Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to A poważny problem dla współczesnego społeczeństwa.

Setki tysięcy ludzi stać się niepełnosprawnym z powodu POChP. Wynika to przede wszystkim z nieodwracalności procesu zmian i degradacji tkanki płucnej.

W terminalnych stadiach POChP rozwija się ciężka niewydolność oddechowa oraz konieczność ciągłego wspomagania oddychania.

Również z czasem organizm traci naturalną odporność na wszelkie choroby zakaźne, zwłaszcza te, które atakują drogi oddechowe. Niestety, POChP nie jest chorobą uleczalną, ale można ją kontrolować i zapobiegać jej pogorszeniu. Aby to zrobić, musisz poważnie potraktować terapię i ściśle przestrzegać zaleceń.

Federalne wytyczne kliniczne dotyczące leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

1. eliminacja objawów i poprawa jakości życia;
2. zapobieganie zaostrzeniom w celu zmniejszenia przyszłych zagrożeń;
3. spowolnienie postępu choroby;
4. zmniejszenie śmiertelności.

W oparciu o te cele opracowano terapię choroby obturacyjnej płuc, aby złagodzić ten stan. Ważnym jej aspektem jest zintegrowane podejście do terapii. Leczenie POChP obejmuje metody niefarmakologiczne i farmakologiczne.

Pierwsze miejsce w tym dokumencie, jak również w GOLD-2018(Globalna Strategia Diagnostyki, Zarządzania i Zapobiegania Przewlekłej Obturacyjnej Chorobie Płuc lub POChP) zaleca zaprzestanie palenia. Rezygnacja ze złych nawyków będzie korzystnym tłem do opanowania POChP i pomoże opóźnić podjęcie poważnych działań w postaci tlenoterapii.

Terapia lekami

Leczenie medyczne POChP obejmuje przyjmowanie następujących grup leków:

• leki rozszerzające oskrzela;
• połączenia glikokortykosteroidów wziewnych(IGKS);
• długo działające leki rozszerzające oskrzela(DDBD);
• inhibitory fosfodiesterazy-4;
• teofilina;
• szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom.

Wybór kombinacji leków zależy od stopnia zaawansowania POChP. Na dowolny stopień nasilenia wyeliminować czynniki ryzyka i zaszczepić się. Dodatkowo stosuje się różne leki i ich kombinacje.

W późniejszych stadiach POChP rozwija się poważne powikłanie choroby: przewlekła niewydolność oddechowa. Głównym objawem jest hipoksemia, stan, w którym zawartość tlenu we krwi tętniczej jest zmniejszona. Negatywne konsekwencje w stanie hipoksemii:

• pogarszająca się jakość życia;
• rozwija się policytemia(nadmierna produkcja krwinek);
• zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu serca podczas snu;
• nadciśnienie płucne rozwija się i postępuje;
• długość życia jest zmniejszona.

Długotrwała tlenoterapia (VCT) może zminimalizować lub całkowicie wyeliminować negatywne objawy POChP.

Innym ważnym wskazaniem do VCT jest rozwój serca płucnego. Stan ten rozwija się z powodu zwiększonego ciśnienia płucnego i prowadzi do niewydolności serca.

Zdjęcie 1. Pacjent w trakcie tlenoterapii, zabieg ten zmniejsza negatywne skutki choroby płuc POChP.

Do zabiegu w terapii nie stosuje się czystego tlenu, lecz przepuszcza się go przez specjalne środki przeciwpieniące. U większości pacjentów z POChP szybkość podawania 1-2 l/min. Czasami, przy znacznym pogorszeniu stanu i ciężkiej ciężkości pacjenta, prędkość jest zwiększona do 4-5 l/min.

Ważny! Aby osiągnąć efekt terapii POChP, lepiej przeprowadzić co najmniej 15 godzin dziennie, z maksymalnymi przerwami między sesjami nie większymi niż 2 godziny z rzędu. Za optymalny schemat uważa się co najmniej VCT 20 godzin dziennie.

Hipoksemii zawsze towarzyszy hiperkapnia, czyli wzrost poziomu dwutlenku węgla we krwi. Stan ten wskazuje na zmniejszenie rezerwy wentylacyjnej i jest zwiastunem niekorzystnego rokowania w przebiegu POChP. Wzrost dwutlenku węgla we krwi wpływa na inne narządy i układy. Cierpią funkcje serca, mózgu, mięśni oddechowych. W walce z postępującym pogorszeniem stanu stosuje się wentylację płuc.

Wentylacja w POChP jest prowadzona od dawna. Dlatego pod warunkiem, że nie ma potrzeby intensywnej terapii IVL używany w domu(długotrwała domowa wentylacja płuc DDVL).

W leczeniu DDDL POChP częściej stosuje się przenośne maski oddechowe. Są małe, stosunkowo tanie, łatwe w użyciu, jednak są nie jest w stanie ocenić ciężkości stanu pacjenta.

Dobór reżimu dawkowania tlenu i szybkości podawania odbywa się w szpitalu. W przyszłości konserwacja sprzętu przez specjalistów odbywa się w domu.

Przy wyborze terapii ważne jest dokładne określenie ciężkości stanu. Do tego oprócz diagnostyki istnieją skale międzynarodowe (CAT, mMRC) oraz kwestionariusze do diagnozowania POChP. Współczesne klasyfikacje dzielą choroby POChP dla 4 klas.

W zależności od grupy choroby POChP do terapii wybiera się kombinacje leków. Poniższe schematy przedstawiają międzynarodowe nazwy generyczne leków.

• Grupa A: krótko działające leki rozszerzające oskrzela (salbutamol lub fenoterol).
• Grupa B.: długo działające leki przeciwcholinergiczne (DDAHP: bromek tiotropium, bromek aklidyny itp.) lub długo działające beta2-mimetyki (LABA: formoterol, salmaterol, indakaterol, olodaterol).

Zdjęcie 2. Lek Spiriva Respimat z jednym wkładem i inhalatorem, 2,5 μg/dawkę, od producenta Boehringer Ingelheim.

• Grupa C: DDAHP lub stosowanie preparatów łączonych DDAHP + LABA (bromek glikopironium/indakaterol, bromek tiotropium/olodaterol itp.).
• Grupa D.: DDAHP + DDBA, możliwy jest również inny schemat DDAHP + DDBA + IGKS. Przy często nawracających zaostrzeniach terapię uzupełnia się roflumilastem lub makrodydem.

Uwaga! Terapię, opartą na danych klinicznych, przepisuje lekarz. Samodzielna zamiana leku bez uprzedniej konsultacji może prowadzić do na niekorzystne skutki i pogorszyć stan.

Krajowe zalecenia dotyczące szczepień zapobiegających chorobom zakaźnym

Szczepienia są jednym z elementów leczenia POChP i ich realizacja jest wskazana w każdym stopniu zaawansowania choroby. Wraz ze spadkiem naturalnej odporności organizmu na infekcje chorzy na POChP łatwo zapadają na choroby w okresach niesprzyjających epidemii.

Wpływa to na przebieg choroby podstawowej, następuje zauważalne pogorszenie stanu, a choroba zakaźna przebiega z szeregiem powikłań. W szczególności rozwija się niewydolność oddechowa, z koniecznością wspomagania oddychania.

Według piśmiennictwa główne miejsce w rozwoju infekcyjnych zaostrzeń POChP zajmuje patogeny bakteryjne. Wirus grypy powoduje zaostrzenie POChP zarówno samodzielnie, jak i poprzez ułatwianie dodawania flory bakteryjnej.

Zgodnie z zaleceniami Narodowego i Rosyjskiego Towarzystwa Chorób Płuc standard opieki nad chorymi na POChP obejmuje szczepienie przeciwko grypie i zakażeniu pneumokokowemu. Działania te nie wymagają specjalnego przygotowania medycznego pacjentów. Szczepionka przeciw grypie zmniejsza ciężkość choroby POChP o 30-80%. Szczepienie poliwalentną szczepionką przeciw pneumokokom przeprowadza się u wszystkich chorych na POChP w wieku 65 lat i starszych oraz chorych na POChP przy FEV 1<40% должного.

Istnieć dwa kalendarze szczepień:

• Roczny singiel. Odbywa się jesienią, najlepiej w październiku lub pierwszej połowie listopada.
• Roczny podwójny szczepienie przeprowadza się w najbardziej niekorzystnych epidemicznie okresach: jesienią i zimą.

Ważny! Szczepienia są niezbędnym elementem terapii POChP, który poprawia przebieg i rokowanie choroby. Unikanie szczepionek może niekorzystnie wpłynąć na już uzyskany wynik terapii.

Zainteresują Cię również:

Aby poprawić jakość życia z POChP, konieczne jest przestrzeganie następujące praktyczne wskazówki: dietę, uwzględniaj klimat geograficzny i aktywność fizyczną, uczęszczaj do szkoły zdrowotnej.

Dieta: cechy odżywcze

Odżywianie jest ważnym elementem poprawy jakości życia chorych na POChP. W wyniku choroby w organizmie zachodzą zmiany, w wyniku których produkty są mniej strawne, a ich metabolity czasami nie wystarczają.

Ponadto niektórzy pacjenci odmawiają jedzenia, doświadczając trudności w połykaniu i żuciu. Dotyczy to bardziej dla osób z ciężkimi POChP

Żywność dla POChP powinna spełniać następujące wymagania:

• Całkowita wartość energetyczna wszystkich posiłków dziennie powinno być od 2600 do 3000 kcal.
• Pokarmy powinny być bogate w białko, a w diecie powinno dominować białko zwierzęce. W wartościach bezwzględnych musisz spożywać dziennie 110-120 g białka.
• Tłuszcze nie powinny przekraczać 80-90 g.
• Węglowodany powinny być na poziomie fizjologicznym (około 350-400 g dziennie). Ograniczenie spożycia węglowodanów jest zapewnione tylko w okresie zaostrzenia.
• W diecie powinno być dużo owoców, jagód, warzyw. Służą jako źródło witamin i przeciwutleniaczy. Chociaż ryby mają również te właściwości, należy je stosować ostrożnie, zwłaszcza przez osoby z alergiami w wywiadzie.
• Spożycie soli kuchennej jest ograniczone do 6 g dziennie.
• W patologiach sercowo-naczyniowych wskazane jest ograniczenie wolnego płynu.

Odniesienie! Niedożywieni pacjenci z POChP mają więcej niewydolności oddechowej i nie mają klasycznych objawów przewlekłe zapalenie oskrzeli.

Jako przykład, oto możliwa dieta dla pacjentów z POChP:

• Śniadanie: 100 g niskotłuszczowego twarogu, 1 jabłko, 1 kromka chleba zbożowego, 2-3 plastry sera(nie tłuste), herbata.

Fot. 3. Niskotłuszczowy twaróg i kilka kawałków jabłka na talerzu są odpowiednie na śniadanie dla chorych na POChP.

• Obiad: szklanka soku owocowego, 50 g otrębów.
• Obiad: 180 g bulionu rybnego (mięsnego), 100 g gotowanej wątróbki wołowej (lub 140 g mięsa wołowego), 100 g gotowanego ryżu, 150 g sałatki ze świeżych warzyw, szklanka napoju z suszonych jagód (np. dzika róża).
• Popołudniowa przekąska: 1 pomarańcza.
• Kolacja: 120 g gotowanej soczewicy, kotlety z kurczaka gotowane na parze, buraczek z orzechami, herbata z suszonymi owocami.
• Na noc: szklanka kefiru (o niskiej zawartości tłuszczu).

Dopuszczalna aktywność fizyczna

Głównym celem treningu jako terapii POChP jest poprawa stanu mięśni oddechowych, co korzystnie wpływa na stan ogólny i jakość życia chorych na POChP.

Takie działania mogą zmniejszyć stopień duszności.

Plan treningowy ustalany jest indywidualnie w zależności od wieku, chorób współistniejących z innych układów oraz ciężkości POChP. Najczęściej korzystają z zajęć na bieżni lub ergometrze rowerowym. Optymalny czas 10-45 minut.

Jako dodatkową terapię można zastosować terapię ruchową. Zestaw treningów może obejmować zarówno ćwiczenia ogólne, jak i specyficzne ukierunkowane na mięśnie oddechowe. W przypadku tego dodatku ważne jest, aby o tym pamiętać trening fizyczny powinien być korzystny, zamiast męczyć pacjenta i narażać go na dyskomfort. Nie przeciążaj pacjenta i pracuj ciężko.

Klimat geograficzny dla pacjentów

Najkorzystniejsze warunki klimatyczne dla osób z POChP to:

Szkoły zdrowia dla chorych

Po wybranym zestawie środków terapeutycznych pacjent jest uczony działania w sytuacjach awaryjnych, monitorować stan zdrowia, prawidłowo stosować leki. Aby to zrobić, otwierają się instytucje medyczne szkoły specjalne dla chorych na POChP.

Ważny! Szkoła POChP jest bowiem ważnym etapem terapii w 1,5-2 godziny i kilku sesjach, pacjent może w pełni zrozumieć, jak prawidłowo leczyć POChP i jak żyć z tą chorobą. Pacjent może zadać wszystkie niezbędne pytania, które pojawiły się od początku leczenia z terapeutą.

Kursy są różne, w zależności od organizacji medycznej. Mogą się składać 8 lekcji po 90 minut, lub być trzy dni przez 120 minut.

Kursy znacznie ułatwią Ci radzenie sobie z POChP, a dłuższa komunikacja ze specjalistami pomoże rzucić palenie i już na samym początku terapii poprawić stan i rokowania na przyszłość.

Przydatne wideo

Z filmu można dowiedzieć się, jaka jest różnica między POChP a innymi chorobami układu oddechowego, przyczynami rozwoju patologii.

Wniosek

Głównym zadaniem pacjentów z POChP jest przestrzeganie prawidłowego odżywiania, rzucenie palenia i ostrożne podejście do terapii. Jeśli zastosujesz się do zaleceń i zadbasz o swoje zdrowie, to możesz do osiągnięcia minimalnych objawów choroby i prowadzić satysfakcjonujące życie z POChP.

Oceń ten artykuł:

Średnia ocena: 1,5 na 5.
Oceniono: 2 czytelników.

Głównym celem leczenia jest zapobieganie postępowi choroby. Cele leczenia są następujące (Tabela 12)

Tabela 12. Główne cele leczenia

Główne kierunki leczenia:

I. Efekty niefarmakologiczne

• Zmniejszenie wpływu czynników ryzyka.
• · Programy edukacyjne.

II. Leczenie

Niefarmakologiczne metody ekspozycji przedstawiono w tabeli 13.

Tabela 13. Niefarmakologiczne metody narażenia

U pacjentów z ciężką postacią choroby (GOLD 2-4) rehabilitacja pulmonologiczna powinna być stosowana jako środek konieczny.

II. Leczenie

Wybór dawki farmakoterapii uzależniony jest od nasilenia objawów klinicznych, wartości FEV1 po rozkurczu oskrzeli oraz częstości zaostrzeń choroby.

Tabela 14. Zasady farmakoterapii stabilnych chorych na POChP według poziomów wiarygodności

Klasa narkotykowa	Zażywanie narkotyków (z poziomem dowodów)
Leki rozszerzające oskrzela	Leki rozszerzające oskrzela są podstawą leczenia POChP. (A, 1+) Preferowana jest terapia inhalacyjna. Leki są przepisywane „na żądanie” lub systematycznie. (A,1++) Preferowane są długo działające leki rozszerzające oskrzela. (A, 1+) bromek tiotropium, działając 24-godzinnie, zmniejsza częstość zaostrzeń i hospitalizacji, poprawia objawy i jakość życia (A, 1++), poprawia efektywność rehabilitacji pulmonologicznej (B, 2++) Formoterol i salmeterol znacznie poprawiają FEV1 i inne objętości płuc, QoL, zmniejszają nasilenie objawów i częstość zaostrzeń, bez wpływu na śmiertelność i spadek wydolności płuc. (A, 1+) Ultra długo działający lek rozszerzający oskrzela indakaterol pozwala na znaczne zwiększenie FEV1, zmniejszenie nasilenia duszności, częstości zaostrzeń oraz zwiększenie QOL. (A, 1+)
Kombinacje leków rozszerzających oskrzela	Kombinacje długo działających leków rozszerzających oskrzela zwiększają skuteczność leczenia, zmniejszają ryzyko działań niepożądanych i mają większy wpływ na FEV1 niż każdy z tych leków osobno. (B, 2++)
Glikokortykosteroidy wziewne (iGCS)	Korzystnie wpływają na objawy choroby, czynność płuc, jakość życia, zmniejszają częstość zaostrzeń, nie wpływając na stopniowy spadek FEV1 i nie zmniejszają śmiertelności ogólnej. (A, 1+)
Kombinacje iGCS z długo działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela	Terapia skojarzona z ICS i długo działającymi β2-agonistami może zmniejszyć śmiertelność u pacjentów z POChP. (B, 2++) Terapia skojarzona z ICS i długo działającymi β2-agonistami zwiększa ryzyko rozwoju zapalenia płuc, ale nie ma innych skutków ubocznych. (A, 1+) Dodatek do połączenia długo działającego β2-mimetyku z ICS bromek tiotropium poprawia czynność płuc, QoL i może zapobiegać nawracającym zaostrzeniom. (B, 2++)
Inhibitory fosfodiesterazy typu 4	Roflumilast zmniejsza częstość umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń u pacjentów z zapaleniem oskrzeli w postaci POChP o ciężkim i skrajnie ciężkim przebiegu oraz zaostrzeniami w wywiadzie. (A, 1++)
metyloksantyny	Z POChP teofilina ma umiarkowane działanie rozszerzające oskrzela w porównaniu z placebo. (A, 1+) Teofilina w małych dawkach zmniejsza liczbę zaostrzeń u pacjentów z POChP, ale nie poprawia czynności płuc po rozszerzeniu oskrzeli. (B, 2++)

Tabela 15. Wykaz leków podstawowych zarejestrowanych w Rosji i stosowanych w podstawowej terapii chorych na POChP

Przygotowania	pojedyncze dawki	czas działania,
	Do inhalacji (urządzenie, mcg)	Do terapii nebulizatorem, mg/ml	wewnątrz, mgr
c2-agoniści
krótkodziałające
Fenoterol	100-200 (DAI1)
Salbutamol
Długo działające
formoterol	4,5-12 (DAI, DPI2)
Indakaterol	150-300 (DPI)
Leki antycholinergiczne
krótkodziałające
bromek ipratropium
Długo działające
Bromek tiotropium	18 (DPI); 5 (Respimat®)
Bromek glikopironium
Kombinacja krótko działających β2-agonistów + leki antycholinergiczne
fenoterol/ Ipratropia	100/40-200/80 (DAI)
Salbutamol/ Ipratropia
metyloksantyny
Teofilina (SR)***				Różne, do 24
Glikokortykosteroidy wziewne
beklometazon
Budezonid	100, 200, 400 (DPI)
propionian flutikazonu
Połączenie długo działających β2-mimetyków + glikokortykosteroidów w jednym inhalatorze
formoterol/ Budezonid	4,5/160 (DPI) 9,0/320 (DPI)
Salmeterol/ Flutikazon	50/250, 500 (DPI) 25/250 (DAI)
Inhibitory 4-fosfodiesterazy
Roflumilast

1DAI - inhalator aerozolowy z odmierzaną dawką; 2DPI - inhalator proszkowy z odmierzaną dawką

Podano schematy leczenia farmakologicznego chorych na POChP, oparte na kompleksowej ocenie ciężkości POChP (częstość zaostrzeń choroby, nasilenie objawów klinicznych, stopień zaawansowania POChP określony stopniem upośledzenia drożności oskrzeli) w tabeli 16.

Tabela 16. Schematy farmakologiczne POChP (GOLD 2013)

chorych na POChP	Leki z wyboru	Alternatywny narkotyki	Inne leki
POChP, łagodna (FEV1 po rozszerzeniu oskrzeli ≥ 50% wartości należnej) z niskim ryzykiem zaostrzeń i rzadkimi objawami (Grupa A)	1. schemat: KDAH „na żądanie” 2. schemat: KDBA „na żądanie”	1. schemat: 2. schemat: 3. schemat: w połączeniu z KDAH	1) Teofilina
POChP, nieciężka (FEV1 po rozszerzeniu oskrzeli ≥ 50% wartości należnej) z niskim ryzykiem zaostrzeń i częstymi objawami (Grupa B)	1. schemat: 2. schemat:	1. schemat: w połączeniu z DDBA	i/lub 2) Teofilina
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (Grupa C)	1. schemat: DDBA/IGKS 2. schemat:	1. schemat: w połączeniu z DDBA 2. schemat: w połączeniu z Inhibitor PDE-4 3. schemat: w połączeniu z Inhibitor PDE-4	i/lub 2) Teofilina
POChP, ciężka (po rozszerzeniu oskrzeli FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (Grupa D)	1. schemat: DDBA/IGKS 2. schemat: Oprócz leków z pierwszego schematu: 3. schemat:	1. schemat: DDBA/IGKS w połączeniu z DDAH 2. schemat: DDBA/IGKS w połączeniu z Inhibitor PDE-4 3. schemat: w połączeniu z DDBA 4. schemat : w połączeniu z Inhibitor PDE-4	1) Karbocysteina 2). KDAH i/lub 3) Teofilina

*- KDAH – krótkodziałające leki przeciwcholinergiczne; SABA - krótko działający β2-agoniści; DDBA - długo działający β2-agoniści; DDAH - długo działające leki antycholinergiczne; IGCS - glikokortykosteroidy wziewne; PDE-4 – inhibitory fosfodiesterazy – 4.

Inne zabiegi: tlenoterapia, wspomaganie wentylacji i leczenie chirurgiczne.

Terapia tlenowa

Stwierdzono, że długotrwałe podawanie tlenu (>15 godzin dziennie) zwiększa przeżycie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową i ciężką hipoksemią spoczynkową (B, 2++).

wentylacja wsparcie

Wentylacja nieinwazyjna jest szeroko stosowana u pacjentów ze skrajnie ciężką i stabilną POChP.

Połączenie NIV z długotrwałą terapią tlenową może być skuteczne u wybranych pacjentów, zwłaszcza tych z jawną hiperkapnią w ciągu dnia.

Chirurgia:

Chirurgia zmniejszenia objętości płuc (LVA) i przeszczep płuc.

Operacja polega na usunięciu części płuca w celu zmniejszenia hiperinflacji i uzyskania wydajniejszego pompowania mięśni oddechowych. Jego stosowanie przeprowadza się u pacjentów z rozedmą płata górnego i niską tolerancją wysiłku.

Przeszczep płuca może poprawić jakość życia i sprawność funkcjonalną starannie wyselekcjonowanych pacjentów z bardzo ciężką postacią POChP. Kryteria wyboru to FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg podczas oddychania powietrzem pokojowym i nadciśnieniem płucnym (Pra > 40 mm Hg).

Rosyjskie Towarzystwo Płuc

przewlekła obturacyjna choroba płuc

Czuchalin Aleksander Grigoriewicz	Dyrektor Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Instytut Badawczy Pulmonologii” FMBA
	Rosja, Prezes Zarządu Rosyjskiego
	towarzystwo oddechowe, szefie
	niezależny specjalista pulmonolog
	Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, profesor,
Aisanow Zaurbek Ramazanowicz	Kierownik Zakładu Fizjologii Klinicznej
	i badań klinicznych FGBU „NII
Awdiejew Siergiej Nikołajewicz	Zastępca Dyrektora ds. Badań,
	Kierownik działu klinicznego Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „NII
	pulmonologia” FMBA Rosji, profesor, MD
Bielewski Andrzej	Profesor Katedry Pulmonologii SBEI HPE
Stanisławowicz	Rosyjski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. N.I. Pirogowa, szef
	laboratorium rehabilitacji Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „NII
	pulmonologia” FMBA Rosji , profesor, dms.
Leshchenko Igor Wiktorowicz	Profesor Katedry Fizjologii i im
	pulmonolog GBOU VPO USMU, szef
	niezależny pulmonolog, Ministerstwo Zdrowia
	Obwód swierdłowski i administracja
	opieka zdrowotna Jekaterynburga, naukowa
	kierownik kliniki „Medycyna
	Stowarzyszenie „Nowy Szpital”, prof.
	Doktor Nauk Medycznych, Honorowy Doktor Rosji,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Profesor nadzwyczajny Katedry Pulmonologii Rosyjskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego
	nazwany na cześć N.I. Pirogova, czołowy naukowiec
	laboratorium rehabilitacyjne Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „NII
	pulmonologia” FMBA Rosji, dr hab.
Owczarenko Swietłana Iwanowna	Profesor Zakładu Terapii Wydziału nr 1
	1 Wydział Lekarski, GBOU VPO First
	MGMU je. ICH. Sieczenow, profesor, MD,
	Honorowy Doktor Federacji Rosyjskiej
Szmielew Jewgienij Iwanowicz	Kierownik Katedry Dyferencjału
	rozpoznanie gruźlicy CNIIT RAMS, lek
	Miód. Sci., profesor, d.m.s., puszkowany
	pracownik naukowy Federacji Rosyjskiej.

	Metodologia
	Definicja POChP i epidemiologia
	Obraz kliniczny POChP
	Zasady diagnostyczne
	Testy funkcjonalne w diagnostyce i monitoringu
	przebieg POChP
	Diagnostyka różnicowa POChP
	Współczesna klasyfikacja POChP. Zintegrowany
	ocena nasilenia prądu.
	Terapia stabilnej POChP
	Zaostrzenie POChP
	Terapia zaostrzenia POChP
	POChP i choroby współistniejące
	Rehabilitacja i edukacja pacjentów

1. Metodologia

Metody stosowane do zbierania/wyboru dowodów:

szukaj w elektronicznych bazach danych.

Opis metod zastosowanych do zbierania/wyboru dowodów:

Metody stosowane do oceny jakości i siły dowodów:

Konsensus ekspertów;

					Opis
	dowód
			Wysokiej jakości metaanalizy, przeglądy systematyczne
			randomizowane badania kontrolowane (RCT) lub
			RCT z bardzo niskim ryzykiem błędu systematycznego
			Jakościowo przeprowadzone metaanalizy, systematyczne lub
			RCT z niskim ryzykiem błędu systematycznego
			Metaanalizy, systematyczne lub RCT wysokiego ryzyka
			błędy systematyczne
			wysoka jakość	przeglądy systematyczne		badania
			kontrola sprawy		kohorta	badania.
			Wysokiej jakości przeglądy badań kliniczno-kontrolnych lub
			badania kohortowe o bardzo niskim ryzyku wystąpienia skutków
			błędy mieszania lub systematyczne oraz średnie prawdopodobieństwo
			związek przyczynowy
			Dobrze przeprowadzone badania kliniczno-kontrolne lub
			badania kohortowe o średnim ryzyku wystąpienia efektów zakłócających
			lub błędy systematyczne i średnie prawdopodobieństwo związku przyczynowego
			połączenia
			Badania kliniczno-kontrolne lub kohortowe z
			wysokie ryzyko skutków zakłócających lub systemowych
			błędy i średnie prawdopodobieństwo związku przyczynowego
			Badania nieanalityczne (na przykład opisy przypadków,
			seria przypadków)
			Opinia eksperta

Metody użyte do analizy materiału dowodowego:

Przeglądy systematyczne z tabelami dowodów.

Opis metod zastosowanych do analizy materiału dowodowego:

Wybierając publikacje jako potencjalne źródła dowodów, metodologia zastosowana w każdym badaniu jest poddawana przeglądowi w celu zapewnienia jej trafności. Wynik badania wpływa na poziom dowodów przypisanych do publikacji, co z kolei wpływa na siłę wynikających z niej zaleceń.

Badanie metodologiczne opiera się na kilku kluczowych pytaniach, które koncentrują się na tych cechach projektu badania, które mają znaczący wpływ na ważność wyników i wniosków. Te kluczowe pytania mogą się różnić w zależności od rodzaju badań i kwestionariuszy stosowanych do standaryzacji procesu oceny publikacji. W zaleceniach wykorzystano kwestionariusz MERGE opracowany przez Departament Zdrowia Nowej Południowej Walii. Niniejszy kwestionariusz przeznaczony jest do szczegółowej oceny i dostosowania zgodnie z wymaganiami Rosyjskiego Towarzystwa Chorób Płuc (RRS) w celu zachowania optymalnej równowagi między rygorem metodologicznym a praktycznym zastosowaniem.

Oczywiście na proces oceny może mieć wpływ czynnik subiektywny. Aby zminimalizować potencjalne błędy, każde badanie oceniano niezależnie, tj. co najmniej dwóch niezależnych członków grupy roboczej. Ewentualne różnice w ocenach były już omawiane przez całą grupę. Jeśli osiągnięcie konsensusu było niemożliwe, angażowano niezależnego eksperta.

Tabele dowodów:

Tabele dowodów zostały wypełnione przez członków grupy roboczej.

Metody stosowane do formułowania rekomendacji:

	Opis
	Przynajmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub RCT
	wykazanie trwałości wyników
	Grupa dowodów, w tym ocenione wyniki badań
	ogólna trwałość wyników
	ekstrapolowane dowody z badań ocenionych na 1++
	Grupa dowodów, w tym ocenione wyniki badań
	ogólna trwałość wyników;
	ekstrapolowane dowody z badań ocenione na 2++
	Dowody poziomu 3 lub 4;
	ekstrapolowane dowody z badań ocenionych na 2+

Punkty dobrych praktyk (GPP):

Analiza ekonomiczna:

Nie przeprowadzono analizy kosztów i nie przeanalizowano publikacji dotyczących farmakoekonomiki.

Zewnętrzna ocena partnerska;

Wewnętrzna ocena koleżeńska.

Niniejsze projekty wytycznych zostały zweryfikowane przez niezależnych ekspertów, których poproszono o skomentowanie przede wszystkim zakresu, w jakim interpretacja dowodów leżących u podstaw zaleceń jest zrozumiała.

Uzyskano uwagi od lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i terapeutów rejonowych dotyczące zrozumiałości prezentacji zaleceń oraz ich oceny znaczenia zaleceń jako narzędzia pracy w codziennej praktyce.

Szkic został również wysłany do recenzenta niemedycznego w celu uzyskania komentarzy z perspektywy pacjenta.

Uwagi otrzymane od ekspertów zostały starannie usystematyzowane i omówione przez przewodniczącego i członków grupy roboczej. Każdy punkt został omówiony, a wynikające z tego zmiany zaleceń zostały odnotowane. Jeżeli nie dokonano żadnych zmian, wówczas odnotowywano przyczyny odmowy dokonania zmian.

Konsultacje i ocena ekspercka:

Wersję roboczą poddano publicznej dyskusji na stronie internetowej RPO, aby uczestnicy spoza kongresu mogli wziąć udział w dyskusji i udoskonalaniu rekomendacji.

Grupa robocza:

W celu ostatecznej weryfikacji i kontroli jakości zalecenia zostały ponownie przeanalizowane przez członków grupy roboczej, którzy doszli do wniosku, że uwzględniono wszystkie uwagi i uwagi ekspertów, ryzyko systematycznych błędów w opracowaniu zalecenia zostały zminimalizowane.

2. Definicja POChP i epidemiologia

Definicja

POChP jest chorobą, której można zapobiegać i leczyć, charakteryzującą się uporczywym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które zwykle postępuje i jest związane z wyraźną przewlekłą reakcją zapalną płuc na patogenne cząsteczki lub gazy. U niektórych pacjentów zaostrzenia i choroby współistniejące mogą wpływać na ogólną ciężkość POChP (GOLD 2014).

Tradycyjnie POChP łączy w sobie przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc.Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest zwykle definiowane klinicznie jako występowanie kaszlu z

produkcję plwociny przez co najmniej 3 miesiące w ciągu następnych 2 lat.

Rozedmę definiuje się morfologicznie jako obecność trwałego poszerzenia dróg oddechowych dystalnie od końcowych oskrzelików, związanego z destrukcją ścian pęcherzyków płucnych, niezwiązanego z włóknieniem.

U chorych na POChP najczęściej występują oba stany, aw niektórych przypadkach kliniczne rozróżnienie ich we wczesnych stadiach choroby jest dość trudne.

Pojęcie POChP nie obejmuje astmy oskrzelowej i innych chorób związanych ze słabo odwracalną obturacją oskrzeli (mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli, zarostowe zapalenie oskrzelików).

Epidemiologia

Rozpowszechnienie

POChP jest obecnie problemem globalnym. W niektórych częściach świata częstość występowania POChP jest bardzo wysoka (ponad 20% w Chile), w innych jest mniejsza (około 6% w Meksyku). Przyczyną tej zmienności są różnice w sposobie życia ludzi, ich zachowaniach i kontaktach z różnymi czynnikami szkodliwymi.

Jedno z badań globalnych (projekt BOLD) stworzyło wyjątkową okazję do oszacowania częstości występowania POChP za pomocą wystandaryzowanych kwestionariuszy i badań czynnościowych płuc w populacjach dorosłych powyżej 40. roku życia, zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Częstość występowania POChP w stadium II i wyższym (GOLD 2008), według badania BOLD, wśród osób powyżej 40. roku życia wynosiła 10,1±4,8%; w tym dla mężczyzn - 11,8±7,9% i dla kobiet - 8,5±5,8%. Według badania epidemiologicznego dotyczącego rozpowszechnienia POChP w rejonie Samary (mieszkańcy w wieku 30 lat i starsi) zapadalność na POChP w całej próbie wyniosła 14,5% (mężczyźni -18,7%, kobiety -11,2%). Według wyników innego rosyjskiego badania przeprowadzonego w obwodzie irkuckim, częstość występowania POChP u osób powyżej 18 roku życia wśród ludności miejskiej wynosiła 3,1%, a wśród ludności wiejskiej 6,6%. Częstość występowania POChP zwiększała się wraz z wiekiem: w grupie wiekowej od 50 do 69 lat chorowało na nią 10,1% mężczyzn w mieście i 22,6% na wsi. Niemal co drugi mężczyzna w wieku powyżej 70 lat mieszkający na wsi ma zdiagnozowaną POChP.

Śmiertelność

Według WHO POChP jest obecnie 4. najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Około 2,75 miliona ludzi umiera każdego roku z powodu POChP, co stanowi 4,8% wszystkich przyczyn zgonów. W Europie śmiertelność z powodu POChP jest bardzo zróżnicowana, od 0,20 na 100 000 mieszkańców w Grecji, Szwecji, Islandii i Norwegii do 80 na 100 000

V Ukrainy i Rumunii.

W okres od 1990 do 2000 r śmiertelność od choroby układu krążenia

V ogółem i z powodu udaru zmniejszyła się odpowiednio o 19,9% i 6,9%, podczas gdy śmiertelność z powodu POChP wzrosła o 25,5%. Szczególnie wyraźny wzrost śmiertelności z powodu POChP obserwuje się wśród kobiet.

Czynnikami predykcyjnymi śmiertelności u chorych na POChP są takie czynniki, jak: stopień obturacji oskrzeli, stan odżywienia (wskaźnik masy ciała), wydolność fizyczna w teście 6-minutowego marszu oraz nasilenie duszności, częstość i nasilenie zaostrzeń oraz zapalenie płuc. nadciśnienie.

Głównymi przyczynami zgonów chorych na POChP są niewydolność oddechowa (RF), rak płuca, choroby układu krążenia oraz nowotwory o innej lokalizacji.

Społeczno-ekonomiczne znaczenie POChP

W W krajach rozwiniętych całkowite koszty ekonomiczne związane z POChP zajmują w strukturze chorób płuc 2. miejsce po raku płuc i 1. miejsce

pod względem kosztów bezpośrednich, przewyższając koszty bezpośrednie astmy oskrzelowej o 1,9 razy. Koszty ekonomiczne na pacjenta związane z POChP są trzy razy wyższe niż na pacjenta z astmą oskrzelową. Nieliczne doniesienia o bezpośrednich kosztach leczenia POChP wskazują, że ponad 80% środków materialnych przeznacza się na opiekę szpitalną nad chorymi, a mniej niż 20% na opiekę ambulatoryjną. Ustalono, że 73% kosztów dotyczy 10% pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby. Największe szkody ekonomiczne powoduje leczenie zaostrzeń POChP. W Rosji obciążenie ekonomiczne POChP, biorąc pod uwagę koszty pośrednie, w tym absencję (absencję) i prezenteizm (mniej efektywną pracę z powodu złego stanu zdrowia), wynosi 24,1 mld rubli.

3. Obraz kliniczny POChP

W warunkach narażenia na czynniki ryzyka (palenie tytoniu zarówno czynne, jak i bierne, zanieczyszczenia egzogenne, paliwa bioorganiczne itp.) POChP zwykle rozwija się powoli i postępuje stopniowo. Osobliwością obrazu klinicznego jest to, że przez długi czas choroba przebiega bez wyraźnych objawów klinicznych (3, 4; D).

Pierwszymi oznakami, że pacjenci zwracają się o pomoc lekarską, są kaszel, często z odkrztuszaniem plwociny i/lub dusznością. Objawy te są najbardziej widoczne rano. Podczas zimnych pór roku występują „częste przeziębienia”. Jest to obraz kliniczny debiutu choroby, który jest uważany przez lekarza za przejaw zapalenia oskrzeli palacza, a diagnoza POChP na tym etapie praktycznie nie jest postawiona.

Przewlekły kaszel, będący zwykle pierwszym objawem POChP, jest również często bagatelizowany przez pacjentów, gdyż uważa się go za oczekiwaną konsekwencję palenia tytoniu i/lub narażenia na niekorzystne czynniki środowiskowe. Zwykle pacjenci wytwarzają niewielką ilość lepkiej plwociny. Wzrost odkrztuszania kaszlu i plwociny występuje najczęściej w miesiącach zimowych, podczas zaostrzeń infekcyjnych.

Duszność jest najważniejszym objawem POChP (4; D). Często jest powodem szukania pomocy lekarskiej i główną przyczyną ograniczającą aktywność zawodową pacjenta. Wpływ duszności na zdrowie ocenia się za pomocą kwestionariusza British Medical Council (MRC). Na początku duszność obserwuje się przy stosunkowo wysokim poziomie aktywności fizycznej, takiej jak bieganie po równym terenie lub chodzenie po schodach. W miarę postępu choroby duszność nasila się i może ograniczać nawet codzienną aktywność, a później pojawia się w spoczynku, zmuszając chorego do pozostania w domu (tab. 3). Ponadto ocena duszności w skali MRC jest czułym narzędziem przewidywania przeżycia chorych na POChP.

Tabela 3. Ocena duszności według Skali Duszności Medical Research Council Scale (MRC).

			Opis
			Duszność odczuwam tylko przy silnym wysiłku fizycznym
			obciążenie
			Brakuje mi tchu, gdy idę szybko po równym podłożu lub
			wspinać się po łagodnym wzniesieniu
			Z powodu duszności chodzę wolniej po płaskim terenie,
			niż osoby w tym samym wieku lub zatrzymuje mnie
			oddechu, gdy chodzę po równym podłożu jak zwykle
			dla mnie temp

Opisując klinikę POChP, należy wziąć pod uwagę cechy charakterystyczne dla tej konkretnej choroby: jej subkliniczny początek, brak specyficznych objawów i stałą progresję choroby.

Nasilenie objawów różni się w zależności od fazy przebiegu choroby (przebieg stabilny lub zaostrzenie). Za stabilny należy uznać stan, w którym nasilenie objawów nie zmienia się istotnie na przestrzeni tygodni, a nawet miesięcy iw tym przypadku progresję choroby można wykryć dopiero przy długotrwałym (6-12 miesięcy) dynamicznym monitorowaniu pacjent.

Istotny wpływ na obraz kliniczny mają zaostrzenia choroby – nawracające pogorszenie stanu (trwające co najmniej 2-3 dni), któremu towarzyszy wzrost nasilenia objawów i zaburzeń czynnościowych. Podczas zaostrzenia dochodzi do nasilenia hiperinflacji i tzw. pułapki powietrzne w połączeniu ze zmniejszonym przepływem wydechowym, co prowadzi do nasilenia duszności, której zwykle towarzyszy pojawienie się lub nasilenie odległych świszczących oddechów, uczucie ucisku w klatce piersiowej i zmniejszenie tolerancji wysiłku. Ponadto zwiększa się intensywność kaszlu, ilość plwociny, charakter jej separacji, zmiana koloru i lepkości (gwałtownie wzrasta lub spada). Jednocześnie pogarszają się wskaźniki funkcji oddychania zewnętrznego i gazometrii: zmniejszają się wskaźniki prędkości (FEV1 itp.), Może wystąpić hipoksemia, a nawet hiperkapnia.

Przebieg POChP jest naprzemienną fazą stabilną i zaostrzeniem choroby, ale u różnych osób przebiega inaczej. Jednak często dochodzi do progresji POChP, zwłaszcza jeśli pacjent jest nadal narażony na wdychanie patogennych cząstek lub gazów.

Obraz kliniczny choroby również w dużym stopniu zależy od fenotypu choroby i odwrotnie, fenotyp determinuje charakterystykę objawów klinicznych POChP. Od wielu lat istnieje podział chorych na fenotypy rozedmy i zapalenia oskrzeli.

Typ zapalenia oskrzeli charakteryzuje się przewagą objawów zapalenia oskrzeli (kaszel, plwocina). Rozedma płuc w tym przypadku jest mniej wyraźna. Przeciwnie, w typie rozedmowym rozedma płuc jest wiodącą manifestacją patologiczną, duszność przeważa nad kaszlem. Jednak w praktyce klinicznej bardzo rzadko wyróżnia się fenotyp rozedmy lub zapalenia oskrzeli POChP w tzw. „czysta” postać (bardziej poprawne byłoby mówienie o dominującym zapaleniu oskrzeli lub głównie rozedmowym fenotypie choroby). Cechy fenotypów przedstawiono bardziej szczegółowo w tabeli 4.

Tabela 4. Cechy kliniczne i laboratoryjne dwóch głównych fenotypów POChP.

Osobliwości	zewnętrzny	Zredukowane odżywianie			Zwiększone odżywianie
		różowa cera			Rozproszona sinica
		Kończyny - zimne			kończyny-ciepłe
Dominujący objaw
		Skąpy - częściej śluzowy			Obfite - częściej śluzowe
infekcja oskrzeli
Serce płucne
		etap końcowy
Radiografia		hiperinflacja,			Osiągać	płucny
klatka piersiowa		pęcherzowy	zmiany,			zwiększyć
		„pionowe” serce			rozmiar serca
Hematokryt, %
PaO2
PaCO2
Dyfuzja						mały
umiejętność					spadek

Jeśli nie można wyróżnić przewagi jednego lub drugiego fenotypu, należy mówić o fenotypie mieszanym. W warunkach klinicznych częściej występują pacjenci z mieszanym typem choroby.

Oprócz powyższego obecnie wyróżnia się inne fenotypy choroby. Przede wszystkim dotyczy to tzw. fenotypu nakładania się (połączenie POChP i BA). Pomimo konieczności starannego różnicowania chorych na POChP i astmę oskrzelową oraz znacznej różnicy w przewlekłym zapaleniu w tych chorobach, u niektórych chorych POChP i astma mogą występować jednocześnie. Ten fenotyp może rozwinąć się u palących pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową. Wraz z tym, w wyniku szeroko zakrojonych badań, wykazano, że około 20-30% pacjentów z POChP może mieć odwracalną obturację oskrzeli, a eozynofile pojawiają się w składzie komórkowym podczas stanu zapalnego. Niektórych z tych pacjentów można również przypisać fenotypowi POChP + BA. Pacjenci ci dobrze reagują na terapię kortykosteroidami.

Innym omawianym ostatnio fenotypem są pacjenci z częstymi zaostrzeniami (2 lub więcej zaostrzeń rocznie lub 1 lub więcej zaostrzeń powodujących hospitalizację). O znaczeniu tego fenotypu decyduje fakt, że pacjent wychodzi z zaostrzenia z obniżonymi parametrami czynnościowymi płuc, a częstość zaostrzeń bezpośrednio wpływa na długość życia chorych i wymaga indywidualnego podejścia do leczenia. Identyfikacja wielu innych fenotypów wymaga dalszych wyjaśnień. W kilku ostatnich badaniach zwrócono uwagę na różnice w objawach klinicznych POChP między mężczyznami i kobietami. Jak się okazało kobiety charakteryzują się wyraźniejszą nadreaktywnością dróg oddechowych, odnotowują wyraźniejsze duszności przy takim samym stopniu obturacji oskrzeli jak u mężczyzn itp. Przy tych samych wskaźnikach funkcjonalnych u kobiet dotlenienie występuje lepiej niż u mężczyzn. Jednak kobiety częściej zapadają na zaostrzenia, wykazują mniejszy wpływ treningu fizycznego w programach rehabilitacyjnych i niżej oceniają swoją jakość życia według standardowych kwestionariuszy.

Powszechnie wiadomo, że u pacjentów z POChP występują liczne pozapłucne objawy choroby z powodu ogólnoustrojowego działania przewlekłej

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest chorobą, której można zasadniczo zapobiegać i leczyć, charakteryzującą się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które zwykle postępuje i wiąże się ze zwiększoną przewlekłą odpowiedzią zapalną dróg oddechowych i płuc w odpowiedzi na ekspozycję na szkodliwe cząsteczki i gazy. Zaostrzenia i współistniejące choroby przyczyniają się do cięższego przebiegu choroby.

Taka definicja choroby jest zachowana w dokumencie międzynarodowej organizacji, która nazywa się Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) i stale monitoruje ten problem, a także przedstawia coroczne dokumenty lekarzom. Najnowsza aktualizacja GOLD-2016 została zmniejszona i zawiera szereg dodatków, które omówimy w tym artykule. W Rosji większość postanowień GOLD jest zatwierdzona i wdrożona w krajowych wytycznych klinicznych.

Epidemiologia

Problem POChP jest istotnym problemem zdrowia publicznego i pozostanie nim tak długo, jak długo odsetek osób palących w populacji będzie wysoki. Odrębnym problemem jest POChP u osób niepalących, kiedy rozwój choroby związany jest z zanieczyszczeniami przemysłowymi, niekorzystnymi warunkami pracy zarówno w środowisku miejskim, jak i wiejskim, kontaktem z oparami, metalami, węglem, innymi pyłami przemysłowymi, oparami chemicznymi itp. Wszystkie prowadzi to do uznania wariantu POChP za chorobę zawodową. Według Centralnego Instytutu Badawczego Organizacji Zdrowia i Informatyzacji Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej zapadalność na POChP w latach 2005-2012 wzrosła z 525,6 do 668,4 na 100 tys. %.

Serwis Światowej Organizacji Zdrowia prezentuje strukturę przyczyn zgonów na przestrzeni ostatnich 12 lat (2010-2012), w której POChP i infekcje dolnych dróg oddechowych zajmują 3-4 miejsce, aw sumie wysuwają się na pierwsze miejsce. Kiedy jednak kraje zostaną podzielone według poziomu dochodów ludności, sytuacja ta ulegnie zmianie. W krajach o niskich dochodach ludzie nie przeżywają końcowych stadiów POChP i umierają z powodu infekcji dolnych dróg oddechowych, chorób związanych z HIV i biegunki. POChP nie znajduje się w pierwszej dziesiątce przyczyn zgonów w tych krajach. W krajach o wysokim dochodzie POChP i infekcje dolnych dróg oddechowych zajmują 5-6 miejsc, z chorobą niedokrwienną serca i udarem na czele. Przy dochodach powyżej średniej POChP uplasowała się na trzecim miejscu wśród przyczyn zgonów, a poniżej średniej na 4. miejscu. W 2015 roku przeprowadzono systematyczną analizę 123 publikacji na temat rozpowszechnienia POChP w populacji w wieku 30 lat i więcej na świecie w latach 1990-2010. W tym okresie częstość występowania POChP wzrosła z 10,7% do 11,7% (czyli z 227,3 mln do 297 mln pacjentów z POChP). Największy wzrost wskaźnika nastąpił wśród Amerykanów, najmniejszy w Azji Południowo-Wschodniej. Wśród mieszkańców miast zapadalność na POChP wzrosła z 13,2% do 13,6%, a wśród mieszkańców wsi z 8,8% do 9,7%. Wśród mężczyzn POChP występowała prawie 2 razy częściej niż wśród kobiet – odpowiednio 14,3% i 7,6%. Dla Republiki Tatarstanu POChP jest również pilnym problemem. Według stanu na koniec 2014 roku w Tatarstanie zarejestrowanych było 73 838 chorych na POChP, śmiertelność wyniosła 21,2 na 100 tys. ludności, a śmiertelność 1,25%.

Stwierdzono niekorzystną dynamikę epidemiologii POChP pomimo dużego postępu w farmakologii klinicznej leków rozszerzających oskrzela i leków przeciwzapalnych. Wraz z poprawą jakości, selektywności działania nowe leki stają się coraz droższe, znacznie zwiększając ekonomiczne i społeczne obciążenie POChP dla systemu ochrony zdrowia (według szacunków ekspertów Społecznej Fundacji „Jakość Życia”, ekonomiczne obciążenie POChP dla Federacji Rosyjskiej w 2013 roku ceny oszacowano na ponad 24 mld rubli, czyli prawie 2-krotność obciążenia ekonomicznego astmy oskrzelowej).

Ocena danych epidemiologicznych dotyczących POChP jest trudna z wielu obiektywnych powodów. Po pierwsze, do niedawna w kodach ICD-10 nozologia ta znajdowała się w tej samej kolumnie co rozstrzenie oskrzeli. W zaktualizowanej wersji klasyfikacji to stanowisko zostało wyeliminowane, ale powinno zostać prawnie ustalone i skoordynowane ze statystykami Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor i Rosstat. Dotychczas stanowisko to nie zostało zrealizowane, co negatywnie wpływa na prognozowanie wielkości opieki medycznej oraz budżetowanie obowiązkowych ubezpieczeń medycznych.

Klinika i diagnostyka

POChP jest chorobą, której można zapobiegać, ponieważ jej przyczyny są dobrze znane. Pierwsza to palenie. W najnowszym wydaniu GOLD, obok palenia tytoniu, narażenia zawodowego na pył i chemikalia, zanieczyszczenie powietrza w pomieszczeniach spowodowane gotowaniem i ogrzewaniem (szczególnie wśród kobiet w krajach rozwijających się) zostało sklasyfikowane jako czynniki ryzyka POChP.

Drugi problem polega na tym, że kryterium ostatecznego rozpoznania POChP jest obecność danych dotyczących spirometrii natężonego wydechu po badaniu z krótko działającym lekiem rozszerzającym oskrzela. Procedura, która jest zrozumiała i wyposażona w szeroką gamę sprzętu - spirometria nie doczekała się należytego rozpowszechnienia i dostępności na świecie. Ale nawet przy dostępności metody ważna jest kontrola jakości rejestracji i interpretacji krzywych. Należy zauważyć, że według GOLD ostatniej rewizji spirometria jest niezbędna do ostatecznego rozpoznania POChP, podczas gdy wcześniej była wykorzystywana do potwierdzenia rozpoznania POChP.

Porównanie objawów, dolegliwości i spirometria w diagnostyce POChP jest przedmiotem badań i uzupełnień wytycznych. Z jednej strony niedawno opublikowane badanie dotyczące częstości występowania zespołu obturacji oskrzeli w północno-zachodniej Rosji wykazało, że wartość prognostyczna objawów nie przekracza 11%.

Jednocześnie niezwykle ważne jest zwrócenie uwagi lekarzy, zwłaszcza lekarzy pierwszego kontaktu, lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy medycyny rodzinnej, na występowanie charakterystycznych objawów POChP, aby w porę zidentyfikować tych pacjentów i przeprowadzić ich prawidłowe dalsze kierowanie. W najnowszej rewizji GOLD zauważono, że „kaszel i odkrztuszanie plwociny są związane ze wzrostem śmiertelności u pacjentów z łagodną do umiarkowanej POChP”, a ocena POChP opiera się na nasileniu objawów, ryzyku przyszłych zaostrzeń, nasileniu zaburzeń spirometrycznych oraz identyfikację chorób współistniejących.

Przepisy dotyczące interpretacji spirometrii w POChP są z roku na rok doskonalone. Bezwzględna wartość stosunku FEV1/FVC może prowadzić do nadrozpoznawalności POChP u osób starszych, ponieważ normalny proces starzenia prowadzi do zmniejszenia objętości i przepływów w płucach, a także może prowadzić do niedodiagnozowania POChP u osób poniżej 45 roku życia. Eksperci GOLD zauważyli, że koncepcja określania stopni upośledzenia tylko na podstawie FEV 1 nie jest wystarczająco dokładna, ale nie ma alternatywnego systemu. Najcięższy stopień zaburzeń spirometrycznych GOLD 4 nie zawiera wzmianki o obecności niewydolności oddechowej. Pod tym względem współczesna, zrównoważona pozycja oceny chorych na POChP, zarówno pod względem oceny klinicznej, jak i według kryteriów spirometrycznych, w największym stopniu odpowiada wymogom rzeczywistej praktyki klinicznej. Decyzję o leczeniu zaleca się podejmować na podstawie wpływu choroby na stan chorego (objawy i ograniczenia aktywności fizycznej) oraz ryzyka progresji choroby w przyszłości (zwłaszcza częstości zaostrzeń).

Należy zaznaczyć, że ostry test z krótko działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela (salbutamol, fenoterol, fenoterol/bromek ipratropium) jest zalecany zarówno przez inhalatory aerozolowe z odmierzaną dawką (PMI), jak i podczas nebulizacji tych leków. Wartości FEV 1 i FEV 1/FVC po podaniu leku rozszerzającego oskrzela są decydujące dla rozpoznania POChP i oceny stopnia zaburzeń spirometrycznych. Jednocześnie uznaje się, że test z lekiem rozszerzającym oskrzela stracił wiodącą pozycję zarówno w diagnostyce różnicowej astmy oskrzelowej i POChP, jak iw przewidywaniu skuteczności późniejszego stosowania długo działających leków rozszerzających oskrzela.

Od 2011 roku zaleca się dzielenie wszystkich chorych na POChP na grupy ABCD na podstawie trzech współrzędnych – gradacji spirometrycznych wg GOLD (1-4), częstości zaostrzeń (lub jednej hospitalizacji) w ciągu ostatniego roku oraz odpowiedzi na wystandaryzowane kwestionariusze ( CAT, mMRC lub CCQ). Utworzono odpowiednią tabelę, która jest również prezentowana w wersji GOLD 2016. Niestety stosowanie kwestionariuszy pozostaje priorytetem w tych ośrodkach, w których prowadzone są aktywne badania epidemiologiczne i kliniczne, podczas gdy w ogólnej praktyce klinicznej w zakładach zdrowia publicznego ocena chorych na POChP za pomocą CAT, mMRC czy CCQ jest raczej wyjątkiem niż wyjątkiem reguły z różnych powodów. .

Rosyjskie federalne wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia POChP odzwierciedlają wszystkie kryteria zaproponowane przez GOLD, ale nie jest jeszcze konieczne uwzględnianie ich w dokumentacji medycznej przy opisywaniu POChP. Zgodnie z zaleceniami krajowymi diagnoza POChP jest zbudowana w następujący sposób:

„Przewlekła obturacyjna choroba płuc…”, po której następuje ocena:

• nasilenie (I-IV) naruszenie drożności oskrzeli;
• nasilenie objawów klinicznych: ciężkie (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), niewyrażone (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• częstość zaostrzeń: rzadko (0-1), często (≥ 2);
• fenotyp POChP (jeśli to możliwe);
• współistniejące choroby.

Prowadząc badania i porównując publikacje zagraniczne dotyczące POChP do 2011 roku i później, należy mieć na uwadze, że podział POChP według kryteriów spirometrycznych 1-4 i grup ABCD nie jest tożsamy. Najbardziej niekorzystny wariant POChP - GOLD 4 nie w pełni odpowiada typowi D, ponieważ ten ostatni może mieć zarówno pacjentów z objawami GOLD 4, jak iz dużą liczbą zaostrzeń w ciągu ostatniego roku.

Leczenie POChP jest jednym z najbardziej dynamicznych obszarów poradnictwa i doradztwa. Podejście do leczenia rozpoczyna się od wyeliminowania czynnika uszkadzającego – zaprzestania palenia, zmiany pracy niebezpiecznej, poprawy wentylacji pomieszczeń itp.

Ważne jest, aby wszyscy pracownicy służby zdrowia zalecali rzucenie palenia. Kompromis jednego lekarza w łańcuchu kontaktów chorego na POChP może mieć nieodwracalne konsekwencje – pacjent pozostanie palaczem i tym samym pogorszy swoje rokowania życiowe. Obecnie opracowano farmakologiczne metody rzucania palenia – nikotynowe zastępowanie i blokowanie receptorów dopaminowych (pozbawianie pacjenta „przyjemności palenia”). W każdym razie decydującą rolę odgrywa dobrowolna decyzja samego pacjenta, wsparcie bliskich i uzasadnione zalecenia pracownika medycznego.

Udowodniono, że chorzy na POChP powinni prowadzić jak najbardziej aktywny fizycznie tryb życia i opracowano specjalne programy ćwiczeń. Aktywność fizyczna jest również wskazana w rehabilitacji chorych po zaostrzeniach. Lekarz powinien być świadomy możliwości rozwoju depresji u pacjentów z ciężką postacią POChP. Eksperci GOLD uznają depresję za czynnik ryzyka nieskuteczności programów rehabilitacyjnych. Aby zapobiec infekcyjnym zaostrzeniom POChP, zaleca się szczepienie przeciwko grypie sezonowej, a po 65 roku życia - szczepienie przeciwko pneumokokom.

Terapia

Leczenie POChP jest determinowane okresami choroby – stabilnym przebiegiem i zaostrzeniami POChP.

Lekarz musi jasno rozumieć zadania związane z prowadzeniem pacjenta ze stabilną POChP. Powinien złagodzić objawy (duszności i kaszel), poprawić tolerancję wysiłku (chory przynajmniej powinien umieć obsłużyć się sam). Konieczne jest zmniejszenie ryzyka, na jakie narażony jest pacjent z POChP: jak największe spowolnienie postępu choroby, zapobieganie i leczenie zaostrzeń w odpowiednim czasie, zmniejszenie prawdopodobieństwa zgonu, wpływanie na jakość życia chorych. pacjentów i częstości nawrotów choroby. Długo działające wziewne leki rozszerzające oskrzela powinny być preferowane zamiast krótko działających leków wziewnych i doustnych. Należy jednak wziąć pod uwagę, że połączenie bromku ipratroprium z fenoterolem (tabele, preparaty 1 i 2) w postaci PDI oraz roztworu do terapii nebulizatorem jest z powodzeniem stosowane w praktyce klinicznej od ponad 30 lat i jest zaliczane do w krajowych standardach terapii i zaleceniach klinicznych.

Olodaterol został dodany do najnowszej wersji dokumentu GOLD. Wcześniej na tej liście były formoterol (tabela, preparat 3), bromek tiotropium, bromek aklidyny, bromek glikopironium, indakaterol. Wśród nich są leki o działaniu beta2-adrenomimetycznym (LABA) i M3-antycholinergicznym (LAHA). Każdy z nich wykazał swoją skuteczność i bezpieczeństwo w dużych badaniach z randomizacją, ale najnowsza generacja leków to ustalona kombinacja długo działających leków rozszerzających oskrzela o różnych mechanizmach rozszerzania oskrzeli (indakaterol/glikopironium, olodaterol/bromek tiotropium, wilanterol/bromek umeklidynium) .

Łączenie leków długo działających na stałe z lekami krótko działającymi na żądanie jest dozwolone przez ekspertów GOLD, jeśli leki tego samego typu są niewystarczające do opanowania stanu pacjenta.

Jednocześnie tylko trzech selektywnych agonistów beta2-adrenergicznych, w tym salbutamol (tabela, lek 5) i formoterol (tabela, lek 3) oraz trzy leki przeciwcholinergiczne, w tym bromek ipratropium (tabela, lek 7 i 8).

Wybierając lek rozszerzający oskrzela, niezwykle ważne jest, aby wyznaczyć urządzenie do podawania leku, które jest zrozumiałe i wygodne dla pacjenta, a on nie popełni błędów podczas jego używania. Niemal każdy nowy lek ma nowszy i bardziej zaawansowany system podawania (zwłaszcza inhalatory proszkowe). A każde z tych urządzeń do inhalacji ma swoje mocne i słabe strony.

Stosowanie doustnych leków rozszerzających oskrzela powinno stanowić wyjątek od reguły, ich stosowaniu (w tym teofilinie) towarzyszy większa częstość działań niepożądanych bez korzyści w działaniu rozszerzającym oskrzela.

Test z krótko działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela od dawna uważany jest za mocny argument przemawiający za powołaniem lub niezaleceniem regularnej terapii lekami rozszerzającymi oskrzela. W najnowszej edycji GOLD zwrócono uwagę na ograniczoną wartość predykcyjną tego testu, a efekt działania leków długo działających w ciągu roku nie zależy od wyniku tego testu.

W ciągu ostatnich trzech dekad zmienił się stosunek lekarzy do stosowania glikokortykosteroidów wziewnych (iGCS). Początkowo stosowano dużą ostrożność, następnie stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych praktykowano u wszystkich chorych z FEV1 poniżej 50% wartości oczekiwanych, a obecnie ogranicza się ich stosowanie do określonych fenotypów POChP. O ile w leczeniu astmy oskrzelowej kortykosteroidy wziewne stanowią podstawę podstawowej terapii przeciwzapalnej, o tyle w POChP ich powołanie wymaga silnego uzasadnienia. Według współczesnej koncepcji kortykosteroidy wziewne są zalecane w stadium 3-4 lub w typach C i D wg GOLD. Jednak nawet w tych stadiach i typach rozedmowego fenotypu POChP z rzadkimi zaostrzeniami skuteczność wziewnych kortykosteroidów nie jest wysoka.

W najnowszym wydaniu GOLD zwraca się uwagę, że zniesienie ICS u chorych na POChP z niskim ryzykiem zaostrzeń może być bezpieczne, ale zdecydowanie powinni oni pozostawić długodziałające leki rozszerzające oskrzela jako terapię podstawową. Kombinacja pojedynczej dawki iGCS/LABA nie wykazała istotnych różnic w skuteczności w porównaniu z podaniem dwóch dawek. Pod tym względem uzasadnione jest stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych w skojarzeniu astmy oskrzelowej i POChP (fenotyp z krzyżowaniem się dwóch chorób), u chorych z częstymi zaostrzeniami i FEV1 poniżej 50% normy. Jednym z kryteriów skuteczności wziewnych kortykosteroidów jest zwiększenie liczby eozynofili w plwocinie chorego na POChP. Czynnikiem skłaniającym do uzasadnionej ostrożności przy stosowaniu GKS wziewnych w POChP jest wzrost częstości występowania zapalenia płuc związany ze zwiększeniem dawki steroidu wziewnego. Z drugiej strony obecność ciężkiej rozedmy płuc wskazuje na małe perspektywy stosowania glikokortykosteroidów wziewnych ze względu na nieodwracalność zaburzeń i minimalny komponent zapalny.

Wszystkie te rozważania w najmniejszym stopniu nie umniejszają celowości stosowania ustalonych kombinacji iGCS / LABA w POChP ze wskazaniami. Długotrwała monoterapia iGCS w POChP nie jest zalecana, ponieważ jest mniej skuteczna niż połączenie iGCS / LABA i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju powikłań infekcyjnych (ropne zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, gruźlica) a nawet częstszymi złamaniami kości . Takie stałe kombinacje, jak salmeterol + flutikazon (tabela, preparat 4) i formoterol + budezonid, mają nie tylko dużą bazę dowodową w randomizowanych badaniach klinicznych, ale także potwierdzenie w rzeczywistej praktyce klinicznej w leczeniu chorych na POChP w stadium GOLD 3-4.

Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe (sGCS) nie są zalecane w stabilnej POChP, ponieważ ich długotrwałe stosowanie powoduje poważne działania niepożądane, niekiedy porównywalne pod względem nasilenia z chorobą podstawową, a krótkie kursy bez zaostrzeń nie dają istotnego efektu. Lekarz musi zrozumieć, że przyjmowanie glikokortykosteroidów na bieżąco jest terapią desperacji, uznaniem, że wszystkie inne, bezpieczniejsze opcje terapii zostały wyczerpane. To samo dotyczy stosowania pozajelitowych steroidów depot.

U chorych na ciężką POChP z częstymi zaostrzeniami, z fenotypem zapalenia oskrzeli choroby, u których stosowanie LABA, LAAA i ich kombinacji nie daje pożądanego efektu, stosuje się inhibitory fosfodiesterazy-4, spośród których jedynie roflumilast stosuje się w leczeniu klinika (raz dziennie doustnie).

Zaostrzenie POChP jest kluczowym negatywnym zdarzeniem w przebiegu tej przewlekłej choroby, które negatywnie wpływa na rokowanie proporcjonalnie do liczby powtarzających się zaostrzeń w ciągu roku i ciężkości ich przebiegu. Zaostrzenie POChP jest ostrym stanem chorobowym charakteryzującym się nasileniem objawów ze strony układu oddechowego pacjenta wykraczającym poza normalne wahania dobowe i prowadzącym do zmiany stosowanej terapii. Nie należy przeceniać znaczenia POChP w pogorszeniu stanu chorych. Ostre stany, takie jak zapalenie płuc, odma opłucnowa, zapalenie opłucnej, choroba zakrzepowo-zatorowa i tym podobne u pacjenta z przewlekłą dusznością należy wykluczyć, gdy lekarz podejrzewa zaostrzenie POChP.

Podczas oceny pacjenta z objawami zaostrzenia POChP ważne jest określenie głównego kierunku terapii - antybiotyków w zakaźnym zaostrzeniu POChP i leków rozszerzających oskrzela / przeciwzapalnych w przypadku nasilenia zespołu obturacyjnego oskrzeli bez wskazań do antybiotyków.

Najczęstszą przyczyną zaostrzeń POChP jest infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych, tchawicy i oskrzeli. Zaostrzenie objawia się zarówno nasileniem objawów ze strony układu oddechowego (duszność, kaszel, ilość i ropna plwocina), jak i wzrostem zapotrzebowania na krótko działające leki rozszerzające oskrzela. Jednak przyczyną zaostrzenia może być również wznowienie palenia tytoniu (lub innych zanieczyszczeń wdychanego powietrza, w tym przemysłowych), czy też nieprawidłowości w regularności prowadzonej terapii inhalacyjnej.

W leczeniu zaostrzeń POChP głównym zadaniem jest zminimalizowanie wpływu tego zaostrzenia na późniejszy stan chorego, co wymaga szybkiej diagnostyki i odpowiedniego leczenia. W zależności od ciężkości istotne jest ustalenie możliwości leczenia w trybie ambulatoryjnym lub w szpitalu (a nawet na oddziale intensywnej terapii). Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów, u których w ostatnich latach wystąpiły zaostrzenia. Obecnie pacjenci z częstymi zaostrzeniami zaliczani są do fenotypu przetrwałego, wśród nich ryzyko kolejnych zaostrzeń i pogorszenia rokowania jest większe.

Podczas badania wstępnego konieczna jest ocena saturacji i gazometrii krwi, aw przypadku hipoksemii natychmiastowe rozpoczęcie tlenoterapii niskoprzepływowej. W skrajnie ciężkiej POChP stosuje się wentylację nieinwazyjną i inwazyjną.

Uniwersalne leki pierwszej pomocy to krótko działające leki rozszerzające oskrzela - beta2-agoniści (salbutamol (tabela, preparat 5), fenoterol (tabela, preparat 5)) lub ich kombinacje z lekami przeciwcholinergicznymi (bromek ipratropium (tabela, preparat 7 i 8)) . W ostrym okresie zaleca się stosowanie leków przez dowolne PDI, w tym z przekładką. Bardziej odpowiednie jest stosowanie roztworów leków w ostrym okresie przez dostarczanie przez nebulizatory dowolnego typu (sprężarki, ultradźwięki, nebulizatory siatkowe). Dawka i częstotliwość stosowania są określane na podstawie stanu pacjenta i obiektywnych danych.

Jeśli pozwala na to stan pacjenta, prednizolon jest przepisywany doustnie w dawce 40 mg na dobę przez 5 dni. Doustne kortykosteroidy w leczeniu zaostrzeń POChP prowadzą do poprawy objawów, poprawy czynności płuc, zmniejszają prawdopodobieństwo niepowodzenia leczenia zaostrzeń oraz skracają czas pobytu w szpitalu podczas zaostrzeń. Kortykosteroidy ogólnoustrojowe w leczeniu zaostrzeń POChP mogą zmniejszać częstość hospitalizacji z powodu nawracających zaostrzeń w ciągu kolejnych 30 dni. Podanie dożylne jest wskazane tylko na oddziale intensywnej terapii i tylko do momentu, kiedy pacjent będzie mógł przyjąć lek do środka.

Po krótkim kursie glikokortykosteroidów (lub bez niego), przy umiarkowanym zaostrzeniu, zaleca się nebulizację iGCS - do 4000 mcg dziennie nebulizatora budezonidu (siatkowego), ponieważ istnieje poważna możliwość zatkania miniaturowych otworów nebulizatora membrany z zawiesiną, co z jednej strony doprowadzi do braku dawki terapeutycznej, a z drugiej do nieprawidłowego działania membrany nebulizatora i konieczności jej wymiany). Alternatywą może być roztwór budesonidu (tabela, preparat 9), opracowany i wyprodukowany w Rosji, który jest kompatybilny z każdym typem nebulizatora, co jest wygodne zarówno do użytku szpitalnego, jak i ambulatoryjnego.

Wskazaniami do stosowania antybiotyków w POChP są nasilona duszność i kaszel z ropną plwociną. Ropa plwociny jest kluczowym kryterium przy przepisywaniu leków przeciwbakteryjnych. Eksperci GOLD zalecają aminopenicyliny (w tym te z inhibitorami beta-laktamazy), nowe makrolidy i tetracykliny (w Rosji występuje na nie wysoki poziom oporności patogenów układu oddechowego). W przypadku wysokiego ryzyka lub oczywistego wysiewu Pseudomonas aeruginosa z plwociny pacjenta z POChP leczenie koncentruje się na tym patogenie (cyprofloksacyna, lewofloksacyna, przeciwpseudomonalne beta-laktamy). W innych przypadkach antybiotyki nie są wskazane.

Choroby współistniejące w POChP omówiono w rozdziale 6 najnowszego wydania GOLD. Najczęstsze i najważniejsze choroby współistniejące to choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, migotanie przedsionków i nadciśnienie tętnicze. Leczenie chorób sercowo-naczyniowych w POChP nie różni się od leczenia chorych bez POChP. Szczególnie należy zauważyć, że wśród beta1-adrenolityków należy stosować wyłącznie leki kardioselektywne.

Osteoporoza często towarzyszy POChP, a leczenie POChP (sterydy ogólnoustrojowe i wziewne) może zmniejszyć gęstość kości. To sprawia, że ​​rozpoznanie i leczenie osteoporozy w przebiegu POChP jest ważnym elementem postępowania z pacjentami.

Lęk i depresja pogarszają rokowanie w POChP, komplikują rehabilitację chorych. Częściej występują u młodszych pacjentów z POChP, u kobiet, z wyraźnym spadkiem FEV1, z wyraźnym zespołem kaszlu. Leczenie tych stanów również nie ma cech POChP. Aktywność fizyczna, programy fitness mogą odgrywać pozytywną rolę w rehabilitacji pacjentów z lękiem i depresją w przebiegu POChP.

Rak płuc występuje często u pacjentów z POChP i jest najczęstszą przyczyną śmierci pacjentów z POChP o mniej ciężkim przebiegu. Infekcje dróg oddechowych są częste w POChP i powodują zaostrzenia. Sterydy wziewne stosowane w ciężkiej POChP zwiększają ryzyko rozwoju zapalenia płuc. Powtarzające się infekcyjne zaostrzenia POChP i współistniejące infekcje w POChP zwiększają ryzyko rozwoju oporności na antybiotyki w tej grupie pacjentów z powodu wyznaczenia powtarzanych kursów antybiotyków.

Leczenie zespołu metabolicznego i cukrzycy w POChP odbywa się zgodnie z obowiązującymi zaleceniami dotyczącymi leczenia tych chorób. Czynnikiem zwiększającym ten typ współwystępowania jest stosowanie sGCS.

Wniosek

Niezwykle ważna jest praca lekarzy polegająca na utrzymywaniu pacjentów w kontyngentach dodatkowego zaopatrzenia w leki. Odmowa obywateli z tej inicjatywy na rzecz monetyzacji świadczeń prowadzi do obniżenia potencjalnych kosztów leków dla pacjentów, którzy pozostają wierni zasiłkowi. Powiązanie poziomów zaopatrzenia w leki z rozpoznaniem klinicznym (POChP lub astma oskrzelowa) przyczynia się zarówno do zniekształcenia danych statystycznych, jak i do nieuzasadnionych kosztów w obecnym systemie zaopatrzenia w leki.

W wielu regionach Rosji występują „braki kadrowe” pulmonologów i alergologów, co jest istotnym niekorzystnym czynnikiem w stosunku do możliwości zapewnienia wykwalifikowanej opieki medycznej pacjentom z obturacyjnymi chorobami oskrzelowo-płucnymi. W wielu regionach Rosji następuje ogólny spadek liczby łóżek. Równocześnie istniejące „łóżka pneumologiczne” przechodzą również proces reprofilacji w celu zapewnienia opieki medycznej w innych obszarach terapeutycznych. Wraz z tym redukcji liczby łóżek w profilu pulmonologicznym często nie towarzyszy odpowiednia proporcjonalna realizacja opieki ambulatoryjnej i stacjonarnej.

Analiza rzeczywistej praktyki klinicznej w Rosji wskazuje na nieprzestrzeganie przez lekarzy podczas wizyt przyjętych standardów postępowania w POChP. Przejście pacjentów do samowystarczalności z lekami prowadzi do zmniejszenia przestrzegania zaleceń lekarskich, nieregularnego stosowania leków. Szkoły astmy i POChP, które nie są regularnie organizowane we wszystkich regionach Federacji Rosyjskiej, stały się jednym ze sposobów zwiększenia przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Tym samym POChP jest chorobą bardzo powszechną na świecie iw Federacji Rosyjskiej, która stwarza znaczne obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej i gospodarki kraju. Diagnostyka i leczenie POChP ulegają ciągłej poprawie, a głównymi czynnikami utrzymującymi wysoką częstość występowania POChP w populacji osób w drugiej połowie życia jest niesłabnąca liczba osób palących 10 i więcej lat oraz szkodliwe czynniki produkcyjne. Istotnym niepokojącym aspektem jest brak dynamiki spadkowej umieralności, pomimo pojawiania się coraz większej liczby nowych leków i nośników. Rozwiązanie problemu może polegać na zwiększeniu dostępności leków dla pacjentów, co powinien maksymalnie ułatwić państwowy program substytucji importowej, na terminowej diagnostyce i zwiększeniu przestrzegania przez pacjentów zalecanej terapii.

Literatura

1. Globalna strategia diagnozowania, leczenia i profilaktyki przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (GOLD): Aktualizacja 2016. 80 s.
2. Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Aisanov Z.R., Belevsky A.S., Leshchenko I.V., Meshcheryakova N.N., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Rosyjskie społeczeństwo oddechowe. Federalne wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc // Pulmonologia, 2014; 3:15-54.
3. Zinczenko W. A., Razumow W. W., Gurewicz E. B. Zawodowa przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest brakującym ogniwem w klasyfikacji zawodowych chorób płuc (przegląd krytyczny). W: Kliniczne aspekty patologii zawodowej / wyd. Doktor nauk medycznych, profesor V. V. Razumow. Tomsk, 2002, s. 15-18.
4. Daniłow A.V. Porównanie częstości występowania POChP wśród pracowników przedsiębiorstwa rolnego, przedsiębiorstwa przemysłowego miasta Ryazan i ludności miejskiej // Science of the Young - Eruditio Juvenium. 2014. nr 2. S. 82-87.
5. Starodubov VI, Leonov SA, Vaysman D. Sh. Analiza głównych trendów zachorowalności na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc i rozstrzeni oskrzeli w Federacji Rosyjskiej w latach 2005-2012 // Medycyna. 2013. Nr 4. S. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (dostęp 17.01.2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan KY, Sheikh A., Rudan I. Globalna Grupa Referencyjna Epidemiologii Zdrowia (GHERG). Globalne i regionalne szacunki częstości występowania POChP: przegląd systematyczny i metaanaliza // J. Glob. zdrowie. 2015; 5(2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin RA, Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N. B. Choroby układu oddechowego w Republice Tatarstanu: długoterminowa analiza epidemiologiczna // Biuletyn współczesnej medycyny klinicznej. 2016. V. 9, nr 1. S. 24-31.
9. Perez-Padilla R. Czy powszechna dostępność spirometrii rozwiązałaby problem niedorozpoznawania POChP? // Int. J. Tuber. choroba płuc 2016; 20(1):4.
10. Marquez-Martin E., Soriano J.B., Rubio M.C., Lopez-Campos J.L. Projekt 3E. Różnice w stosowaniu spirometrii między wiejskimi i miejskimi ośrodkami podstawowej opieki zdrowotnej w Hiszpanii // Int. J. Kron. blokować. płuca. Dis. 2015; 10:1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. Częstość występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc według równań Global Lung Initiative w północno-zachodniej Rosji // Oddychanie. 5 stycznia 2016 r. .
12. Owczarenko S.I. Przewlekła obturacyjna choroba płuc: rzeczywista sytuacja w Rosji i sposoby jej przezwyciężenia // Pulmonologia. 2011. nr 6. S. 69-72.
13. Aisanov Z.R., Chernyak A.V., Kalmanova E.N. Spirometria w diagnostyce i ocenie terapii przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w praktyce lekarza rodzinnego // Pulmonologia. 2014; 5:101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. i in. Dystrybucja POChP w Wielkiej Brytanii przy użyciu nowej klasyfikacji GOLD // Eur. Oddech. J. 2014; 43(4): 993-10-02.
15. Gnatyuk OP Wpływ obsady placówek służby zdrowia Kraju Chabarowskiego na występowanie przewlekłego zapalenia oskrzeli i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc // Biuletyn Zdrowia Publicznego i Opieki Zdrowotnej Dalekiego Wschodu Rosji. 2011. Nr 2. S. 1-10.
16. Projekt badawczy Fundacji Jakości Życia: „Straty społeczno-ekonomiczne spowodowane astmą oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc w Federacji Rosyjskiej”, 2013.
17. Dekret Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 26 grudnia 2015 r. Nr 2724-r O zatwierdzeniu wykazu niezbędnych i niezbędnych leków do użytku medycznego na rok 2016.

AA Wiesel 1 ,doktor nauk medycznych, prof
I Yu Wiesel, Kandydat nauk medycznych

GBOU VPO KSMU Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Kazań

* Lek nie jest zarejestrowany w Federacji Rosyjskiej.

** Dla potrzeb państwowych i gminnych pierwszeństwo dostarczania leków pacjentom z lekami krajowymi oraz ograniczenie dostępu do zakupu leków pochodzących z zagranicy określa dekret Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 30 listopada 2015 r. 1289.