Pretože blokáda sodíkových kanálov ovplyvňuje šírenie akčných potenciálov v tele, nie je prekvapujúce, že lokálne anestetiká sú schopné vyvolať systémové toxické účinky. Okrem vedľajších účinkov, ktoré sú charakteristické pre všetky lokálne anestetiká, existujú aj individuálne, ktoré sú charakteristické len pre jednotlivé lieky.

Toxicita lokálneho anestetika je často priamo úmerná jeho účinnosti. Bezpečné maximálne dávky anestetík sú uvedené v tabuľke. 14-1. Kombinácia lokálnych anestetík má aditívny účinok: napríklad roztok obsahujúci polovicu toxickej dávky lidokaínu a polovicu toxickej dávky bupivakaínu spôsobuje plný 100% toxický účinok.

A. Kardiovaskulárny systém. Lokálne anestetiká inhibujú automatizáciu srdca, predlžujú trvanie spontánnej depolarizácie (spontánna depolarizácia je IV fáza akčného potenciálu v kardiostimulátorových bunkách) a skracujú trvanie refraktérnej periódy. Vysoké dávky anestetík tiež inhibujú kontraktilitu a vedenie. Pôsobenie lokálnych anestetík na srdce je spôsobené jednak priamym účinkom na membránu kardiomyocytov (t.j. blokáda sodíkových kanálov), ako aj nepriamymi mechanizmami (utlmenie aktivity autonómneho nervového systému). Relaxácia hladkých svalov spôsobuje miernu arteriolodilatáciu. Výsledná kombinácia bradykardie, srdcovej blokády a hypotenzie môže viesť k zástave srdca. Arytmie a útlm krvného obehu sú bežnými príznakmi predávkovania lokálnymi anestetikami.

Nízke dávky lidokaínu môžu účinne eliminovať niektoré typy komorových arytmií. Štandardné dávky lidokaínu na intravenózne podanie prakticky nespôsobujú depresiu myokardu a arteriálnu hypotenziu. Lidokaín podávaný v dávke 1,5 mg/kg IV 1-3 minúty pred laryngoskopiou a tracheálnou intubáciou znižuje nárast krvného tlaku spôsobený touto manipuláciou.

Pri náhodnom podaní bupivakaínu do lúmenu krvnej cievy dochádza k závažným toxickým účinkom: arteriálna hypotenzia, AV blokáda a ventrikulárne arytmie (napríklad ventrikulárna fibrilácia). Rizikovými faktormi sú gravidita, hypoxémia a respiračná acidóza. Elektrofyziologické štúdie ukázali, že bupivakaín inhibuje depolarizáciu oveľa viac ako lidokaín. Bupivakaín blokuje sodíkové kanály v membránach srdcových buniek a ovplyvňuje mitochondriálnu funkciu; vysoký stupeň väzby na bielkoviny výrazne komplikuje a predlžuje liečbu.

Ropivakaín, relatívne nové lokálne anestetikum amidového typu, má fyzikálno-chemické vlastnosti podobné bupivakaínu, až na to, že je 2-krát horšie rozpustný v tukoch. Sila, nástup a trvanie účinku sú rovnaké pre obe anestetiká (hoci motorická blokáda vyvolaná ropivakaínom je o niečo slabšia). Terapeutický index ropivakaínu je širší, riziko závažných arytmií je o 70 % nižšie v porovnaní s bupivakaínom. Ropivakaín je menej toxický, pretože je menej rozpustný v tukoch a je tiež stereoizomérom (bupivakaín je racemická zmes stereoizomérov).

Účinok kokaínu na srdce nie je podobný účinkom iných lokálnych anestetík (v Rusku je používanie kokaínu v lekárskej praxi zakázané). Poznámka. za.). Normálne po uvoľnení (tzv. spätné vychytávanie) adrenergické nervové zakončenia reabsorbujú noradrenalín zo synaptickej štrbiny. Kokaín inhibuje spätné vychytávanie norepinefrínu, čím zosilňuje účinky sympatického nervového systému. Kokaín môže spôsobiť arteriálnu hypertenziu a ektopické komorové rytmy. Arytmogénny potenciál spôsobuje, že kokaín je počas anestézie halotanom kontraindikovaný. Arytmie vyvolané kokaínom sa majú liečiť adrenergnými blokátormi a antagonistami vápnika. Pri zavlažovaní kokaín spôsobuje vazokonstrikciu krvných ciev v koži alebo slizniciach.

B. Dýchací systém. Lidokaín tlmí hypoxický pohon(t.j. zvýšená ventilácia pri poklese PaO 2).

Blokáda bránicových alebo medzirebrových nervov môže viesť k apnoe, ako aj k priamemu inhibičnému účinku lokálnych anestetík na dýchacie centrum v predĺženej mieche (napríklad po retrobulbárnej injekcii). Lokálne anestetiká uvoľňujú hladké svaly priedušiek. Lidokaín (1,5 mg/kg IV) odstraňuje reflexný bronchospazmus, ktorý sa v niektorých prípadoch vyskytuje počas intubácie.

B. Centrálny nervový systém. Centrálny nervový systém je obzvlášť citlivý na toxické účinky lokálnych anestetík. U bdelých pacientov sú neurologické symptómy často prvými príznakmi predávkovania lokálnymi anestetikami. Včasné neurologické príznaky zahŕňajú znecitlivenie okolo úst, parestézia jazyka a závraty. Poruchy zmyslov sa prejavujú tinnitom a rozmazaným videním. Vzrušenie CNS (napr. úzkosť, nepokoj, nervozita, paranoja) je často nahradené depresiou (napr. nezrozumiteľná reč, závraty, strata vedomia). Svalové zášklby naznačujú nástup tonicko-klonických záchvatov. Často dochádza k zástave dýchania. Excitácia CNS je spôsobená selektívnou inhibíciou inhibičných účinkov. Benzodiazepíny a hyperventilácia znižujú prietok krvi mozgom, čo znižuje množstvo liečiva, ktoré prichádza do kontaktu s mozgovými bunkami, a preto zvyšuje prah pre záchvaty v dôsledku toxických účinkov lokálnych anestetík. Thiopental (1-2 mg/kg IV) rýchlo a efektívne

odstraňuje tieto kŕče. Musí byť zabezpečená primeraná ventilácia a oxygenácia.

Lidokaín (1,5 mg/kg IV) znižuje cerebrálny prietok krvi a tiež znižuje vzostup intrakraniálneho tlaku počas tracheálnej intubácie u pacientov s intrakraniálnou hypertenziou. Infúzia lidokaínu alebo prilokaínu sa používa na zosilnenie celkovej anestézie, pretože tieto lokálne anestetiká znižujú MAC inhalačných anestetík o 40 %.

Kokaín stimuluje centrálny nervový systém a vyvoláva pocit eufórie.

Predávkovanie kokaínom sa prejavuje úzkosťou, vracaním, triaškou, kŕčmi a zlyhaním dýchania. Lokálne anestetiká spravidla spôsobujú prechodnú, krátkodobú blokádu funkcie neurónov. Avšak neúmyselná injekcia veľkého množstva chlórprokaínu do subarachnoidálneho priestoru (namiesto epidurálneho priestoru) spôsobuje trvalý neurologický defekt. Neurotoxicita je spôsobená nízkym pH roztoku chlórprokaínu, ako aj priamym pôsobením stabilizátora v ňom obsiahnutého - hydrogensíranu sodného (v súčasnosti nové prípravky chlórkaínu namiesto hydrogensíranu sodného obsahujú iný stabilizátor - etyléndiamíntetraacetát, EDTA). Pri epidurálnom podaní chlórprokaín niekedy spôsobuje silné bolesti chrbta, najmä pri použití veľkých množstiev (> 40 ml) a pri dodatočnej infiltrácii podkožného tkaniva anestetikom. Predpokladá sa, že bolesť je spôsobená nízkym pH roztoku a špecifickým účinkom EDTA. Zavedenie opakovaných dávok 5 % roztoku lidokaínu a 0,5 % roztoku tetrakaínu počas predĺženej spinálnej anestézie cez katéter s malým priemerom môže spôsobiť syndróm cauda equina. Ukladanie anestetík okolo štruktúr cauda equina postupne vedie k zvýšeniu ich koncentrácie až na toxické, čo spôsobuje trvalé neurologické poškodenie.

G. Imunitný systém. Skutočné reakcie z precitlivenosti na lokálne anestetiká (na rozdiel od systémovej toxicity pri predávkovaní) sú zriedkavé. Lokálne anestetiká esterového typu, ktoré sú derivátmi kyseliny para-aminobenzoovej, známeho alergénu, spôsobujú alergie častejšie ako amidové anestetiká. Niektoré amidové anestetiká sú dostupné vo viacdávkových injekčných liekovkách obsahujúcich stabilizátor. metylparabén- látka podobná štruktúre kyseline para-aminobenzoovej. Zriedkavé alergické reakcie na amidové anestetiká sú v prevažnej väčšine prípadov spôsobené metylparabénom. Príznaky a liečba alergií na lieky sú popísané v kap. 47.

D. Kostrové svaly. In / m podávanie lokálnych anestetík (napríklad pri injekcii do spúšťacích bodov) má myotoxický účinok (bupivakin > lidokaín > prokaín). Histologicky sa poškodenie javí ako nadmerná kontrakcia myofibríl, po ktorej nasleduje lytická degenerácia, edém a nekróza. Regenerácia trvá 3-4 týždne. Súčasné podávanie steroidov alebo adrenalínu zhoršuje priebeh myonekrózy.

Ďalším názvom triedy sú činidlá stabilizujúce membrány. Táto trieda antiarytmických liekov je zase rozdelená do troch podtried: IA, IB a IC. Existuje medzi nimi množstvo rozdielov v mechanizme účinku a aplikácii.

Antiarytmiká triedy IA (prokaínamid) sa líšia tým, že sú schopné predĺžiť akčný potenciál.

Mechanizmus akcie

Lieky tejto skupiny v dôsledku blokády sodíkových a draslíkových kanálov, ako aj predĺženia pomalej diastolickej depolarizácie, znižujú automatizmus, vodivosť a zvyšujú efektívnu refraktérnu periódu kardiomyocytov. Lieky ovplyvňujú všetky časti srdca (kardiostimulátory a komory).

Indikácie

Ventrikulárne a supraventrikulárne extrasystoly a tachyarytmie.

Nežiaduce reakcie

Zníženie krvného tlaku, proarytmické pôsobenie (môže spôsobiť arytmiu ako „pirueta“, „torsade de pointes“), vagolytický účinok.

Antiarytmiká triedy IV (lidokaín, fenytoín) sa líšia tým, že sú schopné predĺžiť akčný potenciál.

Mechanizmus akcie

Zníženie automatizmu a zníženie vodivosti kardiomyocytov. Charakteristickým znakom tejto triedy je selektivita pre sodíkové kanály.

V tomto ohľade lieky nepredlžujú repolarizáciu (nezvyšujú efektívnu refraktérnu periódu), nemajú inhibičný účinok na kardiostimulátory, neinhibujú atrioventrikulárne vedenie a neznižujú kontraktilitu myokardu.

Indikácie

Ventrikulárny extrasystol.

Fenytoín je liekom voľby pri arytmiách spôsobených predávkovaním srdcovými glykozidmi (pretože odstraňuje ventrikulárne extrasystoly bez zníženia kardiotonického účinku).

Nežiaduce reakcie

Závraty, tremor, ataxia, hypertrofia sliznice ďasien atď.

Lieky triedy IC (propafenón, lappaconitín) významne neovplyvňujú trvanie akčného potenciálu.

Mechanizmus akcie

Podobne ako lieky triedy IA pôsobia tieto látky na komory aj na kardiostimulátory. Avšak väčšina zástupcov triedy IC má vysokú proarytmickú aktivitu a silne inhibuje kontraktilitu a atrioventrikulárne vedenie.

Indikácie

Ventrikulárne arytmie, život ohrozujúce a rezistentné (rezistentné) na iné antiarytmické lieky.

Nežiaduce reakcie

Arytmie, bolesti hlavy, závraty, diplopia atď.

Napriek spoločnému cieľu a práci na pozitívnom výsledku majú lieky v tejto kategórii svoju klasifikáciu. Existuje veľa liekov na arytmiu a sú rozdelené do tried a podtried.

• Prvým sú činidlá stabilizujúce membrány, ktoré vykazujú vysoké klinické výsledky pri manifestácii arytmie v komorových a predsieňových zónach.
  • 1a) Predĺžiť čas akčného potenciálu, mierne obmedziť možnosť prechodu impulzu. Tieto lieky zahŕňajú: chinidín, prokaínamid, rytmylen, aimalín, disopyramid, kinilentín, norpey, novokaínamid, giluritmal.
  • 1c) Skráťte čas akčného potenciálu, neovplyvnite možnosti prechodu impulzu. Tieto lieky zahŕňajú: fenytoín, tokainid, xylokaín, difenylhydantoín, lidokaín, katén, lignóm, mexiletín, mexityl, trimekaín, xikaín.
  • 1c) Proces vedenia impulzov je výrazne inhibovaný. Akčný potenciál nie je ovplyvnený. Tieto lieky zahŕňajú: enkainid, etmozín, propanorm, bonnecor, flekainid, ritmonorm, allapinín, moricizín, etacizín, propafenón.
• Druhou kategóriou sú beta-adrenergné blokátory, ktoré fungujú ako inhibícia prechodu cez atrioventrikulárny uzol. Lieky tejto podtriedy sú predpísané na diagnostiku patológie spojenej s fibriláciou predsiení alebo sínusovou tachykardiou. Lieky reprezentujúce túto podtriedu:
  • Selektívne pôsobenie: acebutalol, bimoprolol, betalok, nebivolol, metoprolol, tenormin, vazokardín, esmolol, atenolol, špecificky.
  • Systémový vplyv: anaprilín, propranolol, pindolol, obzidan.
  • Tretia kategória - blokátory draslíkových kanálov - sa predpisujú najmä v prípade diagnostiky komorových alebo predsieňových a arytmií. Zástupcovia tejto kategórie: bretylium, nibentan, ibutilid, dronedaron, cordaron, tedisamil, sotalol, amiodaron.
  • Štvrtá kategória - blokátory pomalých vápnikových kanálov - inhibujú priechodnosť atrioventrikulárnej oblasti. Sú predpísané v liečebnom protokole pre zlyhanie rytmu v atrioventrikulárnom uzle. Lieky tejto triedy zahŕňajú: finoptín, dilzem, lekoptín, izoptín, cardil, verapamil, diltiazem, cordium, bepridil, procorum, gallopamil, dilren.
  • Neklasifikované antiarytmiká:
    • Primárne liečivá: magnerot, srdcové glykozidy, ivabradín, adenozíntrifosfát (ATP), alindin, adenozín, digoxín, asparkam, magne B6, strofantín, panangín.
    • Sekundárne lieky: kaptopril, atorvastatín, enalapril, omakor, statíny.

Treba poznamenať, že ak sa vyskytnú príznaky zlyhania srdcového rytmu, samoliečba by sa nemala robiť - to by mal robiť špecialista, pretože existujú prípady, keď sa nevyžaduje zavedenie liekov. A samopodávanie terapie môže len zhoršiť situáciu, zhoršiť kvalitu života a viesť k invalidite.

Dávkovanie a podávanie

Len kvalifikovaný kardiológ môže určiť spôsob podávania a dávku adekvátne, podľa situácie. Stále však poskytneme niekoľko odporúčaných harmonogramov prijímania.

Liečivo používané pri poruchách excitability a automatizmu srdca a patriace do triedy 1 v klasifikácii - chinidín sa predpisuje na perorálne podanie pol hodiny pred jedlom. Maximálna terapeutická účinnosť sa pozoruje dve až tri hodiny po aplikácii. Odporúčaná počiatočná dávka je 0,2 g tri až štyri dávky počas dňa. Chinidín sa zavádza do liečebného protokolu pre komorovú alebo supraventrikulárnu tachykardiu, fibriláciu predsiení, flutter predsiení.

Na prevenciu alebo obnovenie normálneho srdcového rytmu sa predpisuje rytmín, ktorého odporúčaná dávka je 0,1–0,2 g štyrikrát denne. Kvantitatívna zložka náplne zodpovedá 0,3 g liečiva.

Patrí sem aj mexiletín, ktorý má počiatočnú dávku podobnú rytmiléne.

Bonnecor, patriaci do prvej triedy liekov v tomto smere. Liek predpisuje lekár ako na intravenózne injekcie v dávke 0,4 mg, vypočítanej na každý kilogram hmotnosti pacienta, tak vo forme tabliet užívaných perorálne v dávke 0,2 - 0,225 g, rozdelených do štyroch dávok.

Pri akútnom záchvate arytmie sa množstvo podávaného liečiva zvyšuje na dávky 0,6 mg, počítané na každý kilogram hmotnosti pacienta. Ak je to z medicínskeho hľadiska nevyhnutné, úvod sa opakuje šesť hodín po predchádzajúcej dávke. Betalok-zok - denná dávka lieku sa užíva od 0,1 do 0,2 g denne. Jeho terapeutická hladina v krvi je udržiavaná na správnej úrovni počas celého dňa. Neselektívny betablokátor obzidan sa predpisuje na perorálne podávanie v dennej dávke 80 až 160 mg, rozložených do troch až štyroch injekcií počas dňa. Vo zvlášť výnimočných prípadoch je povolené podávať liečivo v množstve do 0,32 g.

Drogu, ktorá reguluje hladinu krvného tlaku pindololu, sa pripisuje už od 5 mg dvakrát až trikrát denne. V prípade terapeutickej potreby je možné toto množstvo postupne zvyšovať až na 45 mg denne, rozdelených do troch dávok.

Univerzálne antiarytmikum amiodaron, ktoré patrí k liekom ovplyvňujúcim najmä adrenergné systémy srdca. Liečivo sa podáva perorálne perorálne vo forme piluliek alebo tabliet. Počiatočné odporúčané dávkovanie je udávané množstvom 0,2 g, užívaným dvakrát až trikrát počas dňa. Najefektívnejšia doba podávania je počas jedla. Postupne sa dávka lieku znižuje.

Ibutilid - tento liek sa zavádza do tela pacienta iba v nemocnici, iba pod prísnym dohľadom zdravotníckych pracovníkov a iba intravenózne. Dávka podávanej látky sa určuje v závislosti od telesnej hmotnosti pacienta: pri hmotnosti 60 kg alebo viac sa predpisuje 1 mg. Ak po 10 minútach nie je pozorovaný terapeutický výsledok, je dovolené znovu podať liek v množstve pôvodnej dávky.

Ak má pacient telesnú hmotnosť menšiu ako 60 kg, potom podané množstvo ibutilidu zodpovedá množstvu vypočítanému podľa vzorca 10 μg na kilogram hmotnosti pacienta.

Antagonistovi iónov vápnika - verapamilu - sa pripisuje počiatočná dávka 40 - 80 mg, užívaná trikrát až štyrikrát počas dňa. V prípade medicínskych indikácií je možné kvantitatívnu zložku dávky zvýšiť na 0,12 - 0,16 g. Maximálne prípustné množstvo prijaté za deň je 0,48 g.

Je tiež možné parenterálne podanie lieku.

Srdcový glykozid digoxín sa predpisuje v individuálnom dávkovaní. Odporúčaná počiatočná jednorazová dávka je 0,25 mg, čo zodpovedá jednej tablete. Zavedenie lieku začína štyrmi až piatimi dennými dávkami, postupne sa znižuje ich počet. Intervaly medzi dávkami musia byť dodržané.

Liek s obsahom vápnika a draslíka - asparkam sa používa ako injekcia na vstreknutie roztoku do žily. Na jeden postup sa používa jedna alebo dve ampulky po 10 ml s objemom alebo dve - štyri s objemom 5 ml. Liečivo sa zriedi 100-200 ml 5% roztoku glukózy alebo sterilného 0,9% roztoku chloridu sodného.

Inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín – kaptopril je liek, ktorý ovplyvňuje renín-angiotenzínový systém. Množstvo predpísaných liekov sa vyberá individuálne pre každého pacienta. Tento indikátor sa pohybuje od 25 do 150 mg, rozdelených do troch denných dávok. Maximálne prípustné denné množstvo podávaného kaptoprilu je 150 mg.

Antiarytmiká na fibriláciu predsiení

Už samotný názov – fibrilácia predsiení – hovorí sám za seba. Tento termín sa vzťahuje na stav, v ktorom dochádza k periodickým prerušeniam srdcového rytmu, čo spôsobuje problémy s prietokom krvi, a teda aj živín, do rôznych systémov a orgánov tela pacienta.

Fibrilácia predsiení má iný názov - fibrilácia predsiení. Symptomatológia tohto ochorenia je chaotická kontrakcia, so zvýšeným tónom, určitej svalovej skupiny predsieňových vlákien. Klinický obraz je taký, že každý sval je lokálnym ektopickým zameraním impulzov. Keď sa objaví tento patologický obraz, je potrebná naliehavá lekárska intervencia.

Terapeutické opatrenia pre túto patológiu sa líšia v závislosti od povahy jej prejavu, pretože príslušné ochorenie je klasifikované ako tachyarytmia, paroxyzmálna alebo trvalá arytmia. Možno, ak je to potrebné, chirurgická intervencia, v predvečer ktorej sú nevyhnutne predpísané ß-blokátory.

Najúčinnejšie pri použití antiarytmík na fibriláciu predsiení, ako je chinidín, amiodarón, propafenón, novokaínamid, sotalol, aymalín, etacizín, disopyramid a flekainid.

Liek predpísaný na patológiu procesu excitability a automatizmu srdca, patriaci do triedy 1 - novokainamid (Novocainamidum).

V prípade diagnostiky ventrikulárneho extrasystolu sa príslušný liek podáva perorálne v počiatočnej dávke 250, 500 alebo 1000 mg (dávka pre dospelých). Opakované podávanie liečiva sa uskutočňuje v kvantitatívnej zložke liečiva od 250 do 500 mg s intervalom štyroch až šiestich hodín. Ak dôjde k závažnému patologickému obrazu, lekár môže rozhodnúť o zvýšení dennej dávky na 3 g alebo dokonca 4 g Trvanie kurzu priamo závisí od úrovne citlivosti tela pacienta na liek a jeho účinnosti pri dosahovaní terapeutický výsledok.

Ak je potrebné vyriešiť problém s paroxyzmálnou komorovou tachykardiou, potom kardiológ predpíše pacientovi liek v roztoku na intravenózne podanie v množstve 200 až 500 mg. Liečivo sa podáva pomaly, počas minúty sa má podávať 25-50 ml. Niekedy je potrebné dostať „šokovú dávku“, ktorá sa stanovuje rýchlosťou 10-12 mg na kilogram hmotnosti pacienta. Toto množstvo liečiva sa dodáva do ľudského tela 40 - 60 minút. V budúcnosti pacient dostane udržiavaciu infúziu - 2 - 3 mg počas jednej minúty.

Počiatočná dávka v prípade záchvatu paroxyzmu fibrilácie predsiení je predpísaná ako 1,25 g. Ak nevykazuje terapeutický účinok, po hodine môžete navyše zadať 0,75 g lieku. Potom sa v intervale dvoch hodín podá 500-1000 mg novokainamidu.

Možno zavedenie príslušného lieku injekciou 10% roztoku intramuskulárne. V tomto prípade je množstvo lieku 5-10 ml trikrát až štyrikrát počas dňa.

Pomerne náročná úloha stojí pred ošetrujúcim kardiológom aj po zastavení záchvatu. Prevencia recidívy fibrilácie predsiení spočíva v vhodnosti dlhodobého podávania udržiavacích dávok β-blokátorov. Môže to byť napríklad anaprilín (obzidan), ktorý pacient užíva denne dlhodobo, 10-20 mg raz alebo dvakrát denne.

V poslednej dobe sa lekári pokúšajú kombinovať β-blokátory s liekmi zo skupiny aminochinolínov. Takými môžu byť napríklad pelaquenil, chlorochín alebo delagil, ktoré sa užívajú pred spaním v množstve 250 mg.

Lieky na sínusové arytmie

Existuje klinika, v ktorej nie je potrebný lekársky zásah, ale v prípade výrazného klinického obrazu je liečba drogami nevyhnutná. Prípravky na sínusovú arytmiu vyberá kardiológ individuálne pre každého pacienta. Sedatívne lieky môžu byť predpísané, ak sa emocionálna nestabilita pacienta stala zdrojom útoku. Môže to byť novopassitída, ktorá pacientovi predpisuje dve kapsuly trikrát počas dňa. Alebo kvapky (tablety) valeriány alebo materinej dúšky, užívané dva kusy štyrikrát denne. Môžete užívať 25 kvapiek korvalolu trikrát denne. V prípade záchvatu je vhodné dať si pod jazyk tabletu glycerínu, prípadne užívať cetirizn alebo pantogam jednu tabletu trikrát denne, prípadne 40 mg pikamelónu dvakrát denne.

Vo zvláštnych prípadoch je možné predpísať silnejšie lieky: neuroleptiká a trankvilizéry. Takéto lieky by však mal predpisovať iba psychiater. Možno sa budete musieť rozhodnúť mať nainštalovaný kardiostimulátor.

Lieky na arytmiu pre starších ľudí

Moderný výskum ukazuje dosť žalostný obraz ľudského zdravia. Za posledných niekoľko desaťročí takmer všetky choroby omladli. Dnes je ľahké nájsť pacienta, ktorý dostal infarkt vo veku 30 rokov. Napriek tomu väčšina patológií a závažnejšie prípady ich prejavu začínajú obťažovať starších ľudí. Zároveň na pozadí zmien súvisiacich s vekom môže byť pre takýchto pacientov ťažké zvoliť adekvátnu účinnú liečbu, ktorá pacientovi neprinesie ďalšie patologické komplikácie. Lieky na arytmiu pre starších ľudí sa predpisujú podobne ako pre mladších pacientov, len s tým rozdielom, že na podávanom dávkovaní sa podpisuje o niečo nižšie množstvo.

Tiež tieto lieky musia byť podávané veľmi opatrne a najlepšie pod neustálym dohľadom lekárov.

Lieky na arytmiu a tlak

V prípade hypertenzie prítomnej v anamnéze pacienta dopadá prvý úder na cievny systém tela a srdca. Preto je nárast tlaku a zlyhanie srdcového rytmu pomerne častou kombináciou symptómov, ktoré sa musia spoločne zastaviť. Nebezpečenstvo takejto situácie spočíva v tom, že klinický obraz tohto patologického tandemu môže viesť k fibrilácii komôr. Preto pri prvých príznakoch záchvatu je vhodné vyhľadať lekársku pomoc.

Na základe zistenej príčiny útoku sa predpisujú lieky na arytmiu a tlak. Ak bol vyvolaný emocionálnym zrútením, stresovou situáciou alebo dlhotrvajúcimi zážitkami, môžu to byť sedatívne lieky, ako sú valeriána lekárska, persen, novopassitída, materina dúška a mnohé ďalšie moderné lieky.

Je celkom možné užívať trankvilizéry, ktoré sú schopné účinne normalizovať srdcový rytmus a majú tiež hypotenzívne vlastnosti. Môže to byť: fenazepam, elenium, sedux, diazepam, grandaxín, medazepam, xanax.

ilive.com.ua

Klasifikácia[upraviť | upraviť text wiki]

Podľa miesta konania

• Prostriedky, ktoré priamo ovplyvňujú myokard
  • Lieky na stabilizáciu membrán
  • Prostriedky, ktoré zvyšujú trvanie akčného potenciálu
  • Blokátory vápnikových kanálov (antagonisty vápnikových iónov)
  • Prípravky draslíka
  • Síran horečnatý
• Lieky ovplyvňujúce inerváciu srdca
  • β-blokátory
  • β-agonisty
  • M-anticholinergiká
• Lieky, ktoré ovplyvňujú myokard aj inerváciu srdca
  • srdcové glykozidy

Na použitie v klinickej praxi

• Prostriedky používané na tachyarytmie a extrasystoly
  • I trieda. Lieky na stabilizáciu membrán
  • II triedy. β-blokátory
  • III trieda. Prostriedky, ktoré zvyšujú trvanie akčného potenciálu
  • IV trieda. Blokátory vápnikových kanálov (antagonisty vápnikových iónov)
  • V triede. Ostatné fondy
    • Prípravky draslíka
    • srdcové glykozidy
    • adenozín
    • Síran horečnatý
• Lieky používané pri srdcovej blokáde.
  • β-agonisty
  • Sympatomimetiká (v súčasnosti sa prakticky nepoužívajú)
  • M-anticholinergiká

Lieky používané na tachyarytmie a extrasystoly[upraviť | upraviť text wiki]

Tabuľka 1. Porovnávacie charakteristiky liekov používaných na tachyarytmie a extrasystoly (podľa Vaughana-Williamsa)

Trieda	názov	Príklad	Mechanizmus akcie	Klinická aplikácia
Ia	Blokátory sodíkových kanálov	chinidín Novokainamid disopyramid Aymalin	Stredná blokáda sodíkových kanálov	Ventrikulárne arytmie Prevencia záchvatov fibrilácie predsiení spôsobených zvýšeným tonusom vagusového nervu Novokainamid sa používa na prevenciu paroxyzmov tachykardie pri Wolff-Parkinson-White syndróme.
Ib	Aktivátory draslíkových kanálov	lidokaín Difenin meksiletín	Aktivácia draslíkových kanálov. Malá blokáda sodíkových kanálov	Liečba a prevencia arytmií sprevádzajúcich infarkt myokardu. Použitie je však obmedzené rizikom ventrikulárnej asystólie. Ventrikulárna tachykardia Fibrilácia predsiení
ic	Blokátory sodíkových kanálov	Flekainid propafenón etacizín Etmosín (moricizín)	Ťažká blokáda sodíkových kanálov	Prevencia paroxyzmov fibrilácie predsiení Liečba paroxyzmov arytmií v prítomnosti ďalších zväzkov vedenia: Kent a James. Kontraindikácie: postinfarktové obdobie.
II	β-blokátory	propranolol Timolol oxprenolol Pindolol Alprenolol metoprolol Talinolol Atenolol Betaxolol bisoprolol Acebutolol Celiprolol Praktol	Inhibícia vplyvu sympatického nervového systému na myokard Propranolol má membránový stabilizačný účinok (trieda I)	Znížená úmrtnosť na infarkt myokardu Prevencia recidívy tachyarytmií
III	Prostriedky, ktoré zvyšujú trvanie akčného potenciálu	amiodarón Sotalol Ibutilid dofetilid dronedarón E-4031	Blokáda draslíkových kanálov Sotalol má tiež β-blokujúci účinok	Wolff-Parkinson-White syndróm Sotalol: ventrikulárna tachykardia, fibrilácia predsiení Ibutilid: atriálny flutter a fibrilácia
IV	Blokátory vápnikových kanálov	verapamil Diltiazem	Blokáda pomalých napäťovo riadených vápnikových kanálov	Prevencia paroxyzmov supraventrikulárnych paroxyzmálnych tachykardií Zníženie frekvencie komorových kontrakcií pri fibrilácii predsiení v dôsledku ťažkostí s atrioventrikulárnym vedením
V	Ostatné fondy	srdcové glykozidy adenozín Síran horečnatý Prípravky draslíka	Srdcové glykozidy a adenozín spôsobujú útlm atrioventrikulárneho uzla. Srdcové glykozidy zvýšením tonusu nervu vagus, adenozín - väzbou na A1-adenozínové receptory.	Srdcové glykozidy a adenozín Používajú sa pri supraventrikulárnych arytmiách, najmä pri fibrilácii predsiení a pri súčasnom zlyhaní srdca. Síran horečnatý sa používa pri paroxyzmálnej komorovej tachykardii typu "piruette" (Torsade de Pointe)

Stručná esej o elektrofyziológii srdca[upraviť | upraviť text wiki]

Myokard patrí k aktívne excitabilným prostrediam. Je schopný generovať aj viesť elektrické impulzy. Po vzniku v sinoatriálnom uzle sa impulz pozdĺž predsieňového myokardu a interatriálnych rýchlych dráh vedenia (Bachmannov, Wenckebachov a Torelov zväzok) rúti do atrioventrikulárneho uzla, kde je rýchlosť vedenia v systéme vedenia srdca najnižšia. Výsledkom je takzvané atrioventrikulárne oneskorenie. To prispieva k tomu, že predsiene majú čas na kontrakciu pred komorami. Ďalej impulz prechádza do kmeňa Hisovho zväzku, potom cez nohy Hisovho zväzku a vodivé Purkyňove vlákna vstupujú do pracovného myokardu komôr, čo vedie k ich kontrakcii (obr. 1). V niektorých formách vrodenej patológie sú zaznamenané ďalšie atrioventrikulárne vodivé dráhy: Kentove zväzky pri syndróme Wolff-Parkinson-White a Jamesov zväzok pri syndróme Clerk-Levy-Christesco. Kentove zväzky sú zvyčajne umiestnené na bočných stranách vláknitých prstencov a spájajú predsieňový myokard s bazálnymi úsekmi komorového myokardu. Jamesov zväzok začína v myokarde, najčastejšie v ľavej predsieni, a ohýbajúc sa okolo vláknitého prstenca z mediálnej strany preniká do interventrikulárnej priehradky, kde sa priamo dotýka kmeňa Hisovho zväzku. Prítomnosť týchto zväzkov môže v niektorých prípadoch viesť k paroxyzmom tachykardie.
Schopnosť generovať impulzy je normálne dostupná len v bunkách vodivého systému srdca. Existuje niekoľko fáz ich akčných potenciálov (obr. 2).

• Fáza 0- rýchla depolarizácia. Vytvára sa prichádzajúcim vápnikovým prúdom v sinoatriálnych a atrioventrikulárnych uzloch a prichádzajúcim sodíkovým prúdom v trupe a nohách Hisovho zväzku, ako aj Purkyňovými vláknami.
• Fáza 1- počiatočná repolarizácia. Generuje sa odchádzajúcim draslíkovým prúdom.
• 2. fáza- náhorná plošina. Vyskytuje sa v dôsledku prichádzajúceho prúdu vápnika.
• 3. fáza- konečná repolarizácia. Páči sa mi to fáza 1, je generovaný odchádzajúcim draslíkovým prúdom.
• 4. fáza- pomalá diastolická depolarizácia. Vyskytuje sa v dôsledku prichádzajúceho vápnikového prúdu v uzlinách a prichádzajúceho sodíkového prúdu vo zvyšných častiach vodivého systému srdca.

Akčný potenciál uzlín sa výrazne líši od akčného potenciálu iných oblastí srdca. Prakticky nemá fáza 1 a fáza 2.
Akčný potenciál pracovného myokardu komôr je veľmi podobný akčnému potenciálu terminálneho Purkyňovho vlákna. Hlavným rozdielom je fáza 4. V Purkyňových vláknach ide o pomalú diastolickú depolarizáciu a v pracovnom kardiomyocyte ide o pokojový potenciál.
Akčný potenciál patologických atrioventrikulárnych vodivých dráh: Kent a James je veľmi podobný ako u zväzku Hisovho zväzku a Purkyňových vlákien. Tieto dráhy sú tiež excitované prichádzajúcim sodíkovým prúdom.

Etiológia a patogenéza arytmií. Hlavné účinky antiarytmík[upraviť | upraviť text wiki]

Arytmie sú funkčné a organické.

Funkčné arytmie sa môžu vyskytnúť u zdravých ľudí pri nadmernej fyzickej námahe, psycho-emocionálnom vzrušení, horúčke atď. Adrenalín a noradrenalín uvoľňovaný pri týchto stavoch zvyšuje vstup iónov sodíka a vápnika do vodivých kardiomyocytov. To vedie k zníženiu membránového potenciálu buniek, zvýšeniu ich excitability a vzniku ektopických ložísk automatizmu. Menej často je príčinou funkčných arytmií takzvaný re-entry of excitation (anglicky re-entry).

Arytmie spojené s organickým ochorením srdca (ischemická choroba srdca, infarkt myokardu, myokarditída atď.) sa často vyskytujú práve mechanizmom opätovného vstupu vzruchu. Súčasne v jednom z koncových Purkyňových vlákien vzniká neúplná jednosmerná blokáda vedenia vzruchu do myofibrily pracovného myokardu predsiení alebo komôr (obr. 3). Schopnosť vedenia antidromického impulzu je však zachovaná na rovnakom mieste. Ak impulzné slučky raz alebo dvakrát - dôjde k extrasystole, ak tri alebo viac - paroxyzmálna tachykardia. Toto je mikro re-entry.

Pri syndróme Wolff-Parkinson-White a Clerk-Levy-Christesco, keď je nodálne atrioventrikulárne vedenie spomalené, impulz sa dostane do komôr rýchlejšie pozdĺž patologických rýchlych dráh atrioventrikulárneho vedenia: Kent a James, v tomto poradí. Pri syndróme Wolff-Parkinson-White sa impulz priamo pozdĺž Kentovho zväzku ponáhľa do komorového myokardu, potom retrográdne vstúpi do Purkyňových vlákien, potom do Hisovho zväzku a atrioventrikulárneho uzla. Potom - do predsieňového myokardu a opäť cez Kentov zväzok - do komôr (obr. 4.). Pri syndróme Clerk-Levy-Christesco elektrický stimul prechádza cez rýchly Jamesov zväzok, obchádzajúc atrioventrikulárny uzol, priamo do kmeňa Hisovho zväzku. A odtiaľ je antidromický do atrioventrikulárneho uzla, predsieňového myokardu a opäť do Jamesovho zväzku a komôr. Ide o takzvaný makro re-entry. Paroxyzmálna tachykardia, ktorá takto vznikla, sa nazýva recipročná.
Antiarytmiká majú rôzne mechanizmy účinku. Vo všeobecnosti však všetky poskytujú:

• Negatívne bathmotropné pôsobenie - zníženie excitability a automatizmu myokardu. Je to pozitívne, keďže odstraňuje mimomaternicové ložiská automatizmu
• Negatívny dromotropný účinok – spomalenie vedenia v rôznych častiach srdca. Na jednej strane je to pozitívne, keďže pri arytmiách typu re-entry eliminuje opakovaný antidromický vstup vzruchu. V miestach oneskoreného vedenia však môže spôsobiť neúplnú jednosmernú blokádu a arytmiu opätovného vstupu. Nebezpečné, ak je atrioventrikulárne vedenie obštrukcie.
• Negatívny chronotropný účinok - spomalenie srdcovej frekvencie znížením excitability a automatizmu sinoatriálneho uzla alebo iných kardiostimulátorov, ako aj v dôsledku negatívneho dromotropného účinku na atrioventrikulárne vedenie pri fibrilácii predsiení. Pozitívne na tachykardiu. Nežiaduce pri eukardii a nebezpečné pri bradykardii.
• Negatívny inotropný účinok - zníženie sily srdcových kontrakcií. Obsiahnuté v liekoch, ktoré blokujú vápnikové kanály: skupiny Ia, III a IV alebo nepriamo znižujú obsah intracelulárneho vápnika (skupina II: β-blokátory). Vždy nežiaduce, pretože znižuje srdcový výdaj.

Tabuľka 2. Hlavné elektrofyziologické účinky antiarytmík

Index	Prostriedky, ktoré majú stimulačný účinok	Prostriedky, ktoré majú depresívny účinok
Tep srdca	β-agonisty, M-anticholinergiká, chinidín, novokaínamid, dizopyramid	β-blokátory, srdcové glykozidy, zástupcovia skupín Ic a III, blokátory vápnikových kanálov (fenylalkylamíny a benzotiazepíny)
Kontraktilita myokardu
Atrioventrikulárne vedenie	β-agonisty, M-anticholinergiká, chinidín, novokaínamid	β-blokátory, srdcové glykozidy, všetky skupiny Ic a III, blokátory vápnikových kanálov (fenylklakylamíny a benzotiazepíny)
Automatizmus srdca	β-agonisty, srdcové glykozidy	β-blokátory, všetci zástupcovia skupiny I a III, blokátory vápnikových kanálov (fenylklakylamíny a benzotiazepíny)

Prostriedky používané na tachyarytmie a extrasystoly[upraviť | upraviť text wiki]

Skupina I. Lieky stabilizujúce membrány[upraviť | upraviť text wiki]

Podľa vplyvu na trvanie akčného potenciálu sa delia na podskupiny Ia, Ib a Ic.

Skupina Ia. Blokátory sodíkových kanálov[upraviť | upraviť text wiki]

Tieto lieky inhibujú fáza 0 (rýchla depolarizácia) akčný potenciál v bunkách pracovného myokardu predsiení, komôr, ako aj komorovej časti prevodového systému srdca: spoločný kmeň a nohy Hisovho zväzku, ktoré vedú Purkyňove vlákna. Elektrofyziologickým znakom týchto častí srdca je, že fáza 0 Akčný potenciál v nich nastáva v dôsledku prichádzajúceho prúdu sodíkových iónov vo vnútri kardiomyocytov. Čiastočná blokáda napäťovo riadených sodíkových kanálov vedie k spomaleniu fáza 0 akčný potenciál, ktorý je sprevádzaný určitým spomalením vedenia v týchto častiach srdca a mierna blokáda draslíkových kanálov je sprevádzaná miernym zvýšením efektívnej refraktérnej periódy (obr. 5). Kvôli tomu drogy skupina Ia transformovať neúplný jednosmerný blok v konečnom Purkyňovom vlákne na úplný obojsmerný blok (obr. 6). Antidromické šírenie elektrických impulzov z vlákna pracovného myokardu do konečného Purkyňovho vlákna je prerušené, čo vedie k blokáde opätovného vstupu vzruchu. Na liekoch sinoatriálneho uzla skupina Ia majú slabý účinok, jeho účinok na atrioventrikulárny uzol je o niečo výraznejší. Je to spôsobené tým, že fáza 0 a fáza 4 (pomalá diastolická depolarizácia) sú poskytované v sinoatriálnom uzle prichádzajúcim vápnikovým prúdom cez pomalé vápnikové kanály. V atrioventrikulárnom uzle je za tieto fázy zodpovedný aj prichádzajúci sodíkový prúd, hoci jeho podiel je malý. Avšak, drogy skupina Ia trochu bránia atrioventrikulárnemu vedenia, hlavne kvôli blokáde sodíkových kanálov v trupe a nohách Hisovho zväzku, ako aj v Purkyňových vláknach. Sinoatriálny uzol je stimulovaný liekmi tejto triedy v dôsledku M-anticholinergného účinku. V najmenšej miere je to vyjadrené v novokainamide, je to dostatočné v chinidíne a veľmi výrazné v dizopyramide. Keďže miestom aplikácie blokátorov sodíkových kanálov je takmer celý pracovný myokard a prevodový systém srdca okrem uzlín, našli uplatnenie pri rôznych poruchách srdcového rytmu: komorové arytmie, prevencia a liečba záchvatov predsieňového fibrilácia a paroxyzmálna tachykardia pri Wolff-Parkinson-White syndróme. V druhom prípade drogy skupina Ia zablokovať vedenie v Kentovom zväzku a prerušiť opätovný vstup vzruchu. Blokátory sodíkových kanálov sú účinné, ale rozšírené používanie týchto liekov je obmedzené vedľajšími účinkami, predovšetkým arytmogenicitou, o ktorej sa bude diskutovať nižšie. Okrem toho môže napríklad novokainamid spôsobiť lupus erythematosus vyvolaný liekmi. Vo všeobecnosti možno povedať, že lieky skupiny Ia majú mierne negatívne batmo-, dromo- a inotropné účinky. A vďaka pôsobeniu podobnému atropínu - pozitívny chronotropný účinok.

Skupina Ib. Aktivátory draslíkových kanálov[upraviť | upraviť text wiki]

Lieky tejto skupiny mierne blokujú sodíkové kanály a aktivujú draslíkové kanály. Fáza 0 trochu sa nakloní fáza 3(repolarizácia) je znížená. To vedie ku skráteniu akčného potenciálu a efektívnej refraktérnej periódy (obr. 7). Stupeň skrátenia repolarizácie je však väčší ako stupeň zníženia žiaruvzdornosti, to znamená, že v skutočnosti dochádza k relatívnemu zvýšeniu refraktérnej periódy. Blokáda napäťovo závislých sodíkových kanálov, ako aj hyperpolarizácia spojená s aktiváciou draslíkových kanálov, predlžujú pomalú diastolickú depolarizáciu (okrem uzlov), čo vedie k oslabeniu ektopického automatizmu, to znamená, že tieto lieky majú výrazný negatívny bathmotropný účinok na pracovný myokard komôr a predsiení, ako aj na prevodový systém srdca pod atrioventrikulárnym uzlom. Aktivátory draslíkových kanálov neovplyvňujú uzly, takže nespôsobujú bradykardiu a nespomaľujú atrioventrikulárne vedenie. Lidokaín sa používa na ventrikulárne arytmie spojené s akútnym infarktom myokardu. Lidokaín je však kontraindikovaný pri kompletnej atrioventrikulárnej blokáde, pretože jeho použitie predstavuje riziko zníženia frekvencie komorového kardiostimulátora. Kvôli krátkemu polčasu sa lidokaín podáva intravenózne bolusom. Meksiletín sa používa na rovnaké indikácie. Okrem intravenózneho podania sa však môže použiť aj perorálne. Je kontraindikovaný pri atrioventrikulárnom bloku II-III stupňa. Difenín okrem ovplyvnenia iónových kanálov ovplyvňuje aktívny transport iónov sodíka a vápnika cez bunkové a subcelulárne membrány. Znižuje hladinu sodíka v bunke, znižuje jeho príjem stimuláciou Na + /K + -ATPázy, čím uľahčuje aktívny transport sodíka z bunky. Aktivátory draslíkových kanálov majú veľmi slabé ino-, chrono- a dromotropné účinky. Vďaka tomu druhému majú výrazne nižšiu arytmogenicitu v porovnaní s skupina Ia.

Skupina ic. Blokátory sodíkových kanálov[upraviť | upraviť text wiki]

Lieky tejto skupiny blokujú napäťovo riadené sodíkové kanály oveľa silnejšie ako zástupcovia skupina Ia, čo má za následok väčšie spomalenie fáza 0 akčný potenciál. Ale na rozdiel od drog skupina Ia prakticky neovplyvňujú draslíkové kanály a trvanie akčného potenciálu (obr. 8). Tiež spomaľte fáza 4 a inhibujú ektopický automatizmus pracovného myokardu, zväzok His a vodivých Purkyňových vlákien. Používajú sa najmä pri komorových arytmiách. Lieky na stabilizáciu membrán skupina Ic má najvyššiu arytmogenitu.

Príčiny arytmogenity antiarytmík[upraviť | upraviť text wiki]

V Purkyňových vláknach sú oblasti, ktoré sú v stave dystrofie, v ktorých sa elektrický impulz, aj keď pomaly, ale šíri do myofibrily pracovného myokardu. Antiarytmické lieky skupina I blokujú sodíkové kanály a prispievajú v takýchto oblastiach k vzniku neúplného jednosmerného bloku a výskytu arytmií opätovného vstupu vzruchu (re-entry; obr. 9). Čím výraznejší je blokujúci účinok na sodíkové kanály, tým silnejší je jeho arytmogénny účinok. Preto drogy skupiny Ic majú najvyššiu arytmogenitu, skupina Ia- mierny, skupina Ib- bezvýznamný. Schopnosť vyvolať arytmie je hlavným limitujúcim faktorom pri dlhodobom užívaní liekov. skupina I.

Porovnávacie charakteristiky liekov skupiny I[upraviť | upraviť text wiki]

Skupina II. β-blokátory[upraviť | upraviť text wiki]

Tieto lieky blokujú β1-adrenergné receptory nachádzajúce sa vo všetkých častiach srdca. Ich blokáda vedie k zníženiu aktivity GTP-viažuceho proteínu Gs. Rozklad Gs proteínu na podjednotky sa spomaľuje. Nedostatok α-podjednotky vedie k zníženiu aktivity enzýmu adenylátcyklázy a konverzii ATP na cyklický AMP (cAMP). cAMP ako druhý posol aktivuje proteínkinázu A (cAMP-dependentnú A-kinázu). Na aktiváciu tohto enzýmu sú potrebné dve molekuly cAMP, ktoré sa viažu na každú z dvoch regulačných podjednotiek tohto proteínu. V dôsledku toho sú regulačné jednotky oddelené od katalytických podjednotiek (a sú oddelené od seba). Aktivované katalytické podjednotky A-kinázy fosforylujú rôzne proteíny, ktoré sú jej substrátmi. V tomto prípade sa fosfátová skupina prenesie z ATP na špecifický aminokyselinový zvyšok (serín alebo treonín). V myokarde zvyšuje aktivácia β 1 ​​-adrenergných receptorov aktivitu sodíkových a vápnikových kanálov, čo poskytuje pozitívne chronotropné, bathmotropné, dromotropné a intropné pôsobenie. β-blokátory majú negatívny bathmotropný účinok: znižujú automatizmus srdcového svalu, spomaľujú pomalú diastolickú depolarizáciu, ako aj negatívny dromotropný účinok: bránia atrioventrikulárnemu prevodu. Napriek tomu, že β-blokátory znižujú kontraktilitu myokardu, pri ich dlhodobom užívaní klesá celková periférna vaskulárna rezistencia (TPVR), takže nedochádza k poklesu srdcového výdaja. β-blokátory nemajú arytmogénny účinok. Ich dlhodobé užívanie navyše znižuje kardiovaskulárnu úmrtnosť vrátane zníženia rizika fatálnych arytmií. Viac informácií nájdete v článku β-blokátory

Skupina III. Prostriedky, ktoré zvyšujú trvanie akčného potenciálu[upraviť | upraviť text wiki]

Všetky lieky v tejto skupine blokujú draslíkové kanály. To zvyšuje proces repolarizácie ( fáza 3) a efektívne refraktérne obdobie. Jedným z najpopulárnejších a študovaných liekov v tejto skupine je amiodarón. Okrem inhibície draslíkových kanálov blokuje amiodarón sodíkové a vápnikové kanály. Amiodarón ovplyvňuje všetky časti pracovného myokardu a prevodový systém srdca. Má negatívne bathmo-, cudzie-, chrono- a dromotropné účinky. V dôsledku výrazného zvýšenia ERP (obr. 10) má amiodarón výrazný artarytmický účinok, podporený aj blokádou sodíkových kanálov. Na rozdiel od drog skupina I amiodarón má malú arytmogenicitu. Je to spôsobené tým, že pri súčasnej blokáde sodíkových a draslíkových kanálov dochádza k spomaleniu vedenia a zvýšeniu ERP, čo tiež blokuje opätovný vstup excitácie a premieňa oblasti s oneskoreným vedením na úplný obojsmerný blok ( Obr. 11). Amiodarón tiež nekompetitívne blokuje α-adrenergné receptory, čím znižuje periférnu vaskulárnu rezistenciu a znižuje záťaž srdca a β-adrenergných receptorov, čím poskytuje dodatočný antiarytmický účinok podobný β-blokátorom. V dôsledku čiastočnej blokády vápnikových kanálov amiodarón inhibuje sinoatriálny uzol, čo spôsobuje bradykardiu a atrioventrikulárny uzol, čím inhibuje vedenie v ňom. Pri infarkte myokardu v ischemických oblastiach dochádza k pretrvávajúcej depolarizácii kardiomyocytov. Tým sa uzatvoria sodíkové kanály, pretože „pracujú“ pri pokojovom potenciáli mínus 90 mV. Ak pokojový potenciál v Purkyňových vláknach stúpne na mínus 70 mV, aktivujú sa pomalé vápnikové kanály. Ich akčný potenciál sa stáva podobným uzlovému. Blokátory sodíkových kanálov v tomto prípade nefungujú. Pri arytmiách spojených s „pomalým patologickým potenciálom vápnika“ sú účinné amiodarón a blokátory vápnikových kanálov. Použitie amiodarónu je však obmedzené na viacnásobné srdcové (dekompenzácia srdcového zlyhania, atrioventrikulárna blokáda) aj nekardiálne vedľajšie účinky: dysfunkcia štítnej žľazy (obsahuje jód), rozvoj fibrotizujúcej alveolitídy, ukladanie liečiv v rohovke, parestézia, tremor, fotosenzitivita (zafarbenie kože v modrej farbe pod vplyvom slnečného žiarenia).

Skupina IV. Blokátory vápnikových kanálov[upraviť | upraviť text wiki]

Úloha iónov vápnika v tele je rôznorodá. Podieľajú sa na exo- a endokrinnej sekrécii, agregácii krvných doštičiek, kontrakcii hladkého a priečne pruhovaného svalstva, vrátane srdcového. V normálnom vodivom systéme srdca sa vápnik podieľa na tvorbe akčného potenciálu uzlov: sinoatriálnych a atrioventrikulárnych. Je zodpovedný za pomalú diastolickú depolarizáciu a fázu rýchlej depolarizácie. Srdcová frekvencia a rýchlosť atrioventrikulárneho vedenia závisia od stupňa aktivity vápnikových kanálov v uzlinách. V cytosóle bunky je koncentrácia Ca +, ako aj Na + nízka. Jeho hlavným depotom je sarkoplazmatické retikulum (SPR). Keď ióny Ca + vstúpia do bunky, spôsobia, ako už bolo spomenuté, depolarizáciu cytoplazmatickej membrány (CPM) kardiomyocytov. CPM invaginácie prichádzajú do kontaktu s membránou SPR, čo spôsobuje jej depolarizáciu a uvoľnenie iónov Ca + do cytosolu. Vápnik aktivuje komplex aktín-myozín, čo vedie k zníženiu počtu kardiomyocytov. Pri ischémii myokardu a poklese membránového potenciálu v kardiomyocytoch komôr a Purkyňových vláknach menej ako 60 mV sa v nich začína vytvárať pomalý patologický vápnikový potenciál sprevádzaný od vápnika závislými komorovými arytmiami.

Vápnikové kanály sú rozdelené do 2 typov:

• Závislé na receptoroch (napríklad α1-adrenergné receptory)
• Potenciálne závislé:
  • P-typ
  • N-typ
  • T-typ
  • typu L

Blokátory kalciových kanálov (CCB) používané na liečbu arytmií ovplyvňujú kanály typu L. Je prítomný nielen v bunkách srdca, ale aj v cievach. Preto takmer všetky CCB znižujú krvný tlak do jedného alebo druhého stupňa.

Tabuľka 4. Klasifikácia blokátorov kalciových kanálov

Charakteristický	Fenylalkylamíny (verapamil, gallopamil)	Benzotiazepíny (diltiazem)	Dihydropyridíny (nifedipín, isradipín, amlodipín)	Difenylpiperazíny (cinnarizín, flunarizín)
Vplyv na srdce			0	0
Účinok na krvné cievy	(vrátane koronárnych)	(vrátane koronárnych)		(hlavne mozog)
Antiarytmický účinok			0	0
Indikácie	Supraventrikulárne arytmie, ischemická choroba srdca	Supraventrikulárne arytmie, ischemická choroba srdca	IHD, arteriálna hypertenzia, cerebrovaskulárne príhody, pľúcna hypertenzia	Poruchy cerebrálnej cirkulácie

Pri arytmiách sa používajú zástupcovia len prvých dvoch skupín: fenylalkylamíny (verapamil, gallopamil) a benzotiazepíny (diltiazem). CCB sa používa na liečbu supraventrikulárnych arytmií: sínusová tachykardia (má negatívny chronotropný účinok), supraventrikulárna paroxyzmálna tachykardia, fibrilácia predsiení a pod. fáza 0 a fáza 3(obr. 12). BCC majú negatívny dromotropný a bathmotropný účinok na atrioventrikulárny uzol. Zvyšovaním ERP uzla čiastočne blokujú vedenie vzruchov z predsiení do komôr a prenášajú tachysystolickú formu na eusystolickú. Antagonisty vápnika sú však kontraindikované pri syndrómoch Wolff-Parkinson-White a Clerk-Levy-Christesco, pretože spomalením vedenia uzlov môžu vyvolať rozvoj recipročnej paroxyzmálnej tachykardie: impulz dosiahne atrioventrikulárny uzol antidromicky rýchlejšie. BCC majú negatívny inotropný účinok na pracovný myokard, ktorý je kompenzovaný poklesom periférnej vaskulárnej rezistencie, takže srdcový výdaj sa výrazne mení. Vo všeobecnosti sú CCB dobre tolerované a majú nízku arytmogenitu.

Skupina V. Iné prostriedky[upraviť | upraviť text wiki]

Ide o lieky, ktoré majú mechanizmus účinku odlišný od liekov zo skupiny I-IV, preto ich niektorí autori kombinujú do skupiny V. Táto skupina je kolektívna a zahŕňa látky, ktoré majú širokú škálu účinkov na myokard.

Doplnky draslíka[upraviť | upraviť text wiki]

Prípravky draslíka majú mierny antiarytmický účinok. Používajú sa najmä pri arytmiách spôsobených hypokaliémiou za rôznych podmienok (napríklad pri hyperaldosteronizme), ako aj pri predávkovaní srdcovými glykozidmi. Draselné ióny vstupujúce do krvného obehu pomocou Na + /K + -ATP-ázy sú aktívne transportované do buniek, vrátane kardiomyocytov. Pretože Na+/K+-ATP-áza je závislá od horčíka, perorálne prípravky draslíka sa kombinujú s horčíkom (napr. panangín a asparcam). Prípravky draslíka zvyšujú membránový potenciál a znižujú excitabilitu a automatizmus myokardu. Intravenózne sa často podávajú K + a Mg 2+ ako súčasť takzvaných polarizačných zmesí (inzulín + glukóza + draslík + horčík). Inzulín podporuje prenos glukózy z plazmy do bunky spolu s iónmi K +. Tieto zmesi dostali svoje meno vďaka obnove membránového potenciálu, to znamená zvýšeniu polarizácie kardiomyocytov.

Adenozín[upraviť | upraviť text wiki]

Adenozín je endogénne antiarytmikum. Pôsobením na adenozínový receptor Ai inhibuje adenylátcyklázu a znižuje koncentráciu cyklického AMP, to znamená, že má opačný účinok ako β-agonisty a metylxantíny. Otvára draslíkové kanály a spôsobuje hyperpolarizáciu buniek, čo vedie k zníženiu ich automatizmu a vodivosti. Avšak skrátenie efektívnej refraktérnej periódy môže viesť k zvýšenej excitabilite a arytmiám.
Adenozín sa používa hlavne pri supraventrikulárnych a nodálnych tachyarytmiách, vrátane re-entry arytmií. V niektorých prípadoch môže adenozín zastaviť predsieňovú tachykardiu.
V dôsledku aktivácie draslíkových kanálov závislej od receptora spôsobuje adenozín skrátenie refraktérnej periódy predsieňového myokardu. Toto je nežiaduci účinok, pretože môže spôsobiť fibriláciu predsiení, najmä pri intravenóznom podaní. U ľudí s prídavnými kanálikmi môže fibrilácia predsiení viesť k fibrilácii komôr.
Rýchle srdcové rytmy lokalizované v predsieňach alebo komorách, ktoré nezahŕňajú atrioventrikulárny uzol, sa po zavedení adenozínu zvyčajne nezastavia, avšak v dôsledku spomalenia atrioventrikulárneho vedenia môže spôsobiť dočasné zníženie rýchlosti komorovej odpovede. Pri intravenóznom podaní adenozín spôsobuje dočasný úplný atrioventrikulárny blok.
Pri použití adenozínu ako prostriedku na zastavenie arytmie sa komorová asystólia na niekoľko sekúnd považuje za normálny účinok. Tento efekt môže byť dezorientačný pre pacienta pri vedomí a je spojený s nepríjemným pocitom v hrudníku.

Síran horečnatý[upraviť | upraviť text wiki]

Mechanizmus účinku síranu horečnatého je pravdepodobne spojený s aktiváciou enzýmu Na+/K+-ATP-ázy a draslíkových kanálov. Síran horečnatý sa považuje za liek voľby na zastavenie záchvatu špeciálnej komorovej tachykardie, nazývanej "pirueta" (torsade de pointes). Tiež sa nazýva vretenovitá obojsmerná komorová tachykardia. Často sa vyskytuje na pozadí predĺženia QT intervalu. Pri tejto forme komplexy QRS neustále menia tvar, smer, amplitúdu a trvanie: zdá sa, že „tancujú“ okolo izolíny. Predĺženie QT intervalu môže byť spôsobené poruchami elektrolytov (predovšetkým hypokaliémia a hypomagneziémia), užívaním antiarytmík triedy Ia a Ic, ako aj niektorých liekov, ktoré predlžujú QT interval: terfenadín, astemizol, fenotiazíny, tricyklické antidepresíva. Piruetová tachykardia sa môže vyskytnúť aj pri tekutej bielkovinovej diéte. Ochorenia ako mŕtvica, bradyarytmie (najmä AV blok s vedením 2:1) môžu byť často komplikované obojsmernou komorovou tachykardiou v tvare vretienka. Táto tachykardia môže byť aj idiopatická.

Srdcové glykozidy[upraviť | upraviť text wiki]

Srdcové glykozidy, ktoré majú výrazný pozitívny inotropný účinok, zvyšujú systolický výdaj. V dôsledku toho sa aktivujú baroreceptory srdca (kardiokardiálny reflex), aortálny oblúk a karotický glomerulus (baroreceptorový depresorový reflex). Pozdĺž aferentných vetiev vagusového nervu sa impulzy dostávajú do jadra osamelej cesty (osamelý trakt, osamelý zväzok), čím ho vzrušujú. Ďalej pozdĺž aferentných vlákien nervu vagus sa impulzy ponáhľajú do zadného jadra nervu vagus (nucleus dorsalis nervi vagi). V dôsledku toho sú eferentné parasympatické vlákna nervu vagus excitované a inervujú srdce. Dôsledkom toho je zníženie srdcovej frekvencie a ťažkosti s atrioventrikulárnym vedením. Posledná uvedená vlastnosť sa často používa na liečbu srdcového zlyhania komplikovaného fibriláciou predsiení: obnovenie kontraktility myokardu je sprevádzané normalizáciou srdcovej frekvencie. Pulz však zostáva nepravidelný. Srdcové glykozidy tiež eliminujú tachykardiu znížením tlaku v ústí dutej žily, čím sa eliminuje Bainbridgeov reflex spojený s aktiváciou sympatického nervového systému.

Prostriedky používané na blokádu srdca[upraviť | upraviť text wiki]

Z blokád sú najčastejšie pozorované intraventrikulárne. Blokáda jednej z nôh Jeho zväzku nevyžaduje liečbu. Blokáda dvoch vetiev so spomalením atrioventrikulárneho vedenia si vyžaduje inštaláciu kardiostimulátora. Pri poruchách intraatriálneho vedenia sa tiež zvyčajne nevyžaduje liečba: keďže impulz sa šíri do zárezu pozdĺž troch zväzkov a difúzne pozdĺž pracovného myokardu predsiení, úplná blokáda je tu zriedkavá. V klinickej praxi najnebezpečnejšie porušenie atrioventrikulárneho vedenia. Atrioventrikulárne spojenie je najužším bodom v prevodovom systéme. Pri jeho léziách je možné ako spomalenie atrioventrikulárneho vedenia, tak aj úplné zastavenie vedenia s rozvojom úplnej transverzálnej blokády srdca. Pri druhom je jedinou liečbou inštalácia kardiostimulátora. V prípade neúplnej blokády môžu byť ako paliatívna terapia predpísané nasledujúce lieky:

• β-agonisty (isadrín, orciprenalín)
• M-anticholinergiká (atropín, skopolamín, platifillin)
• Sympatomimetiká (efedrín) z dôvodu nižšej účinnosti a veľkého počtu vedľajších účinkov (hypertenzná kríza, nespavosť, drogová závislosť) V súčasnosti sa nepoužívajú

Tieto lieky tým, že zvyšujú excitabilitu prevodového systému srdca, pomáhajú urýchliť vedenie impulzu v ňom.

M-anticholinergiká eliminujú účinky blúdivého nervu, ktorého tonus sa výrazne zvyšuje pri dolnom infarkte myokardu, ako aj pri operáciách na orgánoch gastrointestinálneho traktu. Acetylcholín, uvoľnený z eferentných zakončení blúdivého nervu, otvára receptorovo závislé draslíkové kanály a spôsobuje hyperpolarizáciu buniek sinoatriálnych a atrioventrikulárnych uzlín. To má za následok negatívne chrono-, batmo- a dromotropné efekty. Atropín a skopalamín tieto účinky zvrátia. Atropín má malú terapeutickú šírku a v prípade predávkovania môže spôsobiť tachykardiu, suchosť slizníc, zadržiavanie moču, najmä u jedincov s benígnou hyperpláziou prostaty, ako aj duševné poruchy. Vedľajšie účinky sú oveľa menej výrazné pri skopolamíne a prakticky chýbajú pri platifillíne.

β-agonisty majú úplne opačný účinok ako M-anticholinergiká. Pri interakcii s β1-adrenergnými receptormi aktivujú adenylátcyklázu a zvyšujú intracelulárnu koncentráciu cAMP. To je sprevádzané aktiváciou vápnikových kanálov v bunkách uzlín a prejavuje sa pozitívnymi chrono-, dromo- a bathmotropnými účinkami. β-agonisty zvyšujú automatizmus a uľahčujú atrioventrikulárne vedenie. Najnebezpečnejšími vedľajšími účinkami sú arytmie. Tiež β-agonisty zvyšujú hladinu glukózy a tukov v krvi, spôsobujú tremor kostrového svalstva. V tomto ohľade môžu byť použité vo veľmi obmedzenom časovom období.

sk.wikipedia.org

Rýchle blokátory sodíkových kanálov

Tieto lieky blokujú sodíkové iónové kanály a zabraňujú vstupu sodíka do bunky. To vedie k spomaleniu prechodu excitačnej vlny cez myokard. V dôsledku toho zmiznú podmienky pre rýchlu cirkuláciu patologických signálov v srdci a arytmia sa zastaví.

Lieky triedy IA

Lieky triedy IA sa predpisujú na supraventrikulárne a ventrikulárne extrasystoly, ako aj na obnovenie sínusového rytmu pri fibrilácii predsiení (fibrilácia predsiení) a na prevenciu jej opätovného výskytu. Sú indikované na liečbu a prevenciu supraventrikulárnych a ventrikulárnych tachykardií.
Z tejto podtriedy sa najčastejšie používa chinidín a novokaínamid.

chinidín

Chinidín sa používa pri paroxyzmálnej supraventrikulárnej tachykardii a paroxyzmoch fibrilácie predsiení na obnovenie sínusového rytmu. Predpisuje sa častejšie v tabletách. Vedľajšie účinky zahŕňajú poruchy trávenia (nevoľnosť, vracanie, riedka stolica), bolesti hlavy. Použitie tohto lieku môže spôsobiť zníženie počtu krvných doštičiek v krvi. Chinidín môže spôsobiť zníženie kontraktility myokardu a spomalenie intrakardiálneho vedenia.

Najnebezpečnejším vedľajším účinkom je vývoj špeciálnej formy ventrikulárnej tachykardie. Môže spôsobiť náhlu smrť pacienta. Preto sa má liečba chinidínom vykonávať pod dohľadom lekára a pod kontrolou elektrokardiogramu.

Chinidín je kontraindikovaný pri atrioventrikulárnej a intraventrikulárnej blokáde, trombocytopénii, intoxikácii srdcovými glykozidmi, zlyhaní srdca, arteriálnej hypotenzii, gravidite.

Novokainamid

Tento liek sa používa na rovnaké indikácie ako chinidín. Pomerne často sa predpisuje intravenózne na zmiernenie paroxyzmálnej fibrilácie predsiení. Pri vnútrožilovom podaní lieku môže krvný tlak prudko klesnúť, preto sa roztok podáva veľmi pomaly.

Vedľajšie účinky lieku zahŕňajú nevoľnosť a vracanie, kolaps, zmeny v krvi, dysfunkciu nervového systému (bolesť hlavy, závraty, niekedy zmätenosť). Pri neustálom používaní je možný vývoj syndrómu podobného lupusu (artritída, serozitída, horúčka). Pravdepodobne vznik mikrobiálnej infekcie v ústnej dutine sprevádzanej krvácaním ďasien a pomalým hojením vredov a rán. Novokainamid môže spôsobiť alergickú reakciu, ktorej prvým príznakom je svalová slabosť pri podaní lieku.

Zavedenie lieku je kontraindikované na pozadí atrioventrikulárnej blokády so závažným zlyhaním srdca alebo obličiek. Nemal by sa používať pri kardiogénnom šoku a hypotenzii.

Lieky triedy IV

Tieto lieky majú malý účinok na sínusový uzol, predsiene a atrioventrikulárne spojenie, takže sú neúčinné pri supraventrikulárnych arytmiách. Lieky triedy IV sa používajú na liečbu ventrikulárnych arytmií (extrasystólia, paroxyzmálna tachykardia), ako aj na liečbu arytmií spôsobených intoxikáciou glykozidmi (predávkovanie srdcovými glykozidmi).

Najbežnejšie používaným liekom v tejto triede je lidokaín. Podáva sa intravenózne na liečbu závažných ventrikulárnych arytmií vrátane akútneho infarktu myokardu.

Lidokaín môže spôsobiť dysfunkciu nervového systému, ktorá sa prejavuje kŕčmi, závratmi, poruchami videnia a reči a poruchami vedomia. Po zavedení veľkých dávok je možné zníženie kontraktility srdca, spomalenie rytmu alebo arytmie. Pravdepodobne vývoj alergických reakcií (kožné lézie, žihľavka, Quinckeho edém, svrbenie).

Použitie lidokaínu je kontraindikované pri syndróme chorého sínusu, atrioventrikulárnej blokáde. Nie je predpísaný pre závažné supraventrikulárne arytmie kvôli riziku vzniku fibrilácie predsiení.

lieky triedy IC

Tieto lieky predlžujú intrakardiálne vedenie, najmä v His-Purkyňovom systéme. Tieto lieky majú výrazný arytmogénny účinok, takže ich použitie je v súčasnosti obmedzené. Z liekov tejto triedy sa používa hlavne Rimonorm (propafenón).

Tento liek sa používa na liečbu ventrikulárnych a supraventrikulárnych arytmií vrátane syndrómu Wolff-Parkinson-White. Vzhľadom na riziko arytmogénneho účinku by sa liek mal používať pod lekárskym dohľadom.

Okrem arytmií môže liek spôsobiť zhoršenie kontraktility srdca a progresiu srdcového zlyhania. Možno výskyt nevoľnosti, vracania, kovovej chuti v ústach. Nie sú vylúčené závraty, rozmazané videnie, depresia, nespavosť, zmeny v krvnom teste.

Beta blokátory

So zvýšením tonusu sympatického nervového systému (napríklad pri strese, autonómnych poruchách, hypertenzii, ischemickej chorobe srdca) sa do krvi uvoľňuje veľké množstvo katecholamínov, najmä adrenalínu. Tieto látky stimulujú beta-adrenergné receptory myokardu, čo vedie k elektrickej nestabilite srdca a rozvoju arytmií. Hlavným mechanizmom účinku beta-blokátorov je zabrániť nadmernej stimulácii týchto receptorov. Tieto lieky teda chránia myokard.

Okrem toho beta-blokátory znižujú automatizmus a excitabilitu buniek, ktoré tvoria vodivý systém. Preto sa pod ich vplyvom srdcová frekvencia spomaľuje.

Spomalením atrioventrikulárneho vedenia znižujú betablokátory srdcovú frekvenciu počas fibrilácie predsiení.

Betablokátory sa používajú pri liečbe fibrilácie a flutteru predsiení, ako aj na zmiernenie a prevenciu supraventrikulárnych arytmií. Pomáhajú vyrovnať sa so sínusovou tachykardiou.

Ventrikulárne arytmie reagujú na tieto lieky horšie, s výnimkou prípadov, ktoré sú jednoznačne spojené s nadbytkom katecholamínov v krvi.

Najčastejšie používané na liečbu porúch rytmu sú anaprilín (propranolol) a metoprolol.
Vedľajšie účinky týchto liekov zahŕňajú zníženie kontraktility myokardu, spomalenie pulzu a rozvoj atrioventrikulárnej blokády. Tieto lieky môžu spôsobiť zhoršenie periférneho prekrvenia, studených končatín.

Užívanie propranololu vedie k zhoršeniu priechodnosti priedušiek, čo je dôležité pre pacientov s bronchiálnou astmou. V metoprolole je táto vlastnosť menej výrazná. Betablokátory môžu zhoršiť priebeh diabetes mellitus, čo vedie k zvýšeniu hladiny glukózy v krvi (najmä propranololu).
Tieto lieky ovplyvňujú aj nervový systém. Môžu spôsobiť závraty, ospalosť, poruchy pamäti a depresiu. Okrem toho menia nervovosvalové vedenie, čo spôsobuje slabosť, únavu a zníženú svalovú silu.

Niekedy po užití betablokátorov sú zaznamenané kožné reakcie (vyrážka, svrbenie, alopécia) a zmeny v krvi (agranulocytóza, trombocytopénia). Užívanie týchto liekov u niektorých mužov vedie k rozvoju erektilnej dysfunkcie.

Buďte si vedomí možnosti abstinenčného syndrómu betablokátora. Prejavuje sa v podobe anginóznych záchvatov, ventrikulárnych arytmií, zvýšeného krvného tlaku, zrýchleného tepu, zníženej tolerancie záťaže. Preto je potrebné tieto lieky vysadiť pomaly, do dvoch týždňov.

Betablokátory sú kontraindikované pri akútnom srdcovom zlyhaní (pľúcny edém, kardiogénny šok), ako aj pri ťažkých formách chronického srdcového zlyhania. Nemôžu byť použité pri bronchiálnej astme a inzulín-dependentnom diabetes mellitus.

Kontraindikácie sú aj sínusová bradykardia, atrioventrikulárny blok II. stupňa, zníženie systolického tlaku pod 100 mm Hg. čl.

Blokátory draslíkových kanálov

Tieto lieky blokujú draslíkové kanály, čím spomaľujú elektrické procesy v bunkách srdca. Najčastejšie používaným liekom z tejto skupiny je amiodarón (cordarone). Okrem blokády draslíkových kanálov pôsobí na adrenergné a M-cholinergné receptory, inhibuje väzbu hormónu štítnej žľazy na príslušný receptor.

Cordarone sa pomaly hromadí v tkanivách a rovnako pomaly sa z nich aj uvoľňuje. Maximálny účinok sa dosiahne len 2-3 týždne po začiatku liečby. Po vysadení lieku pretrváva minimálne 5 dní aj antiarytmický účinok cordaronu.

Kordaron sa používa na prevenciu a liečbu supraventrikulárnych a ventrikulárnych arytmií, fibrilácie predsiení, arytmií spojených s Wolff-Parkinson-White syndrómom. Používa sa na prevenciu život ohrozujúcich ventrikulárnych arytmií u pacientov s akútnym infarktom myokardu. Okrem toho sa cordaron môže použiť na pretrvávajúcu fibriláciu predsiení na zníženie srdcovej frekvencie.

Pri dlhodobom používaní lieku je možný rozvoj intersticiálnej pľúcnej fibrózy, fotosenzitivity, zmeny farby kože (je možné fialové sfarbenie). Funkcia štítnej žľazy sa môže zmeniť, preto je počas liečby týmto liekom potrebné kontrolovať hladinu hormónov štítnej žľazy. Niekedy sa vyskytujú poruchy zraku, bolesti hlavy, poruchy spánku a pamäti, parestézia, ataxia.

Cordarone môže spôsobiť sínusovú bradykardiu, spomalenie intrakardiálneho vedenia, ako aj nevoľnosť, vracanie a zápchu. Arytmogénny účinok sa vyvinie u 2 - 5% pacientov užívajúcich tento liek. Cordarone má embryotoxicitu.

Tento liek nie je predpísaný na počiatočnú bradykardiu, poruchy intrakardiálneho vedenia, predĺženie QT intervalu. Nie je indikovaný pri arteriálnej hypotenzii, bronchiálnej astme, ochoreniach štítnej žľazy, gravidite. Pri kombinovaní cordaronu so srdcovými glykozidmi sa dávka týchto glykozidov musí znížiť na polovicu.

Blokátory pomalých vápnikových kanálov

Tieto lieky blokujú pomalý tok vápnika, znižujú automatizmus sínusového uzla a potláčajú ektopické ložiská v predsieňach. Hlavným predstaviteľom tejto skupiny je verapamil.

Verapamil sa predpisuje na zmiernenie a prevenciu paroxyzmov supraventrikulárnej tachykardie, pri liečbe supraventrikulárnych extrasystolov, ako aj na zníženie frekvencie komorových kontrakcií počas fibrilácie a flutteru predsiení. Pri ventrikulárnych arytmiách je verapamil neúčinný. Medzi vedľajšie účinky lieku patrí sínusová bradykardia, atrioventrikulárna blokáda, arteriálna hypotenzia, v niektorých prípadoch zníženie kontraktility srdca.

Verapamil je kontraindikovaný pri atrioventrikulárnej blokáde, ťažkom srdcovom zlyhaní a kardiogénnom šoku. Liek by sa nemal používať pri syndróme Wolff-Parkinson-White, pretože to povedie k zvýšeniu frekvencie komorových kontrakcií.

Iné antiarytmiká

Adenozíntrifosfát sodný spomaľuje vedenie v atrioventrikulárnom uzle, čo umožňuje jeho použitie na zastavenie supraventrikulárnej tachykardie, a to aj na pozadí syndrómu Wolff-Parkinson-White. S jeho zavedením sa často vyskytuje začervenanie tváre, dýchavičnosť a tlaková bolesť na hrudníku. V niektorých prípadoch dochádza k nevoľnosti, kovovej chuti v ústach, závratom. U niektorých pacientov sa môže vyvinúť ventrikulárna tachykardia. Liek je kontraindikovaný pri atrioventrikulárnej blokáde, ako aj pri zlej znášanlivosti tohto lieku.

Prípravky draslíka pomáhajú znižovať rýchlosť elektrických procesov v myokarde a tiež potláčajú mechanizmus opätovného vstupu. Chlorid draselný sa používa na liečbu a prevenciu takmer všetkých supraventrikulárnych a ventrikulárnych arytmií, najmä v prípadoch hypokaliémie pri infarkte myokardu, alkoholickej kardiomyopatii a intoxikácii srdcovými glykozidmi. Vedľajšie účinky - spomalenie pulzu a atrioventrikulárneho vedenia, nevoľnosť a vracanie. Jedným z prvých príznakov predávkovania draslíkom je parestézia (poruchy citlivosti, „husia koža“ na prstoch). Prípravky draslíka sú kontraindikované pri zlyhaní obličiek a atrioventrikulárnej blokáde.

Srdcové glykozidy sa môžu použiť na zastavenie supraventrikulárnych tachykardií, obnovenie sínusového rytmu alebo zníženie frekvencie komorových kontrakcií pri fibrilácii predsiení. Tieto lieky sú kontraindikované pri bradykardii, intrakardiálnej blokáde, paroxyzmálnej komorovej tachykardii a Wolff-Parkinson-White syndróme. Pri ich používaní je potrebné sledovať výskyt príznakov intoxikácie digitalisom. Môže sa prejaviť nevoľnosťou, vracaním, bolesťami brucha, poruchami spánku a zraku, bolesťami hlavy, krvácaním z nosa.

doctor-cardiologist.ru

(dve lekcie)

Lekcia 1

POVAHA VZBUZENIA

1. Čo sa nazýva podráždenosť a vzrušivosť?

Podráždenosť je vlastnosť živej hmoty aktívne meniť povahu svojej životnej činnosti pôsobením podnetu. Vzrušivosť je vlastnosťou určitých tkanív vytvárať akčný potenciál.

2. Aký je vzťah medzi pojmami „vzrušivosť“ a „podráždenosť“? Ktoré tkanivá vo fyziológii sa nazývajú excitabilné a ktoré nie sú excitabilné?

Excitabilita je špeciálny prípad podráždenosti. Excitabilné tkanivá sú tie, ktorých bunky sú schopné generovať akčný potenciál, a neexcitabilné sú tkanivá, ktorých bunky nie sú schopné generovať akčný potenciál.

3. Bunky ktorých tkanív tela sú dráždivé a ktoré nie sú dráždivé?

Vzrušivé - nervové a svalové, nedráždivé - epiteliálne a spojivové tkanivá.

4. Definujte pojem „dráždivý“.

Dráždivo je zmena vonkajšieho alebo vnútorného prostredia tela, ktorú bunky vnímajú a ktorá spôsobuje reakciu.

5. Vymenujte dva druhy hlavných podnetov a ich odrody.

Fyzikálne (elektrické, mechanické, teplotné, svetelné) a chemické (rôzne zlúčeniny a plyny).

6. Uveďte hlavné znaky elektrického stimulu.

Všestrannosť, jednoduchosť dávkovania z hľadiska sily, trvania, strmosti stúpania a frekvencie podnetov, jednoduchosť zapínania a vypínania.

7. Opíšte druhý Galvaniho experiment, dokazujúci existenciu „živočíšnej elektriny“.

Pripraví sa preparát zadnej nohy žaby so sedacím nervom, sedací nerv žaby sa nahodí na stehenný sval tak, aby sa súčasne dotkol poškodených a nepoškodených častí svalu, a pozoruje sa kontrakcia svalov končatín.

8. Opíšte skúsenosť s Matteucciho sekundárnym tetanom.

Pripravia sa dva neuromuskulárne žabie preparáty, nerv druhého preparátu sa aplikuje na sval prvého; rytmické dráždenie nervu prvého lieku vyvoláva tetanické sťahovanie oboch svalov.

9. Čo je bezprostrednou príčinou prítomnosti pokojového potenciálu, aký je jeho dôsledok?

Nerovnaká koncentrácia aniónov a katiónov na oboch stranách bunkovej membrány, čo je dôsledok rozdielnej membránovej permeability pre rôzne ióny a aktívneho transportu iónov pomocou iónových púmp.

10. Čo sa nazýva membránový potenciál (kľudový potenciál)? Aká je jeho veľkosť?

Rozdiel v elektrickom potenciáli medzi vnútornou a vonkajšou stranou bunkovej membrány. Rovná sa 50 90 mV.

11. Nakreslite diagram (graf) pokojového membránového potenciálu excitovateľnej bunky.

je okamih zavedenia elektródy do článku.

12. Kde sa prevažne nachádzajú sodné, draselné a chloridové ióny (v medzibunkovej tekutine alebo v cytoplazme)? Sú vnútorné a vonkajšie prostredie bunky navzájom pozitívne alebo negatívne nabité?

Sodné a chloridové ióny - v medzibunkovej tekutine, draselné ióny - intracelulárne. Vnútorné negatívne, vonkajšie pozitívne.

3. Uveďte hlavné anióny, ktoré sú v bunke a zohrávajú dôležitú úlohu pri vzniku pokojového potenciálu. Aký je dôvod tohto rozloženia týchto iónov?

Glutamát, aspartát, organický fosfát, sulfát. Bunková membrána je pre nich nepriepustná.

14. Pohybujú sa ióny draslíka a sodíka v pokoji do bunky alebo z nej? Prečo nie je narušený ich koncentračný gradient?

Draselné ióny opúšťajú bunku, sodíkové ióny vstupujú do bunky. Pretože sodíkovo-draslíková pumpa neustále pracuje a prenáša rovnaký počet sodíkových a draselných iónov späť, pričom zachováva ich koncentračný gradient.

15. Ako možno experimentálne dokázať existenciu aktívneho transportu sodíka?

Vnesením rádioaktívneho izotopu sodíka do bunky a jeho objavením sa v extracelulárnom prostredí (eliminácia v rozpore s koncentračným gradientom). Blokovanie procesu syntézy ATP eliminuje vylučovanie sodíka.

16. Čo znamená permeabilita bunkovej membrány? Od čoho to závisí?

Vlastnosť membrány prepúšťať vodu, nabité a nenabité častice podľa zákonov difúzie a filtrácie. Závisí to od prítomnosti rôznych kanálikov a ich stavu ("brány" sú otvorené alebo zatvorené), od rozpustnosti častíc v membráne, od veľkosti častíc a kanálov.

17. Čo znamená iónová vodivosť cez bunkovú membránu? Od čoho to závisí?

Schopnosť iónov prechádzať cez bunkovú membránu. Závisí od permeability bunkovej membrány a od koncentrácie a elektrických gradientov iónov.

18. Je priepustnosť bunkovej membrány pre draslík alebo sodík v pokoji väčšia? Ktorý ión a prečo tvorí prevažne pokojový potenciál?

Permeabilita pre ióny draslíka je väčšia ako pre ióny sodíka. Draselný ión, pretože opúšťa bunku vo väčšom množstve ako do bunky vstupuje Na + a negatívne veľkomolekulové anióny neopúšťajú bunku vôbec.

19. Aká je úloha rôznych iónov a povrchových nábojov bunkovej membrány pri tvorbe pokojového potenciálu?

Pokojový potenciál je algebraický súčet elektrických nábojov vytvorených všetkými iónmi v bunke a mimo bunky, ako aj povrchových nábojov samotnej membrány.

20. Aké skúsenosti dokazujú hlavnú úlohu draselných iónov pri zabezpečovaní existencie pokojového potenciálu? Popíšte jeho podstatu.

Skúsenosti s perfúziou obrovského axónu chobotnice soľnými roztokmi. S poklesom koncentrácie draslíka v perfuzáte sa znižuje pokojový potenciál, so zvýšením koncentrácie draslíka sa zvyšuje pokojový potenciál.

21. Napíšte Nernstovu rovnicu, pomocou ktorej možno vypočítať hodnotu rovnovážneho potenciálu pre jednotlivé ióny.

E = RT/zFlnCo/Ci, kde Сo a Ci sú vonkajšie a vnútorné koncentrácie iónov; R je univerzálna plynová konštanta; T je absolútna teplota; F je Faradayova konštanta; z je iónový náboj.

22. Aký je rovnovážny potenciál draslíka?

Hodnota membránového potenciálu, pri ktorej je pohyb draselných iónov do bunky a von z bunky kvantitatívne rovnaký.

23. Vymenujte typy transportu iónov cez bunkovú membránu. Vysvetlite ich podstatu.

Aktívny transport (s výdajom energie ATP) pomocou nosných proteínov a pasívny transport (bez priameho výdaja energie ATP) podľa zákonov difúzie.

24. Aký je zdroj energie pre prevádzku iónových púmp? Aké sú tri spôsoby obnovy tohto zdroja energie?

Kyselina adenozíntrifosforečná (ATP). Prvým spôsobom je odbúravanie kreatínfosfátu, druhým je anaeróbna glykolýza, tretím je aeróbna oxidácia.

25. Opíšte štrukturálnu a funkčnú organizáciu kanála s iónovým potenciálom.

Kanál je tvorený proteínovými molekulami, ktoré prenikajú cez celú hrúbku membrány; má "brány", čo sú proteínové molekuly, ktoré môžu meniť svoju konformáciu vplyvom elektrického poľa ("brány" sú otvorené alebo zatvorené).

26. Ako experimentálne dokázať úlohu jednotlivých iónových kanálov pri tvorbe PP a vývoji AP?

Prostredníctvom použitia špecifických blokátorov iónových kanálov na zabránenie pasívnemu pohybu zodpovedajúcich iónov do alebo von z bunky, ako sa posudzuje podľa zmeny veľkosti transmembránového potenciálu.

27. Uveďte hlavné klasifikácie iónových kanálov.

1) Ak je možné ovládať ich funkciu - riadené a neriadené (kanály "úniku" iónov); 2) v závislosti od kontrolného stimulu - potenciálneho, chemo- a mechano-senzitívneho; 3) v závislosti od priepustnosti kanálov pre rôzne ióny - iónovo selektívne a neselektívne.

28. Uveďte hlavné druhy iónovo selektívnych kanálov pre K+, Na+, Ca2+.

Pre draslík - pomaly kontrolovateľné a nekontrolovateľné, rýchle potenciálne citlivé. Pre sodík - pomalé nekontrolovateľné a rýchle potenciálne citlivé. Pre vápnik - pomalý a rýchly potenciálne citlivý.

29. Špecifikujte funkčné rozdiely medzi kontrolovanými a nekontrolovanými kanálmi pre ióny Na + a K + v nervových bunkách a bunkách kostrového svalstva.

Cez kontrolované kanály prechádzajú ióny veľmi rýchlo len vtedy, keď sú ich "brány" otvorené, cez nekontrolované - neustále a pomaly (kanály úniku iónov).

30. Vymenujte špecifické blokátory sodíkových a draslíkových kanálov.

Tetrodotoxín (TTX) - pre sodíkové kanály, tetraetylamónium (TEA) - pre draslíkové kanály.

31. Ako a prečo sa zmení hodnota pokojového potenciálu, ak sa priepustnosť bunkovej membrány stane rovnako vysokou pre všetky ióny a sodno-draslíková pumpa bude naďalej fungovať?

Pokojový potenciál sa výrazne zníži v dôsledku vyrovnávania koncentrácie rôznych iónov mimo a vo vnútri bunky a bude zodpovedať úrovni vytvorenej iba Na / K pumpou - 5 - 10 mV.

32. Čo sa nazýva akčný potenciál? (Odrážajte príčinu jeho výskytu).

Elektrický proces, ktorý sa prejavuje rýchlym kolísaním membránového potenciálu v dôsledku pohybu iónov do bunky a von z bunky, ktorý sa môže šíriť bez úbytku (bez útlmu).

33. Nakreslite diagram (graf) akčného potenciálu vlákna kostrového svalstva, označte jeho fázy, pomenujte ich.

a – fáza depolarizácie; b – inverzná fáza; c – fáza repolarizácie.

34. Aká vlastnosť bunkovej membrány zabezpečuje výskyt akčného potenciálu, akým mechanizmom sa realizuje?

Schopnosť zmeniť priepustnosť pre ióny pod pôsobením dráždidla. Realizuje sa prostredníctvom aktivácie a inaktivácie iónových kanálov.

35. Uveďte približné hodnoty trvania a amplitúdy akčných potenciálov nervového vlákna a vlákna kostrového svalstva.

Pre nervové vlákno - 1 ms, pre svalové vlákno - až 10 ms, berúc do úvahy spomalenie repolarizácie na jej konci. Amplitúdy sú približne rovné 100 - 130 mV.

36. Vymenujte fázy akčného potenciálu, uveďte vhodné vysvetlenia.

Fáza depolarizácie - zníženie náboja na nulu; inverzie (prekmit) - zmena znamienka náboja na opačný; repolarizácia - obnovenie počiatočného náboja.

37. Čo sú stopové potenciály? Aké typy stopových potenciálov poznáte?

Pomalá zmena membránového potenciálu po fáze repolarizácie. Hyperpolarizačné (pozitívne) a depolarizačné (negatívne) stopové potenciály.

38. Aké metódy sa používajú na štúdium iónových prúdov cez membránu?

Spôsob fixácie potenciálu a blokády iónových kanálov.

39. Ako sa mení iónová vodivosť pre Na + a K + pri excitácii bunky (vývoj akčného potenciálu)? Aké je načasovanie týchto zmien?

Po prvé, stúpa pre ióny Na + a veľmi rýchlo sa vráti do normálu; potom sa pomalšie zvyšuje pre K + a tiež sa pomaly vracia do normálu.

40. Aká je kritická úroveň depolarizácie bunkovej membrány (CUD)?

Minimálna úroveň depolarizácie membrány, pri ktorej vzniká akčný potenciál.

41. Opíšte skúsenosti dokazujúce, že sodné ióny sú nevyhnutné pre vznik akčného potenciálu.

Axón je umiestnený v médiu s rôznymi koncentráciami sodíka. Keď sa koncentrácia sodíka znižuje, akčný potenciál klesá.

42. Čo sa nazýva aktivácia a inaktivácia iónových kanálov?

Zvýšenie permeability bunkovej membrány pre ióny (otvorenie „brány“) sa nazýva aktivácia, jej zníženie (zatvorenie „brány“) sa nazýva inaktivácia.

43. Pohyb akého iónu a akým smerom cez bunkovú membránu zabezpečuje fázu depolarizácie akčného potenciálu v nervových bunkách a bunkách priečne pruhovaného svalstva? Spotrebúva to energiu ATP?

44. Aká je podmienka a hnacia sila pre vstup sodíka do bunky do depolarizačnej fázy akčného potenciálu?

Podmienkou je zvýšenie permeability bunkovej membrány pre Na +; hnacou silou sú koncentračné a elektrické gradienty pre Na +.

45. Pohyb akého iónu a akým smerom cez bunkovú membránu zabezpečuje fázu inverzie akčného potenciálu? Spotrebúva to energiu ATP?

Pohyb sodíkových iónov do bunky. Energia ATP nie je spotrebovaná.

46. ​​Čo je podmienkou a hnacou silou pre vstup sodíka do bunky vo fáze inverzie akčného potenciálu?

Stav - zvýšená priepustnosť bunkovej membrány pre sodík; hnacou silou je koncentračný gradient pre Na +.

47. Aký vplyv a v akých fázach akčného potenciálu má koncentračný gradient na vstup sodíka do bunky?

Zabezpečuje vstup sodíka do bunky vo fáze depolarizácie a vzostupnej časti inverzie.

48. V ktorých fázach akčného potenciálu elektrický gradient podporuje alebo bráni vstupu sodíka do bunky?

Vo fáze depolarizácie prispieva a vo fáze inverzie bráni.

49. Pohyb ktorého iónu a akým smerom cez bunkovú membránu zabezpečuje zostupnú časť akčného potenciálu? Spotrebúva to energiu ATP?

Pohyb draselných iónov von z bunky. Energia ATP nie je spotrebovaná.

50. Uveďte stav a hnaciu silu, ktorá zabezpečuje uvoľňovanie iónov draslíka z bunky pri jej excitácii.

Podmienkou je zvýšenie priepustnosti bunkovej membrány pre ióny draslíka; hnacou silou je koncentrácia a čiastočne elektrické gradienty.

51. Čo je hnacou silou, ktorá zabezpečuje uvoľnenie iónov draslíka z bunky do zostupnej fázy inverzie akčného potenciálu?

Koncentračné a elektrické gradienty.

52. Aký vplyv má koncentračný a elektrický gradient K + na uvoľňovanie iónov draslíka z bunky vo fáze repolarizácie akčného potenciálu, t.j. po inverznej fáze?

Koncentračný gradient zabezpečuje uvoľňovanie draslíka z bunky, pričom elektrický mu bráni.

53. V ktorých fázach akčného potenciálu koncentračné a elektrické gradienty zaisťujú uvoľňovanie draselných iónov z bunky alebo mu bránia?

Koncentračný gradient zabezpečuje uvoľnenie K + do fázy inverzie a repolarizácie, elektrický gradient prispieva k fáze inverzie a zabraňuje vstupu do fázy repolarizácie.

54. Aké sú príčiny spomalenia depolarizačnej fázy v jej záverečnej časti a následná hyperpolarizácia?

Zníženie priepustnosti bunkovej membrány pre draslík na konci fázy repolarizácie. Stále zvýšená priepustnosť draslíka v porovnaní s východiskovou hodnotou.

55. Opíšte štruktúru mikroelektródy.

Mikroelektróda je sklenená mikropipeta s priemerom hrotu asi 0,5 µm, naplnená 3M roztokom KCl, v ktorej je ponorený drôt z chlórovaného striebra.

56. Aký je účel použitia monopolárnych elektród pri štúdiu elektrických javov v článku? Aké sú pomery veľkostí aktívnych a indiferentných elektród pri monopolárnom spôsobe registrácie a stimulácie?

Používa sa na registráciu pokojového potenciálu a akčného potenciálu (monofázický). V oboch prípadoch je aktívna elektróda výrazne (10–100 krát) menšia ako indiferentná elektróda.

57. Popíšte elektródy pre bipolárnu metódu registrácie a stimulácie. Aký je účel bipolárnej metódy zaznamenávania potenciálov?

V oboch prípadoch sa používajú dve aktívne elektródy rovnakej veľkosti. Používa sa na registráciu procesov šírenia excitácie.

58. Uveďte vlastnosti miestneho potenciálu. Ako sa zmení excitabilita tkaniva, keď k nemu dôjde?

Nešíri sa, schopný sčítania, veľkosť je určená silou podprahového podnetu. Vzrušivosť stúpa.

59. Vymenujte vlastnosti šíriaceho sa budenia. Aké podráždenia (v zmysle sily) spôsobujú lokálny potenciál a akčný potenciál?

Šíri sa, nesčítava, hodnota nezávisí od sily podnetu. Lokálny potenciál vzniká pôsobením podprahových podnetov, akčný potenciál - pôsobením prahových alebo nadprahových podnetov.

60. Ako sa mení fáza vzostupu akčného potenciálu a jeho amplitúda pri pôsobení rôznych koncentrácií blokátorov sodíkových kanálov?

So zvyšujúcou sa koncentráciou blokátorov klesá strmosť nárastu a amplitúda akčného potenciálu až do jeho úplnej absencie.

(látky na stabilizáciu membrán)

Blokátory sodíkových kanálov sú rozdelené do 3 podskupín:

IA - chinidín, prokaínamid, dizopyramid,

IB - lidokaín, mexiletín, fenytoín,

1C - flekainid, propafenón.

Hlavné rozdiely medzi týmito podskupinami sú uvedené v tabuľke. 6.

Lieky podskupiny IA - chinidín, prokaínamid, dizopyramid. chinidín- pravotočivý izomér chinínu (alkaloid z kôry mochna; rod cinchona). Chinidín, ktorý pôsobí na kardiomyocyty, blokuje sodíkové kanály, a preto spomaľuje procesy depolarizácie. Okrem toho chinidín blokuje draslíkové kanály, a preto spomaľuje repolarizáciu.

Účinok chinidínu na Purkyňove vlákna srdcových komôr. V akčnom potenciáli Purkyňových vlákien sa rozlišujú tieto fázy (obr. 31):

Fáza 0 - rýchla depolarizácia,

Fáza 1 - skorá repolarizácia,

2. fáza - "plató",

Fáza 3 - neskorá repolarizácia,

4. fáza - spontánna pomalá depolarizácia (diastolická depolarizácia); akonáhle spontánna pomalá depolarizácia dosiahne prahovú úroveň, vytvorí sa nový akčný potenciál; rýchlosť, ktorou sa dosiahne prahová úroveň, určuje frekvenciu potenciálov, t.j. automatizmus Purkyňových vlákien.

Tabuľka 6 Vlastnosti podskupín blokátorov sodíkových kanálov

1 Vmax - rýchlosť rýchlej depolarizácie (fáza 0).

Tieto fázy sú spojené s pohybom iónov cez iónové kanály bunkovej membrány (obr. 32).

Ryža. 31. Akčné potenciály Purkyňových vlákien.

Fáza 0 - rýchla depolarizácia; fáza 1 - skorá repolarizácia;

fáza 2 - "plató"; 3. fáza - neskorá repolarizácia; fáza 4 - spontánna pomalá

depolarizácia (diastolická depolarizácia).

Fáza 0 je spojená s rýchlym vstupom iónov Na +.

Fáza 1 je spojená s uvoľňovaním iónov K +.

Fáza 2 - výstup iónov K +, vstup iónov Ca 2+ a čiastočne Na +.

3. fáza - výstup iónov K +.

4. fáza - výstup K + (klesá) a vstup Na + (zvyšuje sa). Chinidín blokuje Na+ kanály a spomaľuje rýchlu depolarizáciu (fáza 0) a spontánnu pomalú depolarizáciu (fáza 4).

Chinidín blokuje draslíkové kanály a spomaľuje repolarizáciu (fáza 3) (obr. 33).

V súvislosti so spomalením rýchlej depolarizácie chinidín znižuje excitabilitu a vodivosť a vďaka spomaleniu spontánnej pomalej depolarizácie znižuje automaticitu Purkyňových vlákien.

V súvislosti so spomalením 3. fázy chinidín zvyšuje trvanie akčného potenciálu Purkyňových vlákien.

V dôsledku predĺženia trvania akčného potenciálu a zníženia excitability sa zvyšuje efektívna refraktérna perióda (ERP - perióda neexcitability medzi dvoma šíriacimi sa impulzmi) (obr. 34).

Je zrejmé, že zníženie excitability a automaticity je užitočné pri liečbe tachyarytmií a extrasystolov.

Znížené vedenie môže byť užitočné pri reentry arytmiách spojených s tvorbou jednosmerného bloku (obr. 35). Chinidín úplne blokuje vedenie impulzov v oblasti jednosmerného bloku (prevádza jednosmerný blok na úplný blok) a zastavuje opätovný vstup excitácie.

Zvýšenie ERP môže byť užitočné pri tachyarytmiách spojených s cirkuláciou vzruchu cez uzavreté okruhy kardiomyocytov (napríklad pri fibrilácii predsiení); so zvýšením ERP sa obeh vzruchu zastaví.

Ryža. 35. Účinok chinidínu pri reentry arytmiách.

Na bunkách sinoatriálny uzol chinidín má slabý inhibičný účinok, keďže pokojový potenciál v týchto bunkách je oveľa nižší ako v Purkyňových vláknach (tabuľka 7) a depolarizačné procesy sú spojené najmä so vstupom Ca 2+ (obr. 36). Chinidín zároveň blokuje inhibičný účinok blúdivého nervu na sinoatriálny uzol (vagolytický účinok), a preto môže spôsobiť miernu tachykardiu.

vo vláknach atrioventrikulárny uzol depolarizačné procesy (fáza 0 a 4) sú spôsobené najmä vstupom Ca 2+ a v menšej miere aj vstupom Na + (obr. 37). Chinidín spomaľuje fázy 0 a 4 akčného potenciálu a v dôsledku toho znižuje vodivosť a automatizmus vlákien atrioventrikulárneho uzla. Chinidín zároveň eliminuje inhibičný účinok vagusu na atrioventrikulárne vedenie. V dôsledku toho má chinidín v terapeutických dávkach mierny inhibičný účinok na atrioventrikulárne vedenie.

Tabuľka 7 Elektrofyziologické charakteristiky buniek vodivého systému srdca

vo vláknach pracovný myokard atriálny a ventrikulárny chinidín narúša depolarizáciu a oslabuje kontrakcie myokardu. Chinidín znižuje excitabilitu a zvyšuje ERP vlákien pracovného myokardu, čo tiež zabraňuje patologickej cirkulácii impulzov.

Chinidín rozširuje periférne krvné cievy (α-adrenergný blokujúci účinok). V dôsledku poklesu srdcového výdaja a poklesu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie chinidín znižuje krvný tlak.

Priraďte chinidín vo vnútri s konštantnými a paroxyzmálnymi formami fibrilácie predsiení, ventrikulárnou a supraventrikulárnou paroxyzmálnou tachykardiou, ventrikulárnymi a predsieňovými extrasystolmi.

Vedľajšie účinky chinidínu: zníženie sily srdcových kontrakcií, zníženie krvného tlaku, závraty, porucha atrioventrikulárneho vedenia, cinchonizmus (zvonenie v ušiach, strata sluchu, závraty, bolesti hlavy, poruchy videnia, dezorientácia), nevoľnosť, vracanie, hnačka, trombocytopénia, alergické reakcie. Chinidín, podobne ako mnohé iné antiarytmiká, môže u niektorých pacientov (v priemere 5 %) spôsobiť srdcové arytmie – arytmogénny (proarytmický) efekt.

prokaínamid(novokainamid), na rozdiel od chinidínu, má menší vplyv na kontraktilitu myokardu, nemá a-adrenergné blokujúce vlastnosti. Liek sa predpisuje perorálne av naliehavých prípadoch intravenózne alebo intramuskulárne, najmä s ventrikulárnymi, menej často so supraventrikulárnymi tachyarytmiami (na zastavenie flutteru alebo fibrilácie predsiení) a extrasystolmi.

Vedľajšie účinky prokaínamidu: arteriálna hypotenzia (spojená s vlastnosťami prokaínamidu blokujúceho gangliá), sčervenanie tváre, krku, poruchy atrioventrikulárneho vedenia, nauzea, vracanie, bolesť hlavy, nespavosť. Pri dlhodobom používaní prokaínamidu je možná hemolytická anémia, leukopénia, agranulocytóza, rozvoj syndrómu systémového lupus erythematosus (počiatočné príznaky - kožné vyrážky, artralgia).

disopyramid(ritmilen) je predpísaný vo vnútri. Je účinný pri predsieňových a najmä komorových tachyarytmiách a extrasystolách. Z vedľajších účinkov sa prejavuje inhibičný účinok disopyramidu na kontraktilitu myokardu a M-anticholinergný účinok (mydriáza, zhoršené videnie na blízko, sucho v ústach, zápcha, ťažkosti s močením). Kontraindikované pri glaukóme, hypertrofii prostaty, atrioventrikulárnej blokáde II-III stupňa.

Lieky podskupiny IB- lidokaín, mexiletín, fenytoín, na rozdiel od liekov podskupiny IA, menej ovplyvňujú vodivosť, neblokujú draslíkové kanály („čisté“ blokátory sodíkových kanálov), nezvyšujú, ale skracujú trvanie akčného potenciálu (zodpovedajúcim tomu sa znižuje ERP ).

lidokaín(ksikain) - lokálne anestetikum a zároveň účinné antiarytmické činidlo. Vzhľadom na nízku biologickú dostupnosť sa liek podáva intravenózne. Účinok lidokaínu je krátkodobý (t 1/2 1,5-2 hodiny), preto sa roztoky lidokaínu zvyčajne podávajú intravenózne kvapkaním.

V Purkyňových vláknach lidokaín spomaľuje rýchlosť rýchlej depolarizácie (fáza 0) v menšom rozsahu ako chinidín. Lidokaín spomaľuje diastolickú depolarizáciu (4. fáza). Na rozdiel od liekov podskupiny IA, lidokaín nezvyšuje, ale znižuje trvanie akčného potenciálu Purkyňových vlákien. Je to spôsobené tým, že blokovaním Na+ kanálov vo fáze „plató“ (fáza 2) lidokaín skracuje túto fázu; fáza 3 (repolarizácia) začína skôr (obr. 38).

Lidokaín znižuje excitabilitu a vodivosť (menej ako chinidín), znižuje automatizmus a znižuje ERP Purkyňových vlákien (zvyšuje sa pomer ERP k trvaniu akčného potenciálu).

Lidokaín nemá významný účinok na sinoatriálny uzol; na atrioventrikulárny uzol má slabý inhibičný účinok. V terapeutických dávkach má lidokaín malý vplyv na kontraktilitu myokardu, krvný tlak a atrioventrikulárne vedenie.

Lidokaín sa používa iba na komorové tachyarytmie a extrasystoly. Lidokaín je liekom voľby na liečbu ventrikulárnych arytmií spojených s infarktom myokardu. Dlhodobé podávanie lidokaínu sa zároveň považuje za nevhodné na prevenciu arytmií pri infarkte myokardu (možný proarytmický účinok lidokaínu, oslabenie srdcových kontrakcií, porucha atrioventrikulárneho vedenia).

Vedľajšie účinky lidokaínu: mierna inhibícia atrioventrikulárneho vedenia (kontraindikované pri atrioventrikulárnej blokáde II-III stupňa), podráždenosť, závrat, parestézia, tremor.

Pri predávkovaní lidokaínom je možná ospalosť, dezorientácia, bradykardia, atrioventrikulárny blok, arteriálna hypotenzia, útlm dýchania, kóma, zástava srdca.

meksiletín- analóg lidokaínu, účinný pri perorálnom podaní.

fenytoín(difenín) je antiepileptikum, ktoré má tiež antiarytmické vlastnosti podobné vlastnostiam lidokaínu. Fenytoín je obzvlášť účinný pri arytmiách spôsobených srdcovými glykozidmi.

Lieky podskupiny 1C - propafenón, flekainid- výrazne spomaľujú rýchlosť rýchlej depolarizácie (fáza 0), spomaľujú spontánnu pomalú depolarizáciu (4. fáza) a majú malý vplyv na repolarizáciu (3. fáza) Purkyňových vlákien. Tieto látky teda významne inhibujú excitabilitu a vodivosť, pričom majú malý vplyv na trvanie akčného potenciálu. Znížením excitability sa zvyšuje ERP Purkyňových vlákien a vlákien pracovného myokardu. Inhibovať atrioventrikulárne vedenie. Propafenón má slabú aktivitu blokovania p-adrenergných receptorov.

Lieky sú účinné pri supraventrikulárnych arytmiách, pri komorových extrasystolách a tachyarytmiách, ale majú výrazné arytmogénne vlastnosti (môžu spôsobiť arytmie v

10-15 % pacientov), ​​znižujú kontraktilitu myokardu. Preto sa používajú len vtedy, keď sú iné antiarytmiká neúčinné. Priraďte dovnútra a intravenózne.

15.1.2. β - adrenoblokátory

Z p-blokátorov ako antiarytmické lieky použitie propranolol, metoprolol, atenolol atď.

β-Adrenobblokátory, blokujúce p-adrenergné receptory, eliminujú stimulačný účinok sympatickej inervácie na srdce a tým znižujú: 1) automatizmus sinoatriálneho uzla, 2) automatizmus a vodivosť atrioventrikulárneho uzla, 3) automatizmus Purkyňových vlákien (obr. 39).

P-blokátory sa používajú najmä pri supraventrikulárnych tachyarytmiách a extrasystoloch. Okrem toho môžu byť tieto lieky účinné pri ventrikulárnych extrasystoloch spojených so zvýšeným automatizmom.

Vedľajšie účinky β-blokátorov: srdcové zlyhanie, bradykardia, porucha atrioventrikulárneho vedenia, zvýšená únava, zvýšený bronchiálny tonus (kontraindikovaný pri bronchiálnej astme), periférna vazokonstrikcia, zvýšený účinok hypoglykemických látok (eliminácia hyperglykemického účinku adrenalínu).

15.1.3. Lieky, ktoré predlžujú trvanie akčného potenciálu (lieky spomaľujúce repolarizáciu; blokátory, draslíkové kanály)

Lieky v tejto skupine zahŕňajú amiodarón, sotalol, bretilium, ibutilid, dofetilid.

amiodarón(kordaron) - zlúčenina obsahujúca jód (podobná štruktúre ako hormóny štítnej žľazy). Je vysoko účinný pri rôznych formách tachyarytmie a extrasystoly, vrátane tých, ktoré sú rezistentné na iné antiarytmiká. Najmä amiodarón je vysoko účinný pri premene atriálnej fibrilácie a flutteru na sínusový rytmus a pri prevencii ventrikulárnej fibrilácie. Liečivo sa predpisuje perorálne, menej často - intravenózne.

Amiodarón blokuje K+ kanály a spomaľuje repolarizáciu vo vláknach prevodového systému srdca a vo vláknach pracovného myokardu. V tomto ohľade sa zvyšuje trvanie akčného potenciálu a ERP.

Okrem toho má amiodarón určitý inhibičný účinok na Na+ kanály a Ca2+ kanály a má tiež nekompetitívne β-blokujúce vlastnosti. Preto možno amiodarón pripísať nielen III, ale aj do 1a, II a IV triedy antiarytmických liekov.

β-blokátory

Amiodarón má nekompetitívne a-blokujúce vlastnosti a rozširuje krvné cievy.

V súvislosti s blokádou Ca 2+ kanálov a β-adrenergných receptorov amiodarón oslabuje a spomaľuje sťahy srdca (znižuje potrebu srdca na kyslík), blokádou a-adrenergných receptorov rozširuje koronárne a periférnych ciev, mierne znižuje krvný tlak. Preto je amiodarón účinný pri angíne pectoris na prevenciu exacerbácií koronárnej insuficiencie po infarkte myokardu.

Amiodarón je vysoko lipofilný, dlhodobo sa ukladá v tkanivách (tukové tkanivo, pľúca, pečeň) a z tela sa veľmi pomaly vylučuje hlavne žlčou ( t 60-100 dní). Pri dlhodobom systematickom používaní amiodarónu sú po obvode rohovky zaznamenané svetlohnedé usadeniny (promelanín a lipofuscín) (zvyčajne nerušia videnie), ako aj usadeniny v koži, vďaka čomu pokožka získava sivomodrý odtieň. a stáva sa vysoko citlivým na ultrafialové lúče (fotosenzitivita).

Ďalšie vedľajšie účinky amiodarónu:

bradykardia;

Znížená kontraktilita myokardu;

Obtiažnosť atrioventrikulárneho vedenia;

Arytmie torsade de pointes („krútené vrcholy“; komorová tachyarytmia s periodickými zmenami v smere zubov QRS; spojené so spomalením repolarizácie a výskytom skorej post-depolarizácie – pred koncom 3. fázy) v 2.-5. % pacientov;

Zvýšený bronchiálny tonus; :

Tremor, ataxia, parestézia;

Hypertyreóza alebo hypotyreóza (amiodarón narúša konverziu T 4 na T 3);

Dysfunkcia pečene;

Intersticiálna pneumonitída (spojená s tvorbou toxických kyslíkových radikálov, inhibíciou fosfolipáz a rozvojom lipofosfolipidózy); možná pľúcna fibróza;

Nevoľnosť, vracanie, zápcha.

Sotalol (betapeice) je β-blokátor, ktorý zároveň zvyšuje trvanie akčného potenciálu, t.j. odkazuje na II a III triedy antiarytmických liekov. Používa sa na komorové a supraventrikulárne tachyarytmie (najmä na fibriláciu predsiení a flutter na obnovenie sínusového rytmu predsieňových kontrakcií), ako aj na extrasystoly. Zbavený mnohých vedľajších účinkov charakteristických pre amiodarón, ale vykazuje vedľajšie účinky charakteristické pre β-blokátory. Pri použití lieku sú možné arytmie torsade de pointes (1,5-2%).

Bretylium(ornid) zvyšuje trvanie akčného potenciálu hlavne v komorových kardiomyocytoch a používa sa pri komorových tachyarytmiách (môže sa podávať intravenózne na zastavenie arytmií). Má tiež sympatolytické vlastnosti.

Prostriedky, ktoré predlžujú trvanie akčného potenciálu, a teda ERP v predsieňach, sú účinné na transláciu (konverziu) fibrilácie predsiení na sínusový rytmus.

Boli syntetizované zlúčeniny, ktoré selektívne blokujú K+ kanály a predlžujú trvanie akčného potenciálu a ERP bez ovplyvnenia iných vlastností kardiomyocytov – „čistých“ liečiv III trieda ibutilid a dofetilvd. Tieto lieky majú selektívny antifibrilačný účinok. Používajú sa na premenu fibrilácie predsiení na sínusový rytmus a na prevenciu fibrilácie predsiení v budúcnosti. Pri použití ibutilidu a dofetilidu sú možné arytmie typu torsade de pointes.