Chirurgické prístupy k extrapleurálnemu prístupu srdca. Chirurgický prístup do srdca Operatívny prístup do srdca

Na vykonanie operácie srdca existujú dva hlavné operačné prístupy: extrapleurálny a transpleurálny.

EXTRA-PLEURÁLNY PRÍSTUP

Extrapleurálny prístup preniká do mediastína cez interpleurálne pole (area interpleurica). Tento prístup sa využíva najmä pri adhéznej a efúznej perikarditíde, ako aj pri operáciách „suchého“ srdca s otvorením jeho dutiny.

Technika. Extrapleurálny prístup k srdcu a veľkým krvným cievam je zabezpečený pozdĺžnou disekciou hrudnej kosti v celom rozsahu Milton a pozdĺžny rez v tvare T Lefort(ryža. 10-48).

Ryža. 10-47. Lobektómia (odstránenie horného laloku ľavých pľúc), a - žila horného laloka, ako aj časť tepien horného laloka, sú zviazané a prekrížené, je viditeľné miesto rozdelenia bronchu horného laloka, b - je odstránený horný lalok, pahýľ horného laloka. lalok bronchus je zošitý. (Od: Kupriyanov P.A., Grigoriev M.S., Kolesov A.P. Operácie na orgánoch hrudníka. - P., 1960.)

774 ♦ TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA A OPERAČNÁ CHIRURGIA ♦ 10. kapitola

Ryža. 10-48. Prístup k srdcu a - prístup Milton, b - prístup Lefort.(Od: Shabanov A.N., Kushkhabiev V.I., Veli-Zade B.K. Operatívna chirurgia (atlas). - M., 1977.)

TRANSPLEURÁLNY PRÍSTUP

Transpleurálnym prístupom k mediastinálnym orgánom sa otvorí jedna alebo obe pleurálne dutiny pomocou anterolaterálnej incízie pozdĺž druhého, tretieho alebo štvrtého medzirebrového priestoru vľavo, s priesečníkom jednej alebo dvoch rebrových chrupaviek. Transpleurálne rezy vytvárajú rozsiahlejší prístup do všetkých častí srdca a veľkých ciev.

Technika. Rez sa vedie od hrudnej kosti po prednú axilárnu líniu. Niekedy sa používa transpleurálny prístup s priečnym rezom hrudnej kosti a otvorením pravého a ľavého pleurálneho vaku (napríklad pri operáciách rozsiahlej adhezívnej perikarditídy).

MINIMÁLNE INVAZÍVNY PRÍSTUP K SRDCI

Pokusy o redukciu operačnej traumy, zmiernenie utrpenia pacientov, zlepšenie kozmetických výsledkov operácie viedli k rozvoju trendu minimálnej invazivity v kardiochirurgii.

Pri zvažovaní rôznych aspektov minimálne invazívnej chirurgie pre získané srdcové chyby existujú dve hlavné oblasti:

Technika využívajúca video-asistovaný torako-

špičková technológia;

Otvorené operácie vykonávané z mini-
malý prístup.

Technika. Prístup k srdcu sa vykonáva strednou mini-sternotómiou, keď sa urobí 10 cm dlhý kožný rez, ustupujúci 2 cm od jugulárneho zárezu. Vypreparuje sa hrudná kosť

pozdĺž stredovej čiary zhora nadol elektrickou pílou na úroveň III alebo IV rebra, potom šikmo doprava na úroveň štvrtého medzirebrového priestoru.

K mitrálnej chlopni sa pristupuje pozdĺžnym dvojpredsieňovým prístupom s disekciou hornej steny ľavej predsiene a k aortálnej chlopni sa pristupuje transverzálnou aortotómiou. Po prehnojení hrudnej kosti dilatátorom rany sa resekuje týmus, pozdĺžne sa otvorí osrdcovník. Rana otvára srdcovú základňu a pravú predsieň. Na konci operácie sa odvodní perikardiálna dutina a mediastinum. Operácia končí obnovením celistvosti hrudnej kosti. Na kožu sa aplikujú kozmetické stehy.

Otázky o chirurgických prístupoch sú najkontroverznejšie pri štúdiu problematiky minimálne invazívnej chirurgie získaných srdcových chýb.

Metóda Doty

D. Dota v roku 1998 navrhol techniku, ktorá umožňuje vykonávať operácie cez malý rez na liečbu väčšiny získaných srdcových chorôb.

Technika (obr. 10-49, a). Vertikálny rez dlhý 10 cm sa urobí pozdĺž strednej čiary nad hrudnou kosťou, začínajúc od tretieho medzirebrového priestoru smerom nadol. Hrudná kosť je prerezaná kolmo v treťom medzirebrovom priestore a potom vertikálne pozdĺž stredovej čiary od tohto bodu nadol cez xiphoidný výbežok. Horná polovica hrudnej kosti zostáva nedotknutá. Pomocou špeciálneho navíjača je táto časť zvýšená o 2,5 cm, čo výrazne zlepšuje viditeľnosť. Kanyláciu a upnutie aorty je možné vykonávať ako cez chirurgické pole, tak aj cez samostatné rezy, čo výrazne zlepšuje vizualizáciu. Rez možno ľahko premeniť na úplnú sternotómiu, zatiaľ čo pri paramediálnych, priečnych sternálnych a interkostálnych rezoch je to ťažké.

Metóda Kasegawa

Ďalšou možnosťou pre prístup k mitrálnej a aortálne chlopne – prístup navrhol X. Kasegawa a „metóda otvorených dverí“, ktorú nazval (obr. 10-49, b).

V druhom medzirebrovom priestore bola vykonaná priečna sternotómia rezom od pravého okraja k

Ryža. 10-49. Minimálne invazívne prístupy k srdcu.

a- Dochi, b - Kasegawa.

osrdcovník pod uhlom 45° k povrchu tela do hĺbky 1 až 1,5 cm. Potom sa ihla nakloní nadol, takmer rovnobežne s hrudnou kosťou, a posunie sa do anteroinferiornej časti perikardiálnej dutiny; pocit pulzácie naznačuje blízkosť hrotu ihly k srdcu. Striekačka odstraňuje exsudát z perikardiálnej dutiny.

Pri veľkom výpotku možno urobiť punkciu v piatom medzirebrovom priestore vľavo pozdĺž parasternálnej línie (obr. 10-50).

centra a potom sa vykonala stredná pozdĺžna sternotómia smerom nahor od pravého okraja bázy xiphoidného výbežku. Táto metóda poskytuje prehľad porovnateľný so strednou sternotómiou. Ďalšou výhodou je zachovanie pravej hrudnej tepny, ako aj možnosť jednoduchého prechodu na plnú sternotómiu.

Operatívny prístup k srdcu. Vlastnosti operácie šitia rán srdca, perikardu.

Operatívny prístup k srdcu

1. Extrapleurálny prístup – realizuje sa pozdĺžnou disekciou hrudnej kosti po celej jej dĺžke a jej rezom v tvare T (pri adhezívnej a efúznej perikarditíde, operácie „suchého“ srdca s otvorením jej dutiny).

2. Transpleurálny prístup - vykonáva sa anterolaterálnym rezom pozdĺž druhého, tretieho alebo štvrtého medzirebrového priestoru vľavo, s priesečníkom jednej alebo dvoch rebrových chrupaviek alebo priečnou disekciou hrudnej kosti s otvorením pravého a ľavého pleurálneho vaku (rozsiahly prístup do všetkých častí srdca a veľkých ciev).

Srdcové rany. Rana sa zošíva uzlovými (lineárna rana) alebo hodvábnymi stehmi v tvare U (tržná rana), pričom sa obchádzajú endokard a koronárne cievy. Okraje osrdcovníka sú spojené zriedkavými stehmi, pleurálna dutina je drénovaná.

5. Okrem uvedených prípadov sa vykonávajú operácie na orgánoch mediastína:

Na zastavenie krvácania spôsobeného traumou alebo na korekciu cievnych defektov (stenóza, aneuryzma);

S nádorom, traumou alebo vrodenými malformáciami pažeráka;

Čo sa týka vrodených a získaných srdcových chýb, ako aj pri akútnej a chronickej koronárnej insuficiencii.

67. Chirurgická anatómia predného mediastína. Operatívny prístup v prípade mediastinitídy.\

Predné mediastinum.

Topografia predného mediastína. Hranice predného mediastína. Orgány predného mediastína. Predná stena predného mediastína je hrudná kosť, pokrytá vnútrohrudnou fasciou, zadná je predná stena osrdcovníka. Po stranách je ohraničená sagitálnymi ostrohami vnútrohrudnej fascie a prednými prechodnými záhybmi pohrudnice. V tejto oblasti ležia prechodné záhyby pohrudnice veľmi blízko seba, často sa spájajú s väzivom.

Predné mediastinum, siahajúce zhora od vodorovnej roviny na úrovni rozvetvenia priedušnice a zdola k bránici, sa tiež nazýva retrosternálny (retrosternálny) bunkový priestor.

Obsahom priestoru sú vlákna, vnútorné hrudné cievy a predné lymfatické uzliny mediastína. A.et v. thoracicae intemae až po úroveň II rebrových chrupaviek sa nachádzajú medzi pohrudnicou a vnútrohrudnou fasciou, pod ňou perforujú a ležia pred ňou a pod III rebrami ležia po stranách hrudnej kosti (do 2 cm od hrudnej kosti). hrany) medzi vnútornými medzirebrovými svalmi a priečnym svalom hrudníka.

Na rovnakej úrovni sa predné prechodné záhyby pohrudnice začínajú rozchádzať do strán (viac vľavo), čím vytvárajú spodný interpleurálny trojuholník.

Na spodnej (bráničnej) stene predného mediastína možno vidieť dva sternokostálne trojuholníky medzi pars stemalis a pars costalis bránice, kde k sebe prilieha vnútrohrudná a vnútrobrušná fascia.

Z fibrózneho perikardu do vnútrohrudnej fascie v sagitálnom smere prechádzajú horné a dolné sternoperikardiálne väzy, ligamenta sternopericardiaca.

V tkanive predného mediastína sa nachádzajú preperikardiálne lymfatické uzliny. Sú prepojené cez medzirebrový priestor s lymfatickými cievami mliečnej žľazy, v dôsledku čoho sú pomerne často postihnuté metastázami pri rakovine prsníka.

Mediastinitída. Tvoria sa spravidla v dôsledku šírenia infekcie z bunkových priestorov krku alebo pri perforácii pažeráka.

Otvorenie a drenáž abscesov horného mediastína sa uskutočňuje oblúkovitým rezom kože na krku nad rukoväťou hrudnej kosti (suprasternálna mediastinotómia) vytvorením kanála za hrudnou kosťou. Rez sa môže urobiť pozdĺž predného okraja sternocleidomastoideus, po ktorom nasleduje otvorenie plášťa neurovaskulárneho zväzku alebo perizofageálneho bunkového priestoru.

Drenáž predného mediastína sa uskutočňuje rezom pozdĺž strednej čiary anterolaterálnej steny brucha. Otvorenie abscesu sa vykonáva po disekcii bránice bez narušenia integrity pobrušnice.

Chirurgická anatómia zadného mediastína. Operačné prístupy k mediastinitíde.

Zadné mediastinum.

Topografia zadného mediastína.

Hranice zadného mediastína. Zadné mediastinum je ohraničené telami hrudných stavcov a začiatočnými úsekmi medzirebrových priestorov, ktoré prekrýva prevertebrálna fascia,

po stranách - mediastinálnymi ostrohami intratorakálnej fascie a mediastinálnej pleury.

Predná stena zadného mediastína je bronchoperikardiálna membrána v hornej časti,

a pod zadným povrchom osrdcovníka.

V zadnom mediastíne sú medzirebrové tepny najbližšie k stavcom a mierne pred nimi sú medzirebrové žily ústiace do v. azygos a vľavo - vo v. hemiazygos. Bočné a predné žily sú pravé a ľavé sympatické kmene, z ktorých sa tiahne nn. splanchnici (dur a moll). Všetky tieto formácie sú pokryté fasciou a parietálnou pleurou. Pred nimi leží hrudný kanál, zostupná aorta a pažerák s blúdivými nervami. Tieto formácie sú obklopené tkanivom zadného mediastína a priliehajú k jeho prednej stene. Zostupná aorta je v tesnom kontakte s ľavou mediastinálnou pleurou a pažerák je v tesnom kontakte s pravou mediastinálnou pleurou.

Mediastinitída. Tvoria sa spravidla v dôsledku šírenia infekcie z bunkových priestorov krku alebo pri perforácii pažeráka.

Otvorenie abscesov zadného mediastína sa vykonáva zo strany brušnej dutiny (transabdominálna mediastinotómia) alebo po vykonaní laterálnej torakotómie v 7. ľavom medzirebrovom priestore (transpleurálna mediastinotómia).

dolná transabdominálna mediastinotómia podľa Savinykha so zadnou pooperačnou dolnou mediastinitídou (Brušná dutina sa otvára horným stredovým rezom. Trojuholníkový väz pečene sa vypreparuje a jeho ľavý lalok sa stiahne nadol a doprava, čím sa obnaží pažerákový otvor bránice. dutina je ohraničená gázovými obrúskami. Z otvoru pažeráka sa urobí sagitálny rez bránice. Prst je vrstvené vlákno a preniká smerom nahor pozdĺž pažeráka až do dutiny abscesu. Po odstránení hnisu a odstránení drenáže sa bránica rez okolo neho sa starostlivo zošije, aby sa vytvorilo úplné utesnenie a podmienky pre následné odstránenie patologického exsudátu z mediastína.Drénuje sa aj subdiafragmatický priestor.

torakotómia transpleurálny prístup podľa VD Dobrosmyslova - s kombináciou purulentnej mediastinitídy a hnisavého zápalu pohrudnice, bežnej mediastinitídy, so zadnými lokalizáciami hnisavého procesu v mediastíne. Poloha pacienta na boku s valčekom pod lopatkami. Vykonajte laterálnu torakotómiu v 5-6 medzirebrových priestoroch. Pľúca sú posunuté dopredu. Pri aj včasnej torakotómii v pleurálnej dutine sa zvyčajne zistí zakalený hemoragický, neskôr hnisavý exsudát s nepríjemným zápachom. Mediastinálna pleura je edematózna, v oblasti rany pokrytá fibrínom. Údajné miesto poranenia pažeráka sa izoluje obrúskami a mediastinálna pleura je široko rozrezaná. V prípade defektu rany v pažeráku sa hermeticky zošije prerušovanými syntetickými stehmi na atraumatickej ihle, pričom líniu stehu prekryje chlopňou mediastinálnej pleury. Pleurálna dutina sa dôkladne premyje antiseptickým roztokom a drénuje sa samostatnou trubicou s dvojitým lúmenom v ôsmom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej axilárnej línie. Druhá drenáž sa umiestni do mediastína pozdĺž pažeráka a odstráni sa samostatným rezom na prednej hrudnej stene pod sklonom bránice. Rana po torakotómii sa zašije.

Operatívny prístup k srdcu:

1. ľavostranná torakotómia v 3-4-5-6 medzirebrových priestoroch podľa indikácií

2. pozdĺžna sternotómia

3. priečna sternotómia

4. pozdĺžna-priečna sternotómia

Rez hrudnej kosti sa musí vykonávať striktne pozdĺž stredovej čiary. Pri zošívaní rany po sternotómii je nutné silné upevnenie kostných okrajov hrudnej kosti, zošitie vlastnej fascie s periostom, podkožia s povrchovou fasciou a potom časté stehy na koži.

Prenikajúce rany do srdca spôsobujú život ohrozujúce stavy, ako je tamponáda a krvácanie. Tamponáda sa vyvíja veľmi rýchlo, pretože perikardiálna dutina normálne obsahuje len asi 100-250 ml krvi. Malé bodné rany srdca spôsobujú tamponádu, pretože perikardiálna ruptúra je malá a krv sa hromadí v perikardiálnej dutine bez vyliatia. Nebezpečné sú rozsiahle rany výraznými krvácaniami v dôsledku presakovania krvi do dutiny. Najčastejšie je poškodená pravá komora, ktorá je umiestnená najviac vpredu. Kľúčovými princípmi terapie tejto patológie sú rýchla transfúzna terapia, intubácia a okamžité dodanie pacienta na operačnú sálu. Torakotómia na urgentnom príjme v niektorých inštitúciách sa vykonáva v ľavej anterolaterálnej polohe. Krivkový rez sa vedie na úrovni pravej bradavky rovnobežne s medzirebrovým priestorom, vstupom do hrudníka - v štvrtom a piatom medzirebrovom priestore so zamedzením krvácania z hrúbky m. pectoralis major, ktorý je pripevnený práve od III k V rebru. Po otvorení pleurálnej dutiny musíte rýchlo predĺžiť oddelenie rebier nožnicami alebo prstami, ktoré siahajú vpredu takmer k hrudnej kosti. Ak rez nie je dostatočne veľký, prístup k miestu poranenia bude vážne sťažený. Infekcia rany po nesterilnej torakotómii je prekvapivo nízka, menej ako 5 %.

Na operačnej sále sa najčastejšie používa sternotómia. Priame šitie srdcového tkaniva je možné vykonať bez pripojenia zariadenia srdce-pľúca.

Kľúčom k liečbe srdcovej tamponády je odmeraná a rýchla diagnostika. Pri diagnostike pomáha Beckova triáda (hypotenzia, zvýšený venózny tlak a „pokojné“ srdce). Keď sa objaví pracovná diagnóza, je indikovaná perikardiálna punkcia, extrakcia iba 10-15 ml krvi počas punkcie môže viesť k výraznému zlepšeniu stavu pacienta. Zvýšenie intrakardiálneho tlaku až na 15-17 mm Hg. čl. môže zastaviť činnosť srdca, aj keď všetky ostatné opatrenia na obnovenie vitálnej činnosti tela sa v tomto prípade vykonajú.

Tupé poranenie srdca vzniká najčastejšie v dôsledku autotraumy, následky takéhoto poranenia sú v mnohých prípadoch fatálne. Tupé poranenie hrudníka môže viesť k otrasu mozgu (zvýšená aktivita enzýmov špecifických pre myokard, ale echokardiografia nevykazuje žiadnu patológiu spojenú s otrasom mozgu) alebo srdcovej kontúzii (existujú zmeny charakteristické pre otras mozgu). Pacienti s kontúziou vyžadujú rovnaké sledovanie ako pacienti so subendokardiálnym infarktom.

1. Extrapleurálny prístup – vykonáva sa pozdĺžnou disekciou celej hrudnej kosti a jej rezom v tvare T (pri adhezívnej a efúznej perikarditíde, operácie „suchého“ srdca s otvorením jeho dutiny).

2. Transpleurálny prístup – vykonáva sa anterolaterálnym rezom pozdĺž druhého, tretieho alebo štvrtého medzirebrového priestoru vľavo, s priesečníkom jednej alebo dvoch rebrových chrupaviek alebo priečnou disekciou hrudnej kosti s otvorením pravého a ľavého pleurálneho vaku ( rozsiahly prístup do všetkých častí srdca a veľkých ciev).

Šitie rany srdca

1. online prístup (zvyčajne - pozdĺž kanála rany);

2. pozdĺžne otvorenie osrdcovníka so širokým rezom pred bránicovým nervom;

3. uloženie prerušovaných stehov alebo stehov v tvare U na ranu;

4. uvoľnenie perikardiálnej dutiny z krvných zrazenín;

5. sutúra osrdcovníka zriedkavými stehmi.

Operácie srdcových chýb

Všetky operácie používané pri poškodení chlopňového aparátu srdca sú rozdelené do dvoch skupín: chlopňa zachovávajúca a chlopňová náhrada.

Do prvej skupiny patrí otvorená komisurotómia a anuloplastika (obnovenie funkcie obturátora mitrálnej chlopne pomocou tuhého oporného krúžku). Používajú sa pri stenóze aortálnej a mitrálnej chlopne.

Do druhej skupiny patria chlopňové protetiky (jednochlopňové, viacchlopňové) - náhrada chlopní mechanickými alebo biologickými protézami. Používa sa pri nedostatočnosti aortálnej a mitrálnej chlopne.

Defekt predsieňového septa- zošitie defektu u pacientov s pľúcnou hypertenziou alebo plastikou septa náplasťou autoperikardu (syntetické tkanivo) s veľkým priemerom defektu.

Defekt komorového septa:

1. radikálna operácia - uzavretie defektu samostatnými stehmi alebo náplasťou zo syntetickej tkaniny alebo biologických materiálov (pri veľkých defektoch);

2. paliatívna chirurgia - zúženie pľúcnej tepny manžetou, v dôsledku čoho sa znižuje výtok krvi cez defekt, znižuje sa objem prietoku krvi v pľúcnici a tlak v pľúcnici.

Neuzavretý arteriálny (Botallov) kanál- RTG endovaskulárna oklúzia (až 80% všetkých operácií); menej často - torakotómia a ligácia potrubia dvoma ligatúrami.

Koarktácia aorty- resekcia aorty v mieste zúženia s následnou protetikou syntetickými štepmi alebo vytvorením bypassovej anastomózy a. subclavia s aortou pod miestom stenózy.