Reumatoidná artritída (RA) je jedným z najčastejších a najzávažnejších chronických imunitno-zápalových ochorení, ktoré vedie k skorej invalidite pacientov, v dôsledku RA je vysoká predčasná úmrtnosť. Len včasná diagnostika a včasná aktívna liečba pacientov s RA môže zlepšiť prognózu a výsledky ochorenia.
Článok rozoberá klinické situácie a algoritmy manažmentu pacientov s RA v rôznych štádiách ochorenia (skoré, pokročilé a neskoré), prístupy k liečbe a prevencii osteoporotických zlomenín, ako aj kardiovaskulárnych a gastrointestinálnych komplikácií u starších pacientov. Hlavným cieľom terapie RA je dosiahnutie remisie alebo aspoň nízkej aktivity ochorenia. Výber taktiky liečby je určený štádiom RA, aktivitou ochorenia, prítomnosťou nepriaznivých prognostických faktorov, komorbidnými stavmi, ako aj účinnosťou predchádzajúcej liečby. Pre účinnú základnú terapiu je najpriaznivejšie skoré štádium RA. V súlade s princípom „Treat to target“ je potrebné starostlivé sledovanie aktivity ochorenia (mesačne pri strednej a vysokej aktivite a každé 3 mesiace pri nízkej aktivite) a včasná korekcia základnej terapie. V prípade nedostatočnej účinnosti štandardnej terapie základnými protizápalovými liekmi (DMARD) je indikované vymenovanie geneticky upravených biologických liekov (GIBP).

Kľúčové slová: reumatoidná artritída, diagnostika, liečebné algoritmy, osteoporóza, zlomeniny, NSAID gastropatia.

Pre citáciu: Muradyants A.A., Shostak N.A. Reumatoidná artritída: klinické situácie a liečebné algoritmy // RMJ. Reumatológia. 2016. Číslo 2. P. -95.

Pre citáciu: Muradyants A.A., Šostak N.A. Reumatoidná artritída: klinické situácie a liečebné algoritmy // BC. 2016. №2. s. 89-95

Reumatoidná artritída (RA) je jedným z najbežnejších a najzávažnejších chronických zápalových ochorení sprostredkovaných imunitou, ktoré vedie k skorej invalidite a vysokej skorej úmrtnosti. Včasná diagnostika a aktívna liečba RA môže zlepšiť prognózu a výsledky. V práci sú zhrnuté klinické situácie a stratégie manažmentu RA v rôznych štádiách ochorenia (t. j. skoré, pokročilé a neskoré), liečebné algoritmy a prístupy na prevenciu osteoporotických zlomenín, kardiovaskulárnych a gastrointestinálnych komplikácií u starších pacientov. Hlavným cieľom terapie RA je dosiahnuť remisiu alebo aspoň nízku aktivitu ochorenia. Liečebný prístup závisí od štádia RA, aktivity ochorenia, faktorov spojených s nepriaznivým výsledkom, komorbidít a účinnosti predchádzajúcej liečby. Základná terapia je najúčinnejšia pri včasnej RA. Prístup Treat-to-target odporúča starostlivé sledovanie aktivity RA (každý mesiac pri vysokej aktivite ochorenia a každé 3 mesiace pri nízkej aktivite ochorenia) a správnu korekciu základnej terapie. Pri nízkej účinnosti štandardnej terapie základnými protizápalovými liekmi sa odporúčajú bioinžinierske lieky.

Kľúčové slová: reumatoidná artritída, diagnostika, liečebné postupy, osteoporóza, zlomeniny, gastropatia NSAID.

Pre citáciu: Muradyants A.A., Shostak N.A. Reumatoidná artritída: klinické situácie a liečebné algoritmy // RMJ. Reumatológia. 2016. Číslo 2. P. -95.

Článok je venovaný reumatoidnej artritíde - klinickým situáciám a liečebným algoritmom

Reumatoidná artritída (RA) - chronické systémové imunozápalové ochorenie neznámej etiológie sprevádzané rozvojom symetrickej progresívnej erozívno-deštruktívnej polyartritídy a mimokĺbových prejavov. RA je spojená s vysokým rizikom kardiovaskulárnych príhod, osteoporotických zlomenín, včasnou invaliditou a predčasnou mortalitou pacientov. Len včasná diagnostika a včasná aktívna liečba pacientov s RA môže zlepšiť prognózu a výsledky ochorenia.
Priebeh ochorenia pozostáva z niekoľkých po sebe nasledujúcich štádií: skoré, pokročilé a neskoré, pričom každý z nich má svoje vlastné klinické znaky a prístupy k terapii.
Základné princípy terapie RA („Liečba na cieľ“ alebo „Liečba na dosiahnutie cieľa“):
1. Dosiahnutie remisie (DAS28 (celkový index (zahŕňa zjednodušené skóre 28 kĺbov), umožňuje viacnásobné hodnotenie aktivity RA a možno ho použiť na sledovanie jej aktivity v každodennej praxi))<2,6) или как минимум низкой активности заболевания (DAS28 <3,2).
2. Včasná aktívna terapia základnými protizápalovými liekmi (DMARD), predovšetkým metotrexátom (MT), najneskôr do prvých 3 mesiacov. od začiatku ochorenia.
3. Liečba by mala byť čo najaktívnejšia, s rýchlou eskaláciou dávky MT a následnou zmenou (ak je to potrebné) v liečebnom režime do 3 mesiacov. kým sa nedosiahne remisia (alebo nízka aktivita) ochorenia.
4. Starostlivé sledovanie zmien aktivity ochorenia a korekcia terapie aspoň raz za 3 mesiace. alebo mesačne u pacientov s vysokou a strednou aktivitou RA.
5. V prípade nedostatočnej účinnosti štandardnej terapie DMARD je indikované vymenovanie geneticky upravených biologických liekov (GIBP).
6. Definícia taktiky terapie by sa mala dohodnúť s pacientom.
Komu zlé prognostické faktory (FNP) u pacientov s RA zahŕňajú:
- mladý vek;
- Žena;
- vysoké titre reumatoidného faktora (RF) a/alebo protilátok proti cyklickému citrulínovému peptidu (ACCP);
- erozívny proces v kĺboch ​​podľa röntgenového vyšetrenia alebo magnetickej rezonancie (MRI);
– zvýšené hladiny indikátorov akútnej fázy: rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR) alebo C-reaktívny proteín (CRP);
– vysoká aktivita ochorenia podľa DAS28, SDAI (Simplified Disease Activity Index) alebo CDAI (Clinical Disease Activity Index);
- mimokĺbové prejavy (Sjögrenov syndróm, poškodenie pľúc a pod.).
Hodnotenie účinnosti liečby RA podľa kritérií Európskej antireumatickej ligy (EULAR) je uvedená v tabuľke 1. Všeobecne uznávanou metódou hodnotenia aktivity RA je výpočet indexu DAS28, ktorý je možné automaticky vygenerovať na stránke www.das-score .nl.
Kritériá účinnosti terapie RA:
dobrá klinická odpoveď (≈ ACR 70) (kritériá American College of Rheumatology);
nízka aktivita ochorenia (DAS28 ≤ 3,2) alebo remisia (DAS28 ≤ 2,6);
zlepšenie funkcie (HAQ (Health Assessment Questionare, dotazník o zdravotnom stave, ktorý hodnotí funkčné schopnosti pacientov s RA)<1,5) и качества жизни;
prevencia progresie degradácie:
- spomalenie rastu rádiologických indexov (Sharp, Larsen);
- absencia nových erózií;
- stabilizácia alebo zlepšenie stavu podľa MRI.
U pacientov, ktorí sú v remisii viac ako 1 rok po vysadení glukokortikosteroidov (GCS), je potrebné zvážiť prerušenie liečby GEBA, najmä ak sa používali v kombinácii s DMARD. Výber pacientov je dôležitý pri určovaní taktiky liečby.

Zvážme jednotlivé klinické situácie a prístupy k terapii RA.

I. Pacient s novodiagnostikovanou včasnou RA
Včasné štádium RA je podmienene izolované, klinické a patogenetické štádium ochorenia s dĺžkou aktívnej synovitídy do 1 roka, charakterizované prevahou exsudatívnych zmien v postihnutých kĺboch, častým atypickým priebehom a dobrou odpoveďou na liečbe. Definícia pojmu „včasná RA“ je spojená s prevládajúcimi predstavami o patogenéze ochorenia a potrebe včasnej aktívnej terapie RA. Včasná RA môže debutovať ako nediferencovaná artritída, ktorá si vyžaduje dynamické sledovanie pacientov a dôkladné diferenciálne diagnostické vyhľadávanie. V ranom štádiu RA sú najinformatívnejšie diagnostické kritériá americkej a európskej reumatologickej komunity navrhnuté v roku 2010 (tabuľka 2).

Diagnóza RA môže byť stanovená s celkovým skóre najmenej 6 bodov.
Je dokázané, že adekvátna základná terapia vo včasnom štádiu RA môže zabrániť štrukturálnemu poškodeniu, čo prispieva k zachovaniu funkčnej aktivity pacientov a zlepšuje dlhodobú prognózu. DMARD sa musia predpísať najneskôr do 3 mesiacov. od začiatku RA s rýchlou eskaláciou dávky na dosiahnutie optimálneho účinku (DAS<2,4) и последующей заменой препарата в течение 3–6 мес. при его неэффективности . Терапию БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии.
Medzi DMARD prvej línie patrí MT, leflunomid (LF) a sulfasalazín (SS) (tabuľka 3), keďže sa ukázalo, že sú účinné pri prevencii deštruktívnych zmien kĺbov (Dôkaz A). Lieky druhej línie (hydroxychlorochín, zlaté prípravky a pod.) sa používajú vtedy, keď sú lieky prvej línie neúčinné alebo v kombinácii s nimi.
MT je „zlatým štandardom“ aktívnej terapie RA. Ak je to potrebné, vymenovanie MT v dávke > 15 mg / týždeň. odporúča sa použiť parenterálnu cestu podania (v / m alebo s / c). Tiež, aby sa minimalizovali vedľajšie účinky, je potrebné predpísať kyselinu listovú 1 mg / deň (5 mg / týždeň), okrem dní užívania MT.

Hlavné stratégie liečby včasnej RA (obr. 1):
1. Monoterapia MT s následnou náhradou za iné DMARD (LF, SS) po 3–6 mesiacoch. v prípade neefektívnosti alebo zlej znášanlivosti).
2. Kombinovaná základná terapia, vrátane kombinácie s vysokou dávkou GC. Kombinácie DMARD sa používajú tak v prvom rade (MT + SS alebo MT + LF), ako aj v druhom rade (MT + Plaquenil) atď.
3. Kombinovaná liečba syntetickými DMARD + GEBA (predovšetkým inhibítory tumor nekrotizujúceho faktora (TNF) v prípade vysokej aktivity RA pretrvávajúcej > 3–6 mesiacov, ako aj v prítomnosti FNP. Napríklad MT 25 mg/týždeň + Infliximab 3 mg/deň kg telesnej hmotnosti.

II. Pacient s pokročilou RA nereagujúci na konvenčné DMARD
Pokročilé štádium RA je ochorenie s jasne vyjadrenými symptómami a trvaním ochorenia viac ako 1 rok. Kĺbový syndróm má perzistujúci, symetrický a polyartikulárny charakter s dominujúcim postihnutím kĺbov rúk a nôh, prejavujú sa známky vysokej alebo strednej laboratórnej aktivity, séropozitivita podľa RF, erozívny proces v kĺboch ​​podľa rádiografie. Ak je diagnóza stanovená prvýkrát, stratégia manažmentu pacienta je rovnaká ako pri včasnej RA. V prípade už vedenej liečby s nedostatočným účinkom alebo intoleranciou syntetických DMARD (vo forme monoterapie aj pri ich kombinovanom použití), ako aj prítomnosti FNP sú ordinované GEBA (obr. 2). Použitie GIBP umožňuje najselektívnejší účinok na jednotlivé väzby v imunopatogenéze RA a výrazne zlepšuje stav pacientov s RA, ktorí sú rezistentní na štandardné DMARD a GC. Zistilo sa, že kombinácia tradičných DMARD s GEBA je účinnejšia ako monoterapia.
Vymenovanie GIBP je zobrazené:
– s dlhodobou (> 3–6 mesiacov) vysokou aktivitou RA;
- vysoká aktivita ochorenia< 3 мес., только при наличии у больных ФНП.
Inhibítory TNF-a sú liekmi prvej línie medzi GEBD. Iné GEBA sa predpisujú pacientom s RA s nedostatočnou odpoveďou na blokátory TNF-α, alebo keď ich nemožno použiť (tabuľka 4).

Kontraindikácie pre vymenovanie GEBA: nedostatok liečby jedným alebo viacerými DMARD (predovšetkým MT) v plnej terapeutickej dávke; zmiernenie exacerbácií; ťažké infekčné ochorenia (sepsa, septická artritída, pyelonefritída, osteomyelitída, tuberkulóza a plesňové infekcie, vírus ľudskej imunodeficiencie), malígne novotvary; tehotenstva a laktácie.

III. Pacient s neskorou RA a osteoporotickými zlomeninami
Neskoré štádium RA je definované ako štádium ireverzibilných štrukturálnych zmien (deformácií, subluxácií) kĺbov s trvaním ochorenia > 2 roky, s výraznými známkami aktívneho zápalu alebo bez nich (obr. 3). Stabilná progresia ochorenia vedie k vzniku rôznych typov subluxácií a kontraktúr kĺbov, v súvislosti s ktorými sa zvyšuje úloha rehabilitačných a ortopedických opatrení.

Rozvoj osteoporózy (OP) a pridružených zlomenín je jednou z najťažších komplikácií RA, ktorá rozhoduje o nepriaznivom priebehu a prognóze ochorenia. Frekvencia osteoporotických zlomenín u pacientov s RA je 1,5–2,5-krát vyššia ako u bežnej populácie. Predpokladá sa, že rozvoj OP a artikulárnej deštrukcie pri RA má spoločné patogenetické mechanizmy, ktoré sú založené na aktivácii osteoklastogenézy závislej od cytokínov, čo vedie k zvýšenej kostnej resorpcii. Rozvoj OP pri RA je determinovaný mnohými všeobecnými a špecifickými rizikovými faktormi spojenými s ochorením a liečbou.
Rizikové faktory pre OP a zlomeniny spojené s RA:
- aktivita zápalového procesu,
- štádium röntgenového žiarenia
– závažnosť funkčných porúch (HAQ > 1,25),
- trvanie choroby
- príjem GC,
- vysoké riziko pádu.
U pacientov s RA glukokortikosteroidy zvyšujú riziko vertebrálnych fraktúr 4-5 krát a dvojnásobne zvyšujú riziko fraktúr bedra. Je dokázané, že bezpečná dávka HA neexistuje. Malo by sa tiež pamätať na to, že rozvoj zlomenín u pacientov, ktorí dostávajú GC, nastáva pri vyšších hodnotách tkanivovej minerálnej hustoty (BMD) ako pri primárnej OP, takže antiosteoporotická liečba by sa mala začať pri hodnotách T-kritéria< -1,5 стандартного отклонения от референсных значений.
Program manažmentu pre pacientov s RA a osteoporotickými zlomeninami zahŕňa kontrolu aktivity RA, korekciu modifikovateľných rizikových faktorov pre OP a zlomeniny, prevenciu pádov, antiosteoporotickú liečbu, diétu a cvičenie. Všetci pacienti s RA si musia vypočítať absolútne riziko zlomenín (algoritmus FRAX) (nástroj na hodnotenie rizika zlomeniny, 10-ročné absolútne riziko zlomeniny – nástroj WHO na hodnotenie rizika zlomeniny) a profylaktické podávanie prípravkov vápnika a vitamínu D. Antiosteoporotikum liečba sa predpisuje bez zohľadnenia údajov o BMD u pacientov vo veku 65 rokov a starších s anamnézou zlomenín s minimálnou traumou. Bisfosfonáty (BP) a protilátky proti RANKL (nukleárny faktor kappa beta aktivátorový receptorový ligand) s antiresorpčným účinkom sú liekmi prvej voľby v liečbe OP u pacientov s RA (tab. 5). Atraktivita BP pri RA je aj v tom, že podľa experimentálnych štúdií môžu mať priaznivý vplyv na priebeh ochorenia. Zistilo sa, že BP sú schopné inhibovať syntézu prozápalových cytokínov a rozvoj kostných erózií pri RA. U pacientov s včasnou artritídou BP v kombinácii s MT účinne bráni rozvoju kostnej deštrukcie.

IV. Starší pacient s RA a NSAID gastropatiou
RA u starších ľudí je charakterizovaná aktívnym, rýchlo progresívnym priebehom, vysokou úrovňou komorbidity a zlými výsledkami. Osobitný význam v štruktúre komorbidných stavov pri RA majú kardiovaskulárne a gastrointestinálne patológie. Podľa mnohých štúdií je kardiovaskulárna morbidita a mortalita u pacientov s RA 2–4 krát vyššia ako v bežnej populácii, čo si vyžaduje včasnú identifikáciu a korekciu kardiovaskulárnych rizikových faktorov.
Odporúčania na zníženie kardiovaskulárneho rizika u pacientov s RA:
ASA sa má užiť ≥ 2 hodiny pred užitím nesteroidných protizápalových liekov (NSAID).
Neužívajte NSAID 3-6 mesiacov. po akútnej kardiovaskulárnej príhode alebo výkone.
Pravidelne monitorujte krvný tlak.
Používajte NSAID v nízkych dávkach s krátkym polčasom (vyhnite sa NSAID s predĺženým uvoľňovaním).
Gastropatia NSAID je jednou z najčastejších komplikácií dlhodobého užívania NSAID, ktorá sa prejavuje ako erozívna alebo ulcerózna lézia horného gastrointestinálneho traktu (GIT) (hlavne antra a prepylorického žalúdka). Užívanie NSAID neovplyvňuje progresiu RA, umožňuje však lepšiu kontrolu symptómov ochorenia počas liečby DMARD a GEBA. Rizikové faktory gastrointestinálnych a kardiovaskulárnych komplikácií spojené s NSAID sú uvedené v tabuľke 6.
Odborníci EULAR vyvinuli „kalkulačku“ na individuálny výber NSAID v závislosti od prítomnosti rizikových faktorov pre gastrointestinálny trakt a kardiovaskulárny systém. NSAID s najnižším kardiovaskulárnym rizikom zahŕňajú naproxén, celekoxib, ketoprofén, nízke dávky ibuprofénu (<1200 мг/сут). Основные лекарственные средства, которые используют для лечения НПВП-индуцированных гастропатий, - ингибиторы протонной помпы (ИПП), Н2-блокаторы и мизопростол (синтетический аналог ПГ Е2). Алгоритмы выбора НПВП у больных РА с учетом гастроинтестинального и сердечно-сосудистого риска представлены в таблице 7 .
Nie je to tak dávno, čo sa objavila nová generácia NSAID, ktorá zvyšuje aktivitu oxidu dusnatého (NO) v žalúdočnej sliznici (NO-NSAID). Ako je známe, NO má gastroprotektívne vlastnosti: stimuluje sekréciu hlienu, bikarbonátu, zlepšuje mikrocirkuláciu, inhibuje adhéziu leukocytov k endotelu, čo určuje farmakologické výhody tejto skupiny NSAID. Jedným zo zástupcov NO-NSAID je liek Nizilat (amtolmetin guacil), ktorý má spolu s vysokou analgetickou a protizápalovou aktivitou gastroprotektívne vlastnosti. V randomizovaných klinických štúdiách sa preukázala nižšia frekvencia a závažnosť poškodenia žalúdočnej sliznice po použití amtolmetínu guacilu v porovnaní s inými neselektívnymi NSAID (diklofenak, indometacín, piroxikam) s porovnateľnou protizápalovou a analgetickou účinnosťou. Porovnávacia štúdia amtolmetínu guacilu 1200 mg/deň a celekoxibu 400 mg/deň u pacientov s RA preukázala ekvivalentnú účinnosť a bezpečnosť liekov. Terapeutická dávka amtolmetínu guacilu (Nayzilat) je 600 mg 2-krát denne na prázdny žalúdok, udržiavacia dávka - 600 mg / deň.

Záver
RA je heterogénne ochorenie, ktorého výsledky do značnej miery určuje včasná diagnostika ochorenia a správna taktika liečby. Skoré štádium RA, najmä prvé 3 mesiace. od začiatku ochorenia, sú najpriaznivejšie pre účinnú základnú terapiu. Základom manažmentu pacientov s RA je starostlivé sledovanie aktivity ochorenia (najmenej 1-krát / 3 mesiace) s následnou korekciou terapie, ak je to potrebné. Výber terapie je určený štádiom RA, aktivitou ochorenia, prítomnosťou FNP, súbežnými komorbidnými stavmi a účinnosťou predchádzajúcej liečby.

Literatúra

1. Reumatológia: klinické usmernenia / vyd. akad. RAMS E.L. Nasonov. M.: GEOTAR-Media, 2011. S. 90–230.
2. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C. a kol. EULAR na liečbu reumatoidnej artritídy syntetickými a biologickými chorobu modifikujúcimi antireumatikami: aktualizácia z roku 2013.
3. Ann Rheum Dis. marec 2014 Vol. 73(3). R. 492–509. Doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. Smolen J.S., Breedveld F.C., Burmester G.R. a kol. Cieľová liečba reumatoidnej artritídy: aktualizácia odporúčaní medzinárodnej pracovnej skupiny z roku 2014 // Ann. Rheum. Dis. 2016. Zv. 75. R. 3–15.
4. Cielená liečba reumatických chorôb/ edited by M.H. Weisman, M.E. Weinblatt, J.S. Louie, R.F. van Vollenhoven: Vydané v roku 2009 vo vydavateľstve W.B. Spoločnosť Saunders. S. 1–45.
5. Birbara C. A. Manažment neadekvátnej odpovede na terapiu antagonistom TNF-α pri reumatoidnej artritíde: aké sú možnosti? // The Internet Journal of Rheumatology. 2008. zväzok 5(2). R. 1–12.
6. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. a kol. Kritériá klasifikácie reumatoidnej artritídy 2010: spoločná iniciatíva Americkej vysokej školy reumatológie/Európskej ligy proti reumatizmu // ​​Ann Rheum Dis. 2010 Vol. 69. R. 1580-1588.
7. Kuriya B., Arkema E., Bykerk V., Keystone E.C. Účinnosť počiatočnej monoterapie metotrexátom oproti kombinovanej terapii s biologickým činidlom pri včasnej reumatoidnej artritíde: metaanalýza klinickej a rádiografickej remisie // Ann Rheum Dis. 2010 Vol. 69(7). R. 1298–1304.
8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. liečba skorej reumatoidnej artritídy. Národná klinická smernica. Edinburgh: SIGN. 2011. 27 s. http://www. sign.ac.uk.
9. Nasonov E.L., Skripniková I.A., Nasonova V.A. Problém osteoporózy v reumatológii. Moskva: Steen, 1997. 329 s. .
10. Goldring S.R. Účinky zápalovej artritídy na prestavbu kostí // Arthritis Res. 2005 Vol. 7 (dodatok 1). R. 12.
11. Taskina E.A., Alekseeva L.I., Dydykina I.S. a ďalšie rizikové faktory pre rozvoj osteoporózy u pacientov s reumatoidnou artritídou // Vedecká a praktická reumatológia. 2014. Číslo 52 (4). s. 393–397.
12. Romas E. Strata kostnej hmoty pri zápalovej artritíde: mechanizmy a terapeutické prístupy s bisfosfonátmi // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2005 Vol. 19(6). R. 1065–1079.
13. Suzuki Y. Sekundárna osteoporóza. Bisfosfonáty ako možná stratégia na prevenciu deštrukcie kostí pri reumatoidnej artritíde // Klinický vápnik. 2007 Vol. 17(12). R. 1909–1913.
14. Friedewald V.E., Bennett J.S., Christ J.P., Pool J.L., Scheiman J., Simon L.S., Strand V., White W.B., Williams G.W., Roberts W.C. AJC Editor's Consensus: Selektívne a neselektívne nesteroidné protizápalové lieky a kardiovaskulárne riziko // Am J Cardiol. 2010. Vol. 15. S. 873–884.
15. Burmester G., Lanas A., Biasucci L. a kol. Vhodné použitie nesteroidných protizápalových liekov pri reumatických ochoreniach: názory multidisciplinárneho európskeho expertného panelu // Ann Rheum Dis. 2011 Vol. 70(5). R. 818–822.
16. Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. Racionálne použitie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) v klinickej praxi (klinické odporúčania) // Moderná reumatológia. 2015. Číslo 1. S. 4–23.
17. Marcolongo R, Frediani B, Biasi G. a kol. Metaanalýza znášanlivosti amtolmetínu guacilu, nového, účinného nesteroidného protizápalového lieku, v porovnaní s etablovanými látkami // Clin Drug Invest. 1999 Vol. 17(2). R. 89–96.
18. Jajic Z. Malaise M. Nekam K. a kol. Gastrointestinálna bezpečnosť amtolmetínu guacylu v porovnaní s celekoxibom u pacientov s reumatoidnou artritídou // Klinická a experimentálna reumatológia. 2005 Vol. 23. R. 809-818.

Reumatoidná artritída je autoimunitné ochorenie charakterizované prítomnosťou chronických zápalových procesov v kĺboch, poruchami fungovania všetkých telesných systémov. Je jednou z príčin skorého postihnutia: v dospelosti aj v detstve. Len včasná diagnostika a liečba môžu zlepšiť následky ochorenia.

Príčiny, typy

Mechanizmus vývoja tejto choroby nie je úplne pochopený. Predpokladá sa, že zápal kĺbov je dôsledkom dlhodobého narušenia imunitného systému. Medzi faktory, ktoré vyvolávajú výskyt imunitných patológií a rozvoj reumatoidnej artritídy, patria:

• dlhý pobyt v chlade;
• častý stres, emocionálne vyčerpanie;
• poranenia kĺbov;
• infekčné ochorenia (reumatoidná artritída sa môže vyskytnúť po angíne, chrípke, prechladnutí).

Choroba sa pre pacienta vyvíja pomaly a nepostrehnuteľne. Môže viesť svoj obvyklý spôsob života a cítiť sa normálne, ale v jeho tele už môžu byť bunky, ktoré spôsobujú odmietanie jeho vlastných tkanív. Zápal kĺbov, ich deformácia nastáva, keď sa v tele nahromadilo veľké množstvo protilátok.

Existuje niekoľko foriem reumatoidnej artritídy. Klasifikácia choroby sa vykonáva podľa nasledujúcich kritérií:

Povaha toku:

• ostrý;
• subakútna.

Typ lézie (typy):

• systémová artritída;
• oligo- a polyartritída.

Miesto výskytu patologických procesov, formy ochorenia:

• kĺbové;
• viscerálne-artikulárne (postihuje kĺby, orgány).

Rýchlosť vývoja:

• pomaly progresívny;
• stredne a rýchlo progresívne.

Ľudia vo veku nad 40 rokov majú najväčšiu pravdepodobnosť vzniku reumatoidnej artritídy. Ale rozvoj ochorenia je možný aj u pacientov mladšej vekovej kategórie. Ak sa u pacientov mladších ako 16 rokov zistí zápal a deštrukcia kĺbov, diagnóza je „juvenilná reumatoidná artritída“. Manifestácia ochorenia u detí, klinické odporúčania na jeho liečbu sú rovnaké ako u dospelých.

Vlastnosti prejavu

Ochorenie sa prejavuje rôznymi spôsobmi. Klinický obraz reumatoidnej artritídy závisí od:

• štádia ochorenia;
• lokalizácia zápalových a deštruktívnych procesov;
• závažnosť poškodenia kĺbov;
• prítomnosť komplikácií.

Pri latentnom priebehu ochorenia sa pacient sťažuje na:

• chronická únava;
• svalová slabosť;
• rýchla strata hmotnosti;
• nadmerné potenie;
• neprimerané zvýšenie telesnej teploty (hlavne ráno);

Pre subakútnu reumatoidnú artritídu je charakteristický výskyt bolesti. Pacient je rušený bolestivými bolesťami v oblasti zapálených kĺbov. Ich intenzita je najvyššia vo večerných hodinách. Závažnosť pocitov bolesti je možné znížiť iba použitím NSAID.

Na zápalových procesoch sa podieľajú rôzne typy kĺbov. Ale najčastejšie sú postihnuté tie, ktoré sú zodpovedné za pohyblivosť kolien, prstov a zápästí. Niekedy dochádza k zápalu tkanív ramien, bokov, chrbtice.

Zápal kĺbov pri artritíde	Charakteristické príznaky
Karpálne, interfalangeálne	Opuch šliach umiestnených v blízkosti postihnutých kĺbov
	Porušenie pohyblivosti ruky
	Ťažkosti pri vytváraní päste
	Znížená citlivosť prvých troch prstov
Lakte, rádioulnárne	Bolesť lakťa
	Zhoršenie pohyblivosti kĺbov (najmä po dlhom pobyte v jednej polohe)
Rameno	Chudnutie, dysfunkcia svalov krku, ramien a kľúčnej kosti
	Zvýšená telesná teplota v lézii
	Opuch tkaniva
	Obmedzenie pohyblivosti kĺbov
Členok	Posunuté prsty na nohách
	Bolesť nôh chôdza, beh
	Zmena chôdze
koleno	Dysfunkcia štvorhlavého svalu
	Znížená pohyblivosť v kolene
	Protrúzia intraartikulárnej tekutiny do podkolennej jamky
Bedro	Bolesť vyžarujúca do slabín
	Prerušovaná klaudikácia
	Nekróza stehennej kosti
Kĺby krčnej chrbtice	Nepohodlie, bolesť v oblasti krku, ramena a ramena
	Bolesť hlavy
	Crunch, posunutie krčných stavcov
	Stuhnutosť svalov krku

Tento diagram zobrazuje dva kĺby - zdravé a poškodené. Pozorne si to skontrolujte.

Pri reumatoidnej artritíde sú najskôr postihnuté kĺby. Ak však choroba postupuje, práca takýchto systémov tela je narušená:

tráviaci. Pridružené príznaky artritídy:

• strata chuti do jedla;
• plynatosť;
• bolesť v žalúdku, podbrušku.

Kardiovaskulárne:

• zápal perikardiálneho vaku;
• granulomatózne lézie srdcových chlopní (zriedkavo pozorované);
• ateroskleróza.

močových. Príznaky progresívnej reumatoidnej artritídy:

• glomerulonefritída;
• amyloidóza;
• zlyhanie obličiek.

Nervózny. Reumatoidná artritída je charakterizovaná:

• znížená citlivosť v mieste poranenia;
• výskyt cervikálnej myelitídy, paralýza;
• porušenie procesov prenosu tepla.

krvotvorné:

• anémia
• odchýlka krvných parametrov od normy (pokles počtu krvných doštičiek, leukocytov).

Respiračné. Prejavy systémového autoimunitného ochorenia:

• poškodenie pľúc s reumatoidnými uzlinami (Kaplanov syndróm);
• bronchiolitída.

vizuálny:

• konjunktivitída;
• episkleritída;
• keratitída.

Ak spozorujete príznaky reumatoidnej artritídy, mali by ste sa poradiť s lekárom. Len odborník môže určiť príčinu zhoršenia zdravia, zvoliť správnu liečbu.

Diagnózu možno potvrdiť až po komplexnom vyšetrení pacienta. Na vylúčenie prítomnosti iných chorôb sa používajú tieto diagnostické metódy:

Laboratórium. Tie obsahujú:

• krvný test (všeobecný, pokročilý);
• test na protilátky proti cyklickému citrulínovému peptidu - umožňuje odhaliť artritídu v počiatočnom štádiu jej vývoja (v prítomnosti ochorenia v 90% prípadov sú výsledky testu pozitívne);
• štúdium synoviálnej tekutiny.

Inštrumentálne. Ak máte podozrenie na reumatoidnú artritídu:

• rádiografia - pomáha určiť štádium ochorenia, posúdiť rozsah šírenia zápalových procesov v kĺboch;
• fluorografia - vykonáva sa, keď potrebujete zistiť, či má pacient patológiu dýchacieho systému;
• MRI, CT sú najinformatívnejšie diagnostické metódy;
• echokardiografia - indikovaná v prítomnosti symptómov porúch srdca;
• artroskopia - umožňuje rozlíšiť klinický prejav reumatoidnej artritídy od príznakov osteoartritídy, vilózno-nodulárnej synovitídy, traumatického poškodenia kĺbov;
• biopsia - vykonáva sa pri podozrení na amyloidózu.

Terapia choroby by mala byť komplexná a zahŕňať: užívanie liekov, používanie pomocných metód na boj proti patológii. Na lekárske ošetrenie predpíšte:

1. Nesteroidné protizápalové lieky – zmierňujú zápal, zmierňujú bolesť, ale neovplyvňujú prognózu ochorenia. NSAID môžu spôsobiť negatívne reakcie tráviaceho systému. Preto je ich použitie pri reumatoidnej artritíde obmedzené.
2. Základné protizápalové lieky - zobrazené všetkým pacientom. Pri reumatoidnej artritíde sa používajú čo najskôr: do 3 až 6 mesiacov od začiatku ochorenia.
3. Glukokortikoidy – používajú sa spolu s DMARD (pred nástupom účinku ich podávania) na zastavenie exacerbácie ochorenia. S nízkou účinnosťou protizápalových liekov alebo nemožnosťou ich použitia sú tieto lieky predpísané ako nezávislá terapia.

Nemedikamentózna liečba reumatoidnej artritídy zahŕňa:

• terapeutické cvičenia (najmenej 2-krát týždenne);
• fyzioterapia (vystavenie chladu, teplu, laseru a ultrazvuku);
• masážne procedúry;
• kúpeľná liečba (odporúčaná na remisiu).

S komplikovaným priebehom ochorenia sa uchyľujú k operácii. Indikácie pre núdzovú operáciu:

• subluxácia krčných stavcov, sprevádzaná neurologickými komplikáciami;
• deformácie kĺbov, ktoré sťažujú vykonávanie jednoduchých pohybov;
• pretrhnutia šľachy;
• ťažká ankylóza, dislokácia dolnej čeľuste;
• zovretý nerv v mieste poškodenia kĺbu;
• akumulácia veľkého množstva tekutiny v kĺbových vakoch.

Počas obdobia liečby musí pacient:

1. Vyhnite sa faktorom, ktoré vyvolávajú exacerbáciu ochorenia. Patria sem: infekčné choroby, častý stres.
2. Prestať fajčiť, piť alkohol.
3. Kontrolujte telesnú hmotnosť.
4. Jedzte vyváženú stravu. Diéta by mala obsahovať potraviny s vysokým obsahom polynenasýtených mastných kyselín: čerstvé ovocie a zeleninu, olivový olej, rybí tuk.

Pacienti s reumatoidnou artritídou majú dodržiavať klinické odporúčania pre liečbu. V opačnom prípade hrozí výskytom aterosklerózy, sekundárnej artrózy a systémovej amyloidózy, nestabilitou krčnej chrbtice.

S včasnou liečbou lekárovi je prognóza zotavenia priaznivá. Pri správnom zvolení terapie je možné po roku od začiatku liečby dosiahnuť stabilnú remisiu reumatoidnej artritídy. Najvýraznejší pokrok sa dosiahne v období od 2 do 6 rokov choroby: zápalové procesy sa zastavia.

Touto chorobou sú postihnuté asi 2 % svetovej populácie v produktívnom veku. Reumatoidná artritída zároveň „útočí“ na ženy častejšie ako na silnú polovicu ľudstva. Vzhľadom na takú významnú prevalenciu ochorenia a závažnosť ochorenia vznikla potreba štandardu diagnostiky a liečby, ktorý by mohli používať reumatológovia na celom svete. V súlade s tým boli vytvorené „Klinické usmernenia“. Ide o pomerne rozsiahly dokument pozostávajúci z niekoľkých častí, ktorých cieľom je zjednotiť prístupy k definícii, liečbe a prevencii ochorenia.

U nás sa lekári spoliehajú na federálne klinické odporúčania, ktoré v októbri 2013 schválila Asociácia ruských reumatológov.
Odporúčania na liečbu reumatoidnej artritídy (RA) pozostávajú z nasledujúcich častí:

• klasifikácia choroby;
• metódy diagnostiky a odlíšenia RA od iných kĺbových ochorení;
• liečbe.

Pozrime sa bližšie na každú z kapitol.
Dnes odborníci navrhujú zvážiť množstvo odrôd RA. Okrem séropozitívnych a séronegatívnych reumatoidná artritída zahŕňa aj také špecifické klinické formy, ako je Feltyho syndróm, Stillova choroba a pravdepodobná RA. Všetky z nich majú svoje vlastné indexy v medzinárodnej klasifikácii chorôb.

Dokument rozlišuje 4 klinické štádiá priebehu ochorenia - od veľmi skorého, ktorý sa začal pred menej ako šiestimi mesiacmi, po neskorý, v ktorom ochorenie trvá dlhšie a už postihlo veľké a malé kĺby, spôsobilo komplikácie mnohým vnútorným orgánom. .
Do úvahy prichádza aj niekoľko typov aktivity ochorenia – od remisie po vysokú aktivitu. Uvádzajú sa ukazovatele úrovne aktivity procesu, ktoré sú označené skratkou DAS.
Ďalšou položkou uvedenou v časti klasifikácie sú mimokĺbové prejavy, ktoré pomáhajú odlíšiť RA od iných kĺbových ochorení, ako sú osteoartróza, reumatická horúčka, dna, bakteriálna endokarditída, reaktívna, septická, vírusová a psoriatická artritída, ankylozujúca spondylitída.
Klinické pokyny pre reumatoidnú artritídu podrobne popisujú systémové prejavy ochorenia v organizme, ktoré môžu lekárovi povedať o prítomnosti RA u pacienta. Tie obsahujú:

• poškodenie očí;
• reumatoidné uzliny v blízkosti kĺbu;
• neuropatia (poškodenie nervov nezápalovej povahy);
• perikarditída (zápal sliznice srdca);
• vaskulitída (zápal krvných ciev);
• pleurisy (zápal pohrudnice);
• Sjögrenov syndróm, ktorý postihuje slzné a slinné žľazy.

Dokument podrobne vysvetľuje, ako je človek schopný pracovať a starať sa o seba v každej zo štyroch funkčných tried RA a aké sú početné komplikácie tohto ochorenia.
Rozsiahla časť klinických usmernení z roku 2017 pre reumatoidnú artritídu je venovaná nuansám diagnózy. V závislosti od typu a aktivity ochorenia (ktorá sa vypočítava pomocou špeciálnych vzorcov) sú pacientovi predpísané rôzne testy a diagnostické opatrenia. Samozrejme, najprv ho pozorne počúvajú a sondujú v prenesenom zmysle slova jeho kĺby. Značnú pomoc ošetrujúcemu lekárovi poskytujú odporúčania vypracované Americkou asociáciou reumatológov. Navrhuje sa 7 bodov, podľa ktorých je možné už pri prvej návšteve stanoviť vhodnú diagnózu. V tomto prípade stačí, aby pacient od seba rozpoznal 4 body. Tieto môžu zahŕňať:

• artritída troch alebo viacerých kĺbov;
• stuhnutosť ráno;
• opuchnuté kĺby ktorejkoľvek zo skupín kĺbov na rukách;
• prítomnosť podkožných uzlín;
• zápal symetrických kĺbov;
• výsledky rádiografie by mali vykazovať zmeny charakteristické pre chorobu;
• zvýšené titre reumatoidného faktora v krvi.

Pre presnú diagnózu je tiež potrebné absolvovať množstvo laboratórnych testov a podstúpiť akýkoľvek typ hardvérovej diagnostiky. Budete musieť darovať krv na nasledujúce testy:

• všeobecný;
• biochemické;
• klinické;
• imunologické.

Na zobrazenie stavu kĺbu budete potrebovať:

• rádiografia;
• Dopplerovská ultrasonografia;

Aby sa zistilo, či reumatoidná artritída postihla iné orgány, pacient podstúpi:

• echokardiogram (pomôže identifikovať účinok ochorenia na srdce);
• CT (pľúcny vzhľad);
• biopsia (ak je podozrenie na amyloidózu).

Takáto komplexná diagnóza je navrhnutá tak, aby vylúčila podobné ochorenia a určila stupeň poškodenia tela.

Liečbu vykonáva reumatológ, v prípade potreby sa zúčastňuje očný lekár, kardiológ, ortopéd, neuropatológ, fyzioterapeut, psychológ. Ich úsilie je zamerané na dosiahnutie remisie a jej udržanie čo najdlhšie. Bohužiaľ, neexistuje žiadny liek na reumatoidnú artritídu.
Odporúčania pre reumatoidnú artritídu zahŕňajú medikamentóznu a nemedikamentóznu liečbu.
Čím skôr sa človek obráti na lekárov, tým je pravdepodobnejšie, že vráti kĺby do najzdravšieho a najmobilnejšieho stavu. Aj keď sa nestanú rovnakými ako v mladosti. Dôležitými faktormi sú však aj absencia bolesti, zápalu a dobrá pohyblivosť.
Podľa indikácií a celkového zdravotného stavu môže byť osobe predpísané:

1. nesteroidné protizápalové;
2. glukokortikosteroidy;
3. prostriedky na zlepšenie stavu imunity.

Konkrétne názvy a dávkovanie určuje lekár.

Nedrogovými prostriedkami sú:

• zníženie telesnej hmotnosti;
• odmietnutie zlých návykov;
• vykonávanie fyzioterapeutických cvičení;
• vyvážená strava;
• fyzioterapeutické procedúry.

Iba integrovaný prístup pomôže znížiť deštruktívny účinok artritídy na kĺby a telo ako celok.

Názov: Reumatoidná artritída.

Úvod

ICD 10: M05, M06.
Rok schválenia (frekvencia revízií): 2018 (revízia každých 5 rokov).
ID: KP250.
profesionálne asociácie.
Asociácia reumatológov Ruska.

Rok aktualizácie informácií

Profesionálne asociácie

Asociácia reumatológov Ruska.

Zoznam skratiek

ABC** - abatacept**.
ADA** – adalimumab**.
ALA – protilátky proti liekom.
ALT, alanínaminotransferáza.
AST, aspartátaminotransferáza.
ACB - protilátky proti cyklickým citrulinovaným proteínom.
ACCP - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu.
DMARD sú základné protizápalové lieky.
VAS je vizuálna analógová váha.
HIV je vírus ľudskej imunodeficiencie.
GIBP - geneticky upravené biologické prípravky.
GC - glukokortikoidy.
GLM** — golimumab**.
GTT, gama-glutamyltranspeptidáza.
GC** – hydroxychlorochín**.
CHF - kongestívne srdcové zlyhanie.
IHD – ischemická choroba srdca.
ILD je intersticiálna choroba pľúc.
IL - interleukín.
IgG - imunoglobulín G.
INF** – infliximab**.
I-TNF-a - inhibítory TNFa.
LEF** – leflunomid**.
HDL - lipoproteíny s vysokou hustotou.
LDL – lipoproteíny s nízkou hustotou.
VLDL sú lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou.
LFK - fyzioterapeutické cvičenia.
MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou.
MT** — metotrexát**.
NDA - nediferencovaná artritída.
NSAID sú nesteroidné protizápalové lieky.
NR je nežiaduca reakcia.
PBP je pacientovo hodnotenie bolesti.
OZP - celkové posúdenie ochorenia pacientom.
PMS - proximálny interfalangeálny kĺb.
PJF - metakarpofalangeálny kĺb.
PLF - metatarzofalangeálny kĺb.
RA - reumatoidná artritída.
RCT sú randomizované klinické štúdie.
RTM** – rituximab**.
RF, reumatoidný faktor.
SIR - štandardné infúzne reakcie.
SLE je systémový lupus erythematosus.
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov.
CRP – C-reaktívny proteín.
SULF** - sulfasalazín**.
TsDMARD sú cielené syntetické DMARD.
TCZ** – tocilizumab**.
TNF, tumor necrosis factor.
Ultrazvuk - ultrazvuk.
CZP** – certolizumab pegol**.
NPJ - počet bolestivých kĺbov.
NPV je počet opuchnutých kĺbov.
EGDS - ezofagogastroduodenoskopia.
ET - pracovná terapia.
ETC** – etanercept**.
ACR - Americká vysoká škola reumatológie.
CDAI - Index klinického ochorenia.
DAS - Index aktivity chorôb.
EULAR - Európska liga proti reumatizmu,.
HAQ - Health Assessment Questionnaire.
NICE - Národný inštitút pre dokonalosť zdravia a starostlivosti.
SDAI – Zjednodušený index aktivity chorôb.

Pojmy a definície

Nediferencovaná artritída (NDA). Zápalová lézia jedného alebo viacerých kĺbov, ktorú nemožno pripísať žiadnej špecifickej nozologickej forme, pretože nespĺňa klasifikačné kritériá pre reumatoidnú artritídu (RA) alebo iné ochorenie.
Včasná reumatoidná artritída (RA). Trvanie menej ako 12 mesiacov (od nástupu príznakov ochorenia a nie diagnózy RA).
Rozšírené RA. Trvanie dlhšie ako 12 mesiacov, spĺňajúce klasifikačné kritériá pre RA (ACR/EULAR, 2010).
Klinická remisia RA. Absencia známok aktívneho zápalu, kritériá remisie - - FPS, NPV, CRP (mg/%) a VAVR menšie alebo rovné 1 alebo SDAI menšie ako 3,3 (kritériá ACR / EULAR, 2011).
Pretrvávajúca remisia RA. Klinická remisia trvajúca 6 mesiacov alebo viac.
Antireumatické lieky. Protizápalové lieky s rôznou štruktúrou, farmakologickými charakteristikami a mechanizmami účinku používané na liečbu RA a iných reumatických ochorení.
Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Skupina syntetických liečiv so symptomatickými analgetickými, antipyretickými a protizápalovými účinkami spojených predovšetkým s inhibíciou aktivity cyklooxygenázy, enzýmu, ktorý reguluje syntézu prostaglandínov.
Glukokortikoidy (GC). Syntetické steroidné hormóny s prirodzeným protizápalovým účinkom.
Nízke dávky GC. Menej ako 10 mg/deň prednizónu (alebo ekvivalentná dávka iného GC).
Vysoké dávky GC. Viac ako 10 mg/deň prednizolónu (alebo ekvivalentná dávka iného GC).
Štandardné DMARD (DMARD). Skupina syntetických protizápalových liekov chemického pôvodu, ktoré potláčajú zápal a progresiu deštrukcie kĺbov.
Geneticky upravené biologické prípravky (GEBP). Skupina liečiv biologického pôvodu, vrátane monoklonálnych protilátok (chimérické, humanizované, plne ľudské) a rekombinantných proteínov (zvyčajne zahŕňajú Fc fragment ľudského IgG) získaných metódami genetického inžinierstva, ktoré špecificky potláčajú imuno-zápalový proces a spomaľujú progresiu deštrukcie kĺbov.
Reumatoidné faktory (RF). IgM autoprotilátky, menej často izotypy IgA a IgG, ktoré reagujú s Fc fragmentom IgG.
Protilátky proti citrulinovaným proteínom (ACP). Autoprotilátky, ktoré rozpoznávajú antigénne determinanty aminokyseliny citrulín, ktorá vzniká pri posttranslačnej modifikácii proteínov, sa najčastejšie detegujú protilátkami proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP) a protilátkami proti modifikovanému citrulinovanému vimentínu (AMCV).
Nežiaduca reakcia na liek (AR). Akákoľvek nežiaduca udalosť, ktorá sa vyvinie v čase klinického použitia lieku a nesúvisí s jeho zjavne očakávanými terapeutickými účinkami.
Lipidový profil. Ide o biochemickú analýzu, ktorá umožňuje objektivizovať poruchy metabolizmu tukov v tele, medzi ktoré patrí cholesterol, HDL, LDL, VLDL, triglyceridy, aterogénny koeficient.

Popis

Reumatoidná artritída (RA) je imunozápalové (autoimunitné) reumatické ochorenie neznámej etiológie, charakterizované chronickou erozívnou artritídou a systémovým poškodením vnútorných orgánov, čo vedie k skorej invalidite a skrátenej dĺžke života pacientov.

Dôvody

RA patrí do skupiny chronických neinfekčných zápalových ochorení, ktorých etiológia nie je známa. Väčšina výskumníkov sa prikláňa k multifaktoriálnej etiológii choroby, ktorej vývoj je spôsobený interakciou genetických a environmentálnych faktorov. Príspevok každej zo zložiek môže byť nevýznamný a iba ich akumuláciou je možné ochorenie realizovať. Je najpravdepodobnejšie, že heterogenita RA je spôsobená variabilitou génov, ktoré zohrávajú dôležitú úlohu v náchylnosti na RA. Najviac študovaná a overená asociácia pre RA je s génom HLADRB1, najmä s alelami kódujúcimi aminokyselinovú sekvenciu v tretej hypervariabilnej oblasti reťazca DRB1, takzvanom zdieľanom epitope (SE). Existujú dôkazy o náchylnosti k rozvoju RA v závislosti od počtu kópií SE, čo do určitej miery naznačuje účinok závislý od dávky. Obyvatelia európskeho regiónu sa vyznačujú asociáciou RA s alelami DRB1*0401. Diskutuje sa o úlohe hormonálnych faktorov, ako je produkcia pohlavných hormónov, pretože estrogény majú imunostimulačný účinok, a to aj vo vzťahu k aktivite B-buniek, zatiaľ čo androgény majú imunosupresívny účinok. Z environmentálnych faktorov sa diskutuje o úlohe bakteriálnych (stomatogénnych) a vírusových infekcií, určitá úloha sa pripisuje chemikáliám, stresu a pracovným rizikám. Najspoľahlivejšie sa zistilo, že fajčenie je dôležitým environmentálnym faktorom pri rozvoji RA.
Ako faktor iniciujúci autoimunitné mechanizmy zohráva úlohu nadmerná citrulinácia (náhrada normálnej aminokyseliny arginínu atypickou - citrulínom) proteínov pozorovaná v reakcii na fajčenie, hypoxiu, infekciu ústnej dutiny (parodontitídu), pod vplyvom predpokladá sa enzým peptidylarginíndeamináza. Citrulinácia proteínov môže spustiť aktiváciu imunokompetentných buniek (dendritické bunky, makrofágy, T- a B-lymfocyty), spojenú so zhoršenou toleranciou voči týmto modifikovaným proteínom v dôsledku genetických faktorov (prenášanie HLA-DR4), čo vedie k nerovnováhe medzi syntéza "prozápalových" cytokínov - tumor nekrotizujúci faktor (TNF)-α, interleukín (IL)-6, IL-1, IL-17 a protizápalové cytokíny (IL-10, solubilný antagonista IL1, solubilné TNFα receptory IL4). Vývoj imunitnej odpovede na citrulinované proteíny sa prejavuje syntézou ACB, niekedy dlho pred klinickým debutom ochorenia. Aktivované bunky produkujú prozápalové cytokíny ako IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, aktivujúce pomocné T-lymfocyty (Helper) typu 1 (Th1) a Th17 bunky. Stimulované Th1 a Th17 bunky produkujú IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, ktoré spôsobujú aktiváciu B-lymfocytov. Tie sa transformujú na plazmatické bunky produkujúce autoprotilátky prevažne izotypu IgG. Súčasne sa aktivujú žírne bunky, ktoré vylučujú mediátory zápalu (heparín, serotonín atď.). V dôsledku toho vzniká exsudatívno-proliferatívny zápal synoviálnej membrány kĺbov (synovitída), charakterizovaný tvorbou lymfocytových infiltrátov, hromadením makrofágov, rozvojom neoangiogenézy, proliferáciou buniek synoviálnej membrány a fibroblastov s tvorbou agresívne tkanivo - pannus. Pannus bunky vylučujú proteolytické enzýmy, ktoré ničia chrupavku, pričom pod vplyvom hyperprodukcie prozápalových cytokínov (TNF-α atď.) dochádza k aktivácii osteoklastov, čo vedie k osteoporóze (lokálnej aj systémovej) a ďalšej deštrukcii kostného tkaniva s tzv. tvorba erózií (úžerníctvo). Pri vzniku mimokĺbových prejavov zohrávajú úlohu rovnaké bunkové imunitno-zápalové mechanizmy a tiež výskyt imunokomplexnej vaskulitídy spojenej s tvorbou autoprotilátok (ACB, RF).

Epidemiológia

RA je bežné a jedno z najzávažnejších ľudských imunozápalových ochorení, čo určuje veľký medicínsky a sociálno-ekonomický význam tejto patológie. Prevalencia RA medzi dospelou populáciou v rôznych geografických oblastiach sveta sa pohybuje od 0,5 do 2 %. Podľa oficiálnych štatistík je v Rusku registrovaných asi 300 tisíc pacientov s RA, pričom podľa ruskej epidemiologickej štúdie trpí RA asi 0,61 % bežnej populácie. Pomer žien a mužov je 3:1. Ochorenie sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, ale vrchol výskytu sa vyskytuje v najschopnejšom veku - 40-55 rokov. RA spôsobuje trvalú invaliditu u polovice pacientov počas prvých 3-5 rokov od prepuknutia ochorenia a vedie k výraznému skráteniu ich strednej dĺžky života, jednak v dôsledku vysokého výskytu kardiovaskulárnych patológií, závažných infekcií, onkologických ochorení a komplikácie spojené s RA so systémovým imuno-zápalovým procesom - reumatoidná vaskulitída, AA amyloidóza, intersticiálna choroba pľúc atď.;

Málokedy premýšľame o tom, koľko rutinnej práce robia naše ruky, najmä prsty. A naozaj si nevšimneme, keď sčervenajú a bolia. "Premýšľať o tom? To prejde!" - žiaľ, mnohí z nás takto argumentujú a to je najväčšia chyba.

Reumatoidná artritída, ktorá si za cieľ vyberá kĺby, väčšinou malé – ruky, nohy, prichádza pomaly, ale, ako sa hovorí, je pravda. Keďže nedostalo dôstojné odmietnutie, môže postihnúť aj veľké kĺby - členok, lakeť, rameno, koleno, bedrový kĺb.

Zo slávnych ľudí trpel reumatoidnou artritídou francúzsky umelec Renoir. Choroba mu najskôr znehybnila prsty a maľoval svoje obrazy, štetec držal v pästi alebo si ho priviazal na ruku. Pätnásť rokov po prepuknutí choroby, v roku 1912, sa choroba zmocnila umelcovho tela natoľko, že sa prestal vôbec hýbať.

Liečba

Reumatoidná artritída má takpovediac svoju vizitku: postihuje kĺby na oboch stranách, teda symetricky, ak je napríklad postihnutý kolenný kĺb ľavej nohy, nie je nádej, že by kolenný kĺb pravá noha zostane nedotknutá.

Najprv sa choroba prejaví bolesťou. Vtedy sa objaví opuch, začervenanie, opuch kĺbu a pri jeho väčšom zanedbaní sa môže zväčšovať a deformovať. Kĺby sú horúce na dotyk. Ak ich stlačíte, bolesť sa mnohonásobne zintenzívni. V tomto prípade sa pacient cíti unavený, preťažený, niekedy stúpa telesná teplota.

Najhoršie je, že postihnuté kĺby sa správajú v ranných hodinách – v tomto čase sú stuhnuté, stuhnuté. Je to spôsobené nočnou stagnáciou zápalovej tekutiny. Napríklad ruky pacienta pripomínajú gumené rukavice naplnené vodou a je tu neodolateľná túžba ich natiahnuť.

Pozor si však treba dať na trvanie takéhoto stavu. Ak to trvá len niekoľko minút, s najväčšou pravdepodobnosťou neexistuje vážny dôvod na poplach. Pri reumatoidnej artritíde trvá stuhnutosť najmenej pol hodiny a maximálne celý deň.

Na liečbu reumatoidnej artritídy lekári používajú nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ktorých účelom je rýchlo potlačiť bolesť a tlmiť zápal. Medzi ne patrí ibuprofén, naproxén, diklofenak, meloxikam v kombinácii napríklad s omeprazolom na ochranu žalúdočnej sliznice.

Avšak ani NSAID ani analgetiká nie sú schopné zastaviť komplexný zápalový proces deštrukcie kĺbov. Na tieto účely existujú základné, teda základné prípravky.

Keďže reumatoidná artritída je vysoko komplexné ochorenie, lieky budú veľmi závažné. Uvediem klady a zápory takzvaných základných fondov. Existuje hlboká mylná predstava, že reumatoidná artritída sa lieči výlučne hormonálnymi liekmi. Áno, hormóny sa používajú, ale nie vždy?

Základné, základné, lieky na liečbu reumatoidnej artritídy sa delia na syntetické a biologické. Prvé sa vyrábajú syntézou v laboratóriu (sú to metotrexát, hydroxychlorochín, sulfasalazín, leflunomid); druhé sa pestujú na špeciálnych kultúrach buniek alebo baktérií pomocou technológií genetického inžinierstva.

Biologické látky zahŕňajú infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), rituximab (MabThera) a abatacept (Orencia).

Účinok týchto liekov je zameraný na zníženie aktivity imunitného systému, a teda na zastavenie zápalu a ďalšej deštrukcie kĺbov. Lieky sú predpísané v závislosti od agresie ochorenia.

Pri miernych formách reumatoidnej artritídy príde na pomoc sulfasalazín, plaquenil; s miernym priebehom - metotrexát. Na zníženie vedľajších účinkov jeho účinku sa tento liek užíva s kyselinou listovou (1 mg denne počas 7 dní) alebo inými liekmi podobného účinku.

Áno, lekárska prax ukazuje, že mnohí pacienti sa obávajú užívať metotrexát kvôli tomu, že je považovaný za protirakovinové liečivo. A úplne márne. Venujte pozornosť dávkovaniu predpísanému lekárom: od 7,5 mg týždenne s postupným zvyšovaním na 25 mg týždenne.

V porovnaní s liečbou onkologických ochorení je to oveľa menej. Toto je prvé. A po druhé, metotrexát je nielen u nás, ale na celom svete považovaný za „zlatý štandard“ v liečbe reumatoidnej artritídy.

Ak vyššie uvedené prostriedky nepomáhajú, tu sa už používajú glukokortikoidné hormóny, najmä prednizón. Toto je tiež „problémový“ liek, ku ktorému sú pacienti opatrní.

Je potrebné objasniť, že samotný prednizolón nelieči reumatoidnú artritídu, ale používa sa iba v kombinácii s inými liekmi a pri nízkej dávke - 5-10 mg denne (to je 1-2 tablety denne).

Priebeh liečby bude závisieť od stavu pacienta, ale nemal by presiahnuť šesť mesiacov. Vo vyšších dávkach možno prednizolón predpísať len krátkodobo s atypickým priebehom ochorenia. Napríklad pri Stillovej chorobe dospelých alebo reumatoidnej vaskulitíde.

Ak užívate prednizolón dlhší čas na kontrolu artritídy, kontaktujte svojho lekára, aby prehodnotil váš liečebný režim alebo aspoň ďalej znížil dávkovanie.

Pri dlhotrvajúcom bezmyšlienkovom príjme glukokortikoidov dochádza k vážnemu úderu do endokrinného systému, ktorý spôsobuje komplikácie ako diabetes mellitus, hypertenzia, osteoporóza, obezita a pankreatitída.

A nakoniec, pri najpokročilejších formách reumatoidnej artritídy, keď, ako sa hovorí, nič nepomáha, sa používa takzvané „ťažké delostrelectvo“ vo forme biologických prípravkov, ktoré sú uvedené vyššie.

Výhodou týchto liekov je, že selektívne, bodovo pôsobia na väzby imunitného systému, blokujú zápalové ložiská a tým zabraňujú ďalšej deštrukcii kĺbu.

Biologické lieky často pôsobia na rovnakom fronte ako syntetické, najčastejšie s metotrexátom. Používajú sa napríklad nasledujúce liečebné režimy: enbrel 50 mg raz týždenne metotrexát 20 mg raz týždenne; humira 40 mg raz za 2 týždne metotrexát 25 mg raz týždenne.

Po takejto liečbe sa pozitívny výsledok dostaví veľmi rýchlo, doslova za pár dní, ale existujú dve „ale“, ktoré ich zaraďujú do kategórie nepopulárnych: vysoká cena, desiatky tisíc rubľov a dôsledky nadmerného potláčania imunitný systém - alergické reakcie, infekčné komplikácie...

Áno, existuje program ministerstva zdravotníctva o špičkovej lekárskej starostlivosti o obyvateľstvo. A našťastie to funguje. Ak máte závažnú reumatoidnú artritídu, navštívte svojho reumatológa.

Dôvody

Vinníkom väčšiny reumatických ochorení je imunitný systém. Výnimkou nie je ani reumatoidná artritída. Z akého dôvodu imunitný systém vníma vlastné kĺby ako cudzie a snaží sa ich zničiť?

Bohužiaľ, na túto otázku zatiaľ neexistuje jednoznačná odpoveď. Existuje niekoľko verzií týkajúcich sa atypického správania imunitného systému. Väčšina odborníkov sa prikláňa k genetickej povahe. Napríklad, ak jeden z príbuzných mal podobné problémy s kĺbmi, s najväčšou pravdepodobnosťou ich budete mať aj vy.

Fajčiari sú určite ohrození. Lekárska prax ukazuje, že ľudia so závislosťou od nikotínu trpia reumatoidnou artritídou oveľa častejšie a samotná choroba je oveľa agresívnejšia v porovnaní s tými, ktorí si cigaretu do úst nikdy nevzali.

Ďalšie vedecké verzie - rôzne vírusy prispievajú k výskytu reumatoidnej artritídy, vrátane infekcií ústnej dutiny; fyzické zranenia - zlomeniny, vykĺbenia, natrhnuté väzy a šľachy.

Mimochodom, príbeh Renoira to potvrdzuje. Krátko predtým, ako sa u umelca v roku 1897 objavili prvé príznaky choroby, spadol z cyklistu a utrpel zlomeninu ruky.

RA patrí do skupiny chronických neinfekčných zápalových ochorení, ktorých etiológia nie je známa. Väčšina výskumníkov sa prikláňa k multifaktoriálnej etiológii choroby, ktorej vývoj je spôsobený interakciou genetických a environmentálnych faktorov. Príspevok každej zo zložiek môže byť nevýznamný a iba ich akumuláciou je možné ochorenie realizovať.

Je najpravdepodobnejšie, že heterogenita RA je spôsobená variabilitou génov, ktoré zohrávajú dôležitú úlohu v náchylnosti na RA. Najviac študovaná a overená asociácia pre RA je s génom HLADRB1, najmä s alelami kódujúcimi aminokyselinovú sekvenciu v tretej hypervariabilnej oblasti reťazca DRB1, takzvanom zdieľanom epitope (SE).

Existujú dôkazy o náchylnosti k rozvoju RA v závislosti od počtu kópií SE, čo do určitej miery naznačuje účinok závislý od dávky. Obyvatelia európskeho regiónu sa vyznačujú asociáciou RA s alelami DRB1*0401. Diskutuje sa o úlohe hormonálnych faktorov, ako je produkcia pohlavných hormónov, pretože estrogény majú imunostimulačný účinok, a to aj vo vzťahu k aktivite B-buniek, zatiaľ čo androgény majú imunosupresívny účinok.

Z environmentálnych faktorov sa diskutuje o úlohe bakteriálnych (stomatogénnych) a vírusových infekcií, určitá úloha sa pripisuje chemikáliám, stresu a pracovným rizikám. Najspoľahlivejšie sa zistilo, že fajčenie je dôležitým environmentálnym faktorom pri rozvoji RA.

Ako faktor iniciujúci autoimunitné mechanizmy zohráva úlohu nadmerná citrulinácia (náhrada normálnej aminokyseliny arginínu atypickou - citrulínom) proteínov pozorovaná v reakcii na fajčenie, hypoxiu, infekciu ústnej dutiny (parodontitídu), pod vplyvom predpokladá sa enzým peptidylarginíndeamináza.

Citrulinácia proteínov môže spustiť aktiváciu imunokompetentných buniek (dendritické bunky, makrofágy, T- a B-lymfocyty), spojenú so zhoršenou toleranciou voči týmto modifikovaným proteínom v dôsledku genetických faktorov (prenášanie HLA-DR4), čo vedie k nerovnováhe medzi syntéza "prozápalových" cytokínov - tumor nekrotizujúci faktor (TNF)-α, interleukín (IL)-6, IL-1, IL-17 a protizápalové cytokíny (IL-10, solubilný antagonista IL1, solubilné TNFα receptory IL4).

Vývoj imunitnej odpovede na citrulinované proteíny sa prejavuje syntézou ACB, niekedy dlho pred klinickým debutom ochorenia. Aktivované bunky produkujú prozápalové cytokíny ako IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, aktivujúce pomocné T-lymfocyty (Helper) typu 1 (Th1) a Th17 bunky.

Stimulované Th1 a Th17 bunky produkujú IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, ktoré spôsobujú aktiváciu B-lymfocytov. Tie sa transformujú na plazmatické bunky produkujúce autoprotilátky prevažne izotypu IgG. Súčasne sa aktivujú žírne bunky, ktoré vylučujú mediátory zápalu (heparín, serotonín atď.).

V dôsledku toho vzniká exsudatívno-proliferatívny zápal synoviálnej membrány kĺbov (synovitída), charakterizovaný tvorbou lymfocytových infiltrátov, hromadením makrofágov, rozvojom neoangiogenézy, proliferáciou buniek synoviálnej membrány a fibroblastov s tvorbou agresívne tkanivo - pannus.

Pannus bunky vylučujú proteolytické enzýmy, ktoré ničia chrupavku, pričom pod vplyvom hyperprodukcie prozápalových cytokínov (TNF-α atď.) dochádza k aktivácii osteoklastov, čo vedie k osteoporóze (lokálnej aj systémovej) a ďalšej deštrukcii kostného tkaniva s tzv. tvorba erózií (úžerníctvo).

Diagnostika

Charakterizované rôznymi možnosťami nástupu ochorenia. Vo väčšine prípadov choroba začína polyartritídou, zriedkavo môžu byť prejavy artritídy mierne vyjadrené a artralgia, ranná stuhnutosť kĺbov, zhoršenie celkového stavu, slabosť, strata hmotnosti, horúčka nízkeho stupňa, lymfadenopatia, ktorá môže predchádzať klinicky výraznej poškodenie kĺbov, prevažujú. Je popísaných niekoľko variantov nástupu ochorenia: Symetrická polyartritída s postupným (v priebehu niekoľkých mesiacov) nárastom bolesti a stuhnutosti, najmä malých kĺbov rúk (v polovici prípadov). Akútna polyartritída s prevládajúcou léziou kĺbov rúk a nôh, silná ranná stuhnutosť (zvyčajne sprevádzaná skorým objavením sa RF v krvi). Mono-oligoartróza kolenných alebo ramenných kĺbov, po ktorej nasleduje rýchle zapojenie malých kĺbov rúk a nôh do procesu. Akútna monoartritída veľkých kĺbov pripomínajúca septickú alebo mikrokryštalickú artritídu. Akútna oligo- alebo polyartritída so závažnými systémovými účinkami (febrilná horúčka, lymfadenopatia, hepatosplenomegália), častejšie pozorovaná u mladých pacientov (pripomína Stillovu chorobu u dospelých). "Palindromický reumatizmus": viacnásobné opakujúce sa záchvaty akútnej symetrickej polyartritídy kĺbov rúk, menej často kolenných a lakťových kĺbov; trvať niekoľko hodín alebo dní a skončiť úplným zotavením. Opakujúca sa burzitída a tenosynovitída, najmä v oblasti zápästných kĺbov. Akútna polyartritída u starších ľudí: mnohopočetné lézie malých a veľkých kĺbov, silná bolesť, difúzny edém a obmedzená pohyblivosť. Dostal názov "RS3PE syndróm" (remitentná séronegatívna symetrická synovitída s Pittingovým edémom - remitujúca séronegatívna symetrická synovitída s "poduškovým" edémom). Generalizovaná myalgia: stuhnutosť, depresia, bilaterálny syndróm karpálneho tunela, strata hmotnosti (zvyčajne sa vyvíja v starobe a pripomína polymyalgiu rheumatica); charakteristické klinické príznaky RA sa vyvinú neskôr. U významnej časti pacientov RA debutuje s netypickými klinickými prejavmi, a preto nie je možné pri vstupnom vyšetrení stanoviť diagnózu podľa existujúcich kritérií. Tento stav sa zvyčajne klasifikuje ako nediferencovaná artritída (UA). Medzi pacientmi s LDA sa aspoň u 30 % vyvinie typická RA do 1 roka po sledovaní. V praxi sa najčastejšie vyskytujú tieto klinické varianty NDA: Oligoartróza veľkých kĺbov (koleno, členok, rameno, bedrový kĺb). Asymetrická artritída kĺbov rúk. RF séronegatívna oligoartritída kĺbov rúk. Nestabilná polyartritída. Terapeutické prístupy pre NDA sú podobné ako pre RA. Na identifikáciu extraartikulárnych prejavov (Sjogrenov syndróm, neuropatia, kožná vaskulitída, intersticiálna choroba pľúc (ILD)) RA sa odporúča vypočuť všetkých pacientov s periférnou artritídou a pacientov so stanovenou diagnózou RA, aby sa identifikovali sťažnosti charakteristické pre Sjogrenovu chorobu. syndróm, neuropatia, kožná vaskulitída a ILD. I I, sila odporúčanej úrovne B.   Odporúča sa, aby reumatológ na stanovenie diagnózy, zhodnotil stav kĺbov (stanovenie počtu zapálených kĺbov, ktoré zohľadňuje opuch aj citlivosť kĺbov) pacienta s RA. aktivitu ochorenia a sledovať účinnosť terapie. Ja, úroveň presvedčivosti odporúčaní - A.

Diagnóza reumatoidnej artritídy je založená na „troch pilieroch. Do úvahy sa neberie len klinický obraz, ktorý som opísal, ale aj RTG kĺbov, laboratórna diagnostika.

Röntgen ukáže ulceráciu chrupavky, ale v počiatočných štádiách ochorenia nie vždy vidí patológiu. V tomto prípade môžete použiť zobrazovanie magnetickou rezonanciou alebo ultrazvuk kĺbov.

MRI a ultrazvuk sú schopné zaznamenať deštrukciu chrupavkového tkaniva oveľa skôr. Okrem toho tieto metódy pomáhajú vidieť zápal mäkkých periartikulárnych tkanív.

Čo sa týka laboratórnej diagnostiky, doslova všetci pacienti s artritídou majú zmeny v krvných parametroch: zvýšené ESR a C-reaktívny proteín. A asi u tretiny pacientov v krvi sú špeciálne protilátky nazývané "reumatoidný faktor" (RF).

Existuje aj nová imunologická metóda – stanovenie protilátok proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP). Pomáha identifikovať ochorenie u 60 percent pacientov. Zároveň je dôležité vedieť, že úroveň RF a ACCP odráža prítomnosť ochorenia, a nie jeho aktivitu. Čím je však skóre vyššie, tým je ochorenie závažnejšie.

Pravdepodobne sa opýtate: "Ale čo tí pacienti, ktorí nemajú špecifické ukazovatele?" V tomto prípade má lekár právo stanoviť diagnózu na základe vlastných pozorovaní. Zisťuje, ktoré kĺby sú postihnuté, ako choroba prebieha, určuje rozsah kĺbových porúch z röntgenových snímok.

Bibliografia

ABC** - abatacept**. ADA** – adalimumab**. ALA – protilátky proti liekom. ALT, alanínaminotransferáza. AST, aspartátaminotransferáza. ACB - protilátky proti cyklickým citrulinovaným proteínom. ACCP - protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu. DMARD sú základné protizápalové lieky.

VAS je vizuálna analógová váha. HIV je vírus ľudskej imunodeficiencie. GIBP - geneticky upravené biologické prípravky. GC - glukokortikoidy. GLM** — golimumab**. GTT, gama-glutamyltranspeptidáza. GC** – hydroxychlorochín**. CHF - kongestívne srdcové zlyhanie. IHD – ischemická choroba srdca.

ILD je intersticiálna choroba pľúc. IL - interleukín. IgG, imunoglobulín G. IF**, infliximab**. I-TNF-a - inhibítory TNFa. LEF** – leflunomid**. HDL - lipoproteíny s vysokou hustotou. LDL – lipoproteíny s nízkou hustotou. VLDL sú lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou.

LFK - fyzioterapeutické cvičenia. MRI - zobrazovanie magnetickou rezonanciou. MT** — metotrexát**. NDA - nediferencovaná artritída. NSAID sú nesteroidné protizápalové lieky. NR je nežiaduca reakcia. PBP je pacientovo hodnotenie bolesti. OZP - celkové posúdenie ochorenia pacientom. PMS - proximálny interfalangeálny kĺb.

PJF - metakarpofalangeálny kĺb. PLF - metatarzofalangeálny kĺb. RA - reumatoidná artritída. RCT sú randomizované klinické štúdie. RTM** – rituximab**. RF, reumatoidný faktor. SIR - štandardné infúzne reakcie. SLE je systémový lupus erythematosus. ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov.

CRP – C-reaktívny proteín. SULF** - sulfasalazín**. TsDMARD sú cielené syntetické DMARD. TCZ** – tocilizumab**. TNF, tumor necrosis factor. Ultrazvuk - ultrazvuk. CZP** – certolizumab pegol**. NPJ - počet bolestivých kĺbov. NPV je počet opuchnutých kĺbov. EGDS - ezofagogastroduodenoskopia.

ET - pracovná terapia. ETC** – etanercept**. ACR - Americká vysoká škola reumatológie. CDAI - Index klinického ochorenia. DAS - Index aktivity chorôb. EULAR - Európska liga proti reumatizmu,. HAQ - Health Assessment Questionnaire. NICE - Národný inštitút pre dokonalosť zdravia a starostlivosti. SDAI – Zjednodušený index aktivity chorôb.

Fyzická aktivita

Jedna z často kladených otázok: môžu pacienti s reumatoidnou artritídou cvičiť?

Rozvíjanie stuhnutých a stuhnutých kĺbov je nielen možné, ale aj nevyhnutné! V opačnom prípade sa pri ich dlhšej nehybnosti vyvinie trvalé obmedzenie pohybu alebo, ak je to vedecky podložené, kontraktúra. Pri začatí fyzioterapeutických cvičení si však prečítajte užitočné pravidlá, aby ste sa vyhli zbytočným problémom.

Po prvé, nemôžete trénovať svoje kĺby, ak máte chronické infekčné ochorenia alebo vážne problémy so srdcom. Po druhé, nemali by ste začať s fyzickými cvičeniami počas obdobia ťažkej exacerbácie ochorenia, keď je bolesť akútne pociťovaná.

Po tretie, do komplexu nie je možné zahrnúť silové cvičenia, ktoré spôsobia ďalšie poškodenie chorých kĺbov. Po štvrté, školenia by mali byť pravidelné a systematické.

Ako viete, reumatoidná artritída postihuje rôzne kĺby – ramená, bedrá, kolená, chodidlá a najčastejšie, ako už bolo spomenuté, ruky. Na ich rozvoj odporúčam nasledujúce cvičenia.

• Položte štetce na stôl vedľa seba. Pri počte „jedna-dva“ ich otočte dlaňami nahor, pri počte „tri-štyri“ – dlaňami nadol.
• Východisková pozícia je rovnaká. Pri počte „jedna-dva“ zdvihnite ruky bez toho, aby ste zdvihli prsty zo stola, pri počte „tri-štyri“, akoby ste sa kotúľali, naopak, zdvihnite prsty a neodtrhnite základňu stola. dlaň.
• Zatnite ruky v päste a natiahnite ich pred seba. Najprv otočte kefy v smere hodinových ručičiek, potom rovnaký počet krát v opačnom smere.
• Dotknite sa každého prsta ľavej a pravej ruky postupne palca, zatlačte na vankúšiky a akoby ste chytili niečo okrúhle.
• Po príprave mäkkej tenisovej loptičky ju stlačte v ruke, povaľujte ju po povrchu stola a prevaľujte ju medzi dlaňami.
• Uvoľnite dlane a otáčajte rukami v kĺbe zápästia. Najprv jedným spôsobom, potom druhým
• Položte si pred seba palicu a pohybujte prstami, ako keby ste išli hore a potom šli po lane dole.
• Šúchajte si dlane o seba, ako keby ste robili oheň.

Každý cvik vykonajte v závislosti od kondície, minimálne však 5-7 krát. Počas dňa je žiaduce opakovať celý komplex dvakrát, najlepšie trikrát. Toto sa bude nazývať konzistencia a pravidelnosť.

Pojmy a definície

Nediferencovaná artritída (NDA). Zápalová lézia jedného alebo viacerých kĺbov, ktorú nemožno pripísať žiadnej špecifickej nozologickej forme, pretože nespĺňa klasifikačné kritériá pre reumatoidnú artritídu (RA) alebo iné ochorenie.

Včasná reumatoidná artritída (RA). Trvanie menej ako 12 mesiacov (od nástupu príznakov ochorenia a nie diagnózy RA). Rozšírené RA. Trvanie dlhšie ako 12 mesiacov, spĺňajúce klasifikačné kritériá pre RA (ACR/EULAR, 2010). Klinická remisia RA. Absencia známok aktívneho zápalu, kritériá remisie - - FPS, NPV, CRP (mg/%) a VAVR menšie alebo rovné 1 alebo SDAI menšie ako 3,3 (kritériá ACR / EULAR, 2011).

Pretrvávajúca remisia RA. Klinická remisia trvajúca 6 mesiacov alebo viac. Antireumatické lieky. Protizápalové lieky s rôznou štruktúrou, farmakologickými charakteristikami a mechanizmami účinku používané na liečbu RA a iných reumatických ochorení.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Skupina syntetických liečiv so symptomatickými analgetickými, antipyretickými a protizápalovými účinkami spojených predovšetkým s inhibíciou aktivity cyklooxygenázy, enzýmu, ktorý reguluje syntézu prostaglandínov.

Glukokortikoidy (GC). Syntetické steroidné hormóny s prirodzeným protizápalovým účinkom. Nízke dávky GC. Menej ako 10 mg/deň prednizónu (alebo ekvivalentná dávka iného GC). Vysoké dávky GC. Viac ako 10 mg/deň prednizolónu (alebo ekvivalentná dávka iného GC).

Štandardné DMARD (DMARD). Skupina syntetických protizápalových liekov chemického pôvodu, ktoré potláčajú zápal a progresiu deštrukcie kĺbov. Geneticky upravené biologické prípravky (GEBP). Skupina liečiv biologického pôvodu, vrátane monoklonálnych protilátok (chimérické, humanizované, plne ľudské) a rekombinantných proteínov (zvyčajne zahŕňajú Fc fragment ľudského IgG) získaných metódami genetického inžinierstva, ktoré špecificky potláčajú imuno-zápalový proces a spomaľujú progresiu deštrukcie kĺbov.

Reumatoidné faktory (RF). IgM autoprotilátky, menej často izotypy IgA a IgG, ktoré reagujú s Fc fragmentom IgG. Protilátky proti citrulinovaným proteínom (ACP). Autoprotilátky, ktoré rozpoznávajú antigénne determinanty aminokyseliny citrulín, ktorá vzniká pri posttranslačnej modifikácii proteínov, sa najčastejšie detegujú protilátkami proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP) a protilátkami proti modifikovanému citrulinovanému vimentínu (AMCV).

Nežiaduca reakcia na liek (AR). Akákoľvek nežiaduca udalosť, ktorá sa vyvinie v čase klinického použitia lieku a nesúvisí s jeho zjavne očakávanými terapeutickými účinkami. Lipidový profil. Ide o biochemickú analýzu, ktorá umožňuje objektivizovať poruchy metabolizmu tukov v tele, medzi ktoré patrí cholesterol, HDL, LDL, VLDL, triglyceridy, aterogénny koeficient.

Jedlo

Našťastie nemusíte držať žiadnu špeciálnu diétu, ale odporúčal by som diverzifikovať jedálny lístok. Keďže v organizme dochádza k aktívnym zápalom a zvyšuje sa spotreba energie, jedlá pacientov s reumatoidnou artritídou by mali obsahovať dostatočné množstvo vápnika, bielkovín, vitamínu D3 a omega-3 mastných kyselín.

Títo oku neviditeľní pomocníci sa nachádzajú v mäse, mlieku, syroch, rybách, ovocí, zelenine, zelenine. Obmedzte sa v sladkých, mastných, škrobových jedlách. Užívanie mnohých základných liekov provokuje endokrinný systém, tak prečo ho preťažovať?

Bohužiaľ, reumatoidná artritída sa považuje za nevyliečiteľnú chorobu. Ale obmedziť jeho ofenzívu, preniesť ju do štádia stabilnej remisie, je celkom v našich silách, ak existuje túžba a, čo je najdôležitejšie, ašpirácia. Postarajte sa o seba! Video „Najlepšia liečba reumatoidnej artritídy“

Epidemiológia

RA je bežné a jedno z najzávažnejších ľudských imunozápalových ochorení, čo určuje veľký medicínsky a sociálno-ekonomický význam tejto patológie. Prevalencia RA medzi dospelou populáciou v rôznych geografických oblastiach sveta sa pohybuje od 0,5 do 2 %.

Podľa oficiálnych štatistík je v Rusku registrovaných asi 300 tisíc pacientov s RA, pričom podľa ruskej epidemiologickej štúdie trpí RA asi 0,61 % bežnej populácie. Pomer žien a mužov je 3:1. Ochorenie sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, ale vrchol výskytu sa vyskytuje v najschopnejšom veku - 40-55 rokov.

Reumatoidná artritída je závažné autoimunitné ochorenie kĺbov. Klinické odporúčania pre diagnostiku, liečbu, rehabilitáciu a prevenciu.

Reumatoidná artritída je reumatické autoimunitné ochorenie, ktorého príčiny zostávajú modernej medicíne neznáme.

Patológia sa prejavuje chronickou erozívnou artritídou a systémovým poškodením vnútorných orgánov.

To všetko často spôsobuje skorú invaliditu a skrátenú dĺžku života pacientov.

Diagnózy RA podľa klasifikácie ICD-10:

Zvážte, čo je reumatoidná artritída, klinické usmernenia pre jej diagnostiku a liečbu.

↯ Viac článkov v časopise

Hlavná vec v článku

Prejav choroby je variabilný. Najčastejšie to začína polyartritídou, v zriedkavejších prípadoch môžu byť príznaky artritídy mierne, ale prevládajú tieto príznaky:

• bolesť a stuhnutosť kĺbov,
• zhoršenie celkového stavu;
• slabosť, únava;
• strata váhy;
• zvýšenie teploty na subfebrilné hodnoty;
• opuchnuté lymfatické uzliny.

To všetko môže predchádzať klinicky výraznému poškodeniu kĺbov.

• koža;
• svalový korzet;
• bronchopulmonálny systém;
• kardiovaskulárneho systému;
• močový systém;
• endokrinný systém.

Posúdenie vzhľadu pacienta vám umožňuje identifikovať:

1. Nedostatok telesnej hmotnosti.
2. Hyperhidróza.
3. Generalizovaná amyotrofia.
4. Zápal sliznice očí.
5. Lymfadenitída, lymfadenopatia.
6. Kožné patológie - reumatoidné uzliny, zhrubnutie, hypotrofia.
7. Digitálna arteritída, niekedy s rozvojom gangrény prstov.
8. Mikroinfarkt v oblasti nechtového lôžka.

Reumatoidná artritída je charakterizovaná symetrickými mnohopočetnými léziami malých kĺbov nôh a rúk.

Pri akútnom začiatku a aktívnom zápale sa periartikulárna osteoporóza a jednotlivé cysty zistia do jedného mesiaca od začiatku patologického procesu, zatiaľ čo mnohopočetné cysty, zúženie kĺbových štrbín a jednotlivé erózie sa zistia až po 3-6 mesiacoch od začiatku choroby, najmä pri absencii terapeutických opatrení.

Neodporúča sa užívať základné protizápalové lieky u pacientov s RA, ktorí predtým mali nemelanómovú rakovinu kože alebo majú v anamnéze solídne nádory. Geneticky upravené biologické prípravky by sa v tomto prípade mali používať veľmi opatrne.

Je tiež nežiaduce užívať hydroxychlorochín, sulfasalazín, rituximab, inhibítory TNF-a u pacientov s reumatoidnou artritídou s lymfoproliferatívnymi ochoreniami v anamnéze - chronická lymfocytová leukémia, vlasatobunková leukémia, extramedulárne nádory atď. takýchto pacientov s opatrnosťou.

Vedľajšie účinky liečby geneticky upravenými biologickými liekmi

GEBA terapia je pomerne bezpečný spôsob liečby, aj keď v niektorých prípadoch sú možné rôzne nežiaduce (až závažné) reakcie, ktoré si vyžadujú starostlivé sledovanie – systémové imunitné reakcie, reakcie z precitlivenosti (vrátane anafylaxie), závažné infekcie (vrátane latentnej tuberkulóznej infekcie), napr. ako aj lokálne reakcie pri subkutánnom podaní lieku.

☆ Štandard pre primárnu zdravotnú starostlivosť pri reumatoidnej artritíde. Lekárske opatrenia na diagnostiku ochorenia v systéme Consilium.

Stiahnite si tabuľku

Taktika liečby po dosiahnutí remisie

Postupné, starostlivo kontrolované zníženie dávky alebo vysadenie GIBA je možné, ak sa po vysadení glukokortikoidov dosiahne stabilná remisia alebo ak sa pokračuje v ich užívaní v dávke nižšej ako 5 mg denne.

Zrušenie geneticky upravených liekov je pravdepodobnejšie u pacientov s včasnou RF/ACCP negatívnou reumatoidnou artritídou.

V niektorých prípadoch sa na pozadí zrušenia alebo zníženia dávky geneticky upravených biologických produktov u pacienta vyvinie exacerbácia, ktorá si vyžaduje okamžité opätovné vymenovanie tých istých alebo iných GEBD.

Toto opatrenie spravidla vedie u väčšiny pacientov k rýchlemu potlačeniu zápalovej aktivity.

Exacerbácia na pozadí vysadenia GEBA alebo zníženia ich dávky sa najčastejšie vyvíja s rozšíreným RF / ACCP-pozitívnym variantom reumatoidnej artritídy.

Ošetrujúci lekár má zvážiť zníženie dávky alebo vysadenie štandardných DMARD pri dosiahnutí dlhodobej stabilnej remisie po ukončení liečby geneticky upravenými liekmi.

U pacientov s pokročilou formou ochorenia zrušenie základných liekov zvyčajne vyvoláva exacerbáciu, a preto sa neodporúča.

Chirurgia

Chirurgická liečba reumatoidnej artritídy sa vykonáva v traumatologickej a ortopedickej nemocnici.

Indikácie na to:

1. Synovitída odolná voči medikamentóznej liečbe.
2. Deformácie kĺbov, porušenie ich funkcií.
3. Syndróm chronickej bolesti.

Druhy chirurgickej liečby:

• artroskopická a otvorená synovektómia;
• debridement;
• osteotómia;
• osteoplastika;
• artroplastika kĺbov.

Chirurgická intervencia vedie v strednodobom horizonte k zlepšeniu funkčných schopností pacienta.

V perioperačnom období sú pacienti s reumatoidnou artritídou liečení cytostatikami, najmä metotrexátom.

Jeho zrušenie môže vyvolať exacerbáciu RA v pooperačnom období a výrazne zhoršiť výsledky intervencie. Kontraindikáciou použitia metotrexátu je iba prítomnosť závažných obličkových patológií u pacienta.

Pred operáciou sa liečba geneticky upravenými biologickými prípravkami na čas preruší v závislosti od ich farmakokinetických vlastností.

Termín ukončenia liečby závisí od:

• polčas rozpadu liekov - 3-5 krát dlhší ako je ich polčas rozpadu;
• individuálne charakteristiky pacienta;
• charakter nadchádzajúcej operácie.

Terapia sa obnoví, ak neexistujú žiadne informácie o prítomnosti infekcie a povrch operačnej rany sa zahojí a je v uspokojivom stave.

Hormonálna terapia pokračuje v pooperačnom období v rovnakom dávkovaní. V deň operácie sa pacientovi s reumatoidnou artritídou ukáže vymenovanie substitučnej liečby (v / v infúzii hydrokortizónu 25-100 mg alebo 6-MPRED - 5-30 mg, v závislosti od závažnosti zásahu).