PSYCHIATRIA, veda o duševných chorobách, Dejiny P. Ako vedný odbor sa P. sformoval až v 19. storočí. , hoci choroby, ktoré liečila, začali priťahovať záujem a pozornosť ľudí v ranom štádiu ľudskej spoločnosti. ... ... Veľká lekárska encyklopédia

Dátum narodenia: 1891 (1891) Dátum úmrtia: 1981 (1981) Miesto úmrtia: Moskva Krajina ... Wikipedia

- (grécka dys + ontogenéza, narušenie duševného vývoja jedinca. Príčiny P. d. sú rôzne. Patria sem dedičné faktory (na úrovni génových zmien a chromozomálnych aberácií), vnútromaternicové lézie (napr. vírusové infekcie, ... ... Lekárska encyklopédia

V širšom zmysle zahŕňa odbornú intervenciu zameranú na riešenie alebo prevenciu psychických problémov u detí. Psychologické poruchy v detstve. Štúdie uskutočnené v USA a iných krajinách ukazujú, že ... ... Collierova encyklopédia

I (morbilli) je akútne infekčné ochorenie sprevádzané intoxikáciou, katarálnym zápalom slizníc horných dýchacích ciest a očí a škvrnitou papulóznou vyrážkou. Etiológia. Patogén vírus K. z čeľade Paramyxoviridae rodu ... ... Lekárska encyklopédia

I Neuropatia v psychiatrii (grécky neurónový nerv + patos utrpenie, choroba) je jednou z foriem anomálií vo vývoji (dysontogenéze) nervového systému, vyznačujúca sa jeho zvýšenou excitabilitou spojenou so zvýšeným vyčerpaním. Pojem "neuropatia" ... ... Lekárska encyklopédia

- (lat. infantilis infantilis; detinský; synonymum duševnej nezrelosti) psychopatologický stav charakterizovaný detinskosťou, nezrelosťou psychiky. V srdci I. p. je oneskorenie tempa duševného vývoja. Rozlíšiť I. p. vrodené ... ... Lekárska encyklopédia

Literatúra- ◘ Astapov V.M. Úvod do defektológie so základmi neuro a patopsychológie. M., 1994. ◘ Basova A. G., Egorov S. F. Dejiny pedagogiky nepočujúcich. M., 1984. ◘ Bleikher V.M., Kruk I.V. Slovník psychiatrických pojmov. Voronež, 1995. ◘ Buyanov M. ... ... defektológia. Slovník-odkaz

- (grécky hēbe mladosť, puberta + vzhľad eidos; synonymum: kriminálny heboid, mattoid, parathymia) duševná porucha charakterizovaná patologickým skreslením znakov pubertálneho obdobia. Vyskytuje sa prevažne u mužov. Lekárska encyklopédia

I Dysmorfofóbia (grécky dys + morphē image, forma + fobos strach) je duševná porucha charakterizovaná presvedčením pacienta, že má nejaký fyzický defekt, ktorý v skutočnosti neexistuje, alebo prudké precenenie ... ... Lekárska encyklopédia

I Kannerov syndróm (L. Kanner, rakúsky psychiater, narodený v roku 1894; synonymum pre autizmus v ranom detstve) je psychopatologický komplex symptómov charakterizovaný autizmom (oslabenie alebo strata spojenia s realitou, strata záujmu o ... ... Lekárska encyklopédia

2. ČASŤ. PSYCHIATRIA RASKÉHO DETSTVA

PORUCHY STRAVOVANIA U MALÝCH DETÍ

Výživa dojčiat sa na prvý pohľad javí ako jednoduchý fenomén, ktorý sa scvrkáva len na uspokojenie biologickej potreby, a podvýživa sa tradične redukuje na zoznam porúch opísaných v príručkách pediatrie, detskej chirurgie a infekčných chorôb. Viacerí vedci v posledných desaťročiach ukázali, že psychicky podmienené poruchy príjmu potravy sú častejšie príčinou podváhy ako podvýživa alebo špecifické infekcie a odrážajú ťažkosti vo vzťahu medzi dieťaťom, matkou a ostatnými členmi rodiny.

Vlastnosti stravovacieho správania v ontogenéze. Stravovacie správanie a súvisiace behaviorálne reakcie sú komplexne integrovaným aktom, ktorý sa objavuje od okamihu narodenia a spája do jedinej adaptívnej zložky celý rad štruktúr a funkcií tela, od anatomických a fyziologických väzieb až po vyššie duševné. V procese jedenia dieťa aktivuje rôzne zmyslové orgány: čuchové, chuťové, hmatovo-kinestetické. Okrem sacích pohybov u dieťaťa v čase kŕmenia, zmena množstva vegetatívnych ukazovateľov (dýchanie, srdcová činnosť, krvný tlak, motilita žalúdka atď.), motorická aktivita (pohyb prstov) a zmena Pozoruje sa aj vnútorná homeostáza.

Hlavné štrukturálne prvky tráviaceho systému sú položené už v 3-4 mesiacoch vnútromaternicového života. Pred narodením sa vytvárajú funkcie sania a prehĺtania. Už v 4. mesiaci vnútromaternicového vývoja sa pozoruje otvorenie úst a požitie plodovej vody. Normálne sa vyvíjajúci plod počas dňa prehltne asi 450 ml plodovej vody. Jeho bielkovina pre nenarodené dieťa je dôležitým zdrojom výživy a faktorom rozvoja funkčnej činnosti tráviaceho systému. V 5. mesiaci plod začína robiť spontánne žuvacie a sacie pohyby. Preferencia materinského pachu, ktorý je základom skorého kŕmenia, sa rozvíja počas prenatálneho obdobia. Čuchová a chuťová stimulácia, ktorú plod dostáva z plodovej vody, ovplyvňuje selektívnu tvorbu zodpovedajúcich zmyslových kanálov. Ich špecifická nálada zasa formuje postnatálne čuchovo-chuťové preferencie, ktoré sú významné tak pre udržanie vitálnych nutričných potrieb dieťaťa, ako aj pre formovanie raných vzťahov rodič-dieťa.

v čase narodenia je potravné správanie plodu reprezentované pomerne dobre vyvinutými sacími a prehĺtacími pohybmi. Formovanie čuchovo-chuťových preferencií je ukončené. Po narodení je teplotno-hmatová citlivosť zahrnutá aj v tráviacom systéme. V novorodeneckom období sa zrakový systém postupne začína podieľať na regulácii výživy. Systém väzby medzi dieťaťom a matkou, ktorý vzniká od prvých hodín života, ovplyvní aj stravovacie správanie dieťaťa.

Základom stravovacieho správania u novorodenca je satie. V prvých minútach a hodinách života sa sacie pohyby vyskytujú spontánne, bez kontaktu s prsníkom, sú skôr ako žuvanie a olizovanie, keďže dieťa nevie samo nájsť bradavku. U dieťaťa, ktoré už prežilo jeden deň, sa však v organizácii stravovacieho správania objavujú tieto zložky: 1) hľadanie matky; 2) vyhľadajte umiestnenie bradavky; 3) zachytenie bradavky; 4) sanie. Počas jedla novorodenec synchronizuje dýchanie, zmeny srdcovej činnosti a krvného tlaku, objavujú sa špecifické pohyby prstov. Novorodenec je schopný sať, dýchať a prehĺtať súčasne, hoci u dospelých sa dýchanie počas prehĺtania zastaví. Stáva sa to v dôsledku prerozdelenia práce dýchacích svalov, prechodu zo zmiešaného dýchania na dýchanie hrudníka. Vylúčenie brušnej zložky z procesu dýchania uľahčuje prechod potravy do žalúdka.

Pre normálny vývoj stravovacieho správania dojčaťa majú veľký význam podnety ako vôňa a teplo matky, ale aj chuť materského mlieka. Tento vzor má fylogenetický charakter a je pozorovaný u mnohých druhov cicavcov. Napríklad v prvých hodinách života šteniatka výrazne uprednostňujú vôňu matkiných vlasov pred inými čuchovými podnetmi. U mláďat a mačiatok potkanov, ktorých skoré formy správania boli celkom dobre študované, je štádium kŕmenia, ktoré zahŕňa hľadanie matky, určené teplotným príjmom. Proces nájdenia bradavky zase závisí od prijatých čuchových podnetov matky.

Správanie mačiatok zbavených čuchu v experimente sa líši vo významných črtách. Pri zásadnom zachovaní hlavných tráviacich procesov (sanie a prehĺtanie) stále nepriberajú a začínajú jasne vidieť o 3-4 dni neskôr ako mačiatka s normálnym čuchom. Ich motorická aktivita je výrazne znížená. Ak mačiatka stratili čuch hneď po narodení, pred prvým kŕmením, neboli schopné zachytiť bradavku a bez umelého kŕmenia čoskoro zomreli.

Hľadanie bradavky u novonarodených zvierat je do značnej miery ovplyvnené chuťou a vôňou plodovej vody aplikovanej matkou na povrch brucha po pôrode. Predpokladá sa, že plodová voda a sliny aplikované na povrch brucha počas celého obdobia laktácie majú podobné zloženie. U ľudí je podobné aj zloženie slín matky, plodovej vody vi kolostrum. Deti po narodení neomylne rozoznávajú vôňu svojej mamy a uprednostňujú ju pred všetkými ostatnými.

Klasifikácia porúch príjmu potravy. Rozlišujú sa 4 formy porúch príjmu potravy, spojené najmä s narušením vzťahu dieťa – matka: D) regurgitácia a porucha „žuvania“ („žuvačka“, merizmus); 2) infantilná anorexia nervosa (infantilná anorexia); 3) neustále jedenie nepožívateľných látok (RISD-syndróm): 4) nedostatočný rozvoj výživy.

Vývoj spánku v ontogenéze

U starších detí a dospelých existujú dve kvalitatívne odlišné fázy spánku: ortodoxný spánok alebo non-REM spánok (SEM) a paradoxný spánok alebo REM spánok (FBS).

Spánok začína pomalou fázou. Súčasne očné buľvy robia pomalé rotačné pohyby, niekedy so sakadickou zložkou. Toto je fáza I pomalého spánku, ktorá trvá od 30 sekúnd do 7 minút. Zostup do spánku je v tomto štádiu ešte plytký. Spánok s pomalou vlnou III nastáva 5-25 minút po štádiu II. V štádiu III a IV FMS je už dosť ťažké prebudiť človeka.

Zvyčajne hodinu po začiatku spánku môžete zafixovať prvé obdobie fázy REM spánku (FBS). Prejavy FBS sú: rýchle pohyby očných bulbov, nepravidelnosť pulzu, poruchy dýchania so zástavami, mikropohyby končatín. Počas paradoxného spánku sa zvyšuje teplota mozgu a intenzita metabolických procesov a zvyšuje sa prietok krvi mozgom. Vo väčšine prípadov, ak je človek v tejto fáze spánku prebudený, je schopný rozprávať o svojich snoch. Prvá perióda FBS trvá približne 10-15 minút.

Počas noci dochádza k striedaniu FBS a FMS v intervaloch 90-120 minút. V prvej polovici noci prevládajú pomalé spánkové fázy, REM fázy spánku – ráno. Počas noci sa zaznamená 4-6 úplných spánkových cyklov.

Spánok je sprevádzaný rôznymi pohybovými aktivitami. Je možné rozlíšiť pohyby špecifické pre každú fázu spánku. „Zášklby“ svalových skupín je typické pre fázu paradoxného spánku, obraty tela – pre prvú a štvrtú fázu pomalého spánku. Najpokojnejší z hľadiska počtu pohybov spiaceho človeka je štádium III pomalého spánku. V spánku sa pozorujú relatívne jednoduché pohyby aj pohyby vykonávané s adaptačným účelom. Jednoduché pohyby zahŕňajú: všeobecné pohyby tela a končatín bez zmeny polohy, izolované pohyby hlavy alebo končatín, lokálne jednotlivé pohyby (kolísanie), jednotlivé pohyby typu chvenia, zášklby (myoklonus), rytmické pohyby (sanie, “ vedenie”), izometrické pohyby (napríklad opretie chodidiel o stenu). Adaptívne motorické úkony zahŕňajú: skrývanie sa, manipuláciu s oblečením, popíjanie, zaujatie pohodlnej polohy. Okrem toho sa počas spánku vyskytujú pohyby spojené s dýchaním, prácou gastrointestinálneho traktu a pohyby sprevádzané vokalizáciou a rečou. Patria sem: smrkanie, chrápanie, vzdychanie, nepravidelné dýchanie, kašeľ, prehĺtanie, čkanie, stonanie, mrmlanie.

Rozdelenie spánku na dve fázy je možné prvýkrát zaznamenať od 28. týždňa vývoja plodu, kedy sa pohyby očných buliev prvýkrát objavia počas spánku. Počas tohto obdobia sa zaznamenáva pokojný (SS) a aktívny spánok (AS), čo sú „prototypy“ pomalého a paradoxného spánku u dospelých. Podľa iných údajov rýchly cyklus pohyblivosti plodu (do 40-60 minút) ako fáza AS. možno zaregistrovať už v 21. týždni prenatálneho obdobia. Nazýva sa rýchly na rozdiel od druhého, pomalšieho (90-100 minút), ktorý sa pozoruje len pred pôrodom a je spojený s podobným materským cyklom. Rýchly cyklus sa zhoduje s priemerným trvaním cyklu rýchlych pohybov očí u novorodencov, ktorý sa v prvých týždňoch života pravidelne opakuje v intervaloch 40 – 60 minút a nezávisí od stavu dieťaťa.

V aktívnom spánku sa pozorujú synchrónne pohyby očí so zatvorenými viečkami. Takéto pohyby sú u novorodencov početné, klesajú v prvom týždni života a môžu úplne zmiznúť až do 3-4 mesiacov. keď opäť dobre vyjadrené. V aktívnom spánku sa objavuje sanie, chvenie brady a rúk, grimasy, úsmevy, naťahovanie. Srdcová a dýchacia činnosť je nepravidelná. Naopak, pokojný spánok sa vyznačuje rytmickejšou srdcovou a dýchacou činnosťou, minimálnymi pohybmi tela a očí.

V skorých štádiách vývoja prevažuje aktívny spánok nad pokojným, potom sa ich pomer prerozdeľuje smerom k zvýšeniu podielu SS. Aktívny spánok predstavuje 90 % dĺžky spánku u predčasne narodených detí v 30. týždni tehotenstva a iba 50 % u dojčiat narodených v termíne. Vo veku 5-7 dní je to už 40%. V 3-5 mesiacoch života sa tiež rovná 40%. Iba vo veku 3-5 rokov sa dĺžka spánku skracuje na 20-25%, čím sa približuje k spánku dospelých. V novorodeneckom období fáza SS pozostáva len z jedného štádia, ktoré zodpovedá štádiu IV pomalého spánku u dospelých. Do 2-3 mesiacov života štádium dozrievania III, vo veku 2-3 rokov štádium II, v 8-12 rokoch I. Podľa iných zdrojov sa štádium II objavuje od 6. mesiaca veku.

Okrem polysomnografických ukazovateľov sú dôležitými kritériami spánku v prvom roku života jeho trvanie a rozloženie počas dňa. Počas novorodeneckého obdobia deti spia 16-17 hodín, v 3-4 mesiacoch - 14-15 hodín, v 6 mesiacoch - 13-14 hodín. Od 3 do 14 mesiacov je denná dĺžka spánku konštantná a je 14 hodín. Denný spánok v porovnaní s dennou bdelosťou klesá zo 79 % u novorodencov na 52 – 48 % vo veku 2 rokov. Pokles tohto ukazovateľa sa vyskytuje intenzívnejšie až do 3 mesiacov a 1 roka.V novorodeneckom období sa dieťa prebúdza každé 4 hodiny. čo závisí hlavne od kŕmenia Od 5. týždňa života začína spánok závisieť od zmeny dňa a noci a predlžujú sa doby spánku v noci. O 2-3 mesiace sa nočné obdobia spánku v porovnaní s denným predlžujú. V tomto veku už asi 44 % detí prespí celú noc. Ďalej sa toto číslo zvyšuje a do roka väčšina detí spí v noci bez prebudenia 8-9 hodín. Tento jav sa nazýva „ponorenie“.

Denný spánok sa zníži z 3-4 krát za 6 mesiacov na 2 krát za 9-12 mesiacov. Značná časť detí starších ako 8 mesiacov denný spánok vôbec nepotrebuje. Počas 1 roka života sa mení držanie tela dieťaťa vo sne. Novorodenec teda spí vo fetálnej polohe a má zvýšený svalový tonus. Od 9. dňa života sa objavuje plastický tón („zamrznutie“ končatín počas spánku v prevzatej polohe alebo v polohe, ktorú bude mať dieťa). Po 6 mesiacoch sa svalový tonus počas spánku rýchlo znižuje a dieťa zaujme pózu úplnej relaxácie. Obľúbená poloha detí do 3 rokov je na bruchu (43 % detí).

Konečná fázová štruktúra spánku sa vytvorí po postupnom dozrievaní štádií IV, III, II a I non-REM spánku. Pomalý spánok sa vyvíja pod vplyvom rôznych rytmických podnetov a správneho režimu. Toto je kinetóza, uspávanky, hladkanie. Ak sa prirodzený streolip zmení (napríklad počas hospitalizácie alebo predčasného odstavenia), potom je narušené dozrievanie mechanizmov synchronizácie spánku („vnútorné hodiny“ tela). To môže byť spojené s výskytom veľkého počtu motorických stereotypov v spánku (hojdanie, bitie, zvýšená motorická aktivita). Tie vznikajú ako kompenzácia nedostatku vonkajšej stimulácie. Včasné dozrievanie všetkých fáz pomalého spánku. najmä štádium I a obdobie, ktoré mu predchádza, vedie u dieťaťa k subjektívnemu pocitu „chcem spať“. Pri nedostatočnom rozvoji tohto pocitu je potrebné dodržiavať určitú postupnosť chodenia dieťaťa do postele, pozostávajúcu z bežných manipulácií, hojdania, uspávaniek.

Vzhľadom na to, že až 6 mesiacov aktívneho spánku predstavuje 40 – 50 % celkovej dĺžky spánku, často začína proces zaspávania. To vedie k tomu, že deti sa často prebúdzajú po 40-50 minútach do štádia aktívneho spánku. Vzhľadom na to, že sny sa zvyčajne vyskytujú počas fázy AS, je v tejto chvíli vysoká pravdepodobnosť vzniku nočných desov. Táto hypotéza je založená na predpoklade, že deti v prvých šiestich mesiacoch života nerozlišujú medzi snom a realitou. Keď sa zobudia po AS, očakávajú, že uvidia skutočné stelesnenie svojich snov, napríklad osobu, ktorú dieťa práve videlo vo sne vedľa nich. Zároveň deti často „kontrolujú“ prostredie. pred opätovným zaspávaním.

Prevalencia porúch spánku. Poruchy spánku u detí prvých troch rokov života sú najčastejšou duševnou patológiou. 30 % do 3 mesiacov sa opakovane budí medzi prvou a piatou hodinou noci. U 17% týchto detí takýto prerušovaný spánok trvá až 6 mesiacov a u 10% - až 12 mesiacov. Vo veku 3 rokov má problémy so zaspávaním 16 % detí, 14,5 % sa v noci budí približne trikrát do týždňa.

Vysoká komorbidita porúch spánku s hraničným duševným ochorením v ranom detstve. Medzi nimi je predovšetkým potrebné poznamenať neuropatiu, reziduálne organické cerebrálne poruchy perinatálneho pôvodu (porucha pozornosti, čiastočné vývojové oneskorenie atď.). psychosomatické poruchy príjmu potravy. Poruchy spánku sú zistené u 28,7 % detí raného a predškolského veku s hyperdynamickým syndrómom.

S vekom sa frekvencia výskytu porúch spánku u detí znižuje.Narastá však prevalencia patogeneticky pridružených hraničných porúch neurotického registra.Vo veku 3-8 rokov sa prevalencia porúch spánku výraznejšie nemení, dosahuje približne 10-15%.Do 14 mesiacov sa poruchy spánku pozorujú u 31% detí.V 3 rokoch pretrvávajú u 40% z nich a u 80% sa k hraničným duševným poruchám pripájajú ďalšie poruchy spánku.

Analýza vekovej dynamiky rôznych foriem duševnej patológie v ranom veku nám umožňuje dospieť k záveru, že poruchy spánku sú jednou z hlavných zložiek takzvaného "preneurotického" stavu, čo je polymorfná prechodná porucha (poruchy spánku, chuť do jedla). poruchy, zmeny nálady, epizodické obavy a pod.) prevažne s psychotraumatickými faktormi a neprechádzajú do výrazného klinického syndrómu. Ďalšia veková dynamika týchto stavov je podľa V. V. Kovaleva zvyčajne spojená s ich premenou na celkové a systémové neurotické poruchy (najčastejšie neurasténické neurózy).

Etiológia porúch spánku. Na vzniku porúch spánku u malých detí sa podieľa viacero faktorov. V prvom rade ide o traumatický faktor spoločný pre všetky psychogénne ochorenia. Dôležitú úlohu však zohrávajú dedičné vlastnosti temperamentu detí, ktoré ovplyvňujú individuálne charakteristiky neuropsychickej odpovede detí, vrátane individuálne formovaných vzorcov procesov zaspávania, prebúdzania, hĺbky a dĺžky spánku.

Osobitnú úlohu pri vzniku disomnických porúch u detí prvých troch rokov života zohráva vekový faktor. Podľa predstáv o vedúcej vekovej úrovni mentálnej reakcie je u detí prvých 3 rokov života zaznamenaná selektívna citlivosť somato-vegetatívnej sféry. ľahkosť výskytu porúch spánku, chuti do jedla, porúch autonómnej regulácie atď.

Za predisponujúci faktor pre výskyt porúch spánku v ranom veku treba považovať aj cerebroorganickú insuficienciu perinatálneho pôvodu. Jedna tretina detí má v anamnéze patológiu tehotenstva a pôrodu (chronická vnútromaternicová hypoxia, ťažká toxikóza, vnútromaternicové infekcie, asfyxia pri pôrode, rýchly alebo predĺžený pôrod, cisársky rez atď.). Klinicky výrazné perinatálne poškodenie mozgu sa pozoruje u 30 % detí trpiacich dyssomniou a iba u 16 % detí so zdravým spánkom. Reziduálna organická patológia mozgu je obzvlášť dôležitá pri porušení cyklu spánku a bdenia,

Štúdia detí trpiacich dyssomniou odhalila súvislosť medzi poruchami spánku a inými chorobami v ranom veku. Ukázalo sa teda, že 55 % detí trpiacich poruchami spánku má iné duševné poruchy hraničnej úrovne. Vo väčšine prípadov ide o rôzne prejavy neuropatie a hyperkinetického syndrómu.

Medzi príčinami vedúcimi k nespavosti zaujíma osobitné miesto akútna a chronická psychotrauma. Neustále konflikty, ktoré sa v rodine odohrávajú vo večerných hodinách, krátko predtým, ako dieťa ide spať, vedú u detí k narušeniu zaspávania a častému budeniu. Vo väčšine prípadov ide o hádky medzi rodičmi, a to aj o právo kontrolovať správanie detí. Pri poruchách spánku majú význam aj psychotraumatické okolnosti spojené s prežívaním prudkého preľaknutia, strachu zo samoty, strachu zo samoty, stiesneného priestoru a pod.

Od prvých mesiacov života je vznik a upevňovanie nesprávneho spánkového stereotypu u detí uľahčený porušením citovej väzby v systéme „matka-dieťa“. Takéto črty postoja rodičov k deťom, ako je nadmerná kontrola a nadmerná ochrana, vedú k potlačeniu iniciatívy a nezávislosti a v dôsledku toho k nadmernej závislosti dieťaťa na najbližšom dospelom. Upevnenie patologického spánkového stereotypu napomáha neznalosť rodičov o prípustných metódach ovplyvňovania dieťaťa, nepochopenie potrieb detí a neschopnosť orientovať sa v správaní detí vo všeobecnosti. Častou podmienkou výskytu dyssomnických porúch u detí je chýbajúci ustálený spánkový režim u dospelých členov rodiny.

Klasifikácia porúch spánku. Podľa etiológie sa rozlišujú tieto disomnie: 1) primárne, ktoré sú jediným alebo vedúcim prejavom ochorenia (nespavosť, chronická hypersomnia, narkolepsia atď.);

2) sekundárne, čo sú prejavy iného ochorenia (schizofrénia, maniodepresívny syndróm, neuróza a pod.). Patologické (vrátane záchvatových) spánkové javy sa označujú ako takzvané parasomnie. Samostatne v rámci dyssomnických porúch prichádzajú do úvahy poruchy vyvolané spánkom (nyktalgický syndróm, záchvaty spánkového apnoe a pod.).

Patologické spánkové javy sa delia do 5 skupín: 1) stereotypné pohyby spojené so spánkom (hojdanie, bitie, „skladanie“, fenomén „kyvadlovej dopravy“, cmúľanie prstov vo sne atď.); 2) záchvatové javy v spánku (kŕče, nočné hrôzy, enuréza, bruxizmus, nočná astma, nyktalgia, nočné zvracanie atď.),

3) statické javy spánku (zvláštne polohy, spánok s otvorenými očami);

4) komplexné formy duševnej činnosti počas spánku (námesačnosť, rozprávanie o spánku, nočné mory); 5) porušenie cyklu „spánok-bdenie“ (porucha zaspávania, narušené budenie, inverzia spánku a bdenia).

Podľa Americkej asociácie pre psychofyziologické štúdium spánku sa dyssomnie delia podľa klinických prejavov do 3 veľkých skupín: 1) poruchy skutočných procesov spánku a prebúdzania; 2} nadmerná ospalosť; 3) porušenie cyklu spánku a bdenia. Medzi dyssomnie patria: 1) hypersomnia – zvýšená ospalosť, spojená najmä s vnútornými príčinami; 2) insomnia – nespavosť spojená najmä s vonkajšími príčinami; 3) poruchy spojené s narušením cirkadiánnych spánkových rytmov. Parasomnie zahŕňajú: 1) poruchy prebúdzania; 2) poruchy, ktoré sa vyskytujú počas prechodu zo spánku do bdenia; 3) parasomnie, ktoré sa vyskytujú vo fáze paradoxného spánku; 4) zmiešané poruchy

(Tabuľka 21,22).

Tabuľka 21 Dysomnie

Tabuľka 22 parasomnia

Z klinického hľadiska je najoprávnenejšie rozdelenie porúch spánku do nasledujúcich skupín: 1) primárne poruchy spánku rôznej etiológie (protosomnia, insomnia, porucha cyklu spánok-bdenie); 2) sekundárne poruchy spánku, ktoré sú prejavom iných ochorení (duševných, neurologických, somatických).

Klinický obraz rôznych foriem porúch spánku. Protodyssomnie sú najčastejšími poruchami spánku u malých detí. Protodyssomnie zahŕňajú poruchy rôznej etiológie, pri ktorých sú poruchy spánku primárnym a vedúcim klinickým prejavom. Vyskytujú sa u 25 – 50 % detí od druhej polovice života a vyznačujú sa: a) večerným ťažkosťami so zaspávaním, ktoré trvajú viac ako 20 minút, b) nočným budením (po 6. mesiaci života, zdrav. donosené deti by mali spať celú noc bez nočného kŕmenia); c) nočné strachy, ktoré sa vyskytujú 60-120 minút po zaspaní, s dezorientáciou, úzkosťou, krikom, prebudením. V dôsledku toho je matka nútená vziať si dieťa do svojej postele.

Protodnesomnia môže byť spojená s poruchou vzrušenia. Takzvaná „vnútorná stimulácia k prebudeniu“ sa zvyčajne vyskytuje na konci I alebo 11 fáz non-REM spánku. Ak sú napríklad deti unavené, nemôžu sa úplne prebudiť, ale začnú stonať, naťahovať sa, biť. Ak sa tieto javy časom predĺžia a zintenzívnia sa, potom sa môžu ľahko objaviť nočné hrôzy a námesačnosť. Tento variant protodyssomnie sa nazýva "poruchové prebúdzanie". Náhodné prebúdzanie sa vyskytuje v prvej polovici noci, zvyčajne hodinu po zaspaní. Väčšina z týchto epizód trvá 5-15 minút. Prebudenia, ktoré nastanú ráno, sú zvyčajne jednoduchšie ako tie. ktoré sa pozorujú krátko po zaspaní.

Rozdiel medzi deťmi s protodysomniou a zdravými deťmi nie je v počte nočných prebudení, ale v schopnosti rýchlo opäť zaspať po prebudení. Ak sa napríklad deti v noci zobudia v nepohodlnej polohe (napríklad si nevedia uvoľniť ruky) a nevedia si ju samy zmeniť, potom je potrebná pomoc rodičov. Ak sa dieťa vie otočiť samo, ale je zvyknuté, že mu v tom pomáhajú rodičia pôvodu poruchy spánku budú spojené s nesprávnou taktikou správania rodičov. Ukladanie detí do postele pred spaním do polohy, v ktorej sa v noci najčastejšie budia, môže v niektorých prípadoch pomôcť vyhnúť sa dlhému nočnému budeniu.

Zložitosť diagnostiky protodyssomnie u konkrétneho dieťaťa môže súvisieť s individuálnymi charakteristikami jeho spánku. Na stanovenie diagnózy protodyssomnie je tiež dôležité nie až tak určiť trvanie spánku. aká je jeho hĺbka, trvanie zaspávania, ľahkosť prebudenia, ako aj vplyv odchýlok spánku na správanie dieťaťa ako celku. Pri stanovení diagnózy protodysomnie by sa malo brať do úvahy aj kritérium trvania porúch spánku. Za poruchy spánku sa považujú len tie poruchy, ktoré u detí trvajú viac ako 3 mesiace, počas ktorých 5 a viac nocí v týždni dieťa nespí dobre.

Protodyssomnie treba odlíšiť od porúch spánku pri hypertenzno-hydrocefalickom syndróme ako dôsledok perinatálneho poškodenia mozgu. Zvláštnosťou takýchto porúch spánku je ich častý výskyt v druhej polovici noci, ako reakcia na menší náraz – otvorenie dverí v miestnosti, ľahký dotyk, zmena polohy tela. Nespavosť je sprevádzaná charakteristickým plačom vysokej intenzity, hlasným, napätým, podráždeným, monotónnym („plač na jeden tón“).

Paroxyzmálne poruchy spánku spojené so zvýšenou kŕčovou pripravenosťou sa najčastejšie prejavujú nočnými hrôzami a bruxizmom. Nočné desy nastávajú 2-4 hodiny po zaspaní, vyznačujú sa zrýchleným dýchaním a srdcovou frekvenciou, zvýšeným potením, dezorientáciou („sklenený pohľad“) a neschopnosťou zobudiť dieťa. Pridruženými prejavmi sú často febrilné kŕče alebo novorodenecké kŕče v anamnéze.

Protodysomnia a paroxyzmálne poruchy spánku medzi sebou často nemajú jasnú hranicu. Preto je konečná diagnóza založená na dodatočné metódy výskumu (EEG, počítačová tomografia mozgu, ultrazvuk mozgu atď.). Terapeutická taktika by mala zahŕňať vplyv na zvyškovo-organické a psychotraumatické mechanizmy patogenézy porúch spánku u detí.

poruchy, spojené s poruchami cyklu spánok-bdenie sa prejavujú neskorým zaspávaním (po polnoci) a sťaženým ranným prebúdzaním. Charakteristickým znakom týchto porúch je absencia narušenia hĺbky spánku. Deti sa v noci nebudia, spia celú noc bez budenia a nočného kŕmenia. Poruchy cyklu spánok-bdenie u detí môžu súvisieť so spánkovým režimom ich rodičov. Rodičia často bdeli a spia so svojimi deťmi. Tak napríklad matka ročného dieťaťa o 23. hodine začala upratovať byt, zapla vysávač, práčku. Do poludnia a niekedy aj dlhšie v takýchto rodinách je zvykom spať.

Poruchy cyklu spánku a bdenia môžu byť spojené so skorým spaním. Deti, rovnako ako dospelí, pred spaním. prejsť obdobím aktívneho bdenia, ktoré je nevyhnutné na nástup plného spánku. Ak sú deti uložené do postele o 20:00 a dieťa je pripravené zaspať až o 10:00, potom dieťa nespí zvyšné 2 hodiny. Navyše, skorý spánok môže prispieť k nočným desom.

Porucha cyklu spánok-bdenie sa diagnostikuje, ak si dieťa nezvykne na režim 6 mesiacov a v noci sa budí viac ako 3-krát týždenne. Tieto poruchy treba odlíšiť od krátkodobých a reverzibilných porúch spánkového cyklu, ktoré sa vyskytujú pod vplyvom krátkodobých psychotraumatických faktorov (sťahovanie na nové miesto, hospitalizácia a pod.).

Denná hypersomnia sa zvyčajne vyskytuje u detí, ktorým chýba pozornosť a starostlivosť dospelých. Táto situácia je menej pravdepodobná v rodinách a častejšie v detských inštitúciách (detských domovoch), kde majú zamestnanci málo času na starostlivosť o deti. Dospelí vítajú dlhý spánok detí, keďže spáč je menej na obtiaž. Príčiny takýchto porušení, najmä v detských uzavretých inštitúciách, sa často neuznávajú a deti nedostávajú včasnú pomoc.

Dôvodom skorého budenia môžu byť ranné ospalé stavy. Dieťa sa môže zobudiť o 5:00 a o 7:00 si opäť „zdriemnuť“. Spánkový cyklus sa znova spustí a spánok sa presunie na neskorší čas. Dôvodom skorého ranného prebúdzania môže byť aj neustále kŕmenie v skorých ranných hodinách.

Predpoveď. Poruchy spánku, na rozdiel od porúch príjmu potravy, môžu pretrvávať dlhodobo. 17 % malých detí trpiacich poruchami spánku ich má vo veku 8 rokov. K poruchám spánku sa časom môžu pripojiť aj ďalšie hraničné duševné choroby. Dys-somnie je možné transformovať na celkové alebo systémové neurózy. Nočné motorické stereotypy v ranom veku sa môžu rozšíriť na denné, pričom nadobúdajú vlastnosti obsedantných 1 pohybov.

Terapia. Komplexná terapia porúch spánku zahŕňa použitie psychoterapeutických metód v kombinácii s liekmi. Hlavným cieľom psychoterapie porúch spánku by mala byť normalizácia vzťahov medzi dieťaťom a matkou. Hlavným princípom psychoterapie je vplyv na systém matka-dieťa ako celok. Dieťa a matka sú jediným objektom psychoterapeutického vplyvu. Princíp vychádza zo známeho tvrdenia I. Bo\\4bu, že „pre nediferencovanú psychiku dojčaťa je nevyhnutný vplyv psychického organizátora matky">>. Vzhľadom na to, že „akýkoľvek kontakt dojčaťa s vonkajším svetom sprostredkúva preňho významné dospelé prostredie“, psychoterapeutický účinok na dieťa zahŕňa povinný vplyv na rodičov.

Pri poruchách spánku sa primárne využíva racionálna psychoterapia. Rozhovor s matkou je založený na vysvetlení základných ustanovení potrebných na vytvorenie primeraného spánkového režimu dieťaťa. Tie obsahujú:

1. Dodržiavanie určitého sledu činností pri ukladaní dieťaťa do postele („rituál“ ukladania dieťaťa do postele). Rituál chodenia do postele zahŕňa: kúpanie dieťaťa, čítanie knihy, zhasnutie svetla, keď je nočné svetlo zapnuté, spievanie uspávanky, hladenie dieťaťa, ale hlavy, rúk, trupu („masáž matky“).

2. Pre novorodenca a dieťa prvých mesiacov života je použitie kinetózy nevyhnutné. Je známe, že pri monotónnom pohybe sa bábätko upokojí a rýchlo zaspí. Na tieto účely môže byť dieťa umiestnené v kolískach, ktoré je možné hojdať zo strany na stranu. Postele na kolieskach sa používajú pre staršie deti a sú nevhodné pri kinetóze.

3. Spievanie uspávaniek. Upokojujúco pôsobí rytmus uspávanky, ako aj rôznorodosť sykavých a pískavých zvukov.

4. Vylúčenie zvýšenej aktivity dieťaťa pred spaním, preferencia tichých a pokojných aktivít.

5. Stanovenie spánkového plánu, ktorý zabezpečí ranné prebúdzanie v rovnakom čase, vrátane víkendov.

6. Rozumný postoj k dennému spánku. Dlhý spánok pre deti
je voliteľná. Po 8. mesiaci života mnohé deti nepotrebujú spánok vôbec. Vo veku 3 mesiacov a viac je denný spánok dieťaťa v priemere 14 hodín. Je žiaduce, aby hlavná časť tohto času pripadla na nočné hodiny. Ak máte dlhý denný spánok,
potom sa s najväčšou pravdepodobnosťou skráti nočný spánok sprevádzaný početnými prebudeniami.

7. Vylúčenie nočného budenia. Väčšina detí po 6. mesiaci života prespí celú noc. Po šiestich mesiacoch je potrebné vylúčiť dojčenie, klaksón, pitnú vodu. Dokonca aj spiace dieťa je schopné naučiť sa zaužívané stereotypy správania raz až dvakrát. Ak matka počas prebúdzania vezme svoje dieťa do náručia alebo do vlastnej postele, je nepravdepodobné, že by takéto dieťa neskôr spalo celú noc.

8. Keď sa dieťa v noci zobudí, nepribližujte sa k jeho posteli a berte ho na ruky. Pamätajte, že bábätko môžete hojdať aj na diaľku POMOCOU jemného hlasu, uspávaniek.

9. Ukladanie dieťaťa do postele by malo prebiehať v čo najpohodlnejších podmienkach s minimálnou úrovňou hluku a svetla a pri obvyklej teplote. Spánok bábätka pri zapnutom televízore, rádiu atď. neplatný.

AUTIZMUS V RANOM DETSTVE

V zahraničnej literatúre syndróm raného detského autizmu prvýkrát opísal L. Kappeg. V našej krajine syndróm opísali G. E. Sukhareva a T. P. Simson.

Podľa V. V. Kovaleva sa prevalencia pohybuje od 0,06 do 0,17 na 1000 detí. Pomer chlapcov a dievčat sa podľa rôznych zdrojov pohybuje od 1,4:1 do 4,8:1. Zhoda pre autizmus v ranom detstve u dvojvaječných dvojčiat je 30-40%, u jednovaječných dvojčiat - 83-95%

Syndróm autizmu v ranom detstve sa pozoruje pri schizofrénii, konštitučnej autistickej psychopatii a reziduálnom organickom ochorení mozgu. V. M. Bashina označil Kannerov syndróm za špeciálny konštitučný stav. M. Sh. Vrono a V. M. Bashina, ktorí syndróm pripisujú poruchám schizofrenického registra, ho považovali za predmanifestnú dysontogenézu. počiatočné štádium schizofrénie alebo postprocedurálne zmeny v dôsledku nediagnostikovaného kožuchu. S. S. Mnukhin opísal rôzne prejavy autizmu v ranom detstve ako súčasť špeciálnej atonickej odrody mentálnej nevyvinutosti, ktorá vznikla v dôsledku exogénneho organického poškodenia mozgu v raných štádiách vývoja. Poruchy podobné autizmu v ranom detskom veku sú popisované pri niektorých vrodených metabolických poruchách – fenylketonúria, histidinémia, cerebrálna lipidóza, mukopolysacharidózy a pod., ako aj progresívne degeneratívne ochorenia mozgu (Rettov syndróm). U nich sa autistické poruchy vždy kombinujú s ťažkou intelektuálnou nedostatočnosťou, ktorá sa časom často zvyšuje.

Existuje niekoľko variantov syndrómu, ktorým je spoločný autizmus – bolestivý nedostatok kontaktu s inými, ktorý má v ranom detstve svoje špecifiká. Vo väčšine prípadov má ochorenie neprocedurálny charakter.

Etiológia. Vzhľadom na klinickú heterogenitu syndrómu, rôznu závažnosť intelektového defektu a rôzne stupne sociálnej maladjustácie stále neexistuje jednotný názor na pôvod ochorenia.

Klasifikácia viacosových syndrómov (DSM III-R) Americkej psychiatrickej asociácie považuje autistické syndrómy za „pervazívne vývinové poruchy“ oddelené od psychóz z detstva a dospievania. V druhom prípade sa používajú rovnaké klasifikačné kritériá ako v prípade zodpovedajúcich stavov u dospelých. V Spojených štátoch, ako aj predtým v nemecky hovoriacich krajinách, je teda zvykom hovoriť o „autistických poruchách“ alebo „syndrómoch“ čisto opisne a neuvažovať ich v nozologickej súvislosti s funkčnými psychózami detstva. V klasifikácii DSM III-R je táto diagnóza zaradená ako druhá os (poruchy osobnosti). súčasná klasifikácia WHO (MKCH-9) ich naopak zaraďuje do skupiny psychóz s kódom F20.8xx3 so začiatkom v detstve. Nepsychotické depresívne poruchy sa zaraďujú do rovnakej skupiny ako psychotické poruchy pod názvom „depresívne syndrómy v detstve a dospievaní“. Práve skúsenosti detskej psychiatrie v oblasti autistických syndrómov a psychóz detského veku ukazujú, aký pochybný je priebeh uvažovania a ich zaradenie do určitých nozologických rámcov a nakoľko jednostranný etiologický prístup so svojimi tradičnými definíciami nezodpovedá táto skúsenosť: „symptomatická alebo funkčné“, „somatogénne alebo psychogénne a pod.. Vo veľkom percente prípadov sa autistické syndrómy vyvíjajú súčasne s funkčnými poruchami mozgu, pričom priebeh ochorenia a najmä rozvoj inteligencie sú do značnej miery determinované vplyvom vonkajších faktorov.
Záver pre prax: popis syndrómov a pozorovanie charakteru priebehu ochorenia by mali obsahovať všetky informácie, ktoré môžu mať etiologický/patogenetický, somatický, mentálny, situačný význam. Vo vývinovej psychiatrii hrá dôležitú úlohu pri formovaní psychopatologických javov pripravenosť na špecifické fázy a prechodné krízy vo vývoji dieťaťa.

Autistické syndrómy v detstve.

Tieto poruchy správania sú ústredným príznakom autizmu alebo v oveľa väčšej miere dotvárať či rozvíjať týmto smerom ránotú schopnosť k emocionálnemu a sociálnemu kontaktu. O rané detstvoautizmus prvé príznaky porúch kontaktu sa môžu objaviť už v prvom roku života: absencia „recipročného (sociálneho) úsmevu“ (odpovedajúceho úsmevu) pri priblížení sa k tvári, očný kontakt a iné výrazné pohyby, ktoré sa bežne javia ako odpoveď. V budúcnosti tieto deti nevyvinú predbežné štádiá formácie "povedomieja", primerané veku. V porovnaní s inými, zdravými deťmi v rovnakom veku je hlboko zmenená a výrazne zaostáva. Záujmy, ak vôbec existujú, sú veľmi obmedzené a smerujú k neživým predmetom alebo k oddeleným častiam predmetov bez ohľadu na ich funkčný účel. Narábanie s nimi má zároveň svojský, mechanicky sa opakujúci charakter. Napríklad autistické deti môžu byť posadnuté zapínaním a vypínaním žiarovky alebo vypínaním a zapínaním kohútika. Hračky sa často používajú na iné účely, napríklad iba na otáčanie rotujúcich častí. Ukazujú jasný trend zdržiavať saznáma situácia(strach zo zmeny). aj malé zmeny v známom prostredí (nový obrus, absencia koberca na obvyklom mieste) uvrhnú dieťa do stavu panického strachu s výraznou psychomotorickou úzkosťou. Hovoriace schopnosti buď nie sú rozvinuté(ak autizmus začína v detstve), alebo sa môže znova stratiť (ak autizmus začína v ranom detstve), alebo sa kvalitatívne zmeniť a dosiahnutá úroveň vývinu reči spravidla zaostáva za normálom (opakovanie hovoreného slova, neologizmy, zvláštne hovorové obraty). Zvláštne tvary opakovateľnépohyby(stereotypy) sa objavujú pravidelne. Funkcie zmyslových orgánov najmä sluch a zrak, nie sú dostatočne vyvinuté. Výsledok je významný odvývoj v intelektuálnom rozvoji. Zároveň sa ukazuje, že určité a nerozvinuté intelektuálne schopnosti sú hypertrofované: autistické deti napríklad dokážu zopakovať rodokmeň s mnohými menami alebo ovládať iné lexikálne zložitosti. Podobné prípady boli opísané. Len 3 % detí má intelektuálny vývoj blížiaci sa vekovej norme. Asi 1/3 detí sa ukáže ako mentálne retardovaná a u 1/5 sa intelekt blíži k hraničnej úrovni s normou. Pre vývinovú poruchu „ja“ je typické, že mnohé z týchto detí vykazujú fenomén „obrátené zámeno“, t.j. používať zámená skomolene, hovoriac o sebe „ty“ a o iných „ja“. Zistili sa charakteristické zmeny v periférnom vnímaní: predmety a niekedy ľudia nie sú vnímané ako integrálne obrazy s ich vlastným komplexom vlastností. Autistické deti často celé hodiny dupú po „prázdnej stene“ alebo sa uspokoja s periférnymi vnemami, ktoré nesúvisia s objektom (napríklad: zvuk chrumkania sa stotožňuje s papierom pokrčeným pri samom uchu, iskrivým pohybom prstov v pred očami). Existuje slabosť sluchu a zraku, ktorý funkčne súvisí s c nedostatok motorickej koordinácie, poruchy reči, záchvaty strachu a obsedantné rituály. B stred, medzi slabosť senzorického dekódovania a narušená psychomotorická expresivita, dochádza k emocionálnej nedostatočnosti, neschopnosti dieťaťa nadviazať vzťah k iným a k sebe samému v súlade s jeho vekom. Typologicky pozdĺž s autizmom v ranom detstve líšiť sa: Aspergerov syndróm alebo autistická „psychopatia“, ktorý, ako je opísané vyššie, sa objavuje v ranom detstve a charakterizované autistickými poruchami správania, najmä u chlapcov: emocionálna izoláciaa sebaizolácia, fyziognómia princa s prázdny, vzdialený pohľad, svojskýrečové a psychomotorické neologizmy, poruchy intonácie, rytmické motorické stereotypy s priemernou a niekedy aj vysokou úrovňou inteligencie a špecializovanej jazykovej pripravenosti (deti s Aspergerovým syndrómom sa učia skôr rozprávať ako chodiť; deti s Kannerovým syndrómom naopak).
odlišná diagnóza. autistické črty charakter sa môže vyvinúť v priebehu úplne iných porúch, napríklad pri schizofrenických psychózach v detstve alebo pri prevažne somatogénny poruchy u detí s organickými mozgovými léziami a mentálnou retardáciou. Pri hluchote alebo iných závažných poruchách zmyslových orgánov sa môžu objaviť aj výrazné poruchy komunikácie (tzv. pseudoautizmus).
Frekvencia. Pri prísnom dodržiavaní diagnostických kritérií sú autistické syndrómy diagnostikované zriedkavo (0,1 – 0,4 %). Autistické správanie v organických léziách v ranom detstve sa pozoruje oveľa častejšie. V týchto prípadoch hovoríme hlavne o autistických črtách, a nie o úplnom obraze autizmu. Kannerov a Aspergerov syndróm sa vyskytuje takmer výlučne u chlapcov.
Etiológia a patogenéza neznáme, hoci množstvo štúdií naznačuje organické, t.j. biologická patogenéza. Predovšetkým v dobrej polovici prípadov u pacientov s autizmom boli zistené (polyetiologické) funkčné mozgové poruchy, ďalej poruchy charakteru vnímania, poruchy reči a intelektu a nárast epileptických záchvatov v dospievaní. Niektorí autori naznačujú prítomnosť dedičného „autistického faktora“, ktorý za určitých okolností vzniká z latentného stavu (napríklad pri malom poškodení mozgu v ranom detstve, pri iných mozgových dysfunkciách). Veľký význam pre priebeh autizmu má vplyv vonkajších okolností, t.j. pre vývinové možnosti autistického dieťaťa, no čistú psychogenézu či dokonca rodinnú dynamiku ako príčinu ochorenia dnes možno na základe hĺbkových štúdií považovať za vylúčenú. Bolo by krátkozraké pripisovať rodičovské správanie priamemu kauzálnemu vzťahu s autizmom ich detí (hoci v niektorých prípadoch môžu zohrávať úlohu selektívne sociálne procesy „zisťovanie prípadov“).
Terapia. Možno odporučiť čo najskôr začať s aplikáciou liečebno-pedagogických a psychoterapeutických (najmä u detí) opatrení, ktoré sú zamerané na postupné prebúdzanie u týchto pacientov schopnosť komunikácie, zmyslu pre identifikáciu a vnímanie ľudí. Zároveň je vždy potrebné zapojiť rodičov, bratov a sestry do terapeutických opatrení, naučiť ich efektívnemu terapeutickému a pedagogickému správaniu doma („domáci tréning“). Popísané sú presvedčivé úspechy pri aplikácii terapeutických a pedagogických metód. Na udržiavaciu terapiu možno použiť antipsychotiká a/alebo trankvilizéry, najmä v prípadoch, keď sa v klinickom obraze dostáva do popredia strach a psychomotorická úzkosť.
Predpoveď. Najmä pri Kannerovom syndróme je to nepriaznivé (2/3 chorých detí výrazne zaostávajú vo vývoji; y 1/3 je relatívne priaznivý vývoj). Čím neskôr sa autistický syndróm prejaví, tým lepšia je prognóza.

schizofrenické syndrómy.

Čím je dieťa v čase prvých prejavov psychózy staršie, tým sú psychopatologické symptómy a charakter priebehu ochorenia so schizofrenickými psychózami dospievania a dospelosti podobnejšie. Charakteristické poruchy myslenia, emocionality a sebauvedomenia, klamanie citov a delírium sa môžu objaviť až v určitom štádiu vývoja osobnosti, t.j. môžu byť tak vnímané inými.
Vo veku pred vstupom do školy sú psychózy poznačené oveľa chudobnejšími symptómami, najmä pokiaľ ide o najpôsobivejšie atypické symptómy, akými sú bludy zmyslov a bludný výklad. Produktívne psychotické prejavy vyžadujú určitý rozvoj osobnosti nad rámec magického myslenia malých detí, vďaka čomu sa môžu vyvinúť niektoré psychopatologické obranné mechanizmy. V ranom detstve (2-4 roky) sa popisujú syndrómy, ktoré ako symbiotickýpsychózy(M. Mahler) možno zaradiť medzi rané formy schizofrénie, ktorej označenie určuje psychodynamický koncept predoidipského procesu separácie-individualizácie. Po relatívne bezoblačnej kojeneckom veku, niekedy po krátkom odlúčení od matky vo veku 2-3 rokov, dochádza k badateľnej regresii nadobudnutých schopností (emocionálnych, rečových, kognitívnych) a dosiahnutej úrovne vedomia „ja“. Deti vnímajú predmety ako celok, inak ako autistické deti, no správajú sa k nim, akoby boli súčasťou samých seba. Novozískané obmedzenie seba samého sa opäť stiera, ešte predtým, ako dieťa vstúpi do oidipskej fázy. Výrazné rozptýlené obavy, zmeny nálady, autistická odlúčenosť, hlboké poruchy vzťahov sú in klinický obraz. Ako pozoruhodné prejavy v raných formách psychotických zážitkov sa pozorujú: simultánnosť agresívneho správania a dispozičného úsmevu adresovaného partnerovi, poruchy reči (mutizmus, rečové poruchy, echolálie, automatické opakovania, patetická umelá intonácia reči atď.). ). Niekedy existujú obsedantné myšlienky a činy. Typické katatonické symptómy (útoky motorickej excitácie alebo voskovej ohybnosti, katalepsia) sa môžu objaviť veľmi skoro. Počnúc 7. rokom života sa častejšie objavujú bludy a halucinácie, ale je nepravdepodobné, že by boli systematizované a stále zostávajú nestabilné.
Počnúc ranou pubertou, frekvenciaschizofrenickýsyndrómy neustálezvyšuje a klinické prejavy sa stávajú podobnými obrazu choroby u mladých dospelých. V období pred psychotickou epizódou sa môžu vyskytnúť psychotické prejavy, ktoré je ťažké predvídať, ako sú javy depersonalizácia a derealizácia, depresívne zmeny nálady, náhly odchod zo školy, antisociálne reakcie, pretrvávajúce reakcie protestu a tvrdohlavosti. Všetky tieto javy možno tiež pozorovať v rámci pubertálnych a adolescentných kríz. Vo väčšine prípadov samy odídu, len čo sa teenager dostane z krízy a získa zrelšie vedomie svojho Ja. zraniteľnosť prichádza k prejavom schizofrenických porúch. Môžu sa vyvinúť akútne vo forme schizofrenický kabát, napríklad s prvkami katatonická stupor, katatonická excitácia alebo bludná nálada alebo nakoniec od začiatku vo forme psychotický proces cgobethrenálne symptómy, alebo prijať pomalý priebeh so slabými príznakmi,charakteristické pre jednoduchú formu schizofrénie. Schizofrénia raného detstva prebieha v budúcnosti s relatívne miernymi príznakmi, t.j. často bez zreteľných bludných a haplucinačných zážitkov (ako Schizophrenia simplex). Single (funkciaracionálne) psychotické epizódy, ktoré sa objavia v detstve alebo dospievaní a potom úplne zmiznú, vo väčšine prípadov v súčasnosti nie sú zahrnuté do schizofrenického kruhu a v závislosti od vedeckej školy, berúc do úvahy prevládajúce symptómy a vek, sa označujú ako psychogénna psychóza,emocionálne psychózy, hysterické psychózy. Aby sa predišlo nejasnostiam v terminológii, mal by sa odporučiť špecifický popis hlavnej symptomatológie, z ktorej sa syndróm tvorí, napríklad: halucinačný syndróm, oneiroidný paranoidný syndróm atď.
Niektorí pacienti s hraničnými syndrómami pozorovaní detskými a adolescentnými psychiatrami v puberte a dospievaní a veľmi zriedkavo v ranom školskom veku. V týchto prípadoch pri relatívne dobrom sociálnom prispôsobení alebo ešte celkom uspokojivej školskej úspešnosti vystupujú do popredia výrazné záchvaty strachu a zúrivosti. Súčasne veľmi skoré obranné mechanizmy a krátke psychotické výbuchy spôsobujú tieto multidimenzionálne poruchy špeciálny odtieň: projektívna identifikácia, identifikácia s agresorom, proces rozdelenia. Idealizácia prenáša vonkajšie vnemy, ktoré sú pre jeho „ja“ neznesiteľné, ale nie sú nahradené ničivými impulzmi(prvok podobný psychóze). Veľmi rôznorodé neurotické ťažkosti a štrukturálne detaily sa objavujú v rôznych stupňoch závažnosti a v rôznych kombináciách, čím vytvárajú obraz hysterickýdepresívny, obsedantný, hypochondrický. V psychosociálnych priťažujúcich situáciách sa môžu vyvinúť pacienti s hraničným syndrómom akútne psychotické epizódy s produktívnymi symptómami a vo väčšine prípadov dobrou prognózou (tzv. mikropsychóza).
Mentálne retardovaný u detí sa môžu vyvinúť (funkčné) psychózy napriek a súčasne s mentálnym postihnutím. Napriek tomu, že v súčasnosti nie je potvrdená prítomnosť mentálnej retardácie, ktorá prispieva k prejavom hypotetických predpokladov pre schizofréniu (s rovnakou frekvenciou prípadov ako u bežnej populácie), kognitívna nedostatočnosť určitých schopností, determinovaný neuropsychologickými metódami, najmä v situáciách c emočného preťaženia, môže sťažiť selektívna filtrácia a spracovanie vnútorné a vonkajšie podnety a tým nadobúdajú patogenetický význam. Zvláštne postavenie týchto psychóz v v určitom zmysle závisí od toho, že v obsahu, ktorý sa ťažko vysvetľuje difúzne príznaky(tieto symptómy vyrastajú zo zle štruktúrovaného sveta zážitkov) afektívne zložky zaujímajú významné miesto (zmiešané psychózy), vymazané zážitky odcudzenia a nadovšetko zrejmý reaktívny dôvod, napríklad v podobe nadmerných nárokov pri prispôsobovaní sa novému prostrediu.
Aktuálne, predpoveď, frekvencia. Schizofrenické syndrómy v ranom detstve tiež buď prebiehajú vo forme akútnych epizód, ktoré môžu byť jednorazové alebo opakujúce sa a progresívne, alebo už od začiatku nadobúdajú chronický procesový charakter. Pre detstvo tiež zostáva v platnosti pravidlo: čím akútnejšie a produktívnejšie psychotické prejavy, tým (relatívne) priaznivejšia prognóza; čím sú symptómy slabšie a rozvoj psychózy pomalší, tým je jej priebeh nepriaznivejší.
Frekvencia predstavuje 0,1 % populácie alebo 1 % z celkového počtu schizofrenikov.
Terapia. Niektoré typy sa odporúčajú. detská psychoterapia, environmentálna liečbaprostredie a liečebná pedagogika,čo je často možné len v stacionárnych podmienkach. Tieto terapeutické intervencie môžu podporovať liečbu s antipsychotikami alebo bez nich pri akútnych schizofrenických epizódach. príťažlivosťrodičia, bratov a sestry pacientov za vykonanie rodinná terapia a/alebo v skupinách príbuzných je účinný pri prekonávaní narušených vzťahov v rodine a pocitov viny u rodičov. Praktické rady rodičia a vzdelávacie práca s nimi je nevyhnutná.

depresívnych syndrómov.

Depresívne syndrómy pred pubertou sú extrémne zriedkavé. V štruktúre symptómov je zreteľne viditeľná veková závislosť od dosiahnutej úrovne duševného vývoja. Poruchy depresívnej nálady v detstve je ťažké diagnostikovať pre ich atypické príznaky. Objavujú sa vo formulári depresívne reakcie a vývoj(dystymické poruchy) alebo s hlboké vitálne poruchy(napríklad, poruchy spánku, nechutenstvo, kolísanie stavu počas dňa, somatizované prejavy). Často depresívne prejavy sa môžu objaviť po spojení typických spúšťače a situácie: po smrti najobľúbenejšia osoba (matka) alebo nútená opakovaná oddelenie c ho, z dôvodu vážneho narcistické problémy, v situáciách sociálne acitová deprivácia alebo afektívne zafarbený pedagogickýnespravodlivosť po hrozbe alebo treste, počas rodičovská depresia(hlavne matky) akútne a chronické somatické ochorenia. O Pre mladších školákov je niekedy ťažké zistiť, či sú školské problémy a s nimi spojené obavy príčinou alebo dôsledkom depresívnych porúch nálady, alebo či v diferenciálnom diagnostickom pláne hovoríme o izolovanom úzkosť z odlúčenia.
Vo veku 1 až 2 roky. Včasné infantilné (predoedipálne) deprivačné depresie sa vyskytujú najmä pri abortívnych alebo metylovaných formách anaklitickej depresie, ktorá sa v súčasnosti v plnej miere pozoruje len zriedka. Takáto depresia sa vyvíja, keď dieťa zažije odlúčenie alebo stratu milovanej osoby v dôsledku ranej emocionálnej osamelosti (opustenia). Na začiatku ochorenia vystupuje do popredia strach a psychomotorická úzkosť; neskôr apatia, autoerotické a deštruktívne akcie, ako aj strata hmotnosti, oneskorený vývoj kognitívnych a senzomotorických funkcií.
Vo veku od 2 do 4 rokov. B pripojenie s konfliktmi, špecifickýheskichpre túto fázu vývoja(nácvik čistoty, konflikty ambivalencie, získanie autonómie, krízy odlúčenia) rýchlo prechodné a niekedy dlhotrvajúce depresívne reakcie, ktoré často unikajú s výraznými obavami a môžu byť tiež spojené so separačnou úzkosťou, (afektívne dýchacie kŕče, strach z odlúčenia).
Vo veku 4 až b rokov. Vo forme sa môžu najskôr objaviť depresívne symptómy pocity viny, strach zo zlyhania, predstavy o hriešnosti, keďže počas tohto obdobia regulačné požiadavky a očakávania rodičov zavádzanie do duševná štruktúra dieťaťa ("úvod" t.j. sekundárna identifikácia, sekundárny narcizmus) a prispievajú k formovaniu predstáv o „ideálnom ja“ a „nad-ja“. Iba v tomto období môže byť detské „ja“ v jeho vlastnom skutočnom zobrazení proti jeho ideálnym požiadavkám. Je možné, že je to spôsobené procesom rozvoja osobnosti a psychobiologickým dozrievaním, prvým premena(výrazný nárast výšky, strata znakov malého dieťaťa). Preto prvé príznaky depresie, prúdiaci doforma fáz a cyklotymický tok choroby s depresiou a manické fázy možno pozorovať najskôr v siedmom roku života až do neskorej puberty a aj to len vo veľmi zriedkavých prípadoch. Vo väčšine prípadov sú symptómy abortívne a nejasne vyjadrené a zakryté inými, menej typickými depresívnymi poruchami správania: školský dlh, agresívne a ohrozujúce správanie, túžba po samote, zafarbené pocitom strachu, ťažkosťami v školskej komunite atď. vyžaduje účasť skúseného detského psychiatra, špecialistu na liečebnú pedagogiku a učiteľa psychológa. Prehopretrvávajúce a dlhšie trvajúce depresívne reakcie (dystýmia), ktoré sa objavujú v úzkom spojení so školskými a rodinnými požiadavkami, sú v tejto vekovej skupine oveľa bežnejšie.
V puberte (12-18 rokov) depresívne reakcie sa vyskytujú aj na pozadí emočnej lability, egocentrizmu "druhá premena"(puberta, vývoj sekundárnych pohlavných znakov, dokončenie procesu rastu). Špecifickým pozadím tohto vekového obdobia je téma osamelosti a svetového smútku. Cyklotymický priebeh(mono- a bipolárny) sa v tomto veku pozoruje častejšie vo forme juvenilná depresia a/alebo mánia a sa čoraz viac podobá podobným stavom u dospelých. Depresívne stavy v detstve môže spôsobiť samovražedné správanie. Pokusy o samovraždu a dokonané samovraždy pred pubertou sú extrémne zriedkavé, hoci v západných priemyselných krajinách je zreteľný nárast samovražedných činov u detí. Až v puberte a adolescencii sa miera samovražedných pokusov a samovrážd postupne zvyšuje a v tomto období dosahuje kritickú hodnotu (súčasne s krízami dospievania v tomto veku v porovnaní s mladšími deťmi hrá zrelší koncept smrti významnú úlohu).
Terapia. Čím je depresívne dieťa mladšie, tým dôležitejšie je pred začatím liečby zistiť situačné spúšťače, odstrániť ich alebo sa pokúsiť o kompenzáciu. K tomu je potrebné vytvoriť vhodné prostredie, liečebno-pedagogický a psychologicko-pedagogický prístup. Depresia s vitálne zafarbenými, somatizovanými poruchami a výrazným cyklotymickým priebehom si vyžaduje nasadenie antidepresívnej psychofarmakologickej liečby.

V detskom veku sa môžu prejaviť rôzne ochorenia – neuróza, schizofrénia, epilepsia, exogénne poškodenie mozgu. Hoci sa hlavné diagnostické príznaky týchto chorôb objavujú v každom veku, príznaky u detí sú trochu iné ako u dospelých. Existuje však množstvo porúch, ktoré sú špecifické pre detstvo, hoci niektoré z nich môžu pretrvávať počas celého života človeka. Tieto poruchy odzrkadľujú poruchy prirodzeného priebehu vývoja organizmu, sú pomerne pretrvávajúce, výrazné výkyvy stavu dieťaťa (remisie) väčšinou nepozorujeme, ako aj prudký nárast príznakov. Ako vývoj postupuje, niektoré anomálie môžu byť kompenzované alebo môžu úplne zmiznúť. Väčšina porúch opísaných nižšie je bežnejšia u chlapcov.

Detský autizmus

Detský autizmus (Kannerov syndróm) sa vyskytuje s frekvenciou 0,02-0,05%. Chlapci sú 3-5 krát častejšie ako dievčatá. Hoci vývojové anomálie možno identifikovať už v detstve, ochorenie sa zvyčajne diagnostikuje vo veku 2 až 5 rokov, keď sa formujú sociálne komunikačné schopnosti. Klasický popis tejto poruchy [Kanner L., 1943] zahŕňa extrémnu izoláciu, túžbu po samote, ťažkosti v emocionálnej komunikácii s ostatnými, neadekvátne používanie gest, intonácie a mimiky pri vyjadrovaní emócií, odchýlky vo vývoji reči sklon k opakovaniu, echolália, nesprávne používanie zámen („ty“ namiesto „ja“), monotónne opakovanie hluku a slov, znížená spontánna aktivita, stereotypy, spôsoby. Tieto poruchy sú kombinované s vynikajúcou mechanickou pamäťou a obsedantnou túžbou zachovať všetko nezmenené, strachom zo zmeny, túžbou dosiahnuť úplnosť v akomkoľvek konaní, uprednostňovaním komunikácie s predmetmi pred komunikáciou s ľuďmi. Nebezpečenstvo predstavuje sklon týchto pacientov k sebapoškodzovaniu (hryzenie, vytrhávanie vlasov, udieranie do hlavy). V staršom školskom veku sa často pripájajú epileptické záchvaty. Sprievodná mentálna retardácia sa vyskytuje u 2/3 pacientov. Je potrebné poznamenať, že porucha sa často vyskytuje po vnútromaternicovej infekcii (rubeola). Tieto skutočnosti svedčia v prospech organickej povahy ochorenia. Podobný syndróm, ale bez intelektového postihnutia, popisuje X. Asperger (1944), ktorý ho považoval za dedičné ochorenie (zhoda u jednovaječných dvojčiat až do 35 %). Di Táto porucha sa odlišuje od oligofrénie a detskej schizofrénie. Prognóza závisí od závažnosti organického defektu. Väčšina pacientov vykazuje určité zlepšenie správania s vekom. Na liečbu sa používajú špeciálne tréningové metódy, psychoterapia, malé dávky haloperidolu.

Detská hyperkinetická porucha

Hyperkinetická porucha správania (hyperdynamický syndróm) je pomerne častá vývinová porucha (od 3 do 8 % všetkých detí). Pomer chlapcov a dievčat je 5:1. Charakterizovaná extrémnou aktivitou, pohyblivosťou, zhoršenou pozornosťou, ktorá bráni pravidelnému vyučovaniu a asimilácii školského materiálu. Začaté podnikanie sa spravidla nedokončí; s dobrými mentálnymi schopnosťami deti rýchlo prestávajú mať záujem o úlohu, strácajú a zabúdajú veci, hádžu sa, nevedia sedieť pri televíznej obrazovke, neustále obťažujú svoje okolie otázkami, strkajú, štípu a ťahajú rodičov a rovesníkov. Predpokladá sa, že porucha je založená na minimálnej mozgovej dysfunkcii, ale takmer nikdy nie sú jasné známky psychoorganického syndrómu. Vo väčšine prípadov sa správanie normalizuje medzi 12. a 20. rokom života, ale liečba by sa mala začať čo najskôr, aby sa zabránilo vzniku pretrvávajúcich psychopatických antisociálnych čŕt. Terapia je založená na vytrvalej, štruktúrovanej výchove (prísna kontrola rodičmi a opatrovateľmi, pravidelný šport). Okrem psychoterapie sa používajú aj psychofarmaká. Nootropiká sú široko používané - piracetam, pantogam, phenibut, encephabol. U väčšiny pacientov dochádza k paradoxnému zlepšeniu správania na pozadí užívania psychostimulancií (sidnokarb, kofeín, deriváty fenamínu, stimulačné antidepresíva – imipramín a sidnofén). Pri použití derivátov fenamínu sa občas pozoruje dočasné spomalenie rastu a strata hmotnosti a môže sa vytvoriť závislosť.

Izolované oneskorenia vo vývoji zručností

Deti majú často izolované oneskorenie vo vývoji akejkoľvek zručnosti: reč, čítanie, písanie alebo počítanie, motorické funkcie. Na rozdiel od oligofrénie, ktorá sa vyznačuje rovnomerným oneskorením vo vývoji všetkých mentálnych funkcií, s poruchami uvedenými vyššie, s pribúdajúcim vekom zvyčajne dochádza k výraznému zlepšeniu stavu a vyhladeniu existujúceho oneskorenia, aj keď niektoré poruchy môžu zostať u dospelých. Na nápravu sa používajú pedagogické metódy.

ICD-10 zahŕňa niekoľko zriedkavých syndrómov, pravdepodobne organického charakteru, ktoré sa vyskytujú v detstve a sú sprevádzané izolovanou poruchou niektorých zručností.

Landau-Kleffnerov syndróm Prejavuje sa katastrofálnym porušením výslovnosti a porozumenia reči vo veku 3-7 rokov po období normálneho vývoja. U väčšiny pacientov sa vyvinú epileptiformné záchvaty, takmer všetci majú poruchy EEG s mono- alebo bilaterálnou časovou patologickou epiaktivitou. Zotavenie sa pozoruje v 1/3 prípadov.

Rettov syndróm vyskytuje sa len u dievčat. Prejavuje sa stratou manuálnych zručností a reči v kombinácii s retardáciou rastu hlavy, enurézou, enkoprézou a záchvatmi dýchavičnosti, niekedy aj epileptickými záchvatmi. Choroba sa vyskytuje vo veku 7-24 mesiacov na pozadí pomerne priaznivého vývoja. V neskoršom veku sa pripája ataxia, skolióza a kyfoskolióza. Choroba vedie k ťažkému postihnutiu.

Poruchy niektorých fyziologických funkcií u detí

Enuréza, enkopréza, jedenie nepožívateľné (vrchol), koktanie sa môžu vyskytnúť ako nezávislé poruchy alebo (častejšie) sú príznakmi detskej neurózy a organického poškodenia mozgu. Nie je nezvyčajné, že to isté dieťa má niekoľko týchto porúch alebo ich kombináciu s tikmi v rôznom veku.

Zajakavosť je u detí celkom bežný. Uvádza sa, že prechodné koktanie sa vyskytuje u 4 % a pretrvávajúce koktanie sa vyskytuje u 1 % detí, častejšie u chlapcov (v rôznych štúdiách sa pomer pohlaví odhaduje od 2:1 do 10:1). Zvyčajne sa koktanie vyskytuje vo veku 4 - 5 rokov na pozadí normálneho duševného vývoja. U 17 % pacientov je zaznamenaná dedičná záťaž koktavosti. Existujú neurotické varianty koktania s psychogénnym začiatkom (po zľaknutí, na pozadí ťažkých rodinných konfliktov) a organicky podmienené (dysontogenetické) varianty. Prognóza neurotického koktania je oveľa priaznivejšia, po puberte sa pozoruje vymiznutie príznakov alebo vyhladenie u 90 % pacientov. Neurotické koktanie úzko súvisí s psychotraumatickými udalosťami a osobnými charakteristikami pacientov (prevažujú úzkostné a podozrievavé črty). Charakterizované nárastom symptómov v situácii veľkej zodpovednosti, ťažkou skúsenosťou s vlastnou chorobou. Pomerne často je tento typ koktania sprevádzaný ďalšími príznakmi neurózy (logoneuróza): poruchy spánku, plačlivosť, podráždenosť, únava, strach z verejného vystupovania (logofóbia). Predĺžená existencia symptómov môže viesť k patologickému vývoju osobnosti s nárastom astenických a pseudoschizoidných znakov. Organicky podmienený (dysontogenetický) variant koktavosti sa postupne rozvíja bez ohľadu na psychotraumatické situácie, psychické pocity o existujúcej chybe reči sú menej výrazné. Často existujú iné príznaky organickej patológie (difúzne neurologické príznaky, zmeny EEG). Samotné koktanie má stereotypnejší, monotónny charakter, pripomínajúci tikovú hyperkinézu. Nárast symptómov je spojený skôr s ďalšími exogénnymi rizikami (zranenia, infekcie, intoxikácie) ako s psycho-emocionálnym stresom. Liečba koktavosti by mala prebiehať v spolupráci s logopédom. V neurotickej verzii by logopedickým hodinám mala predchádzať relaxačná psychoterapia („tichý režim“, rodinná terapia, hypnóza, autotréning a iné možnosti sugescie, skupinová psychoterapia). Pri liečbe organických variantov sa veľký význam pripisuje vymenovaniu nootropík a svalových relaxancií (mydocalm).

Enuréza v rôznych štádiách vývoja sa zaznamenáva u 12 % chlapcov a 7 % dievčat. Enuréza je diagnostikovaná u detí starších ako 4 roky, u dospelých sa táto porucha pozoruje zriedkavo (do 18 rokov enuréza pretrváva len u 1 % chlapcov, dievčatá nie sú pozorované). Niektorí vedci zaznamenávajú účasť dedičných faktorov na výskyte tejto patológie. Navrhuje sa vyčleniť primárnu (dysontogenetickú) enurézu, ktorá sa prejavuje tým, že normálny rytmus močenia nie je stanovený od detstva, a sekundárnu (neurotickú) enurézu, ktorá sa u detí vyskytuje na pozadí psychotraumy po niekoľkých rokoch normálna regulácia močenia. Posledný variant enurézy prebieha priaznivejšie a vymizne vo väčšine prípadov do konca puberty. Neurotická (sekundárna) enuréza je spravidla sprevádzaná ďalšími príznakmi neurózy - strachom, plachosťou. Títo pacienti často ostro emocionálne reagujú na existujúcu poruchu, ďalšia duševná trauma vyvoláva zvýšenie symptómov. Primárna (dysontogenetická) enuréza je často kombinovaná s miernymi neurologickými príznakmi a príznakmi dysontogenézy (spina bifida, prognatia, epicanthus atď.), často sa pozoruje čiastočný mentálny infantilizmus. Zaznamenáva sa uvoľnenejší postoj k svojmu defektu, prísna periodicita, ktorá nie je spojená s momentálnou psychologickou situáciou. Močenie počas nočnej epilepsie treba odlíšiť od neorganickej enurézy. Pre diferenciálnu diagnostiku sa vyšetruje EEG. Niektorí autori považujú primárnu enurézu za znak, ktorý predisponuje k nástupu epilepsie [Sprecher B.L., 1975]. Na liečbu neurotickej (sekundárnej) enurézy sa využíva upokojujúca psychoterapia, hypnóza a autotréning. Pacientom s enurézou sa odporúča znížiť príjem tekutín pred spaním, ako aj konzumovať potraviny, ktoré prispievajú k zadržiavaniu vody v tele (slané a sladké jedlá).

Tricyklické antidepresíva (imipramín, amitriptylín) na enurézu u detí majú vo väčšine prípadov dobrý účinok. Enuréza často ustúpi bez špeciálnej liečby.

Tiki

Tiki sa vyskytujú u 4,5 % chlapcov a 2,6 % dievčat, zvyčajne vo veku 7 rokov a viac, zvyčajne neprogredujú a u niektorých pacientov po dosiahnutí zrelosti úplne vymiznú. Úzkosť, strach, pozornosť iných, užívanie psychostimulancií zvyšuje tiky a môže ich vyvolať u dospelého človeka, ktorý sa z tikov prebral. U detí sa často nachádza spojenie medzi tikmi a obsedantno-kompulzívnou poruchou. Vždy by ste mali starostlivo odlíšiť tiky od iných motorických porúch (hyperkinéza), ktoré sú často príznakom závažných progresívnych nervových ochorení (parkinsonizmus, Huntingtonova chorea, Wilsonova choroba, Lesch-Nychenov syndróm, chorea minor a pod.). Na rozdiel od hyperkinézy môžu byť tiky potlačené silou vôle. Samotné deti ich berú ako zlozvyk. Na liečbu neurotických tikov sa využíva rodinná terapia, hypnosugescia a autogénny tréning. Odporúča sa zapojiť dieťa do motorickej činnosti, ktorá je pre neho zaujímavá (napríklad športovanie). Pri zlyhaní psychoterapie sa predpisujú mierne antipsychotiká (sonapax, etaperazín, halotteridol v malých dávkach).

Ťažké ochorenie, prejavujúce sa chronickými tikmi, jeGilles de la Tourette syndróm Choroba začína v detstve (zvyčajne medzi 2. a 10. rokom); chlapci sú 3-4 krát častejšie ako dievčatá. Spočiatku sa vyskytujú tiky v podobe žmurkania, šklbania hlavou, grimasy. O niekoľko rokov neskôr, v dospievaní, sa spájajú hlasové a komplexné motorické tiky, ktoré často menia lokalizáciu, niekedy majú agresívnu alebo sexuálnu zložku. V 1/3 prípadov sa pozoruje koprolália (nadávky). Pacienti sa vyznačujú kombináciou impulzivity a obsesií, znížením schopnosti koncentrácie. Choroba má dedičnú povahu. Medzi príbuznými chorých pacientov s chronickými tikmi a obsedantnou neurózou dochádza k akumulácii. U jednovaječných dvojčiat je vysoká zhoda (50-90%), u dvojčiat - asi 10%. Liečba je založená na použití neuroleptík (haloperidol, pimozid) a klonidínu v minimálnych dávkach. Prítomnosť hojných obsesií tiež vyžaduje vymenovanie antidepresív (fluoxetín, klomipramín). Farmakoterapia vám umožňuje kontrolovať stav pacientov, ale nelieči chorobu. Niekedy sa účinnosť liečby liekom časom znižuje.

Charakteristiky prejavu závažných duševných chorôb u detí

Schizofrénia s debutom v detstve sa od typických variantov ochorenia líši malígnejším priebehom, výraznou prevahou negatívnych symptómov nad produktívnymi poruchami. Skoré debuty ochorenia sú častejšie pozorované u chlapcov (pomer pohlaví je 3,5: 1). U detí je veľmi zriedkavé vidieť také typické prejavy schizofrénie, ako sú bludy vplyvu a pseudohalucinácie. Prevládajú poruchy pohybovej sféry a správania: katatonické a hebefrenické symptómy, disinhibícia pudov alebo naopak pasivita a ľahostajnosť. Všetky príznaky sa vyznačujú jednoduchosťou a stereotypom. Pozornosť púta monotónnosť hier, ich stereotyp a schematizmus. Deti často vyzdvihujú špeciálne predmety na hry (drôty, zástrčky, topánky), zanedbávajú hračky. Niekedy existuje prekvapivá jednostrannosť záujmov (pozri prípadovú štúdiu ilustrujúcu dysmorfomanský syndróm v časti 5.3).

Aj keď takmer u všetkých pacientov možno pozorovať typické znaky schizofrenického defektu (nedostatok iniciatívy, autizmus, ľahostajný alebo nepriateľský postoj k rodičom), často sa spájajú s akousi mentálnou retardáciou, pripomínajúcou oligofréniu. E. Kraepelin (1913) vyčlenený ako samostatná formapfropfschizofrénia, kombinujúci znaky oligofrénie a schizofrénie s prevahou hebefrenických symptómov. Príležitostne sú zaznamenané formy ochorenia, pri ktorých dochádza k duševnému vývoju predchádzajúcemu prejavu schizofrénie, naopak, zrýchleným tempom: deti začínajú čítať a počítať skoro, majú záujem o knihy, ktoré nezodpovedajú ich veku. Najmä bolo pozorované, že paranoidnej forme schizofrénie často predchádza predčasný intelektuálny vývoj.

V puberte je dysmorfomanický syndróm a symptómy depersonalizácie bežnými znakmi nástupu schizofrénie. Pomalá progresia symptómov, absencia zjavných halucinácií a bludov môže pripomínať neurózu. Na rozdiel od neuróz však takéto symptómy nijako nezávisia od existujúcich stresových situácií, vyvíjajú sa autochtónne. K symptómom typickým pre neurózy (strach, obsesie) sa čoskoro pripájajú rituály a senestopatie.

Afektívne šialenstvo sa v ranom detstve nevyskytuje. U detí vo veku najmenej 12-14 rokov možno pozorovať zreteľné afektívne záchvaty. Pomerne zriedkavo sa deti môžu sťažovať na pocit túžby. Častejšie sa depresia prejavuje somatovegetatívnymi poruchami, poruchami spánku a chuti do jedla, zápchou. Depresiu môže naznačovať pretrvávajúca letargia, pomalosť, nepohodlie v tele, rozmarnosť, plačlivosť, odmietanie hrať a komunikovať s rovesníkmi, pocit bezcennosti. Hypomanické stavy sú nápadnejšie pre ostatných. Prejavujú sa nečakanou aktivitou, zhovorčivosťou, nepokojom, neposlušnosťou, zníženou pozornosťou, neschopnosťou merať činy vlastnými silami a možnosťami. U dospievajúcich je častejšie ako u dospelých pacientov kontinuálny priebeh ochorenia s neustálou zmenou afektívnych fáz.

U malých detí sú načrtnuté obrázky zriedkavo pozorované. neuróza. Častejšie sú krátkodobé neurotické reakcie zaznamenané v dôsledku strachu, nepríjemného zákazu pre dieťa zo strany rodičov. Pravdepodobnosť takýchto reakcií je vyššia u detí s príznakmi reziduálneho organického zlyhania. Nie je vždy možné jasne rozlíšiť varianty neuróz charakteristických pre dospelých (neurasténia, hystéria, obsedantno-fóbna neuróza) u detí. Upozorňuje sa na neúplnosť, rudimentárne symptómy, prevahu somatovegetatívnych a pohybových porúch (enuréza, koktanie, tiky). G.E. Sukhareva (1955) zdôraznila, že čím je dieťa mladšie, tým sú symptómy neurózy jednotnejšie, monotónnejšie.

Pomerne častým prejavom detských neuróz sú rôzne strachy. V ranom detstve je to strach zo zvieratiek, rozprávkových postavičiek, filmových hrdinov, v predškolskom a základnom školskom veku - strach z tmy, osamelosti, odlúčenia od rodičov, smrti rodičov, úzkostné očakávanie blížiacej sa školskej dochádzky, u dospievajúcich - hypochonder a dysmorfofóbne myšlienky, niekedy strach zo smrti. Fóbie sa často vyskytujú u detí s úzkostnou a podozrievavou povahou a zvýšenou ovplyvniteľnosťou, sugestibilitou, bojazlivosťou. Vzhľad strachu uľahčuje hyperprotekcia zo strany rodičov, ktorá spočíva v neustálom úzkostnom strachu o dieťa. Na rozdiel od obsesií u dospelých nie sú detské fóbie sprevádzané vedomím odcudzenia, bolesti. Spravidla neexistuje účelová túžba zbaviť sa strachov. Obsedantné myšlienky, spomienky, obsedantné účtovanie nie sú pre deti typické. Bohaté myšlienkové emocionálne nezafarbené obsesie sprevádzané rituálmi a izoláciou si vyžadujú diferenciálnu diagnostiku schizofrénie.

Podrobné obrázky hysterickej neurózy u detí sa tiež nepozorujú. Častejšie môžete vidieť afektovo-respiračné záchvaty s hlasným plačom, vo výške ktorých sa rozvinie zástava dýchania a cyanóza. Niekedy je zaznamenaný psychogénny selektívny mutizmus. Dôvodom takýchto reakcií môže byť rodičovský zákaz. Na rozdiel od hystérie u dospelých sa detské hysterické psychogénne reakcie vyskytujú u chlapcov a dievčat s rovnakou frekvenciou.

Základné princípy liečby duševných porúch v detskom veku sa výrazne nelíšia od tých, ktoré sa používajú u dospelých. Vedúcou v liečbe endogénnych ochorení je psychofarmakoterapia. Pri liečbe neuróz sa kombinujú psychofarmaká s psychoterapiou.

BIBLIOGRAFIA

• Bashina V.M. Schizofrénia v ranom detstve (statika a dynamika). - 2. vyd. - M.: Medicína, 1989. - 256 s.
• Gurieva V.A., Semke V.Ya., Gindikin V.Ya. Psychopatológia dospievania. - Tomsk, 1994. - 310 s.
• Zacharov A.I. Neuróza u detí a dospievajúcich: anamnéza, etiológia a patogenéza. - JL: Medicína, 1988.
• Kagan V.E. Autizmus u detí. - M.: Medicína, 1981. - 206 s.
• Kaplan G.I., Sadok B.J. Klinická psychiatria: Per. z angličtiny. - T. 2. - M.: Medicína, 1994. - 528 s.
• Kovalev V.V. Detská psychiatria: Sprievodca pre lekárov. - M.: Medicína, 1979. - 607 s.
• Kovalev V.V. Semiotika a diagnostika duševných chorôb u detí a dospievajúcich. - M.: Medicína, 1985. - 288 s.
• Oudtshoorn D.N. Detská a dorastová psychiatria: Per. z Holandska. / Ed. A JA Gurovič. - M., 1993. - 319 s.
• Psychiatria: Per. z angličtiny. / Ed. R. Shader. - M.: Prax, 1998. - 485 s.
• Simeon T.P. Schizofrénia v ranom detstve. - M.: Medgiz, 1948. - 134 s.
• Sukhareva G.E. Prednášky z detskej psychiatrie. - M.: Medicína, 1974. - 320 s.
• Ushakov T.K. Detská psychiatria. - M.: Medicína, 1973. - 392 s.

Príručka pokrýva hlavné problémy kliniky, etiológiu, patogenézu, prognózu a liečbu duševných porúch, ktoré sa vyskytujú u detí v prvých troch rokoch života. Do úvahy prichádzajú nielen choroby, ktoré začínajú najmä v ranom detstve, ale aj charakteristické výlučne pre tento vek. Prezentujú sa výsledky pôvodných štúdií autorov. Sú zhrnuté údaje modernej domácej a zahraničnej literatúry o vzniku, priebehu a prognóze psychosomatických porúch v ranom detstve.Popri endogénnych duševných ochoreniach sa veľká pozornosť venuje hraničným duševným poruchám. Pre pediatrov, psychiatrov, všeobecných lekárov a starších študentov medicíny.

Kapitola 1

1.1. Moderné predstavy o pripútanosti

1.2. Faktory ovplyvňujúce tvorbu pripútanosti

1.3. Teórie pripútania

1.4. Dynamika pripútania

1.5. Metodika hodnotenia príloh. Typy pripútanosti dieťaťa k matke

1.6. Vizuálna preferencia ako indikátor náklonnosti

1.7. Príčiny zlomenej prílohy

1.8. Diagnostické kritériá pre poruchu pripútania

1.9. Vplyv väzby medzi dieťaťom a matkou na duševný vývoj dieťaťa

Kapitola 2. MATERSKÁ DEPRIVÁCIA A JEJ DÔSLEDKY

2.1. Definícia, klasifikácia

2.2. Psychologické črty matiek-refusenikov

2.3. Duševná patológia vznikajúca pod vplyvom úplnej materskej deprivácie

2.3.1. Porušenie formovania osobnosti

2.3.2. Porušenie duševného a intelektuálneho vývoja

2.3.3. Duševné poruchy vznikajúce pod vplyvom úplnej materskej deprivácie

Kapitola 3. PORUCHY STRAVOVANIA U MALÝCH DETÍ

3.1. Vlastnosti stravovacieho správania v ontogenéze

3.2. Klasifikácia a klinický obraz porúch príjmu potravy

3.2.1. Regurgitácia a porucha „žuvania“ („žuvačka“, merizmus)

3.2.2. Infantilná anorexia nervosa (anorexia infantilná)

3.2.3. Neustále jedenie nepožívateľných látok (PICA syndróm)

3.2.4. Nedostatočný rozvoj výživy

3.3. Diferenciálna diagnostika porúch príjmu potravy

3.4. Predikcia porúch príjmu potravy

3.5. Terapia porúch príjmu potravy

Kapitola 4. PORUCHY SPÁNKU U MALÝCH DETÍ

4.1. Vývoj spánku v ontogenéze

4.2. Prevalencia porúch spánku

4.3. Etiológia porúch spánku

4.4. Klasifikácia porúch spánku

4.5. Klinický obraz rôznych foriem porúch spánku

4.6. Prognóza poruchy spánku

4.7. Terapia porúch spánku

Kapitola 5. AUTIZMUS V RANOM DETSTVE

5.1. Etiológia

5.2. Patogenéza

5.3. Klinické prejavy syndrómu autizmu v ranom detstve

5.4. Predpoveď

5.5. Diagnostika

5.6. Všeobecné princípy terapie

Kapitola 6

6.1. Prevalencia

6.2. Etiológia

6.3. Patogenéza

6.4. Klinický obraz

6.4.1. cmúľanie prstov

6.4.2. Yactation

6.4.3. Masturbácia

6.4.4. Okusovanie nechtov

6.4.5. Trichotilománia

6.5. Liečba

Kapitola 7. NÁSLEDKY PERINATÁLNEJ DROGOVEJ ZÁVISLOSTI

7.1. Dôsledky vnútromaternicovej expozície lieku

7.1.1. Metabolizmus liekov plodom

7.1.2. Vplyv drogovej závislosti na priebeh a výsledok tehotenstva

7.1.3. Účinok lieku na plod

7.1.3.1. Teratogénny vplyv

7.1.3.2. Vplyv na vývoj plodu

7.1.4. Vplyv vnútromaternicovej anestézie na stav novorodenca

7.1.5. Špecifický účinok lieku na plod

7.1.6. Dlhodobé účinky vnútromaternicovej expozície lieku

7.2. Dôsledky vnútromaternicovej expozície alkoholu

7.2.1. Vplyv alkoholu na tehotenstvo

7.2.2. Vplyv alkoholu na plod

7.2.3. Klinický obraz fetálneho alkoholového syndrómu

7.2.4. Alkoholický neonatálny abstinenčný syndróm

7.2.5. Dlhodobé účinky vnútromaternicovej expozície alkoholu

kapitola8. VÝVOJ REČI V RANOM DETSTVE A JEJ PORUCHY

8.1. predverbálny vývin

8.1.1. Rané infantilné vokalizácie. plač plač

8.1.2. Cooing

8.1.3. bľabotanie

8.1.4. Rozvoj porozumenia slov

8.1.5. Vývoj zovšeobecňovania slov

8.2. Skorý vývoj reči

8.2.1. Prvé slová

8.2.2. Rozvoj slovnej zásoby

8.2.3. Vlastnosti vývinu reči u žiakov detských uzavretých inštitúcií

8.3. Porušenie predrečového a raného vývinu reči v podmienkach úplnej materskej deprivácie

8.3.1. Poruchy vývoja pred rečou

8.3.2. Poruchy raného vývinu reči

8.3.3. Behaviorálna terapia porúch predrečového a raného vývinu reči

Kapitola 9

9.1. Psychiatrické hodnotenie

9.2. Experimentálne psychologické vyšetrenie

Bibliografia

Predslov

Vydanie knihy „Klinická psychiatria raného detstva“ od B. E. Mikirtumova, S. V. Grechanyho a A. G. Koshchavtseva je významnou udalosťou pre psychiatrickú komunitu. Štúdium duševného zdravia dojčiat umožňuje pochopiť spôsoby formovania zdravej psychiky a pochopiť faktory, ktoré pri pôsobení na dieťa vytvárajú nebezpečenstvo patologických odchýlok už na začiatku života. Hlavnou prekážkou normálneho vývoja dojčaťa sú spravidla narušené vzťahy medzi členmi rodiny a predovšetkým v diáde matka-dieťa. Štúdium tohto pre jedinca dôležitého obdobia života vytvára základ pre získanie nových neprebádaných prístupov k včasnej diagnostike vývinových porúch, odchýlok vo formovaní osobnosti a zisťovaniu znakov reaktivity. Takéto včasné diagnostické štúdie by mali uľahčiť liečbu aj habilitáciu detí s patológiou, ktorá vznikla v detstve. Pochopenie charakteristík vývoja malých detí je skutočným spôsobom prevencie neuropsychiatrických porúch.

Žiaľ, tento odbor detskej psychiatrie dlho nespadal do sféry osobitnej pozornosti detských lekárov a psychiatrov. Prvýkrát sa záujem o odchýlky v duševnom vývoji malých detí prejavil v prvej polovici 20. storočia. Klinické a psychologické štúdie dojčiat a malých detí pochádzajú z psychoanalytických prác 3. Freuda, S. Ferencziho, A. Freuda, M. Kleina. Psychoanalytici venovali veľkú pozornosť problémom raného veku, predovšetkým z pohľadu hodnotenia vzťahu dieťa – matka. Zdôraznili, že vzťah medzi matkou a dieťaťom je založený na závislosti dojčaťa na rodičovi a študovali mechanizmy frustrácie dojčaťa spôsobenej narušením vzťahov s matkou (J. Bowlby, D. V. Winnicott, R. A. Spitz a i.).

Etológovia (K. Lorenz, N. Tinbergen) považovali silné emocionálne spojenie v dyáde matka-dieťa za vrodený motivačný systém. Práve porušením formovania tohto systému vysvetlili vznikajúcu patológiu v ranom veku.

Veľký význam pre pochopenie psychologických zákonitostí raného veku mali práce L. S. Vygotského, ktorý položil základy štúdia vývinovej psychológie u nás. Ním zavedené pojmy „veková kríza“, „zóna proximálneho vývoja“ atď. sú základom pre vysvetlenie vekovej dynamiky niektorých duševných porúch raného veku.

V domácej psychiatrii patria prvé opisy duševných porúch v ranom veku T. P. Simsonovi, G. B. Sukharevovi, S. S. Mnukhinovi a i.. Publikácie týkajúce sa duševného stavu dojčiat však boli dlho náhodné. Niektoré koncepty vyvinuté detskými psychiatrami možno len čiastočne použiť na pochopenie vývoja dojčiat a malých detí. Takýmito prístupmi sú najmä predstavy o vekových úrovniach somato-neuropsychickej reakcie detí rôzneho veku, koncept mentálnej dysontogenézy (V. V. Kovalev, G. K. Ushakov).

Psychiatria raného detstva ako smer domácej klinickej psychiatrie sa v posledných rokoch opäť presadila. Jeho črtou je úzke prepojenie s experimentálnymi psychologickými štúdiami vekových vzorcov ranej ontogenézy.

Študovali sa aj prejavy schizofrénie v ranom detstve, detského autizmu a iných klinicky podobných stavov. Duševné poruchy a črty dysontogenézy boli študované u detí prvých troch rokov života z vysoko rizikovej skupiny pre endogénne duševné choroby (V. M. Vatin, G. V. Kozlovskaja, A. V. Goryunova, G. V. Skoblo, O. V. Bazhenová, L. T. Zhurba, E. M. A. Kashnikova, A. , atď.).

Práce venované psychosomatickým a hraničným poruchám u detí sa týkali aj raného detstva (Ju. F. Antropov, D. N. Isajev, E. I. Kirichenko, Ju. S. Ševčenko).

V posledných rokoch sa zvýšil počet prác týkajúcich sa formovania vzťahov matka-dieťa u dojčiat a ich vplyvu na proces duševného vývoja dieťaťa (A. S. Vatuev, N. N. Avdeeva, E. O. Smirnova, R. Zh. Mukhamedrakhimov ). Porušenia v dyáde matka-dieťa vedú k psychosomatickým a hraničným poruchám v ranom veku. Narušenie vzťahov medzi dieťaťom a matkou pri endogénnom duševnom ochorení u rodičov môže byť jednou z príčin skorých psychotických porúch a deformácií duševného vývoja. Materská deprivácia je jedným z faktorov výskytu anaklitickej depresie a vývojovej retardácie (N. M. Iovchuk, A. A. Severny, M. A. Kalinina, M. B. Proselková). Psychické poruchy v ranom detstve sú často kombinované s vývojovými a neurologickými poruchami. Klinické formy neuropsychiatrických porúch v detstve sú determinované somatickou, vegetatívnou a inštinktívnou úrovňou reaktivity súvisiacej s vekom. Ich prejavy sú rudimentárne a prechodné.

B. E. Mikirtumov, S. V. Grechany a A. G. Koshchavtsev, ako predstavitelia Pediatrickej lekárskej akadémie, nadviazali na dlhú tradíciu jej vedcov (G. A. Bairova, M. S. Maslova, A. F. Tura, S. S. Mnukhin, N. P. Shabalov a mnohí ďalší), ktorí študovali a pokračovať v štúdiu zdravého a chorého dieťaťa. Autori príručky na základe početných klasických a moderných zdrojov vedeckej literatúry obšírne pokrývajú vyššie uvedené aspekty normálneho a deviantného duševného zdravia u malých detí. Predkladaná kniha načrtáva najdôležitejšie problémy týkajúce sa kliniky, etiopatogenézy, prognózy a liečby duševných porúch vyskytujúcich sa u detí v prvých troch rokoch života. Ochorenia sa opisujú ako choroby, ktoré začínajú hlavne v ranom detstve a sú charakteristické iba pre batoľacie obdobie. Príručka reflektuje problematiku pripútanosti dieťaťa k matke a jej porúch, materskú depriváciu a jej dôsledky, poruchy spánku, detský autizmus, poruchy príjmu potravy, vývin reči v ranom detstve a jej poruchy, patologické návykové úkony, dôsledky perinatálnej závislosti od duševne aktívnych látok . Jednou z výhod knihy je, že obsah väčšiny jej kapitol je založený na výsledkoch vlastných najnovších, ale aj dlhoročných výskumov autorov knihy.

Zásluha autorov tejto publikácie spočíva v tom, že si dali tú námahu so zhrnutím materiálov o psychiatrii v ranom detstve, ktoré sú tak potrebné pre odborníka pracujúceho s dojčatami aj pre výskumníka (učiteľa). Osobitnú vďaku si zaslúžia najmä za to, že kniha obsahuje zdroje, ktoré sú pre zainteresovaného čitateľa neprístupné. Chcel by som im zaželať, aby pokračovali v začatej práci na rozvoji ešte zďaleka nedokončeného úseku psychiatrie - mikropsychiatrie a aby materiály získané výskumom uvádzali do praxe.

Príručka je celkom rozumne určená širokému okruhu odborníkov – pediatrom, detským neurológom, detským psychiatrom, rodinným lekárom, špeciálnym psychológom, špeciálnym a sociálnym pedagógom, logopédom. Možno ju odporučiť aj ako učebnú pomôcku pre študentov detských, lekárskych, psychologických a pedagogických fakúlt.

Profesor Katedry klinických a psychologických disciplín Ústavu špeciálnej pedagogiky a psychológie Medzinárodnej univerzity Raoula Wallenberga, profesor, doktor lekárskych vied D.N.Isaev

Nemôžeme poskytnúť možnosť stiahnuť si knihu v elektronickej podobe.

Informujeme vás, že časť plnotextovej literatúry o psychologických a pedagogických témach je obsiahnutá v elektronickej knižnici MSUPE na adrese http://psychlib.ru. Ak je publikácia vo verejnej doméne, registrácia sa nevyžaduje. Niektoré knihy, články, príručky, dizertačné práce budú dostupné po registrácii na stránke knižnice.

Elektronické verzie diel sú určené na použitie na vzdelávacie a vedecké účely.