúc sinh: ________ Tình trạng sơ sinh: đạt yêu cầu, trung bình. trọng lực, nặng. Nuôi dưỡng trong năm đầu đời: bú mẹ, nhân tạo. Phát triển trong năm đầu đời: bình thường, tụt hậu ĐIỀU KIỆN GIA ĐÌNH: _________ đạt yêu cầu _________ ĐIỀU KIỆN LÀM VIỆC, MÔI TRƯỜNG: _________ đạt yêu cầu, không có yếu tố gây hại ____________________ BỆNH SAU, BỆNH TIỂU SỬ: ________ bị sỏi niệu 3 năm, sỏi nhỏ đã qua, đã được điều trị và khám bệnh ngoại trú và nội trú; Trước đây đã phẫu thuật cho bệnh viêm ruột thừa cấp tính _____ LỊCH SỬ SINH LÝ (bắt đầu hành kinh, chu kỳ, đau, thời gian, số lần mang thai, phá thai, sẩy thai, mãn kinh): ____________________________________________________________________________ LỊCH SỬ DỊ ỨNG (không dung nạp thuốc, thực phẩm, hóa chất gia dụng) ____________ không trầm trọng thêm ___________________________________________ THÁI ĐỘ : không sử dụng, vừa phải, HÚT THUỐC quá mức: có, không có HẠI (có các bệnh sau đây ở họ hàng gần: tiểu đường, cao huyết áp, đột quỵ, béo phì, lao, v.v. ): _______ không nặng nề LỊCH SỬ DỊCH TỄ HỌC: tiếp xúc với bệnh nhân truyền nhiễm, với những người từ nước ngoài trở về: không, có _______________________________ 12 (với ai) Tiêm chủng dự phòng đúng thời hạn (ở trẻ em): có, không II. KIỂM TRA MỤC TIÊU: 1. Ý THỨC: rõ ràng, lẫn lộn, vắng mặt. 2. VỊ TRÍ TRONG GIƯỜNG: chủ động, bị động, cưỡng bức. 3. CHIỀU CAO: _182 cm__ 4. TRỌNG LƯỢNG: _87kg__ 5. NHIỆT ĐỘ: _________ 36,9◦С ______ 6. ĐIỀU KIỆN CỦA DA VÀ MÙI (bao gồm cả khám họng): NHIỆT ĐỘ, ĐỘ ẨM, MÀU SẮC (tăng urê huyết, tím tái, xanh xao, vàng da): ______ da và niêm mạc có màu sắc bình thường, lưỡi ẩm ướt, mô được bảo quản _______________________________________________________________ DEFECTS (bedsores): có, không; EDEMAS: có, không có BRUISES AND SCARS (bản địa hóa, kích thước): ___________________________________________________ 7. FELLOWS (ở trẻ em): bình thường, thu vào, phình ra 8. LYMPHONODES ĐƯỢC TĂNG: có, không. 9. HỆ THỐNG HÔ HẤP: XÁC ĐỊNH CỦA SKELETON VÀ CÁC THAM GIA: có, không ___________________________ _________________________________________________________________ nếu có, nêu rõ tính chất và khu trú 10. HỆ THỐNG HÔ HẤP: BIẾN ĐỔI TIẾNG NÓI: có, không thở, hỗn hợp COUGH: khô, ướt ĐẶC ĐIỂM Đờm: mủ, nhầy , rỉ, có máu, có mùi hôi 11. HỆ TIM MẠCH: XUNG (tần số, độ căng, nhịp, lấp đầy, đối xứng): 78 mỗi phút, độ căng và lấp đầy thỏa đáng, nhịp nhàng., đối xứng trên cả hai động mạch hướng tâm ________________________________________________ HA: __120 / 80 mm Hg. 12. KÉO DÀI ĐẶT ĐIỂM: 13 PHỤ THUỘC: không thay đổi, tăng, giảm, không NUỐT: không rối loạn, khó LOẠI BỎ NHA KHOA: có, không CÓ NGÔN NGỮ: có, không CÓ BỆNH: có, không, tiêu chảy, táo bón, tạp chất (máu, mủ, chất nhầy) ) NÁM: hình dạng bình thường, mở rộng, phồng lên, rút vào trong, không đối xứng bình thường, thay đổi (“màu bia”, “thịt lợn”) VẬN CHUYỂN: có, không 14. HỆ THỐNG TÓC: BẢN CHẤT CỦA TÓC: nam, nữ CÓ THỂ TĂNG CÂN: yes, no GYNECOMASTIA: yes, no 15. HỆ THẦN KINH: NGỦ: bình thường, bồn chồn, mất ngủ ____ THUỐC NGỦ YÊU CẦU: có, không có TREMOR: có, không có GAIT DISTURBANCE có, không có PARESIS, PARALLIES: có, không, không có các ORGAN CHUNG PHÁT TRIỂN BÌNH THƯỜNG có, không có NHU CẦU CƠ BẢN CỦA CON NGƯỜI (gạch dưới bị xáo trộn) VÚ, ĂN, UỐNG, THỰC HIỆN, ĐƯỢC KHỎE MẠNH, DUY TRÌ NHIỆT ĐỘ, NGỦ, ĂN UỐNG, VÁY, UỐNG, SẠCH SẼ, TRÁNH NGUY HIỂM, CHIA SẺ CHƠI, HỌC TẬP) 14 15 BẢN ĐỒ QUÁ TRÌNH NUÔI DƯỠNG CÁC VẤN ĐỀ VỀ ĐAU- XÁC ĐỊNH MỤC TIÊU, đạt được hoặc điều dưỡng thời hạn, các điểm bổ sung của kế hoạch điều dưỡng - các mục tiêu không đạt được) dự báo) dài hạn của nhà nước - với thời gian dự kiến của các can thiệp) thành tích, kế hoạch can thiệp điều dưỡng độc lập và phụ thuộc sẵn có) THỰC (ĐIỂM Đã cố gắng ưu tiên) bệnh nhân. cơn đau do bác sĩ làm nhiệm vụ gây ra giảm xuống mức có thể chịu đựng được NGẮN HẠN: bình tĩnh 1. 30 phút sau Đau bên phải HẠN CHẾ DÀI HẠN: Sol. Maxigani 5ml tiêm bắp 2. Đến khi ra viện (tôi đặt đệm sưởi vào ngày thứ 6 sau khi vào viện - vùng thắt lưng của bệnh nhân) đau các cơn - đi tiểu có bọt - Đến khi ra viện sau 30 phút tôi đánh giá tình trạng phù nề. quấy rầy, sẽ không có các cơn đau làm phiền, bệnh nhân đứng 16 đi tiểu là tiểu bình thường bình thường, tôi đã được uống theo đơn của bác sĩ, các dấu hiệu nhiễm trùng tiểu TIỀM NĂNG sẽ không phát triển. Nguy cơ bị tiểu ra máu- Kế hoạch: a viên 4 lần mỗi ngày hú nhiễm trùng Khi điều dưỡng sẽ xoa dịu bệnh nhân hết đau theo Y tá sẽ gọi bác sĩ trực theo chỉ định của bác sĩ tiêm Y tá tiêm 5 ml dung dịch baralgin theo chỉ định của bác sĩ cho thuốc giảm đau và tiêm bắp thuốc chống co thắt Y tá sẽ đắp một miếng đệm nóng lên đai - Viết giấy giới thiệu tại giường bệnh nhân, xét nghiệm máu và nước tiểu tổng quát, Y tá sẽ đánh giá xét nghiệm nước tiểu trong vòng 30-40 phút theo tình trạng Nechiporen của bệnh nhân. kiên nhẫn, xem xét Máy cắt lớp, Y tá sẽ siêu âm thận cho bệnh nhân hàng ngày theo chỉ định của bác sĩ Hàng ngày, cô đánh giá tình trạng cospasmolytic và kháng khuẩn của bệnh nhân, hỏi han tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. đo mạch, huyết áp, nhịp hô hấp, chỉ định của bác sĩ sẽ nhập thuốc giảm đau, chống co thắt thân nhiệt 17 Y tá sẽ cấp giấy giới thiệu làm các xét nghiệm, chụp X quang kiểm tra đường tiết niệu (khảo sát niệu quản), siêu âm. Đánh giá tình trạng của bệnh nhân hàng ngày: phàn nàn, mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt 18 DANH MỤC TÀI LIỆU SỬ DỤNG 1. Barykina N.V., Chernova O.V. Điều dưỡng khoa ngoại: Phân xưởng. Rostov-on-Don: Phoenix, 2007. 2. Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Các nguyên tắc cơ bản của điều dưỡng. Rostov-on-Don: Phoenix, 2005. 3. Mukhina S.A. Tarnovskaya I.I. Cơ sở lý thuyết về điều dưỡng. - M. [b.i.], 1998. 4. Sổ tay giáo dục và phương pháp luận về những điều cơ bản của điều dưỡng cho học sinh. / ed. A.I. Shpirna. M.: VUNMTs, 2000. 19

Tiền sử bệnh án điều dưỡng.

Tên cơ sở y tế: ____________________________

Chi nhánh : Traumatology

ngày nhận 26.11.15 Thời gian xuất viện: ______________________

I. Sơ yếu lý lịch

HỌ VÀ TÊN. Puzankov Oleg Evgenievich
Cách liên hệ với bệnh nhân Oleg Evgenievich
Ngày sinh 13.06.1970 (đủ năm) 45
Sàn nhà Nam giới
Địa chỉ nhà. Điện thoại. Matxcova. Selyatino, phố thể thao, nhà 30, ngách 34
Tình trạng gia đình. Cưới nhau
Địa chỉ, số điện thoại của người thân có thể liên hệ nếu cần (họ tên, địa chỉ, số điện thoại) Puzankova Tatyana Sergeevna (vợ) Selyatino, phố thể thao, tòa nhà 30, apt 34
Nghề nghiệp, chức vụ Kế toán viên cao cấp
Địa vị xã hội : an toàn về tài chính, đang làm việc
Giáo dục Cao hơn

II. dữ liệu chủ quan

1. Lý do vào viện: Đau nhói ở bàn chân phải

2. Khiếu nại của người bệnh trong ngày khám bệnh: Khiếu nại về đau ở bàn chân phải, sốt, suy nhược, khó chịu, mệt mỏi.

3. Vấn đề của bệnh nhân: ?????

Lịch sử của các bệnh hiện nay

1. Tự coi mình là bệnh: Anh ta tự nhận mình bị bệnh kể từ ngày 21/11/15, khi trong một lần đi câu cá, anh ta bị một chiếc đinh ghim đâm vào chân mình.

2. Điều gì gây ra sự suy thoái: cử động của chi bị thương.

3. Bệnh ảnh hưởng đến lối sống của bệnh nhân như thế nào:

4. Điều gì làm giảm tình trạng bệnh : (có nghĩa là được sử dụng: ma túy,

5. các yếu tố vật lý, v.v.)

6. Những gì bệnh nhân mong đợi ở bệnh viện (từ nhân viên y tế): Đang chờ phục hồi

Câu chuyện cuộc sống

1. Các bệnh trong quá khứ: Cảm lạnh hiếm gặp, bệnh thủy đậu Bệnh lao, viêm gan siêu vi đều phủ nhận.

2. Chấn thương, mổ: Không có thương tích hoặc phẫu thuật.

3. Các yếu tố nguy cơ về sức khỏe: Hút thuốc

4. Di truyền: Di truyền không phải là gánh nặng.

5. Hút thuốc (loại sản phẩm thuốc lá, số lượng, thời gian sử dụng) Hút thuốc lá mười năm.

6. Uống rượu: Vừa phải

7. Yếu tố môi trường: Đạt yêu cầu.

8. Yếu tố chuyên môn: Lối sống ít vận động.

9. Tiền sử dị ứng: Còn thiếu.

10. Điều kiện sống: Đạt yêu cầu.

11. Sở thích, thói quen giải trí: Câu cá, du lịch.

III. Kiểm tra khách quan

Tình trạng thể chất

Ý thức: xa lạ

Tiểu bang: Đạt yêu cầu

Chức vụ: không hoạt động

Loại cơ thể: Chính xác

Trạng thái quyền lực:

Sự phát triển: 182 cm

Cân nặng: 89 kg

Thân nhiệt: 38,5

Da và màng nhầy có thể nhìn thấy được:Da trắng, xanh xao

Phần phụ của da: Móng tay không có đặc điểm, tóc sạch sẽ

Các hạch bạch huyết ngoại vi: không phóng to

Hệ thống cơ xương: turgor là bình thường

Hệ hô hấp:

Thở bằng mũi ở trạng thái bình tĩnh không căng thẳng, không có dịch chảy ra từ mũi.

Số lần thở: 20

Nhịp: Đúng

Ho: Còn thiếu.

Lần kiểm tra X-quang cuối cùng: Thu nhận

Hệ thống tuần hoàn:

Xung: 90 mỗi phút, đầy đủ, nhịp nhàng, thâm hụt = 0, điện áp đối xứng, thỏa mãn

Áp suất động mạch:

Ở bên trái: 130 / 80mmHg Mỹ thuật.

Ở bên phải: 135 / 85mmHg Mỹ thuật.

Đau vùng tim: không

Đau đầu: Không

Nhịp tim: Không

Chóng mặt: Không

Cảm giác tê và ngứa ran ở tay chân: sau chấn thương này, cảm giác tê và đau ở bàn chân phải.

Hệ thống tiêu hóa:

Ngôn ngữ: Lưỡi không phì đại, ẩm vừa phải, phủ một lớp sơn trắng.

Răng: răng giả tháo lắp.

nuốt : không vi phạm

Sự thèm ăn : không vi phạm

Nôn : Không

Cái ghế : Tiêu chảy, không có tạp chất

Bản chất của phân: Chất lỏng

Cái bụng: Hình dạng bình thường, không đau khi sờ

hệ thống sinh dục:

Đi tiểu : tự do

Rối loạn tiêu hóa: Không

Hệ thống nội tiết:

Kiểm tra và sờ nắn tuyến giáp : không tăng, không có nút thắt

Sự phân bố của mỡ dưới da: theo kiểu nam

Trạng thái thần kinh-tâm linh:

Tình trạng cảm xúc: Lo lắng trầm cảm

Định hướng trong môi trường: không vỡ

Tầm nhìn: đeo kính

Thính giác: Không

Phối hợp chuyển động:

Mơ ước: Gần đây, thường xuyên thức giấc về đêm.

IV. Phiếu quan sát điều dưỡng

	Ngày xử lý
	1 ngày/	2 ngày/	3 ngày/
Vấn đề y tế ưu tiên vào ngày giám tuyển		Giảm đau, hạ sốt
Cách thức	Giường	Giường	Giường
Chế độ ăn	Bảng số 5	Bảng số 5	Bảng số 5
Vệ sinh (riêng tôi, cần trợ giúp)	Cần sự giúp đỡ	Cần sự giúp đỡ	Cần sự giúp đỡ
Làn da (tô màu)	Thuần khiết	Thuần khiết	Thuần khiết
Ý thức	xa lạ	xa lạ	xa lạ
Xung	90 mỗi phút	85 mỗi phút	87 mỗi phút
ĐỊA NGỤC	130/80	125/70	125/80
NPV
Thân nhiệt	38,5	37,8	37,2
Sự thèm ăn	hạ xuống	hạ xuống	hạ xuống
Cái ghế	Tiêu chảy, không có tạp chất	Bệnh tiêu chảy	Bình thường
Đi tiểu	Bình thường	Bình thường	Bình thường
Mơ ước	Ngủ trên giường, cần nghỉ ngơi ban ngày	Gián đoạn	Bình thường
Các biến chứng khi dùng thuốc (nếu có)	Còn thiếu	Còn thiếu	Còn thiếu

THẺ ĐIỀU DƯỠNG SỐ 1 (ngày giám sát).

Họ tên, tuổi của bệnh nhân: Puzankov Oleg Evgenievich

Phòng: Chấn thương

Chẩn đoán y tế: __________

Chẩn đoán điều dưỡng: __________

Vấn đề của bệnh nhân

Bàn thắng (Kết quả mong đợi)

Hành động của một y tá

Tính chu kỳ, tính đa dạng

Đánh giá cuối cùng của kết quả

Thực: Đau nhức liên tục bên chân phải, rối loạn giấc ngủ, trằn trọc. Ưu tiên: Sốt cao Khả năng: Nhiễm trùng huyết

Ngắn hạn: Sau khi sử dụng thuốc kháng sinh, hạ sốt và kháng sinh tại chỗ, tình trạng của bệnh nhân sẽ được cải thiện. Dài hạn: Bệnh nhân sẽ cảm thấy nhẹ nhõm

Độc lập: Cung cấp sự nghỉ ngơi về thể chất và tinh thần. Theo dõi huyết áp và nhiệt độ cơ thể. Băng bó chi bị thương Phụ thuộc: Theo chỉ định của bác sĩ: