Ascites je vážnou komplikáciou mnohých chorôb. Prejavuje sa zväčšením brucha v dôsledku pretečenia pobrušnice tekutinou. Ľuďom je viac známy názov „dropsy“. Ľudia s takýmito poruchami nemôžu žiť bez diuretík.

Symptómy ascitu sa postupne zvyšujú, zhoršujú priebeh základnej patológie. Zvýšenie intraabdominálneho tlaku vedie k ťažkostiam vo fungovaní vnútorných orgánov, čo sa v diagnostike považuje za štádium dekompenzácie ochorenia. V ¾ prípadov je príčinou ascitu cirhóza pečene, ku ktorej vedie alkoholizmus.

Odkiaľ pochádza tekutina v brušnej dutine?

U žien v menopauze sa často pozorujú malé opuchy na tvári a nohách, hmotnosť rastie (zvyčajne nie viac ako 3–4 kg). Tieto zmeny sú spojené s neuroendokrinnými poruchami a nesúvisia s rozvojom ascitu.

Mechanizmus patológie sa vytvára rôznymi spôsobmi, berúc do úvahy patogenézu hlavnej choroby. Za normálnych podmienok epitel pobrušnice vylučuje trochu tekutiny, aby sa zabránilo zlepovaniu vnútorných orgánov a zlepšilo sa kĺzanie. Zložením je podobný krvnej plazme. V ľudskom tele neustále prebiehajú procesy v brušnej dutine:

• uvoľňovanie tekutiny;
• reabsorpciu a obnovu.

S ascitom sú k procesu pripojené žilové a lymfatické cievy. A tie zase reagujú na zmenené zloženie arteriálnej krvi. Hlavným porušením je, že tekutina z ciev uniká cez steny do voľného tkanivového priestoru. K tomu treba narušiť rovnováhu medzi hydrostatickým a onkotickým tlakom.

Ako viete, akýkoľvek krvný tlak je zabezpečený predovšetkým prácou srdcového svalu (myokardu). K poklesu dochádza pri ochoreniach, ktoré vedú k zníženiu kontraktility srdca (myokarditída, dystrofia, infarkt myokardu). Spôsobujú zlyhanie krvného obehu.

V dôsledku porušenia mechanizmu čerpania krvi cez pravú a ľavú časť sa stagnácia prenáša do celej žilovej siete vrátane brušných žíl (dolná dutá žila a portál).

Zvýšenie tlaku v žilovej sieti prispieva k odtoku vodnej časti krvi do brušnej dutiny. Onkotický tlak je udržiavaný najmä prítomnosťou dostatočného množstva bielkovín v krvi.

Pri ascite sa spravidla aktivuje mechanizmus narušenej syntézy bielkovín v dôsledku ochorení pečene alebo preťaženia. To platí najmä pre frakciu albumínu. Zníženie koncentrácie bielkovín vedie k uvoľneniu tekutiny z ciev.

Značný význam sa pripisuje nedostatku kyslíka v arteriálnej krvi (hypoxický stav). Je to spôsobené zhoršeným srdcovým výdajom a kompresiou pečeňových buniek:

• vláknité tkanivo (s cirhózou);
• rozšírené venuly (s portálnou hypertenziou);
• novotvar alebo metastázy.

Nedostatok kyslíka spôsobuje ischémiu obličiek. Filtrácia v glomerulus je znížená. Menej moču sa vylučuje. V reakcii na to sa zvyšuje syntéza antidiuretického hormónu v hypofýze a aldosteróne nadobličiek (takmer 20-krát). Vďaka tomu sa zadržiava sodík a s ním aj voda.

Maximálne zaťaženie žíl sa prenáša do lymfatického systému. Z lymfatických ciev prechádza tekutina do pobrušnice. Prichádza čas, keď akumulácia vody prevyšuje schopnosť brušnej dutiny ju absorbovať, potom vzniká ascites.

K mechanizmu tvorby je potrebné pridať hormonálnu odpoveď na pokles krvnej hmoty, poškodenie cievnej steny pri zápalových a systémových ochoreniach, hyperfunkciu epitelu brušnej dutiny na pozadí nádorového bujnenia a zápalu.

Príčiny brušného ascitu

Rozdelenie príčin ascitu na pečeňové a extrahepatálne, navrhnuté radom autorov, možno považovať za podmienené. Pretože sa na mechanizme tvorby podieľa veľa faktorov, ako je opísané vyššie.

Medzi najčastejšie dôvody patria:

• v 75% prípadov - cirhóza pečene;
• v 10% - rakovinové nádory alebo metastázy;
• v 5% - prejav srdcového zlyhania.

Zvyšných 10% sú:

• rozvoj portálnej hypertenzie s trombózou pečeňových žíl, portálnej žily v podmienkach kompresie nádorom;
• chronická patológia obličiek (amyloidóza, glomerulonefritída);
• alimentárna dystrofia s vyčerpaním;
• tuberkulóza pobrušnice;
• u žien veľké cysty, onkologické útvary vaječníkov;
• nádory vyvíjajúce sa z tkaniva pobrušnice (pseudomyxóm, mezotelióm);
• endokrinné ochorenia (myxedém);
• celkový zápal seróznych membrán pri systémových ochoreniach (reumatizmus, lupus erythematosus, reumatoidná artritída) až do štádia urémie pri zlyhaní obličiek;
• iné ochorenia tráviaceho systému (pankreatitída, Crohnova choroba, sarkoidóza);
• reakcia pobrušnice na neinfekčný zápal (granulomatózna a eozinofilná peritonitída).

Myxedém je ochorenie štítnej žľazy, ktoré môže spôsobiť ascites.

U dojčiat sa môžu vyskytnúť príznaky abdominálneho ascitu. Sú spojené s edémami vrodeného pôvodu s Rh inkompatibilitou s matkou, zvyčajne 100% prípadov končí smrťou, vrodenými anomáliami pečene a žlčových ciest, ako aj vrodeným nefrotickým syndrómom.

Tiež spojené so stratou bielkovín cez črevá a nutričnými deficitmi, edém ako odpoveď na latentnú stratu krvi v prenatálnom období.

Aké faktory zvyšujú riziko ascitu?

Riziková skupina môže zahŕňať jednotlivcov, ktorí majú maximálnu pravdepodobnosť vzniku závažných ochorení vedúcich k ascitu:

• zneužívanie alkoholu;
• fajčiarov;
• narkomani;
• ktorí mali akútnu hepatitídu a trpia chronickými formami;
• po transfúzii krvi;
• vyžadujúce podporu hemodialýzy na renálnu filtráciu;
• záľuba v tetovaní;
• nadváha, obezita;
• pacienti s cukrovkou;
• s príznakmi narušeného metabolizmu bielkovín a tukov podľa krvných testov;
• obľubuje módne diéty na chudnutie;
• s dedičnou záťažou pre onkologickú patológiu.

Prečítajte si viac o vlastnostiach ascitu pri cirhóze pečene v tomto článku.

Symptómy

Prejavy ascitu sa zvyčajne vyskytujú po nahromadení jedného až jeden a pol litra tekutiny v brušnej dutine. Pri akútnych ochoreniach (trombóza portálnej žily) sa rýchlo rozvíja. U iných sa zvykne rozvíjať postupne počas niekoľkých mesiacov. Ascites dosahuje najväčšiu veľkosť v dôsledku dôsledkov patológie lymfatického obehu.

Ďalším znakom klinických prejavov je spojenie s iným edémom a príznakmi retencie tekutín. Takže s patológiou pečene nie je ascites sprevádzaný edémom v iných častiach tela a v prípade zlyhania srdca sa v bruchu hromadí anasarka (mierna pastozita kože), edém chodidiel a nôh a potom sa tekutina hromadí.

Pacient sa už v ranom štádiu obáva nadúvania po jedle a nalačno, bolesť brucha je spôsobená povahou základného ochorenia, napríklad so stagnáciou v pečeni, zvyšuje sa ľavý lalok a pacienti sa sťažujú na bolesť v epigastriu. Mení sa výška, váha a objem brucha, objavuje sa nafukovanie a ťažkosti s obúvaním, nakláňaním tela.

Rozšírenie žilovej siete v podobe „hlavy medúzy“ pretrváva aj po laparocentéze

V súvislosti so vzostupom kupoly bránice má pacient:

• príznaky refluxu obsahu žalúdka do pažeráka (pálenie záhy, grganie);
• dýchavičnosť najskôr len pri chôdzi, potom v pokoji, najmä pri ležaní;
• človek nemôže spať na nízkom vankúši;
• opuch sa tiahne do slabín, u mužov do miešku;
• možná tvorba hernie bielej línie brucha.

Pri vyšetrení sa venuje pozornosť zaoblenému a ochabnutému tvaru zväčšeného brucha v stoji a splošteniu v ľahu („žabie bruško“), vyčnievanie pupka, biele strie (strije) na koži na bruchu strany a rozšírené a zhrubnuté žily tvoria obraz „hlavy medúzy“ okolo pupka.

Pri portálnej hypertenzii je možná žltosť kože a skléry, nevoľnosť a časté vracanie. Tuberkulózny ascites je sprevádzaný výraznými prejavmi intoxikácie: slabosťou a nemotivovanou únavou, bolesťami hlavy a tachykardiou.

Na rozdiel od obezity sa telesná hmotnosť pacienta neúmerne zvyšuje: ruky a nohy výrazne schudnú

Ak ascites sprevádza systémové ochorenia alebo podvýživu, potom je mierny, ale zároveň je viditeľný opuch na nohách, možno zistiť výpotok tekutiny do pleurálnej dutiny.

Ako identifikovať patológiu?

Diagnóza ascitu začína lekárskym vyšetrením. Okrem vizuálnych znakov (zväčšenie brucha, rozšírená žilová sieť, opuchy nôh a slabín) používajú lekári perkusnú metódu.

Prstom jednej ruky sa poklepáva na druhú. Zároveň sa tuposť zvuku nachádza v polohe na chrbte v bočných kanáloch brucha, na boku - v dolnej časti. Pozvanie pacienta, aby sa otočil, môže opraviť prechod otupujúcich zón. Ďalším spôsobom sú jednostranné trhavé pohyby smerom k stredu, pričom na druhej strane je cítiť vlnenie.

Ultrazvuk sa vykonáva nielen na detekciu tekutiny, ale aj na určenie príčiny ascitu. Lekár môže preskúmať pečeň, identifikovať zmenené veľkosti, tvar, nodulárne formácie. Dopplerovské mapovanie hodnotí prietok krvi v portálnej a dolnej dutej žile.

Tekutina na ultrazvuku má charakteristický obraz

Ultrazvukové vyšetrenie srdca vám umožňuje zistiť príznaky srdcového zlyhania, defekty a zaznamenať tekutinu v pleurálnej dutine. Na vylúčenie pankreatitídy v etiológii ascitu je potrebná kontrola pankreasu.

Röntgenová metóda je vhodná na detekciu ascitu s objemom nad 0,5 litra. Metóda však zostáva jednou z najdôležitejších pri diagnostike tuberkulóznych lézií pľúc, hypertrofických zmien v srdci, pleurisy.

Angiografia je typ röntgenového vyšetrenia, pri ktorom sa do žily vstrekne kontrastná látka a potom sa urobí séria snímok na potvrdenie priechodnosti a tvaru ciev.

Vyšetrenie pečene rádioizotopovými prípravkami pomáha určiť stupeň poškodenia pracovných buniek orgánu. Pri hepatoscintigrafii sa metionín, značený izotopom citlivým na pečeňové bunky, podáva intravenózne. Ďalšie skenovanie vám umožňuje odhaliť oblasti, ktoré nie sú naplnené látkou. To znamená, že neexistujú žiadne pečeňové bunky, medzery sú vyplnené vláknitým tkanivom.

Laparoskopické vyšetrenie v podmienkach operačnej jednotky spočíva v zavedení optického zariadenia cez malý rez do brušnej dutiny, schopného diaľkovo zobraziť vnútorné zmeny v orgánoch.

Špeciálny nástavec na odber materiálu na biopsiu slúži na následné histologické vyšetrenie pečene a iných orgánov, lymfatických uzlín a pobrušnice. Na rozbor treba odobrať ascitickú tekutinu, stačí 50-100 ml.

Počítačové a magnetické rezonančné zobrazovanie odhaľuje výpotok tekutiny v ťažko dostupných oblastiach brušnej dutiny.

Laboratórna diagnostika je založená na príznakoch narušenej činnosti pečene, všetkých typov metabolizmu a zloženia elektrolytov. Analýzy sa vykonávajú:

• pomer albumín/globulín;
• pečeňové transaminázy a iné enzýmy;
• močovina, kreatinín;
• lipázy a amylázy pankreasu;
• draslík, sodík.

Určitá hodnota pri potvrdení pečeňovej príčiny ascitu je daná štúdiu ukazovateľov systému zrážania krvi. Aby sa vylúčil rakovinový proces v pečeni, je predpísaná analýza hladiny α-fetoproteínu.

Hodnota zloženia ascitickej tekutiny v diferenciálnej diagnostike

Je nemožné vyliečiť ascites bez zohľadnenia základnej choroby. Jedným z povinných testov je štúdium ascitickej tekutiny získanej počas laparoskopie alebo špeciálnej punkcie brušnej steny. Výsledky pomáhajú identifikovať mechanizmus zadržiavania vody, vybrať optimálne lieky a poskytnúť liečbu ascitu.

V prvom rade by výsledky mali odpovedať na otázku: "Je prijatá tekutina transsudát alebo exsudát?". Rozdiel je určený obsahom bielkovín a ďalších zložiek. V transudáte tekutina pod vplyvom zvýšeného hydrostatického tlaku alebo zníženého obsahu koloidných látok opúšťa cievne riečisko, pričom samotné cievy zostávajú neporušené.

Vo svojom zložení obsahuje transudát proteín do 15 g / l, hlavne vo forme albumínov, prípustné kolísanie špecifickej hmotnosti je 1,010–1,015

Exsudát – vzniká v dôsledku zápalovej reakcie s poškodením priepustnosti cievnej steny. Zloženie exsudátu je blízke krvnej plazme. Zahŕňa značné množstvo proteínových zložiek, ktoré za normálnych podmienok neprechádzajú cez cievnu stenu (imunoglobulíny, fibrinogén, komplement).

Celková bielkovina 15–60 g/l. Fibrinogén sa pod vplyvom tkanivových tromboplastínov rýchlo premieňa na fibrín. Fibrínové vlákna sú viditeľné pod mikroskopom kvapaliny. Relatívna hustota exsudátu je 1,015–1,027. Musia byť prítomné zápalové prvky.

Pri cirhóze pečene sa najčastejšie zisťuje transudát. Na pozadí peritoneálnych javov, zápalu vnútorných orgánov - exsudátu. Prítomnosť hemoragickej ascitickej tekutiny (s krvou) zriedkavo sprevádza cirhózu. Oveľa častejšie sa pozoruje pri novotvaroch, tuberkulóznej peritonitíde.

Prevaha neutrofilov so zakaleným sedimentom v bunkovom zložení tekutiny je charakteristickým znakom bakteriálnej peritonitídy. Ak je hladina lymfocytov najvyššia, peritonitída je pravdepodobnejšie tuberkulózneho pôvodu. Pre diagnostiku sú takéto rozdiely dôležité, pretože peritonitída môže byť tajná.

Ešte informatívnejšia je kultivácia ascitickej tekutiny, stanovenie citlivosti na antibiotiká.

Ak je získaný materiál zakalený a belavý (mliečny) odtieň, potom laboratórny asistent predpokladá, že do brušnej dutiny vstúpilo značné množstvo lymfy (chylózny ascites). Pri tejto možnosti sa v kompozícii nachádzajú najmenšie kvapky tuku, zvýšenie hladiny triglyceridov, vysoký obsah leukocytov a nádorové bunky.

Ako potvrdenie subjektívneho názoru laboranti vykonávajú diferenciálnu diagnostiku vzoriek:

• keď sa pridá alkalický roztok, bielkoviny sa rozpustia a zákal sa zníži;
• činidlá s éterom vedú k vymiznutiu zákalu spojeného s tukmi.

Veľmi zriedkavým výsledkom je detekcia hlienu v ascitickej tekutine. Stáva sa to pri pseudomyxóme pobrušnice a mucinóznom adenokarcinóme žalúdka alebo čriev.

Liečba

Neexistujú žiadne štandardy pri liečbe ascitu. Výber lekára závisí od príčiny patológie, citlivosti pacienta na lieky. Čím dlhšie pacient trpí, tým ťažšie je nájsť racionálny liečebný režim. Nezabudnite vziať do úvahy aktivitu základnej choroby. Uskutočňuje sa patogenetická terapia.

Pacient s ascitom potrebuje pokoj na lôžku alebo na lôžku. Vo výžive je potrebné pravidlo:

• vylúčenie soli - najprv je obmedzené na 2 g denne;
• zníženie príjmu tekutín.

Na kontrolu akumulácie zvyškov vody sa používa denné váženie pacienta, meranie diurézy (močovanie za deň)

Povolený objem tekutiny mierne prevyšuje diurézu. Za optimálny úbytok hmotnosti sa považuje až 500 g Usilovať sa o rýchle odstránenie tekutiny v terapii je nemožné. Môže spôsobiť hypokaliémiu, čo prispieva k zlyhaniu obličiek.

Terapia diuretikami sa vykonáva pod kontrolou krvných elektrolytov. Zvyčajne sa predpisujú lieky šetriace draslík, ako je Spironolaktón. Ak nie je možné dosiahnuť účinok, Furosemid sa pripojí pod kryt Pananginu alebo Asparkamu (poskytnite náhradu draslíka).

Porušenie proteínového zloženia krvi vyžaduje transfúziu roztoku albumínu alebo čerstvej mrazenej plazmy. V prípade preťaženia pri srdcovom zlyhaní sú potrebné glykozidy. Ďalšie lieky na zlepšenie mikrocirkulácie, hepatoprotektory sa neustále užívajú na podporu prietoku krvi v portálnom systéme a na pomoc zostávajúcim hepatocytom.

Chirurgické metódy - používajú sa v prípade neúčinnej medikamentóznej terapie. Najčastejšie používané:

• - odstránenie ascitickej tekutiny cez drenážnu hadičku zavedenú cez punkciu brušnej steny špeciálnym trokarom. Na pozadí kvapkajúcej intravenóznej kompenzácie je prípustné raz uvoľniť 4 litre. Postup sa môže vykonávať po častiach niekoľko dní, čím sa dočasne zablokuje drenáž.
• Transjugulárny bypass- závažná operácia, v dôsledku ktorej sa medzi pečeňovou a portálnou žilou vytvorí ďalšia správa na vypustenie krvi a odstránenie portálnej hypertenzie.

Metódu laparocentézy terapeuti poznajú, nie je potrebný prevoz na chirurgické oddelenie

Transplantácia pečene je poslednou možnosťou liečby všetkých ochorení pečene a nevykonáva sa pri alkoholickej cirhóze.

Aké je nebezpečenstvo ascitu?

Liečba ascitu si vyžaduje neustálu pozornosť, výber optimálnych liekov. Nedostatok dynamiky v stave pacienta ho ohrozuje komplikáciami:

• bakteriálna peritonitída;
• vznik rezistencie na diuretickú liečbu;
• vývoj následkov cirhózy pečene - encefalopatia so stratou množstva mozgových funkcií;
• hepatorenálny syndróm, pridanie príznakov zlyhania obličiek;
• spontánny únik ascitickej tekutiny cez pupočnú herniu.

Ako liečiť brušný ascites ľudovými spôsobmi?

Lekár vám môže odporučiť použiť alternatívne metódy liečby takého závažného stavu, akým je ascites, len na základe dodatočného účinku diuretických bylín a rastlín. Účinok sa skutočne zlepšuje v kombinácii s liekmi.

Najpopulárnejšie recepty s ľudovými prostriedkami:

• odvar z brezových listov a pukov;
• zber malín, brusníc, listov ríbezlí, divokej ruže;
• bobule borievky, listy žihľavy, lipový kvet;
• petržlen a medvedica;
• marhuľový kompót (obsahuje esenciálny draslík).

Ready diuretikum kolekciu je možné zakúpiť v lekárni

Rastliny sú účinné v počiatočných štádiách, v závislosti od stravy a režimu pacienta. Neodporúča sa však zariadiť pacientovi horúcu parnú miestnosť s brezovými listami alebo telovými zábalmi. To môže zhoršiť stav srdcového systému.

Je možné predpovedať, ako dlho bude pacient žiť?

Prognóza priebehu patológie závisí od toho, ako je pravdepodobné, že sa vyrovná s hlavnou príčinou, ktorá ju spôsobila. Nepriaznivé faktory na určenie toho, ako dlho ľudia trpiaci rôznymi chorobami žijú s ascitom, sú:

• pokročilý vek pacientov;
• sklon k hypotenzii;
• významný pokles hladiny albumínu podľa krvného testu na 30 g / l a menej;
• sprievodný diabetes mellitus;
• znížená glomerulárna filtrácia v obličkách;
• rozvoj peritonitídy;
• rakovinový nádor ako príčina patológie.

Podľa štatistík 50% pacientov s ascitom žije nie viac ako dva roky. A pri vytváraní rezistencie na diuretiká - polovica zomrie za 6 mesiacov pozorovania. Ascites je príznakom dekompenzácie. To už naznačuje, že telo vyskúšalo všetku svoju silu. Bez ohľadu na to, ako veľmi sa ho snažíme poraziť, neexistujú podmienky a príležitosti na výmenu „unavených“ orgánov.

Ascites (abdominálna vodnateľnosť) je stav charakterizovaný akumuláciou voľnej tekutiny v brušnej dutine (viac ako 25 ml), ktorá môže mať zápalový (exsudát) alebo nezápalový charakter (transudát). Ascites sa prejavuje zväčšením obvodu brucha, zlyhaním dýchania, bolesťou pobrušnice, pocitom ťažoby a plnosti.

Ascites sám o sebe nie je chorobou, ale je komplikáciou iných: cirhóza pečene (75%), rakovina (10%), srdcové zlyhanie (5%), iné urologické, gynekologické, gastroenterologické ochorenia vrátane zhoršeného odtoku lymfy - (10 %). Scenár vývoja ascitu závisí od ochorenia, ktoré ho spôsobilo. Patologický stav zvyčajne postupuje postupne, v priebehu niekoľkých mesiacov, existujú však prípady náhleho a prudkého nárastu v brušnej dutine.

Najčastejšie sa ascites vyvíja v dôsledku nesprávneho fungovania pečene. Choroby tohto orgánu, najmä cirhóza, sú primárne zodpovedné za hromadenie tekutiny v brušnej dutine. Okrem toho rakovina postihujúca rôzne orgány (hrubé črevo, žalúdok, pečeň, prsník, pankreas) je ďalšou z hlavných príčin, ktoré môžu viesť k ascitu. Medzi ďalšie dôvody patria:

• nadmerná konzumácia alkoholu;
• krvné zrazeniny v žilách pečene a srdca;
• zápal pankreasu;
• problémy s obličkami.

Proteín je základná látka, ktorá priťahuje a zadržiava vodu. S jeho nedostatkom začne prechádzať z krvi do tkanív. V ťažkých historických časoch hladomoru obyvateľstvu „opuchli“ končatiny, tváre, žalúdky. Toto sa nazýva hypoproteinemický edém alebo hovorovo - "napučiavať od hladu". Hromadenie tekutiny v brušnej dutine je práve ten ascites, ktorý vznikol v dôsledku neprijímania dôležitých prvkov potravou. V súčasnosti sa z tohto dôvodu zvyčajne vyskytuje iba v chudobných krajinách Afriky.

Všeobecné príznaky a symptómy

Hromadenie brušnej tekutiny vedie k zvýšeniu intraabdominálneho tlaku, v dôsledku čoho je kupola bránice zatlačená späť do hrudnej dutiny. V prvom rade to negatívne ovplyvňuje prácu pľúcneho a kardiovaskulárneho systému: u pacientov dochádza k porušeniu srdcového rytmu a ťažká dýchavičnosť sa vyvíja aj v pokoji. Okrem toho je ascites sprevádzaný stratou bielkovín a nerovnováhou tekutín a elektrolytov.

Zvýšenie vnútrobrušného tlaku ohrozuje rozvoj pupočnej prietrže, rozšírenie žíl semenného povrazca, tvorbu hemoroidov, prolaps segmentu hrubého čreva, rozvoj silnej bedrovej bolesti a štípanie v chrbtici (napr. je pre pacienta ťažké prevrátiť sa na bok a zdvihnúť sa z polohy na bruchu).

Spočiatku pacient pozoruje prudký a nevysvetliteľný prírastok hmotnosti. Spolu s tým dochádza k zvýšeniu objemu pásu, čo je obzvlášť viditeľné, keď je potrebné zapnúť opasok na nohaviciach. Pacient sa tiež sťažuje na časté pálenie záhy, grganie, zvýšenú kyslosť v ústach, ťažkosti v žalúdku, nevoľnosť a niekedy aj vracanie. V dôsledku stláčania čriev sú možné problémy so stolicou vo forme dlhotrvajúcej zápchy.

Ako kvapkanie postupuje, pozoruje sa zväčšenie peritoneálnej oblasti: v „stojacej“ polohe žalúdok vyčnieva, ale v polohe na bruchu sa voľná tekutina začína distribuovať a vyčnievať v bočných častiach.

Klinika na základe príčiny vývoja

Vývoj, symptómy, sila progresie a prognóza úplne závisia od závažnosti ochorenia, ktoré spôsobilo ascites (pozri tabuľku).

Počiatočná patológia ako hlavná príčina ascitu	POLIKLINIKA	Povaha peritoneálnej tekutiny
Cirhóza pečene	Spočiatku pacient cíti slabosť, zníženú chuť do jedla, zaznamenávajú sa palpitácie. V priebehu času sa spájajú charakteristické znaky: bolesť v pravom hypochondriu, žltosť kože a skléry, subfebrilná telesná teplota. Jednou z komplikácií cirhózy pečene je portálna hypertenzia (zvýšený tlak v portálnej žile), ktorá je hlavnou príčinou ascitu.	V laboratórnej štúdii sa zisťuje prítomnosť červených krviniek, bielych krviniek, bielkovín, baktérií a enzýmov.
Peritonitída (zápal pobrušnice) spôsobená tuberkulózou pohlavných orgánov alebo čriev	Pacient má horúčku (teplota 38-39), prudký úbytok hmotnosti, dochádza k zvýšeniu lymfatických uzlín pozdĺž mezentéria čreva. Pri palpácii pobrušnice sa zisťujú viaceré uzliny s veľkosťou od zrna prosa až po veľké útvary podobné nádorom.	Tekutina odobratá z brucha má hustotu nad 1016, proteínová relativita - 40-60 g/l. Rivalta test (biochemický test, ktorý dokazuje prítomnosť exsudátu) je pozitívny. V sedimente študovanej kvapaliny sa vo veľkom množstve nachádzajú aj erytrocyty, lymfocyty a tuberkulózny bacil.
Peritoneálna karcinóza, peritoneálny mezotelióm	Počiatočné obdobie ochorenia je asymptomatické. V procese progresie má pacient výraznú lymfadenitídu. Nádor je spravidla metastázou v dôsledku počiatočnej rakoviny žalúdka, vaječníkov, maternice, čriev a mliečnych žliaz.	Pri mikroskopickom vyšetrení je definovaná exprimovaná erytrocytóza. Prítomnosť rakovinových (atypických) buniek dokazuje onkologickú povahu ascitu.
Meigsov syndróm	Syndróm sa vyskytuje výlučne u žien. Pacienti sa sťažujú na bolesť v brušnej dutine, dýchavičnosť. Ascites sa zvyčajne kombinuje s hydrotoraxom (hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine). Meigsov syndróm sa vyskytuje pri benígnych alebo malígnych léziách ženských pohlavných orgánov (napríklad fibróm).	Peritoneálny výpotok sa vyšetruje na abnormálne bunky a tiež sa vykoná biopsia primárneho nádoru maternice alebo vaječníkov.
Zlyhanie pravej komory (srdce) je chronická forma. Choroby: cor pulmonale, myokarditída, perikarditída, srdcové chyby.	U pacienta sa prejavuje akrocyanóza (modrá koža), opuchy nôh, chodidiel a rúk, zväčšenie pečene a sleziny.	Uvoľnená kvapalina je priehľadná, hustota nie je vyššia ako 1015, koncentrácia proteínu je 2,5% alebo viac. V bunkovom zložení dominujú endotelové bunky.

Ascites u dieťaťa

Bohužiaľ, u detí, vrátane tých, ktoré sa nedávno narodili, je niekedy diagnostikovaná vodnateľnosť brucha, čo naznačuje prítomnosť závažnej patológie. Niekedy sa ascites zistí aj in utero - pomocou ultrazvukového vyšetrenia počas tehotenstva.

Príčiny brušnej slabosti u detí:

• dysfunkcia pečene v dôsledku genetických porúch (hemochromatóza, glykogenóza, Alagilleov syndróm), pretrvávajúci nedostatok pečeňových enzýmov, vírus hepatitídy C prenesený z matky, otravy toxickými prvkami;
• autoimunitné ochorenia;
• zástava srdca;
• prítomnosť špecifickej infekcie - tuberkulóza, syfilis atď .;
• malígna onkologická lézia akéhokoľvek orgánu.

Každé dieťa potrebuje rutinne pozorovať pediatra a podrobiť sa laboratórnym a klinickým vyšetreniam v poliklinike alebo detských ústavoch, aby sa v počiatočnom štádiu zistil vývoj akejkoľvek patológie. Včasná diagnostika ochorenia zlepšuje prognózu účinnej liečby!

Liečba

Cieľom terapeutických opatrení používaných pri vodnatieľke brucha je zníženie množstva voľnej tekutiny v brušnej dutine. Na dosiahnutie požadovaného účinku musí pacient nevyhnutne dostať liečbu proti ochoreniu, ktoré spôsobilo ascites. Liečba preto nezávisí od pohlavia pacienta, ale u žien aj mužov sa uskutočňuje na základe závažnosti priebehu a príčiny, ktorá ho spôsobila.

Od prvého dňa zistenia patológie je potrebné dodržiavať prísnu diétu, ktorá spočíva v minimálnej konzumácii slaných, sladkých, údených a korenených jedál. Mali by ste tiež znížiť množstvo vypitých tekutín na 1-1,5 litra. Všeobecný režim pacienta je lôžko a pololôžko, odporúča sa obmedzenie fyzickej aktivity.

Korekcia ascitu sa vykonáva pomocou liekov a chirurgických zákrokov. Liečebný režim vyberá ošetrujúci lekár, berúc do úvahy diagnostické údaje a zložitosť priebehu základnej choroby.

Liečebná terapia zahŕňa:

• diuretiká - Furosemid, Veroshpiron, Lasix;
• "Dárcovia" draslíka - Asparkam, Panangin;
• s portálnou hypertenziou sú predpísané antagonisty receptora angiotenzínu II a ACE inhibítory;
• hepatoprotektory, ktoré "chránia" bunky parenchýmu pred akýmkoľvek poškodením (fosfolipidy, aminokyseliny, vitamíny a antioxidanty);
• intravenózne kvapkanie podávanie proteínových prípravkov – natívna (tekutá) plazma, roztok albumínu 5 %.

Ak lieková terapia nepriniesla požadovaný výsledok, potom sa pacientovi odporúčajú radikálnejšie metódy korekcie. Operácia je však často prvou voľbou, ak je známe, že medikamentózna liečba je neúčinná.

Rôzne operačné techniky používané na ascites:

• Abdominálna punkcia(abdominálna punkcia) - paracentéza alebo laparocentéza. Počas procedúry sa odoberie asi päť litrov tekutiny: to je maximálny prah, pretože úplné odčerpanie môže viesť ku kolapsu - prudkému poklesu krvného tlaku a narušeniu zásobovania životne dôležitými orgánmi krvou. Ak sú potrebné časté opakované punkcie, potom sa pacientovi umiestni peritoneálny katéter, ktorý uľahčuje vykonávanie zložitých manipulácií.

Drenáž brušným katétrom

• Peritoneovenózny posun(Levinov šunt). Niekedy sa používa na liečbu refraktérneho ascitu t.j. ten, ktorý nie je prístupný medikamentóznej terapii a rýchlo sa vracia po prepichnutí. Operácia spočíva vo zvyšovaní objemu cirkulujúcej krvi neustálym dodávaním tekutiny z brušnej dutiny do celkového systému krvného obehu. Levinov skrat je dlhá plastová trubica, ktorá sa vkladá do brušnej dutiny a dosahuje panvové dno. Potom je skrat spojený s ventilom a silikónovou hadičkou, ktorá prechádza subkutánne do krku na následné spojenie s vnútornou jugulárnou a hornou dutou žilou. Ventil sa otvára pomocou výslednej sily posunutia bránice a zvýšením vnútrobrušného tlaku. Existuje teda nerušený tok tekutiny do hornej dutej žily.

Peritoneovenózny posun sa niekedy používa pri refraktérnom (recidivujúcom) ascite

• Deperitonizácia brušných stien. Pri vykonávaní manipulácie sa vykonáva resekcia jednotlivých úsekov brušnej dutiny, aby sa vytvorili ďalšie spôsoby odtoku nahromadenej tekutiny. Miniprevádzka poskytuje dočasný efekt.
• Omentohepatofrenopexia. Operácia sa používa pri ťažkej portálnej hypertenzii za účelom zníženia tlaku v žilovom systéme. Počas chirurgického zákroku sa viscerálny záhyb pobrušnice prišije k bránici pečene. Manipulácia pomáha znižovať venóznu stázu a v dôsledku toho dochádza k poklesu uvoľňovania tekutiny z lúmenu ciev do brušnej dutiny.
• reinfúzia. Používa sa pri častých recidívach ascitu a spočíva v reverznej infúzii odčerpanej prefiltrovanej tekutiny. Deje sa tak, aby sa predišlo komplikáciám, ktoré môžu vyplynúť zo straty krviniek dôležitých pre telo. Technika umožňuje odčerpať voľnú tekutinu až 15 litrov za deň bez ohrozenia života pacienta.

Ascites alebo abdominálna vodnateľnosť je často dôsledkom iného, ​​nebezpečnejšieho a ťažko liečiteľného ochorenia. Napriek tomu samotný ascites môže skomplikovať život pacienta a viesť k smutným následkom. Moderná medicína vyvinula pomerne účinné metódy liečby ascitu v rôznych štádiách. Čo potrebujete vedieť o prvých príznakoch ascitu, o priebehu jeho vývoja a o tom, na ktorého lekára sa obrátiť o pomoc?

Ascites ako častý spoločník nebezpečných chorôb

V medicíne sa ascites chápe ako sekundárny patologický stav, ktorý je charakterizovaný hromadením tekutiny v brušnej dutine. Najčastejšie je ascites spôsobený porušením regulácie výmeny tekutín v tele v dôsledku závažných patologických stavov.

V zdravom tele je v brušnej dutine vždy trochu tekutiny, pričom sa nehromadí, ale je absorbovaná lymfatickými kapilárami. Pri rôznych ochoreniach vnútorných orgánov a systémov sa rýchlosť tvorby tekutiny zvyšuje a rýchlosť jej absorpcie klesá. S rozvojom ascitu sa tekutina stáva čoraz viac, začína stláčať životne dôležité orgány. To prispieva k zhoršeniu vývoja základnej choroby a progresii ascitu. Navyše, keďže sa prevažná časť tekutiny hromadí v brušnej dutine, dochádza k výraznému zníženiu objemu cirkulujúcej krvi. To vedie k spusteniu kompenzačných mechanizmov, ktoré zadržiavajú vodu v tele. Pacient výrazne spomaľuje rýchlosť tvorby a vylučovania moču, pričom sa zvyšuje množstvo ascitickej tekutiny.

Hromadenie tekutiny v brušnej dutine je zvyčajne sprevádzané zvýšením vnútrobrušného tlaku, poruchou krvného obehu a srdcovej činnosti. V niektorých prípadoch dochádza k strate bielkovín a poruchám elektrolytov, čo spôsobuje zlyhanie srdca a dýchania, čo výrazne zhoršuje prognózu základného ochorenia.

V medicíne existujú tri hlavné štádiá vývoja ascitu.

• prechodný ascites. V tomto štádiu sa v brušnej dutine nehromadí viac ako 400 ml tekutiny. Identifikovať chorobu je možné len pomocou špeciálnych štúdií. Funkcie orgánov nie sú narušené. Odstránenie príznakov ascitu je možné pomocou liečby základnej choroby.
• stredný ascites. V brušnej dutine sa v tomto štádiu nahromadia až 4 litre tekutiny. Brucho pacienta je zväčšené. V stoji si môžete všimnúť vydutie spodnej časti brušnej steny. V polohe na chrbte sa pacient často sťažuje na dýchavičnosť. Prítomnosť tekutiny sa zisťuje pomocou perkusie (poklepanie) alebo príznaku kolísania (kolísanie protiľahlej steny brucha pri poklepaní).
• Napätý ascites. Množstvo tekutiny v tomto štádiu môže dosiahnuť av niektorých prípadoch dokonca prekročiť 10-15 litrov. Tlak v brušnej dutine stúpa a narúša normálne fungovanie životne dôležitých orgánov. Stav pacienta je ťažký, musí byť urgentne hospitalizovaný.

Samostatne sa zvažuje žiaruvzdorný ascites, ktorý sa prakticky nedá liečiť. Je diagnostikovaná, ak zlyhajú všetky typy terapie a množstvo tekutiny nielenže neklesá, ale neustále sa zvyšuje. Prognóza tohto typu ascitu je nepriaznivá.

Príčiny ascitu

Podľa štatistík sú hlavné príčiny brušného ascitu:

• ochorenie pečene (70 %);
• onkologické ochorenia (10 %);
• srdcové zlyhanie (5 %).

Okrem toho môže byť ascites sprevádzaný nasledujúcimi chorobami:

• ochorenie obličiek;
• tuberkulóza pobrušnice;
• gynekologické ochorenia;
• endokrinné poruchy;
• reumatizmus, reumatoidná artritída;
• lupus erythematosus;
• diabetes mellitus 2. typu;
• urémia;
• choroby tráviaceho systému;
• peritonitída neinfekčnej etiológie;
• porušenie odtoku lymfy z brušnej dutiny.

K výskytu ascitu môžu okrem týchto ochorení prispieť aj tieto faktory:

• zneužívanie alkoholu vedúce k cirhóze pečene;
• injekcie liekov;
• krvná transfúzia;
• obezita;
• vysoký cholesterol;
• tetovanie;
• žijúci v regióne, ktorý je charakterizovaný prípadmi vírusovej hepatitídy.

Vo všetkých prípadoch je ascites založený na komplexnej kombinácii porušení životných funkcií tela, čo vedie k akumulácii tekutiny v brušnej dutine.

Známky patológie

Jedným z hlavných vonkajších príznakov brušného ascitu je zvýšenie veľkosti brucha. V stojacej polohe pacienta môže visieť dolu vo forme zástery a v polohe na bruchu tvorí takzvané žabie brucho. Na koži môže byť výstupok pupka a výskyt strií. Pri portálnej hypertenzii spôsobenej zvýšeným tlakom v portálnej žile pečene sa na prednej brušnej stene objavuje venózny vzor. Táto kresba sa nazýva „hlava Medúzy“ kvôli vzdialenej podobnosti s mytologickou Gorgon Medúzou, na ktorej hlave namiesto vlasov boli zvíjajúce sa hady.

Existujú bolesti v bruchu a pocit plnosti zvnútra. Osoba má ťažkosti s ohýbaním trupu. K vonkajším prejavom patria aj opuchy nôh, rúk, tváre, cyanóza kože. U pacienta sa vyvinie respiračné zlyhanie, tachykardia. Môže sa vyskytnúť zápcha, nevoľnosť, grganie a strata chuti do jedla.

Pomocou laboratórnych a inštrumentálnych štúdií lekár potvrdí diagnózu a stanoví príčinu, ktorá spôsobila ascites. Na tento účel sa vykonáva ultrazvuk, MRI, diagnostická laparocentéza a laboratórne testy. S pomocou ultrazvuku, prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine a jej objem, zväčšenie pečene a sleziny, rozšírenie dutej žily a portálnej žily, porušenie štruktúry obličiek, prítomnosť nádorov a zisťujú sa metastázy.

MRI umožňuje vyšetrenie konkrétneho tkaniva vrstvu po vrstve, pričom odhalí aj malé množstvo ascitickej tekutiny a diagnostikuje základné ochorenie, ktoré spôsobilo ascites.

Okrem toho lekár vedie štúdiu pomocou palpácie a perkusie. Palpácia pomáha identifikovať znaky, ktoré naznačujú poškodenie určitého orgánu (pečeň alebo slezina). Perkusia sa používa priamo na detekciu ascitu. Jeho podstata spočíva v poklepávaní do brušnej dutiny pacienta a rozbore bicích zvukov. Napríklad pri ťažkom ascite sa po celej ploche brucha určí tupý perkusný zvuk.

Laboratórne krvné testy ukazujú zníženie koncentrácie erytrocytov, zvýšenie počtu leukocytov a ESR, zvýšenie koncentrácie bilirubínu (s cirhózou pečene), proteíny akútnej fázy zápalu sú možné. Analýza ascitu v počiatočnom štádiu môže ukázať viac moču s nižšou hustotou, pretože ascites spôsobuje abnormality v močovom systéme. V terminálnom štádiu môže byť hustota moču normálna, ale jeho celkové množstvo je výrazne znížené.

Princípy terapie

Všeobecné princípy liečby ascitu zahŕňajú v prvom rade liečbu základného ochorenia. Samotná liečba ascitu je zameraná na odstránenie tekutiny z brušnej dutiny a prevenciu recidívy.

Pacienti s prvým stupňom ascitu nepotrebujú lekárske ošetrenie a dodržiavanie diéty bez soli.

Pacientom s ascitom 2. stupňa sa podáva diéta s nízkym obsahom sodíka a diuretická liečba. Mala by sa vykonávať s neustálym monitorovaním stavu pacienta vrátane obsahu elektrolytov v krvnom sére.

Pacienti s tretím stupňom ochorenia vykonávajú odstránenie tekutiny z brušnej dutiny a ďalej diuretickú terapiu v kombinácii s diétou bez soli.

Prognóza liečby

Ascites zvyčajne poukazuje na vážnu poruchu funkcie postihnutých orgánov, no napriek tomu nejde o smrteľnú komplikáciu. Pri včasnej diagnóze a správnej liečbe je možné úplne vylúčiť ascitickú tekutinu z brušnej dutiny a obnoviť funkcie postihnutého orgánu. V niektorých prípadoch, napríklad pri rakovine, môže ascites postupovať rýchlo, čo spôsobuje komplikácie a dokonca smrť pacienta. Vysvetľuje to skutočnosť, že priebeh ascitu je vo veľkej miere ovplyvnený základným ochorením, ktoré môže spôsobiť vážne poškodenie pečene, obličiek, srdca a iných orgánov.

Prognózu ovplyvňujú aj ďalšie faktory:

• Stupeň ascitu. Prechodný ascites (prvý stupeň) nie je bezprostrednou hrozbou pre život pacienta. V tomto prípade by sa mala všetka pozornosť venovať liečbe základnej choroby.
• Čas začiatku liečby. Ak sa ascites zistí v štádiu, keď ešte nie sú zničené životne dôležité orgány alebo sú ich funkcie mierne ovplyvnené, odstránenie základného ochorenia môže viesť aj k úplnému uzdraveniu pacienta.

Typ a závažnosť základného ochorenia ovplyvňuje aj štatistiku prežitia pre ascites. S kompenzovanou cirhózou pečene je 50% pacientov schopných žiť od 7 do 10 rokov a s dekompenzovanou - päťročná miera prežitia nepresahuje 20%.

Pri onkologických ochoreniach sa ascites spravidla objavuje v neskorších štádiách a päťročná miera prežitia nie je vyššia ako 50% pri včasnej liečbe. Priemerná dĺžka života týchto pacientov je 1-2 roky.

Pri nesprávnej liečbe môže ascites spôsobiť vážne komplikácie, ktoré zhoršujú prognózu:

• krvácajúca;
• zápal pobrušnice;
• opuch mozgu;
• dysfunkcia srdcovej činnosti;
• ťažké respiračné zlyhanie.

Ako vedľajší účinok nesprávnej liečby sa môžu vyskytnúť aj recidívy ascitu. Recidíva je veľmi nebezpečná, pretože vo väčšine prípadov je nevyliečiteľný ascites smrteľný.

Konzervatívna liečba brušného ascitu

Konzervatívna alebo symptomatická liečba ascitu sa používa v prípadoch, keď je brušný ascites v počiatočnom štádiu vývoja alebo ako paliatívna terapia pre onkológiu a nevhodné použitie iných metód.

Vo všetkých prípadoch je hlavnou úlohou liečby odstránenie ascitickej tekutiny a udržanie stavu pacienta na určitej úrovni. K tomu je potrebné znížiť množstvo sodíka vstupujúceho do tela a zvýšiť jeho vylučovanie močom.

Pozitívne výsledky možno dosiahnuť iba integrovaným prístupom, dodržiavaním diéty, kontrolou zmien hmotnosti a užívaním diuretík.

Hlavné zásady stravovania s ascitom:

• Soľ minimum. Jeho nadmerná konzumácia vedie k rozvoju edému a následne aj ascitu. Pacientom sa odporúča, aby čo najviac obmedzili príjem slaných jedál.
• Minimum tekutín. Pri miernom alebo intenzívnom ascite by norma nemala byť väčšia ako 500 - 1 000 ml čistej tekutiny denne.
• Minimálne množstvo tuku. Konzumácia jedla s množstvom tuku vedie k rozvoju pankreatitídy.
• Dostatok bielkovín v strave. Práve nedostatok bielkovín môže viesť k edému.

Zakázané tučné mäso a ryby, vyprážané jedlá, údeniny, soľ, alkohol, čaj, káva, korenie.

Pri liečbe ascitu je potrebné kontrolovať dynamiku hmotnosti. Na začiatku diéty bez soli sa denné váženie vykonáva týždeň. Ak pacient stratil viac ako 2 kg, potom mu nie sú predpísané diuretiká. Pri úbytku hmotnosti pod 2 kg sa v priebehu budúceho týždňa začína medikamentózna terapia.

Diuretiká pomáhajú odstraňovať prebytočnú tekutinu z tela a podporujú prechod časti tekutiny z brušnej dutiny do krvného obehu. Klinické prejavy ascitu sú výrazne znížené. Hlavnými liekmi používanými v terapii sú furosemid, manitol a spironolaktón. Na ambulantnej báze sa furosemid podáva intravenózne nie viac ako 20 mg raz za dva dni. Odvádza tekutinu z cievneho riečiska cez obličky. Hlavnou nevýhodou furosemidu je nadmerné vylučovanie draslíka z tela.

Manitol sa používa spolu s furosemidom, pretože ich účinok je kombinovaný. Manitol odvádza tekutinu z medzibunkového priestoru do cievneho riečiska. Predpisuje sa 200 mg intravenózne. Neodporúča sa však používať ambulantne.

Spironolaktón je tiež diuretikum, ale môže zabrániť nadmernému vylučovaniu draslíka.

Okrem toho sú predpísané lieky, ktoré posilňujú cievne steny (vitamíny, diosmín), látky ovplyvňujúce krvný systém (Gelatinol, Reopoliglyukin), albumín, antibiotiká.

Chirurgické manipulácie

Operácia ascitu je indikovaná v prípadoch, keď sa akumulácia tekutiny nedá odstrániť konzervatívnou liečbou.

Terapeutická laparocentéza s ascitom (prepichnutie prednej brušnej steny) je schopný odstrániť veľké objemy tekutiny - od 6 do 10 litrov naraz. Zákrok sa vykonáva v lokálnej anestézii s predbežným vyprázdnením močového mechúra. Pacient zaujme polosed alebo ležanie. Punkcia sa robí pozdĺž strednej čiary brucha medzi pupkom a lonovou kosťou. Skalpelom sa urobí kožný rez, cez ktorý sa do brušnej dutiny zavedie špeciálny nástroj, trokar. Prostredníctvom neho sa kvapalina odoberá v správnom objeme. Po zákroku sa rana zašije. Laparocentéza s ascitom sa môže vykonávať iba v nemocnici, pretože je potrebné dodržiavať antiseptické normy a ovládať techniku ​​operácie. Pre zjednodušenie procedúry pre tých pacientov, ktorí vyžadujú periodickú laparocentézu, sa vykonáva cez permanentný peritoneálny port.

Ďalším účinným chirurgickým zákrokom je omentohepatofrenopexia . Spočíva v prišití omenta na vopred ošetrené oblasti povrchu bránice a pečene. Vzhľadom na vzhľad kontaktu medzi pečeňou a omentom je možné absorpciu ascitickej tekutiny susednými tkanivami. Okrem toho sa zníži tlak v žilovom systéme a výstup tekutiny do brušnej dutiny cez steny ciev.

TIPY - transjugulárny intrahepatálny portosystémový skrat - umožňuje dekompresiu portálneho systému a elimináciu ascitického syndrómu. Vo všeobecnosti sa TIPS vykonáva pre refraktérny ascites, ktorý nie je prístupný medikamentóznej terapii. Pri postupe TIPS sa vodiaci drôt zavedie do jugulárnej žily pred vstupom do pečeňovej žily. Potom sa špeciálny katéter vedie cez vodič do samotnej pečene. Pomocou dlhej zakrivenej ihly sa do portálnej žily umiestni stent, čím sa vytvorí kanál medzi portálnou žilou a pečeňovou žilou. Krv smeruje do pečeňovej žily so zníženým tlakom, čo vedie k eliminácii portálnej hypertenzie. Po TIPS u pacientov s refraktérnym ascitom dochádza v 58 % prípadov k poklesu objemu tekutín.

Napriek tomu, že ascites a choroby, ktoré ho spôsobujú, sú dosť závažné a ťažko liečiteľné, včasná komplexná terapia môže výrazne zvýšiť šance na uzdravenie alebo zlepšiť kvalitu života nevyliečiteľne chorých pacientov. Ascites je potrebné liečiť iba pod dohľadom lekára, pretože zložitosť základnej choroby zriedka umožňuje upustiť od domácich alebo ľudových metód. To platí najmä pre ascites spôsobený onkológiou.

Hromadenie tekutiny v bruchu sa nazýva vodnateľnosť alebo ascites. Patológia nie je nezávislou chorobou, ale iba dôsledkom iných chorôb. Častejšie ide o komplikáciu rakoviny pečene (cirhózy). Progresia ascitu zvyšuje objem tekutiny v brušnej dutine a začína vyvíjať tlak na orgány, čo zhoršuje priebeh ochorenia. Podľa štatistík každá tretia vodnateľnosť končí smrťou.

Čo je brušný ascites

Symptomatický jav, pri ktorom sa transudát alebo exsudát zhromažďuje v pobrušnici, sa nazýva ascites. Brušná dutina obsahuje časť čreva, žalúdka, pečene, žlčníka, sleziny. Obmedzuje sa na pobrušnicu - membránu, ktorá pozostáva z vnútornej (priľahlej k orgánom) a vonkajšej (pripojenej k stenám) vrstvy. Úlohou priesvitnej seróznej membrány je fixovať vnútorné orgány a podieľať sa na metabolizme. Pobrušnica je bohato zásobená cievami, ktoré zabezpečujú látkovú výmenu prostredníctvom lymfy a krvi.

Medzi dvoma vrstvami pobrušnice u zdravého človeka je určité množstvo tekutiny, ktorá sa postupne vstrebáva do lymfatických uzlín, aby uvoľnila miesto pre vstup novej. Ak sa z nejakého dôvodu zvýši rýchlosť tvorby vody alebo sa spomalí jej vstrebávanie do lymfy, potom sa transudát začne hromadiť v pobrušnici. Takýto proces sa môže vyskytnúť v dôsledku viacerých patológií, o ktorých sa bude diskutovať nižšie.

Príčiny akumulácie tekutiny v brušnej dutine

Ascites brušnej dutiny sa často vyskytuje pri onkológii a mnohých iných ochoreniach, kedy je narušená bariérová a sekrečná funkcia peritoneálnych plátov. To vedie k naplneniu celého voľného priestoru brucha tekutinou. Neustále sa zvyšujúci exsudát môže dosiahnuť až 25 litrov. Ako už bolo uvedené, hlavným dôvodom porážky brušnej dutiny je jej úzky kontakt s orgánmi, v ktorých sa tvorí malígny nádor. Pevné priliehanie peritoneálnych záhybov k sebe zaisťuje rýchle zachytenie blízkych tkanív rakovinovými bunkami.

Hlavné príčiny brušného ascitu:

• zápal pobrušnice;
• peritoneálny mezotelióm;
• peritoneálna karcinóza;
• rakovina vnútorných orgánov;
• polyserozitída;
• portálna hypertenzia;
• cirhóza pečene;
• sarkoidóza;
• hepatóza;
• trombóza pečeňových žíl;
• venózna kongescia pri zlyhaní pravej komory;
• zástava srdca;
• myxedém;
• ochorenia gastrointestinálneho traktu;
• drift atypických buniek do pobrušnice.

Medzi ženami

Tekutina vo vnútri brušnej dutiny v ženskej populácii nie je vždy patologický proces. Môže sa zhromažďovať počas ejakulácie, ktorá sa vyskytuje mesačne u žien v reprodukčnom veku. Takáto kvapalina sa rozpúšťa sama bez toho, aby predstavovala zdravotné riziko. Príčinou vody sa navyše často stávajú čisto ženské choroby, ktoré si vyžadujú okamžitú liečbu, ako zápaly reprodukčného systému alebo mimomaternicové tehotenstvo.

Vnútrobrušné nádory alebo vnútorné krvácanie vyvolávajú rozvoj ascitu, napríklad po operácii, v dôsledku traumy alebo cisárskeho rezu. Keď endometrium vystielajúce dutinu maternice nekontrolovateľne rastie, čo spôsobuje, že presahuje ženský orgán, voda sa hromadí aj v pobrušnici. Endometrióza sa často vyvíja po vírusovej alebo plesňovej infekcii reprodukčného systému.

U mužov

Vo všetkých prípadoch vodnatieľky u silnejšieho pohlavia je základom kombinácia porušení dôležitých funkcií tela, ktoré vedú k hromadeniu exsudátu. Muži často zneužívajú alkohol, čo vedie k cirhóze pečene a táto choroba vyvoláva ascites. K vzniku ochorenia prispievajú aj faktory ako transfúzia krvi, injekcie liekov, vysoký cholesterol v dôsledku obezity a viacnásobné tetovania na tele. Okrem toho sa u mužov stávajú príčinou vodnatosti tieto patológie:

• tuberkulózne lézie pobrušnice;
• endokrinné poruchy;
• reumatoidná artritída, reumatizmus;
• lupus erythematosus;
• urémia.

U novorodencov

Tekutina v bruchu sa zhromažďuje nielen u dospelých, ale aj u detí. Častejšie ascites u novorodencov vzniká z infekčných procesov vyskytujúcich sa v tele matky. Spravidla sa choroba vyvíja v maternici. Plod môže mať defekty pečene a/alebo žlčových ciest. Z tohto dôvodu žlč stagnuje, čo vedie k kvapkaniu. Po narodení sa ascites u dieťaťa môže vyvinúť na pozadí:

• kardiovaskulárne poruchy;
• nefrotický syndróm;
• chromozomálne abnormality (Downova choroba, Patauov, Edwardsov alebo Turnerov syndróm);
• vírusové infekcie;
• hematologické problémy;
• vrodené nádory;
• závažná metabolická porucha.

Symptómy

Príznaky brušného ascitu závisia od toho, ako rýchlo sa ascitická tekutina zhromažďuje. Symptómy sa môžu objaviť v ten istý deň alebo v priebehu niekoľkých mesiacov. Najzrejmejším znakom vodnatieľky je zväčšenie brušnej dutiny. To spôsobuje nárast telesnej hmotnosti a potrebu väčšieho oblečenia. U pacienta vo vertikálnej polohe žalúdok visí dole ako zástera a vo vodorovnej polohe je sploštený na dvoch stranách. Pri veľkom množstve exsudátu pupok vyčnieva.

Ak sa portálna hypertenzia stala príčinou vodnatosti, potom sa na prednom peritoneu vytvorí venózny vzor. Vyskytuje sa v dôsledku kŕčových žíl pupočných žíl a kŕčových žíl pažeráka. Pri veľkej akumulácii vody v bruchu stúpa vnútorný tlak, v dôsledku čoho sa bránica presúva do brušnej dutiny, čo spôsobuje zlyhanie dýchania. Pacient má výraznú dýchavičnosť, tachykardiu, cyanózu kože. Existujú aj bežné príznaky ascitu:

• bolesť alebo pocit plnosti v dolnej časti brucha;
• dyspepsia;
• kolísanie;
• periférny edém na tvári a končatinách;
• zápcha;
• nevoľnosť;
• pálenie záhy;
• strata chuti do jedla;
• pomalé pohyby.

etapy

V klinickej praxi existujú 3 štádiá kvapavky brucha, z ktorých každá má svoje vlastné znaky a charakteristiky. Stupeň rozvoja ascitu:

1. Prechodné. Počiatočný vývoj ochorenia, ktorého symptómy nemožno zaznamenať nezávisle. Objem kvapaliny nepresahuje 400 ml. Prebytočná voda sa zisťuje iba počas inštrumentálnych štúdií (ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny alebo MRI). Pri takýchto objemoch exsudátu nie je narušená práca vnútorných orgánov, takže pacient nezaznamená žiadne patologické príznaky. V počiatočnom štádiu môže byť vodnateľnosť úspešne liečená, ak pacient dodržiava režim voda-soľ a dodržiava špeciálne predpísanú diétu.
2. Mierne. V tomto štádiu sa brucho zväčšuje a objem tekutín dosahuje 4 litre. Pacient už zaznamenáva alarmujúce príznaky: hmotnosť sa zvyšuje, je ťažké dýchať, najmä keď leží. Lekár ľahko určuje vodnatosť pri vyšetrení a palpácii brušnej dutiny. Patológia a v tomto štádiu dobre reaguje na liečbu. Niekedy je potrebné odstrániť tekutinu z brušnej dutiny (punkcia). Ak sa účinná terapia neuskutoční včas, dôjde k porušeniu obličiek, vyvinie sa najťažšie štádium ochorenia.
3. Napäté. Objemy kvapaliny presahujú 10 litrov. V brušnej dutine výrazne stúpa tlak, vznikajú problémy s fungovaním všetkých orgánov gastrointestinálneho traktu. Stav pacienta sa zhoršuje, potrebuje okamžitú lekársku pomoc. Predchádzajúca terapia už neprináša požadovaný výsledok. V tomto štádiu je povinná laparocentéza (prepichnutie brušnej steny) ako súčasť komplexnej terapie. Ak postup nefunguje, vzniká refraktérny ascites, ktorý už nie je prístupný liečbe.

Komplikácie

Samotná choroba je štádiom dekompenzácie (komplikácie) iných patológií. K následkom vodnatieľky patrí tvorba inguinálnych alebo pupočných hernií, prolaps konečníka či hemoroidy. Tieto stavy sú uľahčené zvýšením intraabdominálneho tlaku. Keď bránica tlačí na pľúca, vedie to k zlyhaniu dýchania. Prírastok sekundárnej infekcie vedie k peritonitíde. Ďalšie komplikácie ascitu zahŕňajú:

• masívne krvácanie;
• hepatická encefalopatia;
• trombóza slezinnej alebo portálnej žily;
• hepatorenálny syndróm;
• črevná obštrukcia;
• diafragmatická hernia;
• hydrotorax;
• zápal pobrušnice (peritonitída);
• smrteľný výsledok.

Diagnostika

Pred stanovením diagnózy sa lekár musí uistiť, že zvýšenie brucha nie je spôsobené inými stavmi, ako je tehotenstvo, obezita, mezenterické alebo ovariálne cysty. Palpácia a perkusie (prst na prste) pobrušnice pomôžu vylúčiť iné príčiny. Vyšetrenie pacienta a zozbieraná anamnéza sa kombinuje s ultrazvukom, skenovaním sleziny a pečene. Ultrazvuk vylučuje tekutinu v žalúdku, charakterizujú sa nádorové procesy v orgánoch pobrušnice, stav parenchýmu, priemer portálneho systému, veľkosť sleziny a pečene.

Scintigrafia pečene a sleziny je diagnostická zobrazovacia technika používaná na hodnotenie funkcie tkaniva. Inicializácia umožňuje určiť polohu a veľkosť orgánov, difúzne a ohniskové zmeny. Všetci pacienti s identifikovaným ascitom sú poslaní na diagnostickú paracentézu so štúdiom ascitickej tekutiny. Počas štúdie pleurálneho výpotku sa počíta počet buniek, množstvo sedimentu, albumínu, proteínu, uskutočňuje sa výsev a farbenie podľa Grama. Test Rivalta, ktorý poskytuje chemickú reakciu proteínu, pomáha rozlíšiť exsudát od transudátu.

Dvojrozmerná doppleroskopia (USDG) žilových a lymfatických ciev pomáha posúdiť prietok krvi v cievach portálneho systému. Pri ťažko odlíšiteľných ascitoch sa dodatočne vykonáva diagnostická laparoskopia, pri ktorej sa do brušnej dutiny zavedie endoskop na presné určenie množstva tekutiny, proliferácie spojivového tkaniva a stavu črevných kľučiek. Obyčajná rádiografia tiež pomôže určiť objem vody. Ezofagogastroduodenoskopia (EGDS) poskytuje dobrú príležitosť vidieť prítomnosť kŕčových žíl v žalúdku a pažeráku.

Liečba brušného ascitu

Bez ohľadu na príčinu, ktorá vyvolala ascites, by sa patológia mala liečiť spolu so základnou chorobou. Existujú tri hlavné terapeutické metódy:

1. Konzervatívna liečba. V počiatočnom štádiu ascitu je predpísaná lieková terapia zameraná na normalizáciu fungovania pečene. Ak je pacientovi diagnostikovaný zápalový parenchým orgánu, potom sú navyše predpísané lieky, ktoré zmierňujú zápal a iné typy liekov, v závislosti od symptómov a choroby, ktorá vyvolala akumuláciu tekutiny.
2. Symptomatická. Ak konzervatívna liečba zlyhá alebo lekári nedokážu predĺžiť remisiu na dlhú dobu, potom je pacientovi predpísaná punkcia. Laparocentéza brušnej dutiny s ascitom sa vykonáva zriedkavo, pretože u pacienta existuje riziko poškodenia črevných stien. Ak tekutina naplní žalúdok príliš rýchlo, potom sa pacientovi zavedie peritoneálny katéter, aby sa zabránilo vzniku zrastov.
3. Chirurgický. Ak dva predchádzajúce liečebné režimy nepomáhajú, potom je pacientovi predpísaná špeciálna diéta a transfúzia krvi. Metóda spočíva v spojení goliera a dolnej dutej žily, čím sa vytvorí kolaterálny obeh. Ak pacient potrebuje transplantáciu pečene, podstúpi operáciu po kurze diuretík.

Prípravky

Hlavnou liečbou ascitu je lieková terapia. Zahŕňa dlhodobé užívanie diuretík so zavedením draselných solí. Dávka a dĺžka liečby je individuálna a závisí od rýchlosti straty tekutín, ktorá sa určuje podľa denného chudnutia a vizuálne. Správne dávkovanie je dôležitou nuansou, pretože nesprávne vymenovanie môže viesť pacienta k zlyhaniu srdca, otrave a smrti. Bežne predpisované lieky:

• Diacarb. Systémový inhibítor karboanhydrázy so slabou diuretickou aktivitou. V dôsledku aplikácie sa zvyšuje uvoľňovanie vody. Liek spôsobuje vylučovanie horčíka, fosfátov, vápnika z tela, čo môže viesť k poruchám metabolizmu. Dávkovanie je individuálne, aplikuje sa prísne podľa predpisu lekára. Nežiaduce účinky sú pozorované na strane krvotvorby, imunitného a nervového systému a metabolizmu. Kontraindikáciou užívania lieku je akútne zlyhanie obličiek a pečene, urémia, hypokaliémia.
• furosemid. Slučkové diuretikum, ktoré spôsobuje závažnú, ale prechodnú diurézu. Má výrazný natriuretický, diuretický, chloruretický účinok. Režim a trvanie prijatia predpisuje lekár v závislosti od indikácií. Medzi vedľajšie účinky: výrazný pokles krvného tlaku, bolesti hlavy, letargia, ospalosť, znížená potencia. Furosemid nie je predpísaný na akútne zlyhanie obličiek / pečene, hyperurikémiu, tehotenstvo, laktáciu, deti do 3 rokov.
• Veroshpiron. Draslík šetriace diuretikum s dlhodobým účinkom. Potláča efekt vylučovania draslíka, zabraňuje zadržiavaniu vody a sodíka, znižuje kyslosť moču. Diuretický účinok sa dostaví na 2. – 5. deň liečby. Pri edémoch na pozadí cirhózy je denná dávka 100 mg. Trvanie liečby sa volí individuálne. Nežiaduce reakcie: letargia, ataxia, gastritída, zápcha, trombocytopénia, menštruačné nepravidelnosti. Kontraindikácie: Addisonova choroba, anúria, intolerancia laktózy, hyperkaliémia, hyponatrémia.
• Panangin. Liečivo ovplyvňujúce metabolické procesy, ktoré je zdrojom iónov horčíka a draslíka. Používa sa ako súčasť komplexnej liečby ascitu na kompenzáciu nedostatku horčíka a draslíka, ktoré sa vylučujú pri užívaní diuretík. Priraďte 1-2 tablety / deň počas celého priebehu diuretík. Vedľajšie účinky sú možné zo strany rovnováhy vody a elektrolytov, tráviaceho systému. Nepredpisujte Panangin v prítomnosti Addisonovej choroby, hyperkaliémie, hypermagneziémie, myasténie gravis.
• Asparkam. Zdroj horčíkových a draselných iónov. Znižuje vodivosť a excitabilitu myokardu, odstraňuje nerovnováhu elektrolytov. Počas užívania diuretík sa predpisujú 1-2 tablety 3-krát denne počas 3-4 týždňov. Možno vývoj zvracania, hnačky, začervenanie kože tváre, útlm dýchania, kŕče. Nepredpisujte Asparkam pri porušení metabolizmu aminokyselín, nedostatočnosti kôry nadobličiek, hyperkaliémie, hypermagneziémie.

Diéta

Pri brušnej vodnatosti je potrebná obmedzená strava. Diéta zabezpečuje malý príjem tekutín (750-1000 litrov / deň), úplné odmietnutie príjmu soli, zahrnutie prírodných potravín s diuretickým účinkom do stravy a dostatočné množstvo bielkovín. Nakladané uhorky, marinády, údené mäso, konzervy, solené ryby, klobásy sú úplne vylúčené.

Menu pacienta s ascitom by malo obsahovať:

• chudé mäso z hydiny, králik;
• strukoviny, orechy, sójové mlieko;
• morské plody, chudé ryby;
• hnedá ryža, ovsené vločky;
• rastlinné oleje, semená;
• mliečne výrobky, tvaroh;
• petržlen, rasca, majoránka, šalvia;
• paprika, cibuľa, cesnak, horčica;
• bobkový list, citrónová šťava, klinčeky.

Chirurgické metódy

Keď ascites postupuje a liečba nepomáha, potom v obzvlášť zanedbaných prípadoch je predpísaná chirurgická liečba. Žiaľ, nie vždy je možné zachrániť život pacienta ani pomocou operácie, no iné metódy dnes neexistujú. Najbežnejšia chirurgická liečba:

1. Laparocentéza. Exsudát sa odstraňuje punkciou brušnej dutiny pod ultrazvukovou kontrolou. Po operácii je nainštalovaný odtok. Pri jednom postupe sa neodstráni viac ako 10 litrov vody. Paralelne sa pacientovi injikujú kvapkacie fyziologické roztoky a albumín. Komplikácie sú veľmi zriedkavé. Niekedy sa v mieste punkcie vyskytujú infekčné procesy. Zákrok sa nerobí pri poruchách zrážanlivosti krvi, silnom nadúvaní, poraneniach čriev, prietrže vetra a tehotenstve.
2. Transjugulárny intrahepatálny skrat. Počas operácie sú pečeňové a portálne žily umelo komunikované. Pacient môže pociťovať komplikácie vo forme intraabdominálneho krvácania, sepsy, arteriovenózneho skratu, infarktu pečene. Operácia nie je predpísaná, ak má pacient intrahepatálne nádory alebo cysty, vaskulárnu oklúziu, obštrukciu žlčových ciest, kardiopulmonálne patológie.
3. Transplantácia pečene. Ak sa ascites vyvinul na pozadí cirhózy pečene, potom môže byť predpísaná transplantácia orgánu. Máloktorý pacient má šancu na takúto operáciu, keďže je ťažké nájsť darcu. Absolútnymi kontraindikáciami na transplantáciu sú chronické infekčné patológie, závažné poruchy iných orgánov a onkologické ochorenia. Medzi najzávažnejšie komplikácie patrí odmietnutie transplantátu.

Predpoveď

Pristúpenie k základnej chorobe ascitu výrazne zhoršuje jeho priebeh a zhoršuje prognózu zotavenia. Patológia je obzvlášť nepriaznivá pre starších pacientov (po 60 rokoch), ktorí majú v anamnéze zlyhanie obličiek, hypotenziu, diabetes mellitus, heptocelulárny karcinóm, hepatocelulárnu insuficienciu alebo cirhózu pečene. Dvojročná miera prežitia takýchto pacientov nie je väčšia ako 50%.

Video