Доцент доктор Л.И. ДЯТЧИНА

Досега е натрупана огромна сума; опит с употребата на глюкокортикостероиди (GCS). Яркият клиничен ефект, мощният противовъзпалителен ефект, изразената имуномодулираща активност на кортикостероидите позволяват използването им при много заболявания. Ефектът на глюкокортикостероидите; върху органи и системи е необходимо за нормалното функциониране на целия организъм като цяло.

РЕГУЛИРАНЕ НА ОСВОБОЖДАВАНЕТО НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИ

Основният ендогенен GCS е кортизолът, който се синтезира и секретира от надбъбречната кора в отговор на стимулиращия ефект на адренокортикотропния хормон (ACTH). Обикновено дневно се отделят около 15-30 mg кортизол. Освобождаването на хормона става на импулси - 8-10 импулса / ден. Нивото на секреция на кортизол не остава постоянно през деня (максималната концентрация в кръвта се достига към 7-8 сутринта, минималната - към полунощ). При стрес (инфекция, операция, хипогликемия) синтезът и секрецията на кортикостероиди се увеличават приблизително 10 пъти (до 250 mg / ден).

Регулирането на освобождаването на GCS се контролира от хипоталамо-хипофизния механизъм. С намаляване на концентрацията на свободен кортизол, хипоталамусът секретира кортнотропин, освобождаващ фактор, който стимулира освобождаването на адренокортикотропен хормон (кортикотропин) в предния дял на хипофизната жлеза. Адренокортикотропният хормон (ACTH) от своя страна предизвиква освобождаването на кортикостероиди от надбъбречната кора.

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ

Действието на глюкокортикостероидните хормони върху клетката се проявява чрез ефекта им върху генетичния апарат на клетката. Основната връзка в действието на глюкокортикостероидите върху клетката е тяхното взаимодействие със специфични рецептори на целевите органи.
GCS са вещества с липиден характер (производни на холестерола) и могат да се разтварят в клетъчните мембрани. Проникването на хормона в клетката е възможно не само в свързана форма (с помощта на протеин-носител), но и пасивно. Стероидните рецептори се намират в цитоплазмата на клетките. Въпреки това, тяхната плътност в различните клетки не е еднаква: от 10 до 100 стероид-чувствителни рецептори, което може да причини различна чувствителност на тъканите към GCS. В допълнение, GCS може да има различен тропизъм за GCR. Така ендогенният глюкокортикостероид кортизол се свързва предимно с HCR на цитоплазмената мембрана, докато синтетичният GCS, дексаметазон, се свързва в по-голяма степен с цитозолния HCR. Броят на глюкокортикостероидните рецептори (GCR) може да варира значително и да се промени по време на терапията с GCS.
Следващата стъпка е преместването на хормоналния рецепторен комплекс (HRC) към клетъчното ядро. Проникването на HRK в ядрото е възможно след преструктуриране на тяхната структура (активиране), което води до появата на способността им да се свързват с компонентите на ядрото.
Активираният GRK се свързва в ядрото със специфична ДНК област. Комплексът GRK-ДНК насърчава увеличаването на синтеза на РНК. Последните проучвания показват, че ефектът на глюкокортикостероидните хормони върху биосинтезата на информационна РНК (mRNA) е основната стъпка в прилагането на биологичните ефекти на GCS в клетките на целевите органи.

GCS може да има както специфичен стимулиращ ефект, така и инхибиторен ефект върху синтеза на различни РНК. Многопосочните ефекти могат да се проявят в един и същ орган и вероятно крайният отговор на клетката към хормоналния сигнал зависи от тяхното съотношение. GCS също влияят върху активността на РНК полимеразата. Описана е възможността за взаимодействие на стероиди с нехистонови хроматинови протеини, което води до промяна в тяхната структура. Противовъзпалителният ефект на стероидите се медиира чрез специфични HCR, промени в активността на HRC и РНК и протеинов синтез (ядрен път).

ФАРМАКОДИНАМИЧНИ ЕФЕКТИ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ

1. Противовъзпалителният ефект на GCS се проявява под формата на антиексудативни и антипролиферативни ефекти.
2. Имуносупресивно действие
3. Антиалергично действие
4. Влияние върху метаболитните процеси

Антиексудативният ефект на GCS o6 е условен (таблица № 1):

• Мембраностабилизиращ ефект и в резултат на това намаляване на пропускливостта на клетъчните и субклетъчните мембрани (митохондрии и лизозоми);
• Намаляване на пропускливостта на съдовата стена, по-специално на капилярите и вазоконстрикция във фокуса на възпалението. Вазоконстрикцията е специфичен ефект на кортикостероидите върху съдовото легло във фокуса на възпалението. В същото време тяхното въздействие върху други съдове може да причини, напротив, вазодилатация. Механизмът на това действие на GCS не е напълно изяснен, той е свързан с потискане на освобождаването на липидни медиатори и активатори на кининовата система, намаляване на активността на хиалуронидазата;
• Потискане на синтеза на определени цитокини, участващи във възпалителни реакции, както и блокиране на синтеза на цитокинови рецепторни протеини;
• Намалено производство на интерлевкини (IL): IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-b и IL-8, фактор на туморна некроза-алфа (TNF-α), гранулоцит-макрофаги-стимулиращ колонии фактор (GM-CSF)), чрез потискане, транскрипция или скъсяване на полуживота на информационната РНК;
• Инхибиране на миграцията на мастоцитите и еозинофилите към фокуса на възпалението. Известно е, че глюкокортикостероидите намаляват броя на еозинофилите чрез потискане на производството на GM-CSF и IL-5;
• Потискане на дегранулацията на мастоцитите и освобождаване на биологично активни амини (хистамин, серотонин, кинини и простагландини) от мастоцитите;
• Намалена интензивност на процесите на генериране на енергия във фокуса на възпалението;
• Инхибиране на миграцията на неутрофилите към фокуса на възпалението, нарушение на тяхната функционална активност (хемотактична и фагоцитна). Кортикостероидите причиняват периферна левкоцитоза както след еднократно назначаване (за 4-6 часа), така и по време на продължително лечение (на 14-ия ден) с последващо намаляване на нивото на левкоцитите;
• Потискане на миграцията на моноцитите чрез забавяне на освобождаването на зрели моноцити от костния мозък и намаляване на тяхната функционална активност.

ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛЕН ЕФЕКТ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ

Антиексудативен ефект	стабилизиране на клетъчни и субклетъчни мембрани (митохондрии и лизозоми); намаляване на пропускливостта на съдовата стена, по-специално на капилярите; вазоконстрикция във фокуса на възпалението; намаляване на освобождаването на биологично активни амини (хистамин, серотонин, кинини и простагландини) от мастоцитите; намаляване на интензивността на процесите на образуване на енергия във фокуса на възпалението; инхибиране на миграцията на неутрофили и макрофаги към фокуса на възпалението, нарушаване на тяхната функционална активност (хемотактична и фагоцитна), периферна левкоцитоза; потискане на миграцията на моноцитите, забавяне на освобождаването на зрели моноцити от костния мозък и намаляване на тяхната функционална активност; индуциране на синтеза на липомодулин, който блокира фосфолипаза А на клетъчните мембрани, нарушава освобождаването на свързаната с фосфолипиди арахидонова киселина и образуването на провъзпалителни простагландини, левкотриени и тромбоксан А2; инхибиране на образуването на левкотриени (левкотриен В4 намалява хемотаксиса на левкоцитите, а левкотриените С4 и D4 (бавно реагиращо вещество) намаляват контрактилната способност на гладките мускули, съдовата пропускливост и секрецията на слуз в дихателните пътища); потискане на синтеза на определени провъзпалителни цитокини и блокиране на синтеза на цитокинови рецепторни протеини в тъканите.
Антипролиферативен ефект	потискане на синтеза на нуклеинова киселина; нарушение на диференциацията на фиброцитите от фибробластите; намаляване на функционалната активност на фиброцитите

Понастоящем съществува хипотеза, че в механизма на противовъзпалителното действие на кортикостероидите е важна тяхната способност да индуцират синтеза на някои (липомодулин) и да потискат синтеза на други (колаген) протеини в клетките. Медиаторът на противовъзпалителното действие на GCS най-вероятно е липомодулин (макрокортин, липокортин), чийто синтез се осъществява под въздействието на малки концентрации на тези хормони в различни видове клетки. Липомодулинът блокира фосфолипазата А2 на клетъчните мембрани и по този начин нарушава освобождаването на свързаната с фосфолипиди арахидонова киселина, която след това се превръща в простагландини, левкотриени и тромбоксан. Последните участват активно в процесите на възпаление. Инхибирането на левкотриен В4 намалява хемотаксиса на левкоцитите, а левкотриен С4 и D4 (бавно реагиращо вещество) намалява контрактилната способност на гладките мускули, съдовата пропускливост и секрецията на слуз в дихателните пътища.

Намаляването на производството на цитокини, по-специално на IL-1, причинено от GCS, също инхибира активността на фосфолипаза А2 и до голяма степен циклооксигеназа-2 (COX-2).
Понастоящем азотният оксид (NO) също се счита за най-важният инициатор на възпалителната реакция. Глюкокортикостероидите намаляват производството на азотен оксид чрез инхибиране на активността на ензима NO-синтетаза (NOS), както е показано в експеримент върху моноцити.
Увеличаването на експресията на неутрална ендопептидаза е важно за прилагането на противовъзпалителния ефект на глюкокортикостероидите при неврогенно възпаление. Неутралната ендопептидаза играе роля в разграждането на тахикинина, като последният се освобождава от сетивните нервни окончания. Доказано е също, че ендопептидазите са отговорни за разграждането на бронхоконстрикторните пептиди като брадикинин, тахикинин и ендотелин-1.
Антипролиферативният ефект на GCS е свързан с:

• с тяхното потискане на синтеза на нуклеинови киселини;
• нарушение на диференциацията на фиброцитите от фибробластите;
• намаляване на тяхната функционална активност, което също води до инхибиране на процесите на склероза във фокуса на възпалението.

ЕФЕКТ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ ВЪРХУ ИМУННИЯ ОТГОВОР

Ефектът на глюкокортикостероидите върху имунната система се медиира от наличието на специфични глюкокортикоидни рецептори върху лимфоидните клетки. Под въздействието на стероидите се наблюдава намаляване на броя на лимфоцитите в периферната кръв. Това до голяма степен се дължи на преразпределението на лимфоцитите от кръвта към тъканите, предимно към костния мозък и далака. В същото време кортикостероидите предизвикват апоптоза на незрели или активирани Т- и В-лимфоцити. Има гледна точка, че имуносупресивният ефект на глюкокортикостероидите се осъществява чрез контролиране на абсолютния брой лимфоидни клетки и техните субпопулации.
Цитокините играят важна роля в имунния отговор. Ключовият цитокин е IL-2, който участва в индуцирането на имунни отговори, възникващи след взаимодействието на Т-клетка с антиген-представяща клетка. GCS значително намаляват производството на IL-2, което води до намаляване на IL-2-зависимото фосфорилиране на различни протеини. Това води до потискане на Т клетъчната пролиферация. В допълнение, глюкокортикостероидите потискат активирането на Т-клетките чрез инхибиране на производството на IL-3, IL-4, IL-6 и други цитокини. Тъй като глюкокортикостероидите потискат цитокините, секретирани от други клетки, има намаляване на функцията на Т-хелперите, Т-супресорите, цитотоксичните Т-лимфоцити и като цяло имунологичните реакции. В същото време Т-хелперите са по-чувствителни към глюкокортикостероидите, отколкото Т-супресорите.
Инхибиторният ефект на GCS върху В-клетките е слабо изразен. Умерените и ниските дози кортикостероиди не предизвикват значителни промени в нивото на имуноглобулините в кръвта. Намаляването на съдържанието на имуноглобулини се постига чрез предписване на високи и много високи дози глюкокортикостероиди (пулсова терапия). Стероидите инхибират активността на системата на комплемента и образуването на фиксирани имунни комплекси.
GCS имат изразен ефект върху активността на макрофагите и моноцитите. Като се има предвид, че моноцитите и макрофагите играят значителна роля в развитието на възпалителния процес и включването на други видове клетки в него, очевидно е, че ефектът на GCS върху тяхната миграция, секреция и функционална активност също може да бъде определящ за самия възпалителен отговор.
Други ефекти на кортикостероидите са свързани с инхибиране на фагоцитозата, освобождаване на пирогенни вещества, намаляване на бактерицидната активност на клетките, инхибиране на секрецията на колагеназа, еластаза и плазминогенни активатори и нарушено освобождаване на макрофаги фактори, които причиняват образуване на слуз.
Основните имуносупресивни ефекти на GCS са показани в таблица 2.

ИМУНОДЕПРЕСИВЕН ЕФЕКТ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ

Механизми в основата на този ефект

Имуносупресивен ефект

намаляване на броя на лимфоцитите в периферната кръв (лимфопения), дължащо се на прехода на циркулиращите лимфоцити (главно Т-клетки) в лимфоидната тъкан и вероятно натрупването им в костния мозък; повишена апоптоза на незрели или активирани Т- и В-лимфоцити; потискане на Т клетъчната пролиферация; намалена функция на Т-хелперите, Т-супресорите, цитотоксичните Т-лимфоцити; инхибиране на активността на системата на комплемента; инхибиране на образуването на фиксирани имунни комплекси; намаляване на нивото на имуноглобулините (високи дози глюкокортикоиди); инхибиране на реакции на свръхчувствителност от забавен тип (алергични реакции тип IV), по-специално туберкулинов тест; нарушение на сътрудничеството между Т- и В-лимфоцитите; нарушение на синтеза на имуноглобулини и антитела, включително автоантитела; намаляване на броя на моноцитите в съдовото легло.

В имунния възпалителния процес, както и в развитието на стресова реакция, съществена роля играе системата хипоталамус-хипофиза-надбъбречна кора. Много цитокини стимулират функционалната система хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза.

ЕФЕКТ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ ВЪРХУ ТЪКАННИЯ МЕТАБОЛИЗЪМ

Ефектът на GCS върху въглехидратния метаболизъм е да стимулира процесите на глюконеогенеза, т.е. синтез на гликоген от продуктите на метаболизма на протеини и азот. В същото време скоростта на усвояване на глюкозата от тъканите се нарушава поради намаляване на нейното проникване в клетката. В резултат на това някои пациенти могат да получат преходна хипергликемия и глюкозурия. Продължителната хипергликемия води до изчерпване на инсуларния апарат на панкреаса и развитие на "стероиден" захарен диабет.
Ефектът на GCS върху протеиновия метаболизъм се проявява чрез повишено разграждане на протеини в повечето органи и тъкани и преди всичко в мускулната тъкан. Последствието от това е повишаване на съдържанието на свободни аминокиселини и продукти на азотния метаболизъм в кръвната плазма. В бъдеще продуктите от метаболизма на протеини и азот се използват в процесите на глюконеогенеза.
Разграждането на протеините на мускулната тъкан причинява отслабване, мускулна атрофия, мускулна слабост, нарушен растеж на хрущялна и костна тъкан. Потискането на протеиновия синтез в костния матрикс на прешлените води до забавяне на формирането на скелета при децата. Дистрофичните процеси, протичащи в други тъкани, са придружени от развитието на "стероидни" язви, миокардни дистрофии, атрофия на кожата (стрии).
При използване на средни терапевтични дози кортикостероиди се наблюдава засилване на процесите на протеинов катаболизъм. Употребата на малки дози кортикостероиди, напротив, стимулира синтеза на албумин в черния дроб от свободни аминокиселини в кръвната плазма. Това е особено важно при пациенти с нарушена белтъчно-синтетична функция на черния дроб.
Влиянието на GCS върху метаболизма на мазнините се проявява под формата на тяхното липолитично и в същото време липогенетично действие. Липолитичният ефект се наблюдава в подкожната мастна тъкан на ръцете и краката, липогенетичният ефект се проявява чрез преобладаващо отлагане на мазнини в предната коремна стена, междулопаточната област, лицето и шията. Този процес е най-изразен при продължителна употреба на GCS, води до промяна във външния вид на пациентите и се описва в литературата като кушингоид (лице с форма на луна, затлъстяване от хипофизен тип, нарушен глюкозен толеранс и др.). Действието на GCS се проявява чрез повишаване на съдържанието на холестерол и липопротеини в кръвния серум. GCS ускоряват процеса на превръщане на въглехидратите в мазнини, което също допринася за развитието на затлъстяване.
Ефектът на GCS върху водно-минералния метаболизъм е свързан, от една страна, с потискане на секрецията на антидиуретичен хормон, което е придружено от повишаване на скоростта на гломерулна филтрация, освобождаване на натрий и вода от тялото. В същото време при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност кортикостероидите могат да стимулират синтеза на алдостерон, което води до задържане на натрий и течности и увеличаване на едематозния синдром. Разграждането на протеините в тъканите е придружено от повишаване на калия и калция в кръвната плазма. Постепенно развиващата се хипокалигистия допринася за увеличаване на дистрофичните процеси в тъканите и на първо място в сърдечния мускул, което може да причини сърдечни аритмии, кардиалгия и да доведе до увеличаване на тежестта на сърдечната недостатъчност. GCS инхибират абсорбцията на калций в червата, увеличават отделянето му с урината. В резултат на това се увеличава освобождаването на калций от костната тъкан, което допринася за образуването на "стероидна" остеопороза. Хиперкалциурията и в същото време повишаването на съдържанието на урея и пикочна киселина в урината води при редица пациенти, които приемат GCS за дълго време, до развитие на диатеза на пикочна киселина, обостряне на подагра. Недостигът на калций в костите може да допринесе за появата на патологични фрактури на костите при деца и възрастни хора.
Ефектът на GCS върху процесите на тъканния метаболизъм е представен в таблица №3.

ВЛИЯНИЕ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ ВЪРХУ ПРОЦЕСИТЕ НА ТЪКАННИЯ МЕТАБОЛИЗЪМ

Видове обмен
за въглехидратния метаболизъм	стимулиране на процесите на глюконеогенеза; нарушение на скоростта на усвояване на глюкозата от тъканите; преходна хипергликемия и глюкозурия изчерпване на инсуларния апарат на панкреаса.
за протеиновия метаболизъм	повишено разграждане на протеини; повишаване на съдържанието на свободни аминокиселини и продукти на азотния метаболизъм в кръвната плазма; стимулиране на процесите на глюконеогенеза; стимулиране на синтеза на албумин в черния дроб и свободни плазмени аминокиселини.
за метаболизма на мазнините	липолитичен ефект в подкожната мастна тъкан на ръцете; липогенетично действие с преобладаващо отлагане на мазнини в предната коремна стена, междулопаточната област, лицето и шията; повишени нива на холестерол и липопротеини в кръвната плазма; ускоряване на процеса на превръщане на въглехидратите в мазнини.
за обмен на вода и минерали	потискане на секрецията на антидиуретичен хормон, повишаване на скоростта на гломерулна филтрация и стимулиране на освобождаването на натрий и вода от тялото (с кратки курсове); стимулиране на синтеза на алдостерон и задържане на натрий и течности, увеличаване на едематозния синдром (при продължителна употреба); повишаване на съдържанието на калий и калций в кръвната плазма, хипокалигистия; повишаване на съдържанието на калций в кръвната плазма, хиперкалциурия; повишава съдържанието на урея, пикочна киселина в кръвта, диатеза на пикочната киселина.

Трябва да се каже за ефекта на GCS върху функциите на други органи и системи, които не са отговорни за формирането на основния фармакологичен отговор.

• Назначаването на GCS води до увеличаване на производството на солна киселина и пепсин в стомаха.
• Ефектът на GCS върху ендокринните органи се проявява в инхибирането на секрецията на ACTH и гонадотропин в предния дял на хипофизната жлеза, намаляване на функцията на половите жлези с развитието на вторична аменорея и безплодие и потискане на секрецията на щитовидната жлеза. хормони.
• GCS в ЦНС може да повиши възбудимостта на кортикалните структури на мозъка и да намали прага на гърчове. Те имат еуфоричен ефект при редица пациенти, а при определени условия предизвикват развитие на депресия.
• GCS имат ефект върху периферната кръв (таблица № 4).

ВЛИЯНИЕ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ ВЪРХУ ПЕРИФЕРНА КРЪВ

ФАРМАКОКИНЕТИКА НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИ

Когато се приемат перорално, кортикостероидите се абсорбират главно в тънките черва. Абсорбцията се осъществява в проксималните (75%) и дисталните (25%) тънки черва.
Кората на надбъбречната жлеза на здрав възрастен, под въздействието на кортикотропин, произвежда ежедневно 15-60 mg кортизол и 1-4 mg кортикостерон. Повече от 95% от плазмения кортизол образува комплекси с плазмените протеини, главно с кортикостероид-свързващия алфа-глобулин (транскортин). Афинитетът на хормона към транскортин е много висок, но капацитетът на свързване на транскортин е нисък и когато плазмената концентрация на кортизол се повиши над 20 μg/100 ml, той е напълно изчерпан. В този случай прехвърлянето на лекарството се извършва от плазмени албумини (от 40 до 90% от GCS в кръвната плазма са в състояние, свързано с албумини). В същото време само несвързаната (свободна) фракция на GCS е физиологично активна, която упражнява своя фармакологичен ефект върху целевите клетки. Страничните ефекти при пациенти, приемащи кортикостероиди, се определят от количеството свободна кортикостероидна фракция. Въпреки това, няма връзка между полуживота и продължителността на физиологичното действие на определено лекарство GCS.
Кортикостероидите се класифицират на лекарства с кратко, междинно и продължително действие, в зависимост от продължителността на потискане на ACTH след единична доза. В същото време полуживотът на GCS е много по-кратък: от 30 минути за кортизон и 60 минути за преднизолон до 300 минути за дексаметазон.
Интересното е, че максималната фармакологична активност на кортикостероидите пада върху периода от време, когато пиковите им концентрации в кръвта вече са зад гърба. Така според фармакокинетичните изследвания пиковата концентрация на преднизолон в плазмата се достига след 1-3 часа, полуживотът е 2-3,5 часа, а максималният биологичен ефект се развива след около 6 часа. Това предполага, че ефектите на кортикостероидите зависят повече от тяхната индукция на ензимна активност вътре в клетката, отколкото от директното действие. Периодът на противовъзпалителна активност на GCS е приблизително равен на продължителността на тяхното потискане на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос - HPA (от 4 до 8 дни).
Обикновено нивата на кортизол започват да се покачват в 2 сутринта с пик в 8 сутринта и се връщат към базалните нива до 12 следобед. Симптомите на RA (скованост, възпалителна активност) обикновено отшумяват няколко часа след събуждане в пика на синтеза на кортизол. Доскоро се смяташе, че приемането на кортикостероиди сутрин инхибира синтеза на ACTH и кортизол в по-малка степен, отколкото през нощта и вечерта. Наскоро се появиха данни, че циркадното повишаване на нивото на IL-6 може да бъде свързано и с повишаване на активността на RA сутрин. Наблюдават се дневни колебания на IL-6 в норма и при пациенти с РА. Обикновено пиковата концентрация на IL-6 настъпва малко по-рано от ACTH и кортизола между 1 - 4 часа сутринта. Въпреки това, при RA, пикът на IL-6 е забавен и настъпва между 2-7 сутринта и концентрацията на IL-6 е значително по-висока от нормалната. Следователно назначаването на GCS (5-7,5 mg) през нощта (около 2 часа сутринта) е по-предпочитано от гледна точка на потискане на секрецията на IL-6 и е свързано със значително по-изразено намаляване на продължителността на сутрешната скованост, болки в ставите, Индекс на Лансбъри, индекс на Ричи.
При нелекувани пациенти с активен ревматоиден артрит също има намаление на базалния и кортикотропин-стимулиран синтез на кортизол. Освен това, около 10% от пациентите с RA показват признаци на надбъбречна недостатъчност. Очевидно при тези пациенти можем да очакваме по-висока ефикасност на ниски дози кортикостероиди, отколкото при пациенти без дефект в HPA оста.
Различната активност на GCS се определя и от различната степен на свързване с плазмените протеини. По този начин по-голямата част от естествения кортизол е в свързано състояние, докато само 3% от метилпреднизолон и по-малко от 0,1% от дексаметазон се свързват с кортикостероид-свързващия глобулин.
Микрозомалните чернодробни ензими метаболизират GCS до неактивни съединения, които след това се екскретират от бъбреците. Метаболитите се екскретират в урината като глюкурониди, сулфати и неконюгирани съединения. Реакциите на конюгиране възникват главно в черния дроб и в по-малка степен в бъбреците. Метаболизмът в черния дроб се увеличава с хипертиреоидизъм и се индуцира от фенобарбитал и ефедрин.Хипотиреоидизъм, цироза, едновременното лечение с еритромицин води до намаляване на чернодробния клирънс на GCS. При пациенти с хепатоцелуларна недостатъчност и ниски нива на серумен албумин в плазмата, концентрацията на свободната фракция на преднизолон се увеличава, което допринася за по-бързото развитие на страничните ефекти. По време на бременност, напротив, делът на неговата свободна фракция намалява.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИТЕ

В зависимост от продължителността на потискане на АСТН след еднократна доза кортикостероиди, те се разделят на: а) кортикостероиди с кратко действие - инхибират активността на АСТН до 24-36 часа, б) кортикостероиди със средна продължителност - до 48 часа и в) дългодействащи кортикостероиди - над 48 часа.
I. НАТУРАЛЕН- Кортизол, Кортизон (Хидрокортизон), Кортизон ацетат - инхибират активността на ACTH до 24-36 часа.
II. ПОЛУСИНТЕТИЧНИ

1. Краткодействащите лекарства - преднизолон, преднизон, метилпреднизолон (урбазон, метипред) - инхибират активността на AGTH до 24-36 часа.
2. Лекарства с междинно действие - триамцинолон (полкортолон) - инхибира АСТН до 48 часа.
3. Лекарства с продължително действие - бетаметазон, дексаметазон - инхибират ACTH за повече от 48 часа.

ИЗПОЛЗВАНЕ НА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИ

Класическата област на терапевтично приложение на кортикостероидите са такива общи патологични процеси като възпаление, алергия, склероза и дегенерация на производни на съединителната тъкан.
GCS се използват като противовъзпалителни, антиалергични и имуносупресивни средства, както и като заместителна терапия при надбъбречна недостатъчност.
Има следните възможности за GC-терапия:

1. Системни:
   • средни терапевтични дози
   • алтернативна терапия
   • пулсова терапия
   • "мини-пулс" терапия
   • комбинирано (предимно с цитотоксични лекарства)
2. Локално (вътреставно, инхалационно, ректално приложение и др.);
3. Местни (мехлеми, капки, аерозол).

Системната кортикостероидна терапия е едно от най-ефективните лечения за редица заболявания. Използването на стероиди може значително да подобри прогнозата и да увеличи продължителността на живота на пациентите.
При лечението на GCS условно се разграничават следните фази:

• Индукция: използвайте кортикостероиди с кратко действие (преднизолон или метилпреднизолон) в доза, приблизително съответстваща на 1 mg/kg телесно тегло на ден с 8-часов интервал.
• Консолидация: включва преход към единична доза от цялата доза GCS сутрин.
• Намаляване: скоростта на намаляване на GCS зависи от дозата. Възможно е преминаване към алтернативна терапия.
• Поддържащо лечение: използването на минималната ефективна доза лекарства.
• Предотвратяване на усложнения от кортикостероидната терапия: започва с индукционната фаза.

При провеждане на системна терапия с кортикостероиди е необходимо да се вземат предвид няколко общи принципа на фармакотерапията, спазването на които може да повиши ефективността и безопасността на лечението, както и да намали честотата на нежеланите странични ефекти.
Терапията с GC трябва да се започне само при наличие на сериозни индикации и възможно най-рано, без първоначално да се опитват да се прилагат по-"меки" методи на лечение. В този случай хормоналната терапия трябва да се използва заедно с конвенционалната терапия, а не да се предписва вместо нея. Рационалната терапия включва използването на краткодействащи кортикостероиди в оптимална доза и, ако е възможно, за период, необходим за контролиране на активността на процеса.
GCS трябва да се предписват само под лекарско наблюдение на употребата им, за да се открият навреме страничните ефекти и да се коригират. При предписване на хормонална терапия не само лекарят, но и пациентът трябва да бъдат подробно информирани за възможностите и усложненията на този метод на лечение.

• Преднизолонът се счита за стандарт сред GCS и ефективността на други лекарства от тази група се оценява по отношение на него. Средните терапевтични дози на кортикостероиди по отношение на преднизолон са 0,5-1 mg на kg телесно тегло.
• При предписване на GCS трябва да се спазва принципът на еквивалентни дози, за да се получи същият противовъзпалителен ефект. Еквивалентни дози - преднизолон - 5 mg: триамцинолон - 4 mg; метилпреднизолон - 4 mg; дексаметазон - 0,5 mg; бетаметазон - 0,75 mg; хидрокортизон - 25 mg. В този случай изчислението винаги отива към преднизолон. При прехвърляне на пациенти от парентерално приложение на GCS към перорално приложение е необходимо да се намали дневната доза 5-6 пъти.
• В случаите, когато се очаква продължителна употреба на GCS, пациентите трябва да бъдат прехвърлени възможно най-скоро на единична доза от цялата доза сутрин и след това на редуващ се режим на терапия с GCS. В началото на лечението дневната доза от лекарството обикновено се разделя на 3 дози (фаза на индукция), след което се преминава към еднократна доза от лекарството сутрин (фаза на консолидация).
• Изборът на началната доза GCS, определянето на продължителността на терапията и скоростта на намаляване на дозата не трябва да се извършват емпирично, а като се вземат предвид стандартизирани клинични и лабораторни показатели за активността на процеса и естеството на заболяването. . При предписване на терапия с GCS трябва да се обърне внимание на следното:
  • необходимата дневна доза трябва да се избира индивидуално, като се започне с минималните средни терапевтични дози, обикновено препоръчвани за това заболяване;
  • при хронични заболявания кортикостероидите не трябва да се предписват в големи дози и за дълъг курс, а когато настъпи ремисия, кортикостероидите трябва да бъдат прекратени;
  • при животозастрашаващи състояния незабавно трябва да се предпишат големи дози кортикостероиди.
• В процеса на хормонална терапия в периферната кръв се наблюдава намаляване на броя на еозинофилите, лимфоцитите, еритроцитите, намаляване на нивото на хемоглобина с едновременно увеличаване на съдържанието на левкоцити поради неутрофили (до 12 000). Такава хемограма може погрешно да се тълкува като продължение на обострянето на процеса. В същото време тези промени трябва да се считат за благоприятни и да показват достатъчна доза GCS.
• Скоростта на намаляване на дозата на кортикостероидите. След постигане на клиничен ефект дозата на GCS трябва да се намали до поддържаща доза. За да направите това, началната доза GCS постепенно се намалява до минималното ниво, при което се поддържа полученият положителен ефект. Ако дневната доза на текущия курс на лечение е в диапазона от 15-40 mg / ден по отношение на преднизолон, тогава премахването трябва да се извърши на 2,5-5 mg на всеки 5-7 дни до достигане на физиологичната доза. При предписване на GCS в дози от 40 mg или повече, намаляването на дозата може да бъде по-бързо (5 mg и дори в някои случаи 10 mg на седмица) до ниво от 40 mg и след това, както е посочено по-горе. В тези случаи скоростта на намаляване на дозата на кортикостероидите се определя от продължителността на тяхната употреба. Колкото по-кратка е продължителността на текущия курс на лечение, толкова по-бързо е възможно отмяната на GCS. Въпреки това, колкото по-ниска е дозата на кортикостероидите, толкова по-дълги трябва да бъдат периодите между последователните редукции на дозата. Тази тактика ви позволява да създадете условия за възстановяване на функционалността на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система още по време на оттеглянето на лекарството.
• В случай на рецидив на заболяването, хормоналната терапия се възобновява. Дозата на GCS се увеличава до тази, при която пациентът е показал стабилизиране на процеса. В бъдеще отмяната трябва да се извършва по-внимателно и постепенно. Определянето на продължителността на терапията и скоростта на намаляване на дозата трябва да се извършва не емпирично, а като се вземат предвид стандартизирани клинични и лабораторни показатели за активността на процеса и естеството на заболяването. Има няколко лабораторни критерия за определяне на ефективността на кортикостероидната терапия: стабилизиране на ESR за 7 дни, намаляване на нивото на С-реактивния протеин, фибриноген и др.
• Отмяна на глюкокортикостероиди. Проблеми, свързани с премахването на глюкокортикостероидите, възникват след дълъг курс на лечение. В този случай по-рязкото спиране на лекарствата застрашава развитието на усложнения от два вида. Първо, това са прояви на надбъбречна недостатъчност, свързани с потискане на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. На второ място, това е рецидив на възпалителния процес, който стои в основата на самото заболяване.
  • Потискането на надбъбречната функция зависи от дозата на приетите хормони и в още по-голяма степен от продължителността на глюкокортикоидната терапия, както и от свойствата на използваното лекарство и основното заболяване.
  • Дозата на преднизолон от порядъка на 10-15 mg дава пълен заместващ ефект и се счита за физиологична. В тази връзка премахването на лекарството до физиологична доза може да се извърши достатъчно бързо. По-нататъшното намаляване на дозата на кортикостероидите трябва да става много по-бавно.
  • В процеса на лечение трябва да се помни, че инхибирането на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос продължава при пациенти, които са получавали дори малки дози кортикостероиди (над 10 mg / ден за три или повече седмици) за дълго време (до 1 година) след спиране на лекарството.
  • Бързото оттегляне на лекарството (в рамките на 1-2 дни) се извършва изключително рядко само в случай на остра стероидна психоза или при генерализиране на херпес вирусна инфекция.
  • В случаите, когато не е възможно напълно да се избегне терапията с глюкокортикостероиди, пациентите трябва да бъдат прехвърлени на поддържащи дози хормони, индивидуални за всеки пациент и съответстващи, като правило, на заместващи дози в размер на 5-15 mg преднизолон на ден. Приемът на хормони трябва да се извършва сутрин (от 6 до 9 сутринта), като се вземе предвид естественият биоритъм на тяхното освобождаване.
  • Няма данни за значително инхибиране на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос, ако дозата на преднизолон не надвишава 10 mg на ден. На фона на лечението с GCS, появата на нежелани реакции е значително по-честа при пациенти, които са получили повече от 10 mg преднизолон на ден. Рискът от развитие на нежелани реакции е по-малък при намаляване на общата доза преднизолон и приемане на лекарството в определено време. В същото време лечението с ниски дози кортикостероиди може да намали потенциалния риск от остеопороза поради инхибиране на синтеза на IL-6.
  • За да се намали дозата на кортикостероидите, се препоръчва комбинирането им с НСПВС, основна терапия. Това обаче увеличава вероятността от развитие на язвени лезии на стомашно-чревния тракт. За да се стимулира производството на собствени хормони, в някои случаи е възможно да се предпише ACTH (кортикотропин) на фона на постепенното оттегляне на GCS.
  • Когато се използва GCS като заместителна терапия за първична недостатъчност на надбъбречната кора (болест на Адисон), е показано назначаването както на глюкокортикостероид, така и на минералкортикостероид. Кортизон ацетат или хидрокортизон в комбинация с дезоксикортикостерон ацетат или флудрокортизон се препоръчват като кортикостероиди.

При вторична недостатъчност на надбъбречната кора, поради запазената основна секреция на алдостерон, в повечето случаи е възможно да се използва един GCS. При адреногенитален синдром пациентите през целия си живот трябва да получават поддържащи дози кортикостероиди. Хормонално зависимите пациенти с развитие на тежки интеркурентни заболявания или необходимост от хирургични интервенции трябва задължително да получават кортикостероидна заместителна терапия в дози с 5-10 mg по-високи от тези, които пациентите приемат постоянно.

ОСНОВНИ ПОКАЗАНИЯ ЗА ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДИ

1. Ревматични заболявания:
   • ревматизъм 2-3 с.л. активност на процеса при наличие на ревматична болест на сърцето, особено в комбинация с полиартрит и полисерозит - средни терапевтични дози кортикостероиди;
   • системен лупус еритематозус по време на екзацербация (пулсова терапия), при хронични форми - средни терапевтични дози кортикостероиди или като поддържаща терапия;
   • системен дерматомиозит по време на обостряне - импулсна терапия с GCS или като поддържаща терапия;
   • периартериит нодоза по време на екзацербация - пулсова терапия с кортикостероиди или като поддържаща терапия;
   • ревматоиден артрит в комбинация с висцерит (синдром на треска, кардит, нефрит, серозит); с бързо прогресиращи ставни форми на ревматоиден артрит и висок титър на ревматоиден фактор - импулсна терапия, след това често поддържаща терапия; неефективност на предишна терапия с НСПВС и основна терапия - средни терапевтични дози кортикостероиди, с моноартрит - интраартикуларно приложение на кортикостероиди;
   • ювенилен ревматоиден артрит.

Основните показания за назначаване на GCS при ревматични заболявания са показани в таблица № 5.

Използването на кортикостероиди при ревматични заболявания
Заболявания	Показания	Лекарство
RA ревматоиден васкулит	Неефективност на НСПВС или противопоказания за назначаване на НСПВС (+основна терапия)	Предишен 10 mg/ден	– 2 mg/kg/ден
	Артрит, ниска активност на заболяването. Увреждане на бъбреците и ЦНС	Предишен 15 mg/ден	Предишен 1 mg/kg/ден + CF
PM/DM Синдром на Sjögren Нодозен полиартериит Синдром на Cherg-Strauss Грануломатоза на Wegener	Васкулит умерена активност висока активност	Предишен 1 mg/kg/ден Предишен 1 mg/kg/ден Предишен 1 mg/kg/ден + CF 1 mg/kg/ден	2 mg/kg/ден -2 mg/kg/ден -2 mg/kg/ден
SD Синдром на еозинофилия-миалгия	Миозит, плеврит, васкулит, перикардит, артрит	Предишен 15-60 mg/ден Предишен 1 mg/kg/ден
Рецидивиращ полихондрит		Предишен 0,5 - 1,0 mg / kg / ден
Странични ефекти на основния терапия	златни соли, пенициламин, сулфасалазин и др.	Предишен 15 - 60 mg / ден
Забележка:Предишен - преднизолон.

1. Системен васкулит - системна терапия с кортикостероиди.
2. Кардит (инфекциозно-алергичен миокардит, миокардит на Абрамов-Фидлер, подостър септичен ендокардит - имунологична фаза) - системна терапия с кортикостероиди.
3. Заболявания на опорно-двигателния апарат:
   • посттравматичен остеоартрит - за краткотрайна употреба в острия период или за вътреставно приложение на GCS;
   • анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев);
   • подостър подагрозен артрит - за краткотрайна употреба в острия период или за вътреставно приложение на GCS;
   • остър и подостър бурсит;
   • остър неспецифичен тендосиновит;
   • псориатичен артрит.
4. Бъбречни заболявания (хроничен нефрит с нефротичен синдром - най-показано е назначаването на кортикостероиди в мембранни и мембранно-пролиферативни варианти; с лупусен нефрит) - системна терапия с кортикостероиди.
5. Заболявания на стомашно-чревния тракт (улцерозен колит, болест на Crohn, SPRU) - системна терапия с кортикостероиди.
6. Чернодробни заболявания (автоимунен хепатит) - системна терапия с кортикостероиди.
7. Заболявания на бронхопулмоналната система (обструктивен бронхит, алергична бронхиална астма, саркоидоза - системна терапия и инхалаторни кортикостероиди).
8. Хематологични заболявания: придобита (автоимунна) хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура - системна терапия с кортикостероиди.
9. алергични състояния. Контрол на алергични състояния, когато конвенционалните лекарства са неефективни: сезонен или хроничен алергичен ринит, носни полипи, бронхиална астма (включително астматично състояние), контактен дерматит, атопичен дерматит (невродермит), свръхчувствителност към лекарства и серумна болест (анафилактичен шок, оток на Квинке, синдром Lyell, Steven-Johnson, лекарствена или хранителна агранулоцитоза, тромбоцитопения, гигантска уртикария).
10. Очни заболявания: тежки остри и хронични алергични реакции и възпалителни процеси в очите и съседните структури, като алергичен конюнктивит, кератит, алергична маргинална корнеална язва, корнеален херпес, ирит и иридоциклит, хориоретинит, възпаление на предния сегмент, дифузен заден увеит и хороидит, ретробулбарен неврит, симпатична офталмия.
11. Кожни заболявания: екзема (хроничен дерматит), при лечение на келоиди и локализирани хипертрофични инфилтриращи възпаления (въвеждане на GCS в лезиите), лихен планус, псориазис, гранулом ануларе, хроничен лихен симплекс (невродермит), дискоиден лупус еритематозус, липоидна некробиоза на диабетици, гнездна алопеция, псориазис, еритема нодозум и други - локална терапия с кортикостероиди.
12. Туморни заболявания: палиативно лечение на левкемии и лимфоми при възрастни, остра детска левкемия.
13. Ендокринни нарушения: първична или вторична надбъбречна недостатъчност, остра надбъбречна недостатъчност, двустранна адренектомия, вродена надбъбречна хиперплазия, остър тиреоидит и тиреотоксична криза, хиперкалцемия, свързана с рак.
14. Шокови състояния: хемодинамични, травматични, ендотоксични, кардиогенни (инфаркт).
15. Церебрален оток (повишено вътречерепно налягане) - GCS са необходими като допълнение за намаляване на интензивността или предотвратяване на мозъчен оток, свързан с хирургична или друга мозъчна травма, удари, първични или метастатични злокачествени мозъчни тумори. Употребата на глюкокортикостероиди не трябва да се разглежда като заместител на неврохирургичното лечение.
16. Предотвратяване на отхвърляне на бъбречен алографт. Лекарството се използва в комбинация с често използвани имуносупресори.

В човешкото тяло се образуват много биологично активни вещества. Те засягат всички явления, протичащи в клетките и междуклетъчното вещество.

Изследването на такива съединения, сред които много принадлежат към групата на хормоните, позволява не само да се разберат механизмите на тяхното функциониране, но и да се използват за медицински цели.

Хормоналната терапия се оказа истинско чудо за много пациенти със заболявания, които не могат да бъдат излекувани по друг начин. Много добре позната група от такива лекарства са, показанията за употребата на които са от значение в много отрасли на медицината.

Общи свойства

Глюкокортикостероидите са биологично активни съединения, произведени от надбъбречните жлези на бозайниците. Те включват кортизол, кортикостерон и някои други хормони. Най-обилно се отделят в кръвта при стресови ситуации, интензивна кръвозагуба или травма.

Имайки противошоков ефект, глюкокортикостероидите имат следните ефекти:

1. повишаване на налягането в артериите;
2. повишаване на чувствителността на клетъчните стени на миокарда към катехоламини;
3. предотвратява загубата на чувствителност на рецептора при високи нива на катехоламини;
4. стимулират производството на кръвни клетки;
5. засилват образуването на глюкоза в черния дроб;
6. допринасям;
7. инхибират използването на глюкоза от периферните тъкани;
8. засилване на синтеза на гликоген;
9. инхибират процесите на синтез на протеини и ускоряват тяхното разпадане;
10. засилват консумацията на мазнини в клетките на подкожната тъкан;
11. допринасят за натрупването в тялото на вода, натрий и хлор, както и екскрецията на калций и калий;
12. инхибират алергичните реакции;
13. повлияват чувствителността на тъканите към различни хормони (адреналин, соматотропин, хистамин, полови хормони и);
14. имат многопосочен ефект върху имунната система (потискат производството и активността на някои защитни клетки, но ускоряват образуването на други имунни клетки);
15. повишаване на ефективността на защитата на тъканите от радиация.

Този дълъг списък от ефекти на глюкокортикоидите всъщност може да бъде продължен дълго време. Вероятно това е само малка част от имотите им.

Един от най-ценните ефекти, които определят употребата на глюкокортикоиди, е противовъзпалителният ефект.

Тези вещества инхибират разграждането на тъканите и органичните съединения под въздействието на бурни възпалителни явления чрез инхибиране на активността на специфични ензими.

Глюкокортикостероидните хормони предотвратяват образуването на оток на мястото на възпалението, тъй като намаляват пропускливостта на съдовата стена. Те също така предизвикват образуването на други вещества с противовъзпалителни ефекти.

Трябва да се разбере, че ако се обмислят глюкокортикоиди, употребата на лекарства с широк спектър от ефекти трябва да бъде строго контролирана от лекаря, тъй като са възможни множество усложнения.

Показания за употреба на глюкокортикоиди

Показания за употребата на глюкокортикоиди са както следва:

1. лечение на заболявания на надбъбречните жлези (глюкокортикоидите се използват при остра недостатъчност, хронична недостатъчност, вродена хиперплазия на кортикалния слой), при които те не са в състояние напълно (или изобщо) да произвеждат хормони в изобилие;
2. терапията на автоимунни заболявания (ревматизъм, саркоидоза) се основава на способността на тези хормони да влияят на имунните процеси, да ги потискат или активират. Глюкокортикоидите се използват и при ревматоиден артрит;
3. лечение на заболявания на пикочната система, включително възпалителни. Тези хормони са в състояние ефективно да се справят с бурно възпаление;
4. глюкокортикоидите за алергии се използват като агенти, които влияят върху производството на биологично активни съединения, които провокират и засилват реакциите на индивидуална непоносимост;
5. терапия на заболявания на дихателната система (глюкокортикоиди се предписват при бронхиална астма, пневмоцистна пневмония, алергичен ринит). Трябва да се отбележи, че различните лекарства имат различна фармакодинамика. Някои лекарства действат достатъчно бързо, други бавно. Средства със забавен, продължителен ефект не могат да се използват, ако е необходимо да се облекчат остри прояви (например по време на астматичен пристъп);
6. глюкокортикоидите в стоматологията се използват при лечение на пулпит, периодонтит, други възпалителни явления, както и в състава на смеси за пълнене и като противошоково средство при анафилактичен шок, предизвикан от лекарства;
7. лечение на дерматологични проблеми, възпалителни процеси в дермата;
8. лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт. Показанието за назначаване на глюкокортикоиди е болестта на Crohn;
9. лечението на пациенти след наранявания (включително наранявания на гърба) се дължи на антишоковия, противовъзпалителен ефект на лекарствата.
10. като част от комплексната терапия - с церебрален оток.

Лекарство кортизон

На базата на вещества, принадлежащи към групата на глюкокортикостероидите, са създадени медицински препарати под формата на мехлеми, таблетки, разтвори в ампули, инхалационни течности:

• кортизон;
• Преднизолон;
• дексаметазон;
• Хидрокортизон;
• беклометазон;
• Триамцинолон.

Само лекар, въз основа на показания, може да предпише локални глюкокортикоиди и да вземе решение за продължителността на терапията.

Странични ефекти

Масата от положителни ефекти, които глюкокортикоидите са довели до най-широкото им използване в медицината.

Хормоналната терапия се оказа никак безопасна, тя се характеризира с наличието на много:

1. влошаване на качеството на косата и кожата, появата на стрии, акне;
2. интензивен растеж на косата в нетипични области на тялото при жените;
3. намаляване на силата на кръвоносните съдове;
4. появата на хормонални промени;
5. провокиране на тревожност, психоза;
6. нарушение на водно-солевия метаболизъм.

Употребата на глюкокортикоиди може да доведе до много заболявания:

1. пептична язва;
2. затлъстяване;
3. имунна недостатъчност;
4. дисменорея.

Има и случаи, когато глюкокортикостероидите провокират бързото развитие на инфекции, чиито причинители са били преди това в тялото, но не са имали възможност да се размножават интензивно поради активността на имунната система.

Отрицателните ефекти се появяват не само при продължителна употреба на глюкокортикостероиди или тяхното предозиране. Те се откриват и при рязко спиране на лекарствата, тъй като при получаване на изкуствени аналози на хормони, надбъбречните жлези ги спират сами.

След края на хормоналната терапия са възможни прояви:

1. Слабости;
2. появата на мускулна болка;
3. загуба на апетит;
4. повишаване на температурата;
5. обостряне на други съществуващи патологии.

Най-опасният ефект, провокиран от рязкото спиране на такива хормони, е острата надбъбречна недостатъчност.

Основният му симптом е спад на кръвното налягане, допълнителни симптоми са храносмилателни разстройства, придружени от болка, състояние на летаргия и епилептични конвулсии.

Неразрешеното изтегляне на глюкокортикостероиди е също толкова опасно, колкото и самолечението с тяхната употреба.

Противопоказания

Изобилието от странични ефекти, причинени от приема на глюкокортикостероиди, също определя много противопоказания за тяхната употреба:

1. тежка форма на хипертония;
2. недостатъчност на кръвообращението;
3. бременност;
4. сифилис;
5. туберкулоза;
6. диабет;
7. ендокардит;
8. нефрит.

Не се допуска употребата на лекарства, съдържащи глюкокортикоиди, за лечение на инфекции, ако не е осигурена допълнителна защита на тялото срещу развитието на други инфекциозни заболявания. Например, намазвайки кожата с мехлеми с глюкокортикоиди, човек намалява местния имунитет и рискува да развие гъбични заболявания.

Когато се предписват глюкокортикоиди, жените в репродуктивна възраст трябва да са сигурни, че няма бременност - такава хормонална терапия може да доведе до надбъбречна недостатъчност в плода.

Подобни видеа

За възможните странични ефекти на глюкокортикостероидите във видеото:

Глюкокортикоидите наистина заслужават голямо внимание и признание от лекарите, защото могат да помогнат в толкова различни трудни ситуации. Но хормоналните лекарства изискват специално внимание при разработването на продължителността на лечението и дозировката. Лекарят трябва да информира пациента за всички нюанси, които могат да възникнат при употребата на глюкокортикоиди, както и за опасностите, които очакват рязък отказ от лекарството.

Има 3 вида терапия:

1. Замяна - необходима при надбъбречна недостатъчност, използват се физиологични дози глюкокортикоиди, в стресови ситуации (например операция, травма, остро заболяване.
2. Супресивен - използва се за адреногенитален синдром (вродена дисфункция на надбъбречната кора при деца).
3. Фармакодинамичен – използва се най-често, вкл. при лечение на възпалителни и алергични заболявания.

Няколко вида фармакодинамична терапия:

интензивен- използвани при остри, животозастрашаващи състояния, глюкокортикоидите се прилагат интравенозно, като се започне с големи дози и след като пациентът излезе от острото състояние, глюкокортикоидите незабавно се отменят.

ограничаване- предписва се при подостри и хронични процеси, вкл. възпалителни, продължителността е няколко месеца, глюкокортикоидите се използват в дози, надвишаващи физиологичните.

дългосрочен- използва се при хронични заболявания. Дозите надвишават физиологичните, терапията се предписва за няколко години, премахването на глюкокортикоидите при този вид терапия се извършва много бавно.

По време на лечението е възможно да се премине от един вид терапия към друг.

Използват се глюкокортикоиди:

• вътре,
• парентерално,
• интра- и периартикуларно,
• вдишване,
• интраназално,
• ретро и парабулбар,
• под формата на капки за очи и уши,
• външно под формата на мехлеми, кремове и лосиони.

Странични ефекти и усложнения.

Глюкокортикоидите са ефективни терапевтични средства, но трябва да се вземат предвид редица странични ефекти:

• комплекс от симптоми на Иценко-Кушинг,
• хипергликемия,
• поява на акне
• лунно лице,
• затлъстяване,
• забавяне на процесите на регенерация на тъканите,
• обостряне на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника,
• язва на храносмилателния тракт,
• перфорация на неразпозната язва,
• хеморагичен панкреатит,
• намаляване на устойчивостта на организма към инфекции,
• хиперкоагулация с риск от тромбоза,
• менструални нередности,
• повишено отделяне на калций,
• остеопороза.

Опасни усложнения:

• асептична некроза на костите,
• намаляване на броя на базофилите в периферната кръв,
• развитие на неутрофилна левкоцитоза,
• лимфопения,
• моноцитопения,
• еозинопения,
• увеличаване на съдържанието на еритроцити.

Нервни и психични разстройства:

• безсъние,
• възбуда с развитие на психоза,
• епилептиформни припадъци,
• еуфория.

При продължителна употреба на глюкокортикоиди трябва да се има предвид възможното инхибиране на функцията на надбъбречната кора с потискане на биосинтезата на хормоните.

Силата на страничните ефекти, причинени от глюкокортикоиди, може да бъде изразена в различна степен, като правило те са проява на действителното глюкокортикоидно действие на тези лекарства, но надвишаващо физиологичната норма.

С правилната дозировка, необходимите предпазни мерки и постоянно наблюдение на хода на лечението, появата на нежелани реакции може да бъде значително намалена.

Повечето усложнения са лечими и изчезват след спиране на лекарството.

Необратими странични ефекти от употребата на глюкокортикоиди:

• забавяне на растежа при деца
• субкапсуларна катаракта,
• стероиден диабет.

Противопоказания.

Във връзка със страничните ефекти глюкокортикоидите се използват само под лекарско наблюдение и при наличие на ясни показания. Но противопоказанията на тези лекарства са относителни. За краткотрайна системна употреба на глюкокортикоиди единственото противопоказание е свръхчувствителност.

Глюкокортикоидите са противопоказани:

• с тежка артериална хипертония,
• Болест на Иценко-Кушинг,
• пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника,
• след скорошни операции
• със сифилис
• активни форми на туберкулоза,
• бременност,
• циркулаторна недостатъчност етап 3,
• остър ендокардит,
• психоза
• нефрит,
• остеопороза,
• с диабет,
• алергични реакции към глюкокортикоиди.

Употребата на глюкокортикоиди:

• намаляване на индукторите на микрозомалните чернодробни ензими,
• подсилват - естрогени и орални контрацептиви.

Дигиталисови гликозиди, диуретици, амфотерицин В, инхибитори на карбоанхидразата - повишават вероятността от аритмии и хипокалиемия.

Глюкокортикоиди - отслабват хипогликемичната активност на антидиабетните средства и инсулина.

Алкохол и НСПВС - повишават риска от ерозивни и язвени лезии или кървене в стомашно-чревния тракт.

Имуносупресори - увеличават шанса за развитие на инфекции.

При използване на преднизолон и парацетамол рискът от хепатотоксичност се увеличава.

Човешкото тяло е сложна, непрекъснато функционираща система, способна да произвежда активни вещества, за да елиминира самостоятелно симптомите на заболявания и да се предпазва от негативните фактори на външната и вътрешната среда. Тези активни вещества се наричат ​​хормони и освен защитната си функция спомагат и за регулирането на много процеси в организма.

Какво представляват глюкокортикостероидите

Глюкокортикостероидите (глюкокортикоидите) са кортикостероидни хормони, произвеждани от надбъбречната кора. Хипофизната жлеза, която произвежда специално вещество, кортикотропин, е отговорна за освобождаването на тези стероидни хормони. Той стимулира надбъбречната кора да отделя големи количества глюкокортикоиди.

Лекарите специалисти смятат, че вътре в човешките клетки има специални медиатори, отговорни за реакцията на клетката към химикалите, които действат върху нея. Така обясняват механизма на действие на всякакви хормони.

Глюкокортикостероидите имат много широк ефект върху тялото:

• имат антистресови и антишокови ефекти;
• ускоряват дейността на механизма за адаптация на човека;
• стимулират производството на кръвни клетки в костния мозък;
• повишават чувствителността на миокарда и кръвоносните съдове, провокират повишаване на кръвното налягане;
• увеличават и имат положителен ефект върху глюконеогенезата, протичаща в черния дроб. Тялото може самостоятелно да спре атаката на хипогликемия, провокирайки освобождаването на стероидни хормони в кръвта;
• повишават анаболизма на мазнините, ускоряват обмяната на полезните електролити в организма;
• имат мощен имунорегулиращ ефект;
• намаляват освобождаването на медиатори, осигурявайки антихистаминов ефект;
• имат мощен противовъзпалителен ефект, намалявайки активността на ензимите, които причиняват разрушителни процеси в клетките и тъканите. Потискането на възпалителните медиатори води до намаляване на обмена на течности между здрави и засегнати клетки, в резултат на което възпалението не расте и не прогресира. В допълнение, GCS не е позволено да произвежда липокортинови протеини от арахидонова киселина - катализатори на възпалителния процес;

Всички тези способности на стероидните хормони на кората на надбъбречната жлеза са открити от учени в лабораторията, поради което има успешно въвеждане на глюкокортикостероиди във фармакологичната област. По-късно антипрутичният ефект на хормоните е отбелязан при външно приложение.

Изкуственото добавяне на глюкокортикоиди в човешкото тяло, вътрешно или външно, помага на тялото да се справи по-бързо с голям брой проблеми.

Въпреки високата ефективност и ползите от тези хормони, съвременната фармакологична индустрия използва изключително техните синтетични аналози, тъй като контикостероидните хормони, използвани в тяхната чиста форма, могат да предизвикат голям брой отрицателни странични ефекти.

Показания за приемане на глюкокортикостероиди

Глюкокортикостероидите се предписват от лекарите в случаите, когато тялото изисква допълнителна поддържаща терапия. Тези лекарства рядко се предписват като монотерапия, те се включват главно в лечението на конкретно заболяване.

Най-честите показания за употребата на синтетични глюкокортикоидни хормони включват следните състояния:

• тяло, включително вазомоторен ринит;
• и предастматични състояния, ;
• кожни възпаления с различна етиология. Глюкокортикостероидите се използват дори при инфекциозни кожни лезии, в комбинация с лекарства, които могат да се справят с микроорганизма, който провокира заболяването;
• всякакъв произход, включително травматичен, причинен от загуба на кръв;
• и други прояви на патологии на съединителната тъкан;
• значително намаление поради вътрешни патологии;
• дългосрочно възстановяване след трансплантация на органи и тъкани, кръвопреливане. Стероидните хормони от този тип помагат на тялото бързо да се адаптира към чужди тела и клетки, като значително повишава толерантността;
• глюкокортикостероидите са включени в комплекса за възстановяване след и лъчева терапия на онкологията;
• , намалена способност на кората им да провокира физиологично количество хормони и други ендокринни заболявания в остър и хроничен стадий;
• някои заболявания на стомашно-чревния тракт:,;
• автоимунни чернодробни заболявания;
• подуване на мозъка;
• очни заболявания: кератит, ирит на роговицата.

Приемането на глюкокортикостероиди е необходимо само след лекарско предписание, тъй като при неправилно приемане и в неточно изчислена доза, тези лекарства могат бързо да предизвикат опасни странични ефекти.

Синтетичните стероидни хормони могат да причинят синдром на отнемане- влошаване на благосъстоянието на пациента след спиране на лекарството, до глюкокортикоидна недостатъчност. За да не се случи това, лекарят изчислява не само терапевтичната доза на лекарствата с глюкокортикоиди. Той също така трябва да изгради режим на лечение с постепенно увеличаване на количеството на лекарството, за да спре острия стадий на патологията и да намали дозата до минимум след прехода на пика на заболяването.

Класификация на глюкокортикоидите

Продължителността на действие на глюкокортикостероидите е изкуствено измерена от специалисти, според способността на еднократна доза от определено лекарство да инхибира адренокортикотропния хормон, който се активира при почти всички горепосочени патологични състояния. Тази класификация разделя стероидните хормони от този тип на следните видове:

1. къс обхват - потискат активността на ACTH за период от малко повече от един ден (кортизол, хидрокортизон, кортизон, преднизолон, метипред);
2. средна продължителност - срокът на валидност е приблизително 2 дни (Traimcinolone, Polkortolone);
3. Лекарства с продължително действие - ефектът продължава повече от 48 часа (Batmethasone, Dexamethasone).

В допълнение, има класическа класификация на лекарствата според метода на тяхното въвеждане в тялото на пациента:

1. Орално (в таблетки и капсули);
2. капки и спрейове за нос;
3. инхалационни форми на лекарството (най-често използвани от астматици);
4. мехлеми и кремове за външна употреба.

В зависимост от състоянието на тялото и вида на патологията могат да се предписват както 1, така и няколко форми на лекарства, съдържащи глюкокортикостероиди.

Списък на популярни глюкокортикостероидни лекарства

Сред многото лекарства, съдържащи в състава си глюкокортикостероиди, лекарите и фармаколозите разграничават няколко лекарства от различни групи, които са високоефективни и имат нисък риск от провокиране на странични ефекти:

Забележка

В зависимост от състоянието на пациента и етапа на развитие на заболяването се избират формата на лекарството, дозата и продължителността на употреба. Употребата на глюкокортикостероиди задължително се извършва под постоянното наблюдение на лекар, за да се наблюдават всички промени в състоянието на пациента.

Странични ефекти на глюкокортикостероиди

Въпреки факта, че съвременните фармакологични центрове работят за подобряване на безопасността на лекарства, съдържащи хормони, при висока чувствителност на тялото на пациента могат да се появят следните нежелани реакции:

• повишена нервна възбудимост;
• безсъние;
• причиняване на дискомфорт;
• , тромбоемболизъм;
• и червата, възпаление на жлъчния мехур;
• качване на тегло;
• при продължителна употреба;

Глюкокортикоидните лекарства (GCS) заемат специално място не само в алергологията и пулмологията, но и в медицината като цяло. Нерационалното назначаване на GCS може да доведе до голям брой странични ефекти и драматично да промени качеството и начина на живот на пациента. В такива случаи рискът от усложнения от назначаването на кортикостероиди значително надвишава тежестта на самото заболяване. От друга страна, страхът от хормонални лекарства, който се среща не само при пациенти, но и при некомпетентни медицински работници, е втората крайност на този проблем, изискващ напреднало обучение на лекарите и специална работа сред контингента пациенти, които се нуждаят от глюкокортикоидна терапия . По този начин основният принцип на GCS терапията е да се постигне максимален ефект при използване на минимални дози; трябва да се помни, че използването на недостатъчни дози увеличава продължителността на лечението и съответно увеличава вероятността от странични ефекти.

Класификация. Кортикостероидите се класифицират на лекарства с кратко, междинно и продължително действие, в зависимост от продължителността на потискане на ACTH след приемане на единична доза (Таблица 2).

Таблица 2. Класификация на GCS по продължителност на действие

Лекарство		Еквивалентен доза	GCS	Минерал кортикоидна активност
Кратко действие:
кортизол (хидрокортизон)
кортизон
Преднизон
Средна продължителност на действие
Преднизолон
Метилпреднизолон
Триамцинолон
Дълго действие
Бекламетазон
Дексаметазон

Повече от 40 години на пазара се използват широко глюкокортикоидни препарати с висока локална активност. Създаденият нов клас кортикостероиди за инхалаторна терапия трябва да отговаря на следните изисквания: от една страна, да има висок афинитет към глюкокортикоидните рецептори и, от друга страна, изключително ниска бионаличност, чието намаляване може да се постигне чрез намаляване на липофилността на кортикостероидите и съответно степента на абсорбция. По-долу е дадена класификация на GCS според метода на приложение, като се посочват формите на освобождаване, търговските наименования и режимите на дозиране (Таблица 3).

Таблица 3 . Класификация на GCS по начин на приложение

Лекарство	Търговски наименования		Форма за освобождаване
GCS за орална употреба
Бетаметазон	Селестън		Таб.0.005 № 30
Дексаметазон	Дексазон Дексамед Фортекортин Дексаметазон		Таб.0.005 № 20 Таб.0.005 № 10 и № 100 0,005 № 20 и № 100, табл. 0, 0015 № 20 и № 100, 100 ml еликсир във флакон (5 ml = 500 mcg) Раздел. 0,005 № 100 Таблица 0,005 № 20, 0,0015 № 50 и 0,004 № 50 и 100 Таб.0.005 № 20 и № 1000
Метил преднизолон	Метипред		0,004 № 30 и № 100, табл. 0.016 № 50, табл. 0,032 № 20 и табл. 0,100 № 20 Табл. 0,004 № 30 и 100, табл. 0,016 № 30
Преднизолон	Преднизолон Декортин Н Медопред Преднизол		Tab.0.005 № 20, № 30, № 100, № 1000 Таб.0,005 №50 и №100, табл.0,020 №10, №50, №100, табл.0,05 №10 и №50 Таб.0.005 № 20 и № 100 Таб.0.005 №100
Преднизон	Апо-преднизон		Табл. 0,005 и 0,05 № 100 и № 1000
Триамцинолон	Полкортолон Триамцинолон Берликорт Кенакорт		T ab.0.004 № 20 Табл. 0,002 и 0,004 № 50, 100, 500 и 1000 Таб.0.004 № 25 Таб.0.004 № 100 Таб.0.004 № 50 Таб.0.004 № 100
GCS за инжекции
Бетаметазон	Селестън		В 1 ml 0,004, No10 ампули по 1 ml
Дексаметазон	Дексавен Дексабене Дексазон Дексамед Дексаметазон Фортекортин моно		В 1 ml 0,004, No10 ампули от 1 и 2 ml В 1 ml 0,004, във флакон 1 ml В 1 ml 0,004, No3 ампули от 1 ml и 2 ml В 1 ml 0,004, No25 ампули по 1 ml В 2 ml 0,008, No10 ампули по 2 ml В 1 ml 0,004, No5 ампули по 1 ml В 1 ml 0,004, No10 ампули по 1 ml В 1 ml 0,004, No100 ампули по 1 ml В 1 ml 0,004, No3 ампули от 1 ml и 2 ml, в 1 ml 0,008, No1 ампула от 5 ml
Хидрокортизон	Хидрокортизон разтвор-кортеф Сополкорт Н		Суспензия във флакони, в 1 флакон 5 ml (125 mg)* Лиофилизиран прах във флакони, 1 флакон 2 ml (100 mg) Инжекционен разтвор, 1 ml ампула (25 mg) и 2 ml (50 mg)
Преднизолон	Метипред Солу-медрол		Инжекционна суспензия, 1 ml ампула (40 mg) Лиофилизиран прах във флакони, в 1 флакон 40, 125, 250, 500 или 1000 mg Сухо вещество с разтворител в ампули № 1 или № 3 от 250 mg, #1 1000 мг
Преднизолон	Медопред Преднизол Преднизолон хафслунд никомед Преднизолон преднизолон ацетат Преднизолон хемисукцинат Солю-декортин Н		В 1 ml 0,020, No10 ампули по 2 ml В 1 ml 0,030, No3 ампули по 1 ml В 1 ml 0,025, No3 ампули от 1 ml В 1 ml 0,030, No3 ампули по 1 ml В 1 мл 0,025, № 10 или № 100 ампули по 1 мл. В 5 ml 0,025, № 10 лиофилизиран прах в 5 ml ампули В 1 ампула 0,010, 0,025, 0,050 или 0,250, №1 или №3 ампули
Триамцинолон	Триам-денк 40 за инжекции Триамцинолон		В 1 ml 0,010 или 0,040 във флакони В 1 ml 0,040, No 100 суспензия в ампули В 1 ml 0,010 или 0,040, суспензия в ампули
Депо - форма: Триамцинолон	Триамцинолон ацетонид		В 1 ml 0,040, No 5 в 1 ml ампули В 1 ml 0,010, 0,040 или 0,080, суспензия в ампули
Депо форма: Метилпреднизолон ацетат	Депо медрол Метилпреднизолон ацетат		В 1 ml 0,040, бутилки от 1, 2 или 5 ml В 1 ml 0,040, № 10 ампули, 1 ml суспензия в ампула
Комбинация от депо форма и бързодействаща форма
Бетаметазон	Дипроспан Флостерон		В 1 мл 0,002 фосфат динитрат и 0,005 дипропионат, № 1 или 5 ампули по 1 мл. Съставът е подобен на diprospan
GCS за инхалация
Бекламетазон	Алдецин бекласон Beclomet-Easyhaler Бекодиск Беклокорт Беклофор Плибекур		В 1 доза 50, 100 или 250 mcg, в аерозол 200 дози В 1 доза 200 мкг, в Изихалер 200 дози В 1 доза 100 мкг или 200 мкг, в дисхалер 120 дози В 1 доза 50 mcg, в аерозол 200 дози В 1 доза 50 мкг (кърлеж), в аерозол 200 дози и 250 mcg (форте), аерозол 200 дози В 1 доза 250 mcg, в аерозол 80 или 200 дози В 1 доза 50 mcg, в аерозол 200 дози
Будезонид	Бенакорт Пулмикорт Будезонид		В 1 доза от 200 мкг, в инхалатора "Циклохалер" 100 или 200 дози В 1 доза от 50 mcg, в аерозол от 200 дози и в 1 доза от 200 mcg, в аерозол от 100 дози Подобно на пулмикорт
Флутиказон	Фликсотид		В 1 доза 125 или 250 mcg, в аерозол 60 или 120 mcg; прах за инхалация в ротадискове: блистери 4 х 15, в 1 доза 50, 100, 250 или 500 mcg
Триацинолон	Азмакорт		В 1 доза 100 mcg, в аерозол 240 дози
GCS за интраназално приложение
беклометазон	Алдецин Беконаза	Същият (виж по-горе) аерозол с назален мундщук В 1 доза 50 mcg, воден спрей за 200 дози за интраназално приложение В 1 доза 50 mcg, в аерозол 50 дози
Флунизолид	Синтарис	В 1 доза 25 mcg, в аерозол 200 дози
Флутиказон	Фликсоназа	В 1 доза 50 mcg, във воден спрей за интраназално приложение 120 дози
Мометазон	Назонекс	В 1 доза 50 mcg, в аерозол 120 дози
GCS за локално приложение в офталмологията
	Пренацид	Капки за очи 10 ml във флакон (1 ml = 2,5 mg), маз за очи 10,0 (1,0 = 2,5 mg)
Дексаметазон	Дексаметазон	Капки за очи 10 и 15 ml във флакон (1 ml = 1 mg), суспензия за очи 10 ml във флакон (1 ml = 1 mg)
Хидрокортизон	Хидрокортизон	Маз за очи в туба 3.0 (1.0 = 0.005)
Преднизолон	Преднизолон	Суспензия за очи в бутилка от 10 ml (1 ml = 0,005)
Комбиниран лекарства: С дексаметазон, фрамицетин и грамицидин С дексаметазон и неомицин	Софрадекс Дексън
GCS за локално приложение в стоматологията
Триамцинолон	Kenalog orabase	Паста за локално приложение в стоматологията (1,0 = 0,001)
GCS за локално приложение в гинекологията
Комбиниран лекарства: С преднизолон	Тержинан	Вагинални таблетки от 6 и 10 броя, които включват преднизолон 0,005, тернидазол 0,2, неомицин 0,1, нистатин 100 000 единици
GCS за използване в проктологията
Комбиниран лекарства: С преднизолон С хидрокортизон	Ауробин Постеризирано форте Проктоседил	Мехлем от 20, в туби (1,0 = преднизолон 0,002, лидокаин 0,02, d-пантетол 0,02, триклозан 0,001) Ректални супозитории № 10, (1,0 = 0,005) Мехлем 10.0 и 15.0 в туба (1.0 = 5.58 mg), ректални капсули № 20, в 1 капсула 2.79 mg
GCS за външна употреба
Бетаметазон	Betnovate Дипролен Celestoderm -B	Крем и мехлем по 15,0 в туби (1,0 = 0,001) Крем и мехлем 15.0 и 30.0 всеки в туби (1.0 = 0.0005) Крем и мехлем 15.0 и 30.0 всеки в туби (1.0 = 0.001)
Бетаметазон + Гентамицин	Дипрогент	Мехлем и крем 15.0 и 30.0 всеки в туби (1.0 = 0.0005)
Бетаметазон + Клотримазол	Лотридерм	Мехлем и крем 15.0 и 30.0 всеки в епруветки (1.0 = 0.0005, клотримазол 0.01)
Бетаметазон + Ацетилсалицилова киселина	Дипросалик	Мехлем 15.0 и 30.0 в туби (1.0 = 0.0005, салицилова киселина 0.03); Лосион 30 ml във флакон (1 ml = 0.0005, салицилова киселина 0.02)
Будезонид		Мехлем и крем по 15,0 в туби (1,0 = 0,00025)
Клобетазол	Dermovate	Крем и мехлем по 25,0 в туби (1,0 = 0,0005)
Флутиказон	cutiwait	Мехлем 15.0 в туби (1.0 = 0.0005) и крем 15.0 в туби (1.0 = 0.005)
Хидрокортизон	Латикорт	Мехлем 14.0 в туби (1.0 = 0.01) Мехлем, крем или лосион по 15 ml (1,0 = 0,001) Мехлем, крем или липокрем 0,1% по 30,0 в туби (1,0 = 0,001), лосион 0,1% по 30 ml (1 ml = 0,001)
Хидрокортизон + натамицин + Неомицин	Пимафукорт	Мехлем и крем по 15,0 в туби (1,0 = 0,010), лосион по 20 ml във флакон (1,0 = 0,010)
Мазипредон	Деперзолон	Емулсия маз 10.0 в туби (1.0 = 0.0025)
Мазипредон + Миконазол	Микозолон	Мехлем 15.0 в туби (1.0 = 0.0025, миконазол 0.02)
Метил преднизолон	Адвантан
Мометазон		Мехлем, крем по 15.0 в туби и лосион по 20 ml (1.0 = 0.001)
Предникарбат	Dermatol	Мехлем и крем по 10,0 в туби (1,0 = 0,0025)
Преднизолон + Клиохинол	Дермозолон	Мехлем 5.0 в туби (1.0 = 0.005 и клиохинол 0.03)
Триамцинолон	Триакорт флуорокорт	Мехлем 10.0 в туби (1.0 = 0.00025 и 1.0 = 0.001) Мехлем 15.0 в туби (1.0 = 0.001)

Механизмът на действие на GCS: Препис за изпълнение противовъзпалителен ефект GCS е изключително сложен. В момента се смята, че водещата връзка в действието на GCS върху клетката е тяхното влияние върху активността на генетичния апарат. Различни класове кортикостероиди се свързват в различна степен със специфични рецептори, разположени върху цитоплазмената или цитозолната мембрана. Например, кортизолът (ендогенни кортикостероиди с изразена минералкортикоидна активност) има преобладаващо свързване с рецепторите на цитоплазмената мембрана, а дексаметазон (синтетични кортикостероиди, характеризиращи се с минимална минералкортикоидна активност) се свързва в по-голяма степен с цитозолните рецептори. След активно (в случай на кортизон) или пасивно (в примера с дексаметазон) проникване на GCS в клетката, настъпва структурно пренареждане в комплекса, образуван от GCS, рецептора и протеина носител, което му позволява да взаимодейства с определени участъци на ядрена ДНК. Последното води до увеличаване на синтеза на РНК, което е основният етап в осъществяването на биологичните ефекти на GCS в клетките на целевите органи. Определящият фактор в механизма на противовъзпалителния ефект на кортикостероидите е способността им да стимулират синтеза на някои (липомодулин) и да инхибират синтеза на други (колаген) протеини в клетките. Липомодулинът блокира фосфолипазата А2 на клетъчните мембрани, която е отговорна за освобождаването на свързаната с фосфолипиди арахидонова киселина. Съответно се стимулира и образуването на активни противовъзпалителни липиди - простагландини, левкотриени и тромбоксани от арахидоновата киселина. Инхибирането на левкотриен В4 намалява хемотаксиса на левкоцитите, а левкотриен С4 и D4 намаляват контрактилната способност на гладките мускули, съдовата пропускливост и секрецията на слуз в дихателните пътища. В допълнение, кортикостероидите инхибират образуването на някои цитокини, участващи във възпалителни реакции при бронхиална астма. Също така, един от компонентите на противовъзпалителния ефект на GCS е стабилизирането на лизозомните мембрани, което намалява пропускливостта на капилярния ендотел, подобрява микроциркулацията и намалява ексудацията на левкоцити и мастоцити.

Антиалергичният ефект на GCS е многофакторен и включва: 1) способността да се намали броят на циркулиращите базофили, което води до намаляване на освобождаването на медиатори на незабавни алергични реакции; 2) директно инхибиране на синтеза и секрецията на медиатори на алергични реакции от незабавен тип поради повишаване на вътреклетъчния cAMP и намаляване на cGMP; 3) намаляване на взаимодействието на алергичните медиатори с ефекторните клетки.

Понастоящем механизмите на антишоковия ефект на глюкокортикоидите не са напълно дешифрирани. Въпреки това е доказано рязко повишаване на концентрацията на ендогенни глюкокортикоиди в плазмата при шокове с различна етиология, значително намаляване на устойчивостта на организма към шокогенни фактори при потискане на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. Също така е очевидно, че високата ефективност на кортикостероидите при шокове е потвърдена от практиката. Смята се, че кортикостероидите възстановяват чувствителността на адренергичните рецептори към катехоламини, което, от една страна, медиира бронходилататорния ефект на кортикостероидите и поддържането на системната хемодинамика, а от друга страна, развитието на странични ефекти: тахикардия, артериална хипертония , възбуждане на C.N.S.

Ефектът на GCS върху метаболизма. Въглехидратен метаболизъм. Глюконеогенезата се увеличава и използването на глюкоза в тъканите намалява поради антагонизъм с инсулин, което води до хипергликемия и глюкозурия. Метаболизъм на протеини. Стимулират се анаболните процеси в черния дроб и катаболитните процеси в други тъкани и се намалява съдържанието на глобулини в кръвната плазма. липиден метаболизъм. Липолизата се стимулира, синтезът на висши мастни киселини и триглицериди се засилва, мазнините се преразпределят с преобладаващо отлагане в раменния пояс, лицето, корема, регистрира се хиперхолестеролемия. Водно-електролитен обмен.Благодарение на минералокортикоидната активност натриевите и водните йони се задържат в тялото и се увеличава екскрецията на калий. Антагонизмът на кортикостероидите по отношение на витамин D води до извличане на Ca 2+ от костите и увеличаване на неговата бъбречна екскреция.

Други ефекти на GCS. GCS инхибират растежа на фибробластите и синтеза на колаген, причиняват намаляване на ретикулоендотелния клирънс на клетките с антитела, намаляват нивото на имуноглобулините, без да засягат производството на специфични антитела. При високи концентрации кортикостероидите стабилизират лизозомните мембрани, повишават хемоглобина и броя на еритроцитите в периферната кръв.

Фармакокинетика. GCS за системна употреба са слабо разтворими във вода, добре - в мазнини. Малки промени в химичната структура могат да доведат до значителна промяна в степента на абсорбция и продължителността на действие. В плазмата 90% от кортизола се свързва обратимо с 2 вида протеини - глобулин (гликопротеин) и албумин. Глобулините имат висок афинитет, но ниска свързваща сила, докато албумините, напротив, имат нисък афинитет, но висока свързваща сила. Метаболизмът на кортикостероидите се осъществява по няколко начина: основният е в черния дроб, другият е в екстрахепаталните тъкани и дори в бъбреците. Микрозомалните чернодробни ензими метаболизират GCS до неактивни съединения, които след това се екскретират от бъбреците. Метаболизмът в черния дроб се повишава при хипертиреоидизъм и се индуцира от фенобарбитал и ефедрин. Хипотиреоидизъм, цироза, едновременното лечение с еритромицин или олеандомицин води до намаляване на чернодробния клирънс на кортикостероидите. При пациенти с хепатоцелуларна недостатъчност и нисък серумен албумин значително повече несвързан преднизолон циркулира в плазмата. Няма корелация между T 1/2 и продължителността на физиологичното действие на определено GCS лекарство. Различната активност на GCS се определя от различната степен на свързване с плазмените протеини. По този начин по-голямата част от кортизола е в свързано състояние, докато 3% от метилпреднизолон и по-малко от 0,1% от дексаметазон. Най-висока активност имат флуорираните съединения (метазони). Беклометазонът съдържа хлор като халоген и е особено показан за локално ендобронхиално приложение. Именно естерификацията направи възможно получаването на препарати с намалена абсорбция за локално приложение в дерматологията (флуоцинолон пивалат). Сукцинатите или ацетонидите са водоразтворими и се използват като препарати за инжектиране (преднизолон сукцинат, триамцинолон ацетонид).

Критерии за ефективност за орална употреба преднизолонсъщото като за кромогликат.

Критерии за сигурност със системна употреба глюкокортикостероидиследното:

1) Липса на 1 инфекциозно заболяване, включително туберкулоза, поради потискане на имунния отговор;

2) Липса на остеопороза, включително при жени след менопауза, поради риск от фрактури;

3) Съответствие с достатъчно активен начин на живот и липса на остеомиелит поради заплахата от асептична костна некроза;

4) Контрол на гликемичния профил и изключване на захарен диабет поради възможността от усложнения под формата на кетоацидоза, хиперосмоларна кома;

5) Отчитане на психичния статус поради възможността за развитие на "стероидна" психоза;

6) Контрол на кръвното налягане и водно-електролитния баланс поради задържане на натрий и вода;

7) липсата на анамнеза за пептична язва, както и заплахата от стомашно-чревно кървене поради нарушение на скоростта на възстановяване на стомашно-чревната лигавица;

8) Липса на глаукома поради възможността за провокиране на глаукомни кризи;

9) Липса на повърхностни рани, пресни следоперативни белези, наранявания от изгаряния поради потискане на фиброплазията;

10) Липса на пубертет поради спиране на растежа и изключване на бременност поради възможни тератогенни ефекти.

Характеристики на устната приложенияGKS .

При избора се предпочитат бързодействащи лекарства със средна продължителност на действие, които имат 100% орална бионаличност и в по-малка степен потискат хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. Може да се предпише кратък курс (3-10 дни) за постигане на оптимален ефект в началото на дълъг курс на лечение с постепенно влошаване на състоянието на пациента или за бързо облекчаване на тежка атака. За лечение на тежка бронхиална астма може да се наложи продължителна терапия с кортикостероиди по една от следните схеми:

 Продължителен режим (използван най-често), като 2/3 от дневната доза се дава сутрин и 1/3 следобед. Поради риска от повишена агресия на киселинно-петиновия фактор при условия на намаляване на скоростта на възстановяване на стомашно-чревната лигавица, се препоръчва предписването на GCS след хранене, в някои случаи под прикритието на антисекреторни лекарства и средства, които подобряване на репаративните процеси в стомашно-чревната лигавица. Въпреки това, комбинацията от приложение с антиациди не е препоръчителна, тъй като последните намаляват абсорбцията на GCS с 46-60%.

 Редуващият режим включва приемане на двойна поддържаща доза от лекарството веднъж сутрин през ден. Този метод може значително да намали риска от странични ефекти, като същевременно запази ефективността на избраната доза.

 Интермитентната схема предполага използването на GCS в кратки курсове от 3-4 дни с 4-дневни интервали между тях.

Ако има показания, се предписва пробен двуседмичен курс на GCS на базата на преднизолон от 20 до 100 mg (обикновено 40 mg). По-нататъшното лечение с тези лекарства се извършва само ако повторно изследване след 3 седмици разкри значително подобрение на функцията на външното дишане: увеличение на FEV 1 с най-малко 15% и увеличение на FVC с 20%. Впоследствие дозата се намалява до минималната ефективна, като се предпочита алтернативен режим. Минималната ефективна доза се избира чрез последователно намаляване на началната доза с 1 mg на всеки 4-6 дни при внимателно наблюдение на пациента. Поддържащата доза преднизолон обикновено е 5-10 mg, дози под 5 mg в повечето случаи са неефективни. Системната терапия с кортикостероиди в 16% от случаите води до развитие на странични ефекти и усложнения. След спиране на употребата на кортикостероиди функцията на надбъбречната кора се възстановява постепенно, в рамките на 16-20 седмици. Системните кортикостероиди, ако е възможно, заменете инхалационни форми.

Критерии за ефективност използване инхалаторни кортикостероиди същото като при други средства за основна терапия при пациенти с бронхиална астма.

Критерии за сигурност при кандидатстване инхалаторни кортикостероиди следното:

1) Въвеждането на лекарството в минималната ефективна доза, чрез спейсъри или турбухалери, с постоянно наблюдение на състоянието на устната лигавица поради възможността за развитие на орофарингеална кандидоза; в редки случаи - профилактично приложение на противогъбични средства;

2) липсата на професионални ограничения, свързани със заплахата от дрезгав глас (вероятно поради локална стероидна миопатия на мускулите на ларинкса, която изчезва след спиране на лекарството); подобен страничен ефект по-рядко се записва при прахообразни форми за инхалация;

3) Липса на кашлица и дразнене на лигавицата (главно поради добавките, които съставляват аерозола).

Условия за употреба на инхалаторни кортикостероиди и характеристики на отделните лекарства.

Инхалаторна доза беклометазон (бекотид) от 400 микрограма е еквивалентна на приблизително 5 mg перорален преднизолон. С ефективна поддържаща доза от 15 mg преднизолон, пациентите могат напълно да преминат към лечение с инхалаторни кортикостероиди. В същото време дозата на преднизолон започва да се намалява не по-рано от седмица след добавянето на лекарства за инхалация. Инхибирането на функцията на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система възниква при вдишване на беклометазон в доза над 1500 mcg / ден. Ако състоянието на пациента се влоши на фона на поддържаща доза инхалаторни кортикостероиди, е необходимо дозата да се увеличи. Максималната възможна доза е 1500 mcg / kg, ако в този случай няма терапевтичен ефект, е необходимо да се добавят перорални кортикостероиди.

Beclofort е лекарство с висока доза бекламетазон (200 mcg на доза).

Флунизолид (ингакорт), за разлика от беклометазон, е в биологично активна форма от момента на приложение и следователно незабавно проявява ефекта си в целевия орган. В сравнителни проучвания за ефикасността и поносимостта на беклометазон в доза от 100 mcg 4 пъти на ден и флунизолид в доза от 500 mcg два пъти на ден, последният е значително по-ефективен. Flunisolide е снабден със специален разделител, който осигурява "по-дълбоко" проникване на лекарството в бронхите поради вдишването на повечето от малките частици. В същото време се наблюдава намаляване на честотата на орофарингеалните усложнения, намаляване на горчивината в устата и кашлицата, дразнене на лигавицата и дрезгавост на гласа. В допълнение, наличието на разделител прави възможно използването на дозирани аерозоли при деца, възрастни хора и пациенти с затруднено координиране на процеса на вдишване и вдишване на лекарството.

Триамцинолон ацетонид (Azmacort) е най-често използваното лекарство в САЩ. Достатъчно широк диапазон от използвани дози (от 600 mcg до 1600 mcg в 3-4 дози) позволява използването на това лекарство при пациенти с най-тежка астма.

Будезонид принадлежи към лекарствата с продължително действие и в сравнение с беклометазон е 1,6-3 пъти по-активен в противовъзпалителната активност. Интересно е, че лекарството се предлага в 2 дозирани форми за инхалация. Първият е традиционен инхалатор с отмерена доза, съдържащ 50 и 200 микрограма будезонид на вдишване. Втората форма е турбухалер, специално устройство за инхалация, което осигурява прилагането на лекарството под формата на прах. Въздушният поток, създаден благодарение на оригиналния дизайн на турбухалера, улавя най-малките частици от лекарствения прах, което води до значително подобряване на проникването на будезонид в бронхите с малък калибър.

Флутиказон пропионат (фликсотид) инхалаторни кортикостероиди с по-голяма противовъзпалителна активност, изразен афинитет към глюкокортикоидните рецептори, по-малко проява на системни странични ефекти. Характеристиките на фармакокинетиката на лекарството се отразяват във висока прагова доза - 1800-2000 mcg, само ако тя бъде превишена, могат да се развият системни странични реакции.

По този начин инхалаторните кортикостероиди са едно от най-ефективните средства за лечение на пациенти с бронхиална астма. Употребата им води до намаляване на симптомите и екзацербациите на бронхиалната астма, подобряване на функционалните белодробни параметри, намаляване на бронхиалната хиперреактивност, намаляване на необходимостта от прием на краткодействащи бронходилататори и подобряване на качеството на живот на пациентите с бронхиална астма.

Таблица 4 Очаквани еквивалентни дози (µg) при вдишване