Medzi najčastejšie ochorenia oblasti ženských pohlavných orgánov patrí. V gynekologických oddeleniach sa počet pacientov s touto patológiou pohybuje od 10 do 27%. Polovica z nich podstupuje chirurgickú liečbu, keďže v súčasnosti zostáva najefektívnejším spôsobom liečby myómov. Chirurgické možnosti zahŕňajú konzervatívnu myomektómiu a hysterektómiu.

Posledne menovaná je radikálna metóda, ktorá, žiaľ, tvorí (podľa rôznych zdrojov) 61 až 95 % všetkých žien operovaných pre myómy. Jeho zmyslom je odstránenie nádoru vykonaním supravaginálnej amputácie, to znamená odstránenie tela maternice, alebo exstirpácia (tela a krčka maternice) s príveskami alebo bez nich.

Čo je to myomektómia

Hysterektómia je radikálna metóda, ktorá znemožňuje ženám v reprodukčnom veku mať deti, často spôsobuje alebo zhoršuje existujúce poruchy v systéme hypotalamus-hypofýza-vaječníky, vedie k psycho-emocionálnym a vegetatívnym poruchám, niekedy závažným a ťažko napraviteľným.

Myomektómia, ako konzervatívno-plastická operácia, spočíva v exfoliácii alebo odstránení iba myómov so zachovaním orgánu a v čo najkompletnejšom obnovení jeho anatomickej štruktúry. Vykonáva sa najmä u žien v reprodukčnom veku s cieľom zachovať alebo obnoviť menštruačné funkcie a plodnosť. Obnova reprodukčnej funkcie sa v súlade s údajmi rôznych autorov značne líši a pohybuje sa od 5 do 69%. Napriek tomu sa predpokladá, že s tehotenstvom po myomektómii môže počítať približne každá 2. - 3. žena.

Zároveň malý podiel týchto operácií (8-20 %) je spôsobený technickou náročnosťou ich vykonávania, potrebou dostatočnej praxe operatéra, vysokou pravdepodobnosťou recidívy myómov, vyšším rizikom zápalových resp. . Hlavnými dôsledkami možných komplikácií je rozvoj adhezívneho ochorenia a (peritoneálna forma).

V ktorý deň cyklu sa vykonáva myomektómia?

Nemá zásadný význam. Zvyčajne je operácia naplánovaná na 6. - 8. až 18. deň cyklu. Dôležitejšie je načasovanie operácie počas tehotenstva. Optimálne obdobie tehotenstva (nie veľkosť myomatóznej maternice) je 14-19 týždňov, kedy začína plne fungovať placenta a zdvojnásobuje sa obsah progesterónu v periférnej krvi ženy. Vďaka tomu sa zvyšuje obturátorová (ochranná) funkcia vnútorného os maternice a výrazne sa znižuje pravdepodobnosť pravidelných kontrakcií maternice vyvolaných chirurgickým zákrokom.

Vlastnosti operácie

Najdôležitejšími aspektmi v technike konzervatívnej myomektómie, ktorej úlohou je vyformovať plnohodnotnú kvalitnú jazvu na maternici a čo najviac zabrániť tvorbe zrastov, je výber miesta rezu na maternici. maternice, otvorenie puzdra uzla a jeho správne odlupovanie, starostlivé zastavenie krvácania (najlepšie stláčaním ciev tkanivami) bez použitia diatermokoagulácie.

V prípade otvorenia dutiny maternice sa stehy aplikujú v 3 radoch, hlavne s vikrylovými niťami, ktoré takmer nespôsobujú reakcie tkaniva a dlho sa rozpúšťajú. Ak nedošlo k otvoreniu dutiny maternice, lôžko, ktoré musí byť uzavreté, aby nezostal žiadny „mŕtvy“ priestor, sa uzavrie dvojradovým stehom. Okrem toho je medzi švami dodržaná určitá vzdialenosť, aby sa zabránilo poruchám krvného obehu v tkanivách.

Rez kapsuly sa vykonáva, ak je to možné, v hornom póle myómu. Vyhnete sa tak poškodeniu veľkých ciev a ak existuje niekoľko myómových uzlín, odstráňte zvyšok. Ich lúpanie sa vykonáva tak, aby sa dosiahol rovnejší povrch lôžka. V prítomnosti veľkých fibroidov umiestnených medzi maternicovými väzmi, v isthme alebo krčku maternice sa v niektorých prípadoch, aby sa znížila traumatizácia tkaniva a opatrne zastavilo krvácanie z malých ciev, vypreparuje okrúhly maternicový väz.

Aby sa znížil stupeň adhezívneho procesu, panvová dutina sa na konci operácie dôkladne vysuší, potom sa do nej zavedú antiadhézne roztoky.

Princíp myomektómie počas tehotenstva a pôrodu

Princíp operačnej techniky u tehotných žien je rovnaký, ale má svoje vlastné charakteristiky. Je to spôsobené prítomnosťou plodu, veľkosťou maternice, so širokou sieťou maternicových ciev a vysokým stupňom nebezpečenstva výraznej straty krvi. Preto je úlohou zabezpečiť minimálnu stratu krvi, traumu plodu a hnisavo-septické komplikácie.

Prístup sa uskutočňuje cez stredný rez v dolných častiach brušnej steny, po ktorom sa maternica s plodom vyberie do rany a pridrží asistent chirurga. To môže výrazne znížiť stupeň straty krvi. Na rozdiel od predchádzajúcej techniky, keď je žiaduce odstrániť všetky dostupné uzliny, vrátane malých, operácia počas tehotenstva spočíva v exfoliácii iba dominantných (veľkých) fibroidov, ktoré bránia jeho ďalšiemu rozvoju. Zanedbanie takejto požiadavky je spojené s vysokým rizikom zvýšenej straty krvi, zlým krvným obehom v myometriu a hrozbou straty plodu.

Racionálny výber miesta a určenie dĺžky rezu brušnej steny je nevyhnutný na zabezpečenie následného cisárskeho rezu: pôrod po myomektómii , vykonané počas toho istého tehotenstva, prirodzene kontraindikované. To ohrozuje ruptúru maternice a smrť matky a dieťaťa.

• objem a počet odstránených nádorov;
• ich intersticiálna zložka (veľkosť umiestnenia v myometriu);
• lokalizácia jazvy vo vzťahu k stenám orgánu: ak je na zadnej stene, je zobrazený iba cisársky rez;
• pôrodnícka anamnéza – dĺžka trvania neplodnosti, vek ženy pri prvom pôrode, potrat a pod.
• stupeň zriedenia jazvy na maternici, ktorý sa zisťuje ultrazvukom.

Metódy prevádzkovej techniky

Hysteroskopická myomektómia

Keď sú myómy umiestnené v krčku maternice alebo v tele maternice, ktorej dutina je menšia ako 12 cm, pod sliznicou () alebo na nohe, optimálnou technikou je hysteroskopická myomektómia, pri ktorej je flexibilný optický prístroj (hysteroskop) sa zavádza cez vagínu do maternice. Nádor sa odstráni špeciálnymi manipulátormi.

Operácia týmto spôsobom je indikovaná pri myómoch s priemerom menším ako 5 cm, ak je viac ako polovica lokalizovaná submukózne, operácia sa vykonáva súčasne. Ak sa väčšinou nachádza v svalovej membráne maternice - v dvoch fázach.

Laparotómia a laparoskopické metódy

V ostatných prípadoch sa pomocou endoskopického zariadenia vykonáva laparotómia (rezom prednej brušnej steny) alebo laparoskopická myomektómia. Výber jednej z týchto metód je najkontroverznejší. Výhody laparoskopickej metódy spočívajú v tom, že nie je potrebný rez na brušnej stene, menšie straty krvi a krátka doba rehabilitácie. S nahromadením skúseností sa ukázalo, že tieto výhody sa prejavujú najmä pri odstraňovaní myómov, ktoré neboli v „klasickom“ pohľade striktnou indikáciou k chirurgickému zákroku.

Laparoskopické odstránenie veľkých alebo hlboko umiestnených uzlín je často sprevádzané krvácaním, ktorého kvalitatívne zastavenie je pri tejto technike ťažké. Okrem toho sa pomocou elektrokoagulácie uskutočňuje zastavenie krvácania z malých ciev, oddeľovanie tkanív atď., čo vedie k poškodeniu zdravého svalového tkaniva.

Náročné je aj kvalitné šitie na lôžku odstráneného nádoru, a to pre technické ťažkosti, ktoré vznikajú pri porovnávaní okrajov lôžka, najmä s jeho veľkou plochou v prípadoch intramurálneho (intramuskulárneho) uloženia nádoru. V druhom prípade sa v štádiu lúpania často používa diatermokoagulácia v režimoch rezu. To vedie k výraznej deštrukcii okolitých zdravých tkanív, čo sťažuje ich hojenie.

Všetky tieto dôvody, aj keď chirurg ovláda laparoskopickú techniku, môžu podľa veľkého počtu autorov vedeckých prác spôsobiť také následky ako zlyhanie jazvy na maternici a jej prasknutie počas tehotenstva, ako aj vznik vnútromaternicové zrasty, ktoré ešte viac sťažujú proces oplodnenia. Veria, že laparotomický prístup má viac príležitostí a menej negatívnych vlastností. Počas tehotenstva sa používa iba dolný stredný laparotomický prístup.

Čím väčšia je veľkosť uzla alebo ich počet, tým vyššia je pravdepodobnosť komplikácií - recidívy myómov, straty krvi, traumatizácia endometria, myometria a vaskulatúry počas operácie, rozvoj zápalových a adhezívnych procesov v panvovej dutine.

Indikácie a kontraindikácie

Myomektómia, rovnako ako akákoľvek iná chirurgická liečba, sa vykonáva v súlade s prísne definovanými indikáciami a kontraindikáciami, čo vám do určitej miery umožňuje racionálne zvoliť taktiku liečby a vyhnúť sa niektorým komplikáciám.

Indikácie pre myomektómiu pri absencii tehotenstva:

1. Acyklické krvácanie alebo predĺžená a silná menštruácia vedúca k anémii.
2. Neplodnosť, ktorá je spôsobená (hlavne) potratom v prítomnosti uzla s priemerom väčším ako 4 cm a absenciou iných príčin neplodnosti.
3. Potreba neplodnosti používať stimulujúcu hormonálnu terapiu, pretože prispieva k rýchlemu rastu myomatóznych uzlín.
4. Významná veľkosť myomatózneho uzla (viac ako 12 týždňov tehotenstva) aj pri absencii sťažností. Veľký objem nádoru, ktorý rastie smerom k panvovému tkanivu, narúša anatomický vzťah medzi panvovými orgánmi a dolnou dutinou brušnou a často vedie k porušeniu ich funkcie.
5. Prítomnosť klinických príznakov stláčania panvových orgánov bez ohľadu na veľkosť novotvaru. Medzi tieto príznaky patrí časté močenie, mierne nadúvanie a častejšie nutkanie na stolicu, bolesti v podbrušku, krížovej a krížovej oblasti, ktoré sú spojené s tlakom na nervové pletene.
6. Atypické umiestnenie uzla alebo uzlín - v isthme, krčku maternice alebo intraligamentárne (vo väzoch maternice).
7. Prítomnosť submukóznych (submukóznych) uzlín, ktoré obzvlášť často prispievajú k silnému krvácaniu.
8. Prítomnosť subseróznych (pod vonkajším plášťom maternice) myómových útvarov na nohe, ktorých rozmery presahujú priemer 4-5 cm. Ich nebezpečenstvo spočíva v možnosti torzie kmeňa nádoru.
9. Nekróza (nekróza) fibroidného tkaniva.
10. Vznikajúci submukózny myomatózny uzol.
11. Rýchly rast vzdelania, ktorý je určený ročným tempom nárastu veľkosti maternice počas 4 alebo viacerých týždňov. Vo väčšine prípadov takéto zvýšenie maternice nie je spôsobené ani tak rastom samotného nádoru, ale jeho edémom v dôsledku vývoja zápalových procesov v ňom a porúch krvného obehu.

Hlavné indikácie počas tehotenstva:

1. Krútenie nôh fibroidov.
2. Nekróza myomatózneho uzla.
3. Dysfunkcia panvových a brušných orgánov spojená s veľkými a obrovskými nádormi.
4. Rýchly nárast veľkosti fibroidov.

Kontraindikácie pre operáciu sú:

1. Zápalové procesy pohlavných orgánov purulentnej povahy.
2. Nekróza uzla s príznakmi infekcie.
3. Prítomnosť prekanceróznych ochorení alebo malígnych novotvarov panvových orgánov.
4. Predpoklad možnej transformácie myómov na zhubný nádor.
5. Kombinácia fibroidov a difúznych.

Rehabilitácia po myomektómii

Po operácii je možný krvavý výtok v priemere 1 až 2 týždne, niekedy až 1 mesiac. Počas prvých 2 dní môžu byť hojné, potom sa stanú vzácnymi.

Menštruácia po myomektómii sa obnovuje s rovnakou frekvenciou, pričom deň operácie sa považuje za prvý deň poslednej menštruácie.

Rehabilitácia sa začína na lôžkovom oddelení ihneď po operácii a pokračuje ambulantne v prenatálnej poradni. Ciele rehabilitačného obdobia sú:

1. Vykonávanie preventívnych opatrení na prevenciu zápalových procesov v panve.
2. Zníženie rizika vzniku neurotických a vegetatívnych porúch, hormonálnej nerovnováhy, somatických ochorení.
3. Prevencia možnej recidívy myómov.
4. Obnova generatívnej funkcie.

Bezprostredné pooperačné obdobie je charakterizované včasnou aktiváciou pacientov, užívaním liekov, ktoré pomáhajú bojovať s anémiou, antikoagulanciami a prostriedkami, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu krvi v tkanivách. To všetko, ako aj elastická kompresia dolných končatín, aktivácia pacienta na lôžku bezprostredne po operácii, dychové cvičenia atď. - to všetko prispieva k obnove endometria a myometria, vzniku plnohodnotnej jazvy, a prevenciu komplikácií spojených so zvýšenou zrážanlivosťou krvi (trombóza, tromboembolizmus). Aby sa zabránilo rozvoju purulentno-zápalových procesov v panve, antibiotiká sa používajú podľa vyvinutej schémy.

Zrasty panvy po myomektómii a ďalšie adhezívne ochorenia dutiny brušnej vznikajú nielen v dôsledku individuálnych charakteristík reaktivity organizmu, ale najmä v dôsledku operačnej traumy, zhoršenej mikrocirkulácie v pobrušnici a panvových orgánoch, prieniku infekcie do brušnej dutiny dutina, aseptický alebo hnisavý zápalový proces. Preto odborne a starostlivo vykonaná operácia, použitie antiadhéznych prostriedkov a všetky vyššie uvedené opatrenia môžu výrazne znížiť pravdepodobnosť tvorby zrastov.

Liečba po myomektómii zahŕňa aj niekoľkomesačné užívanie hormonálnej terapie Buserelinom, liekmi, ktoré sú agonistami hormónu uvoľňujúceho gonadotropín, Mifepristonom a inými steroidmi.

Takto vyzerajú švy:
1. laparotómia myomektómia;
2. laparoskopická myomektómia

Počas rehabilitačného obdobia sa ženám, ktoré podstúpili operáciu v neprítomnosti tehotenstva, odporúča ultrazvuková diagnostika jazvy na maternici po myomektómii v dňoch 5-7 a potom po 2 mesiacoch a šiestich mesiacoch. Ženy s myomektómiou počas tehotenstva - tiež na 5-7 dní a potom každý trimester.

Kritériá pre echografické posúdenie konzistencie jazvy sú prítomnosť defektu v svalovej membráne alebo výklenku zo strany dutiny maternice, deformácia steny maternice seróznou membránou a opačnou retrakciou zo strany dutiny maternice. dutiny so zriedením myometria, vizualizácia stehov a pod.

Treba mať na pamäti, že pasívne čakanie v prípadoch detekcie myómov a snaha vyhnúť sa chirurgickej liečbe pomocou konzervatívnej terapie sú vysoko rizikovými faktormi z hľadiska realizácie reprodukčnej funkcie ženy. Takáto taktika v najbližších rokoch (5-10 rokov) vo vysokom percente prípadov vedie k potrebe radikálnej chirurgickej liečby, teda k strate orgánu. U žien plánujúcich tehotenstvo je vhodné vykonať myomektómiu najneskôr do 3 rokov od zistenia nádoru.

Novotvary benígnej povahy v orgánoch reprodukčného systému ženy sa dnes, bohužiaľ, čoraz častejšie zisťujú. Takmer každá piata žena, ktorá sa obráti na gynekológa, sa dozvie o prítomnosti takého neduhu, akým je maternicový myóm – nezhubný nádor, ktorý, ak nie je včas liečený, má tendenciu zvrhnúť sa v onkologické ochorenie. Myóm je uzol so štruktúrou spojivového tkaniva, vytvorený na stene maternice.

Upozorňujeme, že tento text bol pripravený bez našej podpory.

Myomatózne uzliny podliehajú odstráneniu, najčastejšie chirurgickými metódami. Jedným z nich je myomektómia. Podstatou tejto operácie je odstránenie myómov, maternica po myomektómii zostáva nedotknutá. Vďaka zachovaniu pohlavného orgánu môže žena v budúcnosti otehotnieť a porodiť dieťa. Obdobie zotavenia po odstránení maternicových fibroidov týmto spôsobom netrvá dlho, počas ktorého by mala pacientka dodržiavať určité zákazy a obmedzenia. Po myomektómii sa šanca na otehotnenie u ženy s maternicovými myómami zvyšuje, ale stále neexistuje absolútna záruka úspechu, pretože pooperačná jazva na maternici po myomektómii sa môže stať prekážkou normálneho priebehu tehotenstva a pôrodu.

Alternatívou k myomektómii je modernejší spôsob riešenia myómov – embolizácia uterinných tepien (UAE). Táto metóda, ktorá je menej invazívna a zároveň oveľa efektívnejšia ako iné operácie, sa používa vo väčšine popredných špecializovaných kliník, ktorých zoznam je uvedený.

Zotavenie po rôznych typoch myomektómie

V závislosti od toho, aká technológia bola na operáciu použitá, môže byť pooperačné obdobie krátke a nepostrehnuteľné, alebo naopak dlhé a bolestivé. Laparoskopická a hysteroskopická myomektómia sú považované za najšetrnejšie - operácie, ktoré nezahŕňajú vykonávanie rezov dutín. Pomocou špeciálnych chirurgických zariadení - laparoskopu a resektoskopu sa odstránenie nádoru na maternici uskutočňuje malými rezmi na brušnej stene alebo cez vagínu. Preto je trvanie pooperačného obdobia len niekoľko dní. Po myomektómii s abdominálnym chirurgickým prístupom trvá rekonvalescencia oveľa dlhšie, pretože brušná dutina je počas operácie vypreparovaná. Môžete sa zoznámiť s vlastnosťami chirurgickej liečby na maternici.

Myomektómia: rehabilitácia v prvých dňoch

Bez ohľadu na spôsob myomektómie potrebuje žena prvý deň po operácii lekársky dohľad. Ošetrujúci lekár musí byť presvedčený, že stav pacientky je uspokojivý, potom jej predpíše antibakteriálne a analgetické lieky. Takáto dodatočná liečba po operácii zabraňuje vzniku negatívnych následkov. Niekedy po chirurgickom zákroku, ako je myomektómia, sa vyvinú komplikácie vo forme krvácania z maternice, edému a hematómov. Táto symptomatológia je spôsobená poškodením hlavných ciev, traumatizáciou blízkych orgánov, ako aj vnútornými zápalovými procesmi a infekciou, ktorá si vyžaduje okamžitú terapiu. Takéto stavy sú charakterizované zvýšením telesnej teploty, bolesťou v pooperačnej oblasti.

Bolesť po myomektómii

Intenzita bolesti po konzervatívnej myomektómii závisí od toho, ktorá metóda bola použitá na vykonanie operácie na odstránenie uzla na maternici. Pooperačné obdobie je najviac bezbolestné po hysteroskopickej myomektómii, pri ktorej nie je narušená celistvosť kože a patologické útvary sú vyrezané pomocou špeciálneho zariadenia - resektoskopu cez vagínu. Za predpokladu, že sú uzly umiestnené na dobre dostupnom mieste, zotavenie sprevádzané bolesťou spravidla netrvá dlhšie ako jeden deň.

Po laparoskopickom odstránení maternicových fibroidov bolesť tiež trvá krátko, pretože veľkosť rezov na zavedenie trokárov a chirurgických nástrojov do maternice je veľmi malá, takže tento typ operácie sa považuje za šetrný a menej traumatický.

Najinvazívnejšia je brušná myomektómia sprevádzaná intenzívnou bolesťou. Operácia trvá niekoľko hodín, preto si vyžaduje použitie silných liekov proti bolesti. Pooperačné obdobie po odstránení útvarov myómu maternice brušnou metódou v dôsledku potreby brušných rezov a použitia celkovej anestézie trvá dlhšie ako po iných metódach operácie.

Najmenej bolestivý syndróm je vyjadrený po minimálne invazívnom postupe SAE, čo je spôsobené špeciálnou technikou jeho vykonávania, nedostatkom potreby robiť aj tie najmenšie rezy. Všetky jemnosti postupu a jeho dôsledky sú podrobne opísané.

Výtok po myomektómii

Ľahké krvácanie po hysteroskopickej operácii sa považuje za normálne. Vznikajú poranením stien vagíny resektoskopom vloženým cez ňu do dutiny maternice. Na hojenie rán sa odporúča použitie terapeutických mastí a sexuálny odpočinok.

Výtok z maternice po iných typoch myomektómie by mal byť za normálnych okolností číry, bez zápachu a nemal by svrbieť.

Výživa po myomektómii

Počas obdobia zotavenia po operácii sa žene odporúča zmeniť stravu. Vzhľadom na to, že zápcha a tvorba plynu môžu zvýšiť intraabdominálny tlak a prispieť k prasknutiu chirurgických stehov, ak počas dňa nie je stolica, žena by mala užívať mierne preháňadlo.

Po myomektómii by mali v základe stravy prevládať potraviny s ľahkou stráviteľnosťou. Uprednostňovať by sa mali drobivé obilniny, mliečne výrobky, čerstvá zelenina a ovocie.

Zo stravy by sa mala vylúčiť ryža, krupica, želé, silný čaj, tučná kyslá smotana a tvaroh. Proces tvorby plynu sa zintenzívňuje po odbere strukovín, mlieka, hrozna a pečení z kysnutého cesta, vyššie uvedené produkty by sa tiež mali zlikvidovať.

Fyzická aktivita po myomektómii

V pooperačnom období po chirurgickom odstránení myómových útvarov sa žena musí o seba postarať, vyhýbať sa drepom, zdvíhaniu ťažkých vecí a dlhému pobytu na nohách. Prísnym dodržiavaním týchto obmedzení môžete dosiahnuť rýchle zotavenie a rýchly návrat do normálneho života.

Napriek tomu je v tomto období nežiaduce aj zneužívanie pokoja na lôžku. Aktívny krvný obeh v celom tele zabraňuje tvorbe zrastov a napĺňa bunky kyslíkom. Po myomektómii sa odporúčajú prechádzky na čerstvom vzduchu, ktoré sa striedajú s prestávkami na odpočinok, počas ktorých môžete sedieť na lavičke na námestí a parkovať.

Zákazy a obmedzenia v pooperačnom období po myomektómii

V rehabilitačnom období po myomektómii existujú určité zákazy.

Ženy by sa mali vyhýbať prehriatiu organizmu, návšteve pláže, solária a sauny. Zanedbaním týchto zákazov riskujú vytvorenie podmienok pre vznik nových myomatóznych útvarov. Okrem toho musíte s plánovaním tehotenstva počkať aspoň jeden rok. Počas tohto obdobia všetky orgány reprodukčného systému obnovia svoje funkcie, telo doplní svoju silu potrebnú na nosenie dieťaťa.

Ak vezmeme do úvahy, že požívanie alkoholických nápojov a fajčenie majú tlmivý účinok na imunitný a vylučovací systém, navyše alkohol nie je kompatibilný s antibakteriálnymi liekmi a podporuje trombózu, žena by sa mala týchto zlozvykov vzdať aspoň jeden mesiac po myomektómii.

Na výber oblečenia a spodnej bielizne platia určité zákazy. Odporúča sa uprednostňovať pohodlné modely vyrobené z prírodných materiálov a upustiť od zoštíhľujúcich modelov zo syntetickej tkaniny. Pri výbere šatníka by žena mala vziať do úvahy, že stláčanie operovanej oblasti a trenie kože okolo pooperačného stehu môže výrazne poškodiť zotavenie.

Aby sa zabránilo opätovnému výskytu choroby, odporúča sa žene dodržiavať zdravý životný štýl, vzdať sa zlých návykov, včas sa poradiť s lekárom o gynekologických problémoch. Nezabudnite navštíviť lekára na preventívne vyšetrenie a pri najmenších alarmujúcich príznakoch.

Napriek zdanlivo nevýznamným následkom myomektómie ide o pomerne závažný chirurgický zákrok v ženskom tele a často ohrozuje rozvoj komplikácií. Navyše nedáva celoživotný výsledok - po operácii je vysoké riziko recidívy choroby.

Efektívnejším spôsobom liečby maternicových fibroidov je embolizácia uterinných artérií (UAE). Tento minimálne invazívny zákrok sa vykonáva vo väčšine moderných gynekologických ambulancií. Po Spojených arabských emirátoch nie sú žiadne relapsy, prakticky neexistujú žiadne pocity bolesti, na tele nie sú žiadne pooperačné jazvy, celistvosť maternice je zachovaná: na maternici nie je žiadna jazva, a čo je najdôležitejšie, menštruačné a reprodukčné funkcie ženy sú zachované.

Môžete si dohodnúť stretnutie s poprednými odborníkmi v oblasti endovaskulárnej chirurgie a položiť im otázky týkajúce sa nuancií SAE zavolaním na uvedené čísla.

Bibliografia

• Lipsky A.A.,. Gynekológia // Encyklopedický slovník Brockhausa a Efrona: v 86 zväzkoch (82 zväzkov a 4 dodatočné). - St. Petersburg. 1890-1907.
• Bodyazhina, V.I. Učebnica gynekológie / V.I. Bodyazhina, K.N. Žmakin. - M.: Štátne vydavateľstvo lekárskej literatúry, 2010. - 368 s.
• Braude, I. L. Operatívna gynekológia / I. L. Braude. - M.: Štátne vydavateľstvo lekárskej literatúry, 2008. - 728 s.

46374 0

Operácie nezhubných nádorov maternice zaujímajú v praxi gynekológa významné miesto. Mnohé zákroky na maternici je možné vykonať laparoskopicky s nepopierateľnými výhodami oproti otvorenej operácii.

maternicové myómy- jedno z najčastejších benígnych ochorení maternice, zaznamenané u 20-25% žien v reprodukčnom veku.

Terminológia pre benígne nádory maternice sa líši. V nádore môžu prevládať hladké svalové vlákna (myóm), spojivové tkanivo (fibróm), prípadne obsah oboch zložiek (fibróm). Pred histologickým vyšetrením sa častejšie používa termín „myóm“, ktorý budeme používať aj v budúcnosti.

Maternicové myómy môžu byť sprevádzané silnou menštruáciou (menorágia), acyklickým krvným výtokom (metrorágia), silnou bolesťou spojenou s porušením prívodu krvi do uzla a výrazným zvýšením priemeru nádoru - porušením funkcie susedných orgánov.
Myomatózne uzliny, ktoré deformujú dutinu maternice, môžu byť dôsledkom neplodnosti alebo potratu. Aj pri veľkých myómoch je však možný asymptomatický priebeh alebo slabé príznaky.

Zdá sa, že rast maternicových fibroidov súvisí s účinkom estrogénov na tkanivá. Ukázalo sa, že maternicové fibroidy sa znižujú pri užívaní antiestrogénových liekov alebo agonistov hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH), preto sa často predpisujú pred operáciou.

O problematike indikácií k operácii, jej objemu (amputácia, hysterektómia alebo myomektómia) a operačnom prístupe sa rozhoduje individuálne. Závisí to od veku ženy, jej túžby zachovať plodnosť a menštruačné funkcie, veľkosti a lokalizácie myomatóznych uzlín, klinických prejavov a komplikácií (menometroragia, neplodnosť a pod.). Použitie analógov GnRH na zmenšenie uzlín a možnosť ich odstránenia endoskopickými metódami (laparoskopicky a hysteroskopicky) v posledných rokoch výrazne zmenili prístupy k riešeniu tejto problematiky.

Klasifikácia

Myomatózne uzliny môžu byť umiestnené pozdĺž prednej, zadnej a bočnej steny, v oblasti fundusu maternice, tela a isthmu. Uzly umiestnené v oblasti dna a prednej steny sú najvhodnejšie na laparoskopické odstránenie, najťažšia je myomektómia, keď sú uzly lokalizované pozdĺž zadnej steny a v isthme.

Vo vzťahu k svalovej vrstve maternice sa rozlišujú tieto typy fibroidov:
1. Myóm na nohe.
2. Subserous-intersticiálny myóm.
3. Intersticiálne myómy.
4. Submukózne myómy.
5. Intraligamentálne umiestnené myómy.

Spolu s vyššie uvedeným existujú zmiešané možnosti lokalizácie myomatóznych uzlín.

Konzervatívna myomektómia

Konzervatívna myomektómia je operácia na zachovanie orgánov vykonávaná u žien v plodnom veku. Účelom operácie je odstránenie myomatóznych uzlín pri zachovaní reprodukčných a menštruačných funkcií. V posledných rokoch bol zaznamenaný trend zvyšovania podielu orgánov zachovávajúcich operácií myómu maternice prostredníctvom chirurgickej endoskopie.

Voľba chirurgického prístupu. V súčasnosti sa konzervatívna myomektómia môže vykonávať dvoma operačnými prístupmi: laparoskopickou a laparotómickou. Výsledky myomektómie závisia od správneho výberu pacientov a predoperačnej liečby agonistami GnRH.

Chirurg, ktorý uprednostňuje laparoskopický prístup, by mal jasne pochopiť problémy, ktoré môžu počas operácie nastať:
1. Krvácanie.
2. Poranenie susedných orgánov.
3. Ťažkosti pri extrakcii makropreparátov značnej veľkosti.
4. Potreba vrstvy po vrstve obnovy defektov maternice po lúpaní myomatóznych uzlín atď.

Laparoskopická myomektómia pre mnohopočetné myómy, významná veľkosť uzlín, ich intersticiálna alebo intraligamentárna lokalizácia je klasifikovaná ako vysoko komplexná operácia, často sprevádzaná komplikáciami.

Indikácie

1. Uzly na nohe a subserózna lokalizácia.
2. Potrat a neplodnosť. Prítomnosť aspoň jedného myomatózneho uzla s priemerom viac ako 4 cm, s vylúčením iných príčin potratu a neplodnosti.
3. Meno- a metrorágia, čo vedie k anémii. Hlavným dôvodom je deformácia dutiny a porušenie kontraktility maternice.
4. Rýchly rast a veľké veľkosti myomatóznych uzlín (viac ako 10 cm).
5. Syndróm panvovej bolesti vyplývajúci z porúch prekrvenia v myomatóznych uzlinách.
6. Porušenie funkcie susedných orgánov (močový mechúr, črevá) v dôsledku ich mechanického stlačenia nádorom.
7. Kombinácia maternicových myómov s inými ochoreniami vyžadujúcimi chirurgickú liečbu.

Absolútne kontraindikácie

1. Všeobecné kontraindikácie laparoskopie - ochorenia, pri ktorých môže plánovaná operácia ohroziť život pacienta (ochorenia kardiovaskulárneho systému a dýchacieho systému v štádiu dekompenzácie, hemofília, ťažká hemoragická diatéza, akútne a chronické zlyhanie pečene, cukrovka mellitus atď.).
2. Podozrenie na zhubné ochorenie pohlavných orgánov.
3. Veľkosť myomatózneho uzla je po hormonálnej príprave viac ako 10 cm.

V literatúre je diskutovaná problematika veľkosti myomatózneho uzla, ktorá umožňuje konzervatívnu myomektómiu laparoskopickým prístupom. Podľa mnohých domácich a zahraničných autorov by veľkosť myomatózneho uzla nemala presiahnuť 8-10 cm, pretože pri väčšej veľkosti myomatóznych uzlín po lúpaní je ťažké ich odstrániť z brušnej dutiny. Zavedením elektromechanických morcelátorov do praxe bolo možné odstrániť myómové uzliny až do veľkosti 15–17 cm.

4. Viaceré intersticiálne uzly, ktorých odstránenie neumožní zachovať funkciu nosenia dieťaťa.
Podľa niektorých chirurgov je možné laparoskopickú myomektómiu vykonať u pacientov, ktorí nemajú viac ako 4 uzliny, v prípade viacerých uzlín je nutná laparotómia.
5. V prípade mnohopočetného myómu maternice je potrebné vo všeobecnosti zhodnotiť možnosť konzervatívneho chirurgického zákroku vzhľadom na vysokú mieru recidívy (50 % a viac), pričom jednotlivé myómové uzliny sa recidivujú len v 10 – 20 % prípadov.
6. Treba tiež vziať do úvahy, že relativita kontraindikácií často závisí od kvalifikácie chirurga.

Relatívne kontraindikácie podľa niektorých chirurgov zahŕňajú obezitu II-III stupňa a výrazný adhezívny proces po predchádzajúcich operáciách brucha.

Predoperačná hormonálna príprava s agonistami GnRH

Predoperačná liečba agonistami GnRH (zoladex, decapeptyl, lukrín) sa často robí na zmenšenie fibroidov a zníženie prekrvenia maternice. Za týmto účelom vymenujte 2 až 6 injekcií lieku raz za 4 týždne. Na základe veľkého počtu klinických štúdií agonistov GnRH bol preukázaný pokles objemu väčšiny myomatóznych uzlín o 40 – 55 %.

Na základe vlastných skúseností s použitím predoperačného hormonálneho preparátu sme zaznamenali zmenšenie veľkosti myomatóznych uzlín po druhej injekcii lieku o 35-40% oproti počiatočným (podľa výsledkov ultrazvuku). Tieto údaje nám umožňujú odporučiť použitie 2 injekcií GnRH agonistov na hormonálnu prípravu pred konzervatívnou myomektómiou.

Klinické účinky analógov GnRH

1. Zmenšenie veľkosti myómových uzlín a maternice.
2. Významné zníženie intraoperačnej straty krvi.
3. Uľahčenie odlupovania uzlín v dôsledku objavenia sa jasnejšej hranice medzi myometriom a kapsulou uzla.
4. Zlepšenie červeného krvného obrazu u pacientok s menorágiou v dôsledku zastavenia menštruácie počas hormonálnej prípravy.

Známe sú však aj nevýhody GnRH agonistov: návaly tepla, potenie, podráždenosť, zmeny v lokalizácii uzlín a vysoké náklady na liečbu.

Hormonálna predoperačná príprava je indikovaná, keď je veľkosť myómového uzla väčšia ako 4-5 cm.Pri subseróznej lokalizácii myomatózneho uzla na nohe sa predoperačná príprava nevykonáva.
Technika laparoskopickej myomektómie do značnej miery závisí od veľkosti, umiestnenia, prítomnosti jednotlivých alebo viacerých uzlín.

Konzervatívna myomektómia sa vykonáva v štyroch fázach:
1. Klipovanie a odlupovanie myomatóznych uzlín.
2. Obnova defektov v myometriu.
3. Extrakcia myómových uzlín.
4. Hemostáza a sanitácia brušnej dutiny.

Odstrihnutie a odlúpnutie myomatózneho uzla

Pri subseróznom myóme maternice je uzol fixovaný tuhou svorkou, noha nádoru je odrezaná po jej predbežnej koagulácii. Na tieto účely je možné použiť mono- alebo bipolárnu koaguláciu.

Myomektómia:
1 - uzol subserózneho myómu; 2 — zachytenie uzla ozubenou sponou a odrezanie Redikovým hákom; 3 - koagulácia lôžka uzla sférickou elektródou; 4 - odstránenie lieku
Pri subserózno-intersticiálnej lokalizácii myomatózneho uzla sa urobí kruhový rez. Vzdialenosť od okraja rezu po nezmenené myometrium sa určuje individuálne, závisí od veľkosti uzla a defektu maternice, ktorý vzniká po odlúpnutí myomatózneho uzla.

Exfoliácia subserózno-intersticiálneho myomatózneho uzla. Na fixáciu použite ozubenú svorku alebo vývrtku.

Pri intersticiálnych myomatóznych uzlinách sa vykonáva rez na maternici nad miestom najväčšej deformácie steny maternice spodným uzlom. Pozdĺžny smer rezu sa volí vtedy, keď sa uzol nachádza v bezprostrednej blízkosti sagitálnej osi maternice. Keď sú intersticiálne uzliny umiestnené v blízkosti väzivového aparátu maternice, príveskov, močového mechúra, uprednostňujú sa priečne alebo šikmé rezy myometria.

Pri intraligamentárnom umiestnení myomatózneho uzla sa rez serózneho krytu maternice vykonáva v mieste jeho najväčšieho výčnelku. Pri takejto lokalizácii fibroidov je potrebné venovať osobitnú pozornosť identifikácii močovodov a atypicky umiestnených cievnych zväzkov maternice pred vykonaním rezu. Smer rezov v intraligamentárnych fibroidoch je zvyčajne priečny alebo šikmý.

Ako pri odstraňovaní hlbokých intramurálnych uzlín, tak aj pri odstraňovaní intraligamentárnych myómov sa používa princíp „cibuľovej kože“. Podstata metódy spočíva v tom, že pseudokapsulu fibroidov predstavuje skôr myometrium ako vláknité tkanivo. Na lúpanie sa na uzle v blízkosti miesta štiepenia serózno-svalových vrstiev a pseudokapsuly urobia postupné 1–2 mm rezy, pričom sa vrstvy pseudokapsuly predstavujú vo forme cibuľových vrstiev.

Táto technika eliminuje možnosť otvorenia dutiny maternice intramurálnymi uzlinami. S intraligamentárnym umiestnením uzla sa táto technika vyhýba poškodeniu ciev maternice a iných priľahlých štruktúr. Táto technika je mimoriadne užitočná pri cervikálnom myóme, keď dochádza k laterálnemu posunu maternicových ciev a močovodu.

Incízie maternice možno urobiť monopolárnym koagulátorom alebo nožnicami po predchádzajúcej bipolárnej koagulácii. Rez sa vedie na povrchu kapsuly myomatózneho uzla, ľahko rozpoznateľný podľa jeho bielo-perleťovej farby. Uzly sa exfoliujú postupnými ťahmi v rôznych smeroch pomocou dvoch svoriek so súčasnou koaguláciou všetkých krvácajúcich oblastí.

Pri konzervatívnej myomektómii laparoskopickým prístupom je potrebné použiť tuhé zubaté svorky, ktoré umožňujú bezpečne fixovať uzol počas jeho exfoliácie. Lôžko myomatózneho uzla sa premyje fyziologickým roztokom a vykoná sa hemostáza na všetkých výrazne krvácajúcich oblastiach myometria. Na tieto účely sa uprednostňuje bipolárna koagulácia.

Oprava defektov myometria

Ak sa po myomektómii vyskytne defekt myometria s hĺbkou viac ako 0,5 cm, musí sa obnoviť pomocou endoskopických stehov. Ako materiál na šitie je výhodný Vicryl 0 alebo 2,0 na zakrivenej ihle s priemerom 30-35 mm. Použitie zakrivených ihiel s veľkým priemerom umožňuje šiť rany na maternici so zachytením jej dna, čo zabraňuje vzniku myometriálnych hematómov a prispieva k tvorbe plnohodnotnej jazvy.

Etapy šitia defektu maternice po odstránení fibroidov

Hĺbka defektu myometria menšia ako 1 cm vyžaduje opravu jednoradovým (svalovo-seróznym) stehom. Dvojradové (svalové, svalovo-serózne) stehy sa aplikujú, keď je hĺbka defektu maternice väčšia ako 1 cm. Vzdialenosť medzi stehmi je asi 1 cm. V tomto prípade sa používajú rôzne typy stehov (samostatné, v tvare Z). , Donnatyho stehy) a spôsoby ich viazania pri laparoskopii. Za najracionálnejšie pri šití defektov po myomektómii sa považuje použitie samostatných prerušovaných stehov s mimotelovým viazaním a sťahovaním pusherom.

Extrakcia makropreparátu z brušnej dutiny

Existujú rôzne spôsoby extrakcie fibroidov z brušnej dutiny.
(1) Cez prednú brušnú stenu po rozšírení jedného z bočných protiotvorov.
(2) Cez prednú brušnú stenu pomocou morcelátora.
(3) Prostredníctvom rezu v zadnom fornixe vagíny (zadná kolpotómia).

a. Extrakcia cez prednú brušnú stenu. Po odlúpnutí myomatózneho uzla sa vykoná minilaparotómia, jej dĺžka závisí od priemeru odobratého makropreparátu. Pod kontrolou zraku sa do brušnej dutiny zavedú kliešte Muso alebo Kocher, myomatózny uzol sa zachytí a odstráni. Predná brušná stena sa obnovuje vo vrstvách pod kontrolou laparoskopu, aby sa zabránilo hernii alebo eventtrácii.

b. Extrakcia cez prednú brušnú stenu pomocou morcelátora. V posledných rokoch sa na evakuáciu myomatóznych uzlín z brušnej dutiny používajú mechanické a elektromechanické morcelátory (Wolf, Karl Storz, Wisap a i.), ktoré umožňujú odstrániť makropreparáty ich prerezaním. Priemer týchto zariadení je 12-20 mm. Ich použitie eliminuje potrebu dodatočného rezu v prednej brušnej stene. Spolu s tým sa zdá, že ich použitie trochu predlžuje trvanie chirurgického zákroku. Nevýhody týchto štruktúr zahŕňajú ich vysoké náklady.

v. Extrakcia cez rez v zadnom fornixe vagíny. Pri absencii morcelátora možno použiť zadnú kolpotómiu na extrakciu myomatóznych uzlín z brušnej dutiny. Zadnú kolpotómiu je možné vykonať pomocou špeciálnych vaginálnych extraktorov. V tomto prípade sa guľôčka vaginálneho extraktora umiestni do zadného fornixu vagíny a vyčnieva do brušnej dutiny.

Laparoskopický prístup pomocou monopolárnej elektródy vytvára priečny rez zadného fornixu medzi sakro-maternicovými väzmi. Potom sa do brušnej dutiny cez trokar zavedie ozubená 10 mm svorka, zachytí sa ňou myomatózny uzol a vyberie sa z brušnej dutiny.
Vaginálny extraktor vďaka sférickému rozšíreniu na konci umožňuje uložiť PP v brušnej dutine po otvorení zadného fornixu vagíny. Ak je uzol väčší ako 6-7 cm, pred odstránením sa najskôr rozreže na dve polovice.

Odstránenie myomatóznych uzlín z brušnej dutiny pomocou zadnej kolpotómie nevedie k predĺženiu trvania operácie, poskytuje menšiu traumu, prevenciu pooperačných hernií a lepší kozmetický efekt.

Hemostáza a sanitácia brušnej dutiny

Na konci operácie sa odstránia všetky krvné zrazeniny a vykoná sa dôkladná hemostáza všetkých krvácajúcich oblastí. Dostatočná hemostáza a sanitácia brušnej dutiny slúži ako prevencia vzniku zrastov v budúcnosti.

Pooperačné obdobie

Laparoskopická myomektómia, ktorá je menej traumatická, vedie k priaznivejšiemu priebehu pooperačného obdobia. Narkotické analgetiká sa používajú spravidla iba prvý deň po operácii. Antibakteriálne lieky sú predpísané podľa indikácií. Dĺžka pobytu v nemocnici sa pohybuje od 3 do 7 dní a úplné uzdravenie nastáva za 2-4 týždne. Pri odstraňovaní myomatóznych uzlín cez rez v zadnom fornixe vagíny počas 4-6 týždňov sa pacientom odporúča, aby sa zdržali sexuálnej aktivity.

Antikoncepcia po operácii

Trvanie antikoncepcie po laparoskopickej myomektómii je určené hĺbkou defektov myometria. Pri subseróznej lokalizácii uzlín, keď nebolo potrebné šiť stenu maternice, je trvanie antikoncepcie 1 mesiac. V prípade obnovy defektov myometria jednoradovými serózno-svalovými stehmi sa odporúča ochrana pred otehotnením počas 3 mesiacov po laparoskopickej myomektómii a v prípade šitia steny maternice vrstva po vrstve dvoma radmi stehov - 6 mesiacov. Výber antikoncepčnej metódy po myomektómii závisí od sprievodných gynekologických a somatických ochorení.

Komplikácie

Existujú dve skupiny komplikácií: tie, ktoré sa vyskytujú počas akejkoľvek laparoskopie a sú špecifické pre myomektómiu.

Medzi časté komplikácie laparoskopie patrí poškodenie hlavných ciev a brušných orgánov pri zavádzaní trokarov, komplikácie anestézie, poruchy dýchania, TE atď.

Pri laparoskopickej myomektómii je možné aj intra- a pooperačné krvácanie z maternice alebo lôžka myomatózneho uzla, hematómy v stene maternice s nedostatočným zošívaním defektov po vrstvách a infekčné komplikácie. Poranenia močovodov, močového mechúra a čriev sa častejšie vyskytujú pri nízkom alebo intersticiálnom umiestnení myomatóznych uzlín. Možno výskyt hernií prednej brušnej steny po extrakcii makropreparácií cez ňu.

G.M. Savelyeva

Myomektómia je najpohodlnejšia metóda odstránenia nádoru pri zachovaní reprodukčnej funkcie ženy. Šetrná operácia vám umožňuje radikálne sa zbaviť fibroidov, takže mladé ženy s tým ochotne súhlasia a plánujú deti v budúcnosti. Použitie moderných endoskopických technológií posúva myomektómiu úplne na inú úroveň, vďaka čomu je zákrok prakticky bez krvi a relatívne bezpečný. Minimálne invazívne operácie umožňujú žene rýchle zotavenie a návrat do bežného života bez výrazných obmedzení.

V modernej gynekológii je konzervatívna myomektómia dobrou alternatívou k radikálnemu odstráneniu maternice, ale nenahrádza iné spôsoby liečby. So zavedením UAE (embolizácia maternicových tepien) do praxe ustupuje enukleácia nádoru do pozadia a ustupuje pohodlnejším a bezpečnejším metódam. Zároveň myomektómia nestráca svoje pozície pri liečbe jednotlivých medzisvalových útvarov, submukóznych a subseróznych uzlín na pedikle, ako aj v situácii, keď pacient nemá k dispozícii iné spôsoby liečby.

Výhody a nevýhody konzervatívnej myomektómie

Výhody konzervatívnej myomektómie:

• Možnosť súčasného odstránenia nádoru;
• Zachovanie maternice a reprodukčnej funkcie;
• Možnosť vykonania operácie je nielen otvorená, ale aj;
• Dostupnosť: väčšina praktických gynekológov vlastní techniku ​​myomektómie.

Nevýhody metód zahŕňajú:

• Pravdepodobnosť recidívy: podľa štatistík má do 5 rokov 70 % pacientov opäť myómy;
• Určité riziko komplikácií, ako pri každej operácii;
• Po vykonaní zostáva jazva na maternici - indikácia pre plánovaný cisársky rez;
• Technická náročnosť implementácie pri mnohopočetných intersticiálnych myómoch.

Konečný výber taktiky liečby sa určuje po kompletnom vyšetrení pacienta a posúdení všetkých rizikových faktorov.

Laparoskopická konzervatívna myomektómia.

Indikácie pre operáciu

Enukleácia nádoru je možná v týchto situáciách:

• Submukózna (submukózna uzlina) na nohe, úplne vyčnievajúca do dutiny maternice (typ 0 podľa klasifikácie FIGO) do veľkosti 10 cm;
• Submukózny nádor čiastočne vyčnievajúci do dutiny maternice (FIGO typ 1 a 2);
• (vrátane na nohe);
• Intersticiálne fibroidy s niekoľkými uzlinami;
• Veľkosť maternice do 12-14 týždňov;
• Neplodnosť alebo potrat na pozadí diagnostikovaného myómu (v prítomnosti aspoň jedného uzla s veľkosťou 3 cm alebo viac).

Pred zavedením UAE sa pacientom s mnohopočetnými intersticiálnymi myómami často ponúkalo radikálne riešenie – odstránenie maternice. Dnes embolizácia vám umožňuje zbaviť sa myomatóznych uzlín so zachovaním reprodukčnej funkcie ženy. Metódou voľby je najmä EMA.

Ak embolizácia nie je z jedného alebo druhého dôvodu k dispozícii (klinika nemá vybavenie alebo lekára, ktorý pozná techniku), lekár môže vykonať konzervatívnu myomektómiu pre intermuskulárne myómy, ale výsledok takejto operácie nebude vždy priaznivý. Chirurg musí často vyrezať pomerne veľkú oblasť zdravého tkaniva a v budúcnosti poškodená maternica nebude schopná vykonávať svoju hlavnú funkciu - nosenie plodu.

Na poznámku

Ak SAE nie je možná a konzervatívna myomektómia je spojená s vysokými rizikami, lekár môže pacientovi s deťmi ponúknuť iba jednu možnosť - odstránenie maternice. Technicky jednoduchšia operácia a navyše zaručene vyriešenie problému.

SAE pre mnohopočetný myóm maternice.

Kontraindikácie pre operáciu na zachovanie orgánov

Konzervatívna myomektómia nie je vhodná v týchto situáciách:

• Veľkosť maternice je viac ako 14-16 týždňov v prítomnosti viacerých uzlov;
• Neochota ženy mať v budúcnosti deti;
• Premenopauza a menopauza;
• Potvrdený alebo suspektný sarkóm maternice;
• keď je technicky náročné vykonať myomektómiu bez vážnych následkov pre pacienta;
• Recidíva fibroidov po operácii;
• keď sa iné metódy ukázali ako neúčinné;
• Veľkosť uzliny je viac ako 10 cm aj po predoperačnej príprave hormonálnymi prípravkami;
• Vývoj komplikácií, ktoré ohrozujú život ženy.

Myomektómia podľa Morrowa je dosť traumatizujúca operácia a často pri odlúpnutí uzla sa otvorí silné krvácanie. V tejto situácii môže byť jediným spôsobom, ako zachrániť pacientku, odstránenie maternice.

Operácia sa nevykonáva pri akútnych infekčných ochoreniach, ako aj pri exacerbácii chronickej patológie. V tomto prípade sa postup vykonáva po úplnom zotavení alebo remisii.

Príprava: čo robiť pred operáciou

Zoznam povinných testov potrebných na myomektómiu:

• Krvné testy: všeobecné a biochemické, koagulogram, stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora;
• Krv na syfilis, vírusovú hepatitídu, HIV;
• Všeobecná analýza moču;
• náter na flóru a onkocytológiu;
• EKG a konzultácie s terapeutom;
• Gynekologické vyšetrenie;
• Ultrazvuk panvových orgánov s dopplerometriou (hodnotenie prietoku krvi nádorom).

Hodnotenie prietoku krvi fibroidmi na ultrazvuku.

Ak sa zistí komorbidita, vykonajú sa ďalšie vyšetrenia.

3-6 mesiacov pred operáciou môže lekár predpísať cieľom liečby je zníženie priemeru formácie a zníženie pravdepodobnosti straty krvi pri odstránení uzla. Táto taktika je indikovaná pri mnohopočetných fibroidoch a veľkostiach nádorov väčších ako 5 cm Ako alternatívu k hormónom možno použiť SAE.

Technika konzervatívnej myomektómie

Existuje niekoľko možností na vykonanie operácie:

• Laparotómia myomektómia - klasický prístup cez rez na prednej brušnej stene a maternici;
• Laparoskopická chirurgia - cez malé vpichy bez otvorenia dutiny maternice;

Výber metódy bude závisieť od umiestnenia, počtu a veľkosti uzlov, ako aj od technických možností kliniky. Podľa politiky CHI sa myomyektómia vykonáva bezplatne na verejnej klinike. Náklady na operáciu na súkromných klinikách v Moskve sa pohybujú od 100 do 150 tisíc rubľov v závislosti od prístupu, objemu a zložitosti postupu.

Na poznámku

Odstránenie fibroidov sa vykonáva v prvom týždni menštruačného cyklu - zvyčajne na 5-10 deň.

Laparotómia s myomektómiou

Používa sa v takýchto situáciách:

• Ako alternatíva na klinikách, kde nie je technicky možné vykonať laparoskopiu alebo hysteroresektoskopiu;
• Veľkosť maternice je viac ako 12 týždňov;
• Celkový počet myomatóznych uzlín je viac ako 4 (najmä s intersticiálnou lokalizáciou);
• Nízka lokalizácia nádoru: krčka maternice alebo isthmus.

Priebeh operácie:

1. Chevosekcia - rez na koži, podkoží a svaloch, otvárajúci brušnú dutinu;
2. Incízia steny maternice a otvorenie kapsuly nádoru;
3. Enukleácia nádoru z kapsuly;
4. Zastavenie krvácania a šitie / kauterizácia lôžka nádoru;
5. Vrstvené šitie maternice a nadložných tkanív.

Odstránenie myomatózneho uzla otvoreným prístupom.

Na poznámku

Recenzie žien o tejto metóde liečby sú dosť protichodné kvôli veľkému počtu komplikácií. Laparotómia je pomerne traumatická operácia, ktorá si vyžaduje predĺženú anestéziu. Po prebratí z anestézie mnohí pacienti hlásia nevoľnosť, bolesti hlavy a iné nepríjemné symptómy. Zotavenie po laparotómii je pomerne dlhé - až 4-6 týždňov. Okrem toho je potrebná pooperačná starostlivosť o šitie. Kedykoľvek je to možné, lekári sa snažia robiť bez rezu, ale v niektorých prípadoch je jednoducho nemožné vykonať myomektómiu pomocou endoskopického prístupu.

Laparoskopická myomektómia

Zásadný rozdiel oproti klasickej operácii je v tom, že tu chirurg neotvára brušnú dutinu a nerobí rez na maternici. Cez úhľadné otvory (v blízkosti pupka a po stranách panvy) sa do panvovej dutiny vloží endoskopický nástroj a lekár s jeho pomocou vykoná všetky potrebné manipulácie: excíziu formácie, kauterizáciu lôžka, odstránenie panvy. nádor cez punkciu. Lekár ovláda svoje úkony pomocou videokamery, ktorá zobrazuje všetky informácie na obrazovke pri operačnom stole.

Laparoskopická myomektómia má oproti klasickej chirurgii určité výhody:

• Rýchle zotavenie po procedúre;
• Relatívne nízke riziko komplikácií;
• Na maternici nie je žiadny rez, čo znamená, že je pravdepodobnejšie, že žena bude môcť porodiť dieťa prirodzeným pôrodným kanálom.

Etapy laparoskopickej myomektómie: 1. Zachytenie fibroidov pomocou nástrojov. 2. Disekcia kapsuly uzla a jej lúpanie. 3. Liečba myómového lôžka. 4.Vzdialený uzol.

Na poznámku

Podľa početných recenzií žien, ktoré podstúpili laparoskopickú operáciu, je zrejmé, že odstránenie nádoru je zriedkavo sprevádzané komplikáciami. Pooperačné obdobie trvá asi 2 týždne. Pri absencii sťažností a komplikácií môže byť pacient prepustený domov už druhý alebo tretí deň po endoskopickej operácii. Na koži nezostala žiadna jazva - iba takmer nebadateľné stopy po vpichoch nástroja.

Indikácie pre laparoskopickú myomektómiu:

• Subserous a do veľkosti 8-10 cm;
• Celkový počet nádorov je do 4.

Laparoskopia sa zvyčajne nevykonáva s výrazným adhezívnym procesom v panve, obezitou II. stupňa a vyššie, ako aj s viacerými intersticiálnymi fibroidmi. Skúsený gynekológ môže za takýchto podmienok vykonať operáciu, ale výsledok manipulácií nie je vždy priaznivý. Zavedením elektromechanických morcelátorov do praxe bolo možné vykonávať laparoskopickú myomektómiu aj pri veľkých útvaroch (do 15 cm), avšak nie každá klinika má takéto vybavenie a nie každý chirurg túto techniku ​​plne pozná.

Hysteroresektoskopická myomektómia

Indikácie pre operáciu:

• Submukózne uzliny na nohe do priemeru 10 cm;
• Submukózne útvary, čiastočne lokalizované v myometriu (podlieha predchádzajúcej príprave - zmenšenie veľkosti nádoru metódou SAE alebo pomocou hormonálnej terapie).

Hysteroresektoskopia je metódou voľby pri odstraňovaní submukóznych uzlín najmä u žien plánujúcich tehotenstvo. Počas operácie sa v maternici neuskutoční žiadny rez, nezostanú žiadne jazvy a v budúcnosti neexistujú žiadne prekážky pre vynosenie dieťaťa a prirodzený pôrod.

Existujú dve možnosti hysteroresektoskopie:

• Mechanicky - excízia fibroidov skalpelom, odskrutkovanie nôh nádoru pomocou klieští. Používa sa pre veľkosti uzlov 5-10 cm;
• Elektrochirurgická myomektómia s drôtenou slučkou. Indikované pre priemer nádoru do 5 cm.

Myomektómia hysteroresektoskopiou sa vykonáva ambulantne v anestézii alebo lokálnej anestézii. Lekár rozširuje krčok maternice a cez ňu vloží hysteroskop, po ktorom vykoná všetky potrebné manipulácie na odstránenie nádoru.

Hysteroskopické odstránenie myomatózneho uzla.

Na poznámku

Podľa recenzií je hysteroresektoskopia dobre tolerovaná ženami. Operácia trvá len 15-20 minút, nie vždy si vyžaduje celkovú anestéziu a zriedkavo ju sprevádzajú komplikácie. 2 hodiny po odstránení fibroidov môže pacient odísť domov.

Možné nežiaduce následky chirurgickej liečby

Po myomektómii sa môžu vyvinúť nasledujúce komplikácie:

Krvácajúca

Jedna z najnebezpečnejších komplikácií, ktoré sa vyskytujú v skorom pooperačnom období. Z tohto dôvodu nie všetci gynekológovia podstupujú myomektómiu s viacerými intersticiálnymi uzlinami, pretože sa obávajú veľkej straty krvi. Na zníženie rizika takýchto komplikácií sa používa jedna z nasledujúcich schém:

• Predoperačný priebeh hormónov;
• Dočasná oklúzia iliakálnych artérií počas operácie.

Menštruačná nepravidelnosť

Stáva sa, že po operácii obdobia neprídu včas alebo príliš dlho - viac ako 7 dní. Je tiež možné, že sa objaví intermenštruačné krvácanie ("mazanie"). Operácia je pre telo silným stresom a nie je prekvapujúce, že na tomto pozadí môže dôjsť k hormonálnemu zlyhaniu. Cyklus by sa mal obnoviť do troch mesiacov. Ak problém pretrváva, mali by ste navštíviť lekára.

infekcia

Po odstránení fibroidov by nemala byť žiadna bolesť. Určité nepohodlie pretrváva až 7 dní po operácii, ale v budúcnosti tento nepríjemný pocit zmizne. Ak po myomektómii žalúdok bolí a telesná teplota stúpa, nie je vylúčený vývoj infekcie v dutine maternice. V prospech zápalového procesu hovorí aj výskyt hnisavého výtoku z genitálneho traktu. Gynekologické vyšetrenie a ultrazvuk pomôžu určiť diagnózu.

Divergencia švov

Zriedkavá komplikácia, ktorá sa vyskytuje pri nesprávnej starostlivosti o oblasť stehu alebo pri porušení techniky jej aplikácie. Stehy sa môžu tiež infikovať, čo je sprevádzané bolesťou a výskytom hnisavého výtoku. V tejto situácii je indikované vymenovanie antibiotík, umývanie rany antiseptikami. Môže byť potrebná druhá operácia.

Je veľmi dôležité správne sa starať o pooperačnú ranu, aby sa zabránilo vzniku komplikácií.

adhezívny proces

Táto komplikácia sa často vyskytuje po operácii brucha. Výskyt adhézií je sprevádzaný ťahavou bolesťou v dolnej časti brucha a v jeho bočných častiach. Synechia vajcovodov môže viesť k rozvoju mimomaternicového tehotenstva alebo spôsobiť neplodnosť. Pri úplnej obštrukcii vajíčkovodov je indikované IVF.

Rast nových uzlov

Štatistiky naznačujú, že myomektómia nie je všeliekom. Po 5-10 rokoch má väčšina pacientov recidívu ochorenia. Môže ísť o nádor, ktorý vznikol zo zvyškov uzliny po myomektómii, no vznik sa vyskytuje na inom mieste v maternici. Preto gynekológovia neodporúčajú odkladať narodenie dieťaťa a odporúčajú plánovať tehotenstvo 6-12 mesiacov po operácii.

Je dôležité vedieť

Menštruačný cyklus po operácii sa obnoví pomerne rýchlo a teoreticky môže k počatiu dieťaťa dôjsť už v prvom mesiaci po odstránení myómov. Z tohto dôvodu gynekológovia dôrazne odporúčajú chrániť sa v prvých mesiacoch po operácii. Skoré tehotenstvo s nejednotnou jazvou hrozia vážnymi komplikáciami až prasknutím maternice s masívnym krvácaním.

Pomocou ultrazvuku môžete posúdiť stav jazvy na maternici po konzervatívnej myomektómii. Kontrolné vyšetrenie sa vykonáva 1, 6 a 12 mesiacov po operácii. Kým lekár nevyhlási úplne vytvorenú jazvu, neoplatí sa otehotnieť.

Ultrazvuk po operácii umožňuje posúdiť stav jazvy a prítomnosť recidívy fibroidov.

Pôrod po myomektómii môže prejsť pôrodnými cestami iba v dvoch situáciách:

• Žiadna jazva na maternici (po hysteroskopickej operácii);
• V prítomnosti bohatej jazvy (podľa výsledkov ultrazvuku).

V iných situáciách je cisársky rez zobrazený plánovaným spôsobom. Stojí za zmienku, že lekári často hrajú na istotu a odporúčajú chirurgický pôrod všetkým ženám, ktoré podstúpili myomektómiu s otvorením dutiny maternice. Táto taktika je opodstatnená, pretože aj pri plnohodnotnej jazve existuje riziko komplikácií:

• Nízke pripojenie placenty alebo jej prezentácia s možným krvácaním;
• Ruptúra ​​maternice pozdĺž jazvy počas tehotenstva alebo pôrodu.

Myóm je jedným z najčastejších ochorení reprodukčného systému u žien vo veku 35-50 rokov. Ide o nezhubný nádor, ktorý sa vyvíja zo svalového tkaniva maternice. Dá sa určiť len vyšetrením alebo ultrazvukom. Ochorenie je často asymptomatické, no existuje množstvo príznakov (nepravidelný menštruačný cyklus, bolesti, krvácanie, neúspešné pokusy o otehotnenie), ktoré by ženu mali prinútiť navštíviť lekára.

V gynekológii sa v súčasnosti pri myómoch používa hormonálna liečba, konzervatívna myomektómia a radikálna hysterektómia.

Každý prípad je individuálny. Keď je pacient diagnostikovaný, špecialisti musia určiť najefektívnejší spôsob liečby. Ak boli uzliny zistené v počiatočnom štádiu, sú malé a lekári nevidia rastový trend, používa sa hormonálna terapia - Duphaston, Norkolut, Decapetil atď.

Umožňujú zastaviť vývoj ochorenia a dokonca stimulovať regresiu nádoru. Keď maternicové myómy pripravujú ženu o normálny život, operácia je nevyhnutná.

Nie každá žena v prípade gynekologických problémov vie, ako najlepšie konať, aké metódy liečby sú v jej situácii efektívnejšie. Úlohou lekára je vysvetliť pacientovi, čo je to myomektómia, aké má výhody a aké vedľajšie účinky možno pozorovať po operácii.

V medicíne, keď sa nedá vyhnúť operácii na odstránenie fibroidov, sa používajú dve možnosti: hysterektómia a myomektómia.

Prvou metódou je odstránenie tela maternice s príveskami alebo bez nich. Po operácii teda žena nebude môcť mať deti. Okrem toho majú pacienti poruchu nervového a autonómneho systému. Vernejším riešením by bola myomektómia, pri ktorej zostanú všetky orgány na svojom mieste, zachová sa reprodukčná funkcia a odstránia sa iba uzliny. Nie je však vždy možné použiť túto možnosť, indikácie na operáciu sú:

• reprodukčný vek;
• neprítomnosť detí pacienta;
• malá veľkosť nádoru;
• štruktúra uzlov (ľahšie sa odstránia, ak majú základňu).

Konzervatívna myomektómia má kontraindikácie.

Nemožno ho vykonať, ak je ohrozený život a zdravie pacienta. Vážny stav ženy, veľká strata krvi a pokles hemoglobínu sú dôvodom na radikálnu hysterektómiu.

Tiež odstránenie maternice spolu s fibroidmi je indikované na zápalové procesy v panve, recidívu nádoru po myomektómii, obehové poruchy nádoru a nekrózu tkaniva, podozrenie na rakovinu.

Lekári si nezávisle vyberú najlepšiu možnosť na základe kliniky ochorenia, individuálnych okolností prípadu, prítomnosti indikácií a kontraindikácií pacienta.

Vlastnosti myomektómie

Operácia na odstránenie uzlov sa vykonáva pomocou vysokokvalitného moderného vybavenia. Chirurg musí mať dostatočné znalosti a skúsenosti, aby predišiel komplikáciám po operácii. Pri správnej technike odstraňovania sa vytvorí kvalitná jazva a možnosť vzniku zrastov sa zníži na nulu.

Pred vykonaním operácie je dôležité pripraviť pacienta podľa všetkých pravidiel.

Je potrebné absolvovať všetky štandardné typy skúšok:

• urobte krvný a močový test;
• skontrolovať biochemické parametre a zrážanlivosť;
• určiť krvný typ;
• podstúpiť EKG, ultrazvuk panvy a rádiografiu;
• kontrolovať hladiny hormónov.

Ak počas operácie lekár otvoril dutinu maternice, bude potrebné použiť tri rady stehov s niťami Vicryl. Tento materiál sa ľahko vstrebáva a nespôsobuje tkanivovú reakciu. Rez fibroidnej kapsuly sa vykonáva v hornom póle uzla. Tým sa zabráni masívnemu krvácaniu, poškodeniu stien krvných ciev a umožní sa odstrániť ďalšie uzliny, ak existuje niekoľko nádorov.

V záverečnej fáze operácie je panvová dutina podrobená drenáži, po ktorej sa do nej zavádzajú špeciálne roztoky, aby sa zabránilo rozvoju adhezívnych procesov.

Po operácii, počas prvých dvoch týždňov, môže žena pociťovať špinenie. Niekedy vydržia prvý mesiac s maximálnou hojnosťou v prvý deň.

Menštruácia po myomektómii sa obnoví v predchádzajúcom režime. Prvý deň po menštruácii sa v tomto prípade berie do úvahy dátum operácie.

Metódy konzervatívnej myomektómie

V medicíne sa aktívne používajú moderné technológie, vďaka čomu je operácia bezpečnejšia a zotavenie tela je rýchlejšie a jednoduchšie. Vďaka inováciám je možné odstránenie uzla vykonať rôznymi spôsobmi. Najpopulárnejšie a najúčinnejšie možnosti sú:

• Laparotómia myomektómia. Ide o brušnú operáciu, pri ktorej sa prístup do maternice vykonáva cez rez v brušnej stene. Laparotómia sa používa zriedkavo, hlavne s ťažkou deformáciou maternice v dôsledku veľkého počtu uzlín. Po operácii musí pacient starostlivo sledovať čistotu švu. Je dlhodobo kontraindikovaná vo fyzickej aktivite. Na bruchu je nápadná jazva.
• Laparoskopická metóda. Dá sa to nazvať najviac bezbolestné a bez krvi. Prístup k postihnutému orgánu je cez malé otvory v brušnej stene. Pooperačné obdobie s laparoskopiou je ľahké a bez komplikácií. Táto metóda sa však môže aplikovať iba vtedy, ak veľkosť maternice s myómami nepresiahne 9 týždňov. Tiež laparoskopia je kontraindikovaná, ak sú nádory umiestnené na ťažko dostupnom mieste.
• Hysteroskopická myomektómia. Predložená metóda môže byť použitá ambulantne. Odstránenie uzlov hysteroskopiou prebieha cez vagínu. Dôležitou podmienkou v tomto prípade bude malá veľkosť nádorov.

Každá metóda má svoje výhody a nevýhody. Ktorá možnosť je vo vašom konkrétnom prípade lepšia, by mal určiť lekár. K prezentovaným metódam možno pridať ešte jednu metódu - embolizáciu maternicových tepien.

EMA- minimálne invazívny zákrok, ktorým môžete zastaviť krvný obeh v myóme. Nádor stráca schopnosť živiť sa krvou, čo spôsobí, že jeho bunky do dvoch týždňov odumrú, zastaví sa rast novotvaru alebo sa myóm úplne upraví. Embolizácia sa vykonáva pomocou punkcie femorálnej artérie. Odtiaľ budú môcť lekári s moderným vybavením upchať cievy myómov.

Názory lekárov na myomektómiu

Na spôsoby a metódy vykonávania myomektómie sú hlavnými odborníkmi gynekológovia. Ak chcete viac pochopiť postup, musíte si preštudovať recenzie špecialistov.

„Myomektómia je najšetrnejší spôsob odstránenia nádorov pri zachovaní reprodukčnej funkcie ženy. Pacienti s brušnými operáciami neradi súhlasia, no každým dňom si získava obľubu hysteroskopická myomektómia alebo odstránenie uzlín pomocou laparoskopie. A to nie je prekvapujúce, pretože prezentované metódy znižujú riziko krvácania a poranenia vnútorných orgánov, rehabilitácia po zákroku je rýchla a bezbolestná.“

„Hlavná vec, ktorou sa lekári riadia pri určovaní spôsobu odstraňovania fibroidov, je účinnosť chirurgického zákroku. Je dôležité, aby ženy po operácii nemali komplikácie. Konzervatívne metódy odstraňovania nádorov umožňujú pacientom otehotnieť po zotavení a porodiť zdravé dieťa. Jazvy po zákroku sú takmer neviditeľné a hysteroskopická myomektómia vôbec nezanecháva jazvy a zrasty.“

Dôsledky myomektómie a rehabilitačné obdobie

Keď lekár predpíše myomektómiu, musí brať do úvahy všetky podrobnosti a znaky choroby. Aj keď odborník úplne odstráni uzliny, nezaručuje to, že sa nádor po chvíli nevráti. Okrem recidívy fibroidov existujú aj ďalšie komplikácie:

• zápalové procesy v panve;
• výskyt adhézií sprevádzaný bolesťou;
• neplodnosť.

Je možné zabrániť takýmto následkom v pooperačnom období, ak budete dodržiavať pokyny lekára a organizovať správny režim. Minimálne invazívna intervencia umožňuje pacientovi pohyb už na druhý deň po zákroku. Obnova môže trvať 1-3 mesiace.

Prvýkrát po operácii sa treba vyhnúť fyzickej námahe, nosiť obväz. Budete musieť upraviť výživu, pretože žena by nemala mať dovolené zápchu.

Môžu spôsobiť, že sa švy rozchádzajú. Porušenie gastrointestinálneho traktu tiež spôsobí zápal susedných orgánov.

V strave ženy po myomektómii by mali byť produkty, ktoré pomáhajú očistiť telo od toxínov a toxínov.

Ak operácia prebehla bez komplikácií, šanca na otehotnenie je 90%. Lekári odporúčajú plánovať počatie bábätka šesť mesiacov po zákroku. Počas tohto obdobia bude mať endometrium maternice čas na zotavenie a ženské telo sa pripraví na tehotenstvo a pôrod. Viac informácií o myomektómii nájdete vo vyššie uvedených videách.