Pomiędzy dwiema częściami bocznego (głównego) jądra znajdują się grupy małych komórek wegetatywnych (przywspółczulnych) - jądro dodatkowe, które obejmuje sparowane jądro drobnokomórkowe Jakubowicza, które unerwia nieprążkowany (gładki) mięsień wewnętrzny gałki ocznej , który zwęża źrenicę (zwieracz źrenic), zapewniając reakcję źrenicy na światło i zbieżność, oraz niesparowane jądro drobnokomórkowe Perlii, położone pomiędzy jądrami Jakubowicza, które unerwia mięsień rzęskowy (m. ciliaris), który reguluje konfiguracja soczewki zapewniająca akomodację, czyli widzenie z bliska.

Aksony komórek nerwowych sparowanych i niesparowanych jąder przywspółczulnych kończą się w zwoju rzęskowym (zwoju rzęskowym), którego włókna komórkowe docierają do wspomnianych mięśni oka, uczestnicząc w realizacji odruchu źrenicowego.

Nerw okoruchowy opuszcza śródmózgowie przez dno dołu międzykonopnego (fossa interpeduncularis) przy górnej krawędzi mostu i przyśrodkowej powierzchni szypułki mózgu i wchodzi do dolnej powierzchni mózgu, gdzie przechodzi wraz z bloczkiem, odwodzicielem i okulistyczne (gałąź pary V) przez górną szczelinę oczodołową, opuszczając jamę czaszki i unerwiając powyższe pięć zewnętrznych i dwa wewnętrzne mięśnie oka.

Całkowite uszkodzenie nerwu okoruchowego powoduje:

Opadanie powieki górnej (ptoza) spowodowane niedowładem lub porażeniem m.in. dźwigacz powieki górnej;

Zez rozbieżny (strabismus divegens) – z powodu niedowładu lub porażenia m.in. rectus medialis i przewaga m. rectus lateralis (nerw VI) - gałka oczna zwrócona na zewnątrz i w dół;

Podwójne widzenie (diplopia), obserwowane przy uniesieniu górnej powieki i nasilające się, gdy przedmiot przesuwa się w stronę drugiego oka,

Brak zbieżności gałek ocznych z powodu niemożności poruszania okiem do wewnątrz i do góry;

Naruszenie akomodacji (z powodu porażenia mięśnia rzęskowego) - pacjent nie widzi obiektu znajdującego się w bliskiej odległości;

Rozszerzenie źrenic (midriaza) ze względu na przewagę unerwienia współczulnego m. rozszerzające źrenice;

Wysunięcie gałki ocznej z orbity (wytrzeszcz) z powodu niedowładu lub porażenia zewnętrznych mięśni oka przy jednoczesnym zachowaniu napięcia m.in. orbitalis, który ma unerwienie współczulne z centrum rzęskowo-rdzeniowego (Cs-Thi);

Brak odruchu źrenicowego.

Naruszenie odruchu źrenicowego tłumaczy się uszkodzeniem łuku odruchowego.

Oświetlenie jednego oka powoduje bezpośrednie (zwężenie źrenicy po stronie oświetlanej) i towarzyszące (zwężenie źrenicy oka przeciwnego) reakcje źrenicowe.

Badanie funkcji nerwu okoruchowego przeprowadza się jednocześnie z badaniem funkcji nerwu bloczkowego i odwodzącego. Podczas badania określa się symetrię szpar powiekowych, obecność opadania powiek (opadnięcie górnej powieki), zeza zbieżnego lub rozbieżnego. Następnie sprawdzają obecność podwójnego widzenia, ruchy każdej gałki ocznej z osobna (w górę, w dół, do wewnątrz i na zewnątrz) oraz ruchy stawów gałek ocznych w tych kierunkach.

Badanie źrenic sprowadza się do określenia ich wielkości, kształtu, jednorodności, a także bezpośredniej i przyjaznej reakcji źrenic na światło. Badając bezpośrednią reakcję źrenicy na światło, badający zamyka dłońmi oba oczy badanego skierowane w stronę światła i na przemian odsuwając dłonie, obserwuje reakcję źrenicy w zależności od intensywności jej oświetlenia. Badając reakcję małżeńską, ocenia się reakcję źrenicy na światło w zależności od oświetlenia drugiego oka.

Badanie reakcji źrenic na zbieżność z akomodacją przeprowadza się naprzemiennie przybliżając przedmiot do oczu, a następnie oddalając go (na wysokości grzbietu nosa). Kiedy zbliża się obiekt, na którym utkwiony jest wzrok, źrenice zwężają się, a gdy się oddalają, rozszerzają się.

Utrata bezpośredniej i przyjaznej reakcji źrenic na światło przy jednoczesnym zachowaniu żywej reakcji na akomodację ze zbieżnością nazywa się zespołem Argylla Robertsona, który obserwuje się w przypadku tabes dorsalis. W przypadku tej choroby występują inne objawy źrenic: ich nierówność (anisocoria), zmiany kształtu. W przewlekłej fazie epidemicznego zapalenia mózgu obserwuje się odwrotny zespół Argylla Robertsona (zachowanie reakcji źrenic na światło, ale osłabienie lub utrata reakcji źrenic na zbieżność z akomodacją).

W przypadku uszkodzenia jądrowego często dotknięte są tylko pojedyncze mięśnie, co tłumaczy się rozproszonym rozmieszczeniem grup komórkowych i zaangażowaniem w ten proces tylko pojedynczych z nich.

Nerw bloczkowy, IV (n. trochlearis) - motor. Jego jądro znajduje się w nakrywce śródmózgowia, na dnie wodociągu śródmózgowia, na poziomie wzgórka dolnego. Aksony komórek motorycznych skierowane są grzbietowo, omijając wodociąg śródmózgowia i docierają do podniebienia rdzeniowego górnego, gdzie dokonują częściowej dyskusji. Opuszczając pień mózgu za wzgórkami dolnymi, korzeń nerwu bloczkowego zagina się wokół szypułki mózgu wzdłuż jego bocznej powierzchni, leży na podstawie czaszki, a następnie wraz z nerwem okoruchowym, odwodzącym i ocznym opuszcza czaszkę przez szczelinę oczodołową górną i wchodzi do jamy oczodołowej. Tutaj unerwia pojedynczy mięsień, mięsień skośny górny, który obraca gałkę oczną na zewnątrz i w dół.

Izolowane zmiany nerwu odwodzącego są rzadkie. W tym przypadku zez zbieżny (zez zbieżny) i podwójne widzenie występują tylko podczas patrzenia w dół.

Nerw odwodzący, VI (p. abducens) - motor. Jest również klasyfikowany jako grupa nerwów kąta móżdżkowo-mostowego. Jego rdzeń znajduje się w dolnej części trójkąta górnego dołu romboidalnego w dolnej części mostka, gdzie kolano wewnętrzne nerwu twarzowego zaginając się wokół tego rdzenia tworzy guzek twarzowy. Aksony komórek motorycznych jądra są skierowane w kierunku brzusznym i po przejściu przez całą grubość mostu wychodzą z pnia mózgu między dolną krawędzią mostu a piramidami rdzenia przedłużonego. Następnie nerw odwodzący leży na dolnej powierzchni mózgu, przechodzi w pobliżu zatoki jamistej i opuszcza jamę czaszki przez szczelinę oczodołową górną (wraz z parami III, IV i gałęzią górną pary V) i penetruje oczodół, gdzie unerwia mięsień prosty boczny, podczas którego oko Jabłko obraca się na zewnątrz. Dendryty komórek motorycznych jądra stykają się z włóknami pęczka podłużnego tylnego i drogi korowo-jądrowej. W przypadku uszkodzenia nerwu V dochodzi do izolowanego niedowładu obwodowego lub porażenia mięśnia prostego bocznego, objawiającego się ograniczeniem lub niemożnością ruchu.

Przesuwa gałkę oczną na zewnątrz. W takich przypadkach dochodzi do zeza zbieżnego i podwójnego widzenia, które nasilają się w przypadku patrzenia w stronę zajętego nerwu. Podwójne widzenie powoduje duży dyskomfort dla pacjenta. Aby tego uniknąć, stara się trzymać głowę zwróconą w stronę przeciwną do dotkniętego mięśnia lub zasłaniać oko dłonią. Długotrwałemu podwójnemu widzeniu mogą towarzyszyć zawroty głowy, ból w tylnej części głowy i szyi z powodu wymuszonej pozycji głowy.

W przypadku zmiany jądrowej w procesie patologicznym biorą udział zarówno włókna nerwu twarzowego otaczające jądro nerwu odwodzącego, jak i włókna dróg piramidowych (sekcja „Zespoły naprzemienne”, s. 130).

Unerwienie spojrzenia. Przyjazne ruchy gałek ocznych spowodowane są synchronicznym skurczem mięśni unerwionych przez różne nerwy. Zatem obracanie oczu w górę lub w dół przy jednoczesnym opuszczaniu lub podnoszeniu powiek wymaga skurczu mięśni unerwionych przez dwa nerwy okoruchowe lub dwa nerwy okoruchowe i bloczkowe. Obrót gałek ocznych na bok odbywa się w wyniku skurczu mięśni unerwionych przez nerw odwodzący odpowiadający bocznemu i przeciwnemu nerwowi okoruchowemu. Taka synchronizacja jest możliwa dzięki istnieniu specjalnego układu unerwienia - tylnego pęczka podłużnego, który łączy pary III, IV i VI ze sobą i innymi analizatorami. Jego zstępujące włókna zaczynają się w jądrze tylnego pęczka podłużnego (Darkshevicha), znajdującego się pod dnem ustnego końca wodociągu śródmózgowia. Są one połączone włóknami zstępującymi z bocznego jądra przedsionkowego (Deiters). Zstępujące włókna kończą się w jądrach nerwu XI i komórkach rogów przednich części szyjnej rdzenia kręgowego, zapewniając komunikację z ruchami głowy. Po drodze zstępujące włókna zbliżają się do komórek par jąder III, IV i VI, komunikując się między nimi. W innych jądrach przedsionkowych - górnym i środkowym - zaczynają się włókna wstępujące, które łączą jądro nerwu VI z tą częścią jądra przeciwnego nerwu okoruchowego, która unerwia mięsień prosty przyśrodkowy. Jądra tylnego pęczka podłużnego łączą części jąder nerwów okoruchowych, które są odpowiedzialne za obracanie oczu w górę i w dół. Zapewnia to skoordynowane ruchy oczu.

Unerwienie dobrowolnych ruchów gałek ocznych odbywa się przez korę. Włókna łączące korowy środek spojrzenia (tylne odcinki środkowego zakrętu czołowego) z tylnym pęczkiem podłużnym przechodzą przez przednie odcinki szypułki przedniej torebki wewnętrznej w pobliżu drogi korowo-jądrowej i są wysyłane do nakrywki śródmózgowia i mostu , krzyżując się w jej przednich odcinkach. Kończą się w jądrze nerwu odwodzącego (ośrodek pnia wzroku). Włókna odpowiedzialne za pionowe ruchy gałek ocznych zbliżają się do jądra pęczka podłużnego tylnego, który jest centralnym punktem spojrzenia pionowego.

Uszkodzenie pęczka podłużnego tylnego lub środka pnia wzroku powoduje zaburzenie połączonych ruchów gałek ocznych w kierunku odpowiadającym zmianie (niedowład lub porażenie wzroku). Uszkodzenie tylnych odcinków środkowego zakrętu czołowego lub dróg prowadzących stamtąd do pęczka podłużnego tylnego powoduje niedowład lub paraliż wzroku w kierunku przeciwnym do zmiany. Podczas procesów drażniących w korze tych odcinków, drgawki kloniczno-toniczne mięśni oka i głowy występują w kierunku przeciwnym do źródła podrażnienia. Uszkodzenie obszaru, w którym znajdują się jądra pęczka podłużnego tylnego, powoduje niedowład lub paraliż spojrzenia pionowego.

W odpowiedzi na określone bodźce wzrokowe pochodzące z siatkówki, zbieżność i akomodacja aparatu wzrokowego.

Zbieżność oczu- złączenie osi wzrokowych obu oczu na danym obiekcie następuje odruchowo, z połączonym skurczem mięśni prążkowanych gałki ocznej. Odruch ten, niezbędny do widzenia obuocznego, związany jest z akomodacją oka. Akomodacja - zdolność oka do wyraźnego widzenia obiektów znajdujących się w różnych odległościach od niego, zależy od skurczu mięśni oka - M. rzęski i m. źrenica zwieracza. Ponieważ aktywność mięśni oka odbywa się w połączeniu ze skurczem mięśni prążkowanych, unerwienie autonomiczne oka będzie rozpatrywane łącznie z unerwieniem aparatu ruchowego zwierzęcia.

Droga doprowadzająca z mięśni gałki ocznej (czułość proprioceptywna) według niektórych autorów same nerwy zwierzęce unerwiają te mięśnie (nerwy czaszkowe III, IV, VI), według innych - N. oftalmicus (n. trigernini).

Ośrodki unerwienia mięśni gałka oczna - pary jąder III, IV i VI. Ścieżka efektywna - Nerwy czaszkowe III, IV i VI. Jak wskazano, zbieżność oka następuje poprzez połączone skurcze mięśni obu oczu.

Należy pamiętać, że izolowane ruchy jednej gałki ocznej w ogóle nie istnieją. Obydwa oczy są zawsze zaangażowane we wszelkie ruchy dobrowolne i odruchowe. Tę możliwość łącznego ruchu gałek ocznych (spojrzenia) zapewnia specjalny układ włókien łączący jądra nerwów III, IV i VI i nazywany pęczkiem podłużnym przyśrodkowym.

Pęczek podłużny przyśrodkowy zaczyna się od jądra w konarach mózgu, łączy się z jądrami nerwów III, IV, VI za pomocą zabezpieczeń i kieruje się wzdłuż pnia mózgu w dół do rdzenia kręgowego, gdzie najwyraźniej kończy się w komórkach rogów przednich górne odcinki szyjne. Dzięki temu ruchy oczu łączą się z ruchami głowy i szyi.

Unerwienie mięśni gładkich oka- M. zwieracz źrenic i m. rzęski powstają w wyniku układu przywspółczulnego, unerwienia m. rozszerzacz źrenic - z powodu współczucia. Drogi doprowadzające układu autonomicznego to: N. okulomotoryczny I N. okulista.

Efektywne unerwienie przywspółczulne. Włókna przedzwojowe pochodzą z jądra dodatkowego nerwu okoruchowego (śródmózgowy odcinek przywspółczulnego układu nerwowego) jako część N. okulomotoryczny i według niego radix oculomotoria zasięg rzęski zwojowe, gdzie się kończą. Włókna pozazwojowe zaczynają się w zwoju rzęskowym, który przechodzi nn. rzęski krótkie dotrzeć do mięśnia rzęskowego i zwieracza źrenicy. Funkcja: zwężenie źrenicy i przystosowanie oka do widzenia do dali i bliży.

Efektywne unerwienie współczulne. Włókna przedzwojowe pochodzą z komórek substancja pośrednio-boczna rogi boczne ostatniego odcinka szyjnego i dwa górne odcinki piersiowe ( СVIII - ThII centrum ciliospinale), wychodzą przez dwie górne gałęzie klatki piersiowej commu-nicantes albi, przechodzą jako część szyjnego pnia współczulnego i kończą się w górnym zwoju szyjnym. Włókna postganglionowe są częścią N. caroticus internus do jamy czaszki i wejdź splot wewnętrzny szyjny I splot oczny, następnie część włókien przenika do ramus commvmicans, łącząc się z n. nasociliaris i nervi ciliares longi, a część kierowana jest do węzła rzęskowego, przez który przechodzi bez przerwy do nervi ciliares breves. Obydwa włókna współczulne przechodzące przez nerw rzęskowy długi i krótki kierowane są do rozszerzacza źrenic. Funkcja: rozszerzenie źrenicy, a także zwężenie naczyń krwionośnych oka.

Układ nerwowy oka jest reprezentowany przez wszystkie rodzaje unerwienia: wrażliwe, współczulne i motoryczne. Przed wniknięciem do gałki ocznej tętnice rzęskowe przednie odgałęziają się, tworząc wokół rogówki brzeżną, pętlową sieć. Z tętnic rzęskowych przednich odchodzą także gałęzie zaopatrujące spojówkę sąsiadującą z rąbkiem (przednie naczynia spojówkowe).

Nerw nosowo-rzęskowy oddaje gałąź do zwoju rzęskowego; inne włókna to długie nerwy rzęskowe. Bez przerwy w zwoju rzęskowym 3–4 nerwy rzęskowe przebijają gałkę oczną wokół nerwu wzrokowego i wzdłuż przestrzeni nadnaczyniówkowej docierają do ciała rzęskowego, gdzie tworzą gęsty splot. Z tego ostatniego gałęzie nerwowe przenikają do rogówki.

Oprócz długich nerwów rzęskowych, gałka oczna w tym samym obszarze zawiera krótkie nerwy rzęskowe, pochodzące ze zwoju rzęskowego. Zwój rzęskowy jest zwojem nerwu obwodowego i ma wielkość około 2 mm. Znajduje się na oczodole, na zewnątrz nerwu wzrokowego, 8-10 mm od tylnego bieguna oka.

Zwój, oprócz włókien nosowo-rzęskowych, obejmuje włókna przywspółczulne ze splotu tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Nerwy rzęskowe krótkie (4–6), wchodzące do gałki ocznej, zaopatrują wszystkie tkanki oka we włókna czuciowe, ruchowe i współczulne.

Współczulne włókna nerwowe unerwiające źrenicę rozszerzającą wchodzą do oka jako część krótkich nerwów rzęskowych, ale łącząc je między zwojem rzęskowym a gałką oczną, nie wchodzą do zwoju rzęskowego.

Na orbicie długie i krótkie nerwy rzęskowe są połączone włóknami współczulnymi ze splotu tętnicy szyjnej wewnętrznej, które nie wchodzą w skład zwoju rzęskowego. Nerwy rzęskowe penetrują gałkę oczną w pobliżu nerwu wzrokowego. Nerwy rzęskowe krótkie wychodzące ze zwoju rzęskowego w ilości 4–6, przechodzące przez twardówkę, zwiększają się do 20–30 pni nerwowych, rozmieszczonych głównie w przewodzie naczyniowym, w naczyniówce nie ma nerwów czuciowych i przyczepione są włókna współczulne do orbity unerwiają muszle rozszerzające tęczówkę. Dlatego podczas procesów patologicznych w jednej z błon, na przykład w rogówce, zmiany obserwuje się zarówno w tęczówce, jak i ciele rzęskowym. Zatem główna część włókien nerwowych trafia do oka ze zwoju rzęskowego, który znajduje się 7-10 mm od tylnego bieguna gałki ocznej i przylega do nerwu wzrokowego.

Zwój rzęskowy obejmuje trzy korzenie: wrażliwy (z nerwu nosowo-rzęskowego - gałąź nerwu trójdzielnego); motoryczny (utworzony przez włókna przywspółczulne przechodzące przez nerw okoruchowy) i współczulny. Cztery do sześciu krótkich nerwów rzęskowych wychodzących z gałęzi zwoju rzęskowego do kolejnych 20–30 gałęzi, które są skierowane przez wszystkie struktury gałki ocznej. Wraz z nimi dochodzą włókna współczulne ze zwoju współczulnego górnego szyjnego, które nie wchodzą do zwoju rzęskowego i unerwiają mięsień rozszerzający źrenicę. Ponadto 3–4 długie nerwy rzęskowe (gałęzie nerwu nosowo-rzęskowego) również przechodzą przez gałkę oczną, omijając zwój rzęskowy.

Unerwienie ruchowe i czuciowe oka i jego narządów pomocniczych. Unerwienie ruchowe narządu wzroku człowieka realizowane jest poprzez pary nerwów czaszkowych III, IV, VI, VII, natomiast unerwienie czuciowe poprzez pierwszą i częściowo drugą gałąź nerwu trójdzielnego (para V nerwów czaszkowych).

Nerw okoruchowy (trzecia para nerwów czaszkowych) zaczyna się od jąder leżących na dnie akweduktu Sylwiusza, na poziomie przednich guzków kości czworobocznej. Jądra te są niejednorodne i składają się z dwóch głównych bocznych (prawych i lewych), obejmujących pięć grup dużych komórek oraz dodatkowych drobnokomórkowych - dwóch par bocznych (jądro Jakubowicza-Edingera-Westphala) i jednej niesparowanej (jądro Perlii ), znajdujący się pomiędzy nimi. Długość jąder nerwu okoruchowego w kierunku przednio-tylnym wynosi 5 mm.

Z sparowanych bocznych jąder magnokomórkowych odchodzą włókna do trzech mięśni prostych (górnego, wewnętrznego i dolnego) i dolnego skośnego mięśnia okoruchowego, a także do dwóch części mięśnia unoszącego górną powiekę, z włóknami unerwiającymi mięśnie proste wewnętrzne i dolne, jak również dolny mięsień skośny , natychmiast się przecinają.

Włókna wychodzące ze sparowanych jąder okołokomórkowych unerwiają mięsień zwieracz źrenicy przez zwój rzęskowy, a włókna wystające z niesparowanego jądra unerwiają mięsień rzęskowy. Przez włókna pęczka podłużnego przyśrodkowego jądra nerwu okoruchowego są połączone z jądrami nerwu bloczkowego i odwodzącego, układem jąder przedsionkowych i słuchowych, jądrem nerwu twarzowego i rogami przednimi rdzenia kręgowego. Dzięki temu zapewniona jest reakcja gałki ocznej, głowy i tułowia na wszelkiego rodzaju impulsy, w szczególności przedsionkowe, słuchowe i wzrokowe.

Przez szczelinę oczodołową górną nerw okoruchowy przenika do oczodołu, gdzie w obrębie lejka mięśniowego dzieli się na dwie gałęzie - górną i dolną. Górna cienka gałąź znajduje się pomiędzy mięśniem górnym a mięśniem unoszącym górną powiekę i unerwiającym ją. Dolna, większa gałąź przechodzi pod nerwem wzrokowym i dzieli się na trzy gałęzie - zewnętrzną (korzeń zwoju rzęskowego i odchodzą od niego włókna mięśnia skośnego dolnego), środkową i wewnętrzną (unerwiają mięśnie proste dolne i wewnętrzne odpowiednio). Korzeń przenosi włókna z jąder dodatkowych nerwu okoruchowego. Unerwiają mięsień rzęskowy i zwieracz źrenicy.

Nerw bloczkowy (czwarta para nerwów czaszkowych) wychodzi z jądra ruchowego (długość 1,5–2 mm), znajdującego się na dnie wodociągu Sylwiusza, bezpośrednio za jądrem nerwu okoruchowego. Wnika do oczodołu przez szczelinę oczodołową górną, boczną od lejka mięśniowego. Unerwia mięsień skośny górny.

Nerw odwodzący (szósta para nerwów czaszkowych) pochodzi z jądra zlokalizowanego w moście na dnie romboidalnego dołu. Opuszcza jamę czaszkową przez szczelinę oczodołową górną, zlokalizowaną wewnątrz lejka mięśniowego pomiędzy dwiema gałęziami nerwu okoruchowego. Unerwia mięsień prosty zewnętrzny oka.

Nerw twarzowy (siódma para nerwów czaszkowych) ma skład mieszany, to znaczy obejmuje nie tylko włókna motoryczne, ale także włókna czuciowe, smakowe i wydzielnicze należące do nerwu pośredniego. Ten ostatni przylega od zewnątrz do nerwu twarzowego u podstawy mózgu i stanowi jego korzeń grzbietowy.

Jądro ruchowe nerwu (długość 2–6 mm) znajduje się w dolnej części mostu, na dnie komory czwartej. Wychodzące z niego włókna wychodzą w postaci korzenia u podstawy mózgu w kącie móżdżkowo-mostowym. Następnie nerw twarzowy wraz z nerwem pośrednim wchodzi do kanału twarzowego kości skroniowej. Tutaj łączą się we wspólny pień, który dalej penetruje śliniankę przyuszną i dzieli się na dwie gałęzie, tworząc splot przyuszny. Od niego odchodzą pnie nerwowe aż do mięśni twarzy, unerwiając m.in. mięsień okrężny oka.

Nerw pośredni zawiera włókna wydzielnicze gruczołu łzowego, zlokalizowane w pniu mózgu i wchodzi do nerwu skalistego większego przez zwój kolanowy. Droga doprowadzająca do głównych i dodatkowych gruczołów łzowych rozpoczyna się od gałęzi spojówkowych i nosowych nerwu trójdzielnego. Istnieją inne obszary odruchowej stymulacji wytwarzania łez - siatkówka, przedni płat czołowy mózgu, zwoje podstawy, wzgórze, podwzgórze i zwój współczulny szyjny.

Stopień uszkodzenia nerwu twarzowego można określić na podstawie stanu wydzielania łez. Gdy nie jest uszkodzony, ostrość znajduje się poniżej węzła kolanowego i odwrotnie.

Nerw trójdzielny (piąta para nerwów czaszkowych) jest mieszany, to znaczy zawiera włókna czuciowe, motoryczne, przywspółczulne i współczulne. Zawiera jądra (trzy wrażliwe - rdzeń, most, śródmózgowie - i jeden motoryczny), korzenie czuciowe i motoryczne, a także zwój trójdzielny (na korzeniu wrażliwym).

Wrażliwe włókna nerwowe zaczynają się od komórek dwubiegunowych potężnego zwoju trójdzielnego, o szerokości 14–29 mm i długości 5–10 mm.

Aksony zwoju trójdzielnego tworzą trzy główne gałęzie nerwu trójdzielnego. Każdy z nich jest połączony z określonymi węzłami nerwowymi: nerwem ocznym - z rzęskami, szczęką - z pterygopalatyną i żuchwą - z małżowiną uszną, podżuchwową i podjęzykową.

Pierwsza gałąź nerwu trójdzielnego, najcieńsza (2–3 mm), wychodzi z jamy czaszki przez szczelinę oczodołową. Zbliżając się do niego, nerw dzieli się na trzy główne gałęzie: n. nasociliaris, rz. frontalis, rz. Lacrimalis.

Z kolei nerw nasociliaris, położony w lejku mięśniowym oczodołu, dzieli się na długie gałęzie rzęskowe sitowe i nosowe, a ponadto oddaje korzeń zwoju rzęskowego.

Długie nerwy rzęskowe w postaci 3-4 cienkich pni są skierowane do tylnego bieguna oka, przebijają twardówkę wokół nerwu wzrokowego i wzdłuż przestrzeni nadnaczyniówkowej są skierowane do przodu wraz z krótkimi nerwami rzęskowymi rozciągającymi się od ciała rzęskowego i wzdłuż obwód rogówki. Gałęzie tych splotów zapewniają wrażliwe i troficzne unerwienie odpowiednich struktur oka i spojówki okołowierzchołkowej. Reszta otrzymuje unerwienie czuciowe z gałązek powiekowych nerwu trójdzielnego.

W drodze do oka długie nerwy rzęskowe łączą się ze współczulnymi włóknami nerwowymi ze splotu tętnicy szyjnej wewnętrznej, które unerwiają rozszerzacz źrenic.

Krótkie nerwy rzęskowe (4–6) powstają ze zwoju rzęskowego, którego komórki są połączone z włóknami odpowiednich nerwów poprzez korzenie czuciowe, motoryczne i współczulne. Znajduje się w odległości 18–20 mm za tylnym biegunem oka, pod mięśniem prostym zewnętrznym, przylegając w tej strefie do powierzchni nerwu wzrokowego.

Podobnie jak długie nerwy rzęskowe, również krótkie dochodzą do tylnego bieguna oka, przebijają twardówkę na obwodzie nerwu wzrokowego i, zwiększając ich liczbę (do 20–30), uczestniczą w unerwieniu tkanek oka. oko, głównie naczyniówka.

Nerwy rzęskowe długie i krótkie są źródłem unerwienia wrażliwego (rogówka, tęczówka, ciało rzęskowe), unerwienia naczynioruchowego i troficznego.

Ostatnią gałęzią nerwu nasociliaris jest nerw podbloczkowy, który unerwia skórę w okolicy nasady nosa, wewnętrznego kącika powiek i odpowiednich części spojówki.

Nerw czołowy, będący największą gałęzią nerwu ocznego, po wejściu na oczodół oddaje dwie duże gałęzie - nerw nadoczodołowy z gałęziami przyśrodkowymi i bocznymi oraz nerw nadkrętkowy. Pierwszy z nich, po przebiciu powięzi stępowo-oczodołowej, przechodzi przez otwór nosowo-gardłowy kości czołowej do skóry czoła, a drugi opuszcza orbitę na więzadle wewnętrznym. Ogólnie rzecz biorąc, nerw czołowy zapewnia unerwienie czuciowe środkowej części górnej powieki, w tym spojówki i skóry czoła.

Nerw łzowy wchodząc na orbitę biegnie do przodu przez zewnętrzny mięsień prosty oka i dzieli się na dwie gałęzie - górną (większą) i dolną. Gałąź górna, będąca kontynuacją nerwu głównego, oddaje gałęzie do gruczołu łzowego i spojówki. Część z nich po przejściu przez gruczoł przebija powięź stępowo-oczodołową i unerwia skórę w okolicy zewnętrznego kącika oka, w tym także w okolicy powieki górnej.

Mała dolna gałąź nerwu łzowego zespala się z gałęzią jarzmowo-skroniową nerwu jarzmowego, która przenosi włókna wydzielnicze gruczołu łzowego.

Druga gałąź nerwu trójdzielnego bierze udział we wrażliwym unerwieniu tylko narządów pomocniczych oka poprzez dwie gałęzie - nerw jarzmowy i podoczodołowy. Oba te nerwy są oddzielone od pnia głównego w dole skrzydłowo-podniebiennym i wnikają do jamy oczodołowej przez dolną szczelinę oczodołową.

Nerw podoczodołowy wchodząc na orbitę przechodzi wzdłuż rowka dolnej ściany i wychodzi przez kanał podoczodołowy na powierzchnię twarzy. Unerwia środkową część dolnej powieki, skórę skrzydeł nosa i błonę śluzową jego przedsionka, a także błonę śluzową górnej wargi, górne dziąsła, zakamarki zębodołowe i dodatkowo górne uzębienie.

Nerw jarzmowy w jamie oczodołu dzieli się na dwie gałęzie: jarzmowo-skroniową i jarzmowo-twarzową. Po przejściu przez odpowiednie kanały w kości jarzmowej unerwiają skórę bocznego czoła i niewielki obszar okolicy jarzmowej.

Rodzaje znieczuleń przewodowych w chirurgii okulistycznej:

Blok okołoopuszkowy

Blok pozagałkowy

Najpopularniejszą obecnie techniką jest blokada okołogałkowa. W wielu operacjach oka zastępuje w dużej mierze blokadę pozagałkową i znieczulenie ogólne.

Przygotowanie

1. W nagłych przypadkach zakłada się kaniulę dożylną, aby zapewnić stały dostęp żylny.

2. Worek spojówkowy znieczula się 1% ametokainą. Do każdego oka wstrzykuje się trzy krople, procedurę powtarza się trzy razy w odstępie 1 minuty.

3. Weź strzykawkę 10 ml z 5 ml 0,75% bupiwakainy zmieszanej z 5 ml 2% lidokainy z adrenaliną 1:200000.

4. Dodano 75 jednostek hialuronidazy w celu usprawnienia dyfuzji mieszaniny znieczulającej do oczodołu, co powoduje szybszy rozwój znieczulenia i jego przedłużenie.

5. Do strzykawki dołączona jest igła 25 G o długości 2,5 cm.

6. Pacjenta ułożono na wznak i poproszono, aby patrzył prosto w górę, na stały punkt na suficie, oczami w pozycji neutralnej.

Wykonanie bloku

Zazwyczaj wymagane są dwa wstrzyknięcia przezspojówkowe w okolicy gałki ocznej.

Wstrzyknięcie dolno-boczne (ryc. 3, 4). Powiekę dolną odciąga się w dół, a igłę umieszcza się w połowie odległości między kącikiem bocznym a rąbkiem bocznym. Zastrzyk nie jest bolesny, ponieważ... przeprowadza się przez uprzednio znieczuloną spojówkę. Igłę można również wprowadzić bezpośrednio przez skórę. Igła przesuwa się w płaszczyźnie strzałkowej, równolegle do dna oczodołu, przechodząc pod gałką oczną. Nie ma potrzeby stosowania nadmiernego nacisku, ponieważ igła porusza się swobodnie, bez żadnego oporu.

Jeśli uważasz, że igła minęła równik globu, kierunek zmienia się w kierunku środkowym (20°) i czaszkowym (10° w górę), aby ominąć kostną granicę oczodołu. Wsuwać igłę, aż jej zwężenie (tj. 2,5 cm) znajdzie się na poziomie tęczówki. Po kontrolnej aspiracji powoli wstrzykuje się 5 ml roztworu. Nie powinno być dużego oporu. Jeżeli występuje opór, końcówka igły może znajdować się w jednym z zewnętrznych mięśni oka i należy nieznacznie zmienić jej położenie. Podczas wstrzyknięcia dolna powieka może wypełnić się środkiem znieczulającym i może pojawić się obrzęk spojówki.

W ciągu 5 minut od wstrzyknięcia u niektórych pacjentów następuje odpowiednie znieczulenie i akineza, ale większość wymaga kolejnego wstrzyknięcia.

Wstrzyknięcie przyśrodkowe (ryc. 5). Tę samą igłę wprowadza się przez spojówkę nosa i kieruje prosto do tyłu, równolegle do przyśrodkowej ściany oczodołu, pod kątem lekko dogłowowym wynoszącym 20°, aż zwężenie igły osiągnie poziom tęczówki. Ponieważ igła przechodzi przez napięte więzadło przyśrodkowe, może być konieczne lekkie naciśnięcie, co może spowodować, że oko przesunie się do środka przez pewien czas.

Po kontrolnej aspiracji wstrzykuje się 5 ml określonego roztworu środka znieczulającego. Następnie oko zamyka się, a powieki mocuje się taśmą klejącą. Na wierzchu umieszcza się kawałek gazy i wywiera nacisk za pomocą okulopresora McIntire pod ciśnieniem 30 mmHg. Jeśli nie ma okulopresora, delikatnie naciśnij palcami jednej ręki. Jest to konieczne, aby obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) poprzez ograniczenie tworzenia się płynu ocznego i zwiększenie jego wchłaniania zwrotnego.

Zazwyczaj blok jest oceniany 10 minut po jego zakończeniu.

Oznaki udanego bloku to:

Ptoza (opadnięcie powieki z niemożnością otwarcia oczu)

Brak lub minimalny ruch gałek ocznych we wszystkich kierunkach (akinezja)

ból podczas wstrzyknięcia, nagła utrata wzroku, niedociśnienie lub krwiak ciała szklistego. Perforacji można uniknąć ostrożnie wprowadzając igłę, nie kierując jej do góry i do wewnątrz, dopóki jej koniec nie przekroczy równika oka.

Centralna penetracja miejscowej estetyki: następuje albo poprzez bezpośrednie wstrzyknięcie pod oponę twardą, która otacza nerw wzrokowy przed jego połączeniem z twardówką, albo poprzez wsteczne rozprzestrzenianie się tętnicy. Mogą wystąpić różne objawy, w tym letarg, wymioty, ślepota po stronie przeciwnej w wyniku działania środka znieczulającego na skrzyżowanie wzrokowe, drgawki, depresja oddechowa, objawy neurologiczne, a nawet zatrzymanie akcji serca. Zazwyczaj wszystkie te objawy pojawiają się w ciągu 5 minut po wstrzyknięciu.

Odruchem oczno-sercowym jest bradykardia, która może wystąpić podczas trakcji oka. Skuteczna blokada zapobiega rozwojowi odruchu oczno-sercowego poprzez przerwanie łańcucha odruchów. Jednak wykonaniu blokady, a zwłaszcza szybkiego rozciągania tkanki roztworem znieczulającym lub krwawieniu, może czasami towarzyszyć rozwój tego odruchu. Do jego terminowego rozpoznania niezbędny jest odpowiedni monitoring.

Zanik nerwu wzrokowego. Uszkodzenie nerwu wzrokowego i niedrożność naczyń siatkówki mogą być spowodowane bezpośrednim uszkodzeniem nerwu wzrokowego lub tętnicy środkowej siatkówki, wstrzyknięciem do osłonki nerwu wzrokowego lub krwawieniem pod osłonką nerwu wzrokowego. Powikłania te mogą prowadzić do częściowej lub całkowitej utraty wzroku.

Zalety znieczulenia miejscowego w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym:

1. Można wykonać w oddziale dziennym

2. Powoduje dobrą akinezję i znieczulenie

3. Minimalny wpływ na ciśnienie wewnątrzgałkowe

4. Wymaga minimalnego wyposażenia

Wady:

1. Nieodpowiednie dla niektórych pacjentów (dzieci, upośledzone umysłowo, głuche, nie mówią w języku lekarza)

2. Powikłania opisane powyżej

3. Zależy od umiejętności anestezjologa

4. Nie nadaje się do niektórych rodzajów operacji (na przykład operacji wewnątrzgałkowych, dakryocystorhinostomii itp.)
Operacje oczu można wykonywać w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. W poprzednim numerze czasopisma, wydawanym w języku rosyjskim, opisano techniki znieczulenia przewodowego. W artykule omówiono zasady stosowania znieczulenia ogólnego w chirurgii okulistycznej.

Znieczulenie ogólne w chirurgii okulistycznej stawia przed anestezjologiem wiele różnych wyzwań. Pacjenci często są osobami starszymi i obciążonymi różnymi chorobami współistniejącymi, zwłaszcza cukrzycą i nadciśnieniem. Leki stosowane w okulistyce mogą wpływać na przebieg znieczulenia. Na przykład leki stosowane w leczeniu jaskry, w tym β-bloker tymolol lub jodek fosfoliny, który ma właściwości antycholinesterazy, mogą przedłużać działanie sukcynylocholiny.

Anestezjolog musi znać czynniki wpływające na ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP). IOP to ciśnienie wewnątrz gałki ocznej, które zwykle mieści się w zakresie 10-20 mmHg. Sztuka. Kiedy chirurg operuje gałkę wewnątrzgałkową (np. podczas usuwania zaćmy), bardzo ważne jest monitorowanie ciśnienia wewnątrzgałkowego przez anestezjologa. Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego może pogorszyć warunki operacji i doprowadzić do utraty zawartości gałki ocznej z nieodwracalnymi konsekwencjami. Nieznaczny spadek IOP poprawia warunki pracy. Wzrost IOP jest zwykle spowodowany ciśnieniem zewnętrznym, zwiększeniem objętości krwi w naczyniach wewnątrzgałkowych lub zwiększeniem objętości ciała szklistego.

Wrażliwe unerwienie tkanek oka i oczodołu odbywa się za pomocą pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego - nerwu oczodołowego, który wchodzi na orbitę przez górną szczelinę oczodołową i jest podzielony na 3 gałęzie: łzową, nosowo-rzęskową i czołową. Nerw łzowy unerwia gruczoł łzowy, zewnętrzne części spojówki powiek i gałki ocznej oraz skórę powiek dolnych i górnych. Nerw nosowo-rzęskowy oddaje gałąź do zwoju rzęskowego, 3-4 długie gałęzie rzęskowe idą do gałki ocznej, w przestrzeni nadnaczyniówkowej w pobliżu ciała rzęskowego tworzą gęsty splot, którego gałęzie wnikają w rogówkę. Na krawędzi rogówki wchodzą do środkowych odcinków własnej substancji, tracąc powłokę mielinową. Tutaj nerwy tworzą główny splot rogówki. Jego gałęzie pod przednią blaszką graniczną (Bowmana) tworzą jeden splot typu „łańcucha zamykającego”. Wychodzące stąd łodygi, przebijając płytkę graniczną, składają się na jej przedniej powierzchni w tak zwany splot podnabłonkowy, z którego odchodzą gałęzie, kończąc na końcowych urządzeniach czuciowych bezpośrednio w nabłonku. Nerw czołowy dzieli się na dwie gałęzie: nadoczodołową i nadkrętkową. Wszystkie gałęzie, zespalając się ze sobą, unerwiają środkową i wewnętrzną część skóry górnej powieki. Węzeł rzęskowy lub rzęskowy znajduje się na oczodole na zewnątrz nerwu wzrokowego, w odległości 10-12 mm od tylnego bieguna oka. Czasami wokół nerwu wzrokowego znajdują się 3-4 węzły. Zwój rzęskowy obejmuje włókna czuciowe nerwu nosowo-gardłowego, włókna przywspółczulne nerwu okoruchowego i włókna współczulne splotu tętnicy szyjnej wewnętrznej. Od zwoju rzęskowego odchodzi 4-6 krótkich nerwów rzęskowych, które penetrują gałkę oczną przez tylną część twardówki i zaopatrują tkankę oka w wrażliwe włókna przywspółczulne i współczulne. Włókna przywspółczulne unerwiają zwieracz źrenicy i mięsień rzęskowy. Włókna współczulne idą do mięśnia rozszerzającego. Nerw okoruchowy unerwia wszystkie mięśnie proste z wyjątkiem mięśnia zewnętrznego, a także mięsień skośny dolny, dźwigacz blady górny, mięsień zwieracz źrenicowy i mięsień rzęskowy. Nerw bloczkowy unerwia mięsień skośny górny, a nerw odwodzący unerwia mięsień prosty zewnętrzny. Mięsień okrężny oka jest unerwiony przez gałąź nerwu twarzowego.

Przydatki oka

Narząd wyrostka oka obejmuje powieki, spojówkę, narządy wytwarzające i odprowadzające łzy oraz tkankę pozagałkową. Powieki (palpebrae) Główną funkcją powiek jest ochrona. Powieki są złożoną formacją anatomiczną, która obejmuje dwie warstwy - mięśniowo-skórną i spojówkowo-chrzęstną. Skóra powiek jest cienka i bardzo ruchliwa, swobodnie gromadzi się w fałdy przy otwieraniu powiek, a także swobodnie prostuje się przy ich zamykaniu. Ze względu na ruchliwość skóra może łatwo zostać ściągnięta na boki (np. przez blizny, powodując wywinięcie lub odwrócenie powiek). Przesuwalność, ruchliwość skóry, zdolność do rozciągania i poruszania się wykorzystywane są w chirurgii plastycznej. Tkanka podskórna jest reprezentowana przez cienką i luźną warstwę, ubogą w wtrącenia tłuszczowe. W rezultacie łatwo pojawia się tutaj wyraźny obrzęk z powodu lokalnych procesów zapalnych i krwotoków z powodu urazów. Podczas badania rany należy pamiętać o ruchomości skóry i możliwości dużego przemieszczenia ranionego obiektu w tkance podskórnej. Część mięśniowa powieki składa się z mięśnia okrężnego powieki, mięśnia unoszącego powiekę górną, mięśnia Riolan (wąski pasek mięśniowy wzdłuż krawędzi powieki u nasady rzęs) i mięśnia Hornera (mięsień włókna mięśnia okrężnego pokrywającego woreczek łzowy). Mięsień okrężny oka składa się z wiązek powiekowych i oczodołowych. Włókna obu wiązek zaczynają się od wewnętrznego więzadła powiek - potężnego włóknistego poziomego sznura, który tworzy okostną wyrostka czołowego górnej szczęki. Włókna części powiekowej i oczodołowej biegną w łukowatych rzędach. Włókna części oczodołowej w obszarze zewnętrznego kącika przechodzą do drugiej powieki i tworzą pełny okrąg. Mięsień okrężny jest unerwiony przez nerw twarzowy. Mięsień unoszący powiekę górną składa się z 3 części: część przednia jest przymocowana do skóry, część środkowa jest przymocowana do górnej krawędzi chrząstki, a część tylna jest przymocowana do górnego sklepienia spojówki. Taka konstrukcja zapewnia jednoczesne uniesienie wszystkich warstw powiek. Przednia i tylna część mięśnia jest unerwiona przez nerw okoruchowy, środkowy przez nerw współczulny szyjny. Za mięśniem okrężnym oka znajduje się gęsta płytka tkanki łącznej zwana chrząstką powieki, chociaż nie zawiera ona komórek chrząstki. Chrząstka nadaje powiekom lekkie wybrzuszenie, które odpowiada kształtowi gałki ocznej. Chrząstka jest połączona z krawędzią oczodołu gęstą powięzią stępowo-oczodołową, która służy jako topograficzna granica oczodołu. Zawartość orbity obejmuje wszystko, co leży za powięzią. W grubości chrząstki, prostopadle do krawędzi powiek, znajdują się zmodyfikowane gruczoły łojowe - gruczoły Meiboma. Ich kanały wydalnicze wychodzą do przestrzeni międzybrzeżnej i znajdują się wzdłuż tylnej krawędzi powiek. Wydzielina gruczołów Meiboma zapobiega zalewowi łez na brzegach powiek, tworzy strumień łzowy i kieruje go do jeziora łzowego, chroni skórę przed maceracją, wchodzi w skład filmu przedrogówkowego chroniącego rogówkę przed wysychaniem . Dopływ krwi do powiek odbywa się od strony skroniowej przez odgałęzienia od tętnicy łzowej, a od strony nosowej - od tętnicy sitowej. Obie są końcowymi gałęziami tętnicy ocznej. Największe nagromadzenie naczyń powiekowych występuje w odległości 2 mm od jej krawędzi. Należy to wziąć pod uwagę podczas interwencji chirurgicznych i urazów, a także lokalizacji wiązek mięśni powiek. Biorąc pod uwagę dużą zdolność przemieszczania tkanek powiek, pożądane jest minimalne usuwanie uszkodzonych obszarów podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego. Odpływ krwi żylnej z powiek trafia do żyły ocznej górnej, która nie ma zastawek i zespala się przez żyłę kątową z żyłami skórnymi twarzy, a także z żyłami zatok i dołu skrzydłowo-podniebiennego. Żyła oczodołowa górna opuszcza orbitę przez szczelinę oczodołową górną i uchodzi do zatoki jamistej. W ten sposób infekcja skóry twarzy i zatok może szybko rozprzestrzenić się na orbitę i zatokę jamistą. Regionalnym węzłem chłonnym powieki górnej jest węzeł chłonny podżuchwowy, a węzeł chłonny dolny podżuchwowy. Należy to wziąć pod uwagę podczas rozprzestrzeniania się infekcji i przerzutów nowotworów. Spojówka Spojówka to cienka błona śluzowa wyściełająca tylną powierzchnię powiek i przednią powierzchnię gałki ocznej aż do rogówki. Spojówka jest błoną śluzową bogato zaopatrzoną w naczynia krwionośne i nerwy. Z łatwością reaguje na wszelkie podrażnienia. Spojówka tworzy szczelinową wnękę (worek) pomiędzy powieką a okiem, która zawiera warstwę kapilarną płynu łzowego. W kierunku przyśrodkowym worek spojówkowy dociera do wewnętrznego kącika oka, gdzie znajduje się mięsień łzowy i fałd półksiężycowaty spojówki (szczątkowa trzecia powieka). Bocznie granica worka spojówkowego wystaje poza zewnętrzny kącik powiek. Spojówka pełni funkcje ochronne, nawilżające, troficzne i barierowe. Spojówka składa się z 3 części: spojówki powiek, spojówki sklepienia (górnej i dolnej) oraz spojówki gałki ocznej. Spojówka jest cienką i delikatną błoną śluzową, składającą się z powierzchniowego nabłonka i głębokiej warstwy podśluzówkowej. Głęboka warstwa spojówki zawiera elementy limfoidalne i różne gruczoły, w tym gruczoły łzowe, które zapewniają produkcję mucyny i lipidów tworzących powierzchowny film łzowy pokrywający rogówkę. Dodatkowe gruczoły łzowe Krausego znajdują się w spojówce sklepienia górnego. Odpowiadają za ciągłą produkcję płynu łzowego w normalnych, a nie ekstremalnych warunkach. Formacje gruczołowe mogą ulec zapaleniu, któremu towarzyszy rozrost elementów limfatycznych, wzrost wydzielania gruczołów i inne zjawiska (mieszki włosowe, pęcherzykowe zapalenie spojówek). Spojówka powiek(tun. conjunctiva palpebrarum) wilgotny, bladoróżowawy kolor, ale dość przezroczysty, przez niego widać półprzezroczyste gruczoły chrząstki powiek (gruczoły Meiboma). Powierzchniowa warstwa spojówki powieki jest pokryta wielorzędowym nabłonkiem kolumnowym, który zawiera dużą liczbę komórek kubkowych wytwarzających śluz. W normalnych warunkach fizjologicznych śluzu tego jest niewiele. Komórki kubkowe reagują na stan zapalny zwiększając ich liczbę i zwiększając wydzielanie. Kiedy spojówka powieki ulega zakażeniu, wydzielina z komórek kubkowych staje się śluzowo-ropna lub nawet ropna. W pierwszych latach życia dzieci spojówka powiek jest gładka ze względu na brak tutaj formacji migdałkowych. Z wiekiem obserwuje się powstawanie ogniskowych skupisk elementów komórkowych w postaci pęcherzyków, które determinują szczególne formy zmian pęcherzykowych spojówki. Wzrost tkanki gruczołowej predysponuje do pojawienia się fałd, wgłębień i uniesień, które komplikują relief powierzchniowy spojówki, bliżej jej łuków, w kierunku wolnego brzegu powiek fałd zostaje wygładzony. Spojówka sklepienia. W sklepieniu (fornix conjunctivae), gdzie spojówka powiek przechodzi do spojówki gałki ocznej, nabłonek zmienia się z wielowarstwowego cylindrycznego na wielowarstwowy płaski. W porównaniu z innymi odcinkami sklepienia głęboka warstwa spojówki jest bardziej wyraźna. Dobrze rozwinięte są tu liczne formacje gruczołowe, w tym niewielka dodatkowa galaretka łzowa (gruczoły Krausego). Pod przejściowymi fałdami spojówki znajduje się wyraźna warstwa luźnego włókna. Ta okoliczność determinuje zdolność spojówki sklepienia do łatwego składania i prostowania, co pozwala gałce ocznej zachować pełną ruchliwość. Zmiany bliznowate w sklepieniu spojówki ograniczają ruchy gałek ocznych. Luźne włókno pod spojówką przyczynia się do powstawania obrzęków w tym miejscu podczas procesów zapalnych lub zastoinowych zjawisk naczyniowych. Górny sklepienie spojówki jest szerszy niż dolny. Głębokość pierwszego wynosi 10-11 mm, a drugiego 7-8 mm. Zazwyczaj górny sklepienie spojówki wystaje poza górny rowek oczodołowy, a dolny sklepienie znajduje się na poziomie dolnego fałdu oczodołowego. W górnej zewnętrznej części górnego sklepienia widoczne są dziurki, są to ujścia przewodów wydalniczych gruczołu łzowego Spojówka gałki ocznej (spojówka opuszkowa). Rozróżnia część ruchomą, zakrywającą samą gałkę oczną, od części obszaru rąbka, połączonej z leżącą pod nią tkanką. Z rąbka spojówka przechodzi na przednią powierzchnię rogówki, tworząc jej nabłonkową, optycznie całkowicie przezroczystą warstwę. Genetyczne i morfologiczne podobieństwo nabłonka spojówki twardówki i rogówki determinuje możliwość przejścia procesów patologicznych z jednej części na drugą. Dzieje się tak w przypadku jaglicy nawet w jej początkowej fazie, co jest istotne w diagnostyce. W spojówce gałki ocznej aparat migdałkowy głębokiej warstwy jest słabo reprezentowany, jest całkowicie nieobecny w obszarze rogówki. Nabłonek wielowarstwowy płaski spojówki gałki ocznej nie ulega rogowaceniu i w normalnych warunkach fizjologicznych zachowuje tę właściwość. Spojówka gałki ocznej jest znacznie liczniejsza niż spojówka powiek i sklepienia, wyposażona w wrażliwe zakończenia nerwowe (pierwsza i druga gałąź nerwu trójdzielnego). W związku z tym przedostanie się nawet małych ciał obcych lub substancji chemicznych do worka spojówkowego powoduje bardzo nieprzyjemne uczucie. Jest to bardziej znaczące w przypadku zapalenia spojówek. Spojówka gałki ocznej nie jest wszędzie połączona z leżącymi pod nią tkankami w ten sam sposób. Wzdłuż obwodu, zwłaszcza w górnej, zewnętrznej części oka, spojówka leży na warstwie luźnej tkanki i tutaj można ją swobodnie przesuwać narzędziem. Okoliczność tę wykorzystuje się podczas wykonywania operacji plastycznych, gdy wymagane jest przeniesienie odcinków spojówki. Wzdłuż obwodu rąbka spojówka jest dość mocno zamocowana, w wyniku czego przy znacznym obrzęku w tym miejscu tworzy się trzon szklisty, czasami zwisający nad krawędziami rogówki. Układ naczyniowy spojówki jest częścią ogólnego układu krążenia powiek i oczu. Główne dystrybucje naczyniowe znajdują się w jego głębokiej warstwie i są reprezentowane głównie przez ogniwa sieci mikrokolistej. Wiele śródściennych naczyń krwionośnych spojówki zapewnia żywotną aktywność wszystkich jej elementów strukturalnych. Zmieniając układ naczyń krwionośnych w niektórych obszarach spojówki (spojówkowe, okołorogówkowe i inne rodzaje zastrzyków naczyniowych), możliwa jest diagnostyka różnicowa chorób związanych z patologią samej gałki ocznej i chorób pochodzenia czysto spojówkowego. Spojówka powiek i gałka oczna zaopatrywana jest w krew z łuków tętniczych powiek górnych i dolnych oraz z tętnic rzęskowych przednich. Łuki tętnicze powiek powstają z tętnic łzowych i sitowych przednich. Przednie naczynia rzęskowe to gałęzie tętnic mięśniowych dostarczających krew do zewnętrznych mięśni gałki ocznej. Z każdej tętnicy mięśniowej odchodzą dwie tętnice rzęskowe przednie. Wyjątkiem jest tętnica mięśnia prostego zewnętrznego, która oddaje tylko jedną tętnicę rzęskową przednią. Te naczynia spojówki, których źródłem jest tętnica oczna, należą do układu tętnicy szyjnej wewnętrznej. Natomiast tętnice boczne powiek, od których odchodzą gałęzie zaopatrujące część spojówki gałki ocznej, zespalają się z tętnicą skroniową powierzchowną, będącą odgałęzieniem tętnicy szyjnej zewnętrznej. Dopływ krwi do większości spojówki gałki ocznej odbywa się przez gałęzie pochodzące z łuków tętniczych powiek górnych i dolnych. Te gałęzie tętnicze i towarzyszące im żyły tworzą naczynia spojówkowe, które w postaci licznych łodyg docierają do spojówki twardówki z obu fałdów przednich. Tętnice rzęskowe przednie tkanki twardówki przebiegają powyżej obszaru przyczepu ścięgien mięśnia prostego w kierunku rąbka. 3-4 mm od niego tętnice rzęskowe przednie dzielą się na gałęzie powierzchowne i perforujące, które przenikają przez twardówkę do oka, gdzie biorą udział w tworzeniu dużego koła tętniczego tęczówki. Powierzchowne (nawracające) gałęzie tętnic rzęskowych przednich i towarzyszące im pnie żylne to przednie naczynia spojówkowe. Powierzchowne gałęzie naczyń spojówkowych i zespalające się z nimi tylne naczynia spojówkowe tworzą powierzchowne (podnabłonkowe) ciało naczyń spojówki gałki ocznej. Warstwa ta zawiera największą liczbę elementów mikrokolistego łożyska spojówki opuszkowej. Gałęzie tętnic rzęskowych przednich, zespalając się ze sobą, a także dopływy żył rzęskowych przednich tworzą obwód brzeżny rąbka, czyli okołowierzchołkową sieć naczyniową rogówki. Narządy łzowe Narządy łzowe składają się z dwóch oddzielnych, odrębnych topograficznie działów, mianowicie części wytwarzającej łzy i części wydzielającej łzy. Łza pełni funkcję ochronną (wymywa obce elementy z worka spojówkowego), troficzną (odżywia rogówkę, która nie posiada własnych naczyń), bakteriobójczą (zawiera nieswoiste czynniki obrony immunologicznej – lizozym, albuminę, laktoferynę, b-lizynę, interferon) , funkcje nawilżające (zwłaszcza rogówkę, utrzymując jej przezroczystość i będąc częścią filmu przedrogówkowego). Narządy wytwarzające łzy. Gruczoł łzowy(glandula lacrimalis) w swojej budowie anatomicznej jest bardzo podobna do gruczołów ślinowych i składa się z wielu gruczołów rurkowych zebranych w 25-40 stosunkowo oddzielnych płatków. Gruczoł łzowy, poprzez boczną część rozcięgna mięśnia unoszącego górną powiekę, jest podzielony na dwie nierówne części, oczodołową i powiekową, które łączą się ze sobą wąskim przesmykiem. Część orbitalna gruczołu łzowego (pars orbitalis) znajduje się w górnej zewnętrznej części orbity, wzdłuż jej krawędzi. Jego długość wynosi 20-25 mm, średnica – 12-14 mm, a grubość – około 5 mm. Kształtem i wielkością przypomina fasolę, która przylega wypukłą powierzchnią do okostnej dołu łzowego. Gruczoł jest pokryty z przodu powięzią stępowo-oczodołową, z tyłu styka się z tkanką oczodołu. Gruczoł jest utrzymywany na miejscu za pomocą sznurów tkanki łącznej rozciągniętych pomiędzy torebką gruczołu a okolicą oczodołu. Część oczodołowa gruczołu zwykle nie jest wyczuwalna przez skórę, ponieważ znajduje się za kostną krawędzią oczodołu, która tu wisi. Kiedy gruczoł się powiększa (na przykład guz, obrzęk lub wypadanie), możliwe staje się badanie palpacyjne. Dolna powierzchnia oczodołowej części gruczołu skierowana jest w stronę rozcięgna mięśnia unoszącego górną powiekę. Konsystencja gruczołu jest miękka, kolor jest szaro-czerwony. Płaty przedniej części gruczołu są ściślej zamknięte niż w tylnej części, gdzie są rozluźnione przez wtrącenia tłuszczowe. 3-5 przewodów wydalniczych części oczodołowej gruczołu łzowego przechodzi przez substancję dolnego gruczołu łzowego, otrzymując część jego przewodów wydalniczych. Część powiekowa lub świecka gruczołu łzowego położony nieco do przodu i poniżej górnego gruczołu łzowego, bezpośrednio nad górnym sklepieniem spojówki. Kiedy górna powieka jest wywinięta, a oko zwrócone do wewnątrz i w dół, dolny gruczoł łzowy jest zwykle widoczny w postaci lekkiego wypukłości żółtawej masy guzowatej. W przypadku zapalenia gruczołu (dacryodenitis) stwierdza się w tym miejscu wyraźniejsze wybrzuszenie na skutek obrzęku i zagęszczenia tkanki gruczołowej. Wzrost masy gruczołu łzowego może być tak znaczny, że powoduje zanik gałki ocznej. Dolny gruczoł łzowy jest 2-2,5 razy mniejszy niż górny gruczoł łzowy. Jego rozmiar wzdłużny wynosi 9-10 mm, poprzeczny - 7-8 mm, a grubość - 2-3 mm. Przednia krawędź dolnego gruczołu łzowego jest pokryta spojówką i można ją w tym miejscu wyczuć palpacyjnie. Zraziki dolnego gruczołu łzowego są ze sobą luźno połączone, jego przewody częściowo łączą się z przewodami górnego gruczołu łzowego, niektóre niezależnie uchodzą do worka spojówkowego. Zatem istnieje łącznie 10-15 przewodów wydalniczych górnych i dolnych gruczołów łzowych. Przewody wydalnicze obu gruczołów łzowych skupiają się na jednym małym obszarze. Zmianom bliznowatym spojówki w tym miejscu (na przykład jaglicy) może towarzyszyć zatarcie przewodów i prowadzić do zmniejszenia ilości płynu łzowego uwalnianego do worka spojówkowego. Gruczoł łzowy zaczyna działać tylko w szczególnych przypadkach, gdy potrzeba dużej ilości łez (emocje, przedostanie się obcych czynników do oka). W normalnych warunkach, aby wykonać wszystkie funkcje, 0,4-1,0 ml łez wytwarza małe dodatek łzowy gruczoły Krausego (20 do 40) i Wolfringa (3-4), osadzone w grubości spojówki, zwłaszcza wzdłuż jej górnego fałdu przejściowego. Podczas snu wydzielanie łez gwałtownie spowalnia. Małe gruczoły łzowe spojówki, zlokalizowane w spojówce bulwiastej, zapewniają produkcję mucyny i lipidów niezbędnych do tworzenia przedrogówkowego filmu łzowego. Łza jest jałową, przezroczystą, lekko zasadową (pH 7,0-7,4) i nieco opalizującą cieczą, składającą się w 99% z wody i w około 1% z części organicznych i nieorganicznych (głównie chlorku sodu, a także węglanów sodu i magnezu, siarczanu i fosforanu wapnia). ). Przy różnych objawach emocjonalnych gruczoły łzowe, otrzymując dodatkowe impulsy nerwowe, wytwarzają nadmiar płynu wypływającego z powiek w postaci łez. Występują trwałe zaburzenia wydzielania łez w kierunku nadmiernego lub odwrotnie nadmiernego wydzielania, co często jest konsekwencją patologii przewodnictwa nerwowego lub pobudliwości. Zatem wytwarzanie łez zmniejsza się wraz z porażeniem nerwu twarzowego (para VII), szczególnie w przypadku uszkodzenia jego zwoju kolankowego; porażenie nerwu trójdzielnego (para V), a także w niektórych zatruciach i ciężkich chorobach zakaźnych przebiegających z wysoką gorączką. Chemiczne, bolesne podrażnienia temperaturowe pierwszej i drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego lub stref jego unerwienia - spojówki, przednich części oka, błony śluzowej jamy nosowej, opony twardej, towarzyszy obfitemu łzawieniu. Gruczoły łzowe mają unerwienie wrażliwe i wydzielnicze (wegetatywne). Ogólna wrażliwość gruczołów łzowych (zapewniana przez nerw łzowy z pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego). Wydzielnicze impulsy przywspółczulne dostarczane są do gruczołów łzowych przez włókna nerwu pośredniego (n. intermedrus), który jest częścią nerwu twarzowego. Włókna współczulne gruczołu łzowego pochodzą z komórek zwoju współczulnego górnego szyjnego. Kanały łzowe. Mają za zadanie odprowadzać płyn łzowy z worka spojówkowego. Łza jako płyn organiczny zapewnia normalną aktywność życiową i funkcję formacji anatomicznych tworzących jamę spojówkową. Jak wspomniano powyżej, przewody wydalnicze głównych gruczołów łzowych otwierają się do bocznego odcinka górnego sklepienia spojówki, co stwarza wrażenie „prysznicy” łzowej. Stąd łza rozprzestrzenia się po całym worku spojówkowym. Tylna powierzchnia powiek i przednia powierzchnia rogówki ograniczają szczelinę włośniczkową – strumień łzowy (rivus lacrimalis). Poruszając powiekami, łza przesuwa się wzdłuż strumienia łez w kierunku wewnętrznego kącika oka. Oto tak zwane jezioro łzowe (lacus lacrimalis), ograniczone przez przyśrodkowe obszary powiek i fałd półksiężycowy. Same przewody łzowe obejmują otwory łzowe (punctum lacrimale), kanały łzowe (canaliculi lacrimales), worek łzowy (saccus lacrimalis) i przewód nosowo-łzowy (przewód nasolacrimalis). Puncta łzowa(punctum lacrimale) są początkowymi otworami całego aparatu łzowego. Ich normalna średnica wynosi około 0,3 mm. Punkty łzowe znajdują się na szczycie małych stożkowych wypustek zwanych brodawkami łzowymi (papilla lacrimalis). Te ostatnie znajdują się na tylnych żebrach wolnego brzegu obu powiek, górna znajduje się w odległości około 6 mm, a dolna w odległości 7 mm od ich wewnętrznego spoidła. Brodawki łzowe zwrócone są w stronę gałki ocznej i prawie do niej przylegają, natomiast puncta łzowe zanurzone są w jeziorze łzowym, na dnie którego leży caruncula lacrimalis. Bliski kontakt powiek, a co za tym idzie otworów łzowych z gałką oczną, ułatwia stałe napięcie mięśnia stępu, zwłaszcza jego przyśrodkowego odcinka. Otwory znajdujące się w górnej części brodawek łzowych prowadzą do odpowiednich cienkich rurek - górne i dolne kanaliki łzowe. Znajdują się całkowicie w grubości powiek. W kierunku każdy kanalik jest podzielony na krótką, ukośną pionową i dłuższą część poziomą. Długość pionowych odcinków kanałów łzowych nie przekracza 1,5-2 mm. Biegną prostopadle do brzegów powiek, a następnie kanaliki łzowe kierują się w stronę nosa, przyjmując kierunek poziomy. Poziome odcinki kanalików mają długość 6-7 mm. Światło kanalików łzowych nie jest takie samo na całym obszarze. Są one nieco zwężone w obszarze zagięcia i rozszerzone ampułkowo na początku przekroju poziomego. Podobnie jak wiele innych form kanalikowych, kanały łzowe mają strukturę trójwarstwową. Zewnętrzna błona przydanki zbudowana jest z delikatnych, cienkich włókien kolagenowych i elastycznych. Środkowa warstwa mięśniowa jest reprezentowana przez luźną warstwę wiązek komórek mięśni gładkich, które najwyraźniej odgrywają pewną rolę w regulacji światła kanalików. Błona śluzowa, podobnie jak spojówka, jest pokryta nabłonkiem walcowatym. Takie ułożenie kanałów łzowych pozwala na ich rozciąganie (na przykład pod wpływem naprężeń mechanicznych - wprowadzenie sond stożkowych). Końcowe odcinki kanałów łzowych, każdy z osobna lub łącząc się ze sobą, otwierają się w górnej części szerszego zbiornika - worka łzowego. Ujścia kanałów łzowych zwykle znajdują się na poziomie spoidła przyśrodkowego powiek. Worek łzowy(saccus lacrimale) stanowi górną, rozszerzoną część przewodu nosowo-łzowego. Topograficznie wiąże się z oczodołem i znajduje się w jego przyśrodkowej ścianie w zagłębieniu kostnym - dole worka łzowego. Worek łzowy jest błoniastą rurką o długości 10-12 mm i szerokości 2-3 mm. Jego górny koniec kończy się ślepo, miejsce to nazywa się sklepieniem worka łzowego. W kierunku do dołu worek łzowy zwęża się i przechodzi do przewodu nosowo-łzowego. Ściana worka łzowego jest cienka i składa się z błony śluzowej i warstwy podśluzowej luźnej tkanki łącznej. Wewnętrzna powierzchnia błony śluzowej jest wyłożona wielorzędowym nabłonkiem kolumnowym z niewielką liczbą gruczołów śluzowych. Worek łzowy znajduje się w swego rodzaju trójkątnej przestrzeni utworzonej przez różne struktury tkanki łącznej. Worek jest ograniczony przyśrodkowo przez okostną dołu łzowego, pokrytą z przodu wewnętrznym więzadłem powiek i przyczepionym do niego mięśniem stępowym. Powięź stępowo-oczodołowa przebiega za workiem łzowym, w związku z czym uważa się, że worek łzowy położony jest preseptycznie, przed przegrodą oczodołową, czyli poza jamą oczodołu. Pod tym względem ropne procesy worka łzowego niezwykle rzadko powodują komplikacje w tkankach orbity, ponieważ worek jest oddzielony od jego zawartości gęstą przegrodą powięziową - naturalną przeszkodą dla infekcji. W okolicy worka łzowego, pod skórą kąta wewnętrznego, przechodzi duże i ważne funkcjonalnie naczynie – tętnica kątowa (a.angularis). Jest ogniwem łączącym układy tętnic szyjnych zewnętrznych i wewnętrznych. W wewnętrznym kąciku oka tworzy się żyła kątowa, która następnie przechodzi do żyły twarzowej. Przewód nosowo-łzowy (przewód nasolacrimalis) jest naturalną kontynuacją worka łzowego. Jego długość wynosi średnio 12-15 mm, szerokość 4 mm, przepływ zlokalizowany jest w kanale kostnym o tej samej nazwie. Ogólny kierunek kanału jest od góry do dołu, od przodu do tyłu, od zewnątrz do wewnątrz. Przebieg przewodu nosowo-łzowego różni się nieco w zależności od szerokości tylnej części nosa i gruszkowatego otworu czaszki. Pomiędzy ścianą przewodu nosowo-łzowego a okostną kanału kostnego znajduje się gęsto rozgałęziona sieć naczyń żylnych, stanowiąca kontynuację tkanki jamistej małżowiny nosowej dolnej. Formacje żylne są szczególnie rozwinięte wokół ujścia przewodu. Zwiększone wypełnienie krwią tych naczyń w wyniku stanu zapalnego błony śluzowej nosa powoduje chwilowy ucisk przewodu i jego ujścia, co zapobiega przedostawaniu się łez do nosa. Zjawisko to jest dobrze znane każdemu jako łzawienie podczas ostrego kataru. Błona śluzowa przewodu jest pokryta dwuwarstwowym nabłonkiem kolumnowym, w którym znajdują się małe rozgałęzione gruczoły rurkowe. Procesy zapalne i owrzodzenia błony śluzowej przewodu nosowo-łzowego mogą prowadzić do powstawania blizn i ich trwałego zwężenia. Światło końca wylotowego przewodu nosowo-łzowego ma kształt szczeliny: jego ujście znajduje się w przedniej części dolnego przewodu nosowego, w odległości 3-3,5 cm od wejścia do nosa. Nad tym otworem znajduje się specjalny fałd zwany fałdem łzowym, który stanowi zduplikowanie błony śluzowej i zapobiega cofaniu się płynu łzowego. W okresie prenatalnym ujście przewodu nosowo-łzowego jest zamknięte błoną tkanki łącznej, która zanika do czasu porodu. Jednak w niektórych przypadkach membrana ta może się utrzymywać, co wymaga pilnych działań w celu jej usunięcia. Opóźnienie grozi rozwojem zapalenia drożdżakowego. Płyn łzowy nawadniający przednią powierzchnię oka częściowo odparowuje z niego, a jego nadmiar gromadzi się w jeziorze łzowym. Mechanizm wytwarzania łez jest ściśle powiązany z mrugającymi ruchami powiek. Główną rolę w tym procesie przypisuje się pompującemu działaniu kanalików łzowych, których światło naczyń włosowatych pod wpływem napięcia ich śródściennej warstwy mięśniowej, związanej z otwieraniem powiek, rozszerza się i zasysa płyn. z jeziora łzowego. Kiedy powieki się zamykają, kanaliki zostają ściśnięte, a łza zostaje wciśnięta do worka łzowego. Nie bez znaczenia jest działanie ssące samego worka łzowego, który podczas mrugania naprzemiennie rozszerza się i kurczy w wyniku naciągnięcia więzadła przyśrodkowego powiek i skurczu części ich mięśnia okrężnego, zwanego mięśniem Hornera. Dalszy odpływ łez wzdłuż przewodu nosowo-łzowego następuje w wyniku działania wydalniczego worka łzowego, a także częściowo pod wpływem siły ciężkości. Przepływ płynu łzowego przez kanaliki łzowe w normalnych warunkach trwa około 10 minut. Mniej więcej tyle samo czasu potrzeba, aby (3% kołnierzgolu lub 1% fluoreceiny) z jeziora łzowego dotarło do worka łzowego (5 minut – badanie kanalikowe), a następnie do jamy nosowej (5 minut – dodatni wynik testu nosowego).