Според статистиката повече от 70% от всички хора на земята се оплакват от. Причината за болката може да бъде сериозни патологии на гръбначния стълб, които значително влошават качеството на живот на човек, страдащ от тях. За да се отървете от болката, е важно да си уговорите среща с лекар за преглед, който ще проведе серия от диагностични мерки.

Диагностиката на гръбначния стълб е важна процедура, която ви позволява да видите пълна картина на състоянието на причината за болката в гърба.

Кога трябва да се изследва гръбначния стълб?

Болката в гърба може да бъде причинена от редица причини, които не винаги се откриват без провеждането на диагностични мерки. В случай, че болката в гръбначния стълб не изчезва дълго време, е необходимо да си уговорите среща със специалист за задълбочена диагноза. Колкото по-скоро се открие причината за болката, толкова по-лесно ще бъде да се отстрани този проблем.Препоръчва се преглед на гръбначния стълб при дегенеративни процеси и наранявания.

Важно е да си запишете час, когато болката в гърба е придружена от други симптоми, като уринарна инконтиненция или инсеминация на крайниците. Лекарят ще ви разкаже повече за това как да проверите гърба си и въз основа на всички симптоми ще избере най-подходящия метод за изследване. Ако лекарят подозира вродени аномалии и патологии на гръбначния стълб, той ще предпише инструментални диагностични методи.

Не трябва да отлагате посещението при лекар, ако болката в гърба продължава повече от 2-3 седмици, в този случай има вероятност болестта да премине в хронична форма, която ще бъде много по-трудна за справяне.

Подготовка за прегледа: необходима ли е?

Най-подходящото изследване на гръбначния стълб се предписва от лекуващия лекар след пълно снемане на анамнезата. Подготовката за него зависи от избора на диагностично средство и изследвания участък на гръбначния стълб (цервикален, гръден или лумбален).

Например, когато се подготвяте за лумбален преглед, се препоръчва в продължение на 3-4 дни да не се консумират храни, които предизвикват повишено образуване на газове в червата. Те включват: ферментирали млечни продукти (мляко), черен хляб, зеленчуци (картофи и зеле). Ако пациентът се оплаква от подуване на корема, тогава му се предписва активен въглен. Освен това, ако пациентът е много притеснен преди процедурата, той трябва да вземе успокоително лекарство, така че картината да не се окаже размазана.

В деня на самия преглед е препоръчително да се въздържате от тютюнопушене.Повечето изследвания се провеждат на празен стомах, има случаи, когато в деня преди лекарят предписва на пациента почистваща клизма. Благодарение на прегледите е възможно да се идентифицират всички заболявания на гръбначния стълб в ранните етапи. Например, изследването на гръбначния стълб позволява да се разпознае началото на междупрешленната херния, тъй като ясно показва изместването на част от деформиран междупрешленен диск.

Диагностични методи

За съжаление много хора изпитват различни проблеми с гърба. Диагностиката на гърба е необходима, за да се разпознае причината за дискомфорта. Най-често те се появяват в резултат на дегенеративно-дистрофични заболявания на гърба (например лезии на междупрешленните дискове или цервикална остеохондроза). Те се характеризират със следните симптоми:

• изтръпване на долните и горните крайници (нарушение на чувствителността);
• хрускане на ставите;
• болка, както по време на движение, така и в покой;
• замайване и появата на "мухи" пред очите;
• "звънене" в ушите, значително влошаване на зрението.

Ядрено-магнитен резонанс се предписва, когато рентгеновото изследване не е достатъчно за поставяне на правилната диагноза и пълна оценка на състоянието на гръбначния стълб. С помощта на ЯМР на гърба е възможно да се разпознае наличието на съдови малформации, херния на Schmorl, възпаление на мускулите и връзките, гръбначни деформации и увреждане на гръбначния мозък. Томографът прави снимки от няколко ъгъла, които веднага се показват на монитора.

Нека разгледаме по-подробно как се изследва гръбначният стълб с помощта на ядрено-магнитен резонанс. По време на процедурата пациентът не трябва да има метални елементи. Продължителността му е около 25 минути (в зависимост от зоната, която се изследва), като през това време пациентът трябва да лежи спокойно на дивана, без да прави никакви движения. Всяка дейност може да изкриви резултата.

Противопоказанията за MRI включват: наличие на електронни устройства (пейсмейкъри) в тялото, метални елементи (щипки, протези), необходимост от непрекъсната реанимация.

Компютърна томография (CT)

Диагностиката на заболяванията на гръбначния стълб също се извършва с помощта на компютърна томография, тя се основава на ефектите на рентгеновите лъчи. В сравнение с рентгеновото изследване, то е по-информативно, тъй като може да се използва за получаване на изображение на тъкани в слоеве, за идентифициране на степента на увреждане на структурите (както на хрущял, така и на кост), компресия на корена s1 и да се види в детайли промените в гръбначния стълб.

Процедурата е подобна на ядрено-магнитен резонанс: пациентът лежи неподвижно на дивана в продължение на 20 минути. Няма абсолютни противопоказания за процедурата, но има относителни противопоказания, включително детска възраст и бременност (поради въздействието на лъчите).

Кой тип да изберете - разлики

Всички съвременни диагностични методи са доста информативни, което позволява на специалиста да постави точна диагноза. Магнитният резонанс и компютърната томография са по-надеждна диагностика на заболявания на гръбначния стълб в сравнение с радиографията, поради което се предписват при сериозни патологии на гръбначния стълб. Ако разгледаме методите за въздействие върху тялото, тогава ЯМР е най-безвреден и безопасен, тъй като няма проникваща радиация.

Когато долната част на гърба боли, прегледът не трябва да се отлага.

Болестите в лумбосакралната област са много чести. Това се дължи на факта, че долната част на гърба има тенденция да се деформира, когато човек седи дълго време. Мускулите престават да издържат на натоварването и лумбалните прешлени започват да притискат междупрешленните дискове.

Видео

Диагностика на гръбначния стълб

Къде можете да получите процедури?

Когато боли гърба, лекарски преглед може да се направи в специализирани медицински центрове.В държавните клиники има невропатолози и ортопеди, които могат да проведат първоначален преглед и да предпишат допълнителен преглед. Но в този случай има трудности: не всички клиники разполагат с оборудване за диагностика.

Съвременните специалисти разполагат с широка гама от методи за диагностика на опорно-двигателния апарат: рентгеново, ултразвуково, компютърно и магнитно резонансно изображение - това не е пълен списък на наличните технологии. Невропатологът или травматологът не е изправен пред проблема с недостига на техники, но задачата остава да се формира оптимален алгоритъм за изследване. Алгоритъмът за диагностика и лечение за всеки пациент се съставя индивидуално, въз основа на събраната история и симптоми.

В зависимост от произхода, болката в гърба може да се характеризира като вертеброгенна или невертеброгенна дорсалгия. С други думи, причината за болката може да е или да не е в гръбначния стълб. Практиката показва, че лекарите трябва да се справят с вертеброгенна дорсалгия в 9 от 10 случая, когато пациентите идват с оплаквания от болки в гърба, така че диагнозата трябва да бъде насочена към изследване на състоянието на гръбначния стълб. Болката може да бъде специфична или неспецифична. Неспецифичната болка най-често се свързва с притискане на гръбначните нервни коренчета. Има няколко основни препоръки за диагностичния алгоритъм:

• По време на първоначалното интервю и преглед на пациента лекарят трябва да обърне внимание на „симптомите на заплаха“, които показват вероятността от сериозна, животозастрашаваща патология. Такива „симптоми на заплаха“ включват постоянна болка в гърба от детството, рязко намаляване на телесното тегло, болка на фона на треска, симптоми на увреждане на гръбначния мозък, немеханичен характер на болката, когато не намалява в покой. Също така специалистът трябва да бъде предупреден от оплаквания от скованост сутрин и промени в урината и кръвните тестове.
• Ако се установят „симптоми на заплаха“, задължително се извършва клиничен и инструментален преглед. Ако диагнозата не потвърди наличието на патология, болката се разпознава като неспецифична.
• Ако няма "симптоми на заплаха" и радикуларна болка, допълнителните диагностични процедури не са задължителни - терапията може да бъде предписана без тях.
• Важно е да запомните, че образните техники често разкриват дегенеративно-дистрофични промени в гръбначния стълб дори при пациенти, които изобщо не се оплакват от болки в гърба. Откритите промени в гръбначния стълб не е задължително да са причините за болката.
• Образните техники се препоръчват при неизяснени случаи на произхода на болковия синдром, особено ако има съмнение за тумор или инфекциозен процес.

Основни диагностични методи

• Рентгенография.
• Компютърна томография (КТ).
• Магнитен резонанс (MRI).
• Електроневромиография (ЕМГ).
• Ултразвуково изследване (ултразвук).
• Ултразвуково сканиране (сонография)
• Артроскопия.

Базовата оценка на лезиите на скелета и ставите започва с радиография- този метод не може да визуализира промените в меките тъкани, но дава възможност да се изследва състоянието на гръбначния стълб и дисковете. Рентгеновото изследване е много по-евтино от CT и MRI и на първия етап ви позволява да разберете колко тежко е увреждането на опорно-двигателния апарат. Радикуларният синдром се счита за основна причина за болки в гърба, загуба на чувствителност и намаляване на обхвата на движение. Хернии, издатини, остеофити и други патологични промени засягат корените на нервните окончания, причинявайки болка с различна степен на интензивност. В допълнение, синдромът на болката може да бъде свързан с наранявания, изкривяване, възпаление, изместване на прешлените или тяхната нестабилност. Всички тези патологии могат да бъдат диагностицирани с помощта на радиография и ако този метод не е достатъчен, тогава на пациента се предписва компютърно или магнитно резонансно изображение, за да се определи причината за болката.

Ако рентгеновите изображения визуализират промени само в костите, тогава послойното изображение, получено с помощта на CT или MRI, позволява да се разгледат промените в хрущяла и меките тъкани. Тези две техники практически изместиха миелографията - рентгеново контрастно изследване на пътищата на CSF. Когато избирате между миелография и томография, винаги трябва да давате предпочитание на последната, тъй като CT и MRI са по-информативни и точни.

Мултиспектрална компютърна томография (MSCT)визуализира изображение на напречно сечение на кости и стави. Този метод помага да се разграничат костите и меките тъкани, да се разкрият леки разлики в плътността на нормални и патологично променени области. И все пак MSCT е по-нисък магнитен резонанс, което може да се нарече единственият метод за цялостна оценка на опорно-двигателния апарат. Основната разлика между CT и MRI е, че последният метод визуализира меките тъкани с по-голяма точност, може да се използва за изследване на нервните влакна, така че MRI се предписва, когато е необходима информативна диагноза за увреждане на мускулните и нервните тъкани. За разлика от компютърната томография, тази технология ви позволява да идентифицирате фрактури без изместване на костите. Основното предимство в случай на изследване на гръбначния стълб е възможността за откриване на нарушение на целостта на тъканта на ставния хрущял. ЯМР е незаменим, когато става дума за увреждане на фиброхрущялни структури.

Една от причините, поради които CT може да бъде предпочитан, е по-достъпната цена. Трябва обаче да се помни: някои видове наранявания и патологии са трудни за определяне чрез радиационни методи. Например, изключително рядко е да се диагностицира контузия на кост с помощта на рентгенови лъчи или компютърна томография.

Ако болката в гърба е придружена от крампи, изтръпване, загуба на чувствителност и намалени рефлекси, допълнителен електроневромиография (ЕМГ)- този диагностичен метод ви позволява да установите степента на увреждане на нервите и да определите с точност кои влакна участват в патологичния процес. Като спомагателен метод, ЕМГ диагностиката може да каже колко бързо се развива заболяването и да направи прогноза.

Ултразвукова диагностика (ултразвук)дава възможност да се установи увреждане на сухожилно-лигаментния апарат, да се идентифицират и оценят свободни вътреставни тела, разкъсвания на мускули, сухожилия, връзки. Благодарение на директния контакт с пациента по време на ултразвук е възможно да се фокусира върху местата на най-голяма болка. Ултразвуково сканиране или сонографияПредназначен е за изследване на състоянието на гръбначния стълб и ставите, за откриване на патологии на сухожилията. Този метод е сравним по ефективност с CT и MRI, но цената на диагностиката е много по-ниска. Трябва да се предписва, ако има признаци на възпаление на тъканите или увреждане на нервните окончания.

Специалистите прибягват по-рядко от други методи артроскопия- минимална хирургична манипулация, която се извършва за диагностика на състоянието на ставите. През микроразрез в ставните тъкани се вкарва артроскоп. Артроскопията се използва и като техника за лечение на дискова херния или тежка форма на изкривяване.

Процент на неуспех при диагностика и лечение

Важно е както пациентът, така и лекарят да разберат навреме, че избраните мерки не са имали желания ефект. Няколко признака могат да показват това. Първият е, ако човек продължава да се оплаква от дискомфорт в областта на билото при липса на остеохондроза, херния и издатини. Вторият признак, който показва, че диагностиката и лечението на болки в гърба не са извършени качествено, е постоянната употреба на болкоуспокояващи при липса на тежки патологии.

Кога трябва да направя диагноза на гръбначния стълб?

1. Ако се появи болка в гърба след нараняване (рентген, компютърна томография).
2. Ако болката се появи без видими причини и външни влияния (CT).
3. Ако острата болка продължава повече от 3 дни (рентгенография, ЯМР).
4. Ако лека болка започва постепенно да се увеличава (рентген, ЯМР).
5. Ако болката в гърба е придружена от треска, обща слабост и неразположение (ЯМР).
6. Ако, заедно с болката, има намаляване или повишаване на кръвното налягане (CT, MRI).
7. Ако болката излъчва към лявата страна на гръдния кош, лявата ръка или лявата страна на челюстта (MRI).
8. Ако болката се появи след физическо натоварване и определени движения (рентгенография).
9. Ако в допълнение към болката в гърба има значителна неразумна загуба на тегло (MRI).

Анализ на оплакванията и анамнезата

Въпреки разликите в описанието при всеки пациент, важно е активно да се идентифицират характеристики, които предполагат патофизиологичен механизъм, който е в основата на формирането на усещане за болка. По този начин наличието на остра, ясно локализирана болка, бързо регресираща на фона на приема на аналгетици, която не е придружена от промяна в повърхностната чувствителност, е характерна за ноцицептивни (соматогенни) болкови синдроми, свързани например с увреждане на ставите на гръбначен стълб, връзки и мускули. Появата на стрелба, пареща, слабо локализирана болка, придружена от промяна в чувствителността в зоната на инервация на увредения заден корен, е характерна за синдрома на невропатична болка, причинена от компресия или възпалителна радикулопатия. В този случай, вече при разпит на пациента, е възможно да се идентифицират симптоми на сензорни нарушения: алодиния (болкови усещания, които възникват при излагане на неболезнен стимул), парестезия (безболезнени спонтанни усещания - „пълзене“) и дизестезия (неприятни спонтанни или предизвикани усещания). Увреждането на предния корен или гръбначния нерв причинява двигателни, а понякога и вегетативни нарушения (промени в изпотяването, температурата на кожата и др.).

Хроничната болка в гърба може да се формира на базата на различни патофизиологични механизми или тяхната комбинация – ноцицептивни, невропатични и психогенни, но съотношението им може да бъде различно. Ноцицептивният механизъм може да играе водеща роля при формирането на синдром на хронична болка, свързан, например, с увреждане на ставите (фасета и сакроилиака). Такава болка обикновено има болки в природата, възниква или се увеличава с натоварване на променените стави и за кратко (по време на аналгетичното лекарство) намалява след въвеждането на локален анестетик в областта на засегнатата става. Във всички случаи е необходимо да се анализира ситуацията, в която е възникнала болката, факторите, които я засилват и отслабват, както и характеристиките на предишни обостряния. Болката при лезии на вътрешните органи (висцерална болка) често е слабо локализирана, може да бъде придружена от гадене, промяна в цвета на кожата, прекомерно изпотяване, има коликообразен ("спазматичен") характер, често излъчва към противоположната половина на тялото.

Странните описания на усещанията за болка (сенестопатия) позволяват да се подозира наличието на синдром на психогенна болка, но диагнозата му е възможна само ако се изключат други причини за образуване на болка.

Болка в лумбалния гръбнак без излъчване на крайник при пациент на възраст под 50 години при липса на злокачествено новообразувание в историята, клинични и лабораторни признаци на системно заболяване, неврологични разстройства с вероятност над 99% се дължи на доброкачествени мускулно-скелетни нарушения, по-специално MFPS или ставно-лигаментна дисфункция. Въпреки това, още при първия преглед на пациента е важно да се идентифицират симптоми, които показват, че болката в гърба може да е симптом на по-сериозна, обикновено соматична патология. По този начин трябва да се обърне внимание на наличието на треска, локална болка и повишаване на локалната температура в паравертебралната област, които са характерни за инфекциозна лезия на гръбначния стълб. Рискът от него се повишава при пациенти, получавали имуносупресивна и инфузионна терапия, страдащи от HIV инфекция.

и наркомания. Наличието на тумор (първичен или метастатичен) може да бъде показано чрез необосновано намаляване на телесното тегло, злокачествено новообразувание от всяка локализация в историята, персистиране на болка в покой и през нощта, както и възрастта на пациента над 50 години. Компресионна фрактура на гръбначния стълб по-често се диагностицира с наранявания, остеопороза (продължителната употреба на глюкокортикоиди е достатъчна и при пациенти над 50 години). Възпалителна спондилоартропатия може да се подозира при наличие на съпътстващ увеит и артралгия с друга локализация (включително анамнеза).

В табл. 1 показва чувствителността и специфичността на симптомите на опасни заболявания, които потенциално причиняват болки в гърба.

Таблица 1. Чувствителност и специфичност на симптомите на опасни заболявания, потенциално причиняващи болки в гърба (M. Harwood, 2005)

* Процент пациенти с този симптом.
** Честотата, с която този симптом не се открива при здрава популация.

Физическо изследване

Физикалният преглед включва неврологичен, невроортопедичен и физикален преглед. В случай на болка в гърба и крайниците, правилно проведеният клиничен преглед в повечето случаи позволява да се идентифицира източникът (или източниците) на болката, да се изясни патофизиологията на болковия синдром и да се предположи или точно да се определи естеството на подлежащата болка. патологичен процес.

При изследване на пациент е важно да се обърне внимание на промените в позата, позата, походката, наличието на контрактури, деформации и асиметрия на крайниците. Необходимо е да се оцени конфигурацията на гръбначния стълб, запазването или промяната на физиологичната кифоза в гръдния кош и лордозата в шийния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, техните промени (укрепване или изглаждане), наличието на сколиоза в изправено, седнало и легнало положение. позиция. Като ориентири се оценяват положението на раменния пояс, ъглите на лопатките, шиповете, илиачните гребени, изкривяването на сакралния ромб, асиметрията на глутеалните гънки и наличието на ставна деформация (фиг. 1).

ориз. 1. Анатомични ориентири за идентифициране на асиметрията на позата: 1 - позицията на раменния пояс; 2 - ъгли на лопатките; 3 - илиачни гребени; 4 - глутеални гънки; 5 - подколенна ямка

При асиметрия в дължината на краката, задната горна илиачна шипа е разположена по-високо от страната на по-дългия крак. От същата страна, коленните, тазобедрените, фасетните стави и сакроилиачните стави (SJJ) изпитват повишено натоварване, образува се сколиоза.

Когато анализирате походката, трябва да обърнете внимание на такива характеристики като избягване на пълното прехвърляне на телесното тегло върху засегнатия крак, което води до съкращаване на времето за опора върху него (анталгична походка). За да се намали натоварването на болния крак, някои пациенти използват допълнителни средства за опора - околни предмети, бастуни, патерици. При патология на тазобедрената става рамото от страната на лезията често се понижава. При болка в гърба, излъчваща към крака, се отбелязват противоположни симптоми - пропускането на раменния пояс от страната на болката и прехвърлянето на центъра на тежестта към "здравата" страна. Патологията на колянната става с образуване на варусна или валгусна деформация, която намалява дължината на крайника, води до значително изкривяване на таза с неговия наклон към „засегнатата“ страна по време на прехвърлянето на телесното тегло върху болния крак. Патологичните промени в стъпалото причиняват повишена опора върху незасегнатата област (пета, външен ръб на стъпалото, понякога предна част).

По време на неврологичен преглед е необходимо да се изясни наличието и естеството на двигателни нарушения, сензорни и трофични нарушения, промени в сухожилните рефлекси. Когато са засегнати цервикалните, гръдните, лумбалните и сакралните корени, наред с "положителните" сензорни нарушения под формата на болка, алодиния, парестезия и дизестезия, е необходимо да се идентифицират и "отрицателни" сензорни симптоми (хипестезия, анестезия от определени видове чувствителност: тактилна, болкова, температурна, вибрационна или мускулно-скелетна). Чувствителните, двигателните и вегетативните нарушения са локализирани в зоната на инервация на засегнатия корен. Алодинията се счита за един от най-важните положителни симптоми при невропатична болка, включително тази, свързана с увреждане на гръбначните коренчета. Алодинията е усещане за болка, което възниква, когато се приложи неболезнен стимул. Пациентите с алодиния често се оплакват от болка, свързана с докосване на дрехи, спално бельо до зоната на локализация на алодиния. Механичната (тактилна) алодиния се причинява от тактилни стимули, като докосване на кожата с парче памучна вата или четка. Температурна алодиния (към студ или топлина) възниква, когато кожата е раздразнена от стимул с ниска или висока температура. Хипералгезията, подобно на алодинията, е характерна за невропатичната болка. Хипералгезията се открива чрез сравняване на усещанията за болка при убождане с тъпа игла в областта на локализацията на болката и върху областта на кожата извън зоната на болката, например върху контралатералната симетрична кожна област или върху проксималната област на кожата с дистална локализация на болката. Статичната хипералгезия се предизвиква с лек тъп натиск. Специален вариант на хипералгезия е хиперпатия, при която след прилагане на болезнен стимул се отбелязва не само повишено усещане за болка, но болката продължава и дори може да се засили в рамките на няколко секунди след прекратяване на стимулацията на болката. При вторична хипералгезия, често наблюдавана при невропатична болка, в допълнение към повишеното усещане за болка се отбелязва нейното по-широко пространствено усещане (не само в точката на приложение на болезнения стимул), понякога с болка, разпространяваща се извън тествания дерматом.

Оценката на състоянието на чувствителност се извършва по следната скала: 0 - отсъства (пациентът не се чувства докоснат нито от памук, нито от четка, нито от ръка); 1 - рязко намален (пациентът не усеща леко докосване с памук, но усеща докосване с четка или ръка); 2 - умерено намалена (чувствителността към леко докосване с памук е запазена, но по-слаба, отколкото в интактни области - проксимално или контралатерално); 3 - нормално.

Температурната чувствителност в зоната на съответния дерматом се изследва удобно с помощта на специален цилиндър с пластмасови и метални краища (фиг. 2) или епруветки с топла и студена вода. Състоянието на чувствителност се оценява по следната скала: 0 - отсъства (пациентът не усеща температурната разлика при студено и топло излагане); 1 - рязко намален (пациентът греши при определянето на топлина и студ, когато е изложен на продължителност най-малко 2 s); 2 - умерено намалена (чувствителността е запазена, но по-слаба, отколкото в интактните участъци - проксимално или контралатерално); 3 - нормално.

ориз. 2. Изследване на температурната чувствителност в зоната на инервация на L4 коренче с помощта на инструмента Thioterm.

Чувствителността към болка се изследва чрез прилагане на лека инжекция. Оценката на състоянието на чувствителност се извършва по следната скала: 0 - отсъства (пациентът не усеща инжекцията); 1 - рязко намален (пациентът греши при определяне на инжекцията и тъпото дразнене); 2 - умерено намалена (чувствителността е запазена, но по-слаба, отколкото в интактните участъци - проксимално или контралатерално); 3 - нормално. За определяне на прага на болкова чувствителност при тъп натиск се използва тензоалгометър (фиг. 3). Този инструмент ви позволява да идентифицирате статична хипералгезия и да определите количествено TZ в MFPS и "чувствителни" точки във фибромиалгия (при натискане върху областта на локалната болка се определят прагът на болката и прагът на поносимост на болката, измерени в kg / cm2) . В допълнение, тензометърът може да измерва съпротивлението на меките тъкани (мускулно напрежение), съответстващо на дълбочината, до която кракът на тензометъра може да бъде потопен (mm), когато се натисне със стандартизирана сила (3 kg).

Инструментът за температурна чувствителност е цилиндър с пластмасови и метални краища. Оценката на състоянието на чувствителност се извършва чрез последователно докосване на студения (метален) и топъл (пластмасов) край на цилиндъра. При запазена температурна чувствителност пациентът трябва да усети разликата при студено и топлинно излагане.

ориз. 3. Тензоалгометър. Тензоалгометърът ви позволява да определите количеството натиск върху кожата на пациента, необходимо за причиняване на болка. Устройството се монтира перпендикулярно на повърхността на тялото на пациента, натискането се извършва плавно, докато пациентът почувства болка. Налягането (kg/cm2) се показва от стрелката на манометъра

Ставно-мускулната чувствителност се изследва в ставите на дисталните фаланги на пръстите на ръцете или краката. Оценката на състоянието на ставно-мускулната чувствителност се извършва по следната скала: 0 - отсъства (пациентът не усеща движение); 1 - рязко намален (пациентът греши при определяне на посоката на движение в повече от 50% от случаите); 2 - умерено намален (пациентът греши при определяне на посоката на движение в по-малко от 50% от случаите); 3 - нормално.

ориз. 4. Изследване на вибрационната чувствителност в зоната на инервация на перонеалния нерв с камертон, градуиран на 128 Hz. При проверка на чувствителността към вибрации камертонът се държи за крака, без да се докосват челюстите. Основата на камертона е поставена върху изпъкнали области на костта, например върху гърба на крайната фаланга на големия пръст на крака. Пациентът се пита дали усеща вибрациите. Нивото на вибрация се отразява на дигитална 8-степенна скала в дисталната част на челюстите и се определя чрез оптичен феномен, който създава илюзията за пресичащи се линии. Точката на пресичане на линиите се измества нагоре от стойности 0 до 8 точки, когато вибрацията на камертона избледнява.

Степента на нарушение на вибрационната чувствителност се оценява с помощта на градуиран камертон (128 Hz), чиято скала има деления от 0 до 8 точки (фиг. 4). Пациентът, който лежи със затворени очи, е помолен да съобщи за наличието на вибрации. Изследователят започва вибрацията на камертона с кратък удар на клона му по дланта. Основата на камертона е монтирана върху изпъкналите части на костта, например върху дорзалната повърхност на крайната фаланга на големия пръст на крака, дорзалната повърхност на първата метатарзална кост, медиалния малеол, предния горен илиачен бодил , гръдната кост, крайната фаланга на показалеца. Нивото на вибрация се отразява на дигитална 8-степенна скала в дисталната част на челюстите и се определя чрез оптичен феномен, който създава илюзията за пресичащи се линии. Точката на пресичане на линиите се измества нагоре от стойности 0 до 8 точки, когато вибрацията на камертона избледнява. Пациентът се пита дали усеща вибрациите. За да се увеличи надеждността на резултатите от изследването, се препоръчва тестът да се повтори няколко пъти и периодично да се докосва с невибриращ камертон. Обикновено индикаторът за чувствителност към вибрации е повече от 8 точки за ръцете и 7 точки за краката.

Нарушенията на движението са по-често представени от слабост и хипотрофия на мускулите в зоната на инервация на засегнатите корени, както и намаляване на сухожилните и периосталните рефлекси. Мускулната сила се оценява по следната условна скала: 0 - нормално; 1 - намален с 25% спрямо непокътнатата страна; 2 - намален до 50% (например, пациентът не може да ходи на пети - за екстензорите на ходилата, на пръсти - за флексорите); 3 - намаление със 75% (движенията са възможни само без съпротива); 4 - намаление с повече от 75% (мускулната сила не позволява да се преодолее силата на гравитацията - възможни са само движения надолу и настрани); 5 точки - плегия (невъзможността за свиване на мускулите, инервирани от засегнатия нерв).

Сухожилните рефлекси се оценяват отделно за всеки крайник. На краката - ахилесови и коленни, на ръцете - карпорадиални, както и сухожилни рефлекси с мускулите на бицепса и трицепса. За да оцените състоянието на сухожилните рефлекси, можете да използвате следната скала: 0 - липсва; 1 - рязко намален; 2 - умерено намалена; 3 - нормално.

При оценката на вегетативните и трофичните разстройства е необходимо да се обърне внимание на промените в цвета и тургора на кожата, наличието на хиперкератоза, пилинг, хипо- и хипертрихоза и промени в скоростта на растеж на ноктите.

Необходимо е да се познават така наречените "индикаторни" мускули, инервирани от съответните коренчета, и типичните зони на сензорни нарушения в дерматомите, съответстващи на засегнатия корен. Характерното разпределение на двигателните, сензорните и рефлекторните нарушения при цервикална и лумбосакрална радикулопатия е представено в табл. 2 и таблица 3.

Таблица 2. Симптоми на увреждане на цервикалните корени

Таблица 3. Симптоми на лезии на лумбалните корени

При пациенти с болка в лумбалния гръбначен стълб е важно да се идентифицират симптоми на увреждане на корените на cauda equina, които включват: сензорни нарушения (анестезия) в аногениталната област и дисталните крака, периферна пареза на мускулите на краката, загуба на ахилесови рефлекси и тазови нарушения под формата на липса на желание за уриниране или дефекация, задържане или инконтиненция на урина и изпражнения. За синдромите на мускулно-скелетната болка не са характерни промени в неврологичния статус на пациента, но в някои случаи на MFPS, когато напрегнат мускул компресира невроваскуларния сноп или нерв, се отбелязват парестезии, по-рядко - хипалгезия или хипералгезия в зоната на инервация на съответния нерв. Могат да се появят преходни вегетативни нарушения под формата на подуване и леко обезцветяване на кожата в дисталните крайници. Неанатомичното ("ампутационно") разпределение на сетивните и двигателните разстройства отразява преди всичко техния психогенен произход.

Когато се обсъждат анатомичните и биомеханичните особености на гръбначния стълб, се разграничава такава функционална единица като вертебралния двигателен сегмент (VMS), който се разбира като сегмент на гръбначния стълб, състоящ се от два съседни прешлена, свързващи ги с фасетни стави, междупрешленен диск и съседни меки тъкани: фасции, мускули, връзки, нерви и кръвоносни съдове. Вероятно няма нито един патологичен процес, който да засяга изолирано структурите, изграждащи PDS. Основното натоварване на гръбначния стълб е ефектът на телесното тегло върху него, свиването на прикрепените мускули, гравитацията на външните им сили, свързани с движението на тежестите. В този случай натоварването се разпределя между всички PDS структури. Поражението на фасетните стави води до промяна в състоянието на междупрешленния диск и обратно, дегенеративните промени в диска причиняват дисфункция на фасетните стави. Дегенеративните промени в междупрешленния диск на един SMS нарушават биомеханиката поне на съседни сегменти. Често се използва терминът "нестабилност" PDS. Клинично приложимото определение за нестабилност е патологичен отговор на физическо натоварване, характеризиращ се с прекомерна подвижност в променен SMS. Необходимата стабилност на гръбначния стълб се осигурява чрез "пасивното" участие на съединителнотъканните структури и "активното" участие на мускулите. Загубата на стабилност на гръбначния стълб може да се дължи на травма, свързани с възрастта дегенеративни промени в гръбначния стълб, мускулна слабост или комбинация от тези фактори. Понякога дегенеративната лезия на PDS се разглежда като триетапен процес: дисфункция, нестабилност и рестабилизация - фази, които се сменят една друга. Във фазата на дисфункция PDS е травматизиран. В следващата фаза се развиват дегенеративни промени в дисковите и фасетните стави по такъв начин, че те вече не издържат адекватно на силите, действащи върху SMS, и се образува изкълчване. В тази фаза се открива прекомерна амплитуда на движенията в PDS. Освен дегенеративни промени в гръбначния стълб, многократните му претоварвания също предразполагат към развитие на нестабилност, тъй като водят до разкъсвания на фиброзния пръстен, дискови хернии и увреждания на фасетните стави. В отговор на тези промени остеофитите започват да растат по краищата на тялото на прешлените и междупрешленния диск. В третата фаза се отбелязва стабилизирането на сегмента поради растежа на фиброзата и образуването на остеофити в областта на фасетните стави и междупрешленния диск. Очевидно последната фаза изпълнява „защитна“ функция за рестабилизиране на PDS, тъй като във фазата на свързана с възрастта нестабилност (35-55 години) честотата на болките в гърба се увеличава, а намаляването им е типично за възрастните хора.

Невроортопедичният преглед започва с преглед. Откриването на промени по време на прегледа помага да се разберат причините за мускулно-скелетните нарушения, развиващи се при пациент - асиметрия в дължината на краката, наличието на наклонен или усукан таз, да се обяснят механизмите на образуване на мускулно-тоничен или миофасциален болков синдром свързани с промяна в стойката и позата.

Палпацията определя болезнеността на мускулите, ставите и лигаментния апарат. При лека палпация с натиск от около 4 kg могат да се идентифицират множество болезнени зони, локализирани в различни части на тялото, „чувствителни“ точки, характерни за фибромиалгията. MFPS се характеризира с TK - области на локална болка под формата на стегната връв, разположена по дължината на мускулните влакна, открита чрез палпация на мускулите. Широко разпространената болезненост на меките тъкани, дори при лека, повърхностна палпация, най-често отразява наличието на психогенни разстройства (неадекватно болково поведение). Необходимо е също така да се оценят активните и пасивни движения в цервикалния, гръдния и лумбосакралния гръбнак.

Нормално в шийния отдел на гръбначния стълб ротацията е 80°, страничното огъване е 45°, екстензията е 75°, а флексията е 60° (фиг. 5). В раменната става обхватът на движение в сагиталната равнина е 180° (пълна флексия и екстензия). 90° всяка за външна и вътрешна ротация. Общият обем на аддукция и абдукция във фронталната равнина е 180°. За бърза оценка на функцията на раменната става се изследват комбинирани движения. Пациентът е помолен да постави ръцете си зад главата си, опитвайки се да докосне лоба на противоположното ухо (оценява се външната ротация, абдукция и флексия, както и функцията на supraspinatus, infraspinatus и малките кръгли мускули) и да донесе своя ръце зад гърба, опитвайки се да докоснат ъглите на лопатките (вътрешно въртене, отвличане и удължаване в раменната става, функцията на субскапуларния мускул). Ако пациентът свободно извършва и двете движения, малко вероятно е да има патология на раменната става и ротаторния маншон на рамото.

ориз. 5. Нормален обем на движение в шийния отдел на гръбначния стълб

При изследване на пациент с болка във врата и ръката могат да бъдат полезни тестове за радикуларна компресия: накланянето на главата към засегнатата страна с последващ аксиален натиск върху нея води до появата или засилването на излъчваща болка и парестезия в ръката.

Тестът на Adson разкрива признаци на компресия на невроваскуларния сноп под предния скален мускул. Пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух, да повдигне и завърти брадичката към засегнатата страна. В този случай се получава максимално издигане на първото ребро, притискайки невроваскуларния сноп към напрегнатия мускул. Тестът се счита за положителен, ако доведе до отслабване или изчезване на пулса на радиалната артерия от същата страна.

Наборът от методи за невроортопедично изследване на гръдния отдел на гръбначния стълб е ограничен. Гръдният кош създава относително "твърда" рамка, ограничаваща обхвата на движение в отделен гръбначен сегмент. При преглед може да се открие сколиоза в гръдния отдел на гръбначния стълб. Локализацията му може да се определи по-точно от върха на дъгата (торакален, тораколумбален), а посоката - от страната на конвекситета. Сколиозата може да бъде компенсирана (отвес, фиксиран върху спинозния израстък на първия гръден прешлен, се проектира върху сакрума) или декомпенсиран (спинозният израстък е разположен странично от сакрума). За диференциална диагноза на структурна (често наследствена) и функционална сколиоза, която се появява по-специално на фона на "наклонения таз", се използва тестът на Адамс. Пациентът, седнал или прав, е помолен да се наведе напред. Ако при извършване на флексия сколиозата продължава на същото място, където е била открита в изправено или седнало положение с прав гръб, тогава пациентът има груби промени, характерни за структурна сколиоза. При гръдна сколиоза ротацията на прешлените може да доведе до образуване на "гръдна гърбица" от страната на сколиозния конвекситет.

Най-популярният метод за определяне на подвижността на гръдния кош е оценката на неговите движения по време на екстензия. Пациентът, седнал на диван или табуретка, съединява ръцете си зад главата си и приближава лактите си един към друг. Лекарят фиксира предмишниците на пациента отпред с една ръка, а с другата ръка последователно палпира отделни сегменти между спинозните процеси, определяйки тяхната подвижност по време на флексия и разширение на гръбначния стълб. Този тест помага да се оцени мобилността на отделни сегменти на гръдния кош и при странични наклони. Функционалното ограничение на подвижността (блокада) в гръдния отдел на гръбначния стълб може да бъде открито при пациент в легнало положение чрез оценка на екскурзията на гръдния кош по време на бавно дълбоко вдишване и издишване. При вдъхновение разстоянието между спинозните процеси се увеличава. В областта, където липсва, най-вероятно има функционална блокада на гръбначните сегменти или реберно-напречните стави.

Компресия на субклавиалната артерия

И така, вчера започнахме да говорим за болки в гърба и решихме, че преди да започнем лечението, е необходимо да се подложим на пълен преглед и да се консултираме с лекар, да определим причините за болката и да разработим съвместен план за лечение. За да направите това, имате нужда от ортопед, невролог или специализиран център за лечение на проблеми с гърба и гръбначния стълб. Какво ще включва проучването?

Начало на анкетата - подробен разговор

Първоначално ще бъде важно лекарят да разбере как сте получили проблема и каква е основната му причина. На първо място, лекарят трябва да изброите всичките си основни оплаквания пред него - естеството на болката, която се появява (тъпа, остра, остра, болки в гърба), както и обстоятелствата на нейното възникване - разкъсване на гърба, вдигане на тежко един, стои на краката си дълго време, падна, нарани се. Посочете на лекаря точната локализация на болката, къде се излъчват болките, дали имат придружаващи симптоми (главоболие, неразположение, ограничение на движението), информация какво помага за облекчаване на болката, как се променя поради физическо натоварване, през деня и др. .

Основните въпроси, които вашият лекар ще ви зададе са:

Необходимо е да се посочи мястото, където боли най-много в момента и къде е боляло преди,
- имате ли болки рано сутрин, събуждате ли се от тези болки,
- Появяват ли се болки при накланяне на главата назад или отслабват, изчезват?
- Добре ли въртиш главата си?
- имали ли сте травми на врата и главата,
- Има ли ограничения и болка при завъртане на главата, получава ли се хрущене при движение?
Имате ли главоболие и световъртеж?
- Болките пристъпообразни или постоянни са?
- дали има болки, изтръпване, слабост и изтръпване на ръцете,
- Има ли засилване на болката при движение, болят ли ви раменните зони?

На всички тези въпроси трябва да се отговори максимално подробно, което ще бъде записано в картона на пациента. Също така си струва да кажете на лекаря, ако сте имали наранявания на скелета, здравословни проблеми, соматични заболявания, метаболитни нарушения и други нарушения по-рано в живота си.

Вторият етап е подробна проверка

Важен момент в цялостния преглед е детайлният преглед на гърба и шията, цялото тяло. В същото време лекарят ще ви помоли да се съблечете поне до кръста, за да прегледа детайлно гърба ви. На първо място се извършва визуален оглед на Вашите болни зони и гръб, извършва се мускулна палпация, оценяват се активните движения с измерване на обема на тези движения, както и специални физикални (провокативни) тестове. Всички тези методи преследват следните цели при тяхното възпроизвеждане:

Първо, възпроизведете патологичните симптоми, за да разберете нивото на проблема,
- определяне на нивото на щетите,
- разберете конкретните причини за болката.

Освен това, ако имате коренова болка, сетивни нарушения и проблеми в движенията на ръцете, както и болки в ръцете под нивото на лактите, освен общия клиничен преглед и Преглед. Как се извършва тази проверка? На първо място, по време на изследването трябва да седнете на дивана, като поставите ръцете си на бедрата. Лекарят внимателно ще проучи възможността за произволни движения в шийния отдел на гръбначния стълб и във всички останали отдели, те също така ще разгледат позицията на нивото на главата и раменете, контурите на шията във фронтална и странична проекция. Ако е остър тортиколис, при него главата ще се наклони настрани, може да е леко обърната на страната, която е противоположна на тази, където боли. При камшични наранявания на шията или при тежка остеохондроза на цервикалния гръбначен стълб главата може да бъде фиксирана и може да бъде напълно неподвижна, за да завърти главата, пациентът започва да върти цялото тяло, докато главата остава в позицията си.

Трети етап - сондиране на проблемните зони

На първо място, по време на прегледа лекарят ще се ръководи в действията си от определени анатомични ориентири, които са необходими за идентифициране на дефекти и проблеми. Когато сондирате, трябва да легнете на дивана по корем, да отпуснете раменете си и да поставите челото си в дланите си, главата ви трябва да е леко наклонена настрани. На първо място се усещат спинозните процеси на прешлените (тези ръбове на прешлените, които се усещат под кожата с туберкули). Непосредствено под тила лекарят ще определи спинозния процес на втория шиен прешлен C2, обикновено има деформация (лордоза) на шията и е трудно да се усетят процесите на прешлените от третия до петия, следователно, приблизително се определя как са разположени. След това се палпира спинозният израстък на шести шиен прешлен C6, като такъв прешлен е достъпен само при силна флексия на врата. Но спинозният процес на седмия шиен прешлен ще бъде най-големият и ще изпъкне в основата на шията.

Областта на спинозните процеси се палпира с палци от двете страни, с двете ръце, като пръстите са разположени успоредно и се палпира повърхността на шията отгоре надолу, от втория до седмия прешлен. При сондиране на ръката лекарят я държи изправена, а при поставяне на пръстите върху областта на спинозния процес и леко натискане лекарят установява дали има чувствителни точки (тригерни точки) и дали има болка в областта на прешлените. В допълнение, ставните израстъци се палпират и на прешлените, минаващи отстрани, на два до три сантиметра вляво и вдясно от средната линия, прекарана през спинозните израстъци. Напипайте тези зони с палци, които са обърнати един към друг с възглавнички. Също така е необходимо да се палпират цервикалните лимфни възли, областта на щитовидната жлеза и мускулите на самата шия.

Четвърти етап - оценяваме активните движения

Важно е лекарят да оцени функциите както на самия гръбначен стълб, така и на други стави, като определи обема на активните и пасивните движения. По време на изследването ще бъдете седнали на кушетка, гръбначният стълб е огънат и разгънат в различни посоки, наклонен в различни посоки, обърнат в различни посоки. Ако обхватът на движение не е намален и не причинява болка, в края на всяко движение лекарят прави допълнителни усилия в посоката на движение и установява дали е възникнала болка. Важно е да се опишат подробно всички проблеми в движенията.

Пети етап - неврологичен преглед

Подробен неврологичен преглед се извършва при болки, пълзене, проблеми с движенията и нарушена чувствителност в ръката, особено в областта от пети шиен до първи гръден прешлен. Признаците на компресия в областта на гръбначните корени включват болка и парестезия в областта на нервния клон, намаляване на мускулната сила в тази област и хипорефлексия (намаляване на сухожилните рефлекси). Така че, ако петият шиен прешлен е повреден, отвличането на ръката и рефлексът от бицепса са нарушени, ако шестият шиен прешлен е повреден, флексията на предмишницата и рефлексът на бицепса, радиалният рефлекс страда, ако седмият прешленът е повреден, удължаването на предмишницата и рефлексът от трицепса страдат, увреждането на областта между шийните и гръдните прешлени води до проблеми с удължаването и огъването на ръката.

Какво още е необходимо?

На първо място, курсът на изследване трябва да включва тези методи на изследване, при които ще бъде възможно точно да се установи причината, която е причинила болка в шията и ще помогне да се изключи органична патология от гръбначния мозък и гръбначния стълб. Обикновено прегледът започва с общи клинични методи - общ кръвен тест и изследвания на ESR, кръвен тест за биохимични параметри, откриване на ревматоидни фактори в кръвта, определяне на специални показатели - HLA B27, тестове на урината за изключване на соматични и инфекциозни заболявания. заболявания, метаболитни нарушения.

Показани са също рентгенография на шийния отдел на гръбначния стълб в две проекции с цел изследване на структурата на костния скелет, компютърна томография на гръбначния стълб в цервикалната и гръдната област, компютърна томография с миелография, особено преди операция на дискова херния, както и кост. сцинтиграфия, както и ядрено-магнитен резонанс на гръбначния стълб. Компютърната томография не се предписва на всички пациенти с болки в шията, предписва се при съмнителни резултати от рентгеново изследване, при съмнение за органична патология на гръбначния мозък и гръбначния стълб, преди операция.

Как да се лекува? Ще говорим утре.