RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г

Първичен хипералдостеронизъм (E26.0)

Ендокринология

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 август 2017 г
Протокол No26

PGA- колективна диагноза, характеризираща се с повишено ниво на алдостерон, което е относително автономно от системата ренин-ангиотензин и не намалява с натоварване с натрий. Увеличаването на нивата на алдостерона причинява сърдечно-съдови нарушения, намаляване на плазмените нива на ренин, артериална хипертония, задържане на натрий и ускорено отделяне на калий, което води до хипокалиемия. Сред причините за PHA са надбъбречен аденом, едностранна или двустранна надбъбречна хиперплазия, в редки случаи наследствена HPA.

ВЪВЕДЕНИЕ

ICD код(ове):

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2013 г. (ревизиран 2017 г.).

Използвани съкращения в протокола:

АГ	-	артериална хипертония
ПО дяволите	-	артериално налягане
APA	-	аденом, произвеждащ алдостерон
АПРА	-	ренин-чувствителен аденом, произвеждащ алдостерон
ACE	-	ангиотензин конвертиращ ензим
ARS	-	съотношение алдостерон-ренин
GZGA	-	глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъм GPHA - глюкокортикоид-потиснат хипералдостеронизъм
IGA	-	идиопатичен хипералдостеронизъм
PGA	-	първичен хипералдостеронизъм
PGN	-	първична надбъбречна хиперплазия
RCC	-	директна концентрация на ренин
ултразвук	-	ултразвукова процедура

Потребители на протокола: общопрактикуващи лекари, ендокринолози, интернисти, кардиолози, хирурзи и съдови хирурзи.

Скала за ниво на доказателства:

НО	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходяща популация
AT	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация
ОТ	Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходящата популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), чиито резултати не могат да бъдат директно разпределени на съответното население
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение
GPP	Най-добра клинична практика

Класификация

Етиопатогенетични и клинико-морфологични признаци на PHA (E. G. Biglieri, J. D. Baxter, модификация).
алдостерон-продуциращ аденом на надбъбречната кора (APA) - алдостерома (синдром на Conn);
Двустранна хиперплазия или аденоматоза на надбъбречната кора:
- идиопатичен хипералдостеронизъм (IHA, непотисната хиперпродукция на алдостерон);
- неопределен хипералдостеронизъм (селективно потиснато производство на алдостерон);
- глюкокортикоид-потиснат хипералдостеронизъм (GPHA);
аденом, произвеждащ алдостерон, потиснат от глюкокортикоиди;
карцином на надбъбречната кора;
екстранадбъбречен хипералдостеронизъм (яйчници, черва, щитовидна жлеза).

Диагностика

МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза

: главоболие, повишено кръвно налягане, мускулна слабост, особено в мускулите на прасеца, конвулсии, парестезия в краката, полиурия, никтурия, полидипсия. Началото на заболяването е постепенно, симптомите се появяват след 40 години, по-често се диагностицират през 3-4-то десетилетие от живота.

Физическо изследване:
Хипертонични, неврологични и уринарни синдроми.

Лабораторни изследвания:
Определяне на калий в кръвния серум;
определяне на нивото на алдостерон в кръвната плазма;
Определяне на съотношението алдостерон-ренин (ARC).
При пациенти с положителен APC се препоръчва един от 4 потвърдителни PHA теста преди диференциална диагноза на PHA форми (A).

Тестове, потвърждаващи PHA

Потвърждавам PGA тест	Методика	Интерпретация	Коментари
натриев тест натоварване	Увеличете приема на натрий >200 mmol (~6 g) на ден в продължение на 3 дни, под контрола на ежедневната екскреция на натрий, постоянен контрол на нормокалиемията, докато приемате калиеви добавки. Ежедневната екскреция на алдостерон се определя от сутринта на 3-ия ден от изследването.	PHA е малко вероятно при дневна екскреция на алдостерон под 10 mg или 27,7 nmol (с изключение на случаите на хронична бъбречна недостатъчност, при които екскрецията на алдостерон е намалена). Диагнозата PHA е много вероятна, ако дневната екскреция на алдостерон е >12 mg (>33,3 nmol) според Mayo Clinic и >14 mg (38,8 nmol) според Cleveland Clinic.	Тестът е противопоказан при тежки форми на хипертония, хронична бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, аритмии или тежка хипокалиемия. Неудобно събиране на дневна урина. Диагностичната точност е намалена поради лабораторни проблеми с радиоимуноанализа (18-оксо-алдостеронов глюкуронид, киселинно-лабилен метаболит). В момента е налична и най-предпочитана HPLC тандемна масспектрометрия. При хронична бъбречна недостатъчност може да няма повишено освобождаване на алдостерон 18-оксоглюкуронид.
Тест с физиологичен разтвор	Легнало положение 1 час преди началото на сутринта (от 8:00 - 9:30) 4-часова венозна инфузия на 2 литра 0,9% NaCI. Кръв на рений, алдостерон, кортизон, калий в базалната точка и 4 часа по-късно. Проследяване на кръвното налягане, пулса по време на теста.	PHA е малко вероятно при ниво на алдостерон след инфузията от 10 ng/dL. Сива зона между 5 и 10 ng/dl	Тестът е противопоказан при тежки форми на хипертония, хронична бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, аритмии или тежка хипокалиемия.
Каптоприлов тест	Пациентите получават 25-50 mg каптоприл перорално не по-рано от един час след сутринта вдигам. Вземането на кръв за ARP, алдостерон и кортизол се извършва преди приема на лекарството и след 1-2 часа (всичко това докато пациентът седи	Обикновено каптоприл намалява нивата на алдостерон с повече от 30% от оригинала. При PHA алдостеронът остава повишен при нисък ARP. При IHA, за разлика от APA, може да има леко понижение на алдостерона.	Има съобщения за значителен брой фалшиво-отрицателни и съмнителни резултати.

Инструментални изследвания:

Ултразвук на надбъбречните жлези (но чувствителността на този метод е недостатъчна, особено при малки образувания с диаметър под 1,0 cm);
CT сканиране на надбъбречните жлези (точността на откриване на туморни образувания по този метод достига 95%). Позволява ви да определите размера на тумора, формата, локалното местоположение, да оцените натрупването и измиването на контраста (потвърждава или изключва адренокортикален рак). Критерии: доброкачествените образувания обикновено са хомогенни, плътността им е ниска, контурите са ясни;
131 I-холестеролова сцинтиграфия - критерии: алдостерома се характеризира с асиметрично натрупване на радиофармацевтик (в едната надбъбречна жлеза) за разлика от двустранната дифузна дребнонодуларна хиперплазия на надбъбречната кора;
селективна катетеризация на надбъбречната вена и определяне на съдържанието на алдостерон и кортизол в кръвта, изтичаща от дясната и лявата надбъбречна жлеза (кръвни проби се вземат от двете надбъбречни вени, както и от долната празна вена). Критерии: Петкратно увеличение на съотношението алдостерон/кортизол се счита за потвърждение за наличието на алдостерома.

Показания за експертен съвет:
консултация с кардиолог за избор на антихипертензивна терапия;
консултация с ендокринолог за избор на тактика на лечение;
Консултация със съдов хирург за избор на метод на оперативно лечение.

Диагностичен алгоритъм:(схема)




APC в момента е най-надеждният и достъпен скрининг метод за PHA. При определяне на APC, както и при други биохимични тестове, са възможни фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. ARS се разглежда като тест, използван при първичната диагноза, със съмнителни резултати поради различни външни влияния (лекарства, неспазване на условията за вземане на кръвни проби). Ефектът на лекарствата и лабораторните условия върху APC е показан в таблица 2.

Таблица 2. Лекарства с минимален ефект върху нивото на алдостерон, с помощта на които ще контролираме кръвното налягане при диагностицирането на PHA

лекарствена група	Международно непатентно наименование на лекарството	Начин на приложение	Коментирайте
недихидропиридин калциев блокер канали	Верапамил, удължена форма	90-120 мг. два пъти дневно	Използва се самостоятелно или с други лекарства от тази таблица
вазодилататор	* Хидралазин	10-12,5 мг. два пъти на ден с титриране на дозата до постигане на ефект	Предписва се след верапамил, като стабилизатор на рефлексна тахикардия. Приложението на ниски дози намалява риска странични ефекти (главоболие, тремор)
Блокер на а-адрено- рецептори	* Празозин хидрохлорид	0,5-1 mg две - три пъти на ден с титриране на дозата преди ефект	Контрол на постуралната хипотония!

Измерване на съотношението алдостерон-ренин:
A. Подготовка за определяне на НЛР

1. Необходима е корекция на хипокалиемията след измерване на плазмения калий. За да се изключат артефакти и да се надцени реалното ниво на калий, кръвната проба трябва да отговаря на следните условия:
извършва се чрез метод на спринцовка (нежелателно с вакутейнер);
Избягвайте да свивате юмрук
вземете кръв не по-рано от 5 секунди след отстраняване на турникета;
Отделяне на плазмата най-малко 30 минути след вземането.
2. Пациентът не трябва да ограничава приема на натрий.
3. Отменете лекарствата, които влияят на APC за поне 4 седмици:
спиронолактон, триамтерен;
· диуретици;
продукти от корен от женско биле.
4. Ако резултатите от APC по време на приема на горните лекарства не са диагностични и ако контролът на хипертонията се извършва с лекарства с минимален ефект върху нивата на алдостерон (вижте таблица 2), спрете други лекарства, които могат да повлияят нивото на APC за поне 2 седмици:
бета-блокери, централни алфа-агонисти (клонидин, a-метилдопа), НСПВС;
АСЕ инхибитори, ангиотензин рецепторни блокери, ренинови инхибитори, дихидропиридинови блокери на калциевите канали.
5. При необходимост от контрол на хипертонията лечението се провежда с лекарства с минимален ефект върху нивата на алдостерона (виж таблица 2).
6. Необходимо е да имате информация за приема на орални контрацептиви (ОК) и хормонозаместителна терапия, т.к. Естроген-съдържащите лекарства могат да понижат нивото на директната концентрация на ренин, което ще доведе до фалшиво положителен APC резултат. Не отменяй OK, в този случай използвай ниво ATM, а не RCC.

Б. Условия за събиране:
вземане на проби сутрин, след като пациентът е бил в изправено положение в продължение на 2 часа, след като е бил в седнало положение за около 5-15 минути.
Вземането на проби в съответствие с A.1, стазата и хемолизата изискват повторно вземане на проби.
· Преди центрофугиране дръжте епруветката на стайна температура (а не върху лед, защото студеният режим повишава АРР), след центрофугиране бързо замразете плазмения компонент.

C. Фактори, влияещи върху тълкуването на резултатите:
възраст > 65 години влияе върху намаляването на нивата на ренин, APC е изкуствено надценен;
време на деня, хранителна (солна) диета, период от време на постурална позиция;
лекарства;
Нарушения на метода за вземане на кръвни проби;
Нивото на калий
нива на креатинин (бъбречната недостатъчност води до фалшиво положителен APC).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания

Таблица 3. Диагностични тестове за PHA

диагностичен тест	Надбъбречен аденом		надбъбречна хиперплазия
	APA	АПРА	IGA	PGN
Ортостатичен тест (определяне на плазмен алдостерон след стоене изправено в продължение на 2 часа	Намаляване или без промяна	Нараства	Нараства	Намаляване или без промяна
Серум 18-хидрокортикостерон	> 100 ng/dl	> 100 ng/dl	< 100 нг/дл	> 100 ng/dl
Екскреция на 18-хидроксикортизол	> 60 mcg/ден	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 mcg/ден
Екскреция на тетра-хидро-18-хидрокси-кортизол	> 15 mcg/ден	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
Компютърна томография на надбъбречните жлези	Възел от едната страна	Възел от едната страна	Двустранна хиперплазия, ± възли	Едностранчив хиперплазия, ± възли
Катетеризация на надбъбречната вена	Латерализация	Латерализация	Без латерализация	Без латерализация

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани в лечението

Лечение (амбулаторно)

ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО: само в случай на предоперативна подготовка (вижте схемата за управление стъпка по стъпка):
1) назначаването на алдостеронов антагонист - спиронолактон в начална доза от 50 mg 2 пъти на ден с по-нататъшно увеличение след 7 дни до средна доза от 200 - 400 mg / ден в 3 - 4 дози. При неефективност дозата се увеличава до 600 mg / ден;
2) за да се намали кръвното налягане, за да се нормализира нивото на калий, могат да се предписват дихидропиридинови блокери на калциевите канали в доза от 30-90 mg / ден;
3) корекция на хипокалиемия (калий-съхраняващи диуретици, калиеви препарати);
4) Спиронолактон се използва за лечение на IHA. В случаи на еректилна дисфункция при мъже може да се замени с амилорид* в доза 10-30 mg / ден в 2 разделени приема или триамтерен до 300 mg / ден в 2-4 разделени приема. Тези лекарства нормализират нивата на калий, но не намаляват кръвното налягане, поради което е необходимо добавянето на салуретици, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори и ангиотензин II антагонисти;
5) в случай на HPHA, дексаметазон се предписва в индивидуално избрани дози, необходими за елиминиране на хипокалиемия, вероятно в комбинация с антихипертензивни лекарства.
* кандидатстват след регистрация на територията на Република Казахстан

Нелекарствено лечение:
режим: щадящ режим;
< 2 г/сут.

Медицинско лечение(предоперативна подготовка)

Списък на основните лекарства(със 100% шанс за кастинг) :

лекарствена група	Международно непатентно наименование на лекарства	Показания	Ниво на доказателства
Алдостеронови антагонисти	спиронолактон	предоперативна подготовка	НО
калциеви антагонисти	нифедипин, амлодипин	намаляване и корекция на кръвното налягане	НО
Блокери на натриевите канали	триамтерен амилорид	корекция на нивото на калий	ОТ

Списък на допълнителни лекарства (по-малко от 100% вероятност за употреба): няма.

Допълнително управление:
насочване към болница за хирургично лечение.

Хирургична интервенция: не.

Стабилизиране на нивото на кръвното налягане;
нормализиране на нивата на калий.

Лечение (болнично)

ТАКТИКАЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНО НИВО

хирургия(насочване на пациента)

Нелекарствено лечение:
режим: щадящ режим;
диета: ограничаване на солта< 2 г/сут.

Медицинско лечение:

Списък на основните лекарства (със 100% вероятност за употреба):

Списък на допълнителни лекарства (по-малко от 100% вероятност за употреба):

По-нататъшно управление: контрол на кръвното налягане за изключване на рецидив на заболяването, доживотна употреба на антихипертензивни лекарства при пациенти с IHA и HPHA, наблюдение от терапевт и кардиолог.

Индикатори за ефективност на лечението:
Контролирано кръвно налягане, нормализиране на нивата на калий в кръвта.

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ С ПОСОЧВАНЕ НА ВИДА НА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА

Показания за планирана хоспитализация:

за хирургично лечение.

Показания за спешна хоспитализация:
· хипертонична криза/инсулт;
тежка хипокалиемия.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
   1. 1) Първичен хипералдостеронизъм. клинични насоки. Ендокринна хирургия № 2 (3), 2008, стр. 6-13. 2) Клинична ендокринология. Ръководство / Ред. Н. Т. Старкова. - 3-то изд., преработено. и допълнителни - Санкт Петербург: Питър, 2002. - С. 354-364. - 576 стр. 3) Ендокринология. Том 1. Болести на хипофизата, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези. Санкт Петербург. Специална литература, 2011. 4) Ендокринология. Под редакцията на Н. Лавин. Москва. 1999. стр. 191-204. 5) Функционална и топична диагностика в ендокринологията. С.Б. Шустов., Ю.Ш. Халимов, Г.Е. Труфанов. Страница 211-216. 6) Вътрешни болести. Р. Харисън. Том No6. Москва. 2005. Стр. 519-536. 7) Ендокринология по Уилямс. Болести на надбъбречната кора и ендокринна артериална хипертония. Хенри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кенет С. Полонски, П. Рийд Ларсен. Москва. 2010. П. 176-194. 8) Клинично ръководство "Инциденталома на надбъбречните жлези (диагностика и диференциална диагноза)". Насоки за лекарите в първичната медицинска помощ. Москва, 2015 г. 9) Откриване на случаи, диагностика и лечение на пациенти с първичен алдостеронизъм: Насоки за клинична практика на ендокринното общество 10) Джон У. Фъндър, Робърт М. Кери, Франко Мантеро, М. Хасан Мурад, Мартин Райнке, Хиротака Шибата , Майкъл Стоуасър, Уилям Ф. Йънг, младши; Управлението на първичен алдостеронизъм: Откриване на случаи, диагностика и лечение: Насоки за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Ménard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM и MacDonald TM. Двойно-сляпо, рандомизирано проучване, сравняващо антихипертензивния ефект на еплеренон и спиронолактон при пациенти с хипертония и данни за първичен алдостеронизъм. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Лекарствени ефекти върху съотношението активност на алдостерон/плазмен ренин при първичен алдостеронизъм. хипертония. 2002 декември;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE/SFHTA/AFCE консенсус относно първичен алдостеронизъм, част 7: Медицинско лечение на първичен алдостеронизъм. Ann Endocrinol (Париж). 2016 юли;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016, 14 юни.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи:

1) Данярова Лаура Бахитжановна - кандидат на медицинските науки, ендокринолог, началник на ендокринологичния отдел на Републиканското държавно предприятие на REM "Изследователски институт по кардиология и вътрешни болести".
2) Райсова Айгул Муратовна - кандидат на медицинските науки, началник на терапевтичния отдел на републиканското държавно предприятие по право на стопанска употреба "Научноизследователски институт по кардиология и вътрешни болести".
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна - кандидат на медицинските науки, ръководител на катедрата по пропедевтика на вътрешните болести и клиничната фармакология на RSE на REM "Западноказахстански държавен медицински университет М. Оспанов".

Индикация за липса на конфликт на интереси:не.

Рецензенти:
Базарбекова Римма Базарбековна - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по ендокринология на АО "Казахстански медицински университет за продължаващо обучение".

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Съдържание

Патологията на ендокринната система се характеризира с хиперсекреция на хормона алдостерон. В случай на първична форма на хипералдостеронизъм, такова нарушение се провокира от промени в надбъбречната кора. Състоянието причинява разстройство на функциите на организма, изисква диференцирана диагностика и лечение.

Какво е хипералдостеронизъм

Алдостеронът се синтезира от гломерулната зона на надбъбречната кора и е част от ренин-ангионециновата система, която регулира кръвния обем и кръвното налягане. Функцията на хормона е екскрецията на калиеви и магнезиеви йони, абсорбцията на натриеви йони. При хипералдостеронизъм възникват следните процеси:

• започва прекомерно производство на алдостерон;
• количеството натриеви йони в кръвта се увеличава;
• водата се реабсорбира;
• калиевите и магнезиевите йони се екскретират от тялото;
• развива хипернатриемия, хипокалиемия;
• кръвното налягане (BP) се повишава.

Форми на първичен алдостеронизъм - причини и симптоми

Патологичното състояние се характеризира с шест форми на заболяването. Всеки има своя причина за развитие и симптоми. Лекарите разграничават следните видове патология в случай на първичен хипералдостеронизъм:

Форма на заболяването		Характеристики на заболяването, симптоми
Аденом, произвеждащ алдостерон (синдром на Conn)	Развитието на алдостерома - доброкачествен аденом	мускулна слабост; симптом на увиснала глава; полиурия (увеличено дневно количество урина).
Идиопатичен хипералдостеронизъм (IHA)	Хиперплазия на надбъбречната кора, която има малки нодуларни или големи нодуларни форми	психични разстройства; остеопороза; изтръпване на крайниците; развитие на диабет; мускулна атрофия; качване на тегло; загуба на паметта.
Първична едностранна надбъбречна хиперплазия	аномалии на вътрематочното развитие на жлезистата тъкан; наследствено предразположение; вродена недостатъчност на надбъбречната кора; нарушение на метаболитните процеси; употребата на мощни лекарства.	висок растеж на детето, несъответстващ на нормите за възрастта; излишно окосмяване; нарушение на менструалния цикъл; повишаване на кръвното налягане; амиотрофия.
Фамилен хипералдостеронизъм тип I (потиснат от глюкокортикоидите хипералдостеронизъм) Тип II (хипералдостеронизъм без глюкокортикоиди)	Наследствена патология, провокирана от образуването на дефектен ензим в резултат на генна мутация 11b-хидроксилази, алдостерон синтетаза	нарушение на сърдечния ритъм; промени в фундуса; развитие на ретинопатия, ангиосклероза, хипертонична ангиопатия; кардиалгия.
Алдостерон-продуциращ карцином	тумори на ендокринните жлези ядене на храни с канцерогени наследствени фактори свръхпроизводство на дезоксикортикостерон.	нарушение на водно-електролитния баланс на тялото; стрии по кожата; анемия; отслабване; лошо храносмилане.
Алдостеронектопичен синдром с извъннадбъбречна локализация на тумори, произвеждащи алдостерон (в щитовидната жлеза, яйчниците, червата)	увеличаване на броя на клетките, които произвеждат алдостерон; интоксикация на тялото; имунодефицитно състояние.	рязко повишаване на кръвното налягане; болка в гърдите; задушаване; диспнея; световъртеж; конвулсии.

Как протича заболяването

Първичният хипералдостеронизъм се причинява от растежа на клетките на надбъбречната кора, развитието на тумори. Патогенезата на заболяването се основава на влиянието на излишния алдостерон върху водно-електролитния баланс. Важна роля в секрецията на хормона играе системата ренин-ангиотензин, която работи на принципа на обратната връзка. В тялото протичат следните процеси:

• повишена реабсорбция на натриеви йони в бъбречните тубули;
• калиевите йони се екскретират активно с урината;
• има задържане на вода в тъканите;
• намалено производство на плазмен ренин.

В резултат на хормонален дисбаланс при първичен хипералдостеронизъм:

• повишена чувствителност на съдовата стена;
• се нарушава секрецията на антидиуретичен хормон, който регулира отделянето на вода от бъбреците;
• повишено съпротивление на периферните съдове на кръвния поток;
• развитие на калиепенична нефропатия, хипернатремия, хипокалиемичен синдром;
• появява се тежка артериална хипертония;
• увреждане на целевите органи - бъбреци, сърце, кръвоносни съдове.

Клинична картина

При хипералдостеронизъм се разграничават три вида синдроми. При първичната форма се наблюдава характерна клинична картина. Има такива симптоми на патологично състояние:

Вид на синдрома	Прояви
Нервно-мускулна	нарушение на чувствителността; конвулсии; спазми; мускулна слабост; парализа на крайниците, врата; бърза умора; изтръпване на крайниците.
сърдечно-съдови	повишено кръвно налягане; аритмия; световъртеж; сърдечна болка; тахикардия; кардиалгия; главоболие; спад на зрителната острота.
Бъбречна	намаляване на концентрационната функция на бъбреците; полиурия; полидипсия (неутолима жажда); никтурия (преобладаващо уриниране през нощта); нефрогенен безвкусен диабет.

Диагностични методи

Рисковата група за развитие на хипералдостеронизъм, която има първична форма, включва пациенти с артериална хипертония.

Сред тези пациенти се извършва първична диагностика. Лабораторните изследвания включват:

	Показатели за първичен хипералдостеронизъм
Кръвен тест от вена	калий в плазмата до 3 mmol / литър; нивата на алдостерон са по-високи от нормалното; активността на плазмения ренин е намалена; количеството натрий се увеличава; съотношението алдостерон / ренин е над стандарта.
Тест с физиологичен разтвор (за потвърждаване на диагнозата)	Алдостерон над 10 ng/dl
Анализ на урината	ниска относителна плътност на урината; повишена дневна екскреция на калиеви йони, алдостерон; промяна в структурата, състава.

За да се определи състоянието на надбъбречните жлези, се използват инструментални методи за изследване. Те могат да намерят проблеми като:

Лечение на хипералдостеронизъм

Преди да изберете режим на лечение, пациентът се преглежда от кардиолог, ендокринолог, офталмолог, нефролог. Лечението се предписва след диференциална диагноза на първичен хипералдостеронизъм. Ако се открият тумори, се извършва операция. Консервативната терапия включва следните методи:

• диета с ограничен прием на натрий;
• аеробни упражнения;
• нормализиране на теглото;
• използването на калий-съхраняващо лекарство - спиронолактон;
• употребата на диуретици;
• употребата на лекарства, които намаляват кръвното налягане.

Медицинско лечение

Консервативната терапия за първичен хипералдостеронизъм решава няколко проблема. Медицинското лечение помага при подготовката за операция. Лекарствата компенсират дефицита на калий в организма, стабилизират кръвното налягане. Лекарства, препоръчани при заболяването:

Вид лечение		Препарати	Приложение
Предоперативна подготовка	Алдостеронов антагонист, калий-съхраняващ диуретик	Спиронолактон
	блокери на калциевите канали, намалява кръвното налягане	Нифедипин-ретард
	бета блокери, стабилизиране на налягането	метопролол
	салуретици, нормализира нивата на калий	Амилорид
Лечение на идиопатичен хипералдостеронизъм	Антагонисти ангиотензин II рецептори	Лозартан
	Блокери на калциевите канали	Амлодипин
	Калий-съхраняващи диуретици	Триампирен	50/кг тегло, две дози
	АСЕ инхибитори	Каптоприл	25, под езика
	Алдостеронов антагонист	Верошпирон
Елиминиране на хипералдостеронизъм, потиснат от глюкокортикоиди	Кортикостероиди	Дексаметазон
		Преднизолон	интравенозно капково от 6 до 8 сутринта

Хирургическа интервенция

Лекарите се опитват да спасят жизненоважни органи на пациента. В случай на първичен хипералдостеронизъм с малка лезия се извършва резекция на надбъбречната жлеза. Хирургично лечение с едностранно отстраняване на органа - адреналектомия - се предписва в случай на:

• алдостерома - тумор, произвеждащ хормони;
• рак на надбъбречната жлеза;
• ренином - доброкачествено образувание, което отделя ренин;
• първична хиперплазия;
• карциноми.

В случай на злокачествен ход на артериалната хипертония се идентифицира и отстранява надбъбречната жлеза, която произвежда голямо количество алдостерон. Изборът на хирургическа тактика зависи от размера на тумора. При големи размери на неоплазми, рецидиви на патология, наличие на метастази, интервенцията се извършва по метода на отворения достъп. За да направите това, използвайте следните методи:

• лумботомия - екстраперитонеална дисекция;
• торакофренотомия - достъп през десето междуребрие.

Минимално инвазивните, щадящи методи за извършване на хирургична интервенция при първичен хипералдостеронизъм включват лапароскопски операции. Те се извършват през малки разрези, в които се вкарват инструменти и миниатюрна камера. Популярни методи за хирургично лечение:

• ендовидеохирургична адреналектомия;
• рентгенова ендоваскуларна емболизация;
• адреналектомия от мини-достъп.

диетична терапия

Първичният алдостеронизъм изисква правилно хранене. Диета с такава патология включва ограничаване на приема на натрий, увеличаване на количеството калий, доставяно с храната. Диетолозите дават следните препоръки:

Одобрени продукти (с високо съдържание на калий)	Са забранени (поради повишен натрий)
печен картоф Сини сливи Сушени домати портокали Морска храна пресни горски плодове чушка	Целина морско зеле консервирани храни Пушенето Маринати ръжен хляб Кисело зеле корнфлейкс зелен фасул Лисички

Видео

Открихте ли грешка в текста?
Изберете го, натиснете Ctrl + Enter и ние ще го поправим!

— Екипът за разработка включваше: Подкомитета по клинични насоки (CGS) на Ендокринологичното дружество, шестима допълнителни експерти, един методолог и медицински редактор. Работната група не е получавала никакво корпоративно финансиране или възнаграждение.

— За изразяване на качеството на определени препоръки се използват термините „препоръчани“ - за резюмета, разработени въз основа на преобладаващото мнозинство от експертни мнения (отбелязани с 1), и „предложени“ - за препоръки, които не са придружени от преобладаваща подкрепа от експерти (маркирани като 2). Според критериите на медицината, основана на доказателства, обозначението OOOO се използва при ниско ниво на доказателство за препоръка, OOOO - на средно ниво, OOOO - на високо ниво, OOOO - на абсолютно ниво.

— Процесът на консенсус беше извършен чрез разглеждане на систематични прегледи на проблеми, дискусии по време на групова среща, няколко конферентни разговора и обмен на имейли.

— Проектите, изготвени от екипа за разработка, бяха прегледани последователно от CGS на ендокринологичното дружество, клиничния комитет и съвета. Версията, одобрена от CGS и CAC, беше публикувана на уебсайта на ендокринологичното общество за коментар от членовете. На всеки етап от прегледа екипът за разработка получи писмени коментари и включи необходимите промени.

1. Показания за първична диагностика на първичен хипералдостеронизъм (PHA)

1.1. Препоръчително е да се диагностицира PHA в групи с относително високо разпространение на PHA (1|ӨӨ OO):
- артериална хипертония от 1-ви стадий според класификацията на Съвместната национална комисия (JNC) -> 160-179 / 100-109 mm Hg; артериална хипертония на 2-ри етап (> 80/110 mm Hg);




— роднини от 1-ва степен на пациенти с PHA, които имат AH (1|Ө OOO).

1.2. За първично откриване на PHA при пациенти от тези групи се препоръчва да се определи съотношението алдостерон-ренин (ARC).

2.1. При пациенти с положителен ARS се препоръчва един от 4-те потвърдителни PHA теста (1|Ө OOO) преди диференциалната диагноза на PHA форми.

3.1. КТ на надбъбречната жлеза за определяне на подтип PHA и изключване на адренокортикален рак се препоръчва за всички пациенти с PHA (1|ӨӨ OO).

3.2. Ако пациентът е показан за хирургично лечение, тогава за потвърждаване на диагнозата PHA се препоръчва провеждането на сравнително селективно вземане на венозна кръв (SSVZK) от опитен (!) Специалист (1|ӨӨӨ О).

3.3. При пациенти с начало на PHA преди 20-годишна възраст и с фамилна анамнеза за PHA или CVA преди 40-годишна възраст се предлага генетично изследване за глюкокортикоид-зависима PHA (GDHA) (2|ӨӨ GS).

4. Лечение

4.1. Лапароскопската адреналектомия (1|ӨӨ OO) се препоръчва като оптимален вариант за лечение на едностранна PHA (алдостерон-продуциращ адренален аденом (APA) и едностранна надбъбречна хиперплазия (OHH)) При неоперабилност или отказ от операция се препоръчва лечение с минералкортикоидни рецепторни антагонисти (MCR) (1|ӨӨ OO).

4.2. При двустранна надбъбречна хиперплазия се препоръчва лечение на пациенти с употребата на AMCR (1|ӨӨ OO): спиронолактон се предлага като основно лекарство или, като алтернатива, еплеренон (2|Ө OO).

Дефиниция и клинично значение на PHA

PHA е колективна диагноза, характеризираща се с повишени нива на алдостерон, които са относително независими от системата ренин-ангиотензин и не намаляват с натриево натоварване. Повишаването на нивото на алдостерона е причина за сърдечно-съдови нарушения, намаляване на нивото на плазмения ренин, артериална хипертония, задържане на натрий и ускорено отделяне на калий, което води до хипокалиемия. Сред причините за PHA са надбъбречен аденом, едностранна или двустранна надбъбречна хиперплазия, в редки случаи наследствена HPA.

Епидемиология на PHA

Преди това повечето експерти оценяваха разпространението на PHA като по-малко от 1% при пациенти с есенциална хипертония и също така се приемаше, че хипокалиемията е незаменим критерий за диагнозата. Натрупаните данни доведоха до преразглеждане на показателите: проспективни проучвания показаха честота на PHA над 10% сред пациентите с хипертония.

Честотата на поява на хипокалиемия при PHA

В последните проучвания хипокалиемия се открива при малък брой пациенти с PHA (9-37%). По този начин най-честата и често срещана проява на PHA е хипертонията, хипокалиемията се открива в най-тежките случаи. Концентрация на серумния калий под 3,5 mmol / l се открива при половината от пациентите с APA и при 17% от пациентите с идиопатичен хипералдостеронизъм. По този начин, по отношение на диагнозата PHA, хипокалиемията има ниска чувствителност и специфичност и стойността на този симптом по отношение на прогнозата на заболяването също не е висока.

Клинично и епидемиологично значение на PHA

PHA е от голямо патологично значение, както поради разпространението си, така и поради по-високата честота на сърдечно-съдови събития и смъртност в сравнение с пациенти, рандомизирани по възраст и пол с подобна степен на повишаване на BP при есенциална хипертония. Възможността за подобряване на качеството на живот с адекватно лечение повишава значението на навременната диагностика.

1. Показания за първична диагностика на PHA

1.1. Диагнозата на първичен хипералдостеронизъм се препоръчва при групи с относително високо разпространение на PHA (1| ӨӨ ОО):
- артериална хипертония от 1-ви етап според класификацията на Съвместната национална комисия -\u003e 160-179 / 100-109 mm Hg; артериална хипертония на 2-ри етап (> 180/110 mm Hg);
- артериална хипертония, резистентна на лекарствена терапия;
- комбинация от артериална хипертония и произволна (или причинена от диуретици) хипокалиемия;
- комбинация от артериална хипертония и инциденталома на надбъбречните жлези;
- комбинация от хипертония и обременена фамилна анамнеза за ранно развитие на артериална хипертония или остри мозъчно-съдови нарушения преди 40-годишна възраст;
— роднини от 1-ва степен на пациенти с PHA, страдащи от AH (1|Ө OOO).

Идентифицирането на PHA индиректно влияе върху прогнозата. Проведените клинични проучвания не са доказали ефекта на PHA скрининга върху заболеваемостта, качеството на живот или смъртността. Трябва да се има предвид, че резултатите от тези клинични изпитвания се влияят от фактори, които временно влошават състоянието на пациентите с PHA: прекратяване на антихипертензивната терапия, инвазивни съдови изследвания, адреналектомия, в сравнение с пациенти с постоянен ефективен контрол на АН и ангиопротекция. От друга страна, ефектът от понижаването на нивата на алдостерон върху ефективността на контрола на кръвното налягане, намаляване на сърдечно-съдовите и мозъчно-съдовите усложнения е убедително доказан. До промяна на резултатите от проспективните проучвания остава препоръката за определяне на ARS за всички роднини по първа линия на пациенти с PHA, които имат прояви на хипертония.

Най-голямата стойност на препоръчването на ограничен скрининг е да се намали рискът от „пропускане“ на недиагностицирани PHA наблюдения. Идентифицирането на пациентите позволява своевременно ефективно отстраняване на хормонално активен тумор или оптимизиране на контрола на кръвното налягане със специфично лечение. В по-малка степен положителното въздействие на препоръка 1.1 се проявява в намаляване на броя на фалшивите положителни заключения на PGA в сравнение с „неограничената“ група за скрининг и икономическия ефект в резултат на спестяване на диагностични инструменти (Таблица 1).

1.2. За първично откриване на PHA при пациенти от тези групи се препоръчва да се определи съотношението алдостерон-ренин (1|ӨӨ RO).

APC в момента е най-надеждният и достъпен скрининг метод за PHA. Въпреки идентифицираните недостатъци на изследванията на диагностичната стойност на APC (главно поради неадекватния дизайн на изследването по този въпрос), множество проучвания потвърждават диагностичното превъзходство на APC в сравнение с отделно използвани методи за определяне на нивото на калий или алдостерон (и двата показателя имат ниска чувствителност), ренин (ниска специфичност).

При определяне на APC, както и при други биохимични тестове, са възможни фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. Ефектът на лекарствата и лабораторните условия върху APC е показан в табл. 2.

ARS се разглежда като тест, използван при първичната диагноза. Ако резултатите са съмнителни поради различни влияния (лекарства, неспазване на условията за вземане на кръв), изследването трябва да се повтори.

Следването на препоръката за дефиниране на APC има положително въздействие върху диагнозата, не само в групите с висока честота на PHA, определени в препоръка 1.1. По-специално, разходите за провеждане на този тест при всички пациенти с есенциална хипертония се считат за оправдани. Това противоречи на горната препоръка относно селективното тестване. Въпреки това, рискът от пропусната PHA трябва да се има предвид при някои пациенти с хипертония. Последствията от тази грешка включват по-късно развитие на по-тежка и персистираща хипертония като последица от дългосрочното персистиране на високи нива на алдостерон. В допълнение, продължителността на хипертонията е докладвана от редица изследователи, че влияе неблагоприятно върху следоперативната прогноза на адреналектомия за APA.

Технически аспекти, необходими за правилното изпълнение и тълкуване на препоръка 1.2

Условията на теста са показани по-долу.

Определянето на APC е най-чувствително при вземане на кръв сутрин, след като пациентът е бил в изправено положение за около 2 часа, след като е бил в седнало положение за 5-15 минути.

Преди извършване на изследването пациентът не трябва да е на безсолна диета.

В повечето наблюдения ARS може да се тълкува индивидуално в разбирането на естеството на въздействието на дългосрочната терапия или други възможни отрицателни ефекти върху ARS. Изключването на всички антихипертензивни средства, които влияят на изхода от APC, е възможно при пациенти с умерена хипертония, но може да доведе до сериозни проблеми при тежка хипертония. Тези наблюдения препоръчват използването на антихипертензивни средства, които имат минимален ефект върху APC.

Измерване на съотношението алдостерон-ренин: насоки

A. Подготовка за определяне на НЛР:

1. Необходима е корекция на хипокалиемията след измерване на плазмения калий. За да се изключат артефакти и да се надцени реалното ниво на калий, кръвната проба трябва да отговаря на следните условия:
- извършва се чрез метод на спринцовка;
- Избягвайте да свивате юмрук
— вземете кръв не по-рано от 5 секунди след отстраняване на турникета;
- отделяне на плазмата за най-малко 30 минути след събирането.

2. Пациентът не трябва да ограничава приема на натрий.

3. Отменете лекарствата, които влияят на показателите на APC, поне 4 седмици предварително:
а) спиронолактон, еплеренон, триамтерен, амилорид;
б) диуретици;
в) продукти от корен от женско биле.

4. Ако резултатите от APC по време на приема на горните лекарства не са диагностични и ако хипертонията се контролира от лекарства с минимален ефект върху нивата на алдостерон (Таблица 2), отменете за поне 2 седмици други лекарства, които могат да повлияят нивото на APC:
а) β-блокери, централни α-агонисти (клонидин, α-метилдопа), НСПВС;
б) АСЕ инхибитори, ангиотензин рецепторни блокери, ренинови инхибитори, дихидропиридинови блокери на калциевите канали.

5. Ако е необходимо да се контролира хипертонията, лечението се провежда с лекарства с минимален ефект върху нивото на алдостерон (табл. 2).

6. Необходимо е да имате информация за приема на орални контрацептиви (OC) и хормонална заместителна терапия, тъй като естроген-съдържащите лекарства могат да понижат нивото на концентрацията на директен ренин (RCR), което ще доведе до фалшив положителен резултат от APC. Не прекъсвайте приема на ОК, използвайте ниво на активност на плазмения ренин (PRL) вместо RCR.

B. Условия за вземане на кръвни проби:

1. Ограда сутрин, след като пациентът е бил в изправено положение в продължение на 2 часа, след като е бил в седнало положение за около 5-15 минути.

2. Вземането на проби съгласно А.1, стазата и хемолизата изискват повторно вземане на проби.

3. Преди центрофугиране дръжте епруветката на стайна температура (а не върху лед, тъй като студеният режим повишава ARP), след центрофугиране бързо замразете плазмения компонент.

C. Фактори, влияещи върху интерпретацията на резултатите (Таблица 3):

1. Възрастта > 65 влияе върху намаляването на нивата на ренин, APC е изкуствено надценен.

2. Време на деня, хранителна (солна) диета, период от време на постурална позиция.

3. Лекарства.

4. Нарушения на метода за вземане на кръв.

5. Ниво на калий.

6. Ниво на креатинин (бъбречната недостатъчност води до фалшиво положителен APC).

Надеждност на изследването

Въпреки разработването на нови техники, имунометричният метод е предпочитан за определяне на активността на плазмения ренин или директната концентрация на ренин. При определяне на ARP трябва да се вземат предвид фактори като употребата на естроген-съдържащи лекарства. Трябва да се използват внимателно подбрани аликвотни части от човешка плазма с критични размери. Тази техника е за предпочитане пред използването на лиофилизирана контрола, доставяна в търговски комплекти за скрининг.

Възпроизводимост на метода

Тъй като индикаторът APC е математически значително зависим от ARP, определянето на ARP трябва да бъде доста чувствително, особено при измерване на нивото на активност при малки стойности - 0,2-0,3 ng / ml / h (RCR - 2 mU / l ) . За RPA (но не и RCC), чувствителността за нива под 1 ng/mL/h може да се увеличи чрез удължаване на инкубационното време на теста, както е предложено от Sealey и Laragh. Въпреки че повечето лаборатории използват радиоимуноанализ за определяне на алдостерон в урината и плазмата, нивото на стандартите за определяне в някои случаи се различава неприемливо. Тандемната масспектрометрия се използва все повече и повече и резултатите изглеждат по-последователни (Таблица 3).

Интерпретация на лабораторни резултати

Има значителни разлики в оценката на нивата на алдостерон и ренин, които зависят от метода на изследване и мерните единици. Ниво на алдостерон от 1 ng/dl съответства на 27,7 pmol/l в SI. За имунометричните методи ниво на плазмена ренинова активност от 1 ng/ml/h (12,8 pmol/l/min в SI единици) съответства на директна концентрация на ренин от приблизително 8,2 mU/l (или 5,2 ng/l в традиционни единици). ). Коефициентите на преобразуване са получени в Диагностичния институт Nichols с помощта на два метода: автоматизирана имунохемилуминесценция или радиоимунометрия (Bio-Rad Renin II). Тъй като определението за SCR е в процес на разработване, коефициентите на преобразуване може да се променят.

Поради липсата на унифициран подход в диагностичните протоколи и методи, съществува значителна вариативност при определяне на диагностичната стойност на АПК по отношение на ПХА; за различните групи изследователи показателят варира от 20 до 100 (от 68 до 338). По-голямата част от изследователските групи използват стойността на APC в диапазона 20-40 (68-135), при условие че вземането на кръв се извършва амбулаторно сутрин в седнало положение на пациента. В табл. 4 изброява диагностичните стойности на APC, когато се използват в различни единици за изчисляване на нивото на концентрация на алдостерон, ARP и RCC.

Някои изследователи смятат, че повишеното ниво на алдостерон (> 15 ng/dl) е задължително като диагностичен критерий за положителна диагноза на PHA, в допълнение към повишената стойност на APC. Други изследователи смятат, че формалната горна граница на нормалната стойност за алдостерон трябва да се избягва, но е необходимо разбиране, че има повишена вероятност от фалшиво положителен APC резултат при ниски нива на ренин. Представяме проучване, което илюстрира нецелесъобразността формалната стойност на горната граница на нормата за алдостерон да се разглежда като строг диагностичен критерий за PHA. От 74 пациенти, диагностицирани с PHA, 36% са имали APC > 30 (> 100) при вземане на кръв с нива на алдостерон< 15 нг/дл (< 416 пмоль/л). Диагноз ПГА у этих больных был подтвержден отсутствием подавления уровня альдостерона при подавляющем тесте с флудрокортизоном (ПТФ) (кортинеффом), и у 4 из 21 пациента выявлена односторонняя гиперпродукция альдостерона по данным ССВЗК, пролеченная затем хирургически . В другом исследовании уровень альдостерона 9-16 нг/дл (250-440 пмоль/л) отмечен у 16 из 37 пациентов с ПГА, подтвержденным ПТФ .

По този начин двусмислените мнения на експерти и противоречивите литературни данни, променливостта на лабораторните параметри на нивата на алдостерон и ренин, в зависимост от използваната техника за вземане на кръвни проби, лабораторните характеристики, лекарствените ефекти, възрастта и т.н., ни принуждават да изоставим строгите препоръки относно диагностична стойност на APC. По-важно е да се изложат всички относителни предимства и недостатъци на техниката, факторите, влияещи върху резултата от APC, като същевременно се запази възможността клиницистите да интерпретират данните индивидуално.

2. Потвърждаване на диагнозата PHA

2.1. Пациентите с положителен ARS преди диференциалната диагноза на форми на PHA се препоръчва да проведат един от 4 потвърдителни PHA теста (1/ӨӨ GS)

В момента експертите не могат да вземат решение за диагностичния метод на избор (златен стандарт) на PHA. Резултатите от тестовете обикновено се оценяват ретроспективно при малки групи пациенти с първоначално повишена вероятност от PHA въз основа на предишни резултати от тестове.

Погрешността на дизайна на изследването се илюстрира със следния пример. Giacchetti и др. предоставят данни за 61 пациенти с PHA (26 от тях са с потвърдена APA) и 157 пациенти със значима хипертония. Авторите установяват, че за теста за инфузия на натрий (тест с физиологичен разтвор, SBS), намаляване на плазмения алдостерон от 7 ng/dL показва чувствителност от 88% и специфичност от 100%. В проспективно проучване на PAPY при 317 пациенти, подложени на TGF, анализът на чувствителността/специфичността показа диагностична стойност за нивата на алдостерон по отношение на PHA от 6,8 ng/dL. Чувствителността и специфичността са ниски (83 и 75%, съответно); използването на кортизолови контроли не подобри точността на теста.

От 4-те тестови метода (перорален тест с натриево натоварване, TGF, тест за потискане на флудрокортизон (кортинеф), тест с каптоприл), нито един не може да бъде предложен с достатъчна сигурност като предпочитан. Значителна вариабилност в данните за чувствителност, специфичност и надеждност (възпроизводимост) дава възможност да се избере определен метод в зависимост от финансовите аспекти, съответствието на пациента, лабораторните характеристики и предпочитанията на конкретните лекари (Таблица 5). Използването на натриеви стрес тестове е нежелателно при тежки форми на хипертония и рестриктивни форми на сърдечна недостатъчност. По време на тестовете се препоръчва използването на антихипертензивни лекарства с минимален ефект върху системата ренин-ангиотензин-алдостерон (Таблица 2).

Използването на един от 4-те високоефективни потвърдителни теста намалява броя на фалшиво-положителните PHA резултати за APC, което елиминира скъпите сложни диагностични процедури.

Забележки

За всеки от четирите потвърдителни теста характеристиките на интерпретацията са описани в табл. 5.

3. Диференциална диагноза на форми на PHA

Според резултатите от КТ, с PHA, може да се открие "норма": едностранна макроаденома (повече от 1 cm), минимално едностранно удебеляване на надбъбречните стъбла, едностранна микроаденома (по-малко от 1 cm), двустранни макро- или микроаденоми ( или комбинация). За разграничаване на формите на PHA, получените резултати трябва да бъдат анализирани в комбинация със SSVZK и, ако е необходимо, с допълнителни тестове. При компютърна томография аденомът, произвеждащ алдостерон, може да се види като малки хиподенсни възли (обикновено по-малко от 2 cm в диаметър). В същото време при идиопатичен хипералдостеронизъм (ИХА) надбъбречните жлези при компютърна томография могат да изглеждат както непроменени, така и с нодуларни промени. Адренокортикалният рак (АКК) със свръхпроизводство на алдостерон почти винаги е с диаметър повече от 4 cm и при повечето пациенти с АКК КТ може да разкрие признаци, подозрителни за злокачествената природа на тумора.

Ограничения на КТ: Малките алдостероми могат да се интерпретират като IHA в двустранни или множество надбъбречни възли или може да не бъдат открити поради малкия им размер. В допълнение, "очевидните" микроаденоми на надбъбречните жлези всъщност могат да бъдат области на фокална хиперплазия - диагностична грешка в този случай води до неразумно извършване на едностранна адреналектомия. В допълнение, едностранните хормонално неактивни надбъбречни макроаденоми са доста типични за по-възрастни пациенти над 40 години и не се различават от APA на CT. ONH може да се открие на КТ като увеличение на надбъбречната жлеза по размер или напълно да съответства на рентгенографската картина на нормалните надбъбречни жлези.

В едно проучване резултатите от КТ са в съответствие с латерализацията на производството на алдостерон при SIDS само при 59 от 111 пациенти с хирургично доказана APA. В същото време КТ разкрива по-малко от 25% алдостерон, който не достига 1 cm в диаметър. В друго проучване, от 203 пациенти с PHA, изследвани с помощта на CT и SIDS, точна диагноза е поставена на CT при 53% от пациентите. Според КТ 42 пациенти (22%) са дали фалшиво отрицателен резултат (въпреки че са се нуждаели от операция), а 48 (25%) биха могли да бъдат неоснователно оперирани поради фалшиво положително заключение. В скорошно проучване резултатите от SVZK, извършена при 41 пациенти с PHA, са в съответствие с данните от КТ само при 54% от пациентите. Във връзка с изложеното прилагането на СВЗК е изключително актуално за правилното лечение при потенциално нуждаещи се от оперативно лечение пациенти. Най-голяма стойност на КТ има при тумори с размер над 2,5 cm, когато се разглеждат индикации за отстраняване на надбъбречната жлеза поради злокачествения потенциал на образуванието. Препоръчително е да се използва CT за навигация на канюлиране на надбъбречните вени при SSVZK.

Забележки

MRI няма предимство пред CT при оценката на формите на PHA, докато е по-скъп и има по-ниска пространствена разделителна способност от CT.

3.2. Ако пациентът е показан за хирургично лечение, тогава за потвърждаване на диагнозата PHA се препоръчва провеждането на сравнително селективно вземане на венозна кръв от опитен специалист (1|ӨӨӨ О)

Латерализацията на източника на хиперпродукция на алдостерон е изключително важна за избора на адекватен метод за лечение на PHA. Диференциалната диагноза на едностранни или двустранни надбъбречни лезии е необходима поради факта, че едностранната адреналектомия за APA или ONH води до нормализиране на нивата на калий и подобряване на хода на хипертонията при всички пациенти и до пълно излекуване на хипертонията при 30-60% от пациенти; с двустранна IHA и HGA, както едностранната, така и тоталната адреналектомия рядко подобряват хода на хипертонията: лечението на избор е консервативната терапия. При едностранна лезия може да се има предвид лекарствена терапия, ако пациентът е неоперабилен или отказва хирургично лечение.

Методите за изобразяване не могат надеждно да открият микроаденоми или да разграничат със сигурност хормонално-неактивни тумори от AAA, което прави SIDS най-точният метод за диференциална диагноза на форми на PHA. Методът SSVZK е скъп и инвазивен. В тази връзка необходимостта от прилагането му се обсъжда само при пациенти с доказана диагноза PHA. Дефиницията на APC е свързана с определен брой фалшиви положителни резултати, така че извършването на потвърдителни тестове е необходимо за извършване на SSVZK.

Чувствителността и специфичността на SSVZK при откриване на латерализацията на хиперпродукцията на алдостерон е 95% и 100% (CT е съответно 78% и 75%). Важно е да се разбере, че констатациите от КТ за очевидна едностранна нодуларна надбъбречна лезия могат да бъдат наистина подвеждащи, водещи до неразумна операция.

SSVZK е стандартен тест за разграничаване на едностранна лезия (APA или ONH) от двустранна лезия (IHA и HPA). Най-трудният аспект на SSIA е катетеризацията на дясната надбъбречна вена (която е по-къса от лявата и се влива директно в долната празна вена, а не в бъбречната вена), но броят на положителните резултати нараства бързо с опита на ангиограф.

Според преглед на 47 доклада, успеваемостта на катетеризацията на дясната надбъбречна вена при 384 пациенти е 74%. С увеличаването на опита ефективността се увеличи до 90-96%. Значително подобрява точността на поставяне на катетъра и ефективността на метода интраоперативно бързо изследване на концентрацията на кортизол. Някои центрове извършват SSVZK при всички пациенти с PHA, докато други селективно използват този метод (например, те считат, че SSVZK не е показан за пациенти на възраст под 40 години със самотен едностранен очевиден аденом на КТ).

Центровете с опитни рентгенолози имат по-малко от 2,5% ССЗ усложнения. Рискът от надбъбречен кръвоизлив може да бъде сведен до минимум, когато прегледът се извършва от опитен специалист, който не извършва надбъбречна флебография, но използва минимално количество контраст, за да определи позицията на върха на катетъра. Рискът от тромбоемболизъм може да бъде намален чрез изследване на хемостазата преди процедурата и хепарин след процедурата, ако е показано.

Използването на SSVZK в диференциалната диагноза на PHA форми ефективно намалява риска от неоправдана адреналектомия въз основа на КТ данни, с относително нисък риск от потенциални усложнения на процедурата.

Забележки

Има три протокола за SSVZK:
- нестимулирано вземане на кръв;
- нестимулирано вземане на кръв в комбинация с косинтропин / стимулирано с кортикотропин (болусно приложение) вземане на кръв;
- стимулирано с кортикотропин (продължителна капкова инфузия) вземане на кръвни проби.

Едновременната двустранна СВЗК е трудна за изпълнение и се използва от малко изследователи; повечето специалисти предпочитат използването на продължителна инфузия на кортикотропин по време на SSID, за да:
- минимизиране на предизвиканите от стреса колебания в нивата на алдостерон;
- повишаване на кортизоловия градиент между надбъбречната и долната празна вена;
- потвърждаване на селективността на вземането на кръв от надбъбречните вени;
- максимизиране на алдостерона от APA и избягване на несекреторна фаза.

Критериите за ефективност на метода се различават в зависимост от факта на стимулация с кортикотропин. Разликата между нивата на алдостерон и кортизол отдясно и отляво трябва да се коригира за ефекта от разреждането на техните концентрации от долната диафрагмална вена, която се влива в лявата надбъбречна вена; ако отдясно, вземането на кръв се извършва неселективно - поради потока в долната празна вена. В такива случаи се използва терминът "кортизол-коригиран алдостерон" или "кортизол-коригиран алдостерон". Когато се използва кортикотропинова стимулация с продължителна инфузия за потвърждаване на едностранно производство на алдостерон, диагностичната стойност е коригирано с кортизол съотношение на алдостерон 4:1 между страната с висока секреция и страната с ниска секреция. Съотношение по-малко от 3:1 предполага двустранна причина за хиперсекреция на алдостерон. Когато се използват горните диагностични стойности за откриване на едностранна хиперпродукция на алдостерон (при APA и ONH), чувствителността на SSID е 95%, специфичността е 100%. При пациенти със съотношение на латерализация на производството на алдостерон от 3: 1 до 4: 1, диагнозата не може да бъде надеждно преценена, резултатите от SSVZK трябва да бъдат свързани с клиничните прояви, данните от КТ и спомагателните лабораторни тестове.

Някои изследователи, при липса на стимулация с кортикотропин, смятат, че излишъкът от съотношение 2:1 е ефективен латерализиращ индикатор за едностранна хиперсекреция на алдостерон. Други автори предлагат да се съсредоточи върху сравняването на нивото на кортизол и алдостерон по време на селективно вземане на проби с едновременно определени показатели в периферната кръв. Когато стойностите, получени от една надбъбречна вена, са значително (обикновено поне 2,5 пъти) по-големи от тези, получени от периферията (кубитална или долна куха вена), а в другата надбъбречна вена практически съответстват на периферната кръв, този факт показва потискане на секреция в контралатералната надбъбречна жлеза и е в основата на задоволителна прогноза за хипертония след едностранна адреналектомия.

Употреба на кортикотропин (косинтропин)

При липса на кортикотропинова стимулация SSVZK трябва да се извършва сутрин, след като пациентът е легнал през нощта. Този подход помага да се избегнат колебания в концентрациите на алдостерон при пациенти с ангиотензин-зависими варианти на PHA и също така използва сутрешното високо ниво на ендогенен кортикотропин, което има стимулиращ ефект при всички варианти на PHA.

Приложете както болус, така и продължителна инфузионна стимулация с кортикотропин. За продължителна стимулация дозата на лекарството е 50 mg на час, като се започне 30 минути преди началото на процедурата по катетеризация, като инфузията продължава през цялото изследване. С болус кортикотропин SIRS се извършва два пъти: преди и след прилагане на 250 mg кортикотропин. Въпреки това, някои изследователи смятат, че диагностичната точност на SSID страда от техниката на болус кортикотропин и едновременното вземане на проби от надбъбречна вена, тъй като кортикотропин, приложен като болус, може действително да увеличи хиперпродукцията на алдостерон от не-APA надбъбречната жлеза в по-голяма степен, отколкото с APA.

Селективна катетеризация

Надбъбречните вени се катетеризират през феморалната вена и позицията на върха на катетъра се проверява чрез внимателно инжектиране на минимално количество нейонизиращ се контраст. Кръвта, получена от надбъбречните вени и от периферията (за да се изключат кръстосаните ефекти, се взема периферна проба от кубиталната или илиачната вена), се оценява по нивото на концентрацията на кортизол и алдостерон. Селективното вземане на проби отляво обикновено се извършва с върха на катетъра, позициониран на кръстовището на долната диафрагмална и лявата надбъбречна вена. Трудностите при катетеризацията на дясната надбъбречна вена се дължат на факта, че тя е много къса и се влива в долната празна вена под остър ъгъл. Концентрацията на кортизол се определя, за да се потвърди успехът на катетеризацията. Съотношението на концентрацията на кортизол в надбъбречната и периферната вена е повече от 10:1 при инфузионна стимулация с кортикотропин и повече от 3:1 без използване на стимулация.

Неефективен FSSAC

При липса на резултат от SSVIS поради неадекватна позиция на катетъра, съмнителна връзка на латерализация, клиницистът може:
- повторете SSVZK;
- лечение на ACC;
- да се предприеме едностранна адреналектомия, обоснована от резултатите от други изследвания (например КТ);
- провеждане на допълнителни изследвания (походен тест, сцинтиграфия с йодхолестерол).

Тест за постурално натоварване (тест за поход)

В случай на неефективна SSVZK и наличие на едностранен тумор на надбъбречната жлеза на CT, някои експерти използват маршируващ тест. Този тест, разработен през 70-те години на миналия век, се основава на факта, че нивото на алдостерон в APA не реагира на постуралния (при преминаване от дълъг престой в хоризонтално положение във вертикално положение) стимулиращ ефект на нивото на ангиотензин II, докато при IHA нивото на алдостерон е чувствително към най-малките промени в нивото на ангиотензин II. При преглед на 16 проучвания, точността на марш теста е 85% при 246 пациенти с хирургично потвърдена APA. Недостатъците на метода се обясняват с факта, че някои пациенти с APA са чувствителни към ангиотензин II, а при някои пациенти с IHA няма промяна в нивото на алдостерон по време на постуралния тест. По този начин тестът има само спомагателна стойност (с неефективен SSVZK и наличие на едностранен тумор на надбъбречната жлеза на CT).

Йодхолестеролова сцинтиграфия

Йодхолестеролова сцинтиграфия - I 131 -19-iodholesterol се използва през 70-те години на миналия век, от 1977 г. се използва подобрена версия на 6β-I 131 -йодометил-19-норхолестерол (NP-59). Проучване с NP-59, проведено с дексаметазонова супресивна супресия, показва връзка между хиперфункцията и туморогенезата в надбъбречните жлези. Чувствителността на този тест обаче силно зависи от размера на аденома. Тъй като улавянето на лекарството е незначително при аденоми с диаметър под 1,5 cm, този метод не е полезен при тълкуване на микронодуларни промени в сравнение с КТ с висока разделителна способност. В тази връзка методът е неефективен при диференциалната диагноза на PHA формите и не се използва от повечето центрове.

Изследване на 18-хидроксикортикостерон

18-хидроксикортикостерон (18-GCS) е резултат от хидроксилиране на кортикостерон. При пациенти с APA първоначалното сутрешно (в 8.00) плазмено ниво на 18-GCS обикновено надвишава 100 ng / dl, докато при пациенти с IHA тази цифра е по-ниска от 100 ng / dl. Въпреки това, точността на теста не е достатъчна за диференциална диагноза на форми на PHA.

3.3. При пациенти с начало на PHA преди 20-годишна възраст и с фамилна анамнеза за PHA или CVA преди 40-годишна възраст се предлага генетично изследване за глюкокортикоид-зависима PHA (2|ООО).

Тестване за фамилни форми на PHA

Фамилен хипералдостеронизъм тип I (HF I) (синоним на глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъм)

Синдромът SH I се унаследява по автозомно-доминантен начин и причинява по-малко от 1% от случаите на PHA. Началото на HPA е променливо и е или нормално BP, леко повишен алдостерон и потиснат ренин, или ранна проява на хипертония, резистентна на антихипертензивно лечение.

Някои автори говорят за висока вероятност за HHPA в детството и юношеството с висока амплитуда или персистираща AH в комбинация с обременена фамилна анамнеза относно ранна поява на AH или инсулт в млада възраст. В проучване на Dluhy et al. по време на диагностицирането на HPA 50% от децата (под 18-годишна възраст) са имали умерена или тежка хипертония (АН над 99-ия персентил в сравнение с нормата за възраст и пол). Litchfield и др. съобщават за 27 генетично доказани HPA при 376 пациенти. При фамилна анамнеза 48% от тези пациенти и 18% от самите пациенти са имали мозъчно-съдови усложнения, средната възраст на поява на АХ е 32,0 ± 11,3 години. 70% от мозъчно-съдовите усложнения са инсулт от хеморагичен тип със смъртност 61%. Дизайнът на проучването не позволява оценка на честотата на заболеваемост в популацията.

Генетичният тест Southern blot и полимеразната верижна реакция са чувствителни методи за откриване на HPA. При прилагането на метода се избягва необходимостта от използване на методи за изследване с ниска точност: ежедневна екскреция на 18-хидроксикортизол и 18-хидроксикортизол и супресивен тест с дексаметазон. Генетично изследване за HHPA се извършва при пациенти с PHA, които имат фамилна анамнеза за: 1) PHA; 2) инсулт в млада възраст; 3) дебютът на хипертония в млада възраст (например под 20 години).

Фамилен хипералдостеронизъм тип II (HF II)

Синдромът SH II се унаследява по автозомно-доминантен начин и вероятно е генетично хетерогенен. За разлика от FH I, нивата на алдостерон при FH II не се потискат от тест за супресия с дексаметазон и генетичното изследване за HRGA мутации е отрицателно. Семействата с FH II може да имат APA, IHA и да бъдат клинично неразличими от пациенти с видима спорадична PHA. Въпреки че SH II е по-често срещан от SH I (среща се при поне 7% от пациентите с PHA), разпространението на синдрома е неизвестно. Молекулярният субстрат на SH II не е напълно ясен и няколко проучвания показват връзка на синдрома с промени в хромозомната област 7p22.

В крайна сметка APA може да е рядкост при МЪЖЕ тип 1.

4. Лечение

4.1. Ендоскопската адреналектомия (1|ӨӨ OO) се препоръчва като оптимална възможност за лечение на едностранна PHA (APA и ONH). При неоперабилност или отказ от операция се препоръчва лечение с АМКР (1|ӨӨ ОО).

Едностранното ендоскопско отстраняване на надбъбречната жлеза елиминира хипокалиемията и подобрява хода на хипертонията при почти 100% от пациентите с едностранна PHA. Пълно излекуване на хипертония (BP< 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии) отмечается примерно у 50 % (от 35 до 60 %) пациентов с АПА , послеоперационная курабельность АГ увеличивается до 56-77 % при целевом АД на фоне лечения < 160/95 мм рт.ст. . На момент опубликования наших рекомендаций не получено доказательных данных о связи односторонней адреналэктомии с улучшением качества жизни, снижением заболеваемости и смертности.

Сред факторите, свързани с необходимостта от корекция на кръвното налягане в следоперативния период, надеждно се посочва наличието на роднини от първа линия с хипертония и предоперативната употреба на две или повече антихипертензивни лекарства. По-малка сигурност поради едномерен анализ и използване на диагностичен критерий за първоначално лечение на AD< 160/95 мм рт.ст. , перечисляются другие факторы, определяющие необходимость послеоперационного лечения АГ. Среди них: продолжительность гипертензии < 5 лет , высокое (по отношению к диагностической для ПГА величине) АРС перед операцией , высокий уровень суточной экскреции альдостерона , хороший терапевтический эффект спиронолактона перед операцией . Более общие причины для персистирующей АГ после адреналэктомии — сопутствующая АГ неизвестной этиологии , пожилой возраст и/или большая длительность АГ.

В сравнение с отворената адреналектомия, използването на ендоскопски техники е свързано с намаляване на болничния престой и заболеваемостта. Тъй като SSVZK е в състояние да идентифицира само посоката на повишен синтез на алдостерон, органосъхраняващата тактика (субтотална адреналектомия със запазване на част от „непроменената“ надбъбречна жлеза) може да доведе до персистираща следоперативна хипертония. Високи следоперативни нива на алдостерон се откриват при 10% от пациентите с едностранно APA и при 27% от пациентите с идентифицирани мултинодуларни лезии.

Пациенти с едностранен вариант на PHA, които по някаква причина не са претърпели операция, са показани за медицинско лечение. В ретроспективно проучване на 24 пациенти с ARA, лекувани със спиронолактон или амилорид в продължение на 5 години, BP намалява средно от 175/106 до 129/79 mmHg. . От тях 83% са получили допълнителни антихипертензивни рецепти, за да постигнат този резултат. Страничните ефекти на спиронолактона са представени от масталгия (54%), гинекомастия (33%), мускулни спазми (29%), намалено либидо (13%). За пациенти с едностранна PHA адреналектомията е по-рентабилна в дългосрочен план от консервативната терапия през целия живот.

Препоръката за извършване на ендоскопска адреналектомия при пациенти с едностранна PHA като лечение на избор е много ценна по отношение на ефективността на понижаване на кръвното налягане или намаляване на броя и количеството антихипертензивни лекарства, понижаване на нивата на алдостерон и нормализиране на нивата на калий в кръвта. Предимствата на метода са неизмеримо по-големи от риска от операция и следоперативно лечение.

Предоперативна подготовка

Основната цел на предоперативната подготовка е нормализирането на кръвното налягане и хипокалиемията. Това може да наложи прилагането на AMCR и да забави хирургичното лечение.

Следоперативно управление

Нивата на алдостерон и активността на ренин трябва да се измерват веднага след операцията, инфузията на калий и спиронолактонът се отменят, антихипертензивната терапия се свежда до минимум или се отменя.

За следоперативна инфузия обикновено се използват изотонични физиологични разтвори без калиев хлорид, освен в ситуации с персистираща хипокалиемия (< 3,0 ммоль/л). Послеоперационная гиперкалиемия может являтся следствием гипоальдостеронизма из-за хронического подавления минералкортикоидной функции контралатерального надпочечника . В редких случаях может требоваться временная терапия флудрокортизоном (кортинеффом).

Нормализиране на кръвното налягане или максимално подобрение в хода на хипертонията в типичните случаи настъпва 1-6 месеца след едностранна адреналектомия за APA, но продължителността на този период при някои пациенти е до 1 година. Някои изследователи използват теста за потискане на флудрокортизон 3 месеца след операцията, за да определят по-нататъшната следоперативна прогноза и да оценят контралатералната надбъбречна функция.

4.2. При двустранна надбъбречна хиперплазия се препоръчва лечение на пациенти с използване на минералкортикоидни рецепторни антагонисти (1|ӨӨ OO) като основно лекарство, предлага се спиронолактон или, като алтернатива, еплеренон (2|Ө OOO).

Двустранният вариант на PGA е представен от IGA, двустранно APA и GZGA. Според обобщените данни от литературата, при анализ на следоперативното състояние на 99 пациенти с ИХА (едностранна или тотална адреналектомия) само при 19% се наблюдава подобрение в хода на АХ. Понастоящем няма рандомизирани плацебо-контролирани проучвания за ефективността на лекарственото лечение на PHA. Независимо от това, познаването на патофизиологичните аспекти на IHA и обширният клиничен опит ни позволяват да предложим няколко стандарта за фармакологично лечение.

Минералокортикоидни рецепторни антагонисти

AMCRs ефективно намаляват кръвното налягане и осигуряват защита на органите независимо от хипертонията от излишък на минералкортикоиди.

Спиронолактон

Повече от четиридесет години той е бил лекарството на избор при медицинското лечение на PHA. Обобщените данни от проучване на 122 пациенти с IHA показват намаляване на систоличното кръвно налягане с 25%, диастолното - с 22% в отговор на 50-400 mg спиронолактон на ден за 1-96 месеца. В друго проучване на 28 пациенти с хипертония и нива на APC > 750 pmol/l (27 ng/dl)/ng/ml/h, PHA не е потвърдено от теста с физиологичен разтвор, въпреки това няма данни за надбъбречен тумор при КТ , терапията (25-50 mg/ден) намалява нуждата от антихипертензивни средства.

Появата на гинекомастия по време на лечение със спиронолактон е дозозависим ефект. Проучванията предоставят данни за наличие на гинекомастия при 6,9% от пациентите след 6 месеца лечение с доза< 50 мг в день и у 52 % пациентов при лечении спиронолактоном в дозе >150 mg на ден.

Точната честота на менструалните нарушения при пациенти в пременопауза, лекувани със спиронолактон, не е известна. Структурно подобното лекарство канренон (калиев канреноат) се характеризира с по-малко сексуални разстройства, свързани със страничните ефекти на стероидите. Тиазидните диуретици (триамтерен, амилорид), предписани в малки дози, могат да намалят дозата на спиронолактона и по този начин да намалят страничните му ефекти.

еплеренон

Eplerenone, нов селективен AMPK, за разлика от своите предшественици, не е прогестеронов агонист, няма антиандрогенен ефект и следователно броят на нежеланите ендокринни странични ефекти е по-малък от този на спиронолактона. Използва се за лечение на есенциална хипертония в САЩ и Япония и за корекция на слединфарктна сърдечна недостатъчност в САЩ и много други страни. Активността на еплеренон като AMPR е около 60% от тази на спиронолактон; предимствата на лекарството са донякъде засенчени от високата цена и временната липса на текущи клинични проучвания, базирани на доказателства, за неговата ефективност при PHA. За оптимален ефект лекарството се прилага два пъти дневно, което е свързано с по-кратък полуживот от спиронолактона.

Други лекарства

Увеличаването на натриевата реабсорбция в дисталния тубул на нефроновата бримка е основният механизъм за ефекта на алдостерона върху плазмените нива на калий и натрий. От наличните антагонисти на натриевия канал се разглеждат амилорид и триамтерен. Действието на амилорида е най-изучено по отношение на PHA. Въпреки че е по-малко ефективен от спиронолактона, амилоридът е добре поносим калий-съхраняващ диуретик и може да подобри хипертонията и да коригира хипокалиемията при пациенти с PHA, без да причинява странични ефекти от стероиден произход. За разлика от AMPR, амилоридът не е ендотелен протектор.

Има малко проучвания относно ефективността на блокерите на калциевите канали, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокерите на ангиотензин рецепторите при пациенти с PHA. Антихипертензивният ефект на тези групи лекарства не зависи от нивото на алдостерона. Проучванията, при които са получени положителни резултати, са проведени върху малки групи, методологично слаби и не оценяват дългосрочните резултати от терапията. Обещаващо направление за развитие на инхибитори на алдостерон синтетазата.

Препоръката е ефективна за лечение на хипертония, хипокалиемия, специфична (минералкортикоид-зависима) сърдечна недостатъчност и нефропатия само с едно лекарство. Стойността на препоръката е намалена поради страничните ефекти на спиронолактона (гинекомастия и еректилна дисфункция при мъжете, менструални нарушения при жените). Въпреки високата цена, когато страничните ефекти на спиронолактона са изразени, по-селективният еплеренон е алтернативно лекарство.

Забележки

При двустранна надбъбречна хиперплазия началната доза спиронолактон е 12,5-25 mg веднъж дневно. Ефективната доза се титрира постепенно до максимална доза от 100 mg на ден. Началната доза еплеренон е 25 mg два пъти дневно. При пациенти със стадий III CRF, спиронолактон и еплеренон имат по-висок риск от хиперкалиемия, за пациенти с стадий IV CRF, лекарствата са противопоказани.

4.3. Пациентите с HPA се препоръчват да използват минималната титрирана доза глюкокортикоиди, която нормализира кръвното налягане и нивата на серумния калий. Лечението с AMCR не е за предпочитане в този случай (1|ӨӨ OOO).

Лечението на HHGA се провежда с глюкокортикоиди с цел частично потискане на кортикотропина. Препоръчва се използването на синтетични глюкокортикоиди (дексаметазон или преднизолон), които действат по-дълго от хидрокортизона. В идеалния случай лекарството се приема през нощта, за да се потиснат ефективно сутрешните, физиологично повишени нива на кортикотропин. За да се оцени ефективността на терапията и да се предотврати предозиране, е необходимо да се определи ARP и концентрацията на алдостерон. Ятрогенният синдром на Кушинг причинява забавяне на растежа при деца, така че трябва да се използва най-ниската доза глюкокортикоид, която нормализира кръвното налягане и коригира хипокалиемията. Разглежданото лечение не винаги нормализира кръвното налягане, при тези наблюдения се предписва AMCR. Поради факта, че децата често се лекуват с HHPA, ефектите на спиронолактона, свързани със забавяне на растежа и антиандрогенните ефекти, правят употребата на еплеренон уместна.

Лечението с HCHA е ефективно за предотвратяване на потенциалните последици от хипералдостеронизма, но стойността на терапевтичния ефект се намалява от страничните ефекти от хроничната употреба на глюкокортикоиди.

Забележки

Началната доза дексаметазон за възрастни е 0,125-0,25 mg дневно, за преднизолон 2,5-5 mg дневно. Приемането на лекарството е желателно през нощта.

Първичният хипералдостеронизъм (PHA) е сборно понятие, което се характеризира с подобни клинични симптоми, биохимични параметри, но значително се различава в патогенезата. Включва синдром на Кон (алдостерома), двустранна малка нодуларна или дифузна хиперплазия на гломерулната зона на надбъбречната кора, дексаметазон-зависим хипералдостеронизъм.

Тази статия се фокусира върху първичния идиопатичен хипералдостеронизъм (PIHA), при който се наблюдава двустранна дифузна или малка нодуларна хиперплазия на гломерулната зона на надбъбречната кора.

Патогенезата на PIGA се основава на повишена секреция на алдостерон от надбъбречните жлези, която не зависи от активността на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Това заболяване рядко се диагностицира поради факта, че клиничната картина за дълго време може да се прояви само като "лека" артериална хипертония (АХ), понякога устойчива на патогенетично необоснована терапия. Въпреки това, хипералдостеронизмът е признат за вторична причина за хипертония (R. J. Auchus, 2003). Наред с хипертонията може да се появи абдоминално затлъстяване, дислипидемия, нарушен въглехидратен метаболизъм и задържане на течности (F. Fallo et al., 2005).

Патофизиологията на PIHA не е напълно разбрана. Причината за двустранна надбъбречна хиперплазия при този синдром е широко дискутирана в литературата, но все още няма консенсус относно причинно-следствената връзка. Въпреки това, наличните в литературата данни за участието в синтеза и секрецията на алдостерон, адренокортикотропен хормон (ACTH), ангиотензин II, предсърден натриуретичен пептид (ANP), допамин, серотонин, вазопресин (V. M. Catile, 2001; H. Zefebre, 2001 ; C. D. Malchoff et al., 1987; V. Perraudin et al., 2006) предполагат, че хиперплазията на гломерулната зона на надбъбречната кора и хиперсекрецията на алдостерон са под контрола на хипоталамичните структури.

Това се потвърждава от проучванията на A. T. Griffing и др. (1985), показващи ролята на протеини, получени от проопиомеланокортин (POMC) и β-ендорфини в развитието на PIGA.

Определянето на нивата на β-ендорфин, ACTH, кортизол, алдостерон в кръвната плазма при пациенти с PIHA, алдостероми, есенциална хипертония и при здрави хора показва тяхното преобладаващо увеличение при пациенти с PIHA.

Получените резултати дават основание на авторите да заключат, че те участват в патогенезата на този синдром. На свой ред P. C. White (1994), въз основа на повишаване на нивото на алдостерон в плазмата, когато позицията на тялото се промени от хоризонтална към вертикална, заключава, че при това заболяване има свръхчувствителност към ангиотензин II.

При изучаване на ролята на допаминергичните механизми в регулирането на алдостерона от системата ренин-ангиотензин-алдостерон беше показано, че производството на алдостерон е под техен контрол (R. M. Carey et al., 1979).

Експериментални проучвания върху плъхове за изследване на ефекта на ANP върху регулирането на секрецията на алдостерон от надбъбречните жлези показват, че ANP инхибира този процес, без да променя концентрацията на ренин, ангиотензин II, ACTH и калий (K. Atarachi et al., 1985). Получените резултати дават основание на авторите да заключат, че ANP влияе върху секрецията на натрий както директно, така и чрез инхибиране на секрецията на алдостерон.

Редица автори (V. Perrauclin et al., 2006) откриват клетки, съдържащи вазопресин, в тумори, произвеждащи алдостерон. Предполага се, че V1a рецепторите присъстват в тумори, произвеждащи алдостерон, чрез които AVP може да контролира секрецията на алдостерон. Все още не е известно дали има подобен механизъм при надбъбречната хиперплазия.

В докторската дисертация на Т. П. Кривченко (1996) за патогенезата на хипертонията в хипоталамичния синдром на пубертета, въз основа на изследването на ренин, алдостерон, ANP, допамин, беше убедително доказано, че при този синдром има хипоренинемия с повишаване на секрецията на алдостерон, намаляване на ANP, допамин с повишаване на ACTH с нормален кортизол. Получените резултати предполагат, че съществуващите нарушения на водно-солевия баланс при тази категория пациенти се дължат на промяна в регулацията на секрецията на алдостерон от хипоталамичните структури, вероятно с участието на ACTH в процеса.

В същото време е известно, че един от патологичните варианти на PIHA може да се дължи на производни на POMC, който вероятно се синтезира в междинния лоб на хипофизата заедно с други пептидни производни (Neuroendocrinology. Yaroslavl: DIA-press, 1999). стр. 204; J. Tepperman et al., 1984).

При наблюдаваните от нас пациенти преди терапията се наблюдава повишаване на алдостерона в урината, намаляване на ренина, повишена концентрация на серотонин, неговия метаболит 5 - оксиндолоцетна киселина, хистамин. Последният не се променя по време на терапията със спиронолактон (Z. I. Levitskaya et al., 2002, 2006), което може косвено да показва "интереса" на хипоталамичните структури към развитието на PIHA.

В същото време съществува и друга гледна точка за патогенезата на PIHA, изразена от K. T. Weber и др.(2002). Основа за това е работата на редица изследователи (Z. Krozowski et al., 1981;

M. K. Birmingham, 1984), което показва, че в различни области на мозъка, включително хороидните плексуси, има локуси с висок афинитет на свързване с минералкортикоиди. Функционалността на епителните клетки на хороидния сплит е подобна на класическите целеви тъкани за алдостерон. Хороидният плексус е мишена за алдостерон и неговия антагонист спиронолактон, както и за антагонисти на алдостероновия рецептор.

Намаляването на нивото на калий в цереброспиналната течност на фона на прилагането на минералкортикоиди се комбинира с повишаване на кръвното налягане (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Интравентрикуларното приложение на алдостерон, калий и минералкортикоиден рецепторен антагонист намалява кръвното налягане. Въз основа на това K. T. Weber прави заключение за автономната секреция на алдостерон от двете надбъбречни жлези, което допълнително има централен ефект върху регулацията на кръвното налягане, обема и състава на цереброспиналната течност, причинявайки развитието на интракраниална хипертония (ICH ).

По този начин има две гледни точки и е важно да се реши кое е основното в развитието на PIGA: дисрегулация от хипоталамичните структури или автономна секреция на алдостерон от двете надбъбречни жлези. Според нас има повече аргументи в полза на първия вариант, тъй като хиперплазия и хиперфункция на двете надбъбречни жлези без стимулация са малко вероятни. В същото време не може напълно да се отхвърли гледната точка на К. Г. Вебер и др. (2002). Може да се предположи, че в механизма на патогенезата на PIHA се създава порочен кръг: дисрегулацията на водно-солевия баланс от хипоталамусните структури се извършва бавно, надбъбречните жлези хиперплазират, секрецията на алдостерон се увеличава с потискане на ренин; тогава алдостеронът, попадайки в различни области на мозъка, започва да има минералкортикоиден ефект върху обема и състава на цереброспиналната течност.

Клиничната картина на PIHA се развива много бавно и може да бъде безсимптомна в ранните стадии, с изключение на наличието на хипертония. След известно време, понякога години по-късно, се появяват симптоми, дължащи се на хипертония, след което с развитието на хипокалиемия, симптомите се влошават.

Клиничният анализ на тези случаи разкрива редица общи симптоми при всички пациенти. Повечето от тях са били жени на възраст между 30 и 50 години. Всички са с AH, диастолното налягане не надвишава 120 mm Hg. чл., 2/3 от тях страдат от главоболие. При 20-50%, наред с главоболие, се наблюдават дефекти в зрителното поле и неспецифична ретинопатия.

Кон отбелязва, че картината на очното дъно е доброкачествена, няма кръвоизливи, ексудати, оток на папилата на зрителния нерв. Въз основа на това той предположи, че тези пациенти имат "мек" ICH, който е основната причина за този синдром.

Връщайки се към произхода на описанието на това заболяване, трябва да се отбележи, че през 1955 г. J. Folly за първи път предположи, че електролитният дисбаланс с нарушен водно-солев метаболизъм може да бъде свързан с хормонални нарушения на фона на ICH. Редица други изследователи потвърждават мнението му (R. Paterson et al., 1961; H. G. Boddie et al., 1974; J. A. Rush, 1980; J. J. Corbett et al., 1980).

Най-честите симптоми, които възникват при развитието на идиопатична интракраниална хипертония (IVH), са главоболие със зрителни нарушения и нарушения на зрителното поле или без тях (J. D. Spence et al., 1980). IVH се придружава от различни заболявания, често ендокринопатии. От своя страна причината за повишено вътречерепно налягане може да бъде увреждане на мозъчните съдове, невроинфекция, нарушение на вътречерепното венозно кръвообращение, алвеоларна хиповентилация с хиперкапния, енцефалопатия и др.

Патофизиологичната основа се обяснява с нарушения във всяка от трите вътречерепни области: увеличаване на обема на цереброспиналната течност, оток на интерстициума на мозъка или увеличаване на обема на вътречерепната кръв (I. Johnston et al., 1956). M. E. Raichle et al., 1978).

Комбинацията от ICH и PIHA е описана за първи път в руската литература от З. И. Левицкая и др. (1992, 2002 и 2006 г.), в чуждестранна (Англия) - от К. Г. Вебер и др. (2002 г.). Диагнозата във всички случаи се потвърждава не само от клиничната картина, но и от лабораторните изследвания, от наличието на хипоренинемичен хипералдостеронизъм. Един от водещите клинични симптоми на заболяването е главоболието, което има хроничен пулсиращ характер, понякога съпроводено със зрителни смущения. Главоболието и повишеното кръвно налягане рядко се комбинират, освен в случаите на рязко повишаване на диастолното налягане до ниво над 120 mm Hg. Изкуство. (Н. Х. Раскин, 1974 г.). Едновременното измерване на артериалното и вътречерепното налягане (I. Johnston et al., 1974) показва, че спонтанното повишаване в рамките на няколко часа на вътречерепното налягане не е придружено от повишаване на кръвното налягане.

Тези данни могат да говорят в полза на бавното развитие на клиниката на заболяването, тъй като причините (ICH) и клиниката (PIGA) имат времеви интервал и първият симптом е "леката" АХ.

K. T. Weber и др. (2002) анализират резултатите от 9 големи клинични проучвания на пациенти с ICH, наблюдавани от 1937 до 1987 г. Сред тези пациенти преобладават жени (2,5: 1) на възраст от 9 до 54 години, предимно с наднормено тегло и АГ. Сред тях в групата на жените на възраст от 20 до 44 години най-често се открива комбинация от IVH и затлъстяване с хипертония.

В описаните случаи честотата на главоболието е 54%. Наред с хипертонията са отбелязани мускулна слабост, полидипсия, нощна полиурия.

Въпреки това, J. ​​J. Corbett и др.(1982) смятат, че главоболието и зрителните нарушения не са надеждни маркери за продължителността на ICH и зависят от степента на повишено вътречерепно налягане.

Въз основа на гореизложеното клиничната картина на този синдром се дължи, от една страна, на тежестта на ICH, а от друга - на хипералдостеронизма. Увеличаването на алдостерона чрез промяна в Na-K баланса засяга съдовия тонус, развива хипертония, задържане на течности, мускулна слабост, чревна атония, развитие на извънклетъчна алкалоза, нарушен въглехидратен метаболизъм (B. Strauch et al., 2003).

Според B. Dalika и сътр.(2003), F.Fallo и сътр.(2005) нарушеният глюкозен метаболизъм при пациенти с PHA се дължи на инсулинова резистентност и/или хипокалиемия. F. Fallo и др.(2005) смятат, че метаболитните нарушения, включително затлъстяване, дислипидемия, хипертония, нарушен глюкозен метаболизъм, са по-чести при PHA, отколкото при хипертония.

През последните години профилът на биологичното действие на алдостерона се разшири значително (K. T. Weber, 2001, 2002). Добре известно е, че хипертонията и сърдечната недостатъчност са основни медицински проблеми в световен мащаб, по-голямата част от пациентите (60%) имат исхемична кардиомиопатия с предишен миокарден инфаркт, докато 10% имат кардиомиопатия с неизвестна етиология.

Проучвания на L. L. Hefner и др. (1981), E. S. Pearlman и др. (1981) отбелязват увеличение на броя на фибриларния колаген в коронарните съдове по време на аутопсия на левите вентрикули при пациенти с хипертония и анамнеза за диастолна дисфункция.

Изследването с помощта на електронна микроскопия (C. Abrahams et al., 1987) разкрива изразени структурни промени в компонентите на извънклетъчния матрикс на лявата камера. Доказано е, че колагенът на хипертрофираната лява камера се състои главно от колаген тип I и III. Впоследствие D. Chapman и др.(1990) потвърждават, че развитието на фиброза се предшества от повишаване на експресията на колаген тип I и III иРНК.

При изследване на патофизиологичните механизми, отговорни за появата на фиброза, е направено изследване чрез налагане на компресионен пръстен върху коремната аорта под бъбречните артерии. Този модел направи възможно повишаването на систолното налягане на лявата камера (LV) без активиране на RAAS. В този случай не е установено развитие на фиброза въпреки хипертрофията на LV (C. G. Brilla et al., 1990).

Въз основа на тези изследвания се предполага, че растежът на кардиомиоцитите се регулира от хемодинамични фактори, а хормоналните фактори допринасят за развитието на сърдечна фиброза. През следващите години беше възможно да се докаже, че ангиотензин II и алдостеронът допринасят за развитието на сърдечна фиброза (K. T. Weber et al., 1991; K. T. Weber, 2003). Използването на ACE инхибитори предотвратява развитието на фиброза, хипертония и хипертрофия на LV (J. E. Jalil et al., 1991).

Лечението със спиронолактон, както при ниски, така и при високи дози (C. G. Brilla et al., 1990), показва, че и двете дози предотвратяват развитието на фиброза на сърдечния мускул както в дясната, така и в лявата камера. Подобни данни са получени при лечението с антагонисти на рецептора на алдостерон II. Изследванията на V. Robert et al. (1994) в Париж и M. Young et al. кръвно налягане, а горните лекарства имат кардиопротективен ефект.

B. Pitt и др.(1999) пренасят тези експериментални резултати в практическата медицина, като организират международно проучване при 1600 пациенти със сърдечна недостатъчност в 19 страни на 5 континента. Ясно е демонстрирано, че ниски дози (25 mg) спиронолактон в сравнение с плацебо в комбинация с АСЕ инхибитор и бримков диуретик намаляват риска от смъртност по всякаква причина, сърдечно-съдова смъртност, включително внезапен сърдечен арест и сърдечна недостатъчност, с 30%.

В проучване на F. Zannad и сътр.(2000) е установено, че повишените нива на серологичните маркери на синтеза на колаген тип I и III, предполагаеми фактори за развитието на съдова фиброза, намаляват в групата пациенти, лекувани със спиронолактон. . Подобни резултати са получени при 6600 пациенти в 37 страни, използващи ниски дози еплеренон (нерегистриран в Русия) (антагонист на алдостероновия рецептор) с добавяне на ACE инхибитор, диуретици и β-блокери (B. Pitt et al., 2003) .

M. Hayashi и сътр.(2003) съобщават за намаляване на дилатацията на LV кухината при пациенти с новоразвит миокарден инфаркт в резултат на комплексната употреба на еналаприл и спиронолактон в рамките на 24 часа след реваскуларизацията, в сравнение с употребата на еналаприл самостоятелно и по-малко увеличение на плазмената концентрация на проколаген кръвна група III за 1 месец.

Що се отнася до клетъчните и молекулярни механизми на действие на алдостерона, в експеримент върху плъхове D. Chapman и др.(1990) наблюдават тенденция към появата на периваскуларна фиброза на коронарните артерии, където фибробластите играят специална роля, които са отговорен за експресията на колагенови гени I и III тип.

Y. Sun и др.(2000, 2004) установиха не само прогресирането на увреждането на коронарните съдове в цялото сърце, но и развитието на увреждане на бъбреците на фона на прилагането на алдостерон на опитни плъхове. Използвайки имунохистохимични етикети, тези автори разкриват признаци на оксидативен стрес в моноцитите, макрофагите и лимфоцитите, които са първите, които навлизат в периваскуларното пространство на коронарните артерии в дясната и лявата камера на сърцето. Въпреки това, тези клетъчни и молекулярни реакции могат да бъдат предотвратени с едновременно лечение с антиоксиданти и спиронолактон.

В допълнение към миграцията на възпалителни клетки, Campbell et al.(1995) отбелязват наличието на миофибробласти в местата на съдови промени. Y. Sun и др.(2002) откриха, че тези фибробластоподобни клетки експресират иРНК на колаген типове I и III, които насърчават фиброзата. C. Delcayre и сътр.(2000) съобщават за блокирането на развитието на периваскуларна фиброза при плъхове, получаващи алдостерон с лосартан, ангиотензин II рецепторен антагонист, Y. Sun и сътр.(2003) потвърждават тези данни по отношение на валсартан.

Експериментални данни за ефекта на алдостерона върху сърдечно-съдовата система показват участието на имунната система в процес, характеризиращ се с повишена експресия на адхезивни молекули, провъзпалителни цитокини и повишено движение на имунните клетки между сърцето и вътрешните органи, което води до увреждане и трансформация на кръвоносните съдове в тези органи (K. T. Weber, 2003).

Тези проучвания показват наличието на взаимодействие в PIHA, включително хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система и имунната система, с развитието на оксидативен стрес. Предклиничното състояние на стимулация на имунната система води до инвазия на коронарните артерии с развитие на сърдечна патология.

Връзката на PIHA с ICH трябва да се помни, ако има анамнеза за заболявания, които биха могли да причинят ICH (травма на черепа, сътресение, невроинфекции и др.). Следните симптоми, като хипертония, главоболие, задържане на течности, наддаване на тегло, мускулна слабост и др., трябва да накарат лекаря да обмисли PHA. Неотдавнашното използване на скрининг тест, определянето на съотношението алдостерон/ренин, увеличи откриването на PHA. (K. D. Gordon, 1995; E. G. Biglieri, 1995; H. Ignatowska-Switalska et al., 1997; P. F. Plouin et al., 2004).

Използването на този тест в отделението по хипертония на болница в Австралия открива PHA в 10% от случаите. При тези пациенти аденомите и хиперплазията на надбъбречните жлези са равномерно разпределени. Въпреки това, хипокалиемия при пациенти с надбъбречна хиперплазия е открита само при 22% от пациентите. Според К. Д. Гордън и др. (1994), сред пациентите с есенциална хипертония, използването на горния тест направи възможно откриването на PHA при 40 пациенти от 159.

Въз основа на собствения си опит и данни на други автори (M. Stowesser, 1995; C. E. Fardeller, 2000; S. Abdelhamid, 1996), K. D. Gordon (1995) потвърждава, че нормокалиемичните форми на PHA вече не са редки. Според него PHA може да е най-честата причина за хипертония, която се лекува със специфични методи и потенциално излекува.

Други автори (H. Ignatowska-Switalska et al., 1997; P. F. Plouin et al., 2004) предполагат, че предложеният скринингов тест е основен в диагностиката на PHA, независимо от показателите за калиемия, и се влияе по-малко от антихипертензивни лекарства. Авторите също така смятат, че сред новодиагностицираните случаи на PHA, делът на PIHA, който трябва да се лекува медицински, може да надвишава дела на аденомите, произвеждащи алдостерон.

H. Ignatowska-Switalska и сътр.(1997), T.Iwaoka и сътр.(1993) предлагат тест с каптоприл като едновременен метод за диагностика на PHA и реноваскуларна хипертония. Плазмената ренинова активност и плазмената концентрация на алдостерон са определени преди и 60-90 минути след прилагане на 25 и 50 mg каптоприл в легнало положение с нормален прием на NaCl.

Авторите заключават, че тестът с каптоприл има 100% чувствителност, 83% специфичност и 82% прогнозна стойност за диагностицирането на PHA. Въпреки това, според тях, някои пациенти с есенциална хипертония могат да получат фалшиво положителни или двусмислени резултати.

През 1994 г., в клиничен преглед на диагностиката и лечението на PHA, редица автори (I. D. Blumenfeld et al.) се заемат да характеризират клиничните и биологични характеристики на PHA и да оценят диагностичните тестове, които помагат да се разграничи синдромът на PHA от хирургически лечими форми. Проследени са кръвно налягане, нива на електролити в серума и урината, нива на ренин и алдостерон в легнало и изправено положение, PNP, кортизол (от надбъбречната вена) при 56 пациенти, от които 34 души страдат от аденоми и 22 от надбъбречна хиперплазия. Понижаването на кръвното налягане настъпва по-бързо при млади пациенти с аденоми, които имат по-ниска активност на плазмения ренин. При пациенти с аденоми секрецията на алдостерон е локализирана в една от надбъбречните жлези и не се увеличава по време на теста с ортостатична стимулация, за разлика от пациентите с надбъбречна хиперплазия.

Наред с клинико-лабораторната диагностика на PHA са изследвани морфологичните промени в дифузно хиперпластичните надбъбречни жлези. K. D. Gordon (1995) посочва два подтипа морфологични промени в надбъбречните жлези при PHA:

1-ви подтип - аденом, лозови клетки и резистентност към ангиотензин II;

2-ри подтип - гломерулоподобни клетки и чувствителност към ангиотензин II, което се диагностицира като хиперплазия на надбъбречната кора.

• солитарен аденом в една надбъбречна жлеза с атрофия на околната кора;
• единичен аденом в комбинация с нодуларна хиперплазия, обикновено двустранна.

При аденоматоза и хиперплазия са отбелязани не само морфологични, но и функционални различия. Съдържанието на алдостерон е по-високо при аденоматоза, отколкото при хиперплазия. Съответно АХ е по-тежка в първия случай.

Резултатите от морфометрията (P. F. Plouin et al., 2004) на надбъбречните жлези при пациенти с есенциална хипертония в сравнение с хора с нормални нива на кръвно налягане показват увеличение на ширината на кортикалния слой, главно поради zona fasciculata, увеличение в ядрата на клетките в гломерулната и фасцикуларната зона. Авторите предполагат вторичен характер на хипертонията поради повишена стимулация на хипоталамуса.

Въз основа на гореизложеното става очевидно, че разпространението на PHA сред пациенти с хипертония е често срещано явление. Изследването на съотношението алдостерон / ренин е най-удобният и информативен тест за диагностика.

Диагнозата PHA, поставена въз основа на клиниката, лабораторните изследвания, трябва да бъде потвърдена от резултатите от CT и MRI, за да се изключи или потвърди надбъбречен аденом или двустранна хиперплазия. В случай на откриване на хормонопродуцираща хиперплазия е показано хирургично лечение. При наличие на двустранна хиперплазия се предписва консервативно лечение, тъй като според редица автори (S. D. Blumenfeld et al., 1994; P. F. Plouin et al., 2004) тази категория пациенти след операция няма клиничен ефект и дори , според K. D. Gordon (1995), производството на алдостерон се увеличава.

При хиперплазия на двете надбъбречни жлези добър ефект се наблюдава при лечение с ниски дози спиронолактон или амилорид (K. D. Gordon, 1995).

Медикаментозното лечение на PIHA включва широкоспектърни лекарства, насочени директно към патогенетичните връзки, т.е. намаляване на чувствителността на алдостероновите рецептори, алдостеронови антагонисти (спиронолактон), блокери на калциевите канали (амлодипин, нифедипин), калий-съхраняващи диуретици (амилорид, триамтерен), a-адренергични антагонисти (доксазозин, празозин), АСЕ инхибитори (каптоприл и др.), калиеви препарати.

Според нашия опит (Z. I. Levitskaya, 2006), най-ефективният по отношение на понижаване на кръвното налягане, теглото, подобряване на общото състояние е алдостеронов антагонист в монотерапия или в комбинация с блокери на калциевите канали и ACE.

По този начин всичко по-горе показва важността на диагностицирането на това заболяване, оценката на клиничното състояние и възможността за коригиране на метаболитни нарушения, които са се развили в резултат на хипералдостеронизъм. PIHA се лекува консервативно, но като се вземе предвид терапията на основната причина, т.е. ICH, която трябва да се диагностицира навреме и, ако е възможно, да се компенсира с лекарства, които подобряват функцията на мозъчните клетки (цинаризин) и намаляват ICH (ацетазоламид).

Описаният синдром на PIHA, който се развива в резултат на ICH, проявяващ се първоначално като клинично лека хипертония, в крайна сметка се превръща в основен проблем за общественото здраве поради развитието на кардиомиопатия и хронична сърдечна недостатъчност при приблизително 10% от тези пациенти. Следователно предклиничната диагноза на синдрома на PIGA и патогенетично избраната терапия могат да предотвратят тежки усложнения от страна на сърдечно-съдовата система.

З. И. Левицкая, Кандидат на медицинските науки
А. А. Вабишчевич
Е. В. Перистая
ММА тях. И. М. Сеченов, Москва

Хипералдостеронизмът е патологичен синдром, при който се диагностицира прекомерно производство на алдостерон от гломерулната зона на надбъбречната кора.

Алдостеронът е минералкортикостероид, хормон, отговорен за поддържането на натриево-калиевия баланс в организма. Повишената му секреция води до метаболитни нарушения.

Причините

Най-често първичен хипералдостеронизъм се наблюдава при следните патологични състояния:

• • доброкачествени и злокачествени тумори на надбъбречните жлези (предимно аденом на надбъбречната кора);
  • хиперплазия на надбъбречната кора.

Вторичният хипералдостеронизъм се развива на фона на:

• • прекомерен прием на калий;
  • повишена загуба на натрий;
  • хиперсекреция на ренин;
  • рязко намаляване на обема на циркулиращата течност;
  • бременност;
  • преразпределение на извънклетъчната течност, което води до намаляване на пълненето на големи съдове с кръв.

Форми

Има две основни форми на синдрома:

1. 1. Първичен хипералдостеронизъм (прекомерното производство на алдостерон е свързано с повишена активност на клетъчните структури на гломерулната зона на надбъбречната кора).
   2. Вторичен хипералдостеронизъм (прекомерната секреция на алдостерон се провокира от нарушения в други органи).

Първичният хипералдостеронизъм от своя страна може да бъде в следните форми:

• • идиопатичен хипералдостеронизъм (IHA) - двустранна дифузна хиперплазия на гломерулната зона;
  • алдостерома (алдостерон-продуциращ аденом, APA, синдром на Conn);
  • първична едностранна надбъбречна хиперплазия;
  • карцином, произвеждащ алдостерон;
  • фамилен хипералдостеронизъм тип I (потиснат от глюкокортикоиди);
  • фамилен хипералдостеронизъм тип II (глюкокортикоид-непотиснат);
  • алдостеронектопичен синдром с извъннадбъбречна локализация на тумори, произвеждащи алдостерон (в яйчниците, щитовидната жлеза, червата).

При жените първичният хипералдостеронизъм се регистрира 3 пъти по-често, проявата настъпва след 30 години.

Има и псевдоалдостеронизъм - състояние, при което основните клинични симптоми на хипералдостеронизъм (високо кръвно налягане, хипокалиемия) се откриват на фона на намаляване на концентрацията на алдостерон в кръвната плазма.

знаци

Първичният хипералдостеронизъм се характеризира с:

• • хипертония (повишено кръвно налягане), придружено от главоболие с различна интензивност;
  • хипокалиемия (клинично се проявява с повишена умора, мускулна слабост, конвулсии);
  • увреждане на съдовете на фундуса;
  • полиурия (постоянно чувство на жажда, често желание за изпразване на пикочния мехур през нощта, намалена плътност на урината);
  • нарушения на психо-емоционалното състояние (астения, хипохондрия, тревожна готовност, депресия).

Най-честите клинични прояви на вторичен хипералдостеронизъм, в допълнение към симптомите на основната патология, са:

• • повишено кръвно налягане;
  • алкалоза;
  • намаляване на нивото на калий в кръвната плазма.

Характеристики на курса при деца

При децата хипералдостеронизмът се проявява под формата на синдром на Liddle, който се проявява през първите 5 години от живота на детето. Характеризира се с:

• • тежка дехидратация;
  • нарастваща хипертония;
  • изоставане във физическото и психо-емоционалното развитие.

Диагностика

Рутинен метод за идентифициране на рискови пациенти е измерването на нивата на кръвното налягане. Повишените му стойности са индикация за скринингово изследване (определяне на концентрацията на калий в кръвната плазма). Намаляването на концентрацията на калий в кръвта под 2,7 mEq / l предполага по-нататъшно изследване за изясняване на клиничната диагноза.

Основният диагностичен метод за този синдром е определянето на нивото на алдостерон в кръвната плазма и откриването на повишена дневна екскреция на неговия метаболит (алдостерон-18-глюкуронид) в урината.

Освен това се използват следните методи за визуализация:

• • ултразвуково сканиране на надбъбречните жлези;
  • сцинтиграфия на надбъбречните жлези;
  • компютърно или магнитно резонансно изображение на надбъбречните жлези.

Генетичната диагностика разкрива псевдохипералдостеронизъм и фамилни форми на основното заболяване.

Лечение

Терапевтичната тактика зависи от формата на заболяването.

Първичният хипералдостеронизъм на фона на алдостерома или двустранна хиперплазия на надбъбречния паренхим включва хирургична корекция и възстановяване на нивото на калий в организма чрез приемане на калиеви препарати и калий-съхраняващи диуретици.

В идиопатичната форма назначете:

• • инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим;
  • антагонисти на алдостерон;
  • калий-съхраняващи диуретици;
  • блокери на калциевите канали.

При децата хипералдостеронизмът се проявява под формата на синдром на Liddle, който се проявява през първите 5 години от живота на детето.

Синдромът на Liddle е индикация за бъбречна трансплантация.

Лечението на вторичния хипералдостеронизъм се състои в патогенетична и симптоматична терапия на основното заболяване.

Критериите за определяне на ефективността на терапията за хипералдостеронизъм са:

• • нормално кръвно налягане;
  • стабилизиране на нивото на калий в кръвта;
  • постигане на концентрация на алдостерон в кръвта, съответстваща на възрастта на пациента.

Предотвратяване

Диспансерното наблюдение на пациенти с високо кръвно налягане позволява да се открие хипералдостеронизъм в ранните етапи и да се коригира своевременно.

Последици и усложнения

Предозирането на лекарства, които имат блокиращ ефект върху синтеза на стероидни хормони на надбъбречните жлези, може да причини образуването на надбъбречна недостатъчност.

Етиология

Хипералдостеронизмът е комплекс от синдроми, различни по механизъм на възникване, но сходни по симптоми, които се развиват поради повишена секреция на алдостерон.

Тъй като има първичен и вторичен хипералдостеронизъм, естествено е, че предразполагащите фактори ще бъдат малко по-различни.

Първият тип заболяване в изключително редки случаи възниква на фона на генетично предразположение. Семейната форма може да се наследи по автозомно-доминантен начин - това означава, че за да се диагностицира такова заболяване при дете, е достатъчно то да наследи мутантния ген от един от родителите.

Дефектният сегмент е ензимът 18-хидроксилаза, който по неизвестни причини излиза извън контрол на системата ренин-ангиотензин и се коригира с глюкокортикоиди.

Редки провокатори на първичен хипералдостеронизъм включват онкологични лезии на надбъбречните жлези.

Въпреки това, в по-голямата част от ситуациите, този вариант на хода на заболяването се причинява от образуването на алдостерома - това е неоплазма, която всъщност е аденом на надбъбречната кора, произвеждащ алдостерон. Такъв тумор се диагностицира в приблизително 70% от случаите на първичната форма на патология.

Вторичният хипералдостеронизъм се характеризира с появата на друго заболяване в човешкото тяло, което означава, че дисфункцията на ендокринната система в такива ситуации действа като усложнение.

Следните патологични състояния могат да доведат до развитие на вторичен тип заболяване:

• сърдечна недостатъчност;
• хипертонична болест;
• цироза на черния дроб;
• Синдром на Бартер;
• дисплазия и стеноза на артериите, разположени в бъбреците;
• нефротичен синдром;
• образуването на ренинома в бъбреците;
• бъбречна недостатъчност.

В допълнение, вторичният хипералдостеронизъм може да доведе до:

• натриев дефицит, който много често се провокира от строги диети или обилна диария;
• намаляване на обема на циркулиращата кръв - това често се наблюдава на фона на обилна загуба на кръв и дехидратация;
• излишък на калий;
• неконтролиран прием на определени лекарства, по-специално диуретици или лаксативи.

Трябва да се отбележи, че основната рискова група са представителките на женския пол във възрастовата група от 30 до 50 години. Това обаче не означава, че заболяването не се среща и при други категории пациенти.

Класификация

Ендокринолозите разграничават следните основни разновидности на такава патология:

• първичен хипералдостеронизъм- счита се за една от най-честите вариации на болестта;
• вторичен хипералдостеронизъм- е усложнение на заболявания, които засягат неблагоприятно сърцето, черния дроб и бъбреците;
• псевдохипералдостеронизъм- е следствие от нарушено възприемане на алдостерон от дисталните бъбречни тубули.

В същото време първичният хипералдостеронизъм има своя собствена класификация, която включва:

• Синдром на Conn;
• идиопатичен хипералдостеронизъм - развива се само на фона на дифузно-нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора, която е двустранна. Диагностицира се при приблизително всеки трети пациент, който търси квалифицирана помощ при изразяване на симптоми;
• едностранна или двустранна надбъбречна хиперплазия;
• глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъм;
• алдостерон-продуциращ карцином - общо са регистрирани не повече от 100 пациенти с подобна диагноза;
• псевдохипералдостеронизъм - е следствие от нарушено възприемане на алдостерон от дисталните бъбречни тубули;
• Синдром на Иценко-Кушинг;
• вродена недостатъчност на надбъбречната кора или причинена от предозиране на лекарства.

Като отделна форма си струва да се подчертае извънбъбречният хипералдостеронизъм - той е най-рядък. Сред провокиращите фактори основното място заемат заболяванията на ендокринната система, например яйчниците и щитовидната жлеза, както и стомашно-чревния тракт, по-специално червата.

Симптоми

Както бе споменато по-горе, симптоматичната картина ще се различава в зависимост от вида на заболяването. Така при първичен хипералдостеронизъм се наблюдава проявата на такива признаци:

• повишен кръвен тонус - симптом се наблюдава при абсолютно всички пациенти, но наскоро клиницистите отбелязват асимптоматичен ход на заболяването. Кръвното налягане е постоянно повишено и това може да доведе до хипертрофия на лявата камера на сърцето. На фона на такава проява половината от пациентите имат съдова лезия на фундуса, а 20% имат намалена зрителна острота;
• мускулна слабост - подобен на предишния симптом, характерен за 100% от пациентите. От своя страна, това води до намаляване на ефективността, развитие на псевдопаралитично състояние и конвулсии;
• промяна в сянката на урината - тя става мътна поради наличието на голямо количество протеин в нея. Прави клинична картина на 85% от хората;
• увеличаване на дневния обем на отделената урина - среща се при 72% от пациентите;
• постоянна жажда;
• постоянни главоболия;
• развитие на астеничен синдром;
• безпричинно безпокойство.

Трябва да се има предвид, че горните симптоми се отнасят до най-честата форма на първичен хипералдостеронизъм - синдром на Conn.

Симптомите на вторичен хипералдостеронизъм са:

• повишаване на кръвното налягане, особено диастолното, което с течение на времето води до появата на коронарна болест на сърцето, хронична бъбречна недостатъчност, бъбречна дисфункция и увреждане на стените на кръвоносните съдове;
• невроретинопатия, водеща до атрофия на зрителния нерв и пълна слепота;
• кръвоизливи в дъното на окото;
• силно подуване.

При някои пациенти няма признаци на артериална хипертония, а в редки случаи има асимптоматичен ход на такава патология.

При децата хипералдостеронизмът често се проявява преди 5-годишна възраст и се изразява в:

• ясна проява на дехидратация;
• нарастваща артериална хипертония;
• изоставане във физическото развитие;
• психоемоционални разстройства.

Диагностика

Прилагането на цял набор от диагностични мерки е насочено не само към установяване на правилната диагноза, но и към диференциране на различни форми на заболяването при жените и мъжете.

На първо място, ендокринологът трябва:

• запознайте се с медицинската история не само на пациента, но и на неговите близки роднини - за откриване на патологии, които могат да причинят вторичен хипералдостеронизъм или да потвърдят наследствения характер на заболяването;
• събират и изучават историята на живота на дадено лице;
• внимателно прегледайте пациента - физическият преглед е насочен към оценка на състоянието на кожата и измерване на кръвното налягане. Това трябва да включва и офталмологичен преглед на очното дъно;
• да разпита подробно пациента - да състави пълна симптоматична картина на хода на хипералдостеронизма, което всъщност може да показва разнообразие от неговия ход.

Лабораторната диагностика на хипералдостеронизъм включва:

• биохимичен кръвен тест;
• общо клинично изследване на урината;
• измерване на дневния обем на отделената урина;
• PCR тестове - за диагностициране на семейната форма на заболяването;
• проби със спиронолактон и хипотиазид;
• "походен" тест;
• серологични тестове.

С най-голяма стойност са следните инструментални изследвания:

• Ултразвук на надбъбречни жлези, черен дроб и бъбреци;
• CT и MRI на засегнатия орган;
• ЕКГ и ехокардиография;
• дуплексно сканиране на артерии;
• MSCT и MR ангиография;
• сцинтиграфия.

В допълнение към основната диагностика, пациентът трябва да бъде прегледан от офталмолог, нефролог и кардиолог.

Лечение

Тактиката за лечение на заболяването се диктува от неговото разнообразие, но има няколко метода на лечение, присъщи на всички форми на хипералдостеронизъм. Те трябва да включват:

• спазване на щадяща диета, насочена към намаляване на консумацията на готварска сол и обогатяване на менюто с храни, обогатени с калий;
• прием на калий-съхраняващи диуретици;
• инжектиране на калиеви препарати.

Лечението на хипералдостеронизъм, причинен от образуването на алдостерома или рак на надбъбречните жлези, е само хирургично. Операцията включва изрязване на засегнатия сегмент, което първо изисква възстановяване на водно-електролитния баланс.

Двустранната хипоплазия на надбъбречната кора се елиминира консервативно. С употребата на АСЕ инхибитори и антагонисти на калциевите канали.

Хиперпластичната форма на хипералдостеронизъм се лекува с пълна двустранна адреналектомия.

Пациентите с вторичен хипералдостеронизъм са показани за елиминиране на основното заболяване и задължителен прием на глюкокортикоиди.

Възможни усложнения

Поради бързото прогресиране на клиничните признаци, хипералдостеронизмът доста често води до такива усложнения:

• хронична бъбречна недостатъчност;
• мигрена;
• пълна загуба на зрението;
• ангиосклероза;
• нефрогенен безвкусен диабет;
• хипертрофия на лявата камера на сърцето;
• сърдечна исхемия;
• разрушаване на стените на кръвоносните съдове;
• парестезия;
• злокачествена артериална хипертония.

Епидемиология

Понастоящем първичен хипералдостеронизъм може да се открие в 10-15% от всички случаи на артериална хипертония. Сред пациентите преобладават лица на средна възраст (30-50 години), предимно жени (60-70% от случаите). Описани са няколко наблюдения на PHA сред деца.

Класификация на първичния хипералдостеронизъм

Най-разпространената класификация според нозологичния принцип, според която се разграничават следните форми:

1. Алдостерон-продуциращ аденом (APA) - синдром на Conn.
2. Идиопатичният хипералдостеронизъм (IHA) е двустранна хиперплазия на гломерулната зона.
3. Първична едностранна надбъбречна хиперплазия.
4. Фамилен хипералдостеронизъм тип I (потиснат от глюкокортикоиди хипералдостеронизъм) и тип II (хипералдостеронизъм без потискане на глюкокортикоиди).
5. Алдостерон-продуциращ карцином.
6. Алдостеронектопичен синдром с екстранадбъбречна локализация на тумори, произвеждащи алдостерон: щитовидна жлеза, яйчници, черва.

Най-важното клинично значение имат първите две доминиращи форми на заболяването, които се срещат най-често (до 95%). Честотата на APA е, според различни източници, от 40 до 80%, IHA - от 20 до 60%. Първична едностранна надбъбречна хиперплазия, фамилен хипералдостеронизъм и алдостерон-продуциращ карцином се наблюдават в по-малко от 5% от случаите. Алдостеронектопичният синдром се нарича казуистични случаи.

Съществува и класификация на PHA според патофизиологичния принцип. Има: 1) ангиотензин II-нечувствителни (ангиотензин II-нереактивни) форми: повечето APA (над 80%), алдостерон-продуциращ карцином, глюкокортикоид-потиснат хипералдостеронизъм и първична едностранна надбъбречна хиперплазия; 2) ангиотензин II-чувствителни (ангиотензин II-реактивни) форми: IHA и редки наблюдения на APA.

Патогенеза

Алдостеронът е най-активният минералкортикостероиден хормон, синтезиран в зоната на гломерулите на надбъбречните жлези. Синтезът и секрецията на алдостерон се стимулират от ниска концентрация на натрий и висока концентрация на калий в кръвната плазма. Секрецията на алдостерон също се стимулира от ACTH. Най-важна роля в секрецията на алдостерон обаче играе ренин-ангиотензиновата система. Функционирането на ренин-ангиотензиновата система се осъществява по механизма на отрицателната обратна връзка. В случай на развитие на състояния, придружени от автономна секреция на алдостерон в надбъбречните жлези, се наблюдава намаляване на активността на плазмения ренин.

Алдостеронът, чрез свързване с минералкортикоидните рецептори на бъбречния тубулен епител, води до индуциране на синтеза на Na + транспортни протеини от тубулния лумен до бъбречните тубулни епителни клетки и на K + транспортни протеини от бъбречните тубулни клетки в първичния урина. По този начин, при PHA, излишъкът от алдостерон повишава реабсорбцията на натрий в бъбречните тубули. Увеличаването на концентрацията на Na + в плазмата служи като стимул за секрецията на антидиуретичен хормон и задържането на вода от бъбреците. В същото време K+, H+ и Mg2+ се екскретират с урината. В резултат на това се развива хипернатриемия, причиняваща хиперволемия и хипертония, както и хипокалиемия, водеща до мускулна слабост и метаболитна алкалоза.

Наред с развитието на неспецифични промени в целевите органи, характерни за всяка артериална хипертония (АХ), излишъкът от минералкортикоиди има пряк увреждащ ефект върху миокарда, кръвоносните съдове и бъбреците. Пациентите с PHA имат висок риск от развитие на специфично усложнение на хипералдостеронизма - индуцирана от алдостерон миокардна хипертрофия. Продължителната хипертония обикновено води до развитие на структурни промени в артериите. Доказано е, че при AH, в резултат на процеси на ремоделиране, съотношението на дебелината на средата към диаметъра на лумена на съда се увеличава. Проучвания, проведени при пациенти с PHA, показват, че съдовото ремоделиране при PHA е по-изразено, отколкото при есенциална хипертония, което се дължи както на самата хипертония, така и на директния увреждащ ефект на алдостерона.

Бъбречното увреждане при PHA се изразява в неспецифични промени под формата на артериолосклеротична нефросклероза, дължаща се на хипертония. Специфичните промени включват "хипокалиемичен бъбрек" - увреждане на епитела на тубулите на бъбрека поради хипокалиемия и метаболитна алкалоза, което води до интерстициално възпаление с имунен компонент и интерстициална склероза. Бъбречното увреждане при продължителна ФХА води до развитие на вторична нефрогенна хипертония, която е една от причините за персистиране на хипертонията след отстраняване на АРА.

Клинична картина

Клиничната картина на PHA е представена от три основни синдрома: сърдечно-съдов, нервно-мускулен и бъбречен.

Сърдечно-съдовият синдром е представен от хипертония и нейните основни прояви: главоболие, световъртеж, кардиалгия и доста често наблюдавани сърдечни аритмии. AH при PHA е много разнообразна по своята същност: от злокачествена, резистентна към традиционната антихипертензивна терапия, до умерена и лека, подлежаща на корекция с малки дози антихипертензивни лекарства. АХ може да има както кризисен характер (до 50%), така и постоянна форма. При изследване на характеристиките на циркадния профил на АХ беше установено, че при повечето пациенти с автономно производство на алдостерон (с APA) нощното понижение на кръвното налягане е недостатъчно или има прекомерно повишаване на кръвното налягане през нощта, което може да да бъде следствие от нарушение на ежедневния ритъм на секреция на алдостерон. При пациенти с IHA, напротив, разпределението на пациентите според степента на нощно понижение на кръвното налягане се доближава до това в общата популация и от гледна точка на прогнозата за развитието на усложнения е по-благоприятно. Може би това се дължи на по-физиологичната секреция на алдостерон при IHA и запазването на частична зависимост от регулаторните влияния на системата ренин-ангиотензин.

Развитието на невромускулни и бъбречни синдроми се дължи на наличието и тежестта на хипокалиемия. Пристъпите на мускулна слабост, конвулсии и парализа, главно в краката, шията, пръстите, са основните прояви на невромускулния синдром. Характеризира се с внезапно начало и край на парализа, която може да продължи от няколко часа до дни.

Основният морфологичен субстрат на калиепеничната нефропатия са дистрофичните промени в тубулния апарат на бъбреците, причинени от хипокалиемия и в резултат на това вътреклетъчна ацидоза в клетките на бъбречните тубули. В този случай бъбречният синдром се изразява в намаляване на концентрационната функция на бъбреците, полиурия, никтурия и полидипсия. Трябва да се отбележи, че PHA може да протича моносимптомно - само с повишено ниво на кръвното налягане. Нивото на калий остава в нормални граници. Повечето автори вече не считат хипокалиемията за задължителен диагностичен критерий за PHA.

За APA, в сравнение с IHA, мускулната слабост и миоплегичните епизоди са по-характерни. При ХПГ артериалната хипертония е фамилна, проявяваща се в ранна възраст.

Диагностика

Диагностичните подходи за откриване на синдрома на Conn са разнообразни, сред тях условно е възможно да се отделят "селективни", които позволяват скрининг сред пациенти с хипертония, за да се идентифицират лица със синдром на хипералдостеронизъм. Като критерии за подбор, които не изискват използването на сложни инструментални методи, се предлага да се анализират клиничните прояви на заболяването, да се изследва съдържанието на калий в кръвната плазма, метаболитни промени според ЕКГ, уринарен синдром.

Устойчива хипокалиемия (плазмено съдържание на калий под 3,0 mmol / l), при условие че изследването не е предшествано от диуретици, се наблюдава при повечето пациенти с първичен алдостеронизъм. Трябва обаче да се има предвид, че честотата на откриване на нормокалиемия при първичен алдостеронизъм може да надвишава 10%. Хипокалиемията може да причини значителни промени в ЕКГ: депресия на ST сегмента, удължаване на QT интервала, инверсия на Т вълната, анормална U вълна, нарушение на проводимостта. Трябва обаче да се помни, че тези промени в ЕКГ не винаги отразяват истинската концентрация на калий в плазмата.

Тест с veroshpiron може да се използва за идентифициране на връзката на електролитните нарушения с хипералдостеронемията. На пациент на диета, съдържаща най-малко 6 g сол, се предписва veroshpiron 100 mg 4 пъти на ден в продължение на 3 дни. Увеличаването на нивото на калий на 4-ия ден с повече от 1 mmol / l показва хиперпродукция на алдостерон. Но този тест не е патогномоничен специално за алдостерома, той само показва връзката на заболяването с хиперпродукцията на алдостерон.

Диференциалната диагноза между различните форми на хипералдостеронизъм се основава на задълбочено изследване на функционалното състояние на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS).

Единичните изследвания на концентрацията на алдостерон в плазмата и активността на плазмения ренин, особено в базални условия - в покой, няма да позволят диференциране на алдостерома: повишената секреция на алдостерон и ниската активност на плазмения ренин са характерни както за алдостерома, така и за идиопатична надбъбречна хиперплазия.

За по-точна диагностика се провеждат стрес тестове, насочени към стимулиране или потискане на РААС. Известно е, че секрецията на алдостерон и нивото на активността на плазмения ренин се променят под въздействието на редица екзогенни влияния, поради което лекарствената терапия се изключва 10-14 дни преди изследването, което може да изкриви интерпретацията на резултатите. За стимулиране на ниската активност на плазмения ренин се използват следните тестове: почасово ходене, хипонатриева диета, диуретици. Ниската, нестимулирана активност на плазмения ренин е характерна за пациенти с алдостерома и идиопатична надбъбречна хиперплазия, докато при пациенти с вторичен алдостеронизъм тя е обект на значителна стимулация.

Като тестове, които предизвикват потискане на повишената секреция на алдостерон, се използват дезоксикортикостерон ацетат, диета с високо съдържание на натрий и интравенозно приложение на изотоничен разтвор.

Тези тестове са насочени към увеличаване на обема на извънклетъчната течност и потискане на активността на RAAS, докато секрецията на алдостерон не се променя само при пациенти с алдостерома поради автономната секреция на алдостерон от тумора, докато при повечето пациенти с надбъбречна хиперплазия, производството на алдостерон се потиска.

4-часов тест за ходене се използва широко в клиничната практика, базиран на анализа на зависимостта на нивата на алдостерон от секрецията на ACTH, която в съответствие с дневния ритъм достига максимум рано сутрин, като постепенно намалява вечер. Концентрацията на алдостерон в кръвната плазма се определя в 8 часа сутринта в покой и след 4-часова разходка в 12. В същото време се разкрива зависимостта, характерна за синдрома на Conn: стимулиращият ефект ходенето повишава концентрацията на алдостерон в кръвната плазма с 1,5-2 пъти за всички форми на хипералдостеронизъм, с изключение на пациенти с алдостерома, при които концентрацията на алдостерон в кръвната плазма намалява или остава непроменена поради автономността на алдостерона. секреция от системата ренин-ангиотензин и нейната зависимост от ACTH. Въпреки това, трябва да се отбележи, че подобни резултати са открити в редки случаи на едностранна хиперплазия на надбъбречната кора. Освен това сега е установено, че в някои случаи (в 30-40%), дори при пациенти с алдостерон, концентрацията на алдостерон в кръвната плазма на фона на 4-часова разходка може да бъде подложена на стимулация поради повишената чувствителност на част от алдостерона към ангиотензин.

По този начин стрес тестовете позволяват да се открие нарушение на функционалното състояние на RAAS под формата на неадекватен отговор на стреса при пациенти със синдром на Conn. Нито един тест обаче не е абсолютно специфичен. Само комплексното провеждане на стрес тестове и сравняването им с резултатите от други методи на изследване допринася за правилната диагноза.

За да се анализира структурното състояние на надбъбречните жлези, страните от локализацията на тумора използват различни локални методи. Най-широко използваните методи са рентгенова компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. Точността на откриване на туморни образувания по този метод може да достигне 95%. Но самият факт на откриване на формация в надбъбречната жлеза не ни позволява да преценим нейната хормонална активност, така че е необходимо да се сравнят откритите промени с данните от хормоналното изследване. Методът на селективна флебография на надбъбречните жлези с катетеризация на вената и определяне на концентрацията на алдостерон в кръвта, изтичаща от дясната и лявата надбъбречна жлеза, е доста информативен.

Лечение

Сега се приема, че хирургичното лечение е показано за APA, алдостерон-продуциращ карцином и първична едностранна надбъбречна хиперплазия. По отношение на IHA повечето клиницисти считат консервативната терапия за IHA за оправдана. Хирургичното лечение на IHA може да се счита за изключение в случай на злокачествен ход на хипертония, който е резистентен на многокомпонентна лекарствена терапия. Преди операцията при такъв пациент се извършва селективно вземане на венозна кръв, за да се определи функционално доминантната надбъбречна жлеза. Отстраняването на функционално доминиращата надбъбречна жлеза при IHA може да намали тежестта на хипертонията и също така позволява по-добър контрол на кръвното налягане с консервативна терапия.

Консервативно лечение

Консервативното лечение на пациенти с АРА се провежда по време на предоперативната подготовка. Основното лекарство за корекция на кръвното налягане при PHA е алдостероновият антагонист - спиронолактон, който блокира минералкортикоидните рецептори на тубулните клетки на нефрона. Препоръчителните дози варират от 50-100 mg до 400 mg на ден. Повечето експерти предлагат предписването на диуретика Spironolactone в доза от 150-200 mg на ден, комбинирайки го с блокери на калциевите канали (Nifedipine retard 40-60 mg / ден) и / или бета-блокери (Metoprolol 50-150 mg / ден). При недостатъчна ефективност на тези лекарства се добавя клонидин или доксазозин.

При APA назначаването на АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензин рецептори изглежда неоправдано, тъй като артериалната хипертония се проявява с ниска активност на плазмения ренин, по-голямата част от APA не са чувствителни към ангиотензин II, следователно механизмът ренин-ангиотензин за регулиране на кръвното налягане при тези пациентите се потискат чрез механизъм за отрицателна обратна връзка.

Ключовото звено в патогенетичната терапия на IHA е спиронолактонът. При продължителна употреба във високи дози (повече от 100 mg на ден) спиронолактонът има антиандрогенен ефект, поради което мъжете могат да получат намалено либидо и гинекомастия, а жените - мастодиния и менструални нарушения. Тези отрицателни странични ефекти са минимални с по-новия алдостеронов блокер, еплеренон. Високата цена на еплеренон ограничава широкото му използване.

Това налага комбинирана терапия, която позволява да се намали дозата на спиронолактон до необходимия минимум.

Комбинираната терапия е много ефективна, включваща относително ниски дози спиронолактон (50-100 mg / ден) в комбинация с калциеви антагонисти от серията дихидропиридин (нифедипин ретард, амлодипин, фелодипин) и β-блокери. В допълнение към тази терапия могат да се предписват АСЕ инхибитори (лизиноприл) или ангиотензин рецепторни блокери.

хирургия

Преди началото на хирургичното лечение е необходимо да се извърши селективно вземане на кръв от надбъбречните вени с определяне на градиента на латерализация. Оперативното лечение се извършва в специализирано отделение по ендокринна хирургия. Изборът на хирургичен подход се влияе от фактори като размера на тумора, физиката на пациента, както и опита на хирурга. При едностранна традиционна адреналектомия се използват няколко вида достъп, от които най-често срещаните са торакофренотомия и лумботомия. От минимално инвазивните методи най-голямо значение има ендовидеохирургичната адреналектомия, по-рядко се използват адреналектомия от минидостъп и рентгенова ендоваскуларна емболизация.

Надбавка за анестезия

При осигуряване на анестезия се използва главно балансирана невролептаналгезия с инхалация на азотен оксид, тъй като други инхалационни анестетици повишават концентрацията на алдостерон в кръвта 2-2,5 пъти. Счита се за неподходящо използването на натриев хидроксибутират поради възможността за намаляване на съдържанието на калий в извънклетъчната течност.

Прогноза

Хирургичното лечение на АПА не винаги води до пълно нормализиране на артериалното налягане. Нормализиране на кръвното налягане след 6-12 месеца след едностранна адреналектомия се наблюдава само при 60-70% от пациентите, след 5 години само при 30-50%, при приблизително 5% от пациентите операцията е неуспешна, което се свързва с развитието на тежки необратими промени в прицелните органи: бъбреци, сърце, кръвоносни съдове.

Изследване на работоспособността (VTEK)

Условията за инвалидност зависят от степента на увреждане на целевите органи по време на диагнозата. При навременна диагноза и навременна операция с АПА периодът на инвалидност е средно 30-45 дни. Ако по време на установяване на диагнозата пациентът е имал ограничена работоспособност поради развитието на усложнения на артериалната хипертония, въпросът за възможността за възобновяване на работа и условията на инвалидност в следоперативния период се решава индивидуално, когато пациентът преминава медико-социална експертна комисия.