Autoimunitná patológia, ktorá je založená na tvorbe protilátok proti fosfolipidom, ktoré sú hlavnými lipidovými zložkami bunkových membrán. Antifosfolipidový syndróm sa môže prejavovať venóznou a arteriálnou trombózou, arteriálnou hypertenziou, chlopňovým ochorením srdca, pôrodníckou patológiou (opakovaný potrat, smrť plodu, preeklampsia), kožnými léziami, trombocytopéniou, hemolytickou anémiou. Hlavnými diagnostickými markermi antifosfolipidového syndrómu sú protilátky proti kardiolipínu a lupus antikoagulant. Liečba antifosfolipidového syndrómu sa znižuje na prevenciu trombózy, vymenovanie antikoagulancií a protidoštičkových látok.

Všeobecné informácie

Antifosfolipidový syndróm (APS) je komplex porúch spôsobených autoimunitnou reakciou na fosfolipidové štruktúry prítomné na bunkových membránach. Chorobu podrobne opísal anglický reumatológ Hughes v roku 1986. Údaje o skutočnej prevalencii antifosfolipidového syndrómu nie sú dostupné; je známe, že nevýznamné hladiny protilátok proti fosfolipidom v krvnom sére sa nachádzajú u 2-4% prakticky zdravých jedincov a vysoké titre - u 0,2%. Antifosfolipidový syndróm je 5-krát pravdepodobnejší, že bude diagnostikovaný u mladých žien (20-40 rokov), hoci touto chorobou môžu trpieť muži a deti (vrátane novorodencov). Antifosfolipidový syndróm (APS) ako multidisciplinárny problém priťahuje pozornosť odborníkov z oblasti reumatológie, pôrodníctva a gynekológie a kardiológie.

Dôvody

Základné príčiny rozvoja antifosfolipidového syndrómu nie sú známe. Medzitým boli študované a identifikované faktory predisponujúce k zvýšeniu hladiny protilátok proti fosfolipidom. Tak sa pozoruje prechodné zvýšenie antifosfolipidových protilátok na pozadí vírusových a bakteriálnych infekcií (hepatitída C, HIV, infekčná mononukleóza, malária, infekčná endokarditída atď.). Vysoké titre protilátok proti fosfolipidom sa nachádzajú u pacientov so systémovým lupus erythematosus, reumatoidnou artritídou, Sjögrenovou chorobou, periarteritis nodosa, autoimunitnou trombocytopenickou purpurou.

Hyperprodukciu antifosfolipidových protilátok možno pozorovať pri malígnych novotvaroch, užívaní liekov (psychotropné lieky, hormonálna antikoncepcia atď.), Pri zrušení antikoagulancií. Existujú dôkazy o genetickej predispozícii k zvýšenej syntéze protilátok proti fosfolipidom u osôb nesúcich antigény HLA DR4, DR7, DRw53 a u príbuzných pacientov s antifosfolipidovým syndrómom. Vo všeobecnosti si imunobiologické mechanizmy rozvoja antifosfolipidového syndrómu vyžadujú ďalšie štúdium a objasnenie.

V závislosti od štruktúry a imunogenicity sa rozlišujú „neutrálne“ (fosfatidylcholín, fosfatidyletanolamín) a „negatívne nabité“ (kardiolipín, fosfatidylserín, fosfatidylinozitol) fosfolipidy. Trieda antifosfolipidových protilátok, ktoré reagujú s fosfolipidmi, zahŕňa lupus antikoagulant, protilátky proti kardiolipínu, beta2-glykoproteín-1-kofaktor-dependentné antifosfolipidy a iné proti hyperkoagulácii.

Klasifikácia

S prihliadnutím na etiopatogenézu a priebeh sa rozlišujú tieto klinické a laboratórne varianty antifosfolipidového syndrómu:

• primárny- neexistuje žiadna súvislosť s akýmkoľvek základným ochorením schopným vyvolať tvorbu antifosfolipidových protilátok;
• sekundárne- antifosfolipidový syndróm sa vyvíja na pozadí inej autoimunitnej patológie;
• katastrofálne- akútna koagulopatia, vyskytujúca sa pri mnohopočetnej trombóze vnútorných orgánov;
• AFL-negatívny variant antifosfolipidového syndrómu, pri ktorom sa nezistia sérologické markery ochorenia (abs proti kardiolipínu a lupus antikoagulans).

Symptómy antifosfolipidového syndrómu

Podľa moderných názorov je antifosfolipidový syndróm autoimunitná trombotická vaskulopatia. Pri APS môže lézia postihovať cievy rôzneho kalibru a lokalizácie (kapiláry, veľké venózne a arteriálne kmene), čo spôsobuje extrémne rôznorodé klinické prejavy vrátane venóznej a arteriálnej trombózy, pôrodníckej patológie, neurologických, kardiovaskulárnych, kožných porúch, trombocytopénie .

Najčastejším a typickým znakom antifosfolipidového syndrómu je recidivujúca venózna trombóza: trombóza povrchových a hlbokých žíl dolných končatín, pečeňových žíl, portálnej žily pečene, sietnicových žíl. U pacientov s antifosfolipidovým syndrómom sa môžu vyskytnúť opakované epizódy PE, pľúcnej hypertenzie, syndrómu hornej dutej žily, Budd-Chiariho syndrómu, adrenálnej insuficiencie. Venózna trombóza pri antifosfolipidovom syndróme sa vyvíja 2 krát častejšie ako arteriálna. Medzi poslednými prevažuje trombóza mozgových tepien, ktorá vedie k prechodným ischemickým atakom a ischemickej cievnej mozgovej príhode. Ďalšie neurologické poruchy môžu zahŕňať migrénu, hyperkinézu, záchvaty, senzorineurálnu stratu sluchu, ischemickú neuropatiu zrakového nervu, transverzálnu myelitídu, demenciu, duševné poruchy.

Porážka kardiovaskulárneho systému pri antifosfolipidovom syndróme je sprevádzaná rozvojom infarktu myokardu, intrakardiálnej trombózy, ischemickej kardiomyopatie, arteriálnej hypertenzie. Pomerne často dochádza k poškodeniu srdcových chlopní – od malej regurgitácie zistenej echokardiografiou až po mitrálnu, aortálnu, trikuspidálnu stenózu či insuficienciu. V rámci diagnostiky antifosfolipidového syndrómu s kardiálnymi prejavmi je potrebná diferenciálna diagnostika s infekčnou endokarditídou, myxómom srdca.

Renálne prejavy môžu zahŕňať tak miernu proteinúriu, ako aj akútne zlyhanie obličiek. Na strane gastrointestinálneho traktu s antifosfolipidovým syndrómom sa vyskytuje hepatomegália, gastrointestinálne krvácanie, mezenterická vaskulárna oklúzia, portálna hypertenzia, infarkt sleziny. Typické lézie kože a mäkkých tkanív predstavujú žilo reticularis, palmárny a plantárny erytém, trofické vredy, gangréna prstov; pohybový aparát - aseptická nekróza kostí (hlava stehennej kosti). Hematologické príznaky antifosfolipidového syndrómu sú trombocytopénia, hemolytická anémia, hemoragické komplikácie.

U žien sa APS často zisťuje v súvislosti s pôrodníckou patológiou: opakovaný spontánny potrat v rôznom čase, intrauterinná rastová retardácia, placentárna insuficiencia, preeklampsia, chronická hypoxia plodu, predčasný pôrod. Pri zvládaní tehotenstva u žien s antifosfolipidovým syndrómom musí pôrodník-gynekológ brať do úvahy všetky možné riziká.

Diagnostika

Antifosfolipidový syndróm sa diagnostikuje na základe klinických (vaskulárna trombóza, zhoršená pôrodnícka anamnéza) a laboratórnych údajov. Medzi hlavné imunologické kritériá patrí detekcia stredných alebo vysokých titrov protilátok proti kardiolipínovej triede IgG/IgM a lupus antikoagulantu dvakrát v priebehu šiestich týždňov v plazme. Diagnóza sa považuje za istú, ak sa skombinuje aspoň jedno hlavné klinické a laboratórne kritérium. Ďalšie laboratórne príznaky antifosfolipidového syndrómu sú falošne pozitívne RW, pozitívny Coombsov test, zvýšený titer antinukleárneho faktora, reumatoidného faktora, kryoglobulíny, protilátky proti DNA. Zobrazená je aj štúdia KLA, krvných doštičiek, biochemický krvný test, koagulogram.

Tehotné ženy s antifosfolipidovým syndrómom potrebujú sledovať parametre systému zrážania krvi, vykonávať dynamický ultrazvuk plodu a

Liečba antifosfolipidového syndrómu

Hlavným cieľom liečby antifosfolipidového syndrómu je prevencia tromboembolických komplikácií. Momenty režimu zabezpečujú miernu fyzickú aktivitu, odmietnutie dlhodobého pobytu v stacionárnom stave, praktizovanie traumatických športov a dlhé lety. Ženám s antifosfolipidovým syndrómom by sa nemala predpisovať perorálna antikoncepcia a pred plánovaním tehotenstva je nevyhnutné kontaktovať gynekológa-pôrodníka. Počas celého obdobia tehotenstva sa tehotným pacientom ukazuje, že užívajú malé dávky glukokortikoidov a protidoštičkových látok, zavádzajú imunoglobulín, heparínové injekcie pod kontrolou parametrov hemostázy.

Medikamentózna terapia antifosfolipidového syndrómu môže zahŕňať vymenovanie nepriamych antikoagulancií (warfarín), priamych antikoagulancií (heparín, kalcium nadroparín, enoxaparín sodný), protidoštičkových látok (kyselina acetylsalicylová, dipyridamol, pentoxifylín). Profylaktická antikoagulačná alebo protidoštičková liečba u väčšiny pacientov s antifosfolipidovým syndrómom sa vykonáva dlhodobo a niekedy aj celoživotne. V katastrofickej forme antifosfolipidového syndrómu je indikované vymenovanie vysokých dávok glukokortikoidov a antikoagulancií, sedenia, transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy atď.

Predpoveď

Včasná diagnostika a preventívna terapia môže zabrániť rozvoju a recidíve trombózy, ako aj nádej na priaznivý výsledok tehotenstva a pôrodu. Pri sekundárnom antifosfolipidovom syndróme je dôležité kontrolovať priebeh základnej patológie a predchádzať infekciám. Prognosticky nepriaznivými faktormi sú kombinácia antifosfolipidového syndrómu so SLE, trombocytopénia, rýchle zvýšenie titra Ab na kardiolipín a perzistujúca artériová hypertenzia. Všetci pacienti s diagnostikovaným antifosfolipidovým syndrómom by mali byť pod dohľadom reumatológa s pravidelným monitorovaním sérologických markerov ochorenia a parametrov hemostaziogramu.

Poruchy koagulácie spojené s prítomnosťou „lupusových antikoagulancií“

Iné špecifikované poruchy krvácania (D68.8)

Reumatológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Všeruská verejná organizácia Asociácia reumatológov Ruska

Klinické usmernenia „Antifosfolipidový syndróm“ prešli verejným vyšetrením, odsúhlasené a schválené 17. decembra 2013 na zasadnutí pléna predstavenstva RRA, ktoré sa konalo spoločne s profilovou komisiou Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie v odbore „reumatológia“. (Prezident RDA, akademik Ruskej akadémie vied - E.L. Nasonov)

Antifosfolipidový syndróm (APS)- komplex symptómov vrátane rekurentnej trombózy (arteriálnej a/alebo venóznej), pôrodníckej patológie (častejšie syndróm straty plodu) a je spojený so syntézou antifosfolipidových protilátok (aPL): antikardiolipínových protilátok (aCL) a/alebo lupusového antikoagulantu (LA a/alebo protilátky proti b2-glykoproteínu I (anti-b2-GPI). APS je modelom autoimunitnej trombózy a patrí medzi získané trombofílie.

ICD kód 10
D68.8 (v časti iné poruchy zrážanlivosti krvi; poruchy zrážanlivosti spojené s prítomnosťou „lupusových antikoagulancií“ O00.0 spontánne v patologickej gravidite)

Diagnostika

Diagnostické kritériá

Stôl 1. Diagnostické kritériá pre APS

Klinické kritériá: 1. Cievna trombóza Jedna alebo viac klinických epizód arteriálnej, venóznej trombózy alebo trombózy malých ciev v akomkoľvek tkanive alebo orgáne. Trombóza musí byť potvrdená zobrazením alebo Dopplerom alebo morfologicky, s výnimkou trombózy povrchových žíl. Morfologické potvrdenie by malo byť prezentované bez prítomnosti významného zápalu cievnej steny. 2. Patológia tehotenstva a) jeden alebo viac prípadov vnútromaternicového úmrtia morfologicky normálneho plodu po 10. týždni tehotenstva (normálne morfologické znaky plodu dokumentované ultrazvukom alebo priamym vyšetrením plodu) alebo b) jeden alebo viac predčasných pôrodov morfologicky normálneho plodu pred 34. týždňom tehotenstva v dôsledku závažnej preeklampsie alebo eklampsie alebo závažnej placentárnej nedostatočnosti, alebo c) tri alebo viac po sebe nasledujúcich prípadov samovoľných potratov pred 10. týždňom tehotenstva (výnimka - anatomické chyby maternice, hormonálne poruchy, chromozomálne poruchy matky alebo otca) Laboratórne kritériá 1. Protilátky proti kardiolipínovým izotypom IgG alebo IgM, detegované v sére v stredných alebo vysokých titroch, aspoň 2-krát v priebehu 12 týždňov pomocou štandardizovaného enzýmového imunotestu. 2. Protilátky proti b2-glykoproteínu I izotypu IgG a/alebo IgM, detegované v sére v stredných alebo vysokých titroch, aspoň 2-krát v priebehu 12 týždňov, pomocou štandardizovaného enzýmového imunotestu. 3. Plazmatický lupus antikoagulant, v dvoch alebo viacerých prípadoch s odstupom najmenej 12 týždňov, stanovený podľa odporúčaní Medzinárodnej spoločnosti pre trombózu a hemostázu (štúdijná skupina protilátok závislých od LA/fosfolipidov) a) predĺženie času zrážania plazmy vo fosfolipidových dependentných koagulačných testoch: APTT, FAC, protrombínový čas, testy s Russellovými jedmi, textarínový čas b) žiadna korekcia na predĺženie časov zrážanlivosti skríningového testu pri zmiešavacích testoch s plazmou darcu c) skrátenie alebo korekcia predĺženia zrážanlivosti skríningových testov pridaním fosfolipidov e) vylúčenie iných koagulopatií, ako je inhibítor koagulačného faktora VIII alebo heparín (predĺženie testov zrážanlivosti krvi v závislosti od fosfolipidov)

Poznámka. Jednoznačná APS je diagnostikovaná prítomnosťou jedného klinického a jedného sérologického kritéria. APS je vylúčená, ak sa aPL bez klinických prejavov alebo klinické prejavy bez aPL zistia menej ako 12 týždňov alebo dlhšie ako 5 rokov. Prítomnosť vrodených alebo získaných rizikových faktorov trombózy nevylučuje APS. Pacienti by mali byť stratifikovaní podľa a) prítomnosti ab) absencie rizikových faktorov trombózy. V závislosti od pozitivity aPL sa odporúča rozdeliť pacientov s APS do nasledujúcich kategórií: 1. detekcia viac ako jedného laboratórneho markera (v akejkoľvek kombinácii); IIa. len VA; II storočia len akl; len protilátky proti b2-glykoproteínu I.

Konkrétny profil aPL možno identifikovať ako vysoké alebo nízke riziko následnej trombózy.

Tabuľka 2 Vysoké a nízke riziko rôznych aPL pre následné trombózy

a Študované len na systémový lupus erythematosus (SLE).

Odporúčania sú odstupňované podľa systému American College of Chest Phisicians (ACCP): sila odporúčaní na základe pomeru rizika/prínosu: stupeň 1: „silné“ odporúčanie = „odporúčame“; stupeň 2 „slabé“ odporúčanie = „odporúčame The kvalita dôkazov je odstupňovaná: vysoká kvalita = A; stredná kvalita = B; nízka alebo veľmi nízka kvalita = C, takže existuje 6 možných stupňov odporúčania: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika APS h závisí od existujúcich klinických prejavov. Existuje množstvo geneticky podmienených a získaných ochorení, ktoré vedú k opakovaným stratám tehotenstva, tromboembolickým komplikáciám alebo k obom (tabuľka 3).

Tabuľka 3 Diferenciálna diagnostika antifosfolipidového syndrómu

Choroby	Klinické prejavy
Systémová vaskulitída
Polyarteritis nodosa	SL, gangréna distálnej končatiny, kožné vredy, nekróza kože, CNS, poškodenie obličiek
Tromboangiitis obliterans (Buerger-Winiwarterova choroba)	Recidivujúca migračná flebitída, gangréna distálnej končatiny, kožné vredy, nekróza kože, infarkt myokardu, mezenterická vaskulárna trombóza, postihnutie CNS
Hemoragická vaskulitída	Hemoragické vyrážky na koži, vredy a nekrózy kože, poškodenie obličiek
Temporálna arteritída (Hortonova choroba)	Trombóza retinálnej artérie, bolesti hlavy
Nešpecifická aortoarteritída (Takayasuova choroba)	Syndróm aortálneho oblúka, ochorenie srdcových chlopní
TTP (Moszkowitzova choroba)	Opakovaná trombóza ciev rôznych veľkostí, trombocytopénia, hemolytická autoimunitná anémia
Hemolyticko-uremický syndróm	Opakovaná trombóza ciev rôznych veľkostí, poškodenie obličiek, hemolytická anémia, krvácania
Kožná vaskulitída	Vredy a nekróza kože, žilová vaskulitída
Reumatické ochorenia
Akútna reumatická horúčka	Vznik srdcových chýb, trombózy ciev rôznej lokalizácie (zvyčajne CNS a končatín) podľa mechanizmu kardiogénneho tromboembolizmu
SLE	Trombóza, hematologické poruchy, liveo
sklerodermia	Livedo, gangréna distálnej končatiny, kožné vredy
Trombofília
Dedičné (v dôsledku mutácií faktorov zrážanlivosti, plazmatických antikoagulancií)	Opakovaná trombóza ciev rôzneho kalibru a lokalizácie, kožné vredy
DIC	Tromboembolické komplikácie, trombocytopénia, kožné vredy
Infekčné choroby
Tuberkulóza, vírusová hepatitída atď.	Tromboembolizmus, transverzálna myelitída, liveo

Diferenciálna diagnóza pri tromboembolickej chorobe závisí od postihnutého cievneho riečiska (venózneho, arteriálneho alebo oboch).

Pri venóznych oklúziách, ak je stanovená iba venózna trombóza alebo PE, diferenciálna diagnóza zahŕňa:
získaná a genetická trombofília;
defekty fibrinolýzy;
neoplastické a myeloproliferatívne ochorenia;
nefrotický syndróm.

Osoby s venóznou trombózou mladšie ako 45 rokov s prítomnosťou prvostupňových príbuzných s trombózou v mladom veku by mali byť vyšetrené na genetickú trombofíliu. Dnes je jasné, že štúdium aPL by sa malo uskutočniť pri niektorých endokrinných ochoreniach: Addisonova choroba a hypopituitarizmus (Sheehanov syndróm). Indikácia venóznej trombózy je síce indikátorom trombofilného stavu, zároveň však niektoré sprievodné klinické prejavy môžu byť príznakom systémového ochorenia s vyšším rizikom venóznej trombózy. Napríklad anamnéza bolestivých vredov sliznice v ústach a na genitáliách u mladých pacientov s venóznou trombózou by mala naznačovať diagnózu Behçetovej choroby, ktorá rovnako ako APS postihuje cievy akéhokoľvek kalibru.

Ak sa trombóza zistí iba v arteriálnom lôžku, sú vylúčené nasledujúce ochorenia:
· ateroskleróza;
embólia (s fibriláciou predsiení, atriálnym myxómom, endokarditídou, cholesterolovou embóliou), infarkt myokardu s trombózou srdcových komôr;
dekompresné stavy (kesónová choroba);
TTP/hemolyticko-uremický syndróm.

Osobitnú pozornosť si vyžadujú mladí pacienti s mŕtvicou, u ktorých má viac ako 18 % prípadov aPL v krvi (Kalašnikova L.A.). Niektorí aPL-pozitívni pacienti môžu mať klinické prejavy podobné roztrúsenej skleróze, ktoré sú výsledkom mnohopočetných mozgových infarktov, potvrdených neuroimagingom (MRI). Podobný typ poškodenia CNS sa pozoruje pri roztrúsenej skleróze a cerebrálnej autozomálne dominantnej arteriopatii so subkortikálnymi infarktmi a leukoencefalopatiou. Títo pacienti by mali byť starostlivo vypočúvaní, či majú rodinných príslušníkov s mŕtvicou a demenciou v mladom veku. Pri štúdiu pitiev takýchto prípadov sa zisťujú viaceré hlboké malé mozgové infarkty a difúzna leukoencefalopatia. Tento genetický defekt je spojený s 19. chromozómom.

Pri kombinovanej trombóze (arteriálnej a venóznej) diferenciálna diagnostika zahŕňa:
Poruchy v systéme fibrinolýzy (dysfibrinogenémia alebo nedostatok aktivátora plazminogénu);
homocysteinémia;
myeloproliferatívne ochorenia, polycytémia;
paradoxná nočná hemoglobinúria;
hyperviskozita krvi, napríklad s Waldströmovou makroglobulinémiou, kosáčikovitou anémiou atď.;
vaskulitída;
paradoxná embólia.

Keď sa rekurentné oklúzie mikrovaskulatúry kombinujú s trombocytopéniou, robí sa diferenciálna diagnóza medzi trombotickými mikroangiopatiami (tabuľka 4).

Tabuľka 4 Hlavné klinické a laboratórne znaky spojené s trombocytopéniou pri antifosfolipidovom syndróme a trombotických mikroangiopatiách

znamenia	APS	CAFS	TTP	ICE
Zapojenie obličiek	+ -	+ +	+ -	+ -
Postihnutie CNS	+ -	+ +	++	+ -
Zlyhanie viacerých orgánov	+ -	+ +	++	+-
Krvácania	- -	± -	+ -	+ +
Protilátky proti krvným doštičkám	+ -	+ -	- -	- -
Priama Coombsova reakcia je pozitívna	+ -	+ -	- -	- -
Schistocyty	- -	± -	+ +	+ -
Hypofibrinogenémia	- -	± -	- -	+ +
APTT predĺženie	+ - *	+ - *	- -	+ + #
PDF	- -	+ -	- -	+ +
Hypokomplementémia	+ -	+ -	- - ≠	- - §
ANF+	+ -	+ -	- - ≠	- - §
aFL+	+ +	+ +	- - ≠	- - §

Poznámka: APS — antifosfolipidový syndróm, CAPS — katastrofický APS, TTP — trombotická trombocytopenická purpura, DIC — diseminovaná intravaskulárna koagulácia, APTT — aktivovaný parciálny tromboplastínový čas, PDF — produkty degradácie fibrinogénu, ANF — antinukleárny faktor, aPL — antifosfolipidové protilátky.
*negatívny zmiešavací test (na stanovenie lupusového antikoagulantu).
# pozitívny zmiešavací test (pri stanovení lupusového antikoagulantu).
≠ TTP môže byť spojené so SLE.
§ DIC môže byť spojené s CAPS.

Diferenciálna diagnostika medzi APS a trombotickou angiopatiou je často zložitá. Musí sa vziať do úvahy, že malá trombocytopénia pri APS môže byť spojená s aktiváciou a spotrebou krvných doštičiek; mnohé klinické a laboratórne nálezy môžu byť spoločné pre SLE a TTP. TTP sa môže vyvinúť u pacientov so SLE a naopak aPL sa môže vyskytnúť pri TTP, hemolyticko-uremickom syndróme a HELLP syndróme a DIC sa zaznamenáva pri CAPS. Štúdium aPL ako skríningového testu je indikované u pacientok s trombocytopéniou neznámeho pôvodu, najmä u tehotných žien s trombocytopéniou, kedy riziko hemorágií z trombocytopénie a riziko trombózy v dôsledku aPL zhoršujú výsledok, a to ako u plodu, tak aj v r. matka.

Kožné prejavy, medzi ktorými je najčastejšie liveo, sa môžu vyskytnúť pri rôznych reumatických ochoreniach. Okrem toho nekróza kože, kožné vredy, zmena farby kože od bledosti po začervenanie vyžaduje vylúčenie systémovej vaskulitídy, ako aj sekundárnej vaskulitídy na pozadí infekcií. Pyoderma gangrenosum je tiež často kožným prejavom systémových reumatických ochorení, existujú však kazuistiky.

Patológia srdcových chlopní vyžaduje vylúčenie infekčnej endokarditídy, chronickej reumatickej horúčky. Tabuľky 5 a 6 ukazujú príznaky, ktoré sa vyskytujú pri týchto patológiách. Ako vidíte, existuje niekoľko podobných funkcií. Reumatická horúčka (RF) a APS sú dve ochorenia s podobným klinickým obrazom. Spúšťacím faktorom oboch patológií je infekcia. Pri LC sa dokázalo infekčné agens - hemolytický streptokok skupiny b Streptococcus pyogenes. Molekulárna mimika medzi mikróbom a molekulami srdcového tkaniva vysvetľuje etiológiu LC ochorenia, podobné mechanizmy prebiehajú aj pri APS. Načasovanie rozvoja ochorenia po infekcii pri LC a APS je odlišné. RL sa indukuje v prvých troch týždňoch po infekcii, je tu jasná súvislosť s predchádzajúcou streptokokovou infekciou, pričom pri APS sa väčšina prípadov vyvíja podľa mechanizmu „hit and run“, t.j. vývoj choroby je oneskorený v čase. Povaha poškodenia srdcových chlopní je tiež odlišná. Pri APS sa stenóza chlopne vyvíja zriedkavo a na rozdiel od reumatickej stenózy u týchto pacientov podľa našich údajov nedošlo k adhézii komizúr, zúženie otvoru bolo spôsobené veľkými tromboendokardiálnymi prekrytiami a deformáciou chlopní.

Tabuľka 5 Diferenciálna diagnostika chlopňovej choroby srdca pri antifosfolipidovom syndróme, reumatickej horúčke a infekčnej endokarditíde

znamenia	APS	reumatická horúčka	Infekčná endokarditída
Horúčka	+/-	+/-	+
Leukocytóza	-	-	+
SRP	-	-	+
Krvná kultúra	-	-	+
AFL	+	-	-
Echo-KG	Difúzne zhrubnutie alebo lokálne zhrubnutie strednej časti chlopne alebo jej základne	Obmedzené zhrubnutie chlopne s nadradeným postihnutím, zhrubnutie a fúzie akordov, kalcifikácia chlopne	Obmedzené prekryvy na atriálnom alebo aortálnom alebo atrioventrikulárnom povrchu s prasknutím chlopne

Tabuľka 6 Podobné prejavy antifosfolipidového syndrómu a akútnej reumatickej horúčky (ARF) (Blank M. et al., 2005)

znamenia	ORL	APS
Deformácia srdcovej chlopne	+	+
Histológia	Ashof-Talaevskie granulómy	Fibróza (kolagén IV)
Liečba	Chlopňové protetiky	Chlopňové protetiky
Poškodenie CNS (chorea)	+	+
Infekcia	+ Streptococcus pyogenes	+ Streptococcus pyogenes atď.
Molekulárne mimikry	+	+
Infiltrácia tkaniva lymfocytmi	+, vrátane buniek reaktívnych na T, M proteín	+, vrátane T reagujúceho s b2 GP1
HLA	DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03	DRB4*0103(DR53), DM*0102
Doplňte vklady	+	+
Expresia adhéznych molekúl	VCAM-I	a1-integrín
Protilátky	M-proteín a myozín, GlcNA, laminín, b2 GP1	b2 GP1 na kardiolipín a protrombín, anexín-V, M-proteín

Pôrodnícka patológia APS vyžaduje aj laboratórne potvrdenie a vylúčenie iných príčin straty tehotenstva. Ide o genetickú trombofíliu a zápalovú patológiu pohlavných orgánov. APL môže byť detekovaná pri infekčných ochoreniach v nízkych alebo stredne pozitívnych hladinách a opakované štúdie aPL po 12 týždňoch sú potrebné na vylúčenie asociácie s infekciou.

Na záver je potrebné zdôrazniť, že APS je protilátkou indukovaná trombóza, ktorej základom diagnostiky je spolu s klinickými prejavmi povinná prítomnosť sérologických markerov. Pôrodnícka patológia pri APS by sa mala považovať za trombotickú komplikáciu. Jedna štúdia aPL neumožňuje overenie alebo vylúčenie APS.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

1. Manažment pacientov s arteriálnou a/alebo venóznou trombózou a aPL, ktorí nespĺňajú kritériá pre signifikantné APS (sérologické markery na nízkych hladinách), sa nelíši od manažmentu aPL-negatívnych pacientov s podobnými trombotickými výsledkami ( úroveň dôkazov 1C)
Komentáre. Údaje zo systematického prehľadu naznačujú, že u pacientov s venóznym tromboembolizmom a aPL, aj keď nespĺňajú laboratórne kritériá na diagnostiku APS, sa liečba antikoagulanciami nelíši od manažmentu pacientov s non-aPL trombózou. Zvyčajne sa najprv predpisujú heparíny: nefrakcionované (bežné) alebo nízkomolekulárne alebo pentasacharidy, po ktorých nasleduje prechod na antagonisty vitamínu K (VKA) (warfarín).

2. Pacientom s určitým APS a prvou venóznou trombózou sa odporúča predpisovať antagonisty vitamínu K (VKA) s cieľovou hodnotou medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) v rozmedzí 2,0-3,0 ( úroveň dôkazov 1B)
Komentáre. Dve klinické štúdie ukázali, že vysokointenzívna (INR>3,0) hypokoagulácia neprekračuje štandardnú úroveň (INR 2,0-3,0) v prevencii recidivujúcej trombózy a bola spojená s častejšími hemoragickými komplikáciami. V jednej z prác, porovnávajúc dva módy vysokej intenzity a štandardu, sa ukázalo, že vysoká intenzita hypokoagulácie bola spojená s vysokou frekvenciou krvácania, ale paradoxne s častejšími tromboembolickými komplikáciami, čo zrejme súvisí s častými výkyvmi INR. .

3. Pacienti s definovanou APS a arteriálnou trombózou by mali dostávať warfarín s cieľom INR > 3,0 alebo v kombinácii s nízkou dávkou aspirínu (INR 2,0-3,0). ( Úroveň dôkazov nebola ohodnotená pre nedostatok zhody.) Niektorí panelisti sa domnievajú, že v týchto situáciách by boli rovnako opodstatnené iba protidoštičkové látky (aspirín alebo klopidogrel) alebo VKA s cieľom INR 2,0 – 3,0)
Komentáre. V retrospektívnej štúdii sa zistilo, že ani nízke dávky aspirínu, ani antagonisty vitamínu K so štandardnou (stredne intenzívnou) hypokoaguláciou neboli účinné pri sekundárnej tromboprofylaxii u pacientov s aPL a arteriálnou trombózou. Ďalšia prospektívna dvojročná štúdia nezaznamenala žiadny rozdiel v reakcii na aspirín alebo antikoagulanciá u pacientov s aPL-pozitívnymi a negatívnymi mŕtvicami. Túto štúdiu však nemožno extrapolovať na populáciu pacientov s cievnou mozgovou príhodou a významnou APS, hladiny aPL sa skúmali na začiatku vstupu do štúdie, čo by mohlo viesť k zahrnutiu pacientov s prechodne pozitívnym aPL. O rozdieloch v intenzite hypokoagulácie sa diskutuje posledných 10 rokov. Systémové preskúmanie dospelo k záveru, že pre spoľahlivú APS bolo zaznamenané vysoké riziko recidívy pri štandardnej hypokoagulácii a recidíva trombózy bola menej častá pri INR > 3,0. Navyše smrť v dôsledku krvácania bola oveľa menej častá ako smrť v dôsledku trombózy.

4. Pred predpísaním vysokého stupňa hypokoagulácie alebo kombinácie antikoagulancií a protidoštičkových látok sa má vykonať posúdenie rizika krvácania u pacienta.

5. Pacientov bez SLE s jednou epizódou nekardioembolickej cievnej mozgovej príhody, s profilom aPL s nízkym rizikom trombózy a prítomnosťou reverzibilných precipitačných faktorov možno samostatne považovať za kandidátov na protidoštičkovú liečbu.

6. Pacienti so spoľahlivým APS a trombózou by mali dostávať dlhodobú (doživotnú) antitrombotickú liečbu ( úroveň dôkazov 1C)

7. U pacientov s jediným prípadom venóznej trombózy s nízkorizikovým profilom aPL a známymi prechodnými precipitačnými faktormi môže byť antikoagulačná liečba obmedzená v priebehu 3-6 mesiacov (Úroveň dôkazov nie je hodnotená)

8. U pacientov s aPL, ale bez SLE a bez predchádzajúcej trombózy, s vysokorizikovým profilom aPL sa odporúča dlhodobé podávanie aspirínu v nízkych dávkach, najmä v prítomnosti iných rizikových faktorov trombózy ( úroveň dôkazov 2C)
Komentáre. Primárna profylaxia trombózy by sa mala zvážiť u pacientov so SLE s aPL alebo klasickými KV rizikovými faktormi, hoci účinnosť aspirínu je v týchto prípadoch sporná, predovšetkým u pacientov bez SLE.

9. U pacientov so SLE s pozitívnou VA alebo trvalo pozitívnym aCL pri stredných alebo vysokých hladinách sa odporúča primárna tromboprofylaxia hydroxychlorochínom (HC) ( úroveň dôkazu 1B,niektorí členovia pracovnej skupiny podporili úroveň dôkazov 2B pre použitie GC) a nízke dávky aspirínu ( úroveň dôkazov 2B)
Komentáre. HC má okrem protizápalového účinku aj antitrombotický účinok inhibíciou agregácie krvných doštičiek a uvoľňovania kyseliny arachidónovej z aktivovaných krvných doštičiek.

11. U všetkých pacientov s vysokorizikovým profilom aPL je potrebné sledovať kardiovaskulárne faktory bez ohľadu na prítomnosť predchádzajúcej trombózy, sprievodného SLE alebo ďalších prejavov APS. (nehodnotená úroveň dôkazov)
Komentáre. Pacienti s APS majú často ďalšie kardiovaskulárne rizikové faktory, ako sú: hypertenzia, fajčenie, hypercholesterolémia, užívanie perorálnej antikoncepcie V štúdii prípadovej kontroly sa riziko cievnej mozgovej príhody zdvojnásobilo u fajčiarok s VA v porovnaní s nefajčiarkami; používanie antikoncepčných prostriedkov zvýšilo riziko mozgovej príhody 7-krát. V tejto štúdii boli všetky ženy s infarktom myokardu počas jeho vývoja fajčiarkami.

Pôrodnícka patológia je jedným z hlavných aspektov APS a je kritériom diagnostických kritérií pre APS. Pôrodnícka patológia APS zahŕňa trombózu matky, opakujúce sa spontánne potraty pred 10. týždňom tehotenstva, neskoré nepriaznivé výsledky tehotenstva (napríklad intrauterinná smrť plodu, preeklampsia, placentárna insuficiencia, intrauterinná rastová retardácia, predčasný pôrod). Aj pri optimálnej terapii podľa súčasných odporúčaní sa nežiaduce výsledky u žien s APS stále líšia v rozmedzí 20 – 30 % prípadov.

1. Tromboprofylaxia u asymptomatických žien pozitívnych na aPL počas gravidity a popôrodného obdobia by sa mala vykonávať podľa prístupu so stratou rizika. (nehodnotená úroveň dôkazov)

2. Hydroxychlorochín sa odporúča na primárnu tromboprofylaxiu u asymptomatických tehotných žien s pozitívnym aPL, najmä u tých s ochorením spojivového tkaniva (úroveň dôkazu nie je odstupňovaná) (nehodnotená úroveň dôkazov).

3. V situáciách vysokého rizika trombózy (perioperačné obdobie, predĺžená imobilizácia) sa u asymptomatických aPL-pozitívnych žien odporúčajú profylaktické dávky heparínu
Komentáre. Potreba tromboprofylaxie u žien s aPL pri absencii trombotických komplikácií v anamnéze zostáva medzi odborníkmi kontroverzná. Zastavenie fajčenia a zníženie indexu telesnej hmotnosti na jeho vysokej úrovni je jednou z dôležitých podmienok prevencie trombózy u týchto žien. Názor odborníkov na vysoké riziko trombózy v tejto skupine pri užívaní perorálnych kontraceptív bol jednotný. Niektorí odborníci navrhli kombinovať ich s antikoagulanciami, ale protrombotické riziko môže prevážiť výhody antikoncepcie. Vzhľadom na riziko antikoagulačných nežiaducich účinkov väčšina odborníkov nesúhlasí s pokračovaním popôrodného warfarínu u aPL-pozitívnych, ale asymptomatických pacientok. V súvislosti s užívaním nízkych dávok aspirínu je kontroverzný aj názor odborníkov. Vychádza to zo záverov dvoch randomizovaných štúdií, kde jedna zaznamenala úspešné ukončenie tehotenstva u tejto skupiny žien na pozadí nízkych dávok aspirínu, druhá jeho neúčinnosť v tromboprofylaxii. Väčšina štúdií však podporuje profylaktické dávky heparínu vo vysokorizikovom profile aPL.

4. Heparíny (nefrakcionované alebo s nízkou molekulovou hmotnosťou) s nízkou dávkou aspirínu alebo bez neho sa odporúčajú na liečbu tehotných žien s APS (úroveň dôkazu 1c).
Schválené odporúčanímEULARv manažmente tehotných žien so SLE a APS.Účinnosť heparínu u žien s APS je dokázaná a v literatúre sa mu venuje veľká pozornosť, v súčasnosti je dokonca známy pre jeho použitie u tehotných žien, u ktorých nie je známa príčina straty predchádzajúceho. Cochrane systémový prehľad a metaanalýza dospeli k záveru, že použitie nefrakčného heparínu a aspirínu znížilo mieru straty tehotenstva až o 54 % u žien s aPL a predchádzajúcou pôrodníckou patológiou. Nie sú k dispozícii dostatočné informácie o nadradenosti heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou nad nefrakčným heparínom v kombinácii s aspirínom. Dve malé štúdie ukázali podobnosť medzi oboma heparínmi u tehotných žien s aPL.

5. Sekundárna prevencia trombózy u žien s APS v popôrodnom období je celoživotná, s vymenovaním antagonistov vitamínu K a udržiavaním úrovne hypokoagulácie od 2,0 do 3,0 - pri venóznej trombóze a nad 3,0 - pri arteriálnych. (úroveň dôkazu 1B)

6. Katastrofická mikroangiopatia počas tehotenstva alebo v popôrodnom období zvyčajne zahŕňa účinnú antikoagulačnú liečbu a intravenózne glukokortikoidy (GC) ± plazmaferézu, po ktorej nasleduje jednoskupinová čerstvo zmrazená plazma a intravenózny ľudský imunoglobulín v závislosti od klinickej situácie.

V popôrodnom období s rezistentnými formami sú ojedinelé správy o účinnosti geneticky upravenej terapie (rituximab, komplementab anti-TNF inhibítory).

Klinické usmernenia pre katastrofický antifosfolipidový syndróm (CAPS).
CAPS sa vyznačuje zapojením mnohých orgánov do patologického procesu v krátkom časovom období. Histologický obraz sa prejavuje prítomnosťou uzáveru malých ciev a laboratórnymi markermi v krvi sú antifosfolipidové protilátky (aPL). Z hľadiska patofyziológie je CAPS trombotická mikroangiopatia charakterizovaná difúznou trombotickou mikrovaskulopatiou. Hoci CAPS predstavuje 1 % všetkých prípadov APS, zvyčajne predstavujú život ohrozujúce stavy v 30 – 50 % smrteľných prípadov.

Predbežné klasifikačné diagnostické kritériá pre CAPS s diagnostickým algoritmom boli vyvinuté v roku 2003 . Na zlepšenie algoritmu a presnejšiu diagnostiku CAPS bol vyvinutý postupný prístup k algoritmu CAPS. Tento algoritmus zahŕňal predchádzajúcu anamnézu APS alebo pretrvávajúcej pozitivity aPL, počet postihnutých orgánov, čas výsledku, prítomnosť mikrotrombózy pri biopsii a ďalšie údaje na vysvetlenie príčiny mnohopočetných trombóz.

Informácie založené na dôkazoch sú poskytnuté v štyroch retrospektívnych štúdiách, ktoré analyzovali register CAPS. Najdôležitejšie závery liečby CAPS sú nasledovné:
1. Vysoká úroveň zotavenia sa dosiahne kombináciou antikoagulancií (AC) s GC plus výmenou plazmy (plazmaferéza (PF) (77,8 % oproti 55,4 % pri absencii takejto kombinácie p = 0,083), po antikoagulačnej liečbe plus GC plus PF/alebo IV imunoglobulín (69 % oproti 54,4 % v neprítomnosti takejto kombinácie p=0,089).
2. Izolované použitie GC bolo spojené s nízkou mierou zotavenia (18,2 % oproti 58,1 % neliečených epizód GC).
3. Použitie cyklofosfamidu (CF) zlepšilo prežívanie pacientov s CAPS na pozadí SLE.
4. Úmrtnosť sa znížila z 53 % u pacientov s CAPS pred rokom 2000 na 33,3 % u pacientov, ktorí podstúpili CAPS od roku 2001 do februára 2005 (p = 0,005, pomer šancí (OR) 2,25; 95 % dôverný interval (CI) 1,27-3,99 ). Hlavným vysvetlením tohto poklesu mortality bolo kombinované použitie AA + GK + PF a/alebo IV imunoglobulínu.

Na základe vyššie uvedených záverov sa odporúča, aby terapeutická stratégia CAPS zahŕňala identifikáciu a liečbu akýchkoľvek sprievodných rizikových faktorov trombózy (predovšetkým infekcií), pričom sa odporúča kombinácia AA s HA ​​plus PF a/alebo IV ľudský imunoglobulín liečbu CAPS. S rozvojom CAPS na pozadí SLE možno odporučiť intravenózne podanie CF pri absencii kontraindikácií a najmä pri iných klinických prejavoch SLE.

Údaje Medzinárodného registra CAPS neposkytli odpovede na kontroverzné a neznáme aspekty tohto variantu API. Prvou a možno najdôležitejšou neznámou je, prečo sa u malého počtu pacientov s aPL rozvinie zlyhanie viacerých orgánov nazývané CAPS. Okrem toho je podobná distribúcia podľa veku, pohlavia, asociácie so SLE, profilu aPL u pacientov s klasickým APS a CAPS. Z patofyziologického hľadiska je CAPS trombotický mikroangiopatický stav charakterizovaný difúznou trombotickou mikrovaskulopatiou. Podobné patologické nálezy môžu byť prítomné aj pri iných stavoch, ako je trombotická trombocytopenická purpura (TTP), hemolyticko-uremický syndróm (HUS), malígna hypertenzia, HELLP syndróm, popôrodné zlyhanie obličiek a preeklampsia. Trombotická mikroangiopatia sprevádzaná prítomnosťou aPL v krvi je opísaná u všetkých vyššie uvedených stavov, čo vedie ku koncepcii „mikroangiopatického antifosfolipidového syndrómu“ a vedie k diagnostickému vyhľadávaniu. Avšak zdroj a patogénny potenciál aPL v týchto podmienkach zostáva neznámy; predpokladá sa, že aPL môže spôsobiť poruchu a poškodenie endotelových buniek, čo vedie ku katastrofálnemu výsledku. Ďalším dôležitým bodom by mala byť identifikácia pacientov s APS s vysokým rizikom rozvoja CAPS. Identifikácia a liečba vyvolávajúcich faktorov na prevenciu rozvoja katastrofických epizód u pacientov s aPL je nevyhnutná. Vysadenie antikoagulancií alebo nízky medzinárodný normalizovaný pomer (INR) boli jedným z týchto faktorov u 8 % pacientov s katastrofickými epizódami, avšak lekári, ktorí liečia pacientov s APS, by mali byť obzvlášť opatrní v klinických situáciách, keď by sa antikoagulanciá mali vysadiť, ako sú chirurgické zákroky . Diskusia o tejto otázke pokračuje kvôli nedostatku randomizovaných kontrolovaných štúdií. Otázky týkajúce sa najvhodnejšieho heparínu (frakcionovaného alebo nízkomolekulárneho heparínu), optimálnej hodnoty INR po CAPS, počiatočných dávok GC a rýchlosti ich poklesu, účinného protokolu na vykonávanie PF, typov roztokov na výmenu plazmy a dávky a trvanie IV ľudského imunoglobulínu sú predmetom budúceho výskumu.

Odborná komisia v rámci Medzinárodného kongresu AFL odporučila na CAFS:
Použitie nefrakcionovaného alebo nízkomolekulárneho heparínu v terapeutických dávkach čo najskôr. Po akútnej fáze by pacienti s CAPS mali pokračovať v antikoagulačnej liečbe po celý život, aby sa zabránilo opakovanej trombóze. Pri použití VKA zostáva úroveň hypokoagulácie kontroverzná: úroveň strednej intenzity (INR od 2,0 do 3,0) alebo úroveň vysokej intenzity (nad 3,0). Väčšina odborníkov má tendenciu odporúčať vysoký stupeň hypokoagulácie.

· Včasný úvod do terapie GC, ale počiatočná dávka je variabilná.

Vďaka

Stránka poskytuje referenčné informácie len na informačné účely. Diagnóza a liečba chorôb by sa mala vykonávať pod dohľadom špecialistu. Všetky lieky majú kontraindikácie. Vyžaduje sa odborná rada!

Antifosfolipidový syndróm (APS), alebo syndróm antifosfolipidových protilátok (SAPA), je klinický a laboratórny syndróm, ktorého hlavnými prejavmi sú tvorba krvných zrazenín (trombóza) v žilách a tepnách rôznych orgánov a tkanív, ako aj patológia tehotenstva. Špecifické klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu závisia od ciev, ktorých konkrétny orgán bol upchatý krvnými zrazeninami. V orgáne postihnutom trombózou sa môžu vyvinúť infarkty, mŕtvice, nekróza tkaniva, gangréna atď. Žiaľ, dnes neexistujú jednotné normy na prevenciu a liečbu antifosfolipidového syndrómu, pretože nie sú jasné príčiny tohto ochorenia a neexistujú žiadne laboratórne a klinické príznaky, ktoré by nám umožnili posúdiť riziko relapsu. s vysokou mierou istoty. Preto je v súčasnosti liečba antifosfolipidového syndrómu zameraná na zníženie aktivity systému zrážania krvi, aby sa znížilo riziko opakovaných trombóz orgánov a tkanív. Takáto liečba je založená na použití liekov antikoagulačných skupín (Heparíny, Warfarín) a antiagregátov (Aspirín atď.), Ktoré umožňujú predchádzať opakovanej trombóze rôznych orgánov a tkanív na pozadí ochorenia. Antikoagulanciá a antiagreganciá sa zvyčajne užívajú doživotne, keďže takáto terapia len predchádza trombóze, ale nelieči chorobu, čím umožňuje predĺžiť život a udržať jeho kvalitu na prijateľnej úrovni.

Antifosfolipidový syndróm - čo to je?

Nazýva sa aj antifosfolipidový syndróm (APS). Hughesov syndróm alebo syndróm antikardiolipínových protilátok. Toto ochorenie bolo prvýkrát identifikované a opísané v roku 1986 u pacientov so systémovým lupus erythematosus. V súčasnosti je antifosfolipidový syndróm klasifikovaný ako trombofília- skupina ochorení charakterizovaná zvýšenou tvorbou krvných zrazenín.

Antifosfolipidový syndróm je nezápalové autoimunitné ochorenie so zvláštnym komplexom klinických a laboratórnych príznakov, ktorý je založený na tvorbe protilátok proti určitým typom fosfolipidov, ktoré sú štrukturálnymi zložkami membrán krvných doštičiek, buniek krvných ciev a nervových buniek. Takéto protilátky sa nazývajú antifosfolipidy a sú produkované vlastným imunitným systémom, ktorý mylne berie telu vlastné štruktúry ako cudzie a snaží sa ich zničiť. Práve preto, že patogenéza antifosfolipidového syndrómu je založená na tvorbe protilátok imunitným systémom proti štruktúram telu vlastných buniek, patrí ochorenie do autoimunitnej skupiny.

Imunitný systém môže produkovať protilátky proti rôznym fosfolipidom, ako je fosfatidyletanolamín (PE), fosfatidylcholín (PC), fosfatidylserín (PS), fosfatidylinozitol (PI), kardiolipín (difosfatidylglycerol), fosfatidylglycerol, beta-2-glykoproteín 1, ktoré sú súčasťou membrány krvných doštičiek, buniek nervového systému a krvných ciev. Antifosfolipidové protilátky „rozpoznávajú“ fosfolipidy, proti ktorým boli vyvinuté, naviažu sa na ne a na bunkových membránach vytvárajú veľké komplexy, ktoré aktivujú systém zrážania krvi. Protilátky naviazané na bunkové membrány pôsobia ako druh dráždidla pre koagulačný systém, pretože napodobňujú problémy v cievnej stene alebo na povrchu krvných doštičiek, čo spôsobuje aktiváciu procesu zrážania krvi alebo krvných doštičiek, ktoré sa telo snaží eliminovať. závadu na nádobe, „opraviť“. Takáto aktivácia koagulačného systému alebo krvných doštičiek vedie k tvorbe početných krvných zrazenín v cievach rôznych orgánov a systémov. Ďalšie klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu závisia od ciev, ktorých konkrétny orgán bol upchatý krvnými zrazeninami.

Antifosfolipidové protilátky pri antifosfolipidovom syndróme sú laboratórnym príznakom ochorenia a stanovujú sa laboratórnymi metódami v krvnom sére. Niektoré protilátky sa stanovujú kvalitatívne (to znamená, že zisťujú iba skutočnosť, či sú prítomné v krvi alebo nie), iné kvantitatívne (určujú ich koncentráciu v krvi).

Antifosfolipidové protilátky, ktoré sa zisťujú pomocou laboratórnych testov v krvnom sére, zahŕňajú:

• Lupus antikoagulant. Tento laboratórny indikátor je kvantitatívny, to znamená, že sa určuje koncentrácia lupusového antikoagulantu v krvi. Normálne u zdravých ľudí môže byť lupus antikoagulant prítomný v krvi v koncentrácii 0,8 - 1,2 c.u. Nárast ukazovateľa nad 2,0 c.u. je príznakom antifosfolipidového syndrómu. Samotný lupus antikoagulant nie je samostatnou látkou, ale je kombináciou antifosfolipidových protilátok triedy IgG a IgM proti rôznym fosfolipidom vaskulárnych buniek.
• Protilátky proti kardiolipínu (IgA, IgM, IgG). Tento ukazovateľ je kvantitatívny. Pri antifosfolipidovom syndróme je hladina protilátok proti kardiolipínu v krvnom sére vyššia ako 12 U / ml a normálne u zdravého človeka môžu byť tieto protilátky prítomné v koncentrácii nižšej ako 12 U / ml.
• Protilátky proti beta-2-glykoproteínu (IgA, IgM, IgG). Tento ukazovateľ je kvantitatívny. Pri antifosfolipidovom syndróme hladina protilátok proti beta-2-glykoproteínu stúpa o viac ako 10 U / ml a normálne u zdravého človeka môžu byť tieto protilátky prítomné v koncentrácii nižšej ako 10 U / ml.
• Protilátky proti rôznym fosfolipidom(kardiolipín, cholesterol, fosfatidylcholín). Tento indikátor je kvalitatívny a určuje sa pomocou Wassermanovej reakcie. Ak je Wassermannova reakcia pozitívna v neprítomnosti syfilisu, potom je to diagnostický príznak antifosfolipidového syndrómu.

Uvedené antifosfolipidové protilátky spôsobujú poškodenie bunkových membrán cievnej steny, v dôsledku čoho sa aktivuje koagulačný systém, vzniká veľké množstvo krvných zrazenín, pomocou ktorých sa telo snaží cievne defekty „zaplátať“. Ďalej v dôsledku veľkého počtu krvných zrazenín dochádza k trombóze, to znamená, že lúmen ciev je upchatý, v dôsledku čoho krv cez ne nemôže voľne cirkulovať. V dôsledku trombózy dochádza k hladovaniu buniek, ktoré nedostávajú kyslík a živiny, čo má za následok smrť bunkových štruktúr akéhokoľvek orgánu alebo tkaniva. Práve odumieranie buniek orgánov alebo tkanív dáva charakteristické klinické prejavy antifosfolipidového syndrómu, ktoré sa môžu líšiť v závislosti od toho, ktorý orgán bol zničený v dôsledku trombózy jeho ciev.

Napriek tomu, napriek širokému spektru klinických príznakov antifosfolipidového syndrómu, lekári identifikujú vedúce symptómy ochorenia, ktoré sú vždy prítomné u každej osoby trpiacej touto patológiou. Medzi hlavné príznaky antifosfolipidového syndrómu patrí venózna alebo arteriálne trombózy, patológia tehotenstva(potrat, zvyčajné potraty, odtrhnutie placenty, vnútromaternicová smrť plodu atď.) a trombocytopénia (nízky počet krvných doštičiek v krvi). Všetky ostatné prejavy antifosfolipidového syndrómu sa v závislosti od postihnutého orgánu spájajú do topických syndrómov (neurologické, hematologické, kožné, kardiovaskulárne atď.).

Najčastejšie ide o hlbokú žilovú trombózu predkolenia, pľúcnu embóliu, cievnu mozgovú príhodu (trombóza mozgových ciev) a infarkt myokardu (trombóza ciev srdcového svalu). Trombóza žíl končatín sa prejavuje bolesťou, opuchom, začervenaním kože, vredmi na koži, ako aj gangrénou v oblasti upchatých ciev. Pľúcna embólia, infarkt myokardu a cievna mozgová príhoda sú život ohrozujúce stavy, ktoré sa prejavujú prudkým zhoršením stavu.

Okrem toho sa trombóza môže vyvinúť v akýchkoľvek žilách a tepnách, v dôsledku čoho majú ľudia trpiaci antifosfolipidovým syndrómom často kožné lézie (trofické vredy, vyrážky podobné vyrážke, ako aj modrofialové nerovnomerné sfarbenie kože) a poruchy mozgových funkcií. krvný obeh (zhoršuje sa pamäť, objavujú sa bolesti hlavy, rozvíja sa demencia). Ak má žena trpiaca antifosfolipidovým syndrómom tehotenstvo, potom je v 90% prípadov prerušená kvôli trombóze ciev placenty. Pri antifosfolipidovom syndróme sa pozorujú nasledujúce komplikácie tehotenstva: spontánny potrat, vnútromaternicové odumretie plodu, predčasné odtrhnutie placenty, predčasný pôrod, HELLP syndróm, preeklampsia a eklampsia.

Existujú dva hlavné typy antifosfolipidového syndrómu - primárne a sekundárne. Sekundárny antifosfolipidový syndróm sa vždy vyvíja na pozadí nejakého iného autoimunitného (napríklad systémový lupus erythematosus, sklerodermia), reumatického (reumatoidná artritída atď.), Onkologického (zhubné nádory akejkoľvek lokalizácie) alebo infekčného ochorenia (AIDS, syfilis, hepatitída C). d.), alebo po užití liekov (perorálna antikoncepcia, psychofarmaká, izoniazid atď.). Primárny antifosfolipidový syndróm sa vyvíja v neprítomnosti iných ochorení a jeho presné príčiny ešte neboli stanovené. Predpokladá sa však, že na vzniku primárneho antifosfolipidového syndrómu sa podieľa dedičná predispozícia, závažné chronické dlhodobé infekcie (AIDS, hepatitída a pod.) a príjem niektorých liekov (Fenytoín, Hydralazín atď.).

Príčinou sekundárneho antifosfolipidového syndrómu je teda ochorenie, ktoré má človek a ktoré vyvolalo zvýšenie koncentrácie antifosfolipidových protilátok v krvi, po ktorom nasleduje vývoj patológie. A príčiny primárneho antifosfolipidového syndrómu nie sú známe.

Napriek nedostatku vedomostí o presných príčinách antifosfolipidového syndrómu lekári a vedci identifikovali množstvo faktorov, ktoré možno pripísať predispozícii k rozvoju APS. To znamená, že podmienečne možno tieto predisponujúce faktory považovať za príčiny antifosfolipidového syndrómu.

V súčasnosti patria medzi predisponujúce faktory antifosfolipidového syndrómu:

• genetická predispozícia;
• Bakteriálne alebo vírusové infekcie (stafylokokové a streptokokové infekcie, tuberkulóza, AIDS, cytomegalovírusová infekcia, vírusy Epstein-Barrovej, hepatitída B a C, infekčná mononukleóza atď.);
• Autoimunitné ochorenia (systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia, periarteritis nodosa, autoimunitná trombocytopenická purpura atď.);
• Reumatické ochorenia (reumatoidná artritída atď.);
• Onkologické ochorenia (zhubné nádory akejkoľvek lokalizácie);
• Niektoré choroby centrálneho nervového systému;
• Dlhodobé užívanie určitých liekov (perorálna antikoncepcia, psychotropné lieky, interferóny, hydralazín, izoniazid).

Antifosfolipidový syndróm - príznaky (príznaky, klinika)

Zvážte príznaky katastrofickej APS a iných foriem ochorenia oddelene. Tento prístup sa zdá byť racionálny, keďže klinické prejavy rôznych typov antifosfolipidového syndrómu sú rovnaké a rozdiely sú len pri katastrofických APS.

Ak trombóza postihuje malé cievy, vedie to k miernej dysfunkcii orgánu, v ktorom sa nachádzajú upchaté žily a tepny. Napríklad pri upchatí malých cievok myokardu strácajú jednotlivé malé úseky srdcového svalu schopnosť sťahovať sa, čo spôsobuje ich degeneráciu, ale nevyvoláva to infarkt alebo iné vážne poškodenie. Ak však trombóza zachytí lúmen hlavných kmeňov koronárnych ciev, dôjde k infarktu.

Pri trombóze malých ciev sa príznaky objavujú pomaly, ale stupeň dysfunkcie postihnutého orgánu neustále postupuje. V tomto prípade príznaky zvyčajne pripomínajú nejaký druh chronického ochorenia, napríklad cirhózu pečene, Alzheimerovu chorobu atď. Toto je priebeh obvyklých typov antifosfolipidového syndrómu. Pri trombóze veľkých ciev však dochádza k prudkému narušeniu fungovania orgánu, čo spôsobuje katastrofálny priebeh antifosfolipidového syndrómu s viacnásobným zlyhaním orgánov, DIC a inými závažnými život ohrozujúcimi stavmi.

Keďže trombóza môže postihnúť cievy akéhokoľvek orgánu a tkaniva, v súčasnosti sú popisované prejavy antifosfolipidového syndrómu v centrálnom nervovom systéme, kardiovaskulárnom systéme, pečeni, obličkách, gastrointestinálnom trakte, koži atď.. Trombóza placentárnych ciev v tehotenstve vyvoláva pôrodnícke patológia (potrat, predčasný pôrod, odtrhnutie placenty atď.). Zvážte príznaky antifosfolipidového syndrómu z rôznych orgánov.

Najprv to musíte vedieť trombóza pri APS môže byť venózna a arteriálna. Pri venóznej trombóze sú tromby lokalizované v žilách a pri arteriálnej trombóze v tepnách. Charakteristickým znakom antifosfolipidového syndrómu je recidíva trombózy. To znamená, že ak sa liečba nevykoná, epizódy trombózy rôznych orgánov sa budú opakovať znova a znova, až kým nedôjde k nedostatočnosti akéhokoľvek orgánu, ktorý je nezlučiteľný so životom. APS má tiež ďalšiu vlastnosť - ak bola prvá trombóza venózna, potom všetky nasledujúce epizódy trombózy sú spravidla tiež venózne. V súlade s tým, ak bola prvá trombóza arteriálna, potom všetky nasledujúce tiež zachytia artérie.

Najčastejšie sa pri APS vyvinie venózna trombóza rôznych orgánov. V tomto prípade sú krvné zrazeniny najčastejšie lokalizované v hlbokých žilách dolných končatín a o niečo menej často v žilách obličiek a pečene. Hlboká žilová trombóza nôh sa prejavuje bolesťou, opuchom, začervenaním, gangrénou či vredmi na postihnutej končatine. Tromby zo žíl dolných končatín sa môžu odtrhnúť od stien krvných ciev a dostať sa prietokom krvi do pľúcnej tepny, čo môže spôsobiť život ohrozujúce komplikácie - pľúcnu embóliu, pľúcnu hypertenziu, krvácanie do pľúc. Pri trombóze dolnej alebo hornej dutej žily sa vyvíja syndróm zodpovedajúcej žily. Trombóza nadobličkovej žily vedie ku krvácaniu a nekróze tkanív nadobličiek a k rozvoju ich následnej nedostatočnosti.

Trombóza žíl obličiek a pečene vedie k rozvoju nefrotického syndrómu a Budd-Chiariho syndrómu. Nefrotický syndróm sa prejavuje prítomnosťou bielkovín v moči, edémami a poruchou metabolizmu lipidov a bielkovín. Budd-Chiariho syndróm sa prejavuje obliterujúcou flebitídou a tromboflebitídou pečeňových žíl, ako aj výrazným zväčšením veľkosti pečene a sleziny, ascitom, ktorý sa časom zvyšuje, hepatocelulárnou insuficienciou a niekedy hypokaliémiou (nízka hladina draslíka v krvi) a hypocholesterolémia (nízka hladina cholesterolu v krvi).

Pri APS trombóza postihuje nielen žily, ale aj tepny. Okrem toho sa arteriálna trombóza vyvíja približne dvakrát častejšie ako venózna. Takéto arteriálne trombózy sú v porovnaní s venóznymi závažnejšie nižšie, pretože sa prejavujú infarktom alebo hypoxiou mozgu alebo srdca, ako aj poruchami periférneho prekrvenia (prekrvenie kože, končatín). Najčastejšou je trombóza intracerebrálnej artérie, ktorá má za následok mŕtvicu, srdcový infarkt, hypoxiu a iné poškodenia CNS. Trombóza tepien končatín vedie ku gangréne, aseptickej nekróze hlavice stehennej kosti. Pomerne zriedkavo vzniká trombóza veľkých tepien - brušnej aorty, ascendentnej aorty atď.

Poškodenie nervového systému je jedným z najzávažnejších prejavov antifosfolipidového syndrómu. Spôsobené trombózou mozgových tepien. Prejavuje sa prechodnými ischemickými atakami, ischemickými mozgovými príhodami, ischemickou encefalopatiou, záchvatmi, migrénou, choreou, transverzálnou myelitídou, senzorineurálnou poruchou sluchu a radom ďalších neurologických alebo psychiatrických symptómov. Niekedy neurologické symptómy pri trombóze mozgových ciev pri APS pripomínajú klinický obraz roztrúsenej sklerózy. V niektorých prípadoch cerebrálna trombóza spôsobuje dočasnú slepotu alebo optickú neuropatiu.

Prechodné ischemické ataky sa prejavujú stratou zraku, parestéziami (pocit behajúcej „husej kože“, necitlivosť), motorickou slabosťou, závratmi a celkovou amnéziou. Prechodné ischemické záchvaty často predchádzajú mŕtvici a objavujú sa týždne alebo mesiace pred ňou. Časté ischemické ataky vedú k rozvoju demencie, strate pamäti, poruche pozornosti a ďalším duševným poruchám, ktoré sú podobné Alzheimerovej chorobe alebo toxicite mozgu.

Opakujúce sa mikroúdery pri APS často prebiehajú bez jasných a nápadných symptómov a môžu sa po určitom čase prejaviť kŕčmi a rozvojom demencie.

Bolesti hlavy sú tiež jedným z najčastejších prejavov antifosfolipidového syndrómu pri lokalizácii trombózy v intracerebrálnych tepnách. Zároveň môžu mať bolesti hlavy rôzny charakter – od migrény až po trvalé.

Navyše variantom poškodenia CNS pri APS je Sneddonov syndróm, ktorý sa prejavuje kombináciou arteriálnej hypertenzie, Livedo reticularis (modrofialová sieťka na koži) a trombózy mozgových ciev.

Srdcové zlyhanie pri antifosfolipidovom syndróme sa prejavuje širokou škálou rôznych nosológií, vrátane infarktu, ochorenia chlopní, chronickej ischemickej kardiomyopatie, intrakardiálnej trombózy, vysokého krvného tlaku a pľúcnej hypertenzie. V zriedkavých prípadoch trombóza pri APS spôsobuje prejavy podobné myxómu (nádor srdca). Infarkt myokardu sa vyvíja u približne 5% pacientov s antifosfolipidovým syndrómom a spravidla u mužov mladších ako 50 rokov. Najčastejšie pri APS dochádza k poškodeniu srdcových chlopní, ktorých závažnosť je rôzna od minimálnych porúch (zhrubnutie chlopňových cípov, vrhanie časti krvi späť) až po defekty (stenóza, insuficiencia srdcových chlopní).

Hoci kardiovaskulárne ochorenie je pri APS bežné, zriedkavo vedie k zlyhaniu srdca a závažným komplikáciám vyžadujúcim chirurgický zákrok.

Trombóza obličkových ciev vedie k rôznym poruchám fungovania tohto orgánu. Takže najčastejšie pri APS je zaznamenaná proteinúria (bielkovina v moči), ktorá nie je sprevádzaná žiadnymi ďalšími príznakmi. Pri APS je tiež možný rozvoj zlyhania obličiek s arteriálnou hypertenziou. Akékoľvek poruchy vo fungovaní obličiek pri APS sú spôsobené mikrotrombózou glomerulárnych ciev, ktorá spôsobuje glomerulosklerózu (náhrada tkaniva obličiek jazvou). Mikrotrombóza glomerulárnych ciev obličiek sa označuje termínom "renálna trombotická mikroangiopatia".

Trombóza pečeňových ciev pri APS vedie k rozvoju Budd-Chiariho syndrómu, infarktu pečene, ascitu (výtok tekutiny do brušnej dutiny), zvýšenej aktivite AST a ALT v krvi, ako aj zväčšeniu veľkosti pečene v dôsledku jej hyperplázie a portálu hypertenzia (zvýšený tlak v systéme portálnej žily pečene).

Pri APS asi v 20 % prípadov existuje špecifická kožná lézia v dôsledku trombózy malých ciev a zhoršenej periférnej cirkulácie. Na koži sa objavuje Livedo reticularis (cievna sieť modrofialovej farby, lokalizovaná na holeniach, chodidlách, rukách, stehnách a po ochladení je dobre viditeľná), vznikajú vredy, gangréna na rukách a nohách, ako aj mnohopočetné krvácania v nechtovom lôžku, ktoré podľa zovňajšku vyzerá ako „trieska“. Niekedy sa na koži objaví vyrážka vo forme bodových krvácaní, ktoré svojím vzhľadom pripomínajú vaskulitídu.

Častým prejavom je aj antifosfolipidový syndróm pôrodnícka patológia, ktorý sa vyskytuje u 80 % tehotných žien trpiacich APS. APS spravidla spôsobuje stratu tehotenstva (potrat, potrat, predčasný pôrod), retardáciu vnútromaternicového rastu, ako aj preeklampsiu, preeklampsiu a eklampsiu.

Pomerne zriedkavé prejavy APS sú pľúcne komplikácie ako je trombotická pľúcna hypertenzia (vysoký krvný tlak v pľúcach), krvácanie do pľúc a kapilaritída. Trombóza pľúcnych žíl a tepien môže viesť k „šoku“ pľúc – život ohrozujúcemu stavu, ktorý si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.

Pri APS sa zriedkavo rozvinie aj gastrointestinálne krvácanie, infarkt sleziny, trombóza mezenterických ciev čreva a aseptická nekróza hlavice femuru.

Pri APS je takmer vždy trombocytopénia (počet krvných doštičiek v krvi je pod normálnou hodnotou), pri ktorej sa počet krvných doštičiek pohybuje od 70 do 100 g / l. Táto trombocytopénia nevyžaduje liečbu. Približne u 10 % prípadov APS sa rozvinie Coombs-pozitívna hemolytická anémia alebo Evansov syndróm (kombinácia hemolytickej anémie a trombocytopénie).

Príznaky katastrofického antifosfolipidového syndrómu

Katastrofický antifosfolipidový syndróm je typ ochorenia, pri ktorom dochádza k rýchlemu fatálnemu zvýšeniu dysfunkcie rôznych orgánov v dôsledku opakovaných častých epizód masívnej trombózy. V tomto prípade sa v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov rozvinie syndróm respiračnej tiesne, poruchy cerebrálnej a srdcovej cirkulácie, stupor, dezorientácia v čase a priestore, renálna, srdcová, hypofýza alebo nadoblička, ktorá, ak sa nelieči, v 60 % prípady vedú k smrti. Katastrofický antifosfolipidový syndróm sa zvyčajne vyvíja ako odpoveď na infekciu infekčným ochorením alebo chirurgickým zákrokom.

Antifosfolipidový syndróm u mužov, žien a detí

Antifosfolipidový syndróm sa môže vyvinúť u detí aj dospelých. Zároveň je táto choroba u detí menej častá ako u dospelých, ale je závažnejšia. U žien sa antifosfolipidový syndróm vyskytuje 5-krát častejšie ako u mužov. Klinické prejavy a princípy liečby ochorenia sú rovnaké u mužov, žien a detí.

Antifosfolipidový syndróm a tehotenstvo

Čo spôsobuje APS počas tehotenstva?

Antifosfolipidový syndróm negatívne ovplyvňuje priebeh tehotenstva a pôrodu, pretože vedie k trombóze ciev placenty. V dôsledku trombózy placentárnych ciev dochádza k rôznym pôrodníckym komplikáciám, ako je vnútromaternicová smrť plodu, fetoplacentárna insuficiencia, retardácia rastu plodu atď. Navyše APS v tehotenstve môže okrem pôrodníckych komplikácií vyvolať trombózu aj v iných orgánoch – to znamená, že sa môže prejaviť príznakmi, ktoré sú pre toto ochorenie charakteristické, aj mimo gestačného obdobia. Trombóza iných orgánov negatívne ovplyvňuje aj priebeh tehotenstva, nakoľko je narušená ich činnosť.

Teraz je dokázané, že antifosfolipidový syndróm môže spôsobiť nasledujúce pôrodnícke komplikácie:

• Neplodnosť neznámeho pôvodu;
• zlyhania IVF;
• Potraty v ranom a neskorom tehotenstve;
• Zmrazené tehotenstvo;
• Intrauterinná smrť plodu;
• predčasný pôrod;
• mŕtve narodenie;
• Malformácie plodu;
• Oneskorený vývoj plodu;
• gestóza;
• Eklampsia a preeklampsia;
• Predčasná abrupcia placenty;
• Trombóza a tromboembolizmus.

Komplikácie tehotenstva vyskytujúce sa na pozadí ženského antifosfolipidového syndrómu sú zaznamenané približne v 80% prípadov, ak sa APS nelieči. Najčastejšie APS vedie k strate tehotenstva v dôsledku potratu, potratu alebo predčasného pôrodu. Riziko straty tehotenstva zároveň koreluje s hladinou antikardiolipínových protilátok v krvi ženy. To znamená, že čím vyššia je koncentrácia antikardiolipínových protilátok, tým vyššie je riziko straty tehotenstva.

Po nástupe tehotenstva lekár zvolí jednu z odporúčaných taktík na základe koncentrácie antifosfolipidových protilátok v krvi a prítomnosti trombózy alebo komplikácií tehotenstva v minulosti. Vo všeobecnosti sa za zlatý štandard manažmentu tehotenstva u žien s APS považuje užívanie nízkomolekulárnych heparínov (Clexane, Fraxiparin, Fragmin), ako aj Aspirínu v nízkych dávkach. Glukokortikoidné hormóny (Dexametazón, Metipred) sa v súčasnosti neodporúčajú na manažment gravidity pri APS, keďže majú mierny terapeutický efekt, ale výrazne zvyšujú riziko komplikácií pre ženu aj pre plod. Jedinou situáciou, kedy je použitie glukokortikoidných hormónov opodstatnené, je prítomnosť iného autoimunitného ochorenia (napríklad systémový lupus erythematosus), ktorého aktivita musí byť neustále potláčaná.

• Antifosfolipidový syndróm, pri ktorom má žena zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok a lupus antikoagulantu v krvi, ale v minulosti sa nevyskytli žiadne trombózy a epizódy skorých tehotenských strát (napríklad samovoľné potraty, potraty pred 10.-12. týždňom). V tomto prípade sa počas celého tehotenstva (až do pôrodu) odporúča užívať len Aspirín 75 mg denne.
• Antifosfolipidový syndróm, pri ktorom má žena zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok a lupus antikoagulancia v krvi, v minulosti neboli trombózy, ale vyskytli sa epizódy skorých strát tehotenstva (potraty do 10-12 týždňa). V tomto prípade sa počas celého tehotenstva až do pôrodu odporúča užívať Aspirin 75 mg denne, prípadne kombináciu Aspirin 75 mg denne + nízkomolekulárne heparínové prípravky (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane sa podáva injekčne pod kožu v dávke 5 000 - 7 000 IU každých 12 hodín a Fraxiparine a Fragmin - 0,4 mg raz denne.
• Antifosfolipidový syndróm, pri ktorom má žena zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok a lupus antikoagulancia v krvi, v minulosti neboli trombózy, ale vyskytli sa epizódy samovoľného potratu v počiatočných štádiách (potraty do 10-12 týždňov) alebo vnútromaternicové fetálne smrť alebo predčasný pôrod v dôsledku gestózy alebo placentárnej nedostatočnosti. V tomto prípade by sa mali počas celého tehotenstva až do pôrodu používať nízke dávky Aspirínu (75 mg denne) + nízkomolekulárne heparínové prípravky (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane sa podáva injekčne pod kožu v dávke 5 000 – 7 000 IU každých 12 hodín a Fraxiparine a Fragmin – v dávke 7 500 – 10 000 IU každých 12 hodín v prvom trimestri (do 12. týždňa vrátane) a potom 10 000 IU každých 8 – 12 hodín počas druhého a tretieho trimestra.
• Antifosfolipidový syndróm, pri ktorom má žena zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátok a lupus antikoagulantu v krvi, kedykoľvek v minulosti sa vyskytli trombózy a epizódy straty tehotenstva. V tomto prípade počas celej gravidity až do pôrodu treba užívať nízke dávky Aspirínu (75 mg denne) + nízkomolekulárne heparínové prípravky (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane sa podáva injekčne pod kožu v dávke 5 000 - 7 000 IU každých 12 hodín a Fraxiparine a Fragmin - v dávke 7 500 - 10 000 IU každých 8 - 12 hodín.

Manažment tehotenstva vykonáva lekár, ktorý sleduje stav plodu, uteroplacentárny prietok krvi a samotnú ženu. V prípade potreby lekár upraví dávkovanie liekov v závislosti od hodnoty ukazovateľov zrážanlivosti krvi. Táto terapia je povinná pre ženy s APS počas tehotenstva. Okrem týchto liekov však môže lekár predpísať aj ďalšie lieky, ktoré každá konkrétna žena v aktuálnom čase potrebuje (napríklad prípravky na železo, Curantil a pod.).

Všetkým ženám s APS, ktoré počas tehotenstva dostávajú heparíny a Aspirín, sa teda odporúča podávať profylaktický imunoglobulín intravenózne v dávke 0,4 g na 1 kg telesnej hmotnosti počas piatich dní na začiatku každého mesiaca až do pôrodu. Imunoglobulín zabraňuje aktivácii chronických a nových infekcií. Odporúča sa tiež, aby ženy, ktoré dostávajú heparín, užívali počas tehotenstva doplnky vápnika a vitamínu D, aby sa zabránilo rozvoju osteoporózy.

Užívanie Aspirínu sa ukončuje v 37. týždni tehotenstva a heparíny sa podávajú až do nástupu pravidelného pôrodu, ak sa pôrod uskutočňuje prirodzenými cestami. Ak je naplánovaný plánovaný cisársky rez, potom sa Aspirín zruší 10 dní vopred a heparíny deň pred dátumom operácie. Ak boli heparíny použité pred začiatkom pôrodu, potom by sa takýmto ženám nemala podávať epidurálna anestézia.

Po pôrode liečba vykonávaná počas tehotenstva pokračuje ešte 1-1,5 mesiaca. Okrem toho obnovujú užívanie aspirínu a heparínov 6-12 hodín po pôrode. Dodatočne sa po pôrode robia opatrenia na prevenciu trombózy, pri ktorej sa odporúča čo najskôr vstať z postele a aktívne sa hýbať, ako aj obviazať nohy elastickými obväzmi či navliecť kompresívne pančuchy.

Po 6-týždňovom užívaní heparínov a Aspirínu po pôrode ďalšiu liečbu antifosfolipidového syndrómu vykonáva reumatológ, ktorého kompetenciou je identifikovať a liečiť toto ochorenie. 6 týždňov po pôrode reumatológ zruší heparíny a aspirín a naordinuje liečbu, ktorá je už potrebná pre neskorší život.

V Rusku je v niektorých regiónoch rozšírená prax predpisovania Wobenzymu tehotným ženám s APS.

Len pred štyridsiatimi rokmi lekári o existencii antifosfolipidového syndrómu ani len netušili. Objav patrí lekárovi Grahamovi Hughesovi, ktorý praxoval v Londýne. Podrobne opísal jeho príznaky a príčiny, preto sa niekedy APS nazýva aj Hughesov syndróm.

S rozvojom antifosfolipidového syndrómu sa v krvi objavujú antifosfolipidové protilátky (AFLA), ktoré prispievajú k zvýšenej tvorbe krvných zrazenín v lúmene krvných ciev. Môžu spôsobiť komplikácie tehotenstva a dokonca spôsobiť jeho ukončenie. Najčastejšie sa APS diagnostikuje u žien vo veku 20-40 rokov.

Na pozadí antifosfolipidového syndrómu začnú v ľudskej krvi cirkulovať protilátky, ktoré ničia fosfolipidy umiestnené v membránach buniek telesného tkaniva. Fosfolipidy sú prítomné v krvných doštičkách, v nervových bunkách a v endotelových bunkách.

Fosfolipidy môžu byť neutrálne alebo negatívne nabité. V druhom prípade sa nazývajú aniónové. Práve tieto dva typy fosfolipidov sa nachádzajú v krvi častejšie ako iné.

Keďže fosfolipidy môžu byť rôzne, protilátky proti nim sa vyrábajú odlišne. Sú schopné reagovať s neutrálnymi aj aniónovými fosfolipidmi.

Antifosfolipidový syndróm je určený imunoglobulínmi, ktoré sa objavujú v krvi počas vývoja ochorenia.

Medzi nimi sa rozlišujú:

Lupus imunoglobulíny lgG, lgM. Tieto protilátky boli prvýkrát zistené u pacientov so systémom lupus erythematosus. Zároveň sa u nich podarilo zistiť zvýšený sklon k trombóze.

Protilátky proti kardiolipínovému antigénu. Táto zložka testu vám umožňuje odhaliť syfilis u osoby. Zároveň mu budú v krvi kolovať protilátky triedy A, G, M.

Protilátky, ktoré sú reprezentované kombináciou kardiolipínu, fosfatadylcholínu a. Sú schopní poskytnúť pozitívny výsledok pri vykonávaní Wassermanovej reakcie (diagnóza syfilisu), ale tento výsledok je falošný.

Celkové imunoglobulíny tried A, G, M (beta-2-glykoproteín-1-kofaktor-dependentné protilátky proti fosfolipidom). Pretože beta-2-glykoproteín-1 sú antikoagulačné fosfolipidy, výskyt protilátok v krvi zameraných na ich zničenie vedie k zvýšenej tvorbe krvných zrazenín.

Detekcia protilátok proti fosfolipidom umožňuje diagnostikovať antifosfolipidový syndróm, ktorého detekcia je spojená s množstvom ťažkostí.

Antifosfolipidový syndróm poskytuje množstvo patologických symptómov, ktoré naznačujú túto poruchu. Na stanovenie správnej diagnózy však budú potrebné laboratórne testy. A bude ich veľa. To zahŕňa darovanie krvi na všeobecnú a biochemickú analýzu, ako aj vykonávanie sérologických testov, ktoré umožňujú zistiť protilátky proti fosfolipidom.

Použitie jednej výskumnej metódy nestačí. Pacientom sa často predpisuje analýza Wassermanovej reakcie, ktorá môže poskytnúť pozitívny výsledok nielen pri antifosfolipidovom syndróme, ale aj pri iných ochoreniach. To vedie k nesprávnej diagnóze.

Aby sa minimalizovala pravdepodobnosť chyby lekárskej diagnostiky, pacient s príznakmi APS by mal absolvovať komplexné vyšetrenie, ktoré by malo zahŕňať:

Detekcia protilátok proti lupusu je test, ktorý sa vykonáva ako prvý, ak je podozrenie na APS.

Detekcia protilátok proti kardiolipínovému antigénu (Wassermannova reakcia). S APS bude analýza pozitívna.

Test na beta-2-glykoproteín-1-kofaktor-dependentné protilátky proti fosfolipidom. Indikátory týchto protilátok prekročia prípustné limity normy.

Ak sa protilátky v krvi objavili skôr ako 12 týždňov pred objavením sa prvých príznakov APS, potom ich nemožno považovať za spoľahlivé. Taktiež na základe nich nie je potvrdená diagnóza APS, ak boli testy pozitívne len 5 dní po nástupe ochorenia. Takže na potvrdenie diagnózy "antifosfolipidového syndrómu" je potrebná prítomnosť symptómov poruchy a pozitívny test na protilátky (aspoň jedna štúdia musí poskytnúť pozitívnu reakciu).

Ďalšie diagnostické metódy, ktoré môže lekár predpísať:

Analýza falošne pozitívnej Wassermanovej reakcie.

Vykonanie testu Coombas.

Detekcia reumatoidného faktora a antinukleárneho faktora v krvi.

Stanovenie kryoglobulínov a titra protilátok proti DNA.

Niekedy sa lekári, ak je podozrenie na APS, obmedzujú na odber krvi na detekciu lupus antikoagulantu, ale v 50% prípadov to vedie k tomu, že porušenie zostáva neidentifikované. Preto za prítomnosti symptómov patológie by sa mala vykonať najkompletnejšia štúdia. To umožní včasné zistenie APS a začatie liečby. Mimochodom, moderné lekárske laboratóriá majú testy, ktoré umožňujú vykonať komplexnú diagnostiku, pretože sú vybavené všetkými potrebnými činidlami. Mimochodom, niektoré z týchto systémov používajú ako pomocnú zložku hadí jed.

Antifosfolipidový syndróm sa najčastejšie prejavuje na pozadí takých patológií, ako sú:

Systémová sklerodermia, reumatoidná artritída, Sjögrenov syndróm.

Rakoviny v tele.

Lymfoproliferatívne ochorenia.

Autoimunitná trombocytopenická purpura, ktorú môže spustiť systém lupus erythematosus alebo sklerodermia. Prítomnosť purpury občas zvyšuje riziko vzniku antifosfolipidového syndrómu.

Demencia, ktorá neustále napreduje.

Mentálne poruchy.

APS sa môže prejaviť aj nasledujúcimi neurologickými príznakmi: