Tento článok vám pomôže realistickejšie sa pozrieť na výsledky medicínskeho výskumu, ktoré často využívame pri písaní našich článkov, ako aj lepšie sa zorientovať v toku reklamných informácií, ktoré sa nás neustále snažia zavádzať apelovaním na „vedecky overené“ výsledky.

"Existujú tri druhy klamstiev: klamstvá, prekliate klamstvá a štatistiky."
Benjamin Disraeli, britský premiér

Na stránkach našich článkov a najmä na fóre často apelujeme na medicínu založenú na dôkazoch. Čo je medicína založená na dôkazoch?

medicína založená na dôkazoch(angl. Evidence-based medicine - medicína založená na dôkazoch) - pojem opisuje prístup k lekárskej praxi, v ktorom sa rozhodnutia o použití preventívnych, diagnostických a terapeutických opatrení prijímajú na základe získaných dôkazov o ich účinnosti a bezpečnosti a zahŕňajúce vyhľadávanie, porovnávanie, zovšeobecňovanie a rozsiahle šírenie získaných dôkazov na použitie v záujme pacientov.

medicína založená na dôkazoch je súbor metodických prístupov k vykonávaniu klinických štúdií, vyhodnocovaniu a aplikovaniu ich výsledkov. V užšom zmysle je „medicína založená na dôkazoch“ metóda (variant) lekárskej praxe, kedy lekár používa v manažmente pacienta len tie metódy, ktorých užitočnosť bola preukázaná benígnymi štúdiami.

Aby sme to úplne zjednodušili, môžeme povedať, že medicína založená na dôkazoch je medicína založená na metódach, ktorých účinnosť bola preukázaná. Metodologickým základom medicíny založenej na dôkazoch je klinická epidemiológia – veda, ktorá rozvíja metódy klinického výskumu umožňujúce vyvodzovať vedecky podložené závery, minimalizujúce vplyv systematických a náhodných chýb na výsledky štúdie. A tu vyvstáva najdôležitejšia otázka - aké je kritérium pre benígny výskum? V tomto článku budeme hovoriť o niektorých príznakoch benígneho výskumu.

Hlavným nástrojom klinickej epidemiológie je štatistika. Štatistika je veda, ktorá študuje metódy systematického pozorovania hromadných javov spoločenského života človeka, zostavuje ich číselné popisy a vedecké spracovanie týchto popisov. Práve pomocou biomedicínskych štatistík sú všetky výsledky akéhokoľvek biologického a medicínskeho výskumu popísané a prezentované čitateľovi vo forme čísel, tabuliek, grafov, histogramov. A tu je hlavnou vecou nepodľahnúť kúzlu čísel.

Kvalita kontrolnej skupiny

Ak hovoríme o percentách, ktoré sa často používajú na popis výsledkov, pretože. sú veľmi orientačné, treba jasne pochopiť, čo je východiskom, t.j. čo sa berie ako 0 %. To znamená, že keď vám povedia „o 20 % vyššie“, hneď sa pýtate „v porovnaní s čím?“. Ak ide o štúdiu nejakého druhu lieku (lieku, kozmetiky), potom musíte vedieť, že kontrolné skupiny, ktoré tento liek vôbec neužívali, sú minulosťou. Štúdia sa musí uskutočniť s použitím placeba. Placebo je fyziologicky inertná látka používaná ako liek, ktorej pozitívny terapeutický účinok je spojený s nevedomým psychologickým očakávaním pacienta. Placebo nemôže pôsobiť priamo na podmienky, pre ktoré sa liek skúma. Pod pojmom „placebo efekt“ sa navyše rozumie samotný fenomén neliekových účinkov, a to nielen liečiva, ale napríklad ožarovania (niekedy sa používajú rôzne „blikacie“ prístroje, „laserová terapia“ atď.). Laktóza sa často používa ako placebo látka. Stupeň prejavu placebo efektu závisí od sugestibility osoby a vonkajších okolností „liečby“, napríklad od veľkosti a svetlej farby pilulky, od miery dôvery v lekára, od autority POLIKLINIKA. A samozrejme, štúdie, ktoré porovnávajú skúšaný liek s jeho predchodcom alebo podobnými konkurentmi, nemožno brať vážne.

Výskumné dôkazy

Dôležité je tiež zistiť, do akého druhu štúdia štúdium patrí, čo sa dá dozvedieť zo štruktúry tejto práce. Každý druh má svoju vlastnú dôkaznú váhu, podľa ktorej je možné zostaviť hierarchiu ich dôkazov (zoradených vo vzostupnom poradí dôkazov):
1) popis jednotlivých prípadov;
2) opis série prípadov;
3) retrospektívna štúdia prípad-kontrola;
4) analytická jednorazová štúdia;
5) prospektívna kohortová (populačná) štúdia;
6) randomizovaná kontrolovaná štúdia lekárskych zásahov (metódy liečby, prevencia);
7) metaanalýza – sumarizujúca výsledky niekoľkých randomizovaných klinických štúdií.

Uveďme stručný popis rôznych typov výskumnej štruktúry.

Popis jednotlivých prípadov- najstaršia metóda lekárskeho výskumu. Pozostáva z opisu zriedkavého pozorovania, „klasického“ prípadu („klasické“ prípady, mimochodom, nikdy nie sú časté) alebo nového fenoménu. Vedecké hypotézy v takejto štúdii nie sú predložené a nie sú testované. Tento spôsob výskumu je však dôležitý aj v medicíne, keďže nemožno podceňovať popis ojedinelých prípadov či javov.

Popis série prípadov- štúdia, ktorá zvyčajne zahŕňa popisnú štatistiku skupiny pacientov vybraných z nejakého dôvodu. Deskriptívne štúdie sa využívajú napríklad v epidemiológii na štúdium vplyvu nekontrolovaných faktorov na výskyt ochorenia.

Prípadová kontrolná štúdia- retrospektívna štúdia, v ktorej sa podľa archívnych údajov alebo prieskumu jej účastníkov vytvoria skupiny týchto účastníkov (pacientov) s určitým ochorením a bez neho a následne frekvencia expozície predpokladanému rizikovému faktoru alebo príčine ochorenia sa spätne posudzuje. Takéto štúdie skôr podporujú vedecké hypotézy, než ich testujú. Výhodou tohto typu výskumu je jeho relatívna jednoduchosť, nízka cena a rýchlosť realizácie. Štúdie prípadovej kontroly sú však plné mnohých potenciálnych predsudkov. Za najvýznamnejšie z nich možno považovať systematické chyby spojené s výberom účastníkov štúdie a systematickú chybu, ktorá sa vyskytuje pri meraní.

Jednostupňová (prierezová) štúdia- popisná štúdia, ktorá zahŕňa jednotlivé skúmané skupiny účastníkov a vykonáva sa s cieľom posúdiť prevalenciu konkrétneho výsledku, priebeh ochorenia, ako aj účinnosť diagnózy. Takéto štúdie sú pomerne jednoduché a lacné. Hlavným problémom je náročnosť vytvorenia vzorky, ktorá primerane odráža typickú situáciu v skúmanej populácii pacientov (reprezentatívna vzorka).

Prospektívna (kohortová, longitudinálna) štúdia- štúdia, v ktorej sa určitý čas pozoruje vybraná skupina účastníkov. Najprv sa identifikuje kohorta (alebo dve kohorty, napríklad tie, ktoré sú vystavené rizikovému faktoru a tie, ktoré mu vystavené nie sú), a potom sa monitoruje a zbierajú sa údaje. To je v kontraste s retrospektívnou štúdiou, v ktorej sú kohorty izolované po zozbieraní údajov. Tento typ výskumu sa používa na identifikáciu rizikových faktorov, prognostických faktorov, príčin chorôb, na určenie miery výskytu. Prospektívne štúdie sú veľmi pracné, keďže sa musia vykonávať dlhodobo, kohorty musia byť dostatočne veľké, pretože zistené udalosti (napríklad výskyt nových prípadov ochorenia) sú pomerne zriedkavé.
Hlavné problémy, ktoré vznikajú pri vykonávaní prospektívnej štúdie, sú nasledovné:
- pravdepodobnosť študovaných udalostí závisí od metódy odberu vzoriek (kohorty; napríklad pozorovaní účastníci z rizikovej skupiny ochorejú častejšie ako účastníci z neorganizovanej populácie);
- ak účastníci v priebehu štúdie odídu, je potrebné zistiť, či to nesúvisí s výsledkom alebo skúmaným faktorom;
- časom sa môže meniť sila a charakter vplyvu študovaného faktora (napríklad intenzita fajčenia ako rizikový faktor pre rozvoj ischemickej choroby srdca

srdcia);
- je potrebné dosiahnuť rovnaký objem vyšetrenia liečebnej a kontrolnej skupiny, aby sa minimalizovala možnosť skoršieho záchytu ochorení (teda lepšia prognóza) u dôkladnejšie vyšetrenej skupiny.

randomizovanej štúdie- ide o dynamické štúdium akéhokoľvek preventívneho, diagnostického alebo terapeutického účinku, pri ktorom sa náhodným rozdeľovaním výskumných objektov do skupín (randomizácia) formujú skupiny. Najznámejším variantom randomizovanej štúdie je klinická štúdia. Klinické skúšanie je prospektívna porovnávacia štúdia účinnosti dvoch alebo viacerých intervencií (terapeutických, profylaktických) alebo diagnostických metód, pri ktorej sa skupiny subjektov vytvárajú pomocou randomizácie, berúc do úvahy kritériá zaradenia a vylúčenia. V tomto prípade zvyčajne existuje hypotéza, ktorá vznikla pred štúdiom o účinnosti testovaných metód, ktorá sa overuje počas testu.

Metaanalýza- kvantitatívna analýza kombinovaných výsledkov niekoľkých klinických skúšok rovnakého zásahu pri tej istej chorobe. Tento prístup poskytuje väčšiu štatistickú citlivosť (výkon) ako v ktorejkoľvek jednotlivej štúdii zvýšením veľkosti vzorky. Metaanalýza sa používa na zhrnutie výsledkov mnohých štúdií, často protichodných.

Klinická účinnosť

Pri čítaní vedeckých a lekárskych článkov musíte sami pochopiť, ktoré charakteristiky boli merané počas štúdie - klinické alebo biologické (biochemické, fyziologické, genetické atď.). Tu je jeden malý príklad štúdie o použití halotanu a morfínu pri chirurgickom zákroku na otvorenom srdci.

Halotan je liek široko používaný v celkovej anestézii. Je silný, ľahko použiteľný a veľmi spoľahlivý. Halotan je plyn, ktorý možno podávať cez respirátor. Halotán, ktorý vstupuje do tela cez pľúca, pôsobí rýchlo a krátko, takže úpravou prísunu lieku je možné rýchlo kontrolovať anestéziu. Avšak halotán má významnú nevýhodu - inhibuje kontraktilitu myokardu.

a rozširuje žily, čo vedie k poklesu krvného tlaku (BP). V tejto súvislosti bolo navrhnuté použiť morfín namiesto halotanu na celkovú anestéziu, ktorá neznižuje krvný tlak. Conahan a kol. porovnávali anestéziu halotanom a morfínom u pacientov podstupujúcich otvorenú operáciu srdca.

Štúdia zahŕňala pacientov, ktorí nemali žiadne kontraindikácie pre halotán ani morfín. Spôsob anestézie (halotán alebo morfín) bol vybraný náhodne.

Štúdia zahŕňala 122 pacientov. Polovica pacientov užívala halotán (skupina 1), polovica - morfín (skupina 2). V priemere u pacientov liečených halotanom bol minimálny krvný tlak 6,3 mm Hg. čl. nižšia ako u pacientov liečených morfínom. Rozpätie hodnôt je pomerne veľké a rozsahy hodnôt sa veľa prekrývajú. Štandardná odchýlka v halotánovej skupine bola 12,2 mmHg. čl. v morfínovej skupine - 14,4 mm Hg. čl. Štatistická analýza ukázala, že rozdiel je štatisticky významný, takže možno konštatovať, že morfín znižuje krvný tlak v menšej miere ako halotán.

Ako si pamätáte, Conahan a spol. vychádzal z predpokladu, že morfín tlmí krvný obeh v menšej miere ako halotán, a preto je vhodnejší pre celkovú anestéziu. Krvný tlak a srdcový index boli skutočne vyššie pri morfíne ako pri halotane a tieto rozdiely boli štatisticky významné. Na závery je však priskoro, pretože rozdiely v prevádzkovej úmrtnosti ešte neboli analyzované a tento ukazovateľ je z praktického hľadiska najvýznamnejší.

Takže medzi tými, ktorí dostali halotán (skupina 1), zomrelo 8 pacientov zo 61 (13,1 %) a medzi tými, ktorí dostali morfín (skupina 2), zomrelo 10 zo 67 (14,9 %) pacientov. Rozdiel je 1,8 %. Štatistická analýza ukázala, že rozdiel nebol štatisticky významný. Preto, hoci halotán a morfín pôsobia na krvný obeh rozdielne, nie je dôvod hovoriť o rozdieloch v operačnej letalite. V skutočnosti môžeme povedať, že klinické účinky týchto dvoch liekov sa nelíšia.

Tento príklad je veľmi poučný: videli sme, aké dôležité je brať do úvahy výsledok prúdu. Telo je zložité, pôsobenie akéhokoľvek lieku je rôznorodé. Ak má liek pozitívny vplyv na kardiovaskulárny systém, potom je možné, že negatívne ovplyvňuje napríklad dýchací systém. Ktorý z efektov preváži a ako to ovplyvní konečný výsledok, je ťažké predpovedať. To je dôvod, prečo účinok lieku na akýkoľvek ukazovateľ, či už je to krvný tlak alebo srdcový index, nemožno považovať za dôkaz jeho účinnosti, kým sa nepreukáže klinická účinnosť. Inými slovami, musíme jasne rozlišovať medzi procesnými indikátormi – všetkými druhmi zmien biochemických, fyziologických a iných parametrov, ktoré podľa nás hrajú pozitívnu alebo negatívnu úlohu – a výstupnými indikátormi, ktoré majú skutočný klinický význam. Zmeny krvného tlaku a srdcového indexu pod vplyvom halotanu a morfínu sú teda procesné ukazovatele, ktoré neovplyvnili ukazovateľ výsledku - prevádzkovú letalitu. Ak by sme sa uspokojili s pozorovaním procesných ukazovateľov, dospeli by sme k záveru, že morfín je lepší ako halotán, hoci, ako sa ukázalo, výber anestetika úmrtnosť vôbec neovplyvňuje.

Pri čítaní lekárskych publikácií alebo počúvaní argumentov zástancu konkrétnej liečebnej metódy by ste mali predovšetkým pochopiť, o ktorých ukazovateľoch sa diskutuje - o procese alebo výsledku. Preukázanie vplyvu nejakého faktora na proces je oveľa jednoduchšie ako zistenie, či ovplyvňuje výsledok. Zaznamenávanie indikátorov procesu je zvyčajne jednoduché a nezaberie veľa času. Naopak, zistenie výsledku si spravidla vyžaduje starostlivú dlhodobú prácu a často je spojené so subjektívnymi problémami merania, najmä pokiaľ ide o kvalitu života. A napriek tomu sa pri rozhodovaní, či je navrhovaná metóda liečby nevyhnutná, musíte uistiť, že má pozitívny vplyv na ukazovatele výsledku. Verte, že pacientovi a jeho rodine ide v prvom rade o výsledok, nie o proces.

Referencie

1. Pracovná skupina pre medicínu založenú na dôkazoch, 1993
2. Vlasov V.V., Semernin E.N., Mirošenkov P.V. Medicína založená na dôkazoch a princípy metodológie. Svet medicíny, 2001, N11-12.
3. Rebrová O.Yu. Štatistická analýza medicínskych údajov. Aplikácia aplikačného balíka STATISTICA. Moskva: "MediaSphere", 2002.
4. Glanz S. Lekársko-biologická štatistika. Za. z angličtiny. - Moskva: "Prax", 1998.

Jedným z najdôležitejších nástrojov medicíny založenej na dôkazoch je štatistiky.

Lekárska komunita sa dlho zdráhala uznať tieto pokroky, čiastočne preto, že štatistika odvádzala pozornosť od klinického uvažovania. Takýto prístup spochybnil kompetentnosť lekárov na základe postulátov jedinečnosti každého pacienta a následne jedinečnosti zvolenej terapie. To bolo obzvlášť viditeľné vo Francúzsku - krajine, ktorá dala svetu veľa výskumníkov, ktorí študovali problémy pravdepodobnosti: Pierre de Fermat, Pierre-Simon Laplace, Abraham de Moivre, Blaise Pascal a Simeon Denis Poisson. V roku 1835 urológ J. Civial publikoval článok, z ktorého vyplýva, že po bezkrvnom odstránení kameňov z močového mechúra prežilo 97 % pacientov a po 5 175 tradičných operáciách prežilo iba 78 % pacientov. Francúzska akadémia vied vymenovala komisiu lekárov za účelom overenia údajov článku J. Civiala. V správe tejto komisie bol vyjadrený a zdôvodnený názor o nevhodnosti používania štatistických metód v medicíne: „Štatistika v prvom rade ignoruje konkrétnu osobu a považuje ju za jednotku pozorovania. Zbavuje ho akejkoľvek individuality, aby sa vylúčil náhodný vplyv tejto individuality na skúmaný proces alebo jav. V medicíne je tento prístup neprijateľný.“ Ďalší rozvoj medicíny a biológie však ukázal, že v skutočnosti je štatistika najsilnejším nástrojom týchto vied.

Negatívny postoj k používaniu štatistiky v medicíne sa pestoval aj v ZSSR v období Lysenkoshine. Po augustovom zasadnutí VASKhNIL 1948. nielen genetika bola prenasledovaná, ale aj štatistika, ako jeden z hlavných nástrojov genetiky. V 50. rokoch 20. storočia dokonca VAK ZSSR pod zámienkou používania „buržoáznej“ štatistiky v dizertačných prácach odmietol udeľovať akademické hodnosti kandidáta a doktora lekárskych vied.

V polovici 19. storočia „... už boli vyvinuté základné princípy štatistiky a známy pojem pravdepodobnosti udalostí. Vo Všeobecných princípoch lekárskej štatistiky ich Jules Gavard aplikoval na medicínu. Táto kniha je pozoruhodná tým, že po prvý raz zdôrazňuje, že záver o výhodnosti jednej metódy liečby oproti inej by nemal byť založený len na špekulatívnych záveroch, ale mal by vyplývať z výsledkov získaných v procese priameho pozorovania dostatočný počet pacientov, ktorí dostali liečbu podľa porovnávaných metód. Môžeme povedať, že Gavar skutočne vyvinul štatistický prístup, na ktorom je dnes založená medicína založená na dôkazoch.

Vznik medicíny založenej na dôkazoch ako smeru lekárskej vedy a praxe uľahčili dva hlavné dôvody. Po prvé, ide o prudký nárast množstva dostupných informácií, ktoré si pred použitím v praxi vyžadujú kritickú analýzu a zovšeobecnenie. Druhý dôvod je čisto ekonomický. Racionalita vynakladania finančných prostriedkov v lekárskej vede a praxi priamo závisí od výsledkov štúdií, ktoré by mali preveriť účinnosť a bezpečnosť diagnostických, preventívnych a liečebných metód v klinických štúdiách. Lekár musí jednať s konkrétnym pacientom a zakaždým si položiť otázku: je možné, a ak áno, do akej miery, rozšíriť výsledky získané v klinickom skúšaní aj na tohto pacienta? Je prijateľné považovať tohto konkrétneho pacienta za „priemerného“? Je na lekárovi, aby určil, či výsledky získané v konkrétnej kontrolovanej štúdii sú vhodné pre klinickú situáciu, ktorej čelí.

V zdravotníctve, podobne ako v systéme organizácie lekárskej starostlivosti o obyvateľstvo, ako aj v preventívnej a klinickej medicíne, sú široko používané rôzne numerické metódy. Používajú sa v klinickej praxi, keď sa lekár venuje individuálnemu pacientovi, pri organizovaní lekárskej a sociálnej pomoci obyvateľstvu pri predpovedaní a vyhodnocovaní výsledkov rôznych medicínskych a sociálnych programov. Znalosť týchto metód je nevyhnutná pri plánovaní a realizácii vedeckého výskumu, pre správne pochopenie ich výsledkov, kritické hodnotenie publikovaných údajov. Či už tomu lekár rozumie alebo nie, numerické metódy sú základom riešenia akejkoľvek otázky o aplikácii metódy, taktike liečby alebo prevencie patológie. Historicky veľký súbor numerických metód používaných v medicíne dostal všeobecný názov - štatistiky.

Zo svojej podstaty termín štatistiky má viacero výkladov. Najprimitívnejšia z nich znamená pod štatistikou akúkoľvek usporiadanú množinu číselných charakteristík akéhokoľvek javu. Predpokladá sa, že korene termínu štatistiky odvodené z latinského slova „stav“ (postavenie) -Štát. Nepochybná je aj spojitosť s talianskym „štátom“. Zber údajov o materiálnom stave obyvateľstva, prípadoch narodení a úmrtí podľa svedectva starogréckeho historika Herodota existoval v Perzii už 400 rokov pred narodením Krista. V Starom zákone Biblie je celá kapitola (Kniha čísel) venovaná takýmto štatistickým výpočtom.

Počas renesancie v Taliansku boli ľudia, ktorí boli tzv "Statisto"- znak štátu. Ako synonymum pojmov politická aritmetika a štátne štúdiá Pojem štatistik sa začal používať od polovice 17. storočia.

V medicínskej štatistike ako odbor poznania často rozlišujú: klinickú štatistiku, onkologickú štatistiku infekčnej chorobnosti, výskyt obzvlášť nebezpečných infekcií a pod. Rôznorodosť týchto sekcií medicínskej štatistiky je daná rôznorodosťou odborov medicíny ako napr. veda a rôznorodosť druhov špecifických praktických činností lekárov. Všetky sekcie lekárskej štatistiky sú úzko prepojené, majú jednotný metodický základ a ich členenie je v mnohých prípadoch veľmi podmienené.

Matematické štatistiky , ako odbor poznania je špeciálna vedná disciplína a jemu zodpovedajúca akademická disciplína. Predmetom tejto disciplíny sú javy ktoré možno odhadnúť len v množstve pozorovaní. Táto kľúčová vlastnosť je spôsobená skutočnosťou, že javy skúmané štatistikou nemajú konštantné, vždy rovnaké výsledky. Napríklad: telesná hmotnosť aj u tej istej osoby sa neustále mení, zloženie bunkových elementov krvi pri každom odbere vzorky u toho istého pacienta sa bude trochu líšiť, dôsledky použitia toho istého lieku u rôznych ľudí môžu mať svoje vlastné individuálne charakteristiky , atď. Mnohé zdanlivo chaotické javy však v skutočnosti majú dobre usporiadanú štruktúru, a preto môžu mať celkom špecifické číselné odhady. Hlavnou podmienkou toho je štatistická pravidelnosť, štatistická stabilita týchto javov, teda existencia striktne definovaných vzorcov, aj keď na prvý pohľad skrytých, ktoré možno opísať matematickými metódami štatistiky.

Faktorom, ktorý mal významný vplyv na rozvoj matematických metód štatistiky, bolo objavenie zákona veľkých čísel Jacobom Bernoullim (1654-1705) a vznik teórie pravdepodobnosti, ktorej základy rozpracoval francúzsky matematik resp. astronóm Pierre Simon Laplace (1749-1827). Významnou etapou v sérii týchto podujatí pre lekársku štatistiku bolo publikovanie prác belgického vedca A. Queteleta (1796-1874), ktorý ako prvý aplikoval matematické a štatistické metódy výskumu v praxi. A. Quetelet vo svojom diele „O človeku a rozvoji jeho schopností“ poukázal na typ priemerného človeka obdareného spolu s priemernými ukazovateľmi telesného rozvoja (výška, hmotnosť), priemernými duševnými schopnosťami a priemernými morálnymi vlastnosťami. V tom istom období bola v Rusku publikovaná práca lekára Bernoulliho „O očkovaní proti kiahňam: o smrti a teórii pravdepodobnosti“.

lekárske štatistiky zaujíma osobitné miesto ako bod aplikácie metód matematickej štatistiky. Toto osobitné miesto je spôsobené veľkou úlohou medicíny pri vzniku štatistiky ako samostatnej vedy a významným vplyvom vývoja výskumu v biomedicínskych problémoch na vznik mnohých metód štatistickej analýzy. V súčasnosti sa v záujme zdôraznenia osobitného postavenia lekárskej a biologickej matematickej štatistiky čoraz viac používa na jej označenie. biometrie.

Väčšina metód štatistickej analýzy je univerzálna a možno ju použiť nielen v rôznych odvetviach lekárskej štatistiky, ale aj v širokej škále oblastí ľudskej činnosti. Napríklad, Z hľadiska formálnej logiky je štatistická prognóza infekčnej chorobnosti a prognóza kurzu dolára jedna a tá istá úloha.

Metódy lekárskej štatistiky možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:

Zber údajov, ktorý môže byť pasívny (pozorovanie) alebo aktívny (experiment).

Deskriptívna štatistika, ktorá sa zaoberá popisom a prezentáciou údajov.

Porovnávacia štatistika, ktorá vám umožňuje analyzovať údaje v skúmaných skupinách a porovnávať skupiny medzi sebou, aby ste získali určité závery. Tieto závery možno formulovať ako hypotézy alebo prognózy.

Zdroje medicíny založenej na dôkazoch neustále pribúdajú, no napriek tomu zostáva najdôležitejšou knižnica Cochrane Library. Bol vytvorený ako súčasť Cochrane spolupráce medzinárodnej komunity vedcov v rôznych špecializáciách, ktorí sa rozhodli nájsť, systematizovať a zhrnúť výsledky všetkých randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií, ktoré sa kedy uskutočnili. Hlavným kritériom pre výber štúdií je výber subjektov náhodným výberom. Cochrane Library obsahuje informácie o všetkých štúdiách uskutočnených na túto tému (skúšky liekov, liečby atď.), ako aj systematické prehľady o najrelevantnejších a najkontroverznejších témach v medicíne, ktoré sú pravidelne aktualizované. Údaje v knižnici Cochrane Library sú v elektronickom formáte a sú dostupné online alebo distribuované na laserdisku na základe predplatného.

S prístupom do Cochrane Library môže lekár alebo výskumník rýchlo skontrolovať, či informácie obsiahnuté v analyzovanom vedeckom článku zodpovedajú uznávaným svetovým skúsenostiam, či už podobné štúdie boli vykonané a aké výsledky sa dosiahli.

Dôležité je, že v posledných rokoch sa objavili nielen databázy, v ktorých nájdete takmer všetky zaujímavé medicínske informácie, ale boli vyvinuté aj jednotné štandardy pre vykazovanie výsledkov randomizovaných kontrolovaných štúdií (CONSORT), ktorých účelom je zlepšiť kvality správ o randomizovaných kontrolovaných štúdiách (RCT).

Pre komplexné hodnotenie výsledkov RCT je potrebné dobre porozumieť vlastnostiam jeho štruktúry, správania, analýzy a interpretácie údajov. Rýchly rast počtu RCT vyvolal otázku potreby nápravy

prezentácii ich výsledkov, keďže kvalita správ je veľmi často neuspokojivá. Skupina výskumníkov a redaktorov lekárskych časopisov vyvinula CONSORT – CONsolidated Standards Of Reporting Trials, aby pomohla výskumníkom zlepšiť kvalitu správ pomocou špecifického algoritmu, ktorý odráža proces vykonávania a analýzy RCT. Ak jej autori predložia neúplné alebo nesprávne vypracované správy, mimoriadne to sťažuje alebo často znemožňuje interpretáciu získaných údajov. Tendenčne prezentované výsledky sú veľmi často základom nešetrnej praxe vedeckých publikácií, kedy sú chybné výsledky prezentované ako nejaká nová pravda.

Štandardné časti správy sú tieto časti: názov, abstrakt, „Úvod“, „metódy výskumu“, „Výsledky“ a „Diskusia“. Mala by obsahovať podrobné informácie o relevantnosti a cieľoch štúdie, vlastnostiach jej štruktúry, vykonávaní a analýze údajov. Napríklad nedostatočné informácie o randomizácii vedú k nesprávnemu posúdeniu účinnosti intervencie. Aby bolo možné posúdiť silné a slabé stránky RCT, čitateľ si musí byť vedomý kvality použitých metód.

Okrem návrhu štúdie je potrebná aj podrobná schéma jej vedenia, ktorá by mala odrážať zmeny v zložení jej účastníkov v priebehu času (zahrnutie účastníkov, randomizácia na vymenovanie tej či onej intervencie, pozorovanie a analýza údajov). ). Tieto údaje poskytujú jasný obraz o tom, koľko pacientov v každej skupine bolo zahrnutých do primárnej analýzy a odvodzujú, či RCT použila analýzu údajov na základe predpokladu, že všetci pacienti dostali predpísanú liečbu.

Štandardy CONSORT boli prvýkrát publikované v polovici 90. rokov 20. storočia skupinou autorov, ktorá zahŕňala klinických výskumníkov (lekárov), špecialistov na lekársku štatistiku a neinfekčnú epidemiológiu a redaktorov popredných biomedicínskych časopisov. Tieto štandardy sa stali základom pre redakčné požiadavky pri príprave článkov na publikovanie v lekárskych časopisoch. CONSORT štandardy pravidelne

sú aktualizované a najnovšia verzia je dostupná na internete: www. consort-statement.org

Používanie štandardov CONSORT skutočne prispieva k zlepšeniu kvality správ RCT a lekárskych publikácií, čím sa znižuje počet nevyhovujúcich lekárskych publikácií zo 61 % na 39 %.

V súčasnosti štandardy CONSORT dôrazne odporúčajú uviesť, či bola schválená etická komisia inštitúcie, v ktorej bola štúdia vykonaná; zdroje financovania a registračné číslo skúšania, ako je medzinárodné štandardné číslo randomizovanej kontrolovanej skúšky (ISRCTN), pridelené pred začatím skúšania.

Dnes CONSORTy obsahujú 22-položkový kontrolný zoznam (tabuľka 8.1) a návrh RCT (obrázok 8.1), ktoré sa zameriavajú predovšetkým na zlepšenie kvality vykazovania jednoduchých dvojramenných RCT. Princípy CONSORT však umožňujú ich použitie pri príprave správ o štúdiách s akýmkoľvek iným dizajnom.

Štandardy CONSORT sa nevzťahujú len na účastníkov RCT, ale aj na všetkých výskumníkov, keďže ich vo veľkej miere využívajú recenzenti a redaktori lekárskych časopisov pri výbere článkov na publikovanie s cieľom eliminovať systematické chyby, ktoré by mohli viesť k chybným výsledkom a záverom. Osobitná pozornosť sa venuje štatistickej prezentácii výsledkov klinického skúšania v súlade s ustanoveniami Jednotných požiadaviek na rukopisy predkladané do biomedicínskych časopisov.

CONSORT bol spočiatku založený na princípoch medicíny založenej na dôkazoch, ktoré sa predtým používali pri vývoji štandardov na prezentáciu metaanalýz randomizovaných štúdií, metaanalýz observačných štúdií a výskumných materiálov, ktoré hodnotili účinnosť diagnostických metód.

V súčasnosti existuje okrem Cochrane Library asi 200 databáz, kde môžete nájsť materiály, ktoré sú v súlade s princípmi medicíny založenej na dôkazoch (najdôležitejšie z nich sú uvedené v tabuľke 8.2).

Ryža. 8.1. Návrh randomizovanej štúdie, ktorá odráža údaje o počte účastníkov vo všetkých fázach (zahrnutie účastníkov, randomizované priradenie jednej alebo druhej intervencie, pozorovanie a analýza údajov)

Tabuľka 8.1. Kontrolný zoznam sekcií, ktoré sa majú zahrnúť do správy o randomizovanej štúdii

Pokračovanie tabuľky 8.1

Koniec tabuľky 8.1

Tabuľka 8.2. Lekárske elektronické databázy, ktoré využívajú medicínske údaje založené na dôkazoch

Pre vývoj nových a analýzu existujúcich klinických odporúčaní môžu byť užitočné nasledujúce internetové zdroje.

National Guidelines Clearinghouse (NGC), www.guideline.gov

Sprievodca klinickou preventívnou službou, http://cpmcnet. columbia.edu/texts/gcps

Sprievodca klinickou preventívnou službou, druhé vydanie, http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/default.htm

Sprievodcovia rodinnou praxou pre liečbu chorôb, www.familymed.com/References/ReferencesFrame.htm

Inštitút pre zlepšovanie klinických systémov, www.icsi.org

Agentúra pre zdravotnícky výskum a kvalitu starostlivosti: Uveďte prevenciu do praxe (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Agentúra pre kvalitu a výskum zdravotnej starostlivosti (AHRQ), www.ahrq.gov

Viacjazyčná knižnica AIHA, www.eurasiahealth. org/english/library/index.cfm www.eurasiahealth.org/russian/library/index.cfm

Agentúra pre zdravotnícky výskum a kvalitu starostlivosti: Uveďte prevenciu do praxe (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Canadian Medical Association: Guidelines for Canadian Clinical Practice Guidelines, www.cma. ca/cpgs/gsspg-e.htm

Evidence Based Health Care (Bandolier: Evidence-Based Health Care), www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html

Vyhľadanie existujúcich usmernení pre klinickú prax možno vykonať na:

http://www.guideline.gov (americké národné zúčtovacie stredisko);

Http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp (Centrum pre kontrolu a prevenciu chorôb, USA);

http://www.ahrg.gov/clinic/cpgsix.htm (Agentúra pre výskum zdravotnej starostlivosti

a kvalita, USA);

Http://hstat.nlm.nih.gov (Text hodnotenia technológie zdravotníckych služieb a National Library of Medicine, USA);

Http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp (Informačná báza usmernení pre klinickú prax Kanadskej lekárskej asociácie);

Http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/dpge.html (Health Canada – Populačné a verejné zdravotnícke smernice);

Http://www.nice.org.uk (Národný inštitút pre klinickú excelentnosť – NICE, Spojené kráľovstvo);

http://www.eguidelines.co.uk (eGuidelines, Spojené kráľovstvo);

Http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm (Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge Clinical Guidelines, UK);

Http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder (Národná elektronická knižnica

pre zdravie, Spojené kráľovstvo);

Http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance (PRODIGY Clinical Guidance, UK);

Http://www.sign.ac.uk (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Škótsko);

Http://www.lehtinen.de/english/english/view (Informačná služba nemeckých smerníc, Nemecko);

Http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm (Austrálska národná rada pre zdravie a lekársky výskum, Austrália);

Http://www.nzgg.org.nz/library.cfm (Nový Zéland Guidelines Group, Nový Zéland).

Užitočné informácie o rôznych aspektoch medicíny založenej na dôkazoch vo vzťahu k „užším“ špecialitám nájdete na:

American Holistic Health Association, www.ahha.org;

American Whole Health a Rebus Inc., www.WholeHealth.com;

Európska kardiologická spoločnosť, www.escardio.org;

Nadácia pre cievne choroby, www.vdf.org;

British Dental Association, www.bda-dentistry.org.uk;

British Dental Health Foundation, www.dentalhealth.org.uk;

Americká spoločnosť pre výskum kostí a minerálov, www.asbmr.org;

The Thyroid Society, www.the-thyroid-society.org;

Americká akadémia rodinných lekárov, www.aafp.org;

Kanadská zdravotnícka sieť, www.canadian-health-network.ca;

Organizácia Mondiale de Gastro-Enterology, www.omge.org;

British Liver Trust, www.britishlivertrust.org.uk;

Spoločnosť gynekologických onkológov, www.sgo.org;

American Cancer Society, www.cancer.org;

International Society for Infectious Diseases, www.isid.org;

Nadácia pre hepatitídu B, www.hepb.org;

Americká spoločnosť pre génovú terapiu, www.asgt.org;

Informácie o projekte ľudského genómu, www.ornl.gov/hgmis;

Americká akadémia neurológie, www.aan.com;

Alzheimer's Disease International, www.alz.co.uk;

Medzinárodná federácia gynekológie a pôrodníctva, www.figo.org;

OBGYN.net, www.obgyn.net;

Medzinárodná spoločnosť refrakčnej chirurgie, www.isrs.org;

Glaucoma Foundation, www.glaucoma-foundation.org;

Americká akadémia ortopedických chirurgov, www.aaos.org;

National Osteoporosis Society, www.nos.org.uk;

American Academy of Pediatrics, www.aap.org;

KidsGrowth.com, www.kidsgrowth.com;

Svetová psychiatrická asociácia – WPA online, www.wplanet.org;

Nadácia pre duševné zdravie, www.mentalhealth.org.uk;

Globálna iniciatíva pre astmu, www.ginastma.com;

Canadian Lung Association, www.lung.ca;

Medzinárodná liga asociácií pre reumatológiu, www.ilar.org;

Arthritis Foundation, www.arthritis.org;

International Society of Surgery, www.iss-sic.ch;

The International Radiosurgery Support Association, www.irsa.org;

Bristolský urologický inštitút, www.bui.ac.uk;

Americká nadácia pre urologické choroby, www.impotence.org;

Americká akadémia forenzných vied, www.aafs.org;

Americká lekárska asociácia, www.ama-assn.org;

The Antibody Resource Page, www.antibodyresource.com;

Stránka pre rôzne lekárske špeciality, www.atemergency.com;

Publikácia adresára liekov MIMS, www.atmedican-asia.com;

British Medical Journal, www.bmj.com;

Neurológia, gastroenterológia (časopisy), www.b2imed.com;

Stránka s informáciami súvisiacimi s klinickými skúškami, www.centerwatch.com;

Interaktívne online konferencie, www.cyberounds.com;

Internetové zdroje týkajúce sa zubného lekárstva, www.dental-resources.com;

Denník KPR a vzdelávanie pacientov, www.edotmd.com;

Exercise Research Associates, www.exra.org;

Zdravotné problémy pediatrie, www.generalpediatrics.com;

The Global Drug Database, www.globaldrugdatabase.com;

Elektronický časopis pre hypertenziu, dialýzu a klinickú nefrológiu, www.hdcn.com;

Portál všeobecných informácií o zdraví a medicíne, www.healthscount.com;

Internetová verzia popredného spotrebiteľského časopisu o zdraví v Ázii a Tichomorí, www.healthtoday.net;

Lekársky inštitút Howarda Hughesa, www.hhmi.org;

Lekárska databáza, www.internets.com/mednets;

Inštitút pre štúdium a liečbu bolesti, www.istop.org, www. lipitor.com;

stránka SmartMed pre lekárov, www.medicinenet.com;

Lekárske konferencie po celom svete, www.mediconf.com;

Špecializácie lokality: séria klinického manažmentu, opýtajte sa odborníkov, konferencia a ďalšie, www.medscape.com;

Bezplatná internetová služba, lekárske informácie v stručnom formáte prezentácie, www.medslides.com;

Mikrobiológia, virologické stránky, www.microbiol.org;

Nefrológia, www.nephroworld.com;

Zdroje neurovedy, www.neuroguide.com;

The United States National Library of Medicine, www.nlm.nih.gov, www.norvasc.com;

Dánsky inštitút Lundbeck, www.psychiatrylink.com;

Stránky súvisiace s rádiológiou, www.radcenter.com;

Postgraduálny lekársky život, www.residentpage.com;

Reuters Health ponúka, www.reutershealth.com;

Holistické zdravie a alternatívna medicína, www.saffronsoul.com;

Society of Critical Care Medicine, www.sccm.org, www.telemedicine.org;

Stránka pre kardiológov, www.theheart.org;

Transplantácia a darcovstvo, www.transweb.org;

Urológia, www.uroguide.com;

Chirurgické vzdelávanie, www.vesalius.com;

Virtuálna nemocnica, www.vh.org;

Adresár zubných lekárov, www.webdental.com;

Web Health Centre, www.webhealthcentre.com.

Profesijné združenia Alternatívna medicína

National Integrative Medicine Council, www.nimc.org;

Britská naturopatická asociácia, www.naturopaths.org.uk;

Kanadská doplnková lekárska asociácia, www.ccmadoctors.ca;

Asociácia európskych pediatrických kardiológov, www.aepc.org;

Kardiálna spoločnosť Austrálie a Nového Zélandu, www.csanz.edu.au;

Spoločnosť geriatrickej kardiológie, www.sgcard.org;

American Dental Association, www.ada.org, Dentalxchange.com;

Európska únia zubných lekárov, www.europeandentists.org;

Americká akadémia dermatológie, www.aad.org, DermWeb.com, www.dermweb.com.

Diabetes & Endokrinológia

American Thyroid Association, www.thyroid.org;

Asociácia britských klinických diabetológov, www.diabetologistsabcd.org.uk;

Spoločnosť pre endokrinológiu, www.endocrinology.org;

Pacifická dermatologická asociácia, www.pacificderm.org.

rodinné lekárstvo

Organizácia primárnej starostlivosti Malajzia, www.jaring.my/pcdom;

Royal Australian College of General Practitioners, www.racgp.org.au;

Royal College of General Practitioners, www.rcgp.org.uk.

gastroenterológia

British Society of Gastroenterology, www.bsg.org.uk, GastroHep.com;

Filipínska gastroenterologická spoločnosť, www.psgpsde.com.ph.

Hematológia - onkológia

Americká spoločnosť klinickej onkológie, www.asco.org;

Americká hematologická spoločnosť, www.hematoIogy.org, Bonetumor.org.

Infekčné choroby

Infectious Diseases Society of America, www.idsociety.org;

International Association of Physicians in AIDS Care www.iapac.org;

Národná nadácia pre infekčné choroby, www.nfid.org.

Molekulárna medicína

BioMetNet, www.bmn.com;

Génová terapia – profesionálna komunita, www.gtherapy.co.uk;

National Society of Genetic Counsellors, www.nsgc.org.

Neurológia

Americká asociácia elektrodiagnostickej medicíny, www.aaem.net;

American Board of Psychiatry and Neurology, www.abpn.com;

National Neurotrauma Society, www.edc.gsph.pitt.edu/neurotrauma.

Pôrodníctvo a gynekológia

Asociácia profesorov gynekológie a pôrodníctva, www.apgo.org;

Európska spoločnosť pre ľudskú reprodukciu a embryológiu, www. esre.com;

International Society of Gynecologic Endoscopy, www.isge.org.

Oftalmológia

Americká rada oftalmológie, www.abop.org;

Americká spoločnosť katarakty a refrakčnej chirurgie, www.ascrs.org;

Asociácia oftalmológov pre kontaktné šošovky, www.clao.org.

Ortopédia

Americká asociácia ortopedických chirurgov, www.aaos.org;

Ázijsko-pacifická ortopedická asociácia, www.sapmea.asn.au/apoaold.htm;

Klinická ortopedická spoločnosť, www.cosociety.org.

Pediatria

Európska spoločnosť pre detskú urológiu, www.espu.org;

Spoločnosť pre detskú anestéziu, www.pedsanesthesia.org;

Spoločnosť pre detskú rádiológiu, www.pedrad.org.

Psychiatria

Americká psychiatrická asociácia, www.psych.org;

Kanadská psychiatrická asociácia, www.cpa-apc.org;

Spoločnosť klinických psychiatrov, www.scpnet.com.

Starostlivosť o dýchacie cesty

American Association of Respiratory Care, www.aarc.org;

Národná asociácia pre lekárske smerovanie respiračnej starostlivosti, www. namdrc.org;

Kanadská spoločnosť respiračných terapeutov, www.csrt.com.

Reumatológia

Asociácia reumatologických zdravotníkov, www.rheumatology. org/arhp;

Britská spoločnosť pre reumatológiu, www.rheumatology.org.uk;

Novozélandská reumatologická asociácia, www.rheumatology.org.nz.

Kanadská spoločnosť plastických chirurgov, www.plasticsurgery.ca;

Medzinárodná spoločnosť pre miniinvazívnu srdcovú chirurgiu, www. ismics.org;

Spoločnosť hrudných chirurgov, www.sts.org. Urológia

Americká urologická asociácia, www.auanet.org;

Európska urologická asociácia, www.uroweb.org;

Medzinárodná andrologická spoločnosť, www.andrology.org.

Ortopédia

Ortopedická sieť, www.orthonetwork.cog.

Verejné informačné stránky

Alternatívna medicína, Holistic.com;

Kardiológia HeartPoint, www.heartpoint.com;

Zubné lekárstvo, Smileworks.com;

Dermatológia, OneSkin.com;

Diabetes & Endocrinology, EndocrineWeb.com;

Rodinná medicína, MayoClinic.com www.mayohealth.org;

Gastroenterology Gastronet, www.gastro.net.au;

Hematológia - Onkológia CancerSource.com, www.cancersource. com/community;

Infekčné choroby Infekcia Ctrl Online, www.infectionctrl-online. com;

Molekulárna medicína Súbory DNA, www.dnafiles.org;

Neurologická brána do neurológie, http://neuro-www.mgh.harvard.edu;

Pôrodníctvo a gynekológia Oetronaut, www.womenshealth.org;

Oftalmologický národný očný inštitút, www.nei.nih.gov;

Pediatrics QualKids, www.qualkids.com;

Aliancia psychiatrickej depresie, www.depressionalliance.org;

Respiratory Care The Breathing Space, www.thebreathingspace.com;

Odkaz na reumatológiu artritídy, www.arthritislink.com;

Chirurgia, Transplantation.org;

Urology UrologyChannel, www.urologychannel.com.

Poskytovatelia CME

Americká akadémia fyzikálneho lekárstva a rehabilitácie, www. aapmr.org/cme.htm;

American College of Emergency Physicians, www.pain.acep.org/acep;

ArcMesa Educators, www.arcmesa.com/cont_ed/profhome.jhtml7P_ ID=9;

Baylor College of Medicine online CME, www.baylorcme.org, BreastCancerEd.net;

Cancer Control: Journal of the Moffitt Cancer Centre, www.moffitt.usf. edu/poskytovatelia/ccj;

CardioVillage.com;

Cleveland Clinic Center for Continuing Education www. clevelandclinicmeded.com/online/topics.htm, Cme.cybersessions.org, CMEacademy.com, CMECourses www.cmecourses.com;

Vznikajúce problémy v neurotoxínovej terapii, www.neurotoxinonline.com;

Geriatric Times, www.medinfosource.com/gtycme.html;

Nemocničná prax, www.hosppract.com/cme.htm;

Interaktívne veľké kolá, http://igr.medsite.com;

Lekár a športová medicína online, www.physsportsmed.com;

Physician Assistant Journal, www.pajournal.com/pajournal/cme/ce.html;

Postgraduálna medicína CME Online, www.postgradmed.com/cme.htm;

Power-Cancer C.E., www.powerpak.com/CE;

Pragmaton Office of Medical Education, www.pome.org;

Psychiatric Times, www.mhsource.com/pt/cme.html;

Southern Medical Association on-line, www.sma.org;

Stanford Radiology Online CME, http://radiologycme.stanford.edu/online;

The Journal of Clinical Psychiatry, www.psychiatrist.com/cmehome;

The Pediatric Pharmacy Advocacy Group, www.cecity.com/ppag/index.htm;

U.S. Lekárnik, www.uspharmacist.com;

Lekárska fakulta Alabamskej univerzity, http://main.uab.edu/uasom/new/show.asp?durki=14510;

Bezpečnosť vakcín, www.vaccinetoday.com/aap.htm;

Virtuálna dermatológia, http://erl.pathology.iupui.edu/cases/dermcases/. dermcases.cfm

Virtuálna prednášková sála, www.vlh.com.

Literatúra

1. Altman D.G. Lepšie podávanie správ o randomizovaných kontrolovaných štúdiách: vyhlásenie CONSORT . BMJ 1996; 313:570-1.

2. Altman D.G.Škandál zlého lekárskeho výskumu. BMJ 1994; 308:283-4.

3. Bailor J.C. 3., Mosteller F. Pokyny pre štatistické vykazovanie v článkoch pre lekárske časopisy. Zosilnenia a vysvetlenia. Ann Intern Med 1988;

4. Chalmers I. Súčasné kontrolované štúdie: príležitosť pomôcť zlepšiť kvalitu klinického výskumu. Kontrolné štúdie Ssht Cardiovasc Med 2000: 3-8.

5. Davidoff F. Správy z Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov. Ann Intern Med 2000; 133:229-31.

6. Dickinson K., Bunn F., Wentz R., Edwards P., Roberts I. Veľkosť a kvalita randomizovaných kontrolovaných štúdií pri poranení hlavy: prehľad publikovaných štúdií. BMJ2000; 320:1308-11.

7. Elbourne D.R., Campbell M.K. Rozšírenie príkazu CONSORT na

klastrové randomizované štúdie: na diskusiu. Stat Med 2001; 20:489-96.

8. Freemantle N., Mason J.M., Raines A., Eccles M.P. CONSORT: dôležitý krok smerom k zdravotnej starostlivosti založenej na dôkazoch. Konsolidované štandardy vykazovania. Ami Intern Med 1997; 126:81-3.

9. Hollis S., Campbell F.Čo znamená úmysel liečiť analýzu? Prehľad publikovaných randomizovaných kontrolovaných štúdií. BMJ 1999; 319:670-4.

10. Huston P., Hoey J. CMAJ schvaľuje vyhlásenie CONSORT.

Konsolidácia štandardov pre vykazovanie skúšok. CMAJ 1996; 155:1277-82.

11. Lee Y.J., Ellenberg J.H., Hirtz D.G., Nelson K.B. Analýza klinických štúdií podľa skutočne prijatej liečby: je to naozaj možnosť? Stat Med 1991; 1O:

12. Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin L, Rennie D., Stroup D.F. Zlepšenie kvality správ o metaanalýzach randomizovaných kontrolovaných štúdií: vyhlásenie QUOROM. Kvalita podávania správ o metaanalýzach.

Lancet 1999; 354: 1896-900.

13. Moher D, Shultz K.F., Altman D.G. pre CONSORT Group. „Vyhlásenie CONSORT: revidované odporúčania na zlepšenie kvality správ o randomizovaných štúdiách s paralelnými skupinami“. Ann Intern Med 2001; osem:

14. Ruiz-Canela M., Martinez-Gonzalez M.A., de Irala-Estevez J. Zámer liečiť analýzu súvisí s metodologickou kvalitou. BMJ 2000:320:1007-8.

15. Schulz K.F. Snaha o nezaujatý výskum: randomizované klinické štúdie a usmernenia pre podávanie správ CONSORT. Ann Neurol 1997; 41:569-73.

16. Schulz K.F., Chalmers L., Hayes R.J., Altman D.G. Empirický dôkaz zaujatosti. Dimenzie metodologickej kvality spojené s odhadmi

účinky liečby v kontrolovaných štúdiách. JAMA 1993; 273:408-12.

17. Begg C, Cho M, Eastwood S, Norton R., Moher D., Olkin I. et all Zlepšenie kvality podávania správ o randomizovaných kontrolovaných štúdiách. Vyhlásenie CONSORT. JAMA 1996; 276:637-9.

KAPITOLA V ANALÝZA LEKÁRSKYCH PUBLIKÁCIÍ Z POZÍCIE DÔKAZNEJ MEDICÍNY

KAPITOLA V ANALÝZA LEKÁRSKYCH PUBLIKÁCIÍ Z POZÍCIE DÔKAZNEJ MEDICÍNY

Názov článku. Zaujímavý titul púta pozornosť. V prípade záujmu môžete pokračovať v ďalšej práci na článku. Zaujímavé sú najmä články a recenzie, ktorých názov obsahuje informácie o princípe „za“ a „proti“, keďže okrem možného zaujímavého postoja autora tu budú uvedené aj argumenty a protiargumenty. Pomocou zoznamu odporúčanej literatúry bude jednoduché zoznámiť sa s primárnymi zdrojmi a vytvoriť si vlastný názor na problém (napr.

Napríklad príloha obsahuje článok „Diuretiká: overené a neoverené“).

Za názvom vždy nasleduje zoznam autorov a názov inštitúcie, v ktorom bola práca vykonaná. Stretnutie so známym a známym menom a rešpektovanou inštitúciou umožňuje vopred si predstaviť kvalitatívnu úroveň výskumu. Ak článok prezentuje výsledky RCT, je vhodné nájsť si čas a nájsť si na webovej stránke Roszdrav informácie o tom, či má táto inštitúcia licenciu na vykonávanie výskumu. Prítomnosť licencie, ako aj skúsenosti s podobnou prácou nám umožňujú zaobchádzať s informáciami obsiahnutými v publikácii s veľkou dôverou.

abstraktné umožňuje získať rozšírenú predstavu o podstate štúdie, kontingente jej účastníkov a záveroch. Ak údaje spĺňajú úlohu nájsť informácie, môžete pristúpiť k analýze článku. V prípade absencie abstraktu by ste sa mali okamžite zoznámiť so závermi štúdie uverejnenými na konci článku.

Názov, abstrakt a závery by mali poskytnúť predstavu o možnej vedeckej a metodologickej úrovni štúdie, kategórii pacientov a možnosti aplikácie jej výsledkov v reálnej praxi (napríklad diagnostické možnosti polikliniky a špecializovaných centier sa výrazne líšia v prospech druhého).

Výskumné metódy- jedna z kľúčových častí publikácie, pretože je to on, kto dáva predstavu o kvalite výsledkov a záverov, pretože zle naplánovaná a vykonaná štúdia s použitím neštandardných metód nemôže byť základom pre rozhodovanie.

V súčasnosti sa formujú metodické požiadavky na vysokokvalitné klinické skúšky:

Prítomnosť kontrolnej skupiny (placebo, konvenčná terapia, porovnávacia intervencia);

Kritériá pre zaradenie a vylúčenie pacientov zo štúdie;

Dizajn štúdie (distribúcia pacientov zahrnutých do štúdie pred a po randomizácii);

Opis metódy randomizácie;

Opis zásad užívania drog (otvorená, slepá, dvojito slepá, trojitá);

. "slepé" a nezávislé hodnotenie výsledkov liečby nielen podľa koncových bodov, ale aj pri zohľadnení laboratórnych a inštrumentálnych ukazovateľov;

Prezentácia výsledkov (osobitná pozornosť sa venuje klinickej a demografickej porovnateľnosti kontrolnej a študijnej skupiny);

Informácie o komplikáciách a vedľajších účinkoch liečby;

Informácie o počte pacientov, ktorí počas štúdie odišli;

kvalitatívna a primeraná štatistická analýza pomocou licencovaných štatistických programov;

Prezentácia výsledkov vo forme, ktorá sa dá krížovo skontrolovať (neprijateľné sú iba percentuálne a delta zmeny v indikátore);

Označenie konfliktu záujmov (s ktorými organizáciami autor spolupracuje a kto bol zadávateľom štúdie).

Pomerne málo publikácií spĺňa všetky vyššie uvedené požiadavky, preto je pri analýze článkov potrebné nielen konštatovať existujúce nedostatky, ale posúdiť ich vplyv na spoľahlivosť vyvodených záverov.

Väčšina odborníkov v oblasti medicíny založenej na dôkazoch identifikuje najdôležitejšie súčasti kvalitnej medicínskej publikácie.

Použitie randomizácie pacientov v štúdii.

V medzinárodných recenzovaných časopisoch sa randomizácia uvádza v 90 % článkov o klinických štúdiách, ale iba 30 % z nich popisuje špecifickú metódu randomizácie. V súčasnosti sa spomínanie pojmu „randomizácia“ najmä v domácej tvorbe stalo znakom „dobrého“ tónu. Použité metódy však často také nie sú a nedokážu zabezpečiť homogenitu porovnávaných skupín. Niekedy rozdiel v počte pacientov v porovnávacích skupinách naznačuje, že randomizácia sa vôbec neuskutočnila. Nemožno pripísať metódy randomizácie a "distribúcie pacientov do skupín náhodne." Použitie nekvalitných metód randomizácie, zjavné nedostatky v konaní alebo jeho absencia robia ďalšie štúdium publikácie zbytočným a nezmyselným, pretože zistenia nebudú dokázané. Absencia kvalitných informácií o probléme záujmu je lepšia ako používanie nekvalitných informácií pri rozhodovaní. Žiaľ, v reálnej praxi prevládajú nekvalitné štúdie nad kvalitnými.

Hlavné kritériá hodnotenia účinnosti liečby. Je dôležité, aby publikácia používala všeobecne akceptované tvrdé a náhradné parametre špecifické pre ochorenie. Nemôžeme súhlasiť s názorom V.V. Vlasov "Bohužiaľ, nahrádzanie" konečných "výsledkov (skutočné hodnotiace kritériá - klinické výsledky) "strednými" (nepriame hodnotiace kritériá, ako je zníženie hladiny glukózy alebo cholesterolu v krvi, krvný tlak) je veľmi bežné." Dnes pre každú nosológiu existujú striktne definované náhradné ukazovatele, ktoré ovplyvňujú prognózu ochorenia. V mnohých štúdiách je dosiahnutie „tvrdých“ cieľov v zásade nemožné, takže hodnotenie účinnosti intervencie podľa jej vplyvu na náhradné parametre je celkom prijateľné. Ďalšou vecou je, že musia byť správne zvolené: napríklad pri arteriálnej hypertenzii ide o hladinu krvného tlaku a nie o stav peroxidácie lipidov. Vo všeobecnosti práca na štúdiu ďalšieho izoenzýmu spravidla nemá klinický význam z dvoch dôvodov: po prvé, nikto iný ich neurčuje okrem autorov, a po druhé, spojenie s koncovými „tvrdými“ bodmi je takmer nikdy. osvedčené.

Významnosť výsledkov štúdie a ich štatistická významnosť.Štatisticky významné je len to, čo sa stane s vysokou pravdepodobnosťou a pravdepodobnosť musí byť stanovená pred začiatkom štúdie. Klinicky významné je, že ho možno použiť u širokého spektra pacientov. Z hľadiska účinnosti výrazne prevyšuje a z hľadiska bezpečnosti nie je horší ako už existujúce alternatívne metódy liečby a diagnostiky.

Veľká veľkosť vzorky (počet pacientov) vo veľkých RCT umožňuje štatisticky spoľahlivo odhaliť aj malé účinky užívania skúšaných liekov. Malá veľkosť vzorky charakteristická pre väčšinu publikácií to neumožňuje, takže malý účinok v nich znamená, že len malá časť pacientov (1-2%) získa pozitívny účinok intervencie. Hodnotenie bezpečnosti zákroku u malého počtu pacientov sa považuje za neetické. Rozhodnutia nemožno robiť na základe „vysloveného trendu“, môžu byť predmetom ďalšieho vedeckého výskumu, nie však podkladom pre klinické rozhodovanie. Okrem toho údaje korelačných a regresných analýz nemožno použiť ako základ pre klinicky významné závery, pretože odrážajú smer

intenzitu a závažnosť vzťahu ukazovateľov, a nie zmenu v dôsledku zásahu.

Nedávno sa objavili určité problémy s rozsiahlymi štúdiami. Počet ich účastníkov je niekedy taký veľký, že aj nepatrná odchýlka vlastnosti v dôsledku zásahu sa môže stať štatisticky významnou. Napríklad štúdia ALLHAT zahŕňala 33 357 pacientov, z ktorých 15 255 bolo liečených chlorathalidonom a zvyšok bol liečený amlodipínom alebo lizinoprilom. Na konci štúdie skupina s chlórtalidónom vykazovala zvýšenie glukózy o 2,8 mg/dl (2,2 %) a v skupine s amlodipínom sa znížila o 1,8 mg/dl (1,3 %). Tieto zmeny, ktoré v reálnej klinickej praxi nemuseli mať žiadnu významnosť, sa ukázali ako štatisticky významné.

Absencia výrazných rozdielov v účinnosti porovnávaných výskumných metód sa najčastejšie spája s malým počtom pacientov vo vzorke. Nedostatočná veľkosť vzorky robí negatívny výsledok nedostatočným pre negatívne hodnotenie liečby a ak sa dosiahne pozitívny efekt, intervencia neumožňuje s istotou odporučiť ju pre širokú klinickú prax.

Okrem hodnotenia účinnosti intervencie vo vzťahu k „tvrdým“ a „náhradným“ koncovým ukazovateľom je dôležité vedieť aj o jej vplyve na kvalitu života (napríklad u pacienta s bolesťou je zmena tohto ukazovateľa výraznejšia dôležitý ako vplyv na riziko dekompenzácie chronického srdcového zlyhania pri užívaní NSAID).

Dostupnosť metódy v reálnej klinickej praxi.

Lekár musí rozhodnúť, do akej miery je skupina pacientov zaradených do štúdie porovnateľná s tými pacientmi, ktorým ju zamýšľa aplikovať (demografické charakteristiky, závažnosť a trvanie ochorenia, komorbidity, podiel mužov a žien, existujúce kontraindikácie diagnostiky a/alebo terapeutické opatrenia atď.).

Vyššie uvedené informácie sa týkali najmä štúdií hodnotiacich účinnosť nových liečebných postupov. Publikácie o problematike diagnostiky a základných problémoch etiológie a patogenézy chorôb majú množstvo rozdielov tak vo svojej podstate, ako aj v atribútových črtách, ktoré ich umožňujú považovať za informatívne z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch.

PUBLIKÁCIE O DIAGNOSTIKE

Diagnostické postupy možno použiť na rôzne účely:

Ako povinný štandard vyšetrenia (napríklad meranie krvného tlaku, určovanie hmotnosti, rozbor krvi a moču atď.) sa vykonáva u všetkých osôb, ktoré sa ocitnú v zdravotníckom zariadení v dôsledku akéhokoľvek ochorenia, aby sa vylúčila sprievodná patológia (prípadový nález). ;

Ako skríningový nástroj na identifikáciu pacientov v zdravej populácii (napr. testovanie na fenylketonúriu v pôrodnici alebo meranie krvného tlaku na identifikáciu jedincov s hypertenziou);

Na stanovenie a objasnenie diagnózy (napríklad EKG a ezofagogastroendoskopia v prítomnosti bolesti v ľavej polovici hrudníka);

Na dynamické sledovanie účinnosti liečby (napríklad denné sledovanie krvného tlaku počas antihypertenznej liečby).

V tejto súvislosti je potrebné mať v článku jasné informácie o účele vykonanej diagnostickej intervencie.

Na posúdenie spoľahlivosti informácií o výhodách navrhovanej diagnostickej intervencie je potrebné zodpovedať niekoľko otázok:

Bola navrhovaná metóda porovnaná s existujúcim „zlatým štandardom“ pre konkrétnu patológiu (napríklad echokardiografia s EKG pri ochorení koronárnych artérií, rýchlosť pulzovej vlny s ultrazvukovým stanovením hrúbky komplexu intima-media);

Je zvolená porovnávacia metóda skutočne „zlatým štandardom“?

Boli diagnostické zásahy porovnané so zaslepením;

Sú dané hranice možnej aplikácie diagnostickej metódy (napr. prvé hodiny infarktu myokardu pre troponíny, hladina glykovaného hemoglobínu a pod.);

Je komorbidita široko zastúpená a ovplyvňuje účinnosť diagnostickej intervencie;

Ako reprodukovateľná je diagnostická metóda a či závisí od „operátora“ (napríklad morfometria s echokardiografiou).

Lekári preceňujú reprodukovateľnosť zobrazovacích štúdií (ultrazvukové, röntgenové, rádioizotopové, elektrokardiografické a endoskopické);

Na základe akých testov sa rozlišovala norma a patológia.

Pojem normy a bod oddelenia musia byť jasne formulované. Separačný bod je hodnota fyziologického ukazovateľa, ktorý slúži ako hranica rozdeľujúca ľudí na zdravých a chorých. Takže hodnoty 140/90 a 130/80 mm Hg možno považovať za normálnu hladinu krvného tlaku. Prirodzene, v závislosti od toho možno získať významné rozdiely, napríklad vo frekvencii hypertrofie ľavej komory pomocou akejkoľvek hodnotiacej diagnostickej techniky. Deliaci bod (x2) umožňuje vyhodnotiť senzitivitu, špecifickosť a prediktívnu hodnotu diagnostického zásahu. Zvýšenie hodnôt deliaceho bodu znižuje citlivosť, ale zvyšuje špecifickosť a prediktívnu hodnotu pozitívneho diagnostického zásahu. V súlade s tým s poklesom hodnoty deliaceho bodu doľava (x1) sa zvyšuje citlivosť a prediktívna hodnota negatívneho výsledku, ale klesá špecificita a prediktívna hodnota pozitívneho výsledku diagnostického testu. Na popísanie zmien vo výsledkoch štúdie sa v závislosti od výberu separačného bodu používa takzvaná ROC analýza (Receiver Operating Characteristic analysis), ktorá umožňuje posúdiť riziko falošne pozitívnych výsledkov.

Pri analýze publikácií o diagnostických intervenciách je potrebné vyhodnotiť:

Ako presvedčivo je dokázané, že použitie nového diagnostického testu v kombinácii s inými testami štandardnými pre túto patológiu zvyšuje efektivitu diagnostiky. Neefektívny diagnostický zásah nezlepší diagnostický výkon, ak sa pridá k existujúcej „batérii diagnostických testov“. Kritériom užitočnosti diagnostického testu je schopnosť s jeho pomocou pozitívne ovplyvniť výsledok ochorenia (napríklad v dôsledku skoršieho alebo spoľahlivejšieho odhalenia patológie);

Je možné použiť novú diagnostickú intervenciu v reálnej každodennej klinickej praxi?

Aké je riziko novej diagnostickej intervencie (aj rutinná diagnostická intervencia má svoje riziko komplikácií, ako je bicyklová ergometria a ešte viac koronárna angiografia pri IHD);

Aké sú náklady na novú diagnostickú intervenciu v porovnaní s existujúcimi, a najmä so „zlatým štandardom“ (napríklad náklady na EKG a EchoCG na určenie hypertrofie ľavej komory sa výrazne líšia, ale druhá metóda je oveľa presnejšia) ;

Ako podrobný je postup vykonávania diagnostického zásahu (príprava pacienta, technika vykonávania diagnostického zásahu, spôsoby ukladania prijatých informácií).

PUBLIKÁCIE O PRÍBEHU OCHORENIA

Najťažšie sa analyzujú publikácie týkajúce sa priebehu ochorenia, keďže vyžadujú od lekára znalosti z oblasti neinfekčnej epidemiológie.

Dôležité otázky, na ktoré musí lekár odpovedať pri analýze kvality poskytovaných informácií, sú:

Aký princíp bol vložený do formovania študijného súboru pacientov (ambulancia, všeobecná alebo špecializovaná nemocnica, poliklinika);

Existujú jasné diagnostické kritériá na zaradenie pacientov do študijnej skupiny? Napríklad v lekárskej literatúre neexistuje jasná definícia pojmu vegetovaskulárna dystónia. Do študijnej skupiny teda môžu spadať úplne iní pacienti;

Či sú kritériá pre výsledok choroby jasne formulované a či zodpovedajú v súčasnosti akceptovaným kritériám. Zrejmé je len zdokumentované úmrtie, aj keď opäť miesto, kde sa zisťuje (doma alebo v nemocnici bola pitva vykonaná alebo nie), môže vážne ovplyvniť príčinu smrti. Pre všetky ostatné prípady by sa mali vypracovať jasné kritériá, je žiaduce, aby sledované parametre hodnotila nezávislá komisia expertov („výbor pre streamovanie“);

Ako bolo organizované prospektívne pozorovanie priebehu ochorenia (návšteva lekára, hospitalizácie, smrť).

Úplnosť sledovania je kľúčom ku kvalitatívnej štúdii priebehu ochorenia. Ak počas pozorovania vypadne viac ako 10 % pacientov, potom sa výsledky takejto štúdie považujú za pochybné. Keďže viac ako 20 % pacientov odpadáva, výsledky štúdie nepredstavujú vôbec žiadnu vedeckú hodnotu, keďže v skupinách s vysokým rizikom komplikácií a úmrtnosti ich jednoducho nemožno sledovať. Vyhradená nezávislá komisia musí preskúmať dôvody vyradenia každého pacienta:

Kto a ako (slepo alebo nie) posudzoval výsledok choroby;

Či sa zohľadnil vplyv komorbidity na koncové body. Ak nie, potom sú dostupné výsledky výrazne skreslené klinickými a demografickými charakteristikami študijnej skupiny;

Ako a s akou presnosťou sa vypočítala prediktívna hodnota symptómov a udalostí. Hlavným výsledkom je pravdepodobnosť vývoja skúmaných udalostí (úmrtnosť, prežitie, rozvoj komplikácií). Môže byť vyjadrená ako pravdepodobnosť alebo frekvencia v zlomkoch jedna (0,35), v percentách (35 %), ppm (35?), pomer šancí (3,5:6,5). Nezabudnite uviesť interval spoľahlivosti, ktorý vám umožní správne extrapolovať výsledky na skutočný kontingent pacientov. Zároveň je takmer vždy potrebné štandardizovať získané údaje podľa pohlavia, veku a iných klinických a demografických ukazovateľov;

Ovplyvňujú získané výsledky o priebehu ochorenia výber diagnostickej a terapeutickej intervencie;

Zodpovedá charakteristika účastníkov štúdie kontingentu pacientov, s ktorými sa lekár stretáva v reálnej klinickej praxi.

Vyššie uvedené kritériá na hodnotenie štúdií priebehu ochorenia sa vzťahujú len na prospektívne následné kontroly. Retrospektívne pozorovania takmer nikdy neobstoja v kritike z hľadiska neinfekčnej epidemiológie a medicíny založenej na dôkazoch. Práve z tohto dôvodu sú výsledky takýchto štúdií (najmä domácich) realizovaných v 70-80 rokoch minulého storočia bezcenné.

LEKÁRSKY VÝSKUM ŠTÚDIA ETOLÓGIE A PATOGENÉZY OCHORENÍ

Takýto výskum patrí do oblasti základných medicínskych poznatkov. Sú založené na analýze vzťahov príčina-následok a väčšina chýb v nich súvisí s ignorovaním známej zásady „vznik niečoho po udalosti neznamená, že sa to stalo v dôsledku tejto udalosti“ . Klasickým príkladom vzťahu príčina-následok je identifikácia účinkov závislých od dávky. Akýkoľvek vzťah založený na dôkazoch by mal byť pochopiteľný a vysvetliteľný z hľadiska epidemiológie a všeobecných medicínskych poznatkov.

Na rozdiel od experimentálnych štúdií majú klinické štúdie jedinú možnosť získať údaje o etiológii a patogenéze chorôb prostredníctvom epidemiologických (prospektívnych a prípadových kontrolných) štúdií. Kľúčovú úlohu pri ich interpretácii a hodnotení spoľahlivosti výsledkov zohráva systematická chyba v dôsledku podcenenia skreslenia výberu pacientov. Zámerné vylúčenie určitej skupiny pacientov môže viesť k úplne nevysvetliteľným výsledkom z hľadiska logiky. Ak k tomu dôjde, je potrebné znovu analyzovať klinické a demografické charakteristiky študovanej populácie.

Spomedzi epidemiologických štúdií sú prospektívne štúdie najspoľahlivejšie, bez mnohých možných chýb. Sú však mimoriadne drahé a realizujú sa len zriedka. Oveľa častejšie sa genéza chorôb študuje v prípadových kontrolných štúdiách (CSC). V tabuľke sú uvedené hlavné požiadavky na výskum etiológie a patogenézy chorôb. Hlavné štandardy na vykonávanie takýchto štúdií sú dobre známe (Horwitz R.I., Feinstein A.R. Metodologické štandardy a protichodné výsledky vo výskume prípadovej kontroly. Am J Med 1979;

. vopred určený spôsob výberu predmetov stanovené pred začiatkom štúdie s jasným uvedením kritérií na zaradenie a vylúčenie pacientov zo štúdie;

. dobre definovaný skúmaný príčinný faktor a spôsob jeho detekcie;

. zber neskreslených údajov. Jednotlivci, ktorí zhromažďujú informácie o pacientoch, by si nemali byť vedomí účelu, na ktorý ich zhromažďujú. klasické

príkladom dôsledkov cieleného zhromažďovania informácií je takmer 5-násobný nárast počtu pacientov s kašľom počas užívania ACE inhibítorov v porovnaní so skupinou pacientov, ktorí sami nahlásili jeho výskyt;

. žiadne rozdiely v zbere anamnézy v porovnávacích skupinách. Mali by sa použiť formalizované a v prípade potreby overené dotazníky. V prípade použitia prekladového dotazníka je potrebné správnosť prekladu potvrdiť jeho spätným prekladom;

. žiadne zbytočné obmedzenia pri vytváraní porovnávacích skupín;

. žiadne rozdiely v diagnostickom vyšetrení porovnávacích skupín. Kontrolná skupina zaručene nemá skúmanú patológiu. Preto by sa mal pre každú patológiu vyvinúť súbor vysoko informatívnych diagnostických testov;

. žiadne rozdiely vo frekvencii a povahe vyšetrenia v prednemocničnom štádiu porovnávacích skupín;

. žiadne rozdiely v demografických charakteristikách porovnávaných skupín;

. žiadne rozdiely v iných rizikových faktoroch, okrem skúmaného, ​​v porovnávacích skupinách.

V ideálnom prípade je na vyriešenie stanovených úloh potrebná prospektívna štúdia. Bude to však trvať roky a desaťročia, najmä ak hovoríme o zriedkavej patológii. Ak sa teda choroba vyvinie za 10 rokov u 2 z 1 000, potom na identifikáciu 10 prípadov musíte sledovať aspoň 5 000 ľudí za 10 rokov. V takýchto prípadoch sa využívajú štúdie organizované na princípe „case-control“ (CSC). Porovnávajú frekvenciu faktora (napríklad obezity) u pacientov s patológiou záujmu a inými ochoreniami. Na objasnenie úlohy rizikových faktorov možno porovnať populácie v rôznych regiónoch s rôznou závažnosťou prítomnosti tohto faktora. Najmenej spoľahlivými zdrojmi na identifikáciu kauzálnych vzťahov sú prípadové štúdie alebo opisy skupín pacientov.

Pri identifikácii nedostatkov v publikácii je potrebné pokúsiť sa pochopiť, čo ich spôsobilo: neznalosť základov plánovania výskumu a matematickej štatistiky, zámerne nesprávna interpretácia údajov, nadšenie autora („ak fakty zasahujú do teórie, potom môžu byť vyradené“) alebo záujem sponzora výskumu.

Typické chyby vo výskume sú:

Absencia „experimentálnej“ (s analyzovanou intervenciou) a „kontroly“ (prijatie placeba alebo „tradičnej“, „štandardnej“ liečby). Pri absencii kontrolnej skupiny je článok zbytočný (niekedy dokonca škodlivý) a netreba ho čítať. V súčasnosti môžeme hovoriť o nasledovnej pravidelnosti: použitím takých prostriedkov, ako je homeopatia, akupunktúra, liposukcia, doplnky stravy, autori dosahujú pôsobivé výsledky, ale kvalita štúdie je nízka;

Absencia vylučovacích kritérií neposkytuje úplnú príležitosť na porovnanie homogenity experimentálnej a kontrolnej skupiny;

Počet a dôvody vypadnutia pacientov počas štúdie nie sú uvedené. Články, pri ktorých viac ako 20 % pacientov odpadne, sa nemusia čítať;

Nedostatok "zaslepenia" štúdie;

Nedostatok podrobností o statickej analýze. Priniesť len všeobecne akceptované ukazovatele (priemer, smerodajná odchýlka, percento, delta) je nedostatočné, najmä pre malé skupiny. Na posúdenie dostatočnosti počtu pacientov pre negatívny výsledok štúdie môžete použiť špeciálne tabuľky. Bunka zodpovedajúca frekvencii udalostí v liečenej skupine a v kontrolnej skupine predstavuje počet pacientov v každej skupine potrebný na zistenie zníženia frekvencie o 5 %, 10 %, 25 %, 50 % atď. Ak je počet pacientov v posudzovanom materiáli nižší, potom sa účinok nedá zistiť len z dôvodu malého počtu pacientov;

Podceňovanie mätúcich faktorov, ako je pohlavie, vek, fajčenie, konzumácia alkoholu atď. Je dobre známe, že účinnosť niektorých β-blokátorov, ako je atenolol, je u fajčiarov znížená, zatiaľ čo u iných (bisoprolol) nie. Štatistické analýzy by sa mali upraviť o také faktory, ktoré potenciálne ovplyvňujú odhadovaný parameter. Tento postup sa nazýva štandardizácia na jednom alebo viacerých ukazovateľoch.

Pri konečnom rozhodovaní o možnosti využitia publikovaných údajov musí lekár porovnať, ako závery štúdie zodpovedajú existujúcim predstavám. Voľba v prospech novej metódy alebo prístupu v liečbe a diagnostike

ke by mala byť založená nie na túžbe lekára uspokojiť svoj odborný záujem (v tomto prípade na úkor zdravia pacienta), ale na koherentnom a nespochybniteľnom systéme dôkazov o jeho výhodách a bezpečnosti.

Kritický prístup k vedeckým údajom je základom sily pokroku v akejkoľvek oblasti poznania, vrátane medicíny.

Literatúra

1. Ako čítať klinické časopisy: 1. Prečo ich čítať a ako začať

Čítajte ich kriticky. Can Med Ass J 1981; 124:555-558.

2. Currie B.F. Kontinuálne vzdelávanie z lekárskych periodík. J Med Educ

3. Štatistické metódy vo výskume rakoviny: Časť 2. Návrh a analýza kohortových štúdií. IARC Sci Publ. N.82. Lyon: WHO, IARC, 1987: 1-406.

4. Bailar J.C., Louis T.A., Lavori P.W., Polansky M. Klasifikácia pre

správy o biomedicínskom výskume. N Engl J Med 1984; 311:23:1482-1487.

5. Brown G.W., Baca G.M. Klasifikácia pôvodných článkov. Am J Dis Child 1986; 140:641-645.

6. Ako čítať klinické časopisy: 2. Ak sa chcete dozvedieť o diagnostickom teste. Can Med Ass J 1981;124:703-710.

7. Der Simonian R., Charette L.J., McPeck B., Mosteller F. Správa o metódach klinických skúšok. N Engl J Med 1982; 306:1332-7.

8. Detsky A.S., Sackett D.L. Kedy bola „negatívna“ klinická štúdia dostatočne veľká? Koľko pacientov ste potrebovali, závisí od toho, čo ste našli. Arch Int

Med 1985; 145:709-12.

9. Skupina CONSORT. Zlepšenie kvality podávania správ o randomizovaných

kontrolované pokusy: vyhlásenie CONSORT. JAMA 1996; 276:637-9.

10. Feinstein A.R. Metaanalýza: Štatistická alchýmia pre 21. storočie. J

Clin Epidemiol 1995; 48:71-9.

11. Užívateľské príručky k lekárskej literatúre: II. Ako používať článok o terapii alebo prevencii. A. Sú výsledky štúdie platné? JAMA 1993; 270: 2598-601.

12. Guyatt G.H., Sackett D.L., Cook D.J. Užívateľské príručky k lekárskej literatúre: II. Ako používať článok o terapii alebo prevencii. B. Aké boli výsledky a či mi pomôžu pri starostlivosti o mojich pacientov. JAMA 1994; 271: 59-63.

13. Rosenbaum P.R. Diskusia o skrytej zaujatosti v pozorovacích štúdiách. Ann

Int Med 1991; 115:901-5.

14. Schultz K.F., Chalmers I., Altman D.G., Grimes D.A., Dore C.J. Metodologická kvalita randomizácie hodnotená zo správ o štúdiách v odborných a všeobecných lekárskych časopisoch. Online J Clin Trails, 1995 (doc N 197).

Hodnotenie úrovne dôkazov je hlavným pracovným nástrojom medicíny založenej na dôkazoch (obr. 3.1). Najdôležitejším mechanizmom, ktorý lekárovi umožňuje orientovať sa v obrovskom množstve publikovaných medicínskych údajov, je preto hodnotiaci systém hodnotenia vedeckého výskumu. Zatiaľ však neexistuje všeobecne akceptovaná stupnica na hodnotenie stupňa dôkazov.

Kategórií výskumných dôkazov môže byť niekoľko – od 3 do 7. Nižšie číslo zodpovedá menšiemu počtu dôkazov. Existujú tiež tri kategórie výskumných dôkazov.

Ryža. 3.1. Pyramída lekárskych publikácií

Praktické odporúčania pre diagnostiku a liečbu môžu byť založené tak na výskumných údajoch, ako aj na ich extrapolácii. Vzhľadom na túto okolnosť sú odporúčania rozdelené do 3-5 úrovní, ktoré sú zvyčajne označené latinskými písmenami - A, B, C, D, E.

A - dôkazy sú presvedčivé: existujú silné dôkazy v prospech aplikácie tejto metódy;

B - relatívna sila dôkazov: existuje dostatok dôkazov na odporúčanie návrhu;

C - neexistujú dostatočné dôkazy: dostupné dôkazy nie sú dostatočné na to, aby bolo možné vydať odporúčanie, ale môžu sa urobiť odporúčania s prihliadnutím na iné okolnosti;

D - Dostatočné negatívne dôkazy: existuje dostatok dôkazov, ktoré sa neodporúčajú používať túto metódu v konkrétnej situácii;

E – silný negatívny dôkaz: existuje dostatok dôkazov na vylúčenie tejto metódy z odporúčaní.

Vo väčšine krajín západnej Európy a Kanady existujú tri úrovne dôkazov – A, B, C. Odporúčania úrovne A sú založené na výsledkoch štúdií klasifikovaných ako dôkazová kategória I, a preto majú najvyššiu úroveň spoľahlivosti. Spoľahlivosť odporúčaní úrovne B je tiež dosť vysoká, pretože sú formulované s použitím materiálov zo štúdií kategórie II alebo extrapolácií zo štúdií dôkazov kategórie I. Odporúčania úrovne C sú založené na nekontrolovaných štúdiách a konsenze odborníkov (dôkazy kategórie III) alebo obsahujú extrapolácie odporúčaní kategórie I a II.

Jedným z najkomplexnejších je Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence, publikované v máji 2001 (originál je v prílohe 1). Používa nasledujúce kritériá spoľahlivosti lekárskych informácií:

Vysoká spoľahlivosť – informácie sú založené na výsledkoch niekoľkých nezávislých klinických štúdií so zhodou výsledkov zhrnutých v systematických prehľadoch;

Mierna istota – informácie sú založené na výsledkoch niekoľkých klinických nezávislých štúdií s podobnými cieľmi;

Obmedzená spoľahlivosť – informácie založené na výsledkoch jednej klinickej štúdie;

Neexistujú žiadne rigorózne vedecké dôkazy (neuskutočnili sa žiadne klinické skúšky) – tvrdenie je založené na názore odborníkov.

Je celkom zrejmé, že tieto odporúčania je ťažké použiť v každodennej praxi nielen pre praktického lekára, ale aj pre výskumníka.

Americká agentúra pre zdravotnú politiku a výskum navrhla jednoduchšiu škálu s nasledujúcimi úrovňami dôkazov v zostupnom poradí ich spoľahlivosti:

Ia - metaanalýza RCT;

Ib - aspoň jeden RCT;

IIa - dobre navrhnutá kontrolovaná štúdia bez randomizácie;

II b - aspoň jedna dobre navrhnutá kvázi experimentálna štúdia;

III - neexperimentálne štúdie;

IV - správa odbornej komisie alebo stanovisko a/alebo klinické skúsenosti renomovaných odborníkov.

V druhom prípade hrá hlavnú úlohu subjektívny faktor, najmä osobná skúsenosť lekára a názor odborníkov, ktorých výber môže byť neobjektívny. Škótska medziuniverzitná lekárska sieť tiež vyvinula systém na hodnotenie úrovne dôkazov na základe prvkov diskutovaných vyššie:

A - na úrovni I a, I b;

B - na úrovni II a, II b, III;

C - na úrovni IV (iba ak nie sú žiadne A a B).

Hnutie Evidence-Based Medicine navrhlo škálu na hodnotenie úrovne spoľahlivosti vedomostí, berúc do úvahy predovšetkým schému získavania príslušných vedomostí (tabuľka 3.1).

Tabuľka 3.1.Úrovne znalostí pre terapiu (podľa časopisu Critical Care Medicine (1995), 23, N l, 395 s.). Používajú sa tri stupne spoľahlivosti (A, B, C) a päť stupňov so znakmi I, I-, II, II-, III, IV, V)

stupňovanie	K dispozícii je vysokokvalitná recenzia	vysoko kvalitná recenzia
	Prípad, keď spodná hranica intervalu spoľahlivosti pre účinok liečby prekročí klinicky významný prínos: Výsledky výskumu sú homogénne Výsledky výskumu sú heterogénne (I-)	Randomizované pokusy s nízkymi chybami typu I a typu II (I)
	Prípad, keď je spodná hranica intervalu spoľahlivosti pre účinok liečby pod klinicky významným prínosom, ale bodový odhad je vyšší: Výsledky štúdií sú homogénne (11+); Výsledky výskumu sú heterogénne (II-)	Randomizované pokusy s vysokými chybami typu I a typu II (II)
		Nerandomizované simultánne kohortové štúdie (III) Nerandomizované historické kohortové štúdie (IV) Séria jednotlivých prípadov (V)

Napriek tomu, že podľa autorov je táto škála najzrozumiteľnejšia bežnému odborníkovi z praxe, vyžaduje od používateľa pomerne dobré znalosti dizajnu štúdia. Autori škály nabádajú, aby sme ju považovali za kompromis, cez utrpenie, no zároveň postavili bariéru pred „fyziologické princípy“ a „klinické uvažovanie“ nepodporované skúsenosťami. Autori sa domnievajú, že by sa mal používať dovtedy, kým v medicíne nevzniknú podmienky na použitie objektívnejšej škály.

Pre odborníkov s najzákladnejšími znalosťami klinickej epidemiológie a štatistiky môže byť celkom prijateľné posúdiť spoľahlivosť dôkazov z rôznych zdrojov podľa odporúčaní Švédskej rady pre metodiku hodnotenia v zdravotníctve. Podľa nich spoľahlivosť klesá nasledujúce poradie:

Randomizovaná kontrolovaná klinická štúdia;

Nerandomizované klinické skúšanie so simultánnou kontrolou;

Nerandomizované klinické skúšanie s historickou kontrolou;

kohortová štúdia;

. "kontrola prípadu";

Krížová klinická štúdia;

Výsledky pozorovania.

Systematizované recenzie

Nárast počtu a kvality výsledkov klinických štúdií za posledných 10 rokov zohral dôležitú úlohu pri praktickom rozhodovaní v každodennej klinickej praxi. Pre praktického lekára je pomerne ťažké porozumieť neustálemu a rastúcemu toku informácií a systematické prehľady o rôznych problémoch prevencie, diagnostiky a liečby širokého spektra chorôb v tom výrazne pomáhajú. Hlavnou silou prehľadu je integrácia informácií z viacerých štúdií, ktorá umožňuje získať objektívny obraz o klinickom efekte analyzovanej intervencie v porovnaní s jednou klinickou štúdiou. Systematizované prehľady sú jednou z najdôležitejších zložiek medicíny založenej na dôkazoch.

Výsledky jednotlivých štúdií aj pri veľkom počte pacientov do značnej miery odzrkadľujú efektívnosť intervencie na obmedzenej vzorke pacientov, ktorá je určená kritériami zaradenia a vylúčenia, ako aj jej klinickými a demografickými ukazovateľmi. Preto je potrebné veľmi opatrne extrapolovať závery vyvodené z výsledkov konkrétnej štúdie na celú populáciu pacientov. V štúdiách s malým počtom pacientov sa zvyšuje úloha náhodného faktora, čo môže viesť k nesprávnym výsledkom.

Charakteristické črty systematického prehľadu (jasný popis princípov a kritérií pre výber štúdií, ktoré zahŕňajú analytické metódy a štandardy kvality výskumu) môžu výrazne znížiť riziko zaujatosti, ako aj získať väčšiu vzorku pacientov.

V prvom rade sa štúdie vyberajú na systematický prehľad podľa konkrétnej klinickej otázky. Hlavným cieľom systematického prehľadu je odpovedať na nasledujúce otázky formou, ktorá je pre odborníka zrozumiteľná.

1. Je skúmaná intervencia efektívna?

2. Aká účinná je analyzovaná intervencia v porovnaní s placebom, „tradičnou“ terapiou alebo inými podobnými intervenciami, ktoré sa v súčasnosti používajú pre konkrétnu patológiu?

3. Ako bezpečný je zásah, ktorý sa analyzuje, aj v porovnaní s už používanými zásahmi?

4. Je použitie analyzovanej intervencie opodstatnené u konkrétneho pacienta, berúc do úvahy pomer prínosu (účinnosti) / rizika (bezpečnosti)?

5. Je možné nahradiť analyzovaný zásah už používaným zásahom a aké budú dôsledky takejto výmeny?

Výsledky systematických prehľadov bývajú preplnené nielen číslami, ale aj odbornou terminológiou a skratkami, ktoré sú pre odborníka ťažko pochopiteľné a správne interpretované. Najčastejšie používané termíny a skratky v medicíne založenej na dôkazoch sú uvedené v prílohe, v súčasnosti sa väčšina z nich používa nielen v odbornej lekárskej literatúre, ale aj pri prezentáciách na národných kongresoch a sympóziách.

Jedným z najdôležitejších pojmov je ukazovateľ NNT (počet potrebný na liečbu; ruská skratka CHBNLBI alebo CHNL je počet pacientov, ktorých je potrebné liečiť určitou metódou po určitý čas, aby sa dosiahol určitý efekt alebo aby sa predišlo nepriaznivý výsledok u jedného pacienta). Výhodou tohto indikátora je možnosť jeho aplikácie v reálnej klinickej praxi bežného lekára. Navyše s rôznymi zásahmi vedúcimi k

rovnaký výsledok pri jednom ochorení, znalosť hodnoty NNT umožňuje zvoliť optimálnu taktiku liečby konkrétneho pacienta (tabuľka 3.2).

Tabuľka 3.2. Vplyv ACE inhibítorov na mortalitu v RCT na prevenciu a liečbu CHF

Poznámka. E - enalapril; K - kaptopril; P - ramipril; T - trandalopril; Z - zofenopril

NNT vždy predpokladá existenciu porovnávacej skupiny (referenčnej skupiny), v ktorej pacienti dostávajú placebo alebo nejakú inú liečbu alebo žiadnu liečbu. NNT sa môže v rámci jednej štúdie líšiť v závislosti od zvoleného kritéria na hodnotenie účinnosti intervencie (najčastejšie ide o „náhradné“ koncové body prijaté pre konkrétnu chorobu).

Opačným významom je ukazovateľ „počet pacientov, ktorých je potrebné určitý čas liečiť určitou metódou, aby zásah mohol poškodiť jedného pacienta“. Tento ukazovateľ má osobitný význam pri posudzovaní uskutočniteľnosti preventívneho zásahu. Poznanie tohto indikátora a NBNLBI vám umožňuje posúdiť mieru rizika zásahu u konkrétneho pacienta.

NNT pre danú intervenciu (najčastejšie liečbu) je prevrátená k absolútnemu zníženiu rizika

zásah. Pozrime sa na to na konkrétnom príklade. Ako výsledok štúdie sa ukázalo, že v dôsledku liečby liekom X sa riziko vzniku jednej z charakteristických komplikácií pre analyzované ochorenie znížilo z 0,5 na 0,3, relatívne riziko bolo 0,20, relatívne zníženie rizika bolo 0,80 a absolútne riziko - 0,20. Preto je NNT 1 : 0,20 = 5. Z praktického hľadiska to znamená, že lekár potrebuje liečiť 5 pacientov s X, aby u jedného pacienta predišiel rozvoju jednej komplikácie.

Veľkosť NNT je výrazne ovplyvnená mierou absolútneho zníženia rizika. Jednoduchosť výpočtu NNT umožňuje, aby bol široko používaný ako hlavný číselný ukazovateľ účinnosti (alebo potenciálneho poškodenia) typu analyzovaného zásahu. Hlavnou výhodou NNTL je, že ho môže použiť každý lekár v nadväznosti na podmienky jeho praxe.

V tomto smere sa stáva veľmi dôležité pochopiť možnosti a limity používania indikátora NNT v reálnej klinickej praxi.

Vlastnosti indikátora:

Prísne špecifické pre určitý typ intervencie a pre špecifickú kategóriu pacientov;

Popisuje rozdiel v klinicky dôležitých výsledkoch medzi intervenčnými a kontrolnými skupinami;

Nízke skóre (asi 1) znamená, že priaznivý výsledok sa pozoruje u takmer každého pacienta, ktorý dostáva liečbu, a len u malého podielu pacientov v porovnávacej skupine;

V praxi je indikátor rovný jednej extrémne zriedkavý, dokonca aj pri štúdiu antibiotík;

Absolútna hodnota ukazovateľa nie je kritériom pre rozhodovanie o vhodnosti intervencie, ale odráža pravdepodobnosť dosiahnutia pozitívneho efektu. Takže pri srdcovom zlyhaní sa účinnosť rôznych, vrátane oficiálne odporúčaných, terapeutických zásahov pohybuje od 20 do viac ako 100, ale všetky sa používajú v tejto kategórii pacientov, pretože sa považujú za účinné a často súčasne (napr. kombinácia ACE inhibítorov s β-blokátormi a spironolaktónom).

Obmedzenia používania indikátora:

Dá sa správne použiť iba v rámci 95 % intervalu spoľahlivosti (čo znamená, že v 9 z 10 prípadov je skutočná NNT v tomto rozsahu) pre študijnú vzorku;

Pri absencii hodnôt intervalu spoľahlivosti, dokonca aj pri nízkych hodnotách ukazovateľa, nemožno vylúčiť absenciu priaznivého účinku intervencie v dôsledku diskrétnej hodnoty NNT;

Hodnoty NNT je možné porovnávať len pre rovnaké ochorenia, pretože ich klinické výsledky môžu byť odlišné. Dôsledky prevencie trombózy pri mŕtvici a hemoroidoch sú teda odlišné;

Priame porovnanie hodnôt NNT je platné len vtedy, ak sú vypočítané pre rôzne intervencie pre rovnakú chorobu, rovnakú závažnosť a rovnaký výsledok;

Hodnoty indikátora sa môžu meniť pre jeden typ intervencie v určitej skupine pacientov v závislosti od počiatočnej úrovne rizika (nízka, stredná alebo vysoká) v nej. Okrem toho neexistuje žiadny vzorec medzi stupňom rizika a účinnosťou intervencie. Závažné ochorenie sa teda môže liečiť ľahšie ako rovnaké ochorenie miernej alebo strednej závažnosti a naopak. V konečnom dôsledku všetko určuje samotná choroba a jej prognóza pre život a postihnutie;

Stanovenie miery NNT zahŕňa posúdenie vplyvu intervencie na výsledok počas stanoveného časového obdobia (najčastejšie priemerného trvania RCT). Preto porovnanie ukazovateľov NNT pre rôzne intervencie, ale rovnakú patológiu, je opodstatnené iba v prípade, keď sa účinnosť intervencií hodnotí za rovnaké časové obdobie. Nie je možné porovnávať účinnosť liečby s použitím jedného typu intervencie 1 rok, iného 3 roky a tretieho 5 rokov.

Rozdiely v NNT medzi liečebnými a preventívnymi zásahmi:

Pri liečebnej intervencii sa liečia všetky porovnávacie skupiny, takže kľúčovou otázkou je určiť a porovnať účinnosť rôznych intervencií;

V prevencii je dôležité zistiť, či preventívny zásah zabráni zlému výsledku efektívnejšie ako žiadny zásah;

Pri liečebných a preventívnych zásahoch sa musí zvážiť pomer rizika a prínosu pre každý z možných zásahov;

Pri preventívnych zásahoch je možné u niektorých jedincov získať nežiaduce účinky bez dosiahnutia akéhokoľvek priaznivého účinku;

Index NNT umožňuje usporiadať porovnávané typy intervencií v zostupnom alebo vzostupnom poradí, čo zjednodušuje výber možnosti liečby. Pri konečnom rozhodovaní je však potrebné brať do úvahy také faktory, ako sú náklady na liečbu, sprievodná klinicky významná patológia a charakteristiky pacienta, pretože významne ovplyvňujú adherenciu pacienta k liečbe. Pri hodnotení efektívnosti intervencií zo strany lekárov a pacientov treba uprednostniť tých druhých, keďže hodnotenie lekára je vždy menej citlivé ako hodnotenie pacientov;

Preventívna intervencia sa najčastejšie netýka väčšiny populácie s výnimkou rizikových. Hodnota NNT pre preventívne intervencie naznačuje ich účinnosť v populácii, ale je menej aplikovateľná na každý konkrétny prípad;

NNT v prevencii by sa mal vždy používať súčasne s NNT (počet pacientov v liečenej skupine v porovnaní s kontrolnou skupinou potrebný na zistenie ďalšieho nežiaduceho výsledku). Vyžaduje sa aj posúdenie individuálneho základného rizika. keďže na jeho pôvodne nízkej úrovni chýba účelnosť preventívneho zásahu.

Princíp výpočtu ukazovateľa NNT umožňuje vyhodnotiť bezpečnosť zásahov. Počet pacientov, u ktorých sa počas intervencie vyskytne nežiaduca udalosť, na pacienta sa vypočíta rovnakým spôsobom ako NNT. Avšak v prípadoch, keď je frekvencia nežiaducich udalostí nízka, nie je možné určiť štatisticky významnú hodnotu intervalu spoľahlivosti, stáva sa neistým. V tomto prípade má škoda zo zásahu len bodový odhad. Významné nežiaduce udalosti v

RCT sa identifikujú podľa počtu výpadkov v dôsledku intervencie. Nedostatok informácií v systematických prehľadoch a výsledkoch RCT o nežiaducich účinkoch a frekvencii vypadávajúcich pacientov v dôsledku nežiaducich udalostí výrazne znižuje ich hodnotu.

Systematické prehľady sa môžu zamerať aj na iné výsledky liečby, ktoré nezapadajú do obvyklých predstáv o želaných a nežiaducich účinkoch intervencie. Napríklad. zníženie rizika vzniku črevných novotvarov pri dlhodobom užívaní kyseliny acetylsalicylovej na primárnu a sekundárnu prevenciu kardiovaskulárnych komplikácií.

Princíp výpočtu ukazovateľa NNT, ak nie je v publikácii

Riziko vývoja výsledku (pravdepodobnosti) je vyjadrené vo vzťahu k celkovej vzorke určitej veľkosti, napríklad keď sa na vzorke 100 ľudí vyskytne 15 prípadov jedného výsledku, riziko tohto výsledku je 0,15. V tomto prípade sa šanca na takýto výsledok vo vzorke vypočíta ako počet rozvinutých výsledkov vo vzťahu k počtu nerozvinutých (napríklad 15 až 85 alebo 0,17). Pomer šancí sa potom vypočíta jednoducho ako šanca na výsledok v liečenej skupine vydelená šancou na tento výsledok v porovnávacej skupine. Preto, ak je v systematickom prehľade uvedený iba pomer šancí, ale neexistujú žiadne hodnoty NNT, druhý ukazovateľ možno vypočítať z tabuľky. 3.3. Ak to chcete urobiť, vyberte stĺpec s najbližším pomerom šancí k zverejnenej hodnote a riadok s najbližšou frekvenciou výsledkov k očakávanej hodnote a potom nájdite zodpovedajúci NNT v ich priesečníku. Na ľavej strane sú uvedené pomery šancí menšie ako 1,0. To znamená, že pri preventívnych intervenciách, keď je výsledkom nástup ochorenia, recidíva, komplikácie alebo zhoršenie priebehu ochorenia, je požadovaný výsledok v liečebnej skupine menej bežný ako v porovnávacej skupine. Na pravej strane obrázku pomery pravdepodobnosti väčšie ako 1,0 naznačujú, že výsledok záujmu je bežnejší v liečebnej skupine, čo je typické pre intervenčné štúdie (kde výsledkom je úplné uzdravenie, remisia, žiadne komplikácie alebo stabilizácia priebeh ochorenia).

Tabuľka vám umožňuje určiť, ako rôzne výsledné frekvencie ovplyvňujú hodnotu NNT pre určitú hodnotu pomeru šancí.

Tabuľka 3.3. Výpočet NNT pomerom šancí

Pri extrapolácii údajov zo systematizovaného prehľadu musí lekár najprv posúdiť, do akej miery zodpovedajú skupine pacientov, u ktorých sa zistil pozitívny účinok intervencie. Pri konečnom rozhodnutí treba nepochybne brať do úvahy osobnú skúsenosť lekára a existujúce štandardy liečby. Myšlienka účinnosti liekov sa môže zmeniť, keď budú k dispozícii ďalšie údaje po dokončení veľkých randomizovaných kontrolovaných štúdií. Objavujú sa nové dôkazy a systematické prehľady sa menia. Preto je v praktickej práci potrebné používať najnovšie z nich. Hlavným bodom je, že systematické prehľady môžu poskytnúť objektívne informácie, ktoré umožnia pacientovi a lekárovi predvídať účinnosť a možné dôsledky konkrétneho zásahu ešte pred začatím liečby.

Pre preventívne zásahy sa NNT vypočíta pomocou vzorca:

Pre liečebné zásahy sa NNT vypočíta pomocou vzorca:

Systematické prehľady sa delia na kvalitatívne a kvantitatívne. Tie sa líšia v používaní špeciálnych štatistických metód na zhrnutie výsledkov (metaanalýza)

Ryža. 3.2. Interakcia medzi systematickými prehľadmi a metaanalýzou

rôzne štúdie s cieľom získať záver o účinnosti intervencie alebo diagnostickej metódy. Systematický prehľad vykonaný pomocou štatistických metód sa často nazýva aj metaanalýza, ale to nie je úplne správne. Ich pomer je znázornený na obr. 3.2.

Metaanalýza

Jedným typom systematického prehľadu je metaanalýza. Metaanalýza sa často považuje za najvyššiu úroveň dôkazov a stáva sa základom pre výber najefektívnejších liečebných, profylaktických a diagnostických intervencií. Metaanalýza, ktorá sa objavila koncom 80. rokov 20. storočia, je dnes jednou z najpopulárnejších a najrýchlejšie sa rozvíjajúcich metód systematickej integrácie výsledkov jednotlivých vedeckých štúdií. Napríklad v Spojenom kráľovstve je až 50 % všetkých liečení vnútorných chorôb, ktoré sa dnes používajú, založených na výsledkoch randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT), ako aj súvisiacich metaanalýz. Dnes je metaanalýza „kombináciou výsledkov rôznych štúdií, ktoré pozostávajú z kvalitatívnej zložky (napríklad použitie takých vopred stanovených kritérií na zahrnutie do analýzy, ako je úplnosť údajov, absencia zjavných nedostatkov v návrh štúdie a

atď.) a kvantitatívna zložka (štatistické spracovanie dostupných údajov)“. Zároveň I. Chalmers a D.G. Altman vo svojej monografii „Systematic Reviews“ charakterizuje metaanalýzu ako „kvantitatívny systematický prehľad literatúry alebo kvantitatívnu syntézu primárnych údajov s cieľom získať súhrnné štatistické ukazovatele“.

Účelom metaanalýzy je zhodnotiť účinnosť skúmanej intervencie a identifikovať, preskúmať a vysvetliť heterogenitu alebo heterogenitu výsledkov štúdie a podskupín pacientov. Mal by poskytnúť bodové a intervalové (95 % interval spoľahlivosti) odhady zovšeobecneného účinku intervencie.

Ako už bolo spomenuté vyššie, vo svete sa ročne publikuje viac ako 2,5 milióna lekárskych článkov, nepočítajúc materiály z početných národných a medzinárodných konferencií, knihy. Prirodzene, v tejto situácii je veľká potreba analýzy a syntézy dostupných informácií. Jeho analýza, podobne ako literárny prehľad pre časopis alebo dizertačnú prácu, je čisto popisná a subjektívna, hoci je nevyhnutným predpokladom na vykonanie metaanalýzy po aktualizácii určitého problému. Hlavnou nevýhodou tohto prístupu je, že nepoužíva striktne vedecké a matematické metódy. To všetko vedie k vzniku takzvanej β-chyby (chyba druhého druhu - nepravdivé tvrdenie o absencii rozdielov medzi účinnosťou porovnávaných liečebných postupov, aj keď v skutočnosti sú rozdielne) v dôsledku protichodných výsledkov štúdií a nedostatočný počet pacientov v nich. Existuje mnoho príkladov nesúladu medzi výsledkami deskriptívneho prehľadu literatúry a jej metaanalýzou (publikácia záveru nositeľa Nobelovej ceny profesora L. Paulinga o znížení výskytu prechladnutia v dôsledku používania tzv. kyselina askorbová, účinnosť antioxidantov pri prevencii kardiovaskulárnych patológií, uskutočniteľnosť prevencie arytmií pomocou lidokaínu v akútnom období infarktu myokardu, možnosť zníženia rizika kardiovaskulárnych ochorení u žien na pozadí hormonálnej substitučnej liečby). Žiadne z týchto zistení nebolo následne potvrdené výsledkami zodpovedajúcich metaanalýz. Súčasne by mohla byť zavedená kumulatívna metaanalýza 33 klinických štúdií

streptokináza pri akútnom infarkte myokardu.

Nájdu sa však aj opačné príklady. Jednou z nich je diskusia z polovice 90. rokov minulého storočia o vhodnosti a bezpečnosti použitia antagonistov vápnika pri arteriálnej hypertenzii. Dve metaanalýzy ukázali negatívny vplyv na riziko infarktu myokardu, ale následné veľké štúdie ALLHAT a ASCOT tieto obavy úplne vyvrátili, ako aj nová metaanalýza BPTLC.

Vo všeobecnosti metaanalýza umožňuje presnejšie ako výsledky jedinej klinickej štúdie určiť kategórie pacientov, u ktorých sú výsledky použiteľné.

Na základe výsledkov metaanalýzy sa často prijímajú nielen diagnostické a liečebné rozhodnutia, ale aj manažérske rozhodnutia (napríklad nasadenie špecializovaných iktových jednotiek, ktoré znižujú riziko úmrtnosti a ťažkého zdravotného postihnutia o viac ako tretinu). Je zaujímavé, že žiadna z viac ako 10 randomizovaných klinických štúdií nepreukázala výhody špecializovaných jednotiek.

Neustále aktualizované metaanalýzy môžu výrazne skrátiť čas medzi vedeckým objavom a rozšírenou implementáciou jeho výsledkov do zdravotníckej praxe. Ako príklad môžeme uviesť výsledky metaanalýzy používania β-blokátorov pri artériovej hypertenzii, ktorá výrazne zúžila indikácie na ich vymenovanie u tejto kategórie pacientov.

Existujú dva hlavné prístupy k vykonávaniu metaanalýzy: štatistická opätovná analýza jednotlivých štúdií na základe primárnych údajov o pacientoch, ktoré sú v nich zahrnuté, a alternatíva k nej, založená na zovšeobecnení výsledkov publikovaných štúdií na konkrétnu tému.

Hlavnou výhodou metaanalýzy je možnosť zvýšenia štatistickej sily štúdie a spoľahlivosti hodnotenia efektu analyzovanej intervencie, relatívne nízka cena a efektívnosť jej realizácie.

Ako odporúča The Cochrane Collaboration. Príprava, udržiavanie a šírenie systematických prehľadov účinkov zdravotnej starostlivosti“ (The Cochrane Collaboration, UK, 1995), na analýzu kvality vykonanej metaanalýzy je potrebné analyzovať nasledovné.

Aký špecifický a jasne definovaný je jeho účel (pozri úvod).

Účel metaanalýzy by mal byť špecifický a koncipovaný vo forme dobre formulovanej klinickej otázky. To vám umožňuje jasne definovať podmienené a klinické a demografické charakteristiky populácie pacientov, na ktoré možno použiť jeho výsledky. Formulácia účelu metaanalýzy predurčuje stratégiu výberu pôvodných štúdií a vypracovanie kritérií na zahrnutie relevantných údajov. Najtypickejším cieľom metaanalýzy je odpovedať na otázku, či analyzovaná intervencia prináša viac úžitku ako škody v porovnaní s inými metódami, vrátane placeba.

Aká obsiahla a zrozumiteľne je opísaná taktika vyhľadávania relevantných publikácií, je tendenčná (pozri materiály a metódy).

Prvým krokom je minimalizovať riziko zaujatosti zahrnutím iba pozitívnych štúdií.

Metodika vyhľadávania publikácií na tému metaanalýzy je pomerne zložitá a zahŕňa štyri hlavné etapy:

Vyhľadávať v čo najväčšom počte elektronických databáz (ako napr. MEDLINE, Medscape. EMBASE, Science Citation Index), názvoch a textoch publikácií podľa kľúčových slov;

Analýza bibliografických odkazov v článkoch a knihách na tému záujmu, ktoré môžu obsahovať odkazy na publikácie vynechané v prvej fáze;

Dotazy na farmaceutické spoločnosti vyrábajúce lieky, ktorých účinnosť sa hodnotí v metaanalýze. Osobitnú pozornosť treba venovať získavaniu nepublikovaných výsledkov vlastného výskumu, tzv. Data on file;

Osobné kontakty s odborníkmi a poprednými odborníkmi v oblasti metaanalýzy, ktoré umožnia identifikovať doteraz neznáme štúdie, získať objasnenie výhod a nevýhod dizajnu štúdií zahrnutých do metaanalýzy.

Ďalšie pravidlo pre výber štúdií na zaradenie do metaanalýzy: ak bolo vykonaných niekoľko štúdií s účasťou jednej skupiny,

štúdie na rovnakej populácii pacientov, potom sa údaje z týchto pacientov použijú v metaanalýze.

Vyhľadanie a identifikácia všetkých publikácií súvisiacich s témou metaanalýzy je syntézou časovo náročného a pomalého manuálneho skenovania všetkých časopisov a zborníkov, ktoré môžu obsahovať publikácie súvisiace s metaanalýzou, s produktívnejším počítačovým skenovaním elektronických bibliografických databáz. Avšak aj táto kombinácia odhaľuje asi 65% všetkých publikácií o probléme metaanalýzy. Existujú špeciálne spôsoby, ako posúdiť úplnosť identifikácie a zahrnutia do metaanalýzy štúdií, aby sa znížila pravdepodobnosť zaujatosti publikácie v dôsledku prevládajúceho zverejňovania nezáporných výsledkov výskumu. Pre kvalitatívne posúdenie prítomnosti tejto systematickej chyby je v súradniciach (veľkosť účinku, veľkosť vzorky) vynesený lievikovitý bodový graf výsledkov jednotlivých štúdií. Pri úplnej identifikácii štúdií je tento diagram symetrický.

Opis a platnosť kritérií zaradenia a vylúčenia pre jednotlivé štúdie na metaanalýzu (pozri Materiály a metódy).

Definícia kritérií zaradenia a vylúčenia pre štúdie v metaanalýze závisí od počiatočnej definície prediktívnych výsledkov typických pre skúmanú patológiu.

Predpokladá sa, že kvalita metaanalýzy závisí od charakteristík vybraných štúdií:

Princíp výberu jeho účastníkov (všeobecná populácia alebo špecifická nosológia);

Miesta konania (univerzitná klinika, všeobecná nemocnica alebo špecializovaná klinika, poliklinika);

Trvanie (malo by byť porovnateľné a dostatočné na analýzu vplyvu intervencie na výsledky);

Charakteristiky pacientov zaradených do štúdie (porovnateľnosť klinických a demografických charakteristík);

Diagnostické kritériá pre ochorenie, ktoré je predmetom štúdie v metaanalýze;

Dávka, frekvencia použitia, spôsoby podávania, čas začatia a dĺžka užívania lieku (alebo spôsob liečby);

Ďalšia liečba a prítomnosť sprievodných ochorení u pacientov zahrnutých do štúdie;

Odchýlky od protokolu štúdie, študovaných klinických výsledkov a kritérií ich hodnotenia (porovnateľnosť použitých diagnostických metód);

Prítomnosť absolútnych hodnôt charakterizujúcich pacientov zahrnutých v študijných materiáloch a klinické výsledky primerané skúmanej patológii.

Počet pacientov zahrnutých do štúdie hrá dôležitú, ale nie rozhodujúcu úlohu pri ich výbere na metaanalýzu. Požadovaný počet pacientov závisí od prevalencie skúmanej patológie a vybraných cieľových ukazovateľov.

Nasledujúce štúdie a publikácie nie sú zahrnuté v metaanalýze:

nespĺňa kritériá zaradenia;

V ktorých nie sú žiadne údaje o študovaných klinických výsledkoch u všetkých pacientov;

Ak zásah, ktorý sa má vyhodnotiť v metaanalýze, nebol vopred určený a podrobne popísaný v časti Metódy;

Pri ktorých sa podávajú rôzne typy zásahov (dávka lieku, frekvencia a spôsob podávania, načasovanie začatia a trvanie liečby);

Ktoré nedávajú jasnú definíciu pojmov „priaznivý“ a „nepriaznivý“ výsledok.

Dostupnosť hodnotenia kvality jednotlivých štúdií zahrnutých do metaanalýzy (pozri Materiály a metódy).

Hodnotenie kvality štúdií vykonávajú všetci autori metaanalýzy. Objektivizovať ju možno posúdením nezávislého odborníka a bodovým systémom hodnotenia kvality.

Najvyššie skóre majú štúdie s dobre definovanými kritériami výsledku a účasťou veľkého počtu pacientov. Vyššie skóre by mali dostať štúdie, ktoré spĺňajú usmernenia The Cochrane Collaboration. Príprava, udržiavanie a šírenie systematických prehľadov účinkov zdravotnej starostlivosti“ analyzovaných v tejto kapitole. Skóre pre všetky parametre sa spočítajú, vydelia celkovým možným maximom a vynásobia sa 100 %. Celkové hodnotenie metodologickej kvality každej analýzy

lýzovaná štúdia sa môže pohybovať od 0 do 100 %. Autori akejkoľvek metaanalýzy musia vopred určiť minimálne skóre, pod ktorým sa metodologická kvalita štúdie považuje za neuspokojivú a nedostatočnú na jej zaradenie do metaanalýzy.

Dostupnosť popisu metodológie získavania údajov z pôvodných štúdií (publikácií).

Aké metódy (Mantel-Haenszel pre model fixných efektov; DerSimonian a Laird pre model náhodných efektov alebo logistickú regresnú analýzu, vykonanú s prihliadnutím na prognostické faktory pre analýzu údajov z pozorovacích štúdií) a programy štatistického spracovania získaných údajov , ako sú platné a prijateľné pre túto štúdiu (pozri v materiáloch a metódach).

Výsledky metaanalýzy možno prezentovať ako relatívne (pomer pravdepodobnosti, relatívne riziko, zníženie relatívneho rizika atď.), tak aj absolútne (zníženie absolútneho rizika, počet pacientov, ktorí musia byť liečení určitou metódou na určitú dobu). čas na dosiahnutie určitého priaznivého efektu alebo zabránenie určitému nepriaznivému výsledku u jedného pacienta a ďalšie) ukazovatele. Ako ukazujú skúsenosti, absolútne ukazovatele sú pre odborníkov zrozumiteľnejšie.

Opis použitých metód štatistického spracovania by mal postačovať na reprodukciu tejto metaanalýzy alebo vykonanie inej.

Najspoľahlivejšie sú výsledky metaanalýzy na základe primárnych údajov o každom pacientovi zaradenom do pôvodnej štúdie, ale táto úloha je náročná z dôvodu „uzavretých“ informácií, ako aj materiálových a časových nákladov. Tie sú porovnateľné s vykonaním pôvodnej štúdie. Ale je to práve tento prístup, ktorý znižuje pravdepodobnosť chýb spojených s možnou nepresnosťou súhrnných údajov pôvodných štúdií a umožňuje určiť čas pred vývojom konkrétneho alebo klinického výsledku v závislosti od liečby, vrátane jednotlivé podskupiny.

Existujú rôzne štatistické aplikácie na vykonávanie metaanalýzy. Jedným z najpopulárnejších je

K dispozícii je program ReviewManager (Cochrane Collaboration). Balík obsahuje sadu softvérových nástrojov pre akýkoľvek typ metaanalýzy. Výber konkrétnej metódy závisí od typu údajov (dichotomické, spojité) a modelu (pevné, náhodné efekty).

Dichotomické údaje sú výsledkom pôvodných štúdií (pomer pravdepodobnosti, relatívne riziko, rozdiel rizika vo vzorkách), ktoré charakterizujú účinnosť intervencie. Spojité údaje sú zvyčajne rozsah (minimálna a maximálna hodnota) skúmaných parametrov alebo neštandardizovaný rozdiel vo vážených priemeroch v porovnávacích skupinách (v tomto prípade by sa výsledky mali hodnotiť rovnakým spôsobom). Ak boli hodnotené rozdielne, je potrebné štandardizovať rozdiel v priemeroch v porovnávaných skupinách, čo negatívne ovplyvní kvalitu analýzy.

Na analýzu dichotomických údajov sa používajú modely s fixnými alebo náhodnými efektmi (metóda DerSimonian a Laird).

V prípade nulového rozptylu medzi štúdiami sa používa model Mantel-Haenszel, Peto a model fixných účinkov (predpokladá sa, že skúmaná intervencia má rovnakú účinnosť vo všetkých štúdiách a pozorované rozdiely medzi rôznymi štúdiami sú spôsobené len v rámci štúdie rozptyl). Model náhodných efektov naopak predpokladá, že účinnosť skúmanej intervencie v rôznych štúdiách môže byť rôzna, zohľadňuje rozptyl nielen v rámci jednej štúdie, ale aj medzi nimi, využíva techniku ​​DerSimonian a Laird.

Možnosti metaanalýzy zahŕňajú viacrozmernú metaanalýzu, bayesovskú metaanalýzu, kumulatívnu metaanalýzu, metaanalýzu prežitia.

Bayesovská metaanalýza (c metóda onfidence profile) sa používa s malým počtom analyzovaných štúdií a umožňuje vám vypočítať a priori pravdepodobnosti účinnosti zásahu, berúc do úvahy nepriame údaje.

Regresná metaanalýza (logistická regresia, najmenšie štvorce, Coxov model) sa používa vtedy, keď je vo výsledkoch štúdií výrazná heterogenita. Umožňuje vám zostaviť model na zmenu analyzovaného indikátora v závislosti od

na viacerých charakteristikách štúdie (veľkosť vzorky, dávka liečiva, spôsob podania, klinické a demografické charakteristiky pacientov). Výsledky regresnej metaanalýzy sú zvyčajne prezentované ako regresia a regresná priamka so sklonom a vyznačením intervalu spoľahlivosti.

V niektorých prípadoch možno metaanalýzu použiť nielen na zhrnutie výsledkov kontrolovaných, ale aj kohortových štúdií. Pravdepodobnosť systematickej chyby sa však výrazne zvyšuje.

Špeciálnym typom metaanalýzy je zovšeobecnenie odhadov informačného obsahu diagnostických metód získaných v rôznych štúdiách. Účelom takejto metaanalýzy je zostrojiť charakteristickú ROC krivku vzájomnej závislosti citlivosti a špecifickosti pomocou váženej lineárnej regresie.

Pre metaanalýzu je povinné vykonať test štatistickej heterogenity (Chí-kvadrát) štúdií zahrnutých do analýzy. Ak sa medzi štúdiami zistia významné rozdiely, závery metaanalýzy možno spochybniť. Na posúdenie heterogenity sa používa chí-kvadrát test s nulovou hypotézou o rovnakom účinku vo všetkých štúdiách a s hladinou významnosti 0,1 na zvýšenie citlivosti testu.

Za zdroj heterogenity vo výsledkoch rôznych štúdií sa považuje rozptyl v rámci (náhodné odchýlky výsledkov rôznych štúdií od jednej skutočnej hodnoty fixného účinku) a medzi štúdiami (rozdiely v skúmaných vzorkách z hľadiska klinických demografických ukazovateľov resp. charakter zásahov, čo vedie k rozdielom v účinnosti zásahu).

Ak sa predpokladá, že rozptyl medzi štúdiami je blízky nule, potom sa každej zo štúdií priradí váha, ktorej hodnota je nepriamo úmerná rozptylu výsledku tejto štúdie. Hodnota rozptylu je priamo ovplyvnená veľkosťou vzorky.

Ako boli zhrnuté údaje z jednotlivých štúdií a či sa na prezentáciu priebežných výsledkov použil kumulatívny prístup (pozri Materiály a metódy).

Štúdie zahrnuté do metaanalýzy by mali byť čo najhomogénnejšie, pokiaľ ide o typ intervencie, klinické a demografické charakteristiky populácie pacientov, študované výsledky,

dizajn (napríklad je neprijateľné kombinovať výsledky otvorených a slepých štúdií).

Použitie kumulatívneho prístupu s priebežnými výsledkami umožňuje posúdiť prínos každej štúdie. Pri vykonávaní kumulatívnej metaanalýzy sa štúdie pridávajú po jednej vo vopred určenom poradí (napríklad podľa dátumu vydania alebo mena prvého autora atď.). Kumulatívna metaanalýza je variantom Bayesovej metaanalýzy s postupným zahrnutím výsledkov štúdie a umožňuje výpočet predchádzajúcich a neskorších pravdepodobností, keď sú štúdie zahrnuté do analýzy.

Aký je celkový počet štúdií a pacientov zahrnutých do metaanalýzy, dostupnosť analýzy podskupín (pozri výsledky).

Analýza účinnosti intervencie v podskupinách je znakom dobrej metaanalýzy. Neexistujú žiadne regulované normy pre požadovaný počet štúdií pre metaanalýzu. Je dôležité, aby štúdie boli dostatočné na získanie štatisticky spoľahlivých informácií a aby odrážali celú paletu účinnosti intervencie.

Sú uvedené intervaly spoľahlivosti pre účinnosť intervencie a ako boli faktory ovplyvňujúce výsledok štandardizované (pozri výsledky).

Nedostatok intervalov spoľahlivosti umožňuje byť skeptický voči výsledkom metaanalýzy ako celku.

Či vyvodené závery vyplývajú z údajov prezentovaných v metaanalýze a či sú uvedené obmedzenia pre aplikáciu jej výsledkov (pozri diskusiu o výsledkoch).

Výsledky metaanalýzy sú zvyčajne prezentované graficky (bodové a intervalové odhady veľkosti účinkov každej zo zahrnutých štúdií a súhrnný výsledok metaanalýzy) a vo forme tabuliek.

Spoľahlivosť zistení metaanalýzy sa testuje analýzou citlivosti, ktorú možno vykonať pomocou rôznych metodológií:

Začlenenie a vylúčenie z metaanalýzy štúdií vykonaných na nízkej metodologickej úrovni;

Zmena parametrov údajov vybraných z každej zahrnutej štúdie;

Vylúčenie z metaanalýzy najväčších štúdií a prepočítanie výsledkov, po ktorom nasleduje posúdenie heterogenity výsledkov pomocou Chi-kvadrát testu.

Jedným zo spôsobov, ako to urobiť, je porovnanie výsledkov získaných v dvoch modeloch: - s fixnými a náhodnými efektmi. V druhom modeli sú výsledky zvyčajne menej štatisticky významné. Ak sa veľkosť účinku konkrétneho analyzovaného zásahu významne nemení v analýze citlivosti, potom sú závery primárnej metaanalýzy opodstatnené.

Nedostatok údajov o primárnych zdrojoch spochybňuje kvalitu metaanalýzy.

Či sa poskytuje štruktúrovaný súhrn metaanalýzy.

Štruktúrovaný abstrakt môže výrazne ušetriť čas odborníka.

Dôležité je aj to, v ktorom časopise (citačný index) boli výsledky analýzy publikované, či majú autori skúsenosti s jej realizáciou (prítomnosť publikácie s metaanalýzou).

Vykonanie metaanalýzy je kolektívne úsilie. Už v štádiu výberu štúdií je potrebná účasť minimálne dvoch výskumníkov, aby sa vyhľadávanie v čo najväčšej miere rozšírilo a objektivizovalo.

Výsledky metaanalýzy majú veľký vedecký a praktický význam:

Sú zdrojom objektívnych informácií o moderných metódach diagnostiky, prevencie a liečby;

Slúžia ako základ pre rozvoj systému formulárov, štandardov pre diagnostiku a liečbu a odporúčaní založených na dôkazoch;

Stimulujte vykonávanie konkrétnych klinických štúdií, pretože tvoria vedeckú hypotézu a umožňujú presnejšie určiť veľkosť plánovanej vzorky pacientov;

Umožňujú hodnotiť nielen účinnosť, ale aj bezpečnosť zásahov.

Metaanalýza je pomerne nový prístup k sumarizácii údajov z klinických štúdií, ale nemôže ich nahradiť. Ak existujú nezrovnalosti medzi údajmi metaanalýzy a výsledkami klinických štúdií, rozhodnutie by sa malo odložiť, kým nebudú dostupné údaje z nových štúdií a metaanalýzy, pretože jej nesprávne vykonanie vedie k chybným výsledkom. Dodnes neexistuje jednoznačná odpoveď na otázku, čo je pre klinickú prax dôležitejšie, či sú výsledky metaanalýzy alebo megaskúšok.

Klinické výskumy

Niektoré klinické štúdie nie sú len základom pre systematické prehľady a metaanalýzy, ale sú samy osebe dôležitým zdrojom údajov pre medicínu založenú na dôkazoch.

Hlavným rozdielom medzi vedeckým výskumom je túžba získať čo najobjektívnejšie informácie, pre ktoré je potrebné eliminovať vplyv náhodných (vonkajších) faktorov, brať do úvahy charakteristiky skúmaných a vytvárať skúmané skupiny pacientov s minimálnymi rozdielmi. v klinických a demografických ukazovateľoch medzi nimi. Na riešenie konkrétneho klinického problému sa používa veľmi špecifický typ výskumu, ktorý nanovo definuje vlastnosti jeho prípravy a vedenia. Práve správne zvolená štruktúra štúdie určuje, ako budú jej závery založené na dôkazoch a presvedčivé.

Na vyriešenie týchto problémov existujú rôzne štúdie dizajnu a štruktúry.

Prierezové (simultánne) štúdie:

Opis symptómov a prejavov ochorenia, diagnóza/štádium ochorenia, variácie, závažnosť ochorenia;

Analytické (prieskumné);

pozorný;

Popisy prípadov.

Pozdĺžne štúdie:

Prospektívne (pozorovanie, prirodzený vývoj, prognóza, príčinné faktory a chorobnosť, nekontrolovaná intervencia, so zámernou interferenciou, normálna variácia, závažnosť ochorenia, paralelná, sekvenčná, krížová, samokontrolovaná, externe kontrolovaná);

Retrospektívne štúdie prípad-kontrola (so zámernou intervenciou, pozorovanie, pseudo-prospektívne).

V prierezových alebo prierezových štúdiách sa sledované parametre hodnotia raz. Umožňujú posúdiť vzťah znakov, nie však dynamiku vývoja analyzovaného stavu. Ide o najnespoľahlivejšie štúdie, pokiaľ ide o ich dôkazy, pretože jednoduché pozorovanie súboru údajov môže ľahko viesť k chybe.

V longitudinálnych (longitudinálnych, longitudinálnych) štúdiách sa rozlišujú skupiny jedincov, ktorí sa určitý čas pozorujú a minimálne raz sa prehodnocujú záujmové (sledované) parametre. Dĺžka pozorovania môže byť ľubovoľná a je určená zdravým rozumom a reálnou možnosťou zmeny indikátora (napríklad pri chronickom srdcovom zlyhaní je možná zmena ejekčnej frakcie po niekoľkých dňoch liečby a pokles ľavej komory hypertrofia nie je skôr ako po troch mesiacoch).

Sledovanie zmien ukazovateľov v špeciálne vytvorenej skupine sa vykonáva v prospektívnych (prospektívnych) štúdiách. V populačných prospektívnych (kohortových) štúdiách sa pozorovanie vykonáva na veľkej vzorke pacientov z populácie. Sledujú vznik nových chorôb, komplikácie v existujúcej patológii (štúdie prirodzeného vývoja chorôb.

Prospektívne štúdie sú najviac založené na dôkazoch (ale sú nákladné), pretože jasne definujú skupinu, patológiu, diagnostické kritériá, vyšetrovacie metódy a sledované parametre ešte pred začatím štúdie, čo výrazne znižuje riziko zaujatosti.

Na posúdenie sa používa zámerná interferencia s prirodzeným priebehom ochorenia v prospektívnych štúdiách

efektívnosť a bezpečnosť pri štúdiu diagnostiky, prevencie a liečby.

V retrospektívnej longitudinálnej štúdii sa vykoná analýza dostupných údajov v primárnych lekárskych záznamoch. Nevýhodou takýchto štúdií je potreba dlhodobo odhaliť takmer všetkých pacientov so záujmovou patológiou alebo intervenciou, nemožnosť vytvorenia homogénnych skupín, rozdielna úplnosť vyšetrenia a použitie rôznych diagnostických prístrojov. V týchto štúdiách však zaujme dostupnosť primárneho materiálu, absencia bioetických problémov, efektivita a nízke náklady.

Variantom retrospektívnej longitudinálnej štúdie je prípadová-kontrolná štúdia (CSC, case-control studies), v ktorej sa porovnáva frekvencia výskytu určitého analyzovaného faktora v študijnej a kontrolnej skupine. Ak sa to vyskytuje menej často alebo častejšie, potom možno predpokladať, že je to spojené s patológiou. Predpokladá sa, že táto možnosť výskumu je modernejšou formou vedeckého chápania konvenčnej lekárskej praxe, jej metodológia sa neustále zlepšuje. Okrem jednoduchosti, nízkych nákladov a napriek pomerne nízkej miere dôkazov je táto výskumná metóda jediná prijateľná pre zriedkavé choroby.

Literatúra

1. Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers I. Porovnanie výsledkov metaanalýzy randomizovaných kontrolných štúdií a odporúčaní klinických odborníkov. Liečba infarktu myokardu. JAMA 1992; 268:240-8.

2. Bobbio M., Demichelis B., Giustetto G.Úplnosť hlásenia výsledkov pokusov: vplyv na „ochotu lekárov presne určiť. Lancet 1994; 343:

3. Chalmers I., Altman D.G. Systematické recenzie. Londýn: BMJ Publishing Group; 1995: 1.

4. Chatellier G., Zapletal E., Lemaitre D., Menard J., Degoulet P. Počet potrebný na liečbu: klinicky užitočný nomogram v správnom kontexte. BMJ 1996;

5. Cook R.J., Sackett D.L. Počet potrebný na liečbu: klinicky užitočná miera účinku liečby. BMJ 1995; 310:452-4.

6. DerSimonian R., Laird N. Metaanalýza v klinických štúdiách. Control Clin Trials 1986; 7:177-88.

7. Dickersin K., Hewitt P., Mutch L., Chalmers I., Chalmers T.C. Prehliadanie literatúry: porovnanie vyhľadávania MEDLINE s perinatálnymi štúdiami

databázy. kontrolované klinické skúšky 1985; 6:306-17.

8. Ellis J., Mulligan I. a Sacket D.L.Ústavné všeobecné lekárstvo je

na základe dôkazov. Lancet 1995; 346:407-10.

9. Fahey T., Griffiths S., Peters T.J. Nákup založený na dôkazoch; pochopenie výsledkov klinických štúdií a systematických prehľadov. BMJ 1995; 311:1056-60.

10. Posledný J..M. A epidemiologický slovník. New York: Oxfordská univerzita

Stlačte; 1988: 81.

11. Lau J., Ioannidis J.P.A., Schmid C.H. Kvantitatívna syntéza v systematickom

recenzie. Ann Intern Med 1997; 127:820-826.

12. Laupacis A., Sackett D.L., Roberts R.S. Hodnotenie klinicky užitočných meraní dôsledkov liečby. N Engl J Med 1988; 318:

13. Lubson J. Megaskúšky: je metaanalýza alternatívou? Eur J Clin

Pharma 1996; 49:29-33.

14. Mantel N., Haenszel W.Štatistické aspekty analýzy údajov z retrospektívnych štúdií choroby. J Natl Cancer Inst 1959; 22:719-48.

15. McQuay J., Moore R.A. Použitie numerických výsledkov zo systematických prehľadov v klinickej praxi. Ann Intern Med 1997; 126:712-20.

16. Mohiuddin A.A., Bath F.J., Bath P.M.W. Teofylín, aminofylín, kofeín a analógy pri akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhode. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford, aktualizovaný softvér; 1998 Vydanie 2: Aktualizované štvrťročne.

17. Naylor C.D., Chen E., Strauss B. odmerané nadšenie; mení spôsob oznamovania výsledkov skúšania vnímanie terapeutickej účinnosti? Ann

Intern Med 1992; 117:916-21.

18. Sackett D., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes B. medicína založená na dôkazoch. Londýn: Churchill Livingstone; 1996.

19. Sackett D.L., Decks J.J., Altman D.G. Preč s pomermi šancí! Dôkaz-

Based Medicine 1996; 1:164-6.

20. Sinclair J.C., Bracken M.B. Klinicky užitočné merania účinku v binárnych analýzach randomizovaných štúdií. J Clin Epidemiol 1994; 47:881-9.

21. The Cochrane Collaboration Handbook verzia 3.0.2, 1997.

PRÍLOHA 1

Oxfordské centrum pre medicínu založenú na dôkazoch Úrovne dôkazov