Systémová sklerodermia alebo progresívna systémová skleróza patrí do skupiny autoimunitných systémových zápalových ochorení spojivového tkaniva. Vyznačuje sa stupňovitým priebehom a veľkým polymorfizmom klinických prejavov spojených s charakteristickou léziou kože, niektorých vnútorných orgánov a pohybového aparátu.

Tieto lézie sú založené na rozšírenej kaskádovej poruche mikrocirkulácie, zápale a generalizovanej fibróze. Stredná dĺžka života pri systémovej sklerodermii závisí od charakteru priebehu, štádia a prevládajúceho poškodenia orgánov a telesných systémov.

Vekom podmienená morbidita a prežívanie pacientov

V súlade s priemernými štatistickými údajmi je primárny výskyt za 1 rok na 1 000 000 obyvateľov od 2,7 do 12 prípadov a celková prevalencia tejto patológie je od 30 do 450 prípadov za 1 rok na 1 000 000 obyvateľov. Vývoj choroby je možný v rôznych vekových skupinách vrátane mladých ľudí (juvenilná sklerodermia).

Jeho začiatok je však najčastejšie zaznamenaný medzi 30. a 50. rokom života, hoci podrobná štúdia počiatočných príznakov sa často odhalí v skoršom veku. Ochorenie postihuje ženy (podľa rôznych zdrojov) 3-7 krát častejšie ako mužov. Menší rodový rozdiel je zaznamenaný v štatistike výskytu medzi deťmi a medzi dospelými, ktorých vek je nad 45 rokov.

Retrospektívne údaje zo štúdií prežitia pacientov (koľko žije) v závislosti od variantov priebehu ochorenia a jeho prirodzeného vývoja ukazujú tieto rozdiely:

• v akútnom, rýchlo progresívnom priebehu s prevahou tkanivovej fibrózy a počiatočnými príznakmi vo forme kožných lézií, dĺžka života nepresahuje 5 rokov, zatiaľ čo prežitie je len 4%;
• pri subakútnom, stredne progresívnom priebehu dominuje poškodenie imunitného systému s iniciálnymi príznakmi v podobe kĺbového syndrómu; očakávaná dĺžka života môže byť až 15 rokov, pričom prežitie v prvých 5 rokoch je 75 %, 10 rokov je asi 61 %, 15 rokov je v priemere 50 %;
• v chronickom, pomaly progresívnom priebehu prevažuje vaskulárna patológia s počiatočnými príznakmi vo forme Raynaudovho syndrómu; prežitie v prvých 5 rokoch choroby - v priemere 93%, 10 rokov - asi 87% a 15 rokov - 85%.

Etiológia a patogenéza ochorenia

Dôvody rozvoja systémovej sklerodermie nie sú dobre pochopené. V súčasnosti sa považuje za multifaktoriálne ochorenie spôsobené:

1. Genetická predispozícia, ktorej jednotlivé mechanizmy sú už rozlúštené. Bola identifikovaná asociácia ochorenia s niektorými antigénmi tkanivovej kompatibility, vzťah klinických prejavov so špecifickými autoprotilátkami atď.. Predtým sa genetická predispozícia argumentovala prítomnosťou prípadov systémovej sklerodermie alebo inej, jej blízkej, patológie alebo poruchy imunity u rodinných príslušníkov alebo príbuzných.

2. Expozícia vírusom, medzi ktorými je hlavný vplyv cytomegalovírusu a retrovírusov. Pozornosť sa venuje aj štúdiu úlohy aktivovanej latentnej (latentnej) vírusovej infekcie, fenoménu molekulárnej mimikry atď. komplexov, ako aj pri reprodukcii bunkových toxických T-lymfocytov. Ničia bunky tela, v ktorých sa vírusy nachádzajú.

3. Vplyv exogénnych a endogénnych rizikových faktorov. Osobitný význam sa pripisuje:

• hypotermia a časté a dlhodobé vystavenie slnečnému žiareniu;
• vibrácie;
• priemyselný kremíkový prach;
• chemické činidlá priemyselného a domáceho pôvodu - výpary zo spracovania ropných produktov, vinylchlorid, pesticídy, organické rozpúšťadlá;
• určité potravinové produkty obsahujúce repkový olej a potravinové doplnky s L-tryptofánom;
• implantáty a určité lekárske prípravky, napríklad bleomycín (antineoplastické antibiotikum), vakcíny;
• neuroendokrinné poruchy, časté stresové stavy, sklon k cievnym spastickým reakciám.

Schematické znázornenie komplexného mechanizmu vývoja ochorenia

Charakteristickým znakom systémovej sklerodermie je nadmerná produkcia kolagénového proteínu fibroblastmi. Normálne to prispieva k obnove poškodeného spojivového tkaniva a vedie k jeho nahradeniu jazvou (skleróza, fibróza).

Pri autoimunitných ochoreniach spojivového tkaniva sa fyziologické zmeny za normálnych podmienok nadmerne zintenzívňujú a získavajú patologické formy. V dôsledku tohto porušenia je normálne spojivové tkanivo nahradené tkanivom jazvy, dochádza k zhrubnutiu kože a zmenám v kĺboch ​​a orgánoch. Všeobecná schéma vývoja tohto procesu je nasledovná.

Vírusy a rizikové faktory na pozadí genetickej predispozície ovplyvňujú:

1. Štruktúry spojivového tkaniva, čo vedie k defektu bunkových membrán a zvýšenej funkcii fibroblastov. Výsledkom je nadmerná tvorba kolagénu, fibrokinetínu (veľký glykoproteín medzibunkovej hmoty), proteoglykánov a glykozaminoglykánov, čo sú komplexné proteíny, medzi ktoré patria imunoglobulíny (protilátky), väčšina proteínových hormónov, interferón atď.
2. Mikrovaskulatúra, ktorá vedie k poškodeniu endotelu (epitelu vnútornej steny krvných ciev). To následne vedie k proliferácii myofibroblastov (bunky podobné fibroblastom a bunkám hladkého svalstva), sedimentácii krvných doštičiek v malých cievach a ich adhézii (priľnutiu) na cievne steny, k ukladaniu fibrínových filamentov na vnútornej membráne malých ciev, edém a zhoršená priepustnosť druhých.
3. Imunitný systém tela, čo vedie k nerovnováhe T- a B-lymfocytov podieľajúcich sa na tvorbe imunitnej odpovede, v dôsledku čoho je narušená funkcia prvých a aktivujú sa druhé.

Všetky tieto faktory zase spôsobujú ďalší vývoj nasledujúcich porúch:

• Nadmerná tvorba kolagénových vlákien s následnou progresívnou generalizovanou fibrózou v derme, muskuloskeletálnom systéme a vnútorných orgánoch. Fibróza je nadmerný rast spojivového tkaniva.
• Nadmerná tvorba kolagénových bielkovín v stenách malých ciev, zhrubnutie bazálnych membrán v nich a cievna fibróza, zvýšená zrážanlivosť krvi a trombóza v malých cievach, zúženie ich priesvitu. To všetko vedie k poškodeniu malých ciev s rozvojom cievnych kŕčov typu Raynaudovho syndrómu a porušením štruktúry a funkcie vnútorných orgánov.
• Nárast tvorby cytokínov (špecifických peptidových informačných molekúl), imunitných komplexov a autoprotilátok, čo vedie aj k zápalu vnútornej výstelky malých ciev (vaskulitída) a tým aj k poškodeniu vnútorných orgánov.

Hlavné články patogenetického reťazca sú teda:

• porušenie mechanizmov bunkových a humorálnych typov imunity;
• poškodenie malých ciev s deštrukciou a dysfunkciou endotelu cievnej steny, so zhrubnutím jej vnútornej membrány a mikrotrombózou, so zúžením lúmenu krvného mikrocirkulačného lôžka a porušením samotnej mikrocirkulácie;
• porušenie procesov tvorby kolagénových proteínov so zvýšenou tvorbou hladkých svalových vlákien a kolagénu, čo sa prejavuje vláknitou reštrukturalizáciou spojivového tkaniva orgánov a systémov s porušením ich funkcie.

Klasifikácia systémovej sklerodermie a stručný popis jednotlivých foriem

Pri formulovaní diagnózy sú znaky systémovej sklerodermie špecifikované v súlade s takými charakteristikami, ako je klinická forma ochorenia, variant jej priebehu a štádium vývoja patológie.

Rozlišujú sa nasledujúce klinické formy

difúzne

Vyvíja sa náhle a po 3-6 mesiacoch sa prejavuje množstvom syndrómov. Do 1 roka je rozsiahla, generalizovaná lézia kože horných a dolných končatín, tváre, trupu. V rovnakom čase alebo o niečo neskôr sa vyvinie Raynaudov syndróm. Poškodenie tkanív pľúc, obličiek, gastrointestinálneho traktu a srdcových svalov nastáva skoro. Pri videokapilaroskopii nechtového lôžka je určená výrazná desolácia (redukcia) malých ciev s tvorbou avaskulárnych oblastí (avaskulárnych zón) nechtového lôžka. Krvné testy odhalia protilátky proti enzýmu (topoizomeráze 1), ktorý ovplyvňuje kontinuitu bunkovej molekuly DNA.

Obmedzené

Je charakterizovaná menej častými induračnými kožnými zmenami, neskorším a pomalším rozvojom patológie, dlhým obdobím Raynaudovho syndrómu, neskorým rozvojom hypertenzie v pľúcnici, obmedzením kožných lézií na oblasti tváre, rúk a nôh, neskorým vývojom kalcifikácie kože, teleangiektázie a lézie tráviaceho traktu. Pri vykonávaní kapilaroskopie sa určujú rozšírené malé cievy bez prítomnosti výrazných avaskulárnych zón. Pri testoch venóznej krvi sa zisťujú špecifické anticentromerické (antinukleárne) autoprotilátky proti rôznym zložkám bunkového jadra.

kríž

Charakteristická pre túto formu je kombinácia symptómov systémovej sklerodermie s príznakmi jednej alebo viacerých ďalších systémových patológií spojivového tkaniva - s reumatoidnou artritídou, so systémovým lupus erythematosus, s dermatomyozitídou alebo polymyozitídou atď.

Sklerodermia bez sklerodermie

Alebo viscerálna forma, ktorá prebieha bez zhrubnutia kože, ale s Raynaudovým syndrómom a známkami poškodenia vnútorných orgánov - s pľúcnou fibrózou, rozvojom akútnej sklerodermie obličiek, poškodením srdca, tráviaceho traktu. V krvi sa stanovujú autoimunitné protilátky proti Scl-70 (nukleárna topoizomeráza).

Juvenilná systémová sklerodermia

Začiatok vývoja pred 16. rokom života podľa typu lineárnej (zvyčajne asymetrickej) alebo fokálnej sklerodermie. Pri lineárnych - oblasti kože s jazvovitými zmenami (zvyčajne na temene, zadnej časti nosa, na čele a tvári, menej často na dolných končatinách a hrudníku) sú lineárne. Pri tejto forme existuje tendencia k tvorbe kontraktúr (obmedzenie pohybov v kĺboch) a možnosť prítomnosti anomálií vo vývoji končatín. Patologické zmeny vo vnútorných orgánoch sú pomerne malé a zisťujú sa hlavne počas inštrumentálnych štúdií.

vyvolané

Vývoj ktorých v čase jednoznačne súvisí s vplyvom faktorov prostredia (chemické, chladové a pod.). Časté je zhrubnutie kože, často difúzne, niekedy v kombinácii s vaskulárnymi léziami.

Presklerodermia

Klinicky sa prejavuje izolovaným Raynaudov syndróm v kombinácii s kapilaroskopickým obrazom a/alebo imunologickými zmenami charakteristickými pre choroby.

Varianty systémovej sklerodermie v závislosti od povahy priebehu a rýchlosti progresie

1. Akútny, rýchlo progresívny variant - počas prvých 2 rokov od začiatku ochorenia vzniká generalizovaná difúzna fibróza kože a vnútorných orgánov, hlavne pľúc, srdca a obličiek. Predtým sa choroba vo väčšine prípadov rýchlo skončila smrťou. S použitím modernej adekvátnej terapie sa prognóza o niečo zlepšila.
2. Subakútne, stredne progresívne. Podľa klinických príznakov a laboratórnych údajov je charakterizovaná prevahou príznakov imunitného zápalového procesu - hustý kožný edém, myozitída, artritída. Krížové syndrómy nie sú nezvyčajné.
3. Chronické, pomaly progresívne. Tento variant systémovej sklerodermie sa vyznačuje: prevahou vaskulárnych lézií - dlhou (po mnoho rokov) existenciou Raynaudovho syndrómu v počiatočných štádiách ochorenia, ktorá je sprevádzaná pomalým vývojom stredne výrazných kožných zmien; postupný nárast porúch spojených s ischémiou (podvýživou) tkanív; postupný rozvoj pľúcnej hypertenzie a lézií tráviaceho traktu.

Štádiá ochorenia

1. Počiatočná - prítomnosť 1 až 3 lokalizácií ochorenia.
2. Štádium zovšeobecnenia, odrážajúce systémovú povahu lézií s polysyndromickou povahou prejavov procesu.
3. Terminálny, alebo neskorý, ktorý je charakterizovaný nedostatočnou funkciou jedného alebo viacerých orgánov – respiračným, srdcovým alebo renálnym zlyhaním.

Využitie troch uvedených parametrov pri formulácii diagnózy ochorenia umožňuje zorientovať sa vo vzťahu k príprave programu liečby pacienta.

Hlavné príznaky

Na základe mechanizmu vývoja systémovej sklerodermie a prevalencie lézií je veľký počet a rôznorodosť symptómov tohto ochorenia celkom pochopiteľné. Vzhľadom na štádium vývoja procesu však existujú určité možnosti diagnostiky patológie v počiatočných štádiách jej vývoja, predpovedania a ovplyvňovania očakávanej dĺžky života pacientov.

Diagnóza sa vykonáva s prihliadnutím na hlavné charakteristické počiatočné a vzdialenejšie znaky:

1. Porážka kože vo forme hustého edému.
2. Cievne poruchy a Raynaudov syndróm.
3. Poškodenie muskuloskeletálneho systému.
4. Zmeny vo vnútorných orgánoch.

Sťažnosti pacientov v počiatočných štádiách

Pacienti zaznamenávajú celkovú slabosť, únavu, malátnosť, často horúčku, nepresahujúcu 38 °, stratu chuti do jedla, telesnú hmotnosť atď. Tieto prejavy sa vyskytujú najmä pri difúznych formách systémovej sklerodermie, nie sú špecifické a neumožňujú podozrenie na nástup patológia pred objavením sa charakteristických symptómov.

Koža a sliznice

Kožné lézie sú jedným z hlavných diagnostických symptómov ochorenia a vyvíjajú sa u väčšiny pacientov so systémovou sklerodermiou. Proces charakteristických zmien na koži, lokalizovaných hlavne na tvári a rukách, vo svojom vývoji prechádza nasledujúcimi fázami:

• hustý edém;
• indukčné;
• atrofické.

Vedú k ochudobneniu mimiky („hypomimia“). Tvár chorého človeka nadobúda charakteristický „maskový“ vzhľad – pokožka tváre je zhrubnutá, zhutnená a natiahnutá, špička nosa je zaostrená, okolo úst sa objavujú zvislé záhyby a vrásky, zhromaždené ako vačok ( „vreckový“ príznak), zmenšuje sa priemer vchodu do ústnej dutiny. Systémová sklerodermia sa môže kombinovať so Sjögrenovým syndrómom.

Zmeny na rukách sa prejavujú pri sklerodaktýlii, ktorá je tiež charakterizovaná hustým edémom, fibrózou a induráciou kože, čo vedie k pocitu stuhnutosti, najmä ráno, k zvýšeniu obmedzenia rozsahu pohybu, zmene vzhľad prstov, získavanie tvaru "klobásy".

Tieto príznaky umožňujú presne stanoviť diagnózu už pri prvom zbežnom vizuálnom vyšetrení pacienta.

Pri difúznej forme ochorenia presahuje edém, indurácia a atrofia kože tvár a ruky. Rozširujú sa na kožu trupu, dolných a horných končatín. Spolu s týmito znakmi sa často pozorujú oblasti kože s obmedzenou alebo difúzne rozšírenou zníženou pigmentáciou alebo úplne depigmentované, ako aj s fokálnou alebo difúznou hyperpigmentáciou.

Pod kožou sa ako neskorší prejav tvoria kalcifikáty (nahromadenie vápenatých solí), ktoré môžu viesť k syrovej nekróze, deštrukcii tkaniva a ulcerácii s uvoľňovaním syrovej hmoty (vo forme omrviniek) v prírode.

Na stanovenie včasnej diagnózy je dôležitá 4-bodová technika „skin score“, ktorá umožňuje posúdiť také skoré prejavy, ako je počiatočný stupeň zhutnenia kože v dôsledku jej edému. Metóda je založená na prehmataní kože v 17 oblastiach – v oblasti tváre, hrudníka, brucha a symetrických oblastí horných a dolných končatín. Výsledky vyšetrenia sa hodnotia v bodoch:

• absencia akýchkoľvek zmien - 0 bodov;
• hustota kože je nevýznamná, ak je koža relatívne ľahká, ale ťažšia ako zvyčajne, môže byť zložená - 1 bod;
• hustota je mierna, ak je koža sotva zložená - 2 body;
• výrazná hustota, "dosková" - 3 body.

Pri vyšetrovaní biopsie kože sa určuje intenzívna fibróza.

Môže systémová sklerodermia spôsobiť pretrvávajúci výtok z nosa?

Sliznice sú často postihnuté súčasne s pokožkou. Prejavuje sa to subatrofickou alebo atrofickou rinitídou sprevádzanou pretrvávajúcou suchosťou a ťažko korigovateľným upchatým nosom, faryngitídou, stomatitídou, zväčšenou hrúbkou, atrofiou a skrátením uzdičky jazyka, čo je charakteristický znak postihnutia slizníc v procese.

Cievna patológia

Často spojené s kožnými poruchami. Ide o skorý a častý prejav systémovej sklerodermie, ktorý odráža generalizovaný (bežný) charakter ochorenia. Najcharakteristickejším znakom vaskulárnej patológie je Raynaudov syndróm. Ide o symetrické cievne spastické krízy koncových tepien a arteriol, v dôsledku ktorých je narušené prekrvenie tkanív (ischémia).

Útoky sú sprevádzané postupnou dvoj- alebo trojfázovou zmenou farby (bledosť - cyanóza - začervenanie) kože prstov, menej často prstov na nohách, so súčasným výskytom bolesti, parestézie, necitlivosti v nich. Hoci hlavnou lokalizáciou sú prsty, tieto symptómy majú tendenciu šíriť sa priamo na celú ruku, chodidlá a niekedy aj na končeky nosa, jazyka a brady, čo spôsobuje dysartriu (porucha artikulácie reči).

Vzhľadom na to, že kŕče sa vyskytujú v cievach s už zmenenými stenami, záchvaty sa predlžujú. Záchvaty Raynaudovho syndrómu sa môžu vyskytnúť spontánne, ale častejšie sa vyvíjajú pod vplyvom chladu alebo psychogénneho faktora.

Ich závažnosť sa hodnotí v stupňoch alebo bodoch:

• I stupeň - prítomnosť iba zmien farby kože bez subjektívnych pocitov a trofických zmien.
• II stupeň - pocit bolesti, brnenia alebo necitlivosti v prstoch počas záchvatu syndrómu. Na koži prstov môžu byť jednotlivé jazvy.
• III stupeň - silná bolesť pri záchvate alebo / a nezahojené jednotlivé vredy.
• IV stupeň - viaceré vredy alebo oblasti gangrény.

Kŕče ciev a zmeny ich stien vedú k podvýžive tkanív a trofickým poruchám - vývoj, suchosť a porušenie reliéfu kože, deformity nechtov, bolestivé, dlhodobo sa nehojace a opakujúce sa vredy a hnisanie.

Trofické vredy sa nachádzajú hlavne na koncových falangách prstov („digitálne vredy“), ako aj na miestach najväčšieho mechanického vplyvu - v oblasti lakťových a kolenných kĺbov, pätových kostí a členkov. Na distálnych falangách prstov sa často nachádzajú bodkované jazvy (príznak "uhryznutia potkanom"), ktoré sa tvoria v dôsledku atrofických procesov.

Končeky prstov sa zmenšujú, stenčujú sa v dôsledku resorpcie kostí nechtových falangov (akroosteolýza). Okrem toho sa môže vyvinúť nekróza kože a gangréna, po ktorej nasleduje samoamputácia v distálnych a dokonca stredných falangách.

V chronickom priebehu procesu na tvári, prednom a zadnom povrchu hrudníka, na končatinách, na slizniciach pier, tvrdom podnebí a jazyku možno často zistiť teleangiektázie, ktoré sa vyskytujú po niekoľkých mesiacoch alebo dokonca rokoch. od začiatku ochorenia a sú podobne ako kalcifikácie neskorými prejavmi systémovej sklerodermie.

Muskuloskeletálny systém

Poškodenie kĺbov a periartikulárnych tkanív

Najčastejšími a niekedy aj prvými prejavmi systémovej sklerodermie sú poškodenia kĺbov, ktoré sa prejavujú:

• príznak "trenia šliach", ktorý často predchádza stvrdnutiu kože; vyskytuje sa v dôsledku sklerózy tkaniva šľachových puzdier a samotných šliach a je definovaná ako „chrumkanie“ pri palpácii kĺbov počas aktívnych pohybov v nich;
• polyartralgia, menej často reumatoidná polyartritída, ale bez výrazných deštruktívnych zmien v kĺboch; súčasne sa u 20% pacientov nachádzajú erozívne zmeny na kĺbových povrchoch;
• stuhnutosť kĺbov, najmä rúk, najmä po nočnom spánku;
• vývoj ohybovej kontraktúry v kĺboch, najmä v dôsledku zmien v synoviálnych membránach, periartikulárnych väzivách, šľachách a svaloch;
• osteolýza (resorpcia) kostí v oblasti distálnych koncových falangov prstov, ktorá sa prejavuje deformáciou a skrátením týchto prstov a niekedy osteolýzou mandibulárnych procesov a distálnej tretiny kostí polomeru.

Nástup ochorenia s artritídou je najcharakteristickejší pre skríženú formu systémovej sklerodermie a jej subakútny priebeh.

Zapojenie svalového tkaniva

Vyjadruje sa jednou z foriem myopatie (svalová dystrofia):

• neprogresívna fibrózna myopatia nezápalovej povahy - najčastejšia forma pri tejto chorobe; prejavuje sa miernou svalovou slabosťou v proximálnych svalových skupinách a miernym zvýšením hladín kreatínfosfokinázy v krvi (enzým nachádzajúci sa vo svalových tkanivách);
• zápalové, sprevádzané slabosťou a bolesťou svalov, 2-krát alebo viacnásobným zvýšením hladiny kreatínfosfokinázy v krvi, ako aj zápalovými zmenami vo výsledkoch štúdie vzoriek svalovej biopsie a vo výsledkoch elektromyografie.

Okrem toho je difúzna forma ochorenia sprevádzaná rozvojom svalovej atrofie spôsobenej kontraktúrami a zhoršenou pohyblivosťou kĺbov.

Vnútorné orgány

Gastrointestinálny trakt (GI)

Systémová sklerodermia s léziami gastrointestinálneho traktu sa vyskytuje u 70 % pacientov. Postihnuté môžu byť akékoľvek časti tráviaceho traktu, ale v 70-85% je to pažerák (sklerodermia ezofagitída) a črevá.

Pažerák

Hypotenzia (zníženie tonusu) pažeráka je najčastejšou formou poškodenia nielen druhého, ale celého gastrointestinálneho traktu. Jeho morfologickým základom je fibróza a rozšírená atrofia hladkých svalov stien pažeráka. Charakteristickými príznakmi sú ťažkosti s prehĺtaním, neustále pálenie záhy, pocit bolusu potravy za hrudnou kosťou, zhoršený po jedle a/alebo v horizontálnej polohe.

Pri ezofagogastroskopii a RTG vyšetrení sa zisťujú zúžené dolné úseky pažeráka, kvôli ktorým je výrazne sťažený príjem pevnej a suchej stravy a rozšírené horné (2/3) úseky, absencia peristaltických vĺn a tzv. nepružnosť stien (rigidita), niekedy je možná hernia pažeráka.otvorové otvory. V dôsledku nízkeho tonusu dolného pažerákového zvierača sa kyslý obsah žalúdka vrhá do pažeráka (gastroezofageálny reflux) a vytvára sa v ňom erózie, vredy a jazvovité zúženie, sprevádzané neznesiteľným pálením záhy a silnou bolesťou za hrudnou kosťou.

Pri dlhotrvajúcom priebehu gastroezofageálnej refluxnej choroby u niektorých pacientov môže dôjsť k náhrade epitelu sliznice pažeráka bunkami identickými s epitelom slizníc žalúdka alebo aj tenkého čreva (metaplázia), čo predisponuje k rozvoju rakoviny pažeráka .

Žalúdok a dvanástnik

Hypotenzia žalúdka a dvanástnika je príčinou narušenia evakuácie potravinovej hmoty a jej zadržiavania v žalúdku. To spôsobuje pocit rýchlej sýtosti počas jedla, časté grganie, bolesť a pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti, niekedy žalúdočné krvácanie v dôsledku tvorby mnohopočetných teleangiektázií, erózií a vredov na sliznici.

Zmeny v čreve

Vyskytujú sa oveľa menej často ako v pažeráku, s výnimkou hrubého čreva, ktorého frekvencia je takmer rovnaká. Symptomatológia črevnej patológie v celej klinike systémovej sklerodermie sa však často stáva vedúcou. Najcharakteristickejšie sú:

• príznaky duodenitídy pripomínajúce peptický vred;
• s prevažujúcim rozvojom patológie v tenkom čreve je narušené vstrebávanie, prejavuje sa nafukovaním, príznakmi čiastočnej paralytickej obštrukcie tenkého čreva (zriedkavo), malabsorpčným syndrómom - časté hnačky s veľkým množstvom tuku vo výkaloch (steatorea), striedajúce sa s. zápcha a vedie k výraznému zníženiu telesnej hmotnosti;
• pri poškodení hrubého čreva sa objavuje pretrvávajúca a častá zápcha (menej ako 2 nezávislé úkony defekácie týždenne), môže sa vyvinúť fekálna inkontinencia, čiastočná recidivujúca črevná obštrukcia.

Dýchací systém

Postihujú ich vo viac ako 70 % prípadov a v posledných desaťročiach sa stali hlavnou príčinou úmrtí pacientov so systémovou sklerodermiou. Poškodenie pľúc je sprevádzané opakovaným perifokálnym zápalom pľúc, tvorbou emfyzému, subpleurálnymi cystami, abscesmi, zápalom pohrudnice, výskytom opakovaného spontánneho pneumotoraxu, rakovinou pľúc, ktorá sa vyskytuje 3-5 krát častejšie ako u zodpovedajúcich vekových skupín bez systémovej sklerodermie, postupná (do 2-10 rokov) rozvoj pľúcnej insuficiencie. Zmeny v pľúcach sa vyskytujú vo forme dvoch klinických a morfologických variantov:

1. Podľa intersticiálneho typu lézie (intersticiálna choroba pľúc), charakterizovaná pľúcnou fibrózou a difúznou pneumosklerózou, najvýraznejšie v dolných častiach pľúc. Patologické zmeny sa vyvíjajú už počas prvých piatich rokov ochorenia a sú najvýraznejšie u ľudí s difúznou formou ochorenia. Klinické symptómy systémovej sklerodermie nie sú špecifické - suchý kašeľ, často seknutie, dýchavičnosť s ťažkosťami pri vydychovaní, únava a prítomnosť krepovitého sipotu, pripomínajúceho „praskanie celofánu“ (pri auskultácii) v zadných dolných častiach pľúc.
   Vyšetrenie odhaľuje pokles vitálnej kapacity pľúc, zosilnený a deformovaný pľúcny obraz v dolných častiach (na röntgene), počítačová tomografia - nerovnomerné stmavnutie pľúcneho tkaniva (príznak zabrúseného skla) a obraz "plástových pľúc" (v neskorších štádiách).
2. Izolovaná (primárna) pľúcna hypertenzia v dôsledku vaskulárnych lézií pľúc alebo sekundárna (v 10%), ktorá sa vyvíja v dôsledku intersticiálnej patológie v neskorých štádiách systémovej sklerodermie. Pľúcna hypertenzia oboch typov sa často vyvinie 10 rokov po nástupe ochorenia v 10-40%. Jeho hlavným príznakom je rýchlo progredujúca (počas niekoľkých mesiacov) dýchavičnosť. Hlavnými komplikáciami pľúcnej hypertenzie sú cor pulmonale so zlyhaním pravej komory, ako aj trombóza pľúcnych tepien s spravidla fatálnym koncom.

Zmeny v srdci

Predstavujú jednu z najnepriaznivejších a najčastejších (16-90%) lokalizácií ochorenia a sú na prvom mieste medzi príčinami náhlej smrti u pacientov so systémovou sklerodermiou. Zmeny sú:

• poruchy vedenia vzruchu a srdcové arytmie (v 70 %), ktoré obzvlášť zhoršujú prognózu ochorenia;
• rozvoj myokarditídy (v tomto prípade je miera prežitia najnižšia), najmä u ľudí s polymyozitídou;
• poškodenie vnútornej srdcovej membrány (endokardu) s rozvojom chlopňových defektov, najmä dvojcípej chlopne;
• vývoj adhezívnej alebo (menej často) exsudatívnej perikarditídy, ktorá môže spôsobiť srdcovú tamponádu;
• srdcové zlyhanie, ktoré sa vyvíja veľmi zriedkavo, ale je charakterizované odolnosťou voči užívaniu korekčných liekov.

Hlavnými príznakmi sú dýchavičnosť pri menšej fyzickej námahe alebo v pokoji, pocit nepohodlia a dlhotrvajúca tupá bolesť v hrudnej kosti a vľavo od nej, búšenie srdca a vyblednutie srdca, pocit chvenia v oblasti srdca .

Poškodenie obličiek

Vzhľadom na dostupnosť moderných účinných liekov je pomerne vzácny. Sú založené na zmenách v arteriolách obličiek, ktoré sú príčinou obmedzenej nekrózy obličkového tkaniva v dôsledku porušenia jeho dostatočného prekrvenia.

Častejšie sú tieto zmeny latentné, s menšími funkčnými poruchami, ktoré sa zisťujú iba testom moču a krvi. Menej často sa vyvinie glomerulonefritída alebo latentná chronická nefropatia.

Výrazné zmeny vo forme sklerodermickej renálnej krízy (akútna nefropatia) sa vyvíjajú medzi 5-10% (hlavne s difúznou formou systémovej sklerodermie). Je charakterizovaná náhlym nástupom a rýchlo progresívnou renálnou arteriálnou hypertenziou, zvýšením vysokého obsahu bielkovín v moči a zlyhaním obličiek. Len 23 % pacientov s akútnou nefropatiou prežíva dlhšie ako 5 rokov. Vo všeobecnosti platí, že pri poškodení obličiek na viac ako 15 rokov prežije len 13 %, kým bez tejto komplikácie asi 72 %.

Najnovšie metódy diagnostiky systémovej sklerodermie

Medzi relatívne nové laboratórne testy patria metódy na stanovenie antinukleárnych protilátok (ANA):

• protilátky proti topoizomeráze-1 (Scl-70), ktoré sú v prítomnosti izolovaného Raynaudovho syndrómu predzvesťou rozvoja systémovej sklerodermie (zvyčajne difúznej);
• imunogenetické markery HLA-DR3/DRw52; ich prítomnosť v kombinácii s protilátkami proti Scl-70 predstavuje 17-násobné zvýšenie rizika pľúcnej fibrózy;
• anticentromerické protilátky - prítomné u 20% pacientov, spravidla s obmedzenou formou patológie; tiež považovaný za marker ochorenia v prítomnosti izolovaného Raynaudovho syndrómu;
• protilátky proti RNA polymeráze III - nachádzajú sa v 20-25%, hlavne v difúznej forme a pri poškodení obličiek; sú spojené so zlou prognózou.

Menej často sa zisťuje prítomnosť iných autoprotilátok, ktorých frekvencia je pri ochorení oveľa menšia. Patria sem protilátky proti Pm-Scl (3-5 %), proti U3-RNP (7 %), proti U1-RNP (6 %) a niektoré ďalšie.

Klinické odporúčania pre systémovú sklerodermiu, ktoré navrhla Ruská asociácia reumatológov, zahŕňajú ďalšie inštrumentálne vyšetrovacie metódy na objasnenie povahy a rozsahu lézií rôznych orgánov:

• pre tráviaci trakt - ezofagogastroduodenoskopia, kontrastná rádiografia, tlaková manometria v pažeráku, endoskopická pH-metria žalúdka, biopsia metaplastickej oblasti pažeráka;
• pre dýchaciu sústavu - telová pletyzmografia, počítačová tomografia s vysokým rozlíšením, stanovenie vonkajšieho dýchania a pľúcnej difúznej kapacity pomocou spirometrie a techniky jedného dychu so zadržaním dychu;
• na stanovenie pľúcnej hypertenzie a poškodenia srdca - Dopplerovská echokardiografia, elektrokardiografia a katetrizácia pravého srdca, Holter elektrokardiografické monitorovanie, rádioizotopová scintigrafia;
• pre kožu, svaly, synoviálnu membránu kĺbov a tkanív vnútorných orgánov - štúdie biopsie;
• wide-field videokapilaroskopia nechtového lôžka, „skin score“ (popísané vyššie).

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika systémovej sklerodermie sa vykonáva s takými ochoreniami a syndrómami spojivového tkaniva, ako je systémový lupus erythematosus, dermatomyozitída, reumatoidná artritída, Raynaudova choroba, ohraničená sklerodermia, Buschkeho sklerodermia, pseudosklerodermia, multifokálna fibróza, tumor-spojená sklerodermia a Roynaudova choroba. syndrómy.

Diagnostika systémovej sklerodermie sa uskutočňuje na základe kombinácie klinických symptómov (uprednostňuje sa), inštrumentálnych a laboratórnych metód. Na tento účel Asociácia reumatológov Ruska odporúča použiť kritériá, ako sú základné a dodatočné funkcie, ktoré umožňujú diferenciálnu diagnostiku. Na stanovenie spoľahlivej diagnózy stačí mať 3 z hlavných príznakov uvedených nižšie alebo jeden z hlavných (sklerodermia kožné zmeny, charakteristické zmeny v tráviacich orgánoch, osteolýza nechtových falang) v kombinácii s tromi alebo viacerými ďalšími príznakmi .

Medzi hlavné vlastnosti patrí:

1. Sklerodermické kožné lézie.
2. Raynaudov syndróm a vredy na prstoch a/alebo jazvy.
3. Svalovo-kĺbové lézie s rozvojom kontraktúr.
4. Kalcifikácia kože.
5. Osteolýza.
6. Fibróza bazálnych častí pľúc.
7. Porážka gastrointestinálneho traktu sklerodermia charakteru.
8. Rozvoj makrofokálnej kardiosklerózy s poruchami vedenia a srdcového rytmu.
9. Sklerodermia, akútna nefropatia.
10. Charakteristické výsledky videokapilaroskopie nechtového lôžka.
11. Detekcia takýchto špecifických antinukleárnych protilátok, najmä proti Scl-70, anticentromérnych protilátok a protilátok proti RNA polymeráze III.

Dodatočné znaky:

• Strata telesnej hmotnosti viac ako 10 kg.
• Tkanivové trofické poruchy.
• Prítomnosť polyserozitídy spravidla v adhéznej (adhezívnej) forme.
• teleangiektázie.
• Chronický priebeh nefropatie.
• Polyartralgia.
• Neuralgia trojklanného nervu (trigimenitída), polyneuritída.
• Zvýšenie ESR o viac ako 20 mm/hod.
• Zvýšené hladiny gama globulínov v krvi, presahujúce 23%.
• Prítomnosť antinukleárneho faktora (ANF) alebo autoprotilátok proti DNA.
• Identifikácia reumatoidného faktora.

Liečba systémovej sklerodermie

Liečba choroby je dlhá, zvyčajne celoživotná. Malo by sa vykonávať komplexne v závislosti od formy patológie, povahy priebehu a zapojenia určitých orgánov a systémov do procesu.

Účinnosť terapie je výrazne znížená na pozadí prítomnosti vyššie uvedených rizikových faktorov, ako aj prítomnosti takých provokujúcich faktorov, ako je nezdravá strava, fajčenie (!), pitie alkoholu a energie (!) Nápoje, káva a silné varené nápoje čaj, fyzický a neuropsychický stres, nedostatočný odpočinok.

Je možné opaľovať sa so systémovou sklerodermiou?

Ultrafialové žiarenie je jedným z pomerne vysoko rizikových faktorov, ktoré môžu viesť k exacerbácii priebehu ochorenia. Preto je pobyt na miestach nechránených pred slnečným žiarením, najmä v období zvýšenej slnečnej aktivity, nežiaduci. Odpočinok na pobreží mora nie je kontraindikovaný, ale iba v jesenných mesiacoch a podlieha pobytu v tieni. Tiež je potrebné vždy používať krémy s maximálnym stupňom ochrany pred ultrafialovými lúčmi.

Vlastnosti výživy

Určitý význam má výživa pri systémovej sklerodermii, ktorá by mala byť opakovane použiteľná s krátkymi prestávkami medzi jedlami v malých objemoch, najmä pri poškodení pažeráka. Odporúča sa vylúčiť alergénne potraviny a konzumovať potraviny s dostatočným obsahom bielkovín (mlieko a mliečne výrobky, nekorenisté syry, mäso a ryby), mikro- a makroprvkov, najmä vápenatých solí.

Pri poruche funkcie obličiek (nefropatia, zlyhanie obličiek) treba prísne dávkovať príjem bielkovín a pri poškodení rôznych častí tráviaceho traktu dodržiavať diétu a spracovanie potravy, ktoré zodpovedá poruchám týchto orgánov. berúc do úvahy špecifiká výživy pri sklerodermii.

Je tiež žiaduce obmedziť príjem sacharidov, najmä pri užívaní glukokortikosteroidných liekov, a dostatočné množstvo zeleniny, bobúľ a ovocia s nízkym obsahom cukru.

Zásady protidrogovej liečby a rehabilitácie

Hlavné ciele terapie sú:

• dosiahnutie štádia remisie alebo maximálne možné potlačenie aktivity procesu;
• stabilizácia funkčného stavu;
• prevencia komplikácií spojených so zmenami v krvných cievach a progresiou fibrózy;
• prevencia poškodenia vnútorných orgánov alebo náprava existujúcich porušení ich fungovania.

Zvlášť aktívna terapia by mala byť v prvých rokoch po zistení ochorenia, keď sa intenzívne vyskytujú hlavné a najvýznamnejšie zmeny v systémoch a orgánoch tela. V tomto období je ešte možné znížiť závažnosť zápalových procesov a znížiť následky v podobe fibrotických zmien. Navyše je tu stále možnosť ovplyvniť už vzniknuté fibrotické zmeny v zmysle ich čiastočného spätného vývoja.

1. Kuprenil (D-penicilamín) v tabletách, ktorý pôsobí protizápalovo, pôsobí na metabolické procesy v spojivových tkanivách a má výrazný antifibrotický účinok. Ten sa implementuje až po aplikácii na šesť mesiacov - rok. Kuprenil je liekom voľby pre rýchlu progresiu patológie, difúzny kožný induračný proces a aktívnu fibrózu. Predpisuje sa v postupnom zvyšovaní a potom znižovaní dávok. Udržiavacie dávky sa užívajú 2 až 5 rokov. Vzhľadom na možné vedľajšie účinky (toxický účinok na obličky, zhoršená funkcia čriev, dermatitída, účinky na krvotvorné orgány a pod.), pozorované u približne 30 % pacientov, sa liek užíva pod stálym lekárskym dohľadom.
2. Imunosupresory Metotrexát, Azatioprín, Cyklofosfamid a iné. Metotrexát účinne pôsobí na kožný syndróm, s poškodením svalov a kĺbov, najmä vo včasnom, zápalovom štádiu ochorenia. Cyklofosfamid sa používa s vysokou aktivitou procesu, intersticiálnym poškodením pľúc s tvorbou pľúcnej fibrózy (absolútna indikácia na použitie), prítomnosťou výrazných imunologických zmien a v prípadoch, keď nie je viditeľný účinok z predtým používanej liečby.
3. Enzymatické činidlá (Lidase a Ronidase) - rozkladajú mukopolysacharidy a znižujú viskozitu kyseliny hyalurónovej. Predpisujú sa na chronický proces formou subkutánnych alebo intramuskulárnych injekcií, ako aj vo forme ionoforézy a aplikácií v oblasti stvrdnutia tkaniva alebo kontraktúr.
4. Glukokortikosteroidy (Dexametazón, Metipred, Prednizolón, Triamcinolón) - sú predpísané pre aktivitu procesu II alebo III stupňa, ako aj v prípadoch akútneho alebo subakútneho priebehu. Ich použitie sa vykonáva s neustálym monitorovaním funkcie obličiek.
5. Cievne lieky - hlavné sú blokátory vápnikových kanálov (Corinfar, Nifedipine, Cordaflex, Foridon), inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (Captopril, Kapoten atď.), ktoré sa predpisujú už v počiatočných štádiách ochorenia, prostanoidy (Iloprost, Vazaprostan) , antagonisty endotelínového receptora (Traklir, Bosentan), ktorý znižuje rezistenciu v systémových aj pľúcnych cievach.
6. Protidoštičkové látky (Curantil, Trental) a antikoagulanciá (malé dávky kyseliny acetylsalicylovej, Fraxiparine).
7. Nesteroidné protizápalové (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indometacin) a aminochinolínové (Plaquenil) činidlá.

Novou metódou je použitie geneticky upravených biologických produktov pri systémovej sklerodermii. V súčasnosti pokračuje štúdium ich účinnosti a vyhliadok na použitie pri ťažkých formách systémovej sklerodermie. Predstavujú relatívne nový smer v terapii iných systémových ochorení spojivového tkaniva.

Tieto látky zahŕňajú Etarnecept a Inflixicamb, ktoré potláčajú autoimunitné reakcie, imunosupresívum Rituximab, čo je monoklonálna protilátka proti receptorom B-lymfocytov (v kombinácii s nízkymi dávkami glukokortikosteroidov), protilátky proti transformujúcemu rastovému faktoru beta-I, antimonocytový imunoglobulín, cytostatikum Imatinib, ktorý potláča nadmernú syntézu medzibunkovej hmoty, čo vedie k zníženiu kožného syndrómu a zlepšeniu funkcie pľúc pri difúznej forme systémovej sklerodermie, gama- a alfa-interferónom.

Liečba tradičnou medicínou

Je žiaduce zahrnúť tradičnú medicínu do komplexu liečby. Treba však vždy pamätať na to, že liečba systémovej sklerodermie ľudovými prostriedkami by nikdy nemala byť jediná alebo by sa nemala používať ako hlavná. Môže slúžiť len ako sekundárny doplnok (!) K hlavnej terapii predpísanej odborníkmi.

Na tieto účely môžete použiť rastlinné oleje, ako aj infúzie liečivých rastlín (St. Pre kĺby, pokožku a cievy je užitočné teplé kúpele s nálevmi z pelargónie, rebarbory, borovicových púčikov alebo ihličia, brezových listov, ovsenej slamy.

Alkoholové tinktúry alebo nálevy (na perorálne podanie) zo saponaria officinalis, pohánky sachalinskej, čaju z koreňa harpagofytu, nálevov z prasličky roľnej, pľúcnika a párkovky majú protizápalové a imunosupresívne vlastnosti. Protizápalové a vazodilatačné účinky má nálev z tejto zmesi rastlín: slamienky, sv. Existuje mnoho ďalších kombinácií liečivých rastlín vo forme poplatkov.

Masáže a cvičenie, fyzioterapia

Systém komplexnej terapie a rehabilitácie tiež zahŕňa (pri neprítomnosti aktivity alebo miernej aktivity procesu): masáže a súbor cvičení pre systémovú sklerodermiu, ktoré zlepšujú funkciu dýchania a srdca, reguláciu cievneho tonusu, zlepšujú kĺby mobilita atď.; fyzioterapeutické kurzy - ionoforéza s protizápalovými, cievnymi a enzýmovými prípravkami (Lidase), termálne procedúry (parafín, ozocerit), aplikácie s Dimetylsulfoxidom na najviac postihnuté kĺby; liečba sanatória (bahenná terapia a balneoterapia).

Je tehotenstvo možné a existuje šanca donosiť dieťa?

Tehotenstvo je sprevádzané výraznými hormonálnymi zmenami v organizme, čo je pre ženu dosť veľké riziko z hľadiska zhoršenia priebehu ochorenia, ako aj riziko pre plod a nenarodené dieťa. Je to však možné. Systémová sklerodermia nie je absolútnou kontraindikáciou tehotenstva a pôrodu, a to ani prirodzene. Obzvlášť vysoká šanca na nosenie dieťaťa v počiatočných štádiách ochorenia so subakútnym alebo chronickým priebehom pri absencii aktivity procesu a výrazných patologických zmien vo vnútorných orgánoch, najmä v obličkách a srdci.

Plánovanie tehotenstva je však potrebné dohodnúť s ošetrujúcim špecialistom, aby sa vyriešila otázka možnosti vysadenia niektorých liekov a celkovo korekcia liečby s použitím hormonálnych, cytostatických, cievnych, protidoštičkových látok, liekov zlepšujúcich metabolizmus tkanív a pod. , v období tehotenstva musí byť pozorovaná a vyšetrovaná minimálne 1x za trimester, a to nielen pôrodníkom-gynekológom, ale aj reumatológom.

Aby bolo možné rozhodnúť o možnosti predĺženia tehotenstva, žena by mala byť hospitalizovaná v prvom trimestri av budúcnosti - ak existuje podozrenie na aktiváciu ochorenia alebo komplikácie priebehu tehotenstva.

Zavedenie včasnej adekvátnej liečby, správne zamestnanie, dodržiavanie pravidiel neustáleho dispenzárneho pozorovania pacienta, eliminácia alebo minimalizácia provokujúcich faktorov, vplyv rizikových faktorov môže spomaliť progresiu ochorenia, výrazne znížiť stupeň agresivity jeho priebehu. zlepšiť prognózu prežitia a zlepšiť kvalitu života.

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Progresívna systémová skleróza (M34.0)

Reumatológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené

zápisnica zo zasadnutia odbornej komisie

o rozvoji zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky

Definícia: Systémová sklerodermia (SS) je autoimunitné ochorenie spojivového tkaniva, ktorého hlavnými klinickými príznakmi sú rozšírené poruchy mikrocirkulácie, fibróza kože a vnútorných orgánov.

Kód protokolu:

Kódy ICD-10:
M 34,0 Progresívna systémová skleróza
M 34.1 syndróm CREST
M 34.2 Systémová skleróza spôsobená liekmi a chemikáliami
M 34.8 Iné formy systémovej sklerózy
J 99,1 s postihnutím pľúc
G 73,7 s myopatiou
M 34.9 Nešpecifikovaná systémová skleróza
M 35.0 Suchý syndróm (Sjogren)
M 35.1 Iné prekrývajúce sa syndrómy

Skratky použité v protokole:
AT protilátky
GC-glukokortikosteroidy
Gastrointestinálny trakt
ILD - intersticiálna choroba pľúc
CT - počítačová tomografia
ICD - medzinárodná klasifikácia chorôb
NSAID - nesteroidné protizápalové lieky
CBC - kompletný krvný obraz
OAM - analýza moču
RNA- ribonukleová kyselina
SJS - systémová sklerodermia
CREST-kalcinóza, Raynaudov syndróm, dysmotilita pažeráka, sklerodaktýlia, teleangiektázia.
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov
SLE - systémový lupus erythematosus
Dopplerovská ultrasonografia
FGDS - fibrogastroduodenoscopy
EMG elektromyografia

Dátum vývoja protokolu: rok 2012

Používatelia protokolu: reumatológov, terapeutov, všeobecných lekárov.

Indikácia neexistencie konfliktu záujmov.

Klasifikácia

Klinická klasifikácia (najbežnejšie prístupy, napr.: podľa etiológie, podľa štádia atď.).

Klinické formy
- Difúzna forma. Generalizovaná lézia kože končatín, tváre a trupu počas roka; Raynaudov syndróm sa objavuje súčasne alebo po kožných léziách. Včasný vývoj viscerálnej patológie (intersticiálne poškodenie pľúc, poškodenie gastrointestinálneho traktu, myokardu, obličiek). Výrazná redukcia kapilár nechtového lôžka s tvorbou cievnych oblastí (podľa kapilaroskopie nechtového lôžka). Detekcia protilátok proti topoizomeráze-1 (Scl-70).
- Obmedzená forma. Dlhé obdobie izolovaného Raynaudovho fenoménu. Kožné lézie sú obmedzené na tvár a ruky/nohy. Neskorý rozvoj pľúcnej hypertenzie, gastrointestinálne lézie, teleangiektázie, kalcifikácia (CREST syndróm). Identifikácia anticentromerických protilátok. Rozšírenie kapilár nechtového lôžka bez výrazných avaskulárnych oblastí.
- Sklerodermia bez sklerodermie. Sklerodermia bez sklerodermie (sklerodermia sklerodermia) sa vyznačuje: bez zhrubnutia kože, Raynaudov fenomén, príznaky pľúcnej fibrózy, akútna sklerodermia obličiek, poškodenie srdca a gastrointestinálneho traktu, detekcia antinukleárnych protilátok (Scl-70, ACA, nukleárne).
- Krížové tvary. Pre skrížené formy (overlap-syndrómy) je charakteristická kombinácia klinických príznakov SJS a jedného alebo viacerých systémových ochorení spojivového tkaniva.
- Juvenilná sklerodermia. Nástup choroby pred 16. rokom života. Kožné lézie sú často typu fokálnej alebo lineárnej (hemiformnej) sklerodermie. Sklon k tvorbe kontraktúr. Anomálie vo vývoji končatín sú možné. Stredná viscerálna patológia (zistená hlavne inštrumentálnym vyšetrením).
- Presklerodermia. Existuje aj takzvaná presklerodermia, zahŕňa pacientov s izolovaným Raynaudovým fenoménom v kombinácii s kapilaroskopickými zmenami alebo imunologickými poruchami charakteristickými pre SJS.
možnosti toku

1. Akútny, rýchlo progresívny priebeh je charakterizovaný rozvojom generalizovanej fibrózy kože (difúzna forma) a vnútorných orgánov (srdce, pľúca, obličky) v prvých 2 rokoch od začiatku ochorenia; predtým často končil smrťou; moderná adekvátna terapia zlepšila prognózu tejto kategórie pacientov.
2. Pri subakútnom, stredne progresívnom priebehu dominujú klinické a laboratórne príznaky imunitného zápalu (hustý kožný edém, artritída, myozitída), nie sú zriedkavé ani prekryvné syndrómy.
3. Pre chronický, pomaly progresívny priebeh je charakteristická prevaha cievnej patológie: na začiatku ochorenia je dlhodobý Raynaudov syndróm s postupným rozvojom stredne ťažkých kožných zmien (obmedzená forma), nárastom cievnych ischemických porúch, a viscerálnej patológie (gastrointestinálne lézie, pľúcna hypertenzia). Prognostické rozdiely vo variantoch priebehu ilustruje 5- a 10-ročné prežívanie, ktoré je 4 % a 0 % v akútnom priebehu, 75 % a 61 % v subakútnom priebehu a 88 % a 84 % v chronickom priebehu. samozrejme, resp. V súčasnosti, skoršou diagnózou a modernou terapiou, sa prognóza pacientov so SJS zlepšila, ale rozdiely v nástupe, hlavných klinických prejavoch a vývoji pretrvávajú.

Etapy SJS:
- počiatočné, keď sa zistia 1-3 lokalizácie ochorenia.
- štádium zovšeobecňovania, odrážajúce systémový, polysyndromický charakter procesu.
- neskorý (terminálny), keď už dochádza k zlyhaniu jedného alebo viacerých orgánov (srdce, pľúca, obličky).
Všetky 3 parametre klasifikácie SJS sa odporúčajú použiť pri stanovení diagnózy, stanovení prognózy a výbere adekvátnej terapie.

Diagnostika

Diagnostické kritériá:
Kritériá Americkej reumatologickej asociácie sa používajú na overenie diagnózy SSc.
A. "Veľké" kritérium. Proximálna sklerodermia: symetrické zhrubnutie, zhrubnutie a indurácia kože prstov a proximálne od metakarpofalangeálnych a metatarzofalangeálnych kĺbov. Zmeny môžu ovplyvniť tvár, krk, trup (hrudník a brucho).
B. "Malé" kritériá.
1. Sklerodaktýlia: kožné zmeny uvedené vyššie, obmedzené na prsty.
2. Digitálne jazvy – oblasti stiahnutia kože na končekoch prstov
alebo strata materiálu podložky.
3. Bilaterálna bazálna pľúcna fibróza: obojstranná sieťovina alebo lineárne nodulárne tiene, najvýraznejšie v bazálnych oblastiach pľúc na štandardnom röntgene; môžu sa vyskytnúť prejavy typu "plástových pľúc". Tieto zmeny by nemali byť spojené s primárnou léziou pľúc.
Kritériá umožňujú vylúčiť pacientov s lokálnymi formami sklerodermie, eozinofilnou fasciitídou a rôznymi typmi pseudosklerodermie. Pacient musí mať buď hlavné kritérium, alebo aspoň 2 vedľajšie kritériá. Citlivosť - 97%, špecifickosť - 98%. Tieto kritériá sú vhodné na identifikáciu charakteristického a dostatočne výrazného SJS, ale nepokrývajú všetky klinické formy ochorenia, vrátane skorého obmedzeného, ​​skríženého a viscerálneho SJS.

Sťažnosti: slabosť, únava, chudnutie, subfebrilná horúčka atď. sa pozorujú na začiatku ochorenia (hlavne u pacientov s difúznou formou) a predstavujú diagnostické ťažkosti pred objavením sa charakteristických kožných a viscerálnych príznakov SJS.

Fyzikálne vyšetrenie:
Konštitučné symptómy - slabosť, únava, chudnutie, nízka horúčka atď. sa pozorujú na začiatku ochorenia (hlavne u pacientov s difúznou formou) a predstavujú diagnostické ťažkosti pred objavením sa charakteristických kožných a viscerálnych príznakov SJS.
Cievne poranenie:
- Raynaudov fenomén - symetrický záchvatovitý kŕč digitálnych tepien, kožných arteriol a arteriovenóznych skratov, vyvolaný chladom alebo emočným stresom, je charakterizovaný sústavnou zmenou farby kože prstov (zbelenie, cyanóza, začervenanie). Vasospazmus je často sprevádzaný znecitlivením prstov a bolesťou. U mnohých pacientov so SJS majú Raynaudove záchvaty predĺžený charakter v dôsledku štrukturálnych zmien v cievach a trvalo zníženého prietoku krvi.
- Teleangiektázie - rozšírené kapiláry a venuly s charakteristickou lokalizáciou na prstoch, dlaniach a tvári, vrátane pier, sú neskorým príznakom ochorenia.
- Kožné lézie:
Tvrdnutie kože (sklerodermia) začína vždy v prstoch (sklerodaktýlia). Závažnosť zhutnenia kože sa hodnotí palpáciou podľa 4-bodového systému: 0 - žiadne zhutnenie; 1 - mierne zhutnenie; 2 - mierne zhutnenie; 3 - výrazné zhutnenie (nemožné zložiť). Na objektivizáciu kožných lézií sa stanovuje kožné skóre, ktoré predstavuje súčet skóre závažnosti zhutnenia kože v 17 anatomických oblastiach: na tvári, hrudníku, bruchu a na symetrických častiach končatín – prsty, ruky, predlaktia, ramená, boky, holene a chodidlá. Pri SJS dochádza k stagingu kožných lézií: edém, indurácia, atrofia.
Závažnosť zhutnenia kože sa u jednotlivých pacientov líši a dosahuje maximum v prvých 3-4 rokoch ochorenia. Kožné skóre koreluje s viscerálnou patológiou a je jedným z prediktorov nepriaznivého výsledku SJS.
Symptóm "vrecko" - zníženie ústnej apertúry, stenčenie červeného okraja pier, okolo ktorého sa vytvárajú radiálne záhyby.
Vredy na prstoch - charakteristický znak SJS (zahrnutý v klasifikačných kritériách), sa vyvíja na distálnych falangách prstov; môžu byť prudko bolestivé, líšia sa torpiditou k liečbe a opakujúcim sa priebehom.
· Ulcerózne lézie kože sú tiež pozorované v oblastiach vystavených mechanickému namáhaniu - nad lakťovými a kolennými kĺbmi, v oblasti členkov a päty.
Suchá gangréna - nekróza kože a podkožných mäkkých tkanív začína distálnymi falangami prstov a môže sa rozšíriť na stredné falangy, po ktorých nasleduje ohraničenie a sebaamputácia.
Hyperpigmentácia – obmedzená alebo difúzna s oblasťami hypo- alebo depigmentácie („soľ a korenie“).
- Digitálne jazvy - bodové oblasti atrofie kože distálnych falangov prstov ("potkanie uhryznutie").
- V dôsledku atrofie vlasových folikulov, potných a mazových žliaz sa pokožka v miestach zhutnenia stáva suchou a drsnou, vlasová línia zmizne.
- Kalcifikácie - malé podkožné ložiská vápenatých solí, zvyčajne sa objavujú na prstoch rúk a v miestach, ktoré sú často poranené. Kalcifikácie sa môžu otvoriť uvoľnením zrazenej hmoty.
- Poškodenie slizníc, charakteristickým znakom SJS je zhrubnutie a skrátenie uzdičky jazyka.
Poškodenie kĺbov a kostí
- Polyartralgia a ranná stuhnutosť sú bežnými prejavmi SJS, najmä v počiatočných štádiách ochorenia.
- Artritída nie je charakteristická pre SJS, zatiaľ čo erozívna artropatia sa zistí u 20 % pacientov.
- Akroosteolýza - resorpcia koncových úsekov distálnych falangov rúk v dôsledku dlhotrvajúcej ischémie, ktorá sa prejavuje skrátením a deformáciou prstov. - V niektorých prípadoch sa pozoruje resorpcia distálneho rádia a mandibulárnych procesov.
- Symptóm trenia šliach - krepitus, určený palpáciou u pacientov s difúznou formou SJS s aktívnymi flexnými a extenznými pohybmi prstov a rúk; je prediktorom následných difúznych kožných lézií.
- Flekčné kontraktúry hlavne kĺbov rúk sú výsledkom lokálneho zhutnenia kože s postihnutím šliach a ich puzdier. - Častejšie sa vyskytujú u pacientov s difúznou formou SJS, pri ktorej sa dajú zistiť kontraktúry a veľké kĺby končatín. Posilnenie kontraktúr je spojené s aktivitou a progresívnym priebehom ochorenia.
Poškodenie svalov:
- Postihnutie svalov sa prejavuje dvoma rôznymi formami myopatie:
Nezápalová, neprogredujúca fibrózna myopatia je častejšia forma svalového poškodenia pri SJS, charakterizovaná miernou slabosťou proximálnych svalových skupín a minimálnym zvýšením hladín CK.
Zápalová myopatia – prejavuje sa myalgiou, slabosťou proximálneho svalstva, výrazným (2 a viacnásobným) zvýšením CPK, zápalovými zmenami v EMG a bioptických vzorkách.
- Pri difúznej forme SJS sa môže vyvinúť svalová atrofia spojená s poruchou pohyblivosti a kontraktúrami.
Poranenie gastrointestinálneho traktu:
- Hypotenzia pažeráka - najčastejšia forma poškodenia pažeráka a gastrointestinálneho traktu vôbec; prejavuje sa dysfágiou, pocitom kómy za hrudnou kosťou po jedle, pretrvávajúcim pálením záhy, zhoršené vo vodorovnej polohe.
- Striktúra - zúženie lúmenu dolnej tretiny pažeráka, v dôsledku čoho nie je možné prijímať pevné jedlo. Tvorba striktúr vedie k výraznému zníženiu závažnosti pálenia záhy.
- Erózie a vredy pažeráka sa objavujú v dôsledku gastroezofageálneho refluxu, sprevádzané silným pálením záhy a bolesťou na hrudníku.
- Hypotenzia žalúdka - bolesť v epigastriu a rýchlo postupujúci pocit plnosti v dôsledku narušenia evakuácie obsahu žalúdka.
- Krvácanie zo žalúdka je zriedkavá, ale závažná komplikácia, ktorá sa môže vyskytnúť pri mnohopočetných teleangiektáziách žalúdočnej sliznice.
- Malabsorpčný syndróm – prejavuje sa plynatosťou, steatoreou, striedaním zápchy a hnačky, chudnutím.
- Črevná pseudoobštrukcia je zriedkavá komplikácia, ktorá sa prejavuje príznakmi paralytického ilea.
- Poškodenie hrubého čreva vedie k zápche (menej ako 2 spontánne vyprázdňovanie za týždeň) a fekálnej inkontinencii; sa vyskytuje s rovnakou frekvenciou ako hypotenzia pažeráka.
Poškodenie pľúc:
Postihnutie pľúc sa vyskytuje u 70 % pacientov so SJS a je vo frekvencii na druhom mieste po postihnutí pažeráka. Hlavnými klinickými a morfologickými typmi pľúcnych lézií pri SJS sú intersticiálna pľúcna choroba (pľúcna fibróza) a pľúcna hypertenzia.
- Intersticiálna choroba pľúc (ILD) vzniká najmä v prvých 5 rokoch choroby a výraznejšia je pri difúznej forme SJS. Klinické prejavy ILD sú nešpecifické a zahŕňajú dýchavičnosť, suchý kašeľ a slabosť. Charakteristickým auskultačným znakom ILD je bilaterálny bazálny crepitus, ktorý sa často popisuje ako „praskanie celofánu“. Rizikové faktory pre ILD sú: difúzna forma SJS, zníženie nútenej vitálnej kapacity pľúc na začiatku ochorenia a prítomnosť Scl-70 AT. Progresia pľúcnej fibrózy je indikovaná znížením nútenej vitálnej kapacity pľúc a difúznej kapacity CO počas predchádzajúcich 6-12 mesiacov; šírenie zmien brúseného skla a plástovitosť pľúc na HRCT; zvýšenie počtu neutrofilov a/alebo eozinofilov vo výplachovej tekutine. Klinickým ekvivalentom progresívnej ILD je zvýšená dyspnoe.
Pľúcna hypertenzia je definovaná ako zvýšenie tlaku v pľúcnici nad 25 mm Hg v pokoji alebo 30 mm Hg počas cvičenia. Pľúcna hypertenzia môže byť primárna (izolovaná) - v dôsledku poškodenia ciev alebo sekundárna - v dôsledku poškodenia intersticiálneho tkaniva pľúc sa rozvinie priemerne u 10 % pacientov, hlavne v neskorých štádiách ochorenia a s obmedzená forma SJS. Hlavným klinickým príznakom pľúcnej hypertenzie, podobne ako pri ILD, je dýchavičnosť, ktorá má tendenciu rýchlo progredovať počas niekoľkých mesiacov. Auskultačným znakom pľúcnej hypertenzie je zdôraznenie a bifurkácia druhého tónu na pľúcnici a trikuspidálnej chlopni, zvlášť výrazná vo výške nádychu. Prediktorom pľúcnej hypertenzie je izolovaný pokles difúznej kapacity CO (<60% от должной величины).
Poškodenie srdca:
Symptómy poškodenia srdca sú pocit diskomfortu alebo dlhotrvajúca tupá bolesť v prekordiálnej oblasti, palpitácie a arytmie, dýchavičnosť v pokoji alebo pri námahe. Bolesť na hrudníku môže byť spôsobená aj poškodením pažeráka alebo svalov hrudnej steny. V mnohých prípadoch je ochorenie srdca pri SJS asymptomatické a zistí sa pri inštrumentálnom vyšetrení.
Fibróza komorového myokardu je charakteristickým patomorfologickým znakom sklerodermickej choroby srdca, je príčinou systolickej a diastolickej dysfunkcie ľavej komory s poklesom ejekčnej frakcie.
Arytmie a poruchy srdcového vedenia sú zistené u 70 % pacientov a sú veľmi rôznorodé. Častými poruchami rytmu sú supraventrikulárna tachykardia, polytopické a skupinové extrasystoly. Závažnosť arytmií koreluje so závažnosťou poškodenia srdca a výrazne zhoršuje prognózu najmä u pacientov so súčasným postihnutím kostrového svalstva a môže byť príčinou náhlej smrti. Poruchy srdcového vedenia sa prejavujú najmä predĺžením P-Q intervalu, poruchami v komorovom vedení a blokádou prednej ľavej nohy Hisovho zväzku. Príznaky myokarditídy sa pozorujú takmer výlučne u pacientov s príznakmi polymyozitídy; myokarditída je spojená s nízkym prežívaním pacientov. Porážka osrdcovníka vo forme adhezívnej a menej často exsudatívnej perikarditídy v špeciálnej štúdii sa zistí u 70-80% pacientov a je často asymptomatická. V zriedkavých prípadoch dochádza k výraznému perikardiálnemu výpotku, ktorý môže viesť k srdcovej tamponáde. Srdcové zlyhanie sa vyvíja zriedkavo, ale v prípadoch výskytu je charakterizované refraktérnosťou na liečbu a nepriaznivou prognózou.
Srdcové zmeny sa môžu vyvinúť sekundárne k patológii pľúc (pľúcna hypertenzia) alebo obličiek (sklerodermia obličková kríza).
Poškodenie obličiek:
V klinických štúdiách má v priemere 50 % pacientov nejaké príznaky renálnej dysfunkcie: proteinúria, hematúria, mierne zvýšenie kreatinínu v krvi, arteriálna hypertenzia. Treba brať do úvahy, že tieto zmeny môžu byť spôsobené aj inými príčinami, ako je srdcové zlyhanie, pľúcna hypertenzia, nefrotoxické účinky liekov a pod.
- Ťažké poškodenie obličiek - sklerodermia obličková kríza, sa vyvíja u 5-10% pacientov, hlavne u pacientov s difúznou formou SJS. Charakteristické prejavy sklerodermickej renálnej krízy sú: akútne vyvinuté a rýchlo progresívne zlyhanie obličiek, zvyčajne bez predchádzajúceho ochorenia obličiek; malígna arteriálna hypertenzia spojená s vysokými hladinami renínu; normálny močový sediment alebo menšie zmeny (mikroskopická hematúria a proteinúria). Proteinúria môže byť detekovaná dlho pred rozvojom renálnej krízy a zvyšuje sa s rozvojom tejto komplikácie, ale zvyčajne nie je významná.
- Zmeny spojené s renálnym vaskulárnym ochorením a arteriálnou hypertenziou, vrátane mikroangiopatických (neimunitných) hemolytickej anémie, trombocytopénie, hypertenznej encefalopatie a retinopatie.
Charakteristickým znakom sklerodermickej obličkovej krízy je náhly nástup bez predchádzajúcich varovných príznakov. Približne 10 % pacientov nemá zvýšený krvný tlak – takzvanú normotenznú sklerodermiu obličkovú krízu. Bez liečby (zvyčajne do 1-2 mesiacov) sa vyvinie terminálne zlyhanie obličiek. Rizikovými faktormi sklerodermickej renálnej krízy sú difúzna forma, vysoké dávky HA (viac ako 15 mg/deň), AT až RNA polymeráza III.
Poškodenie nervového systému: Polyneuritický syndróm, ktorý môže súvisieť s Raynaudovým fenoménom alebo primárnou léziou periférnych nervov. Senzorická neuropatia trigeminu sa pozoruje u 10 % pacientov a prejavuje sa jednostrannou alebo obojstrannou necitlivosťou tváre, niekedy v kombinácii s bolesťou alebo parestéziou. U pacientov s difúznym SSc sa často vyvinie syndróm karpálneho tunela. Medzi ďalšie prejavy SJS patrí Sjögrenov syndróm (20 %), poškodenie štítnej žľazy (Hashimotova tyreoiditída, de Quervainova tyreoiditída), čo vedie k rozvoju hypotyreózy; primárna biliárna cirhóza u pacientov s limitovanou formou SJS.

Laboratórny výskum:

- Všeobecná analýza krvi: hypochrómna anémia, mierne zvýšenie ESR (približne u polovice pacientov), ​​zníženie hematokritu; zvýšenie ESR nekoreluje s klinickou aktivitou SJS a môže byť spojené s latentnou infekciou (zvyčajne bronchopulmonárnou).
- Všeobecná analýza moču: hypostenúria, mikrohematúria, proteinúria, cylindrúria, leukocytúria. Závažnosť močového syndrómu sa líši v závislosti od klinickej formy poškodenia obličiek.
- Chémia krvi: charakteristické zmeny chýbajú.
- IMUNOLOGICKÉ ŠTÚDIE. ANF ​​​​sa deteguje u 95% pacientov so SJS, zvyčajne v miernom titri. Dôležité je stanovenie takzvaných sklerodermie špecifických autoprotilátok.
- ATScl-70, alebo AT až topoizomér-ze-1, sa častejšie detegujú v difúznej ako v limitovanej forme SJS. Prítomnosť AT v kombinácii s nosičom - - - HLA-DR3/DRw52 zvyšuje riziko vzniku pľúcnej fibrózy pri SSc 17-krát. Titer AT koreluje s rozsahom kožných lézií a aktivitou ochorenia. Detekcia ATScl-70 u pacientov s izolovaným Raynaudovým fenoménom je spojená s následným rozvojom kliniky SJS.
- Anticentromerické AT (ACA) sa nachádzajú u 20 % pacientov so SJS, najmä v obmedzenej forme. Zisťujú sa aj u 12 % pacientov s primárnou biliárnou cirhózou (polovica z nich má známky SJS), veľmi zriedkavo pri chronickej aktívnej hepatitíde a primárnej pľúcnej hypertenzii. - ACA sa považujú za marker rozvoja SSc pri izolovanom Raynaudovom fenoméne.
- AT až RNA polymeráza III sa zistí u 20-25% pacientov, najmä s difúznou formou a poškodením obličiek, sú spojené s nepriaznivou prognózou.
Okrem uvedených autoprotilátok sa pri SJS s menšou frekvenciou detegujú ďalšie antinukleárne protilátky, vrátane:
- AT až Pm-Scl sa zisťujú približne u 3-5 % pacientov so SJS v kombinácii s polymyozitídou (SSD-polymyozitis cross syndróm);
- AT až iZ-RNP sa zisťujú u 7 % pacientov a sú spojené s difúznou formou ochorenia, primárnou pľúcnou hypertenziou, poškodením kostrového svalstva a skorým nástupom ochorenia;
- AT až U1 -RNP sa detegujú v priemere u 6 % pacientov so SJS, sú spojené s krížovým syndrómom SJS-SLE, artritídou, izolovanou pľúcnou hypertenziou a skorým nástupom ochorenia.
RF sa nachádza u 45 % pacientov, hlavne v kombinácii so Sjogrenovým syndrómom.

Inštrumentálny výskum
Kapilaroskopia nechtového lôžka odhaľuje zmeny charakteristické pre SJS (dilatáciu a redukciu kapilár) vo včasnom štádiu ochorenia, má vysokú senzitivitu a špecifickosť.
Keďže SJS sa vyznačuje poškodením mnohých viscerálnych systémov, ktoré môže byť asymptomatické (najmä v počiatočnom štádiu ochorenia), pre ich včasné odhalenie a posúdenie stupňa poškodenia je potrebné vykonať vhodné inštrumentálne štúdie, charakter a frekvenciu z ktorých sú determinované klinickou formou, priebehom ochorenia a potrebou sledovania účinnosti terapie (tab. 1).
Tabuľka 1. Špeciálne štúdie vnútorných orgánov pri systémovej sklerodermii.

Skúmaný orgán	Typ porážky	Diagnostické
Pažerák	Hypotenzia	Manometria
	Refluxná ezofagitída	Endoskopia/pH-metria
	Striktúra	RTG/endoskopia
Žalúdok	Paréza	Scintigrafia
	Vred vyvolaný NSAID	Endoskopia
Tenké črevo	Hypotenzia	Röntgenová kontrastná štúdia
	Premnoženie mikroflóry	Dychový vodíkový test
	Pseudoobštrukcia, vred vyvolaný NSAID, pneumatóza	Obyčajná rádiografia
Dvojbodka	Hypotenzia, pseudodivertikul	báriový klystír
	Pseudoobštrukcia	Obyčajná rádiografia
Anorektálne oddelenie	Poranenie zvierača	Manometria
Pľúca	Intersticiálna fibróza	Rádiografia, počítačová tomografia s vysokým rozlíšením, respiračné funkcie, bronchoalveolárna laváž, scintigrafia, torakoskopická pľúcna biopsia
	Pľúcna hypertenzia	Doppler-ECHO-KG, EKG, rádiografia
Srdce	Arytmie	Monitorovanie cholesterolu-EKG
	Fokálna fibróza myokardu	EKG, ECHO-KG, scintigrafia
	Dysfunkcia myokardu	Doppler-ECHO-KG
	Perikaditída	Echo-KG, rádiografia
obličky	Renálna kríza sklerodermie	Monitorovanie krvného tlaku, kreatinínu, renínu v krvi, CBC (hemoglobín, schistocyty, krvné doštičky), oftalmoskopia, biopsia obličiek

Indikácie pre odborné poradenstvo
- Ak sa objavia príznaky poškodenia obličiek, pacient by mal byť odoslaný k nefrológovi na biopsiu obličky.
- Konzultácia s neurológom je indikovaná v prípade vývoja neurologických symptómov na objasnenie povahy a stupňa poškodenia nervového systému a výberu symptomatickej terapie.
Pacienti so zrakovým postihnutím potrebujú konzultáciu s oftalmológom, aby sa objasnila genéza týchto porúch (patológia ciev sietnice v rámci SJS, vedľajšie účinky GC alebo Sjögrenov syndróm).Zoznam diagnostických opatrení:
A) základné:

1. Biochemický krvný test (kreatinín, K+, Na+, ALT, AST, celkový a priamy bilirubín, lipidové spektrum, glukóza)

B) Dodatočné:

1. Koagulogram
2. Denná proteinúria
3. ECHO-KG
4. Ultrazvuk ciev horných a dolných končatín, ciev obličiek
5. Ultrazvuk OBP, obličiek
6. FGDS, pH-metria, ezofageálna manometria
7. RTG pažeráka, žalúdka, dvanástnika s kontrastnou suspenziou bária
8. CT vyšetrenie pľúc
9. Spirografia
10. Biopsia muskulokutánnej chlopne, obličky

Konzultácia neuropatológa, nefrológa, oftalmológa, gynekológa.

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza:
Diferenciálna diagnostika SJS sa vykonáva s inými ochoreniami zo skupiny sklerodermie, z ktorých väčšina nie je Raynaudov fenomén a poškodenie vnútorných orgánov.
Difúzna eozinofilná fasciitída – indurácia kože začína na predlaktiach a/alebo dolných končatinách s možným rozšírením na proximálne končatiny a trup; prsty a tvár zostávajú nedotknuté. Je charakterizovaná kožnými léziami typu "pomarančovej kôry", flexnými kontraktúrami, eozinofíliou, hypergamaglobulinémiou a zvýšením ESR. Asi v 1/3 prípadov ide o súvislosť s predchádzajúcou nadmernou fyzickou aktivitou alebo traumou. Možno vývoj aplastickej anémie.
· Buschkeho sklerodémia – výrazná in-durácia v oblasti tváre, krku, ramenného pletenca. Časté spojenie s predchádzajúcou infekciou horných dýchacích ciest.
Obmedzená sklerodermia - fokálne (plak) a lineárne ("šabľový úder", hemiformné) poškodenie kože a podkladových tkanív.
· Multifokálna fibróza. Hlavné lokalizácie: retroperitoneálna, intraperitoneálna a mediastinálna fibróza; menej často - ložiská fibrózy v pľúcach, očnici (pseudotumor očnice), štítnej žľaze (Riedelova tyreoiditída) atď. Dupuytrenove kontraktúry a keloid sa tiež označujú ako malé formy. Často kombinácia 2-3 alebo viacerých lokalizácií procesu.
Nádorovo asociovaná (paraneoplastická) sklerodermia je variantom paraneoplastického syndrómu, ktorý sa prejavuje prevládajúcim rozvojom fibrózy v periartikulárnych tkanivách, kontraktúrami, prípadne typom torpíd až po liečbu SJS s prevahou periférnych symptómov.
Pseudoskleroderma - kožné zmeny pozorované pri vrodených alebo získaných metabolických poruchách: porfýria, fenylketonúria, amyloidóza, Wernerov syndróm, Rothmundov syndróm; diabetická pseudosklerodermia; skleromyxedém atď.
Wernerov syndróm (progéria dospelých, defekt génu lamin) sa prejavuje sklerodermiou podobnými zmenami kože (najmä končatín) a kostrového svalstva, rozvojom sivého zákalu, hypogenitalizmom, predčasnou artériosklerózou, insulárnou insuficienciou a zvýšeným rizikom rozvoj osteosarkómu; pozorované častejšie u mužov vo veku 20-30 rokov. Rothmundov-Thomsonov syndróm (atrofická poikiloderma). Klinicky: poikiloderma tváre a končatín, bilaterálna katarakta, degenerácia vlasov (nechtov a zubov), hypogonadizmus, poruchy endochondrálnej osifikácie, artérioskleróza a nanizmus, hyperpigmentácia kože, telangiektázie, atrofická dermatóza, anémia, zvýšené riziko osteogénneho sarkomu Synonymá: katarakta, Rothmundova dystrofia.
. Raynaudov fenomén je jedným z hlavných symptómov, ktoré určujú potrebu diferenciálnej diagnostiky SJS s inými systémovými ochoreniami spojivového tkaniva: zmiešané ochorenie spojiva, antisyntetázový syndróm v rámci poly/dermatomyozitídy.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:
- prevencia a liečba cievnych komplikácií
- inhibícia progresie fibrózy
- Prevencia a liečba lézií vnútorných orgánov.
Taktika liečby:
. Včasná diagnostika a adekvátna terapia do značnej miery určujú účinnosť liečby a prognózu, najmä pri rýchlo progresívnej difúznej SJS. Liečba by mala byť čo najviac individuálna v závislosti od klinických prejavov a aktivity ochorenia.

Nedrogová liečba:
Vyhnite sa psycho-emocionálnemu stresu, dlhodobému vystaveniu chladu a vibráciám, znížte vystavenie slnku. Na zníženie frekvencie a intenzity záchvatov vazospazmu sa odporúča namiesto rukavíc nosiť teplé oblečenie, vrátane teplej spodnej bielizne, čiapky, vlnené ponožky a palčiaky. Na ten istý účel pacientovi odporučiť prestať fajčiť, piť kávu a nápoje obsahujúce kofeín, vyhýbať sa užívaniu sympatomimetík (efedrín, amfetamín, ergotamín) a β-blokátorov.

Lekárske ošetrenie:
Hlavnými oblasťami medikamentóznej liečby sú cievna, protizápalová a antifibrotická terapia, ako aj liečba viscerálnych prejavov SJS.
1. Cievna terapia je zameraná predovšetkým na liečbu Raynaudovho fenoménu. Okrem toho sa na SSc používajú tieto lieky:
Sildenafil je inhibítor fosfodiesterázy, v dávke 50 mg denne, podporuje hojenie vredov na prstoch u pacientov so SSc, ktorí nereagovali na blokátory kalciových kanálov.
Bosentan je neselektívny antagonista receptora endotelínu-1 používaný na liečbu pľúcnej hypertenzie; v dávke 125 mg / deň znižuje pravdepodobnosť nových vredov na prstoch 2-krát.
2. Vo včasnom (zápalovom) štádiu SJS a rýchlo progresívnom priebehu ochorenia sa používajú protizápalové a cytotoxické lieky:
NSA v štandardných terapeutických dávkach sú indikované na liečbu muskuloartikulárnych prejavov SJS, perzistujúcej subfebrilnej horúčky (vysoká horúčka je pre SJS netypická).
Glukokortikoidy sú indikované na progresívne difúzne kožné lézie a zjavné klinické príznaky zápalovej aktivity (myozitída, alveolitída, serozitída, refraktérna artritída, tendosynovitída) v malých dávkach (nie viac ako 15-20 mg / deň). Vyššie dávky zvyšujú riziko normotenznej sklerodermickej renálnej krízy.
· Cyklofosfamid v kombinácii s GC sa používa na liečbu ILD (pozri Poranenia pľúc nižšie).
Metotrexát je schopný znížiť prevalenciu a závažnosť tvrdnutia kože, ale neovplyvňuje viscerálnu patológiu. Indikáciou pre metotrexát je kombinácia SJS s RA alebo polymyozitídou.
Cyklosporín má pozitívny vplyv na dynamiku kožných zmien, avšak nefrotoxicita a vysoká pravdepodobnosť vzniku akútnej renálnej krízy počas liečby vážne obmedzujú použitie lieku pri SSc

1. Antifibrotická liečba je indikovaná vo včasnom štádiu (počas prvých 5 rokov ochorenia) alebo so zvýšením závažnosti a prevalencie zhrubnutia kože u pacientov s difúznou systémovou sklerodermiou. D-penicilamín je hlavným liekom, ktorý potláča rozvoj fibrózy. Účinná dávka lieku je 250-500 mg / deň.

LIEČBA VISCERÁLNYCH PREJAVOV SSc
1. Poškodenie pažeráka a žalúdka. Liečba je zameraná na redukciu prejavov spojených s gastroezofageálnym refluxom a poruchou peristaltiky. Na tento účel sa pacientom odporúča časté frakčné jedlá, nechodia spať 3 hodiny po jedle, spia na posteli so zdvihnutou hlavou, prestanú fajčiť a alkohol.
2. Treba mať na pamäti, že blokátory kalciových kanálov môžu zvýšiť prejavy refluxnej ezofagitídy. Lieková terapia zahŕňa vymenovanie antisekrečných liekov a prokinetiky.
Omeprazol, inhibítor protónovej pumpy, je najúčinnejším antisekrečným liekom na liečbu gastrointestinálneho refluxu.
Vo väčšine prípadov jednorazová dávka 20 mg zastaví prejavy ezofagitídy počas dňa, v prípade potreby sa dávka lieku zvýši na 40 mg denne.
Famotidín - blokátor H 2 -histamínových receptorov, znižuje prejavy gastroezofageálneho refluxu
Ranitidín je blokátor histamínových H2-receptorov, ktorý znižuje prejavy gastroezofageálneho refluxu, ale je menej účinný ako inhibítory protónovej pumpy.
Metoklopramid je prokinetikum; dlhodobé podávanie metoklopramidu je neprijateľné, pretože je možné vyvinúť neurologické poruchy (parkinsonizmus) spôsobené expozíciou dopaminergným štruktúram mozgu.
Erytromycín má tiež prokinetický účinok, ktorého použitie v dávke 100-150 mg 2-krát denne alebo azitromycín 400 mg 1-krát denne počas 4 týždňov znižuje nevoľnosť, vracanie a záchvaty bolesti v epigastrickej oblasti. Kombinácia prokinetík a antisekrečných liekov zlepšuje stav pacientov s refluxnou ezofagitídou.
Závažná striktúra pažeráka je indikáciou pre endoskopickú dilatáciu. V prípade porušenia evakuačnej funkcie žalúdka sa odporúča užívať polotekuté jedlo.
2. Poškodenie čriev. Poruchy črevnej motility prispievajú k premnoženiu mikroflóry a vzniku malabsorpčného syndrómu, na liečbu ktorého sa používajú tieto antibakteriálne liečivá: tetracyklín - 250 mg denne, amoxicilín + kyselina klavulanová 500 mg denne, ciprofloxacín 250 mg denne cefalosporíny. Antibiotiká by sa mali striedať, aby sa zabránilo vzniku rezistencie mikroflóry. Trvanie antibiotík závisí od závažnosti hnačky a steatorey (zvyčajne 7-10 dní v mesiaci). Ak sa počas užívania antibiotík vyskytne hnačka, dodatočne sa predpisuje metronidazol (7-10 dní) na potlačenie anaeróbnej flóry. Vymenovanie prokinetiká (metoklopramid) sa neodporúča, pretože nemajú očakávaný účinok. Zlepšenie peristaltiky pri črevnej pseudoobštrukcii sa pozorovalo pri dlhodobo pôsobiacom analógu somatostatínu oktreotidu 50 mg subkutánne denne.
3. Poškodenie pľúc.
· Intersticiálna choroba pľúc. Najúčinnejšia je kombinovaná liečba s GC a cyklofosfamidom. Účinnosť D-penicilamínu nebola preukázaná. Prednizolón sa predpisuje v dávke 20-30 mg denne počas 1 mesiaca s postupným znižovaním na udržiavaciu dávku 10-15 mg denne; treba sa vyhnúť veľkým dávkam GC kvôli riziku vzniku sklerodermickej renálnej krízy. Cyklofosfamid sa podáva intravenózne v dávkach 500 mg/m2 – 750 mg/m2 za mesiac alebo perorálne v dávkach 1 mg/kg/deň – 2 mg/kg/deň v závislosti od účinnosti a znášanlivosti lieku. V / v úvode sa považuje za výhodnejšie, pretože v porovnaní s perorálnym podávaním je nižší výskyt vedľajších účinkov (vrátane hemoragickej cystitídy). Pulzná terapia cyklofosfamidom pokračuje v tejto dávke najmenej 6 mesiacov (pri absencii vedľajších účinkov). Pri pozitívnej dynamike pľúcnych funkčných testov a rádiologických zmenách sa interval medzi pulznou terapiou cyklofosfamidom zvyšuje na 2 mesiace a pri zachovaní pozitívnej dynamiky až na 3 mesiace. Pulzná terapia cyklofosfamidom by sa mala vykonávať najmenej 2 roky. O účinnosti terapie svedčí stabilizácia nútenej vitálnej kapacity pľúc, keďže zlepšenie funkcie vonkajšieho dýchania v štádiu retikulárnych zmien v pľúcach je nepravdepodobné.
· MMF možno predpísať pacientom so SSc s ILD v prípade intolerancie alebo neúčinnosti (vrátane sekundárnej) cyklofosfamidu v kombinácii s GC. MMF sa predpisuje od dávky 1 000 mg / deň. (v dvoch dávkach), zvýšenie na 2 000 mg / deň. (v dvoch dávkach) v prípade dobrej tolerancie. Trvanie kurzu MMF by malo byť aspoň 6 mesiacov.
V prípade zlyhania medikamentóznej terapie a progresívneho respiračného zlyhania je indikovaná transplantácia jednej pľúca (účinnosť je porovnateľná s transplantáciou oboch pľúc).
. Pľúcna hypertenzia. Liečba pľúcnej hypertenzie sa má začať čo najskôr (v latentnom štádiu) vzhľadom na vysokú mortalitu pacientov (3-ročné prežívanie menej ako 50 %). Vazodilatanciá (blokátory kalciových kanálov, syntetické analógy prostacyklínu alebo antagonisty endotelínových receptorov) a antikoagulanciá sa používajú na liečbu pľúcnej hypertenzie.
- Nifedipín. Pred určením dlhodobej liečby pľúcnej hypertenzie nifedipínom je potrebné vykonať katetrizáciu pravej komory pomocou testovacej vzorky (meranie tlaku v pľúcnici pred a po jednorazovej dávke nifedipínu), pretože nifedipín spôsobuje pokles tlaku v pľúcnici len u 25 % pacientov a neovplyvňuje rezistenciu pľúcnych ciev u ostatných pacientov. Blokátory kalciových kanálov neovplyvňujú prežívanie pacientov.
- Warfarín. Dlhodobé užívanie lieku zlepšuje prežívanie pacientov s primárnou pľúcnou hypertenziou. Denná dávka je určená hodnotou MHO, ktorú treba dodržať do 2.-3.
- Iloprost a epoprostenol - syntetické analógy prostacyklínu, používané na infúznu liečbu, účinne znižujú tlak v pľúcnej tepne. Boli vyvinuté aj prostacyklínové prípravky na subkutánne a inhalačné podávanie.
- Poškodenie obličiek. Adekvátna kontrola krvného tlaku je základom liečby sklerodermickej renálnej krízy. Agresívna liečba hypertenzie môže stabilizovať alebo dokonca zlepšiť funkciu obličiek, ak sa liečba začne rýchlo, skôr ako sa vyvinú nezvratné zmeny v obličkových cievach. Liekmi voľby sú inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (lisinopril, captopril, enalapril atď.). Dávka liečiva sa volí tak, aby sa udržal diastolický tlak na úrovni 85-90 mm Hg. Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) môžu tiež zlepšiť výsledok renálnej krízy pri normotenznej sklerodermii. Liečba sa odporúča začať kaptoprilom, predpisovať 6,25-12,5 mg každých 8 hodín a postupne zvyšovať dávku na maximum (50 mg 3-krát denne). Na začiatku liečby by denné zvýšenie dávky ACE inhibítora malo znížiť hladinu systolického krvného tlaku o 10-20 mm Hg, pretože príliš rýchly pokles krvného tlaku (ako aj hypovolémia) môže viesť k nežiaducemu zníženie perfúzie obličiek (zhoršenie ischémie). Keď sa krvný tlak stabilizuje, môžete prejsť na užívanie dlhšie pôsobiacich ACE inhibítorov. Captopril sa nepreruší, aj keď sa funkcia obličiek naďalej zhoršuje. Ak sa na pozadí maximálnej dávky kaptoprilu krvný tlak nenormalizuje do 72 hodín, pridajú sa blokátory vápnikových kanálov, nitráty (najmä s výskytom kongescie v pľúcach) alebo iné vazodilatanciá. Pri zachovaní oligurického štádia akútneho zlyhania obličiek sa uvažuje o problematike hemodialýzy. K zotaveniu alebo zlepšeniu funkcie obličiek po SPC dochádza pomaly počas 2 rokov. Ak po tomto období potreba hemodialýzy pretrváva, treba položiť otázku
- transplantácie obličiek.
Poškodenie srdca. Prejavy primárnej sklerodermie srdca (t.j. lézie, ktoré nie sú dôsledkom systémovej alebo pľúcnej hypertenzie) môžu byť perikarditída, arytmia, myokarditída, fibróza myokardu. Liečba perikarditídy sa uskutočňuje v klinicky manifestných formách a zahŕňa použitie NSAID a GC (15–30 mg/deň). Pri výraznom výpotku sa vykonáva perikardiocentéza alebo perikardiotómia. Myokarditída sa zvyčajne pozoruje u pacientov so zápalovými léziami kostrových svalov; Liečba GC často vedie k zvýšeniu ejekčnej frakcie ľavej komory. Porucha rytmu zvyčajne nevyžaduje liečbu. Pri závažných arytmiách (skupinové a polytopické extrasystoly, ventrikulárna tachykardia atď.) je liekom voľby amiodarón. Recepcia (β-blokátory môžu zvýšiť prejavy Raynaudovho fenoménu.
SJS a tehotenstvo. Väčšina pacientov so SJS má v anamnéze jedno alebo viac tehotenstiev a pôrodov. Obmedzená forma a chronický priebeh SJS nie sú kontraindikáciou gravidity. Počas tehotenstva sa však môže vyvinúť patológia orgánov, čo si vyžaduje pravidelné vyšetrenie. Kontraindikácie pre tehotenstvo: difúzna forma SJS, ťažká dysfunkcia vnútorných orgánov (srdce, pľúca a obličky). V prípadoch zistenia SJS počas tehotenstva je potrebné starostlivé sledovanie funkcie obličiek a srdca.
Zoznam základných liekov:
Nesteroidné protizápalové lieky
Glukokortikoidy

1. Prednizolón 5 mg tab
2. Metylprednizolón 4 mg, 16 mg, tab.
3. Metylprednizolón 250 mg, 500 mg, injekčná liekovka
4. Prednizolón, 30 mg, amp

Základné antifibrotické lieky

1. D-penicilamín (cuprenil) 250 mg tab.

Imunosupresívne lieky

1. Cyklosporín 25 mg, 100 mg kapsuly
2. Cyklofosfamid 50 mg, dražé
3. Cyklofosfamid 200 mg, injekčná liekovka
4. Metotrexát 2,5 mg tab

Zoznam doplnkových liekov:
Vaskulárna terapia:

1. Pentoxifylín 2%, 5 ml, amp
2. Vazaprostan 20 mg/5 ml

Antikoagulanciá:

1. Heparín 5000 IU, injekčná liekovka
2. Clexane 0,4 ml injekčná striekačka
3. Fraxiparine 0,3 ml, 0,4 ml, injekčná striekačka
4. warfarín

Gastroprotektory(omeprazol)
Prokinetika(domperidón, metoklopramid)
Antihypertenzíva(nifedipín, amlodipín, enalapril)
Antibakteriálne látky (makrolidy, cefalosporíny, kombinované a/b)

Manažment pacienta: pacienti so SJS sú podrobení dispenzárnemu pozorovaniu s cieľom posúdiť aktuálnu aktivitu ochorenia, včasné odhalenie orgánovej patológie a v prípade potreby korekciu terapie. Lekárske vyšetrenie sa vykonáva každých 3-6 mesiacov v závislosti od priebehu ochorenia, prítomnosti a závažnosti viscerálnych lézií. Súčasne sa vykonávajú všeobecné a biochemické testy krvi a moču. Pri opakovaných návštevách lekára je potrebné viesť aktívny výsluch pacienta s cieľom posúdiť dynamiku Raynaudovho fenoménu, zvýšiť prejavy refluxu pažeráka, dýchavičnosť, srdcovú arytmiu a pod. treba venovať pozornosť prevalencii a závažnosti zhutnenia kože, bazálnej krepitácii pľúc, zvýšeniu krvného tlaku, prítomnosti vredov na prstoch a edému. Odporúča sa vyšetrenie funkcie dýchania a echokardiografia. U pacientov užívajúcich warfarín sa má sledovať protrombínový index a MHO a pri liečbe cyklofosfamidom sa majú kontrolovať celkové krvné a močové testy každé 1-3 mesiace.

Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísaných v protokole: Znížená aktivita zápalového procesu.

Hospitalizácia

Indikácie pre hospitalizáciu:
- Novodiagnostikovaná SJS, najmä skoré štádium difúznej formy.
- Viacnásobné opakujúce sa ulcerózne lézie kože a gangréna na rukách a nohách.
- Progresívne poškodenie pľúc (fibrotizujúca alveolitída, pľúcna hypertenzia), srdca (exsudatívna perikarditída), gastrointestinálneho traktu (bolesť brucha, pseudoileus, malabsorpčný syndróm).
- Rozvoj sklerodermie obličkovej krízy (malígna hypertenzia, zvýšený kreatinín v krvi).

Prevencia

Preventívne opatrenia: Etiológia SJS nie je známa, a preto sa primárna prevencia ochorenia nevykonáva. Preventívne opatrenia sa znižujú na prevenciu exacerbácie ochorenia a vzniku vedľajších účinkov liekovej terapie.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Odbornej komisie pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013
   1. Zoznam použitej literatúry: 1. Reumatické choroby. Ed. J H. Klippela, J.H. Stone, L.J. Crofford, P.H. Biela, 2012 2. Reumatology, Ed. NA. Šostak, 2012 3. Diagnostika a liečba v reumatológii. Problémový prístup, Pyle K., Kennedy L. Preložené z angličtiny. / Ed. NA. Šostak, 2011 4. Reumatológia: Klinické usmernenia / vyd. Akad. RAMS E.L. Nasonov. - 2. vydanie, Rev. a dodatočné - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 752 s. 5. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. a kol. Odporúčania EULAR pre liečbu reumatoidnej artritídy syntetickými a biologickými chorobu modifikujúcimi antireumatikami. AnnRheumDis, 2010; 69:964-75. 6. Difúzne ochorenia spojivového tkaniva: príručka pre lekárov / vyd. Prednášal prof. IN AND. Mazurová. - Petrohrad: SpecLit, 2009. 192 s. 7. West S.J. - Tajomstvá reumatológie, 2008 8. Reumatológia: národné vedenie / vyd. E.L. Nasonová, V.A. Nasonová. - M.: GEOTAR-Media, 2008 - 720 9. Federálne smernice pre používanie liekov (formulárny systém). Vydanie VIII. Moskva, 2007. 10. Belousov Yu.B. - Racionálna farmakoterapia reumatických ochorení, 2005. 11. Diferenciálna diagnostika vnútorných chorôb: algoritmický prístup. POPOLUDNIE. Healy, E.J. Jacobson. Binom, Moskva, 2003. 12. Vaskulitída. Grinshtein Yu.I., Krasnojarsk: IPK "Platina", 2003., 224 s. 13. Systémový lupus erythematosus - Doneck: Región KP, 2003 - 464 s. 14. Racionálna farmakoterapia reumatických ochorení. Príručka pre praktických lekárov. Spracoval V.A. Nasonová, E. L. Nasonová. Litterra, Moskva, 2003. 15. Reumatické choroby: nomenklatúra, klasifikácia, diagnostické a liečebné štandardy - V.N. Kovalenko, N.M. Kožuch - K .: OOO "Katran group", 2002. - 214 s. 16. Vaskulitída a vaskulopatia. E.L. Nasonov, A.A. Baranov, N.P. Shilkin. Horná Volga, Jaroslavľ, 1999. 17. Zriedkavé a atypické syndrómy a choroby na klinike vnútorných chorôb - Ganja IM, Decik Yu. I., Peleshchuk AP a ďalšie; Ed. I. M. Gandži.- Kyjev: Zdravý "I. 1983.- 544 s.

Informácie

Hodnotiace kritériá na monitorovanie a audit účinnosti implementácie protokolu

Recenzent: Kushekbayeva A.E., kandidátka lekárskych vied, docentka Katedry reumatológie, AGIUV

Výsledky externej kontroly: hodnotenie je kladné, odporúčame používať

Zoznam vývojárov protokolov s údajmi o kvalifikácii
1. Togizbaev G.A. - doktor lekárskych vied, hlavný nezávislý reumatológ Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, vedúci oddelenia reumatológie, AGIUV
2. Seisenbaev A.Sh. - doktor lekárskych vied, profesor
3. Aubakirova B.A. - hlavná reumatologička na voľnej nohe v Astane
4. Sarsenbayuly M.S. - hlavný nezávislý reumatológ regiónu východného Kazachstanu
5. Omarbekova Zh.E. - hlavný reumatológ na voľnej nohe v Semey
6. Nurgalieva S.M. - hlavný reumatológ na voľnej nohe regiónu Západný Kazachstan
7. Kuanyshbaeva Z.T. - hlavný nezávislý reumatológ regiónu Pavlodar

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: dostupnosť nových metód diagnostiky a liečby, zhoršenie výsledkov liečby spojené s používaním tohto protokolu.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Kožné lézie sú bežným klinickým príznakom systémovej vaskulitídy postihujúcej malé a stredne veľké cievy. Povaha dermatologických prejavov do značnej miery závisí od veľkosti ciev zapojených do patologického procesu a od imunologickej špecifickosti vaskulitídy. Histologické vyšetrenie kože je dôležité pre potvrdenie diagnózy vyskulit, pomáha pri včasnej diferenciálnej diagnostike a včasnom určení adekvátnej terapie. Dôležitou úlohou lekára je podozrievať, kedy je s dermatologickými prejavmi skrytá ťažká systémová vaskulitída s poškodením viacerých orgánov. Tento článok predstavuje klinické a histologické údaje o kožných léziách pri rôznych systémových vaskulitíde, ako aj existujúce algoritmy na diferenciálnu diagnostiku.

Systémová vaskulitída je heterogénna skupina ochorení, ktorej hlavným morfologickým znakom je zápal cievnej steny a spektrum klinických prejavov závisí od typu, veľkosti a lokalizácie postihnutých ciev a závažnosti pridružených zápalových ochorení. Výskyt vaskulitídy s kožnými léziami sa pohybuje od 15,4 do 29,7 prípadov na milión obyvateľov za rok. Častejšie sú postihnuté ženy ako muži, dospelí, s výnimkou hemoragickej vaskulitídy, ktorá sa vyskytuje takmer výlučne (90 %) u detí. Kožné prejavy môžu byť prvými klinickými príznakmi vaskulitídy, ale spravidla sa vyskytujú na pozadí iných systémových príznakov. Klinicky sa kožná vaskulitída môže prejaviť celým arzenálom nešpecifických alebo nešpecifických dermatologických symptómov, ktoré zahŕňajú podkožné uzliny, hmatateľnú purpuru, vezikuly, papuly, žilky, vredy, infarkty na prstoch a gangrénu. Kožné lézie u pacientov so systémovou vaskulitídou neovplyvňujú prognózu ochorenia, ale môžu byť recidivujúce a ťažko liečiteľné. Vzhľadom na široké spektrum kožných prejavov pri systémovej vaskulitíde a značný počet ochorení, ktoré môžu vaskulitídu napodobňovať, nie je prekvapujúce, že v klinickej praxi sú často ťažkosti s diagnostikou a správnou klasifikáciou pacientov s kožnou vaskulitídou. Dnes je najprijateľnejšia patohistologická klasifikácia systémovej vaskulitídy Medzinárodnej zmierovacej konferencie v Chapel Hill, 2012 (tab. 1).

Tabuľka 1 Aktualizovaná klasifikácia a nomenklatúra systémovej vaskulitídy (Chapel Hill, 2012)

Vaskulitída veľkých ciev		Obrovská bunková arteritída (GCA)
		Arteritída Takayasu
Stredná vaskulitída ciev		Polyarteritis nodosa (PN)
		Kawasakiho choroba
Vaskulitída malých ciev	vaskulitída spojená s ANCA	Mikroskopická polyangiitída (MPA)
		Granulomatóza s polyangiitídou (Wegenerova granulomatóza) (GPA)
		Eozinofilná granulomatóza s polyangiitídou (Churgov-Straussovej syndróm) (EGPA)
	Imunitný komplex vaskulitídy	Kryoglobulinemická vaskulitída
		vaskulitída spojená s IgA (Schonlein-Henochova choroba)
		Hypokomplementárna urtikariálna vaskulitída
		Vaskulitída spojená s autoprotilátkami proti bazálnym membránam glomerulárnych kapilár obličiek
Vaskulitída s variabilným vaskulárnym ochorením		Behcetova choroba
		Koganov syndróm
Vaskulitída postihujúca jeden orgán		Kožná leukocytoklastická vaskulitída
		Kožná arteritída
		Primárna vaskulitída centrálneho nervového systému
		Izolovaná aortitída
Vaskulitída spojená so systémovými ochoreniami		Vaskulitída spojená so systémovým lupus erythematosus (SLE)
		Vaskulitída spojená s reumatoidnou artritídou (RA)
		Vaskulitída spojená so sarkoidózou
Vaskulitída známej (predpokladanej) etiológie		Kryoglobulinemická vaskulitída spojená s HCV
		Lekársky indukovaná vaskulitída s imunitným komplexom
		Lekársky vyvolaná vaskulitída ANCA
		Paraneoplastická vaskulitída

Ďalšou bežne používanou klasifikáciou vaskulitídy je klasifikácia American College of Rheumatology (ACR), ktorá je založená predovšetkým na klinických údajoch. Obe klasifikácie však boli vyvinuté na porovnanie skupín pacientov s vaskulitídou, a nie ako diagnostické kritériá pre jednotlivého pacienta.

Len niektoré vaskulitídy majú patognomické klinické, inštrumentálne (PET angiografia) a laboratórne prejavy, čo opäť potvrdzuje potrebu kožnej biopsie ako najpresnejšej metódy diagnostiky (obr. 1). Na druhej strane, histologické potvrdenie vaskulitídy nemôže stáť bokom od údajov z anamnézy, klinických a laboratórnych vyšetrení a/alebo angiografických znakov.

Obrázok 1. Histologická klasifikácia (výber optimálnej bioptickej metódy) vaskulitídy s kožnými léziami (podľa Carlson J.A., 2010)

Pri Henochovej-Schonleinovej chorobe a kožnej leukocytoklastickej vaskulitíde sú postihnuté povrchové cievy kože, zatiaľ čo polyarteritis nodosa a obrovskobunková arteritída postihujú hlboké cievy svalového typu, ktoré sa nachádzajú v podkožnom tuku. Väčšina iných foriem vaskulitídy, ako je kryoglobulinémia a vaskulitída spojená s ANCA, môže postihnúť malé aj veľké cievy. Diagnostická hodnota biopsie kože do značnej miery závisí od hĺbky biopsie. Pre presnú diagnózu všetkých vaskulitíd, s výnimkou leukocytoklastických a Shenlein-Genochovej choroby, je potrebné vykonať incíznu (prerezanie tkaniva) alebo excíznu (vyrezanie kúska tkaniva) biopsiu podkožného tuku.

Charakteristickým znakom kožných lézií u pacientov s vaskulitídou malého kalibru je purpura, ktorá je hmatateľná. Tento prvok kožnej vyrážky je výsledkom extravazácie červených krviniek cez cievnu stenu do dermis. Prevládajúcou lokalizáciou purpury sú symetrické oblasti dolných končatín a chrbta (foto 1). Pri leukocytoklastickej vaskulitíde sa môžu v hornej časti purpury tvoriť aseptické pustulárne prvky (foto 2) v dôsledku veľkého počtu zničených leukocytov. Purpura môže byť asymptomatická, niekedy svrbí alebo páli a zanecháva hyperpigmentáciu.

Foto 1. Purpura rôzneho veku na nohách s hemoragickou vaskulitídou

Foto 2. Purpura s pustulóznymi prvkami na predkolení s leukocytoklastickou vaskulitídou

Údaje o spojení určitých typov kožných vyrážok s rôznymi typmi vaskulitídy sú uvedené v tabuľke 2.

Tabuľka 2. Prvky kožnej vyrážky u pacientov so systémovou vaskulitídou (podľaXu L.Y.a kol., 2009)

Typ vaskulitídy	Purpura, ktorá je hmatateľná	papule	Vezikuly	podkožné uzliny	žilo	vredy	Digitálna nekróza
Schonlein-Henochova choroba	++++
Kryoglobulinemická vaskulitída	++++
Hypokomplementárna urtikariálna vaskulitída
Kožná leukocytoklastická vaskulitída	++++
Polyarteritis nodosa				++++	++++
Mikroskopická polyangiitída	++++
Granulomatóza s polyangiitídou	++++

Japonský dermatológ T. Kawakami vytvoril v roku 2009 diagnostický algoritmus pre kožnú vaskulitídu na základe imunologických (ANCA, kryoglobulín, IgA) a histologických údajov (obr. 2).

Obrázok 2. Diagnostický algoritmus pre primárnu kožnú vaskulitídu (podľa T. Kawakamiho, 2010)

Nevýhodou tohto algoritmu je, že nezohľadňuje klinický obraz ochorenia a známe imunologické znaky (24 % pacientov s GPA je pozitívnych na MPO-ANCA, 26 % pacientov s MPA a menej ako 5 % pacientov s EGPA sú pozitívne na PR-3-ANCA), čo opäť dokazuje dôležitosť integrovaného prístupu k diagnostike systémovej vaskulitídy.

Polyarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa(UP) je systémová nekrotizujúca vaskulitída, ktorá je charakterizovaná poškodením stredných a malých tepien s tvorbou mikroaneuryziem, čo vedie k rozvoju tkanivovej ischémie a infarktov.

Kožné prejavy sa podľa literatúry pozorujú u 26 – 60 % pacientov s polyarteritis nodosa. Kožné lézie sú zvyčajne sprevádzané ďalšími systémovými prejavmi UP (horúčka, chudnutie, myalgia, artralgia, periférna neuropatia). Podľa štúdií Agarda C. et al. boli kožné lézie (purpura, podkožné uzliny) prvými príznakmi u 11 % pacientov s polyarteritis nodosa. Systémové prejavy sa môžu objaviť len 1-20 rokov po objavení sa kožnej vyrážky. Najčastejšími dermatologickými prejavmi polyarthritis nodosa sú infarkty, vredy, liveo reticularis, podkožné uzliny a ischemické zmeny na distálnych falangách prstov (foto 3). Najčastejšou lokalizáciou kožnej vyrážky sú dolné končatiny (95 %). Podkožné uzliny od jasne červenej až po kyanotickú farbu majú veľkosť 0,5-2 cm, zvyčajne bilaterálne, lokalizované na nohách a stehnách, menej často na rukách, trupe, hlave, krku, zadku. V súvislosti s ischémiou uzlín sa objavujú vredy (foto 4). Livedo reticularis sa môže vyskytnúť samostatne alebo súčasne so subkutánnymi uzlinami. Najčastejšou lokalizáciou liveo sú dolné a horné končatiny, menej často trup. Livedo je makulárna prstencovitá vyrážka cyanotickej farby, ktorá tvorí mriežku. Patognomickým príznakom UP je objavenie sa takzvaného „hviezdicového“ alebo arborescentného žilo, ktoré sa od liveo reticularis líši tvarom vyrážky (livedo arborescens pozostáva z zlomených alebo nepravidelných prstencov) (obrázok 5). Napriek klinickým rozdielom sa v literatúre výraz liveo mesh veľmi často používa na označenie akéhokoľvek liveo. U niektorých pacientov s polyarteritis nodosa vznikajú atrofické jazvy v tvare hviezdy (atrofia bielej kože).

Foto 3. Gangréna distálnych falangov prstov u pacienta s polyarteritis nodosa

Foto 4. Bércové vredy u pacienta s polyarteritis nodosa

Foto 5. Stromovité žilo u pacienta s polyarteritis nodosa

Ďalšie prejavy polyartritis nodosa môžu zahŕňať žihľavku, prechodný erytém, povrchovú flebitídu, Raynaudov syndróm a subungválne krvácanie. Pustulárne zmeny sú charakteristické pre UP a zvyčajne sa vyskytujú v dôsledku sekundárnej infekcie nekrotických zmien.

V jednej retrospektívnej štúdii boli kožné lézie pozorované u polovice (52 %) pacientov s polyarteritis nodosa (n=112). Typickými prejavmi boli podkožné uzliny a ulcerózne nekrotické zmeny (u 20,7 % pacientov), ​​liveo (u 15,5 % pacientov) a polymorfná vyrážka (13,8 %). Ostatné prvky kožných lézií boli menej časté (obrázok 3).

Obrázok 3. Štruktúra kožných prejavov u pacientov s polyarteritis nodosa na začiatku ochorenia

Klasickým histologickým znakom polyarteritis nodosa je prítomnosť nekrotického zápalu ciev stredného priemeru (foto 6). Vo vývoji polyarteritis nodosa existujú štyri histologické štádiá: degeneratívne, akútny zápal, vývoj granulačného tkaniva a terminálny. Degeneratívne štádium zahŕňa koagulačnú nekrózu vaskulárneho média, fibrinózne exsudáty okolo vonkajšej elastickej membrány, neutrofilnú infiltráciu a čiastočnú deštrukciu vonkajšej a vnútornej elastickej membrány. Štádium akútneho zápalu je charakterizované neutrofilnou, lymfocytovou a eozinofilnou infiltráciou, úplnou deštrukciou vnútornej elastickej membrány, fibrinóznymi exsudátmi celej cievnej steny s úplnou deštrukciou strednej membrány, proliferáciou fibroblastov, edematóznymi zmenami v okolitom spojivovom tkanive a celkovým obliterácia lúmenu cievy s tvorbou fibrínového trombu. V štádiu vývoja granulačného tkaniva lymfocyty nahrádzajú neutrofily, oddeľujúce granulačné tkanivo, ktoré pokrýva stredný a vonkajší obal cievy a môže cez defekty vo vnútornej elastickej membráne prenikať do lúmenu ciev a prispievať k zhrubnutiu ciev. intima. Terminálne štádium zahŕňa tvorbu jazvového tkaniva v cievnej stene a perivaskulárnu proliferáciu fibroblastov.

Foto 6. Polyarteritis nodosa. Nekrotizujúca vaskulitída stredne veľkých ciev (podľa Carlson J.A., 2010)

Pri ulceróznych léziách histologické vyšetrenie odhalí vyskulit cievy stredného priemeru podkožného tuku s neutrofilnou infiltráciou, leukocytoklasiou, endoteliálnym edémom a fibrózou s nekrózou dermis a ulceróznym defektom epidermis. Subkutánne uzliny sú histologicky reprezentované neutrofilnou vaskulárnou vaskulitídou svalového typu s prevládajúcou lokalizáciou v oblastiach bifurkácií.

Mikroskopická polyangiitída

Mikroskopická polyangiitída(MPA) - systémová vaskulitída s poškodením malých ciev (arteriol, kapilár a venul) bez tvorby extravaskulárnych granulómov. Mikroskopická polyangiitída je charakterizovaná rozvojom segmentálnej nekrotizujúcej glomerulonefritídy, hemoptýzou a asociáciou s ANCA (26 % pacientov je pozitívnych na protilátky proti PR-3 a 58 % pacientov je pozitívnych na protilátky proti MPO). U väčšiny pacientov s mikroskopickou polyangiitídou predchádza rozvoju pulmologických a nefrologických symptómov artralgia, myalgia a konštitučné symptómy (horúčka, strata hmotnosti).

Dermatologické prejavy sa zisťujú u 15 % pacientov na začiatku MPA a až u 65 % pacientov vo výške ochorenia. Najcharakteristickejším dermatologickým znakom mikroskopickej polyangiitídy je purpura, ktorá je hmatateľná a nachádza sa asi u 50 % pacientov a je lokalizovaná na dolných končatinách. Medzi ďalšie dermatologické prejavy patria subungválne krvácania, podkožné noduly, palmárny erytém, žilo, hemoragické buly, vezikuly, infarkty, erythema anulus, vredy a teleangiektázie. Podľa niektorých správ sú medzi kožnými prejavmi mikroskopickej polyangiitídy (n=14) bežnejšie hmatateľná purpura, ulcerózne nekrotické zmeny a liveo.

Klasickými histologickými príznakmi MPA podľa údajov z biopsie kože sú neutrofilná vaskulitída malých ciev v derme a podkožnom tuku. Zriedkavo sú do patologického procesu zapojené cievy stredného priemeru. Ďalšie histologické znaky zahŕňajú lymfocytárnu perivaskulárnu infiltráciu hornej dermis, zmiešanú lymfocytárnu a neutrofilnú perivaskulárnu infiltráciu strednej a hlbokej dermy a zmiešanú lymfocytárnu a histiocytárnu infiltráciu strednej dermy. Stromovité liveo je histologicky reprezentované vaskulitídou ciev hlbokých vrstiev dermis a podkožného tuku. Ochorenie malých ciev je diagnostickým kritériom pre MPA, ktoré zahŕňa diagnózu polyarteritis nodosa. Histologicky diferencovaným znakom medzi GPA a MPA je absencia tvorby granulómov v MPA.

Granulomatóza s polyangiitídou (Wegenerova granulomatóza)

Granulomatóza s polyangiitídou(GPA) - systémová vaskulitída, ktorá podľa klasifikácie Medzinárodnej zmierovacej konferencie v Chapel Hill zahŕňa túto triádu: granulomatózny zápal dýchacích ciest, nekrotizujúca vaskulitída stredných a malých ciev, nekrotizujúca glomerulonefritída. Avšak iba 16 % pacientov s GPA má všetky tri klasifikačné kritériá. Charakteristickými laboratórnymi prejavmi GPA je pozitivita na protilátky proti PR-3 (66 %) a na protilátky proti MPO (24 %). Klinický priebeh GPA je často sprevádzaný konštitučnými prejavmi (horúčka, chudnutie), artralgiami, myalgiami a léziami horných dýchacích ciest (nádcha, sinusitída, vredy nosovej a ústnej sliznice, perforácia nosovej priehradky, sedlovitá deformita nosa, granulomatózny zápal priedušnice s tvorbou subfaryngeálnej stenózy ).

Kožné lézie u pacientov s GPA sa vyskytujú podľa rôznych štúdií s frekvenciou 14 až 77 % a u 10 % pacientov sú prvými príznakmi ochorenia. Najčastejším prvkom kožnej vyrážky pri GPA je purpura, ktorá je hmatateľná, s lokalizáciou na dolných končatinách.

Papulo-nekrotické zmeny sú u pacientov s GPA menej časté, ale sú špecifickejšie ako hmatateľná purpura. Na typických miestach reumatoidných uzlín sa môžu objaviť kožné extravaskulárne nekrotizujúce granulómy alebo papulo-nekrotické zmeny (obrázok 7). Vzhľadom na to, že jedna tretina pacientov je pozitívna na GPA pre reumatoidný faktor a prítomnosť artikulárneho syndrómu na začiatku, u takýchto pacientov je často diagnostikovaná reumatoidná artritída. V takýchto prípadoch je pri vykonávaní diferencovanej diagnózy dôležité stanovenie protilátok proti cyklickému citrulínovému proteínu, ktoré sa u pacientov s GPA nezistia.

Foto 7. Papulo-nekrotická vyrážka na lakti u pacienta s GPA

Ďalšími prejavmi kožných lézií u pacientov s GPA sú podkožné uzliny, vezikuly, infarkty prstov, subungválne krvácania, vredy, ktoré pripomínajú pyoderma gangrenosum a polymorfná erupcia. Na rozdiel od polyarteritis nodosa nie je GPA charakterizovaná prítomnosťou žilo. U pacientov s GPA, ktorí boli pozorovaní (n = 25), sa kožné lézie vyskytli v 52 % prípadov, vrátane nekrotických papúl v 28 %, digitálnych infarktov v 16 % a polymorfnej vyrážky v 12 %.

Existujú štyri histologické nálezy z biopsie kože u pacientov s GPA:

1. Nekrotizovaná neutrofilná vaskulitída malých a stredne veľkých dermálnych ciev.
2. Palisádový granulóm s centrálnym jadrom, ktorý predstavuje bazofilný kolagén, obklopený histiocytmi a neutrofilmi (tzv. „modrý“ granulóm).
3. Granulomatózna vaskulitída s perivaskulárnymi lymfohistiocytárnymi infiltrátmi a prítomnosťou infiltrácie stien ciev svalového typu podkožného tuku obrovskými bunkami.
4. Perivaskulárna infiltrácia s atypickými lymfocytmi.

Biopsia kožných lézií u pacientov s GPA často vykazuje granulomatózne zmeny a zriedkavo odhaľuje známky vaskulitídy.

Eozinofilná granulomatóza s polyangiitídou (Churg-Straussov syndróm)

Eozinofilná granulomatóza s polyangiitídou(EGPA) - systémová vaskulitída, ktorá je charakterizovaná prítomnosťou bronchiálnej astmy (zvyčajne s neskorým nástupom), alergických symptómov (alergická rinitída, nosové polypy), periférnej a tkanivovej eozinofílie a nekrotizujúcej vaskulitídy ciev s malým a stredným priemerom. U 40% pacientov s EGPA sa zistia protilátky proti MPO, u 5% pacientov - protilátky proti PR-3. Charakteristickým znakom Churg-Straussovej syndrómu sú kožné lézie, ktoré sú sprevádzané periférnou neuropatiou. Ďalšie klinické znaky zahŕňajú pľúcne infiltráty, bolesť brucha, ileus, artralgie, myalgie a konštitučné symptómy. Kožné lézie sa pozorujú u 40-75% pacientov s EGPA a u 6% pacientov sú prvými príznakmi ochorenia. Podobne ako pri iných vaskulitíde spojenej s ANCA, charakteristickou kožnou léziou pre EGPA je hmatateľná purpura s typickou lokalizáciou na dolných končatinách, ktorá sa zistí u polovice pacientov s kožnými prejavmi. U tretiny pacientov sa zisťujú podkožné uzliny a papulo-nekrotické zmeny na dolných končatinách, extenzorovej ulnárnej ploche, prstoch a pokožke hlavy. Medzi ďalšie dermatologické prejavy EGPA patrí liveo reticularis, vredy, vezikuly, multiformný erytém, digitálna arteritída, panikulitída a edém tváre. U pacientov s EGPA boli v 36 % prípadov zistené kožné lézie, najmä ulcerózne nekrotické zmeny, digitálna arteritída, hmatateľná purpura a panikulitída. Relatívne nízka frekvencia dermatologických prejavov môže byť spôsobená tým, že väčšina pacientov s touto vaskulitídou sa dostala do pozornosti reumatológa, ktorý už dostáva glukokortikoidnú liečbu predpísanú pneumológom.

Biopsia kože ukazuje tri hlavné histologické znaky EGPA:

1. Eozinofilná a neutrofilná vaskulitída malých a stredne veľkých ciev povrchovej a strednej vrstvy dermis.
2. Intersticiálna infiltrácia dermis eozinofilmi.
3. Tvorba "červeného" granulómu (foto 8). "Červený" granulóm pozostáva z centrálneho jadra, ktoré predstavujú produkty rozpadu eozinofilov a kolagénových vlákien a histiocyty umiestnené pozdĺž periférie.

Foto 8. Eozinofilná granulomatóza s polyangiitídou. Vaskulitída ciev stredného priemeru s eozinofilnými infiltrátmi (podľa Carlson J.A., 2010)

Kožné lézie u pacientov so systémovou vaskulitídou sú bežnými klinickými príznakmi tohto ochorenia. Spektrum kožných lézií je pomerne široké, pričom niektoré varianty dermatologických zmien sú špecifické pre určité formy systémovej vaskulitídy (napríklad pre polyarthritis nodosa - tree-like livingo, gangréna distálnych prstov, pre GPA a EGPA - papulo-nekrotická zmeny). Na včasnú diagnostiku a určenie adekvátnej liečby systémovej vaskulitídy s dermatologickými prejavmi je okrem klinických príznakov a imunologických údajov dôležité vykonať histologické vyšetrenie kože a podkožného tkaniva.

01.10.2017

Systémová sklerodermia (SS) je systémové ochorenie spojivového tkaniva charakterizované fibrózou, poškodením ciev a imunologickými abnormalitami s rôznym stupňom postihnutia orgánov. Napriek tomu, že SJS sa často klinicky delí na dva podtypy podľa stupňa postihnutia kože – difúzny a limitovaný (limitovaný), Raynaudov fenomén a jeho komplikácie sú univerzálnymi znakmi ochorenia, ktoré sa vyskytujú u viac ako 95 % pacientov. Je dobre známe, že angiopatia pri SJS spôsobuje mikrocirkulačné poruchy s orgánovou ischémiou, aktiváciou fibroblastov a následným rozvojom rozsiahlej fibrózy. V tomto ohľade je Raynaudov fenomén potenciálne nebezpečným príznakom, pretože pomerne často prechádza do ulcerácie (u 50% pacientov), ​​čo vedie ku gangréne končatín.

Závažnosť situácie je spojená s tvorbou štrukturálnych porúch a funkčných cievnych anomálií pri Raynaudovom fenoméne v rámci SJS, na rozdiel od primárnych (idiopatických) foriem tohto fenoménu, kedy sú cievne abnormality úplne reverzibilné a nikdy neprechádzajú do ireverzibilného poškodenia tkaniva. Digitálna vaskulopatia je teda jedným z faktorov vedúcich k chronickej ischemickej bolesti a invalidite u pacientov so SJS.

Primárny Raynaudov fenomén je dočasný reverzibilný vazospastický fenomén. Raynaudov fenomén je epizóda prechodnej ischémie v dôsledku vazospazmu artérií, prekapilárnych arteriol a kožných arteriovenóznych anastomóz pod vplyvom chladu a emočného stresu. Najčastejšie postihuje prsty na rukách a nohách, špičky uší, nos a bradavky. Zmeny farby kože prechádzajú spravidla tromi fázami: počiatočná bledosť, cyanóza a erytém ako výraz kompenzačnej vazodilatácie. Klinické prejavy Raynaudovho fenoménu možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

• najčastejšie sa farebné zmeny pozorujú na prstoch rúk;
• zmeny začínajú na jednom prste, potom sa rozšíria na ďalšie prsty a stanú sa symetrickými na oboch rukách;
• najčastejšie sú zapojené II-IV prsty rúk, palec zostáva zvyčajne neporušený;
• zmena farby kože môže byť zaznamenaná aj v iných oblastiach - ušnice, špička nosa, tvár, nad kolenami;
• počas Raynaudových záchvatov sa na končatinách môže objaviť liveo reticularis, ktorý po dokončení vazospazmu zmizne;
• v zriedkavých prípadoch dochádza k lézii jazyka, ktorá sa prejavuje jeho necitlivosťou a prechodnými poruchami reči (reč sa stáva nezreteľnou, rozmazanou);
• značná časť pacientov sa sťažuje na zmyslové poruchy (necitlivosť, brnenie, bolesť) počas záchvatu.

Prevalencia Raynaudovho fenoménu je v bežnej populácii menej ako 10 %. N.A. Flavahan (2015) sa v nedávnom prehľade zameriava na termoregulačné mechanizmy ako základ pre pochopenie Raynaudovho fenoménu, pričom zdôrazňuje úlohu arteriovenóznych anastomóz a zvýšenú aktivitu α2-blokátorov pri znižovaní prietoku krvi.

Raynaudov fenomén pri SJS je dôsledkom štrukturálnych a funkčných cievnych porúch s výraznou proliferáciou intimy distálnych artérií končatín (digitálnych artérií). Cievne zmeny sú dvojakého druhu. Na jednej strane výrazná proliferácia a fibróza intimy, poškodenie endotelu vedie k zvýšeniu uvoľňovania vazokonstrikčných mediátorov a súčasnému zníženiu hladín vazodilatačných molekúl. Na druhej strane časté epizódy vazospazmu v konečnom dôsledku vedú k progresívnej tkanivovej ischémii, produkcii voľných superoxidových radikálov a ďalej posilňujú patologické zmeny v tkanivách. Patofyziológia Raynaudovho fenoménu zahŕňa komplexné mechanizmy a naznačuje súhru medzi vaskulárnymi, intravaskulárnymi a nervovými kontrolnými mechanizmami.

Diagnóza Raynaudovho fenoménu je stanovená predovšetkým na základe sťažností a klinických symptómov a považuje sa za spoľahlivú s kladnou odpoveďou na nasledujúce tri otázky:

1. Existuje nezvyčajná citlivosť prstov na chlad?
2. Mení sa farba prstov pri vystavení chladu?
3. Stávajú sa biele a/alebo modrasté?

Pri kladnej odpovedi na všetky tri otázky je diagnostika Raynaudovho fenoménu spoľahlivá.

Sekundárny Raynaudov fenomén sa najčastejšie vyskytuje pri systémových ochoreniach spojivového tkaniva s najvyššou prevalenciou pri SJS (až 95 % prípadov), ako aj pri systémovom lupus erythematosus (asi 40 %), dermatomyozitíde ako súčasť antisyntetázového syndrómu (asi 25 % prípadov). ), reumatoidná artritída (10 %). Diagnostické kritériá pre primárny a sekundárny Raynaudov fenomén sú uvedené v tabuľke 1.

Všeobecne sa uznáva, že ulcerácia končekov (podložiek) prstov je dôsledkom ischémie, zatiaľ čo ulcerácia na povrchu extenzorov prstov má „traumatický“ charakter. Doteraz sme pre túto teóriu nemali dostatok dôkazov. Štúdia B. Ruara a kol. (2015), do ktorej bolo zaradených 20 pacientov so SJS a vredmi na prstoch, preukázali výrazné zníženie prietoku krvi v mieste vredov na prstoch a jeho zlepšenie počas hojenia. Tkanivová ischémia je tiež základom rozvoja osteolýzy, hlavne nechtových článkov.

Možnosti predikcie vývoja vredov na prstoch majú veľký klinický význam, pretože nám to umožní identifikovať skupinu pacientov vyžadujúcich cielené preventívne zásahy. Nedávno niekoľko štúdií opísalo prediktory ulcerácie pri SSc a prognostické faktory. Vo veľkej prospektívnej štúdii (n=623) u pacientov so SJS sa zistilo, že medzi najsilnejšie rizikové faktory pre vznik nových vredov na prstoch počas nasledujúcich 6 mesiacov patria: hustota kapilár na prostredníku dominantnej ruky (abnormálna kapilára dráha a prítomnosť počiatočnej kritickej ischémie. Medzi ďalšie prediktory ulcerácie na končekoch prstov patrí prítomnosť protilátok proti topoizomeráze (anti-Scl-70), prítomnosť protilátok proti receptoru endotelínu-1 typu A (ET-1), zvýšené hladiny ET-1 v obehu a závažnosť termografické zmeny. V systematickom prehľade PRISMA I. Silva et al. (2015) zhrnuli rizikové faktory vzniku vredov na prstoch, ktorými sú: podtyp difúznych kožných lézií pri SJS, skorý nástup Raynaudovho fenoménu, prítomnosť protilátok proti topoizomeráze (anti-Scl-70), abnormálny vzor kapilaroskopie, zvýšenie hladín ET-1 a nízka hladina faktora vaskulárneho endotelového rastu (VEGF).

Zároveň sa uznáva, že prítomnosť vredov na prstoch je spojená s ťažkým priebehom ochorenia a dokonca so zvýšenou úmrtnosťou. V multivariačnej analýze 3 196 pacientov s EUSTAR bola anamnéza vredov na prstoch významným prediktorom úmrtia.

Mechanizmus vzniku vredov na prstoch pri SJS sa vysvetľuje viacerými faktormi, medzi ktoré patria opakované mikrotraumy, stenčenie kože, jej suchosť a prítomnosť kalcifikácie. Predpokladá sa, že 8-12% vredov vzniká na podklade kalcifikácie kože a podkožného tkaniva. Najdôležitejším mechanizmom je však dlhotrvajúca ischémia v dôsledku Raynaudovho fenoménu. Digitálne vredy sa líšia veľkosťou a hranicami, prítomnosťou exponovaných tkanív (kosť, šľacha), kalcifikáciou tkaniva. Vredy sa považujú za akútne do 3 mesiacov, chronické - viac ako 6 mesiacov. Klinické výsledky vredov závisia od mnohých faktorov. Strata mäkkých tkanív a kostnej hmoty sa vyskytuje približne u 30 % pacientov so SJS a vredmi na prstoch. Počas 7-ročného sledovania komplikácií u pacientov s vredmi bola gangréna zistená v 11 % prípadov; s neúčinnosťou alebo nedostatkom liečby, prítomnosťou rekurentných ischemických záchvatov sa následne pozoroval vývoj gangrény u 100% pacientov; 12 % pacientov s vredmi na prstoch vyžadovalo hospitalizáciu a operáciu.

Kritická ischémia končatín pri SJS je urgentný stav a vyžaduje si urgentné opatrenia. Keďže rozvoj kritickej ischémie je založený na ireverzibilnej ischémii (na rozdiel od Raynaudovho fenoménu), tento proces môže rýchlo viesť ku gangréne končatiny a prípadnej strate prstov. Obrázok 1 (a, b, c) ukazuje fotografie pacientov s digitálnymi vredmi a rozvinutou kritickou ischémiou na pozadí SJS.

Výskyt kritickej ischémie je sprevádzaný silnou bolesťou, ktorá si niekedy vyžaduje použitie narkotických analgetík. Najmenší dotyk a pohyb spôsobuje bolesť. Výskytu kritickej ischémie predchádzajú zmeny farby prstov, pretrvávajúce bielenie, neskôr modrá, medzi „modrými“ a „bielymi“ zónami prstov je hranica. Bežné zahrievanie rúk nemá žiadny pozitívny efekt (čo mohlo byť v minulosti účinné). Kritická ischémia sa zvyčajne vyvinie na prstoch II-IV. Hoci je vaskulopatia pri SSc založená na vazookluzívnom ochorení, rýchle a rozhodné opatrenie má zvratný potenciál a môže zabrániť strate mäkkých tkanív a dokonca prstov.

Manažment pacientov s Raynaudovým fenoménom, vredmi na prstoch/nekrózou pri SJS zahŕňa nefarmakologické, farmakologické prístupy a chirurgickú intervenciu (tabuľka 2). Používané nefarmakologické spôsoby zahŕňajú vyhýbanie sa spúšťačom, ktoré vyvolávajú epizódy ischémie, vrátane chladného kontaktu, emočného stresu alebo liekov, ktoré podporujú vazokonstrikciu, vrátane β-blokátorov, liekov proti migréne (ako je sumatriptán a ergotamín), perorálnych kontraceptív, niektorých chemoterapeutík činidlá (ako je cisplatina, vinblastín, cielené blokátory tyrozínkinázy atď.) a amfetamíny. Odvykanie od fajčenia je absolútne nevyhnutné, aby sa zabránilo ďalšiemu vaskulárnemu poškodeniu už tak zraniteľného ischemického tkaniva.

Vazoaktívne terapie sú základom farmakologickej liečby vaskulárnych komplikácií SJS. E. Hachulla a kol. (2007) uvádzajú, že vazodilatačná liečba významne odďaľuje rozvoj distálnej ulcerácie (pomer rizika, RR 0,17; 95 % interval spoľahlivosti, CI 0,09–0,32).

Blokátory kalciových kanálov (CCB) boli málo študované pri liečbe/prevencii vredov na prstoch, hoci mnohí lekári používajú túto skupinu liekov (najčastejšie nifedipín) pri liečbe závažného Raynaudovho fenoménu. Randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia porovnávala perorálny nifedipín (30 mg denne počas 4 týždňov, po ktorých nasledovalo 60 mg denne počas 12 týždňov) a intravenózny iloprost na liečbu závažného Raynaudovho fenoménu. Podľa získaných výsledkov sa priemerný počet vredov na prstoch znížil zo 4,3 na 1,4 po 16 týždňoch liečby nifedipínom. S použitím iloprostu sa počet digitálnych lézií znížil z 3,5 na 0,6. Zvýšenie teploty rúk a zlepšenie mikrocirkulácie bolo zaznamenané len pri použití iloprostu.

Napriek skutočnosti, že existuje pomerne silné terapeutické zdôvodnenie úlohy inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE) pri SJS a vaskulárnych komplikáciách ako látok vaskulárnej remodelácie (ako u pacientov s koronárnou chorobou srdca), v súčasnosti neexistuje dôkaz, ktorý by túto skutočnosť potvrdil. účinnosť tohto zásahu. V multicentrickej, dvojito zaslepenej, randomizovanej klinickej štúdii, ktorá zahŕňala 210 pacientov s obmedzenou SJS alebo autoimunitným Raynaudovým fenoménom (so špecifickými autoprotilátkami proti sklerodermii), nebola 3-ročná liečba chinaprilom spojená s významným znížením počtu nových vredov na prstoch ( RR -0,08, 95 % CI od -0,23 do 0,06).

Inhibítory fosfodiesterázy typu 5 (PDE-5) inhibujú degradáciu (a teda zvyšujú biologickú dostupnosť) cyklického guanozínmonofosfátu (GMP), po ktorej nasleduje vazodilatácia. V metaanalýze účinnosti liečby vredov na prstoch, ktorá zahŕňala 31 randomizovaných kontrolovaných štúdií, bolo použitie inhibítorov PDE-5 (na základe troch randomizovaných klinických štúdií, n=85) spojené s hojením vredov a zlepšením stavu pacientov .

V nedávnej multicentrickej, dvojito zaslepenej, randomizovanej kontrolovanej štúdii, ktorá zahŕňala 84 pacientov, bola liečba sildenafilom počas 12 týždňov spojená s významným znížením počtu nových vredov na prstoch (0,86 oproti 1,51). Doba hojenia týchto vredov (primárny koncový ukazovateľ štúdie) sa však neznížila. Tri komerčne dostupné inhibítory PDE-5 zahŕňajú sildenafil, vardenafil a tadalafil. Sildenafil a vardenafil majú kratší polčas asi 4 hodiny, zatiaľ čo tadalafil má oveľa dlhší polčas, 18 hodín.

Prostanoidy sú silné vazodilatátory a tiež inhibujú agregáciu krvných doštičiek a proliferáciu buniek hladkého svalstva ciev. Iloprost, schválený v Európe na liečbu vredov na prstoch súvisiacich so SSc, je chemicky stabilný analóg prostacyklínu s duálnym vazodilatačným a krvným doštičkovým účinkom. Iloprost je syntetický analóg prostacyklínu, spôsobuje potlačenie agregácie a aktivácie krvných doštičiek, dilatáciu arteriol a venúl, zvyšuje hustotu kapilár a znižuje zvýšenú vaskulárnu permeabilitu spôsobenú mediátormi, ako sú serotonín a histamín v mikrocirkulačnom systéme; aktivuje endogénnu fibrinolýzu, poskytuje protizápalový účinok, inhibuje adhéziu a migráciu leukocytov po poškodení endotelu, ako aj akumuláciu leukocytov v ischemických tkanivách.

Pri intravenóznom podávaní prostanoidov je pomerne vysoký výskyt vedľajších účinkov a zlá znášanlivosť liekov, vrátane systémovej hypotenzie, závratov, návalov horúčavy, gastrointestinálnych porúch, bolesti čeľuste a myalgie, ktorá sa pozoruje u 92 % pacientov.

Intravenózna liečba prostanoidmi sa má zvážiť pri refraktérnom priebehu Raynaudovho fenoménu, najmä u pacientov s generalizovanou SJS a počas chladnej sezóny. Najčastejšie sa používa intravenózny iloprost (3-5 dní liečby rýchlosťou 0,5-2 ng / kg / min počas 6 hodín, opakované cykly každých 4/6/8 týždňov počas 52 týždňov) a epoprostenol.

Uvádza sa tiež, že intravenózna liečba prostanoidmi zlepšuje hojenie vredov na prstoch a znižuje počet nových. V dvoch multicentrických, dvojito zaslepených, randomizovaných štúdiách bola intravenózna liečba prostanoidmi (iloprost 0,5-2,0 ng/kg/min počas 6 hodín počas 5 po sebe nasledujúcich dní) spojená s významne väčším hojením vredov na prstoch ako pri placebe.

V závažných prípadoch vaskulopatie s opakujúcimi sa nehojacimi sa vredmi by pacienti mali dostávať opakované cykly prostanoidov; v klinicky uviaznutých situáciách sa má zvážiť nepretržitá alebo predĺžená intravenózna liečba.

Treba poznamenať, že perorálne prostanoidné prípravky (iloprost, ako aj nové lieky - beraprost, cizaprost, treprostinil) nepreukázali žiadne zlepšenie hojenia vredov na prstoch. Iné analógy prostaglandínu, alprostadil, sa menej bežne používajú pri liečbe Raynaudovho fenoménu a vredov na prstoch.

Prazosín ako antagonista α1-adrenergných receptorov v dvoch randomizovaných štúdiách preukázal priaznivý účinok na priebeh Raynaudovho fenoménu. Bolo hlásené, že prazosín 1 mg trikrát denne zlepšuje priebeh ochorenia a prognózu v porovnaní s placebom a je spojený s menším počtom vedľajších účinkov v porovnaní s vyššími dávkami. Bohužiaľ, existuje len veľmi málo publikovaných údajov o jeho účinku na vredy na prstoch.

Miestne nitráty sa používajú na zlepšenie lokálneho prekrvenia, avšak relatívne zložitá aplikácia a potenciálne vedľajšie účinky znížili nadšenie pre ich pravidelné používanie.

ET-1 je nielen silný vazokonstriktor, ale má aj výrazný proliferatívny účinok na bunky hladkého svalstva a fibroblasty, pričom pôsobí cez dva receptory (ETA a ETB). Vo všeobecnosti ETA a ETB, ktoré sa nachádzajú na bunkách hladkého svalstva, podporujú vazokonstrikciu a hyperpláziu, zatiaľ čo ETB, ktorý sa nachádza aj na endotelových bunkách, podporuje vazodilatáciu.

Bosentan je duálny antagonista receptora ET-1 licencovaný v Európe na liečbu pľúcnej arteriálnej hypertenzie (PAH) a prevenciu rekurentných vredov na prstoch. Dve veľké, multicentrické, dvojito zaslepené, randomizované kontrolované štúdie preukázali, že liečba bosentanom významne znížila počet nových vredov. V randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii účinku bosentanu na hojenie a prevenciu ischemických vredov na prstoch u pacientov so SSc, ktorá zahŕňala 188 pacientov so SSc, bosentan (62,5 mg dvakrát denne počas 4 týždňov a 125 mg dvakrát denne) sa používal počas 24 týždňov. dní) bol spojený s 30 % znížením počtu nových vredov na prstoch. Bosentan je v Európe schválený na prevenciu vredov na prstoch pri sklerodermii, ale po dôkladnom preskúmaní nebol schválený americkým Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA). Bosentan môže byť dôležitou liečbou vzhľadom na jeho perorálne podávanie a potenciálne jedinečnú schopnosť zabrániť vzniku nových vredov na prstoch.

U pacientov s nevyliečiteľnými refraktérnymi vredmi prstov, ktorí sú refraktérni na terapiu inhibítorom PDE-5 a intravenózne infúzie prostanoidov, môžu byť antagonisty receptora ET-1 obzvlášť užitočné.

K dnešnému dňu boli v Európe na liečbu PAH pri liečbe vredov na prstoch pri SSc schválené dva nové antagonisty receptora ET-1, macitentan a ambrisentan.

Kalcifikácia tkanív obklopujúcich vred môže vyžadovať chirurgický debridement, ak iné opatrenia na zahojenie vredu zlyhali. Digitálna (palmárna) sympatektómia môže byť významným prínosom pre pacientov, ktorí nereagovali na konzervatívne terapie. Absolútnym obmedzením je, že táto technika sa vykonáva v samostatných špecializovaných chirurgických centrách.

Obrázky 2, 3 a 4 poskytujú prispôsobené odporúčania pre manažment pacientov s Raynaudovým fenoménom, digitálnou ulceráciou a kritickou ischémiou. Predstavujú možnosť postupného zvyšovania terapie v závislosti od účinnosti alebo zlyhania predchádzajúcich intervencií na základe najlepšej klinickej praxe.

Vaskulopatia spojená so SJS je teda vážnym a urgentným problémom, ktorý výrazne zhoršuje priebeh SJS. V tomto smere zostáva prioritou hľadanie a vývoj dobre tolerovaných, nenákladných a cenovo dostupných terapeutických možností liečby Raynaudovho fenoménu a jeho komplikácií v podobe vredov na prstoch. Využitie navrhovaného mnohostranného terapeutického prístupu na optimalizáciu manažmentu pacientov s Raynaudovým fenoménom a digitálnymi ulceráciami umožní adekvátne manažovať takýchto pacientov a predchádzať vzniku nových lézií, aby sa pacientom zabezpečila slušná kvalita života.

Literatúra

1. Alekperov R.T. Raynaudov syndróm ako multidisciplinárny problém. Almanach klinickej medicíny. 2014; 35:94-100.
2. Volkov A.V., Yudkina N.N. Intravenózny iloprost v komplexnej terapii vaskulárnych porúch u pacientov so systémovými ochoreniami spojivového tkaniva. Moderná reumatológia. 2013; 2:70-74.
3. Sinyachenko O.V., Egudina E.D., Mikuksts V.Ya. a kol. Angiopatia pri systémovej sklerodermii. Ukrajinský reumatologický časopis. 2017; 67(1):5-11.
4. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. a kol. Model digitálnej tepelnej hyperémie je spojený s nástupom digitálnych ulcerácií pri systémovej skleróze počas 3 rokov sledovania. Microvasc Res. 2014; 94:119-122.
5. Block J.A., fenomén Sequeira W. Raynauda. Lancet. 2001; 357 (9273): 2042-2048.
6. Botzoris V., Drosos A.A. Manažment Raynaudovho fenoménu a digitálnych vredov pri systémovej skleróze. Kĺbová kostná chrbtica. 2011; 78(4): 341-346.
7. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O., a kol. Videokapilaroskopické a iné klinické rizikové faktory digitálnych vredov pri systémovej skleróze: multicentrická, prospektívna kohortová štúdia. Artritída Reumatol. 2016; 68(10): 2527-2539.
8. Flavahan N.A. Vaskulárny mechanistický prístup k pochopeniu Raynaudovho fenoménu. Nat Rev Rheumatol. 2015; 11:146-158.
9. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M., a kol. Prevencia vaskulárneho poškodenia pri sklerodermii a autoimunitnom Raynaudovom fenoméne: multicentrická, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu quinaprilu. Arthritis Rheum. 2007; 56(11): 3837-3846.
10. Hachulla E., Clerson P., Launay D. a kol. Prirodzená anamnéza ischemických digitálnych vredov pri systémovej skleróze: jednocentrová retrospektívna longitudinálna štúdia. J Rheumatol. 2007; 34:2423-2430.
11. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. a kol. Účinnosť sildenafilu na hojenie ischemických vredov na prstoch pri systémovej skleróze: placebom kontrolovaná štúdia SEDUCE. Ann Rheum Dis. 2016; 75(6): 1009-1015.
12. Herrick A.L. Manažment Raynaudovho fenoménu a digitálnej ischémie. Curr Rheumatol Rep. 2013; 15(1):303.
13. Herrick A.L. Nedávne pokroky v patogenéze a manažmente Raynaudovho fenoménu a digitálnych vredov. Curr Opin Rheumatol. 2016; 28(6): 577-585.
14. Hughes M., Herrick A.L. Digitálne vredy pri systémovej skleróze. Reumatológia (Oxford). 2017; 56(1): 14-25.
15. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. a kol. Konsenzuálna cesta osvedčených postupov britskej študijnej skupiny Scleroderma: digitálna vaskulopatia pri systémovej skleróze. Reumatológia, 2015; 54: 2015-2024.
16. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O., a kol. The Predict Study: nízke riziko rozvoja digitálnych vredov u pacientov so systémovou sklerózou so zvyšujúcim sa trvaním ochorenia a nedostatkom protilátok proti topoizomeráze-1. Br J Dermatol. 2016; 174: 1384-1387.
17. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E., a kol. Liečba vredov na prstoch súvisiacich so systémovou sklerózou bosentanom: výsledky z randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie RAPIDS-2. Ann Rheum Dis. 2011; 70(1):32-38.
18. Maverakis E., Patel F., Kronenberg D. a kol. Medzinárodné konsenzuálne kritériá pre diagnostiku Raynaudovho fenoménu. J Autoimmun. 2014; 2:60-65.
19. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. a kol. Aktualizácia profilu kohorty EUSTAR: analýza databázy EULAR Scleroderma Trials and Research group. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 1355-1360.
20. Mihai C., Landewe R., van der Heijde D. a kol. Digitálne vredy predpovedajú horší priebeh ochorenia u pacientov so systémovou sklerózou. Ann Rheum Dis. 2015; 75(4): 681-686.
21. Nitsche A. Raynaud, vredy na prstoch a kalcinóza pri sklerodermii. Reumatol Clin. 2012; 8(5):270-277.
22. Ruaro B., Sulli A., Smith V. a kol. Krátkodobé sledovanie digitálnych vredov kontrastnou analýzou laserových škvŕn u pacientov so systémovou sklerózou. Microvasc Res. 2015; 101:82-85.
23. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C. Systematický prehľad prediktívnych rizikových faktorov digitálnych vredov u pacientov so systémovou sklerózou riadený PRISMA. Autoimunita Rev. 2015; 14:140-152.
24. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. a kol. Endoteliálna dysfunkcia a vzor videokapilaroskopie nechtov ako prediktory digitálnych vredov pri systémovej skleróze: kohortová štúdia a prehľad literatúry. Clinic Rev Allerg Immunol. 2015; 49:240-252.
25. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M. Digitálne vredy: zjavné vaskulárne ochorenie pri systémovej skleróze. Reumatológia (Oxford). 2009; 4 Dod. 3:19-24.
26. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J. Metaanalýza hojenia a prevencie digitálnych vredov pri systémovej skleróze. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013; 65(9): 1460-1471.
27. Wigley F.M. klinickej praxi. Raynaudov fenomén. N Engl J Med. 2002; 347:1001-1008.
28. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R., a kol. Intravenózna infúzia iloprostu u pacientov s Raynaudovým fenoménom sekundárnym k systémovej skleróze. Multicentrická, placebom kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia. Ann Intern Med. 1994; 120(3): 199-206.

Fibrilsii subsurbed (FP) ascension to Rizika Deaths, INNISTS INSH TROMMOBOMBOBOGLICHY, SLUŽÍCI GOSTALIZATISIS, DISTRIMENTAS INASTYA, TRANSIMENT FILLY FP v prítomnosti akútneho koronárneho syndrómu (GCS) je rozšírená a komplexná klinická situácia, ktorá si bude vyžadovať korekciu antikoagulačnej a protidoštičkovej liečby (Kirchhof a kol., ‎2016; Steffel a kol., 2018)....

13.01.2020 Kardiológia Reumatológia Infarkt myokardu u pacientov s polyarteritídou

Bez ohľadu na význam dôslednej stratégie liečby pacientov s akútnym infarktom myokardu (IM) za posledných desať rokov, ich ochorenie stále stráca jednu z hlavných príčin chorôb a úmrtnosti na celom svete. Nižšia v 80 % prípadov IM je neskorá stenózna ateroskleróza koronárnych artérií (CA) a v 5 % prípadov je príčinou fatálnej IM neaterosklerotická lézia CA. Podľa údajov J. Saw et al. však u žien z 1. storočia ≤ 50 rokov po dodatočnej koronárnej angiografii (CG) 28,8 % malo nezmenenú tepnu, 36,4 % malo aterosklerotické ochorenie a 30,3 % malo neaterosklerotické ochorenie.CA a v 4,5% - etiológia nebola stanovená. ...

Systémová sklerodermia (SS) je systémové ochorenie spojivového tkaniva charakterizované fibrózou, poškodením ciev a imunologickými abnormalitami s rôznym stupňom postihnutia orgánov. Aj keď sa SJS často klinicky delí na dva podtypy podľa stupňa postihnutia kože: difúzny a lokalizovaný (obmedzený), Raynaudov fenomén a jeho komplikácie sú univerzálnymi znakmi ochorenia, ktoré sa vyskytujú u viac ako 95 % pacientov. Toto je potenciálne nebezpečný príznak, pretože pomerne často prechádza do ulcerácie (u 50% pacientov) a vedie ku gangréne končatín. Závažnosť situácie je spojená s tvorbou štrukturálnych porúch a funkčných cievnych anomálií pri Raynaudovom fenoméne pri SJS, na rozdiel od primárnych (idiopatických) foriem Raynaudovho fenoménu, kedy sú cievne abnormality úplne reverzibilné a nikdy neprechádzajú do ireverzibilného poškodenia tkaniva/ ischémia. Digitálna vaskulopatia je teda jedným z faktorov vedúcich k chronickej ischemickej bolesti a invalidite u pacientov so SJS.

Primárny Raynaudov fenomén je dočasný reverzibilný vazospastický fenomén. Raynaudov fenomén je epizóda prechodnej digitálnej ischémie v dôsledku vazospazmu malých digitálnych artérií, prekapilárnych arteriol a kožných arteriovenóznych anastomóz pod vplyvom chladu a emočného stresu. Najčastejšie postihuje prsty na rukách a nohách, špičky uší, nos a bradavky. Zmeny farby kože prechádzajú spravidla tromi fázami: počiatočná bledosť, cyanóza a nakoniec erytém ako výraz kompenzačnej vazodilatácie. Klinické prejavy Raynaudovho fenoménu možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

• Najčastejšie sú farebné zmeny zaznamenané na prstoch rúk.
• Zmeny začínajú na jednom prste, potom sa rozšíria na ďalšie prsty a stanú sa symetrickými na oboch rukách.
• Najčastejšie sú zapojené II-IV prsty rúk, palec zostáva väčšinou neporušený.
• Zmenu farby pleti možno zaznamenať aj v iných oblastiach - ušnice, špička nosa, tvár, nad kolenami.
• Počas záchvatov sa na končatinách môže objaviť liveo reticularis, ktorý po dokončení vazospazmu zmizne.
• V ojedinelých prípadoch dochádza k lézii jazyka, ktorá sa prejavuje jeho znecitlivením a prechodnými poruchami reči (reč sa stáva nezreteľnou, rozmazanou).
• Významná časť pacientov sa počas záchvatu sťažuje na zmyslové poruchy (necitlivosť, brnenie, bolesť).

Prevalencia Raynaudovho fenoménu je v bežnej populácii menej ako 10 %. N.A. Flavahan (2015) sa v nedávnom prehľade zameriava na termoregulačné mechanizmy ako základ pre pochopenie Raynaudovho fenoménu, pričom zdôrazňuje úlohu arteriovenóznych anastomóz a zvýšenú aktivitu α 2 -adrenergných blokátorov pri znižovaní prietoku krvi.

Raynaudov fenomén pri SJS je dôsledkom štrukturálnych a funkčných cievnych porúch s výraznou proliferáciou intimy distálnych artérií končatín (digitálnych artérií). Cievne zmeny sú dvojakého druhu. Na jednej strane výrazná proliferácia a fibróza intimy, poškodenie endotelu vedie k zvýšenému uvoľňovaniu vazokonstrikčných mediátorov a súčasnému zníženiu hladiny vazodilatačných molekúl. Na druhej strane časté epizódy vazospazmov vedú v konečnom dôsledku k progresívnej tkanivovej ischémii, produkcii voľných superoxidových radikálov a ešte viac zosilňujú patologické zmeny v tkanivách a vytvárajú podmienky, proti ktorým môžu nastať trofické poruchy – digitálne vredy.

Ulcerácia na špičkách (podložkách) prstov sa zvyčajne považuje za "ischemickú", zatiaľ čo ulcerácia na povrchu extenzorov prstov má "traumatický" charakter. K dnešnému dňu existuje len málo dôkazov pre túto teóriu. V štúdii B. Ruara et al.(2015) na 20 pacientoch so SJS a vredmi na prstoch však preukázali výrazné zníženie prietoku krvi v mieste vzniku vredu na prste a jeho zlepšenie počas hojenia. Tkanivová ischémia je tiež základom rozvoja osteolýzy, hlavne nechtových článkov.

R. Saigusa et al (2015) uskutočnili sériu experimentov na štúdium úlohy CCN1 (Proteín 61 bohatý na cysteín – secernovaný proteín viažuci heparín bohatý na cysteín), ktorý má antifibrotický účinok, pri SJS a zaznamenali zníženie jeho cirkulujúcich hladín u pacientov so súčasnými alebo predchádzajúcimi vredmi na prstoch. Tiež predpokladali, že znížené hladiny tohto proteínu boli aspoň čiastočne spôsobené nedostatkom Fli1 (Friend leukemia integration-1). Fli1 je členom rodiny transkripčných faktorov, ktoré sú konštitutívne potlačené v rôznych typoch buniek v koži pacientov so SSc, aspoň čiastočne epigenetickým mechanizmom. Nedostatok Fli1 je teda potenciálnym predisponujúcim faktorom pre SSc a vaskulárne komplikácie, čo odráža vplyvy prostredia. Patogenetická úloha Fli1 je pri vzniku vaskulopatií jasne definovaná, dnes sa skúma možnosť jeho využitia ako biomarkera a včasného prediktora cievnych porúch pri SJS. Na obr. 1. Schematicky je znázornený vplyv deficitu Fli1 na rozvoj vaskulárnej patológie pri SJS.

Vplyv nedostatku Fli1 na vývoj vaskulárnej patológie pri SSc. Nedostatok Fli1, spôsobený epigenetickým mechanizmom v endotelových bunkách, vedie k supresii kadherínu-5 typu 2, PECAM-1, PDGF-B a zvýšenej produkcii MMP-9. V dôsledku toho sa rozvinie kapilárna dilatácia, fragilita ciev a stenóza arteriol, čo sú histologické znaky vaskulopatie pri SJS. Klinicky je rozvoj telangiektázií spojený s typickým kapilaroskopickým obrazom nechtového lôžka – obrovskými kapilárnymi slučkami a hemorágiami. Rozvoj digitálnych vredov a gangrény je spojený s arteriálnou pľúcnou hypertenziou pri SJS. Upravené podľa nás: Y. Asano, A.M. Bujor, M. Trojanowska (2010) .

MMP - matricové metaloproteinázy; VE-kadherín - kadherín-5 typ 2, bunkový adhézny proteín vaskulárneho endotelu zo skupiny kadherínov; PECAM-1 - doštičková/endoteliálna bunková adhézna molekula 1, membránový proteín imunoglobulínovej superrodiny, patrí do triedy bunkových adhéznych molekúl; PDGF-B - podjednotka B rastového faktora odvodeného od krvných doštičiek, proteín kódovaný týmto génom, je členom rodiny rastových faktorov odvodených od krvných doštičiek.

Prehľadový článok I. Chora et al (2015) zhrnul korelácie medzi veľkým počtom biomarkerov s kapilaroskopickými zmenami v nechtovom lôžku a vredmi na prstoch. Cievne biomarkery môžu byť užitočnými prediktormi vaskulárneho poškodenia pri SSc, čo umožňuje včasnú stratifikáciu pacienta a včasnú liečbu vaskulárnych komplikácií. Presná predpoveď toho, u ktorých pacientov so SJS sa s najväčšou pravdepodobnosťou vyvinú vredy na prstoch, má veľký klinický význam, pretože umožní identifikovať skupinu pacientov vyžadujúcich cielené preventívne zásahy a systematické sledovanie.

Nedávno niekoľko štúdií opísalo prediktory ulcerácie pri SSc a prognostické faktory. Vo veľkej prospektívnej štúdii 623 pacientov so SJS boli najsilnejšími rizikovými faktormi pre vznik nových vredov na prstoch počas nasledujúcich 6 mesiacov: hustota kapilár na prostredníku dominantnej ruky (abnormálny kapilaroskopický obraz), počet vredov tráviaci trakt a prítomnosť počiatočnej kritickej ischémie. Ďalšie prediktory ulcerácie na končekoch prstov zahŕňajú protilátky proti topoizomeráze (anti-Scl-70), prítomnosť protilátok proti receptoru endotelínu (ET)-1 typu A a zvýšené hladiny ET-1 v obehu a závažnosť termografických zmien. V ďalšom systematickom prehľade PRISMA, I. Silva et al (2015) zhrnuli rizikové faktory pre vznik vredov na prstoch, ktorými sú: podtyp difúznych kožných lézií pri SJS, včasný nástup Raynaudovho fenoménu, prítomnosť protilátok proti topoizomeráza (anti-Scl-70), abnormálna obrazová kapilaroskopia nechtov, zvýšené hladiny ET-1 a nízke hladiny vaskulárneho endotelového rastového faktora (VEGF).

Odborníci zároveň široko uznávajú, že prítomnosť vredov na prstoch je spojená s ťažkým priebehom ochorenia a dokonca so zvýšenou úmrtnosťou. V multivariačnej analýze 3 196 pacientov v rámci EUSTAR bola anamnéza vredov na prstoch významným prediktorom mortality pacientov (pomer pravdepodobnosti 1,53).

Klinické a sérologické asociácie vredov na prstoch u pacientov so SJS sú zhrnuté v tabuľke 1. 1 a 2. Mnohé z týchto asociácií boli navrhnuté ako biomarkery rozvoja vredov a zasluhujú si ďalší výskum na potvrdenie ich prediktívnej hodnoty.

Mechanizmus vzniku vredov na prstoch pri SJS sa vysvetľuje viacerými faktormi, medzi ktoré patria opakované mikrotraumy, stenčenie kože, suchá koža, prítomnosť kalcifikácie. Predpokladá sa, že 8-12% vredov vzniká z kalcifikácie kože a podkožného tkaniva. Najdôležitejším mechanizmom je však dlhotrvajúca ischémia tkaniva v dôsledku Raynaudovho fenoménu. Digitálne vredy sa líšia veľkosťou a hranicami, prítomnosťou obnažených tkanív (kosť, šľacha) a prítomnosťou kalcifikácie tkaniva. Vredy sa považujú za akútne do 3 mesiacov, chronické - viac ako 6 mesiacov. Klinické výsledky vredov závisia od mnohých faktorov. Zistilo sa, že asi 30 % pacientov so SJS a vredmi na prstoch má úbytok mäkkých tkanív a kostnej hmoty. Pri analýze komplikácií pacientov s vredmi počas 7-ročného sledovania sa zistilo, že gangréna bola diagnostikovaná u 11 % pacientov; pri neúčinnej liečbe, jej absencii a recidivujúcich ischemických záchvatoch sa následne u 100 % pacientov zaznamenal rozvoj gangrény. 12 % pacientov s vredmi na prstoch vyžaduje hospitalizáciu a operáciu.

stôl 1

Klinické asociácie digitálnych vredov u pacientov so SJS

Zvýšte riziko digitálnych vredov	Súvisiace s chorobou	Anamnéza digitálnych vredov
		Kĺbové kontraktúry
		Difúzne kožné lézie
		Skorý nástup ochorenia
		Trvanie Raynaudovho fenoménu a trvanie choroby
		Zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov
		Nedostatok alebo neskoré začatie vazodilatačnej liečby
	Zapojenie vnútorných orgánov	Postihnutie pľúc: intersticiálna choroba pľúc
		Poranenie pažeráka
		Zástava srdca
	Protilátky	Protilátky proti topoizomeráze (anti-Scl-70)
		Anticentromerické protilátky
		Anti-fibrilarínové protilátky
		Anti-endotelové protilátky
Konfliktné dôkazy o tvorbe digitálnych vredov	Iné	Fajčenie
		Pľúcna arteriálna hypertenzia
		Poschodie
Žiadna súvislosť s tvorbou vredov na prstoch		Renálna kríza sklerodermie

tabuľka 2

Sérologické a vaskulárne asociácie digitálnych vredov u pacientov so SJS

Sérologické markery	Zvýšenie asymetrického dimetylarginínu (ADMA)
	Zvýšenie angiopoetínu-2 a angiopoetínu podobného proteínu 3 (ANGPTL3)
	Zvýšenie rozpustného endoglínu
	Zníženie prekurzorov endotelových buniek
	Zvýšenie ET-1 a autoprotilátok proti ETA receptorom
	Zvýšený galektín-1 (spojený so znížením vredov na prstoch)
	Zvýšená expresia génu pre interferón typu 1
	Zvýšenie priemerného objemu krvných doštičiek
	Zvýšenie pentraxínu-3 (PTX-3)
	Zvýšenie placentárneho rastového faktora (PIGF)
	Zvýšený acetylhydrolázový faktor aktivovaný krvnými doštičkami (spojený so zníženým výskytom vredov)
	Zvyšovanie rozpustného CD40 ligandu (sCD40L)
Cievne markery	Kapilaroskopia nechtového lôžka
	Zvýšená tuhosť obličkových ciev
	Lokálny pomer tepelnej hyperémie k maximálnemu zaťaženiu ≥1 (podľa laserovej Dopplerovej prietokovej merania)

Manažment pacientov s Raynaudovým fenoménom, vredmi na prstoch/nekrózou pri SJS zahŕňa nefarmakologické, farmakologické prístupy a chirurgickú intervenciu (tabuľka 3). Používané nefarmakologické modality zahŕňajú vyhýbanie sa spúšťačom, ktoré vyvolávajú epizódy ischémie, vrátane chladného kontaktu, emočného stresu alebo liekov, ktoré podporujú vazokonstrikciu, vrátane β-adrenergných blokátorov, liekov proti migréne (ako je sumatriptán a ergotamín), antikoncepčných piluliek, niektoré chemoterapeutické látky (ako je cisplatina, vinblastín, cielené blokátory tyrozínkinázy atď.) a amfetamíny. Odvykanie od fajčenia je absolútne nevyhnutné, aby sa zabránilo ďalšiemu vaskulárnemu poškodeniu už tak zraniteľného ischemického tkaniva.

Tabuľka 3

Zoznam terapeutických zásahov pre Raynaudov fenomén a vredy/nekrózu na prstoch

Nefarmakologická liečba

Aby sa vzdali fajčenia

Vyhnite sa chladu, stresu, užívaniu vazokonstriktorov, ako sú betablokátory a amfetamíny

Používanie ohrievačov rúk a nôh a ochranného odevu

Farmakologická liečba Raynaudovho fenoménu

Blokátory vápnikových kanálov

Blokátory angiotenzínových receptorov

α-adrenergné blokátory

Liečba vredov na prstoch

Inhibítory fosfodiesterázy

Analógy prostacyklínu

antagonisty ET receptora

Dusičnany

statíny

Lokálna liečba vredov

Hydratačný gél s vitamínom E

Topická/systémová antibiotická terapia so súčasnou infekcií

Primeraná kontrola bolesti

Debridement, keď je to indikované

Chirurgická liečba Raynaudovho fenoménu a vredov na prstoch

Centrálna sympatektómia (endoskopická hrudná sympatektómia)

Digitálna sympatektómia

botulotoxín

Autológna transplantácia tuku

Chirurgická amputácia

Vazoaktívne terapie sú základom farmakologickej liečby vaskulárnych komplikácií SJS. E. Hachulla et al (2007) uviedli, že vazodilatačná liečba signifikantne oddialila rozvoj vredov na prstoch (pomer rizika (RR) 0,17, 95 % interval spoľahlivosti (CI) 0,09–0,32). Dávky vazodilatačných liekov najčastejšie používaných v terapii Raynaudovho fenoménu a jeho komplikácií sú uvedené v tabuľke. štyri.

Blokátory kalciových kanálov boli málo študované pri liečbe/prevencii vredov na prstoch, hoci mnohí lekári používajú blokátory kalciových kanálov (najčastejšie nifedipín) pri liečbe závažného Raynaudovho fenoménu. Randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia porovnávala perorálny nifedipín (30 mg denne počas 4 týždňov, po ktorých nasledovalo 60 mg denne počas 12 týždňov) a intravenózny iloprost na liečbu pacientov s ťažkým Raynaudovým fenoménom. Zároveň sa po 16 týždňoch liečby nifedipínom znížil priemerný počet vredov na prstoch zo 4,3 na 1,4. S použitím iloprostu sa počet digitálnych lézií znížil z 3,5 na 0,6. Zvýšenie teploty rúk a zlepšenie mikrocirkulácie boli zaznamenané len pri použití iloprostu.

Tabuľka 4

Dávky vazodilatačných liekov pri liečbe Raynaudovho fenoménu a vredov na prstoch

Drogová trieda	Droga	Zvyčajné dávkovanie liekov
Blokátory vápnikových kanálov	Nifedipín (pomalé uvoľňovanie)	10 mg dvakrát denne → 40 mg dvakrát denne
	amlodipín	5 mg jedenkrát denne → 10 mg jedenkrát denne
	Diltiazem	60 mg dvakrát denne → 120 mg dvakrát denne
Blokátory receptory angiotenzínu I	losartan	25 mg jedenkrát denne → 100 mg jedenkrát denne
α-adrenergné blokátory	Prazosin	0,5 mg dvakrát denne → 2 mg dvakrát denne
Inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu	Lizinopril	5 mg jedenkrát denne → 20 mg jedenkrát denne
Inhibítory PDE-5*	Sildenafil	20/25 mg 3-krát denne → 50 mg 3-krát denne
	tadalafil	10 mg každý druhý deň → 20 mg jedenkrát denne

Hoci existuje pomerne silné terapeutické zdôvodnenie úlohy inhibície enzýmu konvertujúceho angiotenzín pri SSc a vaskulárnych komplikáciách ako činidlá na prestavbu ciev (ako sa používa u pacientov s ochorením koronárnej artérie), v súčasnosti nie je dostatok dôkazov na podporu účinnosti tejto intervencie. V multicentrickej, dvojito zaslepenej, randomizovanej klinickej štúdii, ktorá zahŕňala 210 pacientov s obmedzenou SJS alebo autoimunitným Raynaudovým fenoménom (so špecifickými autoprotilátkami proti sklerodermii), nebola 3-ročná liečba chinaprilom spojená s významným znížením počtu nových vredov na prstoch ( RR -0,08; 95 % CI 0,23–0,06).

Dôležitým a perspektívnym smerom je použitie inhibítorov PDE-5. Inhibítory PDE-5 inhibujú degradáciu (a teda zvyšujú biologickú dostupnosť) cyklického guanozínmonofosfátu (GMP), po ktorej nasleduje klinicky významná vazodilatácia. V metaanalýze účinnosti liečby digitálnych vredov, ktorá zahŕňala 31 randomizovaných kontrolovaných štúdií, bolo použitie inhibítorov PDE-5 (na základe troch zahrnutých RCT s celkovým počtom 85 pacientov) spojené s hojením vredov a zlepšením stavu pacientov. stave. Autori však poznamenali, že štúdie boli nedostatočné na identifikáciu významného prínosu inhibítorov PDE-5.

V nedávnej multicentrickej, dvojito zaslepenej, randomizovanej kontrolovanej štúdii zahŕňajúcej 84 pacientov bola liečba sildenafilom počas 12 týždňov spojená s významným znížením počtu nových vredov na prstoch (0,86 oproti 1,51). Doba hojenia týchto vredov (primárny koncový ukazovateľ štúdie) sa však neznížila. Tri komerčne dostupné inhibítory PDE-5 zahŕňajú sildenafil, vardenafil a tadalafil. Sildenafil a vardenafil majú kratší polčas asi 4 hodiny, zatiaľ čo tadalafil má oveľa dlhší polčas, 18 hodín.

Prostanoidy sú silné vazodilatátory a tiež inhibujú agregáciu krvných doštičiek a proliferáciu buniek hladkého svalstva ciev. Iloprost, schválený v Európe na liečbu vredov na prstoch súvisiacich so SSc, je chemicky stabilný analóg prostacyklínu s duálnym vazodilatačným a krvným doštičkovým účinkom. Iloprost je syntetický analóg prostacyklínu, spôsobuje supresiu agregácie a aktivácie krvných doštičiek, dilatáciu arteriol a venúl, zvyšuje hustotu kapilár a znižuje zvýšenú vaskulárnu permeabilitu spôsobenú mediátormi, ako sú serotonín a histamín v mikrocirkulačnom systéme. Aktivuje endogénnu fibrinolýzu, poskytuje protizápalový účinok, inhibuje adhéziu a migráciu leukocytov po poškodení endotelu, ako aj akumuláciu leukocytov v ischemických tkanivách.

Pri intravenóznom podávaní prostanoidov je vo všeobecnosti dosť vysoký výskyt vedľajších účinkov a slabá tolerancia lieku, vrátane systémovej hypotenzie, závratov, návalov horúčavy, gastrointestinálnych porúch, bolesti čeľuste a myalgie.

Intravenózna liečba prostanoidmi sa má zvážiť pri refraktérnom priebehu Raynaudovho fenoménu, najmä u pacientov s generalizovanou SJS a najmä v chladnom období. Najčastejšie používaný intravenózny iloprost (3-5 dní liečby rýchlosťou 0,5±2 ng/kg/min počas 6-8 hodín) a epoprostenol. Ak sa počas infúzie lieku vyskytnú vedľajšie účinky, odporúča sa spomaliť rýchlosť podávania lieku.

Uvádza sa tiež, že intravenózna liečba prostanoidmi zlepšuje hojenie vredov na prstoch a znižuje počet nových. V dvoch multicentrických, dvojito zaslepených, randomizovaných štúdiách bola intravenózna liečba prostanoidmi (iloprost 0,5–2,0 ng/kg/min počas 6 hodín počas 5 po sebe nasledujúcich dní) spojená s významne väčším hojením vredov na prstoch ako pri placebe.

Druhá z týchto štúdií zahŕňala 126 pacientov, ktorí dokončili priebeh infúzií. Po 3 týždňoch liečby malo 14,6 % pacientov liečených iloprostom ≥ 50 % zahojených vredov na prstoch. Priemerný týždenný počet Raynaudových záchvatov sa znížil o 39,1 % pri iloproste ao 22,2 % pri placebe (p=0,005). Okrem toho, v priemere bol podiel zlepšenia v globálnom Raynaudovom skóre závažnosti počas celého 9-týždňového sledovania väčší u pacientov liečených iloprostom (34,8 %) ako u pacientov liečených placebom (19,7 %) (p = 0,011 ). Vedľajšie účinky boli veľmi časté, pričom 92 % pacientov liečených iloprostom zaznamenalo jeden alebo viacero vedľajších účinkov súvisiacich s prostanoidmi (hoci 57 % pacientov s placebom tiež hlásilo vedľajšie účinky).

V závažných prípadoch vaskulopatie, opakujúcich sa nehojacich sa vredov by pacienti mali dostávať opakované cykly prostanoidov; v klinicky uviaznutých situáciách sa má zvážiť nepretržitá alebo predĺžená intravenózna liečba.

Treba poznamenať, že perorálne prostanoidné prípravky (iloprost, ako aj nové lieky - beraprost, cizaprost, treprostinil) nepreukázali žiadne zlepšenie hojenia vredov na prstoch.

Ďalší analóg prostaglandínu, alprostadil, podávaný intravenózne počas 5 po sebe nasledujúcich dní, sa tiež použil u pacientov s vzdorovitým Raynaudovým fenoménom.

Prazosín ako antagonista α1-adrenergných receptorov v dvoch randomizovaných štúdiách preukázal zlepšenie priebehu Raynaudovho fenoménu. Uvádza sa, že dávka 1 mg 3-krát denne zlepšila priebeh a prognózu Raynaudovho fenoménu v porovnaní s placebom a bola hlásená ako tolerovaná s menším počtom vedľajších účinkov v porovnaní s vyššími dávkami. Žiaľ, nie je dostatok publikovaných údajov o jeho účinku na digitálnu ulceráciu.

Miestne nitráty sa používali na zlepšenie lokálneho prekrvenia, ale vzhľadom na pomerne náročnú aplikáciu medzi interdigitálnymi priestormi a potenciálne vedľajšie účinky v dôsledku variabilnej systémovej absorpcie je dnes menej nadšenia pre ich pravidelné používanie. M.E. Anderson et al (2002) skúmali vplyv lokálnej aplikácie glyceroltrinitrátového gélu na prietok krvi meraný skenovacím laserovým Dopplerovým zobrazovaním u pacientov s primárnym a sekundárnym Raynaudovým fenoménom spojeným s lokalizovanou sklerodermiou. Po 1-minútovej aplikácii 2% glyceroltrinitrátového gélu došlo k štatisticky významnému zlepšeniu prietoku krvi v porovnaní s prstami s placebom gélom (p=0,004). V tejto malej skupine pacientov neboli zaznamenané žiadne systémové vedľajšie účinky pri lokálnej aplikácii lieku, čo z neho môže urobiť životaschopnú možnosť pre pacientov s intoleranciou na perorálne vazodilatanciá.

Dve ďalšie randomizované kontrolované štúdie skúmali relatívne nový lokálny nitroglycerín MQX-503 na liečbu pacientov s Raynaudovým fenoménom. Prvá štúdia preukázala zlepšenie Raynaudovho fenoménu v porovnaní so skupinou s placebom, ale nepreukázala žiadny štatistický rozdiel vo frekvencii alebo trvaní záchvatov Raynaudovho fenoménu. Druhá štúdia preukázala zlepšenie prietoku krvi merané laserovým dopplerom, avšak nezaznamenali sa žiadne zmeny v skóre bolesti alebo zmeny teploty kože.

ET-1 je nielen silný vazokonstriktor, ale má aj výrazný proliferatívny účinok na bunky hladkého svalstva a fibroblasty, pričom pôsobí cez dva receptory (typ A - ETA a typ B - ETB). Vo všeobecnosti ETA a ETB nachádzajúce sa na bunkách hladkého svalstva podporujú vazokonstrikciu a hyperpláziu, zatiaľ čo ETB, ktorý sa nachádza aj na endotelových bunkách, podporuje vazodilatáciu.

Bosentan je duálny antagonista receptora ET-1 licencovaný v Európe na liečbu pľúcnej arteriálnej hypertenzie a prevenciu recidivujúcich vredov na prstoch. Dve veľké, multicentrické, dvojito zaslepené, randomizované kontrolované štúdie preukázali, že liečba bosentanom významne znížila počet nových vredov. V randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii účinku bosentanu na hojenie a prevenciu ischemických vredov na prstoch u pacientov so SSc, ktorá zahŕňala 188 pacientov so SSc, bosentan (62,5 mg dvakrát denne počas 4 týždňov a 125 mg dvakrát denne) bola podávaná počas 24 týždňov dní) bola spojená s 30 % znížením počtu nových vredov na prstoch. Bosentan bol schválený v Európe na prevenciu vredov na prstoch pri sklerodermii, ale FDA ho po dôkladnom preskúmaní neschválil. Bosentan môže byť dôležitou liečbou vzhľadom na jeho perorálne podávanie a potenciálne jedinečnú schopnosť zabrániť vzniku nových vredov na prstoch.

U pacientov s nevyliečiteľnými refraktérnymi vredmi na prstoch, ktorí nereagujú na liečbu inhibítorom PDE-5 a intravenózne infúzie prostanoidov, môžu byť antagonisty receptora ET-1 obzvlášť prospešné.

K dnešnému dňu boli v Európe na liečbu pacientov s arteriálnou pľúcnou hypertenziou v Európe schválené dva nové antagonisty receptora ET-1, macitentan a ambrisentan, ktoré sa skúmajú pri liečbe pacientov s vredmi na prstoch pri SJS.

Kalcifikácia tkanív obklopujúcich vred môže vyžadovať chirurgický debridement, ak iné opatrenia na zahojenie vredu zlyhali. Digitálna (palmárna) sympatektómia môže byť významným prínosom pre pacientov, ktorí nereagovali na konzervatívne terapie. Absolútnym obmedzením je, že táto technika sa vykonáva v samostatných špecializovaných chirurgických centrách.

Digitálne vredy (na rukách a nohách) sú závažným prejavom vaskulopatie SJS. Zvyčajne sa vyskytujú na končekoch prstov alebo na extenzorových plochách rúk nad malými kĺbmi alebo v oblastiach kalcifikácie na prstoch. Polovica pacientov s vredmi na prstoch zvyčajne udáva predchádzajúcu anamnézu vredov, takže vredy na prstoch majú zvyčajne opakujúci sa priebeh. Sú spojené s výraznou bolesťou a invaliditou, čo negatívne ovplyvňuje kvalitu života a schopnosť vykonávať normálnu prácu. Zistilo sa, že fajčiari majú trikrát vyššie riziko vzniku digitálnej vaskulopatie ako nefajčiari; častejšie vyžadujú intravenózne vazodilatanciá, debridement a amputáciu. Digitálne vredy sú vystavené vysokému riziku infekcie, najčastejšie Staphylococcus aureus, ktorý môže prejsť do osteomyelitídy. Preto je prioritou včasná detekcia vredov v počiatočnom štádiu ochorenia, aby sa zabránilo vredu zväčšiť sa a infikovať sa.

V prípade vredu je indikovaná optimalizácia vazodilatačnej liečby alebo pridanie intravenóznej prostanoidnej liečby. Výber liečby závisí od závažnosti vredu. Pri možnom ambulantnom manažmente pacienta sa kombinuje perorálna vazodilatačná liečba: zvyšuje sa dávka alebo sa pridáva alternatívny liek. V závažných a rezistentných prípadoch je predpísaná terapia prostanoidmi.

Na obr. Obrázky 2 a 3 sú upravené odporúčania britskej študijnej skupiny Scleroderma Study Group na liečbu pacientov s Raynaudovým fenoménom a digitálnou ulceráciou. Predstavujú postupný prístup k zvyšovaniu terapie na základe úspechu alebo neúspechu predchádzajúcej terapie, založený na najlepšej klinickej praxi.

Manažment pacientov s Raynaudovým syndrómom v reálnej klinickej praxi v súlade s odporúčaniami British Study Group on Scleroderma (nami upravené podľa: Herrick A.L. (2016) a Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015) ) . ACE - enzým zabraňujúci angiotenzínu; CCB - blokátory vápnikových kanálov; ARB - blokátory receptorov angiotenzínu; in / in - intravenózne; SSRI - inhibítory spätného vychytávania serotonínu

Manažment pacientov s vredmi na prstoch v súlade s odporúčaniami British Study Group on Scleroderma (nami upravené podľa: Herrick A.L. (2016) a Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. et al. (2015)). in / in - intravenózne

Vaskulopatia spojená so SJS (Raynaudov fenomén, digitálna ulcerácia a kritická ischémia) je vážny a naliehavý problém, ktorý výrazne zhoršuje priebeh SJS. Prioritou preto zostáva hľadanie a vývoj dobre tolerovaných, nenákladných a cenovo dostupných terapeutických možností liečby Raynaudovho fenoménu a jeho komplikácií v podobe vredov na prstoch. Využitie navrhovaného mnohostranného terapeutického prístupu na optimalizáciu manažmentu pacientov s Raynaudovým fenoménom a digitálnymi ulceráciami umožní adekvátne manažovať takýchto pacientov a predchádzať vzniku nových lézií, aby sa pacientom zabezpečila slušná kvalita života.

Zoznam použitej literatúry

• 1. Alekperov R.T.(2014) Raynaudov syndróm ako multidisciplinárny problém. Almanach klinickej medicíny, 35: 94–100.
• 2. Volkov A.V., Yudkina N.N.(2013) Intravenózny iloprost v komplexnej terapii vaskulárnych porúch u pacientov so systémovými ochoreniami spojivového tkaniva. Moderné Rheumatol., 2: 70-74.
• 3. Shilová L.M.(2016) Diagnostika a liečba sklerodermických vaskulopatií: moderný pohľad na problém. Lieky. Vestn., 3(63): 6–10.
• 4. Abraham S., Steen V.(2015) Optimálna liečba vredov na prstoch pri systémovej skleróze. Ther Clin Risk Management, 11: 939-947.
• 5. Anderson M.E., Moore T.L., Hollis S. a kol.(2002) Digitálna vaskulárna odpoveď na lokálny glyceryltrinitrát, meraná laserovým Dopplerovým zobrazovaním, pri primárnom Raynaudovom fenoméne a systémovej skleróze. Reumatológia, 41 (3): 324–328.
• 6. Asano Y., Bujor A.M., Trojanowska M.(2010) Vplyv nedostatku Fli1 na patogenézu systémovej sklerózy. J. Dermatol. Sci., 59(3): 152-163.
• 7. Avouac J., Riemekasten G., Meune C. a kol.(2015) Autoprotilátky proti receptoru endotelínu 1 typu A sú silnými prediktormi digitálnych vredov pri systémovej skleróze. J. Rheumatol., 42: 1801-1807.
• 8. Beltrán E., Pérez Garcia C., Blanch J. a kol.(2005) Liečba ťažkého Raynaudovho fenoménu pri kolagénových ochoreniach alprostadilom IV. Ann. Rheum. Dis., 64 (Suppl. III): S304.
• 9. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. a kol.(2014) Vzor digitálnej tepelnej hyperémie je spojený s nástupom digitálnych ulcerácií pri systémovej skleróze počas 3 rokov sledovania. microvasc. Res., 94: 119-122.
• 10. Blok J.A., Sequeira W.(2001) Raynaudov fenomén. Lancet, 357(9273): 2042–2048.
• 11. Botzoris V., Drosos A.A.(2011) Manažment Raynaudovho fenoménu a digitálnych vredov pri systémovej skleróze. Kĺbová kostná chrbtica, 78(4): 341–346.
• 12. Chora I., Guiducci S., Manetti M. a kol.(2015) Cievne biomarkery a korelácia s periférnou vaskulopatiou pri systémovej skleróze. Autoimmunity Rev., 14: 314-322.
• 13. Chung L., Shapiro L., Fiorentino D. a kol.(2009) MQX-503, nová formulácia nitroglycerínu, zlepšuje závažnosť Raynaudovho fenoménu: randomizovaná kontrolovaná štúdia. Arthritis Rheum., 60: 870-877.
• 14. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. a kol.(2016) Videokapillaroskopické a iné klinické rizikové faktory digitálnych vredov pri systémovej skleróze: multicentrická, prospektívna kohortová štúdia. Arthritis Rheumatol., 68(10): 2527-2539.
• 15 Flavahan N.A.(2015) Vaskulárny mechanistický prístup k pochopeniu Raynaudovho fenoménu. Nat. Rev. Rheumatol., 11: 146-158.
• 16. Giuggioli D., Manfredi A., Colaci M. a kol.(2012) Sklerodermia digitálne vredy komplikované infekciou fekálnymi patogénmi. Arthritis Care Res., 64: 295-297.
• 17. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. a kol.(2007) Prevencia vaskulárneho poškodenia pri sklerodermii a autoimunitnom Raynaudovom fenoméne: multicentrická, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu chinaprilu. Arthritis Rheum., 56 (11): 3837-3846.
• 18. Hachulla E., Clerson P., Launay D. a kol.(2007) Prirodzená história ischemických digitálnych vredov pri systémovej skleróze: retrospektívna longitudinálna štúdia s jedným centrom. J. Rheumatol., 34: 2423-2430.
• 19. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. a kol.(2016) Účinnosť sildenafilu na hojenie ischemického vredu na prstoch pri systémovej skleróze: placebom kontrolovaná štúdia SEDUCE. Ann. Rheum. Dis., 75 (6): 1009-1015.
• 20. Harrison B.J., Silman A.J., Hider S.L., Herrick A.L.(2002) Fajčenie cigariet ako významný rizikový faktor digitálneho vaskulárneho ochorenia u pacientov so systémovou sklerózou. Arthritis Rheum., 46: 3312-3316.
• 21. Herrick A.L.(2013) Manažment Raynaudovho fenoménu a digitálnej ischémie. Curr. Rheumatol. Rep., 15(1): 303-308.
• 22. Herrick A.L.(2016) Nedávne pokroky v patogenéze a manažmente Raynaudovho fenoménu a digitálnych vredov. Curr. Opin Rheumatol., 28 (6): 577-585.
• 23. Hughes M., Herrick A.L.(2017) Digitálne vredy pri systémovej skleróze. Reumatológia (Oxford), 56 (1): 14–25.
• 24. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. a kol.(2015) Consensus best practice path of the UK Scleroderma Study Group: digitálna vaskulopatia pri systémovej skleróze. Reumatológia, 54: 2015–2024 .
• 25. Hummers L.K., Dugowson C.E., Dechow F. a kol.(2013) Multicentrická, zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná laboratórna štúdia MQX-503, novej lokálnej gélovej formulácie nitroglycerínu, u pacientov s Raynaudovým fenoménom. Ann. Rheum. Dis., 72: 1962-1967.
• 26. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. a kol.(2016) The Predict Study: nízke riziko rozvoja digitálnych vredov u pacientov so systémovou sklerózou so zvyšujúcim sa trvaním ochorenia a nedostatkom protilátok proti topoizomeráze-1. Br. J. Dermatol., 174: 1384-1387.
• 27. Korn J.H., Mayes M., Matucci Cerinic M. a kol.(2004) Digitálne vredy pri systémovej skleróze: prevencia liečbou bosentanom, perorálnym antagonistom endotelínového receptora. Arthritis Rheum., 50(12): 3985-3993.
• 28. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. a kol.(2011) Liečba vredov na prstoch súvisiacich so systémovou sklerózou bosentanom: výsledky z randomizovanej, dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie RAPIDS-2. Ann. Rheum Dis., 70 (1): 32-38.
• 29. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. a kol.(2012) Aktualizácia profilu kohorty EUSTAR: analýza databázy EULAR Scleroderma Trials and Research group. Ann. Rheum. Dis., 71: 1355-1360.
• 30. Mihai C., Landewé R., van der Heijde D. a kol.(2016) Digitálne vredy predpovedajú horší priebeh ochorenia u pacientov so systémovou sklerózou. Ann Rheum Dis., 75(4): 681–686.
• 31. Nitsche A.(2012) Raynaud, digitálne vredy a kalcinóza pri sklerodermii. Reumatol. Clin., 8(5): 270-277.
• 32. Rademaker M., Cooke E.D., Almond N.E. a kol.(1989) Porovnanie intravenóznych infúzií iloprostu a perorálneho nifedipínu pri liečbe Raynaudovho fenoménu u pacientov so systémovou sklerózou: dvojito zaslepená randomizovaná štúdia. BMJ, 298(6673): 561–564.
• 33. Ruaro B., Sulli A., Smith V. a kol.(2015) Krátkodobé sledovanie digitálnych vredov kontrastnou analýzou laserových škvŕn u pacientov so systémovou sklerózou. Microvasc Res., 101: 82-85.
• 34. Russell I.J., Lessard J.A.(1985) Prazosínová liečba Raynaudovho fenoménu: dvojito zaslepená jednoduchá krížová štúdia. J. Rheumatol., 12(1):94.
• 35. Saigusa R., Asano Y., Taniguchi R. a kol.(2015) Možný príspevok downregulácie endotelu CCN1 v dôsledku nedostatku Fli1 k rozvoju digitálnych vredov pri systémovej skleróze. Exp. Dermatol., 24: 127-132.
• 36. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C.(2015) Systematický prehľad prediktívnych rizikových faktorov digitálnych vredov u pacientov so systémovou sklerózou riadený PRISMA. Autoimmunity Rev., 14:140–152.
• 37. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. a kol.(2015) Endoteliálna dysfunkcia a vzor videokapilaroskopie nechtovej riasy ako prediktorov digitálnych vredov pri systémovej skleróze: kohortová štúdia a prehľad literatúry. POLIKLINIKA. Rev. Allerg. Immunol., 49: 240-252.
• 38. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M.(2009) Digitálne vredy: zjavné vaskulárne ochorenie pri systémovej skleróze. Reumatológia (Oxford), 4 (Suppl. 3): 19–24.
• 39. Tiev K.P., Diot E., Clerson P. a kol.(2009) Klinické znaky pacientov so sklerodermou s predchádzajúcimi alebo súčasnými ischemickými digitálnymi vredmi alebo bez nich: post-hoc analýza celoštátnej multicentrickej kohorty (ItinerAIR-Sclerodermie). J. Rheumatol., 36: 1470-1476.
• 40. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J.(2013) Metaanalýza hojenia a prevencie digitálnych vredov pri systémovej skleróze. Arthritis Care Res (Hoboken), 65 (9): 1460–1471.
• 41. Wigley F.M.(2002) Klinická prax. Raynaudov fenomén. N. Engl. J. Med., 347: 1001-1008.
• 42. Wigley F.M., Seibold J.R., Wise R.A. a kol.(1992) Intravenózna iloprostová liečba Raynaudovho fenoménu a ischemických vredov sekundárnych k systémovej skleróze. J. Rheumatol., 19(9): 1407-1414.
• 43. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. a kol.(1994) Intravenózna infúzia iloprostu u pacientov s Raynaudovým fenoménom sekundárnym k systémovej skleróze. Multicentrická, placebom kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia. Ann. Stážista. Med., 120 (3): 199-206.
• 44. Wirz E.G., Jaeger V.K., Allanore Y. a kol.(2016) Výskyt a prediktory kožných prejavov počas skorého priebehu systémovej sklerózy: 10-ročná longitudinálna štúdia z databázy EUSTAR. Ann. Rheum. Dis., 75: 1285-1292.
• 45. Wollersheim H., Thien T., Fennis J. a kol.(1986) Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia prazosínu pri Raynaudovom fenoméne. Clin. Pharmacol. Ther., 40(2): 219.

RAYNAUD A FENOMÉN DIGITÁLNEHO VIDENIA PRI SYSTÉMOVEJ SKLERODERMII: NUTRIČNÁ PATOFYZIOLÓGIA A MANAŽMENT V MODERNOM ŠTÁDIU

I.Yu Golovach, T.M. Chipko, N.M. Korbut

Zhrnutie.V tomto článku sa pozrite na mechanizmy rozvoja vaskulopatie (Raynaudov fenomén a digitálne žily), spojenej so systémovou sklerodermiou. Popisujú sa klinické, kapilárne a imunologické prediktory rozvoja a závažnej progresie vaskulopatie. Infekcia nohy, srdca a stravokhod, triválium Raynaudovho fenoménu, difúzne poranenie kože, skorý nástup ochorenia, vysoká aktivita, neskorý začiatok vazodilatačnej terapie – potenciálne faktory rozvoja a progresie digitálnych žíl. Prítomnosť protilátok proti topoizomeráze (anti-Scl-70), abnormálny vzor kapilaroskopie, zvýšené hladiny endotelínu-1 a nízke hladiny vaskulárneho endotelového rastového faktora (VEGF) ako sérologické markery závažnej vaskulopatie. Článok predstavuje moderný prístup k vyzdvihnutiu Raynaudovho fenoménu a digitálnych znakov, ako aj algoritmus pre triviálny manažment pacientov. Manažment pacientov s Raynaudovým fenoménom a digitálnymi znakmi zahŕňa nefarmakologické, farmakologické prístupy a chirurgické zákroky. Vazoaktívne metódy terapie sú ústredné vo farmakologickej liečbe pacientov s juvenilnými léziami systémovej sklerodermie.

Kľúčové slová:systémová sklerodermia, vaskulopatia, Raynaudov fenomén, digitálne znaky, patogenéza, prediktory, lucidita.

RAYNAUDOV FENOMÉN A DIGITÁLNE VREDY PRI SYSTÉMOVEJ SKLERÓZE: PATOFYZIOLOGICKÉ OTÁZKY A MANAŽMENT V SÚČASNOM ŠTÁDIU

I.Yu Golovach, T.M. Chipko, N.N. Korbut

zhrnutie. Článok prezentuje moderné pohľady na mechanizmy rozvoja vaskulopatie (Raynaudov fenomén a vredy na prstoch) spojenej so systémovou sklerózou. Popisujú sa klinické, kapilaroskopické a imunologické prediktory rozvoja a ťažkého priebehu vaskulopatií. Poškodenie pľúc, srdca a pažeráka, dlhý priebeh Raynaudovho fenoménu, difúzne kožné lézie, skorý nástup ochorenia, vysoká aktivita, neskorý nástup vazodilatačnej liečby sú potenciálnymi faktormi rozvoja a progresie vredov na prstoch. Prítomnosť protilátok proti topoizomeráze (anti-Scl-70), abnormálny obraz nechtovej kapilaroskopie, zvýšenie hladín endotelínu-1 a nízka hladina vaskulárneho endotelového rastového faktora (VEGF) sú sérologickými markermi ťažkej vaskulopatie. Článok predstavuje moderné prístupy k liečbe fenoménu Raynaud a digitálnych vredov, ako aj algoritmus pre dlhodobý manažment pacienta. Manažment pacientov s Reynaudovým fenoménom, digitálnymi vredmi zahŕňa nefarmakologické, farmakologické prístupy a chirurgickú intervenciu. Vazoaktívne metódy terapie sú ústredným prvkom farmakologickej liečby vaskulárnych komplikácií systémovej sklerózy.

Kľúčové slová: systémová skleróza, vaskulopatia, Raynaud 's fenomén, digitálne vredy, patogenéza, prediktory, liečba

Korešpondenčná adresa:
Golovach Irina Yurievna
03680, Kyjev, ul. Akademik Zabolotny, 21
Klinická nemocnica "Feofaniya"
Email: [e-mail chránený]