Nauki medyczne

• Usaczewa Jelena Władimirowna, doktor nauk ścisłych, profesor nadzwyczajny, specjalista
• Miejska Poliklinika nr 4, Omsk
• Sukonczik Anna Olegovna, specjalista
• Kliniczna jednostka medyczna nr 9, Omsk

• ZDARZENIA NACZYNIOWE
• NIEDOKRĘCENIE SERCA
• CUKRZYCA
• miażdżyca tętnic
• POLIMORFIZM GENÓW
• TERAPIA PRZECIWPŁYTKOWA
• PRZESTRZEGANIE LECZENIA
• Dyslipidemia aterogenna
• WSPÓŁCZESNA PATOLOGIA

W artykule przedstawiono aktualne dane dotyczące rozpowszechnienia patologii układu sercowo-naczyniowego i cukrzycy, przedstawiono dane dotyczące mechanizmów przyczyniających się do progresji miażdżycy u chorych na cukrzycę, cechy terapii przeciwpłytkowej, przedstawiono rolę przestrzegania zaleceń lekarskich u pacjentów z cukrzycą skojarzoną choroby niedokrwiennej serca i cukrzycy.

• Problemy zapewnienia podstawowej opieki zdrowotnej ludności dorosłej w warunkach terytorialnej polikliniki dużego miasta przemysłowego
• Problematyka organizacji podstawowej opieki zdrowotnej w domu dla ludności terytorialnej polikliniki
• Walory siłowe studentów z chorobami narządu ruchu i układu sercowo-naczyniowego
• Budowanie zdrowego stylu życia poprzez jazdę na nartach

Wstęp

Choroby układu krążenia są mocno zakorzenione w czołówce pod względem umieralności zarówno w Federacji Rosyjskiej, jak i na całym świecie. Śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca (CHD) w Rosji w 2014 roku wyniosła 492,3 na 100 tys. ludności, natomiast w wieku produkcyjnym (16-59 lat) – 80 na 100 tys. ludności. Według amerykańskich badaczy wzrost śmiertelności z powodu chorób układu krążenia na świecie w latach 1990-2013. 55% ze względu na starzenie się społeczeństwa.

Wraz z wydłużaniem się średniej długości życia ludzi związany jest wzrost częstości występowania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz chorób współistniejących, zwłaszcza cukrzycy (DM). I tak w Federacji Rosyjskiej w 2014 r. zarejestrowano 4,2 mln chorych na cukrzycę, czyli o 24% więcej niż w 2010 r., w tym 3,7 mln chorych na cukrzycę typu 2. Według metaanalizy obejmującej 37 prospektywnych badań kohortowych stwierdzono, że śmiertelność z powodu choroby wieńcowej w obecności cukrzycy jest istotnie wyższa (5,4%) niż bez niej (1,6%).

U pacjentów z cukrzycą przebieg choroby wieńcowej jest cięższy, powtarzające się zdarzenia sercowo-naczyniowe występują znacznie częściej niż u osób, które nie mają tej patologii. Wysokie rozpowszechnienie tych chorób wśród ludności powoduje wysoką inwalidztwo i śmiertelność, co z kolei determinuje znaczne straty ekonomiczne dla państwa z powodu wysokich kosztów leczenia, kosztów świadczeń z tytułu czasowej i trwałej niezdolności do pracy oraz niedoprodukcji produktu krajowego brutto.

Istnieje kilka randomizowanych badań kontrolowanych placebo dotyczących leczenia pacjentów z cukrzycą i chorobami układu krążenia. Postępowanie z tą kategorią chorych zaleca się na podstawie badań dotyczących patologii układu sercowo-naczyniowego bez DM lub DM bez CVD. Jednak ze względu na dużą częstość występowania chorób współistniejących (DM i IHD) konieczne jest opracowanie działań prewencji wtórnej zgodnie z zaleceniami medycyny opartej na faktach dla tej konkretnej kategorii pacjentów z określeniem adekwatnych dawek leków, wartości docelowych parametrów klinicznych i laboratoryjnych oraz środków nielekowych.

Mechanizmy przyczyniające się do progresji miażdżycy u chorych na cukrzycę

Jak wiadomo, sama cukrzyca jest czynnikiem ryzyka rozwoju choroby wieńcowej. Złożone procesy patofizjologiczne zachodzące przy zaburzeniu metabolizmu węglowodanów prowadzą do stresu oksydacyjnego i zapalenia naczyń, co jest jednym z wiodących ogniw w patogenezie miażdżycy. Rozwijająca się w DM insulinooporność prowadzi do aktywnego uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych w wyniku lipolizy w wątrobie, wzrostu poziomu cholesterolu lipoprotein o małej gęstości, co również przyczynia się do rozwoju i progresji miażdżycowych zmian naczyniowych.

Dyslipidemia jest niezależnym predyktorem ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2. Pacjenci z cukrzycą charakteryzują się występowaniem dyslipidemii mieszanej aterogennej, w której dochodzi do wzrostu stężenia triglicerydów i obniżenia stężenia cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (cholesterolu HDL). Wyniki analizy post-hoc badania PROVE-IT TIMI 22, przeprowadzonej w kohorcie pacjentów, którzy osiągnęli docelowe stężenie LDL-C podczas leczenia atorwastatyną, ale mieli podwyższone stężenie TG, wykazały, że pacjenci ci mieli ryzyko sercowo-naczyniowe o 27% wyższe niż u pacjentów bez triglicerydemii (PROVE-IT TIMI 22). Analiza post-hoc badania TNT wykazała, że ​​pomimo osiągnięcia docelowego poziomu LDL-C za pomocą atorwastatyny ryzyko wystąpienia istotnych incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów z obniżonym HDL-C było o 64% większe w porównaniu z pacjentami z HDL -C. dobrze. Jednak badania potwierdzające tę taktykę leczenia dyslipidemii (PROVE-IT TIMI 22 i TNT) uzyskano odpowiednio u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i stabilną chorobą wieńcową. Nie ma dowodów na porównywalną skuteczność w leczeniu dyslipidemii u pacjentów z CAD i DM lub CAD bez DM.

Oprócz aterogennej dyslipidemii pacjenci z cukrzycą, a także z chorobą wieńcową, charakteryzują się zaburzeniami hemostazy. Hiperglikemia wyzwala szereg złożonych reakcji prowadzących do dysfunkcji płytek krwi (zwiększona adhezja, aktywacja i agregacja) oraz wzrost poziomu aktywatora plazminogenu-1, czynników VII, XII. Ponieważ ryzyko zakrzepicy miażdżycowej u pacjentów z DM jest początkowo wysokie, sposób postępowania i wybór terapii przeciwpłytkowej w profilaktyce incydentów sercowo-naczyniowych w tej kategorii chorych powinien mieć swoją własną specyfikę.

Terapia przeciwpłytkowa

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami ESC i VNOK, niskie dawki kwasu acetylosalicylowego są rekomendowane jako lek pierwszego rzutu w profilaktyce incydentów naczyniowych u pacjentów z chorobą wieńcową. Jednak w światowej naukowej praktyce medycznej zgromadzono informacje o występowaniu oporności na aspirynę u wielu pacjentów. Na podstawie wyników licznych badań ustalono, że oporność na aspirynę występuje w 5% - 40% przypadków, w zależności od populacji. Kwestia ta jest szczególnie istotna w przypadkach, gdy u pacjenta dochodzi do powtarzającego się incydentu naczyniowego, pomimo prowadzonej terapii przeciwpłytkowej i nowoczesnej opieki medycznej.

W ostatnich latach aktywnie dyskutuje się na temat związku między opornością na leki przeciwpłytkowe a polimorfizmem genów, przeprowadzono szeroko zakrojone badania mające na celu zbadanie polimorfizmów genów w tym obszarze. Wyniki są niespójne ze względu na ogromną heterogeniczność badań pod względem projektu badania, typologii rekrutacji i klinicznych punktów końcowych. Według piśmiennictwa oporność na aspirynę jest bardziej związana z polimorfizmem genów receptorów płytkowych z grupy glikoprotein – GPIIIa i GPIa. Sugeruje się, że polimorfizm GPIIIa (Pl A - Pro33Leu) moduluje funkcje płytek krwi i prowadzi do zwiększonej reaktywności płytek krwi. Pacjenci ci mają znacznie zwiększone ryzyko zakrzepicy sercowo-naczyniowej i dlatego muszą przepisywać duże dawki aspiryny. Polimorfizm GPIA (C807T) sprzyja zwiększeniu szybkości adhezji płytek krwi do kolagenu typu 1. W szeroko zakrojonym badaniu z udziałem 2237 niemieckich mężczyzn stwierdzono przewagę allelu 807T u pacjentów po zawale mięśnia sercowego (MI) w porównaniu z grupą kontrolną (OR = 1,57). W grupie mężczyzn poniżej 49 roku życia OR wzrósł do 4,92. Allel 807T wiąże się również z 2–3-krotnym wzrostem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u mężczyzn poniżej 50 roku życia i kobiet poniżej 45 roku życia. Zatem dane te pozwalają nam uznać allel 807T za genetyczny czynnik ryzyka wczesnej zakrzepicy tętniczej. Jednak, podobnie jak w przypadku innych loci polimorficznych, istnieje wiele badań, w których nie stwierdzono związku allelu 807T z zawałem mięśnia sercowego lub miażdżycą tętnic.

Lekiem z wyboru w przypadku nietolerancji aspiryny jest klopidogrel (badanie CAPRIE, 1996). Lek ten należy do grupy tienopirydyn, oddziałuje z receptorami płytkowymi P2Y12. Jednak istnieje również oporność na klopidogrel (5% do 40%). Klopidogrel jest prolekiem, jego konwersja do postaci aktywnej odbywa się w wątrobie przy udziale cytochromu P450. Ze względu na długą drogę transformacji substancji, oporność na ten lek może wynikać z polimorfizmów genów na następujących etapach: po pierwsze, z powodu polimorfizmu cytochromu CYP 2C19 (zwłaszcza 2 C19*2), który należy do grupy enzymów cytochromu P450; po drugie, podczas bezpośredniej interakcji z receptorami płytkowymi (polimorfizm P2Y12 lub P2Y1); po trzecie, polimorfizm glikoproteiny P (MDR1), który przeprowadza transport zależny od ATP przez błonę cytoplazmatyczną.

Biorąc pod uwagę te cechy, opracowano i aktywnie stosuje się nowy lek przeciwpłytkowy: tikagrelor. Powołanie tego leku jest zalecane w przypadku ostrego zespołu wieńcowego, przezskórnej interwencji wieńcowej w połączeniu z małymi dawkami kwasu acetylosalicylowego, czas trwania leczenia wynosi od 6 miesięcy do 12 miesięcy, w zależności od rodzaju zainstalowanego stentu (stent metalowy, pierwszy lub stent uwalniający lek drugiej generacji). Obecność oporności na ten lek nie została jeszcze zbadana.

Podwójna terapia przeciwpłytkowa „aspiryna + klopidogrel” jest zalecana w ostrym zespole wieńcowym i przezskórnych interwencjach wieńcowych. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego takie połączenie jest wskazane, gdy zastosowanie tikagreloru jest niemożliwe ze względu na niewypłacalność finansową pacjenta.

Dyskutuje się nad powołaniem podwójnej terapii przeciwpłytkowej „aspiryna + klopidogrel” po ponad 12 miesiącach od incydentu naczyniowego w celu prewencji wtórnej. W wielu badaniach nie potwierdzono istotnej korzyści w zakresie wyników klinicznych u pacjentów ze stabilnym przebiegiem CAD, z drugiej strony w analizie retrospektywnej u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego korzyść okazała się istotna (CHARISMA badanie, 2007).

W 2015 roku zakończono badanie PEGASUS-TIMI-54, którego wyniki przedstawiono w American College of Cardiology w kwietniu tego samego roku. Do badania włączono 21162 pacjentów, u których w wywiadzie wystąpił MI od 1 do 3 lat temu. Analizując wyniki badania uzyskano dane, że ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego lub udaru w leczeniu tikagrelorem w dawce 60 mg 2 razy dziennie w skojarzeniu z małymi dawkami aspiryny jest istotnie zmniejszone. W listopadzie 2015 roku FDA zarejestrowała tę kombinację leków i dawek w celu zapobiegania zdarzeniom naczyniowym u pacjentów z przebytym MI, aw lutym 2016 roku została zarejestrowana w UE.

Zgodnie z Wytycznymi klinicznymi dotyczącymi cukrzycy, stanu przedcukrzycowego i chorób sercowo-naczyniowych Grupy Roboczej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) we współpracy z Europejskim Stowarzyszeniem Badań nad Cukrzycą (EASD) nie przeprowadzono żadnych badań dotyczących wpływu leków przeciwpłytkowych leki w DM, dlatego obecnie zaleca się stosowanie go codziennie w dawce 75-162 mg, czyli takiej samej jak u pacjentów bez cukrzycy. Biorąc pod uwagę cechy patogenetyczne chorób oraz duże prawdopodobieństwo wystąpienia pierwotnych i nawrotowych incydentów naczyniowych u pacjentów z współistniejącą chorobą niedokrwienną serca i cukrzycą, wskazane są dalsze badania, dyskusja i wypracowanie zaleceń dotyczących stosowania terapii przeciwpłytkowej w tej szczególnej grupie chorych. niezbędny.

Przestrzeganie leczenia

Przestrzeganie zaleceń lekarskich jest podstawowym problemem w leczeniu pacjenta z jakąkolwiek patologią. Jest to szczególnie trudne w przypadku połączenia choroby wieńcowej i cukrzycy. Barotelli S. i Dell'Orfano H. (2010) podzielili przyczyny niskiego przestrzegania zaleceń lekarskich u pacjentów z chorobami układu krążenia na trzy duże grupy:

1. komunikatywny (zaawansowany wiek pacjenta, narkomania lub alkoholizm, niski poziom umiejętności czytania i pisania, bariery językowe, choroba psychiczna).
2. motywacyjny (brak zrozumienia/świadomości powagi choroby, niedostateczne zrozumienie potrzeby przyjmowania leków i płynących z nich korzyści, obawa przed toksycznym działaniem leków lub skutkami ubocznymi).
3. społeczno-ekonomiczne (niewystarczające ubezpieczenie zdrowotne, ubóstwo i bezrobocie, wysokie koszty leczenia).

Pokonanie tych przeszkód u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i cukrzycą komplikuje również fakt, że postępują makro- i mikroangiopatie, a co za tym idzie, postępują zaburzenia funkcji poznawczych, a na tym tle zalecane leki są przyjmowane nieregularnie.

Poprawa przestrzegania zaleceń lekarskich przez pacjentów, a co za tym idzie wdrożenie profilaktyki wtórnej zdarzeń naczyniowych, powinno odbywać się na różnych poziomach. Potrzebny jest szeroki wpływ na poziomie populacji: filmy społecznościowe w telewizji, radiu, sieciach społecznościowych informujące ludzi o CVD i DM, metodach profilaktyki i leczenia w zrozumiałej formie. Wzorem może być program Stent for life, który działa już w 20 krajach, ale nie rozpowszechnił się jeszcze w Federacji Rosyjskiej. Program ma na celu informowanie społeczeństwa o ostrym zespole wieńcowym (jego przejawach i postępowaniu w przypadku wystąpienia objawów) oraz przezskórnym zespole wieńcowym. Projekt ten odniósł szczególny sukces w Portugalii:

1. % respondentów wezwałoby karetkę, gdyby pojawiły się objawy zawału serca;
2. odnotowano spadek liczby przyjęć pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST do poradni pozapodstawowych (62% w 2011 r. i 48% w 2013 r.).

Wiadomo, że przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów nawet po incydencie naczyniowym pozostaje na niskim poziomie, chociaż istnieje tendencja do jego wzrostu i występują różnice płciowe: przestrzeganie zaleceń lekarskich jest wyższe wśród kobiet, być może stąd ich dłuższe życie.

Istnieją pewne trudności w określeniu przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia. Najczęściej stosuje się metody pośrednie, ponieważ są one bardziej dostępne i tańsze - są to kwestionariusze. Ale niestety tego rodzaju oceny mają szereg wad: nie zawsze są obiektywne, nie obejmują wszystkich aspektów kontroli leczenia pacjenta, zwłaszcza w obecności chorób współistniejących, i trudno je ujednolicić dla różnych grup populacji. Uważa się, że jednym ze sposobów na poprawę przestrzegania zaleceń lekarskich jest zmniejszenie liczby przyjmowanych tabletek, co z kolei poprawia dyscyplinę, a także obniża koszty ekonomiczne.

Oczywiście w celu zwiększenia przestrzegania zaleceń lekarskich należy zwrócić szczególną uwagę na bezpośrednią komunikację między pacjentem a lekarzem. Zdaniem niektórych ekspertów konieczne jest wydłużenie czasu wizyty pacjenta, zapewnienie dostępności pomocy doradczej, motywowanie lekarzy do pracy profilaktycznej, a tym samym stworzenie warunków do zaufania między lekarzem a pacjentem.

Tak więc cukrzyca wiąże się z cięższym przebiegiem choroby wieńcowej, co wynika z obecności aterogennej dyslipidemii oraz charakteru zmian naczyniowych w naczyniach wieńcowych w postaci rozlanej zmiany głównie w tętnicach dystalnych. Do chwili obecnej nie ustalono optymalnego schematu leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów ze współistniejącą chorobą wieńcową i cukrzycą, a rozwijające się w cukrzycy zaburzenia funkcji poznawczych prowadzą do zmniejszenia przestrzegania przez pacjentów zaleceń terapeutycznych. Te cechy patologii współistniejącej (ChNS + DM) niewątpliwie wpływają na wyniki leczenia tych pacjentów, co dyktuje potrzebę badań nad tym zagadnieniem.

Bibliografia

1. Opieka zdrowotna w Rosji 2015: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf.
2. Roth GA Forouzanfar MH, Moran AE i in. Demograficzne i epidemiologiczne czynniki globalnej śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. N Engl J Med, 2015, 372(14), 1333-41.
3. Nishimura R., Nakagami T., Sone H. et al. Związek między hemoglobiną A1c a chorobami sercowo-naczyniowymi u Japończyków z łagodną do umiarkowanej hipercholesterolemią: analiza podrzędna randomizowanego badania kontrolowanego na dużą skalę. Cardiovasc Diabetol, 2011, 10. - 58 s.
4. Norhammar A., ​​Tenerz A., Nilsson G. et al. Metabolizm glukozy u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego i bez wcześniejszej diagnozy cukrzycy: badanie prospektywne. Lancet, 2002, 359, 2140–2144.
5. Bartnik M., Ryden L., Ferrari R. . i in. Częstość występowania nieprawidłowej regulacji glukozy u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca w całej Europie. Euro Heart Survey na temat cukrzycy i serca. Eur Serce J, 2004, 25, 1880–1890.
6. Lenzen M., Ryden L., Ohrvik J. et al. Znana lub nowo wykryta cukrzyca, ale nie upośledzona regulacja glukozy, ma negatywny wpływ na roczne wyniki u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca: raport z Euro Heart Survey na temat cukrzycy i serca. Eur Heart J, 2006, 27, 2969–2974.
7. Yarbekov R.R., Sigaev I.Yu., Keren M.A. i inne, cukrzyca i inne predyktory niepożądanych powikłań u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca poddawanych zabiegowi wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych. Biuletyn NCSSH im. JAKIŚ. Bakuleva RAMS Choroby układu krążenia. - 2015 r. - V.16. - Nr 6. - S. 21-27.
8. Grant PJ Cukrzyca jako stan prozakrzepowy. J Intern Med, 2007, 262, 157–172.
9. Ferreiro JL, Angiolillo DJ Cukrzyca i terapia przeciwpłytkowa w ostrym zespole wieńcowym. Cyrkulacja, 2011, 123, 798–813.
10. Wong S., Appleberg M., Ward CM, Lewis DR. Oporność na aspirynę w chorobach układu krążenia: przegląd. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004, 27, 456–465.
11. Gum PA, Kottke-Marchant K., walijski. rocznie i in. Prospektywne, zaślepione określenie naturalnej historii oporności na aspirynę wśród stabilnych pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową. J Am Coll Cardiol, 2003, 41, 961–965.
12. Voetsch B., Loscalzo J. Genetyczne uwarunkowania zakrzepicy tętniczej. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004, 24, 216-29.
13. Watkins H., Farrall M. Genetyczna podatność na chorobę wieńcową: od obietnicy do postępu. Nat Rev Genet, 2006, 7, 163–173.
14. Ye Z., Liu E.H., Higgins J.P. i in. Siedem polimorfizmów genów hemostatycznych w chorobie wieńcowej: metaanaliza 66 155 przypadków i 91 307 kontroli. Lancet, 2006, 367, 651–658.
15. Ajjan R., Grant P.J. Choroba zakrzepowa i miażdżycowa. Miażdżyca tętnic, 2006, 186, 240–259.
16. Smith A., Patterson C., Yarnell J. i in. Które markery hemostatyczne zwiększają wartość predykcyjną konwencjonalnych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca i udaru niedokrwiennego? Badanie Caerphilly. Cyrkulacja, 2005, 112: 3080–3087.
17. Di Castelnuovo A., de Gaetano G., Benedetta Donati M., Iacoviello L. Polimorfizm glikoproteiny płytkowej IIb/IIIa i choroba wieńcowa. American Journal of Pharmacogenomics, 2005, 5(0), 93–99.
18. Macchi L., Christiaens L., Brabant S. et al. Oporność in vitro na niskie dawki aspiryny jest związana z polimorfizmem płytek PlA1 (GP IIIa), ale nie z polimorfizmami C807T (GPIa/IIa) i C-5T Kozak (GP Ibalpha). J Am Coll Cardiol, 2003, 42, 1115–1119.
19. Cooke GE, Liu-Stratton Y., Ferketich A.K. i in. Wpływ polimorfizmu antygenu płytkowego na hamowanie płytek przez aspirynę, klopidogrel lub ich kombinację. J Am Coll Cardiol, 2006, 47, 541–546.
20. Cuisset T., Frere C., Quilici J. et al. Brak związku między polimorfizmem 807 C/T genu glikoproteiny Ia a reaktywnością płytek po leczeniu aspiryną i klopidogrelem u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym. Thromb Haemost, 2007, 97, 212–217.
21. Angiolillo DJ, Ferna'ndez Ortiz A., Bernardo E. et al. Zmienność agregacji płytek krwi po długotrwałym leczeniu aspiryną i klopidogrelem u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca oraz wpływ polimorfizmu 807C/T genu glikoproteiny Ia. Am J Cardiol, 2005, 96, 1095–1099.
22. Voronina EN, Filipenko M.L., Sergeevichev D.S., Pikalov I.V. Receptory błonowe płytek krwi: funkcje i polimorfizm. Vavilov Journal of Genetics and Breeding. - 2006. - T. 10. - Nr 3. - S. 553-564.
23. Collet J-P., Hulot J-S., Pena A. et al. Polimorfizm cytochromu P450 2C19 u młodych pacjentów leczonych klopidogrelem po zawale mięśnia sercowego: badanie kohortowe. Lancet, 2009, 373(9660), 309–317.
24. Mega JL, Close SL, Wiviott SD i in. Warianty genetyczne w ABCB1 i CYP2C19 oraz wyniki sercowo-naczyniowe po leczeniu klopidogrelem i prasugrelem w badaniu TRITONTIMI 38: analiza farmakogenetyczna. Lancet, 2010, 376 (9749), 1312–1319.
25. Mega JL, Simon T., Anderson JL i in. Warianty genetyczne CYP2C19 i wyniki kliniczne klopidogrelu: wspólna metaanaliza. Cyrkulacja, 2009, 120, S598-b-9.
26. Bansilal S., Bonaca MP, Cornel J.H. i in. Tikagrelor w prewencji wtórnej incydentów zakrzepowych na podłożu miażdżycowym u pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową. J Am Coll Cardiol, 2018, 71(5), 489-496.
27. Naumova EA, Semenova O.N., Strokova E.V. Ocena przestrzegania przez pacjenta długotrwałego leczenia w aspekcie jego świadomych i nieświadomych zachowań. „Innowacje w nauce”: materiały 15. międzynarodowej korespondencyjnej konferencji naukowo-praktycznej, 2012 r. - 196 s.
28. Strokova E.V., Naumova EA, Shvarts Yu.G. Dynamika zaburzeń afektywnych na tle długotrwałego stosowania atorwastatyny, stosunek do choroby i przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia statynami u pacjentów z dużym ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej. Współczesne problemy nauki i edukacji. - 2011 r. - nr 6.; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=5004.
29. Nelidova A.V., Usacheva E.V., Zamakhina O.V., Suprun E.V. Czynniki wpływające na przestrzeganie zaleceń lekarskich u pacjentów z miażdżycą tętnic wieńcowych w długotrwałym okresie incydentu naczyniowego. Współczesne problemy nauki i edukacji. - 2015. - Nr 4. - S. 364.

Sympozja organizowano w ramach prac Kongresu „Człowiek i Medycyna”, Rosyjskiego Narodowego Kongresu Kardiologii, Narodowego Kongresu Terapeutów, Kongresu Kardiologów Północnego Kaukazu, Międzyregionalnej Konferencji Kardiologów i Terapeutów „Nadciśnienie tętnicze: od badań naukowych do praktyki klinicznej”.

Członkowie Sekcji brali udział w następujących konferencjach:

08.02.2011 Konferencja miejska Towarzystwa Kardiologów i Terapeutów, poświęcona rocznicy Wydziału Doskonalenia Lekarzy, Rostów nad Donem.

11.02.2011 Konferencja „Zdrowie kobiet”, Moskwa.

28.02.2011 Konferencja międzyregionalna Samara

03.10.2011 Konferencja naukowego towarzystwa terapeutów w Kostromie.

15.03.2011 Konferencja międzyregionalna, Stawropol.

21.03.2011 Konferencja regionalna w Tule

23.03.2011 Konferencja naukowego towarzystwa terapeutów w Biełgorodzie.

04.04.2011 Konferencja miejskiego stowarzyszenia terapeutów, Kaługa.

17.05.2011 Konferencja regionalna, Chabarowsk.

18.05.2011 Konferencja regionalna, Władywostok.

26.05.2011 Konferencja miejskiego stowarzyszenia terapeutów, Tambow.

17.09.2011 Międzyregionalna konferencja naukowa Centralnego Okręgu Federalnego. Pustynia korzeniowa, Kursk.

29.09.2011 Konferencja w wojskowym szpitalu klinicznym FSB „Wiele twarzy miażdżycy”, Moskwa

06.10.2011 Konferencja regionalna stowarzyszenia kardiologów i terapeutów, Ufa

19.10.2011 Konferencja miejskiego stowarzyszenia terapeutów, Vladimir

26.10.2011 Konferencja miejskiego stowarzyszenia terapeutów, Iwanowo

11.02.2011 Konferencja „Zdrowie kobiet”, Moskwa.

18.11.2011 Konferencja regionalna stowarzyszenia kardiologów i terapeutów, Machaczkała.

15.12.2011 Regionalna konferencja naukowa, Jarosław.

Działania edukacyjne

W 2011 roku sekcja zorganizowała 12 wydarzeń edukacyjnych dotyczących diagnostyki i leczenia pacjentów z chorobami współistniejącymi w 11 regionach Federacji Rosyjskiej. Obejmowały one 4-5 godzinny cykl 45 minutowych wykładów poświęconych najbardziej aktualnym i złożonym zagadnieniom chorób współistniejących.

Zastosowano metodę interaktywnego udziału słuchacza w szkoleniu, która polegała na tym, że każdy lekarz otrzymał pilota. Podczas wykładu, z 15-minutową przerwą, lekarze odpowiadali na pytania z wysłuchanych przez nich materiałów poprzez naciskanie klawiszy na pilocie. Na ekranie pojawiały się poprawne i błędne odpowiedzi oraz sumaryczny wynik odpowiedzi wszystkich obecnych. Wykorzystanie komunikacji interaktywnej pozwoliło znacząco zwiększyć motywację lekarzy do nauki.

W dniu 10 marca 2011 r. zorganizowano telekonferencję z lekarzami z Lipiecka. korzystał z telekomunikacji za pośrednictwem Internetu.

Członkowie sekcji brali udział w tworzeniu krajowych rekomendacji „Profilaktyka układu sercowo-naczyniowego”, prowadzono prace przygotowawcze do opracowania krajowych rekomendacji „Choroby współistniejące u osób starszych”.

WSPÓŁCHOROBY

WSPÓŁCZESNOŚĆ (łac. morbus – choroba) – połączenie dwóch lub więcej niezależnych chorób lub zespołów, z których żadna nie jest powikłaniem drugiej, jeśli częstość występowania tej kombinacji przekracza prawdopodobieństwo zbiegu okoliczności. Może to być związane z jedną przyczyną lub wspólnymi mechanizmami patogenezy tych schorzeń, ale czasami z powodu podobieństwa ich manifestacji klinicznej, co nie pozwala na ich jednoznaczne odróżnienie. Przykład K. - miażdżyca i nadciśnienie.

  Co to jest choroba współistniejąca?

Ludzkie ciało jest jedną całością, w której każdy narząd, każda komórka jest ze sobą ściśle połączona. Tylko dobrze skoordynowana i skoordynowana praca wszystkich narządów i układów umożliwia utrzymanie homeostazy (stałości) środowiska wewnętrznego organizmu człowieka, niezbędnego do jego prawidłowego funkcjonowania.

Ale, jak wiadomo, stabilność w organizmie jest naruszana przez różne czynniki patologiczne (bakterie, wirusy itp.), Co prowadzi do zmian patologicznych i powoduje rozwój chorób. Co więcej, jeśli zawiedzie przynajmniej jeden system, uruchamianych jest wiele mechanizmów ochronnych, które poprzez szereg procesów chemicznych i fizjologicznych starają się wyeliminować chorobę lub zapobiec jej dalszemu rozwojowi. Jednak mimo to „ślad” choroby nadal pozostaje. Naruszenie w pracy odrębnego ogniwa w jednym łańcuchu czynności życiowych organizmu odbija się na funkcjonowaniu innych układów i narządów. W ten sposób pojawiają się nowe choroby. Mogą nie rozwinąć się od razu, ale lata po chorobie, która była impulsem do ich rozwoju. Podczas badania tego mechanizmu pojawiło się pojęcie „współchorobowości”.

Definicja i historia występowania

Niektóre statystyki

Ustalono, że liczba chorób współistniejących zależy bezpośrednio od wieku pacjenta: u młodych ludzi ta kombinacja chorób jest mniej powszechna, ale im starsza osoba, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju współistniejących patologii. W wieku 19 lat choroby współistniejące występują tylko w 10% przypadków, w wieku 80 lat liczba ta sięga 80%.

W praktyce klinicznej często spotykamy się z faktem, że u niektórych pacjentów wraz z chorobą niedokrwienną serca (CHD) wykrywana jest przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Według WHO POChP zajmuje 4. miejsce wśród przyczyn zgonów na świecie, a jej chorobowość na świecie wynosi ok. 210 mln. Według urzędu statystycznego Ministerstwa Zdrowia Ukrainy zapadalność na POChP w kraju wynosi ok. 3000 na 100 000 mieszkańców i wzrasta z każdym rokiem. Według danych literaturowych około 61,7% pacjentów z chorobą niedokrwienną serca choruje również na POChP.

Problem współchorobowości jest niezwykle istotny zarówno dla lekarzy pierwszego kontaktu, jak i kardiologów.

W ostatnim czasie w piśmiennictwie pojawiają się doniesienia o współwystępowaniu POChP nie tylko z chorobą wieńcową, ale także z nadciśnieniem tętniczym (NT). Do tej pory opublikowano wiele wyników badań wykazujących bezpośredni związek asocjacyjny między POChP a:

• wyniki kliniczne dotyczące układu sercowo-naczyniowego;
• śmiertelność z powodu zawału mięśnia sercowego;
• śmiertelność po zabiegach rewaskularyzacji wieńcowej;
• częstość zatorowości płucnej;
• częstość migotania przedsionków.

Należy zauważyć, że POChP charakteryzuje się znaczną zmiennością tempa progresji procesu zapalnego w oskrzelach. Uważa się, że zmniejszenie natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 s (FEV1) pośredniczy w manifestacji chorób pozapłucnych, wpływając negatywnie na śmiertelność ogólną i sercowo-naczyniową.

Obecnie POChP jest uważana za postępującą dysfunkcję układu oddechowego, wywołaną głównie zanieczyszczeniami i związaną z przebudową zapalną aparatu oskrzelowego, prowadzącą do upośledzenia czynności płuc. Ciężkość POChP ocenia się na podstawie ciężkości obturacji oskrzeli i jakości odpowiedzi na leki rozszerzające oskrzela. POChP o szybkim przebiegu prowadzi do przewlekłej płucnej niewydolności serca. Przy tym wariancie przebiegu choroby rzadko rozwija się miażdżyca naczyń wieńcowych, o czym świadczą materiały sekcyjne.

Przy powolnym przebiegu POChP pacjenci mogą mieć zarówno nadciśnienie, jak i chorobę wieńcową lub ich kombinację. Należy zaznaczyć, że przebieg IHD u tych chorych jest korzystniejszy i mogą oni dożyć sędziwego wieku.

W krajach rozwiniętych POChP i patologia sercowo-naczyniowa należą do głównych przyczyn zgonów, a ostatnio znaczenie kliniczne takich chorób współistniejących wzrasta. Z kolei przy współistniejących chorobach POChP ma cięższy przebieg i rokowanie jest bardziej niekorzystne.

Wcześniej panowała opinia, że ​​pacjenci z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, astmą oskrzelową rzadziej chorują na chorobę wieńcową. Jednak obecnie w literaturze pojawiają się doniesienia, że POChP zwiększa ryzyko chorób układu krążenia a wynika to z następujących rzeczy:

– zmiana wentylacji prowadzi do niedotlenienia; przyjmuje się, że pierwotną przyczyną niedotlenienia jest redukcja łożyska włośniczkowego;

- u tych pacjentów dochodzi do nadciśnienia płucnego, które prowadzi do powiększenia lewego przedsionka i prawej komory, a to z kolei do rozwoju dysfunkcji rozkurczowej serca.

W odniesieniu do progresji zmian miażdżycowych naczyń wieńcowych u tej kategorii osób istnieje kilka koncepcji. Jedna z teorii jest naruszenie układu proutleniacz-utleniacz. Aktywacja układu peroksydacji lipidów pogarsza drożność oskrzeli na skutek obrzęku błony śluzowej, co powoduje zaburzenie mikrokrążenia, prowadząc do pogorszenia właściwości reologicznych krwi, nadkrzepliwości i zmniejszenia fibrynolizy.

Według drugiej teorii „reakcja na uwięzienie cząstek” z naruszeniem peroksydacji lipidów najmniejsze i najbardziej aterogenne subfrakcje lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) przenikają przez przestrzenie międzyśródbłonkowe i gromadzą się w przestrzeni podśródbłonkowej. Przy minimalnym stopniu utlenienia cząsteczki te oddziałują na śródbłonek, powodując ekspresję cząsteczek adhezji międzykomórkowej i komórkowej, a tym samym wyzwalając proces aterogenezy. Wyraźne utlenianie cząstek prowadzi do ich intensywnego wychwytywania przez makrofagi. Wzmocnienie procesów stresu oksydacyjnego prowadzi do uszkodzenia śródbłonka. Intensywna produkcja rodników nadtlenkowych zaburza równowagę pomiędzy działaniem ochronnym a niszczącym na ścianę naczynia. Uszkodzenie śródbłonka nie tylko zmienia napięcie tętnic wieńcowych, ale także stymuluje proces miażdżycowy jako odpowiedź na uszkodzenie.

Należy jednak zauważyć, że w ostatnim czasie doszło do ponownego przemyślenia roli wolnych rodników w tym procesie, gdyż nadmierna „szał” na egzogenne przeciwutleniacze nie doprowadziła do oczekiwanego rezultatu.

Skręt przebiegu choroby wieńcowej a POChP charakteryzuje się wzajemnym pogorszeniem. Pewne czynniki patogenetyczne przyczyniają się do tego przebiegu złożonej patologii.

Niedotlenienie rozwijające się w POChP i jego mechanizmy kompensacyjne (erytrocytoza, tachykardia) przyczyniają się do wzrostu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen w warunkach niedotlenienia krwi i prowadzą do pogorszenia mikrokrążenia.

W piśmiennictwie istnieją dowody na to, że 84% chorych na POChP ma atypową CHD. I tylko przy codziennym monitorowaniu EKG można rejestrować epizody niedokrwienia mięśnia sercowego. Jedną z prawdopodobnych przyczyn takiego przebiegu IHD jest przedłużająca się hipoksja, która przyczynia się do podwyższenia progu wrażliwości na ból w odpowiednich ośrodkach mózgu oraz aktywacji procesów utleniania wolnorodnikowego, co jest jednym z mechanizmów rozwoju bezbolesnego niedokrwienia mięśnia sercowego. Autorzy zauważają, że u 30-43% chorych z chorobą niedokrwienną serca obserwowali typowe objawy dławicy piersiowej, u 10-12% postać obturacji oskrzeli, a u 47-58% bezbolesność. Bezbolesna opcja często powoduje pierwszą manifestację choroby wieńcowej od ostrego zawału mięśnia sercowego.

Stwierdzono związek częstości występowania niedokrwienia mięśnia sercowego z ciężkością POChP: w łagodnych przypadkach bezbolesne postacie obserwowano 2 razy częściej niż bolesne, w umiarkowanych przypadkach 1,5 razy, a w ciężkich przypadkach bolesne i bezbolesne epizody niedokrwienia mięśnia sercowego były rejestrowane z tą samą częstotliwością.

Ocena wyników codziennego monitorowania EKG wykazała, że ​​u większości chorych na POChP (84-100%) występują różne zaburzenia rytmu . W ciężkiej POChP przeważają nadkomorowe zaburzenia rytmu (do 90%), w cięższych przypadkach komorowe zaburzenia rytmu stwierdza się u 48-74% chorych, a zaburzenia rytmu o wysokim stopniu złośliwości wg Lowna wynoszą od 68 do 93%.

W odniesieniu do rozwoju niewydolność serca (HF) i zespół obrzękowy u tej kategorii pacjentów to zgodnie z współczesną tzw. teorią naczyniową kluczowym ogniwem w patogenezie zespołu obrzękowego jest hiperkapnia.

Dwutlenek węgla jest potencjalnym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, który zmniejsza opór obwodowy, w wyniku czego zmienia się napięcie przedwłośniczkowe, zmniejsza się objętość krwi krążącej, pobudza się współczulny układ nerwowy, zatrzymuje się wytwarzanie reniny i wazopresyny, Na ++ i wody. U tych pacjentów wydech jest wydłużony, w wyniku czego zwalnia się powrót żylny, powstają warunki do zastoju w żyle głównej dolnej i górnej.

HF jest weryfikowana, według różnych źródeł, u 20-33% chorych na POChP. Szereg badaczy zaprzecza wpływowi i istnieniu stabilnego związku między POChP, HF, migotaniem przedsionków a częstością udarów mózgu, która u tych chorych jest nieznacznie zwiększona. Poziom nadciśnienia płucnego zależy od stosunku endoteliny-1 do czynnika rozkurczającego śródbłonek, który z kolei zależy od stopnia niedotlenienia. Udowodniono już, że endotelina-1 wpływa nie tylko na napięcie naczyniowe, ale także na mięsień sercowy i ostatecznie prowadzi do przebudowy zarówno lewej, jak i prawej komory serca, a w efekcie do zmniejszenia funkcji kurczliwej serca. mięsień sercowy. Jednocześnie najpierw rozwija się dysfunkcja rozkurczowa. Patogeneza przerostu prawej komory jest złożona i obejmuje wiele innych czynników prowadzących do wzrostu oporu naczyniowego i ciśnienia w krążeniu płucnym. Endotelina-1 jest jednym z najsilniejszych czynników zwężających naczynia krwionośne. Jego właściwości zwężające naczynia wynikają z interakcji z receptorami typu A w mięśniach gładkich tętnic wieńcowych i kardiomiocytach. Istnieje korelacja między poziomem endoteliny-1 a ciężkością miażdżycy naczyń wieńcowych. Do tej pory zakończono kilka badań nad rolą endoteliny-1 jako predyktora śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych.

Oceniając udział każdego ze współistniejących schorzeń w krótkoterminowych i długoterminowych wynikach klinicznych, naukowcy doszli do wniosku, że dysfunkcja mięśnia sercowego jest nie tylko ważnym predyktorem zwiększonego ryzyka zgonu w kohorcie pacjentów z POChP, ale ma niezależne znaczenie jako czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

Obecnie złotym standardem obiektywizacji stanu mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i niewydolnością serca ze współistniejącą POChP jest rezonans magnetyczny, pozwalając z dużą dokładnością i bezpieczeństwem dla pacjenta ocenić objętość komór, frakcje wyrzutowe, przepływy przezzastawkowe, stopień zwłóknienia mięśnia sercowego.

Na podstawie wyników 5-letniej analizy przeżycia osób z POChP badacze stwierdzili, że głównymi predyktorami zgonu były: wiek, cechy przerostu prawej komory w EKG, przewlekła niewydolność nerek, zawał mięśnia sercowego oraz spadek we frakcji wyrzutowej.

W dużym badaniu epidemiologicznym Lung Health Study stwierdzono, że przyczyną hospitalizacji pacjentów w 42% przypadków była patologia sercowo-naczyniowa, a powikłania oddechowe tylko w 14%.

Zgodnie z zaleceniami American Thoracic Society, European Respiratory Society, Canadian Thoracic Society, National Institute for Clinical Excellence, Głównymi celami terapii chorych na POChP są:

• eliminacja objawów i zapobieganie postępowi choroby;
• zmniejszenie częstości i nasilenia powikłań;
• poprawę jakości życia.

Podstawą terapii pacjentów z POChP jest przede wszystkim krótko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela (agoniści receptorów β2-adrenergicznych) i leki antycholinergiczne , I metyloksantyny . Stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych jest zalecane tylko u pacjentów z ciężką POChP na tle leczenia lekami rozszerzającymi oskrzela.

W 2008 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zainicjowała dyskusję opartą na wynikach metaanalizy 29 randomizowanych badań klinicznych. Przedmiotem dyskusji były pojawiające się dane na temat możliwego wzrostu ryzyka udaru mózgu u osób z POChP, które przez długi czas przyjmowały leki antycholinergiczne.

Analizie poddano wpływ wziewnych leków przeciwcholinergicznych bromku ipratropiowego i bromku tiotropiowego na częstość występowania poważnych incydentów sercowo-naczyniowych (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych) u chorych na POChP. Pomimo niedokładności metodologicznych w analizie wykazano, że wziewne leki antycholinergiczne zwiększają ryzyko wystąpienia punktu końcowego, w tym zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. Jednak wyniki były nieco gorsze dla bromku ipratropium. Na podstawie tych wyników eksperci American and European Thoracic Societies sugerują bardziej uważne rozważenie zastosowania jakiegokolwiek postępowania farmakologicznego u pacjentów z POChP i chorobami współistniejącymi, gdyż to właśnie w tej populacji obserwuje się najczęściej poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe.

Zgodnie z nowoczesnymi standardami, w leczeniu pacjentów z chorobą wieńcową stosuje się:

• środki przeciwpłytkowe;
• blokery β-adrenergiczne (β-blokery);
• środki obniżające poziom lipidów (statyny);
• inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE);
• leki przeciwdławicowe;
• w obecności przewlekłej niewydolności serca (CHF) - leki moczopędne.

Powołanie dla pacjentów z POChP leki przeciwpłytkowe , w szczególności kwas acetylosalicylowy (blokujący płytkową cyklooksygenazę-1, w wyniku czego zatrzymuje się wytwarzanie tromboksanu A 2, a metabolizm kwasu arachidonowego jest kierowany w kierunku tworzenia leukotrienów), może powodować niedrożność oskrzeli. Dlatego kwas acetylosalicylowy przepisywany jest pacjentom z POChP i chorobą wieńcową w minimalnych dawkach (75 mg na dobę), kontrolujących samopoczucie i czynność oddechową. Lekiem z wyboru w przypadku nietolerancji kwasu acetylosalicylowego jest klopidogrel.

Uogólnienie doświadczeń międzynarodowych, uwzględniające dane zarówno z badań randomizowanych, jak i obserwacyjnych, pozwoliło grupie ekspertów stwierdzić, że większość chorych na POChP może odpowiednio tolerować terapię. β-blokery . Stosowanie selektywnych β-adrenolityków (bisoprololu, betaksololu, metoprololu CR/XL, nebiwololu) i nieselektywnego karwedilolu nie prowadziło do pogorszenia czynności oddechowej u chorych z umiarkowaną POChP i nie wpływało na śmiertelność, pod warunkiem początkowej terapii małymi dawkami następnie ich stopniowa promocja.

Należy pamiętać, że wskaźnik kardioselektywności dla metoprololu wynosi 1:20, atenololu 1:35, bisoprololu 1:75, nebiwololu 1:298. Z tego powodu przy stosowaniu selektywnych β-adrenolityków u chorych na POChP ryzyko pogorszenia czynności oddechowej jest raczej niewielkie.

Przepisując kardioselektywne β-adrenolityki należy pamiętać, że ich stosowanie, pomimo dużej selektywności leków, wiąże się z ryzykiem (choć nieznacznym) pogorszenia czynności oddechowej. Tak więc, w części dotyczącej przeciwwskazań instrukcji stosowania bisoprololu, w szczególności mówi się, że jego powołanie jest przeciwwskazane u pacjentów z potwierdzoną astmą oskrzelową, ciężką i uporczywą niedrożnością oskrzeli.

Jednak zastosowanie wysoce selektywnych β 1 -blokerów pozwala uniknąć działań niepożądanych powodowanych przez blokadę receptorów β 2 -adrenergicznych. Należy pamiętać, że właściwość kardioselektywności nie jest bezwzględna i maleje wraz ze wzrostem dawki. Nie prowadzono długotrwałych badań bisoprololu, nebiwololu, bursztynianu metoprololu, ale długotrwałe (do roku) stosowanie tych leków przez chorych na POChP na ogół wykazało ich wystarczające bezpieczeństwo.

Dane z metaanalizy 23 badań klinicznych (19 209 pacjentów) wskazują, że wzrost przeżywalności pod wpływem β-adrenolityków zależy od stopnia zmniejszenia częstości akcji serca (HR).

Ukraińskie wspólne badanie NEBOSVOD (NEBIVOLOL w leczeniu pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i współistniejącymi obturacyjnymi chorobami układu oddechowego) wykazało, że u pacjentów z niewydolnością serca i POChP, którym przepisywano nebiwolol, nie występowała istotna zmiana FEV 1 , jak również stosunek FEV 1 do natężonej pojemności życiowej płuc, co wskazuje na brak pogorszenia funkcji oddychania zewnętrznego podczas przyjmowania leku. Badanie NEBOSVOD wykazało korzystny efekt kliniczny i hemodynamiczny oraz dobrą tolerancję nebiwololu u pacjentów z CHF klasy II, III według NYHA ze współistniejącą łagodną do umiarkowanej POChP. Badanie wykazało, że wzrost częstości akcji serca na każde 5 uderzeń na minutę wiąże się z 8% wzrostem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Biorąc pod uwagę, że częstość akcji serca jest istotnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych oraz udowodniono związek między przeżyciem pacjentów z dysfunkcją lewej komory a częstością akcji serca, wyniki niedawno zakończonego badania SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with If Inhibitor Ivabradine Trial) są bardzo obiecujące. W badaniu tym potwierdzono również, że częstość akcji serca jest niezależnym predykcyjnym czynnikiem ryzyka rozwoju CHF, a iwabradyna (inhibitor kanałów If węzła zatokowego) poprawia wyniki tej choroby z powodu ujemnego efektu chronotropowego .

Odnośnie powołania antagoniści wapnia , to biorąc pod uwagę ich zdolność do obniżania ciśnienia w tętnicy płucnej, można je uznać za leki z wyboru u pacjentów bez dysfunkcji skurczowej lewej komory. Jednocześnie diltiazem jest najbardziej wskazany u pacjentów z nadciśnieniem płucnym z tendencją do tachykardii.

Oprócz β-adrenolityków, w standardach leczenia chorych na IHD z nadciśnieniem tętniczym lub HF znajdują się inhibitory ACE oraz leki moczopędne.

Należy zauważyć, że wysokie dawki diuretyki pętlowe może powodować zasadowicę metaboliczną z późniejszą depresją oddechową, co ma pewne znaczenie u pacjentów z tak współistniejącą chorobą jak POChP.

Korzyści z powołania Inhibitory ACE pacjentów z chorobą niedokrwienną w połączeniu z HF i POChP jest niezaprzeczalna. Jednocześnie inhibitory ACE nieznacznie obniżają ciśnienie w krążeniu płucnym i podwyższają poziom bradykininy we krwi, co powoduje kaszel u 5-25% pacjentów (do 40% w populacji azjatyckiej). Rozwój takiego powikłania może naśladować zaostrzenie POChP, dlatego w takich przypadkach lepiej odstawić inhibitory ACE, przepisując jako alternatywę blokery receptora angiotensyny (BIUSTONOSZ). Perspektywa zastosowania ARB w POChP polega na tym, że zapewniają one pełniejszą i selektywną blokadę receptorów AT 1 i, w przeciwieństwie do inhibitorów ACE, nie nasilają wzrostu zawartości bradykininy i innych substancji wazoaktywnych w tkankach, które są związane z tym działaniem niepożądanym. działania charakterystyczne dla inhibitorów ACE, takie jak suchy kaszel i obrzęk naczynioruchowy.

Obecnie istnieją 4 typy receptorów AT (od AT 1 - do AT 4 -). Stymulacji różnych typów receptorów AT towarzyszą różne efekty biologiczne. Do tej pory dobrze zbadano efekty wynikające ze stymulacji receptorów AT1 i, w mniejszym stopniu, AT2, podczas gdy rola receptorów AT3 i AT4 nie została jeszcze ustalona.

Receptory AT1 są zlokalizowane w strukturach ściany naczyń, mózgu, mięśniu sercowym, nerkach i nadnerczach. Wraz z ich stymulacją rozwija się: skurcz naczyń, zmniejsza się natriureza, wzrasta wydzielanie reniny, wazopresyny, inhibitora aktywatora plazminogenu, wzrasta aktywność układu współczulnego, pobudzane są procesy progresji przerostu kardiomiocytów.

Receptory AT2 znajdują się w nadnerczach, sercu, mózgu i strukturach mięśniówki macicy. Po ich pobudzeniu uruchamiane są procesy naprawy tkanek po uszkodzeniach, zmniejsza się intensywność apoptozy, dochodzi do zwężenia naczyń, nasila się natriureza, pobudzana jest produkcja bradykininy i tlenku azotu.

ARB, blokując receptory AT 1, osłabiają powyższe efekty i tym samym, w przeciwieństwie do inhibitorów ACE, zapewniają pełniejsze blokowanie działania angiotensyny II na tkanki; podczas gdy receptory AT2 pozostają odblokowane. Istnieje 7 leków – przedstawicieli ARB, które dzieli się ze względu na ich właściwości farmakologiczne. Wszystkie te leki - irbesartan, kandesartan, eprosartan, olmesartan, losartan, walsartan, telmisartan - mają szereg wspólnych właściwości farmakologicznych.

Międzynarodowi eksperci zwracają uwagę, że podejście do rozpoczynania terapii ARB i zalecane metody jej monitorowania u osób z incydentami HF powinny być podobne do tych, które stosuje się przy przepisywaniu inhibitora ACE. Leczenie należy rozpoczynać od małych dawek, w miarę możliwości stopniowo je zwiększając, aż do osiągnięcia ustalonej „dawki docelowej”. Po każdym zwiększeniu dawki (po 1-2 tygodniach, po 3 miesiącach), a następnie - regularnie, co 6 miesięcy, monitorować poziom elektrolitów, wskaźniki czynności nerek i ciśnienie krwi. Kandesartan (dawka początkowa 4-8 mg 1 raz dziennie) i walsartan (dawka początkowa 20-40 mg 2 razy dziennie) okazały się skuteczne w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca. Ustalono, że kandesartan (lub walsartan) istotnie zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz ryzyko hospitalizacji związane z niewyrównaną CHF. ARB są zalecane u pacjentów z objawową CHF i frakcją wyrzutową< 40-45% .

W przypadku leków powszechnie stosowanych w POChP, przede wszystkim sympatykomimetyków i metyloksantyn (teofiliny i pochodnych), należy uważać na ich negatywne działanie: przyspieszenie akcji serca, rozwój działania proarytmicznego i hipokaliemię. Należy również pamiętać, że furosemid nasila działanie teofiliny.

Choroba niedokrwienna serca i zespół sercowo-nerkowy

Obecność ścisłego związku między chorobami układu krążenia a stanem czynnościowym nerek leży u podstaw koncepcji zespołu sercowo-nerkowego (CRS) oraz wprowadzenia nozologicznej koncepcji „przewlekłej choroby nerek” (CKD) do praktyki klinicznej w 2002 roku przez specjalistów z Krajowego Kidney Foundation (USA). ).

Wyniki dużych badań epidemiologicznych ostatnich dziesięcioleci (NHANES III; Okinawa Study i inne) wykazały wysoką częstość występowania zaburzeń czynności nerek w populacji ogólnej (10-20%). Jednocześnie dysfunkcja nerek u pacjentów z patologią układu sercowo-naczyniowego lub cukrzycą stwierdzana jest znacznie częściej i wiąże się ze znacznym wzrostem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu, w tym w ostrym zespole wieńcowym, zawale mięśnia sercowego oraz zabiegach rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

W 2010 roku grupa ekspertów zajmujących się poprawą jakości ostrej dializy (Acute Dialysis Quality Initiative) zidentyfikowała 5 typów bydła:

• 1 - ostry;
• 2 - przewlekły;
• 3 - ostra choroba nerek;
• 4 - przewlekła choroba nerek;
• 5 - drugorzędny.

Nie wnikając w cechy przebiegu CRS typu 1 i 3 w stanach ostrych (ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego), bardziej szczegółowo zwrócimy uwagę na cechy przebiegu klinicznego i rokowanie odległe pacjentów z przewlekłą CAD.

Do tej pory najczęściej badano związek między uszkodzeniem nerek a nadciśnieniem, a także nefropatią w cukrzycy. CRS typu 2 opiera się na przewlekłym zaburzeniu krążenia prowadzącym do uszkodzenia lub dysfunkcji nerek, a następnie rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Przewlekły CRS wykrywa się u 63% pacjentów hospitalizowanych z powodu CHF.

Do głównego patofizjologiczne mechanizmy rozwoju CRS typu 2 włączać:

• zmniejszenie pojemności minutowej serca;
• przewlekła hipoperfuzja narządów;
• subkliniczne zapalenie;
• progresja procesu miażdżycowego;
• zwiększone ciśnienie żylne;
• nerkowy opór naczyniowy.

Oprócz CRS typu 2 wyróżnia się na podstawie klasyfikacji z 2010 roku przewlekły zespół nerkowo-nerkowy typu 4, którego pierwotną przyczyną jest obecność u pacjenta CKD, w wyniku której dochodzi do zmian w układzie sercowo-naczyniowym. Na Mechanizmy patofizjologiczne CRS typu 4 wpływ na układ sercowo-naczyniowy to:

• hipernatremia;
• hiperwentylacja;
• niedokrwistość
• brak równowagi wapniowo-fosforanowej;
• obecność przewlekłego stanu zapalnego;
• zmiany poziomu kwasu moczowego (UA), mocznika, kreatyniny, cysteiny C;
• zmniejszenie współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) itp.

Zaburzenia te prowadzą do zmian czynnościowych w układzie sercowo-naczyniowym z późniejszym rozwojem nadciśnienia tętniczego i przerostu mięśnia sercowego, występowaniem zaburzeń rytmu serca iw efekcie zwiększają ryzyko wystąpienia niepożądanych powikłań sercowo-naczyniowych.

Wyniki metaanalizy wykazały, że ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn jest wprost proporcjonalne do ciężkości PChN, przy czym najczęstszą przyczyną zgonów u tych chorych są choroby układu krążenia (> 50% w strukturze śmiertelności całkowitej).

Przeprowadzone badania obserwacyjne wykazały, że poziom chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelność w tej kategorii pacjentów jest 10-20 razy wyższy niż w populacji o podobnym wieku i płci bez CKD.

Choroby współistniejące, takie jak CKD i CVD, obserwuje się dość często – w 45,0-63,6% przypadków. Jednocześnie często nie zawsze możliwe jest ustalenie, która z wymienionych patologii jest pierwotna, dlatego diagnostyka różnicowa CRS typu 2 i 4 często nastręcza znaczne trudności.

CKD rozpoznaje się w obecności anatomicznego lub strukturalnego uszkodzenia nerek. Biomarkery nerkowe:

• mikroalbuminuria, białkomocz;
• zmiana osadu moczu;
• podwyższone stężenie w surowicy:

- kreatyna;

– cysteina C;

- mocznik;

W badaniu instrumentalnym: objawy patologii nerek i/lub spadek GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 . Zmniejszenie GFR związana z CKD jest związana z rozwojem chorób sercowo-naczyniowych niezależnie od innych czynników ryzyka. Zakończone badanie europejskie wykazało, że śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów dializowanych wynosi 38 przypadków na 1000 osobolat. Wraz ze wzrostem ciężkości choroby ich profil lipidowy stopniowo się pogarszał. W stadium 1-2 PChN występuje wzrost stężenia trójglicerydów i spadek cholesterolu HDL (lipoprotein o dużej gęstości). W stadiach 3-5 CKD stwierdza się dyslipidemię mieszaną o silnie aterogennym profilu lipidowym. Aby ocenić stan czynnościowy nerek, konieczne jest obliczenie GFR. W tym celu najczęściej stosowaną formułą jest MRDD (Modyfikacja Diety w Chorobie Nerek):

GFR (ml / min / 1,73 m2) \u003d 1,75 × (kreatynina w surowicy, mg / dl) -1,154 × (wiek, lata) -0,203;

lub wzór Cockcrofta-Gaulta:

klirens kreatyniny (ml/min) = 88 × (140 - wiek, lata) × masa ciała, kg/72 × kreatynina w surowicy, mg/dl.

W miarę zmniejszania się GFR< 60 мл/мин/1,73 м 2 все большее значение приобретают «почечные» факторы кардиоваскулярного риска: протеинурия, активация ренин-ангиотензиновой системы, гипергомоцистеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, развитие анемии, нарушение обмена ксантинов.

Rola zawartość kwasu moczowego jako niezależny predyktor chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności został najlepiej zbadany w badaniach populacyjnych NHANES i Framingham Heart Stady. Badania wykazały, że wzrost sUA o 1 mg/dl na początku badania jest związany ze wzrostem całkowitego cholesterolu o 46 mg/dl i 39% ryzykiem zgonu, niezależnie od innych znanych czynników ryzyka.

W badaniu oceniającym stopień zaawansowania choroby wieńcowej na podstawie koronarografii stwierdzono, że UA jest bardziej istotnym czynnikiem prognostycznym niż obniżenie stężenia cholesterolu HDL, wzrost ciśnienia tętniczego czy wiek.

Wzrost poziomu UA stymuluje aktywację układu renina-angiotensyna i nasila dysfunkcję śródbłonka. W warunkach niedokrwienia metabolizm UA zmienia się, przekształcając się z przeciwutleniacza w proutleniacz, który hamuje syntezę NO. Wraz z tym MK stymuluje proliferację komórek mięśni gładkich naczyń poprzez aktywację czynnika wzrostu.

Zarówno w badaniach eksperymentalnych, jak iw metaanalizie 18 badań (55 607 osób przy średnim okresie obserwacji 6 lat) stwierdzono, że bezpośredni wpływ UA na mięśnie gładkie i śródbłonek naczyń prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, natomiast ryzyko rozwoju nadciśnienia wzrasta o 40%.

W badaniu MONICA/KORA wykazano, że u pacjentów z chorobą wieńcową z podwyższonym stężeniem sUA, niezależnie od innych czynników ryzyka, istotnie wzrasta ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Hiperurykemia jest niezależnym czynnikiem niekorzystnego rokowania zarówno u chorych z CHF, jak i po ostrej HF. Stwierdzono, że na poziomie MK< 7,7 мг/дл смертность от всех причин составляет 21,6 %, а при уровне МК >Przy 7,7 mg/dl śmiertelność była prawie dwukrotnie wyższa i wynosiła 39,7%.

Aby obniżyć poziom kwasu moczowego, przepisywane są leki z różnych grup.

Inhibitory oksydazy ksantynowej: allopurinol (nie przeprowadzono jeszcze badań z randomizacją w celu uzyskania danych medycznych opartych na dowodach naukowych dotyczących zasadności jego stosowania u pacjentów z chorobami układu krążenia).

Leki o działaniu moczopędnym: losartan, atorwastatyna, fenofibrat. W dużej liczbie badań z randomizacją najlepiej zbadano wpływ losartanu. W Japonii przeprowadzono największe badanie J-HEALTH (Japan Hypertenzion Evaluation with Angiotenzin II Antagonist Losartan Therapy) z udziałem ponad 30 000 pacjentów i okresem obserwacji wynoszącym 2,9 roku. Terapia losartanem przyczyniła się do istotnego obniżenia poziomu sUA. Stwierdzono również, że jedynie losartan ma zdolność obniżania poziomu sUA w leczeniu nadciśnienia tętniczego diuretykami tiazydowymi.

Jeśli chodzi o terapię statyny dostępne dane zdecydowanie potwierdzają ich pozytywny wpływ na incydenty sercowo-naczyniowe u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 2-3. Badanie HPS (Heart Protection Stady) wykazało, że ryzyko zgonu podczas terapii statynami u pacjentów z łagodną CKD zmniejszyło się o 11%.

Zgodnie z wytycznymi European Society of Cardiology i European Atherosclerosis Society Working Group z 2011 r. celem terapii hipolipemizującej u pacjentów z CKD jest obniżenie stężenia cholesterolu LDL (poziom dowodów I; klasa A). Ponieważ statyny są korzystne w leczeniu białkomoczu (>30 mg/dobę), należy je rozważyć również u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 2–4 (IIa; B).

W umiarkowanej do ciężkiej PChN statyny należy stosować same lub w połączeniu z innymi lekami hipolipemizującymi w celu uzyskania stężenia cholesterolu LDL.< 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), (IIa; C). Выбор гиполипидемического средства должен основываться на определении уровня СКФ. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые выводятся в основном через печень (флувастатин, аторвастатин, правастатин и эзетимиб). При этом следует помнить, что у больных с ХБП побочные эффекты статинов имеют дозозависимый характер. Возможно также использование ω-3-wielonienasycone kwasy tłuszczowe do obniżenia poziomu trójglicerydów.

Odnośnie wniosku fibraty należy zauważyć, że zwiększają one stężenie kreatyniny i homocysteiny w surowicy. Efekty te są najbardziej widoczne w przypadku fenofibratu. Dlatego w GFR< 50 мл/мин/1,73 м 2 он не должен использоваться, а доза гемфиброзила должна быть снижена до 600 мг/сутки, а при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 препараты следует отменить.

Zawarte w schematach leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym diuretyk tiazydowy w zwykłych dawkach terapeutycznych (chlortalidon, 25 mg). W badaniu SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) stwierdzono, że u połowy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym konwencjonalne dawki terapeutyczne diuretyków tiazydowych prowadzą do bezobjawowego wzrostu stężenia sUA, co wiąże się ze znacznym zwiększeniem liczbę incydentów sercowo-naczyniowych.

Konsensus ekspertów American College of Cardiology i American Heart Association z 2011 r. w sprawie leczenia pacjentów z nadciśnieniem stwierdza, że ​​w tej grupie osób należy monitorować i zmniejszać stężenie sUA. W leczeniu pacjentów z nadciśnieniem przepisywane są inhibitory ACE. Przepisując hydrofilowe inhibitory ACE klasy III (lizynopryl, libenzapryl, ceronapryl) należy pamiętać, że nie są one metabolizowane w wątrobie, ale są wydalane przez nerki w postaci niezmienionej. Dlatego w niewydolności wątroby nie jest konieczne zmniejszanie dawki leku, podczas gdy w niewydolności nerek eliminacja lizynoprylu spowalnia i konieczne jest wyznaczenie niższych dawek początkowych leku.

Eliminacja lizynoprylu jest dwufazowa. Okres półtrwania wynosi 13 godzin, a pełny - ponad 30 godzin. Dlatego w przypadku białkomoczu lub mikroalbuminurii należy preferować inhibitory ACE, których wydalanie odbywa się pozanerkowo. W CRS z reguły obserwuje się niedokrwistość, która również pogarsza przebieg i rokowanie choroby u osób z przewlekłą chorobą nerek, chorobą wieńcową i HF. Jednym z głównych mechanizmów rozwoju niedokrwistości w CKD jest wzrost poziomu cytokin hamujących erytropoezę w szpiku kostnym oraz blokujących metabolizm żelaza w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Bez odpowiedniego korekta anemii efekt trwającej terapii podstawowej u tych pacjentów będzie niewystarczający.

Zgodnie z zaleceniami ekspertów WHO zespół anemiczny należy rozpoznać, gdy stężenie hemoglobiny spadnie poniżej 130 g/l u mężczyzn i 120 g/l u kobiet; zgodnie z propozycjami amerykańskiego towarzystwa nefrologów należy wziąć pod uwagę, że u osób z przewlekłą chorobą nerek zespół anemiczny występuje przy poziomie hemoglobiny poniżej 120 g/l.

Spadek poziomu hemoglobiny prowadzi do rozwoju niedotlenienia, aw rezultacie do kompensacyjnej reakcji rozszerzenia naczyń obwodowych. W odpowiedzi na rozszerzenie naczyń i spadek ciśnienia krwi zwiększa się napięcie współczulne, co prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi przez nerki. To z kolei aktywuje układ renina-angiotensyna-aldosteron i sprzyja zatrzymywaniu płynów i sodu w organizmie. W efekcie zwiększa się objętość krążącej krwi, co ostatecznie prowadzi do poszerzenia komór serca i wzrostu napięcia wewnątrz mięśnia sercowego.

W obecności zespołu niedokrwistości u osób z przewlekłą chorobą nerek znacznie częściej stwierdzano dusznicę bolesną niż jej brak (49,7 vs. 37,1%). Atypowy zespół bólowy zarejestrowano u 33,7% osób. Podczas codziennego monitorowania EKG epizody bezbolesnego („cichego”) niedokrwienia mięśnia sercowego wykryto u 59,4% badanych. Komorowe zaburzenia rytmu obserwowano u 43,5 vs. 26,4%, a zespół chorego węzła zatokowego stwierdzono u 48,7% osób. U pacjentów z chorobą wieńcową i zespołem niedokrwistości istotnie częściej stwierdzano dysfunkcję rozkurczową lewej komory serca, a także zmniejszenie jej frakcji wyrzutowej.

Tym samym PChN jest nie tylko predyktorem niekorzystnego przebiegu choroby niedokrwiennej serca, CHF, ale także niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego, CHF.

Należy zauważyć, że pomimo wysokiego rozpowszechnienia CKD często pozostaje nierozpoznana. Badania przesiewowe w kierunku PChN powinny zająć należne im miejsce w strukturze profilaktyki zarówno chorób nerek, jak i układu krążenia. Konieczne jest rozpoznanie choroby we wczesnym stadium oraz identyfikacja grup wysokiego ryzyka, zwłaszcza w populacji pacjentów z powikłaniami sercowo-naczyniowymi i cukrzycą.

Podsumowując, chciałbym zauważyć, że problem leczenia pacjentów z chorobami współistniejącymi jest złożony, a wiele kwestii związanych z korektą zalecanych dawek leków nie zostało ostatecznie rozwiązanych. Lekarze powinni w sposób sensowny podejść do tego problemu klinicznego, biorąc pod uwagę charakterystykę przebiegu klinicznego zarówno IHD, jak i POChP, a także wziąć pod uwagę tolerancję i bezpieczeństwo leków, nawet w tej samej klasie, w oparciu o bazę dowodową oraz obecność dodatkowych efektów farmakologicznych. Odpowiednie skojarzone podawanie leków pacjentom z chorobami współistniejącymi pozwoli nie tylko zapobiegać progresji każdej z chorób, ale także poprawić rokowanie odległe.

W latach 2011-2015 odbyły się 132 imprezy w 33 rosyjskich miastach: Astrachaniu, Barnauł, Biełgorodzie, Władywostoku, Wołgogradzie, Woroneżu, Jekaterynburgu, Iwanowie, Iżewsku, Irkucku, Kemerowie, Krasnodar, Krasnojarsk, Kursk, Machaczkała, Moskwa, Niżny Nowogród, Nowokuźnieck , Nowosybirsk, Omsk, Orel, Orenburg, Perm, Samara, Stawropol, Tomsk, Tiumeń, Ułan-Ude, Ufa, Chabarowsk, Czelabińsk, Czita, Jarosław.

Łącznie w wydarzeniach tych wzięło udział ponad 10 000 lekarzy kardiologów, internistów, lekarzy rodzinnych (rodzinnych), diagnostyki funkcjonalnej i medycyny ratunkowej.

W 2013 roku ruszył projekt CardiPro, mający na celu wprowadzenie nowych metod interaktywnego szkolenia lekarzy. Interaktywna forma prowadzenia wydarzeń pomaga nie tylko łatwo i na długo zapamiętać materiał Zaleceń i opracowań, ale także jasno zobrazować możliwości ich zastosowania. Tak więc w latach 2013-2016 w Moskwie odbyło się ponad 70 wydarzeń w 15 klinikach i ośrodkach diagnostyki klinicznej: nr 8, 23, 52, 79, 115, 125, 176, 195, Kancelarii Prezydenta, MSZ, CDC 3, 4, 5 itd. W ciągu tych dwóch lat w wydarzeniach w Moskwie wzięło udział ponad 1000 lekarzy.

Oprócz wydarzeń organizowanych w ramach projektu CardioPro, członkowie naszej sekcji aktywnie uczestniczyli w konferencjach regionalnych w Moskwie, Samarze, Rostowie nad Donem, Taganrogu, Nalczyku, Tule, Peresławiu-Zalesskim, Saratowie, Riazaniu, Niżnym Nowogrodzie, Czelabińsk, Ufa, Kazań, Lipieck, Perm.

Działania edukacyjne

W latach 2011-2015 sekcja zorganizowała 32 wydarzenia edukacyjne dotyczące diagnostyki i leczenia pacjentów z chorobami współistniejącymi w 11 regionach Federacji Rosyjskiej. Obejmowały one 4-5 godzinny cykl 45 minutowych wykładów poświęconych najbardziej aktualnym i złożonym zagadnieniom chorób współistniejących, połączonych z dyskusjami klinicznymi. Zastosowano metodę interaktywnego udziału kursanta w szkoleniu, która polegała na tym, że każdy lekarz otrzymał pilota. Podczas wykładu, z 15-minutową przerwą, lekarze odpowiadali na pytania z wysłuchanych przez nich materiałów poprzez naciskanie klawiszy na pilocie. Na ekranie pojawiały się poprawne i błędne odpowiedzi oraz sumaryczny wynik odpowiedzi wszystkich obecnych. Wykorzystanie komunikacji interaktywnej pozwoliło znacząco zwiększyć motywację lekarzy do nauki.

Członkowie sekcji brali udział w tworzeniu krajowych rekomendacji „Profilaktyka układu sercowo-naczyniowego”, prowadzono prace przygotowawcze do opracowania krajowych rekomendacji „Choroby współistniejące u osób starszych”. W 2014 roku ukazały się podręczniki edukacyjno-metodyczne dla lekarzy praktyków „Taktyka postępowania z chorym z zakrzepicą: zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich” oraz „Przewlekła choroba niedokrwienna serca”.

Członkowie naszej sekcji przemawiali na międzynarodowych wydarzeniach ustnych i plakatowych: European Congresses of Cardiology 2011 (Paryż), 2013 (Amsterdam), 2014 (Barcelona); 2015 (Londyn), Kongres Nadciśnienia Tętniczego 2014 (Ateny), Kongres Terapii Metabolicznej 2014 (Kraków), Kongres Niewydolności Serca 2014 (Ateny).

REDAKCJA

CHOROBY WSPÓŁPRACUJĄCE NACZYNIA:

OGÓLNE PODEJŚCIA DO ZAPOBIEGANIA I LECZENIA

RG Oganow*

Państwowy Ośrodek Badawczy Medycyny Prewencyjnej 101990, Moskwa, Petroverigsky per., 10

Problem współwystępowania chorób naczyniowych u pacjentów z chorobami układu krążenia, ich wpływ na ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych,

wspólne przyczyny i podejścia do profilaktyki i leczenia współistniejących chorób naczyniowych.

Słowa kluczowe: współwystępowanie chorób naczyniowych, ryzyko sercowo-naczyniowe, profilaktyka, leczenie.

Racjonalna farmakoterapia w kardiologii 2015;11(1):4-7

Współwystępowanie naczyniowe: ogólne podejście do profilaktyki i leczenia

Państwowy Ośrodek Badawczy Medycyny Prewencyjnej. Petroverigsky per. 10, Moskwa, 101990 Rosja

Omówiono problem współwystępowania chorób naczyniowych u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, ich wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe, ogólne przyczyny oraz podejścia do profilaktyki i leczenia chorób naczyniowych.

Słowa kluczowe: współwystępowanie chorób naczyniowych, ryzyko sercowo-naczyniowe, profilaktyka, leczenie. Ration Pharmacother Cardiol 2015;11(1):4-7

W ogólnej strukturze umieralności ludności Federacji Rosyjskiej choroby sercowo-naczyniowe (CVD) stanowią 56%, z czego około 85% związanych jest z chorobą niedokrwienną serca (CHD) i chorobami naczyniowo-mózgowymi.

W ostatnich dziesięcioleciach umieralność z powodu CVD w Federacji Rosyjskiej zmniejsza się (o 23%), a oczekiwana długość życia wydłuża się i wynosi 64 lata dla mężczyzn i 75,6 lat dla kobiet. Prowadzi to do starzenia się społeczeństwa i naturalnie do wzrostu częstości występowania kilku chorób u jednej osoby (współchorobowość).

Ponadto wyraźnie poprawiła się skuteczność leczenia stanów ostrych, czemu towarzyszy wzrost liczby pacjentów przewlekłych, często cierpiących jednocześnie na kilka chorób sercowo-naczyniowych. Jednocześnie medycyna kliniczna rozwija się na ścieżce rosnącej specjalizacji, co stwarza dodatkowe trudności w leczeniu pacjentów z chorobami współistniejącymi. Dziś coraz częściej mówi się o podejściu zespołowym, jednak aby zespół działał efektywnie, jego członkowie muszą dobrze się rozumieć i znać ogólne podejście do leczenia takich pacjentów.

Istnieją dwie główne przyczyny incydentów sercowo-naczyniowych: zakrzepica miażdżycowa i nadciśnienie tętnicze (NT). Jednak kolejność powikłań sercowo-naczyniowych z powodu tych przyczyn jest nieco inna. Jeśli więc najczęstszymi powikłaniami nadciśnienia tętniczego są incydenty naczyniowo-mózgowe, to ostry zespół wieńcowy (ACS) i choroby obwodowego

Oganov Rafael Gegamovich - doktor nauk medycznych, profesor, akademik Rosyjskiej Akademii Nauk, starszy pracownik naukowy SSRC PM, kierownik działu profilaktyki chorób współistniejących tego samego ośrodka

tętnic, wówczas zakrzepica miażdżycowa objawia się przede wszystkim w postaci OZW. Jednocześnie nie powinniśmy zapominać, że miażdżyca i nadciśnienie tętnicze są chorobami ogólnoustrojowymi, a obecność klinicznie wyrażonej choroby w jednym miejscu zwiększa prawdopodobieństwo uszkodzenia innej lokalizacji.

Podczas badania 529 pacjentów z udarem niedokrwiennym 90,8% z nich miało różne powikłania sercowo-naczyniowe, z wyjątkiem nadciśnienia tętniczego, na które cierpieli wszyscy pacjenci. 74% pacjentów miało dusznicę bolesną, 34,5% miało dusznicę bolesną i migotanie przedsionków (AF), 23% miało przebyty zawał mięśnia sercowego, 9% miało dusznicę bolesną, AF i cukrzycę, 3,4% miało dusznicę bolesną, przebyty zawał mięśnia sercowego zawał, AF i cukrzyca.

Dwustronne skanowanie tętnic szyjnych u 194 pacjentów z wcześniej wykonaną koronarografią ujawniło zmiany łączone w 75% przypadków.

W rosyjskiej części międzynarodowego badania skuteczności terapii hipolipemizującej DYSIS II wśród pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową 90% cierpiało na nadciśnienie tętnicze, 21,3% na chorobę tętnic obwodowych, 17,5% na cukrzycę, 9,8% na przewlekłą chorobę nerek choroby, 37,9% otyłych (wskaźnik masy ciała >30 kg/m2), 9,3% doznało udaru mózgu.

Według wyników różnych badań wśród pacjentów z chromaniem przestankowym 40-60% cierpi jednocześnie na chorobę wieńcową, a 25-50% na choroby naczyń mózgowych.

Wydaje się, że nawet stan tak daleki od CVD, jak zaburzenia erekcji, jest wskaźnikiem utajonej patologii naczyniowej, a mężczyźni z izolowanymi zaburzeniami erekcji wymagają kardiochirurgii.

badanie diologiczne. Zgodnie z wynikami metaanalizy względne ryzyko CVD u mężczyzn z zaburzeniami erekcji wynosi 1,35 dla choroby wieńcowej, 1,19 dla udaru i 1,48 dla wszystkich CVD.

Można się spodziewać, że u chorych z częstszym uszkodzeniem naczyń o różnej lokalizacji wzrasta śmiertelność. Roczna obserwacja pacjentów po angioplastyce tętnic wieńcowych wykazała, że ​​jeśli była tylko IHD, to śmiertelność wynosiła 5%, jeśli IHD i choroby naczyń mózgowych – 10%, a jeśli IHD – choroby naczyń mózgowych i tętnic obwodowych – 17%. .

W późnym okresie po udarze niedokrwiennym mózgu, jeśli wystąpiła jeszcze jedna CVD, to śmiertelność tych pacjentów wynosiła 8,3%, a jeśli było ich trzech, to 40%.

Powyższe fakty przypominają, że:

Niezależnie od obrazu klinicznego zmian miażdżycowych należy zwrócić uwagę iw razie potrzeby zbadać najczęściej zajęte lokalizacje naczyniowe (tętnice wieńcowe, szyjne, kręgowe, krezkowe, nerkowe, kończyn dolnych);

W przypadku wykrycia nadciśnienia tętniczego należy zwrócić uwagę na najczęściej zajęte narządy docelowe (mózg, serce, nerki, oczy).

Poprawiające się możliwości diagnostyczne pozwalają dziś nieinwazyjnym metodom identyfikować subkliniczne markery zwiększonego ryzyka związanego z miażdżycą i nadciśnieniem tętniczym:

testy warunków skrajnych;

Grubość kompleksu intima-media;

Zwapnienie tętnic wieńcowych;

przerost lewej komory;

Wskaźnik kostka-ramię;

Blaszki w tętnicach szyjnych lub obwodowych;

Szybkość propagacji fali tętna w tętnicy szyjno-udowej;

Współczynnik filtracji kłębuszkowej;

Albuminuria i inne.

Przyjmuje się, że markery subkliniczne lepiej przewidują ryzyko niż czynniki ryzyka, pozwalają na lepszą klasyfikację pacjentów ze względu na stopień ryzyka oraz bardziej racjonalnie podchodzą do wyboru profilaktyki i leczenia.

Nadal jednak nie ma zgody co do tego, jak stosować markery subkliniczne do stratyfikacji ryzyka CVD, oceny rokowania i wyboru terapii, co wymaga dalszych ukierunkowanych badań prospektywnych.

Biorąc pod uwagę, że nadciśnienie i choroby wywołane miażdżycą są głównymi przyczynami współwystępowania chorób naczyniowych, ich pro-

laktacja i leczenie powinny stanowić podstawę zapobiegania rozwojowi i progresji towarzyszących zmian naczyniowych.

W ostatnich latach strategia profilaktyki i leczenia nadciśnienia tętniczego została uwzględniona w wielu wytycznych i zaleceniach klinicznych, zarówno krajowych, w tym rosyjskich, jak i międzynarodowych.

Pięć klas leków przeciwnadciśnieniowych (diuretyki, beta-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny) pozostaje głównymi lekami w leczeniu nadciśnienia tętniczego, ponieważ istnieje wiele dowodów na to, że nie tylko obniżają ciśnienie krwi (BP), ale także , zmniejszając śmiertelność, poprawiają rokowania życiowe. Mogą być stosowane zarówno w monoterapii, jak iw skojarzeniach, z wyjątkiem kombinacji antagonistów układu renina-angiotensyna. Zaleca się częstsze stosowanie kombinacji leków, zwłaszcza w postaci stałej. Pewne ustępstwa poczyniono przy wyborze poziomów docelowych u pacjentów w podeszłym wieku: ze skurczowym ciśnieniem krwi >160 mm Hg. zaleca się obniżenie do 140-150 mm Hg. W przypadku izolowanego nadciśnienia skurczowego pierwszeństwo powinny mieć leki moczopędne i antagoniści kanału wapniowego.

Ranking leków hipotensyjnych nie jest wskazany, ponieważ. główną korzyścią leczenia jest obniżenie ciśnienia krwi, różnice we wpływie różnych leków na rokowanie są znikome, a wszystkie klasy leków mają swoje wady i zalety.

Nie ma preferencji w przepisywaniu leków hipotensyjnych w zależności od płci pacjentki, z wyjątkiem kobiet w ciąży iw okresie ciąży, kiedy nie można zastosować żadnych blokerów układu renina-angiotensyna.

W przypadku współwystępowania nadciśnienia tętniczego z innymi zmianami naczyniowymi najczęściej zaleca się stosowanie inhibitorów ACE lub blokerów receptora angiotensyny zarówno w monoterapii, jak iw skojarzeniu (przerost lewej komory, bezobjawowa miażdżyca, przewlekła choroba nerek, zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, zespół metaboliczny, cukrzyca mellitus). ), a także antagonistów wapnia (przerost lewej komory, bezobjawowa miażdżyca, dławica piersiowa, AF w celu kontroli częstości akcji serca, podeszły wiek, zespół metaboliczny, mogą być stosowane w czasie ciąży).

Niektóre wytyczne nie obejmują beta-blokerów jako początkowych leków hipotensyjnych. Jednak bez omawiania powodów tej decyzji, częste współwystępowanie nadciśnienia tętniczego z chorobą wieńcową i niewydolnością serca, gdy beta-adrenolityki są lekami pierwszego wyboru, czyni to zagadnienie bardziej naukowym niż praktycznym.

Wybór leku hipotensyjnego będzie zależał głównie od konkretnej sytuacji klinicznej, obecności współistniejących czynników ryzyka oraz innych chorób, tj. od chorób współistniejących. Rokowanie pacjenta z nadciśnieniem będzie zależeć od tego, jak skutecznie lekarzowi uda się osiągnąć obniżenie ciśnienia krwi do poziomu docelowego i opanować istniejące współistniejące czynniki ryzyka i choroby.

O znaczeniu prewencji pierwotnej nadciśnienia tętniczego decydują następujące fakty:

Wysokie rozpowszechnienie, brak świadomości występowania choroby, niska przestrzeganie zaleceń lekarskich i skuteczność leczenia prowadzą do niskiej kontroli nadciśnienia tętniczego na poziomie populacji;

Częstemu współwystępowaniu nadciśnienia tętniczego z innymi czynnikami ryzyka i chorobami towarzyszy wysokie ogólne ryzyko powikłań;

Leki obniżające ciśnienie krwi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym do wartości docelowych nie oznaczają zmniejszenia ryzyka powikłań do poziomu osoby z ciśnieniem wyjściowym prawidłowym;

Terapia trwa w nieskończoność, ma skutki uboczne, jest kosztowna finansowo;

Niewielkie obniżenie ciśnienia krwi na poziomie populacyjnym jest skuteczniejsze w utrzymaniu zdrowia całej populacji niż leczenie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

Oceniając perspektywy profilaktyki i leczenia nadciśnienia tętniczego, można stwierdzić, co następuje.

Starzenie się społeczeństwa, siedzący tryb życia, zbliżające się epidemie otyłości, cukrzycy, zespołu metabolicznego oraz wzrost stresu psychospołecznego przyczynią się do:

Wzrost częstości występowania nadciśnienia tętniczego przy braku wzmocnienia profilaktyki pierwotnej;

Wzrost częstości występowania nadciśnienia skurczowego trudnego do skorygowania w związku ze starzeniem się społeczeństwa;

Częstsze współwystępowanie nadciśnienia tętniczego z innymi czynnikami ryzyka i chorobami współistniejącymi, co prowadzi do zwiększenia ryzyka całkowitego i gorszego rokowania.

Wszystko to spowoduje trudności w kontroli nadciśnienia tętniczego, zarówno na poziomie populacyjnym, jak i indywidualnym, jeśli nie zostaną podjęte ukierunkowane działania przeciwdziałające powyższym sytuacjom.

Układowy charakter miażdżycy umożliwia wypracowanie systemowych podejść do profilaktyki i leczenia chorób wywołanych przez miażdżycę.

Główne cele profilaktyki tych chorób to:

Rzuć palenie w jakiejkolwiek formie;

Aktywność fizyczna przez co najmniej 30 minut dziennie;

Dieta uboga w tłuszcze nasycone, z preferencją dla produktów pełnoziarnistych, warzyw, owoców, ryb;

PIEKŁO< 140/90 мм рт.ст.;

Cholesterol LDL: przy bardzo wysokim ryzyku< 1,8 ммоль/л или снижение на 50% и более; при высоком риске <2,5 ммоль/л; при умеренном риске <3,0 ммоль/л;

Kontrola glikemii w cukrzycy.

W chorobach wywołanych miażdżycą tętnic farmakoterapia zapobiegająca powikłaniom powinna obejmować, w przypadku braku przeciwwskazań, co najmniej dwie grupy leków:

1. Przeciwpłytkowe: kwas acetylosalicylowy, klopidogrel lub nowe leki (prasugrel, tikaglerol), w zależności od sytuacji klinicznej, osobno lub w skojarzeniu (z OZW, po interwencji inwazyjnej);

2. Leki hipolipemizujące, z których lekami pierwszego wyboru są statyny.

Wszystkie inne leki są stosowane, gdy pojawiają się powikłania lub kombinacje z innymi chorobami.

Statyny były pierwszymi lekami hipolipemizującymi, wykazującymi również szereg działań plejotropowych (przeciwzapalne, przeciwpłytkowe, poprawa funkcji śródbłonka, stabilizacja blaszki miażdżycowej), co umożliwiło skuteczne leczenie chorób wywołanych miażdżycą. Jednak w leczeniu statynami, aby uzyskać maksymalny efekt, konieczne jest obniżenie poziomu cholesterolu lipoprotein o małej gęstości do poziomów docelowych wskazanych powyżej w opisie celów profilaktyki.

Badanie skuteczności terapii hipolipemizującej w Rosji w ramach międzynarodowego programu DYSIS I i II dotyczącego zarówno pierwotnej, jak i wtórnej prewencji CVD wykazało, że wśród pacjentów z bardzo dużym ryzykiem poziomy docelowe można osiągnąć w 1-2% i 11,4%, wysokie ryzyko - w 30% i 47%.

W leczeniu chorób współistniejących wzrasta znaczenie statyn ze względu na ich pozytywny wpływ na powikłania naczyniowe w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz przewlekłych chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy. Nie należy jednak przepisywać statyn kobietom w okresie planowania ciąży iw okresie karmienia piersią, ponieważ nie jest znany ich wpływ na rozwój płodu.

Istniały obawy, że statyny mogą zwiększać ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych, zaburzeń poznawczych i otępienia, ale się nie sprawdziły, a wręcz przeciwnie, stosowanie statyn wiązało się z mniejszym ryzykiem zaburzeń poznawczych i otępienia.

W celu zapobiegania i leczenia chorób związanych z nadciśnieniem tętniczym i miażdżycą istnieją

obiecujące połączone stałe leki, które obejmują leki przeciwnadciśnieniowe i hipolipidemiczne. Badana jest możliwość zastosowania politabletek zawierających 4-5 leków o różnych mechanizmach działania, ale ich zastosowanie w rzeczywistej praktyce klinicznej pozostaje niejasne, przede wszystkim ze względu na wzrost częstości występowania chorób współistniejących.

Należy zauważyć, że pomimo ogromnych możliwości leczenia CVD spowodowanych miażdżycą, nadal istnieje potrzeba ich profilaktyki z następujących powodów:

Patologia jest zwykle oparta na miażdżycy, która potajemnie płynie od wielu lat iz reguły jest już bardzo wyraźna, gdy pojawiają się objawy;

Śmierć, zawał mięśnia sercowego i udar mózgu często pojawiają się nagle, gdy opieka medyczna nie jest dostępna, a zatem wiele skutecznych interwencji medycznych nie ma zastosowania;

Nowoczesne metody leczenia (farmakologiczne, wewnątrznaczyniowe, chirurgiczne) nie eliminują

przyczyną CVD, więc ryzyko incydentów naczyniowych u tych pacjentów pozostaje bardzo wysokie.

Wniosek

Tak więc częstość współwystępowania chorób naczyniowych u pacjentów z CVD jest wysoka, co istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. Jednocześnie istnieją wspólne przyczyny współwystępowania chorób naczyniowych, na które wpływ może pozytywnie wpłynąć na sytuację jako całość. Nie ma wątpliwości co do celowości zespołowego podejścia do profilaktyki i leczenia współistniejących chorób naczyniowych. Jednak kluczowa rola w koordynacji i realizacji wszystkich tych działań powinna należeć do lekarza pierwszego kontaktu lub lekarza pierwszego kontaktu.

Literatura

1. Rumjantseva SA, Oganov RG, Silina E.V. i in. Patologia sercowo-naczyniowa w ostrym udarze mózgu (zagadnienia rozpowszechnienia, profilaktyki i leczenia). Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2014; 13(4): 47-53. Rosyjski (Rumyantseva S.A., Oganov RG, Silina E.V. i wsp. Patologia sercowo-naczyniowa w ostrym udarze mózgu (niektóre aspekty rozpowszechnienia, profilaktyki i terapii). Cardiovascular Therapy and Prevention 2014; 1 3(4): 47- 53).

2. Rumjantseva SA, Stupin VA, Oganov RG i in. Teoria i praktyka leczenia pacjentów ze współistniejącymi chorobami naczyniowymi. wytyczne kliniczne. Moskwa-Spb.: Międzynarodowa Grupa Wydawnicza „Książka medyczna”; 2013. Rosyjski (Rumyantseva SA, Stupin V. A., Oganov R. Gi i wsp. Teoria i praktyka leczenia pacjentów ze współistniejącymi chorobami naczyniowymi. Przewodnik kliniczny. M.-SPb.: Międzynarodowa grupa wydawnicza „Książka medyczna”; 2013) .

3. Gavrilova NE, Metelskaya VA, Yarovaya EB, Boytsov SA Duplex scan tętnicy szyjnej w diagnostyce miażdżycy tętnic wieńcowych i ocenie jej nasilenia. Rossiyskiy Kardiologicheskiy Zhurnal 2014; 4(108):108-12. Rosyjski (Gavrilova N.E., Metelskaya V.A., Yarovaya E.B., Boitsov S.A. Rola skanowania dwustronnego tętnic szyjnych w wykrywaniu miażdżycy tętnic wieńcowych i określaniu jej nasilenia. Russian Journal of Cardiology 2014; 4(108): 108-12).

4. Jia-Yi Dong, Yong-Hong Zhang, Li-Qiang Qin. Metaanaliza potwierdza związek między zaburzeniami erekcji a ryzykiem sercowo-naczyniowym. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1376-85.

5. Nikolsky E. Choroba zarostowa tętnic obwodowych u pacjentów z chorobą wieńcową upośledza powrót do zdrowia i pooperacyjną jakość życia pacjentów poddawanych rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Am J Cardiol 2004; 93:1536-9.

6. Boytsov SA, Kukharchuk V.V., Karpov Yu.A. i in. Subkliniczna miażdżyca jako czynnik ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika 2012; 11(3): 82-6. Rosyjski (Boitsov S.A., Kukharchuk V.V., Karpov Yu.A. i wsp. Subkliniczna miażdżyca jako czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Cardiovascular Therapy and Prevention 2012; 11 (3): 82-6).

7. Diagnostyka i leczenie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i POChP. Zalecenia rosyjskiego towarzystwa medycznego nadciśnienia tętniczego i rosyjskiego towarzystwa oddechowego Sistemnye Gipertenzii 2013; 10(1): 5-34. Rosyjski (Diagnostyka i leczenie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i POChP. Zalecenia Rosyjskiego Towarzystwa Medycznego ds. Nadciśnienia Tętniczego i Rosyjskiego Towarzystwa Chorób Płuc. Nadciśnienie układowe 2013; 10(1): 5-34).

8. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K i in. Wytyczne ESH/ESC 2013 dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Euro Serce J 2013; 34:21 59-2219.

9. James PA, Oparil S., Carter BL i in. 2014 Oparte na dowodach wytyczne dotyczące leczenia wysokiego ciśnienia krwi u dorosłych. Raport członków panelu powołanych do Ósmego Wspólnego Komitetu Narodowego (JNC8). JAMA 2014;31 1(5):507-20.

10. De Backer G., Graham I., Taskinen i in. Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach. Euro Serce J 2011; 32: 1769-818.