I. Hlavné klinické príznaky a syndrómy v hematológii.

1. Zvýšenie teploty.

2. Svrbenie kože.

3. Strata chuti do jedla, vychudnutosť.

4. Zvýšené krvácanie.

5. Bolesť v kostiach.

6. Bolesť v ľavom hypochondriu.

7. Sideropenický syndróm.

8. Syndróm anemickej hypoxie.

9. Syndróm metabolickej intoxikácie.

10. Hematologický syndróm.

11. Neurologický syndróm.

12. Gastroenterologický syndróm.

13. Syndróm imunodeficiencie.

14. Hemoragický syndróm.

15. Hyperplastický syndróm.

16. Myeloproliferatívny syndróm.

17. Lymfoproliferatívny syndróm.

18. Autoimunitný syndróm.

19. Pletorický syndróm.

II. Hlavné choroby krvného systému(etiológia, patogenéza, diagnostické kritériá, smery medikamentóznej terapie).

1. Anémia z nedostatku železa.

2. Anémia z nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listovej.

3. Hemolytická anémia.

4. Aplastická anémia.

5. Hemoblastózy:

- akútna leukémia;

- chronická myeloidná leukémia;

- chronická lymfocytová leukémia;

- erytrémia.

6. Hemoragická diatéza*.

III. Základné princípy medikamentóznej terapie.

Úvod

Krv je životne dôležitým médiom tela. Vykonáva početné a rôznorodé funkcie: dýchanie, výživu, vylučovanie, termoreguláciu, udržiavanie rovnováhy vody a elektrolytov. Ochranné a regulačné funkcie krvi sú dobre známe vďaka prítomnosti fagocytov, protilátok, biologicky aktívnych látok a hormónov v krvi.

Obraz periférnej krvi možno použiť na posúdenie funkcií mnohých orgánov a systémov. Zmeny v zložení krvi môžu poskytnúť mimoriadne cenné informácie o účinnosti prebiehajúcej terapie, predovšetkým liekovej terapie. Súčasne mnohé lieky môžu mať toxický účinok na procesy hematopoézy, meniť zloženie krvi a ovplyvňovať jej funkcie.

Anémia je najčastejšou poruchou krvi. Podľa údajov WHO za rok 1996 viac ako polovica populácie rôznych krajín trpí anémiou z nedostatku železa. Pokrýva všetky vekové skupiny obyvateľstva, no najčastejšie sa vyskytuje u detí, dospievajúcich a tehotných žien. V mnohých krajinách sa problematika prevencie a liečby anémie stáva medicínskym a spoločenským problémom.

Údaje z National Center for Health Statistics (jednej z amerických organizácií, ktorej aktivity sú zamerané na prevenciu a liečbu chorôb) a najnovšie vedecké publikácie ukázali, že anémia je stav, ktorý si vyžaduje zvýšenú pozornosť. Informácie o výskyte anémie vo svete sú neúplné, ale aj to svedčí o značnej zložitosti problému. Podľa WHO má takmer 2 miliardy obyvateľov planéty anémiu, t.j. ide o jednu z najčastejších, ak nie najčastejšiu skupinu ochorení (tabuľka 5.1).

Tabuľka 5.1

Prevalencia anémie

Celkovo predstavuje anémia z nedostatku železa (IDA) 90 % všetkých anémií; anémia z nedostatku vitamínu B 12 sa v detstve prakticky nevyskytuje, u mladých žien je extrémne zriedkavá. Frekvencia posledného sa výrazne zvyšuje v starobe, najmä po 65-70 rokoch. Zriedkavé formy anémie - hemolytické a jej odrody - sú obyvateľom Ukrajiny pomerne málo známe, ale v stredomorských krajinách a Afrike sú celkom bežné.

Existuje takmer 100 odrôd anémie, príčiny a mechanizmy jej výskytu sú rôznorodé (tabuľka 5.2). Anémia často sprevádza vážne ochorenia, ako je chronické zlyhanie obličiek, rakovina, chronické zápaly a infekcie.

Tabuľka 5.2

Prevalencia rôznych typov anémie u starších ľudí

Typ anémie	%	% všetkých prípadov anémie
vzácny
Len s nedostatkom železa	48,3	16,6
Len nedostatok kyseliny listovej	18,8	6,4
Nedostatok len v B 12	17,2	5,9
Nedostatok kyseliny listovej a B12	5,8	2,0
Nedostatok železa a folátu, železa a B 12 alebo železa, folátu a B 12	9,9	3,4
Celkom	100,0	34,3
Nesúvisí s nedostatkom výživy
Súvisí len so zlyhaním obličiek	12,4	8,2
Súvisí s chronickými infekciami, bez zlyhania obličiek	30,0	19,7
Súvisí so zlyhaním obličiek a chronickými infekciami	6,5	4,3
Anémia s nevysvetliteľnými príčinami	51,1	33,6
Celkom	100,0	65,7

V poslednej dobe sa začína rozlišovať anémia chronických ochorení, ktoré sú často klinickým prejavom ťažkej patológie – nádory, ochorenia obličiek, chronické infekcie a do značnej miery určujú objem a cenu lekárskej starostlivosti, ako aj kvalitu pacienta. zo života.

Propedeutika v hematológii

Bežné prejavy chorôb krvi

Sťažnosti(molestia). Ochorenia krvi sú charakterizované radom bežných nešpecifických ťažkostí, ako sú: slabosť, malátnosť, ľahká únava, závraty, ospalosť, dýchavičnosť pri fyzickej námahe, búšenie srdca, znížená schopnosť pracovať. V závažných prípadoch ochorenia je možné mdloby. Všetky tieto sťažnosti sú zvyčajne prejavom anémie. Tieto isté príznaky sa však môžu vyskytnúť aj pri leukémii.

Sťažnosti špecifické pre anemické stavy zahŕňajú: poruchu chuti, suchosť a brnenie jazyka, ťažkosti s prehĺtaním s pocitom cudzieho telesa v hrdle.

Nárast teploty (hyperpyrexia). Mnohé ochorenia krvného systému sú sprevádzané horúčkou. Subfebrilnú teplotu možno pozorovať aj pri hemolytickej a anémii z nedostatku vitamínu B 12 (v dôsledku pyrogénneho účinku produktov rozpadu erytrocytov), ​​pri iných anémiách (v dôsledku kompenzačného zvýšenia bazálneho metabolizmu), pri akútnej a chronickej leukémii (uvoľnenie veľkého množstvo purínových báz počas masívneho rozpadu leukocytov , ktorý má pyrogénny účinok), ako aj v dôsledku nekrotických procesov a pridania sekundárnej infekcie pri leukémii.

Svrbivá pokožka vyskytuje sa pri lymfogranulomatóze, erytrémii, chronickej leukémii; pocit pálenia a svrbenie vulvy je charakteristické pre stavy nedostatku železa.

Strata chuti do jedla a strata hmotnosti pozorované pri mnohých ochoreniach krvi. Zvlášť výrazné pri chronickej leukémii, lymfogranulomatóze. Pri anémii z nedostatku vitamínu B 12 je charakteristický pocit pálenia na špičke a okrajoch jazyka. Pri anémii z nedostatku železa dochádza k zvrhlosti chuti (pacienti jedia kriedu, hlinu atď.) a čuchu (s potešením čuchajú benzín a petrolej atď.).

Zvýšené krvácanie vo forme hemoragických vyrážok na koži, krvácania z nosa, gastrointestinálneho traktu, pľúc, maternice sa pozoruje pri hemoragickej diatéze a leukémii.

Bolesť v kostiach pozorované pri ochoreniach sprevádzaných zvýšenou proliferáciou buniek kostnej drene (akútna leukémia, chronická myeloidná leukémia, erytrémia).

Bolesť v ľavom hypochondriu nastať, keď je slezina zapojená do patologického procesu.

Životný príbeh (anamnéza vitae). Dôvodom pre rozvoj krvných ochorení môže byť podvýživa, akútna a chronická intoxikácia (soli ortuti, zlúčeniny olova, fosfor atď.), Radiačné poškodenie, dlhodobé užívanie hematotoxických liekov. Príčinou anémie môžu byť mnohé predchádzajúce ochorenia (peptický vred žalúdka a dvanástnika, tuberkulóza atď.). V tejto súvislosti pri odbere anamnézy od hematologického pacienta podrobne zisťujú, na čo bol predtým chorý, aké lieky dostával, kde pracuje.

Fyzikálne metódy výskumu

Inšpekcia . V hematológii je vyšetrenie kože mimoriadne dôležité. Pre anémiu je charakteristická bledosť kože a viditeľných slizníc, pri chronickej leukémii koža získava zemitý odtieň a pri erytrémii plnokrvná čerešňovočervená farba. Pri hemoragickej diatéze sa na koži objavujú malé bodové krvácania (petechie) a väčšie (modriny). Anémia z nedostatku železa sa vyznačuje zvýšenou suchosťou pokožky, jej olupovaním, lámavosťou nechtov a vlasov.

Počas vyšetrenia ústnej dutiny možno zistiť množstvo charakteristických zmien. Takže pre anémiu nedostatku vitamínu B 12 je charakteristická ostrá atrofia papíl jazyka - jeho povrch sa stáva hladkým, „lakovaným“; pre anémiu z nedostatku železa je charakteristická cheilitída - záchvaty v rohoch úst. Pri akútnej leukémii sa veľmi často zaznamenáva ulceratívna nekrotická tonzilitída a stomatitída.

Pri mnohých leukémiách môže vyšetrenie odhaliť zväčšené regionálne lymfatické uzliny.

Palpácia - pri leukémii a niektorých typoch anémie, sprevádzanej hyperpláziou kostnej drene, je tlak na ploché kosti a poklepávanie na ne veľmi bolestivé. Pri leukémii sa navyše palpujú zväčšené periférne lymfatické uzliny. Zvyčajne sú nebolestivé, nikdy sa nespájajú s pokožkou a nehnisajú.

Keďže slezina nie je normálne hmatateľná, stáva sa prístupnou palpácii až pri výraznom zvýšení – splenomegálii. Pri ochoreniach krvi býva nebolestivý, jeho povrch je rovný.

Perkusie a auskultácie - pri štúdiu hematopoetických orgánov majú obmedzený význam a používajú sa len na približné určenie veľkosti sleziny, ako aj na vylúčenie sprievodnej patológie.

Laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu

Morfologické vyšetrenie krvi má v ambulancii široké využitie a je tzv všeobecný klinický krvný test. Zahŕňa štúdium kvantitatívneho a kvalitatívneho zloženia krviniek: počet erytrocytov, leukocytov a pomer jednotlivých foriem medzi nimi; stanovenie ESR, množstvo Hb a výpočet farebného indexu.

U niektorých pacientov sa v závislosti od povahy ochorenia vykonávajú ďalšie štúdie: počítanie retikulocytov, krvných doštičiek, stanovenie času zrážania.

Bunkové zloženie krvi zdravého človeka je pomerne konštantné, takže jeho rôzne zmeny majú veľkú diagnostickú hodnotu. Nižšie sú uvedené hodnoty ukazovateľov normy všeobecného krvného testu.

Punkcia hematopoetických orgánov. Morfologické zloženie krvi nie vždy plne odráža stav hematopoetických orgánov. Pre hlbšiu štúdiu sa uskutočňuje štúdium bunkového zloženia kostnej drene (pomocou punkcie hrudnej kosti alebo iliakálneho krídla) a lymfatických uzlín (punkcia lymfatických uzlín).

Ďalšou laboratórnou metódou na vyšetrenie krvi je hodnotenie hemolýzy. Potreba takéhoto hodnotenia vzniká hlavne pri zistení hemolytickej povahy anémie. Pri patologickej hemolýze dochádza k zvýšenému odbúravaniu Hb, čo vedie k zvýšeniu tvorby voľného bilirubínu a zvýšenému vylučovaniu stercobilínu močom a stolicou.

Ďalším ukazovateľom používaným pri navrhovaní hemolýzy je stupeň osmotickej stability(rezistencia) erytrocytov. Takže pri vrodenej mikrosférocytárnej hemolytickej anémii je charakteristické zníženie osmotickej stability erytrocytov. Normálne hemolýza začína v roztoku NaCl 0,42-0,46% a končí pri 0,30-0,36%. Pri hemolytickej anémii - začiatok hemolýzy - 0,54-0,70% NaCl, končí pri 0,40-0,44% NaCl.

Štúdium hemoragického syndrómu. Zahŕňa stanovenie faktorov, ktoré určujú dynamickú rovnováhu koagulačného a antikoagulačného systému krvi. Patria sem čas zrážania, čas krvácania, stiahnutie zrazeniny, počet krvných doštičiek, kapilárna permeabilita (stabilita) a kvantifikácia faktorov zrážania krvi. Súhrnné výsledky stanovenia uvedených ukazovateľov tvoria koagulogram, ktorý charakterizuje stav systému zrážania krvi.

Röntgenové metódy výskumu. S ich pomocou môžete určiť nárast lymfatických uzlín mediastína, ako aj zmeny kostného tkaniva, charakteristické pre niektoré typy leukémie.

Metódy výskumu rádioizotopov. Zavedením plazmy alebo erytrocytov značených rádioaktívnym Fe 59 do krvného obehu je možné zistiť výskyt hematopoetických ložísk v slezine pri erytrémii atď. choroby.

Určenie veľkosti sleziny a identifikáciu lézií v nej umožňuje skenovanie sleziny pomocou vlastných erytrocytov označených 51 Cr alebo 198 Au.

Hlavné klinické syndrómy v hematológii

I. Sideropenický syndróm:

epiteliálny syndróm

o suchú pokožku

o zmena vlasov: matnosť, lámavosť, vyrezanie, strata

o zmeny nechtov: rednutie, lámavosť, koilonychia

o cheilóza (uhlová stomatitída, "zaedy")

o sideropenická glositída

o sideropenická dysfágia

Hypo- alebo anacidová gastritída

náchylnosť na vznik zubného kazu

Zvýšená únava

svalová slabosť (Eisenmangeladynamia, "bledá slabosť")

oneskorený fyzický a neuropsychický vývoj

· bolesť hlavy

hepatosplenomegália

perverzná chuť (pica chlorotica) a vôňa

modrá skléra

nočná enuréza, inkontinencia moču

Podľa odporúčaní Národného programu vzdelávanie a prevencia bronchiálnej astmy(National Asthma Education and Prevention Program - NAEPP) USA pred liečbou určí závažnosť ochorenia podľa štyroch parametrov: 1) frekvencia záchvatov počas dňa; 2) frekvencia záchvatov v noci; 3) stupeň obštrukcie dýchacích ciest meraný spirometriou a/alebo 4) variabilita PEF. Existuje mierna intermitentná a pretrvávajúca bronchiálna astma, ktorá je rozdelená na miernu, strednú a ťažkú.

Hlavným cieľom napr klasifikácia je identifikovať všetkých pacientov s perzistujúcou bronchiálnou astmou a liečiť ich protizápalovými liekmi. V tomto prípade by ste sa mali riadiť pravidlom „trojnásobkov“: denná udržiavacia liečba je potrebná, ak príznaky bronchiálnej astmy u dieťaťa vyžadujú použitie rýchlo pôsobiacich liekov viac ako 3-krát týždenne, ak sa pacient prebudí v noci z dôvodu astmy viac ako 3-krát do mesiaca, alebo ak sa musia užívať rýchlo pôsobiace inhalačné lieky.vymenujte pacienta viac ako 3-krát do roka.

O mierna perzistujúca bronchiálna astma nízke dávky inhalačných glukokortikoidov, modulátorov leukotriénov alebo cromolyn/nedocromil sa používajú ako udržiavacie činidlá. Alternatívou sú depoty teofylínu. Pri perzistujúcej astme strednej závažnosti sa odporúčajú stredné dávky inhalačných glukokortikoidov alebo ich malé dávky v kombinácii s inhalačnými dlhodobo pôsobiacimi β-agonistami (LABS) alebo modulátormi leukotriénov. Ako alternatíva opäť slúžia depotné prípravky teofylínu alebo DDBS na perorálne podávanie. Pacienti s ťažkou perzistujúcou astmou majú dostávať vysoké dávky inhalačných glukokortikoidov, dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií a v prípade potreby aj perorálnych glukokortikoidov.

jediný forma bronchiálnej astmy u ktorých rutinná udržiavacia liečba nie je indikovaná, je mierna intermitentná astma. U takýchto pacientov sa rýchlo pôsobiace inhalačné β-agonisty odporúčajú len na zmiernenie záchvatu alebo prevenciu bronchospazmu počas fyzickej námahy. Rýchlo pôsobiace b-adrenergné stimulanty sa používajú na zmiernenie záchvatu bronchiálnej astmy akejkoľvek závažnosti.

Princíp postupnosti v liečbe detskej bronchiálnej astmy. Postupnosť v liečbe astmy podľa odporúčaní NAEPP znamená použitie maximálnych dávok udržiavacej terapie na dosiahnutie rýchlej kompenzácie ochorenia, po ktorej sa intenzita terapie postupne oslabuje až do úplného zrušenia.

Metóda inhalácie pri liečbe detí. Dávka lieku uvoľnená pri každom stlačení dávkovacieho inhalátora by sa mala pomaly inhalovať na 5 sekúnd a potom na 5-10 sekúnd zadržať dych. Potom môžete okamžite znova inhalovať. Vo všetkých prípadoch sa používa jednoduchý a lacný dávkovač, ktorý umožňuje: 1) uľahčiť samotný postup inhalácie, čo je dôležité najmä pre malé deti; 2) zabezpečiť, aby sa liek dostal do dolných dýchacích ciest, čo zvyšuje jeho účinnosť; 3) znížiť riziko systémovej expozície glukokortikoidom (t.j. ich vedľajších účinkov). Po vdýchnutí sa odporúča vypláchnuť ústa, aby sa umyli glukokortikoidy, ktoré padli na sliznicu.

Kombinovaná farmakoterapia u pediatrickej bronchiálnej astmy. U väčšiny detí stačí na dobrú kompenzáciu bronchiálnej astmy jeden podporný prostriedok. V prípadoch, keď terapia inhalačnými glukokortikoidmi v nízkych alebo stredných dávkach neodstráni symptómy ochorenia, väčší účinok možno dosiahnuť nie zdvojnásobením jeho dávok, ale pridaním LABS alebo modulátorov leukotriénov k predchádzajúcej dávke. To umožňuje kompenzovať prejavy ochorenia, zlepšiť funkciu pľúc a zároveň sa vyhnúť riziku systémových účinkov glukokortikoidov Dodržiavanie terapie Bronchiálna astma je chronické ochorenie, ktoré sa najlepšie kompenzuje každodenným užívaním (lieky.

Tento režim však terapia detskej bronchiálnej astmy nie vždy dodržané. V špeciálnych štúdiách sa ukázalo, že choré deti nevyužívajú konvenčnú inhalačnú liečbu glukokortikoidmi nedostatočne väčšinu dňa (60 %).

Najmenej stupňa (< 15% времени) она используется теми, кому для снятия приступа требуется прием глюкокортикоидов внутрь. Показано также, что режим ингаляционной терапии хуже соблюдается при необходимости частых (3-4 раза в сутки) ингаляций. Поэтому режим лечения следует подбирать с таким расчетом, чтобы частота использования медикаментозных средств не превышала 1-2 раз в сутки.

         2572
Dátum publikácie: 30. júla 2013

    

Cieľom liečby je kontrolovať symptómy, dosiahnuť najlepšiu funkciu pľúc a udržať najlepšiu funkciu pľúc s najnižšou účinnou dávkou lieku s čo najmenším počtom vedľajších účinkov. U dospelých a detí ostrosť vzoru a úroveň kontroly astmy určia, ktorý režim je najviac potrebný na dosiahnutie týchto cieľov. Dobrá kontrola astmy je určená všetkými nasledujúcimi faktormi:

• minimálne príznaky počas dňa a noci
• minimálna potreba záchranných liekov
• žiadne exacerbácie
• žiadne obmedzenia fyzickej aktivity
• normálna funkcia pľúc (FEV1 a/alebo maximálny výdychový prietok (PEF) > 80 % predpokladaných alebo lepších).

U pacientov s ťažkou astmou by mali lekári starostlivo zvážiť kompromis medzi kontrolou symptómov, bezpečnosťou (najmä vyhýbaním sa život ohrozujúcim epizódam astmy), vedľajšími účinkami a rizikami liečby.

Princípy pôsobenia liekov pri liečbe astmy u dospelých

Dôležitým cieľom medikamentóznej terapie je dosiahnutie lepšej funkcie pľúc. Liečebná terapia by sa mala začať čo najskôr. Všetkým pacientom s príznakmi astmy sa majú predpísať rýchlo pôsobiace inhalačné beta2 agonisty ako krátkodobá liečba.

• krátkodobo pôsobiace beta 2 agonisty (SABA) sa odporúčajú pre väčšinu pacientov.
• Zvážte užívanie kombinácie budezonidu a eformoterolu.

Manažment intermitentnej astmy

Inhalačné SABA sa majú podávať ako krátkodobá liečba pre všetkých pacientov. V súčasnosti existuje len málo kvalitných dôkazov, ktoré by naznačovali, či je liečba skorých symptómov prínosom alebo nie. Konzistentný príjem SABA viac ako raz denne znamená, že pacient má nedostatočne kontrolovanú astmu. Pacienti s častým užívaním SABA by mali prehodnotiť svoju liečbu s lekárom. Ak človek potrebuje užívať stále viac liekov na kontrolu symptómov, znamená to zhoršenie astmy.

Regulácia perzistujúcej astmy

Väčšina dospelých s astmou bude okrem liečby SABA vyžadovať nepretržitú a pravidelnú každodennú liečbu preventívnou liečbou. Preventívna liečba IKS, samostatne alebo v kombinácii s LABA, sa odporúča u pacientov s miernou, stredne ťažkou alebo ťažkou perzistujúcou astmou. Antagonisty leukotriénových receptorov (LTRA) možno zvážiť ako alternatívu k IKS, ak existuje dôvod vyhnúť sa IKS alebo podľa preferencie pacienta. U jedincov s pretrvávajúcimi príznakmi astmy liečba IKS:

• znižuje symptómy
• znižuje potrebu núdzovej starostlivosti
• zlepšuje funkciu pľúc
• znižuje exacerbácie
• znižuje potrebu hospitalizácie.

Kedy začať liečbu ICS

Liečba inhalačnými kortikosteroidmi (ICS) sa má zvážiť u pacientov s ktorýmkoľvek z nasledujúcich stavov:

• exacerbácia astmy za posledné dva roky
• používanie SABA trikrát týždenne alebo častejšie
• príznaky astmy sa vyskytujú trikrát týždenne alebo viac
• nočné prebúdzanie s astmou

Symptómy

• dysfunkcia pľúc.

Pacienti s miernou perzistujúcou astmou môžu tiež profitovať z pravidelného používania IKS. Liečba IKS by sa nemala odkladať u ľudí s pretrvávajúcimi príznakmi a poruchou funkcie pľúc. Stupeň reziduálneho poškodenia funkcie pľúc môže pretrvávať aj napriek optimálnej liečbe.

počiatočná dávka IKS

Vhodné počiatočné dávky IKS závisia od typu astmy.

• u dospelých s miernou až stredne ťažkou astmou je primeraná počiatočná dávka zvyčajne 80 – 160 mcg ciklesonidu (CIC), 100 – 200 mcg flutikazón propionátu (FP) alebo beklometazón dipropionátu (BDP-HFA) alebo 200 – 400 mcg budezonidu (BUD) .).
• terapeutické účinky IKS sa zvyčajne objavia do 3-4 týždňov od nástupu symptómov.
• u pacientov s ťažkou perzistujúcou astmou môžu vyššie dávky IKS (1000 mcg BDP-HFA alebo ekvivalent denne) spôsobiť významné zlepšenie funkcie pľúc, ale nemusia nevyhnutne zlepšiť kontrolu symptómov.
• jedinci, ktorí používajú kontinuálne perorálne kortikosteroidy v dávkach 2 000 mcg BDP-HFA alebo ekvivalentu za deň, môžu užívať nižšie dávky perorálnych kortikosteroidov.

Pravidelná kontrola

• hodnotenie kontroly astmy by malo zahŕňať meranie funkcie pľúc, ako aj dotazník o nedávnych symptómoch. Základná analýza by sa mala vykonať v priebehu niekoľkých dní až niekoľkých týždňov, v závislosti od závažnosti symptómov.
• je dôležité skontrolovať dodržiavanie správneho užívania liekov, vyhodnotiť vedľajšie účinky a identifikovať spúšťač.

Úprava udržiavacej terapie

Keď je astma pod kontrolou, odporúča sa znížiť dávku. Hoci sa toto pravidlo odporúča, často sa nedodržiava. Pacienti majú byť udržiavaní na najnižšej účinnej dávke IKS. Existuje len málo dôkazov na určenie najvhodnejšieho spôsobu, ako sa dostať preč od liekov.

• zníženie dávky sa má zvážiť po dosiahnutí účinnej kontroly počas 612 týždňov, pričom sa dávka zníži približne o 25 – 50 % v každom časovom období.
• presný časový rámec a výška čerpania by sa mali stanoviť od prípadu k prípadu.
• zníženie dávky IKS by malo byť pomalé, v priebehu niekoľkých mesiacov, pretože u pacientov sa môže zhoršiť.
• vždy pred rozhodnutím skontrolujte kontrolu symptómov a funkciu pľúc.
• Prahová dávka, pod ktorú by sa IKS nemala znižovať, nebola stanovená a bude sa medzi jednotlivcami líšiť.

Niektorí pacienti sú veľmi citliví na nízke dávky, zatiaľ čo iní môžu vyžadovať vyššiu dávku na udržanie kontroly astmy. U pacientov, ktorých astma nie je dostatočne kontrolovaná napriek nízkym dávkam liečby IKS, by mala byť LABA (eformoterol alebo salmeterol) prvou voľbou pre prídavnú liečbu po vylúčení zlej kompliancie. Pridanie IKS k LABA zlepšuje pľúcne funkcie a symptómy a znižuje exacerbácie v oveľa väčšej miere ako zvyšovanie dávky IKS.

• pridanie IKS k LABA u symptomatických pacientov môže tiež prípadne umožniť použitie nižších dávok IKS.
• u ľudí užívajúcich ICS sú LABA pri zvládaní symptómov účinnejšie ako pravidelné používanie SABAS
• trvanie štúdie prídavnej terapie bude závisieť od cieľových výsledkov; napríklad prevencia nočného prebúdzania si môže vyžadovať relatívne krátky pokus (dni alebo týždne), zatiaľ čo prevencia exacerbácií astmy môže vyžadovať veľké pokusy (niekoľko týždňov alebo mesiacov).
• kombinácia budezonidu a eformoterolu sa môže použiť buď ako udržiavacia liečba alebo ako udržiavacia liečba a na úľavu.
• kombinácia flutikazónu a salmeterolu sa používa len ako udržiavacia liečba.

Ak je odpoveď na ďalšiu liečbu nedostatočná

• zvýšiť dávku IKS a pridať LABA
• ak nie je odpoveď na LABA, prehodnoťte diagnózu.

V súčasnosti najsilnejší dôkaz o prínose inhalátora pochádza od tých, ktorí denne užívajú IKS a symptomatické lieky v miernych dávkach (200-400 mcg BDP-HFA alebo ekvivalent). Významné účinky však možno pozorovať aj u pacientov užívajúcich nižšie dávky IKS. Počiatočná dávka kombinovanej liečby sa môže použiť na výpočet minimálnej konečnej udržiavacej dávky. Cieľom je postupne znižovať dávku kombinácie liekov po dosiahnutí kontroly symptómov.

Hodnotenie kontroly astmy

Hodnotenie kontroly astmy 6-12 týždňov po začiatku liečby.

• ak pacienti pociťujú pretrvávajúce symptómy alebo stále potrebujú dennodennú záchrannú liečbu, majú sa zvážiť iné prispievajúce príčiny/spúšťače.
• dodržiavanie inhalačnej techniky sa má kontrolovať pri každej návšteve.
• u pacientov, ktorých astma je dobre kontrolovaná a stabilná z kombinovanej liečby, sa majú znížiť všetky dávky lieku.

Odoslanie dobrej práce do databázy znalostí je jednoduché. Použite nižšie uvedený formulár

Študenti, postgraduálni študenti, mladí vedci, ktorí pri štúdiu a práci využívajú vedomostnú základňu, vám budú veľmi vďační.

Hostené na http://www.allbest.ru/

1. Koncepcia a princípymedikamentózna terapia

Farmakoterapia - (z iného gréčtiny. tsmbkpn - medicína a terapia), liečba liekmi alebo inak, farmakologickými prostriedkami. Farmakoterapia sa označuje ako konzervatívne (neinvazívne) metódy liečby. Lieková terapia sa často kombinuje s inými metódami liečby: fyzioterapia, nutričná terapia a iné. Na farmakoterapiu sa používa veľké množstvo liekov, látok, často predpisovaných v rôznych kombináciách. Výber lieku je daný povahou ochorenia, charakteristikou jeho priebehu, znášanlivosťou lieku a ďalšími stavmi a má zabezpečiť čo najväčšiu účinnosť liečby a čo najmenej vedľajších účinkov.

Liečba zvierat s vnútornými neprenosnými chorobami bude rovnako ako u iných chorôb účinná len vtedy, keď bude účelná a vedecky podložená.

Hlavným cieľom liečby je dosiahnuť úplné zotavenie zvieraťa, obnoviť jeho produktivitu a získať produkty vysokej kvality.

Základné princípy modernej terapie:

Profylaktické

Fyziologické

Komplexné

Aktívne

Ekonomická realizovateľnosť

Preventívny princíp terapie je hlavný v podmienkach priemyselnej technológie, koncentrácie a špecializácie chovu zvierat. Na rozdiel od lekárskej práce na malých farmách a v individuálnom sektore tu okrem individuálnej liečby nadobúda stále väčší význam skupinová terapia.

Skupinová terapia - vykonáva sa častejšie vo vzťahu k určitej technologickej skupine zvierat, v špecifickej dielni, keď sa odhalia skryté formy ochorenia, napr. terapia hovädzieho dobytka s ketózou, osteodystrofiou, deficitom bielkovín a sacharidov, s akútne gastrointestinálne poruchy u teliat, masívne respiračné ochorenia (napríklad aerosólová terapia); terapia ošípaných - s hypovitaminózou, žalúdočným vredom; terapia oviec s ketózou, bezoárovou chorobou. Na skupinovú preventívnu terapiu sa spravidla používajú produkty a prípravky vyrábané priemyselne alebo lokálne: diétne krmivá, premixy, vitamínové a mikroelementové doplnky, krieda, kostná múčka, vitamínové prípravky atď.

Na tento účel sa používajú aj fyzioterapeutické metódy:

ultrafialové ožarovanie,

Vyhrievanie zvierat,

kúpanie,

Dávkované pohyby.

Skupinová terapia okrem normalizácie funkcií a obnovy zdravia má za cieľ aj predchádzať vzniku sprievodných alebo nových ochorení. Napríklad u kráv s ketózou - patológia pečene, u ošípaných počas vegetačného obdobia - hypovitaminóza, žalúdočný vred.

Fyziologický princíp terapie – zabezpečuje vypracovanie plánu a liečby na základe hlbokej znalosti fyziologických procesov v organizme. Na rozdiel od netradičných terapií (homeopatia, tradičná medicína), pri ktorých je výber liekov založený len na povrchných údajoch (hlavne nahromadené fakty, empíria), je moderná terapia založená na využívaní poznatkov fyziologických mechanizmov. Liečba sa v každom prípade vykonáva s prihliadnutím na fyziológiu každého systému alebo orgánu: pri liečbe pacientov so zápalom žalúdka alebo čriev sa predpisuje diéta a lieky na základe funkcií slizníc (vylučovanie žalúdka, pankreas, črevná šťava), separácia žlče, peristaltika, stráviteľnosť, absorpčné schopnosti. Liečba pacientov so zápalom v orgánoch dýchacieho systému sa vykonáva účelne, čím sa dosiahne obnovenie priechodnosti priedušiek, uvoľnenie pľúcnych alveol z exsudátu a normalizácia výmeny plynov. Platí zásada, že všetky predpísané prostriedky a metódy majú stimulovať obranné mechanizmy organizmu, prispievať k neutralizácii toxických látok, zvyšovať odolnosť voči infekciám (fagocytóza, bunková a humorálna imunita, posilnenie a normalizácia sekrečných, enzymatických, respiračných, hormonálnych funkcií.

Komplexný princíp terapie je založený na uznaní materialistickej doktríny o neoddeliteľnom spojení tela s vonkajším prostredím a jednote všetkých systémov a orgánov. Vonkajšie prostredie sa chápe ako kŕmenie, využitie, vlastnosti technológie chovu zvierat.

Zistilo sa, že výskyt neprenosných ochorení je v 70 % prípadov spôsobený indikovanými faktormi prostredia, genetické faktory tvoria asi 10 % príčin a približne rovnako veľa aj nekvalifikovaná veterinárna starostlivosť. Okrem toho, v dôsledku funkčnej závislosti všetkých systémov, spravidla pri poškodení jedného systému, sú narušené aj funkcie iných orgánov. Napríklad pri poškodení srdca je vždy narušená funkcia pľúc a často aj obličiek s patológiou tráviaceho traktu, funkcie pečene a krvotvorného systému. Komplexný princíp terapie nezabezpečuje použitie jedného lieku, ale ich použitie v kombinácii s cieľom odstrániť vonkajšie a vnútorné príčiny ochorenia, vytvoriť optimálne podmienky pre chov a kŕmenie zvierat a použiť špeciálne terapeutické a profylaktické drogy.

Vedou a praxou je dokázané, že v drvivej väčšine prípadov pri hromadných a rozšírených ochoreniach (gastrointestinálne, respiračné, metabolické patológie a pod.) sa vysoká ekonomická efektívnosť dosahuje len súčasne s normalizáciou zoohygienických parametrov mikroklímy, zavedenie dietetických látok a premixov, použitie komplexu liekov etiotropných, patogenetických, neurotrofných, substitučných a symptomatických účinkov.

Pri komplexnej terapii sa berie do úvahy moderná teória neuroendokrinnej regulácie v tele za normálnych a patologických stavov.

Aktívna terapia je najdôležitejším princípom modernej veterinárnej medicíny. Na rozdiel od pasívnej, expektívnej, aktívnej terapie počíta s možným včasným poskytnutím lekárskej starostlivosti, keď sa klinické príznaky ochorenia ešte neprejavili alebo sa len začali objavovať.

Aktívna terapia sa kombinuje s preventívnou terapiou, najmä pri skupinovej liečbe. V patogenéze neprenosných ochorení sa v rôznej miere a dĺžke stanovilo obdobie funkčných odchýlok od normálneho stavu, aj keď v tomto čase ešte nie sú zistené klinické príznaky. Toto obdobie sa podmienečne nazýva predklinický alebo premorbidný stav (v infekčnej patológii sa podobný stav nazýva inkubačná doba). Aktívna terapia sa vykonáva pri mnohých metabolických ochoreniach. Zároveň sa pred objavením sa klinických príznakov zisťuje krvná hladina vitamínov, minerálov alebo ich pomer, enzýmy, hormóny, rezervná alkalita, obsah ketolátok, močoviny, cholesterolu.

Napríklad predklinické štádium rachitídy mladých zvierat možno zistiť röntgenovou fotometriou kostí alebo zvýšením aktivity alkalickej fosfatázy v krvi. Pri prudkom zvýšení množstva glukózy v krvi sa u mäsožravcov môžu prejaviť počiatočné formy cukrovky. Predklinické štádiá lézií myokardu sú diagnostikované elektrokardiografiou.

Princíp ekonomickej realizovateľnosti vychádza zo skutočnosti, že v konečnom dôsledku by liečba chorých hospodárskych zvierat mala byť ekonomicky opodstatnená. Na rozdiel od medikamentóznej terapie av niektorých prípadoch pri liečbe psov, mačiek a okrasných vtákov, kde je zásadný humánny princíp, pri liečbe hospodárskych zvierat vždy prevláda ekonomická kalkulácia.

Veterinárny špecialista na základe ekonomickej kalkulácie v súlade s vypracovanými a schválenými pokynmi a odporúčaniami rozhodne v každom konkrétnom prípade o vhodnosti terapie, teda o liečbe zvieraťa alebo bezprostredne po stanovení diagnózy. Prax ukazuje, že liečba pacientov s vnútornými neinfekčnými ochoreniami v počiatočnom štádiu, s akútnym priebehom, je takmer vždy ekonomicky opodstatnená. V niektorých prípadoch, napríklad s progresívnou purulentno-nekrotickou pneumóniou, traumatickou perikarditídou, cirhózou pečene, pľúcnym emfyzémom a inými ochoreniami s výraznými nezvratnými zmenami v orgánoch, komisia rozhodne o otázke utratenia: po diagnostikovaní sa posielajú na zabitie. alebo po kúre liečby.

medikamentózna farmakoterapeutická liečba

2. Druhy liekovej terapie

1) Symptomatická terapia je zameraná na odstránenie špecifického symptómu ochorenia, napríklad vymenovanie antitusík na bronchitídu. Symptomatická terapia je liečba prejavov ochorenia (príznakov) bez cieleného ovplyvnenia základnej príčiny a mechanizmov jej rozvoja (v posledných prípadoch hovoríme o etiotropnej, resp. patogenetickej liečbe). Účelom symptomatickej terapie je zmierniť utrpenie pacienta, napr. odstránenie bolesti pri neuralgii, traume, vyčerpávajúcom kašli s pleurálnymi léziami, vracaní s infarktom myokardu a pod. núdzová liečba - kým sa nestanoví presná diagnóza.

Nepoužíva sa ako nezávislá metóda, pretože eliminácia akéhokoľvek symptómu ešte nie je indikátorom zotavenia alebo priaznivého priebehu ochorenia, naopak, po ukončení liečby môže spôsobiť nežiaduce následky.

Príklady symptomatickej terapie môžu byť: použitie antipyretických liekov pri veľmi vysokej horúčke, keď horúčka môže byť život ohrozujúca; používanie liekov na potlačenie kašľa, keď je nepretržité a môže spôsobiť hladovanie kyslíkom; použitie adstringencií pri nadmernej hnačke, keď sa vyvinie život ohrozujúca dehydratácia; dávať dráždivé dýchacie centrum a srdcové lieky s prudkým poklesom dýchacích pohybov a srdcových kontrakcií.

Symptomatická terapia je mnohými výskumníkmi považovaná za druh patogenetickej terapie, v niektorých prípadoch sa môže stať jedným z rozhodujúcich faktorov pri zotavovaní zvierat na pozadí komplexnej liečby.

Napriek tomu, že použitie terapeutických činidiel a farmakologických prípravkov je pri zohľadnení ich prevládajúceho pôsobenia v smeroch podmienené, v klinickej veterinárnej praxi sa ospravedlňuje pri vypracovaní rozumného liečebného plánu.

2) Etiotropná terapia – odstránenie príčiny ochorenia, kedy liečivé látky ničia pôvodcu ochorenia. Napríklad liečba infekčných chorôb chemoterapeutickými činidlami.

Na liečbu pacientov so zápalovými procesmi v tele sa používa veľká skupina liekov s etiotropným účinkom:

Ochorenia dýchacích ciest (rinitída, bronchitída, zápal pľúc, zápal pohrudnice atď.),

Gastrointestinálne (stomatitída, faryngitída, gastroenteritída atď.),

Kardiovaskulárne (myokarditída, perikarditída),

Choroby močového systému (cystitída, nefritída atď.),

Nervový systém (meningitída, encefalitída, myelitída atď.).

Rovnako ako pri iných ochoreniach (gynekologické, chirurgické, infekčné) sa antimikrobiálne látky široko používajú:

antibiotiká,

sulfónamidy,

Nitrofurány atď.

Etiotropné činidlá sa používajú výlučne na potlačenie primárnej alebo podmienene patogénnej mikroflóry, čím sa urýchľuje zotavenie.

Etiotropné podmienečne zahŕňajú:

špecifické imunitné séra,

Anatoxíny,

bakteriofágy,

antihelmintiká,

Prostriedky proti pýru,

Metódy chirurgického odstránenia cudzích telies zo sieťky alebo hltana.

3) Patogenetická terapia je zameraná na odstránenie mechanizmu vývoja ochorenia. Napríklad použitie liekov proti bolesti pri traume, keď bolestivý syndróm vedie k rozvoju život ohrozujúceho šoku. Patogenetická terapia je zameraná na mobilizáciu a stimuláciu obranyschopnosti tela na odstránenie patologického procesu, to znamená na mechanizmus vývoja ochorenia.

Patogenetická terapia eliminuje alebo oslabuje patogenetické mechanizmy, čím prispieva k normalizácii procesu opačného k patogenéze - sanogenéze (obnovenie narušenej autoregulácie organizmu), čo prispieva k uzdraveniu.

Cielené ovplyvnenie patogenézy je sprevádzané oslabením alebo elimináciou vplyvu etiologického faktora. Patogenetická terapia teda úzko súvisí s etiotropnou terapiou av praxi sa využíva pri patológii všetkých telesných systémov.

Patogenetická terapia zahŕňa:

Prirodzené a umelé žiarenie (slnečné alebo ultrafialové žiarenie),

vodné procedúry,

teplé obklady,

Dráždivé látky (potieranie pokožky terpentínom, horčičné náplasti, banky, masáže, elektropunkcia, elektroliečba),

Lieky, ktoré stimulujú funkciu orgánov a tkanív (expektoranciá, laxatíva, zlepšujúce peristaltiku, diuretiká, zvyšujúce sekréciu žliaz žalúdka a čriev, srdcové, choleretiká).

Patogenetická terapia zahŕňa aj niektoré liečebné metódy komplexného pôsobenia (výplach proventrikula a žalúdka, klystíry, punkcia jazvy a knihy, katetrizácia močového mechúra, prekrvenie).

Veterinár používa uvedené prostriedky na základe vlastných klinických skúseností, ako aj na základe učebníc a referenčných kníh o farmakológii, receptov, pokynov a odporúčaní.

4) Substitučná terapia - obnovenie nedostatku prírodných látok v tele, ktoré sa v ňom tvoria (hormóny, enzýmy, vitamíny) a podieľa sa na regulácii fyziologických funkcií. Napríklad zavedenie hormonálneho lieku v prípade straty funkcie zodpovedajúcej žľazy. Substitučná terapia bez odstránenia príčin ochorenia môže poskytnúť podporu života na mnoho rokov. Inzulínové prípravky teda neovplyvňujú produkciu tohto hormónu v pankrease, ale pri jeho neustálom podávaní diabetickému pacientovi zabezpečujú normálny metabolizmus sacharidov v jeho tele.

Vitamínové a minerálne prípravky sú široko používané ako substitučná terapia, najmä pre skupinovú prevenciu a terapiu v špecializovaných a priemyselných komplexoch.

Liečba vitamínmi (vitamínoterapia) sa vykonáva v prípade ich nedostatku v organizme, na čo sa používajú diétne krmivá, ktoré obsahujú veľké množstvo vitamínov v prirodzenej forme a pri nedostatku vitamínov v krmivách vitamínové prípravky . Z ekonomického hľadiska je najvýhodnejšie používať vitamíny vo forme premixov alebo prísad do krmiva pre zvieratá; súčasne sú potrebné látky stabilizujúce vitamíny (napríklad diludín, stabilizátor vitamínu A). Vitamínové prípravky - monovitamíny aj multivitamíny - sa používajú s prihliadnutím na stav zvierat, a to aj na individuálnu liečbu. Vitamíny sa najviac používajú na profylaktické účely v chove hydiny a pri chove mladých hospodárskych zvierat.

Minerálne zložky ako skupinová preventívna terapia sa používajú s prihliadnutím na zásobovanie zvierat makro- a mikroprvkami. V tomto ohľade sú obzvlášť dôležité biogeochemické provincie s nedostatkom makro- a mikroprvkov v pôde, krmive a pitnej vode. Ako prostriedok substitučnej liečby nedostatku minerálov sa najčastejšie používajú premixy alebo kŕmne prísady vo forme solí minerálnych látok: krieda, chlorid sodný, zlúčeniny fosforu vápenatého, železo, jód, kobalt, meď, zinok, mangán atď.

Na individuálnu liečbu substitučnej liečby homogénna transfúzia krvi, parenterálne podávanie izotonických tekutín (fyziologický roztok, Ringerov roztok a pod.), perorálne podávanie kyseliny chlorovodíkovej alebo prírodnej žalúdočnej šťavy pri hypoacidovom zápale žalúdka, hormonálna liečba (napríklad inzulín pri diabetes mellitus , hormóny štítnej žľazy pri strume, prednizón alebo kortizón pri nedostatočnosti nadobličiek, hormóny hypofýzy pri ketóze).

Hostené na Allbest.ru

Podobné dokumenty

Ciele a typy racionálnej farmakoterapie. Základné princípy predpisovania liekov. Platnosť a účinnosť medikamentóznej terapie. Charakteristika vedľajších účinkov terapeutických liekov v komplexe liečebných opatrení.

prezentácia, pridané 15.11.2015


Kroky v liečbe bronchiálnej astmy. Prerušovaný, mierny pretrvávajúci priebeh ochorenia, jeho ťažká a stredná forma. Klinický obraz ochorenia pred liečbou. Predpíšte denné lieky na kontrolu symptómov.

prezentácia, pridané 28.11.2013


Varianty priebehu a typy syndrómu dráždivého čreva, jeho príčiny. Analýza ťažkostí diagnostiky tohto ochorenia u pacientov. Aplikované metódy lekárskeho výskumu. Opis metód liečby ochorenia a liekovej terapie.

prezentácia, pridané 05.12.2015


Organizačné princípy a podmienky mimotelovej detoxikácie pri chirurgickej endotoxikóze, jej hlavné štádiá. Základné princípy antibiotickej terapie, hodnotenie klinického efektu. Prostriedky a metódy imunitne orientovanej terapie.

abstrakt, pridaný 05.10.2009


Všeobecné princípy chemoterapie. Faktory určujúce indikácie na jeho použitie. Hodnotenie povahy nádorového procesu. Normy na stanovenie účinku liečby (WHO). Očakávaná účinnosť terapie. Popis niektorých techník. Základy chemoembolizácie.

prezentácia, pridané 19.11.2014


prezentácia, pridaná 12.12.2011


História a príčiny lepry, jej klinické formy, klasifikácia, diagnostika a stratégia eradikácie. Vysoká účinnosť kombinovanej liekovej terapie. Vlastnosti polárnych lepromatóznych a tuberkuloidných typov lepry, detekcia mykobaktérií.

praktické práce, pridané 12.12.2011


Príznaky, znaky a prejavy drogovej závislosti, jej diagnostika a prevencia. Metódy liečby drogovej závislosti: zníženie dávky lieku, priebeh psychoterapie. Druhy závislostí: drogová závislosť, zneužívanie návykových látok, alkoholizmus, tolerancia.

prezentácia, pridané 24.12.2013


Podstata rádioterapie alebo radiačnej liečby. Radiačná terapia malígnych nádorov. Zabezpečenie maximálnej radiačnej záťaže nádorových buniek s minimálnym poškodením zdravých tkanív. Spôsoby liečby. Prístroj na terapiu na diaľku.

prezentácia, pridané 20.03.2019


Alergia na lieky je sekundárna zvýšená špecifická imunitná odpoveď na lieky. Rizikové faktory pre alergiu na lieky. Klasifikácia alergických reakcií spôsobených rôznymi liekmi, charakteristika klinických prejavov.

B Ol plní rôzne funkcie a má niekoľko foriem, ktoré je veľmi dôležité od seba odlíšiť:

1. (sprievodný) symptóm;

2. (hlavná) časť syndrómu;

3. (chronické) ochorenie;

4. prekurzor konkrétneho ochorenia/prejav tohto ochorenia.

Bolesť je „priateľom a ochrancom“ človeka a netreba ju ignorovať. To znamená, že liečba bolesti by sa nemala začať bez zistenia jej príčiny. Zvláštnosťou bolesti je však to, že sa môže stať nezávislou chorobou.

V tomto prípade hovoríme o „chorobe bolesti“, „špirále bolesti“ (to znamená, že bolesť môže rásť sama od seba). Obrázok 1 znázorňuje „trojuholník bolesti“ – psychofyzický komplex vnímania bolesti.

Ryža. 1. "Trojuholník bolesti"

Ako vidíte, začali sme identifikáciou dvoch polárnych aspektov (zložiek) bolesti, a to: bolesť ako vodič k etiologicky vyliečiteľnému substrátu a bolesť ako komplex psychofyzických stavov. Medzi nimi existuje veľké množstvo zmiešaných a prechodných foriem. Tieto formy sa vyskytujú u veľkého počtu pacientov v nemocniciach, ako aj u väčšiny takzvaných „problémových pacientov“. Patria do skupiny prípadov, kedy má bolesť multifaktoriálne, často somatické a psychické príčiny , ktoré sa v priebehu liečby nedajú odstrániť, čo vedie k neustálemu opakovaniu bolesti. To platí najmä pre pacientov trpiacich pri bolestiach hlavy a radikulopatii .

V tomto prípade sú patomorfologickým substrátom degeneratívne zmeny na stavcoch. A ako viete, tieto zmeny nemožno počas terapie odstrániť. Napriek tomu musí každý lekár pacientovi pomôcť, priniesť mu úľavu, hoci si to môže vyžadovať značné množstvo času. V tomto ohľade by sa mal pojem „liečba“ považovať za relatívny. Ak sa nám však podarí dosiahnuť zlepšenie zdravotného stavu pacienta, je to už významný úspech. V tejto súvislosti bol vytvorený koncept „rehabilitácie bolesti“.

Pri analýze príčin bolesti, ktorá sa vyskytuje pri degeneratívnych zmenách na stavcoch, sa rozlišujú tieto zložky:

1) mechanické podráždenie nervových koreňov;

2) podráždenie receptorov bolesti na kĺbových povrchoch;

3) bolestivé svalové napätie, ktoré vedie k porušeniu držania tela, podráždeniu atď. (toto sa dá priamo identifikovať palpáciou vo forme tzv. "myogelózy");

4) tieto zložky sú sprevádzané vaskulárnymi príznakmi vo forme lokálneho vaskulárneho podráždenia s narušeným metabolickým transportom;

5) dodatočná mentálna zložka.

Náš trojuholník bolesti (obrázok 1) je grafickým znázornením celého procesu. Obrázok 2 poskytuje ešte jasnejší obraz bolesti ako „začarovaného kruhu bolesti“ alebo „špirály bolesti“.

Ryža. 2. „Začarovaný kruh bolesti“. Tvorba tenznej bolesti hlavy

Plán terapie

Liečba bolesti, akokoľvek účinná, by nemala vylučovať objasnenie etiológie bolesti. Len v tomto prípade môže funkcia bolesti ako „priateľa a ochrancu“ prejaviť svoju pozitívnu vlastnosť. Preto je dôležité predchádzať chronickosti ochorenia pod vplyvom dlhodobého užívania analgetík a trankvilizérov, ako aj vzniku „tichej závislosti“ s následnými iatrogénnymi bolesťami hlavy a somatickými komplikáciami.

Liečba bolesti, akokoľvek účinná, by nemala vylučovať objasnenie etiológie bolesti. Len v tomto prípade môže funkcia bolesti ako „priateľa a ochrancu“ prejaviť svoju pozitívnu vlastnosť. Preto je dôležité predchádzať chronickosti ochorenia pod vplyvom dlhodobého užívania analgetík a trankvilizérov, ako aj vzniku „tichej závislosti“ s následnými iatrogénnymi bolesťami hlavy a somatickými komplikáciami.

Za predpokladu, že proces bolesti má viacero determinantov, na terapiu bolesti možno odporučiť nasledujúcu metódu.

1. Lieky proti bolesti vo vysokých dávkach na krátkodobú pulznú terapiu, nie však ako dlhodobú liečbu (kvôli vysokému riziku závislosti, zvyčajne vo forme tzv. „tichej závislosti“ a vedľajších účinkov, ktoré si nemusí všimnúť pacient a lekár dlhodobo).

Okrem liekov proti bolesti je vhodné predpísať vazoaktívne lieky . Toto sa stáva ešte relevantnejším, keď sa vezme do úvahy, že väčšina pacientov trpí vazolabilnou hypotenziou, o ktorej sa ukázalo, že prispieva k vzniku bolesti hlavy. Môže sa použiť ako udržiavacia terapia myotonolytické lieky .

2. Psychofarmaká môže mať dodatočný pozitívny vplyv na emocionálny stav pacientov. Patria sem antipsychotiká a/alebo antidepresíva. Dôrazne varujeme pred užívaním trankvilizérov u pacientov s chronickou bolesťou, pretože táto skupina liekov je často „tichá návyková“ (Barolin, 1988).

3. Psychoterapia môže mať pozitívny mentálny prínos a relaxácia a hypnóza môžu priamo ovplyvniť cievny a svalový systém (nikdy na to nezabúdajte!) (Barolin, 1987).

Okrem toho existuje mierny psychotropný účinok, vyjadrený v aktivácii, motivácii atď.

4. Nakoniec by sme chceli spomenúť dlhé medikamentózna liečba s etiologickým bodom aplikácie (napr. kardiovaskulárne lieky). V tomto smere možno v našej infúznej terapii pokračovať s dlhodobým príjmom Actovegina vo forme poťahovaných tabliet.

Po krátkom preštudovaní terapeutického katalógu treba zdôrazniť, že rôzne možnosti liečby by sa nemali aplikovať jednoducho v „spleti“, ale mali by sa vyberať podľa kľúčových symptómov v rozumných kombináciách a postupnostiach. Hovoríme tomu polyfarmácie , zameranie na kľúčové symptómy (Podrobnejšie pozri Barolin, Hodkewitsch, Schmidt. „Schmerzrehabilitation“; Barolin & Kross „Pharmakotherapie in der Neurologie“.).

V tejto komplexnej terapii má dôležité miesto počiatočná infúzna terapia liekom diskutovaným nižšie. Pri parenterálnom podaní veľkých dávok lieku sa úľava od bolesti dosiahne vo veľmi krátkom čase. To vedie k prerušeniu "závitnice bolesti" v niekoľkých oblastiach naraz. Samozrejme, takýto prístup je opodstatnený, ak sa používa buď ako hlavný, alebo ako doplnkový k hlavnému liečebnému programu obsahujúcemu všetky vyššie opísané zložky. Preto predtým, ako pristúpime priamo k diskusii o infúznej terapii konkrétnym liekom, by sme chceli zdôrazniť, že bola použitá ako počiatočná fáza komplexnej terapie, a nie ako nezávislý prístup. Takáto prípravná liečba má ďalšie výhody, keďže pri jej realizácii možno získať kompletnejšie informácie a urobiť úplnejšiu a presnejšiu diagnózu (pozri tiež Barolin, 1986).

Ako úvodná infúzna terapia, hotová Dolpass riešenie v kombinácii s vazoaktívnymi látkami.

Dolpass obsahuje analgetikum (metamisol), spazmolytikum (orfenadrín), vitamín B6, sorbitol a aspartát draselný a horečnatý. Princíp účinku analgetickej a antispazmickej zložky je dobre známy. Vitamíny B sa už dlho používajú ako adjuvans pri liečbe bolesti. Sorbitol má určitý protiedematózny účinok a aspartát draselný a horečnatý zlepšuje metabolizmus.

Účinnosť takýchto infúzií je dobre známa a existuje rozsiahla dokumentácia o ich použití, vrátane práce Saurugg & Hodkewitsch. Vazoaktívne lieky sa používajú už dlho a tu treba spomenúť najúspešnejšie z nich.

Dlhodobo používame rôzne lieky v kombinácii s infúziami Dolpass. Problémy môžu súvisieť s náhlym poklesom krvného tlaku sprevádzaným poruchami zmyslového vnímania, prípadne nadmerným rozšírením ciev, prejavujúcim sa pocitom „ťažkosti“ v hlave a zvonením v ušiach. V tomto ohľade sa liek ukázal ako veľmi úspešný. Actovegin , keďže nespôsobuje takéto vedľajšie účinky (jeden pacient mal alergický exantém, ktorý s najväčšou pravdepodobnosťou súvisel s užívaním pyrazolónu). Výskyt vedľajších účinkov pri užívaní Actoveginu možno odhadnúť ako minimálny.

Actovegin (hemoderivat) obsahuje ako vazoaktívnu zložku, ktorá zlepšuje krvný obeh, tak aj ďalšie zložky, ktoré aktivujú bunkový metabolizmus.

Pôsobivé klinické výsledky dosiahli Gaspar vo viac ako 50 neurochirurgických prípadoch s poranením miechy, ako aj Letzel & Schlichtiger u viac ako 1500 starších pacientov s organickým syndrómom. V druhej skupine boli zaznamenané zlepšenia v psychologických testoch a štandardizovaných škálach hodnotenia symptómov.

Vyššie uvedené aktívne zložky splnili teoretické očakávania pri ich praktickej aplikácii. Na našej klinike sa infúzie Dolpass zvyčajne kombinujú s infúziami Actovegin. V prvých dňoch terapie (5, maximálne 10 dní) sa predpisuje 8-12 intravenóznych infúzií (1 fľaša s 250 ml 10% roztoku Actovegin a 1 fľaša s 250 ml Dolpass), zvyčajne raz ráno. Niekedy sa infúzie rozdelia na dve 250 ml ráno a večer. Tieto dve terapie nepreukázali medzi nimi žiadne významné rozdiely. Tento režim predpisovania dodržiavame a meníme ho len v prípade potreby v jednotlivých prípadoch.

Malé infúzie dvakrát denne sú vhodnejšie u starších pacientov, u ktorých jediná masívna injekcia tekutiny môže spôsobiť poruchy krvného obehu. Jednorazové ranné infúzie sa zvyčajne predpisujú tým pacientom, ktorých fyzioterapeutické postupy sa vykonávajú popoludní.

Vzhľadom na možné relatívne kontraindikácie a na základe vlastných skúseností sa domnievame, že Actovegin by sa nemal používať v prítomnosti excitácie, ktorá sa môže zvýšiť, a v kombinácii s liekmi, ktoré môžu spôsobiť excitáciu nervového systému. Týka sa to klinického obrazu s ťažkou duševnou agitáciou alebo úzkosťou, autonómnou depresiou a používaním antiparkinsoník u starších pacientov.

Diskusia o všeobecných výsledkoch

Výsledky sú uvedené v tabuľke 1.

Vek pacientov sa pohyboval od 17 do 77 rokov a priemerne 42 rokov. Výsledky sa získavajú dlhodobým dotazovaním pacientov počas dvoch až troch denných návštev.

V tejto súvislosti dodávame, že takáto analgetická vazoaktívna terapia môže dočasne pozitívne ovplyvniť aj bolesť spôsobenú poškodením ktoréhokoľvek orgánu (napríklad bolesť pri karcinóme). Ale u takýchto pacientov účinok trvá len niekoľko hodín. U pacientov s chronickou bolesťou bez organického substrátu - ako je podrobne popísané vyššie - sa účinok často predlžuje a v kombinácii s dodatočným účinkom iných terapeutických opatrení môže trvať mesiace a niekedy aj roky (to je optimálny výsledok usilovať v zmysle prerušenia patologického kruhu bolesti).

Pre dobrý efekt aj pri ťažkých organických léziách našla táto infúzna terapia na našej klinike určité uplatnenie.

Vo fingovaných prípadoch sa často uvádza „úplné zlyhanie liečby“ od samého začiatku až do konca terapie. Na ukončenie simulácie je potrebných množstvo ďalších kritérií, ako je plná funkčná schopnosť s nefyziologickým vzorcom nálady, identifikácia predisponujúcich faktorov v psychodynamickom skúmaní atď.

Je dôležité poznamenať, že medzi problémovými pacientmi sú často takí, ktorí simulujú svoj stav, aby získali lekárske posudky. Títo pacienti využívajú časté návštevy lekára a pravidelné zlyhávanie liečby na získanie lekárskeho posudku o predčasnom odchode do dôchodku. Preto treba mať na pamäti, že počet pacientov, u ktorých bola terapia neúčinná, zahŕňa aj takúto skupinu ľudí.

Spomedzi našich pacientov malo 7 pacientov simuláciu stavu. Traja z nich boli v skupine so zlyhaním liečby a štyria boli v skupine s oneskoreným účinkom terapie. To je dôvod, prečo po vylúčení týchto pacientov naše materiály obsahujú len relatívne malé percento zlyhaní liečby: iba jeden z dvanástych pacientov (alebo 8 %).

Keď sú zahrnutí falošní pacienti, počet zlyhaní liečby stúpne na jedného zo šiestich pacientov (alebo 16 %).

Účinok na bolesť hlavy

Diagnostická schéma bolesti hlavy založená na symptómoch rozdeľuje pacientov do dvoch hlavných skupín, a to na "paroxysmálnu" a "neparoxysmálnu" bolesť hlavy. Takéto rozdelenie je len prvým stupňom pri viacstupňovej diagnostike vrátane symptomatických a etiologických javov. Tabuľka 2 neuvádza podrobne tento proces, ale ukazuje, že hlavné skupiny bolesti hlavy zdieľajú mnohé spoločné symptómy, ako aj genetické podobnosti. Takéto rozdelenie do skupín sa teda javí ako rozumné. Diskusia o materiáli v článku je uvedená s prihliadnutím na rozdelenie do skupín podľa tejto schémy.

Na otázku, ako pacienti s rôznymi typmi bolesti hlavy reagovali na liečbu, možno odpovedať nasledovne (pozri Barolin 1986):

1. Termín tenzná bolesť hlavy sa používa pre bolesť hlavy znázornenú na obrázku 2. Tvorí najväčšiu skupinu - viac ako polovicu všetkých prípadov (v našej skupine a vo všeobecnej vzorke pacientov s bolesťou hlavy). U týchto pacientov boli výsledky najslabšie, to znamená, že o niečo viac ako polovica pacientov mala rýchlu a dostatočnú odpoveď na liečbu. Predstierané tváre sa však vyskytujú aj u pacientov s tenznou bolesťou hlavy („skreslený výsledok“).

2. Ako migréna bolesť hlavy bola pozorovaná u 25 % našich pacientov. Zvláštnosť spočíva v tom, že tu diskutovaná terapia nie je vhodná ani na strednú liečbu, ani na zmiernenie typických záchvatov migrény s dlhými intervalmi medzi záchvatmi. Vhodné typy migrény sú:

a) neuralgoidná migréna (klastrová bolesť hlavy v anglo-americkej literatúre);

b) dlhotrvajúca migréna v chronických prípadoch s nahromadením záchvatov a/alebo sprievodnou dlhotrvajúcou bolesťou hlavy. Podľa našej klasifikácie možno niektoré z týchto prípadov zlúčiť do skupiny migrenóznej cefalie.

3. Najmenší zostávajúci podiel pacientov má akútna bolesť hlavy , vyvinuté v niektorých prípadoch so sínusitídou alebo v dôsledku prechladnutia alebo po biopsii.

V 2. a 3. skupine sa nevyskytli vôbec žiadne prípady zlyhania terapie. Asi 75 % týchto pacientov malo rýchly a dobrý účinok liečby.

Celkové vyhodnotenie výsledkov

Môžeme s istotou povedať, že infúzna terapia s analgetickými a antispazmodickými zložkami a metabolickými stimulantmi (vrátane tých s vazoaktívnym účinkom) je dôležitým nástrojom našej klinickej praxe. Actovegin, použité vo svojom zložení, Ukázalo sa, že je účinný kvôli zriedkavým vedľajším účinkom a spĺňa očakávania týkajúce sa jeho vedľajšieho účinku.

Záver

V mnohostrannom poňatí diagnostiky a liečby bolesti zaujíma významné miesto vazoaktívna parenterálna terapia s jej analgetickým účinkom. Na tento účel možno úspešne použiť kombináciu Dolpass a Actovegin.

To však neznamená použitie monoterapie. Pacienti s bolesťou majú veľmi zložitý psychofyzikálny stav a účinná terapia s dlhodobým efektom si vyžaduje zahrnutie všetkých aspektov bolesti do terapeutického konceptu.

Spracované podľa Der praktische Arty, 629, 1038-1047 (1990)