Interwencje chirurgiczne w okresie poporodowym obejmują ręczne oddzielenie i oddzielenie łożyska, gdy jego oddzielenie jest opóźnione (częściowe lub całkowite gęste przywarcie łożyska) oraz usunięcie oddzielonego łożyska, gdy jest ono naruszone w okolicy os wewnętrznej lub kąt jajowodów macicy.

W okresie poporodowym interwencje chirurgiczne obejmują zszywanie pęknięć tkanek miękkich kanału rodnego (szyjka macicy, pochwa, srom), odtworzenie krocza (perineorrhaphy), ręczną repozycję macicy podczas jej wywinięcia, a także kontrolne badanie manualne ścian macicy poporodowej.

INTERWENCJE CHIRURGICZNE W KOLEJNYM OKRESIE

RĘCZNE USUWANIE ŁOŻYSKA

Ręczne oddzielenie łożyska jest operacją położniczą, która polega na oddzieleniu łożyska od ścian macicy ręką wprowadzoną do jamy macicy, a następnie usunięciu łożyska.

Synonimy

Ręczne oddzielenie łożyska.

WSKAZANIA

Normalny okres poporodowy charakteryzuje się oddzieleniem łożyska od ścian macicy i wydaleniem łożyska w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu dziecka.
Jeśli w ciągu 30–40 minut po urodzeniu dziecka nie wystąpią objawy oddzielenia się łożyska (z częściowym zagęszczeniem, całkowitym zagęszczeniem lub łożyskiem przyrośniętym), a także w przypadku naruszenia oddzielonego łożyska, należy zastosować wskazane jest oddzielenie łożyska i przydział łożyska.

METODY ŁAGODZENIA BÓLU

Znieczulenie ogólne dożylne lub wziewne.

TECHNIKA OPERACYJNA

Po odpowiednim opracowaniu rąk chirurga i zewnętrznych narządów płciowych pacjentki prawą rękę, ubraną w długą rękawicę chirurgiczną, wprowadza się do jamy macicy, a lewą dłonią mocuje jej dolną część od zewnątrz. Pępowina służy jako przewodnik pomagający znaleźć łożysko. Po dotarciu do miejsca przyczepu pępowiny określa się brzeg łożyska i oddziela się je od ściany macicy ruchami piłokształtnymi. Następnie, pociągając lewą ręką za pępowinę, izolowane jest łożysko; prawa ręka pozostaje w jamie macicy w celu kontrolnego badania jej ścian.

Opóźnienie części ustala się podczas badania uwolnionego łożyska i wykrycia wady tkanki, błon lub braku dodatkowego płatka. Wada tkanki łożyska jest wykrywana podczas badania matczynej powierzchni łożyska, rozłożonej na płaskiej powierzchni. Opóźnienie dodatkowego płata jest wskazywane przez wykrycie rozdartego naczynia wzdłuż krawędzi łożyska lub między błonami. Integralność błon owocowych określa się po ich wyprostowaniu, dla którego należy podnieść łożysko.

Po zakończeniu operacji, do momentu wyjęcia ręki z jamy macicy, jednocześnie wstrzykuje się dożylnie 1 ml 0,2% roztworu metyloergometryny, a następnie podaje się kroplówkę dożylną leków o działaniu tonizującym macicę (5 j.m. oksytocyny). rozpoczęta, okład z lodu umieszcza się w okolicy nadłonowej brzucha.

KOMPLIKACJE

W przypadku łożyska przyrośniętego próba jego ręcznego oddzielenia jest nieskuteczna. Tkanka łożyska jest rozerwana i nie oddziela się od ściany macicy, dochodzi do obfitego krwawienia, które szybko prowadzi do rozwoju wstrząsu krwotocznego w wyniku atonii macicy. W związku z tym, jeśli podejrzewa się łożysko przyrośnięte, wskazane jest chirurgiczne usunięcie macicy w trybie pilnym. Ostateczne rozpoznanie ustala się po badaniu histopatologicznym.

MANUALNE BADANIE MACICY

Ręczne badanie macicy jest operacją położniczą, która polega na rewizji ścian macicy ręką wprowadzaną do jej jamy.

WSKAZANIA

Kontrolne ręczne badanie macicy poporodowej przeprowadza się w obecności:
mięśniaki macicy;
przedporodowa lub śródporodowa śmierć płodu;
wady rozwojowe macicy (macica dwurożna, macica siodełkowa);
krwawienie w okresie poporodowym;
pęknięcie szyjki macicy III stopnia;
blizna na macicy.

Badanie manualne macicy poporodowej wykonuje się w przypadku zatrzymania części łożyska w macicy, podejrzenia pęknięcia macicy lub krwawienia hipotonicznego.

METODY ŁAGODZENIA BÓLU

Znieczulenie miejscowe dożylne, wziewne lub przedłużone.

TECHNIKA OPERACYJNA

W przypadku podejrzenia wady tkanki łożyska wskazane jest kontrolne ręczne badanie ścian macicy, w którym kolejno bada się wszystkie ściany macicy, zwracając szczególną uwagę na kąty macicy.

Określa się lokalizację miejsca łożyska iw przypadku stwierdzenia zatrzymanej tkanki łożyska, pozostałości błon i skrzepów krwi, są one usuwane. Pod koniec badania manualnego konieczne jest wykonanie delikatnego zewnętrzno-wewnętrznego masażu macicy na tle wprowadzenia kurczących się leków.

Manualne badanie ścian macicy poporodowej ma dwa zadania: diagnostyczne i terapeutyczne.

Zadaniem diagnostycznym jest rewizja ścian macicy z określeniem ich integralności oraz identyfikacja zatrzymanego płatka łożyska. Zadaniem terapeutycznym jest stymulacja aparatu nerwowo-mięśniowego macicy poprzez wykonanie delikatnego masażu zewnętrzno-wewnętrznego macicy. Podczas wykonywania masażu zewnętrzno-wewnętrznego jednocześnie wstrzykuje się dożylnie 1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny lub 1 ml oksytocyny, przeprowadzając test kurczliwości.

CHIRURGIA W OKRESIE POPORODOWYM

Okres poporodowy rozpoczyna się od momentu urodzenia łożyska i trwa 6–8 tygodni. Okres połogu dzieli się na wczesny (do 2 godzin po porodzie) i późny.

WSKAZANIA

Wskazaniami do interwencji chirurgicznej we wczesnym okresie połogu są:
pęknięcie lub nacięcie krocza;
pęknięcie ścian pochwy;
pęknięcie szyjki macicy;
pęknięcie sromu
powstawanie krwiaków sromu i pochwy;
inwersja macicy.

W późnym okresie poporodowym wskazaniami do interwencji chirurgicznej są:
powstawanie przetok;
powstawanie krwiaków sromu i pochwy.

Pęknięcie szyjki macicy

W zależności od głębokości pęknięć szyjki macicy wyróżnia się trzy stopnie nasilenia tego powikłania.
I stopień - łzy nie dłuższe niż 2 cm.
· II stopień - przerwy przekraczające 2 cm długości, ale nie sięgające sklepienia pochwy.
III stopień - głębokie pęknięcia szyjki macicy, sięgające łuków pochwy lub przechodzące do niej.

METODY ŁAGODZENIA BÓLU

Przywrócenie integralności szyjki macicy z pęknięciem stopnia I i II odbywa się zwykle bez znieczulenia. Przy III stopniu pęknięcia wskazane jest znieczulenie.

TECHNIKA OPERACYJNA

Technika szycia nie nastręcza większych trudności. Pochwowa część szyjki macicy jest odsłonięta szerokimi długimi lusterkami, a przednia i tylna warga macicy są ostrożnie chwytane kleszczami, po czym zaczynają przywracać szyjkę macicy. Od górnej krawędzi szczeliny w kierunku gardła zewnętrznego zakłada się osobne szwy katgutowe, a pierwsza ligatura (prowizoryczna) jest nieco wyższa niż szczelina. Pozwala to lekarzowi łatwo, bez uszkodzenia już uszkodzonej szyjki macicy, zmniejszyć ją w razie potrzeby. W niektórych przypadkach podwiązanie tymczasowe pozwala uniknąć nałożenia kleszczy. Aby krawędzie podartej szyi dobrze pasowały do ​​\u200b\u200bsiebie podczas szycia, igła jest wstrzykiwana bezpośrednio przy krawędzi, a nakłucie wykonuje się w odległości 0,5 cm od niej Przesuwając się do przeciwległej krawędzi szczeliny, igła jest przebijana 0,5 cm od niego i po prawej stronie przy krawędzi. Szwy nie wybuchają przy takiej nakładce, ponieważ szyjka macicy służy jako uszczelka. Po zespoleniu linia szwów jest cienką, równą, prawie niezauważalną blizną.

W przypadku pęknięcia szyjki macicy III stopnia dodatkowo wykonuje się kontrolne ręczne badanie dolnego odcinka macicy w celu wyjaśnienia jego integralności.

PĘKNIĘCIE SROMU

Często obserwuje się uszkodzenie sromu i przedsionka pochwy podczas porodu, zwłaszcza u pierworódek. W przypadku pęknięć i niewielkich rozdarć w tym obszarze zwykle nie obserwuje się żadnych objawów i nie jest wymagana interwencja lekarza.

TECHNIKA OPERACYJNA

W przypadku pęknięć w okolicy łechtaczki metalowy cewnik wprowadza się do cewki moczowej i pozostawia tam na cały czas trwania operacji.
Następnie tkanki są głęboko rozdrobnione roztworem nowokainy lub lidokainy, po czym integralność tkanek zostaje przywrócona za pomocą oddzielnego i węzłowego lub ciągłego powierzchownego (bez leżących poniżej tkanek) szwu katgutowego.

PĘKNIĘCIE ŚCIANY POCHWY

Pochwa może zostać uszkodzona podczas porodu we wszystkich częściach (dolna, środkowa i górna). Dolna część pochwy jest rozdarta w tym samym czasie, co krocze. Łzy środkowej części pochwy, jako mniej utrwalonej i bardziej rozciągliwej, są rzadko spotykane. Pęknięcia pochwy zwykle przebiegają wzdłużnie, rzadziej w kierunku poprzecznym, czasami wnikając dość głęboko w tkankę okołopochwową; w rzadkich przypadkach przechwytują również ścianę jelita.

TECHNIKA OPERACYJNA

Operacja polega na założeniu oddzielnych przerywanych szwów katgutowych po odsłonięciu rany za pomocą lusterek dopochwowych. W przypadku braku asystenta do odsłonięcia i zszycia pęknięć pochwy, można je otworzyć dwoma rozstawionymi palcami (wskazujący i środkowy) lewej ręki. Gdy rana jest zszyta w głębi pochwy, palce, które ją rozszerzają, są stopniowo wyciągane. Szycie czasami stwarza znaczne trudności.

KRWIAK SROMU I POCHWY

Krwiak - krwotok spowodowany pęknięciem naczyń krwionośnych we włóknie poniżej i powyżej głównego mięśnia dna miednicy (mięsień unoszący odbyt) i jego powięzi. Częściej krwiak występuje poniżej powięzi i rozprzestrzenia się na srom i pośladki, rzadziej powyżej powięzi i rozprzestrzenia się tkanką okołopochwową zaotrzewnowo (aż do okolicy okołonerkowej).

Objawami krwiaków znacznej wielkości są ból i uczucie ucisku w miejscu lokalizacji (tężenie z uciskiem na odbytnicę) oraz ogólna anemizacja (z rozległym krwiakiem). Podczas badania połogu stwierdza się guzopodobną formację o niebiesko-fioletowym kolorze, wystającą na zewnątrz w kierunku sromu lub do światła wejścia do pochwy. Podczas badania palpacyjnego krwiaka obserwuje się jego fluktuację.

Jeśli krwiak rozprzestrzenił się na tkankę przymózgową, w badaniu przezpochwowym stwierdza się odsunięcie macicy, a między nią a ścianą miednicy nieruchomą i bolesną formację przypominającą guz. W tej sytuacji trudno odróżnić krwiak od niecałkowitego pęknięcia macicy w dolnym odcinku.

Konieczne jest pilne leczenie chirurgiczne w przypadku szybkiego wzrostu krwiaka z objawami niedokrwistości, a także krwiaka z silnym krwawieniem zewnętrznym.

METODY ŁAGODZENIA BÓLU

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu.

TECHNIKA OPERACYJNA

Operacja składa się z następujących kroków:
nacięcie tkanki nad krwiakiem;
usuwanie skrzepów krwi;
podwiązywanie krwawiących naczyń lub szycie szwami katgutowymi w kształcie ósemki;
zamknięcie i drenaż jamy krwiaka.

W przypadku krwiaków więzadła szerokiego macicy wykonuje się laparotomię; otwiera się otrzewną między więzadłem okrągłym macicy a więzadłem lejkowatym, usuwa się krwiak, zakłada się podwiązania na uszkodzone naczynia. Jeśli nie ma pęknięcia macicy, operacja jest zakończona.

Przy małych rozmiarach krwiaków i ich lokalizacji w ścianie sromu lub pochwy wskazane jest ich instrumentalne otwarcie (w znieczuleniu miejscowym), opróżnienie i zszycie szwami katgutowymi w kształcie litery X lub Z.

PĘKNIĘCIE KRWA

Pęknięcie krocza jest najczęstszym rodzajem urazu porodowego matki i powikłań aktu porodowego; częściej notowany u pierworódek.

Występuje spontaniczne i gwałtowne pęknięcie krocza, a pod względem nasilenia wyróżnia się trzy jego stopnie:
I stopień - naruszona jest integralność skóry i podskórnej warstwy tłuszczu spoidła tylnego pochwy;
II stopień - oprócz skóry i podskórnej warstwy tłuszczu cierpią mięśnie dna miednicy (mięsień bulwiasto-gąbczasty, powierzchowne i głębokie mięśnie poprzeczne krocza), a także tylne lub boczne ściany pochwy;
III stopień - oprócz powyższych formacji dochodzi do pęknięcia zewnętrznego zwieracza odbytu, a czasem przedniej ściany odbytnicy.

METODY ŁAGODZENIA BÓLU

Uśmierzanie bólu zależy od stopnia rozdarcia krocza. W przypadku pęknięć krocza I i II stopnia wykonuje się znieczulenie miejscowe, w przypadku zszywania tkanek z pęknięciem krocza III stopnia wskazane jest znieczulenie.

Miejscowe znieczulenie nasiękowe przeprowadza się za pomocą 0,25–0,5% roztworu nowokainy lub 1% roztworu trimekainy, który wstrzykuje się do tkanek krocza i pochwy poza urazem porodowym; igła jest wstrzykiwana od strony powierzchni rany w kierunku nienaruszonej tkanki.

Jeśli podczas porodu zastosowano znieczulenie regionalne, to jest ono kontynuowane na czas szycia.

TECHNIKA OPERACYJNA

Przywrócenie tkanek krocza odbywa się w określonej kolejności, zgodnie z anatomicznymi cechami mięśni dna miednicy i tkanek krocza.

Traktuj zewnętrzne narządy płciowe i ręce położnika. Powierzchnię rany odsłania się lusterkami lub palcami lewej ręki. Najpierw zakłada się szwy na górną krawędź pęknięcia ściany pochwy, następnie kolejno od góry do dołu zakłada się na ścianę pochwy wiązane szwy katgutowe w odległości 1–1,5 cm od siebie, aż do utworzenia spoidła tylnego. Nałożenie szwów jedwabnych (lavsan, letilan) na skórę krocza wykonuje się przy I stopniu pęknięcia.

W II stopniu pęknięcia, przed (lub do momentu) zszycia tylnej ściany pochwy, brzegi naderwanych mięśni dna miednicy zszywa się osobnymi szwami węzłowymi zanurzonymi z katgutem, następnie na skórę pochwy zakłada się szwy jedwabne krocze (oddzielne węzłowe według Donati, według Jester). Podczas zszywania tkanki leżące pod spodem są zbierane, aby nie pozostawiać kieszeni pod szwem, w których możliwe jest późniejsze gromadzenie się krwi. Oddzielne silnie krwawiące naczynia podwiązuje się katgutem. Tkanka martwicza jest wstępnie cięta nożyczkami.

Pod koniec operacji linię szwu suszy się gazikiem i smaruje 3% roztworem nalewki jodowej.

W przypadku pęknięcia krocza III stopnia operacja rozpoczyna się od dezynfekcji odsłoniętego obszaru błony śluzowej jelit (roztwór etanolu lub chlorheksydyny) po usunięciu resztek kału gazikiem. Następnie zakłada się szwy na ścianę jelita. Cienkie jedwabne ligatury przeprowadza się przez całą grubość ściany jelita (w tym przez błonę śluzową) i zawiązuje od strony jelita. Ligatur nie odcina się, a ich końce wyprowadza się przez odbyt (w okresie pooperacyjnym odchodzą samoistnie lub są podciągane i odcinane w 9–10 dobie po operacji).

Zmienia się rękawiczki i narzędzia, po czym rozdzielone końce zewnętrznego zwieracza odbytu łączy się szwem węzłowym. Następnie operacja jest przeprowadzana, podobnie jak w przypadku pęknięcia II stopnia.

Wywinięcie macicy

Istota wywinięcia macicy polega na wciśnięciu dna macicy od strony osłony brzusznej do jej jamy, aż do całkowitego wywinięcia. Macica znajduje się w pochwie endometrium na zewnątrz, a od strony jamy brzusznej ściana macicy tworzy głęboki lejek wyłożony surowiczą osłoną, do którego wprowadzane są maciczne końce rurek, więzadła obłe i jajniki pociągnięty.

Rozróżnij całkowite i niepełne (częściowe) wywinięcie macicy. Czasami całkowitemu wywinięciu macicy towarzyszy wywinięcie pochwy. Ewersja może być ostra (szybka) lub przewlekła (wolna). Częściej obserwuje się inwersje ostre, z których 3/4 występuje w okresie poporodowym, a 1/4 w pierwszej dobie okresu poporodowego.

PRZYGOTOWANIE DO PRACY

Przeprowadź terapię przeciwwstrząsową.

Traktuj zewnętrzne narządy płciowe i ręce położnika. 1 ml 0,1% roztworu atropiny wstrzykuje się podskórnie, aby zapobiec skurczowi szyjki macicy. Opróżnij pęcherz.

TECHNIKA OPERACYJNA

Macica jest repozycjonowana ze wstępnym ręcznym usunięciem łożyska.
Odwróconą macicę chwyta się prawą ręką tak, aby dłoń znajdowała się na dnie macicy, a końce palców znajdowały się blisko szyjki macicy, opierając się o fałd pierścienia szyjnego.

Uciskając macicę całą dłonią, najpierw wpycha się wywiniętą pochwę do jamy miednicy, a następnie macicę, zaczynając od jej dna lub cieśni. Lewą rękę umieszczamy na dolnej części ściany brzucha, kierując się w stronę zakręcanej macicy. Następnie podaje się środki zwężające (jednocześnie oksytocynę, metyloergometrynę).

CECHY OKRESU POOPERACYJNEGO

W ciągu kilku dni po operacji kontynuuje się podawanie leków o działaniu uterotonicznym.

przetoka położnicza

Przetoki położnicze powstają w wyniku ciężkiego urazu porodowego, prowadzą do trwałego kalectwa, naruszenia funkcji seksualnych, menstruacyjnych i rozrodczych kobiety. W zależności od charakteru występowania przetoki dzielą się na spontaniczne i gwałtowne. W zależności od lokalizacji wyróżnia się przetoki pęcherzowo-pochwowe, szyjkowo-pochwowe, cewkowo-pochwowe, moczowodowo-pochwowe, jelitowo-pochwowe.

W przypadku przetok moczowo-płciowych charakterystyczny jest odpływ moczu z pochwy o różnym natężeniu, w przypadku przetok jelitowo-płciowych - uwalnianie gazu i kału. Czas wystąpienia tych objawów ma znaczenie diagnostyczne: pojawienie się tych objawów w pierwszych godzinach po porodzie operacyjnym świadczy o uszkodzeniu sąsiednich narządów. Wraz z powstaniem przetoki w wyniku martwicy tkanek objawy te pojawiają się w 6-9 dniu po porodzie. Ostateczną diagnozę stawia się podczas badania pochwy za pomocą luster, a także urologicznych i radiologicznych metod diagnostycznych.

TECHNIKA OPERACYJNA

Gdy sąsiednie narządy są uszkodzone narzędziami i przy braku martwicy tkanek, operację wykonuje się natychmiast po porodzie; w przypadku powstania przetoki w wyniku martwicy tkanek – 3–4 miesiące po porodzie.

Małe przetoki czasami zamykają się w wyniku zachowawczego leczenia miejscowego.

Dlaczego łożysko oddziela się lub nie oddziela?

Dlaczego dochodzi do przyczepu łożyska?

Gęste przywiązanie łożyska: jak określić

Ręczne oddzielenie ciasno przyczepionego łożyska: postępowanie i konsekwencje

Jedna z najbardziej nieprzyjemnych i często nieoczekiwanych sytuacji dla kobiety rodzącej: dziecko już bezpiecznie się urodziło, ale zamiast spokojnego wypoczynku i gratulacji od bliskich jest znieczulenie i operacja.

Dlaczego łożysko nie zostaje rozdzielone, jak przebiega ręczne oddzielenie łożyska i jakie będą tego konsekwencje?

Do czego przyczepione jest łożysko: doczesna

Zarodek wchodzi do macicy na etapie blastocysty. To już nie jest tylko zapłodniona komórka jajowa, ale kilkaset komórek, podzielonych na warstwę zewnętrzną i wewnętrzną. Ale nawet blastocysta jest zbyt mała, aby łatwo przyczepić się do ściany macicy. Wymaga to specjalnych warunków i „szczególnie gościnnego” środowiska wewnętrznego.

Dlatego w 25-27 dniu cyklu endometrium - wewnętrzna warstwa macicy - zaczyna się diametralnie zmieniać. Komórki stają się większe, gromadzi się w nich glikogen - to główny sposób, w jaki nasz organizm przechowuje odżywczą glukozę, to właśnie ją zarodek zje w pierwszych dniach po implantacji. Wzrost poziomu hormonu progesteronu we krwi, który następuje po udanym zapłodnieniu, pobudza przemianę komórek endometrium - tworzą one tzw. warstwę doczesną. Po implantacji zarodka jest dosłownie wszędzie: między ścianą macicy a zarodkiem (błona podstawna), wokół zarodka (błona torebkowa) oraz na całej powierzchni macicy (błona ciemieniowa).

” Dwie ostatnie, wraz ze wzrostem dziecka, stopniowo stają się cieńsze i łączą się ze sobą, ale błona podstawna, znajdująca się pod łożyskiem, rośnie, pogrubia się i staje się dwuwarstwowa. Zwarta warstwa (stratum compactum) jest skierowana do wnętrza jamy macicy, w której przechodzą przewody wydalnicze gruczołów. Za nim znajduje się gąbczasta (porowata) warstwa (stratum spongiosum), która składa się z wielu przerośniętych gruczołów.

Podstawowa decidua nie jest gładka: do trzeciego miesiąca ciąży pojawiają się na niej odrosty-przegrody (przegrody), które tworzą rodzaj „kielicha”, do którego wchodzi krew matki. Kosmki kosmówki są zanurzone w tych miseczkach (kosmówka jest zarodkową częścią łożyska, a kosmki to struktury utworzone przez naczynia krwionośne płodu). Wydają się „wyściełać” miseczki od środka.

Dlaczego łożysko oddziela się lub nie oddziela?

Być może zauważyłaś, że nie ma sztywnego połączenia między łożyskiem a ścianą macicy. Sąsiadują ze sobą, ale zwykle kosmki kosmówkowe nie wrastają głęboko w pochewkę podstawną: jej wewnętrzna porowata warstwa staje się barierą nie do pokonania. W kolejnym (trzecim) okresie porodu, po urodzeniu dziecka, macica zaczyna się kurczyć. W tym przypadku łożysko złuszcza się łatwo i stosunkowo bezboleśnie.

” Aby lepiej wyobrazić sobie, co się dzieje, wyobraź sobie balon, do którego przyczepiono cienką plastelinę. Dopóki balon jest napompowany i zachowuje swoje wymiary, konstrukcja jest stabilna. Jeśli jednak spuścisz powietrze z balonu, ciasto z plasteliny odklei się.

Niestety nie zawsze tak się dzieje. Jeśli warstwa podstawna jest przerzedzona i zdeformowana, kosmki kosmówkowe wrastają bezpośrednio w nią w poszukiwaniu pożywienia. Teraz, jeśli wrócimy do naszej analogii i „spuścimy powietrze z balonu”, ciasto z plasteliny rozciągnie gumę i będziesz musiał podjąć wysiłek, aby odkleić ten wzór. Łożysko nie pozwoli na skurcz tej części macicy, do której jest przymocowane, a zatem nie oddzieli się.

” Istnieje więc gęste przywiązanie (lub fałszywy przyrost) łożyska. Jest to stosunkowo rzadka patologia - 0,69% wszystkich przypadków porodów.

Bywa nawet gorzej – jeśli warstwa doczesna nie jest w ogóle rozwinięta, co zwykle ma miejsce w miejscu blizn po zabiegach chirurgicznych i stanach zapalnych, kosmki kosmówkowe przyczepiają się do warstwy mięśniowej macicy, wrastają w nią, a nawet przerastają ściany macicy. macica! Tak pojawia się prawdziwe łożysko przyrośnięte - niezwykle rzadka i niebezpieczna patologia, w wyniku której macica jest amputowana natychmiast po urodzeniu dziecka. Szczegółowo omówiliśmy tę sytuację w artykule. « » .

Dlaczego dochodzi do przyczepu łożyska?

Przyczyny fałszywego i prawdziwego łożyska przyrośniętego są takie same - jest to lokalna dystrofia endometrium (wewnętrznej warstwy macicy), która występuje z wielu powodów.

Blizny na ścianie macicy. Mogą wystąpić po każdej interwencji chirurgicznej: cesarskim cięciu, aborcji, usunięciu nowotworów, a nawet łyżeczkowaniu diagnostycznym.

Proces zapalny w macicy- zapalenie błony śluzowej macicy. Może to być spowodowane przez chlamydię, rzeżączkę, inne choroby przenoszone drogą płciową i infekcje bakteryjne, takie jak powikłania po zabiegu medycznym.

Nowotwory w macicy takich jak duże mięśniaki podśluzówkowe.

Wysoka aktywność kosmówki: z powodu braku równowagi enzymatycznej kosmki kosmówkowe wnikają w głębokie warstwy błony podstawnej.

Stan przedrzucawkowy spowodowany zapaleniem nerek(zapalenie nerek) w czasie ciąży.

Gęste przywiązanie łożyska: jak określić

W przeciwieństwie do prawdziwych przyrośniętych łożysk, mocne przyczepienie jest rzadko wykrywane podczas ultrasonografii przedporodowej. Podejrzenie może pojawić się, jeśli zmiany pojawią się w samym łożysku. Jest pogrubiony lub wręcz przeciwnie, przerzedzony (skórzaste łożysko), ma dodatkowe zraziki, czasem oddalone od głównego miejsca łożyska. Ale częściej położnik stawia diagnozę już podczas porodu, jeśli:

w ciągu 30 minut po urodzeniu dziecka nie ma oznak oddzielenia się łożyska i nie ma krwawienia;

utrata krwi przekroczyła 250 ml i nie ma oznak oddzielenia się łożyska.

” Chociaż uważa się, że samoistnego oddzielenia się łożyska można spodziewać się w ciągu dwóch godzin, zasada ta ma zastosowanie tylko wtedy, gdy nie ma oznak krwawienia; utratę 400 ml krwi uważa się za krytyczną, a utrata litra krwi już niesie ze sobą ryzyko wystąpienia wstrząsu krwotocznego.

Jeśli nie dojdzie do oddzielenia łożyska, położnik ma dwa zadania. Najpierw zrozum, czy łożysko jest nadal przyczepione do ściany macicy, czy po prostu nie może opuścić swojej jamy. Jest na to wiele testów klinicznych. Jeśli łożysko jest nadal przyczepione do ściany macicy, to:

znak Alfelda- zewnętrzna część pępowiny nie wydłuża się;

znak Dowżenki- pępowina jest wciągana do pochwy przy głębokim oddechu;

znak Kleina- pępowina wydłuża się przy wysiłku, ale po próbach jest odciągana;

znak Kyustnera-Czukałowa- po naciśnięciu krawędzi dłoni na ścianie brzucha nieco powyżej kości łonowej pępowina nie cofa się do pochwy, ale wręcz przeciwnie, wychodzi jeszcze bardziej.

Po drugie, lekarz musi ustalić, czy jest to prawdziwy przyrośnięty łożysko, którego nie zauważono na etapie obserwacji prenatalnej, czy fałszywy. Niestety jest to możliwe tylko przy próbie ręcznego oddzielenia łożyska.

Ręczne oddzielenie ciasno przyczepionego łożyska: postępowanie i konsekwencje

Ręczne oddzielanie łożyska odbywa się, jak sama nazwa wskazuje, ręcznie. Położnik mocuje dno macicy jedną ręką od zewnątrz (to znaczy naciska na nią od góry, od strony klatki piersiowej), a drugą ręką wkłada bezpośrednio do jamy macicy.

” Brzmi to oczywiście przerażająco, ale po pierwsze, właśnie urodziłeś całe dziecko w macicy - w porównaniu z nim ręka położnika ma bardzo skromny rozmiar. Po drugie nic nie poczujesz – zabieg ten wykonywany jest wyłącznie w pełnym znieczuleniu dożylnym.

Co robi położnik? Delikatnie szuka brzegu łożyska i wykonuje „piłujące” ruchy opuszkami palców. Jeśli łożysko nie jest zrośnięte, kosmki kosmówkowe nie wykiełkowały przez błonę podstawną, wówczas stosunkowo łatwo jest oddzielić je od ściany macicy. Aby przyspieszyć ten proces, podaje się dożylnie leki, które powodują skurcz mięśni macicy.

Lekarz nie wyjmuje zaraz po tym ręki z jamy macicy: najpierw przeprowadza badanie manualne - czy nie został gdzieś dodatkowy płatek, czy samo łożysko się nie rozerwało?

Jeśli kosmki kosmówkowe ciasno wrosły w ciało macicy, wówczas podczas próby ręcznego oddzielenia łożyska lekarz nieuchronnie uszkodzi warstwę mięśniową. Trudności w rozdzielaniu, a co najważniejsze obfite krwawienia przy próbie działania na łożysko (w końcu mięsień jest uszkodzony!) Mówi, że lekarze mają do czynienia z prawdziwymi przyrośniętymi łożyskami. Niestety w takim przypadku macica najprawdopodobniej będzie musiała zostać natychmiast usunięta.

Oczywiście po takiej interwencji mogą wystąpić powikłania o różnym nasileniu.

Obfite krwawienie i wstrząs krwotoczny(krytyczny stan organizmu związany z ostrą utratą krwi). Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań jest szczególnie wysokie w przypadku częściowego gęstego przywiązania łożyska.

Perforacja macicy- pęknięcie ściany macicy może wystąpić, gdy położnik próbuje oddzielić przyrośnięte łożysko.

Zapalenie macicy (zapalenie błony śluzowej macicy) i posocznica (zakażenie krwi). Po porodzie macica jest praktycznie ciągłą powierzchnią rany. Prawdopodobieństwo przypadkowego wprowadzenia infekcji, nawet przy zachowaniu wszelkich środków ostrożności, jest dość wysokie. Dlatego kobietom po ręcznym oddzieleniu łożyska przepisuje się kurs antybiotyków.

Niestety, prawdopodobieństwo mocnego przyczepienia się łożyska, a nawet prawdziwego przyrośnięcia łożyska, a także jego prezentacji, będzie wzrastać dopiero w kolejnych ciążach.

Przygotowane przez Alenę Novikovą

Należy rozróżnić: a) ręczne oddzielenie łożyska (separatio placentae manualis); b) ręczny wybór łożyska (extractio placentae manualis); c) manualne badanie macicy (revisio uteri manualis) W pierwszym przypadku mówimy o oddzieleniu się łożyska, które jeszcze nie oddzieliło się (częściowo lub całkowicie) od ścian macicy; w drugim przypadku – o usunięcie już oddzielonego, ale nie uwolnionego łożyska z powodu niedociśnienia macicy, powłok brzusznych lub spastycznego skurczu ścian macicy.Pierwsza operacja jest trudniejsza i towarzyszy jej znane niebezpieczeństwo zakażenia kobiety rodzącej w porównaniu z ręcznym badaniem macicy. Przez operację manualnego badania macicy rozumie się interwencję podjętą w celu zlokalizowania, oddzielenia i usunięcia zatrzymanej części łożyska lub kontroli jamy macicy, co jest zwykle konieczne po trudnym rotacji, zastosowaniu kleszczy położniczych lub embriotomii.

Wskazania do ręcznego usunięcia łożyska

1) krwawienie w III fazie porodu, które wpływa na stan ogólny rodzącej, ciśnienie krwi i tętno; 2) opóźnienie w uwalnianiu łożyska przez ponad 2 godziny i niepowodzenie stosowania pituitryny, przyjmowanie Crede bez znieczulenia i w znieczuleniu.Przy ręcznym oddzielaniu łożyska stosuje się znieczulenie wziewne lub dożylne podanie epontolu. Rodzącą kobietę umieszcza się na stole operacyjnym lub na łóżku poprzecznym i starannie przygotowuje. Położnik myje ręce do łokcia diocidem lub według Kochergina - Spasokukotsky'ego Technika operacyjna. Położnik smaruje jedną rękę sterylnym olejem wazelinowym, składa szczoteczkę jednej ręki w kształt stożka i rozchylając wargi sromowe palcami I i II drugiej ręki, wkłada rękę do pochwy i do macicy. W celu orientacji położnik prowadzi rękę wzdłuż pępowiny, a następnie zbliżając się do łożyska, podchodzi do jego krawędzi (zwykle już częściowo oddzielonej).

Po ustaleniu brzegu łożyska i przystąpieniu do jego rozdzielenia, położnik masuje macicę zewnętrzną ręką w celu jej zmniejszenia, a wewnętrzną dłonią przesuwając się od brzegu łożyska piłokształtnymi ruchami oddziela łożysko (ryc. 289). Po oddzieleniu łożyska położnik, nie odrywając ręki, drugą ręką, delikatnie pociągając za pępowinę, usuwa łożysko. Drugie wprowadzenie ręki do macicy jest wysoce niepożądane, ponieważ zwiększa ryzyko infekcji. Rękę należy wyjąć z macicy tylko wtedy, gdy położnik jest przekonany o integralności usuniętego łożyska. Ręczny wybór już oddzielonego łożyska (przy niepowodzeniu technik zewnętrznych) jest również wykonywany w głębokim znieczuleniu; ta operacja jest dużo prostsza i daje lepsze efekty.

Ryż. 289. Ręczne oddzielanie łożyska.

Ręczne badanie jamy macicy

Wskazania do zabiegu: I) zatrzymanie zrazików lub części zrazików łożyska, wątpliwości co do jego integralności, niezależnie od obecności lub braku krwawienia; 2) krwawienie w obecności opóźnienia wszystkich błon; 3) po takich operacjach położniczych, jak embriotomia, rotacja zewnętrzno-wewnętrzna, zastosowanie kleszczyków jamy brzusznej, jeżeli dwie ostatnie operacje były trudne technicznie oraz infekcja. Rokowanie jest tym gorsze, im później po porodzie wykonywana jest interwencja.Ręczne badanie macicy (jak również badanie szyjki macicy przy pomocy luster) jest wskazane po wszystkich trudnych operacjach pochwowych w celu szybkiego ustalenia (lub wykluczenia) macicy pęknięcie, sklepienie pochwy, szyjka macicy. Podczas ręcznego badania macicy należy pamiętać o możliwości popełnienia błędu ze względu na fakt, że położnik źle bada tę stronę macicy, która przylega do tylnej powierzchni jego dłoni (lewa - z wprowadzeniem prawej ręki, prawej - z wprowadzeniem lewej ręki). Aby zapobiec tak bardzo niebezpiecznemu pomyłce i dokładnemu zbadaniu całej wewnętrznej powierzchni macicy, konieczne jest wykonanie odpowiedniego okrężnego obrotu dłoni podczas operacji. Jednak ogromne niebezpieczeństwo, jakie grozi połogowi nie tylko wtedy, gdy odmówi tej operacji, ale także wtedy, gdy zwleka z ręcznym oddzieleniem łożyska, wymaga opanowania go przez każdego lekarza i położną.Krwawienie położnicze to patologia, w której nagłe za opiekę odpowiada nie tylko każdy lekarz bez względu na staż pracy i specjalizację, ale także położne.

Instrumentalne badanie jamy macicy

Wskazaniem do łyżeczkowania macicy jest opóźnienie płatka lub wątpliwości co do integralności łożyska. Ta operacja ma kilku zwolenników. Jednak nasze dane dotyczące jego doraźnych i odległych wyników wskazują na potrzebę dokładniejszego manualnego badania jamy macicy. Jeśli podejrzewasz opóźnienie zrazika w macicy w tych dniach okresu poporodowego, kiedy macica już znacznie się zmniejszyła, okazuje się, że została zeskrobana.

Ponieważ czas trwania porodu wynosi zwykle 15-20 minut, po tym czasie, jeśli poród jeszcze się nie narodził, konieczne jest, po upewnieniu się, że łożysko zostało rozdzielone, przyspieszenie jego porodu. Przede wszystkim kobiecie rodzącej proponuje się pchać. Jeżeli poród nie rodzi się siłą usiłowania, stosuje się jedną z metod izolowania rozdzielonego porodu. Metoda Abuladze: ściana brzucha jest chwytana wzdłuż linii środkowej w fałd obiema rękami i unosi się, po czym rodząca powinna pchnąć (ryc. 29). W takim przypadku łatwo rodzi się poród. Ta prosta technika jest prawie zawsze skuteczna.

29. Izolacja łożyska według Abuladze. 30. Izolacja łożyska wg Gentera. 31. Izolacja łożyska według Lazarewicza - Crede. 32. Odbiór, ułatwiający oddzielanie muszli.

Metoda Getera również technicznie proste i skuteczne. Przy pustym pęcherzu macica znajduje się w linii środkowej. Lekki masaż macicy przez ścianę brzucha powinien spowodować jej skurcz. Następnie, stojąc na boku rodzącej twarzą do jej nóg, należy położyć zaciśnięte w pięści dłonie na dnie macicy w okolicy rogów jajowodów i stopniowo zwiększać nacisk na macicę w dół, w kierunku wyjście z miednicy małej. Podczas tej procedury rodząca musi całkowicie się zrelaksować (ryc. 30).

Metoda Łazarewicza - Crede, podobnie jak oba poprzednie, ma zastosowanie tylko przy oddzielonym łożysku. Na początku przypomina metodę Gentera. Po opróżnieniu pęcherza macica zostaje sprowadzona do linii pośrodkowej, a jej skurcz wywołany jest lekkim masażem. Ten moment, podobnie jak przy stosowaniu metody Gentera, jest bardzo ważny, ponieważ nacisk na rozluźnioną ścianę macicy może łatwo ją uszkodzić, a uszkodzony Mięsień nie jest w stanie się skurczyć. W wyniku nieprawidłowo zastosowanej metody izolacji oddzielonego łożyska może dojść do ciężkiego krwotoku poporodowego. Ponadto silny nacisk na dno macicy w stanie rozluźnienia hipotonicznego łatwo prowadzi do jej wywinięcia. Po osiągnięciu skurczu macicy, stojąc z boku rodzącej, dno macicy zostaje uchwycone najsilniejszą ręką, najczęściej prawą. W tym przypadku kciuk leży na przedniej powierzchni macicy, dłoń znajduje się na jej dnie, a pozostałe cztery palce znajdują się na tylnej powierzchni macicy. Po uchwyceniu w ten sposób dobrze zmniejszonej gęstej macicy jest ona ściskana i jednocześnie dociskana do dna (ryc. 31). Jednocześnie rodząca kobieta nie powinna naciskać. Oddzielone łożysko łatwo się rodzi.

Czasami po urodzeniu łożyska okazuje się, że błony jeszcze nie oddzieliły się od ściany macicy. W takich przypadkach konieczne jest poproszenie rodzącej o uniesienie miednicy, opierając się na kończynach dolnych zgiętych w kolanach (ryc. 32). Łożysko swoim ciężarem rozciąga błony śluzowe i przyczynia się do ich rozdzielenia i porodu.

Inną techniką, która przyczynia się do narodzin opóźnionych błon płodowych, jest pobranie urodzonego łożyska obiema rękami i przekręcenie błon płodowych, obracając łożysko w jednym kierunku (ryc. 33).

33. Skręcanie muszli. 34. Badanie łożyska. 35. Inspekcja skorup. a - oględziny miejsca pęknięcia łusek; b - badanie błon na brzegu łożyska.

Często zdarza się, że zaraz po urodzeniu łożyska, przykurczone trzony macicy gwałtownie pochylają się do przodu, tworząc w okolicy dolnego odcinka zagięcie, co uniemożliwia rozdzielenie się i narodziny błon. W takich przypadkach konieczne jest przesunięcie ciała macicy w górę i nieco do tyłu, naciskając na nią dłonią. Urodzone łożysko należy dokładnie zbadać, zmierzyć i zważyć. Łożysko powinno zostać poddane szczególnie dokładnemu badaniu, podczas którego układa się je powierzchnią matki do góry na płaskiej płaszczyźnie, najczęściej na emaliowanej tacy, na prześcieradle lub na dłoniach (ryc. 34). Łożysko ma strukturę zrazikową, zraziki są oddzielone rowkami. Kiedy łożysko znajduje się w płaszczyźnie poziomej, zraziki ściśle przylegają do siebie. Matczyna powierzchnia łożyska ma szarawy kolor, ponieważ jest pokryta cienką warstwą powierzchniową doczesnej, która złuszcza się wraz z łożyskiem.

Celem badania łożyska jest upewnienie się, że w jamie macicy nie pozostał najmniejszy zrazik łożyska, ponieważ zatrzymana część łożyska może spowodować krwotok poporodowy bezpośrednio po porodzie lub w dłuższej perspektywie. Ponadto tkanka łożyska jest doskonałą pożywką dla drobnoustrojów chorobotwórczych, dlatego pozostający w jamie macicy zrazik łożyska może być źródłem poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy, a nawet sepsy. Podczas badania łożyska należy zwrócić uwagę na wszelkie zmiany zachodzące w jego tkance (ponowne narodziny, zawały serca, depresje itp.) i opisać je w historii porodu. Po upewnieniu się, że łożysko jest nienaruszone, należy dokładnie zbadać brzeg łożyska i wystające z niego błony (ryc. 35). Oprócz głównego łożyska często istnieje jeden lub więcej dodatkowych płatków związanych z łożyskiem za pomocą naczyń, które przechodzą między błonami wodnistą i wełnistą. Jeśli podczas badania okaże się, że naczynie przemieściło się z łożyska do błon płodowych, konieczne jest prześledzenie jego przebiegu. Pęknięcie naczynia na błonach wskazuje, że zrazik łożyska, do którego trafiło naczynie, pozostał w macicy.

Pomiar łożyska pozwala wyobrazić sobie, jakie były warunki wewnątrzmacicznego rozwoju płodu i jakiej wielkości było łożysko w macicy. Zwykłe średnie wymiary łożyska to: średnica -18-20 cm, grubość 2-3 cm, waga całego łożyska - 500-600 g. Przy dużej powierzchni łożyska większa utrata krwi z macicy można się spodziewać. Podczas badania muszli należy zwrócić uwagę na miejsce ich pęknięcia. Długość błon od brzegu łożyska do miejsca ich pęknięcia może w pewnym stopniu decydować o położeniu łożyska w macicy. Jeżeli pęknięcie błony nastąpiło wzdłuż brzegu łożyska lub w odległości mniejszej niż 8 cm od jego brzegu, wówczas łożysko było słabo przyczepione, co wymaga wzmożonej uwagi na stan macicy po porodzie i strata krwi. Biorąc pod uwagę fakt, że okresowi połogu u każdej kobiety towarzyszy utrata krwi, zadaniem położnej prowadzącej poród jest zapobieganie patologicznej utracie krwi. Tymczasem to właśnie krwawienie jest najczęstszym powikłaniem okresu poporodowego. Aby móc przewidzieć i zapobiec patologicznej utracie krwi, konieczne jest poznanie przyczyn, które je powodują. Wielkość utraty krwi zależy przede wszystkim od intensywności skurczów macicy w okresie poporodowym. Im silniejsze i dłuższe są skurcze, tym szybciej oddziela się łożysko. Utrata krwi jest niewielka, gdy łożysko zostanie rozdzielone jednym skurczem i może osiągnąć rozmiary patologiczne w tych porodach, gdy proces oddzielania się łożyska następuje w ciągu trzech, czterech lub więcej skurczów o słabej sile.) przy porodzie, który trwał długo z powodu do pierwotnej słabości aktywności zawodowej; 2) z powodu nadmiernego rozciągnięcia macicy przy urodzeniu dużego płodu (powyżej 4 kg), z ciążą mnogą i wielowodziem; 3) z patologicznie zmienioną ścianą macicy, zwłaszcza z obecnością węzłów włókniakomięśniaków; 4) po gwałtownej pracy, obserwowanej w pierwszych dwóch okresach pracy, oraz po porodzie szybkim; 5) z rozwojem zapalenia błony śluzowej macicy podczas porodu; 6) z przepełnionym pęcherzem. Wielkość miejsca dziecka wpływa na szybkość oddzielania się łożyska i ilość utraconej krwi. Im większe łożysko, tym dłużej trwa jego oddzielanie i tym większy jest obszar łożyska z krwawiącymi naczyniami. Istotne jest miejsce przyczepu łożyska w macicy. Jeśli znajdował się w dolnym segmencie, gdzie mięśniówka macicy jest słabo wyrażona, oddzielenie łożyska następuje powoli i towarzyszy mu duża utrata krwi. Niekorzystne dla przebiegu okresu poporodowego jest również przyczepianie się łożyska do dna macicy z zajęciem jednego z rogów jajowodów. Przyczyną patologicznej utraty krwi może być niewłaściwe prowadzenie okresu poporodowego. Próby przyspieszenia oddzielenia łożyska przez pociągnięcie pępowiny, przedwczesne (przed oddzieleniem łożyska) metodami Gentera i Lazarevicha - Crede prowadzą do naruszenia procesu oddzielania łożyska i wzrostu krwi strata. Przebieg okresu poporodowego zależy oczywiście od charakteru przyczepu łożyska. Normalnie kosmki kosmówkowe nie wnikają głębiej niż zwarta warstwa błony śluzowej macicy, dlatego w trzecim okresie porodu łożysko łatwo oddziela się na poziomie luźnej, gąbczastej błony śluzowej. W przypadkach, gdy wyściółka macicy jest zmieniona i nie ma w niej odczynu doczesnego, może dojść do bliższego przyczepienia łożyska do ściany macicy, zwanego łożyskiem przyrośniętym. W takim przypadku nie może być niezależnego oddzielenia łożyska. Łożysko przyrośnięte obserwuje się częściej u kobiet, które miały w przeszłości poronienia, zwłaszcza jeśli zabiegowi towarzyszyło wielokrotne wyłyżeczkowanie macicy, a także u kobiet, które przeszły choroby zapalne macicy i operacje na niej w przeszłości . Istnieje prawdziwa i fałszywa akrecja łożyska. Przy fałszywym przyroście (placenta adhaerens), który występuje znacznie częściej niż prawdziwy, kosmki kosmówkowe mogą rosnąć przez całą grubość błony śluzowej, ale nie docierają do warstwy mięśniowej. W takich przypadkach łożysko można ręcznie oddzielić od ściany macicy. Prawdziwe łożysko przyrośnięte (placenta accreta) charakteryzuje się penetracją kosmków do warstwy mięśniowej macicy, czasem nawet kiełkowaniem całej ściany macicy (placenta percreta). Przy prawdziwym przyroście łożyska niemożliwe jest oddzielenie go od ściany macicy. W takich przypadkach wykonuje się nadpochwową amputację macicy. Placenta accreta, zarówno fałszywe, jak i prawdziwe, można zaobserwować przez cały czas, ale częściowe jest bardziej powszechne. Następnie część łożyska jest oddzielana od macicy, po czym rozpoczyna się krwawienie z naczyń łożyska. Aby zatrzymać krwawienie w przypadku fałszywego przyrostu łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie jego przyczepionej części i usunięcie łożyska. Jeśli w trakcie operacji okaże się, że kosmki są głęboko osadzone w ścianie macicy, czyli doszło do prawdziwego przyrośnięcia łożyska, należy natychmiast przerwać próby rozdzielenia łożyska, gdyż doprowadzi to do wzmożonego krwawienia, niezwłocznie wezwać lekarza i przygotować się do operacji amputacji nadpochwowej lub usunięcia macicy. W bardzo rzadkich przypadkach prawdziwy przyrost rozwija się w całym łożysku. W tym przypadku nie dochodzi do krwawienia w okresie poporodowym – nie dochodzi do oddzielenia się łożyska. Skurcze macicy, dobrze widoczne gołym okiem, następują jeden po drugim przez długi czas, a łożysko nie oddziela się. W tych warunkach należy przede wszystkim wezwać lekarza i około godziny po urodzeniu dziecka, po przygotowaniu wszystkiego do operacji nadpochwowej amputacji macicy, podjąć próbę ręcznego oddzielenia łożyska. Po upewnieniu się, że łożysko w pełni się rozwinęło, należy od razu przystąpić do operacji chirurgii jamy brzusznej. Już podczas pierwszego spotkania z rodzącą, zebrania jej wywiadu i szczegółowego zbadania kobiety konieczne jest, na podstawie uzyskanych danych, prognozowanie ewentualnych powikłań okresu poporodowego i odzwierciedlenie tego w plan porodu. Do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia krwawienia w okresie poporodowym należy zaliczyć kobiety: 1) wieloródki, zwłaszcza z krótkimi przerwami między porodami; 2) wieloródki z przebiegiem porodu i okresu poporodowego obciążonego w poprzednich porodach; 3) które przed zajściem tej ciąży dokonały aborcji z zaostrzonym przebiegiem poaborcyjnym (wielokrotne łyżeczkowanie macicy, zapalenie błony śluzowej macicy); 4) które przeszły w przeszłości operację macicy; 5) z nadmiernie rozciągniętą macicą (duży płód, ciąża mnoga, wielowodzie); 6) z mięśniakami macicy; 7) z anomaliami aktywności zawodowej w pierwszych dwóch okresach porodu (osłabienie skurczów, nadmiernie silne skurcze, nieskoordynowana aktywność porodowa); 8) z rozwojem zapalenia błony śluzowej macicy podczas porodu. W przypadku kobiet, u których spodziewany jest skomplikowany przebieg III okresu porodu, w celach profilaktycznych, oprócz oddawania moczu, można zastosować środki obkurczające macicę. W ostatnich latach bardzo dobrze sprawdziło się stosowanie metylergometryny czy ergotaminy. Dożylne podanie tych leków 3-4-krotnie zmniejszało częstość patologicznej utraty krwi. Lek należy podawać powoli, przez 3-4 minuty. W tym celu do strzykawki pobiera się 1 ml metyloergometryny wraz z 20 ml 40% glukozy. W momencie, gdy zaczyna się prostowanie główki, a rodząca nie parzy, druga położna lub pielęgniarka rozpoczyna powolne wprowadzanie roztworu do żyły łokciowej. Wprowadzenie kończy się wkrótce po urodzeniu dziecka. Celem dożylnego podania metyloergometryny jest nasilenie i przedłużenie skurczu, który powoduje wydalanie płodu i oddzielanie się łożyska podczas tego samego przedłużonego skurczu. 3-5 minut po urodzeniu dziecka łożysko jest już oddzielone i konieczne jest jedynie przyspieszenie narodzin łożyska. Negatywną cechą preparatów sporyszu, w tym metylergometryny, jest ich działanie redukujące nie tylko na trzon macicy, ale także na szyjkę macicy. Dlatego jeśli oddzielone łożysko nie zostanie usunięte z macicy w ciągu 5-7 minut po wprowadzeniu metyloergometryny do żyły rodzącej, może dojść do jego naruszenia w spastycznie zmniejszonym gardle. W takim przypadku należy albo poczekać, aż skurcz gardła minie, albo zastosować 0,5 ml atropiny dożylnie lub podskórnie. Uduszone łożysko jest już ciałem obcym dla macicy, uniemożliwiającym jej skurcze i może powodować krwawienie, dlatego należy je usunąć. Po urodzeniu łożyska macica pod wpływem metyloergometryny pozostaje dobrze zmniejszona przez kolejne 2-3 h. Ta właściwość metyloergometryny pomaga również zmniejszyć utratę krwi podczas porodu. Spośród innych środków obkurczających macicę powszechnie stosuje się oksytocynę lub pituitrynę M. Jednak ta ostatnia, podawana wewnętrznie, narusza fizjologię oddzielania się łożyska, ponieważ w przeciwieństwie do metyloergometryny nie zwiększa retrakcji mięśni, ale powoduje skurcze o małej amplitudzie przy wysoki ton macicy. Oksytocyna ulega zniszczeniu w organizmie w ciągu 5-7 minut, w związku z czym może nastąpić ponowne rozluźnienie mięśnia macicy. Dlatego zamiast oksytocyny i pituitryny „M” w następstwie lepiej zastosować profilaktycznie metyloergometrynę. W przypadku, gdy utrata krwi w okresie poporodowym przekroczyła fizjologiczną (0,5% w stosunku do masy ciała rodzącej) i nie ma cech oddzielenia się łożyska, konieczne jest przystąpienie do operacji ręcznego oddzielenia łożyska. łożysko. Każda samozatrudniona położna powinna umieć wykonać tę operację.

53. Ręczne oddzielenie i usunięcie łożyska

Poród dzieli się na trzy okresy: otwarcie szyjki macicy, napięcie, podczas którego płód jest wydalany, oraz poród. Oddzielenie i wyjście łożyska to trzeci etap porodu, który jest najmniej długi, ale nie mniej odpowiedzialny niż poprzednie dwa. W naszym artykule rozważymy cechy okresu poporodowego (sposób jego przeprowadzenia), określając oznaki separacji łożyska, przyczyny niepełnego oddzielenia łożyska oraz metody oddzielania łożyska i jego części.

Po urodzeniu dziecko musi się urodzić. Ważne jest, aby pamiętać, że w żadnym wypadku nie należy ciągnąć za pępowinę, aby przyspieszyć ten proces. Dobrą profilaktyką zatrzymania łożyska jest wcześniejsze przyłożenie dziecka do piersi. Ssanie piersi stymuluje produkcję oksytocyny, która sprzyja skurczom macicy i oddzielaniu się łożyska. Dożylne lub domięśniowe podanie niewielkich dawek oksytocyny również przyspiesza oddzielanie się łożyska. Aby zrozumieć, czy nastąpiło oddzielenie łożyska, czy nie, możesz użyć opisanych oznak oddzielenia łożyska:

• objaw Schroedera: po oddzieleniu się łożyska macica unosi się powyżej pępka, zwęża się i odchyla w prawo;
• objaw Alfelda: złuszczone łożysko schodzi do wewnętrznego ujścia szyjki macicy lub do pochwy, podczas gdy zewnętrzna część pępowiny wydłuża się o 10-12 cm;
• kiedy łożysko oddziela się, macica kurczy się i tworzy wypukłość ponad kością łonową;
• znak Mikulicha: po oddzieleniu łożyska i jego opuszczeniu rodząca ma potrzebę parcia;
• Znak Kleina: gdy rodząca jest napięta, pępowina wydłuża się. Jeśli łożysko się oddzieliło, to po próbie pępowina nie jest napięta;
• znak Kyustnera-Chukalova: kiedy położnik naciska na spojenie łonowe z oddzielonym łożyskiem, pępowina nie zostanie wciągnięta.

Jeśli poród przebiega normalnie, to nie później niż 30 minut po wydaleniu płodu.

Metody izolowania oddzielonego łożyska

Jeśli oddzielone łożysko nie rodzi się, stosuje się specjalne techniki, aby przyspieszyć jego uwolnienie. Po pierwsze, zwiększają szybkość podawania oksytocyny i organizują uwalnianie łożyska metodami zewnętrznymi. Po opróżnieniu pęcherza kobiecie rodzącej proponuje się pchnięcie, podczas gdy w większości przypadków łożysko wychodzi po porodzie. Jeśli to nie pomaga, stosuje się metodę Abuladze, w której delikatnie masuje się macicę, stymulując jej skurcze. Następnie brzuch rodzącej kobiety bierze się obiema rękami w podłużną fałdę i proponuje się pchnięcie, po czym powinno urodzić się poród.

Ręczne oddzielenie łożyska przeprowadza się przy nieskuteczności metod zewnętrznych lub przy podejrzeniu pozostałości łożyska w macicy po porodzie. Wskazaniem do ręcznego oddzielenia łożyska jest krwawienie w III okresie porodu przy braku cech oddzielenia się łożyska. Drugim wskazaniem jest brak oddzielenia łożyska przez ponad 30 minut przy nieskuteczności zewnętrznych metod oddzielania łożyska.

Technika ręcznego oddzielania łożyska

Lewą ręką rozpycha się kanał rodny, prawą wkłada się do jamy macicy i zaczynając od lewego żebra macicy ruchami piłowania oddziela się łożysko. Lewą ręką położnik powinien trzymać dno macicy. Ręczne badanie jamy macicy przeprowadza się również z oddzielonym łożyskiem ze stwierdzonymi wadami, z krwawieniem w trzecim okresie porodu.

Po jej przeczytaniu widać, że pomimo krótkiego czasu trwania III etapu porodu, lekarz nie powinien się relaksować. Bardzo ważne jest dokładne zbadanie uwolnionego łożyska i upewnienie się, że jest nienaruszone. Jeśli części łożyska pozostaną w macicy po porodzie, może to prowadzić do krwawienia i powikłań zapalnych w okresie poporodowym.