pôrodu nazývaný komplexný biologický proces, v dôsledku ktorého je vajíčko po dosiahnutí zrelosti plodu vypudené z maternice prirodzenými pôrodnými cestami. Fyziologický pôrod prísť v 280. deň tehotenstva, počnúc prvým dňom poslednej menštruácie.

pôrodu je reflexný akt, ktorý sa vyskytuje v dôsledku interakcie všetkých systémov tela matky a plodu. sú stále nedostatočne študované. Preto vyhľadávanie a hromadenie faktického materiálu o štúdiu príčin pracovnej činnosti pokračuje dodnes.

v prvom rade pôrodu vyskytujú v prítomnosti vytvorenej generický dominantný . Na jeho tvorbe sa podieľajú nervové centrá a výkonné orgány. Je to ako prvé mávnutie dirigentskej taktovky, na ktoré čaká celý orchester, po ktorom všetky nástroje začnú znieť harmonicky a harmonicky. „Nástrojmi“ tohto komplexného „orchestra“ sú: nervové centrá a výkonné orgány, pohlavné hormóny, ktoré pôsobia na rôzne formácie centrálneho a periférneho nervového systému, maternicové receptory, ktoré vnímajú podráždenie plodového vajíčka. Už 1-1,5 týždňa pred začiatkom pôrodu sa výrazne zvyšuje elektrická aktivita mozgu.

Fetálne vajíčko dráždi receptory maternice, čo prostredníctvom komplexného systému hormonálnych, nervových a humorálnych faktorov spôsobuje zvýšenie tonusu maternice. Maternica sa začína zmenšovať. Na kontrakčnú funkciu maternice vplýva aj vnútromaternicový tlak a veľkosť plodu. Niektoré hormóny (napríklad oxytocín) sa hromadia počas tehotenstva, takže v určitom bode, keď dosiahnu správne množstvo, sa podieľajú na spustení procesu pôrodu. Aj keď stojí za to povedať, že na tomto procese sa vo väčšej či menšej miere podieľajú všetky hormóny tela.

Nástupu pôrodu predchádzajú predchodcovia pôrodu a predobdobie.

Predzvesti pôrodu Toto sú príznaky, ktoré sa vyskytujú mesiac alebo dva týždne pred pôrodom. Patria sem: posunutie ťažiska tela tehotnej ženy dopredu, zatiahnutie ramien a hlavy („hrdý nášľap“), zníženie dna maternice v dôsledku pritlačenia prezentujúcej časti plodu k vchodu do maternice. malá panva (u prvorodičiek k tomu dochádza mesiac pred narodením), zníženie objemu plodových vôd; výtok "slizničnej" zátky z cervikálneho kanála; nedostatok prírastku hmotnosti za posledné dva týždne alebo zníženie telesnej hmotnosti až do 800 g; zvýšený tonus maternice alebo výskyt nepravidelných kŕčov v podbrušku atď.

Predbežné obdobie trvá nie viac ako 6-8 hodín (až 12 hodín). Vyskytuje sa bezprostredne pred pôrodom a prejavuje sa nepravidelnými, bezbolestnými kontrakciami maternice, ktoré sa postupne menia na pravidelné kontrakcie. Predbežné obdobie zodpovedá času vzniku generickej dominanty v mozgovej kôre a je sprevádzané biologickým "dozrievaním" krčka maternice. Cervix zmäkne, zaujme centrálnu polohu pozdĺž drôtenej osi panvy a prudko sa skráti. V maternici sa vytvorí kardiostimulátor. Jeho funkciu plní skupina buniek nervových ganglií, ktorá sa najčastejšie nachádza bližšie k pravému tubulárnemu rohu maternice.

Pravidelné kontrakcie naznačujú začiatok pôrodu. Od začiatku pôrodu až po ich koniec sa tehotná žena nazýva pôrodná žena a po pôrode - šestonedelie. Pôrodný akt pozostáva zo spolupôsobenia vypudzovacích síl (sťahy, pokusy), pôrodných ciest a objektu pôrodu – plodu. K procesu pôrodu dochádza najmä v dôsledku kontrakčnej činnosti maternice - kontrakcií.

Kontrakcie sú mimovoľné rytmické kontrakcie maternice. V budúcnosti sa súčasne s mimovoľnými kontrakciami maternice vyskytujú rytmické (dobrovoľné) kontrakcie brušného lisu - pokusov.

Kontrakcie charakterizované trvaním, frekvenciou, silou a bolestivosťou. Na začiatku pôrodu trvá kontrakcia 5-10 sekúnd, na konci pôrodu dosiahne 60 sekúnd alebo viac. Pauzy medzi kontrakciami na začiatku pôrodu sú 15-20 minút, do konca ich intervalu sa postupne skracuje na 2-3 minúty. Tón a sila kontrakcie maternice sa zisťuje palpáciou: ruka sa položí na dno maternice a pomocou stopiek sa určí čas od začiatku jednej do začiatku ďalšej kontrakcie maternice.

Moderné metódy evidencie pôrodnej aktivity (hysterograf, monitor) umožňujú získať presnejšie informácie o intenzite kontrakcií maternice.

Obdobie od začiatku jednej kontrakcie do začiatku druhej sa nazýva cyklus maternice. Existujú 3 fázy jeho vývoja: začiatok a rast kontrakcie maternice; maximálny tón myometria; uvoľnenie svalového napätia. Metódy vonkajšej a vnútornej hysterografie pri nekomplikovanom pôrode umožnili stanoviť fyziologické parametre kontrakcií maternice. Kontraktilná činnosť maternice charakterizované znakmi - trojitý gradient smerom nadol a dominantný fundus maternice. Sťahovanie maternice začína v oblasti jedného z tubulárnych uhlov, kde je položený „kardiostimulátor“ (kardiostimulátor svalovej aktivity myometria vo forme ganglií autonómneho nervového systému) a odtiaľ sa postupne šíri nadol do dolného segmentu maternice (prvý gradient); súčasne klesá sila a trvanie kontrakcie (druhý a tretí gradient). Najsilnejšie a najdlhšie kontrakcie maternice sú pozorované vo funde maternice (dominant fundusu).

Druhým je reciprocita, t.j. vzťah kontrakcií tela maternice a jej dolných častí: kontrakcia tela maternice prispieva k natiahnutiu dolného segmentu a zvýšeniu stupňa otvorenia krčka maternice. Za fyziologických podmienok sa pri kontrakcii súčasne a koordinovane sťahuje pravá a ľavá polovica maternice - horizontálna koordinácia kontrakcií. Trojitý klesajúci gradient, fundamentálna dominancia a reciprocita sa označujú ako vertikálna koordinácia kontrakcií.

Počas každého kontrakcie vo svalovej stene maternice dochádza súčasne k kontrakcii každého svalového vlákna a každej svalovej vrstvy - kontrakcii a k ​​vzájomnému posunutiu svalových vlákien a vrstiev - retrakcia. Počas pauzy je kontrakcia úplne eliminovaná a retrakcia je čiastočne eliminovaná. V dôsledku kontrakcie a retrakcie myometria dochádza k posunu svalov z isthmu do tela maternice (distrakcia - natiahnutie) a k vytvoreniu a stenčeniu dolného segmentu maternice, vyhladeniu krčka maternice, otvoreniu krčka maternice. kanálika, tesné priliehanie plodového vajíčka k stenám maternice a vypudenie plodového vajíčka.

Pri nekomplikovanom pôrode všetky mechanizmy fungujú prehľadne a plynulo, výsledkom ich práce je nástup pôrodu a samotný pôrod.

2. Moderné metódy registrácie kontraktilnej aktivity

Na objektívne posúdenie kontraktilnej aktivity maternice v tehotenstve, určenie nástupu pôrodu, zisťovanie anomálií pôrodnej aktivity pri pôrode a hodnotenie účinnosti ich liečby, zaznamenávanie kontraktilnej aktivity maternice v období po pôrode a skorom období po pôrode. obdobiach je navrhnutých veľké množstvo metód na ich objektívnu evidenciu, ktoré možno podmienene rozdeliť na vonkajšiu a vnútornú hysterografiu (tokografiu).

V našej krajine sa rozšírila viackanálová vonkajšia hysterografia, ktorá umožňuje mať informácie o kontraktilnej aktivite maternice na jej rôznych oddeleniach, a to ako za normálnych podmienok, tak aj v patológii. Metóda je jednoduchá, neinvazívna a umožňuje posúdiť miesto a začiatok kontrakčnej vlny, smer a rýchlosť jej šírenia, koordináciu kontrakcií rôznych častí maternice, umožňuje zaznamenávať dĺžku trvania, veľkosť, charakter kontrakcií a interval medzi nimi. Nevýhodou externej hysterografie je, že údaje na prístroji sú ovplyvnené hrúbkou podkožnej tukovej vrstvy, napätím kože, posunom maternice a jej rotáciou pri kontrakciách, prichytením placenty, obmedzeným správaním rodiacej ženy a nedostatočnou informovanosťou. obsahu v období po pôrode.

Vnútorná hysterografia (tokografia). Pri vnútornej tokografii (snímač je umiestnený v dutine maternice) sa vnútromaternicový tlak zaznamenáva vonku a počas kontrakcií, čo nepriamo, ale celkom presne, umožňuje posúdiť vlastnosti kontraktilnej aktivity maternice. Metódy internej tokografie sa priaznivo porovnávajú s metódami externej hysterografie, pretože môžu byť použité na získanie spoľahlivých údajov počas a vonkajších kontrakcií v určitých jednotkách merania (mm Hg). Spomedzi metód internej tokografie je veľmi perspektívna rádiotelemetria.

3. Etiológia a klasifikácia pôrodných anomálií

Príčiny a faktory, ktoré spôsobujú a prispievajú k rozvoju porúch SDM, by sa mali rozlišovať podľa doby ich vzniku (vzniku) pred tehotenstvom, počas neho a počas pôrodu. Medzi takéto faktory pred nástupom tehotenstva patria: extragenitálne choroby somatickej a infekčnej povahy, neuroendokrinná patológia a choroby pohlavných orgánov, zhoršené ukazovatele reprodukčnej funkcie (mŕtve narodenie, krvácanie počas pôrodu, potraty atď.), biologické a konštitučné (vek do 18 rokov a po 30 rokoch, dĺžka tela 150 cm alebo menej, úzka panva), pracovné riziká, domáce ťažkosti a zlé návyky. Počas tehotenstva sa zvyšuje počet príčin a faktorov: toxikóza a iné typy patológií tehotenstva, anomálie vo vývoji plodu a placenty, nesprávne vloženie hlavičky a poloha plodu, prezentácia panvy, predčasné prasknutie plodovej vody, polyhydramnión a viacpočetné tehotenstvo, veľký a obrovský plod. Nakoniec v procese pôrodu môžu vzniknúť príčiny, ktoré vedú k porušeniu alebo zhoršeniu existujúcej patológie SDM: dlhé predbežné obdobie, začínajúci pôrod s nedostatočnou „zrelosťou“ krčka maternice, patológia odlúčenia placenty, nesprávna a nerozumná používanie farmakologických činidiel a iných intervencií.

Základom patogenézy porúch SDM je diskorlatívny vzťah medzi vyššími časťami CNS a subkortikálnymi štruktúrami, žľazami s vnútornou sekréciou a maternicou, ktorý sa často vyskytuje pri nedostatočnej biologickej pripravenosti na pôrod, poruchách steroidogenézy a prostaglandinogenézy, s patologickými morfologickými zmenami v r. maternice, s rôznymi poruchami neuroendokrinného systému.

Klasifikácia.

I. Patologické predbežné obdobie.

II. Slabá pracovná aktivita:

1. primárny;

2. sekundárne;

3. slabosť pokusov: primárna, sekundárna

III. Príliš silná pracovná aktivita (hyperaktivita maternice).

IV. Diskoordinovaná pracovná činnosť:

1. nekoordinovanosť;

2. hypertonicita dolného segmentu maternice (reverzibilný gradient);

3. konvulzívne kontrakcie (tetánia maternice);

4. cirkulárna dystónia (kontrakčný krúžok).

4. Patologické predbežné obdobie

Patologické predbežné obdobie je akousi ochrannou reakciou tela tehotnej ženy na rozvoj pravidelnej pracovnej aktivity pri absencii pripravenosti na pôrod a predovšetkým maternice. Ochranná reakcia tela tehotnej ženy sa prejavuje vo forme nekoordinovanej kontraktilnej aktivity maternice a je zameraná na dozrievanie krčka maternice a jeho otvorenie.

Klinika patologického predbežného obdobia:

1) nepravidelná frekvencia, trvanie a intenzita kŕčovitých bolestí v dolnej časti brucha, v oblasti krížov a krížov, trvajúcich viac ako 6 hodín;

2) spánok a bdenie ženy sú narušené, je unavená, vyčerpaná;

3) pri externom vyšetrení: tón maternice je zvýšený, najmä v dolnom segmente, časti plodu sú zle palpované;

4) vaginálne vyšetrenie: zvýšený tonus svalov panvového dna, zúženie pošvy, "nezrelý" krčok maternice. Napriek dlhotrvajúcim kŕčovitým bolestiam nedochádza na krčku maternice k štrukturálnym zmenám a neotvára sa.

Trvanie patologického predbežného obdobia je od 6 hodín do 24-48 hodín. Pri dlhom predbežnom období je narušený psycho-emocionálny stav tehotnej ženy, nastupuje únava a pozorujú sa príznaky vnútromaternicovej hypoxie plodu.

Diagnóza je založená na:

1) história;

2) externé pôrodnícke vyšetrenie;

3) vaginálne vyšetrenie;

4) údaje o hysterografii (kontrakcie rôznej sily a trvania sa zaznamenávajú v nerovnakých intervaloch);

5) cytologické vyšetrenie vaginálneho náteru (zisťuje sa I alebo II cytotyp, čo poukazuje na nedostatočnú saturáciu estrogénom).

Liečba je indikovaná pre donosené tehotenstvo s predbežným obdobím dlhším ako 6 hodín. Výber liečebnej metódy závisí od psycho-emocionálneho stavu tehotnej ženy, stupňa únavy, stavu pôrodných ciest a stavu plodu.

1. Ak je dĺžka predbežnej periódy do 6 hodín, liečba by mala byť indikovaná prítomnosťou „zrelého“ krčka maternice a hlavy fixovanej pri vstupe do malej panvy, bez ohľadu na stav integrity močového mechúra plodu. začala elektroanalgéziou alebo akupunktúrou. Niekedy sa odporúča terapeutická elektroanalgézia, t.j. podanie 1,0 ml pred sedením. 2% roztok promedolu alebo 2,0 ml. 2,5 % roztok pipolfénu alebo 1,0 ml. 1% roztok difenhydramínu intramuskulárne. Paralelne sa podávajú estrogénne hormóny (estradioldipropionát 0,1 % - 30 000 jednotiek alebo folikulín 20 000 jednotiek).

2. Pri predbežnom období do 6 hodín a nedostatočne „vyzretom“ krčku maternice sa odporúča Seduxen alebo Relanium 10 mg intramuskulárne alebo intravenózne, pomaly po 20 ml. fyziologický roztok. Súčasne - liečba zameraná na dozrievanie krčka maternice: estrogény, spazmolytiká.

3. Pri dlhšom prípravnom období (10–12 hodín), keď po podaní Seduxenu pretrvávajú nepravidelné bolesti, je potrebné znovu nasadiť 10 mg. sedukxen + 2,0 ml. 2% roztok promedolu + 2,0 ml. 2,5 % roztok pipolfénu; po 30 minútach sa intravenózne zavedie hydroxybutyrát sodný (GHB) vo forme 20% roztoku 20-30 ml (v množstve 60-65 mg na 1 kg hmotnosti ženy) spolu s 20 ml. 40% roztok glukózy.

4. Pri trvaní predbežného obdobia dlhšieho ako 12 hodín a pri ťažkej únave sa má žene okamžite poskytnúť lekársky odpočinok (GHB v kombinácii s promedolom, seduxénom a pipolfénom), ako aj 0,5 mg atropínu). Niekedy (s cieľom zmierniť bolestivé nekoordinované kontrakcie) liečba v patologickom predbežnom období začína použitím partusistenu 10 ml. (1 amp.) + 250 ml. fyzické roztoku, intravenózne kvapkať 2-3 hodiny. Ak do 1 dňa nie je možné u ženy zmierniť bolestivé kontrakcie, zlepšiť stav pôrodných ciest, tak u žien s donoseným tehotenstvom "nezrelý" krčok maternice, OAHA, veľký plod, panvová prezentácia, anomálie vo vývoji pohlavných orgánov, extragenitálna patológia, ako aj u tehotných žien nad 30 rokov je indikovaný operačný pôrod cisárskym rezom. Cisársky rez je nevyhnutne indikovaný, keď sa na pozadí dlhého predbežného obdobia objavia príznaky vnútromaternicovej hypoxie plodu.

Ochrana životného prostredia je plánovaný systém opatrení štátu zameraných na ochranu a ochranu životného prostredia, jeho racionálne a opodstatnené využívanie a obnovu stratených prírodných zdrojov. V CJSC "Niva" v okrese Murom v regióne Vladimir sa nachádza 5 budov pre hospodárske zvieratá. Budovy sa nachádzajú vo vzdialenosti 500 - 600 metrov od najbližšej osady - ...

Rozdáva vitamín "D" doma alebo v ordinácii, robí Sulkovichov test podľa predpisu lekára, organizuje kremeňovanie detí; - spolu s obvodným pediatrom a obvodnou sestrou vedie individuálnu prípravu detí na prijatie do predškolského zariadenia; - školí obvodné sestry v otázkach preventívnej práce s deťmi, masážnej techniky, gymnastiky, ...

OD pozitívnečinnosť maternice pri pôrode je charakterizovaná tónom, intenzitou (sila) kontrakcie, jej trvaním, intervalom medzi kontrakciami, rytmom.

Na posúdenie kontraktilnej aktivity maternice počas pôrodu sa používa bežná palpačná kontrola a objektívna registrácia kontrakcií maternice pomocou špeciálneho zariadenia.

Pri palpačnej kontrole rukou umiestnenou v oblasti hornej časti maternice sa hodnotí trvanie, sila a frekvencia kontrakcií. Aby sme získali predstavu o koordinácii kontrakcií pravej a ľavej polovice maternice, je potrebné tieto časti maternice prehmatať súčasne oboma rukami. Palpácia dna, tela a dolného segmentu maternice umožňuje určiť intenzívnejšie a predĺžené kontrakcie dna a tela maternice v porovnaní s dolným segmentom.

Medzi objektívne metódy zaznamenávania kontraktilnej aktivity maternice sa rozlišujú metódy vonkajšej a vnútornej hysterografie (tokografia).

Vonkajšia hysterografia(tokografia) sa môže vykonávať pomocou senzorov na registráciu mechanickej aktivity (pneumatické, hydraulické, mechano- a fotoelektrické zariadenia) a pomocou elektrických senzorov (nepriama elektrohysterografia z prednej brušnej steny, reohysterografia). Tieto metódy sú aseptické a bezpečné. Parametre vonkajšej hysterografie sú však ovplyvnené hrúbkou podkožného tukového tkaniva, napätím svalov prednej brušnej steny a správnou aplikáciou senzorov.

Vnútorná hysterografia(tokografia) sa vykonáva pomocou senzorov na zaznamenávanie tlaku (rádiová telemetria, balónometria, meranie tlaku v cievach pupočnej šnúry počas tretej doby pôrodnej atď.), pomocou elektrických senzorov. Ak chcete sledovať dynamiku otvárania krčka maternice, môžete sledovať pomocou cervikodilatometrie.

Vnútorná hysterografia sa vykonáva transcervikálne a transabdominálne. Pri internej hysterografii sa získajú presnejšie údaje o celkovom tlaku v dutine maternice, na základe ktorých sa posudzuje tonus maternice a charakter kontrakcií. Pri použití týchto metód však existuje nebezpečenstvo infekcie a otvorenia močového mechúra plodu. Pri vonkajšej a vnútornej hysterografii musí byť rodiaca žena v nútenej polohe.

Metóda rádiotelemetrie má oproti iným metódam množstvo výhod, keďže k registrácii kontrakcií dochádza na diaľku prostredníctvom rádiovej komunikácie, čo zaisťuje slobodu správania rodiacej ženy. Miniatúrna rádiostanica sa zavedie do dutiny maternice cez cervikálny kanál (extraamniálne - s celými vodami, intraamniálne - s naliatymi vodami) (obr. 53).

V praktickom pôrodníctve je metóda externej hysterografie najpoužívanejšia pre jednoduchosť použitia a dostatočnú presnosť výsledku. Má svojich prívržencov aj vnútornú rádiotelemetriu, ktorá sa častejšie využíva na vedecké účely.

Montevideo jednotky (EM) navrhnuté N. Alvaresom a R. Caldeyro-Barciou (1952) sa najčastejšie používali na hodnotenie aktivity maternice. EM sa určí vynásobením sily kontrakcií maternice (v mmHg) počtom kontrakcií za 10 minút.

Kontraktilnú aktivitu maternice (SDM) počas pôrodu charakterizujú tieto hlavné ukazovatele: tón, sila (intenzita) kontrakcií, ich trvanie, interval medzi kontrakciami, rytmus a frekvencia kontrakcií a prítomnosť pokusov o kontrakcie. druhá fáza pôrodu.

Zmeny vnútromaternicového tlaku počas pôrodu: 6-8 mm Hg. čl - v I. dobe pôrodnej; 20-25 mm Hg. čl - v období II; v treťom období tonus maternice prudko klesá a takmer sa rovná tonusu maternice na začiatku prvej doby pôrodnej.

Činnosť maternice sa zvyšuje s postupujúcim pôrodom zo 120-150 na 200-250 IU.

Kontrakcia na začiatku I. periódy pri normálnom priebehu pôrodného aktu trvá 60-90 s, na konci I. periódy 100-120 s a v období exilu cca 90 s. Netreba zabúdať, že trvanie kontrakcie, určené palpáciou, je asi o polovicu dlhšie ako pri hardvérovom meraní, pretože palpácia je menej citlivá metóda. Interval medzi kontrakciami sa postupne skracuje a je asi 60 sekúnd v prvej dobe pôrodnej, 35-40 sekúnd na konci druhej doby pôrodnej.

Ryža. 53. Schematické znázornenie metódy rádiovej telemetrie registrácie

vnútromaternicový tlak (a) a grafické znázornenie vzťahu medzi

klinické údaje a výsledky zaznamenávania vnútromaternicového tlaku (b)

Sila kontrakcií sa v prvej fáze pôrodu zvyšuje z 30 na 50 mm Hg. čl. V druhej fáze pôrodu sa sila kontrakcií trochu znižuje, ale v dôsledku pridania pokusov dosahuje 90 - 100 mm Hg. čl.
Na posúdenie kontraktilnej aktivity maternice sa používa koeficient asymetrie. Jeho pokles je sprevádzaný zvýšením sily kontrakcií maternice. Tento koeficient sa určuje dvoma spôsobmi: 1) pomerom trvania kontrakčnej fázy k trvaniu relaxačnej fázy; 2) pomer trvania kontrakčnej fázy k dĺžke trvania kontrakcie. Koeficient asymetrie v prvej fáze pôrodu je 0,4 - 0,45 av druhom období - 0,35.
Štúdium kontraktilnej aktivity maternice v III. období ukázalo, že maternica sa naďalej rytmicky sťahuje, ale frekvencia kontrakcií je nižšia ako v r.

II. pôrodnej dobe a ich intenzita je oveľa väčšia. V ďalšom období sa podľa rádiotelemetrie rozlišujú 3 fázy: I. fáza začína po narodení plodu a pokračuje až do objavenia sa prvých klinických a rádiotelemetrických príznakov odlúčenia placenty; Fáza II začína objavením sa prvých príznakov oddelenia placenty a pokračuje, kým sa úplne neoddelí od stien maternice;

Fáza III - od úplného oddelenia placenty až po pôrod placenty.Tón maternice pred oddelením placenty je takmer rovnaký ako tón maternice v prvej fáze pôrodu a po oddelení placenty sa zvyšuje takmer 2-krát. Intenzita kontrakcií v III. pôrodnej dobe je oveľa vyššia ako v I. a II. Metóda rádiotelemetrie umožňuje predpovedať objem krvných strát v následnom a skorom popôrodnom období. So zvýšením tonusu maternice v nasledujúcom období bude strata krvi minimálna, so znížením tonusu sa strata krvi dramaticky zvýši.Hlavné parametre kontrakčnej aktivity maternice sú uvedené v tabuľke. desať.

Tabuľka 10

Hlavné parametre kontraktilnej aktivity maternice v rôznych obdobiach fyziologického pôrodu

Metódy hodnotenia kontraktilnej aktivity maternice.

1. 
   ^ Prvá fáza pôrodu: kurz a manažment. Partogram.

pôrodu- zložitý fyziologický proces, pri ktorom dochádza k vypudeniu z dutiny maternice prirodzenými pôrodnými cestami plodu so všetkými jeho embryonálnymi útvarmi.

^ Fyziologický alebo termínovaný pôrod sa vyskytujú v období 266-294 dní alebo 38-42 týždňov tehotenstva (v priemere v období 280 dní).

predčasný pôrod pôrody sa posudzujú v období 154-265 dní alebo od 22. týždňa do 38. týždňa tehotenstva.

Pôrod po 294 dňoch alebo 42 týždňoch tehotenstva a pri narodení dieťaťa s príznakmi prestarnutia je tzv. oneskorene.

Stredná trvanie normálneho pôrodu u prvorodičiek je to až 18 hodín (11-12 hodín podľa E.A. Chernukha), u viacrodičiek - až 10-12 hodín (7-8 hodín podľa E.A. Chernukha). Patologické - pôrod trvajúci 18 hodín a viac; rýchle dodanie - 4 až 6 hodín u nulipar a 2 až 4 hodín u viacrodičiek; rýchle dodanie - menej ako 4 hodiny u nulipar a menej ako 2 hodiny u viacrodičiek.

Prístup k pôrodu sa posudzuje podľa prítomnosti predzvesť pôrodu(pozri otázku „Predzvesti pôrodu“).

Medzi predzvesťou a nástupom pôrodu môže byť predbežné obdobie(Pozri otázku „Predbežné obdobie“).

Od začiatku pôrodu až do konca pôrodu sa volá žena rodiaca žena.

Prispieť k rozvoju a priebehu pôrodu vyháňacie sily predkov: bojuje a tlačí.

Kontrakcie– opakujúce sa sťahy hladkého svalstva maternice, ktoré sú hlavnou pôrodnou silou, vďaka ktorej sa krčok otvára, sú potrebné na vytlačenie plodu a po pôrode z dutiny maternice. Kontrakcie sa vyskytujú mimovoľne, pravidelne, s prestávkami. Rodiaca žena ich nemôže ovládať. Normálny proces kontrakcie maternice nastáva o klesajúci trojitý gradient:

1 - kontrakcia začína v oblasti spodných a tubulárnych rohov maternice, je najsilnejšia;

2 - telo maternice je menej silne znížené;

3 - dolný segment maternice je znížený veľmi slabo.

Kontrakcia maternice sa postupne zvyšuje, dosahuje vrchol, potom klesá a prechádza do pauzy.

Kontraktilnú činnosť maternice počas pôrodu charakterizuje tón, sila, trvanie, interval, rytmus a frekvencia kontrakcií. Na začiatku pôrodu každá kontrakcia trvá 35-40 sekúnd, na konci - v priemere 1 minútu. Pauzy na začiatku pôrodu trvajú 10-15 minút, postupne sa skracujú na 1-2 minúty. Tonus maternice je v priemere 8-12 mm Hg, intenzita kontrakcií je 30-50 mm Hg. Bežne sa za 10 minút zaznamená 4-4,5 kontrakcií.

Kontrakcie sa dajú ľahko určiť vyšetrením maternice rukou. Ku kontrakciám však nedochádza len pri pôrode, sú prítomné aj počas tehotenstva a v popôrodnom období. Na registráciu kontraktilnej aktivity maternice sa zvyčajne používajú metódy vonkajšej hysterografie alebo internej tokografie v rôznych modifikáciách.

pokusov - súčasná kontrakcia priečne pruhovaných svalov brušného lisu a bránice s maternicou. Vznikajú reflexne, ale rodiaca žena ich môže regulovať, teda pokus zastaviť. Počas pokusu dochádza k zvýšeniu vnútrobrušného tlaku súčasne so zvýšením vnútromaternicového tlaku (kontrakcie), takže obsah maternice sa ponáhľa na stranu najmenšieho odporu, t.j. do malej panvy. Pokusy sú dostupné len v II. a III. pôrodnej dobe.

^ Obdobia pôrodu.

Rozlišovať tri doby pôrodné:

I - obdobie zverejnenia;

II - obdobie exilu;

III - nástupnícke obdobie.

1. Obdobie zverejnenia- od začiatku pôrodu až do úplného otvorenia krčka maternice. Toto je najdlhšia doba pôrodu: 12-14 hodín pre prvorodičky a 8-10 hodín pre viacrodičky. Počas tejto doby dochádza k postupnému vyhladzovaniu krčka maternice a otváraniu vonkajšieho hltana krčka maternice na 10-12 cm.Tento proces prebieha pod vplyvom generických síl. Počas kontrakcií svalov tela maternice dochádza:

A) kontrakcia svalových vlákien - kontrakcie;

b) posunutie stiahnutých svalových vlákien, zmena ich relatívnej polohy - stiahnutie;

C) ťahanie kruhových (kruhových) svalov krčka maternice do strán a nahor pomocou sťahovacích svalových vlákien tela maternice - rozptýlenie krčka maternice.

Otvorenie krčka maternice je uľahčené pohybom plodovej vody pod tlakom kontrakcií smerom ku kanálu krčka maternice. Spodný pól fetálneho vajíčka sa odlupuje zo stien maternice a zavádza sa do vnútorného hltana krčka maternice. Táto časť membrán dolného pólu vajíčka, ktorá preniká spolu s plodovou vodou do krčka maternice, sa nazýva fetálny močový mechúr. Počas kontrakcií sa močový mechúr plodu natiahne a vkliní do cervikálneho kanála, čím ho roztiahne. Fetálny močový mechúr prispieva k rozširovaniu cervikálneho kanála zvnútra, vyhladzovaniu krčka maternice a otváraniu vonkajšej dutiny maternice.

U prvorodičiek najskôr nastáva otvorenie vnútorného hltana krčka maternice; potom sa cervikálny kanál postupne rozširuje, čo má formu lievika, zužujúceho sa smerom nadol; ako sa kanálik rozširuje, krčok maternice sa skracuje a potom sa úplne vyrovná. V budúcnosti dochádza k naťahovaniu a stenčovaniu okrajov vonkajšieho hltana, začína sa otvárať. U multiparas prebiehajú procesy otvárania a vyhladzovania krčka maternice súčasne, vonkajší hltan sa otvára takmer súčasne s otváraním vnútorného hltana krčka maternice. Obdobie odhalenia u viacrodičiek je teda kratšie.

Súčasne s otvorením krčka maternice sa prezentujúca časť plodu začína pohybovať po pôrodných cestách. Normálna rýchlosť spúšťania hlavy pri otvorení krku o 8-9 cm je 1 cm / h u prvorodičiek a 2 cm / h u viacrodičiek. pokrok sa posudzuje podľa kostných znakov malej panvy, pričom čiara prechádzajúca sedacími tŕňmi sa berie ako bod 0. Znamienko "-" označuje polohu hlavy nad líniou sedacích tŕňov, znamienko "+" - pod touto čiarou:

(-4) - hlava je vysoko nad vchodom do malej panvy

(-3) - hlava nad vchodom malej panvy

(-2) - hlava je pritlačená k vchodu malej panvy

(-1) - hlava s malým segmentom pri vstupe do malej panvy

(0) - hlava s veľkým segmentom pri vstupe do malej panvy

(+1) - hlava v širokej časti malej panvy

(+2) - hlava v úzkej časti malej panvy

(+3) - hlava na panvovom dne

(+4) - hlava prerezáva alebo prerezáva.

Cez otvorený hltan sa určí fetálny mechúr, ktorý sa pri kontrakcii namáha. Jeho napätie sa od vzniku zvyšovalo kontaktné pásy - najväčší obvod hlavičky zasunutý do dutiny malej panvy, ktorá je tesne pokrytá mäkkými tkanivami pôrodných ciest. Pás kontaktu rozdeľuje plodovú vodu na prednú a zadnú. Pretrhnutie blán sprevádzané náhlym výronom alebo pomalým únikom plodovej vody môže nastať kedykoľvek bez akéhokoľvek varovania. Zvyčajne dochádza k prasknutiu škrupín na konci obdobia otvárania. Možností je viacero odtok plodovej vody:

A) predčasné - pred začiatkom pôrodu (20-30%);

B) skoro - keď je pracovná aktivita, ale nedochádza k úplnému otvoreniu krčka maternice;

C) včasné - dôjde k úplnému otvoreniu krčka maternice, močový mechúr plodu sa počas kontrakcie zlomí (60%);

D) oneskorené - do konca obdobia exilu, to znamená, keď dôjde k úplnému odhaleniu a fetálny močový mechúr je neporušený; ak fetálny močový mechúr nie je otvorený, potom sa plod narodí "v košeli". To by sa nemalo dovoliť kvôli hrozbe aspirácie plodovej vody plodom. Fetálny močový mechúr by sa mal v takýchto prípadoch otvoriť s nástupom druhej doby pôrodnej.

V období zverejnenia sa rozlišujú tri postupne postupujúce fázy:

a) latentná fáza- časový úsek od začiatku pôrodu do objavenia sa štrukturálnych zmien na krčku maternice a otvorenia osi maternice o 3-4 cm, dĺžka fázy je v priemere 5 hodín, rýchlosť otvárania je 0,35 cm / h.

b) aktívna fáza- charakterizované otvorením hltana až na 8 cm, rýchlosť otvárania je 1,5-2 cm / h u prvorodičiek a 2-2,5 cm / h u multipar. Trvanie fázy je 3-4 hodiny.

c) fáza spomalenia- vyznačuje sa nižšími rýchlosťami otvárania - 1-1,5 cm / h, otvorenie je až 12 cm Trvanie - 40 minút - 1,5 hodiny.

^ Vedenie pôrodu počas obdobia odhalenia.

U nás sa väčšinou rodí v nemocnici. Pôrod vedie lekár.

1. Na prenatálnej izbe sa spresnia anamnestické údaje, vykoná sa doplnkové vyšetrenie rodiacej ženy a podrobné pôrodnícke vyšetrenie (externé pôrodnícke vyšetrenie a vyšetrenie pošvy), nutne sa stanoví krvná skupina a Rh faktor, moč a vyšetruje sa morfologický krvný obraz. Údaje sú zaznamenané v histórii pôrodu.

2. Rodiacu ženu uložia do postele, nechá sa chodiť s celými vodami a stlačenou hlavičkou plodu, ak je hlavička pohyblivá, odporúča sa rodiacej žene ležať.

3. Počas obdobia zverejnenia by ste mali dodržiavať:

Pre stav rodiacej ženy, jej pulz, krvný tlak (na oboch rukách);

Pre stav plodu: s celým fetálnym močovým mechúrom počúvajte tlkot srdca každých 15-20 minút a s vytekajúcimi vodami - každých 5-10 minút. Bežne je tep 120-140 (až 160) úderov za 1 minútu, po kontrakcii sa tep spomalí na 100-110 úderov. za 1 min., ale po 10-15 sek. sa obnovuje. Najinformatívnejšou metódou na sledovanie stavu plodu a charakteru pôrodu je kardiomonitoring.

Pre pomer prezentujúcej časti k vstupu do malej panvy (tlačená, pohyblivá, v dutine malej panvy, rýchlosť postupu);

Pre povahu pracovnej činnosti: pravidelnosť, množstvo, trvanie, sila kontrakcií. Charakter pracovnej činnosti možno určiť výpočtom Jednotka Montevideo (EM):

EM = počet kontrakcií za 10 minút. x trvanie kontrakcie

Normálne je Montevideo jednotka 150-300 IU; 300 jednotiek - nadmerne silná pracovná aktivita.

^ Na registráciu generickej aktivity môžete použiť:

A) klinická registrácia kontraktilnej aktivity maternice - počítanie počtu kontrakcií palpáciou brucha,

B) externá hysterografia (pomocou Moreyho kapsuly, ktorá je striedavo umiestnená na dne, tele a dolnom segmente maternice, aby sa zaznamenal trojitý gradient smerom nadol);

C) interná hysterografia alebo rádiotelemetrická metóda (pomocou prístroja „Capsule“ možno do dutiny maternice vložiť kapsulu na zaznamenanie celkového tlaku v dutine maternice: maximálny tlak v dutine maternice je normálne 50 – 60 mm Hg, minimum je 10 mm Hg st.). Posledné dve metódy sa používajú najmä na vedecké účely;

D) partogram - grafické znázornenie priebehu pôrodu, ktoré vychádza z rýchlosti dilatácie krčka maternice. Do úvahy sa berie aj postup prezentujúcej časti plodu pozdĺž pôrodných ciest. Vedenie partogramu vám umožňuje určiť, či pôrod prebieha správne alebo nie. Toto zohľadňuje prvý pôrod alebo nie. Vzostup krivky partogramu udáva efektívnosť podania: čím strmší vzostup, tým účinnejšie podanie.

Pre stav močového mechúra plodu, pre povahu plodovej vody;

Pre funkciu močového mechúra ženy pri pôrode: každé 2-3 hodiny by žena mala močiť, ak je to potrebné, vykoná sa katetrizácia močového mechúra;

Na vyprázdňovanie: rodiacej žene sa podáva očistný klystír pri prijatí do pôrodnice a každých 12-15 hodín, ak nerodila;

Na dodržiavanie hygienických pravidiel: ošetrenie vonkajších genitálií by sa malo vykonávať každých 5-6 hodín a po močení a defekácii.

4. Vaginálne vyšetrenie sa musí vykonať dvakrát - pri prijatí ženy a pri odtoku plodovej vody; V prípade potreby je možné vykonať ďalšie vaginálne vyšetrenia na zistenie dynamiky dilatácie krčka maternice, pri zhoršení stavu plodu, na pôrodnej sále a iných indikáciách.

5. Výživa ženy: jedlo by malo byť ľahko stráviteľné - želé, vývar, krupica, mliečne výrobky, sladký čaj.

6. V období odhalenia sa používa anestézia na pôrod - odhalenie krčka maternice by malo byť 3-4 cm alebo viac.

1. 
   ^ Moderné metódy tlmenia pôrodnej bolesti.

Bolesť- druh psychofyziologického stavu človeka, ku ktorému dochádza v dôsledku vystavenia supersilným alebo deštruktívnym podnetom, ktoré spôsobujú organické alebo funkčné poruchy v organizme. Podľa A.P. Nikolaev, priamy dôvodov podráždenie interoreceptorov maternice, pôrodných ciest a výskyt pôrodných bolestí sú nasledujúce faktory:

1) odhalenie krčka maternice;

2) kontrakcia maternice a napätie maternicových väzov parietálneho peritonea;

3) podráždenie periostu vnútorného povrchu krížovej kosti v dôsledku napätia sakro-uterinných väzov a mechanického stlačenia tejto oblasti počas prechodu plodu;

4) nadmerná kontrakcia maternice ako dutého orgánu v prítomnosti relatívnych prekážok jej vyprázdňovania, odpor svalov panvového dna, najmä s anatomickým zúžením veľkosti panvy;

5) stláčanie a naťahovanie krvných ciev počas kontrakcií maternice, ktoré predstavujú veľmi rozsiahlu arteriálnu a venóznu sieť a majú vysoko citlivé baro- a mechanoreceptory;

6) zmena v chémii tkanív, najmä akumulácia nedostatočne oxidovaných produktov metabolizmu tkaniva, ktoré sa tvoria pri dlhšej kontrakcii maternice a dočasnej ischémii maternice.

^ Pri pôrode v anestézii je potrebné zvážiť nasledujúce body:

1) použité prostriedky musia mať prísne selektívny analgetický účinok bez výrazného narkotického účinku;

2) kombinácia analgetika s antispazmodikami je prijateľná na skrátenie trvania pôrodu, najmä jeho prvej doby;

3) predĺženie trvania analgetického účinku by sa malo dosiahnuť kombinovaným použitím farmakologických látok schopných potencovať a vzájomne predlžovať účinok na základe kombinácie malých dávok;

4) použitá metóda anestézie by nemala inhibovať pôrodnú aktivitu a mať negatívny vplyv na plod a novorodenca;

5) metóda musí byť zvládnuteľná a dostupná za akýchkoľvek podmienok.

^ Hlavná úloha - ide o dosiahnutie analgézie pri zachovaní vedomia pre aktívnu vedomú účasť ženy pri pôrode.

Anestézia fyziologického a patologického pôrodu.

Na anestéziu pri pôrode sa používajú:

A) neliekové metódy:

Metódy, ktoré znižujú bolestivé podnety: fyziopsychoprofylaxia, voľnosť pohybu rodiacej ženy, podpora pri pôrode zdravotníckym personálom a partnerom, brušná dekompresia;

Metódy, ktoré aktivujú periférne receptory: vonkajšie teplo a chlad, hydroterapia, masáže, akupunktúra, akupresúra, transkutánna elektrická nervová stimulácia, vodný blok;

Metódy blokujúce impulzy bolesti: fixácia a rozptýlenie, elektroanalgézia, hypnóza, hudba a audioanalgézia, homeopatia, herbolizmus.

B) medicínske metódy tlmenia pôrodnej bolesti: bezinhalačná anestézia, inhalačná anestézia, regionálna a lokálna anestézia.

^ Nedrogové metódy liečby.

Psychoprofylaxia. Jeho účelom je odstrániť psychogénnu zložku pôrodnej bolesti, odstrániť myšlienku jej nevyhnutnosti, tiesnivého pocitu strachu; prispieť k vytvoreniu novej predstavy o pôrode ako priaznivom fyziologickom procese, pri ktorom nie je potrebná bolesť. Vplyv na mozgovú kôru v procese psychoprofylaktickej prípravy pomáha znižovať bolesť.

Dôležitý psychologický moment - manželova prítomnosť alebo iná osoba blízka rodiacej žene počas pôrodu, ak existuje vzájomný súhlas. Pre tehotnú ženu je užitočné vopred sa zoznámiť s lekárom a pôrodnou asistentkou, ktorí budú viesť pôrod.

^ Metódy, ktoré aktivujú periférne receptory: vodoliečba (teplé kúpele), akupunktúra a akupresúra, transkutánna elektrická nervová stimulácia a pod. teplé kúpele aktivujú sa teplotné a hmatové receptory kože, čo inhibuje prenos impulzov do kôry. Vodoliečba znižuje bolesť, poskytuje relaxáciu, znižuje fyziologické napätie a tlak na brušné svaly, umožňuje účinnejšie kontrakcie maternice, zlepšuje okysličenie. K nevýhodám spôsobu pôrodu pod vodou patrí náročnosť zabezpečenia asepsie, sledovania charakteru kontrakčnej činnosti maternice a plodu, momentu odliatia plodovej vody atď. Dotyk a masáž- stimulujú kožné receptory, zvyšujú nervovú aktivitu hyalínových vlákien. Tieto podnety sa prenášajú rýchlejšie ako podnety bolesti. Účinok "bombardovania" centrálneho nervového systému znižuje bolesť. Akupunktúra blokuje zmyslové a emocionálne zložky bolesti, ale mechanizmus nie je dostatočne jasný. Akupunktúra a akupresúra pomáhajú zmierniť bolesť počas pôrodu, normalizujú pôrod a nepriaznivo neovplyvňujú plod. Táto metóda obmedzuje motorickú aktivitu rodiacej ženy a vyžaduje starostlivé sledovanie, a preto je sedenie časovo obmedzené. Transkutánna elektrická nervová stimulácia pomocou prístroja "Delta-101" je použitie jednokanálového elektrostimulátora, ktorý generuje asymetrické bipolárne impulzy. Frekvencia opakovania impulzu 3-0-120 Hz, sila prúdu 10-60 MA, trvanie impulzu 0,5-0,8 ms. Zákrok neovplyvňuje nepriaznivo kontraktilnú funkciu maternice, srdcovú aktivitu plodu, stav novorodenca. Majte pozitívnu skúsenosť vodný blok- na tento účel sa intradermálne vstrekne 0,1 ml sterilnej vody do štyroch bodov v oblasti okraja krížovej kosti alebo blízko nej, po čom do 2 hodín dôjde k zníženiu bolesti. Za účinné sa považuje aj rozptýlenie pozornosti rodiacich žien (hudba, televízia), audio analgézia - t.j. používanie hluku („hluk mora“, „hluk dopadajúcej vlny“) atď.

^ Medikamentózne metódy anestézie pôrodu.

Pri predpisovaní liekov na zmiernenie pôrodných bolestí treba pamätať na to, že neexistuje jediné sedatívum, hypnotikum alebo analgetikum, ktoré by nepreniklo cez placentu. Pre úľavu od pôrodných bolestí by sa preto mal vykonávať starostlivý výber liekov a ich kombinácií s prihliadnutím na stav konkrétnej rodiacej ženy a plodu. Je dôležité vziať do úvahy čas (dobu dodania) podávania lieku. Vymenovanie liekov proti bolesti sa vykonáva s otvorením krčka maternice o 3-4 cm a zastaví sa 2-3 hodiny pred očakávaným okamihom pôrodu. Najbolestivejšie pocity sa vyskytujú, keď je krčka maternice rozšírená o 9-10 cm, ale počas tohto obdobia nie je možné použiť všetky lieky kvôli ich účinku na plod po narodení. Treba brať do úvahy stupeň zrelosti plodu, keďže je známe, že s nezrelosťou pečene plodu a novorodenca sa trvanie pôsobenia omamných látok výrazne predlžuje.

^ Nasledujú požiadavky na antikoncepciu:

Odstránenie negatívnych emócií, strachu;

Poskytuje dobrý analgetický účinok;

Neprítomnosť depresívneho účinku na pracovnú aktivitu;

Úplná bezpečnosť metódy anestézie pre matku a plod;

Zachovanie vedomia rodiacej ženy s cieľom podporiť jej aktívnu účasť na pôrode;

Nedostatok škodlivých účinkov na laktáciu a priebeh popôrodného obdobia;

Jednoduchosť a dostupnosť pre pôrodnícke inštitúcie akéhokoľvek typu.

^ Postupnosť úkonov pre anestéziu počas pôrodu:

1. na začiatku pôrodu (latentná fáza pôrodu, cervikálna dilatácia 3-4 cm) s relatívne bezbolestnými kontrakciami na uvoľnenie napätia, strachu, použitie trankvilizérov (trioxazín 0,3-0,6 g alebo elénium 0,01-0,015 g, seduxen 0,01 g , atď.);

2. s rozvojom pravidelného pôrodu a objavením sa silnej bolesti pri kontrakciách je indikované kombinované alebo nezávislé použitie inhalačných alebo neinhalačných analgetík v kombinácii so sedatívami alebo antispazmodikami. U ľahko sugestibilných rodiacich žien je možné použiť nedrogové metódy anestézie;

3. Ak sú indikované metódy pôrodnej anestézie neúčinné alebo pri prítomnosti extragenitálnej patológie, gestózy, nekoordinovanej pôrodnej činnosti, je vhodné použiť dlhodobú epidurálnu (epidurálnu) anestéziu.

Na anestéziu pôrodu sa používajú bezinhalačné, inhalačné anestetiká, regionálna anestézia.

^ Neinhalačné anestetiká. Používajú sa hlavne: promedol, morfín, moradol, analgín, tramal, oxybutyrát sodný (GHB) atď.

Promedol vymenovať 2% - 1,0 intramuskulárne. Účinok začína 10-20 minút po podaní a trvá 2 hodiny.Môže sa užívať s inými liekmi (seduxen a pod.). Po zavedení promedolu sa pozoruje monotónnosť srdcovej frekvencie plodu, práca pokračuje. Na konci obdobia odhalenia a v období exilu je podávanie promedolu kontraindikované z dôvodu možnej narkotickej depresie plodu.

Moradol, ktorého analgetická aktivita je 5-krát vyššia ako u morfínu v dávke 0,025-0,03 mg/kg telesnej hmotnosti rodiacej ženy, je vysoko aktívny prostriedok proti bolesti pri spontánnom pôrode. Analgetické a sedatívne účinky pri intramuskulárnom podaní sa objavia po 15 minútach, pri intravenóznom podaní - po 5 minútach, s maximálnym prejavom po 30-45 minútach. Dĺžka účinku je v priemere 2 hodiny Moradol nemá negatívny vplyv na obehovú funkciu rodiacej ženy, srdcovú frekvenciu, minútový a úderový objem srdca. Po zavedení moradolu sa pozoruje monotónnosť srdcovej frekvencie plodu, práca pokračuje.

Tramal na tlmenie pôrodných bolestí sa používa v dávke 50 až 100 mg intramuskulárne, po 4 hodinách je možné jeho podanie zopakovať. Pracovná aktivita nie je potlačená, niekedy sa vyskytuje depresia u novorodencov a zvracanie u tehotnej ženy.

Často používané v praxi kombinácia lieky proti bolesti, sedatíva a spazmolytiká.

1) promedol 2% -1,0 + difenhydramín 1% -2,0 + no-shpa 2% -2,0

2) promedol 2 % -1,0 + sedukxen 1,0 + hydrochlorid papaverínu 2 % -2,0

3) moradol 2 mg + sedukxen 10 mg + no-shpa 40 mg.

4) tramal 100 mg + difenhydramín 20 mg + no-shpa 40 mg.

Po zavedení týchto kombinácií liekov sa pozoruje monotónnosť srdcovej frekvencie plodu, práca pokračuje.

V pôrodníckej praxi sa uchyľujú k lekárska pôrodnícka anestézia. Indikácie: únava pri pôrode, predĺžený pôrod, porucha koordinácie pôrodu, patologické predobdobie, preeklampsia. Aplikujte 20% aksibutyrát sodný. Podávajte pomaly intravenózne vo forme 20% roztoku rýchlosťou 50-65 mg / kg, 5-20 minút po premedikácii (2% roztok promedolu (1 ml) s 2,5% 1 ml pipolfénu intramuskulárne). GHB je kontraindikovaný pri ťažkej preeklampsii, bradykardii, arteriálnej hypertenzii.

^ Inhalačné anestetiká: oxid dusný, trichlóretylén, halotán, trilén, halotán, pentoran atď. Inhalačné anestetiká prechádzajú placentou. Stupeň útlmu plodu závisí od inhalovanej koncentrácie a trvania inhalácie anestetika.

^ Oxid dusný sa predpisuje v prvej dobe pôrodnej, pri nastolenej pôrodnej aktivite a pri otvorení krčka maternice o 4-5 cm Zmes plynov inhaluje rodiaca žena pred a počas celej kontrakcie. Zmes obsahuje 40-60% oxidu dusného a 60-40% kyslíka. V prípade cyanózy, nevoľnosti, vracania, zastavenia vdychovania oxidu dusného sa dýchanie vykonáva čistým kyslíkom.

Trilene má výraznejší analgetický účinok. Najlepšou možnosťou jeho použitia na zmiernenie pôrodnej bolesti je periodická inhalácia v koncentrácii nepresahujúcej 1,5 obj. %.

^ regionálnej anestézii. Predĺžená epidurálna (epidurálna) anestézia má množstvo výhod, medzi ktoré patrí vysoká účinnosť anestézie, jednoduchosť použitého prístrojového vybavenia, schopnosť zachovať vedomie pacientky, prítomnosť sympatickej blokády, ktorá zlepšuje prekrvenie maternice a obličiek, absencia tlmiaceho účinku o pracovnej činnosti a stave matky a plodu.

Anatomickým a fyziologickým základom DPA je blokáda vodičov z nervových pletení, ktoré prebiehajú ako súčasť aferentných dráh a vstupujú do miechy na úrovni XI, XII hrudného a I bedrového, ako aj II-IV krížových stavcov. .

Indikácie: silná bolesť pri pôrode (nedostatok účinku iných metód úľavy od bolesti); narušenie koordinácie pracovnej činnosti; cervikálna dystokia; hypertenzia pri pôrode a preeklampsia, u tehotných žien trpiacich ťažkými ochoreniami srdca a dýchacieho systému, vysoká krátkozrakosť.

Kontraindikácie: infekcia v mieste vpichu, krvácanie, neurologické ochorenia, počet trombocytov pod 100 tisíc, užívanie antikoagulancií, šok, prítomnosť jazvy na maternici.

DPA vykonáva iba anestéziológ.

Komplikácie: bolesť hlavy, chrbta, arteriálna hypotéza, respiračné zlyhanie, dysfunkcia močového mechúra, vestibulárne poruchy.

1. 
   Druhá fáza pôrodu: priebeh a manažment. Zásady ochrany perinea.

^ 2. Obdobie exilu - začína okamihom úplného otvorenia krčka maternice a končí narodením plodu. Jeho trvanie v prvorodičkách je v priemere 2 hodiny, v multiparoch - 1 hodina. Začiatok obdobia II môžete určiť:

A) počas vaginálneho vyšetrenia - úplné otvorenie krčka maternice;

B) pozdĺž kontrakčného krúžku - nachádza sa 8-10 cm nad maternicou;

C) podľa výšky fundu maternice pri kontrakcii - fundus maternice dosahuje výbežok xiphoid;

D) na začiatku námahovej činnosti – žena začne nariekať, tlačiť.

Po odtoku plodovej vody kontrakcie ustúpia; po 10-15 minútach sa svaly maternice prispôsobia zmenšenému objemu a kontrakcie sa obnovia, zintenzívnia a pridajú sa k nim každé 2-3 minúty pokusy. a trvajúce 1 min.; potom sa pokusy stávajú častejšie (po 1-2 minútach) a zosilňujú. Pod vplyvom pokusov dochádza k „formácii“ plodu: chrbtica plodu sa ohýba, prekrížené ruky sú pritlačené pevnejšie k telu, ramená stúpajú k hlave a celý horný koniec plodu nadobúda valcovitý tvar. , čo tiež prispieva k vypudeniu plodu z dutiny maternice. Hlava plodu klesá do malej panvy, prechádza jej dutinou k východu. Keď sa hlavička plodu priblíži k rovine výstupu z panvovej dutiny, hrádze začne vyčnievať, genitálna štrbina sa otvorí, konečník sa roztiahne a rozostúpi. Vo výške jedného z pokusov sa spodná časť hlavy začína objavovať z genitálnej medzery, v strede ktorej je drôtený hrot hlavy. V pauze medzi pokusmi sa hlava schová za genitálnu štrbinu a pri ďalšom pokuse sa opäť ukáže. Tento jav sa nazýva ponorná hlava a zvyčajne sa zhoduje s koncom druhého momentu biomechanizmu pôrodu. Keď sa hlava presunie k východu z malej panvy, aby sa po skončení pokusu neskryla za genitálnu štrbinu, hovoria o erupcia hlavy, ktorý sa zhoduje s tretím momentom biomechanizmu pôrodu. Pôrodné cesty sa rozšíria natoľko, že najskôr sa z genitálnej štrbiny rodí hlavička, potom ramená a trup plodu. Vylievajú sa zadné vody.

Súbor pohybov vykonávaných plodom pri prechode malou panvou a mäkkými časťami pôrodných ciest sa nazýva tzv biomechanizmus pôrodu.

Poloha hlavy plodu vo vzťahu k rovinám panvy

^ Poloha hlavy	Údaje o externej štúdii	Údaje o vaginálnom vyšetrení
Zamierte nad vchod do panvy	Hlava hlasuje, to znamená, že sa ľahko pohybuje do strán. Medzi hlavu a horný okraj vodorovných vetiev lonových kostí môžete voľne vložiť prsty oboch rúk	Panvová dutina je celá voľná (môžete nahmatať horný okraj symfýzy, bezmenné línie, krížovú dutinu, dosiahnuť mys, ak je to dosiahnuteľné). Dolný pól hlavy sa dosahuje s ťažkosťami. Zametaný šev je zvyčajne v priečnom smere
Hlava je pritlačená k vchodu do panvy (alebo obmedzená pohyblivosť)	Hlava nemá voľné pohyby, dá sa len ťažko posunúť nahor. Prsty možno priniesť pod hlavu, zametať posledné	Panvová dutina zostáva voľná. Malá časť hlavy prešla rovinou vstupu do malej panvy. Dolný pól hlavy je palpovaný; po stlačení ide hore
Hlava je fixovaná malým segmentom pri vstupe do panvy	Najväčšia časť hlavy je nad rovinou vstupu do panvy. Prsty vyšetrujúcich rúk sa na hlave rozchádzajú	Hlava a oblasť malého fontanelu sú ľahko dosiahnuteľné. Krížová dutina je voľná, ale výbežok je uzavretý hlavicou. Mys so zúžením panvy dosiahnete pokrčenými prstami. Nepomenované riadky sčasti zaberá hlava. Horný okraj lonovej artikulácie je uzavretý hlavou
Hlava je fixovaná veľkým segmentom pri vstupe do panvy (hlava je v širšej časti panvovej dutiny)	Nad vchodom do panvy je palpovaná menšia časť hlavy. Prsty skúmajúcich rúk sa dajú ľahko priblížiť. Hlava môže byť podľa Piskacka ťažko dostupná	Horná časť sakrálnej dutiny (2/3) je vyrobená s hlavou. Posledné krížové stavce, sacrococcygeal artikulácia a kostrč sú prístupné zozadu na vyšetrenie prstov. Zo strán - ischiálne tŕne. Vpredu - spodný okraj pubis a jeho vnútorný povrch približne do stredu. Spodný pól hlavy je umiestnený v interspinálnej rovine.
Hlava v najširšej časti panvovej dutiny	Hlava je v dutine malej panvy, jej nevýznamná časť je určená zhora	Hlava je obsadená 2/3 pubického artikulácie a hornou polovicou vnútorného povrchu krížovej kosti. Na vyšetrenie sú k dispozícii ischiálne chrbtice, IV a V sakrálne stavce a kostrč. Hlava je ohnutá, sagitálny šev je v jednom zo šikmých rozmerov
Hlava v úzkej časti panvovej dutiny	Hlava nad rovinou vstupu do malej panvy nie je definovaná. Oblasť krku a ramien plodu je prehmataná. Hlava je ľahko dosiahnuteľná Piskackom	Celá sakrálna dutina je vyrobená s hlavou. Jeho spodný pól je na úrovni vrcholu krížovej kosti alebo nižšie. Nie je možné prehmatať symfýzu (okrem dolného okraja) a ischiálne tŕne
Hlava na panvovom dne (v rovine výstupu z malej panvy)	Hlava nad vchodom do malej panvy nie je vymedzená, je podľa Piskachka ľahko dostupná	S ťažkosťami sa palpujú kostrčové stavce, spodný okraj symfýzy. Počas pokusov je pokožka hlavy viditeľná v genitálnej štrbine

^ Vedenie pôrodu počas exilu.

V druhej dobe pôrodnej by sa malo posilniť monitorovanie stavu rodiacej ženy a plodu, pretože nervový, kardiovaskulárny, svalový systém, dýchacie orgány a ďalšie orgány a systémy fungujú so zvýšeným stresom. Pri dlhom období exilu, silných a častých pokusoch môže byť narušená uteroplacentárna cirkulácia a môže sa vyvinúť asfyxia plodu.

^ Počas obdobia exilu je potrebné:

1. Starostlivo sledujte celkový stav rodiacej ženy, farbu pokožky a viditeľných slizníc, pýtajte sa na jej dobrý zdravotný stav (prítomnosť bolesti hlavy, závratov, porúch zraku a iných príznakov naznačuje zhoršenie stavu rodiacej žene, čo môže viesť k ohrozeniu života ženy a plodu), spočítajte pulz, zmerajte krvný tlak na oboch rukách.

2. Sledujte povahu pôrodnej aktivity (sila, trvanie, frekvencia pokusov) a stav maternice. Palpáciou sa zisťuje stupeň kontrakcie maternice a jej uvoľnenie mimo kontrakcií, napätie okrúhlych väzov, výška státia a charakter kontrakčného prstenca, stav dolného segmentu maternice.

3. Sledujte postup prezentujúcej časti pozdĺž pôrodných ciest pomocou III a IV metódy externého pôrodníckeho vyšetrenia, ako aj vaginálneho vyšetrenia (na objasnenie polohy hlavičky). Dlhšie státie hlavičky v jednej rovine panvy naznačuje výskyt niektorých prekážok vypudzovania plodu alebo oslabenia pôrodu a môže viesť k stlačeniu mäkkých tkanív pôrodných ciest, močového mechúra, následne k poruchám prekrvenia a močových ciest. zadržiavanie.

4. Počúvajte zvuky srdca plodu po každom stlačení a kontrakcii.Počítajte srdcový tep každých 10-15 minút.

5. Sledujte stav vonkajších genitálií, aby ste predišli prasknutiu hrádze. Roztrhnutie perinea je 7-10%. Príznaky hroziaceho pretrhnutia perinea sú:

Cyanóza perinea v dôsledku stlačenia žilového systému;

Opuch vonkajších pohlavných orgánov;

Lesklý rozkrok;

Bledosť a zriedenie hrádze v dôsledku pripojenia kompresie tepien.

Ak hrozí prasknutie hrádze, je potrebné urobiť disekciu hrádze (perineo- alebo epiziotómia).

6. Sledujte charakter vaginálneho výtoku: krvavý výtok môže naznačovať začínajúce odtrhnutie placenty alebo poškodenie mäkkých tkanív pôrodných ciest; prímes mekónia v cefalickej prezentácii je znakom fetálnej asfyxie; hnisavý výtok z vagíny naznačuje prítomnosť zápalového procesu.

7. Pôrod by sa mal vykonávať na špeciálnom lôžku (Rakhmanovova posteľ), v polohe rodiacej ženy na chrbte. Na konci obdobia vyhnanstva sú nohy ženy pokrčené v bedrových a kolenných kĺboch, zdvihnutý hlavový koniec lôžka, čo uľahčuje pokusy a uľahčuje prechod prítomnej časti plodu pôrodnými cestami.

8. Kedy by sa mali vykonávať pôrodnícke dávky ochrana rozkroku, za ktorých musia byť splnené tieto podmienky:

1 - pomalá erupcia hlavy - počas boja je žena požiadaná, aby netlačila, ale len zhlboka dýchala, musíte tlačiť mimo boja;

2 - erupcia hlavy s najmenšou veľkosťou pre tento typ prezentácie (v prednej forme okcipitálnej prezentácie - s malou šikmou veľkosťou) - tlak na hlavu sa vykonáva ľavou rukou umiestnenou na pubis až po fixačný bod prichádza pod hruď;

3 - natiahnutie celého vulválneho krúžku - kontrakcia vulvárneho krúžku sa vykonáva zhora nadol;

4 - správne odstránenie ramienok - eruptované predné rameno sa pripevní k lonovej klenbe v oblasti ramennej kosti plodu, potom sa zo zadného ramena opatrne odstráni hrádze a odstráni sa zadné rameno a rukoväť, potom predná časť.

Narodením plodu sa končí druhá doba pôrodná.

Externá hysterografia (pneumatické, hydraulické, mechanické a fotoelektrické zariadenia so snímačmi mechanickej aktivity).

Interná hysterografia (rádiotelemetria, balonometria so snímačmi na zaznamenávanie vnútromaternicového tlaku).

Elektrohysterografia (nepriama a priama).

Hodnotia sa tieto ukazovatele:

1. Tonus maternice je normálne 8-10 mm Hg. a zvyšuje sa s vývojom procesu pôrodu, v období II sa zvyšuje 2-krát v porovnaní s I-m, v III-m klesá na počiatočnú úroveň.

2. Intenzita kontrakcií - stúpa s vývojom pôrodu a normálne v I. období sa pohybuje od 30 do 50 mm Hg, v II - klesá, ale vzhľadom na pridanie kontrakcií priečne pruhovaného svalstva (pokusy) dosahuje 90 -100 mmHg. Ihneď po narodení plodu sa objem maternice znižuje a sila jej kontrakcií sa prudko zvyšuje: vnútromaternicový tlak stúpa na 70 - 80 mm Hg, intramyometriálny na 250 - 300, čo prispieva k oddeleniu placenty.

3. Trvanie kontrakcií sa zvyšuje s progresiou pôrodnej aktivity: v období I od 60 do 100 sekúnd, v období II je to 90 sekúnd.

4. Interval medzi kontrakciami počas vývoja pôrodného aktu klesá z 10-15 minút na začiatku pôrodu na 60 sekúnd na konci obdobia I, v období II - asi 40 sekúnd. Normálne je 3-5 kontrakcií za 10 minút.

5. Činnosť maternice – zisťuje sa na základe komplexného matematického posúdenia trvania kontrakcií, ich intenzity a frekvencie za určité časové obdobie (zvyčajne 10 minút). Najrozšírenejšie hodnotenie je v jednotkách Montevideo (EM). Normálne sa aktivita maternice zvyšuje s progresiou pôrodu a kolíše medzi 150-300 IU.

Normálna kontrakcia maternice počas pôrodu sleduje „trojitý klesajúci gradient“, pričom vlna sa šíri zhora nadol s klesajúcou silou a trvaním.

Počas fyziologického pôrodu je dominantná spodná časť, čo sa vysvetľuje hrúbkou myometria a akumuláciou kontraktilného proteínu aktomyozínu. Pracovná činnosť je najúčinnejšia, keď je dominantný spodok, menej efektívna, keď je dominantné telo, a neúčinná, keď je dominantný spodný segment.

B. Metódy zisťovania stavu plodu. Kardiotokografia - 1 . analýza srdcovej činnosti: registrácia zmien v intervaloch medzi jednotlivými cyklami, súčasná kontrakcia maternice a pohyb plodu, hlavná metóda hodnotenia stavu plodu v prenatálnom období. Počas tehotenstva - nepriame CTG - stanovenie bazálneho rytmu (priemerná hodnota nad 10 minút). Typy variability BR - monotónna s nízkou amplitúdou; mierne zvlnené; vlniť sa; soľný. CTG hodnotiaci systém: N- 8-10 bodov, počiatočné príznaky poruchy GI plodu - 5-7; závažné porušenia - pod 4; 2 .hodnotenie reaktivity plodu (zmeny srdcovej aktivity ako odpoveď na funkčné testy): non-stress test (CVS reakcia ako odpoveď na jeho pohyby), oxytocínový test (stres) – ako odpoveď na kontrakcie maternice; stimulácia bradaviek, stimulácia zvukom, atropínový test.

Nepriama kardiografia: po 32 týždňoch elektródy na prednej brušnej stene tehotnej ženy so súčasným EKG matky (rozdiel materských komplexov). Priama KG: priamo z hlavičky plodu pri pôrode s otvorením CMM od 3 cm - určenie srdcovej frekvencie, charakteru rytmu, veľkosti a trvania komorového komplexu a jeho tvaru (N- 120-160 za minútu ).

Phonokardiogram - mikrofón v mieste najlepšieho počúvania srdcových zvukov. FCG + EKG - výpočet trvania fáz srdcového cyklu.

Echografia (ultrazvuk) - dynamické pozorovanie plodu; určenie tehotenstva a posúdenie jeho vývoja v počiatočných štádiách; hodnotenie vitálnej aktivity embrya (kor-tóny, motorická aktivita); stav placenty (lokalizácia, hrúbka, štruktúra).

Biofyzikálny profil plodu - posúdenie funkčného stavu plodu. Parametre: dýchacie pohyby plodu, motorická aktivita, tonus plodu, objem plodovej vody, stupeň zrelosti placenty. Hodnotiace kritériá: N - 12-8 bodov; pochybný stav plodu a možnosť komplikácií - 7-6; ťažká vnútromaternicová hypoxia a vysoké riziko komplikácií.

Dopplerometria prietoku krvi systémom matka-placenta-plod - informatívna, neinvazívna, bezpečná počas tehotenstva. Kvalitatívna analýza kriviek rýchlostí červeného prúdu (siastolický pomer, pulzačný index, index rezistencie) - posúdenie závažnosti hemodynamických porúch plodu. Dopplerovská echokardiografia - diagnostika vrodených vývojových chýb s-tsa. Farebné dopplerovské mapovanie - diagnostika vaskulárnej patológie (retroplacentárna cirkulácia, cievne poruchy placenty, zapletenie pupočníka, malformácie) - včasná diagnostika pôrodníckych komplikácií s tvorbou placentárnej insuficiencie.

Ultrazvukové stanovenie množstva plodovej vody: oligohydramnión, polyhydramnión podľa indexu plodovej vody. Amnioskopia - transcervikálne vyšetrenie dolného pólu močového mechúra plodu (chronická hypoxia, nadmerná zrelosť, izoserologická inkompatibilita krvi matky a dieťaťa.

Amniocentéza - odber plodovej vody na B/C, hormonálne, imunologické, cytologické a genetické štúdie (stav plodu, stupeň jeho zrelosti).