Artykuły naukowe dotyczące adenomiozy. Adenomioza: nowe możliwości leczenia


Termin „adenomioza” składa się z dwóch słów – „adeno”, co oznacza połączenie z dowolnym gruczołem lub gruczołami, oraz „zwężenie źrenic”, które charakteryzuje różne stany zapalne. To jest,adenomiozachoroba, w którym występuje proces zapalny z powodu zakłócenia normalnego funkcjonowania gruczołów. Nieprawidłowe procesy wpływają na warstwę mięśniową macicy, dlatego adenomioza jest niczym więcej niż jedną z odmian endometriozy.

Endometrium to warstwa wyściełająca macicę. Kiedy pojawia się endometrioza, komórki endometrium przenikają przez warstwę mięśniową macicy. „Osiedlone” tam tkanki endometrium nie zatrzymują swojej normalnej aktywności, stopniowo rosnąc i powiększając się. Cały system (struktura macicy) zawodzi, hormony nie są już produkowane w wymaganych ilościach, a układ odpornościowy słabnie. Zlokalizowane obszary uszkodzeń tkanki mięśniowej puchną, zwiększa się rozmiar narządu, co powoduje ból w okolicy miednicy. Układ rozrodczy kobiety zaczyna działać z zaburzeniami, to znaczy rozwija się i stopniowo postępuje adenomioza wewnętrzna, a następnie wewnątrzgenowa.

Objawy adenomiozy

Często adenomioza, Jak choroba wewnętrznych narządów układu rozrodczego kobiety przebiega bezobjawowo. Jest to typowe głównie dla początkowych etapów rozwoju patologii. Następnie, stopniowo narastając, kobieta doświadcza następujących bolesnych objawów:

  • Ból zlokalizowany (zwykle) w okolicy miednicy. Obserwowany podczas menstruacji, a także przed i po jej wystąpieniu
  • Niezdrowa brązowa wydzielina w kolorze „czekoladowym”.
  • Skrócenie cyklu miesiączkowego
  • Nieprawidłowe zmiany kształtu i wielkości macicy. Objaw ten jest wykrywany przez lekarza podczas badania pacjenta.
  • Bolesny stosunek płciowy (dyspareunia)

Ponadto 40% pacjentów, u których zdiagnozowano adenomiozę, skarży się na obfite wydzieliny podczas menstruacji. Prawie połowa kobiet z adenomiozą wewnętrzną doświadcza umiarkowanego lub ciężkiego zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Co więcej, połowa pacjentek zgłaszających się po pomoc lekarską, gdy nie mogą zajść w ciążę, okazuje się być chora właśnie na tę chorobę – adenomiozę.

Przyczyny rozwoju adenomiozy

Uważa się, że istnieje pewna genetyczna predyspozycja do adenomiozy. Ale chorobę często obserwowano u kobiet, których przodkowie nigdy na nią nie cierpieli. Wynika z tego, że skłonność do rozwoju choroby nie jest koniecznie dziedziczna, ale może być spowodowana pewnymi czynnikami indywidualnymi.

Ginekolodzy najczęściej jako przyczynę wymieniają stale występujący stres, nadmierny wysiłek. Na ryzyko szczególnie narażone są kobiety prowadzące nadmiernie aktywny tryb życia. Mogą to być kobiety prowadzące własne firmy; wychowywanie dzieci i jednoczesna praca; pracownicy przedsiębiorstwa wymagającego ciężkiej pracy fizycznej; dziewczyny, które lubią podnoszenie ciężarów.

Istnieje również taka opinia - nadmierne korzystanie z solariów i zamiłowanie do opalania. Organizm wystawiony na działanie promieni ultrafioletowych jest zmuszony znosić szereg reakcji, które mogą skutkować adenomioza lub inny choroba związane z dziedziną ginekologii.

Nie mniej niebezpieczne jest stosowanie leczniczych kąpieli borowinowych. Ta popularna w naszych czasach procedura musi być wykonywana wyłącznie za zgodą ginekologa. Nieprawidłowe stosowanie kąpieli borowinowych może powodować negatywną reakcję w organizmie i stwarzać warunki do rozwoju różnego rodzaju patologii wewnętrznych.

Wszystkie interwencje macicy w taki czy inny sposób zwiększają ryzyko rozwoju adenomiozy. Najbardziej prawdopodobne wystąpienie adenomiozy będzie miało miejsce, gdy kobieta przeszła operację trzonu macicy po poronieniu, dokonała aborcji lub doznała mechanicznych uszkodzeń wewnętrznych narządów płciowych.

Dziś naukowcy potwierdzają tylko takie warianty etiologii choroby. Nie ma jeszcze dokładnych danych na temat przyczyn rozwoju komórek endometrium poza błoną śluzową macicy.

Adenomioza macicy stała się jedną z diagnoz komercyjnych. Diagnozuje się ją u prawie co drugiej kobiety, szczególnie przy jednym badaniu USG. Najgorsze jest to, że leczenie przepisywane jest „od końca”, czyli albo operacja, albo stosowanie agonistów hormonu uwalniającego gonadotropiny, które powodują sztuczną menopauzę. Dla młodych kobiet planujących ciążę takie podejście jest po prostu nie do przyjęcia.

Adenomioza była wcześniej uważana za przejaw endometriozy, która rozwija się w ścianach macicy. Jednak w 1991 roku, po dokładnej analizie licznych danych, zaproponowano nową klasyfikację uszkodzeń ścian macicy przez tkankę endometrioidalną. W większości przypadków adenomioza macicy nie jest rozpoznawana, dlatego częstość występowania zmian w macicy ocenia się najczęściej po badaniu macicy usuniętej chirurgicznie z różnych powodów. Według jednych danych adenomiozę stwierdzano w 9–30% takich przypadków, według innych aż u 70% kobiet, którym usunięto macicę, miało adenomiozę. Średni wiek kobiet, u których rozwija się adenomioza, wynosi 30 lat lub więcej i są to zazwyczaj kobiety, które urodziły dziecko. Najczęściej ogniska adenomiozy znajdują się wzdłuż tylnej ściany macicy (ta ściana ma bogaty dopływ krwi).

Głównymi objawami adenomiozy są bolesne, obfite miesiączki, a czasami przewlekły ból miednicy. Często tak obfitych okresów nie można wyleczyć terapią hormonalną ani usunięciem endometrium poprzez łyżeczkowanie. Dowody na to, że adenomioza może być przyczyną niepłodności, są bardzo kontrowersyjne, ale dojrzewanie i odwarstwianie endometrium może być upośledzone, co z kolei może uniemożliwić prawidłową implantację zapłodnionego jaja.

Adenomiozę można zdiagnozować za pomocą USG pochwy lub MRI. Histerosalpingografia i USG przezbrzuszne często nie pozwalają na postawienie diagnozy. Macica może być nieznacznie powiększona, ale jej kontury nie ulegną zmianie. Jednak praktycznie niemożliwe jest odróżnienie ognisk adenomiozy od małych ognisk włókniakowych za pomocą ultradźwięków. Powiększone gruczoły endometrium, zwłaszcza przed miesiączką, są również przez wielu lekarzy błędnie mylone z ogniskami adenomiozy.

Do niedawna jedyną metodą leczenia adenomiozy było usunięcie macicy, co wiązało się ze zwiększoną śmiertelnością wśród takich pacjentek.
Współczesna medycyna umożliwia leczenie adenomiozy syntetycznymi estrogenami, agonistami hormonu uwalniającego gonadotropiny i wieloma innymi lekami. Embolizacja tętnicy macicznej to nowy rodzaj leczenia chirurgicznego, który pozwala zachować macicę i zmniejszyć ilość utraconej krwi podczas miesiączki.

Temat endometriozy-adenomiozy zostanie omówiony szerzej w książce „Encyklopedia zdrowia kobiet”.

W ciągu ostatniego ćwierćwiecza obserwuje się stały wzrost częstości występowania endometriozy narządów płciowych. Obecnie endometrioza stopniowo zajmuje trzecie miejsce w strukturze zachorowań ginekologicznych w Rosji, ponieważ około 8-15% kobiet w wieku rozrodczym ma tę patologię. Endometrioza narządów płciowych jest drugą najczęstszą chorobą kobiet w wieku rozrodczym, powodującą niepłodność, ból i różne zaburzenia miesiączkowania.

Problem endometriozy narządów płciowych jest szczególnie istotny dla młodych kobiet, ponieważ chorobie towarzyszą znaczne zaburzenia funkcji rozrodczych i menstruacyjnych, uporczywy ból, dysfunkcja sąsiadujących narządów, a także pogorszenie ogólnego stanu pacjentów i zmniejszenie ich zdolność do pracy. Najczęstszą lokalizacją endometriozy narządów płciowych jest uszkodzenie macicy - adenomioza, której udział w strukturze tej patologii waha się od 70 do 80%.

Celem naszego badania było udoskonalenie taktyki leczenia chorych na adenomiozę z początkowymi objawami choroby w oparciu o korektę wyników badań morfobiochemicznych.

Kompleksowe badanie kliniczne, morfo-biochemiczne przeprowadzono u 90 pacjentów z adenomiozą, w tym 50 pacjentów (średnia wieku 42,6 ± 3,35 roku) z rozpoznaniem zweryfikowanym histologicznie. Analizie poddano wyniki leczenia zachowawczego 40 chorych na adenomiozę (średnia wieku 38,7 ± 2,71 roku).

W celu wyjaśnienia rozpoznania wykonano badanie instrumentalne: ultrasonografię przezbrzuszną i przezpochwową aparatami Aloka-630 (Japonia), Megas (Włochy) oraz histeroskopię aparatem endoskopowym firmy Karl Storz (Niemcy). Jako środek kontrastowy stosowano jałowe roztwory chlorku sodu (0,9%) i glukozy (5,0%). Po badaniu wstępnym, odrębnym łyżeczkowaniu diagnostycznym kanału szyjki macicy i błony śluzowej jamy macicy, a następnie ich badaniu histologicznym, wykonano kontrolną histeroskopię.

Materiał histologiczny poddano obróbce zgodnie ze standardowymi metodami. Metodami histochemicznymi ujawniono zasadową substancję tkanki łącznej mięśniówki macicy za pomocą błękitu Alcian według metody A. Krieger-Stoyalovskaya; oznaczanie polisacharydów obojętnych przeprowadzono metodą reakcji PHIK, DNA jąder komórkowych metodą Feulgena, stabilność makrocząsteczkową struktur tkanki łącznej – metodą K. Velikana.

Izolację fosfoinozytydów (PIN) przeprowadzono udoskonaloną metodą przepływowej chromatografii cienkowarstwowej, która umożliwiła oznaczenie zawartości różnych PIN-ów. Badano zawartość FIN we krwi pełnej, monocytach i limfocytach. Grupę porównawczą w celu określenia poziomu FIN we krwi stanowiło 50 zdrowych dawców (średni wiek 39,3 ± 2,45 lat).

Dokonano analizy danych anamnestycznych i klinicznych oraz wyników kompleksowego badania (histeroskopia, badanie ultrasonograficzne) 40 chorych na adenomiozę (średnia wieku 38,7 ± 2,71 roku) leczonych zachowawczo.

Do najbardziej typowych dolegliwości pacjentek zaliczono: bolesne miesiączkowanie, które odnotowało 34 (86,1%) kobiet, krwotok miesiączkowy – 17 (42,5%), krwawienia z dróg rodnych przed i po menstruacji – 14 (35,0%). Dodatkowo 18 (45,0%) chorych skarżyło się na bóle w podbrzuszu; z powodu bólu okolicy miednicy niezwiązanego z miesiączką lub stosunkiem płciowym – 10 (25,0%) kobiet; Dyspareunię stwierdzono u 13 (32,5%) chorych. U co piątej kobiety bolesnemu miesiączkowaniu towarzyszyły bóle i zawroty głowy. Zwiększoną drażliwość, obniżony nastrój, obniżoną wydajność i zaburzenia nerwicowe stwierdziły 23 (57,5%) kobiety. W większości zespołowi bólowemu towarzyszyło ogólne osłabienie, uczucie niepokoju, strach, pobudliwość, labilność emocjonalna, rozproszenie uwagi, utrata pamięci, zaburzenia snu i inne objawy psychoasteniczne, które dokuczały co drugiemu pacjentowi.

W badaniu ginekologicznym u 31 pacjentek stwierdzono powiększenie macicy odpowiadające 6-7 tygodniom ciąży, u pozostałych macica była powiększona do 8-9 tygodnia ciąży. U żadnej pacjentki nie stwierdzono patologicznych formacji w okolicy przydatków macicy, zarówno w badaniu oburęcznym, jak i echograficznym.

W celu wyjaśnienia rozpoznania klinicznego przeprowadzono badanie przy użyciu najbardziej pouczających metod instrumentalnych: ultrasonografii i histeroskopii. Zawartość informacyjna ultradźwięków w wykrywaniu adenomiozy wyniosła 77,5 ± 6,69%, histeroskopia - 87,5 ± 5,29%.

Badania morfobiochemiczne przeprowadzono u 50 operowanych pacjentów (średni wiek 42,6 ± 3,35 roku) z adenomiozą potwierdzoną badaniem morfologicznym. Ustalono, że wzrostowi ognisk heterotopowych towarzyszyło wyraźne przekrwienie naczyń mikrokrążenia mięśniówki macicy, limfostaza, obrzęk okołonaczyniowej tkanki mięśniówki macicy, wzrost liczby bazofilów tkankowych wokół ognisk endometriozy oraz wysoka zawartość alcian-dodatniego glikozaminoglikany w substancji międzykomórkowej. Zmiany te były najbardziej widoczne w II-III stopniu zmiany. Stwierdzono nierównomierne zagęszczenie i upłynnienie substancji argirofilnej z utratą struktury włóknistej wokół gruczołów zlokalizowanych w mięśniówce macicy. Zaburzenia w strukturze substancji głównej i strukturach włóknistych szkieletu tkanki łącznej mięśniówki macicy w postaci rozwoju bazo- i pikrynofilii, postępującej utraty wiązań międzycząsteczkowych, gromadzenia się kwaśnych niesiarczanowanych glikozaminoglikanów i wzrostu w liczbie bazofilów tkankowych są konsekwencją powstałego niedotlenienia tkanek. Za morfologiczną manifestację tego ostatniego można uznać obecność dużej ilości naczyń mikrokrążenia myometrium w próbkach i towarzyszący mu obrzęk przestrzeni okołonaczyniowych i wyraźną limfostazę. Proces patologiczny głęboko naciekający tkanki prowadzi do niedokrwienia nerwów i ich demielinizacji. Efektem tych procesów jest zmiana wejścia aferentnego na poziomie odcinka rdzenia kręgowego, impulsy docierające do ośrodkowego układu nerwowego ulegają trwałej zmianie, co prowadzi do zmiany jakości sensorycznej bólu i pojawienia się najbardziej bolesnych wrażeń . Odruchowy skurcz naczyń, rozwijający się w odpowiedzi na bodziec bolesny, pogłębiający zaburzenia niedokrwienne, dodatkowo wzmacnia impulsy doprowadzające w mózgu, przyczyniając się do powstawania „błędnych kół” w odruchach współczulnych. Ponadto funkcjonujące ogniska endometriozy same stają się silnym czynnikiem drażniącym wyższe ośrodki regulacji funkcji seksualnych, co prowadzi do dalszej stymulacji aktywności proliferacyjnej komórek. W rezultacie powstają warunki do rozwoju procesu patologicznego, w którym główną rolę odgrywa zaburzenie relacji wewnątrzkomunikacyjnych w układzie krwionośnym. Wszystko to prowadzi do powstania błędnego koła, charakteryzującego się wzajemnie powiązanymi zaburzeniami hormonalnymi, odpornościowymi i komórkowymi, które niezwykle trudno jest całkowicie wyeliminować samymi lekami hormonalnymi. Świadczy o tym niska skuteczność terapii stosowanej u pacjentów z tą patologią.

Obecnie wiele uwagi poświęca się badaniom kwasu arachidonowego i jego metabolitów (prostaglandyn i tromboksanu A 2) w procesach proliferacji komórek. Wykazano, że prostaglandyny mogą mieć wpływ na regulację proliferacji i/lub różnicowania komórek, szczególnie w endometrium. Występowanie bólu u pacjentów z adenomiozą może być spowodowane nadprodukcją pochodnych kwasu arachidonowego – prostaglandyn. Z prostaglandynami wiąże się zjawisko uczulenia na produkty algogenne powstające podczas stanów zapalnych, niedokrwienia i procesów immunopatologicznych. Prostaglandyna F 2α (PGF 2α) i prostaglandyna E 2 (PGE 2) gromadzą się w endometrium podczas menstruacji i powodują objawy bolesnego miesiączkowania. PGF 2α i PGE 2 są syntetyzowane z kwasu arachidonowego na tak zwanym szlaku cyklooksygenazy. Głównym źródłem nadmiernej produkcji prostaglandyn są aktywowane komórki jednojądrzaste. Przeprowadziliśmy badanie zawartości FIN w fagocytarnych komórkach jednojądrzastych u pacjentów z adenomiozą, oceniając ich zawartość na podstawie ich obecności w monocytach. Zawartość FIN we krwi odzwierciedla specyfikę zmian procesów metabolicznych zachodzących w organizmie, gdyż wykazano udział lipidów zawierających inozytol w przejściu komórek do niekontrolowanego wzrostu i transformacji. Wykazano, że w monocytach pacjentów z adenomiozą ilość głównego FIN, fosfatydyloinozytolu (PI), była istotnie 1,3-krotnie obniżona w porównaniu do wartości u kobiet w grupie kontrolnej. Uzyskane dane wskazują, że u pacjentów z adenomiozą niedobór PI odgrywa bardzo ważną rolę w procesach proliferacyjnych, co oznacza, że ​​zaburzenia te należy korygować w leczeniu tej choroby.

Obecnie najskuteczniejszymi lekami do leczenia adenomiozy są agoniści hormonu uwalniającego gonadotropinę (zoladex, decapeptyl, diferelina, octan busereliny, depot busereliny itp.). Jednak wysoki koszt leków nie pozwala na ich szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej. W związku z tym pacjentom o ograniczonych zasobach finansowych przepisuje się progestageny, których substancją czynną jest octan noretysteronu - norkolut (Gedeon Richter, Węgry), primolut-nor (Schering, Niemcy).

Badaliśmy wyniki tradycyjnej terapii hormonalnej i opracowaną przez nas metodę leczenia adenomiozy. Pierwszą grupę chorych stanowiło 20 kobiet (średnia wieku 38,2 ± 2,88 roku), które otrzymywały wyłącznie terapię hormonalną (Norkolut – 10 mg na dobę od 5. do 25. dnia cyklu miesiączkowego przez 6 miesięcy). W II grupie chorych, która liczyła 20 chorych (średnia wieku 39,4 ± 2,97 lat), przeprowadzono kompleksowe leczenie następującymi lekami: norkolut (schemat dawkowania jak u pacjentów I grupy) w skojarzeniu z trentalem (1 tabletka 3 razy dziennie przez 6 tygodni), hofitol (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 tabletki 3 razy dziennie przed posiłkami przez 20 dni) w połączeniu z 10 sesjami terapii laserem niskoenergetycznym przeprowadzanej urządzeniem RIKTA ( Rosja) według opracowanej przez nas metodologii (2004). Drugi cykl laseroterapii przeprowadzono po 2 miesiącach. Skuteczność terapeutyczna laseroterapii wynika zarówno z działania lasera, podczerwieni i pola magnetycznego tego urządzenia, jak i ze specyfiki łącznego wykorzystania tych rodzajów energii. Hofitol jest preparatem ziołowym o wyraźnym działaniu hepato-, nefroprotekcyjnym i moczopędnym oraz ma działanie przeciwutleniające. Leczenie tym lekiem wpływa na metabolizm lipidów i zwiększa produkcję koenzymów przez hepatocyty. Ze względu na fakt, że nadprodukcja prostaglandyn odgrywa pewną rolę w występowaniu bólu u pacjentów z adenomiozą, do terapii kompleksowej włączyliśmy niesteroidowy lek przeciwzapalny Nurofen Plus (Boots Healthcare International).

Pacjenci rozpoczęli przyjmowanie trentalu i hofitolu już w pierwszym cyklu leczenia lekiem hormonalnym. Nurofen plus przepisano na 3-4 dni przed wystąpieniem miesiączki i w ciągu pierwszych 3-5 dni miesiączki (200-400 mg co 4 godziny). Lek został wzięty z uwzględnieniem indywidualnej tolerancji. Laseroterapię niskoenergetyczną przeprowadzono bezpośrednio po zakończeniu miesiączki, tak aby przebieg leczenia nie został przerwany i mieścił się w ramach jednego cyklu miesiączkowego.

Po 6 miesiącach analizując skuteczność terapii stwierdzono, że leczenie było lepiej tolerowane przez pacjentów z grupy 2. Zatem poprawę stanu ogólnego, samopoczucia i nastroju zaobserwowało 5 (25,0%) pacjentek z grupy 1 i 17 (85,0%) kobiet z grupy 2. Zmiany te miały korzystny wpływ psycho-emocjonalny i przyczyniły się do wzrostu wydajności pacjentów. Poprawa snu nastąpiła u 2 (10,0%) kobiet z grupy 1 i u 10 (50,0%) kobiet z grupy 2; 1 pacjentka z grupy 1 i 8 kobiet z grupy 2 stała się mniej drażliwa. Porównując dynamikę zmian objawów klinicznych choroby, najlepszy efekt terapeutyczny zaobserwowano u pacjentek z grupy 2 w porównaniu z kobietami otrzymującymi tradycyjne leczenie hormonalne. Zatem bolesne miesiączkowanie zmniejszyło się u 11 (64,7%) pacjentek z grupy 1 i u 16 (94,1%) kobiet z grupy 2, a całkowicie ustąpiło u 2 i 11 pacjentek z odpowiednich grup. Ból w podbrzuszu zmniejszył się u 4 z 8 pacjentek w grupie 1 i u 9 z 10 kobiet w grupie 2. Należy zaznaczyć, że pacjentki z grupy 2 odnotowały zmniejszenie nasilenia bólu i bolesnego miesiączkowania już przy kolejnej miesiączce po terapii laserowej, prowadzonej na tle terapii lekowej. Dyspareunia zmniejszyła się u 2 pacjentów z grupy 1 i u 6 kobiet z grupy 2. Zmniejszenie czasu trwania i intensywności utraty krwi miesiączkowej zaobserwowało 7 kobiet z grupy 1 i 10 kobiet z grupy 2. Brak efektu terapii, który doprowadził do operacji, zaobserwowano u 4 (20,0%) kobiet z grupy 1 i 1 (5,0%) pacjentki z grupy 2, u których rozpoznano rozlaną postać guzkową adenomiozy.

Zatem kompleksowa korekta zaburzeń występujących u pacjentów z adenomiozą pomaga zwiększyć skuteczność leczenia tej patologii. Włączenie laseroterapii niskoenergetycznej do kompleksowej terapii pacjentów z adenomiozą, a także leków poprawiających mikrokrążenie, niesteroidowego leku przeciwzapalnego (nurofen plus) pomaga zwiększyć skuteczność leczenia i zmniejszyć częstotliwość interwencji chirurgicznych 4-krotnie w porównaniu do pacjentek otrzymujących tradycyjną terapię hormonalną.

Literatura
  1. Adamyan L.V., Kulakov V.I. Endometrioza: przewodnik dla lekarzy. M.: Medycyna, 1998. 317 s.
  2. Adamyan L.V., Andreeva E.N. Endometrioza narządów płciowych: etiopatogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie (podręcznik dla lekarzy). M., 2001.
  3. Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Kira E.F. Choroba endometrioidalna. Petersburg, 2002. 452 s.
  4. Zespół bólowy/wyd. V. A. Michajłowicz, Yu. D. Ignatow. L.: Medycyna, 1990. 336 s.
  5. Velikan K., Velikan D. Patogenetyczne mechanizmy chorób przewlekłych//Morfologiczne podstawy patologii klinicznej i eksperymentalnej. M.: Medycyna, 1972. S. 18-25.
  6. Damirov M. M. Adenomioza. M.: BINOM, 2004. 316 s.
  7. Damirov M. M. Technologie laserowe, kriogeniczne i fal radiowych w ginekologii. M.: BINOM-Press, 2004. 176 s.
  8. Krieger-Stoyalovskaya A., Tustanovskaya A., Stoyalovsky K. Problemy metodologiczne w badaniu tkanki łącznej w zdrowiu i patologii // Morfologiczne podstawy patologii klinicznej i eksperymentalnej. M.: Medycyna, 1972. S. 74-81.
  9. Peresada O. A. Klinika, diagnostyka i leczenie endometriozy: podręcznik. dodatek. Mińsk: Białoruska Nauka, 2001. 275 s.
  10. Radzinsky V. E., Gus A. I., Semyatov S. M., Butareva L. B. Endometrioza: metoda edukacyjna. dodatek. M., 2001. 52 s.
  11. Rukhlyada N. N. Diagnoza i leczenie jawnej adenomiozy. Petersburg: Elbi, 2004. 205 s.
  12. Slyusar N.N. Rola fosfoinozytydów i ich metabolitów w onkogenezie: Dis. ...doktor. Miód. Nauka. Petersburg, 1993. 286 s.
  13. Smetnik V.P., Tumilovich L.G. Ginekologia nieoperacyjna: przewodnik dla lekarzy. M., 1999. 592 s.
  14. Strizhakov A. N., Davydov A. I. Endometrioza. Aspekty kliniczne i teoretyczne. M.: Medycyna, 1996. 330 s.

M. M. Damirov,Doktor nauk medycznych, profesor
T. N. Poletova, Kandydat nauk medycznych
K. V. Babkov, Kandydat nauk medycznych
T. I. Kuzmina, Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny
L. G. Sozaeva, Kandydat nauk medycznych
Z. Z. Murtuzalieva

RMAPO, Moskwa

WSTĘP

ROZDZIAŁ 1 PRZEGLĄD LITERATURY

1.1 Epidemiologia endometriozy

1.2 Teorie rozwoju adenomiozy

1.3 Rola metabolitów estrogenów w mechanizmach powstawania hormonozależnych nowotworów u ludzi i endometriozy

1.4 Genetyczne aspekty adenomiozy

1.4.1 Polimorfizm genów metabolizmu estrogenów u kobiet

z adenomiozą

1.4.2 Ekspresja genów receptorów steroidowych ERa i ER/I, PgR, AE

i SUR 19 dla adenomiozy

1.5 Cechy kliniczne i anamnestyczne pacjentów z adenomiozą

ROZDZIAŁ 2 MATERIAŁ I METODY BADAŃ KLINICZNYCH

2.1 Projekt badania

2.2 Krótki opis przedmiotu badań

2.3 Metody i zakres badań klinicznych, instrumentalnych i laboratoryjnych

2.3.1 Metody badań klinicznych

2.3.2 Instrumentalne metody badawcze

2.3.3 Metody badań laboratoryjnych

2.3.4 Przetwarzanie danych statystycznych

ROZDZIAŁ 3 CZĘSTOTLIWOŚĆ WYSTĘPOWANIA ADENOMIOZY, CECHY KLINICZNE I ANAMNESTYCZNE PACJENTÓW Z ADENOMIOZĄ

3.1 Częstotliwość adenomiozy u pacjentek ginekologicznych

3.2 Cechy kliniczne i anamnestyczne pacjentów z adenomiozą

ROZDZIAŁ 4 MOLEKULARNE CECHY GENETYCZNE PACJENTÓW Z ADENOMIOZĄ

4.1 Analiza wariantów allelicznych genów cytochromu P450: CYP 1A1, CYP 1A2, CYP 19, LbT 1A1 u kobiet z adenomiozą

4.2 Ekspresja genów receptorów steroidowych ERA, ER.fi, PgR, AE i CYP 19 (aromataza) w endometriozie

ROZDZIAŁ 5 CZYNNIKI RYZYKA I ZŁOŻONY SYSTEM PRZEWIDYWANIA ROZWOJU ADENOMIOZY

5.1 Czynniki ryzyka adenomiozy

5.2 Program komputerowy do przewidywania adenomiozy

5.3 Ocena porównawcza zawartości informacyjnej czynników ryzyka, programów komputerowych i molekularnych markerów genetycznych w prognozowaniu

rozwój adenomiozy

LISTA SKRÓTÓW

BIBLIOGRAFIA

Polecana lista prac dyplomowych

  • Rak endometrium: cechy genetyki molekularnej i hormonalno-metabolicznej, rokowanie w poradni przedporodowej 2008, kandydat nauk medycznych Ilenko, Elena Władimirowna

  • Wczesna utrata ciąży: przewidywanie i zapobieganie 2013, Kandydat nauk medycznych Noskova, Irina Nikołajewna

  • Polimorfizm genów enzymów metabolizmu estrogenów i charakterystyka molekularna nowotworów piersi i endometrium 2011, kandydat nauk biologicznych Khvostova, Ekaterina Petrovna

  • Kliniczna i molekularna analiza genetyczna endometriozy narządów płciowych: endometrioza jajnika i adenomioza 0 rok, kandydat nauk medycznych Golubeva, Olga Valerievna

  • Endometrioza narządów płciowych: wpływ czynników hormonalnych, immunologicznych i genetycznych na rozwój, cechy przebiegu i wybór terapii 2009, doktor nauk medycznych Yarmolinskaya, Maria Igorevna

Wprowadzenie do rozprawy doktorskiej (część streszczenia) na temat „Adenomioza: rokowanie, cechy kliniczne, anamnestyczne i molekularne”

WSTĘP

Znaczenie. Endometrioza pozostaje jednym z palących problemów współczesnej ginekologii. Ponad sto lat temu pojawiły się pierwsze doniesienia o endometriozie, ale niektóre aspekty etiologii, patogenezy, wariantów klinicznych, morfofunkcjonalnych, immunologicznych, biochemicznych i genetycznych tej choroby nadal przyciągają badaczy naukowych. Zbadano wiele zagadnień, ale znaczenie tego problemu nie maleje.

Według statystyk światowych endometriozę narządów płciowych rozpoznaje się u 7–50% kobiet w wieku rozrodczym.

Najczęstszą lokalizacją endometriozy narządów płciowych jest uszkodzenie macicy - adenomioza, której specyficzna częstotliwość sięga 70-80%. U 55 - 85% pacjentek endometrioza wewnętrzna współistnieje z mięśniakami macicy, u około połowy występuje niepłodność. Szybki rozwój technologii medycznych w ostatnich dziesięcioleciach umożliwił zwiększenie trafności diagnostyki endometriozy, jednak jest ona niewystarczająca, zwłaszcza w przypadkach I-II stopnia chorobowości choroby.

Endometrioza jest estrogenozależną, przewlekłą chorobą charakteryzującą się umiejscowieniem endometrium poza jego normalną lokalizacją, z cechami stanu zapalnego oraz występowaniem zjawiska uczulenia obwodowego i ośrodkowego. Endometrioza ma wiele cech łagodnego procesu nowotworowego i może powodować transformację złośliwą.

Zaproponowano ponad dziesięć teorii na temat jego pochodzenia, ale żadna z nich nie jest w stanie wyjaśnić całej tajemnicy form i przejawów tej choroby. Wszystko to utrudnia opracowanie środków zapobiegawczych i

wczesna diagnostyka, skuteczne metody leczenia i profilaktyki ciężkich powikłań endometriozy.

Według współczesnych koncepcji endometrioza jest niezależną jednostką nozologiczną (chorobą endometrioidalną) - stanem przewlekłym o różnej lokalizacji ognisk endometrioidalnych, charakteryzującym się autonomicznym i inwazyjnym wzrostem, zmianami właściwości biologii molekularnej komórek endometrium zarówno ektopowego, jak i eutopowego. We współczesnej literaturze toczą się dyskusje na temat legalności stosowania tej terminologii w odniesieniu do endometriozy.

Heterotopie endometriozy narządów płciowych wewnętrznych uważa się za pochodne warstwy podstawnej endometrium, a nie za warstwę funkcjonującą, jak w teorii translokacji „prawdziwej endometriozy”. Ostatnio zaczęły pojawiać się dane na temat powszechności endometriozy i adenomiozy, ich pochodzenia, podobieństwa mechanizmów potwierdzających istnienie heterotopii i ich zdolności do postępu.

W patogenezie endometriozy coraz częściej bada się genetyczną koncepcję pochodzenia, która opiera się na obecności rodzinnych postaci choroby, częstym połączeniu z wadami rozwojowymi układu moczowo-płciowego i innych narządów, a także cechami przebiegu endometriozy (wczesny początek, ciężki przebieg, nawroty, oporność na leczenie) w dziedzicznych postaciach choroby. Weryfikacja specyficznych markerów genetycznych pozwoli określić predyspozycje genetyczne do tej choroby, przeprowadzić wczesną diagnostykę i profilaktykę w fazie przedklinicznej choroby. Wszystko to sprawia, że ​​obiecujące jest badanie molekularnych cech biologicznych eutopowego i ektopowego endometrium: ekspresji receptorów estrogenowych i progesteronowych, markerów proliferacji, apoptozy, adhezji, angiogenezy, inwazji komórek.

Stopień opracowania tematu badawczego

Badano geny kandydujące do rozwoju endometriozy: geny układu cytokinaz i odpowiedzi zapalnej: CCR2, CCR5, CTLA4, IFNG, IL4, IL6 i wiele innych; detoksykacja: AhR, AhRR, ARNT, CYP17A1, CYP19A1, CYP1A1, CYP1B1, GSTM1 itp., apoptoza i angiogeneza; CDKN1H, HLA-A, HLA-B, HLA-C2 itp.

Geny cytochromu P450: CYP1A1 (A2455G (Ile462Val)), CYP2E1 (C9896G), CYP19 (TTTA) i del (TST) – w endometriozie badano jedynie w kilku badaniach [Shved N.Yu., 2006, Montgomery i in., 2008 ], Brak jest badań oceniających znaczenie prognostyczne tych polimorfizmów.

Obecnie prowadzi się wiele badań mających na celu określenie czynników ryzyka procesów proliferacyjnych, brakuje jednak informacyjnych programów komputerowych dostosowanych do praktycznej opieki zdrowotnej, pozwalających na przewidywanie tych chorób w populacji kobiet w różnych grupach wiekowych; Możliwości prognostyczne metod badań genetycznych i hormonalnych nie zostały dostatecznie zbadane.

Zatem badanie charakterystyki metabolizmu estrogenów i ich uwarunkowań genetycznych, porównawcza ocena treści informacyjnych różnych metod przewidywania adenomiozy wewnętrznych narządów płciowych u kobiet w różnych grupach wiekowych pozwoli na bardziej zróżnicowane podejście do tworzenia grup ryzyka dla odpowiedniego zapobieganie.

Celem pracy jest opracowanie kompleksowego systemu przewidywania rozwoju adenomiozy w oparciu o ocenę danych klinicznych i anamnestycznych oraz oznaczenie molekularnych markerów genetycznych.

Cele badań:

1. Określenie częstości występowania adenomiozy u pacjentek ginekologicznych po histerektomii, analiza cech klinicznych i anamnestycznych kobiet z adenomiozą.

2. Ocenić częstość występowania alleli wariantów genów kodujących enzymy metabolizmu estrogenów: CYP1A1, CYP1A2, CYP19, SULT1A1 u pacjentek z adenomiozą i kobiet bez chorób proliferacyjnych macicy.

3. Ocenić poziom ekspresji genów receptorów estrogenowych, progesteronowych i androgenowych: ERa, ERft, PgR, AR i CYP19 w tkankach ektopowego i eutopowego endometrium u kobiet z adenomiozą oraz u pacjentek bez chorób proliferacyjnych macicy.

4. Ustalić czynniki ryzyka rozwoju adenomiozy, opracować i wdrożyć program komputerowy do przewidywania adenomiozy na podstawie analizy danych klinicznych i anamnestycznych.

5. Oceniać zawartość informacyjną programu komputerowego i molekularne markery genetyczne w przewidywaniu adenomiozy.

Nowość naukowa

Ustalono częstość występowania zweryfikowanej morfologicznie adenomiozy u pacjentek ginekologicznych, która wynosiła 33,4%. Stwierdzono, że adenomiozę stwierdza się w izolacji jedynie u 17,9%. Najczęstsze połączenie występuje z mięśniakiem gładkim macicy i procesami rozrostowymi endometrium – u 40,4%, z mięśniakiem gładkim macicy – ​​u 31,4%, prostym rozrostem endometrium bez atypii – u 10,4%.

Poszerzono wiedzę na temat patogenezy adenomiozy. Stwierdzono, że u chorych z potwierdzoną histologicznie adenomiozą występują pewne cechy polimorfizmu metabolizmu estrogenów. Kobiety chore na adenomiozę charakteryzują się obecnością zmutowanego allelu C genu CYP1A1 oraz genotypów T/C i C/C, allelu A genu CYP1A2, genotypów A/A, C/A i C/C, allelu T genu CYP1A1 genu CYP19 i genotypów C/T i T/T i odwrotnie, zmniejszenie częstości występowania zmutowanego allelu oraz genotypu heterozygotycznego i zmutowanego homozygotycznego genu CYP1A2. Zauważono również, że wśród pacjentów

w przypadku adenomiozy odsetek homozygot T/T genu CYP1A1 jest niższy niż w grupie porównawczej, częstość występowania genotypów A/A genu CYP1A2 jest statystycznie niższa w porównaniu z grupą porównawczą.

Po raz pierwszy wykazano, że u pacjentów z adenomiozą obserwuje się 1,5–4,5-krotny wzrost ekspresji genu EPR, 1,4-13,3-krotny spadek ekspresji ERAa i 2,2-7,7-krotny PgR w Ektopowa tkanka endometrium w porównaniu z eutopową tkanką endometrium u kobiet bez chorób proliferacyjnych.

Praktyczne znaczenie

Określono główne cechy kliniczne i anamnestyczne pacjentów z adenomiozą. Ustalono, że kobiety cierpiące na adenomiozę skarżą się na obfite (94,8%) i bolesne (48,5%) miesiączki średnio od 38,5 ± 0,7 roku, czas od wystąpienia objawów choroby do wizyty u lekarza wynosi 5,3 ± 0,4 lat, podczas gdy leczenie adenomiozy przepisuje się tylko 10% kobiet, a leczenie chirurgiczne przeprowadza się 7,2±0,3 roku po leczeniu i 12,5 roku od pojawienia się pierwszych objawów choroby. Cechą anamnestyczną pacjentek z adenomiozą jest duża częstość występowania chorób pozagenitalnych: otyłości (66%) i nadciśnienia tętniczego (58,5%) oraz chorób ginekologicznych: mięśniaków macicy (35,6%) i przerostu endometrium (48,3%); wysoka częstość aborcji wywołanej (72,5%) oraz występowanie w rodzinie nowotworów układu rozrodczego (4,9%).

Ustalono czynniki ryzyka rozwoju adenomiozy: otyłość, wywiad rodzinny w kierunku złośliwych chorób układu rozrodczego w linii żeńskiej, obecność miesiączki, stosowanie antykoncepcji wewnątrzmacicznej, historia aborcji i łyżeczkowanie jamy macicy; określono ich znaczenie prognostyczne.

Stwierdzono, że wskaźnikiem klinicznym i anamnestycznym o największej czułości w przewidywaniu adenomiozy jest obecność w wywiadzie łyżeczkowania diagnostycznego jamy macicy (90,7%), a największą swoistością jest obecność aborcji wywołanej (92,2%).

Opracowano kompleksowy system przewidywania rozwoju adenomiozy, obejmujący program komputerowy oparty na ocenie danych klinicznych i anamnestycznych oraz ocenie molekularnych markerów genetycznych. Program komputerowy „Prognozowanie rozwoju adenomiozy” został opracowany przy użyciu metody regresji logistycznej i pozwala przewidzieć rozwój choroby z prawdopodobieństwem 99%. Czułość programu wynosi 85,8%, swoistość 89,9%. Ustalono zawartość informacyjną metod badań genetyki molekularnej. Wykazano, że kompleksowe oznaczenie genetycznych markerów metabolizmu estrogenów: SUR1A1, StA2, SUR 19, BSHTY! - ma czułość 86,7% i swoistość 90,6% i może być wykorzystana do przewidywania rozwoju adenomiozy u młodzieży i młodych kobiet w celu utworzenia grup o podwyższonym ryzyku rozwoju choroby w celu podjęcia działań zapobiegawczych.

Wdrażanie wyników w praktyce

Na podstawie przeprowadzonych badań opracowano zalecenia metodologiczne „Adenomioza: molekularne cechy genetyczne, czynniki ryzyka i rokowanie”; zatwierdzony przez Departament Zdrowia Obwodu Kemerowo (akt wykonawczy z dnia 11 marca 2013 r.), wprowadzony do praktyki instytucji medycznych (akt wykonawczy z dnia 12 marca 2013 r.) oraz proces edukacyjny oddziałów położnictwa i ginekologii nr 1 oraz 2 Państwowej Budżetowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Szkolnictwa Zawodowego Państwowej Akademii Medycznej w Kemerowie Ministerstwa Zdrowia Rosji (akt wykonawczy z dnia 12 marca 2013 r.).

Przepisy dotyczące obrony:

1. Częstość występowania adenomiozy u pacjentek ginekologicznych poddawanych histerektomii wynosi 33,4%. Głównymi objawami klinicznymi choroby są obfite i bolesne miesiączki. Pacjenci z adenomiozą mają pewne cechy anamnestyczne: dużą częstość występowania chorób pozagenitalnych i ginekologicznych, poronienia, antykoncepcję wewnątrzmaciczną oraz historię raka układu rozrodczego w rodzinie. Pacjenci z adenomiozą charakteryzują się późnym rozpoznaniem choroby, leczenie zachowawcze przepisuje się tylko 10% kobiet, czas trwania choroby od pojawienia się pierwszych dolegliwości do operacji wynosi średnio 12,5 ± 0,4 roku.

2. Molekularną cechą genetyczną pacjentów z adenomiozą jest obecność zmutowanego allelu C genu SURA 1 (OR=3,69; P<0,001) генотипа Т/С (0111=3,43; Р<0,001) и С/С (ОШ=36,8; Р<0,001), мутантного аллеля А гена СУР1А2 (0ш=0,41; Р<0,001) генотипов А/А (0111=0,12; Р<0,001) и С/А (0ш=0,34; Р<0,001), мутантного аллеля Т гена СУР19 (ОШ = 4,14; Р<0,001) и генотипов С/Т (ОШ=4,14; Р<0,001) и Т/Т (ОШ= 15,31; Р<0,001); а также повышение экспрессии гена ЕВ.р в 1,5-4,5 раза, снижение экспрессии ЕЯа в 1,4-13,3 раза и PgR в 2,2-7,7 раза в тканях эндометриоидных гетеротопий относительно эндометрия женщин группы сравнения.

3. Opracowany kompleksowy system przewidywania adenomiozy obejmuje program komputerowy oparty na ocenie 6 klinicznych i anamnestycznych czynników ryzyka (otyłość, występowanie w rodzinie nowotworów złośliwych układu rozrodczego, występowanie miesiączki, antykoncepcja wewnątrzmaciczna, aborcja i łyżeczkowanie płodu). jamy macicy) oraz oznaczanie molekularnych markerów genetycznych. Program komputerowy jest bardzo pouczający, ma

czułość 85,8%, swoistość - 89,9%. Kompleksowa ocena polimorfizmów genów CYP1A1, CYP1A2, CYP19 i SULT1A1 w przewidywaniu rozwoju adenomiozy charakteryzuje się czułością na poziomie 86,7% i swoistością 90,6%.

Zatwierdzenie materiału rozprawy doktorskiej. Główne postanowienia pracy zostały zaprezentowane podczas XI Międzynarodowego Kongresu na temat Endometriozy (Montpellier, Francja, 2011), XII Ogólnorosyjskiego Forum Naukowego „Matka i Dziecko” (Moskwa, Rosja, 2011), Regionalnego Dnia Specjalisty Położnika-Ginekologa w Kemerowie (Kemerowo, 2011), XVI Międzynarodowa konferencja naukowo-praktyczna „Od założenia - do ustalenia prawdy” (Rosja, Kemerowo, 2012), XV Światowy Kongres na temat reprodukcji człowieka (Włochy, Wenecja, 2013), XVII Międzynarodowa konferencja naukowo-praktyczna „ Koncepcyjne podejścia do rozwiązywania problemów reprodukcyjnych” (Rosja, Kemerowo, 2013), omówione na międzywydziałowym spotkaniu oddziałów położnictwa i ginekologii nr 1, nr 2 Państwowej Budżetowej Instytucji Edukacyjnej Wyższego Kształcenia Zawodowego Państwowej Akademii Medycznej w Kemerowie Ministerstwa Zdrowia.

Zakres i struktura rozprawy

Rozprawa ujęta jest na 145 arkuszach maszynowego tekstu i składa się z 5 rozdziałów, dyskusji, wniosków, rekomendacji praktycznych oraz spisu literatury. Pracę ilustruje 39 rycin i 22 tabele. Lista bibliograficzna obejmuje 238 źródeł (101 krajowych i 137 zagranicznych).

Podobne rozprawy na specjalności „Położnictwo i Ginekologia”, 14.01.01 kod VAK

  • Czynniki ryzyka rozwoju mięsaka i mięśniaków trzonu macicy (molekularna analiza epidemiologiczna) 2008, kandydat nauk medycznych Barkov, Jewgienij Siergiejewicz

  • Genetyczne uwarunkowania chorób ginekologicznych i mammologicznych kobiet w wieku rozrodczym 2008, Kandydat nauk medycznych Polina, Miroslava Leonidovna

  • Czynniki kliniczne, morfologiczne, molekularno-biologiczne i terapeutyczne endometriozy narządów płciowych 2009, doktor nauk medycznych Sonova, Marina Musabivna

  • HIPERPLASTYCZNE PROCESY NARZĄDOWE ZWIĄZANE Z PATOGENAMI ZAKAŹNYMI (patogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka) 2010, doktor nauk medycznych Łukach, Anna Alekseevna

  • CECHY KLINICZNE I MORFOLOGICZNE POŁĄCZENIA ADENOMIOZY Z PROCESAMI PATOLOGICZNYMI ENDOMETRII 2010, Kandydat nauk medycznych Ignatieva, Natalya Nikolaevna

Zakończenie rozprawy na temat „Położnictwo i ginekologia”, Zotova, Olga Aleksandrowna

1. Częstość występowania adenomiozy u pacjentek po histerektomii wynosi 33,4%, adenomioza występuje samodzielnie w 17,9% przypadków, w połączeniu z mięśniakami macicy – ​​u 31,4%, rozrostem endometrium – u 10,4%. Pacjentki te charakteryzują się obfitymi (94,8%) i bolesnymi (48,5%) miesiączkami trwającymi średnio od 38,5 ± 0,7 roku, tylko 10% kobiet leczy się z powodu adenomiozy, a czas od wystąpienia objawów choroby do leczenia operacyjnego średnio 12 lat. Cechami anamnestycznymi pacjentów z adenomiozą są: duża częstość występowania otyłości (66%), nadciśnienie tętnicze (58,5%), aborcja medyczna w wywiadzie (72,5%), stosowanie wkładki domacicznej (45,8%), występowanie nowotworów układu rozrodczego w rodzinie ( 4,9%).

2. U pacjentów z adenomiozą częściej występuje zmutowany allel C genu CYP1A1 (30%) (OR = 3,69; P<0,001) генотипа Т/С (42,4 %) (ОШ = 3,43; Р<0,001) и С/С (8,8 %) (ОШ = 36,8; Р<0,001), мутантного аллеля А гена CYP1A2 (51,2%) (ОШ = 0,41; Р<0,001) генотипов А/А (27,1 %) (ОШ=ОД2; Р<0,001) и С/А (0ш=0,34; Р <0,001), мутантного аллеля Г гена CYP19 (20%) (ОШ = 4,14; Р<0,001) и генотипов С/Т (31,8%) (0111=4,14; Р<0,001) и Т/Т (ОШ= 15,31; Р<0,001); более низкую частоту гомозигот Т/Т гена CYP1A1 (48,8 %), генотипов А/А (27,1%) гена CYP1A2 и С/А (ОШ=0,34; Р<0,001) относительно группы сравнения.

3. Pacjentki z adenomiozą charakteryzują się wzrostem ekspresji genu ERß 1,5 – 4,5 razy, spadkiem ekspresji ERA 1,4 – 13,3 razy i PgR 2,2 – 7,7 razy w heterotopiach endometrioidalnych w stosunku do tkanki endometrium w kobiet z grupy porównawczej.

4. Czynniki, których suma decyduje o możliwości rozwoju adenomiozy, to historia łyżeczkowania jamy macicy (0111=106,7), otyłość (OR=11,0), historia aborcji (OR=7,8), stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej antykoncepcja (OR=6,1), występowanie w rodzinie chorób nowotworowych układu rozrodczego (OR=3,9), występowanie miesiączki (OR=2,2). Wskaźnikiem o największej czułości w przewidywaniu adenomiozy jest wywiad z łyżeczkowaniem diagnostycznym jamy macicy (90,7%), a największą swoistością jest poronienie indukowane (92,2%).

5. Program komputerowy „Przewidywanie adenomiozy”, opracowany metodą regresji logistycznej, pozwala w 99% przewidzieć rozwój adenomiozy. Czułość programu w próbie niezależnej wynosi 85,8%, swoistość 93,3%. Izolowana ocena polimorfizmów poszczególnych genów CYP1A1, CYP1A2, CYP19, SUT1A1 charakteryzuje się czułością 68,6-79,8% i niską swoistością - 6,9-23,4%. Kompleksowa ocena polimorfizmów tych genów charakteryzuje się wysoką czułością wynoszącą 86,7% i swoistością 90,6% w przewidywaniu adenomiozy.

1. Jeżeli pacjentka skarży się na obfite i/lub przedłużające się miesiączki, w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić adenomiozę.

2. Aby zapobiec adenomiozie, należy unikać kontrolowanych czynników ryzyka: interwencji wewnątrzmacicznych (aborcje chirurgiczne i łyżeczkowanie jamy macicy), a także stosowania antykoncepcji wewnątrzmacicznej.

3. Aby przeprowadzić działania zapobiegawcze i zróżnicowane podejście do tworzenia grupy ryzyka rozwoju adenomiozy, zaleca się skorzystanie z opracowanego programu komputerowego „Przewidywanie endometriozy narządów płciowych wewnętrznych (adenomiozy)” u kobiet powyżej 33 roku życia .

4. Kompleksowa ocena wariantów allelicznych genów CYP1A1 (allel C i genotyp T/C, C/C), CYP1A2 (allel A, genotypy A/A, C/A, C/C), CYP19 (allel T, genotypy C/T i T/T), SULT1A1 (allel A, genotypy A/G i A/A) u nastolatków i młodych kobiet z grupy ryzyka mogą być przydatne do przewidywania rozwoju adenomiozy w ramach działań zapobiegawczych.

Lista referencji do badań do rozprawy doktorskiej Kandydat nauk medycznych Zotova, Olga Aleksandrowna, 2013

BIBLIOGRAFIA

1. Avtandilov, G. G. Podstawy praktyki patologicznej / G. G. Avtandilov. - M.: Medycyna, 1994. - 517 s.

2. Agadzhanyan, N.V. Kliniczne i patogenetyczne aspekty powstawania endometriozy u kobiet w wieku rozrodczym / N.V. Agadzhanyan, I.M. Ustyantseva, N.V. Yakovleva // Medycyna w Kuzbass. - 2008. - Specjalne. wydanie Nr 4. - s. 3-5.

3. Adamyan, JL V. Endometrioza narządów płciowych. Współczesne spojrzenie na problem endometriozy: monografia / JI. V. Adamyan, SA Gasparyan. - Stawropol: SGMA, 2004.-228 s.

4. Adamyan, JI. B. Rola proliferacji i apoptozy w patogenezie endometriozy narządów płciowych /JI. V. Adamyan, O. V. Zairatyants // Journal. położnictwa i kobiet choroby. - 2007. - Specjalne. wydanie - s. 123-124.

5. Adamyan, JI. V. Współczesne spojrzenie na problem endometriozy / JI. V. Adamyan, V. D. Chuprynin, E. JI. Yarotskaya // Jakość życia. Medycyna.

2004.-№3.-S. 21-27.

6. Adamyan, JT. V. Stan i perspektywy zdrowia reprodukcyjnego ludności rosyjskiej / JI. V. Adamyan, G. T. Sukhikh // Nowoczesne technologie w diagnostyce i leczeniu chorób ginekologicznych. - M., 2007. -S. 5-19.

7. Adamyan, JI. B. Endometrioza / JI. V. Adamyan, V. I. Kułakow, E. N. Andreeva.

M.: Medycyna, 2006. - 416 s.

8. Anichkov, N. M. Kliniczne i morfologiczne cechy choroby endometrioidalnej: adenomioza, endometrioza jajnika, endometrioza pozagenitalna / N. M. Anichkov, V. A. Pechenikova, D. F. Kostyuchek // Arch. patol. - 2011. - nr 4. - s. 5-10.

9. Angiogenne czynniki wzrostu w składnikach strukturalnych endometrium: rola VEGF – AI 65 w rozroście endometrium / V. A. Burlev,

M. A. Ilyasova, S. E. Sarkisov itp. // Zagadnienia. ginekologii, położnictwa i perinatologii. - 2012. - nr 11. - s. 11 - 20.

10. Ashrafyan, JI. A. Nowotwory narządów rozrodczych (etiologia i patogeneza) / JI. A. Ashrafyan, V. I. Kiselev. - M.: „Grupa graficzna Dimitrade”, 2007. -210 s.

11. Balakhonov, A.V. Błędy rozwoju / A.V. Balakhonov. - Petersburgu. : ELBI-SPb, 2001.-288 s.

12. Barlow, V. R. Pochodzenie endometriozy jest wciąż tajemnicą / V. R. Barlow // Materiały Międzynarodowego Kongresu Endometriozy z przebiegiem endoskopii. - M., 1996. - s. 40-47.

13. Baskakov, wiceprezes Klinika i leczenie endometriozy / wiceprezes Baskakov. - J.I. : Medycyna, 1990. - 240 s.

14. Baskakov, V. P. Choroba endometriotyczna / V. P. Baskakov, Yu. V. Tsvelev, E. V. Kira. - St. Petersburg: Wydawnictwo LLC N-L, 2002. - 452 s.

15. Burlev, V. A. Nowoczesne zasady patogenetycznego leczenia endometriozy / V. A. Burlev, M. A. Shorokhova, T. E. Samoilova // Consilium Medicum. - 2007. - T. 9, nr 6. - s. 8-12.

16. Büyul, A. SPSS: Sztuka przetwarzania informacji. Analiza danych statystycznych i przywracanie ukrytych wzorców / A. Byul, P. Zoefel. - Petersburg: DiaSoftYUP, 2005. - 608 s.

17. Volkov, N. I. Patogeneza niepłodności w endometriozie zewnętrznych narządów płciowych / N. I. Volkov // Probl. reprodukcje. - 1999. - nr 2. - s. 5658.

18. Voloshchuk, I. N. Molekularne biologiczne aspekty patogenezy adenomiozy / I. N. Voloshchuk, Yu. A. Romadanova, A. I. Ishchenko // Arch. patol. -2007.-Nr 3.-S. 56-60.

19. Gavrilova, T. Yu Adenomioza: patogeneza, diagnostyka, leczenie, metody rehabilitacji: streszczenie. dis. ...Dr. med. Nauki: 14.00.01 / T. Yu Gavrilova. -M., 2007.-43 s.

20. Gavrilova, T. Yu. Cechy angiogenezy u pacjentów z endometriozą wewnętrzną / T. Yu. Gavrilova, L. V. Adamyan, V. A. Burlev // Nowy

technologie w diagnostyce i leczeniu chorób ginekologicznych: XXV International. kongr. z kursem endoskopii. - 2012. - s. 61-63.

21. Genetyczne aspekty zapobiegania i leczenia endometriozy / V. S. Baranov, T. E. Ivashchenko, N. Yu Shved itp. // Technologie biologii molekularnej w praktyce medycznej. - Nowosybirsk: Alpha Vista, 2004. - Wydanie. 5. - s. 160.

22. Polimorfizm genetyczny enzymów metabolizmu estrogenów u kobiet z procesami rozrostowymi endometrium w okresie okołomenopauzalnym / E. L. Kharenkova, N. V. Artymuk, E. V. Ilenko i in. // Biuletyn. TAK RAMY. -2009. - nr 2 (136). - s. 5-8.

23. Gerasimov, A.V. Molekularne badanie epidemiologiczne pacjentów z rakiem endometrium i mięśniakami macicy z oceną enzymów metabolizmu estrogenów: streszczenie. dis. ...cad. Miód. Nauki: 14.00.14, 14.00.16 / A. V. Gerasimov. - Nowosybirsk, 2006. - 23 s.

24. Ginekologia: przewodnik krajowy / wyd. V. I. Kulakova, I. B. Manukhina, G. M. Savelyeva. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 1072 s.

25. Guriev, T. D. Połączenie mięśniaków macicy i adenomiozy / T. D. Guriev, I. S. Sidorova, A. L. Unanyan. - M.: MIA, 2012. - 250 s.

26. Damirov, M. M. Adenomioza / M. M. Damirov. - M.: BINOM, 2004. - 316 s.

27. Diagnostyka i taktyka leczenia chirurgicznego naciekowej endometriozy u pacjentek w wieku rozrodczym / M. V. Melnikov, V. D. Chuprynin, S. V. Askolskaya i in. // Położnictwo i ginekologia. -2012.-№7.-S. 42-48.

28. Dubossarskaya, 3. M. Zespół metaboliczny i choroby ginekologiczne / 3. M. Dubossarskaya, Yu. A. Dubossarskaya // Ap-Agingstrategies. -2009. - nr 2 (08). - s. 42-51.

29. Zheleznov, B. I. Endometrioza narządów płciowych / B. I. Zheleznov, A. N. Strizhakov. - M., 1985. - 160 s.

30. Znaczenie systemu obrony antyoksydacyjnej w patogenezie i leczeniu pacjentek z endometriozą narządów płciowych / L. V. Adamyan, E. N. Bugrova, M. M.

Sonova i wsp. // Ros. Vestn. ginekolog położnik. - 2008. - T. 8, nr 6. - s. 2023.

31. Aktywność inwazyjna i neoangiogeneza w histogenezie endometriozy narządów płciowych / O. V. Zayratiants, L. V. Adamyan, K. V. Opalenkov i in. // Matka i dziecko: materiały IX Ogólnorosyjskiego. naukowy forum. - M., 2007. - s. 403.

32. Technologie informatyczne do przetwarzania danych statystycznych / A. V. Zolotaryuk. - 1жь: http://www.statistica.ru/home/textbook/default.htm (dostęp: 27.03.2012).

33. Ishchenko, A. I. Endometrioza: diagnostyka i leczenie / A. I. Ishchenko, E. A. Kudrina. - M.: GEOTAR-MED, 2002. - 104 s.

34. Kiselev, V. I. Molekularne mechanizmy regulacji procesów hiperplastycznych / V. I. Kiselev, A. A. Lyashenko. - M.: „Grupa graficzna Dimitrade”, 2005. - 346 s.

35. Kliniczne i morfologiczne podobieństwa oraz molekularne aspekty morfogenezy adenomiozy / E. A. Kogan, A. L. Unanyan, T. A. Demura i wsp. // Arch. patol. - 2008. - nr 5. - s. 8-12.

36. Charakterystyka kliniczna i morfologiczna reakcji zapalnej w adenomiozie / E. A. Anfinogenova, E. D. Cherstvyi, A. S. Portyatko itp. // Zdrowie reprodukcyjne Europa Wschodnia. - 2013. - nr 1. - s. 18-28.

37. Kovyazin, V. A. Immunohistochemiczne badanie procesów proliferacyjnych, hiperplastycznych w endometrium kobiet: streszczenie. dis... cand. Miód. Nauki: 03.00.25 / V. A. Kovyazin. - M., 2005. - 18 s.

38. Kogan, A. Kh. Modulująca rola CO2 w działaniu reaktywnych form tlenu / A. Kh. Kogan, S. V. Grachev, S. V. Eliseeva. - M.: GEOTAR-Media, 2006.-224 s.

39. Kornienko, S. M. Endometrioza: znany problem z wieloma niewiadomymi / S. M. Kornienko // Nowości medycyny i formacji. - 2008. - Nr 253. - Tryb dostępu: http://www.mif-ua.com/archive/article/5993 (data dostępu 04.07.2013).

40. Krasnopolsky, V. I. Odbiór sterydów płciowych w GPE u kobiet w późnym wieku rozrodczym / V. I. Krasnopolsky // Ros. Vestn. położnicy-ginekolodzy. - 2005. - nr 5. - s. 7-9.

41. Kublinsky, K. S. Endometrioza i rak jajnika / K. S. Kublinsky, I. D. Evtuszenko, V. N. Tkachev // Problemy reprodukcji. - 2011. - nr 3 - s. 99-105

42. Kuznetsova, I.V. Endometrioza narządów płciowych i przewlekły ból miednicy: klin, wykład / I.V. Kuznetsova, E.A. Khovrina, A.S. Kirpikov // Ginekologia. - 2010. - T. 12, nr 5. - s. 44-51.

43. Leskov, V. P. Zmiany w układzie odpornościowym w endometriozie wewnętrznej / V. P. Leskov, E. F. Gavrilova, A. A. Pishulin // Probl. reprodukcje. -1998.-nr 4.-S. 26-30.

44. Marchenko, L. A. Współczesne spojrzenie na niektóre aspekty patogenezy endometriozy (przegląd literatury) / L. A. Marchenko, L. M. Ilyina // Probl. reprodukcje. - 2011. - nr 1. - s. 60-66.

45. Merkulov, G. A. Kurs technik patologicznych / G. A. Merkulov. -Bielizna. : Medycyna, 1969. - 423 s.

46. ​​​​Milovidova, S. G. Zmiany w układzie hemostazy, stan wegetatywny, psycho-emocjonalny w adenomiozie i metody ich korekty: streszczenie. dis... cand. nauki medyczne: 14.01.01 / S. G. Milovidova. - Ufa, 2010. -25s.

47. Minko, A. A. Analiza statystyczna w M8Exce1 / A. A. Minko. - M.: Wydawnictwo „William”, 2004. - 448 s.

48. Patologia molekularna endometriozy (przegląd literatury) / A. A. Lyashenko, G. R. Zhogan, L. V. Adamyan i in. // Probl. reprodukcja - 2006. - nr 6. - s. 16-22.

49. Charakterystyka molekularna mięśniaków macicy: ekspresja metaloproteinaz i receptorów estrogenowych / L. F. Gulyaeva, V. O. Pustylnyak, E. L. Khvostova itp. // Medycyna w Kuzbass. - 2008. - Specjalne. wydanie Nr 1. - s. 92.

50. Upośledzony transport żelaza i jego rola w powstawaniu stresu oksydacyjnego w endometriozie zewnętrznych narządów płciowych / L. V. Adamyan, E. N. Burgova, M. M. Sonova i in. // Probl. reprodukcje. - 2009. - nr 3. - s. 8-10.

51. Niekorzystna ekologia i systemy molekularne dla prospektywnej diagnostyki wysokiego ryzyka zachorowania na raka (na przykładzie raka piersi) / V.V. Artamonov, L.N. Lyubchenko, M.V. Nemtsova itp. // Vestn. Instytut naukowo-badawczy mol. Miód. Miód molekularny i bezpieczeństwo biologiczne. - 2004. -№4.-S. 37-54.

52. Nowe spojrzenie na naturę endometriozy (adenomiozy) / I. S. Sidorova, E. A. Kogan, O. V. Zairatyants i in. // Położnictwo i ginekologia. - 2002. - nr 3. -S. 32-38.

53. Ozhiganova, I. N. Endometrioza i choroba endometrioidalna: (standardy robocze dotyczące badania patologicznego) / I. N. Ozhiganova // Biblioteka patologa - St. Petersburg: Państwowy Zakład Opieki Zdrowotnej „GPAB”, 2009. - Wydanie. 103. - 68 s.

54. Stres oksydacyjny i endometrioza narządów płciowych (przegląd literatury) / L. V. Adamyan, E. N. Burgova, M. M. Sonova i in. // Probl. reprodukcje. - 2008. -№4.-P.6-9.

55. Stres oksydacyjny. Prooksydanty i przeciwutleniacze / E. B. Menytsikova, V. Z. Lankin, N. K. Zenkov i in. - M.: Slovo, 2006. - 556 s.

56. Cechy procesów proliferacji i apoptozy w eutopowym i ektopowym endometrium w endometriozie narządów płciowych / L. V. Adamyan, O. V. Zayratiants, A. A. Osipova itp. // Matka i Dziecko: materiały IX Ogólnorosyjskiego. naukowy forum. - M., 2007. - s. 314.

57. Patomorfologiczne aspekty endometriozy wewnętrznej / L. M. Nepomnyashchikh, E. L. Lushnikova, O. G. Pekarev i in. // Siberian Onkol. czasopismo - 2012. - nr 2 (50). - s. 39-44.

58. Petri, A. Statystyka wizualna w medycynie: przeł. z angielskiego / A. Petri, K. Sabin. - M.: GEOTAR-MED, 2003. - 141 s.

59. Pechenikova, V. A. W kwestii znaczenia nozologicznego i legalności używania terminu „choroba endometrioidalna” / V. A. Pechenikova // Journal. położnictwa i kobiet choroby. - 2012. - nr 5. - s. 122-131.

60. Poddubnaya, O. N. Status przeciwutleniacza i jego rola w patogenezie endometriozy zewnętrznych narządów płciowych / O. N. Poddubnaya, M. M. Sonova //

Materiały II Międzynarodowej Konferencji Naukowej Młodych Naukowców Medycyny. - Kursk, 2008. - s. 177-178.

61. Poletaev, A. B. Immunopatologia ciąży i zdrowia dziecka / A. B. Poletaev, F. Alieva, L. I. Maltseva // Rus. Miód. czasopismo - 2010. - T. 18, nr 4.-S. 162-167.

62. Polimorfizm enzymów metabolizmu estrogenów u kobiet z procesami rozrostowymi endometrium w okresie okołomenopauzalnym / E. L. Kharenkova, N. V. Artymuk, E. V. Ilenko i in. // Ros. Vestn. ginekolog położnik. - 2009. - nr 2 (136). - s. 17-20.

63. Choroby proliferacyjne endometrium / N.V. Artymuk, L.F. Gulyaeva, Yu.A. Magarill itp. - Kemerowo, 2010. - 142 s.

64. Zapobieganie i leczenie endometriozy narządów płciowych złożonymi doustnymi środkami antykoncepcyjnymi – mit czy rzeczywistość? / E. N. Andreeva, E. F. Gavrilova. - M.: FTU ENMC Rosmedtekhnologii, 2007. - s. 1-8.

65. Rebrova, O. Yu. Analiza statystyczna danych medycznych. Zastosowanie pakietu aplikacji BTATKTYUA / O. Yu. Rebrova. - M.: Sfera Mediów, 2002.-312 s.

66. Receptywność endometrium u kobiet z mięśniakami macicy / E. A. Kogan, S. I. Askolskaya, P. N. Burykina i in. // Położnictwo i ginekologia. -2012. -Nr 8/2. -Z. 49-52.

67. Rola angiogenezy w rozwoju endometriozy narządów płciowych / D. I. Sokolov, P. G. Kondratyeva, V. L. Rozlomiy itp. // Cytokiny i zapalenie. - 2007. -T. 6, nr 2.-S. 10-17.

68. Rola aromatazy cytochromu P450 w patogenezie endometriozy / O. V. Zayratiants, L. V. Adamyan, M. M. Sonova i in. // Surgeon. - 2008. - nr 8. -S. 52-57.

69. Rola proliferacji i apoptozy w patogenezie endometriozy narządów płciowych / L. V. Adamyan, O. V. Zayratiants, A. A. Osipova i in. // Nowe technologie w położnictwie i ginekologii: 3rd International. naukowy kongr. - 2007. - Specjalne. wydanie -Z. 123-124.

70. Przewodnik po immunologii klinicznej i alergologii, immunogenetyce, immunofarmakologii / A. A. Michaiłenko, V. I. Konenkov, G. A. Bazanov itp. - M .: Tver: Wydawnictwo Triada, 2005. -1072 s.

71. Przewodnik po ginekologii endokrynologicznej / wyd. E. M. Vikhlyaeva. - M.: MIA, 2006.-786 s.

72. Rukhlyada, N. N. Diagnostyka i leczenie jawnej adenomiozy / N. N. Rukhlyada. - St. Petersburg: ELBI-SPb, 2004. - 205 s.

73. Savitsky, G. A. Endometrioza otrzewnowa i niepłodność: badanie kliniczne i morfologiczne / G. A. Savitsky, S. M. Gorbushin. - Petersburgu. : ELBI-SPb, 2002. - 170 s.

74. Związek między genami detoksykacyjnymi a rozwojem endometriozy / L. V. Adamyan, O. V. Sonova, D. V. Zaletaev i wsp. // Probl. reprodukcje. - 2008. - Specjalne. kwestie. 261-263.

75. Sidorova, I. S. Endometrioza ciała macicy i jajników / I. S. Sidorova, E. A. Kogan, A. L. Unanyan. - M.: MMA, 2007. - 30 s.

76. Układ proteolizy w genezie adenomiozy / L. V. Adamyan, T. Yu Gavrilova, A. A. Stepanyan itp. // Położnictwo i ginekologia. - 2005. - nr 5. - s. 22-25.

77. Sonova, M. M. Kliniczne, morfologiczne, molekularno-biologiczne i terapeutyczne czynniki endometriozy narządów płciowych: streszczenie. dis. ...Dr. med. Nauki: 14.00.01 / M. M. Sonova. -M., 2009. - 51 s.

78. Sonova, M. M. Związek między polimorfizmem genów detoksykacyjnych a rozwojem endometriozy / M. M. Sonova, L. V. Adamyan // Med. Vestn. MSW. - 2007. -Nr 5 (30).-P.42-43.

79. Sonova, M. M. Związek między polimorfizmami genów detoksykacyjnych a rozwojem endometriozy / M. M. Sonova // Innowacyjny Uniwersytet Praktycznej Opieki Zdrowotnej: zbiór. naukowy tr. - 2008. - T. 13. - s. 134-136.

80. Sonova, M. M. Struktura chorób złożonych w endometriozie / M. M. Sonova, S. I. Kiselev, I. P. Borzenkova // Nowoczesne technologie w diagnostyce i leczeniu chorób ginekologicznych: materiały międzynarodowe. kongr. -M., 2006. - s. 128-129.

81. Sonova, M. M. Ekspresja aromatazy w patogenezie endometriozy / M. M. Sonova, I. P. Borzenkova // XXX Rocznicowa konferencja końcowa młodych naukowców Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego: streszczenie. raport naukowo-praktyczny konf. - M., 2008. - s. 313-315.

82. Sorokina, A. V. Patogeneza, rokowanie i diagnostyka postgenomiczna adenomiozy. : streszczenie autora. dis. ...Dr. med. Nauki: 14.01.01, 14.03.03 / A. V. Sorokina. - M., 2011. - 39 s.

83. Analiza porównawcza ekspresji genów ERa i aromatazy w tkankach nowotworowych gruczołu sutkowego i endometrium / E. P. Khvostova, V. O. Pustylnyak, O. Z. Goldinshtein i wsp. // Siberian Oncologist, czasopismo. - 2008, - nr 4. -S. 89-95.

84. Strizhakov, A. N. Endometrioza: aspekty kliniczne i teoretyczne / A. N. Strizhakov, A. I. Davydov. -M.: Medycyna, 1996. - 330 s.

85. Sututrina, JI. B. Zaburzenia metabolizmu estrogenów u kobiet z mięśniakami macicy i niepłodnością /L. V. Sututrina, N.V. Sklyar, A.V. Labygina i inni // Matka i dziecko w Kuzbass. - 2009. - nr 1 (36). - s. 27-30.

86. Sukhikh, G. T. Immunologia ciąży / G. T. Sukhikh, L. V. Vanko. - M .: Wydawnictwo Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, 2003. - 400 s.

87. Organ terytorialny statystyki federalnej obwodu kemerowskiego (data dostępu: 20.02.2013) http:// kemerovostat.gks.ru /wps/wcm/connect/rosstat_ts/kemerovostat/ru/

88. Tikhomirov, A. L. Nowa koncepcja możliwej patogenezy endometriozy. Uzasadnienie zapobiegania / A. L. Tikhomirov, I. B. Manukhin, A. E. Bataeva // Rus. Miód. czasopismo - 2012. - nr 1. - s. 6-10.

89. Diagnostyka ultrasonograficzna w praktyce ginekologicznej / M. N. Bulanov. Adres URL: http://www.iskra-medical.ru/bulanovl/norma.htm (data dostępu: 20.02.2013).

90. Hunanyan, A. L. Endometrioza i zdrowie reprodukcyjne kobiet / A. L. Hunanyan // Położnictwo, ginekologia, reprodukcja. - 2010. - nr 3. -S. 6-11.

91. Choroby podstawowe endometriozy narządów płciowych / JI. V. Adamyan, A. A. Osipova, S. I. Kiselev i inni. // Nowoczesne technologie w diagnostyce i leczeniu chorób ginekologicznych: materiały międzynarodowe. kongr. - M., 2006. - s. 96-97.

92. Ekspresja aromatazy w patogenezie endometriozy / JI. V. Adamyan, O. V. Zairatyants, M. M. Sonova itp. // Probl. reprodukcje. - 2008. - Specjalne. wydanie - s. 257-258.

93. Ekspresja aromatazy cytochromu P450 w ektopowym i eutopowym endometrium w endometriozie / O. V. Zairatyants, JI. V. Adamyan, M. M. Sonova i inni // Probl. reprodukcje. - 2008. - nr 4. - s. 16-19.

94. Endometrioza / V. E. Radzinsky, A. I. Gus, S. M. Semyatov i in. - M .: RUDN, 2002. - 49 s.

95. Endometrioza: porównania kliniczne i eksperymentalne / JI. W. Posisejewa,

A. O. Nazarova, I. Yu Sharabanova itp. // Probl. reprodukcje. - 2001. - nr 4. - s. 27-31.

96. Endometrioza: od trudności diagnostycznych do nowych możliwości leczenia /

V. N. Prilepskaya, E. V. Ivanova, A. V. Tagieva i inni // Consilium Medicum. Ginekologia. - 2012. - nr 4. - s. 4-8.

97. Endometrioza: etiologia i patogeneza, problem niepłodności i nowoczesne sposoby jego rozwiązywania w programie zapłodnienia pozaustrojowego /JI. N. Kuzmichev, B.V. Leonov, V. Yu Smolnikova itp. // Położnictwo i ginekologia. - 2001. - nr 2. - s. 8-11.

98. Endometrioza z asymetrycznymi wadami rozwojowymi macicy / A. Z. Khashukoeva, L. V. Adamyan, Z. R. Zurabiani itp. // Materiały Międzynarodowego Kongresu Endometriozy z przebiegiem endoskopii. - M., 1996.-S. 107-109.

99. Choroba endometrioidalna. Nowoczesne zasady leczenia / U. F. Kira, I. I. Ermolinsky, A. I. Melko // Ginekologia. - 2004. - nr 5. - s. 34-39.

100. Endoskopowa diagnostyka endometriozy jelita grubego / R. B. Matronitsky, M. V. Melnikov, V. D. Chuprynin i in. // Położnictwo i ginekologia. - 2012 r. - nr 8/2. - s. 49 - 52.

101. Epidemiologiczne aspekty endometriozy narządów płciowych (przegląd literatury) / V. A. Linde, N. A. Tatarova, N. E. Lebedeva itp. // Probl. reprodukcje. - 2008. - nr 3. - s. 68 -72.

102. Al-Jefout M. Rozpoznanie endometriozy poprzez wykrycie włókien nerwowych w biopsji endometrium: badanie z podwójną ślepą próbą / M. Al-Jefout, G. Desarnaulds, M. Cooper i in. //Szum. Odtwórz - 2009. - nr 24. - s. 3019-3024

103. Zmutowany polimorfizm pojedynczego nukleotydu receptora hormonu folikulotropowego wiąże się z niższym ryzykiem endometriozy. / H. S. Wang, W. H. Cheng, H. M. Wu i in. // Płodny steryl. - 2011. - Cz. 95, nr 1. – s. 455-457.

104. Nowy model starzenia się reprodukcyjnego: spadek liczby nierosnących pęcherzyków jajnikowych od urodzenia do menopauzy / K. R. Hansen, N. S. Knowlton, A. C. Thyer i in. //Szum. Odtwórz - 2008. - Cz. 23, nr 3. – s. 699-708.

105. Poszukiwanie genetycznych czynników ryzyka endometriozy / C. Rotman, L. Fischel, G. Cortez i in. // Am J Reprod Immunol. - 2012. - URL: http://www.oakbrookendoskopia.com/press/press.htm (data dostępu 14.03.2013).

106. Aktywina A stymuluje interleukinę 8 i uwalnianie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego z hodowanych ludzkich komórek zrębu endometrium: możliwe implikacje dla patogenezy endometriozy / A. L. Rocha, P. Carrarelli, R. Novembri i in. // Nauki o reprodukcji. - 2012. - Cz. 19. - s. 832-838.

107. Angiongeneza: nowa teoria endometriozy / D. L. Healy, P. W. Rogers, L. Hii i in. //Szum. Odtwórz Aktualizacja. - 1998. - nr 4. - s. 736-740.

108. Apoptoza i endometrioza / F. Taniguchi, A. Kaponis, M. Izawa i in. // Front Biosci (Elite Ed). - 2011. - nr 3. - s. 648-662.

109. Wzory apoptozy w eutopowym i ektopowym endometrium, zrosty i prawidłowo wyglądająca otrzewna u kobiet z endometriozą lub bez niej / H. Hassa, H. M. Tanir, B. Tekinet al. // Arch Gynecol Obstet. - 2009. - Cz. 280, nr 2. – s. 195199.

110. Polimorfizm argininy-cysteiny w kodonie 264 ludzkiego genu CYP19 nie wpływa na aktywność aromatazy / J. Watanabe, N. Harada, K. Suemasu i in. // Farmakogenetyka. - 1997. - Cz. 7, nr 5. -P. 419-424.

111. Batt, R. E. Mullerianosis: Four Developmental (embrionalne) Milillerian Diseases Reproductive Sciences / R. E. Batt, J. Yeh. // J. ARTYKUŁ - 2013. - URL: http://www.unboundmedicine.com/medline/citation/23314961/Mullerianosis: Four Developmental Embryonic Mullerian Diseases (data dostępu 20.03.2012)

112. Benagiano, G. Endometrium w adenomiozie / G. Benagiano, I. Brosens // Zdrowie kobiet (Lond Engl). - 2012. - Cz. 8, nr 3. - s. 301-312.

113. Bergeron, C. Patologia i fizjopatologia adenomiozy / C. Bergeron, F. Amant, A. Ferenczy // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2006. - Cz. 20, nr 4.-P. 511-521.

114. Bischoff, F. Genetyka endometriozy: dziedziczenie i candidat egenes / F. Bischoff, J. L. Simpson // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2004. - Cz. 18, nr 2.-P. 219-232.

115. Brock, J. H. Fizjologia laktoferyny / J. H. Brock // Biochem Cell Biol. -2002.-t. 80.-str. 1-6.

116. Brosens, I. Eutopowe endometrium w endometriozie: czy zmiany mają znaczenie kliniczne? / I. Brosens, J. J. Brosens, G. Benagiano // Reprod Biomed Online. - 2012. - Cz. 24, nr 5. -P. 496-502.

117. Bulun, S. E. Endometrioza / S. E. Bulun // N Engl J Med. - 2009. - Cz. 360, nr 33.-str. 268-279.

118. Cambitzi, J. Zespół bólowy związany z endometriozą: podejście pielęgniarskie / J. Cambitzi, M. Nagaratna // Br. Dziennik bólu. - 2013. - Adres URL. : http://bjp.sagepub.com/content/early/2013/03/21/2049463713481191.full (dostęp: 20.03.2012).

119. Natrętne myśli związane z chorobą nowotworową jako wskaźnik złego przystosowania psychicznego 3 lub więcej lat po operacji piersi: badanie wstępne / Y. Matsuoka, T. Nakano, M. Inagaki i in. // Leczenie raka piersi. - 2002. -Tom. 76, nr 2.-P. 117-124.

120. Studium kliniczno-kontrolne raka jajnika i polimorfizmów w genach zaangażowanych w tworzenie i metabolizm katecholestrogenu / M. T. Goodman, K. McDuffie,

L. N. Kolonelet al. //Epidemia raka. Biomarkery Poprzednie - 2001. - Cz. 10. -P. 209-216.

121. Chambliss, K. L. Dissecting the base of nongenomic aktywacja śródbłonkowej syntazy tlenku azotu przez estradiol: rola domen ERalfa o znanych funkcjach jądrowych / K. L. Chambliss, L. Simon, I. S. Yuhanna // Mol Endocrinol. - 2005. - Cz. 19, nr 2. – s. 277-289.

122. Charakterystyka oksydacyjnych metabolitów 1713-estradiolu i estronu utworzonych przez 15 selektywnie wyrażanych izoform ludzkiego cytochromu P450 / J. Lee, May Xiaoxin Cai, Paul E. Thomas i in. // Endokrynologia. - 2003. - Cz. 144. -P. 3382-3398.

123. Porównanie zwiększonej aromatazy w porównaniu z ERA w powstawaniu przerostu sutka i raka / E. S. Diaz-Cruz, Y. Sugimoto, G. I. Gallicano i in. // Rak Res. - 2011. - Cz. 71. - s. 5477-5487.

124. Porównanie poprawionych klasyfikacji American Fertility Society i ENZIAN: krytyczna ocena klasyfikacji endometriozy na podstawie naszej populacji pacjentek / D. Haas, R. Chvatal, A. Habelsberger i in. // Płodny steryl. - 2011. -Tom. 95, nr 5.-P. 1574-1578.

125. Korelacja angiogennych cytokin-leptyny i IL-8 w stadium, typie i obrazie endometriozy / N. Malhotra, D. Karmakar, V. Tripathi i in. // Gynecol Endokrynol. - 2012. - Cz. 28, nr 3._str. 224-227.

126. Polimorfizm genu CYP19 u pacjentek z rakiem endometrium / L. M. Berstein, E. N. Imyanitov, E. N. Suspitsin i in. // J Cancer Res Clin Oncol. - 2001. - Cz. 127, nr 2.-P. 135-138.

127. Polimorfizm CYP1A1 a ryzyko nowotworów ginekologicznych w Japonii / T. Sugawara, E. Nomura, T. Sagawa i in. // Int J Rak ginekologiczny. - 2003. -Tom. 13, nr 6.-P. 785-790.

128. Uszkodzenie rezerwy jajnikowej związane z laparoskopowym wycięciem endometrium: uszkodzenie ilościowe, a nie jakościowe / G. Ragni, E. Somigliana, F. Benedetti i in. // Jestem J Obstet Gynecol. - 2005. - Cz. 193, nr 6.-str. 1908-1914.

129. Głęboko naciekająca endometrioza jest chorobą, podczas gdy łagodną endometriozę można uznać za niechorobę / P. R. Koninckx, D. Oosterlynck, T. D "Hooghe i in. // Ann NY Acad Sei. - 1994. - Vol. 734. - s. 333-341.

130. Zanieczyszczenie dioksynami i endometrioza w Belgii / P. R. Koninckx, P. Braet, S. H. Kennedy i in. //Hum Reprod. - 1994. - Cz. 9, nr 6. - s. 1001-1002.

131. Dynamiczne wzorce transkrypcji genów hormonu wzrostu w poszczególnych żywych komórkach przysadki mózgowej Mol / A. J. Norris, J. A. Stirland, D. W. McFerran et al. // Endokrynol. - 2003. - Cz. 17, nr 2. – s. 193-202.

132. Wpływ analogów GnRH na apoptozę i ekspresję białek Bcl-2, Bax, Fas i FasL w hodowlach komórek nabłonka endometrium od pacjentek z endometriozą i grupy kontrolnej / M. Bilotas, R. I. Baranao, R. Buquetet i in. //Szum. Odtwórz - 2007. - Cz. 22, nr 3. – s. 644-653.

133. Endometrioza: regulacja hormonów i kliniczne konsekwencje chemotaksji i apoptozy / F. M. Reis, F. Petraglia, R. N. Taylor i in. //Szum. Odtwórz Aktualizacja. -2013. -URL. : http://humupd. czasopisma oxford. org/content/early/2013/03/27/humupd. dmtOlO. długi (dostęp 20 marca 2012).

134. Endometrioza: opinia ginekologa / R. Marana, A. Lecca, A. Biscione i wsp. // Urologia - 2012. - Vol. 79, nr 3. _ s. 160-166.

135. Endometrioza i niepłodność: opinia komisji / Komisja ds. praktyki Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu // Fertil Steril. - 2012. -Tom. 98, nr 3. -P. 591-598.

136. Endometrioza u małp rezus po przewlekłej ekspozycji na 2, 3, 7, 8 tetrachlordibenzopodioksyny / S. E. Rier, D. C. Martin, R. E. Bowman et al. // Fundament Appl Toxicol. - 1993. - Cz. 21. -P. 431-441.

137. Komórki endometriotyczne wykazują zmiany metaplastyczne i oksydacyjne uszkodzenia DNA, a także zmniejszoną funkcję w porównaniu z prawidłowym endometrium / M. Slater, G. Quagliotto, M. Cooper i in. // J Mol Histol. - 2005. - Cz. 36, nr 4. - s. 257263.

138. ENZIAN-Klassifikation zur Diskussion gestellt: Eine neue Differentenzierte Klassifikation der tief infiltrierenden Endometriose / F. Tuttlies, J. Keckstein, U. Ulrich i in. // Jginakol. endokrynol. - 2008. - Cz. 18, nr 2. - s. 7-13.

139. Estellés, J. Ekspresja czynników angiogennych w endometriozie: związek z układami fibrynolitycznymi i metaloproteinazami / J. Gilabert-Estellés, L. A. Ramón, F. España i in. //Szum. Odtwórz - 2007. - Cz. 22. - s. 2120-2127.

140. Estrogen – polimorfizm genów metabolizujących w ocenie nowotworu zależnego od kobiety / O. N. Mikhailova, L. F. Gulyaeva, A. V. Prudmikov i in. // J. Farmakogenomika. - 2006. - Cz. 6, nr 2. – s. 189-193.

141. Stosunek metabolitów estrogenu: Czy stosunek 2-hydroksyestronu do 16β-hydroksyestronu jest czynnikiem prognostycznym w przypadku raka piersi? / N. Obi, A. Vrieling, J. Heinz i in. // Int J Zdrowie Kobiet. - 2011. - Cz. 3. - s. 37-51.

142. Produkcja i metabolizm estrogenów w endometriozie / S. E. Bulun, S. Yang, Z. Fang i in. // Ann NY Acad Sci. - 2002. - Cz. 955. - s. 75-88.

143. Receptor estrogenowy (ER) beta reguluje ekspresję ERalfa w komórkach zrębowych pochodzących z endometriozy jajnika / E. Trukhacheva, Z. Lin, S. Reierstadet al. // J Clin Endocrinol Metab. - 2009. - Cz. 94, nr 2. – s. 615-622.

144. Receptor estrogenowy beta, receptor estrogenowy alfa i kasowanie progesteronu w endometriozie /_S. E. Bulun, Y. H. Cheng, ME Pavone i in. // Semin Reprod Med. - 2010. - Cz. 28, nr 1. - s. 36-43.

145. Estrogeny jako endogenne czynniki genotoksyczne - addukty i mutacje DNA / E. Cavalieri, K. Frenkel, J. G. Liehr i in. // J. Natl. Instytut Raka Monogr. - 2000. -Tom. 27.-str. 75-93.

146. Etiopatogeneza niepłodności związanej z endometriozą / E. Greco, M. Pellicano, Di Spiezio A. Sardo i in. // Minerwa Ginekol. - 2004. - Cz. 56, nr 3. - s. 259270.

147. Ekspresja receptorów interleukiny-8 w endometriozie / M. Ulukus, E. C. Ulukus, Y. Seval i in. //Szum. Odtwórz - 2005. - Cz. 20. - s. 794-801.

148. Ekspresja receptorów interleukiny-8 u pacjentów z adenomiozą / M. Ulukus, E. C. Ulukus, Y. Seval i in. // Płodny steryl. - 2006. - Cz. 85, nr 3. – s. 714-720.

149. Ekspresja czynnika wzrostu śródbłonka naczyń i mRNA trombospondyny-1 u pacjentek z endometriozą / X. J. Tan, J. H. Lang, D. Y. Liu // Muzii Fértil Steril.-2002.-Vol. 78, nr l.-P. 148-153.

150. Fanton, J. W. Endometrioza wywołana promieniowaniem u Maccaca mulatta / J. W. Fanton, J. G. Golden // Radiat Res. - 1991. - Cz. 126. - s. 141-146.

151. Przepływ krwi pęcherzykowej jest lepszym prognostykiem wyniku zapłodnienia in vitro – transferu zarodka niż czynnik wzrostu śródbłonka naczyń w płynie pęcherzykowym i stężenie tlenku azotu/ K. H. Kim, D. S. Oh, J. H. Jeong i in. // Płodny steryl. - 2004. - Cz. 82. - s. 586-592.

152. Foster, W. G. Zanieczyszczenia środowiska i czynniki dietetyczne w endometriozie / W. G. Foster, S. K. Agarwal // Ann N Y Acad Sei. - 2002. - Cz. 955. - s. 213232.

153. Frey, C. H. Rodzinne występowanie endometriozy / C. H. Frey // Am. J. Obstet. Ginekol. - 1957. - Cz. 73. - 418 s.

154. Znaczenie funkcjonalne polimorfizmu C~A w intronie 1 genu CYP1A2 cytochromu P450 testowanego z kofeiną / C. Sachse, J. Brockmoller, S. Bauer et al. // Br J Clin Pharmacol. - 1999. - Cz. 47, nr 4. – s. 445-449.

155. Gazvani, R. Nowe rozważania dotyczące patogenezy endometriozy / R. Gazvani, A. Templeton // International Journal of Gynecology & Obstetrics. -2002.-t. 76.-str. 117-126.

156. Czynniki genetyczne w metabolizmie katecholi i estrogenów w związku z ryzykiem raka endometrium / A. D. Jennifer, S. Weiss, R. J. Freeman i in. // Epidemiol raka. Biomarkery Poprzednie - 2005. - Cz. 14. - s. 357-366.

157. Gibbons, A. Dioksyny związane z endometriozą / A. Gibbons. - Nauka, 1993. - 262 s.

158. Giudice, L. C. Endometrioza / L. C. Giudice, L. C. Kao // Lancet. - 2004. - Cz. 364.-str. 1789-1799.

159. Gompratywna analiza morfologii pęcherzyków i średnicy oocytów u czterech gatunków ssaków / J. Griffin, B. R. Emery, I. Huang i in. // J. Eksperymentalnego Klinicznego Wspomaganego Rozrodu. - 2006. - Cz. 3, nr 2. - s. 1743-1750.

160. Green, D. R. Immunotroficzna rola komórek T w wytwarzaniu i regeneracji narządów / D. R. Green, T. G. Wegmann // Ptogr. Immunol. - 1986. - Cz. 6. -P. 1100-1112.

161. Guigon, C. J. Udział komórek rozrodczych w różnicowaniu i dojrzewaniu jajnika: spostrzeżenia z modeli wyczerpywania się komórek rozrodczych / C. J. Guigon, M. Solange // Biologia reprodukcji. - 2009. - Cz. 74. - s. 450-458.

162. Guo, Sun-Wei. Epigenetyka endometriozy / Sun-Wei Guo // Mol. Szum. Odtwórz - 2009, nr 15. s. 587 - 607.

163. Hablan, J. Histeradenoza przerzutowa: narząd limfatyczny tzw. heterotopowej adenofibromatozy / J. Hablan // Arch. Ginak. - 1925. - 475 s.

164. Haney, A. F. Patogeneza i etiologia endometriozy. Nowoczesne podejście do endometriozy Kluwer Academic Publishers / A.F. Haney. -Dordrecht (Boston); Londyn, 1991. - s. 3-19.

165. Hatagima, A. Polimorfizmy genetyczne i metabolizm substancji zaburzających funkcjonowanie układu hormonalnego w podatności na nowotwory/ A. Hatagima // Cad Saude Publica. - 2002. - Cz. 18, nr 2. -P. 357-377.

166. Wysokie wskaźniki chorób autoimmunologicznych i endokrynologicznych, fibromialgii, zespołu chronicznego zmęczenia i chorób atopowych wśród kobiet chorych na endometriozę: analiza ankietowa / N. Sinaii, S. D. Cleary, M. L. Ballweg i in. //Szum. Odtwórz - 2002. -Tom. 17.-str. 2715-2724.

167. Huang, F. Y. Ekspresja białka Bcl-2 i Bax w endometriozie / F. Y. Huang, Q. H. Lin, X. L. Fang // Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. - 2003. -Tom. 28, nr 2.-P. 102-106.

168. Zwiększone stężenie tlenku azotu w płynie otrzewnowym u kobiet z niepłodnością idiopatyczną i endometriozą / M. Dong, Y. Shi, Q. Cheng i in. // J Rep Med. - 2001. -Tom. 46.-str. 887-891.

169. Indukowalna ekspresja syntazy tlenku azotu przez makrofagi otrzewnowe w niepłodności związanej z endometriozą / B. H. Osborn, A. F. Haney, M. A. Misukonis i in. // Płodny steryl. - 2002. - Cz. 77. - s. 46-51.

170. Hamowanie bioaktywujących prokarcynogeny ludzkich enzymów CYP1A1, CYP1A2 i CYP1B1 przez melatoninę / T. K. Chang, J. Chen, G. Yang et al. // J Pineal Res. - 2010. - Cz. 48, nr 1. - s. 55-64.

171. Czy wczesny wiek pierwszej pierwszej miesiączki jest czynnikiem ryzyka endometriozy? Przegląd systematyczny i metaanaliza badań kliniczno-kontrolnych / K. E. Nnoaham, P. Webster, J. Kumbang i in. glin. // J Casoy Fertil Steril. - 2012. - Cz. 98, nr 3. – s. 702-712.

172. Kayisli, U. A. Chemokiny macicy w fizjologii i patologii rozrodu / U. A. Kayisli, N. G. Mahutte, A. Arici // Am J Reprod Immunol. - 2002. - Cz. 47. -P. 213-221.

173. Koninckx, P. R. Patogeneza endometriozy: rola płynu otrzewnowego / P. R. Koninckx, S. H. Kennedy, D. H. Barlow // Gynecol Obstet Invest. - 1999. -Tom. 47. - Nie. l.-P. 23-33.

174. Brak związku polimorfizmu CYP1A2-164 A/C z podatnością na raka piersi: metaanaliza obejmująca 17 600 osób / L. X. Qiu, L. Yao, C. Mao i in. // Leczenie raka piersi. - 2010. - Cz. 122, nr 2. – s. 521-525.

175. Brak związku powszechnego nieprawidłowego immunologicznie LH z endometriozą / R. Gazvani, P. Pakarinen, P. Fowler i in. //Szum. Odtwórz -2002.-t. 17, nr 6.-P. 1532-1534.

176. Laren, J. Mc. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego i angiogeneza endometriotyczna / J. Mc Laren // Hum. Odtwórz Aktualizacja. - 2000. - nr 6. - s. 45-55.

177. Laschke, M. W. Podejścia in vitro i in vivo do badania angiogenezy w patofizjologii i terapii endometriozy / M. W. Laschke, M. D. Menger // Hum. Odtwórz Aktualizacja. - 2007. -Tom. 13, nr 331. – s. 342.

178. Lebovic, D. I. Immunobiologia fendometriozy / D. I. Lebovic, M. D. Mueller, R. N. Taylor. // Płodny steryl. - 2001. - Tom 75, nr 1. - s. 1-10.

179. Lee, A. J. Human Cytochrome P450 3A7 ma wyraźnie wysoką aktywność katalityczną dla 16 alfa-hydroksylacji estronu, ale nie 17 beta-estradiolu / A. J. Lee, A. H. Conney, B. T. Zhu // Cancer Res. - 2003. - Cz. 63, nr 19. - s. 6532-6536.

180. Lord, R. S. Metabolizm estrogenów i związek diety z rakiem: uzasadnienie oceny stosunku hydroksylowanych metabolitów estrogenów w moczu / R. S. Lord, B. Bongiovanni, J. A. Bralley // Altern Med Rev. - 2002. - Cz. 7, nr 2. – s. 112-129.

181. Zespół pękniętego pęcherzyka luteinizacyjnego: częstość występowania i częstość nawrotów u niepłodnych kobiet z niewyjaśnioną niepłodnością poddawanych inseminacji domacicznej

/ H. Qublan, Z. Amarin, M. Nawasreh i in. //Szum. Odtwórz - 2006. - Cz. 21. - s. 2110-2113.

182. Maruyama, T. Teoria komórek macierzystych w patogenezie endometriozy / T. Maruyama, Y. Yoshimura // Front Biosci (Elite Ed). - 2012. - Cz. 4. - s. 28542863.

183. Murphy, A. A. Kliniczne aspekty endometriozy / A. A. Murphy // Ann N Y Acad Sci.-2002.-Vol. 955.-str. 1-10.

184. Montgomery, W. Poszukiwanie genów przyczyniających się do ryzyka endometriozy / G. W. Montgomery, D. R. Nyholt, Z. Z. Zhao i in. /Szum. Odtwórz Aktualizacja. - 2008. - nr 14.-str. 447-457.

185. Wieloośrodkowe badania globalnego wpływu endometriozy i wartości predykcyjnej objawów towarzyszących / K. E. Nnoaham, S. Sivananthan, L. Hummelshoj i in. // J. od Endometriozy. - 2009. - Cz. jedenaście). - s. 36 - 45.

186. Nagar, S. Sulfotransferaza (SULT) 1A1 Warianty polimorficzne *1, *2 i *3 są powiązane ze zmienioną aktywnością enzymatyczną, fenotypem komórkowym i degradacją białek / S. Nagar, S. Walther, R. L. Blanchard // Mol. Farmakol. - 2006. -Tom. 69.-str. 2084-2092.

187. Nawarra. Zwiększone poziomy krążącej MMP-2 u niepłodnych pacjentek z umiarkowaną i ciężką endometriozą miednicy / H. Malvezzi, V. G. Aguiar, CI. C. Paro de Paz i in. // Nauki o reprodukcji. - 2012. - Cz. 20. .

188. Potrzeba wyjaśnienia wyników ostatniej metaanalizy dotyczącej polimorfizmu kodonu 213 SULT1A1 i ryzyka raka piersi / P.H. Lu, M.X. Wei, C. Li i in. // Leczenie raka piersi. - 2011. - Cz. 125, nr 2. – s. 599 – 600.

189. W tkance endometrium kobiet chorych na endometriozę zwiększa się synteza tlenku azotu / Y. Wu, R. K. Sharma, T. Falcone i in. //Reprezentacja Ludzka - 2003. -Tom. 18.-str. 2668-2671.

190. Olive, D. L. Endometrioza i niepłodność: co robimy na każdym etapie? / D. L. Olive, S. R. Lindheim, E. A. Pritts // Curr Womens Health Rep. - 2003. - Cz. 3, nr 5.-P. 389-394.

191. Uszkodzenia oksydacyjne i mutacje mitochondrialnego DNA z endometriozą/ S. H. Kao, H. C. Huang, R. H. Hsieh i in. // Ann Nowy Jork Acad Sei. - 2005. -Tom. 1042.-str. 186-194.

192. Stres oksydacyjny i endometrioza otrzewnej / A. Van Langendonckt, F. Casanas-Roux, J. Donnez // Fertil Steril. - 2002. - Cz. 77. - s. 861-870.

193. Stres oksydacyjny może być elementem układanki związanej z endometriozą / M. Szczepańska, J. Kozlik, J. Skrzypczak i in. // Płodny steryl. - 2003. - Tom 79. - s. 1288-1293.

194. PasquUulini, J. R. Korelacja aktywności sulfotransferazy estrogenu i proliferacji w normalnej i rakowej piersi ludzkiej. Hipoteza / J. P. Uulini, G. S. Chetrite // Anticancer Res. - 2007. - Cz. 27. - s. 3219-3225.

195. U pacjentek ze schyłkową metriozą i u pacjentek ze słabą rezerwą jajnikową występują nieprawidłowe szlaki sygnałowe receptora hormonu folikulotropowego / R. Gonzalez-Fernandez, O. Pena, J. Hernandez i in. // Płodny steryl. - 2011. - Cz. 95, nr 7. -P. 2373-2378.

196. Okołoporodowe narażenie na małe dawki bisfenolu A wpływa na masę ciała, wzorce cykliczności rui i poziom LH w osoczu / B. S. Rubin, M. K. Murray, D. A. Damassa i in. // Perspektywy zdrowia środowiskowego. - 2001. - Cz. 109, nr 7. - s. 675680.

197. Cytokiny otrzewnowe i powstawanie zrostów w endometriozie: odwrotna zależność od stężenia czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego / E. Barcz, L. Milewski, P. Dziunycz i in. // Płodny steryl. - 2012. - Cz. 97, nr 6. - s. 13801386.

198. Farmakogenetyka sulfotransferazy fenolowej u ludzi: powiązanie wspólnych alleli SULT1A1 z fenotypem TS PST / R. B. Raftogianis, T. C. Wood, D. M. Otterness et al. // Biochem Biophys Res Commun. - 1997. - Cz. 239, nr 1. – s. 298-304.

199. Polak, G. Całkowity status antyoksydacyjny płynu otrzewnowego u niepłodnych kobiet / G. Polak // Eur J Obstetrics Gynecol Rep Biol. - 2001. - Cz. 94 – s. 261-263.

200. Poziomy 2- i 16a-hydroksyestronu w krążeniu po menopauzie a ryzyko raka endometrium / A. Zeleniuch-Jacquotte, R. E. Shore, Y. Afanasyeva i in. // Br J Cancer.-2011.-Vol. 105, nr 9.-P. 1458-1464.

201. Przedoperacyjne planowanie operacji z powodu głęboko naciekającej endometriozy z wykorzystaniem klasyfikacji ENZIAN / D. Haas, R. Chvatal, A. Habelsberger i wsp. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2013. - Cz. 166, nr 1. – s. 99-103.

202. Zapobieganie i zarządzanie globalną epidemią otyłości. Raport Konsultacji Światowej Organizacji Zdrowia na temat otyłości. WHO, Genewa, czerwiec 1997.

203. Działanie progesteronu w raku endometrium, endometriozie, mięśniakach macicy i raku piersi / J. J. Kim, T. Kurita, S. E. Bulun i in. // Endokr. Obrót silnika. - 2013. -Obj. 34.-str. 130-162.

204. Izoforma receptora progesteronu A, ale nie B, ulega ekspresji w endometriozie / R. A. George, Z. Khaled, E. Dean i in. // J. Clin. Endokrynol. Metab. - 2000. - Cz. 85.-str. 2897-2902.

205. Oporność na progesteron w endometriozie: związek z niepowodzeniem metabolizowania estradiolu / S. E. Bulun, Y. H. Cheng, P. Yin i in. // Mol Cell Endokrynol. - 2006. - nr 2. -P. 94-103.

206. Metylacja promotora reguluje receptor estrogenowy 2 w ludzkim endometrium i endometriozie / Q. Xue, Z. Lin, Y. H. Cheng i in. // Biol Reprod. - 2007. - Cz. 77, nr 4.-P. 681-687

207. Radhupathy, R. Odporność typu Thl jest niezgodna z pomyślną ciążą / RRadhupathy//Immunol. Dzisiaj.-1997.-t. 18, nr 10.-P. 487-451.

208. Regulacja ekspresji aromatazy P450 w komórkach endometriozy i zrębu endometrium przez CCAAT/białka wiążące wzmacniacz (C/EBP): obniżone C/EBPbeta w endometriozie jest związane z nadekspresją aromatazy / S. Yang, Z. Fang, T. Suzuki i in. glin. // J Clin Endocrinol Metab. - 2002. - Cz. 87, nr 5.-P. 2336-2345.

209. Reis, F. M. Endometrioza: regulacja hormonów i kliniczne konsekwencje chemotaksji i apoptozy / F. M. Reis, F. Petraglia, R. N. Taylor. //Szum. Odtwórz Aktualizacja. - 2013. - .

210. Rier, S. Dioksyny środowiskowe i endometrioza / S. Rier, W. G. Foster // Semin Reprod. Med. - 2003. - Cz. 21, nr 2. – s. 145-154.

211. Rogers, M. S. Common Polymorphisms in Angiogenesis / M. S. Rogers, R. J. D "Amato // Cold Spring Harb Perspect Med. - 2012. - Vol. 2, No. 11. -a006510.

212. Rola receptora estrogenowego-a w endometriozie/ S. E. Bulun, D. Monsavais, M. E. Pavone i in. // Semin Reprod Med. - 2012. - Cz. 30, nr 1. - s. 39-45.

213. Rola stanu zapalnego i ekspresji aromatazy w eutopowym endometrium i jego związek z rozwojem endometriozy / H. Maia Jr, C. Haddad, G. Coelho i in. // Zdrowie kobiet (Lond Engl). - 2012. - Cz. 8, nr 6. - s. 647658.

214. Rudnik, V. Aktualny pogląd na mechanizm działania receptora estrogenowego // Biochem Biophys Res Commun. - 2006. - Cz. 124, nr 1. – s. 324-331.

215. Sampson, J. A. Endometrioza z przerzutami lub zatorowością spowodowana rozsiewem tkanki endometrium w wyniku menstruacji do krążenia żylnego / J. A. Sampson // Am. J. Pathol. - 1927. - nr 3. - s. 93-109.

216. Sampson, J. A. Endometrioza otrzewnowa spowodowana menstruacyjnym rozsiewem tkanki endometrium do jamy otrzewnej / J. A. Sampson // Am. J. Obstet. Ginekol. - 1927. - Cz. 14. - s. 442^169.

217. Sanfilippo, J.S. Endometrioza: patofizjologia / J.S. Sanfilippo // Międzynarodowe Kongresy Ginekologiczne. Endoskopia AAGL, 23., Doroczne Zgromadzenie, 1823.-1994.-P. 115-130.

218. Sasano, H. Ekspresja aromatazy i jej lokalizacja w ludzkim raku piersi / H. Sasano, M. Ozaki // J Steroid Biochem Mol Biol. - 1997. - Cz. 61, nr 3-6. - s. 293-298.

219. Siegelmann-Danieli, N. Konstytucyjna zmienność genetyczna ludzkiego genu aromatazy (Cypl9) a ryzyko raka piersi / N. Siegelmann-Danieli, K. H. Buetow // Br J Cancer. - 1999. - Cz. 79, nr 3-4. - s. 456-463.

220. Polimorfizmy pojedynczego nukleotydu genu VEGF w endometriozie / B. Goralczyk, B. Smolarz, H. Romanowicz i in. // Pol Merkur Lekarski. - 2012. - Cz. 32, nr 189.-P. 151-153.

221. Sorokina, A. V. Rola układu odporności wrodzonej w przebiegu adenomiozy / A. V. Sorokina, V. E. Radzinskii, S. G. Morozov // Patol Fiziol Eksp Ter. -2011.-nr 4.-str. 38-41.

222. Badania polimorfizmów genów CYP1A1, CYP1B1 i CYP3A4 u chorych na raka piersi / M. Ociepa-Zawal, B. Rubis, V. Filas, J. Breborowicz i in. // Ginekol Pol. - 2009. Cz. 80, nr 11. - s. 819 - 23.

223. Polimorfizm sulfotransferazy 1A1, ekspozycja na endogenny estrogen, spożycie dobrze wysmażonego mięsa i ryzyko raka piersi / W. Zheng, D. Xie, J. R. Cerhan i in. // Epidemiol raka Folsom. Biomarkery Poprzednie - 2001. - nr 10. - s. 89-94.

224. Sun, Y. Wolne rodniki, enzymy antyoksydacyjne i karcynogeneza / Sun Y. // Free Radic Biol Med. - 1990. - Cz. 8, nr 6 – s. 583-599.

225. Związek między endometriozą a rakiem jajnika: przegląd zmian histologicznych, genetycznych i molekularnych / P. S. Munksgaard, J. Blaakaer // Gynecol Oncol. - 2012. - Cz. 124, nr 1. – s. 164-169.

226. Dylemat diagnostyczny minimalnej i łagodnej endometriozy w warunkach rutynowych/ O. Buchweitz, T. Poel, K. Diedrich i in. // J Am Assoc Gynecol Laparosc. - 2003. - Cz. 10, nr 1. – s. 85-89.

227. Wpływ hormonów na rozwój endometriozy / C. Parente Barbosa, A. M. Bentes De Souza, B. Bianco i in. // Minerwa Ginekol. - 2011. - Cz. 63, nr 4. -P. 375-386.

228. Wpływ polimorfizmów genu CYP1A2 na metabolizm teofiliny i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc u pacjentów tureckich / A. Uslu, C. Ogus, T. Ozdemir i in. // Przedstawiciel BMB - 2010. - Cz. 43, nr 8. - P. 530-4.

229. Wysoki poziom RANTES w środowisku ektopowym rekrutuje makrofagi i indukuje ich tolerancję w progresji endometriozy / X.-Q. Wang, J. Yu, X.-Z. Luo i in. //J. Mol. Endokrynol. - 2010. - Cz. 45. - s. 291-299.

230. Możliwa rola wariantów genetycznych genów pochodzenia autoimmunologicznego w rozwoju endometriozy / B. Bianco, G. M. Andre, F. L. Vilarino i in. // Hum Immunol. - 2012. - Cz. 73, nr 3. – s. 23. 306-315.

231. Polimorfizm czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF) a ryzyko endometriozy w północnym Iranie / B. Emamifar, Z. Salehi, M. Mehrafza i in. // Gynecol Endokrynol. - 2012. - Cz. 28, nr 6. – s. 447-450.

232. Rola czynnika tkankowego i receptora aktywowanego proteazą 2 w inendometriozie / M. Lin, H. Weng, X. Wang i in. // Am J Reprod Immunol. - 2012. - Cz. 68, nr 3. – s. 251-257.

233. Autoimmunizacja tarczycy i dysfunkcja tarczycy u kobiet chorych na endometriozę / C. A. Petta, M. S. Arruda, D. E. Zantut-WittmannThomas // Hum. Odtwórz -2007. - Tom. 22. - s. 2693-2697.

234. Transkrypcyjna charakterystyka różnic między endometrium eutopowym i ektopowym / Y. Wu, A. Kajdacsy-Balla, E. Strawn et al. // Endokrynologia. -2006. - Tom. 147. - s. 232-246.

235. Trovo de Marqui, A. B. Polimorfizmy genetyczne i endometrioza: udział genów regulujących funkcję naczyń i przebudowę tkanek / A. B. Trovo de Marqui // Rev Assoc Med Bras. - 2012. - Cz. 58, nr 5. – s. 620-632.

236. Zwiększenie poziomu czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego pochodzącego z gruczołów dokrewnych, ale nie czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego w ludzkiej ektopowej tkance endometriozy / K. F. Lee, Y. L. Lee, R. W. Chan et al. // Płodny steryl. - 2010. - Cz. 93, nr 4. -P. 1052-1060.

237. Światowa Organizacja Zdrowia. Poziomy PCB, PCDD i PCDF w mleku matki: wyniki koordynowanych przez WHO międzylaboratoryjnych badań kontroli jakości i analitycznych badań terenowych, w: Yrjanheikki EJ (red), Environmental Health Series RPt 34, Kopenhaga/Biuro regionalne Światowej Organizacji Zdrowia dla Europy. -1989.

238. Yang, H. J. Przestrzennie niejednorodna ekspresja aromatazy P450 poprzez promotor II jest ściśle skorelowana z poziomem transkryptu czynnika steroidogennego-1 w tkankach endometrioma / H. J. Yang, M. Shozu, K. Murakami // J Clin Endocrinol Metab. - 2002. - Cz. 87. - nr 8. - s. 3745-3753.

Należy pamiętać, że teksty naukowe przedstawione powyżej zostały zamieszczone wyłącznie w celach informacyjnych i zostały uzyskane poprzez rozpoznawanie oryginalnego tekstu rozprawy doktorskiej (OCR). Dlatego mogą zawierać błędy związane z niedoskonałymi algorytmami rozpoznawania. W dostarczanych przez nas plikach PDF prac dyplomowych i abstraktów nie ma tego typu błędów.

Adamyan L.V.

Endometrioza pozostaje nierozwiązanym problemem naukowym i klinicznym, którego główne kwestie kontrowersyjne obejmują: czy endometrioza jest zawsze chorobą; mechanizmy rozwoju i klasyfikacja; genetyczne i immunologiczne aspekty endometriozy; zewnętrzna, wewnętrzna endometrioza i adenomioza; endometrioza zaszyjkowa; endometrioza i ból miednicy; endometrioza i zrosty; endometrioza i niepłodność; kryteria diagnostyczne; tradycyjne i nietradycyjne podejścia do diagnostyki i leczenia. Badanie, leczenie i monitorowanie ponad 1300 pacjentek z endometriozą pozwoliło na ustalenie własnego stanowiska autorów dotyczącego morfofunkcjonalnych, endokrynologicznych, immunologicznych, biochemicznych i genetycznych aspektów endometriozy oraz opracowanie alternatywnych programów leczenia.

Koncepcje etiopatogenezy

Definicja endometriozy jako procesu, podczas którego poza jamą macicy dochodzi do łagodnego rozrostu tkanki, podobnej pod względem morfologicznym i funkcjonalnym do endometrium, nie uległa zmianie na przestrzeni ostatniego stulecia. Priorytetem pozostają następujące podstawowe teorie występowania endometriozy:

teoria implantacji, opierająca się na możliwości przeniesienia endometrium z jamy macicy przez jajowody do jamy brzusznej, opisana w 1921 roku przez J.A. Sampsona. Istnieje także możliwość translokacji endometrium podczas zabiegów chirurgicznych na macicy oraz rozsiewu komórek endometrium drogą krwiopochodną lub limfogenną. To krwiopochodna ścieżka „przerzutów” prowadzi do rozwoju rzadkich postaci endometriozy z uszkodzeniem płuc, skóry i mięśni;

teoria metaplastyczna, która wyjaśnia pojawienie się tkanki podobnej do endometrium poprzez metaplazję międzybłonka otrzewnej i opłucnej, śródbłonka naczyń limfatycznych, nabłonka kanalików nerkowych i szeregu innych tkanek;

teoria dysontogenetyczna, opierająca się na możliwości zakłócenia embriogenezy i rozwoju tkanki endometrioidalnej z nieprawidłowo położonych zaczątków kanału Müllera. Z obserwacji autorów artykułu wynika, że ​​zmiany endometriotyczne często łączą się z wrodzonymi wadami narządów płciowych (macica dwurożna, dodatkowy róg macicy, które utrudniają prawidłowy odpływ krwi menstruacyjnej).

Kluczowy punkt w rozwoju endometriozy - występowanie heterotopii endometrioidalnej - nie został jeszcze wyjaśniony przez żadną z teorii. Nie ma wątpliwości, że wymaga to zwiększonej zdolności komórek endometrium do implantacji, a mechanizmy obronne organizmu są niewystarczające, aby zapewnić usunięcie ektopowych komórek endometrium. Realizacja tych warunków jest możliwa pod wpływem jednego lub kilku czynników: braku równowagi hormonalnej; niekorzystna ekologia; genetyczne predyspozycje; zaburzenia odporności; zapalenie; uraz mechaniczny; zaburzenia w układach proteolizy, angiogenezy i metabolizmu żelaza.

Endometrioza jako choroba uwarunkowana genetycznie to jedna z najnowszych koncepcji, która opiera się na występowaniu rodzinnych postaci choroby, częstym łączeniu endometriozy z wadami rozwojowymi układu moczowo-płciowego i innych narządów, a także na charakterystyce przebiegu choroby. endometrioza (wczesny początek, ciężki przebieg, nawroty, oporność na leczenie) w dziedzicznych postaciach choroby.Autorzy artykułu opisują przypadki endometriozy u matki i ośmiu córek (endometrioza o różnej lokalizacji), u matki i dwóch córek (endometrioza o różnej lokalizacji). endometrioidalne torbiele jajników) i endometriozę u sióstr bliźniaczek. Na podstawie badań cytogenetycznych ustalono związek antygenu HLA (ludzkiego antygenu leukocytowego) z endometriozą, zmianami ilościowymi i strukturalnymi w chromosomach w komórkach endometrium (zwiększona heterozygotyczność chromosomu 17, aneuploidia), sugeruje się, że obustronne torbiele endometrioidalne mogą powstają i rozwijają się niezależnie od różnych klonów. Odkrycie w przyszłości specyficznych markerów genetycznych umożliwi identyfikację predyspozycji genetycznych, prowadzenie profilaktyki i diagnozowanie przedklinicznych stadiów choroby.

Immunologiczne aspekty endometriozy są intensywnie badane od 1978 roku. Interesujące są dane dotyczące obecności zmian w odporności ogólnej i miejscowej u pacjentek z endometriozą, które odgrywają pewną rolę w rozwoju i progresji choroby. Niektórzy badacze uważają, że komórki endometrioidalne mają tak silny potencjał agresywny, że powodują uszkodzenia układu odpornościowego.

Uzyskane przez autorów artykułu obrazy interferencyjne fazy przyżyciowej komórek płynu otrzewnowego i krwi obwodowej pacjentek z endometriozą głęboko naciekową przekonująco wskazują na aktywny udział układu odpornościowego w patogenezie tej choroby. Większość współczesnych badań poświęcona jest roli makrofagów otrzewnowych, cytokin, integryn, czynników wzrostu, angiogenezy i proteolizy, które sprzyjają implantacji komórek endometrium i powodują zmiany prozapalne w środowisku otrzewnej.W ostatnim czasie poczyniono założenia dotyczące ich wpływu niekorzystnej sytuacji środowiskowej, w tym zanieczyszczenia środowiska wytwarzaniem szkodliwych produktów przemysłowych (w szczególności dioksyn), na występowanie endometriozy.

Zatem do głównych czynników etiopatogenetycznych endometriozy należy zaliczyć wsteczną miesiączkę, metaplazję celomiczną, aktywację szczątków zarodkowych, przerzuty krwiopochodne i limfogenne, predyspozycje genetyczne, rozsiew jatrogenny oraz zaburzenia układu proteolizy. Do czynników ryzyka rozwoju endometriozy zalicza się hiperestrogenizm, wczesną pierwszą pierwszą miesiączkę, obfite i długotrwałe miesiączki, zaburzenia odpływu krwi menstruacyjnej, niesprzyjające środowisko, otyłość, palenie tytoniu i stres.

Terminologia i klasyfikacje

Endometriozę tradycyjnie dzieli się na genitalną i pozagenitalną, a genitalną z kolei na wewnętrzną (endometrioza trzonu macicy) i zewnętrzną (endometrioza szyjki macicy, pochwy, krocza, okolicy zaszyjkowej, jajników, jajowodów, otrzewnej, jamy odbytnicy). „Wewnętrzna endometrioza” w ostatnich latach jest coraz częściej uważana za chorobę zupełnie szczególną i określana jest mianem „adenomiozy”. Analiza porównawcza cech morfofunkcjonalnych endometriozy wewnętrznej i zewnętrznej pozwoliła wielu badaczom zasugerować, że endometrioza zaszyjkowa jest „zewnętrzną” odmianą adenomiozy (adenomyosis externa). Wyróżnia się ponad 20 odmian histologicznych endometriozy zewnętrznej, do których należą: śródotrzewnowa lub podotrzewnowa (pęcherzykowa – torbielowata lub polipowata), a także mięśniowo-włóknista, proliferacyjna, torbielowata (torbiele endometrioidalne).

W ciągu ostatnich 50 lat opracowano ponad 10 klasyfikacji endometriozy, z których żadna nie jest uznawana za uniwersalną. Jedną z najczęściej stosowanych w praktyce światowej była klasyfikacja zaproponowana w 1979 roku przez American Fertility Society (od 1995 – American Society for Reproductive Medicine) i poprawiona w 1996 roku, oparta na obliczeniu całkowitej powierzchni i głębokości heterotopii endometrioidalnych wyrażonej w punktach : Stopień I – endometrioza minimalna (1–5 punktów), stopień II – endometrioza łagodna (6–15 punktów), stopień III – endometrioza umiarkowana (16–40 punktów), stopień IV – endometrioza ciężka (ponad 40 punktów). Klasyfikacja ta nie jest pozbawiona wad, z których główną jest częsta rozbieżność pomiędzy stopniem rozsiewu, określanym punktacją, a rzeczywistym ciężkością choroby.Autorzy artykułu korzystają z własnych klasyfikacji klinicznych endometriozy trzonu macicy, endometrioidalne torbiele jajników i endometriozę zaszyjkową, które pozwalają na identyfikację czterech etapów szerzenia się heterotopii endometrioidalnych. Nie ulega wątpliwości, że o prawdziwym ciężkości choroby decyduje obraz kliniczny charakteryzujący przebieg danego wariantu choroby.

Złośliwość endometriozy

Złośliwe zwyrodnienie endometriozy po raz pierwszy opisał J.A. Sampson w 1925 r., definiując kryteria patologiczne procesu złośliwego w zmianie endometrioidalnej: obecność nowotworowej i łagodnej tkanki endometrioidalnej w tym samym narządzie; występowanie guza w tkance endometrioidalnej; całkowite otoczenie komórek nowotworowych przez komórki endometrioidalne.

Przebieg kliniczny złośliwej endometriozy charakteryzuje się szybkim wzrostem guza, jego dużym rozmiarem i gwałtownym wzrostem poziomu markerów nowotworowych. Rokowanie jest niekorzystne, przeżywalność postaci nierozsianych wynosi 65%, postaci rozsianych 10%. Najczęstszym typem nowotworów złośliwych w heterotopiach endometrioidalnych jest rak endometrioidalny (około 70%). W przypadku rozległej endometriozy, nawet po usunięciu macicy i przydatków, ryzyko rozrostu tkanki endometrioidalnej i nowotworu złośliwego endometriozy pozajajnikowej pozostaje, co można ułatwić poprzez stosowanie estrogenowej terapii zastępczej.

Endometrioza pozagenitalna

Rzadkimi postaciami endometriozy wymagającymi specjalnego postępowania są zmiany pozagenitalne, które mogą występować jako niezależna choroba lub być składową połączonej zmiany. W 1989 roku Markham i Rock zaproponowali klasyfikację endometriozy pozagenitalnej: klasa I – jelitowa; klasa U - moczowa; klasa L - oskrzelowo-płucna; klasa O - endometrioza innych narządów. Każda grupa obejmuje warianty choroby z lub bez obecności wady (z zatarciem lub bez) zajętego narządu, co jest zasadniczo ważne przy ustalaniu taktyki leczenia.

Diagnostyka

F. Koninx w 1994 roku zaproponował określenie „endometrioza” jedynie podłoża anatomicznego; a choroba związana z tym substratem i objawiająca się pewnymi objawami nazywana jest „chorobą endometrioidalną”. Adenomiozę stwierdza się w materiale histologicznym u 30% kobiet, które przeszły całkowitą histerektomię. Częstość występowania endometriozy zewnętrznej szacuje się na 7–10% w populacji ogólnej, osiągając 50% u kobiet z niepłodnością i 80% u kobiet z bólem miednicy. Endometrioza występuje najczęściej u kobiet w wieku rozrodczym (25–40 lat), często w połączeniu z mięśniakami macicy, procesami rozrostowymi w endometrium i obturacyjnymi wadami rozwojowymi narządów płciowych.

Ostateczne rozpoznanie endometriozy zewnętrznej możliwe jest dopiero po bezpośrednim uwidocznieniu zmian, potwierdzonym badaniem histologicznym, które ujawnia co najmniej dwie z następujących cech: nabłonek endometrium; gruczoły endometrium; zrąb endometrium; makrofagi zawierające hemosyderynę. Należy pamiętać, że w 25% przypadków w zmianach nie stwierdza się gruczołów i zrębu endometrium, a wręcz przeciwnie, w 25% przypadków w próbkach wizualnie niezmienionej otrzewnej stwierdza się morfologiczne objawy endometriozy. adenomiozę ustala się również poprzez badanie patomorfologiczne materiału, gdy wykryte zostaną następujące objawy: obecność gruczołów endometrium i zrębu w odległości większej niż 2,5 mm od warstwy podstawnej endometrium; reakcja myometryczna w postaci rozrostu i przerostu włókien mięśniowych; powiększenie gruczołów i zrębu otaczającego hiperplastyczne włókna mięśni gładkich macicy; obecność zmian proliferacyjnych i brak zmian wydzielniczych.

Do najważniejszych objawów klinicznych endometriozy decydujących o wskazaniach do leczenia należą: ból w obrębie miednicy mniejszej, zaburzenie prawidłowego krwawienia miesiączkowego, niepłodność i dysfunkcja narządów miednicy mniejszej. Nasilenie i zestaw objawów choroby są indywidualne. Charakterystycznym objawem adenomiozy jest krwotok menometryczny i krwawienia okołomiesiączkowe, które są spowodowane zarówno cyklicznymi przemianami ektopowego endometrium, jak i naruszeniem funkcji kurczliwej macicy. Ból miednicy, zwykle nasilający się w przededniu i podczas miesiączki, jest typowy zarówno dla endometriozy zewnętrznej, jak i adenomiozy.

Na dyspareunię skarży się 26–70% pacjentek chorych na endometriozę z dominującym uszkodzeniem okolicy zaszyjkowej i więzadeł maciczno-krzyżowych. Objaw ten wynika zarówno z obliteracji przestrzeni zamacicznej przez zrosty, unieruchomienia dolnej części jelita, jak i bezpośredniego uszkodzenia włókien nerwowych przez endometriozę. Dość częstym zjawiskiem jest brak bólu w przypadku torbieli endometrioidalnych znacznych rozmiarów. Jednocześnie intensywny ból w obrębie miednicy często towarzyszy łagodnej lub umiarkowanej endometriozie otrzewnej miednicy i jest prawdopodobnie spowodowany zmianami w wydzielaniu prostaglandyn i innymi zmianami prozapalnymi w środowisku otrzewnej. Oceniając nasilenie bólu, opierają się na subiektywnej ocenie pacjentki, która w dużej mierze zależy od jej cech osobowych (psychoemocjonalnych, socjodemograficznych).

Kolejnym objawem charakterystycznym dla endometriozy (przy braku innych widocznych przyczyn) jest niepłodność, która towarzyszy tej patologii w 46–50%. Związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy tymi dwoma stanami nie zawsze jest jasny. W przypadku niektórych typów endometriozy wykazano, że niepłodność jest bezpośrednią konsekwencją takich uszkodzeń anatomicznych, jak zlepne odkształcenie fimbrii, całkowita izolacja jajników przez zrosty okołowarstwowe i uszkodzenie tkanki jajnika przez torbiele endometrioidalne. Bardziej kontrowersyjna jest rola czynników rzekomo zaangażowanych w rozwój endometriozy lub będących jej następstwem: zaburzenia proporcji poziomów hormonów prowadzące do wadliwej owulacji i/lub gorszej czynności ciałka żółtego i endometrium; zaburzenia miejscowe (zwiększony poziom cytokin prozapalnych, zwiększona populacja supresorowa/cytotoksyczna limfocytów T, czynniki wzrostu, aktywność układu proteolizy) i ogólne (zmniejszenie liczby pomocniczych/induktorów T i aktywowanych limfocytów T, zwiększona aktywność komórek NK, zwiększona zawartość supresorów T/komórek cytotoksycznych) odporność.

Jedną z najważniejszych metod diagnostyki endometriozy, pomimo powszechnego wprowadzenia do praktyki USG i laparoskopii, pozostaje dwuręczne badanie ginekologiczne, które pozwala wykryć, w zależności od postaci choroby, powstawanie nowotworu w okolicy przydatków macicy, powiększenie macicy i ograniczenie jej ruchomości, zagęszczenie w okolicy zaszyjkowej, ból przy palpacji ścian miednicy i więzadeł maciczno-krzyżowych. W przypadku endometriozy części pochwowej szyjki macicy i pochwy, po badaniu widoczne są formacje endometriotyczne.

Badania porównawcze skuteczności różnych metod pozwoliły określić kompleks diagnostyczny, który z największą dokładnością ustala kliniczny i anatomiczny wariant endometriozy. Ultrasonografia uznawana jest za optymalną i powszechnie dostępną metodę przesiewową w algorytmie badania pacjentek z różnymi postaciami endometriozy (torbiele endometrioidalne jajnika, endometrioza zaszyjkowa, adenomioza), choć nie pozwala na identyfikację powierzchownych implantów. W miarę poprawy jakości diagnostyki adenomiozy za pomocą ultrasonografii, rezonansu magnetycznego (MRI) i spiralnej tomografii komputerowej (SCT), zastosowanie histerosalpingografii maleje, zwłaszcza że wartość diagnostyczna tej metody jest ograniczona. Największe znaczenie diagnostyczne mają MRI i SCT w przypadku nacieków endometrioidalnych strefy zaszyjkowej i przymacicza, umożliwiając określenie charakteru procesu patologicznego, jego lokalizacji, związku z sąsiednimi narządami, a także wyjaśnienie stanu anatomicznego całej jamy miednicy . Kolposkopia i histerocerwikoskopia są cennymi metodami diagnostyki endometriozy szyjnej.

Najdokładniejszą metodą diagnozowania endometriozy zewnętrznej jest obecnie laparoskopia. W literaturze opisano ponad 20 typów powierzchownych zmian endometriotycznych na otrzewnej miednicy: zmiany czerwone, zmiany ogniopodobne, pęcherzyki krwotoczne, unaczynione zmiany polipowate lub brodawkowate, klasyczne zmiany czarne, zmiany białe, blizny z pigmentacją lub bez, zmiany atypowe itp. Obecność zespołu Allena-Mastersa pośrednio potwierdza rozpoznanie endometriozy (histologicznie – w 60–80% przypadków).

Laparoskopowe objawy typowej torbieli endometrioidalnej to: torbiel jajnika o średnicy nie większej niż 12 cm; zrosty z powierzchnią boczną miednicy i/lub z płatkiem tylnym więzadła szerokiego; gęsta zawartość w kolorze czekolady. Dokładność diagnostyki torbieli endometrioidalnych podczas laparoskopii sięga 98–100%. Endometriozę zaszyjkową charakteryzuje całkowite lub częściowe zatarcie przestrzeni zamacicznej z unieruchomieniem przez zrosty i/lub zajęciem procesu naciekowego ścian odbytnicy lub esicy, naciekiem przegrody odbytniczo-pochwowej, dalszych moczowodów, okolicy cieśni, więzadeł maciczno-krzyżowych, i parametry.

Adenomioza, która rozproszonie obejmuje całą grubość ściany macicy z zajęciem błony surowiczej, powoduje charakterystyczny „marmurowy” wzór i bladość osłony surowiczej, równomierny wzrost wielkości macicy lub w postaciach ogniskowych i guzkowych , ostre pogrubienie przedniej lub tylnej ściany macicy, deformacja ściany przez węzeł adenomiozy, rozrost mięśniówki macicy. Skuteczność diagnozowania endometriozy wewnętrznej za pomocą histeroskopii budzi kontrowersje, ponieważ kryteria wizualne są niezwykle subiektywne, a objaw patognomoniczny - rozwarte przewody endometriotyczne z wydobywającą się z nich krwotoczną wydzieliną - występuje niezwykle rzadko.

Niektórzy autorzy sugerują wykonanie biopsji mięśniówki macicy podczas histeroskopii, a następnie badanie histologiczne biopsji. Wykrywanie różnych markerów nowotworowych we krwi staje się coraz ważniejsze w diagnostyce endometriozy i diagnostyce różnicowej jej i nowotworu złośliwego. Najbardziej dostępnymi obecnie metodami jest detekcja onkoantygenów CA 19-9, CEA i CA 125. Autorzy artykułu opracowali metodę ich kompleksowego oznaczania w celu monitorowania przebiegu endometriozy.

Alternatywne metody postępowania z pacjentkami z endometriozą

Leczenie endometriozy stało się w ostatnich latach najpowszechniej dyskutowanym aspektem tego problemu. Niepodważalną obecnie sytuacją jest niemożność wyeliminowania anatomicznego podłoża endometriozy w jakikolwiek inny sposób niż chirurgiczny, podczas gdy inne metody leczenia zapewniają ograniczonej liczbie pacjentek zmniejszenie nasilenia objawów choroby i przywrócenie prawidłowego funkcjonowania organizmu. funkcje różnych części układu rozrodczego. Jednak leczenie chirurgiczne nie zawsze jest właściwe i akceptowalne dla pacjenta.

Alternatywnie można rozważyć próbne (bez weryfikacji diagnozy) leczenie farmakologiczne minimalnej i umiarkowanej endometriozy, a dokładniej objawów przypuszczalnie wywołanych tą chorobą. Taką terapię może podjąć wyłącznie lekarz z dużym doświadczeniem w leczeniu endometriozy, pod warunkiem wykluczenia form zajmujących przestrzeń w jamie brzusznej, braku innych (nieginekologicznych) możliwych przyczyn objawów i dopiero po dokładnym badaniu Autorzy artykułu rozważają farmakoterapię endometrioidalnych torbieli jajnika, która choć prowadzi do zmniejszenia wielkości formacji i grubości jej torebki, jest sprzeczna z zasadami czujności onkologicznej.

Pomimo danych pochodzących od wielu autorów o dość dużej skuteczności terapii hormonalnej w odniesieniu do objawów bólowych, nie udowodniono przewagi jej pozytywnego wpływu na płodność nad chirurgicznym niszczeniem zmian (odnotowany odsetek ciąż wynosi 30–60%, a 37 –70%), wartość profilaktyczna w odniesieniu do dalszego postępu choroby jest wątpliwa, a koszt przebiegu leczenia porównywalny z laparoskopią. Z drugiej strony, w przypadku braku jednoznacznych danych statystycznych przemawiających za leczeniem chirurgicznym lub farmakologicznym endometriozy minimalnie-umiarkowanej, pacjentka ma prawo wyboru.

Autorzy artykułu preferują chirurgiczne usuwanie zmian, którego skuteczność zależy od doświadczenia i erudycji chirurga. W przypadku przypadkowego wykrycia endometriozy podczas laparoskopii konieczne jest usunięcie zmian bez uszkodzenia narządów rozrodczych. Wizualnie określone granice zmiany endometriotycznej nie zawsze odpowiadają rzeczywistemu zasięgowi rozsiewu, co powoduje konieczność krytycznej oceny przydatności wykonanej interwencji.Naciekowa endometrioza zaszyjkowa, autorzy artykułu usuwają laparoskopowo lub kombinowanie laparoskopowo-pochwowe dostęp metodą własną, zgodnie ze wskazaniami - z jednoczesną resekcją zajętego obszaru ściany odbytnicy lub w jednym bloku z macicą.

W przypadku torbieli endometrioidalnych zasadnicze znaczenie ma całkowite usunięcie torebki torbieli, zarówno ze względu na czujność onkologiczną, jak i w celu zapobiegania nawrotom, których częstotliwość występuje po zastosowaniu metod alternatywnych (nakłucie, drenaż torbieli, zniszczenie torebki na skutek różnych wpływów). sięga 20%. W przypadku guzkowej lub ogniskowej torbielowatej postaci adenomiozy możliwe jest wykonanie rekonstrukcyjnej chirurgii plastycznej u młodych pacjentów w zakresie resekcji mięśniówki macicy dotkniętej adenomiozą, z obowiązkowym odtworzeniem wady, ostrzegając pacjenta o wysokim ryzyku nawrotu z powodu braku wyraźnych granic między węzłem adenomiotycznym a mięśniówką macicy. Radykalne leczenie adenomiozy można uznać jedynie za całkowitą histerektomię.

Dopuszczalna jest dynamiczna obserwacja lub nieagresywne leczenie objawowe chorych na adenomiozę, a także endometriozę głęboko naciekową, po ustaleniu rozpoznania na podstawie biopsji i badania histologicznego. Farmakoterapia może stać się elementem leczenia, którego główny ciężar spada na niedostateczną skuteczność leczenia chirurgicznego lub jego odmowę. Szczególną rolę odgrywają niesteroidowe leki przeciwzapalne (inhibitory syntetaz prostaglandyn), a także leki hormonalne lub antyhormonalne, których działanie terapeutyczne opiera się na hamowaniu steroidogenezy w jajnikach, tworzeniu stanu hipoestrogennego lub brak owulacji.

Są to hormonalne środki antykoncepcyjne, progestageny (medroksyprogesteron), pochodne androgenów (gestrinon), antygonadotropiny (danazol), agoniści hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH) (tryptorelina, buserelina); Obecnie trwają badania nad antagonistami GnRH i progestagenami nowej generacji. Lek należy dobierać ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę, jeśli to możliwe, działania niepożądane, zaczynając od najmniej agresywnego.W szczególności agonistów GnRH należy przepisywać ostrożnie pacjentom z zaburzeniami stanu funkcjonalnego ośrodkowego układu nerwowego i regulacji autonomicznej , co może ulec nasileniu podczas przyjmowania leków z tej grupy, natomiast danazol, choć dość skuteczny, w dużych dawkach dobowych (400–800 mg) działa niekorzystnie na przewód pokarmowy, ma także potencjał androgenizujący i teratogenny.

Dyskutuje się nad przedoperacyjnym przepisywaniem agonistów GnRH, a zwolennicy uzasadniają jego wykonalność zmniejszeniem wielkości ognisk endometriozy, unaczynienia i składnika naciekowego. Z punktu widzenia autorów artykułu jest to nieuzasadnione, gdyż w wyniku takiego efektu radykalne usunięcie heterotopii w wyniku maskowania małych ognisk, identyfikacja prawdziwych granic zmiany w postaciach naciekowych i wyłuszczenie torebki sklerotycznej torbieli endometrioidalnej są trudne. Terapia agonistami GnRH wskazana jest jako pierwszy krok w leczeniu objawów endometriozy narządów nierozrodczych przy braku obliteracji. W przypadku zarostu (częściowego lub całkowitego) metodą z wyboru jest operacja z udziałem odpowiednich specjalistów, a następnie terapia hormonalna.

Leczenie pooperacyjne agonistami GnRH jest wskazane w przypadku rozległej endometriozy u kobiet w wieku rozrodczym, u których nie wykonano radykalnego usunięcia ognisk endometriozy ze względu na zachowanie potencjału rozrodczego lub ze względu na ryzyko uszkodzenia ważnych narządów, a także u pacjentek w wysokim stopniu ryzyko nawrotu lub utrzymywania się choroby. W przypadku rozległej endometriozy pooperacyjną terapię hormonalną należy łączyć z leczeniem przeciwzapalnym i uzdrowiskowym, co pozwala wydłużyć okres remisji bólu i zmniejszyć ryzyko powtórnych operacji. Zasady terapii add-back w celu zmniejszenia utraty gęstości kości i działania hipoestrogennego podczas terapii agonistami GnRH obejmują: progestageny; progestageny + bisfosfoniany; progestageny w małych dawkach + estrogeny.

Szczególne miejsce wśród możliwości leczenia hormonalnego zajmuje hormonalna terapia zastępcza po radykalnych operacjach wykonywanych z powodu endometriozy (histerektomia z usunięciem przydatków lub bez). Opisano utrzymywanie się ognisk endometriozy z nawrotem objawów po radykalnym leczeniu chirurgicznym. Mając na uwadze niebezpieczeństwo zarówno możliwego nawrotu, jak i złośliwości zmian resztkowych, zaleca się stosowanie estrogenów w skojarzeniu z progestagenami.

Nawrót lub utrzymywanie się endometriozy po leczeniu jest jednym z najbardziej kontrowersyjnych problemów współczesnej ginekologii, ze względu na nieprzewidywalność przebiegu choroby. Większość autorów zgadza się, że w przypadku braku metody pozwalającej na dokładną ocenę adekwatności wykonanej interwencji, żadna technika chirurgiczna, a zwłaszcza farmakoterapia nie gwarantuje całkowitego usunięcia substratu endometrioidalnego. Z drugiej strony, uznając rolę zaburzeń ogólnoustrojowych w patogenezie endometriozy, nie można zaprzeczyć możliwości wystąpienia endometriozy de novo.

Według różnych autorów odsetek nawrotów endometriozy waha się od 2% do 47%. Największą częstością nawrotów (19–45%) jest endometrioza zaszyjkowa, która wiąże się zarówno z trudnością w określeniu prawdziwych granic zmiany w naciekowych postaciach endometriozy, jak i ze świadomą rezygnacją z agresywnego podejścia do usuwania zmian zlokalizowanych w pobliżu obszarów życiowych. narządy.

Endometriozę charakteryzują zatem paradoksalne aspekty etiopatogenezy i kontrasty kliniczne w jej przebiegu, które nie zostały dotychczas wyjaśnione. W rzeczywistości, przy łagodnym charakterze choroby, możliwy jest agresywny przebieg z lokalną inwazją, szerokim rozprzestrzenianiem się i rozprzestrzenianiem ognisk; minimalnej endometriozie często towarzyszy silny ból w miednicy, a duże torbiele endometrioidalne przebiegają bezobjawowo; cykliczna ekspozycja na hormony powoduje rozwój endometriozy, natomiast ciągłe ich stosowanie hamuje chorobę. Tajemnice te stymulują dalsze pogłębianie i poszerzanie badań zarówno podstawowych, jak i klinicznych we wszystkich obszarach problemu endometriozy.