Сильний забій щоки як лікувати. Гематома на обличчі

Серед травм м'яких тканин обличчя виділяють ушкодження без порушення цілісності шкірних покривів або слизової оболонки ротової порожнини та пошкодження з порушенням цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини рота (садна і рани).

Забитий- це ушкодження тканинних структур (підшкірно-жирова клітковина, м'язи, судини) без порушення цілісності шкіри, з можливим порушенням функції.

При цьому відбувається крововилив, утворюється поверхнева або глибока гематома та з'являється виражений посттравматичний набряк тканин.

Можливі два варіанти синців:

· Гематома, при якій кров виходить у міжтканинний простір з утворенням порожнини;

· Імбібіція тканини та її просочування кров'ю без утворення порожнини.

Поверхневі гематоми виникають при пошкодженні судин, що розташовуються в підшкірно-жировій клітковині, глибокі - в товщі м'язової тканини, в глибоких просторах клітковини, під окістям кісток лицьового скелета.

Характер, колір та час розсмоктування гематоми залежать від її локалізації, глибини розміщення тканини та розмірів ушкодження.

Клінічна картина. При забитих місцях відзначається наростаюча травматична припухлість у місці ушкодження, а найближчим часом з'являється синець, що має синюшне забарвлення, який потім набуває темно-червоного або жовто-зеленого відтінку. У місці забиття м'яких тканин пальпаторно визначається щільна, хвороблива ділянка на зразок інфільтрату. Це відбувається внаслідок імбібіції тканин унаслідок крововиливу.

Виходи гематом:

· Повне розсмоктування,

· Нагноєння гематоми,

· Гематома тривалий час не розсмоктується, а інкапсулюється, виявляючись у вигляді безболісного вузла, або в процесі рубцювання може деформувати тканини

Лікування:у перші дві доби після забиття показаний холод, накладення пов'язки, що давить, а за наявності порожнини гематоми – її евакуація. Надалі - теплові процедури (УВЧ, діадинамічні струми), а також електромагнітотерапія та промені низько інтенсивного лазера.

При нагноєнні гематоми – хірургічна обробка гнійного осередку.

садна- Порушення цілісності поверхневих шарів шкіри. За рахунок розміщення дрібних судин та розвитку надалі фібринозного запалення садна покривається кіркою (струпом). У зв'язку з великою кількістю пухкої підшкірно-жирової клітковини в області травматичної дії швидко виникає набряк (особливо в області щік і губ).

Лікування: накладення швів не показано. Шкіра повинна бути оброблена антисептичним засобом (3%-ним розчином перекису водню або 0,5%-ним розчином іодопірону, 0,1%-ним розчином іодинолу, 0,05-0,1%-ним водним розчином хлоргексидину біглюконату), а пошкоджена поверхня - 1%-ним розчином діамантового зеленого або 5%-вою настоянкою йоду. Хороший ефект дає неодноразова (з перервами 5-7 хвилин) обробка садна розчином перманганату калію (1:10). Загоєння саден відбувається під скоринкою (струпом); її знімати не можна, інакше ранова поверхня мацеруватиметься внаслідок виділення з неї плазми та лімфи.

Рани.Раною називають порушення цілості шкірних покривів і слизових оболонок з ушкодженням тканин, що підлягають.

Через виникнення неогнестрельные рани бувають забите, рвані, різані, колоті, рубані, скальповані, укушені.

Усі рани (крім деяких хірургічних) інфіковані або бактеріально обсіменені, у ЩЛВ швидко контамінується інфекція порожнини рота, зубів, зіва та ін.

Залежно від глибини ранового каналу вони можуть бути поверхневими та глибокими.При поверхневій рані ушкоджуються шкіра та підшкірно-жирова клітковина, при глибоких – м'язи, судини, нерви, протоки слинних залоз.

Рани особи можуть бути проникаючимиу порожнині рота та носа, у верхньощелепну пазуху. Вони можуть поєднуватисяіз пошкодженням інших органів (ЛОР-органи, очі, мозковий череп).

клінічна картинарани залежить від області її розташування (голова, обличчя, шия). Ознаки рани:

Кровотеча,

Інфікування,

Зяяння країв рани,

Порушення функцій.

Спостерігаються супутні зміни загального стану – черепно-мозкова травма, кровотеча, шок, порушення дихання (умови розвитку асфіксії). Ці порушення необхідно встановлювати ранні терміни з метою раціонального планування місця надання екстреної допомоги, вибору знеболювання, тактики лікування. Чим раніше встановлено діагноз, проведено первинну хірургічну обробку ран у повному обсязі, усунено супутні ускладнення, тим краще буде результат.

Рани характеризуються швидко наростаючим колатеральним набряком, супроводжуються значною кровотечею і у зв'язку з функціональними особливостями мімічної мускулатури мають зяючий вигляд, що не завжди відповідає тяжкості ушкодження.

При ранах приротової області, губ і язика, крім кровотечі та зяяння ран, порушено прийом їжі, відзначаються слинотеча, невиразна мова, що обтяжує стан потерпілого. З'являються умови для аспірації кров'яних згустків, слини і уривків тканин, що загрожує життю хворого дихальною недостатністю, що розвивається.

Рани області носа супроводжуються значною кровотечею та набряком, що ускладнює розпізнавання переломів кісток носа. Для ран привушно-жувальної області характерні ушкодження привушної слинної залози, що може виявлятися рясною кровотечею, травмою лицевого нерва.

Рани дна порожнини рота небезпечні через набряк, що швидко поширюється, кровотечі, що сприяє розвитку порушень дихання, бронхолегеневих ускладнень. Рани язика можуть супроводжуватися рясною артеріальною кровотечею (при пораненні язичної артерії), сприяють западенню язика, завжди зяяють.

Види загоєння ран:

1. Первинне загоєння ран, коли при зближених і дотичних краях і стінках рани, процеси загоєння йдуть швидко, без нагноєння з утворенням малопомітного рубця.

2. Вторинне загоєння ранколи внаслідок розбіжності країв рани або нагноєння її, рана виконується грануляційною тканиною з подальшою епітелізацією її з країв і утворенням великих, грубих і помітних рубців.

Лікування.При ранах шкірних покривів особи первинну хірургічну обробку та накладення первинного шва проводять з урахуванням термінів від початку розвитку ранового процесу. При первинній хірургічній обробці ран слід враховувати косметичні вимоги, ступінь розвитку ранової інфекції та фази перебігу ранового процесу.

Рання первинна хірургічна обробка проводиться до 24 годин із моменту нанесення рани. Зазвичай закінчується накладанням первинних швів. Особливістю термінів ранньої хірургічної обробки рани особи і те, що може бути проведено терміном до 48 годин. Можливість проведення первинної хірургічної обробки рани в пізніші терміни на обличчі пов'язана з хорошим кровопостачанням та іннервацією.

Одна з основних вимог при обробці ран ЧЛО – максимально щадний підхід до некротомії. Необхідно при цьому намагатися максимально зберегти тканини, що безпечно завдяки високим регенеративним можливостям тканин ЧЛО.

При великих ранах особи, що супроводжуються пошкодженням кісток лицьового скелета, перша допомога частіше полягає у накладенні пов'язки на рану та доставці потерпілого до спеціалізованої стоматологічної клініки.

Увага лікаря має бути звернена на основні ускладнення ран ЧЛО (асфіксія, кровотеча, шок) та їх усунення.

Анатомічні особливості обличчя (багате кровопостачання та іннервація) та високі імунобіологічні властивості його тканин дозволяють відстрочити первинну хірургічну обробку ран. При пораненнях особи допустимі ширші, ніж при пораненнях інших областей, терміни первинної (24-36 год) та первинно відстроченої хірургічної обробки ран із накладенням глухого шва та профілактичним введенням антибіотиків (до 72 год).

Хірургічну обробку ран особи необхідно проводити з урахуванням функціональних та косметичних вимог за правилами, що передбачені при пластичних операціях на особі.

ü Відсікання тканин має бути мінімальним.

ü Видалення підлягають лише повністю розморожені, вільно лежать і свідомо нежиттєздатні ділянки тканин.

ü Слід щадити уламки лицьових кісток, видаляти тільки кістку, що повністю втратила зв'язок з окістям.

ü При пошаровому ушиванні ран обличчя необхідно відновити безперервність мімічних м'язів.

ü Особливо ретельно слід зшивати краї шкіри, встановлюючи їх у правильне анатомічне положення.

ü Шви накладають на шкіру найтоншою атравматичною ниткою.

При проникаючих пораненнях обличчя відразу слід ізолювати рану від порожнини рота шляхом мобілізації і ушивання слизової оболонки рота.

Консервативні заходи щодо лікування ран особи спрямовані на стимуляцію раннього загоєння, профілактику запалення м'яких тканин.

17598 0

Епідеміологія

У віці 3-5 років переважає травма м'яких тканин, у віці старше 5 років - травма кісток та комбіновані ушкодження.

Класифікація

Травми щелепно-лицьової області (ЩЛО) бувають:

ізольовані – пошкодження одного органу (вивих зуба, травма язика, перелом нижньої щелепи);
множинні - різновиди травми односпрямованої дії (вивих зуба та перелом альвеолярного відростка);
поєднані - одномоментні травми функціонально-різноспрямованої дії (перелом нижньої щелепи та черепно-мозкова травма).

Травми м'яких тканин обличчя поділяються на:

закриті - без порушення цілісності шкірних покривів (забиті місця);
відкриті - з порушенням шкірних покривів (садна, подряпини, рани).

Таким чином, всі види пошкоджень, крім забитих місць, відкриті та первинно інфіковані. У щелепно-лицьовій ділянці до відкритих відносяться також всі види ушкоджень, що проходять через зуби, пазухи повітроносні, порожнину носа.

Залежно від джерела травми та механізму пошкодження рани поділяються на:

невогнепальні:

- Забиті та їх комбінації;
- Рвані та їх комбінації;
- різані;
- укушені;
- рубані;
- колоті;

вогнепальні:

- Оскольчасті;
- кульові;

компресійні;
електротравма;
опіки.

За характером рани бувають:

дотичні;
наскрізні;
сліпі (як сторонні тіла можуть бути вивихнуті зуби).

Етіологія та патогенез

Різноманітні чинники довкілля визначають причину дитячого травматизму. Родова травма- Виникає у новонародженого при патологічному пологовому акті, особливостях проведення акушерської допомоги або реанімаційних заходів. При родовій травмі нерідко зустрічаються ушкодження СНЩС та нижньої щелепи. Побутова травма— найчастіший вид дитячого травматизму, що становить понад 70% інших видів травм. Побутова травма переважає в ранньому дитячому та дошкільному віці та пов'язана з падінням дитини, ударами об різні предмети.

Гарячі та отруйні рідини, відкрите полум'я, електроприлади, сірники та інші фактори можуть стати причиною побутових травм. Вулична травма(транспортна, нетранспортна) як різновид побутової травми переважає у дітей у шкільному та старшому шкільному віці. Транспортна травмає найважчою; як правило, вона поєднана, у цей вид входять черепно-щелепно-лицьові ушкодження. Такі травми призводять до інвалідності та можуть бути причиною загибелі дитини.

Спортивна травма:

організована — буває у школі та у спортивній секції, пов'язана з неправильною організацією занять та тренувань;
неорганізована - порушення правил спортивних вуличних ігор, зокрема екстремальних (роликові ковзани, мотоцикли та ін.).

Навчально-виробничий травматизм є наслідком порушення правил охорони праці.

Опіки

Серед обпалених переважають діти 1-4 років. У цьому віці діти перекидають на себе судини з гарячою водою, беруть до рота незахищений електричний провід, грають зі сірниками тощо. Відзначається типова локалізація опіків: голова, обличчя, шия та верхні кінцівки. У віці 10-15 років, частіше у хлопчиків, опіки обличчя та рук виникають при грі з вибуховими речовинами. Відмороження особи розвиваються зазвичай при одноразовому більш менш тривалому впливі температури нижче 0 С.

Клінічні ознаки та симптоми

Анатомо-топографічні особливості будови ЩЛД у дітей (еластична шкіра, великий об'єм клітковини, добре розвинене кровопостачання обличчя, не повною мірою мінералізовані кістки, наявність зон росту кісток лицьового черепа та наявність зубів та зачатків зубів) визначають загальні особливості прояву травм у дітей.

Травми м'яких тканин обличчя у дітей супроводжуються:

великими та швидко наростаючими колатеральними набряками;
крововиливами у тканині (на кшталт інфільтрату);
формуванням внутрішньотканинних гематом;
ушкодженнями кісток на кшталт «зеленої гілки».

У м'які тканини можуть впроваджуватися вивихнуті зуби. Найчастіше це буває при травмі альвеолярного відростка верхньої щелепи та впровадженні зуба в область тканин носогубної борозни, щоки, дна носа та ін.

Забиті місця

При забитих місцях відзначається наростаюча травматична припухлість у місці пошкодження, з'являється синець, що має синюшне забарвлення, який потім набуває темно-червоного або жовто-зеленого відтінку. Зовнішній вигляд дитини з забиттям часто не відповідає тяжкості травми за рахунок набряку, що наростає і формуються гематом. Забиті місця підборіддя можуть призводити до пошкодження зв'язкового апарату скронево-нижньощелепних суглобів (відбито). Подряпини, подряпини первинно інфіковані.

Ознаки саден і подряпин:

біль;
порушення цілісності шкіри, слизової оболонки ротової порожнини;
набряк;
гематома.

Рани

Залежно від області розташування ран голови, обличчя та шиї клінічна картина буде різною, але загальними ознаками для них є біль, кровотеча, інфікованість. При ранах навколоротової області, язика, дна ротової порожнини, м'якого піднебіння нерідко існує небезпека асфіксії згустками крові, некротичними масами. Супутні зміни загального стану – це черепно-мозкова травма, кровотеча, шок, порушення дихання (умови розвитку асфіксії).

Опіки обличчя та шиї

При невеликому опіку дитина активно реагує на біль плачем і криком, тоді як при великих опіках загальний стан дитини тяжкий, дитина бліда і апатична. Свідомість повністю зберігається. Ціаноз, малий та частий пульс, похолодання кінцівок та спрага – симптоми важкого опіку, що вказує на наявність шоку. Шок у дітей розвивається за значно меншої площі ураження, ніж у дорослих.

У перебігу опікової хвороби розрізняють 4 фази:

опіковий шок;
гостра токсемія;
септикопіємія;
реконвалесценція.

Відмороження

Відмороження піддаються головним чином щоки, ніс, вушні раковини, тильні поверхні пальців рук. З'являється припухлість червоного або синюшно-червоного кольору. У теплі на уражених ділянках відчувається свербіж, іноді відчуття печіння та болючість. Надалі, якщо охолодження продовжується, на шкірі утворюються розчісування та ерозії, які можуть вдруге інфікуватися. Спостерігаються розлади або повне припинення кровообігу, порушення чутливості та місцеві зміни, виражені в залежності від ступеня пошкодження та інфекції, що приєдналася. Ступінь відмороження визначають лише через деякий час (бульбашки можуть з'явитися на 2-5-й день).

Виділяють 4 ступеня місцевого відмороження:

I ступінь характеризується розладом кровообігу шкіри без необоротних ушкоджень, тобто. без некрозу;
II ступінь супроводжується некрозом поверхневих шарів шкіри до паросткового шару;
III ступінь - тотальний некроз шкіри, включаючи паростковий шар, та підлягають шарів;
при IV ступеня омертвівають усі тканини, включаючи кісткову.

Г.М. Барер, Є.В. Зорян Гострі пошкодження м'яких тканин обличчя мають велике значення для пацієнта та для хірурга внаслідок потенційно значимих функціональних та косметичних порушень. Оскільки особа людини має виняткову важливість із соціальної точки зору, хірурги, які лікують травму особи, несуть відповідальність і мають можливість впливати на ситуацію. Для цього необхідно, щоб хірург розумів біомеханіку ушкодження тканин, біохімію та молекулярну біологію репаративного процесу, а також володів мистецтвом відновлення тканин. Етіологія ранових ушкоджень м'яких тканин різноманітна, від ножового до вогнепального поранення, від котячої подряпини до собачих укусів, від ударів кулаками до автокатастрофи. Хоча більшість травм м'яких тканин особи легкі або помірні за характером та результатом, тяжкі ушкодження потребують ретельного аналізу та уважного хірургічного планування.

Багатьом пацієнтам можна надати допомогу у приймальному відділенні чи амбулаторно під місцевим знеболюванням з анестезіологічним наглядом чи ні.
Більш важкі або ускладнені випадки можуть вимагати хірургічного втручання під наркозом, особливо у маленьких дітей або пацієнтів з множинною травмою або тяжкими ушкодженнями. У випадках масивної травми м'яких тканин, насамперед з'ясовують, які тканини втрачені, а які збережені. При меншій мірі пошкодження, його анамнез та непрямі ознаки стають дуже важливими для відновлення кута та глибини проникнення. Крім цього, життєво необхідне повне обстеження голови та шиї з особливою увагою до неврологічної симптоматики. Основне завдання полягає в тому, щоб краще зрозуміти механізм дії сил, що формують рановий канал, а також з'ясувати напрямок його ходу в тканинах обличчя до формулювання хірургічного плану. Для діагностики та лікування ран м'яких тканин обличчя необхідне повноцінне знання анатомії та фізіології голови та шиї.

ВИБІР ТЕРМІНІВ ОПЕРАЦІЇ І ЗМІТИ ЩОДО ЗНЕБОЛЕННЯ
Не завжди виникає необхідність ушивати рану особи безпосередньо після її нанесення.
Однак якщо це можливо, то таке «первинне» закриття необхідно виконувати протягом перших 4-6 годин після поранення. Якщо рана виглядає забрудненою і існує підозра, що при первинному ушиванні розвинеться інфекція (навіть після ретельної обробки та рясного промивання), то можна виконати відстрочене первинне закриття. При цьому рана тампонується, очищається, промивається або робиться ще щось, необхідне для її очищення протягом 24-72 год, після чого рана ушивається, зазвичай, в операційній. У цьому типі відстроченого закриття нерідко призначається парентеральна антибіотикотерапія.

Нарешті, загоєння вторинним натягом допускається у випадках, коли догляд за раною, що здійснюється пацієнтом (його родичами, близькими або медичною сестрою, що приходить) і хірургом, призводить до повільного поступового закриття дефекту. Такий підхід може бути сприятливий при цукровому діабеті, хронічній гіпоксії внаслідок серцево-легеневого захворювання або за наявності будь-якого іншого фактора, що істотно утруднює загоєння.
Після загоєння рани рубець можна виправити відповідним чином. Навіть у маленьких дітей незначні ушкодження можна закрити під місцем ін'єкційного знеболюванням. Перед цим з батьками обговорюються необхідні кроки та їм надається правдива інформація.

У певних ситуаціях один із батьків може залишитися з дитиною для підтримки, але тільки якщо хірург відчуває, що має позитивний настрій і він зможе витримати присутність на операції. Провідникова анестезія чи регіональна блокада допомагає зменшити дискомфорт, пов'язаний з інфільтрацією країв рани. Якщо є час, на ділянку блокади нерва можна накласти крем (лідокаїн 2,5% і прилокаїн 2,5%). Зазвичай якщо дитина, будучи фіксованою, достатньо виплакалася і більше не відчуває дискомфорту, вона засинає на більшу частину, якщо не на всю операцію.

При великих пошкодженнях у дітей, якщо порушені або можуть бути порушені кісткові або нервові структури, що підлягають, потрібно загальне знеболювання.
Хірург повинен обговорити з анестезіологом, чи виконати промивання шлунка перед введенням анестетика або переважно почекати кілька годин, - пам'ятаючи, що у засмученої дитини може розвинутися відносна кишкова непрохідність. Тому автор воліє перед інтубацією евакуювати вміст шлунка зондом, введеним через ніс або через рот. Небезпека аспірації є більш обгрунтованою у дітей, які мають коротший стравохід і меншу захисну здатність шлунково-стравохідного сфінктера. Більшості дорослих перед анестезією для первинного закриття рани седація не потрібна.

Однак через різну тривожність для деяких пацієнтів може бути сприятлива парентеральна седація (діазепам) або введення заспокійливого/противорвотного засобу (прометазин). Також у пацієнтів із великими ранами слід розглядати можливість операції під загальним знеболенням. Важливо, щоб хірург розумів, що, хоча зазвичай оцінювані чинники (поширеність рани, наявність кровотечі чи сторонніх тіл) можуть проводити час виконання операції, слід брати до уваги й інші, можливо, менш помітні чинники. Хірург, який надає допомогу пацієнтові з великою раною м'яких тканин обличчя серед ночі після довгого робочого дня, повинен усвідомлювати, чи може він зробити цю роботу добре. До того ж, така операція може вимагати спеціальних навичок (мікрохірургічних), спеціального оснащення, спеціального технічного забезпечення або інших факторів, які неоптимальні в нічний час. У такій ситуації, можливо, розумно накласти на рану пов'язку, почати парентеральну антибіотикотерапію та почекати, поки складеться сприятлива ситуація, - і хірург відпочине (це може зайняти до 12 год).

ЛІКУВАННЯ ОКРЕМИХ РАН
Хоча загальні принципи лікування ран – обстеження, очищення, промивання, ретельне закриття – складають фундамент лікування ушкодження м'яких тканин обличчя, особливості будови цієї галузі вимагають застосування спеціальних технік. Знову ж таки, в розрахунок потрібно брати як функціональні, так і косметичні міркування, причому перші є головними. Однак остаточний вид закритої рани (тобто рубець) слід розглядати з погляду важливості для пацієнта.

Основним моментом укусів тварин є небезпека зараження вірусом сказу, тоді як при укусах людиною потрібно побоюватися інфікування вірусами гепатиту В та С, вірусом простого герпесу та ВІЛ. Укушені рани зазвичай є поєднанням проникнення і розриву, внаслідок розривної дії зубів на тканині. Якщо не відбулося відкушування виступаючої анатомічної структури, такої як вухо чи ніс, то втрачається мінімальна кількість тканини. Глибина проникнення варіює в залежності від міцності шкіри, а також від сили зведення щелеп та ріжучих властивостей щелеп тварин або людини. Загалом людські укуси проникають у тканини обличчя менш глибоко, ніж укуси тварин, це обумовлено формою і довжиною передніх зубів. До того ж люди не схильні до укусів до крові, як через огиду до наявності чиєїсь крові в роті, так і через страх заразитися захворюванням, що передається з кров'ю.

Зрештою, людські укуси зустрічаються менш часто, ніж укуси тварин через наявність у людей більш хитромудрих інструментів, що ранять (ніж, рушниця, бейсбольна біта). Людські укуси часто пов'язані зі сварками коханців і зазвичай бувають в одній області (вухо, ніс, губа), тоді як укуси тварин зазвичай бувають у кількох місцях. До людських укусів слід підходити як до потенційно забруднених ВІЛ, і проводити тест на ВІЛ як у нападника, так і у пацієнта. Необхідно оцінити та встановити рівень проникнення, з особливою увагою до пошкодження підлягають структур, таких як м'язи, протоки та судинно-нервові пучки. При укусах тваринами глибоке проникнення може бути приховано рваними ранами поверхневих тканин, отже обгрунтована ревізія ран після виконання знеболювання. Необхідно пам'ятати, що при укусі старого собаки глибоко в тканині може залишитися зуб, що випав. Внаслідок значного зусилля, що передається тканинам при укусі, можливе пошкодження кісток. Коли собака з великою пащею нападає на маленьку дитину, за допомогою комп'ютерної томографії (КТ) необхідно виключити переломи кісток черепа або нижньої щелепи.

Можна очікувати мікроскопічних ушкоджень оточуючих тканин, необхідно оцінювати життєздатність тканин на підставі не тільки первинного огляду, а й протягом усього процесу екстреної допомоги. Через близькість розташування обличчя та шиї необхідно взяти до уваги, що ушкодження можуть бути і на шиї дитини, і провести ретельне обстеження. Найбільш пріоритетною є оцінка цілісності дихальних шляхів (особливо при укусах, що залучають шию та дно порожнини рота), оцінка небезпеки для життя та визначення неврологічного статусу. На щастя, більшість проникаючих укушених ран зачіпає тільки м'які тканини, але деякі судинні утворення наражаються на небезпеку через своє поверхневе розташування над кістковими виступами, - це поверхнева скронева, лицьова і кутова артерії. При неврологічному огляді слід оцінити функцію лицевого нерва, зір, рухи очного яблука, а також рухи язика. Необхідно запросити відповідних консультантів, а також педіатра, якщо постраждала дитина.

Якщо фізикальне обстеження дає підстави підозрювати ушкодження нервових структур чи кісток, показано КТ. Після стабілізації стану та обстеження пацієнта потрібно виконати профілактичне щеплення від правця та внутрішньовенно ввести антибіотик. Тим, кому раніше не проводилася серійна профілактика правця, її потрібно розпочати негайно. Імунізацію потрібно провести на початку екстреного звернення, щоби не забути. Якщо зараження на сказ можливе, пацієнт повинен отримати першу дозу імуноглобуліну в день травми, після чого вводити вакцину на 0, 3, 7, 14 та 28-й день. Оскільки обробка повідоном може зменшити ризик зараження на 90%, це потрібно зробити обов'язково. За будь-якого значно проникаючого укусу рекомендується ввести внутрішньовенно болюсно цефалоспорин другого покоління.

Якщо можлива перехресна реакція через чутливість до пеніциліну, можна застосувати перорально ципрофлоксацин. Як альтернативу можна використовувати кліндаміцин. Парентеральну дозу слід ввести перед будь-яким хірургічним втручанням, щоб створити потрібний рівень препарату у крові. Якщо поранення тяжкі, то парентеральну антибіотикотерапію можна продовжити або в стаціонарі або вдома. Зазвичай після екстреної хірургічної обробки рани пацієнтів можна відпустити додому з рекомендацією перорального прийому антибіотика широкого спектра дії. Хорошим вибором може бути амоксицилін-клавуланат, цефалексин, кліндаміцин та ципрофлоксацин.

Ключем успішного лікування проникаючих укусів тварин і людини є рясне промивання рани або стерильним фізіологічним розчином або водопровідною водою - для зменшення бактеріального забруднення тканин. Хоча достатньо і кількох літрів фізіологічного розчину, автор вважає за краще використовувати ізотонічний сольовий розчин з повідоном у співвідношенні 2:1, зазвичай в об'ємі 1,5 л. Для ран більшого розміру підійде промивання великим шприцем або трубкою від інфузійної системи, але для менших ран досить пластикового внутрішньовенного катетера і шприца 20 см3. Видалення нежиттєздатних тканин є другим найважливішим лікувальним кроком. Знеболення можна досягти шляхом блокади регіонального нерва (підочноямкового, підборіддя, надблокового та надочноямкового) з подальшою інфільтрацією анестетика. Якщо процедура може зайняти більше 1-1,5 години, то до анестезії можна додати 0,25% бупівакаїн для пролонгування ефекту. Також корисно, особливо у дітей, буферизувати розчин анестетика натрію бікарбонатом (10% загального обсягу анестетика) для зменшення дискомфорту при інфільтрації рани.

При великих ранах і більшість дітей може бути виправдано (і гуманно) загальне знеболювання. При маленьких проникаючих укусах людиною або твариною автор воліє висікати стінки ранового каналу 2-, 3- або 4-мм дерматологічним пробійником для видалення пошкодженої та забрудненої тканини. Це робить канал чистою циліндричною раною, яку можна промити та вільно закрити одним або двома шкірними швами після введення антибактеріальної мазі (мупіроцин) на всю глибину. Шматки тканини повинні бути очищені ощадливо. Потім оточуючі тканини, до яких буде підшитий клапоть, потрібно трохи відсепарувати, щоб полегшити з'єднання дерми, промити і пошити досить вільно хромованим кетгутом 4-0 або 5-0 (або поліглактиновими швами, якщо є деякий натяг), після чого без натягу накласти епідермальні шви з поліпропілену 6-0 або кетгуту 5-0, що швидко розсмоктується (у дітей).

На рану можна накласти мупіроцинову мазь і застосовувати приблизно протягом тижня після операції. Помилково накладати на укушену рану стерильні смужки, що клеяться, так як важливо контролювати рану на предмет інфекції і дозволити її краям трохи розходитися для вільного відходження серозної рідини. Людські укуси, непридатні для первинного ушивання, можна тампонувати і залишити відкритими, при частій зміні пов'язок та місцевому застосуванні антимікробних засобів, а закрити через 2-4 дні після поранення (якщо вони очистилися) або залишити для загоєння вторинним натягом. Останнє, швидше за все, вимагатиме ревізії рубця. Реплантація повністю відірваної тканини зазвичай непродуктивна, за винятком випадків, коли відірвана частина обличчя - повністю вухо, ніс, повік або губа, коли потрібно при нагоді спробувати накласти мікросудинний анастомоз. Якщо відповідним чином дотримується описаний вище підхід до лікування ран, більшість проникаючих ран від укусів тварин і людини гоїться досить добре.

Однак пацієнт і його сім'я повинні бути від початку готові до неідеального результату і розуміти, що, ймовірно, буде потрібно ревізія рубця. Вона повинна включати щось із наступного: висічення рубця та повторне ушивання; ін'єкції стероїдів; дермабразію; лазерне шліфування; переорієнтування рубця. Є деякі клінічні дані на користь того, що застосування силіконового гелю або захисного покриття може позитивно впливати на рубець, що утворюється. Для рухомих областей, таких як губи, гель практичніший, ніж захисне покриття. Ревізія рубця Е - це процес, який може відбуватися протягом кількох років, з кількома втручаннями, і можливість такого розвитку подій потрібно пояснити якомога раніше, зазвичай у приймальному відділенні. Крім лікування фізичних наслідків укусу тваринам, особливу увагу потрібно приділити психологічній травмі при пораненні дитини домашнім улюбленцем, якщо це сталося. У дитини може виникнути почуття провини, особливо якщо тварина довелося умертвити, і хірург повинен стати підтримкою і порадником, якщо дитина стала замкненою або наляканою.

Пошкодження щоки
Щока, що ушкоджується найчастіше, в силу великої площі поверхні. Імовірні проникні поранення та розриви, хоча відносна стійкість тканин щоки і той факт, що вона «прив'язана» між фіксованими точками вилиці, вуха та нижньої щелепи, зменшують ризик великих розривів. Ножеві, вогнепальні поранення та автомобільні травми становлять більшість м'якотканих пошкоджень щоки, тоді як частота укусів тваринами менша. Проникні поранення латеральних відділів обличчя викликають велике занепокоєння через небезпеку пошкодження привушної залози, лицевого нерва та судин обличчя. На щастя, внаслідок товщини привушної залози і поверхневої м'язово-апоневротичної системи, що покриває її, лицьовий нерв пошкоджується тільки при найглибших пораненнях.

Однак ножові та вогнепальні рани рідко бувають такими неглибокими, щоб не пошкодити хоча б одну з гілок нерва. Обстеження лицевого нерва зазвичай обмежується периферичним стволом і гілками дистальніше виходу з шилососцеподібного отвору. Тому спостереження за довільними рухами пацієнта, що перебуває у свідомості, дозволить визначити, які гілки пошкоджені. Однак електрична стимуляція периферичних відділів лицевого нерва у приймальному відділенні допомагає у лікуванні неконтактних хворих або пацієнтів, які перебувають у несвідомому стані. Огляд рани до промивання може виявити підтікання слини з тіла залози або її вивідної протоки спереду від жувального м'яза. Так як протока і щічна гілка лицьового нерва розташовані поруч, вони можуть бути пошкоджені одночасно. Навіть при інтактному нерві розрив окремих мімічних м'язів (а саме вилицьових або м'язів, що опускає нижню губу) може імітувати пошкодження лицевого нерва.

У бічній частині обличчя, відразу допереду від вуха і щелепи, можуть бути пошкоджені поверхнева скронева і внутрішня верхньощелепна артерії. В результаті може розвинутись активна кровотеча або сформуватися прогресуюча гематома в крилоподібно-верхньощелепному просторі. Внаслідок травми внутрішньої верхньощелепної артерії може спостерігатися важка носова кровотеча, для зупинки якої буде потрібна екстрена артеріографія з емболізацією або оклюзією судини. Вогнепальне поранення латерального відділу особи може також прямо пошкодити щелепи (нижню, верхню) та внутрішню сонну артерію. Якщо це підозрюється на підставі розташування вхідного отвору та ймовірного перебігу ранового каналу, а також інших фізикальних симптомів, то пацієнту (якщо його стан стабільний) потрібно виконати ангіографію та КТ для оцінки можливого кісткового ушкодження. Глибоко в рані можуть знаходитися сторонні тіла, що залишаються «невидимими» для огляду хірурга; рентгенологічне дослідження може виявити ці об'єкти.

Можуть бути неврологічні порушення, що залучають нерви очної ямки, симпатичний ланцюжок і навіть спинний мозок, нервові коріння і вміст черепа через підвіскову ямку. При будь-якій значній травмі потрібно підозрювати пошкодження шийного відділу хребта, доки воно не буде виключено рентгенологічно. В основі черепа є ризик пошкодження IX і XII черепних нервів. Якщо є пошкодження спинного мозку, гематома латерального глоткового простору, що наростає, пенетрація в мозок, стовбур мозку і травма язика, піднебіння, дна порожнини рота, то проблемою стає підтримка прохідності дихальних шляхів. Це може знадобитися при вогнепальних переломах нижньої та верхньої щелеп. Прохідність дихальних шляхів повинна підтримуватися ендотрахеальною трубкою або трахеостомою, за показаннями. Як зазначалося вище, кровотечу з такої судини, як поверхнева скронева або лицьова артерія, зазвичай можна зупинити в приймальному відділенні шляхом притискання. Нерозумно сліпо кліпувати ці судини в рані обличчя, якщо в цьому немає абсолютної необхідності, оскільки існує небезпека ушкодження лицьового нерва та його гілок.

Травма судин більшого калібру, таких як внутрішня верхньощелепна, внутрішня сонна артерії або яремна вена вимагає виконання ангіографії для точної діагностики та емболізації або екстреної операції для зшивання або лігування. Ушкодження периферичного, наприклад лицьового, нерва потрібно оперувати якнайшвидше і визначати протяжність ушкодження. Якщо операція виконується протягом перших 72 годин після травми, для полегшення пошуку дистальних гілок пошкодженого нерва можна інтраопераційно використовувати нейростимулятор. Використання збільшувального скла або операційного мікроскопа необхідне виявлення у травмованих тканинах кінців нерва та полегшення його зшивання. Зазвичай не вдається виконати первинний анастомоз нерва, розірваного внаслідок травми, що проникає; щоб отримати придатні для зшивання неушкоджені нервові пучки, необхідно відсікти гострим інструментом кінці розірваного нерва. Тому, швидше за все, знадобиться вставний трансплантат нервового провідника.

Його можна забрати з чутливого нерва, такого як великий вушний нерв, або якщо він недоступний в результаті травми, з литкового нерва гомілки. На жаль, ці нерви не відповідають лицьовому нерву та його гілкам по діаметру поперечного зрізу, так що з донорського нерва можна виділити смужку з одним або декількома пучками та вшити її в розірваний лицьовий нерв. Вставний трансплантат не повинен зазнавати натягу, але якщо він занадто довгий, то реаксонізація відбуватиметься довше. Потрібно накладати епіневральний шов нейлоном 8-0 чи 9-0; одиночний пучок можна підшити кількома нейлоновими швами по периферії. Після зшивання рану слід знову рясно промити, щоб зменшити ризик місцевої інфекції та запалення у відповідь на наявність сторонніх матеріалів або мертвих клітин. Для оголення проксимальних гілок і стовбура лицьового нерва зазвичай необхідно виконати резекцію поверхні привушної залози. Якщо заліза пошкоджена, розумно провести її хірургічну обробку через паротидектомічний доступ. Глибоку частку привушної залози можна залишити інтактною, оскільки вона буде ймовірним джерелом слинотечі.

Однак якщо розірвано вивідну протоку привушної залози, хірург може вибирати між зшиванням протоки та видаленням залози. Найчастіше вдається виконати дистальний анастомоз нейлоновими нитками 6-0 чи 7-0 під збільшенням. Для виконання циркулярного анастомозу може знадобитися канюляція протоки через отвір Stenson, при цьому потрібно запобігти ушиванню просвіту. Після операції на рану накладають пов'язку, що давить, щоб зменшити стаз слини, і призначають м'яку дієту на 7-10 днів. Всі явно нежиттєздатні тканини потрібно видалити, як і тканини сумнівної життєздатності. Це може стосуватися м'язів як жувальних, так і латеральної мімічної мускулатури. Краї шкірної рани треба висікти, а рану закрити пошарово. Якщо існує великий мертвий простір, або якщо реплантований відірваний клапоть, може знадобитися встановлення невеликого активного або пасивного дренажу. Якщо протоку або привушну залозу пошкоджено або видалено, то може бути переважно, хоча і не обов'язково, активне дренування.

Якщо є кісткова травма, потрібно обробити кістку, домогтися оклюзії і накласти внутрішні стабілізуючі пластини. Навіть якщо рана забруднена, все ж таки можна використовувати мандибулярну/максиллярну фіксацію маленькими пластинами, у поєднанні з дренуванням рани, високодозною парентеральною антибіотикотерапією та рясним промиванням. Первинний анастомоз при розриві лицьового нерва повинен призвести до раннього відновлення протягом 12 місяців. Якщо був використаний вставний трансплантат, тривалість можливого відновлення прямо залежить від довжини трансплантата і того, наскільки дистально розташоване пошкодження. Чим довше трансплантат, тим більше час відновлення, що наближається до 24 місяців; дистальне пошкодження з більшою ймовірністю відновиться у 2 рази швидше. Якщо очікується тривале відновлення, то можна подумати про статичну реабілітацію обличчя в цьому тимчасовому проміжку, включаючи золоті грузики для верхньої повіки, кантопластику (у літніх пацієнтів), підвішування крила носа та ротової спайки з використанням AlloDerm (Lifecell) або Gore-Tex (W.L. і Co.).

Це забезпечить сприятливий вигляд у стані спокою, не заважаючи можливості відновлення рухів. Якщо відновлення не відбувається або неповноцінно, залишається дієва статична підтримка. Рекомендується застосування черезшкірної електростимуляції мускулатури особи для підтримки об'єму та запобігання атрофії. До цього немає очевидних протипоказань, і пацієнт може почуватися комфортно, допомагаючи собі. Якщо анастомоз протоки привушної залози не вдався, то протока стенозується, а заліза стає налитою та запаленою. Лікування антибіотиками, масажем, теплом і сіалогогою може допомогти при гострій обструкції, але заліза або атрофується, або знадобиться вторинна паротидектомія.

Враховуючи затяжний перебіг запалення привушної залози після травматичного стенозу протоки, хірург може обрати як пріоритет первинну паротидектомію під час хірургічної ревізії та реконструкції рани, щоб уникнути цього ускладнення. Інфекції після операцій щодо поранень особи бувають нечасто, переважно внаслідок хорошого кровопостачання. Іншими перешкодами для виникнення інфекції є рясне промивання у приймальному відділенні та в операційній, розумне хірургічне видалення нежиттєздатних тканин, дренування рани за показаннями та післяопераційне призначення антибіотиків на 7-10 днів, залежно від поширеності ушкодження тканин. Гіпертрофічні рубці найчастіше розвиваються після травматичних ушкоджень; їх виразність можна зменшити застосуванням силіконового гелю двічі на день протягом двох місяців після початкового загоєння рани. Якщо виникає постійна косметична проблема, рубці на щоці, що утворилися після рваних або проникаючих поранень, можна скоригувати шляхом їх переорієнтації в лінії напруги шкіри в спокої або шляхом перекладу їх в геометрично ламані лінії та дермабразії. Також допомагає маскуючий макіяж.

Ушкодження м'яких тканин середньої частини обличчя
Травми м'яких тканин середньої частини обличчя можуть проявлятися кровотечею, набряком, утрудненням мови, а також ушкодженнями м'язів та дихальних шляхів. Найбільше занепокоєння у цій галузі викликають губи, ніс та навколоочні структури. Так як губи рухливі, вони піддаються розтягуванню і розриву. Проникні поранення можуть пошкодити зуби, прилеглі ясна та інші утворення ротової порожнини. Ушкодження носа відбуваються внаслідок його виступаючого становища на особі, що робить ніс структурою першого контакту за більшості фронтальних поранень особи. При огляді носа слід звертати увагу насамперед на кровотечу та наявність гематом. Тоді як передня кровотеча зазвичай є наслідком травми м'яких тканин кінчика носа, крил і колумели, задня кровотеча більш небезпечна і може говорити про пошкодження великої піднебінної або піднебінної артерії. Огляд за допомогою лобового рефлектора, носового розширювача або носового ендоскопа після відсмоктування крові зазвичай дозволяє виявити джерело кровотечі.

Гематома носової перегородки є невідкладним станом і має виявлятися якнайшвидше. У стабільного пацієнта джерело вираженої кровотечі найкраще виявляти за допомогою каротидної ангіографії. Якщо хрящі носа розірвані чи відірвані, потрібно їх хірургічне відновлення. При проникаючих пораненнях носа та його порожнини небезпеки піддаються також небо, носоглотка, приносові пазухи, гратчаста пластинка та вміст порожнини черепа. Підтікання спинномозкової рідини можна грубо виявити за допомогою фільтрувального паперу або при хімічному аналізі чистого носового відокремлюваного. При обстеженні губ потрібно з'ясувати, чи є пошкодження наскрізним, тобто чи воно зачіпає слизову оболонку. Якщо проникаюче поранення розташоване близько до краю червоної облямівки, може бути розірвана артерія губи. Необхідно оцінити стан кругового м'яза рота; якщо її безперервність порушена, може розвинутися недостатність закриття рота. Глибокі травми можуть призводити до вивихання зубів і травмування ними навколишніх м'яких тканин; це може відбуватися з будь-якими зубами.

Поранення м'яких тканин можуть поєднуватись з переломами альвеолярного відростка або сегментарними переломами зубних арок. Якщо язик та дно порожнини рота залучені до процесу внаслідок набряку, гематоми чи надриву, необхідно захистити дихальні шляхи. Вогнепальні поранення частіше спричиняють порушення прохідності дихальних шляхів, ніж інші етіологічні фактори проникаючої травми. Ушкодження підочноямкового, підборіддя або надочноямкового нервів потрібно виявляти за допомогою поколювання в області їх іннервації. Ці нерви можуть бути пошкоджені безпосередньо при проникному пораненні, внаслідок набряку або струсу, а також можуть бути внаслідок перелому. Діагноз допомагає уточнити КТ. Якщо існує небезпека для дихальних шляхів, їх прохідність потрібно підтримати насамперед. Це може вимагати простих заходів, наприклад, введення повітроводу або відтягування мови за допомогою прошивної лігатури.

Якщо існує важка обструкція, потрібно зробити екстрену інтубацію через ніс, крикотироїдотомію або трахеотомію для забезпечення прохідності дихальних шляхів до проведення будь-яких діагностичних або лікувальних заходів. Носова кровотеча потребує екстреного тампонування (неадгезивні тампони або мікроволокнисті хірургічні губки, просочені отривіном та тромбіном) або введення балонів, що тампонують. Якщо підозрюється підтікання спинномозкової рідини, то тампонування носа може використовуватися лише як тимчасовий захід для зупинки кровотечі доти, доки пацієнт не буде взятий в операційну для дотування судини або в ангіографічний кабінет для емболізації. Для швидкої зупинки масивної носової кровотечі хірургічний доступ може визначатись даними ендоскопічного дослідження порожнини носа. Якщо джерело кровотечі знаходиться в нижній частині порожнини носа, можна лігувати внутрішню верхньощелепну артерію через трансантральний доступ за допомогою тонких металевих кліпс. До лігування внутрішньої верхньощелепної артерії для тимчасової зупинки кровотечі в область отвору великої піднебінної артерії в порожнині рота можна також інфільтрувати рідину.

Якщо джерело кровотечі знаходиться високо в порожнині носа, то можна використовувати зовнішній етмоїдектомічний доступ з виділенням передньої та задньої гратчастої артерій та їх кліпуванням або біполярною електрокоагуляцією. Для доступу до задньої гратчастої артерії спочатку потрібно перетнути, після лігування або коагуляції, передню артерію. Але якщо після цього кровотеча зупинилася, то задню артерію не треба чіпати. Вона є цінним орієнтиром відстані до зорового отвору. Якщо хрящі крил носа розірвані чи відірвані, їх необхідно очистити і пришити в потрібному анатомічному місці хромованим кетгутом 4-0. Колоті поранення носа зазвичай гояться добре при мінімальній обробці та ушиванні без натягу. При наскрізних пораненнях носа слід закривати лише одну поверхню, як правило, шкірну. Особливу увагу потрібно приділити тому, щоб точно зіставити краї крила носа, якщо воно розірвано, оскільки будь-яка розбіжність буде помітна. Шкірні рани можна закривати поліпропіленом 6-0.

Стеноз ніздрів є найчастішим ускладненням пошкодження м'яких тканин кінчика носа і може вимагати розширення присінка за допомогою Z-пластики або складного вуха трансплантата. Також можуть допомогти дилятації, ін'єкції стероїдів та м'які стенти для ніздрів. Якщо пошкоджена і стала неспроможною область носового клапана, зазвичай з успіхом використовується внутрішнє шинування накладкою з хрящового трансплантата. Лікування розривів губ залежить від глибини поранення. Якщо губа пошкоджена лише частково, то можна пошити лише шкіру. Якщо м'яз порушено, то його необхідно зіставити хромованим кетгутом 4-0 або поліглактином 4-0, намагаючись повністю пошити розбіжність, щоб не виник дефект цілісності. Якщо поранення захоплює всі шари, то внутрішній слизовий шар потрібно без натягу пошити занурювальним швом із хромованого кетгуту 4-0, щоб не було застою слини і не розвинулася інфекція. Особливу увагу слід приділити зіставленню шкірного краю червоної облямівки - для верифікації цієї лінії зручно використовувати операційну лупу.

Червону облямівку можна пошити шовком 6-0, залишаючи «хвости» ниток на поверхні. При правильному зшиванні поранення губи гояться добре і сфінктерна дія ротового отвору зберігається. Якщо кут спайки рота стає менш гострим, можна виконати комиссуропластику з допомогою слизової оболонки порожнини рота. Виїмку губи («свистяча деформація») внаслідок неповного зшивання кругового м'яза рота можна усунути шляхом висічення цієї деформації та правильного зіставлення м'яза та шкіри. Якщо край червоної облямівки зіставлений неправильно, необхідно виконати ревізію і повторне, наскільки можна, найточніше зіставлення. Розриви повік можуть бути важкими, навіть якщо вони не супроводжуються ускладненнями. При вертикальних розривах вільного краю верхньої або нижньої повіки потрібно накласти шовкові шви 5-0 або 6-0 з довгими хвостами на передню і задню крайові лінії, а також через область мейбомієвої залози між краями, зіставивши шкіру підшкірними швами. Ці шви потрібно тримати протягом 2 тижнів, щоб краї загоїлися повністю.

Тарзальну пластинку можна зіставити матрацними або восьмиподібними швами з Vicryl 5-0, а круговий м'яз ока - пошити хромованим кетгутом 5-0. Шкіри можна зробити з поліпропілену 6-0. На лінію швів можна накласти антибактеріальну, наприклад, тобраміцинову, очну мазь. Горизонтальний розрив століття менш сприятливий, внаслідок того, що ушкоджуються м'язи, що піднімають верхню повіку (леватор і м'яз Miiller) і ретрактори краю нижньої повіки. Якщо в рані видно жир, то пошкоджено перегородку очної ямки, що підвищує ризик травми цих структур. Повинне бути проведене повне офтальмологічне обстеження та ревізія рани. Якщо м'язи, що піднімають верхню повіку, перетнуті, їх необхідно пошити в анатомічному положенні швами з Vicryl 5-0 і відзначити положення століття.

Якщо результат неоптимальний, може знадобитися повторна реконструктивна операція. Ретрактори нижньої повіки не такі важливі з точки зору зіставлення, але хірург повинен переконатися, що нижній косий і нижній прямий м'язи не пошкоджені і, при необхідності, відновити їх. Ушкодження сухожиль медіального або латерального кута ока потрібно усунути шляхом зіставлення або підшивання до окістя очниці, за показаннями. У всіх випадках необхідно захищати рогівку, змащуючи її ізотонічним сольовим розчином. Пошкодження дренажної системи сльози вимагатиме канюляції м'якою силіконовою трубкою, що прив'язується в порожнині носа і залишається на місці протягом не менше 2 тижнів, але оптимально - 6 тижнів. Трубку можна видалити ендоскопічно. При складних травмах бажано проводити операцію разом із офтальмологом.

ВИСНОВОК
Ушкодження м'яких тканин обличчя можуть бути складними, що вимагають ретельного виявлення залучених структур та поширеності ушкодження, ретельного аналізу можливостей лікування та розробки хірургічного плану, що враховує майбутню реконструкцію. Досягнення адекватного комфорту пацієнта шляхом знеболювання дозволяє хірургу зосередитись на обробці та закритті рани. Рясне промивання, ретельне видалення нежиттєздатних тканин, зіставлення анатомічних структур та ретельне закриття шкіри є ключовими моментами оптимального лікування ран. Необхідно запідозрити, виявити, а потім адекватно лікувати ушкодження важливих та життєво необхідних структур. Післяопераційне лікування включає місцеву та системну антибіотикотерапію, ретельний догляд за раною, застосування силіконового гелю для зменшення рубцювання, а також вибір методів приховування та ревізії рубців. Нарешті, докладне знання фізіології та тривимірної анатомії обличчя та підлягають структур необхідне досягнення найкращих функціональних і косметичних результатів. Пацієнт та його сім'я повинні також відчувати психологічну та емоційну підтримку. Ревізія рубців та функціональна реабілітація можуть зайняти багато часу, вимагати множинних втручань та великих зусиль, тому пацієнт повинен зрозуміти це якомога раніше.

Невогнепальна травма м'яких тканин обличчя становить 40-50%.

Класифікація пошкоджень м'яких тканин щелепно-лицьової області.

І група. Ізольовані пошкодження м'яких тканин обличчя:
- без порушення цілісності шкірних покривів чи СОПР (забиті місця);
- з порушенням цілісності шкірних покривів обличчя чи слизової оболонки (садна, рани).
ІІ група. Поєднані пошкодження м'яких тканин обличчя та кісток лицьового черепа (з порушенням цілісності шкірних покривів обличчя та слизової оболонки або без нього).
Характер пошкодження м'яких тканин залежить від сили удару, виду травмуючого агента та локалізації ушкодження.
Забиті місця
Виникають при слабкому ударі по обличчю тупим предметом, при цьому пошкоджуються підшкірно-жирова клітковина, м'язи та зв'язки без розриву шкіри. В результаті утворюється гематома (крововиливи) та посттравматичний набряк. Гематома тримається 12-14 діб, поступово змінюючи колір від фіолетового до зеленого та жовтого.
садна
Виникає при порушенні цілісності поверхневих шарів шкіри, що не потребує накладання швів. Найчастіше спостерігається в області підборіддя, вилицьової кістки, носа і чола.
Рана
Утворюється при пошкодженні шкіри при ударі гострим або тупим предметом із достатнім зусиллям, при якому порушується цілісність покриву шкіри.
Рана може бути:
- поверхневий (ушкоджується шкіра та підшкірна клітковина);
- глибокої (з пошкодженням м'язів, судин та нервів);
- проникає у порожнини (носа, рота, придаткових пазух);
- з дефектом чи без дефекту тканин;
- З пошкодженням (або без) кісткової тканини;
- різана, колота, рубана, рвана, рвано-забита, укушена залежно від виду і форми предмета, що поранює, і характеру пошкодження тканин.
Клінічна характеристика

Особливості анатомічної будови щелепно-лицьової області та поранень м'яких тканин обличчя.

Багата васкуляризація (гарне загоєння та небезпека сильної кровотечі).
- Багата іннервація (можливий больовий шок, втрата чутливості, параліч мімічної мускулатури).
- Наявність слинних залоз, язика, великих судин і нервів (порушення функції ковтання, прийому їжі - жування, утруднена мова. При пораненні привушно-жувальної області утворюються слинні нориці, при пораненні лицевого нерва - парез мімічної мускулатури).
- наявність помилкового дефекту (зіяння рани через скорочення мімічної або жувальної мускулатури).
- Порушення герметизму ротової щілини, внаслідок чого відбувається постійна слинотеча (втрата рідини та поживних речовин) та неможливість прийняття звичайної їжі.
- Розрив СОПР через її ушкодження зубами.
- Знеображення при значному сяйві рани (невідповідність виду пораненого ступеня ушкодження).
- Можлива наявність справжнього дефекту тканин носа, губ, вух та ін, що призводить до спотворення та функціонального порушення.
- Розвиток контрактур щелеп у віддалений період.

Місцеві скарги

Вони залежить від виду ушкодження.
Забиті місця- скарги на біль, припухлість, наявність синця синюшного кольору. Виникають внаслідок пошкодження підшкірно-жирової клітковини та м'язів без розриву шкіри, що супроводжується розмозженням судин дрібного калібру, імбібіцією тканин кров'ю.
садна- непокоїть пошкодження шкіри або СОПР. Біль через порушення цілісності поверхневих шарів шкіри (епідермісу) чи слизової оболонки.
Різана рана- хворий скаржиться на травму шкірних покривів, що супроводжується кровотечею та болем. Виникає пошкодження всієї товщі шкірних покривів або слизової оболонки рота, розтин судин, фасцій, м'язів, пухкої клітковини, нервових стовбурів.
Колота рана- скарги на незначне ушкодження м'яких тканин, помірну чи рясну кровотечу, біль у місці травми. Є наявність вхідного отвору та ранового каналу, рясна кровотеча при пораненні великих судин.
Рублена рана- хворий відзначає велике пошкодження м'яких тканин, що супроводжується рясним кровотечею (можливе пошкодження кісток лицьового скелета).
Рвана рана- наявність рани з нерівними краями (можливо, з наявністю клаптів та дефектів м'яких тканин), виражені крововиливи, помірна або сильна кровотеча, біль.
Забита рана- Наявність рани, гематоми, крововиливів, наявність клаптів, дефекту тканин, навколишні тканини розмозжені.
Укушена рана- Наявність рани з нерівними краями, утворення клаптів з відбитками зубів на пошкодженій шкірі або на неушкодженій, може бути дефект тканин, кровотеча, біль.

Загальні скарги

Забиті садна, забита рана, укушена рана, рвана рана - загальні скарги зазвичай відсутні.
Різана рана, колота рана, рубана рана – скарги будуть в залежності від тяжкості ушкодження: блідість шкірних покривів, запаморочення, слабкість. Виникає внаслідок крововтрати.
Анамнез травми. Травма може бути виробнича, побутова, транспортна, спортивна, вулична, може алкогольного сп'яніння. Необхідно з'ясувати час настання травми та час звернення до лікаря. При пізньому зверненні до фахівця чи неправильно наданої допомоги підвищується частота розвитку ускладнень.
Анамнез життя. Важливо знати супутні або перенесені захворювання, шкідливі звички, умови праці та побуту, які можуть призводити до зниження загальних та місцевих захисних сил організму, порушення регенерації тканин.
Загальний стан. Може бути задовільний, середньої важкості, важкий. Визначається тяжкістю пошкодження, яке може бути поєднаним або широким.

Місцеві зміни при пошкодженні м'яких тканин обличчя

Свіжі пошкодження

Забиті місця- наявність синця синюшно-червоного кольору та набряку тканин з поширенням на навколишні м'які тканини, пальпація болюча.

садна- наявність поранення поверхневого шару шкіри або слизової оболонки губ та порожнини рота, точкові крововиливи, гіперемія. Найчастіше спостерігаються на виступаючих частинах особи: ніс, лоб, вилицьова та підборіддя області.
Різана ранамає різані гладкі краї, зазвичай зяє, завдовжки кілька сантиметрів. Довжина рани в кілька разів перевершує її глибину і ширину, рясно кровоточить; пальпація країв рани болісна.

Колота ранамає малі розміри вхідного отвору, глибокий, вузький рановий канал, помірно або рясно кровоточить, пальпація в ділянці рани болюча, можлива кровотеча з носа. Глибина проникнення залежить від довжини зброї, прикладеної сили та від відсутності перешкод на шляху проникнення зброї (кістка). Можлива рясна кровотеча при пораненні великих судин, а також руйнування тонкої стінки верхньощелепної пазухи.
Рублена рана- широка і глибока рана, має рівні підняті краї, якщо поранення нанесено важким гострим предметом. На краях широкої рани є осадження, синець, додаткові розриви (тріщини) наприкінці рани при пораненні затупленим предметом. У глибині рани можуть бути кісткові уламки і уламки у разі пошкодження лицьового скелета. Можлива сильна кровотеча з рани (носа, рота) при проникаючих пораненнях у порожнину рота, носа, верхньощелепну пазуху.
Рвана ранамає нерівні краї, помірне або широке зяяння, можлива наявність клаптів, коли відривається одна шкіра або цілий пласт; крововилив у навколишні тканини та їх відшарування, пальпація області рани болюча. Ця рана наноситься тупим предметом і виникає при перевищенні фізіологічної здатності тканин до розтягування, може імітувати утворення дефекту.
Забита ранамає неправильну форму з розволокненими краями. Від центральної рани як променів можуть відходити додаткові розриви (тріщини); виражені крововиливи по периферії та набряк.
Укушена ранамає нерівні краї та за характером нагадує рвану рану, часто з утворенням клаптів або справжнього дефекту тканин з наявністю відбитка зубів. Кровотеча помірна, пальпація в ділянці рани болюча. Найчастіше спостерігається в ділянці носа, губ, вуха, щоки. Може статися травматична ампутація тканин, частини чи всього органу.

Додаткові методи дослідження

Дослідження ранового каналу за допомогою зонда, введеного до нього. Проводиться визначення довжини раневого каналу та її розташування стосовно життєво важливим органам.
Рентгенографія.
- Колота рана- може бути пошкодження кістки у вигляді дірочки в результаті дірчастого перелому кістки або наявності стороннього тіла (частина відламається пораненого предмета).
- Вульнерографія колотої рани- при неможливості дослідження рани зондом у рановий канал вводять рентгеноконтрастну речовину та роблять рентгенівські знімки.
- Рублена рана- наявність пошкодження кісток та кісткові уламки при пошкодженні кісток лицьового скелета.
- Забита рана- Наявність щілини перелому в області пошкодження тієї чи іншої ділянки лицьового скелета (верхня або нижня щелепа, вилицева кістка-дуга, кістки носа).
Загальні клінічні аналізи крові. Проводять при великій крововтраті у разі різаної, колотої та рубаної ран для визначення групи крові та резус-фактора з метою переливання крові.

Диференційна діагностика ушкоджень м'яких тканин обличчя

Забиті місця: диференціюються від гематоми при захворюваннях крові
- Подібні симптоми: наявність синця синюшно-червоного кольору.
- Відмінні симптоми: відсутність в анамнезі травми, біль.
садна: диференціюються від подряпин
- Подібні симптоми: порушення цілісності поверхневих шарів шкіри, несильний біль.
- Відмінні симптоми: тонкі лінійні ушкодження поверхневих шарів шкіри.
Різана рана: диференціюється від рубаної рани
- Подібні симптоми: пошкодження шкіри або слизової оболонки та тканин, що підлягають, кровотеча, біль.
- Відмітні симптоми: широке ушкодження м'яких тканин, крововилив у навколишні тканини, рана глибока, часто супроводжується ушкодженням лицьового скелета.
Рвана рана: диференціюється від ран.
- Подібні симптоми: наявність рани неправильної форми, розволокнені нерівні, фестончасті краї, можуть утворитися клапті або дефекти м'яких тканин, кровотеча, біль.
- Відмінні симптоми: зброєю, що ранить, є зуби тварини і людини, їх відбитки можуть залишатися на шкірі у вигляді синців.
Різана рана: диференціюється від колотої рани
- Подібні симптоми: пошкодження цілісності шкіри чи слизової оболонки, кровотеча, біль.
- Відмітні симптоми: наявність невеликого, іноді точкового вхідного отвору та довгого глибокого ранового каналу.

Лікування травм м'яких тканин обличчя

Невідкладна допомога: проводиться на догоспітальному етапі для запобігання інфікуванню рани та кровотечі з дрібних судин. Шкіра навколо рани обробляється розчином йоду, кровотеча зупиняється накладенням пов'язки.
При саднах первинну пов'язку можна виконати за допомогою захисної плівки з нанесених на рану плівкоутворювальних препаратів. При одночасному пошкодженні кістки накладається транспортна іммобілізація.
Лікування хворого в поліклініці
Показання: забиті місця, садна, різана, колота, рвана, забита і укушена рани невеликих розмірів, що вимагають невеликого висічення її країв і подальшого одномоментного ушивання.
Лікування забиття: холод у перші дві доби, потім - тепло для розсмоктування гематоми.
Лікування садна: обробка антисептиком, гоиться під скоринкою.
Лікування різаною, колотою, рваною, забійною, укушеною ран. Проводиться ПХО рани.
ПХО- це комплекс заходів, спрямований на якнайшвидше і без ускладнень загоєння рани. ПХО має бути радикальною, одномоментною та остаточною.

Етапи ПХО.

Обробка рани та шкіри навколо неї теплою водою з милом чи розчинами перекису водню, спиртом чи бензином. Волосся навколо рани зголошується.
- проведення місцевого або загального знеболювання.
- Ревізія рани, видалення сторонніх тіл.
- Економне висічення країв рани (розмозжені або явно нежиттєздатні тканини).
- Мобілізація країв рани. При необхідності викроюють зустрічні трикутні клапті.
- Пошарове ушивання рани. При проникаючих пораненнях у ротову порожнину спочатку зашивають слизову оболонку, потім м'яз і шкіру. При пораненні губ спочатку зшивають м'яз, далі зіставляють облямівку і на кордоні зі шкірою накладають перший шов, потім зашивають слизову оболонку та шкіру.
Глухий шов накладають на рану в строки до 48 год, а якщо потерпілий з моменту травми приймав антибіотики, то до 72 год. У пізніші терміни не можна зашивати рану наглухо. У сфері природних отворів рану ведуть на гумовій трубочці попередження звуження їх рубцями після загоєння.
При великих дефектах шкіру тимчасово зшивають зі слизовою оболонкою.
При пораненні привушної залози пошарово вшивають паренхіму, привушно-жувальну фасцію, клітковину та шкіру.
ПХО рани необхідно проводити до появи клінічних ознак ранової інфекції.
ПХО, вироблена до закінчення 24 год після поранення, називається ранньою, між 24 і 48 год після поранення - первинно відстроченою (здійснюється для профілактики ранової інфекції та створення найбільш сприятливих умов для загоєння рани), а проведена після 48 год - первинно-пізньою (проводиться при пізньому зверненні хворого).
Вторинна (повторна) хірургічна обробка ран проводиться з метою ліквідації ранової інфекції. Може проводитись у будь-якій фазі ранового процесу. Особливо доцільна вона у фазі запалення, оскільки забезпечує найбільш швидке видалення омертвілих тканин, переведення процесу у фазу регенерації.
Під час вторинної хірургічної обробки проводиться висічення стінок гнійної рани (повна хірургічна обробка гнійної рани). При неможливості розтину кишень та розтину рани здійснюється вибіркове висічення нежиттєздатних тканин (часткова хірургічна обробка гнійної рани).
Трудова експертиза. Хворий потребує звільнення від роботи на весь період лікування та загоєння ран після пошкодження.
Лікування хворого у стаціонарі
Показання: рубана, забита, рвана та укушена рани, поєднані з пошкодженням кісток, що вимагають проведення пластичних операцій з переміщенням клаптів.
Госпіталізація хворих здійснюється за ургентною допомогою. У відділенні проводиться клінічне, рентгенологічне та лабораторне обстеження хворого. Також потрібна консультація анестезіолога для підготовки хворого до операції.
Лікування рубаної, рваної, забій ран, поєднаних і множинних поранень.
Під місцевим або загальним знеболюванням виробляють ПХО рани (етапи описані вище) і застосовують оперативні способи закриття ранового дефекту: накладання ранніх, первинно відстрочених та пізніх швів, а також пластичні операції. ПХО рани передбачає проведення одномоментної первинно-відновної операції, широке застосування первинної та ранньої відстроченої шкірної пластики, відновлювальні операції на судинах та нервах.
Якщо вдається виконати радикальну ПХО, то рана може бути зашита наглухо.
Ранній первинний хірургічний шов застосовується як заключний етап у ПХО з метою відновлення анатомічної безперервності тканин, попередження вторинного мікробного забруднення рани та створення умов її загоєння первинним натягом.
При широких розмозжених, забруднених та інфікованих ранах не завжди вдається зробити радикальну ПХО рани, і тому раціонально протягом декількох днів проводити загальну антимікробну терапію, місцеве лікування ран із введенням марлевих тампонів з маззю Вишневського. Якщо на 3-5 діб після ПХО гострі запальні явища значно стихнуть, рану може бути накладено первинно відстрочений шов. Вичікувальна тактика необхідна для того, щоб переконатися в повному висіченні некротизованих тканин, про що свідчить стихання гострих запальних явищ і відсутність нових вогнищ некротичних тканин. Накладання швів зменшить ймовірність інфікування рани та прискорить її загоєння.
Якщо стихання запалення відбувається повільно, то ушивання рани відкладають кілька днів на початок появи перших грануляцій, відторгнення некротичних тканин і припинення освіти гною. Саме тоді рану ведуть під марлевим тампоном, змоченим гіпертонічним розчином чи маззю Вишневського.
Шви, накладені на рану, що очистилася, на 6-7 діб після ПХО, називають пізніми первинними швами. Зашивання рани, яка не повністю очистилася від некротичних тканин, неминуче призведе до її нагноєння, яке спрямоване на санацію рани. Використання гіпертонічного розчину та мазі Вишневського сприяє відтоку ексудату зі стінок рани, стихання гострого запалення та активізує регенерацію сполучної тканини, зростання грануляцій та відторгнення некротичних тканин.
У тих випадках, коли рану не можна зашити через 7 днів після ПХО через наявність запальних явищ, продовжують її лікування вказаним вище способом до заповнення грануляціями. У цьому спостерігається явище контракції рани - мимовільне зближення країв рани рахунок скорочення міофібрил в міофібробластах грануляційної тканини. У цьому випадку шви накладають на рану, не січаючи грануляцій. Ці шви, накладені протягом 8-14 днів після ПХО, називають ранніми вторинними швами.
Пізні вторинні шви накладають через 3-4 тижні після ПХО рани. При утворенні в рані рубцевої тканини, що перешкоджає зближенню її країв, необхідно провести мобілізацію тканин, що оточують рану, і висікти смужку шкіри по краях рани шириною 1-2 мм.
При зашиванні ран на бічній поверхні особи, в піднижньощелепній ділянці, проникаючих ран для забезпечення відтоку ексудату слід вводити дренажі у вигляді гумової смужки. Обов'язково накладають зовнішні пошарові шви з метою створення контакту стінок рани на всьому протязі і вводять дренажі для відтоку ранового відділення.
Для профілактики розвитку правця хворим обов'язково вводять протиправцеву сироватку.
Реабілітація та диспансерне спостереження
У післяопераційному періоді проводять лікування, спрямоване на попередження інфекції та боротьбу з нею, підвищення імунних сил організму, антибактеріальну терапію (як місцево, так і внутрішньовенно, внутрішньом'язово та у вигляді мазей). Для цього використовуються антибіотики, сульфаніламіди та інші медикаментозні препарати з урахуванням характеру мікрофлори.
Фізіолікування застосовується у всіх фазах ранового процесу для боротьби з інфекцією, а також для стимуляції репаративних процесів.
Для подальшої стимуляції репаративних процесів терапія проводиться за умов поліклініки.

ПОШКОДЖЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН ОБЛИЧЧЯ

План

1. Види травм м'яких тканин обличчя.

2. Ушкодження без порушення цілісності шкірних покривів чи слизової оболонки порожнини рота.

3. Ушкодження з порушенням цілісності шкірних покривів або слизової оболонки ротової порожнини (садна і рани).

4. Хірургічна обробка невогнепальних ушкоджень м'яких тканин щелепно-лицьової області.

5. Особливості первинної хірургічної обробки укушених ран особи.

Ушкодження без порушення цілісності шкірних покривів чи слизової оболонки порожнини рота.

Удар – це пошкодження тканинних структур (підшкірно-жирова клітковина, м'язи, судини) без порушення цілісності шкіри.

Можливі два варіанти синців:

гематома, при якій кров виходить у міжтканинний простір з утворенням порожнини;

імбібіція тканини та її просочування кров'ю без утворення порожнини.

В результаті розпаду еритроцитів у зоні гематоми утворюються гемосидерин і гематоїдин, що зумовлюють зміни її забарвлення (спочатку зелений, а потім жовтий колір). По зміні кольору гематоми можна будувати висновки про давності травми, що має значення судово-медичної експертизі.

Свіжа гематома, виявляючись через шкіру, має багряно-синій або синій колір (синяк). На 3-4 день вона стає зеленою, на 5-6 день - жовтіє. Повністю розсмоктується до 14-16 днів.

Виходи гематом:

повне розсмоктування,

нагноєння гематоми,

гематома тривалий час не розсмоктується, а інкапсулюється, виявляючись у вигляді безболісного вузла, або в процесі рубцювання може деформувати тканини

Лікування: в перші дві доби після забиття показаний холод, накладення пов'язки, що давить, а за наявності порожнини гематоми - її евакуація. Надалі - теплові процедури (УВЧ, діадинамічні струми), а також електромагнітотерапія та промені низько інтенсивного лазера.

При нагноєнні гематоми – хірургічна обробка гнійного осередку.

Ушкодження з порушенням цілісності шкірних покривів або слизової оболонки ротової порожнини (садна і рани).

Саден - порушення цілісності поверхневих шарів шкіри. За рахунок розміщення дрібних судин, підшкірно-жирової клітковини, розвитку надалі фібринозного запалення садна покривається кіркою (струпом). У зв'язку з великою кількістю пухкої підшкірно-жирової клітковини в області травматичної дії швидко виникає набряк (особливо в області щік і губ).

Лікування: накладення швів не показано. Шкіра повинна бути оброблена антисептичним засобом (3% - ним розчином перекису водню або 0,5% -ним розчином іодопірону, 0,1% -ним розчином іодинолу, 0,05-0,1% -ним водним розчином хлоргексидину біглюконату), а пошкоджена поверхня – 1%-ним розчином діамантового зеленого або 5%-ною настоянкою йоду. Хороший ефект дає неодноразова (з перервами 5-7 хвилин) обробка садна розчином перманганату калію (1: 10). Загоєння саден відбувається під скоринкою (струпом); її знімати не можна, інакше ранова поверхня мацеруватиметься внаслідок виділення з неї плазми та лімфи.

Рана - пошкодження м'яких тканин з порушенням цілісності покривів тіла (шкіри та слизової оболонки) і можливим пошкодженням тканин, що підлягають.

Ознаки рани:

кровотеча,

інфікування,

зяяння країв рани,

Порушення функцій.

Залежно від глибини ранового каналу вони можуть бути поверхневими та глибокими. При поверхневій рані ушкоджуються шкіра та підшкірно-жирова клітковина, при глибоких – м'язи, судини, нерви, протоки слинних залоз.

Рани особи можуть бути проникаючими в порожнини рота та носа, у верхньощелепну пазуху. Вони можуть поєднуватись з пошкодженням інших органів (ЛОР-органи, очі, мозковий череп).

Розрізняють забиті, різані, колоті, колото-різані, рубані, укушені рани.

Забиті рани частіше виникають внаслідок впливу тупих предметів. Забиті рани мають нерівні краї. Форма їх може бути різною. У разі пошкодження судин часто на дні рани виникають гематоми. У забитих ранах часто бувають сторонні тіла (скло, метал, дерево, земля, дрібне каміння тощо), що має істотне значення в судово-медичній експертизі ушкоджень щелепно-лицьової області.

При ударі тупим твердим предметом з нерівною поверхнею виникає забито-рвана рана.

Різані рани можуть бути нанесені гострими предметами (небезпечною бритвою, лезом безпечної бритви, ножем, осколками скла). До різаних ран відносять і операційні рани. Їх характерні гострі, гладкі краї, які добре зближуються, вказуючи на форму розрізу. Різані рани мають найбільш сприятливі умови для загоєння.

Колоті рани утворюються внаслідок дії шила, цвяха, голки, спиці, шампура та інших колючих предметів. Колоті рани мають вхідний отвір, наскрізні колоті – вхідний та вихідний. Для цих ран характерна значна глибина при невеликому отворі вхідному. У разі пошкодження та скорочення м'язів можуть утворюватися кишені, що за розміром перевищують зовнішню рану. При обробці цих ран необхідне ретельне обстеження.

Колото-різані рани є поєднаним пошкодженням, характерним для колотої та різаної ран. Вони утворюються внаслідок дії предметів з гострим кінцем і ріжучим краєм (ніж, ножиці). У такій рані розрізняють основний та додатковий ранові канали. Основний розріз на шкірі по ширині відповідає клинку на рівні його занурення в тканині, додатковий - виникає при витягуванні клинка з рани.

Рублені рани відрізняються широкістю пошкоджень і рядом особливостей, що залежать від гостроти зброї, що рубає, її ваги і сили, з якої наноситься травма. До рубаючим знаряддям відносять сокири, сапки та ін. Якщо їхнє лезо гостре, то рана, нанесена ними, схожа на різану. Затуплені краї зброї розривають тканини і викликають синці (розміщення) країв. Рубані рани нерідко поєднуються з ушкодженнями кісток лицьового скелета.

Укушені рани виникають при пошкодженні м'яких тканин зубами людини чи тварин. Вони схильні до нагноєння, оскільки завжди сильно забруднені патогенною мікрофлорою. Краї нерівні, часто є дефекти м'яких тканин.

При укусах тваринами може статися зараження на сказ (собака, кіт, лисиця тощо) або сапом (кінь).

Види загоєння ран:

1. Первинне загоєння ран, коли при зближених краях і стінках рани, що стикаються, процеси загоєння йдуть швидко, без нагноєння з утворенням малопомітного рубця.

2. Вторинне загоєння ран, коли внаслідок розбіжності країв рани або нагноєння її, рана виконується грануляційною тканиною з подальшою епітелізацією її з країв та утворенням великих, грубих і помітних рубців.

3. Загоєння під струпом (при саднах).

Періоди перебігу ранового процесу.

Фаза запалення. Протягом 2-5 діб відбувається чітка демаркація вогнища ураження з подальшим відторгненням загиблих тканин внаслідок їхнього розплавлення. Після пошкодження наростає проникність судинної стінки, що зумовлює швидке прогресування «травматичного» набряку. Спочатку відокремлюване з рани має серозний або серозно-геморагічний характер, пізніше стає серозно-гнійним. З 3-4 дня запальний процес стає інтенсивнішим. Наростають деструктивні зміни у м'язах, підшкірній клітковині та дермі, посилюється виділення ексудату. На тлі поступового відторгнення загиблих тканин на 5-6 добу з моменту поранення з'являються вже клінічно зумовлені острівці грануляцій. Очищення рани та стихання запального процесу відбувається на 7-9 добу.

Фаза регенерації До 7-9-ї доби закінчується формування грануляційної тканини, а фіброз, що починається по периферії, призводить до стягування країв рани - її контракції. До кінця 2-го тижня регенеративні процеси у рані близькі до завершення. Краї її ще більше наближаються. Ранева поверхня виконується грануляційною тканиною, що рубається.

Фаза епітелізації та реорганізації рубця настає на 12-30-ту добу. У міру збільшення кількості колагенових волокон грануляційна тканина стає щільнішою. Зменшується кількість судин, вони запустіють. Паралельно з дозріванням грануляційної тканини та організацією рубця йде і епітелізація рани з її країв. Епітелій наростає на поверхню грануляцій із невеликою швидкістю – 1 мм за 7-10 днів по периметру рани. Це означає, що рана великих розмірів не може закритися тільки шляхом епітелізації або загоєння її протікатиме багато місяців. У загоєнні рани має значення феномен ранової контракції (констрикції). Вважають, що загоєння інфікованої рани на 90% відбувається за рахунок контракції і лише 10% – за рахунок заповнення дефекту грануляційною тканиною. Контракція рани починається з 4-5-ї доби після поранення і клінічно найбільш яскраво проявляється в кінці 2-ї - початку 3-ї фази загоєння. Відзначається виражене зменшення розмірів рани внаслідок її рівномірного звуження міофібробластами. До 19-22-го дня рановий дефект закривається та повністю епітелізується.

ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА НЕВОГНЕСТРІЛЬНИХ ПОШКОДЖЕНЬ М'ЯКИХ ТКАНИНЬ ЩЕЛЬНО-ЛИЦЕВОЇ ОБЛАСТІ

Первинна хірургічна обробка - перша хірургічна операція, що виконується пацієнтові з приводу рани з дотриманням асептичних умов та знеболюванням.