श्वसन प्रणाली आपल्या शरीरातील सर्वात महत्वाचे कार्य करते. हे पेशी, अवयव आणि ऊतींना अखंड श्वासोच्छ्वास आणि त्यांच्यापासून हानिकारक कार्बन डायऑक्साइड काढून टाकण्यास प्रदान करते. दाहक फुफ्फुसाच्या आजारामुळे श्वासोच्छवासाचे कार्य मोठ्या प्रमाणात कमी होते आणि समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया सारख्या पॅथॉलॉजीमुळे खोल श्वसनक्रिया बंद होणे, मेंदूची ऑक्सिजन उपासमार आणि गंभीर गुंतागुंत होऊ शकते.

सामुदायिक-अधिग्रहित न्यूमोनियाला न्यूमोनिया म्हणतात जो एखाद्या व्यक्तीला वैद्यकीय सुविधेच्या बाहेर किंवा रुग्णालयात दाखल केल्यानंतर 48 तासांच्या आत होतो.

वैशिष्ट्यपूर्ण लक्षणे

फुफ्फुसांच्या संरचनेची जळजळ तीव्रतेने सुरू होते. असे अनेक निकष आहेत ज्यांनी आजारी व्यक्तीच्या वातावरणास सतर्क केले पाहिजे आणि त्याला डॉक्टरकडे येण्यास हातभार लावावा:

• तापाची स्थिती;
• खोकला;
• श्वास लागणे;
• छाती दुखणे.

लक्षणांचा हा संच डॉक्टरांना भेटण्यासाठी क्लिनिकमध्ये जाण्यासाठी एक सिग्नल असावा.
ताप थंडी वाजून येणे, डोकेदुखी, तापमान वाढणे याने प्रकट होतो. संभाव्य मळमळ, खाल्ल्यानंतर उलट्या होणे, चक्कर येणे. गंभीर प्रकरणांमध्ये, आक्षेपार्ह तयारी, गोंधळलेल्या चेतनाची स्थिती.

खोकला, सुरुवातीला कोरडा, वेदनादायक. काही दिवसांनंतर, थुंकी दूर जाऊ लागते. हे विविध सुसंगततेचे असू शकते: श्लेष्मल ते रक्ताच्या पट्ट्यासह पुवाळलेला. श्वासोच्छवासाच्या (उच्छवासावर) प्रकाराच्या श्वासोच्छवासाच्या पॅथॉलॉजीजसह श्वास लागणे. वेदना संवेदना वेगवेगळ्या तीव्रतेच्या असतात.

क्वचितच, वृद्धापकाळात ताप नसतो. हे सर्व निमोनियापैकी 25% मध्ये 60 वर्षांनंतर घडते. हा रोग इतर लक्षणांसह प्रकट होतो. जुनाट आजार समोर येतात. अशक्तपणा, तीव्र थकवा आहे. पोटदुखी, मळमळ शक्य आहे. वयोवृद्ध लोक सहसा एकांती आणि बैठी जीवनशैली जगतात, ज्यामुळे फुफ्फुसांमध्ये रक्तसंचय आणि न्यूमोनियाच्या वैद्यकीयदृष्ट्या असामान्य प्रकारांचा विकास होतो.

मुख्य कारणे

निरोगी शरीर बहुतेक रोगजनक सूक्ष्मजंतूंपासून संरक्षित आहे आणि न्यूमोनिया त्याच्यासाठी धोकादायक नाही. परंतु जेव्हा प्रतिकूल परिस्थिती उद्भवते तेव्हा रोगाचा धोका वाढतो. न्यूमोनिया होऊ शकणारे सर्वात सामान्य घटक आहेत:

• तंबाखूचे धूम्रपान;
• वरच्या श्वसनमार्गाचे विषाणूजन्य रोग;
• हृदयाचे क्रॉनिक पॅथॉलॉजीज, गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रॅक्ट, मूत्रपिंड आणि यकृत;
• वन्य प्राणी, पक्षी, उंदीर यांच्याशी संपर्क;
• निवासस्थानाचे वारंवार बदल (इतर देशांचा प्रवास);
• पद्धतशीर किंवा एक-वेळ गंभीर हायपोथर्मिया;
• तरुण आणि मोठे वय (प्रौढांच्या विपरीत, मुले आणि वृद्ध अधिक वेळा आजारी पडतात).

प्रीडिस्पोजिंग घटक बहुतेकदा रोगाचे कारण बनतात, परंतु समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया तेव्हाच होतो जेव्हा रोगजनक फुफ्फुसात प्रवेश केला असेल.

टक्केवारीच्या दृष्टीने रोगजनकांच्या प्रकारांचे वर्गीकरण

रोगकारक	%	वैशिष्ट्यपूर्ण
न्यूमोकोकस	30–40	न्यूमोनियाचा मुख्य कारक घटक.
मायकोप्लाझ्मा	15–20	फुफ्फुसाच्या ऊतींमध्ये असामान्य जळजळ होते.
हिमोफिलस इन्फ्लूएंझा	3–10	या जीवाणूमुळे होणारा न्यूमोनिया हा पुवाळलेला गुंतागुंत होण्याचा सर्वाधिक धोका असतो.
स्टॅफिलोकोकस ऑरियस	2–5	बहुतेक लोकांच्या श्लेष्मल त्वचेवर राहतात, कमकुवत जीवांवर परिणाम करतात.
इन्फ्लूएंझा व्हायरस	7	फुफ्फुसातील विशिष्ट विषाणूजन्य दाह होऊ शकते.
क्लॅमिडीया	2–8	हे प्रामुख्याने मानवांमध्ये जननेंद्रियाच्या अवयवांचे रोग कारणीभूत ठरते, परंतु ते उंदीर आणि पक्षी देखील करतात, त्यामुळे कधीकधी न्यूमोनिया होऊ शकतो.
लिजिओनेला	2–10	हे "लेजिओनेयर्स रोग" आणि पॉन्टियाक तापाचे कारक घटक आहे, कधीकधी न्यूमोनिया होतो. अनेक वातावरणात सुरक्षितपणे जगू शकतो आणि प्रजनन करू शकतो.
इतर वनस्पती	2–10	Klebsiella, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा आणि Escherichia coli, Proteus, इतर सूक्ष्मजीव.

मूलभूतपणे, संसर्ग शरीरात तीन प्रकारे प्रवेश करतो:

• ट्रान्सब्रोन्कियल, श्वसन प्रणालीद्वारे, बाहेरून हवेच्या प्रवाहासह.
• संपर्क, म्हणजे, फुफ्फुसाच्या ऊतीसह संक्रमित सब्सट्रेटचा थेट संपर्क.
• रक्तवाहिन्यांमधून रक्त प्रवाहासह प्राथमिक फोकसपासून हेमॅटोजेनस.

निदान

संशयित न्यूमोनिया असलेल्या रुग्णाला दाखल केल्यावर, डॉक्टर तक्रारींचे सर्वेक्षण आणि शारीरिक तपासणी पद्धतींसह प्रारंभिक तपासणी करून निदान सुरू करतात:

• पॅल्पेशन;
• पर्क्यूशन
• ऐकत आहे

टॅप करताना, फुफ्फुसाच्या प्रभावित भागावर आवाज लहान होतो, मंदपणा जितका जास्त, गुंतागुंत शोधण्याचा धोका जास्त असतो. ऑस्कल्टेशन ब्रोन्कियल श्वासोच्छवास, विविध कॅलिबर्सची घरघर, शक्यतो क्रेपिटस दर्शवते. छातीच्या धडधडण्यामुळे ब्रॉन्कोफोनी आणि आवाजाचा थरकाप वाढतो.

• छातीचा एक्स-रे;
• सामान्य रक्त विश्लेषण.

हॉस्पिटल बायोकेमिकल रक्त तपासणी करते, मायक्रोफ्लोराच्या उपस्थितीसाठी थुंकीची तपासणी करते. संपूर्ण रक्त गणना जळजळ होण्याची चिन्हे दर्शवते:

• ल्युकोसाइटोसिस, फॉर्म्युला डावीकडे बदलून;
• वाढलेली ESR;
• कधीकधी विषारी एरिथ्रोसाइट ग्रॅन्युलॅरिटी आणि एनोसिनोफिलिया.

रेडिओग्राफवर, न्यूमोनियाचे लक्षण म्हणजे फुफ्फुसाच्या ऊतींचे घुसखोर गडद होणे, जे फोकल ते एकूण (उजवीकडे / डावीकडे) आणि द्विपक्षीय पर्यंत भिन्न आकाराचे असू शकते. रेडिओग्राफवरील असामान्य चित्रासह (फुफ्फुसातील अनाकलनीय बदल किंवा "काहीही नाही"), विकृतींचे अधिक संपूर्ण व्हिज्युअलायझेशन करण्यासाठी गणना टोमोग्राफी निर्धारित केली जाते.

समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियाच्या निदानासाठी क्लिनिकल मार्गदर्शक तत्त्वे गंभीर न्यूमोनिया शोधण्यासाठी अनेक क्लिनिकल आणि प्रयोगशाळा चिन्हे दर्शवितात, ज्यामध्ये रुग्णाला विशेष (उपचारात्मक, पल्मोनोलॉजिकल) रुग्णालयात नव्हे तर अतिदक्षता विभागामध्ये रुग्णालयात दाखल केले जाते.

गंभीर निमोनियाची चिन्हे

क्लिनिकल	प्रयोगशाळा
तीव्र श्वसनक्रिया बंद होणे (श्वसन दर प्रति मिनिट ३० पेक्षा जास्त).	4 पेक्षा कमी ल्युकोसाइट रक्त संख्या कमी.
90/60 पेक्षा कमी दाब (रक्त कमी न झाल्यास).	क्ष-किरणांवर फुफ्फुसाच्या अनेक भागांना नुकसान.
ऑक्सिजन संपृक्तता 90% पेक्षा कमी.	हिमोग्लोबिन 100 g/l च्या खाली.
धमनी रक्तातील आंशिक दाब 60 मिमीपेक्षा कमी आहे. rt कला.
चेतनाची गोंधळलेली अवस्था, इतर रोगांशी संबंधित नाही.
तीव्र मूत्रपिंडाच्या विफलतेची लक्षणे.

यापैकी कोणतीही चिन्हे डॉक्टरांना आपत्कालीन विभागात रूग्णालयात दाखल करण्याचा आणि शरीर पुनर्संचयित करण्यासाठी सर्वसमावेशक थेरपी सुरू करण्याचा निर्णय घेण्याचा महत्त्वपूर्ण सिग्नल आहे.

उपचार प्रक्रिया

समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियाच्या रूग्ण उपचारांची सामान्य तत्त्वे अनेक महत्त्वाच्या मुद्द्यांवर आधारित आहेत:

• रुग्णाला सौम्य उपचार.
• संपूर्ण औषधोपचार.

नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तींवर अवलंबून डॉक्टरांद्वारे पथ्ये निवडली जातात. तापाच्या कालावधीत - बेड विश्रांती, वर हेडबोर्ड आणि अंथरुणावर वारंवार वळणे. त्यानंतर रुग्णाला थोडे चालण्याची परवानगी दिली जाते.

जटिल पोषणामध्ये सहज पचण्याजोगे कर्बोदके, नैसर्गिक जीवनसत्त्वे यांचा समावेश होतो. मोठ्या प्रमाणात द्रव वापरणे अनिवार्य आहे.

वैद्यकीय उपचारांमध्ये 3 मुख्य मुद्दे असतात:

• रोगकारक (प्रतिजैविक, विशिष्ट सेरा, इम्युनोग्लोबुलिन) दाबण्याच्या उद्देशाने इटिओट्रॉपिक थेरपी;
• डिटॉक्सिफिकेशन थेरपी, ज्याचा उद्देश तापाची पातळी कमी करणे, शरीरातील विषारी पदार्थ काढून टाकणे;
• लक्षणात्मक थेरपी.

प्रतिजैविकांच्या निवडीकडे जास्त लक्ष दिले जाते. मायक्रोफ्लोरा स्पष्ट होईपर्यंत, न्यूमोनियाच्या रूग्णांवर खालील डेटाच्या आधारे प्रतिजैविकांसह अनुभवात्मक उपचार केले जातात:

• न्यूमोनियाच्या घटनेसाठी परिस्थिती;
• रुग्णाचे वय;
• सहवर्ती पॅथॉलॉजीजची उपस्थिती;
• रोगाची तीव्रता.

डॉक्टर ब्रॉड-स्पेक्ट्रम अँटीबायोटिक्स (पेनिसिलिन, सेफॅलोस्पोरिन) निवडतात. उपचाराचा प्रभाव 2-4 दिवसांच्या आत अनुपस्थित असल्यास, प्रतिजैविक दुसर्याने बदलले जाते किंवा डोस वाढविला जातो. आणि रोगजनक ओळखल्यानंतर, कार्यक्षमता वाढविण्यासाठी इटिओट्रॉपिक थेरपी अनेकदा दुरुस्त केली जाते.

गंभीर फुफ्फुस आणि इतर गुंतागुंत, सहवर्ती जुनाट आजार नसतानाही रोगनिदान अनुकूल आहे. प्रभावी पुनर्प्राप्तीसाठी, एखाद्या विशेषज्ञकडे वेळेवर प्रवेश करणे महत्वाचे आहे. आंतररुग्ण उपचारांसह, सामान्यतः रुग्णालयात 2 आठवड्यांनंतर अर्क होम दिला जातो.

वैद्यकीय सुविधेमध्ये सल्लामसलत करण्यासाठी लवकर भेट दिल्यास रुग्णाला बाह्यरुग्ण म्हणून हाताळले जाऊ शकते आणि अधिक आरामदायक घरगुती वातावरणात औषधे घेणे शक्य होईल. तथापि, घरी उपचार करताना, रुग्णासाठी एक विशेष पथ्य पाळणे आवश्यक आहे (स्वतंत्र पदार्थ, मुखवटा पथ्ये).

प्रतिबंध

घरात समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियाचा धोका कमी करण्याच्या उद्देशाने प्रतिबंधात्मक उपाय वेगवेगळ्या स्तरांवर केले पाहिजेत.

घरगुती स्तरावर प्रतिबंध

मोठ्या गटांमध्ये स्वच्छताविषयक सतर्कता

उपक्रमांच्या व्यवस्थापनाने कामगार संरक्षणाची काळजी घेतली पाहिजे, काम करण्यासाठी तंत्रज्ञान सुधारले पाहिजे आणि औद्योगिक स्वच्छता.

सार्वजनिक प्रतिबंध

निरोगी जीवनशैली आणि वाईट सवयी नाकारण्यासाठी सामूहिक क्रीडा आंदोलन.

औषध मध्ये प्रतिबंध

इन्फ्लूएंझा विरूद्ध लोकसंख्येचे पद्धतशीर वेळेवर लसीकरण. ही लस त्याच्या वापराच्या हंगामात वाढणाऱ्या विषाणूच्या ताणाशी संबंधित असणे आवश्यक आहे.

वैयक्तिक प्रतिबंध

तर्कशुद्ध कडक होणे, हायपोथर्मियाची संख्या कमी करणे (विशेषत: थंड हंगामात), वाईट सवयी दूर करणे, दैनंदिन खेळ.

कोणताही रोग उपचार करण्यापेक्षा रोखणे सोपे आहे.

जबाबदार अँटीबायोटिक थेरपी आणि विशिष्ट नोसोकोमियल इन्फेक्शन्सचे सुरक्षित आणि प्रभावी उपचार यांच्यातील संतुलन साधण्याच्या प्रयत्नात, नवीन मार्गदर्शक तत्त्वे हॉस्पिटल-अधिग्रहित न्यूमोनिया (एचएपी) आणि व्हेंटिलेटर-संबंधित न्यूमोनिया (व्हीएपी) या दोन्हींसाठी 7 दिवस किंवा त्यापेक्षा कमी कालावधीसाठी प्रतिजैविक उपचारांची शिफारस करतात. म्हणजे, दोन्ही श्रेणींसाठी, ज्याचा हेतू पूर्वीचा सामूहिक शब्द "केअर-संबंधित न्यूमोनिया" बदलण्याचा आहे. संसर्गजन्य रोग सोसायटी ऑफ अमेरिका (IDSA) आणि अमेरिकन थोरॅसिक सोसायटी (ATS) यांनी संयुक्तपणे तयार केलेला हा नवीन पेपर 14 जुलै 2016 रोजी ऑनलाइन पोस्ट करण्यात आला होता. जर्नल क्लिनिकल संसर्गजन्य रोग मध्ये. हे 2005 पासून मॅन्युअलच्या मागील आवृत्तीची जागा घेते. नवीन शिफारशींचा आणखी एक महत्त्वाचा पैलू म्हणजे प्रत्येक हॉस्पिटलसाठी स्वतःचा अँटीबायोकोग्राम विकसित करण्याचा सल्ला. हे न्यूमोनियाला कारणीभूत असलेल्या जिवाणूंच्या ताणांचे स्थानिक विश्लेषण असावे, जे अतिदक्षता विभागात पेरल्या गेलेल्या रोगजनकांवर प्रकाश टाकतात, तसेच या जिवाणू संक्रमणांवर उपचार करण्यासाठी प्रभावी सिद्ध झालेल्या प्रतिजैविकांवर प्रकाश टाकतात. पेपरच्या लेखकांनी प्रेस रीलिझमध्ये स्पष्ट केल्याप्रमाणे, जर डॉक्टरांना त्यांच्या संस्थांमध्ये CAP आणि VAP रोगजनकांबद्दल तसेच वैयक्तिक प्रतिजैविकांच्या संवेदनशीलतेबद्दल माहिती दिली गेली तर ते अधिक प्रभावी उपचार निवडू शकतात. हे प्रतिजैविक उपचार वैयक्तिकृत करण्यात आणि रुग्णाला शक्य तितक्या लवकर योग्य प्रतिजैविक मिळण्यास सुरुवात होईल याची खात्री करण्यास देखील मदत करतात.

नवीन दस्तऐवज रुग्णांच्या सुरक्षिततेशी तडजोड न करता आणि नवीनतम पद्धतशीर पुनरावलोकने आणि मेटा-विश्लेषणांवर अवलंबून न राहता प्रतिजैविक प्रतिकारशक्तीच्या विकासाचा प्रतिकार करण्याच्या उद्देशाने तज्ञांच्या बहु-अनुशासनात्मक संघाने विकसित केले आहे. तथापि, अलीकडील प्रकाशनांचे परिणाम नवीन मार्गदर्शक तत्त्वांमधील कोणत्याही विशिष्ट शिफारशींसाठी आधार तयार करत नाहीत, परंतु उपचारांच्या क्षेत्रातील अनेक शिफारसींवर निर्णय घेताना तज्ञांना मार्गदर्शन करतात.

एचएपी आणि व्हीएपी एकत्रितपणे 20-25% नोसोकोमियल इन्फेक्शन करतात आणि असा अंदाज आहे की अशा प्रकरणांपैकी 10-15% रुग्णांचा मृत्यू होतो. या श्रेण्यांचा स्वतंत्रपणे विचार केल्यास, हवेशीर असलेल्या दहापैकी एका रुग्णामध्ये VAP विकसित होतो आणि यापैकी १३% संक्रमण प्राणघातक असतात.

या परिस्थितींवर अधिक आक्रमक उपचारांची समजूतदार इच्छा असूनही, वैज्ञानिक पुराव्यांवरून असे दिसून आले नाही की प्रतिजैविक थेरपीच्या दीर्घ अभ्यासक्रमांचा लहान अभ्यासक्रमांपेक्षा काही फायदा आहे. तथापि, दीर्घकाळ प्रतिजैविक उपचार हा दुष्परिणामांच्या उच्च वारंवारतेशी संबंधित आहे, विशेषत: अतिसार, क्लॉस्ट्रिडियम डिफिसाइल संसर्गाचा उच्च धोका, उपचार खर्चात वाढ आणि प्रतिजैविक प्रतिकार विकसित होण्याचा धोका.

या विचारांच्या आधारे, तज्ञ CAP आणि VAP दोन्हीसाठी प्रतिजैविक उपचारांच्या 7-दिवसांच्या कालावधीची शिफारस करतात, जरी ते राखून ठेवतात की अशा काही परिस्थिती आहेत जेथे प्रतिजैविक थेरपीचा कमी किंवा जास्त कालावधी क्लिनिकल सुधारण्याच्या दरानुसार दर्शविला जाऊ शकतो, रेडियोग्राफिक आणि प्रयोगशाळा पॅरामीटर्स. ते ब्रॉड-स्पेक्ट्रम प्रतिजैविकांऐवजी अरुंद-स्पेक्ट्रम प्रतिजैविकांचा वापर करून आणि संयोजनाऐवजी मोनोथेरपीने प्रारंभ करून प्रतिजैविक थेरपीची तीव्रता कमी करण्याची शिफारस करतात.

CAP आणि VAP असलेल्या रूग्णांमध्ये प्रतिजैविक बंद करायचे की नाही हे ठरवताना, IDSA आणि ATS शिफारस करतात की प्रोकॅल्सीटोनिनची पातळी क्लिनिकल मापदंडांच्या व्यतिरिक्त वापरली जावी, आणि केवळ क्लिनिकल पॅरामीटर्स नाही, जरी लेखक हे मान्य करतात की ही शिफारस तुलनेने कमी-गुणवत्तेच्या पुराव्यावर आधारित आहे. .

इतर शिफारशी VAP चे निदान करण्यासाठी गैर-आक्रमक पद्धतींवर लक्ष केंद्रित करतात, ज्यामध्ये प्रतिजैविक थेरपी सुरू करण्यासाठी पूर्णपणे क्लिनिकल निकषांचा वापर तसेच विशिष्ट क्लिनिकल परिस्थितींमध्ये उपचार पर्यायांची अनुभवजन्य निवड यांचा समावेश होतो. तथापि, यापैकी बहुतेक शिफारशींमागील पुरावा आधार देखील फारसा मजबूत नाही.

अँटीबायोग्राम विकसित करण्याच्या विभागात, लेखक प्रत्येक संस्थेला हे प्रतिजैविक किती वेळा अद्यतनित केले जातील हे देखील ठरवण्याचा सल्ला देतात. यामध्ये सूक्ष्मजीवशास्त्रीय परिस्थितीतील बदलाचा दर, संस्थेची संसाधने आणि विश्लेषणासाठी उपलब्ध डेटाचे प्रमाण यासारख्या बाबी विचारात घेतल्या पाहिजेत.

शेवटी, मार्गदर्शक तत्त्वांमध्ये अनुभवजन्य प्रतिजैविक थेरपी सुरू करण्यासाठी विशिष्ट शिफारसी समाविष्ट आहेत. इतर विचारांमध्ये, पथ्येची निवड सीएपी किंवा व्हीएपी होते की नाही, स्टॅफिलोकोकस ऑरियसच्या मेथिसिलिन-प्रतिरोधक स्ट्रेनचा संसर्ग होण्याचा धोका, मृत्यूचा धोका आणि ग्रॅम-पॉझिटिव्ह किंवा ग्राम-नकारात्मक विरूद्ध प्रभावी प्रतिजैविकांची उपलब्धता यावर अवलंबून असते. वनस्पती संशयित व्हीएपी असलेल्या रुग्णांमध्ये, एस. ऑरियस, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा आणि इतर ग्राम-नकारात्मक जीवांसारख्या रोगजनकांच्या कव्हरेजची शिफारस सर्व अनुभवजन्य प्रतिजैविक पद्धतींमध्ये केली जाते. ज्या रूग्णांना आधीच CAP साठी प्रायोगिक उपचार मिळाले आहेत, त्यांना एस. ऑरियस विरुद्ध सक्रिय असलेल्या औषधांचा वापर करण्याची शिफारस केली जाते.

पर्म प्रदेशाचे आरोग्य मंत्रालय

न्यूमोनिया असलेल्या रूग्णांसाठी वैद्यकीय सेवेची संस्था सुधारण्यासाठी, मी ऑर्डर करतो:

2. पर्म टेरिटरीमधील वैद्यकीय संस्थांचे मुख्य चिकित्सक, त्यांच्या मालकीच्या स्वरूपाकडे दुर्लक्ष करून, मंजूर केलेल्या मार्गदर्शक तत्त्वांनुसार न्यूमोनिया असलेल्या रूग्णांना वैद्यकीय सेवेची तरतूद आयोजित करतात.

3. ऑर्डरच्या अंमलबजावणीचे नियंत्रण पर्म प्रदेशाचे आरोग्य उपमंत्री के.बी. शिपिगुझोव्ह यांना देण्यात आले आहे.

मंत्री
D.A.MATVIEV

समुदाय-अधिग्रहित, नोसोकोमियल न्यूमोनियाचे निदान आणि उपचारांसाठी मार्गदर्शक तत्त्वे (पॉकेट शिफारसी)

मंजूर
हुकुमावरून
आरोग्य मंत्रालय
पर्म प्रदेश
दिनांक 01/18/2018 N SED-34-01-06-25

न्यूमोनिया

वैद्यकीय सेवेच्या तरतूदीसाठी अटी: पॉलीक्लिनिक, चोवीस तास हॉस्पिटल, डे हॉस्पिटल (उपचारात्मक, पल्मोनोलॉजिकल, संसर्गजन्य प्रोफाइल).

न्यूमोनिया हा फुफ्फुसांच्या पॅरेन्कायमाचा एक तीव्र संसर्गजन्य रोग आहे, ज्याचे निदान श्वसन विकार आणि / किंवा शारीरिक डेटा, तसेच रेडियोग्राफवरील घुसखोर बदलांच्या सिंड्रोमद्वारे केले जाते.

सामुदायिक-अधिग्रहित न्यूमोनिया हा एक तीव्र आजार आहे जो सामुदायिक सेटिंगमध्ये होतो (रुग्णालयाच्या बाहेर किंवा त्यातून डिस्चार्ज झाल्यानंतर 4 आठवड्यांनंतर, किंवा रुग्णालयात दाखल केल्यानंतर पहिल्या 48 तासांमध्ये निदान झाले आहे, किंवा नर्सिंग होममध्ये नसलेल्या रुग्णांमध्ये विकसित झाले आहे. / दीर्घकालीन काळजी युनिट्स >= 14 दिवस) आणि खालच्या श्वसनमार्गाच्या संसर्गाची लक्षणे (ताप; खोकला; थुंकीची निर्मिती, शक्यतो पुवाळलेला; छातीत दुखणे आणि श्वासनलिका) आणि फुफ्फुसातील "ताजे" फोकल घुसखोर बदलांचे रेडियोग्राफिक पुरावे असतात. स्पष्ट निदान पर्यायाच्या अनुपस्थितीत.

हॉस्पिटल (नोसोकोमियल) न्यूमोनिया - रूग्णांमध्ये रूग्णालयात दाखल झाल्यापासून 48 तासांपूर्वी विकसित होणारा न्यूमोनिया, जर रूग्णालयात दाखल होण्याच्या वेळी उष्मायन कालावधीत असलेले संक्रमण वगळले गेले. विकासाची वेळ, कोर्सची तीव्रता, बहुऔषध-प्रतिरोधक रोगजनकांच्या जोखीम घटकांची उपस्थिती किंवा अनुपस्थिती लक्षात घेऊन, नोसोकोमियल न्यूमोनिया लवकर आणि उशीरा विभागली गेली आहे. लवकर नोसोकोमियल न्यूमोनिया हॉस्पिटलायझेशनच्या पहिल्या 5 दिवसांच्या आत होतो, पारंपारिक प्रतिजैविकांना संवेदनशील असलेल्या रोगजनकांमुळे होतो आणि त्याचे रोगनिदान अधिक अनुकूल असते. उशीरा हॉस्पिटलायझेशनच्या 6 व्या दिवसाच्या आधी विकसित होत नाही, बहुऔषध-प्रतिरोधक रोगजनकांच्या उपस्थितीचा उच्च धोका आणि कमी अनुकूल रोगनिदान द्वारे दर्शविले जाते.

डाउनस्ट्रीम: तीव्र - 4 आठवड्यांपर्यंत, प्रदीर्घ - 4 आठवड्यांपेक्षा जास्त काळ टिकतो.

जर रुग्णाला खालील गोष्टी असतील तर न्यूमोनियाचे निदान केले जाते:

1. फुफ्फुसाच्या ऊतींचे रेडिओलॉजिकल "ताजे" फोकल घुसखोरीची पुष्टी.

2. खालीलपैकी किमान 2 क्लिनिकल चिन्हे:

38 डिग्री सेल्सियसपेक्षा जास्त शरीराचे तापमान असलेल्या रोगाची तीव्र सुरुवात;

थुंकीच्या उत्पादनासह खोकला;

शारीरिक चिन्हे (निस्तेज किंवा कंटाळवाणा आवाज, कमकुवत किंवा कठोर ब्रोन्कियल श्वासोच्छ्वास, लहान फोकल रेल्स आणि / किंवा क्रेपिटसचे फोकस);

सामान्य रक्त चाचणीमध्ये, ल्युकोसाइटोसिस (4-9 x 109 / l च्या दराने 10 x 109 / l पेक्षा जास्त) आणि / किंवा वार शिफ्ट (1-6% च्या दराने 10% पेक्षा जास्त).

फुफ्फुसातील फोकल घुसखोरीच्या उपस्थितीची रेडियोग्राफिक पुष्टी मिळण्याच्या अनुपस्थितीत किंवा अशक्यतेमध्ये, न्यूमोनियाचे निदान चुकीचे/अनिश्चित आहे. या प्रकरणात, रोगाचे निदान महामारीशास्त्रीय इतिहासाचा डेटा (38 डिग्री सेल्सियसपेक्षा जास्त शरीराचे तापमान असलेल्या रोगाची तीव्र सुरुवात), रुग्णाच्या तक्रारी (थुंकीसह खोकला) आणि संबंधित शारीरिक चिन्हे लक्षात घेऊन स्थापित केले जाते. रुग्ण (मंद किंवा कंटाळवाणा आवाज, कमकुवत किंवा कठोर ब्रोन्कियल श्वासोच्छ्वास, आवाजाच्या लहान-फोकल रेल्स आणि / किंवा क्रेपिटसचा फोकस). ताप, खोकला, श्वास लागणे, थुंकीचे उत्पादन आणि/किंवा छातीत दुखणे अशा रुग्णांमध्ये शारीरिक चिन्हे नसताना आणि छातीचा क्ष-किरण काढण्यास असमर्थता असलेल्या रुग्णांमध्ये न्यूमोनियाचा संशय असण्याची शक्यता नाही.

न्यूमोनियाची तीव्रता क्लिनिकल अभिव्यक्ती आणि गुंतागुंत यांच्या तीव्रतेद्वारे निर्धारित केली जाते:

1. गैर-गंभीर न्यूमोनिया.

2. गंभीर न्यूमोनिया - किमान एका निकषाच्या उपस्थितीत - क्लिनिकल: तीव्र श्वसन निकामी (RR > 30 प्रति मिनिट, SaO2< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0.18 mmol/l, युरिया > 15 mmol/l).

रोगाच्या नोसोलॉजिकल स्वरूपाचे नाव (ICD-10 नुसार कोड):

स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनियामुळे होणारा न्यूमोनिया (J13)

हिमोफिलस इन्फ्लूएंझा (J14) मुळे निमोनिया

Klebsiella pneumoniae (J15.0) मुळे निमोनिया

स्यूडोमोनास न्यूमोनिया (स्यूडोमोनास एरुगिनोसा) (J15.1)

स्टॅफिलोकोकस (J15.2) मुळे निमोनिया

ग्रुप बी स्ट्रेप्टोकोकसमुळे निमोनिया (J15.3)

इतर स्ट्रेप्टोकोकीमुळे निमोनिया (J15.4)

Escherichia coli (J15.5) मुळे निमोनिया

इतर एरोबिक ग्राम-नकारात्मक बॅक्टेरियामुळे निमोनिया (J15.6)

मायकोप्लाझ्मा न्यूमोनियामुळे निमोनिया (J15.7)

इतर जिवाणू न्यूमोनिया (J15.8)

बॅक्टेरियल न्यूमोनिया, अनिर्दिष्ट (J15.9)

क्लॅमिडीयामुळे निमोनिया (J16.0)

इतर निर्दिष्ट संसर्गजन्य घटकांमुळे निमोनिया (J16.8)

ब्रोन्कोप्न्यूमोनिया, अनिर्दिष्ट (J18.0)

लोबर न्यूमोनिया, अनिर्दिष्ट (J18.1)

हायपोस्टॅटिक न्यूमोनिया, अनिर्दिष्ट (J18.2)

इतर निमोनिया, रोगकारक निर्दिष्ट नाही (J18.8)

निमोनिया, अनिर्दिष्ट (J18.9)

हॉस्पिटलायझेशनसाठी संकेतः

समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया:

वय 60 वर्षांपेक्षा जास्त.

स्थितीची तीव्रता: चारपैकी कोणतीही चिन्हे:

चेतनाचा त्रास;

श्वास लागणे;

एसबीपी 90 मिमी एचजी पेक्षा कमी. कला., डीबीपी 60 मिमी एचजी पेक्षा कमी. कला.;

Sp02< 92%.

मल्टीलोबार फुफ्फुसाची दुखापत.

तीव्र कॉमोरबिडिटीज.

रोगप्रतिकारक स्थिती.

फुफ्फुस-फुफ्फुसाची गुंतागुंत.

तीव्र निर्जलीकरण.

फुफ्फुसीय घुसखोरी असलेल्या रुग्णांमध्ये प्रतिसादाचा अभाव 48 तासांच्या आत एबीटी सुरू होतो.

वाईट सामाजिक परिस्थिती.

गर्भधारणा.

इंटेन्सिव्ह केअर युनिटमध्ये हॉस्पिटलायझेशनसाठी संकेत (पुनर्जीवीकरण): रुग्णांमध्ये किमान तीन "लहान" किंवा एक "प्रमुख" निकषांची उपस्थिती

"लहान" निकष	"मोठा" निकष
श्वसन दर 1 मिनिटात 30. आणि अधिक; चेतनाचे उल्लंघन; Sa02 90% पेक्षा कमी आहे (पल्स ऑक्सिमेट्रीनुसार), धमनी रक्तातील आंशिक ऑक्सिजन तणाव (यापुढे Pa02 म्हणून संदर्भित) 60 मिमी एचजी पेक्षा कमी आहे. कला.; एसबीपी 90 मिमी एचजी खाली. कला.; द्विपक्षीय किंवा मल्टीलोबार फुफ्फुसाचा रोग, पोकळी, फुफ्फुसाचा प्रवाह	IVL ची गरज फुफ्फुसातील फोकल घुसखोरी बदलांची जलद प्रगती - पुढील 2 दिवसात घुसखोरीच्या आकारात 50% पेक्षा जास्त वाढ; सेप्टिक शॉक किंवा 4 तास किंवा त्याहून अधिक काळ वासोप्रेसर्सच्या परिचयाची गरज; तीव्र मुत्र अपयश (4 तासांत 80 मिली पेक्षा कमी लघवी, किंवा सीरम क्रिएटिनिन 0.18 mmol/l पेक्षा जास्त, किंवा युरिया नायट्रोजन एकाग्रता 7 mmol/l पेक्षा जास्त (युरिया नायट्रोजन = युरिया (mmol/l) / 2, 14) क्रॉनिक रेनल फेल्युअरची अनुपस्थिती)

न्यूमोनियाचे निदान आणि उपचार

ICD-10 नुसार सायफर	वैद्यकीय सेवेचे खंड						रोगाचा परिणाम
	निदान
	अनिवार्य	बहुविधता	अतिरिक्त (औचित्य आवश्यक आहे)	आवश्यक	सरासरी कालावधी
बाह्यरुग्ण आणि बाह्यरुग्ण परिस्थिती आणि दिवसाच्या रुग्णालयातील परिस्थिती
	इतिहास आणि शारीरिक तपासणी	1 वेळा निदान. थेरपीच्या सुरुवातीपासून दुसऱ्या दिवशी आणि 2-3 दिवसांनी निरीक्षण करणे. पुढील निरीक्षणाची वारंवारता - स्थितीनुसार (थेरपी सुरू झाल्यापासून 7-10 दिवसांनी आवश्यक)	मानक लीड्समध्ये ईसीजी - संकेतांनुसार. जैवरासायनिक रक्त चाचणी (ALAT, ASAT, क्रिएटिनिन, ग्लुकोज, PSA) - संकेतांनुसार. मायकोबॅक्टेरियम ट्यूबरक्युलोसिससाठी थुंकीच्या स्मीअरची सूक्ष्म तपासणी. जर रेडिओग्राफवर ब्रॉन्कसच्या विघटनाची चिन्हे असतील तर, प्रदीर्घ कोर्सचा निमोनिया: ब्रॉन्कोस्कोपी. क्लिनिकच्या उपस्थितीत आणि रेडिओलॉजिकल बदलांच्या अनुपस्थितीत, रोगाच्या अॅटिपिकल कोर्सच्या लक्षणांच्या उपस्थितीत, वारंवार निमोनिया, प्रदीर्घ कोर्सचा निमोनिया: छातीची गणना केलेली टोमोग्राफी	1. प्रतिजैविक थेरपी (आपत्कालीन काळजीसाठी पहिल्या डोसची शिफारस केली जाते.) 2. थुंकीच्या उपस्थितीत म्यूकोलिटिक्स: एम्ब्रोक्सोल - दिवसातून 3 वेळा. किंवा दिवसातून 2-3 वेळा नेब्युलायझरद्वारे इनहेलेशनसाठी उपाय; एसिटाइलसिस्टीन - 1-2 डोसमध्ये किंवा दिवसातून 2 वेळा नेब्युलायझरद्वारे इनहेलेशनसाठी सोल्यूशनमध्ये.<*> 3. अवरोधक सिंड्रोमच्या उपस्थितीत: PDI मध्ये Ipratropium bromide/fenoterol किंवा नेब्युलायझरद्वारे दिवसातून 2-3 वेळा इनहेलेशनसाठी द्रावण.<*> 4. संकेतांनुसार अँटीपायरेटिक औषधे: आयबुप्रोफेन किंवा पॅरासिटामोल	प्रतिजैविक थेरपीचा कालावधी - 7-10 दिवसांपर्यंत (किमान 5 दिवस); लक्षणात्मक थेरपी 7-21 दिवस चालू ठेवली जाऊ शकते	पुनर्प्राप्ती. सुधारणा
	रक्त, मूत्र सामान्य विश्लेषण	1 वेळा निदान. संकेतांद्वारे नियंत्रण
	उत्पादक खोकल्याच्या उपस्थितीत थुंकीची बॅक्टेरियोस्कोपी	1 वेळा निदान
	दोन प्रोजेक्शनमध्ये छातीची एक्स-रे तपासणी	1 वेळा निदान. 7-14 दिवसांनंतर नियंत्रण, क्लिनिकल संकेतांच्या उपस्थितीत - पूर्वीच्या तारखेला
	पल्स ऑक्सिमेट्री	प्रत्येक तपासणीत
24 तास हॉस्पिटलची परिस्थिती
	बाह्यरुग्ण सेटिंगमध्ये सूचित केलेल्या व्यतिरिक्त: मानक लीड्समध्ये ECG, बायोकेमिकल रक्त चाचणी (ALAT, ASAT, क्रिएटिनिन, ग्लुकोज, युरिया, PSA)	1 वेळा निदान	बाह्यरुग्ण विभागामध्ये सूचित केलेल्या व्यतिरिक्त: रोगकारक प्रकार निश्चित करण्यासाठी: थुंकी संस्कृती. SpO2 वर< 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). फुफ्फुस प्रवाहाच्या उपस्थितीत: संकेतांनुसार, फुफ्फुसाचा ट्रान्सथोरॅसिक अल्ट्रासाऊंड, फुफ्फुस पंचर; फुफ्फुस द्रवपदार्थाची तपासणी (सायटोलॉजिकल, बायोकेमिकल, मायक्रोबायोलॉजिकल). गंभीर निमोनियासाठी: procalcitonin पातळी अभ्यास. संकेतांनुसार: कोग्युलेशन पॅरामीटर्स, रक्त प्रकार आणि आरएच फॅक्टर. इन्फ्लूएंझा महामारी दरम्यान किंवा संभाव्य संसर्गाचा पुरावा असल्यास, इन्फ्लूएंझासाठी पीसीआर चाचणी. पल्मोनरी एम्बोलिझमच्या क्लिनिकच्या उपस्थितीत: इंट्राव्हेनस कॉन्ट्रास्टसह छातीची गणना टोमोग्राफी	बाह्यरुग्ण विभागाच्या सेटिंगमध्ये सूचित केलेल्या व्यतिरिक्त: 4. गंभीर श्वासोच्छवासाच्या विफलतेच्या उपस्थितीत (Sp02< 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 >50 mmHg कला. किंवा pH< 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ. 5. नशा सिंड्रोमच्या तीव्रतेनुसार 0.5 ते 2.0 एल / दिवसापर्यंत इन्फ्यूजन थेरपी. 6. मूलभूत हेमोडायनामिक पॅरामीटर्सची पुनर्संचयित करणे, हेमोडायनामिक्सचे स्थिरीकरण, व्होलेमिक, इलेक्ट्रोलाइट, रिओलॉजिकल डिसऑर्डर, ऍसिड-बेस बॅलन्स, टिश्यू हायपोक्सियाचे उच्चाटन. 7. सिस्टिमिक थ्रोम्बोइम्बोलिझमच्या प्रतिबंधासाठी - कमी आण्विक वजन हेपरिन किंवा अनफ्रॅक्शनेटेड हेपरिन. 8. 1 दिवसापेक्षा जास्त कालावधीच्या सेप्टिक शॉकच्या कालावधीसह, व्हॅसोप्रेसर वापरण्याची आवश्यकता आहे - हायड्रोकोर्टिसोन 200-300 मिलीग्राम / दिवस. टोपीमध्ये / टोपीमध्ये. 2 ते 7 दिवसांसाठी 100 मिलीग्राम डोस लोड केल्यानंतर 10 मिलीग्राम/तास. 9. तणावाच्या अल्सरच्या प्रतिबंधासाठी - अँटीसेक्रेटरी औषधे	चरणबद्ध प्रतिजैविक थेरपी. तापमानाच्या सामान्यीकरणानंतर सौम्य प्रकरणांसाठी प्रतिजैविक थेरपीचा कालावधी - 7 दिवसांपर्यंत; गंभीर निमोनियासह - 10 ते 21 दिवसांपर्यंत; लक्षणात्मक थेरपी 7-25 दिवसांपर्यंत चालू ठेवली जाऊ शकते	पुनर्प्राप्ती. सुधारणा

________________

नोंद.

* किंवा या गटातील इतर औषधे जी महत्वाच्या आणि आवश्यक औषधांच्या यादीमध्ये समाविष्ट आहेत.

बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ थेरपी:

उपचारांच्या प्रभावीतेसाठी निकषः

पूर्ण प्रभाव: तापमानात घट< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

आंशिक प्रभाव: उपरोक्त कालावधीनंतर तापमान 38.0 डिग्री सेल्सिअस राखणे आणि नकारात्मक रेडिओलॉजिकल डायनॅमिक्सच्या अनुपस्थितीत टॉक्सिकोसिस, श्वास लागणे, भूक वाढणे. सौम्य कोर्सच्या बाबतीत प्रतिजैविक बदलण्याची आवश्यकता नाही, दुसरे प्रतिजैविक जोडणे आवश्यक आहे.

क्लिनिकल प्रभावाचा अभाव: स्थितीत बिघाड आणि / किंवा रेडिओलॉजिकल बदलांमध्ये वाढ सह तापमान> 38.0 डिग्री सेल्सियस राखणे. प्रतिजैविक बदलणे आवश्यक आहे.

प्रशासन आणि डोसचा कालावधी औषधाच्या वापराच्या सूचनांनुसार वैयक्तिकरित्या मोजला जातो.

पॅरेंटरल ते ओरल अँटीबायोटिक्स (स्टेप थेरपी) वर स्विच करण्याचे निकष:

शरीराच्या तपमानात सबफेब्रिल आकृत्यांपर्यंत घट (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

श्वासोच्छवासाची तीव्रता कमी करणे;

चेतनाची कमतरता नाही;

इतर लक्षणे आणि रोगाच्या चिन्हे पासून सकारात्मक गतिशीलता;

गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रॅक्टमध्ये मालॅबसॉर्प्शनची अनुपस्थिती;

तोंडी उपचारांसाठी रुग्णाची संमती (वृत्ती).

समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया

गैर-गंभीर न्यूमोनिया

गैर-गंभीर न्यूमोनिया:

जोखीम घटकांच्या उपस्थितीशिवाय:

Amoxicillin 500 mg PO दिवसातून तीन वेळा

किंवा मॅक्रोलाइड्स **** (अॅझिथ्रोमाइसिन 500 मिग्रॅ दररोज एकदा किंवा क्लेरिथ्रोमाइसिन 500 मिग्रॅ दर 12 तासांनी) तोंडाने

________________

**** www.map.antibiotic.ru या वेबसाइटवरील रेझिस्टन्स मॉनिटरिंग डेटानुसार समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया (स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया, हिमोफिलस इन्फ्लूएन्झा) च्या मुख्य रोगजनकांच्या प्रतिकारशक्तीच्या कमी पातळी असलेल्या प्रदेशांमध्येच मॅक्रोलाइड मोनोथेरपीला परवानगी आहे.

जोखीम घटकांच्या उपस्थितीत (कॉमोरबिडीटी असलेल्या रूग्णांसाठी आणि / किंवा ज्यांनी मागील 3 महिन्यांत प्रतिजैविक घेतले आहेत):

Amoxicillin/Clavulanate (875 + 125) mg दर 12 तासांनी मॅक्रोलाइड (Azithromycin 500 mg दिवसातून एकदा किंवा Clarithromycin 500 mg प्रत्येक 12 तासांनी) तोंडावाटे

किंवा मोनोथेरपी: श्वसन फ्लूरोक्विनोलोन (लेव्होफ्लॉक्सासिन 500 मिलीग्राम दिवसातून एकदा किंवा मोक्सीफ्लॉक्सासिन 400 मिलीग्राम दिवसातून एकदा) तोंडाने;

हॉस्पिटलमध्ये दाखल झालेल्या रूग्णांमध्ये, वरील व्यतिरिक्त, नियुक्ती शक्य आहे:

Amoxicillin/Clavulanate 1.2 g IV दर 8 तासांनी मॅक्रोलाइड (Azithromycin 500 mg दिवसातून एकदा किंवा Clarithromycin 500 mg दर 12 तासांनी) तोंडावाटे;

सेफोटॅक्साईम 1-2 ग्रॅम दर 8 तासांनी IV किंवा IM किंवा Ceftriaxone 1 g 1 g दिवसातून 1 वेळा IV किंवा IM आत मॅक्रोलाइड (क्लॅरिथ्रोमाइसिन 500 मिग्रॅ दर 12 तासांनी किंवा अझिथ्रोमाइसिन 500 मिग्रॅ दर 24 तासांनी) सह; किंवा श्वसन फ्लूरोक्विनोलोन (लेव्होफ्लॉक्सासिन 500 मिलीग्राम दिवसातून एकदा किंवा मोक्सीफ्लॉक्सासिन 400 मिलीग्राम दिवसातून एकदा) तोंडाने किंवा IV.

गंभीर न्यूमोनिया

गंभीर निमोनिया:

Amoxicillin/Clavulanate 1.2 g IV दर 6 ते 8 तासांनी किंवा Ampicillin/Sulbactam 1.5 g IV दर 6 ते 8 तासांनी मॅक्रोलाइड (क्लॅरिथ्रोमाइसिन 0.5 g IV दर 12 तासांनी किंवा Azithromycin 0.5 g IV प्रत्येक 24 तासांनी) ;

________________

*** औषधाच्या सूचनांनुसार 5 दिवसांपर्यंत औषधाचा परिचय.

किंवा Cefotaxime 1-2 g IV प्रत्येक 6-8 तासांनी किंवा Ceftriaxone 1-2 g IV दिवसातून दोनदा (कमाल दैनिक डोस 4 ग्रॅम) किंवा Cefepime 2 g IV दर 8-12 तासांनी मॅक्रोलाइड (क्लॅरिथ्रोमाइसिन 0.5 ग्रॅम प्रत्येक 12) सह. तास IV किंवा Azithromycin 0.5 g प्रत्येक 24 तास IV);

किंवा मेरोपेनेम 1-2 ग्रॅम IV दर 8 तासांनी किंवा एर्टॅपेनेम 2 ग्रॅम पहिल्या 24 तासांनी, नंतर 1 ग्रॅम दर 24 तासांनी IV मॅक्रोलाइड (क्लॅरिथ्रोमाइसिन 0.5 ग्रॅम IV दर 12 तासांनी किंवा अझिथ्रोमाइसिन 0.5 ग्रॅम दर 24 तासांनी / मध्ये);

किंवा श्वसन फ्लूरोक्विनोलोन (लेव्होफ्लॉक्सासिन 500 मिलीग्राम IV दिवसातून 1-2 वेळा किंवा मोक्सीफ्लॉक्सासिन 400 मिलीग्राम 4 दिवसातून 1 वेळा IV) Ceftriaxone 1-2 g IV सोबत दिवसातून 2 वेळा (कमाल दैनिक डोस - 4 ग्रॅम) किंवा Cefotaxime-1. 2 ग्रॅम दर 6-8 तासांनी IV किंवा Cefepime 2 ग्रॅम दर 8-12 तासांनी IV.

पी. एरुगिनोसासाठी जोखीम घटक उपस्थित असल्यास:

Piperacillin/Tazobactam 2.25–4.5 g IV दर 6-8 तासांनी किंवा Cefepime 2 g IV दर 8-12 तासांनी किंवा Meropenem 1-2 g IV दर 8 तासांनी किंवा Imipenem/Cilastatin 0.5 g दर 6 तासांनी IV (1 ग्रॅम दर 8 तासांनी IV ) + Ciprofloxacin 0.6 g IV दर 12 तासांनी (0.4 g IV दर 8 तासांनी) किंवा Levofloxacin 0.5 g 2 दिवसातून एकदा i/v;

Piperacillin/Tazobactam 2.25–4.5 g IV दर 6-8 तासांनी किंवा Cefepime 2 g IV दर 8-12 तासांनी किंवा Meropenem 1-2 g IV दर 8 तासांनी किंवा Imipenem/Cilastatin 0.5 g दर 6 तासांनी IV (1 ग्रॅम दर 8 तासांनी IV ) + Gentamicin 4-5 mg/kg/day IV दर 24 तासांनी किंवा Amikacin 15-20 mg/kg/day. IV दर 24 तासांनी किंवा Tobramycin 3-5 mg/kg/day. दर 24 तासांनी + अझिथ्रोमाइसिन 0.5 ग्रॅम IV दर 24 तासांनी किंवा क्लेरिथ्रोमाइसिन 0.5 ग्रॅम IV दर 12 तासांनी;

Piperacillin/Tazobactam 2.25–4.5 g IV दर 6-8 तासांनी किंवा Cefepime 2 g IV दर 8-12 तासांनी किंवा Meropenem 1-2 g IV दर 8 तासांनी किंवा Imipenem/Cilastatin 0.5 दर 6 तासांनी IV (1 ग्रॅम दर 8 तासांनी IV) + Gentamicin 4-5 mg/kg/day IV दर 24 तासांनी किंवा Amikacin 15-20 mg/kg/day. IV दर 24 तासांनी किंवा Tobramycin 3-5 mg/kg/day. दर 24 तासांनी + लेव्होफ्लॉक्सासिन 0.5 ग्रॅम दिवसातून 2 वेळा i.v किंवा Moxifloxacin 0.4 g दर 24 तासांनी i.v.

आकांक्षा संशयित असल्यास:

Amoxicillin/Clavulanate 1.2 g IV दर 6-8 तासांनी किंवा Ampicillin/Sulbactam 1.5 g IV दर 6-8 तासांनी किंवा Piperacillin/Tazobactam 2.25-4.5 g IV दर 6-8 तासांनी किंवा Ertapenem 2 g पहिल्या 24 तासांनी, नंतर g IV दर 24 तासांनी किंवा Meropenem 1-2 g IV दर 8 तासांनी किंवा Imipenem/Cilastatin 0.5 g IV दर 6 तासांनी (1 ग्रॅम दर 8 तासांनी IV);

किंवा Ceftriaxone 2 g IV दररोज एकदा किंवा Cefotaxime 1-2 g IV दर 6-8 तासांनी क्लिंडामायसिन 0.6 g IV दर 8 तासांनी किंवा मेट्रोनिडाझोल IV 0.5 g दर 8 तासांनी / मध्ये.

हॉस्पिटल-अधिग्रहित (nosocomial) न्यूमोनिया

लवकर निमोनिया (मोनोथेरपी)

लवकर निमोनिया (मोनोथेरपी):

Ceftriaxone 2 g दिवसातून एकदा IV किंवा Cefotaxime 2 g दर 6-8 तासांनी IV किंवा Cefepime 2 g दर 8-12 तासांनी IV;

किंवा Amoxicillin/Clavulanate 1.2 g IV दर 6-8 तासांनी किंवा Ampicillin/Sulbactam 1.5 g IV, IM दर 6-8 तासांनी किंवा Levofloxacin 500 mg दिवसातून 2 वेळा. IV किंवा Moxifloxacin 400 mg दिवसातून एकदा. IV किंवा Ciprofloxacin 0.6 g IV दर 12 तासांनी (0.4 g IV दर 8 तासांनी);

किंवा मेरोपेनेम 1-2 ग्रॅम IV दर 8 तासांनी किंवा एर्टॅपेनेम 2 ग्रॅम पहिल्या 24 तासांनी, नंतर दर 24 तासांनी 1 ग्रॅम IV.

उशीरा निमोनिया

उशीरा निमोनिया:

औषधांचे पॅरेंटरल प्रशासन:

इमिपेनेम/सिलॅस्टॅटिन 0.5 ग्रॅम IV दर 6 तासांनी (1 ग्रॅम IV दर 8 तासांनी) किंवा मेरोपेनेम 1-2 ग्रॅम IV दर 8 तासांनी;

किंवा Cefoperazone/sulbactam 2/2 g IV दर 12 तासांनी किंवा Ceftazidime 2 g IV दर 8 तासांनी किंवा Cefepime 2 g IV दर 8 ते 12 तासांनी Linezolid 0.6 g IV दर 12 तासांनी किंवा Vancomycin 15-20 mg/kgIV. दर 12 तासांनी.

Ciprofloxacin 0.6 g IV दर 12 तासांनी (0.4 g IV दर 8 तासांनी) किंवा Levofloxacin 0.5 g IV दर 12 तासांनी किंवा Amikacin 15 -20 mg/kg/day. IV दर 24 तासांनी.

प्रतिजैविक थेरपी बंद करण्याचे निकषः

शरीराचे तापमान< 37,2 °C;

नशाचा अभाव;

श्वासोच्छवासाच्या विफलतेची अनुपस्थिती;

पुवाळलेला थुंकीची अनुपस्थिती;

पांढऱ्या रक्त पेशींची संख्या< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

छातीच्या रेडिओग्राफवर नकारात्मक गतिशीलतेची अनुपस्थिती.

अँटीबायोटिक थेरपी रद्द केल्यानंतर आणि फॉलो-अप एक्स-रे तपासणी (इन्फिल्ट्रेट रिसोर्प्शनच्या सकारात्मक गतिशीलतेसह), रुग्णाला रुग्णालयातून सोडले जाऊ शकते.

________________

** टीप: वैद्यकीय संकेत असल्यास (महत्त्वाच्या संकेतांनुसार वैयक्तिक असहिष्णुता) प्रोटोकॉलमध्ये समाविष्ट नसलेल्या औषधांची नियुक्ती आणि वापर करण्यास परवानगी आहे.

रशियन रेस्पिरेटरी सोसायटी

क्लिनिकल मायक्रोबायोलॉजी आणि अँटीमाइक्रोबियल केमोथेरपी (IACMAC) साठी आंतरप्रादेशिक असोसिएशन

प्रौढांमध्ये समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया: निदान, उपचार आणि प्रतिबंध यासाठी व्यावहारिक मार्गदर्शक तत्त्वे

(डॉक्टरांसाठी मॅन्युअल)

ए.जी. चुचालिन1, ए.आय. सिनोपल्निकोव्ह 2, आर.एस. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. रचीना3

1 फेडरल मेडिकल अँड बायोलॉजिकल एजन्सी ऑफ पल्मोनोलॉजी रिसर्च इन्स्टिट्यूट ऑफ रशिया, मॉस्को

2 एसबीईई डीपीओ "रशियन मेडिकल अकादमी ऑफ पोस्ट ग्रॅज्युएट एज्युकेशन" रशियाच्या आरोग्य मंत्रालय, मॉस्को

3 रिसर्च इन्स्टिट्यूट ऑफ अँटीमाइक्रोबियल केमोथेरपी, स्मोलेन्स्क स्टेट मेडिकल अकादमी, रशियाचे आरोग्य मंत्रालय

वापरलेल्या संक्षेपांची सूची

एएमपी - प्रतिजैविक औषध ABT - बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ CAP - समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया CHD - कोरोनरी हृदयरोग ALV - कृत्रिम फुफ्फुसाचे वायुवीजन CI - क्लिनिकल चाचणी LS - औषध LF - डोस फॉर्म

NSAIDs - नॉन-स्टेरॉइडल अँटी-इंफ्लेमेटरी औषध

ICU - अतिदक्षता विभाग

PRP - पेनिसिलिन-प्रतिरोधक B. न्यूमोथे

PPP - पेनिसिलिन-संवेदनशील B. न्यूमोथे

ESR - एरिथ्रोसाइट अवसादन दर

सीओपीडी - क्रॉनिक ऑब्स्ट्रक्टिव्ह पल्मोनरी डिसीज

सूक्ष्मजीवांच्या संक्षेपांची यादी

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - कॅन्डिडा वंश

C. न्यूमोनिया - क्लॅमिडोफिला न्यूमोनिया क्लॅमिडोफिला एसपीपी. - क्लॅमिडोफिला एन्टरोबॅक्टेरियासी - कुटुंब एन्टरोबॅक्टेरिया एन्टरोकोकस एसपीपी. - एन्टरोकोकस वंश

H. इन्फ्लुएंझा - हिमोफिलस इन्फ्लूएंझा

के. न्यूमोनिया - क्लेब्सिएला न्यूमोनिया

Klebsiella spp. - Klebsiella वंश

एल. न्यूमोफिला - लिजिओनेला न्यूमोफिला

Legionella spp. - लेजिओनेला वंश

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. न्यूमोनिया - मायकोप्लाझ्मा न्यूमोनिया

एमएसएसए - मेथिसिलिन-संवेदनशील स्टॅफिलोकोकस ऑरियस

एमआरएसए - मेथिसिलिन-प्रतिरोधक स्टॅफिलोकोकस ऑरियस

मायकोप्लाझ्मा एसपीपी. - मायकोप्लाझ्मा वंश

Neisseria spp. - निसेरिया वंश

पी. एरुगिनोसा - स्यूडोमोनास एरुगिनोसा

एस. ऑरियस - स्टॅफिलोकोकस ऑरियस

स्टॅफिलोकोकस एसपीपी. - स्टेफिलोकोकस वंश

S. न्यूमोनिया - स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया (CAP) हा मानवांमध्ये सर्वात सामान्य रोगांपैकी एक आहे आणि संसर्गजन्य रोगांमुळे मृत्यू होण्याचे एक प्रमुख कारण आहे. आजपर्यंत, CAP असलेल्या रूग्णांच्या व्यवस्थापनासाठी राष्ट्रीय मार्गदर्शक तत्त्वे विकसित करण्यासाठी पुरेसा डेटा जमा केला गेला आहे. बाह्यरुग्ण आणि आंतररुग्ण प्रॅक्टिसमध्ये CAP असलेल्या रूग्णांचे निदान आणि उपचारांची गुणवत्ता सुधारणे हे क्लिनिकल मार्गदर्शक तत्त्वांचे मुख्य उद्दिष्ट आहे.

विकसित शिफारशी प्रामुख्याने सामान्य चिकित्सक आणि पॉलीक्लिनिक आणि रुग्णालयांचे पल्मोनोलॉजिस्ट, पुनरुत्थान करणारे, क्लिनिकल फार्माकोलॉजिस्ट, वैद्यकीय विद्यापीठांचे शिक्षक यांना संबोधित केल्या जातात आणि इतर वैशिष्ट्यांच्या डॉक्टरांना देखील स्वारस्य असू शकतात. क्लिनिकल मार्गदर्शक तत्त्वे फेडरल आणि प्रादेशिक स्तरावर वैद्यकीय सेवेच्या तरतूदीसाठी मानकांच्या विकासासाठी आधार म्हणून काम करू शकतात.

व्यावहारिक मार्गदर्शक तत्त्वे प्रौढांमधील CAP चे निदान आणि प्रतिजैविक थेरपीवर लक्ष केंद्रित करतात. त्याच वेळी, गंभीर प्रतिकारशक्ती दोष असलेल्या रूग्णांमध्ये CAP सारख्या महत्त्वाच्या समस्या (एचआयव्ही संसर्ग, ऑन्कोलॉजिकल रोग इ.), पुनर्संचयित उपचार आणि CAP घेतलेल्या रूग्णांचे पुनर्वसन इत्यादी, शिफारसींच्या व्याप्तीच्या पलीकडे असल्याचे दिसून आले. , जे, लेखकांच्या मते, स्वतंत्र चर्चेचा विषय असावा.

शिफारशींच्या लेखकांनी पुराव्यावर आधारित औषधाच्या दृष्टिकोनातून CAP चे निदान आणि उपचार करण्याच्या विविध पद्धतींच्या वैधतेचे गंभीरपणे मूल्यांकन करण्याचा प्रयत्न केला. यासाठी, सादर केलेल्या सर्व शिफारसी पुराव्याच्या पातळीनुसार श्रेणीबद्ध केल्या गेल्या. सीएपी असलेल्या रुग्णांच्या निदान आणि तपासणीसाठी अल्गोरिदमच्या विकासासाठी हा दृष्टिकोन कठोरपणे न्याय्य असल्याचे दिसते. तथापि, प्रतिजैविक थेरपीच्या शिफारशींसाठी पुराव्याचे स्तर निश्चित करण्यात काही समस्या होत्या. प्रतिजैविकांच्या निवडीच्या संदर्भात पुराव्याच्या स्तरांमध्ये विभागणी योग्यरित्या लागू करणे फार कठीण आहे. हे या वस्तुस्थितीमुळे आहे की प्रतिजैविकांच्या बहुतेक यादृच्छिक क्लिनिकल चाचण्या ते सुरू होण्यापूर्वी आयोजित केल्या जातात.

rokogo अनुप्रयोग, त्यांना प्रतिकार पातळी किमान आहे तेव्हा. याव्यतिरिक्त, प्रतिकारांची प्रादेशिक वैशिष्ट्ये विचारात घेतली पाहिजेत. म्हणूनच, इतर देशांमध्ये केलेल्या अभ्यासाचा डेटा रशियापर्यंत वाढवणे नेहमीच शक्य नसते. लेखकांना असे वाटते की प्रतिजैविकांच्या निवडीसाठी शिफारसी तज्ञांच्या मतावर आधारित (पुराव्या श्रेणी डी) असाव्यात, परंतु प्रतिजैविक प्रतिरोधक पातळीवरील स्थानिक डेटा विचारात घ्या.

या शिफारशी देशांतर्गत आणि परदेशी साहित्यात या क्षेत्रातील गेल्या 15 वर्षात प्रकाशित झालेल्या सर्व अभ्यासांच्या सखोल विश्लेषणाच्या आधारे विकसित केलेल्या तज्ञांच्या सहमतीच्या मताचा परिणाम आहेत, ज्यात CAP असलेल्या प्रौढ रूग्णांच्या व्यवस्थापनासाठी असंख्य परदेशी शिफारसींचा समावेश आहे: ब्रिटिश थोरॅसिक सोसायटी (BTS, 2004, 2009 वर्षे), युरोपियन रेस्पिरेटरी सोसायटी (ERS, 2005), अमेरिकन सोसायटी फॉर इन्फेक्शियस डिसीज आणि अमेरिकन थोरॅसिक सोसायटी (IDSA/ATS, 2007) च्या सर्वसहमतीच्या शिफारशी.

रशियन रेस्पिरेटरी सोसायटी, क्लिनिकल मायक्रोबायोलॉजी अँड अँटीमाइक्रोबियल केमोथेरपी (IACMAC) आणि अलायन्स ऑफ क्लिनिकल केमोथेरपिस्ट आणि मायक्रोबायोलॉजिस्ट यांच्या तज्ञांनी तयार केलेल्या CAP सह प्रौढ रूग्णांच्या व्यवस्थापनासाठी सर्वसहमतीच्या राष्ट्रीय मार्गदर्शक तत्त्वांची पहिली आवृत्ती प्रकाशित झाली. 2003 मध्ये. तथापि, शिफारशींच्या लेखकांना स्पष्टपणे जाणवले की CAP बद्दल वेगाने बदलत असलेल्या कल्पनांमुळे (श्वासोच्छवासाच्या संसर्गाच्या महामारीविज्ञानाबद्दल आधुनिक कल्पना गहन आणि विस्तृत करणे, नवीन निदान पद्धतींचा उदय इ.) नियमितपणे पुनरावलोकन करणे आवश्यक आहे. आणि हा दस्तऐवज अद्यतनित करा.

2006 मध्ये प्रकाशित झालेल्या दुसर्‍या आवृत्तीत CAP च्या महामारीविज्ञानावरील रशियन डेटाचे अधिक तपशीलवार वर्णन, रशियामधील प्रमुख श्वसन रोगजनकांच्या (स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया आणि हिमोफिलस इन्फ्लूएन्झा) प्रतिकारावरील नवीन डेटा, रोगनिदानशास्त्रावरील विस्तारित आणि पूरक विभाग समाविष्ट आहेत. आणि CAP ची प्रतिजैविक थेरपी, तसेच रशियन फेडरेशनमध्ये CAP च्या उपचारातील वास्तविक अभ्यासाच्या विश्लेषणासाठी समर्पित नवीन अध्याय.

पुरावा

एक यादृच्छिक नियंत्रित चाचण्या विश्वसनीय परिणाम प्रदान करण्यासाठी पुरेशा रुग्णांसह सु-डिझाइन केलेल्या, यादृच्छिक चाचण्यांवर पुरावा आधारित आहे. व्यापक वापरासाठी वाजवीपणे शिफारस केली जाऊ शकते.

B यादृच्छिक नियंत्रित चाचण्या पुरावा यादृच्छिक नियंत्रित चाचण्यांवर आधारित आहे, परंतु समाविष्ट रुग्णांची संख्या विश्वासार्ह सांख्यिकीय विश्लेषणासाठी अपुरी आहे. शिफारसी मर्यादित लोकसंख्येपर्यंत वाढवल्या जाऊ शकतात.

C नॉन-यादृच्छिक क्लिनिकल चाचण्या नॉन-यादृच्छिक क्लिनिकल चाचण्यांवर आधारित पुरावा किंवा मर्यादित रुग्णांमधील अभ्यास.

डी एक्सपर्ट ओपिनियन एव्हिडन्स हा एखाद्या विशिष्ट मुद्द्यावर तज्ञांच्या गटाने केलेल्या सहमतीवर आधारित आहे.

रशियन फेडरेशनमधील CAP च्या महामारीविज्ञानावरील विभागांचे पारंपारिक अद्यतन, सर्वात संबंधित रोगजनकांचा प्रतिजैविक प्रतिकार आणि CAP सह रूग्णांचे व्यवस्थापन करण्याच्या सराव व्यतिरिक्त, शिफारसींच्या सादर केलेल्या तिसर्या आवृत्तीत, अभ्यासाचे परिणाम समाविष्ट आहेत. हॉस्पिटलमध्ये दाखल झालेल्या रूग्णांमध्ये रशियन फेडरेशनमध्ये सीएपीचे एटिओलॉजी. CAP च्या एक्स-रे निदानासाठी समर्पित एक नवीन विभाग दिसून आला आहे.

I. एपिडेमिओलॉजी

समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया हा सर्वात सामान्य तीव्र संसर्गजन्य रोगांपैकी एक आहे. अधिकृत आकडेवारीनुसार (सेंट्रल रिसर्च इन्स्टिट्यूट फॉर ऑर्गनायझेशन अँड इन्फॉर्मेटायझेशन ऑफ हेल्थकेअर ऑफ रोझड्रव), 2006 मध्ये, रशियन फेडरेशनमध्ये या रोगाची 591,493 प्रकरणे नोंदवली गेली, ज्याचा वाटा 4.14% होता; 18 वर्षांपेक्षा जास्त वयाच्या व्यक्तींमध्ये, घटना 3.44% होती. प्रौढांमध्ये न्यूमोनियाची सर्वाधिक घटना सायबेरियन आणि नॉर्थवेस्टर्न फेडरल डिस्ट्रिक्टमध्ये (अनुक्रमे 4.18 आणि 3.69%) नोंदवली गेली, सर्वात कमी - सेंट्रल फेडरल डिस्ट्रिक्टमध्ये (3.07%).

तथापि, हे स्पष्ट आहे की ही आकडेवारी रशियामधील सीएपीची खरी घटना दर्शवत नाही, जी गणनानुसार 14-15% पर्यंत पोहोचते आणि रुग्णांची एकूण संख्या दरवर्षी 1.5 दशलक्ष लोकांपेक्षा जास्त आहे. काही श्रेणींमध्ये, CAP चा घटना दर राष्ट्रीय डेटापेक्षा लक्षणीयरीत्या जास्त आहे. अशा प्रकारे, विशेषतः, 2008 मध्ये भरती झालेल्या लष्करी कर्मचार्‍यांमध्ये CAP चे प्रमाण सरासरी 29.6% होते.

परदेशी महामारीविज्ञान अभ्यासानुसार, प्रौढांमध्ये (> 18 वर्षे) CAP चे प्रमाण मोठ्या प्रमाणात बदलते: तरुण आणि मध्यमवयीन लोकांमध्ये ते 1-11.6% आहे; वृद्ध वयोगटातील - 25-44%. वर्षभरात, 5 युरोपीय देशांमध्ये (ग्रेट ब्रिटन, फ्रान्स, इटली, जर्मनी, स्पेन) CAP सह प्रौढ रुग्णांची (>18 वर्षे) एकूण संख्या 3 दशलक्ष लोकांपेक्षा जास्त आहे.

युनायटेड स्टेट्समध्ये, CAP च्या 5 दशलक्षाहून अधिक प्रकरणांचे वार्षिक निदान केले जाते, त्यापैकी 1.2 दशलक्षाहून अधिक प्रकरणांना हॉस्पिटलायझेशनची आवश्यकता असते. नंतरच्यापैकी, 60,000 हून अधिक लोक थेट एचपीमुळे मरतात. रशियाच्या आरोग्य मंत्रालयाच्या मते, 2006 मध्ये आपल्या देशात, 18 वर्षांपेक्षा जास्त वयाच्या लोकांमध्ये, 38,970 लोक न्यूमोनियामुळे मरण पावले, जे प्रति 100,000 लोकसंख्येमागे 27.3 होते.

सहगामी रोग नसलेल्या तरुण आणि मध्यमवयीन लोकांमध्ये CAP मधील मृत्युदर सर्वात कमी (1-3%) आहे. याउलट, 60 वर्षांपेक्षा जास्त वयाच्या रुग्णांमध्ये गंभीर सहवर्ती पॅथॉलॉजी (सीओपीडी, घातक निओप्लाझम, मद्यविकार, मधुमेह मेल्तिस, मूत्रपिंड आणि यकृत रोग, हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी प्रणाली इ.), तसेच गंभीर सीएपी (मल्टीलोबार घुसखोरी, दुय्यम बॅक्टेरेमिया, श्वासोच्छवासाची वारंवारता >30/मिनिट, हायपोटेन्शन, तीव्र मुत्र अपयश), हा आकडा 15-30% पर्यंत पोहोचतो.

काही प्रदेशांमधील रशियन डेटाचे विश्लेषण असे दर्शविते की सीएपी मधून सर्वाधिक मृत्युदर कार्यरत वयाच्या पुरुषांमध्ये नोंदविला जातो.

इतिहास डेटा, भौतिक आणि प्रयोगशाळा अभ्यासांसह CAP मध्ये मृत्यूचे जोखीम घटक टेबलमध्ये सादर केले आहेत. 1. आपल्या देशासाठी विशिष्ट प्राणघातक परिणामासाठी जोखीम घटकांपैकी एक म्हणजे वैद्यकीय सेवेसाठी रुग्णांची उशीरा विनंती.

तक्ता 1. इतिहास, शारीरिक तपासणी आणि प्रयोगशाळेच्या मापदंडांवर अवलंबून CAP असलेल्या रुग्णांमध्ये मृत्यूची संभाव्यता

तपासलेला निकष ऑड्स रेशो

लोकसंख्या - पुरुष १.३ (१.२-१.४)

सध्याच्या आजाराचा इतिहास - हायपोथर्मिया - मानसिक स्थिती बदल - डिस्पनिया 0.4 (0.2-0.7) 2.0 (1.7-2.3) 2.9 (1.9-3.8)

सहवर्ती रोग - क्रॉनिक हार्ट फेल्युअर - इम्युनोडेफिशियन्सी कंडिशन - डायबिटीज मेलिटस - कोरोनरी आर्टरी डिसीज - ऑन्कोलॉजिकल रोग - न्यूरोलॉजिकल रोग - किडनी रोग 2.4 (2.2-2.5) 1.6 (1.3-1.8) 1.2 (1.1-1.4) 1.2 (1.1-1.4) 1.5 (1.16) ) २.७ (२.५-२.९) ४.४ (३.८-४.९) २.७ (२.५-२.९)

शारीरिक तपासणी - टाकीप्निया (RR>28/min) - हायपोथर्मिया (1 शरीर<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

प्रयोगशाळा चाचण्या - रक्त युरिया नायट्रोजन (>7.14 mmol/l) - ल्युकोपेनिया (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - हायपोक्सिमिया (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. व्याख्या आणि वर्गीकरण

न्यूमोनिया हा विविध एटिओलॉजी, पॅथोजेनेसिस, मॉर्फोलॉजिकल वैशिष्ट्यांच्या तीव्र संसर्गजन्य (प्रामुख्याने जीवाणूजन्य) रोगांचा एक समूह आहे, ज्यामध्ये इंट्राव्होलर एक्स्युडेशनच्या अनिवार्य उपस्थितीसह फुफ्फुसांच्या श्वसन विभागाच्या फोकल जखमांद्वारे वैशिष्ट्यीकृत आहे.

CAP हा एक तीव्र संसर्गजन्य रोग असल्याने, "न्यूमोनिया" चे निदान होण्यापूर्वी "तीव्र" ची व्याख्या निरर्थक आहे, विशेषत: कारण "क्रोनिक न्यूमोनिया" चे निदान रोगजनकदृष्ट्या अन्यायकारक आहे आणि संबंधित संज्ञा जुनी आहे.

रोग, दुखापती आणि मृत्यूच्या कारणांचे आंतरराष्ट्रीय वर्गीकरण, पुनरावृत्ती X (ICD-X, 1992), CAP स्पष्टपणे गैर-संसर्गजन्य उत्पत्तीच्या फुफ्फुसांच्या इतर फोकल दाहक रोगांपासून वेगळे केले आहे. अशा प्रकारे, शारीरिक (रेडिएशन न्यूमोनिया) किंवा रासायनिक (गॅसोलीन न्यूमोनिया) घटकांमुळे होणारे रोग, तसेच ऍलर्जी (इओसिनोफिलिक न्यूमोनिया) किंवा रक्तवहिन्यासंबंधी (थ्रोम्बो-मुळे फुफ्फुसाचा इन्फेक्शन)

तक्ता 2. रोग, जखम आणि मृत्यूची कारणे यांच्या आंतरराष्ट्रीय वर्गीकरणानुसार न्यूमोनियाचे वर्गीकरण, X पुनरावृत्ती (1992)

स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनियामुळे J13 न्यूमोनिया

हिमोफिलस इन्फ्लूएंझामुळे J14 न्यूमोनिया

J15 बॅक्टेरियल न्यूमोनिया, इतरत्र वर्गीकृत नाही (वगळलेले: क्लॅमिडीया एसपीपी. J16.0 आणि लीजिओनेयर्स रोग A48.1 मुळे न्यूमोनिया)

Klebsiella न्यूमोनियामुळे J15.0 न्यूमोनिया

J5.1 स्यूडोमोनास एसपीपीमुळे न्यूमोनिया.

J15.2 स्टॅफिलोकोकस एसपीपीमुळे न्यूमोनिया.

J15.3 ग्रुप बी स्ट्रेप्टोकोकीमुळे न्यूमोनिया

J15.4 इतर streptococci मुळे न्यूमोनिया

J15.5 Escherichia coli मुळे निमोनिया

J15.6 इतर एरोबिक ग्राम-नकारात्मक जीवाणूंमुळे निमोनिया

J15.7 मायकोप्लाझ्मा न्यूमोनियामुळे न्यूमोनिया

J15.8 इतर जिवाणू न्यूमोनिया

J15.9 अनिर्दिष्ट एटिओलॉजीचा बॅक्टेरियल न्यूमोनिया

इतरत्र वर्गीकृत नसलेल्या रोगजनकांमुळे J16 न्यूमोनिया (वगळलेले: psittacosis - A70, pneumocystis pneumonia - B59)

J16.0 क्लॅमिडीया एसपीपीमुळे न्यूमोनिया.

J16.8 इतर ओळखल्या गेलेल्या रोगजनकांमुळे न्यूमोनिया

J17* इतरत्र वर्गीकृत रोगांमध्ये न्यूमोनिया

J17.0* इतरत्र वर्गीकृत जिवाणू निसर्गाच्या रोगांमध्ये न्यूमोनिया (यात न्यूमोनिया: ऍक्टिनोमायकोसिस - A42.0, ऍन्थ्रॅक्स - A22.1, गोनोरिया - A54.8, नोकार्डियोसिस - A43.0, साल्मोनेलोसिस - A022.2, तुलेरेमिया - A721 .2, विषमज्वर - A031.0, डांग्या खोकला - A37.0)

J17.1* इतरत्र वर्गीकृत व्हायरल रोगांमध्ये न्यूमोनिया (: सायटोमेगॅलव्हायरस रोग B25.0, गोवर B05.2, रुबेला B06.8, व्हेरिसेला B01.2 मध्ये न्यूमोनिया)

J17.2* बुरशीजन्य संसर्गामध्ये निमोनिया

J17.8* इतरत्र वर्गीकृत रोगांमध्ये न्यूमोनिया (यामध्ये न्यूमोनिया: ऑर्निथोसिस A70, Q ताप A78, तीव्र संधिवाताचा ताप A100, spirochitosis A69.8)

J18 निमोनिया रोगजनकांच्या तपशीलाशिवाय

* न्यूमोनिया हे इतरत्र वर्गीकृत रोगांसाठी सूचित केले जाते आणि "न्यूमोनिया" शीर्षकामध्ये समाविष्ट केलेले नाही.

फुफ्फुसीय धमनीच्या शाखांचे एम्बोलिझम) मूळ. जिवाणू किंवा विषाणूजन्य स्वरूपाच्या अनिवार्य रोगजनकांमुळे होणा-या अनेक अत्यंत सांसर्गिक रोगांमध्ये फुफ्फुसातील दाहक प्रक्रिया संबंधित नोसोलॉजिकल स्वरूपांच्या चौकटीत मानल्या जातात (क्यू ताप, प्लेग, विषमज्वर, गोवर, रुबेला, इन्फ्लूएंझा इ.) आणि "न्यूमोनिया" श्रेणीतून देखील वगळण्यात आले आहे.

यात काही शंका नाही की वर्गीकरण जे निमोनियाच्या कोर्सची वैशिष्ट्ये पूर्णपणे प्रतिबिंबित करते आणि इटिओट्रॉपिक थेरपीचे समर्थन करण्यास अनुमती देते ते एटिओलॉजिकल तत्त्वानुसार तयार केले जावे. हे तत्त्व ICD-X (तक्ता 2) मध्ये सादर केलेल्या न्यूमोनियाचे वर्गीकरण अधोरेखित करते.

तथापि, अपुरी माहिती सामग्री आणि पारंपारिक सूक्ष्मजीवशास्त्रीय अभ्यासाचा महत्त्वपूर्ण कालावधी (20-30% रुग्णांमध्ये उत्पादक खोकला नसणे, मानक निदान पद्धतींचा वापर करून इंट्रासेल्युलर रोगजनकांना वेगळे करणे अशक्यता, क्षणापासून 48-72 तासांनंतरच रोगजनक ओळखणे. साहित्य प्राप्त झाले, “साक्षी सूक्ष्मजीव” आणि “पॅथोजेन मायक्रोब” मधील फरक ओळखण्यात अडचणी, वैद्यकीय मदत घेण्यापूर्वी बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ औषधे घेण्याची एक सामान्य पद्धत) 50-70% रूग्णांमध्ये एटिओलॉजिकल निदानाच्या अनुपस्थितीचे कारण आहे. , ज्यामुळे CAP चे etiological वर्गीकरण व्यापकपणे वापरणे अशक्य होते.

सध्या, सर्वात व्यापक वर्गीकरण, ज्या परिस्थितीत हा रोग विकसित झाला आहे ते लक्षात घेऊन; फुफ्फुसांच्या ऊतकांच्या संसर्गाची वैशिष्ट्ये आणि रुग्णाच्या रोगप्रतिकारक प्रतिक्रिया (टेबल 3) ची स्थिती देखील विचारात घेण्याचा प्रस्ताव आहे. या दृष्टिकोनामुळे संभाव्यतेच्या लक्षणीय प्रमाणात रोगाच्या एटिओलॉजीचा अंदाज लावणे शक्य होते.

व्यावहारिक दृष्टिकोनातून, सर्वात लक्षणीय म्हणजे न्यूमोनियाचे समुदाय-अधिग्रहित आणि नोसोकॉमियलमध्ये विभागणे. यावर जोर दिला पाहिजे की अशी विभागणी रोगाच्या तीव्रतेशी कोणत्याही प्रकारे संबंधित नाही, वेगळे करण्याचा मुख्य निकष म्हणजे न्यूमोनिया ज्या वातावरणात विकसित झाला आहे.

अलीकडे, आरोग्यसेवा-संबंधित न्यूमोनिया हा एक वेगळा गट बनला आहे. या श्रेणीमध्ये, उदाहरणार्थ, नर्सिंग होम किंवा इतर दीर्घकालीन काळजी सुविधांमधील लोकांमध्ये निमोनियाचा समावेश होतो. घटनेच्या अटींनुसार, त्यांना समुदाय-अधिग्रहित मानले जाऊ शकते, परंतु ते, एक नियम म्हणून, रोगजनकांच्या संरचनेत आणि त्यांच्या प्रतिजैविक प्रतिकारांच्या प्रोफाइलमध्ये नंतरच्यापेक्षा वेगळे आहेत.

सीएपी हा एक तीव्र रोग म्हणून समजला पाहिजे जो रुग्णालयाबाहेरच्या सेटिंगमध्ये उद्भवला आहे, म्हणजे. हॉस्पिटलमधून बाहेर पडल्यानंतर किंवा हॉस्पिटलमधून डिस्चार्ज झाल्यानंतर 4 आठवड्यांनंतर, किंवा हॉस्पिटलायझेशनच्या पहिल्या 48 तासांच्या आत निदान झाले, किंवा 14 दिवसांपेक्षा जास्त काळ नर्सिंग होम/दीर्घकालीन काळजी युनिटमध्ये नसलेल्या रुग्णामध्ये विकसित झाले, ज्याची सोबत आहे खालच्या श्वसनमार्गाच्या संसर्गाची लक्षणे

तक्ता 3. न्यूमोनियाचे वर्गीकरण (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; सुधारित)

सामुदायिक-अधिग्रहित न्यूमोनिया नोसोकोमियल न्यूमोनिया काळजीशी संबंधित

न्यूमोनिया वैद्यकीय सेवा

I. ठराविक (I उच्चारित नसलेल्या रूग्णांमध्ये. खरं तर nosocomial- I. घरातील रहिवाशांमध्ये न्यूमोनिया

रोगप्रतिकारक विकार): वृद्धांमध्ये न्यूमोनिया

ए. जीवाणूजन्य; II. चाहता-संबंधित II. रुग्णांच्या इतर श्रेणी:

b विषाणूजन्य; बाथरूम न्यूमोनिया a. प्रतिजैविक थेरपी

व्ही. बुरशीजन्य; III. मागील 3 महिन्यांत नोसोकोमियल;

d. मायकोबॅक्टेरियल; रुग्णांमध्ये निमोनिया b. त्यामध्ये हॉस्पिटलायझेशन (कोणत्याही कारणास्तव).

II. गंभीर रोगप्रतिकारक विकार असलेल्या रुग्णांमध्ये: सी. इतर संस्थांमध्ये रहा

धागा: अ. दीर्घकालीन काळजी प्राप्तकर्त्यांमध्ये;

ए. दात्याच्या अवयवांच्या अधिग्रहित इम्युनोडेफिशियन्सीचे सिंड्रोम; डी. 30 दिवसांपेक्षा जास्त काळ डायलिसिस;

(एड्स); b रूग्णांमध्ये e. debridement

b घरी प्राप्त होणारे इतर रोग / पॅथॉलॉजिकल परिस्थिती;

III. आकांक्षा न्यूमोनिया / फुफ्फुसाचा गळू सायटोस्टॅटिक थेरपी ई. इम्युनोडेफिशियन्सी स्थिती /

रोग

मार्ग (ताप, खोकला, थुंकीची निर्मिती, शक्यतो पुवाळलेला, छातीत दुखणे, श्वासोच्छवासाचा त्रास) आणि स्पष्ट निदान पर्याय नसताना फुफ्फुसातील "ताजे" फोकल-घुसखोर बदलांची रेडिओलॉजिकल चिन्हे.

III. पॅथोजेनेसिस

खालच्या श्वसनमार्गाचे संसर्गजन्य संरक्षण यांत्रिक घटकांद्वारे केले जाते (एरोडायनामिक गाळणे, ब्रोन्कियल शाखा, एपिग्लॉटिस, खोकला आणि शिंका येणे, सिलीएटेड एपिथेलियमच्या सिलियाच्या दोलन हालचाली), तसेच विशिष्ट आणि विशिष्ट प्रतिकारशक्तीची यंत्रणा. प्रक्षोभक प्रतिक्रियेच्या विकासाची कारणे मॅक्रोऑर्गेनिझमच्या संरक्षणात्मक यंत्रणेची प्रभावीता कमी होणे आणि सूक्ष्मजीवांचे प्रचंड डोस आणि / किंवा त्यांचे वाढलेले विषाणू दोन्ही असू शकतात.

सीएपीच्या विकासास कारणीभूत असलेल्या वेगवेगळ्या वारंवारतेसह 4 रोगजनक यंत्रणा वेगळे करणे शक्य आहे:

■ oropharyngeal स्राव च्या आकांक्षा;

■ सूक्ष्मजीव असलेल्या एरोसोलचे इनहेलेशन;

■ संक्रमणाच्या एक्स्ट्रापल्मोनरी फोकसमधून सूक्ष्मजीवांचा हेमॅटोजेनस प्रसार (ट्राइकसपिड वाल्व्हच्या नुकसानासह एंडोकार्डिटिस, सेप्टिक थ्रोम्बोफ्लिबिटिस);

■ जवळच्या प्रभावित अवयवांमधून संसर्गाचा थेट प्रसार (उदा. यकृताचा गळू) किंवा छातीत घुसलेल्या जखमांमुळे संसर्ग.

हे लक्षात घेतले पाहिजे की वरीलपैकी पहिल्या दोन यंत्रणा मुख्य आहेत.

ऑरोफरीनक्सच्या सामग्रीची आकांक्षा हा फुफ्फुसांच्या श्वसन विभागांच्या संसर्गाचा मुख्य मार्ग आहे आणि सीएपीच्या विकासासाठी मुख्य रोगजनक यंत्रणा आहे. सामान्य परिस्थितीत, अनेक सूक्ष्मजीव जसे की स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया, ऑरोफरीनक्समध्ये वसाहत करू शकतात, परंतु श्वसनमार्गाचा खालचा भाग निर्जंतुक राहतो. ऑरोफॅरिंजियल स्रावाचे मायक्रोएस्पिरेशन ही एक शारीरिक घटना आहे जी जवळजवळ निम्म्या निरोगी व्यक्तींमध्ये, प्रामुख्याने झोपेच्या वेळी दिसून येते. तथापि, खोकला प्रतिक्षेप, mucocili-

एरी क्लिअरन्स, अल्व्होलर मॅक्रोफेज आणि सेक्रेटरी इम्युनोग्लोबुलिनची बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ क्रियाकलाप खालच्या श्वसनमार्गातून संक्रमित स्राव काढून टाकणे आणि त्यांची वंध्यत्व सुनिश्चित करते.

जेव्हा ट्रॅकोब्रोन्कियल झाडाच्या "स्व-शुद्धीकरण" च्या यंत्रणेचे नुकसान होते, उदाहरणार्थ, विषाणूजन्य श्वसन संक्रमणादरम्यान, जेव्हा ब्रोन्कियल एपिथेलियमच्या सिलियाचे कार्य बिघडते आणि अल्व्होलर मॅक्रोफेजची फागोसाइटिक क्रिया कमी होते, तेव्हा अनुकूल परिस्थिती निर्माण होते. ईपीच्या विकासासाठी. काही प्रकरणांमध्ये, एक स्वतंत्र रोगजनक घटक म्हणजे सूक्ष्मजीवांचा प्रचंड डोस किंवा फुफ्फुसांच्या श्वसन विभागांमध्ये प्रवेश करणे, अगदी एकल अत्यंत विषाणूजन्य सूक्ष्मजीव देखील असू शकतात.

मायक्रोबियल एरोसोलचे इनहेलेशन हे सीएपीच्या विकासासाठी कमी वारंवार पाहिले जाणारे मार्ग आहे. लिजिओनेला एसपीपी सारख्या बंधनकारक रोगजनकांसह खालच्या श्वसनमार्गाच्या संसर्गामध्ये हे प्रमुख भूमिका बजावते. हेमॅटोजेनस (उदाहरणार्थ, स्टॅफिलोकोकस एसपीपी.) आणि संसर्गाच्या केंद्रस्थानापासून रोगजनकाचा थेट प्रसार कमी महत्त्वाचा आहे (घटनेच्या वारंवारतेच्या दृष्टीने).

CAP च्या पॅथोजेनेसिसची वर्णन केलेली वैशिष्ट्ये लक्षात घेऊन, हे स्पष्ट आहे की बहुतेक प्रकरणांमध्ये त्याचे एटिओलॉजी वरच्या श्वसनमार्गाच्या मायक्रोफ्लोराशी संबंधित आहे, ज्याची रचना बाह्य वातावरणावर, रुग्णाच्या वयावर अवलंबून असते. , आणि सामान्य आरोग्य.

IV. ईटीओलॉजी

CAP चे एटिओलॉजी थेट सामान्य मायक्रोफ्लोराशी संबंधित आहे जे वरच्या श्वसनमार्गाचे वसाहत करते. असंख्य सूक्ष्मजीवांपैकी, वाढलेल्या विषाणूसह केवळ काही सूक्ष्मजीव खालच्या श्वसनमार्गामध्ये प्रवेश करतात तेव्हा दाहक प्रतिक्रिया निर्माण करण्यास सक्षम असतात. स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया (स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया) - रोगाच्या 30-50% प्रकरणांमध्ये प्रामुख्याने अशा रोगजनकांच्या संख्येचे श्रेय दिले पाहिजे.

CAP च्या एटिओलॉजीमध्ये महत्त्वपूर्ण महत्त्व तथाकथित ऍटिपिकल सूक्ष्मजीव आहेत, जे एकूण रोगाच्या 8 ते 30% प्रकरणांमध्ये आहेत:

क्लॅमिडोफिला न्यूमोनिया;

मायकोप्लाझ्मा न्यूमोनिया;

लिजिओनेला न्यूमोफिला.

CAP च्या दुर्मिळ (3-5%) कारक घटकांमध्ये हे समाविष्ट आहे:

हिमोफिलस इन्फ्लूएंझा;

स्टॅफिलोकोकस ऑरियस;

क्लेबसिएला न्यूमोनिया, अगदी कमी वेळा - इतर एन्टरोबॅक्टेरिया.

अत्यंत दुर्मिळ प्रकरणांमध्ये, CAP स्यूडोमोनास एरुगिनोसा (सिस्टिक फायब्रोसिस असलेल्या रूग्णांमध्ये, ब्रॉन्काइक्टेसिसच्या उपस्थितीत) होऊ शकते.

यावर जोर देणे महत्त्वाचे आहे की बर्याचदा सीएपी असलेल्या प्रौढ रुग्णांमध्ये मिश्रित किंवा सह-संसर्ग आढळून येतो. म्हणून, उदाहरणार्थ, रोगाच्या न्यूमोकोकल एटिओलॉजीसह जवळजवळ प्रत्येक दुसरा रुग्ण एकाच वेळी सक्रिय मायकोप्लाझमल किंवा क्लॅमिडीयल संसर्गाची सेरोलॉजिकल चिन्हे शोधू शकतो.

श्वसनाचे विषाणू (इन्फ्लूएंझा ए आणि बी, पॅराइन्फ्लुएंझा, एडेनोव्हायरस आणि रेस्पिरेटरी सिन्सिशिअल व्हायरस) बहुतेकदा CAP चे इतर कारक घटक म्हणून उद्धृत केले जातात, परंतु प्रत्यक्षात ते क्वचितच फुफ्फुसांच्या श्वसन क्षेत्रांना थेट नुकसान करतात. व्हायरल रेस्पीरेटरी इन्फेक्शन्स, आणि सर्वात महत्त्वाचे म्हणजे साथीचा इन्फ्लूएन्झा, निमोनियासाठी एक प्रमुख जोखीम घटक मानला जातो, हा एक प्रकारचा जीवाणू संसर्गाचा "वाहक" आहे. तथापि, विषाणूंमुळे फुफ्फुसाच्या ऊतींमधील पॅथॉलॉजिकल बदलांना न्यूमोनिया म्हटले जाऊ नये आणि त्याशिवाय, ते स्पष्टपणे वेगळे केले जाणे आवश्यक आहे, कारण या दोन परिस्थितींच्या उपचारांचा दृष्टीकोन मूलभूतपणे भिन्न आहे. या दृष्टिकोनातून, "व्हायरल-बॅक्टेरियल न्यूमोनिया" हा सामान्य शब्द पूर्णपणे यशस्वी झालेला दिसत नाही, कारण बॅक्टेरियल न्यूमोनिया स्वतःच सर्वात सामान्य इंटरस्टिशियल व्हायरल फुफ्फुसाच्या दुखापतीपेक्षा गुणात्मकदृष्ट्या भिन्न आहे.

हे लक्षात ठेवले पाहिजे की सीएपी नवीन, पूर्वी अज्ञात रोगजनकांशी संबंधित असू शकते ज्यामुळे उद्रेक होतो. अलिकडच्या वर्षांत ओळखल्या गेलेल्या CAP च्या कारक घटकांमध्ये SARS-संबंधित कोरोनाव्हायरस, एव्हियन इन्फ्लूएंझा व्हायरस, मेटापन्यूमोव्हायरस यांचा समावेश आहे.

काही सूक्ष्मजीवांसाठी, ब्रॉन्कोपल्मोनरी जळजळ होण्याचा विकास अनैतिक आहे. थुंकीपासून त्यांचे पृथक्करण बहुधा वरच्या श्वसनमार्गाच्या वनस्पतींसह सामग्रीचे दूषितपणा दर्शवते, आणि या सूक्ष्मजंतूंचे एटिओलॉजिकल महत्त्व नाही. या सूक्ष्मजीवांमध्ये हे समाविष्ट आहे:

स्ट्रेप्टोकोकस व्हिरिडन्स;

स्टॅफिलोकोकस एपिडर्मिडिस आणि इतर कोग्युलेस-नकारात्मक स्टॅफिलोकोसी;

एन्टरोकोकस एसपीपी;

Neisseria spp.;

सीएपीची एटिओलॉजिकल रचना रुग्णांचे वय, रोगाची तीव्रता आणि सहवर्ती पॅथॉलॉजीच्या उपस्थितीवर अवलंबून बदलू शकते. उपचारात्मक विभागात दाखल झालेल्या रूग्णांमध्ये, CAP च्या एटिओलॉजीमध्ये न्यूमोकोकीचे प्राबल्य आहे, M. न्यूमोनिया आणि C. न्यूमोनिया एकूण 25% आहेत. उलटपक्षी, नंतरचे इथिओमध्ये आवश्यक नाहीत-

गंभीर CAP चा इतिहास ज्याला अतिदक्षता विभाग (ICU) मध्ये उपचार आवश्यक आहेत; त्याच वेळी, या श्रेणीतील रूग्णांमध्ये, लेजिओनेला एसपीपी., तसेच एस. ऑरियस आणि ग्राम-नकारात्मक एन्टरोबॅक्टेरियाची भूमिका वाढते (टेबल 4).

तक्ता 4. रोगाच्या तीव्रतेवर अवलंबून कॅप एटिओलॉजी (% मध्ये)

सूक्ष्मजीव बाह्यरुग्ण रुग्णालयात दाखल रुग्ण

ICU मधील उपचार विभागाकडे

S. न्यूमोनिया 5 17.3 21

एच. इन्फ्लूएंझा 2.3 6.6 -

एस. ऑरियस - 2.9 7.4

एम. न्यूमोनिया 24 13.7 -

C. न्यूमोनिया 10.1 -

एल. न्यूमोफिला - 1.3 5.8

ग्राम-नकारात्मक एरोबिक बॅक्टेरिया 4.1 8.8

एटिओलॉजी अज्ञात 48 डेटा नाही 35.6

एका रशियन अभ्यासानुसार, रोगाचा सौम्य कोर्स असलेल्या तरुण रूग्णांमध्ये (लष्करी कर्मचारी) सहवर्ती रोग नसलेल्या तरुण रुग्णांमध्ये सीएपीचे मुख्य कारक घटक म्हणजे न्यूमोकोकी, "अटिपिकल" सूक्ष्मजीव आणि त्यांचे संयोजन (चित्र 1).

S. न्यूमोनिया C. न्यूमोनिया M. न्यूमोनिया

C. न्यूमोनिया + M. न्यूमोनिया

S. न्यूमोनिया + C. न्यूमोनिया + M. न्यूमोनिया

तांदूळ. 1. तरुण रुग्णांमध्ये CAP चे इटिओलॉजी

इतर K. न्यूमोनिया

एच. इन्फ्लुएंझा + एस. ऑरियस

C. न्यूमोनिया + H. इन्फ्लूएंझा + M. न्यूमोनिया

L. न्यूमोफिला C. न्यूमोनिया M. न्यूमोनिया + H. इन्फ्लूएंझा S. न्यूमोनिया + H. इन्फ्लूएंझा S. न्यूमोनिया H. इन्फ्लूएंझा M. न्यूमोनिया

एन्टरोकोकस एसपीपी. + K. न्यूमोनिया

E. coli + P. न्यूमोनिया

H. इन्फ्लूएंझा + S. न्यूमोनिया + K. न्यूमोनिया

5 10 15 20 25 30 35

तांदूळ. अंजीर 2. प्रौढ रूग्णालयात दाखल झालेल्या रूग्णांमध्ये गैर-गंभीर CAP च्या कारक घटकांची रचना (%, n=109)

तांदूळ. आकृती 3. प्रौढ रूग्णालयात दाखल झालेल्या गंभीर CAP च्या कारक घटकांची रचना (%, n=17)

दुसर्‍या रशियन अभ्यासात, बहुविद्याशाखीय रुग्णालयांमध्ये रुग्णालयात दाखल झालेल्या प्रौढ रूग्णांमध्ये सीएपीच्या जीवाणूजन्य रोगजनकांच्या संरचनेचा अभ्यास मानक बॅक्टेरियोलॉजिकल पद्धती आणि पीसीआर (सी. न्यूमोनिया, एम. न्यूमोनिया आणि एल. न्यूमोफिला डीएनए शोधण्यासाठी) वापरून केला गेला. अभ्यासासाठी सामग्री श्वसन नमुने (थुंकी, बीएएल) होती, गंभीर सीएपी असलेल्या रुग्णांमध्ये, रक्ताची अतिरिक्त तपासणी केली गेली आणि शवविच्छेदन सामग्री घातक होती.

42.7% प्रकरणांमध्ये एटिओलॉजिकल निदान स्थापित केले गेले, एम. न्यूमोनिया, एच. इन्फ्लूएंझा आणि एस. न्यूमोनिया बहुतेक वेळा आढळून आले, त्यांचा वाटा (मोनोकल्चर आणि असोसिएशनच्या रूपात) स्थापित इटिओलॉजीच्या न्यूमोनियाच्या 77.9% प्रकरणांमध्ये होता. EP रोगजनकांची रचना, तीव्रता लक्षात घेऊन, चित्र 1 मध्ये दर्शविली आहे. 2 आणि 3.

CAP मधील प्राणघातकता, रोगजनकांवर अवलंबून, टेबलमध्ये सादर केली आहे. 5. S. न्यूमोनिया, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae मुळे CAP मध्ये सर्वाधिक मृत्युदर दिसून येतो.

प्राणघातक सीएपीच्या एटिओलॉजीच्या प्रायोगिक रशियन अभ्यासादरम्यान (अभ्यासासाठी सामग्री म्हणून शवविच्छेदन सामग्री दिली गेली), असे दर्शविले गेले की या श्रेणीतील रुग्णांमध्ये सर्वाधिक वारंवार आढळणारे रोगजनक हे के. न्यूमोनिया, एस. ऑरियस, एस. न्यूमोनिया आणि एच. इन्फ्लूएंझा (अनुक्रमे 31.4; 28 .6; 12.9 आणि 11.4% सर्व वेगळ्या स्ट्रेनचे).

तक्ता 5. CAP मधील मृत्युदर

रोगजनक प्राणघातकपणा, %

S. निमोनिया १२.३

एच. इन्फ्लूएंझा 7.4

एम. न्यूमोनिया 1.4

Legionella spp. १४.७

के. न्यूमोनिया 35.7

C. न्यूमोनिया 9.8

व्यावहारिक दृष्टिकोनातून, कॉमोरबिडीटीज (सीओपीडी, मधुमेह मेल्तिस, कंजेस्टिव्ह हार्ट फेल्युअर, सेरेब्रोव्हस्कुलर रोग, बिघडलेले कार्य असलेले यकृत आणि मूत्रपिंडाचे रोग, तीव्र मद्यपान इ.) लक्षात घेऊन सीएपी असलेल्या रुग्णांच्या गटांमध्ये फरक करणे उचित आहे. , मागील प्रतिजैविक थेरपी (गेल्या 3 महिन्यांत > सलग 2 दिवस प्रणालीगत प्रतिजैविक घेणे) आणि रोगाची तीव्रता. या गटांमधील फरक केवळ एटिओलॉजिकल रचना, ज्ञात प्रकारच्या रोगजनकांच्या औषध-प्रतिरोधक स्ट्रॅन्सचा प्रसार, परंतु रोगनिदान (तक्ता 6) मध्ये देखील साजरा केला जाऊ शकतो.

तक्ता 6. सीएपी असलेल्या रुग्णांचे गट आणि रोगाचे संभाव्य कारक घटक

रुग्णांची वैशिष्ट्ये उपचाराचे ठिकाण संभाव्य रोगजनक

मागील 3 महिन्यांत अँटीबायोटिक्स न घेतलेल्या सहजन्य रोग नसलेल्या व्यक्तींमध्ये गैर-गंभीर CAP (वैद्यकीय दृष्टिकोनातून) बाह्यरुग्ण आधारावर उपचार होण्याची शक्यता S. न्यूमोनिया एम. न्यूमोनिया C. न्यूमोनिया

कॉमोरबिडीटीस असलेल्या आणि/किंवा गेल्या 3 महिन्यांत प्रतिजैविक औषधे घेतलेल्या रुग्णांमध्ये गैर-गंभीर CAP (वैद्यकीय दृष्टिकोनातून) एस. न्यूमोनिया एच. इन्फ्लूएंझा सी. न्यूमोनिया एस. ऑरियस एन्टरोबॅक्टेरियासीई

रुग्णालयात गैर-गंभीर CAP उपचार: सामान्य विभाग S. न्यूमोनिया H. इन्फ्लूएंझा C. न्यूमोनिया M. न्यूमोनिया S. ऑरियस एन्टरोबॅक्टेरियासी

रुग्णालयात गंभीर CAP उपचार: अतिदक्षता विभाग S. न्यूमोनिया लेजिओनेला एसपीपी. एस. ऑरियस एन्टरोबॅक्टेरियासी

तक्ता 7. रशियन फेडरेशनमध्ये एएमपीला एस. न्यूमोनियाच्या प्रतिकाराची गतिशीलता (मल्टिसेंटर अभ्यास PeGAS I-III, 1999-2009 नुसार)

V. एएमपीला मुख्य रोगजनकांचा प्रतिकार

सध्या एक महत्त्वाची समस्या म्हणजे पेनिसिलिनची संवेदनशीलता कमी असलेल्या स्ट्रॅन्सच्या न्यूमोकोसीमध्ये पसरणे. काही देशांमध्ये, पेनिसिलिनला न्यूमोकोसीचा प्रतिकार 60% पर्यंत पोहोचतो आणि त्यापैकी बरेच 3 किंवा त्याहून अधिक प्रतिजैविकांच्या 3 वर्गांना प्रतिरोधक असतात. न्यूमोकोसीच्या अशा स्ट्रेनला मल्टीरेसिस्टंट म्हणतात.

पेनिसिलिनला न्यूमोकोसीचा प्रतिकार सामान्यतः I-II पिढीच्या सेफॅलोस्पोरिन, टेट्रासाइक्लिन, को-ट्रायमॉक्साझोलच्या प्रतिकारासह एकत्रित केला जातो. त्याच वेळी, III-IV जनरेशन सेफॅलोस्पोरिन (सेफ्टाझिडाइम वगळता), श्वसन फ्लूरोक्विनोलोन, व्हॅनकोमायसिन आणि लाइनझोलिड सक्रिय राहतात.

PeGAS-III मल्टीसेंटर अभ्यासाच्या चौकटीत रशियन फेडरेशनमधील क्लिनिकल S. न्यूमोनिया स्ट्रॅन्सच्या प्रतिकाराचे परीक्षण करण्याचा डेटा टेबलमध्ये सादर केला आहे. 7. अभ्यास दर्शविल्याप्रमाणे, आपल्या देशात न्यूमोकोकीच्या पेनिसिलिनच्या प्रतिकाराची पातळी स्थिर राहते आणि 10% पेक्षा जास्त नसते, तर बहुतेक प्रकरणांमध्ये मध्यम प्रतिरोधक स्ट्रेन आढळतात. सर्व पेनिसिलिन-प्रतिरोधक न्यूमोकोसी (पीआरपी) अमोक्सिसिलिन आणि अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेटसाठी संवेदनशील राहतात, सेफ्ट्रियाक्सोनचा प्रतिकार 2.8% आहे.

S. न्यूमोनियाचा मॅक्रोलाइड्सचा प्रतिकार 10% पेक्षा जास्त नाही, तथापि, डायनॅमिक्समध्ये मॅक्रोलाइड्सला असंवेदनशील असलेल्या ताणांच्या प्रमाणात किंचित वाढ होते.

प्रतिजैविक 1999- 2004- 2006-

2003 2005 2009

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %

पेनिसिलिन ७.८ १.९ ६.९ १.२ ९.१ २.१

अमोक्सिसिलिन 0 0.1 0 0.3 0.4 0

अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेट 0 0 0 0.3 0.4 0

Ceftriaxone/ cefotaxime 1.4 0.4 0.9 1.1 0.4 0.6

Cefixime - - - - 2.2 4.6

सेफ्टीबुटेन - - - - 6.2 6.7

एर्टापेनम - - - - 0 0

एरिथ्रोमाइसिन 0.1 8.1 0.2 6.4 1.0 3.6

अजिथ्रोमाइसिन ०.५ ७.६ ०.२ ६.२ ०.९ ६.४

क्लेरिथ्रोमाइसिन ०.५ ७.५ ०.३ ६.१ १.६ ५.७

जोसामायसिन - - - - 1.1 4.1

मिडेकॅमिसिन एसीटेट ०.५ ३.३ ०.४ ३.९ ०.६ ६.०

स्पायरामायसिन १.० १.० ०.९ ३.६ १.० ५.३

क्लिंडामायसिन 0.1 2.8 0 3.6 0.2 4.3

लेव्होफ्लोक्सासिन 0 0 0 0.1 0 0

मोक्सीफ्लॉक्सासिन 0.3 0 0.1 0 0 0

Gemifloxacin - - - - 0 0

सिप्रोफ्लोक्सासिन - - - - 6.4 1.4

टेट्रासाइक्लिन 2.4 24.9 4.8 24.8 3.1 21.5

को-ट्रायमॉक्साझोल 26.3 5.4 29.1 11.8 22.4 16.6

क्लोरोम्फेनिकॉल 0 7.7 0 5.9 0 7.1

Vancomycin 0 0 0 0 0 0

नोंद. U/R - माफक प्रमाणात प्रतिरोधक ताण; पी - प्रतिरोधक ताण.

न्यूमोकोकी, तसेच क्लिंडामायसिनच्या त्यांच्या प्रतिकारात वाढ, जे रशियन फेडरेशनमधील प्रचलित प्रतिकार फिनोटाइपमध्ये बदल दर्शवू शकते जे कृतीचे लक्ष्य सुधारित करण्याच्या यंत्रणेच्या विस्तृत वितरणाच्या बाजूने आहे - राइबोसोम मेथिलेशन (एमएलएस फेनोटाइप).

रेस्पिरेटरी फ्लुरोक्विनोलॉन्स (लेव्होफ्लोक्सासिन, मोक्सीफ्लॉक्सासिन, जेमिफ्लॉक्सासिन), व्हॅनकोमायसिन आणि एर्टॅपेनेम एस. न्यूमोनियाच्या विरूद्ध उच्च क्रियाकलाप राखून ठेवतात.

हे लक्षात घ्यावे की टेट्रासाइक्लिन आणि को-ट्रायमॉक्साझोलचा वापर बाह्यरुग्ण प्रॅक्टिसमध्ये श्वसन संक्रमणासाठी लक्षणीय घट होऊनही न्यूमोकोकी अत्यंत प्रतिरोधक राहतो.

एच. इन्फ्लूएंझा प्रतिकाराची मुख्य यंत्रणा ß-lactamase hydrolyzing aminopenicillins च्या उत्पादनाशी संबंधित आहे. तथापि, PeGAS II अभ्यास दर्शविल्याप्रमाणे, 2003-2005 मध्ये रशियन फेडरेशनमध्ये एच. इन्फ्लूएंझाच्या क्लिनिकल स्ट्रेनमध्ये एमिनोपेनिसिलिनच्या प्रतिकाराची पातळी सह-

तक्ता 8. रशियन फेडरेशनमधील एएमपींना एच. इन्फ्लूएंझाचा प्रतिकार (n=258) (मल्टिसेंटर अभ्यास PeGAS II, 2004-2005 नुसार)

प्रतिजैविक U/R, % P, %

एम्पीसिलिन ४.६ ०.८

अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेट ० ०

Cefotaxime 0 0

इमिपेनेम ० ०

सिप्रोफ्लोक्सासिन ० ०

लेव्होफ्लॉक्सासिन ० ०

टेट्रासाइक्लिन 2.7 2.3

को-ट्रायमॉक्साझोल 17.4 12.4

क्लोरोम्फेनिकॉल ४.३ ०.४

नोंद. U/R - माफक प्रमाणात प्रतिरोधक; पी - प्रतिरोधक.

5.4% सेट करा. अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेट, थर्ड-जनरेशन सेफॅलोस्पोरिन (सेफ्ट्रियाक्सोन), कार्बापेनेम्स किंवा फ्लुरोक्विनोलोन यांना प्रतिरोधक कोणतेही स्ट्रेन ओळखले गेले नाहीत (टेबल 8). टेट्रासाइक्लिनचा प्रतिकार 5.0% होता. एच. इन्फ्लूएंझा प्रतिकाराची सर्वोच्च पातळी को-ट्रायमॉक्साझोल (29.8% गैर-संवेदनशील स्ट्रेन) मध्ये नोंदवली गेली.

सहावा. क्लिनिकल आणि रेडिओलॉजिकल लक्षणे आणि चिन्हे

क्लिनिकल डायग्नोस्टिक्स

सर्वसाधारणपणे, CAP चे मुख्य क्लिनिकल चिन्हे आणि लक्षणे खालीलप्रमाणे तयार केली जाऊ शकतात:

■ बहुतेक प्रकरणांमध्ये, रोगाच्या क्लिनिकल चित्राच्या विश्लेषणावर आधारित, CAP च्या संभाव्य एटिओलॉजीबद्दल निश्चितपणे बोलणे शक्य नाही. या संदर्भात, सीएपीचे “नमुनेदार” (उदाहरणार्थ, न्यूमोकोकल) आणि “अटिपिकल” (मायकोप्लाझमल किंवा क्लॅमिडियल) मध्ये विभाजन करणे विशेष क्लिनिकल महत्त्व नाही.

■ CAP ची चिन्हे जसे की तीव्र ताप येणे, छातीत दुखणे इ. अनुपस्थित असू शकते, विशेषतः दुर्बल रुग्ण आणि वृद्धांमध्ये. 65 वर्षांपेक्षा जास्त वयाच्या अंदाजे 25% रुग्णांना ताप नसतो, ल्युकोसाइटोसिस केवळ 50-70% मध्ये दिसून येते आणि नैदानिक ​​​​लक्षणे थकवा, अशक्तपणा, मळमळ, एनोरेक्सिया, ओटीपोटात दुखणे, दृष्टीदोष चेतना द्वारे दर्शविले जाऊ शकतात. सहसा, सहवर्ती रोगांच्या विघटनाच्या लक्षणांसह ईपी "पदार्पण" करते.

■ उशीरा निदान आणि रुग्णालयात दाखल रुग्णांमध्ये प्रतिजैविक थेरपी (4 तासांपेक्षा जास्त) उशीरा सुरू केल्याने रोगाचे निदान अधिक वाईट होते.

■ फुफ्फुस उत्सर्जन (सामान्यतः मर्यादित) 10-25% प्रकरणांमध्ये सीएपीचा कोर्स गुंतागुंतीत करते आणि रोगाच्या एटिओलॉजीचा अंदाज लावण्यास फारसे महत्त्व नसते.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 संभाव्यता, %

तांदूळ. 4. नैदानिक ​​​​परीक्षेच्या डेटानुसार CAP चे निदान करण्याची संभाव्यता

जर रुग्णाला खोकला, श्वास लागणे, थुंकीचे उत्पादन आणि/किंवा छातीत दुखणे यांच्याशी संबंधित ताप असल्यास निमोनियाचा संशय घ्यावा. निमोनियाने ग्रस्त रुग्ण अनेकदा अशक्तपणा, थकवा, रात्री खूप घाम येणे अशी तक्रार करतात.

रुग्णाच्या शारीरिक तपासणीतून मिळालेली माहिती अनेक घटकांवर अवलंबून असते, ज्यामध्ये रोगाची तीव्रता, न्यूमोनिक घुसखोरीचा प्रसार, वय आणि कॉमोरबिडीटीजची उपस्थिती यांचा समावेश होतो.

EP ची क्लासिक वस्तुनिष्ठ चिन्हे म्हणजे फुफ्फुसाच्या प्रभावित क्षेत्रावरील पर्क्यूशन आवाज कमी होणे (निस्तेज), स्थानिक पातळीवरील श्वासनलिकांसंबंधी श्वासोच्छवास, सोनोरस बारीक बबलिंग रेल्स किंवा क्रेपिटसचे फोकस, ब्रॉन्कोफोनी वाढणे आणि आवाजाचा थरकाप. तथापि, काही रूग्णांमध्ये, CAP ची वस्तुनिष्ठ चिन्हे सामान्य लक्षणांपेक्षा भिन्न असू शकतात किंवा पूर्णपणे अनुपस्थित असू शकतात (सुमारे 20% रूग्णांमध्ये). anamnesis आणि शारीरिक तपासणी डेटाचे निदान मूल्य अंजीर मध्ये सादर केले आहे. 4.

एक्स-रे डायग्नोस्टिक्स

ज्ञात किंवा संशयित न्यूमोनिया असलेल्या रूग्णांच्या क्ष-किरण तपासणीचा उद्देश फुफ्फुसातील दाहक प्रक्रियेची चिन्हे आणि त्याच्या संभाव्य गुंतागुंत ओळखणे तसेच निवडलेल्या उपचारांच्या प्रभावाखाली त्यांच्या गतिशीलतेचे मूल्यांकन करणे आहे. न्यूमोनिया प्रमाणेच क्लिनिकल अभिव्यक्ती असलेल्या इतर पॅथॉलॉजिकल प्रक्रियेसह फुफ्फुसांमध्ये आढळलेल्या बदलांचे विभेदक निदान हे खूप महत्वाचे आहे.

न्यूमोनिया असलेल्या रूग्णांची क्ष-किरण तपासणी आधीच्या थेट आणि पार्श्व अंदाजांमधील छातीच्या पोकळीच्या सर्वेक्षण रेडिओग्राफीसह सुरू झाली पाहिजे. प्रक्षोभक प्रक्रियेच्या अज्ञात स्थानिकीकरणासह, उजव्या बाजूच्या प्रोजेक्शनमध्ये चित्र काढणे उचित आहे. व्यावहारिक कामात, फुल-फ्रेम फिल्म रेडिओग्राफीची जागा मोठ्या-फ्रेम फ्लोरोग्राफी किंवा डिजिटल फ्लोरोग्राफीने बदलली जाते, जे

या प्रकरणांमध्ये, ते समान अंदाजांमध्ये केले जाते. फ्लोरोस्कोपी सध्या अनिवार्य नाही आणि त्याहूनही अधिक म्हणजे न्यूमोनिया असलेल्या रुग्णांची क्ष-किरण तपासणीची प्राथमिक पद्धत.

क्ष-किरण तपासणी रोगाच्या सुरूवातीस केली जाते आणि बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ उपचार सुरू झाल्यानंतर 14 दिवसांपूर्वी नाही. गुंतागुंत झाल्यास किंवा रोगाच्या क्लिनिकल चित्रात लक्षणीय बदल झाल्यास क्ष-किरण तपासणी पूर्वीच्या तारखेला केली जाऊ शकते.

फुफ्फुसाच्या ऊतींमधील दाहक बदलांचा शोध वापरलेल्या क्ष-किरण तंत्राच्या प्रकारावर आणि त्याच्या अंमलबजावणीच्या अचूकतेवर अवलंबून असतो. सर्वात माहितीपूर्ण तंत्र म्हणजे गणना टोमोग्राफी (CT). त्याच्या वापरासाठी संकेत आहेत:

1. न्यूमोनियाची स्पष्ट क्लिनिकल लक्षणे असलेल्या रुग्णामध्ये, क्ष-किरणांवर (फ्लोरोग्राम) फुफ्फुसातील बदल अनुपस्थित किंवा अप्रत्यक्ष असतात (उदाहरणार्थ, फुफ्फुसाच्या पॅटर्नमध्ये बदल).

2. क्लिनिकल डेटाद्वारे संशयित न्युमोनिया असलेल्या रुग्णाच्या एक्स-रे तपासणीमध्ये या रोगासाठी असामान्य बदल दिसून आले.

3. अ) वारंवार येणारा न्यूमोनिया, ज्यामध्ये रोगाच्या मागील भागाप्रमाणे त्याच लोबमध्ये (सेगमेंट) घुसखोरी बदल होतात, किंवा ब) प्रदीर्घ निमोनिया, ज्यामध्ये फुफ्फुसाच्या ऊतींमध्ये घुसखोर बदलांचा कालावधी 1 महिन्यापेक्षा जास्त असतो. दोन्ही प्रकरणांमध्ये, फुफ्फुसाच्या ऊतींमधील बदलांची पुनरावृत्ती किंवा दीर्घकालीन संरक्षणाचे कारण मोठ्या ब्रॉन्कसचा स्टेनोसिस असू शकतो, इतर गोष्टींबरोबरच, घातक निओप्लाझम किंवा फुफ्फुसाच्या दुसर्या रोगामुळे होतो.

न्यूमोनियाचे मुख्य रेडियोग्राफिक चिन्ह म्हणजे तीव्र दाहक फुफ्फुसाच्या रोगाच्या क्लिनिकल लक्षणांच्या पार्श्वभूमीवर फुफ्फुसाच्या ऊतींचे स्थानिक कॉम्पॅक्शन (शेडिंग, घुसखोरी) आहे. फुफ्फुसाच्या ऊतींच्या कॉम्पॅक्शनच्या लक्षणांच्या अनुपस्थितीत, न्यूमोनियाच्या उपस्थितीबद्दल एक्स-रे निष्कर्ष अवैध आहे. फुफ्फुसाच्या ऊतींमध्ये घुसखोरी न करता फुफ्फुसाच्या पॅटर्नमध्ये बदल इतर रोगांमध्ये होतात, बहुतेकदा नशाच्या प्रतिसादात फुफ्फुसीय रक्ताभिसरण विकार आणि फुफ्फुसातील बाह्य रक्तवाहिन्यांमधील असंतुलनाचा परिणाम म्हणून, परंतु स्वतःमध्ये न्यूमोनियाचे लक्षण नाही, इंटरस्टिशियलसह.

क्ष-किरण तपासणीमध्ये न्यूमोनिक बदलांचे मुख्य प्रकार आहेत: प्ल्यूरोप्न्यूमोनिया, ब्रॉन्कोप्न्यूमोनिया, इंटरस्टिशियल न्यूमोनिया. समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियाचे एक्स-रे चित्र न्यूमोनियाच्या एटिओलॉजीशी, त्याच्या क्लिनिकल कोर्सच्या तीव्रतेशी संबंधित नाही आणि रोगाचे निदान निश्चित करण्यास परवानगी देत ​​​​नाही. न्यूमोनियाच्या क्ष-किरण चित्राची विशिष्ट वैशिष्ट्ये न्यूमोनियाचे एटिओलॉजी निर्धारित करण्यासाठी वापरली जाऊ नयेत.

एक्स-रे द्वारे आढळलेल्या न्यूमोनियाची सर्वात सामान्य गुंतागुंत आहे

exudative pleurisy आणि गळू. फुफ्फुस प्रवाह ओळखण्यासाठी, पॉलीपोझिशनल फ्लोरोस्कोपी आणि अल्ट्रासाऊंडला प्राथमिक महत्त्व आहे. सपोरेशनची चिन्हे ओळखण्यासाठी, डायनॅमिक्समध्ये सीटी किंवा रेडियोग्राफी वापरण्याचा सल्ला दिला जातो.

निमोनियाच्या उलट विकासाचा कालावधी मोठ्या प्रमाणात बदलू शकतो, परंतु सामान्यतः 3-6 आठवडे असतो. न्यूमोनियाचे निराकरण करण्याचे रेडिओलॉजिकल अभिव्यक्ती क्लिनिकल लक्षणांपेक्षा जास्त काळ टिकून राहते आणि उपचार सुरू ठेवण्यासाठी किंवा थांबवण्याचा आधार नाही. रोगाच्या अनुकूल क्लिनिकल कोर्ससह नियंत्रण क्ष-किरण तपासणी उपचार सुरू झाल्यानंतर 2 आठवड्यांपूर्वी केली पाहिजे. या प्रकरणांमध्ये रेडियोग्राफीचा उद्देश न्यूमोनियाच्या वेषात उद्भवणारे केंद्रीय कर्करोग आणि फुफ्फुसीय क्षयरोग ओळखणे आहे.

VII. प्रयोगशाळा निदान आणि अतिरिक्त संशोधन पद्धती

क्लिनिकल रक्त चाचणीचा डेटा आम्हाला CAP च्या संभाव्य कारक एजंटबद्दल बोलण्याची परवानगी देत ​​​​नाही. तथापि, 10-12x109/l पेक्षा जास्त ल्युकोसाइटोसिस बॅक्टेरियाच्या संसर्गाची उच्च संभाव्यता दर्शवते; 3x109/l पेक्षा कमी ल्युकोपेनिया किंवा 25x109/l वरील ल्युकोसाइटोसिस खराब रोगनिदानविषयक चिन्हे आहेत.

जैवरासायनिक रक्त चाचण्या (यकृत, मूत्रपिंड, ग्लायसेमिया, इ. च्या कार्यात्मक चाचण्या) कोणतीही विशिष्ट माहिती देत ​​नाहीत, परंतु शोधण्यायोग्य विकृती अनेक अवयव/प्रणालींचे नुकसान दर्शवू शकतात, जे रोगनिदानविषयक मूल्याचे आहे आणि निवडीवर देखील परिणाम करते. औषधे आणि / किंवा त्यांच्या अर्जाच्या पद्धती.

व्यापक न्यूमोनिक घुसखोरी, मोठ्या प्रमाणात फुफ्फुसाचा प्रवाह, सीओपीडीच्या पार्श्वभूमीवर सीएपीचा विकास आणि रक्त ऑक्सिजन संपृक्तता यामुळे श्वसनक्रिया बंद होण्याची लक्षणे असलेल्या रुग्णांमध्ये<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

मायक्रोबायोलॉजिकल डायग्नोस्टिक्सची प्रभावीता मुख्यत्वे नैदानिक ​​​​सामग्रीच्या सॅम्पलिंगच्या वेळेवर आणि अचूकतेवर अवलंबून असते. सर्वात वारंवार अभ्यास केलेली सामग्री खोकल्यामुळे प्राप्त होणारी थुंकी आहे. मुक्तपणे विभक्त थुंकी प्राप्त करणे, साठवणे आणि वाहतूक करण्याचे नियम परिशिष्ट 1 मध्ये सादर केले आहेत.

मायक्रोबायोलॉजिकल चाचणीची पहिली पायरी म्हणजे थुंकीच्या स्मीअरचे ग्राम डाग. उपलब्ध असताना

जर 25 पेक्षा कमी पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर ल्युकोसाइट्स आणि 10 पेक्षा जास्त एपिथेलियल पेशी असतील (जेव्हा x100 मॅग्निफिकेशनवर किमान 10 फील्ड दृश्ये पाहतात), तर नमुन्याचा संस्कृती अभ्यास करणे उचित नाही, कारण या प्रकरणात अभ्यासाधीन सामग्री बहुधा लक्षणीय आहे. तोंडी पोकळीतील सामग्रीसह दूषित.

ठराविक मॉर्फोलॉजीसह मोठ्या संख्येने ग्राम-पॉझिटिव्ह किंवा ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीव शोधणे (लॅन्सोलेट ग्राम-पॉझिटिव्ह डिप्लोकोकी - एस. न्यूमोनिया; कमकुवत डाग असलेली ग्राम-नकारात्मक कोकोबॅसिली - एच. इन्फ्लूएंझा) एक मार्गदर्शक म्हणून काम करू शकते. प्रतिजैविक थेरपी.

बॅक्टेरियोस्कोपी आणि थुंकी संस्कृतीच्या परिणामांचे स्पष्टीकरण क्लिनिकल डेटा लक्षात घेऊन केले पाहिजे.

गंभीर सीएपी असलेल्या रुग्णांना प्रतिजैविक थेरपी सुरू करण्यापूर्वी कल्चरसाठी रक्त मिळाले पाहिजे (2 शिरासंबंधी रक्ताचे नमुने 2 वेगवेगळ्या नसांमधून घेतले जातात). बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणीसाठी रक्त मिळविण्यासाठी सामान्य नियम परिशिष्ट 1 मध्ये सादर केले आहेत.

तथापि, प्रतिजैविक लिहून देण्यापूर्वी प्रयोगशाळा सामग्री (थुंकी, रक्त) मिळविण्याचे महत्त्व असूनही, सूक्ष्मजैविक तपासणी हे प्रतिजैविक थेरपीला विलंब करण्याचे कारण असू नये. सर्व प्रथम, हे रोगाचा गंभीर कोर्स असलेल्या रुग्णांना लागू होते.

अनेक अनिवार्य संशोधन पद्धतींमध्ये एम. न्यूमोनिया, सी. न्यूमोनिया आणि लेजिओनेला एसपीपी मुळे होणाऱ्या संसर्गाचे सेरोलॉजिकल निदान विचारात घेतले जात नाही, कारण, रोगाच्या तीव्र कालावधीत आणि कालावधीत रक्ताच्या सीरमचे वारंवार नमुने घेणे लक्षात घेऊन. बरे होणे (रोग सुरू झाल्यानंतर काही आठवडे ), हे क्लिनिकल नाही तर रोगनिदानविषयक पातळी आहे. याव्यतिरिक्त, वरील संक्रमणांचे निदान करण्यासाठी उपलब्ध असलेल्या अनेक व्यावसायिक चाचणी प्रणालींमध्ये परिणामांची कमी पुनरुत्पादनक्षमता आहे.

प्रतिजनांचे निर्धारण. सध्या, मूत्रात S.pneumoniae आणि L. pneumophila antigens (serogroup I) च्या निर्धारासह इम्युनोक्रोमॅटोग्राफिक चाचण्या व्यापक झाल्या आहेत. एपिडेमियोलॉजिकल अभ्यासानुसार, एल. न्यूमोफिला सेरोग्रुप I समुदाय-अधिग्रहित लिजिओनेलोसिसच्या 80-95% प्रकरणांमध्ये जबाबदार आहे. चाचणीची संवेदनशीलता 70 ते 90% पर्यंत बदलते, एल. न्यूमोफिला सेरोग्रुप I शोधण्याची विशिष्टता 99% पर्यंत पोहोचते. रशियन फेडरेशनमध्ये CAP चे कारक घटक म्हणून L. pneumophila च्या प्रादुर्भावाच्या मोठ्या प्रमाणावर अभ्यासाच्या अभावामुळे, CAP असलेल्या रूग्णालयात दाखल झालेल्या रूग्णांमध्ये या जलद चाचणीच्या नियमित वापराची व्यवहार्यता अस्पष्ट राहते. त्याच्या अंमलबजावणीसाठी संकेत हा रोगाचा एक गंभीर कोर्स असू शकतो, लिजिओनेला न्यूमोनियासाठी ज्ञात जोखीम घटक (उदाहरणार्थ, अलीकडील ट्रिप), ß-lactam प्रतिजैविकांसह ABT सुरू करण्याची अप्रभावीता, जर ते पुरेसे निवडले गेले असतील. हे लक्षात घेतले पाहिजे की नकारात्मक चाचणी लिजिओनेला न्यूमोनियाचे निदान वगळत नाही, कारण

इतर एल. न्यूमोफिला सेरोग्रुप्स आणि इतर लेजिओनेला प्रजातींसाठी ते प्रमाणित केले गेले नाही.

न्युमोकोकल जलद चाचणीने प्रौढांमध्ये CAP साठी स्वीकार्य संवेदनशीलता (50-80%) आणि बर्‍यापैकी उच्च विशिष्टता (>90%) दर्शविली. आधीच सिस्टीमिक एबीटी घेतलेल्या रूग्णांकडून उच्च-गुणवत्तेचा थुंकीचा नमुना मिळवणे अशक्य असताना त्याचा वापर सर्वात आश्वासक आहे, कारण प्रतिजैविकांच्या पूर्वीच्या सेवनाने संस्कृती अभ्यासातील माहिती सामग्री लक्षणीयरीत्या कमी होते.

लिजिओनेला आणि न्यूमोकोकल रॅपिड चाचण्या सीएपीच्या एपिसोडनंतर अनेक आठवडे सकारात्मक राहतात, म्हणून ते रोगाच्या क्लिनिकल अभिव्यक्तींच्या उपस्थितीतच निदान मूल्याचे असतात.

पॉलिमरेझ चेन रिएक्शन (PCR). सी. न्यूमोनिया, एम. न्यूमोनिया आणि एल. न्यूमोफिला यांसारख्या जीवाणूजन्य रोगजनकांचे निदान करण्यासाठी ही पद्धत आश्वासक आहे. तथापि, CAP च्या इटिओलॉजिकल निदानामध्ये पीसीआरचे स्थान शेवटी निश्चित केले गेले नाही, कारण उपलब्ध चाचणी प्रणालींचे प्रमाणीकरण करणे आवश्यक आहे आणि CAP च्या इटिओलॉजिकल निदानामध्ये पीसीआरच्या नियमित वापराच्या परिणामावरील डेटाचा डेटा उपचारांच्या परिणामांवर आहे. मर्यादित आहेत.

फुफ्फुस प्रवाह आणि सुरक्षित फुफ्फुस पंक्चर (लॅटरोग्रामवर 1.0 सें.मी.पेक्षा जास्त जाडी असलेल्या मुक्तपणे विस्थापित करण्यायोग्य द्रवपदार्थाचे व्हिज्युअलायझेशन) च्या उपस्थितीत, फुफ्फुस द्रवपदार्थाच्या अभ्यासामध्ये ल्यूकोसाइट फॉर्म्युलासह ल्यूकोसाइट्स मोजणे, पीएच, एलडीएच निश्चित करणे समाविष्ट असावे. क्रियाकलाप, प्रथिने सामग्री, मायकोबॅक्टेरिया शोधण्यासाठी ग्रॅम आणि इतर पद्धतींनुसार डाग असलेल्या स्मियरची बॅक्टेरियोस्कोपी, एरोब, अॅनारोब आणि मायकोबॅक्टेरियावर पेरणी.

आक्रमक निदान पद्धती. फायब्रोब्रोन्कोस्कोपी प्राप्त केलेल्या सामग्रीच्या सूक्ष्मजीव दूषिततेच्या परिमाणात्मक मूल्यांकनासह (“संरक्षित” ब्रश बायोप्सी, ब्रॉन्कोआल्व्होलर लॅव्हेज) किंवा इतर आक्रमक निदान पद्धती (ट्रान्सट्रॅचियल एस्पिरेशन, ट्रान्सथोरॅसिक बायोप्सी, इ.) फुफ्फुसाच्या फुफ्फुसाचा संशय असल्यासच शिफारस केली जाते. उत्पादक खोकला, ब्रॉन्कोजेनिक कार्सिनोमा, ब्रॉन्कसचे एस्पिरेटेड फॉरेन बॉडी इ.च्या आधारावर "अवरोधक न्यूमोनिया".

अलिकडच्या वर्षांत, रुग्णालयात दाखल झालेल्या रुग्णांमध्ये, खालच्या श्वसनमार्गाच्या इतर संक्रमणांपासून सीएपी वेगळे करण्यासाठी आणि स्थितीची तीव्रता निश्चित करण्यासाठी, सी-रिअॅक्टिव्ह प्रोटीन आणि प्रोकॅल्सीटोनिनच्या सीरम पातळीच्या अभ्यासावर अधिकाधिक लक्ष दिले गेले आहे. गंभीर न्यूमोकोकल किंवा लिजिओनेला न्यूमोनिया असलेल्या रुग्णांमध्ये सी-रिअॅक्टिव्ह प्रोटीनची सर्वाधिक एकाग्रता दिसून आली आहे. प्रोकॅल्सीटोनिनची पातळी, विविध स्त्रोतांनुसार, सीएपी असलेल्या रुग्णांच्या स्थितीच्या तीव्रतेशी देखील संबंधित आहे आणि गुंतागुंत आणि खराब परिणामांच्या विकासाचा अंदाज लावू शकतो. तथापि, CAP मध्ये वरील चाचण्या नियमित सरावात वापरण्याच्या सल्ल्याचा प्रश्न अखेर सुटलेला नाही.

आठवा. निदानासाठी निकष

CAP चे निदान निश्चित आहे (पुराव्याची श्रेणी A) जर रुग्णाला फुफ्फुसाच्या ऊतींमधील फोकल घुसखोरीची रेडिओलॉजिकल पुष्टी असेल आणि खालीलपैकी किमान दोन क्लिनिकल चिन्हे असतील: ब) थुंकीने खोकला; c) शारीरिक चिन्हे (क्रेपिटस आणि/किंवा लहान बबलिंग रेल्सचे फोकस, ब्रोन्कियल श्वासोच्छ्वास कठीण होणे, पर्क्यूशन आवाज कमी होणे); ड) ल्युकोसाइटोसिस >10x109/l आणि/किंवा वार शिफ्ट (>10%). या संदर्भात, एखाद्याने, शक्य असल्यास, CAP च्या निदानाची क्लिनिकल आणि रेडिओलॉजिकल पुष्टी करण्याचा प्रयत्न केला पाहिजे. तथापि, ज्ञात सिंड्रोमिक रोग/पॅथॉलॉजिकल परिस्थितीची शक्यता देखील विचारात घेणे आवश्यक आहे.

फुफ्फुसातील फोकल घुसखोरीच्या रेडिओलॉजिकल पुष्टीकरणाची अनुपस्थिती किंवा अनुपलब्धता (एक्स-रे किंवा मोठ्या-फ्रेम छातीचा एक्स-रे) CAP चे निदान चुकीचे/अनिश्चित करते (पुराव्याची श्रेणी A). या प्रकरणात, रोगाचे निदान महामारीशास्त्रीय इतिहास, तक्रारी आणि संबंधित स्थानिक लक्षणे यांचा डेटा घेण्यावर आधारित आहे.

ताप असलेल्या रुग्णाची तपासणी करताना, खोकला, धाप लागणे, थुंकी आणि/किंवा छातीत दुखत असल्याच्या तक्रारी असल्यास, क्ष-किरण तपासणी उपलब्ध नाही, आणि संबंधित स्थानिक लक्षणे आढळत नाहीत (प्रभावित व्यक्तीवर पर्क्यूशनचा आवाज लहान होणे/मंद होणे. फुफ्फुसाचे क्षेत्र, स्थानिक पातळीवरील श्वासनलिकांसंबंधी श्वासोच्छ्वास, सोनोरस रेल्स किंवा इन्स्पिरेटरी क्रेपिटसचे फोकस, ब्रॉन्कोफोनी आणि व्होकल कंप वाढणे), नंतर EAP ची धारणा संभव नाही (पुरावा श्रेणी A).

शारीरिक आणि रेडिओलॉजिकल तपासणीच्या परिणामांवर आधारित सीएपीचे निदान केवळ सिंड्रोमिक निदानाशीच केले जाऊ शकते; रोगाचा कारक एजंट ठरवल्यानंतर ते नोसोलॉजिकल बनते.

एपिडेमियोलॉजिकल इतिहासाचा सखोल अभ्यास (पुराव्या B आणि C च्या श्रेणी) CAP (तक्ता 9) च्या एटिओलॉजीचा अंदाज लावण्यास काही मदत देऊ शकतात.

CAP च्या क्लिनिकल कोर्सची वैशिष्ट्ये विचारात घेणे देखील आवश्यक आहे, त्याच्या एटिओलॉजी (पुराव्या B आणि C च्या श्रेणी) वर अवलंबून आहे. तर, न्यूमोकोकल सीएपी एक तीव्र प्रारंभ, उच्च ताप, छातीत दुखणे द्वारे दर्शविले जाते; लिजिओनेला साठी - अतिसार, न्यूरोलॉजिकल लक्षणे, रोगाचा गंभीर कोर्स, यकृताचे कार्य बिघडलेले; मायकोप्लाझ्मासाठी - स्नायू आणि डोकेदुखी, वरच्या श्वसनमार्गाच्या संसर्गाची लक्षणे.

काही प्रकरणांमध्ये सीएपीचे कारक एजंट आणि त्याचे क्लिनिकल आणि रेडिओलॉजिकल अभिव्यक्ती यांच्यातील संबंध असूनही, सीएपीच्या क्लिनिकल आणि रेडिओलॉजिकल कोर्सची वैशिष्ट्ये रोगाच्या एटिओलॉजीचे पुरेसे पूर्वानुमान मानले जाऊ शकत नाहीत.

तक्ता 9 एपिडेमियोलॉजी आणि ज्ञात एटिओलॉजीच्या सीएपीसाठी जोखीम घटक

घटनेच्या अटी संभाव्य रोगजनक

मद्यपान S. न्यूमोनिया, anaerobes, एरोबिक ग्रॅम (-) जीवाणू (अधिक वेळा K. न्यूमोनिया)

COPD/धूम्रपान S. न्यूमोनिया, H. इन्फ्लुएंझा, M. catarrhalis, Legionella spp.

विघटित मधुमेह मेल्तिस एस. न्यूमोनिया, एस. ऑरियस

नर्सिंग होम स्टे एस. न्यूमोनिया, एन्टरोबॅक्टेरिया, एच. इन्फ्लूएंझा, एस. ऑरियस, सी. न्यूमोनिया, अॅनारोब्स

अस्वच्छ मौखिक पोकळी अॅनारोब्स

इन्फ्लूएंझा महामारी एस. न्यूमोनिया, एस. ऑरियस, एस. पायोजेनेस, एच. इन्फ्लुएंझा

संशयित भव्य आकांक्षा Anaerobes

ब्रॉन्काइक्टेसिस, सिस्टिक फायब्रोसिस पी. एरुगिनोसा, बी. सेपेशिया, एस. ऑरियसच्या पार्श्वभूमीवर ईपीचा विकास

इंट्राव्हेनस अॅडिक्ट्स एस. ऑरियस, अॅनारोब्स

स्थानिक ब्रोन्कियल अडथळा (उदा., ब्रॉन्कोजेनिक कार्सिनोमा) अॅनारोब्स

एअर कंडिशनर्स, एअर ह्युमिडिफायर्स, वॉटर कूलिंग सिस्टम एल. न्यूमोफिला यांच्याशी संपर्क साधा

बंद संघटित समुदायामध्ये रोगाचा प्रादुर्भाव (उदाहरणार्थ, शाळकरी मुले, लष्करी कर्मचारी) एस. न्यूमोनिया, एम. न्यूमोनिया, सी. न्यूमोनिया

niya (पुराव्याची श्रेणी B). त्याच वेळी, विशिष्ट नैदानिक ​​​​अभिव्यक्ती बहुतेकदा रोगजनकांच्या जीवशास्त्राशी संबंधित नसतात, परंतु वय, सहवर्ती रोगांची उपस्थिती किंवा अनुपस्थिती (पुरावा श्रेणी बी) यासारख्या मॅक्रोऑर्गेनिझम घटकांशी संबंधित असतात. या संदर्भात, CAP चे “नमुनेदार” (प्रामुख्याने S. न्यूमोनियामुळे उद्भवलेले) आणि “अटिपिकल” (एम. न्यूमोनिया, सी. न्यूमोनिया, एल. न्यूमोफिला मुळे उद्भवणारे) मध्ये विभागणीचा विशेष वैद्यकीय अर्थ नाही.

CAP चे एटिओलॉजी स्थापित करण्यासाठी, ग्राम-स्टेन्ड स्पुटम स्मीअरची बॅक्टेरियोस्कोपी आणि थुंकीचा सांस्कृतिक अभ्यास केला जातो. असा अभ्यास हॉस्पिटलमध्ये अनिवार्य आहे आणि बाह्यरुग्ण विभागामध्ये वैकल्पिक आहे. तथापि, बॅक्टेरियोलॉजिकल पद्धतींच्या मर्यादित संवेदनशीलतेमुळे, CAP चे एटिओलॉजी 25-60% प्रकरणांमध्ये स्थापित केले जाऊ शकत नाही (पुरावा श्रेणी B आणि C).

हे लक्षात ठेवले पाहिजे की कोणत्याही निदान चाचण्यांमुळे प्रतिजैविक थेरपी सुरू होण्यास विलंब होऊ नये (पुराव्याची श्रेणी बी).

IX. AMP च्या मुख्य वर्गांची वैशिष्ट्ये

CAP च्या रोगजनकांच्या विरूद्ध AMP ची नैसर्गिक क्रिया टेबलमध्ये सादर केली आहे. 10.

ß-lactam प्रतिजैविक

ß-lactam अँटीबायोटिक्स CAP असलेल्या रूग्णांच्या उपचारात महत्त्वाची भूमिका बजावतात, कारण CAP रोगजनकांच्या (प्रामुख्याने S. न्यूमोनिया), कमी विषारीपणा आणि त्यांच्या प्रभावी आणि सुरक्षित वापराच्या अनेक वर्षांच्या अनुभवामुळे त्यांच्या शक्तिशाली जीवाणूनाशक कृतीमुळे. . पेनिसिलीनला S. न्यूमोनियाचा प्रतिकार वाढला असूनही, ß-lactams PRP मुळे CAP मध्ये उच्च नैदानिक ​​​​कार्यक्षमता टिकवून ठेवतात. गंभीर रोगप्रतिकारक शक्ती नसलेल्या रूग्णांमधील बहुतेक अभ्यासांनी पेनिसिलिन प्रतिकार आणि CAP उपचारांचे वाईट परिणाम यांच्यात संबंध स्थापित केलेला नाही.

Amoxicillin आणि त्याचे संयोजन ß-lactamase inhibitors - amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam चे बाह्यरुग्णांमध्ये CAP च्या उपचारात सर्वात जास्त महत्त्व आहे.

Amoxicillin ची S. pneumoniae विरुद्ध उच्च क्रिया आहे, H. influenzae strains वर कार्य करते जे ß-lactamase तयार करत नाही, ampicillin च्या तुलनेत, त्याची तोंडी जैवउपलब्धता लक्षणीयरीत्या जास्त आहे, अन्न घेण्यापासून स्वतंत्र आहे, गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनलमधून प्रतिकूल प्रतिक्रिया होण्याची शक्यता कमी आहे मार्ग. आतड्यांसंबंधी मार्ग.

इनहिबिटर-संरक्षित अमीनो-पेनिसिलिनचा फायदा म्हणजे एच. इन्फ्लूएंझा आणि एम. कॅटरॅलिस, अनेक ग्राम-नकारात्मक एन्टरोबॅक्टेरिया (के. न्यूमोनिया आणि इतर), मेथिसिलिन-संवेदनशील स्ट्रॅन्सच्या ß-lactamase-उत्पादक जातींविरूद्ध त्यांची क्रिया. ऑरियस आणि नॉन-स्पोर-फॉर्मिंग अॅनारोब्स जे इनहिबिटरस संवेदनशील ß-lactamase तयार करतात.

Amoxicillin आणि amoxicillin/clavulanate, 80-90 mg/kg/day या दराने amoxicillin नुसार डोस घेतल्यावर, PRP विरुद्ध क्रिया कायम ठेवली जाते. 2010 मध्ये, रशियन फेडरेशनमध्ये 1000 मिग्रॅ अमोक्सिसिलिन आणि 62.5 मिग्रॅ क्लेव्हुलेनेट असलेले अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेटचे नवीन डोस फॉर्म रशियन फेडरेशनमध्ये नोंदवले गेले होते (सिफारिश केलेले डोस पथ्ये दिवसातून 2 वेळा 2 गोळ्या आहेत), सुधारित (तात्काळ /) हळूहळू) रिलीझ , जे पीआरपी विरूद्ध वाढीव क्रियाकलाप प्रदान करते, दिवसातून 2 वेळा औषध वापरण्याची परवानगी देते आणि अधिक चांगले सहनशीलता दर्शवते.

सीएपी असलेल्या रूग्णालयात दाखल झालेल्या रूग्णांच्या उपचारासाठी मुख्य औषधे म्हणजे तिसरी पिढी सेफॅलोस्पोरिन - सेफोटॅक्साईम आणि सेफ्ट्रियाक्सोन, जी पीआरपी, एच. इन्फ्लूएंझा, एम. कॅटरॅलिस, तसेच अनेक ग्राम-नकारात्मक एन्टरोबॅक्टेरियासह एस. न्यूमोनियाविरूद्ध अत्यंत सक्रिय आहेत. . सेफ्ट्रियाक्सोनचा एक महत्त्वाचा फार्माकोकिनेटिक फायदा म्हणजे त्याचे दीर्घ अर्ध-जीवन, जे दिवसातून एकदा प्रशासित करण्याची परवानगी देते.

बेंझिलपेनिसिलिन S. न्यूमोनिया (पीआरपीसह) विरुद्ध उच्च क्रियाकलाप राखून ठेवते आणि मुख्यतः CAP च्या पुष्टी झालेल्या न्यूमोकोकल एटिओलॉजीसाठी शिफारस केली जाते.

अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेट आणि अमोक्सिसिलिन/सल्बॅक्टमचा वापर CAP साठी रूग्णालयात दाखल केलेल्या रूग्णांमध्ये चरणबद्ध थेरपी म्हणून केला जाऊ शकतो.

सर्व ß-lactam प्रतिजैविकांचा मुख्य तोटा म्हणजे "atypical" सूक्ष्मजीव (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) विरुद्ध क्रियाकलाप नसणे.

मॅक्रोलाइड्स

एस. न्यूमोनियावरील त्यांच्या कृतीसह मॅक्रोलाइड्सचा फायदा म्हणजे "अटिपिकल" सूक्ष्मजीव (एम. न्यूमोनिया, सी. न्यूमोनिया, एल. न्यूमोफिला) विरुद्ध उच्च क्रियाकलाप. आधुनिक मॅक्रोलाइड्स ब्रोन्कियल स्राव आणि फुफ्फुसाच्या ऊतींमध्ये चांगल्या प्रकारे प्रवेश करतात, त्यांच्यामध्ये एकाग्रता निर्माण करतात जी रक्ताच्या सीरमच्या तुलनेत लक्षणीयरीत्या जास्त असतात, अनुकूल सुरक्षा प्रोफाइल आणि ß-lactam प्रतिजैविकांसह क्रॉस-अॅलर्जीची अनुपस्थिती द्वारे दर्शविले जाते.

मॅक्रोलाइड्स (एरिथ्रोमाइसिन, क्लेरिथ्रोमाइसिन, अजिथ्रोमाइसिन, इ.) ही ऍटिपिकल सूक्ष्मजीव (मायकोप्लाझ्मा, क्लॅमिडीया), लिजिओनेला न्यूमोनियामुळे होणा-या सीएपीच्या उपचारांमध्ये निवडीची औषधे आहेत. एरिथ्रोमाइसिन, क्लेरिथ्रोमाइसिन, स्पिरामाइसिन आणि अजिथ्रोमाइसिन पॅरेंटरल आणि ओरल डोस फॉर्म (DF) मध्ये उपलब्ध आहेत, ज्यामुळे ते चरणबद्ध CAP थेरपीसाठी योग्य आहेत.

सध्या, रशियन फेडरेशनमध्ये अजिथ्रोमाइसिनचा एक नवीन एलएफ उपलब्ध आहे, जो अजिथ्रोमाइसिन डायहायड्रेटच्या स्वरूपात एक मायक्रोक्रिस्टलाइन पदार्थ आहे, जो पाण्यात कमी झाल्यावर अल्कधर्मी निलंबन तयार करतो. यामुळे पोट आणि ड्युओडेनममधील सक्रिय पदार्थ हळूहळू बाहेर पडतो. 2.0 ग्रॅमच्या डोसमध्ये नवीन एलएफ अजिथ्रोमाइसिनचा एक डोस, 100% अनुपालन प्रदान करते, आपल्याला औषधाची उच्च आणि अधिक स्थिर प्लाझ्मा एकाग्रता तयार करण्यास अनुमती देते आणि थेरपीच्या मानक 3-5-दिवसीय अभ्यासक्रमांच्या तुलनेत कार्यक्षमतेने वैशिष्ट्यीकृत केले जाते. . क्लिनिकल चाचण्यांच्या निकालांनुसार, गंभीर नसलेल्या सीएपीमध्ये नवीन एलएफ अझिथ्रोमाइसिनचा एकच डोस क्लेरिथ्रोमाइसिन आणि लेव्होफ्लोक्सासिनसह 7-दिवसांच्या थेरपीच्या प्रभावीतेपेक्षा कमी दर्जाचा नव्हता.

अनेक पूर्वलक्षी आणि संभाव्य अभ्यासांद्वारे दर्शविल्याप्रमाणे, सीएपी असलेल्या रूग्णांमध्ये ß-lactams मोनोथेरपीच्या तुलनेत ß-lactams च्या संयोगाने मॅक्रोलाइड्सचा वापर केल्याने हॉस्पिटलमध्ये राहण्याची लांबी कमी होते, मृत्यूचे प्रमाण कमी होते. , आणि थेट उपचार खर्चात घट.

विट्रोमध्ये एस. न्यूमोनियाच्या प्रतिकारामध्ये मॅक्रोलाइड्सच्या अकार्यक्षमतेच्या अहवाल आहेत, जे बहुतेक प्रकरणांमध्ये बॅक्टेरेमियासह गंभीर सीएपीमध्ये दिसून आले. याव्यतिरिक्त, एच. इन्फ्लूएन्झा विरूद्ध मॅक्रोलाइड्सची कमी नैसर्गिक क्रिया लक्षात घेतली पाहिजे.

तक्ता 10. CAP च्या मुख्य कारक घटकांविरुद्ध AMP ची नैसर्गिक इन विट्रो क्रियाकलाप

प्रतिजैविक S. न्यूमोनिया (PPP) S. pneumo-niae (PRP) H. इन्फ्लूएंझा M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. एस. ऑरियस (एमएसएसए) एस. ऑरियस (एमआरएसए) क्लेबसिएला न्यूमोनिया स्यूडोमोनास एरुगिनोसा

बेंझिलपेनिसिलिन1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

अँपिसिलिन ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

अमोक्सिसिलिन +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

अमोक्सिसिलिन/ क्लेव्हुलेनेट, अमोक्सिसिलिन/ सल्बॅक्टम +++ +++ +++ 0 +++ 0 ++ 0

सेफाझोलिन + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Cefuroxime ++ + + + 0 0 ++ 0 ++ 0

Cefotaxime, ceftriaxone +++ ++ +++ 0 ++ 0 +++ 0

Ceftazidime 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Cefepime +++ ++ +++ 0 +++ 0 +++ +++

इमिपेनेम, मेरापेनेम2 +++ ++ +++ 0 +++ 0 +++ +++

एर्टापेनम ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

मॅक्रोलाइड्स +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Doxycycline ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Clindamycin, lincomycin4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

को-ट्रायमॉक्साझोल ++ + + + 0 + ++ ++ + 0

सिप्रोफ्लोक्सासिन + + +++ ++ +++ + +++ +++

Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin5 +++ +++ +++ +++ ++++++++++

Vancomycin +++ +++ 0 0 +++ +++ 0 0

लाइनझोलिड +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

नोंद. पीपीपी - एस न्यूमोनियाचे पेनिसिलिन-संवेदनशील स्ट्रेन; पीआरपी - एस. न्यूमोनियाचे पेनिसिलिन-प्रतिरोधक स्ट्रेन; एमएसएसए - एस. ऑरियसचे मेथिसिलिन-संवेदनशील स्ट्रेन; MRSA - एस. ऑरियसचे मेथिसिलिन-प्रतिरोधक स्ट्रेन; +++ - उच्च क्रियाकलाप, क्लिनिकल डेटाद्वारे पुष्टी केली गेली (AMP पसंतीचे औषध असू शकते); ++ - चांगली क्रियाकलाप, क्लिनिकल डेटाद्वारे पुष्टी केलेली (एएमपी वैकल्पिक औषध असू शकते); + - कमी एएमपी क्रियाकलाप; 0 - कोणतीही वैद्यकीयदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण क्रियाकलाप नाही (काही प्रकरणांमध्ये इन विट्रो क्रियाकलापांसह; 1 रशियन फेडरेशनमध्ये बेंझिलपेनिसिलिनसाठी असंवेदनशील न्यूमोकोसीचा प्रसार 11.2% आहे (त्यापैकी -2.1% उच्च पातळीच्या प्रतिकारासह स्ट्रॅन्स आहेत - MIC > 2 mg/ l; 2 इमिपेनेम ग्राम-पॉझिटिव्ह कोकी 3 अजिथ्रोमाइसिन विरूद्ध किंचित जास्त सक्रिय आहे आणि क्लेरिथ्रोमाइसिनची एच विरुद्ध वैद्यकीयदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण क्रिया आहे. इन्फ्लूएंझा 4 लिंकोमायसिन बहुतेक रोगजनकांच्या विरूद्ध विट्रो क्रियाकलापांमध्ये क्लिंडामायसीनपेक्षा निकृष्ट आहे 5 मोक्सीफ्लॉक्सासिन पी. लेव्होक्सिनोपेक्षा कमी सक्रिय आहे. कोणतेही क्लिनिकल महत्त्व नाही, लेव्होफ्लॉक्सासिन एस. न्यूमोनियाविरूद्ध मोक्सीफ्लॉक्सासिन आणि जेमिफ्लॉक्सासिनपेक्षा कमी सक्रिय आहे.

फ्लूरोक्विनोलोन

या गटाच्या औषधांमध्ये, CAP साठी सर्वात महत्वाचे म्हणजे तथाकथित श्वसन फ्लूरोक्विनोलोन आहेत - लेव्होफ्लोक्सासिन, मोक्सीफ्लॉक्सासिन आणि जेमिफ्लॉक्सासिन, जे पीआरपी, ß-lactamase-उत्पादक स्ट्रेन ऑफ H. इन्फ्लूएंझाईसह जवळजवळ सर्व संभाव्य CAP रोगजनकांवर कार्य करतात, आणि त्यांची मायकोप्लाझ्मा, क्लॅमिडीया आणि एस.ऑरियस विरुद्धची क्रिया मागील पिढीच्या फ्लुरोक्विनोलोन (सिप्रोफ्लॉक्सासिन, ऑफलोक्सासिन इ.) च्या तुलनेत लक्षणीयरीत्या जास्त आहे.

औषधांची चांगली सूक्ष्मजीववैज्ञानिक वैशिष्ट्ये अनुकूल फार्माकोकिनेटिकसह एकत्र केली जातात

पॅरामीटर्स (दीर्घ अर्ध-आयुष्य, दिवसातून एकदा वापरण्याची शक्यता प्रदान करते, ब्रोन्कियल स्राव आणि फुफ्फुसाच्या ऊतींमध्ये उच्च सांद्रता).

लेव्होफ्लॉक्सासिन आणि मोक्सीफ्लॉक्सासिनमध्ये तोंडी आणि पॅरेंटरल एलएफची उपस्थिती त्यांना रुग्णालयात दाखल केलेल्या रूग्णांमध्ये चरणबद्ध CAP थेरपीसाठी वापरण्याची परवानगी देते.

असंख्य क्लिनिकल अभ्यासांमध्ये, लेव्होफ्लॉक्सासिन आणि मोक्सीफ्लॉक्सासिनने मॅक्रोलाइड्स, β-लॅक्टम्स आणि सीएपी असलेल्या बाह्यरुग्णांमध्ये आणि हॉस्पिटलमध्ये दाखल झालेल्या रूग्णांमध्ये त्यांच्या संयोजनाच्या तुलनेत तुलनात्मक किंवा उत्कृष्ट क्लिनिकल परिणामकारकता दर्शविली आहे.

सीएपीसाठी मोनोथेरपीमध्ये S.pneumoniae आणि "atypical" रोगजनकांच्या (Legionella spp. अपवाद वगळता) विरुद्ध त्यांच्या कमी क्रियाकलापांमुळे दुसऱ्या पिढीतील फ्लूरोक्विनोलोन (सिप्रोफ्लोक्सासिन, ऑफलोक्सासिन इ.) वापरणे उचित नाही.

टेट्रासाइक्लिन

टेट्रासाइक्लिनमध्ये, फार्माकोकिनेटिक वैशिष्ट्ये, सहनशीलता आणि वापरणी सुलभता लक्षात घेऊन डॉक्सीसाइक्लिन सर्वात स्वीकार्य आहे. हे "अटिपिकल" सूक्ष्मजीव (एम. न्यूमोनिया, सी. न्यूमोनिया, एल. न्यूमोफिला) आणि रशियन फेडरेशनमधील एच. इन्फ्लूएंझाच्या निम्न पातळीच्या दुय्यम प्रतिकारशक्तीच्या विरूद्ध चांगल्या क्रियाकलापाने वैशिष्ट्यीकृत आहे. आणखी एक फायदा म्हणजे औषधाची कमी किंमत आणि उपलब्धता. तथापि, रशियातील एस. निमोनियाच्या टेट्रासाइक्लिन-प्रतिरोधक स्ट्रेनच्या अलगावची उच्च वारंवारता आम्हाला CAP च्या अनुभवजन्य उपचारांसाठी निवडीचे औषध म्हणून विचारात घेण्याची परवानगी देत ​​​​नाही.

इतर गटांची औषधे

क्लिनिकल प्रॅक्टिसमध्ये सध्या उपलब्ध असलेला एकमेव ऑक्साझोलिडिनोन आहे ज्याने सिद्ध किंवा संशयित न्यूमोकोकल एटिओलॉजीच्या सीएपीमध्ये कार्यक्षमता दर्शविली आहे, ती लाइनझोलिड आहे. औषधाचा मुख्य फायदा म्हणजे पीआरपी, मेथिसिलिन-प्रतिरोधक एस. ऑरियससह बहु-प्रतिरोधक ग्राम-पॉझिटिव्ह सूक्ष्मजीवांविरूद्ध उच्च क्रियाकलाप. उच्च जैवउपलब्धतेसह तोंडी आणि पॅरेंटरल एलएफची उपलब्धता हा देखील फायदा आहे, जो रुग्णालयात दाखल झालेल्या रुग्णांना चरणबद्ध थेरपीसाठी औषध वापरण्याची परवानगी देतो.

कार्बापेनेम्समध्ये, एरटापेनेम हे CAP च्या उपचारांसाठी सर्वात आशादायक औषध आहे. बहुतेक ग्राम-पॉझिटिव्ह आणि ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीवांविरुद्धच्या क्रियाकलापांच्या बाबतीत, ते इमिपेनेम आणि मेरोपेनेम सारखेच आहे, परंतु पी. एरुगिनोसा आणि एसिनेटो-बॅक्टर एसपीपी. विरुद्ध वैद्यकीयदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण क्रियाकलाप नाही, जो CAP मध्ये एक महत्त्वाचा फायदा आहे. CAP असलेल्या रूग्णालयात दाखल झालेल्या रूग्णांमध्ये एर्टॅपेनेमची नैदानिक ​​​​आणि सूक्ष्मजीवशास्त्रीय परिणामकारकता सिद्ध झाली आहे. औषधाचा फायदा म्हणजे त्याचा दररोज एकच वापर होण्याची शक्यता.

Linezolid आणि ertapenem "atypical" रोगजनकांच्या (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.) विरुद्ध सक्रिय नाहीत.

X. कॅपची इटिओट्रॉपिक थेरपी

हा विभाग सीएपीच्या मुख्य कारक घटकांच्या इटिओट्रॉपिक थेरपीसाठी एएमपीची निवड सादर करतो, औषधांची नैसर्गिक क्रिया लक्षात घेऊन. तथापि, प्रत्येक विशिष्ट परिस्थितीत, रोगजनकांच्या दुय्यम प्रतिकारशक्तीचा प्रसार आणि स्वरूप विचारात घेणे आवश्यक आहे.

न्यूमोकोकल सीएपीच्या उपचारांसाठी निवडलेली औषधे म्हणजे ß-lactams - benzylpenicillin, amino-penicillins (amoxicillin - तोंडी, ampicillin -

पॅरेंटेरली), इनहिबिटर-प्रोटेक्टेड (अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेट इ.) आणि III जनरेशन सेफॅलोस्पोरिन (सेफोटॅक्सिम, सेफ्ट्रिअॅक्सोन) सह. मॅक्रोलाइड अँटीबायोटिक्स ही ß-lactams च्या ऍलर्जीसाठी पर्यायी औषधे आहेत. रेस्पिरेटरी फ्लुरोक्विनोलॉन्स (लेव्होफ्लोक्सासिन, मोक्सीफ्लॉक्सासिन, जेमिफ्लॉक्सासिन), व्हॅनकोमायसिन आणि लाइनझोलिड हे अत्यंत प्रभावी आहेत (पीआरपीमुळे होणार्‍या सीएपीसह).

Aminoglycosides (gentamicin आणि इतर) मध्ये S. न्यूमोनिया विरुद्ध वैद्यकीयदृष्ट्या लक्षणीय क्रिया नसते.

एच. इन्फ्लूएंझामुळे होणाऱ्या सीएपीच्या उपचारासाठी निवडीची औषधे म्हणजे अमिनोपेनिसिलिन (अमोक्सिसिलिन - तोंडी, एम्पीसिलिन - पॅरेंटेरली), अमोक्सिसिलिन / क्लॅव्हुलेनेट, अमोक्सिसिलिन / सल्बॅक्टम (ß-lactamase निर्माण करणार्‍या स्ट्रॅन्सविरूद्ध सक्रिय), सेफॅलोस्पोरिन II-III जनरेशन. फ्लुरोक्विनोलॉन्स (सिप्रोफ्लोक्सासिन, ऑफलोक्सासिन, लेव्होफ्लोक्सासिन, मोक्सीफ्लॉक्सासिन, जेमिफ्लॉक्सासिन).

M. न्यूमोनिया, C. न्यूमोनिया

मॅक्रोलाइड्स, टेट्रासाइक्लिन (डॉक्सीसाइक्लिन), श्वसन फ्लूरोक्विनोलॉन्स, जी मायकोप्लाझ्मा आणि क्लॅमिडीअल एटिओलॉजीच्या सीएपीसाठी निवडीची औषधे आहेत, त्यांची "अटिपिकल" रोगजनकांच्या विरूद्ध सर्वात जास्त नैसर्गिक क्रिया आहे. मॅक्रोलाइड्स, टेट्रासाइक्लिन आणि फ्लुरोक्विनोलॉन्ससाठी वरील सूक्ष्मजीवांच्या अधिग्रहित प्रतिकाराच्या उपस्थितीचे अहवाल एकल राहतात आणि त्यांचे कोणतेही वैद्यकीय महत्त्व नाही.

मॅक्रोलाइड्स (एरिथ्रोमाइसिन, क्लेरिथ्रोमाइसिन, अझिथ्रोमाइसिन) ही लिजिओनेला सीएपीच्या उपचारांसाठी निवडलेली औषधे आहेत. फ्लुरोक्विनोलोन (लेव्होफ्लॉक्सासिन) ने देखील क्लिनिकल चाचण्यांमध्ये उच्च परिणामकारकता दर्शविली आहे. डॉक्सीसाइक्लिन हे पर्यायी औषध म्हणून वापरले जाऊ शकते.

पुष्टी झालेल्या लेजिओनेला सीएपीसाठी संयोजन थेरपीचे फायदे, विशेषतः, मॅक्रोलाइड्समध्ये रिफाम्पिसिन जोडण्याचा सल्ला आज तितका स्पष्ट नाही.

MSSA मुळे होणाऱ्या स्टॅफिलोकोकल न्यूमोनियासाठी निवडीचे औषध ऑक्सॅसिलिन आहे, अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेट, अमोक्सिसिलिन/सल्बॅक्टम, पहिल्या पिढीतील सेफॅलोस्पोरिन, लिंकोसामाइड्स हे पर्याय असू शकतात. MRSA च्या बाबतीत, vancomycin किंवा linezolid चा वापर करण्याची शिफारस केली जाते, नंतरचे अधिक आकर्षक पल्मोनरी फार्माकोकाइनेटिक्समुळे प्राधान्य दिले जाते.

एन्टरोबॅक्टेरिया

Amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam, III-IV जनरेशन सेफॅलोस्पोरिन, carbapenems, fluoroquinolones ची या रोगजनकांच्या विरुद्ध नैसर्गिक क्रिया जास्त असते.

इलेव्हन. उपचारांच्या ठिकाणाची निवड

CAP च्या निदानाची पुष्टी केल्यानंतर उपचाराच्या ठिकाणाची निवड हा डॉक्टरांसाठी महत्त्वाचा मुद्दा आहे, कारण ते निदान आणि उपचार प्रक्रियेची व्याप्ती आणि अशा प्रकारे उपचाराची किंमत ठरवते. CAP सह प्रौढ रूग्णांच्या व्यवस्थापनासाठी आधुनिक तत्त्वांनुसार, त्यापैकी लक्षणीय संख्येवर घरी उपचार केले जाऊ शकतात. या संदर्भात, हॉस्पिटलायझेशनसाठी निकष किंवा संकेतांची व्याख्या विशेष महत्त्वाची आहे. अनेक क्लिनिकल आणि प्रयोगशाळा स्केल ज्ञात आहेत, जे रोगाच्या निदानाच्या मूल्यांकनावर आधारित, उपचाराची जागा निवडण्यासाठी शिफारसी देतात. PORT स्केल (न्यूमोनिया आउटकम रिसर्च टीम) जगातील सर्वात व्यापक बनला आहे, ज्यामध्ये 20 क्लिनिकल आणि प्रयोगशाळा पॅरामीटर्सचे निर्धारण समाविष्ट आहे, ज्याच्या आधारावर तथाकथित न्यूमोनिया तीव्रता निर्देशांक (PSI - न्यूमोनिया तीव्रता निर्देशांक) स्थापित केला जातो. , मृत्यूच्या जोखमीचा अंदाज लावला जातो आणि उपचाराचे ठिकाण आणि प्रायोगिक प्रतिजैविक थेरपीसाठी प्राधान्य क्षेत्र निवडण्यासाठी शिफारसी तयार केल्या जातात (परिशिष्ट 2). तथापि, PSI निश्चित करण्यासाठी, युरिया, सोडियम, ग्लुकोज, हेमॅटोक्रिट, धमनी रक्त पीएच यासह अनेक जैवरासायनिक मापदंडांचा अभ्यास करणे आवश्यक आहे, जे बाह्यरुग्ण दवाखाने आणि रशियन फेडरेशनमधील अनेक रुग्णालयांमध्ये उपलब्ध नाही.

CURB-65 आणि CRB-65 प्रोग्नोस्टिक स्केल नियमित वापरासाठी सोपे आणि अधिक सुलभ आहेत. ते ब्रिटिश थोरॅसिक सोसायटीच्या सुधारित स्केलवर आधारित आहेत, ज्यामध्ये अनुक्रमे 5 आणि 4 पॅरामीटर्सचे मूल्यांकन समाविष्ट आहे: वय, अशक्त चेतना, श्वसन दर, सिस्टोलिक आणि डायस्टोलिक रक्तदाब पातळी, युरिया नायट्रोजन (नंतरचे पॅरामीटर समाविष्ट नाही. CRB-65 स्केल). घातक परिणामाच्या संभाव्यतेच्या आधारावर, रुग्णांना 3 गटांमध्ये विभागले गेले आहे, ज्यापैकी प्रत्येकासाठी प्राधान्यकृत उपचारांची शिफारस केली जाते (बाह्यरुग्ण, सामान्य किंवा आयसीयू). या स्केलवर किमान स्कोअर 0 आहे, कमाल 4 किंवा 5 गुण आहेत. CURB-65 आणि CRB-65 स्केलचे तपशीलवार वर्णन परिशिष्ट 2 मध्ये दिले आहे.

व्यावहारिक दृष्टिकोनातून, सर्वात मनोरंजक CRB-65 स्केल आहे, जो बाह्यरुग्ण आधारावर वापरला जाऊ शकतो, कारण त्याला रक्तातील युरिया नायट्रोजन मोजण्याची आवश्यकता नसते.

अभ्यास दर्शविते की खराब रोगनिदानाच्या कमी जोखीम असलेल्या रुग्णांच्या संबंधात CURB-65/CRB-65 स्केलची संभाव्य संभाव्यता PORT स्केलपेक्षा निकृष्ट नाही. त्याच वेळी, त्यांचा PORT स्केलपेक्षा कमी अभ्यास केला जातो. याव्यतिरिक्त, आजपर्यंत, नियमित क्लिनिकल प्रॅक्टिसमध्ये CURB-65 आणि CRB-65 स्केल वापरताना अनावश्यक हॉस्पिटलायझेशनच्या वारंवारतेत घट झाल्याची पुष्टी करणारे कोणतेही संभाव्य नियंत्रित अभ्यास नाहीत.

ऑस्ट्रेलियन सीएपी वर्किंग ग्रुपने तुलनेने अलीकडे विकसित केलेले आणखी एक स्केल, सीएपीच्या तीव्रतेच्या मूल्यांकनावर आधारित आहे, विशेषतः, तीव्र श्वसन समर्थन आणि ओतणे आवश्यक असलेल्या रुग्णांची ओळख.

रक्तदाबाची पुरेशी पातळी राखण्यासाठी व्हॅसोप्रेसर. SMART-COP स्केल वैद्यकीय, प्रयोगशाळा, शारीरिक आणि रेडिओलॉजिकल चिन्हे यांचे स्कोअरिंग प्रदान करते ज्यामध्ये उपचारांच्या वरील गहन पद्धतींच्या संभाव्य गरजा निश्चित केल्या जातात. त्याचे वर्णन परिशिष्ट 2 मध्ये सादर केले आहे. SMRT-C0 स्केलची सुधारित आवृत्ती बाह्यरुग्ण प्रॅक्टिस आणि हॉस्पिटलच्या आपत्कालीन विभागात वापरली जाऊ शकते, कारण त्याला अल्ब्युमिन, PaO2 आणि धमनी रक्त pH सारख्या पॅरामीटर्सचे निर्धारण आवश्यक नसते. पीजीपी संशोधन चार्ल्स वगैरे. वर वर्णन केलेल्या PORT आणि CURB-65 स्केलच्या तुलनेत गंभीर CAP असलेल्या रूग्णांना ओळखण्यासाठी SMART-COP ची उच्च संवेदनशीलता दर्शविली.

व्ही.ए.च्या अभ्यासात. Rudnova et al., ज्यामध्ये ICU मधील CAP च्या 300 प्रकरणांच्या निरीक्षणांचे विश्लेषण समाविष्ट आहे, PORT, CURB-65, CRB-65, आणि SMRT-CO स्केलची तुलनात्मक माहिती दर्शविली आहे ज्यामध्ये गंभीर CAP रोग असलेल्या रूग्णांच्या परिणामाचा अंदाज लावला गेला आहे.

CAP मध्ये वर वर्णन केलेल्या रोगनिदानविषयक स्केलचा परिचय निश्चितपणे उपयुक्त आहे, कारण यामुळे रोगनिदान कमी होण्याचा धोका असलेल्या रूग्णांमध्ये अवास्तव हॉस्पिटलायझेशनची वारंवारता कमी होते, तसेच गहन काळजीची गरज असलेल्या लोकांची श्रेणी ओळखता येते. तथापि, त्यांचा वापर अनेक अडचणींशी निगडीत आहे: ते रुग्णाच्या स्थितीची तीव्रता आणि / किंवा विशिष्ट कालावधीत रोगनिदानाचे मूल्यांकन करतात, CAP च्या क्लिनिकल चित्राची परिवर्तनशीलता आणि संभाव्यता विचारात न घेता. रोगाची जलद प्रगती. रोगनिदानविषयक स्केल सहवर्ती क्रॉनिक रोगांचे विघटन यासारख्या घटकांचा विचार करत नाहीत, जे बहुतेकदा रूग्णांच्या हॉस्पिटलायझेशनचे मुख्य कारण असतात, तसेच हॉस्पिटलायझेशनसाठी गैर-वैद्यकीय संकेत देखील असतात. म्हणून, कोणत्याही रोगनिदानविषयक स्केल केवळ उपचारांची जागा निवडण्यासाठी मार्गदर्शक तत्त्वे असू शकतात, प्रत्येक बाबतीत या समस्येचा निर्णय उपस्थित डॉक्टरांनी वैयक्तिकरित्या घेतला पाहिजे.

खालीलपैकी किमान एक उपस्थित असल्यास CAP च्या पुष्टी निदानासाठी हॉस्पिटलायझेशन सूचित केले जाते:

1. शारीरिक तपासणीचे निष्कर्ष: श्वसन दर >30/मिनिट; डायस्टोलिक रक्तदाब<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/मिनिट; तापमान<35,5 °С или >39.9 °С; चेतनेचा त्रास.

2. प्रयोगशाळा आणि रेडिओलॉजिकल डेटा: परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट्सची संख्या<4,0х109/л или >20.0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg खोलीतील हवा श्वास घेताना; सीरम क्रिएटिनिन >176.7 μmol/l किंवा युरिया नायट्रोजन >7.0 mmol/l (युरिया नायट्रोजन = युरिया, mmol/l/2.14); न्यूमोनिक घुसखोरी एकापेक्षा जास्त लोबमध्ये स्थानिकीकृत; क्षय च्या पोकळी (पोकळी) उपस्थिती; फुफ्फुस स्राव; फुफ्फुसातील फोकल घुसखोरी बदलांची जलद प्रगती (पुढील 2 दिवसांत घुसखोरी>50% वाढ); हेमॅटोक्रिट<30% или

हिमोग्लोबिन<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. पुरेशी काळजी घेण्याची अशक्यता आणि घरी सर्व वैद्यकीय प्रिस्क्रिप्शनची अंमलबजावणी.

CAP च्या आंतररुग्ण उपचारासाठी प्राधान्याचा मुद्दा खालील प्रकरणांमध्ये विचारात घेतला जाऊ शकतो:

1. वय 60 वर्षांपेक्षा जास्त.

2. सहवर्ती रोगांची उपस्थिती (क्रोनिक ब्राँकायटिस/सीओपीडी, ब्रॉन्काइक्टेसिस, घातक निओप्लाझम, मधुमेह मेल्तिस, क्रॉनिक रेनल फेल्युअर, कंजेस्टिव्ह हार्ट फेल्युअर, तीव्र मद्यपान, ड्रग व्यसन, कमी वजनाचे चिन्हांकित, सेरेब्रोव्हस्कुलर रोग).

3. प्रारंभिक प्रतिजैविक थेरपीची अकार्यक्षमता.

4. गर्भधारणा.

5. रुग्णाची आणि/किंवा त्याच्या कुटुंबातील सदस्यांची इच्छा.

ज्या प्रकरणांमध्ये रुग्णाला गंभीर CAP ची चिन्हे आहेत (टॅचिप्निया > 30/मिनिट; सिस्टोलिक रक्तदाब<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 तास; तीव्र मूत्रपिंड निकामी), ICU मध्ये त्वरित प्रवेश आवश्यक आहे.

anamnesis आणि शारीरिक तपासणी व्यतिरिक्त, निदान किमान मध्ये CAP चे निदान स्थापित करण्यासाठी आणि अभ्यासक्रमाची तीव्रता आणि रुग्णाच्या हॉस्पिटलायझेशनची आवश्यकता यावर निर्णय घेण्यासाठी अभ्यास समाविष्ट केला पाहिजे. यात समाविष्ट:

2 प्रोजेक्शनमध्ये छातीचा एक्स-रे;

सामान्य रक्त विश्लेषण.

सीएपीचे निदान केवळ एक्स-रे तपासणीशिवाय रोगाच्या क्लिनिकल चित्र आणि शारीरिक तपासणी डेटाच्या आधारावर स्थापित केले जाऊ शकते. तथापि, छातीचा एक्स-रे रोगाची तीव्रता, गुंतागुंतांची उपस्थिती आणि रुग्णालयात दाखल करण्याचा निर्णय घेण्याच्या दृष्टीने उपयुक्त आहे.

बाह्यरुग्ण प्रॅक्टिसमध्ये CAP चे नियमित मायक्रोबायोलॉजिकल निदान पुरेसे माहितीपूर्ण नाही आणि बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ (पुरावा बी श्रेणी) च्या निवडीवर लक्षणीय परिणाम करत नाही.

मुख्य रोगजनकांच्या संबंधात सीएपीच्या उपचारांसाठी वापरल्या जाणार्‍या एएमपीच्या विविध वर्गांच्या क्रियाकलापांची वैशिष्ट्ये टेबलमध्ये सादर केली आहेत. 10.

एटिओलॉजिकल रचना आणि प्रतिजैविक थेरपीची युक्ती यावर लढा. बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ औषधांचा डोस पथ्ये टेबलमध्ये सादर केला आहे. 20.

गट 1 मध्ये कॉमोरबिडीटी नसलेल्या आणि गेल्या 3 महिन्यांत > 2 दिवसांसाठी सिस्टीमिक एएमपी घेतलेल्या रुग्णांचा समावेश आहे. या रूग्णांमध्ये, तोंडी औषधांचा वापर करून पुरेसा क्लिनिकल प्रभाव प्राप्त केला जाऊ शकतो (पुराव्याची श्रेणी C). अमोक्सिसिलिन (पुरावा श्रेणी डी) किंवा मॅक्रोलाइड प्रतिजैविकांची निवडीची औषधे म्हणून शिफारस केली जाते. जरी इन विट्रो अमिनोपेनिसिलिन संभाव्य रोगजनकांच्या संपूर्ण स्पेक्ट्रमला व्यापत नसले तरी, क्लिनिकल अभ्यासात या प्रतिजैविकांच्या प्रभावीतेमध्ये तसेच मॅक्रोलाइड वर्ग किंवा श्वसन फ्लूरोक्विनोलोन (पुरावा अ श्रेणी) च्या वैयक्तिक सदस्यांमध्ये फरक दिसून आला नाही.

रोगाचे "अटिपिकल" एटिओलॉजी (एम. न्यूमोनिया, सी. न्यूमोनिया) संशयास्पद असल्यास मॅक्रोलाइड्सला प्राधान्य दिले पाहिजे.

13 यादृच्छिक क्लिनिकल चाचण्यांचे मेटा-विश्लेषण, ज्यामध्ये 18 वर्षांपेक्षा जास्त वयाच्या 4314 बाह्यरुग्णांचा समावेश आहे, CAP मधील विविध प्रतिजैविक औषधांच्या तुलनात्मक परिणामकारकतेच्या प्रश्नासाठी समर्पित आहे. मेटा-विश्लेषणामध्ये (मॅक्रोलाइड्स, फ्लुरोक्विनोलोन) आणि अॅटिपिकल रोगजनकांच्या विरूद्ध (सेफॅलोस्पोरिन, एमिनोपेनिसिलिन) क्रियाकलाप नसलेल्या औषधांसह वेगवेगळ्या वर्गातील तोंडी औषधांसह उपचारांच्या परिणामांची तुलना केली गेली. अभ्यासात ß-lactams पेक्षा मॅक्रोलाइड्स आणि फ्लूरोक्विनोलॉन्सचे सांख्यिकीयदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण फायदे, तसेच औषधांच्या वैयक्तिक वर्गांमध्ये, विशेषत: मॅक्रोलाइड्स आणि फ्लूरोक्विनोलॉन्समधील उपचार परिणामांमधील महत्त्वपूर्ण फरक प्रकट झाले नाहीत.

तक्ता 11. बाह्यरुग्णांमध्ये समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियासाठी अँटीबैक्टीरियल थेरपी

मागील 3 महिन्यांत 2 दिवसांपेक्षा जास्त काळ एएमपी घेतलेल्या नसलेल्या रुग्णांमध्ये गैर-गंभीर CAP

सर्वात सामान्य रोगजनक

S. न्यूमोनिया M. न्यूमोनिया C. न्यूमोनिया H. इन्फ्लूएंझा

गैर-गंभीर CAP S. न्यूमोनिया अमोक्सिसिलिन/

एच. इन्फ्लूएंझा रूग्णांमध्ये, क्लेव्हुलेनेट,

सहवर्ती सी. न्यूमोनिया अमोक्सिसिलिन/

रोग एस. ऑरियस सल्बॅक्टम आत

आणि / किंवा Entero- ± मॅक्रोलाइड तोंडी

bacteriaceae किंवा श्वसनक्रिया

नवीनतम fluoroquinolone साठी

3 महिने एएमपी (लेव्होफ्लोक्सासिन,

> २ दिवस मोक्सीफ्लॉक्सासिन,

gemifloxacin) आत

नोंद. 1 मॅक्रोलाइड्स सीएपी (सी. न्यूमोनिया, एम. न्यूमोनिया) च्या संशयित "अटिपिकल" एटिओलॉजीसाठी निवडीची औषधे आहेत. सुधारित फार्माकोकिनेटिक गुणधर्मांसह (अॅझिथ्रोमाइसिन, क्लेरिथ्रोमाइसिन) किंवा अनुकूल सुरक्षा प्रोफाइल आणि औषधांच्या संवादाची किमान वारंवारता (जोसामायसिन, स्पायरामायसिन) असलेल्या CAP मधील सर्वाधिक अभ्यासलेल्या मॅक्रोलाइड्सना प्राधान्य दिले पाहिजे.

पसंतीची औषधे

अमोक्सिसिलिन तोंडी किंवा मॅक्रोलाइड तोंडी 1

2 रा गटामध्ये सहवर्ती रोग असलेल्या सीएपी असलेल्या रुग्णांचा समावेश होतो (सीओपीडी, मधुमेह मेल्तिस, कंजेस्टिव्ह हार्ट फेल्युअर, क्रॉनिक रेनल फेल्युअर, लिव्हर सिरोसिस, क्रॉनिक मद्यविकार, मादक पदार्थांचे व्यसन, थकवा) आणि/किंवा गेल्या 3 महिन्यांत > 2 दिवस एएमपी घेतले. , ज्यामुळे एटिओलॉजीवर परिणाम होऊ शकतो आणि रोगाचा प्रतिकूल परिणाम होऊ शकतो.

या गटाच्या रूग्णांमध्ये, तोंडी प्रतिजैविक लिहून पुरेसा नैदानिक ​​​​प्रभाव देखील मिळू शकतो. या रूग्णांमध्ये ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीवांच्या (काही प्रतिकार यंत्रणेसह) एटिओलॉजिकल भूमिका वाढण्याची शक्यता असल्याने, अमोक्सिसिलिन / क्लॅव्हुलेनेट किंवा अमोक्सिसिलिन / सल्बॅक्टम निवडण्याचे औषध म्हणून शिफारस केली जाते. या श्रेणीतील रूग्णांमध्ये, CAP च्या संभाव्य ऍटिपिकल एटिओलॉजीमुळे β-lactam आणि macrolide चे संयोजन लिहून देणे शक्य आहे, तथापि, आजपर्यंत, उपचार परिणाम सुधारण्यासाठी ही योजना सिद्ध झालेली नाही. β-lactams आणि macrolides सह एकत्रित थेरपीचा पर्याय म्हणजे श्वसन फ्लूरोक्विनोलोन (लेव्होफ्लोक्सासिन, मोक्सीफ्लॉक्सासिन, जेमिफ्लॉक्सासिन) चा वापर.

सीएपीच्या उपचारात अमिनोग्लायकोसाइड्स (जेंटॅमिसिन इ.), सेफॅझोलिन आणि सिप्रोफ्लोक्सासिनच्या व्यापक वापराच्या काही प्रदेशांमध्ये व्यापक प्रथा चुकीची म्हणून ओळखली पाहिजे, कारण ते मुख्य सीएपी रोगजनकांच्या विरूद्ध सक्रिय नाहीत.

बाह्यरुग्ण आधारावर प्रतिजैविकांचे पॅरेंटरल प्रशासन

बाह्यरुग्ण आधारावर CAP च्या उपचारांमध्ये पॅरेंटरल अँटीबायोटिक्सचे तोंडी प्रतिजैविकांपेक्षा कोणतेही सिद्ध फायदे नाहीत. ते केवळ वेगळ्या प्रकरणांमध्येच वापरले जाऊ शकतात (उदाहरणार्थ, जेव्हा तोंडी औषधांचे कमी अनुपालन, नकार किंवा वेळेवर हॉस्पिटलायझेशन अशक्य आहे). 60 वर्षांपेक्षा कमी वयाच्या रूग्णांमध्ये, लक्षणीय कॉमोरबिडिटीजच्या अनुपस्थितीत, सेफ्ट्रियाक्सोन किंवा बेंझिलपेनिसिलिन प्रोकेन इंट्रामस्क्युलरली वापरली जाऊ शकते. 60 वर्षे आणि त्याहून अधिक वयाच्या रूग्णांमध्ये, इंट्रामस्क्युलर सेफ्ट्रियाक्सोनची शिफारस केली जाते. मॅक्रोलाइड्स किंवा डॉक्सीसाइक्लिनसह वरील औषधांचे संयोजन शक्य आहे (पुरावा श्रेणी डी).

थेरपीच्या प्रभावीतेचे प्रारंभिक मूल्यांकन उपचार सुरू झाल्यानंतर (पुन्हा तपासणी) 48-72 तासांनी केले पाहिजे. थेरपी सुरू झाल्यानंतर दुसऱ्या दिवशी रुग्णाशी दूरध्वनी संपर्क साधण्याचा सल्ला दिला जातो. या अटींच्या परिणामकारकतेचे मुख्य निकष म्हणजे तापमानात घट, नशाची लक्षणे कमी होणे, श्वासोच्छवासाची कमतरता आणि श्वसन निकामी होण्याचे इतर प्रकटीकरण. जर रुग्णाला जास्त ताप आणि नशा असेल किंवा लक्षणे वाढत असतील तर उपचार कुचकामी समजले पाहिजेत. या प्रकरणात, प्रतिजैविक थेरपीच्या युक्तीचा आढावा घेणे आणि योग्यतेचे पुनर्मूल्यांकन करणे आवश्यक आहे.

रुग्णाच्या हॉस्पिटलायझेशन दर. प्रतिजैविक थेरपीची पथ्ये बदलण्याच्या शिफारसी टेबलमध्ये दिल्या आहेत. 12. जर अमोक्सिसिलिन थेरपी पुरेसा प्रतिसाद देत नसेल, तर ती मॅक्रोलाइड प्रतिजैविक (पुरावा श्रेणी C) ने बदलली पाहिजे (किंवा जोडली पाहिजे).

तक्ता 12. बाह्यरुग्ण आधारावर सीएपी थेरपीची सुरुवातीची पथ्ये कुचकामी झाल्यास अँटीबैक्टीरियल औषधाची निवड

I साठी उपाय II टिप्पण्यांसाठी उपाय

उपचाराचा टप्पा उपचाराचा टप्पा

अमोक्सिसिलिन मॅक्रोलाइड संभाव्य "अटिपिकल" सूक्ष्मजीव (सी. न्यूमोनिया, एम. न्यूमोनिया)

Amoxicillin/ clavulanate Amoxicillin/ sulbactam रेस्पिरेटरी फ्लुरोक्विनोलोन मॅक्रोलाइड अॅटिपिकल जीव (सी. न्यूमोनिया, एम. न्यूमोनिया) शक्य आहे.

मॅक्रोलाइड्स अमोक्सिसिलिन अमोक्सिसिलिन/ क्लेव्हुलेनेट अमोक्सिसिलिन/ सल्बॅक्टम रेस्पिरेटरी फ्लुरोक्विनोलॉन्स मॅक्रोलाइड निकामी होण्याचे संभाव्य कारण - प्रतिरोधक न्यूमोकोकी किंवा ग्राम(-) जीवाणू

नोंद. मॅक्रोलाइड्स p-lactams ऐवजी आणि व्यतिरिक्त दोन्ही लिहून दिले जाऊ शकतात.

आजपर्यंत, सीएपी असलेल्या रूग्णांसाठी उपचारांचा इष्टतम कालावधी हा वादाचा मुद्दा आहे. गैर-गंभीर CAP मध्ये ABT बंद करण्याचा मुख्य निकष म्हणजे 48-72 तासांसाठी शरीराच्या तापमानाचे स्थिर सामान्यीकरण इतर लक्षणांच्या सकारात्मक गतिशीलतेसह आणि क्लिनिकल अस्थिरतेच्या लक्षणांची अनुपस्थिती:

तापमान<37,8 °С;

हृदयाची गती< 100/мин;

श्वासोच्छवासाची गती< 24 мин;

सिस्टोलिक बीपी >90 मिमी एचजी;

खोलीतील हवा श्वास घेताना संपृक्तता 02 > 90% किंवा Pa02 > 60 मिमी एचजी.

या दृष्टिकोनासह, उपचारांचा कालावधी सहसा 7 दिवसांपेक्षा जास्त नसतो (पुरावा श्रेणी C). अलिकडच्या वर्षांत केलेल्या अभ्यासावरून असे दिसून येते की गुंतागुंत नसलेल्या CAP मध्ये, प्रतिजैविक थेरपीच्या लहान अभ्यासक्रमांच्या वापराने उच्च क्लिनिकल परिणामकारकता प्राप्त केली जाऊ शकते. विशेषतः, मेटा-विश्लेषण मध्ये ¿.1. 1_1 आणि इतर. शॉर्ट च्या प्रभावीतेची तुलना करा (<7 дней) и стандартного (>7 दिवस) यादृच्छिक क्लिनिकल चाचण्यांमध्ये गैर-गंभीर CAP असलेल्या प्रौढांमध्ये प्रतिजैविक थेरपीचे कोर्स (लहान कोर्स गटात वेगवेगळ्या वर्गांची औषधे होती - पी-लॅक्टॅम्स, फ्लूरोक्विनोलोन, मॅक्रोलाइड्स). क्लिनिकल अपयशांची वारंवारता, प्राणघातकता आणि सूक्ष्मजीवशास्त्रीय परिणामकारकता यासारख्या पॅरामीटर्सच्या बाबतीत, गट

आम्ही लक्षणीय भिन्न नाही. G. Dimopoulus et al. द्वारे दुसर्‍या मेटा-विश्लेषणात तत्सम परिणाम प्राप्त झाले, ज्यात बाह्यरुग्ण आणि गैर-गंभीर CAP असलेल्या रूग्णालयात दाखल झालेल्या रूग्णांचा समावेश होता. थेरपीचे छोटे कोर्स (3-7 दिवस) मानक अभ्यासक्रमांपेक्षा (7-10 दिवस) क्लिनिकल परिणामकारकता आणि सुरक्षिततेमध्ये भिन्न नव्हते.

त्याच वेळी, हे लक्षात घेतले पाहिजे की प्रतिजैविक थेरपीचा एक छोटा कोर्स केवळ गुंतागुंत नसलेल्या सीएपी असलेल्या रुग्णांमध्येच वापरला जाऊ शकतो. दीर्घकालीन कॉमोरबिडीटी असलेल्या वृद्ध रुग्णांमध्ये, उपचारांना मंद क्लिनिकल प्रतिसादासह, तसेच एस. ऑरियस, पी. एरुगिनोसा सारख्या रोगजनकांमुळे सीएपीच्या प्रकरणांमध्ये लहान अभ्यासक्रम पुरेसे प्रभावी असू शकत नाहीत.

CAP साठी बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ थेरपीच्या पर्याप्ततेसाठी निकष:

तापमान<37,5 °С;

नशाचा अभाव;

पुवाळलेला थुंकीची अनुपस्थिती;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

रेडियोग्राफवर नकारात्मक गतिशीलतेची अनुपस्थिती. स्वतंत्र क्लिनिकल, प्रयोगशाळा किंवा धारणा

CAP चे क्ष-किरण चिन्हे प्रतिजैविक थेरपी चालू ठेवण्यासाठी किंवा त्याच्या बदलासाठी पूर्ण संकेत नाहीत (तक्ता 13). बहुसंख्य मध्ये-

तक्ता 13. क्लिनिकल चिन्हे आणि अटी जे प्रतिजैविक थेरपी चालू ठेवण्यासाठी किंवा एएमपी बदलण्याचे संकेत नाहीत

क्लिनिकल चिन्हे स्पष्टीकरण

सतत कमी-दर्जाचा ताप (शरीराचे तापमान ३७.०-३७.५ डिग्री सेल्सिअसच्या आत) जिवाणू संसर्गाच्या इतर लक्षणांच्या अनुपस्थितीत, ते गैर-संसर्गजन्य दाह, पोस्ट-संसर्गजन्य अस्थेनिया (वनस्पतिजन्य बिघडलेले कार्य), औषध-प्रेरित तापाचे प्रकटीकरण असू शकते.

सीएपी घेतल्यानंतर 1-2 महिन्यांच्या आत रेडिओग्राफवरील अवशिष्ट बदलांची सातत्य (घुसखोरी, वाढलेली फुफ्फुसाची पद्धत) लक्षात येते.

कोरडा खोकला CAP नंतर 1-2 महिन्यांत येऊ शकतो, विशेषत: धूम्रपान करणाऱ्यांमध्ये, COPD असलेल्या रुग्णांमध्ये

ऑस्कल्टेशन दरम्यान घरघर चालू राहणे CAP नंतर 3-4 आठवडे किंवा त्याहून अधिक काळ कोरडी घरघर पाहिली जाऊ शकते आणि रोगाचा नैसर्गिक मार्ग प्रतिबिंबित करतो (जळजळ फोकसच्या ठिकाणी स्थानिक न्यूमोस्क्लेरोसिस)

वाढलेला ESR गैर-विशिष्ट सूचक, जिवाणू संसर्गाचे लक्षण नाही

सतत अशक्तपणा, घाम येणे पोस्टइन्फेक्शियस अस्थेनियाचे प्रकटीकरण

बहुतेक प्रकरणांमध्ये, त्यांचे निराकरण स्वतंत्रपणे किंवा लक्षणात्मक थेरपीच्या प्रभावाखाली होते. दीर्घकाळ टिकणारी सबफेब्रिल स्थिती हे बॅक्टेरियाच्या संसर्गाचे लक्षण नाही (पुरावा श्रेणी बी).

CAP चे क्ष-किरण प्रकटीकरण नैदानिक ​​​​लक्षणांपेक्षा अधिक हळूहळू निराकरण करतात, म्हणून फॉलो-अप छातीचा क्ष-किरण प्रतिजैविक थेरपीचा कालावधी (पुराव्याची श्रेणी B) निर्धारित करण्यासाठी निकष म्हणून काम करू शकत नाही.

त्याच वेळी, CAP च्या दीर्घकालीन क्लिनिकल, प्रयोगशाळा आणि रेडिओलॉजिकल लक्षणांसह, फुफ्फुसाचा कर्करोग, क्षयरोग, कंजेस्टिव्ह हार्ट फेल्युअर इ. (विभाग XII पहा) सारख्या रोगांचे विभेदक निदान करणे आवश्यक आहे.

रुग्णालयात दाखल

रुग्ण

निदान किमान तपासणी

anamnesis आणि शारीरिक तपासणी व्यतिरिक्त, निदान किमान मध्ये CAP चे निदान स्थापित करण्यासाठी अभ्यास समाविष्ट केला पाहिजे आणि कोर्सची तीव्रता आणि रुग्णाच्या उपचाराचे ठिकाण (उपचारात्मक विभाग किंवा ICU) यावर निर्णय घ्यावा. यामध्ये समाविष्ट आहे (पुराव्याच्या श्रेणी B आणि C):

■ 2 अंदाजांमध्ये छातीचा एक्स-रे;

■ संपूर्ण रक्त गणना;

■ बायोकेमिकल रक्त चाचणी - युरिया, क्रिएटिन

nin, इलेक्ट्रोलाइट्स, यकृत एंजाइम;

■ मायक्रोबायोलॉजिकल डायग्नोस्टिक्स:

थुंकी स्मीयर मायक्रोस्कोपी, ग्राम-स्टेन्ड;

रोगजनक वेगळे करण्यासाठी आणि प्रतिजैविकांना त्याची संवेदनशीलता निश्चित करण्यासाठी थुंकीची बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणी;

रक्ताची बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणी (वेगवेगळ्या नसांमधून शिरासंबंधी रक्ताचे दोन नमुने तपासणे इष्टतम आहे) *.

पल्स ऑक्सिमेट्री (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

फुफ्फुस प्रवाहाच्या उपस्थितीत, एक फुफ्फुस पंचर केले जाते आणि फुफ्फुस द्रवपदार्थाची सायटोलॉजिकल, बायोकेमिकल आणि मायक्रोबायोलॉजिकल तपासणी केली जाते (पुरावा श्रेणी C आणि B).

* गंभीर CAP साठी अभ्यास अनिवार्य आहे.

गंभीर CAP साठी निकष आणि ICU मध्ये रुग्ण व्यवस्थापनाची गरज

जेव्हा सीएपी असलेल्या रुग्णाला रुग्णालयात दाखल केले जाते, तेव्हा सर्वप्रथम, त्याच्या स्थितीच्या तीव्रतेचे मूल्यांकन करणे आणि उपचारांच्या जागेवर (सामान्य विभाग किंवा आयसीयू) निर्णय घेणे आवश्यक आहे.

गंभीर सीएपी हा विविध एटिओलॉजीजच्या रोगाचा एक विशेष प्रकार आहे, जो गंभीर श्वासोच्छवासाच्या विफलतेने आणि / किंवा गंभीर सेप्सिसच्या लक्षणांद्वारे प्रकट होतो, ज्याचे लक्षण खराब रोगनिदान आणि गहन काळजीची आवश्यकता असते (तक्ता 14). या प्रत्येक मापदंडाची उपस्थिती लक्षणीयरीत्या रोगाच्या प्रतिकूल परिणामाचा धोका वाढवते (पुराव्याची श्रेणी अ).

तक्ता 14. गंभीर CAP1 साठी निकष

क्लिनिकल-इंस्ट्रुमेंटल प्रयोगशाळा निकष

निकष

तीव्र श्वसन ल्युकोपेनिया (<4*109/л)

कमतरता: हायपोक्सिमिया:

श्वसन दर - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

हायपोटेन्शन तीव्र मूत्रपिंड

सिस्टोलिक रक्तदाब अपुरेपणा (क्रिएटिनिन

<90 мм рт.ст. крови >176.7 μmol/l,

डायस्टोलिक रक्तदाब (युरिया नायट्रोजन >7.0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

दुहेरी किंवा बहु-लॉबड

फुफ्फुसाची दुखापत

चेतनेचा त्रास

एक्स्ट्रापल्मोनरी फोकस

संक्रमण (मेंदुज्वर,

पेरीकार्डिटिस इ.)

नोंद. 1 कमीतकमी एका निकषाच्या उपस्थितीत, EAP गंभीर मानला जातो.

CAP मध्ये, गंभीर CAP ची लक्षणे ओळखण्यासाठी रुग्णाच्या स्थितीच्या तीव्रतेचे त्वरीत मूल्यांकन करणे महत्वाचे आहे ज्यासाठी आपत्कालीन उपचार आवश्यक आहेत (पुराव्याची श्रेणी D), जी ICU मध्ये केली जावी.

SMART-COP प्रेडिक्टिव स्केल (परिशिष्ट 2) ही तीव्र श्वसन समर्थनाची आणि/किंवा व्हॅसोप्रेसरच्या प्रशासनाची गरज असलेल्या रुग्णांच्या गटाला ओळखण्यासाठी एक आशादायक पद्धत मानली जाऊ शकते.

प्रारंभिक प्रतिजैविक थेरपीची निवड

रूग्णालयात दाखल झालेल्या रूग्णांमध्ये, CAP चा अधिक गंभीर कोर्स निहित आहे, म्हणून पॅरेंटरल अँटीबायोटिक्ससह थेरपी सुरू करण्याचा सल्ला दिला जातो. उपचाराच्या 2-4 दिवसांनंतर, तापमान सामान्यीकरण, नशा कमी होणे आणि रोगाच्या इतर लक्षणांसह, थेरपीचा पूर्ण कोर्स पूर्ण होईपर्यंत पॅरेंटरल ते तोंडी प्रतिजैविक वापरावर स्विच करणे शक्य आहे (पुराव्याची श्रेणी बी). रुग्णालयात दाखल झालेल्या रुग्णांमध्ये सौम्य CAP असल्यास, विशेषत: गैर-वैद्यकीय कारणास्तव हॉस्पिटलायझेशनच्या बाबतीत, त्याला ताबडतोब तोंडी प्रतिजैविक (पुराव्याची श्रेणी बी) लिहून देण्याची परवानगी आहे.

गैर-गंभीर CAP, पॅरेंटरल बेंझिलपेनिसिलिन, एम्पीसिलिन, इनहिबिटर-प्रोटेक्टेड एमिनोपेनिसिलिन (अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेट, अमोक्सिसिलिन/सल्बॅक्टम), सेफॅलोस्पोरिनची शिफारस केलेल्या रूग्णालयात दाखल केलेल्या रूग्णांमध्ये.

तक्ता 15. रुग्णालयात दाखल झालेल्या रूग्णांमध्ये समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियासाठी अँटीबैक्टीरियल थेरपी

सौम्य न्यूमोनिया1 एस. न्यूमोनिया एच. इन्फ्लूएंझा सी. न्यूमोनिया एस. ऑरियस एन्टरोबॅक्टेरियासी बेंझिलपेनिसिलिन IV, IM ± ओरल मॅक्रोलाइड2 अॅम्पीसिलिन IV, IM ± ओरल मॅक्रोलाइड2 एमोक्सिसिलिन/क्लाव्युलेनेट मॅक्रोलाइड IV, एमोक्सिसिलिन/क्लाव्युलेनेट मॅक्रोलाइड IV/क्लाव्युलेनेट IV ± macrolide2 Cefotaxime IV, IM ± macrolide PO2 Ceftriaxone IV, IM ± macrolide PO2 Ertapenem IV, IM ± मॅक्रोलाइड PO2 किंवा रेस्पिरेटरी फ्लुरोक्विनोलोन (लेव्होफ्लोक्सासिन, मोक्सीफ्लॉक्सासिन) i/v

गंभीर न्यूमोनिया3 S. न्यूमोनिया Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicillin/clavulanate IV + macrolide IV Cefotaxime IV + macrolide IV Ceftriaxone IV + macrolide IV Ertapenem IV + macrolide IV किंवा रेस्पिरेटरी फ्लूरोक्विनोलोन (लेवोफ्लोक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन, मोक्सिफ्लोक्साईम IV + मॅक्रोलाइड IV)

नोंद. 1 स्टेप थेरपीला प्राधान्य दिले जाते. रुग्णाच्या स्थिर स्थितीसह, त्याला त्वरित आत औषधे लिहून देण्याची परवानगी आहे.

2 सुधारित फार्माकोकिनेटिक गुणधर्म (अॅझिथ्रोमाइसिन, क्लेरिथ्रोमाइसिन) आणि/किंवा अनुकूल सुरक्षा प्रोफाइल आणि औषधांच्या संवादाची किमान वारंवारता (जोसामायसिन, स्पायरामायसिन) असलेल्या CAP मधील सर्वाधिक अभ्यासलेल्या मॅक्रोलाइड्सना प्राधान्य दिले पाहिजे.

3 पी. एरुगिनोसा संसर्गासाठी जोखीम घटकांच्या उपस्थितीत (ब्रॉन्काइक्टेसिस, सिस्टीमिक ग्लुकोकॉर्टिकॉइड वापर, ब्रॉड-स्पेक्ट्रम अँटीबायोटिक थेरपी गेल्या महिन्यात 7 दिवसांपेक्षा जास्त, वाया जाणे), निवडीची औषधे सेफ्टाझिडीम, सेफेपिम, सेफोपेराझोन/सल्बॅक्टम, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem), ciprofloxacin. वरील सर्व औषधे मोनोथेरपीमध्ये किंवा II-III पिढीच्या अमिनोग्लायकोसाइड्सच्या संयोजनात वापरली जाऊ शकतात. आकांक्षा संशयास्पद असल्यास, अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेट, सेफोपेराझोन/सल्बॅक्टम, टायकारसिलिन/क्लेव्हुलेनेट, पाइपरासिलिन/टाझोबॅक्टम, कार्बापेनेम्स (मेरोपेनेम, इमिपेनेम) वापरण्याचा सल्ला दिला जातो.

III पिढी (cefotaxime, ceftriaxone) किंवा ertapenema. अनेक संभाव्य आणि पूर्वलक्षी अभ्यासाच्या निकालांनुसार, थेरपीच्या सुरुवातीच्या पद्धतीमध्ये ऍटिपिकल सूक्ष्मजीवांविरूद्ध सक्रिय अँटीबायोटिकची उपस्थिती रोगनिदान सुधारते आणि रूग्णाच्या रूग्णालयात राहण्याची लांबी कमी करते (पुरावा श्रेणी बी आणि सी). ही परिस्थिती मॅक्रोलाइडसह p-lactam चा वापर न्याय्य ठरते.

कॉम्बिनेशन थेरपी (P-lactam ± macrolide) चा पर्याय श्वसन फ्लूरोक्विनोलोन (मॉक्सीफ्लॉक्सासिन, लेव्होफ्लोक्सासिन) सह मोनोथेरपी असू शकतो.

गंभीर CAP मध्ये, प्रतिजैविक त्वरित दिले पाहिजे (पुरावा श्रेणी B); त्यांच्या भेटीला 4 तास किंवा त्याहून अधिक विलंब झाल्यास रोगनिदान लक्षणीयरीत्या बिघडते. इंट्राव्हेनस मॅक्रोलाइड्स (एरिथ्रोमाइसिन, क्लेरिथ्रोमाइसिन, स्पिरिथ्रोमायसिन, स्पिरिथ्रोमायसिन, एरिथ्रोमाइसिन) यांच्या संयोगात तृतीय-पिढीतील इंट्राव्हेनस सेफॅलोस्पोरिन, इनहिबिटर-प्रोटेक्टेड पेनिसिलिन (अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेट) किंवा अँटीप्स्यूडोमोनल क्रियाकलाप नसलेली कार्बा-पेनेम्स (एर्टॅपेनेम) ही निवडीची औषधे आहेत. हे संयोजन गंभीर CAP च्या संभाव्य रोगजनकांच्या (दोन्ही वैशिष्ट्यपूर्ण आणि "अटिपिकल") जवळजवळ संपूर्ण स्पेक्ट्रम व्यापतात.

सुरुवातीच्या fluoroquinolones (ciprofloxacin, इ.) कमकुवत antipneumococcal क्रियाकलाप द्वारे दर्शविले जाते; S. न्यूमोनियामुळे CAP च्या अप्रभावी उपचारांच्या प्रकरणांचे वर्णन केले गेले आहे.

फ्लूरोक्विनोलोन गटाच्या औषधांपैकी, श्वसन फ्लूरोक्विनोलोन (मॉक्सीफ्लॉक्सासिन, लेव्होफ्लोक्सासिन) ला प्राधान्य दिले पाहिजे, जे इंट्राव्हेनस प्रशासित केले जातात. गंभीर सीएपीमध्ये मानक पथ्ये (पी-लॅक्टॅम अँटीबायोटिक आणि मॅक्रोलाइडचे संयोजन) शी तुलना करता श्वसन फ्लूरोक्विनोलोनसह मोनोथेरपीच्या परिणामकारकतेवर नियंत्रित क्लिनिकल चाचण्यांमधून डेटा आहे. तथापि, असे अभ्यास कमी आहेत, म्हणून फ्लूरोक्विनोलॉन्सचे थर्ड-जनरेशन सेफॅलोस्पोरिन (सेफोटॅक्सिम, सेफ्ट्रियॅक्सोन) सह संयोजन अधिक विश्वासार्ह आहे.

प्रतिजैविक थेरपीच्या प्रभावीतेसाठी निकष

प्रभावीपणाचे प्रारंभिक मूल्यांकन उपचार सुरू झाल्यानंतर 48-72 तासांनी केले पाहिजे. या अटींच्या परिणामकारकतेचे मुख्य निकष म्हणजे शरीराचे तापमान, नशा आणि श्वसनक्रिया कमी होणे. रुग्ण उच्च असल्यास

ताप आणि नशा, किंवा रोगाची लक्षणे वाढली, तर उपचार कुचकामी मानले पाहिजेत. या प्रकरणात, प्रतिजैविक थेरपीच्या युक्तींवर पुनर्विचार करणे आवश्यक आहे. प्रतिजैविक बदलण्याच्या शिफारसी तक्त्यामध्ये दिल्या आहेत. 16. β-lactam आणि macrolide सह थेरपी अप्रभावी असल्यास, श्वसन फ्लूरोक्विनोलोन - लेव्होफ्लोक्सासिन, मोक्सीफ्लॉक्सासिन (पुरावा श्रेणी C) लिहून देण्याचा सल्ला दिला जातो.

स्टेज II वर प्रतिजैविक थेरपी अप्रभावी असल्यास, निदान स्पष्ट करण्यासाठी किंवा CAP ची संभाव्य गुंतागुंत ओळखण्यासाठी रुग्णाची तपासणी करणे आवश्यक आहे (विभाग XI-XII पहा).

रुग्णाची स्थिती आणि थेरपीच्या प्रभावीतेचे मूल्यांकन करण्यासाठी, सूक्ष्मजैविक निदान व्यतिरिक्त, खालील अभ्यास करणे उचित आहे:

■ संपूर्ण रक्त गणना: प्रवेश घेतल्यानंतर, 2-3 व्या दिवशी आणि प्रतिजैविक थेरपी संपल्यानंतर;

■ बायोकेमिकल रक्त चाचणी (ALT, AST, क्रिएटिनिन, युरिया, ग्लुकोज, इलेक्ट्रोलाइट्स): प्रवेशाच्या वेळी आणि 1 आठवड्यानंतर पहिल्या अभ्यासात बदल किंवा क्लिनिकल बिघाड असल्यास;

■ धमनी रक्त वायूंची तपासणी (गंभीर प्रकरणांमध्ये): निर्देशक सामान्य होईपर्यंत दररोज;

■ छातीचा एक्स-रे: दाखल झाल्यावर आणि उपचार सुरू झाल्यानंतर 2-3 आठवडे; स्थिती बिघडल्यास - पूर्वीच्या तारखेला.

प्रतिजैविक थेरपीचा कालावधी

गैर-गंभीर CAP मध्ये, प्रतिजैविक थेरपी 48-72 तासांच्या आत शरीराच्या तापमानाच्या स्थिर सामान्यीकरणावर पोहोचल्यावर पूर्ण केली जाऊ शकते. या दृष्टिकोनासह, उपचारांचा कालावधी सामान्यतः 7 दिवस असतो. अनिर्दिष्ट एटिओलॉजीच्या गंभीर सीएपीमध्ये, प्रतिजैविक थेरपीचा 10-दिवसीय कोर्स शिफारसीय आहे (पुरावा श्रेणी डी). दीर्घकालीन थेरपी (किमान 14 दिवस) स्टेफिलोकोकल एटिओलॉजीच्या सीएपी किंवा एन्टरोबॅक्टेरिया आणि पी. एरुगिनोसा (पुरावा श्रेणी सी) मुळे उद्भवलेल्या सीएपीसाठी सूचित केली जाते आणि संक्रमणाच्या एक्स्ट्रापल्मोनरी फोसीच्या उपस्थितीत, उपचाराचा कालावधी वैयक्तिकरित्या निर्धारित केला जातो. लिजिओनेला न्यूमोनियामध्ये, थेरपीचा 7-14-दिवसांचा कोर्स सहसा पुरेसा असतो, तथापि, गुंतागुंतीच्या कोर्सच्या बाबतीत, संक्रमणाचा एक्स्ट्रापल्मोनरी फोसी आणि मंद प्रतिसाद असल्यास, उपचाराचा कालावधी वैयक्तिकरित्या निर्धारित केला जातो (पुराव्याची श्रेणी C).

तक्ता 16. हॉस्पिटलमध्ये दाखल झालेल्या रूग्णांमध्ये सुरुवातीच्या थेरपीच्या अकार्यक्षमतेच्या बाबतीत अँटीबैक्टीरियल औषधाची निवड

उपचाराच्या I टप्प्यावर औषधे उपचारांच्या II टप्प्यावर औषधे टिप्पण्या

एम्पीसिलिन मॅक्रोलाइडने बदला (किंवा जोडा) स्थिती बिघडल्यास, थर्ड-जनरेशन सेफॅलोस्पोरिन, इनहिबिटर-प्रोटेक्टेड एमिनोपेनिसिलिन + मॅक्रोलाइड अॅटिपिकल सूक्ष्मजीव (सी. न्यूमोनिया, एम. न्यूमोनिया, लेजीओनेला एसपीपी.), ग्रॅम (-) सह बदला. ऑरियस शक्य आहे

इनहिबिटर-संरक्षित एमिनोपेनिसिलिन मॅक्रोलाइड जोडा संभाव्य "अटिपिकल" सूक्ष्मजीव (सी. न्यूमोनिया, एम. न्यूमोनिया, लेजिओनेला एसपीपी.)

III जनरेशन सेफॅलोस्पोरिन मॅक्रोलाइड जोडा संभाव्य "अटिपिकल" सूक्ष्मजीव (सी. न्यूमोनिया, एम. न्यूमोनिया, लेजिओनेला एसपीपी.)

CAP साठी बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ थेरपीच्या पर्याप्ततेसाठी निकष:

तापमान<37,5 °С;

नशाचा अभाव;

श्वसनक्रिया बंद होणे (श्वसन दर 20/मिनिट पेक्षा कमी);

पुवाळलेला थुंकीची अनुपस्थिती;

रक्तातील ल्युकोसाइट्सची संख्या<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

रेडियोग्राफवर नकारात्मक गतिशीलतेची अनुपस्थिती. वैयक्तिक क्लिनिकल, प्रयोगशाळेचे संरक्षण

किंवा CAP ची रेडिओलॉजिकल चिन्हे प्रतिजैविक थेरपी चालू ठेवण्यासाठी किंवा त्यात बदल करण्यासाठी एक परिपूर्ण संकेत नाही (तक्ता 13). बहुतेक प्रकरणांमध्ये, त्यांचे निराकरण स्वतंत्रपणे होते. दीर्घकाळ टिकणारी सबफेब्रिल स्थिती देखील बॅक्टेरियाच्या संसर्गाचे लक्षण नाही.

न्यूमोनियाची रेडियोग्राफिक चिन्हे नैदानिक ​​​​लक्षणांपेक्षा हळू हळू दूर होतात; म्हणून, नियंत्रण रेडियोग्राफी प्रतिजैविक बंद करण्याचा निकष म्हणून काम करू शकत नाही आणि सतत घुसखोरी हे प्रतिजैविक थेरपी चालू ठेवण्यासाठी एक संकेत आहे. तथापि, CAP च्या दीर्घकालीन क्लिनिकल, प्रयोगशाळा आणि रेडियोग्राफिक लक्षणांसह, इतर रोगांसह, प्रामुख्याने फुफ्फुसाचा कर्करोग आणि क्षयरोग (विभाग XII पहा) सह भिन्न निदान करणे आवश्यक आहे.

CAP साठी चरणबद्ध प्रतिजैविक थेरपी

टप्प्याटप्प्याने प्रतिजैविक थेरपीमध्ये प्रतिजैविकांचा 2-टप्प्याचा वापर समाविष्ट असतो: पॅरेंटरल औषधांसह उपचारांची सुरुवात, त्यानंतर रुग्णाची क्लिनिकल स्थिती स्थिर झाल्यानंतर लगेच त्यांच्या तोंडी प्रशासनात संक्रमण होते. स्टेपवाइज थेरपीची मुख्य कल्पना म्हणजे पॅरेंटरल अँटीबायोटिक थेरपीचा कालावधी कमी करणे, ज्यामुळे उपचारांच्या खर्चात लक्षणीय घट होते आणि उच्च नैदानिक ​​​​कार्यक्षमता राखून रुग्णाच्या रूग्णालयात राहण्याच्या कालावधीत घट होते.

स्टेपवाइज थेरपीसाठी सर्वोत्तम पर्याय म्हणजे समान अँटीबायोटिकचे 2 डोस फॉर्म (पॅरेंटरल अॅडमिनिस्ट्रेशन आणि ओरल अॅडमिनिस्ट्रेशनसाठी) अनुक्रमिक वापरणे, जे उपचारांची सातत्य सुनिश्चित करते. कदाचित औषधांचा सातत्यपूर्ण वापर जे त्यांच्या प्रतिजैविक गुणधर्मांमध्ये समान आहेत आणि त्याच पातळीच्या अधिग्रहित प्रतिकारासह. जेव्हा रुग्णाची स्थिती स्थिर होते, तापमान सामान्य होते आणि CAP चे क्लिनिकल चित्र सुधारते तेव्हा पॅरेंटरल ते ओरल अँटीबायोटिकवर स्विच करणे आवश्यक आहे (पुराव्याची श्रेणी B). खालील निकष वापरण्याचा सल्ला दिला जातो:

शरीराचे सामान्य तापमान (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

श्वास लागणे कमी करणे;

चेतनाची कमतरता नाही;

रोगाच्या इतर लक्षणांची सकारात्मक गतिशीलता;

गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रॅक्टमध्ये मालॅबसॉर्प्शनची अनुपस्थिती;

तोंडी उपचारांसाठी रुग्णांची संमती (वृत्ती).

सराव मध्ये, प्रतिजैविक प्रशासनाच्या तोंडी मार्गावर स्विच करण्याची शक्यता उपचार सुरू झाल्यानंतर सरासरी 2-3 दिवसांनी दिसून येते.

हळूहळू थेरपीसाठी, खालील प्रतिजैविकांचा वापर केला जातो: अमोक्सिसिलिन / क्लॅव्हुलेनेट, लेव्होफ्लोक्सासिन, मोक्सीफ्लॉक्सासिन, क्लेरिथ्रोमाइसिन, अझिथ्रोमाइसिन, स्पिरामाइसिन, एरिथ्रोमाइसिन. तोंडी वापरासाठी LF नसलेल्या काही प्रतिजैविकांसाठी, तत्सम प्रतिजैविक स्पेक्ट्रमसह औषधे बदलणे शक्य आहे (उदाहरणार्थ, एम्पीसिलिन ^ अमॉक्सिसिलिन; सेफोटॅक्सिम, सेफ्ट्रियाक्सोन ^ एमोक्सिसिलिन / क्लावुलेनेट).

सध्या, बायोजेनिक उत्तेजक, अँटीहिस्टामाइन्स, जीवनसत्त्वे, इम्युनोमोड्युलेटर (ग्रॅन्युलोसाइट कॉलनी-उत्तेजक घटक आणि इंट्राव्हेनस अॅडमिनिस्ट्रेशनसाठी IgG वगळून), तसेच NSAIDs आणि नॉन-नारकोटिक एनालेजचा दीर्घकाळ वापर करण्याच्या सल्ल्याचा कोणताही पुरावा नाही. या औषधांची परिणामकारकता आणि सुरक्षितता यादृच्छिक नियंत्रित चाचण्यांच्या परिणामांद्वारे पुष्टी केली गेली नाही, ज्यामुळे त्यांना CAP च्या उपचारांसाठी शिफारस करण्याचे कारण मिळत नाही.

त्याच वेळी, गंभीर सीएपीमध्ये, प्रतिजैविक थेरपीसह पुरेशा श्वसन समर्थनासह (पद्धतीची निवड श्वसनक्रिया बंद होण्याच्या तीव्रतेवर अवलंबून असते), इन्फ्यूजन थेरपी, सूचित केल्यास, व्हॅसोप्रेसरचा वापर आणि जर सीएपी रीफ्रॅक्टरीमुळे गुंतागुंतीची असेल तर. सेप्टिक शॉक, हायड्रोकोर्टिसोन.

XIV. गुंतागुंत

सीएपी गुंतागुंतांमध्ये हे समाविष्ट आहे: अ) फुफ्फुस प्रवाह (अनाकलनीय आणि गुंतागुंतीचा); ब) फुफ्फुस एम्पायमा; c) फुफ्फुसाच्या ऊतींचा नाश/फोडा तयार होणे; ड) तीव्र श्वसन त्रास सिंड्रोम; e) तीव्र श्वसनक्रिया बंद होणे; e) सेप्टिक शॉक; g) दुय्यम बॅक्टेरेमिया, सेप्सिस, हेमेटोजेनस स्क्रीनिंग फोसी; h) पेरीकार्डिटिस, मायोकार्डिटिस; i) नेफ्रायटिस इ. त्याच वेळी, रोगाच्या पुवाळलेल्या-विध्वंसक गुंतागुंतांना विशेष महत्त्व आहे (नियोजित प्रतिजैविक थेरपीच्या दृष्टिकोनातून).

फुफ्फुसाचा गळू त्याच्या नेक्रोसिस आणि पुवाळलेल्या संलयनाच्या परिणामी फुफ्फुसाच्या ऊतीमध्ये मर्यादित पोकळीच्या निर्मितीद्वारे दर्शविला जातो. फुफ्फुसातील गळूचा विकास प्रामुख्याने अॅनारोबिक रोगजनकांशी संबंधित आहे - x बॅक्टेरॉइड्स एसपीपी., एफ. न्यूक्लिएटम, पेप्टोस्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी. आणि इतर - अनेकदा एन्टरोबॅक्टेरिया किंवा एस. ऑरियस यांच्या संयोगाने. अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेट, एम्पीसिलिन/सल्बॅक्टम, सेफोपेराझोन/सल्बॅक्टम, टिकारसिलिन/क्लेव्हुलेनेट IV ही प्रतिजैविके निवडली जातात. पर्यायी औषधांमध्ये हे समाविष्ट आहे: III-IV जनरेशन सेफॅलोस्पोरिन, सिप्रोफ्लोक्सासिन किंवा लेव्होफ्लोक्सासिन + मेट्रोनिडाझोल किंवा कार्बापेनेम्स. थेरपीचा कालावधी वैयक्तिकरित्या निर्धारित केला जातो, परंतु, नियम म्हणून, किमान 3-4 आठवडे असतो.

फुफ्फुस एम्पायमा (प्युर्युलंट प्ल्युरीसी१) हे फुफ्फुस पोकळीमध्ये पू जमा होण्याद्वारे वैशिष्ट्यीकृत आहे. फुफ्फुस एम्पायमाचे मुख्य कारक घटक अॅनारोब असतात, बहुतेकदा ग्राम-नकारात्मक एरोबिक बॅक्टेरियाच्या संयोजनात). बहुतेक प्रकरणांमध्ये, फुफ्फुसाच्या पोकळीतील सामग्रीच्या सूक्ष्मजीवशास्त्रीय अभ्यासाचा डेटा विचारात घेऊन इटिओट्रॉपिक अँटीबायोटिक थेरपी करणे शक्य आहे.

पुवाळलेला प्रवाह निर्जंतुकीकरण झाल्यास, प्रतिजैविक (किंवा त्यांचे मिश्रण) लिहून दिले पाहिजेत ज्यात संभाव्य रोगजनकांच्या विरूद्ध क्रिया असते - तथाकथित तीव्र पोस्ट-न्यूमोनिक फुफ्फुस एम्पायमाच्या बाबतीत, हे प्रामुख्याने एस. न्यूमोनिया, एस. पायोजेन्स, एस. ऑरियस आणि एच. इन्फ्लूएंझा. या क्लिनिकल परिस्थितीत, III-IV पिढीच्या सेफॅलोस्पोरिनला प्राधान्य दिले पाहिजे.

कमी वेळा - एम्पायमाच्या सबएक्यूट/क्रोनिक कोर्समध्ये, अॅनारोबिक स्ट्रेप्टोकोकी, बॅक्टेरॉइड्स आणि ग्राम-नकारात्मक एन्टरोबॅक्टेरिया एटिओलॉजिकल महत्त्व प्राप्त करतात. या संदर्भात, अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेट, अॅम्पिसिलिन/सल्बॅक्टम, सेफोपेराझोन/सल्बॅक्टम, टिकारसिलिन/क्लेव्हुलेनेट आणि पर्यायी औषधांमध्ये III-IV जनरेशन सेफॅलोस्पोरिन, कार्बापेनेम्स यांचा समावेश आहे. नियमानुसार, प्रतिजैविक थेरपीसह, एखाद्याला थोराकोटॉमी ड्रेनेजचा अवलंब करावा लागतो, आणि क्वचित प्रसंगी, थोरॅकोस्कोपी आणि डेकोर्टिकेशन.

XV. निराकरण न झालेला (स्लो रिझोल्यूशन) न्यूमोनिया

सीएपी असलेल्या बहुतेक रूग्णांमध्ये, संभाव्य प्रभावी प्रतिजैविक थेरपी सुरू झाल्यानंतर 3-5 दिवसांच्या शेवटी, शरीराचे तापमान सामान्य होते आणि रोगाच्या इतर नैदानिक ​​​​अभिव्यक्ती कमी होतात. त्याच वेळी, रेडिओलॉजिकल पुनर्प्राप्ती, एक नियम म्हणून, क्लिनिकल एक मागे आहे. रोगाच्या सुरुवातीपासून चौथ्या आठवड्याच्या अखेरीस क्लिनिकल चित्रात सुधारणेच्या पार्श्वभूमीवर, फुफ्फुसातील फोकल घुसखोरी बदलांचे संपूर्ण रेडिओग्राफिक रिझोल्यूशन प्राप्त करणे शक्य नाही अशा परिस्थितीत, एखाद्याने गैर बद्दल बोलले पाहिजे. -निराकरण (हळूहळू निराकरण) किंवा दीर्घकाळापर्यंत EP.

अशा नैदानिक ​​​​परिस्थितीत, सर्व प्रथम, रोगाच्या दीर्घ कालावधीसाठी संभाव्य जोखीम घटक स्थापित करणे आवश्यक आहे: अ) 55 वर्षांपेक्षा जास्त वय; ब) मद्यपान; c) अंतर्गत अवयवांच्या सहवर्ती अपंगत्वाच्या रोगांची उपस्थिती (सीओपीडी, कंजेस्टिव्ह हार्ट फेल्युअर, रेनल फेल्युअर, मॅलिग्नंट निओप्लाझम, डायबिटीज मेलिटस इ.); ड) गंभीर CAP; e) मल्टीलोबार घुसखोरी; f) अत्यंत विषाणूजन्य रोगजनक (एल. न्यूमोफिला, एस. ऑरियस, ग्राम-नकारात्मक एन्टरोबॅक्टेरिया); g) धूम्रपान; h) प्रारंभिक थेरपीचे क्लिनिकल अपयश (ल्यूकोसाइटोसिस आणि ताप कायम); i) दुय्यम बॅक्टेरेमिया.

1 WBC गणनेसह उत्सर्जन > 25,000/mL (पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर फॉर्मचे प्राबल्य असलेले) आणि/किंवा बॅक्टेरियोस्कोपी किंवा सूक्ष्मजीव आणि/किंवा pH च्या संस्कृतीद्वारे आढळले<7,1.

CAP च्या संथ रिझोल्यूशनच्या संभाव्य कारणांपैकी रोगजनकांचा प्रतिजैविकांना होणारा दुय्यम प्रतिकार असू शकतो. उदाहरणार्थ, S. न्यूमोनियाच्या प्रतिजैविक प्रतिकारासाठी जोखीम घटक म्हणजे वय > 65 वर्षे, मागील 3 महिन्यांसाठी ß-lactam थेरपी, मद्यविकार, इम्युनोडेफिशियन्सी रोग/स्थिती (सिस्टीमिक ग्लुकोकोर्टिकोइड्स घेण्यासह), अंतर्गत अवयवांचे अनेक सहवर्ती रोग.

प्रायोगिक प्रतिजैविक थेरपीची योग्य निवड, डोस पथ्ये आणि वैद्यकीय शिफारसींचे रुग्ण पालन यावर विशेष लक्ष दिले पाहिजे. हे सुनिश्चित करणे आवश्यक आहे की निर्धारित थेरपी पथ्ये संक्रमणाच्या केंद्रस्थानी आवश्यक एकाग्रता निर्माण करतात, ज्याचा अर्थ असा होतो की संसर्गाचे "एकत्रित" केंद्र (उदाहरणार्थ, फुफ्फुसातील एम्पायमा, फुफ्फुसाचा गळू, एक्स्ट्राथोरॅसिक "स्क्रीनिंग") वगळले जावे.

फोकल इनफिल्ट्रेटिव्ह पल्मोनरी क्षयरोगासह प्रदीर्घ कोर्सच्या सीएपीचे विभेदक निदान हे अपवादात्मक महत्त्व आहे.

आणि, शेवटी, एखाद्याने अनेक गैर-संसर्गजन्य रोग लक्षात ठेवले पाहिजेत, काहीवेळा न्यूमोनियाची आठवण करून देतात आणि या संदर्भात ज्ञात विभेदक निदान अडचणी निर्माण करतात (तक्ता 17).

तक्ता 17. फुफ्फुसातील फोकल-घुसखोर बदलांची गैर-संसर्गजन्य कारणे

निओप्लाझम

प्राथमिक फुफ्फुसाचा कर्करोग (विशेषत: तथाकथित न्यूमोनिक

ब्रॉन्किओलव्होलर कर्करोगाचे स्वरूप)

एंडोब्रोन्कियल मेटास्टेसेस

ब्रोन्कियल एडेनोमा

लिम्फोमा

पल्मोनरी एम्बोलिझम आणि पल्मोनरी इन्फेक्शन

इम्युनोपॅथॉलॉजिकल रोग

सिस्टेमिक व्हॅस्क्युलायटीस

ल्युपस न्यूमोनिटिस

ऍलर्जीक ब्रॉन्कोपल्मोनरी ऍस्परगिलोसिस

ऑर्गनाइझिंग न्यूमोनियासह ब्रॉन्कोलायटिस ऑब्लिटरन्स

इडिओपॅथिक पल्मोनरी फायब्रोसिस

इओसिनोफिलिक न्यूमोनिया

ब्रॉन्कोसेंट्रिक ग्रॅन्युलोमॅटोसिस

इतर रोग/पॅथॉलॉजिकल परिस्थिती

कंजेस्टिव्ह हृदय अपयश

औषध (विषारी) न्यूमोपॅथी

परदेशी शरीराची आकांक्षा

सारकॉइडोसिस

पल्मोनरी अल्व्होलर प्रोटीनोसिस

लिपॉइड न्यूमोनिया

गोलाकार atelectasis

जर ईएपीच्या संथ रिझोल्यूशनसाठी जोखीम घटक उपस्थित असतील आणि त्याच वेळी रोगाच्या दरम्यान क्लिनिकल सुधारणा दिसून आल्या, तर 4 आठवड्यांनंतर छातीच्या अवयवांची फॉलो-अप एक्स-रे तपासणी करणे उचित आहे. जर कोणतीही क्लिनिकल सुधारणा नसेल आणि (किंवा) रुग्णाला EP च्या मंद रिझोल्यूशनसाठी जोखीम घटक नसतील, तर एक अतिरिक्त तपासणी निश्चितपणे सूचित केली जाते (छातीच्या अवयवांची गणना टोमोग्राफी, फायब्रोब्रोन्कोस्कोपी आणि इतर संशोधन पद्धती) (चित्र 5) .

न्यूमोनियाचे हळूहळू निराकरण करणे^

रोगाच्या प्रदीर्घ कोर्सच्या जोखमीची उपस्थिती

4 आठवड्यांनंतर रेडिओग्राफिक तपासणी नियंत्रित करा

न्यूमोनिक घुसखोरीचे निराकरण

अतिरिक्त तपासणी (CT, fibrobronchoscopy, इ.)

रोगाच्या प्रदीर्घ कोर्सच्या जोखमीची उपस्थिती ^

तांदूळ. 5. हळुहळू निराकरण होणारा (प्रदीर्घ) EP सिंड्रोम असलेल्या रुग्णाच्या तपासणीची योजना

XVI. वास्तविक सराव विश्लेषण आणि कॅपच्या उपचारातील ठराविक त्रुटी

2005-2006 मध्ये रशियाच्या विविध क्षेत्रांतील 29 बहुविद्याशाखीय आरोग्य सुविधांमध्ये, CAP सह रुग्णालयात दाखल झालेल्या रूग्णांवर उपचार करण्याच्या पद्धतीचे विश्लेषण खालील गुणवत्ता निर्देशक (QIs) नुसार केले गेले:

1. हॉस्पिटलायझेशनच्या क्षणापासून 24 तासांच्या आत सीएपीच्या क्लिनिकल लक्षणांच्या उपस्थितीत छातीची एक्स-रे तपासणी (बाहेरील रुग्णांच्या टप्प्यावर केली नसल्यास);

2. प्रतिजैविक लिहून देण्यापूर्वी थुंकीची बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणी;

3. प्रतिजैविक लिहून देण्यापूर्वी रक्ताची बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणी (गंभीर CAP असलेल्या रुग्णांमध्ये);

4. हॉस्पिटलायझेशनच्या क्षणापासून पहिल्या 8 तासांमध्ये सिस्टमिक अँटीबायोटिकच्या पहिल्या डोसचा परिचय;

5. राष्ट्रीय शिफारशींसह अँटीबायोटिक थेरपीच्या सुरुवातीच्या पथ्येचे पालन;

6. स्टेपवाइज अँटीबायोटिक थेरपीचा वापर (पॅरेंटरल अँटीबायोटिक्स आवश्यक असलेल्या रुग्णांसाठी);

विश्लेषणामध्ये 16 ते 99 वर्षे वयोगटातील रुग्णांमध्ये CAP ची 3798 प्रकरणे समाविष्ट आहेत (म्हणजे वय 49.5 ± 19.9 वर्षे), त्यापैकी 58% पुरुष होते. 29.5% प्रकरणांमध्ये गंभीर EP आढळले; रोगाचा जटिल कोर्स - 69.4% रुग्णांमध्ये.

विविध EC चे पालन दरांची सरासरी पातळी आणि स्कॅटर अंजीर मध्ये दर्शविले आहे. 6. छातीच्या अवयवांच्या क्ष-किरण तपासणीसाठी उच्च पातळीचे पालन करणे वैशिष्ट्यपूर्ण होते.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

तांदूळ. 6. रशियन फेडरेशन, 2005-2006 च्या मल्टीडिसिप्लिनरी हेल्थकेअर सुविधांमध्ये CAP सह रुग्णालयात दाखल झालेल्या रूग्णांमध्ये EC चे पालन * AMP च्या पहिल्या डोसच्या प्रशासनाची वेळ 61% प्रकरणांमध्ये दर्शविली गेली.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

तांदूळ. 7. CAP (%) सह बाह्यरुग्णांमध्ये प्रतिजैविक औषधे निवडताना डॉक्टरांसाठी महत्त्वाचे घटक

30 +27D 25 20 15 10 5 0

तांदूळ. अंजीर 8. 2007 मध्ये बाह्यरुग्ण आधारावर प्रारंभिक CAP मोनोथेरपीसाठी वापरल्या जाणार्‍या एएमपीची रचना.

पेशी (92%) आणि वेळेवर (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

सर्वात कमी पातळीचे पालन असलेल्या संकेतकांमध्ये रक्त (1%) आणि थुंकी (6%) च्या बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणीची समयोचितता, न्यूमोकोकल (14%) आणि इन्फ्लूएंझा (16%) संक्रमणांविरूद्ध लसीकरणासाठी शिफारसींची उपलब्धता समाविष्ट आहे; स्टेपवाइज अँटीबायोटिक थेरपी सरासरी 18% प्रकरणांमध्ये वापरली गेली.

गैर-गंभीर न्यूमोनिया (72%) साठी प्रारंभिक प्रतिजैविक थेरपी शिफारशींचे पालन खूप जास्त होते आणि गंभीर रोगांसाठी (15%) कमी होते; गंभीर न्यूमोनियासाठी अँटीबायोटिक थेरपीच्या मुख्य समस्या म्हणजे मोनोथेरपीचा अवास्तव वापर, प्रतिजैविकांच्या प्रशासनाचा अपुरा मार्ग आणि त्यांच्या तर्कहीन संयोजनांचा वापर.

2007 मध्ये रशियाच्या 5 क्षेत्रांमधील बाह्यरुग्ण सुविधांमध्ये आयोजित केलेल्या मल्टी-सेंटर संभाव्य फार्माकोएपिडेमियोलॉजिकल अभ्यासामध्ये डॉक्टरांची अँटीबैक्टीरियल औषधांची निवड, CAP सह बाह्यरुग्णांवर उपचार करण्याची युक्ती आणि प्रतिजैविकांविषयी माहितीचे मुख्य स्त्रोत निर्धारित करणारे घटक तपासले गेले. या अभ्यासात 104 डॉक्टरांचा समावेश होता, त्यापैकी 87% जिल्हा थेरपिस्ट होते.

CAP सह 953 बाह्यरुग्णांवर उपचार करण्याच्या पद्धतीचे विश्लेषण करण्यात आले.

डॉक्टरांच्या दृष्टिकोनातून बाह्यरुग्ण आधारावर सीएपी असलेल्या रूग्णांमध्ये प्रतिजैविकांच्या निवडीचे सर्वात महत्त्वाचे घटक अंजीर मध्ये सादर केले आहेत. ७.

वेगवेगळ्या केंद्रांमध्ये निर्धारित एएमपीची रचना अंजीरमध्ये दर्शविली आहे. 8. प्रिस्क्रिप्शनच्या संरचनेत अमोक्सिसिलिन, अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेट आणि मॅक्रोलाइड्स सोबत, सेफॅझोलिन आणि सिप्रोफ्लोक्सासिनचा महत्त्वपूर्ण वाटा आहे; तिसर्‍या पिढीचे पॅरेंटरल सेफॅलोस्पोरिन लिहून देण्याची उच्च वारंवारता होती - सेफो-टॅक्सिम आणि सेफ्ट्रियाक्सोन.

एकूण, सीएपीच्या उपचारात 57% डॉक्टरांनी एएमपी प्रशासनाच्या तोंडी मार्गाला प्राधान्य दिले, 6% - पॅरेंटरल; उर्वरित प्रतिसादकर्त्यांनी कोणतीही पसंती व्यक्त केली नाही, कारण ते सहसा तोंडी आणि पॅरेंटरल दोन्ही प्रकारचे अँटीबायोटिक्स वापरतात.

कॉन्फरन्स/गोल सारण्या आणि फार्मास्युटिकल कंपन्यांच्या प्रतिनिधींकडील साहित्य हे सर्वेक्षण केलेल्या डॉक्टरांपैकी 85% द्वारे AMP बद्दल माहितीचे सर्वात महत्त्वपूर्ण स्त्रोत म्हणून सूचीबद्ध केले गेले, त्यानंतर नियतकालिक वैद्यकीय प्रकाशने (57%), औषध संदर्भ पुस्तके (51%) आणि इंटरनेट (20%).

XVII. प्रौढांमध्ये कॅप अँटीबैक्टीरियल थेरपीच्या त्रुटी

तक्ता 18. प्रौढांमध्ये CAP च्या अँटीबैक्टीरियल थेरपीमधील सर्वात सामान्य चुका _उद्देश_\_टिप्पणी_

औषधाची निवड (गंभीर नसलेली CAP)

Gentamicin न्युमोकोकस आणि atypical रोगजनकांच्या विरुद्ध कोणतीही क्रिया नाही

अमोक्सिसिलीन (75-93%) च्या तुलनेत तोंडावाटे एम्पिसिलीन औषधांची जैवउपलब्धता कमी (40%)

सेफाझोलिन खराब न्यूमोकोकल क्रियाकलाप, एच. इन्फ्लूएंझा विरूद्ध वैद्यकीयदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण क्रियाकलाप नाही.

सिप्रोफ्लोक्सासिन एस. न्यूमोनिया आणि एम. न्यूमोनिया विरुद्ध खराब क्रियाकलाप

डॉक्सीसाइक्लिन रशियामधील एस. न्यूमोनियाचा उच्च प्रतिकार

श्वासोच्छवासाच्या क्विनोलोनचा उपचारात्मक अपयशासाठी जोखीम घटक नसताना निवडीची औषधे म्हणून अयोग्य वापर (कॉमोरबिडीटी, एपीएमचा पूर्वीचा वापर)

औषधाची निवड (गंभीर CAP)

मोनोथेरपी म्हणून ß-lactams (cefotaxime, ceftriaxone सह) संभाव्य रोगजनकांच्या स्पेक्ट्रमला कव्हर करू नका, विशेषतः L. न्यूमोफिला

कार्बापेनेम्स (इमिपेनेम, मेरोपेनेम) प्रारंभिक थेरपी म्हणून वापरणे आर्थिकदृष्ट्या न्याय्य नाही; केवळ आकांक्षा आणि संशयित पी. ​​एरुगिनोसा संसर्गासाठी वापरला जाऊ शकतो (एर्टॅपेनेम वगळता)

III जनरेशन अँटीपस्यूडोमोनल सेफॅलोस्पोरिन (सेफ्टाझिडाइम, सेफोपेराझोन) एस. न्यूमोनिया विरुद्ध सेफोटॅक्सिम आणि सेफ्ट्रियाक्सोनच्या विरूद्ध क्रियाकलापांमध्ये निकृष्ट; P. aeruginosa संसर्गाचा संशय असल्यासच वापर न्याय्य आहे

एम्पीसिलिन गंभीर सीएपीच्या संभाव्य कारक घटकांचे स्पेक्ट्रम कव्हर करू नका, विशेषतः एस. ऑरियस आणि बहुतेक एन्टरोबॅक्टेरिया

प्रशासनाच्या मार्गाची निवड

स्टेपवाइज थेरपीला नकार स्टेपवाइज थेरपी रोगनिदान बिघडल्याशिवाय उपचारांच्या खर्चात लक्षणीय घट करू शकते. बहुतेक प्रकरणांमध्ये, थेरपीच्या 2-3 व्या दिवशी तोंडी प्रतिजैविकांवर स्विच करणे शक्य आहे.

गंभीर सीएपीमध्ये प्रतिजैविकांचे इंट्रामस्क्युलर प्रशासन पद्धतशीर रक्ताभिसरणात औषधाचे शोषण दर आणि प्रमाण कमी झाल्यामुळे सल्ला दिला जात नाही.

थेरपी सुरू होण्याची वेळ

अँटीबायोटिक थेरपी सुरू करण्यास उशीर होणे हॉस्पिटलमध्ये दाखल झाल्यापासून प्रतिजैविकांच्या प्रिस्क्रिप्शनला 4 तास किंवा त्याहून अधिक उशीर केल्यास रोगनिदान लक्षणीयरीत्या बिघडते.

थेरपीच्या कालावधीनुसार

उपचारादरम्यान एएमपीचा वारंवार बदल, प्रतिकार विकसित होण्याच्या जोखमीद्वारे "स्पष्टीकरण" उपचारादरम्यान एएमपी बदलणे, क्लिनिकल अपयश आणि / किंवा असहिष्णुतेच्या प्रकरणांशिवाय, अयोग्य आहे. प्रतिजैविक बदलण्याचे संकेत: क्लिनिकल अपयश, ज्याचा उपचार 48-72 तासांनंतर केला जाऊ शकतो; प्रतिजैविक रद्द करणे आवश्यक असलेल्या गंभीर प्रतिकूल घटनांचा विकास; प्रतिजैविकांची उच्च संभाव्य विषाक्तता, त्याच्या वापराचा कालावधी मर्यादित करते

सर्व क्लिनिकल आणि प्रयोगशाळा निर्देशक पूर्णपणे गायब होईपर्यंत एबी थेरपी चालू ठेवा. प्रतिजैविक बंद करण्याचा मुख्य निकष म्हणजे CAP च्या क्लिनिकल लक्षणांचा उलट विकास: शरीराचे तापमान सामान्यीकरण; खोकला कमी करणे; व्हॉल्यूममध्ये घट आणि / किंवा थुंकीच्या स्वरुपात सुधारणा इ. वैयक्तिक प्रयोगशाळा आणि / किंवा रेडिओलॉजिकल बदलांचे संरक्षण हे प्रतिजैविक थेरपी चालू ठेवण्यासाठी एक परिपूर्ण निकष नाही

XVII. प्रतिबंध

सध्या, CAP प्रतिबंध करण्यासाठी न्यूमोकोकल आणि इन्फ्लूएंझा लस वापरल्या जातात.

न्युमोकोकल लस वापरण्याची सोय प्रामुख्याने या वस्तुस्थितीमुळे आहे की आजही S. न्यूमोनिया प्रौढांमध्ये CAP चे प्रमुख कारक घटक आहे आणि उपलब्ध प्रभावी अँटीबैक्टीरियल थेरपी असूनही, उच्च विकृती आणि मृत्यूचे कारण बनते. दुय्यम बॅक्टेरेमियासह न्यूमोकोकल सीएपीसह आक्रमक न्यूमोकोकल संसर्गाच्या विशिष्ट प्रतिबंधाच्या उद्देशाने,

23-व्हॅलेंट अनकंज्युगेटेड लस ज्यामध्ये 23 एस. न्यूमोनिया सेरोटाइप (पुरावा श्रेणी A) चे शुद्ध कॅप्सुलर पॉलिसेकेराइड प्रतिजन असतात.

ज्या रुग्णांना न्यूमोकोकल लसीची आवश्यकता असते त्यांना इन्फ्लूएंझा लसीची आवश्यकता असते, हे लक्षात ठेवले पाहिजे की प्रतिकूल प्रतिक्रियांची वारंवारता न वाढवता किंवा रोगप्रतिकारक प्रतिक्रिया कमी न करता दोन्ही लसी एकाच वेळी (वेगवेगळ्या हातात) दिल्या जाऊ शकतात (पुराव्याची श्रेणी अ).

इम्युनोडेफिशियन्सी नसलेले 65 वर्षांपेक्षा जास्त वयाचे रूग्ण A लस 5 वर्षापूर्वी मिळाली असेल आणि रूग्ण असा असेल तर दुसऱ्या डोसची शिफारस केली जाते.<65 лет

वयोगटातील व्यक्ती > 2 आणि<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

वयोगटातील व्यक्ती > 2 आणि<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 वर्षे, मागील डोसनंतर 5 वर्षांनी लसीकरणाची शिफारस केली जाते

वयोगटातील व्यक्ती > 2 आणि<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

2 वर्षांपेक्षा जास्त वयोगटातील इम्युनोडेफिशियन्सी स्थिती असलेल्या व्यक्ती, खालील रुग्णांसह: एचआयव्ही संसर्ग; रक्ताचा कर्करोग; हॉजकिन्स रोग; एकाधिक मायलोमा; सामान्यीकृत घातक निओप्लाझम; इम्युनोसप्रेसिव्ह थेरपीवर (केमोथेरपीसह); तीव्र मुत्र अपयश; नेफ्रोटिक सिंड्रोम; अवयव निकामी होणे किंवा बोन मॅरो ट्रान्सप्लांट C सिंगल लसीकरण जर पहिल्या डोसपासून किमान 5 वर्षे झाली असतील

नोंद. 1A - विश्वासार्ह महामारी विज्ञान डेटा आणि लस वापरण्याचे महत्त्वपूर्ण क्लिनिकल फायदे; बी - लसीच्या वापराच्या प्रभावीतेचा मध्यम पुरावा; सी - लसीकरणाची प्रभावीता सिद्ध झालेली नाही, तथापि, रोग विकसित होण्याचा उच्च धोका, लसीचे संभाव्य फायदे आणि सुरक्षितता लसीकरणाचा आधार बनतात;

3 लसीकरण स्थिती अज्ञात असल्यास, या गटांमधील रुग्णांसाठी लसीकरणाची शिफारस केली जाते.

50 वर्षांपेक्षा कमी वयाच्या निरोगी व्यक्तींमध्ये इन्फ्लूएंझा आणि त्याच्या गुंतागुंत (सीएपीसह) च्या विकासास प्रतिबंध करण्यासाठी इन्फ्लूएंझा लसीची प्रभावीता खूप जास्त असल्याचा अंदाज आहे (पुराव्याची श्रेणी अ). 65 वर्षे आणि त्याहून अधिक वयाच्या लोकांमध्ये, लसीकरण माफक प्रमाणात प्रभावी असल्याचे दिसते परंतु वरच्या श्वसनमार्गाच्या संसर्गाचे भाग, CAP, हॉस्पिटलायझेशन आणि मृत्यू (पुराव्याची श्रेणी) कमी करू शकतात.

लसीकरणासाठी खालील लक्ष्य गट वेगळे केले आहेत:

50 पेक्षा जास्त व्यक्ती;

वृद्धांसाठी दीर्घकालीन काळजी गृहात राहणारे लोक;

क्रॉनिक ब्रॉन्कोपल्मोनरी (ब्रोन्कियल अस्थमासह) आणि हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी रोग असलेले रुग्ण;

चयापचय विकारांसाठी मागील वर्षी रुग्णालयात दाखल करण्यात आलेल्या वैद्यकीय पर्यवेक्षणाच्या अधीन असलेले प्रौढ

विकार (मधुमेह मेल्तिससह), किडनी रोग, हिमोग्लोबिनोपॅथी, इम्युनोडेफिशियन्सी (एचआयव्ही संसर्गासह);

गर्भधारणेच्या II आणि III तिमाहीतील महिला.

हेल्थकेअर कर्मचार्‍यांच्या लसीकरणामुळे नर्सिंग विभागातील रूग्णांमधील मृत्यूचा धोका कमी होत असल्याने, त्याच्या अंमलबजावणीचे संकेत पुढीलप्रमाणे विस्तारत आहेत:

चिकित्सक, परिचारिका आणि इतर रुग्णालय आणि बाह्यरुग्ण कर्मचारी;

दीर्घकालीन काळजी घेणारे कर्मचारी;

जोखीम असलेल्या व्यक्तींचे कुटुंबातील सदस्य (मुलांसह);

आरोग्य सेवा कर्मचारी जोखीम असलेल्या व्यक्तींसाठी घरगुती काळजी देतात. लसीकरणासाठी इष्टतम वेळ आहे

ऑक्टोबर - नोव्हेंबरच्या पहिल्या सहामाहीत. लसीकरण दरवर्षी केले जाते, कारण वर्षभरात संरक्षणात्मक प्रतिपिंडांची पातळी कमी होते (पुराव्याची श्रेणी अ).

XIX. प्रौढांमध्ये अनुभवजन्य कॅप थेरपीसाठी एएमपी डोसिंग रेजिम

तक्ता 20. सीएपी औषधे तोंडी असलेल्या प्रौढ रूग्णांमध्ये एएमपीचे डोसिंग पथ्ये

सेफोपेराझोन/सल्बॅक्टम

अमिकासिन

पॅरेंटरली

नोट्स

नैसर्गिक पेनिसिलिन

बेंझिलपेनिसिलिन - 2 दशलक्ष युनिट्स दिवसातून 4-6 वेळा

बेंझिलपेनिसिलिन प्रोकेन - 1.2 दशलक्ष युनिट्स दिवसातून 2 वेळा

एमिनोपेनिसिलिन

अमोक्सिसिलिन 0.5-1 ग्रॅम दिवसातून 3 वेळा - जेवणाची पर्वा न करता

इनहिबिटर-संरक्षित पेनिसिलिन

Amoxicillin/clavulanate 0.625 ग्रॅम दिवसातून 3 वेळा किंवा 1-2 ग्रॅम दिवसातून 2 वेळा 1.2 ग्रॅम दिवसातून 3-4 वेळा जेवणासोबत

Ampicillin/sulbactam 1.5 ग्रॅम दिवसातून 3-4 वेळा

अमोक्सिसिलिन/सल्बॅक्टम 1 ग्रॅम दिवसातून 3 वेळा किंवा 2 ग्रॅम दिवसातून 2 वेळा 1.5 ग्रॅम दिवसातून 3 वेळा अन्न सेवन न करता

Ti carcillin / clavulanate - 3.2 ग्रॅम दिवसातून 3 वेळा

पिपेरासिलिन / टॅझोबॅक्टम - 4.5 ग्रॅम दिवसातून 3 वेळा

तिसरी पिढी सेफॅलोस्पोरिन

Cefotaxime - 1-2 ग्रॅम 2-3 वेळा

Ceftriaxone - 1-2 ग्रॅम प्रतिदिन 1 वेळा

IV पिढी सेफॅलोस्पोरिन

1-2 ग्रॅम दिवसातून 2 वेळा

इनहिबिटर-संरक्षित सेफॅलोस्पोरिन

2-4 ग्रॅम दिवसातून 2 वेळा

कार्बापेनेम्स

इमिपेनेम - 0.5 ग्रॅम दिवसातून 3-4 वेळा

मेरोपेनेम - 0.5 ग्रॅम दिवसातून 3-4 वेळा

एर्टॅपेनेम - 1 ग्रॅम प्रति दिवस 1 वेळ

मॅक्रोलाइड्स

Azithromycin 0.251-0.5 ग्रॅम दिवसातून 1 वेळा किंवा 2 ग्रॅम एकदा 2 0.5 ग्रॅम दिवसातून 1 वेळा जेवणाच्या 1 तास आधी

क्लेरिथ्रोमाइसिन 0.5 ग्रॅम दिवसातून दोनदा 0.5 ग्रॅम दिवसातून दोनदा अन्न सेवन न करता

क्लेरिथ्रोमाइसिन एसआर 1 ग्रॅम दिवसातून एकदा जेवणासोबत

जोसामायसिन 1 ग्रॅम दिवसातून 2 वेळा किंवा 0.5 ग्रॅम दिवसातून 3 वेळा अन्न सेवन न करता

स्पायरामायसीन 3 दशलक्ष आययू दिवसातून 2 वेळा 1.5 दशलक्ष आययू दिवसातून 3 वेळा अन्न सेवन न करता

लिंकोसामाइड्स

क्लिंडामायसिन 0.3-0.45 ग्रॅम दिवसातून 4 वेळा 0.3-0.9 ग्रॅम दिवसातून 3 वेळा जेवण करण्यापूर्वी

लवकर fluoroquinolones

सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.5-0.75 ग्रॅम दिवसातून 2 वेळा 0.4 ग्रॅम दिवसातून 2 वेळा जेवण करण्यापूर्वी. अँटासिड्सचे एकाचवेळी प्रशासन, M^, Ca, A1 ची तयारी शोषणात अडथळा आणते

श्वसन fluoroquinolones

लेव्होफ्लॉक्सासिन 0.5 ग्रॅम दिवसातून 1 वेळा 0.5 ग्रॅम दिवसातून 1 वेळा अन्न सेवनाची पर्वा न करता. अँटासिड्सचे एकाचवेळी प्रशासन, M^, Ca, A1 ची तयारी शोषणात अडथळा आणते

मोक्सीफ्लॉक्सासिन 0.4 ग्रॅम दिवसातून 1 वेळा 0.4 ग्रॅम प्रतिदिन 1 वेळा

जेमिफ्लॉक्सासिन 320 मिलीग्राम दिवसातून एकदा -

एमिनोग्लायकोसाइड्स

15-20 mg/kg प्रतिदिन 1 वेळा

इतर औषधे

रिफॅम्पिसिन 0.3-0.45 ग्रॅम जेवणाच्या 1 तास आधी दिवसातून 2 वेळा

मेट्रोनिडाझोल 0.5 ग्रॅम दिवसातून 3 वेळा 0.5 ग्रॅम दिवसातून 3 वेळा जेवणानंतर

Linezolid 0.6 ग्रॅम दिवसातून दोनदा 0.6 ग्रॅम दिवसातून दोनदा अन्न सेवन न करता

नोंद. 1 पहिल्या दिवशी, दुहेरी डोस निर्धारित केला जातो - 0.5 ग्रॅम; दीर्घकाळापर्यंत अॅझिथ्रोमाइसिनचे 2 डोस फॉर्म.

साहित्य

1. चुचालिन ए.जी., सिनोपालनिकोव्ह ए.आय., स्ट्राचुन्स्की एल.एस. प्रौढांमध्ये समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया: प्रौढांमध्ये निदान, उपचार आणि प्रतिबंध यासाठी व्यावहारिक शिफारसी. - एम.: वातावरण, 2006.

2. सांख्यिकीय साहित्य "2006 मध्ये रशियाच्या लोकसंख्येची विकृती". Roszdrav च्या फेडरल राज्य संस्था "संस्थेचे केंद्रीय संशोधन संस्था आणि आरोग्य सेवा माहितीकरण". येथे उपलब्ध: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. रशियन स्टॅटिस्टिकल इयरबुक - 2006. -एम: स्टॅटिस्टिक्स ऑफ रशिया, 2007.

4. अँटी-इन्फेक्टीव्ह केमोथेरपी / एड साठी व्यावहारिक मार्गदर्शक. एल.एस. स्ट्राचुन्स्की, यु.बी. बेलोसोवा, एस.एन. कोझलोव्ह. - स्मोलेन्स्क: MACMAH, 2006.

5. मँडेल L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. संसर्गजन्य रोग सोसायटी ऑफ अमेरिका/अमेरिकन थोरॅसिक सोसायटी कन्सेन्सस गाईडलाइन्स ऑन द मॅनेजमेंट ऑफ कम्युनिटी-अक्वायर्ड न्यूमोनिया इन अॅडल्ट्स // क्लिन. संसर्ग. जि. - 2007. -खंड. 44.- सप्लल. 2. - P. S27-72.

6. प्रौढ लोअर रेस्पीरेटरी ट्रॅक्ट इन्फेक्शन्सच्या व्यवस्थापनासाठी मार्गदर्शक तत्त्वे // Eur. श्वसन. जे. - 2005. - व्हॉल. 26. - पृष्ठ 1138-1180.

7. मँडेल एल.ए., मॅरी टी.जे., ग्रॉसमन आर.एफ. इत्यादी. समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियाच्या प्रारंभिक व्यवस्थापनासाठी कॅनेडियन मार्गदर्शक तत्त्वे: कॅनेडियन संसर्गजन्य रोग सोसायटी आणि कॅनेडियन थोरॅसिक सोसायटी // क्लिन द्वारे पुरावा-आधारित अद्यतन. संसर्ग. जि. - 2000. - व्हॉल. 31. - पृष्ठ 383-421.

8. BTS न्यूमोनिया मार्गदर्शक तत्त्वे समिती. प्रौढांमध्ये समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियाच्या व्यवस्थापनासाठी ब्रिटिश थोरॅसिक सोसायटी मार्गदर्शक तत्त्वे - 2004 अद्यतन. येथे उपलब्ध: www.brit-thoracic.org.uk

9. लिम डब्ल्यू.एस., बॉडोइन एस.व्ही., जॉर्ज आर.सी. इत्यादी. प्रौढांमध्ये समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियाच्या व्यवस्थापनासाठी ब्रिटिश थोरॅसिक सोसायटी मार्गदर्शक तत्त्वे - अद्यतन 2009 // थोरॅक्स. - 2009. -खंड. 64.-सप्ल. III). - पी. iii1-55.

10. हेफफिंगर जे.डी., डॉवेल एस.एफ., जोर्गेनसेन जे.एच. इत्यादी. न्यूमोकोकल प्रतिकाराच्या युगात समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियाचे व्यवस्थापन: औषध-प्रतिरोधक एस. न्यूमोनिया उपचारात्मक कार्य गट // आर्क. इंटर्न. मेड. - 2000. -खंड. 160. - पृष्ठ 1399-1408.

11. रोग नियंत्रण आणि प्रतिबंध केंद्रे. न्यूमोकोकल रोगाचा प्रतिबंध: लसीकरण पद्धती (एसीआयपी) // मर्टलवरील सल्लागार समितीच्या शिफारसी. आजारी. Wkly प्रतिनिधी - 1997. - व्हॉल. 46(R-8).

12. इन्फ्लूएंझा प्रतिबंध आणि नियंत्रण. लसीकरण प्रॅक्टिसेस (एसीआयपी) // मर्टलवरील सल्लागार समितीच्या शिफारसी. आजारी. Wkly प्रतिनिधी Recomm. प्रतिनिधी - 2005. - व्हॉल. 54(RR-8). - पृष्ठ 1-40.

13. कमी D.E. श्वसन रोगजनकांमध्ये प्रतिजैविक प्रतिकारशक्तीचे ट्रेंड आणि महत्त्व // Curr. मत. संसर्ग. जि. - 2000. - व्हॉल. 13. - पृष्ठ 145-153.

14. मेटले जे.पी. समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियाचे अद्यतन: क्लिनिकल परिणामांवर प्रतिजैविक प्रतिकाराचा प्रभाव // करर. मत. संसर्ग. जि. - 2002. - व्हॉल. 15. - पृष्ठ 163-167.

15. अँडीज डी. श्वसनमार्गाच्या संसर्गजन्य रोगाच्या थेरपीमध्ये अँटीमाइक्रोबियल्सचे फार्माकोकिनेटिक आणि फार्माकोडायनामिक गुणधर्म // कर्र. मत. संसर्ग. जि. - 2001. - व्हॉल. 14. - पृष्ठ 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया असलेल्या रुग्णाच्या प्रारंभिक व्यवस्थापनात चाचणी धोरणे // Ann. इंटर्न. मेड. - 2003. - व्हॉल. 138. - पृष्ठ 109-118.

17 फाइन M.J., स्मिथ M.A., कार्सन C.A. इत्यादी. समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया असलेल्या रुग्णांचे निदान आणि परिणाम. मेटाविश्लेषण // जामा. - 1996. - व्हॉल. 275. - पृष्ठ 134-141.

18. लिम डब्ल्यू.एस., व्हॅन डर इर्डन एम.एम., लैंग आर. एट अल. रूग्णालयात सादरीकरणावर समुदाय अधिग्रहित निमोनियाची तीव्रता परिभाषित करणे: आंतरराष्ट्रीय व्युत्पन्न आणि प्रमाणीकरण अभ्यास // थोरॅक्स. - 2003. - व्हॉल. 58. - पी. 377-382.

19. मीटरस्की एम.एल. समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया: काळजी अभ्यासाची प्रक्रिया // कर्र. मत. संसर्ग. जि. - 2002. - व्हॉल. 15.-पी. १६९-१७४.

20. चार्ल्स P.G.P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया // Clin मध्ये तीव्र श्वसन किंवा व्हॅसोप्रेसर समर्थनाची आवश्यकता भाकीत करण्यासाठी एक साधन. संसर्ग. जि. - 2008. - व्हॉल. 47. - पृष्ठ 375-384.

21. रुडनोव्ह V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. ICU मध्ये रूग्णालयात सामुदायिक-अधिग्रहित न्यूमोनिया असलेल्या रूग्णांच्या स्थितीच्या तीव्रतेचे मूल्यांकन करण्यासाठी स्केलच्या माहितीच्या महत्त्वाचे तुलनात्मक विश्लेषण. क्लिन. मायक्रोबायोल आणि प्रतिजैविक. रसायन - 2007. - क्रमांक 9. - एस. 330-336.

22. डिमोपौलस जी., मथायौ डी.के., कारागेओर्गोपौलोस डी.ई. इत्यादी. समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियासाठी लघु विरुद्ध दीर्घ-कोर्स अँटीबैक्टीरियल थेरपी // औषधे. - 2008. - व्हॉल. 68.-पी. १८४१-१८५४.

23. ली जे.झेड., विन्स्टन एल.जी., मूर डी.एच. समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियासाठी शॉर्ट-कोर्स अँटीबायोटिक पथ्येची प्रभावीता: एक मेटा-विश्लेषण // Am. जे. मेड. - 2007. - व्हॉल. 120. - पृष्ठ 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. बाह्यरुग्ण निमोनियामध्ये बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ वर्ग स्पष्टपणे महत्त्वाचा नाही: एक मेटा-विश्लेषण // Eur. श्वसन. जे. - 2008. - व्हॉल. 31.-पी. 1068-1076.

25. रॉबेन्श्टोक ई., शेफेट डी., गॅफ्टर-ग्व्हिली ए. आणि इतर. रूग्णालयात दाखल झालेल्या प्रौढांमध्ये न्यूमोनिया मिळवलेल्या समुदायासाठी ऍटिपिकल रोगजनकांचे अनुभवजन्य प्रतिजैविक कव्हरेज // कोक्रेन डेटाबेस सिस्ट. रेव्ह. - 2008: CD004418.

26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. प्रौढांमध्ये घातक समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियाचे एटिओलॉजी // पल्मोनोलॉजी. - 2008. - क्रमांक 6. - एस. 53-58.

27. गुचेव I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., et al. एक संघटित संघात न्यूमोनियाच्या घटनांवर केमोप्रोफिलेक्सिसचा प्रभाव. मासिक - 2003. - क्रमांक 3. - एस. 54-61.

28. सिनोपालनिकोव्ह ए.आय., कोझलोव्ह आर.एस. समुदाय-अधिग्रहित श्वसनमार्गाचे संक्रमण: निदान आणि उपचार. डॉक्टरांसाठी मार्गदर्शक. - एम.: एम-वेस्टी, 2008.

29. एल मौसौई आर., डी बोर्गी सी.ए.जे.एम., व्हॅन डेन ब्रोक पी. एट अल. तीन दिवसांनंतर प्रतिजैविक उपचार बंद करण्याची परिणामकारकता विरुद्ध आठ दिवस सौम्य ते मध्यम-गंभीर समुदायात न्यूमोनिया: यादृच्छिक दुहेरी अंध अभ्यास // BMJ. -2006. - खंड. 332, एन 7554. - पृष्ठ 1355.

30. रचीना एस.ए., कोझलोव्ह आर.एस., शाल ई.पी. रशियन फेडरेशनच्या विविध क्षेत्रांमधील रुग्णालयांमध्ये समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियासाठी वैद्यकीय सेवेच्या पर्याप्ततेचे मूल्यांकन: गुणवत्ता निर्देशकांच्या वापराचा अनुभव // पल्मोनोलॉजी. - 2009. - क्रमांक 3. -एस. 5-13.

31. रचीना एस.ए., कोझलोव्ह आर.एस., शाल ई.पी. समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया असलेल्या बाह्यरुग्णांवर उपचार करण्याच्या पद्धतीचे विश्लेषण: कोणते घटक डॉक्टरांची प्राधान्ये ठरवतात? // Ros. मध. आघाडी - 2010. - क्रमांक 2 (प्रकाशनासाठी स्वीकारले).

32. रचीना एस.ए., कोझलोव्ह आर.एस., शाल ई.पी. एट अल. स्मोलेन्स्क // पल्मोनोलॉजी मधील बहुविद्याशाखीय रुग्णालयांमध्ये समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियाच्या जीवाणूजन्य रोगजनकांची रचना. -2010. - क्रमांक 2 (प्रकाशनासाठी स्वीकारलेले).

संस्कृतीसाठी थुंकी मिळविण्याचे नियम

1. हॉस्पिटलायझेशनच्या क्षणापासून एबीटी सुरू होईपर्यंत थुंकी शक्य तितक्या लवकर गोळा केली जाते.

2. थुंकी गोळा करण्यापूर्वी, आपले दात घासून घ्या, आपल्या गालांच्या आतील पृष्ठभागावर, आपले तोंड पाण्याने पूर्णपणे स्वच्छ धुवा.

3. रुग्णांना खालच्या श्वसनमार्गाची सामग्री मिळविण्यासाठी खोल खोकला घेण्यास सूचित केले पाहिजे, आणि ऑरोफरीनक्स किंवा नासोफरीनक्स नाही.

4. थुंकीचे संकलन निर्जंतुकीकरण कंटेनरमध्ये केले जाणे आवश्यक आहे, जे सामग्री मिळाल्यानंतर 2 तासांनंतर सूक्ष्मजीवशास्त्रीय प्रयोगशाळेत वितरित केले जाणे आवश्यक आहे.

परिशिष्ट १

संस्कृतीसाठी रक्त मिळविण्याचे नियम

1. रक्त संस्कृती मिळविण्यासाठी, पोषक माध्यमासह व्यावसायिक बाटल्या वापरण्याचा सल्ला दिला जातो.

2. वेनिपंक्चर साइटवर प्रथम 70% इथाइल अल्कोहोल, नंतर 1-2% आयोडीन द्रावणाने उपचार केले जाते.

3. अँटीसेप्टिक सुकल्यानंतर, प्रत्येक रक्तवाहिनीतून किमान 10.0 मिली रक्त घेतले जाते (इष्टतम रक्त/मध्यम प्रमाण 1:5-1:10 असावे). एन्टीसेप्टिकच्या उपचारानंतर व्हेनिपंक्चर साइटला पॅल्पेट करता येत नाही.

4. नमुने प्राप्त झाल्यानंतर तत्काळ खोलीच्या तपमानावर प्रयोगशाळेत वाहतूक केली जाते.

I. पोर्ट स्केल

कॅपमधील प्रतिकूल परिणामांच्या जोखमीचे मूल्यांकन करण्यासाठी अल्गोरिदम

परिशिष्ट २

वय > 50 वर्षे?

गंभीर comorbidities?

शारीरिक चिन्हे विचलन? (टेबल 1 पहा)

धावसंख्या

लोकसंख्याशास्त्रीय

संबंधित

रोग

परिणाम

शारीरिक,

एक्स-रे,

प्रयोगशाळा

सर्वेक्षण

(<70 баллов)

(७१-९० गुण)

(९१-१३० गुण)

(>१३० गुण)

संसर्गजन्य रोग: बातम्या, मते, प्रशिक्षण №2 2013

तक्ता 1. CAP मधील जोखीम घटकांचे स्कोअरिंग

पॅरामीटर पॉइंट्स

लोकसंख्याशास्त्रीय वैशिष्ट्ये

पुरुष वय (वर्षे)

स्त्री वय (वर्षे) -10

नर्सिंग होम/दीर्घकालीन काळजी सुविधा मुक्काम + 10

सोबतचे आजार

घातक निओप्लाझम + 30

यकृत रोग + 20

कंजेस्टिव्ह हार्ट फेल्युअर + 10

सेरेब्रोव्हस्कुलर रोग + 10

किडनी रोग + 10

शारीरिक चिन्हे

चेतनेचा त्रास + 20

श्वसन दर > 30/मिनिट + 20

सिस्टोलिक दबाव<90 мм рт.ст. + 20

तापमान<35 °С или >४०°С + १५

पल्स >125/मिनिट + 10

प्रयोगशाळा आणि एक्स-रे डेटा

धमनी रक्त pH<7,35 + 30

रक्त युरिया >10.7 mmol/l + 20

रक्त सोडियम<130 ммоль/л + 20

रक्तातील ग्लुकोज >14 mmol/l + 10

हेमॅटोक्रिट<30% + 10

PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

फुफ्फुस प्रवाह + 10

नोंद. "मॅलिग्नंट निओप्लाझम" हा विभाग बेसल सेल किंवा स्क्वॅमस सेल त्वचेचा कर्करोग वगळता "सक्रिय" कोर्स किंवा गेल्या वर्षभरात निदान झालेल्या ट्यूमर रोगांच्या प्रकरणांचा विचार करतो. "यकृत रोग" या शीर्षकामध्ये यकृताच्या वैद्यकीय आणि/किंवा हिस्टोलॉजिकल निदान झालेल्या सिरोसिस आणि क्रॉनिक सक्रिय हिपॅटायटीसच्या प्रकरणांचा समावेश आहे. कंजेस्टिव्ह हार्ट फेल्युअर - CHF मध्ये इतिहास, शारीरिक तपासणी, छातीचा एक्स-रे, इकोकार्डियोग्राफी, मायोकार्डियल सिन्टिग्राफी किंवा वेंट्रिक्युलोग्राफी द्वारे दस्तऐवजीकरण केलेल्या डाव्या वेंट्रिक्युलर सिस्टोलिक किंवा डायस्टोलिक डिसफंक्शनमुळे हृदयाच्या विफलतेच्या प्रकरणांचा समावेश होतो.

"सेरेब्रोव्हस्कुलर रोग" हे शीर्षक वास्तविक स्ट्रोक, क्षणिक इस्केमिक आक्रमण किंवा तीव्र सेरेब्रोव्हस्कुलर अपघातानंतर मेंदूच्या CT किंवा MRI द्वारे दस्तऐवजीकरण केलेले अवशिष्ट परिणाम लक्षात घेते. “मूत्रपिंडाचे आजार” या शीर्षकाखाली, पुष्टी झालेल्या क्रॉनिक किडनीच्या आजारांची प्रकरणे किंवा रक्ताच्या सीरममध्ये क्रिएटिनिन/अवशिष्ट युरिया नायट्रोजनच्या एकाग्रतेत वाढ झाल्याची प्रकरणे विचारात घेतली जातात. या स्केलसाठी वापरण्यास-सुलभ स्कोअरिंग कॅल्क्युलेटर सध्या ऑनलाइन उपलब्ध आहेत (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm).

तक्ता 2. सीएपी असलेल्या रुग्णांचे जोखीम वर्ग आणि क्लिनिकल प्रोफाइल

जोखीम वर्ग I II III IV V

गुणांची संख्या -<70 71-90 91-130 >130

प्राणघातकता, % ०.१-०.४ ०.६-०.७ ०.९-२.८ ८.५-९.३ २७-३१.१

उपचाराचे ठिकाण बाह्यरुग्ण बाह्यरुग्ण अल्पकालीन हॉस्पिटलायझेशन आंतररुग्ण रूग्ण (ICU)

II. CURB/CRB-65 स्केल

प्रतिकूल परिणामांच्या जोखमीचे मूल्यांकन करण्यासाठी अल्गोरिदम आणि कॅप (कर्ब-65 स्केल) साठी उपचारांच्या ठिकाणाची निवड

लक्षणे आणि चिन्हे:

रक्त युरिया नायट्रोजन > 7 mmol/l (युरिया)

श्वसन दर >३०/मिनिट (श्वसन दर)

सिस्टोलिक बीपी< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

Y^» वय >65 वर्षे (65)__y

गट I (मृत्यू दर 1.5%)

गट II (मृत्यू दर 9.2%)

>3 गुण \

गट III (मृत्यू दर 22%)

रूग्णवाहक उपचार

हॉस्पिटलायझेशन (अल्पकालीन) किंवा पर्यवेक्षित बाह्यरुग्ण उपचार

आपत्कालीन रुग्णालयात दाखल

प्रतिकूल परिणामांच्या जोखमीचे मूल्यांकन करण्यासाठी आणि कॅप (CRB-65 SCAL) मध्ये उपचारांची जागा निवडण्यासाठी अल्गोरिदम

f लक्षणे आणि चिन्हे:

चेतनेचा त्रास (गोंधळ)

श्वसन दर >३०/मिनिट (श्वसन दर)

सिस्टोलिक बीपी< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

वय > ६५ वर्षे (६५)

गट I (मृत्यू दर 1.2%)

रूग्णवाहक उपचार

गट II (मृत्यू दर 8.15%)

रुग्णालयात निरीक्षण आणि मूल्यांकन

>3 गुण \

गट III (मृत्यू दर 31%)

आपत्कालीन रुग्णालयात दाखल

III. SMART-COP स्केल A. पॅरामीटर्सचे मूल्यांकन केले

इंडिकेटर पॉइंट्सचा अर्थ

S सिस्टोलिक रक्तदाब<90 мм рт.ст. 2

छातीच्या एक्स-रेवर एम मल्टीलोबार घुसखोरी 1

R श्वसन दर > 25/मिनिट वय<50 лет и >३०/मिनिटे वय > ५० वर्षे १

T हृदय गती > 125/मिनिट 1

C चेतनेचा त्रास 1

O ऑक्सिजनेशन: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 वर्षांचे 2

P pH* धमनी रक्त<7,35 2

B. SMART-COP व्याख्या

स्कोअर श्वसन समर्थन आणि व्हॅसोप्रेसरची आवश्यकता आहे

0-2 कमी धोका

3-4 सरासरी जोखीम (8 पैकी 1)

5-6 उच्च धोका (3 पैकी 1)

>7 B. इंटरप स्कोअर खूप उच्च जोखीम (3 पैकी 2) धारणा SMRT-CO श्वसन समर्थन आणि व्हॅसोप्रेसरची आवश्यकता

0 खूप कमी धोका

1 कमी धोका (20 पैकी 1)

2 सरासरी जोखीम (10 पैकी 1)

3 उच्च धोका (6 पैकी 1)

>4 उच्च धोका (3 पैकी 1)

एकूण गुण

नोंद. * - SMRT-CO स्केलमध्ये मूल्यमापन केलेले नाही.

हॉस्पिटलमध्ये दाखल झालेल्या रूग्णांमध्ये CAP साठी काळजीच्या गुणवत्तेचे परिशिष्ट 3 निर्देशक*

गुणवत्ता निर्देशक लक्ष्य पातळी, %

हॉस्पिटलमध्ये दाखल झाल्यापासून २४ तासांच्या आत सीएपीच्या क्लिनिकल लक्षणांच्या उपस्थितीत छातीची एक्स-रे तपासणी (बाहेरील रुग्णांच्या आधारावर केली नसल्यास) 100

प्रतिजैविक लिहून देण्यापूर्वी थुंकीची बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणी 50

गंभीर CAP 100 साठी प्रतिजैविक लिहून देण्यापूर्वी बॅक्टेरियोलॉजिकल रक्त चाचणी

वेळेत सिस्टमिक एएमपीच्या पहिल्या डोसचा परिचय< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

प्रतिजैविक थेरपीच्या प्रारंभिक पथ्येचे पालन राष्ट्रीय किंवा स्थानिक शिफारशी/त्यावर आधारित थेरपीच्या मानकांसह 90

स्टेपवाइज अँटीबायोटिक थेरपीचा वापर 80

नोंद. * - काही रोगांवर उपचारांच्या गुणवत्तेचे मूल्यांकन करण्यासाठी पारंपारिकपणे वापरलेले पॅरामीटर्स (मृत्यू दर, ICU मध्ये हॉस्पिटलायझेशनची वारंवारता, हॉस्पिटलमध्ये राहण्याची लांबी) CAP मध्ये कमी संवेदनशीलतेद्वारे दर्शविली जाते, त्यांचा निर्देशक म्हणून वापर करण्याची शिफारस केलेली नाही.

परिशिष्ट ४

CAP वर उपचार करण्यासाठी वापरल्या जाणार्‍या मुख्य बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ एजंटच्या आंतरराष्ट्रीय (जेनेरिक) आणि मालकीच्या (व्यापार) नावांची यादी (मुख्य उत्पादकाची औषधे ठळक प्रकारात आहेत)

जेनेरिक नाव (आंतरराष्ट्रीय गैर-मालकीचे नाव) व्यापार (मालकीचे) नावे

Azithromycin Sumamed

हेमोमायसिन

Zetamax retard

अमोक्सिसिलिन फ्लेमोक्सिन सोल्युटाब

हिकोन्सिल

अमोक्सिसिलिन/क्लेव्हुलेनेट ऑगमेंटिन

Amoxiclav

फ्लेमोक्लाव्ह सोलुटाब

Amoxicillin/Sulbactam Trifamox IBL

अँपिसिलिन पेंटरेक्सिल

अँपिसिलिन/सल्बॅक्टम युनाझिन

जेमिफ्लॉक्सासिन फॅक्टिव्ह

जोसामाइसिन विल्प्राफेन सोलुटाब

डॉक्सीसाइक्लिन व्हिब्रामाइसिन

Unidox Solutab

इमिपेनेम/सिलॅस्टॅटिन टिएनम

क्लॅरिथ्रोमाइसिन क्लॅसिड

क्लॅसिड एसआर

फ्रॉमिलिड

Fromilid Uno

क्लिंडामाइसिन डॅलासिन सी

क्लिमित्सिन

लेव्होफ्लॉक्सासिन तवानिक

लाइनझोलिड झिवॉक्स

मेरोपेनेम मेरोनेम

मेट्रोनिडाझोल फ्लॅगिल

मेट्रोगिल

ट्रायकोपोलम

मोक्सीफ्लॉक्सासिन एव्हेलॉक्स

पिपेरासिलिन/टाझोबॅक्टम टाझोसिन

Rifampicin Rifadin

बेनेमायसिन

रिमॅक्टन

स्पायरामायसीन रोवामाइसिन

टिकारसिलिन/क्लेव्हुलेनेट टायमेंटिन

सेफेपिम मॅक्सिमिम

सेफोपेराझोन/सुलबॅक्टम सल्पेराझोन

Cefotaxime Claforan

Cefantral

Ceftriaxone Rocefin

लेन्डासिन

लाँगसेफ

Cefuroxime Zinacef

सिप्रोफ्लोक्सासिन सिप्रोबे

सिप्रिनॉल

एरिथ्रोमाइसिन ग्रुनामाइसिन

एरिहेक्सल

Ertapenem Invanz

रशियन रेस्पिरेटरी सोसायटी (RRS)

क्लिनिकल मायक्रोबायोलॉजीसाठी इंटररिजनल असोसिएशन

आणि प्रतिजैविक केमोथेरपी (IACMAC)

प्रौढांमध्ये गंभीर समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनियाचे निदान, उपचार आणि प्रतिबंध यासाठी क्लिनिकल सराव मार्गदर्शक तत्त्वे

2014

चुचालिन अलेक्झांडर ग्रिगोरीविच	रशियाच्या FMBA च्या फेडरल स्टेट बजेटरी इन्स्टिट्यूट "रिसर्च इन्स्टिट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" चे संचालक, RRO बोर्डाचे अध्यक्ष, रशियन फेडरेशनच्या आरोग्य मंत्रालयाचे मुख्य फ्रीलान्स स्पेशलिस्ट थेरपिस्ट-पल्मोनोलॉजिस्ट, रशियन एकेडमी ऑफ मेडिकलचे शिक्षणतज्ज्ञ. विज्ञान, प्राध्यापक, वैद्यकशास्त्राचे डॉक्टर
सिनोपल्निकोव्ह अलेक्झांडर इग्रीविच	पल्मोनोलॉजी विभागाचे प्रमुख, SBEE DPO "रशियन फेडरेशनच्या आरोग्य मंत्रालयाच्या पदव्युत्तर शिक्षणाची रशियन मेडिकल अकादमी", IACMAC चे उपाध्यक्ष, प्राध्यापक, MD
कोझलोव्ह रोमन सर्गेविच	अँटीमाइक्रोबियल केमोथेरपीच्या संशोधन संस्थेचे संचालक, रशियन फेडरेशनच्या आरोग्य मंत्रालयाच्या स्मोलेन्स्क स्टेट मेडिकल अकादमी, आयएसीएमएसीचे अध्यक्ष, प्राध्यापक, एम.डी.
अवदेव सेर्गेई निकोलाविच	संशोधन उपसंचालक, रशियाच्या फेडरल मेडिकल अँड बायोलॉजिकल एजन्सीच्या फेडरल स्टेट बजेटरी इन्स्टिट्यूट "रिसर्च इन्स्टिट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" च्या क्लिनिकल विभागाचे प्रमुख, प्राध्यापक, एम.डी.
ट्युरिन इगोर इव्हगेनिविच	रशियन फेडरेशनच्या आरोग्य मंत्रालयाच्या पदव्युत्तर शिक्षणाच्या रशियन मेडिकल अकादमीच्या रेडिएशन डायग्नोस्टिक्स आणि मेडिकल फिजिक्स विभागाचे प्रमुख, रशियन फेडरेशनच्या आरोग्य मंत्रालयाच्या रेडिएशन डायग्नोस्टिक्सचे मुख्य फ्रीलान्स विशेषज्ञ, प्राध्यापक, एमडी
रुडनोव्ह व्लादिमीर अलेक्झांड्रोविच	उरल स्टेट मेडिकल अकादमीच्या ऍनेस्थेसियोलॉजी आणि रिसिसिटेशन विभागाचे प्रमुख, स्वेर्डलोव्हस्क प्रादेशिक ऑन्कोलॉजी सेंटरच्या ऍनेस्थेसियोलॉजी आणि रिसिसिटेशन सेवेचे प्रमुख, IACMAH चे उपाध्यक्ष, प्राध्यापक, एमडी
रचिना स्वेतलाना अलेक्झांड्रोव्हना	अँटीमाइक्रोबियल केमोथेरपीच्या संशोधन संस्थेचे वरिष्ठ संशोधक, क्लिनिकल फार्माकोलॉजी विभागाचे सहयोगी प्राध्यापक, रशियन फेडरेशनच्या आरोग्य मंत्रालयाच्या स्मोलेन्स्क स्टेट मेडिकल अकादमी, एम.डी.
फेसेन्को ओक्साना वादिमोव्हना	पल्मोनोलॉजी विभागाचे प्राध्यापक, एसबीईई डीपीओ रशियन फेडरेशनच्या आरोग्य मंत्रालयाच्या "रशियन मेडिकल अकादमी ऑफ पोस्ट ग्रॅज्युएट एज्युकेशन", एमडी

	संक्षेपांची यादी
	सारांश
	परिचय
	कार्यपद्धती
	एपिडेमियोलॉजी
	व्याख्या
	एटिओलॉजी
	एएमपीला रोगजनकांचा प्रतिकार
	पॅथोजेनेसिसची वैशिष्ट्ये
	निदान
	विभेदक निदान
	प्रतिजैविक थेरपी
	नॉन-अँटीमाइक्रोबियल थेरपी
	श्वसन समर्थन
	टीएस असलेले रुग्ण जे उपचारांना प्रतिसाद देत नाहीत
	प्रतिबंध
	संदर्भग्रंथ
परिशिष्ट 1. CAP मधील रोगनिदानाचे मूल्यांकन करण्यासाठी स्केल आणि अल्गोरिदम, ICU मध्ये हॉस्पिटलायझेशनचे निकष निश्चित करणे आणि अवयव बिघडलेले कार्य ओळखणे
परिशिष्ट 2. गंभीर CAP मध्ये सूक्ष्मजीवशास्त्रीय तपासणीसाठी क्लिनिकल सामग्री मिळविण्याचे नियम
परिशिष्ट 3. प्रौढांमधील गंभीर सीएपीच्या उपचारांसाठी एएमपी डोसिंग पथ्ये

संक्षेपांची यादी

ABT प्रतिजैविक थेरपी

एएमपी प्रतिजैविक औषध

एपीएस सक्रिय प्रोटीन सी

BAL ब्रॉन्को-अल्व्होलर लॅव्हेज

ESBL विस्तारित-स्पेक्ट्रम बीटा-लैक्टमेस

CAP समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया

GCS Glucocorticosteroids GCSF Granulocyte-colony stimulating factor

GMCSF ग्रॅन्युलोसाइट-मॅक्रोफेज-कॉलोनी उत्तेजक घटक

IVL कृत्रिम फुफ्फुसाचे वायुवीजन

DN श्वसन अपयश

आयजी इम्युनोग्लोबुलिन

आयएल इंटरल्यूकिन

आयटीपी टिश्यू फॅक्टर इनहिबिटर

सीटी संगणित टोमोग्राफी

औषधी उत्पादन

MIC किमान प्रतिबंधात्मक एकाग्रता

नॉरपेनेफ्रिन वर

NIV नॉन-आक्रमक फुफ्फुसाचे वायुवीजन

एनएलआर प्रतिकूल औषध प्रतिक्रिया

ARDS तीव्र श्वसन त्रास सिंड्रोम

पुनरुत्थान आणि अतिदक्षता विभागाचा ICU विभाग

PON एकाधिक अवयव निकामी होणे

पीआरपी पेनिसिलिन प्रतिरोधक एस. न्यूमोनियापीपीपी पेनिसिलिन संवेदनशील एस. न्यूमोनिया

पीसीआर पॉलिमरेझ साखळी प्रतिक्रिया

RCT यादृच्छिक क्लिनिकल चाचणी

एमएस व्हायरस rhinosincitial विषाणू आरोग्य सेवा सुविधा वैद्यकीय आणि रोगप्रतिबंधक संस्था

SIR प्रणालीगत दाहक प्रतिसाद

मधुमेह

SIRS प्रणालीगत दाहक प्रतिसाद सिंड्रोम

एसएसएच सेप्टिक शॉक

TVP गंभीर समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया

अल्ट्रासाऊंड अल्ट्रासाऊंड तपासणी

TNF ट्यूमर नेक्रोसिस घटक

सीओपीडी क्रॉनिक ऑब्स्ट्रक्टिव्ह पल्मोनरी डिसीज

ECMO एक्स्ट्राकॉर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सिजनेशन

B.cepacia बर्खोल्डेरिया सेपेशिया

B. पेर्ट्युसिस बोर्डेटेला पेर्टुसिस

C. न्यूमोनिया क्लॅमिडोफिला न्यूमोनिया

C.burnetii कॉक्सिएलाबर्नेटी

C.psittaci क्लॅमिडोफिला psittaci

कॅन्डिडाएसपीपी जीनस कॅन्डिडा

CLSI US क्लिनिकल आणि प्रयोगशाळा मानक संस्था

ई कोलाय् एस्चेरिचिया कोली

एन्टरोबॅक्टेरियाकुटुंब एन्टरोबॅक्टेरिया

एन्टरोकोकस spp वंश एन्टरोकोकस

H.influenzae हिमोफिलस इन्फ्लूएंझा

के. न्यूमोनिया क्लेबसिएला न्यूमोनिया

L. pneumophila लेजिओनेला न्यूमोफिला

लिजिओनेला spp वंश लिजिओनेला

M. न्यूमोनिया मायकोप्लाझ्मा न्यूमोनिया

M. catarrhalis मोराक्सेला कॅटरॅलिस

MRSA मेथिसिलिन प्रतिरोधक स्टॅफिलोकोकस ऑरियस

एमएसएसए मेथिसिलिन संवेदनशील स्टॅफिलोकोकस ऑरियस

निसेरियाएसपीपी जीनस निसेरिया

P.aeruginosa स्यूडोमोनास एरुगिनोसा

PEEP पॉझिटिव्ह एक्स्पायरेटरी प्रेशर

एस. ऑरियस स्टॅफिलोकोकस ऑरियस

S. न्यूमोनिया स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया

स्टॅफिलोकोकस spp वंश स्टॅफिलोकोकस

सारांश

गंभीर समुदाय-अधिग्रहित न्यूमोनिया (CAP) हा रोगाचा एक विशेष प्रकार आहे ज्याचे वैशिष्ट्य उच्च मृत्युदर आणि वैद्यकीय खर्च आहे. रशियन फेडरेशनमधील TVS मधील निदान त्रुटींची उच्च वारंवारता आणि औषधांच्या तर्कहीन वापराचा व्यापक सराव लक्षात घेऊन, प्रॅक्टिशनर्ससाठी शिफारसींची एक सूची विकसित केली गेली आहे, ज्याचे अनुसरण केल्यास 18 वर्षे वयोगटातील लोकांमध्ये TVS उपचारांचे परिणाम सुधारण्यास मदत होईल. आणि जुने. हा दस्तऐवज रशियन फेडरेशनच्या विविध वैद्यकीय संस्था (HCIs) मध्ये TVS असलेल्या प्रौढ रूग्णांसाठी व्यवस्थापन आणि काळजी घेण्याच्या मानकांसाठी प्रादेशिक क्लिनिकल मार्गदर्शक तत्त्वे/प्रोटोकॉल तयार करण्यासाठी आधार असू शकतो.

निदान

टीपी मधील निदान अभ्यासाचे उद्दीष्ट न्यूमोनियाच्या निदानाची पुष्टी करणे, एटिओलॉजी स्थापित करणे, रोगनिदानाचे मूल्यांकन करणे, सहगामी रोगांची तीव्रता किंवा विघटन ओळखणे, ICU मध्ये हॉस्पिटलायझेशनचे संकेत निश्चित करणे आणि श्वासोच्छवासाच्या समर्थनाची / प्रिस्क्रिबिंग व्हॅसोप्रेसरची आवश्यकता आहे.

इतिहास आणि नियमित शारीरिक तपासणी करण्याव्यतिरिक्त, CVD असलेल्या सर्व रुग्णांना शिफारस केली जाते:

पूर्ववर्ती थेट आणि पार्श्व प्रक्षेपणांमध्ये छातीच्या पोकळीच्या अवयवांची साधी रेडियोग्राफी [बी].

पल्स ऑक्सिमेट्री आणि SpO 2 सह< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

एरिथ्रोसाइट्स, हेमॅटोक्रिट, ल्यूकोसाइट्स, प्लेटलेट्स, ल्यूकोसाइट फॉर्म्युला [बी] च्या पातळीच्या निर्धारणासह तपशीलवार सामान्य रक्त चाचणी.

जैवरासायनिक रक्त चाचणी (युरिया, क्रिएटिनिन, इलेक्ट्रोलाइट्स, यकृत एंजाइम, बिलीरुबिन, ग्लुकोज, अल्ब्युमिन) [C].

मानक लीड्समध्ये ECG [D].

TVS साठी रोगनिदानाचे मूल्यांकन करण्यासाठी, CURB / CRB-65 स्केल किंवा PSI तीव्रता निर्देशांक / PORT स्केल वापरण्याचा सल्ला दिला जातो; असेल तर रोगनिदान खराब आहे > CURB / CRB-65 स्केलवर 3 गुण किंवा PSI तीव्रता निर्देशांक / PORT [B] स्केलनुसार जोखीम वर्ग V चा आहे.

आयसीयू प्रवेशाचे संकेत निश्चित करण्यासाठी IDSA/ATS निकष वापरण्याची शिफारस केली जाते; एका "मुख्य" निकषाच्या उपस्थितीत: गंभीर श्वसन निकामी (DN), यांत्रिक वायुवीजन किंवा सेप्टिक शॉक आवश्यक आहे ज्यात व्हॅसोप्रेसरच्या परिचयाची आवश्यकता आहे, किंवा तीन "किरकोळ" निकष: श्वसन दर ³30 / मिनिट, PaO2 / FiO2 ≤ 250 , मल्टीलोबार घुसखोरी, अशक्त चेतना, युरेमिया (अवशिष्ट युरिया नायट्रोजन ≥ 20 mg/dL), ल्युकोपेनिया (पांढऱ्या रक्त पेशी< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

TVP च्या एटिओलॉजिकल निदानाच्या उद्देशाने, खालील पद्धती वापरण्याचा सल्ला दिला जातो:

दोन शिरासंबंधी रक्त नमुन्यांची संस्कृती [C].

श्वासोच्छवासाच्या नमुन्याची बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणी - थुंकी किंवा श्वासनलिका एस्पिरेट (हवेशी असलेल्या रुग्णांमध्ये) [बी].

न्यूमोकोकल आणि लिजिओनेला अँटीजेनुरिया [बी] शोधण्यासाठी जलद चाचण्या.

या प्रदेशात महामारी दरम्यान पॉलिमरेझ चेन रिअॅक्शन (PCR) द्वारे इन्फ्लूएंझासाठी श्वसन नमुन्याची (थुंकी, नासोफरींजियल आणि पोस्टरियर फॅरेंजियल स्वॅब) तपासणी, इन्फ्लूएंझा विषाणू [D] सह संभाव्य संसर्ग दर्शविणारा क्लिनिकल आणि/किंवा महामारीविषयक डेटा आहे.

संकेतांनुसार, टीव्हीपी असलेल्या रुग्णांना अतिरिक्त प्रयोगशाळा आणि इंस्ट्रूमेंटल अभ्यास करावा लागतो, ज्यामध्ये रक्त जमावटचा अभ्यास आणि जळजळ, संगणित टोमोग्राफी (सीटी), फायब्रोब्रोन्कोस्कोपी, अल्ट्रासाऊंड, सायटोलॉजिकल, बायोकेमिकल आणि मायक्रोबायोलॉजिकल तपासणीसह फुफ्फुस पंचरचा अभ्यास समाविष्ट असतो. फुफ्फुस द्रव [डी].

उपचार

HT असलेल्या सर्व रूग्णांना सिस्टिमिक अँटीमायक्रोबियल ड्रग्स (AMP) लिहून दिल्याचे दर्शविले जाते आणि संकेतांनुसार पुरेशी इन्फ्युजन थेरपी, नॉन-बॅक्टेरियल औषधे आणि श्वसन समर्थन वापरले जाते.

कमी आण्विक वजन हेपरिन किंवा अनफ्रॅक्शनेटेड हेपरिन हे TVP [ए] मध्ये सिस्टेमिक थ्रोम्बोइम्बोलिझमच्या प्रतिबंधासाठी सूचित केले जातात; अँटीसेक्रेटरी ड्रग्सचा वापर ताणतणावाच्या अल्सरला प्रतिबंध करण्यासाठी केला जातो [बी]; लवकर स्थिरीकरण [बी] आणि रुग्णांना आंतरीक पोषण [सी] मध्ये लवकर हस्तांतरित करण्याची शिफारस केली जाते.

बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ थेरपी

निदान झाल्यापासून शक्य तितक्या लवकर TVP साठी सिस्टीमिक अँटीबायोटिक थेरपी (ABT) सुरू करण्याचा सल्ला दिला जातो; एएमपीचा पहिला डोस 4 तास किंवा त्याहून अधिक (1 तास किंवा त्याहून अधिक काळ सेप्टिक शॉकच्या विकासासह) वापरण्यास उशीर झाल्यास रोगनिदान बिघडते [C].

ABT TVP सुरू करण्यामध्ये AMPs [C] चे अंतस्नायु प्रशासन समाविष्ट आहे. भविष्यात, क्लिनिकल स्थिरीकरण जसजसे पुढे जाईल, तसतसे रुग्णाला एएमपीच्या तोंडी प्रशासनाकडे स्टेपवाइज थेरपीच्या संकल्पनेच्या चौकटीत स्थानांतरित करणे शक्य होईल.

प्रायोगिक एएमटी पथ्येची निवड संक्रमणासाठी जोखीम घटकांच्या उपस्थितीवर अवलंबून असते. P.aeruginosa, संशयित/दस्तऐवजीकरण आकांक्षा, इन्फ्लूएंझा व्हायरसच्या संसर्गाचे क्लिनिकल आणि/किंवा महामारीविषयक पुरावे.

संसर्गासाठी जोखीम घटक नसलेल्या व्यक्ती P.aeruginosaआणि आकांक्षा, निवडीची औषधे म्हणजे अँटीप्स्यूडोमोनल क्रियाकलाप नसलेली तिसऱ्या पिढीतील सेफॅलोस्पोरिन, सेफेपाइम, इनहिबिटर-प्रोटेक्टेड एमिनोपेनिसिलिन किंवा इंट्राव्हेनस मॅक्रोलाइड [बी] च्या संयोजनात एर्टॅपेनेम. पर्यायी पथ्य म्हणजे मॉक्सीफ्लॉक्सासिन किंवा लेव्होफ्लॉक्सासिन हे अँटीप्स्यूडोमोनल क्रियाकलाप [बी] शिवाय थर्ड-जनरेशन सेफॅलोस्पोरिनचे संयोजन आहे.

संसर्ग होण्यासाठी जोखीम घटक असल्यास P.aeruginosaनिवडीची औषधे β-lactam AMPs with antipseudomonal activity (piperacillin/tazobactam, cefepime, meropenem, imipenem) उच्च-डोस सिप्रोफ्लोक्सासिन किंवा लेव्होफ्लोक्सासिन [C] सह संयोजनात; II-III जनरेशनच्या अमिनोग्लायकोसाइड्स आणि मॅक्रोलाइड्स किंवा रेस्पिरेटरी फ्लुरोक्विनोलॉन्स [C] यांच्या संयोगाने अँटीप्स्यूडोमोनल क्रियाकलाप असलेले β-lactam लिहून देणे शक्य आहे.

दस्तऐवजीकरण/संशयित आकांक्षेसाठी, निवडीची औषधे म्हणजे अवरोधक-संरक्षित β-lactams, carbapenems, किंवा clindamycin किंवा metronidazole [C] सह antipseudomonal क्रियाकलाप नसलेल्या तिसऱ्या पिढीतील सेफॅलोस्पोरिनचे संयोजन.

इन्फ्लूएंझा व्हायरसचा संसर्ग सूचित करणारे क्लिनिकल आणि/किंवा महामारीविषयक पुरावे असलेल्या रूग्णांमध्ये, अँटिबायोटिक्स [डी] व्यतिरिक्त ओसेल्टामिवीर किंवा झानामिवीरची शिफारस केली जाते.

उपचार सुरू झाल्यानंतर 48-72 तासांनंतर सुरुवातीच्या एबीटी पद्धतीच्या प्रभावीतेचे मूल्यांकन केले पाहिजे. प्रारंभिक एबीटी अप्रभावी असल्यास, निदान स्पष्ट करण्यासाठी, टीव्हीपीची संभाव्य गुंतागुंत ओळखण्यासाठी आणि सूक्ष्मजीवशास्त्रीय अभ्यास [डी] चे परिणाम लक्षात घेऊन एबीटी पथ्ये समायोजित करण्यासाठी रुग्णाची अतिरिक्त तपासणी करणे आवश्यक आहे.

सकारात्मक गतिशीलतेसह, चरणबद्ध थेरपीचा भाग म्हणून रुग्णाला तोंडावाटे प्रतिजैविकांकडे हस्तांतरित करण्याची शक्यता विचारात घेतली पाहिजे. पॅरेंटरल ते ओरल एबीटी हे संक्रमण हेमोडायनामिक पॅरामीटर्सचे स्थिरीकरण, शरीराचे तापमान सामान्यीकरण आणि क्लिनिकल लक्षणे आणि TVP [बी] च्या चिन्हे सुधारणेसह केले जाते.

TVS मधील ABT चा कालावधी वय, सहवर्ती रोग, रोगप्रतिकारक शक्तीची स्थिती, गुंतागुंतांची उपस्थिती, एबीटीच्या सुरुवातीच्या "प्रतिसाद" ची गती, निर्धारित बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ औषधाची वैशिष्ट्ये लक्षात घेऊन वैयक्तिकरित्या निर्धारित केला जातो ( एबीडी), आणि रोगजनक आढळले. अनिर्दिष्ट एटिओलॉजीच्या TBV साठी, प्रतिजैविक थेरपीचा कालावधी 10 दिवस [C] असावा. गुंतागुंतीच्या विकासासाठी (एम्पायमा, गळू), संसर्गाच्या एक्स्ट्रापल्मोनरी फोसीची उपस्थिती, संसर्गासाठी एबीटी (14-21 दिवस) च्या दीर्घ कोर्सची शिफारस केली जाते. एस. ऑरियस,लिजिओनेला spp., नॉन-फरमेंटिंग सूक्ष्मजीव [D].

नॉन-बॅक्टेरियल (सहायक) थेरपी

सहाय्यक थेरपीशी संबंधित औषधांपैकी, TVP असलेल्या रूग्णांमध्ये सर्वात आशादायक म्हणजे योग्य संकेतांच्या उपस्थितीत सिस्टेमिक ग्लुकोकॉर्टिकोस्टिरॉईड्स (GCS) चा वापर.

खालील प्रकरणांमध्ये टीपीसाठी सिस्टमिक कॉर्टिकोस्टिरॉईड्सची नियुक्ती करण्याची शिफारस केली जाते: सेप्टिक शॉकचा कालावधी (एसएस)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

सेप्सिसमुळे गुंतागुंतीच्या TPK असलेल्या रूग्णांमध्ये इंट्राव्हेनस IGs चा नियमित वापर मर्यादित पुराव्याचा आधार आणि अभ्यास केलेल्या रूग्ण लोकसंख्येच्या विषमतेमुळे वाजवी नाही.

ग्रॅन्युलोसाइट-कॉलोनी-स्टिम्युलेटिंग फॅक्टर (GCSF) आणि ग्रॅन्युलोसाइट-मॅक्रोफेज-कॉलोनी-स्टिम्युलेटिंग फॅक्टर (GMCSF) सह इम्युनोस्टिम्युलेशनसाठी उमेदवारांची यशस्वी निवड करण्यासाठी दाहक प्रतिक्रिया फीनोटाइपचे ज्ञान आवश्यक आहे; सेप्सिस [डी] च्या क्लिनिकल निकषांवर आधारित टीएसच्या रूग्णांमध्ये त्यांचा वापर वाजवी नाही.

श्वसन समर्थन

PaO 2 वर TS असलेल्या रूग्णांसाठी श्वसन समर्थन सूचित केले आहे< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

मध्यम हायपोक्सिमिया (SpO 2 80-88%) च्या बाबतीत, रुग्णाच्या पुरेशा श्वासोच्छवासाच्या प्रयत्नांच्या अधीन, चेतना राखली जाते आणि संसर्गजन्य प्रक्रियेची वेगवान उलट गतिशीलता, हायपोक्सिमिया साध्या नाकाचा मास्क (FiO 2) वापरून ऑक्सिजन इनहेलेशनद्वारे दुरुस्त केला पाहिजे. 45-50%) किंवा पुरवठा पिशवी असलेला मुखवटा (FiO 2 75-90%) [C].

जर, ऑक्सिजन थेरपीच्या पार्श्वभूमीवर, ऑक्सिजनेशनचे "लक्ष्य" मापदंड साध्य झाले नाहीत किंवा त्यांच्या यशासह श्वसन ऍसिडोसिसमध्ये वाढ होते आणि रुग्णाच्या श्वासोच्छवासाचे स्पष्ट कार्य होते, फुफ्फुसांच्या वायुवीजनाचा विचार केला पाहिजे. TVP सह यांत्रिक वेंटिलेशनचे परिपूर्ण संकेत आहेत: श्वासोच्छवासाची अटक, अशक्त चेतना (मूर्ख, कोमा), सायकोमोटर आंदोलन, अस्थिर हेमोडायनॅमिक्स, नातेवाईक - NPV> 35 / मिनिट, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >बेसलाइनच्या 20%, मानसिक स्थितीत बदल [डी].

फुफ्फुसांमध्ये लक्षणीय विषमता नसलेल्या व्हीटी असलेल्या व्यक्तींमध्ये, संरक्षणात्मक वायुवीजन युक्त्या वापरल्या जातात (लहान व्ही टी आणि "ओपन लंग" दृष्टिकोन वापरुन); हे व्हेंटिलेटर-संबंधित फुफ्फुसाच्या दुखापतीचा धोका लक्षणीयरीत्या कमी करू शकते [A].

टीव्हीपीमध्ये असममित (एकतर्फी) फुफ्फुसांच्या नुकसानाच्या पार्श्वभूमीवर यांत्रिक वायुवीजन, बॅरोट्रॉमाच्या उच्च जोखमीमुळे विशेष काळजी आवश्यक आहे; ऑक्सिजनेशन [डी] सुधारण्यासाठी फार्माकोलॉजिकल एजंट्स (इनहेल्ड नायट्रिक ऑक्साईड) चा वापर प्रस्तावित आहे; वेळोवेळी रुग्णाला निरोगी बाजूला स्थान देणे (डेक्युबिटस लॅटरलिस) [डी]; निरोगी आणि "रोगी" फुफ्फुसातील सकारात्मक एक्स्पायरेटरी प्रेशर (पीईईपी) साठी भिन्न अनुपालन आणि भिन्न आवश्यकता लक्षात घेऊन, फुफ्फुसांचे स्वतंत्र वायुवीजन.

नॉन-इनवेसिव्ह व्हेंटिलेशन (एनआयव्ही) हे TVS साठी पारंपारिक श्वसन समर्थनाचा पर्याय आहे; हे विश्रांतीच्या वेळी गंभीर श्वासोच्छवासासाठी सूचित केले जाते, श्वसन दर > 30/मिनिट, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg किंवा pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

गंभीर CAP मध्ये तीव्र DN च्या अत्यंत गंभीर प्रकरणांमध्ये एक्स्ट्राकॉर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सिजनेशन (ECMO) [C] आवश्यक असू शकते. या तंत्रज्ञानाच्या वापराचा अनुभव घेतलेल्या विभागांमध्ये आणि केंद्रांमध्ये ECMO केले पाहिजे.

प्रतिबंध

आक्रमक न्युमोकोकल संक्रमण होण्याचा उच्च धोका असलेल्या लोकांच्या गटांसाठी न्यूमोकोकल लसीकरणाची शिफारस केली जाते: वय > 65 वर्षांचे; ब्रॉन्कोपल्मोनरी, हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी प्रणाली, मधुमेह मेल्तिस (डीएम), क्रॉनिक यकृत रोग, क्रॉनिक रेनल फेल्युअर, नेफ्रोटिक सिंड्रोम, मद्यविकार, कॉक्लियर इम्प्लांट्स, लिकोरिया, फंक्शनल किंवा ऑरगॅनिक एस्प्लेनियाचे सहवर्ती जुनाट आजार असलेल्या व्यक्ती; रोगप्रतिकारक शक्ती कमी झालेले रुग्ण, नर्सिंग होम आणि इतर बंद संस्थांचे रहिवासी, धूम्रपान करणारे [बी].

न्युमोकोकल पॉलिसेकेराइड लसीकरण वयाच्या ६५ वर्षापूर्वी, वयाच्या ६५ व्या वर्षी (नाही< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 वर्षे वयाच्या व्यक्तींना सुरुवातीला लसीकरण एकदा संयुग्मित केले पाहिजे, आणि नंतर ( > 8 आठवडे) पॉलिसेकेराइड न्यूमोकोकल लस.

इन्फ्लूएंझाच्या गुंतागुंतीच्या कोर्सच्या उच्च जोखमीच्या उपस्थितीत इन्फ्लूएंझा लस वापरण्याची शिफारस केली जाते: वय > 65 वर्षांचे, ब्रॉन्कोपल्मोनरी, हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी प्रणाली, मधुमेह, मूत्रपिंडाचे आजार, हिमोग्लोबिनोपॅथी, नर्सिंग होम आणि बंद प्रकारच्या इतर संस्थांचे रहिवासी, गरोदरपणाच्या 2-3 त्रैमासिक (हंगामी वाढीच्या घटनांमध्ये) [बी] . इन्फ्लूएंझा गुंतागुंत होण्याचा उच्च धोका असलेल्या व्यक्तींवर उपचार करणार्‍या आणि त्यांची काळजी घेणार्‍या आरोग्य सेवा कर्मचार्‍यांना देखील लसीकरणाची शिफारस केली जाते [C]. इन्फ्लूएंझा लसीकरण दरवर्षी दिले जाते [बी].

परिचय

सामुदायिक-अधिग्रहित न्यूमोनिया (CAP) हा प्रौढांमधील एक व्यापक आजार आहे, जो विकसित देशांतील संसर्गजन्य रोगांमुळे होणारी विकृती आणि मृत्यूच्या संरचनेत अग्रगण्य स्थान व्यापतो. हे नोंद घ्यावे की डॉक्टरांसाठी सर्वात मोठी समस्या टीव्हीपी असलेल्या रूग्णांनी मांडली आहे, कारण, आधुनिक प्रतिजैविकांसह निदान आणि उपचारांच्या उपलब्ध पद्धती असूनही, या श्रेणीतील रूग्णांमध्ये मृत्यूचे प्रमाण जास्त आहे आणि उपचार जटिल आणि महाग आहेत.

2005-2006 मध्ये रशियन फेडरेशनच्या विविध क्षेत्रांमध्ये CAP सह रूग्णालयात दाखल झालेल्या रूग्णांवर उपचार करण्याच्या पद्धतीचे विश्लेषण. रोगाचा गंभीर कोर्स असलेल्या रुग्णांमध्ये प्रतिजैविकांची निवड आणि इटिओलॉजिकल निदानाच्या गुणवत्तेतील सर्वात गंभीर समस्या दिसून आल्या: राष्ट्रीय शिफारशींसह एबीटी पथ्येचे पालन 15% प्रकरणांमध्ये नोंदवले गेले, फक्त 44% रुग्णांना एकत्रित एबीटी प्राप्त झाले, ज्यापैकी 72% संयोजन तर्कहीन होते. 8% रुग्णांमध्ये बॅक्टेरियोलॉजिकल रक्त तपासणी केली गेली आणि 35% प्रकरणांमध्ये थुंकीची तपासणी केली गेली आणि बहुतेक प्रकरणांमध्ये, एबीटी सुरू झाल्यानंतर क्लिनिकल सामग्री गोळा केली गेली, ज्यामुळे या संशोधन पद्धतीची माहिती सामग्री लक्षणीयरीत्या कमी झाली.

वैद्यकीय सेवेच्या तरतुदीमध्ये ओळखल्या गेलेल्या समस्या, तसेच गंभीर CAP चे वाढणारे वैद्यकीय आणि सामाजिक आर्थिक महत्त्व, रुग्णांच्या या गटाच्या व्यवस्थापनासाठी स्वतंत्र राष्ट्रीय क्लिनिकल मार्गदर्शक तत्त्वे तयार करण्यास कारणीभूत ठरले.

विकसित शिफारसी, सर्वप्रथम, सामान्य चिकित्सक, पल्मोनोलॉजिस्ट, रशियन फेडरेशनच्या बहुविद्याशाखीय वैद्यकीय संस्थांचे पुनरुत्थान करणारे, विद्यार्थी, इंटर्न, रहिवासी आणि वैद्यकीय विद्यापीठांचे शिक्षक यांना संबोधित केले जातात; ते इतर वैशिष्ट्यांच्या डॉक्टरांना स्वारस्य असू शकतात. देशांतर्गत आणि परदेशी साहित्यातील गंभीर CAP वरील अलिकडच्या वर्षांच्या संशोधनाच्या गंभीर मूल्यांकनाच्या आधारे विकसित केलेल्या विविध वैशिष्ट्यांमधील तज्ञांच्या एकमताच्या मताचा परिणाम, तसेच सर्वात अधिकृत परदेशी क्लिनिकल शिफारसींच्या विश्लेषणाच्या आधारे या शिफारसी आहेत.

हा दस्तऐवज एक तार्किक निरंतरता आहे आणि प्रौढांमध्ये CAP चे निदान, उपचार आणि प्रतिबंध यावर RPO आणि IACMAC द्वारे 2010 मध्ये प्रकाशित केलेल्या व्यावहारिक शिफारसींची भर आहे. ही मार्गदर्शक तत्त्वे रोगप्रतिकारक क्षमता असलेल्या रूग्णांमध्ये TVS चे निदान करणे, CAP आणि रोगनिदानाच्या तीव्रतेचे मूल्यांकन करणे, अनुभवजन्य आणि इटिओट्रॉपिक प्रतिजैविक थेरपीसाठी इष्टतम धोरण निवडणे, श्वसन समर्थन आणि उपचारांच्या इतर पद्धती आणि CAP च्या दुय्यम प्रतिबंधासाठी आधुनिक शक्यतांवर लक्ष केंद्रित करतात.

कार्यपद्धती

पुरावे गोळा करण्यासाठी/निवडण्यासाठी वापरल्या जाणाऱ्या पद्धती:इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेसमध्ये शोधा आणि विशेष रशियन जर्नल्समध्ये अतिरिक्त मॅन्युअल शोध.

पुरावे गोळा करण्यासाठी/निवडण्यासाठी वापरल्या जाणाऱ्या पद्धतींचे वर्णन:शिफारशींचा पुरावा आधार कोक्रेन लायब्ररी, EMBASE आणि MEDLINE डेटाबेसेस आणि रशियन विशेष जर्नल्समध्ये समाविष्ट केलेली प्रकाशने आहेत. शोध खोली 10 वर्षे होती.

पुराव्याच्या गुणवत्तेचे आणि सामर्थ्याचे मूल्यांकन करण्यासाठी वापरल्या जाणार्‍या पद्धती:

तज्ञांचे एकमत;

पुराव्याचे स्तर	वर्णन
	उच्च गुणवत्तेचे मेटा-विश्लेषण, यादृच्छिक नियंत्रित क्लिनिकल चाचण्यांचे पद्धतशीर पुनरावलोकने (RCTs), किंवा RCTs ज्यात पूर्वाग्रह होण्याचा धोका कमी असतो.
	पूर्वाग्रहाच्या कमी जोखमीसह व्यवस्थित मेटा-विश्लेषण, पद्धतशीर पुनरावलोकने किंवा RCTs
	मेटा-विश्लेषण, पद्धतशीर किंवा पूर्वाग्रहाचा उच्च धोका असलेले RCT
	केस-कंट्रोल किंवा कॉहॉर्ट स्टडीजची उच्च-गुणवत्तेची पद्धतशीर पुनरावलोकने. केस-नियंत्रण किंवा कोहॉर्ट स्टडीजची उच्च-गुणवत्तेची पुनरावलोकने ज्यामध्ये गोंधळात टाकणारे प्रभाव किंवा पूर्वाग्रह आणि कारणाची मध्यम शक्यता कमी धोका असतो.
	गोंधळात टाकणारे परिणाम किंवा पूर्वाग्रह आणि कारणाची मध्यम शक्यता यांच्या मध्यम जोखमीसह केस-नियंत्रण किंवा समूह अभ्यास
	गोंधळात टाकणारे प्रभाव किंवा पूर्वाग्रहांचा उच्च धोका आणि कारणाची मध्यम शक्यता असलेले केस-नियंत्रण किंवा समूह अभ्यास
	गैर-विश्लेषणात्मक अभ्यास (उदाहरणार्थ: केस अहवाल, केस मालिका)
	तज्ञांचे मत

पुराव्याचे विश्लेषण करण्यासाठी पद्धती वापरल्या जातात:

पुराव्याच्या सारण्यांसह पद्धतशीर पुनरावलोकने.

पुरावा तक्ते:पुरावे तक्ते कार्यगटाच्या सदस्यांनी भरले होते.

शिफारसी तयार करण्यासाठी पद्धती वापरल्या जातात:तज्ञांचे एकमत.

	वर्णन
	किमान एक मेटा-विश्लेषण, पद्धतशीर पुनरावलोकन, किंवा RCT रेट केलेले 1++ जे थेट लक्ष्यित लोकसंख्येला लागू होते आणि दृढता दर्शवते पुराव्यांचा एक भाग ज्यामध्ये 1+ म्हणून रेट केलेल्या अभ्यासाचे परिणाम समाविष्ट आहेत जे लक्ष्यित लोकसंख्येला थेट लागू आहेत आणि परिणामांची एकूण सातत्य दर्शवतात
	पुराव्यांचा एक भाग ज्यामध्ये 2++ म्हणून रेट केलेल्या अभ्यासांचे परिणाम समाविष्ट आहेत जे लक्ष्यित लोकसंख्येला थेट लागू होतात आणि परिणामांची एकूण सातत्य दर्शवतात 1++ किंवा 1+ रेट केलेल्या अभ्यासातून एक्स्ट्रापोलेट केलेले पुरावे
	पुराव्यांचा एक भाग ज्यामध्ये 2+ म्हणून रेट केलेल्या अभ्यासांचे परिणाम समाविष्ट आहेत जे लक्ष्यित लोकसंख्येला थेट लागू होतात आणि परिणामांची एकूण सातत्य दर्शवतात; 2++ रेट केलेल्या अभ्यासातून एक्स्ट्रापोलेट केलेले पुरावे
	पातळी 3 किंवा 4 पुरावे; 2+ रेट केलेल्या अभ्यासातून एक्स्ट्रापोलेट केलेले पुरावे

आर्थिक विश्लेषण:खर्चाचे विश्लेषण केले गेले नाही आणि फार्माकोइकॉनॉमिक्सवरील प्रकाशनांचे विश्लेषण केले गेले नाही.

सल्ला आणि तज्ञ मूल्यांकन:

या मार्गदर्शक तत्त्वांची नवीनतम सुधारणा _______________ 2014 रोजी काँग्रेसमध्ये मसुदा आवृत्तीत चर्चेसाठी सादर करण्यात आली होती. प्राथमिक आवृत्ती RRO आणि IACMAC च्या वेबसाइटवर विस्तृत चर्चेसाठी ठेवण्यात आली होती, जेणेकरून काँग्रेसमध्ये सहभागी नसलेल्या व्यक्तींना चर्चेत भाग घेण्याची आणि शिफारशींच्या सुधारणांमध्ये भाग घेण्याची संधी मिळेल.

कार्यरत गट:

अंतिम पुनरावृत्ती आणि गुणवत्ता नियंत्रणासाठी, कार्यरत गटाच्या सदस्यांद्वारे शिफारशींचे पुनर्विश्लेषण केले गेले, जे या निष्कर्षापर्यंत पोहोचले की तज्ञांच्या सर्व टिप्पण्या आणि टिप्पण्या विचारात घेतल्या गेल्या आहेत, विकासामध्ये पद्धतशीर त्रुटींचा धोका आहे. शिफारसी कमी केल्या.

एपिडेमियोलॉजी

रशियन फेडरेशनच्या अधिकृत आकडेवारीनुसार (रशियन फेडरेशनच्या आरोग्य मंत्रालयाच्या आरोग्यासाठी केंद्रीय संशोधन संस्था आणि आरोग्य माहितीकरण), 2012 मध्ये, रशियन फेडरेशनमध्ये CAP ची 657,643 प्रकरणे नोंदवली गेली, ज्याची रक्कम 4.59‰ होती; वयाच्या व्यक्तींमध्ये > वयाच्या 18 व्या वर्षी, घटना 3.74‰ होती. तथापि, हे आकडे रशियन फेडरेशनमध्ये CAP ची वास्तविक घटना दर्शवत नाहीत, जी गणनानुसार 14-15‰ पर्यंत पोहोचते आणि रुग्णांची एकूण संख्या दरवर्षी 1.5 दशलक्ष लोकांपेक्षा जास्त आहे.

युनायटेड स्टेट्समध्ये, CAP ची दरवर्षी 5-6 दशलक्ष प्रकरणे नोंदवली जातात, त्यापैकी सुमारे 1 दशलक्ष लोकांना हॉस्पिटलायझेशनची आवश्यकता असते. ढोबळ अंदाजानुसार, CAP च्या प्रत्येक 100 प्रकरणांसाठी, सुमारे 20 रूग्णांना आंतररुग्ण उपचारांची आवश्यकता असते, त्यापैकी 10-36% अतिदक्षता विभागात (ICUs) असतात. युरोप आणि यूएसए मधील रूग्णालयात दाखल झालेल्या रूग्णांमध्ये, TVP असलेल्या रूग्णांचे प्रमाण 6.6 ते 16.7% पर्यंत आहे.

प्रतिजैविक थेरपी, श्वसन समर्थन आणि सेप्सिस थेरपीमध्ये प्रगती असूनही, गंभीर सीएपी असलेल्या रुग्णांमध्ये मृत्यू दर 21 ते 58% पर्यंत आहे. यूएस आकडेवारीनुसार, CAP मृत्यूच्या सर्व कारणांमध्ये 8 व्या क्रमांकावर आहे आणि 2004 मधील सर्व मृत्यूंमध्ये CAP मधील मृत्यूचे एकूण प्रमाण 0.3% होते.

रीफ्रॅक्टरी हायपोक्सिमिया, एसएस आणि मल्टीपल ऑर्गन फेल्युअर (एमओएफ) हे टीव्हीएस असलेल्या रुग्णांमध्ये मृत्यूचे मुख्य कारण आहेत. संभाव्य अभ्यासांमध्ये, गंभीर सीएपी असलेल्या रूग्णांमध्ये खराब रोगनिदानाशी संबंधित मुख्य घटक म्हणजे वय > 70 वर्षे, यांत्रिक वायुवीजन, द्विपक्षीय न्यूमोनिया, सेप्सिस आणि संसर्ग. P.aeruginosa.

येकातेरिनबर्ग वैद्यकीय सुविधेमध्ये करण्यात आलेल्या TVS सह 523 रूग्णांच्या उपचारांमध्ये प्राणघातक परिणामांच्या कारणांच्या विश्लेषणातून असे दिसून आले आहे की मद्यपान आणि अकाली वैद्यकीय मदत घेणे हे लक्षणीय त्रासदायक घटक होते.

गंभीर सीएपी असलेल्या रुग्णांना दीर्घकालीन आंतररुग्ण उपचारांची आवश्यकता असते आणि त्यांना खूप महाग उपचार आवश्यक असतात. उदाहरणार्थ, युनायटेड स्टेट्समध्ये, ICU मध्ये गंभीर CAP असलेले रूग्ण, CAP रूग्णांच्या तुलनेत, CAP रूग्ण सामान्य वॉर्डमध्ये दाखल होतात, सामान्यत: रूग्णालयात 23 दिवस घालवतात (6 दिवसांच्या तुलनेत), आणि त्यांच्या उपचारांचा खर्च अनुक्रमे $21,144 ($7,500 विरुद्ध) इतका असतो. ).

अलीकडील निरीक्षण अभ्यासाच्या निकालांनुसार, विकसित जगात अलिकडच्या वर्षांत गंभीर सीएपीसाठी रुग्णालयात दाखल होण्याच्या संख्येत वाढ झाली आहे, जी सामान्य लोकसंख्येतील वृद्ध लोकांच्या प्रमाणात वाढीशी संबंधित आहे. वृद्धांमध्ये, ICU मध्ये हॉस्पिटलायझेशन आणि CAP मुळे मृत्यू होण्याचे प्रमाण देखील वाढले आहे.

व्याख्या

CAP हा एक तीव्र आजार म्हणून समजला पाहिजे जो सामुदायिक सेटिंगमध्ये आढळतो (म्हणजे हॉस्पिटलच्या बाहेर किंवा त्यातून डिस्चार्ज झाल्यानंतर 4 आठवड्यांनंतर, किंवा हॉस्पिटलायझेशनच्या क्षणापासून पहिल्या 48 तासांच्या आत निदान केले जाते), लक्षणेंसह लोअर रेस्पीरेटरी ट्रॅक्ट इन्फेक्शन (ताप, खोकला, थुंकीचे उत्पादन). , शक्यतो पुवाळलेला, छातीत दुखणे, धाप लागणे) आणि स्पष्ट निदान पर्याय नसताना फुफ्फुसातील "ताजे" फोकल-घुसखोर बदलांची रेडिओलॉजिकल चिन्हे.

TVP हा न्यूमोनियाचा एक विशेष प्रकार आहे जो गंभीर DN द्वारे दर्शविला जातो, सहसा सेप्सिस आणि अवयव बिघडलेल्या लक्षणांसह. क्लिनिकल दृष्टिकोनातून, TVP ची संकल्पना निसर्गात संदर्भित आहे, म्हणून तिची एकच व्याख्या नाही. मृत्यूचा उच्च धोका, ICU मध्ये रूग्णाच्या रूग्णालयात भरती होण्याची गरज, कॉमोरबिडीटीचे विघटन (किंवा त्याची उच्च संभाव्यता) तसेच रूग्णाची प्रतिकूल सामाजिक स्थिती अशा बाबतीत CAP गंभीर मानला जाऊ शकतो.