Krvácanie sa vyskytuje spravidla z povrchovo uložených varixov (varixov), ktoré sú zvonka chránené len tenkou vrstvou kože bez podkožného tukového tkaniva alebo z retikulárnych žiliek, anatomicky uložených v najpovrchovejšej vrstve kože - vlastnej derme a často sa vyskytujú na dolných končatinách pacientov s kŕčovými žilami. Niekedy môžu veľké teleangiektázie slúžiť ako zdroj krvácania.

Štrukturálne vlastnosti steny žíl dolných končatín nezabezpečujú prítomnosť výraznej svalovej vrstvy v nej a dlhodobé kŕčové ochorenie vedie k jej stenčovaniu s postupnou náhradou spojivovým tkanivom. Táto okolnosť zohráva významnú úlohu, od r ak je žila poškodená, jej stena sa nesťahuje, rana sa otvára a môže dôjsť k silnému venóznemu krvácaniu, ktoré vedie k významnej strate krvi. Existujú prípady vývoja u pacientov na pozadí krvácania z žíl dolných končatín ťažkej anémie.

Hlavnými opatreniami na zastavenie krvácania z kŕčovej žily alebo retikulárnej žily sú tlakový elastický obväz a zvýšená poloha končatiny (podľa Trendelenburga). Ak to podmienky dovoľujú, je možné v lokálnej anestézii použiť perkutánne zošitie proximálneho a distálneho konca krvácajúcej žily lavsanovou niťou s následnou aplikáciou elastického obväzu. Vysokú klinickú účinnosť v tejto situácii preukázala kompresívna skleroterapia, ktorá umožňuje nielen zastaviť krvácanie, ale aj eliminovať zdroj jeho možnej recidívy. Koncentrácia liečiva v tejto situácii sa vypočíta štandardne, ako je opísané vyššie, v závislosti od priemeru žily. Po komplexnom vyšetrení pacientov, u ktorých došlo ku krvácaniu na pozadí kŕčových žíl, odporúčame radikálnu operáciu.

Trofické vredy.

Trofický vred, ktorý sa vyvinul na pozadí kŕčových žíl, nemožno nazvať jeho komplikáciou v plnom zmysle. Ide skôr o prirodzený dôsledok progresie venóznej nedostatočnosti alebo nedostatočnej liečby, prípadne o výsledok neadekvátnej terapie.

Trofické vredy sú najčastejšou a najzávažnejšou komplikáciou chronickej žilovej nedostatočnosti a najmä kŕčových žíl a vyskytujú sa u 2 % pracujúcej populácie priemyselných krajín. U starších ľudí trpiacich rôznymi typmi CVI dosahuje frekvencia trofických vredov 4-5%.

Typickou lokalizáciou trofického vredu v kŕčových žilách je mediálny povrch predkolenia, avšak s progresiou ochorenia a nedostatočnou liečbou sa môžu vredy vytvárať aj pozdĺž laterálneho povrchu predkolenia, ktoré postupne splývajú s každým iné a tvoriace najťažší typ trofického vredu na liečbu - kruhový vred predkolenia.

Na určenie taktiky liečby pacienta s trofickým vredom je potrebné s využitím všetkých moderných diagnostických možností zistiť príčinu jeho vzniku (varikózne ochorenie, PTB), určiť fázu procesu rany, vykonať cytologické, morfologické a histologické štúdie, určujú povahu bakteriálnej kontaminácie povrchu vredu atď.

Známe metódy lokálneho pôsobenia na trofický vred (roztoky, masti, antiseptiká a pod.) nemajú požadovaný účinok, preto je vhodné ich používať len v kombinácii s progresívnymi metódami. V súčasnosti moderné obväzy na rany preukázali vysokú účinnosť pri komplexnej lokálnej liečbe trofických vredov venóznej etiológie. Ich kombináciou v súlade s fázami procesu rany sa odborníkom podarí dosiahnuť hojenie dostatočne veľkých trofických vredov. Treba poznamenať, že úspešná epitelizácia trofického vredu je len prvou fázou liečby. Bez chirurgickej korekcie žilového obehu v dolnej končatine má miera recidívy trofického vredu tendenciu k 100 %.

V poslednej dobe nadobúdajú veľký význam metódy ovplyvňovania fyzikálnych faktorov na trofický vred, ako je ozónoterapia, kontrolované antibakteriálne prostredie (UAS), NO-terapia, laserové ožarovanie, ktoré výrazne zlepšilo výsledky prípravy na operáciu aj priame chirurgická liečba a výrazne zrýchlená rehabilitácia pacientov.

Využitím laserových technológií a exogénneho oxidu dusnatého na liečbu trofických vredov na našej klinike sa výrazne skrátil čas na prípravu vredu na chirurgickú liečbu (čo potvrdili početné bakteriologické, morfologické a cytologické štúdie), ako aj zníženie objem chirurgických zákrokov v dôsledku možnosti odmietnuť v mnohých prípadoch autodermoplastiku a obmedziť sa spolu s flebektómiou na endoskopickú disekciu perforujúcich žíl alebo Cockettovu operáciu.

Včasná a adekvátne vykonaná liečba kŕčových žíl je teda hlavným prostriedkom prevencie jej komplikácií, niekedy až ohrozujúcich život pacientov.

Zastavenie krvácania, obnovenie hemodynamiky a zabezpečenie účinného transportu kyslíka do tkanív, ako hlavné naliehavé opatrenia úspešne vykonané v prvých dňoch od začiatku gastrointestinálneho krvácania, by sa mali preniesť do liečebného programu pre anémiu a ochorenie, ktoré spôsobilo krvácanie. Ich liečba sa vykonáva s prihliadnutím na etiológiu, patogenézu, lokalizáciu, ako aj charakteristiky klinického prejavu a priebehu ochorenia a je zameraná nielen na prevenciu recidívy krvácania, ale aj na dosiahnutie možnosti úplné uzdravenie pacienta.

Zdrojom krvácania v pažeráku môžu byť kŕčové žily, gastroezofageálna refluxná choroba (GERD), nádory, hiátová hernia (HH). Zriedkavé príčiny krvácania môžu byť prejavy divertikula pažeráka, ako aj prasknutie hrudnej aorty počas jej aneuryzmy alebo lekárske manipulácie (bougienage stenózy pažeráka jazvy).

Najčastejšie a závažné krvácanie sa vyskytuje z kŕčových žíl dolnej tretiny pažeráka pri syndróme portálnej hypertenzie. Vyznačujú sa osobitnou závažnosťou klinických prejavov v dôsledku masívnej straty krvi na pozadí funkčnej dekompenzácie pečene.

Výsledný vysoký tlak v systéme portálnej žily vedie k reštrukturalizácii krvného obehu, najprv k jeho rozšíreniu na normálne existujúce portkózne anastomózy a potom k rozvoju kŕčových žíl (flebektázie), zväčšeniu sleziny a vzniku ascitu. . Kŕčové žily sú vystavené najmä vetvám koronálnych žíl žalúdka, ktoré priamo anastomujú s žilami pažeráka. Žily, vďaka ktorým sa tvoria anastomózy, sa postupne rozširujú, ich steny sa stenčujú, čo vedie k tvorbe vačkovitých a hadovitých výbežkov do lúmenu srdcového pažeráka a kardie žalúdka.

Flebektázia je rozdelená do 3 stupňov:
I stupeň - kardiálne žily do priemeru 3-4 mm,
II stupeň - kľukaté žily kardie a predkolenia žalúdka do veľkosti 4-6 mm,
Stupeň III - veľké zhluky > 6 mm.

Porušenie krvného obehu vedie k trofickým zmenám v stenách žíl a na sliznici pažeráka, stenčeniu a zvýšenej poddajnosti steny pažeráka. Zároveň sa jeho lúmen nezužuje.

Akútne krvácanie sa vyskytuje v dôsledku prasknutia flebektázie pažeráka. K jeho vzniku prispievajú 3 faktory: hemodynamické (hypertenzia vo forme krízy v portálnom systéme), peptické (erózia sliznice pažeráka a kardie) a narušenie systému zrážania krvi. Krvácaniu predchádza emocionálny stres, fyzické preťaženie, kašeľ, konzumácia hrubého jedla a alkoholu.

Klinický prejav krvácania z kŕčových žíl pažeráka je spravidla charakterizovaný akútnym nástupom. Po krátkom období narušenia celkovej pohody (slabosť, závraty, nevoľnosť, bolesti a škvŕkanie v bruchu) dochádza k nekontrolovateľnému zvracaniu málo zmenenej krvi so zrazeninami. Často krvavé zvracanie, ktoré sa vyskytlo na pozadí zjavnej pohody, bolo dôvodom prvej návštevy lekára o cirhóze pečene.

O niečo neskôr sa objaví bohatá, pálivá stolica podobná dechtu (melena). Krvácanie z ruptúr ezofageálno-srdcovej flebektázie je zvyčajne hojné a rýchlo vedie k rozvoju charakteristického klinického obrazu hemoragického šoku.

U pacientov s cirhózou pečene sa po prvom krvácaní pomerne rýchlo objavia klinické príznaky dekompenzácie jej funkcie. Spočiatku sa prejavujú vo forme encefalopatie (letargia, slabosť, ospalosť, dezorientácia v čase a priestore, alebo naopak, nastáva eufória, motorická excitácia, neadekvátne hodnotenie vlastného stavu). Potom dochádza k zožltnutiu skléry a kože, charakteristický sladkastý „pečeňový“ zápach z úst, znižuje sa diuréza a zvyšuje sa ascites. Potom sa rozvinie kóma. Pre extrahepatálnu formu portálnej hypertenzie je hepatocelulárna insuficiencia menej typická.

Uľahčuje diagnostiku krvácania z kŕčových žíl pažeráka, prítomnosť zväčšenej hustej pečene, splenomegália, ascites, rozšírené safény na prednej brušnej stene. Počas krvácania sa môže veľkosť sleziny zmenšiť. Po zastavení krvácania zvyčajne postupne dosiahne svoju pôvodnú veľkosť.

Najúčinnejšou metódou núdzovej diagnostiky je fibroezofagogastroskopia. Umožňuje nielen identifikovať kŕčové žily v pažeráku, objasniť ich lokalizáciu, ale v 1/3 prípadov aj identifikovať priamy zdroj krvácania vo forme erózie na povrchu kŕčovej žily pokrytej krvnou zrazeninou.

Okrem toho s kŕčovými žilami pažeráka možno zistiť iné príčiny krvácania zo žalúdka, častejšie z peptického vredu v pyloroduodenálnej zóne. Sonograficky dobre zisťujeme morfologické zmeny pečene, sleziny a žilových ciev v podobe zväčšenia a fibrózy pečene, rozšírenia vrátnicových a slezinných žíl, zväčšenia sleziny, ascitu.

Röntgenová diagnostika je menej účinná a nebezpečná. Používa sa pri plánovaní operačného zákroku alebo pri použití Blakemore sondy na tamponádu zdroja krvácania. Z laboratórnych ukazovateľov je okrem všeobecného klinického krvného testu dôležité stanovenie hladiny bilirubínu v krvnom sére, obsah celkových bielkovín a proteínových frakcií, aktivitu alkalickej fosfatázy, alanín a aspartátaminotransferáz, gamaglutamíntranspeptidázy. , hladinu cukru v krvi a podrobný koagulogram.

Hlavné ciele liečby akútneho portálneho krvácania sú:
1) Zastavte krvácanie a zabráňte jeho opätovnému výskytu;
2) Obnova hemodynamiky;
3) Prevencia univerzálneho zlyhania pečene.

Zastavenie krvácania začína konzervatívnymi opatreniami. Hemostáza sa u väčšiny pacientov dosiahne lokálnym pôsobením na zdroj krvácania pomocou trojdutinovej sondy s nafukovacími balónikmi typu Blakemore-Sengstakena (obr. 15). Zastavenie krvácania sa dosiahne mechanickým stlačením flebektázie nafúknutím najskôr srdcovej a potom pažerákovej manžety.

Súčasne sa obsah žalúdka odsaje cez vnútorný lúmen hlavnej sondy a premyje sa antacidovými roztokmi. Ak sa krvácanie zastaví, potom po 2-3 hodinách môžu byť cez sondu v malých častiach zavedené tekuté zmesi živín. Sonda sa ponechá v pažeráku dva alebo dokonca tri dni. Zároveň sa každých 12 hodín uvoľní vzduch z valcov a pacient sa nechá 1-2 hodiny odpočívať.

Krvácanie môžete zastaviť aj injekciou sklerotizujúcich látok (trombovar, varikocid) do poškodenej pažerákovej žily cez endoskop. Balóniková tamponáda podľa rôznych autorov dáva účinok 42 až 85%, endoskopická injekčná skleropatia - od 72 do 93%. Dominantnú úlohu pri zástave krvácania z kŕčových žíl pažeráka má v posledných rokoch endoskopický klips a podviazanie krvácajúceho uzla.

Spolu s tým sa používajú lieky, ktorých pôsobenie je zamerané na jednej strane na zníženie tlaku v portálnej žile a na druhej strane na zvýšenie potenciálu zrážania krvi. Pri riešení prvého problému sa rozšíril sandostatín a jeho analógy (podrobne popísané v kapitole 10).

Je možné použiť pituitrín, ktorý je lepšie podávať intravenózne v dávke 15-20 U na 200 ml 5% roztoku glukózy s opakovaným podaním 5-10 U na 20 ml roztoku glukózy po 30 minútach. K zníženiu tlaku v portálnej žile prispieva aj použitie vazopresínu a jeho analógov, nitrátov (nitroglycerín a nitroprussín).

Na rovnaký účel sa používajú neselektívne β-blokátory (propranolol od 0,04 do 0,2 denne), antagonisty vápnika (verapamil) v kombinácii s diuretikami. Vikasol, chlorid vápenatý, kyselina aminokaprónová a ďalšie lieky uvedené v časti všeobecných opatrení na gastrointestinálne krvácanie prispievajú k zvýšeniu koagulačného potenciálu a prevencii fibrinolýzy.

Pretrvávajúca konzervatívna liečba je opodstatnenejšia v prípade extrahepatálnej portálnej hypertenzie. Pri cirhóze pečene je potrebné dosiahnuť konečné zastavenie krvácania v krátkom čase, pretože jeho pokračovanie nevyhnutne vedie k rozvoju univerzálneho zlyhania pečene, čo úplne vylučuje možnosť chirurgického zákroku v anestézii.

Vedecké úspechy v štúdiu patogenézy, vývoj nových metód diagnostiky a liečby, ako sa hromadia, sa pravidelne prehodnocujú na rôznych medzinárodných fórach s revíziou a doplnením odporúčaní pre lekárov všetkých úrovní o taktike liečby pacientov s krvácaním z kŕčových žíl. žily v pažeráku.

Posledný konsenzus Baveno IV (Taliansko, 2005) prijal tieto ustanovenia (De Frenchis R, 2005):
1.1. Kontrola prebiehajúcej hemostatickej liečby a stabilizácia BCC je založená na výsledkoch štúdií na začiatku a 6 hodín po začiatku krvácania podľa systolického tlaku, hematokritu (Hst do 27 %) a hemoglobínu (Hb do 90 g / l).

1.2. Lekár by mal posúdiť možnosť opakovaného krvácania do 5 dní od začiatku krvácania uvoľnením čerstvej krvi 2 hodiny po začatí základnej liečby vo forme nasledujúcich indikátorov:

1.2.1. Izolácia cez nainštalovanú nazogastrickú sondu viac ako 100 ml čerstvej krvi;
1.2.2. Zníženie Hb o viac ako 3 a Hst o viac ako 9 jednotiek;
1.2.3. Smrť pacienta;
1.2.4. Zmeny v integrálnom indexe normalizovaného indexu krvnej transfúzie ABRI (Adjusted blood transfusion required index) nad 0,75 kedykoľvek počas liečby.

ABRI \u003d (Hstk – Hstn) x KEUP + 0,1,

Kde Hstk je konečný hematokrit,
Hst - počiatočný hematokrit,
KEUP - počet jednotiek infúznych roztokov.

Krvné transfúzie sa odporúčajú pri dosiahnutí nasledujúcich ukazovateľov: Hct = 24 % a Hb = 80 g/l.
1.3. Záver o recidíve krvácania sa robí na základe nasledujúcich kritérií:
1.3.1. Prítomnosť uvoľnenia čerstvej krvi cez nazogastrickú sondu v množstve 100 ml alebo vzhľad melény;
1.3.2. ABRI > 0,5;
1.3.3. Zníženie Hb o 3 g/l bez použitia krvnej transfúzie.

Hodnotenie závažnosti cirhózy pečene je založené na jednoduchých kritériách:
I stupeň - bez kŕčových žíl a ascitu;
II stupeň - kŕčové žily bez ascitu;
III stupeň - kŕčové žily a ascites;
IV stupeň - krvácanie z kŕčových žíl a ascitu.

Povinným diagnostickým potvrdením, že krvácanie je z kŕčových žíl, sú nasledujúce údaje:
1) endoskopické vyšetrenie pažeráka;
2) Tlakový gradient pečeňových žíl (HVPG) je najdôležitejším kritériom hodnotenia účinnosti opatrení prijatých pri liečbe kŕčových žíl.

Celková závažnosť stavu pacienta s cirhózou pečene a riziko úmrtnosti sa hodnotí na základe štúdia ukazovateľov získaných pomocou Child ratingovej škály s prihliadnutím na HVPG, prítomnosť „spontánnej bakteriálnej peritonitídy“, hepatorenálneho syndrómu a iných systémové prejavy ochorenia.

Konsenzus Baveno IV prijal aj nasledujúce rozhodnutia o prevencii a liečbe krvácania u pacientov so syndrómom portálnej hypertenzie:
1. Indikátorom ezofágových varixov je gradient HVPG > 12 mm Hg. čl. Jeho dynamika môže naznačovať tvorbu portosystémových kolaterálov. Zároveň účinnosť monoterapie neselektívnymi betablokátormi koreluje s poklesom HVPG gradientu. Toto monitorovanie sa však neodporúča na bežné používanie v každodennej praxi.

2. Neexistujú žiadne spoľahlivé dôkazy o tom, že použitie akejkoľvek kombinovanej terapie, vrátane použitia betablokátorov, môže zabrániť kŕčovým žilám pažeráka a žalúdka.

3. Pacientom, ktorí na pozadí „malých kŕčových žíl“ pažeráka predtým nekrvácali, je vhodné zaradiť do liečby neselektívne betablokátory, aby sa predišlo krvácaniu. Najlepší výsledok takejto liečby bol zaznamenaný u pacientov, u ktorých sú "malé" varixy červenej farby alebo u pacientov, ktorí patria do triedy C na Child-Pughovej stupnici.

4. Neodporúča sa používať monoterapiu izosorbitolmononitrátom alebo jeho kombináciu s neselektívnym betablokátorom, ako aj kombináciu neselektívneho betablokátora so spironolaktónom, aby sa zabránilo primárnemu krvácaniu.

5. U pacientov so „strednými až veľkými varixmi“ žíl pažeráka je endoskopická ligácia uzla uznávaná ako priorita a odporúča sa aj pacientom, ktorí majú kontraindikácie na použitie neselektívnych betablokátorov. Štatistické údaje však naznačujú, že miera úmrtnosti v oboch skupinách nemala významný rozdiel.

6. Liečba akútneho krvácania pri syndróme portálnej hypertenzie by mala zahŕňať:
a) obnovenie hemodynamiky pomocou roztokov nahrádzajúcich plazmu na stabilné dosiahnutie hemodynamických parametrov, Hb nie nižšie ako 80 g/l, berúc do úvahy ďalšie ukazovatele, ako je vek pacienta, predchádzajúca hladina krvného tlaku, komorbidity:
c) neexistujú presvedčivé údaje o výhodách opatrení na prevenciu koagulopatie a trombocytopénie;
c) perspektívne môže byť použitie proenzýmov koagulačného faktora VIIla (von Willebrandov faktor);
d) použitie širokospektrálnych antibakteriálnych liekov je odôvodnené ako profylaktické činidlá v komplexnej terapii aktívneho krvácania;
e) odporúčajú sa intervencie na prevenciu hepatálnej encefalopatie s použitím liekov na báze laktulózy / lakitolu, hoci neexistujú presvedčivé dôkazy o ich bezpodmienečnom prínose.

7. Pre predikciu rizika opakovaného krvácania je vhodné zamerať sa na ukazovatele prezentované v Child-Pughovej škále, na endoskopické príznaky, gradient HVPG, riziko infekcie, príznaky zlyhania pečene a trombózy žíl portálového systému, ako aj úroveň ALaT. Zároveň sa poznamenalo, že neexistuje spoľahlivý individuálny model na predpovedanie recidívy krvácania u pacientov so syndrómom portálnej hypertenzie.

Hlavnou metódou predikcie rizika opätovného krvácania je endoskopické hodnotenie sliznice pažeráka, stavu kŕčových žíl, ich veľkosti, prekrvenia a farby steny. Endoskopické vyšetrenie pacientov podstupujúcich konzervatívnu liečbu sa odporúča vykonávať aspoň každých 12 hodín.

8. Balóniková tamponáda je vhodná len u pacientov s masívnym krvácaním a len ako dočasné opatrenie, ktoré netrvá dlhšie ako 24 hodín, kým sa nestanoví adekvátna liečba.

9. Čo sa týka vazoaktívnych liekov, somatostatínu, terlipresínu, oktreotidu a pod., bolo schválené ich predpisovanie ešte pred endoskopickým objasnením zdroja krvácania vo všetkých prípadoch, okrem individuálnej neznášanlivosti lieku a min. 2-5 dní.

10. Endoskopické metódy zastavenia aktívneho krvácania sú vhodnejšie ako samotná medikamentózna liečba. V tomto prípade pri krvácaní z kŕčových žíl pažeráka je vhodné vykonať podviazanie kŕčových žíl. V prípade krvácania z kŕčových žíl horných častí žalúdka je účinnejšie použitie lepiacich tkanív na báze N-butylkyanoakrylátu.

11. Pacienti s krvácaním pri portálnej gastropatii, u ktorých sú kontraindikované neselektívne betablokátory, by mali používať metódy včasného chirurgického skratu alebo TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Sunting) - techniku, ktorá spočíva vo vytvorení portosystémovej anastomózy vytvorením správa medzi vetvami pečeňovej a portálnej žily pomocou punkcie portálnej žily z pečeňovej vetvy cez pečeňový parenchým, po ktorej nasleduje rozšírenie a stentovanie vytvoreného kanála.

TIPS je liečba voľby pre pacientov s vysokým rizikom chirurgického zákroku, ako aj jediná paliatívna liečba pre pacientov s cirhózou, ktorí čakajú na transplantáciu pečene s nevyliečiteľným ascitom a vysokým rizikom krvácania do pažeráka.

12. Otázky zostávajú nepreskúmané:
a) optimálne trvanie užívania vazoaktívnych liekov;
b) účinnosť včasných TIPS;
c) vyhliadky na konzervatívnu alebo endoskopickú hemostázu pri krvácaní zo žalúdočných varixov;
d) vypracovanie individuálnej prognostickej škály rizikových faktorov opätovného krvácania.

Konzervatívnymi a minimálne invazívnymi metódami nie je vždy možné dosiahnuť stabilné zastavenie krvácania z RVV, napriek nesporným úspechom v ich vývoji a rozšírenej implementácii. Preto ako pri zastavení akútneho krvácania, tak najmä pri prevencii jeho recidívy si chirurgické operácie naďalej zachovávajú svoj význam [Onopriev V.I. a kol. 2005; Abdurakhmanov D, 2009].

Objem operácie závisí od stupňa rozšírenia a lokalizácie kŕčových žíl, frekvencie hypertenzných portálnych kríz, posúdenia kompenzácie cirhózy pečene [Nazirov F.T. a kol. 2005]. Pri posudzovaní kompenzácie cirhózy pečene a rizika chirurgického zákroku v tejto patológii teda zostáva najčastejšie gradačná škála Child-Pugh. Hodnotenie stavu pacienta loptou na tejto škále je rozdelené do troch tried tabuľky. 38.

Tab. 38 Hodnotenie operačného rizika krvácania z ezofágových varixov pri cirhóze pečene

U pacientov triedy A (kompenzácia) je súčet bodov do 6, je možné vyriešiť otázku vykonania transplantácie orgánov aj bypassu podľa indikácií, za predpokladu definitívneho zastavenia krvácania a minimálneho rizika jeho opakovanie.

Stav pacienta triedy B (subkompenzácia), súčet skóre je 7-9, umožňuje vykonať bypass iba pri absencii aktívneho krvácania, ale s vysokým rizikom recidívy, to znamená, že je možné vykonať patogenetická korekcia portálnej hypertenzie. Vo všetkých ostatných prípadoch sa vykonávajú operácie azigoportálnej separácie [Eramishantsev A.K. a kol., 2006; Zhantalinova N.A., 2006].

Praktická činnosť ukazuje, že u pacientov s portálnou hypertenziou nie je trieda A stanovená a trieda B je diagnostikovaná len v 1,53,0 %. V triede C - súčet bodov 10 a viac sa uvádza dekompenzácia patologického procesu s maximálnym operačným rizikom. Okrem toho táto trieda zahŕňa pacientov s 3-bodovým skóre dvoch indikátorov na Child-Pughovej stupnici s bilirubinémiou nad 68 µmol/l, hladinou albumínu pod 28 g/l a protrombínovým indexom nižším ako 50 %.

Operácia u tejto kategórie pacientov je zameraná len na zastavenie krvácania podľa životne dôležitých indikácií v minimálnom množstve. Extrémne závažný stupeň hepatorenálnej insuficiencie s rozvojom kómy je však absolútnou kontraindikáciou chirurgickej liečby a odôvodňuje ďalšie pokusy o konzervatívnu hemostázu.

Pri indikáciách na paliatívnu operáciu sa podväzovanie, strihanie a šitie kŕčových žíl najčastejšie vykonáva intraorganicky (cez gastrostomický otvor), ako aj extraorganicky. Tieto operácie azigoportálnej disociácie boli nedávno vykonané: tradičná (laparotómia) z miniprístupu a laparoskopicky. V druhom prípade sa po séromyotómii a pod endoskopickou kontrolou vykonáva extraorganické strihanie kŕčových žíl pažeráka. Kruhové šitie sa odporúča doplniť selektívnou proximálnou vagotómiou s tvorbou antirefluxnej kardie.

Azigoportálna disociácia je doplnená o splenektómiu pri trombóze alebo oklúzii viac ako 80% slezinnej žily, existencii arteriovenóznej anastomózy sleziny. Vzhľadom na vysoký stupeň operačného rizika triedy B alebo C sú tieto operácie metódou voľby na zastavenie krvácania tejto genézy.

Pri nízkom operačnom riziku sa bypassové operácie široko používajú na vytvorenie umelej anastomózy medzi portálnou a systémovou dolnou dutou žilou. Veľké množstvo metód bypassovej chirurgie sa konvenčne delí na selektívne a neselektívne. Pri neselektívnom shuntingu vzniká priama portocovalná anastomóza.

V dôsledku rýchlej progresie zlyhania pečene ustúpili neselektívne shuntingové operácie (portocoval, mezenterickooval, splenorenal atď.) selektívnym. Čiastočný posun je klasifikovaný ako selektívny, hoci v skutočnosti ide o prechodnú možnosť. Najpozitívnejšie dlhodobé výsledky, pokiaľ ide o recidívu krvácania z kŕčových žíl pažeráka, sa dosahujú pri splenorenálnej anastomóze zo strany na stranu, ktorá znižuje portálny prietok krvi o 20 – 25 %.

Selektívny shunting je výhodnejší vzhľadom na dávkovú (čiastočnú) dekompresiu portálnej hypertenzie s jej rozdelením na mesentericoportálny a ezofagogastrolienálny systém.

Distálny splenorenálny skrat, ktorý navrhol Warren W. (1998), je dnes široko používaný kvôli jednoduchosti operácie, dobrým okamžitým a dlhodobým výsledkom a nízkemu riziku vzniku akútneho zlyhania pečene. To vytvára anastomózu medzi slezinnou a ľavou pečeňovou žilou [Pavlenko P.P. a kol., 2005].

Zavedenie nových technológií (endostaplery, protézy, shunty) do cievnej chirurgie s využitím minimálne invazívnych prístupov rozširuje možnosti vykonávania selektívnych bypassov, avšak chirurgické rizikové faktory zostávajú trvalo vysoké s nepriaznivými dlhodobými výsledkami. Preto korekcia rizikových faktorov dekompenzácie portálnej hypertenzie zostáva nevyriešeným problémom modernej chirurgie [Zherlov T.K. a kol., 2005; Sparrow A.V. z osavt., 2007; Yeramishantsev L.K., 2007].

Stepanov Yu.V., Zalevsky V.I., Kosinsky A.V.

Trofický vred je dlhotrvajúci nehojaci sa defekt kože, ktorý je výsledkom zhoršeného zásobovania krvou. Vyvíja sa v dôsledku kŕčových žíl, má svoje vlastné klinické znaky. Od samého začiatku začnú nohy silne opúchať, objaví sa bolesť a po chvíli sa na koži vytvorí škvrna, ktorá sa nakoniec prejaví. Patologický proces je lokalizovaný hlavne na dolnej časti nohy.

Príčiny krvácania s trofickým vredom

Vzniku trofického vredu predchádzajú časté nočné kŕče, svrbia nohy, je cítiť pocit plnosti. Koža v mieste vzniku budúceho vredu sa natiahne, zhrubne, prispájkuje sa k podkožiu a stráca pohyblivosť. V tomto bode sa vytvorí zreteľné miesto. Proces je veľmi bolestivý.

Postupne škvrna začne odumierať, až kým na jej mieste nezostane otvorená, mokvajúca rana. Ak na začiatku trofický vred postihuje iba kožu, potom sa v budúcnosti prehĺbi do svalových a kostných tkanív. Postupom času rastie do šírky a hĺbky. V nohe dochádza k stagnácii krvi a lymfy.

Trofických vredov môže byť niekoľko a potom majú tendenciu sa navzájom spájať. Už pri malom poranení krváca a pri výraznom poškodení sa môže otvoriť aj ťažké krvácanie. Viacnásobné zanedbané trofické vredy sú schopné vytvoriť jediný povrch rany v celej nohe.

Krvácanie z trofického vreduČasto. Stáva sa to nielen v dôsledku zranení, ale aj pri rozšírení patologického procesu, keď sú do neho zapojené všetky nové cievy a kožné kapiláry. Všetky tieto javy môžu pravidelne na nejaký čas ustupovať, ale čoskoro sa opäť obnovia. Stáva sa to preto, že trofický vred nie je nezávislou chorobou, ale sprevádza inú, základnú chorobu.

Prvá pomoc pri krvácajúcich trofických vredoch

V priebehu času trofický vred postupuje. Koža na nohe sa stáva hnedou. Patologický proces je čoraz rozsiahlejší, zahŕňa všetky nové vonkajšie a vnútorné tkanivá. Čím ďalej choroba, tým viac vred krváca, pre rozpad tkanív sa z neho začne šíriť odpudivý zápach a šíriaca sa infekcia prispieva k uvoľňovaniu hnisu z odumretých buniek.

Krvácanie z trofického vredu takmer neustále. Preto je potrebné začať s jej liečbou čo najskôr, keďže k sepse môže dôjsť jednak v dôsledku neustáleho krvácania, jednak z toho dôvodu, že časté neustále straty krvi vedú k anémii a oslabujú organizmus.

Aby ste predišli krvácaniu, mali by ste trofický vred držať pod obväzom, po umytí antibakteriálnymi látkami a namazaní masťami obsahujúcimi antibiotiká. Ak vred silne krváca, potom je možné použiť vonkajšie a vnútorné hemostatické činidlá. Do liečby je tiež dôležité zapojiť lieky, ktoré stimulujú proces opravy tkaniva. Predpokladom je nosenie kompresných pančúch nie nižšej ako druhej alebo tretej triedy. Všetky tieto opatrenia spoľahlivo chránia povrch rany pred vonkajšími vplyvmi.

Diagnostika patologických zmien tkaniva pri trofickom vredu

Na diagnostiku vnútorného a vonkajšieho stavu trofického vredu a kŕčových žíl sa ultrazvukové duplexné skenovanie vykonáva v troj- a štvorrozmernom rozlíšení. Je schopný poskytnúť úplný obraz o povahe prietoku krvi, stupni prevalencie procesu, prítomnosti krvných zrazenín v žilách dolných končatín. Na objasnenie kvality a množstva patologických zmien v samotnom vrede a jeho okolitých tkanivách je predpísaná taká pomerne presná štúdia, ako je reovasografia. Umožňuje nielen posúdiť stav svalového a obehového systému nohy, ale aj identifikovať zmeny v celkovej cievnej sieti.

Naše medicínske centrum dlhodobo a pomerne úspešne rieši problémy pacientov trpiacich trofickými vredmi. Flebológovia, ktorí s nami spolupracujú, majú najmodernejšiu medicínsku techniku, centrum je vybavené najmodernejším prístrojovým vybavením, nemocnica a operačná sála sú vybavené podľa všetkých európskych noriem. Ak nás teda pacient kontaktuje, môže sa mu ihneď kvalifikovane poradiť a zároveň absolvovať laboratórnu a prístrojovú diagnostiku, aby odborník mohol bezodkladne vykonať terapeutickú alebo chirurgickú liečbu.

Liečba trofického vredu

V našom centre flebológovia a cievni chirurgovia začnú nielen liečbu základnej choroby, ale aj identifikujú všetky sprievodné. Zaviedli sme individuálny prístup a pre každého pacienta lekár vypracuje individuálny plán liečby. Na normalizáciu stavu trofického vredu sú indikované také lieky, ako sú flebotoniká, protidoštičkové látky a antibiotiká. Navyše, aby sa rana rýchlejšie zahojila, je vystavená vplyvu enzýmov, ktoré ju pomáhajú čistiť, dezinfekčných roztokov a mastí s hojivým účinkom. Na normalizáciu venózneho prietoku krvi je povinné nosiť kompresné pančuchy.

Ak konzervatívna liečba zlyhá, potom sa vykoná chirurgická intervencia na odstránenie žily postihnutej kŕčovými žilami. Ale ešte pred ním je potrebné vykonať celý komplex opatrení na normalizáciu stavu pacienta, pretože v žiadnom prípade nie je možné vykonať operáciu počas výrazného infekčného procesu.

Krvácanie z kŕčových žíl sa najčastejšie vyskytuje v oblasti členku. Náchylnejšie na krvácanie sú oblasti kože, na ktorých je výrazné sfarbenie smerom k tmavnutiu, výrazné žilové uzliny, ako aj oblasť nohy, ktorá je v neustálom kontakte s topánkami.

Predmetom článku bude štúdium takého symptómu, ako je krvácanie s kŕčovými žilami dolných končatín: odrody, príroda, spôsoby pomoci pacientovi.

Druhy

Krvácanie z kŕčových žíl môže byť dvoch typov.

posttraumatické

Ide o následky mechanického poškodenia končatiny inej povahy. Takéto krvácanie sa môže otvoriť pod kožou aj zvonka, ak je narušená integrita epitelu.

Pri poškodení kože a veľkej žilovej cievy zdeformovanej kŕčovými žilami môže rana pomerne silno krvácať, pričom krv vyteká výdatne, prúdovo a nepretržite.

Intenzita podkožného krvácania z kŕčových žíl závisí od závažnosti poškodenia a priemeru cievy. Zvlášť nebezpečné je prasknutie ciev umiestnených v epicentre, prietok krvi je možné zastaviť iba pomocou tlakového obväzu. Navyše v tomto prípade vždy hrozí obnovenie krvácania.

náhly

Otvára sa na pozadí dlhého priebehu kŕčových žíl. Za takýchto okolností sú žily spravidla vážne rozšírené, blízke tkanivá sú atrofované, v dôsledku čoho dochádza k neustálemu mechanickému stláčaniu cievnej steny.

Prasknutie cievy môže mať viacero príčin: tlakové rázy pri kašli, dvíhaní ťažkých predmetov, nútené dlhé státie, beh a iné prípady.

Pri oboch typoch krvácania pacient potrebuje núdzovú pohotovostnú starostlivosť, pretože existuje riziko rozsiahlej straty krvi.

Spôsoby, ako zastaviť

• Snažte sa udržať si kontrolu a nepripúšťajte silné vzrušenie. Pamätajte: inak sa nedá vyhnúť skoku v krvnom tlaku, čo len zhorší situáciu.
• Na ohnisko krvácania z kŕčových žíl sa má aplikovať tlakový obväz týmto spôsobom: na povrch rany by sa mal priložiť kus látky alebo gázy zložený do niekoľkých záhybov, pevne obviazaný. Ak nie je k dispozícii obväz, môžete použiť akýkoľvek materiál: látku, kravatu, uterák. Všetkým pacientom s diagnózou "", najmä v štádiu trofickej ulcerácie, sa odporúča neustále nosiť balík obväzov, gázy, vaty, špongie na zastavenie krvi, nazývanej homeostatická. Pohodlie pri použití takéhoto nástroja spočíva v tom, že pri aplikácii na miesto krvácania okamžite absorbuje kvapalinu, po ktorej sa úplne rozpustí.
• Po poskytnutí prvej pomoci a priložení obväzu si pacient musí okamžite ľahnúť a umiestniť končatiny pod uhlom 30-40 stupňov vzhľadom k telu. Tým sa zabezpečí odtok krvi z oblasti lýtka. Ak nie je možné zaujať vodorovnú polohu, môžete zdvihnúť nohy pod uhlom 90 stupňov, napríklad sedieť na lavičke.
• Na miesto otvoru krvácania po priložení obväzu treba umiestniť chladiaci predmet, ako je ľadový obklad, kúsok mrazeného mäsa, fľaša so studeným obsahom. V prípade potreby by ste mali požiadať o pomoc ľudí, ktorých stretnete, s najväčšou pravdepodobnosťou vás stretnú na polceste.
• Po vykonaní potrebných opatrení zavolajte sanitku alebo záchrannú službu.

Preventívne opatrenia

1. Aplikácia turniketu nie je kategoricky vítaná ani pri silnom krvácaní, pretože týmto spôsobom je možné vyvolať poškodenie iných žíl, ktoré sú blízko zdroja poškodenia.
2. Akékoľvek prehriatie tela je zakázané: návštevy solárií, kúpeľov a sáun, opaľovanie pod otvoreným slnkom, intenzívny tréning.
3. Vzdajte sa kozmetických procedúr: anticelulitídnych a iných druhov masáží, voskovania, cukrovania, všetkého, čo môže rozširovať už aj tak zdeformované žily.
4. Nesprchujte sa príliš horúcou sprchou, vylúčte oblievanie ľadovou vodou a plávanie v diere.

Metódy terapie

Ako sa môžete zbaviť takého nebezpečného príznaku kŕčových žíl, akým je krvácanie z kŕčových žíl dolných končatín?

Existuje niekoľko možností liečby, ktorá je pre konkrétneho pacienta najvhodnejšia, musíte sa opýtať svojho lekára.

• Použitie bandáže je metóda, ktorá zahŕňa symptomatickú pomoc pri zastavení špecifickej epizódy krvácania.
• nazývaná aj skleroterapia. Spočíva vo vyplnení rozšírených perforovaných ciev sklerotizačnou penou, ktorá zabezpečí zlepenie žilových stien a ich postupné zlepenie. Tento typ liečby, aj keď nie je lacný, má status jedného z najlepších medzi opatreniami antivarikóznej terapie.
• Postup splenorenálneho posunu, ktorý spočíva v prepojení ciev sleziny a ľavej obličky, v dôsledku čoho klesá intenzita krvného tlaku v cievach lýtka.
• . Najradikálnejší typ chirurgickej intervencie, pri ktorej sa odstráni časť cievy (miniflebektómia) alebo celá žila.

Postup miniflebektómie sa vykonáva v lokálnej anestézii. Samotný proces intervencie vyzerá takto: na povrchu epidermis sa urobí rez, cez ktorý sa pomocou špeciálnej zaoblenej ihly odstráni postihnutá oblasť žily, vykoná sa resekcia a šitie.

Pri vykonávaní plnohodnotnej flebektómie, ktorá zahŕňa úplné odstránenie cievy, sa pacient ponorí do hlbokej anestézie, potom sa na koži urobia dva rezy: v slabinách a členku a žila sa odstráni.

Takáto intervencia je traumatizujúca, vyžaduje si dlhodobú rehabilitáciu, užívanie celej škály liekov, vrátane posilneného kurzu antibiotík.

1. Po priložení obväzu je zakázané vstávať skôr ako 40 minút.
2. Obväz odstráňte až na druhý deň.
3. Zvyšok dňa je najlepšie stráviť ležaním, vstávaním podľa potreby.
4. Prudké vstávanie z postele je kontraindikované, pretože môže viesť k novej vlne krvácania.
5. Nasledujúcich 24 hodín nepite lieky na riedenie krvi.

Krvácanie z kŕčových žíl

Ide o pomerne závažnú a niekedy aj život ohrozujúcu komplikáciu kŕčových žíl. Pri dlhotrvajúcich kŕčových žilách sa koža stenčuje a najmenšie poranenie môže viesť ku krvácaniu. Pri výbere spôsobu liečby tejto komplikácie musíte byť opatrní a opatrní. Mali by ste poznať vlastnosti tejto choroby a mať predstavu:

O žilovom systéme dolných končatín, jeho práci,

O tom, prečo sa kŕčové žily vyvíjajú, aké dôsledky to môže viesť,

O moderných metódach diagnostiky a liečby používaných v modernej flebológii.

Kŕčové žily sa môžu vyvinúť v pažeráku alebo žalúdku. Kŕčové žily však nespôsobujú žiadne príznaky, kým žily neprasknú a nezačnú krvácať.

Krvácanie v dôsledku kŕčových žíl je život ohrozujúci stav pri portálnej hypertenzii. Portálna hypertenzia je zvýšenie tlaku v portálnej žile (žile, ktorá prenáša krv z tráviacich orgánov do pečene) v dôsledku zablokovania prietoku krvi pečeňou.

Zvýšený tlak v portálnej žile vedie ku kŕčovým žilám v pažeráku a žalúdku. Kŕčové žily sú veľmi krehké a môžu ľahko prasknúť, čo vedie k masívnej strate krvi.

Ak dôjde ku krvácaniu počas kŕčových žíl, mali by ste okamžite vyhľadať lekársku pomoc. Ak sa krvácanie nezastaví v krátkom čase, osoba môže dostať šok, ktorý môže viesť k smrti. V závažnejších prípadoch by mala byť osoba dočasne umiestnená na dobre vetranom mieste (pod ventilátorom), aby sa zabránilo krvácaniu do pľúc. Okrem použitia núdzových opatrení na zastavenie krvácania sa má podať liečba, ktorá pomôže zabrániť budúcemu krvácaniu. Nasledujúce liečby pomôžu predchádzať krvácaniu, ktoré sa vyskytuje pri kŕčových žilách znížením tlaku v žilách.

Obväz. Postup, pri ktorom sa malé gumené disky (obväzy) umiestňujú priamo na krvné cievy. Tento postup pomáha zastaviť krvácanie a odstrániť kŕčové žily.

Skleroterapia. Zákrok, pri ktorom lekár vstrekne do kŕčových žíl špeciálny roztok na zrážanie krvi.

Transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat. Vykonáva sa röntgenom riadený postup, pri ktorom sa stent (cylindrické zariadenie) umiestni do strednej časti pečene. Stent spája pečeňové a portálne žily. Tento postup sa vykonáva nasledovne: katéter sa zavedie cez žilu do krku. To sa robí s cieľom znížiť vysoký krvný tlak v pečeni.

Splenorenálny posun. Chirurgický zákrok, pri ktorom je slezinná žila napojená na žilu ľavej obličky za účelom uvoľnenia tlaku v kŕčových žilách a kontroly možného krvácania.

Transplantácia pečene, transplantáciu pečene možno použiť v posledných štádiách ochorenia pečene.

zastavenie zásobovania krvou, chirurgický zákrok, pri ktorom sa odstraňujú krvácajúce kŕčové žily. Tento postup sa vykonáva, keď posunovanie nie je možné alebo bolo vykonané neúspešne.

Liečba a riešenie základných príčin krvácania z varixov môže pomôcť zabrániť ich opätovnému objaveniu a včasná liečba ochorenia pečene môže zabrániť opätovnému výskytu varixov. Niektoré lieky, ako sú beta-blokátory používané na liečbu srdcových ochorení, môžu znížiť zvýšený portálny tlak a znížiť možnosť krvácania. V tejto situácii môže pomôcť aj dlhodobo pôsobiaci nitroglycerín.

Z knihy Vaše dieťa. Všetko, čo potrebujete vedieť o svojom dieťati – od narodenia do dvoch rokov autora William a Marta Serz

Krvácanie Rodičia musia vedieť, čo robiť, aby zastavili krvácanie dieťaťa. Malé rezy sú zvyčajne pokryté obväzom. Silné krvácanie by malo byť okamžite zastavené, môže zachrániť život vášho dieťaťa Silné krvácanie Aplikácia

Z knihy Vo vašich rukách liečivá sila autora Larisa Vladimirovna Alekseeva

Ak krvácaš... Od mojich sedemnástich rokov krvácam. Lekári nevedeli určiť prečo. V dvadsiatke mi diagnostikovali obojstrannú adnexitídu. Bol liečený antibiotikami: penicilín, kapolicín, intravenózne injekcie chloridu. Ale nič nepomohlo

Z knihy Patologická anatómia: Poznámky z prednášok autora Marina Alexandrovna Kolesnikova

2. Krvácanie Krvácanie je uvoľnenie krvi z dutiny srdca a ciev do okolia alebo do telesnej dutiny. Krvácanie je typ krvácania, ktorý sa vyznačuje hromadením krvi v tkanivách. Možné vnútorné krvácanie do dutiny

autora

21. Krvácanie Krvácanie, krvácanie (z gréckeho haema - "krv", rhagos - "zlomenie") je uvoľnenie krvi zo srdca alebo ciev. Vonkajší sa nazýva, ak krv prúdi do vonkajšieho prostredia, a vnútorný, keď sa krv hromadí v tkanivách alebo prirodzených dutinách tela: v

Z knihy Patologická fyziológia autora Tatyana Dmitrievna Selezneva

Krvácanie Krvácanie, krvácanie (grécky hema - krv, rhagos - zlomiť sa) je výstup krvi zo srdca alebo ciev. Vonkajší sa nazýva, ak krv prúdi do vonkajšieho prostredia, a vnútorný, keď sa krv hromadí v tkanivách alebo prirodzených telových dutinách: v pleurálnej

Z knihy Sanitka. Sprievodca pre záchranárov a zdravotné sestry autora Arkadij Ľvovič Vertkin

Z knihy Homeopatická liečba mačiek a psov od Dona Hamiltona

Z knihy Terapeut. Ľudové spôsoby. autora Nikolaj Ivanovič Maznev

Z knihy Prvá pomoc deťom. Sprievodca pre celú rodinu autorka Nina Bashkirová

Krvácanie Krvácanie je výron (odtok) krvi z ciev v rozpore s celistvosťou ich stien. Podľa pôvodu môže byť krvácanie traumatické, spôsobené poškodením krvných ciev a netraumatické, spojené s deštrukciou cievy akoukoľvek

Z knihy Homeopatická príručka autora Sergej Alexandrovič Nikitin

Krvácanie Krvácanie je arteriálne, venózne a kapilárne. Kapilárne krvácanie je zvyčajne slabé a nepredstavuje nebezpečenstvo, pretože k nemu dochádza pri poškodení malých, povrchových ciev. Venózne krvácanie môže byť dosť závažné a vyžaduje si to

Z knihy Liečba hemoroidov. Ľudové prostriedky autora Liniza Zhuvanovna Zhalpanova

Krvácanie Aktívne krvácanie, svetlá krv; veľký strach a úzkosť - Aconitum. Krvácanie jasne červenej krvi z akéhokoľvek otvoru tela - Ferrum Phosphoricum. Krv čiastočne riedka, čiastočne hustá, veľmi červená tvár, alebo striedavo - teraz červená, potom

Z knihy Pocket Symptom Handbook autora Konstantin Alexandrovič Krulev

Krvácanie Je hlavným príznakom hemoroidov. Počas a po defekácii dochádza ku krvácaniu. V dôsledku stagnácie krvi v hemoroidoch dochádza k nedostatku kyslíka, v dôsledku čoho dochádza k vyčerpaniu, oslabeniu a natiahnutiu žilových stien. Stávaním sa

Z knihy Ruka a noha: Liečba energetickými bodmi. Tajomstvo krásy a zdravia. Su jock autora Natalya Olshevskaya

Z knihy Poskytovanie lekárskej starostlivosti v terénnych podmienkach alebo Ako určiť a čo robiť? autora Oľga Plyasová-Bakuninová

Krvácanie Krvácanie môže byť spôsobené rôznymi príčinami. Okrem tých, ktoré sú výsledkom zranení, sú krvácanie z maternice a nosa. Vo všetkých prípadoch môžete použiť metódu su-jok na zastavenie alebo aspoň zníženie krvácania.Čo

Z knihy Kompletná príručka lekárskej diagnostiky autor P. Vjatkin

V. Lokálne krvácanie Krvácanie z nosa Čo robiť?1. Nesmrkajte sa.2. Nehádžte hlavu dozadu.3. Predkloňte hlavu mierne dopredu 4. Dýchajte ústami. Ak sa krvácanie nezastaví, stlačte