ÚVOD

Výnimočný význam pooperačných hnisavých komplikácií núti chirurgov hľadať racionálne spôsoby, ako im predchádzať. Zistilo sa, že ani pri najprísnejšom dodržiavaní aseptických podmienok na operačných sálach a šatniach nie je možné zabrániť bakteriálnej kontaminácii operačnej rany. Pooperačná chirurgická infekcia by sa mala považovať za faktor vedúci k výraznému zhoršeniu základného ochorenia a priebehu pooperačného obdobia, za okolnosť zvyšujúcu riziko invalidity a za dôvod prudkého nárastu nákladov na liečbu pacienta. .

Vo všeobecnosti musí chirurg pochopiť, že antibiotická profylaxia je navrhnutá tak, aby znížila (nie na nulu!) pravdepodobnosť kontaminácie operačnej rany patogénnymi mikroorganizmami a zabránila ich ďalšej reprodukcii. Podľa Výboru pre antimikrobiálne látky Americkej spoločnosti pre chirurgické infekcie je profylaktické použitie antibiotík podanie antibiotík pacientovi pred mikrobiálnou kontamináciou operačnej rany alebo rozvojom infekcie rany, ako aj v prítomnosti príznakov kontaminácie a infekcie, keď primárnou metódou liečby je chirurgický zákrok, zatiaľ čo predpisovanie antibiotík sleduje cieľ minimalizovať riziko pooperačných hnisavých-septických komplikácií.

Patogenéza infekčných komplikácií je založená na stupni kontaminácie operačnej rany patogénnymi mikroorganizmami. Je známe, že z kvantitatívneho hľadiska je kritická úroveň mikróbov „potrebných“ na rozvoj chirurgickej infekcie 105 na gram tkaniva, ale toto je dosť variabilné kritérium, ktoré závisí od odolnosti tkanív, prítomnosti cudzie telesá (implantáty), použitie určitých metód hemostázy (diatermokoagulácia), prevádzkové výhody, ako aj virulencia a patogenita samotného mikroorganizmu.

RIZIKOVÉ FAKTORY PRE POOPERAČNÉ INFEKČNÉ KOMPLIKÁCIE
A INDIKÁCIE PRE ANTIBIOTICKÚ PROFYLAXIU

V súčasnosti sú chirurgické zákroky zvyčajne rozdelené do štyroch typov, ktoré sa líšia stupňom rizika vzniku infekčných komplikácií.

o "čistý" operácie, ktoré zahŕňajú väčšinu elektívnych operácií, ktoré nepostihujú nosohltan, gastrointestinálny trakt, urogenitálny systém alebo infikované tkanivá a orgány (ide o ortopedické a elektívne traumatologické zákroky, reparáciu hernie, kardiovaskulárnu chirurgiu), riziko vzniku pooperačných infekčných komplikácií je menej ako 2 %. Profylaktické použitie antibiotík pri "čistých" zásahoch je opodstatnené iba v prípadoch, keď vývoj infekcie v pooperačnom období predstavuje priamu hrozbu pre život a zdravie pacienta. Napríklad je vhodné použiť antibiotickú profylaxiu pri operácii srdca (CABG, náhrada chlopne), endoprotéze kĺbov končatín, operácii CNS, hernioplastike s implantáciou umelých materiálov.

Rizikové faktory pre rozvoj pooperačných
hnisavo-septické komplikácie (V. Peris, 1995)

Chorý

Vek nutričný stav (nadváha, nutričná dystrofia) imunitný stav (vrátane liečby, ktorá ovplyvňuje stav imunity) komorbidity (diabetes mellitus, chronické infekcie, srdcové zlyhanie) rakovina fajčenie chronická intoxikácia (alkoholizmus, drogová závislosť)

Prevádzka

Predoperačné faktory: trvanie predoperačného obdobia antibiotická liečba v predoperačnom období príprava operačného poľa (použitie antiseptík, metódy a načasovanie odstraňovania chĺpkov) Intraoperačné faktory: trvanie operácie stupeň poškodenia anatomických bariér použitie diatermokoagulácie primeranosť hemostázy použitie cudzích materiálov (ligatúry, protézy) sterilita nástrojov a zariadení vystavenie endogénnej bakteriálnej flóre chirurgická technika krvné transfúzie typ obväzu na rany použitie tekutých antiseptík obsahujúcich chlór drenáž rany

Iné faktory

patogénne mikroorganizmy mikrobiálny počet virulencia Prostredie (operačná sála) vetranie a čistenie vzduchu čistota povrchu

o "podmienečne čistý" operácie, niektoré urgentné a urgentné operácie, podľa iných kritérií zaradených do skupiny „čisté“ (napríklad pri uškrtenej hernii v počiatočných štádiách porušenia, bez známok infekcie obsahu herniálneho vaku, splenektómia s uzavretým poranenia brucha), plánované zákroky na gastrointestinálnom trakte (resekcia žalúdka, biliodigestívne anastomózy a plánované zákroky na tenkom čreve), operácie pečene a žlčových ciest, plánované cholecystektómie, plánované urologické, pulmonologické, gynekologické operácie a pod. - riziko infekčných komplikácií je od 4 do 10 %. Do tejto skupiny väčšina špecialistov zaraďuje operácie recidivujúcich inguinálnych hernií a pooperačných ventrálnych hernií.

Pri operáciách traumatických poranení dutých orgánov (uzavretých a s penetrujúcimi ranami) a náhodne otvorených rán, keď od momentu poranenia neuplynuli viac ako 4 hodiny, granulujúcich rán, ktoré si vyžadujú rýchle uzavretie, ako aj v najbližších hodinách po perforácia vredov žalúdka a dvanástnika čreva (bez fenoménu peritonitídy) - tzv. "kontaminovaný", alebo kontaminované operácie – riziko infekčných komplikácií sa zvyšuje z 10 na 20 %. V prípadoch, keď pri „podmienečne čistom“ chirurgickom zákroku v dôsledku chýb v technike alebo z iného dôvodu dôjde k masívnej kontaminácii brušnej dutiny a operačnej rany obsahom čreva, žlčníka alebo moču, ako aj ako porušenie asepsie, potom by sa takáto operácia mala tiež považovať za „znečistenú“. Významným rizikovým faktorom, ktorý spôsobuje kontamináciu chirurgického zákroku, je otvorenie lúmenu dutého orgánu v prítomnosti infikovanej žlče alebo moču v ňom.

Pri druhom a treťom type operácií je absolútne indikovaná peroperačná antibiotická profylaxia a pri „podmienečne čistých“ operáciách obmedziť používanie antibiotík a pri „kontaminovaných“ operáciách sa rieši otázka potreby ďalšej antibiotickej terapie. na základe klinickej situácie.

Technika zásahu má veľký význam. Porušenie pravidiel asepsie môže zmeniť „čistú“ prevádzku na „podmienečne čistú“ a „podmienečne čistú“ operáciu na „kontaminovanú“.

Na druhej strane moderná atraumatická a aseptická technika resekcie hrubého čreva a uloženie anastomóz nám umožňuje s istotou klasifikovať elektívne operácie v koloproktológii ako „podmienečne čisté“.

o "špinavý" chirurgické zákroky na zjavne infikovaných orgánoch a tkanivách, v prítomnosti hnisavého exsudátu, napríklad v prípade perforácie zapáleného žlčníka, cysty, steny gastrointestinálneho traktu na pozadí peritonitídy (fekálna peritonitída), s traumatickými poraneniami orofaryngu a brušných orgánov, spracované po 4 hodinách od momentu poranenia, riziko infekcie pooperačnej rany je až 40 % a viac. Po „špinavých“ chirurgických zákrokoch je indikovaná antibiotická terapia. Chybou však nebude, ak sa pacientovi na operačnom stole 15 minút pred začiatkom operácie intravenózne podá terapeutická dávka cefalosporínov I.-III. generácie (podľa indikácií v kombinácii s antianaeróbnym liekom ako je metronidazol).

Okrem gradácie operačných výkonov podľa pravdepodobného výskytu pooperačnej infekcie je zvykom vyčleniť aj rizikové faktory rozvoja infekčných komplikácií.

Existujúca stupnica hodnotenia stavu pacienta pred operáciou, ktorú navrhla Severoamerická spoločnosť anestéziológov (ASA), umožňuje posúdiť riziko pooperačných komplikácií.

Škála hodnotenia rizika Americkej asociácie anestéziológov (ASA) pre možné komplikácie

skóre	Fyzický stav
1	Pacient bez komorbidít ("zdravý" pacient)
2	Pacient s miernymi komorbiditami
3	Pacient so závažným systémovým ochorením vedúcim k obmedzenej funkčnej aktivite
4	Pacient s ťažkým systémovým ochorením, ktoré výrazne obmedzuje funkčnú aktivitu a ohrozuje vitálny stav
5	Negatívna prognóza v nasledujúcich 24 hodinách alebo počas operácie a v bezprostrednom pooperačnom období

Preto je profylaktické použitie antibiotík rozumné, ak:

1. existuje vysoké riziko vzniku pooperačných infekčných komplikácií;
2. infekcia, napriek relatívne nízkemu riziku rozvoja, predstavuje priamu hrozbu pre život a zdravie pacienta

Najpravdepodobnejšie príčiny pooperačných infekčných komplikácií
Patogén	Frekvencia výskytu (%)
S. aureus	20
E.coli	8
Koaguláza-negatívne stafylokoky	14
Enterokoky	12
Pseudomonas aeruginosa	8
Enterobacter spp.	7
Proteus mirabilis	3
Klebsiella pneumoniae	3
Streptococcus spp.	3
candida albicans	3
Streptococcus skupiny D	2
Iné grampozitívne aeróby	2
Bacteroides fragilis	2

ETIOLÓGIA POOPERAČNÝCH Hnisavo-septických KOMPLIKÁCIÍ

Aby chirurgovia vedeli, s čím bojovať, musia si byť vedomí spektra patogénov pooperačných infekčných komplikácií. Spravidla sa najčastejšie pozoruje polymikrobiálna povaha infekčného zápalu.

HLAVNÉ USTANOVENIA O PERIOPERAČNEJ ANTIBIOTICKEJ PROFYLAXII V CHIRURGII

V súčasnosti sú vytvorené tieto hlavné ustanovenia o antibiotickej profylaxii pooperačných infekčných komplikácií:

1. antibakteriálne liečivo sa má podávať najskôr 1 hodinu pred začiatkom operácie;
2. výhodný je intravenózny spôsob podávania;
3. liek by mal dobre preniknúť do tkanív - zón rizika infekcie;
4. trvanie profylaktického užívania antibiotík - nie viac ako 24 hodín;
5. ak trvanie chirurgického zákroku presiahne polčas lieku používaného na antibiotickú profylaxiu a / alebo strata krvi je väčšia ako 1 liter, na operačnom stole by sa mala podať druhá dávka antibiotika;
6. liek by nemal vstúpiť do liekových interakcií s anestetikami a svalovými relaxanciami. V tomto ohľade by sa použitie gentamicínu na perioperačnú antibiotickú profylaxiu malo liečiť opatrne, pretože zosilňuje neuromuskulárnu blokádu spôsobenú myorelaxanciami, čo môže mať pre pacienta najnežiaduce následky; gentamicín je vždy hlboko rezervné antibiotikum a môže sa použiť ako alternatívna voľba, napríklad u pacientov alergických na beta-laktámy

VÝBER ANTIBIOTÍK NA PERIOOPERAČNÚ PROFYLAXIU

V súčasnosti existujú nasledujúce kritériá pre výber antibakteriálneho lieku na perioperačnú profylaxiu:

• liek musí byť účinný proti grampozitívnej flóre kože, predovšetkým stafylokokom;
• antibiotikum podľa spektra účinku by malo pôsobiť proti iným skupinám endogénnych mikroorganizmov, ktoré kontaminujú ranu pri porušení celistvosti dutých orgánov;
• liek musí mať baktericídny účinok;
• antibiotikum by malo mať relatívne nízku cenu;
• liek by nemal spôsobiť selekciu rezistentných mikroorganizmov;
• antibiotikum by malo vytvárať baktericídne koncentrácie v tkanivách počas celého obdobia chirurgickej intervencie;
• antibiotikum musí byť pre pacienta bezpečné

Prirodzene, výber antibiotika by sa mal v prvom rade riadiť údajmi z klinických placebom kontrolovaných alebo porovnávacích štúdií založených na dôkazoch. V súčasnosti sú na popredných miestach beta-laktámové antibiotiká, najmä cefalosporíny I-III generácie a inhibítormi chránené aminopenicilíny. Tieto lieky našli najväčšie uplatnenie v praxi perioperačnej prevencie hnisavých-septických komplikácií pre ich jednoduchosť použitia, stabilitu voči beta-laktamáze, nízky výskyt nežiaducich účinkov a toxicity, široké spektrum účinku a relatívne nízku cenu, t.j. realizovateľnosť použitia.

U pacientov s preukázanou alergiou na beta-laktámové antibiotiká boli ako alternatíva navrhnuté antibiotiká iných skupín a boli vyvinuté schémy ich použitia. Patria sem fluorochinolóny (ofloxacín, ciprofloxacín), linkozamidy (klindamycín), monobaktámy (aztreonam), glykopeptidy (vankomycín) a oxazolidinóny (linezolid).

ČAS PRVEJ DÁVKY

Hlavným cieľom antibiotickej profylaxie je vytvoriť baktericídne koncentrácie antibakteriálneho liečiva v tkanivách blízkych rany alebo v potenciálnom ohnisku infekcie a udržať ich počas celej operačnej agresie, ako aj počas prvých 3-4 hodín po operácie, keďže toto obdobie je rozhodujúce pre priľnutie a rozmnožovanie postihnutého v rane mikróbov.

Optimálny čas na profylaktické podanie antibiotika nie je skôr ako 1 hodinu pred operáciou (rezom), pretože súčasne sa v tkanivách v čase rezu vytvoria primerané koncentrácie liečiva.

SPÔSOB PODÁVANIA ANTIBIOTÍK PRE PERIOPERAČNÚ PROFYLAXIU ANTIBIOTÍK

Pri skúmaní rôznych spôsobov podávania antibiotík na perioperačnú profylaxiu odborníci dospeli ku konsenzu, že optimálna a výhodná je intravenózna aplikácia. Všetky beta-laktámové antibiotiká sa vyznačujú najvyššou baktericídnou aktivitou pri stabilných koncentráciách v ohnisku, ktoré presahujú štyri minimálne inhibičné koncentrácie (4xMIC) proti citlivým baktériám. Preto by bolo optimálne podávať liek kontinuálnou intravenóznou infúziou. Bohužiaľ, niekedy je jednoducho nemožné predpovedať trvanie operácie, aby sa vypočítala dávka a rýchlosť infúzie. Preto je intermitentné antibiotické bolusové podávanie najpohodlnejšou metódou perioperačnej profylaxie.

FREKVENCIA PODÁVANIA ANTIBIOTÍK POČAS PERIOPERAČNEJ PROFYLAXIE ANTIBIOTÍK

Podľa literatúry je pre väčšinu chirurgických zákrokov vo všeobecnej chirurgii, ktoré prebiehajú bez technických chýb a komplikácií, včasná a primeraná dávka cefaposporínu s krátkym polčasom rozpadu, napr. rozvoj infekcie rany.

Početné štúdie ukázali, že optimálna účinnosť cefalosporínov sa dosahuje pri DLHODOBEJ expozícii v ohnisku infekcie koncentráciám antibiotík, ktoré sú 4-krát minimálne inhibičné pre určité patogény (4xMIC). Úlohou chirurga je zvoliť taký režim podávania antibiotík, pri ktorom v potenciálnom ohnisku infekcie, ktorým je operačná rana, pretrvávali počas celej operačnej agresie účinné koncentrácie liečiva presahujúce 4xMPC. Pri dlhodobých operáciách s použitím len jednej dávky antibiotika sa tento problém nedá vyriešiť.

Mikrobiálna kontaminácia dosahuje kritickú úroveň v záverečnej fáze operácie – keď je rana uzavretá. Predĺženie chirurgického zákroku a/alebo použitie antibiotika s krátkym polčasom rozpadu, ako je cefazolín (Nacef), spôsobuje, že ochrana pacienta je nedostatočná a vyžaduje si intraoperačné podanie ďalšej dávky lieku.

V praxi existujú nasledujúce spôsoby, ako udržať požadované koncentrácie beta-laktámových antibiotík v krvnom sére a tkanivách v okolí rany:

• zvýšiť jednorazovú dávku;
• používať antibiotikum s dlhým polčasom rozpadu, ako je cefotetan alebo ceftriaxón (ceftriabol);
• znížiť interval medzi dávkami medzi hlavnou a dodatočnou dávkou lieku.

Prvý spôsob nie je úplne vhodný v praxi perioperačnej antibiotickej profylaxie: záťaž organizmu pacienta počas operácie je pomerne významná a riziko nežiaducich následkov je vysoké.

Druhý a tretí spôsob sú najracionálnejšie, pri treťom je však potrebné určiť čas podania ďalšej dávky antibiotika. Použitie iba jednej predoperačnej injekcie antibiotika s krátkym polčasom je farmakokineticky opodstatnené len pri operáciách s trvaním nie dlhším ako jeden polčas pre tento liek. Pri dlhšom (napríklad viac ako 1 hodine, ak sa používa cefuroxím) zásahu, bez ohľadu na povahu a typ operácie, možno očakávať zníženie antibakteriálnej ochrany tkanív rany počas kritického obdobia, čo si vyžaduje intraoperačné podanie ďalšej dávky lieku. Bude absolútne opodstatnené podávať ďalšie dávky antibiotika v intervaloch rovnajúcich sa (aj keď približne) polčasu použitého antibiotika (pre cefuroxím a amoxicilín/klavulanát - 1-1,5 hodiny, pre cefoxitín - 1 hodinu, pre cefazolín - 2 hodiny). Výhodné je intraoperačné podávanie.

Frekvencia intraoperačného podávania najčastejšie používaných liekov na perioperačnú antibiotickú profylaxiu
v závislosti od ich polčasu rozpadu a

Antibiotikum	Polčas (T 1/2, hodina)	Dávka pred operáciou (g)	Mnohonásobnosť podávania b a dávka
cefazolín (Nacef)	1,8	1-2	1 g IV každé 2 hodiny po operácii
cefoxitín (Anaerocef)	0,6-1	2	2 g IV každú 1 hodinu operácie
cefuroxím (cefurabol)	1,3	1,5	0,75 g IV každú 1 hodinu operácie
ceftriaxón (ceftriabol)	8	1-2	1 krát pred operáciou
amoxicilín/klavulanát	0,9-1,2	1,2	0,6-1,2 g IV každú 1 hodinu operácie
metronidazol	8	0,5	1 krát pred operáciou
ciprofloxacín	4-6	0,5	1 krát pred operáciou
a - Na základe štúdií vykonaných na Klinike všeobecnej chirurgie Smolenskej lekárskej akadémie spolu s Vedecko-výskumným ústavom Akadémie umení (Smolensk) boli pre väčšinu zákrokov v brušnej chirurgii režimy uvedené v tabuľke na zavedenie dodatočných dávok odporúčali sa antibiotiká s krátkym polčasom rozpadu. b - Za predpokladu, že sa prvá (predoperačná) dávka podá spolu s úvodom do anestézie (približne 15 minút pred rezom).

ŠPECIFICKÉ RIZIKOVÉ FAKTORY PRE POOPERAČNÉ INFEKČNÉ KOMPLIKÁCIE
A INDIKÁCIE PRE ANTIBIOTICKÚ PROFYLAXIU PRI CHIRURII brušnej dutiny

Pri brušnej chirurgii, najmä pri operácii žalúdka a pažeráka, použitie H2-blokátorov a iných liekov, ktoré znižujú pH žalúdočného obsahu, antacidové stavy (antacidová gastritída), prítomnosť gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD) a achalázie kardia sú obzvlášť dôležité.

Predchádzajúce zákroky na brušných orgánoch vo väčšine prípadov výrazne komplikujú chirurgický zákrok, preto ich možno považovať za ďalší rizikový faktor pre rozvoj infekčných komplikácií.

Pri núdzovej operácii brucha dosahuje frekvencia hnisavých komplikácií 23,5-71,2%. Podľa V.I. Struchková a kol. (1991) sa hnisanie rán pri katarálnej apendicitíde pozoruje v 3-18% prípadov, pri deštruktívnych - v 30-40% a pri operáciách na žlčových cestách - v 9-12%. Pri asistencii pacientovi so zaškrtenou inguinálnou herniou sa takáto operácia už môže považovať za "podmienečne čistú" alebo "kontaminovanú" a s flegmónou herniálneho vaku - "špinavú", čo si vyžaduje antibiotickú profylaxiu v prvých dvoch prípadoch a antibakteriálne v druhom.terapia.

Pri apendektómii vykonanej pre neperforatívnu, nekangrenóznu apendicitídu bez lokálneho serózneho zápalu pobrušnice sa operácia klasifikuje ako „kontaminovaná“. Spravidla sú v týchto prípadoch obmedzené na jednu dávku antibiotika, ktorá sa podáva pred operáciou; menej často predpisujú ďalšiu dávku lieku po operácii. V prípade flegmonóznej apendicitídy s príznakmi nehnisavého zápalu pobrušnice v okolí apendixu (svetlý výpotok) sa zvyšuje riziko vzniku pooperačných infekčných komplikácií, avšak pri absencii perforácie apendixu sa okrem predoperačnej antibiotickej profylaxie , antibiotiká zvyčajne pokračujú 24 hodín, menej často - 48 hodín po intervencii.

Keď sa zistí periapendikulárny absces, gangrenózna apendicitída s príznakmi perforácie orgánu, riziko infekčných komplikácií sa dramaticky zvyšuje ("špinavé" operácie). Podobné hodnotenie pravdepodobného rizika pooperačných purulentno-septických komplikácií je možné pri akútnej cholecystitíde. Pri perforovanom žalúdočnom vrede bude operácia vykonaná v prvých 4-6 hodinách „kontaminovaná“ a neskôr „špinavá“.

Kým ad oculus chirurg neurčí stupeň poškodenia anatomických bariér a štádium procesu, je mimoriadne ťažké predpovedať typ operácie. Preto by sa v prípade urgentnej brušnej patológie mala antibiotická profylaxia stať neoddeliteľnou súčasťou predoperačného a intraoperačného obdobia.

Početné porovnávacie klinické štúdie na veľkých populáciách pacientov preukázali účinnosť profylaktického použitia antibiotík pri endoskopických a minimálne invazívnych zákrokoch: elektívna laparoskopická cholecystektómia a mini-access cholecystektómia, elektívna laparoskopická chirurgia na vývodoch pečene, pankreasu, gastrostómii, žalúdka, biliodigestívne, gastroentero- a interintestinálne anastomózy. Frekvencia pooperačných infekčných komplikácií v priemere klesá z 1,7-2,5 na 0,2 %. Preventívne podávanie jednej alebo dvoch dávok cefaposporínov sa ukazuje aj pri dlhodobých komplexných minimálne invazívnych zákrokoch pri recidivujúcich herniách, laparoskopických operáciách pažeráka a kardie žalúdka (napríklad Hellerova operácia) a pri operáciách žalúdka pri morbídnej obezite.

Pri navrhovanej dlhodobej (viac ako 2 hodinovej) intervencii je vhodné použiť cefalosporín s dlhým polčasom - ceftriaxón (Ceftriabol).

VÝBER LIEKU NA ANTIBIOTICKÚ PROFYLAXIU V BRUŠNOM CHIRURII

Rozhodujúcu úlohu pri rozvoji komplikácií po vnútrobrušných zákrokoch zohrávajú nielen grampozitívne koky – zástupcovia kožnej mikroflóry, ale aj gramnegatívne aeróbne baktérie (hlavne Enterobacteriaceae), v niektorých prípadoch aj anaeróby. .

Výsledky viacerých štúdií ukazujú, že najlepšou voľbou pre antibiotickú profylaxiu pri elektívnych operáciách brucha sú cefalosporíny druhej generácie cefuroxím (Cefurabol) a cefoxitín (Anaerocef)	Cefurabol - 1,5 g IV 15-30 minút pred operáciou Len u pacientov s vysokým rizikom* - 2 alebo 3 dávky 0,75 g IV 8, 16 a 24 hodín po operácii
	Anaerocef - 2 g IV počas 15 minút prevádzky Len u pacientov s vysokým rizikom* - 2-3 dávky 2 g IV 6, 12 a 18 hodín po operácii
* Ďalej v texte: "...len u pacientov s vysokým rizikom...rozvoja pooperačných infekčných komplikácií" - ako je dokázané väčšinou klinických štúdií, iba adekvátne koncentrácie antibiotík v tkanivách operačnej rany počas zákroku zaručiť účinnosť antibiotickej profylaxie; existujú však predoperačné (napríklad predtým prenesené infekčné ochorenia v operačnej oblasti (cholangitída), ťažký diabetes mellitus) alebo intraoperačné (zmeny v plánovanom operačnom pláne smerom ku komplikácii zákroku, epizódy porušenia aseptiky a techniky, masívne poranenia tkaniva , atď.) rizikové faktory, keď si chirurg nie je istý, či sa počas operácie podarilo dosiahnuť eradikáciu baktérií a pretrváva hrozba komplikácií; v takýchto prípadoch - nie spravidla, ale výnimočne - je možné pokračovať v vymenovaní antibiotík s uvedenými intervalmi medzi dávkami; treba však pripomenúť, že pokračujúce podávanie antibiotík viac ako 24 hodín po operácii nevedie k zvýšeniu účinnosti antibiotickej profylaxie
Na základe vysokej klinickej účinnosti preukázanej cefalosporínmi s dlhým polčasom rozpadu – ceftriaxónom (Ceftriabol) a cefotetanom, možno tieto antibiotiká s istotou zaradiť do perioperačných režimov antibiotickej profylaxie v brušnej chirurgii. Jedna dávka ceftriaxónu (ceftriabolu) postačuje na zabezpečenie účinnej ochrany operačnej rany počas celého obdobia a nasledujúcich 4-6 hodín alebo dlhšie po operácii	Ceftriabol - 1 g IV 15-30 minút pred operáciou
Inhibítorom chránené aminopenicilíny amoxicilín/klavulanát a ampicilín/sulbaktám sú liekmi voľby pre väčšinu operácií na črevách, žalúdku a hepatobiliárnom systéme. Medzi ich výhody patrí odolnosť voči väčšine beta-laktamáz, aktivita proti enterokokom a bakteroidom (vrátane Bacteroides fragilis), vysoká biologická dostupnosť, nízky výskyt nežiaducich účinkov a toxicity.	Amoxicilín/klavulanát 1,2 g IV 15 minút pred operáciou Len u pacientov s vysokým rizikom* - 2 alebo 3 dávky 0,6-1,2 g IV 8, 16 a 24 hodín po operácii
	Ampicilín / sulbaktám - 1,5-3 g / 15 minút pred operáciou Len u pacientov s vysokým rizikom* - 2-3 dávky 1,5 g IV 6, 12 a 18 hodín po operácii
Pri výbere lieku na antibiotickú profylaxiu pri urgentnej brušnej chirurgii je potrebné pamätať na aeróbne baktérie, ktoré kontaminujú ranu, aj na anaeróby, u ktorých sa pri apendektómii prudko zvyšuje pravdepodobnosť, že sa dostanú do rany (najmä pri deštruktívnych formách), ako aj na cholecystektómiu. na akútnu deštruktívnu cholecystitídu. Cefoxitín (Anaerocef), amoxicilín/klavulanát, ampicilín/sulbaktám, kombinácia cefuroxímu (Cefurabol) s metronidazolom alebo ceftriaxón (Ceftriabol) sa v kontrolovaných klinických štúdiách ukázali ako najlepšie lieky na prevenciu komplikácií pri urgentných operáciách brucha. Je potrebné mať na pamäti, že trvanie predpisovania antibiotík uvedené nižšie platí pri absencii známok deštrukcie a najmä perforácie orgánu a/alebo lokálnej, difúznej alebo rozšírenej peritonitídy; v prípadoch, keď infekčný proces „prekračuje“ postihnutý orgán, je okrem antibiotickej profylaxie pred a počas operácie indikovaná antibiotická liečba v pooperačnom období	Cefurabol - 1,5 g IV 1 5-30 minút pred operáciou U vysokorizikových pacientov* 2 alebo 3 hodinové pooperačné dávky 0,75 g IV o 8, 16 a 24 hod.
	Anaerocef - 2 g IV na 1 5 minút prevádzky U vysokorizikových pacientov* - 2-3 dávky 2 po chirurgickom zákroku i.v. o 6, 12 a 18 hodinách
	Ceftriabol - 1 g IV 15 minút pred operáciou
	Amoxicilium/klavulanát - 1,2 g IV 15 minút pred operáciou U vysokorizikových pacientov* 2 alebo 3 dávky 0,6-1,2 g IV 8, 16 a 24 hodín po operácii
	Ampicilín/sulbaktám - 1,5 g IV 15 minút pred operáciou U vysokorizikových pacientov* - 2-3 dávky 1,5 g IV 6, 12 a 18 hodín po operácii
Okrem iných skupín antimikrobiálnych liekov používaných na profylaktické účely sa na niektorých klinikách úspešne používajú fluorochinolóny.	Ofloxacín 400 mg IV infúzia, začnite 60 minút pred operáciou Len u vysokorizikových pacientov* - opakujte IV infúziu 400 mg 12 hodín po operácii
	Levofloxacín 500 mg IV infúzia, začnite 60 minút pred operáciou
Kombinácie klindamycínu s aztreonamom alebo klindamycínu s gentamicínom sú alternatívne režimy profylaxie u pacientov s alergiou na beta-laktám	Clindamycín - 900 mg IV 15-30 minút pred operáciou Len u vysokorizikových pacientov* - 600 mg IV 8 a 16 hodín po operácii Aztreonam - 1-2 g IV 15-30 minút pred operáciou Len u vysokorizikových pacientov* - 1-2 g IV 8 a 16 hodín po operácii

TRVANIE PODÁVANIA ANTIBIOTÍK V PERIOPERÁTÍV
ANTIBIOTIKÁ PREVENCIA PRI CHIRURII brušnej dutiny

Je spoľahlivo preukázané, že antibiotická profylaxia trvajúca menej ako 48 hodín je rovnako účinná ako možnosti s predĺženým preventívnym priebehom, ale riziko nežiaducich reakcií z užívania antibakteriálneho lieku alebo negatívneho ovplyvnenia prostredia pacienta, oddelenia alebo nemocnice je oveľa nižšia. Profylaktické užívanie antibiotík dlho pred operáciou a viac ako 48 hodín v pooperačnom období vedie k porušeniu biocenózy gastrointestinálneho traktu s možným rozvojom endogénnej superinfekcie prostredníctvom bakteriálnej translokácie oportúnnych kmeňov cez lymfatický systém hrubého čreva; okrem toho sa zvyšuje riziko superinfekcie u operovaných pacientov v dôsledku selekcie rezistentných kmeňov.

Ako sa uvádza v hlavných smerniciach pre perioperačnú antibiotickú profylaxiu, pri plánovaných „čistých“ a „podmienečne čistých“ operáciách by sa optimálne koncentrácie antibiotík v sére a tkanivách mali udržiavať iba v kritickom – intraoperačnom – období a v tomto bode by sa mala predpisovať antibakteriálnych liekov pre pacienta by mala byť obmedzená.

U pacientov s vysokým rizikom vzniku pooperačných infekčných komplikácií (napríklad po „kontaminovanej“ apendektómii alebo po „podmienečne čistej“ operácii vykonanej v rozpore s technikou alebo asepsou, alebo u pacientov z príslušných rizikových skupín) existuje dôvod pokračovať v profylaktickej liečbe antibiotikami až do 24 hodín. V týchto klinických situáciách môže iba operačný chirurg posúdiť šance na priaznivý priebeh pooperačného obdobia a zvoliť vhodný režim na použitie antibakteriálnych liekov (napríklad predpísať 2-3 ďalšie dávky antibiotík po operácii).

Použitie antibiotík s dlhým polčasom rozpadu, medzi ktorými zaujíma popredné miesto ceftriaxón (Ceftriabol), výrazne tlmí „bolesti hlavy“ chirurga a optimalizuje perioperačnú antibiotickú profylaxiu – podávanú pred operáciou (spolu s indukčnou anestézou), dávku lieku postačuje na to, aby pacientovi poskytla antibakteriálnu ochranu po celú dobu prevádzkovej agresie a v bezprostrednom pooperačnom období.

Literatúra

1. Altemeier W.A., Burke J.F., Pluitt B.A. a kol. Manuál na kontrolu infekcie u chirurgických pacientov. - Philadelphia: J.B. Lippincott. - 1976. - S.16-30.
2. Dellinger EP, Gross PA, Barreli TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr a kol. Štandard kvality pre antimikrobiálnu profylaxiu pri chirurgických zákrokoch // Clin. Infikovať. Dis. - 1994. - zv.18. - S. 422-7.
3. Dellinger E.P. Antibiotická profylaxia pri traume: penetrujúce poranenia brucha a otvorené zlomeniny // Rev. Infikovať. Dis.- 1991. roč. 13 (Suppl 10).- S. 847-57.
4. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. etal. Smernica na prevenciu infekcie miesta chirurgického zákroku, 1999// Infect. ovládanie. hosp. epidemiol. - 1999. - roč. 20.-S.247-80.
5. Nathan M.S., Wickham J.E.A. Infekcia po minimálnej invazívnej chirurgii //In: Manažment bakteriálnych infekcií. Časť 1: Chirurgické infekcie. - Londýn: Current Medical Literature Ltd. - 1995. - S.5-8.
6. Nichols R.L., Webb W.R., Jones J.W. a kol. Účinnosť antibiotickej profylaxie pri vysoko rizikových gastroduodenálnych operáciách // Am. J. Surg. - 1982. - roč.94. - S.143.
7. Tonelli F., Mazzei T., Novelli A., Mazzoni P., Ficari F., Italian Cooperative Group. Amoxicilín / kyselina klavulanová verzus cefotaxím na antimikrobiálnu profylaxiu v brušnej chirurgii: randomizovaná štúdia // J. Chemother. - 2002. - roč.14. - N 4. - S. 366-72.
8. Ulualp K., Condon R.E. Antibiotická profylaxia pre plánované operačné výkony // In: Dellinger E (ed): Surgical Infections. - Infekčné kliniky Severnej Ameriky. - Philadelphia, PA. - W.B. Spoločnosť Saunders. - 1992.
9. Woodfield J. C, Van Rij AM, Pettigrew RA, van der Linden AJ, Solomon C, Bolt D. Porovnanie profylaktickej účinnosti ceftriaxónu a cefotaxímu v brušnej chirurgii // Am. J. Surg. - 2003. - roč.185. - N 1. -P. 45-9.

»» № 3 "99

Článok je venovaný klinickej a ekonomickej realizovateľnosti antibiotickej profylaxie infekčných komplikácií u gynekologických pacientok podstupujúcich chirurgické zákroky (výber antibakteriálneho lieku, stanovenie dávky, času a frekvencie jeho podávania). V dôsledku aplikácie vyššie uvedených zásad v praxi (viac ako 2 tis. gynekologických výkonov) bola najúčinnejšia peroperačná profylaxia cefuroxímom pri podmienečne „čistých“ operáciách a cefuroxímom v kombinácii s metronidazolom pri „kontaminovaných“ zákrokoch. V.V. Omelyanovsky, S.N. Buyanova, N.A. Schukin
Moskovský regionálny výskumný ústav pôrodníctva a gynekológie Ministerstva zdravotníctva Ruska (riaditeľ inštitútu - člen korešpondent RA.MN, prof. V.I. Krasnopolsky),
Katedra klinickej farmakológie Ruskej štátnej lekárskej univerzity. N.I. Pirogov, Moskva.

V gynekologickej praxi má antibiotická profylaxia veľký význam pre prevenciu pooperačných infekčných komplikácií. Profylaktické používanie antibiotík, ktoré sa začalo pred viac ako 30 rokmi v chirurgickej praxi, neskôr v operatívnej gynekológii, dávalo nádej na vyriešenie problému pooperačných infekčných komplikácií. Na mnohých gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach sa však vytvorili a zakorenili mylné predstavy, ktoré nezodpovedajú modernému pohľadu na riešenie tohto problému. Na jednej strane je dôvera operačných lekárov, že pooperačné komplikácie sú defekty v práci chirurga spojené so zlou operačnou technikou a porušením pravidiel asepsie a antisepsy. Na druhej strane väčšina odborníkov stále predpisuje antibiotickú terapiu po operácii (na 3-7 dní), ktorá je vo svojej podstate preventívna. Antibiotická profylaxia dnes neznamená profylaktický priebeh antibiotík po operácii, ale peroperačný predpis antibiotika, t.j. jeden-dva-trikrát vymenovanie lieku iba pred operáciou alebo počas nej. Žiaľ, celkom bežný je mylný názor, že predĺženie antibiotickej profylaxie na niekoľko dní po operácii aspoň neuškodí, no s najväčšou pravdepodobnosťou zníži riziko infekčných komplikácií. Výsledky metaanalýzy uskutočnenej v USA na základe údajov z literatúry naznačujú, že racionálna antibiotická profylaxia môže znížiť počet bakteriálnych komplikácií po potratoch o 50 %. Experimentálne a klinické údaje získané ako výsledok multicentrických randomizovaných štúdií presvedčivo dokazujú, že racionálna antibiotická profylaxia v chirurgickej praxi znižuje počet pooperačných komplikácií z 20-40 na 1,5-5%. Vo všeobecnosti bola problematika antibiotickej profylaxie pozitívne vyriešená koncom 70. rokov a v súčasnosti nikto nespochybňuje jej výhody. Dnes v literatúre nie je otázka, či sa má predpisovať antibiotická profylaxia, ale aký konkrétny liek použiť s prihliadnutím na jeho klinickú a farmakoekonomickú účinnosť. Použitie antibakteriálnych liekov na profylaktické účely by malo byť odôvodnené a indikácie na profylaktické podávanie antibiotík by sa mali odlíšiť a zvážiť.

Infekcie rán sú najčastejšími nozokomiálnymi infekciami. Zároveň sú gynekologické pacientky náchylné aj na iné infekcie, ktoré si vyžadujú antibiotickú liečbu. Podstatou antibiotickej profylaxie je dosiahnuť potrebné koncentrácie antibiotika v tkanivách do momentu ich možnej mikrobiálnej kontaminácie a udržať túto hladinu počas celej operácie a niekoľko hodín po operácii. Ukázalo sa, že pre vznik pooperačnej infekcie sú rozhodujúce prvé 3 hodiny od vstupu baktérií do rany. Nasadenie antibiotík po tomto čase je premlčané a pokračovanie v ich podávaní po ukončení operácie je vo väčšine prípadov zbytočné a nevedie k ďalšiemu poklesu infekčnosti. Profylaktické podávanie antibiotík dlho pred operáciou nie je opodstatnené, keďže nezabezpečujú predoperačnú sterilizáciu pacienta a výrazne sa zvyšuje riziko vzniku mikroorganizmov rezistentných na antibiotiká.

Na štandardizáciu rizika pooperačných infekcií a umožnenie porovnania medzi rôznymi štúdiami sa rozlišujú 4 typy chirurgických zákrokov. Klasifikácia týchto typov chirurgických zákrokov nie je bezpodmienečná a je založená na stupni rizika vzniku bakteriálnych komplikácií pri absencii antibakteriálnych liekov (pozri tabuľku).

Tabuľka. Riziko infekčných komplikácií pri rôznych typoch chirurgických zákrokov a uskutočniteľnosť prevencie

* Prevencia sa vykonáva za prítomnosti rizikových faktorov alebo v prípadoch, keď rozvoj infekcie môže negovať účinok komplexnej chirurgickej intervencie a výrazne zvýšiť náklady na liečbu, ako aj ohroziť život pacienta.

Na základe tejto klasifikácie sú hlavnými indikáciami antibiotickej profylaxie podmienečne „čisté“ a kontaminované pooperačné rany, ktoré tvoria celkovo 30 – 40 % všetkých operačných výkonov, pričom použitie peroperačnej profylaxie výrazne znižuje riziko infekcie. Pri „čistých“ chirurgických zákrokoch má antibiotická profylaxia obmedzenejšie indikácie. Preto je jednou z hlavných úloh pri jeho plánovaní identifikovať ďalšie rizikové faktory pre rozvoj infekčných komplikácií.

Všeobecní chirurgovia identifikujú rizikové faktory pacienta (makroorganizmus), potenciálny patogén (mikroorganizmus), podmienky operácie a jej priebeh a gynekológovia musia navyše brať do úvahy aj „gynekologické“ rizikové faktory.

Faktory spôsobené stavom pacienta (makroorganizmus) alebo extragenitálne faktory:

Vek nad 60 rokov;
- metabolické poruchy (hypotrofia, obezita, diabetes mellitus);
- infekcie inej lokalizácie (bronchopulmonálny, močový systém atď.);
- anémia;
- imunitný stav (onkologický proces, rádioterapia, užívanie kortikosteroidov);
- fajčenie (hypoxémia);
- sprievodné ochorenia (diabetes mellitus, chronická renálna alebo hepatálna insuficiencia, obehové zlyhanie).

Faktory súvisiace s patogénom (mikroorganizmom):

Typ bakteriálnej kontaminácie:
- exogénny,
- endogénne;
- bakteriálna virulencia;
- synergizmus baktérií (aeróby + anaeróby).

Tieto faktory sú nevyhnutné pre antibiotickú liečbu a prevenciu. K rozvoju infekcie dochádza v prítomnosti značného počtu mikroorganizmov schopných patogénne pôsobiť na hostiteľa. Presný počet mikroorganizmov, prípadne stupeň bakteriálnej kontaminácie nevyhnutnej pre rozvoj infekcie je ťažké určiť; zrejme to závisí od typu mikroorganizmu, ako aj od stavu pacienta. Odporúča sa zvážiť, že kritickým prahom pre rozvoj bakteriálneho zápalu je akumulácia 100 tisíc mikrobiálnych tiel na 1 g tkaniva. Prirodzene, v takýchto podmienkach by mala byť prevencia infekcie rany najkompletnejšia. Je ťažké študovať faktory, ako je virulencia mikroorganizmov, stupeň synergizmu, ako aj ich úloha v multifaktoriálnej etiológii infekcie rany. Genitálne faktory:

Vnútromaternicová antikoncepcia, viacnásobné vnútromaternicové zákroky, najmä pred operáciou;
- chronická salpingo-ooforitída, neplodnosť;
- chronická endometritída;
- ektopia krčka maternice;
- STD (chronická recidivujúca trichomoniáza, chlamýdie, bakteriálna vaginóza, genitálny herpes s častými exacerbáciami atď.).

Existujú aj takzvané nemocničné faktory:

Antibiotická terapia niekoľko dní pred operáciou;
- predĺžená (najmä viac ako 5 dní pred operáciou) alebo opätovná hospitalizácia;
- príprava operačného poľa, depilácia.

Medzi nemocničné faktory patria faktory, ktoré priamo nesúvisia s prácou chirurga, stavom pacienta alebo povahou zásahu. Patrí medzi ne predoperačná príprava pacienta, ambulantné alebo lôžkové podmienky na jej realizáciu, v druhom prípade je podstatná dĺžka pobytu pacienta v nemocnici pred operáciou. Uskutočnenie antibiotickej terapie do jedného mesiaca pred operáciou si vyžaduje vymenovanie silnejšieho antibakteriálneho lieku (tento faktor je niekedy rozhodujúci pri výbere cefalosporínu tretej generácie - ceftriaxónu - pred liekom druhej generácie cefuroxímom).

Intraoperačné faktory:

Trvanie zásahu;
- stupeň poškodenia a traumatizácie anatomických tkanív;
- operačný prístup (vaginálny alebo brušný);
- charakter zásahu (kombinované operácie);
- diatermokoagulácia;
- strata krvi viac ako 800-1000 ml a nedostatočná hemostáza (krvácanie);
- použitie cudzích materiálov (ligatúry, protézy) a kvalita šijacieho materiálu;
- sterilita zariadenia;
- transfúzia krvi (plná krv);
- typ obväzu;
- drenáž rany;
- hypotenzia počas operácie;
- ošetrenie pokožky antiseptikami obsahujúcimi alkohol a chlór;
- kvalifikácia chirurga.

Na základe vyššie uvedeného sme identifikovali hlavné prístupy k výberu antibiotika na prevenciu.

Dnes už žiadne antibiotikum alebo kombináciu antibiotík nemožno považovať za ideálne profylaktikum pre všetky operácie. Výber antibakteriálneho lieku by sa mal robiť s prihliadnutím na jeho účinnosť proti potenciálnym exogénnym a endogénnym patogénom bakteriálnych komplikácií, ako aj na jeho znášanlivosť a cenu. Hlavným spôsobom podávania lieku je intravenózne. Farmakokinetické parametre antibakteriálneho liečiva určujú trvanie vytvorenia účinnej koncentrácie liečiva v krvi. Lieky s krátkym polčasom rozpadu by sa mali počas operácie znovu podávať každé 2-3 hodiny. Pri dlhších operáciách sa takéto lieky nepoužívajú. Antibakteriálny liek používaný na profylaxiu by mal byť účinný proti hlavným patogénom pooperačných infekcií. Vykonávaná antibiotická profylaxia by mala zabrániť vzniku dvoch typov infekčných komplikácií: po prvé, infekcii rany, spôsobenej najmä pôvodcom grampozitívnej flóry kože (hlavne Staphylococcus aureus a epidermálne stafylokoky, ktoré spôsobujú zápal podkožného tkaniva v 70-90 % pacientov); po druhé, infekcia s lokalizáciou bakteriálneho zápalu v iných orgánoch a tkanivách, ktoré priamo súvisia a nesúvisia s miestom chirurgického zákroku. V tomto prípade by antibakteriálne liečivo malo byť účinné proti gramnegatívnym baktériám a anaeróbnym mikroorganizmom. V súčasnosti sú pooperačné komplikácie spôsobené polymikrobiálnym spektrom patogénov s prevahou oportúnnej flóry, ktorá je determinovaná aj v genitálnej dutine zdravých žien.

Anaeróbne mikroorganizmy sa určujú v 65-100% prípadov s hnisavými ochoreniami panvových orgánov u žien. Tieto baktérie zahŕňajú anaeróby: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; fakultatívne baktérie: koaguláza-negatívny stafylokok, Escherichia coli, Streptococcus (skupina B), Streptococcus (nehemolytický a fekálny). Okrem vyššie uvedených baktérií sa v plodinách často určujú Gardnerella vaginalis, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Medzi lekármi existuje silná tendencia považovať tieto patogény za možné príčiny komplikácií, akými sú endometritída, salpingitída, tuboovariálne abscesy, vaječníkové abscesy a iné ochorenia panvových orgánov, pri ktorých sa tieto mikroorganizmy vylučujú oveľa častejšie ako u zdravých ženy. V týchto prípadoch sa však stanovujú v spojení s inými mikroorganizmami a aspoň samotné nemôžu byť príčinou týchto hnisavých komplikácií. Nepriamym dôkazom tohto tvrdenia je fakt, že zaradenie antichlamýdií do režimov profylaxie neovplyvňuje výskyt pooperačných infekčných komplikácií aj napriek výsledkom pozitívneho testu na chlamýdie u takýchto pacientov. Dominantnú úlohu v rozvoji purulentno-deštruktívnych procesov majú v súčasnosti nespórotvorné (neklostridiové) anaeróby - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus a i., pričom podiel grampozitívnych spórotvorných tyčiniek tzv. rod Clostridium nepresahuje 5 %.

Z hľadiska zásady primeranej dostatočnosti by antibiotikum na profylaxiu malo mať úzke spektrum účinku postačujúce na pokrytie hlavných, ale nie všetkých pravdepodobných patogénov pooperačných komplikácií, pričom trvanie profylaxie by malo byť čo najkratšie . Výber najbezpečnejšieho antibiotika na profylaktické účely je oveľa dôležitejší ako na liečbu, pretože v tomto prípade je liek predpísaný takmer všetkým pacientom odoslaným na chirurgickú liečbu. To je dôvod, prečo je nerozumné používať aminoglykozidy, ktorých nefrotoxické a ototoxické účinky môžu viesť k vážnym následkom. Okrem toho môžu aminoglykozidy v dôsledku ich farmakodynamickej interakcie so svalovými relaxanciami viesť k neuromuskulárnej blokáde.

Cefalosporíny sú najpoužívanejšie lieky na antibakteriálnu profylaxiu. Štandardné používanie cefalosporínov druhej generácie nie vždy znižuje riziko bakteriálnych komplikácií v porovnaní s používaním cefalosporínov prvej generácie. Na základe stupňa rizika je dôležité určiť tie situácie, v ktorých má vymenovanie cefalosporínov druhej generácie výhodu. Cefalosporíny tretej generácie by nemali byť „štandardnými“ liekmi na antibiotickú profylaxiu, mali by zostať rezervou na liečbu rozvinutej bakteriálnej komplikácie. V gynekologickej praxi je možné v dôsledku vysokej frekvencie enterokokovej infekcie dosiahnuť vysokú účinnosť prevencie použitím skupiny aminopenicilínov, a to aj v kombinácii s inhibítormi alfa-laktamázy. Výhoda tejto skupiny spočíva v účinnosti proti anaeróbom a enterokokom. Vzhľadom na vysokú rezistenciu grampozitívnych kokov na ampicilín s vysokým rizikom stafylokokovej infekcie rany je však potrebné uprednostniť cefalosporínové antibiotiká a najmä cefalosporíny druhej generácie. Tieto lieky sú tiež účinnejšie pri prevencii infekcií spôsobených gramnegatívnymi baktériami. Vysoké riziko anaeróbnej infekcie si vyžaduje kombináciu cefalosporínov s metronidazolom alebo vymenovanie fixných kombinácií aminopenicilínov s inhibítormi alfa-laktamázy (ampicilín a sulbaktám alebo amoxicilín a kyselina klavulanová).

Ďalšie lieky, ktorých vymenovanie môže byť odôvodnené na prevenciu pooperačných komplikácií v gynekológii, zahŕňajú skupinu ureidopenicilínov. Tieto lieky sú však v Rusku menej bežné, majú vyššie náklady a čo je dôležité, pri ich používaní sa rýchlo rozvíja bakteriálna rezistencia. Preto by aj táto skupina mala zostať v zálohe a mala by sa využívať na antibiotickú terapiu.

Dôležité pri vývoji stratégie antibakteriálnej profylaxie je pravidelné bakteriologické štúdium antimikrobiálnej citlivosti pri infekciách rany a bez rany s cieľom monitorovať stav bakteriálnej rezistencie v danej nemocnici, meste, krajine. Závažným faktorom podmieňujúcim účinnosť antibiotickej profylaxie je doba podávania lieku. Zdá sa logické, že baktericídna koncentrácia antibakteriálneho liečiva v tkanivách operačnej rany by sa mala udržiavať počas celého trvania operácie až do momentu šitia. Ukázalo sa, že predpisovanie antibiotík viac ako 2 hodiny pred operáciou alebo 3 hodiny po nej je spojené s väčším rizikom infekcie (3,8, resp. 3,3 %) ako jeho perioperačné podanie. Hlavná otázka, ktorá spôsobuje veľké množstvo rôznych sporov, priamo súvisí s dĺžkou trvania samotnej prevencie. Veľa názorov zrejme súvisí s obavou operujúcich lekárov obmedziť profylaxiu na 1-3 násobok predpisovania antibiotika počas prvého dňa. Zároveň existuje značné množstvo údajov o rôznych typoch chirurgických zákrokov, čo naznačuje absenciu akýchkoľvek výhod pri predĺžení profylaktického používania antibiotík na 2. a 3. deň po operácii v porovnaní s ich jednorazovým použitím.

Požiadavky na optimálne antibiotikum na profylaxiu:

Liečivo musí byť účinné proti hlavným patogénom pooperačných komplikácií;
- liek by mal dobre preniknúť do tkanív - rizikových oblastí pre infekciu a slabo sa viazať na plazmatické proteíny;
- polčas antibiotika po jednej injekcii by mal byť dostatočný na udržanie baktericídnej koncentrácie v krvi a tkanivách počas operácie;
- antibiotikum by malo mať nízku toxicitu;
- liek by nemal interagovať s prostriedkami používanými pri anestézii, najmä so svalovými relaxanciami;
- antibiotikum by nemalo spôsobiť rýchly rozvoj rezistencie patogénnych mikroorganizmov;
- liek by mal byť optimálny z hľadiska nákladov/účinnosti

Hlavné ustanovenia prevencie

Na prevenciu by sa nemali používať antibiotiká s veľmi širokým spektrom účinku, ktoré sa používajú na liečbu (cefalosporíny tretej a štvrtej generácie, karbapenémy, fluorochinolóny, ureidopenicilíny). Ako už bolo spomenuté, použitie takýchto liekov prispeje k rýchlejšiemu vytvoreniu rezistencie mikroorganizmov a zníži počet antibiotík, ktoré sú účinné, a teda indikované na liečbu.

Neužívajte lieky s bakteriostatickým účinkom (tetracyklíny, chloramfenikol, sulfónamidy). Vymenovanie bakteriostatík nezabezpečí rýchly účinok a nebude schopné "dezinfikovať" povrch rany a tkanivá kontaminované mikroorganizmami.

Neodporúča sa užívať lieky s veľmi krátkym polčasom rozpadu (benzylpenicilín, ampicilín). Použitie takýchto prostriedkov je prípustné buď pri veľmi krátkych operáciách, alebo je potrebné časté opakované vstrekovanie lieku každé 1-2 hodiny.

Je logické nepoužívať antibiotiká, na ktoré je vysoká prirodzená alebo získaná bakteriálna rezistencia (penicilín, ampicilín, amoxicilín, karbenicilín, gentamicín, kotrimoxazol), ako aj lieky, ktoré prispievajú k rýchlemu rozvoju rezistencie (karbenicilín, tikarcilín piperacilín a azlocilín). Použitie takýchto liekov môže čoskoro znížiť účinnosť antibiotickej profylaxie a zdiskreditovať túto metódu.

Nepoužívajte toxické lieky (gentamicín, iné aminoglykozidy, polymyxíny). Vysoká toxicita takýchto liekov môže spôsobiť vedľajšie účinky u veľkého počtu pacientov a viesť k výraznému celkovému zvýšeniu nákladov na terapiu.

Neužívajte lieky, ktoré zvyšujú riziko krvácania (cefamandol, cefotetan, cefoperazón, karbenicilín, tikarcilín, piperacilín a azlocilín). Táto skupina liekov môže viesť k narušeniu hemostázy, spôsobiť ďalšie ťažkosti pre operujúceho lekára a tiež vytvoriť podmienky pre rozvoj anaeróbnych infekcií.

Podľa načrtnutých princípov sa na oddelení operatívnej gynekológie MORIAG v praxi za posledné 2 roky široko používa antibiotická profylaxia podľa nasledujúcich schém:

Pri podmienečne "čistých" operáciách sa cefuroxím používa v dávke 1,5 g, intravenózne raz počas úvodu do anestézie;

Pri "kontaminácii" - cefuroxím v dávke 1,5 g, intravenózne počas úvodu do anestézie a ďalších 0,75 g intramuskulárne po 8 a 16 hodinách v kombinácii s metronidazolom, podáva sa intravenózne trikrát denne po 0,5 g (perioperačne, po 8 a 16 hodín).

Pri vykonávaní viac ako 1,5 tisíc operácií ročne (vrátane uro- a proktologických) sa počet komplikácií pohybuje od 0,5 do 1,2%. Široké používanie antibiotickej profylaxie môže výrazne znížiť potrebu antibiotickej terapie, čo má významný ekonomický efekt.

LITERATÚRA

1. Gostiščev V.K. Racionálne prístupy k prevencii infekčných komplikácií v chirurgii: Metóda, rieky. M.: Universum Publishing, 1997. S. 2-11.
2. Zubkov M.N. // Klin. chemoter. 1999. N1. s. 13-16.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Hnisavé zápalové ochorenia maternicových príveskov. M.: Medpress. 1999. 233 s.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. oncol. 1994. Vol.l5. N1. S. 14-18.
5. Classen D.C. // New Engl. J. Med. 1992 Vol. 326. S. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994 Vol. 39. N4. S. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. infekčná choroba. W.B. spoločnosť sounders. 1998. S. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. a kol. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1996 Vol. 75. N8. S.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // obstet. a Gynec. 1996 Vol. 87. N5. Pt2. S. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. a kol. // obstet. Gynec. 1994 Vol. 83. N2. S. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiotiká a chemoterapia. Churchill Livingstone. 1997. S. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992 Vol. 164. Č. 4A. S. 16-20.

Pod profylaktickým použitím antibiotík v chirurgii sa rozumie ich predoperačné podanie za účelom zníženia rizika pooperačnej infekcie rany.

Rizikové faktory infekcie rany

Rozvoj ranovej infekcie v pooperačnom období je ovplyvnený stavom lokálnej a celkovej imunity, charakterom predoperačnej prípravy, technikou vykonania operácie, chirurgickou traumou tkaniva, stratou krvi, prítomnosťou cudzích teliesok, stupňom mikrobiálnej kontaminácia rany, virulencia mikroflóry a odolnosť baktérií voči AMP. Jedným z hlavných faktorov ovplyvňujúcich pravdepodobnosť vzniku infekcie rany je stupeň mikrobiálnej kontaminácie. V závislosti od toho sa rany delia na čisté, podmienečne čisté, kontaminované a "špinavý".

Odporúča sa, ale, bohužiaľ, nie všeobecne akceptovaná, antibiotická profylaxia pri chirurgických zákrokoch s tvorbou podmienečne čisté(lobektómia, pyloroplastika, ureteroplastika atď.) a kontaminované(akútna neperforatívna negangrenózna apendicitída) rán, čo má za následok zníženie výskytu pooperačnej infekcie z 10 % na 1 – 2 % a z 22 % na 10 %. V prevádzkach so vzdelávaním čistý rany (reparácia hernie, splenektómia, podviazanie vajíčkovodov atď.) antibiotická profylaxia nie je indikovaná. Výnimkou sú prípady, keď rozvoj infekcie v pooperačnom období predstavuje pre pacienta vážne nebezpečenstvo (napríklad implantácia umelého bedrového kĺbu, bypass koronárnej artérie). o "špinavý" rany (perforovaná apendicitída a pod.), aj keď bol AMP podaný na profylaktické účely pred operáciou, antibiotická terapia sa v pooperačnom období vykonáva v plnom rozsahu.

Hlavnými pôvodcami infekcie rany

Najčastejšie patogény infekcií pooperačných rán sú prezentované v. Uvedené údaje sú zovšeobecnené, spektrum mikroorganizmov je navyše určené typom chirurgického zákroku, jeho trvaním, dĺžkou pobytu pacienta v nemocnici pred operáciou a lokálnym obrazcom rezistencie mikroflóry na AMP.

Tabuľka 1. Najčastejšie pôvodcovia infekcií pooperačných rán

Mikroorganizmus	Frekvencia infekcií, %
S. aureus	17
Enterokoky	13
KNS	12
E.coli	10
P.aeruginosa	8
Enterobacter spp.	8
P. mirabilis	4
K.pneumoniae	3
Streptococcus spp.	3
C.albicans	2
Citrobacter spp.	2
S. marcescens	1
Candida spp.	menej ako 1

PRINCÍPY ANTIBIOTICKEJ PREVENCIE

Moderná koncepcia antibiotickej profylaxie je založená na nasledujúcich princípoch.

• Mikrobiálna kontaminácia operačnej rany je aj pri dokonalom dodržiavaní pravidiel asepsy a antisepsy prakticky nevyhnutná. Ku koncu operácie sú v 80-90% prípadov rany kontaminované rôznou mikroflórou, najčastejšie stafylokokmi.
• Pri profylaxii antibiotikami by sa nemalo usilovať o úplnú eradikáciu baktérií. Výrazné zníženie ich počtu už uľahčuje prácu imunitného systému a zabraňuje vzniku hnisavej infekcie.
• Účinná koncentrácia AMP v operačnej rane by sa mala dosiahnuť do začiatku operácie a mala by sa udržiavať až do jej ukončenia.
• V / pri zavádzaní AMP na profylaktické účely sa spravidla vykonáva 30-40 minút pred začiatkom operácie.
• pokračovanie v podávaní AMP viac ako 24 hodín po operácii nevedie k zvýšeniu účinnosti antibiotickej profylaxie.

KRITÉRIÁ VÝBERU LIEKU NA ANTIBIOTICKÚ PROFYLAXIU

Drogy podľa výberu. Z hľadiska účinnosti a bezpečnosti sú pre antibiotickú profylaxiu v chirurgii najprijateľnejšie cefalosporíny I-II generácie (cefazolín, cefuroxím) a inhibítormi chránené aminopenicilíny (amoxicilín / klavulanát, ampicilín / sulbaktám). Hlavnými komplikáciami pri užívaní β-laktámov sú alergické reakcie, ktorým sa vo väčšine prípadov dá predísť starostlivým odobratím anamnézy.

Boli vyvinuté rôzne schémy perioperačnej antibiotickej profylaxie v závislosti od typu chirurgickej intervencie a údajného patogénu (). Pri zameraní sa na vyššie uvedené režimy je potrebné vziať do úvahy aj miestne údaje o patogénoch infekcií rán a ich citlivosti na AMP, aby sa včas vykonali zmeny v protokoloch perioperačnej profylaxie.

Tabuľka 2 Režimy antibiotickej profylaxie pri chirurgických výkonoch

Typ alebo lokalizácia operácie	Odporúčaný liek	Dávka pre dospelého pred operáciou
Operácie na končatinách
umelý kĺb, vnútorná fixácia zlomeniny	Cefazolin vankomycín	2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Amputácia nohy v dôsledku ischémie	Cefazolin vankomycín	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Operácie na hlave a krku
Prístup cez ústa alebo hrdlo	Cefazolin klindamycín + gentamicín	1,0-2,0 g, i.v. 0,6-0,9 g, i.v. 1,5 mg/kg iv
Kraniotómia	Cefazolin vankomycín	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g IV
Očné operácie	Gentamicín alebo tobramycín alebo neomycín/dexametazón/ polymyxín B Cefazolin	Viacnásobné lokálne kvapkanie v priebehu 2-24 hodín 0,1 g, subkonjunktiválne po zákroku
Operácie srdca a krvných ciev
Bypass koronárnej artérie, implantácia umelej chlopne, umelý kardiostimulátor, stentovanie	Cefazolin cefuroxím vankomycín	2,0 g, i.v. 1,5 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Operácie brušnej aorty a ciev dolných končatín, cievna protetika, posun na hemodialýzu	cefuroxím Amoxicilín/klavulanát Ampicilín/sulbaktám	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Operácie na pľúcach
Lobektómia, pneumoektómia	Cefazolin cefuroxím Amoxicilín/klavulanát Ampicilín/sulbaktám	1,0-2,0 g IV 1,5 g IV 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Operácie na brušných orgánoch
Pažerák, žalúdok, dvanástnik, vysoko riziková skupina	cefuroxím Amoxicilín/klavulanát Ampicilín/sulbaktám	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
ZhVP, vysoko riziková skupina	cefuroxím Amoxicilín/klavulanát Ampicilín/sulbaktám	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Dvojbodka Plánované operácie núdzové operácie	Vnútri: kanamycín (alebo gentamicín) + erytromycín Parenterálne:

V súčasnosti sa antibiotiká široko používajú pri rôznych ochoreniach zvierat.

Úspešne sa používajú na terapeutické a profylaktické účely pri mnohých infekčných chorobách bežných u zvierat mnohých druhov (pasteurelóza, leptosliróza, salmonelóza, kolibacilóza, nekrobacilóza, bronchopneumónia, mastitída, metritída a endometritída, popôrodná sepsa, ranové infekcie, protozoálne a helmintové choroby), ako aj s traumatickými ochoreniami, streptokokovými a stafylokokovými ochoreniami kože.

Hovädzí dobytok a malé prežúvavce sa predpisujú na aktinomykózu, aktinobacilózu, diplokokovú a streptokokovú eeptikémiu, trichomoniázu, vibriózu, infekčnú agalaktiu oviec a kôz, infekčnú pleuropneumóniu kôz, enterotoxémiu, hnilobu paznechtov, ovčie hniloby, plazmózu, emfyzematózu ošípané s erysipelom, toxickou dyspepsiou, infekčnou atrofickou rinitídou, ascariázou; kone s výplachom, petechiálnou horúčkou, nákazlivým katarom dýchacieho traktu, krupóznou a katarálnou pneumóniou, sopľavkou, stachyobotritoxémiou, tetanom; kožušinové zvieratá so streptokokózou, stafylokokózou, infekčnou stomatitídou a rinitídou, morom, kokcidiózou, lišajom; vtáky s pasteurelózou, pullorózou, infekčnou laryngotracheitídou, sinusitídou, ornitózou, mykoplazmózou, pseudomorom, kokcidiózou, spirochetózou, kandidózou, askariózou. Používajú sa aj pri rubeole kaprov, nosematóze a európskom morskom plode včiel atď.

Antibiotiká sú široko používané v chirurgii na profylaktické účely. Aby sa zabránilo rozvoju mikroflóry rany, ihneď po ukončení operácie sa vykonáva antibiotická profylaxia. Väčšina chirurgov odporúča penicilín plus streptomycín alebo tetracyklíny plus oleandomycín alebo erytromycín počas 3 až 5 dní. Pri liečbe hnisavých rán sa lokálne používa gramicidín, neomycínové prípravky (0,2-0,5% roztoky), penicilíny, tetracyklíny, erytromycín a pod.

Antibiotiká ničia patogénne mikroorganizmy, zlepšujú epitelizačné procesy, eliminujú ichorálny zápach atď. Mali by byť široko používané v prvej fáze vývoja procesu rany a po vyčistení granulácií sú účinnejšie iné prostriedky na hojenie rán.

Na popáleniny kože sa používajú antibiotiká, ktoré majú škodlivý účinok na Staphylococcus aureus, Proteus a modrozelený hnis bacil, pretože tieto patogény často infikujú postihnutú kožu. Pri čerstvých popáleninách sú účinné slabé roztoky tetracyklínu a oxytetracyklínu (0,25-0,5%). Následne sa používa nystatín, menej často penicilín vo forme mastí.

Pri furunkulách, karbunkách a abscesoch sa lokálne používajú gramicidín, oxytetracyklín, erytromycín, oleandomycín, penicilíny. Pri karbunkách a abscesoch je účinný tetracyklín s oleandomycínom alebo erytromycínom. S flegmónom sú antibiotiká účinné iba v počiatočnom štádiu, pred nástupom purulentnej fúzie.

Antibiotická terapia je indikovaná pri zápaloch lymfatických ciev a uzlín. (Treba si uvedomiť, že mnohé antibiotiká sa do lymfatických uzlín vstrebávajú veľmi pomaly, a preto treba s liečbou začať čo najskôr.) Penicilíny, erytromycíny a oleandomycín sa vstrebávajú lepšie, tetracyklíny o niečo horšie.

Zápaly krvných ciev (arteritída, flebitída, tromboflebitída) sa vyskytujú v rôznych formách, preto sa v liečbe používajú rôzne lieky. Lepší účinok majú širokospektrálne antibiotiká (tetracyklíny, monomycín, mycerín). Pri purulentnej flebitíde sa často predpisujú súčasne s antikoagulanciami. Treba mať na pamäti, že niektoré antibiotiká zosilňujú účinok heparínu, iné ho oslabujú. V medicíne sa antibiotiká používajú na septickú endokarditídu.

Cholecystitída a niektoré ochorenia žlčových ciest u zvierat sa často liečia vymenovaním penicilínu, erytromycínu, oleandomycínu, neomycínu a výhodne súčasne s príslušnými patogenetickými činidlami.

Neomycín sa čoraz častejšie používa pri difúznom poškodení obličiek a pyelonefritíde (bicilín-3 je o niečo slabší). Pri pyelonefritíde a cystitíde sa dosahujú dobré výsledky s liekmi penicilín-streptomycín a chloramfenikol.

Na liečbu zvierat so zápalom pľúc sa dlho používal iba penicilín a streptomycín. V počiatočnom štádiu ochorenia, ako aj v subakútnom priebehu procesu tieto antibiotiká zabezpečujú zotavenie asi 90% zvierat. Ale s veľmi akútnym priebehom procesu nie sú tieto látky vždy spoľahlivé. Okrem toho je potrebné mať na pamäti, že pôvodcami ochorenia sú často vírusy a stafylokoky, ktoré sú odolné voči týmto antibiotikám. Preto sa v súčasnosti čoraz častejšie používajú antibiotiká širšieho spektra účinku – tetracyklíny, levomycetín, bicilín, tetracyklín s nystatínom. Treba mať na pamäti, že pri zápale pľúc (najmä u mladých zvierat) prudko klesá celková odolnosť organizmu. Preto spolu s antibiotikami je potrebné predpísať prostriedky, ktoré stimulujú fungovanie dýchacieho systému a srdcovej činnosti, obnovujú koeficient albumín-globulín, metabolizmus uhľohydrátov a kompenzujú nedostatok riboflavínu a kyseliny askorbovej.

Antibiotiká sú široko používané najmä pri akútnych a chronických ochoreniach tráviaceho systému. V týchto prípadoch sa používajú na profylaktické aj terapeutické účely. Ale je oveľa ťažšie poskytnúť antibiotiká s vysokým preventívnym účinkom ako terapeutickým. Preto je potrebné podávať antibiotiká v prvých hodinách po nadviazaní kontaktu zdravého zvieraťa s chorým. Dávky antibiotík predpísané na profylaktické účely by mali byť rovnaké ako na terapeutické; tým sa zabezpečí vytvorenie terapeutickej koncentrácie antibiotík v krvi. Pri ich nízkej koncentrácii v krvi budú výsledky prevencie neuspokojivé až negatívne, vytvoria sa podmienky pre vznik odolných rás mikroorganizmov, ochorenie bude sťažené.

Antibiotiká používané na profylaktické účely by mali mať široké antibakteriálne spektrum účinku a najintenzívnejšie pôsobiť na mikroorganizmy, proti ktorým sa poskytuje profylaxia.

Rytmus a trvanie podávania antibiotík na profylaktické účely by mali byť rovnaké ako pri liečbe a trvanie profylaktického pôsobenia by malo presiahnuť inkubačný čas ochorenia.

Okrem špeciálneho predpisovania antibiotík na profylaktické účely treba brať do úvahy aj takzvanú nepriamu profylaxiu, zvyšujúcu odolnosť zvierat voči predpisovaniu antibiotík ako rastových stimulantov.

Preventívny účinok lieku sa zvyšuje, ak sa používajú polotovary, pretože obsahujú minerálne soli, vitamíny a bielkoviny.

Nedrogová a lieková prevencia chorôb vnútorných orgánov je neoddeliteľnou súčasťou klinickej medicíny. O tom, či je profylaktické užívanie antibiotík možné, a ak áno, kedy a na ako dlho, sa však stále vedú živé diskusie.

Základný rozdiel medzi antibiotikami a liekmi iných tried spočíva v tom, že nepôsobia na ľudské bunkové receptory, ale na mikroorganizmy. Každé antibiotikum zároveň zničí všetky baktérie citlivé naň alebo inhibuje ich rast a rozmnožovanie, bez ohľadu na to, či sú vinné tým, že ochorenie u pacienta spôsobili alebo nie. Preto sa formovanie a zdokonaľovanie rôznych a účinných mechanizmov rezistencie (rezistencie) na antibiotiká stalo podmienkou prežitia mikroorganizmov v zmenenom prostredí. Vznik a šírenie rezistencie na antibiotiká medzi patogénmi viedlo (a bude viesť) k strate klinického významu niektorých antibiotík a podnietilo hľadanie spôsobov, ako prekonať vzniknuté ťažkosti. Napokon, zmena v prevalencii a závažnosti rezistencie voči jednotlivým liekom a triedam antibiotík v priebehu času si vyžaduje pravidelnú revíziu noriem pre ich klinické použitie.

V širšom zmysle sa prevencia infekcií nemôže obmedziť len na užívanie liekov (nielen antibiotík!), ale zahŕňa súbor opatrení: vykonávanie protiepidemických opatrení, dodržiavanie hygienických odporúčaní, očkovanie atď. V tomto príspevku sa zameriame výlučne na použitie antibiotík na profylaktické účely.

Pri diskusii o tomto probléme zvážte:
1) možné indikácie na profylaktické použitie antibiotík;
2) dôkaz o účinnosti/nevhodnosti antibiotickej profylaxie (ABP), vrátane:
- cena;
- prenosnosť;
— súvislosť so šírením odporu;
3) rizikové skupiny, v ktorých je opodstatnené používanie antibiotík na profylaktické účely;
4) trvanie VŽP;
5) spôsob podávania a dávky antibiotík.

Tradične sa rozlišuje primárna a sekundárna prevencia chorôb. Pri infekčných ochoreniach primárna prevencia zahŕňa:
1) prevencia bakteriálnych infekcií u zdravých ľudí a u pacientov so sprievodnými ochoreniami vrátane pacientov s ochoreniami vírusovej etiológie;
2) prevencia rozvoja množstva systémových ochorení spojených s určitými patogénmi (napríklad akútna reumatická horúčka);
3) prevencia infekčných komplikácií po úrazoch, inštalácii prístrojov, invazívnych diagnostických alebo terapeutických zákrokoch;
4) prevencia bakteriálnych infekcií podľa epidemických indikácií, s ktorou je spojená postexpozičná profylaxia;
5) prevencia nozokomiálnych nákaz u hospitalizovaných pacientov.

Sekundárna prevencia zahŕňa prevenciu (alebo výrazné zníženie prípadov) recidívy / záchvatov / recidívy infekčného / postinfekčného ochorenia, ktoré pacient predtým prekonal.

Jedným z príkladov profylaktického použitia antibiotík na prevenciu bakteriálnych infekcií u zdravých ľudí je použitie azitromycínu u vojenského personálu. Zdraví mladí ľudia povolaní na vojenskú službu sú vystavení zvýšenému riziku infekcií dýchacích ciest, najmä komunitnej pneumónie (CAP). Samotné hygienické opatrenia môžu znížiť výskyt, ale účinnosť takýchto zásahov je nedostatočná. Problém neodstráni ani očkovanie proti chrípke alebo pneumokokom, pretože je napríklad ťažké predpovedať kmeň vírusu chrípky, ktorý bude dominovať v nadchádzajúcom chladnom období, pričom pôvodcami chrípky sú často Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae a iné mikroorganizmy, proti ktorým v súčasnosti neexistujú účinné vakcíny.

Štúdia o prevencii CAP zahŕňala regrútov povolaných na jeseň do vojenskej služby, ktorí boli vo výcvikovom stredisku v centrálnom regióne európskej časti Ruska. Vojenský personál bol randomizovaný do 3 skupín: v 1. skupine bol azitromycín predpisovaný v dávke 500 mg týždenne počas 8 týždňov (do konečnej analýzy bolo zahrnutých 508 osôb), v 2. skupine 1 500 mg azitromycínu jedenkrát v čase zaradenia. v štúdii (507 osôb) neboli v 3. skupine (678 osôb) lieky predpisované. Všetok vojenský personál zahrnutý do štúdie bol sledovaný počas 22 týždňov. Výskyt CAP za špecifikované časové obdobie je znázornený na obr. 1. Rozdiely medzi skupinami ABP a skupinou bez antibiotík (3.) dosiahli štatistickú významnosť. Počet pacientov, ktorým by sa mal predpísať azitromycín na prevenciu jedného prípadu CAP v oboch intervenčných skupinách mierne prekročil 8 osôb.

Spolu s poklesom výskytu CAP v skupinách, ktorým bol azitromycín predpísaný na profylaktické účely, klesol výskyt prechladnutí a akútnej bronchitídy, pričom v oboch prípadoch bol tento pokles štatisticky významný. Na druhej strane nezávažné vedľajšie účinky, ktoré len raz viedli k predčasnému vysadeniu azitromycínu, boli o niečo častejšie v skupinách ABP. Okrem toho pred začiatkom štúdie boli všetky pneumokoky izolované z nosohltanu vojenského personálu citlivé na azitromycín („deň 0“). Citlivosť pneumokokov na toto antibiotikum prudko klesla v skupinách ABP 10 týždňov po začiatku intervencie (obr. 2). Hoci sa po 21 týždňoch od začiatku štúdie zaznamenalo zlepšenie citlivosti na antibiotiká, nevrátilo sa na východiskovú hodnotu. Zvlášť znepokojujúca je skutočnosť, že v 1. skupine (dlhodobý ABP s azitromycínom) mala významná časť rezistentných kmeňov fenotyp MLSb-rezistentný, poskytujúci vysokú rezistenciu voči všetkým makrolidom a linkozamidom.

Podobné výsledky (potvrdenie účinnosti profylaxie azitromycínom a objavenie sa rezistentných kmeňov pneumokokov po ukončení ABP) sa získali už skôr v štúdii u vojenského personálu uskutočnenej v Spojených štátoch. Pre spravodlivosť treba poznamenať, že mnohé štúdie neodhalili selekciu pneumokokov rezistentných na makrolidy počas ABP s azitromycínom. Okrem toho žiadna z citovaných štúdií neuviedla zvýšenie chorobnosti a úmrtnosti v dôsledku ALD.

Prínos ABP pri infekciách dýchacích ciest u vojenského personálu je teda relatívne malý. Okrem toho by sa mali zvážiť možné prínosy ABP spolu s negatívnymi dôsledkami, konkrétne zvýšené riziko nežiaducich účinkov liekov (AE) a vznik rezistencie na antibiotiká používané počas ABP u klinicky dôležitých patogénov.

Prevencia bakteriálnych infekcií u ľudí s komorbiditami možno považovať na príklade prevencie mykobakteriózy u pacientov infikovaných vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV). Štúdia zahŕňala 694 ľudí infikovaných HIV s počtom lymfocytov CD4< 100 в 1 мм 3 крови. Для профилактики инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium boli použité tri režimy ABP: azitromycín 1200 mg týždenne, rifabutín 300 mg/deň a kombinácia azitromycínu s rifabutínom. Výskyt infekcií spôsobených komplexom M.avium, počas celého roka je znázornené na obr. 3.

Najviac sa osvedčila kombinácia antibiotík. Zároveň bola jeho znášanlivosť horšia ako pri použití samotného azitromycínu. Relatívne riziko (RR) AAE pri kombinácii bolo 1,67 (p = 0,03).

Táto štúdia, žiaľ, neposkytuje odpovede na mnohé otázky. Napríklad nie je jasné, či výskyt infekcií v dôsledku Pneumocystis jiroveci alebo vírusy, ktoré zohrávajú významnú úlohu v etiológii infekcií u ľudí infikovaných HIV; ako ABP ovplyvnilo šírenie rezistencie na používané antibiotiká medzi oportúnnymi patogénmi; či je zásah opodstatnený z ekonomického hľadiska.

Užívanie antibiotík na prevencia bakteriálnych infekcií u pacientov s ochoreniami vírusovej etiológie je jednou z najčastejších mylných predstáv. Najčastejšie sa antibiotiká predpisujú pacientom s respiračnými vírusovými infekciami. Navyše, podľa nelekárskeho obyvateľstva Ukrajiny je prechladnutie spolu s vysokou telesnou teplotou najčastejším dôvodom užívania antibiotík (obr. 4) .

Antibiotiká nepôsobia na vírusy, a preto ich použitie na terapeutické účely pri vírusových infekciách nie je opodstatnené. Ale možno použitie antibiotík zabraňuje pridaniu bakteriálnej infekcie a zlepšuje výsledok ochorenia? Táto pozícia nebola potvrdená ani v randomizovaných klinických štúdiách (RCT), ani v systematických prehľadoch RCT. Použitie antibiotík pri akútnych nekomplikovaných infekciách horných dýchacích ciest nezlepšilo klinické výsledky a neovplyvnilo výskyt komplikácií alebo progresie ochorenia. Podľa systematického prehľadu 12 RCT u detí s prechladnutím (spolu 1699 pacientov) teda užívanie antibiotík v porovnaní s placebom nezabránilo progresii ochorenia a vzniku komplikácií a neznížilo počet prípady nedostatočného zlepšenia alebo zhoršenia na 6. až 14. deň od začiatku liečby (obr. 5). Ďalší systematický prehľad zahŕňal 9 RCT u pacientov s bežnou nádchou (celkovo 2 249 ľudí vo veku od 2 mesiacov do 79 rokov) porovnávajúcich antibiotiká s placebom. Kritériá na zaradenie pacientov do štúdií boli trvanie symptómov nachladnutia menej ako 7 dní alebo akútna serózna a hnisavá rinitída trvajúca menej ako 10 dní. ABT neviedla k zmene trvania pretrvávania príznakov nachladnutia, aj keď bola sprevádzaná znížením pretrvávania hnisavej rinitídy. Zároveň sa štatisticky významne zvýšila frekvencia NAE v skupine ľudí, ktorí dostávali antibiotiká, predovšetkým u dospelých (obr. 6).

Prezentované údaje, samozrejme, netreba brať ako konečnú pravdu. Napríklad pacienti boli vybraní do RCT na základe klinických príznakov. Keďže sa symptómy prenosných a neprenosných ochorení prekrývajú, existuje určitá možnosť, že nie všetci pacienti zaradení do štúdií boli skutočne prechladnutí. Napríklad nádcha môže byť prejavom akútnej respiračnej vírusovej infekcie (ARVI) aj alergickej rinitídy, kašeľ môže byť príznakom SARS, prachovej bronchitídy a astmy atď. Je však možné vyvodiť niekoľko záverov:
- antibiotiká by sa nemali predpisovať na prevenciu bakteriálnych komplikácií prechladnutia u dospelých a detí;
- u dospelých je antibiotická liečba sprevádzaná zvýšením počtu NLA;
- Prospešnosť užívania antibiotík bola preukázaná pri akútnej hnisavej a seróznej rinitíde, ale ich rutinné používanie by sa nemalo odporúčať, pretože veľká väčšina pacientov sa uzdraví bez antibiotík.

Pri vírusových infekciách horných dýchacích ciest by sa teda na prevenciu bakteriálnych komplikácií nemali predpisovať antibiotiká.

Akútna reumatická horúčka (ARF alebo reumatizmus) je postinfekčná komplikácia tonzilitídy (tonzilitídy) alebo faryngitídy spôsobená β-hemolytickým streptokokom skupiny A (GABHS), vo forme systémového zápalového ochorenia spojivového tkaniva s prevládajúcou lokalizáciou v kardiovaskulárny systém (karditída), kĺby (migrujúca polyartritída), mozog (chorea) a koža (erythema anulare, reumatické uzliny), ktorý vzniká u predisponovaných jedincov, najmä mladých ľudí (7-15 rokov), v dôsledku rozvoja autoimunitná odpoveď organizmu na streptokokové antigény a skrížená reaktivita s podobnými autoantigénmi postihnutých ľudských tkanív (fenomén molekulárnej mimikry). Primárna prevencia ARF sa redukuje na včasnú diagnostiku a adekvátnu liečbu aktívnej infekcie GABHS hltana (tonzilitída, faryngitída). Pojem „tonzilitída“, ktorý často označuje zápal podnebných mandlí, znamená „stlačenie, dusenie“, preto je lepšie použiť namiesto toho termín „tonzilitída“ alebo dokonca „tonzilofaryngitída“, keďže zápal mandlí je často súčasťou generalizovanej faryngitídy, a klinický rozdiel medzi týmito fuzzy s dvoma konceptmi.

Ciele primárnej prevencie ARF sú: 1) prerušiť šírenie infekcie GABHS a 2) zabrániť progresii infekcie GABHS pri ARF. V roku 1954 odborníci zo Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) dospeli k záveru, že primárna prevencia ARF prostredníctvom liečby predchádzajúcej infekcie GABHS antibiotikami je najúčinnejšou a najúčinnejšou metódou prevencie reumatického ochorenia srdca. Avšak o 30 rokov neskôr boli predložené návrhy založiť populačný prístup k prevencii ARF a reumatických srdcových chorôb na sekundárnej a nie primárnej prevencii ARF, predovšetkým z dôvodu obmedzených zdrojov v rozvojových krajinách.

V poslednej dobe sa vo vedeckej literatúre často používa termín DALY (Disability-Adjusted Life Years), ktorý označuje roky života stratené v dôsledku zdravotného postihnutia. Podľa prepočtov stojí sekundárna prevencia ARF 142 USD za 1 získaný DALY a 5 520 USD za 1 odvrátenú smrť (v cenách na konci minulého storočia). Naproti tomu primárna prevencia ARF je viac ako 7-krát drahšia: 1 049 USD za 1 zakúpený DALY a 40 920 USD za 1 odvrátenú smrť.

Významné ťažkosti predstavuje aj selekcia pacientov, u ktorých je vhodná primárna prevencia ARS. Pôvodcami tonzilofaryngitídy môžu byť vírusy (vo väčšine prípadov) a baktérie (GABHS, iné streptokoky, arkanobaktérie, Neisseria, korynebaktérie atď.) a GABHS predstavuje 15 – 30 % všetkých prípadov ochorenia. Bohužiaľ, tonzilofaryngitída spôsobená S.pyogenes, nemožno diagnostikovať klinickými alebo laboratórnymi príznakmi alebo kombináciou oboch. Diagnóza sa potvrdí kultiváciou orofaryngeálneho výteru alebo rýchlym testom. Izolácia BHSA počas kultúrnej štúdie zároveň neumožňuje rozlíšiť skutočnú infekciu od stavu nosiča.

V rôznych časoch boli navrhnuté rôzne pravidlá pre klinickú predikciu infekcie GABHS, z ktorých najznámejšie sú pravidlá WHO a kritériá Tsentor. Pravidlá WHO sú určené pre deti vo veku rokov< 5 лет и включают в себя наличие экссудата на слизистой глотки в сочетании с увеличенными и болезненными передними шейными лимфатическими узлами . Комбинация этих двух признаков, по некоторым данным, обладает высокой специфичностью (93,9 %), но встречается редко и характеризуется низкой чувствительностью (12,1 %) . Иными словами, назначение антибиотиков только больным, соответствующим правилам ВОЗ, позволяет значительно сократить число случаев неразумного использования антибиотиков, однако оставляет без антибиотиков очень многих пациентов, у которых заболевание в действительности вызвано БГСА.

Pri predpovedaní tonzilofaryngitídy spôsobenej GABHS sa ako najspoľahlivejšie ukázali nasledujúce klinické príznaky (Centorove kritériá): prítomnosť exsudátu na mandlích, citlivosť predných krčných lymfatických uzlín, absencia kašľa a horúčka v anamnéze. choroba. Prediktívna hodnota týchto príznakov daného ochorenia závisí od prevalencie infekcie GABHS v populácii. V mnohých štúdiách u dospelých pacientov s tonzilofaryngitídou sa ukázalo, že ak sú identifikované 3 alebo 4 Zentorove kritériá, pravdepodobnosť, že ochorenie je skutočne spôsobené GABHS, je 40 – 60 % a pri negatívnych výsledkoch vyšetrenia je pravdepodobnosť nesteptokokovej etiológie je asi 80 %.

Účinnosť antibiotík na primárnu prevenciu ARF bola hodnotená v metaanalýze 77 RCT a kvázi RCT u pacientov s faryngitídou. Hľadanie publikovaných štúdií vhodných na analýzu prebiehalo do roku 2003 vrátane. Vybrané RCT zahŕňali pacientov bez anamnézy ARF a porovnávali antibiotiká s placebom alebo bez liečby. Žiaducou, nie však povinnou podmienkou zaradenia pacientov bolo potvrdenie infekcie GABHS kultiváciou alebo stanovením streptokokových antigénov.

Konečná analýza zahŕňala 10 RCT vykonaných v nemocničnom prostredí. Celkovo bolo analyzovaných 7 665 pacientov, z ktorých 3 996 dostalo antibiotiká a 3 669 dostalo placebo alebo žiadnu špecifickú liečbu. Osem z 10 RCT bolo vykonaných v amerických vojenských nemocniciach v rokoch 1950 až 1957, všetci pacienti boli muži vo veku ≥ 17 rokov, 1 RCT zahŕňala deti vo veku 3 až 16 rokov, ďalšia 1 RCT zahŕňala deti a dospelých. Autori zaznamenali tendenciu zaraďovať pacientov s GABHS tonzilitídou (prítomnosť exsudátu na mandlích alebo sliznici hltanu). Pacienti z porovnávacej skupiny v 3 RCT dostávali placebo, vo zvyšku symptomatickú terapiu alebo nedostali liečbu vôbec. Metodologická kvalita všetkých zahrnutých RCT bola autormi metaanalýzy hodnotená ako nízka.

Zistilo sa, že ABT u pacientov s faryngitídou znížilo riziko ARF asi 3-krát a liečba penicilínom 5-krát (obr. 7). V súlade s odporúčaniami odborníkov WHO sa na primárnu prevenciu ARF a liečbu GABHS tonzilofaryngitídy používajú β-laktámové antibiotiká a na alergiu na penicilín makrolidy (erytromycín) (tab. 1).

Človek nadobudne dojem, že vyššie uvedené odporúčania plne neodzrkadľujú aktuálny stav problému tak z hľadiska liekov prvej voľby, ako aj dĺžky liečby. Bakteriologická účinnosť 10-dňových cyklov antibiotickej liečby perorálnymi cefalosporínmi pri GABHS-tonzilofaryngitíde u detí prevyšovala za posledné tri desaťročia antibiotickú liečbu perorálnymi penicilínmi (obr. 8). Nadradenosť cefalosporínov sa nezdá byť spôsobená zvýšenou rezistenciou S.pyogenes na penicilíny (GABHS si zachovávajú takmer 100% senzitivitu), ale väčšiu odolnosť voči β-laktamázam, ktoré produkujú baktérie kolonizujúce orofaryng, aj keď nezohrávajú žiadnu rolu pri výskyte tonzilofaryngitídy. Údaje o bakteriologickej účinnosti potvrdzuje aj väčšia klinická účinnosť 10-dňových cyklov ABT s perorálnymi cefalosporínmi (obr. 9), hoci pri analýze iba kvalitných štúdií (6 dvojito zaslepených RCT, celkovo 1432 pacientov), štatisticky významné rozdiely v klinickej účinnosti medzi liečbou penicilínmi a cefalosporínmi neboli zistené.

Otázka optimálneho trvania ABT zostáva otvorená. Bakteriologická účinnosť krátkych (4-5-dňových) cyklov liečby penicilínmi bola nižšia ako u tradičných (10-dňových) liečebných cyklov s rovnakou triedou antibiotík, zatiaľ čo účinnosť krátkych a tradičných cyklov liečby makrolidmi (okrem pre azitromycín) bola porovnateľná (obr. 10). Krátke cykly liečby cefalosporínmi boli v bakteriologickej účinnosti lepšie ako tradičné cykly penicilínovej terapie. Bohužiaľ nie je možné porovnať frekvenciu eradikácie GABHS pri použití krátkych a tradičných kúr liečby cefalosporínmi.

Primárna prevencia ARF prostredníctvom ABT tonzilofaryngitídy sa teda zdá byť z ekonomického hľadiska náročná na zdroje a nákladná. Má opodstatnenie v prípade verifikovanej GABHS-tonzilofaryngitídy. Na identifikáciu pacientov s pravdepodobne streptokokovou etiológiou ochorenia sa odporúča použiť kritériá Tsentor (prítomnosť exsudátu na mandlích, citlivosť predných krčných lymfatických uzlín, absencia kašľa a horúčka v anamnéze). Použitie antibiotík je opodstatnené, ak sa nájdu 3 alebo viac kritérií. Liekmi voľby sú β-laktámové antibiotiká (najlepšie cefalosporíny), pri alergii na β-laktámy makrolidy. Pri použití penicilínov by dĺžka liečby mala byť 10 dní. Optimálne trvanie liečby cefalosporínmi a makrolidmi nebolo jasne stanovené. Pri predpisovaní cefalosporínov je lepšie pokračovať v dodržiavaní 10-dňových kurzov (kým sa nezískajú údaje o porovnávacej účinnosti krátkych a tradičných liečebných kurzov). Zdá sa, že makrolidy sa podávajú v krátkych kúrach (4-5 dní).

Alternatívou k urgentnému (urgentnému) predpisovaniu antibiotík u pacientov s podozrením na GABHS-tonzilofaryngitídu môže byť ich oneskorené (oneskorené) použitie. Koncept odloženého predpisovania antibiotík (známy aj ako predpisovanie podľa potreby) sa stal akousi odpoveďou na rozšírené používanie týchto liekov (napriek miernemu prínosu) pri infekciách horných dýchacích ciest. Spočíva v predpísaní antibiotika (resp. vystavení receptu na jeho kúpu), ktoré pacienti neužívajú okamžite, ale až vtedy, ak sa počas liečby bez antibiotík nezlepšia príznaky ochorenia. Čakacia doba na účinok bez antibiotík sa v rôznych štúdiách pohybovala od menej ako 3 do 7 dní. Variantom tohto konceptu by mohlo byť, že lekári predpisujú antibiotiká len pacientom, ktorí o to sami požiadajú alebo by ich podľa názoru lekárov chceli brať, aj keď sami lekári nevidia akútnu potrebu ich predpisovania.

Oneskorenie predpisovania antibiotík znižuje ich užívanie pacientmi a znižuje počet opätovných návštev u lekárov. Zjavnými výhodami oneskoreného predpisovania antibiotík sú: 1) edukácia pacientov a ich začlenenie do rozhodovacieho procesu; 2) zníženie nákladov na liečbu; 3) skratka NLA; 4) prevencia vzniku rezistencie počas liečby. Nie všetci všeobecní lekári však oneskorené predpisovanie antibiotík schvaľujú. Medzi dôvodné námietky patria obavy z „prehliadnutia“ (nerozpoznania) závažného ochorenia, strach z pridružených medicínsko-právnych problémov, negatívne reakcie a obvinenia pacientov z neschopnosti, ako aj to, že znižovanie antibiotickej rezistencie je pre lekárov dôležité a spoločnosti.vo všeobecnosti, ale málo zaujímavého pre konkrétneho pacienta. Napokon, účinnosť oneskoreného podávania antibiotík u pacientov s podozrením na GABHS tonzilofaryngitídu z hľadiska primárnej prevencie ARF ešte nebola dostatočne študovaná.

O prevencii infekčných komplikácií po úrazoch, inštalácii prístrojov, invazívnych diagnostických alebo terapeutických zákrokoch možno uvažovať na príkladoch prevencie: 1) meningitída u pacientov so zlomeninami spodiny lebečnej; 2) komplikácie pred inštaláciou vnútromaternicových teliesok; 3) infekcie v oblasti chirurgickej intervencie (SSI); 4) infekčná endokarditída (IE).

Argumentom v prospech prevencie meningitídy u pacientov so zlomeninami spodiny lebečnej je zvýšené riziko infekcie mozgových blán baktériami z vedľajších nosových dutín, nosohltana a stredného ucha. Riziko meningitídy sa zvyšuje s únikom cerebrospinálnej tekutiny. Systematický prehľad štúdií o používaní antibiotík na prevenciu meningitídy u pacientov so zlomeninami spodiny lebky (vyhľadávanie údajov do septembra 2005) analyzoval výsledky 5 RCT a 17 nerandomizovaných klinických štúdií (CT) porovnávajúcich ABP s placebom alebo žiadny zásah. Autori neodhalili rozdiely medzi porovnávanými skupinami z hľadiska vplyvu na výskyt meningitíd, celkovú mortalitu a mortalitu na meningitídu, potrebu chirurgickej intervencie u pacientov s únikom likvoru.

Profylaktické antibiotiká (200 mg doxycyklínu alebo 500 mg azitromycínu) pred zavedením vnútromaternicových teliesok sa porovnávali s placebom alebo bez intervencie. V skupine ABP bol zistený štatisticky významný pokles neplánovaných návštev u lekára (RR 0,82; 95% CI 0,70-0,98) (obr. 11). ABP však neovplyvnil výskyt panvových infekcií ani pravdepodobnosť odstránenia vnútromaternicových teliesok do 90 dní po ich zavedení.

Pod profylaktickým použitím antimikrobiálnych látok v chirurgii sa rozumie ich podávanie osobám bez klinických a laboratórnych príznakov infekcie na zabránenie jej rozvoja, ako aj pri výskyte známok mikrobiálnej kontaminácie, keď primárnym spôsobom liečby je chirurgický zákrok. Účelom takéhoto použitia je buď prevencia infekcie spôsobenej exogénnymi mikroorganizmami, alebo prevencia exacerbácie, recidívy alebo generalizácie latentnej infekcie.

Množstvo bakteriálnej kontaminácie operačného poľa je pravdepodobne najdôležitejším faktorom vedúcim k vzniku SSI. Chirurgické operácie (a podľa toho aj rany) sa delia na čisté, podmienečne čisté, kontaminované (kontaminované) a špinavé (infikované). Pri čistých ranách riziko pooperačného hnisania nepresahuje 5%, s podmienečne čistými ranami - 7-10%, s kontaminovanými ranami - 12-20% a so špinavými - viac ako 20%. Plánované operácie so sterilným operačným poľom sú klasifikované ako čisté, v ostatných prípadoch (operácie orofaryngu, tráviaceho traktu, ženských pohlavných orgánov atď.) - podmienečne čisté operácie.

Adekvátna BPA nemôže nahradiť kvalitnú starostlivosť o pacienta, ktorá zahŕňa vysokú operačnú techniku, nevyhnutnú predoperačnú prípravu pacienta a operačnej sály, odbornú starostlivosť o ranu v pooperačnom období, opatrenia na kontrolu infekcie v nemocnici.

Mikrobiálnej kontaminácii operačnej rany sa nemožno vyhnúť ani pri dokonalom dodržiavaní pravidiel asepsy a antisepsy. Ku koncu operácie je 80-90% rán kontaminovaných mikroorganizmami, hlavne stafylokokmi. Hlavným pravidlom ABP je vytvorenie adekvátnych plazmatických koncentrácií príslušného antibiotika bezprostredne pred operáciou, počas operácie a nejaký čas po nej, teda presne vtedy, keď dôjde k maximálnej kontaminácii operačného poľa. Až na zriedkavé výnimky je ABP indikovaný v prípadoch, keď predpokladaný výskyt pooperačných infekčných komplikácií bez použitia antimikrobiálnych látok presiahne 5 %. ABP možno predpísať aj pri „čistých“ zákrokoch na kardiovaskulárnom systéme (operácia otvoreného srdca, bypass koronárnej artérie), keď je akákoľvek infekčná komplikácia plná vážnych následkov, pri inštalácii cudzích telies (implantácia umelého bedrového kĺbu), orgánových a transplantácie tkaniva a v mnohých iných situáciách.

ABP by sa malo začať 30-45 minút pred porušením integrity pokožky tela (kožný rez). Často je to moment navodenia anestézie. Príliš skoro (viac ako 2 hodiny pred rezom) alebo príliš neskoro (2-8 hodín po reze) je zavedenie antibiotika sprevádzané výrazným zvýšením rizika SSI (3-10 krát). Liečivo sa podáva v plnej terapeutickej dávke. Potreba opakovaných dávok antibiotika (zvyčajne jednej alebo dvoch) závisí od trvania intervencie a farmakokinetiky lieku. Zavedenie druhej dávky počas chirurgického zákroku je potrebné len pri zákrokoch trvajúcich viac ako 3 hodiny (alebo ak je trvanie operácie dvojnásobok polčasu (T 1/2) antibiotika), ako aj pri masívnych strata krvi (viac ako 1500 ml) a intraoperačná hemodilúcia 15 ml/kg alebo viac. Zavedenie antibiotík na viac ako 24 hodín po operácii nie je opodstatnené.

Pre ABP v chirurgii sú z hľadiska klinickej účinnosti, ekonomickej uskutočniteľnosti a bezpečnosti najprijateľnejšie cefalosporíny 1. (cefazolín) a 2. (cefuroxím) generácie a penicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín/klavulanát). Podrobné odporúčania týkajúce sa používania antibiotík na profylaktické účely v chirurgii sú obsiahnuté v príslušných usmerneniach.

Základom ABP IE je prevencia prechodnej bakteriémie spojenej s lekárskymi zásahmi a manipuláciami. Teoretické základy používania antibiotík na prevenciu IE boli nasledovné: 1) bakteriémia vedie k IE u pacientov s anomáliami srdcovej chlopne; 2) po invazívnych intervenciách sa u mnohých pacientov rozvinie bakteriémia; 3) v štúdiách na zvieratách použitie antibiotík pred bakteriálnou záťažou výrazne znižuje riziko IE. Do akej miery však tieto skutočnosti platia pre ľudí? in vivo, zostáva nejasné. Okrem toho sa IE často vyvinie u pacientov s normálnymi srdcovými chlopňami (až 47 % v jednej nedávnej štúdii vo Francúzsku) a títo ľudia sa zvyčajne nestávajú cieľom ABP.

Každodenné čistenie zubov a žuvanie spôsobujú prechodnú streptokokovú bakteriémiu, ktorá je v súhrne tisíckrát a miliónkrát väčšia za rok ako v dôsledku extrakcie jediného zuba. Existencia priameho vzťahu medzi čistením zubov a žuvaním na jednej strane a výskytom IE na strane druhej však nebola nikdy dokázaná. Navyše: veľkosť bakteriémie je v takýchto prípadoch 2-4 krát nižšia ako prahová hodnota pre výskyt IE u zvierat. Neexistuje ani dôkaz, že trvanie bakteriémie koreluje s rizikom IE.

Frekvencia, závažnosť a trvanie bakteriémie sa pri rôznych intervenciách výrazne líši, takže je veľmi ťažké posúdiť riziko IE. Zostáva nejasné, ktorý z uvedených faktorov je viac zodpovedný za výskyt IE. Nedá sa vylúčiť, že ABP pred invazívnymi zákrokmi je skôr poctou tradícii a pre prevenciu IE je pravdepodobne významnejšia ústna a kožná hygiena.

Napriek nedostatku priamych dôkazov o prínose ABP pri IE väčšina odborníkov odporúča profylaktické použitie antibiotík u vysoko a (zriedkavo) stredne rizikových pacientov počas intervencií spojených s významným rizikom bakteriémie. Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory IE patria štrukturálne anomálie srdca, ktoré sú spojené s turbulentným prietokom krvi alebo poškodením povrchu endokardu: protetické srdcové chlopne, hypertrofická obštrukčná kardiomyopatia, prolaps mitrálnej chlopne s chlopňovou regurgitáciou alebo zhrubnutím chlopňových cípov, získané, resp. vrodená aortálna stenóza, "modré" vrodené srdcové chyby, trpel v minulosti IE.

Po identifikácii prítomnosti a závažnosti rizikových faktorov IE u konkrétneho pacienta sa hodnotí pravdepodobnosť významnej bakteriémie počas plánovanej intervencie. Napriek množstvu štúdií venovaných štúdiu bakteriémie po rôznych diagnostických a terapeutických intervenciách je interpretácia ich výsledkov zložitá. Hlavná príčina ťažkostí spočíva vo významných metodologických rozdieloch medzi štúdiami, a to:
- v čase odberu krvi na kultiváciu (od 1 do 20 minút po ukončení zásahu);
- pri interpretácii potenciálneho významu izolovaných mikroorganizmov (napríklad pri inklúzii alebo vylúčení koaguláza-negatívnych stafylokokov alebo anaeróbov);
- pri stanovení významnej bakteriémie (s prihliadnutím na typ mikroorganizmu, jeho množstvo a čas odberu krvi po ukončení výkonu);
- v metódach hemokultúry;
- v neschopnosti štandardizovať niektoré zásahy alebo stavy (napríklad žuvanie).

Skupina intervencií s najvyšším rizikom bakteriémie zahŕňa:
- väčšina manipulácií v stomatológii, predovšetkým akékoľvek invazívne zásahy alebo manipulácie na ďasnách;
- tonzilektómia;
- dilatácia striktúr pažeráka;
— skleroterapia kŕčových žíl;
- veľa zásahov do orgánov genitourinárneho systému (vrátane transrektálnej biopsie prostaty);
- väčšina otvorených chirurgických výkonov postihujúcich sliznicu dýchacích ciest, čriev, urogenitálneho traktu.

V experimentálnych štúdiách sa opakovane potvrdilo, že užívanie antibiotík pred vznikom indukovanej bakteriémie zabraňuje vzniku IE na poškodených srdcových chlopniach. V klinickej medicíne však neexistujú dostatočné dôkazy o užitočnosti ABP. Na jednej strane len málo vysokorizikových pacientov užíva profylaktické antibiotiká, keď sú indikované, čo sťažuje preukázanie účinnosti antibiotík. Na druhej strane, štúdie, ktorým sa podarilo preukázať výhody ABP, sú tiež chybné. Aj keď v dostupnej literatúre k dnešnému dňu neexistujú presvedčivé dôkazy o prínose ABP, žiadna z vykonaných štúdií nebola dostatočne silná, aby odhalila čo i len 20 % rozdiel medzi porovnávanými skupinami.

Účinnosť ABP nebola nikdy potvrdená v RCT a bola testovaná iba v štúdiách prípadovej kontroly. V 2-ročnej štúdii s 275 pacientmi v Holandsku sa zistilo, že väčšina prípadov IE bola spôsobená skôr náhodnou bakteriémiou ako invazívnymi postupmi. Aj keď je 100% účinný, ABP môže zabrániť len niekoľkým prípadom IE za rok. V štúdii uskutočnenej vo Francúzsku neboli zubné zákroky spojené so zvýšeným rizikom IE. Napriek nezávislej asociácii medzi škálovaním a IE spôsobenou orálnymi streptokokmi, ochranná účinnosť ABP nebola významná. V ďalšej štúdii v 54 nemocniciach v Spojených štátoch, zubný zásah v predchádzajúcich 3 mesiacoch. sa vyskytli s rovnakou frekvenciou ako u pacientov s IE, tak aj u pacientov z kontrolnej skupiny.

Negatívne výsledky vyššie uvedených štúdií zároveň vôbec nenaznačujú neefektívnosť ABP ako takého. Matematické výpočty ukazujú, že riziko IE v dôsledku zubných zákrokov je 1 ku 46 000 a je znížené na 1 150 000 u pacientov liečených profylaktickými antibiotikami. Inými slovami, na prevenciu obmedzeného počtu prípadov IE bude potrebné veľké množstvo profylaktických dávok antibiotík. Veľký počet srdcových ochorení predisponujúcich k výskytu IE, množstvo invazívnych výkonov sprevádzaných prechodnou bakteriémiou, potreba zahrnúť veľký počet pacientov do RCT na preukázanie účinnosti ABP (viac ako 6 000 ľudí v každej zo skupín ) znemožňujú vykonávanie takýchto štúdií. Okrem toho organizovanie RCT, ktoré testuje hypotézu, ktorá je v rozpore s bežnou praxou, by vyvolalo etické a právne otázky.

Návrh obmedziť indikácie pre ABP IE len na tých pacientov, ktorí z nej dokážu získať maximálny úžitok, bol prvýkrát uvedený v roku 2002 v oficiálnych francúzskych usmerneniach. Hlavné argumenty v prospech zníženia indikácií pre ABP boli tieto: 1) predpokladá sa významná úloha každodennej bakteriémie pri výskyte IE; 2) prevencia jedného prípadu IE si vyžaduje zavedenie obrovského množstva dávok antibiotík; 3) nedostatok vedeckých informácií na identifikáciu manipulácií, pri ktorých by sa mali vykonávať ŽVP. Indikácie pre ABP za posledné 2 roky sa ďalej znížili (tabuľka 2).

Antibiotická profylaxia je indikovaná pri zákrokoch s vysokým rizikom bakteriémie a vo všeobecnosti sa neodporúča, ak je riziko bakteriémie nízke. Výber prostriedkov pre ABP je ovplyvnený:

Vo väčšine prípadov je liekom voľby amoxicilín. Tento lacný liek vykazuje vysokú aktivitu proti streptokokom, má vysokú biologickú dostupnosť a je dobre tolerovaný. Ak nie je dostupný perorálny amoxicilín, odporúča sa intravenózny (IV) ampicilín. Podrobné odporúčania týkajúce sa výberu a dávkovania antibiotík sú obsiahnuté v príslušných usmerneniach.

Účinnosť ABP bude tým vyššia, čím vyššia bude koncentrácia liečiva v krvi do začiatku manipulácie. Čas dosiahnutia maximálnej koncentrácie antibiotika v krvi závisí od spôsobu podania. Preto sa odporúča 1 hodinu pred zákrokom užiť antibiotikum. Injekčné antibiotiká sa podávajú 30 minút pred začiatkom intervencie.

Samotné použitie čo i len jednej dávky antibiotika zďaleka nie je neškodné. Spomedzi vedľajších účinkov ALD si zaslúži zmienku anafylaxia a riziko smrteľných anafylaktickej reakcie môže dosiahnuť 15-25 prípadov na 1 milión ľudí. Podľa iných údajov je anafylaxia zaznamenaná v 4-10 prípadoch na 100 000 dávok pacientov pri perorálnom amoxicilíne a v 15-20 prípadoch na 100 000 dávok pacientov pri intravenóznom ampicilíne. Ďalšie nežiaduce účinky, najmä vyrážky, sú asi 10-krát častejšie. Medzi zriedkavé vedľajšie účinky patrí kolitída spojená s Clostridium difficile, ktorý sa môže vyvinúť aj pri jednorazovom užití antibiotika.

Účinok krátkych cyklov ABP IE na výskyt rezistencie na antibiotiká zostáva nejasný. Aj keď sa zdá byť súvislosť medzi užívaním antibiotík a šírením rezistencie na antibiotiká logická, v populačných štúdiách sa to zatiaľ nepodarilo presvedčivo dokázať.

Užívanie antibiotík podľa epidemických indikácií pri zoonózach (mor, antrax) pokračuje počas celej doby expozície alebo prepuknutia choroby. Liekom voľby je doxycyklín (100 mg perorálne dvakrát denne) alebo fluorochinolón (zvyčajne ciprofloxacín 500 mg perorálne dvakrát denne). V prípadoch bioterorizmu sa tieto lieky užívajú jeden týždeň (mor), 2 týždne (tularémia) alebo 60 dní (antrax). V druhom prípade je trvanie ABP založené na najdlhšej inkubačnej dobe počas inhalácie spór mikroorganizmov cez nosové priechody.

Postexpozičná profylaxia zahŕňa použitie antibiotík: 1) na uhryznutie cicavcami; 2) obete sexuálneho násilia; 3) pri kontakte s pacientmi s čiernym kašľom, meningitídou atď.

Väčšina infekcií uhryznutím cicavcov je polymikrobiálna, vrátane anaeróbnych. Pri kousaní psov by sa medzi pravdepodobné patogény mali zavolať Pasteurella canis, P. multocida, Staphylococcus aureus, iné stafylokoky a streptokoky, neissérie, difteroidy a anaeróby, s uhryznutím mačkou - najmä P. multocida; S. aureus, iné stafylo- a streptokoky, neisseria, difteroidy a anaeróby sú menej časté. V prípade uhryznutia ľuďmi (2 – 3 % všetkých uhryznutí cicavcami, tretie najčastejšie po uhryznutí psom a mačkou), zoznam pravdepodobných patogénov zahŕňa Streptococcus spp., S. aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spp., anaeróby. V štruktúre rán po uhryznutí dominujú tržné rany (31-45%) a povrchové odreniny (30-43%), o niečo menej často - bodné rany (13-34%).

V prípade komplikovaných rán po uhryznutí cicavcami (t. j. postihujúcich hlboké štruktúry: kosti, kĺby, šľachy atď.) je všetkým pacientom okamžite predpísaná antibiotická liečba. V nekomplikovaných ranách je ABP špekulatívne opodstatnené, pretože očakávaná miera infekcie po uhryznutí môže byť až 50%. Miera infekcie je ovplyvnená lokalizáciou rany (horné končatiny > tvár), zásobením krvi (predná noha > tvár), prítomnosťou komorbidít (diabetes mellitus > bez cukrovky) a typom cicavca, ktorý pohrýzol obeť (človek > mačky > > psy ).

Cochrane Review analyzoval výsledky 8 RCT (celkovo 674 pacientov). Získané údaje nám neumožňujú hovoriť o nadradenosti ABP nad placebom pri uhryznutí cicavcami, hoci účinnosť ABP bola preukázaná pri uhryznutí človeka (v 1 RCT), ako aj pri uhryznutí ruky cicavcom (obr. 12 ). Aby sa predišlo 1 prípadu infekcie v prípade uhryznutia ruky cicavcami, ABP by sa mal vykonať u 4 osôb. Na druhej strane autori systematického prehľadu naznačili, že postexpozičný ABP neznižuje výskyt infekcií po uhryznutí mačkou a psom, ale nebolo možné vyvodiť konečný záver z dôvodu malého počtu pacientov v RCT. Typ rany (tržná rana, punkcia) neovplyvnil účinnosť postexpozičnej profylaxie.

Je potrebné poznamenať, že v analyzovaných RCT boli testované rôzne antibiotiká: penicilín, oxacilín, dikloxacilín, kotrimoxazol, erytromycín, cefalexín, cefazolín, cefaclor. Takáto rôznorodosť by mohla nepriaznivo ovplyvniť výsledky analýzy.

V súčasnosti sa BPA po expozícii všeobecne odporúča:
- vysokorizikových pacientov s uhryznutím zvieraťom (poškodenie rúk, nôh, tváre; bodné rany (zvlášť charakteristické pre uhryznutie mačkou); potreba chirurgického debridementu; rany zahŕňajúce kĺby, šľachy, väzy; podozrenie na zlomeniny);
- so zašitými ranami;

Antibiotiká zvyčajne nie sú potrebné, ak od uhryznutia uplynuli viac ako 2 dni a nie sú žiadne známky lokálnej alebo systémovej infekcie.

Napriek obmedzeným údajom o účinnosti ABP vo všeobecnosti a jednotlivých antibiotík zvlášť, budú kandidátmi na ABP všetky obete ľudského uhryznutia a niektorí pacienti, ktorých pohrýzli psy alebo mačky (predovšetkým tí, ktorí boli pohryznutí rukou). Väčšina lekárov sa pravdepodobne rozhodne predpísať antibiotiká aj na uhryznutie mačkou, pretože výskyt infekcií je v takýchto prípadoch vyšší ako pri uhryznutí psom a jeden malý RCT u uhryznutia mačkou (12 ľudí) ukázal rozdiely vo frekvencii infekcií medzi liečenými a neliečení pacienti liečení antibiotikami takmer dosiahli štatistickú významnosť (str< 0,06) .

Väčšina odborníkov odporúča ako liek voľby amoxicilín/klavulanát. V jednej pomerne starej RCT sa účinnosť tohto lieku porovnávala s penicilínom (± dikloxacilín). Nezistili sa žiadne rozdiely v klinickej účinnosti, ale znášanlivosť amoxicilínu/klavulanátu bola štatisticky významne horšia.

U pacientov s precitlivenosťou na penicilín sa odporúča použiť cefotaxím alebo ceftriaxón (na uhryznutie psom a mačkou) alebo klindamycín v kombinácii s kotrimoxazolom (na uhryznutie človeka). Pre spravodlivosť treba poznamenať, že výber liekov na intoleranciu penicilínu nie je obmedzený na vyššie uvedené antibiotiká.

Najčastejšími infekciami u obetí sexuálneho násilia sú trichomoniáza, bakteriálna vaginóza, kvapavka a chlamýdie. Všetky sú však bežné medzi sexuálne aktívnymi ženami a objavenie sa týchto infekcií po znásilnení nemusí nutne znamenať kauzálny vzťah medzi nimi.

Postexpozičná profylaxia pre obete sexuálneho násilia pozostáva z 3 zložiek:
- očkovanie proti hepatitíde B (bez zavedenia imunoglobulínu proti hepatitíde B), ktoré sa vykonáva okamžite (ak pacient nebol predtým očkovaný) a opakované dávky vakcíny sa podávajú 1-2 a 4-6 mesiacov. neskôr po zavedení 1. dávky;
- empirický ABP trichomoniázy, kvapavky, chlamýdií a bakteriálnej vaginózy;
- núdzová antikoncepcia (s hrozbou tehotenstva).

Z etických dôvodov je vykonávanie RCT na určenie účinnosti postexpozičnej profylaxie sotva možné, preto sú odporúčané režimy ABP pre obete sexuálneho násilia výsledkom všeobecnej dohody odborníkov (konsenzus). Najmä najnovšie usmernenia Centra pre kontrolu chorôb v USA (CDC) odporúčajú používať nasledujúci režim ABP: ceftriaxón 125 mg intramuskulárne (IM) raz + metronidazol 2 g perorálne jedenkrát + azitromycín 1 g perorálne jedenkrát alebo doxycyklín 100 mg dvakrát denne na 7 dní.

Účinnosť navrhovaných režimov ABP pri prevencii infekcií sa neskúmala. Malo by sa pamätať na možnosť výskytu NLA, predovšetkým z gastrointestinálneho traktu. Použitie antiemetík je povolené. Počas prvého a v prípade potreby aj ďalších vyšetrení by mal byť pacient informovaný o: 1) príznakoch pohlavne prenosných chorôb, potrebe urgentného vyšetrenia, ak sa vyskytnú, a 2) potrebe zdržať sa pohlavného styku až do ABP tieto choroby sú ukončené.

ABP v kontakte s pacientmi s čiernym kašľom a meningitídou je najúčinnejší, ak sa začne počas prvého dňa po blízkom kontakte. Je známe, že imunita proti čiernemu kašľu klesá 5-10 rokov po poslednej dávke vakcíny. Postexpozičná profylaxia (po kontakte s chorým na čierny kašeľ) je indikovaná pri asymptomatických kontaktoch (ak od začiatku kašľa u chorého na čierny kašeľ neuplynulo viac ako 21 dní) - pri domácich kontaktoch a v uzavretých skupinách, ako aj ženy v 3. trimestri tehotenstva a deti mladšie ako 12 mesiacov Liečivo voľby je azitromycín, ktorý sa predpisuje:
- deti mladšie ako 6 mesiacov. - 10 mg / kg / deň počas 5 dní;
- deti vo veku 6 mesiacov. a starší - 10 mg / kg (maximálne 500 mg) v prvý deň, potom - 5 mg / kg (maximálne 250 mg) od 2. do 5. dňa;
- dospelí - 500 mg v 1. deň, potom - 250 mg od 2. do 5. dňa.

Účinnosť antibiotík pri eradikácii Neisseria meningitidis z nosohltana u zdravých nosičov bola opakovane potvrdená v placebom kontrolovaných štúdiách. Benefit z užívania antibiotík zároveň pretrvával o 1-2 týždne neskôr (obr. 13, 14) a pri použití rifampicínu aj 4 týždne po ukončení intervencie. Preto pri kontakte s chorou meningitídou spôsobenou N. meningitidis, odporúča sa ABP. Do vysokorizikovej skupiny patria osoby, ktoré boli v týždni pred prepuknutím ochorenia v úzkom kontakte s pacientom aspoň 4 hodiny (domáce kontakty, materské školy), ako aj osoby, ktoré boli v kontakte so slinami pacienta. . Odporúča sa buď jedna dávka fluorochinolónu (napr. ciprofloxacín 500 mg perorálne) alebo protizápalový liek s rifampicínom 600 mg perorálne dvakrát denne počas 2 dní. Odporúčania pre ABP meningitídy spôsobené haemophilus influenzae, typ B a množstvo ďalších infekcií sú zahrnuté aj v spomínaných príručkách.

Ďalšou oblasťou profylaktického používania antibiotík je prevencia nozokomiálnych infekcií u hospitalizovaných pacientov. Napríklad nozokomiálna pneumónia (NP) sa vyvinie u 0,5 – 1,0 % hospitalizovaných pacientov a je najčastejšou infekciou spojenou so zdravotnou starostlivosťou, ktorá môže viesť k smrti pacienta. Ak dôjde k NP, dĺžka pobytu pacienta v nemocnici sa zvyšuje o 7-9 dní. NP, ktorá sa vyvinula u pacientov na umelej pľúcnej ventilácii (ALV), sa nazývala ventilátorová pneumónia (VAP). Úmrtnosť na VAP je 24 – 50 % a dosahuje 76 % pri infekciách spôsobených multirezistentnými patogénmi. VAP predstavuje až 25 % všetkých infekcií na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS). Riziko ochorenia VAP je najvyššie v počiatočných štádiách pobytu pacienta na JIS a je 3 % denne počas prvých 5 dní mechanickej ventilácie, potom 2 % denne počas ďalších 5 dní a potom 1 % denne. .

Jednou z možností prevencie NP a najmä VAP pomocou antimikrobiálnych látok je selektívna dekontaminácia tráviaceho traktu (SDBT), čo je použitie systémových antibiotík, samotných alebo v kombinácii s nevstrebateľnými lokálnymi antibiotikami. Údaje z medicíny založenej na dôkazoch o účinnosti SDPT pri prevencii nozokomiálnych respiračných infekcií a znižovaní mortality sú uvedené na obr. pätnásť.

Najlepšou metódou SDPT je kombinované použitie systémových antibiotík a neabsorbovateľných lokálnych antibakteriálnych látok. Profylaxia samotnými neabsorbovateľnými antibiotikami je spojená so znížením respiračných infekcií, ale nie so znížením mortality. Systémové podávanie antimikrobiálnych látok na profylaktické účely (bez dodatočného použitia lokálnych antibiotík) je sprevádzané znížením rizika VAP u pacientov s neurologickými poraneniami alebo popáleninami, ktorí sú na mechanickej ventilácii; pozitívny vplyv na úmrtnosť nebol presvedčivo dokázaný.

Optimálny režim a trvanie SDPT nie sú známe. Vo väčšine RCT bola SDBT podávaná počas celého pobytu pacienta na JIS, pričom systémové antibiotiká boli podávané len 3-4 dni, aj keď dĺžka ich užívania sa počas liečby sepsy mohla meniť. Vo všeobecnosti by sa pri SDPT mala použiť kombinácia lokálnych a systémových antibiotík, ktoré sú aktívne proti gramnegatívnym tyčinkám. Výber režimu SDPT by mal byť založený na údajoch o citlivosti lokálnej flóry na antibiotiká.

Napriek niektorým publikáciám neexistujú presvedčivé dôkazy o negatívnom vplyve SDPT na vznik a šírenie rezistencie na antibiotiká. Použitie SDPT by malo byť doplnené o zlepšenie opatrení na kontrolu infekcií v nemocnici a perspektívne sledovanie dynamiky citlivosti kľúčových patogénov na antibiotiká pre včasnú identifikáciu a odstránenie možných problémov.

Rozdiely v systémoch zdravotnej starostlivosti a nákladoch na zdroje v jednotlivých krajinách bránia použitiu iných hodnotení nákladov a prínosov RTBS, ako sú tie, ktoré sa vykonávajú v danom nemocničnom oddelení. Hoci počiatočné náklady na implementáciu SPRT môžu byť vyššie ako konvenčná starostlivosť o pacienta, použitie SPRT môže byť nákladovo efektívne na osobu, ktorá prežila.

Zhrnutím diskusie možno konštatovať, že ak predpokladané trvanie mechanickej ventilácie u pacientov prijatých na JIS presiahne 48 hodín, na prevenciu VAP by sa mala použiť SPDT.

Klasickým príkladom sekundárnej ALD je použitie antibiotík u pacientov s ARF a rekurentnou cystitídou.

Sekundárna prevencia ARF je zameraná na prevenciu rekurentných záchvatov a progresie ochorenia u preživších. Vzhľadom na obmedzené zdroje v rozvojových krajinách existujú návrhy založiť populačný prístup k prevencii ARS a reumatických chorôb srdca na sekundárnej, a nie primárnej prevencii ARS. V jednej zo štúdií sa teda ukázalo, že v sekundárnej prevencii ARF sa minie takmer 8-krát menej peňazí na získanie 1 DALY (to znamená jeden rok života stratený v dôsledku zdravotného postihnutia) a zabránenie 1 úmrtiu ako v primárnej prevencia.

Účinnosť penicilínu na sekundárnu prevenciu ARF bola skúmaná v nedávnej metaanalýze. Hľadanie RCT vhodných na metaanalýzu sa uskutočňovalo do februára 2005 vrátane. Konečná analýza zahŕňala 9 RCT a kvázi RCT u pacientov s anamnézou ARF (3 008 pacientov) nízkej metodologickej kvality. Autori metaanalýzy položili 3 hlavné otázky:

1) Je penicilín lepší ako kontrola (placebo/bez ABP)?

2) Sú i.m. podanie penicilínu porovnateľné s požitím penicilínov?

3) či je lepšie intramuskulárne podávanie penicilínu každé 2-3 týždne. jeho zavedenie v / m s odstupom 4 týždňov.?

Z 3 RCT (1301 pacientov), ​​v ktorých sa porovnávala účinnosť sekundárnej profylaxie ARF penicilínom s účinnosťou kontrol, bol penicilín lepší ako kontroly len v 1 RCT (obr. 16). Žiaľ, pre heterogenitu údajov nie je možná metaanalýza, avšak o účinnosti sekundárnej prevencie ARF ako takej pravdepodobne nikto vážne nepochybuje.

Pri porovnaní účinnosti parenterálneho a perorálneho ABP ORF bol záver jednoznačný: všetky 4 RCT (1098 pacientov) preukázali nadradenosť intramuskulárneho podania penicilínu.

Účinnosť parenterálneho podávania penicilínu na sekundárnu prevenciu ARF v krátkych (každé 2-3 týždne) a tradičných (každé 4 týždne) časových intervaloch sa porovnávala v 2 RCT: v 1 RCT (360 pacientov), ​​penicilín im každé 2 týždne . v porovnaní so zavedením každé 4 týždne., v 1 RCT (249 pacientov) - penicilín / m každé 3 týždne. a každé 4 týždne. V oboch štúdiách bolo častejšie podávanie penicilínu spojené so zníženým rizikom streptokokových infekcií hrdla a používanie penicilínu každé 2 týždne. — a so štatisticky významným znížením relapsov ARF (obr. 17).

Napriek desaťročiam používania penicilínu v klinickej praxi si GABHS, pôvodcovia ARF, zachovávajú 100% citlivosť naň. Preto sa na sekundárnu prevenciu ARF využíva pravidelné podávanie dlhodobo pôsobiaceho penicilínu (benzatín benzylpenicilín), ktorý je dostupný v rôznych liekových formách. Použitie tohto lieku vo forme bicilínu-5 umožnilo výrazne (4-12 krát) znížiť frekvenciu opakovaných reumatických záchvatov a následne zvýšiť dĺžku života pacientov s reumatickým ochorením srdca. Zároveň sú v literatúre náznaky, že bicilín-5 nie je dostatočne účinný u významnej časti pacientov. V súčasnosti je vysoko účinným a bezpečným liekom na sekundárnu prevenciu ARF benzatín benzylpenicilín v dávke 1,2 milióna jednotiek (pre deti hm.< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели . Другие пролонгированные лекарственные формы пенициллина (в частности, бициллин-5) не являются приемлемыми для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствуют фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам .

Alternatívou k benzatínbenzylpenicilínu sú v súlade s odporúčaniami expertnej komisie WHO fenoxymetylpenicilín (250 mg perorálne 2-krát denne) a pri intolerancii na penicilíny erytromycín 250 mg perorálne 2-krát denne.

Odporúčania týkajúce sa trvania ABP ORL sú protichodné. Niektorí zahraniční autori navrhujú, aby sa to vykonávalo až do veku 30 rokov, pričom toto odporúčanie motivujú odkazmi na zriedkavosť GABHS-tonzilofaryngitídy a ARF u ľudí nad 30 rokov. Viac prispôsobené podmienkam našej krajiny sú návrhy vykonávať ABP po dobu najmenej 5 rokov u ľudí, ktorí mali ARS bez karditídy, a u pacientov, ktorí mali primárny alebo opakovaný záchvat choroby s poškodením srdca (najmä ak sú príznaky vznikajúceho / vytvoreného srdcového ochorenia) - viac ako 5 rokov alebo doživotne.

Snáď najjasnejšie odporúčanie o trvaní sekundárnej ALD je uvedené v správe expertnej komisie WHO. ABP by sa malo vykonať:
- do 5 rokov po poslednej epizóde ARF alebo do veku 18 rokov (vyberá sa dlhší priebeh);
- s miernou alebo vyliečenou karditídou - do 10 rokov po poslednej epizóde ARF alebo do veku 25 rokov (volí sa dlhší priebeh);

Na zníženie bolesti pri injekciách benzatín-benzylpenicilínu sa navrhujú nasledujúce prístupy:
- použitie malých ihiel;
— zvýšenie objemu rozpúšťadla;
- pridanie 1% roztoku lidokaínu alebo prokaínovej (novokaínovej) soli benzylpenicilínu.

Rekurentná cystitída je symptomatická cystitída, ktorá sa vyskytuje po klinickom vymiznutí predchádzajúcej epizódy cystitídy, buď v dôsledku antibiotickej liečby alebo (menej často) spontánne. Často sa vyskytujú u mladých zdravých žien s anatomicky a fyziologicky normálnymi močovými cestami.

Prevažná väčšina recidív cystitídy je reinfekcia (opätovná infekcia iným kmeňom rovnakého druhu alebo iným typom mikroorganizmu). V klinickej praxi sa recidíva bežne označuje ako rekurentná epizóda cystitídy spôsobená rovnakým typom mikroorganizmu ako predchádzajúca epizóda za predpokladu, že k recidíve došlo do 2 týždňov po ukončení predchádzajúcej liečby. Ak dôjde k recidíve ochorenia neskôr ako 2 týždne po ukončení liečby predchádzajúcej epizódy cystitídy, hovorí sa o reinfekcii.

V súčasnosti sa v klinickej praxi používajú rôzne možnosti prevencie rekurentnej cystitídy:
1) užívanie nízkych dávok antibakteriálnych látok raz za noc;
2) jedna dávka antibiotika po pohlavnom styku;
3) samopodávanie antibiotika, keď sa objavia klinické príznaky;
4) príjem brusnicovej šťavy/koncentrátu;
5) imunoaktívna profylaxia:
- imunoaktívne frakcie E.coli vnútri;
- intravaginálna alebo intravaginálna imunizácia usmrtenými (zahriatymi) uropatogénnymi baktériami;
6) vyprázdnenie močového mechúra po pohlavnom styku;
7) u žien po menopauze - periuretrálne a intravaginálne použitie hormonálnych krémov.

Antimikrobiálna profylaxia často recidivujúcej cystitídy (viac ako 2 exacerbácie v priebehu 6 mesiacov alebo viac ako 3 exacerbácie v priebehu roka) sa predpisuje po eradikácii (zničení) existujúcej infekcie, čo by malo byť potvrdené negatívnymi výsledkami kultivácie moču 1-2 týždne po ukončení liečby. Klinické štúdie preukázali účinnosť troch režimov ABP pri rekurentnej cystitíde:
- užívanie nízkych dávok antibakteriálnych látok raz za noc;
- jednorazová dávka antibiotika po pohlavnom styku;
- samopodanie antibiotika, keď sa objavia klinické príznaky.

Posledná z nich by sa mala považovať skôr za antibakteriálnu terapiu než za profylaxiu.

Dlhodobá antimikrobiálna profylaxia v porovnaní s placebom alebo predchádzajúcimi skúsenosťami pacientov znižuje mieru recidívy o 95 % (z 2,0 – 3,0 UTI na pacienta za rok na 0,1 – 0,2). Klinická a mikrobiologická účinnosť dlhodobej antibiotickej profylaxie rekurentnej cystitídy bola analyzovaná v systematickom prehľade (obrázok 18). Trvanie ABP v štúdiách zahrnutých do konečnej analýzy sa pohybovalo od 2 mesiacov do 2 mesiacov. (2 RCT) do 6 mesiacov. (8 RCT). Medzi testovanými antibiotikami (zvyčajne v nízkych dávkach) boli zástupcovia rôznych tried: cefalosporíny, kotrimoxazol, nitrofurány, fluorochinolóny. Výsledky analýzy svedčia o vysokej účinnosti navrhovaného variantu BPA. Je zvláštne, že so zvýšením frekvencie pohlavného styku (z nie viac ako 2 na 3 alebo viac týždenne) sa frekvencia mikrobiologických relapsov zvýšila v skupine s placebom a nezmenila sa v skupine s ABP.

Treba tiež poznamenať obmedzenia tejto štúdie. Po prvé, v prípade relapsu bola ALD prerušená vo všetkých RCT. Preto zostáva otvorená otázka o vyhliadkach na ďalšie použitie antibiotika na profylaktické účely, na pozadí ktorého došlo k relapsu. Taktiež nie je možné stanoviť optimálne antibiotikum a jeho dávku pre ABP.

Nevýhodou dlhodobej antibiotickej profylaxie je jej suboptimálna znášanlivosť. V skupine ABP v porovnaní s placebom došlo k štatisticky významnému zvýšeniu frekvencie nezávažných APD (svrbenie vagíny, nauzea) (RR 2,36; 95 % CI 1,22-4,54) a nevýznamné zvýšenie počet odmietnutí pokračovať v ABP kvôli AED (RR 1,58, 95% CI 0,47-5,28).

Ďalšou nevýhodou dlhodobého ABP je nedostatok dlhodobého účinku na počiatočnú mieru infekcií. Takže po vysadení aj dlhodobého ABP sa približne 60 % žien reinfikuje v nasledujúcich 3-4 mesiacoch. .

Vyššie uvedený systematický prehľad nezahŕňal neskôr publikovanú placebom kontrolovanú RCT účinnosti fosfomycín trometamolu pri prevencii rekurentnej cystitídy. Antibiotikum bolo predpísané v jednej dávke 3 g perorálne každých 10 dní počas 6 mesiacov. Štúdia zahŕňala 302 netehotných žien trpiacich recidivujúcou cystitídou. Výsledky štúdie sú uvedené v tabuľke. 3. Zjavnou výhodou fosfomycín trometamolu je možnosť užívať liek raz za 10 dní, čo je atraktívne z hľadiska zvýšenia compliance pacienta.

Väčšina autorov odporúča užívať antibiotiká 6 mesiacov. raz za noc. Po ukončení profylaxie u väčšiny žien sa však miera recidívy vráti na východiskovú hodnotu. V takýchto situáciách sa odporúča dlhšia profylaxia - až 2 roky alebo viac.

Mnohé problémy súvisiace s dlhodobým ABP recidivujúcej cystitídy nie sú v súčasnosti ani zďaleka vyriešené. Zostáva nejasné, či počet relapsov v anamnéze koreluje s účinnosťou ABP. Zostáva zistiť, ako dlhodobý ABP ovplyvňuje šírenie rezistencie. Odporúčania na dĺžku trvania BPA sú stále skôr názormi jednotlivých odborníkov ako overenými vedeckými faktami. Nie je úplne jasné, za akých podmienok začať ABP. Najmä názory odborníkov sa značne líšia: ABP pri rekurentnej cystitíde by sa malo začať pri minimálne dvoch až maximálne šiestich relapsoch za rok.

U pacientov, u ktorých je pohlavný styk spojený s recidivujúcimi UTI, môžu byť profylaktické antibiotiká po pohlavnom styku vhodnejšie ako denná dlhodobá profylaxia. V doteraz možno jedinej placebom kontrolovanej štúdii bolo použitie kotrimoxazolu do 2 hodín po pohlavnom styku účinné pri častom aj zriedkavom pohlavnom styku (obr. 19). Miera relapsov v skupine s kotrimoxazolom bola 0,3 prípadov na osobu a rok, zatiaľ čo v skupine s placebom to bolo 3,6. Podobné výsledky s inými antibakteriálnymi látkami boli získané v mnohých nekontrolovaných štúdiách. Spotreba antibiotík v prípade ich profylaktického užívania po pohlavnom styku je výrazne nižšia ako pri každodennej dlhodobej profylaxii.

Nevýhody placebom kontrolovanej RCT kotrimoxazolu zahŕňajú malý počet pacientov (27 pacientov). Pozoruhodná je skutočnosť, že NLA boli zaregistrované u 4 zo 16 ľudí, ktorí dostávali co-trimoxazol, zatiaľ čo v skupine s placebom - žiadny z 11 pacientov.

1 RCT porovnávala účinnosť antimikrobiálnej liečby po pohlavnom styku s účinnosťou dlhodobej antimikrobiálnej liečby. 135 žien bolo randomizovaných do 2 profylaktických skupín s ciprofloxacínom 125 mg perorálne buď po pohlavnom styku alebo denne. Počet mikrobiologických recidív na 1 osobu za rok v skupine prijímajúcej po pohlavnom styku bol 0,46, v skupine kontinuálneho užívania - 0,42 (p = 0,80). Vo frekvencii AAE neboli žiadne rozdiely: v skupine dostávajúcej po pohlavnom styku boli zaznamenané u 6 % pacientov v porovnaní so 14 % v skupine s konštantným užívaním (RR 0,40; 95 % CI 0,13-1,24).

Ženám, ktoré nechcú dlhodobo užívať antibiotiká, sa môže odporučiť samoliečba trojdňovými kúrami kotrimoxazolu alebo fluorochinolónov za predpokladu, že:
- existujú nesporné listinné dôkazy o recidívach cystitídy;
— je nepochybne dostatočná motivácia a ochota dodržiavať predpisy lekárov;
- je nadviazaný dobrý pracovný vzťah so zdravotníckymi pracovníkmi (ak príznaky cystitídy úplne nezmiznú do 48 hodín, pacient by mal kontaktovať zdravotníckych pracovníkov so žiadosťou o pomoc);
- neexistuje možnosť včasného prístupu k lekárskej starostlivosti.

V súčasnosti sú teda nahromadené dôkazy o účinnosti používania antibiotík na profylaktické účely v niektorých klinických situáciách a o neúčinnosti/nevhodnosti v iných. V niektorých prípadoch je ABP indikovaný nie pre celú populáciu ľudí, ktorí sú ohrození výskytom / opätovným útokom / relapsom infekcie, ale len pre vysokorizikových pacientov. Trvanie ABP, spôsob podávania a dávky antibiotík by sa mali určiť s prihliadnutím na údaje medicíny založenej na dôkazoch av prípade ich absencie s prihliadnutím na názory odborníkov. Rozhodnutie o predpisovaní antibiotík by sa malo prijať s prihliadnutím na cenu zákroku, jeho znášanlivosť a riziko vzniku a šírenia rezistencie.

Zhrnutie

1. Prevencia infekcií sa neobmedzuje len na užívanie liekov (nielen antibiotík!), ale zahŕňa súbor opatrení: vykonávanie protiepidemických opatrení, dodržiavanie hygienických odporúčaní, očkovanie a pod.

2. Indikácie pre primárnu antibiotickú profylaxiu môžu byť:
- prevencia bakteriálnych infekcií u zdravých ľudí a u pacientov so sprievodnými ochoreniami, vrátane pacientov s ochoreniami vírusovej etiológie;
- prevencia rozvoja množstva systémových ochorení spojených s určitými patogénmi (napríklad akútna reumatická horúčka);
- prevencia infekčných komplikácií po úrazoch, inštalácii prístrojov, invazívnych diagnostických alebo terapeutických zákrokoch;
- prevencia bakteriálnych infekcií podľa epidemických indikácií, s ktorou je spojená postexpozičná profylaxia;
— prevencia nozokomiálnych infekcií u hospitalizovaných pacientov.

3. Sekundárna prevencia zahŕňa prevenciu (alebo výrazné zníženie prípadov) recidívy / atakov / recidívy infekčného / postinfekčného ochorenia, ktoré pacient predtým prekonal.

4. Rozhodnutie o predpisovaní profylaktických antibiotík by sa malo zakladať na dôkazoch o účinnosti/nevhodnosti tohto zásahu, vrátane jeho nákladovosti, znášanlivosti, súvislosti so šírením rezistencie, a malo by brať do úvahy aj rizikové skupiny, u ktorých je použitie antibiotickej profylaxie je opodstatnené. Výber antibiotika, dávky, cesty a dĺžky jeho podávania sa robí s prihliadnutím na očakávanú etiológiu ochorenia, ktorému sa má predchádzať, na údaje z medicíny založenej na dôkazoch a/alebo na odporúčania odborníkov.

5. Profylaktické podávanie azitromycínu 8-9 zdravým mladým ľuďom (povolaným na vojenskú službu a vo výcvikových táboroch) zabráni jednému prípadu komunitnej pneumónie. Negatívnymi dôsledkami antibiotickej profylaxie je zvýšené riziko nežiaducich účinkov liekov a vznik rezistencie na antibiotiká používané u klinicky významných patogénov.

6. Antibiotická profylaxia azitromycínom a/alebo rifabutínom môže štatisticky významne znížiť frekvenciu infekcií spôsobených komplexom Mycobacterium avium, u HIV-infikovaných ľudí. Avšak frekvencia infekcií spôsobených Pneumocystis jiroveci alebo vírusov, vplyv antibiotickej profylaxie na šírenie rezistencie na používané antibiotiká medzi oportúnnymi patogénmi a realizovateľnosť tohto zásahu z ekonomického hľadiska.

7. Antibiotiká by sa nemali predpisovať na prevenciu bakteriálnych komplikácií prechladnutia u dospelých a detí. Aj keď bol potvrdený prínos antibiotík pri akútnej purulentnej a seróznej rinitíde, ich rutinné používanie by sa nemalo odporúčať, pretože veľká väčšina pacientov sa uzdraví bez antibiotík. Navyše u dospelých je antibiotická liečba sprevádzaná zvýšeným počtom nežiaducich účinkov liekov.

8. Primárna prevencia akútnej reumatickej horúčky prostredníctvom antibiotickej liečby tonzilofaryngitídy (tonzilofaryngitídy) sa zdá byť z ekonomického hľadiska náročná na zdroje a nákladná. Tonzilofaryngitída spôsobená S.pyogenes, nemožno diagnostikovať klinickými alebo laboratórnymi príznakmi alebo kombináciou oboch. V prospech pravdepodobnej bakteriálnej tonzilofaryngitídy svedčí prítomnosť ≥ 3 Zentorových kritérií: prítomnosť exsudátu na mandlích, citlivosť predných krčných lymfatických uzlín, absencia kašľa a anamnéza horúčky v anamnéze tohto ochorenia. Antibakteriálna liečba pacientov s bakteriálnou faryngitídou znižuje riziko akútnej reumatickej horúčky asi 3-krát a liečba penicilínom 5-krát.

9. Liekmi voľby v primárnej prevencii akútnej reumatickej horúčky sú β-laktámové antibiotiká (najlepšie cefalosporíny), pri alergii na β-laktámy makrolidy. Pri použití penicilínov by dĺžka liečby mala byť 10 dní. Optimálne trvanie liečby cefalosporínmi a makrolidmi nebolo jasne stanovené. Pri predpisovaní cefalosporínov je rozumné dodržiavať všeobecne akceptované 10-dňové kurzy (kým sa nezískajú údaje o porovnávacej účinnosti krátkych a tradičných liečebných cyklov). Zdá sa, že makrolidy sa podávajú v krátkych kúrach (4-5 dní).

10. Predpisovanie antibiotík na prevenciu meningitídy u pacientov so zlomeninami spodiny lebečnej a únikom likvoru nemá pozitívny vplyv na výskyt meningitíd, celkovú mortalitu a mortalitu na meningitídu, nutnosť chirurgickej intervencie.

11. Profylaxia doxycyklínom alebo azitromycínom pred zavedením vnútromaternicových teliesok neovplyvňuje ani pravdepodobnosť ich vybratia do 90 dní po zavedení, ani výskyt panvových infekcií, aj keď je sprevádzaná štatisticky významným poklesom neplánovaných návštev u lekára.

12. Profylaktickým použitím antimikrobiálnych látok v chirurgii sa rozumie ich podávanie osobám bez klinických a laboratórnych príznakov infekcie na zabránenie jej rozvoja, ako aj pri príznakoch mikrobiálnej kontaminácie, keď primárnym spôsobom liečby je chirurgický zákrok. Ciele takéhoto použitia zahŕňajú prevenciu infekcie spôsobenej exogénnymi mikroorganizmami alebo prevenciu exacerbácie, recidívy alebo generalizácie latentnej infekcie.

13. Adekvátna antibiotická profylaxia nemôže nahradiť kvalitnú starostlivosť o pacienta, ktorá zahŕňa vysokú operačnú techniku, správnu predoperačnú prípravu pacienta a operačnej sály, kvalifikovanú starostlivosť o ranu v pooperačnom období, opatrenia na kontrolu infekcie v nemocnici.

14. Antibiotická profylaxia je indikovaná, keď predpokladaný výskyt pooperačných infekčných komplikácií bez použitia antimikrobiálnych látok presiahne 5 %. Na profylaktické účely sa antibiotiká môžu predpisovať aj pri „čistých“ zásahoch do kardiovaskulárneho systému (operácia otvoreného srdca, bypass koronárnej artérie), pri inštalácii cudzích telies (implantácia umelého bedrového kĺbu), pri transplantáciách orgánov a tkanív a pri rad ďalších situácií.

15. Antibiotická profylaxia by mala začať 30-45 minút pred porušením celistvosti pokožky tela (kožný rez). Liečivo sa podáva v plnej terapeutickej dávke. Zavedenie druhej dávky počas operácie je potrebné len pri zákrokoch trvajúcich viac ako 3 hodiny (alebo ak je trvanie operácie dvojnásobok polčasu antibiotika), ako aj pri masívnej strate krvi (viac ako 1500 ml) a s intraoperačnou hemodilúciou 15 ml/kg alebo viac. Zavedenie antibiotík na viac ako 24 hodín po operácii nie je opodstatnené.

16. Z hľadiska klinickej účinnosti, ekonomickej uskutočniteľnosti a bezpečnosti sú na antibiotickú profylaxiu v chirurgii najvhodnejšie cefalosporíny 1. (cefazolín) a 2. generácie (cefuroxím) a penicilíny chránené inhibítormi (amoxicilín / klavulanát).

17. Účinnosť antibiotickej profylaxie pri infekčnej endokarditíde nebola nikdy potvrdená v randomizovaných klinických štúdiách a bola testovaná iba v štúdiách prípadovej kontroly. Veľký počet srdcových ochorení predisponujúcich k výskytu infekčnej endokarditídy, množstvo invazívnych výkonov sprevádzaných prechodnou bakteriémiou, potreba zahrnúť veľký počet pacientov do randomizovaných klinických štúdií na preukázanie účinnosti antibiotickej profylaxie (viac ako 6000 ľudí v každá skupina) znemožňujú vykonávanie takýchto štúdií. Organizácia randomizovanej klinickej štúdie, ktorá by testovala hypotézu, ktorá je v rozpore so všeobecne uznávanou praxou, by navyše priniesla otázky etického a právneho charakteru.

18. Argumenty v prospech redukcie indikácií na antibiotickú profylaxiu infekčnej endokarditídy sú nasledovné:
- pri výskyte ochorenia sa predpokladá významná úloha každodennej bakteriémie;
- prevencia jedného prípadu infekčnej endokarditídy vyžaduje zavedenie obrovského množstva dávok antibiotík;
- nedostatok vedeckých údajov na identifikáciu manipulácií, pri ktorých by sa mala vykonávať antibiotická profylaxia.

19. Profylaktické antibiotiká sú indikované pri zákrokoch s vysokým rizikom bakteriémie a vo všeobecnosti sa neodporúčajú, ak je riziko bakteriémie nízke. Výber antibiotika je ovplyvnený:
- druhové zloženie mikrobiálnej flóry v mieste zásahu;
- spektrum aktivity, náklady, jednoduchosť použitia antibiotika;
- Alergická anamnéza pacienta.

20. Vo väčšine prípadov je liekom voľby amoxicilín. Ak nie je možné perorálne podanie amoxicilínu, odporúča sa intravenózny ampicilín.

21. Negatívny vplyv krátkych cyklov antibiotickej profylaxie pri infekčnej endokarditíde na výskyt antibiotickej rezistencie v populačných štúdiách nebol presvedčivo dokázaný.

22. Používanie antibiotík na epidemické indikácie pri zoonózach (mor, antrax) pokračuje počas celej expozície alebo prepuknutia choroby.

23. Odporúča sa predpisovať antibiotiká na profylaktické účely v prípade uhryznutia cicavcami:
- s ľudskými uhryznutiami (ak je koža uhryznutá);
- vysokorizikových pacientov s uhryznutím zvieraťom (poranenia rúk, nôh, tváre; bodné rany (zvlášť charakteristické pre uhryznutie mačkou); potreba chirurgického debridementu; rany zahŕňajúce kĺby, šľachy, väzy; podozrenie na zlomeniny);
- so zašitými ranami;
- pacienti s rizikom závažných komplikácií infekcie rany (diabetes mellitus, cirhóza pečene, asplénia, imunosupresia);
- pacienti s protetickými srdcovými chlopňami alebo s uhryznutím proximálne od protetického kĺbu.

24. Liekom voľby pri uhryznutí cicavcom je amoxicilín/klavulanát. U pacientov s precitlivenosťou na penicilín sa môže použiť cefotaxím alebo ceftriaxón (na uhryznutie psom a mačkou) alebo klindamycín v kombinácii s kotrimoxazolom (na uhryznutie človeka). Ak od uhryznutia uplynuli viac ako 2 dni a neexistujú žiadne známky lokálnej alebo systémovej infekcie, antibiotiká sa zvyčajne nepredpisujú.

25. Postexpozičná profylaxia u obetí sexuálneho násilia pozostáva z 3 zložiek: 1) očkovanie proti hepatitíde B (bez zavedenia imunoglobulínu proti hepatitíde B), ktoré sa vykonáva okamžite (ak pacient nebol predtým očkovaný), a opakované dávky vakcíny sa podávajú po 1-2 a 4-6 mesiacoch. po zavedení 1. dávky; 2) empirická antibiotická profylaxia trichomoniázy, kvapavky, chlamýdií a bakteriálnej vaginózy; 3) núdzová antikoncepcia (s hrozbou tehotenstva). V súlade s odporúčaniami amerického Centra pre kontrolu chorôb (CDC) sa navrhuje nasledovný režim antibiotickej profylaxie: ceftriaxón 125 mg intramuskulárne jedenkrát + metronidazol 2 g perorálne jedenkrát + azitromycín 1 g perorálne jedenkrát alebo doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne na 7 dní.

26. Po kontakte s chorým na čierny kašeľ sa antibiotiká na profylaktické účely predpisujú asymptomatickým kontaktným osobám (ak od začiatku kašľa u chorého na čierny kašeľ neuplynulo viac ako 21 dní) - v domácich kontaktoch a v uzavretých skupinách, ako napr. ako aj ženy v 3. trimestri tehotenstva a deti mladšie ako 12 mesiacov Liekom voľby je azitromycín.

27. Antibiotická profylaxia je indikovaná pri kontakte s pacientom s meningitídou spôsobenou o N. meningitidis. Do vysokorizikovej skupiny patria osoby, ktoré boli v týždni pred prepuknutím ochorenia v úzkom kontakte s pacientom aspoň 4 hodiny (domáce kontakty, materské školy), ako aj osoby, ktoré boli v kontakte so slinami pacienta. . Odporúča sa buď jedna dávka fluorochinolónu alebo rifampicínu počas 2 dní.

28. Ak predpokladané trvanie mechanickej ventilácie u pacientov hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti presiahne 48 hodín, mala by sa použiť selektívna dekontaminácia tráviaceho traktu, aby sa zabránilo vzniku pneumónie spojenej s ventilátorom. Zvyčajne sa odporúča kombinované použitie systémových antibiotík účinných proti gramnegatívnym tyčinkám a neabsorbovateľných lokálnych antibakteriálnych látok. Optimálny spôsob a trvanie selektívnej dekontaminácie tráviaceho traktu nie je známy. Výber režimu profylaxie by mal byť založený na údajoch o citlivosti lokálnej flóry na antibiotiká.

29. V súčasnosti neexistujú presvedčivé dôkazy o negatívnom vplyve selektívnej dekontaminácie tráviaceho traktu na vznik a šírenie rezistencie na antibiotiká.

30. Benzatín benzylpenicilín v dávke 1,2 milióna jednotiek (pre deti s hmotnosťou.< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели является высокоэффективным и безопасным средством вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Профилактика рекомендуется:
- do 5 rokov po poslednom záchvate akútnej reumatickej horúčky alebo do veku 18 rokov (volí sa dlhší priebeh);
- s miernou alebo vyliečenou karditídou - do 10 rokov po poslednom záchvate akútnej reumatickej horúčky alebo do 25. roku života (volí sa dlhší priebeh);
- pri ťažšej karditíde alebo operácii na srdcových chlopniach - doživotne.

31. Na zníženie bolesti pri injekciách benzatín-benzylpenicilínu sa odporúča:
- používajte malé ihly;
- zvýšiť objem rozpúšťadla;
- pridajte 1% roztok lidokaínu alebo prokaínovej (novokaínovej) soli benzylpenicilínu.

32. Klinické štúdie preukázali účinnosť troch režimov antibiotickej profylaxie pri rekurentnej cystitíde:
- užívanie nízkych dávok antibakteriálnych látok raz za noc;
- jednorazová dávka antibiotika po pohlavnom styku;
- samopodanie antibiotika, keď sa objavia klinické príznaky.

Bibliografia

1. Guchev I.A., Grey G.C., Klochkov O.I. Dva režimy profylaxie azitromycínom proti komunitným infekciám dýchacích ciest a infekcií kože / mäkkých tkanív u vojenských stážistov // Clin. Infikovať. Dis. - 2004. - 38: 1095-1101.

2. Grey G.C., Witucki P.J., Gould M.T. a kol. Randomizovaná, placebom kontrolovaná klinická štúdia perorálnej profylaxie azitromycínom proti respiračným infekciám u vysoko rizikovej mladej dospelej populácie // Clin. Infikovať. Dis. - 2001. - 33: 983-9.

3. Matute A.J., Schurink C.A., Krijnen R.M. a kol. Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia porovnávajúca účinok azitromycínu s klaritromycínom na orofaryngeálnu a črevnú mikroflóru u dobrovoľníkov // Eur. J.Clin. microbiol. Infikovať. Dis. - 2002. - 21: 427-31.

4. Putnam S.D., Grey G.C., Biedenbach D.J. a kol. Miera prevalencie faryngálnej kolonizácie pre Streptococcus pyogenes a Streptococcus pneumoniae v intervenčnej štúdii respiračnej hemoprofylaktiky s použitím azitromycínu // Clin. microbiol. Infikovať. - 2000. - 6: 2-8.

5. Murray C.K., Horvath L.L. Prístup k infekčným chorobám počas vojenského nasadenia // Clin. Infikovať. Dis. - 2007. - 44: 424-30.

6. Havlír D.V. a kol. // N. Engl. J. Med. - 1996. - 335: 392-8.

7. Bereznyakov I.G., Obukhova O.S. // Klin. microbiol. antimikrobiálne chemoter. — 2000.

8. Arroll B., Kenealy T. Použitie antibiotík oproti placebu pri bežnej nádche // The Cochrane Library, vydanie 3, 2001. Oxford Update Software.

9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Systematický prehľad liečby infekcií horných dýchacích ciest // Arch. Dis. dieťa. - 1998. - 79: 225-30.

10. Kaiser L., Lew D., Hirschel B. a kol. Účinky antibiotickej liečby v podskupine pacientov s bežným prechladnutím, ktorí majú baktérie v nazofaryngeálnych sekrétoch // Lancet. - 1996. - 347: 1507-10.

11. Belov B.S. Akútna reumatická horúčka na začiatku XXI storočia // Klin. antibiotikuminé. - 2004. - 4: 4-14.

12. Výbor expertov WHO: Reumatické choroby // Séria technických správ WHO. - 1954. - 78: 1-18.

13. Študijná skupina WHO: Reumatická horúčka a reumatické ochorenie srdca // Séria technických správ WHO. - 1988. - 764: 1-58.

14 Michaud C. a kol. Analýza nákladovej efektívnosti intervenčných stratégií na zníženie záťaže reumatickým ochorením srdca // Reumatická horúčka / Ed. autori J. Narula, R. Virmani, K.S. Reddy, R. Tandon. - Washington: American Register of Pathology, 1999: 485-97.

15. Kaplan E.L. Klinické pokyny pre streptokokové infekcie hrdla skupiny A // Lancet. - 1997. - 350: 899-900.

16. Akútne respiračné infekcie u detí: case management v malých nemocniciach v rozvojových krajinách, príručka pre lekárov a iných vedúcich zdravotníckych pracovníkov. WHO/ARI.90.5. — Ženeva: WHO, 1991: 41-42.

17. Steinhoff M.C., El Khalek M.K.A., Khallaf N. a kol. Účinnosť klinických usmernení pre predpokladanú liečbu streptokokovej faryngitídy u egyptských detí // Lancet. - 1997. - 350: 918-21.

18. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. a kol. Diagnóza streptokoka u dospelých na pohotovosti // Med. Decis. tvorby. - 1981. - 1: 239-46.

19. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. a kol. Zásady vhodného používania antibiotík pri akútnej faryngitíde u dospelých: pozadie // Ann. Stážista. Med. - 2001. - 134: 509-17.

20. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. Antibiotiká na primárnu prevenciu akútnej reumatickej horúčky: metaanalýza // BMC Cardiovascular Disorders. - 2005. - 5: 11 doi: 10.1186 / 1471-2261-5-11.

21. Casey J.R., Pichichero M.E. Metaanalýza liečby cefalosporínom verzus penicilínová liečba streptokokovej tonzilofaryngitídy skupiny A u detí // Pediatria. - 2004. - 113: 866-82.

22. Casey J.R., Pichichero M.E. Metaanalýza krátkodobej antibiotickej liečby pre streptokokovú tonzilofaryngitídu skupiny a // Pediatr. Infikovať. Dis. J. - 2005. - 24 (10): 909-17.

23. Klinické odporúčanie NICE 69. Infekcie dýchacích ciest - predpisovanie antibiotík. Predpisovanie antibiotík na samoobmedzujúce infekcie dýchacích ciest u dospelých a detí v primárnej starostlivosti. Dátum vydania: júl 2008.

24. Ratilal B., Costa J., Sampaio C. Antibiotická profylaxia na prevenciu meningitídy u pacientov s zlomeninami bazilárnej lebky // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Vydanie 1. Čl. č.: CD004884.

25. Grimes D.A., Schulz F.K. Antibiotická profylaxia na zavedenie vnútromaternicového antikoncepčného zariadenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 1999. - Vydanie 3. Čl. č. CD001327.

26. Rozenson O.L. Perioperačná antibiotická profylaxia v chirurgii // Moderná antimikrobiálna chemoterapia / Ed. L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov. — M.: Borges, 2002. — S. 395-403.

27. Efimenko N.A., Guchev I.A., Sidorenko S.V. Infekcie v chirurgii. Farmakoterapia a prevencia. - Smolensk, 2004.

28. Cruse P.J.E., Foord R. Epidemiológia infekcie rán: 10-ročná prospektívna štúdia 62 939 rán // Surg. Clin. Severná Am. - 1980. - 60 (1): 27-40.

29. Shalimov A.A., Grubnik V.V., Tkachenko A.I., Osipenko O.V. Kontrola infekcií v chirurgii. - K .: PC World Ukrajina, 2000.

30. Taylor E.W. Brušné a iné chirurgické infekcie // Antibiotiká a chemoterapia: antiinfekčné látky a ich použitie v terapii: 7. vyd. /Ed. od F. O'Gradyho, H.P. Lambert, R.G. Finch, D. Greenwood. - New York: Churchill Livingstone, 1997. - 594-613.

31. Sganga G. Nové perspektívy v antibiotickej profylaxii pre intraabdominálnu chirurgiu // J. Hosp. inf. - 2002. - 50 (dod. A): S17-S21.

32. Dionigi R., Rovera F., Dionigi G., Imperatori A., Ferrari A., Dionigi P. a kol. Rizikové faktory v chirurgii // J. Chemother. - 2001. - 13 Špeciálne vydanie č.1: 6-11.

33. Bergan T. Úvod: parametre prevencie pooperačných infekcií // J. Chemother. - 2001. - 13 (Mimoriadne číslo č. 1): 5.

34. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. a kol. Načasovanie profylaktického podávania antibiotík a riziko infekcie operačnej rany // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326: 281-6.

35. American Society of Health-System Pharmacists. Terapeutické usmernenia ASHP o antimikrobiálnej profylaxii v chirurgii // Am. J. Health-Syst. Pharm. - 1999. - 56: 1839-88.

36. Fedorov V.F., Pleshkov V.G., Strachunsky L.S. Perioperačná profylaxia pri brušnej chirurgii // Klin. microbiol. antimikrobiálne chemoter. - 2004. - 6(2): 186-92.

37. Harrison J.L., Hoen B., Prendergast B.D. Antibiotická profylaxia pri infekčnej endokarditíde // Lancet. - 2008. - 371: 1318-9.

38. Hoen B. Epidemiológia a antibiotická liečba infekčnej endokarditídy: aktualizácia // Srdce. - 2006. - 92: 1694-700.

39. Roberts G.J., Jaffray E.C., Spratt D.A. a kol. Trvanie, prevalencia a intenzita bakteriémie po extrakcii zubov u detí // Srdce. - 2006. - 92: 1274-7.

40. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. a kol. Prevencia bakteriálnej endokarditídy. Odporúčania American Heart Association // JAMA. - 1997. - 277: 1794-1801.

41. Barton T.D., Blumberg E.A. Prevencia infekčnej endokarditídy // Lo Re III V. Infekčné choroby: horúce témy. - Philadelphia, PN (USA): Hanley & Belfus, 2004. - 73.-84.

42. Durack D.T. Prevencia infekčnej endokarditídy // N. Engl. J. Med. - 1995. - 332: 38-44.

43 Lockhart P.B. Riziko endokarditídy v zubnej praxi // Parodontológia. - 2000. - 23: 127-35.

44. Hala G., Heimdahl A., Nord C.E. Bakterémia po orálnom chirurgickom zákroku a antibiotickej profylaxii endokarditídy // Clin. Infikovať. Dis. - 1999. - 29: 1-8.

45. Olson E.S., Cookson B.D. Majú antimikrobiálne látky úlohu pri prevencii septikémie po inštrumentácii močového traktu? // J.Hosp. Infikovať. - 2000. - 45: 85-97.

46. ​​​​Strom B.L., Abrutyn E., Berlín J.A. a kol. Zubný a srdcový rizikový faktor pre infekčnú endokarditídu: Populačná, prípadová kontrolná štúdia // Ann. Stážista. Med. - 1998. - 129: 761-9.

47. Moons P., De Volder E., Budts W. a kol. Čo vedia dospelí pacienti s vrodeným srdcovým ochorením o svojom ochorení, liečbe a prevencii komplikácií? Výzva na štruktúrované vzdelávanie pacientov // Srdce. - 2001. - 86: 74-80.

48. Van der Meer J.T., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Michel M.F. Účinnosť antibiotickej profylaxie na prevenciu endokarditídy natívnej chlopne // Lancet. - 1992. - 339: 135-9.

49. Lacassin F., Hoen B., Leport C. a kol. Postupy spojené s infekčnou endokarditídou u dospelých. Prípadová kontrolná štúdia // Eur. Heart J. - 1995. - 16: 1968-74.

50. Duval X., Alla F., Hoen B. a kol. Odhadované riziko endokarditídy u dospelých s predisponujúcimi srdcovými stavmi podstupujúcich stomatologické zákroky s antibiotickou profylaxiou alebo bez nej // Clin. Infikovať. Dis. - 2006. - 42: e102-07.

51. Danchin N., Duval X., Leport C. Profylaxia infekčnej endokarditídy: Francúzske odporúčania 2002 // Srdce. - 2005. - 91: 715-8.

52. Duval X., Leport C. Profylaxia infekčnej endokarditídy: súčasné tendencie, pokračujúce kontroverzie // Lancet Infect. Dis. - 2008. - 8: 225-32.

53. Gould F.K., Elliott T.S., Foweraker J. a kol. Pokyny na prevenciu endokarditídy: správa pracovnej skupiny Britskej spoločnosti pre antimikrobiálnu chemoterapiu // J. Antimicrob. Chemother. - 2006. - 57: 1035-42.

54. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. a kol. Prevencia infekčnej endokarditídy. Pokyny od American Heart Association. Usmernenie Výboru pre reumatickú horúčku, endokarditídu a Kawasakiho chorobu Americkej asociácie srdca, Rady pre kardiovaskulárne ochorenia u mladých ľudí a Rady pre klinickú kardiológiu, Rady pre kardiovaskulárnu chirurgiu a anestéziu a Interdisciplinárnu pracovnú skupinu pre výskum kvality starostlivosti a výsledkov // Obeh. - 2007. - 116: 1736-54.

55. Technický tím krátkych klinických odporúčaní NICE. Profylaxia proti infekčnej endokarditíde: antimikrobiálna profylaxia proti infekčnej endokarditíde u dospelých a detí podstupujúcich intervenčné zákroky. — Londýn: Národný inštitút pre zdravie a klinickú dokonalosť, 2008.

56. Pracovná skupina Európskej kardiologickej spoločnosti pre infekčnú endokarditídu. Pokyny pre prevenciu, diagnostiku a liečbu infekčnej endokarditídy // Eur. Srdce J. - 2004. - 00: 1-37.

57. Základy antibiotík / Ed. od B.A. Cunha. - Michigan: Physicians' Press, 2005.

58. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. The Sanford guide to antimikrobial therapy 2003: 35th ed. - Hyde Park (VT): Antimikrobiálna terapia, Inc.; 2005.

59. Ahlstedt S. Alergia na penicilín – dá sa znížiť jej výskyt? // Alergia. - 1984. - 39: 151-64.

60. Gould I.M., Buckingham J.K. Nákladová efektívnosť profylaxie v zubnej praxi na prevenciu infekčnej endokarditídy // Br. Heart J. - 1993. - 70:79-83.

61. Bronzwaer S.L., Cars O., Buchholz U. a kol. Európska štúdia o vzťahu medzi antimikrobiálnou rezistenciou // Emerg. Infikovať. Dis. - 2002. - 8: 278-82.

62. Priest P., Yudkin P., McNulty C., Mant D. Antibakteriálne predpisovanie a antibakteriálna rezistencia v anglickej všeobecnej praxi: Prierezová štúdia // BMJ. - 2001. - 323: 1037-41.

63. DeNeeling A.J., Overbeek B.P., Horrevorts A.M. a kol. Použitie antibiotika a rezistencia Streptococcus pneumoniae v Holandsku v období 1994-1999 // J. Antimicrob. Chemother. - 2001. - 48: 441-4.

64. Goldstein E.J. Uhryznutie a infekcia // Clin. Infikovať. Dis. - 1992. - 14: 633-8.

65. Broder J., Jerrard D., Olshaker J. Nízke riziko infekcie u vybraných ľudských uhryznutí liečených bez antibiotík // Am. J. Emerg. Med. - 2004. - 22: 10-3.

66. Lo Re III V. Manažment uhryznutia psom, mačkou a človekom // Lo Re III V. Infekčné choroby: horúce témy. - Philadelphia, PN (USA): Hanley & Belfus, 2004. - 73.-84.

67. Dire D.J. Núdzový manažment rán po uhryznutí psa a mačky // Emerg. Med. Clin. Severná Am. - 1992. - 10: 719-36.

68. Turner T.W.S. Vyžaduje si uhryznutie cicavcami antibiotickú profylaxiu? // Ann. Emerg. Med. - 2004. - 44: 274-6.

69. Medeiros I., Saconato H. Antibiotická profylaxia uhryznutia cicavcami (Cochrane Review) // The Cochrane Library. Vydanie 1. - Oxford, Spojené kráľovstvo: Aktualizácia softvéru, 2004.

70. Americká asociácia pediatrov. Rany po uhryznutí / Ed. od L.K. Pickering. — Červená kniha: Správa Výboru pre infekčné choroby za rok 2003: 26. vydanie. - Elk Grove Village, IL: American Association of Pediatrics, 2003: 185.

71. Príručka antimikrobiálnej terapie. Problém. 1 / Ed. L.S. Strachunsky. - Smolensk: MACMAH, 2006.

72. Goldstein E.J.C., Reinhardt J.F., Murray P.M. a kol. Ambulantná liečba uhryznutia. Demografické údaje, bakteriológia a prospektívna, randomizovaná štúdia amoxicilínu/kyseliny klavulanovej versus penicilín ± dikloxacilín // Int. J. Dermatol. - 1987. - 26: 123-7.

73. CDC. Pokyny na liečbu pohlavne prenosných chorôb, 2006 // MMWR. - 2006. - 55(RR11): 1-94.

74. Odporúčané antimikrobiálne látky na liečbu a postexpozičnú profylaxiu čierneho kašľa. Smernice CDC z roku 2005 // MMWR. - 2005. - 54(RR14): 1-16.

75. Fraser A., ​​​​Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Antibiotiká na prevenciu meningokokových infekcií // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Vydanie 4. Čl. č.: CD004785.

76. Gross P., Neu H., Aswapokee P. a kol. Úmrtia na nozokomiálne infekcie: skúsenosti v univerzitnej nemocnici a komunitnej nemocnici // Am. J. Med. - 1980. - 68: 219-23.

77 Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M. a kol. pneumónia získaná v nemocnici. Pripísateľná úmrtnosť a chorobnosť // Am. J. epidemiol. - 1989. - 129. - 1258-67.

78. Chastre J., Fagon J.Y. Pneumónia spojená s ventilátorom. Am. J. Respir // Crit. Care Med. - 2002. - 165: 867-903.

79. Cook D.J., Walter S.D., Cook R.J. a kol. Výskyt a rizikové faktory pneumónie spojenej s ventilátorom u kriticky chorých pacientov // Ann. Stážista. Med. - 1998. - 129: 433-40.

80. Masterton R.G., Galloway A., French G., Street M., Armstrong J., Brown E. a kol. Usmernenia pre manažment pneumónie získanej v nemocnici v Spojenom kráľovstve: Správa pracovnej skupiny pre pneumóniu získanú v nemocnici Britskej spoločnosti pre antimikrobiálnu chemoterapiu // J. Antimicrob. Chemother. - 2008. - 62: 5-34.

81. Študijná skupina WHO: Reumatická horúčka a reumatické ochorenie srdca // Séria technických správ WHO. - 1988. - 764: 1-58.

82. Manyemba J., Mayosi M.B. Penicilín na sekundárnu prevenciu reumatickej horúčky // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - 3: CD002227.

83. Belov B.S. Akútna reumatická horúčka na začiatku XXI storočia // Klin. antibiotikuminé. - 2004. - (4): 4.-14.

84. KTO. Reumatická horúčka a reumatické ochorenie srdca: správa expertnej konzultácie WHO, Ženeva, 29. októbra – 1. novembra 2001. - Ženeva: Svetová zdravotnícka organizácia, 2004.

85. Belov B.S., Chernyak A.V., Sidorenko S.V., Makarova R.A., Tikhonova A.S. Použitie benzatín-penicilínu na sekundárnu prevenciu reumatizmu: problémy a prístupy k ich riešeniu // Nauch. praktické reumatológie. - 2000. - 2: 30-6.

86. Antimikrobiálna prevencia infekcií // Racionálna antimikrobiálna terapia / Ed. V.P. Yakovleva, S.V. Jakovlev. - Moskva: Litterra, 2003. - 662-74.

87 Lue H.C., Wu M.H., Wang J.K., Wu F.F., Wu Y.N. Dlhodobý výsledok u pacientov s reumatickou horúčkou, ktorí dostávajú profylaxiu benzatín penicilínom G každé tri týždne oproti každé štyri týždne // J. Pediatr. - 1994. - 125: 812-16.

88. Bass J.W. Prehľad zdôvodnenia a výhod rôznych zmesí benzatín penicilínu G // Pediatria. - 1996. - 97: 960-63.

89. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Lidokaín ako riedidlo na podávanie benzatínpenicilínu G // Pediatr. Infikovať. Dis. J. - 1998. - 17: 890-93.

90. Bereznyakov I.G. infekcie a antibiotiká. - Charkov: Constant, 2004. - 290-324.

91. Nicolle L.E., Ronald A.R. Recidivujúca infekcia močových ciest u dospelých žien: diagnostika a liečba // Infect. Dis. Clin. Severná Am. - 1987. - 1: 793-806.

92. Nicolle L.E. Profylaxia: opakujúca sa infekcia močových ciest u žien // Infekcia. - 1992. - 20: 5203-5.

93. Chew L.D., Fihn S.D. Rekurentná cystitída u netehotných žien // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

94. Albert X., Huertas I., Pereir I. a kol. Antibiotiká na prevenciu rekurentných infekcií močových ciest u netehotných žien // The Cochrane Library, vydanie 2. - 2005. - Chichester: John Wiley & Sons.

95. Harding G.K., Ronald A.R., Nicolle L.E., Thomson M.J., Gray G.J. Dlhodobá antimikrobiálna profylaxia rekurentnej infekcie močových ciest u žien // Rev. Infikovať. Dis. - 1982. - 4: 438-443.

96. Rudenko N., Dorofeyev A. Prevencia rekurentných infekcií dolných močových ciest dlhodobým podávaním fosfomycín trometamolu // Drug Research. - 2005. - 55: 420-7.

97. Chew L.D., Fihn S.D. Rekurentná cystitída u netehotných žien // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

98. Stapleton A.E., Ratham R.H., Johnson C., Stamm W.E. Postkoitálna antimikrobiálna profylaxia rekurentnej infekcie močových ciest // JAMA. - 1990. - 264: 703-6.

99. Melekos M.D., Asbach H.W., Gerharz E., Zarakovitis I.E., Weingaertner K., Naber K.G. Post-pohlavná verzus denná profylaxia ciprofloxacínom pri rekurentných infekciách močových ciest u premenopauzálnych žien // J. Urol. - 1997. - 157: 935-9.

100. Hooton T.M. Opakujúce sa infekcie močových ciest u žien // Int. J. Antimicrob. agentov. - 2001. - 17 (4): 259-68.