Článok je venovaný vrodenému a získanému EKG syndrómu dlhého QT intervalu, ako aj amiodarónu, ako najčastejšej medicínskej príčine tohto stavu.

Syndróm dlhého QT intervalu je kombináciou predĺženého QT intervalu na štandardnom EKG a život ohrozujúcich polymorfných komorových tachykardií (torsade de pointes – „pirueta“). Paroxyzmy komorovej tachykardie typu „pirueta“ sa klinicky prejavujú epizódami straty vedomia a často končia fibriláciou komôr, ktorá je priamou príčinou náhlej smrti.

Trvanie QT intervalu závisí od srdcovej frekvencie a pohlavia pacienta. Preto nepoužívajú absolútnu, ale korigovanú hodnotu QT intervalu (QTc), ktorá sa vypočíta podľa Bazettovho vzorca:

kde: RR je vzdialenosť medzi susednými R vlnami na EKG v sec. ;

K = 0,37 pre mužov a K = 0,40 pre ženy.

Predĺženie QT intervalu je diagnostikované, ak trvanie QTc presiahne 0,44 s.

Zistilo sa, že vrodené aj získané formy predĺženia QT intervalu sú prediktormi fatálnych arytmií, ktoré následne vedú k náhlej smrti pacientov.

V posledných rokoch sa veľká pozornosť venuje štúdiu variability (disperzie) QT intervalu, markera nehomogenity repolarizačných procesov, keďže zvýšená disperzia QT intervalu je aj prediktorom vývoja počtu závažných arytmií vrátane náhlej smrti. Rozptyl QT intervalu je rozdiel medzi maximálnymi a minimálnymi hodnotami QT intervalu nameranými v 12 štandardných EKG zvodoch: D QT = QTmax-QTmin.

Neexistuje teda konsenzus o hornej hranici normálnych hodnôt rozptylu korigovaného QT intervalu. Podľa niektorých autorov je QTcd viac ako 45 prediktorom komorovej tachyarytmie, iní vedci naznačujú, že horná hranica normálneho QTcd je 70 ms a dokonca 125 ms.

Existujú dva najviac študované patogenetické mechanizmy arytmií pri syndróme dlhého QT. Prvým je mechanizmus „intrakardiálnych porúch“ repolarizácie myokardu, a to zvýšená citlivosť myokardu na arytmogénny účinok katecholamínov. Druhým patofyziologickým mechanizmom je nerovnováha sympatickej inervácie (pokles pravostrannej sympatickej inervácie v dôsledku slabosti alebo nedostatočného rozvoja pravého hviezdicového ganglia). Tento koncept podporujú zvieracie modely (predĺženie QT intervalu po pravostrannej stelektómii) a výsledky ľavostrannej stelektómie v liečbe rezistentných foriem predĺženia QT intervalu.

Frekvencia detekcie predĺženia QT intervalu u jedincov s prolapsom mitrálnej a / alebo trikuspidálnej chlopne dosahuje 33%. Podľa väčšiny výskumníkov je prolaps mitrálnej chlopne jedným z prejavov vrodenej dysplázie spojivového tkaniva. Medzi ďalšie prejavy „slabosti spojivového tkaniva“ patrí zvýšená rozťažnosť kože, astenický typ postavy, lievikovitá deformácia hrudníka, skolióza, ploché nohy, syndróm hypermobility kĺbov, krátkozrakosť, kŕčové žily, hernie. Množstvo výskumníkov identifikovalo vzťah medzi zvýšenou variabilitou QT intervalu a hĺbkou prolapsu a/alebo prítomnosťou štrukturálnych zmien (myxomatózna degenerácia) hrbolčekov mitrálnej chlopne. Jednou z hlavných príčin vzniku predĺženia QT intervalu u jedincov s prolapsom mitrálnej chlopne je geneticky predurčený alebo získaný nedostatok horčíka.

Získané predĺženie QT intervalu sa môže vyskytnúť pri aterosklerotickej alebo postinfarktovej kardioskleróze, pri kardiomyopatii, proti a po myo- alebo perikarditíde. Zvýšenie disperzie QT intervalu (viac ako 47 ms) môže byť tiež prediktorom rozvoja arytmogénnej synkopy u pacientov s ochorením aorty.

Predĺženie QT intervalu možno pozorovať aj pri sínusovej bradykardii, atrioventrikulárnej blokáde, chronickej cerebrovaskulárnej insuficiencii a mozgových nádoroch. Akútne prípady predĺženia QT intervalu sa môžu vyskytnúť aj pri traume (hrudník, kraniocerebrálne).

Autonómna neuropatia tiež zvyšuje QT interval a jeho disperziu, preto sa tieto syndrómy vyskytujú u pacientov s diabetes mellitus I. a II.

K predĺženiu QT intervalu môže dôjsť pri nerovnováhe elektrolytov s hypokaliémiou, hypokalciémiou, hypomagneziémiou. Takéto stavy sa vyskytujú pod vplyvom mnohých dôvodov, napríklad pri dlhodobom užívaní diuretík, najmä slučkových diuretík (furosemid). Opisuje sa vývoj komorovej tachykardie typu „pirueta“ na pozadí predĺženia QT intervalu s fatálnym koncom u žien, ktoré boli na nízkoproteínovej diéte s cieľom znížiť telesnú hmotnosť.

Predĺženie QT intervalu je dobre známe pri akútnej ischémii myokardu a infarkte myokardu. Pretrvávajúce (viac ako 5 dní) predĺženie QT intervalu, najmä v kombinácii so skorými komorovými extrasystolmi, je prognosticky nepriaznivé. Títo pacienti vykazovali významné (5-6 krát) zvýšené riziko náhlej smrti.

V patogenéze predĺženia QT intervalu pri akútnom infarkte myokardu nepochybne zohráva úlohu hypersympatikotónia a práve tým si mnohí autori vysvetľujú vysokú účinnosť b-blokátorov u týchto pacientov. Okrem toho je vývoj tohto syndrómu založený na poruchách elektrolytov, najmä na nedostatku horčíka. Výsledky mnohých štúdií naznačujú, že až 90 % pacientov s akútnym infarktom myokardu má nedostatok horčíka. Zistila sa aj inverzná korelácia medzi hladinou horčíka v krvi (sérum a erytrocyty) a QT intervalom a jeho rozptylom u pacientov s akútnym infarktom myokardu.

U pacientov s idiopatickým prolapsom mitrálnej chlopne by sa liečba mala začať užívaním perorálnych magnéziových prípravkov (Magnerot 2 tablety 3x denne po dobu najmenej 6 mesiacov), keďže nedostatok tkanivového horčíka sa považuje za jeden z hlavných patofyziologických mechanizmov vzniku oboch syndróm predĺženia QT intervalu a „slabosť“ spojivového tkaniva. U týchto jedincov sa po liečbe magnéziovými preparátmi nielen normalizuje QT interval, ale znižuje sa aj hĺbka prolapsu mitrálnej chlopne, frekvencia komorových extrasystol a závažnosť klinických prejavov (syndróm vegetatívnej dystónie, hemoragické symptómy a pod.). . Ak liečba perorálnymi magnéziovými prípravkami po 6 mesiacoch nepriniesla plný účinok, je indikované pridanie b-blokátorov.

Ďalším dôležitým dôvodom predĺženia QT intervalu je užívanie špeciálnych liekov, jedným z najčastejšie používaných liekov v klinickej praxi je Amiodaron (Cordarone).

Amiodarón patrí do triedy III antiarytmík (trieda inhibítorov repolarizácie) a má jedinečný mechanizmus antiarytmického účinku, pretože okrem vlastností antiarytmík triedy III (blokáda draslíkových kanálov) má účinky antiarytmík triedy I (sodík blokáda kanála), antiarytmiká triedy IV (blokáda kalciového kanála).) a nekompetitívny beta-blokujúci účinok.
Okrem antiarytmického účinku má antianginózne, koronárne dilatačné, alfa a beta adrenoblokujúce účinky.

Antiarytmické vlastnosti:
- predĺženie trvania 3. fázy akčného potenciálu kardiomyocytov, najmä v dôsledku blokovania iónového prúdu v draslíkových kanáloch (účinok antiarytmika triedy III podľa Williamsovej klasifikácie);
- zníženie automatizmu sínusového uzla, čo vedie k zníženiu srdcovej frekvencie;
- nekompetitívna blokáda alfa a beta adrenergných receptorov;

Popis
- spomalenie sinoatriálneho, predsieňového a atrioventrikulárneho vedenia, výraznejšie s tachykardiou;
- žiadne zmeny komorového vedenia;
- zvýšenie refraktérnych období a zníženie excitability myokardu predsiení a komôr, ako aj zvýšenie refraktérnej periódy atrioventrikulárneho uzla;
- spomalenie vedenia a predĺženie trvania refraktérnej periódy v ďalších zväzkoch atrioventrikulárneho vedenia.

Ďalšie účinky:
- žiadny negatívny inotropný účinok pri perorálnom podaní;
- zníženie spotreby kyslíka myokardom v dôsledku mierneho poklesu periférneho odporu a srdcovej frekvencie;
- zvýšenie koronárneho prietoku krvi v dôsledku priameho účinku na hladké svaly koronárnych artérií;
- udržanie srdcového výdaja znížením tlaku v aorte a znížením periférneho odporu;
- vplyv na metabolizmus hormónov štítnej žľazy: inhibícia premeny T3 na T4 (blokáda tyroxín-5-deiodinázy) a blokovanie zachytávania týchto hormónov kardioocytmi a hepatocytmi, čo vedie k oslabeniu stimulačného účinku hormónov štítnej žľazy na myokardu.
Terapeutické účinky sa pozorujú v priemere jeden týždeň po začiatku užívania lieku (od niekoľkých dní do dvoch týždňov). Po zastavení jeho príjmu sa amiodarón stanovuje v krvnej plazme počas 9 mesiacov. Je potrebné vziať do úvahy možnosť zachovania farmakodynamického účinku amiodarónu počas 10-30 dní po jeho vysadení.

Každá dávka amiodarónu (200 mg) obsahuje 75 mg jódu.

Indikácie na použitie

Prevencia relapsov

• Život ohrozujúce ventrikulárne arytmie vrátane komorovej tachykardie a ventrikulárnej fibrilácie (liečba sa má začať v nemocnici s prísnym monitorovaním srdca).

• Supraventrikulárna paroxyzmálna tachykardia:
  - zdokumentované ataky rekurentnej trvalej supraventrikulárnej paroxyzmálnej tachykardie u pacientov s organickým ochorením srdca;
  - zdokumentované záchvaty rekurentnej trvalej supraventrikulárnej paroxyzmálnej tachykardie u pacientov bez organického srdcového ochorenia, keď antiarytmiká iných tried nie sú účinné alebo existujú kontraindikácie ich použitia;
  - zdokumentované záchvaty rekurentnej trvalej paroxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardie u pacientov s Wolff-Parkinson-White syndrómom.

• Fibrilácia predsiení (fibrilácia predsiení) a flutter predsiení

Prevencia náhlej arytmickej smrti u vysokorizikových pacientov

• Pacienti po nedávnom infarkte myokardu s viac ako 10 komorovými extrasystolmi za hodinu, klinickými prejavmi chronického srdcového zlyhania a zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory (menej ako 40 %).
  Amiodarón sa môže použiť na liečbu arytmií u pacientov s ischemickou chorobou srdca a/alebo dysfunkciou ľavej komory

Pre pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním je amiodarón jediným schváleným antiarytmikom. Je to spôsobené tým, že iné lieky v tejto kategórii pacientov buď zvyšujú riziko náhlej srdcovej smrti, alebo tlmia hemodynamiku.

V prípade ischemickej choroby srdca je liekom voľby sotalol, o ktorom je známe, že je z 1/3 β-blokátorom. No pri jeho neefektívnosti máme opäť k dispozícii len amiodarón. Pokiaľ ide o pacientov s arteriálnou hypertenziou, potom medzi nimi vynikajú pacienti s ťažkou a neexprimovanou hypertrofiou ľavej komory. Ak je hypertrofia malá (v Smernici z roku 2001 - hrúbka steny ľavej komory je menšia ako 14 mm), liekom voľby je propafenón, ale ak je neúčinný, ako vždy, amiodarón (spolu so sotalolom). Nakoniec, pri ťažkej hypertrofii ľavej komory, ako pri chronickom srdcovom zlyhaní, je amiodarón jediným možným liekom.

- geneticky heterogénny dedičný stav charakterizovaný porušením štruktúry a funkčnosti niektorých iónových kanálov kardiomyocytov. Závažnosť prejavov patológie sa líši vo veľmi širokom rozmedzí - od prakticky asymptomatického priebehu (zisťujú sa iba elektrokardiologické príznaky) až po ťažkú ​​hluchotu, mdloby a arytmie. Definícia syndrómu dlhého QT je založená na údajoch z elektrokardiologických štúdií a molekulárno-genetických analýz. Liečba závisí od formy patológie a môže zahŕňať nepretržitý alebo kurzový príjem beta-blokátorov, prípravkov horčíka a draslíka, ako aj inštaláciu defibrilátora-kardiovertra.

Všeobecné informácie

Syndróm dlhého QT intervalu je skupina srdcových porúch genetického charakteru, pri ktorých je narušený prechod iónových prúdov v kardiomyocytoch, čo môže viesť k arytmiám, mdlobám a náhlej srdcovej smrti. Prvýkrát takýto stav identifikovali v roku 1957 nórski lekári A. Jervell a F. Lange-Nielsen, ktorí opísali kombináciu vrodenej hluchoty, synkopálnych záchvatov a predĺženia QT intervalu u pacienta. O niečo neskôr, v rokoch 1962-64, boli podobné príznaky zistené u pacientov s normálnym sluchom – takéto prípady nezávisle od seba opísali C. Romano a O. Ward.

Toto, ako aj ďalšie objavy určili rozdelenie syndrómu dlhého QT intervalu na dva klinické varianty – Romano-Ward a Jervell-Lange-Nielsen. Prvý sa dedí autozomálne dominantným mechanizmom, jeho frekvencia v populácii je 1 prípad na 5 000 obyvateľov. Výskyt syndrómu dlhého QT intervalu Jervell-Lange-Nielsenovho typu sa pohybuje v rozmedzí 1-6:1 000 000, je charakterizovaný autozomálne dominantnou dedičnosťou a výraznejšími prejavmi. Podľa niektorých správ sú všetky formy syndrómu dlhého QT intervalu zodpovedné za tretinu prípadov náhlej srdcovej smrti a asi 20 % náhlej smrti dojčiat.

Príčiny a klasifikácia

V súčasnosti bolo identifikovaných 12 génov, ktorých mutácie vedú k rozvoju syndrómu dlhého QT intervalu, pričom všetky kódujú určité proteíny, ktoré sú súčasťou iónových kanálov kardiomyocytov zodpovedných za prúd sodíkových alebo draselných iónov. Podarilo sa nájsť aj príčiny rozdielov v klinickom priebehu tohto ochorenia. Autozomálne dominantný Romano-Wardov syndróm je spôsobený mutáciou len jedného génu, a preto môže byť asymptomatický alebo aspoň bez straty sluchu. Pri Jervell-Lange-Nielsenovom type je defekt v dvoch génoch – tento variant okrem kardiálnych symptómov vždy sprevádza obojstranná senzorineurálna hluchota. K dnešnému dňu mutácie, o ktorých je známe, že gény spôsobujú vývoj syndrómu dlhého QT:

1. Syndróm dlhého QT typu 1 (LQT1) v dôsledku mutácie génu KCNQ1 lokalizovaného na 11. chromozóme. Defekty tohto génu sa najčastejšie zisťujú v prítomnosti tohto ochorenia. Kóduje sekvenciu alfa podjednotky jednej z odrôd draslíkových kanálov v kardiomyocytoch (lKs)
2. Syndróm dlhého QT typu 2 (LQT2) je spôsobená defektmi v géne KCNH2, ktorý sa nachádza na 7. chromozóme a kóduje sekvenciu aminokyselín proteínu – alfa podjednotky iného typu draslíkových kanálov (lKr).
3. Syndróm dlhého QT typu 3 (LQT3) v dôsledku mutácie génu SCN5A lokalizovaného na 3. chromozóme. Na rozdiel od predchádzajúcich variantov patológie to narúša prácu sodíkových kanálov kardiomyocytov, pretože tento gén kóduje sekvenciu alfa podjednotky sodíkového kanála (lNa).
4. Syndróm dlhého QT typu 4 (LQT4)- pomerne zriedkavý variant stavu spôsobeného mutáciou génu ANK2, ktorý sa nachádza na 4. chromozóme. Produktom jeho expresie je proteín ankyrín B, ktorý sa v ľudskom organizme podieľa na stabilizácii štruktúry myocytových mikrotubulov, uvoľňuje sa aj v neurogliách a bunkách sietnice.
5. Syndróm dlhého QT typu 5 (LQT5)- druh ochorenia, ktorý je spôsobený defektom génu KCNE1, lokalizovaným na 21. chromozóme. Kóduje jeden z proteínov iónových kanálov, beta podjednotku draslíkových kanálov typu IKs.
6. Syndróm dlhého QT typu 6 (LQT6) spôsobené mutáciou génu KCNE2, ktorý sa tiež nachádza na 21. chromozóme. Jeho expresným produktom je beta podjednotka draslíkových kanálov typu lKr.
7. Syndróm dlhého QT, typ 7(LQT7, iný názov – Andersenov syndróm, na počesť detského lekára E. D. Andersena, ktorý toto ochorenie opísal v 70. rokoch) je spôsobený defektom génu KCNJ2, ktorý je lokalizovaný na 17. chromozóme. Rovnako ako v prípade predchádzajúcich variantov patológie tento gén kóduje jeden z proteínových reťazcov draslíkových kanálov.
8. Syndróm dlhého QT typu 8(LQT8, iný názov je Timothyho syndróm, na počesť K. Timothyho, ktorý toto ochorenie opísal) je spôsobený mutáciou génu CACNA1C, ktorý sa nachádza na 12. chromozóme. Tento gén kóduje alfa-1 podjednotku vápnikového kanála L-typu.
9. Syndróm dlhého QT typu 9 (LQT9) v dôsledku defektu v géne CAV3 lokalizovanom na 3. chromozóme. Produktom jeho expresie je proteín kaveolín 3, ktorý sa podieľa na tvorbe mnohých štruktúr na povrchu kardiomyocytov.
10. Syndróm dlhého QT typu 10 (LQT10)- príčina tohto typu ochorenia spočíva v mutácii génu SCN4B, ktorý sa nachádza na 11. chromozóme a je zodpovedný za sekvenciu aminokyselín beta podjednotky sodíkových kanálov.
11. Syndróm dlhého QT typu 11 (LQT11) spôsobené defektmi v géne AKAP9 lokalizovanom na 7. chromozóme. Kóduje špecifický proteín – A-kinázu centrozómov a Golgiho komplex. Funkcie tohto proteínu ešte nie sú dobre pochopené.
12. Syndróm dlhého QT typu 12 (LQT12) v dôsledku mutácie génu SNTA1 lokalizovaného na 20. chromozóme. Kóduje alfa-1 podjednotku syntrofínového proteínu, ktorý sa podieľa na regulácii aktivity sodíkových kanálov v kardiomyocytoch.

Napriek širokej genetickej rozmanitosti syndrómu dlhého QT intervalu sú všeobecné súvislosti jeho patogenézy vo všeobecnosti rovnaké pre každú z foriem. Toto ochorenie patrí do skupiny kanálopatií, pretože je spôsobené poruchami v štruktúre určitých iónových kanálov. V dôsledku toho sa procesy repolarizácie myokardu vyskytujú nerovnomerne a nie súčasne v rôznych častiach komôr, čo spôsobuje predĺženie QT intervalu. Okrem toho sa výrazne zvyšuje citlivosť myokardu na vplyvy sympatického nervového systému, čo spôsobuje časté tachyarytmie, ktoré môžu viesť k život ohrozujúcej komorovej fibrilácii. Zároveň rôzne genetické typy syndrómu dlhého QT intervalu majú rôznu citlivosť na určité vplyvy. Napríklad LQT1 sa vyznačuje synkopálnymi záchvatmi a arytmiou pri záťaži, pri LQT2 sú podobné prejavy pozorované pri hlasných a ostrých zvukoch, pri LQT3 naopak rozvoj arytmií a fibrilácií v pokojnom stave (napríklad v spánku ) je charakteristickejšia.

Príznaky dlhého QT

Prejavy syndrómu dlhého QT sú dosť rôznorodé. Pri závažnejšom klinickom type Jervell-Lange-Nielsenovej majú pacienti hluchotu, časté mdloby, závraty a slabosť. Navyše v niektorých prípadoch sú v tomto stave zaznamenané epileptoidné kŕčové záchvaty, čo často vedie k nesprávnej diagnóze a liečbe. Podľa niektorých genetikov 10 až 25 % pacientov so syndrómom dlhého QT intervalu dostáva nesprávnu liečbu a rozvinie sa u nich náhla srdcová alebo detská smrť. Výskyt tachyarytmií a synkopálnych stavov závisí od vonkajších vplyvov – napríklad pri LQT1 k tomu môže dôjsť na pozadí fyzickej aktivity, pri LQT2 k strate vedomia a fibrilácii komôr z ostrých a hlasných zvukov.

Miernejšia forma syndrómu dlhého QT intervalu (typ Romano-Ward) je charakterizovaná prechodnou synkopou (synkopou) a zriedkavými záchvatmi tachyarytmie, ale nedochádza k strate sluchu. V niektorých prípadoch sa táto forma ochorenia s výnimkou elektrokardiografických údajov nijako neprejavuje a ide o náhodný nález pri lekárskej prehliadke. Aj pri tomto priebehu syndrómu dlhého QT intervalu je však riziko náhlej srdcovej smrti v dôsledku fibrilácie komôr mnohonásobne vyššie ako u zdravého človeka. Preto si tento typ patológie vyžaduje starostlivé štúdium a preventívnu liečbu.

Diagnostika

Diagnóza syndrómu dlhého QT intervalu sa robí na základe anamnézy pacienta, elektrokardiologických a molekulárne genetických štúdií. Pri výsluchu pacienta sa často zistia epizódy mdloby, závraty, palpitácie, ale v miernych formách patológie nemusia byť. Niekedy sa podobné prejavy vyskytujú u jedného z príbuzných pacienta, čo naznačuje rodinnú povahu ochorenia.

Pri akejkoľvek forme syndrómu dlhého QT sa zistia zmeny na EKG - zvýšenie intervalu QT na 0,6 sekundy alebo viac, je možné zvýšenie amplitúdy vlny T. Kombinácia takýchto znakov EKG s vrodenou hluchotou naznačuje prítomnosť Jervell-Lange-Nielsenov syndróm. Okrem toho je často potrebné Holterovo monitorovanie práce srdca počas dňa na identifikáciu možných záchvatov tachyarytmií. Definícia syndrómu dlhého QT pomocou metód modernej genetiky je v súčasnosti možná takmer pre všetky genetické typy tohto ochorenia.

Liečba syndrómu dlhého QT intervalu

Terapia syndrómu dlhého QT intervalu je pomerne komplikovaná, mnohí odborníci odporúčajú niektoré schémy pre túto chorobu a iné odmietajú, ale neexistuje jediný protokol na liečbu tejto patológie. Betablokátory sú považované za univerzálne lieky, ktoré znižujú riziko vzniku tachyarytmií a fibrilácií, ako aj znižujú stupeň sympatického účinku na myokard, pri LQT3 sú však neúčinné. V prípade syndrómu dlhého QT typu 3 je rozumnejšie použiť antiarytmiká triedy B1. Tieto znaky liečby ochorenia zvyšujú potrebu molekulárno-genetickej diagnostiky na určenie typu patológie. V prípade častých atakov tachyarytmií a vysokého rizika rozvoja fibrilácie sa odporúča implantácia kardiostimulátora alebo kardioverter-defibrilátora.

Predpoveď

Prognóza syndrómu dlhého QT intervalu je podľa väčšiny odborníkov neistá, keďže toto ochorenie sa vyznačuje širokou škálou symptómov. Okrem toho absencia patologických prejavov, s výnimkou elektrokardiografických údajov, nezaručuje náhly rozvoj smrteľnej komorovej fibrilácie pod vplyvom vonkajších alebo vnútorných faktorov. Pri zistení syndrómu dlhého QT intervalu je potrebné dôkladné kardiologické vyšetrenie a genetické určenie typu ochorenia. Na základe získaných údajov sa vypracuje liečebný režim na zníženie pravdepodobnosti náhlej srdcovej smrti, prípadne sa rozhodne o implantácii kardiostimulátora.

POMOC PRE PRAXE

© Arsent'eva R.Kh., 2012 MDT 616.12-008.318

Syndróm dlhého QT intervalu

ROZA KHADYEVNA ARSENTIEVA, doktorka funkčnej diagnostiky Centra psychofyziologickej diagnostiky Lekárskej a hygienickej jednotky Ministerstva vnútra Ruskej federácie pre Tatársku republiku, e-mail: [e-mail chránený]

Abstraktné. Tento článok poukazuje na súčasný stav problému vrodeného a získaného syndrómu dlhého QT intervalu. Uvádzajú sa informácie o jeho prevalencii, etiológii, patogenéze, diagnostických metódach, klinike, možných spôsoboch prevencie život ohrozujúcich komplikácií.

Kľúčové slová: syndróm dlhého QT intervalu.

syndróm dlhého QT intervalu

R.KH. ARSENTYEVA

abstraktné. Tento článok popisuje súčasný stav problému vrodeného a získaného syndrómu dlhého QT. Poskytol informácie o jeho prevalencii, etiológii, patogenéze, diagnostických metódach, klinickom obraze a možných spôsoboch profylaxie.

Kľúčové slová: syndróm dlhého QT intervalu.

V posledných rokoch priťahuje v klinickej kardiológii problém predlžovania QT intervalu veľkú pozornosť domácich i zahraničných vedcov ako faktor vedúci k náhlej smrti. Zistilo sa, že vrodené aj získané formy predĺženia QT intervalu sú prediktormi fatálnych arytmií, ktoré následne vedú k náhlej smrti pacientov. QT interval je vzdialenosť od začiatku komplexu QRS po koniec vlny T. Z hľadiska elektrofyziológie odráža súčet procesov depolarizácie (elektrická excitácia so zmenou náboja bunky) a následných repolarizácia (obnovenie elektrického náboja) komorového myokardu.

Tento parameter sa často nazýva elektrická systola srdca (obrázok). Najdôležitejším faktorom určujúcim dĺžku QT intervalu je srdcová frekvencia. Závislosť je nelineárna a nepriamo úmerná.

História objavu LQTS siaha až do roku 1856, kedy T. Meissner opísal náhlu smrť mladého muža počas emočného stresu, v rodine ktorého za podobných okolností zomreli ďalšie dve deti. Len o 100 rokov neskôr, v roku 1957, A. Jervell a F. Lange-Nielsen predložili úplný klinický popis LQTS u štyroch členov tej istej rodiny, kde všetci trpeli vrodenou hluchotou, častou stratou vedomia a mali pretrvávajúce predĺženie QT interval na EKG. Čoskoro C. Romano (1963) a

O. Ward (1964) prezentoval pozorovanie podobného syndrómu, ale bez vrodenej hluchoty. LQTS s vysokou frekvenciou

sa vyskytuje u osôb s paroxyzmálnymi stavmi au detí s vrodenou hluchotou - v 0,8%. Pri vyšetrovaní pacientov s kardiogénnou synkopou bola LQTS zistená v 36 % prípadov. Bazett (1920), Fridericia (1920), Neddyn a Hogmann (1937) boli prvými, ktorí tento jav skúmali. NeddPn a Ho ^ mapp navrhli vzorec na výpočet správnej hodnoty intervalu QT: QT \u003d K / RR, kde K je koeficient

Elektrická systola srdca

0,37 pre mužov a 0,40 pre ženy. Keďže trvanie QT intervalu závisí od srdcovej frekvencie (predlžuje sa, keď sa spomalí), musí sa korigovať na srdcovú frekvenciu, aby sa vyhodnotila. Dĺžka QT intervalu je variabilná ako u jednotlivca, tak aj v populácii. Faktory, ktoré menia jeho trvanie, sú (iba hlavné): srdcová frekvencia (HR); stav autonómneho nervového systému; pôsobenie takzvaných sympatomimetík (napríklad adrenalín); rovnováha elektrolytov (najmä Ca2+); niektoré lieky; Vek; podlaha; Denná doba. Syndróm dlhého QT (LQTS) je predĺženie QT intervalu na EKG, proti ktorému sú paroxyzmy komorovej tachykardie typu „pirueta“. U detí je trvanie intervalu kratšie ako u dospelých. Existujú tabuľky, ktoré predstavujú normy pre elektrickú systolu komôr pre dané pohlavie a frekvenciu rytmu. Ak trvanie QT intervalu u pacienta presahuje intervaly o viac ako 0,05 s, hovorí sa o predĺžení elektrickej komorovej systoly, čo je charakteristický znak kardiosklerózy. Hlavné nebezpečenstvo spočíva v častej premene tachykardie na komorovú fibriláciu, ktorá často vedie k strate vedomia, asystólii a smrti pacienta.

Najčastejšie používané vzorce sú Bazettovo QT QT

QTc(B) = - a Frederic QTc(B) = - ,

kde QTc - korigovaná (vzhľadom na srdcovú frekvenciu) hodnota QT intervalu, relatívna hodnota; RR je vzdialenosť medzi daným komplexom QRS a predchádzajúcim, vyjadrená v sekundách.

Bazettov vzorec nie je celkom správny. Vyskytla sa tendencia nadmernej korekcie pri vysokej srdcovej frekvencii (s tachykardiou) a podkorigovania pri nízkej (s bradykardiou). Správne hodnoty sú v rozmedzí 300-430 pre mužov a 300-450 pre ženy. Zvýšenie rozptylu QT intervalu (AQT), čo je rozdiel medzi maximálnymi a minimálnymi hodnotami trvania QT intervalu v 12 štandardných EKG zvodoch, môže tiež slúžiť ako jeden zo spoľahlivých prediktorov SCD: AQT = QTmax - QTmin. Tento termín prvýkrát navrhli C. P. Day a kol. v roku 1990. Ak interval QT odráža trvanie celkovej elektrickej aktivity komôr, vrátane depolarizácie aj repolarizácie, potom pri absencii zmien v trvaní komorového QRS komplexu AQT odráža regionálnu heterogenitu repolarizácie. Hodnota AQT závisí od počtu zvodov EKG zahrnutých do hodnotenia, takže vylúčenie niekoľkých zvodov z analýzy môže potenciálne ovplyvniť výsledok v smere jeho poklesu. Na elimináciu tohto faktora bol navrhnutý taký indikátor ako normalizovaná disperzia QT intervalu (AQT^ vypočítaná podľa vzorca AQ^ = AQ^ - počet použitých zvodov. Normálne u zdravých jedincov v 12 zvodoch EKG tento indikátor nepresahuje 20-50 ms.

Etiológia predĺženého syndrómu

QT interval

Etiológia LQTS zostala až donedávna nejasná, hoci prítomnosť tohto syndrómu u niektorých

koľko členov tej istej rodiny dovolilo takmer od okamihu prvého opisu považovať to za vrodenú patológiu. Existuje niekoľko hlavných hypotéz patogenézy LQTS. Jednou z nich je hypotéza sympatickej nerovnováhy inervácie (pokles pravostrannej sympatickej inervácie v dôsledku slabosti alebo nedostatočnej rozvinutosti pravého hviezdicového ganglia a prevaha ľavostranných sympatických vplyvov). Zaujímavá je hypotéza patológie iónových kanálov. Je známe, že procesy depolarizácie a repolarizácie v kardiomyocytoch vznikajú v dôsledku pohybu elektrolytov do bunky z extracelulárneho priestoru a späť, riadený K + -, Na + - a Ca2 + kanálmi sarkolemy, zásobovaním energiou ktorý je uskutočňovaný Mg2+-dependentnou ATPázou. Predpokladá sa, že všetky varianty LQTS sú založené na dysfunkcii rôznych proteínov iónových kanálov. Príčiny porušenia týchto procesov, vedúce k predĺženiu QT intervalu, môžu byť zároveň vrodené a získané.Často tomu predchádza krátko-dlho-krátka (SLS) sekvencia: striedanie supraventrikulárnej extrasystoly, post -extrasystolická pauza a opakovaná komorová extrasystola. Existujú dva najviac študované patogenetické mechanizmy arytmií pri syndróme dlhého QT. Prvý mechanizmus intrakardiálnych porúch repolarizácie myokardu, a to: zvýšená citlivosť myokardu na arytmogénny účinok katecholamínov. Druhým patofyziologickým mechanizmom je nerovnováha sympatickej inervácie (pokles pravostrannej sympatickej inervácie v dôsledku slabosti alebo nedostatočného rozvoja pravého hviezdicového ganglia). Tento koncept podporujú zvieracie modely (predĺženie QT intervalu po pravostrannej stelektómii) a výsledky ľavostrannej stelektómie v liečbe rezistentných foriem predĺženia QT intervalu. Podľa mechanizmu rozvoja komorových tachykardií sú všetky vrodené syndrómy LQTS klasifikované ako adrenergne závislé (komorová tachykardia sa u takýchto pacientov vyvíja na pozadí zvýšeného tonusu sympatiku), zatiaľ čo získané LQTS sú skupinou syndrómov závislých od pauzy (komorový extrasystol, hlavne pirueta, nastáva po zmene R-R intervalu vo forme SLS -sekvencií). Toto rozdelenie je skôr podmienené, pretože existujú dôkazy o prítomnosti napríklad vrodeného LQTS závislého od pauzy. Boli hlásené prípady, v ktorých medikácia viedla k manifestácii predtým asymptomatického LQTS.

Romano-Wardov syndróm môže byť výsledkom ktoréhokoľvek zo 6 typov mutácií, Jervell-Lange-Nielsenov syndróm sa vyvíja, keď dieťa dostane mutantné gény od oboch rodičov. Niektoré mutácie spôsobujú ťažšie, iné menej závažné formy ochorenia. Je dokázané, že Romano-Wardov syndróm u homozygotného variantu je závažnejší ako u heterozygotného. Podľa V.K. Gusaka et al., zo všetkých prípadov vrodeného LQTS, LQT1 predstavuje 42 %, LQT2 – 45 %, LQT3 – 8 %, LQT5 – 3 %, LQT6 – 2 %. Zistilo sa, že LQT1 je charakterizovaná rozšírenou T vlnou, LQT2 – s nízkou amplitúdou a dvoma hrbolčekmi a LQT3 – normálnou T vlnou. Najdlhšie trvanie QTc sa pozoruje pri LQT3. Zaujímavosťou je rozdiel v trvaní

trvanie QT intervalu v noci: pri LQT1 sa QT interval o niečo skráti, pri LQT2 sa mierne predĺži, pri LQT3 sa výrazne predĺži. Manifestácia klinických prejavov v LQT1 sa častejšie pozoruje vo veku 9 rokov, s LQT2 - v 12 rokoch, s LQT3 - v 16 rokoch. Zvlášť dôležité je meranie intervalu po cvičení. V LQT1 sa synkopa vyskytuje častejšie počas cvičenia, zatiaľ čo v LQT2 a LQT3 sa synkopa vyskytuje častejšie v pokoji. Nositelia génov LQT2 majú v 46 % prípadov tachykardiu a synkopu, vyvolanú ostrými zvukmi.

vrodené formy

Vrodené formy syndrómu predĺženia QT intervalu sa stávajú jednou z príčin úmrtí detí. Úmrtnosť pri neliečených vrodených formách tohto syndrómu dosahuje 75 %, pričom 20 % detí zomiera do roka po prvej strate vedomia a asi 50 % v prvej dekáde života. Vrodené formy syndrómu dlhého QT intervalu zahŕňajú Gervell-Lange-Nielsenov syndróm a Romano-Wardov syndróm.

Gervell-Lange-Nielsenov syndróm je zriedkavé ochorenie, má autozomálne recesívny typ dedičnosti a je kombináciou vrodeného hlucho-mutizmu s predĺžením QT intervalu na EKG, epizódami straty vedomia a často končí náhlou smrťou detí. v prvej dekáde života. Romano-Wardov syndróm má autozomálne dominantný vzor dedičnosti. Má podobný klinický obraz: srdcové arytmie, v niektorých prípadoch so stratou vedomia na pozadí predĺženého QT intervalu u detí bez poruchy sluchu a reči. Frekvencia detekcie predĺženého QT intervalu u detí školského veku s vrodeným nepočujúcim mutizmom na štandardnom EKG dosahuje 44 %, pričom takmer polovica z nich (asi 43 %) mala epizódy straty vedomia a záchvaty tachykardie. Pri 24-hodinovom monitorovaní EKG malo takmer 30 % z nich paroxyzmy supraventrikulárnej tachykardie, približne každý piaty „jogging“ komorovej tachykardie typu „pirueta“. Na diagnostiku vrodených foriem syndrómu predĺženia QT intervalu v prípade hraničného predĺženia a/alebo absencie symptómov bol navrhnutý súbor diagnostických kritérií. "Veľké" kritérium je predĺženie QT intervalu o viac ako

0,44 ms, anamnéza epizód straty vedomia a prítomnosť syndrómu dlhého QT intervalu u rodinných príslušníkov. "Malé" kritériá sú vrodená senzorineurálna strata sluchu, epizódy striedania T-vlny, pomalá srdcová frekvencia (u detí) a abnormálna ventrikulárna repolarizácia.

Najväčšiu diagnostickú hodnotu má výrazné predĺženie QT intervalu, paroxyzmy tachykardie torsade de pointes a epizódy synkopy. Vrodený syndróm dlhého QT intervalu je geneticky heterogénna porucha, ktorá zahŕňa viac

5 rôznych lokusov chromozómov. Boli identifikované najmenej 4 gény, ktoré určujú vývoj vrodeného predĺženia QT intervalu. Najčastejšou formou syndrómu dlhého QT intervalu u mladých ľudí je kombinácia tohto syndrómu s prolapsom mitrálnej chlopne. Frekvencia detekcie predĺženia QT intervalu u jedincov s prolapsom mitrálnej a / alebo trikuspidálnej chlopne dosahuje 33%.

Podľa väčšiny výskumníkov je prolaps mitrálnej chlopne jedným z prejavov vrodenej dysplázie spojivového tkaniva. Medzi ďalšie prejavy patrí slabosť väziva, zvýšená rozťažnosť kože, astenický typ postavy, lieviková deformácia hrudníka, skolióza, ploché nohy, syndróm hypermobility kĺbov, krátkozrakosť, kŕčové žily, hernie. Množstvo výskumníkov identifikovalo vzťah medzi zvýšenou variabilitou OT intervalu a hĺbkou prolapsu a/alebo prítomnosťou štrukturálnych zmien (myxomatózna degenerácia) hrbolčekov mitrálnej chlopne. Jednou z hlavných príčin vzniku predĺženia intervalu WC u jedincov s prolapsom mitrálnej chlopne je geneticky predurčený alebo získaný nedostatok horčíka.

Získané formuláre

Získané predĺženie OT intervalu sa môže vyskytnúť pri aterosklerotickej alebo poinfarktovej kardioskleróze, pri kardiomyopatii, počas a po myo- alebo perikarditíde. Zvýšenie rozptylu OT intervalu (viac ako 47 ms) môže byť tiež prediktorom rozvoja arytmogénnej synkopy u pacientov s ochorením aorty.

Neexistuje konsenzus o prognostickej hodnote zvýšenia rozptylu intervalu WC u pacientov s postinfarktovou kardiosklerózou: niektorí autori našli u týchto pacientov jasný vzťah medzi predĺžením trvania a rozptylom intervalu WC (na EKG ) a riziko vzniku paroxyzmov ventrikulárnej tachykardie, iní výskumníci takýto vzorec nenašli. V prípadoch, keď u pacientov s postinfarktovou kardiosklerózou v pokoji nie je zvýšená hodnota rozptylu intervalu WC, treba tento parameter posúdiť počas záťažového testu. U pacientov s postinfarktovou kardiosklerózou je hodnotenie rozptylu WC na pozadí záťažových testov mnohými výskumníkmi považované za informatívnejšie pre overenie rizika ventrikulárnych arytmií.

Predĺženie OT intervalu možno pozorovať aj pri sínusovej bradykardii, atrioventrikulárnej blokáde, chronickej cerebrovaskulárnej insuficiencii a mozgových nádoroch. Akútne prípady predĺženia OT intervalu môžu nastať aj pri úrazoch (hrudník, kraniocerebrálne).

Autonómna neuropatia tiež zvyšuje OT interval a jeho disperziu, preto sa tieto syndrómy vyskytujú u pacientov s diabetes mellitus I. a II. Predĺženie OT intervalu sa môže vyskytnúť pri nerovnováhe elektrolytov s hypokaliémiou, hypokalciémiou a hypomagneziémiou. Takéto stavy sa vyskytujú pod vplyvom mnohých dôvodov, napríklad pri dlhodobom užívaní diuretík, najmä slučkových diuretík (furosemid). Opisuje sa vývoj komorovej tachykardie typu „pirueta“ na pozadí predĺženia intervalu WC s fatálnym koncom u žien, ktoré držali nízkobielkovinovú diétu s cieľom znížiť telesnú hmotnosť. Interval OT sa môže predĺžiť pri použití terapeutických dávok mnohých liekov, najmä chinidínu, novokaínamidu, derivátov fenotiazínu. Predĺženie elektrickej systoly komôr možno pozorovať v prípade otravy liekmi a látkami, ktoré majú kardiotoxický účinok a spomaľujú

repolarizačné procesy. Napríklad pachykarpín v toxických dávkach, množstvo alkaloidov, ktoré blokujú aktívny transport iónov do bunky myokardu a majú aj ganglioblokujúci účinok. Známe sú aj prípady predĺženia OT intervalu pri otravách barbiturátmi, organofosforovými insekticídmi a ortuťou.

Je dobre známe, že predlžuje OT pri akútnej ischémii myokardu a infarkte myokardu. Pretrvávajúce (viac ako 5 dní) predĺženie OT intervalu, najmä v kombinácii s včasnými komorovými extrasystolmi, je prognosticky nepriaznivé. Títo pacienti vykazovali významné (56-násobné) zvýšené riziko náhlej smrti. S rozvojom akútnej ischémie myokardu sa výrazne zvyšuje aj rozptyl intervalu WC, pričom sa zistilo, že rozptyl intervalu WC sa zvyšuje už v prvých hodinách akútneho infarktu myokardu. Neexistuje konsenzus o rozptyle intervalu WC, ktorý je jasným prediktorom náhlej smrti u pacientov s akútnym infarktom myokardu. Zistilo sa, že ak je disperzia pri prednom infarkte myokardu väčšia ako 125 ms, potom ide o prognosticky nepriaznivý faktor, ktorý poukazuje na vysoké riziko úmrtia. U pacientov s akútnym infarktom myokardu je narušený aj cirkadiánny rytmus OT disperzie: je zvýšený v noci a ráno, čo zvyšuje riziko náhlej smrti v túto dennú dobu. Hypersympatikotónia nepochybne zohráva úlohu v patogenéze predĺženia PT pri akútnom infarkte myokardu, čím mnohí autori vysvetľujú vysokú účinnosť β-blokátorov u týchto pacientov. Okrem toho je vývoj tohto syndrómu založený na poruchách elektrolytov, najmä nedostatku horčíka.

Výsledky mnohých štúdií naznačujú, že až 90 % pacientov s akútnym infarktom myokardu má nedostatok horčíka. Zistila sa aj inverzná korelácia medzi hladinou horčíka v krvi (sérum a erytrocyty) a intervalom WC a jeho rozptylom u pacientov s akútnym infarktom myokardu. Zaujímavé sú údaje o cirkadiánnych rytmoch rozptylu WC, získané pri monitorovaní EKG Holterom. Zistilo sa výrazné zvýšenie rozptylu intervalu WC v nočných a skorých ranných hodinách, čo môže zvýšiť riziko náhlej smrti v tomto čase u pacientov s rôznymi kardiovaskulárnymi ochoreniami (ischémia a infarkt myokardu, srdcové zlyhávanie a pod.). Predpokladá sa, že zvýšenie rozptylu OT intervalu počas nočných a ranných hodín je spojené so zvýšenou aktivitou sympatiku v tomto čase dňa. Keď sa vykonáva, spolu s trvalým alebo prechodným predĺžením OT intervalu, pacienti môžu pociťovať bradykardiu počas dňa a relatívne zvýšenie srdcovej frekvencie v noci, zníženie cirkadiánneho indexu (CI).

Charakteristickými znakmi sú aj predĺženie všetkých parametrov intervalu OT; identifikácia komorových tachyarytmií alebo krátkych paroxyzmov komorovej tachykardie, ktoré sa nie vždy prejavujú synkopou; striedanie vlny T; srdcová frekvencia rigidného cirkadiánneho rytmu, často CI menej ako 1,2; identifikácia sekvencie SLS; zníženie funkcie koncentrácie rytmu (zvýšenie rMSSD); známky paroxyzmálnej pripravenosti srdcového rytmu (nárast o viac ako 50% období zvýšeného rozptylu počas spánku).

Pri Holterovom monitorovaní EKG sa oveľa častejšie vyskytujú rôzne poruchy rytmu vedenia.

sa zisťujú pri systolicko-diastolickej dysfunkcii myokardu, pričom frekvencia ich záchytu je takmer 2-krát vyššia ako záchyt arytmie u pacientov s izolovanou diastolickou dysfunkciou myokardu. To naznačuje, že porucha rytmu a QT index sú jedným z kritérií závažnosti myokardiálnej dysfunkcie. Holterovo monitorovanie EKG v kombinácii s VEM a každodennou fyzickou aktivitou umožňuje posúdiť koronárnu rezervu u pacientov s ischemickou chorobou srdca - zistila sa súvislosť medzi predĺžením QT intervalu, stupňom poškodenia koronárnej artérie a znížením koronárnej rezervy . U pacientov s menšou toleranciou záťaže pri ťažších formách ochorenia koronárnych artérií sa pozoruje významné predĺženie korigovaného QT intervalu, zvlášť výrazné na pozadí ischemického posunu ST segmentu, čo môže naznačovať vysoké riziko fatálnych arytmií. Podľa moderných prístupov k hodnoteniu údajov z monitorovania EKG Holter by trvanie QT intervalu nemalo presiahnuť 400 ms u malých detí, 460 ms u detí predškolského veku, 480 ms u starších detí, 500 ms u dospelých.

V roku 1985 Schwarts navrhol súbor nasledujúcich diagnostických kritérií pre syndróm LQTS, ktoré sa dodnes používajú:

1. "Veľké" kritériá pre diagnózu LQTS: predĺženie QT intervalu (QT s viac ako 0,44 s); anamnéza synkopy; rodinní príslušníci majú LQTS.

2. "Malé" kritériá pre diagnózu LQTS: vrodená senzorineurálna hluchota; epizódy striedania vlny T; bradykardia (u detí); patologická repolarizácia komôr.

Diagnózu je možné stanoviť za prítomnosti dvoch „hlavných“ alebo jedného „hlavného“ a dvoch „malých“ kritérií. Predĺženie QT intervalu môže viesť k akútnym arytmiám a náhlej smrti u alkoholikov. Je možná aj skorá nešpecifická zmena na EKG koncovej časti komorového komplexu s negatívnou dynamikou týchto zmien vo vzorke „etanolu“ a absenciou pozitívnej dynamiky pri použití vzorky s nitroglycerínom a obzidanom. Najväčšiu diagnostickú hodnotu má meranie trvania QT intervalu po ukončení pohybovej aktivity (a nie pri jej realizácii).

Doteraz neexistuje spôsob liečby, ktorý by eliminoval riziko nežiaducich následkov u pacientov s LQTS. Existujúce prístupy k manažmentu pacientov zároveň umožňujú eliminovať alebo výrazne znížiť frekvenciu paroxyzmálnej tachykardie a synkopy a znížiť úmrtnosť viac ako 10-krát.

Medikamentóznu liečbu možno rozdeliť na núdzovú a dlhodobú. Ten je založený hlavne na použití p-blokátorov. Výber týchto liekov je založený na teórii špecifickej sympatikovej nerovnováhy, ktorá zohráva vedúcu úlohu v patogenéze ochorenia. Preventívny účinok ich užívania dosahuje 80 %. V prvom rade treba eliminovať etiologické faktory, ktoré viedli k predĺženiu QT intervalu v prípadoch, keď je to možné. Napríklad by ste mali vysadiť alebo znížiť dávku liekov

(diuretiká, barbituráty atď.), ktoré môžu predĺžiť trvanie alebo rozptyl QT intervalu. Adekvátna liečba srdcového zlyhania podľa medzinárodných odporúčaní a úspešná chirurgická liečba srdcových chýb povedie aj k normalizácii QT intervalu.

Je známe, že u pacientov s akútnym infarktom myokardu fibrinolytická liečba znižuje veľkosť a rozptyl QT intervalu (hoci nie na normálne hodnoty). Zo skupín liekov, ktoré môžu ovplyvňovať patogenézu tohto syndrómu, treba spomenúť najmä dve skupiny: β-blokátory a magnéziové prípravky.

Klinická a etiologická klasifikácia

predĺženie QT intervalu EKG

Podľa klinických prejavov: 1. So záchvatmi straty vedomia (závraty a pod.). 2. Asymptomatické.

Podľa pôvodu: I. Vrodené: 1. Gervell-Lange-Nielsenov syndróm. 2. ^Roman-Ward.

3. ^radikálny. II. Získané: spôsobené drogami.

vrodený predlžovací syndróm

QT interval

Pacienti so syndrómom Romano-Ward a Ger-vell-Lange-Nielsen vyžadujú nepretržité užívanie β-blokátorov v kombinácii s perorálnymi magnéziovými prípravkami (magnézium orotát, 2 tablety 3-krát denne). U pacientov, u ktorých farmakologická liečba zlyhala, možno odporučiť ľavostrannú stelektómiu a odstránenie 4. a 5. ganglia hrudníka. Existujú správy o úspešnej kombinácii liečby p-blokátormi s implantáciou umelého kardiostimulátora. U pacientov s idiopatickým prolapsom mitrálnej chlopne by sa liečba mala začať užívaním perorálnych magnéziových prípravkov (magnerot 2 tablety 3x denne po dobu najmenej 6 mesiacov), keďže nedostatok tkanivového horčíka sa považuje za jeden z hlavných patofyziologických mechanizmov vzniku oboch Syndróm predĺženia QT intervalu a „slabosť“ spojivového tkaniva. U týchto jedincov sa po liečbe magnéziovými preparátmi nielen normalizuje QT interval, ale znižuje sa aj hĺbka prolapsu mitrálnej chlopne, frekvencia komorových extrasystol a závažnosť klinických prejavov (syndróm vegetatívnej dystónie, hemoragické symptómy a pod.). . Pri liečbe perorálnymi magnéziovými prípravkami cez

6 mesiacov, pridanie β-blokátorov nemalo plný účinok.

Syndróm získaného predĺženia

QT interval

Všetky lieky, ktoré môžu predĺžiť QT interval, by sa mali vysadiť. Nevyhnutná je úprava elektrolytov krvného séra, najmä draslíka, vápnika, horčíka. V niektorých prípadoch to stačí na normalizáciu veľkosti a rozptylu QT intervalu a na prevenciu komorových arytmií. Pri akútnom infarkte myokardu fibrinolytická liečba a p-blokátory znižujú veľkosť disperzie QT intervalu. Tieto menovania sú podľa medzinárodných odporúčaní povinné pre

všetci pacienti s akútnym infarktom myokardu, berúc do úvahy štandardné indikácie a kontraindikácie. Aj pri adekvátnom manažmente pacientov s akútnym infarktom myokardu však u značnej časti z nich veľkosť a rozptyl QT intervalu nedosahujú normálne hodnoty, preto riziko náhlej smrti zostáva. Preto sa aktívne študuje otázka účinnosti používania horčíkových prípravkov v akútnom štádiu infarktu myokardu. Trvanie, dávkovanie a spôsoby podávania magnéziových prípravkov u týchto pacientov neboli definitívne stanovené.

Záver

Predĺženie QT intervalu je teda prediktorom fatálnych arytmií a náhlej kardiogénnej smrti tak u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami (vrátane akútneho infarktu myokardu), ako aj u jedincov s idiopatickými komorovými tachyarytmiami. Včasná diagnostika predĺženia QT intervalu a jeho rozptylu, vrátane Holterovho monitorovania EKG a záťažových testov, umožní identifikovať skupinu pacientov so zvýšeným rizikom vzniku komorových arytmií, synkopy a náhlej smrti. Účinným prostriedkom prevencie a liečby ventrikulárnych arytmií u pacientov s vrodenou a získanou formou syndrómu predĺženia QT intervalu sú p-blokátory v kombinácii s magnéziovými preparátmi.

Relevantnosť syndrómu dlhého QT intervalu je určená predovšetkým preukázanou súvislosťou so synkopou a náhlou srdcovou smrťou, ako naznačujú výsledky mnohých štúdií vrátane odporúčaní Európskej asociácie kardiológie. Povedomie o tomto syndróme medzi pediatrami, kardiológmi, neurológmi, rodinnými lekármi, povinné vylúčenie LQTS ako jednej z príčin synkopy prispeje k diagnostike diskutovanej patológie a vymenovaniu adekvátnej terapie, aby sa zabránilo nepriaznivému výsledku.

literatúre

1. Shilov, A.M. Diagnostika, prevencia a liečba syndrómu predĺženia QT intervalu: metóda. odporučiť. / A.M. Shilov, M.V. Mělník, I.D. Sanodze. - M., 2001. - 28 s. Shilov, A.M. Diagnostika, profilaktika a lešenie syndrómu udlineniya QT-interval: metóda. rekom. / A.M. Shilov, M.V. Mel "nik, I.D. Sanodze. - M., 2001. - 28 s.

2. Stepura, O.B. Výsledky použitia horečnatej soli kyseliny orotovej "Magnerot" pri liečbe pacientov s idiopatickým prolapsom mitrálnej chlopne / O.B. Stepura O.O. Mělník, A.B. Shekhter, L.S. Pak, A.I. Martynov // Ruské lekárske správy. - 1999. - č. 2. - S.74-76.

Stepura, O.B. Rezul "taty primeneniya magnievoi soli orotovoi kisloty "Magnerot" pri lechenii bol" nyh s idiopaticheskim prolapsom mitral "nogo klapana / O.B. Stepura O.O. Mel"nik, A.B. Shehter, L.S. Pak, A.I. Martynov // Rossiiskie medicinskie vesti. - 1999. - č. 2. - S.74-76.

3. Makarycheva O.V. Dynamika disperzie QT pri akútnom infarkte myokardu a jej prognostická hodnota / O.V. Makarycheva, E.Yu. Vasilyeva, A.E. Radzevič, A.V. Shpektor // Kardiológia. - 1998. - Číslo 7. - S. 43-46.

Makarycheva, O.V. Dinamika disperzii QT pri ostrom infarkte miokarda i ee prognosticheskoe znachenie / O.V. Makarycheva, E. Yu. Vasiľ "eva, A.E. Radzevich, A.V. Shpektor // Kardiologiya. - 1998. - č. 7. - S.43-46.

Syndróm dlhého QT je charakterizovaný 2 znakmi: predĺžením QT intervalu (trvanie vypočítaného QT intervalu presahuje 0,44 s) a komorovou tachykardiou so synkopou.

Okrem týchto znakov sa zaznamenáva vysoká vlna U, sploštená alebo negatívna vlna T a sínusová tachykardia.

Vrodená forma tohto syndrómu je menej častá a ide o geneticky heterogénne ochorenie, získaná forma je často dôsledkom antiarytmickej liečby.

Vrodená forma syndrómu dlhého QT sa lieči blokátormi beta-adrenergných receptorov a pri absencii efektu medikamentóznej terapie sa v prípade potreby implantuje kardioverter/defibrilátor. Pri získanej forme je potrebné v prvom rade vysadiť lieky, ktoré by mohli spôsobiť predĺženie QT intervalu.

(synonymum: QT syndróm) sa delia na vrodenú, geneticky heterogénnu, formu a získanú, prípadne liekovú formu. Vrodená forma je extrémne zriedkavá (1 prípad na 10 000 novorodencov). Klinický význam syndrómu QT spočíva v tom, že jeho vrodená aj získaná forma sa prejavuje komorovou tachykardiou.

I. Vrodený syndróm dlhého QT intervalu (Jervell-Lange-Nielsenov a Romano-Wardov syndróm)

V patogenéze vrodený QT syndróm hrajú úlohu mutácií v génoch kódujúcich proteíny iónových kanálov, čo vedie k nedostatočnej aktivite draslíkových kanálov alebo zvýšenej aktivite sodíkových kanálov. Syndróm dlhého QT sa môže prejaviť ako Jervell-Lange-Nielsenov syndróm a Romano-Wardov syndróm.

Charakteristické črty Jervell-Lange-Nielsenov syndróm sú:
predĺženie QT intervalu
nepočujúcich-mutizmus
epizódy mdloby a náhlej smrti.

O Romano-Wardov syndróm neexistuje žiadna hluchota.

Prvé klinické prejavy vrodeného QT syndrómu sa objavujú už v detskom veku. Charakterizované opakovanými epizódami mdloby, ktoré sa objavujú na pozadí sympatikotónie, napríklad keď dieťa plače, je v strese alebo kričí.

K najdôležitejším príznakom QT syndrómu týkať sa:
predĺženie QT intervalu, t.j. trvanie odhadovaného intervalu QT presahuje 0,44 s (normálne je to 0,35-0,44 s)
ventrikulárna tachykardia (piruetová tachykardia: rýchla a polymorfná forma)
sínusová bradykardia v pokoji a počas cvičenia
sploštená alebo negatívna vlna T
vysoká alebo dvojfázová vlna U a sútok vlny T a vlny U
závislosť trvania QT intervalu od srdcovej frekvencie

O meranie QT intervalu treba dávať pozor, aby sa do intervalu nezahrnula U-vlna (upravený QT interval; Bazettov QTC interval). Relatívny QT interval (napríklad podľa Lepeshkina alebo Hegglina a Holtzmana) sa meria ľahšie, ale jeho hodnota je menej presná. Normálne je to 100 ± 10 %.

O QT syndróm dochádza k nerovnomernému predlžovaniu fázy repolarizácie, čo uľahčuje mechanizmus opätovného vstupu excitačnej vlny, čo prispieva k vzniku komorovej tachykardie (torsade de pointes, piruetová tachykardia) a komorovej fibrilácie.

Zaobchádzať QT syndróm blokátory beta-adrenergných receptorov a v prípade rezistencie na tieto lieky sa implantuje kardioverter/defibrilátor.

Syndróm dlhého QT intervalu (Romano-Wardov syndróm).
HR 90 úderov za minútu, trvanie QT 0,42 s, relatívne trvanie QT intervalu 128 %, korigovaný QTC interval predĺžený a rovný 0,49 s.

II. Syndróm získaného dlhého QT intervalu

Dôvody nadobudnutia syndróm dlhého QT intervalu, môže byť iný. Nasledujúce sú len tie, ktoré majú najväčší klinický význam:
antiarytmiká (napr. chinidín, sotalol, amiodarón, aimalín, flekainid)
nerovnováha elektrolytov (napríklad hypokaliémia)
blokáda kmeňa PG a rozšírenie komplexu QRS
hypotyreóza
ischemická choroba srdca
antibiotická liečba (napríklad erytromycín)
Zneužívanie alkoholu
myokarditída
cerebrálne krvácanie

V typických prípadoch získaný QT syndróm môže súvisieť s užívaním antiarytmických liekov, najmä chinidínu a sotalolu. Klinický význam tohto syndrómu je veľký vzhľadom na to, že ako pri vrodenej forme, aj získaný QT syndróm je sprevádzaný atakami komorovej tachykardie.

Frekvencia výskytu epizódy ventrikulárnej tachykardie u pacientov so získaným syndrómom dlhého QT intervalu je 2-5%. Typickým príkladom je takzvaná chinidínová synkopa. Zmeny na EKG sú rovnaké ako pri vrodenom syndróme QT.

Liečba znamená predovšetkým zrušenie "kauzatívneho" liečiva a zavedenie, okrem iného, ​​roztoku lidokaínu.

Vlastnosti EKG pri syndróme dlhého QT:
Zmena QT intervalu (normálny QTC interval<0,44 с)
Sklon k komorovej tachykardii
Vrodená forma: pri synkope sú niektorí pacienti indikovaní na implantáciu kardioverteru/defibrilátora
Získaná forma: vysadenie antiarytmických liekov (častá príčina syndrómu)

Syndróm dlhého QT intervalu(SUI QT) je geneticky podmienené ochorenie s vysokým rizikom náhlej srdcovej smrti (SCD), charakterizované trvalým alebo prechodným predĺžením QT intervalu na elektrokardiograme (EKG), epizódami straty vedomia na pozadí komorovej tachykardie ( KT) a/alebo ventrikulárna fibrilácia (VF).

SUI QT je známe vrodené alebo získané. Prvý z nich sa zvyčajne objavuje v mladom veku (priemerný vek 14 rokov). Ročná incidencia SCD pri absencii liečby sa pohybuje od 0,9 % do 5 % (v prítomnosti synkopy) a pri niektorých genetických formách dosahuje 40 – 70 % počas prvého roka po klinickej manifestácii. SCD môže byť prvým prejavom ochorenia. V patogenéze SUI QT sa uvažujú dve hlavné hypotézy: skorá je autonómna nerovnováha smerom k zvýšeným sympatickým vplyvom, modernejšia je dysfunkcia transmembránových iónovo-selektívnych kanálov v dôsledku rôznych mutácií v génoch kódujúcich štrukturálne alebo regulačné proteíny. Porušenie fungovania draslíkových, sodíkových alebo vápnikových napäťovo riadených iónových kanálov vedie k predĺženiu trvania akčného potenciálu v kardiomyocytoch, čo môže za sprievodných podmienok uľahčiť výskyt skorých alebo neskorých postdepolarizácií a rozvoj KT/KF. K dnešnému dňu je známych viac ako 700 mutácií v 13 génoch a podľa niektorých zdrojov v 16.

V roku 1985 P. J. Schwartz navrhol diagnostické kritériá pre vrodenú SUI QT, ktoré boli následne zmenené. V súčasnosti sa na diagnostiku vrodenej QT SUI odporúčajú diagnostické kritériá uvedené v tabuľke 1. 1 a 2.

Pretože predĺženie QT intervalu môže byť prechodné a synkopálne epizódy KT/KF sú zriedkavé, predĺžený záznam EKG (24-hodinové monitorovanie EKG alebo implantovateľné zariadenia) a provokatívne testovanie (napr. záťažový test pri záťaži alebo alfa- a beta-adrenergné stimulanty). Normálne hodnoty QTc platné pre 24-hodinový záznam EKG sú vo vývoji. Maximálne hodnoty priemerného denného QTc u zdravých jedincov s automatickým výpočtom v rôznych Holterových monitorovacích systémoch zvyčajne nepresahujú 450 ms. Metódy molekulárnej genetickej analýzy majú veľký význam v diagnostike QT SUI a pri určovaní prognózy pacientov. Podľa Medzinárodného registra je ochorenie v približne 85 % prípadov dedičné, pričom približne 15 % prípadov je výsledkom nových spontánnych mutácií. Približne u 10 % pacientov s QT SUI odhalila genotypizácia najmenej dve mutácie súvisiace s genézou tohto stavu, čo určuje variabilitu jeho klinických prejavov a charakter dedičnosti. Výsledky molekulárnej genetickej analýzy umožnili vytvoriť klasifikáciu QT SUI v závislosti od mutantného génu. Väčšina pacientov s diagnózou SUI QT patrí do prvých troch variantov syndrómu: SUIQT typu 1 (35-50 % prípadov), SUIQT typu 2 (25-40 % prípadov) a SUIQT typu 3 (5-10 % prípadov ) - pozri tabuľku . 3.

Zvyšné genotypy SUI QT sa vyskytujú v menej ako 1,5 % prípadov. Rôzne typy dedičných SUI QT sú charakterizované zmenou repolarizácie na EKG: široká hladká vlna T pri SUI QT typu 1; bifázická T-vlna s SUI QT typ 2; nízka amplitúda a skrátená T-vlna s predĺženým, horizontálnym ST-segmentom pri QT SUI typu 3. V súčasnosti však fenotypová klasifikácia QT SUI nestratila svoj význam. Najčastejším fenotypovým variantom je Romano-Wardov syndróm s autozomálne dominantnou dedičnosťou (prevalencia 1 prípad na 2 500 osôb), ktorý zahŕňa genotypy SUI QT od 1. do 6. typu a SUI QT od 9. do 13. typu a je charakterizovaný izolovaným predĺžením intervalu Qt. Druhým najčastejším fenotypom s autozomálne recesívnym typom dedičnosti je Jervell-Lange-Nielsenov syndróm (QT-JLN1 SUI a QT-JLN2 SUI s mutáciami v génoch KCNQ1, resp. KCNE1), ktorý sa vyznačuje veľmi výrazným predĺžením QT interval a vrodená hluchota. Tretí fenotyp je extrémne zriedkavý, charakterizovaný extrakardiálnymi prejavmi (napr. anomáliou vo vývoji kostrového systému) a autozomálne dominantným vzorom dedičnosti. Delí sa na tieto podtypy: Andersen-Tawilov syndróm (SUI genotyp QT 7 s mutáciou v géne KCNJ) a Timothyho syndróm (genotyp SUI QT 8 s mutáciou v géne CACNA1c). Pri Timothyho syndróme je zaznamenané najvýraznejšie predĺženie QT a QTc intervalov (až 700 ms) sprevádzané extrémne vysokým rizikom SCD (priemerná dĺžka života je 2,5 roka). Asi 50 % prípadov Andersen-Tawilovho syndrómu a Timothyho syndrómu je spôsobených de novo mutáciou. Pri vykonávaní komplexných genetických analýz možno mutácie zistiť približne u 75 % pacientov so SIS QT, takže negatívny výsledok genetickej analýzy úplne nevylučuje diagnózu SIS QT. Získané SUI QT je spôsobené porušením elektrickej homogenity myokardu alebo jeho inervácie v dôsledku akútnych stavov, chronických ochorení, alebo pod vplyvom liekov (antiarytmiká, psychofarmaká, antihistaminiká, antibiotiká, prokinetiká, cytostatiká a pod.).

Faktory vyvolávajúce rozvoj život ohrozujúcich arytmií, môže byť fyzická aktivita, emocionálne stavy, plávanie, hlasné ostré zvukové signály (napríklad budík), obdobie po pôrode. Menej často sa arytmie vyskytujú počas spánku alebo v pokoji. Približne 20 % pacientov so sekundárnym predĺžením QT intervalu má mutácie špecifické pre QT SUI. Existuje názor, že pacienti so získanou formou SUI QT sú latentnými nosičmi takýchto genotypov, ktoré sa klinicky prejavujú pod vplyvom vonkajších provokujúcich faktorov. Stratifikácia individuálneho rizika sa vykonáva s prihliadnutím na klinické, elektrokardiografické a genetické parametre. K dnešnému dňu neexistujú žiadne údaje preukazujúce prediktívnu hodnotu invazívnej elektrofyziologickej štúdie s naprogramovanou komorovou stimuláciou u pacientov s QT SUI. Molekulárna genetická diagnostika pomáha vyvinúť génovo špecifickú terapiu SUI QT. Konkrétne sa zistilo, že β-blokátory sú najúčinnejšie pri QT1 SUI, menej účinné pri QT2 SUI a neúčinné pri QT3 SUI. Zároveň je známe, že prípravky draslíka sú účinnejšie pri QT2 SUI a blokátory sodíkových kanálov (napríklad mexiletín) sú účinnejšie pri QT3 SUI. Odporúčania týkajúce sa životného štýlu, ako je vyhýbanie sa aktívnemu plávaniu, najmä pri QT1 SUI, a vyhýbanie sa vystaveniu hlasitým zvukom pri QT2 SUI, môžu pomôcť predchádzať život ohrozujúcim arytmiám. Pretrvávanie synkopy alebo epizód SCD počas liečby β-blokátormi je absolútnou indikáciou na implantáciu kardioverter-defibrilátora. Vzhľadom na úlohu zvýšenej aktivity sympatiku v patogenéze QT SUI sa ľavostranná sympatická denervácia považuje za jeden z doplnkových liečebných prostriedkov u pacientov s ťažkým priebehom ochorenia.

Pacient S., 22-ročný, bol bežne prijatý na kardiologické oddelenie kliniky Severozápadnej štátnej lekárskej univerzity. II Mechnikov na endovaskulárnu liečbu stenózy pravej renálnej artérie. Pri prijatí sa sťažoval na epizódy zvýšeného krvného tlaku (BP), nedávno až na 170/100 mm Hg, sprevádzané bolesťami hlavy v tylovej oblasti a spánkoch. Zvyčajné hodnoty krvného tlaku sú 110-130 / 70-80 mm Hg. Pri otázke na orgánové systémy sa ukázalo, že od detstva má pacient náhlu stratu vedomia s frekvenciou 1-2x ročne, pre ktorú bol opakovane vyšetrovaný, príčina synkopy nebola zistená. Okrem toho má pacientka počas dňa dlhodobo takmer konštantný upchatý nos, zhoršený v horizontálnej polohe, na čo denne používa intranazálne kvapky Naftyzin. Za posledné 3 roky sa zvýšil počet psycho-emocionálnych stresov (štúdium na vysokej škole) a porušovanie režimu spánok-bdenie: obmedzenie nočného spánku, posun v spánkovej fáze (odchod zspánok od druhej polovice noci, po ktorom nasleduje neskoré prebudenie).

História ochorenia. Po prvýkrát sa epizódy zvýšeného krvného tlaku začali zaznamenávať asi pred 2 rokmi s maximálnou hodnotou 190/110 mm Hg. Vyšetrené ambulantne. Echokardiografia neodhalila žiadne abnormality. Podľa denného monitorovania krvného tlaku: dynamika je typická pre stabilnú systolicko-diastolickú artériovú hypertenziu, hlavne v noci. Nedošlo k významnému zvýšeniu hladiny hormónov štítnej žľazy a nadobličiek. Podľa duplexnej štúdie bola pravá renálna artéria difúzne zmenená s hemodynamicky významnou stenózou – lineárna rýchlosť prietoku krvi bola až 600 cm/s, ľavá renálna artéria bola difúzne zmenená s nerovnomerným zhrubnutím steny a zrýchleným prietokom krvi, ale bez hemodynamicky významná stenóza. Podľa multispirálnej počítačovej tomografie dutiny brušnej s kontrastnou boli odhalené známky stenózy pravej renálnej artérie až v 83 % (pravá renálna artéria s priemerom 0,6 cm, zúžená vo vzdialenosti 0,6 cm od ústia); známky stenózy dolnej mezenterickej artérie až do 50%; CT obraz anomálie vývoja - nezávislý výtok z aorty pečeňovej artérie. Pacientovi bola predpísaná liečba vo forme amlodipínu 2,5 mg denne, oproti ktorému došlo k zníženiu frekvencie epizód zvýšeného krvného tlaku (až 1-2x týždenne) a poklesu krvného tlaku (150-170 /90-100 mm Hg). Pri zvýšení krvného tlaku si dá pod jazyk tabletku kaptoprilu s pozitívnym účinkom. Vzhľadom na prítomnosť stenózy pravej obličkovej tepny a perzistujúcej artériovej hypertenzie bol pacient odoslaný na kliniku na chirurgickú liečbu: angioplastiku s možným stentovaním pravej obličkovej tepny.

V anamnéze zaujali nasledujúce skutočnosti. Od 15. roku života si pacient začal všímať synkopu s frekvenciou 1-2x ročne. Existovali dva varianty synkopy. Prvý sa vyvinul úplne náhle, na pozadí úplnej pohody, bez prekurzorov, trval od 2 do 5 minút, po ktorom nasledovalo rýchle obnovenie vedomia; kým pacient spadol, kŕče, močenie a uhryznutie jazyka neboli pozorované. Druhý vznikol na pozadí závratov a všeobecnej slabosti, s postupným obnovením vedomia: najprv sluch a potom videnie. Čo sa týka straty vedomia, bola pozorovaná a vyšetrená neurológom. Avšak pri vyšetrení, ktorého súčasťou bola magnetická rezonancia tomografia mozgu, elektroencefalografia, ultrazvuková diagnostika brachiocefalických artérií, nebolo možné zistiť príčinu synkopy. V detstve často trpela zápalovými ochoreniami horných dýchacích ciest (nádcha, sinusitída, zápal stredného ucha). Vo veku 12 rokov si všimla stratu sluchu. Vyšetrené audiológom, diagnostikované vľavotretia chronická senzorineurálna porucha sluchu 3. stupňa, dysfunkcia sluchových trubíc, chronická vazomotorická rinitída. Mnoho rokov používa intranazálne kvapky, najčastejšie "naftyzín" (1 fľaša sa používa 1-2 dni). Za posledných 7 rokov pacient opakovane absolvoval 24-hodinové monitorovanie EKG (CM-EKG). Pri analýze ročných záverov SM-EKG za posledné 3 roky upútala pozornosť dlhodobá registrácia predĺženého korigovaného QT intervalu nad 450 ms: od 64 % do 87 %čas sledovania. Na jednom z EKG monitorov boli zaznamenané epizódy migrácie kardiostimulátora cez predsiene, ktoré nahradili predsieňový rytmus. Najmä podľa výsledkov posledného SM-EKG vykonaného v ambulantnom štádiu bol zaznamenaný sínusový rytmus s priemernou srdcovou frekvenciou 83 za 1 minútu, epizódy predsieňového rytmu, komorovéwai extrasystola 3 gradácia podľa M.Ryana. V priebehu dňa došlo k zvýšeniu korigovaného QT intervalu nad 450 ms (až 556 ms) v priebehu 14 hodín 49 minút – 87 % času (obr. 1).

QTc interval za celé obdobie pozorovania nadobudol hodnoty od 355 ms do 556 ms (priemer 474 ms), počas bdelosti od 355 ms do 556 ms (priemer 468 ms), počas cvičenia od 431 ms do 470 ms (priemer 46 ms ), počas spánku od 372 ms do 550 ms (priemer 480 ms). Okrem toho bola zaregistrovaná zmena repolarizácie vo forme negatívneho alebo bifázického T v hrudných zvodoch z V1 na V5 v pokoji a pozitívneho T v tých istých zvodoch počas cvičenia (obr. 2).

Epidemiologická a alergická anamnéza bez čŕt. Dedičná anamnéza zo strany matky nie je zaťažená, pozornosť však upútala jej pôrodnícka a gynekologická anamnéza: prvé tehotenstvo skončilo mŕtve narodenie a druhé - narodením dievčaťa s Downovým syndrómom, ktorého príčina smrti v detstve zostáva neznáma. Naša pacientka sa narodila v dôsledku pôrodu v treťom tehotenstve. Dedičná anamnéza zo strany otca nie je zaťažená (podľa matky pacienta). Pacient nikdy nefajčil, neužíval alkohol ani drogy. Objektívny stav: uspokojivý stav, čisté vedomie, aktívna poloha. Postava je normostenická. Výška 164 cm, váha 60 kg, index telesnej hmotnosti 22,3. Vrstvy fyziologickej farby. Pozornosť upútala dystopia predných zubov a dysplázia skloviny. Neexistujú žiadne periférne edémy. Pulz je rytmický, uspokojivá náplň a napätie, s frekvenciou 110 za 1 minútu. Hranice relatívnej srdcovej tuposti nie sú rozšírené. Srdcové zvuky sú jasné, rytmické, šumivéč. TK 135/80 mm Hg. na oboch stranách. Frekvencia dýchacích pohybov je 16 za 1 minútu. S perkusiou pľúc sa určuje jasný pľúcny zvuk. Dýchanie je vezikulárne, bez pískania. Jazyk je vlhký a čistý. Brucho je mäkké a nebolestivé. Pečeň a slezina nie sú zväčšené. Obličky nie sú palpované. Poklepávanie na kríže je bezbolestné. Klinické a biochemické krvné testy a všeobecný rozbor moču v nemocnici nezistili žiadne patologické zmeny. EKG pri prijatí na našu kliniku: sínusový rytmus so srdcovou frekvenciou 64 úderov za minútu, P = 100 ms, PQ = 130 ms, QRS = 90 ms, QT = 420 ms, RR = 940 ms, QTc = 433 ms, čiastočné blokáda pravej nohy Hisovho zväzku (obr. 3).

Pozornosť sa upriamila na zmenu v repolarizačných procesoch vo zvodoch V2-V4 vo forme vĺn „-“ alebo „+/-“ T. O týždeň neskôr predsieňový rytmus so srdcovou frekvenciou 53 úderov za minútu (QTc = 450 ms) bol zaznamenaný v nemocnici na EKG v pokoji. ). V porovnaní s EKG pri prijatí - repolarizácia nezmenená. Epizódy predsieňového rytmu boli u pacienta zaznamenané skôr, pred hospitalizáciou, ako na klasickom EKG, tak aj na SM-EKG. Podľa SM-EKG (bez terapie) vykonaného v nemocnici: sínusový rytmus počas doby pozorovania so srdcovou frekvenciou 48 až 156 (priemer 74) za 1 minútu. Boli zaznamenané nasledovné arytmie: jednotlivé supraventrikulárne extrasystoly s preektopickým intervalom 541 ms, cez deň - 1, v noci - č. Pauzy v dôsledku sínusovej arytmie trvajúce od 778 do 1588 (priemer 1070) ms, celkovo - 12 (1 za hodinu), cez deň - 9, (1 hodina) v noci - 3. Ischemické zmeny na EKG neboli zistené. Počas dňa došlo k zvýšeniu QTc nad 450 ms počas 13 hodín 57 minút (64 % času). Interval QTc za celé obdobie pozorovania nadobúdal hodnoty od 424 ms až 541 ms (priemer 498 ms), pri bdelom stave od 424 ms do 533 ms (priemer 486 ms), pri cvičení od 455 ms do 518 ms (priemer 486 ms), počas spánku priemerne 01 ms až 475 pani). Variabilita srdcovej frekvencie: pomer vysokofrekvenčnej a nízkofrekvenčnej zložky je vyvážený, nedochádza k nočnému nárastu vysokofrekvenčnej zložky variability. Podľa echokardiografie vykonanej v nemocnici neboli zistené žiadne patologické zmeny. Podľa duplexného skenovania obličkových ciev, vykonávaného v nemocnici: priemer aorty na úrovni renálnych artérií je 16 mm; v infrarenálnej oblasti 15 mm, steny sú rovnomerné, nezhrubnuté, lúmen nie je zúžený; vľavo priemer renálnej artérie v oblasti úst 4,2 mm, prietok krvi nie je zrýchlený (V=105 cm/m); vpravo v distálnej časti renálnej artérie je lúmen nerovnomerne zúžený, zrýchlenie prietoku krvi s Vmax≈540 cm/s.

Záver: stenóza pravej renálnej artérie v distálnej časti 80 %. Podľa ultrazvuku obličiek vykonaného v nemocnici: príznaky jednoduchej malej cysty ľavej obličky, difúzne zmeny v pravej obličke. Obe obličky majú normálnu veľkosť. Pacient mal teda artériovú hypertenziu, v ktorej genéze nebol vylúčený vazorenálny mechanizmus, pravdepodobne v dôsledku fibromuskulárnej dysplázie. Pacientovi bol predpísaný metoprolol tartarát 12,5 mg 2-krát denne, odporúčané dodržiavanie fyziologického režimu spánok-bdenie a postupné znižovanie až po vysadenie intranazálnych adrenomimetik. Počas hospitalizácie sa nepodarilo dosiahnuť výraznú zmenu v dávkovacom režime intranazálnych vazokonstrikčných liekov, ale s veľkým úspechom bolo možné dodržať fyziologický režim spánok-bdenie. Zvýšenie krvného tlaku až na 140-150 / 80-90 mm Hg. čl. pozorované len na začiatku hospitalizácie. Pri zvolenej dávke β-blokátora sa dosiahli hodnoty krvného tlaku 110-120 / 70-80 mm Hg. čl. a srdcový tep 55-75 za 1 minútu. Pacientka bola konzultovaná s nefrológom: vzhľadom na jej vek, absenciu rizikových faktorov aterosklerózy a anomálie v štruktúre iných ciev bola stenóza pravej renálnej artérie považovaná za fibromuskulárnu dyspláziu renálnej artérie. Vzhľadom na stabilný TK pri monoterapii, normálnu veľkosť pravej obličky a normálnu funkciu obličiek (kreatinín = 79 µmol/l, rýchlosť glomerulárnej filtrácie = 92 ml/min/1,73 m2) bolo rozhodnuté upustiť od endovaskulárnej liečby renálnej stenózy pre v súčasnosti.tepny. S prihliadnutím na prítomnosť synkopálnych stavov v anamnéze, predĺženie korigovaného QT intervalu podľa údajov SM-EKG a porušenie repolarizačných procesov podľa údajov EKG bola stanovená diagnóza QT SUI. Stav pacienta v nemocnici zostal stabilizovaný, neboli pozorované žiadne epizódy straty vedomia, komorové arytmie neboli registrované. Po prepustení z nemocnice na ďalšie vyšetrenie a liečbu bol pacient odoslaný na konzultáciu k arytmológovi v Severozápadnom centre pre diagnostiku a liečbu arytmií Vedeckého, klinického a vzdelávacieho centra „kardiológie“ Štátnej univerzity v St. . Na potvrdenie dedičnej QT SUI v medzinárodnom genetickom laboratóriu „Health in Code“ (La Coruña, Španielsko), ktoré sa špecializuje na molekulárno-genetickú diagnostiku dedičných srdcových chorôb, bol pacient testovaný, čo zahŕňalo hľadanie mutácií v 13 známych génoch spojených so syndrómom predĺženého QT (СACNA1C, KCNE1, KCNE2, KCNH2,KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A atď.). Genetický variant dedičného SUI QT však nebolo možné identifikovať. Sekvenovanie genómu novej generácie (NGS) odhalilo mutáciu v géne MYBPC3 spojenú s rozvojom hypertrofickej kardiomyopatie u pacienta. Pacientka bola požiadaná o implantáciu podkožného „event recorder“ na dlhodobé sledovanie, čo odmietla. Po prepustení z nemocnice bolo pacientovi odporučené pokračovať v užívaní β-blokátorov v maximálne tolerovaných dávkach v kombinácii s magnéziovými preparátmi, kontrolovať krvný tlak a vylúčiť intranazálne kvapky so sympatomimetickým účinkom. Na pozadí uvedených terapeutických a profylaktických opatrení počas 1 roka sa synkopa neopakovala, pacienta neobťažovalo zvýšenie krvného tlaku, interval QTc sa znížil, ale nenormalizoval. Pacient je sledovaný.

Diskusia
Diagnóza SUI QT u mladého pacienta vo veku 22 rokov bola stanovená počas plánovanej hospitalizácie pre artériovú hypertenziu. Stenóza pravej renálnej artérie bola potvrdená a s najväčšou pravdepodobnosťou v dôsledku vrodenej anomálie - fibromuskulárnej dysplázie. Vzťah medzi zvýšeným krvným tlakom a stenózou renálnej artérie však nebol identifikovaný. Pri pozorovaní pacienta bola zaznamenaná emočná labilita, bol zaznamenaný jasný vzťah medzi zvýšením krvného tlaku a psycho-emocionálnym stresom. Taktiež nebolo možné vylúčiť vplyv na krvný tlak nekontrolovaného každodenného dlhodobého intranazálneho užívania sympatomimetík ("naftyzínu") vo vysokých dávkach. Okrem toho inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu kaptopril dobre znižoval krvný tlak a pozitívny účinok sa dosiahol pri minimálnej antihypertenznej liečbe β-blokátormi. Pacientka preto nepodstúpila chirurgickú korekciu stenózy renálnej artérie, bolo však odporúčané sledovanie funkcie obličiek a krvného tlaku, dodržiavanie fyziologického režimu spánok-bdenie, zrušenie intranazálnych kvapiek, ktoré majú sympatomimetický účinok, a voľba antihypertenzívnej liečby. Prognosticky závažnejšou diagnózou bola zistená QT SUI: podľa modifikovanej P. J. Schwartzovej škály celkovo najmenej 4 body (QTc viac ako 480 ms - 3 body, synkopa bez námahy - 1 bod) . Okrem toho nie je možné jednoznačne interpretovať prítomnosť poruchy sluchu (nie je vylúčená súvislosť s predchádzajúcim zápalom stredného ucha), príčina úmrtia sestry pacienta v dojčenskom veku nie je známa. V súvislosti s existujúcimi synkopálnymi stavmi, ktoré vznikli v detstve, bol pacient pozorovaný a vyšetrený lekármi vrátane neurológov. Bola vykonaná komplexná diagnostika, ktorá umožnila vylúčiť neurologické príčiny synkopy. Pacientovi bolo opakovane zaznamenávané EKG a vykonávané SM-EKG počas 7 rokov, pri analýze ktorých zostala podceňovaná skutočnosť predĺženého QT intervalu a zmeny repolarizačných procesov v štandardných a najmä hrudných zvodoch V1-V4. Pozoruhodným faktom v anamnéze pacienta je dlhodobé užívanie α-agonistov vo vysokých dávkach. V literatúre je málo správ o ich možnom vplyve na repolarizáciu myokardu a na vznik arytmií. Nie je možné úplne vylúčiť účasť α-agonistov na manifestácii SUI QT. Z klinického a elektrokardiografického hľadiska charakter zmeny vlny T v hrudných zvodoch zodpovedal druhému typu QT SUI, podmienky pre vznik synkopy však viac zodpovedali tretiemu typu. Napriek tomu, že u pacienta nebol identifikovaný žiadny zo známych genetických variantov SUI QT, nevylučuje to možnú prítomnosť ďalších, zatiaľ neznámych génových mutácií. Veľmi zaujímavá kombinácia s mutáciou v géne MYBPC3 spojená s rozvojom hypertrofickej kardiomyopatie. V literatúre existujú jednotlivé opisy takýchto asociácií.

Literatúra
1. Bokeria, O.L., Sanakoev M.K. Syndróm dlhého QT intervalu. Neinvazívna arytmológia. - 2015. - Т12. - N2. - S. 114-127.
2. Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. a kol. Smernice ESC 2015 pre manažment pacientov s ventrikulárnymi arytmiami a prevenciu náhlej srdcovej smrti. European Heart Journal. - 2015. - Zv. 36, č. 41. - S. 2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
3. Ildarova R.A., Shkolniková M.A. Moderný manažment mladých pacientov so syndrómom dlhého QT intervalu: od včasnej diagnostiky po implantáciu kardioverter-defibrilátora a sledovanie markerov rizika náhlej smrti. Sibírsky lekársky časopis. - 2015. - Т30. - N1. - S. 28-35.
4. Liu J.F., Jons C., Moss A.J. a kol. Medzinárodný register syndrómu dlhého QT intervalu. Rizikové faktory pre rekurentnú synkopu a následné fatálne alebo takmer fatálne udalosti u detí a dospievajúcich so syndrómom dlhého QT intervalu. JACC. - 2011. - č. 57. - R. 941-950. doi: 10.1016/j.jacc.2010.10.025.
5. Gordeeva M.V., Veleslavová O.E., Baturová M.A. Náhla nenásilná smrť mladých ľudí (retrospektívna analýza). Bulletin arytmológie. - 2011. - Т65. - S.25-32.
6. Gordeeva M.V., Mitrofanova L.B., Pakhomov A.V. atď. Náhla srdcová smrť mladých ľudí. Bulletin arytmológie. - 2012. - Т68. - S.34-44.
7. Baranov A.A., Shkolniková M.A., Ildarova R.A. a kol., syndróm dlhého QT intervalu. Klinické usmernenia. - M., 2016. - 25 s.
8. Bezzina C.R., Lahrouchi N., Priori S.G. Genetika náhlej srdcovej smrti // Circ. Res. - 2015. - Zv. 12, č. 116. - S. 1919-1936. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.304030.
9. Priori S.G., Wilde A.A., Horie M. a kol. Konsenzus expertov HRS/EHRA/APHRS o diagnostike a liečbe pacientov s dedičnými syndrómami primárnej arytmie //Rytmus srdca. - 2013. - Zv. 10, č. 12. - R. 1932-1963. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.05.014.
10. Bokeria L.A., Bokeria O.L., Golukhova E.Z. atď. Komorové arytmie. Klinické usmernenia. - M.: „FGBU NNPTSSSh im. A.N. Bakuleva “Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, 2017. - 50 s.
11. Makarov L.M., Ryabykina G.V., Tikhonenko V.M. Národné ruské odporúčania o používaní Holterovho monitorovania v klinickej praxi. Ruský kardiologický časopis - 2014 - N2 (106) - S. 6-71.
12. Revishvili A.Sh., Neminshchiy N.M., Batalov R.E. Celoruské klinické smernice na kontrolu rizika náhlej zástavy srdca a náhlej srdcovej smrti, prevencia a prvá pomoc. Bulletin arytmológie - 2017 - T89 - S. 2-104.
13. Golitsyn S.P., Kropacheva E.S., Maykov E.B. Dedičný (vrodený) syndróm dlhého QT intervalu. Diagnostika a liečba srdcových arytmií a porúch vedenia vzruchu. Klinické usmernenia. Spoločnosť špecialistov v urgentnej kardiológii. - M., 2013. - S. 154-170.
14. Urrutia, J., Alday A., Gallego M. a kol. Mechanizmy modulácie IhERG/IKr pomocou a1-adrenoceptorov v bunkách HEK293 a srdcových myocytoch. bunka. fyziol. Biochem. - 2016. - Zv. 40, č. 6. - S. 1261-1273. doi: 10.1159/000453180.
15. Vilsendorf D.M., Strunk-Mueller C., Gietzen F.H., Kuhn H. Simultánna hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia a syndróm dlhého QT intervalu: potenciálne malígna asociácia. Z Kardiol. júl 2002;91(7):575-80.
16. Boczek N. J., Ye D., Jin F. a kol. Identifikácia a funkčná charakterizácia novej srdcovej poruchy sprostredkovanej CACNA1C charakterizovanej predĺženými QT intervalmi s hypertrofickou kardiomyopatiou, vrodenými srdcovými chybami a náhlou srdcovou smrťou. Circ Arrythm Electrophysiol. 2015 okt;8(5):1122-32. doi: 10.1161/CIRCEP. 115,002745.

"Bulletin arytmológie", číslo 94, 2018