Späť k číslu

Naliehavé nezodpovedané otázky alebo Ako dlho musí pacient užívať klopidogrel po stentovaní koronárnej artérie?

Autori: O.N. Lazarenko, Národná lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania. P.L. Shupyk, Ministerstvo zdravotníctva Ukrajiny, Oddelenie kardiológie a funkčnej diagnostiky; T.A. Alekseev, Inštitút fyziky kovov pomenovaný po A.I. V.G. Kurdyumov NASU, Katedra vedy o medicínskych materiáloch

tlačená verzia

V roku 1986 bol v Toulouse Jacquesom Puelom implantovaný prvý koronárny stent, čím vznikol nový problém v endovaskulárnej chirurgii – trombóza stentu (TS), ktorej incidencia pred príchodom a rozvojom duálnej protidoštičkovej liečby dosahovala 9 %.

Prečo je potrebná duálna protidoštičková liečba v prevencii trombózy po stentovaní?

Trombóza stentu vzniká najčastejšie počas prvého mesiaca po zavedení stentu a zvyčajne končí Q-infarktom myokardu (MI) alebo smrťou pacienta. Postupným zdokonaľovaním technológie implantácie stentu a povinným príjmom duálnej protidoštičkovej liečby (aspirín + tienopyridín) počas 1 mesiaca s následným pokračujúcim príjmom aspirínu bez časového obmedzenia sa výskyt TS znížil na prijateľné 1 %. Vzhľadom na dôležitosť užívania aspirínu v prípade známej alergie naň počas perkutánnej koronárnej intervencie (PCI) je použitie antagonistov receptora IIb / IIIa povinné. Existujú tiež rôzne protokoly desenzibilizácie ASA na prekonanie alergických reakcií.

Zatiaľ čo potreba aspirínu počas a po PCI je nepopierateľná, dávka, ktorá poskytuje optimálny pomer účinnosť/bezpečnosť, ešte nebola definitívne stanovená. Už v dávke 30 mg/deň inhibuje aspirín tvorbu tromboxánu A2, ktorý je hlavným mechanizmom znižovania výskytu trombotických komplikácií. Dávka 75 mg / deň používaná v klinickej praxi teda poskytuje takmer maximálny farmakodynamický účinok. Podľa najnovších odporúčaní amerických odborníkov (AHA / ACC / SCAI, 2007) je aspirín pri výkone povinný, ale jeho dávka a dĺžka podávania závisia ako od typu stentu, tak aj od rizika krvácania u daného pacienta. Dĺžka užívania klopidogrelu závisí aj od týchto dvoch faktorov.

Vzhľadom na dôležitosť duálnej protidoštičkovej liečby sa odporúča odložiť elektívny chirurgický zákrok až do konca liečby klopidogrelom. Ak nie je možné operáciu odložiť, odporúča sa pokračovať v liečbe aspirínom vždy, keď je to možné, a čo najskôr obnoviť liečbu klopidogrelom.

V poslednom období sa v súvislosti s objavením sa údajov naznačujúcich možný nárast výskytu neskorej trombózy po implantácii stentov uvoľňujúcich liečivo venuje osobitná pozornosť protidoštičkovej liečbe. Najčastejším dôvodom vysadenia lieku je rozvoj rôznych gastrointestinálnych porúch v dôsledku dráždivého účinku aspirínu na žalúdočnú sliznicu, ktorý sa môže prejaviť nepríjemnými pocitmi v bruchu, pálením záhy, nevoľnosťou atď. Dlhodobé, časovo neobmedzené užívanie aspirínu kladie zvýšené nároky na znášanlivosť lieku. Tento problém možno vyriešiť vytvorením bezpečnejších formulárov. Pri liečbe peptických vredov sa často používajú nevstrebateľné antacidá.

Čo sa stane s pacientom, ak prestane užívať duálnu protidoštičkovú liečbu?

Prerušenie protidoštičkovej liečby je dôležitým faktorom pri vzniku neskorej trombózy u pacientov s holým stentom (NaS). V jednej štúdii u pacientov s angiograficky dokumentovanou neskorou HT sa u žiadneho z pacientov, ktorí pokračovali v duálnej protidoštičkovej liečbe, nevyvinula trombóza. V ďalšej 9-mesačnej štúdii, kde bolo hlásených 14 subakútnych a 15 neskorých trombóz, bolo najvýznamnejším rizikovým faktorom týchto príhod predčasné vysadenie protidoštičkových liekov, ktoré zvýšilo riziko trombózy 90-krát. Predčasné ukončenie duálnej protidoštičkovej liečby bolo tiež významným rizikovým faktorom pre subakútnu a neskorú trombózu v registri pacientov, ktorým bol implantovaný stent uvoľňujúci liečivo v mieste bifurkácie cievy, čo predstavuje 17-násobne zvýšené riziko.

V analýze veľkého registra 4666 pacientov, ktorí podstúpili stentovanie v nemocnici v USA, Eisenstein ukázal, že dlhodobé užívanie tienopyridínov neovplyvňuje výskyt úmrtí a IM u pacientov s HMS. U pacientov so stentmi uvoľňujúcimi liečivo však liečba klopidogrelom počas viac ako 6 a 12 mesiacov viedla k významnému zníženiu úmrtia aj kombinovaného bodu úmrtia/IM.

Navyše, napriek duálnej terapii sa u niektorých pacientov nepozoruje dostatočný protidoštičkový účinok v dôsledku neadekvátnych dávok, liekových interakcií, rozdielov v účinku lieku na úrovni receptorov a zvýšeného podielu iných ciest aktivácie trombocytov . Niekoľko štúdií preukázalo dôležitý príspevok k patogenéze TC rezistencie na klopidogrel.

Vývoj rezistencie na aspirín a klopidogrel. Čo robiť?

V skupine pacientov, ktorí podstúpili elektívnu PCI (75 % použilo stenty uvoľňujúce liečivo), zvýšená agregácia krvných doštičiek pred zákrokom stentu viedla k zvýšeniu frekvencie ischemických príhod počas nasledujúcich 12 mesiacov. Súčasne je pomerne bežná kombinovaná rezistencia na aspirín a klopidogrel. U jedincov rezistentných na aspirín bola rezistencia na klopidogrel tiež zaznamenaná v 47,4 % prípadov. To môže byť dôvodom rozvoja TS, napriek užívaniu protidoštičkovej liečby. V jednej štúdii sa u 14 zo 61 pacientov (23 %) vyvinul neskorý TS napriek tomu, že dostávali duálnu protidoštičkovú liečbu, zatiaľ čo iba 26 % (16 pacientov) v čase rozvoja neskorého TS nedostávalo protidoštičkové látky. U 31 pacientov sa neskorá TS vyvinula počas užívania aspirínu a vo veľkej väčšine (97 %) sa vyskytla po skončení odporúčaného obdobia užívania klopidogrelu.

Podľa štúdie CHARISMA dlhodobá duálna protidoštičková liečba nevedie k poklesu ischemických príhod u pacientov s aterotrombózou a u pacientov s rizikovými faktormi pre jej rozvoj. Takáto terapia bola sprevádzaná zvýšeným rizikom krvácania. V štúdii CREDO, ktorá zahŕňala pacientov s elektívnym PCI a HMS, nebol žiadny rozdiel v kombinovanom koncovom ukazovateli úmrtia/IM medzi skupinami s klopidogrelom a placebom (všetci dostávali aspirín) po 1. a 6. mesiaci. Otázka dlhšieho trvania klopidogrelu po PCI, ako sa v súčasnosti odporúča, teda zostáva otvorená. Jedným z možných spôsobov, ako prekonať neskorú TS, je použitie inhibítorov agregácie krvných doštičiek, ako je prasugrel, ktoré sú účinnejšie ako klopidogrel.

V štúdii TRITON-TIMI 38 vo všeobecnej populácii 13 608 pacientov so stredným až vysokým rizikom akútneho koronárneho syndrómu (ACS) viedol prasugrel k väčšiemu zníženiu rizika ischemických príhod ako klopidogrel, hoci bol spojený s zvýšené riziko krvácania. Samostatne sa analyzovalo 12 844 pacientov, ktorí počas štúdie podstúpili stentovanie. Spomedzi nich bolo 5 743 pacientom implantované stenty uvoľňujúce liečivo a 6 461 pacientov používalo iba HMS. Na pozadí prasugrelu sa znížil výskyt kardiovaskulárnych komplikácií, nefatálneho IM a akútnych cerebrovaskulárnych príhod u pacientov s AKS počas implantácie BMS aj stentov uvoľňujúcich liečivo. Použitie prasugrelu tiež znížilo výskyt určitých HT podľa klasifikácie ARC, bez ohľadu na typ stentu, bolo však zaznamenané častejšie krvácanie.

Účinky klopidogrelu pri stentovaní s kovovými a potiahnutými stentmi. V čom je rozdiel?

Klopidogrel vzbudil pozornosť lekárov po dlhodobom používaní u pacientov s implantovanými stentmi uvoľňujúcimi liečivo. Pri inštalácii stentov potiahnutých antiproliferatívnymi liekmi sa odporúča dlhodobé používanie duálnej protidoštičkovej liečby. Najmä pri stentovaní s protézami uvoľňujúcimi sirolimus má trvať užívanie klopidogrelu aspoň 3 mesiace, po implantácii stentov uvoľňujúcich paklitaxel aspoň 6 mesiacov. Množstvo nedávnych pozorovacích štúdií však ukázalo, že ani tieto režimy nemusia postačovať na prevenciu neskorej trombózy.

Skupina amerických vedcov z Duke Heart Center vykonala štúdiu na populácii pacientov, ktorí následne vstúpili do Centra pre prvú PCI pomocou HMS (od roku 2001 do 31. júla 2005) alebo stentov uvoľňujúcich liečivo (od 1. apríla 2003 do 31. júla 2005).

Zo štúdie boli vylúčení pacienti s vrodeným srdcovým ochorením, stredne závažným až závažným ochorením chlopní, predchádzajúcim PCI a bypassom koronárnej artérie a významnou (≥ 75 %) stenózou ľavej koronárnej artérie. Sledovanie sa skončilo 7. septembra 2006, čo predstavuje minimálne 12 mesiacov pre každého účastníka štúdie. Dve hlavné analyzované udalosti boli mortalita a nefatálny IM, ako aj použitie 2 liekov, aspirínu a klopidogrelu. Klinické výsledky schvaľoval ústredný výbor v prípade úmrtia alebo na základe diagnózy ošetrujúceho lekára v prípade IM. Použitie protidoštičkových látok bolo stanovené dotazovaním pacientov pri kontrolných návštevách 6, 12 a 24 mesiacov po PCI. Overenie adherencie k protidoštičkovej liečbe nebolo vykonané. Sledovanie použilo 2 časové body: 6-mesačné užívanie klopidogrelu (áno/nie) a 12-mesačné užívanie klopidogrelu (áno/nie). Pacienti, ktorí netolerovali koronárne príhody počas prvých 6 mesiacov (úmrtie, IM a opakované revaskularizácie), boli rozdelení do 4 skupín: 1) stent s klopidogrelom uvoľňujúci liečivo; 2) stent uvoľňujúci liečivo bez klopidogrelu; 3) "nahý" stent s klopidogrelom; 4) „nahý“ stent bez užívania klopidogrelu. Ich výsledky boli sledované až do 24 mesiacov sledovania. Podobná analýza bola vykonaná v 4 podobných skupinách u pacientov, ktorí nemali koronárne príhody počas prvých 12 mesiacov po PCI.

Zo 4666 pacientov s HMS bolo implantovaných 3165, stenty uvoľňujúce liečivo boli implantované 1501 pacientom. Po 6 mesiacoch zostalo bez komplikácií 3609 pacientov. Všetky 4 skupiny boli porovnateľné vo veku, pohlaví a rase, ale s malými rozdielmi vo výskyte cukrovky, srdcového zlyhania, anamnézy IM, úrovne príjmu a frekvencie pravidelného užívania aspirínu. Multivariačná analýza (model proporcionálneho rizika podľa Coxa) ukázala, že počas nasledujúcich 2 rokov mali pacienti so stentmi uvoľňujúcimi liek počas užívania klopidogrelu (skupina 1, n = 637) významne nižšie riziko klinických príhod ako pacienti s rovnakými stentmi bez užívanie klopidogrelu (skupina 2, n = 579): v uvedenom poradí 2 vs. 5,3 % pre smrť (pomer rizika [RR] 2,43; p = 0,03) a 3,1 vs. 7,2 % - pre kombinovaný bod (RR 1,93; p = 0,02) s porovnateľným výskytom IM (1,3 vs. 2,6 %; p = 0,24). Pri porovnaní oboch skupín pacientov s HMS (skupina 3, n = 417, vs. skupina 4, n = 1976), skupín s liekovým stentom s klopidogrelom a HMS s klopidogrelom (skupina 1 vs. skupina 3) žiadne rozdiely v klinických výsledkoch boli zaznamenané. Len pri porovnaní skupiny liekových stentov s klopidogrelom so skupinou HMS s klopidogrelom boli zistené štatisticky významné rozdiely v prospech 1. skupiny z hľadiska mortality (p = 0,01) a kombinovaného bodu (p = 0,02). 2518 pacientov zostalo bez komplikácií 12 mesiacov po PCI. Účastníci vo všetkých 4 skupinách boli porovnateľní z hľadiska pohlavia, veku, rasy a socioekonomického postavenia. V multivariačnej analýze mali pacienti z 1. skupiny (n = 252) opäť nižšie riziko úmrtia a zložený bod (smrť/IM) ako pacienti z 2. skupiny (n = 276): 0 vs. 3,5 %, resp. (p = 0,004) a 0 oproti 4,5 % (p< 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа .

Výsledky tejto observačnej štúdie naznačujú, že pacienti s implantovaným stentom uvoľňujúcim liečivo pri dlhodobej liečbe klopidogrelom majú výrazne lepšiu dlhodobú prognózu ako podobní pacienti bez dlhodobého užívania liekov. Výskumníci sa domnievajú, že je vysoko pravdepodobné, že všetci pacienti so stentom uvoľňujúcim liečivo by mali dostávať klopidogrel najmenej 12 mesiacov po PCI. HMS môže byť zároveň vhodnejšou voľbou pre tých pacientov, ktorí nie sú schopní užívať klopidogrel tak dlho. Vedci tvrdia, že na určenie optimálneho trvania liečby klopidogrelom po PCI s implantáciou stentu uvoľňujúceho liečivo je potrebná urgentná randomizovaná kontrolovaná štúdia. V takejto štúdii autori navrhujú porovnať výsledky 3 skupín účastníkov počas 3 rokov: s prerušením liečby klopidogrelom v 12., 24. a 36. mesiaci, čo by si vyžadovalo zaradenie približne 10 000 pacientov.

K otázke interakcie klopidogrelu a statínov. Aká je úloha cytochrómového izoenzýmu CYP3A4?

Takmer všetkým pacientom po umiestnení stentu sú predpísané statíny. V poslednej dobe je v literatúre široko diskutovaná otázka možnej interakcie klopidogrelu a atorvastatínu na úrovni CYP3A4 (obr. 1). Protidoštičková látka klopidogrel je proliečivo, ktoré sa metabolizuje prostredníctvom CYP3A4 na aktívny 2-oxaklopidogrel, ktorý blokuje doštičkové ADP receptory. Navyše sa dokázalo, že čím vyššia je aktivita CYP3A4, tým výraznejší je protidoštičkový účinok klopidogrelu. Inhibícia CYP3A4 (napr. ketokonazol) teda významne znižuje protidoštičkový účinok klopidogrelu, keď sa používa v nízkych aj vysokých dávkach.

Inhibítor HMG-CoA reduktázy atorvastatín sa tiež metabolizuje prostredníctvom CYP3A4, ale na neaktívne metabolity. Biotransformácia na neaktívne metabolity sú aktívne metabolity lovastatínu a simvastatínu (b-hydroxykyseliny). Prvýkrát bola interakcia atorvastatínu a klopidogrelu opísaná v štúdii T. Clarke et al. in vitro, uskutočňované na pečeňových mikrozómoch; preukázali, že atorvastatín inhibuje biotransformáciu klopidogrelu na aktívny 2-oxaklopidogrel o 90 %. Autori vysvetľujú tento jav existenciou „metabolickej“ kompetície medzi klopidogrelom a metabolitom atorvastatínu s b-hydroxykyselinou o CYP3A4.

Súčasne W. Lau a kol. ukázali, že u pacientov s koronárnou chorobou srdca (ICHS) po koronárnom stentovaní atorvastatín významne znížil protidoštičkový účinok klopidogrelu. Zároveň pravastatín neposkytol podobný účinok.

V štúdii N. Neubauera a kol. preukázali, že predchádzajúce použitie statínov metabolizovaných CYP3A4 (lovastatín, simvastatín a atorvastatín) u pacientov s ochorením koronárnych artérií prispieva k menej výraznej supresii ADP-indukovanej agregácie krvných doštičiek pri použití klopidogrelu v 1. deň.

Analýza podskupín z tej istej štúdie CREDO nepreukázala žiadny rozdiel v účinku klopidogrelu na koncové ukazovatele v skupine statínov metabolizujúcich CYP3A4 (atorvastatín, simvastatín, lovastatín, cerivastatín) a v skupine statínov metabolizujúcich CYP3A4 (pravastatín, fluvastatín).

Od roku 2004 sa začala publikovať séria prác, ktoré úplne vyvracajú existenciu interakcie medzi atorvastatínom a klopidogrelom. Takže, J. Mitsios a kol. nezistili rozdiely v protidoštičkovom účinku klopidogrelu pri jeho dlhodobom užívaní (5 týždňov) u pacientov s AKS užívajúcich atorvastatín alebo pravastatín (nemetabolizovaný CYP3A4).

Podobné údaje boli získané v štúdiách M. Piorkowski et al. a S. Smith a kol. u pacientov po stentovaní koronárnych artérií, R. Wenaweser et al. u pacientov s TS koronárnych artérií, Y. Han u pacientov s AKS, ktorí podstúpili stentovanie koronárnych ciev. Štúdia V. Serebruanyho porovnávala účinok klopidogrelu na funkciu krvných doštičiek (odhadovaných 19 charakteristík agregometrie) v skupinách pacientov s koronárnymi stentmi, ktorí užívali atorvastatín, užívali iné statíny a neužívali statíny. Ukázalo sa, že v týchto skupinách sa dynamika ukazovateľov funkcie trombocytov počas liečby klopidogrelom nelíšila. O. Gorchakova a spol. nepreukázali žiadny rozdiel v protidoštičkovom účinku klopidogrelu vo vysokej dávke 600 mg / deň u pacientov pred stentovaním koronárnej artérie, ktorí užívali statíny (atorvastatín, simvastatín) a neužívali ich. Na tomto pozadí sú výsledky štúdie S. Gulec et al. . Autori skúmali vplyv liečby klopidogrelom na riziko myonekrózy (zvýšenie hladiny troponínu T nad 0,1 ng/ml) po koronárnom stentovaní v skupinách pacientov užívajúcich atorvastatín a simvastatín (114 osôb), pravastatín a fluvastatín (37 osôb). a nedostávajú statíny (60 ľudí). Ukázalo sa, že myonekróza sa vyskytla v skupine pacientov užívajúcich atorvastatín alebo simvastatín častejšie ako u pacientov užívajúcich pravastatín alebo fluvastatín (41,6 vs. 8 %; p = 0,004). V skupine bez statínov bol výskyt myonekrózy tiež vyšší ako u pacientov liečených pravastatínom alebo fluvastatínom (32,5 % vs. 8 %; p = 0,001). Autori tieto výsledky pripisujú vzájomnému „oslabovaniu“ účinkov klopidogrelu a atorvastatínu či simvastatínu v dôsledku konkurenčných interakcií na úrovni CYP3A4. Klinické dôsledky tohto javu sa zrejme ukázali aj vo veľkej farmakoepidemiologickej štúdii J. Brophyho a spol. ktorý zahŕňal 2927 pacientov po koronárnom stentovaní, 727 pacientov bolo liečených klopidogrelom a atorvastatínom a 2200 pacientov bolo liečených klopidogrelom bez atorvastatínu. Frekvencia nežiaducich kardiovaskulárnych príhod (IM, nestabilná angina pectoris, náhla smrť, cievna mozgová príhoda, potreba opakovanej revaskularizácie) do 1 mesiaca po zákroku bola vyššia u pacientov liečených atorvastatínom (4,54 %) v porovnaní s pacientmi, ktorí ho nedostávali (3,09). %). Výskyt nežiaducich kardiovaskulárnych príhod do 6 mesiacov po výkone u pacientov, ktorí dostávali a nedostávali atorvastatín, sa však nelíšil. Skupinová analýza veľkej multicentrickej štúdie CHARISMA, ktorá zahŕňala 15 603 pacientov, tiež nezistila žiadny rozdiel vo výskyte nežiaducich kardiovaskulárnych príhod počas 28 mesiacov u pacientov liečených statínmi metabolizovanými a nemetabolizovanými prostredníctvom CYP3A4.

Údaje o interakcii klopidogrelu a statínov metabolizovaných CYP3A4, vrátane atorvastatínu, sú teda rozporuplné. Podľa nášho názoru „negatívne“ výsledky výskumu vôbec neznamenajú, že takéto interakcie nemajú klinický význam. Zdá sa, že interakcia stále existuje, ale jej klinické prejavy závisia od rôznych faktorov vrátane zmeny aktivity CYP3A4. V súčasnosti V. Kukes a spol. študovať klinický význam interakcie klopidogrelu a atorvastatínu v rôznych dávkach (10; 20; 40 a 80 mg/deň) u pacientov s nestabilnou angínou, pričom skúmal účinok atorvastatínu na protidoštičkový účinok klopidogrelu z hľadiska dynamiky indukovanej agregácia krvných doštičiek. Meria aktivitu CYP3A4 pomerom 6b-hydroxykortizolu/kortizolu v moči.

Na riešenie problematiky dlhodobého užívania klopidogrelu je potrebné vykonať seriózne štúdie zahŕňajúce terapeutické aj chirurgické oddelenia s rozvojom metodickej literatúry, ktorá pomôže lekárom vyhnúť sa chybám v zložitých klinických situáciách.

Referencie / Referencie

1. Bobrov V.A. Lazarenko O.N. Smorževskij V.I. Nanotechnológie vo vývoji a výskume nových tromborezistentných a antiproliferatívnych povlakov stentov pre cievy malého priemeru. - Vydavateľstvo K. "Zdravie Ukrajiny", 2007. - 164 s.

2. Windecker S. Meier B. Neskorá trombóza koronárneho stentu // Cirkulácia. - 2007. - Zv. 116(17). - S. 1952-1965.

3. Moreno R. Fernandez C. Hernandez R. Trombóza stentu uvoľňujúceho liečivo: Výsledky zo súhrnnej analýzy zahŕňajúcej 10 randomizovaných štúdií // J. Am. Zb. kardiol. - 2005. - 45. - S. 954-959.

4. Silberman S. Neukirch-Stoop C. Steg P.G. Rýchly postup desenzibilizácie u pacientov s precitlivenosťou na aspirín, ktorí podstupujú koronárne stentovanie // Am. J. Cardiol. - 2005. - Zv. 95. - S. 509-510.

5. Patrono C. Rodriguez L.A.G. Landolfi R. a kol. Nízke dávky aspirínu na prevenciu aterotrombózy // N. Engl. J. Med. - 2005. - Zv. 353. - S. 2373-2383.

6. Grines C.L. Bonow R.O. Casey D.E. ml. a kol. Prevencia predčasného ukončenia duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov so stentmi koronárnych artérií: vedecké poradenstvo od American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons a American Dental Association so zastúpením Americkej Vysoká škola lekárov // J. Am. Zb. kardiol. - 2007. - Zv. 49. - S. 734-739.

7 Smith Jr. John W. Hirshfeld, Jr. Alice K. Jacobs, Douglass A. Morrison a David píšuci v mene Výboru pre písanie z roku 2005, Spencer B. King, III, Sidney C. Aktualizácia usmernení ACC/AHA/SCAI z roku 2005 pre perkutánnu koronárnu intervenciu, Praktické pokyny, skupina pre písanie z roku 2007 preskúmať nové dôkazy a aktualizovať pracovnú skupinu American College of Cardiology/American Heart Association v roku 2007 zameranú aktualizáciu ACC/AHA/SCAI 2005 aktualizácií usmernení pre perkutánnu koronárnu intervenciu // J. Am. Zb. kardiol. - 2008. - Zv. 51. - S. 172-209.

8. Jaffe R. Strauss B.H. Neskorá a veľmi neskorá trombóza stentov uvoľňujúcich liečivo: vyvíjajúce sa koncepcie a perspektívy // J. Am. Zb. kardiol. - 2007. - Zv. 50(2). - S. 119-127.

9. Chieffo A. Aranzulla T.C. Colombo A. Stenty uvoľňujúce liečivo: zameranie na koronárne stenty uvoľňujúce sirolimus Cypher pri liečbe pacientov s bifurkačnými léziami // Vasc. Manažment zdravotných rizík. - 2007. - Zv. 3 (4). - S. 441-451.

10. Eisenstein E.L. Anstrom K.J. Kong D.F. a kol. Použitie klopidogrelu a dlhodobé klinické výsledky po implantácii stentu uvoľňujúceho liek // JAMA. - 2007. - Zv. 297. - S. 159-168.

11. Gurbel P.A. DiChiara J. Tantry U.S. Protidoštičková terapia po implantácii stentov uvoľňujúcich liečivo: trvanie, rezistencia, alternatívy a manažment chirurgických pacientov // Am. J. Cardiol. - 2007. - Zv. 100 (8B). - S. 18M-25M.

12. Daemen J. Serruys P.W. Zlepšuje prokreačná klopidogrelová terapia výsledky u pacientov so stentmi uvoľňujúcimi liečivo alebo holými kovovými stentmi? // Nat. Clin. Kardiovasc. Med. - 2007. - Zv. 4(6). - S. 302-303.

13. Bhatt D.L. Fox K.A. Hacke W. a kol. CHARIZMA Vyšetrovatelia. Klopidogrel a aspirín verzus samotný aspirín na prevenciu aterotrombotických príhod // N. Engl. J. Med. - 2006. - Zv. 354 (16). - S. 1706-1717.

14. Steinhubl S.R. Včasná a trvalá duálna perorálna protidoštičková terapia po perkutánnej koronárnej intervencii: randomizovaná kontrolovaná štúdia // JAMA. - 2002. - Zv. 288. - S. 2411-2420.

15. Wiviott S.D. Braunwald E. McCabe C.H. a kol. TRITON-TIMI 38 Vyšetrovatelia. Prasugrel versus klopidogrel u pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami // N. Engl. J. Med. - 2007. - Zv. 357 (20). — S. 2001-2021.

16 Cutlip D.E. Windecker S. Roxana M. Klinické koncové body v skúškach koronárnych stentov Prípad pre štandardizované definície // Cirkulácia. - 2007. - Zv. 115. - S. 2344-2351.

17. Ejzenštejn E.L. Anstrom K.J. Kong D.F. a kol. Použitie klopidogrelu a dlhodobé klinické výsledky po implantácii stentu uvoľňujúceho liečivo // JAMA. - 2007. - Zv. 297. Uverejnené online 5. decembra 2006.

18. Lau W.C. Gurbel P.A. Watkins P.B. a kol. Príspevok metabolickej aktivity pečeňového cytochrómu P450 3A4 k fenoménu rezistencie na klopidogrel // Cirkulácia. - 2004. - Zv. 109(2). - S. 166-171.

19 Farid N.A. Payne C.D. Malý D.S. a kol. Inhibícia cytochrómu P450 3A ketokonazolom ovplyvňuje farmakokinetiku a farmakodynamiku prasugrelu a klopidogrelu odlišne // Clin. Pharmacol. Ther. - 2007. - Zv. 81(5). - S. 735-741.

20. Clarke T.A. Waskell L.A. Metabolizmus klopidogrelu je katalyzovaný ľudským cytochrómom P450 3A a je inhibovaný atorvastatínom //Drug Metab Dispos. - 2003. - Zv. 31 ods. - S. 53-59.

21. Lau W.C. Waskell L.A. Watkins P.B. a kol. Atorvastatín znižuje schopnosť klopidogrelu inhibovať agregáciu krvných doštičiek: nová lieková interakcia // Cirkulácia. - 2003. - Zv. 107(1). - S. 32-37.

22. Neubauer H. Gunesdogan B. Hanefeld C. a kol. Lipofilné statíny interferujú s inhibičnými účinkami klopidogrelu na funkciu krvných doštičiek – štúdia prietokovej cytometrie // Eur. Srdce J. - 2003. - Vol. 24 (19). - S. 1744-1749.

23. Videla J. Steinhubl S.R. Berger P.B. a kol. Klopidogrel na zníženie udalostí počas pozorovania Vyšetrovatelia. Nedostatok nežiaducej klinickej interakcie klopidogrel-atorvastatín zo sekundárnej analýzy randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdie s klopidogrelom // Cirkulácia. - 2003. - Zv. 108(8). - S. 921-924.

24. Mitsios J.V. Papathanasiou A.I. Rodis F.I. a kol. Atorvastatín neovplyvňuje protidoštičkovú účinnosť klopidogrelu, keď sa podáva súbežne počas 5 týždňov pacientom s akútnymi koronárnymi syndrómami // Cirkulácia. - 2004. - Zv. 109(11). - S. 1335-1338.

25. Piorkowski M. Weikert U. Schwimmbeck P.L. a kol. ADP indukovanú degranuláciu krvných doštičiek u zdravých jedincov znižuje klopidogrel po predbežnej liečbe atorvastatínom // Thromb Haemost. — 2004. sept. — Sv. 92(3). - R. 614-620.

26. Videl J. Brennan D.M. Steinhubl S.R. a kol. S vyšetrovateľmi HARISMA. Nedostatok dôkazov o interakcii klopidogrel-statín v štúdii CHARISMA // J. Am. Zb. kardiol. - 2007. - Zv. 50(4). - S. 291-295.

27. Videl J. Steinhubl S.R. Berger P.B. a kol. Klopidogrel na zníženie udalostí počas pozorovania Vyšetrovatelia. Nedostatok nežiaducej klinickej interakcie klopidogrel-atorvastatín zo sekundárnej analýzy randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdie s klopidogrelom // Cirkulácia. - 2003. - Zv. 08(8). - S. 921-924.

28. Shakeri-Nejad K. Stahlmann R. Liekové interakcie počas liečby s tromi hlavnými skupinami antimikrobiálnych látok // Expert Opin Pharmacother. - 2006. - Zv. 7(6). - S. 639-651.

29Smith S.M. Sudca H.M. Peters G. a kol. Viacnásobné protidoštičkové účinky klopidogrelu nie sú modulované typom statínu u pacientov podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu // Krvné doštičky. - 2004. - Zv. 15(8). - S. 465-474.

30. Wenaweser P. Windecker S. Billinger M. a kol. Účinok atorvastatínu a pravastatínu na inhibíciu krvných doštičiek liečbou aspirínom a klopidogrelom u pacientov s trombózou koronárneho stentu // Am. J. Cardiol. - 2007. - Zv. 99(3). - S. 353-356.

31. Zhou S.F. Xue C.C. Yu X.Q. a kol. Metabolická aktivácia rastlinných a diétnych zložiek a jej klinické a toxikologické dôsledky: aktualizácia // Curr. liečivo metab. - 2007. - Zv. 8 (6). - S. 526-553.

32. Gorchakova O. von Beckerath N. Gawaz M. a kol. Protidoštičkové účinky 600 mg nárazovej dávky klopidogrelu nie sú oslabené u pacientov užívajúcich atorvastatín alebo simvastatín najmenej 4 týždne pred stentovaním koronárnej artérie // Eur. Srdce J. - 2004. - Vol. 25(21). - S. 1898-1902.

33. Gulec S. Ozdol C. Rahimov U. et al. Myonekróza po elektívnej perkutánnej koronárnej intervencii: účinok interakcie klopidogrel-statín // J. Invasive Cardiol. - 2005. - Zv. 17(11). - S. 589-593.

34. Brophy J.M. Babapulle M.N. Costa V. a kol. Farmakoepidemiologická štúdia interakcie medzi atorvastatínom a klopidogrelom po perkutánnej koronárnej intervencii // Am. Srdce J. - 2006. - Vol. 152(2). - S. 263-269.

35. Kukes V. Sychev D. Ramenskaya V. et al. Hodnotenie aktivity CYP3A4 a problém interakcie klopidogrelu a atorvastatínu u pacientov s koronárnou chorobou srdca // Vrach. - 2008. - č. 3. - S. 13-19.

Transluminálna balóniková angioplastika (TLBAP) a stentovanie koronárnej artérie alebo perkutánna koronárna intervencia (PCI). Príprava na operáciu, operačná technika, odporúčania po operácii

Ako sa pripraviť na operáciu stentovania koronárnej artérie.

V prípadoch infarktu myokardu, nestabilnej anginy pectoris, operácie stentovania koronárnych artérií sa vykonávajú núdzovo. So stabilným CAD je naplánované vopred, čo vám dáva čas na prípravu. Operácia sa vykonáva na röntgenovej operačnej sále.

Všeobecné zásady zahŕňajú:

V noci pred operáciou sa vykonáva očista čreva.

Ráno zrušenie liekov.

Pred operáciou je potrebné venovať osobitnú pozornosť povinnému príjmu nasledujúcich liekov:

aspirín

Aspirín znižuje výskyt ischemických komplikácií po PCI. Minimálna účinná dávka aspirínu pri PCI nebola jasne definovaná a tradične sa odporúča užiť empiricky upravenú dávku 80-325 mg aspoň 2 hodiny pred zákrokom.

1. Všetci pacienti by mali užívať aspirín v dávke 81-325 mg denne pred operáciou stentovania koronárnej artérie.

2. Pacientom, ktorí pravidelne neužívajú aspirín, sa má podať enterická nerozpustná forma aspirínu (kyselina acetylsalicylová) v dávke 325 mg najmenej 2 hodiny pred operáciou stentovania koronárnej artérie.

3. Po operácii stentovania koronárnej artérie sa má aspirín užívať neobmedzene (trvalo)

Inhibítory receptora P2Y12 krvných doštičiek: klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, tiklopidín.

Tiklopidín sa pôvodne používal pri intrakoronárnych intervenciách. Tiklopidín má mnoho závažných vedľajších účinkov, vrátane gastrointestinálnych porúch (20 %), kožných vyrážok (4,8 % – 15 %), patologických reakcií pečene a krvi (ťažká neutropénia, trombocytopenická purpura), preto sa vo väčšine prípadov odporúča užívať klopidogrel .

Klopidogrel v nasycovacej dávke 600 mg pred operáciou s prechodom na udržiavaciu dávku po operácii 75 mg denne počas 1 roka. Na dosiahnutie maximálneho protidoštičkového účinku sa má klopidogrel podať najmenej 72 hodín pred výkonom.

Inhibítory receptora P2Y12 krvných doštičiek. Odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti, 2013. Trieda dôkazov I.

1. Pred operáciou stentovania koronárnej artérie majú všetci pacienti užiť saturujúcu dávku liekov zo skupiny inhibítorov receptora krvných doštičiek P2Y12:

a. Clopidogrel 600 mg (na akútny koronárny syndróm aj na stabilné ochorenie koronárnych artérií);

b. Prasugrel 60 mg (na akútny koronárny syndróm);

v. Ticagrelor 180 mg (na akútny koronárny syndróm).

2. Pacienti po fibrinolytickej liečbe pred stentovaním koronárnej artérie majú užiť saturujúcu dávku klopidogrelu:

a. menej ako 24 hodín od fibrinolytickej liečby - 300 mg;

b. 24 hodín alebo viac od fibrinolytickej liečby - 600 mg.

3. Po stentovaní koronárnej artérie sa majú užívať lieky zo skupiny inhibítorov doštičkových receptorov P2Y12 podľa nasledujúcich schém:

a. U pacientov, ktorým sú implantované stenty (kovové alebo stenty uvoľňujúce liečivo) počas PCI pre AKS, je odporúčaná doba dávkovania najmenej 12 mesiacov. Dávkovanie klopidogrelu je 75 mg denne, prasugrelu 10 mg denne, tikagreloru 90 mg 2-krát denne.

b. Pacienti, ktorí dostávajú stenty uvoľňujúce liečivo na stabilné ochorenie koronárnych artérií, majú užívať klopidogrel 75 mg denne počas najmenej 12 mesiacov, pokiaľ nie je vysoké riziko krvácania.

v. Pacienti s implantovanými kovovými stentmi pre stabilné ochorenie koronárnych artérií majú užívať klopidogrel 75 mg denne najmenej 1 mesiac, optimálne 12 mesiacov.

Duálna protidoštičková terapia

Použitie protidoštičkovej liečby u pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárnych ochorení znižuje možnosť ich vzniku o 25 %. Doposiaľ množstvo veľkých randomizovaných štúdií preukázalo, že kombinácia dvoch liekov s odlišným mechanizmom účinku – aspirínu a klopidogrelu – znižuje riziko ischemických príhod s porovnateľnou bezpečnosťou. Najväčšie prínosy duálnej protidoštičkovej liečby boli zistené u pacientov s AKS (zníženie rizika kardiovaskulárnych príhod: recidivujúci infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, smrť) a po operáciách stentovania koronárnych artérií (zníženie rizika trombózy stentu a restenózy vo vnútri stentu). Jedným z najčastejších nežiaducich účinkov, v 1,7 % prípadov, duálnej protidoštičkovej liečby sú hemoragické komplikácie (krvácanie): gastrointestinálne, kraniocerebrálne, krvácanie z miesta vpichu.

Pacienti majú byť informovaní o potrebe a rizikách duálnej protidoštičkovej liečby pred stentovaním koronárnej artérie, najmä v prípade stentov uvoľňujúcich liečivo. Ak pacienti nie sú ochotní alebo schopní dodržiavať odporúčané trvanie duálnej protidoštičkovej liečby, majú sa zvážiť alternatívne terapie (CABG alebo lieková terapia modifikujúca rizikový faktor).

Statíny alebo lieky na zníženie cholesterolu.

Liečba statínmi po operácii vedie k 30% zníženiu všetkých kardiovaskulárnych komplikácií a celkovej mortality. Cieľom je dosiahnuť cieľovú hladinu celkového cholesterolu – 4,6 mmol/l a lipoproteínu s nízkou hustotou (LDL)

Balóniková angioplastika a stentovanie koronárnych artérií

Koronárna angioplastika- endovaskulárna chirurgia zameraná na odstránenie stenózy v koronárnej tepne a obnovenie prietoku krvi v nej.

Lekári tento postup nazývajú "perkutánna transluminálna balóniková angioplastika". čo znamená:

1. Perkutánna - operácia sa vykonáva punkciou kože a katetrizáciou krvných ciev.
2. Transluminálna - nie je potrebný žiadny rez alebo otvorená operácia.
3. Balónik – prietok krvi sa obnoví nafúknutím balónika umiestneného na konci katétra.
4. Angioplastika - odstraňuje stenózu, obštrukciu, upchatie cievy.

V súčasnej fáze je angioplastika takmer vždy sprevádzaná stentovaním - inštaláciou kovového rámu, rúrkovitého tvaru (stentu) v rozšírenej časti tepny. Stentovanie zabraňuje vzniku re-stenózy koronárnej artérie po balónikovej angioplastike.

Balóniková angioplastika a stentovanie sú nové a zároveň účinné metódy liečby ischemickej choroby srdca.

Pozadie

V roku 1977 nastala skutočná revolúcia v endovaskulárnej chirurgii, ktorá zmenila celú stratégiu liečby aterosklerózy a ischemickej choroby srdca. Vtedy švajčiarsky kardiológ Andreas Gruntzig vykonal prvú koronárnu angioplastiku pomocou ním navrhnutého balóna doma. S jeho podaním sa angioplastika začala rýchlo rozširovať po celom svete. A naozaj, kto by sa nechcel zotaviť z ischemickej choroby srdca bez operácie?

Po nejakom čase sa však ukázalo, že u polovice operovaných sa už v prvom roku vyskytla restenóza – opätovné zúženie cievy. Potom bolo navrhnuté použiť špeciálny kovový rám, ktorý by zabránil odpadnutiu rozšírenej tepny. V roku 1986 takmer súčasne vykonali prvé stentovanie Sigvard v Lausanne (Švajčiarsko) a Puel v Toulouse (Francúzsko).

Method Essence

Koronárna angioplastika so stentovaním je minimálne invazívna intervencia a je uznávanou alternatívou k lekárskej a chirurgickej liečbe ochorenia koronárnych artérií. Zásah sa vykonáva na špeciálne vybavenej operačnej sále pod kontrolou skiaskopického zariadenia.

Podstatou metódy je eliminácia obliterácie a stenózy koronárnej artérie pomocou nafúknutého balónika umiestneného na konci katétra, ktorý je privádzaný do srdcových ciev cez periférnu artériu (zvyčajne femorálnu). V budúcnosti je na mieste dilatácie cievy inštalovaný stent, ktorý zabraňuje restenóze koronárnej artérie.

Stenty sa dodávajú v rôznych veľkostiach a tvaroch v závislosti od miesta implantácie a priemeru cievy. Môžu byť samonastaviteľné alebo môžu byť inštalované pomocou rozprašovača. V súčasnosti sú preferované stenty uvoľňujúce liečivo alebo biokompatibilné stenty. Takéto zariadenia sú, samozrejme, drahšie, ale fungujú dlhšie a je menej pravdepodobné, že podstúpia trombózu.

Indikácie pre angioplastiku a stentovanie

• Stabilná námahová angína pectoris, ktorá nie je vhodná pre medikamentóznu liečbu.
• Hemodynamicky významné stenózy koronárnych artérií, aj keď sú asymptomatické.
• Akútny infarkt myokardu (ako alternatíva k trombolytickej liečbe).
• Stenóza žilových skratov po CABG.

Kontraindikácie

• Difúzna lézia koronárneho lôžka.
• Akútne gastrointestinálne krvácanie.
• Nedávna mŕtvica.
• Horúčka a infekčné ochorenie.
• Ťažká anémia.
• Závažné systémové alebo duševné ochorenie.
• Intoxikácia srdcovými glykozidmi.
• Precitlivenosť na kontrastnú látku.

Technika prevádzky

Pred operáciou musí byť pacient hospitalizovaný na kompletné kardiologické vyšetrenie vrátane fyzikálnych a laboratórno-inštrumentálnych metód. Koronarografia je povinná. Iba ona môže jasne ukázať lokalizáciu, rozsah a povahu stenózy.

Pred operáciou je zakázané jesť a piť, rušia sa lieky, ktoré pacient užil skôr (možno nie všetky).

1. Lokálna anestézia kože v oblasti punkcie.
2. Punkcia femorálnej artérie (najčastejšie) a srdcová katetrizácia.
3. Posunutie katétra do miesta stenózy a balónikovej dilatácie (expanzie) koronárnej artérie.
4. Inštalácia stentu v oblasti dilatácie.
5. Opakovaná koronarografia na vyhodnotenie výsledkov operácie.
6. Odstránenie katétrov, aplikácia tlakového obväzu na miesto vpichu cievy.

Po ukončení stentovania musí pacient zostať nejaký čas v nemocnici pod nepretržitým lekárskym dohľadom. Prvý deň je predpísaný odpočinok v posteli. Noha, na ktorej leží obväz, musí byť udržiavaná vo vodorovnej polohe (nie pokrčená) 12-24 hodín. Na druhý deň môže pacient vstať, chodiť, vykonávať normálnu prácu, bez toho, aby sa nejako zvlášť fyzicky namáhal. Na 3-5 deň, ak je všetko v poriadku, je pacient prepustený s odporúčaniami.

Výhody stentovania pred operáciou (koronárny bypass):

• Minimálne riziko komplikácií (menej ako 1% vo veľkých zdravotníckych centrách).
• Skrátené trvanie operácie.
• Relatívna lacnosť postupu.
• Vykonávané v lokálnej anestézii.
• Nie je potrebný kardiopulmonálny bypass a kardioplégia.
• Schopnosť použiť v núdzových situáciách a tým rýchlo obnoviť prietok krvi.
• Možnosť použitia u ťažkých pacientov, ktorí nie sú schopní vydržať zložitú operáciu.
• Rýchla rehabilitácia operovaných pacientov.
• Žiadne rezy ani pooperačné jazvy.

Napriek vyššie opísaným výhodám by sa stentovanie nemalo považovať za všeliek na koronárnu chorobu. Nie, nie je. Ako každá invazívna intervencia, aj táto metóda má jasné indikácie, kontraindikácie, nevýhody a môže viesť k rôznym komplikáciám (krvácanie, arteriovenózne fistuly, restenózy, alergické reakcie a pod.).

Angioplastika a stentovanie sú vhodnejšie na použitie pri jednotlivých stenózach srdcových tepien. Pri zúžení kmeňa ľavej koronárnej artérie, multicievnej lézii, ako aj pri súčasnom diabetes mellitus sa odporúča bypass koronárnej artérie, ktorý má z dlhodobého hľadiska lepšie výsledky.

Dlhodobá protidoštičková a antikoagulačná liečba sa dlhodobo osvedčila v prevencii trombotických a tromboembolických komplikácií. Tisíce kardiovaskulárnych pacientov na celom svete užívajú protidoštičkové lieky alebo perorálne antikoagulanciá mesiace alebo dokonca roky, v závislosti od toho, ktorá stratégia je preferovaná v konkrétnej klinickej situácii.

Lekár však často musí riešiť zložitý problém – čo ak je pacient rovnako indikovaný na protidoštičkové aj perorálne antikoagulanciá? Môže sa warfarín pridať do režimu, ak pacient už užíva aspirín, klopidogrel alebo kombináciu? Poskytla by takáto komplexná antitrombotická liečba dodatočnú ochranu alebo by bola vzhľadom na zvýšené riziko krvácania neopodstatnená či dokonca nebezpečná?

Jednotlivci s kombinovanou kardiovaskulárnou patológiou sú bežnejší ako s akýmkoľvek samostatným ochorením. V tomto prípade môže mať pacient prísne indikácie ako na dlhodobé užívanie antikoagulancií, tak aj na dlhodobú, ak nie trvalú, protidoštičkovú liečbu (často vo forme kombinácie dvoch rôznych liekov). Niekedy sú takéto zložité klinické situácie zahrnuté v súčasných praktických usmerneniach, ale častejšie sa musíte rozhodnúť sami a zvážiť výhody a riziká takejto pomerne agresívnej protidoštičkovej kombinácie pre daného pacienta. Existujúca základňa dôkazov v tomto smere je plná rozporov a „slepých miest“: mnohé štúdie naznačujú výrazné zvýšenie rizika hemoragických komplikácií s miernym zvýšením účinnosti alebo žiadnym prínosom tejto kombinácie, existujú však optimistickejšie údaje.

Význam kombinovanej protidoštičkovej liečby (protidoštičkový liek + antikoagulant)

Prax kombinovaného používania protidoštičkových a antikoagulačných liekov je pomerne bežná a vyžaduje si ju široká škála kategórií pacientov. Okrem toho sa každým rokom zvyšuje potreba takejto agresívnej protidoštičkovej stratégie pri liečbe kardiakov. Podľa S.G. Johnson a kol. (2007), asi 4 z 10 amerických pacientov užívajúcich warfarín dostávajú aj protidoštičkové lieky (vo väčšine prípadov ide o kyselinu acetylsalicylovú (ASA), klopidogrel, dipyridamol alebo kombináciu ASA s klopidogrelom alebo dipyridamolom). Zvlášť často sa kombinácia protidoštičkovej liečby a warfarínu vyskytuje u pacientov so srdcovým zlyhaním, koronárnou chorobou srdca (CHD), ako aj u tých, ktorí prekonali mŕtvicu alebo prechodné ischemické ataky (TIA).

Najväčšia metaanalýza Antitrombotic Trialists' Collaboration, ktorá kombinuje výsledky 145 klinických štúdií, ukázala, že použitie protidoštičkovej liečby u vysokorizikových pacientov znižuje riziko kardiovaskulárnych komplikácií o 25 %. Zvlášť významné výhody protidoštičkovej liečby sú zaznamenané u pacientov, ktorí prekonali akútny koronárny syndróm (AKS), ako aj u tých, ktorí podstúpili intervenciu na koronárnych artériách, predovšetkým s inštaláciou stentu.

Okrem toho je dodnes dokázané, že pre mnohé kategórie rizikových kardiovaskulárnych pacientov je výhodnejšia dlhodobá protidoštičková liečba vo forme kombinácie dvoch liekov s rôznym mechanizmom účinku. Doteraz je dôkazová základňa pre kombináciu ASA a klopidogrelu najpresvedčivejšia – množstvo veľkých randomizovaných štúdií ukázalo, že použitie tejto kombinácie je účinnejšie ako monoterapia s ASA, klopidogrelom alebo akýmkoľvek iným protidoštičkovým liekom, znižuje riziko ischemických príhod s porovnateľnou bezpečnosťou (CURE, CREDO, CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, COMMIT/CCS-2). Výhody duálnej protidoštičkovej liečby boli obzvlášť výrazné u pacientov s AKS, ako aj u pacientov po perkutánnej koronárnej intervencii (PCI) s inštaláciou koronárnych stentov a bez nej, najmä v prípade PCI.

Okrem toho môžu mnohí pacienti potrebovať aj krátkodobú alebo dlhodobú perorálnu antikoagulačnú liečbu: týka sa to predovšetkým pacientov s fibriláciou predsiení, osôb s chlopňovým ochorením srdca, mechanickými protézami srdcových chlopní, trombom v ľavej komore, ako aj post- pacienti s infarktom s vysokým rizikom vzniku intrakardiálneho trombu. Použitie warfarínu u takýchto pacientov výrazne a výrazne znižuje riziko kardioembolickej cievnej mozgovej príhody. Okrem toho sú antikoagulanciá indikované pri hlbokej žilovej trombóze dolných končatín a iných prejavoch venóznej tromboembólie – pri užívaní warfarínu u takýchto pacientov sa výrazne znižuje riziko pľúcnej embólie (PE).

Pre mnohých kardiovaskulárnych pacientov sa teda na viac či menej dlhodobé obdobie stáva nevyhnutnosťou kombinovať protidoštičkovú liečbu s perorálnymi antikoagulanciami. Otázka takejto kombinácie sa stala obzvlášť aktuálnou po nedávnych aktualizáciách praktických odporúčaní na liečbu AKS. Podľa týchto odporúčaní sa preukázali významné prínosy dlhodobej protidoštičkovej liečby po operácii koronárneho stentovania a odporúčaná dĺžka trvania kombinácie protidoštičkových liekov (ASA a klopidogrel) sa u väčšiny pacientov s koronárnymi stentmi predĺžila na rok . Ak je potrebné predpísať warfarín na pozadí takejto duálnej protidoštičkovej liečby, vzniká veľa pochybností a otázok.

Podľa najnovšej aktualizácie smerníc Európskej kardiologickej spoločnosti (2008) v prípade vysokého rizika tromboembolických príhod môžu pacienti, ktorí mali infarkt myokardu s eleváciou ST segmentu, dostávať perorálne antikoagulanciá v kombinácii s nízkymi dávkami ASA (IIa , B), klopidogrel (IIb, C) alebo dvojitá protidoštičková liečba (ASA + klopidogrel) (IIb, C). Kombinácia warfarínu a ASA je indikovaná pre vysoké riziko tromboembólie; kombinácia warfarínu a duálnej protidoštičkovej liečby - po stentovaní, ak existujú indikácie na užívanie perorálnych antikoagulancií; kombinácia warfarínu a klopidogrelu - po stentovaní, ak existujú indikácie na užívanie perorálnych antikoagulancií a existuje aj vysoké riziko krvácania. Aké sú však hlavné výhody a riziká takejto liečby?

Problém hemoragických komplikácií protidoštičkovej liečby je jedným z najzávažnejších iatrogénnych problémov modernej medicíny. V posledných rokoch sa čoraz viac hlási, že protidoštičkové hemorágie sú jedným z najčastejších vedľajších účinkov medikamentóznej terapie. Mnohé z týchto hemoragických komplikácií sú veľmi závažné, vedú k akútnym poruchám cerebrálnej cirkulácie, nebezpečnému gastrointestinálnemu krvácaniu a smrteľným následkom. Preto je prirodzené, že kameňom úrazu sa stáva stúpajúca agresivita protidoštičkovej liečby, najmä v situácii kombinovania viacerých rôznych antitrombotík.

Napriek tomu existuje dôvod domnievať sa, že po starostlivom výbere pacientov na kombinovanú protidoštičkovú liečbu, použití kombinácií s maximálnym prínosom z hľadiska kombinovaného ukazovateľa účinnosti a bezpečnosti a za podmienky prísnej kontroly hemostázy budú prínosy takejto liečby výrazne prevážia možné riziká.

Dôkazná základňa

ASA + warfarín

Jednou z prvých veľkých štúdií o kombinácii ASA a warfarínu bola metaanalýza P. Loewena a kol. (1998), ktorí zhromaždili údaje zo 16 štúdií porovnávajúcich túto kombináciu s monoterapiou warfarínom. Táto metaanalýza ukázala, že dlhodobé užívanie warfarínu na pozadí kontinuálnej liečby ASA je plne opodstatnené u pacientov s mechanicky protetickými srdcovými chlopňami s vysokým rizikom tromboembolických komplikácií. Okrem toho je možné takúto stratégiu podľa P. Loewena a spol. použiť aj na primárnu prevenciu tromboembólie u jedincov s vysokým rizikom vzniku ischemickej choroby srdca, aj keď v tomto prípade sú očakávané prínosy malé. Autori však nedokázali potvrdiť uskutočniteľnosť použitia kombinácie ASA a warfarínu u pacientov s ochorením koronárnych artérií, fibriláciou predsiení, ktorí podstúpili ischemickú cievnu mozgovú príhodu alebo operáciu bypassu koronárnej artérie – v týchto situáciách by mohlo zvýšené riziko hemoragických komplikácií nie je kompenzovaná výhodami takejto kombinácie vo vzťahu k prevencii tromboembólie.

Množstvo následných štúdií tiež preukázalo, že kombinácia dlhodobej protidoštičkovej a antikoagulačnej liečby môže významne zvýšiť riziko hemoragických komplikácií.

V metaanalýze R.J. Larson, E.S. Fisher (2004), ktorý zahŕňal 9 veľkých štúdií porovnávajúcich liečbu warfarínom s kombináciou warfarínu a ASA, preukázal jasný prínos kombinácie dvoch protidoštičkových látok v porovnaní so samotným warfarínom (ďalšie zníženie rizika tromboembolických príhod a celkovej mortality) u pacientov s mechanickými srdcovými chlopňami. U iných kategórií pacientov zahrnutých do tejto metaanalýzy (po infarkte myokardu alebo trpiacich fibriláciou predsiení) nebolo možné takýto prínos potvrdiť – získané údaje boli protichodné a rozdiely medzi skupinami často nemohli dosiahnuť štatistickú významnosť.

Podľa farmakoekonomickej analýzy S.G. Johnson a kol. (2008), riziká spojené s pridaním warfarínu k protidoštičkovým liekom (ASA, klopidogrel a/alebo dipyridamol) prevážili nad prínosmi. Táto štúdia však bola retrospektívna, krátkodobá (6 mesiacov) a skúmala celú populáciu pacientov, ktorí dostávali kombináciu protidoštičkových látok, bez ohľadu na základnú patológiu a iné faktory, ktoré by mohli ovplyvniť pomer prínos/riziko.

V randomizovanej multicentrickej štúdii WARIS II (M. Hurlen et al., 2002), ktorej sa zúčastnilo 3630 pacientov s infarktom myokardu, viedla kombinácia ASA s warfarínom v porovnaní s monoterapiou ASA k zníženiu frekvencie závažných kardiovaskulárnych príhod ( opakovaný nefatálny srdcový infarkt, tromboembolická mozgová príhoda, smrť) – 15 vs 20 % (p=0,001). Riziko hemoragických komplikácií sa však zvýšilo aj v skupine kombinovanej liečby (0,62 vs 0,17 % pre veľké nefatálne krvácania, p<0,001).

V tom istom roku 2002 boli dokončené ďalšie dve štúdie porovnávajúce rôzne stratégie protidoštičkovej terapie u pacientov s ACS, ASPECT-2 (R.F. van Es a kol., 2002) a APRICOT-2 (M.A. Brouwer a kol., 2002). Obe štúdie ukázali, že použitie kombinácie ASA s perorálnym antikoagulanciom po AKS významne znížilo riziko závažných ischemických príhod a smrti v porovnaní so samotnou ASA. Zároveň sa mierne zvýšilo riziko hemoragických komplikácií a to najmä v dôsledku malých, nie nebezpečných krvácaní. V štúdii APRICOT-2 boli prínosy kombinácie vyjadrené ako zníženie rizika reoklúzie (15 vs 28 % pre TIMI ≤2, p<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.

Zaujímavé sú výsledky metaanalýzy F. Dentali et al. (2007), ktorí spojili výsledky desiatich randomizovaných klinických štúdií porovnávajúcich kombináciu ASA a warfarínu so samotným warfarínom. Zistilo sa, že riziko tromboembolických príhod bolo nižšie u pacientov liečených kombinovaným liekom v porovnaní so skupinou s monoterapiou warfarínom, ale tieto prínosy boli obmedzené na podskupinu pacientov s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami. U ostatných kategórií pacientov (s fibriláciou predsiení alebo ischemickou chorobou srdca) neboli rozdiely v riziku tromboembolických komplikácií a mortalite. Zároveň bolo riziko závažných hemoragických komplikácií v skupine s kombinovanou liečbou vyššie ako na pozadí užívania samotného warfarínu. Výhody použitia kombinácie ASA a warfarínu oproti samotnému warfarínu u pacientov podstupujúcich chlopňovú náhradu boli predtým preukázané v inej metaanalýze - J.C. Capelleri a kol. (1995). Podľa týchto autorov kombinácia znížila riziko tromboembolických komplikácií o 67 % a celkovú mortalitu o 40 %, hoci bolo zaznamenané aj zvýšenie rizika hemoragických príhod.

Vzhľadom na údaje z týchto a iných štúdií a metaanalýz sa dospelo k záveru, že kombinácia ASA a warfarínu je výhodnejšia u pacientov s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami.

Vo veľkej metaanalýze F. Andreotti a kol. (2006), ktorý zahŕňal výsledky 5-ročného sledovania viac ako 10 000 pacientov s AKS, kombinácia ASA a perorálneho antikoagulancia (INR 2-3) prispela k prevencii 3 závažných kardiovaskulárnych príhod na 100 pacientov, ale súčasne spôsobila 1 závažnú hemoragickú komplikáciu na 100 pacientov (v porovnaní s monoterapiou ASA). V tejto súvislosti dospeli experti Európskej kardiologickej spoločnosti k záveru, že kombinácia ASA a perorálneho antikoagulancia môže byť rozumnou stratégiou u pacientov, ktorí prekonali infarkt s eleváciou ST, v prípade vysokého rizika tromboembolických príhod.

ASA + klopidogrel + warfarín

Žiaľ, k dnešnému dňu existuje len málo dôkazov porovnávajúcich prínos a riziká trojitej protidoštičkovej liečby s inými stratégiami (monoterapia ASA, klopidogrel alebo warfarín, duálna protidoštičková liečba, kombinácia jedného protidoštičkového lieku a warfarínu atď.). Podľa A.J. Hermosillo a S.A. Spinler (2008), ktorý vykonal systematický prehľad dostupných dôkazov o tejto problematike (od roku 1966 do marca 2008), publikoval v databáze Medline len 12 takýchto štúdií a iba jedna z nich je randomizovaná (a zároveň otvorená ). Z týchto 12 štúdií 4 preukázali prínos trojitej protidoštičkovej liečby bez klinicky významného zvýšenia rizika hemoragických komplikácií, ale zvyšných 8 štúdií preukázalo 3-6-násobné zvýšenie rizika krvácania. V 6 z týchto 12 štúdií sa účinok liečby na ischemické príhody vôbec neanalyzoval (študovala sa iba bezpečnosť).

Napríklad vo veľkej retrospektívnej kohortovej štúdii Y. Konstantino et al. (2006) použitie trojitej protidoštičkovej liečby (ASA + tienopyridín + warfarín) u vysokorizikových pacientov s AKS neviedlo k zvýšeniu mortality (ani do 30. dňa po AKS, ani o šesť mesiacov neskôr) v porovnaní s duálnou protidoštičkovou liečbou ( aspirín + tienopyridín), napriek 4-násobnému zvýšeniu rizika hemoragických komplikácií v skupine s trojkombináciou. Okrem toho v skupine s duálnou terapiou bol zaznamenaný trend k zvýšeniu potreby revaskularizácie v prvých 30 dňoch po AKS. Na základe výsledkov štúdie autori dospeli k záveru, že trojitá protidoštičková liečba, ak sú indikované protidoštičkové lieky aj antikoagulanciá, môže byť opodstatnená u vysokorizikových pacientov vzhľadom na chýbajúci rozdiel v mortalite.

K podobným záverom dospeli aj výsledky štúdie A. Portera a kol. (2006) pre pacientov podstupujúcich PCI. Žiaľ, v tejto štúdii nebola žiadna kontrolná skupina, ale dostupné údaje naznačujú, že prínosy trojitej protidoštičkovej liečby u týchto pacientov nie sú sprevádzané významným zvýšením rizika hemoragických komplikácií.

V štúdii M.C. Nguyen a kol. (2007) pridanie warfarínu k protidoštičkovým liekom (ASA, klopidogrel alebo ich kombinácia) u pacientov s AKS podstupujúcich PCI neviedlo k výraznému zvýšeniu hemoragických komplikácií počas 6 mesiacov sledovania a u pacientov s fibriláciou predsiení trojitá protidoštičková terapia poskytla ďalšie výhody v súvislosti s prevenciou mŕtvice. Rovnaká skupina autorov v štúdii založenej na post hoc analýze údajov zo štúdie EXTRACT-TIMI 25 v tom istom roku ukázala, že trojitá protidoštičková liečba môže byť celkom bezpečná u pacientov, ktorí podstúpili AKS s eleváciou ST segmentu, a to aj po PCI.

Napokon, v nedávnej štúdii J. Ruiz-Nodar a kol. (2008) preukázali, že trojitá protidoštičková liečba je výhodnejšia u pacientov s fibriláciou predsiení, ktorí vyžadujú PCI, za predpokladu, že riziko hemoragických komplikácií je spočiatku nízke. Získané výsledky naznačujú, že pridanie warfarínu k duálnej protidoštičkovej liečbe (ASA + klopidogrel) u takýchto pacientov významne znižuje ako frekvenciu kombinovaného cieľa (úmrtie, srdcový infarkt, potreba revaskularizácie), tak aj celkovú mortalitu, pričom riziko závažných hemoragických komplikácie u pacientov s takouto trojkombináciou výrazne nenarástli. Ide o doteraz najväčšiu štúdiu skúmajúcu účinok trojitej protidoštičkovej liečby na tromboembolické príhody a hemoragické komplikácie.

Vo väčšine štúdií však pridanie warfarínu k duálnej protidoštičkovej liečbe (ASA + tienopyridín) bolo spojené s výrazným zvýšením rizika hemoragických komplikácií – 3-6 krát. Výhody takejto agresívnej protidoštičkovej kombinácie v porovnaní s duálnou protidoštičkovou liečbou sú podľa rôznych štúdií protichodné – buď chýbajú, alebo nie sú také výrazné, aby bolo možné zanedbať zvýšené riziko krvácania.

V populačnej štúdii K. Bureslyho a kol. (2005) analyzovali údaje viac ako 20 tisíc starších pacientov s infarktom myokardu. Autori zároveň porovnávali riziko vzniku hemoragických komplikácií u tých, ktorí užívali ASA, warfarín, ASA + tienopyridín, ASA + warfarín alebo ASA + tienopyridín + warfarín. Ukázalo sa, že riziko krvácania pri užívaní kombinovanej liečby sa mierne zvýšilo, ale vo všeobecnosti zostalo nízke. Ak v skupine s monoterapiou ASA bolo riziko hemoragických komplikácií vyžadujúcich hospitalizáciu 0,03 prípadu na pacientorok, potom v skupine s kombináciou ASA a tienopyridínu dosiahlo 0,07, v skupine s kombináciou ASA a warfarínu to bolo 0,08, v skupine s trojitým protidoštičkovým liekom. terapia - 0,09 (1 zo 141 pacientov).

V štúdii Z. Khurram a kol. (2006) pridanie warfarínu k duálnej protidoštičkovej liečbe s ASA a klopidogrelom zvýšilo riziko hemoragických komplikácií 5-násobne u pacientov podstupujúcich PCI. V ďalšej malej štúdii D. DeEugenio et al. (2007) v rovnakej kategórii pacientov sa potvrdilo, že pridanie warfarínu k duálnej protidoštičkovej liečbe je nezávislým rizikovým faktorom pre rozvoj závažných hemoragických komplikácií, v súvislosti s ktorým autori vyjadrili názor, že stratégia trojitej protidoštičkovej liečby terapia u pacientov s nízkym rizikom tromboembolických príhod, s najväčšou pravdepodobnosťou neužitočná. V štúdii P.P. Karjalainen a kol. (2007) analyzovali rozdiely medzi rôznymi stratégiami dlhodobej protidoštičkovej liečby u pacientov podstupujúcich PCI - ASA monoterapiu, klopidogrel alebo warfarín, kombinácie ASA + klopidogrel, ASA + warfarín, klopidogrel + warfarín, ASA + klopidogrel + warfarín. Ukázalo sa, že pridanie warfarínu neovplyvnilo primárny cieľový ukazovateľ (úmrtie + infarkt + potreba revaskularizácie + trombóza stentu do prepustenia z nemocnice), ale bolo spojené so zvýšeným rizikom tromboembolických príhod po roku užívania v porovnaní s liečebnými režimami bez warfarínu. Súčasne sa riziko závažných hemoragických komplikácií počas užívania kombinácií obsahujúcich warfarín zvýšilo 3-krát. Autori dospeli k záveru, že dlhodobá prognóza u väčšiny pacientov liečených protidoštičkovými kombináciami s obsahom warfarínu po PCI je nepriaznivá, bez ohľadu na charakter kombinácie.

Jediná randomizovaná prospektívna štúdia porovnávajúca duálne versus trojité protidoštičkové stratégie bola WAVE (S. Anand et al., 2007). U pacientov s obliterujúcou aterosklerózou tepien dolných končatín, ktorí podstúpili AKS alebo PCI, autori tiež nezistili žiadne prínosy z pridania warfarínu k duálnej protidoštičkovej liečbe z hľadiska účinku na závažné tromboembolické príhody (srdcový infarkt, mŕtvica, kardiovaskulárne úmrtie ťažká ischémia periférnych alebo koronárnych artérií s potrebou okamžitého zásahu). Spolu s tým trojitá protidoštičková liečba spôsobila významné zvýšenie rizika hemoragických komplikácií v porovnaní s duálnou protidoštičkovou liečbou.

O možnostiach využitia trojitej protidoštičkovej liečby je teda v súčasnosti veľmi málo dôkazov, boli získané v heterogénnych štúdiách, z ktorých každá mala množstvo obmedzení, a preto sú veľmi rozporuplné a nedávajú jednoznačnú odpoveď na otázku tzv. vhodnosť kombinácie duálnej protidoštičkovej liečby a warfarínu. Na základe týchto údajov zatiaľ nie je možné určiť najprijateľnejšie indikácie pre takúto agresívnu protidoštičkovú liečbu, existuje však dôvod domnievať sa, že po vhodných randomizovaných štúdiách ju možno pravdepodobne uznať za dostatočne účinnú a bezpečnú pre pacientov s vysokou riziko tromboembolických komplikácií, napríklad u pacientov s fibriláciou predsiení, arytmiami a AKS, najmä u pacientov podstupujúcich PCI. Zdá sa však, že pre väčšinu pacientov s AKS zostáva použitie duálnej protidoštičkovej liečby najracionálnejšie – spolu so zvýšením efektivity v prevencii ischemických príhod táto stratégia u vysokorizikových pacientov významne neovplyvňuje incidenciu závažných hemoragických komplikácií, na rozdiel od kombinácií obsahujúcich warfarín.

V súčasnosti existujú jasné praktické odporúčania pre použitie duálnej protidoštičkovej liečby. Podľa najnovších aktualizácií európskych a amerických odporúčaní pre manažment pacientov s AKS s a bez elevácie ST-segmentu je v praxi manažmentu kardiovaskulárnych pacientov najpopulárnejšia kombinácia ASA a klopidogrelu, ktorá je indikovaná ako pri konzervatívnej liečbe AKS (s trombolýzou alebo bez nej), ako aj v prípade PCI. V závislosti od klinickej situácie možno použiť duálnu protidoštičkovú liečbu od 2 týždňov (pri vysokom riziku hemoragických komplikácií) do 1 roka; Pokiaľ ide o dlhšie obdobia, dôkazová základňa zatiaľ nedáva jednoznačné odpovede. Použitie takejto kombinácie nie je indikované u pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu alebo TIA – v tejto situácii je vhodnejšia monoterapia ASA alebo klopidogrelom alebo kombinácia ASA a dipyridamolu s riadeným uvoľňovaním.

U pacientov s vysokým rizikom trombózy a tromboembolických príhod môže byť opodstatnená agresívnejšia protidoštičková liečba (protidoštičkové lieky + perorálne antikoagulanciá). V prvom rade sa to týka ľudí trpiacich ochorením koronárnych artérií, ktorí podstúpili protetické srdcové chlopne alebo stentovanie koronárnych artérií, ako aj tých, ktorí mali mozgovú príhodu alebo TIA.

Odborníci dospeli k záveru, že opatrné používanie kombinovanej protidoštičkovej liečby (warfarín s ASA, klopidogrel alebo kombinácia oboch) sa môže odporučiť v prípadoch vysokého rizika tromboembólie a indikácií pre protidoštičkové lieky aj perorálne antikoagulanciá (napríklad pri fibrilácii predsiení a/alebo alebo prítomnosť trombu v dutinách ľavého srdca u pacientov, ktorí podstúpili AKS alebo PCI; u pacientov s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami, najmä so zvýšeným rizikom tromboembólie atď.). Zároveň sa však nevyhnutne naznačuje, že takáto terapia je spojená so zvýšeným rizikom hemoragických komplikácií. Pred rozhodnutím musí lekár starostlivo zvážiť prínosy a riziká takejto liečby. U takýchto pacientov by sa mal medzinárodný normalizovaný pomer jasne udržiavať na úrovni 2,0-2,5 (hlavne), 2,0-3,0 alebo 2,5-3,5 v závislosti od klinickej situácie a dávky použitých liekov by mali byť minimálne. Podobné odporúčania sú uvedené v usmerneniach ACC/AHA pre manažment ACS s eleváciou ST-segmentu (2007) a bez elevácie ST-segmentu (2007), usmerneniach ACC/AHA/SCAI pre PCI (2007), usmerneniach ESC pre manažment pacientov s AKS bez elevácie ST segmentu ST (2007) a ďalšie poradenské dokumenty medzinárodného významu. U starších pacientov a osôb s rizikovými faktormi pre hemoragické komplikácie je potrebné dodržiavať osobitné opatrenia.

Najmä v usmerneniach Európskej kardiologickej spoločnosti pre manažment pacientov s IM s eleváciou ST segmentu (2008) sa uvádza, že v dôsledku nedostatku dôkazov získaných v prospektívnych randomizovaných štúdiách dnes nie je možné poskytnúť jasné odporúčania. o indikáciách na použitie trojitej protidoštičkovej liečby, ale zvážte, že by sa mala zvážiť u pacientov, ktorí podstúpili stentovanie koronárnej artérie pre IM s eleváciou ST a súčasne majú indikácie na perorálnu antikoaguláciu (napr. fibrilácia predsiení). Pri vysokom riziku hemoragických komplikácií u takýchto pacientov je vhodnejšie použiť iba perorálne antikoagulancium s krátkou protidoštičkovou liečbou samotným klopidogrelom.

Okrem toho mnohí odborníci poznamenávajú, že úroveň hemoragických komplikácií pri užívaní warfarínu (v kombinácii s protidoštičkovými liekmi alebo bez nich) do značnej miery závisí od účinnosti systému dohľadu nad pacientmi, ktorí toto antikoagulancium užívajú dlhodobo, a je minimálna pri zavedená služba antikoagulačných ambulancií so starostlivým sledovaním stavu hemostázy. Budúce štúdie o tejto problematike by preto mali brať do úvahy aj intenzitu takéhoto sledovania a závažnosť kontroly hemostázy u pacientov užívajúcich popri protidoštičkových liekoch warfarín.

Literatúra:

1. Hermosillo A.J., Spinler S.A. Aspirín, klopidogrel a warfarín: Je kombinácia vhodná a účinná alebo nevhodná a príliš nebezpečná? Ann Pharmacother 2008; 42(6): 790-805.

2. Johnson S.G. Známe známe a známe neznáme: Riziká spojené s kombinovanou antitrombotickou liečbou. Thromb Res 2008; 29.

3. Johnson S.G., Witt D.M., Eddy T.R., Delate T. Použitie kombinácie warfarínu a antiagregancií medzi komerčne poistenými pacientmi zaradenými do služby manažmentu antikoagulácie. Hrudník 2007; 131(5): 1500-7.

4. Johnson S.G., Rogers K., Delate T., Witt D.M. Výsledky spojené s kombinovanou protidoštičkovou a antikoagulačnou terapiou. Hrudník 2008; 133(4): 948-954.

5. Buresly K., Eisenberg M.J., Zhang X., Pilote L. Krvácavé komplikácie spojené s kombináciami aspirínu, tienopyridínových derivátov a warfarínu u starších pacientov po akútnom infarkte myokardu. Arch Intern Med 2005; jedenásť; 165(7): 784-9.

6. Jennings L.K., Saucedo J.F. Protidoštičkové a antikoagulačné látky: kľúčové rozdiely v mechanizmoch účinku, klinickej aplikácii a terapeutickom prínose u pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami bez elevácie ST segmentu. Curr Opin Cardiol 2008; 23(4):302-8.

7. Arjomand H., Cohen M., Ezekowitz M.D. Kombinovaná antitrombotická liečba s protidoštičkovými látkami a antikoagulanciami pre pacientov s aterosklerotickým ochorením srdca. J Invasive Cardiol 2004; 16(5):271-8.

8. Larson R.J., Fisher E.S. Mal by sa aspirín pokračovať u pacientov, ktorí začali užívať warfarín? Systematický prehľad a metaanalýza. J Gen Intern Med 2004; 19(8): 879-886.

9. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. a kol. Manažment akútneho infarktu myokardu u pacientov s pretrvávajúcou eleváciou ST segmentu: Pracovná skupina Európskej kardiologickej spoločnosti pre manažment akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST segmentu. Eur Heart J 2008; 29:2909-2945.

Vedecký a praktický lekársky časopis.

Čo je nové v európskych usmerneniach DAT z roku 2017? Zmeny smerníc Do roku 2017 Predbežná liečba inhibítormi P 2 Y 12 pre elektívnu PCI Bezplatné použitie PPI na zníženie rizika GI krvácania Elektívna operácia vyžadujúca vysadenie inhibítora P 2 Y 12 po 1 mesiaci Dočasné vysadenie liečby tikagrelorom 3 dni pred elektívnou operáciou Novinka 2017 pokyny Rozvoj krvácania vyžadujúceho lekársku starostlivosť počas DAPT by mal viesť k prehodnoteniu typu a trvania DAPT Rozhodnutie o trvaní DAPT nie je konečné a malo by sa časom prehodnotiť, pretože sa vykonáva počiatočný režim DAPT Prerušenie liečby P 2 Inhibítor Y 12 po 6 mesiacoch u pacientov s AKS a PCI a skóre PRECISE-DAPT > 25 Dvojzložková terapia ako alternatíva k trojzložkovej liečbe, keď riziko krvácania prevyšuje ischemické riziko DAPT počas 6 mesiacov u pacientov so stabilnou ICHS liečených liekom potiahnutý balónik U pacientov, ktorí P Ak dostávate OAC, zvážte prerušenie protidoštičkovej liečby po 12 mesiacoch. ST Rutinné hodnotenie funkcie krvných doštičiek na úpravu terapie Použitie tikagreloru 60 mg dvakrát denne je uprednostňované pred inými inhibítormi P 2 Y 12 pri pokračovaní DAPT > 12 mesiacov po IM Nové/revidované koncepcie Kovový stent a trvanie DAPT Prepínanie medzi inhibítormi P 2 Y 12 Rizikové škály podľa trvania DAPT - PRESNÉ DAPT skóre - DAPT skóre Špeciálne profily pacientov - Definícia technicky náročnej PCI - Nepriaznivý profil pre liečbu OAC a ATT - Rodovo špecifické faktory a špeciálne populácie pacientov Trvanie DAPT u pacientov bez stentov - Konzervatívna stratégia manažmentu - CABG alebo kardiochirurgia Antikoagulačná liečba a DAPT - Akútne a chronické stavy - Predpisové režimy   III IIb I IIa PPI - inhibítory protónovej pumpy, OAC - perorálne antikoagulanciá Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.2

Použitie rizikových škál ako základ pre rozhodovanie o dĺžke trvania protidoštičkovej liečby Odporúčania Mohlo by sa zvážiť použitie rizikových škál navrhnutých na posúdenie prínosov a rizík rôznych možností počas trvania DAPT Trieda Úroveň dôkazu IIb A Valgimigli M. a kol. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Výber inhibítora P 2 Y 12 a načasovanie začatia liečby Odporúčania U pacientov s AKS sa pri absencii kontraindikácií okrem aspirínu odporúča použitie tikagreloru (nasycovacia dávka 180 mg, udržiavacia dávka 90 mg dvakrát denne) bez ohľadu na počiatočná liečebná stratégia vrátane pacientov liečených klopidogrelom (ktorý sa má prerušiť, ak sa začne tikagrelor) U pacientov s AKS a plánovanou PCI sa okrem aspirínu odporúča použitie prasugrelu (nasycovacia dávka 60 mg, denná dávka 10 mg) pacienti, ktorí predtým nedostávali liečbu inhibítorom P 2 Y 12, s AKSbp. ST alebo IMP. ST, spočiatku podávaná konzervatívne, ale neskôr s indikáciami pre PCI alebo pacientov s UTI. ST vyžadujúce okamžitú koronárnu angiografiu, pokiaľ nie je vysoké riziko život ohrozujúceho krvácania alebo iné kontraindikácie Trieda Úroveň dôkazu I B I B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Výber inhibítora P 2 Y 12 a načasovanie začatia liečby (pokračovanie) Odporúčania Včasné začatie liečby inhibítorom P 2 Y 12 sa odporúča u pacientov so známou koronárnou anatómiou, rozhodnutím podstúpiť PCI au pacientov s UTI. ST U pacientov s ACSBP. ST a invazívna liečba, tikagrelor (nasycovacia dávka 180 mg, potom 90 mg dvakrát denne) alebo klopidogrel (nasycovacia dávka 600 mg, denná dávka 75 mg), ak tikagrelor nie je možný, sa má zvážiť ihneď po potvrdení diagnózy. U pacientov so stabilnou ICHS , možno zvážiť skoré začatie liečby klopidogrelom, ak je pravdepodobná PCI Trieda Úroveň dôkazu I A IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Výber inhibítora P 2 Y 12 a načasovanie začatia liečby (pokračovanie) Odporúčania Klopidogrel (nárazová dávka 600 mg, denná dávka 75 mg) je okrem aspirínu indikovaný u pacientov so stabilnou ICHS, u ktorých je plánovaná implantácia koronárneho stentu a pacienti s AKS, ktorí nie, môžu dostávať tikagrelor alebo prasugrel, vrátane tých, ktorí majú v anamnéze intrakraniálne krvácanie alebo sú indikáciou na liečbu OAC u pacientov s UTI. ST na trombolytickej liečbe sa odporúča použiť klopidogrel (nasycovacia dávka 300 mg – pre pacientov mladších ako 75 rokov, denná dávka 75 mg) okrem aspirínu Trieda dôkazu úroveň I A OAC – perorálne antikoagulanciá Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Voľba inhibítora P 2 Y 12 a načasovanie začatia liečby (pokračovanie) Odporúčania U pacientov so stabilnou ICHS, u ktorých je naplánovaná PCI, zvážte okrem aspirínu namiesto klopidogrelu aj tikagrelor alebo prasugrel, berúc do úvahy ischemické riziko (napr. vysoké riziko na skóre SYNTAX, anamnézu trombózy stentu, umiestnenie a počet implantovaných stentov) a riziko krvácania (napríklad podľa skóre PRECISE-DAPT) Pacienti s ACSBP. ST s neznámou koronárnou anatómiou sa nemá liečiť prasugrelom Trieda dôkazu IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Opatrenia na minimalizáciu možnosti krvácania počas duálnej protidoštičkovej terapie Odporúčania Pri koronárnej angiografii a PCI sa uprednostňuje radiálny prístup pred prístupom do femorálnej artérie (za predpokladu, že chirurg má skúsenosti s týmto typom zákroku) U pacientov, ktorí dostávajú DAPT, denná dávka aspirínu 75 Odporúča sa -100 mg. Odporúča sa súbežné použitie PPI s DAPT Rutinné hodnotenie funkcie trombocytov na korekciu protidoštičkovej liečby pred alebo po elektívnom stentovaní sa neodporúča Trieda Úroveň dôkazu I – I B III A PPI – inhibítory protónovej pumpy, DAPT – duálna protidoštičková liečba Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Prechod medzi perorálnymi inhibítormi P2Y 12 Trieda Úroveň dôkazu U pacientov s AKS, ktorí predtým dostávali klopidogrel, sa odporúča prejsť z klopidogrelu na tikagrelor krátko po prijatí do nemocnice s použitím nárazovej dávky 180 mg a bez ohľadu na čas podania a nasycovacia dávka klopidogrelu, keď nie sú žiadne kontraindikácie liečby tikagrelorom I B V prípade vývoja nežiaducich účinkov/neznášanlivosti lieku sa môže zvážiť dodatočná zmena medzi perorálnymi inhibítormi P2Y12 v súlade s navrhnutými algoritmami IIb C Odporúčania Valgimigli M. a kol. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algorithm for switching between oral P 2 Y 12 inhibitors in acute conditions Recommendation class IIb mg 0 and 18 no 60 n e m a n e n e n n d ri o r d o d e d e s s u r s s u r d r o r d e r s t o r s o r t h o s r e l inc u t t t r n a s s e p id o m e n 60 m p o g y C r e r y r ime i d g t e n e o n o o o o o o o o o o o o o o o N s r D 6 p e p 00 r arsu ie mg m a grel a CLOPIDOGREL Trieda odporúčania I užívajúca poslednú dávku tikagreloru ND - nasycovacia dávka Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritmus na prepínanie medzi perorálnymi inhibítormi P 2 Y 12 pri chronických stavoch P Trieda odporúčania IIb g m 90 po D P o rase do 4 h a r 2 w e o sl o g t id h a p d pi 0 mar/m 2 tj clo 60 dem a pr n d i o pr el l sl ag r o g a potic id hour op 24 to C a la r e r e n c o r e n s o r p o r a s o u r a s e s e r e d 24 re ne chalysa PD dop zy os 10 kl le le prdel 2 mg / gl i opdrech le 1 drop kl iopdrech Pasleasa 75 rhea osm a l na úľavu KLOPIDOGREL CHRONICKÝ STAV Ticagrelor PD 90 mg dvakrát denne po hodinách po poslednej dávke tikagreloru Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov so stabilnou IHD podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu Trieda dôkazu Pacientom so stabilnou ICHS, ktorí podstúpili implantáciu koronárneho stentu, sa odporúča DAPT vrátane klopidogrelu okrem aspirínu až na 6 mesiacov, bez ohľadu na typ stentu I A, bez ohľadu na plánované trvanie DAPT je preferovanou možnosťou liečby stent uvoľňujúci liečivo I A IIa B do 3 mesiacov* U pacientov so stabilnou ICHS liečených angioplastikou s použitím balónika s infúziou liečiva by sa malo zvážiť DAPT na 6 mesiacov *Dôkazy na podporu tohto odporúčanie pochádza z dvoch štúdií, v ktorých štúdie Spoločné použitie endeavour Sprint-uvoľňujúceho koronárny stent zotarolimus a režim DAAT počas 3 mesiacov bolo súbežné. Valgimigli M. a kol. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov so stabilnou ICHS, ktorí podstupujú perkutánnu koronárnu intervenciu (pokračovanie) ICHS s dobre tolerovanou DAPT bez hemoragických komplikácií a ktorí majú nízke hemoragické, ale vysoké ischemické riziko, môžu zvážiť pokračovanie DAPT s klopidogrelom dlhšie ako 6 mesiacov, ale nie dlhšie ako 30 mesiacov U pacientov so stabilnou ICHS, ktorí majú 3-mesačný priebeh DAPT vyvoláva obavy o bezpečnosť, zvážte DAPT do 1 mesiaca* Trieda Úroveň dôkazu IIa C IIb A IIb C znižuje p riziko opätovného zásahu, infarktu myokardu a nekonzistentne znižuje riziko trombózy stentu v porovnaní s holým kovovým stentom počas porovnateľného trvania DAAT. Zostáva nejasné, či sa tieto zistenia vzťahujú aj na iné moderné stenty uvoľňujúce liečivo. Valgimigli M. a kol. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu Odporúčania U pacientov s AKS podstupujúcich implantáciu koronárneho stentu sa odporúča DAPT počas 12 mesiacov s inhibítorom P 2 Y 12 okrem aspirínu za predpokladu, že neexistujú žiadne kontraindikácie, napr. ako zvýšené riziko krvácania (napr. riziko PRECISE-DAPT > 25) U pacientov s AKS, ktorí podstúpili implantáciu koronárneho stentu a majú vysoké riziko krvácania (napr. riziko PRECISE-DAPT > 25), zvážte prerušenie liečby P2 Inhibítor Y 12 po 6 mesiacoch používania U pacientov s AKS liečených biodegradovateľným vaskulárnym skeletom sa má zvážiť DAPT najmenej 12 mesiacov Trieda Úroveň dôkazu I A IIa B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu (pokračovanie) Trieda Úroveň dôkazu U pacientov s AKS, ktorí sú dobre tolerovaní DAPT bez hemoragických komplikácií, sa môže pokračovanie DAPT dlhšie ako 12 mesiacov považovať za IIb A Y u pacientov s IM a vysokým rizikom ischemických príhod, ktorí sú dobre tolerovaní DAPT bez krvácavých komplikácií, tikagrelor 60 mg dvakrát denne okrem aspirínu počas viac ako 12 mesiacov môže byť vhodnejší ako klopidogrel alebo prasugrel IIb B Odporúčania Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Duálny protidoštičkový algoritmus indikácie terapie (DAPT) na liečbu pacientov s perkutánnou perkutánnou intervenciou Použitá koronárna pomôcka Trvanie 1 mesiac perkutánna koronárna intervencia Stabilná CAD ACS Vysoké riziko krvácania Nie 6 mesiacov DAPT Vysoké riziko krvácania Nie Áno 1 mesiac DAPT alebo Áno alebo 6 mesiacov DAPT 3 mesiace DAPT >12 mesiacov DAPT 3 mesiace A kyselina acetylsalicylová C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 mesiacov Pokračovať v DAPT > 6 mesiacov 12 mesiacov alebo 30 mesiacov DES – stent uvoľňujúci liečivo BMS – kovový stent DCB – balónik potiahnutý liečivom BRS – biologicky odbúrateľný cievny rám Pokračovať v DAT > 16

Algoritmus duálnej antiagregačnej terapie (DAPT) pre pacientov podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu Perkutánna koronárna intervencia Indikácia liečby ACS Stabilná KCH Použitý prístroj Vysoké riziko krvácania Nie Áno alebo Čas alebo 1 mesiac DAPT 1 mesiac A 6 mesiacov DAPT Kyselina acetylsalicylová C klopidogrel 1 mesiac DAPT P prasugrel T tikagrelor DES – stent uvoľňujúci liečivo, BMS – holý kovový stent, DCB – balónik potiahnutý liečivom, BRS – biodegradovateľné vaskulárne lešenie Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.17

Algoritmus duálnej protidoštičkovej terapie (DAPT) u pacientov podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu (pokračovanie) 3 mesiace DAPT 3 mesiace 12 mesiacov DAPT > 12 mesiacov DAPT Stabilný CAD ACS 6 mesiacov Pokračovať DAPT 12 mesiacov >6 Vysoké riziko krvácania mesiacov Vysoké riziko krvácania alebo 30 mesiacov Pokračovať v DAPT > 12 mesiacov u pacientov s predchádzajúcim IM A kyselina acetylsalicylová C klopidogrel R prasugrel T tikagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.18

Duálna protidoštičková terapia u pacientov so stabilnou alebo nestabilnou ICHS, ktorí podstupujú kardiochirurgické odporúčania Odporúčania Kardiologickému tímu sa odporúča zhodnotiť ischemické a hemoragické riziká od prípadu k prípadu a na základe týchto informácií rozhodnúť aj o načasovaní CABG. ako stratégia protidoštičkovej terapie V prípade pacientov, pacientov užívajúcich aspirín, ktorí vyžadujú elektívnu operáciu srdca, sa odporúča pokračovať v užívaní aspirínu v nízkej dennej dávke počas perioperačného obdobia Pacienti liečení DAPT po implantácii koronárneho stentu, ktorí následne vyžadovali operáciu srdca odporúča sa po operácii obnoviť liečbu inhibítorom P 2 Y 12 hneď, ako sa to považuje za bezpečné, aby sa v DAPT pokračovalo, kým sa nedosiahne odporúčaná dĺžka liečby Trieda Úroveň dôkazu I C IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Duálna protidoštičková terapia u pacientov so stabilnou alebo nestabilnou IHD podstupujúcich kardiochirurgický výkon (pokračovanie) Odporúčania U pacientov s ACS (ST ACS alebo ST STEMI) liečených DAPT, ktorí podstupujú CABG a nevyžadujú dlhodobú liečbu OAC, sa odporúča obnoviť liečbu Inhibítor P 2 Y 12 po chirurgickom zákroku, hneď ako sa to považuje za bezpečné, a pokračovať v liečbe až 12 mesiacov V prípade pacientov liečených inhibítorom P 2 Y 12, u ktorých je plánovaná elektívna operácia srdca, odloženie operácie o niekoľko dní po prerušení liečby: aspoň 3 dni po vysadení tikagreloru, 5 dní klopidogrelu a 7 dní vysadenie prasugrelu U pacientov po CABG, pred infarktom myokardu a s vysokým rizikom veľkého krvácania (napr. PRECISE skóre -DAPT najmenej 25), má sa zvážiť prerušenie liečby inhibítorom P2Y12 po 6 mesiacoch aplikácie Trieda Úroveň dôkazu I C IIa B IIa C OAC - perorálne antikoagulanciá; Valgimigli M. a kol. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Duálna protidoštičková terapia u pacientov so stabilnou alebo nestabilnou ICHS podstupujúcich kardiochirurgický výkon (pokračovanie) Odporúčania Na pomoc pri rozhodovaní o načasovaní srdcovej operácie u pacientov, ktorí nedávno dostali inhibítory P2 Y, možno zvážiť vyhodnotenie funkcie krvných doštičiek. 12 Ak pacienti s IM v anamnéze a CABG a vysoké prediktívne riziko ischemických príhod, ktorí dobre tolerovali DAPT bez hemoragických komplikácií, DAPT dlhšie ako 12 mesiacov, až do časového bodu 36 mesiacov, možno považovať za triedu Úroveň dôkazu IIb B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritmus duálnej antiagregačnej terapie (DAPT) u pacientov s AKS a plánovaným bypassom koronárnej artérie Pacienti s AKS a plánovanou CABG Vysoké riziko krvácania Čas od začiatku liečby Nie 1 mesiac alebo 3 mesiace 12 mesiacov DAPT Áno alebo 6 mesiacov DAPT Kyselina acetylsalicylová Clopidogrel 6 mesiacov Prasugrel Čas od začiatku liečby Ticagrelor 6 mesiacov 12 mesiacov 30 mesiacov alebo Možnosti liečby uvedené v rovnakom riadku sú zoradené abecedne, bez preferencie, pokiaľ nie je uvedené inak Pokračujte v DAPT > 12 mesiacov u pacientov s predchádzajúcim MI Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom a konzervatívna liečba, keď riziko hemoragie prevažuje nad potenciálnym prínosom pri znižovaní rizika ischemických príhod U konzervatívne liečených pacientov s AKS, ktorí majú vysoké riziko krvácania (napr. riziko PRECISE-DAPT > 25 ), zvážte DAPT aspoň na 1 mesiac Trieda Úroveň dôkazu I A I B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom a konzervatívnou liečbou (pokračovanie) Trieda Úroveň dôkazu U pacientov s predchádzajúcou anamnézou infarktu myokardu a vysokým ischemickým rizikom, ktorí dostávajú iba medikamentóznu liečbu a tolerujú duálnu protidoštičkovú liečbu (DAT) bez rozvoja hemoragickej komplikácie, môže sa zvážiť tikagrelor 60 mg x 2 r/deň plus aspirín počas viac ako 12 mesiacov až 36 mesiacov IIb B môže užívať tikagrelor, môže sa zvážiť pokračovanie liečby klopidogrelom okrem aspirínu po 12 mesiacoch IIb C Prasugrel sa neodporúča užívať u pacientov s AKS a medikamentózna liečba III B Odporúčania Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritmus duálnej antiagregačnej liečby (DAT) u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom a konzervatívnou liečbou Pacienti s AKS a konzervatívnou liečbou Vysoké riziko krvácania Čas od začiatku liečby 1 mesiac 3 mesiace Nie Áno alebo >1 mesiac DAPT 12 mesiacov DAPT Kyselina acetylsalicylová Clopidogrel 6 mesiace Ticagrelor Jednolíniové možnosti liečby sú zoradené abecedne, bez preferencie, pokiaľ nie je uvedené inak 6 mesiacov 12 mesiacov alebo 30 mesiacov Pokračovať v DAPT > 12 mesiacov u pacientov s predchádzajúcim MI Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Európske usmernenia pre liečbu pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu (2017) Poskytujú sa len informácie pre indikácie registrované v Ruskej federácii

Protidoštičková liečba u pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST a primárnou PCI Trieda Dôkazová hladina Aspirín (perorálny alebo intravenózny, v prípade ťažkostí s prehĺtaním) sa má začať čo najskôr u všetkých pacientov pri absencii kontraindikácií I B Dvojitá protidoštičková liečba aspirín plus tikagrelor alebo prasugrel (klopidogrel, ak tikagrelor alebo prasugrel nie sú dostupné alebo sú kontraindikované) odporúčané na 12 mesiacov, ak nie je zvýšené riziko krvácania I A Odporúčania Ibanez B. et al. Smernice ESC z roku 2017 na manažment akútneho infarktu myokardu u pacientov s eleváciou ST segmentu. Eur Heart J 2017 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehx 393

Udržiavacia duálna protidoštičková liečba u pacientov s IM s eleváciou ST segmentu s vysokým ischemickým rizikom*, ktorí dobre znášajú DAPT bez hemoragických komplikácií, možno zvážiť DAPT tikagrelor 60 mg dvakrát denne okrem aspirínu na viac ako 12 mesiacov až 3 roky Trieda Úroveň dôkazu I A IIa B IIb B *Definované ako vek > 50 rokov a aspoň jeden z ďalších vysoko ischemických rizikových faktorov: vek 65 rokov alebo starší; diabetes mellitus vyžadujúci liekovú terapiu; predchádzajúci MI; multivaskulárna lézia koronárnych artérií; chronická porucha funkcie obličiek, ako je určené odhadovanými hodnotami klírensu kreatinínu

V dňoch 26. - 30. augusta 2017 Výročný kongres Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) v Barcelone (Španielsko) po prvý raz predstavil špeciálnu aktualizáciu stanoviska ESC k duálnej antiagregačnej terapii (DAAT) pri koronárnej chorobe srdca. Tento dokument bol vyvinutý v spolupráci s Európskou asociáciou kardiotorakálnych chirurgov (EACTS) a zverejnený online súčasne v European Heart Journal a na webovej stránke ESC. DAAT je široko diskutovaná téma, o ktorej existuje množstvo trochu protichodných informácií. To viedlo k značnej kontroverzii medzi odborníkmi, najmä pokiaľ ide o optimálne trvanie DAPT po stentovaní koronárnej artérie. DAAT je zároveň jednou z najintenzívnejšie študovaných tém v liečbe kardiovaskulárnych ochorení. Skúmajú sa možnosti na zlepšenie stratégií inhibície receptora P2Y1,2 a optimálneho trvania liečby.

Tento dokument sa zameriava na použitie DAAT u pacientov s ICHS a obsahuje kapitoly o DAAT po perkutánnych koronárnych intervenciách (PCI), DAAT v kontexte kardiochirurgie, DAAT u pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami (AKS) liečených konzervatívne, DAAT u pacientov s indikácie pre perorálne antikoagulanciá, elektívne extrakardiálne intervencie u pacientov na DAAT a DAAT u špeciálnych skupín pacientov, ako sú ženy, pacienti s diabetes mellitus a pacienti s krvácaním počas liečby.

DAAT znižuje riziko trombózy stentu kedykoľvek po implantácii, od akútnej až po veľmi neskorú, a po infarkte myokardu (IM) alebo PCI znižuje výskyt spontánneho IM. Riziko krvácania u pacientov, ktorí dostávajú DAAT, je úmerné jeho trvaniu. Výhody dlhodobého DAAT, najmä pokiaľ ide o mortalitu, závisia od predchádzajúcej anamnézy kardiovaskulárneho ochorenia (napr. anamnéza predchádzajúceho ACS/IM alebo stabilnej ICHS). Nový dokument ESC odporúča použitie prediktívnych modelov na posúdenie rizika krvácania počas DAPT, ako aj individuálny prístup založený na riziku ischemických a hemoragických príhod v každom prípade.

Najkontroverznejšou otázkou v súčasnosti je potreba dlhodobého používania DAAT (viac ako 12 mesiacov) u pacientov s AKS, ktorí podstúpili PCI. Podľa autorov dokumentu ide o veľmi ťažké rozhodnutie, ktoré treba zvážiť viackrát, aby sa dosiahol maximálny úžitok a minimalizovali riziká. V tejto situácii je nevyhnutné si uvedomiť, že DAAT je liečebný režim pre pacienta, nie stent, a je možné, že lekárska komunita sa ešte úplne neprispôsobila tejto paradigme. Pracovná skupina ESC sa domnieva, že predvolené trvanie DAPT po AKS by malo byť 12 mesiacov bez ohľadu na zvolenú revaskularizačnú stratégiu (t. j. samotná medikamentózna liečba, PCI alebo bypass koronárnej artérie). U pacientov s vysokým rizikom krvácania by sa toto obdobie malo skrátiť na šesť mesiacov. Predĺženie liečby nad 12 mesiacov sa môže zvážiť u tých pacientov s AKS, ktorí dobre tolerovali DAPT a nemali žiadne hemoragické komplikácie.

V práci sa zdôrazňuje, že indikácie na krátkodobú DAPT by sa už nemali považovať za odôvodnenie používania obyčajných kovových stentov namiesto najnovšej generácie stentov uvoľňujúcich liečivo. Trvanie DAPT sa má určiť podľa pomeru rizika ischemických príhod a krvácania u jednotlivého pacienta, a nie podľa typu stentu.

Bez ohľadu na typ použitého kovového stentu by trvanie DAPT u pacientov so stabilnou ICHS malo byť od jedného do šiestich mesiacov v závislosti od rizika krvácania. Dlhšie trvanie DAAT možno zvážiť v prípadoch, keď ischemické riziko jednoznačne prevažuje nad rizikom hemoragických komplikácií.

V súčasnosti nie je dostatok dôkazov na odporúčanie DAAT u pacientov so stabilnou ICHS, ktorí podstupujú revaskularizáciu bypassom koronárnej artérie.

Pridanie DAAT k perorálnym antikoagulanciám vedie k 2-3-násobnému zvýšeniu rizika hemoragických komplikácií. Preto je potrebné u takýchto pacientov prehodnotiť potrebu antikoagulácie a pokračovať v liečbe len vtedy, ak existuje presvedčivá indikácia, napríklad fibrilácia predsiení, mechanické protetické srdcové chlopne alebo nedávna hlboká žilová trombóza alebo pľúcna embólia. V závislosti od pomeru rizika ischemických a hemoragických komplikácií by sa trojitá liečba (DAAT + perorálne antikoagulancium) po prepustení pacienta z nemocnice nemala ordinovať vôbec, prípadne by jej trvanie nemalo presiahnuť šesť mesiacov.

Pokiaľ ide o výber špecifického inhibítora P2Y1,2 receptora, klopidogrel by mal byť predvolenou voľbou pri PCI u pacientov so stabilnou ICHS, u pacientov s indikáciami na perorálne antikoagulanciá a u pacientov s AKS, ktorí majú kontraindikácie na použitie tikagreloru alebo prasugrelu. Naopak, u pacientov s AKS by sa pri absencii kontraindikácií mal štandardne používať tikagrelor alebo prasugrel. Rozhodnutie o tom, kedy začať s inhibítorom P2Y1,2, závisí od konkrétneho lieku aj od klinickej situácie (stabilná ICHS alebo AKS).

Typ a trvanie DAPT by sa nemali líšiť medzi mužmi a ženami a medzi pacientmi s diabetes mellitus a bez neho.

V súčasnosti existujú jasné praktické odporúčania pre použitie duálnej protidoštičkovej liečby. Podľa najnovších aktualizácií európskych a amerických odporúčaní pre manažment pacientov s AKS s a bez elevácie ST-segmentu je v praxi manažmentu kardiovaskulárnych pacientov najpopulárnejšia kombinácia ASA a klopidogrelu, ktorá je indikovaná ako pri konzervatívnej liečbe AKS (s trombolýzou alebo bez nej), ako aj v prípade PCI. V závislosti od klinickej situácie možno použiť duálnu protidoštičkovú liečbu od 2 týždňov (pri vysokom riziku hemoragických komplikácií) do 1 roka; Pokiaľ ide o dlhšie obdobia, dôkazová základňa zatiaľ nedáva jednoznačné odpovede. Použitie takejto kombinácie nie je indikované u pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu alebo TIA – v tejto situácii je vhodnejšia monoterapia ASA alebo klopidogrelom alebo kombinácia ASA a dipyridamolu s riadeným uvoľňovaním.

U pacientov s vysokým rizikom trombózy a tromboembolických príhod môže byť opodstatnená agresívnejšia protidoštičková liečba (protidoštičkové lieky + perorálne antikoagulanciá). V prvom rade sa to týka ľudí trpiacich ochorením koronárnych artérií, ktorí podstúpili protetické srdcové chlopne alebo stentovanie koronárnych artérií, ako aj tých, ktorí mali mozgovú príhodu alebo TIA.

Odborníci dospeli k záveru, že opatrné používanie kombinovanej protidoštičkovej liečby (warfarín s ASA, klopidogrel alebo kombinácia oboch) sa môže odporučiť v prípadoch vysokého rizika tromboembólie a indikácií pre protidoštičkové lieky aj perorálne antikoagulanciá (napríklad pri fibrilácii predsiení a/alebo alebo prítomnosť trombu v dutinách ľavého srdca u pacientov, ktorí podstúpili AKS alebo PCI; u pacientov s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami, najmä so zvýšeným rizikom tromboembólie atď.). Zároveň sa však nevyhnutne naznačuje, že takáto terapia je spojená so zvýšeným rizikom hemoragických komplikácií. Pred rozhodnutím musí lekár starostlivo zvážiť prínosy a riziká takejto liečby. U takýchto pacientov by sa mal medzinárodný normalizovaný pomer jasne udržiavať na úrovni 2,0-2,5 (hlavne), 2,0-3,0 alebo 2,5-3,5 v závislosti od klinickej situácie a dávky použitých liekov by mali byť minimálne. Podobné odporúčania sú uvedené v usmerneniach ACC/AHA pre manažment ACS s eleváciou ST-segmentu (2007) a bez elevácie ST-segmentu (2007), usmerneniach ACC/AHA/SCAI pre PCI (2007), usmerneniach ESC pre manažment pacientov s AKS bez elevácie ST segmentu ST (2007) a ďalšie poradenské dokumenty medzinárodného významu. U starších pacientov a osôb s rizikovými faktormi pre hemoragické komplikácie je potrebné dodržiavať osobitné opatrenia.

Najmä v usmerneniach Európskej kardiologickej spoločnosti pre manažment pacientov s IM s eleváciou ST segmentu (2008) sa uvádza, že v dôsledku nedostatku dôkazov získaných v prospektívnych randomizovaných štúdiách dnes nie je možné poskytnúť jasné odporúčania. o indikáciách na použitie trojitej protidoštičkovej liečby, ale zvážte, že by sa mala zvážiť u pacientov, ktorí podstúpili stentovanie koronárnej artérie pre IM s eleváciou ST a súčasne majú indikácie na perorálnu antikoaguláciu (napr. fibrilácia predsiení). Pri vysokom riziku hemoragických komplikácií u takýchto pacientov je vhodnejšie použiť iba perorálne antikoagulancium s krátkou protidoštičkovou liečbou samotným klopidogrelom.

Okrem toho mnohí odborníci poznamenávajú, že úroveň hemoragických komplikácií pri užívaní warfarínu (v kombinácii s protidoštičkovými liekmi alebo bez nich) do značnej miery závisí od účinnosti systému dohľadu nad pacientmi, ktorí toto antikoagulancium užívajú dlhodobo, a je minimálna pri zavedená služba antikoagulačných ambulancií so starostlivým sledovaním stavu hemostázy. Budúce štúdie o tejto problematike by preto mali brať do úvahy aj intenzitu takéhoto sledovania a závažnosť kontroly hemostázy u pacientov užívajúcich popri protidoštičkových liekoch warfarín.