AT V posledných rokoch sa v domácej i zahraničnej literatúre diskutuje o probléme neulceróznej alebo funkčnej dyspepsie (ND).

Na definovanie tohto komplexu symptómov - rôznych dyspeptických porúch a nepohodlia v hornej časti brucha - bolo navrhnutých veľa pojmov: idiopatická, anorganická, esenciálna dyspepsia, ktorá prináša určité ťažkosti v práci lekárov. Je to spôsobené rozdielnymi metodologickými prístupmi k definícii samotného pojmu a diagnostiky syndrómu nevredovej dyspepsie.

Podľa moderných konceptov neulcerózna(funkčné) dyspepsia- ide o syndróm, ktorý zahŕňa: bolesť v hornej časti brucha, závislú od príjmu potravy a/alebo s ňou nesúvisiacu, periodicky sa vyskytujúcu po fyzickej námahe alebo emočnom strese; pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, plynatosť, nevoľnosť, vracanie, pálenie záhy a regurgitácia. V tomto prípade by sa mali vylúčiť rôzne organické ochorenia gastrointestinálneho traktu (GIT): peptický vred žalúdka a dvanástnika, gastroezofageálne ochorenie, cholecystitída, pankreatitída, malformácie a iné ochorenia.

Mnoho výskumníkov označuje Helicobacter-pozitívnu chronickú gastritídu a gastroduodenitídu ako nevredovú dyspepsiu. Naše skúsenosti nám umožňujú súhlasiť s ostatnými gastroenterológmi, ktorí sa domnievajú, že chronická gastritída, gastroduodenitída sú ochorenia s charakteristickou morfofunkčnou zmenou na sliznici a nie je správne pripisovať ich syndrómu ND.

Všeobecne sa uznáva, že funkčné poruchy nie sú sprevádzané hrubými morfologickými zmenami v orgánoch a tkanivách. Potreba identifikovať funkčné poruchy na pediatrickej klinike je odôvodnená charakteristikami kritických období rastu a vývoja dieťaťa, stavom adaptačných a regulačných systémov. Akékoľvek funkčné poruchy sú počiatočnými prejavmi chronického procesu vrátane tráviaceho systému.

Prevalencia dyspeptických porúch u dospelých a detí je pomerne vysoká - od 20 do 50%. Je však ťažké stanoviť presné čísla u detí bez vykonania klinických a epidemiologických štúdií, pretože všetky gastroenterologické ochorenia u detí sa vyskytujú s príznakmi dyspepsie rôznej závažnosti. Funkčné poruchy tráviaceho traktu sa prejavujú širokou škálou symptómov a vyskytujú sa u väčšiny detí odoslaných na konzultáciu s gastroenterológom.

Klasifikácia

Klinické symptómy ND sú charakterizované širokým polymorfizmom symptómov. Existujú štyri formy ND: vredová, refluxná, dyskinetická a nešpecifická.

Pre ulcerózna forma charakterizované "podráždeným" žalúdkom, bolesťou v epigastrickej oblasti pred jedlom, niekedy nočnou, miznúcou po jedle a antacidá. O refluxnej forme pacienti sú znepokojení regurgitáciou, grganím, pálením záhy, vracaním, pocitom "kyseliny v ústach". Pre dyskinetický variant("slabý žalúdok") sú typické pocity ťažkosti, plnosti po jedle, nevoľnosť, rýchle sýtenie, vracanie, plynatosť, intolerancia na tučné, mliečne a iné druhy potravín. Nešpecifická forma ND sa prejavuje kombináciou symptómov, ktoré je ťažké pripísať tej či onej forme dyspepsie.

Etiológia a patogenéza

Príčinou NCH môže byť emocionálne preťaženie, duševná trauma, poruchy rytmu a stravovania, fyzické preťaženie, skorá konzumácia alkoholu, fajčenie, vystavenie sa faktorom znečistenia životného prostredia spôsobeným človekom.

Rozhodujúcu úlohu pri vzniku ND zohráva dysmotilita horného gastrointestinálneho traktu, ktorá sa u detí prejavuje dyskoordináciou gastroduodenálneho komplexu vo forme refluxov, nedostatočnosťou sfinkterového aparátu, rôznymi kombináciami hypo- a hyperkinetických a tonických dyskinézy. To je do určitej miery spojené s porušením autonómnej inervácie a neurohumorálnej regulácie. Intenzita symptómov ND u detí je ovplyvnená úrovňou tvorby kyseliny. Význam stupňa kontaminácie sliznice Helicobacter pylori (HP) pri výskyte porúch motorickej funkcie žalúdka sa považuje za kontroverzný.

Prevalencia infekcie HP zostáva v súčasnosti vysoká, v rozvojových krajinách je do 10. roku života infikovaných 80 % populácie, čo výrazne zvyšuje riziko vzniku niektorých ochorení tráviaceho traktu. Za vhodnú možno považovať širšiu detekciu a liečbu infekcie Helicobacter pylori, a to aj u asymptomatických nosičov. Primárna infekcia HP sa najčastejšie vyskytuje vo veku 3-4 rokov. Frekvencia detekcie protilátok proti HP je 44 % u detí a 88 % u dospelých. U detí školského veku (7-18 rokov) sa infekcia HP vyskytuje v manifestnej (63 %) a latentnej (37 %) forme, s vekom sa frekvencia latentných foriem zvyšuje. Povaha sťažností nezávisí od stupňa infekcie HP.

U niektorých detí sa ND kombinuje so syndrómom dráždivého čreva, ktorý sa prejavuje bolesťami brucha, striedaním hnačky a zápchy, pocitom neúplného vyprázdnenia čreva, neurogénnym mechúrom a vegetovaskulárnou dystóniou.

Diagnóza

Na potvrdenie neulceróznej (funkčnej) dyspepsie by sa mala vylúčiť organická patológia gastrointestinálneho traktu: žalúdočné a dvanástnikové vredy, chronická gastritída a gastroduodenitída, refluxná ezofagitída, cholelitiáza, chronická pankreatitída, novotvary, ochorenia pečene a iné ochorenia.

Vyžaduje si to komplex laboratórnych a inštrumentálnych štúdií, ktoré je vhodné začať neinvazívnymi metódami. Je potrebné zdôrazniť, že v procese diagnostiky ND možno najúplnejšie informácie získať už štúdiom anamnézy a rozborom klinických príznakov ochorenia v spojení so správnou interpretáciou výsledkov vyšetrení.

Objem štúdií v procese diagnostiky „funkčných porúch“ často prevyšuje počet štúdií pri určovaní aktuálnej diagnózy. Dôvodom sú v prvom rade pochybnosti lekára o výsledkoch vyšetrenia, ktoré ovplyvňujú vzťah s rodičmi pacientov. Zároveň je dôležitejšie, aby sa pacient zbavil nepríjemných symptómov a nevystavoval sa únavným, invazívnym diagnostickým postupom.

Diagnóza by mala byť založená na podrobnej anamnéze života a choroby, objasnení dedičných faktorov, sociálno-ekonomických a psychologických nuancií života dieťaťa. Komplex vyšetrení by preto podľa nášho názoru mal byť zredukovaný na minimum: u detí, najmä v prednemocničnom štádiu, je vhodnejšie použiť neinvazívne metódy výskumu.

Neinvazívne a minimálne invazívne metódy:

Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov s cholecystoskopiou

Dychové testy na zistenie HP

Koproskopia

Test na skrytú krv vo výkaloch

Všeobecná analýza krvi

Stanovenie aktivity pankreatických enzýmov v krvi a moči

Biochemické testy na vylúčenie syndrómov hepatocelulárnej insuficiencie, cytolýzy, cholestázy.

Ak sa zistia také príznaky „úzkosti“, ako je zvýšenie ESR, anémia, krv v stolici, horúčka, strata hmotnosti atď., V nemocnici je indikovaná hĺbková štúdia.

Inštrumentálne a laboratórne metódy (II. rád):

Endoskopické vyšetrenie (ezofagogastroduodenoskopia) s cielenou biopsiou sliznice

Intragastrická pH-metria, 24-hodinové monitorovanie podľa indikácií

Röntgenové vyšetrenie

Sérologické vyšetrenie na prítomnosť protilátok proti HP (ak sa HP nezistí v biopsii).

Liečba

Prístupy k terapii sú určené hlavnými klinickými prejavmi a formou ND. Ak sú tam dobré sociálne a životné podmienky, choré deti by sa mali liečiť ambulantne.

V liečebnom programe sa kladie veľký dôraz na organizáciu režimu, normalizáciu rytmu spánku a bdenia, zásady racionálnej výživy pri dodržiavaní diétnych odporúčaní, elimináciu stresových situácií a reguláciu pohybovej aktivity.

Kľúčovým bodom terapie je individuálny prístup k pacientovi s funkčnou dyspepsiou. Je vhodné začať ju psychoterapeutickou korekciou a pri pretrvávajúcom chronickom priebehu je potrebné zapojiť odborníkov – psychoneurológa, psychoterapeuta. Ako ukazujú naše klinické skúsenosti, často už aj zmena prostredia má priaznivý vplyv na priebeh ochorenia.

Berúc do úvahy moderné predstavy o vedúcej úlohe motorickej evakuačnej funkcie žalúdka a dvanástnika pri ND, väčšina výskumníkov považuje vymenovanie prokinetiky za prostriedok voľby pri liečbe pacientov. Do tejto skupiny patrí blokátor dopamínových receptorov domperidón, aktivátor serotonínových receptorov cisaprid. V súčasnosti je použitie antagonistu dopamínu metoklopramidu obmedzené pre závažné vedľajšie účinky vo forme extrapyramídových reakcií, prolaktinémie. Na rozdiel od metoklopramidu, domperidón a cisaprid tieto vedľajšie účinky nemajú.

Domperidón zvyšuje tonus dolného pažerákového zvierača, zvyšuje peristaltiku, urýchľuje vyprázdňovanie žalúdka, zlepšuje antroduodenálnu koordináciu, extrapyramídové symptómy sa pri podávaní vyskytujú veľmi zriedkavo. Cisaprid obnovuje motorickú funkciu horného gastrointestinálneho traktu aktiváciou serotonínových receptorov, uvoľňovaním acetylcholínu, prakticky bez vedľajších účinkov. Ďalším rovnako účinným liekom, ktorý normalizuje motorickú aktivitu tráviaceho traktu, je trimebutín, antagonista opiátových receptorov. Trimebutín nemení normálne motorické schopnosti, predpisuje sa deťom od prvého roku života. Účinné pri liečbe sprievodného syndrómu dráždivého čreva.

Prokinetika sú pacientmi dobre tolerované a môžu byť použité v nemocničnom aj ambulantnom prostredí. Často sa tieto lieky používajú ako monoterapia, čo výrazne znižuje liekovú záťaž chorého dieťaťa.

Pri vredovom variante ND sú indikované antisekrečné lieky - H 2 blokátory histamínu (famotidín, ranitidín), inhibítory protónovej pumpy (omeprazol), pri preukázanom prekyslení.

Pri nešpecifickom variante ND je predpísaná symptomatická terapia s prihliadnutím na klinické prejavy, ich frekvenciu a intenzitu a prokinetiku podľa indikácií. Komplex terapie môže zahŕňať nerozpustné antacidá, cytoprotektory.

U Helicobacter-pozitívnych pacientov s ND sa odporúča vykonať eradikačnú liečbu liekmi obsahujúcimi bizmut v kombinácii s metronidazolom a antibiotikom (klaritromycín, amoxicilín, tetracyklín) alebo furazolidónom, pretože absencia eradikácie u takýchto detí ohrozuje rozvoj peptických vred.

V prítomnosti exokrinnej pankreatickej insuficiencie je indikované vymenovanie enzýmových prípravkov (tráviace atď.).

Berúc do úvahy tendenciu ND k rekurentnému priebehu, terapeutický program trvá pomerne dlho a neobmedzuje sa na jeden cyklus medikamentóznej terapie, jeho pozitívny efekt by mali posilniť rehabilitačné opatrenia: fyzioterapia, fyzioterapeutické cvičenia, kúpeľná liečba.

Pri stanovení diagnózy „syndrómu nevredovej dyspepsie“ si teda lekár musí uvedomiť, že za týmto komplexom symptómov môže byť určitá nosologická forma, ktorá si vyžaduje objasnenie a primerané dynamické sledovanie.

Literatúra:

1. Jones R., Lydeards S Prevalencia symptómov dyspepsie v komunite// R.M.J 1989; 298:30-2.

2. Tatley N, Silverstein M, Agreus L a kol. // Hodnotenie dyspepsie. Gastroenterológia, 1998; 114:582-95.

3. Vantrappen G. Gastrointestinálna motilita.// World Gastroenterology.-Apríl.1999; 11-4.

4. Mazurin A.V. Syndróm „nevredovej dyspepsie“ // Ruská pediatria. časopis, 1998; 4:48-53.

5. Chernova A. A. Diferenciálna diagnostika syndrómu nevredovej dyspepsie u detí./Abstrakt... kand. diss. M., 1998; 23.

6. Lam S.K. Úloha Helicobacter pylori pri funkčnej dyspepsii. - Tamže. 42-3.

7. Šampión M.S., Mac.Cannel K.L. Thomson A.B. a kol. Dvojito zaslepená, randomizovaná štúdia cisapridu pri liečbe nevredovej dyspepsie. // Môcť. J. Gastroenterol. 1977; 11:127-34.

8. Nandurkar S., Talley N.J. Xia H a kol. Dyspepsia v komunite je spojená s fajčením a užívaním aspirínu, nie s infekciou Helicobacter pylory. // Arch. Stážista. Hed. - 1998; 158:1427-33.

9. Sheptulin A.A. Moderné princípy liečby dyspeptických porúch// Praktik. 1999; 16:8.

10. Maláty H., Paycov V., Býková O. a kol. Helicobacter pylori a socioekonomické faktory v Rusku. Helicobacter, 1996; 1(2): 82-7.

11. Koch K.L. Poruchy motility žalúdka. // Inovácia smerom k lepšej starostlivosti o GJ 1. Kongres Janssen-Cilag Abstracts.- Madrid., 1999; 20-1.

12. Choroby tráviaceho systému u detí./ Ed. A.A. Baranová, E.V. Klimanskaja, G.V. Rimarčuk. -M., 1996; 310.

13. Richter J. Stres a psychologické a environmentálne faktory pri dyspepsii.// Scand. J. Gastroenterol., 1991; 26:40-6.

14. Kasumyan S.A., Alibegov R.A. Funkčné a organické poruchy priechodnosti dvanástnika. Smolensk. 1997; 134.

15. Achem S.R., Robinson M.A. Prokinetický prístup k liečbe gastroezofageálnej refluxnej choroby. //Kopať. Dis. 1988; 16:38-46.

16. Akimov A.A. Prevalencia a klinické a endoskopické porovnania pri infekcii Helicobacter pylori u detí v školskom veku. Abstraktné... cand. diss. St. Petersburg. 1999; 21.

17. Vasiliev Yu.V. Coordinaks v liečbe gastroezofageálnej refluxnej choroby.// Ros. zhur. gastroenterol., hepatol., koloprotol. 1998; VIII(3): 23-6.

Príprava enzýmov -

Digestal (obchodný názov)

(ICN Pharmaceuticals)

omeprazol -

Gastrozol (obchodný názov)

(ICN Pharmaceuticals)

Catad_tema Chronická gastritída a nevredová dyspepsia - články

Liečba pacientov so syndrómom dyspepsie

Teplova N.V., Teplova N.N.
Ruská štátna lekárska univerzita

Početné štúdie uskutočnené v krajinách západnej Európy a Severnej Ameriky ukázali, že najmenej 5 % všetkých počiatočných žiadostí o lekársku pomoc je spôsobených dyspeptickými ťažkosťami. Dyspepsia je najčastejším prejavom gastroenterologickej patológie. Vyskytuje sa u 15 – 40 % dospelej populácie vo vyspelých krajinách, pričom polovica všetkých prípadov sa vyskytuje pri funkčnej dyspepsii.

Pojem "dyspepsia", odvodený z gréckych slov dys (zlý) a pepsis (trávenie), sa vzťahuje na symptómy spojené s ochoreniami horného gastrointestinálneho traktu: bolesť a nepohodlie v hornej časti brucha, ťažkosti a nadúvanie po jedle, nevoľnosť, vracanie . Dyspepsia môže byť epizodická alebo pretrvávajúca a zvyčajne sa zhoršuje po jedle.

Z organických príčin dyspeptických symptómov (40 % prípadov) sú najčastejšie vredy žalúdka a dvanástnika, gastroezofageálny reflux a rakovina žalúdka. U 50 % pacientov zostáva príčina dyspepsie neobjasnená – ide o nevredovú (je aj funkčná, esenciálna) dyspepsiu. Doteraz neexistujú žiadne kritériá na rozlíšenie organickej dyspepsie od neulceróznej dyspepsie.

Pre diagnózu nevredovej dyspepsie boli navrhnuté nasledujúce kritériá (Rím, 1991): 1. chronická alebo opakujúca sa bolesť (alebo diskomfort) v hornej časti brucha najmenej jeden mesiac za predpokladu, že tieto symptómy sa prejavia viac ako 25 % času; a 2. absencia klinických, biochemických, endoskopických a ultrazvukových dôkazov organického ochorenia, ktoré by mohli vysvetliť výskyt takýchto symptómov. Navrhlo sa tiež rozdeliť nevredovú dyspepsiu na podtypy: vredová, refluxná, dysmotorická a nešpecifická dyspepsia. Refluxu podobná dyspepsia je charakterizovaná spolu s dyspeptickými symptómami pálením záhy, grganím a regurgitáciou pri absencii endoskopických príznakov ezofagitídy. Pri dyspepsii podobnej vredom je hlavným príznakom bolesť v epigastriu.

Na vysvetlenie patogenézy nevredovej dyspepsie bolo navrhnutých niekoľko hypotéz. Podľa „kyslej“ hypotézy sú symptómy dyspepsie dôsledkom hypersekrécie žalúdočnej kyseliny chlorovodíkovej alebo precitlivenosti na ňu. „Dyskinetická“ hypotéza naznačuje, že príčinou symptómov je porucha motility horného GI traktu. Príznaky dyspepsie sú podľa psychiatrickej hypotézy výsledkom somatizácie úzkostno-depresívnych porúch. Hypotéza "zvýšeného viscerálneho vnímania" naznačuje, že dyspeptické ťažkosti sú výsledkom nadmernej reakcie gastrointestinálneho traktu na fyzikálne stimuly, ako je tlak, natiahnutie a teplota. Napokon, hypotéza „potravinovej intolerancie“ naznačuje, že určité druhy potravín vedú k dyspepsii spôsobením sekrečných, motorických alebo alergických reakcií.

Hoci výraz "neulcerózna dyspepsia" naznačuje idiopatickú funkčnú povahu porúch, ako možné príčiny bolo identifikovaných množstvo gastrointestinálnych porúch.

Možné príčiny nevredovej dyspepsie:

Poruchy nesúvisiace s peristaltikou

• Gastritída
• Hypersekrécia kyseliny chlorovodíkovej
• Infekcia Helicobacter pylori
• Žlčový (gastrointestinálny) reflux
• Vírusová infekcia
• Duodenitída
• Poruchy trávenia a vstrebávania sacharidov, laktózy, sorbitolu, fruktózy, manitolu
• Pararezistentné ochorenia tenkého čreva
• Chronická pankreatitída
• duševná choroba
• Precitlivenosť na viscerálnu bolesť

Poruchy peristaltiky

• Neerozívny reflux pažeráka
• Idiopatická gastroparéza
• Dyskinéza tenkého čreva
• Dyskinéza žlčníka a žlčových ciest.

V posledných rokoch sa široko diskutovalo o možnej súvislosti medzi rozvojom symptómov funkčnej dyspepsie a infekciou žalúdočnej sliznice pylorickým Helicobacter pylori (H. pylori), a teda o vhodnosti eradikačnej anti-Helicobacter terapie u takýchto pacientov. pacientov. Vyhodnotenie výsledkov a záverov uskutočnených štúdií umožňuje konštatovať, že nie sú jednoznačné a navyše si často protirečia.

Metaanalýza výsledkov prác o frekvencii detekcie H. pylori u pacientov s funkčnou dyspepsiou naznačuje, že podľa väčšiny autorov (až na zriedkavé výnimky) sa pylorický Helicobacter častejšie vyskytuje u pacientov s funkčnou dyspepsiou (v 60 -70 % prípadov), ako u osôb z kontrolnej skupiny zodpovedajúceho pohlavia a veku (35 – 40 % prípadov), aj keď nie tak často ako napríklad u pacientov s dvanástnikovými vredmi (95 %). Okrem toho sa vo všetkých štúdiách nepotvrdila štatistická významnosť rozdielov.

Zaujímavosťou a praktickým významom sú údaje, že H. pylori sa častejšie vyskytujú pri ulceróznom variante funkčnej dyspepsie a naopak, menej často pri dyskinetike.

V celom rade prác bol urobený pokus o určenie miesta H. pylori v patogenéze funkčnej dyspepsie. Konkrétne sa ukázalo, že u H.pylori-pozitívnych pacientov s funkčnou dyspepsiou sú výraznejšie poruchy motorickej funkcie žalúdka a dvanástnika (najmä oslabenie motility antra, spomalenie evakuácie zo žalúdka). než u H.pylori-negatívnych pacientov. Zároveň veľká skupina autorov nemohla potvrdiť existenciu akýchkoľvek rozdielov v charaktere a závažnosti porúch motility hornej časti gastrointestinálneho traktu, ako aj v úrovni viscerálnej citlivosti u pacientov s funkčnou dyspepsiou v závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti H. pylori.

Množstvo štúdií skúmalo vzťah medzi klinickými prejavmi funkčnej dyspepsie a prítomnosťou H. pylori v sliznici žalúdka u pacientov. Zistilo sa, že u H. pylori-pozitívnych pacientov sú klinické symptómy funkčnej dyspepsie rôznorodejšie ako u H. pylori-negatívnych pacientov. Okrem toho sa u pacientov s funkčnou dyspepsiou zistila korelácia medzi závažnosťou bolesti v epigastrickej oblasti a pálením záhy a prítomnosťou H. pylori v sliznici žalúdka. Iní autori však nezistili u pacientov s funkčnou dyspepsiou žiadnu pozitívnu koreláciu medzi závažnosťou dyspeptických ťažkostí a detekciou H. pylori alebo jeho špecifického kmeňa u nich.

Veľká pozornosť bola venovaná vplyvu eradikačnej terapie na závažnosť dyspeptických porúch u pacientov s funkčnou dyspepsiou spojenou s H. pylori. Ukázalo sa, že úspešná eradikácia H. pylori vedie u 80-85 % pacientov s funkčnou dyspepsiou k výraznému zlepšeniu až úplnému vymiznutiu dyspeptických ťažkostí, normalizácii sekrečnej a motorickej funkcie žalúdka. Zároveň dlhodobo (vyše rok) pretrvávala pohoda pacientov, u ktorých bola eradikácia úspešná.

Iní autori zároveň zdôraznili, že pozitívny efekt eradikačnej terapie pozorujeme len u 20 – 25 % pacientov s funkčnou dyspepsiou a navyše je nestabilný. Bolo tiež poznamenané, že táto terapia nevedie k normalizácii motorickej funkcie žalúdka. Pokiaľ ide o dyspeptické poruchy, ktoré zmiznú počas liečby, rýchlo sa opakujú v neprítomnosti pylorického Helicobacter. V súčasnosti zhromaždené údaje teda nedávajú dôvod považovať pylorického Helicobactera za významný etiologický faktor vo výskyte dyspeptických porúch u väčšiny pacientov s funkčnou dyspepsiou.

Eradikácia môže byť užitočná len u niektorých z týchto pacientov (hlavne s vredovým variantom) a je zvyčajne neúčinná u pacientov s dyskinetickým variantom funkčnej dyspepsie.

Jediným patogenetickým faktorom, ktorého význam pri vzniku funkčnej dyspepsie možno považovať dnes už pevne dokázaný, sú poruchy motility žalúdka a dvanástnika. Veľká pozornosť sa venuje najmä poruchám akomodácie žalúdka v reakcii na príjem potravy (akomodáciou sa v tomto prípade rozumie schopnosť proximálneho žalúdka uvoľniť sa po jedle pod pôsobením stále sa zvyšujúceho tlaku obsah na jej stenách). Normálne ubytovanie žalúdka vedie k zvýšeniu jeho objemu po jedle bez zvýšenia intragastrického tlaku. Poruchy ubytovania žalúdka, zistené u 40% pacientov s funkčnou dyspepsiou, vedú k narušeniu distribúcie potravy v žalúdku. Poruchy motility horného gastrointestinálneho traktu identifikované u pacientov s funkčnou dyspepsiou teda vytvárajú dobrý základ pre následnú patogenetickú terapiu – užívanie liekov, ktoré normalizujú motorickú funkciu žalúdka a čriev.

V súlade s rozhodnutiami zmierovacieho stretnutia Medzinárodnej pracovnej skupiny pre zlepšenie diagnostických kritérií pre funkčné ochorenia gastrointestinálneho traktu (Rím, 1999) je možné stanoviť diagnózu funkčnej dyspepsie, ak sú splnené tri povinné podmienky:

1. Pacient má pretrvávajúce alebo opakujúce sa symptómy dyspepsie (bolesť alebo diskomfort lokalizované v epigastriu pozdĺž strednej čiary), trvajúce dlhšie ako 12 týždňov počas roka.
2. Pri vyšetrení pacienta vrátane endoskopického vyšetrenia horného gastrointestinálneho traktu sa nezistia žiadne organické ochorenia, ktoré by mohli vysvetliť jeho príznaky.
3. Neexistuje žiadny náznak, že príznaky dyspepsie vymiznú po stolici alebo sú spojené so zmenami vo frekvencii a povahe stolice (t. j. neexistujú žiadne známky syndrómu dráždivého čreva).

Diagnóza funkčnej dyspepsie teda zahŕňa predovšetkým vylúčenie organických ochorení, ktoré sa vyskytujú s podobnými príznakmi.

Týmito ochoreniami sú najčastejšie gastroezofageálna refluxná choroba, peptický vred, rakovina žalúdka, cholelitiáza, chronická pankreatitída. Okrem toho sa symptómový komplex charakteristický pre dyspepsiu môže vyskytnúť pri endokrinných ochoreniach (napríklad diabetická gastroparéza), systémovej sklerodermii a tehotenstve. Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky sa musia brať do úvahy klinické a anamnestické údaje.

Vzhľadom na veľký počet ochorení, ktoré sa môžu vyskytnúť pri dyspepsii, je pri diagnostike funkčnej dyspepsie a jej diferenciálnej diagnostike povinné používať: ezofagogastroduodenoskopiu (umožňujúcu odhaliť najmä refluxnú ezofagitídu, peptický vred a nádory žalúdka), ultrazvuk , ktorá umožňuje identifikovať chronickú pankreatitídu a cholelitiázu, klinické a biochemické krvné testy (najmä obsah erytrocytov a leukocytov, ESR, AST, ALT, alkalická fosfatáza, gama-HT, močovina, kreatinín), všeobecný rozbor stolice a analýza okultnej krvi vo výkaloch.

Podľa indikácií sa vykonáva röntgenové vyšetrenie žalúdka, elektrogastrografia a scintigrafia žalúdka (pomáhajúca pri zistení gastroparézy), denné monitorovanie intraezofageálneho pH, ktoré umožňuje vylúčiť gastroezofageálnu refluxnú chorobu. U pacientov s ulceróznym variantom funkčnej dyspepsie je vhodné určiť infekciu žalúdočnej sliznice pylorickým Helicobacter jednou alebo (lepšie) dvoma metódami (napríklad endoskopickým ureázovým testom a morfologickou metódou).

Dôležitú úlohu v diferenciálnej diagnostike v prípadoch syndrómu dyspepsie zohráva včasné odhalenie tzv. „príznaky úzkosti“. Patria sem: dysfágia, vracanie s krvou, meléna, hematochézia (šarlátová krv v stolici), horúčka, nemotivované chudnutie, leukocytóza, anémia, zvýšená ESR, výskyt prvých dyspeptických ťažkostí nad 45 rokov. Detekcia aspoň jedného z týchto „príznakov úzkosti“ u pacienta spochybňuje prítomnosť funkčnej dyspepsie a vyžaduje si dôkladné vyšetrenie, aby sa zistilo vážne organické ochorenie.

Funkčnú dyspepsiu treba často odlíšiť od syndrómu dráždivého čreva - ochorenie aj funkčného charakteru, prejavujúce sa bolesťami brucha, ktoré po defekácii miznú, plynatosťou, hnačkou, zápchou alebo ich striedaním, pocitom neúplného vyprázdnenia čreva, nutkavým nutkaním na vyprázdňovanie atď. V tomto prípade je však často potrebné myslieť na to, že funkčná dyspepsia môže byť často kombinovaná so syndrómom dráždivého čreva, keďže v patogenéze oboch syndrómov majú významné miesto podobné poruchy motorickej funkcie tráviaceho traktu. Pri pretrvávajúcej povahe dyspeptických symptómov môže byť užitočné poradiť sa s psychiatrom, aby sa vylúčila depresia a somatoformné poruchy.

Odporúčanie vykonať skúšobnú kúru liekovej terapie počas 4-8 týždňov na diagnostické účely (t.j. ex juvantibus) sa zdá byť kontroverzné. Podľa mnohých autorov účinnosť takéhoto kurzu potvrdzuje diagnózu funkčnej dyspepsie a jej neefektívnosť je základom pre endoskopiu.

Liečba

Liečba pacientov so syndrómom nevredovej dyspepsie je náročná úloha. Mal by byť komplexný a zahŕňať nielen vymenovanie určitých liekov, ale aj opatrenia na normalizáciu životného štýlu, režimu a charakteru výživy av prípade potreby aj psychoterapeutické metódy.

Lieková terapia je postavená s prihliadnutím na klinický variant funkčnej dyspepsie pacienta. Pri vredovom variante funkčnej dyspepsie sa používajú antacidá a antisekrečné lieky (H2-blokátory a blokátory protónovej pumpy), ktoré sa predpisujú v štandardných dávkach (cimetidín, kvarterón, pentamín, omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Naše vlastné skúsenosti preukázali vysokú účinnosť nového blokátora protónovej pumpy Parieta (v dávke 20 mg denne) pri liečbe pacientov s ulceróznymi a nešpecifickými variantmi syndrómu funkčnej dyspepsie.

U niektorých pacientov (približne 20 – 25 %) s vredovým variantom funkčnej dyspepsie môže byť účinná eradikačná anti-Helicobacter terapia (metronidazol, klaritromycín). Ako argument v prospech jej implementácie sa uvádza skutočnosť, že aj keď eradikačná terapia nevedie k vymiznutiu dyspeptických porúch, stále zníži riziko možného vzniku peptického vredu (10).

Pri liečbe pacientov s dyskinetickým variantom sa hlavné miesto venuje vymenovaniu prokinetík - liekov, ktoré normalizujú motorickú funkciu gastrointestinálneho traktu (metoklopramid, cisaprid, domperidón). Ako doplnková terapia sa používajú aj enzýmové prípravky. Je známe, že v ľudskom tele sú prítomné rôzne typy enzýmov. Pre rýchlejšiu a správnejšiu asimiláciu živín, ktoré sa dostali do tela, sa kvantitatívny alebo kvalitatívny nedostatok jednotlivých enzýmov dopĺňa pomocou enzýmových prípravkov. Užívanie enzýmových prípravkov sa praktizuje aj pri syndróme zhoršeného vstrebávania, najmä pri tráviacich ťažkostiach, kedy je narušená tvorba žalúdočnej, pankreatickej a črevnej šťavy.

V súčasnosti má lekár k dispozícii veľké množstvo enzýmových prípravkov, ktoré sa líšia zložením a počtom zložiek, enzymatickou aktivitou. Tradične sa používajú pankreatínové prípravky, často v kombinácii s ďalšími zložkami (žlč, hemiceluláza, pepsín a iné). Enzýmy živočíšneho pôvodu sa však v kyslom prostredí žalúdka inaktivujú. K inaktivácii týchto enzýmov môže dôjsť aj v počiatočnom úseku tenkého čreva. Ten sa pozoruje pri znížení pH v dôsledku mikrobiálnej kontaminácie tenkého čreva, s výrazným znížením produkcie bikarbonátov pankreasom a okyslením obsahu dvanástnika. Prítomnosť obalu odolného voči kyselinám chráni enzýmy obsahujúce pankreatín pred zničením, ale môže zabrániť ich rovnomernému premiešaniu s chymom. Vzhľadom na to je sľubné zaradiť do prípravkov skôr enzýmy rastlinného a hubového (hubového) pôvodu ako živočíšne. Takéto enzýmy majú širšiu substrátovú špecifickosť, odolnosť voči inhibítorom pankreatických enzýmov a stabilitu v kyslom a alkalickom prostredí, pričom ich proteo-, amylo- a lipolytická aktivita je porovnateľná s pankreatínovými prípravkami. Zahrnutie ďalších zložiek do zloženia prípravkov, ktoré znižujú javy plynatosti a zlepšujú fungovanie tráviacich orgánov, zvyšuje ich účinnosť pri dyspepsii. Tak napríklad kombinovaný enzýmový prípravok Unienzyme s metylpolysiloxánom (MPS) obsahuje dva enzýmy neživočíšneho pôvodu (hubová diastáza a papaín), simetikón (metylpolysiloxán), aktívne uhlie a nikotínamid. Plesňová diastáza a papaín (enzým izolovaný z plodov melónového stromu) prispievajú k efektívnemu tráveniu bielkovín, sacharidov a tukov; aktívne uhlie a najmä odpeňovač simetikón nepriamo zlepšujú trávenie, pretože uľahčujú prístup enzýmov k potravinovým substrátom a črevnej stene znížením peny, ktorá ich obklopuje; nikotínamid sa podieľa na metabolizme uhľohydrátov, zlepšuje črevnú motilitu a je nevyhnutný pre životne dôležitú činnosť normálnej črevnej mikroflóry. Neprítomnosť kyselinovzdornej škrupiny vedie k tomu, že enzýmy sa zmiešajú s chyme a začnú aktívne pracovať už v žalúdku, čo prispieva k úplnejšiemu tráveniu potravy. Početné klinické štúdie potvrdili vysokú účinnosť a dobrú znášanlivosť polyenzymatických liečiv u pacientov s funkčnou dyspepsiou.

Úspešná liečba pacientov so syndrómom dyspepsie si teda vyžaduje individuálny výber diéty, diéty a liekovej terapie.

Bibliografia

1. Pimanov I.S. Ezofagitída, gastritída a peptický vred. N. Novgorod 2000.
2. Frolkis A.V. Funkčné ochorenia gastrointestinálneho traktu. - L. Medicína. 1991.
3. Sheptulin A.A. Dyspeptické javy u pacientov s chronickou gastritídou: mechanizmy ich vzniku a moderné princípy liečby// Klin. Liek. -1999. - č. 9. - S. 40-44.
4. Sheptulin A.A. Syndróm funkčnej (neulceróznej) dyspepsie// Ros. časopis gastroenterológ, hepatológ, koloproktológ. - 2000. - č. 1 - S. 8-13.
5. Arents N.L. A., Thijs J.C. a Kleibeuker J.H. Racionálny prístup k neskúmanej dyspepsii v primárnej starostlivosti: prehľad literatúry Postgraduate Medical Journal 2002;78:707-716
6. Gubergrits N.B. Liečba pankreatitídy. Enzýmové prípravky v gastroenterológii//M.: Medpraktika-M. – 2003 – 100 s.
7. Breslin N.P. a kol. Rakovina žalúdka a iné endoskopické diagnózy u pacientov s benígnou dyspepsiou Gut 2000;46:93-97.
8. Blum A.L; Arnold R; Stolte M; Fischer M; Koelz HR Krátkodobá supresívna liečba kyseliny u pacientov s funkčnou dyspepsiou: výsledky závisia od stavu Helicobacter pylori. Študijná skupina Prosch. Gut 2000 okt;47(4):473-80.
9. Calabrese C a kol. Korelácia medzi endoskopickými znakmi žalúdočného antra, histológiou a infekciou Helicobacter pylori u dospelých. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999 jún-júl;31(5):359-65.
10. katalánsky F; a kol. Helicobacter pylori-pozitívna funkčná dyspepsia u starších pacientov: porovnanie dvoch liečebných postupov. Dig Dis Sci 1999 máj;44(5):863-7.
11. Christie J, Shepherd N.A., Codling B.W., Valori R.M. Rakovina žalúdka vo veku do 55 rokov: dôsledky pre skríning pacientov s nekomplikovanou dyspepsiou Gut 1997:41:513-517.
12. Dyspepsia (ORCHID) študijná skupina. Eradikácia Helicobacter pylori pri funkčnej dyspepsii: randomizovaná dvojito zaslepená placebom kontrolovaná štúdia s 12-mesačným sledovaním. Optimálny režim lieči Helicobacter Induced BMJ 1999 Mar 27;318(7187):833-7
13. Finney J.S. Kinnersley N; Hughes M; O "Bryan-Tear CG; Lothian J Metaanalýza antisekrečných a gastrokinetických zlúčenín pri funkčnej dyspepsii. J Clin Gastroenterol jún 1998; 26(4): 312-20.
14. Fritz N; Birkner B; Heldwein W; Rosch T. Súlad s terminologickými štandardmi pri refluxe, vredoch a gastritíde: Štúdia 881 po sebe nasledujúcich endoskopických správ v hornej časti gastrointestinálneho traktu. Gastroenterol 2001 december;39(12):1001-6.
15. George F.L. Funkčná dyspepsia, UpToDate.com 1999.
16. Gillen D, McColl K.E. Nekomplikovaná dyspepsia je veľmi zriedkavým prejavom rakoviny žalúdka u mladistvých 55 rokov. Gastroenterology 1996;110:A519.
17. Gisbert J.P.; Calvet X; Gabriel R; Infekcia Pajares JM Helicobacter pylori a funkčná dyspepsia. Metaanalýza účinnosti eradikačnej terapie Med Clin (Bare) 2002 Mar 30;118(11):405-9.
18. Holtmann G; Gschossmann J; Mayr P; Talley NJ Randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia simetikónu a cisapridu na liečbu pacientov s funkčnou dyspepsiou. Aliment Pharmacol Ther 2002 Sep; 16(9): 1641-8.
19. Kaur G; Raj S.M. Štúdia zhody medzi endoskopickou gastritídou a histologickou gastritídou v oblasti s nízkou prevalenciou infekcie Helicobacter pylori. Singapore Med J 2002 Feb;43(2):090-2.
20. Khakoo S.I., Lobo AJ, Shepherd N.A. a Wilkinson S.P. Histologické hodnotenie Sydney klasifikácie endoskopickej gastritídy Gut, zväzok 35,1172-1175.
21. Koelz H.R., Arnold R, Stolte M a kol., FROSCH Study Group. Liečba Helicobacter pylori (Hp) nezlepšuje symptómy funkčnej dyspepsie (FD). Gastroenterology 1998;114:A182.
22. KoelzHR; Arnold R; Stolte M; Fischer M; Blum A L Liečba Helicobacter pylori pri funkčnej dyspepsii rezistentnej na konvenčnú liečbu: dvojito zaslepená randomizovaná štúdia so šesťmesačným sledovaním. Gut 2003 Jan;52(1):40-6.
23. Kyzekové J; Arit J; Aritova M. Existuje nejaký vzťah medzi funkčnou dyspepsiou a chronickou gastritídou spojenou s infekciou Heticobacter pylori? Hepatogastroenterology 2001 Mar-Apr;48(38):594-602.
24. Mihara M a kol. Úloha endoskopických nálezov pre diagnostiku infekcie Helicobacter pylori: hodnotenie v krajine s vysokou prevalenciou atrofickej gastritídy. Helicobacter 1999 Mar;4(1):40-8.
25. Eradikácia Malfertheinera P Helicobacter pylori pri funkčnej dyspepsii: nový dôkaz o symptomatickom prínose. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001 Aug;13 Suppl 2:S9-11.
26. Malfertheiner P, Megraud F, O "Morain C, a kol. Súčasné koncepcie v manažmente infekcie Helicobacter Pylori - Maastricht 2-200 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:167-80.
27. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, a kol. Systematický prehľad a ekonomické hodnotenie eradikačnej liečby Helicobacter pylori pre nevredovú dyspepsiu. BMJ 2000:321:659-64.
28. Sýkora J. a kol. Symptomatológia a špecifické charakteristiky chronickej gastritídy spôsobenej infekciou Helicobacter pylori u detí v českej populačnej epidemiologickej, klinickej, endoskopickej a histomorfologickej štúdii. Cas Lek Cesk 2002 Sep;141(19):615-21.
29. Talley N.J., Zinsmeister A.R., Schleck C.D., a kol. Dyspepsia a podskupiny dyspepsie: populačná štúdia. Gastroenterology 1992:102:1259-68.
30. Talley N.J., Dyspepsia a pálenie záhy: klinická výzva. Aliment Pharmacol Ther 1997;11(Suppl2):1-8.
31. Talley N.J., Silverstein M, Agreus L, a kol. Technický prehľad AGA-hodnotenie dyspepsie. Gastroenterology 1998:114:582-95.
32. Talley N.J; Meineche-Schmidt V; Pare P; Duckworth M; Raisanen P; Pop A; Kordecki H; Schmid V. Účinnosť omeprazolu pri funkčnej dyspepsii: dvojito zaslepené, randomizované, placebom kontrolované štúdie (štúdie Bond a Opera). Aliment Pharmacol Ther november 1998; 12(11): 1055-65.
33. Talley N.J. Dyspepsia: usmernenia manažmentu pre milénium Gut 2002:50.

Stav dyspepsie je porušením práce gastrointestinálneho traktu (GIT). Môže to byť sprevádzané nasledujúcimi príznakmi:

• porušenie kresla;
• nadmerná tvorba plynu;
• pocit ťažkosti po jedle;
• bolesť a nepohodlie v žalúdku;
• pocit rýchlej sýtosti s jedlom a ťažkosti po jedle v epigastrickej oblasti;
• nevoľnosť, grganie, vracanie;
• neschopnosť tráviaceho traktu rozložiť mastné, korenené, kyslé alebo iné „ťažké“ jedlá.

Tieto stavy sú najčastejším dôvodom návštevy gastroenterológa.

Diagnózu nevredovej (funkčnej) dyspepsie možno stanoviť až po vylúčení iných ochorení s podobnými príznakmi. S priebehom ochorenia viac ako 3 mesiace alebo jeho neustálym ústupom sa tento stav zvyčajne klasifikuje ako chronický.

Klasifikácia syndrómu dyspepsie

Vzhľadom na klinický obraz priebehu ochorenia existujú v modernej medicíne tri možnosti:

• Ulcerózna dyspepsia, ktorého charakteristickým znakom sú silné bolestivé symptómy podobné peptickému vredu. Je možný prudký pokles telesnej hmotnosti, ktorý je spojený s nedostatkom chuti do jedla alebo vedomým odmietaním jedla v dôsledku nepohodlia po jedle.
• Dyskenitická dyspepsia. V tomto prípade sa pacient sťažuje na tvorbu plynu, pocit ťažkosti po jedle, nevoľnosť alebo vracanie. Tento stav zvyšuje používanie produktov náchylných na fermentáciu (strukoviny, čerstvá alebo kyslá kapusta, mlieko, ovocie alebo zelenina, kvas, pivo, sýtené nápoje).
• zmiešaný typ, možno ju nazvať aj nešpecifickou dyspepsiou. Príznaky v tomto prípade môžu byť dosť rôznorodé. Ak je v chorobe neurotická genéza, pacient pociťuje kolaps, poruchy spánku, úzkosť a bolesti hlavy.

Príčina syndrómu

Najčastejšou príčinou nevredovej dyspepsie sú poruchy príjmu potravy, ako napríklad:

• rýchle občerstvenie suché alebo "na cestách";
• prejedanie;
• zneužívanie nekvalitných potravín;
• nedodržiavanie diéty (dlhá abstinencia od jedla a potom jeho hojné používanie).

Okrem toho existujú aj duševné predpoklady pre rozvoj a exacerbáciu choroby:

• stres, úzkosť a nedostatok spánku;
• depresie;
• únava a strata energie.

Tieto kritériá môžu viesť k poruchám v tráviacom trakte a negatívne ovplyvniť produkciu enzýmov a trávenie prichádzajúcej potravy.

Ako faktor vedúci k rozvoju a exacerbácii chorôb je možné vyčleniť škodlivejšie návyky:

• fajčenie;
• zneužívanie silného alkoholu;
• závislosť;
• samoliečba.

Metódy diagnostiky ochorenia

Tento syndróm možno definovať pri povinnej prítomnosti 3 podmienok:

• Symptómy sa objavujú v hornom gastrointestinálnom trakte a trvajú celkovo najmenej 3 mesiace v roku.
• Vylúčené organické ochorenia gastrointestinálneho traktu;
• Príznaky nezmiznú po pohybe čriev.

Na potvrdenie diagnózy sa používa nasledujúci zoznam testov a vyšetrení:

• vykonanie chemického krvného testu;
• ultrazvukové vyšetrenie. Odhalí chronickú pankreatitídu alebo žlčové kamene;
• Fibrogastroskopia (FGS) vám umožňuje zistiť alebo vylúčiť prítomnosť novotvarov, peptického vredu alebo iných patologických ochorení v hornom gastrointestinálnom trakte;
• barostatový test sa vykonáva na zistenie precitlivenosti žalúdočnej sliznice;
• gastroduodenálna manometria zisťuje zmeny krvného tlaku počas kontrakcií stien žalúdka;
• röntgen pomôže diagnostikovať stenózu alebo pomalé vyprázdňovanie žalúdka;
• ak je to potrebné, potom je možné predpísať tomografiu.

Zoznam potrebných vyšetrení určuje ošetrujúci lekár v závislosti od závažnosti a dĺžky priebehu ochorenia.

Liečba nevredovej dyspepsie

Liečba tohto ochorenia spravidla nevyžaduje hospitalizáciu. Pri dodržaní diéty a meraného životného štýlu môže pacient úspešne podstúpiť liečbu doma. Terapia zahŕňa jednu z nasledujúcich metód alebo ich kombináciu:

• Užívanie liekov, ktorých účelom je znížiť kyslosť, normalizovať trávenie a zmierniť bolesť.
• Normalizácia stravy a dodržiavanie určitého typu stravy.
• Psychoterapeutické metódy. Sú predpísané, ak v predpokladoch pre rozvoj syndrómu došlo k nervovému zrúteniu, stresu alebo depresívnemu stavu.

Vasiliev Yu.V.

Dyspepsia (všeobecné informácie)

Je známe, že značná časť ľudí sa viac-menej neustále obáva bolesti v nadbrušku, tiaže, pocitu tlaku, plnosti alebo rýchlej sýtosti, ktoré sa vyskytujú v nadbrušku počas jedla alebo po jedle, grganie, nevoľnosť, vracanie, regurgitácia, strata alebo nedostatok chuti do jedla (niekedy plynatosť, bolesť v podbrušku, zhoršená stolica). Je tiež známe, že bolesť brucha alebo dyspeptické poruchy sú možné aj u pacientov s fokálnymi aj difúznymi léziami gastrointestinálneho traktu. Ako ukazujú pozorovania, existujú rôzne kombinácie týchto symptómov, ich rôzne trvanie, intenzita a frekvencia výskytu. Tento alebo ten komplex týchto symptómov sa často spája do jediného pojmu "dyspepsia".

Je zrejmé, že prítomnosť rôznych dyspeptických porúch u pacientov, ktoré sa môžu vyskytnúť pri rôznych léziách gastrointestinálneho traktu, je stereotypnou odpoveďou tela na všetky druhy vplyvov. Známe sú aj rôzne klasifikácie dyspepsie, no najčastejšie sa rozlišuje organická a nevredová (funkčná) dyspepsia (NFD).

Medzi organické ľudské lézie, pri ktorých je možná dyspepsia, nezhubné vredy a erózie žalúdka a dvanástnika rôzneho pôvodu, gastroezofageálna refluxná choroba (GERD), Barrettov pažerák, malígne lézie pažeráka, žalúdka, pankreasu, pečene, extra- a intrahepatálne žlčovody, žlčník, črevá, ako aj pankreatitída, cholelitiáza a cholecystitída, cysty na vaječníkoch a iné. Progresia niektorých z týchto ochorení (keď z rôznych dôvodov dôjde k stenóze) môže viesť k zastaveniu prechodu potravinovej „hrudky“, t.j. k výskytu obštrukcie. Zhoršenie vyprázdňovania žalúdka sa pozoruje aj u pacientov s kaskádovým žalúdkom.

Pri NFD pacienti často pociťujú bolesť v epigastrickej oblasti, pocit skorej (predčasnej) sýtosti, plnosti a roztiahnutia žalúdka, ku ktorému dochádza počas jedla alebo po jedle, ako aj nevoľnosť a vracanie. Na rozdiel od organickej dyspepsie je NFD charakterizovaná absenciou akýchkoľvek organických gastrointestinálnych lézií.

Väčšina klinických symptómov zaznamenaných pri NFD je tiež možná pri organickej dyspepsii. Komplex týchto symptómov, ich frekvencia, čas výskytu, intenzita a trvanie však podľa našich pozorovaní môže byť tiež rôzny a nie vždy sa všetky tieto poruchy vyskytujú u konkrétneho pacienta (často sú zaznamenané len 1-2 symptómy) .

Etiopatogenéza dyspepsie

Uskutočnili sa opakované pokusy izolovať príčiny a mechanizmy výskytu NFD ako celku, ako aj jej jednotlivých symptómov. Táto otázka však stále nie je úplne jasná. "Vzťahy" medzi mnohými symptómami a funkčnými poruchami nie sú presne známe.

Výskyt dyspeptických porúch je často spojený s porušením režimu a rytmu príjmu potravy, používaním nekvalitných potravín, príjmom alkoholických nápojov, potravinovými alergiami, fyzickými a duševnými poruchami, abnormálnou sekréciou kyseliny a inými faktormi; predpokladá sa možná súvislosť s fajčením a užívaním nesteroidných antiflogistík, avšak vek pacientov, prítomnosť Helicobacter pylori (HP) sa nepovažujú za faktory vzniku dyspepsie.

Vzhľadom na možné príčiny výskytu NFD, berúc do úvahy naše vlastné pozorovania a údaje z literatúry, je potrebné poznamenať nasledujúce. Niektorí vedci sa domnievajú, že existuje konzistentný vzťah medzi niektorými príznakmi dyspepsie, najmä medzi objavením sa nepohodlia po jedle a atóniou žalúdka. Mnohé správy skutočne naznačujú zvýšenie frekvencie symptómov charakteristických pre NFD po požití konkrétneho jedla pacientmi, ale takmer neexistujú žiadne správy, ktoré by poukazovali na príjem akéhokoľvek jedla, čo by viedlo k zníženiu alebo vymiznutiu týchto symptómov. Nezistili sa žiadne jasné paralely medzi používaním produktov, ktoré „dráždia“ žalúdok a dvanástnik, stavom kyselinotvornej funkcie žalúdka a dyspeptickými symptómami u pacientov s chronickou gastritídou v porovnaní s gastritídou u pacientov, ktorí nemajú dyspeptické poruchy .

Psycho-emocionálne poruchy môžu tiež viesť k objaveniu (intenzifikácii) intenzity a väčšiemu výskytu dyspeptických porúch u pacientov s chronickou gastritídou. Možno je to spôsobené určitým vzťahom medzi zmenami v psycho-emocionálnom stave a reakciou sekrečného a motorického aparátu žalúdka na stresujúce vplyvy.

Chronická gastritída (gastroduodenitída) je často diskutovaná ako jedna z príčin dyspeptických porúch. NFD je však možná aj pri absencii morfologických príznakov gastritídy, ktorá sa najčastejšie pozoruje u detí a dospievajúcich. Väčšina pacientov s chronickou gastritídou nemá vôbec žiadne ťažkosti, dyspeptické poruchy u týchto pacientov sú pomerne zriedkavé. A hoci značná časť pacientov má chronickú gastritídu (podľa našich pozorovaní u všetkých dospelých pacientov prijatých do nemocníc na vyšetrenie a liečbu), nedávne štúdie čoraz viac spochybňujú alebo dokonca odmietajú akúkoľvek súvislosť medzi výskytom určitých symptómov a chronickou gastritídou (vrátane Helicobacter pylori gastritída).

Neexistoval ani jednoznačný vzťah medzi závažnosťou patologických difúznych zmien na sliznici žalúdka (s chronickou gastritídou) a intenzitou určitých dyspeptických symptómov alebo komplexom týchto symptómov u pacientov s alebo bez akýchkoľvek ťažkostí. Neexistuje žiadny vzťah medzi klinickými symptómami považovanými za charakteristické pre NFD a prítomnosťou kontaminácie žalúdočnej sliznice HP – neexistujú žiadne špecifické symptómy charakteristické pre chronickú gastritídu s NFD.

Je zrejmé, že hlavným faktorom v patogenéze NFD u väčšiny pacientov je porušenie motorickej (motorickej) funkcie žalúdka a dvanástnika (oslabenie v porovnaní s normou), čo vedie k spomaleniu vyprázdňovania žalúdka. Dyspeptické poruchy pri NFD sa vyskytujú najčastejšie u tých pacientov s chronickou gastritídou, ktorí majú oslabenú pohyblivosť žalúdka, čo vedie k spomaleniu evakuácie obsahu žalúdka do dvanástnika. To nám umožňuje vysvetliť prítomnosť "chronickej" pretrvávajúcej alebo opakujúcej sa bolesti v epigastrickej oblasti alebo niektorých dyspeptických symptómov.

U niektorých pacientov s chronickou gastritídou je možný výskyt dyspeptických porúch s normálnou pohyblivosťou žalúdka. V takýchto prípadoch je napínanie steny žalúdka spojené so zvýšenou citlivosťou mechanoreceptorov umiestnených v submukóznej vrstve žalúdka a (alebo) so zmenou tonusu proximálnej časti žalúdka. Viscerálna precitlivenosť sa vyskytuje v dôsledku abnormálnej kontrakcie žalúdka a zhoršeného receptorového vnímania normálnych stimulov, vrátane svalových peristaltických kontrakcií žalúdka a jeho roztiahnutia vzduchom a jedlom. Existuje konzistentný vzťah medzi niektorými symptómami dyspepsie, najmä s objavením sa nepohodlia po jedle a oslabením tonusu žalúdka. Je zrejmé, že je možná aj kombinácia rôznych faktorov so spomalením motility žalúdka a dvanástnika.

Zníženie tonusu žalúdka je normálne spojené s interakciou „práce“ takých reflexov, ako je relaxácia (príjem potravy cez pažerák do žalúdka) a akomodácia (natiahnutie žalúdka). Objem žalúdka do značnej miery závisí od svalového tonusu, ktorý sa pri naťahovaní žalúdka jedlom spravidla zmenšuje. Rýchlosť vyprázdňovania žalúdka závisí od zloženia a konzistencie potravy, jej teploty, času príjmu a tekutej potravy – a od jej objemu (na rozdiel od pevnej stravy). Okrem toho rýchlosť vyprázdňovania žalúdka ovplyvňujú aj faktory, ako je stav nervového a hormonálneho systému, príjem niektorých liekov (anticholinergiká, analgetiká, srdcové glykozidy atď.). Najmä bolo pozorované, že konzumácia tučných jedál vedie k oneskoreniu vyprázdňovania žalúdka a tekuté potraviny k jeho zrýchleniu. Prírastok hmotnosti je v súčasnosti považovaný za jeden z rizikových faktorov zápchy.

Existuje hypotéza, ktorá vysvetľuje jeden z príznakov dyspepsie – oslabenie akomodácie (adaptácia) spôsobiť rýchle nasýtenie po jedle je spojené s jej rezervnou funkciou. Analýza symptómov, ako je bolesť v epigastrickej oblasti, „popoludňajšia plnosť“ žalúdka, rýchla (predčasná) sýtosť, nevoľnosť, vracanie, regurgitácia, pálenie v epigastrickej oblasti a plynatosť, ukázala, že oslabenie akomodácie výrazne súvisí s rýchlym sýtosti, ale nie s ostatnými.vyššie uvedené dyspeptické príznaky.

Vzhľadom na úlohu porúch motorickej funkcie žalúdka v patogenéze NFD pri objavení sa niektorých symptómov ochorenia spojených s touto poruchou a v liečbe pacientov sme považovali za možné reflektovať úlohu prokinetiky (domperidón a metoklopramid), ktoré ovplyvňujú motilitu žalúdka a najčastejšie sa používajú v praxi liečby pacientov. Tieto lieky spolu so zvýšením amplitúdy kontrakcií pažeráka, ako aj so zvýšením tlaku v oblasti jeho dolného zvierača zlepšujú klírens kyseliny z dolného pažeráka a znižujú objem gastroezofageálneho refluxu, čím urýchľujú vyprázdňovanie žalúdka v dôsledku zvýšenie frekvencie a amplitúdy kontrakcií v antrum žalúdka, zníženie času tranzitu a v dvanástniku zvýšením amplitúdy jeho kontrakcií. Zrýchlenie vyprázdňovania žalúdka spôsobené prokinetikou je spojené nielen so zvýšením frekvencie a amplitúdy kontrakcií v antre žalúdka, ale aj so schopnosťou týchto liekov synchronizovať antrálne a duodenálne kontrakcie.

V súčasnosti je domperidón jedným z najbezpečnejších prokinetických liekov používaných v praxi liečby pacientov. Účinnosť domperidónu je určená jeho farmakologickým profilom. Domperidón je účinný selektívny antagonista dopamínu spojený s butiprofénom. Hlavným účinkom domperidónu je blokáda dopamínových receptorov, ktoré ovplyvňujú motilitu horného gastrointestinálneho traktu. Zvýšením peristaltiky pažeráka, zvýšením tonusu jeho dolného zvierača a reguláciou motorickej funkcie žalúdka (vrátane predĺženia trvania kontrakcií jeho antra), ako aj zvýšením peristaltiky dvanástnika urýchľuje domperidón vyprázdňovanie žalúdok z tekutín, ktorý je takmer úplne regulovaný fundickou časťou žalúdka; antrálna časť žalúdka je spojená najmä so spracovaním pevných živín.

Domperidón pôsobí proti relaxácii žalúdka vyvolanej podávaním dopamínu a inhibícii vyvolanej podávaním sekretínu; zvyšuje amplitúdu kontrakcií antra žalúdka, čo spôsobuje relaxáciu pylorického zvierača. Tento liek zlepšuje antroduodenálnu koordináciu, ktorá sa zvyčajne chápe ako šírenie peristaltických vĺn z antra žalúdka cez pylorus (pylorus) do dvanástnika.

Podstatný rozdiel medzi domperidónom a metoklopramidom a niektorými neuroleptikami spočíva v tom, že domperidón „nie bez problémov“ preniká hematoencefalickou bariérou, čo do značnej miery svedčí o jeho periférnom pôsobení. Domperidón zároveň nepôsobí proti účinkom dopamínu na vyprázdňovanie žalúdka a jeho kontraktilnú funkciu. Domperidón skracuje čas potrebný na premiešanie prijatej potravy a zabraňuje oneskoreniu vyprázdňovania žalúdka spôsobenému dopamínom.

Je zaujímavé poznamenať, že pri chronickej gastritíde, pankreatitíde, duodenálnom vrede v remisii, domperidón v dávke 30 mg užívaný per os zvyšuje vylučovanie tekutej potravy u pacientov s oneskoreným vyprázdňovaním žalúdka a podľa niektorých pozorovaní ho u pacientov inhibuje. so zrýchleným vyprázdňovaním.žalúdok. Použitie domperidónu na liečbu pacientov nie je spojené s rizikom vzniku extrapyramídových nežiaducich reakcií.

Terapia dyspeptických porúch

Aby sa zvýšila účinnosť liečby pacientov s NFD, boli navrhnuté rôzne klinické varianty NFD a liekové liečebné režimy pre pacientov s NFD. Bohužiaľ je najčastejšie nemožné presne určiť jednu alebo druhú verziu NFD podľa navrhovaných klasifikácií. Len v malom počte prípadov, keď majú pacienti s NFD veľké množstvo symptómov, sa dá viac-menej spoľahlivo určiť ten či onen variant NFD.

Jeden z pokusov o liečbu pacientov s NPD, ktorý sa podľa našich pozorovaní ospravedlňoval: vplyv na hlavné symptómy tohto ochorenia, ktorého patogenéza je už viac-menej známa. Tento prístup k liečbe pacientov v zásade nie je nový. Už dlho sa uvádza, že takzvaná "symptomatická" liečba pacientov, ktorá ovplyvňuje jeden z faktorov výskytu (exacerbácie) konkrétnej choroby, sa pri mnohých chorobách plne ospravedlňuje. Napríklad terapia gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) len s inhibítormi protónovej pumpy (omeprazol, rabeprazol alebo esomeprazol), ktorej hlavným účelom je odstránenie bolesti a pálenia záhy, umožňuje dosiahnuť dobré alebo celkom uspokojivé výsledky pri liečbe pacientov s GERD. .

V poslednej dobe je význam eradikácie HP pri liečbe Helicobacter pylori gastritis pomocou NFD stále viac spochybňovaný s cieľom eliminovať klinické prejavy. Pre mnohých lekárov je „stres, keď je potrebné prezentovať výsledky eradikácie HP u pacientov s chronickou gastritídou H. pylori s NFD“. Nie je možné identifikovať žiadne významné rozdiely v znížení frekvencie symptómov dyspepsie, bez ohľadu na to, či pacienti dostávali anti-Helicobacter terapiu alebo nie. Rok po liečbe sú príznaky dyspepsie u pacientov s úspešnou eradikáciou HP pozorované častejšie ako u pacientov, ktorí predtým neboli liečení anti-Helicobacter terapiou.

Ako ukázali predchádzajúce pozorovania, eliminácia hlavných symptómov NPD vedie (v dôsledku schopnosti ľudského tela „samoopravy“) k vymiznutiu menej výrazných symptómov, ktorým pacienti predtým takmer nevenovali pozornosť ( mnohí z nich takéto príznaky ani nepovažovali za prejav nejakého ochorenia) .

Výber taktiky liečby do značnej miery závisí od ochorenia, prítomnosti alebo neprítomnosti komplikácií, klinických prejavov ochorenia vrátane prítomnosti alebo neprítomnosti určitých symptómov dyspepsie. Pri organickej dyspepsii sa pacientom ukazuje liečba liekom, ktorej hlavným účelom je zlepšiť subjektívny a objektívny stav pacientov. Vedúcim smerom terapie je predovšetkým liečba základného ochorenia vrátane odstránenia bolesti a dyspeptických porúch. Ako symptomatické látky na zlepšenie motility žalúdka a odstránenie symptómov dyspepsie (pri absencii stenózy) sa pacientom odporúča predpisovať prokinetiká. Aj v prípadoch, keď je pacient indikovaný na plánovanú chirurgickú liečbu akéhokoľvek ochorenia horného tráviaceho traktu, ak má pacient príznaky dyspepsie, spojené predovšetkým so spomalením motoriky (pri absencii stenózy), je vhodné v predoperačné obdobie ako jedno zo symptomatických prostriedkov na použitie a prokinetika, najmä domperidón.

Účinnosť domperidónu bola stanovená vo vzťahu k eliminácii vracania spôsobeného cytotoxínmi pri ochoreniach (syndrómoch), ako je gastroenteritída, gastritída a acetonémia, ako aj vracanie, ktoré sa niekedy vyskytuje u pacientov po jedle. Treba však poznamenať, že domperidón pri eliminácii vracania spojeného s príjmom potravy je účinný v prípadoch, keď pacient užil domperidón ihneď po prvom zvracaní.

Jednou z výhod domperidónu je eliminácia symptómov dyspepsie spôsobenej niektorými liekmi. Najmä je známe, že bromokriptín je účinný pri liečbe Parkinsonovej choroby (nevoľnosť a vracanie), ktorá sa môže vyskytnúť pri liečbe pacientov trpiacich týmto ochorením. To vám umožňuje v prípade potreby zvýšiť dávku bromokriptínu pri liečbe pacientov s Parkinsonovou chorobou. Domperidón tiež odstraňuje takzvané „gastrointestinálne“ symptómy spojené s liekom levodopa a môže byť užitočný aj na zlepšenie laktácie po pôrode.

Pri liečbe pacientov s GERD domperidón eliminuje (znižuje intenzitu a frekvenciu pálenia záhy a grgania), znižuje potrebu užívania antacíd a liekov, ktoré inhibujú tvorbu žalúdočnej kyseliny, a tiež znižuje intenzitu a frekvenciu symptómov zvyčajne spojených najmä s dysmotilitou.

Motilak

V posledných rokoch sa výrazne zvýšil záujem rôznych odborníkov pôsobiacich v domácom zdravotníctve o vysokokvalitné lieky vyrábané v Rusku, jedným z nich je Motilac (domperidon). Tento liek je antagonistom periférnych a centrálnych dopamínových receptorov, zvyšuje trvanie peristaltických kontrakcií antra a dvanástnika, urýchľuje vyprázdňovanie pažeráka a žalúdka (v prípadoch oslabenia jeho motility) a zvyšuje tonus dolného pažerákového zvierača. Motilak stimuluje peristaltiku pažeráka, žalúdka a dvanástnika v distálnom smere a zároveň uvoľňuje svalstvo vývodu žalúdka, čo uľahčuje jeho vyprázdňovanie. Liek tiež znižuje antiperistaltiku, čo prispieva k vstupu obsahu žalúdka do pažeráka, čo je jedna z príčin pálenia záhy.

Po perorálnom podaní sa Motilac dobre vstrebáva v gastrointestinálnom trakte (jedenie a zníženie kyslosti žalúdočnej šťavy spomaľuje a znižuje jej vstrebávanie). Maximálna koncentrácia v krvi sa dosiahne po 1 hodine.Väzba na plazmatické bielkoviny je 91-93%. Liečivo podlieha intenzívnemu metabolizmu v črevnej stene a pečeni (hydroxyláciou a N-dealkyláciou). Polčas je 7-9 hodín.Vylučuje sa črevom (66%) a obličkami (10%), vrátane nezmeneného - 10% a 1%. Zle preniká cez hematoencefalickú bariéru.

Motilac možno použiť ako racionálnu, bezpečnú a účinnú terapiu funkčnej nevredovej dyspepsie alebo ako doplnok k antacidám alebo anticholinergikám, ako aj ako mierne trankvilizéry používané pri liečbe pacientov, ktorí majú príznaky dyspepsie (pri absencii stenózy). .

Zvyčajná terapeutická dávka Motilacu pre dospelých je 10 mg 3-krát denne 15-30 minút pred jedlom, ak je to potrebné, a 4-krát denne - 10 mg v noci; pre deti - s telesnou hmotnosťou 20-30 kg - 5 mg 2-krát denne, nad 30 kg - 10 mg 2-krát denne. V prípade renálnej insuficiencie je potrebné znížiť frekvenciu užívania lieku.

Literatúra
1. Loginov A.S., Vasiliev Yu.V. Nevredová dyspepsia. // rusky. gastroenter. Journal.-1999.- Číslo 4.- S.56-64.
2. Vasiliev Yu.V., Yashina N.V., Ivanova N.G. Syndróm dyspepsie (diagnostika, liečba).// Aktuálne otázky klinickej medicíny. M., 2001 - S.77-82.
3. Brogden R.N., Carmine A.A., Heel R.C. a kol. domperidón. Prehľad jeho farmakologickej aktivity, farmakokinetiky a terapeutickej účinnosti pri symptomatickej liečbe chronickej dyspepsie a ako antiemetikum.// Drogy. - 1982. - Sv. 24.-P.360-400.
4. O’Morain C., Gilvarry J. Eradikácia Helicobacter pylori u pacientov s nevredovou dyspepsiou.// Scand. J. Gastroenterol.-1993.-Zväzok 28. (Suppl. 196).-P.30-33.
5. Tack J. a kol. (Cit. in Vantrappen G., 1999).
6 Talley N.J. Kritika terapeutických skúšok pri Helicobacter pylori-pozitívnej funkčnej dyspepsii.// Gastroenterology.-1994.-Vol.106.-P.1174-1183.
7. Vantrappen G. Gastrointestinal Motility.// World Gastroenterology.-Apríl 1999. - S.11-14.
8. Jian R., Ducrot F., Ruskone A. a kol. Symptomatické, rádionuklidové a terapeutické hodnotenie chronickej idiopatickej dyspepsie: dvojito zaslepené placebom kontrolované hodnotenie cisapridu.// Dig. Dis. Sci.- 1989.- Vol.14.-P.657-664.

Čo je dyspepsia?

Dyspepsia je ochorenie charakterizované poruchou trávenia.

Príčiny dyspepsie

Medzi hlavné faktory, ktoré spôsobujú dyspepsiu, patrí nedostatok špeciálnych tráviacich enzýmov, čo spôsobuje syndróm nedostatočnej absorpcie. Príčinou dyspepsie sú často významné chyby vo výžive. V tomto prípade hovoríme o alimentárnej dyspepsii.

Príznaky tohto ochorenia môžu byť spôsobené tak nedostatkom stravy, ako aj nevyváženou stravou.

Porucha funkcií tráviaceho traktu bez organického poškodenia orgánov teda vedie k vzniku takzvanej funkčnej, čiže alimentárnej dyspepsie. Nedostatočné množstvo tráviacich enzýmov je zároveň dôsledkom poškodenia orgánov súvisiacich s gastrointestinálnym traktom. V tomto prípade dyspepsia pôsobí len ako príznak inej choroby.

Pokiaľ ide o deti, dyspepsia sa vyskytuje vtedy, keď množstvo alebo zloženie potravy nezodpovedá možnostiam detského gastrointestinálneho traktu. Dyspepsia u dojčiat, ktorých vek nie je starší ako jeden rok, sa prejavuje prekrmovaním, ako aj predčasným zavedením nových potravín do stravy dieťaťa.

Existuje aj koncept fyziologickej dyspepsie, ktorá sa vyskytuje u detí pri narodení a v prvých týždňoch života. Tento prejav ochorenia sa nelieči, pretože prechádza po dozretí gastrointestinálneho traktu.

U starších detí sa môže vyskytnúť dyspepsia na začiatku obdobia, keď telo rýchlo rastie. Takže v dospievaní môže dôjsť aj k dyspepsii v dôsledku nerovnováhy hormónov. Toto obdobie sa nazýva kritické obdobie vývoja. V tomto stave sa gastrointestinálny trakt stáva príliš citlivým na akékoľvek, dokonca aj tie najmenšie chyby vo výžive.

Bohužiaľ, tínedžeri často trpia dyspepsiou, pretože jedia rýchle občerstvenie, pijú sýtené sladké nápoje a jedlá, ktoré obsahujú ľahko stráviteľné sacharidy.

Príznaky dyspepsie

Príznaky dyspepsie sa môžu prejavovať rôznymi spôsobmi v závislosti od konkrétneho typu poruchy, existujú však znaky, ktoré sú súčasne charakteristické pre všetky typy ochorenia.

Rôzne typy dyspepsie majú nasledujúce bežné príznaky:

výskyt nepríjemných pocitov v takzvanej epigastrickej oblasti, to znamená v hornej časti brucha. Pacient pociťuje pocity plnosti a ťažkosti, niekedy sú bolestivé pocity rôznej intenzity;

grganie. Zriedkavé ojedinelé prípady grgania nie sú príznakmi ochorenia. Iba konštantná častá eruktácia svedčí o dyspepsii;