Charakteristickým rysom tejto skupiny liekov je ich schopnosť spôsobiť. V tejto časti zvážte nasledujúce skupiny anestetík:

Inhalačné anestetiká

Spoločnou vlastnosťou inhalačných anestetík je schopnosť veľmi rýchleho odstránenia z tela cez pľúca, čo podporuje rýchle prebudenie z anestézie a menšiu depresiu vedomia (ospalosť, letargiu) počas prvých 24 hodín po anestézii.

• Oxid dusný ("plyn na smiech")

Oxid dusný je inhalačné anestetikum, ktoré je bezfarebný a prakticky bez zápachu.

Pri dlhodobom používaní oxidu dusného sa môže vyskytnúť zníženie hladiny hemoglobínu v krvi (megaloblastická anémia), výskyt neurologických porúch (periférna neuropatia, funikulárna myelóza), ako aj vývoj abnormalít plodu u tehotných žien.

Oxid dusný je tiež známy pod rovnakým názvom ako smiešny plyn. Laughing gas zažil niekoľko vĺn popularity a bol široko používaný ako módna droga v kluboch a na diskotékach v Európe a Amerike. A dnes existujú kluby, ktoré nelegálne predávajú balóny naplnené oxidom dusným (jeden balónik stojí asi 2,5 eura), ktoré spôsobujú dvojminútový záchvat skresleného svetla a zvuku, radosti a smiechu. Nikto v zábavnom priemysle však nevaruje, že predávkovanie rajským plynom vedie k vážnemu zlyhaniu dýchania, čo spôsobuje zástavu srdca a smrť.

• Halotan

Halotan (halotane) je inhalačné anestetikum, bezfarebný plyn so sladkastým zápachom.

V zriedkavých prípadoch môže mať halotán škodlivý účinok na pečeň a spôsobiť halotánovú hepatitídu, preto by sa toto anestetikum nemalo používať pri počiatočnej poruche funkcie pečene.

Vzhľadom na výrazný inhibičný účinok halotanu na kardiovaskulárny systém sa má u pacientov so závažnou srdcovou patológiou používať opatrne.

• Izofluran, Desfluran, Sevofluran

Izofluran, sevofluran, desfluran sú inhalačné anestetiká najnovšej generácie, bez negatívnych vlastností vlastných ich predchodcom (oxid dusný, halotan). Tieto anestetiká prakticky nemajú žiadne kontraindikácie na ich použitie. Jedinou kontraindikáciou, ktorá platí aj pre iné inhalačné anestetiká, je malígna hypertermia.

Neinhalačné anestetiká

• Propofol

Propofol (synonymá propovan, diprivan atď.) je moderné anestetikum, ktoré sa od svojich predchodcov líši rýchlym prebudením po anestézii.

Jedinou významnou kontraindikáciou propofolu je precitlivenosť (alergia) na toto anestetikum, ako aj na slepačie vajcia a sóju. Okrem toho, vzhľadom na nedostatok štúdií týkajúcich sa bezpečnosti propofolu u tehotných žien a detí mladších ako 3 roky, sa neodporúča používať toto anestetikum u tejto skupiny pacientov.

Intravenózne podanie propofolu môže byť sprevádzané krátkodobým pocitom pálenia v mieste vpichu.

• Tiopental sodný

Tiopental sodný (synonymá anestela atď.) je kontraindikovaný u pacientov s bronchiálnou astmou, porfýriou a precitlivenosťou naň. Anestetikum tiopental by sa malo používať opatrne aj u ľudí s alergickými reakciami, arteriálnou hypertenziou, ischemickou chorobou srdca, sepsou, zlyhaním obličiek a pečene v konečnom štádiu.

• Ketamín (kalypsol)

Calypsol v štádiu môže spôsobiť desivé halucinácie, ilúzie a tiež veľmi zriedkavo vyvolať rozvoj psychózy. Rizikovými faktormi pre výskyt takýchto komplikácií sú pokročilý vek, rýchle zavedenie tohto anestetika, odmietnutie užívania benzodiazepínových liekov pred zavedením kalypsolu.

Vzhľadom na stimulačný účinok kalypsolu na sympatický nervový systém sa má toto anestetikum používať opatrne u pacientov s ťažkou arteriálnou hypertenziou, ischemickou chorobou srdca a aneuryzmou. Neodporúča sa používať kalypsol u osôb, ktoré sú pod vplyvom alkoholu, ako aj u osôb trpiacich chronickým alkoholizmom.

Vzhľadom na halucinačný účinok kalypsolu je toto anestetikum zakázané na široké použitie v západných krajinách, najmä v pediatrickej praxi.

Dodnes tiež zostáva nevyriešená otázka dôsledkov vystavenia mozgu kalypsolu. Existuje názor, že po použití Calipsol sa môžu vyskytnúť problémy s pamäťou.

Prečítajte si viac o ketamíne v článku: ": výhody a nevýhody lieku."

• Benzodiazepíny (Relanium, Diazepam, Midazolam)

Anestetiká v tejto skupine sú relatívne bezpečné, a preto majú veľmi málo kontraindikácií. Hlavnými kontraindikáciami sú precitlivenosť pacienta na benzodiazepíny a glaukóm s uzavretým uhlom.

Z vedľajších účinkov, ktoré sa môžu vyskytnúť v prvých hodinách používania diazepamu, je zaznamenaná letargia a nadmerná ospalosť.

Počas intravenóznej injekcie diazepamu možno v mieste vpichu anestetika pozorovať krátkodobý pocit pálenia.

• Oxybutyrát sodný

Hydroxybutyrát sodný (GHB) je zriedka používané anestetikum.

Hlavnou výhodou tohto anestetika, ktorá ho odlišuje od ostatných, je absencia tlmivého účinku na srdce, takže hydroxybutyrát sodný sa používa u ľudí s ťažkým srdcovým zlyhaním, šokom.

Existujú však dva významné dôvody, ktoré obmedzujú rozšírené používanie oxybutyrátu. Pri použití oxybutyrátu sodného sa prebúdzanie z anestézie značne predĺži. A čo je najdôležitejšie, oxybutyrát je schopný vyvolať vývoj snov sexuálnej povahy, a preto je používanie tohto anestetika vo väčšine krajín západnej Európy zakázané.

• Droperidol

Pri použití vo vysokých dávkach môže droperidol v pooperačnom období spôsobiť úzkosť, strach, zlú náladu, depresiu a niekedy aj halucinácie. Použitie droperidolu tiež predlžuje proces prebúdzania z anestézie, čo nie je pre pacienta príliš pohodlné. Z týchto dôvodov sa dnes droperidol v modernej anestéziológii prakticky nepoužíva.

Kontraindikácie droperidolu sú: precitlivenosť, extrapyramídové poruchy, parkinsonizmus, predĺženie QT intervalu, rané detstvo, arteriálna hypotenzia.

Pozri tiež ďalšie lieky na anestéziu a anestéziu.

Celková anestézia môže byť vyvolaná a udržiavaná inhaláciou alebo intravenóznou cestou. Inhalačné anestetiká zahŕňajú halotan, enfluran, izofluran, sevofluran a desfluran.

Halotan je prototypové inhalačné anestetikum; jeho používanie od zavedenia izofluranu a sevofluranu kleslo. Enfluran sa u detí používa zriedkavo.

Minimálna alveolárna koncentrácia inhalačného anestetika (MAC) je jeho alveolárna koncentrácia, ktorá poskytuje dostatočnú hĺbku anestézie pre chirurgické zákroky u polovice pacientov. V prípade silných inhalačných činidiel alveolárna koncentrácia anestetika odráža jeho koncentráciu v arteriálnej krvi perfundujúcej mozog. Hodnota MAC teda určuje jeho anestetickú aktivitu lieku. MAC je závislá od veku, je nižšia u predčasne narodených detí ako u donosených detí a klesá od detstva po dospievanie. V dospievaní MAC opäť stúpa a potom klesá. Inhalačné anestetiká sú zle rozpustné v krvi, ale rýchlo dosiahnu rovnováhu medzi alveolárnym plynom a krvou. Čím nižšia je rozpustnosť anestetika, tým rýchlejšie je navodenie anestézie, výstup z nej. Sevofluran (0,69) a desfluran (0,42) majú nižší koeficient distribúcie krvi (v rovnovážnom stave je pomer koncentrácie anestetika v krvi porovnateľný s jeho koncentráciou v alveolárnom plyne) ako halotán (2,4).

Účinky na dýchanie

Medzi výhody inhalačných anestetík patrí rýchle navodenie anestézie, rýchly výstup z nej, pohodlná dýchacia cesta na podávanie a elimináciu anestetík a ich schopnosť spôsobiť hlbokú analgéziu a amnéziu. Všetky inhalačné anestetiká však dráždia dýchacie cesty, v nízkych dávkach môžu spôsobiť laryngospazmus a v závislosti od dávky tlmia ventiláciu. Jedno anestetikum MAC potláča minútovú ventiláciu asi o 25 %, čo znižuje dychový objem, znižuje dychovú frekvenciu a následne ku zvýšeniu vydychovaného CO2 a Paco2. Jediný MAC anestetika tiež znižuje výdychový objem pľúc asi o 30 % pod FRC. Pri malom objeme pľúc klesá elasticita pľúc, zvyšuje sa celkový pľúcny odpor, zvyšuje sa funkcia pľúc a intrapulmonálny arteriovenózny skrat a zvyšuje sa reštrikčný pľúcny proces. Inhalačné anestetiká tiež posúvajú krivku CO2 doprava, čím čiastočne znižujú nárast ventilácie za minútu so zvyšujúcim sa PaCO2.

Inhalačné anestetiká môžu vyvolať apnoe a hypoxiu u predčasne narodených detí a novorodencov, preto sa u nich často nepoužívajú. V celkovej anestézii je vždy nevyhnutná endotracheálna intubácia a riadená mechanická ventilácia. Staršie deti a dospelí pri krátkych operáciách dýchajú podľa možnosti spontánne cez masku alebo cez hadičku zavedenú do hrtana bez riadenej ventilácie. Pri znížení výdychového objemu pľúc a zvýšenej práci dýchacích svalov je vždy potrebné zvýšiť napätie kyslíka vo vdychovanom vzduchu.

Pôsobenie na kardiovaskulárny systém

Inhalačné anestetiká znižujú srdcový výdaj a spôsobujú periférnu vazodilatáciu, a preto často vedú k hypotenzii, najmä pri hypovolémii. Hypotenzívny účinok je výraznejší u novorodencov ako u starších detí a dospelých. Inhalačné anestetiká čiastočne potláčajú aj odozvu baroreceptorov a srdcovú frekvenciu. Jedna MAC halotanu znižuje srdcový výdaj približne o 25 %. Ejekčná frakcia je tiež znížená asi o 24%. Pri jednej MAC halotanu sa srdcová frekvencia často zvyšuje; avšak zvýšenie koncentrácie anestetika môže spôsobiť bradykardiu a ťažká bradykardia počas anestézie naznačuje predávkovanie anestetika. Halotan a príbuzné inhalačné činidlá zvyšujú citlivosť srdca na katecholamíny, čo môže viesť k. Inhalačné anestetiká znižujú pľúcnu vazomotorickú odpoveď na hypoxiu v pľúcnom obehu, čo prispieva k rozvoju hypoxémie počas anestézie.

Inhalačné anestetiká znižujú prísun kyslíka. V perioperačnom období sa zvyšuje katabolizmus a zvyšuje sa potreba kyslíka. Preto je možný ostrý nesúlad medzi potrebou kyslíka a jeho poskytovaním. Odrazom tejto nerovnováhy môže byť metabolická acidóza. Vzhľadom na ich tlmivý účinok na srdce a cievy je použitie inhalačných anestetík u dojčiat obmedzené, ale sú široko používané na navodenie udržiavania anestézie u starších detí a dospelých.

Všetky inhalačné anestetiká rozširujú mozgové cievy, ale halotán je účinnejší ako sevofluran alebo izofluran. Preto u ľudí so zvýšeným ICP, zhoršenou cerebrálnou perfúziou alebo úrazom hlavy a u novorodencov s rizikom intraventrikulárneho krvácania by sa halotan a iné inhalačné látky mali používať s mimoriadnou opatrnosťou. Inhalačné anestetiká síce znižujú spotrebu kyslíka v mozgu, ale môžu neúmerne znižovať krvný obeh a tým zhoršovať zásobovanie mozgu kyslíkom.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Moderné inhalačné anestetiká sú oveľa menej toxické ako ich predchodcovia a zároveň sú účinnejšie a lepšie zvládnuteľné. Okrem toho, použitie moderných anestéziologických a dýchacích prístrojov môže výrazne znížiť ich intraoperačnú spotrebu.

Farmakodynamika kvapalných inhalačných anestetík

centrálny nervový systém

Pri nízkych koncentráciách spôsobujú tekuté inhalačné anestetiká amnéziu. So zvyšujúcou sa dávkou priamo úmerne narastá útlm CNS. Zvyšujú intracerebrálny prietok krvi a znižujú intenzitu metabolizmu mozgu.

Kardiovaskulárny systém

Inhalačné anestetiká spôsobujú na dávke závislú inhibíciu kontraktility myokardu a zníženie celkovej periférnej rezistencie v dôsledku periférnej vazodilatácie. Všetky lieky, s výnimkou izofluranu, nespôsobujú tachykardiu. Okrem toho všetky inhalačné anestetiká zvyšujú citlivosť myokardu na pôsobenie arytmogénnych činidiel (adrenalín, atropín atď.), čo treba brať do úvahy pri ich spoločnom použití.

Dýchací systém

Všetky inhalačné anestetiká spôsobujú na dávke závislú respiračnú depresiu so znížením dychovej frekvencie, prichádzajúcim zvýšením objemu dýchania a zvýšením parciálneho tlaku oxidu uhličitého v tepne. Podľa stupňa útlmu dýchania v ekvimolárnych koncentráciách sú zoradené zostupne: halotan - izofluran - enfluran, teda enfluran je liekom voľby pri anestézii so zachovaným spontánnym dýchaním.

Majú tiež bronchodilatačný účinok (halotan > enfluran > izofluran), ktorý je možné použiť vo vhodnej situácii.

Pečeň

Inhalačné anestetiká majú tendenciu znižovať prietok krvi orgánom v pečeni. Táto inhibícia je obzvlášť výrazná pri anestézii halotanom, menej pri enflurane a prakticky chýba pri izoflurane. Ako zriedkavá komplikácia anestézie halotanom bol popísaný rozvoj hepatitídy, ktorý slúžil ako základ pre obmedzenie používania lieku.

močový systém

Inhalačné anestetiká znižujú prietok krvi obličkami dvoma spôsobmi: znížením systémového tlaku a zvýšením celkového periférneho odporu v obličkách.

Farmakodynamika plynných inhalačných anestetík

Oxid dusný (N 2 O) Je to bezfarebný plyn so sladkou vôňou. Má slabé analgetické vlastnosti. Spôsobuje depresiu myokardu. U zdravých pacientov je tento účinok vyrovnaný aktiváciou sympatoadrenálneho systému. Dlhodobá expozícia môže viesť k agranulocytóze, myeloidnej anémii. Pri odbornom kontakte je možný rozvoj polyneuropatie.

xenón (Xe)- jednoatomový plyn bez farby a chuti. Chemicky ľahostajný, nepodlieha biotransformácii v tele. Dýchacie cesty nedráždia. Vylučuje sa pľúcami v nezmenenej forme. V porovnaní s oxidom dusným má silnejší narkotický potenciál. Neovplyvňuje vodivosť a kontraktilitu myokardu. Určené pre pacientov s narušeným kardiovaskulárnym systémom. Nevýhodou sú vysoké náklady.

ANESTÉZICKÝ ZARIADENIE

Pri inhalačnej anestézii sa do tela pacienta vstrekuje anestetikum s pomocou anestetický prístroj, ktorý sa skladá z troch hlavných blokov:

jednotka na tvorbu zmesi plynov, alebo systém dodávky plynu poskytuje výstup určitej zmesi plynov. Za normálnych podmienok plyn pre anestetické prístroje v nemocnici pochádza z centrálneho systému zásobovania plynom, ktorý sa nazýva systém distribúcie plynu. Hlavné línie systému boli vedené na operačnú sálu. Fľaše pripojené k anestetickému prístroju môžu uchovávať plyn pre núdzové zásobovanie. Pripojenie kyslíka, vzduchu a oxidu dusného je štandardné. Jednotka na tvorbu zmesi plynov je nevyhnutne vybavená reduktorom na zníženie tlaku plynu. V centrálnom zapojení je tlak spravidla 1,5 atm, vo valci - 150 atm. Na dodávanie tekutého anestetika slúži odparovač.

Ventilačný systém pacienta obsahuje dýchací okruh (viac nižšie), absorbér, respirátor a dozimeter. Dozimetre slúžia na reguláciu a meranie prietoku plynných celkových anestetík vstupujúcich do dýchacieho okruhu, čo je dôležité pri moderných metódach nízkoprietokovej anestézie.

Systém odstraňovania výfukových plynov zhromažďuje prebytočné plyny z okruhu pacienta a plynového mixéra a odvádza tieto plyny mimo nemocnice. Tým sa znižuje vplyv inhalačných anestetík na personál pracujúci na operačnej sále.

Hlavným rozdielom medzi anestéziologickými zariadeniami je zariadenie dýchacieho okruhu. Dýchací okruh zahŕňa vlnité hadice, dýchacie ventily, dýchací vak, adsorbér, masku, endotracheálnu alebo tracheostomickú trubicu.

V súčasnosti Medzinárodná komisia pre normalizáciu (ISO) navrhuje riadiť sa nasledujúcou klasifikáciou dýchacích okruhov.

V závislosti od konštrukčných prvkov prideliť:

obvody absorbéra oxidu uhličitého (plne reverzibilné obvody),

čiastočne reverzibilné kontúry (Maplesonove kontúry),

nezvratné kontúry.

Reverzný okruh je okruh, v ktorom sa zmes plynu a omamných látok čiastočne alebo úplne vracia do systému na opätovné vdýchnutie. Reverzia môže byť konštruovaná ako kyvadlová (jedna hadica s adsorbérom) alebo kruhová (rôzne hadice).

V závislosti od funkčnosti dýchacie okruhy možno rozdeliť na: otvorené, polootvorené, polouzavreté a zatvorené.

O otvorená slučka vdychovanie a výdych sa uskutočňuje z atmosféry a do atmosféry. Počas inhalácie prúd vzduchu zachytáva anestetické výpary, ktoré vstupujú do dýchacieho traktu. V súčasnosti sa táto metóda používa veľmi zriedka, hoci má svoje výhody: jednoduchosť, minimálny odpor pri dýchaní a absencia efektu mŕtveho priestoru. Nevýhody: nemožnosť presného dávkovania celkového inhalačného anestetika a mechanickej ventilácie, nedostatočné okysličenie, kontaminácia operačnej sály parami anestetika.

O polootvorený okruh zmes plynu a omamných látok vstupuje do dýchacieho traktu z fliaš, prechádza cez dozimetre a výparníky a výdych sa vykonáva do atmosféry. Výhody: presné dávkovanie anestetika, možnosť mechanickej ventilácie. Nevýhody: nadmerné straty tepla a vlhkosti, pomerne veľký mŕtvy priestor, nehospodárne používanie celkových inhalačných anestetík.

O polouzavretý okruh inhalácia sa vykonáva z prístroja a časť vydychovanej zmesi sa uvoľňuje do atmosféry. O uzavretý okruh inhalácia sa vykonáva z prístroja a celá vydychovaná zmes sa vracia do prístroja. Výhody: úspora anestetík a kyslíka, nepatrné straty tepla a vlhkosti, nízka odolnosť proti dýchaniu, menšie znečistenie atmosféry operačnej sály. Nevýhody: možnosť predávkovania anestetikami a hyperkapnie, nutnosť kontroly vdychovaných a vydychovaných koncentrácií anestetík, sledovanie plynov vdychovanej a vydychovanej zmesi, problém dezinfekcie anestetického prístroja, nutnosť použitia adsorbéra - zariadenie na pohlcovanie prebytočného oxidu uhličitého. Sodné vápno sa používa ako chemický absorbér oxidu uhličitého.

Otvorené a polootvorené okruhy sú nevratné. Uzavreté a polouzavreté - až reverzibilné.

TYPY INHALAČNEJ ANESTÉZIE

Môže sa vykonať inhalačná anestézia jednoduchá maska, hardvér-maska, endotracheálne, endobronchiálne a tracheostomické metódy.

Maskovať celkovú anestéziu otvorenou metódou pomocou jednoduché masky(Esmarch, Vancouver, Schimmelbusch) sa napriek svojej jednoduchosti používa zriedkavo, keďže znemožňuje presné dávkovanie anestetika, použitie plynných činidiel, je ťažké zabrániť vzniku hypoxémie, hyperkapnie a komplikácií v dôsledku aspirácie slín, hlienu , zvracanie do dýchacích ciest. Operačná sála je navyše prudko znečistená celkovými inhalačnými anestetikami so všetkými následkami (nedostatočnosť anesteziologicko-chirurgických tímov, poškodenie genofondu zdravotníkov).

Hardvérová metóda masky v celkovej anestézii umožňuje dávkovať inhalačné anestetikum, používať kyslík, plynné celkové inhalačné anestetiká, chemický absorbér oxidu uhličitého, využívať rôzne dýchacie okruhy, znižovať prenos vlhkosti a tepla, vykonávať pomocnú a umelú ventiláciu pľúc. Pri tejto metóde je však potrebné neustále zabezpečovať priechodnosť dýchacích ciest a tesnosť ústnej masky; je ťažké zabrániť vdýchnutiu obsahu žalúdka do dýchacieho traktu. Masková celková anestézia je indikovaná pri nízkotraumatických operáciách, ktoré nevyžadujú svalovú relaxáciu a mechanickú ventiláciu, s anatomickými a topografickými anomáliami ústnej dutiny a dýchacích ciest, ktoré sťažujú intubáciu priedušnice, ak je potrebné vykonať operácie resp. manipulácie v primitívnych podmienkach.

Endotracheálna metóda celkovej anestézie je v súčasnosti hlavný na väčšine úsekov chirurgie.

Inhalačné anestetikum vstupuje do dýchacieho traktu endotracheálnou trubicou zavedenou do lumen priedušnice.

Hlavné fázy intubačnej anestézie sú:

Úvodná anestézia. Dosiahnuté zavedením liekov na intravenóznu anestéziu pre rýchly hlboký spánok a zníženie dávky inhalačného anestetika.

Zavedenie svalových relaxancií.

Všetky svalové relaxanciá sú rozdelené do dvoch veľkých skupín v závislosti od mechanizmu ich účinku.

Mechanizmus akcie nedepolarizujúce (antidepolarizujúce) svalové relaxanciá spojené s konkurenciou medzi acetylcholínom a acetylcholínom o špecifické receptory (preto sa tiež nazývajú kompetitívne). V dôsledku toho sa citlivosť postsynaptickej membrány na účinky acetylcholínu prudko znižuje. V dôsledku pôsobenia kompetitívnych relaxancií na neuromuskulárnu synapsiu jej postsynaptická membrána, ktorá je v stave polarizácie, stráca schopnosť prejsť do stavu depolarizácie, a preto svalové vlákno stráca schopnosť kontrahovať. Preto sa tieto lieky nazývajú nedepolarizujúce.

Ukončenie nervovosvalovej blokády spôsobenej antidepolarizačnými blokátormi môže byť uľahčené použitím anticholínesterázových liekov (neostigmín, prozerín): normálny proces biodegradácie ACh sa naruší, jeho koncentrácia v synapsii sa prudko zvýši a v dôsledku toho kompetitívne vytlačí relaxant od jeho spojenia s receptorom. Treba však pamätať na to, že angiolinesterázové liečivá majú obmedzený čas účinku, a ak koniec ich účinku nastane skôr, ako je svalový relaxant zničený a eliminovaný, nervovosvalová blokáda sa môže znovu rozvinúť, čo je situácia známa lekárom ako rekurarizácia.

Myoparalytický účinok depolarizujúce svalové relaxanciá vďaka tomu, že pôsobia na postsynaptickú membránu ako acetylcholín, spôsobujú jej depolarizáciu a stimuláciu svalového vlákna. Avšak vzhľadom na to, že nie sú okamžite odstránené z receptora a blokujú prístup acetylcholínu k receptorom, citlivosť koncovej platničky na acetylcholín je prudko znížená.

Okrem vyššie uvedenej klasifikácie Savarese J. (1970) navrhol rozdeliť všetky myorelaxanciá v závislosti od trvania nervovosvalovej blokády, ktorú spôsobujú: ultrakrátky účinok - menej ako 5 - 7 minút, krátky účinok - menej ako 20 minút, stredný trvanie - menej ako 40 minút a dlhé pôsobenie - viac ako 40 min (tabuľka 3).

Pred tracheálnou intubáciou sa podávajú svalové relaxanciá ultrakrátkeho a krátkeho účinku.

Celková anestézia je definovaná ako liekmi vyvolaná reverzibilná depresia centrálneho nervového systému, ktorá vedie k absencii reakcie organizmu na vonkajšie podnety.

História používania inhalačných anestetík ako prostriedku celkovej anestézie sa začala verejnou demonštráciou prvej éterovej anestézie v roku 1846. V 40. rokoch 20. storočia sa do praxe dostal oxid dusný (Wells, 1844) a chloroform (Simpson, 1847). Tieto inhalačné anestetiká sa používali do polovice 50. rokov 20. storočia.

V roku 1951 bol syntetizovaný halotan, ktorý sa začal používať v anestetickej praxi v mnohých krajinách, vr. a v domácom. Približne v rovnakých rokoch bol získaný metoxyflurán, avšak vzhľadom na jeho príliš vysokú rozpustnosť v krvi a tkanivách, pomalú indukciu, predĺženú elimináciu a nefrotoxicitu má liek v súčasnosti historický význam. Hepatotoxicita halotanu prinútila pokračovať v hľadaní nových anestetík obsahujúcich halogén, čo v 70. rokoch 20. storočia viedlo k vytvoreniu troch liekov: enfluranu, izofluranu a sevofluranu. Ten si napriek vysokej cene získal popularitu vďaka nízkej rozpustnosti v tkanivách a príjemnej vôni, dobrej znášanlivosti a rýchlej indukcii. Napokon, posledný liek z tejto skupiny, desfluran, bol zavedený do klinickej praxe v roku 1993. Desfluran má ešte nižšiu tkanivovú rozpustnosť ako sevofluran, a tak poskytuje vynikajúcu kontrolu nad udržiavaním anestézie. V porovnaní s inými anestetikami v tejto skupine sa desfluran zotavuje z anestézie najrýchlejšie.

Nedávno, už koncom 20. storočia, vstúpilo do anestetickej praxe nové plynné anestetikum xenón. Tento inertný plyn je prirodzenou súčasťou frakcie ťažkého vzduchu (na každých 1000 m3 vzduchu pripadá 86 cm3 xenónu). Použitie xenónu v medicíne bolo donedávna obmedzené na oblasť klinickej fyziológie. Rádioaktívne izotopy 127Xe a 111Xe boli použité na diagnostiku chorôb dýchacích ciest, krvného obehu a orgánového krvného toku. Narkotické vlastnosti xenónu predpovedal (1941) a potvrdil (1946) N.V. Lazarev. Prvé použitie xenónu na klinike sa datuje do roku 1951 (S. Cullen a E. Gross). V Rusku je použitie xenónu a jeho ďalšie štúdium ako anestetického činidla spojené s menami L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962) a neskôr N.E. Burova. Monografia N.E. Burov (spolu s V.N. Potapovom a G.A. Makeevom) "Xenón v anestéziológii" (klinická a experimentálna štúdia), publikovaná v roku 2000, je prvá vo svetovej anestéziologickej praxi.

V súčasnosti sa inhalačné anestetiká používajú najmä v období udržiavania anestézie. Na účely indukčnej anestézie sa inhalačné anestetiká používajú iba u detí. Anesteziológ má dnes vo výzbroji dve plynné inhalačné anestetiká - oxid dusný a xenón a päť kvapalných látok - halotán, izoflurán, enflurán, sevoflurán a desflurán. Cyklopropán, trichlóretylén, metoxyflurán a éter sa vo väčšine krajín v klinickej praxi nepoužívajú. Dietyléter stále nachádza využitie v niektorých malých nemocniciach v Ruskej federácii. Podiel rôznych metód celkovej anestézie v modernej anestéziológii je až 75 % z celkového počtu anestézií, zvyšných 25 % tvoria rôzne typy lokálnej anestézie. Dominujú inhalačné metódy celkovej anestézie. V / v metódach celkovej anestézie tvoria približne 20-25%.

Inhalačné anestetiká sa v modernej anestéziológii používajú nielen ako lieky na mononarkózu, ale aj ako zložky celkovej vyváženej anestézie. Samotná myšlienka - používať malé dávky liekov, ktoré sa navzájom potencujú a poskytujú optimálny klinický efekt, bola v ére mononarkózy celkom revolučná. V skutočnosti sa práve v tomto čase realizoval princíp viaczložkového charakteru modernej anestézie. Vyvážená anestézia vyriešila hlavný problém toho obdobia – predávkovanie omamnou látkou v dôsledku chýbajúcich presných odparovačov.

Ako hlavné anestetikum bol použitý oxid dusný, barbituráty a skopolamín poskytovali sedáciu, belladonna a opiáty inhibovali reflexnú aktivitu, opioidy vyvolávali analgéziu.

Dnes sa na vyváženú anestéziu spolu s oxidom dusným, xenónom či inými modernými inhalačnými anestetikami, benzodiazepíny nahradili barbituráty a skopolamín, staré analgetiká ustúpili moderným (fentanyl, sufentanil, remifentanil), objavili sa nové svalové relaxanciá, ktoré minimálne ovplyvňujú životne dôležité orgány. Neurovegetatívna inhibícia sa začala vykonávať neuroleptikami a klonidínom.

, , , , , , , , , ,

Inhalačné anestetiká: miesto v terapii

Éra mononarkózy s pomocou toho či onoho inhalačného anestetika je minulosťou. Hoci v pediatrickej praxi a pri chirurgických operáciách malého rozsahu u dospelých sa táto technika stále praktizuje. Viaczložková celková anestézia dominuje v anestetickej praxi od 60. rokov minulého storočia. Úloha inhalačných anestetík je obmedzená na dosiahnutie a udržanie prvej zložky – vypnutie vedomia a udržanie narkotického stavu počas operácie. Úroveň hĺbky anestézie by mala zodpovedať 1,3 MAC vybraného lieku, berúc do úvahy všetky ďalšie použité adjuvans, ktoré ovplyvňujú MAC. Anestéziológ by mal mať na pamäti, že inhalačná zložka má dávkovo závislý účinok na ostatné zložky celkovej anestézie, ako je analgézia, svalová relaxácia, neurovegetatívna inhibícia atď.

Úvod do anestézie

O otázke zavedenia do anestézie dnes možno povedať, že je vyriešená v prospech intravenóznych anestetík s následným prechodom na inhalačnú zložku za účelom zachovania anestézie. Základom takéhoto rozhodnutia je samozrejme komfort pre pacienta a rýchlosť indukcie. Treba si však uvedomiť, že s nedostatočnosťou anestézie a v dôsledku toho aj s reakciou organizmu na endotracheálnu kanylu alebo kožný rez v prechodnom štádiu z úvodu do anestézie do udržiavacej periódy sú spojené viaceré úskalia. Toto sa často pozoruje, keď anestéziológ používa ultrakrátko pôsobiace barbituráty alebo hypnotiká, ktoré nemajú analgetické vlastnosti, na navodenie anestézie a nemá čas nasýtiť telo inhalačným anestetikom alebo silným analgetikom (fentanyl). Hyperdynamická obehová odpoveď, ktorá tento stav sprevádza, môže byť u starších pacientov mimoriadne nebezpečná. Predbežné podanie svalových relaxancií robí násilnú reakciu pacienta neviditeľnou. Indikátory monitorov však fixujú „vegetatívnu búrku“ zo strany kardiovaskulárneho systému. Práve v tomto období sa pacienti často prebúdzajú so všetkými negatívnymi dôsledkami tohto stavu, najmä ak sa operácia už začala.

Existuje niekoľko možností, ako zabrániť inklúzii vedomia a hladko dosiahnuť udržiavaciu periódu. Ide o včasnú saturáciu tela inhalačnými anestetikami, ktorá umožňuje dosiahnuť MAC alebo lepšie EDCH5 do konca pôsobenia in / v úvodnom prostriedku. Ďalšou možnosťou môže byť kombinácia inhalačných anestetík (oxid dusný + izoflurán, sevoflurán alebo xenón).

Dobrý účinok sa pozoruje, keď sa benzodiazepíny kombinujú s ketamínom, oxid dusný s ketamínom. Dôveru anesteziológovi dáva dodatočné podávanie fentanylu a myorelaxancií. Rozšírené sú kombinované metódy, kedy sa inhalačné prostriedky kombinujú s IV. A napokon, použitie silných inhalačných anestetík sevofluranu a desfluranu, ktoré majú nízku rozpustnosť v krvi, môže rýchlo dosiahnuť narkotické koncentrácie ešte predtým, ako vyprchá indukčné anestetikum.

Mechanizmus účinku a farmakologické účinky

Napriek tomu, že od podania prvej éterovej anestézie uplynulo približne 150 rokov, mechanizmy narkotického pôsobenia inhalačných anestetík nie sú úplne jasné. Existujúce teórie (koagulácia, lipoid, povrchové napätie, adsorpcia) navrhované koncom 19. a začiatkom 20. storočia nedokázali odhaliť zložitý mechanizmus celkovej anestézie. Rovnako ani teória vodných mikrokryštálov, dvojnásobného nositeľa Nobelovej ceny L. Paulinga, neodpovedala na všetky otázky. Podľa nich sa vývoj narkotického stavu vysvetľuje vlastnosťou všeobecných anestetík vytvárať vo vodnej fáze tkanív zvláštne kryštály, ktoré vytvárajú prekážku pohybu katiónov cez bunkovú membránu a tým blokujú proces depolarizácie. a vytvorenie akčného potenciálu. V nasledujúcich rokoch sa objavili štúdie, ktoré ukázali, že nie všetky anestetiká majú vlastnosť tvorby kryštálov a tie, ktoré túto vlastnosť majú, tvoria kryštály v koncentráciách prevyšujúcich klinické. V roku 1906 anglický fyziológ C. Sherrington navrhol, aby celkové anestetiká realizovali svoj špecifický účinok hlavne prostredníctvom synapsií, ktoré majú inhibičný účinok na synaptický prenos vzruchu. Mechanizmus inhibície neuronálnej excitability a inhibície synaptického prenosu excitácie pod vplyvom anestetík však nebol úplne objasnený. Podľa niektorých vedcov vytvárajú anestetické molekuly na membráne neurónu akýsi plášť, ktorý sťažuje prechod iónov cez ňu, a tým bráni procesu depolarizácie membrány. Podľa iných výskumníkov anestetiká menia funkciu katiónových „kanálov“ bunkových membrán. Je zrejmé, že rôzne anestetiká ovplyvňujú hlavné funkčné jednotky synapsií odlišne. Niektoré z nich inhibujú prenos vzruchu hlavne na úrovni zakončení nervových vlákien, iné znižujú citlivosť membránových receptorov na mediátor alebo inhibujú jeho tvorbu. Prevládajúci účinok celkových anestetík v zóne interneuronálnych kontaktov môže potvrdiť antinociceptívny systém tela, čo je v modernom ponímaní súbor mechanizmov regulujúcich citlivosť na bolesť a celkovo pôsobiacich inhibične na nociceptívne impulzy.

Koncept zmeny fyziologickej lability neurónov a najmä synapsií pod vplyvom omamných látok umožnil priblížiť sa k pochopeniu, že v každom momente celkovej anestézie je stupeň inhibície funkcie rôznych častí mozgu nie je to to isté. Toto chápanie potvrdila skutočnosť, že popri mozgovej kôre sa funkcia retikulárnej formácie ukázala ako najcitlivejšia na inhibičný účinok omamných látok, čo bolo predpokladom pre rozvoj „retikulárnej teórie anestézie“. “. Túto teóriu potvrdili údaje, že deštrukcia určitých zón retikulárnej formácie spôsobila stav blízky spánku alebo anestézii vyvolanej liekmi. K dnešnému dňu sa vytvorila myšlienka, že účinok celkových anestetík je výsledkom inhibície reflexných procesov na úrovni retikulárnej substancie mozgu. Zároveň sa eliminuje jeho vzostupný aktivačný účinok, čo vedie k deaferentácii nadložných častí CNS. So všetkou popularitou „retikulárnej teórie anestézie“ nemôže byť uznaná ako univerzálna.

Treba uznať, že v tejto oblasti sa urobilo veľa. Stále však existujú otázky, na ktoré neexistujú spoľahlivé odpovede.

Minimálna alveolárna koncentrácia

Termín "minimálna alveolárna koncentrácia" (MAC) zaviedol v roku 1965 Eger a kol. ako štandard pre potenciu (sila, výkon) anestetík. Toto je MAC inhalačných anestetík, ktoré bránia pohybovej aktivite u 50 % subjektov, ktorým bol podaný bolestivý stimul. MAC pre každé anestetikum nie je statická hodnota a môže sa líšiť v závislosti od veku pacienta, okolitej teploty, interakcie s inými liekmi, prítomnosti alkoholu atď.

Napríklad zavedenie narkotických analgetík a sedatív znižuje MAC. Koncepčne, MAC a stredná efektívna dávka (ED50) môžu byť paralelné rovnakým spôsobom, že ED95 (absencia pohybu na bolestivé stimuly u 95 % pacientov) je ekvivalentná 1,3 MAC.

Minimálna alveolárna koncentrácia inhalačných anestetík

• Oxid dusný - 105
• Xenón - 71
• Gapotan - 0,75
• Enfluran - 1,7
• Izofluran - 1,2
• Sevofluran - 2
• Desfluran - 6

Na dosiahnutie MAC = 1 sú potrebné hyperbarické podmienky.

Pridanie 70 % oxidu dusného alebo oxidu dusného (N20) k enfluranu znižuje MAC enfluranu z 1,7 na 0,6, na halotán z 0,77 na 0,29, na izofluran z 1,15 na 0,50, na sevofluran - na 1,661 na desfluran - od 6,0 ​​do 2,83. Znížiť MAC okrem vyššie uvedených dôvodov aj metabolickú acidózu, hypoxiu, hypotenziu, a2-agonisty, hypotermiu, hyponatriémiu, hypoosmolaritu, tehotenstvo, alkohol, ketamín, opioidy, svalové relaxanciá, barbituráty, benzodiazepíny, anémiu atď.

Nasledujúce faktory neovplyvňujú MAC: trvanie anestézie, hypo- a hyperkarbia v rámci PaCO2 = 21-95 mm Hg. Art., metabolická alkalóza, hyperoxia, arteriálna hypertenzia, hyperkaliémia, hyperosmolarita, propranolol, izoproterenol, naloxón, aminofylín atď.

Vplyv na centrálny nervový systém

Inhalačné anestetiká spôsobujú veľmi výrazné zmeny na úrovni centrálneho nervového systému: vypnutie vedomia, elektrofyziologické poruchy, zmeny cerebrálnej hemodynamiky (prekrvenie mozgu, spotreba kyslíka mozgom, tlak mozgovomiechového moku a pod.).

Pri inhalácii inhalačných anestetík sa so zvyšujúcimi sa dávkami narúša pomer medzi cerebrálnym prekrvením a spotrebou kyslíka mozgom. Je dôležité mať na pamäti, že tento účinok sa pozoruje, keď je cerebrálna vaskulárna autoregulácia neporušená na pozadí normálneho intrakraniálneho arteriálneho tlaku (BP) (50-150 mmHg). Zvýšenie cerebrálnej vazodilatácie nasledované zvýšením prietoku krvi mozgom vedie k zníženiu spotreby kyslíka v mozgu. Tento účinok sa znižuje alebo mizne s poklesom krvného tlaku.

Každé silné inhalačné anestetikum znižuje metabolizmus mozgových tkanív, spôsobuje vazodilatáciu mozgových ciev, zvyšuje tlak likvoru a objem cerebrálnej krvi. Oxid dusný mierne zvyšuje celkový a regionálny cerebrálny prietok krvi, takže nedochádza k významnému zvýšeniu intrakraniálneho tlaku. Xenón tiež nezvyšuje intrakraniálny tlak, ale v porovnaní so 70% oxidom dusnatým takmer zdvojnásobuje rýchlosť cerebrálneho prietoku krvi. Obnovenie predchádzajúcich parametrov nastáva ihneď po zastavení dodávky plynu.

V bdelom stave prietok krvi mozgom jasne koreluje so spotrebou kyslíka v mozgu. Ak spotreba klesne, zníži sa aj prietok krvi mozgom. Izofluran dokáže udržať túto koreláciu lepšie ako iné anestetiká. Zvýšenie cerebrálneho prietoku krvi anestetikami má tendenciu postupne sa normalizovať na počiatočnú úroveň. Najmä po indukcii anestézie halotanom sa prietok krvi mozgom vráti do normálu do 2 hodín.

Inhalačné anestetiká majú významný vplyv na objem mozgovomiechového moku, ovplyvňujú jeho tvorbu aj spätné vstrebávanie. Takže ak enfluran zvyšuje produkciu mozgovomiechového moku, potom izofluran prakticky neovplyvňuje produkciu ani reabsorpciu. Halotan tiež znižuje rýchlosť tvorby mozgovomiechového moku, ale zvyšuje odolnosť voči reabsorpcii. V prítomnosti stredne ťažkej hypokapnie je menej pravdepodobné, že izofluran spôsobí nebezpečné zvýšenie miechového tlaku v porovnaní s halotanom a enfluranom.

Inhalačné anestetiká majú významný vplyv na elektroencefalogram (EEG). S nárastom koncentrácie anestetík klesá frekvencia bioelektrických vĺn a zvyšuje sa ich napätie. Pri veľmi vysokých koncentráciách anestetík možno pozorovať zóny elektrického ticha. Xenón, podobne ako iné anestetiká, v koncentrácii 70-75% spôsobuje útlm aktivity alfa a beta, znižuje frekvenciu EEG oscilácií na 8-10 Hz. Inhalácia 33% xenónu počas 5 minút na diagnostiku stavu prekrvenia mozgu spôsobuje množstvo neurologických porúch: eufóriu, závraty, zadržiavanie dychu, nevoľnosť, necitlivosť, necitlivosť, ťažobu v hlave. Pokles amplitúdy alfa a beta vĺn zaznamenaný v tomto čase je prechodný a EEG sa obnoví po zastavení dodávky xenónu. Podľa N.E. Burova a kol. (2000), neboli zaznamenané žiadne negatívne účinky xenónu na mozgové štruktúry a jeho metabolizmus. Na rozdiel od iných inhalačných anestetík môže enfluran vyvolať opakovanú aktivitu ostrých vĺn s vysokou amplitúdou. Táto aktivita môže byť neutralizovaná znížením dávky enfluranu alebo zvýšením PaCOa.

Účinok na kardiovaskulárny systém

Všetky silné inhalačné anestetiká tlmia kardiovaskulárny systém, ale ich hemodynamický účinok je odlišný. Klinickým prejavom kardiovaskulárnej depresie je hypotenzia. Najmä pri halotane je tento účinok spôsobený najmä znížením kontraktility myokardu a frekvencie kontrakcií s minimálnym poklesom celkovej vaskulárnej rezistencie. Enfluran tiež spôsobuje depresiu kontraktility myokardu a znižuje celkový periférny odpor. Na rozdiel od halotanu a enfluranu je účinok izofluranu a desfluranu spôsobený najmä znížením vaskulárnej rezistencie a je závislý od dávky. So zvýšením koncentrácie anestetík do 2 MAC môže krvný tlak klesnúť o 50%.

Negatívny chronotropný účinok je charakteristický pre halotán, zatiaľ čo enfluran s väčšou pravdepodobnosťou spôsobuje tachykardiu.

Údaje z experimentálnych štúdií Skovster al., 1977 ukázali, že izoflurán inhibuje vagové aj sympatické funkcie, avšak vzhľadom na skutočnosť, že vagové štruktúry sú inhibované vo väčšej miere, je pozorované zvýšenie srdcovej frekvencie. Je potrebné zdôrazniť, že pozitívny chronotropný účinok sa častejšie pozoruje u mladých jedincov a u pacientov po 40 rokoch sa jeho závažnosť znižuje.

Srdcový výdaj je redukovaný predovšetkým znížením tepového objemu pri halotane a enflurane a v menšej miere pri izoflurane.

Halotan má najmenší vplyv na srdcový rytmus. Desfluran spôsobuje najvýraznejšiu tachykardiu. Vzhľadom na to, že krvný tlak a srdcový výdaj buď klesajú alebo zostávajú stabilné, práca srdca a spotreba kyslíka myokardom sa znižujú o 10-15%.

Oxid dusný ovplyvňuje hemodynamiku premenlivým spôsobom. U pacientov s ochorením srdca spôsobuje oxid dusný, najmä v kombinácii s opioidnými analgetikami, hypotenziu a zníženie srdcového výdaja. Toto sa nevyskytuje u mladých jedincov s normálne fungujúcim kardiovaskulárnym systémom, kde aktivácia sympatoadrenálneho systému kompenzuje depresívny účinok oxidu dusného na myokard.

Vplyv oxidu dusičitého na pľúcny kruh je tiež premenlivý. U pacientov so zvýšeným tlakom v pľúcnici môže pridanie oxidu dusného ho ešte zvýšiť. Je zaujímavé, že zníženie pľúcnej vaskulárnej rezistencie s izofluránom je menšie ako zníženie systémovej vaskulárnej rezistencie. Sevofluran ovplyvňuje hemodynamiku v menšej miere ako izofluran a desfluran. Podľa literatúry má xenón priaznivý vplyv na kardiovaskulárny systém. Existuje tendencia k bradykardii a určitému zvýšeniu krvného tlaku.

Anestetiká majú priamy účinok na pečeňový obeh a na vaskulárnu rezistenciu v pečeni. Najmä, ak izoflurán spôsobuje vazodilatáciu pečene, potom halotán tento účinok nemá. Obidve znižujú celkový prietok krvi pečeňou, ale potreba kyslíka je pri anestézii izofluránom nižšia.

Pridanie oxidu dusného k halotanu ďalej znižuje prietok krvi celiakiou a izofluran môže interferovať s renálnou a celiakálnou vazokonstrikciou spojenou so somatickou alebo viscerálnou stimuláciou nervov.

Vplyv na srdcovú frekvenciu

Srdcové arytmie možno pozorovať u viac ako 60 % pacientov v inhalačnej anestézii a po operácii. Enfluran, izofluran, desfluran, sevofluran, oxid dusný a xenón sú menej náchylné na arytmie ako halotan. Arytmie spojené s hyperadrenalémiou v podmienkach halotánovej anestézie sú výraznejšie u dospelých ako u detí. Hyperkarbia prispieva k arytmiám.

Atrioventrikulárny junkčný rytmus sa často pozoruje počas inhalácie takmer všetkých anestetík, snáď s výnimkou xenónu. Toto je obzvlášť výrazné počas anestézie enfluranom a oxidom dusným.

Koronárna autoregulácia zabezpečuje rovnováhu medzi koronárnym prietokom krvi a potrebou kyslíka myokardom. U pacientov s ischemickou chorobou srdca (ICHS) v podmienkach anestézie izofluránom koronárny prietok krvi neklesá, napriek poklesu systémového krvného tlaku. Ak je hypotenzia spôsobená izofluránom, potom v prítomnosti experimentálnej stenózy koronárnej artérie u psov dochádza k závažnej ischémii myokardu. Ak je možné zabrániť hypotenzii, potom izoflurán nespôsobuje syndróm kradnutia.

Súčasne oxid dusný pridaný do silného inhalačného anestetika môže narušiť distribúciu koronárneho prietoku krvi.

Prietok krvi obličkami v celkovej inhalačnej anestézii sa nemení. Tomu napomáha autoregulácia, ktorá znižuje celkový periférny odpor obličkových ciev, ak sa zníži systémový krvný tlak. V dôsledku poklesu krvného tlaku klesá rýchlosť glomerulárnej filtrácie a v dôsledku toho sa znižuje tvorba moču. Po obnovení krvného tlaku sa všetko vráti na pôvodnú úroveň.

Vplyv na dýchací systém

Všetky inhalačné anestetiká majú tlmivý účinok na dýchanie. So zvýšením dávky sa dýchanie stáva plytkým a častým, objem inšpirácie sa znižuje a napätie oxidu uhličitého v krvi sa zvyšuje. Nie všetky anestetiká však zvyšujú frekvenciu dýchania. Izoflurán teda iba v prítomnosti oxidu dusného môže viesť k zvýšenému dýchaniu. Xenón tiež spomaľuje dýchanie. Po dosiahnutí 70-80% koncentrácie sa dýchanie spomalí na 12-14 za minútu. Treba mať na pamäti, že xenón je najťažší plyn zo všetkých inhalačných anestetík a má koeficient hustoty 5,86 g/l. V tomto ohľade nie je indikované pridávanie narkotických analgetík počas xenónovej anestézie, keď pacient dýcha sám. Podľa Tusiewicza a kol., 1977, 40 % účinnosti dýchania zabezpečujú medzirebrové svaly a 60 % bránica. Inhalačné anestetiká majú na tieto svaly tlmivý účinok v závislosti od dávky, ktorý sa výrazne zvyšuje v kombinácii s narkotickými analgetikami alebo liekmi s centrálnym myorelaxačným účinkom. Pri inhalačnej anestézii, najmä ak je koncentrácia anestetika dostatočne vysoká, môže dôjsť k apnoe. Okrem toho je rozdiel medzi MAC a dávkou spôsobenou apnoe odlišný pre anestetiká. Najnižšia je enfluran. Inhalačné anestetiká majú jednosmerný účinok na tonus dýchacích ciest – znižujú odpor dýchacích ciest v dôsledku bronchodilatácie. Tento účinok je výraznejší pri halotane ako pri izoflurane, enflurane a sevoflurane. Preto možno konštatovať, že všetky inhalačné anestetiká sú účinné u pacientov s bronchiálnou astmou. Ich účinok však nie je spôsobený blokovaním uvoľňovania histamínu, ale zabránením jeho bronchokonstrikčného účinku. Treba tiež pripomenúť, že inhalačné anestetiká do určitej miery inhibujú mukociliárnu aktivitu, čo spolu s takými negatívnymi faktormi, ako je prítomnosť endotracheálnej trubice a inhalácia suchých plynov, vytvára podmienky pre vznik pooperačných bronchopulmonálnych komplikácií.

Účinok na funkciu pečene

Vzhľadom na pomerne vysoký (15-20%) metabolizmus halotanu v pečeni vždy existoval názor na možnosť hepatotoxického účinku halotanu. A hoci boli v literatúre popísané ojedinelé prípady poškodenia pečene, toto nebezpečenstvo nastalo. Preto syntéza následných inhalačných anestetík mala za hlavný cieľ zníženie hepatálneho metabolizmu nových inhalačných anestetík s obsahom halogénu a minimalizáciu hepatotoxických a nefrotoxických účinkov. A ak má metoxyflurán percento metabolizmu 40-50%, halotan - 15-20%, potom sevofluran - 3%, enfluran - 2%, izofluran - 0,2% a desfluran - 0,02%. Tieto údaje naznačujú, že desfluran nemá hepatotoxický účinok, u izofluranu je to možné len teoreticky a u enfluranu a sevofluranu je extrémne nízky. Z milióna sevofluranových anestézií vykonaných v Japonsku boli hlásené len dva prípady poškodenia pečene.

, , , , , , , , ,

Účinok na krv

Inhalačné anestetiká ovplyvňujú hematopoézu, bunkové elementy a koaguláciu. Známe sú najmä teratogénne a myelosupresívne účinky oxidu dusného. Dlhodobá expozícia oxidu dusného spôsobuje anémiu v dôsledku inhibície enzýmu metionínsyntetázy, ktorá sa podieľa na metabolizme vitamínu B12. Megaloblastické zmeny v kostnej dreni boli zistené aj po 105 minútach inhalácie klinickej koncentrácie oxidu dusného u ťažko chorých pacientov.

Existujú náznaky, že inhalačné anestetiká ovplyvňujú krvné doštičky a tým podporujú krvácanie, a to buď ovplyvnením hladkého svalstva ciev alebo ovplyvnením funkcie krvných doštičiek. Existujú dôkazy, že halotán znižuje ich schopnosť agregácie. Počas anestézie halotanom sa pozorovalo mierne zvýšenie krvácania. Tento jav chýbal pri inhalovanom izofluráne a enfluráne.

, , ,

Vplyv na nervovosvalový systém

Už dlho je známe, že inhalačné anestetiká zosilňujú účinok myorelaxancií, hoci mechanizmus tohto účinku nie je jasný. Konkrétne sa zistilo, že izoflurán zosilňuje blok sukcinylcholínu vo väčšej miere ako halotán. Zároveň sa zistilo, že inhalačné anestetiká spôsobujú väčší stupeň potenciácie nedepolarizujúcich svalových relaxancií. Medzi účinkami inhalačných anestetík je jednoznačný rozdiel. Napríklad izofluran a enfluran zosilňujú neuromuskulárnu blokádu vo väčšej miere ako halotan a sevofluran.

Vplyv na endokrinný systém

Počas anestézie hladina glukózy stúpa buď v dôsledku zníženia sekrécie inzulínu, alebo v dôsledku zníženia schopnosti periférnych tkanív využívať glukózu.

Zo všetkých inhalačných anestetík si sevofluran udržuje východiskové koncentrácie glukózy, a preto sa sevofluran odporúča používať u diabetických pacientov.

Predpoklad, že inhalačné anestetiká a opioidy spôsobujú sekréciu antidiuretického hormónu, presnejšie výskumné metódy nepotvrdili. Zistilo sa, že významné uvoľňovanie antidiuretického hormónu je súčasťou stresovej reakcie na chirurgickú stimuláciu. Inhalačné anestetiká majú tiež malý vplyv na hladinu renínu a serotonínu. Zároveň sa zistilo, že halotán výrazne znižuje hladinu testosterónu v krvi.

Je potrebné poznamenať, že inhalačné anestetiká počas indukcie majú väčší účinok na uvoľňovanie hormónov (adrenokortikotropné, kortizol, katecholamíny) ako lieky na intravenóznu anestéziu.

Halotan zvyšuje hladiny katecholamínov vo väčšej miere ako enfluran. Vzhľadom na to, že halotan zvyšuje citlivosť srdca na adrenalín a prispieva k arytmiám, je pri odstraňovaní feochromocytómu viac indikované použitie enfluranu, izofluranu a sevofluranu.

Vplyv na maternicu a plod

Inhalačné anestetiká spôsobujú myometriálnu relaxáciu a tým zvyšujú perinatálnu stratu krvi. V porovnaní s anestéziou oxidom dusným v kombinácii s opioidmi je strata krvi po anestézii halotanom, enfluranom a izofluranom výrazne vyššia. Použitie malých dávok 0,5 % halotanu, 1 % enfluranu a 0,75 % izofluranu ako prídavok k anestézii oxidom dusným a kyslíkom však na jednej strane bráni prebúdzaniu na operačnom stole, na druhej strane výrazne ovplyvniť stratu krvi.

Inhalačné anestetiká prechádzajú placentou a ovplyvňujú plod. Najmä 1 MAC halotanu spôsobuje hypotenziu u plodu už pri minimálnej hypotenzii a tachykardiu u matky. Táto hypotenzia u plodu je však sprevádzaná znížením periférneho odporu a v dôsledku toho zostáva periférny prietok krvi na dostatočnej úrovni. Pre plod je však bezpečnejšie používať izoflurán.

Farmakokinetika

Prúdenie plynného alebo parného anestetika priamo do pľúc pacienta prispieva k rýchlej difúzii liečiva z pľúcnych alveol do arteriálnej krvi a následne k jej distribúcii do životne dôležitých orgánov s vytvorením určitej koncentrácie liečiva v nich. Závažnosť účinku v konečnom dôsledku závisí od dosiahnutia terapeutickej koncentrácie inhalačného anestetika v mozgu. Keďže ide o mimoriadne dobre prekrvený orgán, parciálny tlak inhalačnej látky v krvi a mozgu sa pomerne rýchlo vyrovnáva. Výmena inhalačného anestetika cez alveolárnu membránu je veľmi účinná, takže parciálny tlak inhalačného činidla v krvi cirkulujúcej pľúcnym obehom je veľmi blízky tlaku, ktorý sa nachádza v alveolárnom plyne. Parciálny tlak inhalačného anestetika v mozgových tkanivách sa teda len málo líši od alveolárneho parciálneho tlaku toho istého činidla. Dôvodom, prečo pacient nezaspí hneď po začatí inhalácie a nezobudí sa hneď po jej ukončení, je najmä rozpustnosť inhalačného anestetika v krvi. Prenikanie drog do miesta jeho pôsobenia môže byť reprezentované vo forme nasledujúcich etáp:

• odparovanie a vstup do dýchacích ciest;
• prechádza cez alveolárnu membránu a vstupuje do krvi;
• prechod z krvi cez tkanivovú membránu do buniek mozgu a iných orgánov a tkanív.

Rýchlosť vstupu inhalačného anestetika z alveol do krvi závisí nielen od rozpustnosti anestetika v krvi, ale aj od prietoku krvi alveolami a rozdielu parciálnych tlakov alveolárneho plynu a venóznej krvi. Pred dosiahnutím narkotickej koncentrácie inhalačná látka prejde dráhou: alveolárny plyn -> krv -> mozog -> svaly -> tuk, t.j. z dobre vaskularizovaných orgánov a tkanív do slabo vaskularizovaných tkanív.

Čím vyšší je pomer krv/plyn, tým vyššia je rozpustnosť inhalačného anestetika (tabuľka 2.2). Najmä je zrejmé, že ak má halotán koeficient rozpustnosti v krvi/plyne 2,54 a desflurán 0,42, potom je rýchlosť navodenia anestézie v desfluráne 6-krát vyššia ako v prípade halotanu. Ak ho porovnáme s metoxyfluránom, ktorý má pomer krv/plyn 12, je jasné, prečo metoxyflurán nie je vhodný na navodenie anestézie.

Množstvo anestetika, ktoré podlieha metabolizmu v pečeni, je podstatne menšie ako množstvo vydychované pľúcami. Percento metabolizácie metoxyfluránu je 40-50%, halotanu - 15-20%, sevofluranu - 3%, en-fluranu - 2%, izofluranu - 0,2% a desfluranu - 0,02%. Difúzia anestetík cez kožu je minimálna.

Po zastavení prívodu anestetika začína jeho eliminácia podľa princípu opačného k indukcii. Čím nižšia je rozpustnosť anestetika v krvi a tkanivách, tým rýchlejšie je prebudenie. Rýchla eliminácia anestetika je uľahčená vysokým prietokom kyslíka a tým aj vysokou alveolárnou ventiláciou. Eliminácia oxidu dusného a xenónu je taká rýchla, že môže dôjsť k difúznej hypoxii. Poslednému možno predísť inhaláciou 100% kyslíka počas 8-10 minút pod kontrolou percenta anestetika vo vyfukovanom vzduchu. Samozrejme, rýchlosť prebúdzania závisí od dĺžky aplikácie anestetika.

ochranná lehota

Zotavenie z anestézie v modernej anestéziológii je celkom predvídateľné, ak má anestéziológ dostatočné znalosti o klinickej farmakológii použitých látok. Rýchlosť prebúdzania závisí od množstva faktorov: dávka lieku, jeho farmakokinetika, vek pacienta, dĺžka anestézie, krvné straty, množstvo transfúznych onkotických a osmotických roztokov, teplota pacienta a prostredie. , atď. Najmä rozdiel v rýchlosti prebúdzania medzi desfluranom a sevofluranom bol 2-krát rýchlejší ako medzi izofluranom a halotanom. Posledne menované liečivá majú tiež výhodu oproti éteru a metoxyfluránu. Napriek tomu väčšina podávaných prchavých anestetík trvá dlhšie ako niektoré IV anestetiká, ako je propofol, a pacienti sa prebudia do 10–20 minút po ukončení prchavého anestetika. Samozrejme, treba brať do úvahy všetky lieky, ktoré boli podané počas narkózy.

Kontraindikácie

Bežnou kontraindikáciou všetkých inhalačných anestetík je nedostatok špecifických technických prostriedkov na presné dávkovanie zodpovedajúceho anestetika (dozimetre, odparovače). Relatívnou kontraindikáciou mnohých anestetík je ťažká hypovolémia, možnosť malígnej hypertermie a intrakraniálna hypertenzia. V opačnom prípade kontraindikácie závisia od vlastností inhalačných a plynných anestetík.

Oxid dusný a xenón sú vysoko difúzne. Riziko plnenia uzavretých dutín plynmi obmedzuje ich použitie u pacientov s uzavretým pneumotoraxom, vzduchovou embóliou, akútnou črevnou obštrukciou, pri neurochirurgických operáciách (pneumocefalus), plastických operáciách bubienka a pod. Difúzia týchto anestetík do manžety endotracheálnej trubice zvyšuje v ňom tlak a môže spôsobiť nedokrvenie sliznice priedušnice. Neodporúča sa používať oxid dusný v období po perfúzii a počas operácií u pacientov so srdcovými chybami s narušenou hemodynamikou z dôvodu kardiodepresívneho účinku u tejto kategórie pacientov.

Oxid dusný nie je indikovaný ani u pacientov s pľúcnou hypertenziou. zvyšuje odolnosť pľúcnych ciev. Nepoužívajte oxid dusný u tehotných žien, aby ste predišli teratogénnemu účinku.

Kontraindikáciou použitia xenónu je nutnosť použitia hyperoxických zmesí (kardiologická a pľúcna chirurgia).

Pre všetky ostatné (okrem izofluránu) anestetiká sú kontraindikáciou stavy sprevádzané zvýšením intrakraniálneho tlaku. Ťažká hypovolémia je kontraindikáciou izofluranu, sevofluranu, desfluranu a enfluranu kvôli ich vazodilatačným účinkom. Halotan, sevofluran, desfluran a enfluran sú kontraindikované u pacientov s rizikom vzniku malígnej hypertermie.

Halotan spôsobuje útlm myokardu, čo obmedzuje jeho použitie u pacientov s ťažkým srdcovým ochorením. Halotan sa nemá používať u pacientov s nevysvetliteľnou dysfunkciou pečene.

Ochorenie obličiek, epilepsia sú ďalšími kontraindikáciami pre enfluran.

Znášanlivosť a vedľajšie účinky

Oxid dusný, ireverzibilne oxidujúci atóm kobaltu vo vitamíne Bi2, inhibuje aktivitu B12-dependentných enzýmov, ako je metionínsyntetáza, ktorá je potrebná na tvorbu myelínu a tymidelátsyntetáza, ktorá je nevyhnutná pre syntézu DNA. Okrem toho dlhodobé vystavenie oxidu dusnému spôsobuje útlm kostnej drene (megaloblastická anémia) a dokonca neurologické deficity (periférna neuropatia a funikulárna myelóza).

Vzhľadom na skutočnosť, že halotán sa oxiduje v pečeni na svoje hlavné metabolity - kyselinu trifluóroctovú a bromid, sú možné pooperačné poruchy funkcie pečene. Hoci halotanová hepatitída je zriedkavá (1 z 35 000 halotanových anestézií), anestéziológ by to mal mať na pamäti.

Zistilo sa, že imunitné mechanizmy hrajú dôležitú úlohu v hepatotoxickom účinku halotanu (eozinofília, vyrážka). Pod vplyvom kyseliny trifluóroctovej zohrávajú pečeňové mikrozomálne proteíny úlohu spúšťacieho antigénu, ktorý spúšťa autoimunitnú reakciu.

Z vedľajších účinkov izofluranu treba spomenúť miernu beta-adrenergnú stimuláciu, zvýšenie prietoku krvi v kostrových svaloch, zníženie celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (OPVR) a krvného tlaku (D.E. Morgan a M.S. Mikhail, 1998). Izofluran má tiež depresívny účinok na dýchanie, a to v trochu väčšej miere ako iné inhalačné anestetiká. Izofluran znižuje prietok krvi pečeňou a diurézu.

Sevofluran sa odbúrava sodným vápnom, ktoré sa plní do absorbéra anesteticko-dýchacích prístrojov. Koncentrácia konečného produktu "A" sa však zvyšuje, ak je sevofluran v kontakte so suchým sodným vápnom v uzavretom okruhu pri nízkom prietoku plynu. Zároveň sa výrazne zvyšuje riziko vzniku tubulárnej nekrózy obličiek.

Toxický účinok jedného alebo druhého inhalačného anestetika závisí od percenta metabolizmu lieku: čím je vyšší, tým je liek horší a toxickejší.

Z vedľajších účinkov enfluranu treba spomenúť inhibíciu kontraktility myokardu, zníženie krvného tlaku a spotreby kyslíka, zvýšenie srdcovej frekvencie (HR) a OPSS. Okrem toho enfluran senzibilizuje myokard na katecholamíny, čo treba mať na pamäti a neužívať epinefrín v dávke 4,5 mcg/kg. Z ďalších nežiaducich účinkov poukazujeme na útlm dýchania pri aplikácii 1 MAC LS - pCO2 sa pri spontánnom dýchaní zvýši na 60 mm Hg. čl. Na odstránenie intrakraniálnej hypertenzie spôsobenej enfluranom by sa nemala používať hyperventilácia, najmä ak sa podáva vysoká koncentrácia liekov, pretože sa môže vyvinúť epileptiformný záchvat.

Vedľajšie účinky xenónovej anestézie sa pozorujú u osôb závislých od alkoholu. V počiatočnom období anestézie majú výraznú psychomotorickú aktivitu, vyrovnanú zavedením sedatív. Okrem toho sa môže objaviť syndróm difúznej hypoxie v dôsledku rýchlej eliminácie xenónu a naplnenia alveolárneho priestoru ním. Aby sa tomuto javu zabránilo, je potrebné po vypnutí xenónu 4-5 minút ventilovať pľúca pacienta kyslíkom.

V klinických dávkach môže halotán spôsobiť depresiu myokardu, najmä u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením.

Udržiavanie anestézie

Udržiavanie anestézie sa môže vykonávať iba pomocou inhalačného anestetika. Mnoho anesteziológov však stále uprednostňuje pridávanie adjuvantov na pozadí inhalačného činidla, najmä analgetiká, relaxanciá, antihypertenzíva, kardiotonické lieky atď. Keďže má vo svojom arzenáli inhalačné anestetiká s rôznymi vlastnosťami, môže si anestéziológ vybrať prostriedok s požadovanými vlastnosťami a využiť nielen jeho narkotické vlastnosti, ale napríklad aj hypotenzívny alebo bronchodilatačný účinok anestetika. V neurochirurgii sa uprednostňuje napríklad izofluran, ktorý zachováva závislosť kalibru mozgových ciev od napätia oxidu uhličitého, znižuje spotrebu kyslíka mozgom, priaznivo ovplyvňuje dynamiku mozgovomiechového moku znížením jeho tlaku. Je potrebné mať na pamäti, že počas obdobia udržiavania anestézie sú inhalačné anestetiká schopné predĺžiť pôsobenie nedepolarizujúcich myorelaxancií. Najmä pri enfluranovej anestézii je potenciácia svalového relaxačného účinku vekurónia oveľa silnejšia ako pri izoflurane a halotane. Preto je potrebné vopred znížiť dávky relaxancií, ak sa používajú silné inhalačné anestetiká.

Interakcia

Počas udržiavacej periódy anestézie sú inhalačné anestetiká schopné predĺžiť pôsobenie nedepolarizujúcich myorelaxancií, čím sa výrazne zníži ich spotreba.

Kvôli slabým anestetickým vlastnostiam sa oxid dusný zvyčajne používa v kombinácii s inými inhalačnými anestetikami. Táto kombinácia umožňuje znížiť koncentráciu druhého anestetika v dýchacej zmesi. Kombinácie oxidu dusičitého s halotanom, izofluránom, éterom, cyklopropánom sú všeobecne známe a obľúbené. Na zvýšenie analgetického účinku sa oxid dusný kombinuje s fentanylom a inými anestetikami. Ďalším fenoménom, ktorý by si mal anestéziológ uvedomiť, je, že použitie vysokej koncentrácie jedného plynu (napr. oxidu dusného) uľahčuje zvýšenie alveolárnej koncentrácie iného anestetika (napr. halotanu). Tento jav sa nazýva efekt sekundárneho plynu. To zvyšuje ventiláciu (najmä prietok plynu v priedušnici) a koncentráciu anestetika na úrovni alveol.

Vzhľadom na to, že mnohí anesteziológovia používajú kombinované metódy inhalačnej anestézie, kedy sa parné liečivá kombinujú s oxidom dusným, je dôležité poznať hemodynamické účinky týchto kombinácií.

Najmä, keď sa k halotanu pridá oxid dusný, srdcový výdaj sa zníži a v reakcii na to sa aktivuje sympatoadrenálny systém, čo vedie k zvýšeniu vaskulárnej rezistencie a zvýšeniu krvného tlaku. Keď sa k enfluranu pridá oxid dusný, dôjde k malému alebo nevýznamnému zníženiu krvného tlaku a srdcového výdaja. Oxid dusný v kombinácii s izofluranom alebo desfluranom na úrovni MAC anestetík vedie k určitému zvýšeniu krvného tlaku, spojenému najmä so zvýšením periférnej vaskulárnej rezistencie.

Oxid dusný v kombinácii s izofluránom výrazne zvyšuje koronárny prietok krvi na pozadí výrazného zníženia spotreby kyslíka. To naznačuje porušenie mechanizmu autoregulácie koronárneho prietoku krvi. Podobný obraz sa pozoruje, keď sa k enfluranu pridá oxid dusný.

Halotan v kombinácii s beta-blokátormi a antagonistami vápnika zvyšuje depresiu myokardu. Je potrebné dbať na kombináciu užívania inhibítorov monoaminooxidázy (IMAO) a tricyklických antidepresív s halotanom kvôli rozvoju nestabilného krvného tlaku a arytmií. Kombinácia halotanu s aminofylínom je nebezpečná z dôvodu výskytu závažných komorových arytmií.

Izofluran sa dobre kombinuje s oxidom dusným a analgetikami (fentanyl, remifentanil). Sevofluran sa dobre kombinuje s analgetikami. Nesenzibilizuje myokard na arytmogénny účinok katecholamínov. Pri interakcii so sodným vápnom (vychytávač CO2) sa sevofluran rozkladá za vzniku nefrotoxického metabolitu (zlúčenina A-olefín). Táto zlúčenina sa hromadí pri vysokých teplotách dýchacích plynov (anestézia s nízkym prietokom), a preto sa neodporúča používať prietok čerstvého plynu menší ako 2 litre za minútu.

Na rozdiel od niektorých iných liekov desfluran nespôsobuje senzibilizáciu myokardu na arytmogénny účinok katecholamínov (epinefrín možno použiť až do 4,5 µg/kg).

Xenón má tiež dobrú interakciu s analgetikami, svalovými relaxanciami, antipsychotikami, sedatívami a inhalačnými anestetikami. Tieto prostriedky zosilňujú činnosť tých druhých.