Stanovená diagnóza rakoviny pažeráka je absolútnou indikáciou na operáciu – tú pozná každý a podľa rôznych chirurgov sa veľmi líši – od 19,5 % do 84,4 %. Priemerné údaje o operatívnosti v domácej literatúre sú 47,3 %. V dôsledku toho je približne polovica pacientov naplánovaná na operáciu a druhá nie je podrobená chirurgickej liečbe. Aké sú dôvody, pre ktoré taký počet pacientov s rakovinou pažeráka odmieta operáciu?

V prvom rade ide o odmietnutie navrhovanej chirurgickej liečby samotnými pacientmi. Vyššie bolo uvedené, že percento pacientov, ktorí odmietli operáciu u rôznych chirurgov, dosahuje 30 alebo viac.

Druhým dôvodom je prítomnosť kontraindikácií chirurgickej intervencie v závislosti od stavu samotného už staršieho organizmu. Operácia resekcie pažeráka pre nádorové ochorenie je kontraindikovaná u pacientov s organickými a funkčnými chorobami srdca, komplikovanými poruchami prekrvenia a pľúcnymi chorobami, kontraindikáciou nie je jednostranná pľúcna tuberkulóza, ako aj pleurálne zrasty, aj keď operáciu nepochybne zaťažujú a komplikujú . Za kontraindikáciu chirurgickej liečby karcinómu pažeráka sa považujú aj ochorenia obličiek a pečene - nefrosnefritída s pretrvávajúcou hematúriou, albuminúriou alebo oligúriou, Botkinova choroba, cirhóza.

Operácia resekcie pažeráka je kontraindikovaná a oslabení pacienti, ktorí majú ťažkosti s chôdzou, silne vychudnutí, kým ich z tohto stavu nevyvedú.

Prítomnosť aspoň jednej z uvedených chorôb alebo stavov u pacienta s rakovinou pažeráka nevyhnutne povedie k jeho smrti buď počas operácie resekcie pažeráka, alebo v pooperačnom období. Preto sú s nimi radikálne operácie kontraindikované.

Názory na vek pacientov určených na operáciu sú rôzne. G. A. Gomzyakov demonštroval 68-ročného pacienta operovaného na rakovinu dolného hrudného pažeráka. Podstúpila transpleurálnu resekciu pažeráka so súčasnou pažerákovo-gastrickou anastomózou v hrudnej dutine. Po demonštrácii F. G. Uglova, S. V. Geinatsa, V. N. Sheinisa a I. M. Talmana zaznel názor, že pokročilý vek sám o sebe nie je kontraindikáciou operácie. Rovnaký názor zdieľajú aj Garlock, Klein M. S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Rise a ďalší.

Viacerí autori sa domnievajú, že vek nad 65-70 rokov je kontraindikáciou resekcie pažeráka, najmä transpleurálnou cestou. Domnievame sa, že u starších pacientov s rakovinou pažeráka je potrebné starostlivo naplánovať operáciu. Je potrebné vziať do úvahy všetky zmeny vekového charakteru a celkového stavu pacienta, zohľadniť rozsah navrhovanej operácie v závislosti od lokalizácie nádoru, jeho prevalencie a spôsobu operačného prístupu. Bezpochyby možno resekciu pažeráka pre malý karcinóm dolného pažeráka Savinykhovou metódou úspešne vykonať u 65-ročného pacienta so stredne ťažkou kardiosklerózou a emfyzémom, pričom resekciu pažeráka transpleurálnym prístupom v hl. ten istý pacient môže skončiť nepriaznivo.

Indikácie. Priraďte vitálne indikácie (absolútne) a relatívne. Pri uvedení indikácií pre operáciu je potrebné zohľadniť poradie jej vykonávania - núdzové, naliehavé alebo plánované. Pohotovosť: o.apendicitída, o. chirurgické ochorenia brušných orgánov, traumatické poranenia, trombózy a embólie, po resuscitácii.

Kontraindikácie. Existujú absolútne a relatívne kontraindikácie chirurgickej liečby. Rozsah absolútnych kontraindikácií je v súčasnosti výrazne obmedzený, zahŕňajú iba agonický stav pacienta. Za prítomnosti absolútnych kontraindikácií sa operácia nevykonáva ani podľa absolútnych indikácií. Takže u pacienta s hemoragickým šokom a vnútorným krvácaním by sa mala operácia začať súbežne s protišokovými opatreniami - pri pokračujúcom krvácaní sa šok nedá zastaviť, iba hemostáza umožní pacienta dostať zo šoku.

196. Stupeň operačného a anestetického rizika. Výber anestézie a príprava na ňu. Príprava na pohotovosť operácií. Právne a právne základy na vykonávanie vyšetrení a chirurgických zákrokov.

HODNOTENIE RIZIKA ANESTÉZIE A OPERACIE Stupeň rizika chirurgického zákroku možno určiť na základe stavu pacienta, objemu a charakteru chirurgického zákroku, ktorý prijala Americká spoločnosť anestéziológov – ASA. Podľa závažnosti somatického stavu: ja (1 bod)- pacienti, u ktorých je choroba lokalizovaná a nespôsobuje systémové poruchy (prakticky zdraví); II (2 body)- pacienti s miernymi alebo stredne závažnými poruchami, ktoré v malej miere narúšajú životnú činnosť tela bez výrazných posunov v homeostáze; III (3 body)- pacienti s ťažkými systémovými poruchami, ktoré výrazne narúšajú životne dôležitú činnosť tela, ale nevedú k invalidite; IV (4 body)- pacienti so závažnými systémovými poruchami, ktoré predstavujú vážne nebezpečenstvo pre život a vedú k invalidite; V (5 bodov)- pacienti, ktorých stav je taký závažný, že možno očakávať, že zomrú do 24 hodín. Podľa objemu a povahy chirurgického zákroku: ja (1 bod)- drobné operácie na povrchu tela a brušných orgánov (odstránenie povrchovo umiestnených a lokalizovaných nádorov, otvorenie malých abscesov, amputácia prstov na rukách a nohách, podviazanie a odstránenie hemoroidov, nekomplikovaná apendektómia a herniotómia); 2 (2 body)- operácie strednej závažnosti (odstránenie povrchovo lokalizovaných malígnych nádorov vyžadujúcich rozšírenú intervenciu; otvorenie abscesov lokalizovaných v dutinách; amputácia segmentov horných a dolných končatín; operácie periférnych ciev; komplikovaná apendektómia a herniotómia vyžadujúca rozšírenú intervenciu; skúšobná laparotómia a torakotómia iné podobné zložitosťou a objemom intervencie; 3 (3 body)- rozsiahle chirurgické zákroky: radikálne operácie na brušných orgánoch (okrem tých, ktoré sú uvedené vyššie); radikálne operácie na orgánoch prsníka; amputácie rozšírených končatín - transiliosakrálna amputácia dolnej končatiny a pod., operácia mozgu; 4 (4 body)- operácie srdca, veľkých ciev a iné zložité zákroky vykonávané za špeciálnych podmienok - umelý obeh, hypotermia a pod. Gradácia núdzových operácií sa vykonáva rovnakým spôsobom ako plánované. Sú však označené indexom "E" (núdzové). Pri označení v anamnéze čitateľ označuje riziko podľa závažnosti stavu a menovateľ - podľa objemu a povahy chirurgického zákroku. Klasifikácia operačného a anestetického rizika. MNOAR-89 V roku 1989 Moskovská vedecká spoločnosť anestéziológov a resuscitátorov prijala a odporučila na používanie klasifikáciu, ktorá poskytuje kvantitatívne (v bodoch) hodnotenie operačného a anestetického rizika podľa troch hlavných kritérií: - všeobecný stav pacienta; - objem a charakter chirurgického zákroku; - povaha anestézie. Posúdenie celkového stavu pacienta. Uspokojivé (0,5 bodu): somaticky zdravých pacientov s lokalizovaným chirurgickým ochorením alebo nespojených so základným chirurgickým ochorením. Stredná závažnosť (1 bod): Pacienti s miernymi alebo stredne závažnými systémovými poruchami spojenými alebo nesúvisiacimi so základným chirurgickým ochorením. Ťažké (2 body): pacientov so závažnými systémovými poruchami, ktoré súvisia alebo nesúvisia s chirurgickým ochorením. Mimoriadne závažné (4 body): pacienti s mimoriadne závažnými systémovými poruchami, ktoré súvisia alebo nesúvisia s chirurgickým ochorením a predstavujú nebezpečenstvo pre život pacienta bez operácie alebo počas operácie. Terminál (6 bodov): pacienti v terminálnom stave s ťažkými príznakmi dekompenzácie funkcií životne dôležitých orgánov a systémov, u ktorých možno očakávať smrť počas operácie alebo v najbližších hodinách bez nej. Odhad objemu a charakteru operácie. Menšie brušné alebo menšie chirurgické zákroky na povrchoch tela (0,5 bodu). Zložitejšie a zdĺhavejšie operácie na povrchu tela, chrbtice, nervovej sústavy a operáciách vnútorných orgánov (1 bod). Veľké alebo zdĺhavé operácie v rôznych odboroch chirurgia, neurochirurgia, urológia, traumatológia, onkológia (1,5 bodu). Zložité a zdĺhavé operácie na srdci a veľkých cievach (bez použitia IR), ako aj rozšírené a rekonštrukčné operácie v chirurgii rôznych oblastí (2 body). Komplexné operácie na srdci a veľkých cievach s použitím IR a transplantáciou vnútorných orgánov (2,5 bodu). Posúdenie povahy anestézie. Rôzne druhy miestne potencovaná anestézia (0,5 bodu). Regionálna, epidurálna, spinálna, intravenózna alebo inhalačná anestézia so spontánnym dýchaním alebo s krátkodobou asistovanou ventiláciou pľúc cez masku anestetického prístroja (1 bod). Bežné štandardné možnosti pre celkovú kombinovanú anestéziu s tracheálnou intubáciou s použitím inhalačnej, neinhalačnej alebo bezliekovej anestézie (1,5 bodu). Kombinovaná endotracheálna anestézia s použitím inhalačných neinhalačných anestetík a ich kombinácie s metódami regionálnej anestézie, ako aj špeciálnymi metódami anestézie a korekčnej intenzívnej starostlivosti (umelá hypotermia, infúzno-transfúzna terapia, riadená hypotenzia, podpora obehu, kardiostimulácia a pod.) (2 body). Kombinovaná endotracheálna anestézia s použitím inhalačných a neinhalačných anestetík v podmienkach IR, HBO a pod. s komplexným využitím špeciálnych metód anestézie., intenzívna starostlivosť a resuscitácia (2,5 bodu). Stupeň rizika: I stupeň(menší) - 1,5 bodu; II stupňa(mierne) -2-3 body; III stupňa(významné) - 3,5-5 bodov; IV stupňa(vysoká) - 5,5-8 bodov; V stupni(extrémne vysoká) - 8,5-11 bodov. Pri núdzovej anestézii je prijateľné zvýšenie rizika o 1 bod.

Príprava na núdzové operácie

Rozsah prípravy pacienta na urgentnú operáciu je určený naliehavosťou zásahu a závažnosťou stavu pacienta. Minimálna príprava sa vykonáva v prípade krvácania, šoku (čiastočná dezinfekcia, holenie kože v oblasti operačného poľa). U pacientov s peritonitídou je potrebná príprava zameraná na úpravu metabolizmu vody a elektrolytov.Ak má byť operácia v anestézii, žalúdok sa vyprázdni hrubou hadičkou. Pri nízkom krvnom tlaku, ak nie je spôsobený krvácaním, intravenózne podanie krvných náhrad s hemodynamickým účinkom, glukózy, prednizolónu (90 mg) by malo zvýšiť krvný tlak na úroveň 90-100 mm Hg. čl.

Príprava na núdzovú operáciu. Pri stavoch, ktoré ohrozujú život pacienta (rana, život ohrozujúca strata krvi a pod.), sa príprava nevykonáva, pacient je urgentne prevezený na operačnú sálu bez toho, aby sa vyzliekol. V takýchto prípadoch sa operácia začína súčasne s anestéziou a resuscitáciou (resuscitáciou) bez akejkoľvek prípravy.

Pred ďalšími havarijnými operáciami stále prebiehajú prípravy na ne, aj keď vo výrazne zníženom objeme. Po rozhodnutí o potrebe operácie prebieha predoperačná príprava súbežne s pokračovaním vyšetrenia pacienta chirurgom a anesteziológom. Príprava ústnej dutiny sa teda obmedzuje na vyplachovanie alebo vytieranie. Príprava gastrointestinálneho traktu môže zahŕňať evakuáciu obsahu žalúdka a dokonca ponechanie žalúdočnej nosovej sondy (napríklad pri črevnej obštrukcii) počas trvania operácie. Klystír sa podáva zriedkavo, pri pokuse o konzervatívnu liečbu črevnej obštrukcie je povolený iba sifónový klystír. Pri všetkých ostatných akútnych chirurgických ochoreniach brušnej dutiny je klystír kontraindikovaný.

Hygienická vodná procedúra sa vykonáva v skrátenej forme - sprcha alebo umývanie pacienta. Príprava operačného poľa sa však vykonáva v plnom rozsahu. Ak je potrebné pripraviť pacientov, ktorí prišli z výroby alebo z ulice, ktorých koža je silne kontaminovaná, príprava kože pacienta začína mechanickým čistením operačného poľa, ktoré by v týchto prípadoch malo byť minimálne 2-krát väčšie ako zamýšľaný rez. Koža sa očistí sterilným gázovým tampónom navlhčeným v jednej z nasledujúcich tekutín: etyléter, 0,5 % roztok amoniaku, čistý etylalkohol. Po očistení pokožky sa ochlpenie oholí a ďalej sa pripraví chirurgické pole.

V každom prípade by sestra mala dostať od lekára jasné pokyny, v akom množstve a do akej doby si musí plniť svoje povinnosti.

197. Príprava pacienta na operáciu. Tréningové ciele. Deontologická príprava. Lekárska a fyzická príprava pacienta. Úloha telesného tréningu v prevencii pooperačných infekčných komplikácií. Príprava ústnej dutiny, príprava gastrointestinálneho traktu, kože.

Ak je potrebné vykonať celkovú anestéziu, je potrebné vziať do úvahy predovšetkým kontraindikácie anestézie. Každý človek, ktorý musí podstúpiť operáciu, by to mal vedieť. Anestetická podpora umožňuje chirurgom vykonávať dlhodobé zákroky akejkoľvek zložitosti bez toho, aby spôsobili pacientovi fyzické utrpenie.

Prítomnosť akýchkoľvek chorôb, ktoré zakazujú použitie anestézie, však spôsobuje, že jej použitie, a teda aj chirurgický zákrok, je problematické. V takýchto prípadoch špecialisti často odkladajú elektívny chirurgický zákrok na neskoršie obdobie a predpisujú pacientovi liečbu na stabilizáciu jeho stavu.

V modernej lekárskej praxi sa používa niekoľko typov anestézie: celková, epidurálna, spinálna a lokálna. Každý z nich má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie na použitie, ktoré anestéziológovia vždy berú do úvahy pred výberom anestézie pre pacienta.

Celková anestézia a jej kontraindikácie

Použitie celkovej anestézie umožňuje ponoriť pacienta do hlbokej, počas ktorej nebude cítiť bolesť z chirurgických zákrokov vykonávaných odborníkom. Tento typ anestézie sa používa pri operáciách akejkoľvek zložitosti na brušných orgánoch, srdci, mozgu a mieche, veľkých cievach, pri odstraňovaní malígnych novotvarov, amputácii končatín atď. Napriek širokému spektru aplikácií má takáto anestézia množstvo kontraindikácie.

Pre dospelých je použitie celkovej anestézie počas chirurgických operácií zakázané, ak majú:

V pediatrickej praxi pri chirurgickej liečbe detí mladších ako 1 rok existujú kontraindikácie pre celkovú anestéziu. Pre malých pacientov je použitie tohto typu anestézie zakázané, ak:

• hypertermia neznámeho pôvodu;
• vírusové ochorenia (ružienka, ovčie kiahne, mumps, osýpky);
• rachitída;
• spazmofilná diatéza;
• hnisavé lézie na povrchu kože;
• nedávne očkovanie.

Použitie celkovej anestézie v prítomnosti kontraindikácií

Všeobecnú anestéziu možno len ťažko nazvať neškodnou, pretože má systémový účinok na telo a môže spôsobiť vážne komplikácie v práci kardiovaskulárneho systému u človeka, spôsobiť nevoľnosť, bolesti hlavy a iné nepríjemné príznaky. Netreba sa ho ale báť, ak anestéziológ napriek prítomnosti kontraindikácií dovolil pacientovi podstúpiť operáciu.

Skúsený lekár môže minimalizovať škody spôsobené účinkami celkovej anestézie na telo, takže pacient mu môže a mal by dôverovať a o nič sa nestarať. Odmietnutie operácie môže viesť k katastrofálnejším následkom ako účinok anestézie.

Vyššie uvedené obmedzenia používania celkovej anestézie sa nevzťahujú na núdzové prípady, keď život človeka závisí od včasnej operácie. V takejto situácii sa chirurgická intervencia s použitím celkovej anestézie vykonáva bez ohľadu na to, či má pacient kontraindikácie alebo nie.

Regionálne typy anestézie

Okrem celkovej anestézie sa dnes chirurgická liečba vykonáva pomocou spinálnej a epidurálnej anestézie. Odkazuje sa na prvý aj druhý typ anestézie.

V procese spinálnej anestézie špecialista pomocou dlhej ihly vstrekuje pacientovi anestetický liek do dutiny chrbtice naplnenej cerebrospinálnou tekutinou, ktorá sa nachádza medzi pia a arachnoidnými membránami mozgu a miechy.

Pri epidurálnej anestézii sa anestetikum vstrekuje cez katéter do epidurálneho priestoru chrbtice. poskytuje úplnú relaxáciu svalov pacienta, stratu citlivosti na bolesť a umožňuje chirurgický zákrok.

Epidurálnu alebo spinálnu anestéziu možno použiť ako nezávislú metódu anestézie (napríklad pri cisárskom reze alebo pôrode), ako aj v kombinácii s celkovou anestézou (pre laparotómiu a hysterektómiu). Hlavnou výhodou metód anestézie je, že ťažké komplikácie po nich sa vyskytujú oveľa menej často ako po celkovej anestézii. Napriek tomu majú veľa zákazov ich používania.

Absolútne kontraindikácie zahŕňajú:

• ťažké kardiovaskulárne ochorenia (úplná atrioventrikulárna blokáda, aortálna stenóza, fibrilácia predsiení);
• patológie sprevádzané poruchami zrážanlivosti krvi;
• antikoagulačná liečba za posledných 12 hodín;
• arteriálna hypotenzia;
• závažné alergické reakcie v anamnéze;
• infekčný proces v oblasti podávania anestetík.

Okrem absolútnych zákazov používania epidurálnej a spinálnej anestézie existujú relatívne kontraindikácie, pri ktorých je použitie týchto typov anestézie povolené len v extrémnych prípadoch, keď ide o život pacienta.

Počas operácie s použitím spinálnej alebo epidurálnej anestézie je pacient pri vedomí a uvedomuje si, čo sa s ním deje. Ak sa bojí takéhoto chirurgického zákroku, má právo odmietnuť. V tejto situácii sa operácia vykoná v celkovej anestézii.

Anesteziológ ho pri predpisovaní musí upozorniť na možné následky takejto operácie. Najčastejšími komplikáciami po aplikácii takéhoto postupu sú bolesti hlavy a tvorba hematómov v mieste vpichu. Niekedy lieky proti bolesti neposkytujú pacientovi úplnú blokádu nervov. To vedie k tomu, že počas operácie človek pocíti bolesť z chirurgických manipulácií.

V ktorých prípadoch je lokálna anestézia zakázaná?

Lokálna anestézia je ďalším typom anestézie používanej počas operácií. Spočíva v lokálnej injekcii anestetického lieku do oblasti navrhovaného chirurgického zákroku s cieľom znížiť jeho citlivosť. Po podaní anestetika zostáva pacient pri plnom vedomí.

Lokálna anestézia zriedkavo spôsobuje komplikácie, preto sa považuje za najmenej nebezpečnú spomedzi všetkých v súčasnosti existujúcich typov anestézie. Je široko používaný pre krátkodobé a malé prevádzky. Tiež lokálna anestézia sa používa u osôb, ktoré sú kategoricky kontraindikované pri akýchkoľvek iných metódach anestézie.

Použitie lokálnej anestézie počas chirurgických zákrokov je zakázané, ak má pacient:

• precitlivenosť na lokálne anestetiká (lidokaín, bupivakaín, benzokaín, ultrakaín atď.);
• mentálne poruchy;
• stav emočnej lability;
• respiračná dysfunkcia.

V ranom detstve je použitie lokálnej anestézie nemožné kvôli tomu, že malé dieťa nevie, ako dlho zostať bez pohybu. Po použití lokálnych anestetík sa u človeka môžu vyskytnúť komplikácie vo forme alergických reakcií (žihľavka, svrbenie, Quinckeho edém), strata vedomia, zápalový proces v mieste vpichu pod kožu.

Pred akýmkoľvek chirurgickým zákrokom špecialisti vykonajú dôkladné vyšetrenie chorého človeka, na základe ktorého sa rozhodnú o možnosti použitia jedného alebo druhého typu anestézie. Tento prístup im umožňuje vykonávať úspešné operácie s minimálnym rizikom pre zdravie pacienta.

Absolútny šok (závažný stav tela, blízko konca), s výnimkou hemoragického s pokračujúcim krvácaním; akútne štádium infarktu myokardu alebo cievnej mozgovej príhody (mŕtvica), s výnimkou metód chirurgickej korekcie týchto stavov a prítomnosti absolútnych indikácií (perforovaný dvanástnikový vred, akútna apendicitída, uškrtená hernia)

Relatívna - prítomnosť sprievodných ochorení, predovšetkým kardiovaskulárneho systému, dýchacích ciest, obličiek, pečene, krvného systému, obezity, diabetes mellitus.

Predbežná príprava operačného poľa

Jeden zo spôsobov, ako zabrániť kontaktnej infekcii.

Pred plánovanou operáciou je potrebné vykonať kompletnú sanitáciu. Za týmto účelom by sa mal pacient večer pred operáciou osprchovať alebo kúpať, obliecť si čisté spodné prádlo; okrem toho sa mení posteľná bielizeň. Ráno v deň operácie sestra oholí vlasovú líniu v oblasti nadchádzajúcej operácie suchou metódou. Je to nevyhnutné, pretože prítomnosť vlasov značne komplikuje ošetrenie pokožky antiseptikami a môže prispieť k rozvoju infekčných pooperačných komplikácií. Holenie by malo byť povinné v deň operácie a nie skôr. Pri príprave na núdzovú operáciu sa zvyčajne obmedzujú iba na holenie chĺpkov v oblasti operácie.

"Prázdny žalúdok"

S plným žalúdkom po anestézii môže obsah z neho začať pasívne prúdiť do pažeráka, hltana a ústnej dutiny (regurgitácia) a odtiaľ s dýchaním vstúpiť do hrtana, priedušnice a bronchiálneho stromu (aspirácia). Aspirácia môže spôsobiť asfyxiu - upchatie dýchacích ciest, ktoré bez neodkladných opatrení povedie k smrti pacienta, alebo najťažšiu komplikáciu - aspiračný zápal pľúc.

Pohyb čriev

Pred plánovanou operáciou si pacienti musia urobiť očistnú klystíru, aby pri uvoľnení svalov na operačnom stole nedošlo k mimovoľnej defekácii.Pred urgentnými operáciami nie je potrebné robiť klystír - na to nie je čas a toto postup je náročný pre pacientov v kritickom stave. Počas núdzových operácií pri akútnych ochoreniach brušných orgánov nie je možné vykonať klystír, pretože zvýšenie tlaku vo vnútri čreva môže viesť k prasknutiu jeho steny, ktorej mechanická pevnosť sa môže znížiť v dôsledku zápalového procesu.

Vyprázdnenie močového mechúra

Na to sa pacient pred operáciou sám pomočil. Potreba katetrizácie močového mechúra je zriedkavá, hlavne pri urgentných operáciách. Je to potrebné, ak je stav pacienta ťažký, je v bezvedomí alebo pri vykonávaní špeciálnych typov chirurgických zákrokov (operácie na panvových orgánoch).

Premedikácia- zavedenie liekov pred operáciou. Je potrebné zabrániť niektorým komplikáciám a vytvoriť najlepšie podmienky pre anestéziu. Premedikácia pred plánovanou operáciou zahŕňa podanie sedatív a hypnotík večer pred operáciou a podanie narkotických analgetík 30-40 minút pred jej začiatkom. Pred urgentnou operáciou sa zvyčajne podáva len narkotické analgetikum a atropín.

Stupeň rizika operácie

V zahraničí sa zvyčajne používa klasifikácia Americkej spoločnosti anestéziológov (ASA), podľa ktorej sa miera rizika určuje nasledovne.

Plánovaná operácia

I stupeň rizika - prakticky zdraví pacienti.

II stupeň rizika - ľahké ochorenia bez funkčnej poruchy.

III stupeň rizika - ťažké ochorenia s dysfunkciou.

IV stupeň rizika – závažné ochorenia, v kombinácii s operáciou alebo bez nej, ohrozujúce život pacienta.

V stupeň rizika – smrť pacienta môžete očakávať do 24 hodín po operácii alebo bez nej (umierajúci).

núdzová prevádzka

VI stupeň rizika - pacienti 1.-2. kategórie, operovaní urgentne.

VII stupeň rizika - pacienti 3.-5. kategórie, operovaní na urgentnom príjme.

Predložená klasifikácia ASA je vhodná, ale je založená iba na závažnosti počiatočného stavu pacienta.

Klasifikácia stupňa rizika operácie a anestézie odporúčaná Moskovskou spoločnosťou anestéziológov a resuscitátorov (1989) sa zdá byť najkompletnejšia a najprehľadnejšia (tabuľka 9-1). Táto klasifikácia má dve výhody. Najprv zhodnotí celkový stav pacienta a objem, povahu chirurgického zákroku, ako aj typ anestézie. Po druhé, poskytuje objektívny systém bodovania.

Medzi chirurgmi a anestéziológmi existuje názor, že správna predoperačná príprava môže znížiť riziko operácie a anestézie o jeden stupeň. Vzhľadom na to, že pravdepodobnosť vzniku závažných komplikácií (až úmrtia) progresívne stúpa so zvyšovaním stupňa operačného rizika, to opäť zdôrazňuje význam kvalifikovanej predoperačnej prípravy.

Indikácie prevádzky určuje jeho naliehavosť a môže byť životne dôležitý (životný), absolútny a relatívny:

$ Dôležité indikácie pre operáciu – choroby alebo zranenia, pri ktorých najmenšie oneskorenie ohrozuje život pacienta. Takéto operácie sa vykonávajú na núdzovom základe, to znamená po minimálnom vyšetrení a príprave pacienta (nie viac ako 2-4 hodiny od okamihu prijatia). Životne dôležité indikácie na operáciu sa vyskytujú v nasledujúcich patologických stavoch:

¾ Asfyxia;

¾ Pokračujúce krvácanie: s poškodením vnútorného orgánu (pečeň, slezina, oblička, vajíčkovod s vývojom tehotenstva v ňom atď.), Srdce, veľké cievy, žalúdočné a dvanástnikové vredy atď .;

¾ Akútne ochorenia brušných orgánov zápalovej povahy (akútna apendicitída, uškrtená hernia, akútna črevná obštrukcia, perforácia žalúdočného alebo črevného vredu, tromboembólia atď.), spojené s rizikom vzniku peritonitídy alebo gangrény orgánu počas tromboembólie ;

¾ Hnisavé - zápalové ochorenia (absces, flegmóna, hnisavá mastitída, akútna osteomyelitída atď.), ktoré môžu viesť k rozvoju sepsy.

$ Absolútne indikácie na operáciu - ochorenia, pri ktorých je potrebný čas na objasnenie diagnózy a dôkladnejšiu prípravu pacienta, no dlhé odkladanie operácie môže viesť k stavu, ktorý ohrozuje život pacienta. Tieto operácie sa vykonávajú urgentne po niekoľkých hodinách alebo dňoch (zvyčajne do 24 – 72 hodín po predoperačnom období. Dlhý odklad operácie u takýchto pacientov môže viesť k metastázam nádoru, celkovej vychudnutosti, zlyhaniu pečene a ďalším komplikáciám. Medzi takéto ochorenia patria:

¾ Malígne nádory;

¾ pylorická stenóza;

¾ Obštrukčná žltačka atď.;

$ Relatívne indikácie pre operáciu - choroby, ktoré neohrozujú život pacienta. Tieto operácie sa vykonávajú plánovane po dôkladnom vyšetrení a príprave v čase vhodnom pre pacienta a chirurga:

¾ Kŕčové žily povrchových žíl dolných končatín;

¾ Benígne nádory atď.

Odhalenie kontraindikácie predstavuje značné ťažkosti, pretože každá operácia a anestézia predstavujú potenciálne nebezpečenstvo pre pacienta a neexistujú jasné klinické, laboratórne a špeciálne kritériá, ktoré by hodnotili závažnosť stavu pacienta, nadchádzajúcu operáciu a pacientovu odpoveď na anestéziu.

Chirurgický zákrok sa musí o nejaký čas odložiť v prípadoch, keď je nebezpečnejší ako samotné ochorenie alebo hrozia pooperačné komplikácie. Väčšina kontraindikácií je dočasná a relatívna.

Absolútne kontraindikácie pre operáciu:

¾ Terminálny stav pacienta;

Relatívne kontraindikácie chirurgického zákroku (akékoľvek sprievodné ochorenie):

¾ Srdcová, respiračná a vaskulárna nedostatočnosť;

¾ šok;

¾ infarkt myokardu;

¾ zdvih;

¾ Tromboembolická choroba;

¾ Renálne - zlyhanie pečene;

¾ Ťažké metabolické poruchy (dekompenzácia diabetes mellitus);

¾ Stav pred komatózou; kóma;

¾ Ťažká anémia;

¾ Ťažká anémia;

¾ Pokročilé formy malígnych nádorov (štádium IV) atď.

Za prítomnosti vitálnych a absolútnych indikácií nemôžu relatívne kontraindikácie zabrániť urgentnej alebo urgentnej operácii po vhodnej predoperačnej príprave. Plánované operácie sa prednostne vykonávajú po vhodnej predoperačnej príprave. Je žiaduce vykonať plánované chirurgické zákroky po odstránení všetkých kontraindikácií.

Medzi faktory, ktoré určujú operačné riziko, patrí vek pacienta, stav a funkcia myokardu, pečene, pľúc, obličiek, pankreasu, stupeň obezity atď.

Stanovená diagnóza, indikácie a kontraindikácie umožňujú chirurgovi vyriešiť otázky naliehavosti a rozsahu chirurgického zákroku, spôsobu anestézie, predoperačnej prípravy pacienta.

Otázka 3: Príprava pacientov na plánované operácie.

Plánované operácie - keď je výsledok liečby prakticky nezávislý od času vykonania. Pred takýmito zásahmi sa pacient podrobí kompletnému vyšetreniu, operácia sa vykoná na najpriaznivejšom pozadí pri absencii kontraindikácií iných orgánov a systémov a za prítomnosti sprievodných ochorení - po dosiahnutí štádia remisie v dôsledku vhodnej predoperačná príprava. Príklad: radikálna operácia neškrtenej hernie, kŕčových žíl, cholelitiázy, nekomplikovaného žalúdočného vredu atď.

1.Všeobecné aktivity: všeobecné opatrenia zahŕňajú zlepšenie stavu pacienta identifikáciou a čo najväčším odstránením porušení funkcie hlavných orgánov a systémov. V období predoperačnej prípravy sa dôkladne študujú funkcie orgánov a systémov a pripravujú sa na chirurgickú intervenciu. Sestra s plnou zodpovednosťou a pochopením by sa mala týkať predoperačnej prípravy. Priamo sa podieľa na vyšetrení pacienta a vykonávaní liečebných a preventívnych opatrení. Základný a povinný výskum pred akoukoľvek plánovanou operáciou:

J Meranie krvného tlaku a pulzu;

J Meranie telesnej teploty;

J Meranie frekvencie dýchacích úkonov;

J Meranie výšky a hmotnosti pacienta;

J Vykonanie klinického rozboru krvi a moču; stanovenie hladiny cukru v krvi;

J Stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora;

J Vyšetrenie trusu na vajíčka červov;

J Stanovenie Wassermanovej reakcie (=RW);

J U starších ľudí - elektrokardiografická štúdia;

J Podľa indikácií - krvný test na HIV; iní

a) príprava psychiky a fyzickej kondície: vytvorenie prostredia okolo pacienta, ktoré vzbudzuje dôveru v úspešný výsledok operácie. Všetok zdravotnícky personál by mal čo najviac eliminovať momenty, ktoré spôsobujú podráždenie, a vytvárať podmienky, ktoré poskytujú úplný odpočinok pre nervový systém a pacienta. Pre správnu prípravu psychiky pacienta na operáciu je veľmi dôležité, aby sestry dodržiavali pravidlá deontológie. Pred operáciou vo večerných hodinách sa pacientovi podá čistiaci klystír, pacient sa hygienicky okúpe alebo osprchuje a vymení spodnú bielizeň a posteľnú bielizeň. Morálka pacientov nastupujúcich na operáciu je výrazne odlišná od stavu pacientov, ktorí dostávajú iba konzervatívnu liečbu, keďže operácia je veľkou fyzickou i psychickou traumou. Jedno „čakanie“ na operáciu vyvoláva strach a úzkosť, vážne podkopáva silu pacienta. Počnúc pohotovosťou a končiac operačnou sálou, pacient sa pozerá a počúva všetko okolo seba, je neustále v napätí, väčšinou sa obracia na mladší a stredný zdravotnícky personál, kde hľadá oporu.

Ochrana nervového systému a psychiky pacienta pred dráždivými a traumatickými faktormi do značnej miery určuje priebeh pooperačného obdobia.

Nervový systém je traumatizovaný najmä bolesťou a poruchami spánku, proti ktorým je boj (predoperačná príprava veľmi dôležitý je predpisovanie liekov proti bolesti, liekov na spanie, trankvilizérov, sedatív a iných liekov).

Pre správnu prípravu psychiky pacienta na operáciu je veľmi dôležité, aby ošetrujúci personál dodržiaval nasledujúce pravidlá chirurgickej deontológie:

¾ Keď pacient vstúpi na pohotovosť, je potrebné mu poskytnúť možnosť pokojne komunikovať so svojimi príbuznými, ktorí ho sprevádzajú;

¾ Diagnózu ochorenia by mal pacientovi oznámiť iba lekár, ktorý v každom jednotlivom prípade rozhodne, akou formou a kedy tak môže urobiť;

¾ Pacienta je potrebné oslovovať menom a priezviskom, ale nenazývajte ho neosobne „chorým“;

¾ Pacient pred operáciou je citlivý najmä na pohľad, gesto, náladu, nedbale hovorené slovo, zachytáva všetky odtiene intonácie sestry. Obzvlášť opatrné by mali byť rozhovory počas plánovaného kola a kôl vedených na pedagogické účely. Pacient je v tejto chvíli nielen objektom pre výskum a výučbu, ale aj subjektom, ktorý zachytí každé slovo okoloidúcich a učiteľa. Je veľmi dôležité, aby tieto slová a gestá obsahovali dobrotu, súcit, úprimnosť, takt, vytrvalosť, trpezlivosť, vrúcnosť. Ľahostajný prístup sestry, vyjednávanie personálu o osobných, nepodstatných veciach v prítomnosti pacienta, nevšímavý prístup k žiadostiam a sťažnostiam dávajú pacientovi dôvod pochybovať o všetkých ďalších opatreniach, alarmujú ho. Negatívne pôsobia reči zdravotníkov o zlom výsledku operácie, smrti a pod. Sestra, ktorá vykonáva objednanie alebo akúkoľvek pomoc v prítomnosti pacientov na oddelení, to musí robiť zručne, pokojne a sebavedomo, aby im nespôsobovala úzkosť a nervozitu;

¾ Lekárska anamnéza a diagnostické údaje by sa mali uchovávať takým spôsobom, aby ich pacient nemohol mať k dispozícii; sestra musí byť strážkyňou lekárskeho (lekárskeho) tajomstva v najširšom zmysle slova;

¾ Na odpútanie pozornosti pacienta od myšlienok na jeho chorobu a nadchádzajúcu operáciu by ho sestra mala navštevovať čo najčastejšie a pokiaľ je to možné, zapájať ho do rozhovorov ďaleko od medicíny;

¾ Zdravotnícky personál by mal zabezpečiť, aby sa v nemocničnom prostredí okolo pacienta nevyskytovali faktory, ktoré ho dráždia a vystrašujú: nadmerný hluk, desivé lekárske plagáty, nápisy, injekčné striekačky so stopami krvi, krvavá gáza, vata, plachty, látky, vreckovky, orgán alebo jeho časti atď.;

¾ Sestra musí dôsledne sledovať prísne dodržiavanie nozokomiálneho režimu (popoludňajší odpočinok, spánok, spánok a pod.);

¾ Zdravotnícky personál by mal venovať osobitnú pozornosť svojmu vzhľadu, pretože neupravenosť, nedbalý vzhľad spôsobuje, že pacient pochybuje o správnosti a úspechu operácie;

¾ Pri rozhovore s pacientom pred operáciou by mu nemala byť operácia prezentovaná ako niečo ľahké, zároveň by sa nemal zľaknúť rizikovosti a možnosti nepriaznivého výsledku. Je potrebné zmobilizovať silu a vieru pacienta v priaznivý výsledok zákroku, eliminovať obavy spojené so zvrátenými predstavami o nastávajúcich pocitoch bolesti počas operácie a po nej, hlásiť pooperačnú bolesť. Pri vysvetľovaní sa sestra musí držať toho istého výkladu, aký podal lekár, inak pacient prestane veriť zdravotníckemu personálu;

¾ Sestra musí včas a svedomito plniť predpisy lekára (absolvovanie testov, získavanie výsledkov výskumu, predpisovanie liekov, príprava pacienta a pod.), je neprijateľné posielať pacienta z operačného stola na oddelenie pre jeho nepripravenosť z dôvodu chyba zdravotníckeho personálu; sestra musí pamätať na to, že nočné ošetrovateľstvo má osobitný význam, pretože v noci nie sú takmer žiadne vonkajšie podnety. Pacient zostáva so svojou chorobou sám a, prirodzene, všetky jeho zmysly sú zostrené. Preto by starostlivosť o neho v túto dennú dobu nemala byť o nič menej dôkladná ako počas dňa.

2.Konkrétne udalosti: patria sem činnosti zamerané na prípravu tých orgánov, na ktorých sa má operácia vykonať. To znamená, že sa vykonáva množstvo štúdií súvisiacich s operáciou tohto orgánu. Napríklad pri operácii srdca sa robí ozvučenie srdca, pri operácii pľúc - bronchoskopia, pri operáciách žalúdka - rozbor žalúdočnej šťavy a fluoroskopia, fibrogastroskopia. V predvečer večera ráno sa odstráni obsah žalúdka. Pri preťažení žalúdka (pylorická stenóza) sa umyje. Súčasne sa podáva očistný klystír. Strava pacienta deň pred operáciou: pravidelné raňajky, ľahký obed a sladký čaj na večeru.

Pred operáciou pre žlčových ciest je potrebné špeciálnymi metódami (ultrazvukom) vyšetriť žlčník, pankreas a žlčové cesty a študovať laboratórne parametre funkcií týchto orgánov a výmenu žlčových pigmentov.

O obštrukčná (mechanická) žltačka zastavuje sa tok žlče do čreva, je narušené vstrebávanie látok rozpustných v tukoch, medzi ktoré patrí vitamín K. Jeho nedostatok vedie k nedostatku zrážacích faktorov, čo môže spôsobiť ťažké krvácanie. Preto sa pred operáciou pacientovi s obštrukčnou žltačkou podáva vitamín K ( vikasol 1% - 1 ml), roztok chloridu vápenatého, transfúzna krv, jej zložky a prípravky.

Pred operáciou na hrubom čreve pre prevenciu endogénnej infekcie je veľmi dôležité dôkladne prečistiť črevá, no zároveň by pacient, často vychudnutý a dehydrovaný základným ochorením, nemal hladovať. Dostáva špeciálnu stravu obsahujúcu vysokokalorické jedlo, zbavené toxínov a látok tvoriacich plyn. Keďže sa predpokladá operácia s otvorením hrubého čreva, aby sa zabránilo infekcii, pacienti počas prípravného obdobia začínajú užívať antibakteriálne lieky ( kolimycín, polymyxín, chloramfenikol atď.). Pôst a vymenovanie laxatív sa uchyľujú iba podľa indikácií: zápcha, plynatosť, nedostatok normálnej stolice. Večer pred operáciou a ráno sa pacientovi podá čistiaci klystír.

Pre operácie v oblasti konečníka a konečníka(pri hemoroidoch, análnych fisúrach, paraproktitíde a pod.) je tiež potrebné dôkladne vyčistiť črevá, keďže v pooperačnom období je stolica umelo zadržiavaná v črevách 4-7 dní.

Na prieskum oddelení hrubé črevo uchýliť sa k rádioopakným (pasáž bária, irrigoskopia) a endoskopickým (sigmoidoskopia, kolonoskopia) štúdiám.

Pacienti s veľmi veľkými, dlhodobými prietrže prednej brušnej steny. Počas operácie sú vnútorné orgány umiestnené v herniálnom vaku zasadené do brušnej dutiny, čo je sprevádzané zvýšením vnútrobrušného tlaku, posunutím a vysokým postavením bránice, čo sťažuje srdcovú činnosť a respiračné exkurzie. pľúca. Aby sa predišlo komplikáciám v pooperačnom období, pacient je uložený na lôžku so zdvihnutým koncom nohy a po zmenšení obsahu herniálneho vaku sa na oblasť herniálneho otvoru aplikuje sťahovací obväz alebo vrece s pieskom. Telo je „zvyknuté“ na nové podmienky vysokého postavenia bránice, na zvýšenú záťaž srdca.

Špeciálny tréning na končatinách prichádza na čistenie pokožky pred kontamináciou kúpeľmi s teplým a slabým antiseptickým roztokom (0,5% roztok amoniaku, 2-4% roztok hydrogénuhličitanu sodného atď.).

Iné ochorenia a operácie si vyžadujú príslušné špeciálne štúdie a predoperačnú prípravu, často na špecializovanom chirurgickom oddelení.

¾ Príprava kardiovaskulárneho systému:

Pri prijatí - skúška;

Vykonanie všeobecného krvného testu

Biochemická analýza krvi a ak je to možné, normalizácia ukazovateľov

Meranie srdcovej frekvencie a krvného tlaku

Odstránenie EKG

Berúc do úvahy stratu krvi - príprava krvi, jej prípravky

Inštrumentálne a laboratórne metódy výskumu (ultrazvuk srdca).

¾ Príprava dýchacieho systému:

· Prestať fajčiť

Eliminácia zápalových ochorení horných dýchacích ciest.

Vykonávanie dychových skúšok

Naučiť pacienta správne dýchať a kašľať, čo je dôležité pre prevenciu zápalu pľúc v pooperačnom období

· Röntgen hrudníka alebo röntgen.

¾ Gastrointestinálna príprava

Sanitácia ústnej dutiny

Výplach žalúdka

Odsávanie obsahu žalúdka

Jedlá pred operáciou

¾ Príprava genitourinárneho systému:

Normalizácia funkcie obličiek;

· Vykonajte štúdie obličiek: testy moču, stanovenie zvyškového dusíka (kreatinín, močovina atď.), Ultrazvuk, urografia atď. Ak sa zistí patológia v obličkách alebo v močovom mechúre, vykoná sa vhodná liečba;

· Pre ženy je pred operáciou povinné gynekologické vyšetrenie, v prípade potreby aj liečba. Plánované operácie počas menštruácie sa nevykonávajú, pretože v týchto dňoch dochádza k zvýšenému krvácaniu.

¾ Imunita a metabolické procesy:

Zlepšenie imunobiologických zdrojov tela pacienta;

Normalizácia metabolizmu bielkovín;

· Normalizácia vodno-elektrolytovej a acidobázickej rovnováhy.

¾ Kožné kryty:

Identifikácia kožných ochorení, ktoré môžu spôsobiť vážne komplikácie v pooperačnom období až po sepsu (furunkulóza, pyodermia, infikované odreniny, škrabance atď.). Príprava kože vyžaduje odstránenie týchto ochorení. V predvečer operácie si pacient vezme hygienický kúpeľ, sprchu, zmení spodnú bielizeň;

· Operačné pole sa pripravuje bezprostredne pred operáciou (1-2 hodiny vopred), pretože rezné rany a škrabance, ku ktorým môže dôjsť pri holení, sa môžu zapáliť po dlhšom čase.

V predvečer operácie pacienta vyšetruje anestéziológ, ktorý určí zloženie a načasovanie premedikácie, tá sa zvyčajne vykonáva 30-40 minút pred operáciou, po vymočení pacienta, odstránení zubnej protézy (ak existujú), ako aj iných osobných vecí .

Pacient, prikrytý plachtou, je odvezený na lehátku najskôr na operačnú jednotku, v ktorej vestibule je preložený na lehátko operačnej sály. Na predoperačnej izbe sa pacientovi nasadí na hlavu čistá čiapka, na nohy sa dajú čisté návleky na topánky. Pred privedením pacienta na operačnú sálu by sestra mala skontrolovať, či tam nebola odstránená krvavá spodná bielizeň, obväzy a nástroje z predchádzajúcej operácie.

Zdravotná anamnéza, röntgenové snímky pacienta sa dodávajú súčasne s pacientom.