1.3. Klinická farmakokinetika (základné kinetické procesy, koncepty biologickej dostupnosti, distribúcie, absorpcie a eliminácie konštanty, terapeutické okno atď. Interakcia liekov a potravy)
Ak sa farmakodynamické mechanizmy dajú študovať v pokusoch na zvieratách resp in vitro na izolovaných bunkových a tkanivových kultúrach, potom

klinická farmakokinetika- druhá dôležitá

najdôležitejší úsek klinickej farmakológie, prevádzkový

spolieha na údaje získané len za účasti osoby. Táto časť študuje z kvantitatívnej a kvalitatívnej stránky súhrn všetkých procesov prechodu a transformácie liečiva v zdravom a chorom organizme a odhaľuje vzorce medzi koncentráciou liečiva a pozorovanými účinkami. Medzi hlavné farmakokinetické procesy patria:
A) Uvoľnenie liečiva z liekovej formy
B) Absorpcia (absorpcia) C) Distribúcia D) Metabolizmus

D) Vylučovanie (vylučovanie)

Pochopenie týchto procesov umožňuje zvoliť optimálnu cestu podania lieku, správne dávkovať liek, predpovedať rýchlosť nástupu a závažnosť farmakodynamického účinku, jeho trvanie, posúdiť pravdepodobnosť nežiaducich účinkov, najmä toxických, racionálne zostaviť kombinácie liekov. Schopnosť využívať farmakokinetické procesy v praxi má osobitný význam pri analýze zlyhania farmakoterapie, ako aj pri liečbe pacientov s ťažkými funkčnými poruchami srdca, pečene, obličiek a pod. Tieto procesy sú popísané množstvom kvantitatívnych parametre, z ktorých najvýznamnejšie sú:
Plocha pod farmakokinetickou krivkou (AUC) "koncentračný čas" –
integrálny parameter úmerný celkovému množstvu liekov v tele. Podľa tohto ukazovateľa je možné posúdiť tak maximálnu koncentráciu lieku v krvi, ako aj rýchlosť jeho príjmu a vylučovania z tela.
Biologická dostupnosť (f) ukazuje, aká časť liečiva (%) pri extravaskulárnom podaní dosiahne systémový prietok krvi a rýchlosť, akou k tomuto procesu dochádza.
Absolútna biologická dostupnosť je definovaný ako pomer AUC liečiva podávaného metódou štúdie (orálne, intramuskulárne) k AUC pri intravenóznom podávaní.
O relatívna biologická dostupnosť povedzme pri porovnávaní dvoch rôznych dávkových foriem toho istého lieku.
Všeobecná biologická dostupnosť odráža časť dávky lieku, ktorá sa po perorálnom podaní dostala do systémového obehu, a to ako nezmenená, tak aj vo forme metabolitov vytvorených počas procesu absorpcie („first pass effect“, first pass metabolizmus)
Absorpčná konštanta (Rab) – charakterizovať-
je rýchlosť vstupu liečiv do systémového obehu pri extravaskulárnom podaní.

Maximálna koncentrácia (Cmax) -

charakterizuje účinnosť a bezpečnosť lieku, jeho hodnota by nemala presahovať terapeutický rozsah.

Čas na dosiahnutie maximálnej kon-

centrovanie (Tmax) - s lineárnou závislosťou "koncentrácia-účinok" umožňuje odhadnúť čas nástupu maximálneho účinku lieku. Treba však poznamenať, že u niektorých liekov je vrchol farmakologický

Všeobecné ustanovenia

účinok môže zaostávať za zaznamenanou maximálnou koncentráciou v čase.

Distribučný objem (Vd) – podmienečný čas -
indikátor odrážajúci stupeň absorpcie liečiva tkanivami z plazmy alebo krvného séra. Obvykle je to objem, v ktorom je potrebné rozpustiť celú dávku liečiva, ktorá vstúpila do tela, aby sa dosiahla koncentrácia rovnajúca sa jeho plazmatickej koncentrácii.
Výmera (CL) - charakterizuje rýchlosť „očistenia“ organizmu od liečivej látky. Táto časť zdanlivého distribučného objemu, ktorý sa uvoľní z liečiva za jednotku času. Prideľte celkový, renálny a extrarenálny klírens v závislosti od ciest eliminácie lieku.

Konštanta rýchlosti eliminácie (Kel) –

charakterizuje rýchlosť procesov vedúcich k odstráneniu liečiva z tela.

Polčas rozpadu (T½)- proporcionálny

konštanta eliminácie nalénu (T½ = 0,603 Kel) a ukazuje, ako dlho je koncentrácia liečiva v tele znížená na polovicu.

Farmakokinetické procesy úzko súvisia s pozorovanými farmakodynamickými účinkami liečiv. V prvom rade ide o zvýšenie závažnosti farmakologického účinku lieku so zvýšením jeho dávky. Pre väčšinu liekov bola stanovená pomerne vysoká lineárna korelácia medzi hladinou lieku v krvi a klinickým prejavom účinku. Tento efekt sa zároveň nemôže pri neustálom zvyšovaní koncentrácie zvyšovať donekonečna a je obmedzený určitou fyziologickou hranicou. V praxi sa má použiť referenčný materiál, ktorý zvyčajne obsahuje základné informácie o rýchlosti nárastu, závažnosti a trvaní účinku v závislosti od dávkovacieho režimu lieku. Tieto parametre sa stanovujú počas klinických skúšok liekov u veľkého počtu pacientov. Je zrejmé, že rýchlosť vývoja a závažnosť účinku bude maximálna pri intravaskulárnom podaní liečiva, alternatívou môže byť niekedy sublingválne podanie. Niektoré lieky však vyžadujú povinný primárny prechod pečeňou, kde sa premenia na aktívnu formu (väčšina ACE inhibítorov)

Pre citáciu: Nasonov E.L. Farmakoterapia reumatoidnej artritídy z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch: nové odporúčania // BC. 2002. Číslo 6. S. 294

Inštitút reumatológie RAMS, Moskva

R Eumatoidná artritída (RA) je autoimunitné ochorenie neznámej etiológie charakterizované symetrickou erozívnou artritídou (synovitída) a širokým spektrom mimokĺbových (systémových) prejavov. RA je mimoriadne časté ochorenie postihujúce približne 1 % svetovej populácie. K základným znakom RA patrí neustále progresívne poškodzovanie kĺbov (chronická bolesť, deformácia, dysfunkcia), ktoré vedie k invalidite a dokonca k zníženiu strednej dĺžky života pacientov (obr. 1).

Ryža. 1. Reumatoidná artritída: možnosti kurzu

Rozvoj a progresia RA je determinovaná komplexnou kombináciou geneticky podmienených a získaných defektov („nerovnováha“) normálnych (imuno)regulačných mechanizmov, ktoré obmedzujú patologickú aktiváciu imunitného systému v reakcii na potenciálne patogénne a často fyziologické podnety. . To vedie k rýchlej transformácii fyziologickej (obrannej) akútnej zápalovej odpovede na chronický progresívny zápal, ktorý je integrálnou črtou RA. Pri RA prevláda Th1 typ imunitnej odpovede, charakterizovaný hyperprodukciou „prozápalových“ cytokínov, ako je interleukín (IL)-1, tumor necrosis factor (TNF)-a (obr. 2). Je potrebné zdôrazniť, že progresia RA je dynamicky sa rozvíjajúci proces, ktorý sa (ako z hľadiska patogenetických mechanizmov, tak aj klinických, inštrumentálnych a laboratórnych prejavov) podmienečne delí do niekoľkých štádií:

Ryža. 2. Úloha cytokínov pri vzniku reumatoidnej artritídy

• skoré (asymptomatické) štádium, charakterizované vaskulárnou a bunkovou aktiváciou;
• pokročilé štádium (rýchly chronický zápal), prejavujúce sa porušením angiogenézy, aktiváciou endotelu, migráciou buniek, infiltráciou aktivovanými CD4+ T-lymfocytmi synoviálneho tkaniva, tvorbou reumatoidných faktorov a imunitných komplexov, syntézou „pro -zápalové" cytokíny, prostaglandíny, kolagenáza, metaloproteinázy;
• neskoré štádium, ktoré je charakterizované somatickou mutáciou a defektmi v apoptóze synoviálnych buniek.

Etiológia RA nie je známa. , čo znemožňuje vedenie účinnej etiotropnej terapie. Liečba RA preto zostáva jedným z najťažších problémov modernej klinickej medicíny a farmakológie. Avšak rozlúštenie patogenetických mechanizmov, ktoré sú základom reumatoidného zápalu, slúžilo ako základ pre vývoj konceptu "patogenetická (základná) terapia" ktorá vznikla pred viac ako 10 rokmi. Medzi "základné" patrí veľké množstvo liekov, ktoré sú rôznorodé v chemickej štruktúre a farmakologických vlastnostiach. Spája ich schopnosť vo väčšej či menšej miere a prostredníctvom rôznych mechanizmov potláčať zápal a/alebo patologickú aktiváciu imunitného systému. Pokrok dosiahnutý v liečbe RA v posledných rokoch je veľmi jasne viditeľný pri porovnaní Medzinárodných odporúčaní (American College of Rheumatology) pre farmakoterapiu RA, publikovaných v rokoch 1996 a 2002. Počas tejto doby boli vyvinuté nové „symptomatické“ (inhibítory COX-2) a základné (leflunomid, „anticytokíny“) (obr. 3), a čo je najdôležitejšie, koncepcia „včasnej“ agresívnej terapie RA jasnejšie formulované.

Ryža. 3. Moderná farmakoterapia reumatoidnej artritídy

Liečba reumatoidnej artritídy

Hlavné úlohy farmakoterapie RA sú uvedené na obrázku 4. V posledných rokoch je obzvlášť zrejmé, že najvyššia miera nárastu röntgenových zmien v kĺboch ​​sa pozoruje práve v skorých štádiách RA , čo koreluje so zlou prognózou. Keďže použitie „základných“ liekov pri „skoré“ RA umožňuje modifikovať priebeh ochorenia, liečbu RA (ako aj mnohých iných chronických ľudských ochorení, ako je diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca atď.). ) by sa malo začať čo najskôr, najlepšie počas prvých 3 mesiacov po stanovení spoľahlivej diagnózy RA (obr. 5). Toto je obzvlášť dôležité u pacientov s rizikovými faktormi pre zlú prognózu, medzi ktoré patria vysoké titre reumatoidného faktora, výrazné zvýšenie ESR, poškodenie viac ako 20 kĺbov, prítomnosť mimokĺbových prejavov (reumatoidné uzliny, Sjögrenov syndróm, episkleritída a skleritída, intersticiálna choroba pľúc, perikarditída, systémová vaskulitída, Feltyho syndróm). Napríklad u séropozitívnych pacientov s polyartritídou na začiatku ochorenia je pravdepodobnosť závažného erozívneho poškodenia kĺbov počas prvých dvoch rokov ochorenia extrémne vysoká (70 %).

Ryža. 4. Úlohy terapie reumatoidnej artritídy

Ryža. 5. Význam včasnej agresívnej liečby reumatoidnej artritídy

Zároveň je potrebné venovať pozornosť ťažkostiam diferenciálnej diagnostiky „včasnej“ RA (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.

Ryža. 6. Klinické príznaky naznačujúce reumatoidnú artritídu

Ryža. 7. Kritériá na diagnostiku reumatoidnej artritídy

Ryža. 8. Klinické vyšetrenie pacientov s reumatoidnou artritídou

Ryža. 9. Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie pacientov s reumatoidnou artritídou

Pri každej návšteve pacienta by mal reumatológ posúdiť aktivitu ochorenia (obr. 10). Boli vyvinuté medzinárodné kritériá účinnosti terapie a klinickej remisie. Podľa kritérií American College of Rheumatology (ACR), 20% zlepšenie (ACR20) v skóre opuchnutých a bolestivých kĺbov môže byť dôkazom účinnosti terapie , spolu s 20 % zlepšením v 3 z 5 nasledujúcich parametrov: celkové hodnotenie účinnosti liečby podľa lekára a pacienta, hodnotenie intenzity bolesti podľa pacienta, hodnotenie stupňa invalidity a indikátory „akútnej fázy“ (obr. 11). Hodnotenie rádiologickej progresie Sharpovou metódou umožňuje posúdiť vplyv terapie na výsledok ochorenia (obr. 12).

Ryža. 10. Hodnotenie aktivity reumatoidnej artritídy

Ryža. 11. Kritériá účinnosti liečby (ACR20 / ACR50 / ACR70)

Ryža. 12. Modifikovaná Sharpova metóda

Nesteroidné protizápalové lieky

Celkový plán liečby pacientov s RA je znázornený na obrázku 13. Hlavnou metódou symptomatickej liečby RA je vymenovanie nesteroidných protizápalových liekov. (NSAID) na zníženie bolesti a zápalu v kĺboch . Bežne sa NSAID delia na krátkodobé (diklofenak, ketoprofén, lornoxikam (Xephocam) atď.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> 6 hodín). Neexistuje však jasný vzťah medzi plazmatickým polčasom NSAID a jeho klinickou účinnosťou. „Krátkodobé“ lieky sa môžu akumulovať po dlhú dobu a vo vysokej koncentrácii v oblasti zápalu, napríklad v kĺbovej dutine. Preto jedna alebo dve dávky „krátkodobých“ liekov sú často rovnako účinné ako viacnásobné dávky. Pri výbere NSAID je potrebné vziať do úvahy množstvo faktorov: účinnosť, znášanlivosť, bezpečnosť a náklady na lieky. U pacientov s rizikovými faktormi gastrointestinálnych komplikácií sú liekmi voľby takzvané selektívne inhibítory cyklooxygenázy (COX)-2. Obmedzením monoterapie NSAID je, že tieto lieky zriedka úplne potláčajú klinické prejavy artritídy, neovplyvňujú progresiu poškodenia kĺbov a spôsobujú vedľajšie účinky, najmä u starších ľudí. Medzi rizikové faktory gastrointestinálnych nežiaducich účinkov patrí vyšší vek (nad 75 rokov), „ulcerózna“ anamnéza, súbežné užívanie glukokortikosteroidov, závažné komorbidity, vysoké dávky NSAID alebo súčasné užívanie viacerých liekov. Na prevenciu a liečbu gastrointestinálnych lézií vyvolaných NSAID sa môžu použiť blokátory H2-histamínových receptorov (iba vysoké dávky), inhibítory protónovej pumpy a misoprostol. Je potrebné zdôrazniť, že aj keď sú príznaky dyspepsie, ktoré sa veľmi často vyskytujú pri užívaní NSAID, často zastavené nízkymi dávkami blokátorov H2-histamínových receptorov, ich užívanie nielenže neznižuje, ale môže dokonca zvyšovať riziko závažných komplikácií spôsobených gastrointestinálny trakt (perforácie, perforované vredy a žalúdočné krvácanie). Hoci selektívne inhibítory COX-2 spôsobujú poškodenie gastrointestinálneho traktu výrazne menej ako „štandardné“ NSA, môžu sa pri ich podávaní vyskytnúť aj nežiaduce účinky vrátane symptómov dyspepsie, spomalenia hojenia žalúdočných a dvanástnikových vredov, retencie tekutín, zvýšený krvný tlak. Jedna štúdia navyše ukázala, že pacienti s RA liečení selektívnym inhibítorom COX-2 (rofekoxib) mali vyšší výskyt trombotických komplikácií (infarkt myokardu) ako pacienti liečení naproxénom. Údaje z iných štúdií však naznačujú, že užívanie iných selektívnych inhibítorov COX-2 – meloxikamu a celekoxibu nevedie k zvýšeniu frekvencie kardiovaskulárnych trombóz, v porovnaní s pacientmi užívajúcimi „štandardné“ NSAID. Použitie „štandardných“ NSAID a selektívnych inhibítorov COX-2 sa má vykonávať s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov so zníženým intravaskulárnym objemom alebo edémom spojeným s kongestívnym srdcovým zlyhaním, nefrotickým syndrómom, cirhózou pečene a so zvýšením kreatinínu o viac ako 2,5 mg %.

Ryža. 13. Manažment pacientov s reumatoidnou artritídou

Glukokortikoidy

Liečba s nízkou (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко umožňuje adekvátnu kontrolu reumatoidného zápalu , v tomto smere nie horší ako „základné“ antireumatiká s prijateľným profilom toxicity, zníženie rýchlosti rádiologickej progresie u pacientov s „včasnou“ aktívnou RA (najmä v kombinácii s metotrexátom). Vymenovanie GCS je indikované najmä u pacientov, ktorí nereagujú na NSAID alebo ktorí majú kontraindikácie na ich vymenovanie v primeranej dávke. Bohužiaľ, u mnohých pacientov vedie pokus o zrušenie GCS k exacerbácii synovitídy, a to aj napriek použitiu "základných" liekov, to znamená, že vzniká funkčná závislosť od glukokortikoidov.

Liečba s nízkou (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Pulzná terapia GCS (metylprednizolón, dexametazón) umožňuje dosiahnuť rýchle (do 24 hodín), ale krátkodobé (3-12 týždňov) potlačenie aktivity zápalového procesu aj u pacientov rezistentných na predchádzajúcu terapiu. Vplyv pulznej terapie na rádiologickú progresiu poškodenia kĺbov však nebol dokázaný.

Lokálna liečba kortikosteroidmi má druhoradý význam. Jeho cieľom je potlačiť aktívnu synovitídu na začiatku ochorenia a jej exacerbácií v 1 alebo viacerých kĺboch, zlepšiť funkciu kĺbov. Glukokortikoidy však ovplyvňujú len lokálny proces (a RA je systémové ochorenie) a spôsobujú len dočasné zlepšenie. Najúčinnejšie predĺžené glukokortikoidy (triamcinolón, metylprednizolón) a najmä betametazón. Treba mať na pamäti, že nie každá exacerbácia monoartritídy pri RA je spojená s aktivitou samotnej choroby, môže to byť prejav infekčnej alebo mikrokryštalickej artritídy. Neodporúča sa opakovať injekcie kortikosteroidov do toho istého kĺbu viac ako raz za tri mesiace. Potreba častejších injekcií môže odrážať nedostatočnosť „základnej“ terapie.

Hoci pacienti s RA majú tendenciu vyvinúť osteoporózu bez ohľadu na liečbu glukokortikoidmi, pacienti, ktorí dostávajú aj nízke dávky perorálnych kortikosteroidov, majú zvýšené riziko osteoporotických zlomenín. Z toho vyplýva potreba pravidelného stanovenia hustoty kostného minerálu (BMD) pomocou metód kostnej denzitometrie (približne raz za 12 mesiacov) a povinného predpisovania vápnika (1 500 mg) a cholekalciferolu (400 – 800 IU denne) od okamihu GCS. administratívy. Pri nedostatočnej účinnosti je vhodné použiť iné antiosteoporotické lieky, ako sú bisfosfonáty a kalcitonín.

Základná terapia

Účinnosť „základných“ liekov vo forme mono- (tab. 1) alebo kombinovanej (tab. 2) terapie z hľadiska kontroly symptómov kĺbového poškodenia, pozitívneho vplyvu na rádiologickú progresiu, funkčný stav a kvalitu života, bola dosiahnutá. prísne dokázané v procese placebom kontrolovaných štúdií. Predpokladá sa, že ich použitie môže znížiť celkové náklady na lekársku starostlivosť o pacientov a včasné začatie adekvátnej „základnej“ terapie môže zvýšiť dĺžku života pacientov s RA. Indikácia na okamžité (do 3 mesiacov) predpisovanie „základných“ liekov je RA, pri ktorej napriek užívaniu NSAID v primeraných dávkach pretrvávajú bolesti kĺbov, ranná stuhnutosť (alebo celková nevoľnosť), aktívna synovitída, pretrvávajúce zvýšenie ESR alebo CRP a/alebo príznaky erozívneho poškodenia kĺbov.

Charakteristiky „základných“ liekov používaných na liečbu RA sú uvedené v tabuľkách 3 a 4. „Základná“ liečba znižuje potrebu NSAID a glukokortikoidov (a následne aj pravdepodobnosť vzniku vedľajších účinkov, ktoré sa vyskytnú počas liečby týmito liekmi ), zlepšuje kvalitu života a vzdialenú predpoveď. Medzi „nevýhody“ základnej terapie patrí nutnosť starostlivého sledovania vývoja nežiaducich účinkov (tab. 5-7).

Výber toho či onoho „základného“ lieku závisí od množstva subjektívnych a objektívnych faktorov a mal by byť čo najviac individualizovaný. Bohužiaľ, relatívne málo štúdií sa venovalo porovnávaniu účinnosti a bezpečnosti rôznych „základných“ liekov a kombinovanej terapie s niekoľkými „základnými“ liekmi. U žien vo fertilnom veku je pri užívaní väčšiny „základných“ liekov nevyhnutná účinná antikoncepcia a v prípade otehotnenia alebo počas dojčenia treba upraviť režim užívania „základných“ liekov.

Vzhľadom na vysokú bezpečnosť mnohí reumatológovia uprednostňujú začiatok "základnej" terapie s vymenovaním hydroxychlorochín alebo sulfasalazín , ktorej účinnosť (najmä u pacientov so „skorou“ RA) so strednou aktivitou bola dokázaná v mnohých štúdiách. Hoci monoterapia hydroxychlorochínom nespomaľuje rádiologickú progresiu ochorenia kĺbov, je vo všeobecnosti účinná pri zlepšovaní dlhodobej prognózy ochorenia. Sulfasalazín potláča zápal rýchlejšie ako hydroxychlorochín počas prvého mesiaca liečby. Okrem toho na pozadí liečby dochádza k spomaleniu rádiologickej progresie ochorenia. Vedľajšie účinky vo forme nevoľnosti a bolesti brucha sú mierne a zvyčajne sa vyvinú počas prvých mesiacov liečby. Frekvencia vedľajších účinkov klesá s pomalým zvyšovaním dávky lieku. Leukopénia a iné závažnejšie vedľajšie účinky sa však môžu vyvinúť kedykoľvek počas liečby, čo si vyžaduje pravidelné laboratórne testovanie. Pri absencii klinického účinku do 4 mesiacov je potrebné predpísať ďalší "základný" liek.

U pacientov s „aktívnou“ RA alebo u pacientov s rizikovými faktormi pre zlú prognózu je liekom voľby metotrexát , ktorý má najpriaznivejší pomer účinnosť/toxicita. To umožňuje považovať ho za „zlatý štandard“ farmakoterapie RA pri testovaní účinnosti a bezpečnosti nových „základných“ liekov. Existujú dôkazy, že viac ako 50 % pacientov s RA môže užívať metotrexát dlhšie ako 3 roky, čo je výrazne viac ako u iných „základných“ liekov. Vo všeobecnosti je prerušenie liečby metotrexátom častejšie spojené s rozvojom nežiaducich účinkov ako so zlyhaním liečby. Frekvencia mnohých vedľajších účinkov (stomatitída, nevoľnosť, hnačka, alopécia) sa môže znížiť vymenovaním kyseliny listovej bez straty účinnosti. Relatívne kontraindikácie pre vymenovanie metotrexátu sú ochorenie pečene, významná renálna dysfunkcia, ochorenie pľúc a zneužívanie alkoholu. Hoci najčastejším vedľajším účinkom je zvýšenie pečeňových enzýmov, riziko závažného poškodenia pečene je nízke. Biopsia pečene je indikovaná len u pacientov s pretrvávajúcim zvýšením pečeňových enzýmov po vysadení lieku.

U pacientov, u ktorých je liečba metotrexátom kontraindikovaná, u ktorých liečba metotrexátom (do 25 mg/týždeň) nedosahuje stabilné klinické zlepšenie alebo sa u nich nevyskytujú vedľajšie účinky, je indikované vymenovanie nového „základného“ lieku leflunomid , „biologické“ látky , prípadne iné „základné“ lieky vo forme mono- alebo kombinovanej terapie (obr. 14). Zníženie aktivity RA a spomalenie rádiologickej progresie počas liečby leflunomidom je vyjadrené v rovnakej miere ako pri metotrexáte. Okrem toho možno leflunomid úspešne použiť v kombinácii s metotrexátom u pacientov, u ktorých monoterapia metotrexátom nie je dostatočne účinná. U pacientov, ktorí dostávajú kombinovanú liečbu metotrexátom a leflunomidom, sa však zvýšenie koncentrácie pečeňových enzýmov pozoruje oveľa častejšie ako pri monoterapii leflunomidom. Je potrebné mať na pamäti, že keďže metabolizmus leflunomidu závisí od enterocirkulácie v pečeni, má tento liek veľmi dlhý polčas a môže sa v tele udržať viac ako 2 roky. Na jeho elimináciu sa odporúča užívať cholestyramín. Kontraindikácie pri užívaní leflunomidu sú ochorenia pečene, imunodeficiencie, užívanie rimfapicínu, ktorý spôsobuje zvýšenie koncentrácie leflunomidu.

Ryža. 14. Manažment pacientov s reumatoidnou artritídou so zlyhaním metotrexátu

Soli zlata patria medzi účinné lieky na liečbu RA. D-penicilamín a cyklosporín A sa teraz používajú menej často, predovšetkým kvôli vedľajším účinkom. Napríklad na pozadí D-penicilamínu bol opísaný vývoj autoimunitných syndrómov (myasthenia gravis, Goodpastureov syndróm, polymyozitída). Dlhodobé užívanie cyklosporínu A je obmedzené rozvojom arteriálnej hypertenzie a od dávky závislej renálnej dysfunkcie, ktorá niekedy pretrváva aj po vysadení lieku. Okrem toho mnohé lieky môžu spôsobiť zvýšenie hladiny cyklosporínu A v krvnom sére a tým prispieť k jeho nefrotoxicite. Preto sa cyklosporín A odporúča používať hlavne u pacientov s RA, ktorí sú „refraktérni“ na iné „základné“ lieky.

"Anticytokínová" terapia

Jeden z najvýraznejších úspechov vo farmakoterapii RA je spojený s vývojom zásadne novej skupiny liekov, ktoré sa nazývajú „biologické“ látky, ktorých mechanizmus účinku je spojený s potlačením syntézy „pro- zápalové" cytokíny - TNF-a a IL-1, ktoré zohrávajú, ako už bolo uvedené, základnú úlohu v imunopatogenéze RA. V súčasnosti sa v liečbe RA používajú 3 skupiny liekov, z ktorých 2 sú monoklonálne protilátky (mAb) proti TNF-a - infliximab (Remicade) a rekombinantný rozpustný TNF-a receptor spojený s Fc fragmentom IgG (etanercept) - inhibuje syntézu a biologické účinky TNF-a a rekombinantného rozpustného antagonistu IL-1 (Anakinra), ktorý potláča funkčnú aktivitu IL-1 . Boli získané údaje, že použitie biologických inhibítorov TNF-a a IL-1 môže znížiť aktivitu imunopatologického procesu a dosiahnuť klinický efekt, zlepšiť kvalitu života a spomaliť rádiografickú progresiu poškodenia kĺbov, a to aj u pacientov ktorí sú rezistentní na predchádzajúcu terapiu štandardnými „základnými“ liekmi. Všetky lieky sú účinné v kombinácii s metotrexátom u pacientov s aktívnou RA, ktorí nereagujú na monoterapiu metotrexátom. Infliximab je schválený na použitie v kombinácii s metotrexátom a Etanerceptom a Anakinrou – ako monoterapia alebo v kombinácii s inými „základnými“ liekmi, s výnimkou „biologických“ inhibítorov TNF-a.

Mimotelové postupy

Pri komplexnej liečbe ťažkej RA rezistentnej na štandardnú „základnú“ terapiu je vhodné ordinovať rôzne mimotelové postupy, napr. plazmaferéza a imunoadsorpcia pomocou stafylokokového proteínu A .

Kombinovaná terapia

Keďže monoterapia „základnými“ liekmi v mnohých prípadoch neumožňuje kontrolovať progresiu RA, otázka možnosti použitia kombinovaná liečba viacerými „základnými“ liekmi (Tabuľka 2). Najviac preštudovanými kombináciami sú cyklosporín a metotrexát a „trojitá“ terapia s metotrexátom, sulfasalazínom a hydroxychlorochínom. Treba však zdôrazniť, že hoci je kombinácia cyklosporínu a metotrexátu účinnejšia ako monoterapia metotrexátom, pri jej dlhodobom užívaní u časti pacientov bol zaznamenaný rozvoj artériovej hypertenzie a zvýšenie hladiny kreatinínu.

Sľubnejším smerom v liečbe RA sa javí kombinovaná liečba so „základnými“ (metotrexát, leflunomid) a „biologickými“ (infliximab atď.) liekmi.

Nefarmakologické liečby

Aby sa zabránilo progresii deformácie kĺbov, mal by sa zmeniť stereotyp motorickej aktivity. Napríklad, aby sa zabránilo rozvoju ulnárnej deviácie, ruka by mala vykonávať skôr radiálnu flexiu ako lakťovú flexiu: otvorte kohútik a otočte kľúčom v zámku nie pravou rukou, ale ľavou rukou atď. Dôležitá zložka RA liečba je fyzioterapia . Pri malej alebo strednej aktivite sú indikované rôzne metódy. fyzioterapia , najmä laserové ožarovanie postihnutých kĺbov. Liečba sanatória je indikovaná len u pacientov s minimálnou aktivitou RA alebo v remisii. Ako ortopedický príspevok používajú sa ortézy – špeciálne termoplastické pomôcky, ktoré sa nosia počas spánku a držia kĺb v správnej polohe. Široké využitie má protetika bedrových a kolenných kĺbov a chirurgická liečba deformít rúk a nôh.

Za posledných 5 rokov sa teda v liečbe RA dosiahol významný pokrok, výrazne väčší ako vo všetkých predchádzajúcich rokoch. Dúfame, že praktické využitie prezentovaných odporúčaní, založených na medzinárodných skúsenostiach v liečbe RA a „evidence-based medicine“, výrazne zlepší prognózu tohto závažného ochorenia.

Literatúra:

1. Nasonov E.L. Protizápalová liečba reumatických bolestí. Moskva, Vydavateľstvo M-CITY, 1996, 345 s.

2. Nasonov E.L. Nesteroidné protizápalové lieky (Perspektívy aplikácie v medicíne) Moskva, Anko, 2000 Moskva,

3. Nasonov E.L. Nesteroidné protizápalové lieky pri reumatických ochoreniach: štandardy pre liečbu rakoviny prsníka, 2001; 9, 7-8, 265-270.

4. Nasonov E.L. Perspektívy farmakoterapie zápalových reumatických ochorení: monoklonálne protilátky proti tumor nekrotizujúcemu faktoru. RMJ, 2001, 9, 7-9, 280-284

5. Nasonov E.D., Skripniková I.A., Nasonova V.A. Problém osteoporózy v reumatológii. Moskva. STIN, 1997; 429 strán

6. Sigidin Ya.A., Lukina G.V. Reumatoidná artritída Moskva, "ANKO", 2001, 328 strán.

7. Harris E,D. ml. Reumatoidná artritída: patofyziológia a dôsledky pre terapiu. N. Engl. J. Med., 1990; 322: 1277-1289

8. Výbor ad hoc American College of Rheumatology pre klinické usmernenia. Pokyny na liečbu reumatoidnej artritídy. Arthritis Rheum., 1996;39:713-722.

9. Výbor ad hoc American College of Rheumatology pre klinické usmernenia. Pokyny na monitorovanie liekovej terapie pri reumatoidnej artritíde. Arthritis Rheum., 1996;39:723-731.

10. Podvýbor American College of Rheumatology pre usmernenia pre reumatoidnú artritídu. Pokyny na liečbu reumatoidnej artritídy. Aktualizácia z roku 2002. Arthritis Reumatism.2002;46:328-346.

Užívanie drog, ktoré začalo vznikom medicíny, bolo takmer počas celej jej histórie (až do 20. storočia) empirického charakteru. Predpoklady na vytvorenie vedeckých základov farmakoterapie sa objavili až v 19. storočí. v súvislosti so vznikom experimentálnej farmakológie a rozvojom funkčného smeru v klinickom výskume, ako aj vďaka úspechom mikrobiológie a chémie, ktoré sa stali základom zrodu chemoterapie. V 20. storočí vedecko-technický pokrok kvalitatívne zmenil vývoj lekárskych vied vrátane farmakológie, predurčil vznik a výrobu nových farmakologických prípravkov v nebývalom rozsahu, rôznorodých v spektre účinku a závažnosti vplyvu na rôzne funkcie organizmu, ako aj o dynamike patologických procesov. Klinické odbory zároveň prešli na rozsiahly arzenál technických nástrojov funkčnej a laboratórnej diagnostiky, ktorý umožnil objektívne posúdiť a sledovať účinky liekov v klinickom prostredí. V tejto fáze rozvoj klinickej farmakológie prispel k pokroku farmakoterapie (pozri. Klinická farmakológia), ktorej jedným zo zakladateľov u nás bol B.E. Votchal.

Vedecké princípy modernej farmakoterapie sa formujú na základe farmakologických údajov o interakcii liečiv s organizmom, predovšetkým na ich farmakodynamiky a farmakokinetika, vlastnosti, ktorých klinická farmakológia študuje u chorého človeka, údaje z rôznych lekárskych vied, ktoré odhaľujú patologickú fyziológiu a biochemickú (biofyzikálnu) podstatu procesov, ktoré tvoria patogenézu choroby, ako aj údaje z klinických odborov, ktoré študujú odraz týchto procesov na symptómoch ochorenia, ktorých dynamika môže byť kritériom klinického hodnotenia kvality a stupňa dosiahnutého farmakologického účinku.

Taktika užívania lieku je podložená údajmi o mechanizme jeho účinku, biologickej dostupnosti (absorpcii), distribúcii v tkanivách a vylučovaní z tela.

Pri obmedzenom počte používaných liekov je farmakologický účinok nešpecifickým výsledkom fyzikálnych alebo chemických vlastností lieku (napríklad osmotická diuréza s použitím manitolu, eliminácia acidózy zavedením hydrogénuhličitanu sodného), priama chemická interakcia liečiva s akoukoľvek látkou (napríklad väzba nadbytočnej medi chelátmi s hepatocerebrálnou dystrofiou) alebo zahrnutie časti chemickej štruktúry liečiva do biomolekuly (napríklad syntéza metylnoradrenalínu, keď je metyldopa zavedená do tela). Pri prevažnej väčšine liekov sa povaha farmakologického účinku uvažuje v rámci teórie receptorov, ktorá predpokladá viac-menej selektívnu interakciu molekuly liečiva s biomolekulami (najčastejšie s enzýmami na biologických membránach), ktoré vykonávajú špecifickú funkcie v metabolizme alebo regulácii určitých činností. Pravdepodobnosť interakcie je väčšia, čím vyššia je koncentrácia liečiva v prostredí jeho interakcie s receptormi. Koncentrácia, ktorá poskytuje farmakologický účinok dostatočný na realizáciu terapeutického účinku, zodpovedá terapeutickej koncentrácii. Ak sa očakáva požadovaný farmakologický účinok v dôsledku interakcie s receptormi v rámci jedného orgánu (mozog, srdce, obličky atď.), potom možno tento orgán považovať za cieľ účinku lieku.

Koncentrácia liečiva v zóne jeho reakcie s receptormi, ako aj jeho distribúcia v organizme a vylučovanie závisia od dávky liečiva, jeho biologickej dostupnosti pri zvolenej ceste podania do organizmu (t.j. schopnosti prenikať do organizmu na ceste k miestu účinku cez rôzne bariéry – steny gastrointestinálneho traktu, krvné kapiláry, intersticiálne médiá, bunkové membrány a pod.), na vlastnosti transportu, schopnosť viazať sa na plazmatické bielkoviny a podrobiť sa látkovej premene. Transport liečiv cez rôzne bariéry môže byť pasívny (pozdĺž koncentračného gradientu látky) a aktívny (s vynaložením energie na prenos molekúl liečiva cez membrány). Pasívne transportovaná je väčšina liečiv rozpustných v tukoch, ktoré ľahko prenikajú cez lipidovú vrstvu bunkových membrán, ako aj neelektrolyty a neionizované molekuly kyselín a zásad. Distribúcia liečiva v tele závisí od priepustnosti jeho histohematických bariér a od takzvaného distribučného objemu (pozri Farmakokinetika). Pri liekoch, ktoré sa takmer úplne viažu na plazmatické bielkoviny (digitoxín, butadión atď.), sa distribučný objem takmer rovná objemu plazmy a do tkanív sa dostáva len malá časť z celkového množstva podaného lieku. Pri kombinovanom použití liekov, ktoré súťažia o väzbu na plazmatické proteíny, môže byť jedno liečivo z tejto väzby vytesnené iným a molekuly uvoľneného liečiva môžu prechádzať do tkanív, čo môže spôsobiť zvýšenie farmakologického účinku a toxických účinkov.

Hlavným miestom metabolizmu liečiva sú pečeňové bunky a vylučovanie sa uskutočňuje hlavne obličkami (filtráciou v glomeruloch a aktívnym vylučovaním tubulárnym epitelom) a gastrointestinálnym traktom. V pečeňových bunkách liečivá podliehajú enzymatickej oxidácii alebo redukcii s tvorbou metabolitov, z ktorých mnohé následne tvoria zlúčeniny s kyselinami glukurónovou, sírovou a octovou, glycínom, ktoré prakticky nemajú biologickú aktivitu a sú rýchlo vylučované obličkami.

Udržanie stabilnej koncentrácie liečiva v oblastiach jeho interakcie s receptormi (zvyčajne súvisiacej s jeho koncentráciou v krvnej plazme) je zabezpečené zavádzaním liečiva do organizmu rovnakou rýchlosťou ako jeho eliminácia. Ten spomaľuje pri ochoreniach pečene a obličiek. Známe liečivá, ktoré indukujú aktivitu pečeňových mikrozomálnych enzýmov a tým urýchľujú vlastný metabolizmus (meprotan, sibazon a pod.) a metabolizmus iných liečiv (fenobarbital, progesterón a pod.), ako aj metabolické supresory (etaperazín, chloramfenikol, PASK , atď.). Ich kombinované použitie s inými liekmi môže zmeniť rýchlosť ich eliminácie.

U rôznych jedincov rovnaké dávky liekov často spôsobujú farmakologické účinky rôzneho stupňa a niekedy aj kvality, čo zdôrazňuje úlohu reaktivity organizmu pri vytváraní týchto účinkov. Na charakterizáciu reakcií tela na liek sa používajú také pojmy ako citlivosť na liek, ktorá sa vyznačuje prahovými dávkami lieku, ktoré spôsobujú počiatočné reakcie, ako aj rezistenciou alebo rezistenciou na liek - významný pokles alebo absencia farmakologického účinku pri použití maximálnej prípustnej dávky.

Rozvoj farmakoterapie je charakterizovaný jej zlepšením vo vzťahu k niektorým nozologickým formám (napríklad antireumatická farmakoterapia), patologickým procesom (farmakoterapia zápalu, dystrofie a pod.), ako aj syndrómom (napríklad antišoková, dekongestačná farmakoterapia), čo zodpovedá úlohe liečiť choroby, nie konkrétneho pacienta. To sa odráža vo farmakologických klasifikáciách lieky, najmä podľa ich nozologického zamerania (napríklad antituberkulotiká), patogenetického, antisyndromického alebo symptomatického účinku (napríklad protizápalové, antiparkinsoniká, antitusiká), vrátane označenia viacerých skupín liekov podľa ich klinicky najvýznamnejší farmakologický účinok (napríklad kardiotonické lieky, diuretiká, expektoranciá atď.). Tento smer vývoja farmakoterapie má určité výhody, predovšetkým v možnosti zovšeobecnenia jej aktuálnych problémov a využitia experimentálnych modelov na ich riešenie, čo však nevylučuje potrebu vytvorenia základov pre individualizáciu farmakoterapie. pri jeho praktickej aplikácii u konkrétneho pacienta.

Základné princípy a prvky taktiky farmakoterapie. Väčšina princípov farmakoterapie sa zhoduje so zásadami terapie vo všeobecnosti, medzi hlavné patria zásady bezpečnosti (liečba by nemala byť nebezpečnejšia ako choroba), racionality, ovládateľnosti a individualizácie.

Požiadavka na bezpečnosť liečby je aktuálna najmä pre modernú farmakoterapiu, ktorá sa uskutočňuje vysoko účinnými liekmi, ktoré sú často pluripotentné vo vzťahu k rôznym funkciám organizmu a nie vždy predvídateľné dlhodobé následky ich užívania. Preto prvou z otázok, ktoré sa vynárajú pri predpisovaní liečby, je otázka samotnej potreby zasahovania lieku do priebehu ochorenia. Po zistení takejto potreby je predpísanie lieku možné, ak pravdepodobnosť jeho terapeutického účinku prevyšuje pravdepodobnosť nežiaducich následkov jeho použitia.

Odôvodnené pochybnosti o bezpečnosti užívania akéhokoľvek lieku (pozri. Vedľajšie účinky liekov) definovať strategický princíp liečby, ktorý možno formulovať ako princíp minimalizácie farmakoterapie. Ide o obmedzenie rozsahu farmakoterapie v celkovom komplexe liečby pacienta len množstvom a dĺžkou užívania liekov, bez ktorých je liečba buď nemožná (nedostatočne účinná), alebo si vyžaduje použitie „nebezpečnejších“ ako napr. farmakoterapia, liečebné metódy. Poskytnutiu tohto princípu napomáha správne posúdenie možností aspoň čiastočnej náhrady farmakoterapie takými nemedikamentóznymi metódami liečby pečene, ako sú napr. fyzioterapia , balneoterapia , klimatoterapia , psychoterapia , reflexná terapia atď.

Princíp racionality znamená optimálny pomer účinnosti a bezpečnosti farmakoterapie, vďaka ktorému je zabezpečený maximálny možný terapeutický účinok liečiv s čo najnižším rizikom ich nežiaducich účinkov. Princíp racionality je základom konštrukcie taktiky farmakoterapie v špecifickej klinickej situácii, ktorej analýza umožňuje zdôvodniť výber najvhodnejšieho lieku (kombinácie liekov), liekovej formy, dávky a spôsobu podania lieku do tela, ako aj predikciu trvania farmakoterapie. Ten sa určuje s prihliadnutím nielen na očakávanú dynamiku ochorenia, ale aj na očakávanú dynamiku farmakologického účinku a možnosť vzniku rôznych typov drogová závislosť. V prípade indikácií na kombinované použitie viacerých liekov princíp racionality zahŕňa lekárske posúdenie komparatívneho významu týchto indikácií s cieľom obmedziť počet predpísaných liekov (princíp ekonomickej farmakoterapie). Možnosť etiotropnej terapie alebo vymenovanie látok, ktoré prerušujú patogenézu základného patologického procesu (zápal, alergická reakcia atď.), môže v niektorých prípadoch eliminovať alebo minimalizovať potrebu použitia symptomatických látok alebo liekov pôsobiacich na sekundárne prepojenia patogenézy.

Farmakoterapia musí byť kontrolovaný. Tento princíp zabezpečuje nepretržitú lekársku analýzu a hodnotenie očakávaných aj nepredvídaných výsledkov užívania lieku, čo umožňuje včasnú korekciu zvolenej taktiky liečby zmenou dávky a spôsobu podávania lieku, nahradením neúčinného lieku, ktorý spôsoboval vedľajšie účinky. iný atď. Zabezpečenie tohto princípu je založené na využívaní objektívnych kritérií a metód hodnotenia kvality a miery terapeutického účinku, ako aj včasnej detekcie nežiaducich a vedľajších účinkov liekov. V súlade s touto zásadou by sa malo zabrániť užívaniu drog, ktorých účinok nie je možné posúdiť v očakávanom časovom rámci pre nedostatok jasných kritérií na jeho dosiahnutie.

Princíp individualizácie farmakoterapie nie je zatiaľ vo všetkých prípadoch realizovateľný, preto je intenzívny rozvoj vedeckých predpokladov na jej schválenie jednou z hlavných čŕt moderného prístupu k medikamentóznej liečbe. Zohľadnenie individuálnych rozdielov v pôsobení liekov v závislosti od stavu pacienta a charakteristík patogenézy ochorenia dáva podľa B.E. Watchala (1965), základ pre boj s najväčším nedostatkom farmakoterapie - šablónou. To je tiež uľahčené odhalením vzorov, ktoré určujú variabilitu farmakokinetiky lieku v závislosti od genetických charakteristík jednotlivcov (pozri. Farmakogenetika), vek pacienta, ako aj forma patológie a špecifické podmienky použitia lieku (fáza patologického procesu, interakcia kombinovaných liekov atď.). Praktická realizácia princípu individualizácie charakterizuje najvyššiu úroveň držby metódy farmakoterapie, je determinovaná šírkou klinického myslenia, vysokou úrovňou všeobecnej terapeutickej kvalifikácie lekára a závisí aj od úplnosti informácií o interakcia lieku s telom pacienta.

V súlade s načrtnutými zásadami medzi hlavné prvky taktiky racionálnej farmakoterapie u konkrétneho pacienta patrí určenie indikácií pre farmakoterapiu, výber lieku, spôsobov a prostriedkov jeho podávania, určenie dávky, výber kritérií a prostriedkov kontroly farmakoterapie, odôvodňujúce jeho zrušenie.

Indikácie pre farmakoterapiu sú určené na základe všeobecných zásad liečby tejto formy patológie, ktoré lekár považuje v súlade so stanovenými diagnózy ochorenie a možné komplikácie, posúdenie jeho predpoveď, stupeň dysfunkcie, prítomnosť prejavov choroby, prinášajúca pacientovi utrpenie. Farmakoterapia nie je indikovaná, ak ochorenie nie je pre pacienta bolestivé a jeho predpokladaný výsledok nezávisí od užívania liekov, ako aj v prípadoch, keď nemedikamentózne spôsoby liečby nie sú menej úspešné, bezpečné alebo majú výhody, resp. dokonca nevyhnutné (napríklad potreba núdzových chirurgických operácií).

Ak existujú indikácie pre farmakoterapiu, táto je špecifikovaná cieľmi, ktorých dosiahnutie má byť zabezpečené použitím lieku na základe znalosti jeho farmakodynamiky. Hodnotia sa aj možné kontraindikácie farmakoterapie, medzi ktorými môže byť v tomto štádiu nejasnosť v diagnostike (napríklad kontraindikácie použitia analgetík pri akútnom bruchu) a nekompatibilita medikamentóznej a nemedikamentóznej liečby, napr. defibrilácia na srdcovú arytmiu po predchádzajúcom použití srdcové glykozidy. Niekedy môže byť nejednoznačnosť diagnózy, naopak, indikáciou pre farmakoterapiu pri diagnostike ex juvantibus. V niektorých prípadoch sú indikácie na použitie liekov určené výsledkami skúšobnej liečby.

Zdrojom chýb pri hodnotení indikácií farmakoterapie môže byť nedostatočná informovanosť lekára o komparatívnej terapeutickej hodnote rôznych spôsobov liečby, nesprávna prognóza, ale najčastejšie nepresnosť a neúplnosť diagnostiky ochorenia. Napríklad pomerne vysoká frekvencia neodôvodneného užívania sulfónamidov a antibiotík pri vírusových ochoreniach dýchacích ciest je spôsobená chybami v etiologickej diagnostike.

V procese určovania rozsahu farmakoterapie sa zdôvodňujú indikácie komplexnej farmakoterapie, t.j. používanie liekov na rôzne účely a používanie kombinácií liekov na dosiahnutie jedného z cieľov farmakoterapie. Indikáciou pre komplexnú farmakoterapiu môže byť prítomnosť dvoch alebo viacerých rôznych patologických procesov u pacienta (v dôsledku komplikácií alebo sprievodných ochorení), z ktorých každý vyžaduje medikamentóznu liečbu (napríklad rozvoj pľúcnej embólie u pacienta s obehovým zlyhaním proti pozadie aktívneho reumatizmu) alebo znaky priebehu ochorenia, ktoré si vyžadujú súčasné vedenie etiologickej a patogenetickej a (a) symptomatickej farmakoterapie.

Účelom kombinácie liekov môže byť zvýšenie terapeutického účinku (pri nedostatočnej účinnosti jedného lieku) alebo zvýšenie jeho pravdepodobnosti (pri neúplnej etiologickej alebo patogenetickej diagnóze u ťažko chorého pacienta), zníženie dávky toxického alebo nežiaduceho lieku , ako aj neutralizovať nežiaduci účinok hlavného lieku. Posilnenie terapeutického účinku, ako aj zníženie dávky liečiva sa dosahuje kombináciou synergistov potenciačného alebo aditívneho účinku liečiv, ktoré sa vzájomne dopĺňajú spektrum farmakologického účinku, ako aj kombináciou hlavného liečiva s liek, ktorý zvyšuje jeho farmakologický účinok. Racionálne sú napríklad kombinácie rezerpínu a dihydralazínu na dosiahnutie hypotenzívneho účinku: prípravky draslíka s glukózou a inzulínom na odstránenie hypokaliémie atď. Neutralizácia nežiaduceho účinku hlavného liečiva sa dosiahne jeho kombináciou s antagonistami nežiaduceho účinku alebo s činidlami, ktoré kompenzujú spôsobené poruchy. Na tento účel kombinujú napríklad nitroglycerín s mentolom (antagonizmus v účinku na mozgové cievy s možným synergizmom v antianginóznom účinku), saluretiká s draslík šetriacimi diuretikami a preparátmi draslíka atď.

Chyby pri výbere kombinácií liekov a ich kombinácií v rámci komplexnej farmakoterapie sú najčastejšie spôsobené nedostatočnou informovanosťou lekára o lieková inkompatibilita,čo je bežné najmä pri predpisovaní liečivých „kokteilov“ na intravenózne infúzie a pri výbere kombinácií na neutralizáciu nežiaducich účinkov lieku bez zohľadnenia možnosti zníženia ich terapeutického účinku (ako napríklad pri predpisovaní zásad na elimináciu vedľajších účinkov salicylátov).

Výber liekov alebo ich kombinácia je jedným z najkritickejších a najťažších prvkov farmakoterapie. Zahŕňa porovnanie vlastností účinku, farmakokinetiky, toxicity a iných vlastností liekov rovnakého typu so zvláštnosťami patogenézy ochorenia a jeho prejavov u tohto pacienta (berúc do úvahy jeho celkový stav, prítomnosť sprievodných ochorení , naliehavosť situácie), ako aj kompatibilitu liekov, v prípade potreby ich kombináciu a ďalšie údaje o lieku aj o pacientovi. Takže s indikáciami na vymenovanie srdcových glykozidov pre myokardiálnu insuficienciu lekár nemôže považovať také lieky ako corglicon, strofantín, celanid, digoxín, digitoxín za rovnocenné len preto, že cieľový kardiotonický účinok je rovnako dosiahnuteľný pri použití ktoréhokoľvek z nich ( v ekvivalentných dávkach). Napríklad pri dlhodobom užívaní sa z uvedených liekov nedajú vybrať len intravenózne podávané lieky (Korglycon, Strofantin) a z perorálnych sa vyberajú tie najvhodnejšie pre túto klinickú situáciu. Ak má pacient insuficienciu aortálnej chlopne, výhodu má celanid, ktorý pri rovnakom kardiotonickom účinku znižuje pulz v menšej miere ako digoxín a cigitoxín. Posledne menované lieky majú výhody pri tachysystolickej forme fibrilácie predsiení, t . až vo väčšej miere inhibujú atrioventrikulárne vedenie. Voľbe digoxínu bráni sprievodná renálna insuficiencia (liek sa vylučuje hlavne močom), voľbe digitoxínu bráni ochorenie pečene (liečivo sa hlavne metabolizuje). Pri súčasnom použití srdcových glykozidov s liekmi, ktoré viažu plazmatické bielkoviny (napríklad sulfónamidy), berte do úvahy konkurenčnú schopnosť takéhoto spojenia u niektorých glykozidov (napríklad digitoxín sa viaže na plazmatické bielkoviny o 97 %) a jeho absenciu v iné (napríklad v strofantíne). V urgentnej situácii je jedným z dôležitých kritérií pre výber konkrétneho lieku rýchlosť nástupu účinku. Maximálny účinok pri intravenóznom podaní srdcových glykozidov sa teda dosiahne po podaní korglykónu po 30. min(začína o 5 min), strofantín - po 40-60 min(začiatok akcie 5-10 min), a digoxín až po 1 1/2 -3 h.

V procese výberu liekov sa podľa možnosti uplatňuje princíp "ekonomickej farmakoterapie". Takže u pacientov s vysokým krvným tlakom a ischemickou chorobou srdca, prejavujúcou sa angínou pectoris a srdcovou arytmiou, v niektorých prípadoch stačí namiesto kombinovaného užívania antihypertenzív, antianginóz a antiarytmík predpísať len jeden liek zo skupiny b. -blokátory (pozri. Adrenoblokátory) na dosiahnutie všetkých požadovaných účinkov (hypotenzívne, antianginózne, antiarytmické).

Čím viac skúseností a vyššia kvalifikácia lekára, tým úspešnejší je väčšinou výber farmakoterapie, avšak často vznikajúca potreba nasadiť lieky pred ukončením vyšetrenia pacienta s neúplnou diagnózou (napr. údaje o už zistenom pôvodcovi akútnej pneumónie) objektívne znižuje pravdepodobnosť výberu optimálneho pre tento prípad lieku. Preto je konečný výber lieku niekedy v priebehu liečby vynútený, a aby nebol len náhodným dôsledkom pokusov a omylov, lekár musí analyzovať možné dôvody neúčinnosti predtým predpísaných liekov, aby racionalizoval výber. nového. Takže napríklad úplný nedostatok účinku pri použití erytromycínu u pacienta s akútnou pneumóniou (ak nie je spôsobený nízkou dávkou alebo znížením biologickej dostupnosti lieku) určuje výber antibiotika s inou spektrum účinku a je nelogické vybrať si penicilín, ktorý má podobné spektrum účinku.

Výber ciest a spôsobov podávania liečiva. Existujú enterálne (orálne a rektálne) a parenterálne spôsoby podávania lieku. Posledne uvedené zahŕňajú neinjekčné (sublingválne, vo forme inhalácie, aplikácie na kožu a sliznice) a injekcie (subkutánne, intramuskulárne, intravenózne, intraarteriálne), vrátane injekcií do dutiny (subarachnoidálne, intrapleurálne, do dutiny dutiny ústnej). kĺby atď.), spôsoby podávania. V tomto prípade sa spôsoby podávania môžu líšiť. Takže intravenózne môže byť liek podávaný cez punkčnú ihlu a cez katéter, podávanie môže byť rýchle (bolus), pomalé prúdenie a pomalé kvapkanie atď.

Pri voľbe cesty a spôsobu podania treba zohľadniť stupeň naliehavosti potrebnej pomoci, stav telesných systémov, ktoré zabezpečujú biologickú dostupnosť lieku (žalúdok a črevá pri enterálnych liekových formách, periférny obeh pri liekoch podávaných subkutánne a pod.) sa berú do úvahy, ako aj charakteristika ochorenia, ktorá určuje výhody akýchkoľvek dávkových foriem a spôsobov podávania liečiv, vrátane potreby vytvárať obzvlášť vysoké koncentrácie liečiva v krvi alebo v ohnisku patologického procesu . V niektorých prípadoch je vhodná kombinácia spôsobov podania liečiva (napríklad intravenózne a endobronchiálne podanie antibiotika pri akútnom pľúcnom abscese).

Pri perorálnom užívaní liekov má veľký význam pomer ich príjmu k času príjmu potravy, ktorý v závislosti od povahy môže výrazne ovplyvniť účinok a farmakokinetiku liečiva v organizme, zmeniť pH média v žalúdka a absorpciu liečiva, podieľajúc sa na riedení liečiva a interakciu s nimi až po inaktiváciu. Takže napríklad pri užívaní griseofulvínu spolu s tučnými jedlami sa absorpcia lieku zvyšuje, pri užívaní tetracyklínu s mliekom a inými výrobkami obsahujúcimi Ca 2+ sa jeho biologická dostupnosť znižuje. Väčšina resorpčných liekov by sa mala užívať medzi jedlami (60-30 min pred jedlom), pokiaľ nie sú osobitne stanovené podmienky pre racionálnejší vzťah k rytmu a povahe výživy. Bezprostredne pred jedlom, počas jedla alebo bezprostredne po jedle sa užívajú napríklad enzýmové prípravky (žalúdočná šťava, pankreatické enzýmy a pod.).

Stanovenie dávky lieku vyrobené podľa spôsobu podania. Rozdiely v dávke však môžu byť dosť významné. Napríklad denná dávka sodnej soli benzylpenicilínu pri intralumbálnom podaní pacientom s purulentnou meningitídou (2 000 - 5 000 IU) je oveľa nižšia ako pri intravenóznom a intramuskulárnom podaní lieku (až 50 000 000 IU alebo viac).

Pri určovaní individuálnej dávky lieku vychádzajte z predstavy o jeho priemernej dávke, t.j. dávka, ktorá zabezpečuje terapeutické koncentrácie liečiva v tele pri zvolenom spôsobe podania u väčšiny pacientov (u tzv. priemerného pacienta): individuálna dávka je definovaná ako odchýlka od priemeru potrebná v konkrétnom prípade. Potreba znížiť dávku vzniká v dôsledku vekových charakteristík alebo patológií eliminačných systémov liekov, s hypoproteinémiou, precitlivenosťou alebo obmedzením počtu receptorov v cieľových orgánoch (napríklad pre srdcové glykozidy pri myokarditíde), s individuálnou precitlivenosťou pacienta k týmto alebo podobným v akčných liekoch, čo sa často pozoruje napríklad v súvislosti s kofeínom, derivátmi benzodiazepínov atď. Vyššie ako priemerné dávky môžu byť potrebné pri zníženej biologickej dostupnosti lieku, nízkej citlivosti pacienta naň a tiež pri súčasnom užívaní liekov s konkurenčnými vlastnosťami alebo urýchľujúcich metabolizmus alebo vylučovanie tohto lieku. Individuálna dávka lieku sa môže výrazne líšiť od priemeru uvedeného v referenčných knihách: napríklad individuálna dávka atropínu, ktorá spôsobuje sucho v ústach, sa u rôznych ľudí pohybuje od 2 do 100 kvapiek 0,1% roztoku. Ak prekročí schválenú vyššiu dávku, lekár musí striktne zdôvodniť potrebu a možnosť takéhoto prekročenia. V procese užívania liekov sa ich dávka upravuje v závislosti od pozorovaného účinku a môže sa meniť so zmenou stavu pacienta a celkového množstva farmakoterapie.

S prihliadnutím na účel a v závislosti od trvania účinku podávaného liečiva sa určuje jednorazová, denná a niekedy aj kurzová dávka. Pri určovaní jednorazovej dávky je kritériom jej primeranosti požadovaný terapeutický účinok v očakávanej dobe trvania lieku po jeho jednorazovom podaní. V niektorých prípadoch množstvo liečiva na jedno použitie zodpovedá časti známej dennej dávky, ktorá je rozdelená do niekoľkých jednotlivých dávok. Aby sa zabezpečila kontinuita účinku krátkodobo pôsobiacich liekov (niekoľko hodín), ich denná dávka sa vypočítava na základe doby pôsobenia jednotlivej dávky, ktorá určuje intervaly medzi podaniami liekov počas dňa. Dávky liekov, ktoré sa hromadia v tele alebo majú kumulatívny účinok (pozri. Kumulácia), sa môže líšiť na začiatku liečby (úvodné dávky, nárazové dávky) a počas nej (udržiavacie dávky). Pre takéto liečivá sa vyvíjajú rôzne schémy počiatočného dávkovania, ktoré poskytujú rôznu rýchlosť nástupu účinku v závislosti od rýchlosti saturácie (napríklad schémy rýchlej, strednej a pomalej digitalizácie boli vyvinuté pre srdcové glykozidy kumulujúce digitalis). Udržiavacia denná dávka sa v takýchto prípadoch stanovuje po dosiahnutí terapeutického účinku na základe množstva liečiva akumulovaného za tento čas v organizme a koeficientu dennej eliminácie liečiva. Kurzová dávka je vo väčšine prípadov určená dynamikou patologického procesu pod vplyvom farmakoterapie a dynamikou účinnosti použitého lieku. Množstvo liekov je charakterizovaných znížením účinku, pretože sa používajú v dôsledku tachyfylaxie, zrýchleného metabolizmu v dôsledku indukcie pečeňových enzýmov, tvorby protilátok proti lieku a z iných dôvodov. Pre lieky, ktoré sú vysoko toxické alebo schopné spôsobiť drogovú závislosť, má dávka kurzu regulované obmedzenia na absolútne množstvo použitého lieku alebo na prípustnú dĺžku jeho používania.

Výber kritérií a prostriedkov kontroly účinku lieku potrebné na posúdenie terapeutického účinku a na identifikáciu ich nežiaducich účinkov. Ako kritériá možno zvoliť dynamiku subjektívnych pocitov pacienta (napríklad bolesť, svrbenie, smäd, chuť do jedla, kvalitu spánku atď.) a dynamiku objektívnych príznakov ochorenia. Keďže subjektívne pocity pacienta môžu byť veľmi variabilné bez ohľadu na medikáciu (nehovoriac o možnosti disimilácie, zhoršenia), uprednostňujú sa objektívne kritériá. Ich vyhľadávanie je žiaduce aj v prípade užívania liekov, ktorých účinok sa posudzuje najmä subjektívne (napríklad analgetiká, antidepresíva). Treba brať do úvahy najmä to, že vymiznutie akéhokoľvek symptómu ochorenia je zvyčajne sprevádzané rozšírením rozsahu funkčných možností pacienta; dá sa to zistiť pomocou určitých objektívnych testov (napríklad zväčšenie rozsahu pohybu postihnutého kĺbu po užití analgetika, zmena správania a intelektuálnej výkonnosti po užití antidepresív a pod.).

Kritériom účinku alebo nežiaduceho účinku sú len také zmeny stavu pacienta, ktoré možno dať do primeranej súvislosti s užívaním lieku. Presvedčivým indikátorom antikoagulačného účinku heparínu je napríklad predĺženie času zrážania krvi.

Porovnávacia hodnota klinických, inštrumentálnych a laboratórnych výskumných metód ako prostriedku objektívnej kontroly farmakoterapie je určená stupňom špecifickosti zmien zistených s ich pomocou pre pôsobenie daného lieku. Metódy, ktoré umožňujú kvantitatívnu charakterizáciu riadených zmien, majú výhody, ale len vtedy, ak nie sú menej špecifické. Takže napríklad kontrola saturácie digoxínom dynamikou klinických prejavov srdcového zlyhania a zmien EKG je adekvátnejšia a lepšie prispieva k detekcii intoxikácie digitalisom ako dynamikou koncentrácie liečiva v krvi, ktorá je vyjadrené kvantitatívnymi parametrami, ale neodráža účinok digoxínu na myokard.

Chyby pri posudzovaní účinkov lieku sú najčastejšie spojené s nedostatočným zohľadnením skutočnosti, že identifikácia zmien očakávaných od jeho pôsobenia sama osebe nedokazuje príčinnú súvislosť týchto zmien s farmakologickým účinkom tohto lieku. Dynamika pozorovaného symptómu môže byť určená aj takými dôvodmi, ako je psychoterapeutický účinok, podobný účinku placebo, susedný účinok iného súčasne používaného činidla (napríklad vymiznutie extrasystolov pôsobením antianginózneho, a nie antiarytmického liečiva používaného súčasne), ako aj obnovenie poškodených funkcií, ktoré nesúvisia s liečbou alebo regresiou patologického procesu v dôsledku nástupu zotavenia alebo ústupu choroby. Správne posúdenie vzťahu medzi známkami zlepšenia stavu pacienta a pôsobením liekov umožňuje včas prehodnotiť indikácie pre jednotlivé lieky, zrušiť nepotrebné (napríklad ak je súvisiaci účinok dostatočný) alebo ich nahradiť viacerými účinných.

Zdôvodnenie vysadenia a vysadenia liekov kompletná farmakoterapia alebo jej niektoré štádium. Pokračovanie vo farmakoterapii po zotavení pacienta je kontraindikované. V procese komplexnej farmakoterapie je nutnosť zrušenia určitého lieku alebo ich kombinácie odôvodnená dosiahnutím cieľa farmakoterapie, ktorý je zvyčajne spojený buď s ukončením patologického procesu (u agensov etiotropnej a patogenetickej liečby), resp. s obnovením alebo kompenzáciou akejkoľvek funkcie, ktorej porušenie slúžilo ako indikácia na vymenovanie.tohto lieku. Okrem toho dôvodom na vysadenie lieku počas terapie môže byť: zníženie alebo vymiznutie terapeutického účinku v dôsledku zvláštností farmakologického účinku lieku alebo tvorby ireverzibilných zmien v cieľových orgánoch v priebehu ochorenia; prevaha kontraindikácií v niektorom štádiu terapie nad indikáciami na predpisovanie lieku z dôvodu dynamiky patologického procesu alebo z dôvodu predĺženia časového rizika nebezpečných následkov užívania lieku (osobitný prípad takéhoto odôvodnenia zrušenie je absolvovanie kurzu pre lieky s regulovanou dávkou kurzu alebo dĺžkou užívania); prejav toxického alebo vedľajšieho účinku lieku s vylúčením možnosti nahradenia lieku (napríklad intoxikácia digitalisom je absolútnou kontraindikáciou použitia všetkých srdcových glykozidov).

Zrušenie lieku je absolútne kontraindikované, ak je jediným prostriedkom na udržanie životne dôležitých funkcií - dýchanie, krvný obeh, metabolizmus. Kontraindikáciou zrušenia lieku môže byť aj dekompenzácia funkcií zabezpečujúcich adaptáciu pacienta na prostredie, ktorá sa v súvislosti s jeho zrušením očakáva.

Pri niektorých ochoreniach, ako aj vrodených a získaných patologických stavoch je potrebná takzvaná udržiavacia farmakoterapia dlhodobo, niekedy aj celoživotne. K tomu dochádza v prípadoch, keď sa liek používa ako prostriedok substitučnej farmakoterapie (napríklad inzulín pri diabete mellitus), pri vytváraní drogovo závislého variantu priebehu ochorenia s hrozbou smrti v dôsledku vysadenia lieku ( napríklad glukokortikoidy pri hormonálne závislej bronchiálnej astme), ako aj pri korekcii stabilných funkčných porúch, ktoré významne ovplyvňujú adaptáciu pacienta na prostredie a prognózu ochorenia (napríklad celoživotné užívanie srdcových glykozidov u pacientov s chronickou srdcové zlyhanie s ochorením srdca).

Ak existujú indikácie a neexistujú žiadne kontraindikácie na vysadenie lieku, lekár určí potrebnú rýchlosť vysadenia, pričom vezme do úvahy skutočnosť, že zmeny v tele spôsobené liekom môžu nadobudnúť patogénny význam v prípade súčasného prerušenia jeho podávania - takzvaný abstinenčný syndróm. V najväčšej miere sa to týka liekov, ktoré pôsobia na úrovni regulačných systémov so spätnoväzbovými štruktúrami (viď. Funkčné systémy), predovšetkým na hormóny a prostriedky mediátorského pôsobenia. Takže napríklad pri zrušení dlhodobého užívania glukokortikoidov je možný rozvoj adrenálnej insuficiencie (kvôli nedostatku adrenokortikotropného hormónu); náhle vysadenie klonidínu u hypertonikov je príčinou ťažkých hypertenzných kríz atď. Možné možnosti odvykania zahŕňajú: zastavenie podávania lieku, čo je možné u veľkej väčšiny liekov v prípade ich krátkodobého užívania; zrušenie postupným znižovaním dennej dávky v čase potrebnom na regresiu funkčných zmien spojených s farmakologickým účinkom (napríklad zvýšená citlivosť adrenergných receptorov v dôsledku použitia sympatolytík alebo blokátorov adrenoreceptorov) alebo na obnovenie potláčaného lieku. funkcia (napríklad sekrécia adrenokortikotropného hormónu, potlačená zavedením glukokortikoidov); zrušenie „pod krytom“ iného farmakologického lieku, ktorý bráni rozvoju nežiaducich účinkov z vysadenia (napríklad zrušenie glukokortikoidov na pozadí užívania „hormonálne šetriacich“ protizápalových, imunosupresívnych alebo iných liekov. uvedené možnosti sa vyberajú s prihliadnutím na prognózu takzvaného abstinenčného syndrómu na základe špecifických údajov o farmakodynamike lieku a funkčnom stave systémov zapojených do prejavov farmakologického účinku.

Vlastnosti farmakoterapie u detí a starších ľudí. Do polovice 20. storočia. rysy farmakoterapie boli študované hlavne u detí, a to až v 60. rokoch. v rámci farmakológie súvisiacej s vekom vznikol geriatrický smer.

Farmakoterapia u detí sa líši v komplexnejšom prístupe k určovaniu jeho taktiky, tk. povahou interakcie s väčšinou liekov sa telo dieťaťa približuje k telu dospelého až vo veku 12-14 rokov. Rozdiely v stave systémov, ktoré reagujú s liekom a určujú jeho transport, metabolizmus a vylučovanie v rôznych obdobiach postnatálneho vývoja dieťaťa, sú také výrazné, že vylučujú akúkoľvek štandardizáciu v taktike farmakoterapie u detí bez zohľadnenia stupeň rozvoja týchto systémov pre dané vekové obdobie.

Predovšetkým sú znaky interakcie tela s liekom vyjadrené u novorodencov a dojčiat. Pre biologickú dostupnosť liečiv v enterálnych dávkových formách počas týchto období, hojnosť obehovej a lymfatickej vaskularizácie žalúdka a čriev, nízka kyslosť žalúdočnej šťavy (3-4 krát nižšia ako u dospelých) a vysoká priepustnosť pórov črevnej steny pre veľké molekuly sú nevyhnutné. Vo všeobecnosti tieto vlastnosti uľahčujú pasívny transport liečiv, najmä alkaloidov (kofeín a pod.), pričom biologická dostupnosť liečiv vyžadujúcich aktívny transport je u dojčiat znížená (horšie sa vstrebávajú napríklad tetracyklín, riboflavín, retinol). Množstvo albumínu v plazme novorodencov a dojčiat je menšie ako u dospelých, zatiaľ čo mnohé lieky sú menej pevne viazané na bielkoviny a sú ľahšie vytesnené prirodzenými metabolitmi, ako je bilirubín. Tým sa vytvárajú podmienky pre zvýšenú desorpciu (uvoľňovanie z väzby na bielkoviny) liečiv naviazaných na bielkoviny (digoxín, sulfónamidy a pod.) a zvýšenie voľnej frakcie liečiva v krvi so zodpovedajúcim zvýšením účinku až na toxické, čo je obzvlášť dôležité zvážiť pri hyperbilirubinémii novorodencov a pri kombinovanom použití liekov, ktoré sú kompetitívne viazané na plazmatické bielkoviny. Niektoré lieky sa z krvi odstraňujú pomalšie, čím je dieťa mladšie. Polčas sibazonu z krvi u predčasne narodených novorodencov je teda 2-krát dlhší ako u donosených a 4-krát dlhší ako u detí vo veku 4-8 rokov.

Distribúcia drog v tele dieťaťa prebieha podľa rovnakých vzorcov ako u dospelých, ale prienik väčšiny z nich do rôznych orgánov vrátane mozgu u novorodencov a dojčiat je vyšší ako u starších detí v dôsledku nedokončeného vývoja. histohematických bariér. Je to dané najmä zvýšeným príjmom rôznych liečiv rozpustných v tukoch do mozgu, vr. množstvo liekov na spanie, ktorých inhibičný účinok na mozog novorodencov je výraznejší ako u dospelých. Mnohé z týchto liekov sú zároveň v menšej miere sorbované mozgovým tkanivom; u novorodencov obsahuje menej lipidov. Vlastnosti kinetiky vo vode rozpustných liečiv sú určené veľkým objemom extracelulárnej vody v tele novorodencov a dojčiat, ako aj vysokou rýchlosťou výmeny extracelulárnej vody (takmer 4-krát vyššou ako u dospelých), čo prispieva k rýchlejšie odstránenie liekov.

Metabolická inaktivácia liekov u detí je obmedzená v dôsledku menšej hmoty pečeňového parenchýmu, nízkej aktivity oxidačných enzýmov a detoxikačného systému prostredníctvom tvorby konjugátov s kyselinou glukurónovou, ktorá svoju tvorbu dokončuje až do 12. roku života. U novorodencov sa tiež zistili kvalitatívne rozdiely v biotransformácii mnohých liekov (napríklad chlórpromazín, sibazon, promedol), ktoré sa vyznačujú tvorbou metabolitov, ktoré sa nenachádzajú u starších detí a dospelých. Množstvo výnimiek zo vzorcov zavedených u dospelých si vyžaduje znalosť charakteristík biotransformácie jednotlivých liečiv. Je napríklad známe, že u novorodencov a dojčiat sa výrazne spomaľuje metabolizmus amidopyrínu, butadiónu, sibazonu, chloramfenikolu, morfínu a radu ďalších liečiv. Za dostatočne odôvodnené treba považovať stanovisko, podľa ktorého sa u detí rýchlosť metabolizmu liečiv, kulminujúca tvorbou konjugátov s kyselinou sírovou, výrazne nelíši od rýchlosti u dospelých, a u liečiv inaktivovaných v dôsledku tvorby konjugátov s kyselinou glukurónovou je metabolizmus tým pomalší, čím nižší je vek dieťaťa.

Vylučovanie liečiv obličkami u novorodencov a detí prvého roku života je vo všeobecnosti spomalené jednak v dôsledku nižšej ako u dospelých, glomerulárnej filtrácie (podľa uvoľňovania kreatinínu - asi 2-krát) a nižšej permeability bazálnej membrány. obličkové glomeruly a v dôsledku neúplného vývoja enzýmov.systémy, ktoré zabezpečujú vylučovanie liečiv a ich metabolitov v tubuloch obličiek. Niektoré lieky, ako je benzylpenicilín, u detí už vo veku 2-3 mesiacov. sa vylučuje rovnakou rýchlosťou ako u dospelých.

Pri výbere lieku sa okrem vlastností jeho farmakokinetiky u detí berú do úvahy aj vlastnosti jeho farmakodynamiky, ktoré závisia od úrovne vývoja systémov, ktoré určujú realizáciu farmakologického účinku v danom veku dieťaťa. dieťa. Napríklad hypotenzívny účinok ganglioblokátorov u detí prvých dvoch rokov života je slabý, u dojčiat je hypertenzný účinok efedrínu oslabený s výrazným účinkom na krvný tlak mezatónu atď. Terapeutický význam očakávaného farmakologického účinku koreluje s rizikom nežiaducich účinkov liekov, ktorých pravdepodobnosť a povaha nie sú rovnaké u detí rôzneho veku a u dospelých. Napríklad v porovnaní so staršími deťmi u detí prvých 3 mesiacov. života, pravdepodobnosť vzniku hemolýzy a methemoglobinémie v dôsledku užívania nitrofuránov, vikasolu a iných liekov je oveľa vyššia, kvôli vysokému obsahu fetálneho hemoglobínu v krvi. Pravdepodobnosť toxických účinkov liekov v ekvivalentných (na jednotku telesnej hmotnosti) dávkach u novorodencov a dojčiat je pri niektorých liekoch nižšia (adrenalín, strychnín), pri iných je vyššia (morfín, chloramfenikol, tetracyklín a pod.). Berúc do úvahy nežiaduce účinky liekov, I.V. Markov a V.I. Kalinicheva (1980) rozlišuje skupiny liekov, ktorých použitie u novorodencov nie je nebezpečnejšie ako u iných vekových skupín (penicilíny, makrolidy, nystatín, kofeín, fenobarbital atď.); lieky používané s opatrnosťou (atropín, chlórpromazín, amidopyrín, srdcové glykozidy, aminofylín, gentamicín, linkomycín); lieky kontraindikované u novorodencov (levomycetín, tetracyklín, kanamycín, monomycín, kyselina nalidixová, sulfónamidy, salicyláty, morfín a analgetiká podobné morfínu).

Stanovenie dávky lieku u detí sa nemôže obmedziť na hľadanie kritérií ekvivalencie s dávkou dospelého (podľa telesnej hmotnosti, povrchu tela atď.), pretože metabolizmus a vylučovanie liekov v. deti môžu byť kvalitatívne odlišné od dospelých. Priemerné dávky liekov sú stanovené z klinických skúseností s ich užívaním v rôznych vekových skupinách detí. Na základe týchto skúseností sú všeobecné dávkovacie vzorce stanovené v jednotkách hmotnosti (gramy, miligramy), objemu (kvapky, mililitre), aktivity na 1 kg telesná hmotnosť alebo 1 m 2 telesného povrchu alebo na 1 mesiac alebo 1 rok života dieťaťa pre jednotlivé lieky (anaprilín, eufillin atď.), a v zložitejšom vyjadrení - v miligramoch na 1 kg telesná hmotnosť pre určité vekové obdobia (berúc do úvahy zmeny súvisiace s vekom v systémoch metabolizmu liekov a reaktivitu tela dieťaťa).

Výber kritérií účinku a prostriedkov kontroly účinku lieku u detí všetkých vekových skupín je limitovaný najmä objektívnymi znakmi dynamiky patologického procesu, syndrómu alebo symptómu, pretože subjektívne kritériá (informatívnosť sťažností pacienta) sú oveľa menej hodnotné ako u dospelých a u detí prvého roku života spravidla chýbajú. Obmedzené je aj použitie objektívnych inštrumentálnych kontrol, ktoré si vyžadujú aktívnu účasť pacienta na štúdii (určité držanie tela, svojvoľné oneskorenie alebo zrýchlenie dýchania atď.). To všetko sťažuje poskytovanie kontrolovanej farmakoterapie, najmä u malých detí. V súlade s tým sa zvyšuje dôležitosť nepretržitého klinického sledovania najmenších odchýlok v stave rôznych funkcií a správania dieťaťa na pozadí užívania lieku, najmä v očakávaných obdobiach jeho farmakologického účinku.

Zrušenie liekov u detí sa vykonáva z rovnakých dôvodov ako u dospelých.

Farmakoterapia u starších a senilných pacientov nadobúda črty tým, že telo prechádza zmenami metabolizmu, bariérových funkcií tkanív, metabolizmu a systémov vylučovania liečiv, ako aj citlivosťou rôznych orgánov na liečivá a reaktivitou organizmu ako celku. Neopatrnosť pri výbere a dávkovaní liekov u starších pacientov je zrejme jedným z dôvodov ich väčšej frekvencie nežiaducich účinkov (podľa rôznych výskumníkov sa vedľajšie účinky liekov pozorujú u ľudí starších ako 70 rokov 3-7 krát častejšie ako u pacientov vo veku 20-30 rokov).

Biologická dostupnosť liekov používaných enterálne u starších ľudí je znížená v dôsledku zníženia sekrečných, motorických a absorpčných funkcií gastrointestinálneho traktu. Distribúciu liekov ovplyvňuje pokles obsahu vody v tele a množstva albumínu v krvi, ktorý je charakteristický pre starších a senilných ľudí, úbytok hmoty väčšiny orgánov, počet fungujúcich ciev a zúženie ich lúmenu a zmena priepustnosti histohematických bariér. Hmotnosť pečeňového parenchýmu u osôb nad 70 rokov je znížená, antitoxická funkcia pečene je znížená, aktivita oxidačných enzýmov je oslabená. To je spojené so spomalením metabolizmu liečiv, najmä tých, ktorých inaktivácia končí tvorbou síranov. Znižuje sa aj rýchlosť vylučovania liečiv obličkami v dôsledku oslabenia energeticky závislého vylučovania cez epitel tubulov, poklesu počtu funkčných nefrónov (u osôb nad 70 rokov sa stávajú 30-50 % menej), zníženie účinnosti renálneho prietoku plazmy a rýchlosti glomerulárnej filtrácie.

Taktika farmakoterapie u starších a senilných pacientov by mala zahŕňať: obmedzenie výberu liekov s nízkou toxicitou: predpisovanie vyšších dávok počas počiatočného užívania liekov v enterálnych liekových formách; zníženie dávky liekov (najmä pri parenterálnom podaní), vylučovaných obličkami alebo pomaly metabolizovaných v pečeni. Dávky niektorých liekov (neuroleptiká, kardiotoniká, diuretiká atď.) odporúčané na počiatočné použitie starším a senilným ľuďom sú v priemere 1/2 dávky dospelého v strednom veku. Tieto ustanovenia sa však nevzťahujú na všetky lieky (napríklad vitamíny, mnohé antibiotiká a sulfónamidy sa môžu používať v normálnych dávkach), preto, aby sa vyvinula racionálna taktika farmakoterapie, treba vziať do úvahy zvláštnosť farmakologických účinkov, ktoré u starších a senilných ľudí je daná zmenami citlivosti na niektoré lieky a dokonca aj kvalitatívnymi zmenami reakcií na jednotlivé lieky.

U starších a senilných osôb sa zistili pravidelné prejavy reakcií na lieky pôsobiace na centrálny nervový systém, čo je spojené najmä so zvýšeným starnutím tela, dystrofickými zmenami v neurónoch, s poklesom počtu nervových buniek a počtu axónov a tiež s poklesom funkčnej aktivity ts.n.s. Ukazuje sa, že pre prejav vzrušujúceho účinku na c.n.s. fenamín, strychnín, efedrín u starších ľudí sú potrebné väčšie dávky týchto liekov ako u ľudí v strednom veku. Na lieky, ktoré tlmia centrálny nervový systém, najmä na barbituráty a iné hypnotiká. neuroleptiká rôznych skupín, vrátane rezerpínu, narkotických analgetík, niektorých derivátov benzodiazepínov (chloepid) atď., naopak je zaznamenaná zvýšená citlivosť. Priamy farmakologický účinok týchto liekov sa dosahuje v menších dávkach a často sa spája s výraznými prejavmi nežiaducich účinkov (útlm dýchania, svalová relaxácia, excitácia centra zvracania), pričom užívanie týchto liekov v dávkach, ktoré sú terapeutické pre stredno- starších ľudí často vedie k intoxikácii. Osobitnú pozornosť treba teda venovať užívaniu aj málo toxických hypnotík a sedatív u starších ľudí (popísaná napr. otrava bromidom), najmä neuroleptík.

U starších ľudí je častejšie ako u iných vekových skupín potrebné používanie kardiotonických, antihypertenzívnych a diuretických liekov. Klinické pozorovania poukazujú na zvýšenú citlivosť myokardu starších ľudí na toxický účinok srdcových glykozidov. To zvýhodňuje výber liekov s nízkou kumuláciou, pomalé tempo počiatočnej digitalizácie a vyžaduje si častejšie sledovanie primeranosti zvolenej dávky. Pri výbere antihypertenzív sa berie do úvahy zvýšené riziko prudkého poklesu krvného tlaku a protostatického kolapsu pri užívaní ganglioblokátorov, sympatolytík, ako aj nežiaduci účinok na centrálny nervový systém. množstvo liekov (reserpín, dehydralazín). Vplyvom saluretík u starších ľudí môže dochádzať k výraznejším stratám draslíka (na jednotku objemu diurézy) s horšou toleranciou týchto strát a schopnosťou obnoviť rovnováhu elektrolytov ako u ľudí v strednom veku. Súčasne sa často zaznamenáva precitlivenosť na pôsobenie antagonistov aldosterónu, v dôsledku čoho sa môžu používať v nižších dávkach.

Existujú dôvody domnievať sa, že súčasné užívanie vitamínových komplexov, najmä vitamínov B 1 , B 6 , B 15, prispieva k zvýšeniu účinnosti a zníženiu nežiaducich následkov farmakoterapie u starších a senilných ulíc.

Vlastnosti farmakoterapie u tehotných žien a dojčiacich matiek. Prevencia nežiaducich účinkov liekov, ktoré prechádzajú placentou alebo sa vylučujú do materského mlieka, na plod a dojča je ústredným bodom taktiky farmakoterapie u tehotných žien a dojčiacich matiek.

Vlastnosti farmakoterapie u tehotných žien sú do značnej miery určené prognózou účinku lieku na vyvíjajúci sa plod. Placentárna bariéra je v rôznej miere priepustná pre veľkú väčšinu liekov. Dostať sa do krvi a tkanív plodu, liek môže spôsobiť: farmakologický účinok; embryotoxický účinok, narušený vývoj plodu, teratogénny účinok.

Farmakologický účinok na plod sa v závislosti od dávky lieku môže výrazne líšiť od účinku pozorovaného u tehotnej ženy. Takže vymenovanie tehotnej ženy s nepriamymi antikoagulanciami v dávkach, ktoré spôsobujú mierny pokles protrombínu v nej, môže spôsobiť viacnásobné krvácanie v tkanivách plodu. Kvantitatívne a kvalitatívne vlastnosti farmakologického účinku v tele plodu sú určené nedokonalým vývojom jeho systémov, ktoré interagujú s liekmi, zvláštnosťami ich distribúcie v tkanivách (napríklad mezatón sa hromadí v mozgu plodu trikrát viac ako v tehotná žena), metabolizmus a vylučovanie.

Embryotoxický účinok je najcharakteristickejší pre lieky, ktoré sú inaktivované svojim metabolizmom, pretože enzýmová aktivita pečeňových mikrozómov u plodu je nízka. Nedokonalý metabolizmus vysvetľuje vysokú toxicitu levomycetínu, morfínu, krátkodobo pôsobiacich barbiturátov (hexenal, tiopental-sodík) pre plod s menšou toxicitou dlhodobo pôsobiacich barbiturátov (barbital, fenobarbital), ktoré sa z tela vylučujú prevažne nezmenené. Zvláštnou formou nezvyčajného účinku liekov, ktoré vytláčajú bilirubín viazaný na proteíny, je takzvaná žltačka mozgových jadier. Pozoruje sa u plodu pri dlhodobom predpisovaní tehotným ženám alebo pri vysokých dávkach liekov viazaných na plazmatické bielkoviny (sulfónamidy, sibazón, hydrokortizón atď.) a vysvetľuje sa slabosťou hematoencefalickej bariéry v plodu a slabá väzba bilirubínu na plazmatické bielkoviny.

Nepriamy vplyv liekov na vývoj plodu má rôzne podoby. Patria sem napríklad poruchy dýchania plodu v dôsledku zníženia prietoku krvi placentou alebo hypoxémie, keď tehotné ženy užívajú adrenomimetiká spôsobujúce vazospazmus, viazače hemoglobínu (dusitany), lieky, ktoré vyvolávajú pri tehotná exacerbácia bronchiálnej astmy (kyselina acetylsalicylová atď.); nedostatok vitamínov B pri užívaní antibiotík, diuretík, laxatív; nedostatok vápnika pri použití tetracyklínu; syndróm hyperkortizolizmu v dôsledku vytesnenia kortizolu liekmi viazanými na plazmatické proteíny.

Teratogénny účinok liekov je najvýraznejší v takzvaných kritických obdobiach embryogenézy - v období implantácie (prvý týždeň po počatí), v období placentácie (9-12 týždňov) a najmä v období organogenézy (3- 6 týždňov tehotenstva). Od druhého trimestra tehotenstva pravdepodobnosť teratogénneho účinku liekov klesá, nie je však úplne vylúčená, pretože. pokračujú jemné procesy funkčnej diferenciácie tkanív plodu. Predpokladá sa, že teratogénny účinok niektorých liekov je spôsobený ich schopnosťou začleniť sa do metabolizmu plodu v dôsledku podobnosti ich chemickej štruktúry s prirodzenými metabolitmi (napríklad teratogénna aktivita halidomidu bola spojená s jeho podobnosťou s riboflavín). Pri pokusoch na zvieratách sú anomálie vo vývoji plodu spôsobené veľkým množstvom liekov, ale keďže boli zistené aj druhové rozdiely, hodnota experimentálnych údajov pre predikciu teratogénneho účinku jednotlivých liekov u ľudí nie je vysoká. Z látok ovplyvňujúcich centrálny nervový systém bola teratogénna aktivita zistená okrem talidomidu aj v derivátoch fenotiazínu (spôsobujúcich rôzne vývojové anomálie u zvierat a fokomélii u ľudí), rezerpíne, meprotane, chlosepide; experimentálne potvrdená vysoká teratogénna aktivita niektorých vitamínových prípravkov, najmä retinolu (rázštep podnebia u 100 % zvierat, anencefália u 50 %, možná mikroftalmia, absencia šošovky), kyseliny nikotínovej, ako aj benzylpenicilínu (syndaktýlia u 45 % zvierat ), adrenokortikotropný hormón, kortizón, cytostatiká.

Teda, berúc do úvahy účinok liekov na plod, akékoľvek farmakoterapia v prvom trimestri gravidity má relatívne kontraindikácie v dôsledku v súčasnosti neúplných údajov o teratogénnej aktivite liekov. V nasledujúcich obdobiach tehotenstva sú kontraindikácie liekov s embryotoxickým účinkom a narúšajúcich normálny vývoj plodu, ako aj liekov, ktoré ovplyvňujú pracovnú aktivitu. Farmakoterapia sa v tomto období vykonáva len pri závažných indikáciách, vrátane výskytu ochorení, ktoré samy o sebe narúšajú priebeh tehotenstva a vývoj plodu.

Najčastejšie potreba užívania liekov u tehotných žien vzniká v súvislosti s infekčnými ochoreniami, ako aj s flebotrombózou, ktorá často komplikuje priebeh tehotenstva, artériovou hypertenziou a opuchmi. Pri výbere liekov v týchto prípadoch sa berie do úvahy ich relatívne riziko pre plod v tomto období tehotenstva.

Z antibakteriálnych látok v prvom trimestri gravidity ampicilín, ktorý nemá teratogénnu aktivitu, oxacilín, ktorý zle preniká cez placentárnu bariéru, kombinácia týchto liekov (ampiox) a tiež cefalosporíny. Vo vysokých dávkach však tieto lieky, podobne ako sulfónamidy, môžu spôsobiť výskyt "žltačky mozgových jadier" u plodu. Erytromycín relatívne slabo preniká placentárnou bariérou (koncentrácie v plazme plodu sú 5-krát nižšie ako v plazme matky). V prvom trimestri gravidity sú dlhodobo pôsobiace sulfónamidy kontraindikované, pretože. majú teratogénnu aktivitu. Vo všetkých obdobiach gravidity sa má vylúčiť použitie tetracyklínu a levomycetínu, ktoré majú výrazný embryotoxický účinok.

Z antikoagulancií sa uprednostňuje heparín, ktorý neprechádza cez placentárnu bariéru, a preto je pre plod neškodný. Nepriame antikoagulanciá sú kontraindikované nielen pre riziko krvácania u plodu, ale ich užívanie v prvom trimestri gravidity ohrozuje aj vývojové abnormality.

Antihypertenzíva a diuretiká sa často používajú na toxikózu druhej polovice tehotenstva, keď je teratogénny účinok nepravdepodobný. Výhodnejšie je podávať metyldopu, menej často oktadin, pri hypertenzných krízach intravenózne - apresín (40-100 mg a dichlórtiazid (150-200 mg) vo forme jednotlivých infúzií (treba si uvedomiť, že dlhodobé užívanie dichlórtiazidu spôsobuje rozvoj hyperglykémie, hyperbilirubinémie a trombocytopénie u plodu). Reserpín, ktorého biotransformácia je pomalá aj u novorodenca, v dennej dávke pre tehotnú ženu je viac ako 0,5 mg môže spôsobiť hypersekréciu v nose a prieduškách plodu a v dôsledku toho obštrukciu dýchacích ciest. Užívaniu ganglioblokátorov sa vyhýbame kvôli hrozbe mekóniového ilea u plodu.

Z diuretík má teratogénnu aktivitu furosemid, ale v druhej polovici tehotenstva nie je jeho použitie prakticky obmedzené. Pri použití dichlórtiazidu u tehotných žien s preeklampsiou sa berie do úvahy možnosť zvýšenia hladiny kyseliny močovej v krvi.

Vlastnosti farmakoterapie u dojčiacich matiek sa znížia, aby sa znížilo riziko nežiaducich účinkov liekov užívaných matkou na dojča. Do organizmu dieťaťa sa dostávajú počas kŕmenia a môžu mať toxický účinok na lieky používané na umývanie bradaviek, najmä roztoky kyseliny boritej (hromadia sa v tkanivách dieťaťa, vedú k metabolickej acidóze a poškodeniu obličiek) a octanu olovnatého (hrozba intoxikácie olovom s rozvojom encefalopatie). Ženy používajúce takéto roztoky by si mali pred kŕmením dieťaťa dôkladne umyť bradavky vodou.

Vylučovanie rôznych liekov mliečnou žľazou je odlišné; koncentrácia niektorých z nich (napríklad tiouracilu) v materskom mlieku môže byť niekoľkonásobne vyššia ako v krvnej plazme matky, čo môže spôsobiť tak farmakologické účinky, ako aj toxické účinky na organizmus dieťaťa. Aj malé množstvo liekov, ktoré prenikne do materského mlieka, nie je vždy bezpečné ako z hľadiska toxických účinkov (vzhľadom na nedokonalosť metabolizmu liekov v organizme dojčaťa), tak aj z dôvodu možnej senzibilizácie organizmu dieťaťa s tvorbou alergia na lieky. Lítiové soli, tiouracil, kyselina nalidixová, amantadín, prípravky zlata, prípravky rádioaktívneho vápnika a jódu sú kontraindikované pre dojčiace matky. Čím je dojča nižší vek, tým je kontraindikovaná liečba matky izoniazidom (zhoršuje vstrebávanie vitamínu B 6), chloramfenikolom (toxický účinok), tetracyklínmi (zhoršený vývoj zubov, kostry dieťaťa); sulfónamidy, salicyláty sa majú používať opatrne. Ak je potrebné užívať tieto lieky dojčiacou matkou dlhodobo alebo vo vysokých dávkach, je vhodné previesť dieťa na umelú výživu.

Bibliografia: Votchal B.E. Náčrty klinickej farmakológie, M., 1965; Zapadnyuk V.I. Geriatrická farmakológia, Kyjev, 1977; Marková I.V. a Kaliničev V.I. Pediatrická farmakológia, L., 1980; Khmelevskaya S.S. Organizácia protidrogovej starostlivosti pre starších a senilných, Kyjev, 1983.

Patologické zmeny v kostno-kĺbovom aparáte vznikli aj u našich vzdialených predkov. A moderná medicína prináša sklamanie faktov: viac ako polovica obyvateľov našej krajiny (nad 65 rokov) trpí chorobami kĺbov; jedna z nich - artróza - nepostihuje len 3 % starších ľudí, zvyšok sa stretáva s jej prejavmi. Reumatoidná polyartritída po 5 rokoch od začiatku jej vývoja vedie k invalidite. Hlavným dôvodom tohto javu je nedostatok adekvátnej liečby, preto bol vyvinutý medzinárodný protokol na liečbu chronických kĺbových ochorení.

Bolesť ako stály spoločník života

Takmer pre každého človeka s diagnostikovanou polyartritídou sa bolesť stáva stálym spoločníkom života. Najčastejšie je bolesť spojená s rozvojom zápalu vnútornej vrstvy kĺbového vaku, ktorý pokrýva povrch všetkých prvkov tvoriacich kĺb (vrátane šliach), s výnimkou chrupavky. Hlavnými funkciami tejto vrstvy sú výživa chrupavky, odpruženie a ochrana kĺbovej dutiny pred prenikaním infekcie do nej.

Výskum ukazuje smutný obraz:

• u 1/5 všetkých pacientov s polyartritídou konštantná bolesť v intenzite presahuje priemerný prah;
• intenzita bolesti ovplyvňuje dĺžku života starších ľudí viac ako riziko vzniku život ohrozujúcich stavov.

Akútna bolesť spôsobuje rozvoj funkčnej menejcennosti kĺbu už v počiatočných štádiách ochorenia. Uvrhne človeka do stavu neustáleho emočného stresu, úzkosti a dokonca depresie, čo následne vedie ku kardiovaskulárnym poruchám. Preto je eliminácia bolestivého syndrómu prioritou pri liečbe polyartritídy akéhokoľvek pôvodu.

Oficiálne štandardy farmakoterapie

Prvým problémom, na ktorý sú zamerané články v reťazci správne zvolenej terapie, je odstránenie bolesti. V tradičnej farmakologickej praxi sa na tento účel používajú analgetiká a nesteroidné protizápalové lieky.

Prvý odkaz: protizápalová terapia

K zápalu kĺbu dochádza pri uvoľňovaní špecifických proteínov (zápalových mediátorov), ktoré spôsobujú rozpad kĺbových tkanív a výskyt bežných príznakov: horúčka, únava, slabosť. NSAID inhibujú syntézu týchto proteínov a zlepšujú celkovú pohodu. Zvyčajne sa predpisujú tieto lieky:

• diklofenak;
• indometacín;
• piroxikam;
• ibuprofén.

Zástupcovia tejto skupiny liekov však majú veľa vedľajších účinkov, ktoré spôsobujú vývoj sekundárnych patológií na pozadí hlavnej liečby. Boli teda stanovené nasledujúce typy negatívnych účinkov týchto liekov na telo pacienta:

• poškodenie gastrointestinálneho traktu, schopnosť vyvolať tvorbu erózie a krvácania;
• poškodenie tkaniva obličiek, čo spôsobuje rozvoj intersticiálnej nefritídy;
• výrazný negatívny vplyv na bunky a funkciu pečene;
• nebezpečenstvo použitia u pacientov so sprievodnými ochoreniami pľúc v dôsledku schopnosti vyvolať záchvaty bronchospazmu;
• spomalenie procesov obnovy chrupavkovej vrstvy kĺbu;
• zvýšenie krvného tlaku.

Tieto vedľajšie účinky výrazne znižujú kvalitu života pacientov s polyartritídou. Farmakológovia preto nasmerovali svoje úsilie na vytvorenie novej generácie protizápalových liekov a dosiahli dobré výsledky.

Lieky novej generácie (tzv. selektívne inhibítory COX2) sú schopné potlačiť syntézu proteínov, ktoré vyvolávajú zápaly nielen v kĺboch, ale aj v iných orgánoch a tkanivách, najmä v cievach. Zároveň majú oproti svojim predchodcom množstvo výhod:

• oveľa menej pravdepodobné, že spôsobí vývoj sekundárnej patológie zo strany tráviaceho systému;
• nemajú negatívny vplyv na syntézu nových buniek chrupavkového tkaniva kĺbu;
• nezničte obličkové tkanivo;
• inhibujú tvorbu buniek, ktoré ničia kostné tkanivo, preto sú obzvlášť účinné pri súbežnej osteoporóze;
• môžu byť použité u pacientov s arteriálnou hypertenziou, pretože významne neovplyvňujú zvýšenie hodnôt krvného tlaku;
• môže byť dlhodobo používaný ako hlavný farmaceutický prostriedok u pacientov s deformujúcou sa osteoartrózou s výrazným syndrómom pretrvávajúcej bolesti.

Mnohí lekári však tvrdohlavo pokračujú v liečbe polyartritídy liekmi z inej skupiny NSAID, pričom dodržiavajú zastarané štandardy liečby. Okrem toho existujú nepodložené domnienky o negatívnom vplyve selektívnych inhibítorov COX 2 na stav kardiovaskulárneho systému a ich schopnosti spôsobiť dysfunkciu pečene. Nedávny výskum dokazuje nekonzistentnosť takýchto tvrdení.

Hlavní predstavitelia tejto skupiny liekov:

• nimesulid;
• meloxikam;
• celebrex (celecoxib);
• rofekoxib;
• etodolak;
• cimicoxib a iné koxiby;
• lornoxicam.

Pri užívaní aj toho najúčinnejšieho z týchto liekov je však potrebné nájsť optimálnu dávku, pretože malé množstvá vedú k nedostatočnému účinku a príliš veľké dávky sú toxické. Nimesulid (nise) je najúčinnejší pri dennej dávke 200 mg; Meloxicam - 15 mg, Celebrex - 100-400, v priemere 200 mg.

Druhý odkaz: analgetiká

Európski a domáci reumatológovia zastávajú názor, že hlavným liekom na liečbu polyartritídy by malo byť anestetikum a priebeh užívania NSAID by mal ísť bokom a byť čo najkratší. Ale ak vezmeme do úvahy skutočnosť, že polyartritída je dlhodobé ochorenie, ktoré je sprevádzané neustálym zápalom kĺbových prvkov, mnohí odborníci stále kladú na prvé miesto nesteroidné protizápalové lieky.

Najznámejšie lieky používané medzi analgetikami sú katadolon, reopyrin a butadion. Posledne menovaný liek je dostupný aj vo forme masti, čo umožňuje jeho lokálnu aplikáciu v lézii.

Tretí odkaz: chondroprotektory

Chondroprotektory sú pomaly pôsobiace lieky, ktoré vám umožňujú kontrolovať procesy, ktoré sa vyskytujú vo vnútri kĺbu s polyartritídou. Ich základom je jedna z 2 hlavných zložiek chrupavky: glukozamín a chondroitín. Existujú lieky, ktoré obsahujú obe tieto zložky.

Neexistuje žiadny zásadný rozdiel v účinkoch užívania jednej z vyššie uvedených zložiek, pretože sú v tele úzko prepojené: glukozamín stimuluje produkciu chondroitínu a chondroitín, ktorý sa rozkladá, tvorí glukozamín. Oba tieto nástroje dokážu rozpad chrupavkových vrstiev kĺbu nielen spomaliť, ale aj čiastočne obnoviť. Okrem toho bolo dokázané, že tieto lieky majú analgetické a protizápalové účinky. Protizápalové vlastnosti chondroitínu nám umožňujú považovať ho za sľubný liek na liečbu chorôb, ktoré nesúvisia s pohybovým aparátom.

Hlavné lieky tejto skupiny:

• teraflex (komplexný prípravok);
• chondroitín sulfát;
• dona (monopreparát na báze glukozamínu);
• artra.

Všetky by sa mali užívať dlhodobo, pretože prvý účinok sa objaví až po mesiaci od začiatku užívania.

Štvrtý odkaz: svalové relaxanciá

Tieto lieky odstraňujú reflexné svalové kŕče ako jeden z faktorov, ktoré vyvolávajú rozvoj bolesti. Zvyšujú terapeutickú aktivitu nesteroidných protizápalových liekov asi o 1/4.

Použitie svalových relaxancií pomáha dosiahnuť nasledujúci účinok:

• znížiť bolestivý syndróm;
• zabrániť vzniku kontraktúr;
• zlepšiť funkciu pohybového aparátu.

Najčastejšie používané relaxanty centrálneho typu účinku: sirdalud, midokalm, baklofén, tranxén, diazepam. Všetky majú širokú škálu vedľajších účinkov: spôsobujú ospalosť, svalovú slabosť, sucho v ústach, znižujú krvný tlak. Sirdalud a midokalm sa považujú za najmiernejšie prípravky.

Ľudové prostriedky ako doplnok k hlavnej liečbe

Tradičná medicína ponúka širokú škálu liekov na liečbu polyartritídy. Najúčinnejšie z nich sú prostriedky api- a fytoterapie.

U pacientov s polyartrózou je obľúbená liečba obkladmi alebo potieraním rôznymi alkoholovými tinktúrami. Je to naozaj dobrý spôsob, ako trochu zmierniť bolesť a zmierniť zápal, ale treba si uvedomiť, že tradičná medicína stále nemôže ponúknuť účinnú patogenetickú liečbu polyartritídy. Preto sa jeho metódy môžu používať iba v spojení s tradičným liečebným režimom.

Nemali by sme zabúdať, že tradičná medicína často používa produkty založené na rastlinných materiáloch. A moderné podmienky prostredia vyvolávajú hlboké pochybnosti o jeho kvalite a bezpečnosti aktívnych komponentov.

Pred liečbou chorôb sa určite poraďte so svojím lekárom. Pomôže to vziať do úvahy individuálnu toleranciu, potvrdiť diagnózu, uistiť sa, že liečba je správna a vylúčiť negatívne liekové interakcie. Ak používate recepty bez konzultácie s lekárom, je to úplne na vaše vlastné riziko. Všetky informácie na stránke sú uvedené na informačné účely a nie sú lekárskou pomôckou. Za aplikáciu nesiete výhradnú zodpovednosť.

Farmakoterapia- ucelený pojem označujúci súbor liečebných metód založených na užívaní liekov.

Hlavný princíp klinickej farmakoterapie- racionalita. Výber liekov by mal byť minimálny čo do počtu názvov a dávok a zároveň adekvátny závažnosti ochorenia, aby bola účinná pomoc trpiacemu človeku.

Farmakoterapia musí byť účinná, t.j. poskytnúť v určitých klinických situáciách úspešné riešenie úloh liečby. Strategické ciele farmakoterapie môžu byť rôzne: vyliečiť (v tradičnom ponímaní), spomaliť rozvoj alebo zmiernenie exacerbácie, zabrániť vzniku ochorenia (a jeho komplikácií), prípadne odstrániť bolestivé alebo prognosticky nepriaznivé symptómy. Pri chronických ochoreniach lekárska veda určila za hlavný cieľ liečbu pacientov s kontrolou ochorenia s dobrou kvalitou života (t. j. subjektívne dobrý stav pacienta, fyzická pohyblivosť, absencia bolesti a nepohodlia, schopnosť obslúžiť sa, sociálna aktivita).

Hlavnou úlohou farmakoterapie- Zlepšenie kvality života pacienta. Kvalita života je určená nasledujúcimi kritériami:

Fyzická mobilita;

Absencia bolesti a nepohodlia;

Schopnosť slúžiť sebe;

Schopnosť normálnej sociálnej aktivity.

Vymenovanie liekov nemožno vykonať „len pre prípad“, bez určitých indikácií.

Riziko spojené s užívaním liekov sa za posledných 40 rokov stalo hlavným medicínskym problémom. Táto obava sa ešte zintenzívnila po katastrofe talidomidu v rokoch 1960-61, keď sa po jeho užívaní tehotnými ženami narodili deti, ktoré svojou škaredosťou ohurovali svet. Išlo o mimoriadne dramatický príklad z celej praxe drogovej terapie.

Existujú nasledujúce typy farmakoterapie:

1. Etiotropné (odstránenie príčiny ochorenia).

2. Patogenetické (ovplyvňujúce mechanizmus rozvoja ochorenia).

3. Náhrada (kompenzácia nedostatku životne dôležitých látok v organizme).

4. Symptomatická (eliminácia jednotlivých syndrómov alebo symptómov ochorenia).

5. Celkové posilňovanie (obnovenie zlomených častí adaptačného systému tela).

6. Preventívne (prevencia vývoja akútneho procesu alebo exacerbácie chronického).

Pri akútnom ochorení sa liečba najčastejšie začína etiotropnou alebo patogenetickou farmakoterapiou. Pri exacerbácii chronických ochorení závisí výber typu farmakoterapie od povahy, závažnosti a lokalizácie patologického procesu, veku a pohlavia pacienta, stavu jeho kompenzačných systémov, vo väčšine prípadov liečba zahŕňa všetky typy farmakoterapie.

Pred začatím farmakoterapie je potrebné určiť jej potrebu.

Ak je potrebný zásah počas choroby, liek možno predpísať za predpokladu, že pravdepodobnosť jeho terapeutického účinku je väčšia ako pravdepodobnosť nežiaducich následkov jeho použitia.

Farmakoterapia nie je indikovaná, ak ochorenie nemení kvalitu života pacienta, jeho predpokladaný výsledok nezávisí od užívania liekov a tiež ak sú nemedikamentózne spôsoby liečby účinné a bezpečné, vhodnejšie alebo nevyhnutnejšie (napr. napríklad potreba núdzového chirurgického zákroku).

Jednou z najdôležitejších zásad klinickej farmakológie je predpisovanie lieku vtedy, keď je naň indikácia.

Vymenovanie "pre každý prípad" vitamínov skupiny B, ktoré vykazujú alergénne vlastnosti u mnohých ľudí, zvyšuje počet anafylaktických reakcií.

Zvýšená teplota je ochrannou reakciou tela a vo veľkej väčšine prípadov sa pri teplotách pod 38 ° C nevyžaduje vymenovanie antipyretiká.

„Mestská reč“ bola rutinným predpisovaním antibiotík na vírusové ochorenia od prvého dňa ochorenia na „prevenciu sekundárnej infekcie“.

Je dokázané, že počet bakteriálnych komplikácií pri vírusovej infekcii nezávisí od použitia antibiotík a pri retrospektívnej analýze AS prípadov so smrteľnými antibiotikami sa zistilo, že v 60 % prípadov neboli žiadne indikácie pre ich výskyt. predpis.

Zároveň stojí za to venovať pozornosť povesti farmaceutickej spoločnosti, pretože rovnaké lieky vyrábané rôznymi spoločnosťami môžu mať vážne kvalitatívne rozdiely.