Historia pielęgniarska pacjenta oddziału terapeutycznego. Karta pielęgniarska (edukacyjna) pacjenta hospitalizowanego Karta pielęgniarskiej oceny stanu pacjenta w trakcie zabiegu

Wstęp

Baza praktyki: Państwowa Regionalna Instytucja Budżetowa Opieki Zdrowotnej Centralny Szpital Rejonowy Starorusskaja.

Cel praktyki: utrwalenie i pogłębienie wiedzy zdobytej w procesie uczenia się, nabycie umiejętności we wszystkich rodzajach czynności.

Cele praktyki:

Umieć przeprowadzić badanie pacjenta, przeprowadzić diagnostykę pielęgniarską i opiekę nad pacjentem, własne zależne, samodzielne i współzależne interwencje pielęgniarskie.

Być w stanie wypełnić dokumentację pielęgniarską.

Być w stanie komunikować się z pacjentami i ich bliskimi, współpracownikami i innymi członkami zespołów medycznych.

I Wykonywanie obowiązków pielęgniarki w oddziale terapeutycznym

Praca w dziale terapeutycznym w okresie produkcyjnym

praktyka (licencjacka) wliczona w cenę

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Wykonywanie obowiązków pielęgniarki w oddziale chirurgicznym

Praca na oddziale chirurgicznym w okresie produkcyjnym

praktyka (licencjat)

dołączony ___________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Wykonywanie obowiązków pielęgniarki na oddziale pediatrycznym

Praca na oddziale pediatrycznym w okresie produkcyjnym

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Historia pielęgniarska pacjenta (określ oddział)

Przykład spisania historii pielęgniarskiej pacjenta szpitalnego

Data i godzina przyjęcia ____________________________________________

Data i godzina wypisu __________________________________

Oddział __________________ oddział ____________________

Przywieziony do oddziału __________________________________

Przeprowadzone ______________________________________________

Rodzaje transportu: na wózku inwalidzkim, na krześle, można chodzić (podkreślić)

Grupa krwi ______ Przynależność Rh _____________

Skutki uboczne leków

(nazwa leku, charakter działań niepożądanych)

1. Nazwisko, imię, patronim ____________________________________________________________________________

2. Płeć_________________

3. Wiek__________________________ (pełne lata, dla dzieci: do 1 roku-miesiąca, do 1 miesiąca-dni)

4. Miejsce stałego zamieszkania: miasto, wieś (podkreślić)

__________________________________________________________________

(wpisać adres, wskazując dla zwiedzających - województwo, powiat, miejscowość, adres krewnych i numer telefonu)

5. Miejsce pracy, zawód lub stanowisko __________________________________________

(dla studentów - miejsce nauki; dla dzieci - imię i nazwisko

__________________________________________________________________

instytucja dla dzieci, szkoła; dla osób niepełnosprawnych – rodzaj i grupa niepełnosprawności)

6. Kto skierował pacjenta __________________________________________________________________________________________

7. Wysłany do szpitala ze wskazań nagłych: tak, nie, przez ____________________________________________________________________________

godzin po wystąpieniu choroby, uraz: hospitalizowany w sposób planowy (podkreślenie)

8. Diagnoza medyczna ________________________________________________

9. Diagnoza pielęgniarska __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Powód kontaktu:

Opinia pacjenta o jego stanie

Spodziewany wynik___________________________________________________

2. Źródło informacji (podkreślić):

pacjent, rodzina, dokumentacja medyczna, personel medyczny, inne źródła

_____________________________________________________________

Zdolność pacjenta do aplikacji: tak nie

Mowa (podkreślenie): normalna, nieobecna, zaburzona

Wizja: normalna, nieobecna, ograniczona

Słuch: normalny, nieobecny, osłabiony

3. Skargi pacjenta: w chwili obecnej __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Historia medyczna:

12. kiedy to się zaczęło

13. jak to się zaczęło

14. jak poszło

15. bieżące badania

16. leczenie, jego skuteczność

5. Historia życia:

17. warunki w jakich dorastał, rozwijał się (warunki życia) ______________________________________________________________________________________

18. warunki pracy, zagrożenia zawodowe, środowisko ________________

19. przebyte choroby, operacje ___________________________________________

20. Wywiad ginekologiczny (początek miesiączki ________, okresowość ______, bolesność, obfitość __________, czas trwania __________, ostatnia miesiączka __________, ciąża ___________, poronienia ___________)

21. historia alergii:

nietolerancja pokarmowa

nietolerancja leków __________________________________________________

nietolerancja chemii gospodarczej _______________________________

22. cechy żywieniowe (co preferuje) _________________________

23. Czy pacjent pali (od ilu lat, ile dziennie _________________)

24. stosunek do alkoholu (podkreślić): nie używa, umiarkowanie, nadmiernie

25. sposób życia (kultura, wierzenia, rozrywka, rekreacja, wartości moralne) __________________________________________________________________

26. dziedziczność (obecność następujących chorób u krewnych:

cukrzyca, nadciśnienie, choroby serca, udar, otyłość, gruźlica, krwawienia, anemia, alergie, nowotwory, choroby żołądka, choroby nerek itp. ______________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Obiektywne badania (podkreślić odpowiednio):

1. Świadomość: jasna, zdezorientowana, nieobecna

2. Zachowanie: adekwatne, nieadekwatne

3. Nastrój: spokojny, smutny, wycofany, zły, inny ________________________________________________________________________________________

4. Pozycja w łóżku: czynna, bierna, wymuszona

7. Temperatura

8. Stan skóry i błon śluzowych: turgor, nawilżenie

kolor (przekrwienie, bladość, sinica, żółtaczka)

wady (odleżyny)

9. Stan gardła:

obrzęk tak nie

przekrwienie tak nie

obecność nalotów tak nie

10. Obrzęk tkanek miękkich tak nie

do połowy szyi

do obojczyka

poniżej obojczyka

11. Stan węzłów chłonnych:

bolesne tak nie

przylutowane do leżących poniżej tkanek tak nie

zmieniona skóra nad węzłami chłonnymi tak nie

Układ mięśniowo-szkieletowy:

deformacja szkieletu (tak, nie)

deformacja stawu (tak, nie)

zanik mięśni (tak, nie)

siła mięśni _____

skóra w okolicy stawów (przekrwienie) tak nie

Układ oddechowy:

oddychając głęboko

rytmiczne oddychanie

charakter duszności (wydechowej, wdechowej, mieszanej)

wypad na klatkę piersiową

27. symetria

28. kaszel (tak, nie)

29. plwocina (ropna, krwotoczna, surowicza)

30. zapach (specyficzny) (tak, nie)

osłuchiwanie płuc:

31. oddychanie: pęcherzykowe, twarde

32. odgłos tarcia opłucnej tak nie

33. crepitus tak nie

perkusja klatki piersiowej:

34. granice płuc są przesunięte ________________________

35. obecność płynu tak nie ____________________

Układ sercowo-naczyniowy:

puls (częstotliwość, napięcie, rytm, wypełnienie, symetria)

puls odpowiada T 0 (tak, nie)

BP na obu ramionach: lewy ________ prawy ___________

osłuchiwanie serca:

tony: czysty, stłumiony, głuchy

hałas: obecność, brak

Przewód pokarmowy:

apetyt: normalny, zmniejszony, nie

połykanie: normalne, trudne

zęby ruchome, protezy (tak, nie)

powlekany język (tak, nie)

wymioty związane z jedzeniem (tak, nie)

charakter wymiocin (zanieczyszczenia: krew, śluz, wodobrzusze)

obfity, wodnisty, skąpy (podkreśl odpowiednio)

obecność patologicznych zanieczyszczeń (śluz, ropa, krew)

regularny kształt

zwiększona objętość: wzdęcia, wodobrzusze

asymetryczny (tak, nie)

ból przy badaniu palpacyjnym: w okolicy nadbrzusza, w całym jamie brzusznej,

wokół pępka, w okolicy biodrowej, w lewo, w prawo

napięcie mięśni

Układ moczowy:

oddawanie moczu: normalne, utrudnione, bolesne

częste, zaburzone, anuria, przewaga dnia nad nocą ___________________________________________

kolor moczu: normalny, zmieniony (krwiomocz, „mięsne plamy”, piwo)

codzienna diureza ______________

przezroczystość

Układ hormonalny:

typ włosów: męski, damski

rozkład tłuszczu podskórnego: męski, żeński

widoczne powiększenie tarczycy (tak, nie)

objawy akromegalii (tak, nie)

objaw oka ______________________

wytrzeszcz oczu ___________________________

System nerwowy:

sen: normalny, bezsenność, niespokojny

drżenie (tak, nie)

zaburzenia chodu (tak, nie)

niedowład, paraliż (tak, nie)

podekscytowany, zahamowany (podkreśl odpowiednio)

Ankieta socjologiczna:

stan wolny, żonaty: liczba dzieci ________

Narządy płciowe (układ rozrodczy)

genitalia (badanie zewnętrzne)

gruczoły sutkowe: deformacja

asymetria (tak, nie)

deformacja (tak, nie)

wydzielina z sutka (tak, nie)

PLAN BADAŃ LABORATORYJNYCH I INSTRUMENTALNYCH

1. Dziennik nagłej (pilnej!) hospitalizacji pacjenta - imię i nazwisko pacjent, rok urodzenia lub liczbę pełnych lat, dokładny adres miejsca zamieszkania lub zameldowania, numer telefonu domowego lub osoby najbliższej, miejsce pracy, zawód i stanowisko, numer telefonu do pracy; diagnoza instytucji wysyłającej, przez którą została wysłana.

OBOWIĄZKOWO podać wynik BADANIA PEDIKULOZY, podać imię i nazwisko pielęgniarki.

PAMIĘTAĆ"

KONIECZNE jest podanie nie tylko DATY ODBIORU, ale także GODZINY PRZYJĘCIA, maksymalnie do minut!

JEŻELI PACJENT POSIADA UBEZPIECZENIE, na stronie tytułowej należy podać numer i serię polisy.

2. Dziennik planowanej hospitalizacji (patrz dane w ust. 1).

3. Dziennik „ODMOWY” (dane patrz paragraf Mv 1) – wypełnia się w następujących przypadkach:

Odmowa pacjenta hospitalizacji,

Błąd diagnostyczny placówki kierującej (pacjent nie wymaga hospitalizacji),

Jeżeli po udzieleniu wykwalifikowanej pomocy pacjent nie wymaga hospitalizacji.

Dodano dodatkowe informacje:

Numer paszportu,

Numer i seria polisy ubezpieczeniowej.

PAMIĘTAĆ!

Pielęgniarka MUSI zgłaszać pacjentów „odmownych” do polikliniki w miejscu zamieszkania, a na historii przypadku odnotować, komu ta informacja została przekazana.

4. KSIĘGA ALFABETYCZNA (do tabeli referencyjnej) - Imię i nazwisko pacjenta, rok urodzenia lub liczbę przebytych lat, datę i godzinę hospitalizacji, oddział medyczny, w którym pacjent był hospitalizowany, jego stan w chwili hospitalizacji.

5. KARTA MEDYCZNA PACJENTA STANOWISKOWEGO (HISTORIA PRZYPADKU PACJENTA) - Imię i nazwisko pacjent, liczbę przebytych lat, czas i datę hospitalizacji z dokładnością do minut, płeć, adres zamieszkania i numer telefonu lub adres i numer telefonu krewnych lub osób towarzyszących pacjentowi; miejsce pracy, zawód, stanowisko, numer telefonu służbowego; przez kogo skierowany, rozpoznanie placówki wysyłającej, wynik badania w kierunku pediculozy i podpis pielęgniarki, obecność lub brak alergii na pokarmy i leki.

JEŚLI WYSTĘPUJE REAKCJA ALERGICZNA lub zaznacz CZERWONYM ołówkiem; informacje o przeniesionym ZAPALENIU WĄTROBY, rok, miesiąc, w celu przeprowadzenia OZNACZENIA kontaktów na WZW typu „B”.

Należy podać nazwę oddziału, na który pacjent jest przenoszony z p/o, oraz numer oddziału, czas i rodzaj transportu pacjenta do oddziału medycznego (patrz Załącznik nr 1).

6. MAPA STATYSTYCZNA (patrz Załącznik nr 2).

7. POWIADOMIENIE AWARYJNE do SES - Imię i nazwisko pacjenta, wiek, adres MIEJSCA ZAMIESZKANIA i PRACY, numery telefonów, listę osób mających kontakt z pacjentem, jego ADRES zamieszkania i pracy, numery telefonów, OKREŚLIĆ CZYNNOŚCI WYKONYWANE Z PACJENTEM oraz KONTAKT.

To zawiadomienie jest wypełniane w przypadku wykrycia wszy i chorób zakaźnych!

Rzeczy pacjenta są gromadzone w gumowanym worku i wysyłane do dezynfekcji. kamera.

8. OPIS RZECZY I WARTOŚCI (pieniędzy) pacjenta - wypełniony w 3 egzemplarzach:

w księgowości,

W „lód

W historii medycznej pacjenta.

9. KARTA TECHNOLOGICZNA (patrz Załącznik nr 3).

DODATKOWE INFORMACJE.

Pacjenci przywiezieni na SOR w STANIE BARDZO POWAŻNYM, natychmiast, Z POMIJANIEM badania w SOR, przyjmowani są albo na SOR (ODDZIAŁ INTENSYWNEJ KARDIOLOGII) albo na Oddział Intensywnej Terapii.

W takim przypadku wypełnienie niezbędnej dokumentacji odbywa się na oddziale, w którym pacjent jest hospitalizowany.

Jeżeli pacjent został przyjęty nieprzytomny, a pracownicy „03” nie mają o nim żadnych informacji, to na karcie tytułowej historii choroby pielęgniarka (lekarz) zamiast nazwiska pisze „NIEZNANY”.

W miarę przywracania świadomości pacjenta i poprawy jego stanu i samopoczucia personel oddziału wprowadza jego dane paszportowe ze słów pacjenta na stronie tytułowej historii choroby, które są następnie weryfikowane z jego paszportem.

PAMIĘTAĆ!

WSZYSTKIE DANE o pacjentach przyjętych do szpitala BEZ ŚWIADOMOŚCI przekazywane są policji i BOK.

Jeżeli nieprzytomnemu pacjentowi towarzyszy KREWNY lub RODZINA, wówczas dane paszportowe pacjenta są wpisywane na stronie tytułowej historii choroby z ich słów, a następnie sprawdzane z paszportem pacjenta.

Pielęgniarka p/o poddaje się:

Szef p/o,

Starsza pielęgniarka p/o,

Lekarz dyżurny p/o.

PAMIĘTAĆ!

Praca w p/o nakłada na pielęgniarkę szereg odpowiedzialnych wymagań. KONIECZNE JEST JASNE ZNANIE SWOICH OBOWIĄZKÓW, które są w bezpośrednim związku z zadaniami p/o.

Oprócz wskazanych czynności i manipulacji, do obowiązków pielęgniarki oddziału przyjęć należy ZGŁASZANIE INFORMACJI o PACJENTU do oddziału, na którym jest hospitalizowany.

MUSI przyjąć informację z tego oddziału o NUMERZE oddziału, na który personel PO ma dostarczyć pacjenta.

ZAŁĄCZNIK Nn 3 KARTA TECHNOLOGICZNA (wg pacjenta)

Historia sprawy nr 1121 Nazwisko I.O.: Smirnow Iwan Iwanowicz

Polisa ubezpieczeniowa: nr 096754

Płeć męża. Wiek (lub data urodzenia) ______ 24 lata ___

Region___ ____________________

Adres: 117025. Zachodnia dzielnica administracyjna. MOSKWA ul. Jarcewskaja. e.6. pokój 4, pokój 25, tel. 144-32-75

Nr paszportu 529857 Seria XIX - MJ

pod		Lekarz	DO	Usługi medyczne	Ilość	data
	Kod	Nazwisko	Kod	Nazwa

		Kostrowa		pobieranie próbek krwi		1.V.96

Klinika Kardiologii Oddział 6

Pełne imię i nazwisko Czernyszew Siergiej Prokopiewicz

Płeć m Wiek (pełne lata) 67

Stałe miejsce zamieszkania: Chistopol, akademik K. d. 7-14

Miejsce pracy osoba niepełnosprawna III grupy

Skierowany do szpitala ze wskazań nagłych: nie,

Rodzaj transportu: może jechać

Wzrost 160 Waga 70 BMI 27,34

alergia nr

Źródło informacji pacjent, rodzina, dokumentacja medyczna, personel

Diagnoza medyczna dławica piersiowa

Dolegliwości pacjenta w czasie kuracji ból w okolicy serca, duszność podczas wysiłku

Identyfikacja czynników ryzyka

3. Charakter żywienia ułamkowego pełnego

4. Złe nawyki

Palenie: Nie

Spożycie alkoholu: Nie

Dane fizjologiczne

Bladość koloru skóry

Wysypki Nie

Obrzęk Brak lokalizacji

2. Oddychanie i krążenie

Częstość oddechów 18 min.

Kaszel: Nie

Flegma: Nie

Dodatek:

Charakterystyka tętna częsta, rytmiczna, intensywna

Ciśnienie krwi w tętnicach obwodowych: 170/100

lewa ręka 170/100 prawa ręka 173/100

Dodatek

3. Trawienie

Apetyt: zmniejszony

Połykanie: normalne

Przestrzeganie diety nr

Dodatek:

Oddawanie moczu: wolne

Częstotliwość oddawania moczu: dzień 8 noc 2

Inkontynencja: Nie

Dodatek:

Funkcja jelit:

Regularność/Częstotliwość: 2

Krzesło zdobione

Dodatek:

5. Aktywność ruchowa

Zależność: częściowa

Stosowane pomoce do chodzenia: Tak

Jakiego rodzaju urządzenia są używane: laska

Czy pracownik służby zdrowia potrzebuje pomocy?

Dodatek:

6. Śpij, odpoczywaj

Długość snu nocnego 7

Czas snu w ciągu dnia 2

Temperatura ciała w czasie badania 36,5

Dodatek:

Czy istnieje ryzyko upadku: Nie

Dodatek:

9. Istniejące (rzeczywiste) problemy pacjenta ból w okolicy serca, duszność wysiłkowa

10. Priorytetowe problemy duszność podczas wysiłku

11. Potencjalne problemy w rozwoju zawału mięśnia sercowego

PLAN OPIEKI NAD PACJENTEM

Nazwisko pacjenta

Problemy pacjentów

Cel jest krótkoterminowy, terminowy - ból w okolicy serca ustępuje w ciągu 3 dni

Cel jest długoterminowy, terminem jest brak powikłań

Zestaw ćwiczeń na dusznicę bolesną

Siedząc na krześle, zegnij nogi w kolanach pod kątem prostym i rozłóż je na szerokość barków, ręce na kolanach. Głębokie oddychanie 2-3 razy. Wydech jest wydłużony.

Ściśnij i rozluźnij palce w pięść 8-10 razy. Oddychanie jest dowolne. Tempo jest średnie.

Zegnij nogi w kolanach pod kątem prostym i rozstaw je na szerokość barków; ręce na pasku.

Naprzemiennie zginaj i prostuj nogi w stawach skokowych 8-10 razy. Oddychanie jest dowolne. Tempo jest średnie.

Zegnij nogi w kolanach pod kątem prostym i rozłóż je na szerokość barków, ręce na pasku. Podnieś ręce do góry, na boki, zegnij - wdech, wróć do pozycji wyjściowej - wydech, 2-3 razy. Tempo jest wolne.

Siedząc na krawędzi krzesła, zegnij kolana pod kątem prostym i rozstaw je na szerokość barków, opuść ramiona. Na przemian połóż nogę na kolanie drugiej nogi 2-3 razy - wydech, wróć do pozycji wyjściowej - wdech. Dolną nogę możesz podeprzeć runami. Tempo jest wolne.

Zegnij nogi w kolanach pod kątem prostym i rozłóż je na szerokość barków, ręce na pasku. Naprzemiennie cofaj ręce i wykonuj nimi okrężne ruchy 2-3 razy. Podczas odwodzenia i podnoszenia ramienia - wdech, powrót do pozycji wyjściowej - wydech. Tempo jest wolne.

Następnie wstań, idź powoli przez 4 minuty, zatrzymaj się, weź 2-3 głębokie wdechy i wydech.

Dalsze ćwiczenia - w pozycji stojącej.
Rozłóż nogi na szerokość barków, ręce trzymaj za oparcie krzesła. Półprzysiad - wydech, wróć do pozycji wyjściowej - wdech. Powtórz 3-4 razy. Tempo jest wolne.

Rozłóż nogi na szerokość barków, opuść ręce. Następnie pociągnij je do przodu i rozchyl na boki - wdech. Opuść ręce - wydech, 2-3 razy, tempo jest wolne.

Stopy razem, ręce trzymają się oparcia krzesła. Naprzemiennie 2-3 razy przesuń nogę na bok. Oddychanie jest dowolne. Tempo jest wolne.

Rozłóż nogi na szerokość barków, połóż palce na ramionach. Ruchy okrężne w stawach barkowych; powtórz 2-3 razy w każdym kierunku. Tempo jest wolne. Oddychanie jest dowolne.

Złóż nogi razem, ręce na pasku. Głębokie oddychanie 2-3 razy.

Poniższe ćwiczenia wykonuje się siedząc na krześle.

Zegnij nogi w kolanach pod kątem prostym i rozstaw je na szerokość barków, opuść ręce. Alternatywnie wyciągnij nogę do przodu. Podnieś ręce na boki - wdech. Wróć do pozycji wyjściowej - zrób wydech 3-4 razy. Tempo jest wolne.

Siedząc na krześle, zegnij nogi w kolanach pod kątem prostym i rozstaw je na szerokość barków. Palce do ramion. Hodowanie łokci na boki - wdech, powrót do pozycji wyjściowej - wydech, 3-4 razy. Tempo jest wolne.

Siedząc na krześle, zegnij nogi w kolanach pod kątem prostym i rozstaw je na szerokość barków, połóż dłonie na kolanach. Jednocześnie zegnij i rozprostuj nogi w stawach skokowych, 3-4 razy. Tempo jest wolne. Oddychanie jest dowolne.

Usiądź na krześle, złącz nogi, połóż ręce na pasku. Naprzemiennie rozłóż ręce na boki - wdech, wróć do pozycji wyjściowej - wydech. 2-3 razy. Tempo jest wolne.

Siedząc na krześle, złącz nogi, połóż dłonie na biodrach. Głębokie oddychanie 2-3 razy.

3.2. Karta obserwacji pacjenta pielęgniarskiego nr 2

Organizacja medyczna Centralny Szpital Rejonowy

Klinika Kardiologii Oddział 11

Pełne imię i nazwisko Yarullin Marat Fatykhovich

Płeć i wiek (pełne lata) 68

Miejsce stałego pobytu: Kargali, ul. Punkt kontrolny 9a

Miejsce pracy, osoba niepełnosprawna III grupy

Kto kierował chorym samonawróceniem

Skierowany do szpitala ze wskazań nagłych: tak, 3 godziny po zachorowaniu;

Rodzaj transportu: na wózku inwalidzkim,

Wzrost 170 Waga 80 BMI 27

Alergia: Nie

Źródło informacji (podkreślić): pacjent, rodzina,

Diagnostyka medyczna nadciśnienia tętniczego

Dolegliwości pacjenta w czasie kuracji ból głowy, zawroty głowy, duszność nasilająca się podczas chodzenia

Identyfikacja czynników ryzyka

1. Tryb pracy i odpoczynku nie działa

2. Warunki mieszkaniowe mieszkanie w sprzyjających warunkach

3. Natura odżywiania jest ułamkowa, a nie kompletna

4. Złe nawyki

Palenie: Nie

Spożycie alkoholu: Nie

5. Nie ma zagrożeń produkcyjnych

6. Brak chorób przewlekłych

Dane fizjologiczne

1. Stan skóry i tłuszczu podskórnego

Fizjologiczny kolor skóry

Wysypki Nie

Charakter wysypki.

Nasilenie podskórnej warstwy tłuszczu

Ocena BMI z nadwagą

Obrzęk Nie

Dodatek

2. Oddychanie i krążenie

Częstość oddechów 16 min.

Kaszel: Nie

Flegma: Nie

Charakter plwociny, jeśli występuje:

Dodatek:

Charakterystyka pulsu jest wypełniona

Ciśnienie krwi w tętnicach obwodowych:

lewa ręka 160/70 prawa ręka 160/70

Dodatek

3. Trawienie

Apetyt: bez zmian

Połykanie: normalne

Wzdęcia (wzdęcia): Nie

Przestrzeganie zalecanej diety: Nie

Dodatek:

4. Funkcje fizjologiczne

Funkcja pęcherza:

Oddawanie moczu: wolne,

Częstotliwość oddawania moczu: dzień 7 noc 2

Inkontynencja: Nie

Dodatek:

Funkcja jelit:

Regularność/Częstotliwość:

Krzesło jest zdobione

Dodatek:

5. Aktywność ruchowa

Zależność: brak,

Stosowane pomoce do chodzenia: Nie

Jakiego rodzaju urządzenia są używane: kule, laska, chodzik, poręcze (podkreślić)

Czy pracownik służby zdrowia potrzebuje pomocy?

Dodatek:

6. Śpij, odpoczywaj

Czas snu w nocy 8

Czas snu w ciągu dnia 1

Dodatek (zakłócony sen, przerywany sen, senność w ciągu dnia, bezsenność w nocy):

7. Zdolność do utrzymania prawidłowej temperatury ciała

Temperatura ciała w czasie badania

Dodatek:

8. Umiejętność zachowania bezpieczeństwa

Czy występują wady wzroku: Nie

Dodatek:

Czy występuje ubytek słuchu: Nie

Dodatek:

Czy istnieje ryzyko upadku: Nie

Dodatek:

9. Istniejące (rzeczywiste) problemy pacjenta ból głowy, zawroty głowy, duszność nasilająca się podczas chodzenia

10. Priorytetowy ból głowy

11. Potencjalne problemy ryzyko powikłań

PLAN OPIEKI NAD PACJENTEM

Nazwisko pacjenta Yarullin Marat Fatykhovich

Problemy pacjentów

Cel jest krótkoterminowy, terminowy - ból głowy ustępuje w ciągu 3 dni.

Cel jest długoterminowy, terminem jest całkowite wyleczenie przez wypis

Dodatkowy arkusz badawczy 1

Państwowa budżetowa instytucja edukacyjna średniego szkolnictwa zawodowego „Goryacheklyuchevskoy Medical College” Ministerstwa Zdrowia Terytorium Krasnodarskiego PROCES PIELĘGNACYJNY JEST PROSTY! Wytyczne dla studentów dotyczące wypełniania karty pielęgniarskiej pacjenta stacjonarnego w dyscyplinie akademickiej „Pielęgniarstwo w chirurgii” Hot Key 2012 Autorzy: Remizov Igor Viktorovich, kandydat nauk medycznych, nauczyciel najwyższej kategorii Remizova Svetlana Vladimirovna, nauczyciel pierwszej kategorii Recenzenci : Dubinowa Galina Władimirowna, przewodnicząca cyklu Komisji Dyscyplin Chirurgicznych Akademii Medycznej w Goryacheklyuchevsky, nauczycielka pierwszej kategorii Sapozhnikova Nina Grigoryevna, przewodnicząca Komisji Cyklu Dyscyplin Chirurgicznych Akademii Medycznej w Yeisk, nauczycielka najwyższej kategorii Uważany na posiedzenie Komisji Cyklicznej Dyscyplin Akademickich Profilu Chirurgicznego Protokół Nr Przewodniczący Komisji ________________ / G.V. Dubinova 2 Badanie pielęgniarskie Badanie subiektywne. Dane powinny być zwięzłe, ale jednocześnie zawierać wystarczająco kompletne informacje. Opisując dolegliwości, należy podać pełny opis objawów, na przykład z bólem - jego lokalizację, charakter, intensywność, po której występuje; z wymiotami - po czym występuje, charakter wymiotów itp. Opisując historię rzeczywistej choroby, należy wskazać, jak się zaczęła, co pacjent kojarzy z jej wystąpieniem, jak był badany i leczony, krótko – o wynikach badania i leczeniu, jak trafił do szpitala (stosowany samodzielnie, został skierowany przez lekarza polikliniki, został dostarczony „pogotowie ratunkowe”). Opisując historię życia, pokrótce wskazano fakty, które mogą mieć wpływ na zdrowie: przebyte choroby, złe nawyki, warunki życia. W przypadku braku danych możliwe są sformułowania: „wypiera przebyte choroby”, „nie pamięta przebytych chorób”, „wywiad alergiczny nie jest obciążony”, „kontakty z pacjentami zakaźnymi zaprzecza” itp. Badanie obiektywne. Wskazując dane obiektywnego badania, nie ma zwyczaju pisać „normalny”, „normalny”; w przypadku braku patologii można wskazać „bez cech”, „zwykły” („węzły chłonne bez cech”, „skóra o normalnym kolorze”). Upośledzone potrzeby Upośledzone potrzeby są identyfikowane podczas badania pielęgniarskiego. Trzeba jednak pamiętać, że naruszenie potrzeb bezpośrednio odpowiada problemom, jakie ma pacjent. Tak więc obecność bólu i związana z nim bezsenność powoduje naruszenie potrzeby „spania”. Obecność ran i bandaży pociąga za sobą problem sformułowany jako „brak dbałości o siebie”, a co za tym idzie, zaburzoną potrzebę „bycia czystym”. Pracujący dorośli z chorobą mają z reguły zaburzoną potrzebę „pracy”, a dzieci (w zależności od wieku) mają potrzebę nauki i zabawy. W zależności od problemów (diagnoz pielęgniarskich) określa się schemat: wymioty - naruszenie potrzeby "jedzenia i picia", naruszenie wypróżniania i oddawania moczu - naruszenie potrzeby "wydalania" itp. Problemy pacjenta (diagnozy pielęgniarskie) Rzeczywiste problemy są najczęściej formułowane w taki sam sposób jak skargi. Na przykład: „ból w okolicy rany chirurgicznej”, „trudności w oddychaniu”, „osłabienie”. Zwyczajowo formułuje się niektóre problemy w standardowym słownictwie: jeśli występuje uszkodzenie skóry (rany itp.), problem jest formułowany jako „naruszenie integralności skóry”. Jeśli pacjent ma rany, bandaże, ograniczenie (naruszenie) ruchów (nawiasem mówiąc, jest to również osobny problem), to wszystko to pociąga za sobą diagnozę pielęgniarską, która zwykle jest formułowana jako „deficyt samoopieki”. Nie będzie dużym błędem, jeśli takie sformułowania zostaną zastąpione bliskimi znaczeniowo, a jednocześnie zgodnymi z normami rosyjskiego słownictwa („naruszenie integralności skóry” = „rana”, „brak jaźni -care” = „trudności w dbaniu o siebie”). Problemy nie zawsze są dolegliwościami: pacjent może niewłaściwie ocenić swój stan, nie może prawidłowo sformułować swoich dolegliwości z powodu niedostatecznego rozwoju intelektualnego, być w śpiączce, wreszcie po prostu nie może mówić (małe dzieci). Ze wszystkich problemów bardzo ważne jest wyodrębnienie problemu priorytetowego. Po pierwsze, chronologicznie, jego rozwiązanie powinno być na pierwszym miejscu. Po drugie, przy rozwiązywaniu problemów priorytetowych, w niektórych przypadkach rozwiązywane są również problemy przez nie powodowane, które mają charakter drugorzędny (na przykład zaburzenia snu w przypadku bólu: ból ustaje - sen normalizuje się). 4 U pacjentów chirurgicznych i urazowych priorytetowym problemem jest najczęściej ból (nie zapomnij podać jego charakterystyki: ból w jamie brzusznej, rana operacyjna itp.). Ale są wyjątki - z krwawieniem, zaburzeniami oddychania, to właśnie te problemy będą priorytetem nawet w obecności bólu. Dodatkowo u niektórych pacjentów priorytetem będą problemy psychiczne, wtedy przy bólu o małym natężeniu problem bólu nie będzie już priorytetem. Najczęstszymi problemami psychologicznymi są lęk i depresja. Na przykład zdecydowana większość pacjentów doświadcza lęku przed zbliżającą się operacją (lub innymi zabiegami medycznymi) - i to właśnie ten strach jest priorytetowym problemem u wielu pacjentów. Przyczyny depresji mogą być różne, bardzo często jest to niezrozumienie swojego miejsca w życiu w zaistniałych okolicznościach – utrata kończyny, założenie przetoki jelitowej, niemożność (choćby przejściowa!) wykonywania zwykłych procedury higieniczne (mycie, mycie zębów itp.). Często wynika to ze znacznej grupy problemów związanych z brakiem wiedzy („brakiem wiedzy”) o swojej chorobie, o metodach leczenia, o sposobach pielęgnacji itp. Potencjalne problemy to zazwyczaj możliwe powikłania choroby. Dlatego ważne jest, aby pielęgniarka miała pojęcie o istocie diagnozy medycznej u konkretnego pacjenta i najczęstszych powikłaniach tej choroby. Najczęstsze potencjalne problemy to: - ryzyko infekcji (w obecności ran);  ryzyko szerzenia się infekcji (przy obecności procesu zapalnego);  ryzyko wtórnego przemieszczenia i opóźnionego zrostu (w przypadku złamań);  ryzyko porażenia prądem (w przypadku urazów); - ryzyko ciężkiej utraty krwi i śmierci (podczas krwawienia). Dość rzadko potencjalne problemy są problemami priorytetowymi (z reguły problemy priorytetowe są problemami rzeczywistymi). Na przykład w przypadku złamań kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, paraplegią i dysfunkcją narządów miednicy pacjenci mają niezwykle dużą liczbę problemów, ale tacy pacjenci zwykle pozostają poważnie niepełnosprawni do końca swoich dni, a większości ich problemów nie można rozwiązać zasadniczo; pozostaje tylko skupić się na rozwiązywaniu potencjalnych problemów (zapobieganie powikłaniom – odleżynom, zapaleniom płuc, a przede wszystkim infekcjom układu moczowego), które w tej sytuacji nabierają charakteru priorytetowego. Określenie celów opieki pielęgniarskiej Jak już wspomniano powyżej, sekwencja etapów procesu pielęgnowania obejmuje logicznie zapośredniczoną sekwencję działań pielęgniarki. Dlatego receptury na każdym etapie tego procesu muszą ze sobą korespondować. Dlatego sformułowanie celu powinno odpowiadać sformułowanemu wcześniej problemowi. Głównym celem jest oczywiście rozwiązanie problemu priorytetowego. Oto kilka przykładów formułowania celów zgodnie z problemem Problem: ból w ranie operacyjnej, cel: ból zmniejszy się do znośnego w ciągu 30-40 minut. Problem: wzrost temperatury do 38,5 ° C, cel: temperatura spadnie do wartości podgorączkowych lub do normy w ciągu 1-1,5 godziny. Do czasu osiągnięcia celu, jak wiadomo. może być krótkoterminowy lub długoterminowy. Decyzji tych pierwszych należy spodziewać się w ciągu najbliższych godzin i minut, decyzji tych drugich – zwykle do czasu wypisu (w przypadku pacjentów hospitalizowanych) lub do zakończenia [przebiegu] leczenia. Cele opieki pielęgniarskiej nad pacjentem przed operacją i po operacji są oczywiście istotnie różne, co wiąże się z różnicami w problemach pacjenta w okresie przedoperacyjnym i pooperacyjnym. Zwykłym problemem priorytetowym w okresie przedoperacyjnym jest obawa przed zbliżającą się operacją. Oznacza to, że cel opieki powinien być sformułowany w następujący sposób: „Strach przed zbliżającą się operacją zmniejszy się o 6 w ciągu… (czasu)” (czas okresu przedoperacyjnego może być inny dla interwencji chirurgicznych nagłych, pilnych i planowych). Kolejnym celem opieki w okresie przedoperacyjnym będzie przygotowanie pacjenta do operacji, aw tym przypadku nie jest zwyczajem wspominanie o zbliżającej się operacji jako samodzielnym problemie. Cel opieki w tym przypadku można sformułować następująco: „Pacjent zostanie przygotowany do operacji w ciągu (czas będzie zależny od pilności tej operacji). Pewną trudnością jest sformułowanie celów w przypadku, gdy pacjent może być poddany zarówno leczeniu zachowawczemu, jak i chirurgicznemu, np. w chorobach zaliczanych do infekcji chirurgicznej. Wiadomo, że w stadium nacieku (surowiczo-naciekowego) chorych leczy się zachowawczo, aw stadium powstania ropnia – chirurgicznie. Oczywiście wybór taktyki leczenia jest prerogatywą lekarza prowadzącego, więc pielęgniarka musi wyjaśnić, jaki rodzaj leczenia ma być zastosowany wobec tego pacjenta (uczeń uzgadnia się z prowadzącym). W okresie pooperacyjnym problemy i odpowiednio cele mogą być różne, ale z reguły są to: - ból w ranie operacyjnej; - ryzyko zakażenia (ropienia) rany operacyjnej. We wczesnym okresie pooperacyjnym (w pierwszych dniach po zabiegu) priorytetowym problemem będzie ból w ranie; w związku z tym celem opieki będzie zmniejszenie bólu [do zniesienia]. Później ból zwykle ustępuje, a ryzyko infekcji (ropienia) rany staje się priorytetem, a celem jest zagojenie się rany zgodnie z pierwszą intencją do czasu wypisu. Planowanie interwencji pielęgniarskich Planowanie interwencji pielęgniarskich to w istocie wyznaczanie konkretnych zadań, które mają na celu osiągnięcie założonych wcześniej celów. 7 Interwencje pielęgniarskie są znane jako niezależne, zależne i współzależne. Bardziej celowe jest jednak planowanie ich nie na zasadzie zależności, ale planowanie przede wszystkim interwencji ukierunkowanych na rozwiązanie priorytetowych problemów. Głównymi interwencjami pielęgniarskimi są interwencje zależne – realizacja zaleceń lekarskich. Jednak zrozumienie logiki procesu leczenia jest niezbędne do prawidłowego ułożenia sekwencji zamierzonych działań pielęgnacyjnych. Nie jest tajemnicą, że w sytuacjach nagłych lekarz wydaje siostrze ustnie polecenia i dopiero potem wpisuje je na listę wizyt lekarskich, choć formalnie siostra powinna realizować wizyty tylko wybierając je z listy. Tworzenie planu interwencji pielęgniarskich w odniesieniu do interwencji zależnych powinno mieć pewien stopień szczegółowości. Tak więc w przypadku priorytetowego problemu „ból” pielęgniarka powinna zwykle planować podawanie leków przeciwbólowych zgodnie z zaleceniami lekarza, ale będzie wiedziała, który lek zostanie podany dopiero po otrzymaniu konkretnej recepty lekarskiej. Leczenie infekcji będzie wymagało podawania antybiotyków przepisanych przez lekarza. Prawie zawsze wymagane jest dodatkowe badanie w celu ustalenia rozpoznania, dlatego konieczne jest wyznaczenie skierowań do laboratorium, aw razie potrzeby na badania instrumentalne i radiologiczne (radiologiczne) skierowania na konsultację do lekarzy specjalistów. W okresie przedoperacyjnym pacjent powinien zaplanować nie tylko działania zmniejszające lęk przed operacją – zazwyczaj są to rozmowy, zapoznanie się z pacjentami, którzy pomyślnie przeszli już taką operację itp. (jak już wspomniano powyżej), ale także plan działań przygotowujących do operacji (plan, jak wiadomo, będzie różny w zależności od tego, jaką operację – awaryjną, pilną czy planową przygotowuje pacjent). Niemal wszystkie wersje planów interwencji pielęgniarskich powinny zawierać elementy monitorowania stanu pacjenta, a co za tym idzie, co do zasady monitorowania skuteczności leczenia w ogóle, a interwencji pielęgniarskich w szczególności. 8 Wraz ze zwykłymi pielęgniarskimi technikami diagnostycznymi, takimi jak monitorowanie samopoczucia pacjenta, jego stanu ogólnego, tętna. ciśnienia krwi, temperatury ciała, częstości oddechów, stolca i diurezy, u pacjentów chirurgicznych jest to również kontrola stanu opatrunków (opatrunki muszą być suche, niezanieczyszczone, nie zdarte itp. ). Dodatkowo pielęgniarka może zaplanować również opatrunki zgodnie z zaleceniami lekarza, wówczas działania kontrolne będą obejmowały kontrolę stanu linii szwów lub rany, jeśli szwy nie zostały na nią nałożone (czyli obecność oznak stanu zapalnego – zaczerwienienia) skóry, obrzęk, wyrzynanie się szwów, zanikanie wydzieliny z rany i jej charakter – ropa, posoka itp.). Opatrunki zwykle wykonuje pielęgniarka opatrunkowa, jednak wieczorem iw nocy lekarz dyżurny może przepisać opatrunek, a wtedy musi go wykonać pielęgniarka oddziałowa. Realizacja interwencji pielęgniarskich Wypełnienie tej sekcji powinno (w większości) być zgodne z pozycjami planu interwencji pielęgniarskiej, ale poszczególne pozycje interwencji zależnych będą bardziej szczegółowe. Na przykład planując podawanie leków przeciwbólowych zgodnie z zaleceniami lekarza, w tej sekcji należy wskazać, który lek został podany, w jaki sposób iw jakiej dawce (np. „Wprowadzono Sol. Analgini 50% 2 ml domięśniowo ). W praktyce nie wszystkie punkty planu można zrealizować, bo. Taktykę leczenia określa oczywiście lekarz, ale w tym przypadku mówimy o wypełnieniu dokumentu edukacyjnego. Ocena wyników Wyniki opieki pielęgniarskiej należy oceniać zgodnie z postawionymi i odpowiednio sformułowanymi celami, np.: cel: „W ciągu godziny ból w ranie operacyjnej zmniejszy się do znośnego”; 9 ocena wyniku: „Ból w ranie operacyjnej zmniejszył się do znośnego w ciągu godziny – cel został osiągnięty”. Jeśli cel nie został osiągnięty lub nie został w pełni osiągnięty, wówczas plan jest korygowany, wprowadzane są zmiany w planie i ponownie oceniany jest wynik leczenia. Na przykład z bólem w ranie pooperacyjnej pielęgniarka podała pacjentowi ketarol zgodnie z zaleceniami lekarza; ból nieznacznie się zmniejszył (cel zmniejszenia bólu do znośnego nie został osiągnięty); następnie pielęgniarka zwróciła się do dyżurnego lekarza i zgodnie z jego receptą wprowadziła silniejszy środek przeciwbólowy – promedol; ból pacjenta zmniejszył się do znośnego, a cel został osiągnięty po dopasowaniu planu i jego realizacji. Podsumowując, należy podkreślić, że działania pielęgniarki powinny być wyraźnie zapośredniczone, a kolejny etap procesu pielęgnowania powinien wynikać z poprzedniego: zbieranie informacji → formułowanie problemów na podstawie zebranych informacji → formułowanie celów rozwiązywania problemów → planowanie środków do osiągnięcia celów → wdrażanie elementów planu do osiągnięcia celów → ocena realizacji celów. 10 PRZYKŁAD WYPEŁNIANIA KARTY PIELĘGNACJI PACJENTA ODDZIAŁOWEGO (wypełnić, w razie potrzeby podkreślić) 1. DATA PRZYJĘCIA: 12.04.06____________________________________________ 2. ODDZIAŁ: __________ chirurgiczny_________________________________ 3. NAZWISKO, IMIĘ, IMIĘ PATRONIMICZNE: __Iwanow Iwan Iwanowicz____________________ 4. PŁEĆ: ____m_____________________________________________ 4. WIEK: ____35 lat ______________________________________________ (pełne lata, dla dzieci: do do 1 roku - miesięcy , do 1 miesiąca – dnia) 4. DIAGNOZA MEDYCZNA: ____ kolka nerkowa prawostronna ____________ 5. DATA I NAZWA OPERACJI: __________________________________________ ________________________________________________________________ BADANIE pacjent, rodzina, dokumentacja medyczna, personel medyczny. UMIEJĘTNOŚĆ KOMUNIKOWANIA SIĘ PACJENTA: tak, nie. MOWA: normalna, nieobecna, zaburzona. WZROK: normalny, osłabiony, nieobecny 3. OBECNE DOKLADANIA PACJENTA: dolegliwości bólowe w prawej połowie brzucha, promieniujące do dolnej części pleców, prawego uda, krocza, częste bolesne oddawanie moczu _________________________ ostre, nagle 2 godz. pojawił się powyższy znak. Wezwał karetkę pogotowia i został przewieziony do Centralnego Szpitala Miejskiego Goryachiy Klyuch ____________________ 11 WCZEŚNIEJSZE BADANIA: _____ wcześniej wykonano USG nerek, ogólne badania krwi i moczu, urografię ankietową i wydalniczą, w nerce prawej stwierdzono drobne kamienie ____________________________________________ LECZENIE, JEGO SKUTECZNOŚĆ: ____________ wcześniej zastosowane leczenie zachowawcze, ból ustał, po czym powrócił ____________________ 5. HISTORIA ŻYCIA: DLA DZIECI: Z jakiej ciąży urodziło się dziecko: ________ Przebieg ciąży: niepowikłany, powikłany Przebieg porodu: niepowikłany, powikłany. Waga urodzeniowa:______Wzrost urodzeniowy:________Stan urodzeniowy: zadowalający, śr. grawitacja, ciężki. Karmienie w pierwszym roku życia: karmienie piersią, sztuczne. Rozwój w pierwszym roku życia: prawidłowy, opóźniony w warunkach domowych: ________ zadowalający __________ warunki pracy, środowisko: ________ zadowalający, czynniki szkodliwe nie posiadają ______________ transakcji, operacji: ________ w ciągu 3 lat choruje na kamicę moczową, powinna być dotknięty małymi kamieniami, był leczony i badany przez karetkę pogotowia i stacjonarny; Wcześniej obsługiwane w przypadku ostrej wyrostka robaczkowego________ HISTORIA Ginekologiczna (początek miesiączki, okresowości, bólu, czasu trwania, liczby ciąż, aborcji, poronień, menopauzy): ____________________________________________________________________________ Historia alergiczna (nietolerancja na leki, żywność, chemikalia gospodarstwa domowego) ________________________________________________________________. : nie używa, umiarkowanie, nadmiernie PALENIE: tak, nie DZIEDZICZNOŚĆ (obecność następujących chorób u bliskich krewnych: cukrzyca, nadciśnienie, udar mózgu, otyłość, gruźlica itp. ):_______ nieobciążony HISTORIA EPIDEMIOLOGICZNA: kontakt z chorymi zakaźnymi, z osobami, które wróciły z zagranicy: nie, tak________________ 12 (z kim) Szczepienia ochronne wykonano terminowo (u dzieci): tak, nie II. BADANIE OBIEKTYWNE: 1. ŚWIADOMOŚĆ: jasna, zdezorientowana, nieobecna. 2. POZYCJA W ŁÓŻKU: czynna, bierna, wymuszona. 3. WZROST: 182 cm__ 4. WAGA: 87 kg__ 5. TEMPERATURA: __________36,9◦С______ 6. STAN SKÓRY I ŚLUZÓW (w tym badanie gardła): TURGOR, WILGOTNOŚĆ, BARWA (przekrwienie, sinica, bladość, żółtaczka): ______ skóra i błony śluzowe o prawidłowym zabarwieniu, język wilgotny, turgor tkanek zachowany _________________________________________________ WADY (odleżyny): tak, nie; OBRZĘKI: tak, nie SINIAKI I BLIZNY (lokalizacja, rozmiar):____________________________________________________ 7. FELLOWS (u dzieci): normalne, cofnięte, uwypuklenie 8. WZROST MIĘŚNIAKÓW CHŁONNYCH: tak, nie. 9. UKŁAD NARZĘDZIA RUCHU: DEFORMACJA SZKIELETU I STAWÓW: tak, nie ________________________________________ _________________________________________________________________ jeśli występuje, określ charakter i lokalizację 10. UKŁAD ODDECHOWY: ZMIANY GŁOSU: tak, nie wdechowy, mieszany KASZEL: suchy, mokry Plwocina CHARAKTER: ropny, śluzowy , zardzewiały, krwawy, śmierdzący 11. UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY: TĘTNO (częstotliwość, napięcie, rytm, wypełnienie, symetria): 78 na minutę, zadowalające napięcie i wypełnienie, rytmiczne., symetryczne na obu tętnicach promieniowych ________________________________________________ BP: __120/80 mm Hg. 12. UKŁAD POKARMOWY: 13 APETYT: niezmieniony, zwiększony, zmniejszony, brak POŁKNIANIE: niezakłócony, utrudniony PROTEZY USUWANE: tak, nie JĘZYK: tak, nie WYMIOTY: tak, nie, biegunki, zaparcia, zanieczyszczenia (krew, ropa, śluz) ) BRZUCH: kształt prawidłowy, powiększony, spuchnięty, wciągnięty, asymetryczny normalny, zmieniony („kolor piwa”, „mięsne plamy”) PRZEJRZYSTOŚĆ: tak, nie 14. UKŁAD DOKRYNNY: RODZAJ WŁOSÓW: męskie, żeńskie WIDOCZNIE WZROST TARCZYCY: tak, nie Ginekomastia: tak, nie 15. UKŁAD NERWOWY: SEN: normalny, niespokojny, bezsenność ____ WYMAGANE ŚRODKI NA UŚPIENIE: tak, nie Drżenie: tak, nie ZABURZENIA CHODU tak, nie NIEWŁADZ, PORAWY: tak, nie, nie NARZĄDY OGÓLNE ROZWIJAJĄCE SIĘ NORMALNIE tak, nie PODSTAWOWE POTRZEBY CZŁOWIEKA (naruszone, podkreśl) ODDYCHANIA, JEDZENIA, PICIA, WYKONYWANIA WYKONANIA BĄDŹ ZDROWIA, UTRZYMUJ TEMPERATURĘ, ŚPIJ, ODPOCZYWAJ, UBIERAJ SIĘ, ROZBIERAJ, BĄDŹ CZYSTA, UNIKAJ OP ASNOST, KOMUNIKUJ SIĘ, WIEDZ, PRACUJ (GRAJ, UCZ SIĘ) 14 15 MAPA PROCESU PIELĘGNACYJNEGO KWESTIE PA- OKREŚLANIE CELÓW UTRZYMANIE ( sformułowanie UTRZYMANIA zgodnie z (określić, osiągniętym lub pielęgniarskim dia- (wskazać cele: krótkookresowe, dodatkowe punkty planu pielęgnacji – cele nieosiągnięte) prognozami) stanowoterminowymi – z przewidywanym terminem interwencji) osiągnięciami, planowanymi niezależnymi i zależne interwencje pielęgniarskie) AKTUALNE (wskazania Starano się ustalić priorytety) chory. ból spowodowany przez lekarza dyżurnego zmniejszył się do znośnego KRÓTKOTERMINOWY: spokój 1. 30 minut po Ból po prawej stronie DŁUGOTERMINOWY: Sol. Maxigani 5ml domięśniowo 2. Do czasu wypisu (szóstego dnia po szpitalu przyłożyłem podkładkę grzewczą - dolna część pleców pacjenta) napady bólu - pieniste oddawanie moczu - Do czasu wypisu ze szpitala Po 30 minutach oceniłem bolesność przeszkadzać, nie będzie napadów bólu przeszkadzać, pacjent stojący 16 oddawanie moczu jest normalne oddawanie moczu jest znormalizowane, zostałem podany zgodnie z zaleceniami lekarza, objawy moczu POTENCJALNA infekcja dróg moczowych nie rozwinie się Ryzyko rozwoju moczu- Plan: a tabletka 4 razy dziennie wyjąca infekcja Kiedy Pielęgniarka uspokoi pacjenta z napadami bólu wg. Pielęgniarka wezwie lekarza dyżurnego zgodnie z zaleceniami lekarza wstrzykuje Pielęgniarka wstrzykuje 5 ml roztworu baralginu zgodnie z zaleceniami lekarza dla środków przeciwbólowych i przeciwskurczowe domięśniowo Pielęgniarka przyłoży do pasa poduszkę grzewczą - Wypisała skierowanie na W organizmie pacjenta ogólne badanie krwi i moczu Pielęgniarka oceni badanie moczu wg Nechiporena za 30-40 minut Stan pacjenta , ankieta urografia, Pielęgniarka będzie codziennie robić pacjentowi USG nerek lekarza, pytana o jego samopoczucie, Pielęgniarka podczas napadów bólu mierzyła puls, ciśnienie krwi, częstość oddechów, zgodnie z zaleceniami lekarza, wprowadzi temperaturę ciała leków przeciwbólowych i przeciwskurczowych: jego dolegliwości, tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów, temperaturę ciała 18 LITERATURA 1. Barykina N.V., Chernova O.V. Pielęgniarstwo w chirurgii: warsztaty. Rostów nad Donem: Phoenix, 2007. 2. Obuchowiec TP, Sklyarova TA, Chernova O.V. Podstawy pielęgniarstwa. Rostów nad Donem: Phoenix, 2005. 3. Mukhina S.A. Tarnowskaja I.I. Teoretyczne podstawy pielęgniarstwa. - M.[b.i.], 1998. 4. Podręcznik edukacyjno-metodyczny z podstaw pielęgniarstwa dla studentów. / wyd. sztuczna inteligencja Szpirna. M.: VUNMTs, 2000. 19

Historia medycyny pielęgniarskiej.

Nazwa placówki medycznej: __________________________________________

oddział : Traumatologia

data odbioru 26.11.15 Czas rozładowania: ______________________

I. Życiorys

PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO. Puzankow Oleg Jewgiejewicz
Jak skontaktować się z pacjentem Oleg Jewgiejewicz
Data urodzenia 13.06.1970 (pełne lata) 45
Podłoga Mężczyzna
Adres domowy. Telefon. Moskwa. Selyatino, ulica sportowa, dom 30, lok. 34
Status rodziny. Żonaty
Adres i numer telefonu krewnych, z którymi można się skontaktować w razie potrzeby (imię i nazwisko, adres, numer telefonu) Puzankova Tatyana Sergeevna (żona) Selyatino, ulica sportowa, budynek 30, lok. 34
Zawód, stanowisko Starszy Księgowy
Status społeczny : zabezpieczony finansowo, pracujący
Edukacja Wyższy

II. dane subiektywne

1. Przyczyna przyjęcia do szpitala: Ostry ból w prawej stopie

2. Skargi pacjenta w dniu badania: Skargi na ból prawej stopy, gorączka, osłabienie, złe samopoczucie, zmęczenie.

3. Problemy pacjenta: ??????

Historia obecnej choroby

1. Uważa się za chorego: Uważa się za chorego od 21.11.15, kiedy podczas wyprawy na ryby przebił sobie nogę wystającą z ziemi szpilką.

2. Co powoduje pogorszenie: ruch uszkodzonej kończyny.

3. Jak choroba wpłynęła na styl życia pacjenta:

4. Co łagodzi stan : (oznacza użyte: narkotyki,

5. czynniki fizyczne itp.)

6. Czego pacjent oczekuje od pobytu w szpitalu (od pracowników medycznych): Czeka na wyzdrowienie

Historia życia

1. Przebyte choroby: Rzadkie przeziębienia, ospa wietrzna Gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby zaprzecza.

2. Urazy, operacje: Nie było urazów ani operacji.

3. Czynniki ryzyka zdrowotnego: Palenie

4. Dziedziczność: Dziedziczność nie jest obciążona.

5. Palenie (rodzaj wyrobu tytoniowego, ilość, czas używania) Pale papierosy od dziesięciu lat.

6. Picie alkoholu: Umiarkowany

7. Czynniki środowiskowe: Zadowalający.

8. Czynniki zawodowe: Siedzący tryb życia.

9. Historia alergii: Nieobecny.

10. Warunki mieszkaniowe: Zadowalający.

11. Hobby, zwykły wypoczynek: Wędkowanie, podróż.

III. Badanie obiektywne

Stan fizyczny

Świadomość: jasne

Państwo: Zadowalający

Pozycja: nieaktywny

Typ ciała: prawidłowy

Stan zasilania:

Wysokość: 182 cm

Waga: 89 kg

Temperatura ciała: 38,5

Skóra i widoczne błony śluzowe:Skóra jest jasna, blada

Przydatki skóry: Pazury bez rys, włosy czyste

Obwodowe węzły chłonne: nie powiększony

Układ mięśniowo-szkieletowy: turgor jest normalny

Układ oddechowy:

Oddychanie przez nos w spokojnym stanie bez napięcia nie ma wydzieliny z nosa.

Liczba oddechów: 20

Rytm: Prawidłowy

Kaszel: Nieobecny.

Ostatnie badanie rentgenowskie: Na wstępie

Układ krążenia:

Puls: 90 na minutę, pełne, rytmiczne, deficyt = 0, symetryczne, napięcie zadowalające

Ciśnienie tętnicze:

z lewej strony: 130/80 mmHg Sztuka.

po prawej stronie: 135/85 mmHg Sztuka.

Ból w okolicy serca: nie

Ból głowy: NIE

Bicie serca: NIE

Zawroty głowy: NIE

Uczucie drętwienia i mrowienia kończyn: po tym urazie uczucie drętwienia i bólu w prawej stopie.

Układ trawienny:

Język: Język nie jest powiększony, umiarkowanie wilgotny, pokryty białym nalotem.

Zęby: protezy ruchome.

łykanie : nie naruszone

Apetyt : nie naruszone

Wymiociny : NIE

Krzesło : Biegunka, brak zanieczyszczeń

Charakter odchodów: Płyn

Żołądek: Normalny kształt, bezbolesny w badaniu palpacyjnym

układ moczowo-płciowy:

Oddawanie moczu : bezpłatny

Zaburzenia dysuryczne: NIE

Układ hormonalny:

Kontrola i badanie palpacyjne tarczycy : nie powiększona, bez sęków

Rozmieszczenie tłuszczu podskórnego: według typu męskiego

Stan neuropsychiczny:

Stan emocjonalny: niepokój, depresja

Orientacja w środowisku: nie zepsute

Wizja: nosić okulary

Przesłuchanie: NIE

Koordynacja ruchu:

Marzenie: Ostatnio częste, nocne pobudki.

IV. Karta obserwacji pielęgniarskiej

	Dni kuratorskie
	1 dzień/	2 dzień/	3 dni/
Priorytetowy problem medyczny w dniu kuracji		Łagodzenie bólu, leki przeciwgorączkowe
Tryb	Łóżko	Łóżko	Łóżko
Dieta	Tabela numer 5	Tabela numer 5	Tabela numer 5
Higiena (samodzielnie, potrzebna pomoc)	Pomoc potrzebna	Pomoc potrzebna	Pomoc potrzebna
Skóra (kolorowanie)	Czysty	Czysty	Czysty
Świadomość	jasne	jasne	jasne
Puls	90 za minutę	85 za minutę	87 za minutę
PIEKŁO	130/80	125/70	125/80
NPV
Temperatura ciała	38,5	37,8	37,2
Apetyt	obniżony	obniżony	obniżony
Krzesło	Biegunka, brak zanieczyszczeń	Biegunka	Normalna
Oddawanie moczu	Normalna	Normalna	Normalna
Marzenie	Śpi w łóżku, potrzebuje odpoczynku w ciągu dnia	Przerywany	Normalna
Powikłania związane z podawaniem leków (Jeśli w ogóle)	Zaginiony	Zaginiony	Zaginiony

KARTA OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ nr 1 (data nadzoru).

Imię i nazwisko, wiek pacjenta: Puzankow Oleg Jewgiejewicz

Oddział: Traumatologia

Diagnoza medyczna: __________

Diagnoza pielęgniarska: __________

Problem pacjenta

Cele (Spodziewany wynik)

Działania pielęgniarki

Cykliczność, wielość

Końcowa ocena wyniku

Prawdziwe: Stały ból w prawej nodze, zaburzenia snu, niepokój. Priorytet: Wysoka gorączka Potencjał: Sepsa

Krótkoterminowe: Po wprowadzeniu antybiotyków, leków przeciwgorączkowych i miejscowych środków przeciwdrobnoustrojowych stan pacjenta poprawi się Długoterminowo: Pacjent odczuje ulgę

Niezależny: Zapewnij fizyczny i psychiczny odpoczynek. Monitorowanie ciśnienia krwi i temperatury ciała. Bandażowanie uszkodzonej kończyny Zależny: Zgodnie z zaleceniami lekarza: