Chemické poleptanie pažeráka u detí vzniká väčšinou náhodou, pretože horiace látky pijú priamo z fľaštičiek a fliaš v množstve 1-2 dúškov zo „zvedavosti“, prípadne napodobňovania dospelých. Jednou z príčin chemických popálenín u detí je nesprávne skladovanie horiacich látok. Octová esencia sa skladuje spravidla v skriniach medzi iným riadom, v obyčajných fľašiach, niekedy bez nápisu, čo často vedie k popáleniu aj u školopovinných detí. Kvapalina do batérie, čo je silný roztok kyseliny sírovej, roztok hydroxidu sodného, ​​pracie prášky atď. sú uložené pod lavicami, pod stolmi a na iných miestach prístupných deťom. Z praxe sú prípady, keď chemické horiace látky (kyselina octová, čpavok a pod.) podávajú deťom rodičia a dokonca aj zdravotníci omylom namiesto liekov, alebo deti jedia suché pracie prášky či manganistan draselný.

Závažnosť klinického obrazu chemických popálenín tráviaceho traktu je napriek ich relativite ovplyvnená rôznymi faktormi: dávkou prijatej horiacej látky, emočným a psychickým stavom obete v čase užitia chemikálie, individuálnou citlivosťou tkaniva. na chemické látky atď.

Vo všetkých prípadoch, keď sa chemická látka dostane do tráviaceho traktu, je tak či onak poškodené rozsiahle receptorové pole sliznice ústnej dutiny, pažeráka, žalúdka a dokonca často aj čriev. Klinika choroby, ktorá sa vyvinula v dôsledku popálenia, je určená oblasťou a hĺbkou popáleninového poranenia a stupňom zapojenia rôznych orgánov a systémov tela do procesu.

Podľa závažnosti kliniky sú všetky chemické popáleniny rozdelené na ľahké, stredné a ťažké. V našich podmienkach boli ľahké popáleniny pažeráka zistené u 26,2 %, stredne ťažké - u 55,1 % a ťažké u 18,7 % pacientov, čo zodpovedá literárnym údajom. Mierny stupeň je charakterizovaný poškodením sliznice, ako je deskvamatívna ezofagitída s hyperémiou, edémom a oblasťami povrchovej nekrózy. K ústupu zápalového procesu a epitelizácii dochádza v priebehu 7-10 dní. Vzniknuté jazvy sú povrchové, elastické, nezužujú lúmen pažeráka a neovplyvňujú funkciu. Pri priemernom stupni poškodenia sa pozorujú hlbšie lézie. Nekróza sa rozširuje na všetky vrstvy orgánu, čo je sprevádzané výraznou reakciou tkaniva zadného mediastína. Po 3-6 týždňoch, keď sú nekrotické hmoty odmietnuté, je povrch rany pokrytý granuláciami a potom zjazvený. Hĺbka a prevalencia cikatrických zmien závisí od závažnosti poškodenia steny pažeráka. V závažných prípadoch sa pozorujú hlboké rozsiahle poranenia pažeráka do celej hĺbky.

Pri vývoji zápalového procesu sa podľa povahy anatomických zmien v stene pažeráka rozlišujú štyri obdobia. Prvé obdobie (akútne alebo počiatočné štádium) je charakterizované granuláciami, ktoré sú veľmi jemné a ľahko krvácajú. V druhom a treťom období je granulačné tkanivo postupne nahradené spojivovým tkanivom. Vo štvrtom období (štádium zjazvenia) sa spojivové tkanivo zmieša s vláknitým, dochádza k zjazveniu.

Obdobia klinického priebehu:

I. obdobie - charakterizované akútnym zápalom - 10 dní, a potom sa stav zlepšuje.

2 obdobie (asymptomatické) - zjavná pohoda do 10 dní. 3-6 týždňov po popálení začína obdobie 3 - obdobie zjazvenia. Je charakterizovaný nárastom fenoménov obštrukcie pažeráka. U detí dochádza k zvracaniu, spájajú sa retrosternálne bolesti.

Povaha klinických symptómov, ktoré sa vyskytujú počas akútneho obdobia, jasne koreluje so závažnosťou chemických popálenín. Prevalencia a závažnosť bolesti pozdĺž tráviaceho traktu spravidla odráža oblasť a hĺbku lézie steny tráviaceho traktu. Pri miernych popáleninách bola bolesť rôznej závažnosti pozdĺž pažeráka zaznamenaná u viac ako polovice pacientov, zatiaľ čo pri ťažkých popáleninách sa tento príznak ostro prejavuje u všetkých pacientov. Bohaté zvracanie reflexnej povahy je zamerané na zriedenie a vyplavenie horiacej látky zo žalúdka. Pri ťažkých popáleninách veľmi často dochádza k hemateméze s kúskami roztrhnutej sliznice pažeráka a žalúdka. Úplná absencia zvracania pozorovaná po ťažkých popáleninách je zlým prognostickým znakom, pretože. svedčí o veľkej hĺbke a rozsahu poškodenia reflexogénnych zón pozdĺž tráviaceho traktu.

Bezprostredne po chemickom popálení pažeráka je hemodynamika narušená vo forme zrýchlenia pulzu, poklesu krvného tlaku a bcc, v závislosti od oblasti a hĺbky popáleninových poranení, až po rozvoj ťažkého šoku pri ťažkých popáleniny. Toto porušenie má fázový charakter, keď krátkodobé mierne zvýšenie krvného tlaku rýchlo kleslo pod normu a dokonca na kritickú úroveň. Pri zaznamenávaní EKG sa odhalia trofické zmeny v myokarde, charakteristické pre šok akéhokoľvek pôvodu.

Zmena počtu červených krviniek, hemoglobínu, hematokritu závisí aj od závažnosti popálenia. V prvých 3-4 hodinách po chemickom popáleninovom poranení vzniká výrazná hemokoncentrácia v dôsledku šoku a hemodynamickej poruchy. Vznik anémie už na konci 1. dňa po popálení sa vysvetľuje hemodilúciou, ktorá je dôsledkom aktívneho prítoku tkanivového moku do cievneho riečiska z tkanív vzdialených od miesta popálenia na pozadí ukladania krvi v vnútorné orgány. V neskorších obdobiach je anémia výsledkom toxického účinku produktov rozpadu tkanív poškodených popálením, a to tak na krvné erytrocyty a erytropoézu, ako aj v dôsledku narušenia tvorby hematopoetických látok žalúdkom a poškodenými obličkami. pri popálení.

Reakcie leukocytov a jednotlivých prvkov leukocytového vzorca pri chemických popáleninách rôznej závažnosti v prvých dňoch po popálení sa prejavujú akoukoľvek agresivitou, ktorá vyvoláva stav napätia. V nasledujúcich dňoch po popáleninách táto reakcia zodpovedá závažnosti zápalu ako v mieste popálenia, tak aj v iných orgánoch (pľúca, pečeň, atď.) -, lymfo- a trombocytopénia, respektíve závažnosť chemického popálenia tráviaceho traktu a dynamiky chorobného procesu.

Detekcia cievnej trombózy v prvých hodinách po popálení a rozvoj krvácania do gastrointestinálneho traktu v neskoršom termíne sa vysvetľuje stavom hyperkoagulácie v prvých troch hodinách po chemickom poranení, ktorá je na konci nahradená hypokoaguláciou. prvého dňa. Kolísanie týchto zmien vo vývoji syndrómu intravaskulárnej koagulácie v reakcii na popáleninové poranenie závisí od stupňa popálenia, má výraznú podobnosť s povahou hypokoagulácie v rôznych extrémnych podmienkach. Frekvencia a závažnosť klinických príznakov respiračného poškodenia (krátkosť dychu, kašľa, suchých a vlhkých chrapotov v pľúcach), tracheobronchitída a bronchopneumónia, ako aj povaha spirografických ukazovateľov vonkajšieho dýchania, sú priamo závislé od závažnosti chemických popálenín a indikujú stupeň zápalových zmien v pľúcach zníženie ventilácie. Bublinové dýchanie a pľúcny edém boli pozorované len pri ťažkých chemických popáleninách.

Zmeny v dýchacích orgánoch sa spravidla vyvíjajú bezprostredne po popálení, preto by sa mali považovať za výsledok priameho vstupu chemikálií do tracheobronchiálneho stromu. K tomu dochádza ako v dôsledku reflexnej inhalácie v reakcii na kauterizujúcu bolesť v čase požitia horiacej látky, ako aj v dôsledku refluxu chemikálie do priedušnice v dôsledku straty schopnosti epiglottis pokryť hrtan pri druhom a ďalších dúškoch, ako aj pri zvracaní. (E.A. Vantsyan, R.A. Toshchakov 1977).

Po chemických popáleninách tráviaceho traktu dochádza k rôznym porušeniam morfológie a funkcií pečene, ktorých závažnosť závisí od závažnosti popálenín a načasovania štúdie. Zníženie proteínovo-syntetickej funkcie pečene sa prejavuje hypoalbuminémiou a hypoproteinémiou na pozadí zvýšenia hladiny globulínov, najmä alfa a gama frakcií, v dôsledku aktivácie RES buniek.

Pokles sacharidovej funkcie pečene sa prejavuje ťažkou hyperglykémiou, najmä pri ťažkých popáleninách, a oneskorením normalizácie krivky cukru. O poklese funkcie hepatocytov svedčí rozvoj bilirubinémie, zvýšenie aktivity enzýmov krvného séra - Alat, Asat, GGTP, LDH, ktoré sa tvoria v mitochondriách, ako aj zvýšenie hladiny zvyškového dusíka. a pozitívny charakter nešpecifických sedimentárnych reakcií - sublimát a tymol. V skorých štádiách sú zmeny v bielkovinovo-syntetickej funkcii pečene dôsledkom hypoxie a intoxikácie v dôsledku hemodynamických porúch v pečeni, čo je spôsobené neuroreflexnými vplyvmi z tráviaceho traktu postihnutého pálením in-mi. Počas 2-3 týždňov po popálení môžu byť zmeny vo funkcii pečene výsledkom intoxikácie produktmi rozpadu tkaniva v mieste popálenia. Morfologické a funkčné zmeny obličiek vznikajúce pri chemických popáleninách sú výsledkom neuroreflexných hemodynamických porúch s rozvojom ischémie, ktorá sa u našich pacientov prejavovala albuminúriou, erytrocytúriou, zmenami špecifickej hmotnosti a množstva moču v závislosti od závažnosti a načasovania nástupu a intenzity liečby. Hladina elektrolytov draslíka, sodíka a chlóru bola tiež znížená v skorých štádiách po popálení s normalizáciou do doby zotavenia.

Chemické popáleniny tráviaceho traktu sú sprevádzané znížením funkcie kôry nadobličiek v závislosti od stavu pacientov a načasovania štúdie po popálenine, ktorá bola stanovená počas dynamickej štúdie hladiny 17-ketosteroidov a Thornovho testu.

Pri chemických popáleninách tráviaceho traktu, spolu s rozvojom lokálnych popáleninových poranení, sa teda zaznamenávajú výrazné zmeny vo funkcii pečene, obličiek, nadobličiek, dochádza k závažným zmenám vo vodnej a elektrolytovej rovnováhe, krvnom systéme a homeostáze.

Celý komplex zmien vyskytujúcich sa v organizme po chemických popáleninách za posledných 15-20 rokov sa považuje za popáleninové ochorenie, podobne ako pri tepelných popáleninách. Toxický účinok horiacich látok sa považuje za nevýznamný alebo dokonca úplne popieraný. Na základe toho by mali byť všetci pacienti bez ohľadu na vek liečení v chirurgických nemocniciach podľa všetkých zásad liečby popálených pacientov. Táto liečba by mala byť od začiatku intenzívna, komplexná a pozostávať z troch hlavných častí: núdzové opatrenia, liečba celkových porúch organizmu, lokálna liečba popálenin.

Núdzové opatrenia by sa mali vykonať čo najskôr od okamihu popálenia a čo najúplnejšie. Iba po dobrej anestézii, zavedení liekov na srdce, je potrebné dôkladne opláchnuť žalúdok obyčajnou teplou vodou, hoci použitie neutralizačných kvapalín na popáleniny s kyselinami nie je kontraindikované - 2% roztok hydrogénuhličitanu sodného (stolová sóda), na popáleniny s alkáliami - 0,5% roztok kyseliny octovej. Popáleniny manganistanom draselným, pracími práškami, čpavkom, kancelárskym lepidlom vyžadujú výdatné umývanie vlažnou vodou. Dobrý výplach žalúdka sa dosiahne tak, že sa do jeho dutiny vždy naleje množstvo tekutiny rovnajúce sa objemu, aby sa narovnali všetky záhyby sliznice a vyplavila sa z nich horiaca látka. Je lepšie naplniť žalúdok tenkou sondou 8-10 krát, aby sa vymyla nielen horiaca látka, ale aj produkty deštrukcie steny žalúdka. Je užitočné, aby sa tekutina zo žalúdka po naplnení okrem sondy vyliala a umyla steny pažeráka. Pred umytím môžete dať pacientovi vypiť 150-200 ml vody, aby sa zmyli zvyšky horiacej látky zo stien pažeráka. Krvavé zvracanie a bezvedomie nie sú kontraindikáciou výplachu žalúdka. V bezvedomí, pred výplachom žalúdka, je potrebné intubovať priedušnicu hadičkou s nafúknutou manžetou, aby sa zabránilo vniknutiu výplachu do dýchacieho traktu. V agonickom stave pacientov a diagnostikovanej perforácii pažeráka alebo žalúdka je výplach žalúdka kontraindikovaný. Bezsondové zavlažovanie je menej účinné.

Bezprostredne po výplachu žalúdka je potrebné zaviesť celý rad terapeutických opatrení zameraných na obnovenie hemodynamiky, rovnováhy vody a elektrolytov a porúch bielkovín. Dosahuje sa to intenzívnou infúznou terapiou punkciou alebo úsekom dvoch alebo aj troch žíl, infúziou 60-80 ml nálevu na 1 kg telesnej hmotnosti u dospelých a až 100-150 ml u detí. Pomalá (15-20 kvapiek za minútu) a dlhodobá (12-16 hodín denne) infúzna infúzia vylučuje vznik pľúcneho a mozgového edému. K tomu smeruje aj správny pomer zložiek v náleve. Asi 1/3 objemu infúzie (krv, plazma, amino krv, ako aj polyglucín, gemodez), 1/3 infúzie je Ringer-Lockeov roztok a 10-20% roztok glukózy s inzulínom, I jednotka. na 4 g suchej glukózy. Môžete tiež použiť intravenóznu zmes glukózy a novokaínu (10 alebo 20% roztok glukózy a 2% roztok novokaínu v pomere 15:1) v dávke 10-12 ml na 1 kg hmotnosti.

Aby sa predišlo acidóze a zlyhaniu obličiek, od prvého dňa po popálení, zaradenie 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného 4 ml na 1 kg hm. Od 2-3 dní, ak nie je kontrola CBS, dávka by sa mala denne znižovať na polovicu až do 5-6 dní. Podporuje to aj používanie 24% roztok eufilínu u detí 0,1-0,2 na 1 kg hmotnosti a 10 alebo 20% roztoku glukózy.

S rozvojom oligúrie je potrebné vykonať opatrenia nútenej diurézy vo forme intravenóznej infúzie lasixu alebo furosemidu, 1-2 ml na 1 kg telesnej hmotnosti denne, 30% roztoku močoviny alebo 10-15% roztok manitolu, 1-2 ml na 1 kg hmoty.

Zaradenie vitamínov, najmä "C" a skupiny "B" v dvojnásobnej a dokonca trojitej dávke, enzým kokarboxyláza pomáha zlepšiť dýchanie tkanív pri stavoch hypoxie, ako aj funkciu pečene. U ťažkých pacientov intravenózna infúzia 300- Uvádza sa 400 ml 1% r-ra glutamín vám. Pri hemateméze je vhodné podať 10% roztok chloridu vápenatého v 10 ml a v dávke 0,1-0,3 mg pre deti, vikasol 2-4 ml pre dospelých a 0,1-0,2 mg na 1 kg telesnej hmotnosti deti, a tiež epsilonaminokapron pre - vás vo vekovej dávke.

Aby sa zabránilo rozvoju intravaskulárnej diseminovanej koagulácie krvi a prudkému zníženiu hemostázy v dôsledku fibrinolýzy, 3-8 dní po popálení, je indikované použitie heparínu, 5 000 jednotiek. 4-6 krát denne pre dospelých a 50-75 jednotiek. na 1 kg hmotnosti u detí.

Použitie trasylol, contrical alebo Gordox počas 4-5 dní pomáha znižovať procesy proteolýzy.

Pri ťažkých chemických popáleninách je indikované použitie kortikosteroidov v dávke do 90-100 mg prednizolónu alebo 200-250 mg hydrokortizónu počas 4-5 dní s následným znížením. U detí sa dávka hormónov znižuje 3-4 krát.

Na boj proti šoku sa používajú rôzne blokády: bedrové, vagosympatické, spinózne výbežky hrudných stavcov atď.

Je zrejmé, že použitie paraezofageálnej blokády, keď sa 0,25 roztoku novokaínu vstrekuje priamo do paraezofageálneho tkaniva, cez punkciu paralelnú s ľavým sternocleidomastoideom v smere 4. krčného stavca.

Je potrebné dosiahnuť dobrú priechodnosť dýchacích ciest pomocou plechoviek a horčicových náplastí, expektoračných zmesí, inhalácií sódy. So zvýšeným respiračným zlyhaním v dôsledku slabého výtoku hustého spúta je indikovaná sanačná bronchoskopia a v prípade laryngeálneho edému je indikovaná tracheostómia. V komplexe terapeutických činidiel je potrebné zahrnúť antihistaminiká (difenhydramín, suprastin).

Na prevenciu črevnej parézy je indikovaná intravenózna infúzia 10% roztoku chloridu sodného, ​​2-3 ml na 1 kg telesnej hmotnosti denne, ako aj prozerín.

Jazvy pozdĺž pažeráka sa začínajú tvoriť až 3-4 týždne po popálení.

Zloženie tukovo-hormonálnej zmesi "OMPABAL" na lokálnu liečbu chemických popálenín tráviaceho traktu.

Chemické popálenie pažeráka. Chemikálie, ktoré deti niekedy prehltnú a pomýlia si ich s jedlom (najčastejšie roztoky kyselín a zásad, najmä kyseliny octovej a lúhu sodného), popália pažerák. Závažnosť lokálnych lézií závisí od chemickej povahy a koncentrácie tekutého opitého.

Kyseliny dávajú menšie lézie, zásady - hrubšie. Existujú rôzne stupne popálenín: mierne, stredné a ťažké. Mierny stupeň je charakterizovaný obmedzeným popálením sliznice bez poškodenia svalových vrstiev. Po zahojení (7-10 dní) zostávajú tenké a elastické jazvy, ktoré neovplyvňujú funkciu pažeráka. Priemerný stupeň sa vyskytuje v dôsledku hlbšieho prenikania chemikálie do steny pažeráka. V tomto prípade prechádza hojenie tromi štádiami: nekrotické (prvé 3 týždne od momentu poranenia), granulačné (3-6 týždňov) a jazvovité. V štádiu zjazvenia dochádza k pomalému zúženiu lúmenu pažeráka, rozvíja sa jeho obštrukcia. Pri ťažkej nekróze sú steny pažeráka ešte hlbšie a rozsiahlejšie, čo niekedy vedie k spontánnej perforácii a krvácaniu. Jazvy sú drsné, pripomínajú chrupavku, často spôsobujú úplné vymazanie lúmenu pažeráka.

Symptomatológia a klinika chemických popálenín pažeráka. Ihneď po prehltnutí leptavej tekutiny sa u dieťaťa objaví bolesť v ústach a za hrudnou kosťou, dysfágia a opakované vracanie. Vyvíja sa edém a hyperémia sliznice úst a pier, slinenie. Po niekoľkých hodinách dieťa odmieta jesť, je nepokojné. Edém vchodu do hrtana niekedy dosahuje stupeň stenózy, v dôsledku čoho vzniká ostrá dýchavičnosť. Tok bolestivých impulzov z poškodeného povrchu a toxikóza z absorpcie produktov rozkladu bielkovín často spôsobujú šok. Do konca 2 dní na sliznici úst a pier sa v miestach kontaktu jedu s tkanivami nachádzajú oblasti nekrózy. Začína sa odmietnutie sliznice. Dochádza k zmenám v krvi (leukocytóza, zrýchlená ESR, anémia) a moči (prítomnosť krvi a bielkovín). Postupne, do 5-8 dňa od okamihu zranenia, akútne javy ustupujú. Pacient začne prehĺtať bez bolesti. Nekrotické oblasti sú epitelizované. Na konci 2. týždňa začína obdobie pomyselnej pohody: dieťa sa cíti celkom zdravé. Koncom 3. – začiatkom 4. týždňa však začína najťažšie obdobie ochorenia – obdobie komplikácií (progresívne zjazvenie pažeráka). Pacient začína pociťovať ťažkosti najskôr pri prehĺtaní tuhej a potom tekutej potravy. Často dochádza k akútnej obštrukcii pažeráka v dôsledku uviaznutia cudzieho telesa v zúženom mieste, čo môžu byť semená ovocia, kôrky chleba a pod. Chronické hladovanie vedie k postupnej dehydratácii a vyčerpaniu organizmu až kachexii.

Diagnóza chemického popálenia pažeráka. Známe ťažkosti pri diagnostike môžu vzniknúť u malých detí, od ktorých nie je vždy možné získať informácie o povahe vypitej tekutiny. V akútnom období je diagnóza založená na klinických príznakoch. Vždy treba mať na pamäti možnosť vniknutia značného množstva žieraviny do žalúdka, čo vedie k jeho perforácii.

Diagnóza jazvovitého zúženia pažeráka je založená na údajoch z anamnézy, röntgenového vyšetrenia a ezofagoskopie. Pri podozrení na cudzie teleso sa ako kontrastná látka podáva yodolipol. Ezofagoskopia sa vykonáva s veľkou opatrnosťou kvôli riziku poškodenia steny pažeráka.

Liečba chemického popálenia pažeráka. V prvých hodinách po úraze sa snažia neutralizovať účinok jedu výdatným vymývaním úst, pažeráka a žalúdka protijedom. Amoniak a lúh sodný sa neutralizujú 0,5-1% roztokom kyseliny chlorovodíkovej, citrónovej alebo octovej. V prípade popálenia octovou esenciou sa umývanie vykonáva čistou vodou. Kyselina sírová a chlorovodíková sa neutralizujú 2-3% roztokom sódy bikarbóny. Umývanie by sa malo vykonávať prvých 6 hodín, v budúcnosti sa to neodporúča.

Súčasne sa uskutočňuje energický boj proti šoku: predpisujú sa sedatíva a lieky proti bolesti, krv, glukóza, fyziologický roztok sa intravenózne transfúzia kvapkaním a prúdom a stimuluje sa kardiovaskulárna aktivita. Dobrý účinok má cervikálna vago-sympatická blokáda.

S opuchom hrtana sú predpísané rozptýlenia, intravenózne sa podávajú hypertonické roztoky glukózy, chloridu sodného a chloridu vápenatého. Dobrý terapeutický účinok majú antihistaminiká (pipolfen, suprastin), novokainová blokáda dolnej nosovej mušle. Rastúca stenóza glottis môže vyžadovať urgentnú tracheostómiu.

Aby sa zabránilo rozvoju sekundárnej infekcie v paraezofageálnom tkanive, zápalu pľúc a iným komplikáciám, musia sa predpisovať širokospektrálne antibiotiká.

Nevyhnutná je vyvážená strava bohatá na vitamíny. V prvých 3-4 dňoch sa vykonáva parenterálna výživa, potom sa predpisuje vysokokalorické tekuté jedlo: vývar, surové vajce, mlieko, maslo, želé. Neskôr, keď sa pocity bolesti znížia, dieťaťu sa podáva kaša, zemiaková kaša, krupica. Hneď ako bolesť zmizne, je predpísaná bežná tabuľka podľa veku.

Na zabránenie jazvovitého zúženia pažeráka sa používa metóda skorého bougienage, ktorá poskytuje dobré okamžité a dlhodobé výsledky. Bugnirovanie sa začína 3. – 8. deň choroby (najneskôr 15. deň), najskôr na 1/2 mesiaca trikrát týždenne, potom na 2 – 3 mesiace raz za týždeň a potom na 6 mesiacov 2 raz za mesiac. Celkovo je pacient bougie 8-10 mesiacov, z toho 6-8 mesiacov ambulantne.

Ak sa neaplikuje skorý bougienage, u 75-90% pacientov sa vyvinie jazvovité zúženie. Existujú náznaky dobrého účinku hormonálnej terapie (kortizón), ktorá zabraňuje recidívam jazvového zúženia.

Liečba rozvinutého jazvového zúženia môže byť konzervatívna a operatívna. Ak nebola vykonaná skorá bougienage, potom bougienage nemožno začať do 7. týždňa od momentu poranenia, pretože tkanivo jazvy môže byť ľahko perforované. Po 7. týždni sa vykonáva bougienage. Pri miernom stupni stenózy je pacient bougie cez ústa. Ak je zároveň otvor umiestnený excentricky a hrozí perforácia pažeráka pri slepom zavádzaní bougie, je vhodné vykonať bougie pod kontrolou ezofagoskopu. Pri ostrých stupňoch zúženia sa používa takzvaná nekonečná bougienage metóda pomocou nite prevlečenej cez pažerák a predtým aplikovanej gastrostómie. Gastrostómia je indikovaná pri podvýžive a zlyhaní pri podávaní tuhej potravy. Konzervatívna liečba sa vykonáva dlhodobo, najmenej 1 rok. Vo väčšine prípadov je to úspešné. Úplná anatomická obštrukcia pažeráka, ktorá nie je prístupná konzervatívnej liečbe, je indikáciou na chirurgickú intervenciu. V posledných rokoch sa u detí úspešne realizuje vnútrohrudná plastika pažeráka z hrubého čreva.

Príručka klinickej chirurgie, editor V.A. Sacharov

Obsah článku

Chemické popáleniny pažeráka- vznik zápalového procesu v pažeráku pod vplyvom dráždivých chemikálií.

Prevalencia chemických popálenín pažeráka

Popáleniny pažeráka sú častejšie u detí vo veku od 1 do 3 rokov, spojené s popálením ústnej dutiny a dýchacích ciest.

Patogenéza chemických popálenín pažeráka

Závažnosť popálenia pažeráka a stupeň patologických a morfologických zmien závisí od množstva a zloženia chemikálie. Pri pôsobení kyselín je hĺbka poškodenia steny pažeráka menšia (tvorba kôry) ako pri pôsobení zásad. Vplyv alkálií na tkanivá je sprevádzaný koliktívnou nekrózou a neprítomnosť chrasty vedie k hlbokému prenikaniu žieraviny a poškodeniu tkaniva.

Klasifikácia chemických popálenín pažeráka

Existujú 3 stupne popálenín pažeráka:
1 stupeň (mierny) - deskvamatívna ezofagitída. Odhalí sa hyperémia, slizničný edém. Do 7 dní ustúpi akútny zápal, obnoví sa epitel, nevznikajú jazvy a zúženie.
2. stupeň (stredný) - poškodenie sliznice a submukóznej vrstvy. Počnúc druhým týždňom sa vredy a erózie zbavujú fibrínu, do konca tretieho týždňa dochádza k epitelizácii, nevyskytujú sa hrubé jazvy.
3. stupeň (ťažký) je charakterizovaný poškodením všetkých vrstiev pažeráka. Od tretieho týždňa sa vredy plnia granuláciami, ktoré sú od 4-5 týždňov nahradené spojivovým tkanivom. Jazvy sa tvoria od 6-8 týždňov.

Klinika chemických popálenín pažeráka

V prvých hodinách popálenín dochádza k úzkosti, reflexnému zvracaniu, zhoršenému prehĺtaniu, zvýšenému slineniu, po ktorom nastáva štádium zjazvenia, ktoré sa klinicky prejavuje zhoršením priechodnosti najskôr hustej a potom tekutej potravy. Výsledkom je úplná cikatrická obštrukcia pažeráka.

Diagnostika chemických popálenín pažeráka

Fibroezofagoskopia by mala byť vykonaná 3-4 dni po popálenine, ktorá určí veľkosť popáleniny. Hyperémia a edém sliznice pažeráka sú charakteristické pre prvý stupeň starostlivosti. Týždeň po popálení sa dá rozlíšiť druhá fáza od tretej. V súčasnosti na druhom stupni dochádza k epitelizácii, na treťom - existujú granulačné ulceratívne horiace povrchy.

Liečba chemických popálenín pažeráka

Liečba detí sa začína bezprostredne po popálení a spočíva vo vedení, spolu s lokálnou liečbou, protišokovej terapie. Prvá pomoc je poskytovaná na mieste udalosti a spočíva vo vymývaní ústnej dutiny pitím veľkého množstva vody, mlieka, premývaním žalúdka sondou, predpisovaním inhalácií, antibiotickej terapie, hormónov, liekov proti bolesti a sedatíva - sú potrebné. Kontrola COS a krvných plynov a ich korekcia, infúzna terapia pod kontrolou diurézy. Deti s popáleninami prvého stupňa nepotrebujú ošetrenie. V druhom a treťom štádiu popálenín je hlavnou metódou prevencie zúženia pažeráka skorá bougienage elastická bougiens, ktorá by sa mala vykonávať 6. až 8. deň od začiatku ochorenia.

Popáleniny pažeráka sa vyskytujú, keď sa do nej dostanú žieravé chemikálie náhodným požitím alebo v dôsledku pokusov o samovraždu.

Epidemiológia
Z celkového počtu obetí chemických popálenín pažeráka je asi 70-75% detí do 10 rokov, 25-30% dospelých. Frekvencia chemických popálenín pažeráka u detí sa vysvetľuje na jednej strane zvykom detí (najmä v ranom veku) brať všetko ústami, na druhej strane nedbalosťou dospelých pri skladovaní leptavých chemikálií. používané v každodennom živote; v niektorých prípadoch dochádza k popáleninám, keď sa tieto látky náhodne užijú namiesto liekov alebo nápojov. U dospelých predstavujú chemické popáleniny pažeráka v dôsledku domácej traumy asi 25% z celkového počtu obetí.

Etiológia a patogenéza
Častejšie sú popáleniny pri užívaní lúhu sodného (lúh sodný, hydroxid sodný), koncentrovaných roztokov kyseliny sírovej, chlorovodíkovej, octovej (octová esencia), menej časté sú popáleniny fenolom, lyzolom, alkoholovým roztokom jódu (jódová tinktúra), sublimátom .

Okrem pažeráka je požitím žieravín postihnutý aj žalúdok; zmeny sa nachádzajú na sliznici ústnej dutiny a hltana. Všeobecne sa uznáva, že pri užívaní silnej kyseliny sa najvýraznejšie zmeny vyvíjajú v pažeráku a pri užívaní žieravých zásad v žalúdku (keďže sliznica žalúdka je do určitej miery odolná voči pôsobeniu kyseliny). Stupeň poškodenia závisí od koncentrácie, charakteru a množstva opitej látky. Sliznica žalúdka je menej postihnutá, ak je žalúdok naplnený tekutinou a jedlom.
Hlboká nekróza steny pažeráka môže viesť k perforácii pažeráka, vzniku pažerákovo-bronchiálnej alebo pažerákovo-tracheálnej fistuly, mediastinitíde.

Klasifikácia
Existujú 3 stupne popálenín pažeráka. Pri popálenine 1. stupňa sú postihnuté iba povrchové vrstvy sliznice pažeráka; pri popálenine II. stupňa sa lézia rozširuje na svalovú membránu, pri popálenine III. stupňa sa pozoruje poškodenie všetkých vrstiev steny pažeráka, ako aj paraezofageálneho tkaniva a okolitých orgánov. Pri popálenine tretieho stupňa sa okrem miestnych prejavujú aj všeobecné javy v dôsledku intoxikácie a šoku. Pri popáleninách II. a najmä III. stupňa (ak je možné pacienta zachrániť) sa vyvíjajú jazvovité zmeny v pažeráku, striktúry, jazvovité skrátenie pažeráka, v niektorých prípadoch - chronická ulcerácia steny pažeráka.

Pri popálení pažeráka sa v typických prípadoch priebeh delí na 3 obdobia: 1. - akútne (do 1-1 1/2 týždňa), prejavujúce sa hyperémiou, edémom, nekrózou a ulceráciou sliznice, počas toho obdobie, prehĺtanie je nemožné kvôli silnej bolesti; 2. - subakútne (1 1/2 -3 týždne), obdobie granulácie a postupné obnovenie schopnosti prijímať tekutiny a potravu; 3. - chronická, obdobie zjazvenia, rastúce zúženie pažeráka a obnovenie dysfágie.

Približné znenie diagnózy:
1. Popálenie pažeráka koncentrovanou kyselinou sírovou III stupňa závažnosti. Rozsiahla nekróza steny pažeráka, mediastinitída, akútne obdobie.
2. Popálenina pažeráka koncentrovanou kyselinou sírovou II stupeň závažnosti, akútne obdobie.

Klinický obraz, predbežná diagnóza
Predbežná diagnóza sa stanoví na základe anamnézy a posúdenia závažnosti celkového stavu pacienta. Povaha leptavej tekutiny, ktorú pacient užíva, sa dá zistiť buď z jeho slov, alebo zo zvyškov tekutiny v nádobe (pohár, liekovka, fľaša), z ktorej ju pacient pil. Malo by sa však pamätať na to, že nápis na fľaštičke alebo fľaštičke nie vždy zodpovedá povahe jej obsahu (žieravina môže byť neopatrne uložená v náhodných, nevhodných riadoch).

Prvými a najnápadnejšími príznakmi sú silné pálenie a bolesti v dutine ústnej, hltane, za hrudnou kosťou a v epigastrickej oblasti, ktoré sa vyskytujú bezprostredne po požití žieraviny. Často dochádza k zvracaniu. Pysky opuchnú.

V závažných prípadoch sa vyvinie šok, strata vedomia. Ak do 1-2 dní nedôjde k úmrtiu pacienta, objaví sa ťažká dýchavičnosť v dôsledku opuchu hrtana, zvracania hlienu a krvi, vo zvratkoch sa dajú určiť kúsky sliznice. Teplota tela stúpa. Prehltnutie nie je možné. V dôsledku hlbokého poškodenia steny pažeráka je možné krvácanie do pažeráka, príznaky v dôsledku rozvoja mediastinitídy alebo iných komplikácií a zhoršená funkcia obličiek (v dôsledku ich toxického poškodenia).

V prípadoch strednej závažnosti sa bolesť po niekoľkých dňoch znižuje, ale prehĺtanie je ťažké, dochádza k zvýšenému slineniu, regurgitácii krvavého výtoku. Pri vyšetrovaní ústnej dutiny sú viditeľné stopy po popálení sliznice. Po 10-20 dňoch sa postupne obnoví schopnosť prehĺtať tekutú a tekutú potravu, no prehĺtanie zostáva dlho bolestivé. Počas obdobia zjazvenia sa po niekoľkých týždňoch obnoví dysfágia; s ostrou stenózou pažeráka pacient nemôže prijímať tekutinu a jedlo, vyvíja sa vyčerpanie.

Pri ťažkej otrave žieravinami pacienti zomierajú v dôsledku intoxikácie, šoku, rozvoja hnisavých komplikácií (mediastinitída, absces a gangréna pľúc, pleurisy). Komplikácie môžu
pozorované závažné krvácanie do pažeráka, perforácia pažeráka, vyvíjajú sa pažerákovo-tracheálne a pažerákovo-bronchiálne fistuly. Najčastejšou neskorou komplikáciou chemických popálenín pažeráka je rozvoj jazvového zúženia (stenózy) pažeráka, jeho jazvovitých deformít a skrátenia.

Diferenciálna diagnostika, overovanie diagnózy
Konečná diagnóza sa stanoví, keď je možné presne určiť stupeň poškodenia a vzniknuté komplikácie.
Röntgenové vyšetrenie pažeráka v prvých dňoch by sa nemalo vykonávať, je potrebné dosiahnuť stabilizáciu stavu pacienta. Niekoľko dní po popálení (s priemernou závažnosťou lézie) pri koncentrovanom röntgenovom vyšetrení možno zaznamenať opuch sliznice pažeráka a lokálne kŕče. V neskorších obdobiach je informačný obsah röntgenového vyšetrenia oveľa vyšší: je možné určiť miesto, rozsah a závažnosť jazvového zúženia a deformít pažeráka.

Ezofagoskopia v prvých dňoch je kontraindikovaná, v budúcnosti je možná iba v období zjazvenia a epitelizácie sliznice, pričom by sa mala vykonávať s mimoriadnou opatrnosťou. Ezofagoskopia vám umožňuje určiť rozsah lézie, sledovať dynamiku procesu, včas identifikovať vznikajúce striktúry (častejšie sa tvoria v distálnom segmente pažeráka, nad srdcovým zvieračom; o niečo menej často v oblasti hltanu -pažerákové spojenie a na úrovni tracheálnej bifurkácie).

Liečba, sekundárna prevencia, rehabilitácia, prognóza
núdzová terapia; nevyhnutná je urgentná hospitalizácia, parenterálne podanie liekov proti bolesti (na boj proti šoku), zavedenie žalúdočnej sondy, bohato lubrikovanej olejom, na odstránenie obsahu žalúdka a výplach žalúdka na neutralizáciu žieraviny. V prípade otravy zásadami sa žalúdok premyje zriedeným roztokom kyseliny octovej (3-6%) alebo rastlinného oleja, v prípade otravy kyselinou slabým (2%) roztokom hydrogénuhličitanu sodného. V pochybných prípadoch sa žalúdok umyje mliekom. Pred zavedením sondy vypiť veľa slabých roztokov kyseliny octovej alebo hydrogénuhličitanu sodného (v závislosti od povahy jedu) alebo mlieka (1 /G- 2 poháre pre dospelého). Umývanie sondou sa vykonáva po predbežnej injekcii narkotických analgetík pod kožu (promedol 1 ml 2% roztoku) a atropín sulfátu (1 ml 0,1% roztoku), ako aj lokálnej anestézii ústnej dutiny a hltanu s 2% roztokom dikaínu. Výplach žalúdka je účinný len prvých 6 hodín po otrave. Je potrebná detoxikačná terapia. Hemodez, reopoliglyukín, fyziologické roztoky sa podávajú parenterálne. Na prevenciu a liečbu infekčných komplikácií sa parenterálne predpisujú širokospektrálne antibiotiká (sodná soľ ampicilínu, ampioky, gentamicín sulfát, cefamezín atď.). Na zníženie vývoja cikatrických zmien v pažeráku sa parenterálne predpisujú prípravky hormónov kôry nadobličiek. V závislosti od povahy prijatého jedu a charakteristík klinického obrazu sa používajú prostriedky, ktoré normalizujú činnosť kardiovaskulárneho systému, funkciu obličiek, s výraznou stratou krvi, vykonáva sa hemostatická a krv substitučná liečba atď.

Zavedenie tekutiny do vnútra počas prvých 1 až 3 dní je vylúčené a v závažnejších prípadoch tento zákaz trvá až 5 až 7 dní, potom sa smotana, mlieko, surové vajcia, teplý vývar môžu užívať v zlomkových dávkach v malých množstvá. Postupne rozširujte stravu. V prípade ťažkých popálenín pažeráka sa po 7-10 dňoch aplikuje gastrostómia na zabezpečenie výživy pacienta.

Po odznení akútnych zápalových javov pri popáleninách 2. – 3. stupňa, aby sa včas predišlo vzniku stenóz, sa pristupuje k bougienage pažeráka, ktorá trvá niekoľko týždňov. Ak sa rozvoju stenózy nedá zabrániť, uchýlite sa k chirurgickej liečbe – vytvoreniu umelého pažeráka. Pri včasnej liečbe sa priaznivé výsledky pozorujú v 90% prípadov.
Prevencia popálenín pažeráka spočíva predovšetkým v správnom skladovaní žieravín na miestach neprístupných deťom. Jedlá s týmito látkami by mali mať jasný štítok s nápisom "Jed, nebezpečný!".

Popálenie pažeráka u dieťaťa je chemické a tepelné, vzniká, ak dieťa neúmyselne vypilo zásadu, kyselinu, chemikálie pre domácnosť alebo horúcu tekutinu. Deti vo všeobecnosti prehĺtajú malé množstvá, keď začnú objavovať svet a všetko ochutnávať, takže ťažká otrava je často vylúčená. Napriek tomu je pri takomto zranení dôležité čo najskôr vyhľadať kvalifikovanú lekársku pomoc.

Stupeň poškodenia

Na základe hĺbky a závažnosti poškodenia je popálenina pažeráka u dieťaťa rozdelená do 4 typov:

• "1" - prebieha s katarálnym zápalovým procesom sliznice, vytvára sa mierny opuch, ktorý po 4-5 dňoch zmizne. Regenerácia poranenej kože začína po 7-8 dňoch bez zjazvenia.
• "2" - hlbšie popálenie pažeráka u detí, sprevádzané nekrózou sliznice, tvorbou nehrubých fibrínových usadenín. Terapia bude trvať minimálne 2-3 týždne, tvoria sa jemné jazvičky, lúmen sa nezužuje.
• "3" - ťažká nekróza sliznice a submukózy, s hlbokými zraneniami, sú ovplyvnené svalové tkanivá. V tomto prípade sa vytvárajú hrubé fibrinózne prekrytia, vytvárajú sa vredy, vyvíja sa granulácia. Ako postupuje, vytvára sa hrubé tkanivo jazvy, lúmen čreva sa zužuje.
• "4" je najnebezpečnejšie popálenie pažeráka u detí, v tomto prípade sa nekróza tkaniva rozširuje na paraezofageálne tkanivo, osrdcovník, pohrudnicu a ďalšie orgány gastrointestinálneho traktu.

Symptómy

Tepelné a chemické popáleniny pažeráka u detí sú sprevádzané príznakmi v závislosti od obdobia problému.

Akútne obdobie

V tomto čase pacient pociťuje dýchavičnosť, úzkosť, vysokú horúčku, vracanie, opuch sliznice. V tomto prípade je pre mladého pacienta bolestivé prehltnúť, objavuje sa zvýšené slinenie.

Regenerácia

Keď bolesť ustúpi, príznaky sa znížia, začne sa proces hojenia, stav dieťaťa sa výrazne zlepší.

Zjazvenie

Počas obdobia zjazvenia sa vytvárajú príznaky dysfágie - poruchy prehĺtania, spočiatku pevnej a potom tekutej potravy.

Diagnostika

Na predpísanie kvalitnej a účinnej liečby je potrebné identifikovať príčinu, štádium a symptómy. Na presnú diagnostiku popálenia pažeráka u dieťaťa sa používajú tieto metódy:

1. Fibroezofagoskopia je prvé urgentné vyšetrenie, ktoré sa vykonáva v prvých 36 hodinách po úraze. Je potrebné identifikovať stupeň poškodenia sliznice, presne určiť ohniská nekrózy.
2. Röntgenové vyšetrenie poranenej oblasti pomocou kontrastnej látky rozpustnej vo vode. Odporúča sa vykonať v prvých 10 dňoch po porážke.

Liečba popálenín pažeráka u detí

Terapia lézie by mala byť komplexná:

1. Počas prvých hodín po popálení dieťa potrebuje urgentný výplach žalúdka fyziologickým roztokom. Procedúru je potrebné vykonať v prvých 5-6 hodinách po poranení.
2. Liečba chemických poranení pažeráka u detí môže zahŕňať lieky proti bolesti, na tento účel sa do pracieho roztoku pridávajú novokaín a lidokaín.
3. V prípade ťažkých zranení je potrebné dostať obeť zo šokového stavu v nemocničnom prostredí.
4. Aby sa zabránilo pôsobeniu jedu a toxínov škodlivej látky, vykonáva sa intenzívna detoxikácia.
5. Na prevenciu infekcie sa predpisujú širokospektrálne antibiotiká. Rovnako ako hormonálne lieky v roztoku, vo forme injekcií, ktoré zlepšujú proces obnovy poranených oblastí.
6. Ako doplnková terapia sa podáva plazma, glukóza, lieky podporujúce srdcovú prácu.
7. Na vylúčenie pľúcnych komplikácií je predpísaná dlhodobá dehydratačná terapia, podáva sa kyslík.

Všetky lieky pre deti predpisuje iba lekár v závislosti od veku a stupňa popálenia pažeráka u dieťaťa.

Diéta

Dôležitým faktorom, ktorý prispieva k zotaveniu, je normalizácia správnej výživy:

1. Pri komplexnom poškodení sliznice pažeráka nie sú deti schopné piť a jesť samy, aby sa zachovala sila a obohatenie vitamínmi, proteínové kokteily sú predpísané intravenózne.
2. Po zlepšení stavu sa odporúčajú vysokokalorické jedlá, napríklad tekutý vývar, mlieko, dôkladne nastrúhané cereálie, polievky atď.
3. Nezabudnite piť rastlinný, rakytníkový alebo vazelínový olej (po 1 polievkovej lyžici) raz denne, aby ste chránili sliznicu pred poranením.
4. Štandardnú tabuľku je možné priradiť od druhého týždňa regeneračného procesu.

Popálenina pažeráka u dieťaťa je nebezpečné a zložité poranenie, bez liečby môže viesť k zúženiu priesvitu, vzniku karcinómu, vzniku atypických buniek a pod. Preto je veľmi dôležité ísť do nemocnice včas na kvalifikovanú pomoc.