9254 0

Най-важните клинични открития са резултатите от специфични ортопедични тестове за ISSI, които се извършват за възпроизвеждане на ISSI чрез силно издърпване на големия туберкул на раменната кост към предния акромион и коракокакромиалния лигамент. Това може да стане по два начина. Най-надеждният начин е алтернативно активно разгъване и отвличане на горния крайник, който е в позиция на вътрешна ротация, до максимално възможно ниво, като същевременно противодейства на това движение с ръката на лекаря.

В този случай "критичната зона" на ротаторния маншон се притиска към предната част на акромиалния процес,
което води до болка.

Алтернативна техника за възпроизвеждане на ISPS е външно завъртане на ръката със съпротивление. При извършване на този тест изследваното рамо е сгънато на 90°, предмишницата в положение на пронация е изпъната в лакътната става или рамото е изпънато в раменната става на 90°, ръката лежи върху здрава раменна става и външната ротацията и екстензията се противодействат от ръката на лекаря в лакътната става. В този случай "критичната зона" на ротаторния маншон се притиска към коракоакромиалния лигамент. В случай на болка в рамото, всеки от тези тестове може да се счита за положителен.

При пациенти със стадий I ISPS (според Neer), болка в проекцията на субакромиалната синовиална бурса и мястото на прикрепване на супраспинатусното сухожилие към големия туберкул на раменната кост, т.е. в "критичната зона" на контакт с предният акромиален процес и коракокакромиалният лигамент са на първо място. Причината за болката е хронична микротравма на тези структури при физическо претоварване на горния крайник, повдигнат над нивото на раменната става.

Специални ортопедични тестове, които са положителни при пациенти с ISPS етап I, са по-изразени в стадий II.В допълнение, положителен тест се определя за определяне на състоянието на сухожилието на дългата глава на двуглавия мускул на рамото, участващо в патологичния процес. на този етап от заболяването. Този тест се провежда по следния начин: болната ръка се огъва в лакътната става на 90 °, в това положение се извършва супинация на предмишницата с противодействието на ръката на лекаря, което води до провокиране на болка в проекцията на междутуберкулозната ямка на главата на рамото.

По правило няма ясна граница между етапи II и III на ISPS, което се обяснява с прогресията или ремисията на патологичния процес, който се развива не само в сухожилията на ротаторния маншон и бицепса на рамото, но и в сухожилието на subscapularis.

На този етап има значително стесняване на субакромиалната празнина поради удебеляване на белег на ротаторния маншон и субакромиалната синовиална бурса, както и осификация на предния акромиален процес на лопатката или долната повърхност на акромиалния край на ключицата. При някои наблюдения е отбелязано образуването на костен шип.

Тези анатомични и морфологични промени причиняват по-нататъшното развитие на симптомите, характерни за етап III: постоянна болка в раменната става, влошена през нощта, когато се опитвате активно да промените позицията на крайника и всяка незначителна физическа активност.

По време на клиничния преглед на пациентите се открива изразена хипотрофия на супраспинатусния мускул, „болезнена дъга на отвличане“, хрускане по време на активни движения в раменната става.

В етап III по време на прегледа се използват още два теста.

1. Тест за сравнение на силата на мускулите на външните ротатори на рамото; положителен е при разкъсване на сухожилие на ротаторния маншон. Това изследване се извършва по следния начин: пациентът седи на ортопедичен диван, ръцете са спуснати по тялото и симетрично огънати в лакътните стави под ъгъл от 90 °. В момента на външна ротация на горните крайници, лекарят, противодействащ на това движение с ръцете си, усеща слабостта на външната ротация от страната на лезията.

2. Вторият тест е положителен при заболяване на субскапуларното сухожилие, което също участва в патологичния процес в III стадий на заболяването и причинява болезнено ограничаване на вътрешната ротация на рамото и намаляване на мускулната сила. Това изследване се извършва по следния начин: пациентът стои с гръб към лекаря, здравата и болната ръка се изследват последователно.

Горният крайник се спуска покрай тялото, а предмишницата се сгъва на 90° и се притиска към гърба. Освен това, по команда, пациентът се опитва да премести противоположната ръка на лекаря с предмишницата си. В този момент има натиск от коракоакромиалния лигамент върху субскапуларното сухожилие, което причинява болка и слабост на субскапуларния мускул от страната на лезията.

В допълнение към ортопедичните тестове, които са характерни за синдрома на удара на раменната става, всички пациенти трябва да проверяват стабилността на раменните стави, като използват специални тестове, за да изключат възможността за развитие на синдром на вторичен удар на рамото като последица от повтаряща се нестабилност на раменната става с продължителна история. В местната литература тестът за предна нестабилност обикновено се описва като симптом на "щракване".

В чуждестранната литература е известен като предно-заден транслационен стрес, драйв тест или „симптом на чекмеджето“. Изследването се извършва по следния начин: пациентът е в седнало или легнало положение, лекарят фиксира акромиалния процес на скапулата с една ръка, другата улавя проксималната раменна кост и я измества в предно-задната посока. Ако главата на раменната кост е изместена спрямо ставния процес на лопатката, тогава пациентът изпитва дискомфорт или болка в ставата и лекарят отбелязва щракване в момента, в който главата се плъзга през хрущялната устна.

Тестът за вертикална нестабилност се описва като симптом на Khitrov, или "Sulcus тест". Извършва се в седнало положение на пациента със спуснати ръце; лекарят хваща акромиалния процес на лопатката с една ръка, втората се опитва да премести рамото надолу. При вертикална нестабилност субакромиалното пространство се разширява в тази точка.

И двата теста могат да бъдат документирани на така наречените стрес радиографии.

С. П. Миронов, С. В. Архипов

Раменната става е най-мобилната в нашето тяло, има сферична форма, която ви позволява да извършвате голям брой различни движения.
В образуването на ставата участват три кости: проксималната раменна кост, лопатката (ставната кухина) и ключицата, която анатомично не е свързана със ставата, но значително влияе върху нейното функциониране. По протежение на ръба на гленоидната кухина на лопатката е разположена ставната устна, която действа като стабилизатор.

Костите се държат заедно от сложна система от мускули, сухожилия и връзки. Лигаментите, състоящи се от здрава съединителна тъкан, са изтъкани заедно, за да образуват капсулата на раменната става. Той е плътно фиксиран по ръба на ставната устна, заобикаляйки ставата, и осигурява правилното й положение.

Мускулите и сухожилията около ставата й придават стабилност. Част от мускулните влакна са вплетени в капсулата на ставата и, когато се движат в нея, издърпват съответните части на капсулата, предпазвайки я от нараняване. Всички мускули функционират съвместно, образувайки така наречения ротационен маншон на рамото.
Фактът, че гленоидната кухина на лопатката е плоска и плитка и не съответства на сферичната форма на главата на раменната кост, а ставната капсула е тънка, често води до наранявания на капсулата.

Какво е нестабилност на рамото

Нестабилност на рамотоТова състояние се нарича, когато тъканите около ставата не са в състояние да задържат главата на раменната кост в центъра на гленоидната кухина. В резултат на това възникват множество сублуксации и дислокации на ставата.
дислокациясе нарича състояние, когато ставните краища на костите са изместени до точката на пълно разминаване, което води до дисфункция на ставата.
Сублуксациятова е непълна луксация, при която ставните краища също са изместени, но контактът между тях се запазва.
Когато изкълчването на рамото се появява многократно - то се образува хронична нестабилност на раменната става.Нестабилността на рамото може да доведе до повтарящи се дислокации дори по време на нормални дейности.
Дислокациите на раменете са склонни да се появяват по-често при мъже на 20-те и 30-те години и при жени на 60-те и 80-те години.

Етиопатогенеза на нестабилност на раменната става (причини и механизъм на развитие)

Раменната става остава стабилна до голяма степен благодарение на баланса на статични и динамични стабилизатори. Статичните стабилизатори включват лабрума, връзките и ставната капсула. Динамичните стабилизатори се състоят от мускулите на ротаторния маншон.
Под въздействието на редица фактори този баланс се нарушава, което води до неговата нестабилност.
Разтегнатите връзки и сухожилия започват да функционират неправилно и в резултат на това се появяват повтарящи се сублуксации и дислокации на ставата.

Причини за нестабилност на рамото:
Нестабилността най-често възниква след нараняване, което частично или напълно измества раменната кост, като например при падане върху протегната ръка или при директен удар в рамото. Контактните спортове като футбол, ръгби и ски често водят до нараняване.

• Нестабилността на рамото може да настъпи постепенно за дълъг период от време (атравматично). При многократно напрежение на раменната става, свързано с повтарящи се действия. Често се среща при хора, занимаващи се с плуване, тенис или волейбол, както и при хора, чиято професия изисква да държат ръцете си над главата. Това води до разтягане на връзките на раменната става и по-нататък до нейната нестабилност, множество изкълчвания, които вече принадлежат към категорията на обичайните.
• Генетична слабост на лигаментния апарат в цялото тяло.
• Генерализирана ставна хипермобилност

Класификация на нестабилността на рамото

Най-често срещаната класификация е според посоката на нестабилност:

Предна нестабилност- е най-често срещаният тип травматична нестабилност и представлява приблизително 90-95%.
Предната дислокация (изместване) обикновено се причинява от директен удар или падане върху протегната ръка, но може да възникне и спонтанно при някакво неуспешно движение (обикновено при движения като "хвърляне на копие").
Повечето предни луксации са субкоракоидни - главата на раменната кост е изместена напред и попада под коракоидния израстък на лопатката. Ако главата на раменната кост се премести по-напред, тогава тя ще бъде под ключицата - субклавиална дислокация. А интраторакалните луксации са много редки. Нараняване на Bankart - когато по време на предна дислокация главата откъсва ставната устна от ръба на гленоидната кухина на лопатката. Също така, самата ставна капсула може да се спука.
Предната нестабилност може да увреди аксиларната артерия и аксиларния нерв.

отзад- рядък вид нестабилност на раменната става, среща се в 1-2% от случаите

Възниква при тежка директна травма, автомобилна катастрофа, операция, токов удар. При този вид нестабилност главичката на рамото се измества субакромиално - зад ставния израстък на лопатката, като много често има импресионна фрактура на задния й отдел (фрактура на Хил-Сакс). При фрактура на Хил-Сакс ръбът на гленоидната кухина на лопатката прави вдлъбнатина в главата на раменната кост в момента, когато главата се претърколи над ръба по време на дислокация.
Задната дислокация често остава незабелязана, особено при възрастни хора и пациенти в безсъзнание след травма.

Долна дислокация- е най-малко вероятната форма, срещаща се при по-малко от 1% от всички случаи на изместване на рамото. В този случай главата на раменната кост се измества надолу.
По-ниската нестабилност се характеризира с тежки наранявания на меките тъкани, фрактури в проксималното рамо и долния ръб на ставния израстък на лопатката и следователно висок процент на усложнения.
Многопосочна нестабилностможе да се определи като нестабилност на рамото в повече от една равнина на движение. По-често се среща при хора с вродена слабост на лигаментния апарат поради прекомерната еластичност на колагеновата капсула.

Според фактора време се различават: остра нестабилност (изкълчване), подостра и хронична нестабилност.

Симптоми на нестабилност на рамото

• Болката се появява при дислокации и сублуксации на раменната става.
  Болката при луксация е силна, остра, до голяма степен поради травма на меките тъкани около ставата (лигаменти, капсули, отделяне на ставната устна). При повтарящи се изкълчвания болката е или много по-малка, или изобщо не е, което се дължи на факта, че мекотъканните структури са били увредени по време на предишни изкълчвания.
  По-често се среща сублуксация, която се проявява с остра болка, понякога може да има усещане за щракване или хрущене в ставата. Най-често сублуксация възниква при хвърляне на предмети отзад на главата напред.
  След нараняване пациентът може да изпитва болка по време на определени дейности, както и известно време в покой.
• Ограничаване на движенията. Тъй като главата на раменната кост не е в ставата, движенията са силно ограничени. Всеки опит за движение на рамото увеличава болката.
• Деформация на раменната става. При предно изкълчване предната част на областта на раменната става става по-закръглена поради изместване на главата на раменната кост напред. Ако задната дислокация под кожата на предната повърхност на раменната става започва да издува коракоидния процес на лопатката.
• При компресиране на нервите може да има нарушение на чувствителността на ръката, предмишницата или рамото. Изтръпването или изтръпването се причинява от увреждане на нерв от изместената глава на раменната кост или от компресия от подуване на меките тъкани.

Диагностика на нестабилност на рамото

Медицинският преглед включва:

• Медицинска история (естество на нараняването)
• Физикален преглед - палпаторно определяне на обема на пасивните и активни движения, силата на горния крайник.
• Тестове за определяне на посоката на нестабилност:
  • Преден - лекарят отвлича ръката на пациента, огъната в лакътя на 90 ° и я завърта навън, като едновременно с това натиска раменната става отзад, като по този начин симулира дислокация и предизвиква защитно мускулно напрежение. За положителен тест се счита, че пациентът се оплаква от неприятно усещане, болка в раменната става или проявява безпокойство (напряга мускулите на ръката, прави гримаси в очакване на болка). Това е така нареченият тест за предчувствие за луксация или тест за болка. Напротив, ако промените посоката на натиск и, завъртайки ръката навън, натиснете раменната става отпред, не се появяват нито болка, нито признаци на тревожност - това се счита за положителен тест за намаляване на главата на раменната кост .
  • Задна - използвайте няколко клинични проби. Тестът за предчувствие за луксация се провежда както при предна нестабилност, само че този път отвлечената и свита в лакътя ръка се завърта навътре, като се натиска отпред върху раменната става. Тест с муха - пациентът е помолен да обърне ръката си навътре и да я изведе пред себе си на противоположната страна и от тази изходна позиция първо изпънете ръката си право напред, след това я отведете настрани, след това я завъртете навън и спуснете то покрай тялото. По време на тези движения лекарят стои зад пациента, палпирайки раменната става и в случай на задна нестабилност усеща изкълчването на главата на раменната кост, когато ръката е обърната навътре и изведена на противоположната страна, и намаляването на главата, докато ръката се движи навън.
  • Долно - пациентът е помолен да седне и, като държи ръката си, го дръпнете надолу. За положителен тест се счита, ако в същото време се появи вдлъбнатина под акромиона (симптом на субакромиалната бразда или симптом на Хитров), придружена от чувство на болка или страх от изместване.
• Рентгеновото изследване ви позволява да оцените местоположението на главата на раменната кост и увреждането на самите кости.
• Магнитен резонанс (MRI). По този начин се получават висококачествени изображения на меките тъкани. Това помага да се открие нараняване на връзките и сухожилията около раменната става.
• Компютърна томография (CT)

Лечение на нестабилност на рамото

Консервативно лечение:
Ако има луксация, тя трябва да се намести веднага след диагностицирането. Това изисква максимално отпускане на мускулите около ставата, което се постига чрез анестезия. Тя може да бъде обща (анестезия) или локална. Местната анестезия може да се извърши чрез въвеждане на аналгетици в ставната кухина или чрез проводна анестезия на брахиалния сплит според Мешков.
Има десетки начини за намаляване (репозиция) на раменната става. Като: Kocher - най-известният пример за репозиция на рамото, който е един от най-травматичните и може да се използва при млади хора с предни изкълчвания на рамото;
Хипократ - най-древният, базиран на редукция чрез тяга; Джанелидзе - най-физиологичният, атравматичен метод, базиран на мускулна релаксация чрез разтягане под въздействието на гравитацията на засегнатия крайник и др.

Методите за репозиция на рамото са неравни по отношение на техниката и популярността, но всеки от тях ви позволява да възстановите конгруентността на ставата.
След отстраняване на луксацията е необходима имобилизация за 3-4 седмици, което създава условия за регенерация на увредените по време на луксация тъкани. За това се използват гипсови превръзки, слингова превръзка или обездвижване при абдукция с помощта на специални превръзки.

След края на имобилизацията се провежда курс на рехабилитационно лечение, включващ:

• развитие на пасивни и активни движения в ставата, насочени към възстановяване на кръгови движения и отвличане на рамото.
• масаж
• миостимулация
• физиотерапевтични методи - ритмична галванизация на мускулите на рамото и раменния пояс, електрофореза с новокаин, озокерит, лазерна терапия, магнитотерапия
• физическата активност и нефизическият труд се ограничават до 2-3 месеца, тежкият физически труд до 4-5 месеца
• за болка могат да се използват нестероидни противовъзпалителни и аналгетични лекарства.

Продължителността на терапията варира от 6-8 седмици до няколко месеца.

хирургиянеобходимо, когато:

• неефективност на консервативните методи;
• хронична нестабилност в резултат на пълно или частично разкъсване на връзките, проявяваща се с чести обичайни луксации.

Хирургията може да бъде отворена или затворена (артроскопия).
отворена операция.Правят се мекотъканни разрези с различна дължина и манипулациите се извършват под пряк визуален контрол.
Артроскопияе минимално инвазивна операция. Тази операция се извършва амбулаторно или стационарно с болничен престой от 1-2 дни. Хирургът изследва ставната кухина с ендоскоп с помощта на миникамера и извършва операцията чрез пункции с помощта на специални инструменти.
Има повече от сто различни хирургични процедури за лечение на нестабилност на рамото, които могат да бъдат разделени на четири групи:

Операцията Magnusson-Stack се основава на транспонирането на субскапуларния мускул към големия туберкул на раменната кост. Предимствата на тази операция включват лекотата на извършване на процедурата и в по-малка степен функционалните ограничения на рамото.

Техниката Putti-Platte се основава на укрепване на предната капсула и subscapularis, последвано от ограничаване на външната ротация за подобряване на стабилността на рамото. Това се постига чрез разделяне на сухожилието на субскапуларния мускул на 2 снопа, единият от които е прикрепен по протежение на предния ръб на ставната кухина, а вторият към главата на раменната кост. Предимствата на процедурата са нейната техническа простота и приложимост независимо от етиологията на нестабилността.
Недостатъкът на методите Magnusson-Stack и Putti-Platt е загубата на външна ротация, невъзможността да се елиминира всяка патология на капсулата или ставната устна. Те не са намерили широко приложение поради високата вероятност от рецидив, която варира от 1 до 15%.

1. Операции, насочени към укрепване на предните структури на ставата:
   Процедурата Bankart или артроскопският лабрум е златният стандарт за хирургично лечение на нестабилност на рамото.
   Операцията е за възстановяване и укрепване на разкъсаната ставна устна и лигамент на рамото. При предна нестабилност на рамото се възстановява ставната устна отпред, а при задна - отзад. По време на операцията е възможно да се елиминират надлъжни разкъсвания на ставната устна или разкъсвания на супраспинатусния мускул. В момента тази операция се извършва артроскопски.
   След 2-3 пункции в ставата се вкарват видеокамера и хирургически инструменти, за да се създаде нова ставна устна, която се образува от ставната капсула, която се зашива към костта с 3-4 специални котви под формата на ролка . Анкерните скоби са специални устройства, които имат специална скоба в единия край, към която са прикрепени много здрави нишки. Те са два вида според вида на материала, от който е направено самото резе:

   Фигурата показва стъпките на операцията Bankart:
   a, b - схематично показва отделянето на ставната устна и нейното зашиване.
   в - разкъсване на горната ставна устна. Сондата се вкарва в пролуката.
   d - Горна устна преди зашиване.
   e - скоби за закрепване около горната устна.
   e е краят на операцията.

   • абсорбируеми – направени са от специален материал, който се абсорбира и заменя с кост за няколко месеца.
   • нерезорбируеми - те са метални, направени под формата на винт, който се вкарва в костния канал и остава там завинаги.
2. Операции, насочени към създаване на костни и мускулно-сухожилни блокове, които предотвратяват изместването на главата на раменната кост отпред.
   Методът Bristow-Latarget се състои в преместване и фиксиране на горната част на коракоидния процес с прикрепените към него мускули към предния или предно-долния ръб на ставния процес на лопатката. Този метод има много модификации, но всички те водят до създаване на костна обструкция, която не позволява на главата на раменната кост да се измести извън физиологичните граници. Образуването на динамична мускулно-сухожилна опора предотвратява изместването на главата на раменната кост по време на външна ротация и отвличане на горния крайник. Фиксираният коракоиден израстък на скапулата предотвратява плъзгането на долната трета на субскапулариса по време на абдукция и външна ротация на рамото.


3. Остеотомия на раменната кост или шийката на лопатката.
   Ротационна субкапитална остеотомия Sakha-Weber. Същността на операцията е напречна остеотомия (счупване) на хирургическата шийка на рамото, завъртане на главата на рамото с 25 ° навътре и скъсяване на субскапуларния мускул. Сухожилието на субскапуларния мускул се издърпва навън и се зашива на външния ръб на междутуберкуларния жлеб. Фрагменти от раменната кост са свързани с помощта на плоча с дълъг, ъглов шип в горната част. Металната конструкция е закрепена с четири винта. Операцията Saha-Weber решава два важни проблема: чрез завъртане на главата на рамото навътре, тя не само "извежда" фрактурата на Hill-Sach навън, но и променя ориентацията на надлъжния размер на дефекта от предно-задната към наклонена. Постоянното вътрешно завъртане на главата на раменната кост навътре увеличава напрежението и силата на действие на външните мускули, които имат стабилизиращ ефект върху главата на раменната кост.

   Операцията дава по-малък брой рецидиви на обичайното изкълчване на рамото в сравнение с други известни методи.

4. Фиксираща тендиноза на главата на рамото или операции, насочени към създаване на допълнителни връзки в предно-долната част на ставната капсула.
   Операциите за създаване на връзки, които фиксират главата на рамото, са най-популярните и многобройни. Най-често сухожилието на дългата глава на бицепса брахии се използва за стабилизиране на раменната става. Въпреки това, когато се използват техники, свързани с пресичането на сухожилието, храненето на сухожилието се нарушава, последвано от дегенерация и загуба на сила.
   Операцията по метода на Краснов е лишена от този недостатък. Методът се основава на прехвърлянето на сухожилието на дългата глава на бицепсния мускул в образувания жлеб на големия туберкул на раменната кост, където се фиксира с конци. По този начин сухожилието е разположено вътрекостно и впоследствие интимно споено с околната кост и е един от основните компоненти за запазване на рамото от последващи луксации.
   Операцията Weinstein се състои в укрепване на предната капсула на раменната става чрез преместване на дългата глава на двуглавия мускул към предната повърхност на главата на раменната кост и удължаване на субскапуларния мускул.

Раменната става се характеризира с естествена повишена подвижност, тъй като няма собствени връзки. Раменната кост е прикрепена към гленоидната кухина на лопатката с помощта на само един лигамент, който се свързва с коракоидния процес на лопатката, вплетен в капсулата. Ставната кухина е плитка, плоска овална, ограничена от туберкули по периметъра на ставната устна. Площта му е приблизително три пъти по-малка от площта на главата на раменната кост, която се държи в кухината, поради силата на мускулите на ротаторния маншон, покриващи ставата. Но понякога главата на рамото може да се изплъзне от кухината. Това явление се нарича нестабилност. Кога възниква нестабилността на рамото?

Какво причинява нестабилност на рамото

Двете основни причини за нестабилно рамо са травматична авулсия на капсулата, понякога заедно с гленоидния лабрум, и хронично разтягане на коракобрахиалния лигамент и капсулата.

Травматичната руптура или атрофия на ротаторния маншон, който играе ролята на раменен стабилизатор, също може да доведе до нарушения на стабилността на раменната става.

Нестабилност на рамото при ICD 10

В международната класификация на заболяванията на МКБ нестабилността на раменната става поради травма или изкълчване на капсулата и лигамента принадлежи към групата заболявания М24.2.

Освен това има:

• Патологични луксации/сублуксации на рамото - класифицирани с код М24.3.
• Рецидивиращи луксации и сублуксации (хабитуални) - М24.4.
• Нестабилност поради други причини - М25.3.

В тази статия ще се съсредоточим върху нестабилността M24.2 като най-честа.

Травматично увреждане на капсулата и лигамента

Възниква в момент на силен и внезапен натиск на главата на рамото върху капсулата по причини:

• остър удар в областта на рамото;
• прекомерна външна ротация;
• преразтягане и преразтягане;
• падане на протегнати ръце.

Травмата води до изместване на главата на рамото в предна, задна и долна посока.

Нестабилността на раменната става, причинена от нараняване, се нарича еднопланарна.

Клинични симптоми:

• пациентите изпитват болка, особено когато вдигнат ръцете си над главата си;
• докато движенията се запазват благодарение на мускулите;
• по време на нараняване може да се чуе леко пращене и хрущене;
• в първите часове след нараняването може да се появи оток на рамото и хематом.

Травматичната нестабилност се елиминира само чрез операция. Ако това не се направи, ще се появи хронична нестабилност, при която главата на раменната кост периодично ще излиза от ставата. Това явление се нарича обичайна дислокация (с пълно излизане на главата) или обичайна сублуксация (с частично нарушение на контакта на ставните повърхности).

Диагностика на унипланарна нестабилност

Лекарят изследва областта на рамото, като използва стандартни проби (тестове), които ви позволяват да класифицирате нестабилността.

Тест за предна нестабилност

• Ръката на пациента, свита в лакътя, е абдуцирана на 90°.
• След това се извършва външна ротация с едновременен натиск върху задната част на рамото - сякаш се имитира предно изкълчване.
• Ако наистина има нестабилност, пациентът изпитва дискомфорт, както преди дислокация: той се напряга, очаквайки болка, променя изражението на лицето. Вътрешното безпокойство на пациента се предава и на мускулите на ръката: те влизат в тонус.
• При натискане отпред върху рамото по време на външна ротация, пациентът веднага се успокоява, тъй като не възникват повече неприятни усещания, просто защото с това движение лекарят поставя главата на рамото на място.

Тест за задна нестабилност

Тестването се извършва по няколко начина, тъй като е по-трудно да се диагностицира задната нестабилност на рамото:

• Първият тест се извършва със същата позиция на ръката, както при теста за предна нестабилност, но посоката на въртене и натиск са обърнати: вътрешно въртене и натиск върху рамото отпред.
• Вторият тест на маховика се извършва с широки амплитудни движения на болната ръка:
  • пациентът е помолен да завърти крайника навътре и да направи люлеещо се движение в обратна посока;
  • след това от тази позиция ръката последователно се изпъва напред, прибира се настрани, обръща се навън и се спуска надолу;
  • по време на целия тест лекарят държи пръстите си върху раменната става, анализирайки поведението на главата на рамото - изместването му назад по време на люлеещо се движение и вътрешно въртене и намаляването по време на обратно движение и външно въртене дават положителен тест за задното изместване.
• Тест за боклуци:
  • пациентът вдига ръката си право пред себе си и лекарят я дърпа назад;
  • след това прилагайки натиск отзад върху рамото, хирургът огъва ръката на пациента в лакътя и бавно спуска рамото - щракване по време на това движение показва намаляването на главата и потвърждава задната нестабилност.

Тест за по-ниска нестабилност (симптом на Хитров)

Извършва се в седнало положение на пациента. Тестът е много прост:

• лекарят хваща ръката на пациента и го дърпа надолу;
• с положителен резултат, т.е. при наличие на по-ниска нестабилност се появява дълбока бразда под акромиона на лопатката;
• пациентът по време на теста чувства болка или дискомфорт и предчувствие за изместване.

Но симптомът на Khitrov не е решаващ за диагностицирането на травматично еднопланарно изместване, тъй като се наблюдава и при хронична нестабилност, причинена от свръхразтегливост на съединителната тъкан.

Хронично изкълчване на връзката и капсулата на раменната става

Този проблем най-често е от наследствен тип: от раждането при някои хора всички съединителни тъкани са по-еластични, отколкото при здравата част от населението. Основната причина са генетични мутации, водещи до нарушен синтез на колаген. Преразтягането на връзките води до хипермобилност на ставите, обичайни луксации и сублуксации.

По-често се среща при жени, както и при деца и юноши в периода на активен растеж. Изместването в този случай се случва не в една посока, а в няколко наведнъж. При диагностицирането лекарите забелязват по време на палпация свободното движение на главата в различни равнини, поради което този тип нестабилност се нарича мултипланарна.

Хроничната нестабилност на рамото може също да е резултат от:

• неправилно обучение при спортисти, когато неконтролираните натоварвания и интензивният тренировъчен режим водят до микротравми в капсулите и връзките (това се случва през цялото време при щангисти, гимнастици, културисти);
• вродена дисплазия на раменните мускули (те са недоразвити и атрофирани).

Симптоми на хронична нестабилност на рамото

Един от симптомите на хронична нестабилност на раменната става е честите сублуксации и в четирите посоки.

• Пациентите се оплакват от болка и дискомфорт в областта на лопатката и рамото, понякога усещане за парене, изтръпване, изтръпване. Те се страхуват да правят внезапни движения, тъй като постоянно им се струва, че определено ще се случи разместване.
• Ротаторният маншон е в състояние на хронично пренапрежение, което в крайна сметка може да доведе до импиджмънт синдром – прищипано ротаторно сухожилие. Периодично се наблюдава миозит (възпаление) на мускулните влакна на маншета.
• Болните се чувстват уморени и слаби, с времето развиват мускулна хипотония и атрофия.

Диагностика на хронична нестабилност

Прекомерното разтягане на връзките се определя от:

• Чрез хипермобилност на ставите на ръката, както и на коляното и лакътя. Един от положителните тестове е способността да се достигне китката с отвлечения палец.
• Положителни тестове за предна, задна и долна нестабилност (те потвърждават диагнозата).
• С рентгеново или ЯМР:
  • снимки в две проекции показват разтегната капсула;
  • функционална рентгенография - изместване на главата на рамото по време на движения.

Лечение на хронична нестабилност на рамото

Основният начин за лечение на мултикавитарна хронична нестабилност е консервативен с помощта на тренировъчна терапия и фиксиране на рамото с еластична превръзка или ортеза.

Физиотерапия

Предписват се терапевтични стабилизиращи упражнения, укрепващи ротаторния маншон, разтягане или укрепване на мускулите на флексорите, екстензорите и абдукторите.

Пациентът трябва да бъде защитен от упражнения, които провокират сублуксации: необходимо е да се изключи въртенето на рамото навън и прекомерното му отвличане.

• За укрепване на ротаторния маншон се препоръчват упражнения с разширител.
• За разтягане на раменните мускули - упражнения с бастун с копче.
• Укрепването на флексорите, екстензорите и абдукторите се извършва с дъмбели: ръцете трябва да са хоризонтални спрямо пода.

Бинтове и ортези

Те помагат за предотвратяване на изместването на раменната става по време на тренировка, стабилизират рамото с обичайни сублуксации.

За ограничаване на ротацията и прекомерното отвличане на рамото се използва еластична превръзка, която се поставя върху областта на рамото и гърдите и се закрепва с пластир.

Постепенно развиващата се нестабилност на раменната става може да доведе до внезапно изкълчване на раменната кост. До този епизод много пациенти дори не са наясно, че имат подобен мускулно-скелетен проблем. След първоначалния епизод на обичайно изкълчване на рамото на фона на неговата нестабилност се получава прекомерно разтягане на синовиалната хрущялна капсула. В резултат на това се увеличава деформацията на ставната устна и епизодите започват да се повтарят все по-често.

Бързо настъпва разрушаването на хрущялната мембрана на главата на раменната кост. Хроничната нестабилност на раменната става е най-честата причина за деформиращ остеоартрит и раменно-скапуларен периартрит.

При нестабилност на рамото настъпва отслабване на тонуса на хрущяла и съединителната тъкан. Провокира се прекомерно разтягане на сухожилието и лигаментната тъкан, което е предназначено да фиксира позицията на главата на раменната кост в гленоидната кухина на лопатката. Може да се регистрира прекомерна подвижност, лекота на ротационни движения, твърде силно отвличане на горния крайник назад зад тялото.

Анатомията на раменната става е доста сложна. Тази артикулация на костите от артикулиран и сферичен тип с голямо разнообразие от движения. Човек във физиологично състояние може да върти ръката си, да извършва движения на флексия и екстензия, аддукция и ретракция. Ставата се образува от главата на раменната кост и ставната кухина на лопатката. Отвън тази става е покрита с плътна хрущялна капсула. Вътре има синовиален слой, който осигурява лесно плъзгане на главата на костта в ставната кухина.

Подвижността се осигурява от група мускули. Инервацията се осъществява с помощта на радикуларни нерви и техните клонове. Тези мускули се наричат ​​ротаторен маншон. При внезапни или прекомерни движения мускулната тъкан няма време да се съпротивлява и настъпва първично увреждане на сухожилието и сухожилието. Деформира се и се разтяга. Има прекомерна амплитуда на подвижност на главата на раменната кост в ставната капсула.

С развитието на нестабилността на раменната става, когато се направи внезапно или прекомерно движение на горния крайник, главата на рамото излиза от ставата. Има обичайно изкълчване. В повечето случаи патологията е едностранна. А при някои пациенти заболяването е двустранно. Това се улеснява от сферата на професионалната дейност или наличието на системна патология на съединителната тъкан.

Ако имате клинични признаци на нестабилност на рамото, посетете лекар-ортопед възможно най-скоро. В началния етап е възможно да се победи това заболяване с помощта на методи за мануална терапия. Ако ставната капсула е силно деформирана, може да се наложи операция за възстановяване на нейната стабилност. Алтернативата е постоянното повтаряне на епизоди на обичайно изкълчване на рамото.

В Москва можете да си уговорите час за безплатен ортопедичен преглед в нашата клиника за мануална терапия. При първата консултация лекарят ще проведе преглед и серия от функционални диагностични изследвания. След поставяне на диагнозата ще бъдат дадени индивидуални препоръки за допълнителни изследвания и лечение.

Причини за нестабилност на рамото

Нестабилността на рамото се развива постепенно. Бързото развитие на клиничните симптоми може да бъде свързано само с деструктивен процес, който се провокира от вътрешни причини. Например, при ставна дисплазия или хронична интоксикация, хрущялната тъкан се разрушава.

В повечето случаи първичният травматичен ефект става отключващ фактор. Не може да бъде:

• счупване на главата на раменната кост, последвано от продължително обездвижване на горния крайник;
• изкълчване на рамото с разтягане на ставната капсула;
• разтягане и микрофрактури на лигаментна и сухожилна тъкан;
• миозит на фона на натъртване на меките тъкани на рамото.

При директен силен удар в рамото може да се развие луксация на главата на раменната кост. Следователно нестабилността е професионално заболяване на спортисти, занимаващи се с борба, бокс и др. Рисковата зона включва футболисти, хокеисти, ръгбисти.

Прекомерната подвижност и ротационна активност на фона на отвличане по време на прекомерна физическа активност води до постепенно разтягане на всички съединителни и мускулни тъкани. Хипермобилността може да бъде вродена или придобита. Всички възпалителни процеси в ставната област водят до деформация и изтъняване на хрущялния синовиален слой. В резултат на това възниква нестабилно положение на главата на раменната кост в ставната капсула.

Потенциалните причини за нестабилност на рамото включват следните рискови фактори:

• дислокация на главата на раменната кост в процеса на сублуксация или пълна дислокация);
• неправилно лечение след фрактура на рамото;
• дистрофия на мускулната тъкан на фона на нарушени инервационни процеси, включително цервикална остеохондроза с радикуларен синдром;
• разрушаване на хрущялната тъкан на фона на остеоартрит, артрит, хипоплазия и ангиопатия;
• прекомерно физическо натоварване на раменните стави, включително неправилна силова тренировка;
• твърдост на мускулния скелет на гърба и зоната на яката;
• тунелни синдроми на горния крайник (кубитален, карпален, карпален и др.);
• последиците от нарушение на стойката, най-често причината е изразена сколиоза в гръдната област и образуването на гърбица на вдовицата в областта на шестия шиен прешлен;
• намаляване на еластичността на лигаментната и сухожилната тъкан на фона на биохимични патологични процеси в човешкото тяло, включително хормонални нарушения;
• хронични възпалителни процеси в човешкото тяло;
• неправилна организация на спалното и работното място.

Отстраняването на всички възможни причини за нестабилност на рамото е предварителна мярка, необходима за успешно последващо лечение.

Задна нестабилност на дясната раменна става

Задната нестабилност на рамото е относително рядка. Това се дължи на специалната структура на раменната става. Често при разрушаване на ставната устна възниква остра дислокация. Ограничава подвижността на главата на раменната кост в предната равнина. Следователно няма анатомични предпоставки за задната локализация на патологичния процес.

Мултипланарна или задна нестабилност на дясната раменна става се появява при хора, които са принудени да изпълняват професионалните си функции с високо вдигнати ръце. Неудобното движение или прекомерното упражнение може да доведе до първоначален епизод на остра задна дислокация. На този фон възниква вторично възпаление. При силно разтягане на ставната капсула може да възникне хемартроза. Ако не вземете навременни мерки за лечение, тогава в бъдеще епизодите ще се повтарят. В крайна сметка ще се образува обичайно изкълчване и хронична нестабилност на раменната става.

Симптоми на нестабилност на рамото

В началния етап не може да се появят клинични симптоми на нестабилност на раменната става. Болезнеността може да бъде само с травматична етиология на развитието на заболяването. Първичните признаци могат да се появят произволно, когато при извършване на определени движения пациентът забележи прекомерна подвижност на главата на раменната кост.

Тъй като тъканта на ставния хрущял се деформира, възниква болезненост. В повечето случаи болката е симптом на развитието на вторични форми на заболявания на опорно-двигателния апарат. Често диагнозата започва с посещението на пациента при ортопеда за развитието на артрит, артроза или раменно-скапуларен периартрит. При прегледи случайно се открива нестабилност на раменната става.

Вторият вариант на развитие на клиничната картина:

1. Постепенно увреждане на ставната капсула и нейното прекомерно разтягане;
2. Увеличаване на амплитудата на мобилността;
3. Отслабване на мускулните влакна на ротаторния маншон;
4. Развитието на остра дислокация при извършване на неловко или прекомерно движение на горния крайник.

Вторият вариант се среща в около 40% от клиничните случаи. Останалите 60% от пациентите изпитват дълго време дискомфорт в областта на раменете. Те могат да се появят сутрин или да се засилят вечер при лягане. Това може да бъде придружено от външни звуци под формата на щракане и хрускане при извършване на ротационни движения на ръката. При продължително развитие на патологията активността на мускулните влакна намалява, кръвоснабдяването им се нарушава. Дистрофията започва със загуба на физиологични функции. Усещането за мускулна слабост, засилено при повдигане на ръката нагоре, е неблагоприятен клиничен признак. Той говори за сериозна степен на преразтягане на ставната капсула.

При преглед лекар-ортопед с помощта на палпация и ръчно изследване може да разкрие деформация на раменната става, неправилно положение на главата на раменната кост при извършване на движения на ръцете. Палпацията е болезнена. При многовекторна нестабилност инервацията е нарушена - могат да се открият зони на парестезия и липса на кожна чувствителност на горния крайник.

За диагностика е достатъчен преглед, извършен от опитен ортопед. Предписват се рентгенови лъчи и ЯМР, за да се изключат съпътстващи заболявания, свързани с разрушаването на хрущялна, мускулна, костна и лигаментна тъкан.

Лечение на нестабилност на рамото

За комплексно лечение на нестабилност на раменната става може да се използва временно обездвижване на горния крайник, намаляване на физическата активност, използването на рефлексотерапевтични методи, кинезитерапия, физиотерапия, остеопатия и масаж.

Можете да се свържете с нашата клиника за мануална терапия. Опитни лекари ще разработят индивидуален курс на терапия за вас.

Често за лечение се използват следните методи на експозиция:

• масаж на засегнатата област с цел подобряване на микроциркулацията на кръвта и лимфната течност - по този начин спиране на процеса на дистрофия на мускулните влакна и повишаване на еластичността на съединителната и лигаментна тъкан;
• остеопатия - възстановява нормалната структурна структура на раменната става и подобрява процесите на инервация;
• физическата терапия и кинезитерапията са насочени към укрепване на ротаторния маншет на рамото, който е отговорен за фиксирането на главата на раменната кост;
• рефлексологията стартира процеса на възстановяване на увредените тъкани;
• физиотерапията, лазерното лечение и електромиостимулацията ви позволяват да постигнете положителен ефект много по-рано.

Може да се наложи хирургично лечение на нестабилност на рамото, ако мануалната терапия е неуспешна.

Стабилността му се осигурява от ставната капсула и сухожилията, които образуват ротаторния маншон.

Изследователски методи

Широкото въвеждане на ЯМР и ултразвук в клиничната практика позволи да се изясни и детайлизира естеството на патологичните процеси, развиващи се в раменната става в резултат на остри и хронични наранявания и заболявания.

ЯМР на раменната става се извършва с помощта на повърхностна намотка, като пациентът е в легнало положение. Ръката на пациента се поставя отстрани на тялото във външна ротация. Изображенията се получават в три ортогонални равнини.

Фронтални разрезиса планирани по такъв начин, че ходът им да е успореден на посоката на надостните мускулни влакна.

Аксиални резенитрябва задължително да включва областта над акромиоклавикуларната става и да завършва в аксиларната област.

Сагитални резениса планирани перпендикулярно на субакромиалното пространство.

Дебелината на среза обикновено е 3-5 mm. Изследването използва различни последователности (FSE, GRE, PDW и др.) за получаване на T1-, T2-претеглени изображения, градиентно ехо, както и последователности с потискане на мазнините.

Тендиноза

Тендинозата или тендинопатията е дегенеративен процес, който се развива в сухожилията на ротаторния маншон и е резултат от претоварване, хронична травматизация на сухожилията.

Варовит тендинит или перитендинит се среща при жени, ангажирани с ръчен труд, свързан с повишено натоварване на раменните стави. Калцификацията често се открива първо на рентгенова снимка или компютърна томография.

Ултразвуковата картина на варовиковия тендинит е хиперехогенна маса с акустично усилване.

импингмънт синдром

Синдром на удара - прогресивни патологични промени в резултат на нарушаващо механично въздействие върху ротаторния маншон на околните образувания.

Синдромът на удар може да се прояви като:

• оток;
• кръвоизливи;
• фиброза;
• тендинит;
• образуването на костни шипове;
• разкъсване на сухожилие.

Да се вътрешнитрябва да включва прогресията на свързаните с възрастта дегенеративни промени в сухожилието на супраспинатусния мускул, които водят до вторични пролиферативни промени в костта по долната повърхност на акромиона. Костните пролиферативни промени, от своя страна, влошават дегенерацията на маншета.

Външенпричината, допринасяща за развитието на синдрома на удара, е механичният травматичен ефект на околните структури.

С прогресирането на заболяването се развива тендинит, удебеляване и фиброза на субакромиалната торбичка, които влошават патологичния процес поради намаляване на субакромиалното пространство.

При много напреднал процес се развиват такива патологични промени в костните структури като остеофити в областта на акромиона и др.

Причина за развитие вторичен импиджмънт синдром- нестабилност на раменната става. Тази форма на заболяването е най-характерна за спортисти, които люлеят ръцете си над нивото на главата. Компенсаторното поддържане на стабилността на ставата първоначално се осигурява чрез повишаване на тонуса на ротаторния маншон. Въпреки това, при продължително интензивно натоварване, маншетът губи своята компенсаторна способност, което води до сублуксация на главата и развитие на вторичен импингмънт синдром. В този случай са възможни измествания в различни посоки и в зависимост от конкретните обстоятелства се увреждат различни части на хрущялната устна или сухожилията на ротаторния маншон.

форма на клюнимпингмънт синдромът е рядък и се проявява с необичайно дълъг и медиално насочен коракоиден процес. Причината за това патологично състояние са повтарящи се професионални или спортни натоварвания, които изискват вътрешно въртене на ръката и едновременното й движение над главата. При този тип импингмънт синдром акромионът и малкият туберкул на раменната кост се сблъскват.

Нестабилност на рамото

Травматична нестабилноствъзниква в резултат на остро нараняване - изкълчване на рамото (най-често предната или подкорковата, много по-рядко - задната). По време на дислокация се уврежда хрущялната устна и предните отдели на ставната капсула. Тези наранявания допринасят за повторни изкълчвания, които се появяват дори след минимална или никаква травма. Повторните изкълчвания често се появяват при млади хора и са сравнително редки, ако първото изкълчване се случи при пациент над 40 години.

Нетравматична нестабилностраменната става е много по-рядко. Причините за него са промени, които се развиват в хрущялната устна и ротаторния маншон при импингмънт синдром.

Нестабилност на предното рамо

Нестабилността на предното рамо представлява 50% от всички проксимални изкълчвания.

Предната нестабилност е следствие от увреждане на комплекса от меки тъкани и костни структури по време на изместване на рамото. Най-честите наранявания на костите са:

• повреда на Hill-Sachs (74%);
• Bankart щети (50%);
• фрактура на големия туберкул на раменната кост (15%).

Диагностиката на костни лезии, като правило, не създава затруднения с CT и MRI.

Фрактурата на отпечатъка се намира в задната външна област.

Обикновено ставният лабрум се визуализира на ЯМР като триъгълници с хипоинтензивен сигнал.

Основните признаци на увреждане на хрущялната устна на раменната става по време на ЯМР:

• деформация на устните;
• липсата на част от устната на обичайното си място;
• изместване на хрущялната устна по отношение на пръстена на кухината;
• патологични линии с повишен сигнал вътре в устната.

Задна нестабилност на рамото

Задната нестабилност на раменната става е предна и може да е следствие от задна луксация, която представлява 2-4% от всички раменни луксации.

Развитието на атравматична нестабилност на раменната става е резултат от промени в хрущялната устна и елементи на ротаторния маншон, които възникват по време на синдрома на удара. Заболяването е по-често при хора, чиято професионална (включително спортна) дейност е свързана с повишено натоварване на раменната става. Многократните подобни движения в ставата водят до хронична микротравматизация на хрущялната устна и прилежащия ротатор от главата на раменната кост. При условия на претоварване (особено при неадекватни натоварвания) се развива микронестабилност в стабилизиращите мускули на ротаторния маншон, което може да доведе до формиране на ставна нестабилност. Разкъсванията на хрущялната устна, които започват в задната горна част на лабрума, могат да се разширят отзад или отпред, причинявайки SLAP лезии.

Съкращението SLAP е предложено от Snyder като термин за увреждане на комплекса от меки тъкани на сухожилието на labrum-biceps. Такова увреждане се определя в 3,9-6% от случаите. В момента има 10 вида SLAP щети.

Възможна е остра SLAP травма при падане върху протегната ръка с едновременна абдукция и предна флексия на горния крайник. Честото повтарящо се физическо претоварване по време на плуване или игра на бейзбол, тенис, волейбол също може да доведе до увреждане на SLAP.

SLAP лезиите са трудни за оценка на конвенционалните диагностични MP изображения.

MP и CT артрография значително подобряват визуализацията на вътреставните структури, включително различни видове SLAP травми.

Травма на сухожилието на бицепса

ЯМР е отличен метод за оценка на анатомията на костната бразда, сухожилието на бицепса и за идентифициране на патологични промени.

теносиновит- най-често срещаният патологичен процес, който се открива чрез ЯМР. При теносиновит MP изображенията показват натрупване на течност по хода на сухожилието.

Пълна почивкасухожилие да се комбинира с ретракция на сухожилие. Ултразвукът и ЯМР са най-информативните диагностични методи. Повечето разкъсвания са вътреставни и са свързани с разкъсвания на ротаторния маншон.

Луксация на сухожилието на ДЪЛГАТА глава на двуглавия мишничен мускул

Диагностиката на дислокация на сухожилието на бицепса не създава затруднения - увреждането се визуализира добре чрез ултразвук и ЯМР. При дислокация или сублуксация сухожилието излиза от жлеба и се измества медиално към задната повърхност на субклавиалния мускул вътре в ставата, където може да се сбърка с отделена предна хрущялна устна.

В редки случаи (с увреждане на коракобрахиалните и напречните връзки) сухожилието на бицепса се измества извънставно и отпред от субскапуларния мускул. Понякога се намира между влакната на дисталната част на subscapularis, отпред или зад subscapularis, и се измества медиално под раменната става.