Тромбоз коронарних судин може спричинити порушення кровопостачання серця та головного мозку, що може призвести до інфаркту або інсульту.

Повноцінна реабілітація та повернення до здорового способу життя неможливе без відновлення порушеного кровообігу, який, у свою чергу, не зможе відновитися, поки тромб перебуває в посудині, тому вкрай важливим стає якнайшвидше видалити тромб. Більше того, читайте тут.

Що таке тромболізис?

- Це методики розчинення тромбу, що дозволяють прибрати його з судини і відновити кровотік. Існує кілька методів, що дозволяють провести процедуру без шкоди для організму, та сприяти найповнішому відновленню функціональності уражених ділянок.

Фактор часу грає вирішальну роль, оскільки чим швидше проведений тромболізис, тим ефективніше. Тромболізис дозволяє врятувати життя пацієнтам із інфарктом міокарда, інсультами, тромбоемболією легеневої артерії, тромбозом вен нижніх кінцівок та брижових судин.

Найкраще шукаєте у цій статті.

Як виконується тромболізис?

- Це внутрішньовенне введення лікарських препаратів (тромболітики). До таких препаратів належать стрептокіназа, урокіназа, алтеплаза та анестреплаза у поєднанні з гепарином.

Ліки вводять або в ліктьову вену (системний тромболізис, використовується на догоспітальному етапі) або як ендоваскулярна операція, що дозволяє ввести препарат безпосередньо в зону ураження (катетерний тромболізис). Такий вид тромболізису проводять у стаціонарі.

Обидва ці види тромболізису можуть бути проведені послідовно, якщо для цього є показання – системний на догоспітальному етапі (бригада «швидкої»), катетерний – у лікарні. Необхідність у такому подвійному тромболізі виникає рідко.

Коли виконується тромболізис?

Рішення про необхідність тромболізу приймає лікар. Він може призначити цю процедуру при інфаркті міокарда, ішемічному інсульті (не геморагічному!), Тромбоемболії, у тому числі легеневої артерії.

Процедура може бути проведена як удома, під час надання допомоги бригадою «швидкої», і у стаціонарі. Невідкладний тромболізис має незаперечну перевагу за часом– він дозволяє не лише врятувати життя, а й дати можливість максимально можливої ​​реабілітації пацієнта.

Госпітальний тромболізис проводиться у стаціонарі після діагностичних процедур. Він не настільки оперативний, як догоспітальний, але дозволяє уникнути системних ускладнень та проведення тромболізису, якщо він протипоказаний.

Показання до проведення догоспітального тромболізису:

• Ознаки інфаркту міокарда на ЕГК;
• Ознаки ураження великих гілок легеневої артерії - задишка, що переходить у ядуху, набухання шийних вен, крепітація та шум тертя плеври.

Тромболізис при підозрі на інсульт, як правило, не проводиться бригадою "швидкої", тому що без апарату МРТ або ангіографії складно відрізнити ішемічний інсульт, при якому необхідний тромболізис, від геморагічного, при якому він лише посилить стан.

Показання для проведення госпітального тромболізису:

• Інфаркт міокарда (менше за шість годин після початку симптомів, якщо не проводився догоспітальний тромболізис);
• Ішемічний інсульт (менше за шість годин після початку захворювання);
• ТЕЛА;
• Тромбоз вен нижніх кінцівок;
• Тромбоз вен внутрішніх органів.

Важливо проводити тромболізис не пізніше, ніж через шість годин після розвитку перших симптомів, оскільки в пізніші терміни він не дасть результату.

Препарати для тромболізису

Для проведення розчинення тромбу використовують ферментні препарати. Один із найперших препаратів такого роду – стрептокіназа. Вона швидко і надійно розщеплює тромб, до того ж вона дешевша за свої більш сучасні аналоги. Вона швидко виводиться із організму, не викликаючи тривалих ускладнень.

Але у неї є і суттєві недоліки – стрептокіназа часто спричиняє алергічні реакції, порушує процес згортання крові та може стати причиною кровотеч. Швидке розкладання стрептокінази вимагає вводити їх у великій дозі, що підвищує ризик алергічних реакцій.

Урокіназаотримала свою назву через те, що вперше була виділена із сечі людини. Більше ефективно, ніж стрептокіназа, розщеплює тромби, діє швидше, але викликає ті ж побічні ефекти, тому її перевага перед стрептокіназою не вважається доведеною. Додатково потребує введення гепарину.

Алтеплазає сучаснішим аналогом стрептокінази. Ризик алергічних реакцій значно нижчий, діє у невеликих дозах, швидко виводиться з організму. Після введення потрібне лікування гепарином протягом тижня, через що значно зростає ризик кровотеч та крововиливів.

Аністреплаза.Найдорожчий і найсучасніший із перерахованих. Його перевага в тому, що цей препарат можна вводити струминно, і він не потребує гепарину. Недолік – у дуже великій ціні, яка робить його застосування на швидкій практично неможливим.

Протипоказання

Тромболізис проводити не можна, якщо:

• У пацієнта є кровотечі будь-якої локалізації, у тому числі підозра на геморагічний інсульт;
• Є дані про порушення зсідання крові або ДВС-синдромі;
• У післяопераційному періоді;
• При артеріальній гіпертензії;
• При підвищеному внутрішньочерепному тиску;
• При підозрі на розшарування аорти чи аневризму судин мозку;
• При тяжких алергічних захворюваннях в анамнезі;
• При захворюваннях печінки;
• При вагітності.

Всі ці стани - абсолютні протипоказання до проведення тромболізису, вводити тромболітичні препарати в подібних випадках небезпечно для життя пацієнта

Методи виконання тромболізису

Існує дві методики виконання тромболізису – системний та локальний. Системний тромболізиспередбачає введення препарату у ліктьову вену. Це дозволяє провести розчинення тромбу незалежно від розташування.

Може проводитись на догоспітальному етапі. Недоліки – великий ризик алергічних проявів, велика доза препарату, необхідна досягнення ефекту.

Локальний або катетерний тромболізиспроводиться тільки у стаціонарі та по суті є ендоваскулярною операцією. Оперативний доступ здійснюється через стегнову вену - вводиться катетер, що досягає безпосередньо тромбу і введення лікарських препаратів відбувається безпосередньо в зоні ураження.

Переваги методу – у тому, що не потрібні великі концентрації препарату, а недолік – у великій складності методу, а також у тому, що перед тим, як проводити ендоваскулярний тромболізис, необхідна ангіографія або МРТ для встановлення точного розташування тромба, що займає багато часу, і після всіх діагностичних процедур тромболізис може втратити ефективність.

Застосування тромболізису при гострих невідкладних станах

При невідкладних станах бригада «швидкої» може застосувати системний тромболізис, якщо є показання щодо його застосування. При інфаркті міокарда показанням до проведення тромболізису є ознаки тромбозу коронарних артерій на ЕКГ. При інсульті не завжди можна відрізнити ішемічний інсульт від геморагічного.

Найчастіше при ішемічному інсульті спостерігається блідість обличчя, а при геморагічному – почервоніння та набряклість, а також високий артеріальний тиск, але це не абсолютні показники. Надійний диференціальний діагноз може дати лише МРТ, тому при інсульті тромболізис проводиться лише у стаціонарі.

При тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) поставити діагноз без апарату МРТ або рентгенографії легень також важко, тому в такому випадку лікування також здійснюється в стаціонарі.

Можливі ускладнення та ознаки успішної терапії

Тромболітична терапія може ускладнитися кровотечею, особливо в тому випадку, коли потрібне введення гепарину, або алергічною реакцією (пацієнт може і не знати про те, що має алергію на препарати-тромболітики).

Ознаки успішного лікуванняце покращення стану пацієнта, що настає протягом кількох годин, розчинення тромбу, що підтверджується ангіографією, та успішна реабілітація пацієнта у майбутньому. Найбільш успішний тромболізис у перші три години захворювання, у крайньому випадку – шість, у пізнішому періоді у тканинах, що зазнали гіпоксії, розвиваються незворотні зміни.

Тромболітична терапія- високоефективна допомога при ішемічному інсульті, яка дозволяє відновити кровотік у ураженій судині та запобігти незворотним змінам у тканині мозку.

В даний час для проведення тромболізису при ішемічному інсульті перевагу надають альтеплазі (Актілізі) - препарат пройшов клінічні дослідження, добре зарекомендував себе при проведенні рандомізованих досліджень. Принцип дії: рекомбінантний тканинний активатор плазміногену (Актілізе) безпосередньо активізує перетворення плазміногену на плазмін. Після внутрішньовенного введення алтеплазу залишається відносно неактивною у системі циркуляції. Вона активується, зв'язуючись з фібрином, що викликає перетворення плазміногену на плазмін і веде до розчинення згустку фібрину (основного компонента тромбу).

Проводиться тромболізис хворим на ОНМК у перші 3-4,5 години від початку розвитку неврологічної симптоматики. Тільки стаціонарі, після визначення критеріїв показань/противопоказаний, проведення низки необхідних досліджень.

Сьогодні ВТТ є стандартним способом лікування хворих у найгострішому періоді ІІ за відсутності протипоказань. Метод застосовний у більшості неврологічних стаціонарів, не вимагає тривалої чи складної підготовки. Для ухвалення рішення про початок ВТТ необхідний відносно невеликий обсяг клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень. У той же час через значну кількість протипоказань лише близько 5-10% хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу (ОНМК) за ішемічним типом потенційно можуть бути відібрані для цього виду лікування, а вузьке «терапевтичне вікно» (4,5 год) пред'являє високі вимоги до швидкості транспортування та обстеження пацієнта. Ефективність застосування препарату вибору – рекомбінантного тканинного активатора плазміногену – залежить від рівня плазміногену сироватки, об'єму та давності тромбу.

Однак є протипоказання:

1. Кровотечі різної локалізації. При ТЛТ у судинах розчиняються всі тромби, не виключаються і ті, що утворюються внаслідок кровотечі.
2. Можливе розшарування аорти.
3. Артеріальна гіпертензія.
4. Внутрішньочерепні пухлини.
5. Геморагічний інсульт (крововиливи, яке обумовлено розривом стінок мозкових судин).
6. Захворювання печінки.
7. Вагітність.
8. Операції на мозку.

Тромболітична терапія при ішемічному інсульті повинна проводитися в умовах блоку інтенсивної терапії та реанімації.
Згідно з міжнародними рекомендаціями час від надходження хворого до стаціонару до початку проведення тромболітичної терапії не повинен перевищувати 60 хвилин (час «від дверей до голки»). За цей час необхідно визначити показання та виключити протипоказання до тромболітичної терапії.
Необхідно:
1. Огляд неврологом та збирання анамнезу, оцінка життєво важливих функцій та неврологічного статусу. Необхідне проведення обстеження з використанням шкали інсульту NIHSS. Тромболітична терапія показана за балом за шкалою NIHSS від 5 до 25.
2. Невідкладне проведення комп'ютерної томографії мозку.
3. Зміна рівня артеріального тиску обох руках.
4. Встановлення кубітального периферичного венозного катетера.
5. Вимірювання рівня глюкози у сироватці крові.
6. Забір крові та виконання наступних лабораторних аналізів:
а) кількість тромбоцитів;
б) АЧТВ;
в) МНО.
7. Забезпечити протягом як мінімум 24 годин моніторування:
1) рівня артеріального тиску;
2) частоти серцевих скорочень;
3) частоти дихальних рухів;
4) температури тіла;
5) сатурації киснем.

Тромболізис може бути:

1. системним;
2. Локальним.

Способи проведення тромболітичної терапії

Перший спосіб вигідний тим, що ліки можна ввести у вену, не маючи уявлення, де причаївся тромб. Зі струмом крові препарат розноситься по всьому колу кровообігу, де на своєму шляху зустрічає перешкоду у вигляді кров'яного згустку і розчиняє його. Але у системного тромболізису є істотний недолік: необхідна підвищена доза ліків, а це додаткове навантаження на всю кровоносну систему.

ПОКАЗАННЯ ДО ТРОМБОЛІЗИСУ ПРИ гострому ішемічному інсульті:

Виражений неврологічний дефіцит, пов'язаний з гострим ішемічним інсультом і, мабуть, викликаний оклюзією великої артерії (базилярної, хребетної, внутрішньої сонної): розлади рухів, мови, парезу обличчя, розлади свідомості. За спеціальними шкалами (NIHS-шкала) лікар-невролог оцінює рівень неврологічного дефіциту.
. відсутність крововиливу за даними комп'ютерної томографії
. терміни розвитку від початку клініки до 3 годин (до 6 годин при селективному тромболізі, до 12 годин при інфаркті в басейні основної артерії)

ТРОМБОЛІЗИС ПРОТИПОКЗАН:

АБСОЛЮТНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ:

1) незначний та швидко регресуючий неврологічний дефіцит
2) крововилив, добре помітний великий гострий інфаркт мозку або інші дані КТ, що є протипоказаннями (пухлина, абсцес та ін.)
3) переконливі дані про наявність у хворого на судинну мальформацію або пухлину ЦНС
4) бактеріальний ендокардит

ВІДНОСНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ:

1) тяжка травма або інсульт протягом останніх 3 місяців
2) внутрішньочерепна кровотеча в анамнезі або передбачуваний діагноз субарахноїдального крововиливу
3) велика операція за останні 2 тижні
4) мала операція за останні 14 днів, включаючи біопсію печінки або нирок, торакоцентез та люмбальну пункцію
5) пункція артерії за останні 2 тижні
6) вагітність (десять днів після пологів) та годування груддю
7) гострі шлунково-кишкові кровотечі, урологічна або пульмональна кровотеча за останні три тижні
8) геморагічний діатез в анамнезі (включаючи ниркову та печінкову недостатність)
9) перитонеальний або гемодіаліз
10) зміни в коагулограмі (PTT більше 40 секунд, протромбіновий час більше 15 (INR більше 1.7), тромбоцити менше 100000)
11) судомний напад як дебют інсульту (необхідний ретельний дифдіагноз)
12) зміни рівня глюкози крові (гіпо чи гіперглікемія)

ВСТУП ПРЕПАРАТУ:

Найчастіше здійснюється неселективний тромболізис. Для його проведення після мінімального обстеження пацієнта (огляд невролога, комп'ютерна томографія для виключення крововиливу), загальний аналіз крові з рівнем тромбоцитів, біохімія крові (рівень глюкози), коагулограма по можливості) здійснюється внутрішньовенне введення 100 мг препарату акілізе: 10 мг вводиться 90 мг - внутрішньовенно крапельно на фіз. розчині 0.9% 400.0 протягом 1 години.

УСКЛАДНЕННЯ ТРОМБОЛІЗИСУ:

Основними ускладненнями є ризик розвитку кровотеч (носових, шлунково-кишкових, ниркових) та ризик трансформації ішемічного вогнища у крововилив у головному мозку.

Тромболітична терапія дає можливість стати свідком воістину драматичного покращення стану пацієнта, коли буквально «на голці» зникають грубі неврологічні порушення, і він не тільки виживає, а й одужує, що раніше було практично неможливим.

Локальний тромболізис: При проведенні локального тромболізису препарат вводиться безпосередньо у місце локалізації тромбу. Препарат подається через катетер, тому метод так і назвали – катетерний тромболізис. Тим не менш, цей спосіб складніший за перший у виконанні і пов'язаний з певною небезпекою. За виконання процедури лікар спостерігає за рухом катетера з допомогою рентгена. Перевага цього у малої інвазивності. Його застосовують навіть у разі наявності великої кількості хронічних захворювань у пацієнта.

Тромболізис при ішемічному інсульті – це усунення тромбів з допомогою спеціальних медичних препаратів. Крім цього, процедура допомагає відновити функціонування кровотоку по судині, яка була свідомо заблокована кривавим згустком.

Виходячи з того, в який момент починається лікування за допомогою тромболізису, способи здійснення поділяють на два типи:

1. Селективний тромболізис. Процедура відбувається у перші шість годин.
2. Неселективний тип. Проводиться у перші три години після того, як відбувається порушення роботи гемодинаміки.

За типом доступу до місця знаходження кривавого згустку процедура поділяється на два такі види, як:

• Системний тромболізис. У такому разі медикаменти, що мають тромболітичну дію, потрапляють в організм за допомогою внутрішньовенного впливу. Немає потреби в уточненні конкретної локалізації згустку крові.
• Локальний тромболізис. Препарати містяться гранично близько до місця становища тромбу.

Які препарати мають дію

Тромболітики, які використовують медичні працівники, рік у рік удосконалюються. Вони поділяються на чотири типи за способом впливу на організм:

Натуральні ферменти природного походження. Такі тромболітики називають системними. Вони призначаються відповідно до системної терапії. До них поділяють Стрептокіназу, Стрептокіназу, Урокіназу. Вони мають вплив, спрямований на відновлення процесу фібринолізу, здатні трансформувати плазміноген у плазміни.

Така дія не закінчується на тромбі. Крім цього, може з'явитися алергія, оскільки основою матеріалу є гемолітичний стрептокок (якщо йдеться про стрептокінази). Тому такі препарати мають обмеження у використанні.

Засоби генної інженерії та біотехнологічні препарати. Друга їхня назва – фібрин селективні. До них відносять Альтеплазу та Актиліз. Вони селективно відновлюють роботу фібриногену в тромбах та їх тканинах. Не мають загального впливу.

Удосконалений різновид, який має виборчий і пролонгований вплив. До них відносять Ретеплазу, Ланотелеплазу.

Медикаменти комбінованого типу. До них відноситься Плазміноген та Урокіназа.

На жаль, не можна точно визначити, які препарати краще впливають. Однією з найбільш вивчених і проаналізованих груп є та, що включає засоби генної інженерії. Інші групи відрізняються вузькоспрямованою дією для конкретних випадків.

Однак виходячи зі швидкості лізису, вони мають найбільшу швидкість, ніж препарати натурального походження. Лікарі ставляться до них з особливою обережністю, оскільки вони викликають численні ускладнення.

Показання

Поговоримо про загальні показання до проведення тромболізису. Вони об'єднані різною патологією судин із утворенням тромбів, що призводять до зміни внутрішніх органів. Для того, щоб зберегти життя хворого найбільш важливими є такі діагнози, як:

• гострий інфаркт;
• тромбоемболія;
• інсульт ішемічного типу;
• блокування шунту;
• тромбоемболія.

Для того щоб почати тромболізис при інфаркті міокарда на тому етапі, коли пацієнт ще не поміщений в стаціонар, існує лише одне рішення – якщо є необхідність у довгому транспортуванні хворого.

• Під час інфаркту звертають увагу на такі симптоми, як:
  Біль, який триває більше, ніж тридцять хвилин.
• Блокада пучка Гіса з лівого боку.
• Прояви інфаркту на ЕКГ.
• Проблеми легеневої артерії та тиску в ній.

Ішемічний інсульт відрізняється:

• Клінічною симптоматикою у вигляді парезів, паралічів, проблем із зором та мовленням.
• Симптоматика неврологічного типу, що визначається неврологом.
• Немає реагування організму на потрапляння до нього препаратів, що розширюють судини.

Виходячи з інструкції, можна дійти невтішного висновку, що пацієнти при ТЕЛА і підвищеному ризиком смерті мають обов'язкове показання до тромболізису, незважаючи на те, що, по суті, процедура протипоказана. Йдеться про такі ситуації, як кровотеча шлунково-кишкова, нещодавні операції, проведені протягом трьох тижнів.

Протипоказання

Після того, як відбувається розчинення кров'яних згустків, може початися нова шлункова кровотеча, маткова кровотеча та інші виділення крові, які траплялися у пацієнта протягом останніх півроку.

Протипоказання тромболізис:

• Загострення хвороб, що виражаються наявністю виділення крові.
• Нещодавно перенесені хірургічні втручання.
• Наслідок заходів реанімаційного типу протягом останніх шести місяців.
• Травми черепа терміном давності до двох тижнів.
• Проблеми зі зсідання крові.
• Гіпертонія артеріального характеру.
• Вживання антикоагулянтів.
• Активна шлункова виразка.
• Хронічні хвороби, які впливають поширення виливів крові (панкреатит, аортна аневризма, недоброякісні пухлини).

Протипоказання до тромболізису за таким критерієм, як вік, у тромболізису відсутні. Однак існує верхня гранична позначка, що дорівнює 75 рокам.

Якщо пацієнт має алергію на запропоновані препарати, то це є приводом для повної відмови від тромболізису. Особливі протипоказання до проведення є при ТЕЛА.

Як робити?

Методика проводиться двома шляхами: локально та системно. Тромболізис при інсульті системного типу відрізняється тим, що ліки застосовують навіть у тому випадку, коли немає точних даних про місце розташування кривавого згустку.

Разом із кровотоком медикамент поширюється по всьому організму та розчиняє тромб у будь-якій точці. Але в такій ситуації необхідно використовувати дозу препарату, що додає навантаження на систему струму крові.

При локальній методиці препарати вводять у ділянку локалізації згустку крові. Подання препарату відбувається через катетер.

Плюс такого методу – низька інвазивність, можна застосовувати навіть за наявності складних хронічних недуг у пацієнта.

За міжнародними нормами тривалість часу від моменту надходження пацієнта до лікарні до введення медикаменту повинна дорівнювати одній годині.

Це найдовший час, який мають медики на діагностування і консультування. Тільки при злагодженій роботі лікарі можуть вкластися в такий термін.
Медики повинні дотримуватись таких правил лікування, як:

• За необхідності хворому ставиться катетер сечового типу чи зонд. Ця процедура здійснюється до тромболізису. Оскільки застосування медикаментів будь-яке травмування слизової оболонки може призвести до посилення кровотеч.
• Не варто проводити процедуру ін'єкцій внутрішньом'язового характеру.
• Не можна використовувати катетер для великих вен у першу двадцять чотири години після процедури.
  Такі норми однакові як за ТЕЛА, і при інсультах та інфарктах.

Препарат має власну оптимальну дозу, яка вираховується виходячи з ваги хворого. Зазвичай струминним методом вводять близько десяти відсотків від усієї дози, далі крапельним шляхом залишки ліків протягом однієї години.

Не варто використовувати інші препарати разом із тромболізисом. Іноді рекомендують призначати дихання за допомогою зволоженої кисневої суміші.

Моніторний контроль пацієнта здійснюється протягом доби. У хворого контролюють такі показники, як:

• тиск артеріальний;
• пульс та дихання, їх частота;
• Температура тіла.

Ймовірні ускладнення

Тромболітична терапія при ішемічному інсульті, інфаркті міокарда та при ТЕЛА дає деякі ускладнення, пропонуємо вам перелік найпоширеніших з них:

• Інтенсивні кровотечі, під час яких суттєво знижується рівень гемоглобіну та тромбоцитів.
• Дрібні кровотечі, наприклад, з ясен або біля рани, що знаходиться на місці введення катетера.
• Підвищена температура тіла, тремтіння у тілі.
• Гіпотонія – зниження тиску. Причиною є вплив Стрептокінази.
• Може з'явитися висипка на шкірі. Якщо випадок є тяжким, то призначать кортикостероїди.
  З можливих ускладнень, можна встановити точні протипоказання для тромболізису.

Оцінка ефективності лікування

Результат та ефективність після лікування за допомогою тромболізису оцінюють виходячи з результатів МРТ та КТ мозку людини, якщо йдеться про інсульт. Після інфаркту необхідно провести коронарограму та дізнатися про силу болю – вона має знизитися.

Коронарографія здійснюється через півтори години після тромболізису. Вона дає можливість повільного відновлення пропускної здатності судини через потік крові. Утворення тромбу у своїй триває, але слід зазначити, що і розпад.

Медики розробили шкалу ступеня ефективності лікування:

0 – контрасти не можуть пройти через місце, заблоковане згустком крові.
1 – контрасти скупо проникають через тромби.
2 - з'являється повільний, але помітний потік крові.
3 – судинне русло повністю заповнене кров'ю, прохідність судини відновлено.

Тепер ви знаєте, що таке тромболізис. Проблема тромболітичного лікування є однією з переважних проблем у сфері сучасної охорони здоров'я.

Однак, проведення такої процедури навіть з урахуванням обмежених умов дає можливість знизити смертність від інфарктів на п'ятдесят відсотків (з урахуванням терапії в першу годину).

При наданні лікування у перші три години, ймовірність летального результату знижується на двадцять п'ять відсотків. Саме тому провідні медичні дослідники з усього світу спантеличені розробкою таблетованого препарату, який можна було б використати в домашніх умовах.

За даними Американської асоціації серця (AHA), ішемічна хвороба серця є найчастішою причиною смертності та становить 52% у структурі летальності від серцево-судинних захворювань.

Інфаркт міокарда найчастіше розвивається при пошкодженні поверхні атероматозної бляшки в коронарній артерії, що оголює субендотеліальний шар, виділяються фактори активації та агрегації тромбоцитів та формується тромб на зруйнованій бляшці. Коли тромб, пов'язаний нитками фібрину, повністю перекриває артерію, швидко зростає вогнище некрозу міокарда.

Інфаркт міокарда, викликаний повною оклюзією коронарної артерії, розвивається через 15-30 хвилин тяжкої ішемії, а при тривалості оклюзії понад 30 хвилин виникає незворотне пошкодження міокарда.

Доведено, що швидкість відновлення кровотоку при оклюзії інфаркт-пов'язаної артерії – основний фактор, що визначає кінцевий розмір інфаркту міокарда та розвиток ускладнень. Значно меншою мірою ці показники впливає розвиненість колатерального кровотоку. Це визначає лікувальну тактику при повній оклюзії коронарної артерії - досягнення ранньої та стійкої реперфузії оклюзованої судини, що дозволить зберегти міокард або зменшити поширення зони некрозу та запобігти розвитку серцевої недостатності та електричної нестабільності міокарда.

Чинник часу - ключовий фактор успіху

Існують два методи реперфузії міокарда – тромболітична терапія (ТЛТ) та ангіопластика з подальшим стентуванням коронарних артерій. Ці методи на сьогоднішній день не є взаємовиключними та можуть доповнювати один одного.

У французьких регістрах виявили, що у пацієнтів, яким проводився ранній тромболізис на догоспітальному етапі, спостерігаються результати, які можна порівняти з первинною ангіопластикою та стентуванням. Отже, визначальним чинником реперфузії є час, а чи не спосіб. Чим раніше розпочато реперфузійну терапію, тим ефективнішим може виявитися результат.

Ангіопластика та стентування вимагають значної технічної оснащеності та професійної підготовки, цей метод можливий лише у спеціалізованих центрах. Існують дані, які дозволяють констатувати, що якщо за рівних умов за часом первинні черезшкірні коронарні втручання (ПЧКВ) мають переваги перед ТЛТ, то кожні 10 хв. відстрочення ПЧКВ знижують переваги у виживаності на 1%. Таким чином, виживання після пізнього ПЧКВ порівнюється з виживанням після ранньої ТЛТ. Скорочення часу початку ТЛТ на 1 год супроводжується зниженням 30-денної летальності на 17%.

Фармакологічна реперфузія – використання тромболітичних препаратів – найбільш простий та швидкий спосіб відновлення кровотоку при інфаркті міокарда. Додаткову цінність методу надає можливість використання на догоспітальному етапі.

В умовах активного розвитку інвазивної кардіології догоспітальний тромболізис (ДГТЛ) набуває нового забарвлення і є лише першим кроком на шляху до повної реперфузії міокарда або обмеження зони інфаркту.

У стаціонарі у разі неповного відновлення кровотоку, за наслідками коронароангіографії, в інтервалі 3-24 години після початку ДГТЛ необхідно провести коронарне стентування. За такого підходу ДГТЛ дозволяє зменшити зону нежиттєздатного міокарда, попередити розвиток життєзагрозних ускладнень та знизити летальність.

Мета-аналіз 22 досліджень з тромболізису (Boersma et al., 1996), що включив 50 246 пацієнтів, продемонстрував очевидну необхідність раннього лікування інфаркту міокарда. Відносне зниження 35-денної смертності було найбільшим при введенні тромболітика в 1:00 від появи симптомів і склало 48%. Тромболізис, проведений на 2-й годині, знижував смертність на 44%, а пізніше розчинення тромбу давало лише 20% зниження летальності. Кількість врятованих життів на 1000 пролікованих пацієнтів при ТЛТ у перші 30-60 хвилин від появи симптомів склала 6580, ТЛТ до кінця 2-ї години врятувала 37 пацієнтів, до кінця 3-ї години – 26 пацієнтів.

За даними національного французького регістру гострих інфарктів міокарда FAST-MI (n=1713), ранній ДГТЛ знижував 30-денну смертність від інфаркту міокарда до 3,0%. При госпітальному тромболізі та ПЧКВ смертність була 7,3 та 5,0% відповідно. ЧКВ терміном 3-24 години після ДГТЛ дозволили знизити смертність до рекордно низьких значень 1,4%. Перевага такого фармакоінвазивного підходу має довгострокові результати: достовірна різниця у зниженні ризику смерті зберігається через 6 місяців та через 1 рік спостереження (реєстр USIC 2000).

Регістри FAST-IM і USIC 2000 показали, що ранній тромболізис на швидкій допомозі з наступним ЧКВ у стаціонарі дозволили знизити також і внутрішньогоспітальну летальність до 3,0%, яка на тлі госпітального тромболізису або ПЧКВ була в 1,5-2,5 рази вищою. . Очевидно, це пояснюється тим, що ангіопластика та стентування проходили у групі пацієнтів, які мають меншу кількість ускладнень та меншу зону нежиттєздатного міокарда після попереднього раннього тромболізису, а інтервал часу між процедурами не менше 3 годин дозволяє уникнути геморагічних ускладнень.

Результати Європейських досліджень показують, що середній час затримки між догоспітальною та госпітальною реперфузією становить близько 1 години. За даними віденського регістру VIENNA, у перші 2 години ПЧКВ отримують лише 14,6% пацієнтів, а догоспітальний тромболізис вдається виконати у 50,5% пацієнтів. У французькому регістрі FAST-MI у перші 2-3 години після появи симптомів частота ПЧКВ склала 8-22%, госпітальний тромболізис – 24-47%, а частота догоспітального тромболізису – 59-82%.

Великий американський регістр NRMI відбив вплив затримки часу на смертність у різних категорій пацієнтів: лише 40 хв. затримки реперфузії у пацієнтів молодше 65 років з переднім інфарктом міокарда та появою симптомів менше 2 годин тому підвищують ризик смерті. Вважається, що кожні 10 хв. відстрочки ЧКВ знижують виживання на 1%, а затримка реперфузії на 60 хв. збільшує ризик смерті на 17%.

У реальній російській практиці досягти реперфузії в стаціонарі методом ПЧКВ або ТЛТ у перші 2 години практично неможливо через затримки, пов'язані з транспортуванням, станом доріг, погодними умовами, завантаженістю автомагістралей в години пік, відсутністю вільної рентгенлабораторії або бригади. недосвідченістю хірургічної бригади тощо.

Кількість пацієнтів, яким у перші 90 хв. після розвитку симптомів можна встигнути розкрити артерію методом ангіопластики, навіть за даними західних регістрів, не перевищує 15%. Ранній догоспітальний тромболізис стає невід'ємною частиною алгоритму надання допомоги пацієнтам у перші 3-4 години після появи симптомів як за кордоном, так і в умовах російської охорони здоров'я.

З появою фібринспецифічних тромболітиків і прагненням скоротити час до реперфузії до медичної практики увійшло поняття « перерваний інфаркт міокарда»- повне відновлення кровотоку. Цей показник становив 25% для пацієнтів, які отримали лікування тромболітиками протягом 1-ї години, 17-20% протягом 2-ї години, до кінця 3-ї години він знижувався до 10%.

Тобто. тромболізис на догоспітальному етапі призводить до аббортивного перебігу інфаркту міокарда у кожного 4-5 пацієнтів. Смертність за 30 днів у таких пацієнтів у 5-6 разів менша порівняно з іншими пацієнтами.

До ознак відновлення кровотоку відносять прямі ознаки, за даними коронароангіографії, та непрямі ознаки відновлення кровотоку. Оцінюють прохідність коронарних артерій під час коронароангіографії за класифікацією TIMI від 0 до ІІІ ступеня. TIMI II-III відповідає відновленню коронарного кровотоку.

З непрямих методів оцінки перфузії міокарда найбільш простим та ефективним є контроль динаміки комплексу QRST. Швидке зниження сегмента ST свідчить про реперфузію міокарда. Оцінюють динаміку сегмента ST через 90 та 180 хвилин. Про ступінь коронарної реперфузії можна судити за швидкістю та вираженістю зниження сегмента ST на 30%, 50% або 70%. При повноцінній реперфузії вольтаж зубців R може зберегтися колишньому рівні («абортивний» інфаркт міокарда).

Інші непрямі ознаки відновлення кровотоку, як реперфузійні аритмії, динаміка біохімічних маркерів некрозу міокарда, дають менш достовірне уявлення про реперфузію.

У деяких хворих може спостерігатися відновлення кровотоку великою магістральною артерією, що забезпечує уражену область, але при цьому залишається порушеною мікроциркуляція і відсутнє зниження сегмента ST. Це пов'язано з тим, що при реперфузійній терапії (ТЛТ або ЧКВ) мікроемболи можуть забивати периферичне судинне русло, потенціювати спастичні реакції дрібних судин та/або ішемія, що триває, посилює інтерстиціальний набряк, неспецифічне запалення і сприяє утворенню множинних дрібних.

Виникає так званий феномен no-reflow- відсутність зниження сегмента ST при задовільному кровотоку магістральною артерією (TIMI II-III), що забезпечує уражену область. Імовірність розвитку ускладнень та смертність у таких пацієнтів можна порівняти з пацієнтами, у яких не проводилася реперфузія.

Помічено, що феномен no-reflow рідше виникає менш виражений при ранньому відновленні коронарного кровотоку. Щогодини затримки реперфузії, навіть у разі успішного відкриття артерії, на 16% збільшує ризик блокади міокарда на капілярному рівні (p=0,0005, Gibson, JACC 2004). Це додатковий аргумент на користь раннього тромболізису швидкої допомоги, т.к. ПЧКВ, виконане через 2-4 години в стаціонарі, може відновити кровотік магістральною артерією, але це не призведе до клінічного поліпшення, якщо на той час міокард заблокований набряком, запаленням і некрозом.

Догоспітальний тромболізис: співвідношення користі та ризику

Для вирішення питання про застосування тромболітиків необхідно поставити діагноз інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST на ЕКГ тривалістю 6-12 годин та оцінити протипоказання абсолютні та відносні до проведення ТЛТ.

Можливість дистанційної передачі ЕКГ для отримання кваліфікованої консультації значно полегшує постановку діагнозу на етапі швидкої допомоги та знімає бар'єри перед проведенням тромболізису бригадою швидкої допомоги будь-якого рівня, включаючи лінійні та фельдшерські бригади.

Абсолютними протипоказаннямидо проведення тромболізису є

• внутрішньочерепні крововиливи або інсульт невідомої етіології будь-якої давності,
• діагностовані пухлина ЦНС,
• зміни внутрішньочерепних судин або ішемічний інсульт за останні півроку,
• черепно-мозкова травма,
• серйозна травма чи операції за останні 3 тижні,
• шлунково-кишкова кровотеча за останній місяць,
• підозри на розшарування аорти,
• захворювання системи згортання.

Відносними протипоказаннямиє

• рефрактерна артеріальна гіпертензія (систолічний АТ понад 180 мм рт. ст., діастолічний – понад 110 мм рт. ст.),
• транзиторна ішемічна атака за останні півроку,
• травматичні реанімаційні заходи та реанімація, що тривала понад 10 хв.,
• постійний прийом непрямих антикоагулянтів,
• вагітність або перший тиждень після пологів,
• загострення виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки,
• інфекційний ендокардит,
• серйозне захворювання печінки.

Іноді відносними протипоказаннями до тромболізису можна знехтувати у стаціонарі, де користь переважує ризик та більше можливостей інтенсивної терапії у разі виникнення кровотечі. На догоспітальному етапі значно менше можливостей для виходу з екстремальної ситуації і потрібно уважніше ставитись до відносних протипоказань.

При прийнятті рішення про проведення тромболізи спеціально розроблені опитувальники для оцінки абсолютних і відносних протипоказань допомагають не забути ряд факторів, що впливають на ризик виникнення кровотеч і прийняти правильне рішення як лікарю, так і фельдшеру.

Другим обмеженням до проведення тромболізису на швидкій допомозі часто є страх медичних працівників перед реперфузійними аритміями. Цей страх сильно перебільшений, оскільки такі аритмії найчастіше нетривалі, дозволяються самостійно, не мають істотного впливу на гемодинаміку і є підставою обмеження методу.

Аритмія, яка виникає через тяжку ішемію міокарда при повній оклюзії коронарної артерії, протікає значно більш злоякісно, ​​часто є життєзагрозливою, істотно впливає на гемодинаміку, не купірується самостійно і посилює тяжкість стану.

Таким чином, для всіх пацієнтів інфарктом міокарда час є найважливішим прогностичним критерієм, який наголошує на необхідності якомога більш ранньої реперфузії. Тому дискусія про можливість проведення тромболізису на догоспітальному етапі кардіологічними, лікарськими та фельдшерськими бригадами повинна перерости в роботу над технічним та матеріальним оснащенням швидкої допомоги: оснащення електрокардіографами, системою дистанційної передачі ЕКГ, препаратами невідкладної допомоги, включаючи найбільш безпечні та прості бригад швидкої допомоги.

До тромболізису при інфаркті міокарда має бути готова кожна бригада швидкої медичної допомоги (ШМД), включаючи фельдшерську. Це положення знайшло відображення в міжнародних рекомендаціях кардіологів (ACC/AHA, Європейського товариства кардіологів) та в останній редакції Російських рекомендацій ВНОК «Діагностика та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST» (2007 р.).

Міністерство охорони здоров'я та соціального розвитку законодавчо закріпило можливість ДГТЛ Наказом № 599 від 19.09.2009 (Додаток № 2 "Порядок надання невідкладної допомоги населенню Російської Федерації при хворобах системи кровообігу кардіологічного профілю").

Відповідно до Наказу № 599 кожна бригада ШМД (спеціалізована кардіологічна, лікарська, фельдшерська), поставивши діагноз «ОКС», повинна бути готова до проведення активного лікування хворого з інфарктом міокарда: купірувати больовий синдром, почати антитромботичне лікування, включаючи введення ускладнень – порушення ритму серця або гострої серцевої недостатності – провести заходи щодо серцево-легеневої реанімації.

Тобто. будь-яка бригада ШМД має надати допомогу в повному обсязі, встановленому стандартом ШМД при відповідних захворюваннях. Повинен зберігатись принцип повного забезпечення виконання всіх невідкладних лікувально-діагностичних дій із запасом на двох хворих незалежно від складу бригади.

Після тромболізису на догоспітальному етапі та надходження до спеціалізованого стаціонару пацієнту протягом першої доби необхідно провести коронароангіографію та прийняти рішення про необхідність та можливість ангіопластики та стентування.

Механізм дії тромболітиків

Розчинення внутрішньосудинних тромбів відбувається під дією плазміну, який розщеплює нестабілізований фібрин до розчинних продуктів. Плазмін утворюється під час активації плазміногену під дією активаторів плазміногену.

Існують 2 шляхи активації плазміногену - внутрішній та зовнішній. Внутрішній шлях запускається тими ж факторами, які ініціюють згортання крові, а саме фактором XIIa, що перетворює плазміноген на плазмін у всьому системному кровотоку. Активація зовнішньому шляху здійснюється за рахунок тканинного активатора плазміногену (tPA), що синтезується в клітинах ендотелію судин.

tPA має виражену спорідненість до фібрину і зв'язується з ним з утворенням потрійного комплексу фібрин-плазміноген-tPA. Утворення комплексу веде до перетворення плазміногену на плазмін безпосередньо на тромбі та протеолітичній деградації фібрину.

Другим активатором плазміногену зовнішнім шляхом є активатор урокіназного типу, який на відміну від tPA не має спорідненості до фібрину. Активація плазміногену при цьому відбувається на поверхні клітин ендотелію та формених елементів крові. Плазмін, що утворюється, живе в кровотоці 0,1 секунду і за цей час призводить до протеолізу не тільки фібрину, але і фібриногену, факторів згортання V, VIII та інших білків плазми.

Плазмін, що циркулює у кровотоку, інактивується а2-антиплазміном. Додатковим механізмом обмеження фібринолізу є інгібіція активаторів плазміногену. Найбільш фізіологічно значущим є інгібітор активатора плазміногену ендотеліального типу, який синтезується у клітинах ендотелію, тромбоцитах, моноцитах.

Фармакологічне розчинення згустків крові може бути виконане за допомогою внутрішньовенної інфузії активаторів плазміногену, серед яких нині виділяють 5 поколінь.

Представники І покоління- урокіназа та стрептокіназа – не мають помітної спорідненості до фібрину та ведуть до системної активації плазміногену.

Представники ІІ покоління- tPA і проурокіназа - мають спорідненість до фібрину і активують плазміноген безпосередньо на тромбі.

Представники ІІІ поколінняотримані методами створення рекомбінантних ДНК та хімічного синтезу біомакромолекул та відрізняються від природних форм активаторів плазміногену. До них відносяться модифікована урокіназа-фібриноген, тенектеплаза, ретеплаза і ланотеплаза (мутантні форми tPA), саруплаза (мутантна форма проурокінази), химерні форми активаторів фібриногену, в яких з'єднуються каталітичні частини активаторів плазміногену з розпізнанням. і тромболітик у зоні тромбозу.

Представники IV поколінняотримані за допомогою комбінації прийомів біологічного та хімічного синтезу.

Представники V поколінняявляють собою композиції різних активаторів плазміногену з комплементарним механізмом дії та фармакокінетично різним профілем.

Тромболітики через призму доказової медицини

Історія тромболітичної терапії почалася у 50-ті роки з використання тромболітиків І покоління – стрептокінази та урокінази.

З великого різноманіття тромболітиків, що існують сьогодні, практичне застосування при інфаркті міокарда отримали обмежену кількість препаратів. Насамперед це пов'язано з обсягом доказової медицини, що існує для кожного з тромболітиків. У нашій країні дозволені до застосування при інфаркті міокарда чотири тромболітики - стрептокіназа, альтеплаза, тенектеплаза та модифікована проурокіназа.

Стрептокіназа- Перший тромболітик, який використовується для лікування інфаркту міокарда. Одним із перших досліджень тромболітичної терапії було дослідження GISSI I (n=11806). На прикладі застосування стрептокінази було доведено ефективність ТЛТ порівняно з її відсутністю, зниження ризику смерті становило 18%.

Відновлення прохідності пошкодженої судини сприяє покращенню залишкової функції лівого шлуночка, знижує частоту ускладнень інфаркту міокарда, смертність та подовжує тривалість життя після перенесеного інфаркту міокарда. Пізня реперфузія ішемізованої ділянки (в інтервалі 6-12 годин після ангінозного нападу) також викликає зменшення некрозу міокарда, збереження скорочувальної функції та зниження ризику ускладнень.

В результаті явного позитивного ефекту тромболізису, подальше вивчення та вдосконалення ТЛТ відбувалося порівняно зі стрептокіназою. Поряд з перевагами добре відомий ряд недоліків стрептокінази, які сьогодні обмежують її застосування у клінічній практиці.

Т.к. стрептокіназу отримують з культури β-гемолітичного стрептокока групи С – вона має антигенні властивості. Повторне введення стрептокінази може викликати імунні реакції від легкої ендотоксичної, що виявляється гіпотонією, тремтінням, нудотою, до тяжкого анафілактичного шоку.

Готовність до алергічної реакції розвивається через 5 днів і може зберігатися протягом усього життя. Навіть при маловиражених алергічних проявах наявність антитіл до стрептокінази може супроводжуватися зниженням її ефективності. Антитіла можуть бути присутніми в крові людини, що навіть не отримала раніше препарату, що пов'язано з великою поширеністю стрептококових інфекцій у популяції.

Європейське товариство кардіологів рекомендує вводити стрептокіназу лише 1 раз на життя. Цей факт є серйозною перешкодою широкого використання тромболитика, т.к. Частота повторних інфарктів міокарда становить близько 70% усіх інфарктів. Крім інфаркту міокарда, в анамнезі пацієнта могли бути тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) та тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВ), ліковані стрептокіназою.

Урокіназа- дволанцюговий активатор плазміногену урокіназного типу, що виділяється із сечі людини. Застосування урокінази не набуло поширення через високу вартість препарату, пов'язану з процесом її отримання та очищення, а також через небезпеку вірусної контамінації.

Широкомасштабних досліджень із урокіназою не проводилося. Було 2 невеликі порівняльні дослідження урокінази з альтеплазою: GUAUS (1988) за участю 246 пацієнтів та TIMIKO (1998) за участю 618 пацієнтів. У дослідженні GUAUS порівняння урокінази відбувалося з 70 мг альтеплази, що значно нижче від зареєстрованої дози і тому не дає можливості робити достовірних висновків при інтерпретації результатів.

Дослідження TIMIKO, можливе через дуже невелику вибірку пацієнтів, не показало достовірних відмінностей між урокіназою та альтеплазою і не послужило плацдармом для подальшого вивчення урокінази в лікуванні інфаркту міокарда та реєстрації показань.

Одне з найбільших досліджень у вивченні ефективності тромболітичної терапії в кардіології міокарда було дослідження GUSTO-1 серед 41 000 пацієнтів з інфарктом міокарда: порівняння ефективності альтеплази та стрептокінази, включаючи порівняння з одночасним внутрішньовенним або п/к введенням гепарину та прийомом гепарину.

У групі альтеплази значно підвищувалася частота реканалізації інфаркт-пов'язаної артерії у найбільш значущому часовому інтервалі – 90 хв (81,3 та 59% відповідно). На 180-й хвилині ефективність ставала практично ідентичною. Проте швидше відновлення кровотоку призводило до значного зниження смертності серед пацієнтів, які отримали альтеплазу (сукупно, на 14%).

За даними інших контрольованих досліджень, застосування альтеплази підтверджує підвищення виживання до 30-го дня захворювання, збільшення фракції викиду лівого шлуночка на 10-22 день після розвитку інфаркту міокарда, зниження ризику виникнення ускладнень, таких як кардіогенний шок, аритмії, перикардії.

Подальше дослідження тромболітиків призвело до появи ретеплази- генетично модифікованого tPA з більш тривалим періодом напіввиведення, ніж у альтеплази, завдяки чому його можна було вводити як подвійний болюс. Порівняння ретеплази зі стрептокіназою у дослідженні INJECT не показало переваги у зниженні смертності. Порівняння реплази з альтеплазою не виявило клінічних переваг перед альтеплазою. У Росії ретеплаза наразі не зареєстрована.

З появою тенектеплази, що вводиться шляхом одноразового болюсу, клініцисти отримали тромболітик, який за зниженням смертності був еквівалентний альтеплазі, але перевершував її за профілем безпеки та зручністю використання на догоспітальному етапі.

Тенектеплазає генетично модифікованою формою людського tPA, отриманою із застосуванням рекомбінантної ДНК-технології, яка використовує оваріальні клітини китайського хом'яка. Модифікація tPA у трьох ключових положеннях привели до утворення молекули, яка у моделях на тваринах має плазмовий кліренс, подовжений у 4-8 разів, специфічність до фібрину, збільшену у 14 разів, та у 80 разів більшу стійкість до інактивації інгібітором-1 активатора плазміногену; порівняно з природним варіантом активатора плазміногену альтеплазою.

Дослідження на моделі артеріо-венозних шунтів кролика показали, що болюс тенектеплази викликає 50% лізис протягом однієї третини часу, необхідного для інфузії альтеплази. Порівняно з альтеплазою на моделі оклюзованої артерії тенектеплаза викликає більш швидку та повну реканалізацію без підвищення системного синтезу плазміну та посилення периферичних кровотеч та знижує ризик повторної оклюзії після успішного тромболізису, т.к. не потенціює або потенціює незначною мірою колаген-сенсибілізовану агрегацію тромбоцитів.

Клінічні дослідження показали, що підвищення специфічності до фібрину призвело до зниження ризику тяжких кровотеч, оскільки тромболітична активність обмежується плазміном на субстраті фібрину. Стійкість до інактивації інгібітором-1 активатора плазміногену дозволили застосовувати препарат у вигляді одноразової внутрішньовенної болюсної інфузії за 5-10 сек.

ASSENT-2 - велике дослідження з оцінки безпеки та ефективності тенектеплази та альтеплази включало 16949 пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, яким призначали або 100 мг альтеплази, або 30-50 мг тенектеплази, дозованої відповідно до маси тіла - 0 мг/кг.

Така схема режиму дозування була вивчена в дослідженнях TIMI 10B та ASSENT-1 та є ідентичною схемою, рекомендованою в інструкції застосування тенектеплази. Результати дослідження показали еквівалентність двох тромболітиків щодо смертності до 30-го дня та комбінованої кінцевої точки у вигляді смертності та нефатального інсульту у всіх групах пацієнтів.

Однак значно нижчий показник смертності на тенектеплазі був у пацієнтів, які отримали лікування через 4 години від початку симптоматики: достовірне (p=0,018) зниження смертності склало 24% щодо групи, яка отримала альтеплазу (7,0 і 9,2% відповідно). Таким чином, у разі пізнього тромболізу тенектеплаза може бути препаратом вибору.

Це дослідження також відрізнялося тим, що 30-денна смертність мала найнижчий показник серед усіх великих досліджень ТЛТ, що може відображати більш ефективне застосування супутньої антитромботичної терапії (аспірин, клопідогрель, блокатори глікопротеїнових рецепторів). Після терапії тенектеплазою достовірно менша кількість пацієнтів (p=0,026) мала ускладнення у вигляді гострої серцевої недостатності вище за I клас Killip.

При оцінці безпеки для тенектеплази та альтеплази можна порівняти показники внутрішньочерепних крововиливів та фатального інсульту. Однак у тенектеплази був значно нижчий показник випадків великих нецеребральних кровотеч (26,4% проти 28,9%, зниження ризику 9%) і пацієнти потребували значно меншої кількості трансфузій крові (4,3% проти 5,5, зниження ризику 22 %), ніж одержували альтеплазу.

Таким чином, більш фібринспецифічна тенектеплаза в дозі, підібраній відповідно до ваги, передбачає переваги у безпеці перед безперервною інфузією альтеплази у лікуванні гострого інфаркту міокарда.

До предикатів ризику великих кровотеч у відповідь на ТЛТ відносять старший вік, низьку масу тіла та жіночу стать. Перевага тенектеплази в безпеці була достатньою і зрозумілою у всіх підгрупах пацієнтів. Знаменно, що ця відмінність була особливо характерною для підгрупи високого ризику кровотеч - жінок віком від 67 років з масою тіла менше 67 кг. Ймовірно, причинами є два фактори: більш висока специфічність і схема дозувань залежно від ваги пацієнта.

У новому аналізі досліджень ASSENT-3 та ASSENT-3 PLUS розглянуто вплив ДГТЛ на частоту переривання патологічного процесу при інфаркті міокарда. У дослідженні ASSENT-3 лікування тенектеплазою проводилося в стаціонарі та медіанський час до лікування становив 162 хв, а загальна частота переривання патологічного процесу при інфаркті міокарда була 13,3%. У пацієнтів, які отримали лікування протягом 60 хвилин від появи симптомів, частота перерваних інфарктів становила 25%.

У дослідженні ASSENT-3 PLUS лікування тенектеплазою проводилося на догоспітальному етапі та медіанний час до лікування становив 115 хв., а загальна частота перерваних інфарктів міокарда – 20%. Таким чином, у 1 з кожних 4-5 пацієнтів з інфарктом міокарда, які отримали лікування тенектеплазою в перші 1-2 години, некроз міокарда не розвинувся.

У дослідженні ASSENY-3 PLUS 53% пацієнтів отримували терапію протягом двох годин на догоспітальному етапі, що значно краще порівняно з ASSENT-3, в якому лише 29% пацієнтів, які проходили лікування в стаціонарі, отримували терапію у такий самий часовий інтервал. Раніше початок лікування був пов'язаний з покращеними наслідками. Смертність за 30 днів у ASSENT-PLUS склала 4,4% серед пролікованих протягом 0-2 год., 6,2% - серед пролікованих протягом 2-4 год. і 10,4% - серед пролікованих протягом 4-6 год.

Крім цього, у дослідженні ASSENT-3 PLUS не спостерігалося значних відмінностей у наслідках чи ускладненнях між бригадами невідкладної допомоги, укомплектованими лікарями чи парамедиками. Лікування за допомогою тенектеплази в догоспітальних умовах є безпечним та призводить до скорочення часу до початку лікування. Смертність 4,4% серед пролікованих пацієнтів в інтервалі 0-2 год. від початку больового нападу стала новим рекордом зниження смертності у клінічних дослідженнях із тромболітиками.

Четвертий тромболітик, зареєстрований біля Російської Федерації на лікування ІМ, рекомбінантна проурокіназа.

Проурокіназає одноланцюжковим проферментом урокінази, виділеним у 1977 році із сечі та культури нирок ембріона людини. Для промислового виробництва препарат одержують ДНК-рекомбінантним методом генної інженерії.

Проурокіназа має більшу фібрин-специфічність, ніж стрептокіназа та урокіназа, але поступається за цим показником альтеплазі і тим більше тенектеплазі. Системний вплив проурокінази пояснюється тим, що в організмі вона перетворюється на дволанцюжкову урокіназу, яка не має фібрин-специфічності.

Перше повідомлення про застосування проурокінази у людини зробив Ван де Верф у 1986 році. У наступні роки було проведено низку порівняльних досліджень проурокінази зі стрептокіназою та альтеплазою. У дослідження PRIMI (n=402, 1989 р.) порівнювали ефективність проурокінази та стрептокінази. Відкриття судини до 90 хв., через 24 і 36 год. було порівнянне при більшій кількості внутрішньочерепних кровотеч на проурокіназі.

Аналогічні результати отримали більш масштабному дослідженні COMPASS (n=3089, 1998 р) при порівнянної 30денной смертності між групами проурокінази і стрептокінази рівень внутрішньочерепних геморагій в 3 рази був достовірно вище на проурокіназі (0,9 і 0,3% відповідно).

У дослідженні SESAM (n=473, 1997 р.) порівнювали ступінь відновлення кровотоку, частоту реоклюзій та смертність між проурокіназою та альтеплазою. За ступенем відновлення кровотоку, частотою реоклюзій та частотою геморагічних крововиливів препарати були порівняні. Проте ризик смерті у групі проурокінази був вищим на 23,7% порівняно з альтеплазою (4,7% та 3,8% відповідно). Через рік спостереження ця різниця збільшилася до 43,8% відносного ризику (6,9 та 4,8% відповідно).

Подальші клінічні випробування проурокінази не проводилися, і через меншу безпеку порівняно зі стрептокіназою EMEA не дав дозволу на клінічне застосування проурокінази в лікуванні ІМ. У рекомендаціях ACC/AHA проурокіназа також не одержала місця.

В експериментальному виробництві медико-біологічних препаратів Російського кардіокомплексу в 2000 році було створено модифіковану молекулу нативної проурокінази. Дослідники пояснюють, що зміна амінокислотної послідовності у молекулі проурокінази дозволила виключити активацію міграції клітин ендотелію, яку може спричинити нативна проурокіназа.

Але це ніяк не вплинуло на вторинну структуру молекули і, відповідно, її ферментативні і фібринолітичні властивості. p align="justify"> Важливим результатом модифікування структури молекули стало подовження періоду напіввиведення в 3 рази: з 9 до 30 хв.

Стандартні токсикологічні дослідження показали відсутність мутагенних, імуногенних та тератогенних властивостей модифікованої проурокінази. У відкритому спостереженні 237 пацієнтів ІМ отримували проурокіназу 20 мг болюсом і далі 60 мг за допомогою внутрішньовенної інфузії протягом 1 години. Досягнення коронарної реперфузії оцінювали за двома непрямими ознаками: зниження сегмента ST у відведеннях ЕКГ через 3 години більш ніж на 50% від вихідної елевації та досягнення піку активності MB-фракції КФК у межах 16 годин від початку захворювання.

Ангіографічна оцінка ефективності модифікованої проурокінази проводилася лише у 21 пацієнта та порівнювалася з 30 пацієнтами, які отримували стрептокіназу. У дослідженні було зазначено, що при введенні модифікованої проурокінази, незважаючи на її відносну фібринспецифічність, є ознаки системного фібринолізу: у 28% хворих знижувався рівень а2-антиплазміну, а рівень фібриногену становив менше 1 г/л.

На жаль, немає даних великих багатоцентрових досліджень модифікованої проурокінази, не доведено еквівалентності tPA. Через деякий час після виходу препарату було змінено рекомендації щодо дозування із сумарною дозою 80 мг, на дозу 60 мг. Необхідно продовжувати додаткові дослідження та вивчення модифікованої проурокінази, щоб була можливість порівняти її з тромболітиками, що мають місце у Міжнародних рекомендаціях з лікування ІМ.

Тромболізис або ПЧКВ: критерії вибору

Розвиток високих технологій, таких як ЧКВ, АКШ, дозволили досягти позитивних результатів у лікуванні інфаркту міокарда. Централізоване (повне або часткове) забезпечення тромболітиками лікувальних закладів, перерозподіл пацієнтів на догоспітальному етапі на спеціалізовані стаціонари також дають результати у вигляді зниження смертності та інвалідності.

Проте, за даними ВООЗ, і в розвинених, і в країнах, що розвиваються, від 40 до 75% усіх пацієнтів з інфарктом міокарда гинуть до вступу до лікарні. Найбільш небезпечною формою інфаркту міокарда – ГКС з підйомом ST, коли відбувається повна оклюзія коронарної артерії. У таких випадках вже на догоспітальному етапі має бути ухвалено рішення про тактику реперфузійної терапії, особливо якщо пацієнт звернувся у перші 3-4 години від моменту появи симптомів.

Незважаючи на широке впровадження ЧКВ, роль тромболітиків у порятунку життя пацієнтів з інфарктом міокарда залишається чільною і переважна кількість пацієнтів, особливо в перші години інфаркту, отримують медикаментозну реперфузію, т.к. час, протягом якого хворий може бути доставлений до катетеризаційної лабораторії, найбільша перешкода до повсюдного використання ПЧКВ.

Тим не менш, у пацієнтів з більш високим ризиком смерті переважна інвазивна тактика, наприклад, при розвитку кардіогенного шоку та гострої серцевої недостатності III і більше класу за Killip, у пацієнтів похилого віку та з малою масою тіла.

Необхідно враховувати і той факт, що з часом тромби в коронарних артеріях ущільнюються та стають більш стійкими до дії тромболітиків. Тому перевагу ПЧКВ можна надавати, якщо з захворювання пройшло більше 3 год.

• пройшло менше 3 ч. від появи симптомів та можлива затримка проведення коронароангіографії та ПЧКВ;
• можлива затримка перед коронароангіографією та ПЧКВ понад 1 год., особливо при ранньому поводженні від появи симптомів (транспортування, організація);
• можливі проблеми з ЧКВ (не працює/зайнята рентген-операційна, недосвідчена бригада рентгенохірургів).

Інвазивна стратегія краща, якщо:

• доступна рентген-операційна з дослідною бригадою;
• тяжкий інфаркт міокарда з серцевою недостатністю ІІІ класу за Killip;
• є протипоказання до тромболізису;
• пройшло більше 3 годин від виникнення симптомів;
• діагноз інфаркту міокарда є сумнівним до проведення коронароангіорафії.

Вибір фармакологічної реперфузії не відкидає інвазивну стратегію. У перші 3-24 години після ТЛТ має бути проведена коронароангіографія та у разі потреби – ЧКВ. Така тактика отримала назву фармако-інвазивна стратегія та широко впроваджується у світі.

Фармако-інвазивний підхід отримав позитивну оцінку за результатами досліджень та регістрів CAPTIM, WEST, GRACIA-2, NORDISTEMI. Комбінація двох методів реперфузії, що застосовується за показаннями, дає додаткове зниження ризику смерті пацієнтів з інфарктом міокарда.

Висновок

Вибір методу реперфузії та прагнення скорочення затримки реперфузії є найважливішою складовою алгоритму лікування хворих з інфарктом міокарда. Від правильності цього рішення залежить смертність, інвалідність і якість життя пацієнтів.

Тому вибір повинен ґрунтуватися на чітких критеріях, а властивості тромболітика для догоспітального етапу лікування інфаркту міокарда повинні прагнути до ідеалу – простота та швидкість введення, мінімальний ризик геморагічних та алергічних ускладнень, максимальне відкриття коронарного кровотоку та зниження ризику ускладнень у всіх груп.

Чіткими критеріями переваги ТЛТ на догоспітальному етапі є перші 3 години від появи симптомів інфаркту міокарда та/або можлива затримка реперфузії в стаціонарі щодо догоспитального етапу на 1 годину та більше за відсутності протипоказань до тромболізису. Після ДГТЛ необхідно провести коронароангіографію у перші 3-24 год. та ЧКВ за показаннями.

Критеріями вибору на догоспітальному етапі передбачуваної ПЧКВ є достовірна можливість провести ПЧКВ у перші 2 години від звернення за медичною допомогою, протипоказання до ТЛТ, більше 3 год. від виникнення симптомів інфаркту міокарда за умови затримки реперфузії методом ЧКВ менше 1 год. серцевої недостатності III класу за Killip і сумнівним діагнозом інфаркту міокарда.

Из существующих сегодня тромболитиков, тенектеплаза в наибольшей степени приближается к критериям идеального тромболитика - быстрое болюсное введение, наибольшая фибринспецифичность, максимальная устойчивость к ингибитору активатора плазминогена 1-го типа, снижение риска нецеребральных геморрагий, снижение риска возникновения острой сердечной недостаточности выше I класса по Killip по порівняно з альтеплазою та зниження смертності у пацієнтів, які отримали тромболізис пізніше 4 год., а також відсутність імуногенності та доказова база.

Додатковим плюсом у виборі тромболітика для ДГТЛ є ступінь вивченості тенектеплази на догоспітальному етапі та за фармако-інвазивної стратегії лікування.

І.Г. Набережнова, С.Д. Маянська

Навігація

Тромболізис є особливий спосіб терапії, спрямованої на руйнування і термінову евакуацію з організму спеціальних структур - тромбів. Особи з гіпертонією, представники старшого покоління та інші категорії осіб часто страждають від підвищення тонусу судин, це явище йде пліч-о-пліч з іншим: згущенням крові і зміною її складу. Як підсумок – починається тромбоутворення. Тромби небезпечні для життя та здоров'я, оскільки можуть закупорити великі кровоносні структури та спровокувати вторинний інфаркт, інсульт, гангрену, смерть. Щоб цього не сталося, і призначається така процедура, як тромболізис. Що ж про нього треба знати?

Показання до проведення заходу

За своїм характером даний метод терапії визначається як медикаментозний вплив на організм генералізованого або локального характеру, із застосуванням особливих лікарських засобів, що покращують склад крові та її властивості. У цілому нині, основне показання до тромболізису - це стан, у якому спостерігається гіпертонус судинних структур, і навіть згущення крові. У цій ситуації великий ризик розвитку тромбів, тому необхідно попередити розвиток небезпечних наслідків. Окремі випадки такі:

• Гостро поточний інфаркт серцевого м'яза (зокрема міокарда). В даному випадку потрібно запобігти формуванню кров'яних згустків і ймовірній смерті пацієнта від
• Стеноз чи оклюзія периферичних кровоносних структур з недостатнім розвитком гострої ішемії нижніх чи верхніх кінцівок. У разі великий ризик гангренозного поразки.
• Емболія артерій (зокрема легеневої артерії).
• Показано тромболізис при інсульті. Особливо часто призначається тромболізис при ішемічному інсульті. При геморагічній формі зазначена процедура протипоказана, оскільки великий ризик спровокувати становлення великої гематоми у мозкових структурах.
• Тромбофлебіт.

А загалом перелік показань не вичерпний. Вирішувати питання про необхідність проведення потрібно на місці, коли хворого вже доставлено до спеціалізованого стаціонару.

Перелік протипоказань

Коли тромболітична терапія може бути проведена? Існує ціла низка протипоказань тромболізису:

• Гіпертонія у фазі декомпенсації на занедбаних стадіях. Розрідження крові може призвести до формування великого геморагічного інсульту. Це смертельно небезпечно.
• Постопераційний період. У цій ситуації йдеться про можливе посилення післяопераційної кровотечі з ран, оскільки препарати, які призначаються для усунення тромбів, спричиняють зниження густоти крові та кількості тромбоцитів.
• Наявність захворювань гематологічного профілю в анамнезі, що провокують інтенсивні внутрішні та зовнішні кровотечі.
• Старечі роки (після 70 років). Тому що крихкість вен та артерій підвищується.
• Цукровий діабет на будь-якій стадії.
• Період гестації (виношування плода) та лактації. Ранній післяпологовий період.
• Неопластичні процеси в організмі (будь-якої локалізації).
• Наявність в анамнезі ретинопатії (патологічної васкуляризації сітчастої оболонки ока).
• Відкриті та закриті черепно-мозкові травми протягом перших 14 днів з моменту отримання.
• Виразкові ураження шлунка та кишечника.
• Наявність вираженої імунної відповіді на препарати для проведення заходу (алергія).
• Панкреатит, ниркова недостатність, гепатит, цироз печінки та інші дегенеративні захворювання шлунково-кишкового тракту та видільної системи.

Протипоказання здебільшого відносні. Тобто після усунення першопричини, що викликала неможливість лікування, можна вдатися до тромболізису. При цьому допустимість та доцільність терапії вирішується на розсуд фахівця.

Ускладнення та наслідки

Будь-яке лікування, тим більше серйозне, це ризик. Завжди існує можливість становлення таких ускладнень:

• Підвищення температури тіла до субфебрильних відміток та вище (приблизно з 37 до 38 градусів). Гіпертермія вважається порівняно нормальним фізіологічним явищем.
• Початок внутрішніх та зовнішніх кровотеч.
• Серцева недостатність (у гострій фазі).
• Геморагічна поразка церебральних структур ( .
• Імунна відповідь на введені препарати (алергія).
• Аритмія – порушення ритму серця.
• Зниження рівня артеріального тиску.

Частота народження описаних наслідків не перевищує 10-12%. Найчастіше пацієнти відзначають падіння артеріального тиску, порушення швидкості згортання крові, алергію. Інсульти і тим більше смерть зустрічаються вкрай рідко і, часто, у літніх пацієнтів. Важливо проводити терапію в умовах стаціонару і лише під контролем лікаря.

Лікарські засоби

Препарати для тромболізису різноманітні. Серед найбільш ефективних лікарських засобів можна назвати такі:

• Алтеплаза. Призначається для розрідження крові, але тільки як допоміжний захід, оскільки потрібне використання фармацевтичного засобу спільно з гепарином, що створює певні труднощі у справі терапії.
• Стрептокіназа. Класичний препарат, що має потужний тромболітичний ефект. Однак кров стає надмірно рідкою, до того ж підвищується проникність капілярів. Часто формуються гематоми. Стрептокіназа є небезпечним препаратом із масою побічних ефектів.
• Аністреплаза. Вважається лікарським засобом останнього покоління. Коштує дорого. Ефект можна порівняти з дією Алтеплази, проте попереднього використання гепарину не потрібно.
• Урокіназа. Також є сучасним препаратом. Дає хороші показники виживання (у середньому на 15% більше, ніж аналоги). Коштує дорого та вимагає попереднього лікування гепарином.

Усе це ферментативні лікарські засоби з урахуванням натуральних компонентів. Виділяють та інші медикаменти:

• Синтетичні комбіновані засоби. Урокіназа-Плазміноген та інші.
• Медикаменти селективної дії. Проурокіназа, Актиліз, Ретеплаза та ін.

Йдеться про різноманітні препарати для тромболізису. Приймати їх самостійно категорично забороняється, оскільки значний ризик розвитку важких побічних явищ.

Види тромболітичної терапії

Класифікувати тромболізис можна з кількох підстав. Залежно від масивності ефекту виділяють:

• Селективний тромболізис. Препарат у разі вводиться у пошкоджену артерію для руйнації кров'яного згустку. Вважається найкращим методом лікування в більшості випадків.
• Неселективний вплив. Виготовляється у вигляді внутрішньовенного вливання препаратів.

Інша основа – тип застосовуваних препаратів проти тромбоутворення. Відповідно можна говорити про:

• Тромболізис генералізований, коли препарати мають максимально широкий спектр фармакологічного впливу.
• Селективна форма, коли використовуються лікарські засоби вибіркової дії.

Усі препарати підбирає лікар, виходячи з тяжкості процесу та його характеру.

Техніка проведення

Препарат, як було зазначено, вводиться внутрішньовенно чи безпосередньо в уражену артерію у вигляді малоінвазивного втручання. У будь-якому випадку, потрібний високий професіоналізм фахівця.

Про користь лікування

Тромболітична терапія позитивно позначається на роботі серця, покращуючи роботу лівого шлуночка, запобігає розвитку аритмії (у поодиноких випадках можливий і зворотний ефект). Підвищується рівень васкуляризації уражених навколишніх тканин (особливо це важливо при ішемічному інсульті). Однак у кожному конкретному випадку потрібно оцінити всі ризики та загальну доцільність проведення лікування.

Оцінка ефективності

Оцінка ефективності тромболізису передбачає проведення контрастного МРТ виявлення ступеня дієвості терапії.

Відповідно, у медичній практиці говорять про наступні ступені ефективності:

Виявляють дієвість за півтори години з моменту введення контрасту. Так результат буде найінформативнішим.

Що це таке, тромболізис? Йдеться про особливий метод терапії для розрідження крові та руйнування тромбів. Проводити подібний захід можна лише в умовах стаціонару під невсипущим контролем медичного персоналу. В іншому випадку не обійдеться без ускладнень. Самолікування категорично неприпустиме.