EMBRYOGENÉZA

Vnútorné a vonkajšie pohlavné orgány sa tvoria u mužov v embryonálnom období, v puberte - ich vývoj a zdokonaľovanie pokračuje až do veku 18-20 rokov. V budúcnosti, po dobu 25-30 rokov, sa udržiava normálne fungovanie pohlavných žliaz, ktoré je nahradené postupným zánikom ich funkcie a opačným vývojom. Pohlavie osoby je determinované predovšetkým súborom pohlavných chromozómov (chromozómové pohlavie), od ktorých závisí tvorba a stavba pohlavných žliaz, čo ovplyvňuje hormonálne pohlavie, ktoré zase určuje štruktúru pohlavných orgánov. Od tej druhej závisí výchova jednotlivca, duševné a občianske pohlavie.

Vnútromaternicový vývoj pohlavných orgánov prebieha v súlade s genetickým (chromozomálnym) pohlavím embrya. Sada chromozómov určuje riadený sexuálny vývoj dospelého jedinca. Ľudská zárodočná bunka (muž alebo žena) obsahuje 23 chromozómov (haploidná sada). Genetické alebo chromozomálne pohlavie sa určuje v čase oplodnenia a závisí od toho, aký chromozomálny materiál dostane vajíčko, ktoré má normálne 22 autozómov a pohlavný chromozóm X, keď splynie so spermiou obsahujúcou 22 autozómov a pohlavia X alebo Y. chromozóm . Keď sa vaječná bunka spojí so spermiou nesúcou chromozóm X, vytvorí sa ženský genotyp - 46 (XX), primárna gonáda embrya bude uložená podľa ženského typu (vaječníky). Keď je vajíčko oplodnené spermiou obsahujúcou pohlavný chromozóm Y, primárna pohlavná žľaza embrya sa vyvinie v mužskom vzore (semenníky). Normálny mužský genotyp je teda určený súborom 44 autozomálnych a 2 pohlavných chromozómov X a Y.

Štruktúra pohlavných žliaz určuje pohlavie gonád.

Vaječníky v embryonálnom období sú funkčne neaktívne a diferenciácia podľa ženského typu prebieha pasívne, bez potreby kontroly zo strany pohlavných žliaz. Semenník embrya sa veľmi skoro stáva aktívnym endokrinným orgánom. Pod vplyvom androgénov produkovaných embryonálnymi semenníkmi dochádza k vývoju a tvorbe vnútorných a vonkajších pohlavných orgánov podľa mužského typu. Vytvárajú sa a vyvíjajú semenné tubuly, epididymis, semenné vačky, prostata; vzniká miešok, penis, močová trubica, semenníky postupne klesajú do mieška.

Pri absencii androgénov, porušení ich produkcie alebo necitlivosti periférnych receptorov voči nim v procese embryogenézy sa môžu vonkajšie pohlavné orgány vytvárať podľa ženského typu alebo sa môžu vyvinúť ich rôzne anomálie. Od momentu narodenia je pohlavie determinované štruktúrou vonkajších pohlavných orgánov, potom je fixované psychoafektívnou sexualizáciou v prvých 18-30 mesiacoch života dieťaťa a je posilňované po celý zvyšok jeho života.

Obr. 7. Schéma sexuálnej diferenciácie embrya: a — mužské embryo po 11 týždňoch; b — 6-týždňové embryo; c — ženské embryo po 11 týždňoch; 1 - prostatická žľaza; 2 - Cooperove žľazy; 3 - močová trubica; 4 - semenník; 5 - epididymis; 6 - semenné vezikuly; 7 - kanál klietok pod holým nebom; 8 - primárna žľaza; 9 - Wolfovo telo; 10 - Mullerov kanál; 11 - zlúčený Mullerov kanál; 12 - vagína; 13 - vaječník; 14 - Gartnerova šnúra; 15 - vajcovod; 16 - maternica.

Počas puberty semenníky aktívne produkujú testosterón, ktorý prispieva k vzniku sekundárnych sexuálnych charakteristík a presadzuje mužské hormonálne pohlavie. Do tejto doby sa formuje aj civiln pohlavie, charakteristické vonkajšími znakmi prla, odevom, spôsobom, spoločenským správaním a orientáciou sexuálnej túžby.

Vývoj pohlavných žliaz. Pohlavné orgány sú úzko spojené s močovými orgánmi a sú tvorené primárnou obličkou embrya - mezonefrosom. V dôsledku rastu viacvrstvového epitelového krytu pokrývajúceho mezonefros sa vytvára embryonálny valec - epiteliálny rudiment primárnej gonády. Preniká do hlbín mezonefrosu a vytvára primárne pohlavné povrazce, pozostávajúce z primárnych zárodočných buniek - gonocytov. (prekurzory spermií), bunky spojivového tkaniva, ktoré budú vylučovať pohlavné hormóny, ako aj nediferencované bunky, ktoré hrajú trofickú a podpornú úlohu. Od 7. týždňa sa tkanivové štruktúry primárnej gonády plodu začínajú diferencovať na mužské (semenníky) alebo ženské (vaječníky) pohlavné žľazy. S vývojom semenníka od 8. týždňa primárne pohlavné šnúry aktívne rastú a menia sa na semenné tubuly s tvorbou medzier v nich.

V lúmene semenných tubulov sú zárodočné bunky - spermatogónie, ktoré sa tvoria z gonocytov a v budúcnosti iniciujú spermatogenézu. Spermatogónia sú lokalizované na sustentocytoch, ktoré vykonávajú trofickú funkciu. Zo základov spojivového tkaniva mesonefros sa vytvárajú intersticiálne bunky, ktoré sú schopné produkovať mužské pohlavné hormóny počas určitého obdobia embryogenézy. Vývoj primárnej gonády do semenníkov je ukončený do 60. dňa vnútromaternicového vývoja plodu. Zistilo sa, že androstandión, androsterón a iné androgénne steroidy sú vylučované fetálnym semenníkom. Uvoľňovanie testosterónu je výraznejšie po 9-15 týždňoch. Už v 10. týždni vývoja je hladina testosterónu v semenníkoch ľudského plodu 4-krát vyššia ako vo vaječníkoch. V 13. – 15. týždni embryonálneho vývoja obsah testosterónu v semenníkoch 1000-krát prevyšuje obsah testosterónu vo vaječníku. Ďalšia tvorba vnútorných a vonkajších pohlavných orgánov závisí od produkcie testosterónu.

Vývoj vnútorných pohlavných orgánov. S rozvojom panvovej obličky u vyšších stavovcov stráca primárna oblička svoju funkciu vylučovacieho orgánu. Na konci 2. mesiaca vnútromaternicového vývoja sa vylučovací kanál primárnej obličky rozdelí na 2 vývody: ductus mesonephricus (Volfov kanál) I ductus paramesonepliricus (Mullerov kanál - obr. 7). Vas deferens sa vyvíja z ducti mesonephrici a vajíčkovod sa vyvíja z ducti paramesonephrici. Mužské pohlavné hormóny vylučované embryonálnymi semenníkmi prispievajú k izolácii a rozvoju ducti mesonephrici. Okrem toho semenníky vylučujú niektoré ďalšie nesteroidné faktory, pod vplyvom ktorých dochádza k regresii a atrofii Müllerových kanálov. Horný úsek ducti mesonephrici (po reverznom vývoji primárnej obličky) sa spája so semennými tubulmi semenníka a tvoria semenné tubuly, semenníkovú sieť, epididymálny kanál.

Obr. 8. Schéma diferenciácie vonkajších pohlavných orgánov plodu (vľavo - dievča, vpravo - chlapec), a - 2-3 mesiace; b-c - 3-4 mesiace; d-e - v čase narodenia; 1 - genitálny záhyb; 2 - konečník; 3 - sexuálny valec; 4 - genitálna medzera; 5 - sexuálny tuberkul; 6—uretrálna sklvdka; 7 - scrotal valec; 8 - uretrálna trhlina; 9 - sexuálny proces; 10 - záhyb vnútorných pyskov ohanbia; 11 - valček vonkajších pyskov ohanbia; 12 - vulválne čipy; 13 - šev miešku; 14 - miešok; 15 - uretrálny šev; 16 - penis; 17 - malé pysky ohanbia; 18 - vstup do vagíny; 19 - otvorenie močovej trubice; 20 - veľké pysky ohanbia; 21 - klitoris.

Stredná časť ducti mesonephrici je premenená na vas deferens. Spodná časť ducti mesonephrici (priliehajúca k urogenitálnemu sínusu) sa ampulovito rozširuje, tvorí výbežok, z ktorého sa tvorí semenný mechúrik. Najnižšia časť ducti mezoneplirici, ktorá ústi do urogenitálneho sínusu, prechádza do ejakulačného vývodu. Panvová časť urogenitálneho sínusu sa premieňa na prostatickú a membránovú časť močovej trubice a dáva vznik predstojnej žľaze, ktorá prerastá do okolitého mezenchýmu vo forme pevných prameňov. Z mezenchýmu sa vyvíjajú svalové a spojivové prvky žľazy.

Medzery v prostatickej žľaze sa objavujú po narodení, v puberte. Ductus paramesonepliricus zaniká počas vývoja mužského tela, ostávajú len ich rudimenty: horná časť je výbežok semenníka a najnižšia časť, z ktorej sa tvorí mužská maternica, je slepý prívesok prostatickej časti močovej rúry na semenná tuberkulóza.

Vývoj vonkajších genitálií. Vonkajšie pohlavné orgány sa tvoria u oboch pohlaví z pohlavného tuberkula a kloakálnej štrbiny. Spoločná kloaka je už v raných štádiách vývoja embrya rozdelená zhora klesajúcou priehradkou na 2 časti: konečník (anus) a prednú (urogenitálnu štrbinu, do ktorej ústia Wolffov a Müllerov kanál). Z urogenitálnej štrbiny sa tvorí močový mechúr a močová trubica, ako aj močovody a obličková panvička. V neutrálnom štádiu sú vonkajšie pohlavné orgány reprezentované genitálnym tuberkulom urogenitálnej štrbiny a dvoma pármi záhybov, ktoré ho prekrývajú (obr. 8).

Vnútorné sa nazývajú pohlavné ryhy, vonkajšie pohlavné ryhy Od 4. mesiaca života embrya sa začína diferenciácia vonkajších pohlavných orgánov. V mužskom embryu pôsobením androgénov vylučovaných semenníkom rastie pohlavný tuberkulum, z ktorého sa vyvíja hlava a neskôr kavernózne telá penisu. Genitálne záhyby, obklopujúce urogenitálny otvor, siahajú do spodnej časti genitálneho tuberkulu a tvoria uretrálnu drážku. Okraje genitálnych záhybov, ktoré zrastajú pozdĺž ryhy močovej rúry, tvoria močovú rúru, okolo ktorej sa z mezenchýmu pohlavného tuberkulu vytvára kavernózne telo močovej trubice.

Genitálne valčeky u mužov, ktoré sa spájajú po celej dĺžke, tvoria kožnú časť miešku. Kým sa plod narodí, semenníky doň zostúpia. Chromozomálne poruchy (kvantitatívne, štrukturálne, génové mutácie), embryotoxické účinky endogénneho a exogénneho charakteru môžu viesť k rozvoju anomálií vnútorných a vonkajších pohlavných orgánov. Anomálie vo vývoji semenníkov zahŕňajú anomálie v polohe, ako aj kvantitatívne a štrukturálne.

malformácie semenníkov

Semenníky v procese embryogenézy sú položené spolu s primárnou obličkou a do konca 3. mesiaca migrujú do bedrovej oblasti. Pri posunutí semenník vyčnieva do brušnej dutiny a tlačí pred sebou pobrušnicu, ktorá tvorí 2 záhyby. Kraniálny záhyb pobrušnice pokrýva cievy a nervy, ktoré vyživujú semenník. Kaudálny záhyb tvorí pošvový výbežok pobrušnice a svojim zadným listom pokrýva vodiacu šnúru, ktorá pozostáva hlavne z hladkých svalových vlákien. Do konca 7. mesiaca sa semenník priblíži k vnútornému prstencu inguinálneho kanála, kam predtým prenikla vodiaca šnúra.

Aktívnu úlohu pri pohybe semenníka do mieška zohráva kontraktilita vodiacej šnúry, napätie v brušných svaloch a zvýšenie vnútrobrušného tlaku. V 8. mesiaci semenník prechádza inguinálnym kanálom, zatiaľ čo lúmen vaginálneho výbežku peritonea široko komunikuje s brušnou dutinou. V 9. mesiaci semenník zostupuje do mieška. Smerová šnúra je redukovaná a mení sa na väzivo spájajúce kaudálny pól semenníka s dnom miešku. Vaginálny výbežok pobrušnice je v proximálnej časti obliterovaný a brušná dutina je ohraničená od medziplášťového sínusu semenníka.

Neprítomnosť jedného alebo oboch semenníkov v miešku sa nazýva kryptorchizmus (z gréckeho xpuptos; - skrytý a orxis - semenník). Kryptorchizmus je určený u 10-20% novorodencov, u 2-3% ročných detí, u 1% v puberte a len u 0,2-0,3% dospelých mužov. Takáto štatistika je spôsobená skutočnosťou, že neúplný zostup semenníkov u novorodencov je vo väčšine prípadov eliminovaný v prvých týždňoch mimomaternicového vývoja. Až do veku 1 roka sa u ďalších 70% detí s kryptorchizmom pozoruje nezávislý zostup semenníkov. V budúcnosti existuje možnosť nezávislého premiestnenia semenníkov do miešku až do obdobia puberty.

Etnológia a patogenéza. Oneskorená migrácia semenníkov do mieška môže byť spôsobená endokrinnými poruchami, mechanickými príčinami, gonádovou dysgenézou, dedičnými genetickými faktormi a kombináciou týchto faktorov. Pri výskyte kryptorchizmu je dôležitá úloha priradená endokrinnému faktoru. Hormonálne korelácie u tehotných žien, porušenie endokrinnej funkcie semenníkov, štítnej žľazy, hypofýzy embrya môže spôsobiť oneskorenie pohybu semenníkov do miešku. Tieto dôvody sú dôležité pre bilaterálny kryltorchizmus.

Pri jednostrannej retencii semenníkov zohrávajú určitú úlohu mechanické faktory, medzi ktorými sa počas operácie odhalí zúženie inguinálneho kanála; nedostatok tunela do miešku; skrátenie semennej šnúry, vaginálny proces peritonea, krvné cievy, ktoré vyživujú semenník; nedostatočný rozvoj vodiaceho väzu; peritoneálne zrasty v oblasti vnútorného otvoru inguinálneho kanála atď. Uvedené zmeny môžu nastať v dôsledku prekonaných chorôb, poranení počas tehotenstva, ale môžu byť sekundárneho charakteru na pozadí hormonálnych porúch v prenatálnom období vývoja plodu .

Bilaterálny brušný kryptorchizmus sa často kombinuje s testikulárnou dysgenézou. Histologické štúdie v takmer polovici pozorovaní zisťujú primárnu hypopláziu, nezostúpené semenníky. Preto u niektorých pacientov, napriek skorému odsunutiu do mieška, semenníky zostávajú defektné. Je pravdepodobné, že abnormálne vytvorený semenník v embryonálnom období predisponuje k rozvoju kryptorchizmu v dôsledku narušenej endokrinnej funkcie. V prospech testikulárnej dysgenézy svedčí aj veľké množstvo anomálií nadsemenníka a vas deferens, ktoré sa nachádzajú pri kryptorchizme.

V niektorých prípadoch majú nezostúpené semenníky dedično-genetickú povahu. U mužov niekoľkých generácií existuje familiárny kryptorchizmus. Lekári, ktorí liečia kryptorchizmus, by mali venovať pozornosť štúdiu rodín chorých chlapcov.

Klasifikácia. K dnešnému dňu neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia kryptorchizmu. Najviac konzistentná so správnou interpretáciou terminológie tohto ochorenia je klasifikácia S. L. Gorelika, Yu. D. Mirles (1968). Používame vlastnú klasifikáciu kryptorchizmu a považujeme ju za vhodnú pre praktické použitie.
Kryptorchizmus môže byť jednostranný alebo obojstranný. Existujú 4 typy kryptorchizmu: v dôsledku retencie, ektopie, ako aj falošné a získané.

9. Varianty zostupu semenníka (schéma). 1.4 - obvyklý spôsob zostupu semenníka; 2 - retencia semenníkov v brušnej dutine; 3 - retencia semenníkov v inguinálnom kanáli; 5-8 - testikulárna ektopia, odchýlka od obvyklej cesty k miešku; 7 - penálna ektopia; 8 - femorálna ektopia.

Kryptorchizmus v dôsledku retencie (oneskorenia) semenníka. Retencia môže byť brušná, inguinálna a kombinovaná. Pri abdominálnej retencii môže byť jeden alebo oba semenníky umiestnené v bedrovej alebo iliakálnej oblasti; s inguinálnym - v inguinálnom kanáli. Pri kombinovanej retencii sa semenník nachádza na jednej strane v inguinálnom kanáli a na druhej strane v brušnej dutine (obr. 9).

Kryptorchizmus v dôsledku ektopie (nezvyčajné umiestnenie zostúpeného semenníka). Ektópia je perineálna, pubická, femorálna, penilná, priečna atď. Ektópia vzniká v dôsledku odchýlky semenníka od jeho obvyklej cesty do miešku. V tomto prípade môže byť semenník umiestnený na pubise, perineu, vnútornej strane stehna, na spodnej časti penisu. Pri priečnej ektopii sú obe semenníky umiestnené v jednej z polovíc miešku.

Falošný kryptorchizmus (tzv. migrujúce semenníky). Semenník môže pod vplyvom chladu alebo fyzickej námahy dočasne migrovať do inguinálneho kanála a dokonca aj do brušnej dutiny. Keď sa svaly zahrejú a uvoľnia, vráti sa späť do miešku. Pri falošnom kryptorchizme je miešok vždy dobre vyvinutý, s výrazným skladaním a znateľným stredným stehom, inguinálny krúžok je trochu rozšírený.

Získaný kryptorchizmus. Najčastejšie po úraze môže semenník prejsť do brušnej dutiny alebo inguinálneho kanála. Predisponovaný je k tomu migrujúci semenník, v ktorom je inguinálny kanál dostatočne široký. V iných prípadoch migrácia semenníka do brušnej dutiny prispieva k jeho atrofii.

Diagnóza kryptorchizmu je založená na analýze sťažností a vyšetrení pacienta. Hlavnými príznakmi sú nedostatočný rozvoj, asymetria miešku, absencia jedného alebo oboch semenníkov v miešku. Pacienti sa často sťažujú na bolesť v slabinách alebo bruchu. Pri kryptorchizme spôsobenom inguinálnou retenciou alebo ektopiou sa bolesť objavuje už v ranom veku v dôsledku častého zranenia, porušenia, torzie semenníkov. Pri brušnej retencii semenníka sa bolesť spravidla spája iba počas puberty. Môže sa zvýšiť pri fyzickej námahe, zadržiavaní stolice, sexuálnom vzrušení.

Mnoho pacientov má kombináciu kryptorchizmu s inguinálnou herniou. Pacientov preto treba vyšetrovať v ľahu, v pokojnom stave a s napätím v brušnom lise. Pri namáhaní môže herniálny vak zostúpiť do inguinálneho kanála spolu so semenníkom, ktorý je k dispozícii na výskum. Ak nie je možné nahmatať semenník v inguinálnom kanáli, mali by ste starostlivo preskúmať a prehmatať miesta možnej ektopie. Iba s vylúčením nezvyčajnej lokalizácie semenníka možno predpokladať prítomnosť brušnej retencie. U 5-10% pacientov, najmä s bilaterálnym kryptorchizmom, sa môžu vyskytnúť príznaky endokrinnej nedostatočnosti (eunuchoidná postava, obezita, nedostatočný rozvoj penisu, rast vlasov ženského typu, gynekomastia).

Tieto príznaky sú však charakteristické skôr pre anorchizmus. U niektorých pacientov je zaznamenané oneskorenie sexuálneho vývoja. Abdominálna bilaterálna retencia semenníkov by mala byť odlíšená od anorchizmu a jednostranná od monorchizmu, čo je často dosť ťažké. V súčasnosti sa na to úspešne používa magnetická rezonancia, ultrazvukové skenovanie a scintigrafia semenníkov po podaní Tc zlúčenín. Scintigrafiou pomocou gama kamery je možné určiť nielen umiestnenie a veľkosť semenníka, ale aj jeho funkčný stav. Angiografia môže poskytnúť cenné informácie: vyšetrenie brušnej aorty na detekciu testikulárnej artérie, ako aj superselektívne sondovanie vnútornej testikulárnej žily s venografiou nezostúpeného semenníka. V pochybných prípadoch je indikovaná operatívna revízia inguinálnej oblasti a retroperitoneálneho priestoru.

Pri rôznych typoch kryptorchizmu má semenník, ktorý sa nachádza v neobvyklých podmienkach, množstvo nepriaznivých faktorov; horúčka, neustála trauma, podvýživa, ako aj hyperstimulácia z hypofýzy. Tieto stavy vedú k rozvoju atrofických procesov v semenníku, narušeniu spermatogenézy a môžu spôsobiť jeho malígnu degeneráciu. Pri kryptorchizme možno pozorovať aj uškrtenie alebo torziu semenníka. Príznakmi týchto komplikácií sú náhly nástup bolesti v zasiahnutom alebo mimomaternicovom semenníku, opuch a v zriedkavých prípadoch zvýšenie telesnej teploty. Ak existuje podozrenie na kruh alebo porušenie, je potrebná urgentná chirurgická intervencia, aby sa zabránilo nekrotickým zmenám v semenníku.

Liečba kryptorchizmu môže byť konzervatívna, chirurgická a kombinovaná. Konzervatívna liečba by mala byť zameraná na zlepšenie funkčného stavu semenníkov a na nápravu endokrinných porúch, ktoré často sprevádzajú krinptorchizmus. Terapia sa môže vykonávať vo všetkých prípadoch ako predoperačná príprava u pacientov s hormonálnymi poruchami a tiež v pooperačnom období.

Liečba začína vo veku 4-5 rokov. Široko používané vitamínové prípravky. Tokoferolacetát (vitamín E) reguluje histobiochemické procesy v glandulocytoch a v epiteli testikulárnych tubulov stimuláciou hypotalamo-hypofyzárneho systému. Retinol (vitamín A) aktivuje procesy regenerácie buniek v semenníkoch a podieľa sa aj na tvorbe jadrových štruktúr spermatogénneho epitelu. Vitamíny C, P, B, zlepšujú redoxné procesy v tkanivách, majú veľký význam pre normálnu činnosť žliaz s vnútornou sekréciou centrálneho a periférneho nervového systému.

I.F. Yunda (1981) odporúča začať liečbu pravého kryptorchizmu ihneď po narodení dieťaťa predpisovaním tokoferolacetátu intramuskulárne dojčiacej matke v dávke 200-300 mg / deň. Vo veku nad 1 mesiac sa dieťaťu podáva tokoferolacetát v zmesi 5-10 mg / deň v 2-3 dávkach počas 1 1/2-2 mesiaca. S mesačnou prestávkou sa priebeh liečby opakuje 3-4 krát ročne: Dojčiacim matkám sú predpísané multivitamíny.Dôležitá by sa mala venovať plnohodnotná výživa dieťaťa. Jedlo by malo obsahovať dostatočné množstvo bielkovín, tukov a sacharidov.

Pri zníženej výžive je možné liečiť nerobolilom, ktorý patrí medzi anabolické steroidy, stimuluje syntézu bielkovín v tele, zlepšuje metabolické procesy v pomocných pohlavných žľazách. Pri nadmernej výžive, obezite sa odporúča užívať tyreoidín, ktorý zvyšuje tkanivové dýchanie, zlepšuje metabolizmus v tele, aktivuje antitoxickú funkciu pečene, vylučovaciu schopnosť obličiek, normalizuje funkciu štítnej žľazy a pohlavných žliaz.

Tieto lieky sú predpísané v závislosti od veku, individuálnych charakteristík a stavu pacienta. Tablety Thyreoidinu sa odporúčajú 0,005 g vo veku 5 rokov, 0,05 g vo veku 15 rokov 1-2 krát denne počas 15-25 dní. Nerobolil tablety sa predpisujú: od 3 mg 1-krát denne vo veku 5 rokov do 5 mg 1-2-krát denne vo veku 15 rokov (20-30 dní).

Postihnutý semenník je charakterizovaný zníženou schopnosťou produkovať testosterón, ktorý je pri bilaterálnom a často aj jednostrannom procese sprevádzaný hypoandrogenémiou. Na stimuláciu funkcie testikulárnych intersticiálnych buniek sa vykonáva terapia chorionickým gonadotropínom alebo jeho analógom obsahujúcim prevažne LH. Zvýšenie produkcie testosterónu intersticiálnymi bunkami môže prispieť k zostupu oneskoreného semenníka. V závislosti od veku sa 250, 500 alebo 1 000 jednotiek chorionického gonadotropínu (choriogonínu) podáva intramuskulárne 1 až 3-krát týždenne, 6-18 injekcií na liečebný cyklus. M.G. Georgieva (1969) odporúča injekčne podávať choriogonín 500-700 IU jedenkrát denne po dobu 3 dní do slabín zo strany nevyplneného semenníka, ktorý má okrem bežného aj lokálny depresorovo-lytický účinok.

V prípade závažného nedostatku airogénu je možné kombinované použitie nerobolilu (nerobolu) a choriogonínu v dávkach primeraných veku. Počas puberty so zjavnými príznakmi hypogonadizmu sa odporúča predpísať intramuskulárne injekcie testosterónu v dávke 10-20 mg každý druhý deň (v priebehu 15-20 injekcií). Potom sa liečba choriogonínom uskutočňuje v dávke 1 000 IU intramuskulárne 3-krát týždenne (v priebehu 12 injekcií).

Hlavná metóda liečby kryptorchizmu zostáva funkčná (orchidektómia). Domnievame sa, že orchidopexia by sa mala vykonávať vo veku 5-6 rokov, v čase, keď dieťa vstupuje do školy. Skoršia chirurgická liečba zjavne nemá zmysel, keďže v tomto veku ešte nie je vytvorený cievny systém a semenný povrazec.

Existuje mnoho spôsobov, ako dostať semenníky dole do miešku. Všetky sa však v konečnom dôsledku líšia iba spôsobmi fixácie.

Operácia sa vykonáva v anestézii. Rez sa vedie v oblasti slabín, ako pri oprave hernie. Po otvorení prednej steny inguinálneho kanála sa nájde semenník. Hlavnou metódou privádzania semenníka do mieška je mobilizácia semennej šnúry (obr. 10, a). V tomto prípade je potrebné oddeliť od neho neuzavretý vaginálny výbežok pobrušnice (obr. 10, b). V prítomnosti hernie sa vaginálny proces zmení na herniálny vak. V tomto prípade by sa mal otvoriť, potom pomocou disekcie prerezať pobrušnicu pokrývajúcu semennú šnúru v priečnom smere a po jej odstránení zo semennej šnúry izolovať, prišiť a obviazať krčok herniálneho vaku.

Potom by mal prst preniknúť do vnútorného prstenca inguinálneho kanála, tupo ho vyšiť v mediálnom smere a oddeliť pobrušnicu od semennej šnúry. Tieto manipulácie vo väčšine prípadov prispievajú k tomu, že semenník sa dostane do mieška. Odporúčania prejsť cez testikulárnu artériu na predĺženie semenného povrazca by mali byť kritické, pretože to môže viesť k atrofii semenníkov v dôsledku podvýživy. Pri krátkom cievnom pedikle je však možná autotransplantácia semenníka do mieška s použitím jeho dolnej epigastrickej artérie na arterializáciu. Menej priaznivá je transplantácia semenníka do iliakálnych ciev.

V zodpovedajúcej polovici miešku, tlačením tkanív od seba, vytvorte lôžko pre semenník. U dospelých je semenník často fixovaný v miešku hustou hodvábnou ligatúrou, prešitý cez jeho mobilizované membrány, vyvedený von cez spodok miešku a pripevnený pomocou elastickej gumy k špeciálnej manžete, ktorá sa nosí v hornej tretine miešku. nohu. Operácia je ukončená plastickou operáciou inguinálneho kanála podľa metódy Martynova alebo Kimbarovského.

10. Mobilizácia semennej šnúry a semenníkov ako jeden blok spolu s vaginálnym výbežkom pobrušnice (a); mobilizácia semenného povrazca uvoľnením vaginálneho výbežku pobrušnice a herniálneho vaku (b).

U detí môže byť orchidopexia vykonaná v 2 etapách pomocou metódy Torek-Herzen a modifikácií. Po mobilizácii rodinného funiculus sa semenník prenesie do zodpovedajúcej polovice mieška. Prostredníctvom rezu v spodnej časti mieška a kože stehna sa semenník privedie a prišije k fascia lata, stehna. Potom sa nad semenníkom zošijú okraje zárezov miešku a kože stehna. Noha je umiestnená na Belerovej dlahe.

Pacienti sú prepustení na 10-12 deň po operácii. Druhá etapa operácie sa vykonáva po 2-3 mesiacoch. Spočíva v excízii kožnej anastomózy a zošití drobných rán na stehne a miešku.

Operácia ektópie je pomerne jednoduchá kvôli značnej dĺžke semenného povrazca. Priečna ektopia semenníkov nevyžaduje liečbu.

Pri bilaterálnej retencii sa problém rieši individuálne, berúc do úvahy sťažnosti pacienta a bezpečnosť jedného zo semenníkov. Prednosť by sa mala venovať oddelenému znižovaniu semenníkov. V tomto prípade začíname s menej zložitým chirurgickým zákrokom.

Prognóza kryptorchizmu v dôsledku retencie semenníkov sa po chirurgickej liečbe zlepšuje. Neplodnosť sa vylieči u 80 % operovaných s jednostranným a v 30 % s obojstranným kryptorchizmom.

ANOMÁLIE V počte TESTIKULÁROV

Príčinou narušenia normálneho priebehu embryogenézy pohlavných žliaz môžu byť chromozomálne abnormality (štrukturálne alebo kvantitatívne), poruchy priebehu diferenciácie pohlavných žliaz v skorých štádiách embryonálneho vývoja v dôsledku závažných infekčných ochorení, intoxikácie, alimentárna dystrofia. alebo hormonálne zmeny u tehotnej ženy. Čisto kvantitatívne anomálie semenníkov sú extrémne zriedkavé, vo väčšine prípadov sú kombinované s ich štrukturálnymi zmenami.

Polyorchizmus. Mať viac ako 2 semenníky je zriedkavá anomália. Bolo popísaných 36 prípadov polyorchizmu.

Pomocný semenník môže mať svoj vlastný prívesok a vas deferens. Semenník a nadsemenník sú zvyčajne nedostatočne vyvinuté. Palpácia nie je dostatočná na potvrdenie prítomnosti ďalšieho semenníka, pretože testikulárne nádory, prídavné prívesky, cysty a iné intraskrotálne útvary môžu byť mylne považované za extra semenník. Zdvojené semenníky sa môžu nachádzať v brušnej dutine a podliehajú degeneratívnym zmenám. Berúc do úvahy sklon hypoplastických semenníkov k malígnej degenerácii, je indikované chirurgické odstránenie ďalšieho semenníka s redukciou normálneho v prítomnosti kryptorchizmu.

Synorchizmus. Extrémne zriedkavo pozorovaná intraabdominálna fúzia semenníkov, ktorá im bráni v zostupe do miešku. Hormonálne poruchy nie sú zistené, čo odlišuje tento patologický stav od anorchizmu a bilaterálnej brušnej retencie semenníkov. Diagnostika je založená na ultrazvukovom skenovaní a operačnej revízii retroperitoneálneho priestoru.

Monorchizmus (jednostranná agenéza semenníkov) je vrodená anomália charakterizovaná prítomnosťou jedného semenníka. Táto anomália sa vyskytuje v dôsledku porušenia embryonálneho uloženia primárnej obličky na jednej strane, z ktorej sa tvorí gonáda, preto sa monorchizmus často kombinuje s vrodenou apláziou obličky, absenciou nadsemenníka a vas deferens, na zodpovedajúcej strane je nedostatočný rozvoj miešku. Prítomnosť jedného normálneho semenníka sa neprejavuje poruchami spermatogenézy a endokrinnými poruchami. Ak jediný semenník neklesne do miešku alebo je v rudimentárnom stave, potom sa pozorujú príznaky hypogonadizmu.

Diagnóza by mala byť angiografia, testikulárna scintigrafia alebo retroperitoneálne a brušné vyšetrenie.

Liečba. Pri hypoplázii jedného semenníka je indikovaná androgénna substitučná liečba, najmä počas puberty. Takáto terapia prispeje k normálnemu vývoju pohlavných orgánov.

Anorchizmus (gonadálna agenéza) je vrodená absencia semenníkov u jedinca s karyotypom 46 XY. Vzhľadom na skutočnosť, že semenníky v embryonálnom období nevylučujú androgény, pohlavné orgány sa vyvíjajú v ženskom vzore alebo majú základnú štruktúru. Oveľa menej často sa vonkajšie pohlavné orgány vyvíjajú podľa mužského typu. V tomto prípade existuje eunuchoidná postava, absencia nadsemenníka, vas deferens, prostaty; miešok rudimentárny.

Konečná diagnóza sa stanoví po vylúčení obojstrannej brušnej retencie semenníkov. Na tento účel sa po podaní zlúčenín Tc môžu uskutočniť rádionuklidové štúdie a scintigrafia semenníkov. Po intravenóznom podaní lieku na gama kamere sa zisťuje lokalizácia a povaha kryptorchizmu. Pri anorchizme nedôjde k lokálnej akumulácii lieku. Pomocou choriogonínu môžete otestovať prítomnosť testikulárnych androgénov v krvi. V pochybných prípadoch je indikovaná operačná revízia brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru.

Liečba. Pri anorchizme sa substitučná terapia pohlavnými hormónmi uskutočňuje v závislosti od štruktúry vonkajších pohlavných orgánov a morfotypu pacienta. Terapia androgénnymi liekmi zahŕňa vymenovanie metyltestosterónu, andriolu v tabletách 3-krát denne alebo testosterón propionátu 50 mg (1 ml 5% olejového roztoku) intramuskulárne denne. V budúcnosti môžete používať lieky s predĺženým účinkom: sustanon-250, omnodren-250, testenat. Všetky sa podávajú intramuskulárne, 1 ml 1 krát za 2-3 týždne. Využíva sa transplantácia pohlavne zrelých semenníkov na cievnom pedikle, ako aj bezplatná transplantácia semenníkov plodov a novorodencov.

Feminizačná terapia sa vykonáva počas puberty. Pri prudkom nedostatočnom vývoji sekundárnych sexuálnych charakteristík je predpísaný 0,1% olejový roztok zet-radioldipropionátu, 1 ml intramuskulárne 1 krát za 7-10 dní. Liečba trvá 3-4 mesiace na stimuláciu sekundárnych sexuálnych charakteristík, po ktorých prechádzajú na cyklickú terapiu. Priraďte estradioldipropioát 1 ml 0,1% olejového roztoku 1 každé 3 dni, 5-7 intramuskulárnych injekcií. Spolu s poslednou injekciou sa podáva progesterón (1 ml 1% olejového roztoku) a potom sa pokračuje v intramuskulárnom podávaní 7 dní za sebou. Takéto kurzy cyklickej terapie sa opakujú 4-6 krát.

ANOMÁLIE ŠTRUKTÚRY SEMENNÍKA

Hermafroditizmus (bisexualita) sa prejavuje prítomnosťou znakov oboch pohlaví u jedného jedinca. Existuje pravý a falošný hermafroditizmus. Pri skutočnom hermafroditizme sa v pohlavných žľazách vyvíjajú prvky tkaniva semenníkov aj vaječníkov. Gonáda môže byť zmiešaná (ovotest), alebo spolu s vaječníkom (častejšie vľavo) je na druhej strane semenník. Porušenie diferenciácie gonád v dôsledku chromozomálnych mozaík XX/XY; XX/XXY; XX/XXYY a ďalšie, ale vyskytujú sa aj v karyotypoch 46XX a 46XY.

Gonadálne tkanivo sa vyvíja inak. Na strane, kde sa prevažne vyvíja ovariálne tkanivo, zostávajú deriváty ducti paramesonephrici (maternica, trubice). Na strane, kde sa tvorí semenník, zostávajú deriváty duett mesonephrici (vas deferens, epididymis). Vonkajšie pohlavné orgány majú dvojitú štruktúru s prevahou mužských alebo ženských pohlavných znakov. Morfotyp pacientov je určený prevalenciou hormonálnej aktivity jednej z pohlavných žliaz počas puberty. Penis je vyvinutý, v prítomnosti hypospádií, pod ním je nedostatočne vyvinutá vagína. Často dochádza k cyklickému krvácaniu z vagíny alebo urogenitálneho sínusu.

Vyvíjajú sa mliečne žľazy. Mentálne pohlavie pacientov je determinované častejšie výchovou, a nie štruktúrou vonkajších genitálií. V závislosti od štruktúry vnútorných a vonkajších pohlavných orgánov sa vykonáva korektívna chirurgická liečba, ako aj terapia ženskými alebo mužskými hormónmi. Falošný mužský hermafroditizmus je zaznamenaný u jedincov s karyotypom 46XY, u ktorých sa v prítomnosti semenníkov vonkajšie pohlavné orgány vyvíjajú v ženskom alebo intersexuálnom type. Príčiny falošného mužského hermafroditizmu môžu byť hormonálne poruchy počas tehotenstva, toxoplazmóza, intoxikácia.

K tejto anomálii semenníkov vedie aj množstvo geneticky podmienených ochorení, z ktorých je najznámejší feminizujúci testikulárny syndróm.

Syndróm feminizujúcich semenníkov. Táto anomália sa vyvíja u jedincov s mužským karyotypom 46XY a ženským fenotypom v dôsledku necitlivosti periférnych tkanív na androgény. Vonkajšie pohlavné orgány sú vyvinuté podľa ženského typu. Pacientky nemajú maternicu, vajíčkovody, pošva je nedostatočne vyvinutá, končí naslepo. Prsné žľazy sú dobre vyvinuté. Semenníky môžu byť umiestnené v hrúbke veľkých pyskov ohanbia, v inguinálnych kanáloch, v brušnej dutine.

Semenné tubuly sú nedostatočne vyvinuté, intersticiálne tkanivo je hyperplastické. Semenníky produkujú normálne množstvo androgénov a zvýšené množstvo estrogénu. Ochorenie je geneticky podmienené, prenáša ho zdravá žena, nositeľka recesívneho génu, na polovicu svojich synov. Liečba podávaním exogénnych androgénov nespôsobuje virilizáciu. Semenníky sú zachované, pretože sú zdrojom estrogénu. Vykonajte feminizačnú hormonálnu terapiu (pozri Anorchizmus).

Klinefelterov syndróm (dysgenéza semenných tubulov) bol opísaný v roku 1942. Ochorenie je spôsobené prítomnosťou aspoň jedného ďalšieho chromozómu X v komplexe pohlavných chromozómov. Hlavnú formu karyotypu 47ХХУ stanovili P. Jacobs a 1. Strong v roku 1959. Pozorujú sa aj ďalšie chromozomálne varianty tohto syndrómu - XXXY, XXXXY, XXYY, ako aj mozaikové formy typu XY / XXY atď. Frekvencia syndrómu u novorodených chlapcov dosahuje 2,5 : 1000. Ochorenie sa prejavuje počas puberty u relatívne normálnych chlapcov. Dospelí muži chodia k lekárovi o neplodnosti.

Klinický obraz je charakterizovaný nedostatočným rozvojom sekundárnych sexuálnych charakteristík: vysoký rast, eunuchoidná postava, malé semenníky, normálne vyvinutý alebo zmenšený penis, slabý rast vlasov na vajíčku a ochlpenie ženského typu.Gynekomastia sa zistí u 50 % pacientov. Klinický prejav nedostatku androgénu je spôsobený poruchou príjmu testosterónu v tkanivách. Niekedy je rôzny stupeň mentálnej nevyvinutosti (viac zaťažený u pacientov s veľkým počtom X chromozómov). Vyšetrenie ejakulátu odhalí azoospermiu. Zistila sa prítomnosť X-sex chromatínu v jadrách buniek ústnej sliznice.

Testikulárna biopsia odhaľuje apláziu spermatogénneho epitelu s hyalinózou semenných tubulov a hyperpláziou intersticiálnych buniek. Hormonálny obraz je charakterizovaný nízkou hladinou testosterónu a vysokou hladinou FSH a LH v krvnej plazme.

Liečba spočíva v vymenovaní testosterónu a iných androgénov, vitamínovej terapie. Substitučná liečba však nie je dostatočne účinná v dôsledku narušeného príjmu androgénov cieľovými bunkami prídavných pohlavných žliaz, pohlavných orgánov a iných tkanív. Gynekomastia podlieha chirurgickej liečbe, pretože existuje riziko malignity mliečnych žliaz.

Počas puberty a neskôr sa uskutočňuje liečba testenátom, sustanonom-250 alebo omnodronom-250, ktoré sa podávajú intramuskulárne v 1 ml každé 3-4 týždne. Liečba je zameraná na rozvoj sekundárnych sexuálnych charakteristík, rast penisu, udržanie a zvýšenie libida. Spermatogenéza nie je obnovená.

Bol opísaný chromatín-negatívny variant Klinefelterovho syndrómu s karyotypom 47XYY. Oveľa menej často majú pacienti polyzómiu chromozómov Y so sadou XYYY alebo XYYYY. Jedinci s takouto sadou chromozómov sa vyznačujú vysokým rastom, veľkou fyzickou silou, psychopatickým správaním s rysmi agresivity a miernym stupňom mentálnej retardácie. Frekvencia tohto syndrómu u novorodencov je 1:1000. Muži s karyotypom 47XYY sú plodní. Deti z nich môžu mať normálny karyotyp alebo niekedy heteroploidnú sadu chromozómov.

Shereshevsky-Turnerov syndróm je variantom čistej dysgenézy žliaz. Chorobu opísal v roku 1925 N.A. Shereshevsky u žien, v roku 1938 Turner navrhol hlavné symptómy na charakterizáciu tohto syndrómu: infantilizmus, pterygoidný krčný záhyb, valgusová odchýlka lakťových a kolenných kĺbov. Okrem toho sa Shereshevsky-Turnerov syndróm prejavuje nízkym rastom (široký ramenný pletenec, úzka panva, skrátenie dolných končatín s deformáciou prstov na rukách a nohách). S touto chorobou sa prejavuje sexuálny infantilizmus. Vaječníky sú nedostatočne vyvinuté, prakticky nemajú folikulárny epitel, produkcia estrogénu je na veľmi nízkej úrovni. To vedie k nedostatočnému rozvoju maternice, vagíny, amenorey, neplodnosti, nedostatku sekundárnych sexuálnych charakteristík.

Zistilo sa, že viac ako polovica žien s týmto syndrómom má monozómiu X chromozómov, karyotyp 45X0. Výskyt tejto anomálie je spojený s porušením spermatogenézy alebo ovogenézy u rodičov. Pozorujú sa mozaikové tvary (X0/XX, X0/XY). Menej často sa fenotypový Turnerov syndróm určuje u mužov s karyotypom 46XY. Etiológia ochorenia sa v tomto prípade vysvetľuje prítomnosťou translokácie časti chromozómov X na chromozóm Y. Niekedy sa odhalí mozaika X0/XY. Turnerov syndróm sa u mužov prejavuje nízkym vzrastom a týmito telesnými zmenami, ako aj anatomickým a funkčným hypogonadizmom (hypotrofia genitálií, bilaterálny kryptorchizmus, nízka produkcia testosterónu, hypoplastické semenníky).

Liečba pozostáva z feminizačnej terapie pre ženy a vymenovania androgénov pre mužov. Na stimuláciu rastu pacientov a vývoja vonkajších pohlavných orgánov je možné vykonať liečbu somatotropínom, anabolickými hormónmi a vitamínovou terapiou.

11. Varianty hypospádií. 1 - hlava; 2 - stonka; 3 - scrotal; 4 - perineálna.

Del Castillo syndróm (terminálna agenéza). Etnológia choroby nie je dobre pochopená. Ochorenie sa prejavuje u dospelých mužov s normálne vyvinutými vonkajšími pohlavnými orgánmi a výraznými sekundárnymi sexuálnymi charakteristikami. Hlavnou sťažnosťou je neplodnosť. Divočiny u pacientov normálnej veľkosti alebo mierne zmenšené. Gynekomastia nie je zistená.

Pri štúdiu ejakulátu sa určuje aspermia, menej často - azoospermia. Histologické vyšetrenie bioptického materiálu semenníka odhalí absenciu spermatogénneho epitelu v tubuloch. Ich bazálna membrána je vystlaná len sustentocytmi. Intersticiálne tkanivo semenníka týmto syndrómom netrpí. Sekrécia pohlavných hormónov je znížená. Hladiny gonadrotropínu sú zvýšené. V genetických štúdiách u pacientov sa stanoví normálny karyotyp 46XY.
Del Castillo a kol. (1947) považovali terminálnu agenézu za vrodenú chybu. Následne boli podobné zmeny v tubuloch semenníkov (terminálna atrofia) stanovené u pacientov po ožiarení a pri pokusoch na zvieratách s použitím cystostatických liekov.

Prognóza obnovenia spermatogenézy je nepriaznivá.

Vrodená hypoplázia semenníkov. Etiológia nie je úplne objasnená. Je založená na nedostatočnom vývoji gonád v embryonálnom období pri absencii cytogenetických abnormalít u pacientov s mužským karyotypom 46XY. Hypoplázia je častejšie diagnostikovaná náhodne, keď sa pacienti odvolávajú na neplodné manželstvá. Charakteristickým pre celú túto skupinu pacientov je úbytok semenníkov lokalizovaných v miešku, hypoplázia nadsemenníka, penisu, prostaty, nedostatočný rast terminálneho ochlpenia, niekedy sprevádzaný neúmerným vývojom častí tela, pseudogynekomastia. Pri vyšetrovaní testikulárnych biopsií sa zisťujú rôzne stupne hypoplázie spermatogénneho epitelu v tubuloch, spermie sú zriedkavé alebo úplne chýbajú. V intersticiálnom tkanive je zaznamenaná degenerácia a akumulácia glandulocytov. Sekrécia pohlavných hormónov sa znižuje so zvýšenou alebo zníženou hladinou gonadotropínov.

Liečba spočíva vo vedení androgénnej terapie alebo predpisovaní gonadotropínov, biogénnych stimulantov, vitamínov A, E atď.

ANOMÁLIE PENISU A MOČU

Hypospadia je vrodené nevyvinutie hubovitej uretry s nahradením chýbajúcej oblasti spojivovým tkanivom a zakrivením penisu smerom k miešku. Ide o jednu z najčastejších anomálií uretry (u 1 zo 150-100 novorodencov) . Hylospadnia sa vyvíja v dôsledku oneskorenia alebo poruchy tvorby močovej trubice v 10.-14. týždni embryonálneho vývoja. Môže to byť spôsobené exogénnymi intoxikáciami, intraufóbnymi infekciami, hyperestrogenizmom u matky pri tvorbe pohlavných orgánov a močovej trubice u plodu.

Výsledkom je, že vonkajší otvor močovej trubice sa otvára nad prirodzený a môže sa nachádzať v oblasti koronárneho sulku, na ventrálnej ploche penisu, v miešku alebo perineu (obr. 11). vonkajšieho otvoru močovej trubice sa rozlišujú hypospádie hlavy, drieku, skrota a perinea. Pri akejkoľvek forme hypospádie zostáva medzi vonkajším otvorom a hlavou úzky pás sliznice a hustá vláknitá šnúra (tetiva). Pri tejto forme anomálie sa močová trubica skracuje ako kavernózne telá. Prítomnosť skrátenej uretry a krátkeho neelastického notochordu vedie k zakriveniu penisu. Hlava penisu je ohnutá dole, široká a predkožkový vak vyzerá ako kapucňa.

klinický obraz. Sťažnosti pacienta závisia od jeho veku a od typu hypospádie. Ak deti trápia hlavne poruchy močenia, tak dospelí majú obavy z ťažkostí alebo nemožnosti pohlavného styku.

Pri hypospádii hlavy, ktorá predstavuje takmer 70 % všetkých hypospádií, sa deti a dospelí takmer vôbec nesťažujú. V tomto prípade sa močová trubica otvára na mieste zvyčajného umiestnenia frenulum, čo nespôsobuje žiadne zvláštne poruchy. Sťažnosti vznikajú len pri stenóze vonkajšieho otvoru alebo pri prílišnom zaklonení hlavy, kedy môže moč dopadať na nohy.

Pri kmeňových hypospádiách je deformácia penisu výraznejšia. Vonkajší otvor sa nachádza na zadnej strane penisu medzi hlavou a koreňom miešku. Počas močenia je prúd nasmerovaný nadol, čo sťažuje vyprázdnenie močového mechúra. Erekcia sa stáva bolestivou a deformácia penisu narúša pohlavný styk.

Pri hypospadii mieška je penis trochu zmenšený a pripomína klitoris a vonkajší otvor močovej trubice sa nachádza v oblasti rozštiepeného miešku podobného pyskom. Pacienti zároveň močia podľa ženského typu, dochádza k rozprašovaniu moču, čo spôsobuje maceráciu vnútorných plôch stehien. Novorodencov s hypospádiou scrotalu si niekedy mýlia s dievčatami alebo falošnými hermafroditmi.

Pri proliferatívnych hypospádiách sa otvor močovej trubice nachádza ešte viac vzadu, na perineu. Penis tiež pripomína klitoris a rozdelený miešok pripomína pysky. Perineálna hypospádia sa často kombinuje s kryptorchizmom, čo ešte viac komplikuje sexuálnu diferenciáciu pacientov.

Deti skoro začínajú chápať svoju menejcennosť, sú uzavreté, podráždené, odchádzajú do dôchodku. Po skončení puberty sa sťažujú na nemožnosť pohlavného styku.

Diagnóza typických hypospádií nespôsobuje žiadne zvláštne ťažkosti. Niekedy je však veľmi ťažké odlíšiť skrotálnu a perineálnu hypospádiu od ženského falošného hermafroditizmu. Je potrebné venovať pozornosť predkožke, ktorá sa u chlapcov s hypospádiou nachádza na dorzálnej ploche penisu. Pri falošnom hermafroditizme prechádza na ventrálny povrch podnebia a spája sa s malými pyskami ohanbia.

Vagína u týchto pacientov je dobre tvarovaná, ale niekedy vychádza z lúmenu močovej trubice ako divertikul. Je tiež potrebné vyšetriť obsah 17-KS v moči a identifikovať mužský a ženský chromatín. Z rádiologických údajov sa používa genitografia (na detekciu maternice a príveskov), uretrografia (na identifikáciu urogenitálneho sínusu) a kyslíková suprarenografia. Významné príležitosti má magnetická rezonancia a ultrazvuková diagnostika. V obzvlášť ťažkých prípadoch sa na identifikáciu vaječníkov vykonáva laparoskopia alebo laparotómia.

Liečba. Capitate hypospadias a hypospadias distálnej driekovej tretiny uretry, ak nie je výrazné zakrivenie penisu alebo stenóza, nepotrebujú chirurgickú korekciu. V ostatných prípadoch je metódou voľby chirurgická liečba.

Dodnes bolo navrhnutých mnoho rôznych operačných metód liečby, ale pre všetkých sú spoločné nasledujúce odporúčania: Operáciu vykonávať už v prvých rokoch života, t.j. ešte pred objavením sa nezvratných procesov v kavernóznych telách; prvá fáza operácie - vyrovnávanie penisu - sa vykonáva vo veku 1-2 rokov; druhá etapa - vytvorenie chýbajúceho segmentu močovej trubice - vo veku 6-13 rokov.

12. Varianty operácie narovnania penisu pri hypospádii (1—5).

Obr. 13. Schéma plastiky kožného defektu podľa Smitha — Blackfielda upravená Savčenkom (1-3 — fázy operácie).

15. Schéma plastickej chirurgie močovej trubice podľa Cecila - Kappa (1-5 - štádiá operácie).

Prvá fáza spočíva v starostlivej excízii notochordu (jazvovité tkanivo na zadnej ploche), fibróznej priehradke kavernóznych teliesok, mobilizácii penisu z jaziev v miešku a excízii uzdičky. Súčasne je vonkajší otvor močovej trubice izolovaný a posunutý nahor. Pre normálny vývoj kavernóznych teliesok musí byť defekt penisu vytvorený po narovnaní uzavretý kožnou chlopňou. Používa sa mnoho rôznych metód uzatvárania kožného defektu (mostíkové chlopne kože brucha alebo stehna, presúvanie kože predkožky z hornej časti žaluďa penisu do spodnej časti, použitie fidat stopky, atď.). Tieto metódy však nie sú široko používané.

Najčastejšie sa na nahradenie defektu používa takzvaná jednotná schéma, keď sa koža predkožkového vaku a miešku používa vo forme pohyblivých trojuholníkových chlopní na širokej kŕmnej základni [Savchenko N.E., 1977] (obr. 12). . Unifikácia umožňuje zmobilizovať a presunúť rezervy kože predkožky a miešku podľa Smith-Blackfieldovej metódy v modifikácii N.E.Savčenka (obr. 13). Spravidla po operácii dochádza k posunu močovej trubice v proximálnom smere a k zvýšeniu stupňa hypospádií. To však nemá vplyv na ďalší priebeh Operácií. Penis sa potom fixuje na 8-10 dní na kožu brucha. Operácia končí odklonením moču cez uretrálny katéter.

Druhá etapa operácie sa vykonáva najskôr 5 mesiacov po prvej. Bolo navrhnutých asi 50 rôznych spôsobov formovania močovej trubice. Najsľubnejšie sú však metódy využívajúce blízke tkanivá! Takže napríklad podľa Duplaya sa na spodnej ploche penisu z hlavy a okolo otvoru močovej trubice vyreže kožná chlopňa a vytvorí sa močová trubica (obr. 14). Uretra sa potom ponorí zošitím v strednej línii so zostávajúcimi laterálnymi chlopňami. Ak nie je dostatok kože, novovytvorená močová trubica môže byť ponorená pomocou protiľahlých trojuholníkových chlopní.

Ak je kožný defekt v celom penise, potom môže byť močová trubica dočasne ponorená do miešku. Po prihojení sa urobia paralelné rezy na miešku a vyrežú sa chlopne, aby pokryli novovytvorenú močovú trubicu. Cecil - Kalp (obr. 15). Technika operácie modifikovaná N. E. Savčenkom umožňuje zjednotiť plastiku močovej rúry pri všetkých typoch hypospádií a je metódou voľby. Aby sa predišlo erekcii, všetkým pacientom po operácii sú predpísané trankvilizéry, valeriána lekárska alebo bromidy (gáfor monobromid, bromid sodný).

16. Varianty epispádií. 1 - kapitálový formulár; 2 - epispádia penisu; 3 - úplné epispádie.

Epispadias je malformácia močovej trubice, ktorá sa vyznačuje nedostatočným rozvojom alebo absenciou väčšej alebo menšej časti jej hornej steny. Je menej častá ako hypospádia, postihuje približne 1 z 50 000 novorodencov. U chlapcov sa rozlišujú epispádie hlavy, epispadie penisu a celkové epispadie. Močová trubica sa v týchto prípadoch nachádza na dorzálnom povrchu penisu medzi rozštiepenými kavernóznymi telesami.

Pri akejkoľvek forme epispádií je penis do určitej miery sploštený a skrátený v dôsledku vytiahnutia k prednej brušnej stene a predkožka je zachovaná len na jej ventrálnej ploche. Epispadias je spôsobená abnormálnym vývojom urogenitálneho sínusu, genitálneho tuberkulu a urogenitálnej membrány. V dôsledku posunutia uretrálnej platne sa objavuje nad genitálnym tuberkulom. Pri vytváraní močovej trubice sa genitálne záhyby nezrastú a jej horná stena zostane rozštiepená.

klinický obraz. Príznaky závisia od formy epispadie. Epispádia žaluďa penisu je charakterizovaná rozštiepením hubovitého tela žaluďa na dorzálnej ploche, kde je vonkajší otvor uretry určený na koronálnom sulku. Hlava je sploštená. Pri erekcii dochádza k miernemu zakriveniu penisu smerom nahor. Močenie nie je narušené, je zaznamenaný iba abnormálny smer prúdu moču.

Epispadias penisu je sprevádzaná sploštením, skrátením a zakrivením nahor. Hlava a kavernózne telá sú rozštiepené, na dorzálnej ploche sú bez predkožky, ktorá je zachovaná na ventrálnej strane penisu. Vonkajší otvor vo forme lievika ústi na tele penisu alebo pri jeho koreni (obr. 16). Od vonkajšieho otvoru k hlave sa tiahne uretrálna ryha, lemovaná pásikom sliznice. Sfinkter močového mechúra je zachovaný, často je však zaznamenaná jeho slabosť. Preto s napätím v brušnom lise možno pozorovať inkontinenciu moču. Výrazné striekanie moču spôsobuje močenie počas sedenia a ťahá penis k perineu. U dospelých sa vyskytujú sťažnosti na ťažkosti alebo nemožnosť pohlavného styku v dôsledku deformácie a zakrivenia penisu, ktoré sa zvyšujú počas erekcie.

Celková epispádia je charakterizovaná úplnou absenciou prednej steny močovej trubice, ktorá sa rozdeľuje v kavernóznych telách a zvierači močového mechúra. Penis je nedostatočne vyvinutý, zakrivený nahor a vytiahnutý až k žalúdku. Vonkajší otvor močovej trubice vo forme širokého lievika sa nachádza na spodnej časti penisu a je zhora ohraničený kožným záhybom prednej brušnej steny. V dôsledku neustáleho úniku moču dochádza k macerácii kože hrádze a stehien. Pri totálnych epispádiách dochádza k výraznej divergencii kostí lonovej symfýzy, v súvislosti s ktorou majú pacienti kačaciu chôdzu a ploché brucho.

Ochorenie je kombinované s kryptorchizmom, hypopláziou semenníkov, nedostatočným vývojom miešku, prostaty a malformáciami horných močových ciest. Celková epispádia spôsobuje najväčší stupeň porúch močenia a úplne zbavuje dospelých pacientov sexuálnej funkcie.

Diagnostika epispádií nespôsobuje ťažkosti a je založená na jednoduchom vyšetrení pacientov. Je potrebné vyšetriť obličky a horné močové cesty, aby sa vylúčili anomálie a pyelonefritída.

Liečba. Epispádiu hlavy väčšinou nie je potrebné korigovať. V ostatných prípadoch je indikovaná chirurgická liečba, ktorá by mala byť zameraná na obnovu močovej trubice, hrdla močového mechúra, korekciu deformít a zakrivenia penisu. Výber spôsobu operácie by sa mal robiť v závislosti od formy epispadie a individuálnych charakteristík pacienta. Operatívna korekcia sa vykonáva vo veku 4-5 rokov. Pred operáciou je potrebné odstrániť plienkovú vyrážku a maceráciu kože.

Značné ťažkosti vznikajú pri obnove zvierača močového mechúra s následnou plastickou operáciou močovej trubice. Najpoužívanejšia plastická operácia hrdla močového mechúra a močovej trubice podľa Young-Dissa a plastická operácia hrdla močového mechúra podľa Derzhavina.

Young-Dissova operácia spočíva v excízii jazvového tkaniva a vytvorení zadnej uretry a hrdla močového mechúra pomocou močového trojuholníka. Močový mechúr sa otvorí rezom od vrcholu po vonkajší zvierač: Zo strán vyrežte a vyrežte 2 trojuholníkové časti sliznice. Močová trubica je vytvorená zo zvyšnej strednej dráhy sliznice. Demukózne bočné chlopne sa mobilizujú a prekrývajú, aby vytvorili hrdlo močového mechúra. Verejné kosti sú spojené nylonovými stehmi. Vytvorená distálna časť močovej trubice je ponorená, pričom sa nad ňou prešívajú kavernózne telieska pre albugineu a kožu penisu (obr. 17). Pre. odklon moču pomocou epicystostómie.

a - močový mechúr bol otvorený pozdĺž strednej čiary, boli vyrezané trojuholníkové chlopne sliznice a vyrezané (bodkovaná čiara); b - mobilizované steny močového mechúra sú šité s presahom; zo strednej platničky vytvorenej na katétrovej močovej trubici.

18. Plastická operácia hrdla močového mechúra podľa Derzhavina s úplnými epispádiami. a - uloženie prvého radu stehov, zúženie hrdla močového mechúra; b - uloženie druhého radu stehov.

Operácia Derzhavin spočíva vo vytvorení zvierača močového mechúra bez disekcie steny v dôsledku pozdĺžneho zvlnenia krku a jeho steny. Pozdĺžna transpubická disekcia tkanív odhaľuje prednú stenu močového mechúra. Potom sa na katétri invaginujú dva rady ponorných stehov zakaždým, keď pozdĺžny pruh močového mechúra široký asi 3 cm na 6-7 cm (obr. 18). Po dosiahnutí tesného pokrytia katétra zošitými tkanivami sa paravezikálny priestor vypustí a rana sa zošije po vrstvách. Katéter sa ponechá 12-14 dní na odvodnenie močového mechúra.

Uretraplastika sa používa ako samostatná operácia pri epispádiách hlavy alebo penisu, môže byť aj posledným krokom v liečbe totálnych epispádií. Rôzne metódy formovania močovej trubice v epispádiách sa navzájom líšia stupňom mobilizácie sliznice pri vytváraní uretrálnej trubice, ako aj jej posunutím na ventrálny povrch alebo jej ponechaním na chrbte penisu.

19. Etapy plastickej chirurgie močovej trubice podľa Duplaya s epispádiami (a — e).

Operácia Duplay (obr. 19). Rezom ohraničujúcim vonkajší otvor močovej trubice a pokračujúcim na hranici sliznice a kože vyrežte chlopňu, ktorej šírka by mala byť aspoň 14-16 cm. Okraje chlopne sú oddelené od kavernóznych teliesok o 3-4 mm a prišité na katétri tenkými syntetickými niťami po celom drieku. Druhý rad stehov spája kavernózne telá, tretí - kožu. Na odklonenie moču sa používa uretrálny katéter alebo sa aplikuje cystostómia. Pri tejto operácii existuje riziko vzniku uretrálnych fistúl pozdĺž línie koincidencie stehov močovej trubice a kože.

20. Uretraplastika podľa Thierscha s epispádiami (a - c - štádiá operácie).

Thierschova metóda je zbavená tohto nedostatku (obr. 20). Vďaka tomu sú línie vnútorných a vonkajších švov v rôznych projekciách. Okrem toho je v dôsledku mobilizácie kožných chlopní možná tvorba veľkej uretrálnej trubice. Pri nedostatku kruzh môže byť rana penisu prišitá k prednej brušnej stene, po ktorej nasleduje použitie kože brucha na uzavretie kožného defektu (obr. 21).

Obr. 21. Uzavretie defektu rany pri plastickej chirurgii uretry pre epispádiu (a — b).

Plastika uretry podľa Junga spočíva v posunutí novovytvorenej uretry k ventrálnej ploche penisu (obr. 22). Rez sa vedie na oboch stranách uretrálneho žliabku a ohraničuje vonkajší otvor uretry, ktorý sa potom mobilizuje do bulbóznej časti. Okraje chlopne vo zvyšku dĺžky sú úplne oddelené od jedného z kavernóznych telies a hubovitého tela hlavy. Na druhej strane je chlopňa mobilizovaná len na zachytenie stehmi. Po vytvorení uretrálnej trubice na katétri sa táto premiestni na ventrálny povrch a tam sa zafixuje prišitím kavernóznych a sponinóznych teliesok cez ňu. Potom je koža penisu šitá tretím radom dyhy. Odklon moču sa vykonáva pomocou instostómie.

Obr. 22. Etapy plastickej chirurgie močovej trubice podľa Junga s epispádiami (a — f).

U dospelých s plastickou operáciou močovej trubice sme dosiahli najlepšie výsledky u operovaných Youngovou metódou. Treba poznamenať, že vo všetkých variantoch operácií je najhrudnejším momentom tvorba uretry capitate.

Skrytý penis sa považuje za pomerne zriedkavú malformáciu, pri ktorej penis nemá vlastnú kožu a nachádza sa pod kožou miešku, ohanbia, perinea alebo stehna. Túto anomáliu je potrebné odlíšiť od mikropenisu, od ektopie alebo od vrodenej absencie penisu, pri ktorej je často zaznamenané rozštiepenie miešku a vonkajší otvor redukovanej močovej trubice sa otvára v perineu alebo v konečníku.

Liečba by mala byť rýchla a spočívať v uvoľnení penisu od vlákniny a vytvorení vlastnej kože.

Na prevenciu porúch duševného stavu dieťaťa, ako aj na vytvorenie priaznivých podmienok pre rozvoj kavernóznych teliesok je chirurgická liečba indikovaná vo veku 3 až 6 rokov.

Pevný penis. S touto anomáliou sa koža miešku pohybuje od stredu alebo dokonca od žaluďa penisu. Pomerne častá anomália, diagnostikovaná však u dospelých mužov, pretože sťažuje pohlavný styk.

Liečba je operatívna. Penis sa uvoľní priečnym rezom membránovej časti mieška. Rez po mobilizácii penisu sa pozdĺžne zošije. Niekedy je potrebné uchýliť sa k čiastočnej excízii miešku.

fimóza. Častou malformáciou penisu je fimóza - zúženie predkožky, ktoré bráni uvoľneniu hlavy z predkožky.

Pri fimóze sa vo vnútri predkožkového vaku hromadí belavá mazová látka (smegma), produkovaná žľazami umiestnenými na žaludi penisu. Smegma môže zhustnúť, inkrustovať soľami a keď sa pridá infekcia, môže sa rozložiť a spôsobiť zápal žaluďa a predkožky penisu (balanopostitída), čo môže neskôr viesť k rozvoju rakoviny. Ťažká fimóza môže u detí spôsobiť ťažkosti s močením, zadržiavanie moču a dokonca spôsobiť dilatáciu horných močových ciest (ureterohydronefrózu).

Liečba. U detí je často možné uvoľniť žaluďový penis po rozšírení otvoru predkožky a oddelení voľných zrastov medzi žaluďom a vnútorným listom predkožky kovovou sondou. U dospelých, ako aj pri ťažkej fimóze u detí je indikovaná operácia - kruhová excízia predkožky s následným zošitím jej vnútorných a vonkajších listov, disekcia predkožky atď.

Parafimóza. Jednou z nebezpečných komplikácií fimózy je parafimóza, keď sa z akýchkoľvek dôvodov (pohlavný styk, masturbácia atď.) zúžená predkožka presúva za žaluď penisu, vzniká jej edém, ktorý vedie k porušeniu hlavy a narušeniu jej krvi. zásobovanie. Pri absencii naliehavej pomoci sa môže vyvinúť nekróza uškrteného žaluďa penisu.

Liečba parafimózy spočíva v pokuse o premiestnenie hlavy penisu, ktorá je hojne mazaná vazelínovým olejom. Ak tieto pokusy nevedú k úspechu, potom sa prsteň porušujúci autorské práva odreže. Nasleduje plánovitá kruhová excízia predkožky.

Krátka uzdička penisu môže sprevádzať fimózu alebo sa môže vyskytnúť samostatne. Krátka uzdička bráni uvoľneniu žaluďa penisu z predkožkového vaku, čo spôsobuje zakrivenie penisu počas erekcie a spôsobuje bolesť pri pohlavnom styku. V tomto prípade je krátka uzdička často roztrhnutá, čo spôsobuje krvácanie.

O.L. Tiktinský, V.V. Michajčenko
Liečba spočíva v disekcii krátkej uzdičky v priečnom smere a pozdĺžnom zošití rany.

Vo vývoji pohlavných orgánov sa rozlišujú 2 štádiá: 1) indiferentné záložky, 2) diferenciácia podľa mužského alebo ženského typu

V ľudskom embryu v 4. až 5. týždni vnútromaternicového vývoja sa určujú indiferentné pohlavné žľazy, ktoré sa nachádzajú na ventrálnom povrchu mezonefrosu vo forme zhrubnutého hrebeňa coelomického epitelu. V gonáde sa tvoria pohlavné šnúry, určujú sa primárne zárodočné bunky, ktoré prenikajú do anlage s prietokom krvi alebo cez endodermu zadného čreva zo žĺtkového vaku. V 5. týždni embryologického vývinu sa paramezonefrický vývod vytvára pozdĺž laterálneho okraja primárnej obličky a mezonefrického vývodu.

Z mezonefrických vývodov tvoria sa vylučovacie kanály mužských pohlavných orgánov.

Paramezonefrické vývody sa vyvinú do vnútornýchženské reprodukčné orgány.

V 7.-8. týždni embryogenézy, diferenciácia indiferentná gonáda podľa mužského alebo ženského typu.

Vývoj vnútorných mužských reprodukčných orgánov.

K diferenciácii mužských pohlavných orgánov dochádza pod vplyvom testosterónu, ktorý je produkovaný intersticiálnymi bunkami (Leydig). Sú umiestnené v mezenchýme medzi pohlavnými šnúrami semenníka. Intersticiálne bunky začínajú fungovať v 3. mesiaci embryogenézy. Znakom diferenciácie pohlavných žliaz podľa mužského typu je začiatok tvorby albuginey, ako aj redukcia paramezonefrických vývodov.

Pohlavné povrazce sa menia na stočené a rovné semenné tubuly a z tubulov strednej časti mezonefrosu (primárna oblička) sa vyvíjajú tubuly siete a eferentné tubuly semenníka. Kraniálne tubuly primárnej obličky prechádzajú do apendixu nadsemenníka (appendix epididymidis) a kaudálne uložené tubuly sa premieňajú na apendix semenníka (paradidymis).

U mužského plodu sa stávajú mezonefrické kanály vývod úponu, vas deferens. Distálny koniec mezonefrického vývodu sa rozširuje a tvorí ampulku vas deferens a z laterálneho výbežku distálneho mezonefrického vývodu sa vyvíjajú semenné vačky, z konečného zúženého úseku - ejakulačného vývodu, ktorý ústi do prostatickej časti močovej rúry. .

Z lebečnej Paramesonefrickí vývod sa tvorí: slepé črevo semenníka (appendix testis); zo zlúčeného kaudálneho oddelenia - prostatická maternica (utriculus prostaticus), zostávajúce časti tohto potrubia sú zmenšené.

Uloženie semenníka sa nachádza vysoko v retroperitoneálnom priestore brušnej dutiny a v procese vývoja sa posúva v kaudálnom smere.

Faktory ovplyvňujúce proces znižovania semenníka: gubernaculum testis, hormonálne, albuginea (chráni semenník pred mechanickým poškodením), rast retroperitoneálnych orgánov, zvýšený vnútrobrušný tlak, diferenciácia a rast nadsemenníka, rozvoj testikulárnej tepny.

Na 3 mesiace vnútromaternicový vývoj, semenník sa nachádza v iliaca fossa, v 6. mesiaci. - v hlbokom inguinálnom kruhu, v 7-8 mesiacoch. - v inguinálnom kanáli, v čase narodenia - v miešku.

Prostata sa vyvinie z epitelu vznikajúcej uretry v 3. mesiaci vnútromaternicového života.

Bulbouretrálne žľazy - sa vyvíjajú z epitelových výrastkov hubovitej časti močovej trubice.

V ľudskom embryu sa najprv položia ľahostajné vnútorné a vonkajšie pohlavné orgány a potom sa v konečnej podobe vytvoria vnútorné a vonkajšie mužské alebo ženské pohlavné orgány.

Rudimenty indiferentných pohlavných žliaz v ľudskom embryu sa objavujú v stene telovej dutiny v 4. týždni embryonálneho vývoja z rudimentov epitelu, ktoré sa nachádzajú vpredu a mediálne od anláží pravej a ľavej primárnej obličky, siahajú od IV cervikálny k V bedrovým segmentom tela. V 5. týždni sa z buniek vystielajúcich telesnú dutinu vytvorí ryha. Potom sa ryha prehlbuje, jej okraje sa k sebe približujú a prechádza do paramezonefrického vývodu, ktorý ústi do urogenitálneho sínusu. Na ventromediálnom povrchu primárnej obličky sa začína vytvárať budúca pohlavná žľaza. V tomto mieste sa na každej strane koreňa mezentéria vytvorí valčekovité vyvýšenie – urogenitálny záhyb. Ďalej je každý z týchto záhybov rozdelený pozdĺžnou drážkou na mediálnu časť - genitálny záhyb, kde sa potom tvorí gonáda, a laterálnu časť, ktorá je primárnou obličkou, ako aj kanálik primárnej obličky a paramezonefrický kanál.

V 7. týždni sa vyvíjajúce sa pohlavné žľazy (gonády) začínajú diferencovať buď na semenníky alebo vaječníky. Počas tvorby semenníkov sa kanály primárnych obličiek premenia na vylučovacie kanály mužských pohlavných žliaz a paramezonefrické kanály sú takmer úplne redukované. Ak dôjde k tvorbe vaječníkov, potom sa z paramezonefrických kanálikov vyvinú vajcovody, maternica a časť vagíny a kanály primárnych obličiek sa premenia na základné formácie. Vonkajšie pohlavné orgány sú uložené v embryu v 7. týždni embryonálneho vývoja v indiferentnej forme: vo forme tuberkulózy, genitálnych záhybov a hrebeňov. Z týchto analáží sa potom vyvinú vonkajšie mužské alebo ženské pohlavné orgány.

Vývoj vnútorných mužských reprodukčných orgánov

V 7. mesiaci vnútromaternicového vývoja sa albuginea tvorí zo spojivového tkaniva obklopujúceho vyvíjajúcu sa mužskú gonádu. Do tejto doby sa pohlavná žľaza viac zaobľuje, vytvárajú sa v nej pramene, ktoré sa diferencujú na semenné tubuly.

S rozvojom mužskej pohlavnej žľazy sa z tubulov primárnej obličky vytvárajú eferentné tubuly semenníkov a z kraniálnej časti kanála primárnej obličky sa vytvára kanálik nadsemenníka. Niekoľko kraniálne uložených tubulov primárnej obličky sa mení na prívesok nadsemenníka a kaudálne ležiace tubuly na prívesok semenníka. Zo zvyšku vývodu primárnej obličky (kaudálny až nadsemenník), okolo ktorého je vytvorená svalová membrána, sa vytvára vas deferens. Distálna časť vas deferens sa rozširuje a mení sa na ampulku vas deferens, z laterálneho výbežku potrubia sa vyvíja semenný vačok. Z koncového zúženého úseku vývodu primárnej obličky vzniká ejakulačný vývod, ktorý ústi do mužskej uretry – mužskej uretry.

Kraniálny koniec paramezonefrického vývodu sa premení na testikulárny prívesok a prostatická maternica vzniká zo zlúčených kaudálnych koncov týchto vývodov. Zvyšok týchto kanálikov je u mužských embryí redukovaný.

Semenník so svojim príveskom a základnými útvarmi nezostávajú na mieste, kde boli položené, ale v procese vývoja sa posúvajú kaudálnym smerom - dochádza k procesu spúšťania semenníkov (descensus testis). V tomto procese hrá hlavnú úlohu vodiace väzivo semenníka. V 3. mesiaci vnútromaternicového obdobia sa semenník nachádza v ilickej jamke, v 6. mesiaci sa približuje k vnútornému prstencu inguinálneho kanála. V 7.-8. mesiaci prechádza semenník inguinálnym kanálom spolu s vas deferens, cievami a nervami, ktoré sú súčasťou semennej šnúry vytvorenej pri zostupe semenníka.

Prostatická žľaza sa vyvíja z epitelu vznikajúcej močovej trubice vo forme bunkových vlákien (až 50), z ktorých sa následne vytvárajú žľazové lalôčiky. Bulbouretrálne žľazy sa vyvíjajú z epitelových výrastkov hubovitej časti močovej trubice. Kanáliky prostaty a bulburetrálnych žliaz sa otvárajú ústami na tých miestach, kde došlo k ukladaniu týchto žliaz v procese vnútromaternicového vývoja.

Vývoj vnútorných ženských pohlavných orgánov

Vo vaječníku ženského embrya je zóna spojivového tkaniva pod vrstvou rudimentárneho epitelu menej výrazná ako v mužskej gonáde. Bunkové vlákna sú menej viditeľné, zárodočné bunky sú rozptýlené v mezenchymálnej stróme orgánu. Niektoré z týchto buniek rastú aktívnejšie, zväčšujú sa, sú obklopené menšími bunkami, vytvárajú sa počiatočné - primordiálne - ovariálne folikuly. Následne sa vytvorí kôra a dreň vaječníka. Krvné cievy a nervy rastú do druhého. Ako sa vyvíjajú, vaječníky tiež klesajú, ale v oveľa menšej vzdialenosti ako semenníky. Z miesta znášky dochádza k posunu vaječníkov spolu s vajíčkovodmi do oblasti panvy. Zostup vaječníkov je sprevádzaný zmenou topografie vajíčkovodov, ktoré prechádzajú z vertikálnej polohy do horizontálnej.

S vývojom vaječníka sa zostávajúce tubuly a kanál primárnej obličky stávajú rudimentárnymi - prílohami ženskej pohlavnej žľazy. Kraniálne umiestnené tubuly a priľahlá časť vývodu prechádzajú do nadsemenníka vaječníka (supraovaria) a kaudálne do periovária. Zvyšky kanálika primárnej obličky môžu zostať vo forme súvislého alebo prerušovaného prameňa ležiaceho na strane maternice a vagíny - ide o pozdĺžny kanálik ovariálneho nadsemenníka (Gartnerov kanál; ductus epoophori longitudinis).

Vajcovody sa vyvíjajú z paramezonefrických vývodov a maternica a proximálna vagína sa tvoria z distálnych, zrastených častí. Z urogenitálneho sínusu sa tvorí distálna vagína a jej vestibul.

Vývoj vonkajších genitálií

V 3. mesiaci vnútromaternicového vývoja sa pred kloakálnou membránou z mezenchýmu objaví genitálny tuberkul. Na spodnej časti pohlavného tuberkula smerom k konečníku je urogenitálny (uretrálny) žliabok, ktorý je na oboch stranách ohraničený genitálnymi záhybmi. Na oboch stranách genitálneho tuberkula a genitálnych záhybov sa vytvárajú semilunárne formy vyvýšenia kože a podkožného tkaniva - genitálne hrebene. Tieto útvary predstavujú indiferentné spojenie vonkajších pohlavných orgánov, z ktorých sa v budúcnosti vyvinú vonkajšie mužské alebo ženské pohlavné orgány.

Vývoj vonkajších mužských pohlavných orgánov

U mužských embryí prechádzajú indiferentné základy komplexnými zmenami. Genitálny tuberkulum začína rýchlo rásť a predlžovať sa a mení sa na kavernózne telá penisu. Na ich spodnom (kaudálnom) povrchu sa pohlavné záhyby stávajú vyššie. Obmedzujú urogenitálnu (uretrálnu) medzeru, ktorá sa mení na drážku. Potom sa v dôsledku splynutia okrajov drážky vytvorí mužská močová trubica a hubovité telo penisu. V procese rastu sa urogenitálny otvor zo svojej pôvodnej polohy pri koreni penisu takpovediac presúva k svojmu distálnemu koncu.

Miesto uzavretia (fúzie) uretrálnej drážky zostáva vo forme jazvy, nazývanej steh penisu. Súčasne s tvorbou mužskej uretry sa nad distálnym koncom penisu vytvára predkožka. Je to spôsobené vývojom kožného záhybu okolo hlavy penisu.

Genitálne záhyby sú konvexnejšie, najmä v kaudálnych oblastiach, zbiehajú sa a spájajú pozdĺž stredovej čiary. V mieste splynutia genitálnych hrebeňov vzniká šourkový šev, ktorý sa tiahne od koreňa penisu až po konečník cez celé perineum.

Vývoj vonkajších ženských pohlavných orgánov

U ženských embryí sa genitálny tuberkul premení na klitoris. Pohlavné záhyby rastú a menia sa na malé pysky ohanbia, ktoré laterálne obmedzujú urogenitálnu štrbinu, ktorá ústi do urogenitálneho sínusu. Distálna časť genitálnej štrbiny sa rozširuje a prechádza do predsiene pošvy, kde sa otvára ženská močová trubica a pošva. Otvorenie vagíny na konci vývoja plodu je oveľa širšie ako otvor močovej trubice. Genitálne záhyby sú premenené na veľké pysky ohanbia, v ktorých sa hromadí značné množstvo tukového tkaniva, následne pokrývajú malé pysky ohanbia.

Embryogenéza reprodukčného systému je proces embryonálneho (embryonálneho) kladenia a tvorby mužských a ženských pohlavných orgánov.

I. Indiferentné štádium (rovnaké pre mužské a ženské plody).

Vonkajšie pohlavné orgány.

6.-7. týždeň. Vzhľad genitálneho tuberkulu, uretrálnej trhliny, ohraničenej uretrálnymi a labioskrotálnymi záhybmi (laterálne záhyby na oboch stranách kloakálnej membrány embrya, ktoré sa neskôr vyvinú buď do miešku alebo veľkých pyskov ohanbia).

3.-4. týždeň. Uloženie primárnej pohlavnej žľazy (ľahostajná štruktúra na vnútornom povrchu primárnej obličky), tvorba párových vlčích kanálikov (štruktúry v embryu, ktoré sa vyvinú do mužských vnútorných pohlavných orgánov) a potom müllerov kanál (vývod spájajúci lievik a tubul pronephros s dutinou kloaky v embryu, z nej tvorí epitel maternice, vajíčkovodov a vagíny). V indiferentnom štádiu sa v embryu tvoria Wolffiove aj Müllerove vývody.

Až 5-7 týždňov. Migrácia primárnych zárodočných buniek (gonocytov) zo spodiny žĺtka (inak žĺtkový vačok, mechúr - prívesok na ventrálnej strane embrya so zásobou živín) do pohlavných povrazov.

II. Štádium formovania gonadálneho pohlavia.

Vonkajšie pohlavné orgány.

Mužské pohlavie.

Od 8 týždňov. Penis je vytvorený z genitálneho tuberkula, genitálna medzera sa uzatvára, vonkajšie genitálne záhyby tvoria miešok.

Až 18-29 týždňov. Formovanie vonkajších genitálií končí.

Až 36-40 týždňov. Proces zostupu semenníka do miešku.

Tvorbu vonkajších pohlavných orgánov u plodu mužského pohlavia ovplyvňuje dihydrotestosterón, ktorý sa tvorí z testosterónu embryonálnych semenníkov vplyvom enzýmu 5-alfa-reduktázy.

Žena.

Od 8 týždňov. Malé zmeny.

Od 17-20 týždňov. Rýchly vývoj pyskov ohanbia z labioscrotalového záhybu, malých pyskov ohanbia z uretrálneho záhybu, genitálny tuberkulum sa mení na klitoris, urogenitálny žliabok zostáva otvorený a tvorí vestibul vagíny.

Nadbytok androgénov pred 14. týždňom embryogenézy môže spôsobiť hypertrofiu klitorisu, zväčšenie veľkých pyskov ohanbia, niekedy ich splynutie, atréziu (neprítomnosť, infekciu) vagíny, po 14. týždni hypertrofiu klitorisu.

Vnútorné reprodukčné orgány (gonády).

Mužské pohlavie.

Od 7 týždňov. Indiferentná (primárna) pohlavná žľaza sa pod vplyvom špecifického membránového proteínu, antigénu H-Y, začína transformovať do semenníkov.

Od 9 týždňov. V Leydigových bunkách (roztrúsených medzi stočenými semennými kanálikmi semenníkov) sa začínajú tvoriť testosterónu, pod vplyvom ktorej sa do 14. týždňa vytvára z blízkeho vlčieho (mezonefrického) vývodu epididymis, vas deferens, semenný mechúrik;

Od 9-10 týždňov. Sertoliho bunky (ktoré sú súčasťou epiteliospermatogénnej vrstvy stočených semenných tubulov semenníkov) produkujú antimullerovský faktor (antimullerovský hormón), pod vplyvom ktorého do 12. týždňa degeneruje Müllerov (paramezonefrický) vývod na rudimentárne útvary (prostatická maternica a Morganium hydatida - testikulárny prívesok);

Pri nedostatku testosterónu (nevylučovaného semenníkmi) dochádza k degenerácii Wolfovho vývodu a ak sa neuvoľní antimullerovský faktor, ktorý rozpúšťa Mullerov vývod, tak vajíčkovod, polomaternicový (ktorý neskôr splynie s 2. polovica), 2/3 vagíny sú tvorené z kanálika.

Žena.

Od 7 týždňov. Vaječníky sa oddelia od primárnej obličky;

17-20 týždňov. Štruktúra vaječníkov je úplne vytvorená;

Vaječníky sa nepodieľajú na diferenciácii Müllerových vývodov, preto sa maternica, vagína a vajíčkovody tvoria pri absencii regresného faktora Müllerovho vývodu do 18. týždňa.

Etapy sexuálnej diferenciácie.

Genetické pohlavie závisí od karyotypu zygoty:

Karyotyp 46, XX zodpovedá ženskému pohlaviu;

Karyotyp 46, XY zodpovedá mužskému pohlaviu.

Gonadálne pohlavie je tvorba mužských alebo ženských pohlavných žliaz.

Fenotypové pohlavie - tvorba pohlavných ciest a vonkajších genitálií podľa mužského alebo ženského typu.

Embryogenéza hypotalamo-hypofyzárneho systému ako III-IV úroveň regulácie reprodukčného systému.

Etapy vývoja hypofýzy.

V 5 týždni. Zo zadnej steny embrya hltana sa vytvára predný lalok hypofýza, a zo spodnej časti embrya diencephalonu smeruje k nemu výbežok nervového tkaniva budúcej neurohypofýzy;

Od 8-9 týždňov. Začína sekrečná činnosť hypofýzy.

V 12 týždni. Adenocyty aktívne vylučujú gonadotropný hormón;

Po 12 týždňoch sa objavia rodové rozdiely v sekrécii folikuly stimulujúci hormón FSH a luteinizačný hormón LH;

Od 19 týždňov. Uvoľňuje sa hormón prolaktín.

Etapy vývoja hypotalamu.

Od 8 týždňov. Vznikajú neurosekrečné jadrá hypotalamu, ktorých diferenciácia je ukončená pred 20. týždňom;

Od 8-10 týždňov. Luliberín uvoľňujúci hormón-luteinizačný hormón (LH-RG) sa vylučuje a ovplyvňuje sekréciu luteinizačného hormónu hypofýzou.

Poznámka:

1. Testosterón semenníkov má maskulinizačný účinok na hypotalamické štruktúry.

2. Ovariálne hormóny nemajú v prenatálnom období rozhodujúci vplyv na diferenciáciu reprodukčného systému.

Mnoho matiek chce vedieť pohlavie bábätka ešte pred jeho narodením. Používa sa na diagnostiku nielen pohlavia dieťaťa, ale aj na sledovanie jeho vývoja. Ide o moderný a rýchly spôsob diagnostiky stavu plodu v prenatálnom období.

Ultrazvukové vyšetrenie slúži na diagnostiku prípadných problémov vo vývoji plodu a zistenie stavu orgánov nielen dieťaťa, ale aj matky.

Určenie pohlavia ultrazvukom sa môže vykonať ako dodatočná metóda vyšetrenia u rodičov s dedičnými chorobami:

• Farbosleposť
• svalová dystrofia
• Hemofília
• Ichtyóza

Genetické choroby sa dedia spolu s chromozómom, ktorý určuje pohlavie dieťaťa. Určenie pohlavia plodu vo vývoji plodu umožňuje posúdiť rizikové faktory a zdravie dieťaťa po narodení.

Výsledky nevyžadujú spracovanie, takže lekár, ak je to možné, abnormality vo vývoji plodu, okamžite predpíše liečbu.

Ultrazvuková diagnostika je povinným postupom pre všetky tehotné ženy. Pri ťažkom tehotenstve bude vnútromaternicová liečba závisieť od pohlavia dieťaťa. Na tento účel môže byť predpísané aj ultrazvukové vyšetrenie.

Príprava a priebeh postupu

Aby boli výsledky spoľahlivé, je potrebné sa na štúdiu pripraviť. Príprava v počiatočnej fáze a v neskoršej fáze má niekoľko rozdielov:

• V predvečer sa neodporúča jesť potraviny, ktoré prispievajú k tvorbe plynov v črevách: strukoviny, mliečne výrobky, ražné pekárenské výrobky. Z ovocia by sa mali na chvíľu opustiť broskyne, sušené slivky a figy.
• Pred štúdiom sa na zníženie plynatosti odporúča piť Smectu alebo Espumizan.

V počiatočných štádiách sa ultrazvuk vykonáva vaginálnou sondou. Toto je transvaginálne vyšetrenie. Vykonáva sa na stredne naplnenom močovom mechúre. Hodinu pred procedúrou musíte vypiť aspoň 500 ml čistej nesýtenej vody. Na tento postup budete potrebovať plienku a kondóm.

Užitočné video - V ktorom týždni môžete vidieť pohlavie dieťaťa.

Žena sa vyzlečie pod pás. Ďalej si musíte ľahnúť na pohovku, ohnúť si kolená a roztiahnuť sa. Lekár, ktorý vedie štúdiu, nasadí kondóm na špeciálny senzor a potom ho namaže špeciálnym gélom. Potom sa senzor vloží do vagíny. Trvanie ultrazvuku nepresiahne 5 minút. Na obrazovke sa zobrazia údaje zaznamenané lekárom.Pri správnom postupe žena nepociťuje nepohodlie, nepohodlie a bolesť.

Neskôr sa vykoná transabdominálny ultrazvuk.

Štúdia sa uskutočňuje pomocou brušného senzora. Stav a priebeh sa vyšetruje cez brucho. Žena odhalí brucho a ľahne si na gauč. Štúdia sa môže uskutočniť ležiac ​​na chrbte alebo na boku. Ďalej lekár aplikuje na pokožku špeciálny gél, aby získal jasnejší signál. Lekár vedie bruško brušným senzorom a vyberá optimálnu polohu na získanie obrazu všetkých orgánov plodu. Okrem toho študujeme stav , .

Pri určovaní pohlavia dieťaťa je potrebné poznať znaky jeho vnútromaternicového vývoja.Už v 13. týždni tehotenstva môžete pri transvaginálnej ultrazvukovej diagnostike zistiť pohlavie dieťaťa.

V priebehu štúdie možno nájsť určité znaky, ktoré sú charakteristické pre chlapcov a dievčatá:

• U chlapcov sú základy miešku a penisu. Lekár počas postupu vykonáva štúdiu v priečnej rovine plodu.
• Pri skúmaní pohlavných orgánov tvoriacich sa u dievčat možno nájsť 2-4 jasné rovnobežné čiary, ktorými sú následne veľké a malé pysky ohanbia.

Niekedy je ťažké predstaviť si základy pohlavných orgánov v 13. týždni. V 16. týždni sa však dajú jasne vysledovať morfologické štruktúry pohlavných orgánov chlapcov aj dievčat.

V období od 20-24 týždňa viete s presnosťou zistiť, či tam bude chlapec alebo dievča.

Tá zohľadňuje polohu plodu, hrúbku brušnej steny a množstvo plodovej vody.Výrazne uľahčuje určenie pohlavia vykonaním ultrazvuku v 3D.

Ako sa vyvíja plod v tomto štádiu tehotenstva?

Tvorba v reprodukčných orgánoch začína v 8. týždni a závisí od mnohých faktorov:

1. Genetický faktor je určený súborom chromozómov, ktoré sa tvoria v zygote, a súborom určitých.
2. Spomedzi epigenetických vnútorných faktorov zohrávajú pri tvorbe mužských a ženských pohlavných orgánov osobitnú úlohu aj enzýmové systémy.

Vývoj plodu:

• V 8. pôrodníckom týždni (po prvom dni menštruácie) alebo 6. týždni po oplodnení dochádza k tvorbe reprodukčných orgánov – semenníkov a. Pri ultrazvukovom vyšetrení ešte nie je možné rozlíšiť pohlavné orgány u oboch pohlaví, keďže nie sú dostatočne vyvinuté.
• V 11. týždni má embryo genitálne a labioskrotálne záhyby a tuberkulózy. Tvorba „mužských“ orgánov závisí od produkcie dihydrotesterónu. Zväčšuje sa dĺžka genitálneho tuberkula alebo malého vydutia, čo vedie k vytvoreniu penisu.
• V rovnakom období dochádza k fúzii genitálnych záhybov a tvorbe močovej trubice. Vydutia mieška sa tiež spájajú pozdĺž strednej dĺžky a tvoria miešok. Semenníky zostupujú až v poslednom trimestri tehotenstva.
• V tomto štádiu je v krvi dievčat málo mužského sexu. Po 8 týždňoch od vytvorenia pohlavných orgánov sa prakticky nemenia. Genitálne záhyby sa ďalej formujú do malých pyskov ohanbia a tuberkulózy - do podnebia a otvára sa vaginálna trhlina. Otvor močovej rúry možno nájsť v 14. týždni.

S vysokou mierou istoty je možné určiť pohlavie na ultrazvuku v 18-20 týždňoch tehotenstva. Rovnako dôležitá je kvalifikácia lekára a kvalita prístrojového vybavenia.Bábätko môže ukázať svoje pohlavné orgány až v 30. týždni tehotenstva, otáčať sa nabok alebo ich zakrývať rúčkami.