V modernej neurológii zostáva jedným z akútnych a urgentných problémov, pre ktoré existujú zatiaľ len paliatívne riešenia, skupina spinálnych svalových atrofií (SMA, SMA). Hovoríme o dedičných ochoreniach, pri ktorých je v dôsledku defektu niektorého z génov spočiatku narušený mechanizmus výživy tzv. motorické neuróny miechy - nervové bunky zodpovedné za kontraktilnú činnosť svalových štruktúr tela - čo vedie k ich postupnému odumieraniu.

Našťastie je táto patológia pomerne zriedkavá, ale medzi dedičnými chorobami je jednou z najbežnejších. Štatistické údaje o spinálnej svalovej atrofii v rôznych zdrojoch sa líšia (približne jeden prípad zo 6-8 tisíc). Je autenticky známe, že pravdepodobnosť chorého dieťaťa s prenášaním chybného génu oboma rodičmi je 1/4 (25 %); tiež sa zistilo, že v prípade "začatia" atrofického procesu od narodenia, šanca na prežitie do dvoch rokov nepresahuje 50%. SMA však môže začať v akomkoľvek veku, zvyčajne medzi 20. a 50. rokom života.

Existujú štyri typy spinálnej svalovej atrofie. Kennedyho syndróm (spinobulbárna svalová atrofia, SBMA) je dospelá zmiešaná forma s množstvom charakteristických znakov. Najmä SBMA je bežnejšia a závažnejšia u mužov ako u žien; je to preto, že defektný gén je na X chromozóme.

2. Dôvody

Dodatočné slovo „bulbar“ v názve tohto typu svalovej atrofie je spôsobené skutočnosťou, že okrem motorických neurónov miechy sa na patologickom procese podieľa aj neurónové tkanivo medulla oblongata (navonok táto časť mozgu vyzerá ako cibuľa, odtiaľ pochádza jej zastaraný latinský názov bulbus). Postupnou degeneráciou sa jej funkčná životaschopnosť nevyhnutne stráca, čo vedie k rozvoju špecifických paralytických symptómov. Pri tomto type SMA má kombinovaný, komplexný charakter; funkcie medulla oblongata sú také, že akékoľvek bulbárne lézie (poranenia, nádory, atrofia a pod.) sa prejavujú predovšetkým poruchou svalovej aktivity a reflexov v nazofaryngeálnej zóne.

3. Symptómy, diagnostika

Ochorenie začína spravidla svalovou slabosťou a parézou (čiastočnou obrnou) horných končatín, postupne sa šíriacou do panvy a nôh. Často sa vyskytujú mimovoľné zášklby a kontrakcie svalov jazyka, tváre a ramenného pletenca, chvenie prstov v polohe Romberg. Charakteristickým znakom akejkoľvek spinálnej svalovej atrofie je tiež zníženie hmatovej citlivosti. Bulbárna zložka komplexu symptómov spočíva v poruchách a postupnom vyhasínaní prehĺtacích, palatinových, žuvacích reflexov, ťažkostiach s rečou, zvyšujúcom sa respiračnom zlyhaní. Tento proces často ovplyvňuje aj hypotalamus, čo spôsobuje endokrinné poruchy: napríklad u mužov môže začať gynekomastia (zväčšenie mliečnych žliaz podľa ženského typu), neplodnosť, atrofia semenníkov.

Vzhľadom na dostatočnú špecifickosť klinického obrazu môže skúsený neurológ stanoviť diagnózu SBMA klinicky na základe vyšetrenia, ťažkostí a anamnézy. Na objasňujúce vyšetrenie je predpísaná MRI, elektromyografia (metóda diagnostiky funkčného stavu svalového systému).

4. Liečba

Etiopatogenetická liečba neexistuje: mechanizmy spúšťania SBMA u nositeľov mutovaného génu nie sú známe a prevencia chromozomálnych ochorení je dnes tiež nemožná (preto lekári fertility stále častejšie odporúčajú konzultáciu s lekárskym genetikom už v štádiu plánovaného rodičovstva) . Progresia spinálnej svalovej atrofie akéhokoľvek typu v priebehu jednej alebo dvoch desaťročí, bohužiaľ, končí smrťou.

Kvalita života pacientov a ich rodín je však dnes výrazne vyššia ako pred polstoročím. Boli vyvinuté efektívne schémy udržiavacej a aktivačnej terapie, používajú sa prenosné (určené do domácich podmienok) prístroje na umelú pľúcnu ventiláciu, čo je dôležité najmä v štádiu porúch dýchania počas spánku. Treba však pochopiť a pripraviť sa na to, že v určitom štádiu procesu bude každý pacient so spinálnou bulbárnou svalovou atrofiou potrebovať celkovú starostlivosť a starostlivosť, pričom bude úplne závislý od druhých.

Pre každého človeka je nesmierne dôležité zachovať si samostatnosť a aktivitu. Sú však ochorenia, pri ktorých sa pacienti postupne stávajú práceneschopnými a môžu sa pohybovať len s asistenciou alebo na invalidných vozíkoch. K týmto typom ochorení patrí spinálna svalová atrofia, pri ktorej človek môže nielen prestať chodiť, ale niekedy dokonca nedokáže sám dýchať.

Spinálna svalová atrofia (SMA, spinálna amyotrofia) je celá skupina dedičných ochorení charakterizovaných degeneráciou motorických neurónov v mieche.

Toto je jedna z najbežnejších patológií medzi genetickými poruchami. Incidencia medzi novorodencami je jeden prípad na 6 000 – 10 000 detí v závislosti od skúmanej krajiny. Takmer polovica narodených so SMA nemôže dosiahnuť ani dva roky a zomrieť.

Svalová atrofia však nie je len detská choroba, môžu ňou trpieť ľudia všetkých vekových kategórií. Vedci zistili, že každý 50. obyvateľ Zeme je nositeľom recesívneho génu SMN1 (motorický neurón prežitia), ktorý vedie k SMA. Hoci všetky typy tohto ochorenia pochádzajú z mutácie v jednej chromozómovej oblasti, má mnoho foriem s rôznym stupňom symptómov v každom veku. Napriek strate motorickej aktivity svalov je ich citlivosť zachovaná. Intelekt pacientov nie je ovplyvnený procesom, je plne v súlade s normou.

Toto ochorenie prvýkrát opísal v roku 1891 Guido Werding, ktorý nielen zaznamenal symptómy, ale študoval aj morfologické zmeny vo svaloch, nervoch a mieche.

Najčastejšie sa vyskytujú typy proximálnej SMA (približne 80–90 % všetkých prípadov), pri ktorých sú viac postihnuté svaly umiestnené bližšie k stredu tela (stehenné, vertebrálne, medzirebrové atď.).

Video pacienta so spinálnou svalovou atrofiou

Typy ochorení a závažnosť prejavov

Medzi proximálnymi druhmi sa rozlišujú štyri formy ochorenia, ktoré sú zoskupené podľa veku nástupu procesu, závažnosti symptómov a priemernej dĺžky života.

Formy proximálnej spinálnej amyotrofie - tabuľka

Existuje množstvo spinálnych svalových atrofií, ktoré postihujú distálne časti tela. Najčastejšie sú postihnuté horné končatiny a samotná choroba je zvyčajne zaznamenaná v dosť dospelom veku.

Pri SMA svaly výrazne strácajú svoju hmotu a objem.

Okrem tejto klasifikácie existuje delenie SMA na izolované (vyskytujúce sa iba v dôsledku poškodenia motorických neurónov v mieche) a kombinované formy (pridružené ochorenia ako srdcové choroby, oligofrénia, vrodené zlomeniny atď. sa spájajú s amyotrofiou chrbtice) .

Príčiny a faktory patológie

Spinálna svalová dystrofia sa vyskytuje v dôsledku dedičných recesívnych génov umiestnených na piatom chromozóme (SMN, NAIP, H4F5, BTF2p44). Rodičia spravidla nemajú prejavy SMA, ale obaja sú prenášači a v 25% prípadov prenesú na svoje dieťa defektný gén, ktorý naruší syntézu proteínu SMN, čo vedie k degenerácii motorických neurónov v mieche. šnúra.

Porušenia v práci len jednej časti chromozómu vedú k rôznym typom SMA

V určitom štádiu embryonálneho vývoja dochádza k programovanej bunkovej smrti prekurzorov motorických neurónov, ktoré sa vytvorili v nadbytku. Z nich by približne polovica mala zostať v norme, ktorá sa ďalej diferencuje na nervové bunky. V určitom období je však tento proces zastavený fungovaním génu SMN. Keď je zmutovaná, jej práca je narušená, bunková smrť pokračuje aj po narodení dieťaťa, čo vedie k spinálnej svalovej atrofii.

Ochorenie postihuje motorické neuróny predných rohov miechy.

Symptómy u detí a dospelých

Hlavným príznakom ochorenia SMA je svalová ochabnutosť, slabosť a chradnutie. Každá z foriem spinálnej amyotrofie má však svoje vlastné charakteristiky:

Pri Werdingovej-Hoffmanovej chorobe možno prvé príznaky zistiť už počas tehotenstva na ultrazvukovom vyšetrení, keďže plod sa veľmi slabo pohybuje. Po pôrode je zaznamenaná neschopnosť dieťaťa držať hlavu samostatne, prevrátiť sa a sedieť neskôr. Bábätko takmer celý čas leží v uvoľnenej polohe na chrbte, nedokáže spojiť nohy a ruky. Časté sú aj problémy s kŕmením, keďže bábätko má problémy s prehĺtaním. Dýchanie je často narušené v dôsledku atrofie svalov rebier. Takmer 70 % detí zomiera pred dosiahnutím veku dvoch rokov. Po diagnostikovaní sa odhalí nedostatočná tvorba predných rohov miechy. Ak sa pacient dožije 7–10 rokov, závažnosť svalovej atrofie sa zvyšuje a umiera na akútne zlyhanie srdca, pľúcnu insuficienciu alebo na tráviace problémy. V zriedkavých prípadoch sa pacienti dožívajú až 30 rokov, a potom len s neskorším nástupom príznakov (asi 2 roky).

Pri druhom type spinálnej svalovej atrofie môže dieťa často dýchať a prehĺtať jedlo samo. Postupom času však proces napreduje a vo vyššom veku sú deti odkázané na invalidný vozík. Zvyčajne si rodičia začínajú všímať, že dieťa často zakopne, padá a podlamujú sa mu kolená. Postupná neschopnosť samostatne prehĺtať potravu sa objavuje s vekom. S pribúdajúcim vekom sa tiež začína objavovať výrazné zakrivenie chrbtice (skolióza). Táto forma sa považuje za relatívne benígnu a umožňuje pacientom žiť do vysokého veku. V niektorých prípadoch môžu ženy dokonca vynosiť a porodiť dieťa, ale existuje vysoká pravdepodobnosť prenosu choroby dedením. Pri správnej starostlivosti a pravidelnej cvičebnej terapii môžu pacienti zostať aktívni veľmi dlho.

Juvenilná amyotrofia Kugelberg-Welander môže byť prvýkrát zaznamenaná vo veku od dvoch do osemnástich rokov. V najskoršom štádiu nemusia byť žiadne príznaky, dieťa je plne vyvinuté. Postupne sa začína objavovať slabosť v proximálnych častiach tela, najčastejšie v ramenách a predlaktí. Po mnoho rokov je pacient schopný samostatne sa pohybovať a slúžiť sám sebe. Často sa pozorujú svalové zášklby (fascikulácie). Hlavný vrchol symptómov sa zaznamenáva medzi druhým a piatym rokom, kedy je pre dieťa náhle ťažké behať, vstávať z postele a liezť po schodoch. Priebeh ochorenia je pomerne benígny, pretože pacient si môže dlhodobo zachovať schopnosť samostatného pohybu.

Kennedyho Bulbospinálna svalová atrofia je X-viazané pohlavné ochorenie, ktoré sa vyskytuje výlučne u mužov v dospelosti. Choroba postupuje pomaly a začína slabosťou svalov stehien, potom po 10-15 rokoch sa postupne pripájajú bulbárne poruchy (poškodenie hlavových nervov: glosofaryngeálne, vagusové a hypoglossálne). Keďže priebeh ochorenia je extrémne pomalý, dôležité funkcie prakticky nemajú čas na porušenie a očakávaná dĺžka života sa výrazne nezníži. Veľmi často je choroba sprevádzaná endokrinnými patológiami: atrofia semenníkov, znížené libido, diabetes mellitus.

Distálny SMA Duchenne-Arana je zvyčajne zaregistrovaný vo veku 18–20 rokov. Najprv sú postihnuté ruky, potom celé horné končatiny. Po dlhú dobu postupne dochádza k atrofii svalov nôh. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa ochorenie zastaví na paréze jednej z rúk.

Scapulo-peroneálna spinálna svalová atrofia Vulpiana sa prvýkrát prejavuje vo vyššom veku (20–40 rokov). Prejavuje sa postupnou atrofiou svalov ramenného pletenca a extenzorov chodidla a predkolenia. Prognóza je relatívne priaznivá, keďže aj po 30 rokoch od začiatku ochorenia si pacient zachováva schopnosť samostatného pohybu.

SMA v tehotenstve je spojená s mnohými komplikáciami. Často žena nemôže porodiť sama a je jej predpísaný cisársky rez.

Röntgenové snímky ukazujú zakrivenie chrbtice a jej následnú korekciu pomocou operácie

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Metódou, ktorá so 100% pravdepodobnosťou indikuje prítomnosť spinálnej svalovej atrofie, je analýza DNA pomocou molekulárno-genetickej diagnostiky. Jeho cieľom je identifikovať defektný gén na piatom chromozóme v lokuse 5q11-q13.

Analýza DNA pomôže presne stanoviť diagnózu

Biochemická analýza sa vykonáva na identifikáciu obsahu kreatínkinázy (CPK), alanínaminotransferázy (ALT) a laktátdehydrogenázy (LDH). Ak je ich hladina normálna, potom to umožňuje vylúčiť progresívnu svalovú dystrofiu s podobnými príznakmi.

Pomocou EFI (elektrofyziologický výskum) sa zaznamenávajú impulzy bioelektrickej aktivity mozgu a nervových kmeňov. Pri SMA existuje „palisádový“ rytmus charakteristický pre poškodenie neurónov predných rohov.

MRI (zobrazovanie magnetickou rezonanciou) a CT (počítačová tomografia) nie vždy pomáhajú identifikovať charakteristické zmeny pre MCA na snímkach.

Diferenciálna diagnostika je potrebná na odlíšenie spinálnej svalovej atrofie od svalovej dystrofie, detskej mozgovej obrny, amyotrofickej laterálnej sklerózy, Marfanovho syndrómu, kliešťovej encefalitídy a iných ochorení centrálneho nervového systému.

Tandemová hmotnostná spektrometria, ktorá umožňuje určiť pokles hladiny rôznych aminokyselín v tele, odhalí nedostatok SMN proteínu.

Liečba

V súčasnosti neexistuje účinná liečba spinálnej svalovej atrofie. Pri počiatočnej detekcii ochorenia je indikovaná povinná hospitalizácia s rôznymi štúdiami.

Liečebná terapia

Lieková terapia je zameraná na zlepšenie vedenia nervových impulzov, normalizáciu krvného obehu a spomalenie deštrukcie motorických neurónov. Použite nasledujúce lieky:

anticholínesterázové lieky sú zamerané na zníženie aktivity enzýmu, ktorý rozkladá acetylcholín, ktorý zase prenáša vzruchy pozdĺž nervových vlákien. Patria sem Sangviritrin, Oksazil, Prozerin;
Prozerín zlepšuje prechod impulzu z neurónu do svalu

biologické doplnky s obsahom L-karnitínu a koenzýmu Q10, ktoré zvyšujú energetický metabolizmus v bunkách;

vitamíny B, ktoré podporujú normálny svalový tonus;

nootropiká, ktoré stimulujú prácu centrálneho nervového systému - Nootropil, Cavinton, Semax.

prípravky na stimuláciu metabolizmu vo svalových a nervových vláknach - Orotát draselný, Actovegin, Kyselina nikotínová.
Actovegin zlepšuje metabolizmus v nervovom tkanive

Diéta

Treba chápať, že základom výživy pacienta so SMA by mala byť strava, ktorá dokáže dodať svalom čo najviac potrebných látok.

Stojí za to obohatiť stravu pacienta o potraviny s vysokým obsahom bielkovín. V súčasnosti však neexistujú spoľahlivé údaje, ktoré by naznačovali zlepšenie stavu pacientov s určitou diétou. V niektorých prípadoch môže byť nadmerný príjem aminokyselín v tele škodlivý, pretože na ich spracovanie nie je dostatok svalového tkaniva.

Strukoviny – zdroj bielkovín

Je potrebné znížiť obsah kalórií v potravinách, pretože v dôsledku nedostatočnej fyzickej aktivity majú niektorí pacienti tendenciu priberať na váhe.

Fyzioterapeutické metódy vrátane masáže

Pacienti musia vykonávať sedenia terapeutickej masáže zameranej na udržanie svalových funkcií. UHF (ultra-vysokofrekvenčná terapia), elektroforéza, manuálne postupy budú tiež užitočné. Na stimuláciu pľúc existujú špeciálne dychové cvičenia.

Masáž je liečba spinálnej amyotrofie

Pomocou normalizovanej fyzickej aktivity možno predchádzať stuhnutiu kĺbov a udržiavať svaly v dobrej kondícii. Veľmi užitočné triedy v bazéne, kde je minimálne zaťaženie chrbtice. Je dôležité vybrať správne ortopedické pomôcky, ktoré budú podporovať hrudník a končatiny.

Pacienti so SMA sú nútení používať špeciálne chodítka, ktoré ich podporujú pri chôdzi

Ľudové prostriedky

Ľudové lieky na liečbu spinálnej svalovej atrofie neexistujú. Po zistení prvých príznakov je veľmi dôležité okamžite konzultovať s lekárom. V žiadnom prípade by ste sa nemali liečiť sami, pretože to môže viesť k smrti.

Prognóza liečby a možné komplikácie

Prognóza liečby do značnej miery závisí od typu spinálnej svalovej atrofie. Pri najzhubnejšom prvom variante je najčastejším výsledkom skoré úmrtie pacienta a v iných prípadoch je niekedy možné zachovať schopnosť samostatného pohybu až do vysokého veku.

Komplikácie SMA zahŕňajú: skoliózu, akútnu pľúcnu insuficienciu, paralýzu, deformity hrudníka, stratu funkcie žuvania a prehĺtania.

Prevencia

Neexistuje žiadny liek na spinálnu svalovú atrofiu. Jediné, čo sa dá urobiť, je poradiť sa s genetikom počas plánovania tehotenstva.

Kennedyho bulbospinálna amyotrofia (G12.8) je dedičné progresívne ochorenie nervového systému charakterizované postupne narastajúcou svalovou slabosťou, svalovou atrofiou a fascikuláciami na proximálnych končatinách, slabosťou tvárových svalov a bulbárnym syndrómom.

Dedičnosť je recesívna, spojená s chromozómom X.

Prevalencia: 2,5 na 100 tisíc ľudí. Muži trpia, prejav choroby - po 40 rokoch. Dá sa vyjadriť fenomén očakávania.

Príčinou Kennedyho bulbospinálnej amyotrofie je špecifická mutácia génu androgénneho receptora lokalizovaného na X chromozóme.

Po prvé, pomaly sa zvyšuje svalová slabosť v proximálnych častiach rúk, pokles pohybov v nich a triaška prstov. Po 10-20 rokoch sa postupne objavuje slabosť žuvacích a tvárových svalov, ťažkosti s prehĺtaním, poruchy reči, môžu sa vyvinúť kontraktúry v kĺboch ​​rúk. Často sa obávajú endokrinných a metabolických zmien - gynekomastia, znížená potencia, atrofia semenníkov, cukrovka.

Objektívnym vyšetrením sa zistí symetrická proximálna svalová slabosť paží (90 %), pomaly narastajúca svalová atrofia ramenného pletenca (60 %), svalová slabosť a atrofia proximálnych nôh (20 %), znížené šľachové reflexy z paží (90 %) %), fascikulácie v proximálnych úsekoch (60 %), slabosť tvárových a žuvacích svalov, atrofia jazyka, bulbárny syndróm (dysfónia, dysfágia, dyzartria) (30-40 %) (obr. 1). Charakteristickým príznakom môžu byť fascikulácie v periorálnych svaloch a jazyku. Endokrinné poruchy sú zaznamenané v 30% prípadov.

Diagnostika

• DNA diagnostika.
• Štúdium krvného séra (mierne zvýšenie CPK).
• ENMG (axonálna neuropatia, poškodenie predných rohov miechy).
• Biopsia kostrového svalstva (atrofia/hypertrofia svalových vlákien).

Odlišná diagnóza:

• Spinálna amyotrofia Werdnig-Hoffmann.
• Progresívna poliomyelitída forma kliešťovej encefalitídy.

Liečba bulbospinálnej amyotrofie Kennedy

Liečba je predpísaná až po potvrdení diagnózy odborným lekárom. Je zobrazená symptomatická terapia.

Základné lieky

Existujú kontraindikácie. Vyžaduje sa odborná konzultácia.

• (neurometabolické činidlo). Dávkovací režim: vnútri, pri počiatočnej dávke 2400 mg / deň. na 3 dávky. V budúcnosti, keď sa stav zlepší, dávka sa zníži na 1200 mg / deň. na 3 dávky. Dĺžka liečby do 6 mesiacov.
• (neurometabolické činidlo). Dávkovací režim: intramuskulárne 1-5 ml / deň. raz alebo po kvapkaní 10-60 ml/deň. raz. Priebeh liečby je najmenej 1 mesiac.
• Testosterón (androgénne, anabolické činidlo). Dávkovací režim: vnútri, v dávke 25-35 mg / deň. na 2 stretnutia.

Diagnóza heterozygotného nosičstva delécia génu SMNT u rodičov pacientov so spinálnou amyotrofiou je založená na vyššie opísaných metódach na stanovenie dávky génu. Ak sa zistí, že obaja rodičia sú nositeľmi delécie v heterozygotnom stave, možno vyvodiť záver, že každý z mutantných chromozómov zdedil proband od rodičov a nevznikol de novo. V takejto situácii je riziko recidívy ochorenia v rodine u každého zo súrodencov 25 %, čo si vyžaduje potvrdenie pomocou priamej DNA diagnostiky (vrátane prenatálnej DNA diagnostiky na zabránenie narodenia chorého dieťaťa).

Spinálna bulbárna amyotrofia Kennedy (Kennedyho choroba)

Spinálna bulbárna amyotrofia Kennedy- zriedkavé ochorenie charakterizované X-viazaným recesívnym typom dedičnosti a prejavuje sa u mužov v relatívne neskorom veku (zvyčajne po 40. roku). Typický klinický obraz zahŕňa pomaly progresívnu svalovú slabosť, amyotrofiu a fascikulácie proximálnych končatín, symptómy bulbárnej denervácie (dyzartria, dysfágia, fibrilácia jazyka) a charakteristické endokrinné poruchy (gynekomastia, testikulárna atrofia).
V neskoršom štádiu môže byť postihnuté proximálne svalstvo nôh.

Choroba podmienené poškodenie génu androgénneho receptora lokalizovaného v Xql 1.2-12 lokusu.
Rovno DNA diagnostika Kennedyho choroby je pomerne jednoduchý a je založený na PCR amplifikácii fragmentu 1. exónu génu obsahujúceho trinukleotidové miesto. U postihnutých mužov je mutantná alela (produkt jedného chromozómu X) jasne definovaná v dôsledku pomalšej elektroforetickej mobility, ktorá je dôsledkom zvýšeného počtu CAG trinukleotidových opakovaní. U prenášačiek sú normálne a mutantné alely vizualizované na elektroferograme (obr. 45, dráha 5), ​​čo umožňuje spoľahlivo diagnostikovať prítomnosť mutácie v heterozygotnom stave. V zaťažených rodinách je možné uskutočniť včasnú presymptomatickú DNA diagnostiku ochorenia u mužov, ako aj prenatálnu DNA diagnostiku.

amyotrofická laterálna skleróza- ťažké degeneratívne ochorenie centrálneho nervového systému v neskorom veku (priemerný vek nástupu je asi 55 rokov). Je charakterizovaná progresívnou smrťou centrálnych a periférnych motorických neurónov s rozvojom parézy kostrových a bulbárnych svalov, amyotrofie, fascikulácií a pyramídovej spasticity; smrť (hlavne v dôsledku porúch dýchania) nastáva v priemere niekoľko rokov po objavení sa prvých príznakov ochorenia. Prevalencia ochorenia je 4-6 prípadov na 100 000 obyvateľov. Klinický obraz familiárnej a sporadickej formy amyotrofickej laterálnej sklerózy je vo väčšine prípadov takmer identický (niektoré výnimky sú uvedené nižšie), ale vo všeobecnosti sú familiárne formy ochorenia charakterizované skorším nástupom symptómov.

Lekárska a sociálna odbornosť a postihnutie pri spinálnej amyotrofii

Definícia
Spinálne amyotrofie sú skupinou dedičných ochorení spôsobených primárnym dystrofickým procesom v predných rohoch miechy, ktorý sa prejavuje ochabnutou parézou a svalovou atrofiou.
Tvoria asi 7 % iných ochorení motorických neurónov, medzi ktoré patrí aj amyotrofická laterálna skleróza, veľmi zriedkavá primárna laterálna skleróza a progresívna bulbárna obrna. Prevalencia spinálnej amyotrofie medzi populáciou je od 0,65 do 1,6 na 100 000 obyvateľov.

Klasifikácia
Rôzne klinické formy spinálnej amyotrofie sa líšia vekom nástupu, rýchlosťou progresie a typom dedičnosti ochorenia.

Najbežnejšie formy:
I. Spinálne amyotrofie detstva a dospievania:
1) akútna malígna infantilná spinálna amyotrofia (Verdnig-Hoffman);
2) chronická infantilná spinálna amyotrofia;
3) juvenilná spinálna amyotrofia (Kugelberg-Welander).
II. Spinálna amyotrofia dospelých:
1) bulbospinálna amyotrofia (Kennedy);
2) distálna spinálna amyotrofia (Duchenne-Arana);
3) scapulo-peroneálna amyotrofia (Vulpiana).

Klinické a diagnostické kritériá
1. Všeobecné klinické znaky: symetrická slabosť proximálnych, menej často distálnych svalov. Pomerne zriedkavá je asymetria lézie svalov končatín, postihnutie bulbárnej svalovej skupiny. Väčšinou nedochádza k poruchám zmyslového vnímania, netypická nie je pyramídová nedostatočnosť, aj keď niekedy sa vyskytuje v neskorom štádiu ochorenia.

2. Diagnostické kritériá:
- dedičná povaha choroby (nie je vždy ľahké určiť typ dedičnosti);
- svalová atrofia s fascikuláciami, fibriláciami;
- EMG - obraz porážky predných rohov miechy;
- absencia senzorických a panvových porúch;
- progresívny priebeh;
- lúčová atrofia svalových vlákien počas biopsie.

3. Klinické znaky jednotlivých foriem:
1) Verdnig-Hoffmannova spinálna amyotrofia (malígna infantilná spinálna amyotrofia) je autozomálne recesívne ochorenie, mutantný gén je mapovaný na 5. chromozóme. Bol identifikovaný ďalší gén, ktorý zabezpečuje potlačenie apoptózy – programovanej smrti neurónov. Práve tento gén u ťažko chorých pacientov často chýba. Výskyt ochorenia je 1: 25 000 novorodencov. V poslednej dobe sa delí na akútnu (v skutočnosti Werdnig-Hoffmannovu formu) a chronickú infantilnú spinálnu amyotrofiu.
Akútna forma sa prejavuje v prvých 5 mesiacoch života a končí fatálne o 1,5 roka. V chronickej forme rané detstvo (začiatok pred 1,5-2 rokmi, smrť o 4-5 rokov na zlyhanie dýchania, zápal pľúc) a neskorá forma (začiatok pred 2 rokmi, imobilita do 10 rokov, smrť vo veku 15-18 rokov) )). Hlavné príznaky: paréza proximálnych nôh, potom rúk, svalov trupu, dýchania, areflexia, fibrilácia, fascikulácie kostrových svalov a jazyka, kontraktúry, deformity kostí, bulbárne príznaky, celkové hyperhidróza. Na EMG - spontánna bioelektrická aktivita v pokoji s prítomnosťou fascikulačných potenciálov. Pri ľubovoľných kontrakciách je zaznamenaná znížená elektrická aktivita s "palisádovým" rytmom. Aktivita enzýmov v krvnom sére sa nemení. Pri patomorfologickom vyšetrení - zníženie počtu buniek v predných rohoch miechy, v motorických jadrách mozgového kmeňa, degeneratívne zmeny v nich. Vo svaloch - lúčová atrofia svalových vlákien;

2) Kugelberg-Welander spinálna amyotrofia (juvenilná alebo pseudomyopatická forma) - ochorenie s autozomálne recesívnym typom dedičnosti. Typ toku, povaha distribúcie svalových atrofií sú podobné ako Erba-Rothova svalová dystrofia, ale existujú bežné svalové fascikulácie. EMG potvrdzuje spinálnu povahu svalovej atrofie. Patomorfológia svalov počas biopsie spolu s neurogénnou (lúčovou) amyotrofiou odhaľuje známky primárneho (difúzneho) poškodenia svalov.
Choroba začína medzi 2. a 15. rokom života a postupuje veľmi pomaly. Svalová slabosť a atrofia sa vyvíjajú najskôr v proximálnych nohách, panvovom pletenci a postupne sa šíria do svalov ramenného pletenca. Niektorí pacienti majú svalovú pseudohypertrofiu, hyperfermentémiu (najmä zvýšenie CPK), vďaka čomu je táto forma podobná PMD. Chýbajú deformácie kostí a retrakcie svalov. Poruchy hybnosti bulbu sa vyskytujú v neskorom štádiu ochorenia. Pacienti si dlhodobo zachovávajú možnosť samoobsluhy a často sú schopní pracovať aj niekoľko rokov;

3) Kennedyho bulbospinálna amyotrofia – X-viazaná recesívna choroba, ktorá sa zvyčajne prejavuje po 30 rokoch. Je to spôsobené špecifickou mutáciou v géne androgénneho receptora mapovaného na X chromozóme. Chorobia len muži. Začiatok - od proximálnych končatín, po 10-20 rokoch (niekedy skôr) sa vyskytujú bulbárne poruchy vo forme atrofie a slabosti žuvacích svalov, dysfágie, dysartria. Vzhľadom na veľmi pomalú progresiu ochorenia nevedú bulbárne poruchy k vážnemu narušeniu vitálnych funkcií po mnoho rokov. Nastáva chvenie rúk, hlavy, pripomínajúce bytostné chvenie. Charakteristickým príznakom sú fascikulácie v periorálnych svaloch a jazyku a endokrinné poruchy (gynekomastia, znížená potencia, atrofia semenníkov, diabetes mellitus). Priebeh je pomalý, sociálna prognóza väčšinou priaznivá;

4) distálna miechová Duchenne-Aranova amyotrofia. Spôsob dedičnosti je autozomálne dominantný alebo autozomálne recesívny, veľmi časté sú sporadické prípady. Začiatok po 20 rokoch (častejšie vo veku 30-50 rokov). Klasická forma ochorenia je charakterizovaná nástupom z distálnych častí horných končatín („pazúrová ruka“), neskôr sa atrofia šíri na predlaktie, rameno („kostrová ruka“), po mnohých rokoch ochabnutie svalstva peroneálnej skupiny a ďalších svalov dolnej časti nohy, stehien, trupu sa spája. Existujú mierne pyramídové príznaky. Na začiatku procesu môže byť jednostranná lézia, monoparéza (Mozolevsky Yu. V. et al., 1988). Je možná kombinácia s parkinsonizmom, torznou dystóniou a myoklonickou hyperkinézou (Makarov A. Yu., 1967). Ochorenie zriedkavo výrazne ovplyvňuje sociálny status pacientov v dôsledku extrémne pomalej progresie (s výnimkou prípadov s komorbiditou);

5) Vulpiánova scapulo-peroneálna forma. Začína medzi 20. – 40. rokom života atrofiou svalov ramenného pletenca (obmedzenie pohybu v ramenných kĺboch, „pterygoidné“ lopatky), časom sa spája slabosť extenzorov chodidiel a dolných končatín, hoci je možný aj opačný postup. Diferenciálna diagnostika by mala byť v prvom rade vykonaná s Davidenkovovou skapulo-perojeálnou myodystrofiou. Progresia je pomalá, často sa starší pacienti s 30-40-ročným obdobím ochorenia pohybujú samostatne.

4. Údaje z dodatočných štúdií:
- EMG, ENMG. Pri totálnej EMG sú príznaky lézie predného rohu: v pokoji spontánna bioelektrická aktivita vo forme fisikulačných potenciálov s amplitúdou do 200 μV, pri dobrovoľnej kontrakcii je EMG znížená s „palisádovým“ rytmom a prudko vybitá. s ťažkým poškodením svalov. Na ENMG - zníženie amplitúdy M-odozvy a počtu fungujúcich motorických jednotiek. Rýchlosť impulzu sa mení v závislosti od formy spinálnej amyotrofie a veku pacienta;
- svalová biopsia (typická fascikulárna atrofia, na rozdiel od difúznej s PMD);
- MRI. Niekedy umožňuje odhaliť atrofiu miechy;
- štúdium aktivity CPK, LDH, ALT v krvnom sére (na rozdiel od PMD je normálna alebo mierne zvýšená);
- lekárske genetické poradenstvo.
Odlišná diagnóza: 1. S PMD, fenokopírovacou spinálnou amyotrofiou (Erba-Rothova choroba, Davidenkovova skapulo-peroneálna myodystrofia atď.).
2. Akútna spinálna amyotrofia Werdnig-Hoffman - s inými príčinami syndrómu "lenivého dieťaťa" (atonická forma detskej mozgovej obrny, kongenitálna myopatia, Marfanov syndróm atď.).
3. S amyotrofickou laterálnou sklerózou - Kennedyho bulbospinálna amyotrofia, iné formy spinálnej amyotrofie dospelých (konečná diagnóza je často po 1-3 rokoch pozorovania pacienta).
4. S cervikálnou ischemickou myelopatiou (spinálna amyotrofia dospelých).
5. S chronickými formami kliešťovej encefalitídy, lymskou boreliózou.
6. S post-polio syndrómom.

Kurz a predpoveď
Závisí to od veku nástupu ochorenia. U detských foriem je smrť dokonca v prípade chronického priebehu a nástupu ochorenia do 2 rokov. V prípade juvenilnej Kugelberg-Welanderovej amyotrofie zostáva možnosť samoobsluhy dlhé roky. Pri iných formách spinálnej amyotrofie u dospelých sa priemerná dĺžka života v skutočnosti nemení, avšak zvyšujúci sa motorický deficit zvyčajne vedie k obmedzenej životnej aktivite a invalidite (veľa rokov po nástupe choroby).

Zásady liečby
Hospitalizácia pre primárnu diagnózu, opakované kurzy udržiavacej terapie (1-2x ročne), v prípade dekompenzácie ochorenia po úraze, infekčnom ochorení a pod.
Liečba je založená na rovnakých princípoch ako myodystrofia - zlepšenie vedenia nervového vzruchu, úprava energetických porúch vo svaloch a zlepšenie periférneho prekrvenia. Používajú sa aj lieky, ktoré stimulujú funkciu centrálneho nervového systému - cerebrolyzín, nootropiká. Metódy fyzioterapie sú široko používané, najmä amplipulz - foréza benzohexónia, prozerín. V niektorých prípadoch je potrebná ortopedická korekcia kontraktúr, parézy.

Lekárska a sociálna prehliadka Kritériá VUT

Indikáciou pre VL u pracujúcich pacientov (s Kugelberg-Welanderovou amyotrofiou, spinálnou amyotrofiou dospelých) môže byť dočasná dekompenzácia, profylaktický priebeh liečby v nemocnici (trvanie - 1-2 mesiace).
Charakteristika zdravotného postihnutia
Pri rýchlo postupujúcich formách raného detstva (Werdnig-Hoffmanova choroba) sa rýchlo zhoršuje schopnosť pohybu a sebaobsluhy. Pri iných formách trpí schopnosťou pohybu a manipulačných akcií (distálna forma dospelej amyotrofie), komunikovať v dôsledku dysartrie (Kennedyho bulbospinálna amyotrofia). V záverečných fázach všetkých foriem bude hlavným kritériom hodnotenia stavu vitálnej aktivity schopnosť pohybu a sebaobsluhy v dôsledku rozsiahlych paréz a kontraktúr.

Kontraindikované typy a pracovné podmienky
1) Všetky druhy intenzívnej fyzickej práce, práca s vynútenou polohou tela, s predĺženým napätím určitej svalovej skupiny, predpísaným tempom (na montážnej linke, v tíme), vodičské profesie; 2) práce súvisiace s vystavením toxickým látkam, vibráciám, žiareniu atď.

Indikácie pre odporúčanie na BMSE
1. Vo veku do 18 rokov, kedy môže byť dieťa, ak existujú zdravotné indikácie, uznané za invalidné.
2. Stredné alebo ťažké postihnutie motorických funkcií, obmedzujúce schopnosť samostatného pohybu, sebaobsluhy alebo práce.
3. Pre pracujúcich pacientov je nemožné pokračovať v práci v odbore z dôvodu progresívneho priebehu ochorenia, pretrvávajúcej dekompenzácie a dlhodobej dočasnej invalidity.

Zdatní pacienti
S benígnym, pomaly progresívnym priebehom (najmä s dominantnými formami dedičnosti); s miernou parézou distálnej časti iba dolných alebo iba horných končatín (spinálna amyotrofia dospelých); s miernou parézou na proximálnych dolných končatinách a panvovom pletenci, so vzdelaním, špecializáciou, pracovnými skúsenosťami, pri absencii faktorov v ich práci, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú priebeh ochorenia. Pri vytváraní potrebných pracovných podmienok pre takýchto pacientov, často podľa záveru VK, môžu zostať dlhodobo práceneschopní.

Požadované minimálne vyšetrenie pri odvolávaní sa na BMSE
1) Informácie o type dedičnosti choroby.
2) EMG, ENMG.
3) Výsledky patomorfologickej štúdie svalovej biopsie.
4) Výsledky stanovenia aktivity CPK v krvnom sére.

Indikácie pre odporúčanie na BMSE
Pri stanovení vo veku do 18 rokov: a) čiastočné poškodenie života a sociálna maladaptácia ako prejav dedičného ochorenia (chronická spinálna Werdnig-Hoffmanova amyotrofia, Kugelberg-Welanderova amyotrofia a iné detské a juvenilné formy); b) výrazné progresívne poškodenie motorickej funkcie končatín.

Keď sa určí po 18 rokoch:
Skupina I: určená v neskorších štádiách, s rozšírenou generalizáciou atrofického procesu, ktorý skončil: dolná alebo horná paraplégia, výrazná tetraparéza; ťažké poškodenie svalov trupu, rozsiahle kontraktúry veľkých kĺbov končatín, pretože tieto poruchy vedú k narušeniu schopnosti pohybu a sebaobsluhy tretieho stupňa (častejšie vo forme Werdnig-Hoffman);

Skupina II: pomalá progresia, ale v štádiu začínajúcej generalizácie atrofického procesu, v prítomnosti výraznej distálnej dolnej paraparézy, jej kombinácie so strednou paraparézou horných končatín, najmä ak proces zachytáva predlaktia; v prítomnosti výraznej proximálnej dolnej paraparézy a parézy svalov panvového pletenca, čo vedie k prudkému narušeniu schopnosti chodiť a stáť; s výraznou hornou paraparézou - distálnou aj proximálnou; v prípade nástupu k výrazne výraznej (2-3 body) paréze nôh, dokonca aj miernym bulbárnym poruchám (podľa kritérií pre zhoršenú pohyblivosť, pracovnú aktivitu druhého stupňa);

Skupina III: pomaly progresívne amyotrofie so stredne výraznou paraparézou horných alebo dolných končatín, stredne výraznou parézou proximálnych dolných končatín a panvového pletenca, ak tieto poruchy vedú k neschopnosti vykonávať hlavné povolanie a nie je možné racionálne zamestnanie, príp. po dobu prípravy na povolanie osôb, ktoré nemajú povolanie, ako aj tých, ktorí sú nútení získať nové povolanie (častejšie vo forme Kugelberg-Welander) - podľa kritérií na obmedzenie schopnosti samostatne sa pohybovať od prvého stupňa a (alebo) pracovať na prvom stupni.

Pri výraznom porušení motorických funkcií, zbytočnosti rehabilitačných opatrení, je invalidita stanovená na neurčito (po nie viac ako 4 rokoch pozorovania pacienta).

Dôvody invalidity: 1) postihnutie od detstva (vo forme Kugelberg-Welander); 2) všeobecná choroba alebo choroba získaná počas vojenskej služby (s amyotrofiami chrbtice u dospelých).
Zodpovedá tomu, ktorý sa uskutočnil vo vzťahu k pacientom s PMD. Pri formách so známym génovým lokusom je možná prenatálna diagnostika v počiatočnom období gravidity. V prípade Kugelberg-Welanderovej amyotrofie k prevencii invalidity často prispieva skoré kariérové ​​poradenstvo a školenie pacientov, u dospelých s amyotrofiou chrbtice racionálne zamestnanie, niekedy po získaní novej profesie.

Rehabilitácia
Pre pacientov s Kugelberg-Welanderovou chorobou a amyotrofiami chrbtice u dospelých je zostavený individuálny program.
1. Liečebná rehabilitácia pozostáva z opakovaných kurzov medikamentóznej terapie, masáží, fyzioterapeutických cvičení, kúpeľnej liečby, dodávky ortopedickej obuvi, fixačných pomôcok, lôžka a matraca špeciálnej konštrukcie. Jeho psychologická stránka zahŕňa organizáciu prípravy zdravotne postihnutých detí v domácom prostredí, orientáciu pacienta a jeho rodičov na primerané pracovné usporiadanie a organizáciu života dieťaťa v rodine.
2. Pracovná rehabilitácia:
a) odborné vzdelávanie na technických školách (lýceá, vysoké školy), v centrách odbornej rehabilitácie pre pacientov s Kugelberg-Welanderovou amyotrofiou a spinálnou amyotrofiou dospelých. Odporúčané odbornosti: účtovníctvo, organizácia práce v kancelárii, marketing, judikatúra a účtovníctvo v systéme sociálneho zabezpečenia, sadzobný technológ, rádiomechanik pre opravu stacionárnej rozhlasovej a televíznej techniky, obuvník pre opravu obuvi, hodinár, kníhviazač a pod.;
b) zamestnávanie osôb so zdravotným postihnutím skupiny III. V závislosti od prevládajúcej lokalizácie a závažnosti svalovej atrofie možno odporučiť, aby fungovali:
- duševná práca: ekonóm, plánovač, inžinier, technológ, právnik, prekladateľ, štatistik, bibliograf, knihovník;
- Účtovné, administratívne a administratívne práce: účtovník, hodnotiteľ, účtovník, obchodník, inšpektor personálneho oddelenia, veliteľ ubytovne atď.;
- ľahká a stredná fyzická práca (pre pacientov s parézou nôh): montér-montér malých výrobkov, opravár rádiových a televíznych zariadení v dielni, kníhviazač;
- práca v hromadných domácich profesiách (pri poškodení horných alebo dolných končatín): strážca, časomerač, dispečer na stacionárnom pracovisku, kiosk.

Odporúčania týkajúce sa pôrodu by mali zabezpečiť optimálny charakter pôrodu vyžadujúci mierny fyzický a neuropsychický stres v pohodlných alebo pohodlných podmienkach (kategória závažnosti I - jednorazové vzpieranie nie viac ako 2 kt, fyzická aktivita za zmenu - 900 kcal ).

c) zdravotne postihnutí ľudia skupiny II (amyotrofia dospelých a Kugelberg-Welanderova choroba) môžu byť zamestnaní doma vo svojej hlavnej špecializácii (vysoko kvalifikovaní duševní pracovníci), ako aj ako kníhviazač, lepič, montér malých dielov, pletiar.

3. Sociálna rehabilitácia: vybavenie pacientov špeciálnymi prístrojmi na používanie kúpeľne, WC, ako aj invalidného vozíka. Vzhľadom na progresívny priebeh ochorenia je vedenie vozidla pre pacienta kontraindikované.