Przewlekła obturacyjna choroba płuc i osteoporoza. Osteoporoza u chorych na POChP: choroba współistniejąca czy objaw ogólnoustrojowy? Projekt badania Hobble'a i osteoporozy 14.01 04

Znaczenie badań.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest chorobą charakteryzującą się trwałym i postępującym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, związanym z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych i płuc przez szkodliwe cząsteczki lub gazy, zwłaszcza z wdychanego dymu papierosowego. POChP jest obecnie uznawana za chorobę ogólnoustrojową z różnymi chorobami współistniejącymi, w tym rakiem płuc, miażdżycą tętnic, osteoporozą, cukrzycą, lękiem/depresją. Leczenie tych chorób współistniejących ma znaczenie kliniczne, ponieważ wiążą się one z hospitalizacją, śmiertelnością i obniżoną jakością życia pacjentów z POChP. Osteoporoza jest jedną z głównych patologii współistniejących w POChP. Chociaż patofizjologiczny związek między POChP a osteoporozą nie został jeszcze ustalony, ostatnie badania epidemiologiczne wyraźnie wykazały, że osteoporoza występuje bardzo często u chorych na POChP.

Cel badania

Ocena częstości występowania i przebiegu osteoporozy u chorych na POChP. Metody badawcze

Przebadano 75 pacjentów z POChP. Winiki wyszukiwania

Osteoporoza jest chorobą szkieletu charakteryzującą się upośledzoną wytrzymałością kości, predysponującą do zwiększonego ryzyka złamań. Najważniejszym wynikiem jest złamanie, a ryzyko złamania zależy od wytrzymałości kości, która jest określana przez gęstość mineralną kości (BMD) i jej jakość. Na podstawie przeglądu systematycznego, analizującego łącznie 75 pacjentów z POChP, częstość występowania osteoporozy określana jest przez niską BMD i wynosiła 35,1%.Częstość występowania złamań na radiogramach u pacjentów z POChP wynosi od 24% do 79%, ale wartości mogą się różnić w zależności od cech, takich jak wiek, płeć i ciężkość POChP. Dane dotyczące jakości tkanki kostnej w POChP są ograniczone: prawie nie ma danych dotyczących właściwości materiałowych kości, takich jak degeneracja macierzy kostnej, stopień zwapnienia. Biopsja kości jest najlepszym sposobem bezpośredniej oceny mikroarchitektury kości na poziomie tkanki. Istnieje tylko jedno doniesienie, w którym przeprowadzono analizę histomorfometryczną biopsji kości pobranych od kobiet po menopauzie z POChP, które nie przyjmowały glikokortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym. Kobiety z POChP wykazywały znacznie mniejszą objętość kości beleczkowej i gęstość połączeń oraz zmniejszoną szerokość kory i zwiększoną porowatość kory w porównaniu z grupą kontrolną dobraną pod względem wieku. Gęstość stawów była ujemnie skorelowana z paleniem tytoniu (paczkolata), co sugeruje, że uszkodzenie strukturalne wpływa na wytrzymałość kości u pacjentów z POChP. W odniesieniu do metabolizmu kości w POChP należy zauważyć, że kość podlega ciągłej przebudowie, a równowaga między resorpcją a tworzeniem ma kluczowe znaczenie dla utrzymania masy i jakości kości. Biochemiczne markery kostne są przydatne do nieinwazyjnej oceny metabolizmu kostnego. Należy zauważyć, że istnieje kilka czynników, które mogą w różnym stopniu nasilać lub hamować metabolizm kostny u pacjentów z POChP, w tym niedobór witaminy D, niedobór glukokortykoidów, unieruchomienie, niedotlenienie i tak dalej. Niewiele wiadomo na temat mechanizmów prowadzących do osteoporozy u chorych na POChP. Jednak badania kliniczne wykazały, że osteoporoza i inne ogólnoustrojowe choroby współistniejące POChP są związane z różnymi ogólnymi i specyficznymi dla choroby czynnikami ryzyka, takimi jak ogólnoustrojowe zapalenie, dysfunkcja płuc, stosowanie glikokortykosteroidów i niedobór/niedobór witaminy D. Starszy wiek i palenie tytoniu są częstymi czynnikami ryzyka osteoporozy i POChP. Palenie jest uznanym czynnikiem ryzyka złamań osteoporotycznych. Utrata masy ciała jest powszechna w POChP, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach, i wiąże się ze złym rokowaniem. Ogólnie rzecz biorąc, wskaźnik masy ciała (BMI) jest czynnikiem wpływającym na BMD i ryzyko złamań w populacji ogólnej, utratę masy ciała i wyniszczenie w ciężkiej POChP przypisuje się ogólnoustrojowemu zapaleniu ze zwiększonym poziomem cytokin, takich jak czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α) i stres oksydacyjny, które mogą powodować zaburzenia metaboliczne w tkance kostnej bezpośrednio lub pośrednio poprzez sarkopenię, stopień, w jakim przyczyniają się one do korelacji między BMD a BMI u pacjentów z POChP, wymaga dalszych badań.

Specyficzne dla choroby czynniki ryzyka osteoporozy w POChP:

Ogólnoustrojowe zapalenie. Patofizjologiczny proces POChP charakteryzuje się naciekaniem błony śluzowej, podśluzówkowej i gruczołowej komórek zapalnych do dróg oddechowych, co prowadzi do zwiększonej zawartości śluzu, hiperplazji nabłonka i wynikającego z tego pogrubienia ściany dróg oddechowych.

Przewlekły stan zapalny i brak równowagi między proteazami a ich inhibitorami prowadzi do zwężenia, obliteracji i zniszczenia końcowych oskrzelików. Uszkodzenia komórek nabłonka wywołane dymem stymulują uwalnianie wczesnych cytokin, takich jak IL-1, interleukina-2 i TNF-α. „Ogólnoustrojowe stany zapalne odzwierciedlają podwyższone poziomy białka c-reaktywnego (CRP), które wiąże się z osteoporozą i zwiększoną resorpcją kości, a także odgrywa rolę zapalenia w osteoporozie związanej z POChP. Pacjenci z POChP z niższym BMD wykazywali wysoki poziom CRP i cytokiny prozapalne, takie jak TNF-α, IL-1 i IL-6.Nie potwierdzono jednak prostego mechanizmu wzrostu cytokin resorpcyjnych kości, ponieważ zwiększonej resorpcji kości nie obserwowano z wyjątkiem osteoporozy związanej z POChP. Nasze wstępne wyniki wskazują, że ogólnoustrojowy stan zapalny w POChP jest związany z upośledzoną mikroarchitekturą kości.Dokładna rola ogólnoustrojowego stanu zapalnego w POChP związanego z osteoporozą i jego udział w ryzyku złamań pozostaje do ustalenia.

Dysfunkcja płuc. Związek między czynnością płuc a złamaniami należy interpretować ostrożnie, ponieważ mogą one wzajemnie na siebie wpływać. Efekty wizualne mogą powodować ból pleców, deformacje klatki piersiowej, kifozę i obniżony wzrost, a wszystko to prowadzi do upośledzenia funkcji płuc. Systematyczny przegląd zależności między czynnością płuc a efektami wizualnymi w POChP wykazał, że każde upośledzenie wiązało się z 9% spadkiem pojemności płuc (VC). Badanie to potwierdziło obecność złamania ze spadkiem VC oraz liczbę złamań ze spadkiem FEV1.

Leki glukokortykoidowe są wtórną przyczyną osteoporozy. Osteoporoza wywołana glikokortykosteroidami (GIO) jest zależna od dawki, ale występuje nawet przy niskich dawkach. Najnowsze badania osteoporozy związanej z POChP obejmowały jednak tylko niewielką liczbę pacjentów przyjmujących glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe lub wykazały zwiększoną częstość złamań u osób niestosujących glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo.

Niedobór/niedobór witaminy D prowadzi do zmniejszenia wchłaniania wapnia z jelita, upośledzonego uwapnienia kośćca i wtórnej nadczynności przytarczyc z dużym obrotem kostnym, co prowadzi do utraty masy kostnej i zwiększonego ryzyka złamań. Kilka badań wykazało, że poziom witaminy D rzeczywiście koreluje z BMD u pacjentów z POChP, a jedno badanie wykazało, że u 100 stabilnych pacjentów z POChP niedobór witaminy D na początku badania zwiększał ryzyko rozwoju osteoporozy 7,5-krotnie w ciągu 3 lat obserwacji. górny okres. Wyniki te potwierdzają rolę niedoboru/niedoboru witaminy D w osteoporozie związanej z POChP, a jego udział w ryzyku złamań u pacjentów z POChP powinien zostać dokładniej oceniony w przyszłości w dużym prospektywnym badaniu.

Wniosek. Istnieje wiele dowodów na to, że osteoporoza i złamania osteoporotyczne są bardzo częste u pacjentów z POChP. Chociaż mechanizmy, za pomocą których POChP prowadzi do osteoporozy, są nadal niejasne, pacjenci z POChP mają wiele wspólnych i bardziej specyficznych czynników ryzyka osteoporozy. Ważne jest, aby zarówno pulmonolodzy, jak i lekarze pierwszego kontaktu zdawali sobie sprawę z wysokiej częstości występowania osteoporozy u chorych na POChP i oceniali ryzyko złamań. Badania przesiewowe pod kątem osteoporozy pozwolą lekarzom na wczesne diagnozowanie pacjentów z POChP ze współistniejącymi chorobami i zapewnienie odpowiedniego leczenia, aby zapobiec uszkodzeniom, które mogą prowadzić do poprawy jakości życia, a także do lepszych rokowań długoterminowych dla tych pacjentów.

Bibliografia

1. Sudakow O.V. Analiza częstości występowania złamań o różnej lokalizacji u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc w trakcie leczenia kompleksowego / O.V. Sudakow, EA Fursova, E.V. Minakov // Analiza i zarządzanie systemem w systemach biomedycznych. 2011. V. 10. Nr 1. S. 139-142.

2. Sudakow O.V. Kompleksowe podejście do leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc / O.V. Sudakow, E.V. Minakow, EA Fursova // GOUVPO „Państwowy Uniwersytet Techniczny Woroneż”. Woroneż, 2010. -195 s.

3. Sudakow O.V. Kompleksowe podejście do oceny indywidualnej farmakoterapii pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i nadciśnieniem tętniczym / O.V. Sudakow, AV Swiridow. - Woroneż: VgTU, 2007. - 188 s.

4. Sudakow O.V. Problem osteoporozy u chorych na astmę oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc w trakcie leczenia glikokortykosteroidami / O.V. Sudakov // Analiza i zarządzanie systemem w systemach biomedycznych. 2007. V. 6. Nr 4. S. 996-1000.

NAUMOW

ANTON WIACZESŁAWOWYCZ

Częstość występowania i przebieg osteoporozy u pacjentów z chorobami somatycznymi

Moskwa - 2010

Praca została wykonana w Państwowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Szkolnictwa Zawodowego „Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii”

Konsultant naukowy:

Czczony Pracownik Nauki Federacji Rosyjskiej,

doktor nauk medycznych, profesor Vertkin Arkady Lwowicz;
Oficjalni przeciwnicy:

Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, profesor Martynow Anatolij Iwanowicz

Doktor nauk medycznych, profesor Stryuk Raisa Ivanovna

Doktor nauk medycznych, profesor Aleksiejewa Ludmiła Iwanowna

Organizacja prowadząca:Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny. NI Pirogow
Obrona odbędzie się w dniu „___” ______________ 2010 r. o godzinie ___ na posiedzeniu rady rozprawy D.208.041.01. na Moskiewskim Państwowym Uniwersytecie Medyczno-Dentystycznym Roszdrav (127473, Moskwa, ul. Delegackaja, 20/1)
Rozprawa znajduje się w bibliotece Państwowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Szkolnictwa Zawodowego MGMSU w Roszdrav (127206, Moskwa, ul. Vuchetich, 10a)
Streszczenie zostało przesłane w dniu „____”______________ 2010 r

Sekretarz Naukowy Rady Rozpraw

doktor nauk medycznych, profesor Juszczuk E.N.

ISTOTA PROBLEMU.

Według oficjalnych statystyk rocznie w Federacji Rosyjskiej u osób w wieku powyżej 50 lat diagnozuje się średnio 105,9 przypadków złamań bliższego końca kości udowej na 100 000 mieszkańców (odpowiednio 78,8 i 122,5 u mężczyzn i kobiet). Główną przyczyną takich złamań jest osteoporoza, postępująca układowa choroba szkieletu, charakteryzująca się spadkiem masy kostnej i pogorszeniem mikroarchitektury tkanki kostnej, co prowadzi do wzrostu łamliwości kości i ryzyka złamań (WHO, 1999).

Według raportu Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (IOF, 2006) na świecie po 50 latach powikłania tej choroby rozpoznaje się u co 3 kobiety i co 5 mężczyzny, a jedna trzecia z nich umiera w ciągu pierwszego roku po przebytym osteoporozie. złamanie szyjki kości udowej. Z tego powodu osteoporoza zajmuje 4. miejsce w strukturze umieralności na świecie po patologiach układu krążenia, cukrzycy (DM) i chorobach onkologicznych, co wskazuje na duże znaczenie medyczne i społeczne problemu (Johnell O. i in., 2004).

Jednak w aktualnym piśmiennictwie, omawiając osteoporozę, więcej uwagi poświęca się kobietom po menopauzie, w czasie których nadmierna aktywacja resorpcji kostnej wywołana niedoborem estrogenów prowadzi do znacznej utraty gęstości mineralnej kości (BMD). Jednak według Nasonova E.L. (2005) w 20% przypadków choroba występuje u mężczyzn. Co więcej, jedna trzecia wszystkich przypadków osteoporotycznych złamań szyjki kości udowej na świecie występuje u mężczyzn, a ich natychmiastowe i odległe konsekwencje są znacznie poważniejsze niż u kobiet. Tak więc śmiertelność szpitalna i ambulatoryjna (w ciągu roku) po złamaniach szyjki kości udowej u mężczyzn jest 2 razy wyższa niż u kobiet (Terrence H. i in., 1997), średnio odpowiednio 40% i 20%. Ponadto około połowa mężczyzn z osteoporozą, którzy doznali złamania szyjki kości udowej, jest bardziej niepełnosprawna i potrzebuje codziennej pomocy pracowników medycznych i socjalnych. Stanowisko to ma ogromne znaczenie dla Rosji, gdzie zachorowalność i przedwczesna umieralność mężczyzn jest znacznie wyższa niż w innych krajach.

Według oficjalnych danych Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej, opublikowanych w 2009 roku, najwyższą śmiertelność w kraju determinują głównie choroby układu krążenia (CVD), które stanowią 56,6%. Jednocześnie, według danych z sekcji zwłok, śmiertelność szpitalna z powodu chorób serca i naczyń w Moskwie wynosi 48,8%, w tym ponad połowa ostrych wypadków naczyniowych (Vertkin A.L., 2009). Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że pacjenci w wieku powyżej 50 lat, którzy zmarli z powodu chorób układu krążenia, mają więcej niż trzy choroby podstawowe lub współistniejące. Nie bez znaczenia w tym względzie są dane Dashdamirov A.Kh., (2005) i Goruleva E.I. (2008) wykazali, że ponad 60% pacjentów z CVD ma czynniki ryzyka osteoporozy, co jest zgodne z wynikami badania Farhat G. N. i in. (2007), wykazując niższą BMD w trzonach kręgów, szyjce kości udowej i dalszej części przedramienia w tej kategorii pacjentów. Co więcej, zdaniem U. Sennerby'ego i in. (2007) w patologii sercowo-naczyniowej występuje wielokrotny wzrost ryzyka złamania bliższej części kości udowej, a według Vasan R.S. i in. (2003) wśród podobnych pacjentów większość ma wysoki poziom cytokin prozapalnych w połączeniu z osteoporozą. Podane dane pozwoliły firmie Marcovitz P.A. i wsp. (2005) uważają, że utrata BMD jest jednym z predyktorów rozwoju CVD.

Powszechnie wiadomo, że cukrzyca typu 2 jest jedną z głównych chorób tła w patologii układu sercowo-naczyniowego.Według Vertkina A.L. (2009) wśród 3239 sekcji zwłok pacjentów, którzy zmarli w szpitalu multidyscyplinarnym, 19% miało DM, w tym 97, 1% miało typ 2. Około 50 lat temu Albrigt i Reifehstein zasugerowali, że DM może powodować utratę masy kostnej. Ten stan nazywa się teraz osteopenią cukrzycową. Jest to szczególnie wyraźne u mężczyzn z patologią sercowo-naczyniową (Ermachek E.A., 2006). Cukrzyca drugiego typu rozwija się z reguły po 30 latach, kiedy u mężczyzn rozpoczyna się związany z wiekiem spadek wydzielania całkowitego testosteronu, co prowadzi do pojawienia się stanu niedoboru androgenów, który według Amina S. i in., (2000) oraz Khaibulina E.T. (2007) jest główną przyczyną osteoporozy. W badaniu Dedova I.I. (2005) i Khalvashi R.Z. (2008) wykazali, że u około 2/3 mężczyzn z hipogonadyzmem zdiagnozowano zmniejszoną gęstość kości, w tym u jednej trzeciej osteoporozę.

Choroby onkologiczne zajmują drugie miejsce w kraju pod względem umieralności (Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego, 2009). Jednocześnie według sekcji zwłok zmarłych pacjentów na ogólnych oddziałach somatycznych nowotwory złośliwe rozpoznaje się w 6–8% przypadków (Vertkin A.L., 2009). Pacjenci z chorobą nowotworową (w tym już wyleczeni warunkowo) są również narażeni na rozwój osteoporozy i jej powikłań. Istnieje wiele wyjaśnień tego, w tym wymuszone przyjmowanie cytostatyków, zmiana tła hormonalnego po korzyściach chirurgicznych itp. (N.P. Makarenko, 2000). Należy podkreślić, że im wcześniej obserwuje się wpływ niekorzystnych czynników na kość, tym większe jest ryzyko rozwoju osteoporozy i złamań już w młodym wieku (Mahon S., 1998).

Innym powodem przyczyniającym się do wysokiej częstości występowania osteoporozy i związanych z nią złamań jest przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Ta patologia jest przyczyną śmierci w 13% przypadków pacjentów w szpitalu ogólnym somatycznym (Vertkin A.L., 2009).

Według badań epidemiologicznych Van Staa T.P. i in. (2001) przeprowadzanych przez 5 lat u pacjentów z POChP, w przybliżeniu w połowie przypadków diagnozuje się osteopenię lub osteoporozę. Uzyskane wyniki autorzy tłumaczą przede wszystkim powszechnymi czynnikami ryzyka POChP i osteoporozy (palenie tytoniu, niedobór witaminy D i masa ciała), długotrwałym stosowaniem glikokortykosteroidów, aktywacją resorpcji kości pod wpływem ogólnoustrojowych mediatorów stanu zapalnego: TNF -α i interleukina-6 (Eid A.A., et al. 2005).

Zatem dane te dostarczają przekonujących dowodów na rolę patologii somatycznej u pacjentów z osteoporozą. Ma to szczególne znaczenie w związku z rosnącą liczbą osób w wieku powyżej 65 lat z wysokim współczynnikiem chorób współistniejących. Dla tych osób, zdaniem ekspertów, koszt leczenia złamań osteoporotycznych, a przede wszystkim szyjki kości udowej będzie sukcesywnie wzrastał i do 2025 roku wyniesie 31,8 mld euro (IOF, 2006).

Aby zapobiec tak niekorzystnej sytuacji dla każdego społeczeństwa, globalną strategią jest terminowa diagnostyka i profilaktyka choroby wśród populacji ogólnej (IOF, 2001 - 2007), a także identyfikacja pacjentów, u których występuje wysokie ryzyko zachorowania na złamania ( Konsorcjum poprawy jakości stanu Michigan; 2008).

W związku z tym interesujące jest określenie wczesnych markerów osteoporozy za pomocą prostych manipulacji klinicznych (IOF, 2005). Wśród nich są studia Mohammada A.R. et al., (2003) wykazując, że pacjenci bezzębni mają niski BMD. To skłoniło autorów do zasugerowania, że utratę zębów spowodowaną chorobą przyzębia można uznać za marker ogólnoustrojowej utraty BMD. Potwierdzają to wciąż nieliczne badania kliniczne wskazujące, że u kobiet z przewlekłym uogólnionym zapaleniem przyzębia ryzyko rozwoju osteoporozy jest ponad 3-krotnie większe niż u pacjentek bez istotnego uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej (Gomes-Filho S. i in., 2007). Podobne dane uzyskano w badaniach Wactawski-Wende J. i wsp. (2005), według których kobiety w okresie menopauzy miały istotnie większe ryzyko wystąpienia przewlekłego uogólnionego zapalenia przyzębia przy obniżonej BMD.

Tradycyjnie już ustalono, że diagnostyką, profilaktyką i leczeniem osteoporozy zajmują się przede wszystkim reumatolodzy, rzadziej endokrynolodzy i ginekolodzy. Wynika to z faktu, że większość badań nad skutecznością leczenia osteoporozy lekami antyresorpcyjnymi przeprowadzono głównie w populacji kobiet po menopauzie, a kryteriami wykluczenia były ciężkie choroby somatyczne (Povoroznyuk V.V., 2003).

Jednocześnie rosyjski system opieki zdrowotnej zapewnia podstawowej opiece zdrowotnej szerokie możliwości wdrożenia zestawu środków pierwotnej i wtórnej profilaktyki chorób u większości pacjentów (LI Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin i in., 2009). W związku z tym przeniesienie środka ciężkości wczesnego wykrywania osteoporozy do poradni powiatowych znacznie usprawni świadczenie opieki medycznej nad tą i bardzo powszechną patologią. Niniejsza praca poświęcona jest opracowaniu skutecznych programów badań przesiewowych, cech klinicznych, profilaktyce i leczeniu osteoporozy u pacjentów somatycznych.

CEL BADANIA

Określenie rozpowszechnienia, znaczenia klinicznego i prognostycznego osteoporozy oraz metod jej optymalnej korekcji lekowej u pacjentów z patologią somatyczną.

CELE BADAŃ

Opracowanie programu wykrywania, profilaktyki i leczenia osteoporozy w oparciu o multidyscyplinarne placówki medyczne
Przeprowadzenie retrospektywnej analizy cech tła współistniejącego u pacjentów z atraumatycznym złamaniem bliższego końca kości udowej.
Przeprowadzić porównawczą analizę histomorfologiczną stanu tkanki kostnej u pacjentów z patologią somatyczną.
Ocena częstości występowania osteopenii i osteoporozy u pacjentów z chorobami współistniejącymi
Wyjaśnienie płciowej charakterystyki utraty gęstości mineralnej kości u pacjentów z chorobami somatycznymi.
Zbadanie roli badań przesiewowych w kierunku osteoporozy u pacjentów z chorobami przyzębia jako wczesnego markera utraty BMD.
Określenie skuteczności programów profilaktyki i leczenia osteoporozy u pacjentów z chorobami somatycznymi.

NOWOŚĆ NAUKOWA.

Po raz pierwszy dużą grupę pacjentów z patologią somatyczną przebadano pod kątem osteoporozy. Wykazano, że spośród 8600 pacjentów z różnymi chorobami narządów wewnętrznych osteoporozę rozpoznano w 34,3% przypadków, podczas gdy wśród 1200 pacjentów bez przewlekłych chorób somatycznych wykryto ją tylko w 18,6%. Jednocześnie u 77,5% pacjentów z patologią somatyczną obserwuje się utratę BMD.

Stwierdzono, że OP jest częściej wykrywany u pacjentów z patologią układu krążenia, POChP i chorobami onkologicznymi. U pacjentów z cukrzycą typu 2 częściej diagnozuje się osteopenię. Nasilenie utraty BMD we wszystkich chorobach somatycznych jest znacznie większe niż w grupie kontrolnej.

Stwierdzono, że najbardziej istotnymi czynnikami ryzyka osteoporozy, zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet, jest hipogonadyzm w połączeniu z patologią somatyczną (istotność czynnika odpowiednio p=0,013 i p=0,014).

Wykazano, że prawie wszyscy pacjenci ze złamaniem atraumatycznym bliższego końca kości udowej mają przewlekłe choroby somatyczne, w różnym czasie przed wystąpieniem złamania, wszyscy wielokrotnie konsultowali się z terapeutą. Złamanie atraumatyczne bliższego końca kości udowej występuje częściej u kobiet (stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 1:3), głównie w starszym wieku (77,3±7,5), natomiast u mężczyzn prawie 7 lat wcześniej. W przeważającej większości przypadków chorzy ci otrzymują świadczenia operacyjne w zależności od rodzaju urazu.

Badanie histomorfometryczne tkanki kostnej pacjentów, którzy zmarli nie z powodu chorób somatycznych, wykazało przewagę macierzy nad liczbą jam resorpcyjnych, podczas gdy u pacjentów, którzy zmarli z powodu chorób somatycznych, obserwuje się odwrotną proporcję, przy jednoczesnym znacznym spadku w nowo powstałych jednostkach kostnych (układy hawerskie). Wskaźniki te pozostają istotne nawet po skorygowaniu o wiek. Świadczy to o znacznej utracie masy i gęstości kości u pacjentów z patologią somatyczną, w przeciwieństwie do pacjentów, których śmierć nie była spowodowana chorobami somatycznymi.

Po raz pierwszy jako wczesny marker kliniczny OP zaproponowano uwzględnienie patologii zespołu przyzębia. Stwierdzono, że w przypadku osteoporozy uszkodzenie przyzębia jest praktycznie niezależne od stopnia utraty BMD, podczas gdy u pacjentów z osteopenią i w większym stopniu u pacjentów bez utraty BMD stopień uszkodzenia przyzębia jest proporcjonalny do stopnia firmy BMD.

Badanie wykazało, że profilaktyka osteoporozy u pacjentów z patologią somatyczną (edukacja pacjenta, zmiana stylu życia, powołanie preparatów złożonych z wapnia i witaminy D3) prowadzi do wzrostu BMD o ponad 7% w ciągu pierwszych dwóch lat. Natomiast jedynie zmianie edukacji i stylu życia towarzyszy dodatkowa utrata BMD i rozwój OP u prawie 15% pacjentów w ciągu najbliższych dwóch lat.

Najskuteczniejszymi lekami antyresorpcyjnymi w leczeniu OP u pacjentów z patologią somatyczną są kwas ibandronowy, półsyntetyczna kalcytonina łososiowa i kwas alendronowy. Pacjenci z patologią somatyczną i OP nieotrzymujący leków antyresorpcyjnych dodatkowo tracą 5,6% BMD w ciągu najbliższych dwóch lat (p
PRAKTYCZNE ZNACZENIE.

Po raz pierwszy na bazie szpitala multidyscyplinarnego utworzono miejski gabinet osteoporozy do badań przesiewowych, diagnostyki i leczenia osteoporozy u pacjentów z patologią somatyczną, wyposażony w densytometr kości, który umożliwia wykonanie rentgenowskiej, dwufotonowej absorpcjometrii kości. dystalne przedramię.

Po raz pierwszy w pracy zidentyfikowano „dodatkowe” czynniki ryzyka OP u pacjentów z chorobami somatycznymi. Tak więc nieodpowiednia kontrola ciśnienia krwi, hipercholesterolemii i uszkodzeń narządowych w CVD (LVH, upośledzona kurczliwość mięśnia sercowego) jest mniej korzystna prognostycznie dla utraty BMD. U chorych na POChP obecność przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli, stosowanie steroidów ogólnoustrojowych również są niekorzystne dla przebiegu OZT, jednak stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych przyczynia się do pewnego zachowania BMD. U pacjentów z cukrzycą typu 2 wiek oraz niewłaściwa kontrola gospodarki węglowodanowej przyczyniają się do dodatkowej utraty BMD. W patologii onkologicznej szczególnej uwagi lekarzy w zakresie rozpoznawania i korygowania zmian osteoporotycznych w tkance kostnej wymagają pacjenci po radykalnym zabiegu chirurgicznym tarczycy, mastektomii, jak również zlokalizowaniu nowotworu złośliwego w nerce lub gruczole krokowym.

W strukturze patologii somatycznej pacjentów po atraumatycznym złamaniu bliższego końca kości udowej dominują patologie sercowo-naczyniowe, cukrzyca typu 2 i POChP, częściej (86,3%) odnotowuje się ich połączenie. Znajduje to odzwierciedlenie w rokowaniu choroby, zarówno we wczesnym okresie stacjonarnym, jak iw okresach odległych. Tak więc śmiertelność szpitalna wynosi 6,2%, a jedna czwarta umiera w ciągu pierwszego roku od złamania w wyniku rozwoju ostrych incydentów wieńcowych, zatorowości płucnej oraz krwawień erozyjnych i wrzodziejących z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Badanie wykazało, że pomimo nieco większej częstości występowania osteoporozy i osteopenii u kobiet w okresie menopauzy, w przypadku niedoboru androgenów u mężczyzn utrata BMD jest bardziej znacząca niż u kobiet z hipogonadyzmem.

Stwierdzono, że u pacjentów z osteoporozą stan zespołu przyzębia charakteryzuje się istotnie większym uszkodzeniem niż u pacjentów z osteopenią i bez utraty BMD. Radiowizjografia komputerowa może służyć jako narzędzie przesiewowe do wykrywania niskiego BMD. Pomiędzy wskaźnikiem gęstości optycznej kości wyrostka zębodołowego a BMD szkieletu obwodowego, mierzonym metodą densytometrii kości, wykazano umiarkowaną, istotną korelację (r=0,4, p=0,002).

Powrót do pokoju

Osteoporoza i przewlekła obturacyjna choroba płuc

Autorzy: AV GLUKHOV, N.E. MONOGAROVA, N.S. KABANETY, T.V. KUGAEVSKAYA, A.T.A. LE, I.Yu. CHIBISOV, Doniecki Narodowy Uniwersytet Medyczny. M Gorky, Katedra Chorób Wewnętrznych. prof. I JA. Gubergrits, Donieckie Regionalne Kliniczne Terytorialne Stowarzyszenie Medyczne (oddział pulmonologiczny)

Streszczenie

Cechy postępowania z chorymi na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) determinowane są różnymi patologiami pozapłucnymi występującymi u tych pacjentów. Interpretacja istniejącej patologii pozapłucnej nie zawsze jest jednoznaczna pod względem jej patogenetycznego związku z POChP, ponieważ wielu pacjentów (zwłaszcza w podeszłym wieku) charakteryzuje się kombinacją chorób. W artykule omówiono jeden z ważnych współczesnych problemów medycznych i społecznych, jakim jest osteoporoza (OP) w świetle współwystępowania tej choroby z POChP.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest chorobą, której można zapobiegać i którą można leczyć, charakteryzującą się ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które nie jest w pełni odwracalne. Niedrożność dróg oddechowych z reguły postępuje i jest związana z patologiczną reakcją zapalną płuc na narażenie na szkodliwe cząstki lub gazy, głównie palenie (zarządzenie nr 128 Ministerstwa Zdrowia Ukrainy).

Według Globalnej inicjatywy na rzecz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (GOLD), POChP jest chorobą charakteryzującą się połączeniem objawów klinicznych przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc, których proporcja może być różna.

Według Europejskiego Towarzystwa Płuc tylko u 25% pacjentów choroba jest diagnozowana w odpowiednim czasie. Niedodiagnozowanie POChP wynika z faktu, że pacjenci zgłaszają się do lekarza dopiero wtedy, gdy pojawiają się ciężkie objawy lub nawet poważne zagrożenie życia. Jednocześnie POChP znajduje się na 6. miejscu wśród głównych przyczyn zgonów na świecie, na 5. miejscu w rozwiniętych krajach Europy. POChP jest patologią, która wymaga niezwykle wysokich kosztów i stanowi poważne obciążenie społeczne.

Według prognoz WHO do 2020 roku POChP zajmie 3. miejsce na świecie w strukturze umieralności.

POChP charakteryzuje się występowaniem zaburzeń ogólnoustrojowych, które są ważną częścią błędnego koła i zawsze muszą być brane pod uwagę w postępowaniu klinicznym z pacjentami. Należą do nich: wyniszczenie z utratą masy tłuszczowej, zanik i osłabienie mięśni szkieletowych, osteoporoza, depresja, niedokrwistość, zwiększone ryzyko chorób układu krążenia. Na szczególną uwagę zasługuje osteoporoza, zarówno będąca konsekwencją stosowania kortykosteroidów, jak i rozwijająca się niezależnie w patogenezie POChP.

Podstawowe zasady terapii chorych na POChP:
- stopniowe zwiększanie intensywności leczenia w zależności od ciężkości przebiegu choroby;
- regularność, stałość podstawowej terapii zgodnie z ciężkością przebiegu choroby;
— zmienność indywidualnej odpowiedzi na leczenie warunkuje konieczność starannej i regularnej kontroli klinicznych i czynnościowych objawów choroby.

Ze stołu. Z tabeli 1 wynika, że w leczeniu chorych na POChP począwszy od III stopnia zaawansowania choroby stosuje się glikokortykosteroidy (GKS), które z kolei mogą przyczyniać się do rozwoju osteoporozy.

Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu charakteryzującą się ubytkiem masy kostnej i naruszeniem mikroarchitektoniki tkanki kostnej, co prowadzi do zwiększenia łamliwości kości i ryzyka złamań.

Najczęstszymi miejscami złamań w osteoporozie są kręgi, żebra, nadgarstki, szyjka kości udowej, bliższa część kości ramiennej i kości miednicy. Złamania kości często prowadzą do kalectwa i śmierci, co decyduje o znaczeniu klinicznym osteoporozy.

Niska gęstość mineralna kości (BMD) jest głównym objawem ilościowym osteoporozy. W 1994 roku grupa robocza Światowej Organizacji Zdrowia postanowiła rozpoznawać osteoporozę na podstawie stopnia redukcji BMD określanego za pomocą densytometrii kości. W tym przypadku stosuje się jeden uniwersalny wskaźnik diagnostyczny dla wszystkich metod densytometrycznych - tzw. kryterium T, które definiuje się jako stosunek rzeczywistej masy kostnej badanego do szczytowej masy kostnej młodych zdrowych osób o tej samej płeć liczona w procentach i odchyleniach standardowych.

Epidemiologia

Jeśli weźmiemy pod uwagę dane epidemiologiczne dotyczące częstości OP i POChP, to widoczna jest wyraźna tendencja do wzrostu zapadalności wraz z wiekiem. Wydawałoby się zatem, że można mówić o naturalnym „wiekowym współwystępowaniu” POChP i OP. Czynnik ten nie budzi wątpliwości, jednak dostępne badania na ten temat wskazują, że w rozwoju OZT u chorych na POChP rolę może odgrywać szereg innych przyczyn, z których część nie budzi wątpliwości, inne wymagają wyjaśnienia. Podobno jedną z pierwszych prac poświęconych badaniu możliwego związku OP z przewlekłymi chorobami płuc było badanie gęstości mineralnej kości u pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, która okazała się niższa w porównaniu z dobraną wiekowo grupą kontrolną. W późniejszych badaniach stwierdzono dużą częstość występowania osteopenii i OP u chorych na POChP, sięgającą 60%, a wraz z postępem POChP coraz częściej wykrywano osteoporozę. Stwierdzono wysoką częstość występowania AP u pacjentów ze schyłkową postacią różnych przewlekłych chorób płuc (w tym POChP), którzy są kandydatami do przeszczepu płuc. BMD kręgosłupa i biodra w porównywalnych grupach wiekowych było obniżone zarówno przed, jak i po przeszczepie.

Objawy kliniczne osteoporozy

Najczęstszym objawem klinicznym osteoporozy jest ból pleców, w okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub krzyżowej. Uczucie zmęczenia, potrzeba częstego odpoczynku w pozycji leżącej, złamanie kości promieniowej w typowym miejscu oraz deformacja kifotyczna, które pojawiają się na długo przed pojawieniem się bólu, najczęściej nie są postrzegane przez pacjentów jako objawy choroby. Nasilenie zespołu bólowego może być różne nie tylko u różnych pacjentów, ale także u tego samego pacjenta w różnych odstępach czasu. Cechą charakterystyczną bólu w osteoporozie jest to, że długotrwałe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych go nie zatrzymuje.

Ból nie zawsze jest związany ze złamaniami, częściej jego przyczyną są mikrozłamania beleczek. Chociaż ból związany z osteoporozą jest mniej intensywny niż ból osteomalacji, w niektórych przypadkach to właśnie ból sprawia, że pacjenci są przykuci do łóżka. W przebiegu choroby dochodzi do typowych zmian w wyglądzie pacjentów. Wyraźna kifoza piersiowa, skrócony, ściśnięty tułów, żebra sięgają grzebieni biodrowych. Ze względu na skrócenie tułowia skóra brzucha tworzy liczne fałdy. Lordoza lędźwiowa może być nadmierna lub odwrotnie spłaszczona. W większości tych przypadków występuje wyraźna postawa ochronna z ograniczoną mobilnością. W literaturze angielskiej warunek ten nosi nazwę garb wdowy (garb wdowy).

Częstym objawem u pacjentów z osteoporozą, niezależnie od jej postaci, jest obniżenie wzrostu. Ruchy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa są ograniczone. Zaburzenia chodu stwierdza się nie tylko u pacjentów ze złamaniami miednicy i szyjki kości udowej. Powłóczysty, niepewny chód z szeroko rozstawionymi stopami jest często obserwowany u pacjentek z pomenopauzalnymi i steroidowymi postaciami osteoporozy i występuje bez złamań szkieletu.

Być może długi przebieg choroby bez objawów klinicznych, aż do wystąpienia bezobjawowych złamań trzonów kręgów. Niezależnie od liczby i liczby złamań kompresyjnych trzonów kręgów w osteoporozie nie obserwuje się niedowładów i porażenia. W niektórych przypadkach pozwala to na postawienie rozpoznania różnicowego osteoporozy ze zmianami przerzutowymi do trzonów kręgów.

Diagnostyka instrumentalna osteoporozy

Do niedawna standardowa radiografia była najczęściej stosowaną metodą diagnozowania zarówno samej osteoporozy, jak i jej powikłań. Jednak wartość diagnostyczna radiografii zależy od wielu trudnych do wyjaśnienia czynników, w tym od doświadczenia radiologa.

Aby zobiektywizować stopień naruszenia mineralizacji kości, opracowano tak zwane metody półilościowe. Opierają się one na obliczeniu wskaźników kręgowych, udowych i śródręcza. Dla kości cylindrycznych jest to stosunek szerokości warstwy korowej do średnicy kości, dla kręgów jest to stopień ich deformacji, który często jest spowodowany złamaniami kompresyjnymi.

Zmiany rentgenowskie charakterystyczne dla osteoporozy pojawiają się, gdy kości tracą 20-40% wapnia. Co więcej, w wielu przypadkach nasilenie osteopenii na radiogramach nie koreluje ze złamaniami kręgów.

Densytometria, ilościowe badanie gęstości mineralnej kości, jest obecnie jedną z najważniejszych metod w diagnostyce chorób metabolicznych kośćca i praktycznie jedyną metodą nieinwazyjnej oceny ryzyka uszkodzenia kości w osteoporozie. Najszerzej stosowane są densytometria rentgenowska i ultradźwiękowa, a także ilościowa tomografia komputerowa (QCT). Dzięki densytometrii ultradźwiękowej do pomiaru dostępne są tylko niektóre części szkieletu obwodowego, technika ta jest częściej stosowana do badań przesiewowych.

CCT ma wystarczającą dokładność w badaniu kręgosłupa, jej główną przewagą nad innymi metodami jest możliwość selektywnej analizy kości gąbczastych i zbitych w jednostkach gęstości nasypowej. Głównymi wadami CCT są: trudności w badaniu kości szkieletu obwodowego, niedopuszczalnie duża całkowita ekspozycja na promieniowanie podczas długotrwałej obserwacji oraz wysoki koszt badania.

Obecnie preferowana jest densytometria rentgenowska o podwójnej energii (DXA), ponieważ jest tańsza, dokładniejsza i wytwarza mniej promieniowania. O możliwości obserwacji dynamicznej decyduje dokładność testu. Błąd DXA wynosi 1-3%. Metoda ta jest obecnie uważana za złoty standard metod densytometrii kości. Jednocześnie badane są co najmniej dwie krytyczne części szkieletu (w typowym przypadku bliższa część kości udowej i kręgosłup w rzucie bezpośrednim), co pozwala uniknąć wielu błędów, np. przy uzyskiwaniu zawyżonych wyników dla jednej Sekcja.

Główne czynniki rozwoju osteoporozy w POChP (ryc. 1, 2):
- przewlekły proces zapalny, zwiększona produkcja cytokin prozapalnych;
- niedotlenienie (niedrożność oskrzeli, hipowentylacja, zmniejszenie minutowej objętości oddechowej, niewydolność krążenia), nagromadzenie CO2, kwas mlekowy we krwi, przewlekła kwasica oddechowa;
- stosowanie glukokortykoidów;
- unieruchomienie.

Chociaż pulmonolodzy przypisują problem osteoporozy głównie stosowaniu kortykosteroidów, badania pokazują, że pacjenci nieprzyjmujący kortykosteroidów również mają znaczne ryzyko rozwoju osteoporozy. U 90% ciężkich pacjentów obserwuje się hiperresorpcję tkanki kostnej. Jego występowanie w 40% przypadków związane jest z niedoborem witaminy D, w 10% z resorpcją kości na skutek unieruchomienia, w 45% występuje połączenie tych dwóch czynników. Pokazano, że unieruchomienie nawet w 6-8 tygodniu. prowadzi do nieodwracalnej utraty 10% gęstości kości. Ten spadek gęstości kości w przybliżeniu podwaja ryzyko złamań.

Przewlekły proces zapalny sprzyja powstawaniu dużej liczby cytokin biorących udział w resorpcji kości. Zwykle nie są wykrywane we krwi, ale przy ciężkim zapaleniu ich stężenie znacznie wzrasta. Cytokiny „wczesnej odpowiedzi” (czynnik martwicy nowotworów (TNF), interleukiny – IL-1 i IL-6) są wytwarzane w dużych ilościach w astmie oskrzelowej (BA), zapaleniu płuc, gruźlicy, mukowiscydozie, sarkoidozie. Uczestniczą również w procesie resorpcji kości.

Najsilniejsze dowody dotyczą TNF, który promuje proliferację i dojrzewanie prekursorów osteoklastów. IL-1 i IL-6 są również silnymi mediatorami osteoklastogenezy (IL-1 jest 4-10 razy silniejszym czynnikiem resorpcji kości in vitro niż parathormon (PG). Te i inne cytokiny zapewniają związek między procesem zapalnym w układzie oskrzelowo-płucnym a przebudową kości, co ostatecznie prowadzi do utraty masy kostnej.

Ważnymi czynnikami są niedotlenienie, zmniejszenie aktywności fizycznej z powodu objawów ze strony układu oddechowego oraz częstych hospitalizacji u pacjentów w stanie krytycznym. Wiadomo, że pacjenci z ciężkimi chorobami płuc (BA, POChP, sarkoidoza, zapalenie pęcherzyków płucnych, mukowiscydoza, po przeszczepach płuc) mają obniżoną gęstość kości iw efekcie doznają złamań.
Najczęstszym wariantem wtórnej osteoporozy jest steryd.

Osteoporoza sterydowa rozwija się w wyniku ekspozycji tkanki kostnej na nadmiar glikokortykosteroidów. Osteoporoza podczas leczenia lekami glikokortykosteroidowymi jest spowodowana biologicznym działaniem naturalnych hormonów - glikokortykosteroidów, które opierają się na molekularnych mechanizmach interakcji z receptorami glikokortykosteroidowymi osteoklastów (OC) i osteoblastów (OB). W pierwszych tygodniach leczenia kortykosteroidami następuje zmniejszenie wchłaniania wapnia w jelicie. GCS zwiększają wydalanie nerkowe i zmniejszają reabsorpcję kanalikową fosforu i wapnia. Przyjmowanie 40 mg prednizolonu przez 5 dni prowadzi do 2-krotnego wzrostu wydalania wapnia z moczem. Istnieją doniesienia o bezpośrednim wpływie GKS na stan receptorów i aktywność OB i OK. GCS hamują produkcję PG E2, które stymulują syntezę białek kolagenowych i niekolagenowych przez komórki kostne. Ponadto kortykosteroidy zmniejszają ilość hormonów płciowych, które mają działanie anaboliczne, co również może przyczyniać się do osteoporozy. Tym samym kortykosteroidy działają wielopłaszczyznowo na tkankę kostną, co łącznie aktywuje przebudowę tkanki kostnej. To ostatnie prowadzi do zwiększenia szybkości resorpcji bez kompensacyjnego wzrostu kościotworzenia, aw rezultacie do rozwoju osteoporozy.

Dla osteoporoza steroidowa charakterystyczna jest porażka kości beleczkowatych szkieletu osiowego - trzonów kręgów, kości miednicy, żeber, szyjki kości udowej. W przypadku sterydowego uszkodzenia szkieletu w dzieciństwie typowe jest liniowe opóźnienie wzrostu. Przyjmowanie dużych dawek kortykosteroidów powoduje dość szybką i znaczną utratę masy kostnej. Już w pierwszych 6-12 miesiącach. leczenia można zaobserwować jego utratę w 5-15%. Większość ubytków występuje w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Według piśmiennictwa, przy równych dawkach kortykosteroidów i czasie trwania terapii, rozwój osteoporozy, jak również innych powikłań terapii kortykosteroidami, ma duże cechy indywidualne. Wynika to przede wszystkim z czynników genetycznych, które determinują charakterystykę metabolizmu GCS oraz stan receptorów witaminy D.

Wysoką częstość występowania kompresyjnych złamań kręgów odnotowano u starszych mężczyzn z przewlekłą chorobą płuc (osteoporoza starcza), ale ciężkie objawy kliniczne złamań występują najczęściej u osób przyjmujących glikokortykosteroidy.

Stosowanie sterydów wziewnych, w porównaniu z formami pozajelitowymi, prowadzi do zmniejszenia niekorzystnych skutków dla kośćca, ale nie zapobiega im całkowicie. Dlatego gęstość CT powinna być mierzona u wszystkich pacjentów z przewlekłą chorobą płuc. U pacjentów z niską wyjściową BMD lub otrzymujących leczenie glikokortykosteroidami należy ustalić określone schematy profilaktyczne.

Główne objawy kliniczne OP - to ból i złamania, chociaż utrata masy kostnej może przebiegać bezobjawowo, a złamania kości są pierwszym objawem OP. Złamania wpływają negatywnie na jakość życia ogółu pacjentów, zwłaszcza chorych na POChP. Typową lokalizacją złamań u pacjentów z OP jest kręgosłup i bliższy odcinek kości udowej. Kliniczne znaczenie złamań kręgów u chorych na POChP polega na pogorszeniu wydolności czynnościowej płuc na skutek występowania dolegliwości bólowych oraz postępującej kifozie odcinka piersiowego kręgosłupa, a następnie restrykcyjnej niewydolności oddechowej. I tak w badaniu 9 niepalących pacjentów z ciężką kifoskoliozą natężona pojemność życiowa (FVC) wyniosła 29%, a całkowita pojemność płuc 44% wartości należnej, podczas gdy stosunek objętości powietrza wymuszonego na 1 s/ FVC mieściło się w normie. W badaniu 74 kobiet z OP każde złamanie kręgów piersiowych zmniejszyło FVC o około 9%. Deformacje kręgosłupa wynikające ze złamań osteoporotycznych kręgów mają negatywny wpływ na funkcję oddychania zewnętrznego. Przy kifozie kręgów u kobiet z OP wskaźniki VC, całkowita pojemność płuc, pojemność wdechowa płuc, a także ruchomość boczna i pionowa żeber są znacznie zmniejszone w porównaniu ze zdrowymi kobietami w tym samym wieku. Jednocześnie stwierdzono ujemną korelację między kątem kifozy a badanymi parametrami funkcji oddechowej (RF). Należy podkreślić, że o ile u osób z prawidłową czynnością płuc stwierdzone zmiany objętości płuc nie są istotne, o tyle u chorych na POChP nawet minimalne pogorszenie czynności oddechowej może nasilić zaburzenia czynnościowe, pogarszając jakość życia chorych. Ponadto istnieją dowody na to, że złamania kręgów zwiększają ryzyko zgonu u pacjentów z POChP. Znaczenie kliniczne złamań kręgów u tych pacjentów polegało na zwiększonym ryzyku zaostrzeń POChP, rozwoju u nich zapalenia płuc, które często kończyło się zgonem. Najpoważniejszym powikłaniem AP są złamania szyjki kości udowej, których ryzyko wzrasta wraz ze spadkiem BMD oraz współistniejącymi chorobami przewlekłymi. Występowanie złamań szyjki kości udowej prowadzi do hipomobilności, która nasila zaburzenia czynnościowe u chorych na POChP, uzależnia chorych od opiekunów oraz zwiększa śmiertelność chorych, zwłaszcza starszych i starczych. Dane te wskazują, że OP z późniejszymi złamaniami kręgosłupa i innych kości stanowi poważny problem u chorych na POChP w podeszłym wieku i wymaga wczesnego wykrycia, aby w porę skorygować i zapobiec postępującemu spadkowi BMD. na ryc. 3 przedstawia główne konsekwencje i znaczenie kliniczne OP u chorych na POChP. Obecnie złotym standardem w diagnostyce OP lub osteopenii jest absorpcjometria rentgenowska o podwójnej energii. Jednak ze względu na jej wysoki koszt i stosunkowo małą dostępność wykrycie OP i wyznaczenie odpowiedniego leczenia u wielu chorych, w tym chorych na POChP, następuje z opóźnieniem. Nie powiodły się próby wykorzystania metod densytometrii ultradźwiękowej kości piętowej do wczesnego rozpoznania OP u chorych na POChP, nawet przy dodatkowym wykorzystaniu specjalnego kwestionariusza. Metoda ta okazała się mniej czuła niż DXA w diagnostyce OP i osteopenii u pacjentów z różnymi chorobami płuc. Autorzy podkreślają, że ocena ultrasonograficzna nie może być stosowana jako narzędzie przesiewowe w wykrywaniu niskiego BMD. Metabolizm kostny ocenia się za pomocą niektórych markerów - C-telopeptydu i N-telopeptydu w surowicy, specyficznej dla kości aktywności fosfatazy alkalicznej. Z punktu widzenia współczesnego rozumienia mechanizmów powstawania złamań kości w OP ostatnio omówiono pojęcie jakości kości oraz kryteria oceny skuteczności leków przeciw osteoporozie. Ponieważ obecnie nie ma dowodów na paralelę między wzrostem BMD a spadkiem częstości złamań, istnieją dowody na to, że niektóre leki zmniejszają ryzyko złamań bardziej ze względu na wpływ na jakość kości niż na BMD. Jakość kości ocenia się za pomocą ultrasonografii, rezonansu magnetycznego, obwodowej tomografii komputerowej i biopsji kości.

Leczenie i profilaktyka OP u chorych na POChP

Kontrola patologii pozapłucnej u chorych na POChP jest istotnym elementem postępowania z tą kategorią chorych. W przypadku OP ta pozycja lekarza prowadzącego ma szczególne znaczenie ze względu na ryzyko złamań kręgosłupa i szyjki kości udowej, które istotnie pogarszają nie tylko czynność płuc, ale także jakość życia tych pacjentów. Postępowanie z pacjentami z POChP w połączeniu z OP obejmuje:
- kontrola POChP w fazie zaostrzeń i remisji (leki rozszerzające oskrzela, mukolityki, antybiotyki, glikokortykosteroidy, szczepionki, rehabilitacja, kinezyterapia, programy edukacyjne itp.);
— kontrola współistniejącej patologii;
- aktywność fizyczna;
- walka z niedoborami pokarmowymi;
- przepisywanie leków przeciw osteoporozie.

Badania nad stosowaniem leków przeciwosteoporotycznych u chorych na POChP dotyczą głównie chorych otrzymujących glikokortykosteroidy, które są udowodnionym czynnikiem ryzyka OP.

Preparaty witaminy D i wapnia
Uzyskane dane dotyczące występowania niedoboru witaminy D u chorych na POChP są podstawą do przepisywania tym pacjentom witaminy D. Szczególne znaczenie mają aktywne metabolity witaminy D (alfacalcidol i kalcitriol), które normalizują wchłanianie i gospodarkę wapniową, zmniejszają wydzielanie PTH wraz ze stymulacją tworzenia kości. U pacjentów otrzymujących ogólnoustrojowe GKS wskazane jest przepisanie suplementacji wapnia (1000-1500 mg wapnia pierwiastkowego na dobę), biorąc pod uwagę zmniejszenie wchłaniania jelitowego wapnia i zwiększenie jego wydalania z moczem. Szereg badań z randomizacją wykazało skuteczność łącznego stosowania preparatów witaminy D i wapnia w profilaktyce OP u pacjentów długotrwale przyjmujących systemowo GKS. Jednocześnie zaleca się kontrolowanie poziomu wapnia we krwi iw moczu.

Hormonalna terapia zastępcza
Niedobór testosteronu u mężczyzn z POChP, nasilający się podczas leczenia ogólnoustrojowymi GKS, jest jednym z czynników rozwoju OP w tej kategorii chorych. Biorąc pod uwagę spadek masy mięśniowej u chorych na POChP oraz działanie kataboliczne GKS, podawanie testosteronu może mieć również dodatkowe wskazania do zwiększenia masy mięśniowej i redukcji tkanki tłuszczowej. Wyznaczenie na rok hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) kobietom po menopauzie, które otrzymywały systemowo GKS z powodu POChP, przyczyniło się do wzrostu BMD kręgów lędźwiowych o 4,1%, podczas gdy w grupie pacjentek nieotrzymujących HTZ odnotowano dalszy spadek BMD o 3,4%.

kalcytonina
Obecnie nie są dostępne dane dotyczące wpływu kalcytoniny na częstość złamań u pacjentów z POChP leczonych kortykosteroidami. Ważną właściwością kalcytoniny jest jej wyraźne i trwałe działanie przeciwbólowe, co daje lekowi dodatkowe korzyści u chorych na OP z dolegliwościami bólowymi. Eliminacja dolegliwości bólowych w złamaniach osteoporotycznych u chorych na POChP pozwala uniknąć powikłań spowodowanych bólem (przedłużone unieruchomienie, hipowentylacja, naruszenie odkrztuszania), dodatkowego przepisywania leków przeciwbólowych, w tym NLPZ, na które niektórzy chorzy mogą być nadwrażliwi.

Wytyczne kliniczne dotyczące postępowania z chorymi na POChP z OP lub czynnikami ryzyka OP:
— kontrola POChP, niewydolności oddechowej, programy rehabilitacyjne;
— zachęcanie pacjentów do aktywności fizycznej;
- korekta niewydolności pokarmowej;
- ocena BMD u chorych na POChP z dodatkowymi czynnikami ryzyka (mała masa ciała, ciężka niewydolność oddechowa, przebyte złamania itp.);
- ocena BMD przed przepisaniem GC;
- ocena BMD u chorych na POChP otrzymujących systemowo (co 6-12 miesięcy) i wziewnie (12-24 miesiące) GKS;
- przepisywanie witaminy D (400-800 IU/dobę) i preparatów wapnia (1000-1500 mg/dobę) chorym na POChP z czynnikami ryzyka OP;
- hormonalna terapia zastępcza u kobiet w okresie menopauzy oraz u mężczyzn z hipogonadyzmem;
- przepisywanie kalcytoniny lub bisfosfonianów pacjentom z POChP ze zweryfikowanym OP lub czynnikami ryzyka w przypadku nieskuteczności hormonalnej terapii zastępczej;
— dynamiczna ocena BMD na tle leczenia przeciw osteoporozie.

Bibliografia

1. Globalna inicjatywa na rzecz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc – GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S. i Mottur-Pilson C., dla Wspólnego Panelu Ekspertów ds. Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc Amerykańskiego Kolegium Lekarzy Klatki Piersiowej i Amerykańskiego Kolegium Lekarzy – Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Wewnętrznej. Baza dowodowa postępowania w ostrych zaostrzeniach przewlekłej obturacyjnej choroby płuc // Ann. Stażysta. Med. - 2001. - Cz. 134. - s. 595-9.
3. Franke J., Runge G. Osteoporoza. - M.: Medycyna, 1995. - S. 12-15.
4. Benevolenskaya L.I. Osteoporoza to aktualny problem medycyny // Osteoporoza i osteopatia. - 1998. - S. 4-7.
5. Povoroznyuk V.V. Osteoporoza: klinika, diagnostyka, profilaktyka, leczenie // Zhurn. praktyczny lekarz. - 1996. - Nr 6. - S. 18-35.
6. Deckweiker J. Strategia leczenia osteoporozy // Pierwsze rosyjskie sympozjum na temat osteoporozy. - M., 1995. - S. 21-28.
7. Delmas PD Mechanizmy utraty masy kostnej w osteoporozie // Streszczenia wykładów i sprawozdań z I Rosyjskiego Sympozjum Osteoporozy. - M., 1995. - S. 31-33.
8. Nasonow E.L. Osteoporoza wtórna: patogeneza i znaczenie kliniczne w chorobach zapalnych stawów // Osteoporoza i osteopatia. - 1998. - Nr 1. - S. 18-22.
9. Smith R. Badanie osteoporozy // Clin. endokr. - 1996. - Cz. 44(4). - str. 361-374.
10. Leparsky E.A., Skripnikova I.A. Diagnostyka i leczenie osteoporozy (aktualny stan wiedzy). - M., 1997. - S. 26.
11. Praet J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Ryzyko osteoporozy u mężczyzn z przewlekłym zapaleniem oskrzeli // Osteoporos Int. - 1992. - Cz. 2. - s. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Zmniejszająca się masa kostna u mężczyzn z przewlekłą chorobą płuc. Wkład leczenia glucocrticoudem, wskaźnikiem masy ciała i funkcją gonad // Klatka piersiowa. - 1999. - Cz. 116. - str. 1616-1624.
13. Incalzi RA, Caradonna P., Ra-nieri P. et al. Korelaty osteoporozy w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc // Respir. Med. - 2000. - Cz. 94. - str. 1079-1084.
14. McEvoy CO, Ensrud KE, Bender E. et al. Związek między stosowaniem kortykosteroidów a złamaniami kręgów u starszych mężczyzn z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc // Am. J. Respir. Krytyk. Pielęgnacja med. - 1998. - Cz. 157. - s. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernandes J.L., Gomez F. i in. Gęstość mineralna kości jest związana z rozedmą płuc i czynnością płuc w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc // J. Bone Miner. Rez. - 1999. - Cz. 14 (dodatek). — SU 331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Wytyczne kliniczne. Część I./Zasady postępowania z chorymi z zaostrzeniami przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. // International Journal of Medical Practice.
17. Chuchalin A.G. Przewlekła obturacyjna choroba płuc i choroby współistniejące // Zdrowie Ukrainy. - 2008r. - Nr 15-16. - S. 37-39.

Do cytowania: Dvoretsky LI Przewlekła obturacyjna choroba płuc i osteoporoza // BC. 2004. nr 14. 821

Praktyka kliniczna wskazuje na występowanie różnych patologii pozapłucnych u chorych na POChP, co determinuje charakterystykę przebiegu choroby i postępowania w tej kategorii chorych. Interpretacja istniejącej patologii pozapłucnej nie zawsze jest jednoznaczna pod kątem jej patogenetycznego związku z POChP, ponieważ wielu pacjentów (zwłaszcza w podeszłym wieku) charakteryzuje się współwystępowaniem. Jednak w takich sytuacjach klinicznych szczególne znaczenie ma wczesne rozpoznanie patologii pozapłucnej i wybór odpowiednich programów leczenia. Dotyczy to takich chorób jak nadciśnienie tętnicze, utrata masy ciała, refluks żołądkowo-przełykowy, otyłość, zespół bezdechu sennego, osteoporoza i szereg innych schorzeń. W artykule omówiono jeden z ważnych współczesnych problemów medycznych i społecznych osteoporozy (OP) w świetle współwystępowania tej choroby z POChP. Według współczesnych koncepcji OP charakteryzuje się ubytkiem masy kostnej, naruszeniem mikroarchitektoniki kości oraz zwiększonym ryzykiem złamań, co przesądza o medycznym i społecznym znaczeniu tej patologii. Istnieją pierwotne (postmenopauzalne i starcze) i wtórne OP (na tle różnych chorób i leczenia niektórymi lekami). Wśród wtórnych OP jako jedną z przyczyn pojawiają się różne choroby płuc, w tym POChP. Jednak dla szerokiego grona praktyków rzeczywistość OP u pacjentów z POChP, jej znaczenie kliniczne, możliwe mechanizmy powstawania i postępowania z pacjentami z tą kombinacją pozostają mało znane.

Praktyka kliniczna wskazuje na występowanie różnych patologii pozapłucnych u chorych na POChP, co determinuje charakterystykę przebiegu choroby i postępowania w tej kategorii chorych. Interpretacja istniejącej patologii pozapłucnej nie zawsze jest jednoznaczna pod kątem jej patogenetycznego związku z POChP, ponieważ wielu pacjentów (zwłaszcza w podeszłym wieku) charakteryzuje się współwystępowaniem. Jednak w takich sytuacjach klinicznych szczególne znaczenie ma wczesne rozpoznanie patologii pozapłucnej i wybór odpowiednich programów leczenia. Dotyczy to takich chorób jak nadciśnienie tętnicze, utrata masy ciała, refluks żołądkowo-przełykowy, otyłość, zespół bezdechu sennego, osteoporoza i szereg innych schorzeń. W artykule omówiono jeden z ważnych współczesnych problemów medycznych i społecznych osteoporozy (OP) w świetle współwystępowania tej choroby z POChP. Według współczesnych koncepcji OP charakteryzuje się ubytkiem masy kostnej, naruszeniem mikroarchitektoniki kości oraz zwiększonym ryzykiem złamań, co przesądza o medycznym i społecznym znaczeniu tej patologii. Wyróżnić podstawowy (postmenopauzalne i starcze) i drugorzędny OP (na tle różnych chorób i leczenia niektórymi lekami). Wśród wtórnych OP jako jedną z przyczyn pojawiają się różne choroby płuc, w tym POChP. Jednak dla szerokiego grona praktyków rzeczywistość OP u pacjentów z POChP, jej znaczenie kliniczne, możliwe mechanizmy powstawania i postępowania z pacjentami z tą kombinacją pozostają mało znane.

Epidemiologia

Jeśli weźmiemy pod uwagę dane epidemiologiczne dotyczące częstości OP i POChP, to widoczna jest wyraźna tendencja do wzrostu zapadalności wraz z wiekiem. Wydawałoby się zatem, że można mówić o naturalnym „wiekowym współwystępowaniu” POChP i AP. Czynnik ten nie budzi wątpliwości, jednak dostępne badania na ten temat wskazują, że w rozwoju OZT u chorych na POChP może odgrywać rolę szereg innych przyczyn, z których część nie budzi wątpliwości, inne wymagają wyjaśnienia. Podobno jedną z pierwszych prac poświęconych badaniu możliwego związku OP z przewlekłymi chorobami płuc było badanie gęstości mineralnej kości (BMD) u pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, która okazała się niższa w porównaniu z grupą kontrolną dobraną wiekowo Grupa. W późniejszych badaniach ustalono wysoką częstość występowania osteopenii i OP u chorych na POChP, sięgającą 60%, a wraz z postępem POChP częściej wykrywano OP. Stwierdzono wysoką częstość występowania AP u pacjentów ze schyłkową postacią różnych przewlekłych chorób płuc (w tym POChP), którzy są kandydatami do przeszczepu płuc. BMD kręgosłupa i biodra w porównywalnych grupach wiekowych było obniżone zarówno przed, jak i po przeszczepie.

Główne predyktory niskiego BMD okazał się wskaźnik masy ciała oraz dawka glikokortykoidów (GKS) przyjmowana przez pacjentów. W tym badaniu i w kolejnych badaniach zwrócono uwagę na niższą BMD, a także zwiększone ryzyko złamań kręgów u chorych na POChP leczonych doustnymi GKS. Wyniki te dały podstawy do przypisania GC głównej roli w rozwoju OP u chorych na POChP. Tymczasem kolejne badania nie potwierdziły priorytetowej roli GKS w rozwoju OP w POChP, gdyż u chorych na POChP stwierdzano spadek BMD, niezależnie od przepisywania GKS, chociaż te drugie zmniejszały BMD w większym stopniu. Jednym z pośrednich objawów AP u chorych na POChP było częstość złamań kręgów i innych złamań . Warto wspomnieć, że na częstość występowania złamań kręgów i zaburzenia metabolizmu kostnego u chorych na POChP zwrócono uwagę we wcześniejszym badaniu, w którym autorzy nie byli w stanie wykryć wzrostu ryzyka złamań kręgów u chorych na POChP nieotrzymujących GKS . W jednym badaniu badającym związek złamań kręgów z leczeniem HA stwierdzono, że u 117 pacjentów z POChP, którzy nigdy nie otrzymywali HA, 70 pacjentów leczonych HA wziewnie i 125 pacjentów leczonych HA w jamie ustnej, częstość złamań jednego lub więcej kręgów wynosiła 48,7 %, odpowiednio 57,1% i 63,3%. Pacjenci leczeni ogólnoustrojowymi glikokortykosteroidami byli bardziej narażeni na liczne złamania. W innym badaniu złamania kręgów odnotowano u 12,4% pacjentów z POChP z umiarkowanymi zaburzeniami czynnościowymi (FEV 1 77% wartości należnej), którzy nie otrzymywali kortykosteroidów. Wśród pacjentów z chorobami płuc (głównie POChP z FEV 1 poniżej 80% normy), którzy nigdy nie otrzymywali GKS, OP (BMD kręgosłupa i biodra w teście T poniżej – 2,5 odchylenia standardowego) notowano 4 razy częściej niż w grupie kontrolnej. Według innych danych BMD kręgosłupa i biodra u mężczyzn z POChP i nieleczonych GKS było istotnie niższe w porównaniu z grupą kontrolną w tym samym wieku. Warto zauważyć, że badania te dotyczyły mężczyzn, co samo w sobie jest faktem interesującym, ponieważ dane dotyczące epidemiologii i czynników ryzyka OP u mężczyzn są nieliczne i sprzeczne. Na uwagę zasługuje badanie BMD u 20 chorych na POChP i 24 chorych na astmę oskrzelową (BA), którzy nie otrzymywali GKS. Wszyscy pacjenci byli kobietami w średnim wieku 74 lat. W szczególności średnie wartości BMD całego kośćca i kręgosłupa były istotnie niższe u chorych na POChP w porównaniu z chorymi na AZS. Częstość AP u chorych na POChP i BA wyniosła odpowiednio 50% i 21%. Wartości BMD całego szkieletu i kręgosłupa korelowały ze wskaźnikiem masy ciała, natomiast nie stwierdzono korelacji BMD z innymi danymi biochemicznymi, czynnościowymi i antropometrycznymi. Ważną zaletą tego badania było wykluczenie wpływu GKS na rozwój OZT, ponieważ żaden z badanych pacjentów z POChP i BA nie otrzymał GKS. Fakt ten umożliwia przesunięcie akcentu w czynnikach ryzyka OP u chorych na POChP z leczenia GKS na inne czynniki. Uzyskane dane pozwalają stwierdzić, że POChP może być jednym z niezależnych czynników ryzyka rozwoju AP . Mechanizmy rozwoju AP u chorych na POChP Głównymi przyczynami i mechanizmami rozwoju OP w POChP mogą być: - palenie tytoniu; - niska masa ciała; - niedobór witaminy D; - hipogonadyzm; - hipomobilność; - terapia glikokortykosteroidami.

Palenie jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju OP u kobiet i mężczyzn. BMD u palaczy (powyżej 20 paczkolat) jest o 12% mniejsze niż u osób niepalących, a ryzyko złamań kręgów i szyjki kości udowej u palaczy jest większe niż u osób niepalących. Palenie w połączeniu z nadmiernym spożyciem alkoholu zwiększa ryzyko rozwoju OP i złamań kości. U palaczy i nadużywających alkoholu względne ryzyko złamań kręgów w grupie wiekowej 60-69 lat wynosi 3, a wśród osób powyżej 70. roku życia sięga 20,2. Patofizjologiczne mechanizmy wpływu palenia na BMD pozostają niejasne. Sugeruje się możliwą rolę obniżenia poziomu estrogenów u palaczy, zmniejszenie wchłaniania wapnia w jelitach w porównaniu z osobami niepalącymi. Palenie tytoniu (liczba paczkolat) u chorych na POChP jest dodatkowym czynnikiem zaburzeń gospodarki kostnej, wpływającym głównie na kościotwórstwo. Stwierdzono dodatnią korelację między markerem kościotworzenia (osteokalcyną), BMD a wskaźnikiem paczkolat. Tak więc palenie jest częstym czynnikiem ryzyka rozwoju POChP i OP. Ponieważ jednak prawie każdy pacjent z POChP jest palaczem, trudno jest określić rzeczywisty wkład palenia i samej patologii oskrzelowo-płucnej w rozwój OP w tej kategorii chorych.

Niedobór witaminy D .

Witamina D (cholekalcyferol) odgrywa ważną rolę w mineralizacji macierzy kostnej. W przeciwieństwie do innych witamin, cholekalcyferol nie pochodzi tylko z pożywienia, ale jest syntetyzowany w skórze pod wpływem promieni ultrafioletowych. Dietetyczna witamina D (cholekalcyferol lub ergokalcyferol) jest przekształcana w wątrobie pod wpływem 25-hydroksylazy w nieaktywną 25-hydroksywitaminę D (25-(OH)D3), która następnie jest przekształcana w nerkach pod wpływem 1-? -hydroksylazy do biologicznie aktywnej postaci 1,25-dihydroksywitaminy D 3 . Ten ostatni zapewnia (wzmacnia) wchłanianie wapnia w jelicie, zwiększa aktywność osteoblastów, zmniejsza wydzielanie PTH. W związku z powyższym niedobór witaminy D może mieć nie tylko genezę pokarmową lub być konsekwencją złego wchłaniania, ale może również wystąpić przy niedostatecznej ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe, zmianach skórnych i patologii nerek. Co dzieje się z witaminą D u pacjentów z POChP? Znaczący spadek poziomu 25-hydroksywitaminy D odnotowano u pacjentów płci męskiej z POChP nieotrzymujących terapii glikokortykosteroidami w porównaniu z grupą kontrolną dobraną pod względem wieku. Stwierdzono korelację między poziomem nieaktywnej formy witaminy D a ekspozycją na światło słoneczne. Istotny spadek poziomu 25-hydroksywitaminy D stwierdzono u 35% chorych ze schyłkową POChP przed przeszczepieniem płuca. Wielu chorych na POChP z powodu ciężkiej niewydolności oddechowej ma ograniczone możliwości aktywnego poruszania się i praktycznie nie wychodzi z domu, a co za tym idzie, jest pozbawionych światła słonecznego. Sytuacja ta pogarsza się u chorych w podeszłym wieku z POChP, obciążonych różnymi chorobami (choroba zwyrodnieniowa stawów, przebyte udary mózgu, parkinsonizm, niewydolność serca itp.), powodując u tych pacjentów hipomobilność. U takich pacjentów niedostateczna ekspozycja na światło słoneczne staje się kluczowa w rozwoju niedoboru witaminy D. Niedobór witaminy D ma szczególne znaczenie u pacjentów w podeszłym wieku, którzy rzadko opuszczają dom i przez to są pozbawieni światła słonecznego, a także w przypadku występowania chorób związanych z wiekiem zmiany w funkcjonowaniu skóry i nerek, niedobory żywieniowe. Wykazano, że u osób pozbawionych słońca zawartość 25-(OH)D i 1,25-(OH) 2 była niższa w porównaniu z grupą osób starszych, które nie miały ograniczeń ruchowych. U 54% osób w podeszłym wieku u rodziny goszczącej oraz u 38% pacjentów domów pomocy społecznej zawartość 25-(OH)D wynosiła poniżej 25 nmol/l (norma 25-137 nmol/l). Jednocześnie stwierdzono odwrotną zależność między poziomem 25-(OH)D a PTH, co może być dodatkowym czynnikiem ryzyka rozwoju AP. Zatem jednym z mechanizmów rozwoju OP u chorych na POChP może być niedobór witaminy D z różnych przyczyn (niewystarczające nasłonecznienie, czynniki żywieniowe itp.)

Utrata masy ciała .

Wiadomo, że BMD jest bezpośrednio skorelowane ze wskaźnikiem masy ciała (BMI). BMD jest niższe przy niższym BMI zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, co z jednej strony można tłumaczyć spadkiem obciążenia kości, a z drugiej wyższym poziomem estrogenu u osób z nadwagą z powodu do zwiększonej konwersji testosteronu do estrogenu w tkance tłuszczowej. Wysoki poziom estradiolu u otyłych mężczyzn i kobiet koreluje z wysokim BMD. Wielu pacjentów z POChP doświadcza utraty masy ciała w miarę postępu choroby, zwłaszcza wśród pacjentów z tzw. rozedmową postacią POChP. Kiedyś wprowadzono nawet taki termin, jak „kacheksja płucna”. O utracie masy ciała mówi się wtedy, gdy wskaźnik masy ciała (BMI), charakteryzujący stosunek masy ciała do powierzchni ciała, jest mniejszy niż 20 kg/m2. Istnieje wiele hipotez dotyczących mechanizmów leżących u podstaw utraty masy ciała w POChP, w tym niewystarczającego spożycia pokarmu, zwiększonego wydatku energetycznego, ogólnoustrojowego stanu zapalnego, niedotlenienia tkanek i farmakoterapii. Najniższe wartości BMD obserwowano u chorych na POChP ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) poniżej średniej, a dodatnią korelację stwierdzono między BMD a BMI. Według innych danych BMI był predyktorem OP u chorych na POChP. Chorzy na POChP z OP mieli niższy BMI i tkankę tłuszczową, niższe FEV1 i VC w porównaniu z chorymi, u których rozpoznano osteopenię.

hipogonadyzm .

Różne choroby przewlekłe, farmakoterapia, w szczególności leczenie glikokortykosteroidami, prowadzą do obniżenia poziomu hormonów płciowych. Tak więc stosowanie dużych dawek glikokortykosteroidów u młodych mężczyzn przy różnych schorzeniach powoduje spadek poziomu testosteronu o 47%. U pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc, wśród których główną grupę stanowili chorzy na POChP z niskim BMD, spadek poziomu w surowicy o 17? -estradiolu, co dało autorom podstawę do wyodrębnienia chorych na POChP z niską zawartością 17? -estradiol w grupie szczególnego ryzyka rozwoju OP.

Hipomobilność i zmniejszona siła mięśni .

Wiadomo, że dla zachowania masy kostnej niezbędna jest aktywność fizyczna, której spadek (neurologiczny, kostno-stawowy i inne patologie) przyczynia się do zmniejszenia BMD. Wielu chorych na POChP z ciężką niewydolnością oddechową, często przebywających w szpitalach, prowadzi nieaktywny tryb życia. Mają zmniejszoną tolerancję wysiłku z wielu powodów, w tym duszności, osłabienia mięśni i innych czynników. Duszność u chorych na POChP jest głównym czynnikiem pogarszającym jakość życia i ograniczającym aktywność chorych. Przy niedostatecznej kontroli POChP, a zwłaszcza u chorych w III-IV stadium choroby, dochodzi do błędnego koła, w którym niska aktywność fizyczna chorego na POChP z powodu niewydolności oddechowej jest czynnikiem ryzyka rozwoju OZT, a złamania kręgów i inne złamania wynikające z AP dodatkowo pogarszają hipomobilność tych pacjentów. Niska aktywność fizyczna wraz z osłabieniem mięśniowym są czynnikami ryzyka upadków prowadzących do złamań kości u pacjentów z OP. Szereg badań wykazało odwrotną zależność między aktywnością fizyczną a ryzykiem złamań szyjki kości udowej, a także zwiększonym ryzykiem złamań szyjki kości udowej u kobiet po menopauzie, które doświadczają trudności ze wstawaniem, ograniczeniami w pracach domowych, chodzeniu, staniu.

niedotlenienie .

Wpływ przewlekłej hipoksji u chorych na POChP na metabolizm kości i BMD pozostaje niejasny. Hipotetycznie taki mechanizm jest całkiem możliwy, ponieważ niektóre badania ujawniły związek między BMD a nasileniem obturacji oskrzeli, co ostatecznie prowadzi do powstania niedotlenienia pęcherzyków płucnych, a następnie hipoksemii tętniczej. Pośrednim potwierdzeniem możliwej roli hipoksji w zaburzeniu metabolizmu kostnego w rozedmie płuc mogą być wyniki badań eksperymentalnych. U chomików po 3 tygodniach od rozedmy doświadczalnej spowodowanej działaniem elastazy BMD kości udowej, odporność na złamania, powierzchnia korowa i wskaźnik mineralizacji okostnej były niższe niż w grupie kontrolnej odpowiednio o 8%, 6%, 8,4% i 27%. Zaobserwowano paralelizm między wskaźnikami kościotworzenia i resorpcji z jednej strony, a zmianami w strukturze i wytrzymałości kości z drugiej. Można przypuszczać, że zniszczenie pęcherzyków płucnych w rozedmie doświadczalnej prowadzi do zmniejszenia łożyska włośniczkowego wraz z rozwojem niedotlenienia, co skutkuje zaburzeniami metabolizmu kostnego. Podobna sytuacja występuje u pacjentów z ciężką rozedmą płuc (odmiana rozedmowa POChP).

Rola glikokortykosteroidów w rozwoju AP u chorych na POChP

Ponieważ jednym ze skutków ubocznych terapii glikokortykosteroidami jest rozwój OP, naturalnym jest, że główną uwagę badaczy zwrócono na wpływ GKS na BMD i częstość złamań kości u pacjentów leczonych GKS. Większość z tych badań dotyczy pacjentów z astmą leczonych ogólnoustrojowymi i wziewnymi glikokortykosteroidami. Wyniki tych badań są niejednoznaczne i można je z grubsza podzielić na dwie grupy. O ile w jednej grupie stwierdzono spadek BMD u pacjentów otrzymujących wziewne GKS, o tyle w drugiej grupie badań nie stwierdzono negatywnego wpływu IG na BMD u chorych na astmę. Należy zwrócić uwagę na znaczną heterogeniczność badanych grup (czas trwania leczenia, różne leki, dawki IG, nośnik dostarczający leki itp.). Ponadto część badanych pacjentów otrzymywała w przeszłości doustne GKS, co nie pozwala na jednoznaczną interpretację uzyskanych wyników. Analiza badań nad wpływem ICS na BMD u chorych na astmę sugeruje, że generalnie ICS nie zmniejszają istotnie BMD, chociaż negatywny efekt może być bardziej widoczny u pacjentów, którzy przez wiele lat otrzymywali duże dawki ICS (kategoria dowodu C). Według niektórych danych istnieje odwrotna zależność między skumulowaną dawką IGK z jednej strony, a BMD kręgosłupa i bliższego końca kości udowej z drugiej. Każde podwojenie skumulowanej dawki IGK prowadzi do zmniejszenia BMD kręgów lędźwiowych o 0,16 odchylenia standardowego. Leczenie IHC dzienną dawką 2000 mcg przez 7 lat zdaniem autorów zmniejsza BMD o 1 odchylenie standardowe, co podwaja ryzyko złamań w porównaniu z chorymi leczonymi IHC w dawce nie większej niż 200 mcg. Istnieje znacznie mniej badań dotyczących wpływu ICS na BMD w POChP. W randomizowanym prospektywnym 3-letnim badaniu u 359 chorych na POChP leczonych wziewnie triamcynolonem w dawce 1200 mcg odnotowano zmniejszenie BMD szyjki kości udowej o 2%. W grupie kontrolnej otrzymującej placebo zmniejszenie BMD wyniosło 0,22%. Jednocześnie inne randomizowane, prospektywne, kontrolowane placebo badanie nie wykazało istotnych zmian BMD po 3 latach, ani w grupie pacjentów otrzymujących IG (budezonid 800 μg dziennie), ani w grupie placebo. Spośród 1116 pacjentów z łagodną do umiarkowanej POChP w wieku 40-69 lat, 559 pacjentów otrzymało terapię wziewną triamcynolonem w dawce dziennej 1200 mcg (Grupa 1), a 557 pacjentów otrzymało placebo (Grupa 2). Po 40 miesiącach stwierdzono istotny spadek BMD kręgów i kości udowej wśród pacjentek z grupy 1. Częstość złamań kręgów u chorych na POChP leczonych ogólnoustrojowymi GKS sięgała 63%, podczas gdy wśród pacjentów nieotrzymujących GKS wykryto je w 49% przypadków. U wszystkich chorych złamania częściej dotyczyły odcinka piersiowego niż lędźwiowego. U osób leczonych układowymi GKS obserwowano liczne złamania kręgów. Według retrospektywnej analizy kohortowej ryzyko złamań kręgów było większe u chorych na POChP leczonych doustnymi GKS i wynosiło 2,6 w porównaniu z grupą kontrolną. Warto zauważyć, że ta sama grupa badaczy stwierdziła zwiększone ryzyko złamań kręgów (2,5) u chorych na POChP leczonych dużymi dawkami wziewnych GKS (powyżej 700 mcg/dobę beklometazonu) w porównaniu z grupą kontrolną. Jednocześnie nie stwierdzono różnicy w częstości złamań kręgów u pacjentów leczonych GKS i otrzymujących wyłącznie leki rozszerzające oskrzela, co dało autorom podstawę do uznania POChP za czynnik ryzyka OP, a nie leczenia tej choroby. Zaobserwowano zwiększone ryzyko złamań pozakręgowych u pacjentów z POChP, którzy otrzymywali GKS wziewnie w dawkach 700 mcg równoważnych beklometazonowi w porównaniu z pacjentami nieleczonymi GKS. Równolegle z oceną BMD badano wskaźniki kościotwórcze u chorych na POChP oraz wpływ HA na nich na podstawie badania niektórych markerów kościotwórczych (osteokalcyny itp.). Poziom osteokalcyny u pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli był niższy niż u mężczyzn z grupy kontrolnej, a w leczeniu GC poziom tego markera kościotwórczego był istotnie niższy (1,0 ± 0,6 ng/ml) w porównaniu z pacjentami, którzy nie otrzymał GC (1, 9(12 ng/ml). Uzyskane dane wskazują na naruszenie procesu tworzenia kości u pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, a także nasilenie tych zaburzeń przy przepisywaniu HA. Te ostatnie zaburzają tworzenie kości z powodu hamowania aktywności osteoblastów, a efekt ten obserwuje się już w ciągu 48 godzin po podaniu glikokortykosteroidów, co wykazano przy przepisywaniu ochotnikom prednizolonu w dawce 60 mg. Należy podkreślić, że spadek poziomu osteokalcyny obserwowano przy przepisywaniu zarówno i wziewnych. Wraz z hamowaniem aktywności osteoblastów, GKS mogą przyspieszać procesy resorpcji kości poprzez zmniejszenie wchłaniania jelitowego i zwiększenie wydalania wapnia z moczem, a następnie wzrost poziomu parathormonu (wtórna nadczynność przytarczyc), który aktywuje funkcję osteoklastów i tym samym stymuluje resorpcję kości. Stwierdzono odwrotną korelację między wskaźnikami masy kostnej a markerem resorpcji kości N-telopeptydem u pacjentów z POChP i innymi przewlekłymi chorobami płuc. Główne mechanizmy OZT indukowanego przez glikokortykosteroidy przedstawiono na rycinie 1. Tym samym podawanie ogólnoustrojowych GKS pacjentom z POChP w istotny sposób przyczynia się do zmniejszenia BMD w tej kategorii chorych i jest dodatkowym czynnikiem ryzyka rozwoju OZT i złamania. Istnieje korelacja ryzyka OP z czasem trwania leczenia, dobową i skumulowaną dawką GKS. GKS wziewne w dużych dawkach mogą powodować zmniejszenie BMD, chociaż ryzyko rozwoju osteopenii i OP jest mniejsze niż w przypadku ogólnoustrojowych GKS. Jednak wpływ IG na BMD u chorych na POChP wymaga dalszych badań. Możliwe mechanizmy rozwoju OP u chorych na POChP przedstawiono na rycinie 2.

Kliniczne znaczenie OP u chorych na POChP

Rozpoznanie i weryfikacja OP u chorych na POChP jest spóźniona i zwykle podejrzenie nasuwa się dopiero w przypadku złamań kości o różnej lokalizacji. Można to tłumaczyć faktem, że główna uwaga lekarza sprawującego opiekę nad chorymi na POChP jest zwykle skupiona na nasileniu objawów ze strony układu oddechowego oraz wskaźnikach czynnościowych warunkujących jakość życia, a także na ilości stosowanej i niefarmakologicznej terapii w przebiegu choroby. tej kategorii pacjentów.

Głównymi objawami klinicznymi OP są ból i złamania. , chociaż utrata masy kostnej może przebiegać bezobjawowo, a złamania kości są pierwszym objawem OP. Występowanie złamań ma negatywny wpływ na jakość życia ogółu pacjentów, zwłaszcza chorych na POChP. Typową lokalizacją złamań u pacjentów z OP jest kręgosłup i bliższy odcinek kości udowej. Kliniczne znaczenie złamań kręgów u chorych na POChP polega na pogorszeniu wydolności czynnościowej płuc na skutek występowania dolegliwości bólowych oraz postępującej kifozie odcinka piersiowego kręgosłupa, a następnie restrykcyjnej niewydolności oddechowej. Tak więc w badaniu 9 niepalących pacjentów z ciężką kifoskoliozą FVC wyniósł 29%, a całkowita pojemność płuc 44% wartości należnej, podczas gdy stosunek FEV 1 / FVC mieścił się w granicach normy. W badaniu 74 kobiet z OP każde złamanie kręgów piersiowych zmniejszyło FVC o około 9%. Deformacje kręgosłupa wynikające ze złamań osteoporotycznych kręgów mają negatywny wpływ na funkcję oddychania zewnętrznego. W kifozie kręgów u kobiet z OP wartości VC, TL, pojemność wdechowa płuc oraz ruchomość boczna i pionowa żeber są znacznie obniżone w porównaniu do zdrowych kobiet w tym samym wieku. Jednocześnie stwierdzono ujemną korelację między kątem kifozy a badanymi parametrami funkcji oddychania zewnętrznego. Należy podkreślić, że o ile u osób z prawidłową czynnością płuc stwierdzone zmiany objętości płuc nie są istotne, o tyle u chorych na POChP nawet minimalne pogorszenie czynności oddechowej może nasilić zaburzenia czynnościowe, pogarszając jakość życia chorych. Ponadto istnieją dowody na to, że złamania kręgów zwiększają ryzyko zgonu u pacjentów z POChP. Znaczenie kliniczne złamań kręgów u tych pacjentów polegało na zwiększonym ryzyku zaostrzeń POChP, rozwoju u nich zapalenia płuc, które często kończyło się zgonem. Najpoważniejszym następstwem OP są złamania szyjki kości udowej, których ryzyko wzrasta wraz ze spadkiem BMD oraz współistniejącymi chorobami przewlekłymi. Występowanie złamań szyjki kości udowej prowadzi do hipomobilności, która nasila zaburzenia czynnościowe u chorych na POChP, uzależnia chorych od opiekunów oraz zwiększa śmiertelność chorych, zwłaszcza starszych i starczych. Dane te wskazują, że AP z późniejszymi złamaniami kręgosłupa i innych kości jest poważnym problemem u chorych na POChP w podeszłym wieku i wymaga wczesnego wykrycia w celu skorygowania i zapobiegania postępującej redukcji BMD. Rycina 3 przedstawia główne konsekwencje i znaczenie kliniczne OP u chorych na POChP. Obecnie Złotym standardem w diagnostyce OP lub osteopenii jest absorpcjometria rentgenowska o podwójnej energii. (DXA). Jednak ze względu na jej wysoki koszt i stosunkowo małą dostępność wykrycie OP i wyznaczenie odpowiedniego leczenia u wielu chorych, w tym chorych na POChP, następuje z opóźnieniem. Nie powiodły się próby wykorzystania metod densytometrii ultradźwiękowej kości piętowej do wczesnego rozpoznania OP u chorych na POChP, nawet przy dodatkowym wykorzystaniu specjalnego kwestionariusza. Metoda ta okazała się mniej czuła niż DXA w diagnostyce OP i osteopenii u pacjentów z różnymi chorobami płuc. Autorzy podkreślają, że ocena ultrasonograficzna nie może być stosowana jako narzędzie przesiewowe w wykrywaniu niskiego BMD. Metabolizm kostny ocenia się za pomocą niektórych markerów - C-telopeptydu i N-telopeptydu w surowicy, specyficznej dla kości aktywności fosfatazy alkalicznej. Z punktu widzenia współczesnego rozumienia mechanizmów powstawania złamań kości w OP ostatnio omówiono pojęcie jakości kości oraz kryteria oceny skuteczności leków przeciw osteoporozie. Ponieważ obecnie nie ma dowodów na paralelę między wzrostem BMD a spadkiem częstości złamań, można sądzić, że niektóre leki zmniejszają ryzyko złamań bardziej ze względu na wpływ na jakość kości niż na BMD. Jakość kości ocenia się za pomocą ultrasonografii, rezonansu magnetycznego, obwodowej tomografii komputerowej i biopsji kości.

Leczenie i profilaktyka OP u chorych na POChP

Kontrola patologii pozapłucnej u chorych na POChP jest istotnym elementem postępowania z tą kategorią chorych. W przypadku OP ta pozycja lekarza prowadzącego ma szczególne znaczenie ze względu na ryzyko złamań kręgosłupa i szyjki kości udowej, które istotnie pogarszają nie tylko czynność płuc, ale także jakość życia tych pacjentów. Postępowanie z chorymi na POChP w skojarzeniu z OP obejmuje: - kontrolę POChP w fazie zaostrzeń i remisji (leki rozszerzające oskrzela, mukolityki, antybiotyki, glikokortykosteroidy, szczepionki, rehabilitację, kinezyterapię, programy edukacyjne itp.); - kontrola współistniejącej patologii; - aktywność fizyczna; - walka z niedoborami pokarmowymi; - leki przeciw osteoporozie. Badania nad stosowaniem leków przeciwosteoporotycznych u chorych na POChP dotyczą głównie chorych otrzymujących glikokortykosteroidy, które są udowodnionym czynnikiem ryzyka OP.

Preparaty witaminy D i wapnia .

Uzyskane dane dotyczące występowania niedoboru witaminy D u chorych na POChP są podstawą do przepisywania tym pacjentom witaminy D. Szczególne znaczenie mają aktywne metabolity witaminy D (alfakalcydol i kalcytriol), które normalizują wchłanianie i gospodarkę wapniową, zmniejszają PTH wydzielanie wraz ze stymulacją tworzenia kości. U pacjentów otrzymujących ogólnoustrojowe GKS wskazane jest przepisywanie preparatów wapnia (1000-1500 mg wapnia pierwiastkowego na dobę), biorąc pod uwagę zmniejszenie wchłaniania jelitowego wapnia i zwiększenie jego wydalania z moczem. Szereg badań z randomizacją wykazało skuteczność łącznego stosowania preparatów witaminy D i wapnia w profilaktyce OP u pacjentów długotrwale przyjmujących systemowo GKS. Jednocześnie zaleca się kontrolowanie poziomu wapnia we krwi iw moczu.

Hormonalna terapia zastępcza .

Niedobór testosteronu u mężczyzn z POChP, nasilający się podczas leczenia ogólnoustrojowymi GKS, jest jednym z czynników rozwoju OP w tej kategorii chorych. Podanie testosteronu w skojarzeniu z 1000 mg wapnia pacjentom z AZS przyjmującym systemowo GKS według niektórych doniesień zwiększa BMD odcinka lędźwiowego kręgosłupa o 5%, przy spadku BMD o 0,1% w grupie kontrolnej po 2 latach stosowania leczenie. Biorąc pod uwagę spadek masy mięśniowej u chorych na POChP oraz działanie kataboliczne GKS, podawanie testosteronu może mieć również dodatkowe wskazania do zwiększenia masy mięśniowej i redukcji tkanki tłuszczowej. Wyznaczenie na rok hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) kobietom po menopauzie, które otrzymały ogólnoustrojowe GKS z powodu BA, przyczyniło się do wzrostu BMD kręgów lędźwiowych o 4,1%, natomiast w grupie pacjentek nieotrzymujących HTZ odnotowano dalszy spadek BMD o 3,4%.

kalcytonina .

Jednym ze skutecznych leków przeciw osteoporozie, hamującym resorpcję kości i stymulującym tworzenie kości, jest kalcytonina łososiowa, która 20-40 razy przewyższa aktywność kalcytoniny ludzkiej i sprzyja mineralizacji kości bez obniżania poziomu wapnia we krwi. Według WHO syntetyczna kalcytonina łososiowa (lek miakalcowy ) zmniejsza o 55% częstość złamań kręgów io 66% złamań szyjki kości udowej i kości przedramienia. Dwa badania skuteczności kalcytoniny u kobiet po menopauzie w okresie 5 lat wykazały, że kalcytonina łososiowa zmniejszała ryzyko złamań kręgów, przy czym poprawa jakości kości obserwowana była w większym stopniu niż wzrost BMD. Obecnie nie są dostępne dane dotyczące wpływu kalcytoniny na częstość złamań u pacjentów z POChP leczonych kortykosteroidami. Ważną właściwością kalcytoniny jest jej wyraźny i trwały efekt przeciwbólowy , co daje lekowi dodatkowe korzyści u pacjentów z OP z zespołem bólowym. Eliminacja dolegliwości bólowych w złamaniach osteoporotycznych u chorych na POChP pozwala uniknąć szeregu powikłań spowodowanych bólem (przedłużające się unieruchomienie, hipowentylacja, upośledzenie odkrztuszania), dodatkowego przepisywania leków przeciwbólowych, w tym NLPZ, na które niektórzy chorzy mogą być nadwrażliwi. Miacalcic można podawać pozajelitowo (wstrzyknięcia domięśniowe) i donosowo (aerozol do nosa). Przy donosowym stosowaniu kalcytoniny u pacjentów z BA, którzy przez długi czas przyjmowali doustnie prednizolon w dawce 10 mg dziennie, nastąpił wzrost BMD kręgosłupa o 2,8% przez 2 lata, podczas gdy wśród pacjentów leczonych wyłącznie wapniem preparatów BMD zmniejszyło się w tym okresie o 7,8%. U pacjentów z sarkoidozą po 1 roku leczenia prednizolonem nastąpił spadek BMD kręgosłupa o 13,95%, natomiast na tle powołania kalcytoniny BMD wzrósł o 0,2%. W otwartym badaniu kontrolowanym placebo u pacjentów z astmą stwierdzono, że w grupie leczonej kalcytoniną średni wzrost BMD kręgosłupa lędźwiowego wyniósł 2,7, natomiast w grupie pacjentów otrzymujących placebo wartości BMD zmniejszyły się o 2,8 (w obu grupach dodatkowo przepisywano wapń w dawce dziennej 1000 mg).

Bisfosfoniany .

Niewiele prac poświęcono badaniu skuteczności leczenia OP bisfosfonianami u pacjentów z różnymi chorobami płuc. Bisfosfoniany zwiększają BMD u pacjentów z AD leczonych doustnymi GKS. Jedno badanie bez grupy kontrolnej wykazało, że cykliczne wlewy pamidronianu w ciągu roku zwiększyły BMD kręgosłupa lędźwiowego o 3,4% u chorych na astmę leczonych doustnymi glikokortykosteroidami (średnia dzienna dawka prednizolonu 14 mg). W innym otwartym badaniu porównującym skuteczność etidronianu i preparatów wapnia w leczeniu OP wywołanego leczeniem GKS w różnych chorobach płuc wykazano wzrost BMD kręgosłupa o 3,8% rok po infuzji etidronianu w porównaniu ze spadkiem BMD o 3,6% u pacjentów, którzy otrzymywali suplementy wapnia. Dodatnią dynamikę BMD obserwowano pod wpływem preparatów wapnia lub leczenia skojarzonego preparatami wapnia i etidronianem u chorych na astmę leczonych dużymi dawkami GKS wziewnych (2 mg beklometazonu lub budezonidu). Po 18 miesiącach leczenia BMD zwiększyło się o 2-3% (z taką samą skutecznością w leczeniu preparatami wapniowymi jak i w terapii skojarzonej), natomiast u pacjentek nieotrzymujących żadnej terapii przeciw osteoporozie spadek BMD o 1% został nagrany.

fluorki należą do leków przeciw osteoporozie, które stymulują procesy tworzenia kości, które są naruszane podczas leczenia GC. W otwartym badaniu z randomizacją stosowanie przez 2 lata jednego z fluorków (monofluorofosforanu) w skojarzeniu z preparatem wapnia u chorych na POChP leczonych GKS przyczyniło się do zwiększenia BMD o 4% w porównaniu z 1,8% w grupie chorych który otrzymał tylko wapń. Jednak wzrostowi BMD podczas leczenia fluorkami nie towarzyszy istotne zmniejszenie częstości złamań kości.

Wytyczne kliniczne dotyczące postępowania z chorymi na POChP z OP lub czynnikami ryzyka OP: - kontrola POChP, niewydolności oddechowej, programy rehabilitacyjne; - zachęcanie pacjentów do aktywności fizycznej; - korekta niewydolności pokarmowej; - ocena BMD u chorych na POChP z dodatkowymi czynnikami ryzyka (mała masa ciała, ciężka niewydolność oddechowa, przebyte złamania itp.); - ocena IPC przed powołaniem Kodeksu Cywilnego; - ocena BMD u chorych na POChP otrzymujących systemowo (co 6-12 miesięcy) i wziewnie (12-24 miesiące) GKS; - podawanie witaminy D (400-800 IU/dobę) i preparatów wapnia (1000-1500 mg/dobę) chorym na POChP z czynnikami ryzyka OZT; - hormonalna terapia zastępcza u kobiet w okresie menopauzy i mężczyzn z hipogonadyzmem; - podawanie kalcytoniny lub bisfosfonianów pacjentom z POChP ze zweryfikowanym OP lub czynnikami ryzyka w przypadku niepowodzenia hormonalnej terapii zastępczej; - dynamiczna ocena BMD na tle terapii przeciw osteoporozie.

Literatura:

1. Praet JP, Peretz A., Rosenberg S. et al. Ryzyko osteoporozy u mężczyzn z przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Osteoporos Int 1992, 2.257-261
2. ShaneE., Silverberg S.J. Donovan D. i in. Osteoporoza u kandydatów do przeszczepu płuc ze schyłkową chorobą płuc. Am. J. Med., 1996, 101, 262-269;
3. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Zmniejszająca się masa kostna u mężczyzn z przewlekłą chorobą płuc. Wkład leczenia glucocrticoudem, wskaźnikiem masy ciała i gonadami
funkcja Klatka piersiowa, 1999, 116, 1616-1624;
4. Incalzi RA Caradonna P., Ranieri P. i in. Korelaty osteoporozy w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Oddech. Med. 2000, 94.1079-1084
5. McEvoy CO, Ensrud KE, Bender E. et al. Związek między stosowaniem kortykosteroidów a złamaniami kręgów u starszych mężczyzn z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.
Am. J. Respir. Crit Care Med. 1998, 157,704-709
6. Aris R.M. Neuringer IP, Weiner MA i in. Ciężka osteoporoza przed i po przeszczepie płuc. Skrzynia 1996, 109.1176-1183.
7. Riancho JA, Gonzalez MJ, DelArco C. et al. Złamania kompresyjne kręgów i metabolizm minerałów w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Klatka piersiowa, 1987, 42.962-966
8. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA i in. Długotrwałe leczenie wziewnym budezonidem u osób z łagodną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, które kontynuują palenie tytoniu. N Engl.J.Med 1999.340 1948-1953
9. Del Pino-Montes J., Fernandes J.L., Gomez F. i in. Gęstość mineralna kości jest związana z rozedmą płuc i czynnością płuc w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. J. Bone
Miner Res. 1999, 14 (uzupełnienie), SU331.

Jako rękopis

Wołkorezow Igor Aleksiejewicz

WCZESNE ROZPOZNAWANIE I LECZENIE OSTEOPOROZY

U PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ OBTURACYJNĄ CHOROBĄ

PŁUCO

Prace dyplomowe

Kandydat nauk medycznych

Woroneż - 2010

Praca została wykonana w Państwowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Szkolnictwa Zawodowego „Państwowa Akademia Medyczna Woroneż im. I.I. NN Burdenko” Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego (GOU VPO VSMA imienia N.N. Burdenko Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji)

^ Doradca naukowy: Doktor nauk medycznych

Prozorowa Galina Garaldowna

Oficjalni przeciwnicy: doktor nauk medycznych, prof

Nikitin Anatolij Władimirowicz

Kandydat nauk medycznych

Symbolokow Siergiej Iwanowicz

^ Wiodąca organizacja : SEI HPE „Kurski Państwowy Uniwersytet Medyczny” Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego

Obrona odbędzie się 1 grudnia 2010 r. o godz. 1300 na posiedzeniu rady rozprawy D.208.009.02 w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej VSMA. NN Burdenko Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji pod adresem: 394036, Woroneż, ul. uczeń, 10

Rozprawa znajduje się w bibliotece Państwowej Wyższej Szkolnictwa Zawodowego Państwowej Akademii Medycznej w Woroneżu. NN Burdenko Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji

Sekretarz naukowy

rada doktorska

AV Budniewski

^ OGÓLNY OPIS PRACY

Trafność tematu. Przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) definiuje się jako chorobę charakteryzującą się częściowo nieodwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które zwykle postępuje stopniowo i jest związane z odpowiedzią zapalną tkanki płucnej na podrażnienie przez różne czynniki chorobotwórcze i gazy (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Globalna strategia diagnozowania, leczenia i profilaktyki przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, 2007).

Ta definicja skupia się na oskrzelowo-płucnych objawach POChP. Jednocześnie w ostatnich latach coraz częściej dyskutuje się o pozapłucnych objawach POChP, z których najbardziej znanymi są zaburzenia metaboliczne i mięśniowo-szkieletowe: dysfunkcja mięśni szkieletowych, utrata masy ciała, osteoporoza itp. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O. N. i in., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Mediatorem niektórych z tych efektów ogólnoustrojowych może być wzrost stężenia mediatorów stanu zapalnego, w tym czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α), interleukiny-6, białka C-reaktywnego (CRP) i wolnych rodników tlenowych (Kochetkova E.A. i in. , 2004; Yang Y.M. i in., 2006).

W ostatnich latach w rozwoju tematyki POChP i ogólnoustrojowych objawów tej choroby zwrócono uwagę na badanie istoty osteoporozy, roli układu hormonalnego i zespołu metabolicznego w tej kategorii chorych. Fakt istotnego wpływu terapii glikokortykosteroidami (GKS) na metabolizm tkanki kostnej jest bezdyskusyjny; ustalono rasową i genetyczną predyspozycję do osteoporotycznego działania kortykosteroidów (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. i in., 2008). Programy terapeutyczne osteoporozy, w tym powołanie witaminy D, kalcytoniny, leków zawierających wapń, oczywiście dotyczą pacjentów z POChP, której przebieg był powikłany zaburzeniami metabolizmu kostnego.

Jednak obecnie nie ma algorytmów wczesnego rozpoznawania i leczenia osteoporozy u chorych na POChP oraz danych o potrzebie leczenia osteoporozy we wczesnych stadiach, w zależności od terapii patologii płuc, co decyduje o celowości badania.

^ Celem pracy doktorskiej jest na podstawie analizy czynników ryzyka, przebiegu klinicznego choroby oraz poziomu biomarkerów ogólnoustrojowego stanu zapalnego, w celu poprawy skuteczności działań terapeutycznych i profilaktycznych oraz jakości życia (QoL) chorych na POChP z osteoporozą.

^ Cele badań

Zbadanie cech przebiegu klinicznego POChP u chorych z zaburzeniami gęstości mineralnej kości (osteopenia, osteoporoza) w zależności od poziomu biomarkerów zapalenia układowego (TNF-α, CRP) w surowicy krwi;
Identyfikacja głównych czynników wpływających na jakość życia chorych na POChP z zaburzeniami gęstości mineralnej kości (osteopenia, osteoporoza);
Na podstawie analizy dynamiki ogólnoustrojowych markerów stanu zapalnego, w celu uzasadnienia możliwości terapii we wczesnych stadiach osteoporozy u pacjentów z umiarkowaną i ciężką POChP za pomocą alfakalcydolu i kwasu alendronowego.
Zbadanie skuteczności klinicznej złożonej terapii osteoporozy u chorych na POChP alfakalcydolem i kwasem alendronowym oraz ocena jej wpływu na jakość życia chorych.

^ Nowość naukowa

badano cechy przebiegu klinicznego POChP w połączeniu z zaburzeniami gęstości mineralnej kości w zależności od poziomu biomarkerów zapalenia układowego (TNF-α, CRP) w surowicy krwi;
uzasadnił terapię osteoporozy u pacjentów z umiarkowaną i ciężką POChP za pomocą alfakalcydolu i kwasu alendronowego na podstawie analizy dynamiki ogólnoustrojowych markerów stanu zapalnego;
Badano wpływ leczenia osteoporozy alfakalcydolem i kwasem alendronowym na jakość życia pacjentów z umiarkowaną i ciężką postacią POChP.

^ Praktyczne znaczenie. Badanie cech przebiegu klinicznego POChP u pacjentów z upośledzoną gęstością mineralną kości w zależności od poziomu markerów zapalenia ogólnoustrojowego umożliwia optymalizację złożonych programów leczenia chorób współistniejących (POChP + osteoporoza) oraz poprawę jakości życia pacjentów. Wykazano, że jedną z optymalnych opcji kompleksowego leczenia osteoporozy u chorych na POChP w stadium II-III może być zastosowanie alfakalcydolu (Alpha D3 TEVA) w dawce 1 μg/dobę. i kwas alendronowy (Tevanat) w dawce 70 mg raz w tygodniu, których stosowanie przez 12 miesięcy. pozwala na zmniejszenie nasilenia ogólnoustrojowego stanu zapalnego, częstości zaostrzeń POChP i częstości hospitalizacji chorych, zwiększenie gęstości mineralnej kości (BMD), tolerancji wysiłku i jakości życia chorych na POChP.

^ Wiarygodność i ważność wyników Badania zapewniają reprezentatywność próby, obszerność materiału pierwotnego, dokładność jego analizy jakościowej i ilościowej, systematyczność procedur badawczych oraz zastosowanie nowoczesnych metod statystycznego przetwarzania informacji.

^ Na obronę proponuje się następujące postanowienia:

Głównymi czynnikami wpływającymi na jakość życia chorych na POChP z zaburzeniami BMD są poziom ogólnoustrojowego biomarkera stanu zapalnego TNF-α, częstość zaostrzeń i hospitalizacji chorych na POChP, tolerancja wysiłku, stężenie białka ostrej fazy – CRP, T- kryterium i wartości FEV1.
Terapia osteoporozy u pacjentów z umiarkowaną i ciężką POChP za pomocą alfakalcydolu i kwasu alendronowego pozwala zmniejszyć częstość zaostrzeń POChP i hospitalizacji pacjentów, zwiększyć kryterium T i tolerancję wysiłku pacjentów z POChP, poprawić jakość życia pacjentów.
Badanie poziomu TNF-α u chorych na POChP z osteoporozą w dynamice pozwala monitorować skuteczność leczenia podtrzymującego chorób współistniejących, przewidywać liczbę zaostrzeń i hospitalizacji chorych.

^ Implementacja wyników badań

Wyniki badania zostały przetestowane na oddziałach pulmonologicznych Centralnego Miejskiego Szpitala Klinicznego w Lipiecku, Obwodowego Szpitala Klinicznego nr 1 w Woroneżu, Państwowego Szpitala Klinicznego nr 1 w Woroneżu, w praktyce edukacyjnej i klinicznej na Oddziale Ogólnej Praktyki Lekarskiej (Medycyna rodzinna) IPMO GOU VPO „Państwowa akademia medyczna w Woroneżu. NN Burdenko” Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego.

Wdrożenie wyników pozwala na uzyskanie efektu medycznego i społeczno-ekonomicznego poprzez poprawę skuteczności terapii osteoporozy we wczesnych stadiach oraz jakości życia chorych na POChP z upośledzoną gęstością mineralną kości.

^ Zatwierdzenie pracy. Główne wyniki zostały przedstawione i omówione na XVI Rosyjskim Kongresie Narodowym „Człowiek i medycyna” (Moskwa, 2009), XXII Międzyregionalnej Konferencji Naukowo-Praktycznej „Aktualne problemy profilaktyki medycznej i kształtowania zdrowego stylu życia” (Lipetsk, 2009), naukowym oraz seminaria metodyczne Zakładu Ogólnej Praktyki Lekarskiej (medycyna rodzinna) IPMO (2008-2010), Woroneskie Regionalne Towarzystwo Terapeutyczne (2009-2010).

^ Struktura i zakres pracy. Rozprawa składa się ze wstępu, 4 rozdziałów, wniosków i zaleceń praktycznych, zawiera spis piśmiennictwa z 221 źródeł, jest przedstawiona na 145 stronach maszynopisu, w tym 45 tabel i 58 rycin.

^ GŁÓWNE WYNIKI PRACY

Kliniczna część pracy doktorskiej została przeprowadzona na podstawie oddziałów pulmonologicznych i reumatologicznych Centralnego Szpitala Klinicznego w Lipiecku w latach 2008-2009.

Zbadano łącznie 130 chorych na POChP w wieku od 52 do 84 lat, średnia wieku wynosiła 61,75±0,71 roku (92 mężczyzn (średnia wieku 61,49±0,85 roku) i 38 kobiet (średnia wieku 62,37 roku). ±1,32 roku).

Rozpoznanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc ustalono na podstawie dolegliwości (kaszel, odkrztuszanie plwociny, duszność), danych anamnestycznych dotyczących narażenia na czynniki ryzyka, danych instrumentalnych (pomiar obturacji dróg oddechowych (spirometria) – stosunek FEV 1 / WK
Badanie funkcji oddychania zewnętrznego za pomocą testu rozszerzającego oskrzela przeprowadzono za pomocą spiroanalizatora Schillera (Szwajcaria). Rejestrowano EKG, oceniano objawy kliniczne POChP za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), oznaczano zawartość TNF-α w surowicy krwi przy użyciu odczynników firmy Biosource Europe S.A. i białko C-reaktywne z odczynnikami firmy Hoffman La Roche. Analizowano dzienne zapotrzebowanie na krótko działające leki rozszerzające oskrzela. Tolerancję wysiłku oceniono za pomocą testu 6-minutowego marszu (WST). Do oceny QoL zastosowano kwestionariusz SF-36. Stan gęstości mineralnej kości oceniano metodą densytometrii rentgenowskiej dwuenergetycznej (DEXA) aparatem DTX-200 (USA) zgodnie z zaleceniami International Society for Osteoporosis.

DO kompleksowe badanie kliniczno-instrumentalne 130 chorych pozwoliło na rozpoznanie II stopnia POChP u 79 osób (60,77%), stopnia III – u 51 osób (39,23%) (ryc. 1).

Ryż. 1. Podział pacjentów według ciężkości POChP

Badanie składało się z 3 etapów.

Etap 1 - badanie kliniczne i instrumentalne chorych na POChP w celu rozpoznania osteopenii i osteoporozy.

Etap 2 – analiza nasilenia ogólnoustrojowej aktywności zapalnej i przebiegu klinicznego osteoporozy w zależności od ciężkości choroby.

Etap 3 – badanie możliwości leczenia osteoporozy u chorych na POChP za pomocą alfakalcydolu (Alpha D3 TEVA) 1 mcg/dobę. i kwas alendronowy (Tevanat) w dawce 70 mg raz w tygodniu.

Średnia wartość czasu trwania choroby (od momentu wpisania do urzędowej dokumentacji medycznej przewlekłej choroby dolnych dróg oddechowych) u chorych na POChP w III stopniu zaawansowania. wynosił -9,49±0,49 lat u chorych na POChP w II stopniu zaawansowania. – 7,42±0,39 lat (F=10,08, p=0,0013).

1 grupa wyniósł

2 grupy, Grupę porównawczą stanowiło 23 chorych na POChP w II i III stopniu zaawansowania (19 mężczyzn i 4 kobiety w wieku od 42 do 80 lat, średnia wieku 61,43±1,96 roku). Pacjenci z tej grupy otrzymywali jedynie terapię POChP zgodnie z zaleceniami Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Globalna strategia diagnozowania, leczenia i profilaktyki przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (2007).

U chorych na POChP i osteoporozę w grupach porównawczych wykonano kompleksowe badanie kliniczne i instrumentalne (badanie czynności oddechowej, objawy kliniczne POChP za pomocą wizualnej skali analogowej, oznaczenie tolerancji wysiłku, densytometria rentgenowska), poziom biomarkerów oceniano stan zapalny ogólnoustrojowy (TNF-α, CRP), oceniano jakość życia za pomocą kwestionariusza SF-36. Badania te przeprowadzono przed rozpoczęciem terapii i po 12 miesiącach. obserwacje. POChP II stopnia rozpoznano w pierwszej grupie porównawczej u 11 osób (27,50%), III stadium u 13 osób (32,50%), w grupie II odpowiednio u 6 (15,00%) i 10 (25,00%) pacjentów.

^ Przetwarzanie statystyczne dane cyfrowe wykonano na komputerze IBM PC Celeron 2100 z pakietem oprogramowania STATGRAPHICS 5.1 for WINDOWS. Przy wyborze metody porównywania danych brano pod uwagę normalność rozkładu cechy w podgrupach, uwzględniając test Shapiro-Wilksa. Hipoteza zerowa przy porównywaniu grup została odrzucona na poziomie istotności
^ Analiza stanu gęstości mineralnej kości u chorych na POChP

na ryc. Na rycinie 2 przedstawiono wykres częstości rozkładu chorych na POChP w zależności od BMD. Wartość T-score u chorych na POChP wahała się od -3,7 SD do 3,0 SD, średnia wynosiła -1,40±0,09 SD.

H
Na podstawie densytometrii rozpoznanie osteoporozy (OP) ustalono u 40 chorych na POChP (30,77%), osteopenię – u 77 (59,23%), zaburzeń BMD nie stwierdzono u 13 chorych (10,0%) (ryc. 3). ).

Ryż. 2. Wykres częstości zachorowań na POChP w zależności od kryterium T

Ryż. 3. Rozkład chorych na POChP w zależności od ciężkości

naruszenia IPC

Jednocześnie nie stwierdzono istotnych różnic między chorymi na POChP o umiarkowanym i ciężkim przebiegu choroby (χ 2 = 0,81, p = 0,6656). Wśród chorych na POChP w stopniu II OP rozpoznano u 24 osób (18,46%), osteopenię u 45 (34,62%), stopień III u 16 (12,31%) i 32 (24,62%). Analiza wpływu ciężkości POChP na BMD nie wykazała istotnych różnic między chorymi z umiarkowanym i ciężkim przebiegiem choroby – średnia wartość kryterium T u chorych z II stopniem zaawansowania choroby wynosiła -1,40 ± 0,12 SD, przy czym III-

1,39±0,15 odchylenia standardowego (F=0,01, p=0,9211).

Ocena zależności BMD od płci przeprowadzona za pomocą analizy wariancji nie wykazała istotnych różnic między kobietami i mężczyznami – średnia wartość testu T dla mężczyzn wyniosła -1,79±0,17 SD, dla kobiet -1,55± 0,11 odchylenia standardowego (F=1,32, p=0,2530).

Złamania jako wskaźnik ciężkiego OZT stwierdzono w wywiadzie u 27 chorych (20,77%), w tym 17 chorych na umiarkowaną POChP (13,08%) i 10 na ciężką postać choroby (7,69%). Nie stwierdzono istotnych różnic w ciężkości OZT u chorych na POChP w II i III stopniu zaawansowania choroby (χ 2 = 0,07, p = 0,7931). Obecność złamań w wywiadzie wiązała się z istotnie niższymi wartościami T-score, które wyniosły -2,20±0,19 SD, natomiast brak złamań odpowiadał istotnie wyższej wartości T-score wynoszącej 1,19±0,09 SD (F=23,74). , p=0,0000).

P
Pacjenci z rozpoznaniem OP pokonywali istotnie krótszy dystans niż pacjenci z prawidłowym BMD i osteopenią. Średnia wartość TNT u osób z OP wynosiła 340,25±9,94 m, z osteopenią 379,74±5,07 m, z prawidłową BMD 382,73±7,74 m (F=7,04, p=0,0013).

^ Ryż. Ryc. 4. Średnie wartości BMI i ich 95% przedziały ufności u chorych na POChP w zależności od zaburzeń BMD (0 – BMD prawidłowe, 1 – osteopenia, 2 – osteoporoza)

Zależność między wskaźnikiem masy ciała a występowaniem zmian osteoporotycznych u chorych na POChP ilustruje ryc. 4. Jak widać z ryc. 4, u pacjentów z OP średni BMI wynosił 21,55±0,76 kg/m 2 , z osteopenią - 24,60±0,51 kg/m 2 , u pacjentów bez zaburzeń BMD - 30,21±0,62 kg/m 2 (F=38,97; p= 0,0000).

Analiza korelacji zależności między zaburzeniami BMD, ciężkością AP, obecnością zaników mięśniowych a wskaźnikami socjodemograficznymi ujawniła następujące prawidłowości. Stwierdzono istotną bezpośrednią umiarkowaną korelację między wiekiem pacjentów a zaburzeniami BMD (OP, osteopenia), słabą bezpośrednią korelację między wiekiem a ciężkością OP, bezpośrednie średnie korelacje między wiekiem a kryterium T, wiekiem a obecnością zaników mięśniowych.

Tabela 1

Wyniki analizy korelacji zależności pomiędzy naruszeniami BMD a wskaźnikami socjodemograficznymi chorych na POChP

Wskaźniki	Naruszenia IPC		Nasilenie OP		test t		amiotrofia
Wskaźniki	Rx	R	Rx	P	Rx	P	Rx	P
TNF-α	0,4742	0,0000	0,1339	0,1381	-0,5230	0,0000	0,0503	0,5769
SRP	-0,0278	0,7581	-0,0790	0,3808	0,0054	0,9525	0,0425	0,6376

Ryż. 5. Zależność kryterium T od poziomu TNF-α

Jak wynika z danych w tabeli. 1 wykazano istotną bezpośrednią zależność średnio-mocną między zaburzeniami BMD (OP, osteopenia) a poziomem TNF-α oraz odwrotną zależność średnio-mocną między kryterium T a poziomem TNF-α.

Jak wynika z danych w tabeli. 2, naruszenia BMD miały istotną umiarkowaną bezpośrednią korelację z czasem trwania POChP, tolerancją wysiłku, paleniem tytoniu, liczbą hospitalizacji z powodu zaostrzeń POChP; słaba bezpośrednia korelacja z zgłaszaną przez pacjentów dusznością i paleniem tytoniu, silna bezpośrednia korelacja z czasem trwania POChP. Ciężkość AP (przebieg złamań) była istotnie związana (korelacja o średniej sile) z czasem trwania POChP, uzyskano odwrotną słabą korelację z danymi TST oraz bezpośrednią słabą korelację z liczbą hospitalizacji z powodu zaostrzenia POChP.

Wartości kryterium T miały bezpośrednią słabą korelację z danymi TSH, liczbą zaostrzeń POChP oraz średnią ciężkością – z czasem trwania POChP. Obecność amiotrofii wiązała się z zależnością korelacyjną średniej siły z TSH i czasem trwania POChP, słabą korelacją z punktacją duszności.

Tabela 2

Wyniki analizy korelacji zależności między zaburzeniami BMD a parametrami klinicznymi i behawioralnymi chorych na POChP

Wskaźniki	Naruszenia IPC		Nasilenie OP		test t		amiotrofia
Wskaźniki	Rx	R	Rx	P	Rx	P	Rx	P
Stadium POChP	0,0525	0,5533	-0,0230	0,3950	0,0088	0,9211	0,0680	0,4823
Kaszel	0,0854	0,2765	0,0321	0,7621	-0,0076	0,9281	0,0065	0,9143
Plwocina	0,0844	0,4320	0,0652	0,5432	0,0912	0,2115	-0,07654	0,2449
Duszność	0,1885	0,0054	0,1007	0,1652	-0,1943	0,0072	0,2151	0,0006
TSHH	0,3922	0,0000	-0,1818	0,0384	-0,1762	0,0011	0,3421	0,0000
Liczba zaostrzeń POChP	0,1642	0,1007	0,1054	0,1219	-0,0954	0,2105	0,2876	0,0054
Łączna liczba hospitalizacji w ostatnim roku	-0,0202	0,8130	-0,0039	0,9746	0,0177	0,7832	-0,0665	0,6511
Liczba hospitalizacji z powodu zaostrzeń POChP	0,3218	0,0000	0,2761	0,0216	0,1651	0,0932	0,1292	0,1120
Czas trwania choroby	0,6119	0,0000	0,3647	0,0000	-0,4122	0,0000	0,3724	0,0000
Palenie	0,1954	0,0076	0,0605	0,4939	-0,2177	0,0003	-0,0773	0,3821

Tabela 3

Wyniki analizy korelacji zależności między zaburzeniami BMD a chorobami współistniejącymi u chorych na POChP

Wskaźniki	Naruszenia IPC		Nasilenie OP		test t		amiotrofia
Wskaźniki	Rx	R	Rx	P	Rx	P	Rx	P
choroba wieńcowa, CV	0,4897	0,0000	0,3302	0,0001	-0,3586	0,0000	0,3488	0,0000
ICH	0,5321	0,0000	0,1498	0,1271	-0,3177	0,0000	0,4117	0,0000
SD	0,0908	0,2630	0,0144	0,8712	-0,0530	0,5430	0,0376	0,6761
BMI	-0,3211	0,0000	-0,5433	0,0000	0,3992	0,000	-0,6112	0,0000

Jak wynika z danych w tabeli. 3, zaburzenia BMD miały istotną, umiarkowaną bezpośrednią korelację z obecnością choroby niedokrwiennej serca, stabilną dławicą piersiową (SHF), przebytym zawałem mięśnia sercowego (MI), cukrzycą typu 2 (DM) oraz odwrotną zależnością siły średniej od wskaźnika masa ciała (BMI).

Ciężkość OP (historia złamań) miała istotną bezpośrednią korelację o średniej sile z obecnością choroby wieńcowej, CVD jako współistniejącą patologią oraz odwrotną zależność o średniej sile z BMI. Wartości kryterium T miały istotną odwrotną korelację średniej siły z obecnością współistniejącej patologii - choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca, przebytego zawału mięśnia sercowego oraz bezpośredni związek umiarkowanej siły z BMI. Obecność amiotrofii wiązała się z bezpośrednią zależnością korelacyjną średniej siły z obecnością jako współistniejącą patologią – chorobą wieńcową, niewydolnością serca, zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie oraz odwrotną zależnością średnio-siłową od BMI. Poziom TNF-α był ujemnie skorelowany ze stopniem zaawansowania choroby i danymi dotyczącymi TSH, dodatnie korelacje stwierdzono z częstością zaostrzeń POChP, liczbą hospitalizacji ogółem oraz liczbą hospitalizacji z powodu zaostrzeń POChP, czasem trwania choroba wieńcowa, obecność współistniejącej patologii choroby wieńcowej, CHF, MI w wywiadzie, BMI. Wszystkie korelacje, z wyjątkiem ogólnej liczby hospitalizacji i obecności choroby wieńcowej, miały średnią siłę CSI.

Tabela 4

Wyniki analizy korelacji zależności między zaburzeniami BMD a parametrami spirometrii u chorych na POChP

Wskaźniki	Naruszenia IPC		Ciężkość osteoporozy		test t		amiotrofia
Wskaźniki	Rx	R	Rx	P	Rx	P	Rx	P
WK	-0,1151	0,1872	-0,3187	0,0011	0,0872	0,4143	-0,4321	0,0000
FŻEL	-0,2321	0,1007	-0,1321	0,1992	-0,0177	0,5423	-0,4117	0,0000
FEV 1	-0,1908	0,0630	-0,2144	0,0531	0,0923	0,5875	-0,3266	0,0000
FEV 1 / FVC	-0,3752	0,0000	-0,5433	0,0000	-0,3992	0,000	-0,6112	0,0000
POS widok.	-0,0972	0,3498	-0,0665	0,4221	-0,0652	0,4875	-0,1851	0,1165
MOS 25	-0,1088	0,2865	-0,0822	0,3359	-0,0154	0,5872	-0,1872	0,1407
MOS 50	-0,0762	0,4766	-0,0388	0,6772	-0,1123	0,1671	-0,1708	0,0930
MOS 75	-0,0522	0,6112	-0,0963	0,2664	0,0092	0,8842	-0,3251	0,0000

w tabeli. 4 przedstawia główne wyniki analizy korelacji danych z badania funkcji oddychania zewnętrznego (EP) i naruszeń BMD. Jak wynika z Tab. 4 stwierdzono istotne korelacje między parametrami czynności oddechowej: indeksem Tiffno a zaburzeniami BMD, ciężkością osteoporozy, wartościami kryterium T oraz obecnością amyotrofii (umiarkowane sprzężenie zwrotne), FVC, FEV 1, VC oraz obecnością amyotrofii (umiarkowane sprzężenie zwrotne), wskaźnika Tiffno oraz obecności amiotrofii (silna korelacja odwrotna). Zależność między FEV 1 a wskaźnikami charakteryzującymi stan tkanki kostnej u chorych na POChP była bliska statystycznie istotna i słaba w sile.

Tym samym zastosowanie analizy korelacji pozwoliło zidentyfikować główne zależności między poziomem surowiczych biomarkerów zapalenia układowego (TNF-α i CRP) a parametrami klinicznymi, instrumentalnymi i laboratoryjnymi, które należy brać pod uwagę przy ocenie skuteczności Terapia POChP z zaburzoną BMD.

^ Przebieg kliniczny POChP u chorych z zaburzoną BMD a poziom ogólnoustrojowych biomarkerów w surowicy krwi

Średnia wartość stężenia TNF-α w ogólnej grupie chorych na POChP wynosiła 24,48±0,63 pg/ml, minimalna 8,0 pg/ml, maksymalna 46 pg/ml, CRP 4,26±0,17 mg/ml l; minimum - 0,5, maksimum - 9,1 mg / l. Średnie wartości stężeń w surowicy krwi cytokiny TNF-α i CRP u chorych na POChP w zależności od stopnia zaawansowania choroby przedstawiono w tabeli. 5. Jak wynika z tabeli. 5 chorzy na POChP w II i III stopniu zaawansowania choroby nie różnili się istotnie między sobą średnimi wartościami CRP i TNF-α (p>0,05).

Tabela 5

Stężenie ogólnoustrojowych biomarkerów w surowicy chorych na POChP w zależności od stopnia zaawansowania choroby

Ryż. Ryc. 6. Średnie wartości stężeń TNF-α i ich 95% przedziały ufności u chorych na POChP w zależności od zaburzeń BMD (0 – bez zaburzeń BMD, 1 – osteopenia, 2 – osteoporoza)

Ryż. 6 ilustruje średnie wartości TNF-α w funkcji zaburzeń BMD. Jak widać z rys. 6, u pacjentów z osteoporozą średnia wartość TNF-α była istotnie statystycznie wyższa niż u pacjentów z osteopenią i bez zaburzeń BMD i wynosiła odpowiednio 26,80±1,06; 24,45±0,78 i 17,56±1,57 pg/ml (F=9,20; p=0,0002).

Nie stwierdzono istotnych różnic w stężeniu CRP pomiędzy pacjentami z osteoporozą, osteopenią i bez zaburzeń BMD (F=0,23, p=0,7976). Poziom CRP u chorych na POChP z osteoporozą wynosił 4,01±0,31, z osteopenią 4,30±0,22, a bez zaburzeń BMD 4,46±0,54 mg/l.

^ Jakość życia chorych na POChP z upośledzoną gęstością mineralną kości

Jakość życia chorych na POChP w stadium II-III, objętych naszym badaniem, została scharakteryzowana jako raczej niska, zwłaszcza w następujących skalach: aktywność fizyczna (FA), rola problemów fizycznych w niesprawności (RF), rola problemy emocjonalne w niepełnosprawności (RE), ogólny stan zdrowia (OH).

**
^ Ryż. 7. QoL chorych na POChP II- IIIstadia z osteoporozą (1), osteopenią (2) i bez zaburzeń BMD (3) (* -P P

Jakość życia chorych na POChP z osteoporozą i osteopenią była istotnie statystycznie niższa we wszystkich skalach kwestionariusza SF-36 w porównaniu z jakością życia pacjentów bez zaburzeń BMD. Stwierdzono istotne różnice między chorymi na POChP z osteoporozą i osteopenią w następujących skalach: aktywność fizyczna (PA), rola problemów fizycznych w niesprawności (RF), ból (B), rola problemów emocjonalnych w niepełnosprawności (RE), ogólna zdrowie (OH ), żywotność (LS) (ryc. 7). Następnie przeprowadziliśmy analizę rozproszenia wpływu głównych czynników klinicznych, instrumentalnych, laboratoryjnych i socjodemograficznych na jakość życia chorych na POChP w zależności od nasilenia zaburzeń BMD.

Ryż. Ryc. 8. Zależność wskaźnika roli problemów fizycznych w niesprawności (RF) chorych na POChP od wartości kryterium T (odcięta - kryterium T, rzędna - wskaźnik RF)

Według większości skal kwestionariusza SF-36 jakość życia chorych na POChP zależała statystycznie istotnie od liczby zaostrzeń i hospitalizacji choroby. W większym stopniu zmiany te były charakterystyczne dla następujących skal: aktywność fizyczna (PA), rola problemów fizycznych w niepełnosprawności (RF), rola problemów emocjonalnych w niepełnosprawności (RE), ogólny stan zdrowia (OH), zdrowie psychiczne (PH), działalność społeczna (SA).

Tabela 6

Analiza wariancji wpływu parametrów TST u chorych na POChP na parametry QoL

Wartości kryterium T były istotnie związane ze wskaźnikami QoL w skalach FA, RF, B, OZ, RE, ZhS, PZ, SA, co wskazuje na wpływ BMD na postrzeganie głównych ograniczeń QoL przez POChP pacjenci. Ryż. 8 ilustruje zależność między średnimi wartościami kryterium T, odzwierciedlającymi stan BMD, a wartościami skali „Rola problemów fizycznych w niepełnosprawności (RF)”. Jak widać z rys. 8 QoL pacjentów z POChP w skali RF była istotnie związana ze średnimi wartościami testu T.

Poziom TNF-α istotnie wpływał na wartości skal FA, RF, B, OZ, ZhS, stężenie białka C-reaktywnego – na średnie wartości skal FZ, OZ, PZ. Dane z analizy zależności między tolerancją wysiłku (zgodnie z wynikami TST) a jakością życia u chorych na POChP przedstawiono w tabeli. 6, z którego wynika, że wskaźnik TSHH istotnie wpłynął na wartości następujących skal metody SF-36: FA, RF, B, OZ i SA.

Wskaźnik spirometryczny FEV 1 (% wartości należnej) istotnie wpływał na wyniki w skalach metodyki SF-36: FA, RF, B, OZ, ZhS, PZ i SA. Tak więc, jak wykazała analiza wskaźników QoL u pacjentów z umiarkowaną i ciężką POChP, głównymi czynnikami determinującymi QoL były częstość zaostrzeń i hospitalizacji POChP, tolerancja wysiłku, poziom biomarkera zapalenia układowego TNF-α, stężenie białko ostrej fazy - CRP, wartości kryteriów T i FEV 1 .

^ Analiza skuteczności złożonej terapii ciężkiej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w połączeniu z osteoporozą

Analizę skuteczności złożonej terapii chorych na POChP w stadium II-III i osteoporozę przeprowadzono w 2 grupach chorych.

1 grupa składała się z 17 pacjentów (11 mężczyzn i 6 kobiet w wieku od 43 do 83 lat, średnia wieku 58,72 ± 1,99 lat) z POChP w II i III stopniu zaawansowania, którym oprócz korekty złożonej terapii POChP zalecono terapię osteoporozy alfakalcydolem (Alfacalcidol). D3 TEVA) 1 mcg/dzień. i kwas alendronowy (Tevanat) w dawce 70 mg raz w tygodniu.

Tabela 7

Objawy kliniczne u chorych na POChP pierwszej i drugiej grupy porównawczej przed i po leczeniu (punkty, M±m)

Objawy kliniczne POChP według VAS, mm	Przed terapią		Po 12 miesiącach obserwacje
Objawy kliniczne POChP według VAS, mm	Pierwsza grupa, n=17	Druga grupa, n=23	Pierwsza grupa, n=17	Druga grupa, n=23
kaszel	5,11±0,22	5,24±0,18	4,32±0,18 *	4,19±0,18 *
duszność	6,14±0,18	6,33±0,16	4,88±0,19 *	5,41±0,17 ,*
plwocina	4,49±0,19	4,27±0,18	3,22±0,12 *	3,57±0,18 *
świszczący oddech	5,12±0,21	5,24±0,17	4,26±0,18 *	4,41±0,15 *
ogólne osłabienie, zmęczenie	6,08±0,24	5,94±0,20	4,04±0,20 *	5,01±0,17, *

Patka. 7 ilustruje nasilenie objawów klinicznych u pacjentów z pierwszej i drugiej grupy porównawczej przed leczeniem i po 12 miesiącach. obserwacje. Jak wynika z danych w tabeli. 7, u pacjentów z pierwszej i drugiej grupy porównawczej stwierdzono porównywalną istotną dodatnią dynamikę objawów zgłaszanych przez siebie objawów kaszlu, duszności, plwociny, świszczącego oddechu w płucach i ogólnego osłabienia. Jednak średnie wartości samooceny duszności i ogólnego osłabienia przez pacjentów w pierwszej grupie były istotnie niższe niż w drugiej grupie.

Na
u chorych na POChP w połączeniu z osteoporozą w pierwszej i drugiej grupie porównawczej po 12 miesiącach wystąpiła niewiarygodna dodatnia dynamika czynności oddechowej. obserwacje.

Ryż. Ryc. 9. Średnie wartości częstości zaostrzeń i ich 95% przedziałów ufności u chorych na POChP i osteoporozę pierwszej (A) i drugiej (B) grupy przed (0) i po 12 miesiącach. (1) terapia

Dynamikę częstości zaostrzeń w pierwszej i drugiej grupie porównawczej przedstawia ryc. 9. W pierwszej grupie liczba zaostrzeń zmniejszyła się istotnie z 2,56±0,21 do 1,81±0,20 rocznie (F=6,63; p=0,0152), liczba hospitalizacji zmniejszyła się z 1,94±0,19 do 1,06±0,20 (K =11,14, p=0,0023), w grupie drugiej nie stwierdzono istotnej dynamiki analizowanych parametrów.

Po 12 miesiącach terapia istotnie zmniejszyła stężenie TNF-α z 29,48±2,35 pg/ml do 19,58±2,16 pg/ml (F=9,57; p=0,0041). Nie stwierdzono istotnych zmian poziomu CRP, przed terapią wskaźnik ten wynosił 3,92±0,42 mg/l, po 12 miesiącach. terapia − 3,54±0,38 mg/l (F=0,42; p=0,5193). W drugiej grupie po 12 miesiącach. spadek stężenia TNF-α z 26,85 ± 1,85 pg/ml do 23,66 ± 1,68 pg/ml nie było istotne (F=1,62; p=0,2091).

Nie stwierdzono również istotnych zmian w poziomie CRP, przed terapią wartość ta wynosiła 4,20 ± 0,30 mg/l, po 12 miesiącach. terapia - 3,90 ± 0,29 mg/l (F=0,39; p=0,5346).

Następnie przeanalizowano dynamikę tolerancji wysiłku u pacjentów z pierwszej grupy otrzymujących alfakalcydol (Alpha D3 TEVA) w dawce 1 µg/dobę na tle skorygowanej terapii podstawowej POChP. i kwas alendronowy (Tevanat) w dawce 70 mg raz w tygodniu.

Ryż. Ryc. 10. Średnie wartości TNR (m) i ich 95% przedziały ufności u chorych na POChP i osteoporozę pierwszej (A) i drugiej (B) grupy przed (0) i po 12 miesiącach. terapia (1)

Analizując dane TSH przed i po terapii, ujawniliśmy istotną dodatnią dynamikę tolerancji wysiłku w pierwszej grupie porównawczej (ryc. 10). Pacjenci chorzy na POChP i osteoporozę przeszli 350,0 ± 7,61 m przed leczeniem, po 12 miesiącach. terapia alfacalcidolem w dawce 1 mcg/dobę. i kwasu alendronowego w dawce 70 mg raz w tygodniu – 372,9±6,44 m (F=5,29, p=0,0281). W drugiej grupie dane TSH przed terapią wyniosły 361,5±8,3 m, po 12 miesiącach. obserwacje − 348,3±6,8 m (F=1,59, p=0,2133).

Tabela 8

Dynamika kryterium T u chorych na POChP i osteoporozę przed terapią i po 12 miesiącach. obserwacje

Ocena BMD u pacjentów z POChP i osteoporozą w dynamice ujawniła następujące wzorce (tab. 8). Pacjenci z POChP i osteoporozą mieli średni wynik T-score przed leczeniem -2,86 ± 0,05 SD, po 12 miesiącach. terapia alfacalcidolem w dawce 1 mcg/dobę. i kwas alendronowy w dawce 70 mg raz w tygodniu - -2,68±0,04 SD (F=5,64, p=0,0237). W drugiej grupie średni T-score przed terapią wyniósł -2,72±0,06 SD, po 12 miesiącach. obserwacje - -2,82±0,06 (F=1,44, p=0,2362).

Przeanalizowaliśmy dynamikę QoL u chorych na POChP z osteoporozą. Głównymi ograniczeniami obniżającymi jakość życia pacjentów przed terapią były ograniczenia opisane skalami kwestionariusza SF-36: aktywność fizyczna (PA), rola problemów fizycznych w niepełnosprawności (RF), ogólny stan zdrowia (OH). oraz roli problemów emocjonalnych w niepełnosprawności (RE). W pierwszej grupie po 12 miesiącach. terapia alfacalcidolem w dawce 1 mcg/dobę. i kwasu alendronowego w dawce 70 mg raz w tygodniu nastąpił istotny wzrost średnich wartości QoL w skalach FA, RF, B i OZ, w drugiej grupie dynamika wskaźników nie była statystycznie znaczące (ryc. 11).

Ryż. Ryc. pierwsza grupa po 12 miesiącach terapii, 4 – QoL pacjentów drugiej grupy po 12 miesiącach terapii); * - R

Tak więc jedną z optymalnych opcji kompleksowej terapii osteoporozy u chorych na POChP w realnej praktyce klinicznej może być zastosowanie skojarzenia alfakalcydolu (Alpha D3 TEVA) w dawce 1 μg/dobę. i kwas alendronowy (Tevanat) w dawce 70 mg raz w tygodniu, których stosowanie przez 12 miesięcy. pozwala na zmniejszenie nasilenia ogólnoustrojowego stanu zapalnego, częstości zaostrzeń POChP i częstości hospitalizacji chorych, poprawę BMD, zwiększenie tolerancji wysiłku i jakości życia chorych.

WNIOSKI

Zidentyfikowano główne zależności między poziomem surowiczych biomarkerów zapalenia ogólnoustrojowego (TNF-α i CRP), parametrami klinicznymi, instrumentalnymi i laboratoryjnymi, które należy brać pod uwagę przy ocenie skuteczności terapii POChP o stabilnym przebiegu u chorych z zaburzonym BMD.
Jakość życia chorych na POChP z osteoporozą była istotnie niższa niż chorych z osteopenią i bez zaburzeń BMD. Głównymi czynnikami determinującymi QoL u osób z zaburzeniami BMD były częstość zaostrzeń i hospitalizacji POChP, tolerancja wysiłku, poziom biomarkera zapalenia układowego TNF-α, stężenie białka ostrej fazy – CRP, wartości T - kryterium i FEV 1 .
Leczenie osteoporozy u pacjentów z POChP w stadium II-III za pomocą alfakalcydolu w dawce 1 mcg/dobę. i kwas alendronowy w dawce 70 mg raz w tygodniu przez 12 miesięcy. pozwala na zmniejszenie nasilenia ogólnoustrojowego stanu zapalnego, co objawia się znacznym spadkiem poziomu TNF-α.
Najlepszą opcją leczenia osteoporozy u chorych na POChP o nasileniu umiarkowanym i ciężkim jest stosowanie alfakalcydolu i kwasu alendronowego, które pozwalają zmniejszyć częstość zaostrzeń POChP i hospitalizacji chorych, zwiększyć T-score i tolerancję wysiłku oraz poprawić jakość życia pacjentów z POChP.

^ PRAKTYCZNE ZALECENIA

Jedną z opcji leczenia osteoporozy we wczesnych stadiach u chorych na POChP o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego może być zastosowanie alfakalcydolu w dawce 1 µg/dobę. i kwas alendronowy w dawce 70 mg raz w tygodniu.
U chorych na POChP z osteoporozą wskazane jest prowadzenie badania poziomu TNF-α, co pozwala na monitorowanie skuteczności leczenia podtrzymującego chorób współistniejących, prognozowanie liczby zaostrzeń i hospitalizacji chorych.

^ WYKAZ PRAC OPUBLIKOWANYCH NA TEMAT PRACY

Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Cechy leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc: nacisk na bezpieczeństwo // Zbiór materiałów XVI Rosyjskiego Kongresu Narodowego „Człowiek i medycyna” - M., 2009. - P. 228.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Nogavitsina A.S., Bunina TI, Plotnikova NF. Skutki ogólnoustrojowe i współwystępowanie u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. prace naukowe i praktyczne "Aktualne problemy ochrony zdrowia hutników" - Magnitogorsk, 2009. - s. 136-137.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Simonaites S.V., Nogavitsina A.S. Nowe możliwości przewidywania przebiegu POChP // Czasopismo Medycyny Teoretycznej i Praktycznej. - 2009 r. - nie. 2. - S. 65-67.
Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Ogólnoustrojowe objawy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc // Zbiór materiałów XVI Rosyjskiego Kongresu Narodowego „Człowiek i medycyna” - M., 2009. - P. 61.
Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Cechy przebiegu klinicznego POChP: rola ogólnoustrojowego stanu zapalnego // Informacje Stosowane Aspekty Medycyny 2009. - V. 12, nr 1. - P. 81-85.
Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Volkorezov I.A., Pashkova O.V. Systematyczne podejście do oceny cech przebiegu klinicznego przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u chorych na osteoporozę // Analiza i zarządzanie systemem w bisystemy medyczne. - 2010. - V. 9, nr 2. - S. 321-326.

^ LISTA SKRÓTÓW

VAS – wizualna skala analogowa

GCS - glikokortykosteroidy

IHD - choroba niedokrwienna serca

BMI – wskaźnik masy ciała

MI - zawał mięśnia sercowego

QOL – jakość życia

BMD – gęstość mineralna kości

OP - osteoporoza

OPN – osteopenia

FEV 1 - natężona objętość wydechowa w ciągu 1 sekundy

POS – szczytowe natężenie przepływu wydechowego

CRP - białko C-reaktywne

CCH - stabilna dławica wysiłkowa

TShK - 6-minutowy test marszu

POChP - przewlekła obturacyjna choroba płuc

FVD - funkcja oddychania zewnętrznego

TNF-α - czynnik martwicy nowotworu α