Ošetrovateľská anamnéza pacienta terapeutického oddelenia. Ošetrovateľská karta (edukačná) hospitalizovaného pacienta Karta ošetrovateľského hodnotenia stavu pacienta v chirurgii

Úvod

Základná prax: Štátna regionálna rozpočtová inštitúcia pre zdravotnú starostlivosť Starorusskaya Central District Hospital.

Účel praxe: upevniť a prehĺbiť vedomosti získané v procese učenia, získať zručnosti vo všetkých typoch činností.

Ciele praxe:

Vedieť vykonávať vyšetrenie pacienta, vykonávať ošetrovateľskú diagnostiku a starostlivosť o pacienta, vlastné závislé, nezávislé a vzájomne závislé ošetrovateľské intervencie.

Vedieť vyplniť ošetrovateľské záznamy.

Byť schopný komunikovať s pacientmi a ich príbuznými, kolegami z práce a ostatnými členmi lekárskych tímov.

I Vykonávanie úloh sestry na terapeutickom oddelení

Práca na terapeutickom oddelení v období výroby

prax (vysokoškolák) v cene

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Vykonávanie úloh sestry na chirurgickom oddelení

Práca na chirurgickom oddelení počas výroby

prax (vysokoškolák)

zahrnuté _____________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Vykonávanie úloh sestry na detskom oddelení

Práca na detskom oddelení v produkčnom období

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Ošetrovateľská anamnéza pacienta (uveďte oddelenie)

Príklad písania ošetrovateľskej anamnézy hospitalizovaného pacienta

Dátum a čas prijatia ________________________________

Dátum a čas prepustenia ____________________________________

Oddelenie ___________________ oddelenie _____________________

Prinesené na oddelenie ____________________________________

Vykonané ________________________________________________

Druhy dopravy: na invalidnom vozíku, na stoličke, môže chodiť (podčiarknuť)

Krvná skupina ______ Rh príslušnosť ______________

Vedľajšie účinky liekov

(názov lieku, povaha vedľajších účinkov)

1. Priezvisko, meno, priezvisko ________________________________________________________________

2. Pohlavie__________________

3. Vek_________________________ (celé roky, pre deti: do 1 roka-mesiac, do 1mesiac-dni)

4. Miesto trvalého pobytu: mesto, obec (podčiarknuté)

__________________________________________________________________

(uveďte adresu, pre návštevníkov uveďte kraj, okres, obec, adresu príbuzných a telefónne číslo)

5. Miesto práce, povolanie alebo pozícia _____________________________

(pre študentov - miesto štúdia; pre deti - meno

__________________________________________________________________

detský ústav, škola; pre osoby so zdravotným postihnutím - druh a skupina postihnutia)

6. Kto poslal pacientovi ________________________________________________________________

7. Poslané do nemocnice na núdzové indikácie: áno, nie, prostredníctvom _______________________________________________________________

hodín po nástupe choroby, úrazu: hospitalizovaný plánovane (podčiarknuť)

8. Lekárska diagnóza _________________________________________________

9. Ošetrovateľská diagnóza _____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Dôvod kontaktovania:

Názor pacienta na jeho stav

Ocakavane vysledky___________________________________________________

2. Zdroj informácií (podčiarknite):

pacient, rodina, zdravotné záznamy, zdravotnícky personál, iné zdroje

_____________________________________________________________

Schopnosť pacienta aplikovať: áno nie

Reč (podčiarknutá): normálna, neprítomná, narušená

Videnie: normálne, neprítomné, znížené

Sluch: normálny, chýba, znížený

3. Sťažnosti pacienta: v súčasnosti ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Zdravotná anamnéza:

12. kedy to začalo

13. ako to začalo

14. ako to prebiehalo

15. prebiehajúci výskum

16. liečba, jej účinnosť

5. Životný príbeh:

17. podmienky, v ktorých vyrastal, vyvíjal sa (životné podmienky) ___________________________________________________________

18. pracovné podmienky, pracovné riziká, životné prostredie _________________

19. prekonané choroby, operácie ______________________________

20. Gynekologická anamnéza (začiatok menštruácie _______, periodicita ______, bolestivosť, hojnosť ___________, trvanie ___________, posledná menštruácia __________, tehotenstvo ____________________________

21. alergická anamnéza:

intolerancia na jedlo

drogová intolerancia ______________________________________

neznášanlivosť na chemikálie pre domácnosť _________________________________

22. nutričné vlastnosti (čo preferuje) __________________________

23. Fajčí pacient (od koľkých rokov, koľko denne _________________)

24. postoj k alkoholu (podčiarkni): nepoužíva, mierne, nadmerne

25. spôsob života (kultúra, presvedčenie, zábava, rekreácia, morálne hodnoty) ____________________________________________________

26. dedičnosť (prítomnosť nasledujúcich chorôb u pokrvných príbuzných:

cukrovka, vysoký krvný tlak, srdcové choroby, mŕtvica, obezita, tuberkulóza, krvácanie, anémia, alergie, rakovina, ochorenie žalúdka, ochorenie obličiek atď. ___________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Objektívny výskum (podčiarknite, ak je to vhodné):

1. Vedomie: jasné, zmätené, neprítomné

2. Správanie: primerané, neadekvátne

3. Nálada: pokojná, smutná, stiahnutá, nahnevaná, iná ______________________________________________________________

4. Poloha na lôžku: aktívna, pasívna, nútená

7. Teplota

8. Stav kože a slizníc: turgor, vlhkosť

farba (hyperémia, bledosť, cyanóza, žltačka)

defekty (otlaky)

9. Stav hltana:

opuch áno nie

hyperémia áno nie

prítomnosť nájazdov áno nie

10. Opuchy mäkkých tkanív áno nie

do stredu krku

ku kľúčnej kosti

pod kľúčnou kosťou

11. Stav lymfatických uzlín:

bolestivé áno nie

spájkované s podkladovými tkanivami áno nie

zmenená koža nad lymfatickými uzlinami áno nie

Muskuloskeletálny systém:

deformácia kostry (áno, nie)

deformácia kĺbov (áno, nie)

svalová atrofia (áno, nie)

svalová sila _____

koža v oblasti kĺbov (hyperemická) áno nie

Dýchací systém:

zhlboka dýchať

rytmické dýchanie

povaha dýchavičnosti (exspiračná, inspiračná, zmiešaná exkurzia)

exkurzia hrudníka

27. symetria

28. kašeľ (áno, nie)

29. spútum (hnisavý, hemoragický, serózny)

30. vôňa (špecifická) (áno, nie)

auskultácia pľúc:

31. dýchanie: vezikulárne, ťažké

32. hluk pri pleurálnom trení áno nie

33. crepitus áno nie

perkusie hrudníka:

34. okraje pľúc sú posunuté ________________________

35. prítomnosť tekutiny áno nie _____________________

Kardiovaskulárny systém:

pulz (frekvencia, napätie, rytmus, plnenie, symetria)

pulz zodpovedá T 0 (áno, nie)

BP na oboch ramenách: vľavo _________ vpravo ___________

auskultácia srdca:

tóny: jasné, tlmené, hluché

hluk: prítomnosť, neprítomnosť

Gastrointestinálny trakt:

chuť do jedla: normálna, znížená, nie

prehĺtanie: normálne, ťažké

snímateľné zuby, zubné protézy (áno, nie)

jazyk potiahnutý (áno, nie)

vracanie súvisiace s jedlom (áno, nie)

povaha zvratkov (nečistoty: krv, hlien, ascites)

hojný, vodnatý, skromný (podčiarknite podľa potreby)

prítomnosť patologických nečistôt (hlien, hnis, krv)

pravidelný tvar

zvýšený objem: plynatosť, ascites

asymetrické (áno, nie)

bolesť pri palpácii: v epigastrickej oblasti, v celom bruchu,

okolo pupka, v iliačnej oblasti, vľavo, vpravo

svalové napätie

Močový systém:

močenie: normálne, ťažké, bolestivé

častá, narušená, anúria, prevaha dňa nad nočnou ____________________________________________

farba moču: normálna, zmenená (hematúria, „mäsové šupky“, pivo)

denná diuréza _______________

transparentnosť

Endokrinný systém:

typ vlasov: muž, žena

rozloženie podkožného tuku: muž, žena

viditeľné zväčšenie štítnej žľazy (áno, nie)

príznaky akromegálie (áno, nie)

očný príznak ________________________

exophthalmos _____________________________

Nervový systém:

spánok: normálny, nespavosť, nepokoj

chvenie (áno, nie)

poruchy chôdze (áno, nie)

paréza, paralýza (áno, nie)

vzrušený, inhibovaný (podčiarknite podľa potreby)

Sociologický prieskum:

slobodný, ženatý: počet detí _______

Genitálny (reprodukčný systém)

pohlavné orgány (externé vyšetrenie)

mliečne žľazy: deformácia

asymetria (áno, nie)

deformácia (áno, nie)

výtok z bradaviek (áno, nie)

PLÁN LABORATÓRNYCH A INSTRUMENTÁLNYCH ŠTÚDIÍ

1. Žurnál NÚDZOVEJ (urgentnej!) hospitalizácie pacienta – celé meno pacient, rok narodenia alebo počet celých rokov, podrobná adresa miesta bydliska alebo registrácie, telefónne číslo bydliska alebo najbližší príbuzní, miesto výkonu práce, povolanie a pozícia, telefónne číslo do zamestnania; diagnózu odosielajúcej inštitúcie, ktorou bola odoslaná.

POVINNÉ je uviesť výsledky VYŠETRENIA PEDIKULOZY, uviesť meno sestry.

PAMATUJ"

JE NUTNÉ uvádzať nielen DÁTUM prijatia, ale aj ČAS PRIJATIA, a to do minút!

AK MÁ PACIENT POISTNÚ POJISTKU, číslo a séria poistnej zmluvy musí byť uvedená na titulnej strane.

2. Denník plánovanej hospitalizácie (pozri údaje v odseku č. 1).

3. Vestník "ODMIETNUTIA" (údaje pozri v odseku Mv 1) - vypĺňa sa v týchto prípadoch:

odmietnutie hospitalizácie pacienta,

Diagnostická chyba odosielajúceho zariadenia (pacient nepotrebuje hospitalizáciu),

Ak po poskytnutí kvalifikovanej pomoci pacient nepotrebuje hospitalizáciu.

Pridávajú sa ďalšie informácie:

Číslo pasu,

Číslo a séria poistnej zmluvy.

PAMATUJTE SI!

Sestra MUSÍ hlásiť „odmietnutých“ pacientov na polikliniku v mieste bydliska a na anamnéze zaznamenať, komu boli tieto informácie odovzdané.

4. ABECEDNÁ KNIHA (pre referenčnú tabuľku) - Celé meno pacient, rok narodenia alebo počet ukončených rokov, dátum a čas hospitalizácie, lekárske oddelenie, kde bol pacient hospitalizovaný, jeho stav v čase hospitalizácie.

5. LEKÁRSKA KARTA PACIENTA NA MIESTE (ANMÉNA PACIENTA) - Celé meno pacient, počet ukončených rokov, čas a dátum hospitalizácie až na minúty, pohlavie, adresa bydliska a telefónne číslo alebo adresa a telefónne číslo príbuzných alebo osôb, ktoré pacienta sprevádzali; miesto výkonu práce, profesia, pozícia, pracovné telefónne číslo; kto odoslal, diagnózu odosielajúceho ústavu, výsledok vyšetrenia na pedikulózu a podpis sestry, prítomnosť alebo neprítomnosť alergií na potraviny a lieky.

V PRÍPADE ALERGICKEJ REAKCIE alebo zvýraznite ČERVENOU ceruzkou; informácie o prenesenej HEPATITÍDE, rok, mesiac, vykonať OZNAČENIE kontaktov na hepatitídu „B“.

Uveďte názov oddelenia, kam je pacient preložený z p/o, a číslo oddelenia, čas a typ prevozu pacienta na lekárske oddelenie (pozri prílohu č. 1).

6. ŠTATISTICKÁ MAPA (pozri prílohu č. 2).

7. NÚDZOVÉ OZNÁMENIE pre SES - Celé meno pacient, vek, adresa BYDLISKA a PRÁCE, telefónne čísla, zoznam osôb v kontakte s pacientom, ich domáca a pracovná ADRESA, telefónne čísla, URČITE ČINNOSTI VYKONÁVANÉ s pacientom a KONTAKT.

Toto oznámenie sa vypĺňa pri zistení vší a infekčných ochorení!

Veci pacienta sa zhromažďujú v pogumovanom vrecku a posielajú sa na dezinfekciu. fotoaparát.

8. POPIS VECI A HODNOT (peniaze) pacienta - vyplnené 3 kópie:

v účtovníctve,

V „ľade

V anamnéze pacienta.

9. TECHNOLOGICKÁ KARTA (pozri prílohu č. 3).

ĎALŠIE INFORMÁCIE.

Pacienti doručení na pohotovosť v MIMORIADNE VÁŽNOM STAVU sú okamžite, OBCHÁDZAJÚCI vyšetrenie na pohotovosti, prijatí buď na BIC (JEDNOTKA INTENZÍVNEJ KARDIOLOGIE), alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti.

V tomto prípade sa vyplnenie potrebnej dokumentácie vykonáva na oddelení, kde je pacient hospitalizovaný.

Ak bol pacient prijatý v bezvedomí a zamestnanci „03“ o ňom nemajú žiadne informácie, tak na titulnej strane anamnézy namiesto jeho priezviska sestra (lekár) napíše „NEZNÁMY“.

Keď sa pacientovo vedomie obnoví a jeho stav a pohoda sa zlepší, personál oddelenia zadá údaje z jeho pasu zo slov pacienta na titulnú stranu anamnézy, ktoré sa následne overia podľa jeho pasu.

PAMATUJTE SI!

VŠETKY ÚDAJE o pacientoch prijatých do nemocnice BEZ VEDOMIA sa odovzdávajú polícii a úradu NEHODY.

Ak pacienta v bezvedomí sprevádza PRÍBUZNÝ alebo RODINA, potom sa údaje z pasu pacienta zapíšu na titulnú stranu anamnézy z ich slov a potom sa porovnajú s pasom pacienta.

Sestra p / o predkladá:

vedúci p / o,

vrchná sestra p / o,

Služobný lekár p/o.

PAMATUJTE SI!

Práca v p/o kladie na sestru rôzne zodpovedné požiadavky. JE POTREBNÉ JASNE POZNAŤ VAŠE ZODPOVEDNOSTI, ktoré sú v priamej súvislosti s úlohami p/o.

Okrem indikovaných činností a manipulácií patrí medzi povinnosti sestry prijímacieho oddelenia HLÁSENIE INFORMÁCIÍ o PACIENTOVI na oddelenie, kde je hospitalizovaný.

Z tohto oddelenia MUSÍ prijať informáciu o ČÍSLE oddelenia, na ktoré má personál PO doručiť pacienta.

PRÍLOHA Nn 3 TECHNOLOGICKÁ KARTA (podľa pacienta)

Číslo prípadu č. 1121 Priezvisko I.O.: Smirnov Ivan Ivanovič

Poistná zmluva: č. 096754

Rodový manžel. Vek (alebo dátum narodenia) ______ 24 rokov ___

Región___ ____________________

Adresa: 117025. Západný správny obvod. MOSKVA st. Yartsevskaya. e.6. miestnosť 4, miestnosť 25, tel. 144-32-75

Číslo pasu 529857 Séria XIX - MJ

sub		Doktor	Komu	Zdravotnícke služby	Množ	dátum
	Kód	Priezvisko	Kód	názov

		Kostrova		odber krvi		1.V.96

Klinika kardiológie 6

Celé meno Chernyshev Sergey Prokopevich

Pohlavie m Vek (celé roky) 67

Trvalý pobyt: Chistopol, akademik K. d. 7-14

Miesto výkonu práce ZŤP 3. skupiny

Poslané do nemocnice na núdzové indikácie: nie,

Typ dopravy: môže ísť

Výška 160 Váha 70 BMI 27,34

Alergia č

Zdroj informácií pacient, rodina, zdravotné záznamy, personál

Lekárska diagnóza angina pectoris

Sťažnosti pacienta v čase liečenia bolesti v oblasti srdca, dýchavičnosť počas cvičenia

Identifikácia rizikových faktorov

3. Povaha výživy zlomková plná

4. Zlé návyky

Fajčenie: Nie

Spotreba alkoholu: Nie

Fyziologické údaje

Bledosť farby pleti

Vyrážky č

Edém Žiadna lokalizácia

2. Dýchanie a obeh

Frekvencia dýchania 18 min.

Kašeľ: Nie

Hlien: Nie

Doplnenie:

Charakteristiky pulzu časté, rytmické, intenzívne

Krvný tlak na periférnych tepnách: 170/100

ľavá ruka 170/100 pravá ruka 173/100

Doplnenie

3. Trávenie

Chuť do jedla: znížená

Prehĺtanie: normálne

Dodržiavanie diéty č

Doplnenie:

Močenie: voľné

Frekvencia močenia: deň 8 noc 2

Inkontinencia: Nie

Doplnenie:

Funkcia čriev:

Pravidelnosť/frekvencia: 2

Stolička zdobená

Doplnenie:

5. Motorická aktivita

Závislosť: čiastočná

Aplikované pomôcky na chôdzu: Áno

Aké zariadenia sa používajú: trstina

Potrebuje zdravotník pomoc?Áno

Doplnenie:

6. Spite, odpočívajte

Trvanie nočného spánku 7

Dĺžka denného spánku 2

Telesná teplota v čase vyšetrenia 36.5

Doplnenie:

Existuje riziko pádu: Nie

Doplnenie:

9. Existujúce (skutočné) problémy pacienta bolesť v oblasti srdca, dýchavičnosť pri námahe

10. Prioritný problém (problémy) dýchavičnosť pri námahe

11. Potenciálne problémy pri rozvoji infarktu myokardu

PLÁN STAROSTLIVOSTI O PACIENTA

Meno pacienta

Problémy pacienta

Cieľ je krátkodobý, termínový – bolesť v oblasti srdca ustáva do 3 dní

Cieľ je dlhodobý, termínom je absencia komplikácií

Súbor cvičení na angínu pectoris

V sede na stoličke pokrčte nohy v kolenách do pravého uhla a položte ich na šírku ramien, ruky na kolená. Hlboké dýchanie 2-3 krát. Výdych sa predlžuje.

Stlačte a uvoľnite prsty v päsť 8-10 krát. Dýchanie je ľubovoľné. Tempo je priemerné.

Pokrčte nohy v kolenách do pravého uhla a položte ich na šírku ramien; ruky na opasku.

Striedavo ohýbajte a uvoľňujte nohy v členkových kĺboch 8-10 krát. Dýchanie je ľubovoľné. Tempo je priemerné.

Pokrčte nohy v kolenách do pravého uhla a položte ich na šírku ramien, ruky na opasku. Zdvihnite ruky nahor, do strán, ohnite - nádych, vráťte sa do východiskovej polohy - výdych, 2-3 krát. Tempo je pomalé.

V sede na okraji stoličky ohnite kolená do pravého uhla a položte ich na šírku ramien, spustite ruky. Striedavo položte nohu na koleno druhej nohy 2-3 krát - výdych, návrat do východiskovej polohy - nádych. Spodnú časť nohy môžete podoprieť runami. Tempo je pomalé.

Pokrčte nohy v kolenách do pravého uhla a položte ich na šírku ramien, ruky na opasku. Striedavo vezmite ruky späť a robte s nimi 2-3 krát krúživé pohyby. Pri abdukcii a zdvíhaní paže – nádych, návrat do východiskovej polohy – výdych. Tempo je pomalé.

Potom vstaňte, pomaly kráčajte 4 minúty, zastavte sa, 2-3 zhlboka sa nadýchnite a vydýchnite.

Ďalšie cvičenia - v stojacej polohe.
Rozkročte nohy na šírku ramien, rukami sa držte operadla stoličky. Polovičný drep – výdych, návrat do východiskovej polohy – nádych. Opakujte 3-4 krát. Tempo je pomalé.

Rozkročte nohy na šírku ramien, spustite ruky. Potom ich potiahnite dopredu a rozdeľte do strán – nadýchnite sa. Spustite ruky - vydýchnite 2-3 krát, tempo je pomalé.

Nohy spolu, ruky sa držia operadla stoličky. Striedavo 2-3 krát vezmite nohu na stranu. Dýchanie je ľubovoľné. Tempo je pomalé.

Rozkročte nohy na šírku ramien, položte prsty na ramená. Kruhové pohyby v ramenných kĺboch; opakujte 2-3 krát v každom smere. Tempo je pomalé. Dýchanie je ľubovoľné.

Dajte nohy k sebe, ruky na opasok. Hlboké dýchanie 2-3 krát.

Nasledujúce cvičenia sa vykonávajú v sede na stoličke.

Pokrčte nohy v kolenách do pravého uhla a rozkročte ich na šírku ramien, ruky spustite. Striedavo natiahnite nohu dopredu. Zdvihnite ruky do strán – nadýchnite sa. Vráťte sa do východiskovej polohy - výdych, 3-4 krát. Tempo je pomalé.

V sede na stoličke pokrčte nohy v kolenách do pravého uhla a položte ich na šírku ramien. Prsty na ramená. Chov lakťov do strán - nádych, návrat do východiskovej polohy - výdych, 3-4 krát. Tempo je pomalé.

V sede na stoličke pokrčte nohy v kolenách do pravého uhla a položte ich na šírku ramien, ruky si položte na kolená. Súčasne ohnite a uvoľnite nohy v členkových kĺboch 3-4 krát. Tempo je pomalé. Dýchanie je ľubovoľné.

Posaďte sa na stoličku, dajte nohy k sebe, položte si ruky na opasok. Striedavo berte ruky do strán – nádych, vráťte sa do východiskovej polohy – výdych. 2-3 krát. Tempo je pomalé.

Sedieť na stoličke, dať nohy dohromady, dať ruky v bok. Hlboké dýchanie 2-3 krát.

3.2. Kontrolná karta ošetrovateľského pacienta č.2

Lekárska organizácia Ústredná okresná nemocnica

Oddelenie kardiológie 11

Celé meno Yarullin Marat Fatykhovich

Pohlavie a vek (celé roky) 68

Trvalý pobyt: Kargali, sv. Kontrolný bod 9a

Miesto výkonu práce, zdravotne postihnutá osoba 3. skupiny

Kto riadil choré sebaobrátenie

Poslané do nemocnice na núdzové indikácie: áno, 3 hodiny po chorobe;

Typ dopravy: na invalidnom vozíku,

Výška 170 Váha 80 BMI 27

Alergia: Nie

Zdroj informácií (podčiarknuť): pacient, rodina,

Lekárska diagnóza hypertenzie

Sťažnosti pacienta v čase liečby bolesť hlavy, závraty, dýchavičnosť zhoršená pri chôdzi

Identifikácia rizikových faktorov

1. Režim práce a odpočinku nefunguje

2. Životné podmienky v priaznivých podmienkach

3. Povaha výživy je zlomková, nie úplná

4. Zlé návyky

Fajčenie: Nie

Spotreba alkoholu: Nie

5. Neexistujú žiadne výrobné riziká

6. Žiadne chronické ochorenia

Fyziologické údaje

1. Stav kože a podkožného tuku

Fyziologická farba kože

Vyrážky č

Povaha vyrážky.

Závažnosť vrstvy podkožného tuku

BMI hodnotenie nadváha

Edém č

Doplnenie

2. Dýchanie a obeh

Frekvencia dýchania 16 min.

Kašeľ: Nie

Hlien: Nie

Povaha spúta, ak je prítomný:

Doplnenie:

Charakteristika pulzu je vyplnená

Krvný tlak v periférnych tepnách:

ľavá ruka 160/70 pravá ruka 160/70

Doplnenie

3. Trávenie

Chuť do jedla: nezmenená

Prehĺtanie: normálne

Plynatosť (nadúvanie): Nie

Dodržiavanie predpísanej diéty: Nie

Doplnenie:

4. Fyziologické funkcie

Funkcia močového mechúra:

Močenie: voľné,

Frekvencia močenia: deň 7 noc 2

Inkontinencia: Nie

Doplnenie:

Funkcia čriev:

Pravidelnosť/frekvencia:

Stolička je zdobená

Doplnenie:

5. Motorická aktivita

Závislosť: chýba,

Aplikované pomôcky na chôdzu: Nie

Aké pomôcky sa používajú: barle, palica, chodítko, zábradlia (podčiarknuté)

Potrebuje zdravotnícky pracovník pomoc?

Doplnenie:

6. Spite, odpočívajte

Trvanie nočného spánku 8

Dĺžka denného spánku 1

Pridanie (rušený spánok, prerušovaný spánok, denná ospalosť, nespavosť v noci):

7. Schopnosť udržiavať normálnu telesnú teplotu

Telesná teplota v čase vyšetrenia

Doplnenie:

8. Schopnosť zachovať bezpečnosť

Existujú poruchy zraku: Nie

Doplnenie:

Existuje porucha sluchu: Nie

Doplnenie:

Existuje riziko pádu: Nie

Doplnenie:

9. Existujúce (skutočné) problémy pacienta bolesť hlavy, závraty, dýchavičnosť zhoršená chôdzou

10. Hlavný problém(y) hlavy

11. Potenciálne problémy riziko komplikácií

PLÁN STAROSTLIVOSTI O PACIENTA

Meno pacienta Yarullin Marat Fatykhovich

Problémy pacienta

Cieľ je krátkodobý, termínový – bolesť hlavy ustane do 3 dní.

Cieľ je dlhodobý, termínom je úplné uzdravenie prepustením

Dodatočný výskumný list 1

Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia stredného odborného vzdelávania "Goryacheklyuchevskoy Medical College" Ministerstva zdravotníctva Krasnodarského územia OŠETROVATEĽSKÝ PROCES JE JEDNODUCHÝ! Pokyny pre študentov k vyplneniu ošetrovateľskej karty stacionára v akademickom odbore "Ošetrovateľstvo v chirurgii" Hot Key 2012 Autori: Remizov Igor Viktorovich, kandidát lekárskych vied, učiteľ najvyššej kategórie Remizova Svetlana Vladimirovna, učiteľ prvej kategórie Recenzenti : Dubinova Galina Vladimirovna, predsedníčka cyklu Komisia chirurgických disciplín Goryacheklyuchevského lekárskeho kolégia, učiteľka prvej kategórie Sapozhnikova Nina Grigoryevna, predsedníčka Cyklickej komisie chirurgických disciplín Lekárskeho kolégia Yeisk, učiteľka najvyššej kategórie Uvažuje sa o hod. zasadnutie Cyklickej komisie akademických disciplín Chirurgického profilu Protokol č. Predseda komisie _________________ / G.V. Dubinova 2 Ošetrovateľské vyšetrenie Subjektívne vyšetrenie. Údaje by mali byť stručné, no zároveň by mali obsahovať dostatočne úplné informácie. Pri popise sťažností je potrebné uviesť úplný opis symptómov, napríklad s bolesťou - jej lokalizáciou, povahou, intenzitou, po ktorej sa vyskytuje; s vracaním - po ktorom sa vyskytuje, povaha zvracania atď. Pri opise histórie skutočnej choroby je potrebné uviesť, ako sa začala, čo si pacient spája s jej nástupom, ako bol vyšetrený a liečený, stručne - o výsledkoch vyšetrenia a liečby, ako sa dostal do nemocnice (aplikoval sám, odporučil ho lekár na poliklinike, bola doručená „sanitka“). Pri opise životnej histórie sú stručne uvedené skutočnosti, ktoré môžu mať vplyv na zdravie: prekonané choroby, zlé návyky, životné podmienky. Pri absencii údajov sú možné formulácie: „prekonané choroby popiera“, „prekonané choroby si nepamätá“, „alergická anamnéza nie je zaťažená“, „kontakty s infekčnými pacientmi popiera“ atď. Objektívne vyšetrenie. Pri uvádzaní údajov objektívneho vyšetrenia nie je obvyklé písať „normálne“, „normálne“; pri absencii patológie môžete uviesť "bez funkcií", "zvyčajné" ("lymfatické uzliny bez funkcií", "koža normálnej farby"). Zhoršené potreby Zhoršené potreby sa zisťujú počas ošetrovateľského vyšetrenia. Treba však pamätať na to, že porušovanie potrieb priamo korešponduje s problémami, ktoré pacient má. Takže prítomnosť bolesti a súvisiacej nespavosti spôsobuje porušenie potreby "spať". Prítomnosť rán a obväzov so sebou nesie problém formulovaný ako „nedostatok starostlivosti o seba“ a teda aj narušenú potrebu „byť čistý“. Pracujúci dospelí s chorobou majú spravidla narušenú potrebu „pracovať“ a deti (v závislosti od veku) majú potrebu učiť sa a hrať sa. V závislosti od problémov (ošetrovateľských diagnóz) sa určuje vzorec: zvracanie - porušenie potreby "jesť a piť", porušenie defekácie a močenia - porušenie potreby "vylučovať" atď. Problémy pacienta (ošetrovateľské diagnózy) Skutočné problémy sú najčastejšie formulované rovnako ako sťažnosti. Napríklad: "bolesť v oblasti operačnej rany", "ťažkosti s dýchaním", "slabosť". Je zvykom formulovať niektoré problémy štandardným slovníkom: ak dôjde k poškodeniu kože (rany atď.), problém sa formuluje ako „narušenie integrity kože“. Ak má pacient rany, obväzy, obmedzenie (porušenie) pohybov (toto je mimochodom tiež samostatný problém), potom to všetko znamená ošetrovateľskú diagnózu, ktorá sa zvyčajne formuluje ako „deficit sebaobsluhy“. Nebude veľkou chybou, ak sa takéto formulácie nahradia významovo blízkymi a zároveň v súlade s normami ruskej slovnej zásoby („narušenie celistvosti kože“ = „rana“, „nedostatok seba samého“ -starostlivosť” = “ťažkosti pri starostlivosti o seba”). Problémy nie sú vždy sťažnosťami: pacient môže nedostatočne posúdiť svoj stav, nemôže správne formulovať svoje sťažnosti pre nedostatočný intelektuálny rozvoj, je v kóme a nakoniec jednoducho nemôže hovoriť (malé deti). Zo všetkých problémov je veľmi dôležité izolovať prioritný problém. Po prvé, chronologicky by malo byť na prvom mieste jeho riešenie. Po druhé, pri riešení prioritných problémov sa v niektorých prípadoch riešia aj problémy tým spôsobené, ktoré sú sekundárneho charakteru (napríklad porucha spánku pri bolesti: bolesť ustáva - spánok sa normalizuje). 4 U chirurgických a úrazových pacientov je prioritným problémom najčastejšie bolesť (nezabudnite uviesť jej charakteristiky: bolesť brucha, operačná rana a pod.). Existujú však výnimky - s krvácaním, poruchami dýchania, práve tieto problémy budú prioritou aj v prítomnosti bolesti. Okrem toho u niektorých pacientov budú prioritou psychické problémy, potom pri bolestiach nízkej intenzity problém bolesti už nebude prioritou. Najčastejšími psychickými problémami sú strach a depresia. Napríklad veľká väčšina pacientov pociťuje strach z blížiacej sa operácie (alebo iných lekárskych zákrokov) – a práve tento strach je u mnohých pacientov prioritným problémom. Príčiny depresie môžu byť rôzne, veľmi často ide o nepochopenie svojho miesta v živote za vzniknutých okolností - strata končatiny, uloženie črevnej fistuly, neschopnosť (aj prechodne!) vykonávať bežné hygienické postupy (umývanie, čistenie zubov atď.). Často je to kvôli významnej skupine problémov spojených s nedostatkom vedomostí („nedostatok vedomostí“) o vlastnej chorobe, o metódach liečby, o metódach starostlivosti atď. Potenciálne problémy sú zvyčajne možnými komplikáciami choroby. Preto je dôležité, aby sestra mala predstavu o podstate lekárskej diagnózy u konkrétneho pacienta a o najčastejších komplikáciách tohto ochorenia. Najbežnejšie potenciálne problémy sú: - riziko infekcie (v prítomnosti rán);  riziko šírenia infekcie (v prítomnosti zápalového procesu);  riziko sekundárneho posunutia a oneskoreného spojenia (v prípade zlomenín);  riziko šoku (v prípade poranení); - riziko závažnej straty krvi a smrti (počas krvácania). Pomerne zriedkavo sú potenciálne problémy prioritnými problémami (prioritné problémy sú spravidla skutočnými problémami). Napríklad pri zlomeninách chrbtice s poranením miechy, paraplégiou a dysfunkciou panvových orgánov majú pacienti extrémne veľké množstvo problémov, ale títo pacienti zvyčajne zostávajú ťažko postihnutí až do konca svojich dní a väčšina ich problémov sa nedá vyriešiť. v zásade vyriešené; ostáva zamerať sa len na riešenie prípadných problémov (prevencia komplikácií - preležanín, zápalov pľúc a predovšetkým infekcií močových ciest), ktoré v tejto situácii nadobúdajú prioritný charakter. Stanovenie cieľov ošetrovateľskej starostlivosti Ako už bolo uvedené vyššie, postupnosť etáp ošetrovateľského procesu zahŕňa logicky sprostredkovanú postupnosť úkonov sestry. Preto musia formulácie v každej fáze tohto procesu navzájom korešpondovať. Preto by formulácia cieľa mala zodpovedať skôr formulovanému problému. Primárnym cieľom je samozrejme riešenie prioritného problému. Tu je niekoľko príkladov formulovania cieľov v súlade s problémom Problém: bolesť v operačnej rane, cieľ: bolesť sa zníži na tolerovateľnú v priebehu 30-40 minút. Problém: zvýšenie teploty na 38,5 ° C, cieľ: teplota klesne na subfebrilné hodnoty alebo na normálnu hodnotu v priebehu 1-1,5 hodiny. V čase dosiahnutia cieľa, ako viete. môže byť krátkodobý alebo dlhodobý. Rozhodnutie prvého treba očakávať v priebehu najbližších hodín a minút, rozhodnutie druhého - zvyčajne do času prepustenia (u hospitalizovaných pacientov) alebo do konca [kurzu] liečby. Ciele ošetrovateľskej starostlivosti u pacientov pred operáciou a po operácii sú samozrejme výrazne odlišné, s čím súvisia aj rozdiely v problémoch pacienta v predoperačnom a pooperačnom období. Obvyklým prioritným problémom v predoperačnom období je strach z blížiacej sa operácie. To znamená, že cieľ starostlivosti by mal byť formulovaný nasledovne: „Strach z nadchádzajúcej operácie sa zníži 6 v priebehu ... (čas)“ (čas predoperačného obdobia môže byť odlišný pre urgentné, urgentné a plánované chirurgické zákroky). Ďalším cieľom starostlivosti v predoperačnom období bude príprava pacienta na operáciu a v tomto prípade nie je zvykom uvádzať nadchádzajúcu operáciu ako samostatný problém. Cieľ starostlivosti v tomto prípade možno formulovať nasledovne: „Pacient bude pripravený na operáciu v rámci (čas bude závisieť od naliehavosti tejto operácie). Určitou ťažkosťou je formulácia cieľov v prípade, keď je možné pacienta podrobiť konzervatívnej aj chirurgickej liečbe, napríklad pri ochoreniach, ktoré sú klasifikované ako chirurgická infekcia. Je známe, že v štádiu infiltrácie (serózno-infiltratívne) sú pacienti liečení konzervatívne av štádiu tvorby abscesu - chirurgicky. Samozrejme, voľba taktiky liečby je výsadou ošetrujúceho lekára, preto si sestra musí ujasniť, aký typ liečby má u tohto pacienta aplikovať (žiak sa dohodne s učiteľom). V pooperačnom období môžu byť problémy a teda aj ciele odlišné, ale spravidla ide o: - bolesť v operačnej rane; - riziko infekcie (hnisania) operačnej rany. V skorom pooperačnom období (v prvých dňoch po operácii) bude prioritným problémom bolesť v rane; podľa toho bude cieľom starostlivosti znížiť bolesť [na únosnú]. Neskôr bolesť zvyčajne ustúpi a prioritou sa stáva riziko infekcie (hnisania) rany, pričom cieľom je, aby sa rana do prepustenia zahojila prvým zámerom. Plánovanie ošetrovateľských intervencií Plánovanie ošetrovateľských intervencií je v podstate stanovenie konkrétnych úloh zameraných na dosiahnutie vopred stanovených cieľov. 7 O ošetrovateľských intervenciách je známe, že sú nezávislé, závislé a vzájomne závislé. Je však účelnejšie plánovať ich nie na princípe závislosti, ale plánovať predovšetkým intervencie zamerané na riešenie prioritných problémov. Hlavnými ošetrovateľskými intervenciami sú závislé intervencie – vykonávanie lekárskych predpisov. Pochopenie logiky liečebného procesu je však nevyhnutné pre správne zosúladenie postupnosti zamýšľaných ošetrovateľských úkonov. Nie je žiadnym tajomstvom, že v núdzových situáciách dáva lekár sestre príkazy ústne a až potom ich zapisuje na zoznam lekárskych termínov, hoci formálne by sestra mala termíny plniť iba výberom zo zoznamu. Tvorba plánu ošetrovateľských intervencií vo vzťahu k závislým intervenciám by mala mať určitú špecifickosť. V prípade prioritného problému „bolesť“ by teda mala sestra zvyčajne naplánovať podanie analgetík tak, ako jej predpísal lekár, ale aký liek jej bude podaný, bude vedieť až po obdržaní konkrétneho lekárskeho predpisu. Liečba infekcie si vyžiada podávanie antibiotík predpísaných lekárom. Takmer vždy je potrebné ďalšie vyšetrenie na objasnenie diagnózy, preto je potrebné naplánovať odporúčania do laboratória a na inštrumentálne a rádiologické (radiačné) štúdie, ak je to potrebné, odporúčania na konzultáciu s odbornými lekármi. V predoperačnom období by si mal pacient naplánovať nielen opatrenia na zníženie strachu z operácie – väčšinou sú to rozhovory, zoznámenie sa s pacientmi, ktorí už takúto operáciu úspešne podstúpili a pod. (ako už bolo spomenuté vyššie), ale aj plán opatrení na prípravu na operáciu (plán, ako viete, sa bude líšiť v závislosti od toho, akú operáciu – urgentnú, urgentnú alebo plánovanú, pacient pripravuje). Takmer všetky verzie plánov ošetrovateľských intervencií by mali obsahovať položky na sledovanie stavu pacienta, a teda spravidla na sledovanie účinnosti liečby vo všeobecnosti a ošetrovateľských intervencií zvlášť. 8 Spolu s bežnými ošetrovateľskými diagnostickými technikami, ako je sledovanie pohody pacienta, jeho celkového stavu, pulzu. krvný tlak, telesnú teplotu, frekvenciu dýchania, stolicu a diurézu, u chirurgických pacientov je to aj kontrola stavu obväzov (obväzy musia byť suché, neznečistené, nezlúpané a pod.). ). Okrem toho môže sestra naplánovať aj preväzy podľa predpisu lekára, potom bude súčasťou kontrolných opatrení sledovanie stavu línie stehu alebo rany, ak na nej neboli aplikované stehy (čo znamená prítomnosť známok zápalu - začervenanie koža, opuch, erupcia stehov, exspirácia výtoku z rany a jej charakter - hnis, výtok atď.). Preväzy zvyčajne vykonáva preväzová sestra, večer a v noci však môže službukonajúci lekár predpísať preväz a následne ho musí vykonať sestra na oddelení. Realizácia ošetrovateľských intervencií Dokončenie časti by malo byť (väčšinou) v súlade s položkami v pláne ošetrovateľskej intervencie, ale jednotlivé položky závislých intervencií budú konkrétnejšie. Napríklad pri plánovaní podávania liekov proti bolesti podľa predpisu lekára je v tejto časti potrebné uviesť, ktorý liek bol podaný, akým spôsobom a v akej dávke (napríklad „Zavedený Sol. Analgini 50% 2 ml intramuskulárne ). V praxi nie je možné realizovať všetky body plánu, pretože. Taktiku liečby určuje, samozrejme, lekár, no v tomto prípade hovoríme o vypĺňaní edukačného dokumentu. Hodnotenie výsledkov Výsledky ošetrovateľskej starostlivosti by sa mali hodnotiť v súlade so stanovenými cieľmi a podľa toho formulovať, napr.: cieľ: „Bolesť operačnej rany sa do hodiny zníži na tolerovateľnú“; 9 vyhodnotenie výsledku: "Bolesť v operačnej rane sa do hodiny znížila na únosnú - cieľ bol dosiahnutý." Ak cieľ nebol dosiahnutý alebo nebol dosiahnutý úplne, potom sa plán upraví, zavedú sa zmeny v pláne a prehodnotí sa výsledok liečby. Napríklad pri bolestiach v pooperačnej rane sestra podala pacientovi ketarol podľa predpisu lekára; bolesť sa mierne znížila (cieľ znížiť bolesť na tolerovateľnú nebol dosiahnutý); potom sa sestra obrátila na službukonajúceho lekára a podľa jeho predpisu zaviedla silnejšie analgetikum - promedol; bolesť pacienta sa znížila na únosnú a cieľ bol dosiahnutý po úprave plánu a jeho realizácii. Na záver treba zdôrazniť, že úkony sestry by mali byť jednoznačne sprostredkované a z predchádzajúcej by mala vyplývať ďalšia etapa ošetrovateľského procesu: zhromažďovanie informácií → formulovanie problémov na základe zozbieraných informácií → formulovanie cieľov riešenia problémov → plánovanie opatrení na dosiahnutie cieľov → realizácia položiek plánu na dosiahnutie cieľov → hodnotenie dosiahnutia cieľov. 10 PRÍKLAD VYPLNENIA OŠETROVATEĽSKEJ KARTY PACIENTA NA MIESTE (vyplňte, podľa potreby podčiarknite) 1. Dátum prijatia: 12.04.06 _______________________________ 2. Oddelenie: _________ Chirurgický _________________________________________________ 3. Priezvisko, patronymický názov: __ivanov Ivan Ivan Ivanovich________________________________________________________________________________________________tstvo: ____ ____ _____________ pre deti, pre , Až 1 mesiac - dni) 4. Lekárska diagnostika: ____ Pravostranná obličková kolika ____________ 5. Dátum a meno prevádzky: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Vyšetrenie 1. Subjektívne vyšetrenie: 1. Dôvod pre správu: ZDROJ INFORMÁCIÍ: pacient, rodina, lekárske dokumenty, zdravotnícky personál. KOMUNIKAČNÁ SCHOPNOSŤ PACIENTA: áno, nie. REČ: normálna, neprítomná, narušená. ZRAK: normálny, znížený, chýba 3. SŤAŽNOSTI PACIENTA AKTUÁLNE: sťažnosti na silnú bolesť v pravej polovici brucha, vyžarujúca do dolnej časti chrbta, pravého stehna, perinea, časté bolestivé močenie __________________________________________________________________________________ sa objavil vyššie uvedený znak. Zavolal sanitku a bol prevezený do centrálnej mestskej nemocnice Goryachiy Klyuch ____________________ 11 Predchádzajúce štúdie: _____ predtým vykonal ultrazvuk obličiek, všeobecnú krvnú a močovú liečbu, prieskum a exkretárnu urografiu, malé kamene sa našli v pravej obličke ________________________________________________. JEHO ÚČINNOSŤ: ___________ predtým vykonaná konzervatívna liečba, bolesti ustali, potom sa opäť obnovili _____________________ 5. ŽIVOTNÁ HISTÓRIA: PRE DETI: Z akého tehotenstva sa dieťa narodilo: ________ Priebeh, komplikované tehotenstvo: nekomplikovaný priebeh tehotenstva: nekomplikovaný Pôrodná hmotnosť:______Pôrodná výška:________Pôrodný stav: uspokojivý, priem. gravitácia, ťažká. Kŕmenie v prvom roku života: dojčenie, umelé. Vývoj v prvom roku života: normálny, zaostáva PODMIENKY DOMÁCNOSTI: _________ uspokojivé _________ PRACOVNÉ PODMIENKY, ŽIVOTNÉ PROSTREDIE: _________ uspokojivé, žiadne škodlivé faktory ____________________________________________________________________________________________________________________ bol liečený a vyšetrený ambulantne a ústavne; Doteraz pôsobené v prípade akútnej apendicitídy gynekologickej anamnézy (začiatok menštruácie, periodicity, bolesti, trvania, počtu tehotenstiev, potratov, potratov, potratov, alergická anamnéza (intolerancia pre lieky, jedlo, stravu, domáce chemikálie) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ : neužíva, mierne , nadmerné FAJČENIE: áno, nie DEDIČNOSŤ (výskyt nasledujúcich chorôb u blízkych príbuzných: cukrovka, vysoký krvný tlak, mŕtvica, obezita, tuberkulóza a pod. ):_______ nezaťažené EPIDEMIOLOGICKÁ HISTÓRIA: kontakt s infekčnými pacientmi, s ľuďmi, ktorí sa vrátili zo zahraničia: nie, áno_______________________________ 12 (s kým) Preventívne očkovanie bolo vykonané včas (u detí): áno, nie II. OBJEKTÍVNA SKÚŠKA: 1. VEDOMIE: jasné, zmätené, neprítomné. 2. POLOHA V POSTELE: aktívna, pasívna, nútená. 3. VÝŠKA:_182 cm__ 4. HMOTNOSŤ:_87kg__ 5. TEPLOTA:_________36,9◦С_______ 6. STAV KOŽE A SLIZIÍ (vrátane vyšetrenia hltana, žltačky, žltačky, C): TURGOR, bledosť, žltačka, C ______ koža a sliznice normálnej farby, jazyk je vlhký, turgor tkaniva zachovaný EDEMA: Áno, žiadne modriny a jazvy (lokalizácia, veľkosť): ___________________________________________________________ 7. Fellows (u detí): Normálne, stiahnuté, Bulge 8. Lymfonódy sa zvyšujú: áno, nie. 9. LOCULOMOTOR SYSTEM: DEFORMATION OF THE SKELETON AND JOINTS: yes, no ___________________________ _________________________________________________________________ if any, specify the nature and localization 10. RESPIRATORY SYSTEM: VOICE CHANGES: yes, no inspiratory, mixed COUGH: dry, wet Sputum CHARACTER: purulent, mucous , hrdzavý, krvavý, páchnuci 11. KARDIOVASKULÁRNY SYSTÉM: PULZ (frekvencia, napätie, rytmus, náplň, symetria): 78 za minútu, uspokojivé napätie a plnenie, rytmické., symetrické na oboch radiálnych tepnách ____________________________________________________________ mm________________________________________________________________________________________________ 12. GASTROINTESTINÁLNY TRAKT: 13 Apetít: nezmenený, zvýšený, znížený, chýba PREHLTOVANIE: nenarušený, obtiažne ODNÍMATEĽNÉ PROtézy: áno, nie JAZYK: áno, nie Zvracanie: áno, nie, hnačka, zápcha, nečistoty (krv, hnis, hlien ) BRUŠNO: normálny tvar, zväčšené, opuchnuté, vtiahnuté, asymetrické normálne, zmenené („farba piva“, „mäsové šupky“) TRANSPARENTNOSŤ: áno, nie 14. ENDOKrinný SYSTÉM: CHARAKTER VLASU: muž, žena VIDITEĽNÁ ZVÝŠENÁ ŠTÍTNA ŠTÍTNA: áno, nie GYNEKOMASTIA: áno, nie 15. NERVOVÁ SÚSTAVA: SPÁNOK: normálny, nepokojný, nespavosť ____ POTREBNÉ DROGY NA SPANIE: áno, nie TREMA: áno, nie NARUŠENIE CHODY áno, nie PARÉZA, PARALIE: áno, nie, nie VŠEOBECNÉ ORGÁNY SA VYVINUJÚ NORMÁLNE áno, nie ZÁKLADNÉ ĽUDSKÉ POTREBY (narušené podčiarknutie) DÝCHAŤ, JESŤ, POTREBOVAŤ ZDRAVÉ, UDRŽIAVAŤ TEPLOTU, SPÁNOK, ODPOČINOK, OBLEČIŤ SA, VYZLIECIŤ, BYŤ ČISTÝ, VYHNÚŤ SA RIZIKU, ZDIEĽAŤ SA HRAŤ, UČIŤ SA) 14 15 MAPA OŠETROVATEĽSKÉHO PROCESU OTÁZKY PA- STANOVENIE CIEĽOV , dosiahnuté alebo ošetrovateľské ciele: krátke dia- (uviesť termín, doplnkové body ošetrovateľského plánu - ciele nedosiahnuté) prognózy) stav-termín - s predpokladaným načasovaním intervencií) úspechy, plán dostupné nezávislé a závislé ošetrovateľské intervencie) SKUTOČNÉ (BODY Pokus o uprednostnenie) pacienta. bolesť spôsobená službukonajúcim lekárom sa znížila na únosnú KRÁTKODOBÝ: pokojne 1. 30 minút po Bolesti v pravom boku DLHODOBÉ: Sol. Maxigani 5ml intramuskulárne 2. Do prepustenia (na 6. deň po nemocnici dávam vyhrievaciu podložku - kríže pacienta) ataky bolesti - spenené močenie - Do prepustenia z nemocnice Po 30 minútach som vyhodnotil sorestály rušiť, nebudú záchvaty bolesti rušiť, pacient stojí 16 močenie je normálne močenie je normalizované, dostal som podľa predpisu lekára, príznaky močovej POTENCIÁLNE močovej infekcie sa nerozvinú Riziko vzniku moču- Plán: a tableta 4x denne kvílenie infekcia Keď Sestra upokojí pacienta záchvatmi bolesti podľa Sestra privolá službukonajúceho lekára podľa predpisu lekára vstrekne Sestra vstrekne 5 ml roztoku baralginu podľa predpisu lekára na analgetiká a spazmolytiká intramuskulárne Sestra priloží na pás vyhrievaciu podložku - Vypísala odporúčanie na na lôžku pacienta, všeobecný test krvi a moču, sestra za 30-40 minút vyhodnotí test moču podľa Nechiporenovho stavu o. pacient, recenzia rografia, Sestra bude pacientovi denne robiť ultrazvuk obličiek podľa predpisu lekára Každý deň hodnotila pacientov kozpazmolytický a antibakteriálny stav, pýtala sa na jeho pohodu, Sestra počas záchvatov bolesti, meral pulz, krvný tlak, frekvenciu dýchania, predpis lekára zadá telesnú teplotu analgetiká a spazmolytiká 17 Sestra vydá odporúčanie na testy, röntgenové röntgenové vyšetrenie močových ciest (prieskum urografia), ultrazvuk sestra denne hodnotiť stav pacienta: jeho ťažkosti, pulz, krvný tlak, frekvenciu dýchania, telesnú teplotu 18 ZOZNAM POUŽITEJ LITERATÚRY 1. Barykina N.V., Chernova O.V. Ošetrovateľstvo v chirurgii: Workshop. Rostov na Done: Phoenix, 2007. 2. Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Základy ošetrovateľstva. Rostov na Done: Phoenix, 2005. 3. Mukhina S.A. Tarnovskaja I.I. Teoretické základy ošetrovateľstva. - M.[b.i.], 1998. 4. Edukačná a metodická príručka k základom ošetrovateľstva pre študentov. / vyd. A.I. Shpirna. M.: VUNMTs, 2000. 19

Ošetrovateľská anamnéza.

Názov zdravotníckeho zariadenia: _____________________________

pobočka : Traumatológia

Dátum prijatia 26.11.15 Čas vybíjania: _______________________

I. Životopis

CELÉ MENO. Puzankov Oleg Evgenievich
Ako kontaktovať pacienta Oleg Evgenievich
Dátum narodenia 13.06.1970 (celé roky) 45
Poschodie Muž
Adresa bydliska. Telefón. Moskva. Selyatino, športová ulica, dom 30, byt 34
Rodinný stav. Ženatý
Adresa a telefónne číslo príbuzných, ktorých možno v prípade potreby kontaktovať (celé meno, adresa, telefónne číslo) Puzankova Tatyana Sergeevna (manželka) Selyatino, športová ulica, budova 30, byt 34
Profesia, postavenie hlavný účtovník
Sociálny status : finančne zabezpečený, pracujúci
Vzdelávanie Vyššie

II. subjektívnych údajov

1. Dôvod prijatia do nemocnice: Ostrá bolesť v pravej nohe

2. Sťažnosti pacienta v deň vyšetrenia: Sťažnosti na bolesť v pravej nohe, horúčku, slabosť, malátnosť, únavu.

3. Problémy pacienta:????

História súčasnej choroby

1. Považuje sa za chorého: Považuje sa za chorého od 21.11.15, keď si počas rybačky prepichol nohu špendlíkom trčiacim zo zeme.

2. Čo spôsobuje zhoršenie stavu: pohyb poškodenej končatiny.

3. Ako ochorenie ovplyvnilo životný štýl pacienta:

4. Čo zmierňuje stav : (použité prostriedky: drogy,

5. fyzikálne faktory atď.)

6. Čo očakáva pacient od pobytu v nemocnici (od zdravotníckych pracovníkov): Čaká na zotavenie

Životný príbeh

1. Predchádzajúce choroby: Zriedkavé prechladnutia, ovčie kiahne Tuberkulóza, vírusová hepatitída popiera.

2. Zranenia, operácie: K zraneniam ani operáciám nedošlo.

3. Zdravotné rizikové faktory: Fajčenie

4. Dedičnosť: Dedičnosť nie je zaťažená.

5. Fajčenie (druh tabakového výrobku, množstvo, dĺžka užívania) Desať rokov fajčil cigarety.

6. Pitie alkoholu: Mierne

7. Faktory prostredia: Uspokojivé.

8. Profesionálne faktory: Sedavý spôsob života.

9. Alergická anamnéza: Chýba.

10. Životné podmienky: Uspokojivé.

11. Záľuby, zvyčajný voľný čas: Rybolov, cestovanie.

III. Objektívne vyšetrenie

Fyzický stav

Vedomie: jasný

Štát: Uspokojivé

Pozícia: neaktívne

Typ tela: správne

Stav napájania:

Rast: 182 cm

Váha: 89 kg

Telesná teplota: 38,5

Koža a viditeľné sliznice:Koža je čistá, bledá

Kožné prívesky: Nechty bez rysov, vlasy čisté

Periférne lymfatické uzliny: nie zväčšené

Muskuloskeletálny systém: turgor je v norme

Dýchací systém:

Dýchanie nosom v pokojnom stave bez napätia nedochádza k výtoku z nosa.

Počet nádychov a výdychov: 20

Rytmus: Správny

kašeľ: Chýba.

Posledné röntgenové vyšetrenie: Pri prijatí

Obehový systém:

Pulz: 90 za minútu, plné, rytmické, deficit = 0, symetrické, vyhovujúce napätie

Arteriálny tlak:

Na ľavej ruke: 130/80 mmHg čl.

Na pravej strane: 135/85 mmHg čl.

Bolesť v oblasti srdca: nie

Bolesť hlavy: Nie

Tlkot srdca: Nie

Závrat: Nie

Necitlivosť a pocit mravčenia v končatinách: po tomto zranení pocit necitlivosti a bolesti v pravej nohe.

Zažívacie ústrojenstvo:

Jazyk: Jazyk nie je zväčšený, primerane vlhký, pokrytý bielym povlakom.

Zuby: snímateľné zubné protézy.

prehĺtanie : neporušené

Chuť do jedla : neporušené

Zvracať : Nie

Stolička : Hnačka, žiadne nečistoty

Povaha výkalov: Kvapalina

Žalúdok: Normálny tvar, bezbolestný pri palpácii

genitourinárny systém:

Močenie : zadarmo

Dysurické poruchy: Nie

Endokrinný systém:

Inšpekcia a palpácia štítnej žľazy : nezvýšený, bez uzlov

Distribúcia podkožného tuku: podľa mužského typu

Neuropsychický stav:

Emocionálny stav: úzkosť, depresia

Orientácia v prostredí: nie zlomené

vízia: nosiť okuliare

sluch: nie

Koordinácia pohybu:

Sen: V poslednej dobe časté nočné budenie.

IV. Ošetrovateľský pozorovací hárok

	Kurátorské dni
	1 deň/	2 dni/	3 dni/
Prioritný zdravotný problém v deň liečenia		Úľava od bolesti, antipyretiká
Režim	Posteľ	Posteľ	Posteľ
Diéta	Tabuľka číslo 5	Tabuľka číslo 5	Tabuľka číslo 5
Hygiena (sám, potrebujem pomoc)	Potrebná pomoc	Potrebná pomoc	Potrebná pomoc
Koža (sfarbenie)	Čistá	Čistá	Čistá
Vedomie	jasný	jasný	jasný
Pulz	90 za minútu	85 za minútu	87 za minútu
PEKLO	130/80	125/70	125/80
NPV
Telesná teplota	38,5	37,8	37,2
Chuť do jedla	znížená	znížená	znížená
Stolička	Hnačka, žiadne nečistoty	Hnačka	Normálne
Močenie	Normálne	Normálne	Normálne
Sen	Spí v posteli, potrebuje denný odpočinok	Prerušované	Normálne
Komplikácie s podávaním liekov (Ak nejaký)	Chýba	Chýba	Chýba

KARTA OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI č. 1 (dátum dohľadu).

Celé meno, vek pacienta: Puzankov Oleg Evgenievich

oddelenie: Traumatológia

Lekárska diagnóza: __________

Ošetrovateľská diagnóza: __________

Problém pacienta

Ciele (Ocakavane vysledky)

Činnosti sestry

Periodicita, multiplicita

Záverečné vyhodnotenie výsledku

Skutočné: Neustála bolesť v pravej nohe, poruchy spánku, nepokoj. Priorita: Vysoká horúčka Potenciál: Sepsa

Krátkodobé: Po zavedení antibiotík, antipyretiká a lokálnych antimikrobiálnych látok sa stav pacienta zlepší Dlhodobo: Pacient pocíti úľavu

Nezávislý: Poskytnite fyzický a duševný odpočinok. Monitorovanie krvného tlaku a telesnej teploty. Bandážovanie poranenej končatiny Závislé: Podľa predpisu lekára: