Alergologická anamnéza sa stáva prvým štádiom diagnózy, tvorí sa súčasne s klinickou anamnézou a súčasne sa aj analyzuje. Hlavnými cieľmi takejto anamnézy sú detekcia alergickej patológie, jej formy, príčinných alergénov.

12. Vplyv rôznych jedál, nápojov, alkoholických nápojov na priebeh ochorenia. Vplyv kozmetiky a repelentov proti hmyzu a iných chemikálií pre domácnosť. Vplyv kontaktov s rôznymi zvieratami, posteľná bielizeň, oblečenie.

Ciele odberu alergologickej anamnézy Identifikácia možnosti genetickej predispozície k prejavom alergií. Identifikácia korelácie environmentálnych faktorov s vývojom patológie. Predpokladaná identifikácia skupín alebo jednotlivých alergénov, ktoré by vysvetľovali vývoj patológie.

Dopytovanie pacienta umožňuje určiť údajné alergény a stanoviť očakávaný typ reakcie z precitlivenosti tela. Predpoklady musia byť následne potvrdené skúmaním vykonaním provokačných, kožných a iných testov.

Zoznam dokumentov pre hospitalizáciu:

• Odporúčanie na hospitalizáciu na tomto oddelení.
• Lekárska politika.
• Informácie o infekčných kontaktoch.

V prípade absencie jedného z dokladov konzultujte s vedúcim oddelenia.

Výpis z anamnézy vývoja dieťaťa, prípadne fotokópie výpisov z predchádzajúcich hospitalizácií, prípadne ambulantná karta pacienta (žiaduce).

2. Vykonajte rozhovor s rodičmi o navrhovanom pláne vyšetrení, približných termínoch hospitalizácie, získajte písomný informovaný súhlas rodičov na diagnostické manipulácie (tlačivo priložené v anamnéze podpisuje rodič (opatrovník) a lekár (študent), ktorý viedol rozhovor).

3. Vykonajte odber anamnézy a fyzické vyšetrenie dieťaťa (pozri nižšie).

4. Urobte si anamnézu.

Na titulnej strane anamnézy je zapísaná diagnóza odosielajúceho zariadenia, diagnóza pri prijatí (predbežná diagnóza). Podpis študenta je uvedený (čitateľne).

Zaznamenajte históriu života do anamnézy, zaraďte sprievodné ochorenia do kolónky prekonané choroby, o ktorých sú informácie vo výpise (alebo ambulantnej karte), nakreslite schému rodokmeňa, urobte záver o genealogickej, alergologickej, epidemiologickej anamnéze.

Anamnéza ochorenia by mala začínať podrobným popisom sťažností pacienta – začať tými podstatnými (týkajúcimi sa základného ochorenia), doplniť sprievodnými ťažkosťami.

Po preštudovaní príslušnej literatúry je žiaduce, aby na druhý deň plánovane hospitalizovaný pacient kládol objasňujúce otázky, doplnil anamnézu.

Približná schéma na zber anamnézy a vyplnenie anamnézy pri práci na prijímacom oddelení nemocnice

Zhromažďovanie sťažností

Výsluch dieťaťa a jeho rodičov začína objasnením sťažností. Prideľte hlavné (hlavné) sťažnosti. Každá sťažnosť je objasnená dodatočnými otázkami. Napríklad, ak sa vyskytnú sťažnosti na záchvaty dýchavičnosti, je potrebné zistiť, v ktorú dennú dobu sa tieto záchvaty vyskytujú, s akou frekvenciou, čo vyvolávajú a zastavujú, akú pozíciu dieťa pri záchvate zaujíma, akú fáza dýchania je ťažká, či už je na diaľku počuť pískanie (vzdialené chrápanie). Pacient často neuvádza všetky svoje sťažnosti. Pri podozrení na túto alebo tú patológiu je potrebné sa opýtať na ďalšie príznaky charakteristické pre túto chorobu. Napríklad dieťa sa sťažuje na bolesť v epigastriu. Po položení doplňujúcich otázok zisťujeme, že pacient má okrem iného obavy z pálenia záhy, grgania, kyslosti, zápchy. To znamená, že okrem syndrómu bolesti brucha má pacient dyspeptický syndróm.

Vykonaný výsluch by sa mal týkať funkčného stavu všetkých orgánov a systémov tela (možná sprievodná patológia, polysystémové lézie).

Pri uvádzaní sťažností v anamnéze je lepšie každú sťažnosť uviesť jednou vetou vo forme spoločnej, podrobnej definície.

Napríklad v anamnéze môže byť časť „sťažnosti“ napísaná takto:

Sťažnosti pacienta pri prijatí na kliniku:

• bolesť v epigastrickej oblasti strednej intenzity nalačno alebo 30 minút po jedle (obzvlášť akútna), prechádzajúca po užití žalúdka;
• pálenie záhy, ktoré je vyvolané použitím kávy, čokolády, je zastavené príjmom mlieka alebo žalúdka;
• pocit rýchlej sýtosti pri jedle;
• zápcha (stolica 2-krát týždenne).

Sťažnosti, prezentované kompaktne, sú vysoko informatívne, naznačujú vysokú pravdepodobnosť, že pacient má gastroduodenitídu s vysokou kyslosťou (pre gastritídu sú charakteristické ranné epigastrické bolesti a pocit rýchleho sýtosti, pre duodenitídu sú typické hladné bolesti v pyloroduodenálnej zóne a účinnosť antacidá, prítomnosť pálenia záhy a sklon k zápche naznačujú prekyslenie).

História medicíny

Väčšina študentov má problém prezentovať túto časť v anamnéze, pričom sa zameriava len na predchádzajúce diagnózy a dátumy hospitalizácií pacienta. Lekárska anamnéza by mala zahŕňať:

• opis nástupu choroby alebo prvého dňa choroby;
• dynamika symptómov a syndrómov;
• predchádzajúce vyšetrenie a jeho výsledky (je žiaduce najskôr uviesť zistené patologické zmeny a potom stručne uviesť číselné údaje);
• predchádzajúca liečba (lieky, dávky a dĺžka podávania) a jej účinnosť, dôvody hospitalizácie;

Príklad. Bolesť v epigastrickej oblasti bola prvýkrát zaznamenaná vo veku 8 rokov, ku ktorej došlo 2-3 hodiny po požití koreneného jedla. Pri dodržaní diéty bolesti zmizli. Vo veku 12 rokov sa po stresovej situácii v rodine objavili intenzívne bolesti v epigastriu nalačno, po dlhých prestávkach v jedle a tiež 2-3 hodiny po jedle, ku ktorým sa pridalo pálenie záhy, grganie s kyslým žalúdočný obsah a zápcha. Dočasnú úľavu prinieslo prijatie Almagela. Príde na vyšetrenie a ošetrenie.

Príklad. Poznamenáva zlú toleranciu fyzickej aktivity, uprednostňuje pokojné hry, často trpí akútnymi respiračnými vírusovými infekciami, zaostáva vo fyzickom vývoji (má nedostatok telesnej hmotnosti). Diagnóza vrodenej srdcovej choroby bola stanovená od narodenia a bola pozorovaná detským kardiológom a kardiochirurgom. Absolvuje kurzy kardiotrofickej terapie najmenej 2-krát ročne. Posledná hospitalizácia bola pred rokom. Je prijatý na plánované vyšetrenie a korekciu terapie.

Anamnéza života

Zbierka anamnézy u detí rôzneho veku má určité nuansy. U detí do 3 rokov je potrebné venovať osobitnú pozornosť zvláštnostiam priebehu prenatálneho, intranatálneho a skorého postnatálneho obdobia.

Približná schéma na zber anamnézy života malého dieťaťa

Vek rodičov v čase narodenia dieťaťa (príliš nízky vek matky, neskorý pôrod - po 40 rokoch veľký rozdiel vo veku rodičov zvyšuje riziko vrodených anomálií vo vývoji alebo pôrode dieťaťa so zdravotnými problémami).

Dedičnosť (genealogická história). Je potrebné zostaviť schému rodokmeňa pacienta. Po prvé, je vhodnejšie odrážať dedičnosť pozdĺž línie matky, potom otca. Naľavo od genetickej mapy rímska číslica označuje počet jednotlivých generácií: I generácia - starí rodičia, II generácia - otec, matka, tety, strýkovia, III - proband (vyšetrované dieťa), jeho bratia, sestry vrátane sesterníc. Zľava doprava arabské číslice začínajúce od 1 označujú sériové číslo v rámci každej generácie. Urobí sa záver o zdravotnom stave príbuzných pacienta.

Príklad. Dedičnosť je zaťažená chorobami obehovej sústavy (starý otec a stará mama pacientky trpeli hypertenziou, starý otec zomrel vo veku 65 rokov na mozgovú príhodu), trávenia (peptický vred u tety z otca) a alergickými chorobami (neurodermatitída u matky pacienta).

Ak si rodičia nevedia spomenúť na choroby a príčiny smrti príbuzných, odráža sa to v anamnéze. Minimálne táto veta potvrdí, že študenta táto problematika zaujala. Pri poznaní patogenézy ochorenia je vhodné opýtať sa na konkrétne ochorenia, ktoré by príbuzní mohli mať. Napríklad pri podozrení na autoimunitný proces je potrebné opýtať sa rodičov dieťaťa, či príbuzní nemali reumatoidnú artritídu, reumatizmus, systémový lupus erythematosus, inzulín-dependentný diabetes mellitus atď. Ak máte podozrenie na vegetatívnu dysfunkciu vagotonického typu, opýtajte sa príbuzných na také ochorenia, ako je bronchiálna astma, peptický vred, gastritída atď. (ochorenia závislé od vaga).

Predpôrodná anamnéza.

Čo je tehotenstvo.

Obdobie medzi týmto tehotenstvom a predchádzajúcim (resp. potratom) - pre narodenie zdravého dieťaťa je nutný interval medzi tehotenstvami minimálne 2-3 roky, s odstupom menej ako 1 rok, riziko vzniku tzv. chorého dieťaťa je vyššia v dôsledku narušeného fungovania fetoplacentárnej bariéry. Ako prebiehali predchádzajúce tehotenstvá a ako skončili (potraty, mŕtvo narodené deti, predčasne narodené deti).

Túžba po dieťati, plánovanie tehotenstva.

Ako toto tehotenstvo prebiehalo: toxikóza (nauzea, vracanie, edém, hypertenzia, nefropatia, eklampsia, anémia) alebo ochorenie matky počas tehotenstva (v akom čase), lieky.

Pracovné riziká tehotnej ženy, čerpanie materskej dovolenky.

Patológia plodu alebo placenty podľa ultrazvuku.

Intranatálna anamnéza.

Včasný pôrod, predčasné tehotenstvo po termíne.

Trvanie pôrodu (rýchle alebo zdĺhavé).

Fyziologické alebo patologické (prezentácia v panve, cisársky rez).

Novorodenecké obdobie.

Zakričalo dieťa naraz?

Apgar skóre - uspokojivý stav - 8-10 bodov.

3 stupne asfyxie novorodenca.

Ľahká asfyxia - 6-7 bodov.

Mierne - 4-5 bodov.

Ťažké - 0-3 body.

Hmotnosť a výška pri narodení.

Fyzický stav predčasne narodených detí sa posudzuje podľa špeciálnych tabuliek, zisťuje sa súlad hmotnostných a výškových parametrov s gestačným vekom.

U donoseného dieťaťa sa odhaduje hmotnostný-výškový koeficient (MRC): hmotnosť v gramoch sa vydelí výškou dieťaťa v centimetroch (norma je 60-80).

Pri MRK menej ako 60 sa robí záver o prítomnosti prenatálnej podvýživy.

I stupeň - MRK = 59-56.

II stupeň - MRK = 55-50.

III stupeň - MRK = 49 alebo menej.

Prítomnosť pôrodnej traumy, malformácií.

Doba dojčenia, chudnutie a čas na zotavenie novorodenca.

Novorodenecká žltačka (fyziologická alebo patologická: objavila sa v prvý deň, trvala viac ako 10 dní).

Hojenie pupočnej rany.

Stav pokožky.

Rhesus a ABO-konflikty, iné choroby.

Podmienky prepustenia z pôrodnice.

Kŕmenie:

• prirodzené - do akého veku, sacia aktivita, čas pobytu dieťaťa na prsníku, režim kŕmenia, opatrenia na boj proti hypogalakcii;
• zmiešané alebo umelé, správne zavedenie doplnkových potravín, doplnkových potravín, štiav.

Fyzický a neuropsychický vývoj.

• Tempo naberá na telesnej hmotnosti a dĺžke.
• Podmienky a poradie prerezávania zubov.
• Keď začal držať hlavu, otočiť sa na bok, z chrbta na brucho, sedieť, plaziť sa, stáť, chodiť, behať.
• Keď sa začal usmievať, chodiť, spoznávať svoju matku, vyslovovať slabiky, slová, frázy, slovnú zásobu o 1 rok a 2 roky.
• Správanie dieťaťa doma a v kolektíve.
• Spánok, jeho vlastnosti a trvanie.

Prekonané choroby vrátane infekčných chorôb (s uvedením závažnosti a komplikácií), sprievodných chorôb (perinatálna encefalopatia, krivica, potravinové alergie, anémia, dystrofia), chirurgické zákroky.

Preventívne očkovania, reakcie v povakcinačnom období, výsledky tuberkulínových testov.

Drogová anamnéza - patologické reakcie na lieky, rozbor možnosti nežiaducich účinkov, toxické účinky liekov (ako často sa vykonávala antibakteriálna liečba, užívanie nesteroidných protizápalových liekov, dĺžka liečby, bylinky, výživové doplnky, vitamíny ). Napríklad nekontrolovaný príjem kyseliny askorbovej s glukózou u dieťaťa môže vyvolať výskyt oxalúrie a mikrohematúrie.

Alergologická anamnéza – atopická dermatitída v anamnéze, alergické reakcie na potraviny, lieky, iné alergény (kožné prejavy, poškodenie dýchacích ciest, tráviaceho traktu, alergická vulvitída). Príklad. Alergická anamnéza sa zhoršuje: v prvom roku života boli zaznamenané prejavy atopickej dermatitídy (hyperémia a suchá koža na lícach pri konzumácii štiav, sladkostí), reakcia na ampicilín vo forme obrovskej žihľavky.

Epidemiologická anamnéza (za posledné 3 týždne):

• kontakt s infekčnými pacientmi;
• poruchy stolice u dieťaťa a rodinných príslušníkov;
• odchod pacienta z miesta bydliska.

Príklad 1. Počas posledných 3 týždňov bolo dieťa v mieste bydliska, nebolo v kontakte s infekčnými pacientmi, u dieťaťa a príbuzných sa nevyskytli žiadne poruchy stolice. Záver: epidemiologická anamnéza nie je zaťažená.

Príklad 2: Epidemiologická anamnéza sa zhoršuje kontaktom s pacientom s čiernym kašľom, ku ktorému došlo pred 8 dňami.

Materiálne a životné podmienky (vyhovujúce alebo nevyhovujúce) - zistenie nepriaznivých príčin, ktoré by mohli prispieť k rozvoju ochorenia:

· životné podmienky;

rodinný príjem;

denný režim, výživa, pravidelnosť prechádzok, gymnastika s dieťaťom;

zlé návyky rodičov.

Environmentálna história (oblasť bydliska, blízkosť diaľnic, chemické závody).

Funkcie zberu anamnézy života u starších detí

Možno stručnejšia prezentácia čŕt vývoja a výživy v ranom veku. Ale aj u adolescentov je dôležité z anamnézy identifikovať rizikové faktory poškodenia CNS v prenatálnom a perinatálnom období. Takže v puberte, na pozadí intenzívneho rastu dieťaťa a hormonálnych zmien, sa dekompenzácia perinatálneho defektu centrálneho nervového systému môže prejaviť vo forme hypotalamickej dysfunkcie, reziduálnej encefalopatie, autonómnej dysfunkcie. Perinatálne poškodenie centrálneho nervového systému môže viesť k oneskoreným poruchám nervovej, autonómnej regulácie bronchiálneho tonusu, gastrointestinálnej motility a činnosti kardiovaskulárneho systému.

Sexuálny vývoj - je potrebné uviesť načasovanie výskytu sekundárnych sexuálnych znakov, ich postupnosť, zapísať vzorec sexuálneho vývoja - u dievčat nad 8 rokov, u chlapcov nad 10 rokov (podľa indikácií a u mladších Vek).

Gynekologická anamnéza u dospievajúcich dievčat.

Príklad. Menštruácia od 13 rokov, zavedená ihneď, cyklus 28 dní, trvanie 3-4 dni, mierna, nebolestivá. Dátum posledného obdobia...

Správanie dieťaťa doma a v kolektíve, školský prospech, osobnostné vlastnosti dieťaťa, školská a mimoškolská záťaž, stres.

Zlé návyky dieťaťa - fajčenie, pitie alkoholu, zneužívanie návykových látok, drogová závislosť.

Zostávajúce časti sú opísané podobne ako vyššie uvedený diagram.

Objektívne vyšetrenie (status praesens)

Objektívne vyšetrenie pacienta začína posúdením celkového stavu. Závažnosť stavu pacienta určuje postupnosť, objem a miesto terapeutických opatrení, potrebu, možnosť a prípustnosť ďalších laboratórnych a inštrumentálnych metód vyšetrenia.

Status praesens objectivus (objektívne výskumné údaje).

Celkový stav dieťaťa (uspokojivý, stredný, ťažký, mimoriadne ťažký).

Kritériá závažnosti stavu

1. Prítomnosť objektívnych sťažností.

2. Závažnosť syndrómu intoxikácie:

• zmeny správania (vzrušenie s eufóriou, vzrušenie s negativizmom, vzrušenie s ospalosťou, ospalosť);
• poruchy vedomia (ospalosť, strnulosť, strnulosť), strata vedomia (kóma):
• ospalosť - letargia a ospalosť, plytký, krátky spánok, stonanie namiesto plaču, slabá reakcia na vyšetrenie, znížená citlivosť kože a reflexy;
• strnulosť - po energickom náraze dieťa vychádza zo strnulosti, reakcia na bolesť je výrazná, ale krátka, reflexy sú znížené;
• stupor - chýba citlivosť kože, reakcia na bolesť je nezreteľná, zrenicové a rohovkové reflexy a prehĺtanie sú zachované;
• kóma - bez reflexov a citlivosti kože, bez reakcie na vonkajšie vplyvy, zánik rohovkových a rohovkových reflexov až vymiznutie, porucha dýchacieho rytmu;
• zmeny vitálnych ukazovateľov (zmeny frekvencie dýchania, srdcovej frekvencie, krvného tlaku);
• poruchy homeostázy - zmeny acidobázickej rovnováhy, EKG, hematokrit, koagulogram, krvný cukor, elektrolyty, toxické látky.

3. Stupeň závažnosti porušení funkcií orgánov a systémov, ohrozenie života a zdravia podľa lekárskeho vyšetrenia, vyšetrenia, laboratórnych a inštrumentálnych ukazovateľov.

4. Pozícia:

• aktívny;
• nútená poloha vylučuje uspokojivý stav;
• pasívna poloha (nemôže nezávisle zmeniť polohu) spravidla naznačuje vážny stav pacienta.

Závažnosť stavu

• Uspokojivé - žiadne sťažnosti, žiadne porušenia z vnútorných orgánov.
• Stredná závažnosť - prítomnosť sťažností, vedomie je zachované, pozícia je aktívna, ale aktivita je znížená, kompenzované porušenia funkcií vnútorných orgánov.
• Ťažké - poruchy vedomia (stupor, stupor, kóma), dekompenzácia činnosti orgánov a systémov, polysystémové lézie s viacnásobným zlyhaním orgánov.
• Mimoriadne závažné - objavenie sa život ohrozujúcich symptómov.

Pojmy "stav" a "pohoda" by sa nemali zamieňať - to druhé môže byť uspokojivé, ak je stav dieťaťa narušený (napríklad dieťa má horúčku, je aktívne, veselé - stav mierneho stupňa závažnosť, zdravotný stav je uspokojivý). U dieťaťa, ktoré dostáva chemoterapiu na akútnu leukémiu, sa pri absencii aktívnych ťažkostí bude stav považovať za závažný v dôsledku choroby. Alebo „stav je závažný z hľadiska závažnosti trombocytopenického syndrómu“ alebo „stav je závažný z hľadiska celkovej patológie“. Alebo stav strednej závažnosti v prítomnosti arteriálnej hypertenzie 1. stupňa. Alebo ťažký stav v dôsledku zhoršenej funkcie obličiek (u dieťaťa s CRF). Stav strednej závažnosti v prítomnosti srdcového zlyhania štádia II A. Stav je ťažký z hľadiska závažnosti anemického syndrómu (s ťažkou anémiou).

Potom opisujú:

Pohoda pacienta, kontakt s ostatnými;

Poloha (aktívna, pasívna, nútená);

Vedomie (jasné, pochybné, uspávajúce);

Nálada (vyrovnaná, labilná, depresívna);

Chuť do jedla.

Stigmy dysembryogenézy: uveďte zistené dysmorfie, uveďte úroveň stigmatizácie (zvýšená, v prijateľnom rozsahu) - je to dôležité pri podozrení na vrodenú patológiu, malformácie orgánov.

Pozor! Všetky systémy sú opísané podľa nasledujúcich 4 vlastností a len v určitom poradí:

Palpácia;

perkusie;

Auskultácia.

Systém, v ktorom sa nachádzajú patologické zmeny, je podrobne opísaný (podľa schémy nižšie), zhrnutie je prípustné iba pri absencii patológie.

Vyšetrenie kože: farba a jej poruchy (bledosť, ikterus, hyperémia, cyanóza, poruchy pigmentácie), vyrážky, zmeny cievneho vzoru, strie.

Palpácia kože - teplota, vlhkosť, zamat, elasticita (normálna, znížená alebo zvýšená), hyperestézia, dermografizmus.

Kožné prívesky - vlasy, nechty.

Sliznice očí, úst, hltana - farba, vlhkosť, plak, vyrážky, hypertrofia palatinových mandlí, zadná stena hltana, jazyk, stav zubov.

Vrstva podkožného tuku: stupeň vývoja, rovnomernosť distribúcie; hrúbka tukových záhybov na vonkajšom povrchu ramien, bokov, v uhloch lopatiek, na úrovni pupka; tesnenia, turgor mäkkých tkanív; pastozita, edém (lokalizácia a prevalencia).

Svalový systém: stupeň rozvoja svalov (slabý vývoj, uspokojivý), motorická aktivita (nepoškodená, hypokinéza, hyperkinéza), podľa indikácií - koordinačné testy, stanovenie svalovej sily a svalového tonusu, detekcia bolestivosti, svalová atrofia, príznaky zvýšená nervovosvalová excitabilita (Khvostek, Trousseau, Lust).

Kostrový systém:

proporcionálny vývoj kostry,

Veľkosť hlavy (normálna veľkosť, mikrocefália, makrocefália), tvar hlavy (mezokrania, brachykrania, dolichocefália), patologické tvary hlavy (hydrocefalická forma, plagiocefalia, skafocefália, trigonocefália, brachycefália, akrocefália atď.), posúdenie stehov, kraniotabes, veľkosť veľký fontanel, súlad jeho okrajov;

Tvar hrudníka (kónický, valcový, plochý; patologické formy hrudníka - kýlovité, lievikovité, súdkovité); vratký "ruženec", Harrisonova ryha, asymetria hrudníka;

Tvar chrbta:

normálne,

Poruchy držania tela: hrudná hyperkyfóza (zhrbená), drieková

hyperlordóza (planokonkávna), kombinácia hrudnej kyfózy a

bedrová hyperlordóza (guľato-konkávna, sedlovitá), celk

kyfóza (guľatý chrbát), plochý chrbát - bez fyziologických kriviek,

Skolióza (uveďte, ktorá časť chrbtice, stupeň skoliózy);

Bolesť pri palpácii a perkusie lebky, hrudnej kosti, chrbtice;

Vyšetrenie končatín, krátkozrakosť, dlhorukosť, s podozrením na

test arachnodaktýlie (test palca, zápästia, pupka),

„náramky“, „šnúry perál“, zakrivenie končatín (varus,

valgus); ploché nohy (u detí starších ako 4-5 rokov);

Tvar, veľkosť kĺbov, detekcia klinických príznakov artritídy

(defigurácia a deformácia kĺbu, bolestivosť, lokálna hyperémia

koža a zvýšená lokálna teplota, dysfunkcia kĺbu),

meranie obvodu kĺbu, rozsah pohybu v kĺboch ​​(uložený,

znížená - pri ktorej kĺby, kĺbová hypermobilita), chrumkavé a

bolesť pri pohybe.

Pozor! Pri popisovaní tejto a mnohých ďalších otázok v tejto časti anamnézy je potrebné vziať do úvahy vhodnosť popisu niektorých príznakov v závislosti od veku dieťaťa.

Napríklad: také príznaky krivice, ako je rachitída, „ruženec“, „šnúry perál“ atď., naznačujú iba deti vo veku 1-2 rokov, pretože v tomto veku sa diagnostikuje rachitída. U staršieho pacienta nie je potrebné vypisovať ich absenciu.

Lymfatický systém (ak sú lymfatické uzliny hmatateľné, musí sa uviesť ich umiestnenie a charakteristika).

Dýchací systém:

Dýchanie nosom (voľné, ťažké, chýbajúce);

Kašeľ pri vyšetrení, prítomnosť spúta;

Dýchacia frekvencia za jednu minútu (normálna, bradypnoe, tachypnoe);

Rytmus (rytmický, arytmický);

Patologické typy dýchania;

Typ dýchania (hrudné, brušné alebo zmiešané);

Dýchavičnosť (inspiračná, exspiračná alebo zmiešaná);

Hrudník (tvar, symetria, umiestnenie rebier, účasť na dýchaní);

Palpácia (odpor, bolesť, hrúbka kožného záhybu na oboch stranách na úrovni uhlov lopatiek, priebeh rebier, šírka medzirebrových priestorov, chvenie hlasu);

Porovnávacie perkusie: čistý pľúcny zvuk, boxový zvuk, tuposť bicieho zvuku, tuposť - indikujúca lokalizáciu;

Topografické perkusie: dolné okraje pozdĺž strednej klavikulárnej línie vpravo, stredná axilárna a lopatková línia na oboch stranách (vo všetkých vekových skupinách); exkurzia pľúc pozdĺž stredných axilárnych línií, výška vrcholov pľúc vpredu a vzadu, šírka Krenigových polí (u detí školského veku);

Príznaky nárastu vnútrohrudných lymfatických uzlín: misky

Philosophov, Arkavin, Korani-Medovikov, Maslov;

Auskultácia: dýchanie je detské, vezikulárne, bronchiálne, ťažké,

oslabený, amforický, sakádový; pískanie, suché bzučanie,

pískanie, mokré hrubé, stredné a jemné bublanie; crepitus;

hluk z pleurálneho trenia - indikujúci lokalizáciu; bronchofónia.

Obehový systém:

Externé vyšetrenie a palpácia:

Pulzácia krčných tepien, opuch a pulzácia krčných žíl, žilová sieť, pulzácia v epigastrickej oblasti;

Srdcový "hrb", srdcový impulz, apikálny impulz, jeho lokalizácia, sila, prevalencia; "mačacie pradenie";

Pulz na a. radialis, jeho charakteristiky - frekvencia za minútu, synchrónia, plnenie, napätie, rytmus;

Pulz na tepnách dolných končatín (na stehennej tepne a tepne zadnej časti chodidla) - výrazná pulzácia, oslabenie alebo absencia pulzácie;

Perkusie: hranice relatívnej srdcovej tuposti;

Auskultácia:

Srdcové zvuky, ich zvučnosť, jasnosť, čistota, prítomnosť akcentov,

štiepenie tónov, rytmus;

Charakteristika systolického a diastolického šelestu - zafarbenie, intenzita, miesto najlepšieho počúvania, ožiarenie, trvanie, vodivosť, závislosť od zmien polohy tela a zaťaženia; perikardiálny rub.

Krvný tlak na oboch rukách; Krvný tlak v nohách (s oslabením resp

absencia pulzácie na stehennej tepne, tepne dorzálnej nohy), hodnotenie

BP podľa centilových tabuliek s prihliadnutím na vek, pohlavie, výšku dieťaťa.

Tráviaci systém:

Kontrola ústnej dutiny: sliznica (vlhká, suchá, čistá, farba); hltan (sfarbenie, nálety, zadná stena hltana, mandle); jazyk (čistý, mokrý, sfarbenie, nálety, folikuly, praskliny, stav papíl, odtlačky zubov po okrajoch jazyka); zuby (mliečne, trvalé, zubný vzorec);

Kontrola brucha: tvar a veľkosť brucha, rozšírenie žíl prednej brušnej steny, viditeľná peristaltika, stav pupka a účasť prednej brušnej steny na dýchaní;

Perkusie brucha: detekcia príznakov ascitu, určenie veľkosti pečene podľa Kurlova, veľkosť sleziny, príznaky Mendel, Lepin;

Povrchová palpácia brucha: napätie, bolestivosť, hyperestézia, tesnenia, ich prítomnosť a lokalizácia; divergencia priamych brušných svalov, stav pupočného krúžku, inguinálne krúžky;

Hlboká metodická palpácia podľa Obraztsova-Strazheska: palpácia sigmatu, slepého, vzostupného, ​​priečneho hrubého čreva a zostupných čriev, palpácia pečene (spodný okraj je ostrý, zaoblený, mäkký, hustý, bolestivý, bezbolestný, povrch hladký, hrboľatý, drsný); bolestivosť v bode Kera, symptómy močového mechúra (Kera, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi, Boas); palpácia žalúdka (bolesť, „špliechanie“), slezina, mezenterické lymfatické uzliny, pankreas, palpácia pankreatických bodov (body Desjardin, Mayo-Robson), symptóm Shchetkin-Blumberg;

Auskultácia (spodná hranica žalúdka metódou auskulto-afrikácie, závažnosť peristaltiky);

Stav konečníka (praskliny, štrbiny, prolaps konečníka);

Frekvencia a charakteristika stolice, typ stolice (farba, vôňa, konzistencia a patologické nečistoty).

Systém obličiek a močových ciest:

Vyšetrenie: prítomnosť „obličkovej“ bledosti, edém, vyšetrenie bedrovej oblasti;

Palpácia obličiek, "úzkostné" body, ureterálne body, močové

Perkusie hornej hranice močového mechúra; príznak Pasternatského;

Frekvencia a charakteristiky močenia (bolesť, inkontinencia);

Moč (vonkajšie znaky - farba, priehľadnosť, hlien, sediment).

Nervový systém: u malých detí (do 3 rokov) opíšte kritériá pre CPD a ich zhodu so štádiom formovania (uveďte skupinu CPD a stupeň oneskorenia).

Patologické abnormality (stuhnutý krk, napätie veľkej fontanely, príznaky Kerniga, Brudzinského atď.) Sú indikované u pacientov všetkých vekových skupín.

Endokrinný systém: poruchy rastu (gigantizmus, trpaslík, hypostatúra), telesná hmotnosť (hypotrofia, podvýživa, paratrofia a obezita), stav štítnej žľazy (veľkosť, palpačné znaky), sexuálny vývoj (vzorec sexuálneho vývoja u dievčat starších ako 8 rokov a v chlapci nad 10 rokov, primeraný veku, menštruačný cyklus).

Po opísaní objektívnych zmien sa urobí záver o diagnóze (predbežná diagnóza sa môže, ale nemusí zhodovať s diagnózou pri prijatí). Je indikované, s akými chorobami je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku.

Potom sa hodnotí fyzický vývoj dieťaťa.

Antropometrické ukazovatele: telesná hmotnosť a dĺžka (zaznamenáva sestra na titulnej strane anamnézy) - hodnotenie podľa centilových tabuliek so záverom.

Pri podozrení na podváhu alebo nadváhu sa vykonáva hĺbkové posúdenie metódou sigma odchýlok, uvádza sa stupeň podváhy alebo obezity.

Príklad záznamu v anamnéze hodnotenia fyzického vývoja:

Fyzický vývoj. Dievča 13 rokov.

Výška 158 cm - chodba 5

Hmotnosť 55,5 kg - 5. chodba.

Záver: Normálny fyzický vývoj.

Príklad 2: Fyzický vývoj. Chlapec 13 rokov.

Výška 170 cm - chodba 8 (nad 95. centil)

Hmotnosť 72 kg - 8 chodb.

Predbežný záver: vysoký rast. Podľa sigma tabuliek tento rast zodpovedá 16 rokom.

Správna hmotnosť - 56,84 + 7,79 \u003d 64,5 kg - 100 % (10 % - 6,45 kg)

Nadváha 7,5 kg – viac ako 10 %, ale menej ako 25 % – obezita 1. stupňa.

Záver: obezita 1 stupeň, vysoký rast.

Pripravuje sa zoznam stretnutí.

1. Režim 2. Diéta - uveďte číslo tabuľky

3. Vypracuje sa plán vyšetrenia dieťaťa. Všetci pacienti vykonávajú:

1. Kompletný krvný obraz - podľa indikácií (anémia, podozrenie na autoimunitné ochorenia) KLA s trombocytmi, retikulocytmi, vyšetrenie času zrážania a trvania krvácania (s hemoragickým syndrómom).

2. Analýza moču

3. Koprogram

4. Analýza výkalov vajíčok helmintov

Ďalej sú do diagnostického programu zahrnuté vyšetrenia s prihliadnutím na základné a sprievodné ochorenia. Rozšírenie plánu vyšetrení (nad rámec diagnostického programu) vyžaduje zdôvodnenie - vysvetľujúci záznam v denníku anamnézy. Diagnostické programy by si mal študent prebrať z učebníc, príručiek o pediatrii alebo sa opýtať primára oddelenia.

Laboratórny výskum

Biochemický krvný test - pri podozrení na zápalovú etiológiu ochorenia sa hľadajú markery zápalu (celková bielkovina, frakcie, CRP), na vylúčenie reumatických ochorení sa vyšetruje reumatologický komplex (RF, sialický test, séromukoid + titer ASL-O, K uvedeným parametrom sa pridávajú LE bunky – krv sa odoberá naraz zo žily).

Pri podozrení na patológiu obličiek sa vyšetruje renálny komplex (močovina, kreatinín, elektrolyty), vykoná sa Rebergov test (lepšie odobrať krv zo žily po dennom odbere moču).

Pri bolestiach brucha, podozrení na patológiu brušných orgánov, užívaní toxických liekov sa vyšetruje pečeňový komplex (močovina, transaminázy, bilirubín a frakcie, alkalická fosfatáza, cholesterol, tymolový test), krvná amyláza (hodnotenie exokrinnej funkcie pankreasu).

Pri anémii je indikované štúdium sérového železa s možnými poruchami metabolizmu lipidov - štúdium krvných lipidov (cholesterol a jeho frakcie, triglyceridy, ?-lipoproteíny). Pri podozrení na nádorovú povahu ochorenia – LDH, nádorové markery (?-fetoproteín atď.).

Pri myalgii je indikovaná štúdia CPK (kreatínfosfokinázy). Zloženie navrhovaného biochemického krvného testu a potrebu jeho vykonania v prvý deň hospitalizácie musí študent koordinovať s primárom oddelenia.

Po pláne laboratórnych štúdií sa vypracuje plán inštrumentálneho vyšetrenia dieťaťa (ultrazvuk, röntgenové štúdie, FEGDS atď.) - naliehavosť a nevyhnutnosť týchto vyšetrení je potrebné dohodnúť s vedúcim oddelenia.

Potom sa v zozname termínov podpíšu konzultácie úzkych špecialistov (podľa indikácií) - konzultácia s lekárom ORL, očným lekárom (v zozname termínov pred vyšetrením fundusu je potrebné uviesť potrebu vpichu 1% tropikamid alebo atropín do palpebrálnej štrbiny), neurológ atď. Zároveň sa v texte anamnézy (po predbežnom stanovení diagnózy) píšu požiadavky na úzkych špecialistov a na diagnostické sály a oddelenia s odôvodnením potreby týchto vyšetrení. Napríklad:

Do miestnosti funkčnej diagnostiky

Žiadam Vás o vykonanie EKG, ECHO-KG, EKG + VEM u dieťaťa s MARS, sínusová bradyarytmia.

Podpis študenta (lekára)

Do röntgenovej miestnosti

Prosím o vykonanie röntgenu srdca v troch projekciách pre dieťa s vrodenou srdcovou chybou

Podpis študenta (musí byť overený podpisom lekára)

V ultrazvukovej miestnosti

Žiadam vás o vykonanie ultrazvuku brušných orgánov, nadobličiek, obličiek (+ v stoji)

dieťa s hypertenziou.

ORL lekár

Vylúčte prosím ložiská chronickej infekcie, vazopatiu nosovej priehradky u dieťaťa s krvácaním z nosa, vrodenou srdcovou vadou.

Podpis študenta (lekára)

Oftalmológ

Žiadam vás o vyšetrenie fundusu dieťaťa s arteriálnou hypertenziou, hypertenzno-hydrocefalickým syndrómom.

Podpis študenta (lekára)

Oftalmológ

Žiadam Vás o vyšetrenie očného média (vyšetrenie štrbinovou lampou) a fundusu dieťaťa s JRA.

Podpis študenta (lekára)

Neurológ

Žiadam vás, aby ste sa poradili s dievčaťom s arteriálnou hypertenziou, synkopou a hypertenzno-hydrocefalickým syndrómom v anamnéze.

Podpis študenta (lekára)

V preskripčnom zozname je podpísaný predbežný plán liečby - lieková terapia je dohodnutá s vedúcim oddelenia, okrem názvu lieku, jeho formy uvoľňovania, dávkovania a frekvencie podávania a vlastností podávania (pred, po alebo počas jedla) sú indikované. Zaznamenáva sa dátum predpisovania lieku (rovnako ako dátumy všetkých vyšetrení). Konzultácia fyzioterapeuta sa zapíše do menovacieho zoznamu (predpíše fyzioterapiu), cvičebnú terapiu, masáž (ak je to uvedené, uveďte spôsob a zónu masáže, napríklad „masáž zóny goliera pre arteriálnu hypertenziu“).

Menovací hárok podpisuje študent a vedúci katedry (lekár).

Vyplnenú anamnézu skontroluje primár oddelenia, podpíše a odovzdá sestre na pošte.

V následnej anamnéze si študent píše denníky, v ktorých reflektuje dynamiku symptómov a syndrómov, interpretuje analýzy a údaje z prístrojového vyšetrenia. Spolu s ošetrujúcim lekárom sa vykonáva korekcia plánu vyšetrenia a taktiky liečby. Na tretí deň hospitalizácie, ak je to možné, je potrebné zapísať do denníka anamnézy zdôvodnenie konečnej diagnózy (musí sa tak urobiť najneskôr do konca prvého týždňa pobytu pacienta v nemocnici) . Diagnóza základného ochorenia sa podpisuje podľa modernej klasifikácie, každé slovo diagnózy je podložené. Napríklad pacient s bronchiálnou astmou potrebuje zdôvodniť prítomnosť samotného ochorenia (bronchiálna astma), formu (atopickú), závažnosť ochorenia, variant priebehu, obdobie ochorenia. Sú uvedené komorbidity (bez podrobného zdôvodnenia).

Epikríza.

Desiaty deň hospitalizácie, potom raz za 7-10 dní napíšu fázovú epikrízu a po prepustení z nemocnice prepúšťaciu epikrízu (odporúčania v druhej sú dohodnuté s vedúcim oddelenia). História prípadu sa prenesie do archívu na uloženie po dobu 25 rokov. Ošetrujúci lekár zasiela informácie o ochorení, jeho priebehu, výsledkoch vyšetrenia, liečbe miestnemu lekárovi vo forme výpisu z anamnézy stacionára.

Pozor! Epikríza je napísaná podľa plánu pevným textom (nie bodmi), takže pri jej čítaní získate úplný obraz o histórii choroby, platnosti diagnózy a zvolenej taktike terapie, ako aj o vlastnostiach priebeh choroby.

Plán na písanie epikrízy:

1. Celé meno, vek pacienta;

2. dátum hospitalizácie;

3. dôvod hospitalizácie, diagnóza pri odporúčaní;

4. ťažkosti a základné klinické údaje v čase prijatia (najlepšie vo forme syndrómov);

5. Syndróm po syndróme uvádza výsledky laboratórnych a inštrumentálnych štúdií potvrdzujúcich klinickú diagnózu a s vylúčením iných patológií. Napríklad: odhalia sa príznaky bronchiálnej obštrukcie (a ďalej uvádzajú výsledky röntgenových a iných funkčných metód vyšetrenia - respiračná funkcia, vrcholová prietokomeria); známky anemického syndrómu: hemoglobín 90 g/l, erytrocyty 3,4 T/l, čo zodpovedá miernej anémii. Výsledky ďalších vyšetrovacích metód sú uvedené v plnom rozsahu nie v epikríze, ale vo výpise z anamnézy.

6. klinická diagnóza s odôvodnením;

7. vykonaná liečba s uvedením účelu (pozri časť „liečba“), dávok, spôsobov podávania liekov a dĺžky trvania liečby;

8. dynamika stavu pacienta: aké bolo zlepšenie stavu, aký je dôvod zhoršenia;

9. znaky priebehu ochorenia u tohto pacienta;

10. stav v deň prepustenia;

Príklad výpisu z anamnézy.

OGUZ "Iv OKB"

Detské kardioreumatologické oddelenie

Výpis z anamnézy č.

Celé meno: Ya.P., 13 rokov

Dátum narodenia: 15.01.96.

Adresa bydliska: Ivanovo, ul. …

Termín hospitalizácie: 11.02.09- 27.02.09

Klinická diagnóza: Neurocirkulačná dystónia hypotonického typu, sínusová bradykardia.

Difúzna struma 1 stupeň.

Na vyšetrenie bola prijatá pre bolesti hlavy (v popoludňajších hodinách bez nevoľnosti a vracania), tmavnutie v očiach a závraty (bez mdloby) na pozadí nízkeho krvného tlaku. Za posledný rok výrazne vzrástla. V závislosti od počasia. Berie na vedomie zriedkavú kardialgiu - bodovú, ktorá nie je spojená s fyzickou aktivitou, krátkodobú. Vyšetrenie vylúčilo organickú patológiu srdca, odhalilo klinické a inštrumentálne príznaky vegetatívnej dysfunkcie u vagotonického typu, labilitu krvného tlaku (priemerné hodnoty krvného tlaku na dolnej hranici normy, zvýšené ranné zvýšenie DBP, cirkad. rytmus s nadmerným poklesom DBP). Bola zistená bradyarytmia: srdcová frekvencia 58-70 za minútu, adekvátna odpoveď na záťaž, podľa denného monitorovania EKG - sínusová bradyarytmia s minimálnou srdcovou frekvenciou 50-58 za minútu v noci, cez deň 51-97 za minútu. S prihliadnutím na sťažnosti a údaje z vyšetrení (kombinácia troch syndrómov - neurasténický, kardiálny a syndróm zmeneného krvného tlaku) bola po vylúčení organickej patológie srdca diagnostikovaná NCD hypotonického typu, s poruchou srdcového rytmu - sínusová bradykardia. Ako ďalšia možná príčina týchto ťažkostí bola identifikovaná aj skolióza hornej tretiny hrudnej chrbtice. Vyžaduje pozorovanie a liečbu ortopédom. Sprievodná patológia - difúzna struma 1. stupňa, vyšetrená endokrinológom, odobratá krv na TSH - v prac. Odporúča sa ambulantné vyšetrenie.

Výsledky prieskumu:

: er - 4,2 T / l, nv - 141 g / l, cp 1,01, tr. 70 / 294 G / l, leuk. - 7,45 G / l, s / i 66%, po -10%, lymfa - 24%, ss - 16 mm / h.

Generál an. moč: soľ-žltá, neutrálna, číra, bije. hmotnosť - 1010, proteín - 0,01 g / l, leuk. –1-0-1 , er - 0-0-1 v p. / sp.

Biochémia krvi - urea 4,67 mmol/l, kreatinín 76,6 μmol/l, celková bielkovina 64,2 g/l, CRP neg., cholesterol 4,5, bilirubín v norme, AST 0,31, ALT 0,30, cukor 4,3 mmol/l.

TTG - v práci.

EKG: sínusový rytmus, srdcová frekvencia - 50 za minútu.

EKG + VEM - spočiatku sínusová bradykardia, tep 55 za minútu. Pri záťažovom sínusovom rytme tep 170 za minútu. Po 5 min. - sínusový rytmus. Tepová frekvencia 100 min.

ECHOCG - dutiny nie sú zväčšené, myokard je normálnej hrúbky, chlopne sú bez rysov, kontraktilná funkcia nie je narušená (EF 73%).

Optometrista - pohyby očí sú v plnom rozsahu, médiá sú priehľadné, hlboké dno - optický disk je ružové, hranice sú jasné, žily sú mierne nasýtené, tepny sú bez patológie.

Ultrazvuk brušných orgánov, nadobličiek a obličiek - pečeň, žlčník, pankreas, slezina, nadobličky, obličky, normálna poloha, rozmery RD 86x36mm, RS 101x41mm. Búdy sú rovnomerné, parenchým má 14-15 mm. PCS nie je rozšírený, kamene nie sú viditeľné. Vytesnenie obličiek je normálne.

Endokrinológ - diagnóza je vyššia. Prieskum.

deň. monitorovanie krvného tlaku - priemerné hodnoty krvného tlaku na dolnej hranici normy, rýchlosť ranného vzostupu DBP je zvýšená, cirkadiánny rytmus s nadmerným poklesom DBP.

deň. Monitorovanie EKG - sínusová bradyarytmia s minimálnou srdcovou frekvenciou 50-58 za minútu (v noci), cez deň 51-97 za minútu. Jednotlivé predsieňové extrasystoly.

Prijatá liečba: vegetotropná terapia (glycín, bellataminal, cinnarizín, kudesan vo vnútri, vit B1 a B6 intramuskulárne striedavo, cvičebná terapia, vákuová masáž zóny goliera). Vybité uspokojivo. stav so zlepšením (TK v rámci normálnych limitov - TK 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

Ošetrujúci lekár /podpis/

Hlava oddelenie /podpis/

Ya.P., 13-ročný, bol vyšetrený a liečený v Regionálnej klinickej nemocnici od 11. februára 2009 do 27. februára 2009 s diagnózou:

Neurocirkulačná dystónia hypotonického typu, sínusová bradykardia.

Skolióza hornej tretiny hrudnej chrbtice 1 stupeň.

Reziduálna encefalopatia, hypertenzno-hydrocefalický syndróm, subkompenzácia.

Difúzna struma 1 stupeň.

Na vyšetrenie bola prijatá pre bolesti hlavy (v popoludňajších hodinách bez nevoľnosti a vracania), tmavnutie v očiach a závraty (bez mdloby) na pozadí nízkeho krvného tlaku. Za posledný rok výrazne vzrástla. V závislosti od počasia. Berie na vedomie zriedkavú kardialgiu - bodovú, ktorá nie je spojená s fyzickou aktivitou, krátkodobú. Vyšetrenie na základe údajov EKG a ECHO-KG vylúčilo organickú srdcovú patológiu, odhalilo klinické a inštrumentálne príznaky vegetatívnej dysfunkcie vagotonického typu, labilitu krvného tlaku (priemerné hodnoty krvného tlaku na dolnej hranici normy, zvýšená ranná rýchlosť zvýšenie DBP, cirkadiánny rytmus s nadmerným poklesom DBP). Bola zistená bradyarytmia: srdcová frekvencia 58-70 za minútu, adekvátna odpoveď na záťaž, podľa denného monitorovania EKG - sínusová bradyarytmia s minimálnou srdcovou frekvenciou 50-58 za minútu v noci, cez deň 51-97 za minútu. Reakcia na záťaž (EKG s bicyklovou ergometriou) je priaznivá - adekvátne zvýšenie srdcovej frekvencie s rýchlym návratom v pokoji do sínusovej bradykardie. To. existuje vagodependentná bradyarytmia na pozadí autonómnej dysfunkcie vagotonického typu.

Laboratórne štúdie (OAC, OAM, biochémia krvi) bez patológie.

Zmeny na funde a podľa ultrazvuku brušnej dutiny a obličiek neboli zistené.

S prihliadnutím na sťažnosti a údaje z vyšetrení (kombinácia troch syndrómov - neurasténický, kardiálny a syndróm zmeneného krvného tlaku) bola po vylúčení organickej patológie srdca diagnostikovaná NCD hypotonického typu, s poruchou srdcového rytmu - sínusová bradykardia. Ako ďalšia možná príčina týchto ťažkostí bola identifikovaná aj skolióza hornej tretiny hrudnej chrbtice. Vyžaduje pozorovanie a liečbu ortopédom. Sprievodná patológia - difúzna struma 1. stupňa, vyšetrená endokrinológom, odobratá krv na TSH - v prac. Odporúča sa ambulantné vyšetrenie.

Prijatá liečba: kurz vegetotropnej terapie (glycín, bellataminal, cinnarizín, kudesan vo vnútri, vit B1 a B6 intramuskulárne striedavo, cvičebná terapia, vákuová masáž golierovej zóny). Vybité v uspokojivom stave so zlepšením (BP v normálnom rozsahu - 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

1. Pozorovanie lekára (kontrola krvného tlaku).

2. Vyšetrenie u neurológa (vyšetrenie - EEG, ECHO-ES v mieste bydliska) a ortopéda v mieste bydliska (röntgeny PREDAJNE podľa indikácií), rehabilitácia chrbtice na detskom odd. centrum rehabilitačnej liečby na ulici. Inžinierstvo (v smere pediatra).

3. Ultrazvuk štítnej žľazy ambulantne, návšteva endokrinológa s výsledkami vyšetrenia.

4. Dodržiavanie režimu dňa, každodenné prechádzky. Kurzy masáže oblasti goliera. Samomasáž dlaní a ušníc so závratmi a nízkym krvným tlakom.

5. Pokračujte vo vegetotropnej a kardiotrofickej liečbe, berúc do úvahy zistenú bradyarytmiu:

Phenibut 1 tab. ráno a večer + kudesan 1 tab. 2 krát denne (žuť po jedle) 1 mesiac. (marec),

Potom bellataminal 1 tab. 2x denne po jedle + cinnarizine pre? tab. 2x denne + Riboxin 1 tabuľka 3x denne po dobu 1 mesiaca. (apríl).

Potom glycín pod jazykom 1 tab. 2x denne ráno a večer + orotát draselný 1 tabuľka denne po dobu 1 mesiaca. (Smieť).

Kontrola EKG v júni-09, vyšetrenie u kardiológa v lete.

6. Phys-ra v prípravnej skupine (výnimka z dodania noriem a súťaží), pohybová terapia po dohode s ortopédom. Vzdelávacie miesto v škole v strednom rade.

7. Kontrolné vyšetrenie v DKO po 1 roku, pozorovanie u kardiológa v mieste bydliska (1x za 6 mesiacov).

Ošetrujúci lekár /podpis/

Hlava oddelenie /podpis/

Zmeny v ekológii životného prostredia, lavínovitý nárast počtu syntetických látok vrátane liekov a zložiek potravín výrazne rozšírili kontingent populácie trpiacej alergickými ochoreniami. Alergizáciu obyvateľstva značne uľahčuje nekontrolované užívanie liekov za účelom samoliečby. Alergická anamnéza (AA) sa stala nevyhnutnou súčasťou anamnézy.

Hlavnými cieľmi AA je objasnenie možných reakcií na užívanie liekov, zmeny klinických prejavov infekcie so sprievodnými alergickými reakciami, ako aj diferenciálna diagnostika alergických ochorení so syndrómovými infekčnými ochoreniami, najmä sprevádzanými exantémami.

V prvom rade sa majú objasniť fakty intolerancie na antibiotiká a iné lieky, prítomnosť reakcií na očkovanie v minulosti, intolerancia niektorých potravín (mlieko, čokoláda, citrusové plody atď.). Osobitná pozornosť sa venuje použitiu predtým liekov, ktoré majú zvýšené vlastnosti senzibilizácie tela (heterogénne séra, antibiotiká, najmä ampicilín atď.). Do úvahy sa berú rôzne klinické formy alergických ochorení (senná nádcha, bronchiálna astma, Quinckeho edém, žihľavka, lymská borelióza atď.), keďže týchto pacientov treba zaradiť do skupiny so zvýšeným rizikom závažných alergických reakcií.

Pri hodnotení alergickej anamnézy je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že niektoré ochorenia (brucelóza, črevná yersinióza, pseudotuberkulóza, trichinelóza a niektoré iné helmintické invázie) sa niekedy vyskytujú s výraznou alergickou zložkou a fokálne infekcie (odontogénne, tonzilogénne) prispievajú k alergizácia tela.

V prípadoch priaznivej alergickej anamnézy je dovolené obmedziť sa na zaznamenávanie „ Alergické ochorenia a reakcie, potravinové a liekové intolerancie v minulosti neboli.“

5.5. Anamnéza života

Tento úsek anamnézy by mal poskytnúť akúsi sociálno-biologickú charakteristiku pacienta ako predmet vyšetrenia, výsledkom ktorého by mala byť diagnóza choroby, predpoklad o jej možnej prognóze. V skutočnosti odráža dobre známy postoj k úlohe sociálnych faktorov v chorobnosti.

Súčasťou životnej anamnézy sú informácie o životných podmienkach, povahe a charakteristike práce pacienta. Život alebo služba v minulosti v hygienicky a hygienicky nevyhovujúcich oblastiach alebo v prirodzených ohniskách infekcií môže naznačovať určitú skupinu ochorení (kvapkanie, vírusová hepatitída A, malária, encefalitída, hemoragická horúčka atď.) Služba v nepriaznivých klimatických podmienkach podmienkach, na ponorkách pomáha znižovať odolnosť organizmu.

Pre šírenie niektorých chorôb sú dôležité podmienky ubytovania a bývania ľudí – ubytovne. kasárne (ochorenia s meningokokovou infekciou, záškrt s vysokou preľudnenosťou, ohniská akútnych črevných infekcií v prípadoch nezabezpečenia hygienických a hygienických podmienok v súlade s epidemiologickou požiadavkou).

Objasnenie charakteristík pracovných podmienok, charakteru odbornej práce môže odhaliť vplyv nepriaznivých špecifických faktorov (chemická, radiačná, mikrovlnná expozícia, chronický pracovný a environmentálny stres a pod.) na náchylnosť na konkrétnu infekciu, ako aj na závažnosť jeho priebehu.