У детей первого года жизни зрачок узкий (2 мм), слабо реагирует на свет, плохо расширяется. В зрячем глазу величина зрачка постоянно меняется от 2 до 8 мм под влиянием изменений освещенности. В комнатных условиях при умеренном освещении диаметр зрачка около 3 мм, причем у молодых людей зрачки шире, а с возрастом становятся уже.

Под влиянием тонуса двух мышц радужки изменяется величина зрачка: сфинктер осуществляет сокращение зрачка (миоз), а дилататор обеспечивает его расширение (мидриаз). Постоянные движения зрачка - экскурсии - дозируют поступление света в глаз.

Изменение диаметра зрачкового отверстия происходит рефлекторно:

• в ответ на раздражение сетчатки светом;
• при установке на ясное видение предмета на разном расстоянии (аккомодация);
• при схождении (конвергенции) и расхождении (дивергенции) зрительных осей;
• как реакция на другие раздражения.

Рефлекторное расширение зрачка может произойти в ответ на резкий звуковой сигнал, раздражение вестибулярного аппарата во время вращения, при неприятных ощущениях в носоглотке. Описаны наблюдения, подтверждающие расширение зрачка при большом физическом напряжении, даже при сильном рукопожатии, при надавливании на отдельные участки в области шеи, а также в ответ на болевой раздражитель в любой части тела. Максимальный мидриаз (до 7-9 мм) может наблюдаться при болевом шоке, а также при психическом перенапряжении (испуг, гнев, оргазм). Реакцию расширения или сужения зрачка можно выработать в качестве условного рефлекса на слова темно или светло.

Рефлексом от тройничного нерва (тригеминопупиллярный рефлекс) объясняется быстро сменяющееся расширение и сужение зрачка при дотрагивании до конъюнктивы, роговицы, кожи век и периорбитальной области.

Рефлекторная дуга зрачковой реакции на яркий свет представлена четырьмя звеньями. Она начинается от фоторецепторов сетчатки (I), получивших световое раздражение.. Сигнал передается по зрительному нерву и зрительному тракту в переднее двухолмие мозга (II). Здесь заканчивается эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса. Отсюда импульс на сужение зрачка пойдет через ресничный узел (III), расположенный в цилиарном теле глаза, к нервным окончаниям сфинктера зрачка (IV). Через 0,7-0,8 с произойдет сокращение зрачка. Весь рефлекторный путь занимает около 1 с. Импульс на расширение зрачка идет от спинального центра через верхний шейный симпатический ганглий к дилататору зрачка (см. рис. 3.4).

Медикаментозное расширение зрачка происходит под воздействием препаратов, относящихся к группе мидриатиков (адреналин, фенилэфрин, атропин и др.). Наиболее стойко расширяет зрачок 1 % раствор сульфата атропина. После однократного закапывания в здоровом глазу мидриаз может сохраняться до 1 нед. Мидриатики кратковременного действия (тропикамид, мидриацил) расширяют зрачок на 1-2 ч. Сужение зрачка происходит при закапывании миотиков (пилокарпин, карбахол, ацетилхолин и др.). У разных людей выраженность реакции на миотики и мидриатики неодинакова и зависит от соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы, а также состояния мышечного аппарата радужки.

Изменение реакций зрачка и его формы может быть обусловлено заболеванием глаза (иридоциклит, травма, глаукома), а также возникает при различных поражениях периферических, промежуточных и центральных звеньев иннервации мышц радужки, при травмах, опухолях, сосудистых заболеваниях мозга, верхнего шейного узла, нервных стволов.

После контузии глазного яблока может возникнуть посттравматический мидриаз как следствие паралича сфинктера или спазма дилататора. Патологический мидриаз развивается при различных заболеваниях органов грудной и брюшной полости (сердечно-легочная патология, холецистит, аппендицит и др.) в связи с раздражением периферического симпатического пупилломоторного пути.

Параличи и парезы периферических звеньев симпатической нервной системы вызывают миоз в сочетании с сужением глазной щели и энофтальмом (триада Горнера).

При истерии, эпилепсии, тиреотоксикозе, а иногда и у здоровых людей отмечаются "прыгающие зрачки". Ширина зрачков изменяется независимо от влияния каких-либо видимых факторов через неопределенные промежутки времени и несогласованно в двух глазах. При этом другая глазная патология может отсутствовать.

Изменение зрачковых реакций является одним из симптомов многих общесоматических синдромов.

В том случае, если реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию отсутствует, то это паралитическая неподвижность зрачка вследствие патологии парасимпатических нервов.

Методы исследования зрачковых реакций описаны в

3476 0

Дилатация зрачков (симпатическая)

Волокна мышцы, расширяющей зрачок, расположены в радужке радиально.

Симпатические нервные волокна 1 -го порядка выходят из задне-латерального таламуса и спускаются не перекрещиваясь в латеральную покрышку среднего мозга, мост, продолговатый мозг и шейный отдел СМ к клеткам интермедиолатерального столба СМ на уровне С8-Т2 (цилио-спинальный центр Баджа). Здесь они образуют синапсы с клетками боковых рогов (нейротрансмиттером является АХ), которые являются нейронами 2 -го порядка (преганглионарными).

Аксоны нейронов 2 -го порядка входят в симпатическую цепочку и поднимаются, но не образуют синапсов пока не достигнут верхнего шейного ганглия, где располагаются нейроны 3 -го порядка.

Аксоны нейронов 3 -го порядка (постганглионарные) направляются вверх с ОСА, те из них, которые обеспечивают потоотделение на лице, отщепляются и следуют вместе с НСА. Остальные проходят вместе с ВСА через каротидный синус. Некоторые волокна сопровождают V 1 (офтальмическую ветвь тройничного нерва), проходят (без образования синапсов) через ресничный ганглий и достигают мышцы, расширяющей зрачок, в составе 2 -х длинных ресничных нервов (нейротрансмиттер: норэпинефрин). Другие волокна, сопровождавшие ВСА, переходят на ОфтА и иннервируют слезную железу и мышцу Мюллера (т.н. орбитальная мышца).

Констрикция зрачков (парасимпатическая)

Волокна мышцы, суживающей зрачок, расположены в радужке циркулярно.

Парасимпатические преганглионарные волокна выходят из ядра Эдингера-Вестфаля (в верхней части среднего мозга на уровне верхних бугорков). Они образуют синапсы в ресничном ганглии. Постганглионарные волокна идут в составе глазодвигательного нерва (располагаясь в нем на периферии) для иннервации мышцы, суживающей зрачок, и цилиарной мышцы (парасимпатическая стимуляция последней приводит к расслаблению хрусталика, увеличению его толщины и аккомодации).

Зрачковый рефлекс на свет

Вызывается палочками и колбочками сетчатки при стимуляции их светом и передается по их аксонам в зрительный нерв. В зрительных путях волокна височных половин сетчаток остаются на своей стороне, в то время как волокна от носовых половин сетчаток перекрещиваются в зрительной хиазме. Волокна, передающие световой рефлекс, минуют боковые коленчатые тела (в отличие от волокон, обеспечивающих зрение, которые входят в них) и образуют синапсы в комплексе претектальных ядер на уровне верхних бугорков четверохолмия. Вставочные нейроны соединяют с обоими парасимпатическими двигательными ядрами Эдингера-Вестфаля. Преганглионарные волокна проходят в составе III -го нерва в ресничный ганглий, как описано выше в разделе Констрикция зрачков (парасимпатическая).

Освещение одного глаза обычно вызывает двустороннее симметричное (т.е. одинаковое) сужение зрачков. Ответная реакция одноименного зрачка называется прямой , а противоположного - содружественной .

Исследование зрачков

Полное исследование зрачков у постели больного состоит из:

1. измерение размеров зрачков в освещенной комнате

2. измерение размеров зрачков в затемненной комнате

3. определение реакции зрачков на яркий свет (прямой и содружественной)

4. реакция на конвергенцию: ее проверяют только в тех случаях, когда реакция зрачков на свет не является достаточно выраженной. При конвергенции зрачки обычно сужаются, и эта реакция должна быть более выраженной, чем реакция на свет (аккомодации для этого не требуется; пациенты с нарушениями зрения могут следить за движением собственного пальца по мере его приближения)

5. диссоциация между реакциями на свет и конвергенцию : сужение зрачков при конвергенции и отсутствие реакции на свет, классическое описание при сифилисе (зрачок Арджилла Робертсона )

6. проба с попеременным освещением фонариком : быстрое попеременное освещение то одного, то другого глаза фонариком с min задержкой. Для определения расширения зрачка подождите по крайней мере 5 сек (расширение зрачка после первоначального сокращения называется зрачковой утечкой и является нормальным феноменом в результате приспособления сетчатки). В норме прямая и содружественная реакции должны быть одинаковыми. Если содружественная реакция сильнее прямой (увеличение зрачка при прямом освещении сравнивается с его величиной при содружественной реакции), то такое состояние носит название афферентного зрачкового дефекта

Гринберг. Нейрохирургия

Человеческий глаз улавливает свет благодаря отверстию в радужке. Диаметр зрачка у здоровых мужчин и женщин составляет от 2 до 6 мм. Он способен варьировать в зависимости от освещения, психоэмоционального и физического состояния человека. Но при некоторых патологических процессах в организме зрачковый размер увеличивается. При этом наблюдается асимметрия - неравномерность диаметра в правом и левом глазу. Этот симптом является тревожным и требует комплексного обследования.

Нормальные размеры зрачка у людей разного возраста

В медицинской энциклопедии симптом чрезмерного расширения зрачков именуется мидриазом, а сужения - миозом. Разница между диаметрами зрачковых отверстий в правом и левом глазу называется анизокорией.

Размер зрачков зависит от состояния светопреломляющих структур глаза. К таковым относятся роговица, передняя камера и стекловидное тело. У больных, страдающих близорукостью (миопией), зрачковый диаметр больше. Это объясняется тем, что зрительному органу этих пациентов необходимо больше света для того, чтобы оптические зоны затылочной части коры головного мозга смогли идентифицировать картинку.

У людей же с дальнозоркостью (гиперметропией) наблюдается противоположная ситуация, когда зрачок с возрастом становится уже. Так зрительный орган будто защищает сетчатку от чрезмерного попадания на нее световых лучей. Последние улавливаются палочками и колбочками и по зрительному нерву поступают прямо в головной мозг. В приведенной ниже таблице поданы значения диаметров глазниц в зависимости от возраста и присутствующей патологии.

Причины сужения

Злоупотребление алкоголем и кофе влияет на размеры зрачков, вследствие чего они расширяются.

В норме наименьший зрачковый диаметр составляет 2,5 мм. Миоз же наблюдается при следующих физиологических и патологических состояниях:

• Синдром Бернара-Горнера. Это тяжелое неврологическое заболевание, сопровождающееся поражением нескольких черепно-мозговых нервов.
• Сифилис. Эта венерическая инфекция способна затрагивать все органы и ткани, в том числе глазное яблоко.
• Чрезмерное употребление алкоголя, кофе или других кофеинсодержащих напитков.
• Интоксикация солями брома или анилиновыми красителями.
• Воздействие нервно-паралитического оружия.
• Спазм зрачкового сфинктера при рассеянном склерозе или воспаление менингеальных оболочек. Паралич мышцы дилататоры.
• Преобладание симпатической нервной деятельности над парасимпатической. Это вполне нормальный и физиологичный процесс.
• Употребление некоторых медикаментозных средств. К таковым относятся следующие препараты:
  • Адреноблокаторы - вещества, тормозящие деятельность адреналиновых рецепторов.
  • Мускарин - алкалоид гриба мухомора.
  • Пилокарпина гидрохлорид - активатор холиновых рецепторов, по химической природе являющийся алкалоидом пилокарпуса.
  • Резерпин - индольный алкалоид, синтезируемый из растения раувольфии змеиной.
  • Опиоиды - вещества, извлекаемые из зеленых головок мака.
  • Сердечные гликозиды. К ним относятся «Дигоксин» и «Дигиталис».
  • Барбитураты. Их также называют снотворными.
  • Антихолинэстеразные лекарства, применяемые при миастении.

Причины увеличения

Увеличение происходит при таких патологиях органов зрения, как повышенное внутриглазное давление.

Размеры зрачка в нормальном состоянии у различных людей сильно варьируют. Даже у одного и того же лица размер зрачка различен в зависимости от состояния организма, а также от тех или иных условий внешней среды. Тем не менее надо иметь в виду, что все же имеются физиологические нормы размера зрачков.

По размеру различают зрачки широкие (мидриатические) , средней ширины и узкие (миотические) . О мидриазе принято говорить, если размер зрачка превышает 4 мм. Понятие о миозе менее определенно. Одни авторы предлагают считать зрачок миотическим при размере в 1,5 мм, другие - при размере 2 мм и, наконец, третьи - даже при размере 2,5 мм.

При всех прочих равных условиях у женщин в среднем зрачки несколько шире, чем у мужчин. Возраст сказывается на размере зрачков следующим образом. У новорожденных размер зрачков обычно уже 3 мм. Даже при пониженном освещении размер зрачков у новорожденных никогда не превышает 5 мм в связи с неполным формированием мышцы расширяющей зрачок. К 2-5-летнему возрасту размер зрачка увеличивается постепенно до 4-5 мм и затем величина эта сохраняется до 10 лет. После 10 лет до 50-60-летнего возраста размер зрачков колеблется в пределах 3-4 мм, а затем после 60 лет уменьшается до 1,5 и даже 1 мм.

Имеются известные соотношения между размером зрачков и рефракцией глаза. У гиперметропов зрачки обычно несколько уже, чем у эмметропов, а у эмметропов - уже, чем у миопов. Зависимость размера зрачка в спокойном состоянии от рефракции глаза особенно демонстративно представлена на таблице

Рефракция и размер зрачков(в мм)

Возраст в годах	Миопы	Эмметропы	Гиперметропы
20-30	3,55	3,25	3,25
30-40	3,6	3,45	3,3
40-50	3,6	3,2	3,1

При пониженном освещении параллелизм между размером зрачка и рефракцией глаза выступает отчетливее.
Даже при полной адаптации организма к внешней и внутренней среде зрачки никогда не находятся в состоянии абсолютного покоя. Они все время меняют свой размер в результате колебательных непрерывных движений радужки в различных секторах с амплитудой по 0,5 мм, в количестве 30-120 колебаний в минуту. Сокращение радужки в одном секторе сочетается с расслаблением в другом; это придает движениям зрачкового края радужки характер перистальтических. С возрастом эти постоянные движения зрачкового края радужки уменьшаются и в конце концов исчезают. У женщин они выражены резче, чем у мужчин. Объясняется эта постоянная подвижность радужки тем, что невозможно полностью устранить все раздражения, в первую очередь сенсорные.
Сон сопровождается сужением зрачка в связи с полным выключением психосенсорных и чувствительных слияний. Глубине сна пропорциональна степень сужения зрачка.

В момент смерти зрачки резко расширяются. После смерти зрачки суживаются. Сужение начинается, правда, не сразу же после физиологической смерти, а спустя некоторое время (2-3 часа). Некоторое время после смерти, первые 5 часов, а иногда и дольше, радужка еще реагирует на введение лекарственных веществ, суживающих или расширяющих зрачок. Наибольшую эффективность проявляют адреналин, пилокарпин, меньшую - кокаин и еще меньшую - атропин.

В зависимости от этого различают мидриатические (широкие), средние и узкие () зрачки. Широкими считаются зрачки, если диаметр их более 4 мм. Узкие зрачки - несколько более размытое понятие. Некоторые ученые считают, что миоз наступает при диаметре зрачка менее 1,5 мм, другие – 2,5 мм.

Если оценивать величину зрачков в одинаковых условиях, то размер их обычно больше у женщин, чем у мужчин. От возраста также может зависеть размер зрачка. У новорожденных диаметр его, как правило, менее 3 мм. Интересно, что даже в условиях недостаточной видимости, диаметр зрачка новорожденного редко превышает 5 мм. Связано это с недоразвитостью мышцы, которая ответственна за расширение зрачка. К 2-5 годам размер зрачка постепенно увеличивается и сохраняется на уровне 4-5 мм до 10-летнего возраста. После этого размер зрачка меняется незначительно и лишь после 60 лет постепенно уменьшается до 1-1,5 мм.

Существует научно обоснованное соотношение между размером зрачка и рефракцией глазного яблока. При имеется склонность к уменьшению диаметра зрачка. В таблице представлены данные о соотношении размера зрачка в нормальных условиях и рефракцией глаза.

Если оценивать величину зрачков в одинаковых условиях, то размер их обычно больше у женщин, чем у мужчин.

Если измерения проводятся в условиях недостаточной освещенности, то связь между рефракцией и диаметром зрачка является более отчетливой.

Даже при комфортных условиях, зрачок обычно не пребывает в состоянии равновесия, так как постоянно меняет диаметр за счет колебательных движений радужной оболочки в различных областях (амплитуда 0,5 мм, частота 30-120 в минуту). При напряжении радужки в одном из секторов происходит расслабление ее в другом, в связи с этим движения краев радужки напоминают перистальтику.

Рефракция и размер зрачков(в мм)

Возраст в годах	Миопы	Эмметропы	Гиперметропы
20-30	3,55	3,25	3,25
30-40	3,6	3,45	3,3
40-50	3,6	3,2	3,1

С возрастом подобные колебательные движения становятся менее интенсивными и рано или поздно совсем исчезают. При этом у женщин они более выражены.

Во время сна диаметр зрачка снижается, так как происходит полное выключение сенсорных и психосенсорных воздействий. В зависимости от глубины сна изменяется и степень сужения зрачковой мышцы.