Plast močového mechúra. Tento termín označuje plastickú chirurgiu vykonávanú s rôznymi anomáliami jej vývoja. Napríklad čiastočná alebo úplná náhrada orgánu segmentom hrubého alebo tenkého čreva.

Plastická operácia močového mechúra

Ako prebieha plastická operácia močového mechúra?

Obzvlášť často sa plastická chirurgia vykonáva s exstrofiou močového mechúra - veľmi závažným ochorením, ktoré spája množstvo defektov močového mechúra, močovej trubice, brušnej steny a pohlavných orgánov. Predná stena močového mechúra a zodpovedajúca časť brušnej dutiny prakticky chýbajú, preto je močový mechúr vlastne vonku.

Plastická chirurgia extrofie sa vykonáva čo najskôr - 3-5 dní po narodení dieťaťa. V závislosti od prípadu zahŕňa niekoľko operácií, ako napríklad:

• primárna plastika - odstránenie defektu v prednej stene močového mechúra, jeho umiestnenie vo vnútri panvy a modelácia;
• odstránenie defektu brušnej steny;
• redukcia pubických kostí, čo zlepšuje zadržiavanie moču;
• vytvorenie hrdla močového mechúra a zvierača na dosiahnutie kontroly nad močením;
• transplantácia močovodu, aby sa zabránilo refluxu moču do obličiek.

Našťastie je taká choroba ako exstrofia močového mechúra pomerne zriedkavá.

Plastická operácia močového mechúra pre rakovinu

Ako vzniká umelý močový mechúr pomocou plastickej chirurgie?

Ďalším prípadom plastickej operácie močového mechúra je rekonštrukcia po cystektómii (odstránenie močového mechúra). Hlavným dôvodom tejto operácie je rakovina. Pri odstraňovaní močového mechúra a priľahlých tkanív pomocou plastickej chirurgie dosahujú rôzne spôsoby odklonu moču. Uvádzame niektoré z nich:

Z malého úseku tenkého čreva sa vytvorí trubica, ktorá spája močovod s povrchom kože brušnej steny. V blízkosti otvoru je pripevnený špeciálny pisoár.

Z rôznych častí tráviaceho traktu (tenké a hrubé črevo, žalúdok, konečník) sa vytvára rezervoár na hromadenie moču, napojený na otvor v prednej brušnej stene. Pacient si zásobník vyprázdni sám, t.j. má schopnosť kontrolovať močenie (autokatetrizácia)

Vytvorenie umelého močového mechúra v plastickej chirurgii. S uretermi a močovou rúrou je spojený úsek tenkého čreva, čo je možné len vtedy, ak neboli poškodené a odstránené. Metóda vám umožňuje urobiť akt močenia čo najprirodzenejším.

Plastické operácie na močovom mechúre teda zohrávajú dôležitú úlohu pri zlepšovaní kvality života pacienta. Jeho cieľom je čo najviac uľahčiť a prevziať kontrolu nad procesom močenia, a tým dať pacientovi možnosť žiť plnohodnotný život.

PLASTIKA ČREVNÉHO MECHÚRA

Nesterov S.N., Khanaliev B.V.,. Rogachikov V.V., Pokladov N.N., MDT 616,62-089,844

Bonetsky B.A.

Národné lekárske a chirurgické centrum. N.I. Pirogova, Moskva

ČREVNÝ PLASTOVÝ MECHÚR

Nesterov S.N., Hanaliev B.V.,. Rogachikov V.V, Pokladov N.N., Boneckij B.A.

V urologickej praxi je často potrebné nahradiť močový mechúr izolovanými segmentmi tenkého alebo hrubého čreva.

Chirurgia nahradenia močového mechúra je spojená najmä s radikálnou cystektómiou pri invazívnom karcinóme močového mechúra alebo s evisceráciou panvy pri nádoroch konečníka a iných ochoreniach urogenitálneho systému. Náhradná plastika sa vykonáva aj pri vrodených anomáliách vývoja urogenitálneho systému (exstrofia močového mechúra), stave po ureterosigmostómii a iných stavoch (mikrocystóza, poranenia močového mechúra, tuberkulóza močového mechúra, postradiačná cystitída).

Vzhľadom na trvalú potrebu umelej derivácie moču (s kutáno-, ileostómiou) alebo s močovými črevnými rezervoármi, ktoré si vyžadujú systematickú katetrizáciu, existuje nesúlad medzi vysokými mierami prežitia pacientov po radikálnej cystoprostatektómii a zlou kvalitou života po operácii.

rakovina močového mechúra

Každý rok v Rusku je rakovina močového mechúra diagnostikovaná u 1,5 tisíc ľudí. Jeho frekvencia dosahuje 10-15 prípadov na 100 tisíc ľudí ročne. Asi 80% pacientov patrí do vekovej skupiny 50-80 rokov. Približne 30 % novodiagnostikovaných nádorov močového mechúra je svalovo invazívnych. Úmrtnosť na túto chorobu sa v mnohých priemyselných krajinách pohybuje od 3 % do 8,5 %.

V Ruskej federácii sa výskyt rakoviny močového mechúra neustále zvyšuje. Miera výskytu v rokoch 1998 až 2008 zvýšil zo 7,9 prípadov na 100 tisíc obyvateľov na 9,16 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Celkový nárast tohto ukazovateľa sa pozoruje u mužov aj žien. Medzi všetkými onkologickými urologickými ochoreniami je podiel rakoviny močového mechúra 4,5 %, pričom je na druhom mieste po rakovine prostaty.

Frekvencia primárnej diagnózy rakoviny močového mechúra v povrchovej forme je 70% a my

cervikálne-invazívne formy ochorenia - 30%. Často pacienti vyhľadajú pomoc, keď je choroba už v neskoršom štádiu.

Chirurgická liečba rakoviny močového mechúra

Chirurgická metóda má pri liečbe rakoviny močového mechúra popredné miesto. Všetky typy radikálnych operácií pri rakovine močového mechúra možno rozdeliť na orgány na zachovanie a odstránenie orgánov. Operácie na zachovanie orgánov zahŕňajú transuretrálnu a otvorenú resekciu močového mechúra. Cystektómia je operácia na odstránenie orgánov, ktorá si vyžaduje vytvorenie podmienok pre umelý odtok moču alebo náhradu močového mechúra.

Podľa mnohých autorov je miera recidívy povrchového tumoru močového mechúra po transuretrálnej resekcii (TUR) od 60 do 70 %. Toto je najvyššia frekvencia medzi všetkými malígnymi novotvarmi. Malo by sa tiež pamätať na to, že pri viacerých léziách močového mechúra je miera recidív vyššia.

Približne 30 % pacientov s povrchovými nádormi močového mechúra má vysoké riziko progresie ochorenia do svalovej invazívnej formy a zvýšené riziko úmrtnosti. Zistilo sa, že recidíva tumoru do 9 mesiacov po TUR napriek intravezikálnej BCG terapii je sprevádzaná 30 % rizikom invázie tumoru a ak sa tumor po 3 mesiacoch recidivuje, 80 % takýchto pacientov následne progreduje do svalovej invazívnej formy.

Prirodzene, zachovanie močového mechúra, napríklad pri parciálnej cystektómii (resekcii) alebo TUR močového mechúra, teoreticky znamená prítomnosť určitých výhod týkajúcich sa objemu chirurgického zákroku, absencie potreby odklonu moču a zachovania sexuálne funkcie. Zároveň však dochádza k poklesu miery prežitia a miera recidívy dosahuje 70%.

Prvú radikálnu cystektómiu vykonal W. Bardeheuer v roku 1887. Predtým, v roku 1852, Simon J. urobil prvý pokus

ureterorektálna anastomóza s ektopiou močového mechúra.

Od 60. rokov minulého storočia sa radikálna cystektómia stala zlatým štandardom v liečbe invazívnej rakoviny močového mechúra. Postupom času sa súbežne s pokrokmi v oblasti chirurgie, anestéziológie a pooperačnej starostlivosti zdokonaľovali metódy vykonávania operácie, čo umožnilo znížiť mortalitu po radikálnej cystektómii z 20 % na 2 %. V súčasnosti nie je pochýb o tom, že radikálna cystektómia je metódou voľby v liečbe svalovo invazívneho karcinómu močového mechúra v štádiu T2-T4 N0-x, M0. Okrem toho sa rozšírili indikácie na vykonávanie radikálnej cystektómie pri povrchovej rakovine močového mechúra. Týka sa to predovšetkým pacientov so zvýšeným rizikom progresie, s multifokálnymi nádormi, recidivujúcim povrchovým karcinómom močového mechúra, refraktérnymi na intravezikálnu imuno- a chemoterapiu, so sprievodným karcinómom in situ. Štúdie ukázali, že u 40 % pacientov v štádiu T1, ktorí podstúpili radikálnu cystektómiu, histologické vyšetrenie odstráneného preparátu ukázalo vyššie štádium nádorového procesu.

Niektoré štúdie ukázali, že 25 – 50 % povrchových nádorov močového mechúra nakoniec progreduje do svalov invazívnych foriem, pričom 41 % sa recidivuje.

Pri odstránení močového mechúra sa nevyhnutne vynára otázka, ako bude moč vylučovaný obličkami vylučovaný z tela. Zároveň majú prvoradý význam a význam metódy odklonu moču, ktoré by mali zabezpečiť zachovanie funkcie horných močových ciest a uspokojivú kvalitu života. Tento aspekt je veľmi dôležitý, keďže v 25 – 30 % prípadov pacienti zomierajú na nedokonalé metódy derivácie.

Možnosti odklonu moču po radikálnej cystektómii

Hľadanie optimálnych možností rekonštrukčných operácií po cystektómii sa začalo už začiatkom minulého storočia, no aj dnes zostáva výber najoptimálnejšej metódy derivácie moču jedným z naliehavých problémov urológie. Na rekonštrukciu dolných močových ciest po cystektómii sa najčastejšie využívajú rôzne segmenty gastrointestinálneho traktu, avšak ideálna náhrada prirodzeného močového mechúra sa zatiaľ nenašla. Svedčí o tom skutočnosť, že do dnešného dňa je známych viac ako 40 rôznych spôsobov odklonu moču, čo je indikátorom toho, že sa ešte nenašiel ideálny spôsob.

Všetky možnosti dostupné v arzenáli odklonu moču po radikálnej cystektómii možno rozdeliť na

na kontinentálne a nekontinentálne. Metódy nekontinentálnej derivácie moču zahŕňajú ureterokutanostómiu, pyelostómiu, transureteroureteronefrostómiu a iliakálne a sigmoidné konduity.

Kontinentálne metódy sa vyznačujú tým, že existuje mechanizmus zodpovedný za zadržiavanie moču, ale nedochádza k dobrovoľnému močeniu. Do tejto skupiny patrí ureterosigmoidná anastomóza (Goodwin), ileálny rezervoár (Kock), ileocekálny rezervoár a rezervoár z sigmoidálneho hrubého čreva (metóda Gilchrist, Mansson, Mainz pouch II, LeBag, Indiana vačok).

Nakoniec sa pri ortotopickej cystoplastike vytvorí umelý mechúr na mieste odstráneného močového mechúra a zachová sa dobrovoľné močenie cez močovú rúru. Pri vytváraní ortotopickej neocysty sa používa detubularizovaný segment ilea (metódy Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), ileocekálny segment (metóda Mainz pouch I, LeBag), úsek žalúdka (metóda tzv. Mitchell-Hauri), hrubé črevo (Reddyho technika).

Praktický význam má, ako sa niektorí autori domnievajú, transplantácia močovodov do izolovaného segmentu tenkého alebo hrubého čreva s použitím na odvádzanie moču cez ileokolostómiu. Vypnutý črevný segment zároveň funguje ako pisoár s obmedzenou absorpčnou plochou, nízkym tlakom a absenciou enteroureterálneho refluxu. V súčasnosti existujú dve možnosti takýchto operácií. Patria sem ureterosigmocutaneostómia (Blokhinova operácia, Morra) a ureteroileocutaneostómia (Brikkerova operácia). Veľkým problémom, ktorý sťažuje život pacientov, je prítomnosť mokvajúcej urinostómie so vznikom macerácie kože okolo nej, čo znižuje kvalitu života. Použitie pisoárov, hermeticky pripevnených na kožu, zabraňuje poškodeniu priľahlej kože.

Klasická ureterosigmostómia sa v súčasnosti vykonáva len zriedka, pretože títo pacienti majú pomerne vysoký výskyt komplikácií, ako je hyperchloremická metabolická acidóza (31-50 %), ascendentná pyelonefritída (26-50 %) v dôsledku plynatosti alebo fekálneho refluxu. To rýchlo vedie k progresii chronického zlyhania obličiek a urémie [14, 58, 60]. Ďalšou negatívnou stránkou tohto spôsobu odvádzania moču je vysoké riziko vzniku ureterálnych striktúr v oblasti anastomózy s črevom (33-50%), malignita sliznice hrubého čreva (10-30%) v mieste uretero-intestinálna anastomóza [14, 58, 60]. Táto metóda sa používa, keď nie je možné vykonávať iné typy operácií a v súčasnosti frekvencia jej použitia nepresahuje 3-5%.

Heterotopická plastika močového mechúra s vytvorením kožného zádržného mechanizmu rozširuje možnosti voľby metódy derivácie moču pre urológa v prospech zlepšenia kvality života pacientov,

ktoré ortotopické formy substitúcie sú kontraindikované.

V roku 1908 Verhoogen J. a DeGraeuvre A. opísali rezervoár, ktorý vytvorili z časti slepého čreva. Verhoogen J. zároveň zaviedol techniku ​​odklonu moču pomocou ileocekálneho segmentu privedeného na kožu cez apendix. Ďalší vedci Makkas M. a Lengemann R. použili izolovaný ileocekálny segment ako rezervoár a apendix ako výstupný ventil. Prvý brušný rezervoár (konduit) z izolovanej slučky ilea vytvoril Zaayer E.J. v roku 1911. Táto operácia bola vykonaná u 2 pacientov s rakovinou močového mechúra.

V roku 1958 Goodwin W.E. a kol. publikovali svoje výsledky o anastomóze pôvodného črevného segmentu vo forme misky k trojuholníku Lieutaut. Autori dali neocystisu sférický tvar rekonfiguráciou detubularizovaného segmentu ilea s dĺžkou 20-25 cm vo forme dvojitej slučky, nazývanej „dome-shaped“ alebo „cup-patch“ cystoplastika. To umožnilo získať rezervoár nízkeho vnútorného tlaku vďaka väčšiemu polomeru, kapacite a absencii koordinovaných kontrakcií črevnej steny.

V roku 1982 Kock N. a kol. prezentovali výsledky svojej práce na vytvorení kontinentálneho iliakálneho rezervoáru s odklonom moču do kože.

Konečným štádiom kontinentálnej derivácie moču bolo vytvorenie umelého močového mechúra anastomizovaného so zvyškom močovej trubice. Priekopníkmi v tejto oblasti boli Carney M. a LeDuc A., na vytvorenie ortotopického umelého močového mechúra v roku 1979 použili segment ilea.

Conduit je systém s vysokým intraluminálnym tlakom, ktorý v kombinácii s infikovaným močom s rozvojom refluxu alebo striktúry uretero-rezervoárovej anastomózy môže viesť k poruche funkcie obličiek.

Na rozdiel od konduitu sa ortotopický rezervoár vyznačuje nízkym intraluminálnym tlakom. Pri transplantácii močovodu teda nie je potrebná antirefluxná technika a riziko vzniku striktúry uretero-rezervoárovej anastomózy s poruchou funkcie horných močových ciest je nižšie.

Taktiež výhodami ortotopickej náhrady močového mechúra je podľa mnohých výskumníkov absencia nutnosti používať pisoár, pozitívne vnímanie samotným pacientom, dobrá sociálna a psychická adaptácia a nízky výskyt komplikácií v porovnaní s inými metódami.

Zásobník okrúhleho tvaru má nízky intravezikálny tlak, nižšiu frekvenciu a amplitúdu spontánnych a tonických kontrakcií, má

lepšia evakuačná funkcia, vo väčšej miere zabraňuje rozvoju vezikoureterálneho refluxu ako rezervoár vytvorený z nedetubularizovaného segmentu.

Vytvorenie umelého močového mechúra po radikálnej cystektómii si teraz získalo veľkú obľubu. Podľa Studera je až 50 % pacientov so svalovou invazívnou rakovinou močového mechúra potenciálnymi kandidátmi na ortotopickú cystoplastiku. Iní vedci považujú za hlavnú úlohu tvorby neocystis zlepšenie kvality života pacienta. V súčasnosti, pri absencii kontraindikácií, je zlatým štandardom ortotopická náhrada močového mechúra po radikálnej cystektómii.

Nedávne štúdie ukazujú, že dlhodobý vývoj výberu plastového materiálu na náhradu močového mechúra v prípade jeho funkčného alebo anatomického zlyhania potvrdzuje najväčšiu fyziologickú vhodnosť izolovaného segmentu čreva na tieto účely.

Vytvorenie alimentárneho mechúra z detubularizovaného segmentu ilea alebo sigmoidálneho hrubého čreva vo väčšine prípadov zabezpečuje zachovanie funkcie retencie moču a absenciu závažných metabolických porúch.

Použitie ilea

Ileum na vytvorenie umelého močového mechúra sa najčastejšie používa pri nasledujúcich operáciách:

1) Operácia Carney II. Ide o modifikáciu pôvodnej techniky, ktorú Carney M. navrhol už skôr. Líši sa tým, že črevný segment prechádza detubularizáciou, aby sa eliminovala peristaltická aktivita. Pozdĺž antimezenterického okraja je po celej dĺžke otvorený segment ilea dlhý 65 cm, s výnimkou oblasti ponechanej na následnú tvorbu ileouretrálnej anastomózy. Detubularizovaný segment je zložený do tvaru U, mediálne okraje sú zošité twistovým stehom. Potom sa rezervoár premiestni do panvovej dutiny, kde sa vykoná anastomóza s močovou rúrou s 8 stehmi, ktoré sa po stiahnutí neocystis dotiahnu. Kapacita takéhoto umelého MP je v priemere asi 400 ml, tlak pri maximálnej kapacite je 30 cm vody. čl. Viac ako 75 % pacientov (muži) zadržiavalo moč, pričom sa 2-3 krát za noc prebúdzali, aby vyprázdnili zásobník.

2) Ortotopický rezervoár podľa VIP metódy (Vesica ile-ale Padovaria). Táto metóda cystoplastiky má veľa spoločného s operáciou Carney II. Túto operáciu vyvinula skupina výskumníkov z Padovy (Taliansko) (Pagano, 1990). Dĺžka odobraného segmentu čreva je asi 60 cm.Hlavný rozdiel je

v konfigurácii detubularizovaného segmentu čreva: pri VIP operácii sa krúti okolo svojej osi ako slimák. Vznikne tak zadná základňa, ktorá je následne vpredu uzavretá švami. Úplne zadržať moč 80% pacientov, enuréza je zaznamenaná v 7% prípadov. Kapacita neocystis je od 400 do 650 ml, intraluminálny tlak dosahuje 30 cm vody. čl. pri maximálnej kapacite.

3) Ortotopický zásobník Hemi-Kock. Táto metóda bola vyvinutá v roku 1987 Ghoneim M.A. a Kock N.G. Ochrana pred rezervoárovo-ureterálnym refluxom zároveň spočíva vo vytvorení bradavkového ventilu, ktorý si vyžaduje použitie staplera a svoriek. V dôsledku toho sa takáto nádrž vyznačuje zvýšeným rizikom tvorby kameňov. Neocystis je priamo vytvorený zo zloženého, ​​detubularizovaného segmentu ilea s proximálnou invagináciou, aby sa zabránilo refluxu; v zadnej časti je ponechaná diera na anastomózu s močovou rúrou. Autori uviedli 100 % dennú kontinenciu a nočné pomočovanie sa vyskytlo u 12 z prvých 16 pacientov operovaných touto metódou. Priemerná kapacita neocystis jeden rok po operácii bola 750 ml, intraluminálny tlak do maximálnej kapacity menej ako 20 cm vodného stĺpca. U 64,7% pacientov je dobrá denná kontinencia, u 22,2% - v noci.

4) Iliakálny umelý močový mechúr. Táto operácia vyvinutá na univerzite v Ulme v roku 1988 (Hautmann, 1988) v Nemecku sa stala populárnou po celom svete a v súčasnosti sa vykonáva na mnohých klinikách. Je založená na princípoch Carneyho a Goodwinovej cystoplastiky. Pozdĺž anti-mezenterického okraja sa otvorí segment ilea dlhý 70 cm, okrem oblasti pre následnú anastomózu s močovou rúrou. Potom sa otvorený segment prehne do tvaru písmena M alebo W a všetky 4 okraje sa zošijú dekovým švom, čím sa vytvorí široká plocha, ktorá sa následne uzavrie. Kapacita takejto nádržky je v priemere 755 ml, tlak pri maximálnom naplnení je 26 cm vody. čl. 77 % pacientov bolo plne kontinentálnych počas dňa a noci a 12 % malo enurézu alebo miernu dennú stresovú inkontinenciu.

5) Umelá nízkotlaková membrána (Studerova operácia). Jednou z možností Hemi-Kockovej operácie je metóda ortotopickej cystoplastiky, ktorú v roku 1984 opísal urológ Studer U.E. (Švajčiarsko). Táto operácia je o niečo jednoduchšia, pretože nie je potrebné invaginovať proximálne koleno črevného rezervoáru.

Táto metóda sa používa u mužov aj žien.

s rovnako dobrými výsledkami.

Použitie hrubého čreva alebo ileocekálneho segmentu

Využitie ileocekálneho segmentu na vytvorenie močového mechúra prvýkrát použil v roku 1956 Gil - Vemet a neskôr - v roku 1965. Odvtedy sa ileocekálny segment používa na rekonštrukciu močového mechúra v rôznych modifikáciách. Najbežnejšími metódami sú ortotopický Mainz vak a ileokolický rezervoár Le bag.

Ortotopický Mainz vak je ortotopický variant kožného odklonu moču, ktorý zaviedli Thuroff et al. v roku 1988. Používa sa ileocekálny segment vrátane 12 cm slepého čreva a vzostupného hrubého čreva a 30 cm ilea. Bežne sa vykonáva apendektómia. Detubularizácia sa vykonáva pozdĺž antimezenterického okraja a segment je spojený vo forme neúplného písmena W. Táto neocystis má dostatočne veľký objem.

Ileokolický rezervoár Le vak je vytvorený z 20 cm céka a vzostupného hrubého čreva a zodpovedajúcej dĺžky terminálneho ilea. Voľné okraje slepého čreva a ilea sa spolu zošijú a rezervoár sa vytvorí podľa Kockovej metódy.

Prezentované boli aj iné metódy na vytvorenie umelého MP z tubulárnych segmentov hrubého čreva. V tubulárnom rezervoári sú však zaznamenané peristaltické kontrakcie s vysokou amplitúdou, čo nevyhnutne vedie k inkontinencii moču.

Mansson a Colleen použili detubularizáciu pravej strany hrubého čreva na zníženie intraluminálneho tlaku. Reddy a Lange prezentovali výsledky použitia nedetubulizovaných segmentov hrubého čreva v tvare U na vytvorenie ortotopického rezervoáru, ktoré hodnotili ako nevyhovujúce. Čiastočná detubularizácia, ktorá bola následne vykonaná, zlepšila funkčné a urodynamické charakteristiky.

Kvalita života

Základom rehabilitácie pacientov po cystektómii a ich návratu k predchádzajúcemu sociálnemu statusu je vytvorenie funkčného črevného močového mechúra.

Problém inkontinencie moču po radikálnej cystektómii s tvorbou neocystís je možné riešiť použitím vložiek, zatiaľ čo únik moču pri poruche funkcie konduitov je ťažké skryť. Hodnotenie kvality života ukazuje, že pacienti sa cítia lepšie v prítomnosti neocystis v porovnaní s konduitom. Horné močové cesty v umelom MP sú v chránenejšom stave; než v konduite, pri tvorbe ktorého je frekvencia renálnej dysfunkcie v dôsledku refluxu 13-41%.

Metódy hodnotenia funkčného stavu močových ciest sa delia na subjektívne a objektívne. Subjektívne zahŕňa pohodu pacienta, vrátane denného a nočného zadržiavania moču, ako aj užitočnosť jeho života, psychickú a sociálnu adaptáciu. Objektívnymi metódami sú výsledky všeobecných klinických testov krvi a moču, pokročilé biochemické a iné laboratórne štúdie, funkčné metódy hodnotenia urodynamiky (ultrazvuk, röntgenová a rádioizotopová diagnostika, cystometria, uroflowmetria). Tieto metódy charakterizujú anatomický a funkčný stav študovaného črevného rezervoára a horných močových ciest (Komyakov, 2006).

Ortotopická náhrada močového mechúra je na základe výsledkov mnohých porovnávacích štúdií oprávnene považovaná za doteraz najlepšiu. Táto metóda má nielen nižšiu mieru komplikácií a dobré funkčné výsledky, ale poskytuje pacientom aj najlepšiu kvalitu života, čo sa posudzuje z hľadiska sociálnej a sexuálnej aktivity, psychickej adaptácie a sebaúcty.

Záver

Výber časti čreva použitej na rekonštrukciu močového mechúra je teda mimoriadne dôležitý a určuje funkčné výsledky chirurgického zákroku. Existencia veľkého množstva rôznych metód odklonu moču naznačuje, že hľadanie optimálneho rezervoáru pokračuje a nie je ani zďaleka dokončené. Každá z uvedených metód má svoje komplikácie, morfofunkčné výhody a nevýhody a v konečnom dôsledku vedie k inej úrovni kvality života operovaných pacientov. Je dôležité vedieť, že jednotný prístup k chirurgickej taktike spočiatku nie je možný vzhľadom na charakteristiku nádorového ochorenia, funkčné zmeny v močovom trakte, vek a prítomnosť interkurentných ochorení. V súčasnosti neexistujú jasné odporúčania na výber jedného alebo druhého segmentu čreva v každom prípade. Hoci definícia optimálnej časti gastrointestinálneho traktu, ktorá je schopná nahradiť močový mechúr a vykonávať jeho rezervoár, bariérovú a evakuačnú funkciu, je celkom možná.

Literatúra

1. Al-Shukri, S.Kh. Nádory genitourinárnych orgánov // S.Kh. Al-Shukri, V.N. Tka-čuk. - SPb., 2000. - 309 s.

2. Apolikhin O.I., Kakorina E.P., Sivkov A.V.: et al. Stav urologickej morbidity v Ruskej federácii podľa oficiálnych štatistík // Urológia. - 2008. - č. 3. - S. 3-9.

3. Atduev V.V., Berezkina G.A., Abramov D.V. a kol., Okamžité výsledky radikálnej cystektómie // Zborník z III. kongresu Ruskej spoločnosti onkourológov (abstrakty). - M., 2008. - S. 82-83.

4. Vasiľčenko M.I., Zelenin D.A. Heterotopická plastická chirurgia močového mechúra // „Základný výskum v uronefrológii“: Ruská zbierka

vedecké práce s medzinárodnou účasťou / Edited by Correspondent Member. RAMN, prof. P.V. Glybochko. - Saratov.: SGMU., 2009. - S. 435-436.

5. Velijev, E.I. Problém odklonu moču po radikálnej cystektómii a moderné prístupy k riešeniu / E.I. Veliev, O.B. Laurent // Praktická onkológia. - 2003. - V. 4, č. 4. - S. 231-234.

6. Galimzyanov V.Z. Plastická chirurgia močového mechúra: prevencia a liečba komplikácií: Abstrakt práce. dis. ... doc. med. vedy. - Ufa, 2010. - 36 s.

7. Glybochko, P.V. Dlhodobé výsledky liečby pacientov s invazívnym karcinómom močového mechúra / P.V. Glybochko, A.A. Ponukalin, Yu.I. Mitryaev, A.Yu. Korolev // Saratovský vedecký lekársky časopis. - 2006. Číslo 4. - S. 71-75.

8. Gotsadze D.T., Chakvetadze V.T. Cystektómia so zachovaním prostaty a semenných vačkov: prognóza a realita.Onkourológia. - 2009.

- č. 2. - S. 52-53.

9. Zhuravlev V.N. a iné Problémy radikálnej cystektómie // Onkourológia. Zborník z II. kongresu Ruskej spoločnosti onkourológov. Moskva. - 2007.

10. Zhuravlev V.N., Bazhenov I.V., Zyryanov A.V. Skúsenosti s radikálnou cystektómiou // Zborník z III. kongresu Ruskej spoločnosti onkourológov (abstrakty). - M., 2008. - S. 95-96.

12. Kogan, M.I. Moderná diagnostika a chirurgia rakoviny močového mechúra / M.I. Kogan, V.A. Dotlač. - RnD: RSMU, 2002. - 239 s.

13. Komyakov B.K., Fadeev V.A. Novikov A.I., Zuban O.N., Atmadzhev D.N., Sergeev A.V., Kirichenko O.A., Burlaka O.O. Urodynamika umelého močového mechúra // Urológia - 2006. - č. 41. - S. 13-16.

14. Lopatkin N.A., Darenkov S.P., Chernyshev I.V., Sokolov A.E., Gorilovsky M.L., Akmatov N.A. Radikálna liečba invazívnej rakoviny močového mechúra // Urológia - 2003. - №4. - S. 3-8.

15. Loran O.B., Lukyanov I.V. Metódy derivácie moču po radikálnej cystektómii pre karcinóm močového mechúra // Aktuálne otázky onkourológie - 2003. - č. 3. - S. 23-25.

16. Morozov A.V., Antonov M.I., Pavlenko K.A. Náhrada močového mechúra segmentom čreva (ortotopická rekonštrukcia močového mechúra) // Urológia a nefrológia. - 2000. - č. 3. - S. 17-22.

17. Novikov A.I. Obnova močového traktu rôznymi časťami gastrointestinálneho traktu. Abstraktné dis. ... Dr. med. vedy. - Petrohrad, 2006. - 37 s.

18. Ochcharkhadzhiev S.B., Abol-Enein X, Darenkov S.P., Goneim M. Hyperkontinencia u žien po ortotopickej náhrade močového mechúra. // Urológia. - 2008.- №4. - S. 24-27.

19. Pavlenko K.A., Morozov A.V. Ortotopická entero-neocystis nízkeho tlaku. - M.: Medpraktika., 2006. - 160 s.

20. Rogačikov V.V. Morfofunkčné znaky umelého močového mechúra v závislosti od čreva. použité na rekonštrukciu: Dis. ... cukrík. med. vedy. - Moskva, 2009.

21. Fadeev VA Umelý mechúr: Dis. ... cukrík. med. vedy.

Petrohrad, 2011.

22. Chissov V.I., Starinský V.V., Petrova G.V. Zhubné novotvary v Rusku v roku 2008 (chorobnosť a úmrtnosť) // M. FGU „MNII im. P.A. Herzen Rosmedtekhnologii. Moskva - 2010. - 256 s.

23. Chissov V.I., Starinský V.V., Petrova G.V. Stav onkologickej starostlivosti o obyvateľstvo Ruska v roku 2008. P.A. Herzen Rosmedtekhnologii. Moskva - 2009. - 192 s.

24. Shaplygin L.V., Sitnikov N.V., Furashov D.V. a kol. Plastika čreva pri rakovine močového mechúra // Oncourology. -2006. - č. 4. - S. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Rekonštruovaný močový mechúr po radikálnej cystektómii pre rakovinu močového mechúra. Multidetektorové CT hodnotenie normálnych nálezov a komplikácií // Radiol Med. 2006. - Zv. 111, N. 8. - S. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer b.G. Odklon moču // Urológia. - 2007. - Zv. 69. - N.l (dod.). - S. 17-49.

27. Abou-Elela A. Výsledok šetrenia prednej vaginálnej steny pri radikálnej cystektómii žien s ortotopickou deriváciou moču Eur. J. Surg. oncol. - 2008.

Vol. 34. - S. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Abu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Chirurgické komplikácie po radikálnej cystektómii a ortotopických neobladoch u žien. // J. Urol. - 2008. - Zv. 180. - N.I. - S. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Onkologický výsledok po radikálnej cystektómii a ortotopickej substitúcii močového mechúra u žien. // EUR. J. Surg. oncol. - 2009. -Zv. 35. - S. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Enterocystoplastika pre intersticiálnu cystitídu. Odložené výsledky Actas Urol. Esp. 2008 november-december; 32(10): 10I9-23.

31. Bostrom P.J., Kossi J., Laato M., Nurmi M. Rizikové faktory mortality a morbidity súvisiace s radikálnou cystektómiou.// BJU Int. - 2009. - Zv. 103. - S. 1916.

32. Butrick C.W., Howard F.M., Sand P.K. Diagnostika a liečba intersticiálnej cystitídy / syndrómu bolestivého močového mechúra: prehľad. // J. Womens Health (Larchmt). - 2010:

Vol. 19.-N.6. - S. 1185-1193.

33. Colombo R. Invazívna rakovina močového mechúra a úloha sledovania: mali by sme považovať zápas za ukončený pri radikálnej cystektómii alebo by sme mali hrať o predĺženie? // EUR. Urol.

2010. - Zv. 58.-N.4. - S. 495-497.

34. Colombo R. Slová múdrosti. Re: liečba rakoviny močového mechúra, ktorá nenapáda svaly: praktizujú lekári v Spojených štátoch medicínu založenú na dôkazoch?

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Výsledok po radikálnej cystektómii s obmedzenou alebo rozšírenou disekciou panvových lymfatických uzlín // J. Urol. - 2008. - Vol.179. - S. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M.A., Herr H.W., Muto G., Studer U. Komplikácie po radikálnej cystektómii pre rakovinu močového mechúra u starších ľudí. // EUR. Urol. - 2009.

Vol. 56-P.443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Radikálna cystektómia pre karcinóm močového mechúra: 2 720 po sebe nasledujúcich prípadov o 5 rokov neskôr // J. Urol. - 2008. - Zv. 180.-N.1. - S. 121-127.

38. Gschwendi J.E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Indikácie a onkologický výsledok radikálnej cystektómie pre rakovinu uroteliálneho močového mechúra // Eur. Urol. (dod.)

2010. - Zv. 9. - S. 10-18.

39. Gupta N.P., Kumar A., ​​​​Sharma S. Rekonštrukčná chirurgia močového mechúra pri genitourinárnej tuberkulóze // Indian J. Urol.- 2008. - Vol. 24.-N.3. - S. 382-387.

40. Hautmann R.E. Odklon moču: ileózny konduit do neobmeška // J. Urol. - 2003.

Vol. 169. - S. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Odklon moču // Urológia. - 2007. - Zv. 69. - N.l (suppl). - S. 17-49.

42. Hautmann R.E., Volkmer B.G., Hautmann S., Hautmann O. Nerve-scaring Radical Cystektómia: Nová technika // Eur. Urol. (dod.). - 2010. - Zv. 5.

43. Huang G.J., Kim P.H., Skinner D.G., Stein J.P. Výsledky pacientov s klinickým ochorením iba CIS liečených radikálnou cystektómiou // World J. Urol.- 2009.

Vol. 27. - N.l. - S. 21-25.

44. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Komplikácie a funkcia neobladderu Hautmannovho ortotopického ileálneho neobladera // BJUInt. - 2006. - Zv. 98.-N.6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. Kritická analýza ortotopických náhrad močového mechúra u dospelých pacientov s rakovinou močového mechúra: existuje dokonalé riešenie.// Eur. Urol. - 2010. - Zv. 58.

46. ​​​​Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Čistá intermitentná autokatetrizácia: záťaž pre pacienta? // Neurourol Urodyne. - 2009. - Zv. 28.-N.1. - S. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Prevencia a manažment komplikácií po radikálnej cystektómii pre rakovinu močového mechúra // Eur. Urol.- 2010. - Sv. 57.-N.6.

48. Liedberg F. Skoré komplikácie a morbidita radikálnej cystektómie // Eur Urol. Suppl. - 2010. - Zv. 9. - S. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K, Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. MRI ortotopického ileálneho neomladderu v reálnom čase / / EUR. Urol. - 2008. - Zv. 53. - S. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen J.A., De Vries R.R., Bex A., van der Poel H.G., Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Odklony moču po cystektómii: asociácia klinických faktorov, komplikácií a funkčných výsledkov štyroch rôznych odklonov // Eur. Urol. - 2008. - Zv. 53. - S. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. a kol. Komplikácie a úmrtnosť po radikálnej cystektómii pre karcinóm prechodných buniek močového mechúra // J. Urol. - 2009. - Zv. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. a kol. Osemročné skúsenosti s ileálnym neobladderom Studer // JpnJClinOncol. - 2006. - Zv. 36. - S. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. et al. Porovnanie komplikácií pri troch inkontinentných odklonoch moču // Eur. Urol. - 2008. - Zv. 54.-P.825-834.

54. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. a kol. Defilovanie včasnej morbidity radikálnej cystektómie u pacientov s karcinómom močového mechúra pomocou štandardizovanej metodiky hlásenia // Eur. Urol. - 2009. - Zv. 55. - S. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Prostatu šetriaca cystektómia: prehľad onkologických a funkčných výsledkov. Kontraindikované u pacientov s rakovinou močového mechúra // Urol. oncol. - 2009. - Zv. 27. - N. 5. - S. 466-472. Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M. a kol. Aktualizované usmernenia EAU o svalovej invazívnej a metastatickej rakovine močového mechúra. // EUR. Urol. - 2009. - Zv. 55. - S. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Chirurgia na zlepšenie funkcie rezervoáru. In: Corcos J., Schick E., editori. Učebnica neurogénneho močového mechúra. 2. vyd. Londýn, Spojené kráľovstvo: Informa Healthcare. - 2008.- S. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Dvadsaťročné skúsenosti s náhradou ileo-ortotopického nízkeho tlaku močového mechúra – lekcie, ktoré sa treba naučiť // J. Urol. - 2006. - Zv. 176.-S.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Výsledky techniky modifikácie komína pri ureterointestinálnej anastomóze Hautmannovho ileálneho neobladera pri rakovine močového mechúra // Ázijec J. Urol. - 2006. - Zv. 29, č.4. - S. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. Ortotopický neobladder. // BJU Int. - 2008. - Zv. 102.(9). - S. 1307-1313.

Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Ponaučenia z 1 000 ileálnych neobrebríkov: miera skorých komplikácií. // J. Urol. 2009. - Zv. 181. - S. 142.

KONTAKTNÉ INFORMÁCIE

105203, Moskva, ul. Nizhnyaya Pervomaiskaya, 70 e-mail: [chránený e-mailom] mail.ru

Plastická operácia močového mechúra je vynútená chirurgická intervencia, pri ktorej sa úplne nahradí celý orgán alebo jeho časť.

Takáto operácia sa vykonáva len na špeciálne indikácie, keď anomálie močového mechúra neumožňujú orgánu vykonávať všetky potrebné funkcie.

Močový mechúr je dutý svalový orgán, ktorého funkciou je zhromažďovať, skladovať a vylučovať moč cez močové cesty.

Orgány močového systému

Nachádza sa v malej panve. Konfigurácia močového mechúra je úplne odlišná v závislosti od stupňa jeho naplnenia močom, ako aj od priľahlých vnútorných orgánov.

Skladá sa z hornej časti, tela, dna a krku, ktorý sa postupne zužuje a plynule prechádza do močovej trubice.

Horná časť je pokrytá pobrušnicou, ktorá tvorí akýsi zárez: u mužov je rektálne-vezikálny a u žien veziko-uterinný.

Pri nedostatku moču v tele sa sliznica zhromažďuje v akýchsi záhyboch.

Sfinkter močového mechúra zabezpečuje kontrolu retencie moču, nachádza sa na križovatke močového mechúra a močovej trubice.

Močový mechúr u zdravého človeka vám umožňuje zhromaždiť od 200 do 400 ml močovej tekutiny.

Teplota vonkajšieho prostredia a jeho vlhkosť môžu ovplyvniť množstvo vylúčeného moču.

K vylučovaniu nahromadeného moču dochádza pri kontrakcii močového mechúra.

Keď sa však vyskytnú patológie, mechanizmus vykonávania základných funkcií močového mechúra je vážne narušený. To núti lekárov rozhodnúť sa pre plastickú operáciu.

Dôvody

Potreba plastickej chirurgie močového mechúra vzniká v prípadoch, keď orgán prestal vykonávať funkcie, ktoré sú preň od prírody určené, a medicína je bezmocná na ich obnovenie.

Najčastejšie takéto anomálie postihujú sliznicu močového mechúra, jej steny, ako aj hrdlo močovej trubice.

Existuje niekoľko chorôb, ktoré môžu spôsobiť takéto patológie, medzi ktorými sú najčastejšie rakovina močového mechúra a exstrofia.

Hlavnou príčinou poškodenia rakovinových orgánov sú zlé návyky, ako aj niektoré chemické zlúčeniny.

Patológia močového mechúra

Zistené nádory, ktoré majú malú veľkosť, umožňujú šetriace operácie na ich skrátenie.

Bohužiaľ, veľké nádory vám neumožňujú opustiť močový mechúr, lekári musia rozhodnúť o jeho úplnom odstránení.

V súlade s tým je po takomto postupe dôležité vykonať náhradnú plastiku močového mechúra, ktorá umožňuje zabezpečiť fungovanie močového systému v budúcnosti.

Extrofia sa u novorodenca zistí okamžite.

Takáto patológia sa nedá vôbec liečiť, jedinou možnosťou pre dieťa je podstúpiť chirurgický zákrok zahŕňajúci plastickú chirurgiu, počas ktorého chirurg vytvorí umelý močový mechúr schopný vykonávať svoje zamýšľané funkcie bez prekážok.

Technika

Extrofia, ktorá je závažnou patológiou, ktorá súčasne kombinuje anomálie vo vývoji močového mechúra, močovej trubice, brušnej steny a pohlavných orgánov, podlieha okamžitej plastickej chirurgii.

Novorodenecká liečba

To sa vysvetľuje aj skutočnosťou, že väčšina močového orgánu sa nevytvorila, chýba.

Novorodenec absolvuje plastickú operáciu močového mechúra približne 3-5 dní po narodení, pretože s takouto anomáliou dieťa jednoducho nemôže žiť.

Takáto chirurgická intervencia zahŕňa fázovú plastickú chirurgiu. Spočiatku sa močový mechúr umiestni do panvy, potom sa vymodeluje, čím sa odstránia anomálie prednej a brušnej steny.

Aby sa zabezpečilo ďalšie normálne zadržiavanie moču, lonové kosti sú chirurgicky zmenšené. Tvoria hrdlo močového mechúra a zvierača, vďaka čomu je možné priamo riadiť proces močenia.

Na záver, transplantácia močovodu je povinná, aby sa zabránilo refluxu, keď sa moč vracia späť do obličiek. Operácia je pomerne komplikovaná, jedinou útechou je, že patológia patrí do kategórie zriedkavých.

Plastická operácia močového mechúra

Plastická operácia je nevyhnutná aj v prípade, keď pacient podstúpil cystektómiu pri zistení nádorového ochorenia. Po úplnom odstránení močového mechúra môže byť vytvorený náhradný orgán z časti tenkého čreva.

Umelá nádrž na zber moču môže byť vytvorená nielen z čreva, ale v komplexe zo žalúdka, konečníka, tenkého a hrubého čreva.

V dôsledku takýchto plastov má pacient možnosť nezávisle kontrolovať močenie.

Plastická chirurgia tiež umožňuje poskytnúť najprirodzenejší proces močenia, počas ktorého sa časť tenkého čreva privedie do močovodu a močovej trubice a úspešne ich spojí.

Pooperačné zotavenie

Niekoľko dní má pacient zakázané jesť, aby sa zabezpečilo dobré preplachovanie (dezinfekcia) všetkých močových orgánov.

Pooperačné zotavenie

Na udržanie fyzickej sily sa vykonáva intravenózna výživa. Pooperačné obdobie po plastickej chirurgii trvá asi dva týždne, potom sa odstránia drény, inštalované katétre a odstránia sa stehy.

Od tohto momentu je dovolené vrátiť sa k prirodzenej výžive a fyziologickému močeniu.

Bohužiaľ, samotný proces močenia je trochu odlišný od fyziologického. V zdravom močovom mechúre sa výstup moču smerom von uskutočňuje svalovými kontrakciami močového mechúra.

Po plastickej operácii bude musieť pacient tlačiť a tlačiť na brušnú časť brucha, pod vplyvom čoho sa uvoľní moč a vyprázdni sa umelý zásobník.

Aby sa zabránilo infekcii močového systému, je dôležité vyprázdniť každé tri hodiny bezprostredne po plastickej operácii a po šiestich mesiacoch - každé 4-6 hodín.

Neexistujú žiadne prirodzené nutkania, preto, ak sa takéto požiadavky nedodržia, môže dôjsť k nadmernému hromadeniu moču, čo v mnohých prípadoch vedie k prasknutiu.

Moč po plastickej operácii sa zakalí, pretože črevá, z ktorých bola vytvorená nádrž, naďalej vylučujú hlien.

Upchatie močových ciest týmto hlienom sa môže stať nebezpečenstvom, preto sa pacientovi odporúča užívať brusnicový džús dvakrát denne. Ďalším dôležitým odporúčaním je piť veľa vody.

8376 0

Ak tumor močového mechúra zasahuje do uretry dobre distálne od hrdla močového mechúra alebo ak nie je možné zachovať mechanizmus zvierača po transekcii distálnej uretry, je potrebné upustiť od náhrady močového mechúra a zvážiť inú metódu odklonu moču. Na vylúčenie rakoviny in situ parauretrálnych žliaz sa pred operáciou vykoná biopsia zadnej uretry. Je potrebné dbať na to, aby pacient nemal žiadne závažné sprievodné ochorenia a aby bol psychicky pripravený na možné následky operácie.

Pripravte si črevá. V predoperačnom a pooperačnom období sa antibiotiká predpisujú na profylaktické účely.
Incízia. Vykonajte strednú laparotómiu. Odhalí sa močová trubica.

MOČOVÝ MECHÚR z DETUBULARI30BANN0G0 SEGMENT V TVARU U P0DV3D0SHN0-INTESTINAL0G0 (operácia Cameo)

Nástroje sú rovnaké ako pri radikálnej cystektómii.

Obr.1. Čiastočne pretnite membranóznu uretru a aplikujte 8 stehov na anastomózu

Incízia. Vytvorte stredný rez. U mužov sa vykonajú všetky štádiá radikálnej cystektómie, dorzálna žila penisu sa opatrne vypreparuje medzi stehy umiestnené na vrchole prostaty a prereže sa močová trubica. Nervy vedúce do kavernóznych teliesok by sa mali zachovať vždy, keď je to možné, a mala by sa vykonať starostlivá hemostáza, aby sa zabránilo hematómom.

A. Čiastočne prejdite cez membránovú uretru a aplikujte 8 stehov na anastomózu s ileo-intestinálnym segmentom. Človek by sa nemal odchyľovať od princípov ablastikov z túžby zabrániť impotencii u mužov.
B. Keď je zadná stena močovej trubice prekrížená, naďalej sa na ňu aplikujú stehy. U mužov je močová trubica prekrížená tesne pod vrcholom prostaty, u žien - na úrovni vezikouretrálneho segmentu. Vezmite materiál na urgentné histologické vyšetrenie. Ileocystoplastika sa začína iba vtedy, ak je zastavené krvácanie a membránová uretra je zachovaná po celú dobu. Ak sa nádorové bunky zistia na hranici resekcie, vykoná sa uretrektómia.

Vyberie sa segment terminálneho ilea s dĺžkou 60-65 cm a stred segmentu by mal bez napätia siahať do močovej trubice, v opačnom prípade sa zvolí iný spôsob náhrady močového mechúra. Ak dĺžka mezentéria umožňuje, aby sa črevný segment dostal dole do močovej trubice, potom sa ileum vypreparuje na koncoch označeného segmentu a obnoví sa črevná kontinuita.

Obr.2. Ileum sa vypreparuje pozdĺž protibrušného okraja, zatiaľ čo línia rezu na prednej stene čreva by mala byť posunutá

Ileum sa vypreparuje pozdĺž protizáverovej hrany, pričom línia rezu na prednej stene čreva by mala byť posunutá smerom k mezentériu a obchádzať miesto navrhovanej anastomózy s močovou rúrou. Držiaky označovacích stehov sa aplikujú na miesta navrhovanej implantácie močovodov (na obrázku označené krížikmi) a do oblasti uretroileoanastomózy. Vytvorte širokú plochú chlopňu ilea a zaveďte 1 rad kontinuálnych stehov syntetickou absorbovateľnou niťou 2-0 zvnútra v smere sprava doľava. Pozdĺž antimezenterického okraja 10 cm napravo od stredu segmentu sa urobí 1,5 cm dlhý rez. Medzi ileom a močovou rúrou sa vytvorí anastomóza pomocou predtým aplikovaných 8 stehov. Najprv sa na zadnú stenu močovej trubice umiestnia stehy, potom sa postupným ťahaním za závity otvor močovej trubice priblíži k otvoru v stene ileo-intestinálnej chlopne. Po zviazaní všetkých švíkov sú konce nití odrezané. Nite bočných švov sa odoberajú na svorky. Urethroileoanastomóza je dokončená umiestnením zostávajúcich stehov.

Obr.3. Metóda uretero-intestinálnej anastomózy podľa Cameo-Le Luc

A. Odstúpte 1,5 cm od okraja črevnej chlopne, prerežte sliznicu pozdĺž jej zadnej steny v pozdĺžnom smere o 3-3,5 cm až po svalovú membránu. Na začiatku rezu cez črevnú stenu zvnútra smerom von sa vykoná zakrivená svorka, aby mohol močovod voľne prejsť.
B. Močovod sa vytiahne otvorom na 3 cm, potom sa okraje adventície močovodu so seróznou membránou čreva zašijú 3 stehmi syntetickou vstrebateľnou niťou 4-0.
B. Močovod sa nareže šikmo a 3 stehy so syntetickým vstrebateľným závitom 3-0 fixujú koniec k sliznici čreva a svalovým membránam na opačnom konci slizničnej incízie. Tvorba anastomózy je ukončená zošitím medzi adventíciou močovodu a okrajmi incízie črevnej sliznice. Malo by sa zabrániť inflexii močovodu pri jeho vstupe do črevnej steny. Močovod by mal vyčnievať nad sliznicu ilea. Podobne sa implantuje ďalší ureter na opačný koniec ileo-intestinálnej chlopne.

Obr.3. Extra bočné otvory vyrezané v 8F PVC hadičkách

Do 8F PVC hadičky sa vyrežú ďalšie bočné otvory, potom sa hadička zavedie do močovodov do obličkovej panvičky. Pomocou uretrálneho katétra sa proximálny koniec každej trubice vedie cez uretroileoanastomózu a vedie von pozdĺž močovej trubice. Nový močový mechúr je drenážovaný katétrom 20F s viacerými bočnými otvormi.

Ileo-črevná chlopňa je preložená pozdĺžne a jej okraje sú hermeticky zošité kontinuálnym syntetickým vstrebateľným stehom 2-0. Konce zásobníka sú pripevnené k stenám malej panvy. Rana sa zašije, cez ďalšie kontraotvory sa odstránia drény. Tri katétre vyvedené pozdĺž močovej trubice sú pripevnené lepiacou páskou alebo stehmi k penisu alebo pyskom ohanbia.

Alternatívny spôsob. Ureterické katétre sa vedú cez stenu ileo-intestinálneho rezervoáru distálne od zóny ureteroileoanastomózy a vyvedú sa cez prednú brušnú stenu. Potom sa stena zásobníka pripevní k tkanivám retroperitoneálneho priestoru okolo miesta výstupu katétrov.

Po operácii je potrebné zabezpečiť dostatočnú diurézu, aby sa zabránilo hromadeniu hlienu a zablokovaniu ureterálnych katétrov hlienovou zátkou. Na evakuáciu hlienu sa ileo-intestinálny rezervoár premyje cez uretrálny katéter 4-5 krát (každých 6 hodín) 30 ml fyziologického roztoku. Parenterálna výživa sa vykonáva dlhodobo, dokonca aj po obnovení intestinálnej motility. Drenáže sa odstraňujú ihneď po poklese výtoku cez ne, najneskôr však do 12. dňa po operácii. Súčasne sa odstránia ureterálne katétre, ktoré predtým vykonali kultiváciu moču a cystografiu. V prítomnosti pruhov kontrastnej látky sa ureterálne stenty nechajú ešte 1 týždeň. Uretrálny katéter sa odstráni o 2 dni neskôr.

Rekonštrukcia ileo-intestinálneho močového mechúra vytvoreného podľa Cameo. Inkontinencia moču sa často vyskytuje po nahradení močového mechúra tubulárnym rezervoárom, čo môže vyžadovať rekonštrukciu močového mechúra vytvorením nízkotlakového rezervoáru (Carini et al., 1994). Ak to chcete urobiť, uchýlite sa k detubularizácii, rozrezaniu črevnej slučky pozdĺž antimezenterického okraja na 2/3 jej dĺžky tak, aby zostala oblasť ureteroileoanastomóz nedotknutá. Zošitím mediálnych okrajov a vytvorením zadnej steny nového rezervoáru je zložený dopredu vo forme čiapky a prišitý k voľnému prednému okraju črevnej slučky.

Komentár M. Cameyho

Na rozdiel od radikálnej prostatektómie s náhradnou ileocystoplastikou nie je možné dosiahnuť retenciu moču pre elasticitu močového mechúra a rekonštrukciu jeho hrdla, keďže je potrebná plnohodnotná membránová uretra a zachovaný vonkajší zvierač. Preto neligujeme dorzálnu žilu pred membranóznou uretrou, ako pri radikálnej prostatektómii. Aj keď je tento úsek uretry preťatý na správnom mieste, tesne pod vrcholom prostaty, manipulácia s disektorom môže náhodne poškodiť svalové vlákna zvierača a tým funkčne skrátiť membranóznu uretru.

Pred vytvorením nového močového mechúra je potrebné starostlivo skontrolovať hemostázu v panve po cystoprostatektómii. Krv a lymfa vytekajúca z nezrazených alebo nepodviazaných ciev sa hromadí v najnižšom mieste, t.j. v oblasti uretroileoanastomózy, ktorá môže viesť k vytvoreniu fistuly.
Pri vytváraní ureteroileoanastomózy podľa antirefluxnej techniky a fixácii koncov ileo-intestinálneho rezervoáru je potrebné dbať na to, aby sa močovody v oblasti anastomózy neohýbali.
Je potrebné vypláchnuť zásobník hlienu každé 4 hodiny (4-5 krát denne) 30 ml fyziologického roztoku; nahromadenie hlienu môže spôsobiť zvýšenie tlaku v nádrži a netesnosť stehov.

Ureterálny katéter môže byť vedený cez stenu ilea (7-8 cm pod zónou ureteroileoanastomózy) a potom cez prednú brušnú stenu, ak priemer katétra nie je väčší ako 8F. V tomto prípade je stena ileo-intestinálneho rezervoáru fixovaná k tkanivám retroperitoneálneho priestoru 2 stehmi blízko miesta výstupu z ureterálneho katétra.

Naše 30-ročné skúsenosti od roku 1958 preukázali účinnosť náhradnej cystoplastiky s tubulárnym segmentom v tvare U fixovaným na steny malej panvy (operácia Kamei I). V rokoch 1987-1991 Bolo vykonaných 110 operácií náhradnej cystoplastiky s detubularizovaným segmentom v tvare U. Zo 109 pacientov, ktorí prežili po týchto operáciách, sa u 101 (92,6 %) obnovila funkcia kontinencie počas dňa a u 81 (74,3 %) pacientov sa inkontinencia v noci nevyskytla. Títo pacienti zaznamenali potrebu močiť 1-2 krát v noci. Takýmto pacientom odporúčame močiť aspoň raz v noci, aby sa predišlo pretečeniu močového mechúra a zvyškovému moču.

Obr.4. Držitelia stehov označujú 4 časti ilea

4 sekcie ilea, ktorých celková dĺžka je 60-80 cm, sú označené držiakmi stehov a zložené do tvaru písmena W. Kontroluje sa možnosť privedenia jedného z vybraných segmentov dolu do močovej trubice. Na miesto navrhovanej anastomózy s močovou rúrou sa aplikuje držiak stehov. Ak zvrhnutie nie je možné, vyberte iné časti ilea. Terminálne ileum je udržiavané 20-30 cm dlhé, prechádzajúce do slepého čreva. V alternatívnom spôsobe sa na vytvorenie rezervoáru odoberie kratší segment ilea, ktorý sa dvakrát preloží, ale zahŕňa slepé črevo a časť vzostupného hrubého čreva.

Vybraný segment ilea sa izoluje a obnoví sa kontinuita čreva. Pomocou Babcockových svoriek sa segment zloží do tvaru písmena W alebo M (v závislosti od polohy, v ktorej koleno segmentu ľahšie dosiahne močovú rúru). Črevný segment sa umyje z hlienu a otvorí sa pozdĺž protivomezenterického okraja. Priľahlé okraje 3 črevných záhybov sa zošijú kontinuálnym vstrebateľným stehom 3-0, aby sa vytvorila črevná chlopňa, ktorá sa potom zloží do veľkého zásobníka.

Na držiaku stehu aplikovaného v mieste navrhovanej anastomózy s močovou rúrou sa vytvorí malý otvor. Je nainštalovaný trojcestný katéter 22F. Medzi črevnou chlopňou a močovou rúrou sa vytvorí anastomóza. Vnútorné konce závitov predtým aplikovaných stehov sa vedú na ihle cez otvor v črevnej chlopni a vonkajší koniec cez črevnú chlopňu, 5-7 mm od okraja otvoru; oba konce nití sú zviazané zo strany sliznice črevnej chlopne. Ak črevná chlopňa nedosiahne močovú rúru, potom sa navíjače odstránia a operačný stôl sa narovná. Ak tieto opatrenia nestačia, otvor v chlopni sa zašije a vyberie sa nový – bližšie k jeho najnižšiemu bodu. Predná stena nového močového mechúra je čiastočne zošitá kontinuálnym syntetickým vstrebateľným stehom 3-0.

Močovody sa implantujú do ileo-intestinálnej chlopne, pravý močovod prechádza stenou pravého laterálneho kolena črevnej chlopne a ľavý ureter cez mezentériu hrubého čreva, potom cez stenu ľavého laterálneho kolena. Močovody sa implantujú pozdĺž Cameo, ako je opísané v odseku 3, a v mieste vstupu do steny vytváraného rezervoára sa pripevnia k adventícii. Stenty sa umiestnia do močovodov, rezervoár sa vypustí cystostomickou hadičkou. Črevná chlopňa je zložená a uzavretá kontinuálnym syntetickým vstrebateľným stehom 3-0.

Táto metóda sa môže použiť na cystoplastiku. Postihnutá časť močového mechúra sa resekuje. Kaudálny okraj segmentu v tvare W nie je zošitý, ale spojený so zvyškom močového mechúra.

TVORBA MOČOVÉHO MOČOVÉHO MECHÚRA Z ČREVNÉHO SEGMENTU V tvare W MECHANICKÝM SITUJOM (operácia Monti)

Obr.5. Prideľte ileo-intestinálny segment dlhý 50 cm

Izoluje sa ileo-črevný segment dlhý 50 cm a zloží sa do tvaru písmena W. Cez enterotomické otvory sa do lúmenu zavedie aparatúra PolyGIA naložená vstrebateľnými svorkami a priľahlé kolená segmentu sa zošijú. Enterotomické otvory sa zošijú pomocou prístroja TA-55. Linky švov by sa nemali prekrývať. V oblasti spodnej časti distálneho kolena je črevná stena rozrezaná na krátku vzdialenosť, čím sa vytvorí otvor pre anastomózu s močovou rúrou. Močovody sú implantované do adduktorov a eferentných kolien segmentu čreva z konca na stranu. Manažment pooperačného obdobia, ako aj komplikácie sa nelíšia od tých po iných operáciách výmeny močového mechúra.

POLOHÁRNÝ KOHÚT NA VÝMENU MOČOVÉHO MECHÚRA

Operácia sa vykonáva ako pri ileocystoplastike; izolujte ileo-intestinálny segment dlhý 55-60 cm, vypreparujte ho pozdĺž protivomezenterického okraja v celej distálnej 2/3.

Obr.6. Otvorený črevný segment sa zloží a zošije kontinuálnym stehom

Otvorený črevný segment sa zloží a uzavrie kontinuálnym syntetickým vstrebateľným stehom 3-0. Pozdĺž distálnej polovice proximálnej časti segmentu (8 cm) sa oddelí mezentérium a invaginuje sa ileum. Vonkajšia stena intussusceptum sa prereže v celej hrúbke, stena otvorenej časti čreva sa prereže v rovnakej úrovni ako svalová membrána, povrchy rany sa zošijú syntetickou vstrebateľnou niťou 3-0. Na spoľahlivú fixáciu sa na spodok intussusceptum položí pás polyglykolovej sieťoviny. Po umiestnení ureterálnych stentov sa uretery implantujú do proximálneho konca ilea.

Voľný okraj otvorenej časti sa prehne, čím sa vytvorí ventrálna stena rezervoáru, a hermeticky sa zošije v šikmom smere. Rohy rezervoára sú zatlačené nadol medzi listy mezentéria, zatiaľ čo zadný povrch rezervoára sa posúva dopredu. Dno rezervoáru sa prišije k močovej rúre, ako je popísané na str. 792. Nový močový mechúr je pripevnený na oboch stranách k svalom, ktoré zdvíhajú konečník. Foleyho katéter sa zavedie cez močovú trubicu a prišije sa ku koži spolu s ureterálnymi stentmi.

ILE-INTESTINAL NÁDRŽ V TVARU S (prevádzka Zingg)

Ryža. 7. Izoluje sa segment ilea dlhý 60 cm a vypreparuje sa pozdĺž distálnych 36 cm

Segment ilea dlhý 60 cm sa izoluje a vypreparuje pozdĺž distálnych 36 cm pozdĺž antimezenterického okraja. Odkrytá časť ilea je zložená vo forme písmena S a kolená sú zošité pozdĺž priľahlých okrajov. Neotvorená časť ilea je invaginovaná, invaginate je spevnené pásikom nylonovej sieťky. Močovody sú implantované blízko proximálneho konca rezervoára. Distálny koniec segmentu čreva sa anastomizuje s močovou rúrou, voľné okraje otvorenej časti segmentu sa zošijú.

MOČOVÝ MECHÚR Z PRIečNE ZLOŽENÉHO ČREVNÉHO SEGMENTU (Studerova operácia)

Obr.8. 15 cm od ileocekálnej chlopne sa koniec izolovaného črevného segmentu zašije kontinuálnymi serózno-svalovými stehmi

Vo vzdialenosti 15 cm od ileocekálnej chlopne sa koniec izolovaného črevného segmentu zašije kontinuálnymi serózno-svalovými stehmi syntetickým vstrebateľným stehom 4-0. Distálna časť ileo-intestinálneho segmentu sa vypreparuje pozdĺž antimezenterického okraja asi 40 cm. Otvorená časť segmentu sa preloží do tvaru U, priľahlé okraje oboch kolien sa zošijú jedným radom súvislých serózno-svalových stehy syntetickou absorbovateľnou niťou 2-0. Spodná časť výsledného segmentu v tvare U je zložená priečne nahor.

Pred prišitím voľných okrajov otvoreného segmentu sa do adduktorového ilea inštalujú ureterálne katétre, ktorých konce sú vyvedené cez stenu rezervoáru. Palpáciou sa určí najkaudálna časť rezervoára a v tomto mieste sa urobí otvor, ku ktorému sa prišije močová trubica 6 stehmi syntetickou vstrebateľnou niťou 2-0. Stehy sa viažu po prechode katétra 18F cez močovú rúru. Zásobník sa vypustí cystostomickou trubicou 12F, ktorá sa vytiahne spolu s ureterálnymi stentmi cez stenu zásobníka.

So zásobníkom na mieste sa vytvorí izooperistaltické aferentné koleno, aby sa zabránilo refluxu moču zo zásobníka do močovodov. Ileum sa vypreparuje na úrovni predrezaných močovodov - 18-20 cm nad ileo-intestinálnym rezervoárom. Močovody sa šikmo prerežú, rozrežú pozdĺž a anastomujú koniec na stranu s proximálnou neotvorenou časťou ileo-intestinálneho segmentu. Stenty umiestnené vo vnútri segmentu prechádzajú do močovodov. Obnovte kontinuitu čriev. Stenty sa odstránia cez prednú brušnú stenu a do malej panvy sa umiestnia podtlakové drény. Stenty sa odstránia po 7-10 dňoch, drenáž cystostómie - po 10-12 dňoch, ak na rádiografii zásobníka nie sú pruhy kontrastnej látky. Uretrálny katéter sa odstráni na 14. deň po operácii.

MOČOVÝ MOČOVÝ MECHÚR Z ČREVNÉHO SEGMENTU V TVAROVANEJ TRIEVE W (Operácia Goney)

Obr.9. Segment ilea 40 cm dlhý je izolovaný, je otvorený pozdĺž protizáverovej hrany

Izoluje sa segment ilea dlhý 40 cm, otvorí sa pozdĺž protibrušného okraja a preloží sa do tvaru písmena W. Serózne membrány laterálnych kolien sú zošité kontinuálnymi serózno-svalovými stehmi syntetickou ne- vstrebateľná niť 3-0, ustupujúca 2 cm od okrajov. Konce močovodov sa šikmo odrežú, pozdĺžne sa rozrežú, umiestnia sa do vytvorených žliabkov a na konci každej ryhy sa pripevnia k črevnej sliznici. Pri prerušenom syntetickom vstrebateľnom stehu 4-0 sa okraje žľabov zošijú nad močovody, čím sa vytvoria 2 tunely lemované serózou. Po zošití prednej steny rezervoáru sa jeho spodná časť anastomózuje s močovou rúrou.

OPAKOVANÁ IMPLEMENTÁCIA URETRORESERVOIR ANASTOMOUS S JEHO ŠTRUKTÚROU

Ak nie je možná endoskopická korekcia so striktúrou anastomózy uretrorezervoáru, anastomóza sa obnaží retropubickým prístupom. Sonda sa vedie pozdĺž močovej trubice zdola nahor k striktúre a močová trubica sa izoluje na 1 cm pre anastomózu.

Ak nie je možná retropubická anastomóza, oblasť striktúry sa obnaží perineálnym prístupom, aby sa obnažil koniec uretry na dostatočnú dĺžku. Kvôli vysokej pravdepodobnosti pooperačnej inkontinencie moču sa implantuje umelý zvierač.

POOPERAČNÉ KOMPLIKÁCIE

Obštrukcia spôsobená edémom v oblasti ureteroileoanastomózy môže spôsobiť bolesť v boku, mierne zvýšenie telesnej teploty a zníženú funkciu obličiek. Ten môže byť spôsobený retenciou moču v ileo-intestinálnom rezervoári a jeho resorpciou, ako aj toxickými účinkami liekov. Obštrukcia tenkého čreva je zriedkavá, ale paréza čriev môže pretrvávať dlhú dobu. Je možné vytvoriť lymfokélu - v tomto prípade je potrebná laparoskopická drenáž, pretože akumulácia lymfy vyvíja tlak na nádrž.

Pri stenóze uretroileoanastomózy je indikovaná bougienage. Fistula v uretrálnej anastomóze s uretrálnym katétrom sa môže spontánne uzavrieť, niekedy je však potrebná chirurgická korekcia.

Pri infekcii rany a abscesoch malej panvy môže byť potrebné vypustiť absces. Bakteriémia, septikémia a septický šok sú zvyčajne spôsobené premiestnením ureterálnych katétrov – v týchto prípadoch je indikovaná perkutánna punkčná nefrostómia. Inkontinencia moču je pravdepodobnejšia s poškodením neurovaskulárnych zväzkov počas cystektómie a je obzvlášť výrazná na pozadí zvýšenej peristaltiky čriev. Retencia moču je častejšou komplikáciou ako inkontinencia moču a vyskytuje sa približne u 70 % pacientov. Môže sa objaviť neskoro po operácii – v takýchto prípadoch je indikovaná doživotná katetrizácia močového mechúra.

Vynález sa týka medicíny, urológie a možno ho použiť na plastickú chirurgiu močového mechúra po jeho odstránení. Z ilea sa vytvorí črevný rezervoár v tvare U. Štep sa vypreparuje pozdĺž antimezenterického okraja. Vo výslednom obdĺžniku je dlhé rameno ohnuté v strede. Okraje sa spoja a zošijú zo slizničnej strany kontinuálnym stehom. Spojte opačné dlhé strany. Získajte nádrž v tvare U. Okraje štepu Komi sa porovnajú a zošijú na 4-5 cm. Močovody sú anastomované s vytvoreným rezervoárom. Vytvorte uretrálnu trubicu. Súčasne sa spodná pera štepu posúva smerom k močovej rúre. Spojte hornú peru a dva body spodnej pery trojuholníkovým švom. Z vytvorenej chlopne sa vytvorí uretrálna trubica. Cez močovú rúru sa do štepu zavedie Foleyov katéter. Ureterálne stenty sa vyťahujú v opačnom smere. Anastomujte uretrálnu trubicu s močovou rúrou. Okraje štepu sú prispôsobené adaptívnym stehom. Metóda umožňuje zabrániť zlyhaniu anastomózy medzi rezervoárom a močovou rúrou. 12 och., 1 tab.

[0001] Vynález sa týka oblasti medicíny, urológie, konkrétne spôsobov ortotopickej intestinálnej plastiky močového mechúra a môže byť použitý po operáciách na odstránenie močového mechúra.

Známe metódy ortotopických plastov, zamerané na odvádzanie moču do čreva, pochádzajú z polovice 19. storočia. Simon v roku 1852 odklonil moč od pacienta s extrofiou močového mechúra presunutím močovodov do rekta, čím sa dosiahlo zadržanie moču pomocou análneho zvierača. Až do roku 1950 bola táto technika odklonu moču považovaná za vedúcu u pacientov, ktorí vyžadovali odklon moču s retenciou. V roku 1886 Bardenheüer vyvinul metodiku a techniku ​​pre čiastočnú a úplnú cystektómiu. Známou metódou je ureteroileocutaneostómia (Bricker) – odklon moču na kožu cez mobilizovaný fragment ilea. Po dlhú dobu bola táto operácia zlatým štandardom pre odklon moču po radikálnej operácii močového mechúra, no riešenie tohto problému nie je dodnes ani zďaleka vyriešené. Spôsob odstránenia močového mechúra musí skončiť vytvorením dobre fungujúceho močového rezervoáru. V opačnom prípade sa vyvinie množstvo komplikácií spojených s inkontinenciou moču, čo vedie k zhoršeniu kvality života pacienta.

Technickou realizáciou je navrhovanej metóde najbližšia metóda tvorby nízkotlakového rezervoára v tvare U z fragmentu ilea, realizovaná po radikálnej cystektómii vrátane radikálnej cystektómie, vytvorenie rezervoára v tvare U od 60. cm terminálneho ilea po detubularizácii a rekonfigurácii intestinálneho štepu, vytvorením otvoru v najnižšom bode štepu na vytvorenie anastomózy medzi uretrálnym pahýľom a vytvoreným črevným štepom. Avšak v prípade zničenia v dôsledku ťažkého patologického stavu anatomických útvarov zodpovedných za zadržiavanie moču sa pri vytváraní zásobníka pomocou tejto metódy pozorujú komplikácie, ktoré spočívajú v inkontinencii moču. Keďže jednou z náročných etáp operácie je vzhľadom na anatomické danosti umiestnenia močovej trubice vytvorenie anastomózy medzi rezervoárom a močovou trubicou, zlyhanie anastomózy vedie k úniku moču v skorom pooperačnom období, resp. vývoj striktúry enterocystouretrálnej anastomózy v neskorom pooperačnom období, tabuľka 1.

Novou technickou úlohou je predchádzať intraoperačným a pooperačným komplikáciám a zlepšovať kvalitu života pacientov po operáciách spojených s odstránením močového mechúra.

Problém rieši nová metóda ortotopickej intestinálnej plastiky močového mechúra, ktorá spočíva vo vytvorení črevného nízkotlakového rezervoára v tvare U zo štepu terminálneho ilea a kanála na odvádzanie moču, pričom kanál je uretrálna trubica s dĺžkou 5 cm, ktorá je vytvorená z distálneho okraja črevného rezervoáru, pre ktorý je spodný okraj štepu posunutý smerom k močovej rúre a spojený s horným okrajom v dvoch bodoch jeho spodnej pery šikmým stehom, čím sa vytvorí chlopňa, pri ktorej sú okraje zošité jednoradovým serózno-svalovým stehom, sa vytvorí uretrálna trubica, po ktorej sa sliznica jej distálneho konca obráti smerom von a pripevní sa samostatnými stehmi k seróznej membráne transplantátu , po ktorej sa cez močovú rúru a vytvorenú uretrálnu trubicu prevlečie trojcestný Foleyov katéter a z črevného rezervoáru sa v opačnom smere vyberú vonkajšie ureterálne stenty, potom sa vykoná anastomóza so 4-6 ligatúrami na 2, 4, 6. , 8, 1 0, 12 hodín, potom sa okraje pravého a ľavého kolena štepu porovnajú s prerušenými adaptačnými stehmi v tvare L, po ktorých sa predná stena črevného rezervoáru pripevní k pahýľom lonovej vezikuly, pubo -prostatické väzy alebo do periostu pubických väzov samostatnými stehmi z nevstrebateľného vlákna.

Spôsob sa uskutočňuje nasledujúcim spôsobom.

Operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii. Stredná laparotómia, vykonajte typickú radikálnu cystektómiu a lymfadenektómiu. Ak to podmienky radikálneho charakteru operácie dovolia, neurovaskulárne zväzky, väzivový aparát močovej trubice a vonkajší priečne pruhovaný zvierač sú zachované. Vykonajte mobilizáciu 60 cm terminálneho ilea a ustúpte 20-25 cm od ileocekálneho uhla (obrázok 1). Pri dostatočnej dĺžke mezentéria spravidla stačí prekrížiť tepnu arkádových ciev najbližšie k stene čreva, no zároveň sa snažia udržať rovné cievy, pričom mezentérium rozoberajú na dĺžku 10 cm, čo je dostatočné na ďalšie úkony. Voľná ​​brušná dutina je ohraničená od možného vniknutia črevného obsahu 4 gázovými obrúskami. Črevná stena je prekrížená v pravom uhle s predbežným podviazaním ciev submukóznej vrstvy. Priechodnosť tráviaceho traktu sa obnovuje aplikáciou interintestinálnej anastomózy medzi proximálnym a distálnym koncom čreva – „end-to-end“ dvojradovým prerušovaným stehom, takže vytvorená anastomóza je nad mezentériom mobilizovaného črevný štep. Proximálny koniec štepu sa upne mäkkou svorkou a do lúmenu čreva sa vloží silikónová sonda, cez ktorú sa vstrekne teplý 3 % roztok kyseliny boritej na odstránenie črevného obsahu. Potom sa proximálny koniec štepu uvoľní zo svorky a rovnomerne sa narovná na sonde. Nožnice vypreparujú črevný štep striktne pozdĺž antimezenterického okraja. Z fragmentu čreva sa získa obdĺžnik, ktorý má dve krátke a dve dlhé ramená. Na jednom z dlhých ramien je presne v strede izolovaný bod, okolo ktorého je dlhé rameno ohnuté, okraje sú zarovnané a zo strany sliznice je prišitý súvislý, skrútený (podľa Reverdena) steh (obrázok 2) . Ďalej sú protiľahlé dlhé strany kombinované tak, že sa získa rúrkový zásobník v tvare U. Táto fáza je hlavnou v tejto metóde a pozostáva z niekoľkých akcií. Prvý úkon spočíva v zošití a zošití okrajov pravého a ľavého kolena výsledného štepu na 4-5 cm (obrázok 3). Druhým krokom je anastomóza močovodov s črevným rezervoárom s antirefluxnou ochranou na ureterálnych vonkajších stentoch (obrázok 4). Tretím úkonom je vytvorenie uretrálnej trubice pohybom smerom k močovej rúre spodnej pery štepu, spojením hornej pery a dvoch bodov spodnej pery štepu s filetovým stehom tak, aby sa vytvorila chlopňa (obr. 5; 6), prišitím okrajov, ktorých okraje jednoradovým prerušovaným stehom sa vytvorí uretrálna trubica dlhá 5 cm, sliznica distálneho konca trubice sa obráti smerom von a fixuje sa samostatnými stehmi k seróznej membráne transplantátu (Obr.7). Cez močovú rúru a vytvorenú uretrálnu trubicu sa do štepu vloží trojcestný Foleyov katéter a v opačnom smere sa zo zásobníka vyberú vonkajšie ureterálne stenty. Štvrtá akcia je (pri uložení anastomózy) v anastomóze uretrálnej trubice s močovou rúrou, ktorá sa vykonáva s 4-6 ligatúrami pre 2; štyri; 6; osem; 10 a 12 hodín konvenčného ciferníka. Piatym úkonom je prispôsobenie okrajov pravého a ľavého kolena črevného štepu trojuholníkovým stehom, vzhľadom na to, že spodná pera je kratšia ako horná pera, porovnanie sa vykoná s nodálnymi adaptívnymi stehmi v tvare L (obr.8 ). Šiesty úkon – na zabránenie možného posunutia štepu a deformácie uretrálnej trubice samostatnými stehmi z nevstrebateľného vlákna sa predná stena rezervoáru fixuje na pahýly pubovesikálnych, puboprostatických väzov alebo na periosteum. lonové kosti. Rozmery a tvar štepu vo všeobecnosti sú znázornené na obr.9.

Odôvodnenie metódy.

Hlavným kritériom pre chirurgickú techniku ​​radikálnej cystektómie, pri ktorej je pravdepodobnosť inkontinencie moču po vytvorení črevného rezervoáru minimálna, je maximálne možné zachovanie anatomických útvarov močovej trubice a neurovaskulárnych komplexov. Avšak v mnohých prípadoch: s lokálne pokročilými formami nádorových lézií močového mechúra, po predchádzajúcich chirurgických zákrokoch na panvových orgánoch, po rádioterapii malej panvy sa zachovanie týchto útvarov stáva nemožnou úlohou, a preto je pravdepodobné, že inkontinencie moču sa výrazne zvyšuje. Okrem toho jednou z ťažkých etáp operácie, vzhľadom na anatomické vlastnosti umiestnenia močovej trubice, je vytvorenie anastomózy medzi nádržou a močovou trubicou. Zlyhanie anastomózy vedie k úniku moču vo včasnom štádiu a rozvoju striktúrnej enterocystouretrálnej anastomózy v neskorom pooperačnom období. Zníženie týchto komplikácií je možné v prípade priaznivých podmienok pre vznik anastomózy, ktoré vznikajú pri tvorbe uretrálnej trubice. Vytvorený zásobník nezasahuje do vedenia a uťahovania ligatúr z vytvorenej trubice. Vytvorenie uretrálnej trubice zo steny štepu umožňuje udržiavať primeranú cirkuláciu krvi v stene uretrálnej trubice a aby sa zabránilo možnému posunutiu štepu a deformácii uretrálnej trubice, je fixovaná samostatnými stehmi z ne vstrebateľný závit k prednej stene rezervoáru k pahýľom pubovesikálnych, puboprostatických väzov alebo k periostu pubických kostí. Výsledkom je trojitý mechanizmus kontinencie moču.

Príklad: Pacient A. 43 rokov. Na urologické oddelenie sa obrátil v poradí plánovanej starostlivosti s diagnózou rakovina močového mechúra, stav po kombinovanej liečbe. V anamnéze bola pacientka diagnostikovaná pred 6 rokmi pri prijatí. Počas sledovania boli vykonané nasledovné operácie: resekcia močového mechúra a dvakrát TUR nádoru močového mechúra. Dva kurzy systémovej a intravezikálnej chemoterapie, jeden cyklus externej rádioterapie. V čase prijatia klinicky scvrknutý (účinný objem močového mechúra nie väčší ako 50 ml), syndróm silnej bolesti, frekvencia močenia až 25-krát denne. Diagnóza bola potvrdená histologicky. Vykonávané inštrumentálne metódy vyšetrenia: ultrazvuk brušných orgánov, CT vyšetrenie panvových orgánov, izotopová scintigrafia kostí, rádiografia hrudných orgánov - údaje o vzdialených metastázach neboli prijaté. Vzhľadom na recidívu ochorenia, zmeny, ktoré vznikli v močovom mechúre a ktoré výrazne zhoršovali kvalitu života pacientky, bolo rozhodnuté o radikálnom výkone. Vzhľadom na povahu rozvinutých komplikácií sa však rozhodlo vykonať dvojstupňovú možnosť liečby. Prvým krokom je vykonanie radikálnej cystektómie s ureterocutaneostómiou a druhým krokom je ortotopická intestinálna plastika močového mechúra. Prvá etapa operácie prebehla bez vážnejších komplikácií, po trojmesačnej rehabilitácii pacient podstúpil ortotopickú plastiku močového mechúra. Vzhľadom na skutočnosť, že v prvej etape operácie nebola možnosť zachovania nervovocievnych zväzkov a vonkajšieho pruhovaného zvierača a väzivového aparátu močovej rúry, bol ako možnosť vytvorenia črevného rezervoáru zvolený variant plastickej chirurgie. prídavný mechanizmus na zadržiavanie moču - zásobník nízkeho tlaku v tvare U s tvorbou uretrálnych trubíc. Operácia prebehla bez technických ťažkostí, bez komplikácií v skorom pooperačnom období. Ureterálne katétre boli odstránené 10. deň a uretrálny katéter - 21. deň. Do 3 mesiacov po operácii pretrvávala nočná inkontinencia moču (napriek tomu, že pacientka dôsledne dodržiavala všetky odporúčania). Následne bolo obnovené dostatočné močenie. Pacient sa vrátil k predchádzajúcej práci. Keď míľnikové vyšetrenie po 12 mesiacoch zaznamenalo dosiahnutie kapacity črevného rezervoáru až 400 ml pri maximálnom prietoku moču 20 ml/s (obr.10). Pri retrográdnej uretrografii je zaznamenaná typická štruktúra močového rezervoáru (obr. 11; 12).

Tento spôsob liečby bol použitý u 5 pacientov, všetci muži. Priemerný vek bol 55,6 rokov (rozsah 48 až 66). Traja pacienti boli operovaní viacetapovým spôsobom a dvaja pacienti boli operovaní v jednom štádiu. Dĺžka pozorovania dosahuje 18 mesiacov. Všetci pacienti majú zadržiavanie moču vo dne aj v noci. Jeden pacient, 66-ročný, nedokázal úplne vyprázdniť rezervoár až 4 mesiace po operácii, čo si vyžadovalo pravidelnú katetrizáciu močového rezervoáru a následne bolo obnovené samostatné adekvátne močenie. U jedného 53-ročného pacienta sa 6 mesiacov po operácii vyvinula striktúra vezikouretrálnej anastomózy. Táto komplikácia bola eliminovaná optickou uretrotómiou. Najčastejšou komplikáciou je erektilná dysfunkcia pozorovaná u 4 pacientov.

Navrhnutý spôsob je teda možné úspešne použiť u skupiny pacientov trpiacich léziami močového mechúra vyžadujúcimi radikálny chirurgický zákrok, počas ktorého nie je možné zachovať anatomické štruktúry zodpovedné za zadržiavanie moču, znázornené sú možnosti ortotopickej plastiky močového mechúra s ďalšími mechanizmami zadržiavania moču , jedným z nich je vytvorenie uretrálnej trubice podľa navrhovaného spôsobu.

stôl 1
Zoznam komplikácií po vytvorení močových rezervoárov z rôznych častí gastrointestinálneho traktu (okrem kardiovaskulárnych a pľúcnych komplikácií)
	R	P
1	Únik moču	2-14%
2	Inkontinencia moču		0-14%
3	Črevné zlyhanie	0-3%
4	Sepsa	0-3%	0-3%
5	Akútna pyelonefritída	3%	18%
6	infekcia rany	7%	2%
7	Udalosť rany	3-7%
8	Gastrointestinálne krvácanie	2%
9	Absces	2%
10	Črevná obštrukcia	6%
11	Krvácanie z črevnej nádrže	2%	10%
12	Črevná obštrukcia	3%	5%
13	ureterálna obštrukcia	2%	6%
14	Parastomálna hernia		2%
15	Stenóza entero-ureterálnej anastomózy	6%	6-17%
16	Stenóza entero-uretrálnej anastomózy		2-6%
17	Tvorba kameňa		7%
18	Preťaženie nádrže		9%
19	metabolická acidóza		13%
20	rezervoárová nekróza		2%
21	Volvulus		7%
22	rezervoárová stenóza		3%
23	Entero-rezervoárová fistula		<1%
24	Vonkajšia črevná fistula	2%	2%

Literatúra

1. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Rakovina močového mechúra. Moskva. "Verdana", 2001.

2. Kučera J. Blasenersatz - prevádzka. Urologické operácie. Lieferung 2. 1969; 65-112.

3. Julio M. Pow-Sang, MD, Evangelos Spyropoulos, MD, PhD, Mohammed Helal, MD, a Jorge Lockhart, MD Náhrada močového mechúra a odklon moču po radikálnej cystektómii Cancer Control Journal, Vol.3, No.6.

4. Matveev B.P., Figurin K.M., Koryakin O.B. Rakovina močového mechúra. Moskva. "Verdana", 2001.

5. Hinman F. Operatívna urológia. M. "GEOTAR-MED", 2001 (prototyp).

Spôsob ortotopickej intestinálnej plastiky močového mechúra, zahŕňajúci vytvorenie intestinálneho nízkotlakového rezervoára v tvare U zo štepu terminálneho ilea a kanála na odvádzanie moču, vyznačujúci sa tým, že na vytvorenie rezervoáru sa intestinálny štep pozdĺž antimezenterický okraj, čím sa získa obdĺžnik s dvoma krátkymi a dvoma dlhými ramenami, na jednom z dlhých ramien sa v strede vyberie bod, okolo ktorého sa ohne dlhé rameno, okraje sa spoja a zo strany sliznice sa zošijú s kontinuálnym priechodným krútiacim sa švom, potom sa protiľahlé dlhé strany spoja tak, že sa získa trubicový rezervoár v tvare U, prispôsobí sa a zošije sa na 4-5 cm okraje kolien štepu, uretery sa anastomujú vytvarovaným rezervoárom s antirefluxom ochranu na ureterálnych vonkajších stentoch, potom vytvorte uretrálnu trubicu, pre ktorú sa spodný okraj štepu posúva smerom k močovej rúre, horný okraj a dva body dolného r sú spojené štep trojuholníkovým stehom tak, že vznikne chlopňa, prišitím okrajov ktorej sa jednoradovým prerušovaným stehom vytvorí uretrálna trubica dlhá 5 cm, následne sa sliznica distálneho konca trubice vytočí smerom von a fixuje sa samostatné stehy na seróznej membráne štepu, trojcestný Foleyov katéter, vonkajšie ureterálne stenty sa odstránia v opačnom smere, uretrálna trubica sa anastomózuje s močovou rúrou 6 ligatúrami pre 2; štyri; 6; osem; Na obr. stena črevného rezervoáru je pripevnená k pahýľom pubovesikálnych, puboprostatických väzov alebo k periostu lonových kostí.