Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е а сериозен проблемза съвременното общество.

Стотици хиляди хорастават инвалиди поради ХОББ. Това се дължи преди всичко на необратимостта на процеса на промени в белодробната тъкан и влошаване.

В терминалните стадии на ХОББ развива се тежка дихателна недостатъчности необходимостта от постоянна дихателна поддръжка.

Освен това с течение на времето тялото губи естествената си устойчивост към всякакви инфекциозни заболявания, особено тези, които засягат дихателните пътища. За съжаление, ХОББ не е лечимо заболяване, но може да се контролира и да се предотврати влошаване. За да направите това, трябва да вземете терапията сериозно и стриктно да спазвате препоръките.

Федерални клинични насоки за лечение на хронична обструктивна белодробна болест

1. премахване на симптомите и подобряване на качеството на живот;
2. предотвратяване на екзацербации за намаляване на бъдещите рискове;
3. забавяне на прогресията на заболяването;
4. намаляване на смъртността.

Въз основа на тези цели е разработена терапия за белодробна обструкция за облекчаване на състоянието. Важен аспект от него е интегрираният подход към терапията. Лечението на ХОББ включва нефармакологични и фармакологични подходи.

Първо мястов този документ, както и в ЗЛАТО-2018(Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест или ХОББ) поставя отказ от тютюнопушене. Отказът от лошите навици ще бъде благоприятен фон за контрол на заболяването от ХОББ и ще помогне да се отложат сериозни мерки под формата на кислородна терапия.

Терапия с лекарства

Медицинското лечение на ХОББ включва приемане на следните групи лекарства:

• бронходилататори;
• комбинации от инхалаторни глюкокортикостероиди(IGKS);
• дългодействащи бронходилататори(DDBD);
• инхибитори на фосфодиестераза-4;
• теофилин;
• ваксинации срещу грип и пневмококи.

Изборът на комбинация от лекарства зависи от стадия на ХОББ. За всякаква степен на тежест елиминирайте рисковите фактори и ваксинирайте.Освен това се използват различни лекарства и техните комбинации.

В по-късните стадии на ХОББ се развива сериозно усложнение на състоянието: хронична дихателна недостатъчност.Основната проява е хипоксемията, състояние, при което съдържанието на кислород в артериалната кръв е намалено. Отрицателни последици в състояние на хипоксемия:

• влошено качество на живот;
• развива се полицитемия(прекомерно производство на кръвни клетки);
• повишен риск от сърдечни аритмии по време на сън;
• белодробна хипертония се развива и прогресира;
• продължителността на живота е намалена.

Дългосрочната кислородна терапия (ДКТ) може да минимизира или напълно да премахне негативните прояви на ХОББ.

Друга важна индикация за ДКТ е развитие на белодробното сърце.Това състояние се развива поради повишено белодробно налягане и води до сърдечна недостатъчност.

Снимка 1. Пациент на кислородна терапия, тази процедура намалява негативните ефекти от белодробното заболяване на ХОББ.

За процедурата в терапията не се използва чист кислород, а прекаран през специални пеногасители. За повечето пациенти с ХОББ, скорост на подаване 1-2 л/мин.Понякога, със значително влошаване на състоянието и тежка тежест на пациента, скоростта се увеличава до 4-5 л/мин.

важно!За да се постигне ефектът от терапията на ХОББ, е по-добре да се проведе поне 15 часа на ден, с максимални почивки между сесиите не повече от 2 часа подред.Оптималният режим се счита за ДКТ от поне 20 часа на ден.

Хипоксемията винаги е придружена от хиперкапния, т.е. повишаване на нивото на въглероден диоксид в кръвта. Това състояние показва намаляване на вентилационния резерв и е предвестник на неблагоприятна прогноза за ХОББ. Повишаване на въглеродния диоксид в кръвта засяга други органи и системи.Функциите на сърцето, мозъка, дихателните мускули страдат. За борба с прогресивното влошаване на състоянието се използва вентилация на белите дробове.

Вентилационната терапия при ХОББ се провежда отдавна. Следователно, при условие че няма нужда от интензивни грижи IVL се използва у дома(дългосрочна домашна вентилация на белите дробове DDVL).

За лечение на DDDL COPD по-често се използват преносими респиратори. Те са малки, сравнително евтини, лесни за използване, но те не може да оцени тежестта на състоянието на пациента.

Изборът на режима на дозиране на кислород и скоростта на подаване се извършва в болница. В бъдеще поддръжката на оборудването от специалисти се извършва у дома.

При избора на терапия е важно точно да се определи тежестта на състоянието. За това освен диагностика има международни скали (CAT, mMRC)и въпросници за диагностика на ХОББ. Съвременните класификации разделят заболяването ХОББ за 4 класа.

В зависимост от групата на заболяването ХОББ се избират комбинации от лекарства за терапия. Диаграмите по-долу показват международните генерични имена на лекарства.

• Група А:краткодействащи бронходилататори (салбутамол или фенотерол).
• Група B:дългодействащи антихолинергици (DDAHP: тиотропиум бромид, аклидиниум бромид и др.) или дългодействащи β2-агонисти (LABA: формотерол, салматерол, индакатерол, олодатерол).

Снимка 2. Лекарството Spiriva Respimat с един патрон и инхалатор, 2,5 μg / доза, от производителя Boehringer Ingelheim.

• Група C: DDAHP или използването на комбинирани препарати DDAHP + LABA (гликопирониев бромид / индакатерол, тиотропиев бромид / олодатерол и др.).
• Група D: DDAHP + DDBA, възможна е и друга схема DDAHP + DDBA + IGKS. При често повтарящи се екзацербации терапията се допълва с рофлумиласт или макродид.

внимание!Терапията, основана на клинични данни, се предписва от лекар. Самозамяната на лекарството без предварителна консултация може да доведе до до неблагоприятни последиции да влошат състоянието.

Национални препоръки за ваксинация за предотвратяване на инфекциозни заболявания

Ваксинацията е един от компонентите на лечението на заболяването ХОББ и нейното прилагане е показано при всяка степен на заболяването.Тъй като естествената устойчивост на организма към инфекции намалява, пациентите с ХОББ се разболяват лесно в епидемично неблагоприятни периоди.

Това се отразява на хода на основното заболяване, има забележимо влошаване на състоянието и инфекциозното заболяване протича с редица усложнения. По-специално се развива дихателна недостатъчност, с необходимост от дихателна подкрепа.

Според литературата основно място в развитието на инфекциозните екзацербации на ХОББ заемат бактериални патогени. Грипният вирус причинява екзацербация на ХОББ както самостоятелно, така и чрез улесняване на добавянето на бактериална флора.

Съгласно препоръките на Националното и Руското респираторно дружество, стандартът за лечение на пациенти с ХОББ включва ваксинация срещу грип и пневмококова инфекция. Тези мерки не изискват специфична медицинска подготовка на пациентите. Противогрипната ваксина намалява тежестта на ХОББ с 30-80%.Ваксинирането с поливалентна пневмококова ваксина се извършва при всички пациенти с ХОББ на 65 годинии по-възрастни и пациенти с ХОББ при FEV 1<40% должного.

Съществуват две схеми на ваксиниране:

• Годишен сингъл.Провежда се през есента, за предпочитане през октомври или първата половина на ноември.
• Годишен двоенваксинацията се извършва в най-епидемично неблагоприятните периоди: през есента и зимата.

важно!Ваксинацията е съществен компонент от терапията на ХОББ, която подобрява хода и прогнозата на заболяването. Избягване на ваксиниможе да повлияе неблагоприятно на вече постигнатия резултат от терапията.

Ще се интересувате и от:

За да се подобри качеството на живот с ХОББ, е необходимо да се следват следните практически съвети:диета, съобразете се с географския климат и физическата активност, посещавайте здравно училище.

Диета: хранителни характеристики

Храненето е важен елемент за подобряване качеството на живот на пациентите с ХОББ. Вследствие на заболяването в организма настъпват изменения, в резултат на които продуктите са по-малко смилаеми, а техните метаболити понякога не са достатъчни.

В допълнение, някои пациенти отказват да ядат, изпитват затруднения при преглъщане и дъвчене. Това важи повече за хора с тежкиХОББ

Храната за ХОББ трябва да отговаря на следните изисквания:

• Обща енергийна стойностот всички хранения на ден трябва да бъде от 2600 до 3000 kcal.
• Храните трябва да са богати на протеини, а животинските протеини трябва да преобладават в диетата. В абсолютни стойности трябва да консумирате на ден 110-120 г протеин.
• Мазнините не трябва да надвишават 80-90 g.
• Въглехидратите трябва да са на физиологично ниво (приблизително 350-400 g на ден). Намаляването на консумацията на въглехидрати се осигурява само по време на периода на обостряне.
• В диетата трябва да има много плодове, плодове, зеленчуци.Те служат като източници на витамини и антиоксиданти. Въпреки че рибата също има тези свойства, тя трябва да се използва с повишено внимание, особено от хора с анамнеза за алергии.
• Консумацията на трапезна сол е ограничена до 6 g на ден.
• При сърдечно-съдови патологии е показано ограничаване на свободната течност.

Справка!Недохранените пациенти с ХОББ имат повече дихателна недостатъчност и липса на класически симптоми хроничен бронхит.

Като пример, ето една възможна диета за пациенти с ХОББ:

• Закуска: 100 г нискомаслена извара, 1 ябълка, 1 филия зърнен хляб, 2-3 филийки сирене(не мазен), чай.

Снимка 3. Нискомаслена извара и няколко парчета ябълка в чиния са подходящи за закуска на пациенти с ХОББ.

• Обяд: чаша плодов сок, 50 г трици.
• Обяд: 180 г рибен (месен) бульон, 100 г варен телешки черен дроб (или 140 г говеждо месо), 100 г варен ориз, 150 г салата от пресни зеленчуци, чаша напитка от сушени плодове (напр. шипки).
• Следобедна закуска: 1 портокал.
• Вечеря: 120 г варена леща, пилешки котлети на пара, салата от цвекло с ядки, чай със сушени плодове.
• През нощта: чаша кефир (ниско съдържание на мазнини).

Допустима физическа активност

Основната цел на обучението като терапия при ХОББ е подобряване състоянието на дихателната мускулатура, което се отразява благоприятно на общото състояние и качеството на живот при ХОББ.

Такива дейности могат намаляване на степента на недостиг на въздух.

Тренировъчният план се изготвя индивидуално в зависимост от възрастта, съпътстващите заболявания от други системи и тежестта на ХОББ. Най-често използвайте класове на бягаща пътека или велоергометър. Оптимално време 10-45 минути.

Като допълнителна терапия може да се използва тренировъчна терапия. Наборът от тренировки може да включва както общи дейности, така и специфични, насочени към дихателните мускули. С това допълнение е важно да запомните това физическото обучение трябва да е от полза,вместо да изтощи пациента и да му причини дискомфорт. Не претоварвайте пациента и работете усилено.

Географски климат за пациенти

Най-благоприятните климатични условия за хората с ХОББ са:

Здравни училища за болни

След избрания набор от терапевтични мерки пациентът се обучава да действа в извънредни ситуации,наблюдавайте здравословното състояние, използвайте правилно лекарствата. За целта се отварят медицински институции специални училища за пациенти с ХОББ.

важно!Училището за ХОББ е важен етап в терапията, тъй като за 1,5-2 часаи няколко сесии, пациентът може напълно да разбере как правилно да лекува ХОББ и как да живее с това заболяване. Пациентът може да зададе всички необходими въпроси, възникнали от началото на лечението с терапевта.

Курсовете са различни в зависимост от медицинската организация. Те могат да се състоят от 8 урока по 90 минути,или да бъде три дни за 120 минути.

Курсовете ще ви улеснят значително при справянето с ХОББ, както и по-продължителното общуване със специалисти ще ви помогне да спрете да пушите и още в началото на терапията да подобрите състоянието и прогнозата си за бъдещето.

Полезно видео

От видеото можете да разберете каква е разликата между ХОББ и други заболявания на дихателната система, причините за развитието на патологията.

Заключение

Основната задача на пациентите с ХОББ е да се придържат към правилното хранене, да спрат да пушат и внимателно да подхождат към терапията. Ако следвате препоръките и се грижите за здравето си, можете за постигане на минимални прояви на болесттаи да живеят пълноценен живот с ХОББ.

Оценете тази статия:

Средна оценка: 1,5 от 5.
Оценка: 2 читатели.

Основната цел на лечението е да се предотврати прогресирането на заболяването. Целите на лечението са както следва (Таблица 12)

Таблица 12. Основни цели на лечението

Основните насоки на лечение:

I. Нефармакологични ефекти

• Намаляване влиянието на рисковите фактори.
• · Образователни програми.

II. Медицинско лечение

Нефармакологичните методи на експозиция са представени в таблица 13.

Таблица 13. Нефармакологични методи на експозиция

При пациенти с тежко заболяване (GOLD 2 - 4), белодробната рехабилитация трябва да се използва като необходима мярка.

II. Медицинско лечение

Изборът на обема на фармакологичната терапия се основава на тежестта на клиничните симптоми, стойността на пост-бронходилататорния FEV1 и честотата на екзацербациите на заболяването.

Таблица 14. Принципи на лекарствена терапия при стабилни пациенти с ХОББ според нивата на доказателства

Клас лекарства	Употреба на наркотици (с ниво на доказателства)
Бронходилататори	Бронходилататорите са основното лечение на ХОББ. (А, 1+) За предпочитане е инхалаторната терапия. Лекарствата се предписват или „при поискване“, или систематично. (A,1++) Предпочитание се дава на дългодействащи бронходилататори. (А, 1+) тиотропиев бромид, с 24-часов ефект, намалява честотата на екзацербациите и хоспитализациите, подобрява симптомите и качеството на живот (A, 1++), подобрява ефективността на белодробната рехабилитация (B, 2++) Формотерол и салметерол значително подобрява FEV1 и други белодробни обеми, QoL, намалява тежестта на симптомите и честотата на екзацербациите, без да повлиява смъртността и спадане на белодробната функция. (А, 1+) Бронходилататор с изключително дълго действие индакатерол ви позволява значително да увеличите FEV1, да намалите тежестта на задуха, честотата на екзацербациите и да увеличите QOL. (А, 1+)
Комбинации от бронходилататори	Комбинациите от дългодействащи бронходилататори повишават ефективността на лечението, намаляват риска от странични ефекти и имат по-голям ефект върху FEV1, отколкото всяко лекарство поотделно. (B, 2++)
Инхалаторни глюкокортикостероиди (iGCS)	Те имат положителен ефект върху симптомите на заболяването, белодробната функция, качеството на живот, намаляват честотата на екзацербациите, без да повлияват постепенното намаляване на FEV1 и не намаляват общата смъртност. (А, 1+)
Комбинации от iGCS с дългодействащи бронходилататори	Комбинираната терапия с ИКС и дългодействащи β2-агонисти може да намали смъртността при пациенти с ХОББ. (B, 2++) Комбинираната терапия с ИКС и дългодействащи β2-агонисти повишава риска от развитие на пневмония, но няма други странични ефекти. (А, 1+) Допълнение към комбинацията от дългодействащ β2-агонист с ИКС тиотропиев бромид подобрява белодробната функция, QoL и може да предотврати повтарящи се екзацербации. (B, 2++)
Инхибитори на фосфодиестераза тип 4	Рофлумиласт намалява честотата на умерени и тежки екзацербации при пациенти с бронхитен вариант на ХОББ с тежко и изключително тежко протичане и анамнеза за екзацербации. (A, 1++)
Метилксантини	С ХОББ теофилин има умерен бронходилатативен ефект в сравнение с плацебо. (А, 1+) Теофилин при ниски дози намалява броя на екзацербациите при пациенти с ХОББ, но не повишава белодробната функция след бронходилатация. (B, 2++)

Таблица 15. Списък на основните лекарства, регистрирани в Русия и използвани за основна терапия на пациенти с ХОББ

Препарати	единични дози	продължителност на действие,
	За инхалация (устройство, mcg)	За небулизаторна терапия, mg/ml	вътре, мг
с2-агонисти
кратко действие
Фенотерол	100-200 (DAI1)
Салбутамол
Дългодействащ
Формотерол	4,5-12 (DAI, DPI2)
индакатерол	150-300 (DPI)
Антихолинергични лекарства
кратко действие
Ипратропиев бромид
Дългодействащ
Тиотропиев бромид	18 (DPI); 5 (Respimat®)
Гликопирониев бромид
Комбинация от краткодействащи β2-агонисти + антихолинергици
Фенотерол/ Ипратропия	100/40-200/80 (DAI)
салбутамол/ Ипратропия
Метилксантини
Теофилин (SR)***				Различни, до 24
Инхалаторни глюкокортикостероиди
беклометазон
Будезонид	100, 200, 400 (DPI)
флутиказон пропионат
Комбинация от дългодействащи β2-агонисти + глюкокортикостероиди в един инхалатор
Формотерол/ Будезонид	4.5/160 (DPI) 9.0/320 (DPI)
салметерол/ Флутиказон	50/250, 500 (DPI) 25/250 (DAI)
4-фосфодиестеразни инхибитори
Рофлумиласт

1DAI - дозиран аерозолен инхалатор; 2DPI - дозиран прахов инхалатор

Дадени са схеми на фармакологична терапия за пациенти с ХОББ, базирани на цялостна оценка на тежестта на ХОББ (честота на обострянията на заболяването, тежестта на клиничните симптоми, стадий на ХОББ, определен от степента на нарушена бронхиална проходимост). в таблица 16.

Таблица 16. Фармакологични схеми за ХОББ (GOLD 2013)

пациенти с ХОББ	Лекарства по избор	алтернатива лекарства	Други лекарства
ХОББ, лека (постбронходилатационен FEV1 ≥ 50% прогнозиран) с нисък риск от екзацербации и редки симптоми (Група А)	1-ва схема: KDAH "при поискване" 2-ра схема: KDBA "при поискване"	1-ва схема: 2-ра схема: 3-та схема: във връзка с KDAH	1) Теофилин
ХОББ, не-тежка (FEV1 след бронходилатация ≥ 50% прогнозиран) с нисък риск от екзацербации и чести симптоми (група B)	1-ва схема: 2-ра схема:	1-ва схема: във връзка с DDBA	и/или 2) Теофилин
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (Група C)	1-ва схема: DDBA/IGKS 2-ра схема:	1-ва схема: във връзка с DDBA 2-ра схема: във връзка с PDE-4 инхибитор 3-та схема: във връзка с PDE-4 инхибитор	и/или 2) Теофилин
ХОББ, тежка (постбронходилатационен FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (Група D)	1-ва схема: DDBA/IGKS 2-ра схема: В допълнение към лекарствата от 1-ва схема: 3-та схема:	1-ва схема: DDBA/IGKS във връзка с DDAH 2-ра схема: DDBA/IGKS във връзка с PDE-4 инхибитор 3-та схема: във връзка с DDBA 4-та схема : във връзка с PDE-4 инхибитор	1) Карбоцистеин 2). KDAH и/или 3) Теофилин

*- KDAH - антихолинергици с кратко действие; SABA - краткодействащи β2-агонисти; DDBA - дългодействащи β2-агонисти; DDAH - дългодействащи антихолинергици; IGCS - инхалаторни глюкокортикостероиди; PDE-4 - инхибитори на фосфодиестераза - 4.

Други лечения:кислородна терапия, вентилационна поддръжка и хирургично лечение.

Кислородна терапия

Установено е, че продължителното приложение на кислород (>15 часа на ден) повишава преживяемостта при пациенти с хронична дихателна недостатъчност и тежка хипоксемия в покой (B, 2++).

вентилацияподдържа

Неинвазивната вентилация се използва широко при пациенти с изключително тежка и стабилна ХОББ.

Комбинацията от NIV с дългосрочна кислородна терапия може да бъде ефективна при избрани пациенти, особено тези с явна хиперкапния през деня.

Хирургия:

Хирургия за намаляване на белия дроб (LVA) и белодробна трансплантация.

Операцията се извършва чрез отстраняване на част от белия дроб за намаляване на хиперинфлацията и постигане на по-ефективно изпомпване на дихателната мускулатура. Използването му се извършва при пациенти с емфизем на горния лоб и ниска толерантност към физическо натоварване.

Белодробната трансплантация може да подобри качеството на живот и функционалното представяне при внимателно подбрани пациенти с много тежка ХОББ. Критериите за избор са FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg при дишане на стаен въздух и белодробна хипертония (Pra > 40 mm Hg).

Руското респираторно общество

хронична обструктивна белодробна болест

Чучалин Александър Григориевич	Директор на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA
	Русия, председател на УС на рус
	респираторно дружество, гл
	специалист пулмолог на свободна практика
	Министерство на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор,
Айсанов Заурбек Рамазанович	Ръководител на Катедрата по клинична физиология
	и клинични изследвания ФГБУ „НИИ
Авдеев Сергей Николаевич	Заместник директор по научните изследвания,
	Ръководител на клиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция „NII
	пулмология" FMBA на Русия, професор, доктор по медицина
Белевски Андрей	Професор в Катедрата по пулмология, SBEI HPE
Станиславович	Руски национален изследователски медицински университет на името на N.I. Пирогова, гл
	лаборатория по рехабилитация на Федералната държавна бюджетна институция „NII
	пулмология" FMBA на Русия , професор, д.м.н.
Лещенко Игор Викторович	Професор в катедрата по фтизиатрия и
	пулмология GBOU VPO USMU, гл
	пулмолог на свободна практика, МЗ
	Свердловска област и администрация
	здравеопазване на Екатеринбург, научен
	началник на клиника „Медикъл
	Сдружение "Нова болница", проф.
	Доктор на медицинските науки, Почетен лекар на Русия,
Мещерякова Наталия Николаевна	Доцент в катедрата по пулмология на Руския национален изследователски медицински университет
	на името на Н.И. Пирогова, водещ изследовател
	рехабилитационна лаборатория на Федералната държавна бюджетна институция „NII
	пулмология" FMBA на Русия, д-р.
Овчаренко Светлана Ивановна	Професор от катедрата по факултетна терапия №.
	1 Медицински факултет, GBOU VPO Първи
	MGMU им. ТЯХ. Сеченов, професор, д.м.н.
	Почетен лекар на Руската федерация
Шмелев Евгений Иванович	Ръководител катедра Диференц
	диагностика на туберкулоза CNIIT RAMS, лекар
	пчелен мед. наук, професор, д.м.н., консервиран
	научен работник на Руската федерация.

	Методика
	Дефиниция на ХОББ и епидемиология
	Клинична картина на ХОББ
	Диагностични принципи
	Функционални тестове в диагностиката и мониторинга
	ход на ХОББ
	Диференциална диагноза на ХОББ
	Съвременна класификация на ХОББ. Интегриран
	оценка на тежестта на тока.
	Терапия при стабилна ХОББ
	Екзацербация на ХОББ
	Терапия при екзацербация на ХОББ
	ХОББ и съпътстващи заболявания
	Рехабилитация и обучение на пациенти

1. Методика

Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:

търсене в електронни бази данни.

Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:

Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:

Експертен консенсус;

					Описание
	доказателства
			Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи
			рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или
			RCT с много нисък риск от отклонение
			Качествено проведени мета-анализи, систематични или
			RCT с нисък риск от отклонение
			Мета-анализи, систематични или високорискови RCT
			систематични грешки
			високо качество	систематични прегледи		изследвания
			контрол на случая		кохорта	изследвания.
			Висококачествени рецензии на проучвания на казус-контрол или
			кохортни проучвания с много нисък риск от ефекти
			смесване или систематични грешки и средната вероятност
			причинно-следствена връзка
			Добре проведени проучвания случай-контрол или
			кохортни проучвания със среден риск от объркващи ефекти
			или систематични грешки и средната вероятност за причинна връзка
			взаимовръзки
			Случай-контрол или кохортни проучвания с
			висок риск от объркващи ефекти или системни
			грешки и средната вероятност за причинно-следствена връзка
			Неаналитични проучвания (например доклади за случаи,
			серия случаи)
			Експертно мнение

Методи, използвани за анализ на доказателствата:

Систематични прегледи с таблици с доказателства.

Описание на методите, използвани за анализ на доказателствата:

Когато се избират публикации като потенциални източници на доказателства, методологията, използвана във всяко изследване, се преразглежда, за да се гарантира неговата валидност. Резултатът от проучването влияе върху нивото на доказателства, определени за публикацията, което от своя страна влияе върху силата на препоръките, които следват от нея.

Методологичното изследване се основава на няколко ключови въпроса, които се фокусират върху онези характеристики на дизайна на изследването, които имат значително влияние върху валидността на резултатите и заключенията. Тези ключови въпроси могат да варират в зависимост от видовете проучвания и въпросниците, използвани за стандартизиране на процеса на оценка на публикациите. Препоръките използват въпросника MERGE, разработен от Министерството на здравеопазването на Нов Южен Уелс. Този въпросник е предназначен за подробна оценка и адаптиране в съответствие с изискванията на Руското респираторно общество (RRS), за да се поддържа оптимален баланс между методологична строгост и практическо приложение.

Процесът на оценяване, разбира се, може да бъде повлиян от субективния фактор. За да се сведат до минимум потенциалните грешки, всяко изследване беше оценено независимо, т.е. поне двама независими членове на работната група. Разликите в оценките вече бяха обсъдени от цялата група. Ако не можеше да се постигне консенсус, се включваше независим експерт.

Таблици с доказателства:

Доказателствените таблици бяха попълнени от членове на работната група.

Използвани методи за формулиране на препоръки:

	Описание
	Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT
	демонстриране на устойчивост на резултатите
	Оценени са доказателствената група, включително резултатите от изследването
	цялостна устойчивост на резултатите
	екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++
	Оценени са доказателствената група, включително резултатите от изследването
	обща устойчивост на резултатите;
	екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++
	Ниво 3 или 4 доказателства;
	екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+

Точки за добри практики (GPP):

Икономически анализ:

Не е извършен анализ на разходите и не са анализирани публикации по фармакоикономика.

Външна партньорска проверка;

Вътрешна партньорска проверка.

Тези проекти на насоки бяха рецензирани от независими експерти, които бяха помолени да коментират основно степента, в която тълкуването на доказателствата, залегнали в препоръките, е разбираемо.

Получени са коментари от лекари от първичната медицинска помощ и участъкови терапевти относно разбираемостта на представянето на препоръките и оценката им за важността на препоръките като работещ инструмент в ежедневната практика.

Проектът беше изпратен и на немедицински рецензент за коментари от гледна точка на пациента.

Получените коментари от експертите бяха внимателно систематизирани и обсъдени от председателя и членовете на работната група. Всеки елемент беше обсъден и последващите промени в препоръките бяха записани. Ако не са направени промени, тогава се записват причините за отказ да се направят промени.

Консултация и експертна оценка:

Проектът беше публикуван за обществено обсъждане на уебсайта на RPO, така че участниците извън конгреса да могат да участват в обсъждането и подобряването на препоръките.

Работна група:

За окончателното преразглеждане и контрол на качеството препоръките бяха повторно анализирани от членовете на работната група, които стигнаха до заключението, че всички коментари и коментари на експертите са взети предвид, рискът от системни грешки при разработването на препоръките бяха сведени до минимум.

2. Дефиниция на ХОББ и епидемиология

Определение

ХОББ е предотвратимо и лечимо заболяване, характеризиращо се с постоянно ограничаване на въздушния поток, което обикновено е прогресивно и е свързано с подчертан хроничен възпалителен отговор на белите дробове към патогенни частици или газове. При някои пациенти екзацербациите и съпътстващите заболявания могат да повлияят на общата тежест на ХОББ (GOLD 2014).

Традиционно ХОББ съчетава хроничен бронхит и белодробен емфизем.Хроничният бронхит обикновено се дефинира клинично като наличие на кашлица с

производство на храчки за най-малко 3 месеца през следващите 2 години.

Емфиземът се дефинира морфологично като наличие на постоянна дилатация на дихателните пътища дистално от терминалните бронхиоли, свързана с разрушаване на алвеоларните стени, която не е свързана с фиброза.

При пациентите с ХОББ най-често са налице и двете състояния, като в някои случаи е доста трудно клинично да се разграничат в ранните стадии на заболяването.

Концепцията за ХОББ не включва бронхиална астма и други заболявания, свързани с лошо обратима бронхиална обструкция (муковисцидоза, бронхиектазии, облитериращ бронхиолит).

Епидемиология

Разпространение

В момента ХОББ е глобален проблем. В някои части на света разпространението на ХОББ е много високо (над 20% в Чили), в други е по-малко (около 6% в Мексико). Причините за тази променливост са различията в начина на живот на хората, тяхното поведение и контакт с различни увреждащи агенти.

Едно от глобалните проучвания (проектът BOLD) предостави уникална възможност за оценка на разпространението на ХОББ с помощта на стандартизирани въпросници и тестове за белодробна функция при възрастни над 40-годишна възраст, както в развитите, така и в развиващите се страни. Разпространението на ХОББ стадий II и по-висок (GOLD 2008), според проучването BOLD, сред хората над 40 години е 10,1±4,8%; включително при мъжете - 11,8±7,9% и при жените - 8,5±5,8%. Според епидемиологично проучване за разпространението на ХОББ в района на Самара (жители на възраст над 30 години), разпространението на ХОББ в общата извадка е 14,5% (мъже -18,7%, жени - 11,2%). Според резултатите от друго руско проучване, проведено в Иркутска област, разпространението на ХОББ при хора над 18 години сред градското население е 3,1%, сред селското 6,6%. Разпространението на ХОББ се увеличава с възрастта: във възрастовата група от 50 до 69 години 10,1% от мъжете в града и 22,6% в селските райони страдат от заболяването. Почти всеки втори мъж на възраст над 70 години, живеещ в селските райони, е диагностициран с ХОББ.

Смъртност

Според СЗО ХОББ в момента е 4-та водеща причина за смърт в света. Около 2,75 милиона души умират всяка година от ХОББ, което представлява 4,8% от всички причини за смърт. В Европа смъртността от ХОББ варира значително, от 0,20 на 100 000 население в Гърция, Швеция, Исландия и Норвегия до 80 на 100 000

в Украйна и Румъния.

AT период от 1990 до 2000 г леталност отсърдечно-съдови заболявания

в като цяло и от инсулт са намалели съответно с 19,9% и 6,9%, докато смъртността от ХОББ се е увеличила с 25,5%. Особено силно нарастване на смъртността от ХОББ се наблюдава при жените.

Предикторите за смъртност при пациенти с ХОББ са фактори като тежестта на бронхиалната обструкция, хранителния статус (индекс на телесната маса), физическата издръжливост според теста за 6-минутно ходене и тежестта на диспнеята, честотата и тежестта на екзацербациите и белодробната хипертония.

Основните причини за смърт при пациенти с ХОББ са дихателна недостатъчност (RF), рак на белия дроб, сърдечно-съдови заболявания и тумори с друга локализация.

Социално-икономическо значение на ХОББ

AT В развитите страни общите икономически разходи, свързани с ХОББ, в структурата на белодробните заболявания заемат 2-ро след рак на белия дроб и 1-во

по преки разходи, превишаващи преките разходи за бронхиална астма с 1,9 пъти. Икономическите разходи за пациент с ХОББ са три пъти по-високи от тези за пациент с бронхиална астма. Малкото доклади за преките медицински разходи при ХОББ показват, че повече от 80% от материалните ресурси са за болнична помощ на пациентите и по-малко от 20% за извънболнична помощ. Установено е, че 73% от разходите са за 10% от пациентите с тежко протичане на заболяването. Най-големи икономически щети нанася лечението на екзацербациите на ХОББ. В Русия икономическото бреме на ХОББ, като се вземат предвид непреките разходи, включително абсентизъм (отсъствие от работа) и презентизъм (по-малко ефективна работа поради лошо здраве), е 24,1 милиарда рубли.

3. Клинична картина на ХОББ

При условия на излагане на рискови фактори (пушене, както активно, така и пасивно, екзогенни замърсители, биоорганични горива и др.), ХОББ обикновено се развива бавно и прогресира постепенно. Особеността на клиничната картина е, че дълго време заболяването протича без изразени клинични прояви (3, 4; D).

Първите признаци, че пациентите търсят лекарска помощ, са кашлица, често с отделяне на храчки и/или задух. Тези симптоми са най-силно изразени сутрин. През студените сезони се появяват „чести настинки“. Това е клиничната картина на дебюта на заболяването, което се разглежда от лекаря като проява на бронхит на пушача и диагнозата ХОББ на този етап практически не се поставя.

Хроничната кашлица, обикновено първият симптом на ХОББ, също често се подценява от пациентите, тъй като се счита за очаквана последица от тютюнопушене и/или излагане на неблагоприятни фактори на околната среда. Обикновено пациентите отделят малко количество вискозна храчка. Увеличаването на кашлицата и отделянето на храчки се случва най-често през зимните месеци, по време на инфекциозни обостряния.

Недостигът на въздух е най-важният симптом на ХОББ (4; D). Често служи като причина за търсене на медицинска помощ и основна причина, която ограничава трудовата активност на пациента. Въздействието на диспнеята върху здравето се оценява с помощта на въпросника на Британския медицински съвет (MRC). В началото се забелязва недостиг на въздух при относително високо ниво на физическа активност, като бягане по равен терен или ходене по стълби. С напредването на заболяването диспнеята се влошава и може да ограничи дори ежедневната активност, а по-късно се появява в покой, принуждавайки пациента да остане у дома (Таблица 3). В допълнение, оценката на диспнея по MRC скалата е чувствителен инструмент за прогнозиране на преживяемостта на пациенти с ХОББ.

Таблица 3. Оценка на диспнея според скалата на Съвета за медицински изследвания (MRC) Dyspnea Scale.

			Описание
			Чувствам задух само при силно физическо
			натоварване
			Задъхвам се, когато вървя бързо по равен терен или
			изкачване на лек хълм
			Поради недостиг на въздух вървя по-бавно на равен терен,
			отколкото хора на същата възраст, или ме спира
			дъх, докато вървя по равен терен в обичайния си
			темпе за мен

При описване на клиниката на ХОББ е необходимо да се вземат предвид характеристиките, характерни за това заболяване: субклинично начало, липса на специфични симптоми и стабилно прогресиране на заболяването.

Тежестта на симптомите варира в зависимост от фазата на хода на заболяването (стабилен курс или обостряне). За стабилно трябва да се счита състоянието, при което тежестта на симптомите не се променя значително в продължение на седмици или дори месеци и в този случай прогресията на заболяването може да бъде открита само при дългосрочно (6-12 месеца) динамично наблюдение на търпелив.

Значително влияние върху клиничната картина оказват екзацербациите на заболяването - повтарящо се влошаване на състоянието (с продължителност най-малко 2-3 дни), придружено от увеличаване на интензивността на симптомите и функционални нарушения. По време на екзацербация се наблюдава повишаване на тежестта на хиперинфлацията и т.нар. въздушни капани в комбинация с намален експираторен поток, което води до повишена диспнея, която обикновено е придружена от появата или засилването на дистанционни хрипове, усещане за натиск в гърдите и намаляване на толерантността към физическо натоварване. Освен това се наблюдава увеличаване на интензивността на кашлицата, количеството на храчките, естеството на отделянето им, промяна на цвета и вискозитета (рязко увеличаване или намаляване). В същото време показателите за функцията на външното дишане и кръвните газове се влошават: показателите за скорост (FEV1 и др.) намаляват, може да се появи хипоксемия и дори хиперкапния.

Протичането на ХОББ е редуване на стабилна фаза и обостряне на заболяването, но при различните хора протича по различен начин. Прогресията на ХОББ обаче е често срещана, особено ако пациентът продължава да бъде изложен на инхалирани патогенни частици или газове.

Клиничната картина на заболяването също сериозно зависи от фенотипа на заболяването и обратно, фенотипът определя характеристиките на клиничните прояви на ХОББ. В продължение на много години има разделение на пациентите на емфизематозен и бронхитен фенотип.

Типът бронхит се характеризира с преобладаване на признаци на бронхит (кашлица, храчки). Емфиземът в този случай е по-слабо изразен. При емфизематозния тип, напротив, емфиземът е водещата патологична проява, задухът преобладава над кашлицата. В клиничната практика обаче много рядко се разграничава емфизематозен или бронхитен фенотип на ХОББ в т.нар. "чиста" форма (би било по-правилно да се говори за предимно бронхитен или предимно емфизематозен фенотип на заболяването). Характеристиките на фенотипите са представени по-подробно в таблица 4.

Таблица 4. Клинични и лабораторни характеристики на двата основни фенотипа на ХОББ.

Особености	външен	Намалено хранене			Повишено хранене
		розов тен			Дифузна цианоза
		Крайници - студени			крайници-топло
Преобладаващ симптом
		Оскъдни - по-често лигавици			Обилен - по-често лигавичен
бронхиална инфекция
Белодробно сърце
		терминален стадий
Рентгенография		хиперинфлация,			Печалба	белодробна
гръден кош		булозен	промени,			нараства
		"вертикално" сърце			размер на сърцето
Хематокрит, %
PaO2
PaCO2
дифузия						малък
способност					упадък

Ако е невъзможно да се разграничи преобладаването на един или друг фенотип, трябва да се говори за смесен фенотип. В клиничните условия по-често се срещат пациенти със смесен тип заболяване.

В допълнение към горното, понастоящем се разграничават други фенотипове на заболяването. На първо място, това се отнася до т. нар. припокриващ се фенотип (комбинация от ХОББ и БА). Въпреки факта, че е необходимо внимателно разграничаване на пациентите с ХОББ и бронхиална астма и значителна разлика в хроничното възпаление при тези заболявания, при някои пациенти ХОББ и астма могат да присъстват едновременно. Този фенотип може да се развие при пациенти пушачи, страдащи от бронхиална астма. Наред с това, в резултат на широкомащабни проучвания, беше показано, че около 20-30% от пациентите с ХОББ могат да имат обратима бронхиална обструкция, а еозинофилите се появяват в клетъчния състав по време на възпаление. Някои от тези пациенти също могат да бъдат приписани на фенотипа на ХОББ + БА. Тези пациенти реагират добре на кортикостероидна терапия.

Друг фенотип, който беше обсъден наскоро, са пациенти с чести екзацербации (2 или повече екзацербации годишно или 1 или повече екзацербации, водещи до хоспитализация). Значението на този фенотип се определя от факта, че пациентът излиза от екзацербацията с намалени функционални параметри на белите дробове, а честотата на екзацербациите пряко влияе върху продължителността на живота на пациентите и изисква индивидуален подход към лечението. Идентифицирането на множество други фенотипове изисква допълнително изясняване. Няколко скорошни проучвания насочиха вниманието към разликите в клиничните прояви на ХОББ при мъжете и жените. Както се оказа, жените се характеризират с по-изразена хиперреактивност на дихателните пътища, те отбелязват по-изразен задух при същите нива на бронхиална обструкция, както при мъжете, и т.н. При същите функционални показатели при жените оксигенацията се осъществява по-добре, отколкото при мъжете. Жените обаче са по-склонни да развият екзацербации, те демонстрират по-малък ефект от физическото обучение в програмите за рехабилитация и оценяват качеството на живота си по-ниско според стандартните въпросници.

Добре известно е, че пациентите с ХОББ имат множество извънбелодробни прояви на заболяването поради системния ефект на хроничния

Хроничната обструктивна белодробна болест (COPD) е общо предотвратимо и лечимо заболяване, характеризиращо се с постоянно ограничаване на въздушния поток, което обикновено е прогресивно и е свързано с повишен хроничен възпалителен отговор на дихателните пътища и белите дробове в отговор на излагане на вредни частици и газове. Екзацербациите и съпътстващите заболявания допринасят за по-тежкия ход на заболяването.

Тази дефиниция на заболяването е запазена в документа на международна организация, която се нарича Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD) и постоянно следи този проблем, а също така представя своите годишни документи на лекарите. Последната актуализация GOLD-2016 е намалена по размер и има редица допълнения, които ще обсъдим в тази статия. В Русия повечето от разпоредбите на GOLD са одобрени и въведени в националните клинични ръководства.

Епидемиология

Проблемът с ХОББ е значителен проблем за общественото здраве и ще остане такъв, докато делът на населението, което пуши, остава висок. Отделен проблем е ХОББ при непушачи, когато развитието на заболяването е свързано с промишлено замърсяване, неблагоприятни условия на труд както в града, така и в селото, контакт с изпарения, метали, въглища, други промишлени прахове, химически изпарения и др. това води до разглеждане на варианта ХОББ като професионална болест. Според Централния изследователски институт по здравна организация и информатизация на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, честотата на ХОББ от 2005 г. до 2012 г. се е увеличила от 525,6 на 668,4 на 100 хиляди души от населението, т.е. динамиката на растеж е повече от 27 %.

На сайта на Световната здравна организация е представена структурата на причините за смърт през последните 12 години (2010-2012 г.), в която ХОББ и инфекциите на долните дихателни пътища делят 3-4 място, а сумарно излизат на първо място. Но когато държавите се разделят според нивото на доходите на населението, тази позиция се променя. В страните с ниски доходи хората не оцеляват до крайните стадии на ХОББ и умират от инфекции на долните дихателни пътища, състояния, свързани с ХИВ, и диария. ХОББ не е сред първите десет причини за смърт в тези страни. В страните с висок доход ХОББ и инфекциите на долните дихателни пътища са на 5-6 място, като водещи са коронарната болест на сърцето и инсултът. С доход над средния ХОББ е на трето място в причините за смърт, а под средното - на 4-то. През 2015 г. е извършен систематичен анализ на 123 публикации за разпространението на ХОББ сред населението на 30 и повече години в света от 1990 г. до 2010 г. През този период разпространението на ХОББ се е увеличило от 10,7% на 11,7% (или от 227,3 милиона до 297 милиона пациенти с ХОББ). Най-голямо увеличение на показателя има при американците, най-малко в Югоизточна Азия. Сред градските жители разпространението на ХОББ се е увеличило от 13,2% на 13,6%, а сред жителите на селата - от 8,8% на 9,7%. При мъжете ХОББ се среща почти 2 пъти по-често, отколкото при жените - съответно 14,3% и 7,6%. За Република Татарстан ХОББ също е неотложен проблем. Към края на 2014 г. в Татарстан са регистрирани 73 838 пациенти с ХОББ, смъртността е 21,2 на 100 000 души население, а смъртността е 1,25%.

Констатирана е неблагоприятна динамика на епидемиологията на ХОББ, въпреки големия напредък в клиничната фармакология на бронходилататорите и противовъзпалителните лекарства. Наред с подобряването на качеството, селективността на действие, новите лекарства стават все по-скъпи, което значително увеличава икономическата и социална тежест на ХОББ за системата на здравеопазването (според експертни оценки на Обществена фондация "Качество на живот", икономическата тежест на ХОББ за Руската федерация през 2013 г. цените се оценяват на повече от 24 милиарда рубли, докато почти 2 пъти по-високи от икономическата тежест на бронхиалната астма).

Оценката на епидемиологичните данни за ХОББ е трудна поради редица обективни причини. Първо, доскоро в кодовете на ICD-10 тази нозология беше в същата колона като бронхиектазията. В актуализираната версия на класификацията тази позиция е премахната, но трябва да бъде законодателно фиксирана и съгласувана със статистиците на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Росздравнадзор, Роспотребнадзор и Росстат. До момента тази позиция не е реализирана, което се отразява негативно върху прогнозирането на обема на медицинската помощ и бюджетирането на задължителното медицинско осигуряване.

Клиника и диагностика

ХОББ е предотвратимо състояние, тъй като причините за него са добре известни. Първият е пушенето. В последното издание на GOLD, заедно с пушенето, професионалния прах и излагането на химикали, замърсяването на въздуха в затворени помещения от готвене и отопление (особено сред жените в развиващите се страни) се класифицират като рискови фактори за ХОББ.

Вторият проблем е, че критерият за окончателна диагноза ХОББ е наличието на данни от форсирана експираторна спирометрия след тест с краткодействащ бронходилататор. Процедура, която е разбираема и снабдена с широка гама от оборудване - спирометрията не е получила правилно разпространение и достъпност в света. Но дори и при наличието на метода е важно да се контролира качеството на записа и интерпретацията на кривите. Трябва да се отбележи, че според GOLD от последната ревизия, спирометрията е необходима за поставяне на окончателна диагноза ХОББ, докато преди това се използваше за потвърждаване на диагнозата ХОББ.

Сравнението на симптомите, оплакванията и спирометрията в диагностиката на ХОББ е обект на изследване и допълнения към ръководството. От една страна, наскоро публикувано проучване на разпространението на бронхообструктивен синдром в северозападна Русия показа, че прогностичната стойност на симптомите не надвишава 11%.

В същото време е изключително важно лекарите, особено общопрактикуващите лекари, общопрактикуващите лекари и лекарите от семейната медицина, да се фокусират върху наличието на характерни симптоми на ХОББ, за да се идентифицират тези пациенти своевременно и да се извърши правилното им по-нататъшно маршрутизиране. Последната ревизия на GOLD отбелязва, че „кашлицата и отделянето на храчки са свързани с увеличаване на смъртността при пациенти с лека до умерена ХОББ“, а оценката на ХОББ се основава на тежестта на симптомите, риска от бъдещи екзацербации, тежестта на спирометричните нарушения и идентифициране на съпътстващи заболявания.

Наредбите за тълкуване на спирометрия при ХОББ се подобряват всяка година. Абсолютната стойност на съотношението FEV1/FVC може да доведе до свръхдиагностика на ХОББ при по-възрастни хора, тъй като нормалният процес на стареене води до намаляване на белодробните обеми и потоци и може също да доведе до недостатъчна диагноза на ХОББ при хора под 45-годишна възраст. Експертите на GOLD отбелязаха, че концепцията за определяне на степените на увреждане само на базата на FEV1 не е достатъчно точна, но няма алтернативна система. Най-тежката степен на спирометрични нарушения GOLD 4 не включва препратка към наличието на дихателна недостатъчност. В тази връзка съвременната балансирана позиция за оценка на пациентите с ХОББ, както по отношение на клиничната оценка, така и по спирометрични критерии, в най-голяма степен отговаря на изискванията на реалната клинична практика. Препоръчва се решението за лечение да се вземе въз основа на въздействието на заболяването върху състоянието на пациента (симптоми и ограничение на физическата активност) и риска от бъдещо прогресиране на заболяването (особено честотата на екзацербациите).

Трябва да се отбележи, че се препоръчва остър тест с краткодействащи бронходилататори (салбутамол, фенотерол, фенотерол/ипратропиев бромид) както чрез дозирани аерозолни инхалатори (PMI), така и по време на пулверизиране на тези лекарства. Стойностите на FEV 1 и FEV 1 /FVC след бронходилататор са определящи за диагностицирането на ХОББ и оценката на степента на спирометричните нарушения. В същото време се признава, че тестът с бронходилататор е загубил водещата си позиция както в диференциалната диагноза на бронхиална астма и ХОББ, така и в прогнозирането на ефективността на последващото използване на дългодействащи бронходилататори.

От 2011 г. се препоръчва разделянето на всички пациенти с ХОББ в ABCD групи въз основа на три координати - спирометрични градации по GOLD (1-4), честота на екзацербации (или една хоспитализация) през последната година и отговори на стандартизирани въпросници ( CAT, mMRC или CCQ). Създадена е съответна таблица, която е представена и в ревизия GOLD 2016. За съжаление, използването на въпросници остава приоритет в онези медицински центрове, където се провеждат активни епидемиологични и клинични проучвания, докато в общата клинична практика в обществените здравни институции оценката на пациенти с ХОББ с помощта на CAT, mMRC или CCQ е по-скоро изключение, отколкото правилото поради различни причини.

Руските федерални насоки за диагностика и лечение на ХОББ отразяват всички критерии, предложени от GOLD, но все още не е необходимо да ги включват в медицинската документация при описание на ХОББ. Според местните препоръки диагнозата ХОББ се изгражда, както следва:

„Хронична обструктивна белодробна болест...“, последвана от оценка на:

• тежест (I-IV) нарушение на бронхиалната проходимост;
• тежест на клиничните симптоми: тежки (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), неизразени (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• честота на екзацербации: редки (0-1), чести (≥ 2);
• фенотип на ХОББ (ако е възможно);
• съпътстващи заболявания.

При провеждане на изследвания и сравняване на чуждестранни публикации за ХОББ до 2011 г. и по-късно трябва да се разбере, че разделянето на ХОББ според спирометричните критерии 1-4 и групите ABCD не е идентично. Най-неблагоприятният вариант на ХОББ - GOLD 4 не съответства напълно на тип D, тъй като последният може да има както пациенти с признаци на GOLD 4, така и с голям брой екзацербации през последната година.

Управлението на ХОББ е една от най-динамичните области на насоки и съвети. Подходът към лечението започва с елиминиране на увреждащия агент - спиране на тютюнопушенето, смяна на опасната работа, подобряване на вентилацията в помещенията и др.

Важно е всички здравни специалисти да препоръчват отказване от пушенето. Компромисът от страна на един лекар във веригата от контакти на болен от ХОББ може да има необратими последици - пациентът ще остане пушач и по този начин ще влоши прогнозата за живота си. Понастоящем са разработени лекарствени методи за отказване от тютюнопушенето - заместване на никотин и блокиране на допаминовите рецептори (лишаване на пациента от „удоволствието от пушенето“). Във всеки случай решаващата роля играе волевото решение на самия пациент, подкрепата на близките и мотивираните препоръки на медицинския работник.

Доказано е, че пациентите с ХОББ трябва да водят възможно най-активен начин на живот и са разработени специални фитнес програми. Физическата активност се препоръчва и за рехабилитация на пациенти след екзацербации. Лекарят трябва да е наясно с възможността за развитие на депресия при пациенти с тежка ХОББ. Експертите на GOLD разглеждат депресията като рисков фактор за неефективността на рехабилитационните програми. За предотвратяване на инфекциозни обостряния на ХОББ се препоръчва ваксинация срещу сезонен грип, а след 65 години - ваксинация срещу пневмококи.

Терапия

Лечението на ХОББ се определя от периодите на заболяването - стабилно протичане и обостряне на ХОББ.

Лекарят трябва ясно да разбира задачите за управление на пациент със стабилна ХОББ. Трябва да облекчи симптомите (диспнея и кашлица), да подобри толерантността към физическо натоварване (пациентът трябва да може поне да се обслужва сам). Необходимо е да се намали рискът, на който е изложен пациент с ХОББ: да се забави прогресията на заболяването, доколкото е възможно, да се предотвратят и лекуват обострянията навреме, да се намали вероятността от смърт, да се повлияе на качеството на живот на пациентите и честотата на рецидивите на заболяването. Дългодействащите инхалаторни бронходилататори трябва да се предпочитат пред краткодействащите инхалаторни и перорални средства. Все пак трябва да се има предвид, че комбинацията от ипратроприум бромид с фенотерол (таблици, препарати 1 и 2) под формата на PDI и разтвор за пулверизираща терапия се използва успешно в клиничната практика повече от 30 години и е включена в местните стандарти за терапия и клинични препоръки.

Olodaterol е добавен към последната ревизия на документа GOLD. По-рано в този списък бяха формотерол (таблица, препарат 3), тиотропиев бромид, аклидиниев бромид, гликопирониев бромид, индакатерол. Сред тях са лекарства с бета2-адреномиметичен (LABA) и М3-антихолинергичен (LAHA) ефект. Всеки от тях е показал своята ефикасност и безопасност в големи рандомизирани проучвания, но последното поколение лекарства е фиксирана комбинация от дългодействащи бронходилататори с различни механизми на бронхиална дилатация (индакатерол / гликопирониум, олодатерол / тиотропиум бромид, вилантерол / умеклидиниум бромид) .

Комбинацията от дългодействащи лекарства на постоянна основа и краткодействащи лекарства при поискване е разрешена от експертите на GOLD, ако лекарства от същия вид не са достатъчни за контролиране на състоянието на пациента.

В същото време само три селективни бета2-адренергични агонисти, включително салбутамол (Таблица, лекарство 5) и формотерол (Таблица, лекарство 3) и три антихолинергични средства, включително ипратропиум бромид (Таблица, лекарство 7 и 8).

При избора на бронходилататор е изключително важно да се назначи устройство за доставяне на лекарството, което е разбираемо и удобно за пациента и той няма да направи грешки, когато го използва. Почти всяко ново лекарство има по-нова и по-усъвършенствана система за доставяне (особено прахови инхалатори). И всяко от тези устройства за инхалация има своите силни и слаби страни.

Употребата на перорални бронходилататори трябва да бъде изключение от правилото, тяхната употреба (включително теофилин) е придружена от по-голяма честота на нежелани лекарствени реакции без предимства в бронходилататорния ефект.

Тестът с краткодействащи бронходилататори отдавна се счита за силен аргумент за назначаването или неназначаването на редовна бронходилататорна терапия. Последното издание на GOLD отбеляза ограничената прогностична стойност на този тест и ефектът от дългодействащите лекарства през годината не зависи от резултата от този тест.

През последните три десетилетия отношението на лекарите към употребата на инхалаторни глюкокортикостероиди (iGCS) се промени. Първоначално имаше изключително внимание, след това употребата на инхалаторни кортикостероиди се практикуваше при всички пациенти с FEV1 под 50% от очакваните стойности, а сега употребата им е ограничена до определени фенотипове на ХОББ. Ако при лечението на бронхиална астма инхалаторните кортикостероиди формират основата на основната противовъзпалителна терапия, тогава при ХОББ тяхното назначаване изисква силна обосновка. Според съвременната концепция инхалаторните кортикостероиди се препоръчват за 3-4 стадий или за типове C и D по GOLD. Но дори и при тези етапи и видове в емфизематозния фенотип на ХОББ с редки екзацербации, ефективността на инхалаторните кортикостероиди не е висока.

В последното издание на GOLD се отбелязва, че премахването на ICS при пациенти с ХОББ с нисък риск от екзацербации може да бъде безопасно, но те определено трябва да оставят дългодействащите бронходилататори като основна терапия. Еднодозовата комбинация iGCS/LABA не показва значителни разлики в ефикасността в сравнение с прилагането на две дози. В тази връзка употребата на инхалаторни кортикостероиди е оправдана при комбинация от бронхиална астма и ХОББ (фенотип с кръстосване на две заболявания), при пациенти с чести екзацербации и FEV1 под 50% от дължимия. Един от критериите за ефективността на инхалаторните кортикостероиди е увеличаването на броя на еозинофилите в храчката на пациент с ХОББ. Фактор, който предизвиква разумна предпазливост при използване на инхалаторни кортикостероиди при ХОББ, е увеличаването на честотата на пневмония, свързано с увеличаване на дозата на инхалаторния стероид. От друга страна, наличието на тежък емфизем показва ниска перспектива за инхалаторни кортикостероиди поради необратимостта на нарушенията и минималния възпалителен компонент.

Всички тези съображения ни най-малко не намаляват целесъобразността на използването на фиксирани комбинации от iGCS / LABA при ХОББ с показания. Дългосрочната монотерапия с iGCS при ХОББ не се препоръчва, тъй като е по-малко ефективна от комбинацията iGCS / LABA и е свързана с повишен риск от развитие на инфекциозни усложнения (гноен бронхит, пневмония, туберкулоза) и дори по-чести фрактури на костите . Такива фиксирани комбинации като салметерол + флутиказон (Таблица, препарат 4) и формотерол + будезонид имат не само голяма доказателствена база в рандомизирани клинични изпитвания, но и потвърждение в реалната клинична практика при лечението на пациенти със ЗЛАТЕН стадий 3-4 ХОББ.

Системните глюкокортикостероиди (sGCS) не се препоръчват при стабилна ХОББ, тъй като тяхната продължителна употреба причинява сериозни нежелани лекарствени реакции, понякога сравними по тежест с основното заболяване, а кратките курсове без обостряне нямат значителен ефект. Лекарят трябва да разбере, че постоянното назначаване на глюкокортикостероиди е терапия на отчаяние, признание, че всички други по-безопасни терапевтични възможности са изчерпани. Същото важи и за употребата на парентерални депо стероиди.

При пациенти с тежка ХОББ с чести екзацербации, с бронхитен фенотип на заболяването, при които употребата на LABA, LAAA и техните комбинации не дава желания ефект, се използват инхибитори на фосфодиестераза-4, сред които само рофлумиласт в клиника (веднъж дневно перорално).

Екзацербацията на ХОББ е ключово негативно събитие в хода на това хронично заболяване, което се отразява негативно на прогнозата пропорционално на броя на повторните екзацербации през годината и тежестта на протичането им. Екзацербацията на ХОББ е остро състояние, характеризиращо се с влошаване на респираторните симптоми на пациента над нормалните дневни колебания и водещо до промяна в използваната терапия. Значението на ХОББ за влошаване на състоянието на пациентите не трябва да се надценява. Остри състояния като пневмония, пневмоторакс, плеврит, тромбоемболия и други подобни при пациент с хронична диспнея трябва да се изключат, когато лекарят подозира екзацербация на ХОББ.

При оценка на пациент с признаци на обостряне на ХОББ е важно да се определи основната посока на терапията - антибиотици за инфекциозно обостряне на ХОББ и бронходилататори / противовъзпалителни лекарства за увеличаване на бронхообструктивния синдром без индикации за антибиотици.

Най-честата причина за обостряне на ХОББ е вирусна инфекция на горните дихателни пътища, трахеята и бронхите. Екзацербацията се разпознава както по засилване на респираторните симптоми (задух, кашлица, количество и гнойни храчки), така и по увеличаване на необходимостта от краткодействащи бронходилататори. Въпреки това, причините за обострянето могат да бъдат и възобновяване на тютюнопушенето (или друго замърсяване на вдишвания въздух, включително промишлени) или нередности в редовността на текущата инхалационна терапия.

При лечението на екзацербациите на ХОББ основната задача е да се минимизира влиянието на това обостряне върху последващото състояние на пациента, което изисква бърза диагностика и адекватна терапия. В зависимост от тежестта е важно да се определи възможността за лечение на амбулаторна база или в болница (или дори в интензивно отделение). Особено внимание трябва да се обърне на пациенти, които са имали екзацербации през последните години. Понастоящем пациентите с чести екзацербации се считат за персистиращ фенотип, при тях рискът от последващи екзацербации и влошаване на прогнозата е по-висок.

Необходимо е да се оцени наситеността и състоянието на кръвните газове по време на първоначалния преглед и в случай на хипоксемия незабавно да започне кислородна терапия с нисък поток. При изключително тежка ХОББ се използва неинвазивна и инвазивна вентилация.

Универсалните лекарства за първа помощ са краткодействащи бронходилататори - бета2-агонисти (салбутамол (таблица, препарат 5), фенотерол (таблица, препарат 5)) или техните комбинации с антихолинергици (ипратропиум бромид (таблица, препарат 7 и 8)). В острия период се препоръчва употребата на лекарства чрез всеки PDI, включително с спейсър. Използването на лекарствени разтвори в острия период чрез доставяне чрез пулверизатори от всякакъв тип (компресорни, ултразвукови, мрежести пулверизатори) е по-подходящо. Дозата и честотата на приложение се определят от състоянието на пациента и обективните данни.

Ако състоянието на пациента позволява, преднизолон се предписва перорално в доза от 40 mg на ден в продължение на 5 дни. Пероралните кортикостероиди при лечението на екзацербации на ХОББ водят до подобряване на симптомите, белодробната функция, намаляват вероятността от неуспех на лечението при екзацербации и намаляват продължителността на болничния престой по време на екзацербации. Системните кортикостероиди при лечението на екзацербации на ХОББ могат да намалят честотата на хоспитализациите поради повтарящи се екзацербации през следващите 30 дни. Интравенозното приложение е показано само в отделението за интензивно лечение и само до момента, в който пациентът може да приеме лекарството вътре.

След кратък курс на глюкокортикостероиди (или без него), с умерено обостряне, се препоръчва пулверизиране на iGCS - до 4000 mcg на ден будезонид (мрежа) пулверизатор, тъй като има сериозна вероятност от запушване на миниатюрните отвори на пулверизатора мембрана със суспензия, което ще доведе, от една страна, до липса на терапевтична доза, а от друга страна, до неизправност на мембраната на пулверизатора и необходимостта от нейната подмяна). Алтернатива може да бъде разтвор на будезонид (таблица, препарат 9), разработен и произведен в Русия, който е съвместим с всеки тип пулверизатор, който е удобен както за болнична, така и за амбулаторна употреба.

Показания за употребата на антибиотици при ХОББ са засилен задух и кашлица с гнойни храчки. Гнойността на храчките е ключов критерий за предписване на антибактериални средства. Експертите на GOLD препоръчват аминопеницилини (включително тези с бета-лактамазни инхибитори), нови макролиди и тетрациклини (в Русия има високо ниво на устойчивост на респираторни патогени към тях). При висок риск или очевидно засяване на Pseudomonas aeruginosa от храчката на пациент с ХОББ, лечението е насочено към този патоген (ципрофлоксацин, левофлоксацин, антипсевдомонални бета-лактами). В други случаи антибиотиците не са показани.

Съпътстващите заболявания при ХОББ са разгледани в глава 6 на последното издание на GOLD. Най-честите и важни съпътстващи заболявания са исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене и хипертония. Лечението на сърдечно-съдовите заболявания при ХОББ не се различава от лечението им при пациенти без ХОББ. Особено се отбелязва, че сред бета1-блокерите трябва да се използват само кардиоселективни лекарства.

Остеопорозата също често придружава ХОББ, а лечението на ХОББ (системни и инхалаторни стероиди) може да намали костната плътност. Това прави диагностиката и лечението на остеопорозата при ХОББ важен компонент в лечението на пациентите.

Тревожността и депресията влошават прогнозата на ХОББ, усложняват рехабилитацията на пациентите. Те са по-чести при по-млади пациенти с ХОББ, при жени, с изразено понижение на FEV1, с изразен синдром на кашлица. Лечението на тези състояния също няма особености при ХОББ. Физическата активност, фитнес програмите могат да играят положителна роля в рехабилитацията на пациенти с тревожност и депресия при ХОББ.

Ракът на белия дроб е често срещан при пациенти с ХОББ и е най-честата причина за смърт при пациенти с нетежка ХОББ. Инфекциите на дихателните пътища са чести при ХОББ и причиняват екзацербации. Инхалаторните стероиди, използвани при тежка ХОББ, увеличават шанса за развитие на пневмония. Повтарящите се инфекциозни екзацербации на ХОББ и съпътстващите инфекции при ХОББ повишават риска от развитие на антибиотична резистентност при тази група пациенти поради назначаването на повтарящи се курсове на антибиотици.

Лечението на метаболитния синдром и захарния диабет при ХОББ се извършва в съответствие със съществуващите препоръки за лечение на тези заболявания. Факторът, който увеличава този тип коморбидност, е употребата на sGCS.

Заключение

Изключително важна е работата на лекарите за задържане на пациентите в контингентите на допълнително лекарствено осигуряване. Отказът на гражданите от тази инициатива в полза на монетизацията на обезщетенията води до намаляване на потенциалните разходи за лекарства за пациентите, които остават ангажирани с обезщетенията. Свързването на нивата на лекарствено осигуряване с клиничната диагноза (ХОББ или бронхиална астма) допринася както за изкривяването на статистическите данни, така и за неразумните разходи в настоящата система за лекарствено осигуряване.

В редица региони на Русия има „недостиг на персонал“ при пулмолози и алерголози, което е значителен неблагоприятен фактор по отношение на възможността за предоставяне на квалифицирана медицинска помощ на пациенти с обструктивни бронхобелодробни заболявания. В редица региони на Русия има общо намаляване на броя на леглата. Същевременно тече процес на препрофилиране и на съществуващите „пневмологични легла” за предоставяне на медицинска помощ в други терапевтични направления. Заедно с това намаляването на броя на леглата в пулмологичния профил често не е придружено от адекватно пропорционално предоставяне на извънболнична и болнична помощ.

Анализът на реалната клинична практика в Русия показва липсата на придържане на лекарите към приетите стандарти за лечение на ХОББ при назначаването им. Преходът на пациентите към самозадоволяване с лекарства води до намаляване на придържането към лечението, нередовна употреба на лекарства. Училищата за астма и ХОББ, които не се организират редовно във всички региони на Руската федерация, се превърнаха в един от начините за повишаване на придържането към терапията.

По този начин ХОББ е много разпространено заболяване в света и Руската федерация, което създава значителна тежест за здравната система и икономиката на страната. Диагностиката и лечението на ХОББ непрекъснато се подобряват, а основните фактори, които поддържат високото разпространение на ХОББ в популацията от хора през втората половина на живота, са неумолимият брой хора, които пушат в продължение на 10 или повече години и вредните производствени фактори. Съществен тревожен аспект е липсата на низходяща динамика на смъртността, въпреки появата на все повече нови лекарства и средства за доставка. Решението на проблема може да се състои в увеличаване на достъпността на лекарственото осигуряване на пациентите, което трябва да бъде максимално улеснено от държавната програма за заместване на вноса, в навременна диагностика и повишаване на придържането на пациентите към предписаната терапия.

Литература

1. Глобална стратегия за диагностика, управление и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест (GOLD): Актуализиран 2016 г. 80 стр.
2. Чучалин А. Г., Авдеев С. Н., Айсанов З. Р., Белевски А. С., Лешченко И. В., Мещерякова Н. Н., Овчаренко С. И., Шмелев Е. И.Руско респираторно общество. Федерални клинични насоки за диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест // Пулмология, 2014; 3:15-54.
3. Зинченко В. А., Разумов В. В., Гуревич Е. Б.Професионалната хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) е липсващо звено в класификацията на професионалните белодробни заболявания (критичен преглед). В: Клинични аспекти на професионалната патология / Изд. Доктор на медицинските науки, професор В. В. Разумов. Томск, 2002, стр. 15-18.
4. Данилов А.В.Сравнение на честотата на ХОББ сред работниците на селскостопанско предприятие, промишлено предприятие на град Рязан и градското население // Наука на младите - Eruditio Juvenium. 2014. № 2. С. 82-87.
5. Стародубов В. И., Леонов С. А., Вайсман Д. Ш.Анализ на основните тенденции в заболеваемостта от хронична обструктивна белодробна болест и бронхиектазии в Руската федерация през 2005-2012 г. // Медицина. 2013. № 4. С. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Достъп на 17.01.2016 г.).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K.Y., Sheikh A., Rudan I.Глобална здравна епидемиологична референтна група (GHERG). Глобални и регионални оценки на разпространението на ХОББ: Систематичен преглед и мета-анализ // J. Glob. здраве. 2015 г.; 5 (2): 020415.
8. Вафин А. Ю., Визел А. А., Шерпутовски В. Г., Лисенко Г. В., Колгин Р. А., Визел И. Ю., Шаймуратов Р. И., Амиров Н. Б.Респираторни заболявания в Република Татарстан: дългосрочен епидемиологичен анализ // Бюлетин на съвременната клинична медицина. 2016. Т. 9, № 1. С. 24-31.
9. Перес-Падила Р.Дали широката наличност на спирометрия ще реши проблема с недостатъчната диагноза на ХОББ? // Междун. J. Tuberc. белодробна дис. 2016 г.; 20(1):4.
10. Маркес-Мартин Е., Сориано Ж. Б., Рубио М. С., Лопес-Кампос Ж. Л. 3E проект. Разлики в използването на спирометрия между селските и градските центрове за първична помощ в Испания // Int. J. Chron. възпрепятствам. Белодроб. дис. 2015 г.; 10:1633-1639.
11. Андреева Е., Похазникова М., Лебедев А., Моисеева И., Куцнецова О., Дегриз Дж.Разпространението на хроничната обструктивна белодробна болест по уравненията на Глобалната белодробна инициатива в Северозападна Русия // Дишане. 5 януари 2016 г.
12. Овчаренко С.И.Хронична обструктивна белодробна болест: реалната ситуация в Русия и начините за нейното преодоляване // Пулмология. 2011. № 6. С. 69-72.
13. Айсанов З. Р., Черняк А. В., Калманова Е. Н.Спирометрия в диагностиката и оценката на терапията на хронична обструктивна белодробна болест в общата практика // Пулмология. 2014 г.; 5:101-108.
14. Хоуни Дж., Груфид-Джоунс К., Робърт Дж. et al. Разпространението на ХОББ в общата практика в Обединеното кралство с помощта на новата класификация GOLD // Eur. Respir. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
15. Гнатюк О.П.Влияние на персонала на здравните институции на Хабаровския край върху заболеваемостта от хроничен бронхит и хронична обструктивна белодробна болест // Бюлетин за обществено здраве и здравеопазване на Далечния изток на Русия. 2011. № 2. С. 1-10.
16. Изследователски проект на фондация "Качество на живот": "Социално-икономически загуби от бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест в Руската федерация", 2013 г.
17. Постановление на правителството на Руската федерация от 26 декември 2015 г. № 2724-r за одобряване на списъка на жизненоважни и основни лекарства за медицинска употреба за 2016 г.

А. А. Визел 1,доктор на медицинските науки, професор
И. Ю. Визел, Кандидат на медицинските науки

GBOU VPO KSMU Министерство на здравеопазването на Руската федерация,Казан

* Лекарството не е регистрирано в Руската федерация.

** За държавни и общински нужди приоритетът на лекарственото осигуряване на пациенти с местни лекарства и ограничението за допускане до закупуване на лекарства с произход от чужди държави се определят от Постановление на правителството на Руската федерация от 30 ноември 2015 г. №. 1289.