Klinická tromboflebitída. Venózna trombóza a tromboflebitída, posttromboflebitický syndróm
Tromboflebitída - zápal žíl s tvorbou krvných zrazenín. V etiológii tromboflebitídy hrá významnú úlohu infekcia, ktorá spomaľuje prietok krvi žilami, porušuje integritu stien cievy, znižuje reaktivitu tela, mení zloženie krvi a zvyšuje jej zrážanlivosť. Tromboflebitída sa môže vyvinúť v rôznych častiach žilového systému, ale častejšie postihuje systém dolnej dutej žily: žily dolných končatín, iliakálne žily. Choroba je bežnejšia u žien.
Symptomatológia a klinika tromboflebitídy. Podľa priebehu sa rozlišuje akútna, subakútna a chronická tromboflebitída, podľa lokalizácie - hlboká tromboflebitída a tromboflebitída povrchových žíl.
Akútna hlboká žilová tromboflebitída charakterizované akútnym nástupom ochorenia: existujú silné bolesti v končatine, jej výrazný opuch, koža sa stáva napätá, lesklá, bledá, niekedy cyanotická. Teplota vystúpi na 39°. Pri palpácii končatiny pozdĺž priebehu hlbokých žíl je určená ostrá bolesť, na dotyk je chorá končatina chladnejšia ako zdravá. Pulz na postihnutej končatine je oslabený alebo nie je hmatateľný. Regionálne lymfatické uzliny na zodpovedajúcej strane sú zväčšené. V prípadoch, keď sa akútna tromboflebitída zmení na hnisavú, môžu sa pozdĺž trombóznej žily vyvinúť mnohopočetné abscesy a flegmóna končatiny. Ochorenie trvá v priemere od 3 týždňov do 2,5 mesiaca, niekedy sa vylieči, častejšie prechádza do subakútnej alebo chronickej formy.
Akútna tromboflebitída povrchových žíl začína miernou bolesťou pozdĺž povrchových žilových kmeňov, horúčkou do 37,5 °, zriedkavo do 38 ". Neskôr sa teplota stáva subfebrilnou alebo normálnou. Postihnutá končatina nie je ostro edematózna, niekedy je zaznamenaná hyperémia vo forme pruhov pozdĺž povrchové žily.Pohmatom sa zisťujú bolestivé plomby rôznych veľkostí v závislosti od priemeru postihnutej žily (vo forme povrazcov), niekedy infiltráty.Najčastejšie je postihnutá veľká saféna, menej často malá.
Trvanie ochorenia je od 10 do 30 dní. Pri povrchovej tromboflebitíde, rovnako ako pri hlbokej tromboflebitíde, sa môže vyvinúť hnisavý proces. Súčasne sa vyskytuje vysoká teplota (až 40 °), zimnica a celkový stav sa prudko zhoršuje. Ohniská zmäkčenia sa určujú pozdĺž priebehu žíl. Hnisavá tromboflebitída je často komplikáciou akéhokoľvek hnisavého procesu. Prielom abscesu do krvného riečišťa vedie k rozvoju septikopyémie.
So subakútnou tromboflebitídou stredná bolesť pozdĺž žíl, mierny opuch končatiny, subfebrilná alebo normálna teplota. Bolestivé tesnenia pozdĺž žíl nie sú určené v celom rozsahu. S fyzickou námahou, chôdzou, opuchom sa zvyšuje, výraznejšia bolesť sa objavuje pozdĺž priebehu žíl. Trvanie ochorenia je v priemere 2-4 mesiace. Chronický priebeh ochorenia môže trvať niekoľko mesiacov až 1-2 roky alebo viac. Nedochádza k opuchu končatiny, objavuje sa až po dlhšej prechádzke. Pozdĺž priebehu postihnutých žíl sú určené bezbolestné alebo mierne bolestivé husté pramene, miestami vo forme guľôčkových uzlín. Chronická tromboflebitída sa často opakuje.
Má špeciálny prietok migrujúca tromboflebitída, pri ktorej sú postihnuté prevažne povrchové žily dolných a horných končatín. Ochorenie vzniká v dôsledku zmien biochemických vlastností krvi (podľa Vigdega) a pozoruje sa hlavne u mužov. Choroba začína náhle objavením sa pozdĺž žíl jednotlivých bolestivých uzlín. Koža nad nimi sa stáva edematóznou, hyperemickou, so silnou bolesťou pri palpácii. Celkový stav pacientov je uspokojivý, teplota je normálna alebo v rozmedzí 37-37,3 °. Uzly sa vyskytujú pozdĺž povrchových žíl v rôznych častiach jednej alebo druhej končatiny. Ochorenie sa často opakuje a trvá roky. Počas obdobia svetelných intervalov krvné zrazeniny zmiznú. Pri migrujúcej tromboflebitíde sa súčasne pozoruje poškodenie tepien, preto sa označuje ako skupina obliterujúcich tromboangiitis.
Komplikácie s tromboflebitídou
Pri akútnej tromboflebitíde môže hnisavá fúzia trombu viesť k vytvoreniu abscesu, rozvoju flegmóny, ak sa dostane do krvi, k septikopémii a ak je cieva poškodená, ku krvácaniu. Jednou z nebezpečných komplikácií tromboflebitídy je embólia veľkých ciev, najmä pľúcnej tepny. V chronickom priebehu sa v dôsledku porúch krvného obehu vyvíja venózna stáza, kŕčové žily, objavujú sa trofické poruchy: olupovanie, stenčenie, nadmerná pigmentácia kože, trofické vredy. S rozvojom infekcie sa vyskytuje lymfadenitída, periflebitída. V budúcnosti pretrváva edém, niekedy sa vyvinie elefantiáza, koža nadobudne cyanotický odtieň, únava a bolesť v končatinách sa objaví po chôdzi.
Diagnostika tromboflebitída.
Uznanie hlboká tromboflebitídačasto spôsobuje ťažkosti. Hlavné príznaky: výskyt opuchu, bolesť pozdĺž cievneho zväzku, oslabenie pulzácie v periférnych cievach. Často s akútnou hlbokou tromboflebitídou sa na koži objavuje žilová kolaterálna sieť.
S povrchovou tromboflebitídou diagnóza nie je zložitá: hyperémia pozdĺž ciev, bolesť pri palpácii, prítomnosť hustých uzlov alebo povrazov, s hnisavou tromboflebitídou - kolísanie v oblasti mäknutia.
Akútna hlboká tromboflebitída treba odlíšiť od tromboembólie alebo arteriálnej trombózy. Pri arteriálnej embólii sa javy arteriálnej obštrukcie vyskytujú okamžite, s tromboflebitídou - v dôsledku sprievodného spazmu artérií - do konca prvého dňa a sú sprevádzané cyanózou kože, ktorá sa pri arteriálnej obštrukcii nepozoruje. Raynaudova choroba má určité podobnosti s tromboflebitídou, líši sa od nej v symetrii lézie, cyklickosti záchvatov bolesti.
Povrchovú tromboflebitídu treba odlíšiť od lymfangitídy. Ten je charakterizovaný výskytom hyperémie pozdĺž lymfatických ciev. Tesnenia pozdĺž povrchových žíl chýbajú.
Liečba tromboflebitídy:
a) Konzervatívna liečba tromboflebitídy: pri akútnej tromboflebitíde, najmä hlbokých žíl, sa odporúča prísny pokoj na lôžku, aby sa zabránilo šíreniu infekcie a vzniku embólie. Zvýšená poloha na pneumatike pomáha zlepšiť venózny odtok a znížiť edém a bolesť končatín. Ak neexistujú žiadne kontraindikácie z kardiovaskulárneho systému, odporúča sa piť veľa vody. Teplé postupy sú kontraindikované. Na zníženie bolesti a zlepšenie kolaterálnej cirkulácie sa používa lumbálna novokainová blokáda podľa A. V. Višnevského. Použitie chladu je prípustné u tých pacientov, ktorí nemajú žiadne oslabenie pulzácie. Pri purulentnej tromboflebitíde sa používajú antibiotiká.
Pri subakútnej a chronickej tromboflebitíde sa používa teplo (hrejivé obklady), obklady masťou Višnevského, fyzioterapeutické procedúry (ultrafialové ožarovanie, sollux, infračervené lúče, UHF), niekedy sa používa röntgenová terapia, ktorá pomáha znižovať bolesť a opuch. postihnutá končatina.
Pri všetkých formách tromboflebitídy sa v kombinácii s vyššie uvedenými metódami používajú antikoagulanciá. Antikoagulanciá (hirudín, dikumarín, neodikumarín, pelentan, fenylín, heparín atď.) zabezpečujú zníženie protrombínového indexu krvi bez drastických zmien v koagulačných vlastnostiach krvi. Použitie antikoagulancií môže byť účinné len pri neustálom laboratórnom monitorovaní stavu systému zrážania krvi. Príliš veľké dávky koagulantov môžu viesť k rozvoju hemoragických komplikácií krvácania z nosa, ďasien, maternice, hematúrie atď.), Nedostatočné dávky - k šíreniu trombotického procesu.
V akútnych prípadoch je vhodné súčasne predpísať okamžité antikoagulancium (heparín) v kombinácii so syntetickými koagulanciami (neodikumarín, dikumarín, pelentan a pod.). Dávka heparínu sa volí individuálne.
Antikoagulanciá sú kontraindikované v prítomnosti čerstvých rán, vredov, otvorených foriem pľúcnej tuberkulózy, ochorení pečene, obličiek, hemoragickej diatézy atď.
Pri akútnej tromboflebitíde a v prítomnosti kontraindikácií antikoagulancií sa používa hirudoterapia (pijavice). Hirudín, ktorý sa dostáva zo žliaz pijavíc do krvi, znižuje zrážanlivosť krvi a viskozitu, znižuje kŕče arteriálnych ciev. Súčasne je možné pozdĺž postihnutej cievy umiestniť 5-10 pijavíc. Pijavice sa neodporúčajú pri anémii, v prvých mesiacoch tehotenstva, pri liečbe ortuťovými prípravkami.
b) Chirurgická liečba tromboflebitídy: podviazanie žíl, disekcia žíl a venektómia. Ligácia žíl sa vykonáva s purulentnou vzostupnou tromboflebitídou nad trombom, v oblasti bez zápalového procesu.
Pri hnisavej tromboflebitíde sa používa disekcia žíl, podľa typu otvorenia abscesu sa otvorí žilové lôžko, rana sa upchá a následne sa ošetrí podľa princípu liečby hnisavých rán.
Venektómia (excízia žíl) sa vykonáva pri subakútnej a chronickej tromboflebitíde povrchových žíl po celej dĺžke s predbežným podviazaním hlavnej povrchovej žily v mieste jej ústia do hlbokej žily. Rany po zavedení antibiotík sú pevne zašité.
Excízia trombózovaných povrchových žíl, často kŕčových žíl, má oproti konzervatívnej liečbe výhodu, pretože pacienta zachráni pred recidivujúcimi tromboflebitídami.
c) Pooperačná liečba tromboflebitídy Je zameraná na prevenciu infekcie (intramuskulárne podanie antibiotík) a trombózy (antikoagulanciá – neodikumarín, pelentan a pod.). Na 2. deň po odstránení sadrovej dlahy sú povolené aktívne pohyby na lôžku. Na 3-4 deň môžete spustiť nohy a na 5-8 deň môžete chodiť. Včasné pohyby v pooperačnom období zlepšujú krvný obeh, zvyšujú svalový tonus a zabraňujú tromboembolickým komplikáciám.
Prevencia tromboflebitídy. Je dôležité včas liečiť choroby, ktoré sú komplikované tromboflebitídou (liečba pacientov s kŕčovými žilami atď.). U vážne chorých pacientov je potrebné vykonávať trvalý boj proti dehydratácii, so zvýšeným protrombínovým komplexom, predpisovať antikoagulanciá.
Príručka klinickej chirurgie, 1967.
46. Tromboflebitída. Klinika, diagnostika, liečba.
Tromboflebitída je zápalový proces vo vnútornej žilovej stene s tvorbou krvnej zrazeniny.
Pacient sa sťažuje na ostrú bolesť ťahania pozdĺž postihnutej žily, ktorá sa zhoršuje chôdzou. Teplotu je možné zvýšiť na 37,5-38°C. Výrazná hyperémia vo forme pruhov. Pri palpácii trombóznej žily, lokálnom zvýšení teploty sa určí zhutnená bolestivá šnúra.
Diagnostika
Klinické prejavy tromboflebitídy sú určené lokalizáciou trombu, prevalenciou patologického procesu, trvaním ochorenia a závažnosťou zápalu okolitých mäkkých tkanív. Pri určovaní rozsahu trombu počas externého vyšetrenia by sa jeho koncový bod mal považovať za hranicu citlivosti žíl a nie za koniec hustého povrazca pozdĺž postihnutej cievy.
Vykonávajú sa inštrumentálne štúdie (reovasografia, ultrazvukové angioskenovanie, ultrazvuk žíl dolných končatín), pomocou ktorých sa zisťuje povaha, umiestnenie a rozsah trombu, stav žilovej steny a stupeň zachovania určuje sa lúmen trombotizovanej žily.
Lokálne sa aplikuje konzervatívna terapia tromboflebitídy UHF a obväzy s heparínovou masťou. Vymenovať
protizápalové lieky a činidlá, ktoré pomáhajú znižovať stagnáciu v žilách (troxevasín, anavenol, venoruton).
Povrchová ascendentná tromboflebitída postihujúca veľkú a malú safénu je indikáciou na hospitalizáciu z dôvodu hrozby ďalšieho šírenia a zapojenia hlbokých žíl do procesu. Pacient je prenesený na odpočinok na lôžku (4-5 dní), končatiny majú zvýšenú polohu. V počiatočných štádiách sa na rozpustenie trombu používajú fibrinolytické lieky (chymotrypsín, trypsín, urokináza, streptokináza, fibrinolyzín). Predpísané sú protizápalové lieky, antikoagulanciá, flebotoniká, lokálne gély s obsahom heparínu a masti.
Včasná chirurgická intervencia vylučuje ďalšie šírenie procesu cez komunikujúce žily do hlbokého žilového systému, skracuje čas liečby a zabraňuje tomu, aby sa ochorenie stalo chronickým.
Núdzová chirurgická liečba je indikovaná na akútnu vzostupnú tromboflebitídu žíl nohy a na primárnu lokalizáciu trombu v oblasti povrchových žíl stehna, pretože v týchto prípadoch sa zvyšuje riziko vzniku hlbokej žilovej tromboflebitídy. So septickou tromboflebitídou sa vykonáva operácia Troyanov-Trendelenburg.
Pacientom s akútnou tromboflebitídou sa dlhodobo odporúča kúpeľná liečba s použitím sírovodíkových a radónových kúpeľov.
Liečba exacerbácie chronickej povrchovej tromboflebitídy sa uskutočňuje podobne ako liečba akútneho procesu. Na sanatóriovú liečbu pacientov s chronickými
tromboflebitída by mala byť smerovaná iba pri absencii trofických porúch a príznakov exacerbácie.
47. Mastitída. Klasifikácia, klinika, diagnostika, liečba.
Mastitída je akútny, purulentný zápal parenchýmu a interstícia mliečnej žľazy.
Klasifikácia
Mastitída sa vyznačuje povahou existujúceho zápalového procesu: serózna, infiltratívna, purulentná, abscesujúca, gangrenózna a flegmonózna mastitída.
Existujú dve formy pôvodu:
banálna mastitída, ktorá sa vyvíja s poškodením mliečnej žľazy - v skutočnosti ide o hnisavý hematóm pozorovaný v 3% prípadov;
laktácie (po pôrode), čo predstavuje 97 % prípadov. Vývoj laktačnej mastitídy možno pozorovať u 0,5 – 6,0 % rodiacich žien a závisí od opatrení na zabránenie jej vzniku. Častejšie je postihnutá jedna mliečna žľaza, obojstranná mastitída je zriedkavá.
Hlavným dôvodom vzniku laktačnej mastitídy je stagnácia mlieka, jeho fermentácia, po ktorej nasleduje pridanie infekcie.
Pri vzniku laktačnej mastitídy treba rozlíšiť niekoľko štádií vývoja. Počiatočná (stagnujúca) fáza, ktorá je východiskom pre vznik mastitídy, sa tvorí pri nedostatočnom odvádzaní zvyškov mlieka. Pacient je znepokojený: pocitom ťažkosti a plnosti v mliečnej žľaze; palpované zhrubnuté laloky; pumpovanie je bezbolestné a prináša úľavu; neexistuje žiadna všeobecná reakcia. Ak sa nevykoná kvalitná evakuácia mlieka, mastitída sa spravidla vyvinie po 2-3 dňoch.
Stupeň 1 - serózny zápal sprevádzaný: ostrými bolesťami v mliečnej žľaze; zvýšenie objemu v dôsledku edému; rozšírená hyperémia; zimnica a vysoká telesná teplota - až 40 stupňov; mlieko má pyrogénny účinok. Pri palpácii: mliečna žľaza je horúca na dotyk; bolestivé; v hĺbke sa určujú zhrubnuté lalôčiky. Patogénnou príčinou je fermentácia mlieka. Proces je reverzibilný. Hlavnou podmienkou liečby je kvalitatívne odstránenie zvyškov mlieka rôznymi spôsobmi: použitie odsávačiek mlieka, manuálne odsávanie, dospelým je možné odporučiť odsávanie mlieka.
2. fáza - infiltrácia. V praxi je to už nezvratné, pretože. pôvod patogénnej mikroflóry. Dochádza k zníženiu bolesti, zníženiu edému a hyperémie s tendenciou k lokalizácii. Pri palpácii: v hĺbke mliečnej žľazy sa určí zaoblená indurácia (infiltrát). Je elastický, hustý, bolestivý, pohyblivý, homogénnej konzistencie. Vzhľadom na prítomnosť patogénnej mikroflóry sa dieťa prenesie na umelé kŕmenie. V tomto prípade môže byť pacientovi predpísaná celá škála antibiotickej terapie, fyzioterapie, kompresné obväzy s antiseptikmi. Laktácia je blokovaná hormonálnymi liekmi, vytvára sa číry hnis.
3. fáza - tvorba abscesu. Bolesť v mliečnej žľaze sa zintenzívňuje, nadobúda charakter "šklbania", rozvíja sa príznak "bezsennej noci". Bohužiaľ, vo väčšine prípadov je to jediná vec, ktorá núti pacientov vyhľadať lekársku pomoc. Edém klesá (ale môže byť rozsiahly), hyperémia je lokalizovaná nad abscesom. Pri palpácii: určuje sa ostrá bolestivosť a zmäkčenie infiltrátu, heterogenita štruktúry; s rozsiahlymi abscesmi je zaznamenaný príznak kolísania. \ V tomto štádiu sa ukáže otvorenie abscesu.
Operácia musí byť vykonaná v anestézii.
Po podaní anestézie dostane prsná žľaza potrasením bradavkou zaoblený tvar a podmienečne sa rozdelí na 4 kvadranty. Palpácia určuje lokalizáciu abscesu. Keď sa nachádzajú v horných kvadrantoch, vykoná sa pitva so širokými (jedným alebo dvoma) radiálnymi rezmi, ktoré nedosahujú dvorec o 1-1,5 cm.
Abscesy nachádzajúce sa v dolných kvadrantoch sa otvárajú polkruhovými rezmi. Pri generalizovanej lézii mliečnej žľazy sa vykonáva pitva s tromi rezmi: dvoma radiálnymi a jedným polkruhovým. Pri bežnej disekcii abscesu s uvoľnením hnisu je účinnosť operácie s modernou mikroflórou skôr nízka, pretože. Zapuzdrenie abscesov je vo väčšine prípadov silné a stávajú sa chronickými alebo opakujúcimi sa, čo si vyžaduje opakované otváranie. Preto sa najčastejšie uchyľujú k radikálnej excízii infiltrátov v rámci zdravých tkanív.
V pooperačnom období je predpísaná celá škála antiseptickej terapie. Je extrémne zriedkavé, ale môžu sa vyskytnúť flegmonózne a gangrenózne formy mastitídy, ktoré
vyžaduje radikálne operácie, až po mastektómiu.
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015
Kŕčové žily dolných končatín so zápalom (I83.1), Postflebitický syndróm (I87.0), Flebitída a tromboflebitída stehennej žily (I80.1), Flebitída a tromboflebitída iných hlbokých ciev dolných končatín (I80 .2), Flebitída a tromboflebitída iných miest (I80.8), Flebitída a tromboflebitída, nešpecifikované miesto (I80.9), Flebitída a tromboflebitída dolných končatín, bližšie neurčená (I80.3), Flebitída a tromboflebitída povrchových ciev dolných končatín končatiny (I80.0)
Angiochirurgia
všeobecné informácie
Stručný opis
Odporúčané
Rada odborníkov
RSE na REM "Republikánske centrum
vývoj zdravia"
ministerstvo zdravotníctva
a sociálny rozvoj
Kazašská republika
zo dňa 30. novembra 2015
Protokol č.18
Definícia:
Hlboká žilová trombóza končatín je tvorba jedného alebo viacerých trombov v hlbokých žilách sprevádzaná zápalom cievnej steny, čo vedie k poruche venózneho odtoku a je prediktorom trofických porúch.
Tromboflebitída - zápal stien žíl s tvorbou krvnej zrazeniny v nich.
May-Turnerov syndróm alebo kompresný syndróm ľavej spoločnej bedrovej žily je výsledkom kompresie indikovanej cievy pravou a. iliaca communis, v súvislosti s ktorou dochádza k narušeniu odtoku krvi z ľavej dolnej končatiny a malej panvy. .
Názov protokolu: Venózna trombóza a tromboflebitída, posttromboflebitický syndróm.
Kód protokolu:
Kód(y) ICD-10:
I80.0 Flebitída a tromboflebitída povrchových ciev dolných končatín
I80.1 Flebitída a tromboflebitída femorálnej žily
I80.2 Flebitída a tromboflebitída iných hlbokých ciev dolných končatín
Hlboká žilová trombóza NOS
I80.3 Nešpecifikovaná flebitída a tromboflebitída dolných končatín
Embólia alebo trombóza dolných končatín NOS
I80.8 Flebitída a tromboflebitída iných miest
I80.9 Nešpecifikovaná flebitída a tromboflebitída
I83.1 Kŕčové žily dolných končatín so zápalom
I87.0 Postflebitický syndróm
Skratky použité v protokole:
|
ALT-
alanínaminotransferáza AST- aspartátaminotransferáza APTT- aktivovaný parciálny tromboplastínový čas WB- kŕčové ochorenie VRVNK- Kŕčové žily DBC- dobesilát vápenatý gastrointestinálny trakt- gastrointestinálny trakt IVL- umelá pľúcna ventilácia ELISA- spojený imunosorbentový test CT- CT vyšetrenie KTA - CT- angiografia KFK- kreatínfosfokináza LDH- laktátdehydrogenáza cvičebná terapia- fyzioterapia ICD- medzinárodná klasifikácia chorôb INR- medzinárodný normalizovaný pomer MRA- magnetická rezonančná angiografia MRI- Magnetická rezonancia MFF- mikronizovaná flavonoidná frakcia UAC- všeobecný rozbor krvi PG- prostaglandíny PTB- posttrombotické ochorenie/syndróm RCT- randomizovaných kontrolovaných štúdiách UD- úroveň dôkazov UZDG- ultrazvuková dopplerografia FGDS- fibrogastroduodenoscopy FLP- flebotropné lieky CVI- chronická venózna nedostatočnosť HZV- chronické žilové ochorenie EKG- elektrokardiografia |
Dátum vývoja protokolu: 2015
Používatelia protokolu: angiochirurgovia, všeobecní lekári.
Klasifikácia
Klinická klasifikácia:
S prietokom:
akútna tromboflebitída (trvanie patologického procesu do 14 dní);
· subakútna tromboflebitída (trvanie klinických prejavov od 14 do 30 dní);
chronická tromboflebitída alebo posttromboflebitický syndróm (dlhodobý patologický proces v žilovom systéme v dôsledku tromboflebitídy, ktorý sa vyvíja počas obdobia dlhšieho ako mesiac).
Podľa lokalizácie patologického procesu existujú:
tromboflebitída povrchových žíl;
hlboká žilová trombóza.
Diagnostika
Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení.
Hlavné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
· UZAS;
koagulogram 1 (protrombínový čas, fibrinogén, trombínový čas, APTT, INR)
· UAC.
Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni: Nie
Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri odporúčaní na plánovanú hospitalizáciu: v súlade s vnútorným predpisom nemocnice s prihliadnutím na aktuálne nariadenie povereného orgánu v oblasti zdravotníctva.
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice
UAC;
· OAM;
B / x krv;
EKG;
Fluorografia a/alebo röntgen hrudníka.
Dodatočné diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnicepočas urgentnej hospitalizáciea po viac ako 10 dňoch odo dňa vykonania skúšok v súlade s príkazom Ministerstva obrany:
· D-dimér;
CT.
Diagnostické opatrenia prijaté v štádiu núdzovej starostlivosti:
EKG.
Diagnostické kritériá (popis spoľahlivých príznakov ochorenia v závislosti od závažnosti procesu):
Sťažnosti:
edém končatín;
Vzhľad bolestivého hustého infiltrátu v projekcii žíl;
cyanóza končatín;
Bolesť pri námahe
bolesť na dotyk.
Anamnéza:
častejšie je nástup akútny;
Predĺžená nepohodlná poloha
Prítomnosť intravenóznych injekcií;
Prítomnosť chirurgických zákrokov;
· koagulopatia;
užívanie hormonálnych liekov;
prítomnosť poranení končatín;
· sedavý spôsob života;
· flebeuryzma;
ostré nezvyčajné zaťaženie;
Predtým prenesená trombóza;
tehotenstva.
Fyzikálne vyšetrenie:
všeobecná kontrola:
Posilnenie venózneho vzoru;
edém;
prítomnosť rozšírených žíl;
erytém nad postihnutou oblasťou;
palpácia:
Bolesť pri stláčaní dolnej časti nohy v predo-zadnom smere (Mojžišov príznak);
Bolesť v lýtkových svaloch s ostrou dorziflexiou chodidla (Homansov príznak);
Napätie mäkkých tkanív
bolesť pozdĺž zapáleného infiltrátu;
lokálna hypertermia;
Laboratórne štúdie:
UAC:
Leukocytóza
· Zvýšenie ESR
Koagulogram:
hyperkoagulabilita.
Vzhľad D-diméru
Inštrumentálny výskum.
UZAS:
Prítomnosť krvných zrazenín
Zhrubnutie žilovej steny
Tuhosť miesta žíl;
nedostatok prietoku krvi v lumen žily (oklúzia);
Prítomnosť vertikálneho refluxu v dôsledku dysfunkcie venóznych chlopní;
Patologická expanzia, rozšírenie žíl.
Flebografia, kavografia:
Nedostatok kontrastu plavidiel
vzhľad kolaterálov;
Prítomnosť parietálnych trombov.
Indikácie pre konzultáciu s úzkymi odborníkmi:
Konzultácia úzkych špecialistov za prítomnosti indikácií.
Odlišná diagnóza
Odlišná diagnóza:
Tromboflebitída povrchových žíl sa odlišuje od Winivarter-Buergerovej choroby, lymfangitídy, periarteritis nodosa.
Akútna hlboká žilová tromboflebitída, sprevádzaná reflexným kŕčom tepien, sa podobá akútnej arteriálnej obštrukcii v dôsledku trombózy alebo embólie, ktorá sa často vyskytuje u pacientov trpiacich aterosklerózou, srdcovými chorobami. U týchto pacientov, na rozdiel od pacientov s tromboflebitídou, sa od samého začiatku zaznamenávajú javy akútnej arteriálnej obštrukcie a porúch krvného obehu. Ochorenie sa vyskytuje náhle a je charakterizované ostrou a rýchlo progresívnou bolesťou, bledosťou, nahradenou mramorovou farbou kože, chladom a necitlivosťou postihnutej končatiny. Kožné a safénové žily skolabovali. Chýbajú reflexy, citlivosť kože a pulz na tepnách končatiny pod úrovňou obštrukcie. Existuje nekróza končatiny s jasnou hranicou na úrovni miesta upchatia tepny.
Posttrombotické ochorenie treba odlíšiť od elefantiázy (lymfostázy).
Liečba v zahraničí
Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Ciele liečby:
fixácia a resorpcia krvných zrazenín;
Prevencia život ohrozujúcich komplikácií (TELA, modrá flegmázia);
Zlepšenie kvality života.
Taktika liečby:
Nedrogová liečba:
režim - I alebo II alebo III alebo IV (v závislosti od závažnosti stavu);
V prípade príznakov akútnej trombózy, až do inštrumentálne potvrdenej flotácie trombu, pacient vyžaduje pokoj na lôžku.
Po odstránení flotácie je priradený všeobecný režim.
Diéta - №10.
Kompresívna terapia: možno vykonávať s elastickými aj neelastickými výrobkami: elastické obväzy, kompresívne pančuchy.
Tabuľka číslo 1. Výber triedy kompresného produktu
|
1 kompresná trieda 18-21 mm Hg |
- retikulárne kŕčové žily, telangiektázie - funkčné flebopatie, syndróm "ťažkých nôh". - prevencia kŕčových žíl u tehotných žien |
|
2. kompresná trieda 23-32 mm Hg |
- CVI bez trofických porúch (2-3 triedy podľa CEAR), vrátane tehotných žien - stavy po flebektómii alebo sklerobliterácii - na prevenciu hlbokej žilovej trombózy u rizikových skupín vr. u operovaných pacientov |
|
3. kompresná trieda 34-36 mm Hg |
- CVI s trofickými poruchami (4-5 tried podľa CEAR) - akútna povrchová tromboflebitída ako komplikácia kŕčových žíl - hlboká žilová trombóza - posttromboflebitické ochorenie - lymfovenózna nedostatočnosť |
|
4. kompresná trieda > 46 mmHg |
- Lymfedém - Vrodená angiodysplázia |
Lekárske ošetrenie:
Protizápalové lieky, ak sú indikované [LE-C, 2]:
NSAID;
Antikoagulačná liečba[UD-A, 2,3] :
heparín a/alebo jeho frakcionované analógy, parenterálne alebo subkutánne;
Nové perorálne antikoagulanciá[UD-A, 2,3] :
rivaroxaban - 15 mg dvakrát denne (21 dní), počnúc dňom 22 - 20 mg denne (3 mesiace), alebo kým sa nedosiahne požadovaný klinický účinok;
dabigatran - po liečbe parenterálnymi antikoagulanciami najmenej 5 dní - 110 mg alebo 150 mg dvakrát denne, trvanie liečby je až 6 mesiacov;
Apixaban - 10 mg dvakrát denne, počnúc 8. dňom - 5 mg 2-krát denne, trvanie liečby je až 6 mesiacov.
Nepriame antikoagulanciá[UD-A, 2,3] :
warfarín, dávkovací režim sa vykonáva pod kontrolou INR
Predpisujú sa na zlepšenie reologických vlastností krvi alebo v pooperačnom období na prevenciu tvorby trombu a postupnej rekanalizácie trombu.
Liečba trombolýzou:
urokináza - in / in počas 20 minút sa podáva saturačná dávka 250 000 IU, potom nepretržite počas 12 hodín - ďalších 750 000 IU;
streptokináza - v prípade krátkodobej trombolýzy - v / po kvapkaní, v úvodnej dávke 250 000 IU počas 30 minút, v udržiavacej dávke - 1 500 000 IU / h počas 6 hodín, v prípade potreby opakovať kúru (najneskôr však do piaty deň po prvom kurze); [UD - S, 5].
Používa sa, keď hrozia život ohrozujúce komplikácie, progresia trombózy. Účinné len v akútnom štádiu ochorenia (do 7 dní).
Iné typy liečby: Nie;
Chirurgická intervencia:
Chirurgický zákrok poskytovaný v nemocnici:
Typy operácií:
"Tradičná" operácia:
krossektómia;
flebocentéza;
trombektómia;
Odizolovanie
aplikácia žíl
disekcia perforujúcich žíl;
Endovaskulárna chirurgia:
mechanická trombektómia;
· trombolýza katétra a/alebo trombextrakcia;
implantácia cava filtra;
· stentovanie žíl;
Hybridná chirurgia:
Kombinácia vyššie uvedených metód.
Indikácie pre operáciu:
potvrdená flotácia trombu;
Hrozba rozvoja "modrej" flegmázie;
vzostupná tromboflebitída;
opakujúce sa PE;
Kontraindikácie pre operáciu:
Agonálny stav pacienta.
Chirurgické zákroky vykonávané ambulantne:č.
Ďalšie riadenie:
pozorovanie angiochirurgom 2-krát ročne;
· Ultrazvukové vyšetrenie raz ročne.
Ukazovatele účinnosti liečby:
regresia klinických prejavov;
inštrumentálne potvrdená lýza trombu, fixácia trombu na žilovú stenu;
Prevencia rizika rozvoja PE.
Lieky (účinné látky) používané pri liečbe
Skupiny liekov podľa ATC používané v liečbe
Hospitalizácia
Indikácie pre hospitalizáciu označenie typu hospitalizácie:
Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
šírenie trombózy z distálnych častí (popliteálna žila a distálne) do spoločnej femorálnej žily, napriek prebiehajúcej terapii (ascendentná trombóza);
plávajúci trombus (má jeden fixačný bod);
vzostupná tromboflebitída saphenóznych žíl s možným šírením trombózy cez fistuly do hlbokého žilového systému;
Súčasná lézia povrchových a hlbokých žíl.
Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
posttrombotické ochorenie.
Prevencia
Preventívne opatrenia:
včasná liečba kŕčových žíl;
Intravenózne injekcie do rôznych žíl / inštalácia periférneho venózneho katétra (línia PICC);
aktívny životný štýl, správna výživa, odmietanie zlých návykov;
Kompresná bielizeň pre statické zaťaženie, počas chirurgických zákrokov, počas tehotenstva;
kontrola zrážania krvi počas tehotenstva;
skorá aktivácia po chirurgických zákrokoch.
Informácie
Pramene a literatúra
- Zápisnice zo zasadnutí Odbornej rady RCHD MHSD RK, 2015
- Zoznam referencií: 1) Saveliev V.S. Flebológia - Sprievodca pre lekárov - Moskva. Liek. 2001 2) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Liečba povrchovej tromboflebitídy nohy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, vydanie 4. Čl. č.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub5. 3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevencia a liečba venózneho tromboembolizmu. Národná klinická smernica. Edinburgh (Škótsko): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); dec. 2010 101p. (publikácia SIGN; č. 122). 4) Ng CM, Rivera J O. Metaanalýza streptokinázy a heparínu pri hlbokej žilovej trombóze. American Journal of Health-System Pharmacy 1998; 55(19): 1995-2001 5) Wells PS, Forster AJ. Trombolýza pri hlbokej žilovej trombóze: existuje ešte indikácia? Krvný hemost. júl 2001;86(1):499-508. PubMed PMID: 11487040.
Informácie
Zoznam vývojárov protokolov:
1) Kospanov Nursultan Aidarkhanovich - kandidát lekárskych vied, JSC Národné vedecké centrum pre chirurgiu pomenované po A.N. Syzganov“, vedúci oddelenia angiochirurgie, hlavný nezávislý angiochirurg Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky.
2) Tursynbaev Serik Erishovich - doktor lekárskych vied, JSC "Kazašská lekárska univerzita kontinuálneho vzdelávania", profesor Katedry kardiovaskulárnej chirurgie.
3) Sabit Mutalyapovič Žusupov - kandidát lekárskych vied, vedúci oddelenia cievnej chirurgie Mestskej nemocnice Pavlodar č. 1 Mestskej nemocnice Pavlodar č. 1, hlavný nezávislý cievny chirurg Zdravotného oddelenia Pavlodarského kraja.
4) Azimbaev Galimzhan Saidulaevich - doktorand doktorandského štúdia, JSC "Vedecké národné centrum chirurgie pomenované po A.N. Syzganov, angiochirurg z oddelenia röntgenovej chirurgie.
5) Yukhnevich Ekaterina Aleksandrovna – magisterka lekárskych vied, doktorandka, RSE na REM „Karaganda State Medical University“, klinická farmakologička, asistentka Katedry klinickej farmakológie a medicíny založenej na dôkazoch.
Konflikt záujmov: chýba.
Recenzenti: Konysov Marat Nuryshevich - doktor lekárskych vied, CSE na REM "Atyrau City Hospital", hlavný lekár.
Podmienky na revíziu protokolu: revíziu protokolu 3 roky po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti alebo za prítomnosti nových metód s úrovňou dôkazov.
Priložené súbory
Pozor!
- Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
- Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: príručka terapeuta“ nemôžu a ani by nemali nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite sa obráťte na zdravotnícke zariadenia.
- Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
- Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
- Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.
Ide o zápalový proces vo vnútornej žilovej stene s tvorbou krvnej zrazeniny. Je charakterizovaná zhrubnutím a začervenaním pozdĺž rozšírenej žily, silnou bolesťou, opuchom a zvýšením lokálnej a celkovej telesnej teploty. S rozšírením tromboflebitídy do hlbokých žíl sa môže vyskytnúť taká hrozivá komplikácia, ako je pľúcna embólia. Typické klinické príznaky, údaje z ultrazvukového angioscanningu, ultrazvuku žíl a reovasografie pomáhajú diagnostikovať tromboflebitídu. Konzervatívna liečba tromboflebitídy je zameraná na prevenciu jej šírenia a resorpcie vzniknutého trombu. Moderná chirurgická liečba umožňuje odstrániť postihnutú žilu spolu s trombotickými masami.
ICD-10
I80 Flebitída a tromboflebitída
Všeobecné informácie
Tromboflebitída je charakterizovaná zhrubnutím a začervenaním pozdĺž rozšírenej žily, silnou bolesťou, opuchom a zvýšením lokálnej a celkovej telesnej teploty. Vo väčšine prípadov vyžaduje chirurgickú liečbu kvôli vysokej pravdepodobnosti vzniku strašných následkov: septické komplikácie, oddelenie krvnej zrazeniny vedúce k hlbokej žilovej trombóze alebo tromboembolizmu vetiev pľúcnej tepny. Tromboflebitída môže byť akútna alebo chronická. Ak počas obdobia prejavu akútnej tromboflebitídy pacient nedostal adekvátnu liečbu, je pravdepodobné, že ochorenie nadobudne chronický recidivujúci charakter. Často sa akútna tromboflebitída stáva chronickou aj pri včasnej adekvátnej terapii. Podľa povahy patologického procesu sa rozlišuje nehnisavá tromboflebitída.
Dôvody
Za určitých podmienok sa tromboflebitída môže vyvinúť v žilách akejkoľvek lokalizácie, najčastejšie sa však patologický proces vyskytuje v cievach dolných končatín. Tromboflebitída spravidla postihuje kŕčové povrchové žily. Asi v 10 % prípadov sa spolu s povrchovými žilami do procesu zapájajú aj hlboké žily. Pri vzniku tromboflebitídy rôznej lokalizácie je dôležitých viacero faktorov: zmena zloženia krvi a zvýšenie jej zrážanlivosti, spomalenie prietoku krvi, poškodenie žilovej steny akéhokoľvek pôvodu (trauma, choroba, endokrinné a neurotrofické poruchy).
Existuje riziko vzniku tromboflebitídy pri nasledujúcich ochoreniach a stavoch:
- miestne hnisavé procesy;
- chronické ochorenia kardiovaskulárneho systému;
- niektoré choroby krvi;
- stavy po chirurgických zákrokoch a medabortoch;
- obdobie po pôrode;
- trauma;
- onkologické ochorenia;
- dlhodobá venózna katetrizácia;
- bežné infekčné choroby.
Príznaky tromboflebitídy
Akútna tromboflebitída povrchových žíl je najčastejšie lokalizovaná v kŕčových žilách hornej tretiny nôh a dolnej tretiny stehien. Asi v 95% prípadov je postihnutý kmeň veľkej safény a jej prítoky. Pacient sa sťažuje na ostrú bolesť ťahania pozdĺž postihnutej žily, ktorá sa zhoršuje chôdzou. Teplotu je možné zvýšiť na 37,5-38°C. Výrazná hyperémia vo forme pruhov. Pri palpácii trombóznej žily, lokálnom zvýšení teploty sa určí zhutnená bolestivá šnúra.
Akútna tromboflebitída povrchových žíl sa môže vyvinúť v dvoch smeroch. Pri priaznivom priebehu sa javy tromboflebitídy postupne vytrácajú (k zotaveniu dochádza v období 10 dní až 3 alebo viac mesiacov). U väčšiny pacientov sa následne obnoví lúmen žily, u niektorých pacientov je výsledkom úplná obliterácia poškodenej cievy.
Je možný nepriaznivý variant vývoja ochorenia. V tomto prípade proces zachytáva hlboké žily alebo sa šíri proximálne (vzostupná tromboflebitída). Riziko hlbokej žilovej trombózy sa zvyšuje s kŕčovými žilami, sprevádzanými chlopňovou nedostatočnosťou perforujúcich žíl (cievy spájajúce hlboké a povrchové žily).
Keď sa proces rozšíri do hlbokých žíl, vzniká hlboká žilová tromboflebitída (flebotrombóza), ktorej klinické príznaky závisia od lokalizácie trombu. V niektorých prípadoch je flebotrombóza asymptomatická. Treba mať na pamäti, že hlboká žilová tromboflebitída je závažné ochorenie, ktoré predstavuje nebezpečenstvo pre život pacienta. Najzávažnejšou komplikáciou flebotrombózy je pľúcna embólia. Výsledkom ochorenia môže byť chronická venózna nedostatočnosť.
Akútna povrchová a hlboká tromboflebitída dolných končatín sa spravidla vyskytuje u pacientov s kŕčovými žilami. Kŕčové žily zvyčajne postihujú obe končatiny. Pri akomkoľvek variante vývoja tromboflebitídy je možná tvorba krvných zrazenín v hlbokých a povrchových žilách druhej dolnej končatiny. Preto pri výbere liečebnej stratégie je potrebné mať kompletné údaje o stave žilového systému oboch dolných končatín. Chronická tromboflebitída je výsledkom akútneho procesu (prechod akútnej formy na chronickú je zaznamenaný u 60% pacientov), je náchylný na dlhý recidivujúci priebeh.
Diagnostika
Klinické prejavy tromboflebitídy sú určené lokalizáciou trombu, prevalenciou patologického procesu, trvaním ochorenia a závažnosťou zápalu okolitých mäkkých tkanív. Pri určovaní rozsahu trombu počas externého vyšetrenia by sa jeho koncový bod mal považovať za hranicu citlivosti žíl a nie za koniec hustého povrazca pozdĺž postihnutej cievy.
Vykonávajú sa inštrumentálne štúdie (reovasografia, ultrazvukové angioskenovanie, ultrazvuk žíl dolných končatín), pomocou ktorých sa zisťuje povaha, lokalizácia a rozsah trombu, stav žilovej steny a stupeň zachovania určuje sa lúmen trombotizovanej žily.
Liečba tromboflebitídy
Konzervatívnu terapiu vykonáva flebológ, keď sa proces vyskytuje v predtým zdravých žilách s obmedzeným poškodením povrchových ciev chodidla a dolnej časti nohy. Lokálne sa aplikuje UHF a obväzy s heparínovou masťou. Pacientom sú predpísané protizápalové lieky a činidlá, ktoré pomáhajú znižovať preťaženie žíl (troxerutín, dihydroergokristín, hydroxyetylrutozid). Pri ťažkom lokálnom zápale sa odporúča antibiotická liečba. Je znázornené elastické obväzovanie postihnutej končatiny.
Povrchová ascendentná tromboflebitída postihujúca veľkú a malú safénu je indikáciou na hospitalizáciu z dôvodu hrozby ďalšieho šírenia a zapojenia hlbokých žíl do procesu. Pacient je prenesený na odpočinok na lôžku (4-5 dní), končatiny majú zvýšenú polohu. V počiatočných štádiách sa na rozpustenie trombu používajú fibrinolytické lieky (chymotrypsín, trypsín, urokináza, streptokináza, fibrinolyzín). Predpísané sú protizápalové lieky, antikoagulanciá, flebotoniká, lokálne gély s obsahom heparínu a masti.
Ak existujú kontraindikácie antikoagulancií (vredy, čerstvé rany, hemoragická diatéza, ochorenia pečene a obličiek, otvorené formy tuberkulózy), odporúča sa hirudoterapia (liečba pijavicami). Na zlepšenie kolaterálnej cirkulácie a zníženie bolesti sa používa novokainová lumbálna blokáda podľa Višnevského. Indikáciou pre antibiotickú liečbu je ťažká hypertermia a podozrenie na hnisavú tromboflebitídu.
Na rozdiel od všeobecného presvedčenia by pacienti s tromboflebitídou povrchových žíl nemali zostať dlho v posteli. Svalové kontrakcie zvyšujú prietok krvi v hlbokých žilách, čím sa znižuje pravdepodobnosť vzniku krvných zrazenín. Počas fyzickej aktivity sa pacientovi odporúča použiť elastický obväz na fixáciu trombu v povrchovej žile.
Pacientom s akútnou tromboflebitídou sa dlhodobo odporúča kúpeľná liečba s použitím sírovodíkových a radónových kúpeľov. Liečba exacerbácie chronickej povrchovej tromboflebitídy sa uskutočňuje podobne ako liečba akútneho procesu. Pacienti s chronickou tromboflebitídou by mali byť odoslaní na liečbu v sanatóriu iba pri absencii trofických porúch a príznakov exacerbácie.
Prevencia
Je potrebné liečiť chronické žilové ochorenia včas. Pacienti, ktorí v minulosti prekonali tromboflebitídu, by mali neustále používať elastickú kompresiu, obmedziť množstvo živočíšnych tukov v strave, jesť potraviny s vysokým obsahom rutínu a kyseliny askorbovej (bobule, ovocie, zelenina). Na prevenciu relapsov je predpísaný priebeh liečby 2-3 krát ročne vrátane použitia fleboprotektorov a fyzioterapeutických postupov (liečba prúdmi a striedavými magnetickými poľami).
Ak dôjde k poškodeniu endotelu, ktorý vystiela steny ciev, naruší sa ním podporovaný proces tvorby a deštrukcie krvných zrazenín a celková hemodynamika, čo je jedna z hlavných podmienok pre rozvoj tromboflebitídy. Žily sú viac postihnuté, keďže sa v nich nachádza viac ako 60 % krvi. Akékoľvek poškodenie vnútorných tkanív žíl spôsobuje zápalovú reakciu s okamžitým zlepením (zhlukovaním) krvných doštičiek v mieste poškodenia a toto ochorenie je častejšie lokalizované v cievach nôh a nazýva sa tromboflebitída dolných končatín. Ide o ochorenie obehového systému, kód ICD 10 - I80.0-I80.3, I82.1 (trieda IX).
Kód ICD-10
I80.0 Flebitída a tromboflebitída povrchových ciev dolných končatín
I82.1 Tromboflebitída, migrujúca
Príčiny tromboflebitídy dolných končatín
Patogenéza zápalových a trombotických porúch je spojená s tým, že na vnútornej výstelke žily (intima) je prichytená krvná zrazenina, čo vedie k vzniku zápalového procesu v endoteli.
Povrchová tromboflebitída dolných končatín sa môže vyskytnúť spontánne alebo ako komplikácia lekárskeho zásahu (napríklad pri intravenóznej infúzii).
Hoci skutočná etiológia zostáva často nejasná, tromboflebitída dolných končatín postihujúca povrchové žily je zvyčajne spojená s jednou zo zložiek takzvanej Virchowovej triády, a to: poranením intimy (ktoré môže byť spôsobené traumou a infekciou); zníženie rýchlosti venózneho prietoku krvi alebo stázy krvi; zmeny v zložení krvi so zvýšením jej prokoagulačných faktorov, ktoré zvyšujú zrážanlivosť (trombospondín, endotelín, fibronektín, aktivátor plazminogénu atď.), alebo zníženie antikoagulačných faktorov (prostacyklín, trombomodulín atď.).
V každom prípade príčiny tromboflebitídy dolných končatín spočívajú v patologických zmenách v endoteli žíl, pretože proteíny a proteínové receptory syntetizované endoteliocytmi alebo umiestnené v ich bunkách poskytujú dynamickú rovnováhu celého systému hemostázy.
V zozname možných príčin tromboflebitídy dolných končatín vrátane hlbokých žíl odborníci zahŕňajú nasledujúce rizikové faktory tejto patológie:
- rozšírenie žíl s kŕčovými žilami (u 55-60% pacientov s kŕčovými žilami sa časom vyvinie tromboflebitída);
- zvýšené hladiny estrogénu (počas tehotenstva, hormonálnej liečby, dlhodobého užívania perorálnych kontraceptív);
- geneticky podmienené porušenie zrážanlivosti krvi (nedostatok protrombínového komplexu proteín S faktora cirkulujúceho v krvi);
- vrodená trombofília (nedostatok antikoagulačného proteínu C syntetizovaného pečeňou v krvnej plazme);
- nedostatok antitrombínu III;
- dedičná hyperkoagulácia (faktor V Leiden);
- autoimunitný antifosfolipidový syndróm (APS alebo APLS syndróm antifosfolipidových protilátok);
- nerovnováha rastového faktora krvných doštičiek syntetizovaného bunkami kostnej drene;
- nedostatočná syntéza heparínu v pečeni (trombocytopénia spojená s heparínom);
- vaskulitída, vrátane Behcetovej choroby;
- polyarteritída, periarteritída, Buergerova choroba;
- systémový lupus erythematosus;
- polycytémia (hyperplázia bunkových prvkov kostnej drene);
- poškodenie stien krvných ciev so zvýšenou hladinou homocysteínu v krvi (homocysteinémia);
- dedičná porucha metabolizmu metionínu (homocystinúria);
- zvýšené hladiny lipidov v krvi (hyperlipidémia); bakteriálne a plesňové infekcie;
- fajčenie;
- obezita;
- mŕtvica alebo srdcový infarkt;
- rakovina pankreasu, žalúdka alebo pľúc (migračná tromboflebitída);
- starší vek;
- predĺžená imobilizácia končatín (napríklad s odpočinkom na lôžku);
- iatrogénne faktory (použitie anthelmintika levamisol, fenotiazíny, cytostatiká a pod.).
Príznaky tromboflebitídy dolných končatín
Prvé príznaky akejkoľvek tromboflebitídy dolných končatín sú pociťované ťažkosťou v nohách a ich opuchom. Potom sa k nim pripojí začervenanie a bolestivosť kože nad postihnutou cievou.
Príznaky tromboflebitídy dolných končatín v akútnej forme prejavujú bolesť rôznej intenzity. V prípadoch akútnej tromboflebitídy hlboko umiestnených žíl sa v oblasti postihnutej cievy vyskytuje silná bolesť, je zaznamenaná cyanóza kože, jej bolestivosť a rozvoj edému podkladových mäkkých tkanív; telesná teplota môže vyskočiť až na + 39 ° C. V takýchto situáciách je potrebná neodkladná lekárska starostlivosť, pred ktorou musí byť osoba uložená a nič by sa nemalo robiť bez lekára, aby nedošlo k odlúčeniu krvnej zrazeniny od steny cievy.
Pri akútnej povrchovej tromboflebitíde nôh sú najčastejšie postihnuté veľké safény zadnej plochy predkolenia a stehna, na ktorých koža najskôr sčervenie a potom zmodrie. Pri palpácii je žila hustá a bolestivá, noha opuchne, zaznamená sa zvýšenie telesnej teploty.
V klinickej flebológii sú také typické príznaky tromboflebitídy dolných končatín zaznamenané ako:
- bolesť, ktorá sa zvyšuje s pohybom zatiaľ čo bolesť pri tromboflebitíde dolných končatín sú bolesti, prasknutie, pálenie; môže sa cítiť iba pozdĺž postihnutej cievy alebo pokrývať celú nohu;
- jednostranný opuch mäkkých tkanív končatiny;
- pozdĺž postihnutej vonkajšej žily je zreteľná hyperémia a opuch, koža je horúca;
- precitlivenosť kože na nohách alebo parestézia (vyjadrená znecitlivením a "husiacou kožou");
- povrchové žily sú naplnené krvou;
- žila môže byť rozšírená proximálne k miestu, kde sa trombus pripája k endotelu;
- zmena vzhľadu kože na boľavej nohe: najprv je bledá, potom červená alebo modrofialová;
- prítomnosť Prattovho symptómu (lesklý vzhľad kože).
Najčastejšie komplikácie vznikajú pri povrchovej tromboflebitíde veľkej safény alebo pri poškodení hlbokých žíl. Po prvé, dochádza k poruche funkcie žilových chlopní, čo vedie k rozvoju chronickej žilovej nedostatočnosti (často nazývanej postflebitída alebo posttrombotický syndróm). To je vyjadrené bolesťou v nohách, opuchom a parestéziou.
V dôsledku porušenia trofizmu (výživa tkaniva) sa môžu najskôr ako komplikácie tvoriť ekzémové ložiská na povrchu kože a potom sa na ich mieste objavia trofické vredy s tromboflebitídou dolných končatín (v 10-15% prípadov). .
Najnebezpečnejšie následky tohto ochorenia môžu byť, keď sa krvná zrazenina odtrhne od steny žily a dostane sa do krvného obehu. V tomto prípade je hrozba pľúcnej embólie (pľúcna embólia) - s možným smrteľným následkom - absolútne reálna. Podľa klinických štatistík sa toto riziko najčastejšie vyskytuje pri tromboflebitíde subkutánnych femorálnych a hlbokých žíl. Súčasne sa príznaky pľúcnej embólie pozorujú u 2-13% pacientov a pri absencii liečby dosahuje úmrtnosť na ňu 3%.
Klasifikácia tromboflebitídy dolných končatín
Pri všetkej multifaktoriálnej povahe patogenézy tohto ochorenia klasifikácia tromboflebitídy dolných končatín zohľadňuje iba lokalizáciu patológie a klinickú formu ochorenia.
Povrchová tromboflebitída dolných končatín sa vyskytuje vo veľkých alebo malých safénových žilách, menej často vo vonkajšej jugulárnej žile; flebológovia ju často definujú ako tromboflebitídu saphenóznych žíl dolných končatín (TPV). Podľa dlhodobých pozorovaní sa povrchová tromboflebitída v neprítomnosti kŕčových žíl vyvíja pomerne zriedkavo (5-10% všetkých prípadov). Odborníci poznamenávajú, že tromboflebitída veľkej safény (v priemere 70 % prípadov) môže prejsť do hlbokého žilového systému.
Hlboká žilová tromboflebitída (DVT) sa vyvíja v žilách umiestnených medzi svalmi (napríklad v predných a zadných tibiálnych, peroneálnych, femorálnych žilách). Tento typ ochorenia možno označiť ako vnútorná tromboflebitída dolných končatín.
Oba typy tromboflebitídy v takmer 57% prípadov sú diagnostikované súčasne u jedného pacienta. Zvyčajne sú chronické (opuch a bolesť sú mierne výrazné s nárastom po fyzickej námahe), ale sú charakterizované opakujúcim sa priebehom (v 15-20% prípadov). Preto dochádza k periodickej exacerbácii tromboflebitídy dolných končatín - s nárastom prejavov symptómov.
Samostatne prichádza do úvahy neočakávane sa vyskytujúca akútna tromboflebitída žíl dolných končatín, ktorá môže byť povrchová aj hlboká. Bolesť sa môže vyvinúť a postupovať rýchlo počas niekoľkých hodín; do patologického procesu môže byť zapojený len izolovaný segment žily alebo môže byť postihnutá celá cieva. Táto klinická forma ochorenia je podľa výskumníkov najčastejšie spojená s patologickou hyperkoagulabilitou.
Ak sa krvná zrazenina a tkanivá steny saphenóznej žily zapália a podstúpia nekrózu, potom ich hnisavá fúzia spôsobuje hnisavú tromboflebitídu dolných končatín (najčastejšie sa na ňu premieňa akútna povrchová tromboflebitída). Septická hnisavá tromboflebitída môže byť diagnostikovaná u pacientov s pretrvávajúcou asymptomatickou bakteriémiou (baktérie v krvnom obehu) alebo perivaskulárnym zápalom.
Traumatická (chemická) tromboflebitída dolných končatín sa považuje za tromboflebitídu, ktorá vzniká po skleroterapii, používanej na liečbu kŕčových žíl.
Posttraumatická tromboflebitída dolných končatín je dôsledkom zlomenín kostí alebo poškodenia mäkkých tkanív, napríklad jeho hyperkompresia počas modrín. Pri malígnych ochoreniach postihujúcich pankreas alebo žalúdok sa môže vyvinúť migračná tromboflebitída nôh (Trousseauov syndróm) s charakteristickým výskytom malých krvných zrazenín na rôznych miestach povrchových žíl.
Chirurgovia tiež rozdeľujú tromboflebitídu dolných končatín v závislosti od neprítomnosti alebo prítomnosti kŕčových žíl.
Diagnóza tromboflebitídy dolných končatín
Vzhľad žíl s ich jednoduchou vizuálnou kontrolou a palpáciou nie je úplne spoľahlivá metóda na určenie stavu periférneho žilového systému, pretože klinické príznaky ako erytém, edém a bolesť sú spoločné pre mnohé iné ochorenia dolných končatín.
Moderná diagnostika tromboflebitídy dolných končatín zahŕňa krvné testy vrátane krvného koagulogramu - štúdium koagulácie a stanovenie sérových hladín krvných doštičiek, fibrinogénu, antitrombínu atď. Na zistenie protilátok proti fosfolipidom sa vykonáva aj krvný test.
Rozsiahla inštrumentálna diagnostika sa vykonáva pomocou:
- kontrastná angiografia,
- Ultrazvuk tromboflebitídy dolných končatín - ultrazvuková dopplerografia a duplex (súčasne v dvoch ultrazvukových režimoch) angioscanning žíl oboch nôh. Duplexný ultrazvuk odhaľuje prítomnosť, umiestnenie a stupeň venóznej trombózy a tiež umožňuje zistiť prítomnosť iných patológií, ktoré môžu byť zdrojom sťažností pacienta.
Aby sa nezmeškala prítomnosť krvnej zrazeniny v pľúcnej tepne, je predpísané aj ultrazvukové vyšetrenie hrudníka: podľa niektorých správ je asymptomatická pľúcna embólia zistená u 24% pacientov.
Pri tromboflebitíde je potrebná diferenciálna diagnostika na ich odlíšenie od patológií, ako je lymfangitída, neuritída, ruptúra mediálnej hlavy m. gastrocnemius, tendinitída, lipodermatoskleróza, lymfedém atď.